Casos Patologia Dual 2

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en Casos patología dual 2 en Casos patología dual 2 © 2012 EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona ISBN: 978-84-7877-727-3 Impreso por: Depósito legal: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción parcial o total de esta obra. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra. Índice Casos en patología dual. Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Néstor Szerman , Pablo Vega , Miguel Casas 1 2 1 2 V 3 Presidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid Vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Instituto de Adicciones de Madrid 3 Vicepresidente de la Sociedad Española de Patología Dual. Catedrático de Psiquiatría. Universidad de Barcelona Dual diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nora D. Volkow Directora. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health 1 Casos en patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Ergotamina para olvidar una vida de matar o morir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Ekaterina Kokoulina Cherevach1, Rafael Fernández Martínez2, Javier Ferreiro Pisos1 CHUVI (Complejo Hospital Universitario de Vigo) 1 Servicio de Psiquiatría. Hospital Nicolás Peña. Vigo (Pontevedra) 2 Unidad de Salud Mental de Val Miñor. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa. Nigrán (Pontevedra) Psicosis e inmigración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 María José Martín Calvo1, Lidia Fernández Mayo2, Dolores Baño Rodrigo3 Psiquiatra. Hospital de Día de Adolescentes. Instituto Psiquiátrico Montreal. Madrid Psiquiatra. Clínica del Dr. León. Madrid 3 Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid 1 2 Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Sandra Castillo Magaña, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona Dependencia del consumo de cocaína, trastorno histriónico de la personalidad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Natalia Albein Urios1, José Miguel Martínez González2, Ana Sánchez2, Antonio Verdejo García1 1 2 Facultad de Psicología. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada Índice III Patología «trial»: a propósito de un caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Lucía González-Cordero Díaz, María Luisa Lavadiño Zamora, Isabel Lara Lara Área de Salud Mental. UHSM Hospital San Lázaro. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento para la patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 María Calatayud Francés1, Mónica Portillo Santamaría1, Carlos García Yuste2, Sandra Borràs Císcar3 Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia 3 Practicum Máster-UCA Alzira. Valencia 1 2 Patología dual familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Flory Barrantes Bogantes Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica Doble handicap en patología dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Cristina Peinado Fernández, Estefanía Chavero Clavero, Andrés Sancha Aranda, Angélica Clemente Medina Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Rocío. Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla Importancia/necesidad de autorregulación emocional como mecanismo de cambio en pacientes con patología dual: trastorno límite de personalidad (TLP) y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Raquel Vidal Estrada1, Natalia Calvo Piñero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugué1,2 1 2 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona Cocaína y depresión inducida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Juan Manuel Jiménez-Lerma1, Miguel Ángel Landabaso Vázquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4 Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa CSM Uribe-Kosta. Bizkaia 3 MAPS Rekalde. Bizkaia 4 Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa 1 2 Comorbilidad trastorno límite de la personalidad y adicción a cocaína, menos intenso pero más estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Lorena Casete Fernández Unidad Asistencial de Drogodependencias. Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Coruña IV Casos en Patología Dual Casos en patología dual Presentación Durante el pasado año 2011, se celebró este Segundo Concurso Nacional de Casos Clínicos en Patología Dual, convocado con ocasión del II Congreso Internacional de Patología Dual, que tuvo lugar en Barcelona en octubre de ese año, y al que asistieron más de 1.700 profesionales de más de 60 países. Esta convocatoria estuvo precedida por la del año anterior, donde quedó demostrada la validez científica de presentar Casos Clínicos (case reports), que adquieren un valor paradigmático, mientras se pueda disponer de estudios controlados y sistematizados. Participaron en este concurso más de 130 profesionales que trabajan atendiendo a pacientes con patología dual, la inmensa mayoría españoles, aunque no faltaron colegas de Latinoamérica y otros lugares del mundo, que sumaron así su esfuerzo investigador. Se especificaron distintas modalidades temáticas del concurso, y se establecieron cuatro premios, uno al mejor caso clínico en «Enfoque diagnóstico y diagnóstico diferencial», otro al mejor «Enfoque evolutivo y aspectos psicosociales», y dos premios ex aequo a los mejores casos clínicos en «Enfoque terapéutico». Este concurso fue sometido a un riguroso Comité Científico de la Sociedad Española de Patología Dual, formado ad hoc por algunos de los más prestigiosos clínicos e investigadores españoles en patología dual, que trabajan en las dos redes donde encontramos nuestros pacientes: la red de adicciones y la red de salud mental. Como en otros proyectos docentes, se ha realizado con el generoso soporte de Brainpharma, del Grupo Ferrer, y la colaboración del Área Temática de Patología Dual del portal psiquiatria.com. Comité Científico Presidente: Prof. Miguel Casas Vicepresidente: Dr. Néstor Szerman Coordinador: Dr. Ignacio Basurte • Dr. Francisco Arias • Dr. Miguel Landabaso • Dra. Marisol Mondragón • Prof. Pilar Saiz • Dra. Carmen Tosío • Dr. Luis Núñez El Comité Científico, siguiendo las indicaciones de la SEPD (Sociedad Española de Patología Dual), revisó, valoró y seleccionó los trabajos, atendiendo a la calidad científica de su contenido y teniendo en cuenta su origina- V Presentación lidad e implicaciones prácticas, lo que permitió, después de un arduo trabajo no exento de polémicas, la elección de 10 finalistas, entre los que, sometidos a una nueva selección, se eligió a los ganadores que recibieron la distinción en el citado II Congreso Internacional de Patología Dual (Barcelona 5-7 de octubre de 2011), que contó con el patrocinio, entre otros, del NIDA (National Institute on Drug Abuse) de EE.UU., la WPA (World Psychiatric Association), la APAL (Asociación Psiquiátrica de América Latina), la ACAPI (Asociación de Conductas Adictivas y Patología Dual de Latinoamérica), el PNSD (Plan Nacional Sobre Drogas), la SEP (Sociedad Española de Psiquiatría), etc. Conscientes de la importancia científica, la SEPD ha decidido, nuevamente con el apoyo de Brainpharma, la publicación de los casos más relevantes presentados a este II concurso. Se acompañará además de las diapositivas que presentó la directora del NIDA, la Dra. Volkow, en su conferencia magistral en dicho congreso, que pueden complementarse con el vídeo de dicha conferencia, disponible en www.patologiadual.es, con lo que la SEPD se siente muy orgullosa de continuar aportando a los profesionales de habla hispana, los materiales de formación y actualización más relevantes en patología dual. Néstor Szerman Presidente Pablo Vega Vicepresidente Miguel Casas Vicepresidente VI Casos en Patología Dual Dual Diagnosis Nora D. Volkow Directora National Institute on Drug Abuse National Institutes of Health Addiction is a disease of the brain; as other diseases it affects the tissue function Decreased brain metabolism in drug abuse patient High Control Decreased heart metabolism in heart disease patient Low Laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert. Addiction and other psychiatric diseases involve multiple factors Genes Development Mental illness DRUG Brain mechanisms Addiction CO-MORBIDITY Diseased heart Environment Healthy heart Cocaine abuser 3 Dual Diagnosis Dual diagnosis: smoking and mental illness Prevalence of smoking in individuals with psychiatric and SUD 100 % who are smokers Smoking prevalence (%) 80 60 40 20 0 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 >4 0 N.o of lifetime psychiatric diagnoses Percentage light-moderate smokers Percentage heavy smokers BPD MDD OCD SZ Alcohol Cocaine Opiod PD PTSD Gen U.S. Pop Clinical group Persons with a mental disorder consumed 44,3% of cigarettes smoked in US Lasser et al. JAMA. 2000. Kalman et al. Am J Addict. 2005. Overlapping vulnerabilities for psychiatric and suD 1A 1B 2 7 5 6 3 4 8 9 10 11 12 13 Exons/translated region 14 Introns/untranslated region Translated single nucleotide polymorphism Untranslated single nucleotide polymorphism 5-HTTLPR-Long 5-HTTLPR-Short Drug exposure VNTR SERT Gene Size: 2508 bp, 630 AA A B Genetic C 4.2 3.8 3.4 3.1 2.7 2.3 1.9 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 Altered brain development A B S T R Psychiatric disorder 5.1 3.3 2.8 2.2 1.7 1.1 0.6 0 Impaired circuitry function E S S SUD 3.1 1.1 -0.9 -2.8 -4.8 -6.8 4 Casos en Patología Dual substance use disorders Susceptibility genes Dysbindin NRG DISC1 NRG1 BDNF DAOA BDNF Neuroplasticity Prototypical schizophrenia Prominent psychotic and affective features Prototypical mood disorder Adolescence is a period of greater vulnerability for suD and other psychiatric disorders % % in each age group who develop first-time cannabis use disorder 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 5 10 15 18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 Age Prefrontal cortex Amygdala Brain areas where volumes differed in adolescents from young adults. Sowell et al. Nature Neuroscience. 1999:2; 859-61. Age at cannabis use disorder as per DSM-IV. NIAAA (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism): National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions; 2003. 5 Dual Diagnosis In adults, emotional self regulation is normally implemented by a neural circuit comprising various prefrontal regions & subcortical limbic structures Sexual arousal condition A B C Attempted inhibition condition D E F A Attempted inhibition condition B Beauregard et al. J Neurosci. 2001 Sep 15;21(18):RC165. Altered neural circuitry with BDNF Val66Met vmPFC t 5.0 Amygdala t 5.0 -5.0 0.2 % MR signal 0.1 0 -0.1 -0.2 VV VM MM n = 35 n = 35 n = 3** -5.0 0.2 % MR signal 0.1 0 -0.1 -0.2 * * VV VM MM n = 35 n = 35 n = 3** Carriers of the BDNF Met allele show decreased activity in vPFC and increased activity in amygdala during fear extinction. Casey et al. 2010. 6 Casos en Patología Dual social neglect during early childhood decreases brain connectivity FA for the right uncinate fasciculus A UNF B C UNF 0.47 0.46 0.45 0.44 0.43 0.42 0.41 0.4 r = –0.604, p = 0.01 UNF Right Left 0 10 20 30 40 50 60 30 80 90 Duration of time in orphanage (in months) Children with deprivation (n = 17) vs controls (n = 15) had decreased connectivity in uncinate fasciculus (connects amygdala with frontal cortex), proportional to time in orphanage. This could facilitate heightened emotional reactivity and impaired cognitive control. Govindan et al. Cereb Cortex. 2009. A gradient of childhood self-control predicts health, wealth, and public safety (Dunedin study; 1000 children) Health Adult health outcome (Z-score) Adult wealth outcome (Z-score) Wealth B 0.4 Criminal behavior C Pacient with an adult criminal conviction 60 50 40 30 20 10 0 1 Low 2 3 4 Childhood self-control in quintiles 5 High A 0.4 0.2 0.2 0 0 -0.2 -0.2 -0.4 1 Low 2 3 4 Childhood self-control in quintiles 5 High -0.4 1 Low 2 3 4 Childhood self-control in quintiles 5 High Children with low self-control had poorer health, more wealth problems, more single-parent child rearing, and more criminal convictions and drug use than those with high self-control. Moffitt et al. PNAS. 2011. Since self-control can be improved by interventions early childhood intervention that enhances self-control is likely to bring a greater return on investment than harm reduction programs targeting adolescents alone. 7 Dual Diagnosis Dopamine neurotransmission % of basal release Frontal cortex 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Amphetamine 0 1 2 3 Time (hours) 4 5 Nucleus accumbens VTA/SN 150 % of basal release 100 50 0 -50 Di Chiara et al. Stress NAc -100 Time (min) Pascucci et al. Cereb Cortex. 2007. Dopamine D2 receptors are lower in addiction DA DA Cocaine DA D2 receptor availability Non-drug abuser DA DA DA DA DA D DA DA DA DA Meth Reward circuits DA DA Alcohol Drug abuser DA DA DA DA DA Reward circuits Heroin Control Addicted Adapted from Volkow et al. Neurobiol Learn Mem. 2002;78:610-24. 8 Casos en Patología Dual Effects of Tx with an adenovirus carrying a DA D2 receptor gene into NAc in DA D2 receptors 1.st D2R vector % change in D2R 10 0 0 -20 -40 -60 -80 -100 0 p < 0.001 4 6 8 10 Time (days) p < 0.01 p < 0.01 p < 0.001 0 4 6 8 10 24 DA DA DA DA DA DA DA DA % change in alcohol intake p < 0.001 24 Thanos et al. J Neurochem. 2001;78:1094-103. Reinforcers (per session) Effects of a social stressor on brain DA D2 receptors and propensity to administer drugs 50 Individually housed Becomes dominant No longer stressed Group housed 40 30 20 10 0 Dominant Subordinante S.003 .01 .03 .1 Cocaine (mg/kg/injection) Measure of perceived social support (MSPSS) Isolation can change neurobiology Becomes subordinate Stress remains Morgan et al. Nat Neurosci. 2002;5:169-74. Social support is correlatd with D2/3 receptor binding 85 80 75 70 65 60 55 50 45 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2 Striatal D2/3 receptor binding potential Martinez et al. Bio Psychiatry. 2010. Null vector Overexpression of DA D2 receptors reduces alcohol self-administration 50 40 30 20 p < 0.0005 p < 0.0005 p < 0.005 p < 0.005 2.nd D2R vector 60 9 Dual Diagnosis Impulsive rats have lower D2R in striatum and are more vulnerable to compulsive cocaine intake than non impulsive rats. WHY???? Dorsal striatum [18F] fallypride BP 10 180 Compulsive cocaine SA 8 6 4 Low High 120 A C B D [18F] fallypride BP 60 Ventral striatum 6 5 4 3 Low High p = 0.037 0 0 20 40 60 80 Impulsivity (% premature responses) Impulsive rats have lower D2 receptors in striatum than non impulsive rats. Dalley et al. Science. 2007;315:1267. High impulsivity predicts compulsive cocaine-taking. Belin et al. Science. 2008;320:1352. In methamphetamine abusers striatal DA D2/D3 receptor availability is reduced and linked with impulsivity Caudate nucleus 3 BIS-11 total score (Z-score) 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3 A r = -0.633 Putamen 3 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3 r = -0.406 Nucleus accumbens 3 2 1 0 -1 -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 3 r = -0.445 Striatal D2/D3 binding potential (Z-score transformation) Methamphetamine-dependent group < 0.01 < 0.01 Z = + 16 < 0.05 Z=+8 Z = + 20 < 0.05 Lee et al. J Neurosci. 2009. 