Dr. Ruth K. Westheimer - Enciclopedia Sexului

   EMBED

Share

Preview only show first 6 pages with water mark for full document please download

Transcript

ENCICLOPEDIA SEXULUI Dr. Ruth K. Westheimer Iubitul meu s-a dus în grădină, La straturile de mirodenii, Să caute prin grădină Şi să culeagă crini. Sunt a iubitului meu Şi iubitul meu e al meu; Caută printre crini. Cântarea Cântărilor 6:2-3 INTRODUCERE Am ajuns să fiu din profesoara de liceu dr. Ruth Westheimer, "Dr. Ruth", de la radio în 1980. In anii care au urmat, m-am străduit să elimin ceea ce se cheamă "incultura sexuală", adică lipsa de cunoştinţe despre funcţionarea sexuală umană. S-au făcut paşi mari faţă de începuturi de către mine şi alţii, dar ştiu din întrebările care mi se pun la TV şi la radio, din scrisori şi din apariţiile personale, că sunt mulţi oameni, mai ales tineri care simt nevoie să ştie mai mult. De aceea sunt încântată să pot oferi această enciclopedie care conţine răspunsul la orice aspect legat de sexualitatea umană. Motivul pentru care am vrut să predau sexualitatea umană izvorăşte din experienţa mea de lucru în cadrul organizaţiei Sarcina Planificată, la începutul anilor 1970. Tinerii vin şi pun o mulţime de întrebări şi am constatat că nu ştiu întotdeauna să le dau răspunsurile potrivite. Ca să învăţ mai mult, m-am înscris în Programul Sexualităţi umane de la New York Hospital-Cornell University Medical School, care a fost condus de unul din cei mai distinşi experţi ai noştri în acest subiect, Dr. Helen Single Kaplan, iar eu am devenit terapeut psihosexual. Acum am cabinetul meu particular de aproape două decenii şi am predat sexualitatea umană la diverse colegii. Citesc şi acum literatura de specialitate care-mi cade în mână şi am scris zece cărţi despre acest subiect. Puteţi crede că acum cunosc subiectul pe toate feţele. Dar să vă spun un mic secret — chiar şi eu am învăţat câteva lucruri în perioada de pregătire a acestei enciclopedii. Vedeţi, acesta e avantajul formatului enciclopedic. Nu am scris fiecare articol în parte. Pentru anumite subiecte, le-am cerut experţilor de frunte din domeniu să împărtăşească informaţiile publicului larg. În cazul unui subiect atât de complet ca sexualitatea umană e mereu ceva nou de descoperit. Iar aceste somităţi mi-au furnizat cele mai noi informaţii. Nefiind medic, am rugat specialişti să scrie articolele despre aspectele medicale ale sexualităţii umane. Mi s-a spus că la unele subiecte, enciclopedia conţine mai multe informaţii decât o carte medicală. Deşi eu sunt cea care a invitat medicii, avocaţii şi alţi profesionişti să contribuie la această enciclopedie, nu a scrisă în beneficiul unui expert ca mine, ci mai degrabă pentru cititorul obişnuit şi mai ales pentru elevii de liceu şi studenţi. Tu, cititorule, cunoşti deja o parte din cele prezentate în această carte, dar probabil că multe aspecte din enciclopedie vor fi noi. Doresc mai ales să clarific nişte mituri despre sexualitatea umană pe care s-ar putea să le aibă mulţi tineri. Dar chiar şi în cazul adulţilor unii cred că ştiu perfect un lucru, de exemplu cum se concepe un copil. E minunat să ai informaţia la îndemână, fie ca să te asiguri că ai reţinut corect, să-ţi reîmprospătezi memoria, fie ca să înveţi o parte a procesului pe care nu prea ai înţeles-o. În cazul unei enciclopedii nu trebuie să parcurgi toată cartea ca să afli ce doreşti să ştii, dar poţi consulta articolul care răspunde la întrebările tale. Deşi am fost entuziasmată să ţin în mână prima mea carte publicată, Dr. Ruth's Guide to Good Sex, publicarea acestei enciclopedii mă încântă mai mult decât oricare din cărţile mele. Aceste pagini conţin toate informaţiile despre sexualitate de care are nevoie cineva. Şi cu cât reuşesc să pun în mâna oamenilor mai multe cărţi de acest gen prin biblioteci publice sau şcolare sau ca parte a bibliotecii personale, de familie, cu atât va fi mai mare impactul realizat în combaterea inculturii sexuale. Ca sexolog, am obligaţia să ajut oamenii să evite efectele primejdioase ale inculturii sexuale, de exemplu sarcinile nedorite şi răspândirea bolilor transmisibile pe cale sexuală, în special ucigaşa SIDA. Sexualitatea umană ne dă tuturor mare plăcere. Dar când corpurile noastre evoluează spre faza adultă şi începem să ne bucurăm de deliciile sexului, trebuie să învăţăm şi responsabilităţile care derivă din aceste noi puteri. Plăcerea sexuală aduce serioase consecinţe potenţiale, pentru că răspunsul sexual uman nu ne-a fost dat numai pentru plăcere: e legat în cele din urmă de reproducerea umană. Aducerea unei noi vieţi pe lume nu e o hotărâre care să se ia uşor. Cu cât un om deţine mai multe informaţii despre acest aspect, cu atât va lua hotărâri mai bune. Prin urmare, în timp ce citiţi şi folosiţi această enciclopedie, sper să vă înveţe multe, iar dacă lucrurile învăţate vă stimulează în alte feluri, voi fi de asemenea încântată. A AVORT Terminarea sarcinii prin pierderea sau distrugerea fătului înainte să fie viabil. Avortul poate fi spontan sau indus. Poate fi clasificat în avort timpuriu şi avort târziu, în funcţie de producerea sa înainte sau după a 12-a săptămână de sarcină (în primul sau al doilea trimestru). Avortul indus e asociat cu multe consideraţii legale şi etice. Tehnici de avort: (Sus): În metoda absorbţiei, se introduce un tub în uter. Apoi embrionul e absorbit într-o sticlă. (Jos) În metoda injecţiei saline, se introduce un ac gros în uter. Lichidul amniotic e scos şi înlocuit cu o soluţie salină, care ucide fătul. Contracţiile uterine elimină apoi fătul. Avortul spontan. Se produce când embrionul nu se mai dezvoltă şi când se produce o expulzie completă sau incompletă a produşilor de concepţie — fătul şi placenta — înainte de 20 săptămâni de gestaţie. 1/3 din avorturile timpurii sunt spontane. Majoritatea au loc înainte să poată fi diagnosticate clinic şi nu se pot depista decât printr-un test de sarcină foarte sensibil care e disponibil doar de curând. După o oarecare întârziere, femeie sângerează şi are crampe asemănătoare unui ciclu menstrual normal. În cazul unei sarcini mai avansate, sunt crampe mai puternice şi pierderi mai mari de sânge când se elimină fătul şi placenta. În cazul avorturilor timpurii, din primul trimestru, s-au depistat aberaţii cromozomiale la 2/3 din fetuşii avortaţi. Infecţiile, factorii hormonali şi de mediu, bolile mamei au fost de asemenea sugerate drept cauze posibile. În cazul avorturilor târzii, din al doilea trimestru, când se constată de obicei o dezvoltare anormală a fătului, se pot pune frecvent în evidenţă schimbări anatomice ale uterului şi colului uterin. Avortul indus. Este o procedură care intenţionează să înterupă sarcina prin evacuarea fătului şi placentei din cavitatea uterină. Deşi descurajată de majoritatea religiilor, avortul indus a fost practicat în toate culturile, din cele mai vechi timpuri. În prezent, avortul e legalizat şi reglementat în majoritatea ţărilor dezvoltate, unde se poate face la cerere. Politici restrictive se întâlnesc în Irlanda, ţările islamice fundamentaliste, Africa subsahariană şi America Latină. Avorturile ilegale practicate în aceste ţări sunt asociate cu o mare rată a mortalităţii. Deşi avortul legal indus se practică în majoritatea statelor SUA de la începutul anilor 1970, avortul rămâne un subiect aprig dezbătut din motive religioase şi etice. În anii 1980, se estimează că s-au indus 40-60 milioane avorturi anual, pe tot globul; în jur de 33 milioane sunt legale. Majoritatea avorturilor induse se fac în primul semestru — în primele 12 săptămâni de gestaţie. Tehnica cea mai obişnuită de terminare a sarcinii în primul semestru utilizează o procedură numită aspiraţie vidă sau chiuretaj vid. După dilatarea colului uterin, se introduce în uter un tub de plastic găurit în capăt. Embrionul sau fătul şi placenta sunt absorbite în tub. Această procedură se definitivează de obicei curăţând rămăşiţele concepţiei cu o chiuretă — o bară de metal cu o inel ascuţit în capăt. Instrumentul a fost folosit timp de secole pentru a goli cavitatea uterină după avortul indus sau spontan. Instrumente de avort: dilatatoarele sunt folosite ca să deschidă ocolul uterin în timpul unui avort. Chiureta e folosită ca să decoleze embrionul şi placenta de pe peretele uterin. Avorturi induse în al doilea trimestru. Implică mai multe proceduri complicate, deoarece dilatarea şi chiuretajul sunt prea riscante după 12 săptămâni de sarcină. Cea mai complicată procedură e injectarea unei soluţii saline sau a hormonilor (prostaglandină) în sacul amniotic. Pentru a evita injectarea din greşeală a substanţelor în afara cavităţii amniotice, procedeul se execută de obicei după a 16 săptămână de gestaţie. Prostaglandinele, care provoacă contracţii uterine eficiente, se pot administra în uter şi prin cateter, fără să penetreze sacul amniotic. Contracţiile uterine regulate apar imediat, iar fătul şi placenta se expulzează în câteva ore, într-un proces asemănător unei naşteri normale. După avort, resturile concepţiei se îndepărtează cu o chiuretă ascuţită. Când expulzarea fătului dă greş sau e întârziată, se poate adăuga intravenos ocitocină, un hormon care declanşează travaliul. Când dă greş şi această metodă, se poate practica histerotomia — incizia chirurgicală a uterului pentru îndepărtarea fătului. În Franţa, în 1980, s-a creat un medicament care induce avortul, RU-486. Acest antiprogesteron s-a dovedit eficient în 85 % din cazuri, inducând avortul în primele şase săptămâni de sarcină, mai ales în combinaţie cu prostaglandinele. Se ia pe cale orală şi până acum e aprobat doar în Franţa, China şi Anglia. Studii pe termen lung legate de consecinţele avortului asupra sănătăţii arată că riscul unui avort spontan pe viitor şi a unui făt cu o greutate redusă la naştere nu cresc în mod semnificativ dacă procedura se face la începutul primului trimestru, prin metoda aspiraţiei. Avortul târziu, mai ales terminarea ilegală în orice etapă a sarcinii sunt asociate cu o rată înaltă a mortalităţii, efecte pe termen lung şi mortalitate maternă. Probleme religioase, etice şi morale. În 1973 în SUA, Curtea Supremă a SUA a judecat cazul Roe contra Wade, potrivit căruia o femeie are dreptul să facă un avort şi să păstreze pentru ea acest lucru. În decizia ei nu poate interveni statul sau autorităţile şi nici un alt individ. Prin această decizie, s-a legalizat avortul în SUA. Problema avortului, însă, e supusă încă unor controverse intense. Continuă să existe problemele morale şi etice, cu implicaţii emoţionale destul de ridicate adesea. La nivel personal, femeile care se confruntă cu un avort, au un sentiment de tristeţe şi pierdere. O femeie se poate simţi de asemenea vinovată, ruşinată social. Cu toate acestea, cele mai multe resimt uşurare. Majoritatea femeilor nu abordează întâmplător avortul. Dacă o femeie hotărăşte să pună capăt sarcinii, are de obicei motive foarte întemeiate. Poate controversa cea mai serioasă legată de tema avortului vine din faptul că opiniile diferă foarte mult în ceea ce priveşte începutul vieţii. Pentru acei din societatea noastră care cred cu tărie că viaţa începe în momentul concepţiei, avortul poate fi considerat o crimă. Aceasta e poziţia bisericii catolice, precum şi a altor grupuri religioase, atât evreieşti cât şi creştine. Dar această poziţie nu e adoptată universal de teologii creştini şi iudaici. Biblia însăşi nu abordează direct problema şi lasă loc multor interpretări. În principiu, majoritatea creştinilor şi evreilor acceptă dreptul unei femei de a face avort; consideră sfârşitul celui de-al doilea trimestru al sarcinii drept momentul în care faptul devine o fiinţă umană, capabil să se susţină în uter. Mişcarea "pro-viaţă", care consideră că avortul e imoral şi n-ar trebui să fie legal, intră adesea în conflict cu mişcarea "pro-alegere" care consideră că avortul trebuie să fie legal, pentru că femeile au dreptul absolut de a hotărî asupra propriului lor corp. Rămâne totuşi întrebarea: dacă nu există nici o definiţie ştiinţifică standard care să arate când începe viaţa, ar trebui oare ca principiile morale şi religioase ale unui segment al societăţii, oricât de puternic susţinute, să fie impuse societăţii ca întreg? Problemele morale şi etice legate de avort sunt foarte complexe. De exemplu există controversa legată de drepturile taţilor; dezbaterea despre încuviinţarea părinţilor în cazul minorele gravide care vor să avorteze; şi întrebări chiar şi în mintea celor are se opun din principiu avortului, despre cazuri cum ar fi violul, incestul şi sănătatea mamei. Deşi unele state americane au legi care cer consimţământul părinţilor în cazul minorelor gravide, aprobarea părinţilor rămâne o problemă etică. În timp ce majoritatea sunt de acord că, în mod ideal, o fată sub 18 ani care rămâne gravidă trebuie să discute problema cu părinţii ei, în realitate, adolescenţii care nu discută cu părinţii au de obicei motive foarte întemeiate să nu facă acest lucru. Majoritatea adolescentelor gravide apelează la îndrumarea părintească. Cu toate acestea, mulţi părinţi nu sunt persoanele potrivite la care să se apeleze când e vorba de o problemă atât de explozivă ca avortul. Dacă sarcina unei adolescente e rezultatul unui incest, nici nu se mai poate pune problema. Unele adolescente ştiu că vor fi pedepsite că au rămas gravide. Deşi nu e lămurit dacă minorii sunt sau nu capabili să iau o decizie în privinţa avortului din punct de vedere legal, moral sau etic, fără îndrumarea părintească, unii sunt de părere că fiecare femeie are dreptul la intimitate, indiferent de vârstă. După ce sentinţa procesului Roe contra Wade a stabilit că numai femeia are dreptul să hotărască asupra sarcinii, mai mulţi amanţi, logodnici şi soţi au căutat metode de a întârzia sau preveni avortul. Problema depăşeşte cadrul legal. E vorba de dreptul mamei faţă de cel moral-biologic al tatălui de a lua hotărârea. Majoritatea oamenilor sunt de acord că, în mod ideal, hotărârea de a întrerupe sarcina ar trebui luată de ambii parteneri. Dar dacă nu există o căsătorie sau o legătură adevărată? Dacă o femeie măritată e agresată şi se teme de răspunsul soţului? Obligaţia etică a unei femei de a-şi implica partenerul în hotărârea ei e nelămurită în mod sigur, (a se vedea CONTROLUL NAŞTERILOR). Aspectele legale. Aspectele legale ale avortului în SUA s-au schimbat în mod hotărâtor din 1973. Cu toate acestea, a continuat să fie o problemă în instanţă cât şi în organismele legislative — atât în Congresul Statelor Unite, cât şi în legislaturile a cincizeci de state — de atunci. Problemele-cheie de azi includ susţinerea guvernamentală a avortului, restricţii legate de perioada în care e permis avortul, încercările adversarilor avortului de a bloca accesul în clinicile unde se practică avortul şi metodele de avort care sunt considerate legale. Înainte de 1973, avortul era rareori legal în Statele Unite. Majoritatea statelor, cum ar fi Texas, aveau legi care interziceau avortul, excepţie făcând doar salvarea vieţii femeii, o expresie al cărei sens nu era bine definit. Circa 16 state permiteau avortul în caz de viol sau incest şi uneori pentru a proteja sănătatea femeii, dar se impuneau adesea restricţii (cum ar fi revederea cazului de către comisia unui spital). Legislaturile din câteva state, cum ar fi California şi New York au emis în general legi care permit avortul. Înainte de 1973, femeile din statele în care avortul era ilegal, se duceau în acele câteva state unde era legal, dacă aveau bani. Altele plecau din ţară, un mic număr în Europa, cele mai multe în Mexic, unde avortul era ilegal, dar fezabil. Unele se duceau în locuri din SUA unde se practica avortul ilegal, locuri care erau de obicei prost dotate medical şi prin urmare periculoase. Unele femei încercau să-şi provoace singure avortul. Femei care au făcut avort în asemenea condiţii ajungeau adesea în camerele de urgenţă ale spitalelor; unele mureau, iar altele sufereau urmări medicale de lungă durată. Pe 22 ianuarie 1973, Curtea Supremă, în cazul Roe contra Vade, a decretat că legea împotriva avortului din statul Texas — şi prin extensie din celelalte state — e neconstituţională. Instanţa a decretat că femeia are dreptul constituţional de a hotărî dacă să continue sau să pună capăt sarcinii. Decizia s-a bazat pe un caz din 1965, ajuns la Curtea Supremă, Grinswold contra statul Connecticut. Cazul a atacat o lege din Connecticut care interzicea folosirea contraceptivelor, o lege aplicabilă deopotrivă persoanelor căsătorite şi necăsătorite. Instanţa a considerat că fiecare poate hotărî dacă "doreşte să aibă un copil". Cazul de avort a fost deschis de o femeie însărcinată, necăsătorită, Jane Roe (este un pseudonim), împotriva Procurorului Districtual al Comitatului Dallas, Henry Wade, funcţionar responsabil pentru impunerea legilor statului Texas. Curtea Supremă s-a pronunţat în favoarea ei cu 7 voturi pentru şi 2 împotrivă. Rezoluţia a fost scrisă de judecătorul Harry A. Blackmun. Cei care au votat împotrivă erau judecătorul William Rehnquist, actualmente preşedintele Curţii, şi judecătorul Byron White, actualmente pensionat. Statutul legal al problemelor legate de avort trebuie să fie examinat în lumina deciziilor Curţii Supreme, organul abilitat să determine constituţionalitatea tuturor legilor federale sau statale. Această decizie s-a dovedit a fi începutul unui lung şir de contestaţii pe tema avortului, care continuă până în zilele noastre. Modelul în zig-zag al contestaţiilor de după Roe contra Wade a urmat fidel schimbările de componenţă ale Curţii Supreme. De fapt, după 1992, forţele care au încercat să blocheze sau să întoarcă decizia din cazul Roe contra Wade au fost aproape de victorie, lipsindu-le doar un vot. Pe măsură de judecătorii Curţii Supreme s-au retras în anii 1980, ei au fost înlocuiţi cu alţii, numiţi de preşedintele Ronald Reagan şi apoi de preşedintele George Bush. Ambii aceşti preşedinţi se opuneau rezoluţiei din cazul Roe contra Wade şi implicit legitimităţii avortului. Spre sfârşitul anului 1991, patru judecători ai Curţii Supreme erau gata să întoarcă decizia din cazul Roe: Rehnquist, White, judecătorul Antonin Scalia şi judecătorul Clarence Thomas. Alţi judecători ai Curţii Supreme, numiţi în anii 1980, cum ar fi judecătoarea Sandra Day O’Connor, judecătorul Donald Souter şi judecătorul Anthony Kennedy erau dispuşi să modifice Roe doar permiţând statelor individuale să interzică avortul. Rămăseseră doar doi dintre judecătorii care susţineau fără rezerve rezoluţia Roe contra Wade: judecătorul Blackmun şi judecătorul John Paul Stevens. Atunci când Bill Clinton a depus jurământul ca preşedinte, în ianuarie 1993, şansele ca Roe să fie întoarsă erau practic nule. Clinton a fost ales pe o platformă care susţinea principiile lui Roe, iar prima lui numită, judecătoarea Ruth Bader Ginsburg, care l-a înlocuit pe judecătorul White, susţinea aceste principii. În vreme ce acum este clar avortul va continua să fie legal, cel puţin pentru viitorul previzibil, există mult probleme legate de accesibilitatea procedurii. Una din acestea ar fi dacă cele mai sărace femei americane, acelea pasibile de a apela la serviciile Medicaid, vor avea acces la avort. Congresul, care controlează fondurile federale pentru asemenea servicii, a refuzat de regulă să plătească pentru serviciile de avort, cu excepţia a foarte puţine cazuri, în care apar necesităţi de ordin medical. Totuşi, uneori s-a permis eliberarea banilor pentru femeile care sunt însărcinate ca urmare a violului sau a incestului. Deşi guvernele statale pot să aleagă să ofere servicii legate de avort acestor femei, mai puţin de un sfert din state au ales s-o facă. Altă problemă este dacă femeile de vârstă fragedă au acces la avort. O serie de legi statale au fost adoptate. Prin ele, se cere minorelor fie să aibă consimţământul ambilor părinţi, sau consimţământul unui părinte, sau să-şi anunţe oficial părinţii. Cazurile de la Curtea Supremă arată în principal că statele pot să ceară implicarea părinţilor, dar numai dacă există o „ocolire judiciară” în legislaţie. Prin „ocolire judiciară” se înţelege o procedură rapidă, care poate fi folosită de către o minoră, dacă aceasta arată că are discernământ şi dacă are un motiv important din cauza căruia crede că nu poate să discute avortul cu părinţii ei. În asemenea cazuri, ea poate să-i ceară judecătorului permisiunea de a proceda la avort. Altă problemă este dacă propunerile legislative, care sunt dezbătute la ora aceasta în Statele Unite, legate asistenţa socială, se vor extinde şi asupra avortului. Legislaţia introdusă în 1993 în Congres la insistenţele administraţiei Clinton pentru plata serviciilor medicale pentru toţi americanii va permite şi acoperirea serviciilor legate de avort. Membrii Congresului care se opun avortului s-au angajat să împiedice includerea acestor servicii atunci când se va trece la dezbaterea legii. Unii dintre opozanţii avortului s-au folosit de tactici care includ pichetarea clinicilor şi a caselor în care se furnizează servicii legate de avort, încercarea de a împiedica intrarea în clinicile de avorturi prin blocarea fizică a acestora, încercarea de a închide clinicile prin incendiere sau prin aruncarea de acid şi de alte substanţe. În două cazuri, au fost împuşcaţi doctori care furnizează servicii de acest tip. Un doctor a fost rănit, iar altul, dr. David Gunn, a fost ucis în 1992 de atacatori care se împotriveau avortului. Reacţiile legale au inclus ordonanţe municipale care restrâng dreptul la pichetarea caselor particulare şi stabilirea unor parametri în care se poate face pichetarea firmelor (deci şi a clinicilor în care se fac avorturi), legi statale care trec aceste pichete de la statutul de comportament necivic la acela de contravenţie. Este probabil că în 1994 Congresul va adopta Legea Libertăţii Accesului la Serviciile Medicale, care va transforma tacticile folosite de oponenţii avortului în delicte federale şi deci va duce la impunerea mai accentuată a acestor legi. Alţi oponenţi s-au gândit să propună legi prin care femeilor să le fie greu să recurgă la avort. Aceste legi, adoptate în diverse state, conţin o diversitate de prevederi. Totuşi, în general, Curtea Supremă a aprobat legile statale care: cer o perioadă de douăzeci şi patru de ore între momentul în care femeia merge la sau contactează clinica în vederea unui avort şi timpul la care are loc efectuarea procedurii; cer ca femeii să i se furnizeze informaţii legate de dezvoltarea fătului şi de alternativele la avort; cer înregistrarea şi supravegherea de către stat a aspectelor medicale ale avortului. O metodă de avort, care nu a fost disponibilă în Statele Unite, este un medicament numit RU-486, folosit de mai mulţi ani în Franţa şi în alte ţări ale Comunităţii Europene pentru avorturi non-chirurgicale. În timpul anilor 1980, Administraţia Alimentaţiei şi Medicamentelor a refuzat intrarea în Statele Unite a acestui medicament, iar Curtea Supremă a refuzat să intervină atunci când o femeie gravidă a vrut să aducă din Anglia RU-486 pentru uzul propriu. Administraţia Clinton a cerut Administraţiei Alimentaţiei şi Medicamentelor să privească favorabil acest medicament, iar acum se află în curs un proces din care va rezulta importul lui RU-486 în Statele Unite în anii 1990. Altă problemă este stabilirea cadrului temporal al sarcinii. Statele pot astfel să restrângă drastic recurgerea la avort. Rezoluţia Roe contra Wade spune că statele pot să intervină după punctul de „viabilitate”, adică momentul în care fătul are o viaţă proprie. Ştiinţa medicală a întors timpul de viabilitate de la obişnuitele douăzeci şi opt de săptămâni din 1973 la douăzeci şi patru de săptămâni în 1993. Unii spun că acest punct poate fi întors şi mai mult în timp. Judecătoarea O’Connor a făcut comentariul că „Roe contra Wade este în contradicţie cu ştiinţa medicală”. Alţii susţin că 96% din totalul femeilor care recurg la avort o fac în primele douăsprezece săptămâni de sarcină şi că acelea care comit avortul mai târziu o fac din motive de forţă majoră. Unele state permit avortul dincolo de punctul de viabilitate, pentru a salva viaţa femeii sau atunci când fătul prezintă deformaţii grave şi ireversibile. Ştiinţa medicală a îmbunătăţit şi instrumentele pentru diagnosticarea deformaţiilor fătului în etapele timpurii ale sarcinii. Tot o problemă este şi implicarea bărbatului care a contribuit la începerea sarcinii. De exemplu, Curtea Supremă a dezbătut un statut din Pennsylvania, prin care o femeie trebuie să-şi anunţe soţul asupra dorinţei ei de a face un avort (cu excepţia cazurilor în care nu el este tatăl, a cazurilor în care nu poate fi localizat şi a situaţiilor în care este vorba de violenţă familială). Curtea Supremă a decis că statutul este neconstituţional. Au fost cazuri de prieteni care au încercat să împiedice avortul, dar nu s-a stabilit încă dreptul lor legal în acest sens. În general, deoarece ovulul fecundat sau fătul se află în corpul femeii, ea este considerată persoana cu dreptul legal de a lua o decizie în privinţa lui. Totuşi, într-un caz în care soţia gravidă este în comă şi prin urmare nu este capabilă să decidă legal asupra operaţiei, soţului ei i-a fost recunoscut dreptul legal de a consimţi asupra avortului. În alt caz, în care era vorba de un ovul fecundat produs prin FERTILIZARE IN VITRO, în care ovulul a fost prezervat într-o soluţie îngheţată, soţului, a cărui spermă fusese implicată, i s-a recunoscut dreptul legal egal cu cel al fostei soţii, care voia să cedeze ovulul unei familii fără copii. Transferul a fost blocat. Legile avortului în alte ţări. Legile care guvernează avortul sunt diferite în restul lumii, parcă urmărind un model în carouri. Avortul este ilegal în Mexic şi în majoritatea ţărilor latino-americane (avortul este în multe din aceste ţări şi cauza principală a mortalităţii femeilor aflate la vârsta capacităţii de reproducere). Legile avortului au luat avânt în ţările care au scăpat de curând de sfera de influenţă sovietică. Înainte, în Europa de Est, contracepţia era mai puţin accesibilă, iar legile avortului erau mai liberale. Totuşi, în 1993 în Polonia s-au adoptat legi stricte ale avortului; doctorii care încalcă această legislaţie sunt pasibili de doi ani de închisoare. Fosta Germanie de Est avea legi liberale ale avortului, dar în 1993 Curtea Constituţională a Germaniei unificate le-a înlocuit cu legi mult mai restrictive. Dimpotrivă, în România avortul a fost în afara legii sub fostul dictator Nicolae Ceauşescu, dar acum este permis. În martie 1993, raportul era de trei avorturi la un copil născut viu. În Irlanda, avortul rămâne ilegal, dar electoratul a aprobat în 1992 cu o majoritate zdrobitoare dreptul femeilor de a călători în străinătate pentru a efectua avorturi şi dreptul de a obţine informaţii despre cum să facă acest lucru. Ambele aceste drepturi fuseseră anterior ilegale. În general, avortul este legal şi la îndemână în Europa de Vest. Acelaşi lucru este valabil şi pentru Asia şi pentru Extremul Orient, în special în ţările care se luptă cu o populaţie în creştere rapidă. În India, avortul este legal până în săptămâna douăzeci de sarcină. China a încurajat — unii consideră că chiar a impus — cuplurile să nu aibă mai mult de un copil. A scăzut rata naşterilor de fetiţe, iar acest lucru e pus de mulţi în legătură cu posibilitatea modernă furnizată de scanerele cu ultrasunete, cu ajutorul cărora se poate stabili sexul fătului. S-a relatat că mulţi feţi au fost avortaţi în China numai pentru sexul lor. ABSTINENŢA Există multe motive pentru care oamenii de astăzi renunţă la activitatea sexuală pentru perioade de timp variabile. Unii, crescuţi într-un mediu religios cu atitudini rigide legate de comportamentul sexual, evită contactele cu partenerii până la căsătorie; oficial, ei nu recurg nici la masturbare, o afirmaţie pe care terapeuţii nu o pun în general sub semnul întrebării. În fapt, unele fete nu-şi amintesc să se fi satisfăcut vreodată singure, lucru valabil probabil şi la unii băieţi. Este posibil să rămâi virgină până la luna de miere, iar cuplul, ajutat de o bună informare, de iubire şi de răbdare, să aibă o lună de miere foarte fericită, care să le împlinească toate aşteptările. Abstinenţa dinaintea căsătoriei, chiar dacă aceasta are loc mult după adolescenţă, nu afectează nici capacitatea şi nici sănătatea sexuală a vreunei persoane, nici fizic şi nici emoţional. Mai mult, atunci când un tânăr este sigur că dacă îşi păstrează castitatea premaritală este bine şi este corect, dacă acest lucru este încurajat şi bine stăpânit, el poate fi un factor de sporire a încrederii pentru activitatea sexuală care va urma. O dezbatere care face multe valuri este dacă tinerilor la vârsta şcolară să li se furnizeze PREZERVATIVE sau să fie sfătuiţi să se ţină departe de sexul cu parteneri. Poate că cea mai bună soluţie ar fi o combinare a celor două tendinţe. Un tânăr bine educat poate să aibă la el un prezervativ fără a se simţi obligat să-l folosească. În mod sigur, tinerilor ar trebui să li se spună că abstinenţa nu face rău şi că ea este calea sigură de a evita sarcina sau BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ. Este absolut adevărat şi ar trebui ca acest lucru să-i fie clar oricărui adolescent. Totuşi, un prezervativ Nici un program de EDUCAŢIE SEXUALĂ nu va reuşi să elimine sarcinile adolescentelor sau bolile legate de sex printre adolescenţi, dar o educaţie sexuală mai bună va produce, prin definiţie, rezultate mai bune decât programele ineficiente furnizate la ora actuală de multe şcoli. Nici un program de educaţie sexuală nu ar trebui să omită învăţături morale sau impunerea prudenţei, până ce se stabileşte o relaţie bună şi stabilă (vezi şi CONTROLUL NAŞTERILOR, CASTITATE; PLANIFICAREA NATURALĂ A FAMILIEI). ACNEEA Problemă de natură dermatologică, acneea apare într-o măsură oarecare la aproape 90% din adolescenţi, băieţi sau fete. Deoarece în cel mai bun caz un adolescent îşi face griji mari privitoare la aspectul propriu, mulţi băieţi şi fete consideră acneea o gravă problemă socială şi personală. Este important ca adulţii să trateze adolescenţii cu sensibilitate şi grijă, recunoscând faptul că acneea este în faza cea mai rea între şaisprezece şi nouăsprezece ani la băieţi şi între paisprezece şi şaisprezece ani la fete. Deşi şi bărbaţii şi femeile vor continua să sufere de probleme legate de acnee timp de zece-cincisprezece ani după primul episod, frecvenţa, durata şi intensitatea episoadelor va scădea în jurul a douăzeci de ani. Băieţii vor avea erupţii acneice serioase pe perioade scurte de timp, iar fetele acnee mai puţin serioasă, dar pe o perioadă mai lungă de timp. Cauzele biologice ale pustulelor, acneii şi altor erupţii pe piele. Unităţile foliculare pilosebacee sunt un tip de glande sebacee situate la baza firelor de păr. Aşa cum e de aşteptat, ele sunt distribuite în principal pe faţă, pe gât şi pe partea superioară a corpului, unde apare cel mai frecvent acneea. Aceste glande sunt prezente tot timpul copilăriei şi la începutul adolescenţei, dar ele nu devin generatoare de acnee până ce glandele suprarenale şi gonadele (testiculele şi ovarele) nu încep să secrete hormoni androgeni (masculini). Glandele sebacee sunt sensibile la stimularea hormonală androgenică şi încep să secrete un complex de lipide (grăsimi) numit sebum, o substanţă uleioasă semilichidă, care apoi este excretată printr-un canal într-un por, sau o deschidere în piele. Acolo unde producţia de hormoni androgeni este crescută, conţinutul şi volumul sebumului excretat prin por poate să se schimbe. Această schimbare poate facilita intrarea în sebum a unor bacterii, care vor coloniza zona. În plus, poate să apară un proces de oxidare a grăsimilor, având ca rezultat îngroşarea şi inflamarea pilii şi dezvoltarea punctelor negre. Punctele negre apar acolo unde sebumul se înnegreşte în contact cu oxigenul. Punctele albe apar atunci când sebumul este prins sub suprafaţa pielii şi se ridică, formând apoi puncte albicioase. Punctele negre şi punctele albe se infectează uneori, dacă sebumul rămâne blocat în por. Aceasta se întâmplă când sebumul se acumulează, cauzând presiune locală şi iritaţie, un proces care va duce la apariţia foarte probabilă a pustulelor — mici umflături ale pielii care apar atunci când bacteriile şi ciupercile se dezvoltă în punctele albe sau negre. Bacteriile determină formarea şi acumularea de puroi, care la rândul lui va duce la presiuni şi inflamaţii în jurul pustulei. Zona infectată poate fi sensibilă, dureroasă la atingere, dar natura şi gravitatea acestor episoade variază de la persoană la persoană. Este adevărat că acneea e o „problemă de familie”, dar este la fel de adevărat că fiecare persoană este unică şi că îşi are propria lui — sau ei — zestre genetică. Experienţa unui părinte cu acneea nu îl va ajuta neapărat pe un adolescent să prevadă cum va decurge în cazul lui — sau al ei. Acneea poate să aibă diverse moduri de manifestare, iar aceasta va afecta fetele şi băieţii într-un mod întrucâtva diferit. Deoarece afectează aproape 90% din bărbaţi şi femei, este considerată îndeobşte un semn normal al adolescenţei. ****fig. p. 19 Acneea poate lăsa adesea cicatrice care desfigurează Tratamentul acneii. Cei mai mulţi adolescenţi folosesc medicamente vândute pe sub tejghea pentru a trata episoadele de acnee. Este extrem de important ca indicaţiile să fie urmărite cu exactitate şi la nevoie să se consulte un doctor. Mulţi adolescenţi folosesc medicamente recomandate de prieteni, dar acestea pot să nu fie potrivite pentru tipul, culoarea pielii sau felul particular de manifestare a acneii. În general, este recomandat ca adolescenţii să-şi spele faţa cu un săpun fin, nu de mai mult de trei ori pe zi. Spălarea excesivă a feţei poate să ducă la inflamarea pielii. Faţa ar trebui spălată cu apă fierbinte, pentru deschiderea porilor, apoi curăţată cu apă mai rece, ca să se închidă porii. De asemenea, este de ajutor să se folosească feţe de pernă curate şi să se evite umidificatorii care astupă porii şi care contribuie la izbucnirea crizelor de acnee. Spălarea părului gras şi îndepărtarea părului de pe faţă este o altă metodă de a împiedica apariţia acneii. Nu există absolut nici o dovadă că o anume hrană ar putea cauza apariţia acneii. De aceea, orice dietă este în general sortită eşecului. Unii indivizi pot avea reacţii specifice ale pielii la anumite alimente, dar nu există nici o relaţie între episoadele acneice şi consumul de ciocolată, băuturi carbogazoase sau uleioase sau alte tipuri de hrană. Există dovezi foarte serioase că stresul emoţional asociat cu adolescenţa poate duce la declanşarea unor crize acneice. Aceasta pare să explice de ce oamenii au mai multe pustule, puncte negre şi puncte albe înainte de examene, evenimente sociale importante şi în alte ocazii care tulbură sau neliniştesc. Tehnicile de stăpânire a stresului, între care biofeedback-ul şi relaxarea, pot ajuta adolescenţii care traversează episoade acneice cu cauze legate de stres. Există şi alte tratamente, furnizate de doctorii specialişti în dermatologie. Dermatologii pot prescrie antibiotice sau unguente cu acid retinoic. Majoritatea copleşitoare a adolescenţilor suportă un atac de acnee măcar o dată în viaţă, cu o anumită intensitate. Părinţii pot să facă aceste episoade mai uşor de suportat de către fiii sau fiicele lor, tratând îngrijorările specifice adolescenţilor cu respect şi înţelegere. Dacă pare că acneea este deosebit de neplăcută sau poate să ducă la desfigurarea unui tânăr sau a unei tinere, atunci ar trebui să se recurgă la sfaturile unui medic.trebuie să fie permanent păstrat în buzunar sau în geanta de şcoală, pentru cazul în care apare o situaţie neprevăzută. VIOLUL DE CĂTRE UN CUNOSCUT ÎN PRIVINŢA VIOLULUI Vezi şi CONSIMŢĂMÂNT; VIOL DE CĂTRE PRIETEN; LEGILE SINDROMUL IMUNODEFICIENŢEI DOBÂNDITE — Vezi SIDA ADOLESCENŢA Pentru mulţi tineri bărbaţi şi femei din societatea noastră, adolescenţa este o perioadă turbulentă, nu numai din cauza transformărilor corporale, ci şi din cauza nevoii de a se trece la o stare de independenţă faţă de părinţi. Această perioadă începe de obicei de la vârsta 11 ani, cu primele semne de pubertate, durând până la vârsta de şaisprezece sau şaptesprezece ani. Deşi adolescenţii sunt deja capabili de procreere, ei suferă de inconsecvenţa dintre natură şi realităţile lumii sociale. În ciuda dezvoltării emoţionale şi fizice a adolescenţilor din aceşti ani, perioada lungă de socializare şi instruire cerută de societatea modernă pentru a îndeplini rolul de adult adevărat extinde noţiunea de copilărie până la vârste mai mari. De pildă, băieţii şi fetele, deşi au trecut prin mai mulţi ani de pubertate, sunt încă priviţi drept „copii” care nu au discernământul necesar pentru a vota sau pentru a bea o sticlă de bere. Această contradicţie dintre conştiinţa de sine a adolescentului ca fiinţă sexuală viabilă susţinută de valorile grupului din care face parte, pe de o parte, şi regulile şi aşteptările societăţii, pe de altă parte, este în mare parte sursa frustrării şi certurilor dintre părinţi şi adolescenţi. Deşi un adolescent va susţine cu greu o familie, presiunile puternice ale corpului îi îndeamnă pe adolescenţi, băieţi şi fete, să încalce regulile părinteşti, religioase şi sociale în privinţa comportamentului sexual. Adolescenţii sunt adesea forţaţi să aleagă între ceea ce le spun părinţii lor (de obicei abstinenţa) şi ceea ce le cer trupurile lor, prietenii, filmele, grupurile de rock sau rap şi alţi adolescenţi („ascultă de glasul trupului”). Băieţii adolescenţi sunt în general ajutaţi de alţi băieţi (prin glume, confruntări, citirea şi privirea în grup a materialelor pornografice) în privinţa legitimităţii senzaţiilor lor sexuale şi a modului în care trebuie să se comporte în cadrul actului sexual sau al masturbării. Dar fetele adolescente primesc multe mesaje contradictorii, chiar din timpul copilăriei. De exemplu, fetiţele văd cum alte fetiţe flirtează cu băieţei în reclamele sau emisiunile televizate. Ele văd şi aud cum se accentuează ideea de păr sexi, de machiaj sau haine sexi — unele create special pentru tinerii preadolescenţi — toate intrând în conflict cu mesajul „fii sexi, dar nu face sex”. În ciuda stimulării erotice dirijate spre adolescenţii de ambele sexe, normele din societatea noastră legate de sex sunt mult mai dure în controlarea fetelor. Adolescenţii pot fi foarte încurcaţi de schimbările în materie de atingere. Deşi în unele grupuri din societatea noastră taţii pot să continue să îşi salute fiii adolescenţi prin îmbrăţişări, mulţi taţi încep doar să strângă mâinile fiilor lor, în loc să îi îmbrăţişeze şi să îi sărute, ca în anii dinainte. Acest lucru este justificat în general prin expresia „bărbaţii adevăraţi nu se mai îmbrăţişează”. În mod similar, în multe familii afecţiunea exprimată odinioară de taţi pentru fiicele lor prin îmbrăţişare şi sărutare poate să se transforme brusc într-o relaţie mai formală şi mai distantă, pe măsură ce fata începe să se maturizeze. În general, un tată nu strânge mâna fiicei lui. Mai degrabă, el va evita, cu oarecare stângăcie, apropierea fizică, fără ca fiica lui să înţeleagă de ce. Faptul că această distanţă accentuată pare să susţină tabu-ul incestului este foarte probabil, dar în multe familii pare să se aplice mai mult fiicelor decât fiilor şi este o sursă de nedumerire pentru mulţi adolescenţi. Senzaţiile sexuale tot mai accentuate ale fetei adolescente şi îndemnurile venite din corpul ei, ca şi perioadele menstruale, îi spun toate că devine o femeie şi că poate să se bucure de trupul ei. Totuşi, în cultura occidentală părinţii şi societatea doresc ca fata să îşi reprime sexualitatea până la căsătorie, sau, cel puţin, până la o vârstă matură. Pe de altă parte, acest lucru intră acut în contradicţie cu mass-media, în special cu numărul în creştere de emisiuni televizate care descriu o lume foarte diferită de învăţăturile părinteşti. Mai mult, casetele video închiriate oferă adolescenţilor contemporani posibilitatea de a vedea în intimitate cele mai vii prezentări ale sexualităţii şi plăcerii sexuale, care adesea implică sexualitatea adolescenţilor. Încercările de a împiedica sau de a descuraja relaţiile sexuale între adolescenţi în ultimii ani sau dovedit un eşec, iar în multe comunităţi adolescenţilor nu li se oferă o educaţie sexuală eficientă. Pentru mulţi, acest lucru duce la situaţii personale nefericite şi la o problemă socială serioasă: în conformitate cu Institutul Alan Guttmacher, un milion de adolescente americane devin însărcinate în fiecare an, o cifră care a rămas constantă în ultimii şapte ani. Numai în 1984 au fost născuţi 470.000 de copii de către femei tinere, între vârstele de cincisprezece şi nouăsprezece ani, în vreme ce alţi zece mii de copii au fost născuţi de fete de paisprezece ani sau mai tinere. Se pare că societatea noastră nu face desul de mult pentru a pregăti psihic o tânără persoană pentru responsabilităţile vârstei adulte. Regulile mai vechi, care accentuează poruncitor „Fără sex !” până la vârsta adultă par să fie inconsecvente cu valorile moderne şi există o foarte slabă pregătire sau antrenare a tinerilor pentru sexul în afara unei căsnicii sau pentru starea de părinte, în ce îi priveşte pe elevii de liceu. Se pare că suntem o societate incapabilă să-şi împiedice copiii să privească cu responsabilitate aducerea pe lume a unui copil atunci când o fac. Adolescenţa este o etapă de învăţare între copilărie şi vârsta independenţei adulte, dar există programe educaţionale foarte sărace care să faciliteze această învăţare. În prezent, adolescenţa pare să fie definită ca un model de reţinere, unul în care adolescenţii ar trebui să evite să se comporte ca nişte adulţi, în timp ce învaţă îndemânările necesare pentru a intra într-o pregătire pentru o carieră sau într-un colegiu. Se pare că în această perioadă o persoană are puţine ocazii de a învăţa arta relaţiilor interumane şi cea de a fi un adult. Unora li se pare că vrem să ne ţinem la adăpost copiii în timpul adolescenţei şi apoi să îi lăsăm să se descurce după optsprezece ani, fără o pregătire adecvată. Consecinţele acestei planificări sociale defectuoase sunt fără îndoială un important element în perpetuarea unor probleme sociale cum sunt sărăcia şi familiile destrămate. (vezi şi SEXUALITATEA COPIILOR; FLIRTUL; EDUCAŢIA SEXUALĂ; ADOLESCENŢII ŞI SEXUL) Aspectele biologice. Adolescenţa este acea etapă din dezvoltarea fizică şi psihică a unui om care are loc în general în al doilea deceniu de viaţă. În timpul adolescenţei, substanţele chimice numite HORMONI au un nivel crescut de activitate şi fac ca băieţii şi fetele să fie supuşi unei mari varietăţi de schimbări fizice şi emoţionale. Hormonii pot influenţa şi modul în care băieţii şi fetele gândesc şi se consideră pe ei înşişi, prietenii şi membrii familiilor lor. Deşi aceste schimbări din adolescenţă ajută fiecare băiat şi fată să se maturizeze, ordinea şi măsura în care au loc schimbările variază de la o persoană la alta, chiar în cadrul aceleiaşi familii şi la acelaşi sex. Un om poate fi mai mult sau mai puţin matur fizic decât altul şi de aceea este foarte bine să nu uităm că oamenii îşi urmează propriu lor orologiu biologic al dezvoltării, dar ajung în esenţă la acelaşi liman în drumul spre starea de om adult. **** cadrul pagina 22 ASPECTELE BIOLOGICE ALE ADOLESCENŢEI Bărbat: În medie, este mai înalt şi mai greu decât femeia. 