Transcript
Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Nombre: Caso Clínico 1a.
Número de intentos: 3.
Vigencia: 12 de Febrero del 2014.
Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.
Se trata de masculino de 69 años , con atecedente de diabetes mellitus de 23 años de
evolución, obeso, tratado con glimepirida mas metformina 4 /850mg ; hipertenso desde
hace 14 años actualmente tratado con enalapril 10 mg cada 12 hrs. Refiere que desde la
semana pasada inició con poliuria, nicturia (5) y urgencia a la micción. Refiere anorexia. En
éste momento con anasarca, facies de angustia, nausea, palidez de tegumentos. En la
exploración ocular presenta cataratas, ojo izquierdo con exudados algodonosos y pérdida
del patrón vascular, T/A 140.90mmhg. Glucosa 127mg /dl.
1.- ¿El diagnóstico más probable es?
a)
b)
c)
d)
Insuficiencia renal aguda.
Glomerulonefritis aguda.
Enfermedad renal poliquística.
Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy
variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas, lo cual es un reflejo de la
complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas, así como
de las severas consecuencias que comporta la disfunción renal.
La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional de las
nefronas, con tendencia a empeorar y ser irreversible.
Enfermedad renal crónica (ERC)
La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular
(FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un período ³3 meses. En las guías clínicas publicadas por
la National Kidney Foundation se establece el concepto de ERC, su estratificación según el
filtrado glomerular, los factores de riesgo acompañantes y las actuaciones propuestas en
cada fase. La distinción entre ERC e IRC pretende alertar del riesgo de progresión de la
insuficiencia renal, cuando existe lesión renal crónica y factores
predisponentes, aún con función renal normal. En sentido estricto, toda disminución del FG
inferior a la normalidad podría considerarse como insuficiencia renal. Pero a efectos
prácticos se entiende por insuficiencia renal un FG <60 ml/min 1,73 m2, que corresponde a
las fases 3, 4 y 5.
Un aspecto importante a señalar es que la creatinina sérica (Crs) no es un buen indicador
del grado de insuficiencia renal. Cuando la Crs empieza a ascender, ya existe una
disminución de la función renal de aproximadamente un 50%. Por otra parte, un mismo nivel
de Crs en individuos distintos no siempre se corresponde con un FG similar. El nivel de Crs
depende de otros factores además de la tasa de filtrado, como la edad, sexo, raza o
tamaño corporal. Por ello, se aconseja medir el FG, bien con la fórmula del aclaramiento o el
estimado según las fórmulas de Cockroft- Gault o MDRD.
Tabla 1 . Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la insuficiencia renal crónica
Sistema nervioso:
Encefalopatía
Polineuropatía periférica
Disfunción del sistema autónomo
Sistema hematológico:
Anemia
Disfunción plaquetar
Hipercoagulabilidad
Inmunodeficiencia humoral y celular: infecciones y neoplasias
Sistema cardiovascular:
Hipertensión
Miocardiopatía
Cardiopatía isquémica
Pericarditis
Vasculopatía periférica
Accidentes cerebrovasculares
Aparato osteoarticular:
Enfermedad ósea de remodelado alto
Enfermedad ósea de remodelado bajo
Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina
Artritis gotosa
Pseudogota cálcica
Sistema respiratorio:
Derrame pleural
Edema pulmonar
Calcificaciones pulmonares
Sistema digestivo:
Anorexia
Náuseas, vómitos
Ascitis
Ulcus gastroduodenal
Angiodisplasia de colon
Diverticulitis
Estado nutricional: Desnutrición
Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia
Resistencia periférica a la insulina
Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina
Esfera sexual:
Disfunción eréctil
Amenorrea
Piel:
Prurito
Hiperpigmentación
Xerosis
Pseudoporfiria
Foliculitis perforante
Calcifilaxis
Psicológicas:
Depresión
Bioquímicas:
Retención nitrogenada (urea, creatinina)
Hiperuricemia
Hiponatremia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Acidosisis metabólica
Alcalosis metabólica
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Tasas alteradas de enzimas cardíacos, hepáticos, pancreáticos y tumorales
2.- Se solicitan exámenes de laboratorio usted espera encontrar:
a) Hb normal, alcalosis metabólica, creatinina ligeramente alta, proteínas normales.
d) Hb baja, hipoproteinemia, creatinina alta, acidosis metabólica.
c) Hb normal, alcalosis metabólica, creatinina baja, hiperlipoproteinemia.
c) Hb baja, acidosis metabólica, creatinina normal, hipoproteinemia.
FISIOPATOLOGÍA
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad resultan del fracaso de diversas funciones
que están a cargo del riñón y que se representan en el diagrama del cuadro.
