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Atención y funcionamiento ejecutivo en la
rehabilitación neuropsicológica de los procesos
visuoespaciales
ARTICLE in REVISTA DE NEUROLOGIA · JANUARY 2004
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II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Atención y funcionamiento ejecutivo en la rehabilitación
neuropsicológica de los procesos visuoespaciales
J.L. Blázquez-Alisente, N. Paúl-Lapedriza, J.M. Muñoz-Céspedes
ATTENTION AND EXECUTIVE PROCESSES IN NEUROPSYCHOLOGICAL
REHABILITATION OF THE VISUOSPATIAL PROCESSES
Summary. Introduction and objective. Cognitive deficits following lesions in parieto-occipital areas tend to cause, among
others, visuospatial and visuoperceptive alterations. The aim of this article is to examine the influence of others possible deficit
over its rehabilitation. Development. We discuss several patients who present visuospatial impairment after different brain
injuries, not only those affecting the areas typically involved in these deficits, such as parieto-occipital cortex. Rehabilitation
was conducted on an individual basis in the brain injury unit of Beata María Ana hospital. Neuropsychological evaluation
showed some difficulties not previously described together with these deficits, related to attention, working memory and
executive functions, as well as topographic disorientation, lack of visuospatial coordination, distances perception disorders and
difficulty to mentally rotate objects. The rehabilitation was aimed not only at restoration but also compensation of visuospatial
deficits, successfully achieved after treatment: patients were capable of returning to their daily activities, including their jobs.
Conclusion. In patients with visuospatial deficits, a compressive neuropsychological evaluation seem to be essential to define
the influence of the other cognitive domains over the rehabilitation of visuospatial problems. Specifically, the reinforcement of
processes related to attention control and executive functions could very important, give their contribution to the learning
of compensatory strategies and assuming that those functions pay key role in the organization and supervision demanded for
perceptual skills. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Key words. Attention. Balint’s syndrome. Executive functions. Neuropsychological rehabilitation. Visual perception. Visuospatial
disorders.
INTRODUCCIÓN
Las funciones visuoespaciales engloban toda capacidad relacionada con la ubicación en el espacio, la capacidad para utilizar las
referencias del medio y desenvolverse en él y la capacidad de
orientación intrapsíquica, además del conjunto de procesos relacionados con la percepción (capacidades gnósicas) y la acción
(capacidades práxicas). La dificultad radica en que no sólo se
relacionan con el medio –dónde actuar–, sino también con las
habilidades que permiten tener una adecuada percepción de este
medio. Determinar la naturaleza de los déficit visuales puede ser
una tarea compleja, ya que en algunas ocasiones se confunden los
procesos perceptivos con otras habilidades que, si bien se desarrollan en el espacio, se relacionan con procesos de tipo motor o
práxico. A lo largo de las últimas décadas ha aumentado considerablemente el conocimiento sobre el procesamiento visual, lo que
ha permitido conocer con mayor precisión las bases que lo regulan; se acepta de una manera general que son los córtex parietal,
occipital y temporal los encargados del análisis visuoespacial y
visuoperceptivo del mundo, análisis que abarca desde el reconocimiento de las características de los objetos y su conocimiento,
hasta la capacidad de actuar sobre ellos.
En contraste con el conocimiento y los numerosos estudios
sobre los mecanismos de funcionamiento del sistema visuoespacial, poco se sabe sobre la recuperación de las habilidades visuales alteradas en pacientes con daño cerebral adquirido, a pesar de
que el 20-40% de las personas afectadas por estetipo de patologías las padecen [1]. En la práctica clínica, este tipo de alteraciones no aparecen aisladas, sino que suelen coincidir con otros
problemas cognitivos, tales como alteraciones de la atención y
déficit en la memoria operativa o episódica y en las funciones
ejecutivas (FE). Además, en algunas ocasiones se observa una
disociación entre los problemas espaciales y los perceptivos. Por
todo esto, y teniendo en cuenta la dificultad para determinar la
naturaleza de los déficit visuoespaciales y la repercusión tan
amplia en gran número de actividades (lectura, cálculo, capacidad constructiva, etc.), parece lógica la necesidad de evaluar con
precisión las funciones neuropsicológicas, con la intención de
clarificar la naturaleza del déficit en aquellas personas que sufren
este tipo de alteraciones.
En este artículo exponemos el programa de tratamiento de
tres pacientes con dificultades visuoespaciales tras sufrir daño
cerebral, precedido de una descripción del procesamiento visual
y sus alteraciones. La experiencia clínica sugiere que el tratamiento de las dificultades visuales de manera aislada conlleva
mejoras inferiores en la calidad de vida de los pacientes que cuando, al mismo tiempo, se tratan otros déficit concomitantes.
PROCESAMIENTO VISUAL
2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Desde el momento en que la luz incide en la retina hasta que la
persona reconoce o se ubica correctamente en el espacio, ¿qué
sucede en el cerebro para poder procesar la información del medio
y para percibirlo dentro de un todo de forma coherente e integrada?
Los estudios con primates revelan que las áreas corticales
encargadas inicialmente de procesar la información visual y crear
un primer esbozo de lo que captemos en nuestro campo visual son
el córtex visual primario (área 17 de Brodmann), el córtex estriado y V1 (primera área cortical visual). Este primer esbozo registra
información referente a localizaciones particulares, la orientación y las regiones de luz y oscuridad (contrastes). Como determinaron Hubel y Weisel en 1962 [2], esta información será la
base para la formación de un objeto y, junto al procesamiento del
color en V2 y V4 (córtex visual secundario), proporcionará la
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Recibido: 31.05.03. Aceptado: 03.11.03.
Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Madrid, España.
Correspondencia: Dr. Juan Manuel Muñoz-Céspedes. Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata M.ª Ana. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid. E-mail:
[email protected].