1. Părul capilar: poate să cadă cu înaintarea în vârstă. 2. Părul facial: creşte în tot timpul vieţii adulte. 3. Trăsături: mai pronunţate, figura mai lungă, craniul mai dezvoltat (de la frunte la ceafă). 4. Gâtul: mai gros, mai lung, laringele mai mare cu o treime. 5. Umerii: mai largi, mai pătraţi. 6. Pieptul: mai mare în toate dimensiunile. 7. Părul corporal: mai evident, mai ales pe piept şi pe braţe. 8. Sânii: rudimentari în mărime. 9. Muşchii: mai mari, mai reliefaţi. 10. Braţele: mai lungi şi mai groase, „unghiul de repaus” de 180 de grade. 11: părul pubian: creşte până la un punct, formând un triunghi. 12: şoldurile: mai înguste. 13. Mâinile şi picioarele: mai mari; degetele de la mâini şi de la picioare mai mari şi mai boante. 14. Coapsele: mai cilindrice, cu muşchi dezvoltaţi. 15. Gambele: mai lungi şi mai umflate. 16. Unghiul dintre coapsă şi gambă, similar celui de la cot, este deschis, ele formând o linie dreaptă. Femeie: În medie, mai scundă şi mai uşoară decât bărbatul. 1. Părul de pe cap: durează mai mult. 2. Părul de pe faţă: foarte puţin, vizibil în general doar la vârste înaintate. 3. Trăsături: mai delicate, figură mai rotundă, cap mai mic şi mai rotund (privit dinspre creştet). 4. Gâtul: mai scurt şi mai îngust, laringe mai mic. 5. Umerii: mai rotunzi, mai oblici. 6. Pieptul: mai mic, mai îngust. 7. Părul corporal: foarte deschis la culoare şi scurt. 8. Sânii: proeminenţi, cu sfârcuri dezvoltate cu inele înconjurătoare mari. 9. Muşchii: în mare parte ascunşi sub straturi de grăsime. 10. Braţele: „unghiul de repaus” obtuz. 11. Părul pubian: formează o linie dreaptă în partea superioară. 12. Şoldurile: mai largi, mai rotunjite. 13. Mâinile şi picioarele: mai mici, mai înguste. 14. Coapsele: mai largi sus şi mai scurte. 15. Gambele: mai scurte, cu contururi mai line. 16. Unghiul făcut de coapsă şi gambă este, ca şi la cot, un unghi uşor obtuz. *** end cadru Adolescenţii sunt adesea curioşi în îngrijoraţi asupra schimbărilor biologice pe care le trăiesc. Multe din senzaţiile, modificările fizice şi schimbările de comportament care însoţesc adolescenţa încep cu schimbări fizice care au loc în interior, creând posibilitatea ca tinerii să poată crea un copil. Această etapă a dezvoltării este denumită pubertate. Adolescenţii şi adolescentele ajung în general la capacitatea fizică de a procrea mult timp înainte de a fi complet pregătiţi să accepte răspunderea de adult de a fi părinţi, aşa cum şi copiii pot să meargă cu mult timp înainte de a fi suficient de maturi pentru a judeca dacă o anumită situaţie este sigură sau nu. Deoarece pubertatea poate să înceapă spre sfârşitul primului deceniu de viaţă (dar de obicei începe în al doilea deceniu), este clar că băieţii şi fetele devin capabili de reproducere devreme, în procesul dezvoltării lor. Această secţiune ajută la clarificarea schimbărilor fizice la care se poate aştepta o persoană în timpul pubertăţii şi explică raţiunile biologice şi chimice ale acestor schimbări. Schimbările fizice la pubertate. Primele semne fizice ale pubertăţii includ o creştere în înălţime şi greutate, creşterea părului de sub braţ, transpiraţie abundentă, mai mult păr pe braţe şi pe picioare, creşterea cantităţii de substanţe grase de pe piele (una din cauzele acneei). La fete, sânii devin mai mari şi sunt mai pronunţaţi, sfârcurile ies în evidenţă mai clar, iar organele genitale devin puţin mai închise la culoare şi mai cărnoase. La băieţi, vocea se îngroaşă, apare părul pe faţă, umerii se lăţesc, muşchii de pe braţe, gambe şi tors devin mai reliefaţi, iar penisul şi testiculele cresc şi devin mai închise la culoare. Cum evoluează pubertatea la bărbaţi şi femei. Schimbările care fac posibilă pubertatea încep în fapt înainte de naştere. Hormonii încep să interacţioneze încă din perioada fetală. Aceşti hormoni stimulează dezvoltarea sexuală a fătului şi duc la formarea caracteristicilor sexuale primare. La băieţi, caracteristicile sexuale primare sunt penisul, scrotul şi testiculele. La fete sunt vaginul, uterul şi ovarele. O dată aceste caracteristici apărute, sistemul nervos central al fătului, al nou-născutului şi al copilului va ţine aceşti hormoni la un nivel foarte scăzut de activitate, timp de aproximativ zece ani. Într-un anume moment din al doilea deceniu de viaţă a omului, creierul începe să stimuleze o producţie suficient de mare a acestor hormoni pentru ca ei să dea startul pubertăţii. Încă nu se ştie precis ce determină creierul să producă aceşti hormoni. **** figura pag. 23 Dezvoltarea organelor sexuale la adolescenţi ********** Corpul omenesc are multe tipuri de hormoni, care sunt substanţele chimice produse de glandele endocrine. Glandele endocrine sunt ciorchini de celule care eliberează hormonii în vasele de sânge şi de acolo în întreaga circulaţie, astfel încât sângele va transporta hormonii în întregul corp. În această perioadă a creşterii, o persoană creşte în înălţime cu o rată mai mare decât cea de la vârsta de doi ani. Fetele au tendinţa de a creşte accelerat, mai devreme decât băieţii, în vreme ce băieţii au tendinţa de a creşte o perioadă mai lungă decât fetele. De vreme ce întregul corp trebuie să crească, creşterea poate să înceapă mai întâi într-o anumită parte a scheletului, iar în altă parte mai târziu. Labele picioarelor şi ale mâinilor pot să crească mai repede decât braţele sau gambele, iar apoi restul torsului şi chiar capul şi gâtul. Înălţimea finală a băieţilor este atinsă în general puţin înainte sau puţin după douăzeci de ani. Înălţimea finală a fetelor este atinsă în mijlocul perioadei adolescenţei, deşi sunt normale şi variaţii. În vreme ce scheletul se lungeşte şi devine mai greu, forma corpului începe să se schimbe şi ea. Oasele pelviene ale fetelor se lărgesc, pentru a se putea acomoda cu fătul în timpul sarcinii. Această creştere le oferă fetelor o mai mare lărgime şi rezistenţă în partea inferioară a corpului. Umerii băieţilor încep să se lăţească, deci puterea lor mai mare va fi în partea superioară a corpului. Schimbări spectaculoase au loc şi în structura scheletului facial. Comparaţi figura rotundă a unui copil cu maxilarul inferior, pomeţii şi fruntea alungite şi mai ieşite în evidenţă. Este uşor de văzut câte schimbări suportă fetele şi băieţii înainte de a ajunge la structura lor facială finală. Pe lângă schimbările dramatice ale scheletului, fetele şi băieţii au parte de o creştere a masei musculare şi a greutăţii corporale, ca rezultat al eliberării unor hormoni. ******** figura p. 24 Organele sexuale masculine înainte şi după pubertate ******* În sau în apropierea celui de-al doilea deceniu de viaţă, zona din creier numită hipotalamus se maturizează suficient de mult pentru a produce hormonii numiţi „factori de eliberare”. Aceşti factori de eliberare declanşează altă parte a creierului, numită glanda hipofiză sau pituitară, care începe să elibereze în cantităţi mai mari doi hormoni: hormonul de stimulare a foliculinei (FSH) şi hormonul de luteinizare (LH). FSH şi LH fac ca ovulele să se dezvolte în ovarele fetelor şi duc la producerea spermatozoizilor în testiculele băieţilor. Stimulate de FSH şi de LH, ovarele şi testiculele încep să elibereze în cantităţi mari hormoni sexuali. Cei mai importanţi hormoni sexuali la femeie sunt ESTROGENUL şi PROGESTERONUL. Cel mai important hormon sexual la bărbaţi se numeşte TESTOSTERON. Ovarele produc şi cantităţi mici de testosteron, iar testiculele produc şi cantităţi mici de estrogen şi de progesteron. Pe lângă faptul că ajută ovarele şi testiculele în permanenta lor maturizare, aceşti hormoni sexuali sunt responsabili şi de transformările mai vizibile descrise mai sus, numite „caracteristici sexuale secundare”. Estrogenul şi progesteronul stimulează creşterea sânilor la fete. Testosteronul stimulează creşterea bărbii la băieţi şi părul pubian şi de sub braţ la băieţi şi fete. Testosteronul stimulează şi o mai mare producţie a glandelor sebacee la băieţi şi fete. La băieţi, testosteronul stimulează creşterea laringelui, ducând astfel la schimbarea vocii, care va deveni mai groasă. ******* foto. p. 25 Caracteristicile sexuale feminine secundare înainte şi după pubertate ******* Maturizarea sexuală fizică la băieţi. Maturitatea sexuală a unui bărbat are loc în mai multe etape. În primul rând, testiculele şi penisul devin mai mari. Pe măsură ce începe producţia de spermatozoizi — spermia, ca răspuns la simularea sexuală pot să apară erecţii şi ejaculări. În somn, noaptea, pot să aibă loc ejaculări spontane. În fluidul ejaculat se va găsi deja o cantitate oarecare de spermatozoizi. Apar frecvent erecţii şi poluţii nocturne spontane, normale în această fază a dezvoltării şi care se vor diminua cu trecerea timpului. Maturizarea sexuală fizică la fete. După cum am arătat mai sus, primul semn al pubertăţii la o fată e reprezentat de dezvoltarea sânilor. Aceasta este urmată de creşterea şi dezvoltarea organelor sexuale exterioare: vaginul, labiile şi clitorisul. În interior, ovarele şi uterul se dezvoltă. La un anumit moment al acestui proces apare prima MENSTRUAŢIE. Totuşi, până la ovulaţii, la producerea de ovule şi la scurgerile menstruale regulate va mai trece o perioadă de un an şi jumătate. Prima menstruaţie este stimulată de FSH, de estrogen şi de progesteron. Aspectele psiho-sociale ale adolescenţei. Deoarece este faza crucială a dezvoltării umane, care precede vârsta adultă, adolescenţa şi turbulenţa care o marchează adesea au fost studiate intens de psihologi şi de alţi cercetători din domeniul ştiinţelor sociale. Deşi nu toţi adolescenţii vor experimenta „furtuna şi tensiunile” tipice perioadei, psihologii au sugerat că asemenea dificultăţi sunt rezultatul stresului pe care îl suportă individul din cauza a cinci evenimente care ar trebui să însoţească dezvoltarea din această fază a vieţii: — schimbările fizice şi fiziologice ale pubertăţii — separarea de părinţi/tutori — dezvoltarea unor prietenii foarte strânse şi a unei reţele sociale — dezvoltarea scopurilor vocaţionale şi educaţionale — clarificarea orientării sexuale. Aceste adevărate pietre de hotar pot fi atinse de către unii indivizi cu o oarecare uşurinţă, dar unii vor descoperii că aceste deziderate sunt copleşitoare, sau chiar imposibile. Pe lângă toate aceste puncte care trebuie atinse obligatoriu, adolescentul trebuie să adopte un set de valori etice precum şi obiective care să îl ghideze în viaţa care va urma. Adolescenţa a fost împărţită în trei stadii: timpuriu, mijlociu şi târziu. Adolescenţa timpurie se întinde de la aproximativ unsprezece ani şi jumătate la treisprezece ani, adolescenţa mijlocie de la cam paisprezece ani la şaptesprezece ani şi adolescenţa târzie, de la optsprezece la douăzeci şi doi de ani. Adolescenţii în faţa iniţială, timpurie, sunt foarte concentraţi asupra schimbărilor fizice şi a adaptării la pubertate. Apartenenţa la un grup devine tot mai accentuată şi legarea de prietenii este tot mai importantă. Stilul cognitiv al adolescentului timpuriu este încă de factură copilărească, prin faptul că domină încă gândirea de tip concret. De exemplu, dacă este întrebat ce semnificaţie are proverbul „cine locuieşte într-o casă de sticlă, să nu arunce cu pietre”, un adolescent în faza timpurie îţi va răspunde că „dacă aruncă cu pietre, li se sparg zidurile”. Adolescenţa medie este stadiul în care principala trăsătură este separarea de părinţi şi de tutori. Începerea planificării de natură vocaţională şi educaţională, ca şi experimentarea interacţiunii sexuale apar în această perioadă. Începe să se dezvolte gândirea abstractă, dar rămân şi multe rămăşiţe ale gândirii concrete, care a caracterizat faza timpurie a adolescenţei. Adolescenţa târzie este stadiul în care se desăvârşeşte separarea de părinţi şi creşte gradul de intimitate cu prietenii. În această etapă se cristalizează mai bine scopurile profesionale şi şcolare. Gândirea abstractă şi cea complexă devin stilurile cognitive predominante pentru adolescenţii din faza târzie. Adaptarea la transformările fizice ale pubertăţii îi cere adolescentului să îşi accepte rapida schimbare a înfăţişării, iar acest lucru este adesea o problemă. Pe măsură ce aceste modificări se accentuează, se accelerează şi schimbările hormonale, care vor duce la menstruaţia fetelor şi la poluţiile nocturne ale băieţilor, plus apariţia ACNEII şi a mirosurilor corporale. Pe măsură ce adolescentul avansează în vârstă, creşte importanţa grupului. Studiile arată că părinţii rămân totuşi forţa cu cea mai mare influenţă în viaţa adolescenţilor. Totuşi este foarte obişnuit ca adolescenţii să „încerce marea cu degetul” şi să verifice cât de independenţi pot fi de părinţi. Este obişnuită adoptarea de idei filosofice sau politice care ar putea să le repugne părinţilor, manifestată în alegerea muzicii, a hainelor şi chiar a amicilor. Adolescentul sănătos este în măsură să îşi apere o poziţie, un punct de vedere sau o părere diferite de ale părinţilor fără să simtă vreo vină sau să se neliniştească din această cauză. În acelaşi timp, un adolescent sănătos poate să menţină un punct de vedere care să fie în acord cu al părinţilor fără să se simtă cumva obligat, dependent sau slab din cauză că este de aceeaşi părere. A treia „sarcină” de dezvoltare a adolescenţei — dezvoltarea unor prietenii intime şi a unei reţele sociale — se schimbă pe măsura dezvoltării adolescentului. În timpul primei faze a adolescenţei, grupurile pot fi exclusive sau foarte permeabile — un tip de gaşcă foarte obişnuit la băieţi şi fete. Indivizii pot lega prietenii cu anumiţi alţi membri ai grupului, sau poate să existe o relaţie de grup. În timpul adolescenţei mijlocii, prieteniile individuale pot deveni mai importante, în vreme ce grupurile continuă să exercite o influenţă semnificativă. În această perioadă poate să apară interesul sexual, iar importanţa prietenei sau prietenului, care devine o figură romantică, la fel cu cel mai bun prieten, are o pondere tot mai are. În timpul adolescenţei târzii, prieteniile devin mai intime şi mai intense, cu o capacitate sporită de a împărtăşi divergenţele de opinie sau de concepţie. Aceste deosebiri de vedere sunt tolerate, permiţând astfel relaţiei să dăinuiască. A patra „sarcină” de dezvoltare, aceea de formulare a scopurilor legate de vocaţie şi de instruirea individuală, este diferită în cadrul fiecăreia dintre aceste trei faze. Doar în timpul fazei finale a adolescenţei, o dată cu dezvoltarea gândirii complexe, adolescenţii sunt capabili să formuleze idei şi concepte noi. Ei încep să-şi cristalizeze ideile despre viitoarea lor carieră şi să caute căi pentru materializarea lor. În sfârşit, limpezirea identităţii sexuale pare să fie completă pentru cei mai mulţi, dacă nu pentru toţi indivizii, la sfârşitul pubertăţii şi adolescenţei, deşi ea poate să apară şi mai târziu (există şi unele excepţii, vezi de exemplu TEHNICI SEXUALE LESBIENE). În timpul stadiului iniţial al adolescenţei, o dată cu declanşarea pubertăţii, adesea apar ciocniri şi pasiuni intense între membrii aceluiaşi sex. Uneori, acestea pot fi interpretate de către adolescent sau adolescentă drept semne că ar fi homosexual, respectiv lesbiană. Sarcina de dezvoltare care presupune limpezirea orientării sexuale este foarte complexă. Un studiu recent arată că 25,9% din copiii de doisprezece ani nu sunt siguri de orientarea lor sexuală. În timpul adolescenţei mijlocii sau târzii, atunci când activitatea sexuală devine mai obişnuită, orientarea sexuală se clarifică şi ea. Important este nu numai comportamentul sexual al individului, ci şi fanteziile lui. Individul care nu a avut un contact sexual până la douăzeci şi unu de ani, dar care se masturbează exclusiv la fantezii heterosexuale, sau exclusiv homosexuale, are deja o orientare sexuală clară, în ciuda virginităţii fizice. La vârsta de optsprezece ani, numai 5% din adolescenţi se descriu pe ei înşişi ca nesiguri de orientarea sexuală proprie. Adolescenţa, deşi uneori poate fi simţită ca o perioadă haotică din punctul de vedere al schimbărilor corporale, sociale, cognitive şi familiale, poate fi şi o perioadă foarte interesantă. Trebuie subliniat că adolescenţii sunt de o diversitate imensă în privinţa uşurinţei cu care îndeplinesc toate sarcinile de dezvoltare şi în numărul de ani necesari pentru îndeplinirea lor (vezi şi TULBURĂRI ÎN ALIMENTAŢIE ŞI DISFUNCŢII SEXUALE). Sumar pentru adolescente, adolescenţi şi familiile lor. Este normal ca adolescenţii să fie mai preocupaţi de dezvoltarea lor sexuală. Adolescenţii pot fi preocupaţi de varietatea de moduri în care persoanele din grupul lor de vârstă par să evolueze. Este normal pentru un adolescent în dezvoltare să trăiască nelinişti de tipul „dar dacă eu nu mă dezvolt normal ?” pentru vârsta lui. Adolescenţii au nevoie ca adulţii să le asculte întrebările şi să le răspundă cu răbdare, înţelegere şi multă implicare emoţională. Adolescenţii merită o susţinere, pentru a fi în măsură să îşi aprecieze deosebirile şi similitudinile şi să se bucure de experienţa miraculoasă a maturizării sexuale. ADULTERUL În limbajul obişnuit, adulterul înseamnă contactul sexual al unei persoane căsătorite cu o persoană care nu este soţul/soţia persoanei în cauză. Din timpurile biblice şi până în prezent, în tradiţia occidentală, creştină şi ebraică au apărut pedepse — adesea aspre — pentru adulter, deşi anumite relaţii sexuale din afara căsniciei erau tacit admise. Dintre toate variaţiile posibile ale comportamentului sexual, adulterul este singura condamnată cu specificare în cele Zece Porunci: „Să nu comiţi adulter”. Altă poruncă, „Să nu râvneşti la soţia vecinului tău”, prezintă indirect aceeaşi interdicţie. Conform legilor evreieşti biblice (vezi Leviticul 20:10), adulterul era definit specific drept contactul sexual al unei femei căsătorite cu un alt bărbat decât soţul ei. Definiţia nu se aplica unui bărbat căsătorit care avea relaţii sexuale cu o femeie necăsătorită. Astfel, conform legii, o femeie nu avea dreptul să divorţeze dacă îşi prindea soţul făcând sex cu o femeie necăsătorită. O asemenea DISCRIMINARE SSEXUALĂ a existat şi în Roma şi Grecia antică, până la ascensiunea creştinismului, când pentru prima oară interdicţiile şi pedepsele specificate în legile legate de adulter s-au aplicat egal bărbaţilor şi femeilor. Totuşi, spune psihologul Bernard Murstein, scopul acestei schimbări nu a fost acela de a îndrepta o nedreptate făcută femeilor, ci pur şi simplu de a descuraja activitatea sexuală atât a femeilor, cât şi a bărbaţilor. Deşi în principiu legile îi pedepseau în egală măsură pe bărbaţi şi pe femei, în practică oficialii bisericii îndemnau femeile să-şi ierte soţii adulterini, condamnând însă cu vigoare femeile adulterine, care adesea erau repudiate şi gonite din casă de soţi. După secole în care a alternat toleranţa cu intransigenţa, din secolul şaptesprezece standardele morale au devenit din nou puţin mai îngăduitoare, după cum nota şi comentatorul legal englez William Blackstone: „tribunalele seculare, prin urmare, nu mai au cunoaştere de crima adulterului, altfel decât un afront adus unei persoane”. Istoricul Vern Bullough comentează şi el: Urmărind istoria regalităţii din ultima parte a secolului şaptesprezece până aproape de sfârşitul secolului optsprezece, se pare că pentru regi obiceiul de a avea amante făcea parte din calitatea de rege. Se spune că Henric al IV-lea ar fi avut cam cincizeci şi şase de amante. Cea mai celebră [amantă a regelui Ludovic al XIV-lea] a fost doamna de Pompadour. În rândul nobilimii europene din acea vreme, nu era nici un secret că multe femei aveau doi „soţi”, unul cu numele şi celălalt pentru sex. În coloniile americane, influenţa puritanilor a fost puternic resimţită. Deşi PURITANISMUL s-a născut ca o reacţie calvinistă la ceea ce se considera a fi influenţa crescândă a Bisericii Romano-Catolice în Biserica Anglicană, în America, puritanii (care nu aparţineau unei religii anume) includeau prezbiterieni, congregaţionalişti, quakeri şi alţi nemulţumiţi de grupurile şi ierarhiile tradiţionale. Ei erau foarte preocupaţi de moralitatea sexuală şi considerau adulterul deosebit de respingător. Unele colonii puritane au adoptat statute în care adulterul era pedepsit cu moartea, alături de VIOL, sodomie şi bestialitate. Treptat, aceste pedepse, rar aplicate, au fost înlocuite cu altele, mai puţin aspre, dar care implicau umilirea publică: biciuirea, stigmatizarea cu fierul roşu, cu infama literă „A” roşie imprimată pe piele. Mai târziu, a apărut şi pedeapsa cu o scurtă perioadă de închisoare. În ciuda acestor interdicţii, mulţi americani faimoşi, între care Benjamin Franklin, Thomas Jefferson şi Alexander Hamilton au avut relaţii adulterine, fără ca acestea să le afecteze serios reputaţia. În timpul secolelor nouăsprezece şi douăzeci, pedeapsa pentru adulter a părut să fie o problemă socială de tot mai mică importanţă. De pe la mijlocul secolului douăzeci, singura consecinţă a fost că se poate considera motiv serios pentru divorţ. Frecvenţa adulterului pare să fie în creştere în Statele Unite, întinderea lui devenind evidentă o dată cu apariţia studiului lui Kinsey. Raportul Kinsey asupra comportamentului sexual masculin, publicat în 1948, spunea: Pe baza acestor informaţii consecvente şi ţinând cont de deplina confidenţialitate implicată, este probabil sigur să susţinem că aproximativ jumătate din bărbaţii căsătoriţi au contacte cu alte femei decât soţiile lor, într-un moment sau altul din timpul căsniciei. Raportul Kinsey asupra comportamentului sexual feminin, publicat în 1953, spune că până la vârsta de patruzeci de ani, 26% din femeile căsătorite intervievate au avut relaţii sexuale implicând contactul sexual cu alţi bărbaţi decât soţii lor. Se pare că adulterul a existat dintotdeauna, iar observatorii scenei sexuale americane de astăzi ar putea spune că dacă ar fi să se repete studiul lui Kinsey, probabil că am descoperi că ratele adulterului sunt mult mai mari. Pentru multe persoane, ceea ce înainte a fost o activitate ascunsă şi care punea în pericol căsnicia — înşelarea partenerului oficial de viaţă — pare să fi devenit ceva permis. Oare unde a survenit această schimbare de atitudine ? Problema adulterului şi a principiilor morale legate de el este în acelaşi simplă şi complexă. Din punctul de vedere al religiei şi moralei, adulterul este categoric o încălcare a legămintelor matrimoniale, a sfintelor taine, sau a unor acorduri contractuale. Este o problemă complexă pentru că schimbările care au avut loc în lumea noastră modernă au tendinţa de a îi despărţi pe partenerii dintr-o familie. Observatorii comportamentului sexual contemporan au remarcat unii dintre factorii care exercită presiuni asupra fidelităţii maritale: — teama redusă de sarcini nedorite, datorită mijloacelor eficiente de contracepţie; — o viaţă mai lungă, mai viguroasă şi mai sănătoasă; — tot mai multe soţii intră în forţa de muncă, creând un număr mai mare de ocazii exploatabile pe plan sexual la locul de muncă; — mai mult timp liber atât pentru soţii, cât şi pentru soţi; — o obsesie culturală care pune accentul pe activităţile efectuate în general de tineri; — un declin al influenţei şi controlului religios; — gradul crescut de urbanizare, din care rezultă o scădere accentuată a controlului social; — o generalizată punere sub semnul întrebării a valorilor sexuale religioase, chiar şi de către practicanţii religiei; — creşterea bunăstării tuturor claselor sociale, din care rezultă mai mult timp pentru „distracţie”; — o stimulare sexuală sporită din partea mass-media; — sublinierea, în cadrul culturii actuale, a dreptului individului la mulţumire şi fericire. Unii dintre aceşti factori care contribuie la adulter par să fie de dorit în societate; alţii reprezintă factori de stres sporit şi constituie pericole la adresa unei vieţi stabile de cuplu şi de familie. Totuşi, este improbabil ca civilizaţia occidentală să se întoarcă la nişte vremuri mai simple. (vezi şi PROMISCUITATEA). AVENTURI Aventurile — erotice sau doar sentimentale, între bărbaţi şi femei în afara căsătoriei, sau între persoane de acelaşi sex — sunt punctul central al literaturii, de la Vechiul Testament şi Ars Amandi a lui Ovidiu, până la romanul occidental modern. Aventurile sunt deosebite unele de altele, de o mare diversitate, atât în viaţă cât şi în literatură, dar toate au nişte trăsături comune. De obicei, se porneşte de la ideea că o aventură implică o relaţie sexuală (deşi unele pot evolua, în timp, la o relaţie esenţial platonică), dar aventurile sunt mult mai mult decât nişte întâlniri sexuale. Ele îşi au de obicei rădăcinile în legăturile de iubire sau erotice care au o oarecare vechime şi intensitate. Dacă o aventură durează doar câteva săptămâni sau o lună, atunci ea se poate numi o „scurtă” aventură, dar una de un week-end se poate numi un simplu „capriciu”. Există şi expresia „aventură de o noapte”. Bărbaţii şi femeile implicaţi în aventuri pot fi căsătoriţi sau nu, au amanţi (amante) pe termen lung sau sunt complet liberi. Un membru al unui cuplu implicat într-o aventură poate să promită şi să practice exclusivitatea sexuală sau poate să aibă în acelaşi timp alţi parteneri. Adesea, legăturile pe termen lung culminează cu alegerea unei vieţi împreună de către parteneri, dar în acest moment relaţia implică o continuitate şi o exclusivitate care la o aventură nu sunt elemente necesare. Şi totuşi, scriitoarea George Sand a trăit cu compozitorul Frederic Chopin mulţi ani, dar furtunoasa lor relaţie nu s-a putut în nici un moment numi altceva decât o aventură. În foarte rare cazuri, o aventură va duce la căsătorie. Astăzi, cuvântul aventură implică ideea că oricare dintre parteneri are libertatea să-i pună capăt în orice moment, chiar dacă unul dintre ei este parte dominantă în cuplu. Dar pentru generaţiile anterioare femeile aflate în asemenea relaţii aveam o putere mai mică decât bărbaţii şi adesea erau definite ca ibovnice, ţiitoare, sau „căutătoare de aur”, toţi aceşti termeni cu conotaţii peiorative arătând dependenţa lor de bărbatul din cadrul relaţiei. (Evident, uneori femeile aveau avantajul în cuplu, în special dacă aveau independenţă financiară sau alte posibilităţi.) Totuşi, deşi aveau un cuvânt mai mare de spus în cuplu, bărbaţii erau şi ei ţinta unei dezaprobări sociale, în calitate de seducători sau exploatatori. Dacă unul sau ambii parteneri era căsătorit (într-o epocă în care, don motive religioase sau sociale nu era întotdeauna posibil să divorţezi), adesea intervenea şi batjocura socială rezervată adulterinilor. Este probabil adevărată afirmaţia că multe dintre aventurile de astăzi se potrivesc în categoriile vechi, dar multe sunt deosebite. Egalitatea tot mai pronunţată dintre bărbaţi şi femei are un impact puternic asupra relaţiilor lor sociale şi sexuale. (vezi şi DISCRIMINARE SEXUALĂ; IUBIRE). POSTLUDIU Aşa cum un episod sexual nu începe cu ORGASM — având nevoie de un preludiu care să ducă la împlinirea sexuală — el nu ar trebui nici să se încheie brusc. Perioada care urmează orgasmul se numeşte postludiu. Ambii parteneri se simt relaxaţi. Este un moment excelent pentru împărtăşirea unor senzaţii, sentimente şi emoţii. Unii bărbaţi au obiceiul de a adormi îndată după ce trăiesc orgasmul, în special noaptea. Nu este nici o problemă cu un asemenea comportament, dacă are loc doar din când în când. Dar ei trebuie să înţeleagă că lasă femeia singură , iar fără postludiu multe femei au senzaţia că sunt nedorite şi nu sunt deloc apreciate. Iubiţii lor ar trebui sfătuiţi să rămână treji şi să împărtăşească cu ele postludiul. Efectele pozitive ale acestuia vor rămâne şi adesea vor conduce la încă un episod sexual. Postludiul poate să includă multe activităţi, de la îmbrăţişare şi mângâieri (pe care unele persoane le găsesc mai plăcute şi mai intime decât chiar decât actul sexual ca atare), la conversaţie (este foarte important pentru partener să îl asculţi). Uneori, cum am spus, poate să inducă un nou episod sexual. Dar activităţile postludiului nu trebuie să se limiteze la dormitor şi se pot extinde şi la duşul făcut împreună, la o gustare luată, o plimbare etc. Important este ca orice s-ar alege să se facă împreună, fie şi adormitul. VÂRSTA CONSIMŢĂMÂNTULUI vezi CONSIMŢĂMÂNTUL ÎMBĂTRINIREA ŞI SEXUL Există două prejudecăţi încetăţenite în privinţa activităţii sexuale din partea târzie a vieţii. Ambele le fac rău celor care le acceptă. Prima este că interesul şi activitatea sexuală se atenuează şi chiar dispar între şaizeci şi şaptezeci de ani. Unei persoane care la vârsta respectivă este energică şi activă, ar trebui să i se pară o prejudecată eronată, dar, în mijlocul altor semne de declin, ea poate să submineze subtil hotărârea unei persoane de a continua să trăiască o viaţă plină. Ea poate fi şi mai distructivă pentru cei care trăiesc cu persoane mai tinere, care consideră dorinţele sexuale ale mai vârstnicilor drept inadecvate, sau pentru persoanele în vârstă care trăiesc în grupuri sau în instituţii de îngrijire, în care libertăţile şi activităţile personale sunt îngrădite. Cea de-a doua preconcepţie greşită, anume că toţi oamenii pot avea o viaţă sexuală activă şi minunată până departe, dincolo de nouăzeci de ani, este de asemenea periculoasă, pentru că nu ţine cont de problemele fizice, sociale şi psihologice, care cresc cu vârsta şi care micşorează activitatea sexuală la multe persoane bătrâne. Care este atunci realitatea sexului pentru cei mai mulţi oameni care îmbătrânesc? Majoritatea oamenilor care au la dispoziţie un partener şi o sănătate rezonabilă pot continua să se bucure de relaţii sexuale chiar şi octogenari fiind, iar unii chiar şi după nouăzeci de ani. Unicul factor important pentru viaţa lor sexuală este în acest caz existenţa unui partener sexual, în cadrul sau în afara unei căsătorii. Cam jumătate din bărbaţii de peste şaizeci şi cinci de ani sunt căsătoriţi, dar diferenţa de speranţă de viaţă dintre bărbaţi şi femei înseamnă că pe multe femei căsătorite le aşteaptă opt până la zece ani de văduvie. Mulţi văduvi şi văduve în vârstă se feresc de căsătorie şi de aceea încep o coabitare sau o aventură de tipul celor practicate de tinerii de azi. Dar statistica demografică este crudă pentru femei: raportul bărbaţi/femei la vârsta de şaizeci şi cinci până la şaptezeci şi patru de ani este de 100:131; pentru cei de la şaptezeci şi cinci la optzeci şi patru, este de 100:180; iar pentru peste optzeci şi cinci de ani, există 100 de bărbaţi la 229 de femei. Chestiunea sănătăţii generale are şi ea un impact asupra vieţii sexuale a unei persoane bătrâne. Deşi se estimează că 80% din americanii de peste şaizeci şi cinci de ani au probleme cronice de sănătate care le pot afecta funcţiile sexuale, cei mai mulţi spun că au un interes sănătos în sex. Singura boală care afectează serios viaţa sexuală la bătrâni este diabetul; jumătate din diabetici prezintă o pierdere oarecare a funcţiei sexuale — dificultăţi în erecţie la bărbaţi şi dispariţia reacţiei vaginale la femei. În plus, multe medicamente luate de persoanele în vârstă, în special tranchilizante, sedative, antidepresive şi pentru reglarea presiunii sanguine, au un efect negativ asupra funcţiilor sexuale (întradevăr, la bărbaţii în vârstă folosirea medicamentelor este cea mai frecventă cauză a dificultăţilor de erecţie. În sfârşit, „substanţele” pe care unii indivizi le foloseau în tinereţe — printre ele tutunul, excesul de alcool sau cofeină, marijuana şi cocaina — pot să diminueze puternic activitatea sexuală o dată cu îmbătrânirea. Îmbătrânirea aduce cu ea schimbări în activitatea sexuală — ca şi în alte activităţi ale omului — chiar dacă bărbaţii şi femeile se bucură în continuare de o bună sănătate şi au parteneri sexuali. La vârsta de cincizeci de ani, cei mai mulţi bărbaţi vor remarca reacţii sexuale mai lente şi mai puţin intense. Conform cu un studiu cunoscut sub numele Duke Longitudinal Study, 75% din toţi bărbaţii sexagenari intervievaţi încă au contacte sexuale cel puţin o dată pe lună. Peste vârsta de optzeci de ani, 50% din bărbaţi sunt interesaţi de sex, dar numai 10% sunt angajaţi în acte sexuale. Studiul Duke arată că 39% dintre femeile între şaizeci şi unu şi şaizeci şi cinci sunt active sexual, ca şi 27% dintre cele între şaizeci şi şase şi şaptezeci şi unu. Doar 10% din bărbaţii între şaizeci şi şase şi şaptezeci şi unu, dar 50% din femeile de peste şaizeci şi cinci de ani au exprimat o lipsă totală de interes faţă de sex. Este limpede de aici că la această vârstă sexualitatea îmbracă forme foarte variate. Într-un studiu recent efectuat asupra unor persoane sănătoase din clasa medie în vârstă de 80 până la 102 ani dintr-o instituţie de îngrijire rezidenţială, cele mai obişnuite activităţi sexuale întâlnite au fost atingerea şi mângâierea. MASTURBAREA şi ACTUL SEXUAL survin mult mai puţin frecvent. 