Los defectos de excreción conducen a las alteraciones hidroelectrolíticas y otras
alteraciones funcionales resultantes de la retención de productos del catabolismo celular y
su consiguiente desbalance ácido-base.
Los defectos de la degradación de la insulina explican la reducción de los requerimientos de
insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabéticos cuando se instala el daño renal. Los
defectos de degradación de parathormona (PTH) participan en los fenómenos
osteodistróficos que caracterizan a la enfermedad.
Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elemento prácticamente constante
del síndrome, En tanto que el déficit de vitamina D es uno de los factores participantes en
la osteodistrofia. La liberación de renina activa el sistema renina angiotensina aldosterona,
favoreciendo la retención hidrosalina, la vasoconstricción, hipertensión, etc.
Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevación de la urea y creatinina son
elementos diagnósticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado
glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlación que los de urea debido a
que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtración (no hay, prácticamente,
movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excreción total de urea está
determinada por el filtrado y la excreción tubular.
Alteraciones hidroelectrolíticas: debe aquí advertirse la tendencia a la acidosis metabólica
y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fósforo como
elementos patogénicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genérico, éste
puede estar muy modificado por alteraciones de otros órganos y sistemas.
MANIFESTACIONES HIDROELECTROLITICAS
NATREMIA
SUELE MANTENERSE NORMAL
KALIEMIA
ES SUELE MANTENERSE EN LOS RANGOS MAXIMOS DE
NORMALIDAD
BICARBONATO
DESCIENDE, INICIALMENTE ACOMPAÑADO POR
ASCENSO DEL CLORO Y EN ESTADIOS MAS AVAZADOS
CON AUMENTO DEL ANION GAP.
CALCIO
SUELEN ESTAR DESCENDIDOS AL COMIENZO DE LA
IRC PERO LUEGO ALCANZA CONCENTRACIONES
NORMALES HASTA MUY AVANZADA LA ENFERMEDAD.
FOSFORO
ASCIENDE EN LA IRC AVANZADA
3.- La filtración glomerular aproximada de éste paciente corresponde a:
a)
d)
b)
c)
Al 80% del normal
Al 30 % del normal.
Al 60 % del normal.
Normal.
Enfermedad renal crónica (ERC)
La ERC se define como la existencia de lesión renal o filtrado glomerular
(FG) <60 ml/min 1,73 m2 durante un período ³3 meses.
Tabla 2. Estratificación de la enfermedad renal crónica NKF-K/DOQI
Fase
Descripción
FG
ml/min/1,73 m2)
1
Lesión renal con FG
Normal o aumentada
> 90
Diagnóstico y tratamiento
Tratamiento de la comorbilidad
Ralentizar la progresión
Reducir el riesgo cardiovascular
2
Lesión renal
con baja FG
leve
60-89
Estimar la progresión
30-59
Evaluar y tratar complicaciones
3
Baja FG
moderada
Actuación
4
Baja FG
15-29
Preparación para el tratamiento
sustitutivo
<15
Tratamiento sustitutivo (si uremia)
severa
5
Insuficiencia
o fallo renal
2. Fórmula de Cockcroft-Gault:
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica (mg/dl) o bien (si el resultado de la
creatinina se expresa en UI):
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica (mmol/l)
En las mujeres multiplicar el resultado por 0,85
3. Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study):
FG = 170 x (Creatinina s x 0, 0113)-0,999 x (edad)-0,176 x 0,762 (si mujer) x 1, 18
(si raza negra) X (Urea s x 2, 8)-0, 17 x (Albúmina s) 0,318
*Cuando el filtrado glomerular es bajo (<30 ml/min), el aclaramiento de creatinina o la
Fórmula de Cockcroft-Gault lo sobrestiman. Se aconseja utilizar la fórmula MDRD, o bien
La media aritmética del aclaramiento de creatinina y el de urea con recogida de orina de
24 horas; aplicando la misma fórmula.
4.- La presencia de anasarca en éste paciente está provocada por:
a)
b)
c)
d)
Daño glomerular crónico.
Pérdidas proteicas por orina.
Hipertensión portal.
Ultrafiltración glomerular.
La orina primaria es un ultrafiltrado del líquido extracelular, elaborada en el glomérulo. Al
día se producen más de 150 litros de orina primaria, de los que sólo se eliminan 1 o 2 litros
como orina. El balance glomérulotubular asegura el mantenimiento del medio interno, por
mecanismos de reabsorción y secreción tubular selectivos. Del agua y solutos filtrados se
conserva la mayor parte, eliminándose por la orina una porción muy pequeña de composición
adaptada a las necesidades. La glucosa y aminoácidos filtrados siguen patrones similares.
