Caso Clinico 1 Compl 18017

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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Nombre: Caso Clínico 1a. Número de intentos: 3. Vigencia: 12 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Se trata de masculino de 69 años , con atecedente de diabetes mellitus de 23 años de evolución, obeso, tratado con glimepirida mas metformina 4 /850mg ; hipertenso desde hace 14 años actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs. Refiere que desde la semana pasada inició con poliuria, nicturia (5) y urgencia a la micción. Refiere anorexia. En éste momento con anasarca, facies de angustia, nausea, palidez de tegumentos. En la exploración ocular presenta cataratas, ojo izquierdo con exudados algodonosos y pérdida del patrón vascular, T/A 140.90mmhg. Glucosa 127mg /dl. 1.- ¿El diagnóstico más probable es? a) b) c) d) Insuficiencia renal aguda. Glomerulonefritis aguda. Enfermedad renal poliquística. Insuficiencia renal crónica La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas, así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción renal. La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional de las nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible. Enfermedad renal crónica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un período ³3 meses. En las guías clínicas publicadas por la National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificación según el filtrado glomerular, los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en cada fase. La distinción entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresión de la insuficiencia renal, cuando existe lesión renal crónica y factores predisponentes, aún con función renal normal. En sentido estricto, toda disminución del FG inferior a la normalidad podría considerarse como insuficiencia renal. Pero a efectos prácticos se entiende por insuficiencia renal un FG <60 ml/min 1,73 m2, que corresponde a las fases 3, 4 y 5. Un aspecto importante a señalar es que la creatinina sérica (Crs) no es un buen indicador del grado de insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza a ascender, ya existe una disminución de la función renal de aproximadamente un 50%. Por otra parte, un mismo nivel de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Crs depende de otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad, sexo, raza o tamaño corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con la fórmula del aclaramiento o el estimado según las fórmulas de Cockroft- Gault o MDRD. Tabla 1 . Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica Sistema nervioso: Encefalopatía Polineuropatía periférica Disfunción del sistema autónomo Sistema hematológico: Anemia Disfunción plaquetar Hipercoagulabilidad Inmunodeficiencia humoral y celular: infecciones y neoplasias Sistema cardiovascular: Hipertensión Miocardiopatía Cardiopatía isquémica Pericarditis Vasculopatía periférica Accidentes cerebrovasculares Aparato osteoarticular: Enfermedad ósea de remodelado alto Enfermedad ósea de remodelado bajo Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina Artritis gotosa Pseudogota cálcica Sistema respiratorio: Derrame pleural Edema pulmonar Calcificaciones pulmonares Sistema digestivo: Anorexia Náuseas, vómitos Ascitis Ulcus gastroduodenal Angiodisplasia de colon Diverticulitis Estado nutricional: Desnutrición Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia Resistencia periférica a la insulina Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina Esfera sexual: Disfunción eréctil Amenorrea Piel: Prurito Hiperpigmentación Xerosis Pseudoporfiria Foliculitis perforante Calcifilaxis Psicológicas: Depresión Bioquímicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina) Hiperuricemia Hiponatremia Hipernatremia Hiperpotasemia Hipopotasemia Acidosisis metabólica Alcalosis metabólica Hipocalcemia Hiperfosfatemia Tasas alteradas de enzimas cardíacos, hepáticos, pancreáticos y tumorales 2.- Se solicitan exámenes de laboratorio usted espera encontrar: a) Hb normal, alcalosis metabólica, creatinina ligeramente alta, proteínas normales. d) Hb baja, hipoproteinemia, creatinina alta, acidosis metabólica. c) Hb normal, alcalosis metabólica, creatinina baja, hiperlipoproteinemia. c) Hb baja, acidosis metabólica, creatinina normal, hipoproteinemia. FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones que están a cargo del riñón y que se representan en el diagrama del cuadro. Los defectos de excreción conducen a las alteraciones hidroelectrolíticas y otras alteraciones funcionales resultantes de la retención de productos del catabolismo celular y su consiguiente desbalance ácido-base. Los defectos de la degradación de la insulina explican la reducción de los requerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabéticos cuando se instala el daño renal. Los defectos de degradación de parathormona (PTH) participan en los fenómenos osteodistróficos que caracterizan a la enfermedad. Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elemento prácticamente constante del síndrome, En tanto que el déficit de vitamina D es uno de los factores participantes en la osteodistrofia. La liberación de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona, favoreciendo la retención hidrosalina, la vasoconstricción, hipertensión, etc. Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevación de la urea y creatinina son elementos diagnósticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlación que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtración (no hay, prácticamente, movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excreción total de urea está determinada por el filtrado y la excreción tubular. Alteraciones hidroelectrolíticas: debe aquí advertirse la tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fósforo como elementos patogénicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genérico, éste puede estar muy modificado por alteraciones de otros órganos y sistemas. MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS NATREMIA SUELE MANTENERSE NORMAL KALIEMIA ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE NORMALIDAD BICARBONATO DESCIENDE, INICIALMENTE ACOMPAÑADO POR ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS CON AUMENTO DEL ANION GAP. CALCIO SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD. FOSFORO ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA 3.- La filtración glomerular aproximada de éste paciente corresponde a: a) d) b) c) Al 80% del normal Al 30 % del normal. Al 60 % del normal. Normal. Enfermedad renal crónica (ERC) La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular (FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un período ³3 meses. Tabla 2. Estratificación de la enfermedad renal crónica NKF-K/DOQI Fase Descripción FG ml/min/1,73 m2) 1 Lesión renal con FG Normal o aumentada > 90 Diagnóstico y tratamiento Tratamiento de la comorbilidad Ralentizar la progresión Reducir el riesgo cardiovascular 2 Lesión renal con baja FG leve 60-89 Estimar la progresión 30-59 Evaluar y tratar complicaciones 3 Baja FG moderada Actuación 4 Baja FG 15-29 Preparación para el tratamiento sustitutivo <15 Tratamiento sustitutivo (si uremia) severa 5 Insuficiencia o fallo renal 2. Fórmula de Cockcroft-Gault: FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dl) o bien (si el resultado de la creatinina se expresa en UI): FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica (mmol/l) En las mujeres multiplicar el resultado por 0,85 3. Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study): FG = 170 x (Creatinina s x 0, 0113)-0,999 x (edad)-0,176 x 0,762 (si mujer) x 1, 18 (si raza negra) X (Urea s x 2, 8)-0, 17 x (Albúmina s) 0,318 *Cuando el filtrado glomerular es bajo (<30 ml/min), el aclaramiento de creatinina o la Fórmula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman. Se aconseja utilizar la fórmula MDRD, o bien La media aritmética del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de 24 horas; aplicando la misma fórmula. 4.- La presencia de anasarca en éste paciente está provocada por: a) b) c) d) Daño glomerular crónico. Pérdidas proteicas por orina. Hipertensión portal. Ultrafiltración glomerular. La orina primaria es un ultrafiltrado del líquido extracelular, elaborada en el glomérulo. Al día se producen más de 150 litros de orina primaria, de los que sólo se eliminan 1 o 2 litros como orina. El balance glomérulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por mecanismos de reabsorción y secreción tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se conserva la mayor parte, eliminándose por la orina una porción muy pequeña de composición adaptada a las necesidades. La glucosa y aminoácidos filtrados siguen patrones similares. En el transporte tubular intervienen proteínas transportadoras de membrana en los distintos segmentos del túbulo, específicas para los distintos solutos. La regulación del volumen extracelular y de la excreción de sodio depende de cuatro factores que se activan según los cambios de volumen: el sistema simpático, el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRA-aldosterona), el péptido natriurético atrial (ANP) y la hormona antidiurética (ADH). 