88% dintre bărbaţi şi şaptezeci şi 1% dintre femeile intervievate au fantezii sexuale, dar frecvenţa activităţii sexuale nu s-a schimbat semnificativ după vârsta de optzeci de ani. La bărbaţi, LIBIDOUL, sau dorinţa sexuală, se datorează în mare parte hormonului masculin, TESTOSTERONUL. Acest hormon ajunge la nivelul maxim în jurul vârstei de nouăsprezece ani, iar bărbaţii vor cunoaşte din acel moment un declin permanent al nivelului de testosteron, pentru tot restul vieţii. În obţinerea erecţiei sunt importante testosteronul şi vasele de sânge implicate, ca şi nervii din zonă. Dincolo de vârstele de şaizeci-şaptezeci de ani, cam o treime dintre bărbaţi au niveluri ale testosteronului destul de reduse pentru a îşi pierde capacitatea de a obţine şi a menţine o erecţie. Mai mult, timpul necesar pentru a ajunge la orgasm se măreşte o dată cu vârsta, orgasmul însuşi descreşte în intensitate şi ejacularea este mai puţin abundentă. În sfârşit, perioada refractară (intervalul necesar între două erecţii) creşte. La bărbaţii foarte bătrâni, în special la cei peste nouăzeci de ani, pot să treacă săptămâni până ce subiectul este iarăşi capabil de o ejaculare. La femei au loc schimbări similare o dată cu înaintarea în vârstă. Şi libidoul femeii este controlat de testosteron, hormonul masculin, dar lubrifierea vaginului este controlată parţial de hormonii feminini, în special de ESTROGEN (ca şi, evident, de vasele şi nervii intacţi din zonă). Prin urmare, pe măsură că înaintează în vârstă, o femeie are o capacitate tot mai redusă de lubrifiere a vaginului, perioada de platou creşte, iar orgasmul devine mai puţin intens. Din cauza creşterii perioadei refractare, orgasmele multiple descresc şi ele o dată cu îmbătrânirea femeii. Plângerile persoanelor bătrâne legate de activitatea lor sexuală pot fi explicate parţial prin schimbările în corpul lor. Femeile se plâng cel mai adesea de vaginul uscat şi atrofiat, ca şi sânii care atârnă. Aceste schimbări au efecte adverse atât în ce priveşte activitatea sexuală, cât şi ca imagine proprie. La bărbaţi, cele mai întâlnite plângeri sunt legate de erecţia întârziată şi parţială, platoul prelungit, timp de ejaculare, forţa fluidului seminal reduse, contracţie redusă, o senzaţie redusă de inevitabilitate a ejaculării, o înmuiere rapidă a penisului şi perioade refractare mai lungi. Multe persoane în vârstă de ambele sexe suferă de tulburări psihice din cauza disfuncţiei sexuale. Ele se aşteaptă ca la şaptezeci de ani să aibă un comportament sexual ca la douăzeci, ceea ce este evident imposibil. Cauzele psihologice ale disfuncţiei sexuale de la vârsta înaintată includ şi pierderea unei imagini pozitive despre propriul corp (exacerbată de bolile somatice); stresuri emoţionale, tensiuni, conflicte; conflicte interpersonale şi pierderi cumulative de natură financiară sau personală. Tratarea problemelor sexuale ale persoanelor în vârstă. Foarte puţini pacienţi de orice vârstă oferă voluntar vreo informaţie doctorilor lor. Şi foarte puţini doctori pun întrebări. Este clar că dacă oamenii vor să-şi discute problemele sexuale, este necesar să iniţieze o comunicare cu doctorii lor. Aproape orice boală fizică, în special dacă este întâlnită la persoanele mai în vârstă, se poate asocia cu disfuncţia sexuală. Prin urmare, la apariţia oricărei schimbări în funcţia sexuală, prima regulă este să ne asigurăm că nu este simptomul vreunei boli. De asemenea, este important să ne asigurăm că eventuala medicaţie utilizată nu cauzează nici o disfuncţie sexuală, pentru că unele dintre medicamentele cele mai folosite, şi cu şi fără reţetă, pot să cauzeze disfuncţii sexuale. Doar discutând problema cu un doctor poate pacientul să treacă pe un alt medicament. În plus, medicamentele luate fără reţetă, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene şi substanţele cum ar fi tutunul sau cafeaua nu sunt niciodată suspectate şi nici nu sunt amintite doctorului. Unii bărbaţi bătrâni cu disfuncţii erectile pot să necesite injecţii cu testosteron. Alţii vor beneficia de dispozitive de presiune negativă, care pompează penisul pentru a obţine erecţia. Rareori este necesar un implant de penis. (vezi şi IMPOTENŢA). La femei, tratamentul de înlocuire a estrogenului poate fi util pentru obţinerea lubrifierii vaginului. Este important să înţelegem că tratamentul cu hormoni poate să necesite până la doi ani pentru a deveni eficient. Dar poate să ajute şi folosirea unor lubrifianţi pe bază de apă. Pentru femeile cu libido scăzut, este util şi tratamentul cu testosteron. Alte recomandări, şi pentru bărbaţi şi pentru femeile care se lovesc de dificultăţi sexuale datorate îmbătrânirii normale includ odihna înainte de activitatea sexuală, o hrană mai bună, o apariţie personală mai pregnantă şi folosirea unor haine mai provocatoare. Cuplul ar trebui să discute schimbările din funcţiile sexuale, cum ar fi timpul mai lung necesar pentru obţinerea orgasmului. Multe cupluri mai în vârstă au avut probabil aceleaşi relaţii sexuale timp de patruzeci de ani sau mai mult şi pot să îşi îmbunătăţească viaţa sexuală prin poziţii sexuale modificate şi alt tehnici, cum ar fi cele oral-genitale, care pot să retrezească interesul sexual. Dacă o boală fizică determină o disfuncţie sexuală, atunci este obligatoriu ca ea să fie tratată. Nu toate bolile sunt vindecabile, din păcate, iar uneori medicaţia nu poate fi întreruptă. În aceste situaţii, este foarte important să se introducă schimbări în practicile sexuale. De exemplu, la persoanele cu artrită, o poziţie laterală poate fi mai confortabilă. Dacă piciorul prezintă dureri, se poate plasa sub el o pernă care să mai reducă din neplăceri. O baie fierbinte înainte de actul sexual poate ajuta la relaxarea muşchilor şi încheieturilor. Dacă bărbatul a avut un atac de cord, femeia poate să ia poziţia deasupra sau o poziţie cu penetrarea pe la spate, pentru ca sexul să fie mai uşor pentru el. Dacă vreunul din parteneri a fost operat, trebuie evitată orice presiune în zonele dureroase. La orice boală, trebuie să se accentueze preludiul senzual, afectiv, non-genital. Secretul unei activităţi sexuale continue este ca partenerii să discute ceea ce este mai plăcut pentru fiecare dintre ei. Problemele psihice pot să producă dificultăţi sexuale la orice vârstă. Depresiunea psihică este comună la bătrâni şi trebuie luată întotdeauna în consideraţie. Imaginea propriului corp poate fi îmbunătăţită prin exerciţii fizice, recreere şi relaxare. Contactele sociale trebuie încurajate. Consilierea poate să ajute oamenii în vârstă, dar uneori ajutorul psihologic le este refuzat chiar din cauza vârstei lor. Este o prejudecată, pentru că studiile au arătat în mod repetat că psiho-terapia poate fi eficientă la orice vârstă. Pe măsură ce îmbătrânesc, oamenii uită prea adesea de rolul jucat de ROMANTISM în relaţiile lor. Aspectele sexualităţii legate de curte sunt importante la orice vârstă, dar probabil cu atât mai mult cu înaintarea în vârstă. Tehnicile tipice de consiliere includ conştientizarea fanteziei; reducerea vinovăţiei şi a anxietăţii; acceptarea stimulării directe a organelor genitale (inclusiv tehnici de masturbare şi ajutoare mecanice); tehnici de îmbunătăţire a propriei imagini în privinţa atractivităţii sexuale proprii; şi acceptarea schimbărilor aduse de vârstă în funcţiile sexuale (vezi şi DISFUNCŢII SEXUALE LA FEMEIE; DISFUNCŢII SEXUALE LA BĂRBAT). SIDA (sindromul imunodeficienţei dobândite) Amploarea suferinţei umane şi a morţii provocate de SIDA au făcut din această boală ciuma ultimelor două decenii ale secolului douăzeci. La începutul lui 1992, cei doi viruşi cunoscuţi de SIDA infectaseră un total estimat de 13 milioane de oameni în toată lumea: un milion până la un milion şi jumătate în SUA, 10 milioane în Africa şi 2 milioane în Asia. Iar viruşii se răspândesc în continuare. În prezent, nu există nici un vaccin împotriva SIDA. SIDA este provocată de unul dintre cei doi viruşi ai deficienţei imunitare umane (HIV). Aceşti viruşi, identificaţi prin abrevierile HIV-1 şi HIV-2, determină boala prin infectarea şi distrugerea unora din celulelor sanguine numite limfocite, care protejează organismul de o mare varietate de bacterii, viruşi şi microorganisme parazite, din care multe se întâlnesc în viaţa normală de zi cu zi. Istoria bolii. Originea viruşilor HIV este necunoscută, dar multe informaţii ştiinţifice arată că îşi au originea în Africa Centrală. Testarea unor specimene de sânge recoltate din Zairul de Nord în 1976 a stabilit că virusul se afla în sângele unui număr mic de persoane care şi-au petrecut cea mai mare parte a vieţii într-o zonă rurală izolată din regiune. Testele de sânge luate de la maimuţele africane verzi din aceeaşi regiune geografică au dus la izolarea unui virus foarte îndeaproape înrudit cu virusul uman HIV-2, care a fost denumit SIV-1 (virusul imuno-deficienţei simiene). Originea probabilă a lui HIV-1 este o mutaţie a lui SIV-1 sau a vreunui virus înrudit cu acesta. Totuşi, nu există dovezi ne netăgăduit ale originii africane a lui HIV-1. În 1981 au fost recunoscute primele cazuri de SIDA în Statele Unite. Doctorii au descoperit la bărbaţii homosexuali un tip neobişnuit de pneumonie, cauzat de un microorganism numit Pneumocystis carinii. Acest microorganism produce îmbolnăvirea doar atunci când sistemul imunitar a fost puternic slăbit de medicamente sau de boli, fiind cunoscut în categoria agenţilor patogeni „oportunişti”. Investigaţiile acestor cazuri şi ale celor care au urmat au arătat că HIV se poate transmite prin contact sexual sau prin sânge, fie prin transfuzii de sânge sau de produse de sânge care conţin virusul, fie prin injecţii cu ace şi seringi contaminate cu sânge infectat cu HIV. Cele mai multe cazuri de SIDA din America de Nord, Europa şi Africa sunt cauzate de virusul HIV-1. HIV-2 apare în special în Africa de Vest şi distruge limfocitele cu o viteză mult mai mică decât a lui HIV-1. Centrul pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor din Statele Unite (CDC) a raportat în martie 1994 că până pe 30 septembrie 1993 existau 339.250 de cazuri raportate de SIDA şi 204.290 de morţi din cauza acestei boli, numai în Statele Unite. În 1993, au fost raportate 103.500 cazuri noi de SIDA, deşi 46% din creşterea aceasta se datorează unei definiţii mai largi a bolii, adoptate de CDC în 1993. Dintre cazurile noi raportate, 6,056 femei şi 3.232 bărbaţi erau infectaţi. Cam jumătate din aceste cazuri au fost atribuite contactelor sexuale cu parteneri infectaţi cu HIV; 42% erau rezultatul contactului sexual cu un utilizator de droguri administrate intravenos. **** fig. p. 33 sus ADULŢI CU SIDA Bărbaţi homosexuali sau bisexuali Dependenţi de droguri intravenoase, heterosexuali Dependenţi de droguri intravenoase, homosexuali sau bisexuali Persoane cu hemofilie sau alte boli legate de coagularea sângelui NOU-NĂSCUŢI CU SIDA Bărbaţi şi femei, heterosexuali Primitori de transfuzii de sânge sau de produse din sânge Copii ai unor mame cu SIDA sau cu risc sporit de SIDA Altele sau nedeterminate *** end cadru Caption: Distribuţia cauzelor populaţiei atinse de SIDA: adulţi (stânga) şi nounăscuţi (dreapta). Diagnosticarea infecţiei. Virusul HIV-1 a fost izolat din pacienţii bolnavi de SIDA într-o cultură de laborator în 1983, de către cercetători din laboratoare din SUA şi Franţa. Deoarece cultura virusului este scumpă şi necesită mult timp, infecţiile cu HIV sunt diagnosticate pe baza anticorpilor HIV din sânge. Aceşti anticorpi apar în general în circulaţia sanguină la trei până la opt săptămâni după infectare, testul rămânând pozitiv de-a lungul întregii perioade a infecţiei. Alte teste pot să detecteze virusul HIV în sânge la câteva zile după infectare, dar acestea nu sunt practice în viaţa de zi cu zi. Astfel, există o „fereastră” de timp după ce o persoană devine infectată cu un virus HIV, când analiza anticorpilor HIV poate fi negativă, fiind totuşi în măsură să transmită boala partenerului (partenerilor) de sex sau celor cu care împarte seringile şi acele. Ce face virusul. Mecanismul prin care viruşii HIV infectează şi atacă organismul sunt similare: ei circulă în sânge împreună cu celule infectate. Cantitatea de virus prezentă în corp creşte o dată cu distrugerea limfocitelor infectate cu HIV, în special a limfocitelor CD4, care joacă un rol esenţial în recunoaşterea şi distrugerea microbilor invadatori. Cursul infecţiei cu HIV este împărţit într-un stadiu timpuriu, viremic, un stadiu mediu, în care apar puţine simptome sau semne şi un stadiu târziu, simptomatic, când apar infecţii virale, bacteriene sau parazitoze. În stadiul iniţial, care urmează infectării, HIV poate produce simptome care seamănă cu cele ale mononucleozei infecţioase. Acestea sunt urmate de o perioadă de câţiva ani, variabilă în funcţie de persoană, în timpul căreia sunt prezente puţine semne ori simptome, cu excepţia unor ganglioni limfatici tumefiaţi. Persoanele infectate dezvoltă de obicei boli date de microbi cu care au fost infectate anterior. Aceşti microbi „oportunişti” pot fi prezenţi în mod normal în piele, în aer, sau în hrană. Atunci când apar infecţiile oportuniste, de obicei se dă şi diagnosticul de SIDA. Cel mai frecvent în Occident este Pneumocystis carinii, un protozoar parazit care duce la pneumonii care necesită spitalizarea şi care adesea sunt fatale, în stadiile ulterioare ale infecţiei cu HIV. Alte microorganisme oportuniste sunt Toxoplasma gondii, care invadează creierul, herpesul şi virusul citomegalic, care afectează creierul, ochii şi plămânii. În Africa şi Asia, microbul oportunist cel mai întâlnit este cel al tuberculozei. Unele dintre aceste boli pot fi preîntâmpinate dacă se iau profilactic anumite medicamente. Răspândirea SIDA. Deşi SIDA se poate dobândi prin transfuzii sau injectare de sânge sau produse de sânge infectate cu virusul HIV, marea majoritate a cazurilor de SIDA din America de Nord, Europa şi Africa sunt rezultatul unui contact homo sau heterosexual sau prin folosirea în comun a unor ace şi seringi între persoanele care se droghează. Sângele şi sperma sunt probabil infectante la orice moment după ce a avut loc infecţia, dar probabil şi alte fluide corporale, cum ar fi saliva şi laptele matern sunt şi ele infecţioase, în special în fazele foarte târzii ale infecţiei. Transmisia pe cale sexuală a lui HIV-1 poate fi facilitată de prezenţa unor leziuni genitale cauzate de sifilis, herpes, chlamydia şi trichomonas. Leziunile de pe organele genitale pot oferă o deschidere în piele sau în mucoase prin care HIV-1 trece de la persoana infectată la partenerul neinfectat, în timpul actului sexual. Leziunile mucoasei rectale pot furniza şi ele o deschidere pentru intrarea virusului HIV, în timpul sexului anal. *** fig. p.34 stânga Virusul de SIDA. 1) Revers-transcriptaza; 2) Înveliş cu 2 straturi; 3) Molecula de ARN. *** fig p. 34 dreapta sus Eficienţa răspunsului sistemului imunitar natural la HIV Virusul viabil în organism Reacţiile organismului la SIDA Evoluţia bolii. În Statele Unite, speranţa de viaţă a unei persoane care a fost infectată cu HIV-1 este de cam doisprezece ani. Este mai scurtă pentru persoanele care au fost infectate prin transfuzie cu sânge sau produse din sânge, ca şi la persoanele care nu au acces la o bună îngrijire medicală. Tratamentul cu medicamentele antivirale, ca zidovudine, cunoscut şi sub numele de azidothimidine (AZT), dideoxyinosine (DDI) sau dideoxycytodine (DDC), ca şi medicamente pentru împiedicarea unor infecţii cu Pneumocystis carinii şi herpes, pot să îmbunătăţească atât calitatea vieţii, cât şi durata ei. Viteza de înaintare a infecţiei cu HIV este direct legată de viteza cu care virusul distruge limfocitele din sânge, celule care apără organismul de infecţii. Viteza avansării infecţiei cu HIV-2 este mai mică decât la HIV-1. Se pare că o bună stare a sănătăţii fizice şi mentale pot să afecteze şi longevitatea şi calitatea vieţii după diagnosticarea infectării cu HIV. Este important să se evite stresurile emoţionale şi exerciţiile fizice extenuante, să se urmărească o alimentaţie bine echilibrată, să se renunţe la orice utilizare a unor droguri sau medicamente care nu sunt prescrise de medic şi să se meargă cu regularitate la personalul medical specializat în persoane infectate cu HIV. Cele mai multe centre urbane din America de Nord au grupuri de susţinere pentru persoane cu infecţii HIV şi cu SIDA. Studii asupra unor soldaţi şi marinari americani infectaţi cu HIV au arătat că mulţi au fost în măsură să-şi continue activitatea chiar şi după ce majoritatea limfocitelor CD4 au fost distruse. ***grafic p.35 sus Puncte fierbinţi SIDA în lume *** cadru p. 35 stânga mijloc SEMNE FIZICE CARE SUGEREAZĂ INFECŢIA CU HIV • Transpiraţie, febră, pierdere în greutate inexplicabile • Gât iritat permanent, sau mononucleoză • Posibil limfom • Dermatoze seboreice recurente sau erupţii cutanate neobişnuite • Dureri inexplicabile şi persistente • Tulburări de vedere, simptome de retinită • Leucoplazia păroasă a limbii sau a parţii interioare a obrajilor • Candidoză orală, în special la tineri • Diaree cronică persistentă • Simptome de pneumonie cu Pneumocystis carinii, tuse, dificultăţi în respiraţie, dureri acute în piept • Sarcomul Kaposi • Candidoză vaginală sau vaginită persistente, la femei. Nou-născuţi cu SIDA. În conformitate cu CDC, între 6.000 şi 7.000 de femei infectate cu HIV nasc în fiecare an. Între 25 şi 30% din copiii lor vor fi infectaţi, cam 25% din copiii cu HIV vor face SIDA în primul an de viaţă, iar 50% vor face SIDA până la vârsta de 3 ani. În februarie 1994, oficialităţile sanitare din SUA au anunţat că tratarea femeilor gravide cu AZT duce la o scădere spectaculoasă a şanselor transmiterii bolii la făt. Prevenirea bolii. În absenţa unei terapii curative sau a unui vaccin, singura cale de a evita infecţia este evitarea unui comportament riscant. Singura cale sigură de a evita contractarea cu virusul HIV pe cale sexuală este celibatul sau relaţii monogame cu un partener neinfectat. Folosirea prezervativelor de către bărbaţi oferă o protecţie foarte serioasă, dar nu absolută. La fel şi în cazul prezervativelor feminine. Prezervativele trebuie puse pe penis înainte de începerea oricărui contact sexual oral sau penetrant şi trebuie retras de pe un penis în erecţie, înainte de orice posibilă scurgere de spermă. Lubrifianţii pe bază de ulei nu ar trebui aplicaţi prezervativelor, pentru că ele pot duce la străpungeri. Prezervativele pot să fie îmbrăcate şi în substanţe spermicide, pentru controlul sarcinii, care conţin agentul chimic monoxyl 9. Acest compus omoară şi viruşii HIV-1 şi HIV-2, dar eficienţa lui în calitate de singură protecţie împotriva HIV nu a fost încă determinată. Experienţa a arătat că un procent mare din persoanele infectate cu HIV vor infecta, de-a lungul timpului, partenerii sexuali, dacă vor continua să aibă contacte sexuale neprotejate. Tratamentul. La momentul actual, nu există nici un vaccin care să protejeze împotriva SIDA, după cum nu există nici un tratament care să vindece boala. Sunt în lucru câteva vaccinuri anti-SIDA. Unul, care conţine o proteină (gp160), prezentă la suprafaţa virusului HIV-1, modificată prin inginerie genetică, a fost injectată în persoane deja infectate cu virusul. Această formă de terapie imunitară a încetinit viteza de distrugere a limfocitelor de către HIV-1 şi ar putea fi testată în curând şi ca vaccin pentru persoanele neinfectate. AZT s-a folosit ca tratament pentru personalul care s-a înţepat sau s-a tăiat cu ace sau instrumente contaminate cu sânge de la pacienţi cu HIV-1. Nu este clar dacă acest tratament profilactic împiedică sau nu infecţia. Există unele indicii că AZT, administrat în fazele iniţiale ale infecţiei, poate să prelungească viaţa pacientului (vezi şi BISEXUALITATEA; SPUME, CREME ŞI GELURI CONTRACEPTIVE; HERPES; HOMOFOBIA; SEX PROTEJAT). ALCOOL Vezi AFRODISIACE; SINDROAMELE DE ABUZURI CU SUBSTANŢE LA FEŢI ŞI NOUNĂSCUŢI STILURI DE VIAŢĂ ALTERNATIVE În timpul anilor 1960 şi ‚70, în mass-media şi în campusurile universitare din Statele Unite s-au făcut dese referiri la stilurile de viaţă alternative. Termenul a fost folosit foarte pe larg pentru a numi un spectru foarte întins de aranjamente, de la viaţa de unul singur, pentru cei care aleg celibatul, până la comunităţi mari, în care sute de indivizi trăiau ca o singură familie, împărţindu-şi toate veniturile şi răspunderile legate de creşterea copiilor. În câteva cazuri extreme, se practica şi viaţa sexuală în comun, fie rezervată şefilor, fie tuturor membrilor comunităţii. În unele grupuri de oameni s-a încercat reunirea a două sau trei familii într-o „familie încorporată”, iar în unele din aceste familii s-a practicat şi împărţirea soţilor, de bună voie. Această experimentare a unor alternative la viaţa sexuală şi familială a fost văzută ca o reacţie la portretul idealizat dar adesea nerealist al vieţii de familie din America din anii 1950 şi la începutul anilor 1960. Era în ton cu ideologiile multor mişcări antiautoritariste şi de eliberare de la sfârşitul anilor ‘60, în special cu mişcarea antirăzboinică, cu culturile hippy şi cu uzul drogurilor, cu mişcarea feministă, cu mişcarea de eliberare sexuală şi cu cele pentru drepturile civile. Deşi mai există unele enclave foarte mici de indivizi care se agaţă de versiuni actualizate ale sistemelor alternative de viaţă din anii 1960, astăzi termenul se referă în general la realitatea vieţii de familie din America şi nu la experimentele sociale. Prin urmare, el se aplică în special familiilor cu un singur părinte, mamelor care au ales să fie singure, cuplurilor care au ales să trăiască fără copii, cuplurilor de homosexuali şi lesbiene, cu sau fără copii, pe scurt, structurilor de relaţii de cuplu sau familiale altele decât modelul heterosexual cu mamă, tată şi doi sau mai mulţi copii, care ocupă o casă separată. AMENOREEA Ciclul menstrual feminin implică o serie extrem de complexă de mecanisme fiziologice interdependente. Încetarea oricăruia dintre acestea conduce la încetarea MENSTRUAŢIEI. Principalele organe implicate în menstruaţie — creierul, ovarele, uterul şi trompele uterine — sunt activate de diverşi mesageri chimici, sau HORMONI; hormonul de stimulare a foliculilor, ESTROGENUL, hormonul de luteinizare şi PROGESTERONUL. Există două tipuri de încetare a menstruaţiei recunoscute clinic: amenoreea primară, sau incapacitatea femeii de a începe menstruaţia, deşi a ajuns la nivelul de maturitate la care ar trebui ca aceasta să apară; şi amenoreea secundară, sau pierderea menstruaţiei după începerea ciclului . Există trei cauze fundamentale ale amenoreii: prima, evident, este posibilitatea ca femeia să fie gravidă; a doua, posibilitatea ca unul din organele implicate în ciclu să lipsească sau să nu funcţioneze normal, cauzând o amenoree primară; iar a treia şi de departe cea mai întâlnită cauză este absenţa hormonilor specifici sau eşecul hormonilor în a îşi îndeplini funcţiunile. Problemele hormonale apar în general datorită eşecului ovarelor de a produce cantităţile necesare de estrogen şi progesteron. În unele cazuri, apare un exces de hormoni masculini, în locul cantităţii adecvate de hormoni feminini. Din acesta rezultă amenoreea şi un anumit grad de masculinizare, simptomele incluzând un exces de păr facial, acnee şi o îngroşare a vocii. Alte cauze ale amenoreii includ chisturi şi tumori, stres, boli şi ocazional problemele emoţionale ale adolescenţei. Femeile anorexice şi cele care fac cu rigurozitate exerciţii fizice — alergătoarele aflate în perioadele de antrenament, de pildă — pot să aibă şi ele parte de o pierdere a menstruaţiei. În sfârşit, amenoreea apare şi la începuturile MENOPAUZEI, care reprezintă încetarea naturală a menstruaţiei la femeile care au ieşit din perioada de procreare. Tratamentul amenoreii este determinat de cauza precisă a fiecărui caz în parte. Radiologia şi analizele sanguine sunt adesea utile în determinarea cauzei. După cum am spus mai sus, cea mai întâlnită cauză a amenoreii primare este absenţa sau incapacitatea hormonilor de a-şi îndeplini funcţiunile. Prin urmare, tratamentul hormonal este în general încununat cu succes în reînceperea menstruaţiei, fiind administrat sub forma unor medicamente orale, adesea în formule similare cu cele ale pilulei anticoncepţionale. În rarele ocazii în care se întâlneşte un himen neperforat sau alte anomalii anatomice, este nevoie şi de o intervenţie chirurgicală. Cauza cea mai întâlnită a amenoreii secundare la adolescente este stresul, la care se adaugă şi schimbarea modului de viaţă. Se întâlneşte adesea la studentele care pleacă de acasă pentru a locui într-un cămin. În cel mai multe cazuri, recăpătarea încrederii sau simpla schimbare în stilul de viaţă e tot ce trebuie pentru uşurarea stresului şi pentru reluarea menstruaţiei. AMNIOCENTEZA Un făt care se dezvoltă pluteşte în uter, într-un sac plin cu un lichid amniotic. La şaisprezece până la optsprezece săptămâni de sarcină, se poate scoate o cantitate mică din acest fluid, cu ajutorul unui ac inserat prin peretele abdominal, în sacul amniotic. (Pentru a se evita rănirea fătului, se foloseşte ecografia, ultrasunetele pătrunzând prin peretele uterin şi făcând să apară contururile fătului, placenta şi fluidul amniotic.) Acest procedeu se numeşte amniocenteză. Amniocenteza prezintă un anume risc pentru femeie, pentru sarcină şi pentru copil. Riscul întreruperii sarcinii atunci când se recurge la amniocenteză este de 1:200. Fluidul scos cu ajutorul acului se poate analiza pentru căutarea anumitor compuşi chimici, enzime, cromozomi etc., care să ajute la diagnosticarea prenatală a unor boli cum ar fi mongoloidismul, boala Tay-Sachs la evreii din Occident, anemia falciformă la negri, beta-thalasemia la greci şi italieni, alfa-thalasemia la sudest asiatici, defecte ale tubului neural (deschideri în coloana vertebrală şi în craniu) ca spina bifida şi anencefalia, fibroza chistică, hemofilia, boala rinichiului polichistic şi distrofia musculară. Este doar o listă sumară a bolilor şi stărilor pe care medicii le pot detecta la copilul nenăscut. Amniocenteza este de obicei efectuată atunci când mama va avea peste treizeci şi cinci de ani la naşterea copilului. Trebuie notat că este o vârstă aleasă arbitrar, părinţii putând să opteze pentru procedură la orice vârstă. Evident, toate femeile care deja au un copil cu deficienţe cromozomiale ar trebui să fie testate cu ajutorul amniocentezei, care ar fi necesară şi dacă există o anomalie cromozomială la unul dintre părinţi. Înainte de apariţia amniocentezei, aceste anomalii erau detectate doar la naşterea copilului; acum, ele pot fi detectate într-un stadiu mult mai incipient. Dacă sunt detectate defecte majore ale fătului, atunci se recomandă şi se efectuează în mod obişnuit un AVORT, deşi unii părinţi vor alege ducerea sarcinii până la capăt şi creşterea copilului. *** fig. p. 37 Amniocenteza SEXUL ANAL Sexul anal are loc atunci când penisul este introdus prin anus în rectul partenerului. Deşi multe cupluri heterosexuale îl încearcă ocazional, el pare să fie mult mai frecvent la bărbaţii homosexuali. Indiferent de sexul partenerului, penetrarea poate fi dureroasă dacă recipientul nu este foarte relaxat sau dacă nu s-au folosit lubrifianţi apoşi (nu vaselină). De asemenea, din cauza faptului că anusul este mic şi nu a fost proiectat pentru împingeri puternice, prin frecarea sfincterului anal şi a ţesutului înconjurător pot să apară răniri. După angajarea în sex anal, penisul nu trebuie să fie plasat în vaginul sau în gura partenerei înainte de a fi spălat, pentru că există posibilitatea ca el să transporte din anus în alte părţi ale corpului bacterii care cauzează infecţii. Cercetătorii SIDA cred că sexul anal este cea mai periculoasă practică sexuală în termeni de răspândire a virusului HIV, care produce SIDA (în special la recipient). Prin urmare, dacă partenerii nu sunt absolut siguri că sunt amândoi liberi de orice prezenţă a HIV, ei ar trebui să folosească un prezervativ nou de latex, împreună cu lubrifianţi apoşi din belşug. (vezi şi SIDA; SEX PROTEJAT). ANDROGINIA Atunci când la o persoană se întâlnesc şi trăsături cunoscute îndeobşte ca fiind feminine şi unele masculine, atunci persoana se spune că ar fi un androgin. (Cuvântul androginie provine din limba greacă, din cuvintele andros, bărbat, şi gyne, femeie.) În literatură, termenul se aplică tuturor personajelor care par să se mişte între sexe şi roluri de bărbat sau femeie. Un exemplu faimos este Orlando, din romanul cu acelaşi nume de Virginia Woolf, despre un individ care se deplasează prin istorie schimbându-şi sexul la fiecare reapariţie, cu fiecare nouă generaţie. De asemenea, se poate aplica şi iubirii secrete a lui Scarlet O’Hara, Asley Wilkes, din romanul Pe aripile vântului, care se pare că era un bărbat romantic şi sensibil, într-o societate în care se aştepta ca un bărbat să fie arogant şi macho. Psihologii credeau pe vremuri că pot să măsoare masculinitatea şi feminitatea folosindu-se de scări bazate pe atribute care acoperă ROLURILE SEXUALE ale bărbaţilor şi femeilor. Trăsăturile definite în mod obişnuit ca masculine includ ambiţia, independenţa de acţiune şi de decizie, dorinţa de afirmare. Trăsăturile feminine ar fi afecţiunea, blândeţea, simpatia şi sensibilitatea la nevoile altora. Recunoscând faptul că mulţi bărbaţi şi multe femei nu se pot defini în concordanţă cu convenţiile populare şi că mulţi prezintă un amestec al acestor trăsături, psihologul Sandra Bem a introdus la începutul anilor 1970 o scală a androginismului care reflectă autodescrieri ale oamenilor care prezintă în mod egal atribute feminine şi masculine. În ultimii ani, americanii au fost martorii unei creşteri a androginiei în viaţa de zi cu zi, pe măsură ce deosebirile distinctive între sexe par să se disipe în multe moduri. Profesiuni cum ar fi cea de crainic TV, reporter, avocat, pe vremuri aproape eminamente masculine, sau însoţitori de zbor, pe vremuri practic ocupate numai de femei, au devenit tot mai androgine. Coaforul şi frizeria au lăsat mână liberă frizurilor unisex, evident androgine. Şi hainele androgine, cum ar fi bluejeans şi pardesiele, sunt purtate de ambele sexe. (vezi şi STEREOTIPURI SEXUALE). ANORGASMIA Incapacitatea femeilor de a avea un ORGASM în cadrul masturbării sau al unui contact sexual cu un partener. Termenul se poate aplica şi la bărbaţi. Înainte de apariţia terapiei moderne a sexului, se folosea adesea termenul de „frigidă” pentru femeile care nu ajungeau la orgasm prin eforturile soţilor lor (era de neconceput ca o femeie matură să recurgă la masturbare). Ca termen peiorativ, el desemna o femeie care nu poate să aibă nici o reacţie la activitatea sexuală masculină. Deşi nu a fost niciodată un termen clinic, el a apărut în multe manuale de sexologie umană până prin preajma lui 1980, fiind considerat, eronat, ca fiind corespondentul feminin al IMPOTENŢEI masculine. Cuvântul „frigidă” masca pe vremea aceea ceea ce noi considerăm acum a fi două disfuncţii sexuale distincte; incapacitatea de a ajunge la orgasm chiar şi în situaţia excitării sexuale şi o lipsă generală a dorinţei sexuale. Sigmund Freud a sugerat că această problemă îşi are rădăcina în tranziţia eşuată la „starea genitală”, ducând la „imaturitatea” femeii. Terapeuţii sexului de acum consideră că problema se datorează în principal analfabetismului sexual din partea femeii şi a iubitului ei, sau prohibiţiilor religioase şi sociale care au împiedicat învăţarea răspunsurilor orgasmice prin masturbare. Un termen alternativ la anorgasmie este preorgasmia, ceea ce implică ideea că orice femeie poate să ajungă la orgasm prin tehnicile sugerate de terapeutul sexual — mai întâi prin masturbare şi apoi, adesea prin transferul acestei tehnici, la orgasmul reuşit prin coitus. (vezi şi SIMULAREA ORGASMULUI; TERAPIA SEXULUI). NELINIŞTEA ANTICIPATIVĂ Unii indivizi au probleme sexuale din cauza temerilor că s-ar putea să aibă probleme sexuale. Dacă unui bărbat îi este teamă că nu ar putea obţine sau menţine o erecţie, atunci această grijă, sau nelinişte anticipativă (numită uneori „nelinişte de performanţă”) că s-ar putea să nu fie în măsură să ducă la sfârşit un act sexual aşteptat poate să ducă la ceea ce se teme el. Neliniştea anticipativă trebuie să fie învinsă pentru a se obţine succesul în actele sexuale care implică erecţii. Terapeutul sexual urmăreşte să înlocuiască această anxietate învăţând pacientul să fantazeze: cu ajutorul fanteziilor sexuale şi al MASTURBĂRII, adesea este mai uşor să se obţină şi să se menţină o erecţie până la punctul culminant, fără teama că va trebui să-i demonstrezi partenerului performanţe deosebite. O femeie care crede că nu va fi în măsură să aibă un orgasm cu un partener este foarte probabil să nu ajungă la orgasm. Ca şi la bărbaţi, neliniştea este redusă prin folosirea combinată cu succes a fanteziilor erotice şi a masturbării. După un grad oarecare de succes cu fantezia, clienta poate fi instruită să creeze imagini în care ea ajunge la orgasm cu un partener, în timp ce totuşi orgasmul este obţinut prin masturbare. Terapeuţii sexului au descoperit că această tehnică ajută multe femei să ajungă la orgasm atunci când sunt stimulate de un partener la adresa căruia au avut anterior fantezii. ANUS Punctul din partea inferioară a tractului intestinal, care face legătura dintre rect (în care se adună materiile fecale) şi pielea feselor. Este înconjurat de muşchii sfincterului anal, care se contractează pentru a permite omului să amâne defecaţia până ce se ajunge la un moment şi într-un loc acceptabil din punct de vedere social şi convenabil din punct de vedere personal. Anusul conţine şi terminaţii nervoase senzoriale şi, ca multe alte părţi ale corpului, a fost folosit şi pentru stimularea sexuală. Practicile sexuale care implică anusul includ CONTACTUL SEXUAL ANAL atât în cadrul unor cupluri atât heterosexuale, cât şi homosexuale, ca şi inserarea de diverse obiecte cum ar fi FALUSURILE ARTIFICIALE sau degetele. Contactul anal heterosexual se poate folosi pentru a preveni sarcina sau pentru a-i permite femeii să rămână „virgină”. Contactul sexual anal este practicat de bărbaţii homosexuali şi în unele culturi este considerat o alternativă la actul heterosexual. În timpul actului homosexual anal are loc o oarecare stimulare a glandei numite prostată, ejacularea rezultând de obicei ca rezultat al unei masturbări. Penetrarea anală este considerată de mulţi bărbaţi homosexuali ca fiind la fel de importantă cu relaţia în sine, spre deosebire de sexul oral sau masturbarea ocazională. Pericole multiple sunt asociate cu practicarea sexului anal. Sfincterele anale nu se dilată bine pentru a permite intrarea penisului sau a unui penis artificial. Prin supraîntinderea sfincterelor anusului, pot să apară rupturi (fisuri anale) sau ruperea muşchilor sfincterelor. Inserarea unor obiecte străine în anus poartă cu ea riscul perforării rectului, a sfâşierii mucoasei rectale, sau pierderea obiectului în rect, ceea ce va necesita serviciile unui chirurg, pentru scoatere. Rectul conţine şi bacterii într-un număr şi de o diversitate uriaşă. Acestea pot să intre pe canalul uretral sau prin pielea iritată a penisului, cauzând eventuale infecţii grave. În plus, infecţiile transmise pe cale sexuală, cum ar fi sifilisul, herpesul, preferă să se dezvolte în mediul cald şi umed al anusului. În zilele noastre, o şi mai mare îngrijorare suscită pericolul prezentat de virusul bolii SIDA, care este prezent şi în spermă şi în sânge. Dacă se practică sexul anal, folosirea prezervativului este obligatorie, dar nu împiedică 100% răspândirea infecţiei. Mai mult, persoanele care practică sexul anal ca receptoare prezintă un risc sporit de cancer al canalului anal. AFRODISIACE Orice mâncare, băutură, medicament, miros sau dispozitiv despre care se crede că ar stimula interesul sexual şi că ar mări vigoarea sexuală a unei persoane. Timp de multe secole, oamenii au căutat diverse substanţe care să mărească excitarea sexuală. În special, bărbaţii caută afrodisiace pentru îmbunătăţirea performanţelor lor sexuale, prin întărirea erecţiei. Una din cele mai vechi poţiuni cunoscute — testicule de ţap fierte în lapte — vine din India. În China şi Japonia, ficatul de rechin şi cornul de rinocer pisat sunt de peste o mine de ani nişte stimulente sexuale foarte populare. Drept afrodisiace au fost prescrise stridiile, glandele de maimuţă, ginsengul şi chiar alunele. Dar probabil afrodisiacul cel mai intrat în conştiinţa socială este cantarida. Aceasta este probabil originară din Africa, dar se foloseşte de mai multă vreme în toată lumea. Deşi se numeşte în mai multe limbi „muscă spaniolă”, cantarida nu este o muscă , ci un coleopter verde strălucitor, care este uscat şi pisat până se obţine un praf foarte fin. Atunci când este consumată, substanţa irită vezica urinară şi uretra. Se spune că mâncărimea rezultată ar duce la excitarea sexuală. În fapt, cantarida este foarte periculoasă. Consumată continuu, ea este otrăvitoare, ducând la infecţii uro-genitale şi la rănirea uretrei. Afrodisiacul cel mai larg răspândit este alcoolul. Explicaţia este aceea că un coctail, sau un pahar de bere sau de vin, are un efect plăcut de ridicare a inhibiţiei, creând senzaţia de căldură şi relaxând reţinerile sexuale ale persoanei. Dar prea multă băutură are efectul evident de deprimare. O femeie se poate trezi că nu mai este deloc excitată, iar un bărbat că nu mai poate obţine deloc o erecţie. Multe droguri ilegale, cum ar fi marijuana, amil-nitraţii, cocaina şi ecstasy au fost lăudate de consumatorii entuziaşti ca îmbunătăţind activitatea sexuală. Dar folosirea combinată cu alcool, folosirea neadecvată sau supradozele pot să aibă efectul contrar, distrugând orice capacităţi sexuale. Amil-nitraţii şi cocaina pot să ducă chiar la moarte. Au existat şi multe afrodisiace legale, vândute oficial, dar nici unul nu s-a dovedit eficient, ar multe au avut chiar efecte contrare. Folosirea afrodisiacelor este o practică veche de secole pentru că nimeni nu doreşte să vadă diminuându-i-se capacitatea sau dorinţa sexuală. Este greu de stabilit dacă ele funcţionează într-adevăr sau nu. Evident, dacă o persoană are o problemă fiziologică obiectivă, nimic — nici stridiile, nici vitamina E, ginsengul sau cornul de rinocer — nu îl va ajuta. În acelaşi timp, există zicala că cel mai important organ sexual se află între urechi. O stare de spirit relaxată şi încrezătoare joacă un rol important în obţinerea satisfacţiei sexuale. ARTRITA ŞI SEXUL Multe boli sunt incluse în termenul general de artrită sau de reumatism. Toate pot să aibă aceleaşi simptome — posibil o febră care se repetă, care indică afectarea unui organ intern. Pacienţii prezintă probleme articulare sau musculo-scheletice în diverse grade, care duc la durere şi la limitarea libertăţii articulaţiilor. Dacă o persoană nu se simte bine, atunci în mod normal nu va mai prezenta un interes pentru sex. De obicei, dorinţa creşte proporţional cu uşurarea durerii individului. Nici un studiu nu a sugerat că activitatea sexuală ar avea vreun efect asupra stării medicale a bolnavului de reumatism. Este important ca pacienţii să fie asiguraţi că dacă simt dorinţă sexuală, activitatea sexuală nu va avea nici un efect advers asupra stării lor fizice. Soluţia unei vieţi sexuale satisfăcătoare pentru o persoană cu afecţiuni artritice/reumatice constă într-o flexibilitate a atitudinii şi a abordării sexului, ca şi în respectarea unui orar. Este important să nu uităm că starea variază de la bolnav la bolnav. Prin urmare, pacientul nu ar trebui să fie făcut să simtă că există o abordare corectă şi una incorectă a sexului, sau că există un model de urmat în abordarea sexului. De pildă, pacienţii pot avea perioade în timpul cărora sunt relativ liniştiţi din punctul de vedere al simptomelor şi disconfortului. Perioadele acestea pot fi în funcţie de ora zilei şi de aceea s-ar putea să fie necesar ca activitatea sexuală să fie ajustată pentru prânz sau dupăamiază, dacă atunci ei se simt cel mai bine. Articulaţiile afectate de artrită pot să determine poziţiile şi acţiunile în care persoana se simte cel mai confortabil. Evident, orice activitate sexuală care provoacă durere trebuie evitată. În unele cazuri, satisfacerea sexuală se poate obţine mai bine prin alte metode decât penetrarea sexuală — MASTURBAREA reciprocă, CUNNILINGUS sau FELAŢIA. Un partener înţelegător, deschis unor experienţe noi, este de mare ajutor în risipirea disconfortului şi în producerea maximului de plăcere. Trebuie încurajate discuţiile deschise şi sincere între parteneri, pentru a se şti care activităţi sunt cele mai plăcute şi care provoacă cele mai mari neplăceri. Deoarece este extrem de dificil ca partenerul să ghicească intensitatea durerii pacientului, acesta ar trebui să descrie ce simte şi să sugereze activităţile sexuale adecvate situaţiei. Pacientul poate să ia şi un analgezic sau un antiinflamator uşor şi cu efect rapid, de pildă o aspirină, cu o oră înainte de activitatea sexuală. În unele cazuri, medicamentul va fi suficient pentru evitarea posibilelor dureri din timpul actului sexual. Dacă pacienţii cu artrită/reumatism pot să aibă o activitate sexuală satisfăcătoare într-o anumită măsură, starea lor de spirit va fi în general mai bună, marcată de optimism. Se va îmbunătăţi şi atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea lui. Nu există nici un motiv pentru care, cu ajutorul unei abordări flexibile din partea bolnavului şi a partenerului, perechea să nu aibă o relaţie sexuală reciproc satisfăcătoare, chiar şi în cazul unei artrite sau a unui reumatism acut (vezi şi PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL) INSEMINARE ARTIFICIALĂ CU DONATOR (AID) Există un număr de motive pentru care a luat amploare în ultimii ani însămânţarea artificială cu spermă furnizată de un donator. Metoda este tot mai mult acceptată la nivel social. Este mai greu să găseşti un copil pe care să-l adopţi. Multe cupluri în vârstă sau femei nemăritate doresc să aibă copii. Inseminarea artificială cu donator (AID) a fost efectuată pentru prima oară în 1884, dar a devenit o opţiune acceptabilă abia în secolul 20. În anii 1950, s-a descoperit că sperma poate fi îngheţată şi folosită ulterior. În anii care au urmat au fost studiate aspectele legale şi morale ale procedeului, ca şi criteriile pentru stabilirea donatorilor. Abia în 1979 s-au emis directivele prin care sunt eliminaţi donatorii purtători de boi ereditare sau sexuale. Aceste criterii au fost reevaluate în 1986, introducându-se şi un test SIDA obligatoriu. Astăzi, cele mai întâlnite motive pentru folosirea însămânţării artificiale cu donator sunt infertilitatea masculină şi împiedicarea unor boli ereditare, cum ar fi fibroza chistică, hemofilia, boala Rh, distrofia musculară sau boala Tay-Sachs. Criteriile legate de infertilitatea masculină care justifică inseminarea artificială cu donator sunt: o ireversibilă lipsă a spermei, din copilărie sau ca rezultat al unei boli, al iradierii, chimioterapiei sau sterilizării; cantităţi insuficiente de spermă sau cu spermatozoizi ineficienţi; sau alte forme de impotenţă ireversibilă. În cele mai multe cupluri, impotenţa este adesea însoţită de sentimente de mânie, frustrare şi vină. Chiar şi atunci când se oferă soluţia inseminării artificiale, soţul poate să aibă mari dificultăţi cu senzaţia de eşec, putând să apară în timp o criză care să ducă la ruptura căsniciei. De aceea, atunci când testele arată că nu există nici o alternativă, doctorul trebuie să prezinte rezultatul cu o deosebită prudenţă. Tratamentul nu trebuie să înceapă imediat. Cuplul are nevoie de timp pentru a se obişnui cu problema lor şi a o aborda. Şi femeile se pot simţi dezgustate de injectarea de spermă „străină” în corpurile lor. Unele femei chiar ajung să aibă probleme fizice, exprimate prin dereglări menstruale şi de ovulaţie, sau chiar prin încetarea ovulaţiei. Evident, nu toate cuplurile pot fi considerate candidaţi potriviţi pentru însămânţarea artificială. Orice cuplu care depune o cerere trebuie să fie studiat cu atenţie şi trebuie să fie absolut încredinţat că nu există altă soluţie la problema lor. Ambii parteneri trebuie să exprime în scris acordul de primire a spermei de la un donator, iar bărbatul trebuie să semneze o declaraţie prin care se angajează să recunoască drept al lui copilul rezultat. Pentru a împiedica orice păreri de rău, bărbatul trebuie să participe la toate fazele procesului, de la determinarea ovulaţiei până la completarea procesului AID. O altă metodă de reducere