10 Casos en Patología Dual Decreased dopamine signaling (through D2R) in addiction is associated with decreased activity in OFC (BA 25, 11, 47) and ACC (BA 24, 32) 3.5 0 90 80 70 60 50 40 30 38 36 34 32 30 28 26 24 22 65 60 55 50 45 40 35 30 2.9 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 µmol/100 g/min Brain glucose metabolism OFC Controls Methamphetamin OFC µmol/100 g/min 4 Control Addicted 0 Controls Alcoholics Metabolism controls > cocaine abusers 1.5 2 2.5 3 3.5 µmol/100 g/min DA D2 receptors p < 0,005 D2 receptors (BPND) Volkow et al. PNAS. 2011. Control Cocaine abuser DA D2 receptors and relationship to brain metabolism in subjects with family history for alcoholism 1.30 1.25 1.20 1.15 1.10 1.05 1.00 0.950 0.900 1.05 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 D2R (Bmax/Kd) Relative metabolism z = 36 mm z = 32 mm z = 28 mm z = 24 mm z = 20 mm z = 16 mm OFC BA25 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3.2 3.4 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 z = 12 mm z = 8 mm z = 4 mm z = 0 mm z = –4 mm z = –8 mm z = –12 mm z = –16 mm z = –20 mm z = –24 mm z = –28 mm z = –32 mm Correlations between metabolism and D2R p < 0,005 DA D2R were associated with metabolic activity in PREFRONTAL regions the disruption of which results in IMPULSIVITY and COMPULSIVITY. Volkow et al. Arch Gen Psychiatry. 2006. Relative metabolism CG 11 Dual Diagnosis Brain functional differences in depression Area 25: altered metabolism reduced grey matter volume (48%) Depressives X = -3 Y = 33 SUBGENUAL PFC Cg25 -5,5 -2,8 t–VALUE 0 Controls C.C. NAc deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression Hamilton Depression Rating Scale 5 HDRS28 (normalized to baseline) 0 -5 -10 F1 -15 -20 -25 HDRS group mean HDRS responders (n = 5) HDRS non-responders (n =5) F1 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Months of DBS treatment OEC F1 Decrease DBS decreased metabolism in ventral ACC and in prefrontal regions including orbital prefrontal cortex. Bewernick et al. Biol Psychiatry. 2010. p = 0.05 uncorrected; k = 40 12 Casos en Patología Dual Deep brain stimulation (DBs) in refractory depression Nucleus accumbens A Precentral gyrus BA 25 B Dorsal frontal cotex Medial frontal cortex Precuneus Superior frontal gyrus Caudate Posterior cingulate Thalamus Posterior cingulate Subgenual cingulate Orbitofrontal cortex Orbitofrontal cortex Subgenual cingulate Nucleus accumbens Decreased metabolic activity Increased metabolic activity DBS in nucleus accumbens and in BA 25 for treatment-resistant depression results in clinical improvement and in decreases in activity in several PFC and subcortical regions. Krishnan and Nestler. Am Psychiatry. 2010. Resting functional connectivity Nucleus accumbens Strong connectivity with caudate, anterior cingulate gyrus, medial orbitofrontal (BA 25). 13 Dual Diagnosis DARK sIDE OF ADDICTION AND DARKNEss IN DEPREssION Convergent results support CHRNA5/A3/B4 gene cluster association with nicotine dependence rs11637630 rs8040868 1 CHRNA5 2 3 45 6 6 rs684513 rs680244 12,880 12,939 rs514743 54 CHRNA3 3 2 1 rs8023462 6 5 43 2 rs1316971 CHRNB4 1 rs11634351 15.497 11.412 3.550 2.662 rs1948 13.057 14.468 Human Molecular Genetics, 2007, Vol. 16, N.o 1,24-35 doi:10.1093/hmg/ddl441 Advance Access published on December 7, 2006 Novel genes identified in a high-density genome wide association study for nicotine dependence Laura Jean Beirut, Pamela A.F. Madden, Naomi Breslau, Eric O. Johnson, et al. a5, a3, ß4, have a high concentration in habenula and interpedunlar nucleus Biological Psychiatry The CHRNA5/A3/B4 gene cluster variability as an important determinant or early alcohol and tobacco initiation in young adults Isabel R. Shlaepfer, Nicole R. Hoft, Allan C. Collins, Robin P. Corley, John K. Hewitt, Christian J. Hopfer, et al. Molecular Psychiatry (2008), 1-6 © 2008 Nature Publishing Group All rights reserved 1359-4184/08 $30.00 www.nature.com/mp Medial habenula a-5/a-3 nicotinic receptor subunit alleles increases risk for heavy smoking W Berrettini, X Yuan, K Song, C Francks, H Chilcoat, D Waterworth, P Muglia and V Mooser 14 Casos en Patología Dual Habenula and negative reward F O Will the saccade be rewarded? O Prefrontal cortex DP FC CC dA Habenula neurons No reward 10 vmPFC OFC Move eyes! Amy THAL Midline MD HABENULA VP Hypo s Habenula neurons increased firing for NO REWARD and decreased firing for REWARD Dopamine neurons Hipp Reward STN SN/VTA Dopamine neurons increased firing for REWARD and decreased firing for NO REWARD Kimura et al., Nat Neurosci. 2007. Raphe PPT 0.5 s Habenula inhibits dopamine neurons Habenula communicates negative reward signals to dopamine neurons Haber. Lateral habenula is activated during exposure to drug conditioned cues Lateral habenula 80 Fos positive cells 60 40 20 0 r = 0,66 SAL 60 # of Fos-IR 40 20 0 EXT * * -400 -200 0 200 400 600 Reinstatement responde (sec) CUE SAL EXT CUE c-Fos labeling in the lateral habenula of rats after 14 days of abstinence from heroin administration and the returned to the heroin-cued environment. Zhang et al. Neuroscience Lett. 2005. Positive correlations were found between neural activation of the lateral habenula and reinstatement behaviour in mice when exposed to the cocaine-cued environment. Brown et al. Plos One. 2010. 15 Dual Diagnosis Habenula in depression Third ventricle Medial dorsal thalamus Habenula Posterior commissure Limitans nucleus/ pretectal area Habenula Remission of major depression with DBS of lateral habenula ∆ SUV 6 Cerebral aqueduct 2 Unmedicated BD patients had smaller habenula volumes than controls. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DBS (volts) depression (HAMD) Total habenula volume ** 40 30 20 10 0 0 20 40 Time (weeks) 60 UNMED.BD MED.BD HC Savitz et al. Biol Psychiatry. 2011. Sartorius et al. Psychiatry. 2010. The adolescent brain responds to nicotine differently than the adult brain Treatment of adolescent rats (but not young adults) with nicotine leads to Increases in nicotine self administration 100 Vehicle pre-exposed Increases in nicotine receptors 2.5 Treated when post-adolescent Number of responses (active device) 90 Fold changes from vehicle-treated 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 5 8 10 20 25 30 Ratio -1.5 Nicotine pre-exposed Post-adolescent Peri-adolescent Treated when peri-adolescent 2.0 ** ** ** 1.5 ± 1.0 α3 α4 α5 α6 α7 β2 β3 nAChR subunits Adriana et al. J Neurosci. 2003 June 1; 23(11):4712-6. 16 Casos en Patología Dual Non-addicted and addicted brain Non-addicted brain Control CG Saliency Saliency NAc Memory amygdala Drive OFC sTOP Addicted brain Control Drive Memory Go Adapted from: Volkow et al. J Clin Invest. 2003;111(10):1444-51. Circuit model of addiction and depression Circuit model of addiction salience attribution Conditioning Inhibitory control Decision making planning PFC (ACC, inferior PFC, lateral OFC) Circuit model of depression Dorsal posterior hippocampus Posterior cingulate cortex (23) PFC (9/46) Premotor cortex (6) Medial cingulate cortex (24) Parietal cortex (40) Interoception Insula ACC PFC (medial OFC) Exteroception Attention appraisal action Reward NAc VTA Dorsal striatum Amygdala hippocampus Habits Drive Action Mood regulation Self-relevance Prioritization Contingencies Reinforcement Medial FC (9/10) Medial orbital FC (11) Pregenual anterior cingulate cortex (24) VTA Striatum Amygdala Thalamus Mood monitoring Novelty salience habit Habenula Antireward stress reactivity Mood Conditioning Interoception Drive states Autonomic function Circadian rhythms Subgenual anterior cingulate cortex (25) Ventral anterior hippocampus Anterior insular cortex Hypothalamus Brainstem Volkow et al. PNAS. 2011. Mayberg. J Clin Invest. 2009;119(4):717-25. 17 Dual Diagnosis social and economic policies E EC Ou Rs Institutions Neighborhoods/Communities Living conditions social relationships Individual risk LIF Genetic/Constitutional factors Pathophysiologic pathways Individual/ Population health NM EN VI RO EN T Kaplan, 2000. CBF increases (red) and decreases (green) with sadness provocation in controls (n = 8) and remitted depressed patients Controls Remitted depressed Frontal 9 Thalamus Cingulate 24b Cingulate 24a Thalamus Cingulate 25 Cerebellum Frontal 10 Frontal 11 Cerebellum Controls activated BA 25 whereas remitted depression group deactivated BA24a. Liotti et al. Am J Psyquiatry. 2002 Nov;159(11):1830-40. 18 Casos en Patología Dual Non-addicted and addicted brain Non-addicted brain CONTROL PFC (medial OFC) Addicted brain PFC (medial OFC) BA 25 ↓ DA PFC (ACC, DLPFC BA44, lat OFC) REACTIVITY CONTROL PFC (ACC, inferior PFC, lateral OFC) NAc VTA Dorsal striatum Motor cortex sTOP NAc VTA REACTIVITY Dorsal striatum GO Motor cortex Amygdala Hippocampus Automatic behavior Volkow et al. PNAS. 2011. Amygdala Hippocampus Controlled behavior Brain MAO is reduced by 30-40% in smokers Brain MAO B & smoking status MAO MAO B (basal ganglia) MAO A 0.3 0.2 0.1 0 Nonsmokers Smokers Former L-deprenyl smokers MAO B Non-smoker Smoker Fowler et al. Nature. 1996 Feb 2;379. 733-6. Fowler et al. PNAS. 1996 Nov;93. 14065-9. 19 Dual Diagnosis Casos en patología dual Premio al mejor caso clínico en Enfoque diagnóstico y diagnóstico diferencial Ergotamina para olvidar una vida de matar o morir Ekaterina Kokoulina Cherevach1, Rafael Fernández Martínez2, Javier Ferreiro Pisos1 CHUVI (Complejo Hospitalario Universitario de Vigo) 1 Servicio de Psiquiatría. Hospital Nicolás Peña. Vigo (Pontevedra) 2 Unidad de Salud Mental de Val Miñor. Centro de Salud de la Xunqueira. A Ramallosa. Nigrán (Pontevedra) Anamnesis Motivo de consulta Cefaleas diarias, astenia, irritabilidad con temor a la pérdida de control, afectación subjetiva de la memoria y bajo estado de ánimo de larga evolución. El paciente presenta un patrón crónico de abuso de ergotamina, con la intensificación de las cefaleas, cuadro compatible con las provocadas por abuso de medicamentos. Datos de filiación JC es un varón de 47 años, casado, con una hija de 25 años; vive con su esposa. Estudios de formación profesional. Menor de tres hermanos. Incapacidad laboral absoluta desde hace 1 año por trastorno depresivo crónico. Trabajó en labores de mantenimiento en una empresa durante 12 años, con frecuentes bajas laborales por síntomas psicológicos; con anterioridad, en actividad militar durante unos 10 años. Historia biográfica Infancia con escasa supervisión parental. El padre pasaba largas temporadas embarcado y, durante los periodos que pasaba en casa, era habitual la conducta verbal degradante hacia la madre. JC refiere que la relación con su padre era prácticamente inexistente. En la adolescencia comenzó a utilizar a escondidas los ansiolíticos que la madre tenía prescritos con el fin de facilitar el sueño, lo que JC relaciona con el malestar que le producía la situación de tensión familiar. La madre padecía depresión, con importante limitación en su vida diaria e historia de varios ingresos en unidad de psiquiatría durante la infancia-adolescencia de JC. Estas circunstancias obligaron al paciente a asumir su autocuidado desde muy pronto. Realizó estudios de formación profesional al tiempo que comenzó a trabajar en un bar de la familia. A los 18 años decidió alistarse en el ejército por tensiones con su padre en el negocio. Al cabo de un tiempo se le propuso participar en misiones bélicas. Sobre ellas refiere que consistían en «unas órdenes, objetivos, objetivo cumplido y retirada…, había que matarlos, no se podía dejar a nadie…, con un arma o con un machete». En aquella época afirma estar bien, «nunca me paré a analizar las consecuencias», pero recuerda la sensación de anestesia emocional y refiere que «lo que tenía eran recuerdos de lo que me arrastró allí». Tras dejar el ejército empezó a trabajar en un 23 Casos clínicos matadero como técnico de mantenimiento, pero al cabo de unos meses se le obligó a sacrificar animales. Los jefes no aceptaron sus reticencias e intentaron despedirle. Hubo denuncia y posterior juicio, que él ganó. Los dolores de cabeza empezaron en el ejército, pero se intensificaron cuando comenzó a trabajar en el matadero. Alude al dolor como de muy alta intensidad. Comenzó a consumir en esa época ergotamina con aumento de la dosificación progresivo (hasta 8 comprimidos/día). Los dolores van acompañados de recuerdos que surgen intrusivamente, tanto de situaciones perturbadoras de las acciones militares como de su vida familiar durante la infancia. Además, tiene sintomatología digestiva (se le ha diagnosticado síndrome de colon irritable) y dolor en área cervical. Mientras su labor se centraba en labores de mantenimiento, el ajuste había sido relativamente bueno, a pesar de los síntomas somáticos que ya presentaba. La confrontación con situaciones evocadoras específicas vino acompañada de reviviscencias de episodios de su pasado militar de participación en acciones que implicaron violencia extrema. Antecedentes psiquiátricos y neurológicos personales salud mental JC inicia atención en salud mental en el año 2004. En la presentación clínica predominaban los síntomas físicos y cognitivos, afectación del estado de ánimo y, en relación con todos estos síntomas, importante limitación en el funcionamiento. Se descartó psicopatología mayor afectiva o psicótica, y se consideró la magnificación de los síntomas con el fin de eludir su responsabilidad laboral. Mantuvo consultas en psiquiatría durante 1 año, en que abandonó. Retomaría la atención en 2008 derivado desde el servicio de neurología. En aquel momento JC continuaba de baja laboral. Neurología Primer contacto con neurología en julio de 2002. Refería cefalea orbital y frontal de características tensionales con 1-2 episodios semanales que duraban todo el día, a no ser que tomara ergotamina, con lo que cedían rápido. En ese momento llegó a tomar alrededor de 14 comprimidos a la semana. Se diagnosticó cefalea tensional y crónica, por abuso de analgésicos. En las consultas sucesivas se recoge un incremento de los episodios de cefaleas, hasta hacerse diarios, y el abuso de ergotamina (de 2 a 6 comprimidos al día). En julio de 2008 se programó ingreso para la deshabituación. Mantuvo abstinencia hasta agosto de 2009, en que nuevamente se señala dependencia de ergotamina. En febrero de 2010 se realizó un nuevo ingreso hospitalario. Tras un periodo de abstinencia, volvió a un alto consumo, que el paciente estima en alrededor de 4-6 al día. Estado actual Estado de tensión que describe como casi continua. Desmotivación, estilo de vida empobrecido con tendencia al encamamiento. Múltiples síntomas somáticos. Tendencia a la autorreferencia, autopercepción de minusvalía, irritabilidad y temor a perder el control, y afectación mnésica subjetiva. Recuerdos intrusivos (que describe como flashes) de sucesos perturbadores asociados a alto arousal autonómico, ideación de culpa e intentos de supresión de las imágenes. Sensación de extrañeza («como si viviera en un mundo paralelo»), despersonalización («como un autómata») y falta de futuro, trastorno del sueño con insomnio de conciliación y pesadillas. Sensación de desconexión en las relaciones humanas («como si hubiera una barrera que me separa de los demás»). Exploración Junto a las entrevistas clínicas, y como parte de la evaluación psicológica, se administraron pruebas de valoración cognitiva con resultados que mostraron clara afectación de las distintas 24 Casos en Patología Dual dimensiones de la memoria (TAVEC) y muy buena capacidad de razonamiento visuoperceptivo (matrices del WAIS III) y vocabulario (WAIS III). También se administraron pruebas de evaluación psicopatológica, que confirmaron alta afectividad negativa general, intenso malestar somático y síntomas cognitivos (SCL-90-R), así como elevación en numerosas escalas del MMPI II e indicación de distorsiones en las escalas de validación, que es frecuente en pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT) y que no invalida los resultados [1]. Tratamiento y evolución Se inició tratamiento con venlafaxina 150 mg/ día, alprazolam R, 2-3 mg/día y zaleplón. A lo largo del tiempo ha habido cambios en el tratamiento y dosificación pautada. Otros psicofármacos que le fueron indicados son los siguientes: topiramato, amitriptilina, trazodona, clorazepato, mirtazapina, clonazepam, paroxetina, oxcabarmazepina, flurazepam y propranolol. El último tratamiento psicofarmacológico (marzo de 2011) era: propranolol 40 mg, 2/día; zonisamida 100 mg, 3/día; venlafaxina 150 R, 2/día; clorazepato 