En el transporte tubular intervienen proteínas transportadoras de membrana en los
distintos segmentos del túbulo, específicas para los distintos solutos. La regulación del
volumen extracelular y de la excreción de sodio depende de cuatro factores que se activan
según los cambios de volumen: el sistema simpático, el sistema renina-angiotensinaaldosterona (SRA-aldosterona), el péptido natriurético atrial (ANP) y la hormona
antidiurética (ADH).
5.- La presencia de palidez de los tegumentos en el paciente se debe a:
a)
b)
c)
d)
Vasoconstricción post-estrés.
Hemorragia crónica oculta.
Deficiencia nutricional.
Disminución de eritropoyetina
La anemia en la IRC se caracteriza por ser normocítica y normocroma.
Puede detectarse con FG <60 ml/min, haciéndose más severa a medida que empeora la
función renal.
El déficit en la secreción de EPO es el principal mecanismo patogénico.
Otros factores múltiples contribuyen al desarrollo de la anemia renal. La vida media del
hematíe está acortada. Algunas moléculas del grupo de poliaminas, como la espermina y
espermidina, se comportan como toxinas urémicas; inhibiendo la eritropoyesis. Por otra
parte, en la IRC puede presentarse déficit de hierro y vitaminas, pérdidas hemáticas,
intoxicación por aluminio y fibrosis de la médula ósea secundaria a hiperparatiroidismo.
La EPO es una glicoproteína sintetizada por las células intersticiales peritubulares renales
en el individuo adulto. La hipoxia estimula su secreción, con el fin de conservar la masa de
hematíes para satisfacer la demanda tisular de oxígeno. En la IRC se observa una respuesta
inapropiada. Los niveles plasmáticos son anormalmente normales en relación a los niveles de
bajos de hematocrito o hemoglobina.
La anemia, además de la sintomatología propia de cualquier anemia crónica, tiene
repercusiones sobre las funciones cognitivas, el sistema cardiovascular, la trombopatía
urémica, la nutrición, la inmunidad y la disfunción sexual. Tiene una significación especial la
relación de la anemia con la miocardiopatía urémica. La anemia contribuye de forma
importante al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
En los últimos años, se conocen otros efectos de la EPO, más allá de los relacionados con la
eritropoyesis. La EPO es un potente regulador de la proliferación y diferenciación de las
células progenitoras endoteliales (EPCs). Las células madre CD34+ de la médula ósea pueden
diferenciarse en dos vías, la hematopoyética y la endotelial. La EPO, además de estimular la
producción de hematíes, tendría la función de movilizar la circulación de EPCs y actuar
sobre las EPCs maduras que expresan receptores de EPO. Estas células tendrían una
particular relevancia en los fenómenos reparadores de neoangiogénesis.
6.- Se decide ingreso hospitalario para manejo integral, posterior a éste, el paciente
presenta hipo, náuseas y vómitos, que asociado a la anorexia son manifestaciones
frecuentes de:
a) Enfermedad acidopéptica.
b) Reacción antígeno-anticuerpo.
c) Ascitis.
d) Uremia.
PRESENTACION CLINICA
I.R.C. LATENTE
I.R.C. COMPENSADA
I.R.C. DESCOMPENSADA
La IRC latente se verifica durante el tiempo que transcurre entre el inicio de la lesión y la
aparición de las primeras manifestaciones de la fase compensada.
Es asintomática y puede ser sospechada luego de la evolución tórpida de una
IRA parenquimatosa, frente a manifestaciones de glomerulopatías, nefritis, infecciones
urinarias altas, etc., o la presencia de elementos cilíndricos patológicos en la orina. En
analítica sérica y hemática generalmente es normal pero es posible encontrar deterioros de
la función renal.
El incremento progresivo de la masa renal comprometida, determina también
el
compromiso funcional progresivo en el que es difícil identificar elementos que puedan
servir como mojones precisos de los límites entre las diversas fases.
Estas consideraciones justifican que los límites, en realidad, sean necesariamente
arbitrarios sobre el continuo evolutivo de la enfermedad. En determinados casos pueden
producirse aumentos transitorios de de los niveles de urea en la denominada “fase
compensada” que responden a alteraciones transitorias del paciente (deshidratación,
cuadros infecciosos, etc.) que luego de resueltos normalizan estos niveles. Cuando el
filtrado glomerular cae por debajo de los 50 ml/min. La elevación de urea y creatinina es
prácticamente constante.
Cuando se toma como parámetro la urea, debe tenerse presente el estado del paciente, de
manera que cambios circunstanciales no influyan en la categorización de la fase evolutiva,
es decir que los incrementos de la urea sean irreversibles.