a tensiunii este ca ambilor parteneri să li se explice foarte detaliat şi complet toate etapele procedurii, inclusiv modul în care sunt aleşi donatorii şi testele la care se supun aceştia, pentru ca sperma lor să fie considerată adecvată, şansele de graviditate, posibilele complicaţii ale sarcinii şi şansele apariţiei unui defect la naştere. Donatorii sunt aleşi cu mare grijă, pentru a se evita aceia cu o sănătate şubredă, cu boli ereditare sau cu potenţial de fertilitate redus. Sperma trebuie să aibă un volum de peste 1,5 mililitri, o concentraţie de spermatozoizi de 20 de milioane la mililitru, o motilitate de peste 40% şi o morfologie normală la cel puţin 50% dintre spermatozoizi. În general, donatorii sunt aleşi dintr-o populaţie de calitate (mulţi sunt studenţi); ei sunt supuşi unor serioase teste fizic şi mentale, ca şi unui interviu foarte serios, din care să rezulte dacă există probleme în trecutul donatorului sau în al familiei lui, căutându-se în special boli ereditare sau mentale în familie. Are loc şi o testare cuprinzătoare, pentru a se determina dacă sperma este purtătoare de boli cu transmitere sexuală, în special SIDA. Aceste teste sunt repetate la fiecare şase luni: apoi eşantionul de spermă este congelat până când, după şase luni în care rezultatele sunt tot negative, sperma este declarată utilizabilă. Este întocmită o listă cu factori fizici (grupa sanguină, factorul Rh, structura corporală, culoarea pielii, a ochilor şi a părului). Sunt înregistrate şi profilul psihologic şi cel social al donatorului, pentru a facilita absorbirea copilului de familie şi de mediu. În acelaşi timp, cuplul trebuie să fie informat că, deşi se vor face eforturi în acest sens, nu există nici o cale de a garanta că donatorul este similar în toate privinţele cu tatăl. Identitatea donatorului şi a cuplului primitor al procedeului AID sunt ţinute secrete în cele mai multe ţări. Informaţia este păstrată într-un seif al spitalului şi nu este manipulată de nimeni. Procedeul AID include urmărirea ovulaţiei prin diverse metode, inclusiv măsurarea temperaturii bazale a corpului şi urmărirea cu ajutorul ultrasunetelor a dezvoltării foliculului. Sperma este injectată în preajma momentului ovulaţiei. Înainte de injectare, în vagin este introdus un depărtător, pentru a expune colul uterin, iar cantitatea de spermă este plasată cu ajutorul unui tub îngust. În unele cazuri, sperma este injectată şi direct în uter. Pacientele stau întinse timp de câteva minute, după care se ridică şi merg acasă. Atunci când se efectuează injectarea, se consideră că ovulul este în trompa uterină timp de până la trei zile de la ovulaţie, dar sperma rămâne funcţională în organele sexuale ale femeii timp de şapte zile. În general, o injecţie este suficientă în timpul ovulaţiei, dar adesea se administrează două sau mai multe injecţii, în special atunci când nu se cunoaşte cu precizie momentul precis al ovulaţiei. Atunci când timpul ovulaţiei este cunoscut cu precizie, în special atunci când ovulaţia a fost produsă cu ajutorul medicamentelor, un număr suplimentar de injecţii nu aduce nici un avantaj. Din cauza timpului de viaţă al spermatozoizilor, este preferabil ca injectarea să aibă loc înainte de deschiderea foliculului. Atunci când se administrează mai multe injectări, cel mai bine este ca toate să provină de la unul şi acelaşi donator, pentru ca identitatea tatălui să fie sigură. Dacă nu există probleme suplimentare, şansele de apariţie a sarcinii sunt bune — cam 90% după un an de antrenament intensiv. Sarcina şi naşterea nu sunt cu nimic diferite faţă de alte sarcini şi naşteri. În fapt, s-a descoperit că în general copiii rezultaţi din însămânţarea artificială cu donator au o inteligenţă peste medie (vezi şi CONCEPŢIA; FERTILIZAREA IN VITRO; BĂNCI DE SPERMĂ). AUTOEROTISM Activităţi şi stimulări sexuale autoinduse. Aceste activităţi constau în principal în două tipuri: MASTURBAREA şi fanteziile sexuale. Masturbarea poate să includă şi folosirea unui număr de dispozitive mecanice, iar fanteziile pot să fie atât creaţia minţii individului, cât şi produsul lecturilor sau al urmăririi de filme sau fotografii erotice şi porno. Excitarea autoerotică poate fi produsă de persoane care sunt singure, dar şi în prezenţa partenerului sexual. Obiectul activităţii autoerotice poate fi strict obţinerea excitării, excitarea şi stimularea duse până la punctul ORGASMULUI, excitarea în timpul PRELUDIULUI dinainte de contactul fizic cu altă persoană, sau o variantă de sex în doi, în care fiecare este angajat într-o masturbare autoerotică până la orgasm. Această ultimă formă este tot mai populară, în special în rândul bărbaţilor homosexuali, care vor intimitatea unei experienţe sexuale, dar în acelaşi timp sunt foarte îngrijoraţi de transmiterea SIDA sau a altor boli sexuale. (Vezi şi VIBRATOARE). BESTIALITATE BIBLIA ŞI SEXUL Vezi ZOOFILIE vezi AVORTUL; ADULTERUL; DISCRIMINAREA SEXUALĂ; MASTURBAREA NAŞTEREA Naşterea unui copil începe cu instalarea travaliului — contracţiile ritmice ale uterului, care forţează copilul să iasă din pântec şi să se plaseze pe canalul de naştere, spre primul lui moment de viaţă în afara mamei. Mecanismul biologic exact care semnalează încheierea unei sarcini şi începerea procesului naşterii este unul din misterele vieţii care încă nu ni s-au relevat. Se presupune că mecanismul este hormonal. Primele contracţii uterine simţite la începutul travaliului pot să fie la distanţă de cincisprezece-douăzeci de minute şi pot să dureze până la un minut. Există însă o mare diversitate a modului lor de manifestare, iar unele femei nu au decât nişte contracţii şi crampe izolate iniţiale. Primele contracţii pot fi însoţite de alte simptome, cel mai ades de o scurgere de mucus cu sânge sau o bruscă eliberare de lichid amniotic prin vaginul femeii. Mucusul face parte din dopul care sigilează colul uterin pe timpul sarcinii şi care împiedică intrarea infecţiilor în uter. Fluidul amniotic este fluidul în care este suspendat fătul, protejându-l pe parcursul sarcinii. Una din zece femei suferă o rupere a membranelor înconjurătoare, din care rezultă o scurgere de fluid. Aceasta se numeşte popular „ruperea apei”. Dacă aceasta are loc înainte de începerea contracţiilor, atunci naşterea va avea loc în nu mai mult de douăzeci şi patru de ore. Contracţiile travaliului sunt principala forţă care împinge fătul afară din pântecul matern. Cele mai multe femei au aşa-numitele „dureri de travaliu”. Acestea pot fi moderate sau foarte intense, dar pot fi controlate cu medicamente şi folosindu-se tehnici speciale de respiraţie sau de altă natură. Atunci când contracţiile au căpătat o frecvenţă stabilă de una la cinci sau şase minute, femeile care nasc pentru prima oară ar trebui să-şi sune doctorul. (Cele care au mai născut sunt sfătuite să-l sune mai devreme.) Femeile care au ales să nască în spital sunt în general sfătuite să se ducă la secţia de maternitate atunci când contracţiile au loc la intervale regulate de patru sau cinci minute. *** foto p. 43. O mamă ţinându-şi pentru prima oară copilul *** Multe spitale şi alte aşezăminte pentru travaliu şi naştere au o „cameră de naşteri”, în care pot participa la naştere ambii părinţi. Ei au acces imediat la tot echipamentul de spital care poate fi necesar în timpul travaliului şi naşterii propriu-zise — mai ales dacă apare vreo urgenţă — dar camerele de naştere sunt în general mai puţini formale şi mai înfricoşătoare decât corespondentele lor din maternităţile din trecut. Ele oferă un mediu non-medical pentru naştere, deşi sunt în cadrul unor spitale. (Vezi NAŞTEREA ACASĂ; NAŞTEREA ÎN SPITAL). La sosirea la spital, femeia este în mod obişnuit preluată de o soră medicală sau de alt membru al personalului spitalului care răspunde pentru modul în care decurg travaliul şi naşterea. Se efectuează o scurtă examinare fizică, ca şi o examinare vaginală, pentru a degermina grosimea şi dilatarea colului uterin şi poziţia pe care o va avea copilul la naştere. Mulţi doctori vor cere şi aducerea unui sistem extern de monitorizare, pentru a înregistra ritmul şi caracteristicile cardiace ale fătului, ca şi timpul, durata şi intensitatea contracţiilor femeii. Monitorul este urmărit îndeaproape de către obstetrician şi asistente de-a lungul întregului travaliu. Legat la abdomenul femeii, sistemul exterior furnizează semnale vizuale şi auditive, iar personalul medical poate să vadă şi să audă cum decurge travaliul. Se poate folosi, la nevoie, şi un sistem intern de monitorizare. Un electrod şi un cateter de presiune sunt trecute prin colul uterin în curs de dilatare. Electrodul este ataşat direct la copil, iar cateterul va rămâne în cavitatea uterină. Acest sistem de monitorizare este mai precis, dar este invaziv şi prezintă un anumit risc. Durata travaliului variază pe o plajă largă de la o femeie la alta şi de la o naştere la alta a aceleiaşi femei. În general, durează mai mult la naşterea primului copil. Travaliul durează câteva ore, dar se poate întinde şi până la douăzeci şi patru de ore sau chiar mai mult. La naşterea primului copil, media este de cincisprezece ore, iar la naşterile ulterioare ea scade sub zece ore. Terminologia medicală divide travaliul în trei stadii. Primul stadiu al travaliului este pregătirea pentru naşterea care va urma. El începe cu primele contracţii simţite de femeie chiar înainte de a se prezenta la unitatea medicală. În această perioadă iniţială, colul uterin începe să se subţieze şi să se dilate, pentru a permite copilului să treacă din uter în partea superioară a canalului de naştere. Pe măsură ce travaliul progresează, contracţiile sunt mai puternice şi mai frecvente, iar deschiderea cervicală se dilată până la cam cinci centimetri sau mai mult. La sfârşitul primului stadiu, într-o perioadă care se numeşte stadiu de tranziţie, contracţiile devin foarte intense şi dureroase, iar colul uterin se dilată până la zece centimetri sau mai mult. *** Monitorizarea la naştere a inimii fătului *** Al doilea stadiu al travaliului este procesul de naştere propriu-zisă. El începe atunci când copilul începe să iasă din uter în partea superioară a canalului de naştere, împins de forţa contracţiilor mamei. Aceste contracţii sunt regulate şi puternice, iar copilul coboară profund în pelvis. Uneori, la începerea procesului de naştere, copilul nu este în poziţie corectă, cu capul în jos, iar în canalul de naştere pot să apară mai întâi pelvisul sau picioarele. În acest caz avem o naştere anormală. Deşi aceasta este mai dificilă, doctorii sunt antrenaţi să o rezolve. În unele cazuri, naşterile potenţial periculoase se pot realiza prin intermediul OPERAŢIEI CEZARIENE. Punctul culminant al naşterii se apropie atunci când capul copilului este „încoronat” de deschiderea colului şi devine vizibil în deschiderea vaginală. Vaginul mamei se poate destinde pentru a permite trecerea capului şi corpului copilului, dar de obicei doctorul care asistă naşterea va efectua (cu permisiunea mamei) o EPIZIOTOMIE, o incizie în ţesuturile aflate imediat în spatele vaginului, pentru a preveni rupturi mai grave şi mai greu de cusut. Nou-născutul este apoi separat de corpul mamei şi i se şterge tot mucusul din jurul gurii, pentru a-i permite să respire pentru prima oară. Atunci când copilul a început să respire, este pensat şi tăiat cordonul ombilical care îl leagă de mamă. Cei doi sunt separaţi. De obicei, în această fază primele plânsete ale copilului s-au auzit deja. După naşterea copilului, urmează un al treilea stadiu, scurt, în care placenta se detaşează de uter şi este expulzată împreună cu membranele fătului. Acestea sunt „produsele după naştere”. În final, medicul care asistă naşterea va sutura epiziotomia femeii şi orice ruptură care ar fi putut surveni. *** fig. P.45 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fătul gata de naştere Dilatarea colului uterin Colul uterin complet dilatat Apariţia capului Apariţia umerilor Placenta se separă de uter Stadiile travaliului: colul uterin se dilată şi copilul trece din uter în canalul de naştere. Vaginul se întinde, pentru a permite trecerea copilului. Copilul este separat de corpul mamei. În sfârşit, placenta şi membranele fetale sunt expulzate din corpul mamei. **** Controlul durerii în timpul travaliului şi naşterii. Din secolul nouăsprezece, este posibil controlul sau chiar eliminarea durerilor la naştere cu ajutorul medicamentelor sau al anesteziei. Din anii 1920, cele mai multe dintre femeile din Occident care au născut în spitale folosesc o formă oarecare de control al durerii, iar în unele cazuri ele sunt anesteziate aproape complet în timpul travaliului şi al naşterii. Dar în ultimii treizeci de ani opoziţia faţă de folosirea medicamentelor a crescut, în special în grupurile de femei care susţin că au fost folosite excesiv, privându-le pe femei de o importantă experienţă de viaţă şi punând copilul în pericol. Cele mai multe medicamente pot să traverseze bariera placentară şi să intre în circulaţia sanguină a fătului. Alt punct de vedere susţine că acest control al durerilor nu este nevoie să fie exagerat şi că dacă el se potriveşte exact cu necesităţile femeii, fătul nu este în pericol, iar medicaţia adecvată poate împiedica naşterea să devină o experienţă negativă sau traumatizantă. Deşi în trecut doctorii administrau în mod obişnuit calmante fără a cere permisiunea, astăzi ei discută cu femeile opţiunile existente de control al durerii, înainte de începerea procesului de naştere. Fie că au ales să folosească calmantele, fie că nu, viitoarele mame pot să joace un rol important în stăpânirea durerilor care apar în timpul naşterii. Aceasta poate începe ajungând în preajma naşterii în cea mai bună formă fizică posibilă. Ele se pot pregăti pentru naştere prin exerciţii şi antrenamente recomandate de metodele de NAŞTERE NATURALĂ, în special tehnicile de relaxare şi de respiraţie oferite de METODA LAMAZE. Viitorii taţi pot juca şi ei un rol însemnat în naştere, antrenându-se pentru a asista femeile în efectuarea exerciţiilor de respiraţie şi a altor exerciţii, înainte de travaliu şi în timpul acestuia şi susţinându-le din punct de vedere psihic în timpul procesului. Vor mai rămâne dureri produse de contracţii, iar multe femei vor dori administrarea de medicamente pentru a scăpa de ele. Cei mai mulţi doctori vor folosi analgezice atunci când s-a declarat ferm începerea travaliului şi există dovada că dilatarea colului uterin este în progres, iar copilul coboară pe canalul de naştere. Mulţi doctori preferă să folosească analgezice epidurale, alteori Demerol, administrat intravenos, sau Phenergan, administrat intramuscular, în timpul fazei active a travaliului. Alţii folosesc Valium sau alte tranchilizante. Alte metode de îndepărtare a durerii pot fi folosite, de asemenea, în timpul travaliului şi naşterii. Una dintre ele controlează senzaţiile primite de creierul femeii din partea organelor genitale exterioare. (Vezi şi ANALGEZIA EPIDURALĂ ÎN TIMPUL TRAVALIULUI; TRAVALIUL INDUS; MOAŞELE; NOU-NĂSCUTUL; PLACENTA; DEPRESIA POSTNATALĂ; UTERUL). CONTROLUL NAŞTERILOR De-a lungul celei mai mari părţi a istoriei omenirii, conceptul limitării naşterilor nu i-a trecut nimănui prin minte; cei mai mulţi copii nu treceau de cinci ani şi singura cale pentru ca un cuplu să-şi transmită genele mai departe era să producă un număr cât mai mare de copii. În plus, în societăţile agricole, cu cât existau mai mulţi potenţiali lucrători ai pământului, era cu atât mai bine. Evident, exista dorinţa de a împiedica apariţia unor sarcini în afara căsătoriei, care a generat de timpuriu o cerere de mijloace de control al naşterilor, dar pe măsură ce societatea a început să se schimbe, au intrat în joc alţi factori. Revoluţia Industrială a marcat sfârşitul societăţilor agrare şi a nevoii de familii foarte numeroase. Femeile erau mai educate şi au început să-şi dorească să-şi poată controla fertilitatea. În timpul celor două războaie mondiale, pe măsură ce tot mai multe femei intrau în câmpul muncii — la început temporar, pentru a înlocui bărbaţii plecaţi la război, iar apoi permanent — familiile mari au devenit incompatibile cu noul stil de viaţă al femeilor. Astăzi, când suprapopularea ameninţă existenţa planetei, lucrurile s-au schimbat radical: se pare că acum controlul naşterilor este o necesitate pentru supravieţuirea speciei noastre. Există două metode esenţiale pentru controlul naşterilor: prevenirea sarcinii şi împiedicarea naşterii prin AVORT. Avortul a fost probabil prima cale încercată de femei, care poate că nu au înţeles cum pot preveni sarcina, dar în mod sigur ştiau că doresc să scape de sarcini înainte ca acestea să ducă la naşteri. Cele mai multe dintre poţiunile pentru avortare inventate de doctori sau de femeile pricepute probabil că nu făceau altceva decât să îmbolnăvească femeia. Dar în mod sigur dorinţa exista, chiar dacă mijloacele lipseau. Pentru prevenirea sarcinii, spălăturile au devenit prima linie de apărare. Prima dovadă istorică pe care o avem pentru asemenea poţiuni este din morminte vechi din jurul anului 1850 î.e.n., în care reţetele pentru „spermicide” au fost îngropate o dată cu moarta. Aceste spermicide includ ingrediente cum ar fi mierea, carbonatul de sodiu şi excremente de crocodil. Alte metode de controlul naşterii folosite de femei includ DIAFRAGMA, CAPACUL CERVICAL şi PREZERVATIVUL FEMININ. Prima „diafragmă” ar putea să fi fost folosită de celebrul aventurier Giovanni Casanova, despre care se spune că ar fi plasat jumătăţi golite de lămâie peste colurile uterine ale partenerelor. Până în 1864, asociaţia medicală britanică întocmise o listă de 123 de metode de bariere vaginale folosite în tot cuprinsul Imperiului Britanic. În timpul anilor 1870, o dată cu adoptarea legilor cunoscute sub numele de Comstock, a devenit ilegal să trimiţi prin poştă în Statele Unite dispozitive sau informaţii legate de controlul naşterilor. În 1916, Margaret Sanger, cea care a înfiinţat Federaţia pentru Planificarea Familiei din America, a început o campanie pentru abolirea acestor legi. Ea credea că dreptul femeilor de a-şi controla propria fertilitatea nu trebuie să fie limitat de reguli impuse de guvern. Bătălia ei a continuat până în 1965, când Curtea Supremă din Statele Unite, prin decizia în cazul Griswold împotriva statului Connecticut, a abolit legile statale care interziceau controlul naşterilor. *** fig. P. 47 Diafragma: a & b) aplicarea de spermicid; c) inserţia diafragmei; d) diafragma montată Uter Col uterin *** Astăzi, PREZERVATIVELE au devenit principala metodă de barieră în controlul naşterilor. Ele se vând şi se folosesc nu atâta pentru capacitatea lor de a împiedica naşterile, cât pentru faptul că sunt eficiente împotriva BOLILOR CU TRANSMISIE SEXUALĂ. Cele mai multe prezervative sunt făcute din latex, de unde şi numele popular de „cauciucuri”. Deoarece unii bărbaţi sunt foarte încăpăţânaţi şi nu vor să folosească prezervative, s-a produs şi un prezervativ feminin, pentru ca femeile să beneficieze de dublul rol al prezervativului, de apărare împotriva bolii şi de prevenire a sarcinii. Acesta a apărut abia de curând şi nu pare a fi foarte bine pus la punct. Unele femei care l-au folosit se plâng că este greu de montat, dar multe altele, îndată ce reuşesc să înveţe utilizarea, se declară foarte mulţumite. Capacitatea prezervativului feminin de a împiedica sarcina şi răspândirea bolilor cu transmisie sexuală ar trebui să fie cam la fel de mare cu cea a prezervativului masculin. *** fig. P. 48 sus Inserţia de spermicide: fig. P. 48 jos Steriletul: 1) Steriletul şi dispozitivul de inserţie; 2 & 4) Dispozitive cu manşon de cupru; 3 & 5) Sterilete cu cupru Uter Sterilet Sterilet Fire de nailon *** Alte două metode de barieră populare de control al naşterilor sunt diafragma şi capacul pentru colul uterin. Ambele sunt inserate în vagin, pentru blocarea colului uterin, care face legătura între vagin şi uter şi prin care trece sperma pentru a ajunge la ovule. Diafragma este uşor mai mare, fiind mai uşor de plasat de către doctor sau chiar de către femeie, dar capişonul (capacul) poate fi lăsat în acelaşi loc timp de patruzeci şi opt de ore, în vreme ce diafragma poate fi inserată doar cu şase ore înainte de contactul sexual şi poate fi lăsată la locul ei timp de douăzeci şi patru de ore. Ambele aceste dispozitive sunt folosite în conjuncţie cu un spermicid (un gel sau o spumă care omoară spermatozoizii, care în mod normal pot să trăiască şapte zile). La o folosire normală, fiecare dintre dispozitive are coeficientul 18 (adică 18 posibile sarcini la 100 de femei pe an de utilizare), dar la o utilizare perfectă, coeficientul scade la 6. Toate aceste metode de control prin barieră sunt reversibile (femeile pot să renunţe la ele în orice moment, putând imediat după aceea să ajungă gravide). 1. Vezică 2. Uter 3. Vagin 4. Spermicid Altă metodă de barieră pentru controlul naşterilor este buretele contraceptiv. Ca şi diafragma şi capacul cervical, acesta este inserat în vagin, pentru a bloca deschiderea colului uterin şi a împiedica accesul la ovulele femeii. Buretele conţine şi el spermicid. Buretele nu este la fel de eficient ca diafragma şi capacul cervical pentru femeile care deja au născut un copil. Coeficienţii sunt de 28 şi respectiv 9 sarcini la 100 de femei per an de utilizare. Pentru femeile care nu au născut încă, eficienţa buretelui este aceeaşi cu cea de la celelalte două metode. O dată cu folosirea buretelui, există şi un mic risc ca femeia să dezvolte un sindrom de ŞOC TOXIC. Buretele este disponibil fără reţetă. La fel şi o serie întreagă de spume, geluri, creme, pelicule şi supozitoare (vezi CREME, SPUME ŞI GELURI CONTRACEPTIVE) care funcţionează prin crearea unei bariere care acoperă colul uterin şi omoară spermatozoizii cu ajutorul spermicidelor. Aceste produse sunt uşor de folosit şi de aceea au succes la femei, coeficienţii fiind de 21 la 100 pe an la utilizarea tipică şi 3 la 100 de femei pentru utilizarea perfectă. Efectele secundare sunt minime (unele femei prezintă alergie la ele, ca şi unii bărbaţi) dar oferă o protecţie limitată împotriva bolilor cu transmisie sexuală. *** fig. P. 49. Pilule contraceptive orale *** Următorul grup de mijloace contraceptive sunt metodele farmaceutice reversibile. Acestea trebuie să fie prescrise de un doctor şi funcţionează fie prin împiedicarea ovulaţiei de către femeie, fie prin împiedicarea unui ovul fertilizat să se implanteze în uter. Cea mai faimoasă dintre aceste metode, care a fost creditată cu iniţierea revoluţiei sexuale, este numită simplu „Pilula”. Conţinând hormoni feminini, pilula împiedică ovarele să elimine ovule. Pilula trebuie luată o dată pe zi. Femeile care folosesc pilulele exact, luând una în fiecare zi, au şanse mai mici de 1% de a rămâne gravide. Chiar şi coeficientul tipic, în care mai apar erori în utilizare, este de doar 3%. Efectele secundare ale utilizării pilulei sunt minime, în special o dată cu apariţia mini-pilulelor, care conţin doze mai mici de hormoni. Femeile peste treizeci şi cinci de ani care fumează nu ar trebui să folosească pilula. De asemenea, nu trebuie uitat că pilula nu oferă nici o protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală (vezi CONTRACEPTIVE ORALE). Deoarece uneori femeile uită să ia pilula, au fost inventate alte metode de distribuire a aceloraşi hormoni. Una, DEPO-PROVERA, constă într-o injecţie al cărei efect durează douăsprezece săptămâni. Alta, numită NORPLANT, constă în şase capsule moi care sunt inserate sub piele, pe partea superioară a braţului şi care eliberează hormoni continuu, timp de cinci ani. Norplant este cea mai eficientă dintre toate aceste metode, doar 4 femei din 10.000 rămânând însărcinate într-un an de utilizare; nu există nici o şansă ca femeia să facă vreo greşeală. Deoarece aceşti hormoni au efecte secundare, metodele nu sunt recomandate oricărei femei şi, repet, aceste metode nu oferă nici o protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Altă metodă reversibilă de control al naşterilor este STERILETUL, numit şi dispozitiv intrauterin. Steriletele sunt mici dispozitive de plastic care conţin fie cupru, fie un hormon şi sunt introduse în uterul femeii de către un specialist. Ele funcţionează fie prin împiedicarea fertilizării ovulului, fie prin împiedicarea implantării unui ovul fertilizat pe peretele uterin. La utilizarea tipică, doar 3 femei din 100 rămân însărcinate într-un an după montarea unui sterilet. Firul care iese din sterilet trebuie să fie verificat cu regularitate, pentru a se şti dacă steriletul se află la locul lui. Cele mai multe femei se adaptează uşor la sterilet, dar există efecte secundare potenţiale, dintre care unele, foarte rar, pot pune în pericol viaţa femeii. Un clinician va cere în mod obişnuit pacientei să semneze o declaraţie prin care aceasta recunoaşte că i s-au explicat toate riscurile la care se supune, înainte de inserarea unui sterilet. Următorul grup de metode sunt cele permanente — ligaturarea trompelor (vezi STERILIZAREA) la femei şi vasectomia (vezi VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ) la bărbaţi. Ambele necesită o intervenţie chirurgicală şi sunt extrem de eficiente (deşi, surprinzător, nu 100%, deşi trompele uterine la femei respectiv vasele deferente la bărbaţi sunt blocate permanent). Aceste metode sunt nişte proceduri foarte sigure, deşi pot să apară şi complicaţii. Deşi costul lor iniţial este mai mare decât al altor metode, este vorba de o singură cheltuială. Aceste metode nu sunt eficiente împotriva bolilor cu transmitere sexuală şi este foarte important să nu uităm că ele sunt foarte rareori reversibile, astfel încât dacă va apare ulterior dorinţa de a avea un copil, ea nu va mai putea fi îndeplinită. Grupul final de metode intră la categoria PLANIFICAREA FAMILIALĂ NATURALĂ. Aceste metode nu se folosesc de nici un dispozitiv sau procedură artificială. Multe dintre aceste metode pot de asemenea să ajute o femeie să devină gravidă, în special dacă are dificultăţi în a rămâne gravidă, pentru că astfel ea va afla cel mai bun moment pentru concepţie din calendarul ciclului ei menstrual. Prima dintre aceste metode este ABSTINENŢA, altfel spus, a nu te angaja în contact sexual. Atunci când doi oameni sunt parteneri sexuali, pentru ca abstinenţa să fie 100% eficientă, trebuie avută mare grijă pentru ca sperma să nu ajungă în contact cu vaginul, chiar în lipsa copulării. Dacă bărbatul ejaculează în apropierea vaginului şi apoi oricare dintre parteneri atinge sperma şi apoi şi vaginul femeii, atunci în vagin poate fi introdusă spermă, urmând o posibilă sarcină. Celelalte metode se bazează pe abstinenţa parţială (sau pe folosirea unui dispozitiv contraceptiv numai în anumite situaţii). Aceste metode au la bază cunoaşterea de către femeie a momentului ovulaţiei, interval în care se va abţine de la contacte sexuale sau va folosi un mijloc contraceptiv doar în acest interval. Deoarece spermatozoizii pot să trăiască până la şapte zile, iar ovulul trei zile, perioada de abstinenţă trebuie să fie suficient de lungă pentru a lua şi aceşti factori în consideraţie. Atunci când sunt folosite perfect, aceste metode pot fi foarte eficiente, dar în utilizarea tipică rata eşecului este de 20% pe an de folosire. Cea mai obişnuită metodă de abstinenţă parţială este cea numită a calendarului, sau metoda „ciclului”. Femeia ţine o înregistrare a ciclurilor ei menstruale şi încearcă să prezică următoarea perioadă de fertilitate. Cu cât sunt mai regulate ciclurile, cu atât va fi mai de încredere această metodă, deşi chiar şi în cazul utilizării perfecte rata de eşec este de 9% pe an de utilizare. Femeia trebuie să se abţină de la contacte sexuale sau să folosească un contraceptiv cel puţin opt zile înainte de momentul în care crede ea că va ovula şi cel puţin trei zile după. În cadrul metodei temperaturii bazale, femeia îşi măsoară temperatura în fiecare dimineaţă înainte de a se scula din pat. Presupunând că nu există altă cauză a fluctuaţiei temperaturii (cum ar fi o infecţie, o răceală sau gripă), va remarca o uşoară ridicare a temperaturii în ziua ovulaţiei. Altă metodă de testare a ovulaţiei este metoda mucusului cervical. În mod normal, mucusul este tulbure, dar în cele câteva zile care preced ovulaţia el devine limpede şi lipicios. El poate fi întins între vârfurile degetelor. (O cale prin care unele femei pot să-şi dea seama că au ovulat cu adevărat este o uşoară senzaţie de durere în abdomenul inferior, care semnalează că a avut loc ovulaţia. Dar multe femei nu au avut niciodată acest semnal.) Evident, pentru optimizarea eficienţei acestor metode, ele ar trebui folosite în concordanţă cu metoda calendarului, astfel încât femeia să se abţină de la contactul sexual (sau să folosească o metodă contraceptivă). Atunci când toate aceste metode se folosesc împreună, ele poartă numele de metodă simptotermală. Există o ultimă metodă pe care o folosesc unii în scopul controlului naşterilor — metoda retragerii. La metoda retragerii, bărbatul retrage penisul din vaginul femeii chiar înainte de ejaculare. Principalul neajuns al metodei este că înainte ca bărbatul să ejaculeze, glandele Cowper eliberează un fluid care serveşte ca lubrifiant pentru ca sperma să parcurgă întreaga uretră. Aceste fluid poate să conţină mii de spermatozoizi, care pot să fie în drum spre ovulul nefecundat mult înainte ca bărbatul să ejaculeze. Celălalt pericol este ca bărbatul să nu se retragă suficient de rapid şi ejacularea să aibă loc în interiorul vaginului. Metoda retragerii are un coeficient tipic de 18% şi o rată la utilizarea perfectă de 4 la o sută de femei pe an. În sfârşit, există oameni care nu iau nici o măsură de prevedere, dar se joacă dea „ruleta rusească”, chiar dacă nu vor să devină părinţi. Din 100 de asemenea femei, în cursul unui an, 85 vor ajunge gravide. Din această cauză avem atât de multe sarcini nedorite. Dar şi din această cauză specia noastră continuă să populeze planeta (vezi şi RU-486; MITURILE CONTROLULUI NAŞTERILOR; PLANIFICAREA FAMILIALĂ ŞI MARGARET SANGER). MITURILE CONTROLULUI NAŞTERILOR Miturile pot fi nişte poveşti evocative care oferă lecţii valoroase sau pot fi nişte basme fabuloase, care încântă copiii. Unele mituri sexuale pot să conducă la unele practici periculoase, materializate prin sarcini nedorite. În ciuda abundenţei de informaţii despre sex şi a apariţiei lor în mediile de informare în masă, plus orele obligatorii de EDUCAŢIE SEXUALĂ, încă există un număr imens de oameni care cred în unele din aceste mituri sexuale, dintre care multe au fost dezavuate cu multă vreme în urmă. SPĂLĂTURILE ca metodă de control al naşterilor sunt un bun exemplu de mit care nu vrea să dispară. Arheologii au descoperit desene detaliate ale unor tehnici de spălături folosite în Egiptul Antic. În vremurile din urmă, oţetul a fost cel mai folosit, multă lume având o sticluţă de oţet pe chiuveta din baie, pentru spălături după contactul sexual. O dată cu trecerea timpul, s-au schimbat şi miturile spălăturilor: s-a răspândit zvonul că o spălătură eficientă ar fi aceea cu Coca-Cola. Adevărul este că spălăturile nu sunt un mijloc eficient de control al naşterilor — în momentul în care femeia a ajuns să se spele, mulţi spermatozoizi care s-au depozitat în timpul acuplării au avut un timp mai mult decât suficient ca să înceapă călătoria spre ovulul care îi aşteaptă. Alt mit care rezistă de multă vreme este acela că o femeie nu poate să rămână însărcinată de la prima experienţă sexuală sau dacă nu are orgasm. Este adevărat că reacţia orgasmică poate favoriza sarcina (contracţiile vaginale care au loc o dată cu orgasmul determină colul uterin să se scufunde în rezerva de spermă din vagin), dar o femeie poate să rămână însărcinată şi fără să aibă orgasm. Alt mit este că femeile nu pot să rămână însărcinate dacă fac sex stând în picioare. Un doctor poate să recomande unei femei anumite poziţii culcat, dacă ea doreşte să rămână însărcinată, dar aceasta nu înseamnă că este nevoie ca femeia să fie culcată pentru ca spermatozoizii să ajungă la ovul. Alt mit este acela că raporturile sexuale din timpul menstruaţiei sunt sigure. Contactul sexual din timpul menstruaţiei este relativ mai sigur decât în alte momente, dar nu toate femeile au un ciclu atât de regulat, în care în timpul menstruaţiei să nu apară nici un ovul. De aceea, utilizarea tuturor metodelor de PLANIFICARE FAMILIALĂ NATURALĂ simultan nu poate garanta că o femeie nu va rămâne gravidă. Cel mai periculos mit sexual spune că o femeie nu poate să rămână însărcinată dacă bărbatul se retrage înainte de ejaculare. Acest mit continuă să fie propagat de mulţi bărbaţi, care sunt disperaţi să aibă un contact sexual cu o femeie înainte de a avea la dispoziţie alte metode de control al naşterilor. Unii bărbaţi ar spune orice într-o asemenea situaţie, dar femeia trebuie să fie avertizată. Adevărul este că încă dinainte de ejaculare, glanda Cowper eliberează câteva picături de fluid care apar în vârful penisului aflat în erecţie. Acest fluid acţionează ca un lubrifiant pentru milioanele de spermatozoizi care urmează în timpul ejaculării, dar şi el conţine câteva mii de spermatozoizi, unul singur fiind suficient pentru fertilizarea unui ovul. Dacă bărbatul reuşeşte sau nu să se retragă şi să ejaculeze în afara vaginului este irelevant. Coitus interruptus, cum se numeşte metoda retragerii în termeni ştiinţifici, nu este deloc o metodă sigură de control al naşterilor. DEFECTE LA NAŞTERE Cei mai mulţi copii se nasc sănătoşi şi nu suferă nici o aberaţie genetică sau comportamentală evidentă, dar în aproximativ 3% dintre cazuri copilul se naşte cu o anomalie majoră. Aceste defecte pot să aibă cauze genetice sau de mediu sau din interacţiunea ambelor tipuri de cauze. Factorii genetici sunt implicaţi în toate procesele reproductive. Într-adevăr, defectele genice şi cromozomiale sunt responsabile pentru cele mai multe cauze cunoscute ale defectelor la naştere, iar unii oameni prezintă un risc mai mare de a avea copii anormali. Între aceştia se numără cuplurile care au produs deja un copil cu o boală genetică sau cu un defect la naştere, femeile peste treizeci şi cinci de ani şi femeile care au avut mai multe avorturi spontane sau copii născuţi morţi. Un înalt risc de defecte la naştere este asociat şi cu anomalii genetice specifice unor rase, cum ar fi anemia falciformă la negri, talasemia (o altă formă de anemie) la popoarele din zona Mediteranei, sau boala Tay-Sachs la evreii esteuropeni. Cuplurile care se încadrează în asemenea categorii de risc sporit ar trebui să apeleze la consilierea genetică. Femeile însărcinate de peste treizeci şi cinci de ani prezintă un risc sporit de a avea un copil care să sufere de o anomalie cromozomială, forma cea mai întâlnită fiind sindromul Down. Riscul acestei anomalii creşte o dată cu vârsta mamei, iar femeile mai în vârstă sunt sfătuite să aibă un diagnostic prenatal prin AMNIOCENTEZĂ sau prin biopsie chorială. Amniocenteza implică scoaterea unei cantităţi mici de fluid pentru analize genetice, în intervalul dintre paisprezece şi şaisprezece săptămâni de sarcină. Un ac subţire este introdus în uter prin peretele abdominal, pentru a se obţine fluidul amniotic, care conţine celule ale fătului. Pe aceste celule se pot efectua evaluări cromozomiale sau de altă natură, genetice sau metabolice, pentru a se determina dacă există sau nu vreo anomalie. Biopsia chorială se efectuează cu ajutorul unui cateter şi permite diagnoza prenatală în primele trei luni de sarcină. În timpul sarcinii, unele medicamente şi alte substanţe pot să traverseze barierele placentare şi să influenţeze negativ dezvoltarea fătului. Se recomandă o mare precauţie în folosirea medicamentelor în timpul sarcinii, pentru că unele medicamente pot provoca defecte în dezvoltare. Prin urmare, toate femeile însărcinate ar trebui să consulte un doctor înainte de a folosi un medicament. Trebuie discutat potenţialul unui medicament de a cauza malformaţii fătului în creştere şi tratamente alternative. Femeile însărcinate ar trebui să fie avertizate şi asupra riscului utilizării substanţelor „sociale” — tutunul şi alcoolul — în timpul sarcinii, pentru că acestea sunt asociate cu complicaţii la naştere şi cu anomalii ale fătului şi ale nou-născutului (vezi SINDROAMELE DE ABUZURI DE SUBSTANŢE LA FĂT ŞI NOU-NĂSCUT; SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE COMUNE). Infecţiile sunt comune şi potenţial periculoase şi pentru femeia gravidă şi pentru fătul ei. Infecţiile fetale pot să ducă la avorturi spontane, anomalii ale fătului, retard în creşterea fătului, moartea fătului sau la infecţii congenitale. Infectarea primară a mamei cu virusul rubeolic în primele trei luni de sarcină este o bine cunoscută cauză a unor anomalii ale fătului, dar infecţiile cu alţi viruşi cum ar fi herpes simplex pot să ducă şi ele la anomalii ale fătului. Bolile materne sistemice pot să cauzeze şi ele defecte la naştere. De exemplu, anumite forme de diabet şi de lupus pot să-i producă fătului anomalii cardiace. Femeile care suferă de asemenea boli ar trebui să fie foarte atent urmărite în timpul sarcinii (vezi şi BOLI LEGATE DE SARCINĂ; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ). BISEXUALITATEA Comportamentul sexual uman a fost în mod tradiţional împărţit în două categorii: heterosexualitatea şi homosexualitatea. Indivizii care se identifică pe sine ca heterosexuali se presupune că au relaţii sexuale doar cu persoanele de sex opus; persoanele care se identifică pe sine drept homosexuale se presupune că au relaţii sexuale numai cu persoane de acelaşi sex. Se crede că aceste trăsături sunt fixate în timpul copilăriei şi că ele rămân constante de-a lungul întregii vieţi a persoanei. Deşi cercetarea comportamentului bisexual a rămas mult în urma celei a comportamentului hetero şi homosexual, ştim că vieţile sexuale ale multor indivizi nu se încadrează uşor în nici una dintre aceste două categorii. Mulţi indivizi vor fi atraşi sexual de către, sau vor avea relaţii sexuale şi cu bărbaţi şi cu femei într-un moment anumit al vieţii. De asemenea, ştim că există multe modele diferite de comportament bisexual şi că oamenii se angajează în asemenea comportamente dintr-o varietate de motive. Până acum, cercetătorii nu au identificat factorii specifici biologici, psihologici sau sociologici care determină atracţia sexuală. Aceşti determinanţi, ca şi dezvoltarea comportamentului bisexual, poate să difere de la persoană la persoană. Definiţia bisexualităţii. Termenul de bisexualitate poate fi folosit pentru a descrie comportamentul sexual individual sau identitatea sexuală. Comportamentul bisexual se referă de obicei la contactul sexual atât cu bărbaţi cât şi cu femei. Timpii acestor contacte sexuale pot să varieze considerabil, în funcţie de individ. Unele persoane au relaţii sexuale atât cu bărbaţi cât şi cu femei, în acelaşi interval de timp, în vreme ce altele alternează partenerii bărbaţi-femei, unul după altul. Unii indivizi se angajează în activităţi bisexuale pe perioade de timp relativ scurte ale vieţii lor, în vreme ce pentru alţii este un model mult mai stabil, începând în adolescenţă şi continuând de-a lungul întregii vârste adulte. Deşi unele persoane care se angajează în comportamentul bisexual se definesc drept bisexuale, multe se identifică pe sine ca hetero sau homosexuale. Cercetările limitate în această direcţie sugerează că acest lucru este adevărat mai ales pentru afro-americanii şi latino-americanii bărbaţi bisexuali şi pentru femeile afro-americane. Preponderenţa şi caracteristicile bisexualităţii. Există relativ puţine informaţii disponibile despre preponderenţa comportamentului bisexual, fie el la femeile sau la bărbaţii din Statele Unite. Estimările extrase din eşantioane de comportament sexual din intervalul 1970-19990, raportate în Journal of Sex Research în 1991, sugerează că aproximativ 20% dintre bărbaţi relatează un oarecare contact sexual cu bărbaţi în timpul vieţii, dintre care aproximativ 6 până la 7% în timpul vârstei adulte. Relaţiile sexuale ale bărbaţilor cu alţi bărbaţi la vârstă adultă tind să fie episodice sau sporadice şi cei mai mulţi dintre aceşti bărbaţi au şi relaţii sexuale cu femei. Date comparative asupra comportamentului bisexual feminin nu au fost publicate; totuşi, s-a