J.L. BLÁZQUEZ-ALISENTE, ET AL
apariencia de la figura que estamos percibiendo. En cambio, el
movimiento se determinará por el procesamiento en V2 y MT
(lóbulo temporal medial), y el reconocimiento de los objetos se
producirá cuando las diferentes rutas descritas se integren con las
áreas corticales que permiten el acceso al significado semántico
(córtex temporal inferior). De esta manera, se forma la imagen
real y específica, tanto en cuanto a la apariencia como al conocimiento de lo que estemos viendo. En definitiva, a lo largo de este
camino jerárquico hay un progresivo procesamiento del estímulo, en el que operan dos sistemas diferenciados anatómica y funcionalmente, uno encargado de percibir los objetos y otro relacionado con la orientación en el espacio [3].
Todo este proceso por el que pasa el estímulo, hasta que se
llegan a percibir los objetos y el espacio, se lleva a cabo de una
manera coordinada y precisa, y requiere la colaboración de otros
procesos cognitivos. Serán la atención y las FE los mecanismos
encargados de ejercer el control sobre estas (y otras) funciones
cognitivas [4,5]. ¿Cómo actúan y cuál es el posible papel de cada
uno de estos procesos cognitivos en el complejo comportamiento
visuoespacial del ser humano? ¿El conocimiento de estos mecanismos podría ayudarnos a comprender los procesos implicados
en la alteración de la función visuoespacial? ¿Cuál sería su repercusión en el trabajo con pacientes que muestran alteraciones de
este tipo?
RUTA VENTRAL Y DORSAL
En la década de los ochenta, algunos autores hablaban de dos
mecanismos diferenciados funcional y anatómicamente en el procesamiento visuoperceptivo [2]: uno encargado de la percepción
de los objetos y otro que determina la dirección que tomamos para
alcanzarlos [6,7]. El reconocimiento de los objetos, tal como se
mencionaba en el apartado anterior, requiere, además de la percepción de la apariencia de las imagines visuales, el conocimiento semántico sobre ellas [8,9]. Si no fuera de este modo, al estar
frente a un objeto tendríamos la sensación de verlo por primera
vez. La relevancia de esta integración perceptiva y semántica
incide en la finalidad con la que nos dirigimos a cualquier estímulo y, en definitiva, en la intencionalidad, ya que si no supiéramos
su significado pasaríamos probablemente de largo. En este sentido, las dificultades en la percepción provocarían una paralización a la hora de actuar sobre los objetos.
La red encargada de analizar las cuestiones relacionadas
con la pregunta ¿qué vemos? se denomina ruta ventral, y las
lesiones en esta ruta provocarán la ausencia de sentido de lo que
estamos viendo, ya sea por fragmentación de la apariencia de
las cosas (agnosia aperceptiva) o por la disociación de la percepción (apariencias) y el conocimiento del mundo (agnosia
asociativa) [2]. En cambio, la ruta dorsal, relacionada con el
córtex estriado, se dirige al lóbulo parietal, relacionado con la
atención [10], y es responsable del análisis espacial. Permite el
control de la dirección de los movimientos en el momento de
alcanzar los objetos en el espacio, siendo necesaria la asociación del procesamiento motor y la coordinación de los movimientos con nuestras intenciones [5,11]. Esta ruta cerebral se
activa respondiendo a la pregunta ¿dónde miramos? y su alteración provoca déficit visuoespaciales relacionados con las
dificultades en la orientación, para alcanzar objetos y reconocerlos si se exponen de una manera incompleta [12-15]. Según
esto, las dificultades pueden deberse a problemas atencionales
y motores o a su posible disociación.
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IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN VISUAL
EN EL PROCESAMIENTO VISUOESPACIAL
¿Por qué el cerebro procesa unos estímulos y no otros? En este
sentido, el mecanismo que permite decidir sobre qué estímulo
dirigir los recursos perceptivos se llama atención [2]; pero, ¿por
qué no atendemos a todos los estímulos a la vez? Porque nuestra
capacidad de procesamiento es limitada, y tiene que adaptar los
procesos cognitivos para seleccionar los estímulos que sean
más relevantes. El mecanismo por el cual se determina el estímulo o una determinada localización del espacio relevante se
denomina atención selectiva, y es la capacidad que nos permite
dirigir la atención a un estímulo determinado en presencia de
posibles distractores irrelevantes [2,3]. La atención selectiva,
según lo mencionado, es un componente atencional que nos
permitirá controlar el comportamiento. Los mecanismos de
acción de la capacidad atencional, según Posner y Gilbert [10],
abarcan sistemas funcionales anatómicamente diferenciados,
que son los siguientes:
– Red atencional anterior.
– Red atencional posterior.
– Red atencional de vigilancia.
La red anterior se encargará de los aspectos atencionales relacionados con el control y la red posterior se responsabilizará de
analizar los aspectos visuales, mientras que la red de vigilancia
permitirá la activación necesaria para realizar cualquier acción.
El conjunto de la red atencional anterior y la posterior asumirá los
procesos de control atencional visual [16].
Tradicionalmente, y por su relevancia en los procesos perceptivos, los procesos de atención selectiva o control atencional
se han estudiado en relación con la percepción. Han surgido a
lo largo de la historia diferentes modelos que han intentado dar
una explicación del funcionamiento de la atención selectiva en
el conjunto de los mecanismos visuoespaciales y visuoperceptivos [17].
Uno de los modelos más característicos e intuitivos en psicología cognitiva es el modelo de filtro de Broadbent, en el que la
atención actuará como un filtro selectivo que permitirá la selección de unos estímulos y el rechazo de otros. Esta teoría proporciona una útil aproximación a la acción humana, pero una de las
críticas que se le ha hecho es la dificultad para explicar los límites
atencionales, olvidando o dejando de lado aspectos como la atención dividida.