De todas maneras, la estratificación en fases es solamente un recurso para la organización
del concepto de IRC de carácter académico, puesto que las evidencias de deterioro
progresivo de la función renal y la valoración de los parámetros clínicos y bioquímicos son
los que determinan medidas terapéuticas especiales.
SINDROME UREMICO
(I.R.C. DESCOMPENSADA)
PRINCIPALES MANIFESTACIONES
ENDOCRINO-METABOLICAS
INMUNO-HEMATOLOGICAS
CARDIOVASCULARES
GASTROINTESTINALES
NEUROMUSCULARES
DERMATOLOGICAS
HIDROELECTROLITICAS
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES:
ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y FETOR
UREMICO
ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS
GASTRITIS Y DUODENITIS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
PANCREATITIS
Muchos de estos signos están asociados a la toxicidad urémica que generalmente se asocian
a un progresivo déficit nutricional que agrava el cuadro y predispone a otros padecimientos.
Los fenómenos inflamatorios de las mucosas, generalmente, se deben a procesos
infecciosos e irritativos producidos por la alta concentración de urea en los diversos
líquidos corporales, esta situación favorece el desarrollo bacteriano el que actúa como
agente lesional por colonización o bien, por degradación del amonio con liberación de
factores irritativos.
7.- Una vez establecido el diagnóstico, tratamiento específico de esta paciente debe ser:
a)
b)
c)
d)
Nefrectomía.
Corticoesteroides.
Diálisis peritoneal.
Penicilina IV e Hidratación inmediata.
INDICACIONES DE DIÁLISIS:
Los pacientes ingresados en la UCI desarrollan a veces anomalías homeostáticas que no
pueden tratarse de forma conservadora. En estos casos se precisa de la diálisis u otra
modalidad relacionada.
Indicaciones absolutas
o
o
o
o
o
Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no
responde a diuréticos (puede tratarse eficazmente con diálisis o
ultrafiltración). La sobrecarga de volumen es un problema muy frecuente en
el paciente con insuficiencia renal y enfermedad multisistémica tratada
agresivamente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes, a
menudo, reciben grandes cantidades de líquido con la nutrición parenteral y
la administración de fármacos.
Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.
Hemorragia intratable
Pericarditis
Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con
hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.
Indicaciones relativas
•
•
•
Nitrógeno uréico sanguíneo > 100 mg/dl.
Creatinina > 8-10 mg/dl
Trastornos electrolíticos: acidosis (bicarbonato < 15 mEq/l), hiperkaliemia
(potasio > 6 mEq/l), hiperfosfatemia e hipermagnesemia.
•
•
Permitir un mayor aporte calórico-protéico, especialmente en la insuficiencia renal
aguda catabólica.
Intoxicaciones por etilenglicol, metanol, salicilatos y otros fármacos.
La mayoría de los enfermos en insuficiencia renal pueden ser tratados con diálisis
peritoneal sin embargo se estiman como indicaciones preferentes:
Elección por parte del enfermo, después de una información libre y no sesgada. Se
ha señalado que a mejor información más enfermos eligen la diálisis peritoneal
Diálisis de inicio, la mejor conservación de la función renal residual, hace de la
diálisis peritoneal la técnica recomendable para iniciar el tratamiento de diálisis
Enfermos muy alejados del centro de diálisis y/o con poca disponibilidad de
horarios.
Niños. En estos casos, la diálisis peritoneal permite mantener la escolarización evita
los desplazamientos fuera del entorno familiar y la necesidad de punciones venosas
repetidas.
Ancianos. Estos enfermos que suelen tener dificultades para la realización de un
acceso vascular, inestabilidad hemodinámica, mal control de la P.A. se benefician de
la diálisis peritoneal
Dificultad de realización de un acceso vascular
Hipertensión arterial severa.
Intolerancia a la hemodiálisis
Presencia de enfermedades cardiovasculares o hepáticas severas.
CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
La única contraindicación absoluta es la falta de superficie peritoneal para diálisis
(Intervenciones quirúrgicas) ó alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un
aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante.
Contraindicaciones relativas son
Enfermedad vertebral incapacitante
Enfermedad mental
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa
Obesidad mórbida
8.- La complicación más frecuente con el tratamiento elegido es:
a)
b)
c)
d)
Shock anafiláctico.
Peritonitis bacteriana.
Síndrome de Cushing.
Uremia.
COMPLICACIONES DE LA DIÁLISIS PERITONEAL
1. MECÁNICAS.- en relación con el catéter
2. INFECCIOSAS- Infección del orificio, o del peritoneo.
3. HIDROELECTRILITICAS: exceso de líquidos en baja U.F.
Deshidratación
Alteraciones hidroelectrolíticas.