estimat că faţă de bărbaţi cam o treime din femei au avut relaţii sexuale şi cu bărbaţi şi cu femei. Câteva studii au sugerat că s-ar putea să existe diferenţe culturale în comportamentul bisexual şi că bărbaţii afro-americani şi latino-americani sunt mult mai pasibili de a face sex şi cu bărbaţi şi cu femei. Bărbaţii bisexuali afro- şi latino-americani au tendinţa mult mai marcată decât la albi de a se identifica drept heterosexuali, de a fi căsătoriţi şi de a nu le spune partenerelor lor femei despre contactele lor cu bărbaţi. Femeile lesbiene şi bisexuale afro-americane raportează raporturi heterosexuale mult mai mult decât o fac lesbienele şi bisexualele albe. Cauza acestor modele culturale nu este clară. La bărbaţi au fost identificate multe modele de comportament bisexual. Exemplele includ tineri care îşi explorează sexualitatea, bărbaţi care fac sex cu alţi bărbaţi pentru bani sau droguri, bărbaţi în închisori sau în alte aşezăminte instituţionale care conţin doar bărbaţi, bărbaţi care au în principal relaţii cu femei şi bărbaţi care se identifică pe ei înşişi drept bisexuali. Cei mai mulţi bărbaţi care se angajează în comportament bisexual nu intră în aceste grupuri identificabile; bărbaţii care se identifică pe ei înşişi bisexuali ar putea reprezenta cel mai mic din aceste grupuri. Totuşi, aceste caracteristici sugerează că nu toată bisexualitatea poate fi considerată ca o perioadă de tranziţie în viaţa unui individ sau o formă de negare a homosexualităţii cuiva. Într-adevăr, cele mai multe persoane care se angajează într-un comportament bisexual ar putea să o facă pentru că sunt atraşi sexual şi de bărbaţi şi de femei în timpul unei perioade prelungite a vieţii lor. Foarte puţine lucruri s-au înţeles în privinţa modelelor comportamentale bisexuale ale femeilor. Ca şi bărbaţii şi despre acestea se consideră că au istorii şi stiluri de viaţă foarte diverse. Apariţia stilului de viaţă bisexual ar putea să fie întrucâtva diferit la femei şi la bărbaţi. Totuşi, femeile bisexuale relatează, în medie, că iniţial au experienţe sexuale cu sexul opus, dar mai târziu dezvoltă şi atracţia şi experienţele sexuale faţă de acelaşi sex. Spre deosebire de bărbaţii bisexuali, care se pot căsători cu femei, în ciuda conştiinţei că sunt atraşi şi de acelaşi sex, în general femeile bisexuale devin conştiente de atracţia sexuală pentru alte femei după ce s-au căsătorit. Experienţele bisexuale pot să înceapă cu prietenii afectuoase, intense, între femei. Comportamente sexuale. Spectrul comportamental sexual raportat de bărbaţii şi femeile bisexuale oglindeşte pe acela al corespondenţilor lor homo şi heterosexuali. Estimările frecvenţei unor anumite practici sexuale cu parteneri bărbaţi şi femei au apărut ca urmare a unor studii recente legate de SIDA, care au drept ţintă populaţii cu risc înalt şi se concentrează asupra comportamentelor specifice legate de SIDA. De aceea, se pare că aceste modele nu sunt reprezentative pentru populaţia extinsă de bisexuali, bărbaţi şi femei. Totuşi, aceste studii sugerează că bărbaţii bisexuali se angajează în mai multe comportamente sexuale riscante decât cei exclusiv heterosexuali, dar mai puţine decât bărbaţii exclusiv homosexuali. În general, studiile au arătat că bărbaţii bisexuali raportează un număr mai mare de parteneri sexuali şi se angajează în mai multe contacte sexuale orale sau anale decât bărbaţii heterosexuali, dar mai puţine decât bărbaţii homosexuali. Bărbaţii bisexuali căsătoriţi raportează un număr mai mare de parteneri sexuali, dar şi faptul că recurg mai rar la sexul anal. Bărbaţii bisexuali care se identifică pe ei înşişi drept homosexuali se pot angaja în comportamente sexuale mai puţin riscante, poate din cauza programelor educaţionale din comunităţile homosexualilor legate de expunerea la virusul HIV. Doar o minoritate restrânsă (poate 20%) dintre bărbaţii bisexuali în relaţii principale cu o femeie spun soţiilor sau partenerelor sexuale despre contactele sexuale cu acelaşi sex. Până astăzi, foarte puţine studii au examinat practicile sexuale ale femeilor bisexuale. Într-un recent studiu pe tema SIDA, 88% dintre femeile care s-au angajat în sex cu un bărbat de la 1980 încoace dar care în mod curent se identifică drept lesbiene raportează că au avut contact vaginal sau anal cu bărbaţi fără prezervativ. Aproape 32% dintre aceste femei au raportat o relaţie sexuală cu un bărbat bisexual. Într-adevăr, aceste femei bisexuale sunt mult mai dispuse să se angajeze în comportamente sexuale riscante, cum ar fi contactul anal, cu un partener bărbat bisexual, mai degrabă decât cu un bărbat exclusiv heterosexual. Frecvenţa relaţiilor femeilor bisexuale cu bărbaţi bisexuali este neclară, dar un asemenea contact ar putea mări riscul la HIV al femeii. Este important de notat că cei mai mulţi bărbaţi homosexuali şi femei lesbiene sau angajat în sex cel puţin o dată cu un partener de sex opus. În fapt, între 15 şi 26% dintre homosexuali şi între 20 şi 35% dintre femeile lesbiene au fost căsătoriţi. Riscurile de sănătate puse de bisexualitate. Îngrijorarea pentru transmiterea virusului HIV a condus la o examinare a ratei BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ (BTS), inclusiv SIDA, între bărbaţii şi femeile bisexuale. În general, bărbaţii bisexuali prezintă o rată mai mică de BTS decât cei exclusiv homosexuali şi una mai mare decât cei exclusiv heterosexuali. Dintre cei 65.389 bărbaţi care au avut raporturi sexuale cu bărbaţi şi care au fost diagnosticaţi cu SIDA la centrele de control din Statele Unite până în iunie 1990, 74% au spus că au avut relaţii sexuale doar cu bărbaţi, iar 26% au avut relaţii şi cu bărbaţi şi cu femei din 1977. Dat fiind numărul mare de bărbaţi homosexuali infectaţi în Statele Unite şi faptul că virusul HIV se transmite mult mai uşor de la bărbat la bărbat decât de la bărbat la femeie, este probabil că cei mai mulţi bărbaţi bisexuali s-au infectat în timpul unui contact homosexual. Datele despre bolile cu transmisie sexuală printre femeile bisexuale sunt izbitor diferite de cele pentru bărbaţii bisexuali. Femeile bisexuale prezintă mai des decât lesbienele scurgeri, cistite, herpes genital, gonoree şi infecţii vaginale. Până în 1989, au fost raportate 103 cazuri de SIDA la femeile bisexuale, în comparaţie cu 79 de cazuri la femeile lesbiene. Dintre aceste femei, 79% au relatat folosirea de droguri injectate ca principal factor de risc pentru HIV. Restul au raportat ca principal factor de risc sexul cu un bărbat (16%) sau transfuziile sanguine (4%). Există un potenţial de transmitere a HIV şi a altor boli prin contactul sexual femeie-femeie, dar pentru femeile bisexuale riscul principal este reprezentat de frecvenţa contactelor cu parteneri bărbaţi. Studii suplimentare au raportat că bărbaţii bisexuali au o mai mare probabilitate de a îşi injecta droguri sau de a primi bani sau droguri în schimbul sexului. Totuşi, date fiind procedurile de eşantionare folosite în aceste studii, nu se cunoaşte în ce măsură se pot face generalizări bazate pe aceste date la întreaga populaţie de bărbaţi bisexuali. Bisexualitatea nu a fost încă sistematic studiată în Statele Unite şi cunoaşterea comportamentului bisexual este în cel mai bun caz periferică. Dat fiind numărul de persoane care sunt bisexuale sau a căror viaţă este influenţată de cei care sunt bisexuali, este importantă apariţia unui interes şi a unei abordări ştiinţifice a modului în care indivizii ajung la stiluri de viaţă care includ relaţiile sexuale atât cu bărbaţi, cât şi cu femei. PLICTISEALA SEXUALĂ Una dintre cele mai dese plângeri adresate terapeuţilor sexului vine de la oameni care au relaţii emoţionale bune cu partenerul lor sexual, dar care au ajuns la o lipsă de interes sexual, pe care ei o interpretează drept un imbold sexual redus. Atunci când această scădere a dorinţei sexuale nu este rezultatul unor probleme organice sau efectul unor medicamente, este foarte probabil rezultatul unei plictiseli în activitatea sexuală, din cauza repetării momentelor, locurilor şi tehnicilor în episoadele sexuale. De aici survine o pierdere a emoţiei în aşteptarea activităţii sexuale. Rutinarea poate să ducă la predictibilitate pentru unii şi, pentru mulţi alţii, va avea drept rezultat plictiseala sexuală. Tratamentul plictiselii sexuale depinde de modul în care participanţii recunosc că probabil rutina este cauza problemei şi că toate cele cinci simţuri sunt implicate într-un act sexual reuşit. Participanţii ar trebui să recunoască şi că soluţia constă în a modifica un număr cât mai mare posibil din componentele senzoriale din jurul actului sexual: simţurile mirosului, pipăitului, gustului, vederii şi auzului. Uleiuri aromatice de corp, masaje, siropuri care să fie linse de pe piele, filme erotice şi fantezii verbale sunt doar un mic eşantion din gama largă de noutăţi care pot ajuta o relaţie sexuală să evite plictiseala. CANCERUL LA SÂN Cancerul la sân este una dintre cele mai întâlnite tumori maligne la femei şi una din principalele cauze de deces în rândul acestora. Incidenţa a crescut constant în Occident, fiind cauza numărul unu a deceselor la femeile între patruzeci şi cincizeci de ani. În timpul vieţii, o femeie americană din nouă va dezvolta un carcinom (termenul medical pentru cancer) la sân. Mortalitatea din cancerul la sân nu s-a schimbat notabil în ultimii cincizeci de ani. American Cancer Society estima că 182.000 de femei şi 1.000 de bărbaţi vor fi diagnosticaţi în 1994 şi 46.000 de femei şi 300 de bărbaţi vor muri din cauza acestei boli. Nu există nici o metodă cunoscută de prevenire a bolii. Rata de supravieţuire variază în funcţie de mărimea tumorii, de cât de mult s-a extins aceasta în alte zone decât sânul şi de caracterul microscopic al celulelor tumorale. Prin urmare, marea şansă de a schimba cursul firesc al bolii constă în detectarea într-o fază incipientă. Trebuie ţinut cont de faptul că această boală este în principiu vindecabilă. Pentru formele localizate şi detectate din timp, rata de supravieţuire după cinci ani este de 93%, în comparaţie cu 18% pentru stadiul cel mai avansat al bolii. Teama de cancerul la sân poate să facă o femeie să nege chiar şi existenţa unei tumefacţii evidente. Oricât de mari ar fi temerile, femeia nu trebuie să ezite să se ducă la doctor atunci când descoperă o umflătură sau alte schimbări la unul dintre sâni. Şansa unei detectări rapide şi a vindecării se află în mâinile ei. **** Caseta pat. 56 FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL LA SÂN LA FEMEI * * * * * * * * vârsta înaintată statut socio-economic superior cancer la sân în familie cancer anterior la unul din sâni maternitate întârziată obezitatea prim ciclu (menarha) precoce menopauză survenită tardiv *** Factorii de risc în apariţia cancerului la sân sunt foarte puţin înţeleşi. Epidemiologii au descoperit statistic câţiva factori care par să amplifice sau să reducă probabilitatea apariţiei cancerului la sân. Femeile caucaziene prezintă un risc mai mare decât cele latino-americane, mediteraneene şi mai ales decât negresele. Femeile născute în Occident sunt supuse unui mai mare risc decât cele născute în Asia sau în Africa. Frecvenţa carcinomului la sân creşte direct cu vârsta pacientei. Cancerul la sân aproape că nu există la pubertate; incidenţa creşte gradat în timpul anilor reproductivi ai femeii şi are un apogeu după vârsta de patruzeci de ani. 85% din cazurile de cancer la sân după patruzeci şi doi de ani. S-a descoperit predispoziţie genetică pentru apariţia carcinomului în unele familii. Nu au fost identificaţi factori genetici specifici, dar în rândul rudelor de gradul unu ale pacientelor bolnave de cancer, fiicele şi surorile, şansa de a face cancer la sân este de două-trei ori mai mare decât la populaţia generală. Cel mai mare risc genetic, de şase la nouă ori mai mare, apare la rudele de grad unu ale unei femei aflate înaintea menopauzei şi care face cancer la ambii sâni. Femeile cu fibroză chistică (o tumoră benignă a sânului), sau care au avut cancer la celălalt sân, la ovare, la uter sau la colon prezintă un risc sporit de cancer la sân. Femeile care au foarte devreme prima menstruaţie sau o menopauză târzie au de asemenea un risc sporit. Vârsta de naştere a primului copil este şi ea importantă. Dacă prima naştere din viaţa femeii are loc înainte de douăzeci de ani, ea prezintă un risc mai mic de cancer la sân decât femeia care nu a născut niciodată sau car a născut pentru prima oară după treizeci şi cinci de ani. Femeile obeze sunt de asemenea mai expuse; studiile au demonstrat că diferenţele de incidenţă a cancerului la sân sunt direct legate de cantitatea de grăsime din alimentaţie. Femeile din clasele superioare socio-economice prezintă un risc crescut. Se ştie cu exactitate că doze mari de radiaţie absorbite de sân constituie un factor de risc major. Există mulţi alţi factori de risc, dar ei s-au identificat doar la 25% din femeile care dezvoltă în cele din urmă carcinom mamar. Studiile nu au ajuns la nici o concluzie în privinţa legăturii dintre pilulele contraceptive orale şi apariţia cancerului la sân. Unele studii recente au sugerat că utilizarea pe termen lung şi utilizarea de la vârste timpurii ar putea mări riscul de cancer la sân, dar este nevoie de cercetări suplimentare. Poziţia United States Food and Drug Administration este că la ora aceasta nu este nevoie de nici o schimbare în utilizarea mijloacelor orale de contracepţie. Au exista îngrijorări serioase în privinţa amplificării riscului de cancer la sân prin tratamentul pentru înlocuirea de estrogen, folosit de multe femei. Problema încă nu a fost rezolvată. Prin urmare, este obligatoriu ca înainte de administrarea tratamentului cu estrogen la femeile intrate în menopauză să se efectueze un examen al sânilor, ca şi o mamografie, examinări care trebuie să se repete cu regularitate. Examinarea şi diagnosticul timpuriu. Detectarea cancerului la sân este definită ca folosirea testelor la femeile simptomatice la intervale periodice, pentru descoperirea tumorilor maligne la sân. Femeile trebuie să înveţe tehnica AUTOEXAMINĂRII SÂNULUI. La verificările anuale, se recomandă şi o examinare a sânului. Testele radiologice (vezi şi MAMOGRAFIA) pot să detecteze cancerul la sân într-o fază incipientă şi sunt recomandate, acolo unde este posibil, a se efectua o dată pe an la femeile peste 40 de ani. Diversele studii au arătat că programele de detectare reduc efectiv mortalitatea legată de cancerul la sân. Totuşi, frecvenţa testărilor şi gradul în care femeile se prezintă la ele sunt factoricheie în succesul activităţii de diagnosticare timpurie. Biopsia şi procedurile chirurgicale. Dacă prin examinarea sistematică s-a descoperit o umflătură suspectă sau o întărire a sânului, trebuie să se determine dacă este vorba de o tumoare malignă şi dacă e nevoie să se efectueze o operaţie. Există câteva metode de obţinere a celulelor dintr-o tumefacţie pentru diagnostic în laboratorul de patologie. Dacă tumora conţine fluid, atunci se poate înfige în ea un ac subţire, prin care se prelevează puţin fluid, aproape fără durere. Atunci când tumora este solidă, este nevoie de un ac mare de biopsie. În unele cazuri, întreaga tumoră sau o parte din ea se înlătură într-o sală de operaţie. Dacă există bănuiala că tumora malignă de la sân s-a răspândit deja în alte ţesuturi, sunt necesare proceduri de test suplimentare, cum ar fi evaluările prin raze X şi o examinare osoasă. Cât de departe vor merge investigaţiile preoperatorii trebuie să fie decis de un specialist experimentat. O femeie care se confruntă cu asemenea teste trebuie să fie conştientă de toate opţiunile care îi stau la dispoziţie şi trebuie să le discute cu un specialist. Diferitele operaţii efectuate azi pe cazurile de cancer la sân, întinderea operaţiei propuse şi consecinţele postoperatorii trebuie discutate în detaliu dinainte. Tratamentul cancerului la sân poate să necesite nu doar calităţile unui chirurg, ci şi pe cele ale unui radioterapeut şi ale unui oncolog. În prezent, principalele alternative disponibile pentru femeile care suferă de cancer al sânului pot fi clasificate după cum urmează (toate implică înlăturarea sânului, pentru a se asigura extirparea ţesutului canceros): Mastectomia radicală. Această operaţie a fost descrisă pentru prima oară în 1891. Sunt înlăturate toate ţesuturile sânului, muşchii pectorali (muşchii din spatele sânului) şi nodulii limfatici axilari. Mastectomia radicală extinsă. Este o operaţie rareori efectuată, în care se înlătură şi nodulii limfatici mamari, pe lângă celelalte proceduri de la mastectomia radicală. Pentru aceasta, uneori este necesar să se înlăture şi secţiuni ale coastelor. Mastectomie radicală modificată. Se înlătură întregul sân şi nodulii limfatici axilari. Mastectomie totală simplă. Este înlăturat întregul sân. Zona axilară (a subsorilor) şi muşchii pectorali sunt lăsaţi intacţi. De curând a apărut o susţinere tot mai mare pentru chirurgia conservativă — operaţii în care nu este nevoie de înlăturarea sânului — combinată cu radioterapia la femeile cu cancer descoperit de timpuriu. Chirurgia conservativă implică doar înlăturarea tumorii şi a unor ţesuturi înconjurătoare normale din sân. Quadrantectomia implică înlăturarea tumorii şi întregul sfert intern de ţesut interior care înconjoară tumora. Aceste operaţii sunt combinate cu disecţii ale nodulilor limfatici axilari şi cu radioterapie. Principalul avantaj al tratamentului conservator este cel cosmetic. Pentru pacient, criteriul principal va fi capacitatea de a înlătura tumora păstrând controlul asupra deformărilor estetice. Diagnosticul timpuriu este factorul major care influenţează mortalitatea din cancerul la sân. Atunci când cancerul este diagnosticat într-un stadiu incipient, rata de supravieţuire pentru primii cinci ani este mai mare de 90%. Dacă leziunile sunt de un centimetru sau mai mici, iar nodulii limfatici nu sunt afectaţi, rata de supravieţuire după douăzeci de ani este de peste 90%. În cazul cancerului la sân în fază avansată, care acum constituie doar o minoritate, prognoza e mult mai rea — cam 20% supravieţuire după cinci ani. Prin urmare, pacientele care practică autoexaminarea cu regularitate şi se duc anual la o examinare a sânilor de către un doctor vor detecta leziuni mult mai mici decât cele descoperite la femeile care se examinează rar sau niciodată. Riscul morţii între femeile care se examinează sistematic este mult mai mic decât riscul printre femeile care nu se examinează (vezi şi AUTOEXAMINAREA SÂNILOR; MAMOGRAFIA). ALĂPTAREA LA SÂN Sânul femeii este o glandă mamară, adică un organ care produce lapte. Fiecare glandă mamară matură este compusă din cincisprezece până la douăzeci şi cinci de lobi separaţi, care sunt aranjaţi radial şi apoi se subdivid la rândul lor. Alveolele, sau unităţile producătoare de lapte, posedă mici tuburi care se unesc între ele, pentru a forma un canal mare pentru fiecare lob. Aceste canale ajung toate la sfârc, unde se deschid separat la suprafaţa sânului. Mecanismele hormonale şi nervoase implicate în lactaţie (producerea laptelui) sunt complexe. Prolactina, un hormon secretat de glanda hipofiză, este esenţială pentru lactaţie. Alţi hormoni, cum ar fi PROGESTERONUL, ESTROGENUL, cortisolul şi insulina, acţionează sinergic cu prolactina şi sunt în aceeaşi măsură de importanţi. Suptul de către prunc duce la contracţii în canale, care vor ejecta lapte prin mamelon şi vor stimula producţia de lapte. Astfel, cantitatea de lapte produs este regularizată de necesitatea de lapte a copilului. *** fig. P. 58 Femeile pot adopta multe poziţii diferite atunci când alăptează la sân copiii. Uneori, mama iniţiază hrănirea la sân prin plasarea mamelonului în gura copilului. *** *** foto p. 59 Tot mai multe femei americane aleg să-şi alăpteze la sân copiii *** Orice mamă şi copil nou-născut sunt în măsură să efectueze un alăptat la sân, dacă sunt suficient încurajaţi. Alăptarea naturală ar trebui să înceapă îndată după naştere, când starea mamei şi a copilului o permite, de preferat în primele ore de viaţă. Alimentaţia mamei trebuie să conţină destule calorii şi vitamine pentru a le compensa pe cele secretate în lapte sau pe cele necesare în producerea altui lapte. Mamele care alăptează trebuie să evite curele de slăbire. Hrănirea la sân aduce patru mari beneficii pentru copil. — compoziţia laptelui matern este ideală pentru necesităţile nutriţionale ale copilului. Recent, au fost identificaţi în laptele matern hormoni şi enzime despre care se crede că ajută la creşterea copilului; — laptele matern conţine anticorpi care oferă protecţie împotriva infecţiilor comune ale copiilor. Primul lapte (colostrum) are şi proprietăţi antiinflamatorii; — laptele matern diminuează probabilitatea de apariţie a alergiilor la copil, reducând expunerea la proteine străine, non-umane, cum sunt cele aflate în laptele de vacă; — hrănirea la sân promovează interacţiune psihologică pasivă şi o legătură între mamă şi copil. Alăptarea la sân a cunoscut un declin în ţările cele mai industrializate între anii 1940 şi anii 1970, când sub 30% din mame alăptau la sân copiii în vârstă de o săptămână. Principalele motive erau dificultăţile întâmpinate de mamele care munceau şi faptul că diversele „formule” care se substituiau laptelui matern erau foarte ieftine. În anii 1970, când au fost subliniate avantajele hrănirii la sân, s-a observat o schimbare marcantă a tendinţei, iar aproximativ 60% din mame îşi hrăneau la sân copiii de o săptămână. Cele mai multe studii sugerează că femeile care produc lapte au necesităţi energetice suplimentare. În general, se recomandă ca o femeie care hrăneşte la sân să mănânce cu aproximativ un sfert mai mult decât o femeie care nu este însărcinată. Această recomandare este valabilă în special pentru femeile care nu au câştigat suficient în greutate în timpul sarcinii. Consumul crescut de lapte nu este necesar în timpul lactaţiei. În fapt, corpul femei poate produce lapte din orice hrană, cu condiţia ca aceasta să conţină toţi nutrienţii esenţiali. Suptul de către noul-născut poate să iniţieze fluxul de lapte la doar o oră după naştere, deşi în cele mai multe cazuri laptele nu va curge din abundenţă. Suptul din aceste prime ore reîntăreşte şi contracţiile uterine, ceea ce va reduce hemoragia uterină. În cele ce urmează, pentru ca fluxul de lapte să se menţină este nevoie ca nou-născutul să sugă des. Nu trebuie impusă nici o restricţie asupra timpului de supt. Dacă nou-născutul este hrănit la cerere, atunci foamea lui se va adapta după cantitatea de lapte produs. Mărimea sânilor femeii nu afectează capacitatea ei de a alăpta, dar mameloanele aplatizate sau invaginate pot produce probleme de lactaţie, care necesită îngrijire medicală. La fiecare hrănire trebuie să fie oferiţi ambii sâni, fiecare între cinci şi cincisprezece minute, iar copilul ar trebui să înceapă de fiecare dată pe altă parte. Dacă mama alăptează la un singur sân, celălalt se va bloca, iar producţia de lapte va descreşte. Tumefierea sânilor este normală timp de trei până la şapte zile de la naştere şi va fi sursa unor oarecare neplăceri. În acest caz vor fi de ajutor o uşoară mulgere a sânilor şi un sutien special pentru alăptare. Când copilul începe să sugă, mameloanele moi sunt un lucru obişnuit. Durerile mamelonare pot fi evitate printr-o corectă poziţionare şi episoade de supt scurte. În unele cazuri, se pot folosi creme de alăptare sau o uşoară mulgere a sânului şi servirea laptelui într-o linguriţă alternânad cu o alăptare normală. În foarte rare cazuri, apare o inflamare a sânului şi este nevoie de o îngrijire medicală. Cântărirea sugarului înainte şi după alăptarea la sân („proba suptului”) poate oferi o măsurătoare indirectă a cantităţii de lapte îngurgitate. AUTOEXAMINAREA SÂNULUI Detectarea de timpuriu a CANCERULUI LA SÂN este posibilă cu ajutorul unei verificări sistematice a femeilor care nu prezintă nici un simptom al bolii. Femeile trebuie să înveţe tehnica autoexaminării, iar examinarea clinică a sânilor este recomandată în cadrul controlului anual. Radiografiile cu raze X ale sânilor (vezi MAMOGRAFIA) pot detecta cancerul la sân într-o fază incipientă şi se recomandă ca femeile peste 40 de ani să facă o mamografie pe an. Diverse studii au arătat că diagnosticarea în fază iniţială prin programe de verificare sistematică au redus cu adevărat rata mortalităţii prin cancer la sân. Totuşi, frecvenţa verificării şi gradul de atenţie şi de responsabilitate din partea fiecărei femei sunt factori-cheie în succesul verificărilor. *** fig. P. 61 Autoexaminarea sânilor începe cu femeia şezând în faţa oglinzii şi examinând cu atenţie sânii, pentru a se vedea orice tumefacţie. Apoi femeia se aşează culcat şi palpează fiecare sân prin mişcări circulare, începând cu sfârcul sânului şi continuând spre periferie. *** Autoexaminarea sânului poate fi efectuată de orice femeie şi rămâne una dintre cele mai importante metode de căutare sistematică a cancerului la sân. Majoritatea cazurilor de cancer la sân sunt descoperite de paciente. Mai mult, tumorile descoperite de femeile care practică regulat autoexaminarea sunt de obicei mai mici şi mai vindecabile decât cele descoperite la femeile care nu îşi asumă această responsabilitate. Femeile care practică autoexaminarea la sân trebuie să se concentreze asupra a trei elemente: timpul, inspectarea vizuală şi palparea sânului. Timpul. Cele câteva zile care urmează imediat după perioada menstruală sunt cel mai bun interval în care se pot detecta schimbările survenite la sân. Femeile aflate la menopauză sau femeile care nu au ciclu menstrual din alte motive ar trebui să efectueze examinarea sânilor în fiecare lună calendaristică, în aceeaşi zi. Inspectarea vizuală. Femeia trebuie să-şi inspecteze sânii în faţa unei oglinzi, căutând schimbări în formă, contur, aspectul pielii sau al mamelonului fiecărui sân — ca şi culoare, retrageri sau umflături. Palparea. Femeia trebuie să se întindă, iniţial cu un braţ de-a lungul corpului şi apoi cu acelaşi braţ sub cap. Trebuie aplicată o mişcare de uşor masaj pe întregul sân, de o manieră sistematică, folosindu-se părţile plate — buricele — degetelor (nu vârfurile degetelor). O tehnică mai simplă este palparea sânului în cerc, începând cu sfârcul şi apoi în cercuri tot mai largi. Multe femei preferă palparea sub duş, pentru că au o sensibilitate tactilă mai bună atunci când sânul este ud. Orice umflătură ar trebui să declanşeze automat prezentarea la un medic, chiar dacă cele mai multe umflături de la sân nu sunt maligne. În sfârşit, în timpul autoexaminării femeia ar trebui să strângă uşor ambele mameloane, observând dacă există eventuale scurgeri. Deoarece mamografia şi alte abordări tehnologice ale verificării sistematice pot fi instrumente eficiente pe lângă autoexaminarea regulată, o examinare anuală a sânului de către un doctor experimentat rămâne esenţială. Sânii. Sânii femeilor conţin glande mamare capabile să secrete lapte, definind specia umană ca făcând parte din clasa mamiferelor. Acest lapte furnizează hrană copilului sugar de la naştere şi până la înţărcare. Deşi nu sunt organe sexuale, sânii au o semnificaţie erotică deosebită în societăţile occidentale (vezi SÂNII CA OBIECTE SEXUALE). Sânii sunt două organe rotunde. Ei constau în cea mai mare parte într-un ţesut gras moale şi fibros şi se situează de ambele părţi ale pieptului femeii. Fiecare sân conţine cincisprezece sau mai multe glande mamare, fiecare dintre acestea având un canal care duce la mamelonul din vârful sânului. Mameloanele sunt de formă cilindrică şi de obicei sunt plate, dar pot intra uşor în stare de erecţie ca reacţie la o stimulare de tip atingere sau la rece. Schimbările hormonale care însoţesc graviditatea şi naşterea determină mărirea sânilor şi sfârcurilor (mameloanelor), ca şi mărirea şi închiderea la culoare a areolelor, zonele circulare din imediata apropiere a sfârcurilor. Atunci când o femeie naşte un copil, schimbările hormonale din corpul ei declanşează activitatea secretorie a glandelor mamare, mai întâi de colostrum, apoi de lapte pentru alăptare (vezi ALĂPTAREA LA SÂN). Dezvoltarea sânilor începe o dată cu apropierea fetei de pubertate, de obicei între vârstele de nouă şi treisprezece ani, deşi există şi cazuri mai timpurii. Schimbările în nivelurile hormonilor sexuali stimulează creşterea ţesutului gras al sânului, iar calotele şi sfârcurile sânului tinerei fete devin treptat tot mai proeminente. Există o mare varietate de mărimi şi forme ale sânilor femeilor; stereotipiile populare despre mărimile şi formele „ideale” le-au făcut pe multe femei să îşi schimbe pe cale chirurgicală aspectul, de obicei prin mărirea sânilor, dar în unele cazuri şi pentru reducerea mărimii lor. Mărimea şi aspectul sânilor nu pare să aibă vreo legătură cu capacitatea femeii de a alăpta un sugar. Sfârcurile sunt formate în mare parte din fibre de muşchi netezi. Ele sunt sensibile, deoarece conţin o mare concentraţie de terminaţii nervoase. Sânii şi sfârcurile joacă un rol important în jocurile erotice ale unor femei; altele au raportat doar o uşoară stimulare erotică atunci când partenerii îi mângâie şi îi sărută. Oricum ar fi receptat de o persoană sau alta, jocul erotic cu sânii şi sfârcurile face parte din interacţiunea sexuale obişnuită în societăţile occidentale. *** fig. P. 62 Anatomia sânului *** SÂNII CA OBIECTE SEXUALE În Statele Unite şi, într-o anumită măsură şi în alte ţări care împărtăşesc valorile culturii occidentale, sânii femeilor au devenit un obiect al atracţiei şi dorinţei sexuale. În ultimii ani, aceasta a ajuns la un extrem, motivând un număr tot mai mare de femei să se supună unor operaţii de mărire a sânilor, pentru ca ele să îşi îmbunătăţească atractivitatea sexuală. Importanţa sporită acordată sânului ca obiect de excitare sexuală mai degrabă decât organ pentru alăptare pare să fie o derivaţie culturală, un produs al socializării; în cele mai multe culturi, sânul este privit în principal ca o sursă de lapte pentru sugari. Deşi nu există o explicaţie precisă a acestei exagerări a rolului sânilor ca obiecte sexuale în ţările occidentale, o explicaţie posibilă constă în suprimarea diferenţelor anatomice vizibile dintre bărbaţi şi femei în epoca victoriană. În consecinţă, sânul ar fi devenit un „fruct oprit”, ca şi organele genitale. Deoarece ceea ce distinge sânul feminin de cel masculin este mărimea, mărimea în sine a devenit asociată cu sexualitatea, iar „femeile cu piept plat” au devenit un termen depreciativ în cea mai mare parte a secolului douăzeci (perioada din anii 1920 în care dezirabile erau fetele care se îmbrăcau băieţeşte pare să fi fost o aberaţie). Până spre sfârşitul anilor 1930, multe decrete locale interziceau formal bărbaţilor şi femeilor să facă baie în locurile publice cu sânii sau torsul la vedere. Deoarece bărbaţii s-au opus, costumul lor de baie a devenit un chilot simplu. În vreme ce plaja fără sutien (iar în multe locuri nudismul) este destul de răspândită la femeile din Europa, pe plajele din America este încă o raritate. Deşi motivele acestei reticenţe americane privind sânii femeilor nu sunt clare, interzicerea expunerii la plajă topless pare să fie in concordanţă cu DISCRIMINAREA SEXUALĂ, care presupune că bărbatul se bucură de o mai mare libertate decât femeia. BORDEL Un loc — poate fi o casă, o rulotă sau un apartament — în care prostituatele şi clienţii lor se întâlnesc pentru a se angaja în activităţi sexuale. Bordelurile sunt cunoscute şi drept „case rău famate”, „case de târfe” etc. Ele sunt de obicei administrate de o femeie, universal cunoscută sub numele de „madam”, care uneori face şi aranjamentele cu clienţii care vin să întâlnească prostituatele. Tot ea plăteşte şi dările stabilimentului, oferă protecţie şi serveşte drept gazdă. În schimb, ea primeşte un procent important din banii plătiţi pentru prostituatele ei — adesea jumătate. Unele din aceste „madame” sunt foarte inteligente şi competente în materie de afaceri. Poate că cea mai cunoscută dintre ele a fost Xaviera Hollander, care a condus un bordel din New York în anii 1970 şi a scris The Happy Hooker (Prostituata veselă). Bordelurile pot să varieze de la stabilimente sărăcăcioase unde clienţii pot fi victime ale unor bătăi şi jafuri, până la unele foarte elaborate. Ele sunt în afara legii în toate statele americane, cu excepţia Nevadei, dar continuă să înflorească în mai toate oraşele mari. În zilele noastre nu mai sunt atât de obişnuite pe cât erau pe vremuri. FEMEI UŞOARE Vezi PROSTITUŢIA CANCER vezi formele specifice: CANCERUL LA SÂN; CANCERUL CERVICAL; CANCERUL OVARIAN; CANCERUL DE PROSTATĂ; CANCERUL TESTICULAR; CANCERUL UTERIN; de asemenea, ANUSUL; CASTRAREA; MAMOGRAFIA. CASTRAREA Procedeul chirurgical de extirpare a testiculelor la bărbaţi şi a ovarelor la femei. Atât la bărbaţi, cât şi la femei, duce de obicei la episoade de bufeuri. Castrarea este foarte rareori recomandată la femei, pentru că are tendinţa de a conduce la osteoporoză („subţierea” oaselor), ca şi la simptome de menopauză, cum ar fi bufeurile, şi schimbări în caracteristicile sexuale secundare, cum ar fi mărimea sânului. La bărbaţi, castrarea poate fi indicată pentru tratarea CANCERULUI DE PROSTATĂ. În asemenea cazuri, testiculele sunt îndepărtate de obicei printr-un procedeu simplu, printr-o incizie în scrot. Adesea, pacientul este supus operaţiei şi în aceeaşi zi va pleca acasă. Pentru bărbaţii care sunt preocupaţi de efectele vizuale ale castrării, există proteze cu aspect identic cu aspectul extern aproape identic cu al testiculelor şi care se plasează în scrot. Deoarece medicamentele pot furniza acelaşi efect ca şi castrarea, mulţi pacienţi aleg un tratament medical în locul castrării chirurgicale. Totuşi, castrarea este o procedură simplă, efectuată într-un singur pas, care oferă un tratament definitiv pentru bărbaţii care au nevoie de el, în principal victime ale cancerului extins de prostată. Castrarea chirurgicală poate furniza o rezolvare aproape imediată a durerilor osoase şi o îmbunătăţire ulterioară a obstrucţiei pasajului urinar datorată cancerului avansat de prostată. Totuşi, castrarea medicală sau chirurgicală duce la o scădere a dorinţei sexuale sau a libidoului atât la bărbaţi cât şi la femei, ca şi schimbări de erecţie la mulţi bărbaţi (vezi şi CANCERUL TESTICULAR). CELIBATUL De-a lungul istoriei, au existat grupuri de bărbaţi şi femei care au adoptat celibatul, fiind de acord să nu se căsătorească şi prin extensie nici să nu aibă relaţii sexuale. Preoţimea romano-catolică este formată din bărbaţi cărora le este interzis să se căsătorească. Există, în acelaşi timp, în cadrul religiei catolice, ordine de călugări şi călugăriţe devotate vieţii în rugăciune, fără a avea statut sau funcţiuni de preoţi, dar care trăiesc respectând regulile celibatului. În biserica anglicană, deşi nu este o regulă ca preoţii să rămână celibatari, unii preoţi îşi impun ei înşişi celibatul; există şi ordine celibatare de călugări şi călugăriţe anglicane. În biserica greco-ortodoxă şi în alte biserici răsăritene, preoţii au dreptul să se căsătorească, excepţie făcând cei care vor să ajungă la rangul de episcop, pentru că în aceste biserici episcopii nu au dreptul să fie căsătoriţi. Uneori, Biserica Catolică a găsit potrivit să tolereze clerici căsătoriţi. În rândul clerului romano-catolic există câţiva preoţi căsătoriţi, între aceştia fiind şi membri ai clerului protestant care s-au convertit şi care, deşi căsătoriţi, voiau să slujească în calitate de preoţi catolici. Această dispensă a fost oferită şi clerului răsăritean, în anumite circumstanţe. Legea canonică a catolicismului privind celibatul preoţilor are o istorie furtunoasă. Mulţi dintre primii creştini, atât mireni cât şi preoţi, credeau că este inutilă căsătoria, deoarece sfârşitul lumii era foarte aproape. Curând avea să vină Ziua de Apoi, iar după aceasta, nici o căsătorie. Nu toată lumea era însă de această părere, existând şi creştini care se căsătoreau, între care şi mulţi preoţi. Într-o zonă era moda ca preoţii să se însoare, în alta erau impuse diverse reguli asupra celibatului preoţilor. Unii bărbaţi au devenit preoţi după căsătorie şi nu li s-a cerut să renunţe la soţiile lor. Altora li s-a permis să rămână căsătoriţi, dar să nu aibă relaţii sexuale. În secolul patru, au apărut reguli mai energice, dar nu au putut rămâne în vigoare. În sfârşit, în secolul doisprezece, Biserica a scos în afara legii preoţii căsătoriţi stabilindu-se alte reguli; dar şi acestea au fost luate în derâdere în timpul Renaşterii. Ca reacţie la Reforma protestantă, Biserica aflată în declin şi-a întărit regulile; acesta au rămas practic aceleaşi până în zilele noastre. Celibatul este o practică întâlnită încă de la religiile antice pre-creştine. Preoţii anumitor zeităţi erau obligaţi să se dedice total rolului lor religios; între ei şi zeul lor nu trebuia să intervină vreun interes în sex sau faţă de altă fiinţă umană muritoare. Această stare era valabilă în special pentru preoţii zeităţilor feminine, cum ar fi cei ai Marii Zeiţe Mame egiptene, Isis. Preotul era diferit de ceilalţi muritori, făcând legătura între aceştia şi zeitate. În mod similar, preoţii catolici de astăzi se situează la altar între Dumnezeu şi copiii Lui. Pentru a putea celebra îndatoririle preoţeşti, el trebuie să fie calificat şi pur din punct de vedere al ritualului, celibatul lui fiind considerat un ajutor în această privinţă. În epocile pre-creştine s-au practicat tipuri asemănătoare de celibat. Filosofi precum Epictet susţineau că celibatul ajută mult pe cei care urmăresc înţelepciunea şi seninătatea. Prin celibat, spunea el, înveţi să ignori imboldurile poftelor şi scapi de răspunderea pentru o soţie şi pentru copii. Celibatul a fost practicat şi de asceţii care încercau să împiedice orice contaminare senzuală a ideilor pe care le-au îmbrăţişat. În cultura populară, o minte strălucită este adesea legată de celibat — vezi cazurile lui Sherlock Holmes şi Hercule Poirot, eternii detectivi populari din literatură. În viaţa reală, oamenii practică celibatul atunci când sunt absorbiţi de munca lor, atunci când urmăresc o instruire sau un nivel profesional mai înalt, sau atunci când încep o afacere sau o carieră. Acest tip de celibat poate însemna mai degrabă abţinerea de la căsătorie mai degrabă decât de la satisfacerea sexuală (de exemplu, se poate practica masturbarea), dar se cunosc şi cazuri de celibat individual combinat cu CASTITATEA. Tradiţia ebraică nu are preoţi celibatari, fiind încurajate căsătoria şi creşterea copiilor. În special de la rabini se aşteaptă să fie modele de soţi şi părinţi. Religiile orientale au anumite tradiţii celibatare. Primii budişti au fost un ordin de bărbaţi celibatari. Pe măsură ce credinţa s-a răspândit, aspectul acesta s-a atenuat. În multe mănăstiri, tinerii intră pe termene scurte, de obicei un an. Unii oameni sfinţi încă practică celibatul, împreună cu alte privaţiuni autoimpuse. Taoismul şi shintoismul au celibatari în ordinele lor monastice. CANCERUL CERVICAL. După CANCERUL UTERIN şi CANCERUL OVARIAN, cancerul colului uterin (numit şi cervix) este cel mai comun tip de cancer al tractului genital. El apare în mod obişnuit la femeile după vârsta de patruzeci şi cinci de ani, dar poate să apară şi la femei aflate la vârsta reproductivă: 1% dintre cazuri sunt detectate în timpul sarcinii. Incidenţa cancerului cervical a scăzut în ultimul deceniu. Cu toate acestea, incidenţa leziunilor precanceroase (numite carcinoame in situ) cunoaşte o creştere vertiginoasă. Unele schimbări precanceroase ale colului uterin preced de obicei apariţia unui cancer invaziv în zece-cincisprezece ani. Factorii care contribuie la apariţia cancerului cervical includ activitatea sexuală şi parteneri sexuali multipli; rasa — boala este foarte rară printre evreice, dar de două ori mai răspândit în rândul afro-americanelor decât în cel al femeilor albe; situaţia socio-economică slabă; şi BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ avute anterior. Simptomele. Carcinoamele in situ sunt de obicei asimptomatice. Simptomele cancerului invaziv includ hemoragii postcoitale (sângerări care apar după contactul sexual); scurgeri vaginale; iar, în unele cazuri, dureri pelviene. Doar în timpul