Entre las teorías alternativas al filtro se encuentra la de Neisser y Hochberg, que considera la percepción como un proceso
constructivo y relaciona la atención con la capacidad para seleccionar los perceptos que se construirán o sintetizarán. Según esta
teoría, la efectividad de la atención selectiva depende de la capacidad de los mecanismos preatencionales para diferenciar los
estímulos relevantes de los irrelevantes. Una de las cuestiones
interesantes de esta teoría es la separación entre mecanismos
preatencionales [17] y atención focal, relacionada con la distinción entre los dos sistemas mencionados anteriormente [18]: uno
orientado espacialmente y otro orientado a la detección de eventos significativos.
Uno de los modelos actuales más interesantes es el de competición de Desimone y Duncan [19], en el que la atención opera
en todos los niveles del procesamiento del sistema visual, de
manera que los procesamientos de alto y bajo nivel compiten por
un estímulo u otro. En este sentido, el papel de otros procesos
favorecería una u otra representación.
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II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
PROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS
OCULARES Y LOCALIZACIÓN EN EL ESPACIO
Otro de los aspectos a tener en cuenta, por ser esencial en el
procesamiento visuoespacial, es el movimiento ocular (dirección
de los ojos). Aunque no es básico para localizar los objetos o
alcanzarlos, sí tiene una estrecha y fuerte relación con los procesos atencionales visuales [10,20].
Los procesos de búsqueda visual requieren una demanda
motora, atencional y conductual orientada a una meta [21]. Anatómicamente, en el control del movimiento de los ojos es fundamental el papel del colículo superior y el pulvinar [22], estructuras que forman parte de una red interconectada con dos regiones
imprescindibles en el control de los procesos atencionales, motores y visuales: el córtex prefrontal y la corteza parietal. Son muchos los estudios que plantean la existencia de una red frontoparietal, como un sistema neural encargado de la selección de las
localizaciones espaciales [23]. La fuerte relación anatómica del
córtex prefrontal con la ruta dorsal conforma una vía frontodorsal
ligada muy directamente a la organización de los movimientos
oculares [2]. Glicsktein y May [22] relacionan la ruta dorsal con
núcleos anatómicos motores que, posteriormente, se identificarán con núcleos frontales. Así, el córtex frontal, responsable en
gran parte de las FE, se relaciona estrechamente con el control
oculomotor y la disposición o preparación de los movimientos
sacádicos a determinadas localizaciones espaciales [22,24,25],
como preludio a la preparación para un determinado comportamiento. Puede concluirse que el sistema dorsal y el córtex frontal
conforman un sistema de guía de los movimientos en el espacio
[25,26], mientras que el córtex parietal participa en el análisis
espacial [27].
La complejidad de los procesos visuoespaciales es indudable; lo avala la existencia de varias redes anatómica y funcionalmente diferentes. Procesos como la atención o las FE parecen
formar parte esencial de la regulación de las habilidades visuales, y definirán de alguna manera parte de las dificultades visuoespaciales.
DIFICULTADES VISUOESPACIALES
La pérdida del campo visual (hemianopsias, cuadrantanopsias,
etc.) afecta a la amplitud del espacio visual percibido y se asocia en muchos casos a otros problemas visuoespaciales, ya que
afectan a la amplitud del campo visual [1]. Definiendo la amplitud del campo visual por los límites de las posiciones que el
sujeto detecte, las formas más frecuentes de trastornos del campo visual después de un daño cerebral pueden ser la hemianopsia (pérdida de visión de un lado), la cuadrantanopsia (pérdida
de visión en un cuadrante) o el escotoma paracentral (pérdida de
visión en la parafóvea). En ocasiones, estas alteraciones cursan
con falta de conciencia, lo que agrava las dificultades de orientación en el espacio (topográficas, interpersonales), dificultades ejecutivas y constructivas, dificultades de lectura y escritura, problemas en la búsqueda de objetos o dificultades práxicas,
entre otras.
Las dificultades visuoespaciales pueden afectar a la localización visual de objetos, a la capacidad de búsqueda visual, al rastreo visual y a un conjunto de habilidades visuoperceptivas o
visuoconstructivas [12] implicadas en múltiples actividades de la
vida diaria. Este tipo de dificultades que se producen por lesiones
occipitoparietales, cuando se localizan unilateralmente se relacionan con dificultades en la localización de objetos en el espacio
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[1] y dificultades de orientación y dirección contralaterales a la
lesión cortical [8], y son más frecuentes en lesiones derechas [9].
Por ejemplo, las lesiones en el córtex parietal derecho provocan
problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales
[28]; es lo que comúnmente se denomina heminegligencia o negligencia del campo visual izquierdo [27]; en cambio, el daño
parietal bilateral suele relacionarse con dificultades más graves
en la percepción del espacio, como dificultades para discriminar
la profundidad.
Estas dificultades espaciales afectan y se manifiestan en
actividades que requieren o exigen una adecuada percepción
del espacio o guía visual (localización y alcance, horizontalidad de la lectura, bajar escaleras, guiarse por un camino). Las
dificultades visuoespaciales relacionadas con la complejidad
en la búsqueda visual suelen provocar fatiga en la percepción,
y producen en ocasiones una errónea identificación de objetos
o de lugares –no se han de confundir con problemas para identificar ambientes u objetos, ya que entonces se trataría de una
agnosia– [11,21].
Uno de los síndromes más conocidos entre los trastornos en
la percepción del espacio, con graves dificultades de desorientación visuoespacial, es el denominado síndrome de Bálint, que
algunos autores consideran más relacionado con una alteración
en la planificación de la visión espacial [29]. Descrito por primera vez en 1909 por Rezzo Bálint y causado por lesiones bilaterales de la unión occipitoparietal y desconexiones con el
área frontal, se relaciona con una grave restricción de la atención espacial –sólo puede ver un objeto a la vez, simultagnosia–
, apraxia de la mirada, dificultad para alcanzar los objetos mediante la guía visual a no ser que se focalicen directamente
(ataxia óptica) y dificultades en la localización visuoespacial y
la orientación, debido a una pérdida espontánea de los movimientos sacádicos o de la guía visual que sólo se elicita mediante órdenes verbales, y que repercute en grandes dificultades para
guiar la mirada de un objeto a otro (tendencia a dirigirla a la
derecha) [13,14,28-30]. El síndrome de Bálint nos permite reflexionar sobre las posibles causas que provocan dificultades
visuoespaciales; por ejemplo, la posible alteración de las áreas
motoras de control motor (prefrontal) que provocarían una anómala ejecución de los movimientos (apraxia), o dificultades en
la búsqueda visual, como un componente activo que selecciona,
compara, analiza e integra estímulos visuales o dificultades en
la inercia de la mirada como una dificultad para percibir los
objetos cuando se presentan rápidamente, y que puede deberse
a problemas de cambio atencional; dificultades a este nivel provocan simultagnosia [11,31].