15 mg, 3/día; flurazepam 1/día; ziprasidona 60 mg, 2/día; clotiapina, ½/día. A partir de julio de 2008 se añadió tratamiento psicológico de orientación cognitivo-conductual. La evolución a lo largo del tiempo fue negativa, con persistencia de un alto grado de malestar somático y emocional en relación con circunstancias vitales actuales, en especial familiares y sociales, así como con recuerdos que surgen intrusivamente de vivencias de su pasado. En las consultas, el paciente expresa intenso malestar y limitación en su funcionamiento diario, sin que se haya observado mejoría en ningún momento con los distintos tratamientos psicofarmacológicos ni con la terapia psicológica. Diagnóstico y diagnóstico diferencial A lo largo del tiempo en que siguió atención se barajaron distintos diagnósticos: trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastorno de la personalidad con rasgos de impulsividad y psicopáticos; también se consideraron las posibles ganancias secundarias asociadas al rol de enfermo. A partir de 2008 comienza a revelar diversos sucesos durante su periodo militar que aportan una información valiosa en la comprensión de su psicopatología. Junto con los síntomas característicos de TEPT, incluidos estados de entumecimiento emocional en los que predominaba la sensación de desconexión, aplanamiento y sensaciones de despersonalización y desrealización, el paciente refirió alerta, desconfianza y vigilancia sobre la conducta de otros, y evitación social. El inicio del trastorno se produjo años después de la ocurrencia de los acontecimientos traumáticos y en el contexto de situación evocadora específica. Los síntomas presentados por el paciente son compatibles con el diagnóstico de TEPT con inicio demorado (DSM-IV-TR 309.81), así como con el diagnóstico de transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica (CIE-10 F62.0). Asimismo, el paciente cumple los criterios del DSM-IV-TR para dependencia de otras sustancias (o desconocidas) con consumo actual de sustancia (CIE-10 F19.24). Discusión El TEPT y el dolor crónico son condiciones frecuentemente comórbidas [2] que pueden ser influidas por una vulnerabilidad común [3] o potenciarse recíprocamente, influyendo en la cronicidad de los síntomas por medio de mecanismos como sesgos atencionales, capacidad evocadora del dolor para activar recuerdos de las experiencias traumáticas, conducta de evitación o la exacerbación de la percepción del dolor por la ansiedad elevada [4]. La experiencia del paciente refleja la observación de que los síntomas del TEPT surgen frecuentemente de modo demorado y pueden asociarse con otras alteraciones (como trastornos somatoformes 25 Casos clínicos o afectivos) que pueden enmascararlo. Y es representativo de las repercusiones neurobiológicas del estrés traumático, con consecuencias no sólo emocionales y somáticas sino también cognitivas (afectación de la memoria) [5], que pueden tener una enorme repercusión en el funcionamiento diario y estar en la base de pautas de conducta disfuncionales (como es el patrón de abuso de analgésicos) y que, junto con las propias repercusiones del estrés traumático, condicionan la trayectoria vital. sorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/ Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 143-61. 2. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, et al. Chronic postraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psychosom Res. 1997;43:379-89. 3. Asmundson GHG, Hadjistravopolous HD. Addressing shared vulnerability for comorbid PTSD and chronic pain: a cognitive behavioural perspective. Cogn Behav Pract, 2006;13:1-16. 4. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and postraumatic stress disorder. Mutual maintenance. Clin Psychol Rev. 2001;6:857-77. 5. Ford JD. Neurobiology of traumatic stress disorders and their impact on physical health. En: Ford JD. Posttraumatic stress disorder. Scientific and professional dimensions. Amsterdam/Boston: Elsevier/Academic Press; 2009. p. 117-41. Bibliografía 1. Ford JD. Assessment of psychological trauma and traumatic stress disorders. En: Ford JD. Posttraumatic stress di- 26 Casos en Patología Dual Premio al mejor caso clínico en Enfoque evolutivo y aspectos psicosociales Psicosis e inmigración María José Martín Calvo1, Lidia Fernández Mayo2, Dolores Baño Rodrigo3 Psiquiatra. Hospital de Día de Adolescentes. Instituto Psiquiátrico Montreal. Madrid Psiquiatra. Clínica del Dr. León. Madrid 3 Psiquiatra. CAID de Majadahonda. Madrid 1 2 Anamnesis Se trata de un paciente varón de 21 años derivado al Centro de Ayuda Integral al Drogodependiente (CAID) desde la unidad de agudos del hospital, con diagnóstico de trastorno psicótico agudo secundario a consumo de tóxicos (cannabis), para control y seguimiento. Entre los antecedentes personales no constan alergias medicamentosas conocidas, antecedentes médico-quirúrgicos de interés ni antecedentes familiares señalados. El desarrollo psicomotor fue normal. Natural de Ucrania, es hijo único de una familia de padres separados cuando el paciente contaba con 1 año de edad. La madre tiene 42 años; se trasladó a España en el año 2000 para trabajar como empleada de limpieza. Define al paciente como sociable y cariñoso durante su infancia, muy buen estudiante, con excelentes resultados académicos (era el primero de la clase), hasta que comenzó a bajar su rendimiento tras su traslado a España. El padre vive en Ucrania y trabaja como taxista. Durante la etapa de niñez e inicio de la adolescencia del paciente mantuvo contacto con su hijo sólo en fechas señaladas (Navidades, cumpleaños, etc.), acudiendo al domicilio donde convivía con su madre para visitarlo. Desde que el paciente cumplió los 14 años, no tiene relación con él. Tras el traslado a España de su madre, quedó a cargo de sus abuelos maternos. Posteriormente, en 2003, con 14 años, el paciente se trasladó a España para vivir con su madre, continuando sus estudios, inicialmente en tercero de ESO; sin embargo, los abandonó sin terminar el cuarto curso, con 17 años. A su llegada, no hablaba español ni recibió apoyo en esta materia. En esa época confiesa que «tuvo una depresión». Tardó 1 año en empezar a comunicarse mediante frases sencillas con un grupo de chicos del instituto relacionados con ambientes marginales. En la actualidad, lleva 8 años en España y aún presenta dificultades de comunicación en el idioma, a pesar de su alto nivel intelectual y de contar con estudios previos de varios idiomas (inglés, ruso, etc.), con buenos resultados académicos. De esta forma, y dadas las dificultades de socialización que presentó tras su traslado, comenzó a relacionarse con grupos vinculados con ambientes marginales e incluso con actos delictivos (relacionados, por ejemplo, con un homicidio). A estos amigos los considera «sus hermanos». Con ellos comenzó el consumo habitual de drogas, aunque el primero, de cannabis, había sido en Ucrania, 15 días antes de trasladarse a España. En las entrevistas en el CAID comenta, referente 27 Casos clínicos al grupo, que «por eso estoy aquí, para sacarlos adelante, todos consumen». Ha realizado distintos trabajos de forma temporal. El último fue en un servicio de limpieza, del que está de baja laboral desde mayo de 2010, sobre el que refiere sentirse «avergonzado». En cuanto al consumo de tóxicos, destaca un primer consumo de cannabis antes de venir a España, aunque el de alcohol comenzó cuando contaba 6 años de edad (en 1995): «es lo tradicional de mi país, beber vodka como los adultos». Su máximo consumo reconocido fue en el año 2005, en que llegó a ingerir 50 cl de vodka al día. Actualmente reconoce un consumo diario de alcohol de 3-4 cervezas. En relación con su grupo de amigos, comenzó a consumir diariamente cannabis, llegando a un máximo de 20 cigarros al día en los meses previos al primer ingreso. Otros tóxicos que ha consumido (inicio en 2004) son medio gramo de cocaína varias veces a la semana, MDMA (éxtasis) medio gramo varias veces a la semana y diario durante algunos meses de 2004. Con inicio en 2005, ha consumido LSD, aunque no a diario («por miedo»), y hongos de forma esporádica. En el año 2010 define su consumo de drogas como «un descontrol». Dentro de la historia del paciente, no constan antecedentes psiquiátricos ni psicológicos hasta marzo de 2010, cuando acudió a urgencias para valoración por ánimo bajo. Refería que hacía 7 meses asesinaron a un conocido suyo. Desde entonces, el paciente se encontraba muy angustiado, en especial en los últimos 3 meses, con miedo a exponerse en público, menos ganas de relacionarse, intensa opresión holocraneal y empeoramiento del estado anímico. Asimismo, refería dificultades de sueño, pérdida ponderal no cuantificada y aumento del consumo de alcohol «para tranquilizarme sin conseguirlo». Fue diagnosticado un síndrome ansioso-depresivo y pautado tratamiento con paroxetina 20 mg y lorazepam 1 mg. Desde allí fue derivado para seguimiento ambulatorio. Se mantuvo el tratamiento farmacológico con paroxetina 20 mg/día, lorazepam 3 mg/día y se añadió reboxetina 4 mg. En los meses posteriores, la evolución fue favorable, hasta que en la última revisión, en septiembre de 2010, se dio de alta por mejoría y con el descenso progresivo del tratamiento. A los 3-4 días comenzó a presentar alteraciones conductuales que requirieron su ingreso en el hospital, en 2 ocasiones en el mismo mes. Refería consumir unos 20 porros al día, que se «dedicaba a la venta de droga», que «había oído a Dios» y que «tenía un hermano de otro planeta», además de «ser esquizofrénico». Su madre comentaba que desde hacía unos 3-4 días, en especial, estaba fumando mayor cantidad de cannabis y que decía cosas «raras»: hablaba del demonio, de posesiones, de hablar con Dios o de que le perseguía la Interpol. Comentaba que había mejorado por completo de su depresión hacía unos meses, pero que, desde hacía unas semanas, había vuelto a salir y probablemente a consumir tóxicos. Antes de estos días, lo notó muy eufórico, durmiendo pocas horas y con planes algo disparatados de tinte megalomaniaco (que Dios le había hablado y estaba de su parte, etc.). En el primer ingreso, en octubre de 2010, se objetivó una mejoría significativa en pocos días, dado de alta con diagnóstico de trastorno psicótico agudo secundario al consumo de tóxicos y consumo perjudicial de cannabis, alcohol y otros tóxicos. En el segundo ingreso, tras nuevo consumo de cannabis, presentó la misma evolución y fue diagnosticado de psicosis tóxica. Desde allí, fue derivado al CAID para seguimiento. Exploración psicopatológica Consciente y orientado en las tres esferas. Abordable, poco colaborador. Actitud retadora. Ánimo exaltado. Desinhibición conductual. Ideación delirante de contenido megalomaniaco, místico-religioso y de persecución. Alucinaciones auditivas y visuales. Fenómenos de lectura del pensamiento. Inquietud psicomotriz. Insomnio 28 Casos en Patología Dual de conciliación y de mantenimiento. Parcial conciencia de enfermedad. Pruebas complementarias Hemograma, bioquímica y hormonas tiroideas, sin alteraciones. Tóxicos en orina: positivo a cannabis y a benzodiazepinas; resto negativo. Serologías: VIH, negativo; VHC, negativo; TC cerebral, sin hallazgos significativos. Juicio clínico Trastorno psicótico agudo secundario al consumo de cannabis CIE-10 F12.5. Consumo perjudicial de cannabis F12.1 y de alcohol F10.1 Tratamiento Ácido valproico, 600 mg al día y olanzapina, 15 mg al día. Evolución En su evolución en el CAID destaca una mejora de la sintomatología previa, con persistencia de la ideación delirante de tinte megalomaniaco («he hablado con el rapero Duddi Wallace y juntos vamos a curar la esquizofrenia») y algún episodio de autorreferencia aislado los primeros meses de tratamiento. Continúa fumando cannabis, 1-2 cigarros al día, con conciencia parcial de enfermedad («es una droga blanda») y minimiza las consecuencias de su consumo. Sin embargo, presentaba mayor conciencia con otros tóxicos, como la cocaína y las drogas de diseño. Posteriormente, comenzó a hacer crítica de la ideación delirante que presentó al ingreso, destacando una mejora anímica y de la conciencia de la enfermedad. Se aisló de su grupo de amigos «para no consumir, porque yo les digo que es malo y no me hacen caso». Su madre refiere que le ve retraído, «ya no es el que era». Se realizó un cambio progresivo de tratamiento de olanzapina por aripiprazol por aumento de peso (20 kg en los últimos meses) y alteración de los perfiles lipídicos. A los 3 meses contacta de nuevo con sus amigos, se reconcilia con ellos, aunque se ve más desmotivado y apático. No presenta síntomas psicóticos y hace crítica de todos ellos. Continúa con el descenso progresivo de consumo de cannabis, 1 cigarro a la semana, y asocia el episodio psicótico al «estrés laboral y al número de porros, 20 al día». Ha mantenido abstinencia de consumo de cannabis un máximo de 3 semanas. Las recaídas las relaciona a socialización con su grupo de amigos. En las últimas revisiones presenta síntomas de acatisia, así como otros efectos adversos extrapiramidales, que hacen que se reajuste el tratamiento farmacológico a la baja. Se observa una mejora significativa del estado anímico, un buen cumplimiento farmacológico, mejora de la conciencia de enfermedad y disminución del consumo de tóxicos. Ante los síntomas de apatía, desmotivación, dificultades en establecer relaciones sociales, inactividad y pérdida de iniciativa, se establecen unas pautas de acuerdo con el paciente para su rehabilitación, poniéndolo en contacto con la terapeuta ocupacional del centro e incidiendo durante los meses de tratamiento en la recuperación funcional del paciente. El paciente tiene una doble identidad cultural, que puede verse si se pregunta por su futuro: «si estuviera en Ucrania estudiaría una carrera», mientras que en España se plantea «buscar un curro»; sobre esta dualidad habrá que trabajar en el proceso de rehabilitación. Discusión En los últimos años se ha observado un incremento de las derivaciones a los CAID por psicosis cannábicas. Aunque la influencia de la genética está presente, estudios desarrollados en los últimos años demuestran factores de riesgo ambien- 29 Casos clínicos tal que condicionan la aparición de psicosis. Estos factores son: a) el estrés, en este caso laboral y por los conflictos del grupo social; b) la inmigración, que puede ser considerada un factor de estrés y que supone un doble riesgo de sufrir la enfermedad, con mayores tasas de depresión, de trastornos de ansiedad, aumento del riesgo de exclusión social y problemas de inserción social y laboral; c) el grado de urbanización, y d) el consumo de tóxicos [1]. El proceso de inmigración supone un cambio vital en el individuo (pérdida de lazos familiares, culturales, de lenguaje, de costumbres, de estatus, entre otros), lo que condiciona la aparición de un duelo migratorio, con características especia- les [2] con respecto a otros: es un duelo parcial, complejo, complicado, vincular, ambivalente y transgeneracional que afecta al inmigrante y a la sociedad receptora. También afecta a la identidad del paciente, dato fundamental sobre el que actuar para su rehabilitación. Bibliografía 1. Boonstra N, Sterk B, Wunderink L, Sytema S, De Haan L, Wiersma D. Association of treatment delay, migration and urbanicity in psychosis. Eur Psychiatry. 2011 Jun 24 (en prensa). 2. Kleinman A. Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University California Press; 1988. 