stadiului invaziv există simptome de malignitate cum ar fi pierderea în greutate, slăbirea şi anemia, ca şi trăsăturile clinice legate de răspândirea tumorii, cum ar fi o masă pelviană şi obstrucţia tractului urinar. Diagnostic. Atunci când există doar carcinoame in situ, diagnosticul se poate face prin TESTUL PAPANICOLAU, colposcopie (observarea colului uterin cu ajutorul unei lupe) şi biopsia de col uterin. În stadiile invazive se descoperă în colul uterin structuri fizice care se pot vedea cu ajutorul unui speculum. La examenul clinic, diagnosticul se bazează pe EXAMINAREA PELVIANĂ. Este important să se determine dacă leziunea este localizată doar în colul uterin sau s-a extins. În stadiile avansate ale bolii, cancerul se răspândeşte în principal prin sistemul limfatic şi poate să apară ulterior în plămâni, creier, oase şi alte organe. Pentru diagnosticarea extinderii bolii în nodulii limfatici şi în alte organe, se folosesc radiografii şi imagini obţinute prin rezonanţă magnetică. Tratamentul. În fazele timpurii, cancerul cervical poate fi complet vindecat prin distrugerea leziunii prin căldură concentrată sau cu laserul. La femeile aflate la menopauză sau cu puţin înainte de menopauză, se recomandă histerectomia. În stadiile avansate ale bolii, histerectomia radicală este cel mai bun tratament. Aceasta include înlăturarea uterului, a ovarelor, a trompelor uterine şi a părţii superioare a vaginului. Se efectuează şi o disecţie a nodulilor limfatici pelvieni şi uneori şi abdominali. În stadiile şi mai avansate, tratamentul primar consta de obicei în radioterapie. Uneori se aplică şi chimioterapia. În prezent, se fac experimente cu diverse tratamente combinate. Şansele pacientelor cu cancer cervical sunt favorabile dacă este prins în stadiu iniţial, in situ. Prognosticul este mai puţin optimist pentru leziunile mai avansate şi depinde în principal de stadiul clinic al bolii. Cu cât este mai devreme diagnosticată şi tratată leziunea, cu atâta sunt mai bune şansele de vindecare. În stadiul iniţial al fazei invazive, rata de vindecare este de 85%, în vreme ce în stadiul avansat doar 4 până la 10% din paciente se vindecă. CAPAC CERVICAL O metodă de barieră în CONTROLUL NAŞTERILOR, capacul cervical este o bucată flexibilă de cauciuc care se potriveşte peste colul uterin al femeii şi blochează deschiderea către uter. Se pune după consultarea unui medic şi este o metodă reversibilă. În formă de degetar, obiectul trebuie să fie adaptat de către un doctor pentru a se potrivi bine peste colul uterin şi a împiedica pătrunderea spermatozoizilor în uter, până la ovul. Se foloseşte şi un spermicid, pentru a omorî orice spermatozoid, care altfel ar trăi până la şapte zile. Capacul este învelit într-o substanţă spermicidă şi poate fi plasat de către femeie cu până la şase ore înainte de contactul sexual; poate fi lăsat pe loc timp de patruzeci şi opt de ore. Folosirea spermicidului pentru episoadele ulterioare de acuplare sexuală este opţională. Spermicidele folosite cu capacul cervical oferă o oarecare protecţie împotriva BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ. Din 100 de femei care folosesc capac cervical, 18 vor rămâne gravide într-un an de utilizare tipică. Dacă este folosit adecvat, doar 6 din 100 vor rămâne gravide. Capacul nu poate fi folosit în timpul menstruaţiei sau dacă există vreun fel de sângerare vaginală. Capacul este similar cu DIAFRAGMA, dar este mai greu de plasat de către un profesionist, iar femeii îi trebuie mult timp până să înveţe cum să-l insereze şi cum să-l îndepărteze. Capacul cervical este preferat diafragmei de femeile care au muşchii pelvieni mult prea relaxaţi ca să reţină diafragma. Capacele sunt inserate adânc în vagin înainte de contactul sexual, pentru a acoperi colul uterin. Femeia ar trebui să verifice înainte şi după contactul sexual că dispozitivul nu s-a deplasat din loc. Deoarece capacul necesită un proces de inserare şi de înlăturare, el nu este preferat de femeile cărora nu le place să-şi atingă organele genitale, deşi plasarea capacului poate să fie efectuată şi de bărbat, nu numai de femeie, astfel încât dispunerea capacului poate să facă parte din preludiu. Capacul cervical este mult mai popular în Europa decât în Statele Unite. În general, nu există efecte secundare ale folosirii capacului cervical, deşi dacă dispozitivul este lăsat în loc mai multe zile la rând poate să apară un miros neplăcut. Unele femei au o uşoară reacţie alergică fie la cauciucul folosit, fie la spermicidele care însoţesc dispozitivul. COLUL UTERIN (CERVIX) Cea mai joasă parte a uterului. În mod normal, colul uterin are o lungime de cam doi-trei centimetri. La naştere, colul uterin al unei fetiţe este relativ mare în comparaţie cu restul uterului, dar o dată cu schimbările hormonale de la pubertate colul uterin devine tot mai mic faţă de restul uterului. Colul uterin formează o scurtă zonă de tranziţie între uter şi vagin. O porţiune a lui este mai sus decât peretele vaginal (colul supravaginal), iar o porţiune este expusă în vagin. Colul uterin este format din ţesut conjunctiv, cu o cantitate mică de ţesut elastic şi fibre musculare netede. Este acoperit de celule secretoare de mucus. Fiind porţiunea ce mai joasă a uterului, colul uterin joacă un rol foarte important în sarcină. El funcţionează ca un opritor, ţinând sarcina în uter până la termen. Noţiunea de „cervix incompetent” este aplicată unei dilatări fără durere a colului uterin în timpul trimestrului doi de sarcină, urmată de o ruptură a membranelor şi apoi de expulzarea fătului (avort spontan). Cauzele incompetenţei cervicale sunt necunoscute, dar se pare că ele includ o serie de factori determinanţi. Printre aceşti factori se pot aminti traume anterioare ale colului uterin, datorate diverselor dilatări şi chiuretaje, amputări, cauterizări sau naşteri traumatizante. De asemenea, există şi cazuri de defecte structurale congenitale, anomalii ale uterului şi dezvoltări anormale ale colului, asociate cu expunerea la dietilstibestrol (DES). După ce a fost diagnosticată, incompetenţa cervicală este tratată în general chirurgical. În jurul colului uterin se suturează o pungă pe la 12-14 săptămâni de sarcină. Aceasta se înlătură atunci când fătul s-a maturizat — în general după treizeci şi şapte de săptămâni de sarcină. Inflamaţiile colului uterin (cervicite) sunt foarte comune. Colul uterin este permanent expus traumelor, cum ar fi coitul sau naşterea. Secreţia abundentă de mucus, ca şi permanenta floră bacteriană din vagin, favorizează infecţiile. Totuşi, doar ocazional o femeie va prezenta simptome şi va solicita tratament. Cancerul colului uterin (cancerul cervical) a fost studiat foarte detaliat. Câteva studii au arătat că boala apare mult mai des la femeile cu o situaţie socioeconomică modestă, sau la femei care au avut primul contact sexual la o vârstă mică, la prostituate, la femeile care au coitus cu mai mulţi parteneri şi posibil la femeile care sunt infectate cu HPV (virusul uman papilloma) (vezi şi CANCERUL CERVICAL). Deoarece cele mai multe leziuni apar fără simptome şi nu sunt uşor de detectat la examinare, este foarte important testul Papanicolau. Testul Papanicolau este un test clinic foarte simplu, uşor de efectuat din punctul de vedere al medicului şi fără vreo neplăcere pentru pacientă. Este o măsură de verificare sistematică, care permite depistarea în cele mai timpurii stadii a cancerului cervical. Testul Papanicolau are o înaltă eficienţă de detectare, tratamentul putând surveni foarte rapid, când vindecarea este aproape sigură (vezi şi ORGANELE SEXUALE FEMININE; SARCINA CU RISC ÎNALT; HISTERECTOMIA; UTERUL). CEZARIANA Extragerea fătului din uter printr-o incizie abdominală, în locul naşterii prin expulzie vaginală. Operaţia cezariană înseamnă că travaliul este considerat periculos fie pentru mamă, fie pentru făt, atunci când naşterea trebuie să aibă loc dar nu este indus travaliul, atunci când caracteristicile fătului prezintă riscuri semnificative pentru naşterea vaginală şi atunci când o urgenţă impune naşterea imediată, iar calea vaginală nu este posibilă sau nu este de dorit. Originea termenului de cezariană nu este sigură. Există o explicaţie populară conform căreia Iulius Caesar s-a născut în acest fel, dar este cu siguranţă un mit, pentru că mama lui a trăit mulţi ani după naştere — lucru practic imposibil, dacă ţinem cont de tehnicile chirurgicale ale epocii. O explicaţie mai plauzibilă este aceea că numele vine de la codul de legi roman, Lex caesara, care cerea ca fătul nenăscut să fie scos din mama moartă. Prima operaţie modernă se spune că ar fi fost efectuată în 1610. Dar au fost necesare două secole pentru ca tehnica operaţiunilor cezariene reuşite să fie perfecţionată. Operaţia cezariană este una dintre cele mai importante operaţii efectuate în obstetrică-ginecologie. Însemnătatea ei în salvarea vieţilor mamei şi fătului a crescut de-a lungul deceniilor, deşi indicaţiile specifice pentru utilizarea ei s- au schimbat. Scopul iniţial, acela de a salva viaţa unei mame cu travaliu obstrucţionat şi de a ajuta la naşterea unui copil dintr-o mamă pe moarte, s-a extins treptat până la a salva fătul de pericole mai subtile. Patru elemente majore au redus riscul pentru mamă în cazul cezarienei: îmbunătăţirea tehnicilor chirurgicale, îmbunătăţirea tehnicilor de anestezie, apariţia transfuziilor sanguine sigure şi descoperirea antibioticelor. Ponderea naşterilor cezariene din totalul naşterilor a crescut permanent. Deoarece riscul pentru mamă este acceptabil de redus, cezariana poate fi aleasă în locul naşterii vaginale normale, despre care se ştie că e asociată cu morbiditatea şi mortalitatea prenatală şi cu neplăceri în zona pelviană. Cezariana este preferată şi atunci când fătul este compromis în timpul travaliului, suferinţa fetală putând fi evidenţiată de un puls anormal (monitorizare), sau prin examenul unui eşantion din scalp, ca şi atunci când se poate prezice, din testele prenatale, că fătul nu va rezista travaliului. În sfârşit, cezariana este indicată în zilele noastre pentru un număr tot mai mare de copii născuţi prematur sau copii cu probleme, pentru că aceştia au şanse sporite de supravieţuire prin îngrijirea neonatală intensivă (vezi şi NAŞTEREA). ŞANCRUL. Este o boală cu transmitere sexuală, care cauzează ulceraţii genitale dureroase, însoţite adesea de tumefacţia ganglionilor limfatici regionali. Boala este cauzată de bacteria Haemophylus ducreyi. De obicei, începe cu o veziculă mică pe penis, la bărbaţi, sau pe labii, colul uterin sau pereţii vaginului, la femei. În mod normal, este prezentă şi febra. Mersul este foarte dificil dacă ganglionii limfatici din zona bazinului sunt foarte tumefiaţi formând o formaţiune dură, numită „bulbo”. Tratamentul cu un antibiotic din familia cefalosporinelor este eficient. De obicei nu rămân sechele, deşi femeile pot să dezvolte fistule între peretele vaginal posterior şi rect. În lipsa tratamentului, la bărbaţi mărirea rapidă a ulceraţiei poate să ducă, ocazional, la amputarea penisului. CASTITATEA Un om cast, sau un practicant al castităţii, înseamnă în general o persoană cu un stil de viaţă în care se abţine de la contactele sexuale. La tinereţe, castitatea implică virginitatea. Există multe motive pentru care o persoană — în special o persoană tânără — se poate decide să practice castitatea. Pentru unii, valorile familiale sau religioase pot să interzică sexul înainte de căsătorie. Pentru alţii, problema când şi cu cine vor face pentru prima oară sex este de o foarte mare importanţă. Astăzi, se estimează că opt din zece oameni au experimentat contactul sexual înainte de vârsta de douăzeci de ani. În mod clar, castitatea nu este o tendinţă dominantă în rândul tinerilor de astăzi. Şi totuşi, în ciuda imensei presiuni exercitate în cadrul societăţii pentru ca tinerii să fie activi sexual, mulţi adolescenţi aleg să-şi urmărească propriul program sexual — să aştepte până simt că sunt pregătiţi, căsătoriţi, sau cu persoana potrivită pentru a avea prima experienţă sexuală fizică. Între tinerii de astăzi există chiar o mişcare informală pentru castitate. Adepţii ei au ales să spună deocamdată „nu” sexului. Cei care susţin castitatea în rândul tineretului au multe argumente împotriva prea marii grabe cu care adolescenţii se aruncă în contactele sexuale. În căldura pasiunii, este foarte uşor să uiţi că sexul are consecinţe — potenţial rele, ca şi bune — şi că este ceva care trebuie tratat cu multă responsabilitate. Dacă tinerii nu sunt într-adevăr pregătiţi să abordeze sexul împreună cu tot cortegiul care îl însoţeşte, ABSTINENŢA este o opţiune foarte normală. De exemplu, sexul presupune o decizie de a folosi mijloace contraceptive şi înţelegerea faptului că există situaţii în care acestea dau greş. Graviditatea poate să survină chiar dacă un cuplu a folosit mijloace contraceptive. De fapt, singura metodă de control al naşterilor este abstinenţa. BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ, inclusiv SIDA, pot să fie şi ele consecinţa unui contact sexual. De câte ori se face sex, trebuie folosit prezervativul; dar şi atunci pot să apară accidente. Încă o dată, cea mai bună protecţie este abstinenţa. Există în acelaşi timp nişte consecinţe emoţionale ale sexului — INTIMITATEA pe care o aduce cu el poate să te facă pasibil de suferinţă, nu numai de bucurie. Sexul cu o persoană nepotrivită — care te manevrează, te presează, te foloseşte — poate aduce suferinţă, în special la vârsta adolescenţei. Cei care susţin castitatea în rândul tinerilor subliniază faptul că adolescenţii au în faţă o viaţă întreagă în care să se bucure de relaţiile sexuale. Deşi sexul pare să fie o problemă foarte presantă pentru adolescenţi, în fapt este întotdeauna mai bine ca un tânăr să aştepte până când se va considera cu adevărat pregătit să se angajeze în aşa ceva. sexul la timpul potrivit şi cu persoana potrivită este un sex mai plăcut şi merită să aştepţi (vezi şi CELIBATUL; ADOLESCENŢII ŞI SEXUL; VIRGINITATEA). MOLESTAREA MINORILOR Tratamentul rău aplicat copiilor, inclusiv toate tipurile de cruzimi nelegate neapărat de abuzul sexual, nu este un fenomen nou. Abuzuri împotriva unor copii umplu coloanele din presă şi timpul de emisie de la TV, iar literatura şi cinematograful se ocupă mult de problema incestului şi a violului minorilor, subiecte aflate în atenţia publicului. Dincolo de oroarea noastră la aflarea şi vederea unor asemenea imagini, mai tulburătoare este trădarea încrederii de către cei chemaţi să îngrijească aceşti copii. Oamenii se întreabă cum se poate face mai sigură viaţa copiilor, în cine mai poţi să ai încredere. În aer pluteşte foarte multă teamă şi neîncredere. Atmosfera actuală este coaptă pentru vânătoarea de vrăjitoare. Comunităţile s-au întors chiar şi împotriva babysitter-ilor care nu au comis nimic rău. Nu există nici o îndoială că unii lucrători sociali şi terapeuţi mult prea zeloşi au încurajat copii să-şi amintească nişte atrocităţi care nu au avut niciodată loc. În această problemă ar trebui să domnească bunul-simţ. Părinţii, poliţia, tribunalele şi publicul în general trebuie să înţeleagă că deşi adesea un copil îşi va aminti fapte reale, în alte cazuri copiii sunt determinaţi pe o cale sau alta să inventeze poveşti. Abuzul sexual la adresa copiilor este o realitate, dar nu oricine acuzat că a molestat un copil este vinovat. Copiii trebuie protejaţi, iar calea cea mai bună în acest sens este ca abuzurile să fie împiedicate înainte de a avea loc, în loc de a se căuta pedepsirea celor răspunzători pentru ele. Banii trebuie investiţi în programe de asigurare a copiilor, dacă vrem să ne considerăm o societate responsabilă şi plină de grijă (vezi şi LEGILE MOLESTĂRII COPIILOR; PROBLEME DE MÂNCARE ŞI DISFUNCŢII SEXUALE; INCESTUL; STRESTUL POST-TRAUMATIC; VIOLUL). LEGILE ÎMPOTRIVA MOLESTĂRII COPIILOR Legile americane care fixează vârsta minimă a CONSIMŢĂMÂNTULUI legal pentru activitatea sexuală variază mult de la stat la stat şi se întinde de la unsprezece la optsprezece ani. În Delaware, în anii 1950, copiii de şapte ani erau consideraţi legal capabili să consimtă actul sexual. Mai mult, definiţiile legale ale legilor care se ocupă de molestarea minorilor variază foarte mult: un tânăr de nouăsprezece ani care face sex cu o fată de şaptesprezece ani comite în unele state un delict, iar în altele nu. „Vârsta consimţământului” a variat mult de-a lungul istoriei. În Anglia secolului treisprezece, de exemplu, vârsta până la care fetelor li se interzicea să aibă legături sexuale era de doisprezece ani. În secolul şaisprezece, această vârstă a fost coborâtă la zece ani, rămânând aşa timp de aproximativ trei sute de ani. Apoi, vârsta minimă a fost treptat ridicată până ce în 1879 a ajuns la valoarea de astăzi, anume şaisprezece ani. (Pe o perioadă de cincizeci de ani, până în 1929, vârsta la care o fată se putea mărita era de 12 ani, cu patru ani mai mică decât vârsta la care avea dreptul să consimtă un act sexual.) Unii susţin că stabilirea unei vârste minime a consimţământului ar trebui abolită pur şi simplu. Între aceştia se numără pedofilii, care îşi au propriile lor planuri de viaţă, dar şi unele persoane care consideră că nu ar trebui să fie instrumentate în justiţie numai acele cazuri în care a intervenit o presiune sau forţa, pentru care cazuri oricum există legi care interzic asemenea activităţi. Cu toate acestea, marea majoritate a experţilor, şi cei în legi şi cei în psihologie, sunt de acord cu conceptul de protejare a copiilor de relaţii sexuale cu adulţi. Molestarea copiilor poate fi clasificată în două categorii mari: aceea care implică membri ai aceleiaşi familii, numită INCEST, şi cea între străini. Incestul a fost acceptat în unele culturi, inclusiv cea a Egiptului Antic (a se vedea căsătoria reginei Cleopatra cu fratele ei). Deoarece destrămarea permanentă a familiei, chiar şi a uneia incestuoase, poate să cauzeze copilului suferinţe mai mari decât alte metode de rezolvare a unor asemenea cazuri, tribunalele folosesc diverse metode de a aborda incestul, inclusiv perioade scurte de închisoare şi terapia de familie. Astăzi, MOLESTAREA MINORILOR este recunoscută drept o problemă tot mai gravă — fie din cauza creşterii numărului de cazuri, fie din cauză că oamenii acum sunt dispuşi să recunoască faptul că s-a abuzat de ei în copilărie — iar guvernele statale au luat măsuri de protejare a copiilor bănuiţi că ar putea fi victime. Oricine intră în contact cu un copil în calitate oficială, de la profesori la doctori, dacă bănuieşte că acest copil a fost victima unui abuz oarecare, are dreptul să raporteze autorităţilor bănuielile sale. Totuşi, de teama destrămării familiilor, se estimează că multe incidente nu sunt raportate. Altă dificultate în impunerea legilor împotriva molestării minorilor este aceea că adesea singurii martori sunt copiii înşişi, astfel încât dovedirea delictului este foarte grea. Conform Amendamentului Şase al Constituţiei, un acuzat într-un caz penal are dreptul să se confrunte cu martorul acuzării. Deşi Curtea Supremă a statuat că orice copil, de orice vârstă, poate fi considerat martor competent, tribunalele au încercat în acelaşi timp să protejeze copiii de trauma unui interogatoriu încrucişat într-o sală de judecată, permiţându-le să depună mărturie în primă instanţă în faţa unei camere de luat vederi, deşi în unele cazuri procedura a fost denunţată de apărare ca atingând drepturile acuzatului. De asemenea, s-a demonstrat că un copil poate fi manipulat să spună că a avut loc un abuz, pentru a-i face pe plac persoanei care pune întrebarea, iar unele cazuri au fost respinse de jurii, care au considerat că mărturiile copiilor nu sunt credibile. SEXUALITATEA COPIILOR Femeile şi bărbaţii anilor 1990, oricare ar fi valorile lor morale şi credinţele lor religioase, ştiu şi acceptă faptul că o sexualitate sănătoasă este una dintre pietrele de temelie ale unei vieţi personale pline şi fericite. Dar mulţi acceptă cu mare greutate ideea că o sexualitate sănătoasă începe mult înainte vârstei adulte, în anii adolescenţei şi chiar în copilărie, ba, mai mult, în faza de prunc. Acceptăm că băieţii şi tinerii au nevoi sexuale foarte puternice o dată cu maturizarea lor. De asemenea, am evoluat mult faţă de epoca — deloc îndepărtată — în care cei mai mulţi oameni credeau că o femeie se naşte fără necesităţi sexuale şi că rămâne aşa (dacă nu este coruptă de vreun seducător) până la vârsta căsniciei, când trebuie să fie învăţată şi „trezită” la sex de soţul ei iubitor. În trecut a existat foarte multă suferinţă din cauza acestei idei a purităţii sexuale, când tinerele şi femeile credeau că sunt anormale din cauza dorinţelor lor sexuale. Ştim acum că senzaţiile şi plăcerile sexuale încep — şi pentru băieţi şi pentru fete — curând după naştere, iar pentru unii chiar în uter. Aceste senzaţii şi dorinţa de a le satisface prin plăcerea sexuală, continuă pentru majoritatea persoanelor de-a lungul copilăriei, în adolescenţă, la vârsta matură şi la bătrâneţe. Din observaţiile părinţilor şi ale îngrijitorilor copiilor (lucru confirmat şi de studii), ştim că pruncii se joacă, explorând nu numai ţarcul lor, ci şi propriile corpuri. Fetiţele îşi freacă foarte des zonele genitale, atunci când acestea nu sunt acoperite de scutece. Băieţeii au foarte adesea erecţii, frecându-şi penisul şi jucându-se cu el cu o evidentă plăcere (unii au erecţii chiar şi înainte de naştere). Copii mici pot să aibă inclusiv orgasme. Acestea pot fi chiar foarte obişnuite în primii ani de viaţă, atât pentru băieţi, cât şi pentru fete. Sugarii, ca şi copiii care au început să meargă pot să-şi producă deliberat senzaţii sexuale plăcute prin frecarea de haine şi jucării — iar mai târziu de pături şi perne — ca şi prin frecarea reciprocă a picioarelor. Curând după aceea, ei vor descoperi că mâinile şi degetele pot fi folosite de o manieră creatoare pentru a obţine plăcerea sexuală. În ciuda (sau poate din cauza) plăcerii pe care o simte copilul, mulţi părinţi sunt supăraţi de acest comportament (uneori pentru că îl consideră — eronat — că face rău, iar uneori pentru că sunt jenaţi de exprimarea plăcerii sexuale) şi încearcă să determine copilul să înceteze. Unii părinţi vor plezni cu putere mâna copilului, spunându-i cu asprime „Nu, este rău pentru tine!” (de parcă un sugar ar fi în măsură să înţeleagă). Alţii vor încerca să distragă atenţia copilului spre altceva, oferindu-i o jucărie sau hrană. Există chiar şi părinţi care ajung la extreme, înfăşurându-şi copiii în pături şi prinzându-le cu ace de scutece, pentru ca puştiul să nu mai ajungă la sursa plăcerii. Există chiar unii care ameninţă „Ţi-o tai!” dacă îşi surprind copilul de trei-patru ani masturbându-se. Evident, nu ne dorim să vedem copii masturbându-se pe străzi, dar se pare că mulţi părinţi, dacă nu majoritatea, sunt prea preocupaţi de masturbarea copiilor. Mulţi terapeuţi consideră că impresiile dobândite de timpuriu în copilărie au un efect de durată asupra dezvoltării emoţionale a individului, ecouri putând să ajungă chiar şi la vârsta adultă. Închipuiţi-vă ce poate să treacă prin mintea nevinovată a unui copil care îşi produce plăcere, atunci când află că ceea ce face el este rău, murdar, interzis, greşit. Din fericire, unii copii au părinţi care, în loc să exagereze, aşteaptă până la vârsta la care copilul este destul de mare ca să înţeleagă că atingerea organelor genitale este plăcută, dar ar trebui să fie făcută în intimitate. Mulţi părinţi sunt atât de mult deranjaţi de discuţiile despre sex cu sau în prezenţa copiilor lor, încât ei emană, probabil fără intenţie, mesajul că sexul este atât de interzis, încât nici măcar nu trebuie să auzi de el, cu atât mai puţin să-l discuţi. Într-un anume sens, unii dintre aceşti părinţi pot chiar să creadă că interzicerea comportamentului şi cunoştinţelor sexuale este prelungirea firească a învăţăturilor morale necesare creşterii unui copil „bun”. Aceşti părinţi ar trebui să înţeleagă că de fapt ei întăresc ideea că sexul este „fructul oprit”, peste măsură de misterios şi irezistibil pentru copii lor. părinţii care se sfiesc să vorbească despre sex pentru că nu vor să le dea „idei” copiilor sunt sfătuiţi de dr. John E. Schowalter, şef la secţia de psihiatrie infantilă de la Yale Child Studies Center „să nu se îngrijoreze că vor băga sexul în capul copilului”, pentru că „el deja există acolo”. Mulţi părinţi renunţă la responsabilitatea lor în educaţia sexuală a copiilor, presupunând că şcolile îi vor învăţa pe aceştia tot ce trebuie să ştie şi că ei, părinţii, nu trebuie să susţină decât ideea de abstinenţă. De obicei, nu este suficient. Există mult mai multe faţete ale sexului decât funcţia şi mecanismele reproductive sau „spui Nu şi gata”. Discuţiile din sălile de clasă trebuie să sublinieze complexitatea şi răspunderile pe care le aduce cu el comportamentul sexual, ca fiind o activitate care implică activ valori umane, nu numai un exerciţiu fiziologic aducător de satisfacţii. Copiii primesc multe mesaje legate de sex din surse diferite de părinţi şi de şcoală: de la prietenii de joacă (sursa principală de dezinformare); de la liderii religioşi, care mai mult îi învaţă ABSTINENŢA decât lucruri concrete; şi în special din mass-media. Din nefericire, mesajele amestecate despre sex şi valorile sexuale sunt prevalente în cultura americană. Apariţia pubertăţii este o epocă foarte tulbure pentru băieţi şi mai ales pentru fete. Băieţii vor fi susţinuţi de la alţi băieţi (nu numai în privinţa legitimităţii propriilor senzaţii, ci şi a masturbării, ba uneori şi prin facilitarea actelor sexuale), pentru fete continuă mesajele contradictorii, care nu fac decât să mărească problemele. Adesea, afecţiunea exprimată formal de taţi prin atingere, îmbrăţişări şi sărutări pot să se transforme într-o relaţie mai distantă şi mai formală. Este foarte probabil ca această distanţă să susţină tabuul incestului, dar se pare că în multe familii acest adevăr se aplică mai mult fetelor decât băieţilor. Senzaţiile sexuale tot mai intense ale adolescentelor devin o sursă de îngrijorare pentru ele, pentru că mesajele venite din partea societăţii adulte spun că trebuie să fii CASTĂ până la căsătorie şi apoi să fii pasională — să explodezi, pur şi simplu — în viaţa orgasmică, împreună cu soţul tău iubit. Acest scenariu a fost adesea comparat cu imaginea unei fete care are între picioare o bombă cu ceas, care nu are voie să explodeze decât după căsătorie. Acest model nu numai că nesocoteşte necesităţile corporale ale adolescentelor, ci şi contrastează puternic cu mass-media, în special grupurile rock contemporane, care descriu o lume cu totul diferită de cea propovăduită de părinţi. Casetele închiriate le oferă adolescenţilor de azi vizionări private foarte vii ale tuturor aspectelor sexualităţii şi plăcerii sexuale, adesea în cei mai încântători termeni, chiar şi pentru tineri. Tentativele de a interzice sexul interpersonal al adolescenţilor (iar unii părinţi ar interzice şi masturbarea, dacă ar putea) s-au dovedit lipsite de succes în ultimii ani, aşa cum probabil a fost şi pentru părinţii înşişi, în tinereţea lor. dar, spre deosebire de generaţiile trecute, adolescenţii de astăzi au „senzaţia că numai ei au dreptul să se ocupe de comportamentul lor sexual”, conform dr. Lilian Rubin, sociolog şi psiholog la Institute for the Study of Social Change de pe lângă University of California, Berkeley. Specialiştii sunt de acord că tinerii de peste tot din Statele Unite consideră că au „dreptul” să se angajeze în relaţii sexuale. O explicaţie parţială a acestui fapt este fără îndoială răspândirea mijloacelor contraceptive eficiente şi, pentru unii, faptul că este perfect normal să ai un copil în afara unei căsnicii. Teama de îmbolnăvire a fost pentru generaţiile anterioare un factor limitator în adolescenţă. Unii ar putea crede că epidemia de SIDA din zilele noastre va duce la o diminuare drastică a sexului adolescenţilor, dar este evidentă că adolescenţii nu sunt dispuşi să renunţe la proclamatul lor „drept” de a face sex, recurgând doar la uşoare modificări ale comportamentului lor sexual prin reducerea numărului de parteneri şi prin luarea unor precauţii. Conform datelor Institutului Alan Guttmacher, un milion de adolescente americane rămân în fiecare an însărcinate, cifră rămasă constantă în ultimi şapte ani. Ar trebui menţionate alte două schimbări importante în societatea noastră, din cauza efectului lor asupra activităţii sexuale a tinerilor: „Societatea nu a restricţionat niciodată cu adevărat sexul adolescenţilor băieţi”, spune dr. Rubin. „Ceea ce este nou în rândul băieţilor este că au prima experienţă sexuală la o vârstă mult mai mică şi că nu le condamnă pe fete că procedează la fel.” De aceasta se leagă şi faptul că VIRGINITATEA în calitate de condiţie necesară pentru căsătoria cu o „fată cuminte” nu mai este considerată importantă de prea mulţi tineri ca în generaţiile anterioare. Dar, poate şi mai important, în multe case părinţi singuri au legături şi totuşi încearcă să impună copiilor lor adolescenţi morala tradiţională, de pe când erau ei adolescenţi. Aceasta poate să conducă uşor la inconsecvenţe şi la ipocrizie, care ar putea submina autoritatea părintească. Dr. Hirsch Silverman, un binecunoscut specialist în terapia de familie din New Jersey, spune că nici măcar cei mai bine instruiţi părinţi nu mai ştiu „cum să abordeze activitatea sexuală a copiilor lor”! Altă parte a adolescenţei timpurii foarte neglijată este pregătirea adecvată a tinerelor fete pentru primul ciclu. Adesea, părinţii îi comunică tinerei fete (sau mai degrabă nu comunică cu ea) atitudini privitoare la menstruaţie care au în conştiinţa ei un impact imens asupra propriei imagini. Asemenea mesaje din partea părinţilor pot să le inducă şi băieţilor anumite atitudini în raport cu surorile lor şi cu alte fete. Atunci când o fată are primul ciclu, este un semn că ea este pregătită, din punct de vedere biologic, să creeze o viaţă omenească. Ar trebui să fie un moment minunat al vieţii ei — prilej de sărbătoare. În unele culturi, se organizează o sărbătoare a comunităţii sau a tribului, la care se oferă cadouri pentru a marca acest ritual al trecerii unei punţi. În societatea noastră, ar fi mai bine să se facă o petrecere legată de „atingerea vârstei”, în care sărbătorita, devenită o tânără femeie, să primească daruri, în locul nefericitelor petreceri „de şaisprezece ani”, care încă se ţin — cel mai apropiat eveniment care să amintească faptul că o fată s-a maturizat şi a devenit o tânără femeie. Timpul petrecut în aşteptarea acestui moment — anii dinainte de primul ciclu — poate fi folosit cu înţelepciune, dar numai de către părinţi, ca o ocazie de a îi furniza fetei lor informaţii, dar şi pentru discuţii despre moralitatea şi responsabilitatea legate de actul sexual şi de consecinţele acestuia. Aceleaşi mesaje ar trebui să le parvină şi băieţilor la maturitate, nu numai surorilor lor, pentru a se crea nucleul unei noi generaţii mature. CHLAMYDIA Vezi GONOREEA ŞI CHLAMYDIA. CREŞTINISMUL ŞI SEXUL vezi AVORTUL; ADULTERUL; CELIBATUL; MASTURBAREA; PURITANISMUL; EDUCAŢIA SEXUALĂ. CIRCUMCIZIA. Circumcizia este probabil cea mai veche şi mai răspândită operaţie chirurgicală. Ea a fost descrisă pentru prima oară în Biblie, acum 3000 de ani, în calitate de „tăiere împrejur” rituală, dar probabil că este practicată de mult mai mult timp. Încă există controverse asupra necesităţii şi oportunităţii circumciziei făcute în mod obişnuit. În afară de raţiunile religioase, există şi unele motivaţii medicale recunoscute pentru aplicarea circumciziei. Acestea includ împiedicarea infecţiilor repetate ale glandului (vârful penisului) şi ale prepuţului; evitarea îngustării deschiderii prepuţului, care să obstrucţioneze eliminarea urinei şi împiedicarea prepuţului să acopere tot vârful penisului. Există şi dovezi că circumcizia reduce şansele apariţiei cancerului la penis. Operaţia constă în esenţă în îndepărtarea prepuţului, pacientul fiind anesteziat. Zona este curăţată, iar prepuţul este retras, pentru îndepărtarea adeziunilor şi pentru a se curăţa sub el. Apoi este întins în faţă, simetric, de obicei cu ajutorul unor pense chirurgicale fine. O altă pensă este plasată transversal pe prepuţ, pentru a reţine vârful penisului în spate, prepuţul este îndepărtat cu ajutorul unui bisturiu sau al unei foarfeci, iar pensa este îndepărtată. Pielea pungii penisului se retrage de obicei şi marginea pielii rămase în jurul vârfului penisului este suturată la pielea din spate, completându-se astfel procedura. Pacientul se poate întoarce acasă fără probleme, după ce mai întâi a urinat. Întro tehnică simplificată, peste vârful penisului se pune un capac în formă de clopot, sub prepuţ. O sutură este legată de bază şi prepuţul suplimentar este îndepărtat. Complicaţiile legate de circumcizie sunt rare, deşi va exista o perioadă de disconfort, care poate dura câteva zile. Cea mai întâlnită complicaţie este o hemoragie, care de obicei se poate controla. Alte complicaţii pot să implice rănirea vârfului penisului şi infecţii. *** fig. P. 73 Tehnica circumciziei masculine: prepuţul este tras în faţă şi întins, fiind apoi înlăturat cu ajutorul unui bisturiu sau al unei foarfeci. *** Aspectele culturale. În Statele Unite de astăzi mulţi bărbaţi sunt circumcişi. Deşi părinţii invocă în mod obişnuit motive de igienă, profesioniştii medicinii consideră că operaţia nu are valenţe igienice. Prin urmare, se poate spune că circumcizia este cea mai întâlnită formă de chirurgie cosmetică din Statele Unite. Mulţi oameni din lume practică circumcizia din diverse motive, etnice şi culturale. Circumcizia este omniprezentă la evrei şi musulmani, ca şi în sectele creştine mai mici, cum ar fi copţii din Egipt. De asemenea, ea se găseşte în sânul unor grupuri etnice diferite din Africa, India şi Oceania. Dar în Europa circumcizia s-a practicat foarte rar, chiar şi astăzi fiind mai puţin obişnuită decât în Statele Unite. Sociologii şi antropologii au sugerat câteva argumente pentru explicarea circumciziei. Se poate să fi fost considerată sănătoasă, un semn de apartenenţă etnică sau ca fiind atrăgătoare pentru sexul opus, sau poate s-a crezut că amplifică plăcerea sexuală. Dar nu există o explicaţie unică pentru prevalenţa circumciziei în anumite grupuri. De pildă, deşi se crede că amplifică plăcerea sexuală, aceasta nu explică de ce atât de multe grupuri o practică şi asupra copiilor foarte mici. În Occident, circumcizia este adesea asociată cu iudaismul. În mod tradiţional, toţi băieţii evrei sunt circumcişi. Aceasta respectă porunca din Biblie: „Acesta este legământul Meu cu tine şi cu copiii tăi, după tine; pe fiecare copil de parte bărbătească dintre voi îl veţi trăia împrejur” (Geneza 17:10). Circumcizia este efectuată în ziua a opta de la naşterea copilului, cu excepţia situaţiei în care împrejurările medicale arată că ar fi dăunătoare copilului. Circumcizia face parte integrantă din religia mozaică. Este prima poruncă biblică pe care trebuie să o respecte evreii. Circumciziile sunt efectuate în mod obişnuite de un mohel, o persoană specializată în circumcizii, deşi în Statele Unite este un lucru obişnuit ca mohel-ul să aibă pregătire medicală. CIRCUMCIZIA FEMININĂ vezi CLITORIDECTOMIA. CURĂŢENIA ŞI MIROSURILE SEXUALE Curăţenia are două aspecte importante în contextul sexual: fizic şi psihologic. Din punct de vedere fizic, este necesar un anumit grad de curăţenie, pentru a preveni apariţia bolilor. Psihologic, curăţenia poate să fie un factor excitant pentru unii bărbaţi sau femei, sau, dimpotrivă, un factor inhibitor, pentru alţii. La nivel fizic şi igienic, atunci când un penis, un deget sau un DILDO este introdus în vagin sau în alte deschideri corporale, acestea ar trebui să fie curate, pentru a nu introduce în corp posibili factori de infecţie. La bărbaţii care nu au fost circumcişi, lipsa unei spălări adecvate a vârfului penisului duce la un miros neplăcut şi posibilitatea infectării de la substanţa numită „smegma”, care este produsă de mici glande aflate sub prepuţ. Mirosul de mosc care înconjoară organele genitale masculine care nu au fost destul de bine curăţate poate să fie pentru unii foarte excitant, în timp ce altora li separe respingător. În mod similar, mirosul natural al vaginului (nu mirosul puternic datorat în general infecţiilor) îi excită pe mulţi, în vreme ce alţii îl consideră respingător. Unele femei sunt atrase de un uşor miros al pielii proaspăt spălate a bărbatului, în vreme ce altele consideră că acestui miros îi lipseşte „aroma de bărbat”. Mirosurile care de obicei nu se asociază cu sexul — cum ar fi o respiraţie urât mirositoare — sunt de obicei percepute negativ şi de bărbaţi şi de femei. Poate că cele mai temute mirosuri dintre toate mirosurile legate de sex, dacă e să ne luăm după reclamele de la televizor şi după produsele respective, sunt cele menstruale. Antropologii susţin că aceasta se datorează probabil setului foarte complex de tabu-uri legate de sânge ataşate menstruaţiei în cele mai multe culturi, de-a lungul istoriei. Pe scurt, deşi cele mai multe reacţii la curăţenie şi la mirosurile corespunzătoare sunt învăţate social sau au origini şi natură psihologică, este înţelept ca o persoană să înţeleagă în ce fel poate să placă sau să displacă unui partener sexual, pentru a elimina un element potenţial distructiv al actului sexual (vezi şi SPĂLĂTURILE). CLIMAXUL SEXUAL Vezi ORGASMUL. TUNICA CLITORISULUI Este un pliu de ţesut care înconjoară CLITORISUL, acţionând ca un element protector al acestuia. Este de fapt o extensie a buzelor interioare ale vulvei şi este întrucâtva corespondentul prepuţului, care acoperă vârful penisului unui bărbat care nu a fost circumcis. Pe când la circumcizia masculină este eliminat doar prepuţul, în unele culturi în care este efectuată CLITORIDECTOMIA sunt înlăturate atât tunica clitoridiană cât şi clitorisul. În timpul excitării sexuale, clitorisul începe să se mărească şi va ieşi din tunica clitoridiană; o excitaţie şi mai mare va duce la retragerea rapidă a clitorisului în tunica lui, la cele mai multe femei clitorisul rămânând complet ascuns în momentul orgasmului. Pentru unii observatori, este o secvenţă spectaculoasă, asemănătoare cu deschiderea unei flori în lumina soarelui de dimineaţă şi cu închiderea ei, seara. CLITORIDECTOMIA Este un termen care descrie o procedură chirurgicală de înlăturare a CLITORISULUI, de obicei la fetiţele pre-pubere, în jurul vârstei de şapte ani. Uneori este numită, în mod eronat, „circumcizie feminină”. În vreme ce cei mai mulţi specialişti în medicină cred că nu există efecte negative ale circumciziei masculine — dimpotrivă, există unele beneficii igienice — o clitoridectomie va priva în mod normal o femeie de plăcerea sexuală şi poate să devină o sursă permanentă de durere în timpul contactelor sexuale. Există diverse grade ale operaţiei de clitoridectomie, de la înlăturarea TUNICII CLITORISULUI şi a unei părţi din labiile mici, până la înlăturarea acestora, plus a clitorisului şi a unei părţi din labiile mari. În Orientul Mijlociu şi în Africa, locuri în care în unele grupuri etnice se mai practică clitoridectomia, aceasta poate fi însoţită şi de închiderea vaginului cu copci, cu excepţia unei mici deschideri, pentru a permite urinarea. Atunci când o femeie care a suportat clitoridectomia se căsătoreşte şi este pregătită pentru sexul acceptat social, deschiderea este lărgită de soţul ei, fie cu ajutorul unui cuţit, fie prin pătrunderea forţată a penisului. Acest tip de clitoridectomie, numit „infibulaţie vaginală”, are drept scop asigurarea castităţii tinerelor femei, în special în societăţile în care tatăl primeşte pentru viitoarea mireasă un anumit preţ. Clitoridectomia s-a practicat, dar foarte rar, şi în Occident, până spre începutul secolului douăzeci, pentru a descuraja masturbarea la femei, considerată pe atunci nesănătoasă. Deşi se ştie că Naţiunile Unite se opun oficial clitoridectomiei, nu s-a reuşit mare lucru în eradicarea ei, datorită adâncilor rădăcini religioase practicilor sociale din anumite culturi. În aceste culturi, clitoridectomia este folosită adesea pentru a face deosebirea dintre femeile bune de măritat şi cele care nu sunt potrivite. CLITORIS Clitorisul este principalul