5.- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a: a) b) c) d) Vasoconstricción post-estrés. Hemorragia crónica oculta. Deficiencia nutricional. Disminución de eritropoyetina La anemia en la IRC se caracteriza por ser normocítica y normocroma. Puede detectarse con FG <60 ml/min, haciéndose más severa a medida que empeora la función renal. El déficit en la secreción de EPO es el principal mecanismo patogénico. Otros factores múltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal. La vida media del hematíe está acortada. Algunas moléculas del grupo de poliaminas, como la espermina y espermidina, se comportan como toxinas urémicas; inhibiendo la eritropoyesis. Por otra parte, en la IRC puede presentarse déficit de hierro y vitaminas, pérdidas hemáticas, intoxicación por aluminio y fibrosis de la médula ósea secundaria a hiperparatiroidismo. La EPO es una glicoproteína sintetizada por las células intersticiales peritubulares renales en el individuo adulto. La hipoxia estimula su secreción, con el fin de conservar la masa de hematíes para satisfacer la demanda tisular de oxígeno. En la IRC se observa una respuesta inapropiada. Los niveles plasmáticos son anormalmente normales en relación a los niveles de bajos de hematocrito o hemoglobina. La anemia, además de la sintomatología propia de cualquier anemia crónica, tiene repercusiones sobre las funciones cognitivas, el sistema cardiovascular, la trombopatía urémica, la nutrición, la inmunidad y la disfunción sexual. Tiene una significación especial la relación de la anemia con la miocardiopatía urémica. La anemia contribuye de forma importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En los últimos años, se conocen otros efectos de la EPO, más allá de los relacionados con la eritropoyesis. La EPO es un potente regulador de la proliferación y diferenciación de las células progenitoras endoteliales (EPCs). Las células madre CD34+ de la médula ósea pueden diferenciarse en dos vías, la hematopoyética y la endotelial. La EPO, además de estimular la producción de hematíes, tendría la función de movilizar la circulación de EPCs y actuar sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO. Estas células tendrían una particular relevancia en los fenómenos reparadores de neoangiogénesis. 6.- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral, posterior a éste, el paciente presenta hipo, náuseas y vómitos, que asociado a la anorexia son manifestaciones frecuentes de: a) Enfermedad acidopéptica. b) Reacción antígeno-anticuerpo. c) Ascitis. d) Uremia. PRESENTACION CLINICA I.R.C. LATENTE I.R.C. COMPENSADA I.R.C. DESCOMPENSADA La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesión y la aparición de las primeras manifestaciones de la fase compensada. Es asintomática y puede ser sospechada luego de la evolución tórpida de una IRA parenquimatosa, frente a manifestaciones de glomerulopatías, nefritis, infecciones urinarias altas, etc., o la presencia de elementos cilíndricos patológicos en la orina. En analítica sérica y hemática generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de la función renal. El incremento progresivo de la masa renal comprometida, determina también el compromiso funcional progresivo en el que es difícil identificar elementos que puedan servir como mojones precisos de los límites entre las diversas fases. Estas consideraciones justifican que los límites, en realidad, sean necesariamente arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad. En determinados casos pueden producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada “fase compensada” que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratación, cuadros infecciosos, etc.) que luego de resueltos normalizan estos niveles. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo de los 50 ml/min. La elevación de urea y creatinina es prácticamente constante. Cuando se toma como parámetro la urea, debe tenerse presente el estado del paciente, de manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorización de la fase evolutiva, es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles. De todas maneras, la estratificación en fases es solamente un recurso para la organización del concepto de IRC de carácter académico, puesto que las evidencias de deterioro progresivo de la función renal y la valoración de los parámetros clínicos y bioquímicos son los que determinan medidas terapéuticas especiales. SINDROME UREMICO (I.R.C. DESCOMPENSADA) PRINCIPALES MANIFESTACIONES ENDOCRINO-METABOLICAS INMUNO-HEMATOLOGICAS CARDIOVASCULARES GASTROINTESTINALES NEUROMUSCULARES DERMATOLOGICAS HIDROELECTROLITICAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES: ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y FETOR UREMICO ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS GASTRITIS Y DUODENITIS HEMORRAGIA DIGESTIVA PANCREATITIS Muchos de estos signos están asociados a la toxicidad urémica que generalmente se asocian a un progresivo déficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos. Los fenómenos inflamatorios de las mucosas, generalmente, se deben a procesos infecciosos e irritativos producidos por la alta concentración de urea en los diversos líquidos corporales, esta situación favorece el desarrollo bacteriano el que actúa como agente lesional por colonización o bien, por degradación del amonio con liberación de factores irritativos. 7.- Una vez establecido el diagnóstico, tratamiento específico de esta paciente debe ser: a) b) c) d) Nefrectomía. Corticoesteroides. Diálisis peritoneal. Penicilina IV e Hidratación inmediata. INDICACIONES DE DIÁLISIS: Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalías homeostáticas que no pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la diálisis u otra modalidad relacionada. Indicaciones absolutas o o o o o Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no responde a diuréticos (puede tratarse eficazmente con diálisis o ultrafiltración). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistémica tratada agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a menudo, reciben grandes cantidades de líquido con la nutrición parenteral y la administración de fármacos. Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental. Hemorragia intratable Pericarditis Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis. Indicaciones relativas • • • Nitrógeno uréico sanguíneo > 100 mg/dl. Creatinina > 8-10 mg/dl Trastornos electrolíticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia (potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia. • • Permitir un mayor aporte calórico-protéico, especialmente en la insuficiencia renal aguda catabólica. Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros fármacos. La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diálisis peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes:  Elección por parte del enfermo, después de una información libre y no sesgada. Se ha señalado que a mejor información más enfermos eligen la diálisis peritoneal  Diálisis de inicio, la mejor conservación de la función renal residual, hace de la diálisis peritoneal la técnica recomendable para iniciar el tratamiento de diálisis  Enfermos muy alejados del centro de diálisis y/o con poca disponibilidad de horarios.  Niños. En estos casos, la diálisis peritoneal permite mantener la escolarización evita los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas repetidas.  Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realización de un acceso vascular, inestabilidad hemodinámica, mal control de la P.A. se benefician de la diálisis peritoneal  Dificultad de realización de un acceso vascular  Hipertensión arterial severa.  Intolerancia a la hemodiálisis  Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepáticas severas. CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL La única contraindicación absoluta es la falta de superficie peritoneal para diálisis (Intervenciones quirúrgicas) ó alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante. Contraindicaciones relativas son Enfermedad vertebral incapacitante Enfermedad mental Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa Obesidad mórbida 8.- La complicación más frecuente con el tratamiento elegido es: a) b) c) d) Shock anafiláctico. Peritonitis bacteriana. Síndrome de Cushing. Uremia. COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL 1. MECÁNICAS.- en relación con el catéter 2. INFECCIOSAS- Infección del orificio, o del peritoneo. 3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos en baja U.F. Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas. 4. METABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia Hiperlipemia Desnutrición Peritonitis La principal complicación de la diálisis peritoneal es la peritonitis, cuyo diagnostico se puede sospechar precozmente por la aparición de líquido turbio al final de un ciclo. Usando técnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el líquido peritoneal en más del 90% de los casos que presentan signos y síntomas de peritonitis y un elevado recuento de neutrófilos en el líquido peritoneal. El agente patógeno responsable es casi siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fúngica (por ejemplo Candida) es infrecuente pero no rara. Criterios diagnósticos de peritonitis: Dos de las tres siguientes: o Síntomas y signos de inflamación peritoneal, el más frecuente el dolor abdominal. Otros son malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, escalofríos, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal. o Líquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100 células/microl), debido predominantemente a neutrófilos (>50%). o Demostración de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tinción de Gram o el cultivo. Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente tratamiento antibiótico en el mismo líquido de diálisis. 9.- Ya estabilizado el paciente, el tratamiento conservador que indica usted debe ser: a) b) c) d) Dieta hipoproteica, hiposódica. Dieta baja en calorías. Dieta baja en colesterol. Dieta blanda e hiposódica. El tratamiento de la insuficiencia renal crónica comprende cuatro aspectos: – Tratamiento específico – Tratamiento conservador – Prevención y tratamiento de las complicaciones – Depuración extrarrenal Tratamiento conservador El tratamiento dietético es una maniobra clásica en el manejo de pacientes con IRC. La ralentización de la progresión de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con cierta restricción proteica pero controlada por la dietista, puesto que tiene el riesgo añadido de llevar al paciente a un estado de malnutrición. La dieta hipoproteica retrasa la aparición de los síntomas de uremia al reducir la producción de residuos nitrogenados: prurito, insomnio, alteraciones neurológicas, neuromusculares, gastrointestinales... Este efecto es especialmente útil en GFR<25 ml/min. No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles, hierro...) con una cantidad de proteínas <0,8g/Kg/día. Dietas con un aporte menor de proteínas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo que contribuya a la mencionada desnutrición y a la perdida de masa muscular. A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la progresión de la IRC, sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo con esta medida. A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les debería controlar cada 1-2 meses: a. parámetros antropométricos: índice de masa corporal, pliegue tricipital y circunferencia del brazo, b. parámetros bioquímicos: albúmina, colesterol y linfocitos en sangre. Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC. Es un predictor de mortalidad en los pacientes en diálisis. Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de los niveles séricos de albúmina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiálisis. Esta disminución de los niveles de albúmina sérica no depende sólo de la restricción proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situación de inflamación crónica de estos pacientes. En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocalórica no les produce hipoalbuminemia. El aporte calórico adecuado es importante para evitar la malnutrición. Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminución de la grasa corporal, lo que demuestra un aporte bajo de calorías. El aporte de alrededor de 35 Kcal/kg/día con una procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y lípidos, junto con una moderada restricción proteica, proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de desnutrición. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76 Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica Enrique Andrés Ribes Servicio de Nefrología. Fundación Puigvert. Barcelona Bibliografía recomendada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Amann K, Ritz C, Adamczak M, Ritz E. Why is coronary heart disease of uremic patients so frequent and so devasting? Nephrol Dial Transplant 2003;18:631-40. Bahlmann FH, De Groot K, Haller H, Fliser D, Erytropoietin: is it more than correcting anaemia? Nephrol Dial Transplant 2004;19:20-2. Brenner BM. Remission of renal disease: recounting the challenge, acquiring the goal. J Clin Invest 2002;110:1753-8. Giachelli CM.Vascular calcification: in vitro evidence for the role of inorganic phosphate. J Am Soc Nephrol 2003;14:300-4. Hernando Avendaño L. Nefrología clínica. 