En general, los problemas relacionados con las dificultades
visuoespaciales se deben a la pérdida de referencias espaciales,
ya sea por problemas de pérdida del campo visual, por problemas perceptivos (agnosias), por problemas atencionales o por
dificultades de planificación visuomotora [11] y provocan una
ineficaz búsqueda de información. El procesamiento visuoespacial depende de un conjunto de procesos diferentes y las dificultades pueden estar causadas por una deficiencia en cualquiera de ellos.
PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO
DE LA LOCALIZACIÓN VISUAL
Cuando a los pacientes con problemas visuoespaciales se les pauta mediante claves de rastreo con guía externa, son capaces de
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Tabla I. Procesos cognitivos trabajados en la rehabilitación.
Procesos cognitivos
Capacidades trabajadas
Ejemplos de tareas empleadas
Atención
1.º Atención focalizada
2.º Atención selectiva
3.º Atención alternante en las
modalidades visual y oral
Atender y contestar preguntas
Atender y reproducir textos
Ubicación espacial de letras, figuras, etc.
Guía visual en la lectura
Memoria operativa
Verbal y visual
Ordenar números mentalmente
Restar o sumar series (p. ej., 1, 7, 13, 21...)
Ordenar alfabéticamente frases
Manipulación de figuras mentalmente
Funciones ejecutivas
y dificultades visuoespaciales
1.º Movimiento ocular
Adecuación de rastreo (izquierda a derecha y arriba abajo)
2.º Búsqueda visual y resolución de problemas
Buscar una palabra determinada en un texto
Construcciones de figuras
Explicación de artículos de manera ordenada
Antes de hacer la tarea:
1.º Búsqueda de alternativas
2.º Toma de una decisión
3.º Organización de los pasos
1.º Movimiento ocular
Programa de ordenador
Dificultades visuoespaciales
realizar la exploración adecuadamente y pueden tener una visión
más completa del campo visual; es decir, la desintegración o
alteración de la búsqueda visual se torna visible [21]. Este requerimiento intencional sobre el modo de realizar alguna actividad,
que es habitual en rehabilitación neuropsicológica, es una estrategia efectiva en el entrenamiento de la programación oculomotora, y constituye una parte importante del trabajo con las alteraciones en la orientación visuoespacial [5,21]
La búsqueda visual en condiciones normales, en una habitación, en un papel o en un ordenador, se acompaña de un patrón
de movimientos oculares organizado, y plantea una búsqueda
de detalles relevantes para extraer la información necesaria [21].
Por esta razón, las dificultades visuoespaciales en ocasiones
pueden reducirse mediante el uso de instrucciones, guías o pautas externas; es decir, la monitorización en la realización de la
tarea ayuda al paciente a orientarse por el mayor control del
campo visual.
La capacidad de orientar la mirada hacia el espacio y encontrar el objeto diana permite orientar la búsqueda visual a localizaciones espaciales adecuadas, lo que, a su vez, permitirá la
completa percepción de la escena visual. Todo este proceso se
encuadra en un conjunto de estrategias de guía visual, control
oculomotor y búsqueda de información visual. Para trabajar
estas estrategias se necesita el desarrollo de un programa centrado en los procesos de control visuomotor relacionado con los
procesos de control atencional y las FE. El desarrollo y entrenamiento de estos procesos cognitivos permite dirigir la rehabilitación a objetivos concretos. Un planteamiento posible sería un
programa de rehabilitación de las dificultades visuoespaciales
centrado en el entrenamiento y compensación de las capacidades de atención selectiva [32,33], que permita orientar el comportamiento del paciente a desarrollar los procesos oculomotores y la búsqueda visual. El objetivo del programa que a continuación se expone se dirige a conseguir una mejora de los
aspectos visuoespaciales que dificultan la realización de las tareas
cotidianas a pacientes que han sufrido daño cerebral, y se inten-
490
tan optimizar las capacidades de localización espacial y búsqueda visual [34,35]. Sigue una metodología basada en aspectos
generales y centrales de la Neuropsicología, tales como el entrenamiento sistemático y específico de los procesos cognitivos
alterados (diferentes a los visuoespaciales en este caso) [36,37],
como base para trabajar las estrategias que permitan compensar
los problemas propiamente visuoespaciales, además de englobar el aumento de la conciencia del déficit alterado y su repercusión en la vida cotidiana; todo ello, fundamentado en principios de aprendizaje sin error.
De este modo, el tratamiento específico de las dificultades
visuoespaciales [38,39] se basa tanto en el trabajo de estrategias
que permitan su compensación como en estrategias encaminadas
a la restitución. En la tabla I se pueden observar los aspectos
trabajados para desarrollar una adecuada orientación visuoespacial. El desarrollo de los movimientos oculares en la horizontal
izquierda-derecha permitirá aumentar el campo visual [34,35] y
cubrir aspectos omitidos por el déficit del campo visual o atencional, o por la alteración de la programación oculomotora [21].