4. METABÓLICAS.- Sobrecarga de glucosa con mal control de glucemia
Hiperlipemia
Desnutrición
Peritonitis
La principal complicación de la diálisis peritoneal es la peritonitis, cuyo diagnostico se
puede sospechar precozmente por la aparición de líquido turbio al final de un ciclo. Usando
técnicas de cultivo apropiadas, se puede aislar un microorganismo en el líquido peritoneal en
más del 90% de los casos que presentan signos y síntomas de peritonitis y un elevado
recuento de neutrófilos en el líquido peritoneal. El agente patógeno responsable es casi
siempre una bacteria, generalmente grampositiva (Staphilococcus epidermidis,
Staphilococcus aureus, Streptococcus sp, etc.). La peritonitis fúngica (por ejemplo Candida)
es infrecuente pero no rara.
Criterios diagnósticos de peritonitis:
Dos de las tres siguientes:
o
Síntomas y signos de inflamación peritoneal, el más frecuente el dolor
abdominal. Otros son malestar general, náuseas, vómitos, diarrea,
escalofríos, leucocitosis, aumento de la temperatura corporal.
o
Líquido peritoneal turbio con un recuento celular elevado (> 100
células/microl), debido predominantemente a neutrófilos (>50%).
o
Demostración de bacterias en el efluente peritoneal por medio de la tinción
de Gram o el cultivo.
Tras toma de muestra para recuento celular y cultivo se debe administrar inmediatamente
tratamiento antibiótico en el mismo líquido de diálisis.
9.- Ya estabilizado el paciente, el tratamiento conservador que indica usted debe ser:
a)
b)
c)
d)
Dieta hipoproteica, hiposódica.
Dieta baja en calorías.
Dieta baja en colesterol.
Dieta blanda e hiposódica.
El tratamiento de la insuficiencia renal crónica comprende cuatro aspectos:
– Tratamiento específico
– Tratamiento conservador
– Prevención y tratamiento de las complicaciones
– Depuración extrarrenal
Tratamiento conservador
El tratamiento dietético es una maniobra clásica en el manejo de pacientes con IRC. La
ralentización de la progresión de la insuficiencia renal pasa parcialmente por una dieta con
cierta restricción proteica pero controlada por la dietista, puesto que tiene el riesgo
añadido de llevar al paciente a un estado de malnutrición.
La dieta hipoproteica retrasa la aparición de los síntomas de uremia al reducir la
producción de residuos nitrogenados: prurito, insomnio, alteraciones neurológicas,
neuromusculares, gastrointestinales... Este efecto es especialmente útil en GFR<25 ml/min.
No deben indicarse dietas sin suplementos (vitaminas hidrosolubles, hierro...) con una
cantidad de proteínas <0,8g/Kg/día.
Dietas con un aporte menor de proteínas pueden ocasionar un balance nitrogenado negativo
que contribuya a la mencionada desnutrición y a la perdida de masa muscular.
A pesar de que hay muchos trabajos sobre la influencia de la dieta hipoproteica en la
progresión de la IRC, sus resultados son dispares por lo que actualmente no se es agresivo
con esta medida.
A los pacientes que sigan una dieta hipoproteica se les debería controlar cada 1-2 meses: a.
parámetros antropométricos: índice de masa corporal, pliegue tricipital y circunferencia
del brazo, b. parámetros bioquímicos: albúmina, colesterol y linfocitos en sangre.
Es prevalente la hipoalbuminemia en los pacientes con IRC. Es un predictor de mortalidad
en los pacientes en diálisis. Se incrementa el riesgo relativo de muerte con el descenso de
los niveles séricos de albúmina en el momento del inicio de tratamiento con hemodiálisis.
Esta disminución de los niveles de albúmina sérica no depende sólo de la restricción
proteica de la dieta sino que viene condicionada por la situación de inflamación crónica de
estos pacientes. En los individuos sanos la dieta hipoproteica e hipocalórica no les produce
hipoalbuminemia.
El aporte calórico adecuado es importante para evitar la malnutrición.
Se ha descrito en los pacientes con IRC una disminución de la grasa corporal, lo que
demuestra un aporte bajo de calorías. El aporte de alrededor de 35 Kcal/kg/día con una
procedencia repartida por igual entre hidratos de carbono y lípidos, junto con una
moderada restricción proteica, proporciona una dieta adecuada con riesgo escaso de
desnutrición.
Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 2004;10(1):8-76
Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica
Enrique Andrés Ribes
Servicio de Nefrología. Fundación Puigvert. Barcelona
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Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Nombre: Caso Clínico 1b.
Número de intentos: 3.
Vigencia: 12 de Febrero del 2014.
Horario: 7:00 a.m. a 11:30 p.m.
Programar fijo.
Masculino de 15 años que acude por déficit visual marcado precedido de miopía severa.