organ al plăcerii sexuale feminine. Localizat în apropierea părţii superioare a vulvei, chiar sub punctul în care se întâlnesc labiile mici (buzele interioare aflate de o parte şi de alta a vaginului), clitorisul este în general ascuns de un pliu al pielii, numit TUNICA CLITORISULUI. Clitorisul are aproximativ mărimea unui bob de mazăre (cam cinci milimetri diametru), dar mărimea poate varia într-o plajă foarte largă. Structura lui este asemănătoare întrucâtva cu cea a penisului masculin şi, atunci când este stimulat sexual, se umple cu sânge şi se poate umfla de câteva ori faţă de mărimea normală. Este constituit din ţesuturi moi şi are multe terminaţii nervoase, ceea ce îl face extrem de sensibil la atingere şi la stimularea erotică. Clitorisul este format din patru componente. Capul (glandul) este singura parte vizibilă a clitorisului şi uneori este acoperit de tunică. Sub cap şi localizat sub piele este situat corpul clitorisului, sub el întinzându-se două aripi (crura). Cele două părţi ale clitorisului aflate sub piele sunt prinse cu ligamente de partea inferioară a osului pubian. Pielea care acoperă clitorisul se numeşte prepuţ, sau prepuţ clitoridian. La unele femei, tunica acoperă complet clitorisul, în vreme ce la altele clitorisul iese de sub tunică. Clitorisul este considerat cel mai important organ din cele implicate în ORGASMUL feminin. În trecut, se credea că există un orgasm de un tip superior, numit „orgasm vaginal”. Acesta s-a dovedit a fi un mit, toate orgasmele feminine fiind legate, direct sau indirect, de clitoris (vezi FREUD, SIGMUND). De obicei, femeile ating punctul orgasmului pentru că clitorisul lor este atins sau stimulat. În timpul contactului sexual, labiile mici şi vaginul sunt de obicei întinse. Deoarece sunt ataşate prin ţesutul conectiv de clitoris, această întindere duce la tragerea şi stimularea clitorisului. Această stimulare este răspunzătoare pentru orgasmul feminin (vezi şi ORGANELE SEXUALE FEMININE; ORGASMUL; VULVA). FRECVENŢA COITALĂ Terapeuţii sexului descoperă adesea că clienţi lor sunt preocupaţi de ideea că frecvenţa cu care se angajează în contacte sexuale s-ar putea să nu fie „normală”: cu alte cuvinte, cred că fac mai puţin sex decât ar trebui sau decât ar fi „potrivit” sau „sănătos”. Există şi alţii care, deşi satisfăcuţi de frecvenţa actului sexual în viaţa lor, sunt curioşi cât de des fac alţii sex. Acest lucru este scos în evidenţă prin frecventele „statisticilor sexuale” din revistele de mare tiraj. În ceea ce priveşte fericirea familială şi satisfacţia sexuală, nu există o frecvenţă normală sau corectă a actelor sexuale. Câtă vreme ambii parteneri sunt fericiţi şi satisfăcuţi în privinţa frecvenţei cu care recurg la sex, frecvenţa activităţii lor sexuale se poate considera normală şi potrivită pentru ei. Dacă fac sex de două ori pe zi sau de două ori pe lună, este o problemă legată de libidoul lor, de dorinţele şi preferinţele lor. Abia atunci când unul dintre parteneri — sau amândoi — sunt nemulţumiţi de frecvenţa contactului sexual se poate merge la un terapeut sexolog. Cifrele frecvenţei coitale nu sunt uşor de comparat, pentru că ele sunt afectate de mulţi factori. Cel mai evident este existenţa unui partener disponibil. Prin urmare, cele mai utile şi mai de încredere statistici sunt acelea bazate pe eşantioane de persoane căsătorite, care, teoretic, au cu toate parteneri sexuali. Studiile au arătat cu consecvenţă că frecvenţa contactului sexual descreşte cu vârsta. Totuşi, la persoanele mai în vârstă care divorţează sau rămân văduve şi apoi se recăsătoresc, frecvenţa coitală poate să crească în primii ani ai noii căsnicii. Bazându-se pe informaţiile colectate în 1948 şi în 1953, Alfred Kinsey a raportat că frecvenţa contactelor sexuale la persoanele în vârstă de şaisprezece până la douăzeci şi cinci de ani este de 2,45 pe săptămână, scăzând la 0,5 pe săptămână pentru persoanele de peste cincizeci şi cinci de ani. Un studiu privitor la îmbătrânire şi la comportamentul sexual al persoanelor de cincizeci de ani şi mai în vârstă, mai recent (1984), comandat de Consumers Union, a arătat că între cei 4246 de subiecţi, 28% dintre cele 1016 femei căsătorite au raportat că fac sex cu soţii lor mai des de o dată pe săptămână. La fel şi 25% din bărbaţii căsătoriţi. Frecvenţele medii nu au fost prezentate, dar materialul indică faptul că schimbările în atitudinile sociale şi personale favorizează acceptarea unei depline sexualităţi printre persoanele în vârstă. Frecvenţa contactului sexual este cea mai înaltă la începutul vârstei adulte, din motive hormonale şi deoarece persoanele tinere sunt în primele stadii ale ciclului căsniciei. Dar, comparând persoanele singure cu cele căsătorite, imaginea „burlacului libertin” nu reiese din frecvenţa rapoartelor sexuale declarate. Întrun studiu la nivel naţional, dr. Janus şi Janus au raportat că „...există o confirmare consecventă a faptului că, deşi persoanele divorţate au mai mulţi parteneri sexuali, ele nu fac sex cu frecvenţa cu care îl fac persoanele căsătorite. Aceste rezultate sunt afectate în mod evident de disponibilitatea unui partener sexual pentru persoanele căsătorite.” În prezentarea frecvenţei globale a activităţii sexuale, ei au arătat că 64% din toate persoanele singure afirmă că fac că fac sex cel puţin o dată pe săptămână, în comparaţie cu 85% dintre persoanele căsătorite. POZIŢII COITALE Există două poziţii principale pe care un cuplu le poate folosi în timpul contactului sexual: cei doi pot fi faţă în faţă, sau bărbatul poate fi cu faţa la femeia întoarsă cu spatele la el. în fiecare dintre aceste poziţii, unul sau ambii parteneri pot fi întinşi, aşezaţi în pat, aşezaţi pe un scaun, îngenunchind pe podea sau în pat, sau în picioare. Nu există o poziţie „naturală” sau „normală” şi nici vreo poziţie anormală sau vreun indiciu de perversiune sau de boală în vreo poziţie sexuală. Poziţia faţă în faţă. Cea mai întâlnită poziţie sexuală pare să fie cea numită „a misionarului”, în care bărbatul stă cu faţa în jos, deasupra femeii. Termenul a fost folosit pentru prima oară de indigenii din Pacificul de Sud, pentru a descrie preferinţele misionarilor, care considerau că alte poziţii sunt păcătoase. Poziţia este potrivită anatomic şi de obicei produce plăcere ambelor părţi. Ea permite celor doi parteneri să se privească în timpul contactului şi facilitează săruturile şi „discuţiile amoroase” între ei. Din punct de vedere psihologic, bărbatul poate fi privit în această poziţie ca un agresor, iar femeia ca partenerul pasiv. Poziţia aceasta poate să împiedice o excitare suficientă a clitorisului, în timp ce bărbatul îşi introduce şi îşi scoate penisul din vagin. De asemenea, dacă bărbatul este obosit, el poate să piardă din erecţie sau să nu îi fie comod să se susţină deasupra femeii, sau femeia se va simţi neplăcut, dacă bărbatul este neobişnuit de greu. Pe de altă parte, unii bărbaţi vor descoperi că poziţia în care sunt deasupra este prea excitantă şi vor ejacula înainte de momentul dorit (o stare numită ejaculare prematură sau precoce). În plus, unele femei se pot simţi uneori mai agresive sau mai stăpâne pe ele şi vor dori să rămână „la comanda” actului sexual. Astfel, multe cupluri care experimentează o poziţie cu femeia deasupra descoperă că aceasta adaugă o dimensiune nouă şi foarte plăcută varietăţii sexuale. Terapeuţii sexului au relatat că multe femei care au avut mari greutăţi în obţinerea orgasmului sau care au parteneri care suferă de ejaculare precoce pot folosi poziţia superioară pentru a trata ambele asemenea probleme. Poziţia cu femeia deasupra pare să prezinte toate avantajele poziţiei cu bărbatul deasupra, fără a avea şi neajunsurile acesteia, având în plus şi avantajul că bărbatul poate folosi în timpul actului mâinile pentru a mângâia sfârcurile şi clitorisul femeii. În plus, multe femei au raportat că le este mai uşor să ajungă la orgasm, pentru că îşi pot mişca trupul astfel încât să maximizeze stimularea clitorisului şi să continue această stimulare chiar dacă bărbatul a ajuns primul la orgasm. Totuşi, mulţi bărbaţi se vor simţi neplăcut având partenera în ceea ce ei interpretează a fi o poziţie dominantă. Unele cupluri pot să experimenteze poziţii laterale, mai ales dacă partenerii sunt obosiţi. Această poziţie nu permite o penetrare prea profundă. Unii o pot găsi nesatisfăcătoare, dar alţii pot s-o folosească în stadii avansate de graviditate, au în cazurile în care lungimea penisului bărbatului poate să ducă la rănirea partenerei în cazul unor penetrări adânci. *** fig. P. 77 Coitus: 1) Testicule; 2) Vas deferent; 3) Veziculă seminală; 4) Prostata; 5) Uretra; 6) Veziculă seminală; 7) Colul uterin. *** Penetrarea pe la spate. Penetrarea pe la spate implică introducerea penisului în vagin atunci când bărbatul se află în spatele femeii. Adesea, femeia îngenunchează, susţinându-şi corpul în palme sau în coate. Poziţia „pe la spate” oferă un tip diferit de stimulare fizică şi psihică, nu prezintă nici unul din avantajele unice ale poziţiei faţă-în-faţă, ci doar noutatea. Totuşi, ea oferă o penetrare adâncă, pe care multe femei şi-o doresc, deşi unele o consideră foarte neplăcută. Nici una dintre numeroasele poziţii pe care cuplurile le pot lua în consideraţie nu trebuie să fie respinsă din capul locului. Doar după discuţii şi experimente pot cei doi parteneri de sex să decidă care poziţii sunt potrivite şi de dorit pentru ei (vezi şi SARCINA ŞI SEXUL; CONTACTUL SEXUAL). COITUS Vezi CONTACTUL SEXUAL. REVELAŢIA Oamenii au revelaţii despre ei înşişi atunci când li se relevă lucruri care reprezintă pentru ei o mare sensibilitate, o ruşine sau o nelinişte. Cel mai adesea, termenul se referă la revelaţia faptului că eşti homosexual, bisexual, sau lesbiană, dar se poate descrie şi în cazurile în care unei persoane i se relevă că are SIDA sau este infectată cu HIV, că este alcoolică sau că are cancer sau oricare altă boală. Un bărbat homosexual sau o lesbiană pot să se simtă îngroziţi de faptul că simt o atracţie pentru membrii propriului sex, fie conştientă, fie inconştientă, o groază atât de mare, încât poate bloca însăşi recunoaşterea acestei stări de fapt. O asemenea persoană este neliniştită, confuză, roşeşte sau este excitată de apariţia unor persoane de acelaşi sex, fără să ştie care este cauza acestor senzaţii. Acest lucru este mult mai probabil să se întâmple în medii cu atitudini negative puternice la adresa sentimentelor sau comportamentelor de tip homosexual, sau între persoane care nu au nici o sensibilitate legată de acelaşi sex. Persoanele care sunt în legătură cu senzaţiile lor sau cu un set de experienţe mai extins, pot să recunoască o atracţie pentru acelaşi sex, dar pot să nu accepte sentimentele legate de nimeni. Senzaţiile şi gândurile sunt puternice şi recurente duc adesea la nevoia de a le exprima în faţa cuiva. În primul stadiu al „revelaţiei”, aceste persoane discută fie cu ţinta afecţiunii lor, fie cu un prieten apropiat, prezentând o teamă proporţională cu percepţiile despre inacceptabilitatea unor asemenea sentimente. Deşi unele persoane sunt la fel de atrase şi de bărbaţi şi de femei, o formă incipientă de recunoaştere a înclinaţiilor homosexuale duce adesea cu gândul la bisexualitate, nu la homosexualitate sau lesbianism, pentru că să fii atras de sexul opus poate să fie perceput ca un lucru mai acceptabil. Mulţi bărbaţi homosexuali şi lesbiene se destăinuiesc mai întâi unui posibil partener. Dacă nu sunt refuzaţi şi au alte experienţe reuşite, cu timpul ei capătă curajul pentru a înştiinţa şi familia şi prietenii despre senzaţiile, iubirile şi atracţiile lor. În stadiul final, un număr mic de homosexuali sunt destul de curajoşi ca să-şi descrie experienţele în mod deschis în comunităţi mai largi, prin mass-media sau la orele de curs, să se „releve” lumii. Chiar dacă oamenii sunt conştienţi de propria lor identitate sexuală şi o afirmă, există încă zone ale vieţii şi experienţei oricui care sunt ţinute ascunse cu mare grijă. De exemplu, deşi homosexualitatea poate fi acceptată de familie, prieteni şi colegi, relaţiile multiple pot să rămână ascunse, chiar şi faţă de doctor. Un alt exemplu ar fi FETIŞISMUL sau o exprimare neobişnuită a dorinţei sexuale, care vor rămâne strict ascunse, cu excepţia a foarte puţine cazuri. Infecţiile cu HIV şi SIDA sunt stigmatizate chiar mai mult decât stilul de viaţă homosexual. Deşi s-a căzut de acord în general că este lipsit de etică să îi expui pe alţii la acest virus mortal şi că există moduri de a face sex care să împiedice transmisia lui HIV, unele persoane infectate cu HIV se tem că recunoaşterea infectării ar putea duce la discriminări sau la pierderea partenerilor. În timpul anilor 1990 a apărut un nou concept de „relevare”, anume relevarea homosexualităţii cuiva, oricât ar fi fost aceasta de pusă în umbră. De exemplu, deşi politica Departamentului Apărării din Statele Unite interzice homosexualilor să se înroleze în armată, mulţi dintre aceştia au servit ţara ascunzându-şi identitatea sexuală. În timpul Războiului din Golf, unii activişti homosexuali au cerut recunoaşterea faptului că au luptat în război fără să pericliteze în vreun fel misiunile date de patrie. Atunci când recunoaşterea nu a venit de la sine, organizaţiile de homosexuali au „relevat” că un proeminent funcţionar civil de la Departamentul Apărării îşi ascundea homosexualitatea, arătând prin aceasta că homosexualii pot să ocupe cu succes posturi militare importante. Trebuie să „relevăm” sentimentele, comportamentul şi situaţiile în care ne aflăm? Adesea s-a argumentat că dacă acestea rămân ascunse, ele vor constitui o povară grea pentru psihic. Cartea lui Howard Brown, Familiar Faces; Hidden Lives (Figuri familiare, vieţi ascunse) vorbeşte elocvent despre dificultatea de a menţine o viaţă dublă. Oamenii care s-au deschis faţă de familii şi prieteni spun adesea că li s-a luat astfel o piatră de pe inimă; alţii au descoperit că cele mai urâte temeri ale lor s-au împlinit şi nu au mai putut să păstreze legătura cu familiile şi prietenii. Decizia de a te „releva” trebuie să fie cu mare grijă cumpănită, solicitând eventual ajutorul prietenilor de încredere şi al specialiştilor. FIDELITATEA În ultimele decenii, „fidelitatea” este un subiect mult discutat în ce priveşte relaţiile dintre sexe. Foarte adesea, femeile sunt cele care se plâng de lipsa de fidelitate a bărbaţilor, în vreme ce bărbaţii par să nu aibă prea clar semnificaţia acestui termen. În esenţă, fidelitatea înseamnă voinţa de a continua o relaţie pe o perioadă indefinită, sau de a face astfel încât să se ajungă la o relaţie stabilă, pe termen lung. Pentru unii, fidelitatea este echivalentă cu o CĂSĂTORIE fără un statut legal sau formal, sau poate să însemne doar un angajament de a nu avea relaţii cu alte persoane. La persoanele mai tinere, să îţi asumi angajamente de fidelitate este un fel de joc prenupţial în diverse grade, de la exclusivitatea persoanei cu care ai ÎNTÂLNIRILE sexuale, până la a trăi tot timpul împreună sau a-şi oferi reciproc susţinere emoţională, financiară şi socială. În multe privinţe, un angajament de fidelitate este comparabil cu ideea de „logodnă” sau angajament de căsătorie, noţiune biblică, medievală şi victoriană: este o promisiune de a acţiona „ca şi cum” cuplul ar urma să se căsătorească, fie că intenţionează sau nu să facă acest pas. Deoarece fidelitatea implică adesea o implicare sexuală şi emoţională pe termen lung, ea nu ar trebui tratată cu superficialitate, cu ca o încercare pentru relaţii mai permanente pe viitor (vezi şi IUBIREA; ADOLESCENŢII ŞI SEXUL). COMPORTAMENT SEXUAL INTENS vezi HIPERSEXUALITATEA. CONCEPŢIA. Concepţia începe atunci când un ovul al femeii şi un spermatozoid al bărbatului se întâlnesc în corpul ei pentru a forma primele celule ale unei fiinţe noi, în calitate de părinţi. Dacă va avea succes, întâlnirea ovulului cu spermatozoidul într-una din TROMPELE UTERINE ale femeii duce la fertilizarea ovulului şi la creşterea primelor straturi celulare ale embrionului noii fiinţe. După aceea, ovulul fertilizat se deplasează prin trompa uterină şi se implantează în UTERUL femeii. Atunci când s-a terminat acest proces, se spune că a avut loc concepţia. Ovulul femeii este prezent în trompa uterină şi este fertil timp de aproximativ trei zile după ovulaţie (adică eliminarea ovulului dintr-un ovar), de obicei în jurul punctului median al ciclului ei lunar. Spermatozoidul bărbatului, care poate rămâne viu şi mobil timp de până la şapte zile, este prezent în trompă deoarece între timp cuplul a avut contacte sexuale. (Deşi dorită, adesea concepţia nu apare, dintr-o multitudine de cauze. Totuşi, această stare se poate îmbunătăţi cu ajutorul tehnicilor medicale moderne, între care inseminarea artificială şi FERTILIZAREA IN VITRO, în care o parte importantă a etapelor are loc în afara corpului femeii.) Atunci când ovulul este generat (eliberat din foliculul ovarian), el este înconjurat de multe celule produse de foliculul ovarian. Între aceste celule şi imediat în jurul ovulului se află o membrană dură, numită zona pellucida, care reprezintă principala barieră împotriva penetrării spermatozoidului. Franjurile de la capătul trompei uterine ajută la transferul ovulului de la suprafaţa ovarului până în regiunea superioară a trompei uterine. Simultan, sperma este transportată din vagin până în aceeaşi zonă a trompei uterine. La un act sexual normal, milioane de spermatozoizi sunt depozitate în partea superioară a vaginului. În mod obişnuit, doar câteva sute ajung în locul fertilizării normale. Folosindu-se de o combinare între mişcări de înot şi eliberare de substanţe chimice, unii spermatozoizi pot să pătrundă prin straturile de celule care înconjoară ovulul, dar de obicei un singur spermatozoid e în stare să străpungă zona pellucida şi să fertilizeze efectiv ovulul. Procesul de fertilizare implică fuziunea spermatozoidului cu ovulul în sine. *** foto. P. 80 Momentul concepţiei (mărit cu un microscop electronic) — un spermatozoid penetrează ovulul. Fig. P. 80 stânga Spermatozoizi apropiindu-se de ovul. Fig. P. 80 dreapta Spermatozoizi apropiindu-se, făcând contactul şi penetrând ovulul. *** *** fig. P. 81 Concepţia — de la ovulaţie la implantare Diviziunea celulelor Ovar 1. Ovulaţie 2. Fertilizare 3. Ovulul implantat care devine embrion (mărire) UTER ENDOMETRU COL UTERIN VAGIN Embrion (4 săptămâni) (DIMENSIUNILE DIVERSELOR ELEMENTE DIN ACEST DESEN AU FOST EXAGERATE, PENTRU O MAI BUNĂ ILUSTRARE) *** În primele douăzeci şi patru de ore după fertilizare, materialul genetic (cromozomii) transportat de spermatozoid se combină cu cromozomii purtaţi de ovul şi, la aproximativ treizeci de ore după fertilizare, ovulul fertilizat se divide pentru prima oară. De acum, se va numi embrion. Următoarele diviziuni celulare vor avea loc la intervale de aproximativ douăsprezece ore. În condiţii normale, fertilizarea are loc în jumătatea superioară a trompei uterine, iar embrionul petrece cam trei zile plutind liber în această porţiune a trompei uterine. Embrionul, care acum posedă douăsprezece până la şaisprezece celule, este apoi transportat rapid în cavitatea uterină. El este hrănit de secreţiile uterine şi va suferi o dezvoltare suplimentară. La aproximativ şase zile după ovulaţie şi fertilizare, el „sparge coaja”, ieşind din zona pellucida, se dezvoltă spectaculos şi în cele din urmă se îngroapă în endometru (peretele uterului). Noul embrion produce un hormon (hCG) care, atunci când este eliberat în sângele mamei, semnalează că aceasta este gravidă şi determină corpus luteum din ovare să continue să producă hormonii estrogen şi progesteron, necesari pentru menţinerea sarcinii. Procesul efectiv al concepţiei trebuie să fie foarte bine determinat în timp. Ovulul are un timp de viaţă foarte limitat, în care poate fi fertilizat (estimat la nu mai mult de trei zile). Pe de altă parte, spermatozoidul poate să-şi menţină capacitatea de fertilizare pe o perioadă mult mai mare de timp. În fapt, spermatozoizii pot să-şi menţină motilitatea (capacitatea de a înota), ca şi capacitatea de a fertiliza chiar dacă stau în mucoasa cervicală timp de câteva zile. Astfel, deşi cuplul poate să nu aibă un contact sexual la momentul ovulaţiei, sarcina poate să survină dacă femeia a avut un contact sexual în oricare dintre cele câteva zile precedente (vezi şi INSEMINAREA ARTIFICIALĂ CU DONATOR; TROMPELE UTERINE; ORGANELE SEXUALE FEMININE; EREDITATEA; FERTILIZAREA IN VITRO; STERILITATEA; ORGASMUL; SPERMA(TOZOIZII); BĂNCILE DE SPERMĂ). PREZERVATIVELE Un prezervativ este un toc care se montează pe penis, pentru a bloca trecerea spermei. Este folosit ca un dispozitiv de control al naşterilor şi ca mijloc de prevenire a răspândirii BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ în timpul contactului sexual. Cuvântul englez, „condom”, este atribuit unui anume dr. Condom, despre care se spune că ar fi fost doctor la curtea regelui Carol al IIlea al Angliei în secolul şaptesprezece. Prezervativul lui era făcut din intestine de oaie, odorizate cu parfumuri. În fapt, anatomistul italian Fallopius (cel care a descoperit şi a şi dat numele trompelor uterine, numite şi trompele lui Fallopius) a creat un prezervativ din olandă, cu o sută de ani mai devreme. El s-a lăudat că din o mie o sută de bărbaţi care au folosit prezervativul lui experimental, nici măcar unul nu a fost infectat cu o boală venerică. Printre avantajele prezervativului, spunea el, e şi acela că se poate purta într-un buzunar de la pantaloni. Alt avantaj a devenit evident atunci când prezervativele (numite în foarte multe feluri, de la „maşini” la „cauciucuri” şi „profilactice”) au căpătat o largă acceptare în secolele şaptesprezece şi optsprezece; pe lângă că protejau împotriva bolilor cu transmitere sexuală, ele erau şi un mijloc eficient de contracepţie. Bărbatul care a popularizat utilizarea prezervativelor pentru valoarea lor contraceptivă a fost libertinul secolului al XVIII-lea, Giovanni Casanova. Acesta era foarte ataşat de prezervative, lucru evident din diversele porecle pline de afecţiune cu care le gratula: „haina englezească de călărie”, „veşmântul englezesc care te lasă să te culci pe o ureche”, „teaca apărătoare” şi „capace de siguranţă”. Din nefericire, aceste prime prezervative nu erau eficiente. Ele nu împiedicau cu adevărat bolile cu transmitere sexuală, pentru că bacteriile care cauzează gonoreea şi alte boli venerice pot trece prin intestinele de animal din care erau făcute prezervativele; în plus, ele nu stăteau întotdeauna pe penis atunci când erau folosite. Prezervativele moderne, relativ sigure şi eficiente, datează de la mijlocul secolului nouăsprezece, moment în care a apărut cauciucul vulcanizat. Ultima mare evoluţie a tehnologiei prezervativului a avut loc îndată după 1930, când prezervativele au început să fie produse din latex, un produs din cauciuc care putea fi făcut mai subţire şi mai rezistent decât înainte. În anii 1950 şi 1960, folosirea prezervativelor a suferit o cădere rapidă, din cauza a două descoperiri importante. Prima a fost că penicilina şi alte antibiotice s-au dovedit eficiente în tratarea sifilisului şi a gonoreii, iar a doua, datorită apariţiei contraceptivului oral feminin, „pilula”, care a privat prezervativul de unul din principalele lui roluri: prevenirea gravidităţii. Dar în anii 1980, o dată cu creşterea pericolului prezentat de epidemia de SIDA, prezervativul a căpătat o nouă importanţă, fiind cel mai eficient mijloc de prevenire a bolii, cu excepţia ABSTINENŢEI sau a unei relaţii monogame stabile cu un partener neinfectat. Numai prezervativele din latex oferă o protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Prezervativele din piele de miel (de fapt din ţesut intestinal) oferă teoretic o senzaţie mai autentică, dar sunt pline de mici orificii microscopice. Acestea sunt prea mari pentru trecerea spermatozoizilor şi de aceea „pieile de miel” sunt eficiente împotriva gravidităţii, dar găurile sunt destul de mari pentru a permite trecerea microorganismelor, inclusiv a virusului care provoacă SIDA. De aceea, aceste prezervative nu ar trebui folosite pentru prevenirea răspândirii bolilor. Prezervativul este plasat pe penis, astfel încât ejacularea spermei se va face în capul dispozitivului, numit rezervor. Este important să ne amintim că spermatozoizii sunt prezenţi şi în fluidul pre-ejaculator eliminat de glanda Cowper şi de aceea prezervativul trebuie plasat pe penis înainte de orice penetrare a vaginului. Eficienţa prezervativului, pentru o utilizare tipică, este de 12, număr dedus pe baza gravidităţii pe un colectiv de 100 de femei, în timpul unui an de utilizare. Dacă se utilizează precis, rata de eficienţă va fi de 2 la 100 de femei pe an. Prezervativele se pot rupe (deşi foarte rar) şi dacă nu se vor scoate cu mare grijă, sperma se poate scurge, ajungând în vagin. O cale de a mări eficienţa prezervativului este folosirea în conjuncţie cu un spermicid. Unele prezervative sunt deja acoperite cu spermicid, de obicei monoxynol-9. Folosirea unguenţilor pe bază de petrol poate să ducă la sfâşierea latexului şi la răspândirea spermei. Dacă este nevoie de lubrifianţi, aceştia ar trebui să fie pe bază de apă. Unele prezervative se vând deja pre-lubrifiate cu ingredienţi siguri. Ambii parteneri ar trebui să ştie să monteze un prezervativ, deşi cel mai important este ca partenerul care îl foloseşte să cunoască acest lucru. În pacheţelele în care se vând, prezervativele sunt rulate. Prezervativul rulat se plasează pe vârful penisului în erecţie, se lasă cam un centimetru de la vârf pentru colectarea spermei şi apoi se derulează prezervativul pe penis, până la baza acestuia. Cu ajutorul mâinii, se va elimina prin strângere aerul din vârf: principala cauză a ruperii prezervativelor este frecarea cu bulele de aer. Nu scoateţi prezervativul decât după ce penisul a fost extras complet din vagin şi vaţi asigurat că nu a avut loc nici o scurgere de spermă în acest proces. *** fig. P. 82 Atunci când montaţi un prezervativ, asiguraţi-vă că a rămas cam un centimetru de vârf pentru a colecta sperma. Strângeţi vârful pentru a elimina aerul rămas şi derulaţi prezervativul în jos pe penis. *** Prezervativele sunt uşor de obţinut, costând în jur de 25-30 de cenţi bucata (elementele adăugate, cum ar fi lubrifiantul, spermicidul şi diverse forme şi culori pot să crească valoarea prezervativului până la 2,50 dolari pe bucată). Toate farmaciile vând prezervative, multe etalându-le pe rafturi. În unele toalete publice, prezervativele se pot cumpăra de la distribuitoare automate. Prezervativele nu prezintă efecte secundare nedorite decât în cazul în care bărbatul — sau partenera lui — are o alergie la latex. Unii bărbaţi se plâng că prezervativul reduce senzaţia, alţii laudă acest lucru, spunând că îi împiedică să ejaculeze prea repede. Oricare i-ar fi hibele, în ce priveşte protecţia împotriva bolilor cu transmitere sexuală, în special a mortalei SIDA, prezervativul nu are egal şi ar trebui să facă parte din obiceiurile oricărei persoane active sexual care nu este implicată într-o relaţie monogamă pe termen lung. *** fig. P. 83 Prezervativul feminin *** Ultimele apărute în lunga istorie a prezervativelor sunt „prezervativele feminine”, care au primit o aprobare provizorie din partea US Food and Drug Administration în februarie 1992. Prezervativul feminin este o pungă cu un capăt închis, pe care femeia o plasează adânc în vagin. Capătul superior este deschis şi rămâne în afara vaginului, fiind locul prin care intră penisul. Avantajul potenţial este că pune un mijloc de protecţie la dispoziţia femeilor care, în timpul contactelor heterosexuale, sunt cele mai expuse contactării virusului HIV. În acelaşi timp, prezervativul feminin înlătură orice argument al bărbaţilor care nu vor să folosească prezervativele clasice (vezi şi CONTROLUL NAŞTERILOR; SEX SIGUR). CONSIMŢĂMÂNT „Între adulţi care consimt” este în zilele noastre una din definiţiile comportamentului sexual acceptabil. Totuşi, în unele situaţii, linia dintre ceea ce este consimţit şi ce nu este consimţit nu este deloc clară. Într-un context legal, consimţământul este legitim dacă a fost dat voluntar şi liber, fără presiuni sau violenţe, de către o persoană care este din punct de vedere legal capabilă să consimtă; în acelaşi timp, trebuie obţinut fără fraudă sau înşelăciune. Problema dacă s-a dat consimţământul sau nu poate să apară în mai multe aspecte legale, cum ar fi violul comis de un cunoscut, în care presupusul atacator este cunoscut de către victimă: violul statutar, în care minorii sunt consideraţi incapabili să îşi asume un consimţământ conştient, sau violul în cadrul unei căsnicii, în care relaţia dintre soţ şi soţie poate să implice un anume grad de consimţământ. Problema consimţământului este adesea invocată şi în acuzaţiile de HĂRŢUIRE SEXUALĂ la locul de muncă, precum şi în cazurile de molestare sexuală a minorilor (a se vedea şi MOLESTAREA MINORILOR; LEGILE MOLESTĂRII MINORILOR; VIOLUL COMIS DE UN PRIETEN; VIOLUL). În general, violul este definit de legile statelor ca fiind contactul sexual cu cineva, fără ca acea persoană să fi consimţit în mod conştient şi activ. Aceasta înseamnă că violul presupune nu numai un contact sexual cu folosirea forţei. Contactul sexual cu o persoană care are un handicap mintal care face consimţământul imposibil se consideră tot viol. De asemenea, minorele, în mod obişnuit cele sub 16 sau sub 18 ani, în funcţie de legile statului respectiv, sunt considerate incapabile de a-şi da consimţământul conştient pentru un contact sexual. Atunci când se recurge la forţă pentru a determina o femeie să se supună unui act sexual, problema violului este clară. Dar unele femei nu se consideră victime ale unui viol dacă au fost să „petreacă” şi au fost intoxicate şi determinate să facă sex sub influenţa drogurilor, nefiind în măsură să răspundă în mod perfect conştient avansurilor. Cel puţin una din patru femei din America este victima unui viol în decursul vieţii. Studiile estimează că peste 90% din femeile care au fost agresate sexual nu depun plângere la poliţie. Aproximativ 40% nu spun nimănui. Deşi tendinţa este în schimbare, cele mai multe legi legate de viol din trecut prevedeau că un bărbat nu poate fi acuzat că şi-a violat soţia. Unele state şi-au revizuit legislaţia legată de viol, astfel încât un bărbat poate fi dat în judecată pentru că şi-a violat soţia. Dar procesele duse pe baza acestor legi se loveşte de problema dovedirii: această situaţie are loc în general în cadrul intim al patului conjugal. În absenţa folosirii evidente a forţei, problema consimţământului în cazurile de acuzaţie de viol comis de un prieten a dus invariabil la controverse. Dacă unul din parteneri a spus un „nu” care înseamnă „da”? Dacă unul din parteneri a comunicat consimţământul prin intermediul comportamentului anterior? Sau prin semnale? Dacă a comunicat că e de acord prin modul în care se îmbracă? Dacă una din părţi a fost provocată şi deci se putea aştepta deznodământul? Unele dintre aceste întrebări pot să încurce mai mult problema, dar o cale de a clarifica subiectul este să ne amintim că avem dreptul să refuzăm orice tip de contact sexual, în orice moment şi în orice loc şi în orice stadiu al unei relaţii, indiferent de nivelul de excitare sexuală atins de partener. Nu există lucruri de tipul „punctul de la care nu mai poţi da înapoi”, momentul din care nimeni n-ar mai avea dreptul să decidă ce să facă cu propriul trup. „Nu” înseamnă NU. Este poate un concept greu de acceptat pentru unii, atunci când o femeie se plasează voluntar într-o situaţie în care se teme că ar putea fi văzută că „o cere”. În asemenea situaţii, ea ar trebui să ştie că partenerul are tot dreptul să fie frustrat sau chiar furios atunci când i se spune „nu”. Un partener are dreptul la propriile lui păreri şi sentimente, dar dreptul lui se opreşte acolo unde începe spaţiul personal al celuilalt. Toţi avem dreptul să ne exprimăm dezamăgirea, dar nu întotdeauna avem dreptul să ne impunem voinţa, iar contactul sexual este una din aceste situaţii. „Nu” înseamnă NU. Conform legilor americane, o persoană are dreptul să lucreze într-un mediu lipsit de comunicaţii sexuale „nedorite”, lipsit de solicitări pentru un contact sexual. Acceptul sau refuzul unui asemenea comportament de către un angajat nu poate constitui baza pentru decizia de a nu fi angajat sau de a fi concediat de către angajator. Altfel, am avea a face cu o discriminare a individului la locul de muncă. Aceasta înseamnă că, chiar dacă un individ nu pierde o slujbă sau o potenţială slujbă, fiind doar forţat să trăiască într-un mediu cu abuzuri verbale sau fizice, el are dreptul să depună plângeri împotriva mediului ostil tolerat de angajator. La locul de muncă, comportamentul profesional ar trebui să fie singurul criteriu de evaluare a contribuţiei, nu modul în care se acceptă sau nu un comportament sexual insultător. Unii angajaţi ezită să-şi exprime părerile, temându-se de represalii, iar uneori ei consimt tacit, neluând cuvântul. Legea îi protejează pe angajaţi de represalii în asemenea cazuri. Angajaţii trebuie să se educe pe ei înşişi în privinţa dreptului lor de a spune „nu”. CONTRACEPŢIA Vezi CONTROLUL NAŞTERILOR; MITURILE CONTROLULUI NAŞTERILOR; CAPACUL CERVICAL; CONCEPŢIA; PREZERVATIVELE; SPUMELE, CREMELE ŞI GELURILE CONTRACEPTIVE; DIAFRAGMELE; STERILETUL; PLANIFICAREA NATURALĂ A FAMILIEI; PLANIFICAREA FAMILIALĂ ŞI MARGARET SAGNER; VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ. SPUME, CREME ŞI GELURI CONTRACEPTIVE Metodele legale de CONTROL AL NAŞTERILOR pentru femei includ contraceptive care pun o barieră fizică sau chimică. Sunt mijloace familiare oricui, pentru că sunt prezentate atât în supermarket-uri, cât şi pe rafturile farmaciilor. (A nu se confunda cu metodele igienei feminine, care nu pot să preîntâmpine nici graviditatea, nici bolile cu transmisie sexuală.) Pot fi obţinute fără reţetă şi nu au efecte secundare serioase, dar nu sunt la fel de eficiente ca alte mijloace contraceptive, unele din ele fiind bine să se folosească doar în asociere cu alte metode de barieră. Aceste produse oferă într-un anumit grad o protecţie împotriva BOLILOR CU TRANSMISIE SEXUALĂ, inclusiv HIV, dar deoarece SIDA este o boală mortală, riscurile ar trebui considerate prea mari pentru ca cineva să se bazeze exclusiv pe aceste metode atunci când face sex cu un partener despre care nu ştie dacă e lipsit sau nu de boli. Spuma contraceptivă vaginală este plasată într-un aplicator, care este folosit pentru a o introduce în vagin. (Unele tipuri sunt preambalate în doze de unică folosinţă în aplicator.) Datorită efectelor peliculare, spuma se împrăştie peste tot prin vagin şi va acoperi colul uterin. Spuma conţine un spermicid care paralizează spermatozoizii, împiedicându-i să ajungă în uter şi deci să fertilizeze ovulul. Ca să fie folosită cum trebuie, trebuie urmate întocmai instrucţiunile producătorului. Pentru femeile care simt o jenă la atingerea organelor genitale, spuma oferă avantajul unui aplicator uşor de folosit. Nu este nevoie ca spuma să fie înlăturată, pentru că este antrenată de secreţiile naturale ale vaginului. Unele femei găsesc aceste spume murdare şi lipicioase şi consideră că, de vreme ce spuma trebuie plasată imediat înainte de penetrare, ea lipseşte actul sexual de o componentă a spontaneităţii, cu toate că şi procesul de aplicare poate să facă parte din preludiu. Dintre femeile care folosesc spuma drept unică metodă contraceptive, 20 din 100 vor rămâne însărcinate în timpul unui an de utilizare. Combinând spuma cu alte metode de contracepţie, cum ar fi PREZERVATIVELE şi DIAFRAGMELE, rata eficienţei se măreşte semnificativ. Ovulele care eliberează un spermicid atunci când sunt introduse în vagin sunt mai puţin „murdare” decât spumele şi nu necesită o aplicare, lucru pe placul multor femei. Pe de altă parte, ele trebuie să fie plasate în vagin cu cel puţin zece sau cincisprezece minute înaintea penetrării şi cu nu mai mult de patruzeci şi cinci de minute înainte de terminarea actului sexual şi de aceea afectează, categoric, spontaneitatea, deşi prin integrarea utilizării lor în preludiu se poate recupera o parte din farmecul actului. Dacă bărbatul nu a ejaculat în patruzeci de minute de la plasarea ovulului în vagin, trebuie inserat un alt ovul, începând un alt interval de aşteptare. Spermicidele care se livrează sub formă de creme sau geluri sunt destinate utilizării în combinaţie cu diafragma sau cu CAPACUL CERVICAL, deşi unele vin cu aplicatoare şi se pot folosi fără aceste bariere fizice. Aceasta le scade eficienţa până la aproximativ 20%. Rata lor joasă de protecţie împotriva HIV le face inacceptabile pentru cineva cu mai mulţi parteneri sexuali, dacă nu se folosesc şi prezervativele. CURTEA Procesul de cunoaştere care are loc în cadrul unui cuplu şi care uneori conduce la căsătorie. Deşi obiceiurile variază în funcţie de cultură, în fiecare societate în care există viitori iubiţi curtarea funcţionează ca un dans, în care ambii parteneri pot să examineze sentimentele proprii după ce experimentează şi comunică o atracţie sexuală iniţială. În unele culturi nu există curtea, ci numai aranjamente matrimoniale. Dar culturile moderne permit libertatea de alegere. Bărbaţii şi femeile trebuie să găsească şi să-şi aleagă partenerii şi să-i convingă să-i iubească şi să se căsătorească. Acest proces de convingere romantică face parte tot din funcţiile curtării. Deşi un cuplu care se întâlneşte nu efectuează neapărat o curte, atunci când un cuplu ajunge la sentimente serioase, este în acelaşi timp înălţător şi înfricoşător. Curtea permite cuplului un răgaz să se închege şi să se gândească bine la ideea că-şi vor petrece restul vieţii împreună. Iubiţii pot să trăiască emoţii şi temeri care adesea pot să fie copleşitoare. Curtea este un proces activ: unul din iubiţi îl curtează activ pe celălalt. În mod tradiţional, răspunderea curtării cade în seama bărbatului. El o invită pe femei la întâlniri, el îi trimite flori, îi oferă o masă şi o convinge de sentimentele lui, în cele din urmă propunându-i căsătoria. Dar chiar şi în cadrul tradiţiei adesea femeia este cea care face pe ascuns curtea. O zicală foarte înţeleaptă spune că „el a vânat-o şi ea l-a prins”. Adesea, femeia este cea care alege bărbatul şi apoi comunică receptivitatea ei prin diferite semnale. Râde la glumele lui, îi permite să-i mai ofere o băutură, îşi lasă mâna pe genunchiul lui. Femeia este cea care stabileşte câtă curte să i se facă înainte de a se trece la sex. Toate aceste manevre au făcut parte din arsenalul dansului curtării din trecut. Totuşi, regulile dansului se tot schimbă. Multe femei au acum impresia că pot să curteze un posibil partener deschis şi declarativ. Ele pot să-l invite pe bărbat, să plătească cina, să iniţieze sexul şi să pună problema căsătoriei. Curtea a rămas în continuare un dans, în care bărbatul şi femeia îşi explorează sentimentele şi temerile; dar acum femeia poate iniţia o relaţie — atâta vreme cât este dispusă să se supună riscului unui refuz. Cuplurile căsătorite consideră adesea perioada curtării ca fiind cea mai frumoasă. A fost perioada în care s-au îndrăgostit, perioada ROMANTICĂ şi o perioadă de intensă excitare sexuală. Şi aceasta este o importantă funcţie a curţii, aceea de a oferi cuplurilor un fundament pentru iubirea romantică şi sexuală. Păstrată cu grijă, această iubire poate să dureze de-a lungul întregii căsnicii, de-a lungul întregii vieţi (vezi şi FLIRTUL). PĂDUCHII PUBIENI ŞI RÂIA Păduchii pubieni („păduchii laţi”) şi râia se pot transmite de la o persoană la alta prin contact sexual. Aceşti paraziţi produc o mâncărime intensă, care poate duce la iritaţii puternice ale zonei pubiene. Tratamentul încununat de succes presupune aplicarea de scabicide o decontaminare completă a hainelor şi aşternutului de pat. CUNNILINGUS Este o varietate de SEX ORAL care implică un contact al gurii cu organele genitale feminine. Termenul previne din combinarea a două cuvinte latine: cunnus, care înseamnă vulvă, şi lingere, care înseamnă a linge. Cunnilingus este considerat de multe femei ca fiind cel mai eficient mijloc de stimulare sexuală. Unele spun că este singura cale pe care pot ajunge la ORGASM. Cunnilingus