Permite, además, trabajar las dificultades de rastreo visual y reducirá la desorientación espacial. De la misma manera que Zhil
[36], también se trabaja la búsqueda visual, y se hace en dos fases,
con la ayuda de programas de ordenador [40]:
1. La primera fase persigue la automatización del movimiento
de los ojos sobre la horizontal izquierda-derecha para abarcar la mayor longitud posible de visión y tener siempre una
completa visión de la escena visual. Una tarea que se trabaja
es la lectura de frases presentadas a través de un programa
de ordenador. Las palabras de cada frase aparecen separadas
y, sucesivamente, en diferentes puntos de un monitor de 17
pulgadas. Van apareciendo en el centro de la pantalla, a la
derecha y a la izquierda, sucesivamente, hasta formar una
frase completa, como se puede apreciar en la figura, y, tras
una pausa y una pantalla negra, el paciente ha de evocar la
frase que ha aparecido en el monitor del ordenador. El paciente se coloca a unos 50 cm del monitor, de manera que
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II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Figura. Ejemplo del programa de entrenamiento de control ocular en la horizontal izquierda-derecha.
pueda ver todas las letras y así se facilite el movimiento
ocular necesario (Figura).
2. La segunda fase se ocupa de mejorar las estrategias de rastreo
vertical y horizontal, así como la búsqueda visual. Se trabajan
también mediante tareas presentadas en el monitor y el sujeto
colocado a la misma distancia. La tarea consiste en buscar una
tarjeta diana dentro de un conjunto de tarjetas distractoras que
están juntas y apiladas en forma piramidal. La selección de la
tarjeta diana se determina por dos condiciones, uno de los
lados de dicha tarjeta –derecho o izquierdo– debe esta libre, sin
otra ficha al lado, y debe encontrarse otra tarjeta que sea exactamente igual y en las mismas condiciones. Es decir, es una
tarea de emparejamiento, bajo algunas condiciones que el paciente debe recordar siempre, y, una vez detectadas las posibles tarjetas, deben seleccionarse mediante el cursor del ratón
(se cliquea encima). La instrucción es ‘mira la pantalla del
ordenador que tienes enfrente y sube la mirada arriba a la
izquierda’ y, según las dificultades del paciente, se podrá adaptar
con una pauta de rastreo de arriba-abajo y de izquierda-derecha.
Además de buscar tarjeta por tarjeta, se tiene que identificar la
posible tarjeta diana, y se deben recordar las normas de selección para poder tomar una decisión correcta. En esta práctica,
la participación del terapeuta es necesaria, ya que al principio
deberá guiar el comportamiento del paciente –además de la
guía sobre la pantalla del ordenador se deberán recordar las
normas en cada tarjeta o las conductas inapropiadas–. A medida que el paciente mejora en la tarea, el terapeuta elimina la
ayuda, hasta que el paciente automatiza la búsqueda. Posteriormente, se exigen tiempos de ejecución menores en la realización de la búsqueda visual, con el objetivo de mejorar la
velocidad de procesamiento. Los aspectos esenciales demandados y que se trabajan directamente son las capacidades de
memoria operativa, atención alterna, planificación conductual y el control de la impulsividad, al tener que recordar siempre las normas de actuación y controlar la secuencia exigida
(rastreo ordenado, búsqueda de una tarjeta, etc.), aspectos
fundamentales para tomar conciencia y entrenar la autorregulación del comportamiento [41]. Las tareas de búsqueda visual
se trabajan con una gran variedad de actividades y en diferentes situaciones, debiendo graduarse la amplitud de rastreo espacial, para generalizar lo máximo posible la estrategia trabajada y aprendida [33]. De este modo, se pueden plantear actividades como, por ejemplo, búsqueda de palabras en un texto,
laberintos, tareas que exijan una mínima capacidad de estrategia y planificación en la orientación visual, etc.
Algunos de los aspectos esenciales en los que incide de manera
constante a lo largo del programa de rehabilitación son el aumen-
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to de la conciencia sobre las dificultades y el sobreentrenamiento
de las FE, de manera que antes de realizar cualquier tarea se le
plantea al paciente cuáles son sus dificultades y cómo va a enfrentarse a la tarea. En este sentido, creemos importante potenciar la
capacidad intencional de auto-guía [21] en el comportamiento de
búsqueda visual y aplicar la guía en actividades de la vida diaria,
desde colocar y encontrar objetos en un espacio reducido a realizar excursiones en espacios abiertos (Tabla I).
REHABILITACIÓN DE TRES PACIENTES
CON DIFICULTADES VISUOESPACIALES
Se describe la puesta en práctica del programa expuesto anteriormente con tres pacientes que presentan diferentes dificultades
visuoespaciales y que se llevó a cabo en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana, en Madrid.
Paciente A
Se trata de un varón de 68 años de edad, de profesión abogado,
con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascular
periférica y cardiopatía isquémica, que sufrió un accidente cerebrovascular en el transcurso de una operación de revascularización miocárdica. En la resonancia magnética se objetivó
isquemia del hemisferio cerebeloso izquierdo, el área parietooccipital izquierda y el centro semioval derecho. Diagnosticado como síndrome de Bálint, acudió al Servicio de Daño Cerebral tras el alta hospitalaria, para su evaluación y rehabilitación
neuropsicológica (síntomas que presentaba: ataxia óptica,
apraxia de la mirada y marcha de precaución). Los resultados de
la evaluación neuropsicológica evidenciaron dificultades atencionales, un control atencional alterado, dificultades en la orientación espacial (negligencia) y en el rastreo visual, debidas a
dificultades de focalización atencional (apraxia de la mirada),
dificultades en el cálculo y en la linealidad de la escritura debido
a problemas de ubicación espacial y, de modo destacado, ataxia
óptica unilateral derecha no foveal. No se observaron problemas perceptivos (buena ejecución en los tests de Hooper, Poppelreuter y BNT) ni simultagnosia. Aunque con la capacidad
constructiva preservada, tanto en dibujo como en imitación de
figuras manuales, la precipitación de la respuesta y la apraxia
óptica le creaban dificultades susceptibles de corregirse con
aumentos en la latencia de respuesta y con feedback externo. En
la tabla II se presenta el protocolo de las pruebas neuropsicológicas administradas.