30 Casos en Patología Dual Premio al mejor caso clínico en Enfoque terapéutico ex aequo Dependencia a mi madre y a las benzodiazepinas Sandra Castillo Magaña, Francina Fonseca Casals, Silvia Gasque Llopis Institut de Neuropsiquiatria i Adiccions. Parc de Salut Mar. Barcelona Anamnesis Motivo de consulta Mujer de 41 años que ingresa derivada desde su centro de atención a las adicciones para desintoxicación de hipnosedantes y control de la clínica ansiosa. Antecedentes psiquiátricos no toxicológicos Personalidad premórbida con rasgos desadaptativos de la personalidad cluster C, con marcada dependencia interpersonal y síntomas de ansiedad. A los 10 años inició seguimiento psicológico específico por fobias a las tormentas y ansiedad. Posteriormente, en la juventud, refiere claustrofobia con crisis de angustia asociadas. A los 27 años inicia tratamiento con paroxetina 40 mg/día, con mejoría parcial. Ha realizado dos ingresos en unidades de patología dual, con diagnóstico al alta de ansiedad por separación y rasgos de la personalidad cluster C. Dificultades de vinculación a la red de salud mental por persistencia del consumo de sustancias. Antecedentes familiares Hermana con dependencia de alcohol con abstinencia mantenida desde hace 20 años. Antecedentes psicobiográficos Natural de Barcelona. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor sin alteraciones. Es la última de 4 hermanos. Dificultades de alimentación y mal rendimiento escolar en la niñez. Inicio de vida laboral a los 16 años, como camarera y cuidadora de niños; última ocupación, panadera, hasta ser despedida por problemas de consumo y por ausencias laborales secundarias al incremento de clínica ansiosa durante el trayecto al trabajo por alejarse de su madre. No trabaja desde los 28 años y cobra una pensión. En el nivel interpersonal, escasas relaciones sociales, con una relación de dependencia importante hacia la madre. Soltera, actualmente vive con la madre (de 84 años) y 2 hermanos. Abuso de sustancias psicoactivas • Tabaco: inicio a los 15 años, con patrón de dependencia desde entonces. Consumo actual de 30 cigarrillos/día. • Alcohol: inicio del consumo a los 17 años, con consumo regular a los 21 años, aproximadamente 15 UBE (cervezas, destilados). Abstinente desde los 27 años. • Hipnosedantes: inicio de dependencia a clometiazol a los 27 años (coincidiendo con desintoxicación de dependencia al alcohol) con empeoramiento en los últimos 5 años de hasta 16 comprimidos al día (192 mg/comprimido) y con incremento en los últimos 2 años. Consumo actual de aproximadamente 20 comprimidos/día (2 cada 2-3 horas). Constan 4 ingresos en sala Antecedentes médicos no psiquiátricos Dislipemia en tratamiento parcial con dieta. Sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. 31 Casos clínicos de desintoxicación. Ingresada también en una comunidad terapéutica durante 2 meses, donde pidió el alta voluntaria. Abstinencia máxima de 6 meses. Las recaídas suelen aparecer en contexto de factores vividos como estresantes, con finalidad ansiolítica. Refiere presencia de blackouts, disartria, somnolencia y labilidad emocional frecuentes con el consumo, y alucinosis en alguna ocasión. Diversas asistencias a urgencias en los 2 últimos años por sobreingestas medicamentosas y conductas heteroagresivas con el consumo y abstinencia. Clínica abstinencial y de rebote en forma de ansiedad con temblores y sensación de opresión torácica. Realiza seguimiento en su centro de atención a las adicciones desde los 26 años. • Niega consumo de cocaína, heroína, alucinógenos, cannabis, psicoestimulantes e inhalantes. en el momento de la entrevista, con exacerbaciones paroxísticas. Contacto sintónico. No presenta clínica abstinencial, aunque admite craving a clometiazol con un grado de motivación para abandonar el consumo aceptable. Actitud algo pueril pero globalmente correcta. Discurso algo disártrico, coherente y fluido, centrado en dinámica familiar, con importantes rasgos de dependencia hacia su madre, con temores a estar separada de su madre durante el ingreso y sentimiento de desamparo. Hipotimia sin signos de endogenicidad. Sin clínica psicótica ni alteraciones de la sensopercepción. No muestra hetero-autoagresividad. Insight y juicio de la realidad, conservados. Exploraciones complementarias Analítica general al ingreso: sin alteraciones significativas. Serologías: VHBsAg, negativo; VHBcAc, negativo; VHBsAc, 65,04 U/l; VHC, negativo; VIH, negativo; RPR/VDRL, no se detectan. ECG: ritmo sinusal, sin alteraciones en la repolarización. Tratamiento habitual Olanzapina 10 mg (1/2-0-1), paroxetina 20 mg (1-0-0) y pregabalina 75 mg (1-1-2). Enfermedad actual Paciente que ingresa para desintoxicación de hipnosedantes y tratamiento de las alteraciones de conducta asociadas. Consumo previo al ingreso de 2 comprimidos de clometiazol cada 2 horas. Tras el alta del último ingreso de desintoxicación mantuvo abstinencia durante 1 mes. Posteriormente, y en contexto de problemática económica y dificultades para tomar decisiones por ella misma, presentó nueva recaída con incremento del consumo. La paciente refiere deseos de abandono del consumo y admite empeoramiento del estado de ánimo, con importante labilidad emocional, inquietud y ansiedad en los últimos meses que relaciona con la nueva recaída. Evolución Respecto al trastorno por dependencia de hipnosedantes, se inicia una pauta de desintoxicación con benzodiazepinas de vida media-larga en pauta descendente con tolerancia global. Se trabajan aspectos motivacionales que son efectivos. Respecto al trastorno de ansiedad por separación y al de personalidad por dependencia, se decide sustituir pregabalina por quetiapina, manteniendo el tratamiento con paroxetina, con buena tolerancia y mejora de la clínica ansiosa de base. Destacamos, como en veces anteriores, ingreso con dificultades para tolerar el distanciamiento familiar, estando pendiente de los horarios de llamadas a su madre y con necesidad aislada de medicación de rescate por incremento de la ansiedad secundaria a este motivo. Durante el ingreso se realizó tratamiento psicológico, con el objetivo de mejorar los recursos de la paciente para afrontar Exploración psicopatológica al ingreso Paciente vigil, consciente y orientada auto y alopsíquicamente. Ansiedad flotante moderada 32 Casos en Patología Dual situaciones de estrés y trabajar las actividades de la vida diaria mejorando la autonomía. Orientación diagnóstica (DSM-IV-TR) Eje I: • Trastorno por dependencia de hipnosedantes (304.14). • Trastorno por dependencia de la nicotina (305.14). • Trastorno de ansiedad por separación (309.21). II: Trastorno de la personalidad dependiente (301.6). III: Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. IV: Estrés psicosocial leve. V: EEAG al alta, 70. Eje Eje Eje Eje Tratamiento al alta Paroxetina 20 mg/día, complejo vitamina B/ 8 horas (1-1-1), quetiapina 50 mg/8 horas, pravastatina 20 mg/día. sonalidad dependiente se ha asociado de forma importante con la dependencia del alcohol [3]. En el caso descrito y con relación a la comorbilidad del TP dependiente con el trastorno por dependencia a clometiazol, destacaríamos una alta reactividad al estrés y sensibilidad a la ansiedad. Todo ello produce una mayor vulnerabilidad a los acontecimientos vitales estresantes, respondiendo ante ellos con ansiedad y labilidad afectiva y utilizando posteriormente la sustancia como automedicación. Todo esto formaría parte de la vía de adicción denominada vía de reducción al estrés donde este tipo de personalidad patológica adquiere un papel importante en la etiología del uso de sustancias [2]. Finalmente, destacar la importancia de evaluar el riesgo de iatrogenia al iniciar un tratamiento con benzodiazepinas o clometiazol; se recomienda elegir un fármaco con poco potencial de abuso, así como tener en cuenta la importancia del abordaje simultáneo de las patologías relacionadas con el consumo de sustancias y los trastornos comórbidos. Discusión Existe evidencia científica de que el trastorno de personalidad (TP) es uno de los diagnósticos comórbidos más frecuentes en los trastornos por uso de sustancias (TUS) después de los trastornos afectivos [1], empeorando el pronóstico en la enfermedad. Pese a que los TUS se han relacionado principalmente con los trastornos límite y antisocial de la personalidad, el trastorno de per- Bibliografía 1. Szerman N, Mesías B, Vega P, Badurte I. PW01-113Pilot study of the characteristics in patients with dual pathology in Comunidad de Madrid (Spain). Eur Psychiatry. 2010;25;1526. 2. Verheul R, Van den Brink W. The role of personality pathology in the etiology and treatment of substance use disorders. Curr Opin Psychiatry. 2000;13:163-9. 3. Echeburúa E, De Medina RB, Aizpiri J. Alcoholism and personality disorders: an exploratory study. Alcohol Alcohol. 2005;40(4):323-6. 33 Casos clínicos Premio al mejor caso clínico en Enfoque terapéutico ex aequo Dependencia del consumo de cocaína, trastorno histriónico de la personalidad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad Natalia Albein Urios1, José Miguel Martínez González2, Ana Sánchez2, Antonio Verdejo García1 1 2 Facultad de Psicología. Universidad de Granada Centro Provincial de Drogas. Granada Anamnesis Varón de 47 años que demanda ayuda para superar su adicción al clorhidrato de cocaína vía esnifada de varios años de evolución. Divorciado, con dos hijos, vive actualmente con su familia de origen: padres y un hermano mayor. Exploración Diagnóstico multiaxial • Eje I. La utilización de la entrevista semiestructurada SCID- I (Structured Clinical Interview for DSM-IV) mostró la presencia de los siguientes trastornos en la actualidad: adicción al alcohol; adicción a la cocaína, y TDHA. La confirmación de TDHA se llevó a cabo por medio de la CAADID (Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV™). A lo largo de la vida ha presentado: trastorno psicótico inducido por el consumo de cocaína, con ideas delirantes y alucinaciones; trastorno de ansiedad inducido por el consumo de cocaína con crisis de angustia, y trastorno de la conducta sexual (impotencia) en el contexto de la intoxicación por consumo de cocaína. • Eje II. Se empleó la entrevista semiestructurada IPDE (International Personality Disorder Examination). Se constató la presencia de trastorno histriónico de la personalidad. • Eje III. No existe patología médica. Antecedentes personales Se inició en el consumo de cocaína a los 24 años. Antecedentes familiares El hermano mayor con el que convive también es consumidor habitual de cocaína, actualmente en abstinencia (según refiere el paciente); está afectado de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Tratamientos previos Por primera vez en 1993, por su adicción a la cocaína; ha abandonado el tratamiento en varias ocasiones. A lo largo de estos años ha seguido tratamiento ambulatorio y residencial, logrando estar hasta 4 años sin consumir tras el ingreso en una comunidad terapéutica. 34 Casos en Patología Dual Como variables psicológicas asociadas al tratamiento se utilizaron autoinformes relacionados con la autoeficacia (VIP) y el ajuste psicológico actual (GHQ- 28), apuntando niveles bajos tanto en patrones de autoeficacia percibida como en el ajuste psicológico. Evaluación de variables de dependencia, gravedad de consumo y predictores de adhesión al tratamiento • Patrón de consumo: a lo largo de los últimos 2 años ha estado consumiendo aproximadamente 3 g de clorhidrato de cocaína vía esnifada diariamente. Durante el mes anterior a iniciar el tratamiento presentó un patrón de consumo particularmente compulsivo (5 g diarios). • URICA (Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island): el paciente obtiene una buena predisposición para el cambio en los 5 estadios según el modelo de Prochaska y Diclemente. • TECVASP (Test para la Evaluación de la Calidad de Vida en Adictos a Sustancias Psicoactivas): su puntuación es de 90 respecto a un máximo de 110 puntos. • VPA-60-R (cuestionario de Variables Predictoras de Abandono y Adhesión al Tratamiento): refiere una buena predisposición para continuar con el tratamiento. • CRAVING (cuestionario autoinformado de craving): describe mayores niveles de craving ante estados emocionales negativos o consumo previo de alcohol. flexibilidad cognitiva (Tarea de Reversión Probabilística) y toma de decisiones (Iowa Gambling Task). Se evaluaron también recursos cognitivos básicos como la atención (d2) y el razonamiento perceptivo (Prueba de Categorías). El participante obtuvo puntuaciones dentro de la media poblacional en tareas de fluidez fonológica y por debajo de ésta en lo referente al componente atencional y la inhibición de la respuesta. Por otro lado, destacaba su baja capacidad para mantener y organizar la información online, habilidad que se refiere a la memoria de trabajo. Los componentes de toma de decisiones y flexibilidad se situaron por debajo de la media (esta habilidad se refiere a la capacidad para cambiar de criterio en diferentes tareas, operaciones mentales o esquemas). Mediante la Escala de Evaluación Conductual de los Sistemas Frontales (FrSBe) se evaluaron cambios de personalidad y conducta asociados con la disfunción de los sistemas fronto-subcorticales. En este sentido se observa que obtuvo unas puntuaciones más elevadas que el grupo normativo (indicando mayores problemas) en lo que se refiere a los componentes de apatía (pérdida de iniciativa, falta de energía, reducción de la expresión afectiva, etc.), desinhibición (respuestas impulsivas, comportamientos sociales inapropiados, etc.) y disfunción ejecutiva (una reducida planificación y memoria de trabajo, inflexibilidad cognitiva, una disminuida toma de decisiones, etc.). Hemograma y serología Se le realizó batería analítica antes de instaurar tratamiento farmacológico (hemograma, bioquímica, serología VHB, VHC, VHI, LUES), destacando únicamente valores de ALT: 61 U/l. Pruebas complementarias Evaluación neuropsicológica Consistió en la administración de una batería de pruebas neuropsicológicas sensibles al deterioro de la función ejecutiva. Se evaluaron componentes básicos de la función ejecutiva: fluidez verbal (FAS), memoria de trabajo (letras y números y n-back), inhibición de respuesta (stroop), Diagnóstico F14.2x. Dependencia de cocaína [304.20]. F10.2x. Dependencia del alcohol [303.90]. 35 Casos clínicos F90.0. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado [314.01]. F60.4. Trastorno histriónico de la personalidad [301.50]. Tratamiento El tratamiento se está llevando de modo ambulatorio por medio de sesiones de seguimiento periódicas con el médico y el psicólogo del equipo. La frecuencia aproximada de las sesiones con el psicólogo es de 1 cada 15 días y con la médica de 1 al mes. Psicofarmacológico Se inicia tratamiento específico con metilfenidato de liberación prolongada en dosis crecientes, estabilizándose en 54 mg/día; aparecen efectos secundarios leves, como sequedad de boca y tensión mandibular, que no motivan la interrupción del tratamiento. para el cambio asociado a la presencia psicopatología en el Eje II. Paralelamente se atienden las creencias básicas prototípicas de este trastorno y se motiva para la abstinencia, prestando especial atención a los factores personales que se constituyen en factores de riesgo para el consumo, como, por ejemplo, ser el centro de atención, no estar solo o sensación de vacío. Se aborda persistentemente el estilo relacional con el entorno y su impacto sobre el mantenimiento de la abstinencia. Se han tenido sesiones con miembros de su familia, para ilustrarles sobre las conductas del paciente, que sólo pueden comprenderse en el contexto de la patología dual. Se les informó sobre el modo en que pueden colaborar, comprometiéndoles en el control de la toma de medicación. Medidas de control externo Desde el comienzo de la intervención, el paciente viene realizando dos controles toxicológicos de orina semanales, programados sistemáticamente los lunes y los jueves. Además, se ha incorporado recientemente la dispensación, controlada por la madre, de un interdictor. Psicológico Desde el inicio de la terapia psicológica se tuvo en cuenta la concomitancia entre Ejes para adecuar la intervención a las características psicopatológicas del trastorno histriónico de la personalidad. En relación con la conducta adictiva se está desarrollando un programa de prevención de recaídas desde el modelo cognitivoconductual, cuyos componentes principales son: educar a los pacientes en el modelo cognitivo (p. ej., que el paciente comprenda la relación causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas); entrenamiento en estrategias para el manejo del craving y los impulsos de consumo tratando de que comprenda la experiencia subjetiva de los procesos que subyacen al craving y los impulsos de consumo de cocaína y alcohol. Para la modificación de creencias básicas adictivas se emplean técnicas convencionales (p. ej., técnica de la flecha descendente, registro diario de pensamientos, etc.) de manera reiterada para impulsar el cambio, dada la dificultad Evolución A los 3 meses del inicio de tratamiento se constata la abstinencia mantenida en el consumo de cocaína, pero presenta gran dificultad para mantenerla en el consumo de alcohol. Esta abstinencia llega al incorporar carbimida. La relación con su familia de origen ha mejorado y en la actualidad se persigue su incorporación a una actividad grupal o social. Los análisis toxicológicos en orina muestran resultados negativos. Discusión Consideramos que la exploración y la evaluación dirigida al paciente ha sido completa, ya que hemos integrado pruebas específicas que revelan 36 Casos en Patología Dual tanto un diagnóstico adecuado como una batería de pruebas exploratorias que nos brindan información sobre alteraciones neuropsicológicas asociadas al consumo de cocaína. En este sentido, numerosos estudios indican alteraciones en estas habilidades de control ejecutivo en pacientes consumidores de cocaína, por lo que nos parece fundamental detectarlas para poder integrar pautas específicas dentro del propio proceso terapéutico. Por otro lado, destacamos como positivo y efectivo el seguimiento realizado tanto en el campo médico como en el psicológico. 37 Casos clínicos Patología «trial»: a propósito de un caso Lucía González-Cordero Díaz, María Luisa Lavadiño Zamora, Isabel Lara Lara Área de Salud Mental. UHSM Hospital San Lázaro. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla Anamnesis Motivo de consulta Hombre de 51 años que acude acompañado de su esposa a urgencias hospitalarias, derivado desde los dispositivos de cuidados críticos y urgencias a petición de la familia por conductas desorganizadas y desinhibidas, con empeoramiento durante la última semana. Antecedentes personales • Biografía: quinto de nueve hermanos, criado en ámbito rural, realizó enseñanza básica hasta 7.º de EGB. A los 18 años efectuó el servicio militar, donde comenzó a consumir tóxicos: alcohol, cannabis y cocaína. Paralelamente al inicio del consumo sufrió el primer brote psicótico, siendo diagnosticado de trastorno esquizofrénico y realizando desde entonces seguimiento en salud mental. Posteriormente, a los 21 años, contrajo matrimonio; tiene 3 hijos. Desde el primer contacto con las sustancias adictivas anteriormente mencionadas, realizó consumos esporádicos de cannabis que él minimiza, no volviendo a consumir cocaína, según refiere, y manteniendo el consumo de alcohol desde sus inicios hasta los 40 años, cuando, coincidiendo con el fallecimiento de un familiar, realizó entonces la «promesa de no volver a beber»; se mantiene abstinente desde entonces de forma voluntaria, sin necesidad de acudir a un centro de tratamiento de adicciones hasta 1 mes antes de presentarse en urgencias. En la actualidad es pensionista desde hace 8 años, anteriormente trabajaba en la construcción. • Salud mental: – Diagnosticado de esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20.0) y trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol, actualmente en abstinencia con remisión completa (CIE-10: F.10.202). – Seguimiento regular en USMC con buena adherencia al tratamiento hasta hace 1 mes. – No existen antecedentes de ingreso en UHSM. • Somáticos: – No alergias medicamentosas conocidas (NAMC). – Traumatismo craneoencefálico en zona frontoparietal izquierdo a los 6-7 años de edad, con pérdida de conciencia. – Apendicectomía a los 7 años de edad, postectomía a los 10 años. – Hiperlipidemia. – Diabetes mellitus tipo II. – Fumador de 4-5 paquetes/día. Antecedentes familiares Una hermana en seguimiento en USMC, con diagnóstico que desconoce. Enfermedad actual La esposa refiere que el cuadro clínico que motiva la visita a urgencias médicas viene desarrollándose desde hace 1 mes. Coincidiendo con consumo de alcohol en grandes cantidades, cuando previamente era abstinente, el paciente abandonó el tratamiento psicofarmacológico y somático sin 38 Casos en Patología Dual motivo aparente, y de forma paulatina surgieron trastornos conductuales con empeoramiento progresivo, entre los que destacaban: tirar a la basura herramientas de trabajo del hijo, llaves del coche y teléfono móvil; arrojar el pan al suelo; perder la dentadura; orinar en la calle ante transeúntes, y hablar de cosas incoherentes («he estado bajo el sol», «me veo como una cabra»). Síndrome de abstinencia a alcohol con delirium sin convulsiones (CIE-10: F.10.40; DSM-IV: 291.0). Plan terapéutico Tratamiento farmacológico Quetiapina 200 mg, 1-1-2. Clorazepato 5 mg, 1-1-1. Lormetazepam 1 mg, 0-0-1. Clometiazol, 192 mg, 1-1-1. Sinvastatina 10 mg, 0-0-1. Insulina aspart inyectada si glucemias > 120 mg/dl. Exploración física y psicopatológica A su llegada al servicio de urgencias, el paciente mostraba un aspecto físico cuidado, enrojecimiento facial, sudoroso, moderada inquietud psicomotriz. Se encontraba levemente obnubilado, orientado autopsíquicamente pero con fallos en espacio y tiempo. Colaborador, buen contacto. Labilidad emocional. Su discurso resultaba coherente, aunque mal organizado y perdía el hilo. El pensamiento se encontraba también desorganizado y con ideas delirantes centradas en temática mágica y religiosa, con tintes megalomaniacos. Negación de alteraciones sensoperceptivas, sin conductas que hiciesen sospechar lo contrario. Manifestaba insomnio global e hiporexia, aunque sin pérdida de peso. Sin ideación o intención autolítica expresada en consulta. Derivaciones a tercer nivel • Consultas externas del servicio de neurología. • Centro de tratamiento de adicciones (CTA). • USMC de referencia. Evolución Se planteó ingreso voluntario en UHSM para estabilización y reintroducción de tratamiento farmacológico, que el paciente aceptó, pero, horas más tarde al ingreso, un episodio de desorganización conductual y agitación psicomotriz, que precisó sujeción mecánica, hizo que se modificase su estado a involuntario. Al inicio de la estancia en planta el paciente se mostraba obnubilado, desorientado temporalmente, espacialmente y autopsíquicamente. Sufrió varias caídas por alteraciones en la marcha que comenzaron a hacerse patentes durante su estancia en planta. A estas alteraciones le siguieron fallos de memoria anterógrada que el paciente «rellenaba» con confabulaciones. El discurso era incoherente y desorganizado, como su pensamiento, que se encontraba centrado en ideas delirantes en relación con la religión católica: «El Señor vendrá, me ayudará, yo lo conozco y vendrá … las almas me hablan y piden ayuda». El cuadro susceptible de una encefalopatía Wernicke-Korsakoff fue tratado con tiamina y glucosa, observándose su mejora paulatina. Semanas más tarde a su ingreso, el paciente sufrió un episodio de alucinaciones visuales y agitación psicomotriz compatible con delirium tremens, por lo que se instauró pauta fija con benzodiazepinas y se Pruebas complementarias Hemograma, normal. Bioquímica, normal. Test de detección de tóxicos, negativo para THC y cocaína. TC craneal, alteración en espacio Virchow-Robin temporal izquierdo > 2 mm. MMSE (Mini-Mental State Examination), 22 puntos sobre 30. Diagnóstico Esquizofrenia paranoide (CIE-10: F.20.0; DSMIV: 295.30). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo perjudicial de alcohol (CIE-10: F.10.1; DSM-IV: 305.00). 39 Casos clínicos ajustó tratamiento antipsicótico. Posteriormente, el paciente mejoró su estado orgánico y su discurso se hizo más coherente y organizado. Se distanció emocionalmente de sus ideas delirantes, que eran vividas con menor intensidad, y realizó crítica del consumo abusivo de alcohol, aceptando ayuda especializada al alta. Discusión Los pacientes con esquizofrenia son los más vulnerables a desarrollar una dependencia de sustancias, siendo la más prevalente [1] la nicotina, cerca del 90%, seguida del alcohol, 2060%. Además, los pacientes con esquizofrenia y consumo de alcohol presentan mayor comorbilidad con otras enfermedades médicas y menor eficacia frente a los neurolépticos, ya que el alcohol aumenta el metabolismo hepático y disminuye sus niveles séricos, por lo que se precisa más dosis. El uso de sustancias tóxicas en pacientes con trastornos psiquiátricos (patología dual) en oca- siones puede dar lugar a complicaciones orgánicas, en su mayoría neurológicas, que pueden ser de carácter reversible o irreversible. La encefalopatía Wernicke-Korsakoff [2], característica por su secuencia clínica típica: trastornos oculares, trastornos de la marcha y trastornos mentales, con secuencia de recuperación idéntica a su aparición una vez se instaura tratamiento con tiamina y, posteriormente, glucosa, es susceptible de evolucionar a demencia alcohólica [3] en un 50% y es, por tanto, imprescindible su detección y correcta derivación especialista de tercer nivel. Bibliografía 1. Sinopsis de psiquiatría. En: Kaplan HI, Sadock BJ. Psiquiatría clínica. 10.a ed. Madrid: Panamericana; 2009. 2. Roncero Alonso C, Barral Picado C, Casas Brugué M. Alcohol y otras drogodependencias. En: Palomo T, JiménezArriero MA, eds. Manual de psiquiatría. Madrid: GSK; 2009. 3. Mariani JJ. Trastornos relacionados con el alcohol. En: Gabbard GO, ed. Tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Tomo I. Barcelona: Ars Medica; 2008. 40 Casos en Patología Dual Buscando optimizar recursos en un sistema con redes paralelas de tratamiento para la patología dual María Calatayud Francés1, Mónica Portillo Santamaría1, Carlos García Yuste2, Sandra Borràs Císcar3 Unidad de Conductas Adictivas de Alzira. Valencia Unidad de Salud Mental de Carlet. Valencia 3 Practicum Máster-UCA Alzira. Valencia 1 2 Anamnesis Motivo de consulta Varón de 32 años, soltero. Primer contacto con salud mental en el año 2003. Diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Tratamiento en unidad de conductas adictivas desde julio de 2005 por dependencia de cocaína y cannabis. Antecedentes psiquiátricos A los 23 años, alteraciones conductuales agresivas ante el entorno familiar y social. Comportamientos restrictivos con negativa a salir a la calle y comentarios respecto a ser espiado en casa por posibles cámaras, etc., hasta que acudió al hospital derivado de atención primaria por intento de asesinar a su madre en el contexto de brote psicótico. Al ingreso, ideas delirantes de perjuicio (sentirse observado por cámaras, decía estar hipnotizado) y seudoalucinaciones auditivas (voces que comentaban que estaba poseído por una fuerza especial que le obligaba a hacer cosas que él no quería). Al poco tiempo del alta, el paciente abandonó el tratamiento farmacológico y, en noviembre de 2004, reapareció con la misma clínica previamente descrita y nuevo ingreso (sin consumo de tóxicos en ambos casos). Se confirmó diagnóstico de esquizofrenia paranoide. Seguimiento errático en salud mental, escasa conciencia de enfermedad y pobre cumplimiento de pautas farmacológicas desde entonces. Antecedentes personales Menor de 3 hermanos. Padre con dependencia del alcohol, sin tratamiento; hermana mayor en tratamiento con metadona, más de 10 años abstinente. Vive solo con apoyo familiar. No finalizó formación básica. Cursos de ofimática sin titulación oficial. Trabajos esporádicos de los 14 a los 27 años (aprendiz de metalurgia, peón, auxiliar administrativo, etc.). Actualmente con incapacidad permanente absoluta. Trabajos en centros especiales de empleo con diferentes grados de integración. Percibe prestación mensual. Antecedentes médicos En el año 2000, traumatismo por accidente de tráfico con secuelas. Tiene miopía, resto sin interés. Antecedentes adictivos En julio de 2005, primer contacto en la UCA. Refería: a) alcohol: consumos esporádicos en la adolescencia a los 27 años; comenzó patrón de 41 Casos clínicos abuso asociado a consumo de cocaína; durante unos meses con conducta aversiva y manteniendo la abstinencia; b) nicotina: inicio en la adolescencia, 10/12 cigarrillos/día; c) cannabis: inicio en la adolescencia, consumo recreativo, dependencia previa a los primeros brotes psicóticos; desde el año 2005, consumos asociados al de psicoestimulantes; abstinente casi 2 años; d) ansiolíticos: abusos puntuales coincidiendo con periodos de desestabilización psicopatológica, y e) cocaína: dependencia desde 2004, iniciada probablemente bajo la hipótesis de la automedicación tras los primeros brotes psicóticos, vía esnifada, de 1,5 a 4 g/día; abstinente desde hace más de 1 año. Diagnóstico Eje I: Esquizofrenia de tipo paranoide y dependencia de cocaína, THC y nicotina. Eje II-III: Sin diagnóstico. Eje IV: Grave aislamiento social, escaso apoyo de grupo primario, vive solo. Eje V: EEAG actual 41-50, periodos entre 21-30 (asociado con recaídas-brotes psicóticos). Tratamiento y evolución La patología dual requiere la combinación de tratamiento farmacológico con tratamientos psicosociales [1]. Exploración Enfermedad actual: el paciente presenta deterioro progresivo de trastorno mental, concomitante a múltiples recaídas en consumo de tóxico y conductas disruptivas secundarias, con paranoidismo cronificado hacia el entorno cercano que le repercute en sus actividades rutinarias y habilidades funcionales. Predominio de sintomatología negativa, sobre todo en el nivel afectivo, y pobreza de relaciones sociales potenciada por el consumo; conservación de capacidad cognitiva. Sintomatología positiva: principalmente alucinaciones auditivas (voces que conversan entre ellas, se ríen de él y le dan órdenes) e ideas delirantes de perjuicio y persecución. Pródromos: trastornos del sueño, perspicacia en el entorno familiar, hacia los profesionales sanitarios y dudas sobre la adecuación del tratamiento. También ha llegado a manifestar, tras no tomar la medicación, episodios de agitación, soliloquios y alucinaciones visuales e ideación autolítica. Tratamientos psicosociales Tras el primer contacto en UCA, la orientación del seguimiento se focalizó en resolver el trastorno adictivo a corto-medio plazo, dado que la sintomatología residual por trastorno psicótico era fundamentalmente negativa y no se contaba en su zona sanitaria con recursos específicos para patología dual. Siguiendo con los criterios de tratamiento generales para pacientes con dependencia de sustancias, se estableció un programa por fases: desintoxicación, deshabituación y reinserción. No toleró la desintoxicación ambulatoria ni el programa de desintoxicación hospitalaria específica para adicciones (UDH), por lo que se programó en diciembre del mismo año ingreso en unidad de deshabituación residencial de la red de drogodependencias (UDR) para seguir un programa orientado a la deshabituación y prevención de recaídas por trastorno adictivo. Se decidió continuar con fase de reinserción, programando un ingreso posterior en una vivienda tutelada (VT), pero no llegó a iniciar el programa por recaída en el consumo. Tras unos meses con controles ambulatorios (UCA-USM), logró abstinencia mantenida y estabilidad psicopatológica; como apoyo al proceso se derivó a centro de día (CD), con el objetivo de trabajar en la prevención Pruebas complementarias Controles de tóxicos en orina periódicos. En el primer ingreso, TC de cráneo sin contraste, carente de alteraciones significativas. 