En sus antecedentes familiares resaltan:
76
I
70
1
69
2
3
48
II
1
2
46
3
15
50
4
42
4
11
40
5
10
III
1
Miopía severa, Talla alta, aneurisma de
aorta
Miopía severa y subluxación de cristalino
2
3
Neumotórax espontáneo
Miopía severa, aracnodactilia
1.- EL modo de herencia del árbol genealógico anterior es compatible con?
a) Ligada al X-recesiva
b) Autosómico dominante
c) Autosómico recesiva
d) Ligada al X-dominan
Alte.
Alte. cromosomicas
Numé
éricas
Num
Numéricas
Estructurales
Herencia gé
énica o
ggénica
Mendeliana
Herencia multifactorial
Otras formas de herencia
Autosó
ómica
Autos
Autosómica
Lig al cromosoma X
Malformaciones congé
énitas
cong
congénitas
Enf.
Enf. del adulto
H. mitocondrial
Disomia uniparental
Repetido de trinucleó
ótidos
trinucle
trinucleótidos
Impronta
Teratogenos
FFísicos
ísicos
Quí
ímicos
Qu
Químicos
Bioló
ógicos
Biol
Biológicos
Varón
Matrimonio
Mujer
Unión consanguínea
Sexo no especificado
2
3
Numero de niños con
indicación de su sexo
Gemelos monocigotos
Afectados
Heterocigotos para
rasgo autosómico recesivo
Gemelos dicigóticos
Portador de rasgo
ligado al X
Gemelos de cigosidad
desconocida
Propositus
Individuo muerto
Individuos numerados
En la genealogia
Muerte prenatal
El propositus es II-2
Individuo adoptado
Perteneciente a la misma familia
Sin descendencia
AUTOSOMICAS DOMINANTES
• Las alteraciones AD se transmiten a través de individuos heterocigotos.
• Aa / aa.
• El carácter se manifiesta en los heterocigotos para el gen.
• El carácter aparece en todas las generaciones y se transmite a través de un
individuo afectado (transmisión vertical)
• El individuo afectado tiene un riesgo del 50% de heredar el carácter en cada
embarazo si procrea con un individuo no afectado.
• Los hijos sanos no habrán heredado el gen mutante y no lo transmitirán a su
descendencia.
• Como es un gen autosómico no se relaciona con la segregación del cromosoma X o Y,
así que ambos sexos están afectados por igual.
• Mutaciones de novo.
HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE
(AD)
A
a
a
Aa
aa
a
Aa
aa
Descendencia
Padres
Padres
A
a
AA
Aa
Aa
aa
A
a
Descendencia
HOMOCIGOTOS AD
(gravemente afectados)
2.- El diagnóstico más probable es:
a)
b)
c)
d)
b) Neurofibromatosis
Síndrome de Marfán
Distrofia muscular de Duchenne
Sd. Duvowitz
El síndrome de Marfan comprende un grupo relativamente frecuente de enfermedades
hereditarias del tejido conectivo, clínicamente heterogéneas, aunque es probable que
también en este caso puedan demostrarse distintas anomalías bioquímicas, algunas de las
cuales dañan el tejido colágeno. 1 Se transmite de forma autosómica dominante y afecta a
ambos sexos por igual, independientemente del color de la piel. Su incidencia se limita a 1
por cada 10 000 nacidos vivos, si bien alrededor de 60 % de los portadores tienen un
progenitor enfermo y el resto presenta mutaciones nuevas.
Las alteraciones esqueléticas típicas de este síndrome consisten en dolicostenomelia
(extremidades desproporcionadamente largas en comparación con el tronco),
aracnoidactilia, pectus excavatum, laxitud articular, así como escoliosis en cualquier parte
de la columna dorsolumbar, que empeora con el desarrollo en la pubertad. Los pacientes
suelen presentar hernias inguinales y más de la mitad de ellos padecen la clásica lesión
ocular denominada ectopia a los lentes (el cristalino tiende a encontrarse desplazado hacia
arriba, pero las zónulas permanecen intactas y permiten una acomodación normal); también
puede lesionarse el tejido conectivo en la pared aórtica y el corazón. 1 - 3
Síndrome de Marfan
MEDISAN 2007;11(4)
Hospital Provincial Docente “Dr. Ambrosio Grillo Portuondo”
Síndrome de Marfan
Dr. José Luis Gamboa García, 1 Dr. Luis Mesa Cedeño, 2 Dr. Julio A. García Medina
3 y Dr. Rafael
Escalona Veloz 4
3.- La variación en la presentación del cuadro clínico en el paciente y los miembros de
su familia se conoce como:
a)
b)
c)
d)
Expresividad variable
Penetrancia reducida
Homocigosidad
Pleiotropismo
En el ser humano la información genética esta contenida ADN con el que se convierte en la
estructura básica de la herencia. De una manera simplista; el gen se puede definir una
porción del ADN de diversa longitud, que codifica para la síntesis de una cadena
polipeptídica.