Los objetivos del tratamiento rehabilitador se dirigieron inicialmente al aumento de las diferentes capacidades atencionales, se entrenó la focalización de la atención a determinados
objetos y su posterior recuerdo (oral y escrito), y se reforzaron
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J.L. BLÁZQUEZ-ALISENTE, ET AL
las capacidades de atención selectiva y la Tabla II. Batería neuropsicológica.
alternancia de un foco atencional a otras
Prueba neuropsicológica
Referencias
localizaciones o estímulos, mediante la Proceso neuropsicológico
comparación de modelos o mediante el Atención y orientación
BTA
Schretlen et al (1996)
cambio de modalidades (oral-escrita). PosTMT
Davies (1968)
teriormente, la intervención se encaminó
hacia el entrenamiento de la memoria a
Clave números (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
corto plazo: por ejemplo, ante un conjunTest de cancelación (Barcelona) Peña-Casanova (1990)
to de estímulos, el paciente debe elegir
sólo el indicado y con las características y Funciones ejecutivas
WCST
Berg (1948), Heaton (1993)
condiciones indicadas de antemano, para
Stroop
Stroop (1935)
trabajar la memoria inmediata en el seguimiento de instrucciones. Variando las
Torre de Hanoi
Glosser y Goodglas, 1990
condiciones y reglas, trabajamos aspecMapa del Zoo (BADS)
Wilson et al (1996)
tos más complejos de la memoria operativa y las FE [21].
Laberintos (WISC-R)
Wechsler (1997)
Una vez cubiertos los objetivos iniciaHistorietas (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
les, el programa se encaminó a cubrir aspectos cognitivos de naturaleza visuoespaFAS
Benton et al (1994)
cial, con instrucciones de guía oculomotoSpan verbal y span
Wechsler (1987)
ra en la vertical para la detección de Memoria a corto plazo/
visuoespacial (WMS-R)
estímulos (2.ª fase de tratamiento), y se usó memoria operativa
siempre un feedback ajustado a la ejecuAritmética (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
ción de la tarea. En un primer momento, se
Letras y números (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
necesitó la ayuda verbal, como guía para
realizar la tarea hasta que las capacidades Memoria episódica
Wechsler Memory Scale-R
Wechsler (1987)
de atención y memoria operativa permitieFigura de Rey (recuerdo)
Rey-Osterrieth (1944)
ron continuar solo al paciente y hasta que
éste empezó a automatizar el comporta- Memoria semántica
Vocabulario (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
miento de guía visual. Otro de los aspectos
Información (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
trabajados con este paciente fue la compensación de los problemas derivados de
Caras y lugares
Paúl (1998)
la ataxia óptica. Una vez mejorada la autoBNT
Kaplan et al (1983)
matización oculomotora, se pudo trabajar
la generalización con el objetivo de alcan- Praxias
Luria-Christensen
Christensen (1987)
zar cualquier estímulo en diferentes lugaCubos (WAIS-III)
Wechsler (1955, 1997)
res y ubicaciones. La asociación de un sonido al estímulo permitió guiar la conducta
Figura de Rey (copia)
Rey-Osterrieth (1944)
del paciente para coger objetos mediante
Test de Hooper
Hooper (1958)
una visión periférica. A lo largo del proce- Gnosias
so de rehabilitación, pudo observarse una
Luria-Christensen
Christensen (1987)
mejora progresiva tanto de la orientación
Dirección de líneas de Benton Benton (1978)
espacial como de la ataxia óptica, hasta
prácticamente desaparecer. El programa se
Poppelreuter
Poppelreuter
desarrolló durante ocho meses con una peWechsler (1955, 1997)
riodicidad de tres sesiones semanales de Rendimiento intelectual global WAIS-III
una hora cada una, tras los cuales el paciente retomó las actividades habituales de su vida diaria.
una de las principales dificultades, por lo que los principales
objetivos giraron en torno al máximo entrenamiento y refuerzo de
Paciente B
la planificación, al planteamiento de alternativas y a la comproSe trata de un varón de 35 años, de profesión maître, que sufrió bación y verificación de las respuestas, por su importancia tanto
una encefalopatía postanóxica tras un shock anafiláctico provo- en las situaciones laborales como por su repercusión sobre las
cado por una picadura de avispa. La evaluación neuropsicológica dificultades visuoespaciales. De este modo, todos los aspectos
evidenció dificultades de orientación interpersonal –con una cla- visuoespaciales mencionados en el apartado anterior se adaptara repercusión en su vida cotidiana, concretamente en el trabajo, ron a las dificultades de este paciente; si en el anterior era imporpor la dificultad para diseñar mesas y para colocar o supervisar la tante la guía, en este paciente fue esencial la demora de la respuescolocación correcta de los cubiertos–, alteraciones de praxis cons- ta y la búsqueda de alternativas, ya que permitían obtener mejoras
tructiva debido a una búsqueda visual errática, problemas de ima- atencionales. Estos aspectos, trabajados mediante el entrenamiento
ginería mental y precipitación de la respuesta. Se trabajó la bús- de la búsqueda visual y la elección y planteamiento de estrategias,
queda visual de acuerdo con el plan mencionado en el apartado se automatizaron rápidamente, y repercutió en la desaparición de
anterior. En este caso, la impulsividad (precipitación) constituyó los problemas de orientación como tales.
492
REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Llegados a este punto, y al existir todavía dificultades en la
ubicación de los cubiertos o de las mesas, por la precipitación de
la respuesta, se planteó un plan de exposición a tareas de naturaleza visuoespacial que exigían procesos de memoria operativa y
control de la conducta, tales como la orientación en planos y la
organización mediante objetivos. En la actualidad, el paciente
trabaja como jefe de camareros –no ha llegado a recuperar su
puesto anterior– y no presenta ningún tipo de dificultad en la
orientación visuoespacial, habiendo retomado incluso la conducción de vehículos.