42 Casos en Patología Dual de recaídas, habilidades sociales, orientación y búsqueda de empleo, empleo del ocio y del tiempo libre, red de recursos comunitarios, atención familiar y psicoeducación de trastorno psiquiátrico. El paciente tampoco logró adaptarse, recayó en su adicción y se solicitó VT y apoyo en CD, tratamiento que también abandonó a las pocas semanas. Posteriormente, varios ingresos en UDR, pero en ninguno de los casos consiguió finalizar el programa, marchándose con alta voluntaria en relación con aumento de paranoidismo, en unos casos con recaída en el consumo de cocaína y en otros con abandono del tratamiento farmacológico y brote psicótico. El paciente ingresó en sala de agudos de psiquiatría varias veces hasta 2008. Dada la evolución previa, nos planteamos solicitar traslado a recurso existente en otra zona sanitaria pública dentro de la misma comunidad, específico para pacientes con PD (programa de patología dual grave, PPDG) [2]. Se abordó al paciente de manera integral (adicción y psicopatología) y con continuidad (desde subprograma de agudos-hospitalario, SAH, hasta el autoprograma ambulatorio, SA). Completó el SA, logró estabilidad psicopatológica y abstinencia, y fue derivado de nuevo para seguimiento paralelo. Se programó UDR, que no finalizó (con necesidad durante el proceso de ingresos breves en sala de agudos de psiquiatría y en SAH del PPDG). En julio de 2009, dados los reiterados fracasos de seguimiento y progresivo deterioro del paciente, se recomendó su incapacitación mental y el ingreso en un centro específico de enfermos mentales crónicos (CEEM) como medida a largo plazo. La solución a corto y medio plazo que nos planteamos surgió de un nuevo enfoque en el seguimiento psicosocial, buscando utilizar entonces los recursos de apoyo de la red de salud mental. Se inició dicho programa con ingreso en subprograma de agudos de PPDG y se gestionó para el alta un recurso residencial de salud mental. En agosto de 2010 ingresó en la unidad de media estancia (UME) para autocuidados, autonomía general, estabilización psicopatológica, conciencia de enferme- dad, adherencia al tratamiento e intervención familiar básicamente. Tras la estancia residencial, continua en HD (hospital de día) como proceso de continuidad en su rehabilitación y en UCAUSM. Actualmente presenta una evolución muy favorable, abstinencia y estabilidad mental, con menor gravedad de la sintomatología residual negativa –que sigue existiendo–. Se ampliará el proceso en el futuro de cara a reinserción total en recurso intermedio CRIS (centro de rehabilitación e inserción social). Objetivos: comprensión integral de la enfermedad, entrenamiento cognitivo y orientación para el empleo. Farmacoterapia Ha utilizado tanto neurolépticos típicos como atípicos (A), oral o i.m.; diferentes benzodiazepinas y también antidepresivos. En los 5 ingresos en sala de agudos de psiquiatría, comenzó con risperidona (A), 9 mg/día y zuclopentixol i.m. 200 mg/ 15 días); en el siguiente ingreso, el mismo depot y amisulprida (A); a continuación salió sólo con típicos (flufenazina, perfenazina, levomepromazina), y en el 4.º y 5.º ingreso, de nuevo risperidona (oral y consta). Como resumen de los ingresos, puede decirse que los típicos le provocan parkinsonismo con acatisia y, de los atípicos, la risperidona oral lo mismo. Controlan en parte síntomas, pero provocan una importante sedación. Posiblemente los abandonos del tratamiento tengan que ver con esos efectos secundarios de los típicos. En seguimiento USM ambulatorio, se prefiere atípico, porque el paciente los tolera mejor. El primero es olanzapina (aparece acatisia), periodos de paliperidona (A), que también había funcionado, pero abandonó. La asociación risperidona consta (50 mg/14 días) y quetiapina (300 mg/día) es la que parece haber sido la más eficaz hasta el ingreso en la UME, donde se le hizo lavado de fármacos y se retomó la risperidona consta (A), aunque a dosis más elevadas (150 mg/15 días); se introdujo levomepromazina (típico) para el sueño, que es cuando se iniciaron los antidepresivos duales (venlafaxina y mirtazapina). En la actualidad lleva 43 Casos clínicos asociado un atípico (aripiprazol 30 mg/día), con buena tolerancia. En resumen, los típicos los tolera muy mal y los abandona, y con los atípicos es variable en cuanto a efectos secundarios, pero mucho mejor tolerados y con eficacia. Para los efectos secundarios no siempre se han utilizado correctores (biperideno). Desde la estancia en la UCA, durante un periodo tomó disulfiram y benzodiazepinas como facilitadores del sueño, que se mantienen actualmente. Discusión breve En nuestro caso, la red asistencial existente en la zona donde reside el paciente para la PD funciona en paralelo, a pesar de que cada día hay más indicios de que un tratamiento integral mejora el pronóstico [3]. Se inicia la intervención contando con una muy buena coordinación entre ambas redes, lo cual no siempre ocurre. A pesar de esto, observamos un agotamiento de medios asistenciales de apoyo de la red de drogodependencias, en los que, tras el alta clínica, hubo consumos y empeoramiento progresivo de la psicopatología. Por ello, tal como propusimos como título, hemos buscado «optimizar recursos», cambiando la red proveedora a salud mental. Nos encontramos de nuevo con la duda del futuro, a pesar de la evolución favorable actual, pues no cabe duda de que todas estas alternativas asistenciales tradicionales requieren ser adaptadas a las peculiares características de estos pacientes. Como ya sabemos, presentan una doble patología cuyas sinergias aumentan exponencialmente su gravedad, y se requieren programas de intervención que van más allá de la suma de los necesarios para el adecuado seguimiento de ambos trastornos por separado. Sin embargo, queremos destacar que, dada una buena coordinación entre redes como tenemos, las intervenciones psicosociales se adaptarán a los recursos existentes desde ambas redes, según la patocronía de la patología del paciente. Proponemos una modalidad de seguimiento, mezcla de intervención secuencial (estabilizar al paciente del trastorno más grave en cada momento) [3], pero con una asistencia en paralelo por medio de decisiones coordinadas entre las dos redes y siempre con una visión integral de la patología dual. Bibliografía 1. San Molina L. Consenso de la SEP sobre patología dual. Barcelona: Psiquiatría; 2004. 2. Bobes J, Casas M, eds. Necesidad de programas específicos de seguimiento en patología dual, la nueva experiencia del Hospital Provincial de Castellón. En: Manejo clínico del paciente con patología dual. Socidrogalcohol. 2009; p. 107-21. 3. Rubio G, Torrens M, Calatayud M, Haro G. Modelos asistenciales para patología dual. En: Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G, eds. Tratado sobre patología dual. Barcelona: MRA-Médica; 2010. p. 745-61. 44 Casos en Patología Dual Patología dual familiar Flory Barrantes Bogantes Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia. San José. Costa Rica Anamnesis Motivo de consulta y padecimientos psiquiátricos Varón de 30 años, soltero, con una hija de 10 años, operador de call center, con trastorno bipolar tipo I, a quien conocí por consulta indirecta de sus padres en diciembre del año 2005 cuando cursaba la segunda recaída con crisis hipomaniaca. A los 19 años había tenido una crisis maniaca psicótica asociada a consumo de alcohol y cocaína, por lo que había estado ingresado en una unidad psiquiátrica de atención a pacientes agudos (aunque se había fugado al tercer día del ingreso –no aceptó estar enfermo–); los médicos tratantes le prescribieron risperidona en solución, en dosis de 6 mg diarios (que los padres le daban oculta en los alimentos) por un periodo de 1 año. Nuevamente rehusaba acudir a la atención médica y los padres ya no querían volver a darle el tratamiento en forma encubierta, como había sido durante la primera crisis. Decidí visitar a toda la familia en la casa y ofrecerles unas charlas para que entendieran mejor a su tío paterno, que padecía trastorno bipolar tipo I y que es una figura muy querida para este joven. El método que utilicé fue darles, a ambos padres, al hermano, al tío paterno y al paciente, una intervención psicoeducativa resumida relacionada con el trastorno afectivo bipolar de 10 sesiones, 2 semanales a lo largo de 5 semanas, con los siguientes temas: 1. El estigma en los padecimientos psiquiátricos. 2. Grandes personajes de la historia que padecieron el trastorno bipolar. 3. Qué es la enfermedad bipolar. Sus síntomas depresivos, maniacos, hipomaniacos y mixtos. Factores positivos que suelen tener las personas con este diagnóstico. 4. Aspectos relacionados con su etiología y factores precipitantes de las recaídas. 5. Otros padecimientos que pueden confundirse con el trastorno bipolar y que pueden coexistir. 6. Los tratamientos actuales farmacológicos. 7. Las terapias alternativas. 8. Detección temprana de síntomas residuales, depresivos, hipomaniacos y mixtos. 9. Cómo proceder cuando se detectan síntomas que anuncian una nueva crisis y cómo evitarlas. Importancia de la adhesión al tratamiento. 10. Estrategias para resolución de problemas y para mejorar la comunicación. Tuve la suerte de que la familia accedió a la propuesta y el paciente no se negó. Todos asistieron a las 10 sesiones en la oficina particular donde trabajo de las 19 a las 21 horas, martes y viernes. En el encuadre se les aclaró que no mediaba interés económico alguno, que era una labor de servicio a familias de la comunidad. Un mes después de la intervención psicoeducativa, la madre, por vía telefónica, solicitó que le 45 Casos clínicos recomendara a un psiquiatra especialista en adicciones, ya que ella consumía alcohol desde joven y sufría episodios depresivos. Aclaró que la única ayuda que había recibido era la intervención del médico de cabecera en las etapas de consumo activo, que le ponía unas inyecciones (desconocía el nombre del fármaco) durante unos 5 días para pasarlos durmiendo y detener así la ingesta de alcohol. Desde entonces asiste a control especializado y a terapia del grupo de alcohólicos anónimos de su comunidad, y se mantiene sobria. El tío materno no ha tenido recaídas de su trastorno bipolar, dado que comprendió la importancia de la adhesión al tratamiento y de evitar las situaciones de riesgo de crisis. No tuve más contacto con el paciente hasta diciembre de 2006, cuando me llamó por teléfono para solicitar una cita: salía de una unidad psiquiátrica en la que había estado por otra crisis maniaca psicótica (había tenido una riña callejera en un bar donde consumía licor y cocaína y el juez de turno le ordenó ese internamiento obligatorio). El paciente inició su control y continuó con el tratamiento que le habían prescrito durante su reciente hospitalización: 1.500 mg de ácido valproico y 10 mg de olanzapina, con buena adhesión; desde entonces se mantiene libre de abuso de alcohol y cocaína. Ha continuado con su adicción al juego patológico por internet y no ha tenido regularidad con la asistencia a la terapia de grupo de jugadores compulsivos. No ha experimentado más recaídas de su trastorno bipolar y desde el 2007 recibe carbonato de litio, 1.200 mg/día, y ácido valproico, 500 mg/día, como terapia de mantenimiento. La olanzapina le provocó un aumento de 20 kg de peso los 12 meses que la tomó (año 2006) y por esto se cambió de estabilizador al carbonato de litio. Desde diciembre de 2010 recibe semanalmente terapia racional emotiva con un psicólogo. toso. Nació de embarazo deseado y programado y su desarrollo psicomotor fue normal. Tuvo un buen ajuste en la etapa escolar y en la primera etapa de la adolescencia. A la edad de 20 años tuvo una hija producto de una relación casual con una joven de su edad, con la que ha tenido una relación disfuncional, dadas la patología del Eje II de la joven y las constantes crisis de celos; con la hija sí tiene un buen vínculo, y ha sido responsable de su crianza, manutención y pago de sus estudios académicos. Desde que aceptó tomar tratamiento farmacológico y dejar el consumo de licor y cocaína, mantiene un trabajo estable como operador de call center. Antecedentes médicos familiares La abuela materna, jugadora de juegos de azar, era depresiva; falleció de un infarto de miocardio a la edad de 75 años. El abuelo paterno y un tío materno son dependientes del alcohol. Un primo materno es esquizofrénico y la madre es depresiva unipolar, y también dependiente del alcohol. El padre fue operado de cáncer gástrico. Antecedentes psiquiátricos personales A la edad de 15 años se inició en el consumo de alcohol con algunos de sus compañeros de colegio, con abuso importante todos los fines de semana. A los 18 años inició el consumo de cocaína los fines de semana, el cual aumentó de los 19 a los 23 años en 2 g por semana. Luego suspendió el consumo motivado por los controles de examen de tóxicos sin aviso que se realizaban en su trabajo para detectar a empleados consumidores de sustancias de abuso. Mantenía el consumo durante las vacaciones y lo incrementó en el año 2006, previo a su internamiento por otra recaída maniaca. Desde entonces no consume licor ni cocaína, aunque inició el juego patológico por internet, que mantiene hasta la actualidad. Psicobiografía El paciente tiene un solo hermano 5 años mayor, que está casado y que es un profesional exi- Datos sociofamiliares de interés El paciente, desde que inició la adolescencia y coincidiendo con la partida de su hermano al 46 Casos en Patología Dual extranjero a cursar sus estudios universitarios, encontraba con frecuencia al llegar del colegio a su madre en el patio de la casa, bajo la lluvia, en estado de intoxicación etílica aguda. Tenía que ingeniarse la manera como la ayudaba para que entrara en la casa y se resguardara de la lluvia. Además, preparaba alimentos para ambos y era el depositario del enojo que su madre proyectaba en el estado etílico contra el padre, por no tener autoridad en el cuidado de los hijos y a los cuales complacía con grandes sumas de dinero para que se lo llevaran al colegio y compraran de todo. El padre ha tenido un rol de proveedor económico. Por su trabajo profesional viaja continuamente fuera del país y compensa su ausencia física y afectiva con bienes materiales. Ha sido muy renuente a asistir a la terapia y lo justifica con sus frecuentes giras semanales debidas al trabajo. El hermano se mantiene periférico, apoya en situaciones de crisis al paciente y a su madre con la compra de medicamentos u ofreciéndoles el pago de vacaciones en algún hotel de montaña o de playa, para que hagan higiene mental ... F1x.2.202). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo de cocaína (F14 F1x.2.202). Dependencia al juego patológico (F42.8). Discusión El motivo de compartir este caso clínico es para resaltar la importancia de la intervención psicoeducativa en familiares y pacientes con trastorno bipolar y dependencia a sustancias. Pese a que tuve que limitar el número de sesiones por las características propias de esta familia, en la que el padre y el hermano del paciente trabajan en giras fuera del país, se demostró que la intervención psicoeducativa va más allá del acto de transmitir información. Les enseña a convivir con la enfermedad, a manejar sus síntomas y a comprender el motivo por el que deben recibir tratamiento, adherirse a él y entender por qué deben evitar el consumo de drogas ilícitas (Colom, Strejilevich, Vieta, 2003). Exámenes complementarios Serología por VIH, sífilis, hepatitis B y C, normales. Hemograma, plaquetas, pruebas renales y hepáticas, normales. El perfil lipídico en el año 2006, cuando recibió olanzapina, mostró aumento del colesterol total a 255 mg/dl (es normal hasta 200), por lo que recibió ayuda de la nutricionista y aumentó el ejercicio aeróbico; se encuentra normalizado. Desde el año 2006, los tóxicos en orina han sido negativos para cocaína, cannabinoides y benzodiazepinas. Los niveles séricos de litio se han mantenido entre 0,8-1,00 mEq/l. Además, la intervención psicoeducativa permite detectar otros miembros de la familia con padecimientos psiquiátricos comórbidos con abuso de sustancias y alcohol, tal como sucedió con la madre de este paciente. La adición al juego patológico sigue siendo complejo en su abordaje y las posibilidades terapéuticas son muy limitadas en nuestro medio. Bibliografía 1. Vieta E. Novedades en el tratamiento del trastorno bipolar. 