2ª edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana S.A., 2003. Himmelfarb J, Stenvinkel P, Ikizler TA, Hakim RM. The elephant in uremia: oxidant stress as unifying concept of cardiovascular disease in uremia. Kidney Int 2002;62:1524-38. London GM, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, Adda H. Arterial structure and function in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1713-24. 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Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Nombre: Caso Clínico 1b. Número de intentos: 3. Vigencia: 12 de Febrero del 2014. Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m. Programar fijo. Masculino de 15 años que acude por déficit visual marcado precedido de miopía severa. En sus antecedentes familiares resaltan: 76 I 70 1 69 2 3 48 II 1 2 46 3 15 50 4 42 4 11 40 5 10 III 1 Miopía severa, Talla alta, aneurisma de aorta Miopía severa y subluxación de cristalino 2 3 Neumotórax espontáneo Miopía severa, aracnodactilia 1.- EL modo de herencia del árbol genealógico anterior es compatible con? a) Ligada al X-recesiva b) Autosómico dominante c) Autosómico recesiva d) Ligada al X-dominan Alte. Alte. cromosomicas Numé éricas Num Numéricas Estructurales Herencia gé énica o ggénica Mendeliana Herencia multifactorial Otras formas de herencia Autosó ómica Autos Autosómica Lig al cromosoma X Malformaciones congé énitas cong congénitas Enf. Enf. del adulto H. mitocondrial Disomia uniparental Repetido de trinucleó ótidos trinucle trinucleótidos Impronta Teratogenos FFísicos ísicos Quí ímicos Qu Químicos Bioló ógicos Biol Biológicos Varón Matrimonio Mujer Unión consanguínea Sexo no especificado 2 3 Numero de niños con indicación de su sexo Gemelos monocigotos Afectados Heterocigotos para rasgo autosómico recesivo Gemelos dicigóticos Portador de rasgo ligado al X Gemelos de cigosidad desconocida Propositus Individuo muerto Individuos numerados En la genealogia Muerte prenatal El propositus es II-2 Individuo adoptado Perteneciente a la misma familia Sin descendencia AUTOSOMICAS DOMINANTES • Las alteraciones AD se transmiten a través de individuos heterocigotos. • Aa / aa. • El carácter se manifiesta en los heterocigotos para el gen. • El carácter aparece en todas las generaciones y se transmite a través de un individuo afectado (transmisión vertical) • El individuo afectado tiene un riesgo del 50% de heredar el carácter en cada embarazo si procrea con un individuo no afectado. • Los hijos sanos no habrán heredado el gen mutante y no lo transmitirán a su descendencia. • Como es un gen autosómico no se relaciona con la segregación del cromosoma X o Y, así que ambos sexos están afectados por igual. • Mutaciones de novo. HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE (AD) A a a Aa aa a Aa aa Descendencia Padres Padres A a AA Aa Aa aa A a Descendencia HOMOCIGOTOS AD (gravemente afectados) 2.- El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) b) Neurofibromatosis Síndrome de Marfán Distrofia muscular de Duchenne Sd. Duvowitz El síndrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades hereditarias del tejido conectivo, clínicamente heterogéneas, aunque es probable que también en este caso puedan demostrarse distintas anomalías bioquímicas, algunas de las cuales dañan el tejido colágeno. 1 Se transmite de forma autosómica dominante y afecta a ambos sexos por igual, independientemente del color de la piel. Su incidencia se limita a 1 por cada 10 000 nacidos vivos, si bien alrededor de 60 % de los portadores tienen un progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas. Las alteraciones esqueléticas típicas de este síndrome consisten en dolicostenomelia (extremidades desproporcionadamente largas en comparación con el tronco), aracnoidactilia, pectus excavatum, laxitud articular, así como escoliosis en cualquier parte de la columna dorsolumbar, que empeora con el desarrollo en la pubertad. Los pacientes suelen presentar hernias inguinales y más de la mitad de ellos padecen la clásica lesión ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia arriba, pero las zónulas permanecen intactas y permiten una acomodación normal); también puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aórtica y el corazón. 1 - 3 Síndrome de Marfan MEDISAN 2007;11(4) Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo” Síndrome de Marfan Dr. José Luis Gamboa García, 1 Dr. Luis Mesa Cedeño, 2 Dr. Julio A. García Medina 3 y Dr. Rafael Escalona Veloz 4 3.