Paciente C
El paciente es un varón de 50 años, de profesión perforador de
pozos de agua, que sufrió un traumatismo craneoencefálico (GCS
inicial = 10; 20 días en coma), con fractura occipital izquierda
y contusión parietooccipital, con hemianopsia homónima derecha. La evaluación neuropsicológica determinó la existencia de
trastorno de coordinación y de equilibrio, además de dificultades de orientación topográfica y dificultades de rastreo visual.
También se observaron dificultades para percibir la profundidad, en la percepción del movimiento, rastreo visual errático,
dificultades en la memoria operativa, tanto en la modalidad
visual como verbal, y alteración en los procesos de memoria
episódica. Dichos déficit provocaban limitaciones para captar
escenas visuales y problemas para orientarse en el espacio. La
gravedad de las dificultades de este paciente hizo necesario
trabajar todos los aspectos mencionados en el apartado sobre el
programa de entrenamiento de la localización visual, fundamentando la rehabilitación, principalmente en estrategias de
compensación oculomotora debido a los graves déficit relacionados con el campo visual [1]. El tratamiento rehabilitador se
encaminó inicialmente al aumento de la conciencia de las dificultades y al entrenamiento de estrategias de búsqueda visual,
una vez afianzada la correcta focalización atencional y la capacidad de atención alterna, esenciales en la localización y orientación visuoespacial. Fue el trabajo en la automatización del
movimiento ocular y la localización espacial (mediante compensación) el principal pilar del tratamiento. El paciente llegó
a orientarse perfectamente en la calle y en su casa, siempre y
cuando utilizara las estrategias de compensación entrenadas, y
en la actualidad se han reducido significativamente sus dificultades de rastreo visual o de orientación visuoespacial, ya que se
compensan eficazmente. Las dificultades que perduran no le
permiten al paciente reincorporarse al puesto laboral que tenía
antes del accidente (medición, cálculo, perforación y exploración de pozos de agua), pero es capaz de llevar una vida independiente, ya que puede orientarse en diferentes entornos, tanto
en la calle como en su casa.
DISCUSIÓN
El objetivo del tratamiento en los tres casos incluyó el entrenamiento de las capacidades atencionales, el aumento de la eficacia
del rastreo visual mediante la automatización de los movimientos
oculares y el entrenamiento en procesos ejecutivos en tareas de
búsqueda visual de información relevante a un objetivo. Tras el
proceso rehabilitador se observó una mejora en las dificultades
visuoespaciales de los pacientes, en especial en la orientación topográfica, la orientación interpersonal, el rastreo visual y la coordinación visuomotora, con repercusión funcional en las actividades de la vida diaria, tales como la orientación en ambientes
REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
familiares, la búsqueda de objetos en el domicilio, la lectura, la
alineación de la escritura, la marcha en espacios abiertos (calle de
una ciudad), etc. Sólo uno de los pacientes refiere dificultades para
desplazarse en la calle cuando hay muchas personas, debido a que
si se distrae y dirige la mirada hacia un lugar diferente del objetivo
diana o punto de referencia, aparecen dificultades de orientación,
al dejar de compensar el campo visual alterado. Aun así, en el
momento actual, es capaz de desplazarse y moverse en lugares
abiertos sin perderse, realizar compras en el supermercado y coordinar las capacidades visuomotoras para clavar un clavo, por ejemplo; de tal manera que, aunque las dificultades visuales persisten,
la capacidad para aplicar estrategias compensatorias le permite
desplazarse solo. En los otros dos pacientes, se observa una mejora
significativa de todas las capacidades neuropsicológicas trabajadas, incluida la atención a las dificultades visuoespaciales, y destaca la mejora de la ataxia óptica en el paciente diagnosticado de
síndrome de Bálint.
Con relación a los procesos de rehabilitación, no podemos
olvidar la capacidad de recuperación espontánea de los déficit
espaciales y perceptivos. Así, en un trabajo ya citado, el de Zihl,
del año 2000 [1], se observa la recuperación de dichas alteraciones después de un daño cerebral derecho posterior sin tratamiento específico. Otro trabajo central en esta área es el de
Kerhoff et al [40], quienes plantean una capacidad de recuperación de los déficit visuoespaciales y visuoconstructivos en 70%
de 41 pacientes, sin poder concluir nada acerca de la restauración y recuperación espontánea de las funciones dañadas. Por
tanto, es posible que en los pacientes que muestran una reducción de todas las dificultades visuoespaciales, se hayan producido avances debido a mecanismos de recuperación espontánea
y restitución, pero también es importante destacar que el entrenamiento y el refuerzo de las capacidades atencionales y de los
procesos ejecutivos ha ayudado, cuando menos, a compensar
dichas dificultades y a utilizar estrategias alternativas más exitosas [42].
El desarrollo de las capacidades visuoespaciales, apoyado
en el desarrollo de las capacidades de control motor, la atención
y las FE [32,41] pone de relieve la necesidad de trabajar de una
manera coordinada las capacidades cognitivas alteradas; por
esta razón, es necesario jerarquizar el tratamiento rehabilitador
de los procesos cognitivos a trabajar [32]. Uno de los aspectos
esenciales para conseguir un buen desarrollo de las capacidades
visuoespaciales será el tratamiento de las capacidades atencionales. La adecuada organización del comportamiento dirigido a
una meta requiere, en este caso, los procesos de búsqueda visual, la organización de la conducta, el desarrollo de mecanismos de atención [32,41], y la participación de las funciones
ejecutivas, por su contribución en la formación de planes de
movimiento [8,10,25,34] y en la capacidad para orientar la conducta a metas y objetivos concretos [4,21,43]. Un ejemplo de la
gran complejidad de las dificultades visuoespaciales de estospacientes, por la conjunción de diferentes procesos cognitivos,
es el ya mencionado síndrome de Bálint [28,29], ya que no es
fácil determinar con precisión la causa última que provoca cada
uno de los déficit que lo caracterizan.