1.a ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 73-84. 2. Brady KT, Sonne SC. The relationship between substance abuse and bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1995;56 Suppl 3:19-24. 3. Mangas L. La comorbilidad entre el alcoholismo y el trastorno bipolar. Psiquiatría.com 2003;7(1). http://www.psiquiatría.com. Acceso: junio 2011. 4. Girón S, Martínez J, González S, González F. Drogodependencias juveniles: revisión sobre utilidad de los abordajes terapéuticos basados en la familia. Trastornos Adictivos. 2002;4(3):161-170. http://www.elsevier.es. Acceso: julio 2011. Impresión diagnóstica CIE-10. Trastorno bipolar actualmente en remisión (F31.7). Trastorno mental y del comportamiento debido al consumo del alcohol (F10 47 Casos clínicos Doble handicap en patología dual Cristina Peinado Fernández, Estefanía Chavero Clavero, Andrés Sancha Aranda, Angélica Clemente Medina Servicio de Salud Mental. Hospital Virgen del Rocío Unidad de Salud Mental Comunitaria Mairena del Aljarafe. Sevilla Anamnesis Motivo de consulta Varón de 40 años de edad, con historial psiquiátrico desde los 17 años, diagnosticado de esquizofrenia paranoide y antecedentes de toxicomanía. Atendido en una unidad de salud mental comunitaria desde el debut de su patología. Al paciente se le diagnosticó hepatitis crónica tipo C en 1994 y, hace 2 años, el servicio de digestivo ha propuesto tratamiento con PEG-interferón, alternativa terapéutica que en principio estaría contraindicada en este tipo de enfermos por el riesgo de descompensación psiquiátrica. miento antiviral por su patología psiquiátrica, hasta hace 2 años. Antecedentes psiquiátricos • Personalidad previa: introvertido, tímido, esquivo socialmente. • A los 17 años se diagnosticó de psicosis por tóxicos; en los siguientes 4 años fue ingresado en 6 ocasiones por sintomatología delirante y alucinatoria muy productiva, desajustes conductuales y heteroagresividad, precisando en alguna ocasión la intervención policial. • A los 28 realizó un intento de autolisis mediante autolesión con herida de arma blanca en epigastrio, que requirió intervención quirúrgica sin afectación de órganos, en el contexto de actividad psicótica. Antecedentes psicobiográficos • Es el segundo de 3 hermanos. • Estudió hasta séptimo de primaria y comenzó varios cursos en escuela-taller sin concluir ninguno. • Realizó varios trabajos en distintos sectores; en el último sufrió un accidente de tráfico, con fractura del húmero, y desde entonces no volvió a trabajar (contaba 23 años). • No tiene relaciones de pareja. Antecedentes toxicológicos • En la adolescencia inició el consumo de hachís y de alcohol. • A los 21 años y durante aproximadamente 2, tuvo un consumo importante de heroína vía intravenosa, por el que estuvo ingresado en un centro de desintoxicación. Dejó de consumirla por esta vía para pasar a esnifarla durante 3 años, llegando a consumir 2,5-3 g/día. Siguió un programa de metadona durante 2 años y lo finalizó cuando contaba 30 de edad. • En la última década, el consumo de tóxicos se ha centrado básicamente en el hachís, con Antecedentes somáticos • Psoriasis. • Diabetes tipo I. • Hepatitis crónica tipo C en relación con el ADVP (adictos a drogas por vía parenteral) diagnosticado en 1994. Siempre se desestimó el trata- 48 Casos en Patología Dual oscilaciones, pero observándose un descenso continuo. Actualmente, según los registros de enfermería, consume un pitillo de hachís diario, de predominio vespertino. • Tabaquismo: fuma aproximadamente 14 cigarrillos/día en los últimos meses, gracias al seguimiento y apoyo del equipo de enfermería y la gran motivación que para él supone mejorar la calidad de vida con el fin de poder ser aceptado para tratamiento antiviral. Hasta hace 2 años fumaba casi 2 paquetes diarios. • La vinculación con los distintos centros de desintoxicación ha sido inestable, pero siempre en una línea de resultados positivos, es decir, si bien no concluía los programas que se le establecían ni dejaba del todo el consumo, al menos lo reducía, abandonaba alguna droga, pasaba de la vía inyectada a la inhalatoria, etc. patitis C, transcurridos aproximadamente 20 años de evolución, evoluciona en el 20% de los casos a cirrosis y, de éstos, el 15% desarrollarán un hepatocarcinoma; de ahí la necesidad de plantear un tratamiento antiviral. Tras informar a la familia y al paciente, se decidió entrar en estudio para dicha alternativa. Previamente deberá comprometerse en la deshabituación al hachís, al tabaco y al control del peso. En línea con estos objetivos se instaura un trabajo conjunto desde el equipo de enfermería de salud mental y el servicio de digestivo. Tratamiento Risperidona inyectable de larga duración, 75 mg, durante 14 días. Lorazepam 1 mg, 1-1-1. Lormetazepam, 1 mg, 0-0-1. Antecedentes familiares Hermano consumidor habitual de hachís. Padre con alcoholismo crónico, con frecuentes cuadros de alucinosis alcohólica. Discusión del caso Varias hipótesis intentan explicar la elevada comorbilidad entre esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias, pero todavía se desconocen los mecanismos etiopatogénicos exactos. Hasta cerca del 60% de pacientes psicóticos han presentado comorbilidad con un trastorno por uso de sustancias a lo largo de la vida (alcohol 60%, cannabis 40%, heroína 12%, cocaína 25%, etc.). En pacientes esquizofrénicos, el cannabis empeora los cuadros psicóticos existentes, produce frecuentes recaídas y peor respuesta a los tratamientos antipsicóticos. El perfil del paciente con esquizofrenia consumidor de sustancias suele ser el de una persona de sexo masculino, bajo nivel sociocultural, predominio de sintomatología positiva, hospitalizaciones psiquiátricas a edades tempranas y mayores tasas de conductas violentas e incumplimiento terapéutico. En general, el consumo de sustancias empeora el pronóstico y la evolución de los pacientes con esquizofrenia. Son enfermos con características clínicas y necesidades de tratamiento que requieren intervenciones especiales. El porcentaje de patología médica es mayor, en parte condicio- Diagnóstico actual Esquizofrenia paranoide (F20.0 según CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides (F12 según CIE-10). Evolución Desde el inicio se estableció un tratamiento depot debido a la falta de conciencia de enfermedad y a la resistencia a seguirlo. Actualmente se mantiene estable clínicamente, con buen nivel de adhesión al tratamiento. El trabajo del equipo de enfermería ha sido la clave en la buena evolución del caso. Hace 2 años, se planteó, desde el servicio de digestivo, la necesidad de disminuir al máximo posible todos los medicamentos que el paciente recibía, ya que apareció esplenomegalia e hipertensión portal. La infección crónica por el virus de la he- 49 Casos clínicos nado directamente por su adicción (como en este caso, hepatitis C secundaria a ADVP). El tratamiento con risperidona de acción retardada es una alternativa terapéutica eficaz para estos pacientes, como se corrobora aquí. Este caso ilustra el papel fundamental del equipo de enfermería en el enfoque del paciente dual, con una visión holística de él y la necesidad de una intervención multididiscipinar, que ha facilitado que protocolos de tratamiento en principio cerrados a estos pacientes puedan planteársele con garantías. De esta forma se contribuye también a superar un doble hándicap y a superar el estigma que a veces se plantea de entrada con estos pacientes. Bibliografía Bobes J, Casas M. Manejo clínico del paciente con patología dual. Recomendaciones de expertos Socidrogalcohol. Valencia, Socidrogalcohol. 2009. Bobes J, Casas M, Gutiérrez M, eds. Manual de trastornos adictivos. Valencia, 2011. Haro G, Bobes J, Casas M, Didia J, Rubio G. Tratado sobre patología dual reintegrando la salud mental. Barcelona: MRA; 2010. OMS CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Ginebra: OMS; 1992. Roncero C, Barral C, Grau-López L, Estévez O, Casas M. Patología dual. Protocolos de intervención. Esquizofrenia. Barcelona: EDIKAMED; 2010. 50 Casos en Patología Dual Importancia/necesidad de autorregulación emocional como mecanismo de cambio en pacientes con patología dual: trastorno límite de personalidad (TLP) y abuso de sustancias Raquel Vidal Estrada, Natalia Calvo Piñero1,2, Carmen Barral Picado1,2, Miquel Casas Brugué1,2 1 2 Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona Departamento de Psiquiatría y Medicina Legal. Universitat Autònoma de Barcelona Anamnesis Datos sociodemográficos Mujer de 32 años, natural de México, residente en España desde hace 5 años. Separada, sin hijos; actualmente vive sola. Núcleo familiar de origen estable. Menor de dos hermanas, con estudios universitarios finalizados. Actualmente con incapacidad laboral. consumo abusivo de hasta 6 UBE/día (unidad de bebida estándar, 10 g de alcohol puro) en relación con descompensación psicopatológica y con fines ansiolíticos. No hay criterios de dependencia. Benzodiazepinas: inicio a los 30 años bajo prescripción médica. Actualmente consumo abusivo en periodos de descompensación psicopatológica (hasta 60 mg de diazepam/día). No presenta síntomas de abstinencia a la exploración; niega consumos de otros tóxicos. Antecedentes personales somáticos Alergias a cisaprida, omeprazol y metoclopramida. Con sobrepeso. Endometriosis en tratamiento con anticonceptivos. Intervenida por hipertrofia de píloro e insulinoma, con pancreatectomía parcial. Sin otras enfermedades médico-quirúrgicas de interés. Antecedentes psiquiátricos familiares No refiere antecedentes familiares de interés. Antecedentes psiquiátricos y enfermedad actual Primera consulta con psiquiatría en la adolescencia, por conflictos interpersonales, con predominio de clínica ansiosa. No realizó seguimiento ni tratamiento psicofarmacológico posterior. Adecuada adaptación sociolaboral hasta los 30 años, cuando se produce descompensación psicopatológica en contexto de ruptura de pareja, siendo los síntomas más destacados irritabilidad, ánimo Antecedentes tóxicos Nicotina: inicio a los 15 años. Fumadora de 20 cigarrillos/día. Nunca periodo de abstinencia. Alcohol: inicio de consumo en la adolescencia en contexto lúdico, social y, principalmente, de fin de semana. Desde hace 2 años, patrón de 51 Casos clínicos depresivo, impulsividad, abuso de alcohol, autolesiones puntuales (cortes), pensamientos de muerte y tentativas autolíticas repetidas. Ingreso en unidad de hospitalización psiquiátrica. Diagnóstico al alta: personalidad cluster B. Se vincula al programa TLP del Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH) para completar la valoración diagnóstica. mente trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) (ADHD Rating Scale: 11; ADHD Checklist: 8). Tratamiento Enfoque individual y grupal ambulatorio combinado, psicofarmacológico y psicoterapéutico, basado en la terapia dialéctico-conductual (DBT) [1]. Exploración psicopatológica Consciente y orientada auto/alopsíquicamente. Aspecto descuidado. Discurso centrado y coherente en el que relata circunstancias vitales. Episodios de irritabilidad, auto y heteroagresividad, inestabilidad emocional. Labilidad emocional por momentos. Tendente a la hiperexpresividad. Ansiedad cognitiva y somática moderada. No muestra alteraciones del curso o contenido del pensamiento. Ideas de muerte no estructuradas. Tratamiento psicofarmacológico • Oxcarbazepina 300 mg (1-0-1), venlafaxina 75 mg (2-0-0), fluoxetina 20 mg (2-0-0). • Quetiapina 300 mg (½-0-1). Tratamiento psicoterapéutico Los objetivos psicoterapéuticos siguen el modelo de la teoría dialéctico-conductual de Linehan [1], adaptándose el contenido a nuestro servicio: una sesión individual quincenal y una sesión grupal semanal de 2 horas de duración (figs. 1 y 2). Diagnóstico Programa PAI-TLP-«La Caixa» HuVH La paciente realiza protocolo de evaluación psicológica. Se confirman los diagnósticos de TLP (SCID-II: 5/9; DIB-R: 7/10) en el Eje II y TUS (abuso de alcohol y benzodiazepinas) en el Eje I. Se descartan otras comorbilidades, principal- Evolución La evolución de la paciente fue tórpida. En las sesiones presentó episodios de desbordamiento emocional y de descontrol de los impulsos que precisaron contención en urgencias. Asimismo, Conductas autolíticas Conductas que interfieren con la terapia Módulo de habilidades de conciencia Módulo de tolerancia al malestar Módulo de regulación emocional Módulo de habilidades interpersonales Conductas que interfieren con la calidad de vida Figura 1. Objetivos y contenido de la terapia dialéctico-conductual. 52 Casos en Patología Dual Habilidades de conciencia Observar (darse cuenta) Describir (poner palabras) Participar de la experiencia No juzgar Hacer una cosa en cada momento Hacer lo que funciona Habilidades de regulación emocional Reducir la vulnerabilidad emocional Identificar qué sucede Tener experiencias positivas al día Objetivos a largo plazo Actuar opuestamente a la emoción Habilidades interpersonales Equilibrar prioridades y demandas Decir no a peticiones indeseadas Ser honesto. Ser agradable Autorrespeto Reparar relaciones Habilidades de tolerancia al malestar Distracción Relajación Encontrar significado a la situación Analizar pros y contras Aceptación de la situación Figura 2. Estrategias de afrontamiento trabajadas con la paciente. durante el tratamiento requirió un ingreso psiquiátrico de 2 meses de duración. Después del ingreso, la paciente estuvo 1 mes sin asistir al grupo de habilidades por prescripción facultativa, ya que precisó de tratamiento individual intensivo previo a su reincorporación, con la finalidad de desarrollar y manejar las habilidades trabajadas en grupo. Al reincorporarse al grupo, presentó varios episodios de falsa euforia, así como dificultades en las relaciones interpersonales que evidenciaban dificultades notorias en la adquisición de habilidades de los módulos de regulación emocional y de habilidades interpersonales. Las autolesiones y el abuso de alcohol siempre se producían en contextos donde la enferma sentía miedo al abandono e intolerancia a la frustración. La paciente no completó el tratamiento de DBT, ya que solicitó alta voluntaria transcurridos 10 meses desde su inicio Discusión Los pacientes duales con diagnóstico de trastorno límite de personalidad (TLP) y trastorno por uso de sustancias (TUS) comórbido suelen presentar más dificultades en la autorregulación emocional que los que presentan diagnóstico de TLP sin TUS [2]. Este dato se relaciona con el hecho que este tipo de enfermos también presentan más dificultades en el tratamiento y mayor riesgo de suicidio [3] y de autolesiones [4]. En cuanto al tratamiento, existen estudios de DBT que evidencian que una mayor autorregulación emocional también se asocia a un menor consumo de sustancias [2], de forma que la regulación emocional sería un potencial mecanismo de cambio en pacientes duales. Concretamente, las dificultades que más se relacionan con la desregulación afectiva son la no aceptación emo- 53 Casos clínicos cional y la dificultad de realización de conductas objetivo, aspectos en los que debería incidirse durante el tratamiento. men with substance dependence and borderline personality disorder receiving dialectical behaviour therapy. Am J Drug Alcohol Abuse. 2010;37(1);37-42. 3. Dimeff LA, Linehan MM. Dialectical behaviour therapy for substance abusers. Addict Sci Clin Pract. 2008;4(2): 39-47. 