Los genes están localizados linealmente en los cromosomas y se denominan "Locus" al sitio
específico que estos ocupan en dicho cromosoma. Los locus en cromosomas homólogos son
llamados "hálelos" . Como todo ser humano tiene dos copias de cada cromosoma, pues posee
23 pares, entonces tiene dos loti para los hálelos que codifican para cada características.
Estos hálelos están localizados en cada cromosoma del mismo par, es decir, en los
cromosomas homólogos: el materno y el paterno.
Cuando se encuentran múltiples hálelos para un locus determinado. Esto es lo que se conoce
como polimorfismo y puede decirse entonces, que dicho locus es polimórfico dentro de esa
población.
La "penetrancia" y la "expresividad " de un gen, son dos aspectos importantes a tener en
cuenta, a fin de entender el comportamiento de ciertas enfermedades genéticas. La
"expresividad" se refiere a la capacidad que tiene el gen de manifestar su efecto. En otras
palabras, significa la mayor o menor manifestación clínica presente en un individuo. El
término "expresividad variable", hace referencia entonces a la variación en el grado de
manifestación, el cual puede ir de leve a severo. La "penetrancia" por su parte, mide la
frecuencia de expresión del gen dependiendo del influjo de factores no genéticos. Así pues,
se dice que un gen tiene una penetrancia reducida cuando ésta es menor del 100%. Esto
explica por qué algunos genes no se manifiestan, aún estando presentes en el individuo.
Muchos de ellos requieren ciertas condiciones ambientales pues su manifestación depende
del medio ambiente, es decir, de condiciones no genéticas.
El término pleitrofismo se refiere a la capacidad que tiene un gen de producir varias
características distintas. Es decir, que es la manifestación de múltiples efectos producidos
por un mismo gen. Los efectos pleiotrópicos de un gen, explican que en ciertos síndromes
dismórficos, un mismo individuo presente alteraciones multisistémicas, con un compromiso
simultáneo facial, ocular, auditivo o cardiaco, por ejemplo.
Por el contrario, cuando una misma característica o patología es producida por el efecto de
varios genes, se habla entonces de "epístasis". Es esa interacción de productos de genes
localizados en diferentes loci, lo que ocasiona que la acción de un gen modifique la
expresión fenotípica de otro.
Por otra parte, se ha definido "genotipo" a la constitución genética de un individuo,
mientras que la manifestación de este genotipo es denominada "fenotipo". Dicho fenotipo
puede ser una característica bioquímica, fisiológica, o bien ser un rasgo físico específico.
Así pues, todo fenotipo siempre es el resultado de una expresión genotípica.
4.- La causa de muerte principal en estos pacientes es?
a)
b)
c)
d)
b) Daño neurológico
Problemas de deglución
Aneurisma de aorta
Neumotórax espontáneo
Criterios cardiovasculares
Un criterio diagnóstico clave en la nueva nosología es la disección o dilatación de la raíz
aórtica. El aneurisma es definido como la dilatación de la raíz aórtica al nivel de los senos
de Valsalva. La mayor medida de la raíz obtenida correctamente debe ser corregida según
la edad y la superficie corporal e interpretada como un Z-score8. Si la evaluación
ecocardiográfica transtorácica no permite una adecuada visualización de la aorta proximal,
se deben aplicar otras técnicas de imagen, tales como el ecocardiograma transesofágico, la
tomografía computarizada o la resonancia magnética y aplicar los nomogramas
correspondientes.
El prolapso de la válvula mitral se incluye en el score sistémico, sin criterio específico en su
diagnóstico, debiéndose aplicar la práctica habitual.
Las complicaciones cardiovasculares se presentan principalmente a nivel valvular y
aórtico; en concreto a este último nivel es común observar áreas de degeneración
quística de la capa media de la aorta (medionecrosis quística), caracterizada por la
presencia de apoptosis y por la pérdida de células musculares lisas. Aunque el sustrato
biológico específico es desconocido, se ha atribuido a la existencia de un aumento en
la síntesis de ácido hialurónico, un aumento en la solubilidad del colágeno y de la
elastina, alteraciones en la cantidad relativa de colágeno tipo I y III y más
recientemente la presencia de cadenas de colágeno-alfa2.
En el estudio de la historia natural del síndrome de Marfan, Murdoch y Cols establecieron
en 32 años la esperanza de vida media de estos pacientes (2), siendo la causa de muerte en
el 95% de los casos las complicaciones cardiovasculares, presentándose en forma de
muerte súbita con gran frecuencia [5].