- La variación en la presentación del cuadro clínico en el paciente y los miembros de su familia se conoce como: a) b) c) d) Expresividad variable Penetrancia reducida Homocigosidad Pleiotropismo En el ser humano la información genética esta contenida ADN con el que se convierte en la estructura básica de la herencia. De una manera simplista; el gen se puede definir una porción del ADN de diversa longitud, que codifica para la síntesis de una cadena polipeptídica. Los genes están localizados linealmente en los cromosomas y se denominan "Locus" al sitio específico que estos ocupan en dicho cromosoma. Los locus en cromosomas homólogos son llamados "hálelos" . Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma, pues posee 23 pares, entonces tiene dos loti para los hálelos que codifican para cada características. Estos hálelos están localizados en cada cromosoma del mismo par, es decir, en los cromosomas homólogos: el materno y el paterno. Cuando se encuentran múltiples hálelos para un locus determinado. Esto es lo que se conoce como polimorfismo y puede decirse entonces, que dicho locus es polimórfico dentro de esa población. La "penetrancia" y la "expresividad " de un gen, son dos aspectos importantes a tener en cuenta, a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades genéticas. La "expresividad" se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto. En otras palabras, significa la mayor o menor manifestación clínica presente en un individuo. El término "expresividad variable", hace referencia entonces a la variación en el grado de manifestación, el cual puede ir de leve a severo. La "penetrancia" por su parte, mide la frecuencia de expresión del gen dependiendo del influjo de factores no genéticos. Así pues, se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando ésta es menor del 100%. Esto explica por qué algunos genes no se manifiestan, aún estando presentes en el individuo. Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestación depende del medio ambiente, es decir, de condiciones no genéticas. El término pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias características distintas. Es decir, que es la manifestación de múltiples efectos producidos por un mismo gen. Los efectos pleiotrópicos de un gen, explican que en ciertos síndromes dismórficos, un mismo individuo presente alteraciones multisistémicas, con un compromiso simultáneo facial, ocular, auditivo o cardiaco, por ejemplo. Por el contrario, cuando una misma característica o patología es producida por el efecto de varios genes, se habla entonces de "epístasis". Es esa interacción de productos de genes localizados en diferentes loci, lo que ocasiona que la acción de un gen modifique la expresión fenotípica de otro. Por otra parte, se ha definido "genotipo" a la constitución genética de un individuo, mientras que la manifestación de este genotipo es denominada "fenotipo". Dicho fenotipo puede ser una característica bioquímica, fisiológica, o bien ser un rasgo físico específico. Así pues, todo fenotipo siempre es el resultado de una expresión genotípica. 4.- La causa de muerte principal en estos pacientes es? a) b) c) d) b) Daño neurológico Problemas de deglución Aneurisma de aorta Neumotórax espontáneo Criterios cardiovasculares Un criterio diagnóstico clave en la nueva nosología es la disección o dilatación de la raíz aórtica. El aneurisma es definido como la dilatación de la raíz aórtica al nivel de los senos de Valsalva. La mayor medida de la raíz obtenida correctamente debe ser corregida según la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8. Si la evaluación ecocardiográfica transtorácica no permite una adecuada visualización de la aorta proximal, se deben aplicar otras técnicas de imagen, tales como el ecocardiograma transesofágico, la tomografía computarizada o la resonancia magnética y aplicar los nomogramas correspondientes. El prolapso de la válvula mitral se incluye en el score sistémico, sin criterio específico en su diagnóstico, debiéndose aplicar la práctica habitual. Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y aórtico; en concreto a este último nivel es común observar áreas de degeneración quística de la capa media de la aorta (medionecrosis quística), caracterizada por la presencia de apoptosis y por la pérdida de células musculares lisas. Aunque el sustrato biológico específico es desconocido, se ha atribuido a la existencia de un aumento en la síntesis de ácido hialurónico, un aumento en la solubilidad del colágeno y de la elastina, alteraciones en la cantidad relativa de colágeno tipo I y III y más recientemente la presencia de cadenas de colágeno-alfa2. En el estudio de la historia natural del síndrome de Marfan, Murdoch y Cols establecieron en 32 años la esperanza de vida media de estos pacientes (2), siendo la causa de muerte en el 95% de los casos las complicaciones cardiovasculares, presentándose en forma de muerte súbita con gran frecuencia [5]. En estos casos, las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la pared aneurismática de la aorta ascendente, la insuficiencia de las válvulas mitral y/o aórtica, la endocarditis bacteriana subaguda, la disección aórtica y la ruptura de un aneurisma aórtico [2,5]. Cuadernos de Medicina Forense versión impresa ISSN 1135-7606 Cuad. med. forense n.42 Sevilla oct. 2005 Muerte súbita en un joven con Síndrome Sudden death in a young man with Marfan's Syndrome. de Marfan. 5.- - El gen mutado en éste caso es: a) b) NF1 b) CFRT c) FBN1 d) COL1A1 En la mayoría de los casos el SMF está causado por una mutación en el gen de la fibrilina-1 (FBN1), situado en el cromosoma 15 (15q21.1)1, glucoproteína ampliamente distribuida en tejidos elásticos y no elásticos. A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la genética en el SMF, los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no están claramente dilucidados. Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra francés Antoine-Bernard Marfan2 e incluido en 1955 en una clasificación de enfermedades del tejido conectivo3, no fue hasta 1986 cuando un panel internacional de expertos4 definió un conjunto de criterios clínicos (nosología de Berlín) para el diagnóstico del SMF, con una modificación posterior en 19965, referida desde entonces como nosología de Gante (Ghent nosology). Esta última, que incluyó la presencia de mutaciones en el gen FBN1, y con unos criterios más restrictivos que los de la nosología de Berlín, tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnóstico del síndrome y facilitar mejores guías para diferenciarlo de otras entidades que se superponían. Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados, ayudando a los profesionales en el diagnóstico del SMF, con una altísima especificidad, al haberse detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97% de los pacientes que reúnen estos criterios6 Tabla 1. Criterios diagnósticos de la nosología de Gante Órgano/Sistema Requisitos para la clasificación de Requisitos para la afectación de criterio mayor órgano/sistema Esquelético Al menos cuatro de los siguientes:1. Al menos dos hallazgos para Pectus carinatum2. Pectus excavatum criterio mayor, o una de esa lista y que requiere cirugía3. Ratio entre dos de los siguientes criterios segmentos reducido o ratio menores:1. Pectus excavatum de envergadura y estatura elevado moderada severidad2. Hiperlaxitud (<1,05)4. Signos del pulgar y muñeca articular3. Paladar con arco positivos5. Escoliosis (20°) o pronunciado o aglomeración espondilolistesis6. Extensión del codo dental4. Apariencia facial reducida (<170°)7. Desplazamiento característica (dolicocefalia, medial del maléolo interno causando hipoplasia malar, enoftalmos, pie plano8. Protrusión acetabular retrognatia, fisura palpebral baja) Al menos dos de los siguientes criterios menores:1. Cornea anormalmente aplanada2. Aumento de la longitud axial del globo ocular3. Hipoplasia del iris o de músculo ciliar, provocando miosis reducida Ocular Ectopia lentis Cardiovascular Al menos uno de los siguientes criterios menores:1. Prolapso de la válvula mitral, con o sin Al menos uno de los siguientes:1. regurgitación2. Dilatación de la Dilatación de la aorta ascendente con arteria pulmonar, en ausencia de o sin regurgitación, afectando a los estenosis u otra causa en individuos senos de Valsalva2. Disección de la menores de 40 años3. Calcificación aorta ascendente del anillo mitral en menores de 40 años4. Dilatación o disección de la aorta torácica descendente o abdominal en menores de 50 años Pulmonar Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores:1. Neumotórax espontáneo2. Bullas apicales Tegumentos Ninguno Al menos uno de los siguientes criterios menores:1. Estrías marcadas en ausencia de variaciones ponderales importantes, embarazo o estrés repetido2. Hernia recurrente o incisional Dura Ectasia dural lumbosacra Ninguna Nuevos criterios diagnósticos en el síndrome de Marfan Cabrera Bueno, Fernando; Gallego García De Vinuesa, Pastora; Evangelista Masip, Arturo Publicado en Cardiocore. 2011;46:85-8. - vol.46 núm 03