4. Gratz KL, Tull MT. The relationship between emotion dysregulation and deliberate self-harm among inpatients with substance use disorders. Cognit Ther Res. 2010;34(6):544-53. Bibliografía 1. Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Barcelona: Paidós; 2003. 2. Axelrod SR, Perepletchikova F, Holtzman K, Sinha R. Emotion regulation and substance use frequency in wo- 54 Casos en Patología Dual Cocaína y depresión inducida Juan Manuel Jiménez-Lerma1, Miguel Ángel Landabaso Vázquez2, Ioseba Iraurgi Castillo3, Igone Zubizarreta Urzelai4 Centro de Salud Mental (CSM). Arrasate. Gipuzkoa CSM Uribe-Kosta. Bizkaia 3 MAPS Rekalde. Bizkaia 4 Centro de Salud Arrasate. Gipuzkoa 1 2 Anamnesis Mujer de 31 años, soltera, segunda de una fratría de tres hermanos y que vivía sola, acudió a consulta derivada por su médico de atención primaria, refiriendo «encontrarse sin energía, incapaz de afrontar las actividades cotidianas»; creía que lo que le sucedía podía ser debido al consumo continuado de cocaína que realizaba desde hacía aproximadamente 7 años. Fumadora de tabaco desde los 14 años, en la actualidad de 2 paquetes/día. A los 15 años comenzó a fumar cannabinoides de forma habitual hasta la edad de 21 años, cuando, tras un episodio que define como «desagradable» y que podría corresponder con un ataque de pánico (sensación de muerte inminente, sudoración, fases frío-calor, taquicardia, etc.), cesó en su consumo. Consumidora de estimulantes (derivados anfetamínicos y cocaína) desde los 24 años, de forma esporádica. Nunca ha consumido derivados opiáceos. Refiere consumo actual de 0,5 g/día de cocaína (vía de administración: esnifada) desde hace 7 años, con periodos cortos de abstinencia nunca superiores a 1 semana, alternando estos consumos con el de speed (según disponibilidad económica) y acompañados de ingesta esporádica de alcohol en grandes cantidades, que no sabe precisar (cerveza, >10 botellines/día). Su problema con los estimulantes comenzó hace 7 años, cuando en unas fiestas un co- nocido le ofreció «una raya» de cocaína para esnifar; por aquellas fechas presentaba problemas con su pareja, y la cocaína le hizo sentirse bien, le ayudaba a ver las cosas desde un lado más positivo y seguro. Hasta entonces había tenido una vida ordenada. Buena relación con los amigos de la infancia hasta hace 2 años, en que comenzó a aislarse coincidiendo con los primeros intentos de abandono de las drogas; desde entonces refiere encontrarse «deprimida», cansada, solitaria, «sólo me siento bien en la cama, consumo para quitar la depresión». Previamente, episodios similares coincidiendo con el inicio de periodos de abstinencia durante periodos vacacionales. Consciente y orientada en las tres esferas. No se objetivan alteraciones del curso ni contenido del pensamiento. Desde hace 3 años presenta progresivamente sentimientos de fracaso y de incapacidad, hipotimia subjetiva con labilidad emocional, insomnio de conciliación y ansiedad flotante. Sin ideas de muerte. Conciencia de enfermedad. Buena relación con la familia de origen. Red social conservada, aunque presenta tendencia al aislamiento durante los 2 últimos años. Antecedentes personales Alergias no conocidas, apendicectomía a la edad de 19 años, resto sin interés. Sin antecedentes psiquiátricos. 55 Casos clínicos Antecedentes familiares Destaca padre en tratamiento actual por cáncer de próstata; madre y hermanos, nada de interés. No se constata la presencia de problemática legal. mejoró desde el décimo día, desapareciendo a las 3 semanas del inicio del tratamiento farmacológico. La paciente continuaba abstinente 11 meses después y sin clínica afectiva. Discusión No existe hasta el momento ningún tratamiento farmacológico de utilidad comprobada para la dependencia de la cocaína [1]. El consumo de cocaína y alcohol conjuntamente es una práctica habitual, y con frecuencia primero es el consumo de alcohol; algunas hipótesis plantean que, frenando este consumo, se frena el consumo posterior de cocaína: quizás por ello diferentes estudios muestran mayores tasas de retención comparadas con placebo, aunque es escasa la evidencia actual que apoye el uso clínico del disulfiram [2]. La mirtazapina es un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico de eficacia demostrada y bien tolerado; asimismo, diversos estudios demuestran su eficacia en la disminución del consumo de variadas sustancias [1]. Examen físico La paciente ha sido debidamente explorada por su médico de atención primaria, quien ha descartado patología médica concomitante. Pruebas complementarias Bioquímica, hemograma, hemostasia, vitamina B12, folato y orina, dentro de los límites de normalidad. Serología lúes, HCV, HBV y HIV, negativos. Mantoux positivo (se deriva a medicina interna para valoración de profilaxis TBC). Diagnóstico Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína con síntomas depresivos de inicio durante la abstinencia F14.8. Dependencia de cocaína. F14.2. Bibliografía Jiménez-Lerma JM, Calle R, Landabaso MA, Larrazabal A, Sanz J, Carreras-Prieto I, et al. Tratamientos farmacológicos en la dependencia de cocaína: actualizaciones. Revista Peruana Drogodependencias. Vol. 1, N.o 1. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Perú; 2003. Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Disulfiram para el tratamiento de la dependencia a la cocaína (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010. Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library 2010 Issue 1 Art n.o CD007024. Chichester [UK]: Wiley & Sons, Ltd.). Tratamiento Mirtazapina, 30 mg/24 horas. Disulfiram, 250 mg/24 horas. Terapia cognitivo-conductual. Evolución Inicialmente, la paciente presenta leve hipersomnia (primeras 24 horas) para, posteriormente, presentar leve irritabilidad coincidente con deseos de consumo de la sustancia. El trastorno afectivo 56 Casos en Patología Dual Comorbilidad trastorno límite de la personalidad y adicción a cocaína, menos intenso pero más estable Lorena Casete Fernández Unidad Asistencial de Drogodependencias Asociación Ciudadana de Lucha Contra la Droga (ACLAD). A Coruña Introducción La atención a pacientes con trastornos adictivos implica intervenciones clínico-sanitarias. El porcentaje de pacientes que presenta un doble diagnóstico es elevado, lo que, en general, ensombrece el pronóstico del caso. Es importante filiar la/s patología/s de trastornos mentales y del comportamiento para elaborar un plan de intervención individualizado. El caso que nos ocupa presenta un trastorno de personalidad que pudo confundirse con un trastorno en Eje I, además de una adicción a sustancias-droga, en este caso, cocaína. Con referencia a cuáles son los trastornos de la personalidad más frecuentes entre los consumidores de cocaína, distintos estudios apuntan hacia los trastornos límite y antisocial. En una muestra de pacientes adictos a cocaína de Galicia, destacan los trastornos límite y paranoide (López et al., 2007). En cuanto al tratamiento, sabemos que la dificultad se incrementa en los pacientes impulsivos e emocionalmente inestables, rasgos que se asocian a una peor evolución e interacción social (Martínez, 2011). Entre las intervenciones clínicas recomendadas para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) en adictos destaca la terapia conductual dialéctica (Becoña y Cortés, 2008). Anamnesis La paciente tenía 32 años cuando contactó con nuestro servicio; era consumidora de cocaína y alcohol desde hacía más de 10 años. Acudió acompañada de su madre. situación biográfica Convivía con el padre y la madre, y era la mayor de dos hermanos (que está en paradero desconocido desde hace 4 años). Cuando la paciente tenía 15 años, la madre aprobó una oposición y se fue a trabajar a otra ciudad, quedándose los dos hermanos con el padre: «estaba todo el día fuera … hacíamos lo que queríamos». Repitió tercero de BUP y en COU abandonó los estudios. A los 19 años se fue a otra ciudad para completar su formación y trabajó 1 año con contrato. Después, dice, «estaba sin trabajo, sin dinero … no quería pedir ayuda en casa … y comencé de prostituta», llevando una «doble vida» durante 8 años. Su familia desconocía su actividad, aunque mantenían contacto; la madre la visitaba con regularidad. En su grupo de amistades ha estado presente la droga desde la adolescencia. Su primer novio (16 años) era consumidor de heroína. A los 21 comenzó una relación fuera del ambiente de drogas y prostitución que duró 5 años. A los 27 conoció 57 Casos clínicos a un cliente, consumidor de cocaína y alcohol, con el que mantuvo una relación de 6 años. En la actualidad tiene novio y fecha de boda, y dice que mantiene amistades normalizadas. No presenta problemas judiciales. Antecedentes personales somáticos Paciente sana. Dos interrupciones de embarazo, el último hace 4 años. clavar»), sobre todo en relación con padre y madre. Remite con antipsicóticos. Más adelante se filiará. En el año 2008, intento de suicidio (precedido por un periodo de abandono de la medicación, desánimo, pensamientos negativos…); con motivo de dejar de fumar, tenía medicación en casa y la ingirió. Antecedentes familiares Padre: problemas de alcoholismo no tratado. Posteriormente a que la paciente acudiera a nuestro servicio, comenzó tratamiento, con poca conciencia de problema. Los padres se separan mientras está en tratamiento. La paciente tiene dificultades para gestionar esta situación, con conducta de sobreimplicación hacia su padre. Antecedentes en área de consumo de sustancias-droga La paciente cumple criterios de dependencia para cocaína y tabaco, y de abuso para alcohol y derivados del tetrahidrocannabinol (THC) (tabla 1). Antecedentes psiquiátricos A los 15 años realizó un intento de suicidio. Los padres la ingresaron en un hospital privado. Varios ingresos en urgencias por «nervios» a los 18 y 19 años, probablemente ataques de pánico. Relata «convulsiones» sin caída ni pérdida de conocimiento: «a veces me fallan las piernas y me caigo». Los 2 últimos años que vivió antes de regresar a casa de los padres refirió síntomas depresivos, ligados al consumo de cocaína, sin tratar. Antecedentes de episodio psicótico breve, con fuga, en 2007. Ideas de prejuicio. Fuga del domicilio, ideas referenciales («tengo miedo a que me maten», «veo cuchillos y pienso que me los van a Exploración psicopatológica Aspecto cuidado, aseada, no destaca por aspecto ni vestimenta. Su comportamiento no verbal es alegre, aparenta estar de visita más que visitándose por su problema. Poca conciencia de problema. Actitud franca, abierta, aunque en las primeras citas muestra recelo a entrar en temas privados, sobre todo familiares. Atenta y orientada en espacio y tiempo. Sin alteraciones apreciables en funciones superiores. Concentración normal. En el ámbito de la Tabla 1. Diagnóstico en el área del consumo de drogas Droga Alcohol Tabaco THC Alucinógenos Cocaína Heroína Éxtasis THC: tetrahidrocannabinol. Edad (años) 14 15 15 17 18 19 20 Criterios de abuso/dependencia Sí (abuso) Sí Sí (abuso) No Sí No (1 vez) No Consumo actual No (disulfiram) Sí No No No No No 58 Casos en Patología Dual afectividad destaca su inestabilidad emocional. Lenguaje espontáneo y fluido; cuando refiere sus quejas somáticas, su lenguaje es prolijo, con muchos detalles. No hay fuga de ideas ni ideaciones delirantes en la exploración inicial. Sin alteraciones del pensamiento ni sensoperceptivas. Refiere ánimo bajo, ideación de suicidio en el pasado. Dificultades para conciliar el sueño y apetito aumentado como efecto de la privación de droga y la ansiedad. Impresionan los tics, que se atenúan y agudizan; reaparecerán en momentos de inestabilidad y estrés. Pruebas complementarias El área de consumo de droga se explora con SCID. Entrevista SCID DSM-IV. Se aplica entrevista semiestructurada IPDE (Eje II). cohol durante el tratamiento y un fallo ocasional de CC en una despedida de soltera en otra ciudad. La intervención sobre el área de consumo de drogas se centra en el manejo del craving asociado a aburrimiento, «insatisfacción vital» y diversión de noche, además de técnicas cognitivas para reestructurar valores de amistad, placer y diversión. A tratamiento con interdictores de alcohol tras los 6 primeros meses de tratamiento, debido a episodios intensos de consumo y pérdida de control y conocimiento. Medicada también con neurolépticos y antidepresivos. Adquiere buena conciencia de su problemática dual tras varias entrevistas psicoeducativas, reconociendo sus límites y manejando estrategias de autocontrol. Situación actual Regresó a su ciudad, con sus padres, para iniciar un tratamiento «para reponerse», y durante el tratamiento ha abandonado la idea de regresar a la que vivía antes; también ha terminado, con dolor y muchas dificultades emocionales, con la pareja que tenía. Su entorno actual es sano, en una ciudad más pequeña, con mayor control social. Estudió un módulo de formación profesional con buenas notas. Se fue incorporando al mercado laboral, cubriendo sustituciones y vacaciones. Vive con su madre, aunque pasa días fuera, en casa de su novio. Tiene planes de boda para el primer trimestre del próximo año. Se queja de pocas relaciones sexuales en la última cita. Ha ajustado sus expectativas laborales y ha manejado reveses; actualmente trabaja y está bien considerada, en un trabajo poco cualificado. Diagnóstico Eje I. • F14.20. Dependencia de cocaína (304.50) en remisión total sostenida. • F10.0. Abuso de alcohol (305.00). • F17.24. Dependencia –moderada– de nicotina (305.1). • F23.81. Trastorno psicótico breve (298.81). Eje II. F60.3. Trastorno límite de la personalidad (301.83). Eje III. N.D. Eje IV. • Presencia de estresantes: dificultades con familia de origen. Alcoholismo paterno. • Separación de los padres. Sin pareja, pocas amistades. Eje V. EEAG. Principio, 40. Final, 85. Discusión Diagnóstico diferencial: el cuadro psicótico, con fuga del domicilio, ideas referenciales (Ítem 9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves), así como el intento de suicidio (Ítem 5. Comportamien- Tratamiento y evolución El cambio de ciudad facilitó la abstinencia, y la convivencia con la madre y el padre le aportó estabilidad. Tiene varios episodios de abuso de al- 59 Casos clínicos tos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación) con psicofármacos para dejar de fumar forman parte de los criterios definitorios del TLP. El diagnóstico de TLP orientó la intervención psicológica en un tratamiento ambulatorio, con citas inicialmente semanales, con indicación de cita abierta a demanda y apoyo de correo electrónico dentro de la relación terapéutica; posteriormente se espacian las citas en una intervención, hasta el momento, de 32 meses. El cuadro que presenta la paciente está muy condicionado por el uso de estimulantes –cocaína– y por el estrés. La paciente ha vivido experiencias muy intensas, novedosas y variadas, con un elevado arousal (nivel de activación). Parece que intensidad y estabilidad no son viables, sino que son antagónicas; de esta manera, el proceso de cambio incluyó el reajuste necesario para primar la estabilidad, a pesar de su menor viveza sobre la intensidad, que aumenta los altibajos emocionales y hace peligrar el funcionamiento en el día a día. Bibliografía American Psychiatric Association. Clasificación de enfermedades mentales de la American Psychiatric Association (APA), DSM-IV-TR 2009. Barcelona: Masson; 2009. Becoña E, Cortés M, coord. Guía clínica de intervención en adicciones. Valencia: Socidrogalcohol; 2008. López A, Becoña E, Casete L, Lage MT, Díaz E, García JM, et al. Dependencia de la cocaína y trastornos de personalidad. Análisis de su relación en una muestra clínica. Trastornos Adictivos. 2007;09:215-27. Martínez González JM. Drogodependencias y trastorno de la personalidad: variables relevantes para su tratamiento. Papeles Psicólogo. 2011;32(2):166-74. 60 Casos en Patología Dual Libro Casos 2 - 6/12