A modo de conclusión se pueden plantear algunas reflexiones
finales:
1. Los procesos visuoespaciales requieren la coordinación e implicación de un conjunto de procesos cognitivos diferentes a
los propiamente visuoespaciales [4,31,35,44].
493
J.L. BLÁZQUEZ-ALISENTE, ET AL
2. Las capacidades cognitivas, como la atención y las FE, parecen necesarias para trabajar la localización espacial y la búsqueda visual, y pueden, de alguna manera, formar parte del
procesamiento visuoespacial y visuoperceptivo [4,45,46].
3. Un aspecto que se deriva del anterior es que el planteamiento
de programas de rehabilitación en pacientes con problemas
visuoespaciales necesita partir de una detallada y exhaustiva
evaluación neuropsicológica, que proporcione una definición
clara de las capacidades alteradas y conservadas para adecuar
un programa de tratamiento coherente y apropiado a la persona.
4. El desarrollo de la localización espacial como intento de compensar las dificultades en el campo visual alterado, así como
el trabajo en los procesos de búsqueda visual, pueden ayudar
a los pacientes con daño cerebral adquirido que presentan
dificultades visuoespaciales [1,39,41].
5. Debido a la importancia de las FE en la coordinación de los
procesos cognitivos y del comportamiento [47], la implicación de estas habilidades en la planificación del tratamiento
rehabilitador puede favorecer la mejora de las capacidades de
búsqueda visual y la programación oculomotora [44,48].
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REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
II CINI: REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
ATENCIÓN Y FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
DE LOS PROCESOS VISUOESPACIALES
Resumen. Introducción y objetivo. Los déficit cognitivos tras una lesión cerebral en áreas parietooccipitales suelen provocar, entre otras,
una serie de dificultades visuoconstructivas y visuoperceptivas. El
objetivo de este artículo es analizar la influencia de otros posibles
déficit neuropsicológicos en su rehabilitación. Desarrollo. Presentamos el caso de tres pacientes con alteraciones visuoespaciales de diferente etiología y con afectación de áreas cerebrales diversas, además
de las relacionadas directamente con este tipo de alteraciones, como es
el caso del córtex parietooccipital. El proceso de rehabilitación neuropsicológica se llevó a cabo individualmente en la Unidad de Daño
Cerebral del Hospital Beata María Ana. La evaluación neuropsicológica evidenció alteraciones no descritas tradicionalmente en este tipo
de afectaciones relacionadas con atención, memoria operativa y funciones ejecutivas, además de desorientación espacial topográfica e
interpsíquica, falta de coordinación visuoespacial, problemas para
percibir profundidad y dificultad para rotar mentalmente objetos en el
espacio. Los objetivos de la rehabilitación se encaminaron tanto a la
restitución como a la compensación de las alteraciones visuoespaciales, y se observó una reducción significativa de los déficit cognitivos a
su término. Los pacientes volvieron a retomar las rutinas habituales,
incluidas las del mundo laboral. Conclusiones. Parece esencial la exhaustiva evaluación de las alteraciones neuropsicológicas en pacientes
con déficit visuoespaciales, para determinar el alcance que otros dominios cognitivos puedan tener en su rehabilitación. En concreto, parece
fundamental el refuerzo de los procesos relacionados con el control
atencional y las funciones ejecutivas por su utilidad para el aprendizaje
de estrategias compensatorias, y bajo el supuesto de que dichas funciones proporcionan las claves de organización y supervisión necesarias
para los procesos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palabras clave. Atención. Funciones ejecutivas. Percepción visual.
Problemas visuoespaciales. Rehabilitación neuropsicológica. Síndrome de Bálint.
REV NEUROL 2004; 38 (5): 487-495
ATENÇÃO E FUNCIONAMIENTO EXECUTIVO
NA REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
DOS PROCESSOS VISUOESPACIAIS
Resumo. Introdução e objectivo. Os défices cognitivos pós lesão cerebral em áreas parieto-occipitais provocam habitualmente, entre outras, uma série de dificuldades visuoconstrutivas e visuoperceptivas. O
objectivo deste artigo é analisar a influência de outros possíveis défices
neuropsicológicos na sua reabilitação. Desenvolvimento. Apresentamos o caso de vários doentes com alterações visuoespaciais de diferente etiologia e com envolvimento de diversas áreas cerebrais, para
além das relacionadas directamente com este tipo de alterações,
como é o caso do córtex parieto-occipital. O processo de reabilitação
neuropsicológica foi realizado individualmente na UDC do hospital
Beata Maria Ana. A avaliação neuropsicológica evidenciou alterações, não descritas tradicionalmente neste tipo de envolvimentos,
relacionadas com a atenção, memória operativa e funções executivas, para além da desorientação espacial topográfica e inter-psíquica, falta de coordenação visuoespacial, problemas para perceber a
profundidade e dificuldade para rodar mentalmente objectos no espaço. Os objectivos da reabilitação encaminharam-se tanto na restituição, como para a compensação das alterações visuoespaciais, e
observou-se uma redução significativa dos défices cognitivos a seu
termo. Os doentes voltaram a retomar as rotinas habituais, incluindo
as do mundo laboral. Conclusões. Parece essencial a avaliação exaustiva das alterações neuropsicológicas em dentes com défices visuoespaciais, para determinar o alcance que outros domínios cognitivos
possam ter na sua reabilitação. Concretamente, pode ser fundamental o reforço de processos relacionados com o controlo atencional e
funções executivas pela sua utilidade para a aprendizagem de estratégias compensatórias e sob a hipótese de que as referidas funções
proporcionam as chaves da organização e supervisão necessárias
para os processos perceptivos. [REV NEUROL 2004; 38: 487-95]
Palavras chave. Atenção. Funções executivas. Percepção visual. Problemas visuoespaciais. Reabilitação neuropsicológica. Síndroma de
Bálint.
495