En estos casos, las principales causas de los fallecimientos son las complicaciones de la
pared aneurismática de la aorta ascendente, la insuficiencia de las válvulas mitral y/o
aórtica, la endocarditis bacteriana subaguda, la disección aórtica y la ruptura de un
aneurisma aórtico [2,5].
Cuadernos de Medicina Forense
versión impresa ISSN 1135-7606
Cuad. med. forense n.42 Sevilla oct. 2005
Muerte
súbita
en
un
joven
con
Síndrome
Sudden death in a young man with Marfan's Syndrome.
de
Marfan.
5.- - El gen mutado en éste caso es:
a) b) NF1
b) CFRT
c) FBN1
d) COL1A1
En la mayoría de los casos el SMF está causado por una mutación en el gen de la fibrilina-1
(FBN1), situado en el cromosoma 15 (15q21.1)1, glucoproteína ampliamente distribuida en
tejidos elásticos y no elásticos. A pesar de los avances en el conocimiento acerca de la
genética en el SMF, los mecanismos moleculares que dan lugar al desarrollo del fenotipo no
están claramente dilucidados.
Descrito por primera vez en 1896 por el pediatra francés Antoine-Bernard Marfan2 e
incluido en 1955 en una clasificación de enfermedades del tejido conectivo3, no fue hasta
1986 cuando un panel internacional de expertos4 definió un conjunto de criterios clínicos
(nosología de Berlín) para el diagnóstico del SMF, con una modificación posterior en 19965,
referida desde entonces como nosología de Gante (Ghent nosology). Esta última, que incluyó
la presencia de mutaciones en el gen FBN1, y con unos criterios más restrictivos que los de
la nosología de Berlín, tuvo como objetivos disminuir el sobrediagnóstico del síndrome y
facilitar mejores guías para diferenciarlo de otras entidades que se superponían.
Los criterios Gante (Tabla 1) han sido mundialmente utilizados, ayudando a los
profesionales en el diagnóstico del SMF, con una altísima especificidad, al haberse
detectado mutaciones en FBN1 hasta en el 97% de los pacientes que reúnen estos
criterios6
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la nosología de Gante
Órgano/Sistema
Requisitos para la clasificación de Requisitos para la afectación de
criterio mayor
órgano/sistema
Esquelético
Al menos cuatro de los siguientes:1. Al menos dos hallazgos para
Pectus carinatum2. Pectus excavatum criterio mayor, o una de esa lista y
que requiere cirugía3. Ratio entre dos de los siguientes criterios
segmentos
reducido
o
ratio menores:1. Pectus excavatum de
envergadura y estatura elevado moderada severidad2. Hiperlaxitud
(<1,05)4. Signos del pulgar y muñeca articular3.
Paladar
con
arco
positivos5.
Escoliosis
(20°)
o pronunciado
o
aglomeración
espondilolistesis6. Extensión del codo dental4.
Apariencia
facial
reducida (<170°)7. Desplazamiento característica
(dolicocefalia,
medial del maléolo interno causando hipoplasia
malar,
enoftalmos,
pie plano8. Protrusión acetabular
retrognatia, fisura palpebral baja)
Al menos dos de los siguientes
criterios
menores:1.
Cornea
anormalmente aplanada2. Aumento
de la longitud axial del globo
ocular3. Hipoplasia del iris o de
músculo ciliar, provocando miosis
reducida
Ocular
Ectopia lentis
Cardiovascular
Al menos uno de los siguientes
criterios menores:1. Prolapso de la
válvula
mitral,
con
o
sin
Al menos uno de los siguientes:1. regurgitación2. Dilatación de la
Dilatación de la aorta ascendente con arteria pulmonar, en ausencia de
o sin regurgitación, afectando a los estenosis u otra causa en individuos
senos de Valsalva2. Disección de la menores de 40 años3. Calcificación
aorta ascendente
del anillo mitral en menores de 40
años4. Dilatación o disección de la
aorta torácica descendente o
abdominal en menores de 50 años
Pulmonar
Ninguno
Al menos uno de los siguientes
criterios menores:1. Neumotórax
espontáneo2. Bullas apicales
Tegumentos
Ninguno
Al menos uno de los siguientes
criterios
menores:1.
Estrías
marcadas
en
ausencia
de
variaciones ponderales importantes,
embarazo o estrés repetido2.
Hernia recurrente o incisional
Dura
Ectasia dural lumbosacra
Ninguna
Nuevos criterios diagnósticos en el síndrome de Marfan
Cabrera Bueno, Fernando; Gallego García De Vinuesa, Pastora; Evangelista Masip, Arturo
Publicado en Cardiocore. 2011;46:85-8. - vol.46 núm 03