nu este agreat de toate femeile, dar se pare că în ultimii cincizeci de ani este tot mai mult acceptat. În cadrul unui cuplu de lesbiene, este principala sursă de satisfacţie sexuală. Un indiciu al acceptabilităţii tot mai mari a cunnilingusului se poate vedea în compararea datelor culese de Alfred Kinsey în anii 1940 cu cele ale altor cercetători, din anii 1970 şi 1980. De exemplu, printre femeile căsătorite cu studii superioare rata de acceptare a procedeului a urcat de la 58% la 72%. Multe cupluri consideră cunnilingus ca fiind foarte preţios pentru stimularea şi satisfacerea femeii în perioadele în care bărbatul-partener are probleme temporare cu obţinerea erecţiei. În unele cazuri, cunnilingus este preferat de femeile care tocmai au născut, până când zona vaginală este complet vindecată. Pentru cele mai multe femei, senzaţia principală dată de cunnilingus vine din stimularea CLITORISULUI de către partenerul care linge zona cu mişcări lente sau rapide. Dar pentru altele această stimulare poate fi mult prea intensă, cazuri în care bărbatul ar trebui să îşi concentreze activitatea pe părţile laterale ale zonei clitoridiene. Dacă clitorisul femeii este suficient de alungit în timpul excitării, partenerul poate să şi sugă. Zona din jurul clitorisului, în special labiile, este adesea o sursă de atenţie în timpul procedeului de cunnilingus şi poate fi de asemenea linsă şi trasă cu blândeţe cu gura. Senzaţia individuală a femeilor prezintă o plajă întinsă şi de aceea este imperativ ca partenerii să discute mai întâi care zone oferă senzaţii plăcute sau neplăcute persoanei care receptează cunnilingusul. Multe femei declară că este foarte iritantă barba pe care o au bărbaţii la sfârşitul zilei, când se angajează în actul sexual. Această „mirişte” poate fi extrem de neplăcută pentru unele femei, dar pentru altele senzaţia bărbii partenerului poate fi foarte excitantă. Multe persoane au primit în copilărie mesajele subtile care asociază organele genitale şi zonele din jurul lor cu murdăria. Cei mai mulţi adulţi par să fi trecut peste aceste asocieri, dar din timp în timp mirosul zonelor vaginale poate să întărească prejudecăţi timpurii. După o spălare normală, de rutină, zona vaginală nu ar trebui să aibă un miros neplăcut. Dacă acesta există totuşi, femeia ar trebui să consulte un ginecolog. Cunnilingus se poate defini şi prin termeni „de stradă”, cum ar fi: „a da jos”, „plonjeuri”, „a da limbi” etc. (vezi şi FELAŢIA; SEXUL SIGUR; POZIŢIA ŞAIZECIŞ NOUĂ). VIOLAREA DE CĂTRE PRIETEN Multe studii arată în zilele noastre că violurile sunt comise în majoritate nu de către străini, ci de către cineva cunoscut de victimă. O anchetă recentă printre femeile care lucrează şi studentele de colegiu, efectuată de Facultatea de Medicină a Universităţii Arizona, a relevat că peste 80% din victimele unor violuri cunoşteau persoana care le-a violat, iar dintre victimele de la colegiu peste jumătate fuseseră obligate la sex de către prietenii lor. Asemenea statistici nu sunt niciodată foarte de încredere, dar nu există nici o îndoială că violul (sau violul comis de către un cunoscut) este un fenomen în creştere şi o problemă socială care a iscat o furtună de păreri controversate în Statele Unite. Controversa se duce în jurul problemei centrale — în jocul sexual non-verbal jucat de bărbat şi femeie, ce constituie CONSIMŢĂMÂNT şi ce nu ? Unele cazuri de viol comis de un cunoscut sunt, evident, limpezi şi nu pot fi în discuţie — violarea victimei prin folosirea forţei de către făptaş. Dar nu toate cazurile sunt atât de clare. La fiecare VIOL comis cu recurgerea la forţă există altele care se pot numi în cel mai bun caz „sex constrâns” — situaţii în care un bărbat este prietenul unei femei şi are întâlnire cu ea sau chiar se află în pat cu femeia şi are senzaţia, dintr-o multitudine de motive, că poate să ignore „nu”-ul ei la propunerea de contact sexual şi să-şi arate bărbăţia în faţa obiecţiilor ei. Asemenea constrângere, dacă devine agresivă şi fizică, poate deveni viol comis de un cunoscut. Dar liniile de demarcare dintre seducere, constrângere şi viol sunt foarte neclare. Bărbaţii şi femeile au adesea alte idei despre ceea ce înseamnă a fi de acord să faci sex. Atunci când o femeie se arată doritoare să fie sărutată sau mângâiată, de exemplu, un bărbat poate să îi interpreteze eronat comportamentul, crezând că este o invitaţie la un contact sexual. Atunci când o femeie spune „nu”, un bărbat presupune foarte adesea că înţelesul este „poate”, adică începutul unui proces de negociere. În mod similar, atunci când o femeie este de acord să intre în apartamentul sau dormitorul unui bărbat, unii bărbaţi presupun că acest lucru înseamnă că ea doreşte să facă sex. În realitate, femeia poate să nu se gândească de loc la aşa ceva. Mare parte din confuzia creată între concepţiile bărbaţilor şi femeilor de astăzi are rădăcini adânci în jocurile sexuale vechi de mii de ani dintre cele două sexe. În mod tradiţional, bărbaţii şi femeile nu discută explicit despre sex. Ei au născocit un foarte elaborat limbaj al FLIRTULUI, trimiţându-şi unii altor semnale uneori foarte subtile. Nu este surprinzător că asemenea semnale pot să se intersecteze, în special atunci când cineva este excitat sexual şi predispus să vadă dorinţa la un potenţial partener sexual. Mulţi bărbaţi cred sincer că femeile doresc ca ei să treacă peste protestele lor — că refuzul femeii este parte esenţială a unui „joc al împerecherii” care dictează că femeile trebuie să reziste, de formă. Un studiu recent coroborează această afirmaţie. Bărbaţii şi femeile au probleme atunci când e să se cadă de acord asupra a ceea ce înseamnă în realitate „nu”. Dar atunci când o femeie spune „stop, nu sunt pregătită”, bărbatul adesea are tendinţa să înţeleagă „da”. Adesea, el consideră spusele femeii o invitaţie la continuarea avansurilor, pentru a o excita sexual. Dacă „nu”-ul femeii este interpretat drept „da, continuă, aprinde-mă”, este uşor de înţeles că insistenţele bărbatului vor căpăta un aspect fizic tot mai accentuat — chiar violent — şi se poate trece linia dintre convingere şi viol. Există, în fapt, un larg consens între cercetători, care spun că bărbaţii şi femeile implicaţi în cazuri de sex forţat sau „constrâns” adesea nu înţeleg că au trecut graniţa definiţiei legale a violului. Într-un studiu revelator, bărbaţi au fost întrebaţi dacă ar forţa o femeie să facă sex, ştiind că nu vor fi traşi la răspundere. Aproape jumătate au răspuns „da”! Dar atunci când au fost întrebaţi dacă ar viola o femeie dacă ar şti că pot fi prinşi, numai aproximativ 15% au spus că ar face-o. Asemenea probleme de percepţie sunt puternic accentuate atunci când intră în scenă alcoolul şi drogurile. Din punct de vedere legal, se pune problema dacă o femeie poate să consimtă la sex dacă este beată. Şi totuşi, ştim că multe persoane — şi bărbaţi, şi femei — recurg adesea deliberat la alcool pentru a-şi reduce inhibiţiile şi se angajează în mod curent în sex atunci când sunt intoxicaţi. Pentru ca sexul să fie cu adevărat consimţit, trebuie ca ambele părţi să fie conştiente de ceea ce fac şi responsabile pentru acţiunile lor. Beţia exclude asemenea condiţii. Acest lucru este o dilemă în particular în campusurile facultăţilor, acolo unde s-a tras alarma asupra numărului mare de violuri comise de cunoscuţi. Violul din cadrul asociaţiilor studenţeşti este o reală problemă. La petreceri, atunci când se bea, se fac glume pe teme sexuale, există o competiţie în această direcţie, avem un context care încurajează comportamentul sexual agresiv. Fetele care se îmbată la petrecerile studenţeşti pot să nu ştie că au cerut să facă sex. Cu toate acestea, ele trebuie să fie conştiente de faptul că asemenea comportament le pune într-o situaţie vulnerabilă. Factorii principali ai sexului constrâns incert sau ai violului comis de către o cunoştinţă sunt lipsa de înţelegere între sexe, faptul că nu este respectată partenera şi faptul că nu este acceptată responsabilitatea pentru acţiunile proprii. În cele din urmă, bărbaţii trebuie să accepte că femeile nu le trimit întotdeauna semnale sexuale. Faptul că o femeie îmbracă haine sexy, intră în camera unui bărbat sau îi permite acestuia să o sărute nu înseamnă automat că ea este interesată de actul sexual. Bărbaţii trebuie să înţeleagă şi să accepte că „nu” însemnă „nu” şi că sexul este un privilegiu acordat, nu un drept avut. În ce le priveşte, femeile trebuie să înţeleagă că bărbaţii nu le pot citi gândurile. O femeie ar trebui să ştie care sunt limitele ei sexuale şi să le expună limpede bărbatului cu care se află. De asemenea, ea trebuie să accepte că siguranţa sexuală proprie cade în responsabilitatea ei. În termeni reali, aceasta înseamnă că trebuie să se folosească de bunul simţ. Nu este înţelept ca o femeie să se îmbete atunci când se află cu cineva relativ străin, sau să se răzgândească în privinţa sexului în mijlocul preludiului, dezbrăcată, lângă prietenul ei. Da, ea are dreptul să se răzgândească. Dar în asemenea circumstanţe un bărbat poate fi înţeles când nu admite că femeia spune chiar „nu”. Este foarte puţin probabil că sexul prin constrângere va fi vreodată eliminat din societatea noastră. Într-un sens foarte real, seducţia este un fel de joc, iar limbajul sexului nu este precis. Totuşi, bărbaţii şi femeile pot face foarte multe pentru a îmbunătăţi înţelegerea şi respectul reciproc. Atunci când sexul este privit ca o plăcere împărtăşită cu cineva şi nu ca un act egoist, constrângerea este de neconceput. ÎNTÂLNIRILE. Întâlnirile par să fie un fenomen relativ recent apărut în cultura occidentală. Sociologii atribuie creşterea popularităţii întâlnirilor dispariţiei căsătoriilor aranjate, care a coincis cu dezvoltarea automobilului şi a transportului în masă, care au mărit mobilitatea tinerilor. El contrastează cu formele mai tradiţionale de întâlnire cu sexul opus, care se purtau sub ochii vigilenţi ai adulţilor, care acţionau ca nişte guvernante. Întâlnirile şi forma lor ulterioară de „a fi cu” — întâlniri cu o singură persoană de sexul opus — furnizează mijloacele de selectare a partenerilor, în locul fostelor căsătorii aranjate de părinţi. Deşi cei mai mulţi cred că cele mai multe întâlniri încep o dată cu pubertatea, există un număr tot mai mare de pre-adolescenţi care nu numai că încep întâlnirile, dar şi „sunt împreună”. Întâlnirile din timpul ADOLESCENŢEI sunt considerate de cei mai mulţi specialişti ca fiind un stadiu normal şi sănătos de a învăţa şi de a practica cunoştinţele psihosexuale necesare pentru o tranziţie la o implicare emoţională mai intensă. Totuşi, exclusivitatea socială inerentă stării de „a fi cu” poate să le producă adolescenţilor unele probleme, care, prin limitarea aceste experienţe sociale la o singură persoană, pot să nu-şi dezvolte pe deplin alte faţete ale personalităţii sau interesele care par să plictisească partenerul. DEPO-PROVERA Este o metodă reversibilă, prescriptibilă de către doctor, de CONTROL AL NAŞTERILOR. Depo-Provera se prezintă sub formă de injecţie şi prin urmare trebuie să fie administrată de un profesionist. Injecţia conţine un hormon care împiedică ovarele să secrete ovulele şi îngroaşă mucoasa colului uterin, pentru ca spermatozoizii să nu ajungă la ovulele care au putut totuşi fi eliberate. Efectele injecţiei durează douăsprezece săptămâni. Femeile care folosesc injecţia şi vor să rămână după aceea însărcinate trebuie să aştepte în medie zece luni, cel mult optsprezece luni după ultima injecţie pentru a deveni gravide. Depo-Provera este o metodă foarte eficientă de control al naşterilor: doar 3 femei din 1.000 vor rămâne însărcinate după un an de utilizare. Dat fiind că femeia nu mai trebuie să facă nimic după primirea injecţiei, nu există nici o şansă ca ea să comită vreo greşeală. Evident, ea trebuie să se ducă la doctor o dată la douăsprezece săptămâni, pentru o nouă injecţie. Totuşi, există posibile efecte secundare. Deoarece efectul injecţiilor DepoProvera este de douăsprezece săptămâni, nu ai cum să anulezi efectul lor decât atunci când a încetat efectul (perioadă care poate să dureze mai mult de douăsprezece săptămâni). Aceste efecte secundare se pot manifesta ca intervale neregulate între cicluri, sângerări menstruale mai lungi, apariţia unor mici sângerări chiar şi între cicluri şi prin perioade lungi fără menstruaţie. Cu cât foloseşte un timp mai îndelungat Depo-Provera, femeia are şanse tot mai mari de ai înceta perioadele menstruale. Peste jumătate din utilizatoarele de Depo-Provera nu mai au ciclu după un an de injecţii. Pot să apară şi alte efecte secundare, cum ar fi schimbarea apetitului, câştigul în greutate, durerile de cap, sânii dureroşi, ameţeli şi o dorinţă sexuală sporită. Ca şi în cazul pilulei, femeile fumătoare de peste treizeci şi cinci de ani nu au voie să apeleze la Depo-Provera. Costul tratamentului Depo-Provera include în mod obişnuit un consult iniţial la doctor, care la un cabinet privat din Statele Unite costă între 35 şi 125 de dolari (la o clinică va costa mai puţin). Injecţiile costă fiecare între 22 şi 30 de dolari. Vizitele ulterioare costă între 20 şi 40 de dolari, plus costul injecţiei. DEPRESIA Vezi SINDROMUL CUIBULUI PĂRĂSIT; DEPRESIA POST-PARTUM; STRESUL POSTTRAUMATIC. DIABETUL Vezi SARCINA CU RISC CRESCUT; BOLILE LEGATE DE SARCINĂ. DIAFRAGMA Este o metodă de barieră în cadrul CONTROLULUI NAŞTERILOR; este fabricată din cauciuc. Atunci când este plasată acoperă complet colul uterin, împiedicând spermatozoizii să ajungă la ovulele femeii. Este subţire şi are o formă de dom, cu o margine flexibilă. Necesită o examinare clinică preliminară şi apoi o aplicare atentă. Întreruperea folosirii ei îi readuce imediat femeii fertilitatea. Diafragma este folosită întotdeauna împreună cu o cremă, o spumă sau un gel spermicid, care se aplică pe suprafaţa exterioară a diafragmei, pentru a omorî spermatozoizii, care altfel ar trăi până la şapte zile. Diafragma trebuie să fie scoasă din vagin în intervalul a douăzeci şi patru de ore. Diafragma trebuie să aibă mărimea corectă şi de aceea trebuie ca un doctor să facă iniţial evaluarea mărimii ei. Clinicianul trebuie să furnizeze şi instrucţiunile pentru inserarea şi înlăturarea diafragmei, ca şi condiţiile în care poate fi folosită. Diafragma nu este potrivită pentru toate femeile. Între condiţiile care împiedică utilizarea diafragmei se numără: tonus slab al muşchilor vaginali, un uter ascuţit sau încovoiat, infecţii repetate ale tractului urinar. Diafragma nu trebuie folosită în timpul menstruaţiei. *** fig. P. 90 Inserarea corectă a diafragmei *** O diafragmă trebuie inserată cu până la şase ore înaintea contactului sexual. Ea este împăturită în două şi, după inserarea în vagin, împinsă astfel încât să acopere colul uterin. Ea trebuie să rămână pe loc cel puţin opt ore după contactul sexual, iar dacă acesta se repetă, trebuie să se mai aplice spermicid câtă vreme diafragma se află la locul ei. La o utilizare tipică, diafragma are o rată de eşec de 18 la suta de femei într-un an de folosire, rată care scade la 6% la o utilizare perfectă. Unele femei prezintă alergie la cauciucul diafragmei şi altele pot să capete infecţii ale vezicii urinare de la folosirea diafragmei. Mult mai rar se întâlnesc cazuri de sindrom de ŞOC TOXIC. Diafragma oferă o oarecare protecţie împotriva BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ, dar în zilele noastre nu este suficientă împotriva SIDA. Diafragmele sunt convenabile şi relativ ieftine. Examinarea şi evaluarea mărimii vor costa între 50 şi 85 de dolari, iar diafragma în sine costă între 13 şi 25 de dolari. Unor femei nu le place să plaseze ceva în vaginul propriu, în timp ce altele au degetele prea scurte pentru a plasa diafragma. Totuşi, diafragmele au avantajul că nu întrerup interludiul, dacă sunt plasate înainte şi nici nu pot fi simţite de nici unul dintre parteneri. Cu toate acestea, ele pot fi dislocate dacă se face sex cu femeia aflată deasupra. REGIMUL ALIMENTAR ÎN TIMPUL SARCINII Vezi SARCINĂ ŞI DIETĂ; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ. PENISURI ARTIFICIALE (DILDO) Dildo-urile sunt penisuri artificiale, fabricate într-o multitudine de lungimi şi circumferinţe, pentru a oferi diferite senzaţii de umplere a VAGINULUI sau a ANUSULUI. Deşi nu există date de încredere asupra persoanelor şi momentelor în care sunt folosite, cei ce se ocupă de educaţia sexuală şi sexologii cred că sunt folosite în principal de femei, care le inserează în vagin, pentru a ajuta la MASTURBARE. De asemenea, pot fi folosite şi de femei care simulează coitul cu alte femei, sau pentru emularea sexului anal cu un bărbat. În aceste ultime două situaţii, femeia foloseşte un harnaşament special conceput, pentru a ţine penisul artificial în poziţie. Din punct de vedere istoric, penisurile artificiale au fost construite dintr-o mare varietate de materiale, inclusiv aur, argint şi fildeş sau, mai puţin scumpe, ceară şi lemn. Ele sunt amintite din antichitate, în piesele lui Aristofan, între care amintim Lysistrata. Într-o pictură antică chinezească, trei femei studiază cu mare atenţie produsele unui negustor de penisuri artificiale. Unele dintre penisurile artificiale mai vechi sunt goale înăuntru, permiţând trecerea unui lichid cald, care simulează ejacularea. Unele dildo-uri moderne sunt acţionate cu baterii şi se cunosc sub numele de VIBRATOARE. Cele mai obişnuite dildo-uri din zilele noastre — şi cele mai bune, se spune — sunt făcute din cauciuc siliconic şi sunt disponibile în magazinele specializate în auxiliare sexuale pentru femei. Multe femei consideră că aceste penisuri artificiale de silicon sunt foarte satisfăcătoare, datorită texturii lor suple şi netede. Obiectele reţin căldura bine şi pot fi curăţate uşor şi sterilizate în apă fiartă. În cartea ei Sex for One (Sexul de unul singur), Betty Dodson, o autoritate în materie de masturbare feminină, sugerează că un dildo eficient poate fi sculptat şi dintr-un castravete, oferindu-i cititoarei şi instrucţiuni. Unii terapeuţi ai sexului au recomandat folosirea unor penisuri artificiale mai mici, pe post de dilatatori în cazurile de vaginism sau de contact sexual dureros. Altă utilizare medicală a dildo-urilor este un dispozitiv-proteză pentru bărbaţii cu răni la penis. Acesta este prins de corpul bărbatului cu ajutorul unui harnaşament şi îi permite să simuleze coitusul prin penetrarea partenerei cu dildo-ul, îl locul penisului. Recent, dildo-ul ca proteză de penis a fost înlocuit cu implantul de penis. Deşi penisurile artificiale au o lungă istorie în toată lumea, ele sunt folosite cel mai mult ca dispozitive secundare faţă de alte tipuri de excitare sexuală, cum ar fi vibratorul şi masturbarea cu degetul. Sau, cum scrie într-un catalog dintrun magazin specializat pentru femei: „...nu concepem dildo-urile ca nişte imitaţii ale penisului. Le-am conceput să fie plăcute tactil şi estetic. Sunt accesorii sexuale, nu substitute.” În general, pe lângă folosirea lor ca proteze, dildourile sunt tratate mai mult ca nişte noutăţi decât ca o sursă majoră de satisfacţie sexuală (vezi şi TEHNICI SEXUALE LESBIENE). HANDICAPAŢII Vezi şi PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL. Vezi BOLILE ASOCIATE CU GRAVIDITATEA. BOLILE GRAVIDITĂŢII DIVORŢUL Din 1850, istoria a înregistrat tot mai multe divorţuri în lumea occidentală. Acest lucru este perceput în general ca un semn de dezintegrare socială în nişte ţări care altfel sunt printre cele mai avansate din lume. Dar există un argument în favoarea unor legi ale divorţului chiar mai liberale în Vest. Şi bărbaţii şi femeile pot să scape acum de un parteneriat care nu funcţionează în care au intrat într-un moment în care nu puteau alege cu înţelepciune — când eşti tânăr, lipsit de experienţă şi îndrăgostit. O dată cu complexitatea tot mai mare a societăţii moderne şi cu mobilitatea căpătată de indivizi, au apărut legi ale divorţului tot mai liberale, la care s-a apelat tot mai des. Persoana modernă este mult mai des departe de structurile familiale şi de controlul care ţinea pe vremuri atâţi oameni prinşi în nefericitele închisori familiale. Femeile, care acum au mijloace eficiente de contracepţie, cu care evită o sarcină prematură, care au slujbe şi cariere care le fac independente de nişte soţi incompatibili, sunt principalele beneficiare ale eliberării oferite de divorţ. Este probabil adevărat că cei mai mulţi oameni vor relaţii stabile şi de durată cu membri ai sexului opus şi le vor căuta iar şi iar, fără a găsi întotdeauna ceea ce îşi doresc. De asemenea, este adevărat şi că îmbunătăţirea unei relaţii stabile (inclusiv CĂSNICIA) este un scop al noii arte a terapiei psihosexuale şi că terapia psihosexuală acţionează cel mai bine asupra oamenilor care se află în relaţii viabile, în care ei sunt utili unul altuia. Dar nu există suficiente dovezi că primele căsnicii ar fi de durată. În prezent, cam jumătate din primele căsnicii rezistă timpului. Dar este foarte discutabil câte dintre ele sunt funcţionale, fericite şi reciproc avantajoase. Divorţul este o instituţie antică şi el se găseşte adesea şi la culturile primitive. Divorţul era permis în China antică, în Japonia, la vechii greci, romani şi evrei. Evreii au permis dintotdeauna divorţul, deşi presiunea familială s-a situat cu mare greutate împotriva lui. Dar divorţul din aceste culturi tradiţionale era conceput în favoarea bărbatului: de obicei, soţul divorţa de soţie. De obicei, era nevoie de un motiv foarte serios şi dacă divorţai în anumite situaţii erai pedepsit aspru. De exemplu, la chinezii antici, dacă un bărbat se îmbogăţea în timpul căsniciei, în anumite condiţii soţia lui putea să ceară divorţul sau să înceapă un proces care să îi dea dreptul să divorţeze. Cu toate acestea, ea avea şanse mult mai puţine să scape de o căsnicie decât avea bărbatul ei. Din punctul de vedere al femeii, faptul că în zilele noastre este mai uşor să obţii divorţul este un câştig, chiar dacă divorţul poate să ducă la ruperea unei căsnicii din care au rezultat copii. E mai puţin probabil ca femeia modernă care îşi câştigă singură traiul să stea căsătorită „de dragul copiilor”, pentru că să îţi creşti de una singură copiii este mult mai puţin stigmatizat de către societate, iar să fii divorţată nu mai constituie nici un rău din punct de vedere al societăţii. Totuşi, este adevărat că divorţul este o experienţă extrem de dureroasă pentru persoanele care trec prin el şi multe persoane preferă să rămână în căsnicii nefericite, în loc să ia în piept incertitudinile legate de libertatea individuală. Cu toate acestea, divorţul este de obicei considerat mai bun decât să rămâi într-o căsnicie a cărei nefericire va afecte în ultimă instanţă viaţa emoţională a tuturor membrilor familiei. Legile divorţului. Auzim foarte multe despre divorţuri murdare între persoane faimoase şi bogate, dar în fapt jumătate din toate căsătoriile din Statele Unite se încheie prin divorţuri banale. Aceste divorţuri sunt cele care au schimbat atât de mult lumea în care trăim. Dacă tendinţele actuale din divorţ şi proceduri vor continua, atunci tribunalele vor juca un rol din ce în ce mai mic, pe măsură ce oamenii vor recurge la alte tipuri de înţelegeri de divorţ, mai puţin stresante. Şi totuşi, traumele care sunt asociate cu divorţul sunt catalogate de către experţi ca fiind imediat sub cele asociate cu moartea unei rude apropiate şi de aceea va fi întotdeauna nevoie de o reglare a acestui sfârşit al unei căsnicii. Legile divorţului au în Statele Unite trei surse principale. Deoarece fiecare stat îşi are propriile lui legi ale divorţului, corpul principal al regulamentelor divorţului este constituit din suma statutelor legale din fiecare stat. Aceste legi trebuie să fie conforme atât cu Constituţia Statelor Unite, cât şi cu constituţiile fiecărui stat federal şi deci şi aceste legi fundamentale trebuie să joace un rol în legile divorţului. În sfârşit, există şi cazuistica anterioară, reguli practice provenite de la concluziile date de diverşi judecători, în care legile sunt aplicate şi interpretate şi pe care alţi judecători le iau în seamă atunci când iau propriile lor decizii. Deoarece divorţul a devenit mult mai comun (în 1990 au avut loc în Statele Unite peste 1.200.000 de divorţuri), cele mai multe divorţuri nici nu mai ajung în instanţă, ci sunt decise între cele două părţi, cu ajutorul avocaţilor lor. Tribunalele trebuie să aprobe fiecare divorţ şi prin urmare termenii fiecărei înţelegeri între părţi trebuie să fie conforme cu legile fiecărui stat. A devenit tot mai obişnuit ca diverse cupluri să îşi finalizeze propriile lor divorţuri, astfel încât în Arizona, de pildă, un cuplu poate „divorţa prin corespondenţă”. Cu cât sunt mai simple circumstanţele (dacă nu au copii, dacă au o proprietate comună fără mare valoare şi dacă ambele părţi muncesc şi se pot susţine singure), cu atât mai puţină nevoie este de intervenţia unor tribunale. Uneori, acest lucru se numeşte „divorţ fără vinovaţi”, ceea ce înseamnă că nici una din părţi nu a suferit ceva de pe urma celeilalte astfel încât să fi determinat sfârşitul căsniciei. Părţile pot să declare încheiată căsnicia lor şi să producă documentele de încheiere, iar tribunalul va confirma documentele dacă acestea se vor conforma standardelor juridice ale tribunalelor statale şi locale. Modul precis în care se face acest lucru variază de la stat la stat. Evident, există şi alte situaţii, în special în care una din părţi a produs multe suferinţe celeilalte — de exemplu, comiţând ADULTER, abandon sau acţiuni crude şi inumane — iar partenerul afectat doreşte divorţul, în vreme ce celălalt se opune. Într-o asemenea situaţie, una din părţi trebuie să „cheme în judecată” pe cealaltă. Chiar şi după ce una dintre părţi introduce acţiune judecătorească împotriva celeilalte, partenerii pot să se decidă de comun acord asupra încheierii amiabile a căsniciei şi împărţirii proprietăţii. Dacă o înţelegere nu este posibilă, va avea loc un proces, iar un judecător va decide asupra vinovăţiei fiecăreia dintre părţi. Adesea, este şi o problemă de bani, iar una dintre părţi — tradiţional, femeia, pentru că în trecut femeile nu lucrau în număr atât de mare ca în zilele noastre — va cere o susţinere materială din partea celeilalte, pe termen lung sau scurt, sau o plată pentru susţinerea pe care i-a oferit-o celeilalte părţi în timpul căsniciei. În cazurile în care una dintre părţi aduce în căsnicie sume considerabile, el (sau ea) poate să ceară celeilalte părţi să semneze un contract prenupţial, în care sunt stabilite limitele oricăror aranjamente de divorţ viitoare. Se vor împărţi numai bunurile căpătate ca rezultat al ambelor părţi, soţ şi soţie, în timpul căsniciei. Cealaltă problemă importantă rezolvată de obicei prin divorţ este custodia copiilor şi susţinerea financiară a acestora. O mamă sau un tată care munceşte va continua să contribuie la susţinerea financiară a copiilor, până când aceştia vor ajunge la maturitate. Din nefericire, mulţi, dacă nu majoritatea taţilor nu îşi respectă obligaţiile de plată şi lăsându-le pe mame să aibă grijă de copii atât fizic, cât şi financiar — ceea ce constituie o povară greu de suportat. Tot mai multe state şi probabil că în curând şi guvernul federal iau măsuri pentru a obliga părinţii să plătească pensiile alimentare pentru copii, cerându-le angajatorilor să reţină plăţile din salarii, aşa cum se face cu persoanele care se sustrag plăţii impozitelor, sau prin stabilirea proprietăţilor din ale căror venituri vor fi satisfăcute obligaţiile de plată. DOMINARE ŞI SUPUNERE Pe măsură ce indivizii se dezvoltă şi îşi lărgesc experienţa sexuală, unii dintre ei vor observa că anumite practici sexuale neobişnuite îi excită mult mai mult decât acţiunile obişnuite în timpul unui act sexual. Pentru unii, activitatea sexuală care produce cele mai mari satisfacţii poate să implice o formă de dominare sau de umilire sexuală a partenerului. În sensul cel mai larg, aceste practici sexuale sunt considerate o formă de parafilie, adică iubirea pentru practicile sexuale neobişnuite. Mai specific, dominarea sexuală este adesea considerată de psihoterapeuţi o formă de SADO-MASOCHISM. Deşi unii indivizi pot fi destul de obsedaţi de acest tip de comportament ca să fie consideraţi cazuri psihopatologice, pentru mulţi, în special în cupluri căsătorite, dominaţia sexuală se poate manifesta numai în „jocuri” consensuale care implică legări şi disciplină sau alte forme de dominare şi supunere. Într-un recent studiu la nivel naţional, 11% din bărbaţi şi femei au susţinut că au avut experienţe de dominaţie şi/sau legare. În aceste relaţii, unul dintre parteneri se comportă de o manieră dominatoare, în vreme ce celălalt este supus în timpul „jocului”. Comportamentul din timpul acestor episoade, pentru cei care nu sunt consideraţi clinic sado-masochişti, nu reflectă în mod obişnuit relaţie din cadrul cuplului în viaţa de toate zilele. Dimpotrivă, unii cercetători au raportat că persoanele care exercită o mare autoritate şi control asupra altora în afaceri şi în viaţa profesională joacă rolul de supus în aceste jocuri sexuale, în vreme ce, reciproc, persoana ştearsă din viaţa de zi cu zi poate să dorească o dominaţie extremă în activităţile din timpul sexului. Distincţia dintre obsesia psihopatologică şi jocul ca varietate este o decizie clinică şi ar trebui să fie făcută doar de personalul calificat. Dacă partenerul supus nu este un adult capabil să consimtă, acest comportament este considerat de natură infracţională. În cea mai simplă formă a ei, dominaţia poate să implice simpla legare, în care un soţ sau o soţie îşi leagă partenerul de pat în timp ce face sex cu el. Multe cupluri consideră această practică inofensivă, un recent bestseller semnat de Stephen King explorează ororile unui asemenea joc scăpat de sub control. În jocurile mai elaborate, partenerii supuşi pot fi loviţi sau biciuiţi pentru imaginare fapte rele, ca şi cum ar fi nişte copii pedepsiţi de un părinte. În cele mai elaborate jocuri, indivizii pot fi legaţi în lanţuri, să li se pună măşti de piele, să fie încătuşaţi etc. Unele persoane (de obicei bărbaţi) pot să prefere să meargă la o femeie dominatoare de profesie, ca să poată participa la aceste jocuri în scene regizate elaborate, cu costume şi cu decoruri demne de o piesă autentică. Aceste spectacole implică rareori o activitate sexuală din partea femeii dominatoare. În Satele Unite şi în alte ţări, există cluburi şi baruri care furnizează parteneri dominatori sau supuşi. Unele dintre aceste baruri se numesc „baruri cu piele”, din cauza folosirii de către participanţi cu predilecţie a îmbrăcămintei şi elementelor auxiliare din piele. DISCRIMINAREA SEXUALĂ Termen folosit pentru a descrie ceea ce aşteaptă şi ce consideră societatea normal şi acceptabil în comportamentul sexual al bărbaţilor şi femeilor. Aceste criterii pentru comportamentul sexual nu se aplică întâlnirilor întâmplătoare şi relaţiilor sporadice. Este vorba de cuplurile declarate stabile şi de CĂSNICII, în care normele par în continuare să fie mai tolerante cu bărbaţii decât cu femeile în materie de ADULTER. Cel mai adesea, normele discriminatorii susţin că bărbaţii sunt mult mai puţin condamnabili pentru că s-au angajat în sex extramarital. Dar există o formă subtilă tot mai acceptată, care permite femeilor să se angajeze în activităţi sexuale în afara cuplului, dacă bărbatul continuă să aibă relaţii sexuale întâmplătoare. Istoricii au sugerat că rădăcinile discriminării sexuale datează din timpurile biblice, când femeile erau considerate proprietatea bărbaţilor — mai întâi a taţilor, apoi a soţilor. Conform cu Deuteronomul (22:14-21), dacă un bărbat descoperă că soţia lui nu este virgină atunci când s-a căsătorit, iar părinţii nu pot să demonstreze contrariul, femeia poate să fie bătută cu pietre. În cazul adulterului, un bărbat însurat care a avut o relaţie sexuală cu o femeie nemăritată poate fi amendat, în vreme ce o femeie măritată care a avut contacte sexuale cu un bărbat necăsătorit poate fi bătută cu pietre până la moarte. Mulţi critici sociali cred că discriminarea sexuală este perpetuată şi că ea reflectă atât gândirea feminină, cât şi cea masculină. Adesea, părinţii nu se preocupă prea mult de faptul că fiii lor fac sex, dar le propovăduiesc fetelor ABSTINENŢA. Unii consideră că asta se datorează faptului că fetele pot să rămână gravide, în vreme ce băieţii nu, iar această discriminare pare să nu ia în seamă că fiii lor pot să lase gravidă pe fata altcuiva... SPĂLĂTURILE Actul irigării şi spălării interiorului vaginului, folosind preparate improvizate sau cumpărate. Intenţia este de a menţine curăţenia. Dar de obicei spălăturile nu sunt necesare decât atunci când sunt recomandate de doctor. Vaginul are un echilibru natural între acizi şi baze, care ţine în frâu creşterea ciupercilor şi a bacteriilor. Spălăturile pot să schimbe acest echilibru şi să predispună vaginul la infecţii. Mulţi ingredienţi folosiţi la spălături sunt fie cosmetice, parfumuri sau anestezice locale. Acestea pot să ducă la reacţii alergice (vezi MITURILE CONTROLULUI NAŞTERILOR; CURĂŢENIA ŞI MIROSURILE SEXUALE). BĂUTURA ÎN TIMPUL SARCINII Vezi SINDROAMELE DE ABUZURI NOUL-NĂSCUT. CU SUBSTANŢE LA FĂT ŞI LA CU DROGURI ŞI ABUZUL DE DROGURI Vezi AFRODISIACE; SINDROAMELE DE ABUZURI SUBSTANŢE LA FĂT ŞI LA NOUL-NĂSCUT; SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE CHIMICE COMUNE. PROBLEMELE ALIMENTARE ŞI DISFUNCŢIILE SEXUALE Intimitatea, încrederea şi controlul, toţi aceşti factori sunt esenţiali într-o relaţie sexuală sănătoasă. Ei se leagă în acelaşi timp şi de problemele grave de alimentaţie. Oamenii care au o atitudine sănătoasă faţă de mâncare şi de actul de a mânca au adesea o atitudine sănătoasă şi pozitivă faţă de ei înşişi, de corpurile lor şi de relaţiile lor sexuale. Cei care suferă de probleme de alimentaţie îşi resping adesea adevărata personalitate fizico-sexuală, atât de complet încât pot să nu mai fie capabili să accepte sexualitatea şi nici să ceară intimitate emoţională sau fizică. Studiile au arătat că mai mult de 60% din femeile cu disfuncţii alimentare au suferit agresiuni sexuale, copleşitoarea lor majoritate în copilărie. Un număr tot mai mare de studii de caz arată că printre bărbaţii adolescenţi şi adulţi cu probleme de alimentaţie există o corelaţie puternică a acestora cu conflictul de identitate sexuală şi cu abuzul sexual din copilărie. (Evident, există o legătură puternică între abuzul sexual din copilărie şi disfuncţiile sexuale de mai târziu.) Este evident că indivizii care au probleme de alimentaţie folosesc o cantitate enormă de energie pentru a-şi ascunde obiceiurile alimentare anormale. Orice formă de intimitate fizică sau emoţională pe care o presupune o relaţie sexuală sănătoasă poate să compromită secretul necesar pentru menţinerea ritualurilor şi hranei implicate în disfuncţia lor alimentară. În cazurile care îi privesc pe adolescenţi — iar aceştia constituie o proporţie foarte mare a celor care suferă de disfuncţii alimentare — ambii părinţi şi colegii ar trebui să fie atenţi la semnele şi simptomele acestor disfuncţii, căutând să înţeleagă dacă acestea provin din o mânie direcţionată spre propria persoană, cauzată de o victimizare trecută sau prezentă. SARCINA EXTRAUTERINĂ Un ovul fertilizat poate să fie implantat şi în alte locuri decât UTERUL. Aceasta se numeşte sarcină extrauterină şi fixarea poate să aibă loc în TROMPELE UTERINE, COLUL UTERIN, OVARE, sau în cavitatea abdominală. Peste 95% din sarcinile extrauterine sunt localizate în trompele uterine. Cazurile de sarcină extrauterină sunt tot mai multe, datorită mai multor factori, între care BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ, sterilitatea şi diverse tratamente medicale cu hormoni. În Statele Unite, la optzeci de naşteri apare o sarcină extrauterină. În fiecare lună, la jumătatea ciclului menstrual, ovarul produce un ovul. În mod normal, ovulul este preluat de trompa uterină, care se relaxează şi se contractă ritmic, pentru a-l împinge spre uter. De obicei, spermatozoidul ajunge la ovul când acesta încă se află în trompa uterină. O dată fertilizat, ovulul se va divide în mai multe celule şi se va mări. Această mulţime de celule în plină diviziune îşi continuă drumul prin trompa uterină şi intră în uter, în care se implantează. Totuşi, dacă va exista o îngustare a trompei uterine datorată adeziunilor, vreunei operaţii sau infecţii, ovulul fertilizat poate să crească prea rapid ca să mai străbată trompa şi să ajungă în uter. În alte cazuri, trompa nu se contractă corespunzător şi nu poate să ajute la împingerea ovulului spre uter. Dacă apare oricare dintre aceste situaţii, ovulul fertilizat va crea placenta în interiorul trompei uterine. Placenta va continua să hrănească embrionul, care va continua să crească. În câteva zile, sarcina începută va începe să lărgească trompa, cauzându-i mamei dureri. În trompa uterină, fluxul de sânge nu este atât de bun ca în uter. O dată cu umflarea trompei şi cu fluxul redus de sânge, trompa poate să se rupă, generând o hemoragie abdominală. Acest sânge produce iritarea peritoneului, care, lucru interesant, poate să cauzeze dureri la umărul drept. Dacă hemoragia este abundentă, femeia poate să aibă ameţeli sau să se simtă mai uşoară şi în cele din urmă va ajunge într-o stare de şoc (o scădere dramatică a tensiunii sanguine). În mod tipic, femeile vor remarca schimbările datorate unei sarcini extrauterine tubare (în trompele uterine) la cinci până la şapte săptămâni de la ultima perioadă menstruală normală. Femeia poate să simtă dureri într-o parte a abdomenului, asociate cu o sângerare vaginală neregulată, sau poate să nu sângereze deloc. Dacă o femeie care a avut în ultimele două luni contacte sexuale prezintă simptome de sarcină extrauterină, indiferent de tipul de mijloc de control al naşterilor pe care l-a folosit, ea trebuie să îşi facă rapid un test de sarcină sanguin. Dacă testul este pozitiv, o examinare ultrasonică va fi utilă pentru a stabili unde a fost implantat embrionul. Dacă nu se vede nici o sarcină în uter, există trei posibilităţi: embrionul este normal, în uter, dar prea mic pentru a fi văzut; există o sarcină extrauterină; sau a avut loc un avort spontan şi sarcina nu mai există. Dacă există o masă vizibilă de o parte sau de alta a uterului şi se vede sânge în pelvis, este vorba de o sarcină extrauterină. Atunci când doctorul bănuieşte existenţa sarcinii extrauterine, se efectuează o operaţie chirurgicală. Un tub lung şi îngust, ca un telescop, este inserat prin pielea abdomenului; doctorul poate să privească prin acest tub, numit laparoscop, pentru a găsi sarcina din trompa uterină. O dată localizată, se efectuează o incizie în trompă şi sarcina este scoasă. Trei până la cinci la sută din aceste femei necesită ulterior un tratament pentru scoaterea micii cantităţi de ţesut placentar rămas în trompa uterină. Pentru a îndepărta parţial sau total trompa afectată, este nevoie de o operaţie mai complexă. Dacă trompa este îndepărtată şi cealaltă trompă nu funcţionează, survine sterilitatea. Operaţia se poate efectua fie printr-o incizie în peretele abdominal, fie prin laparoscopie. O descoperire nouă în tratamentul sarcinilor extrauterine este medicamentul numit methotrexate. Tratamentul cu methrotrexate duce la absorbţia sarcinii extrauterine în trei luni, fără a mai fi nevoie de o intervenţie chirurgicală. Totuşi, în timpul tratamentului cu methotrexate poate surveni o ruptură a trompei uterine şi de aceea femeile care urmează acest tratament trebuie să fie supravegheate. Avantajul acestei terapii este că trompa uterină va rămâne liberă, în cele mai multe cazuri. La o singură injecţie cu methotrexate, efectele secundare sunt foarte rare. Totuşi, dacă se folosesc doze repetate, efectele secundare pot fi foarte severe. Dacă o femeie are o sarcină extrauterină, există un risc crescut ca următoarea sarcină să fie tot extrauterină, fie în aceeaşi trompă, fie în cealaltă. Prin urmare, cineva care a avut o sarcină extrauterină prezintă simptome de sarcină trebuie să se asigure că ea este în uter. Cu cât este localizat mai repede locul fixării, cu atât mai rapid poate fi tratată sarcina extrauterină, împiedicându-se astfel ruperea trompei uterine şi hemoragia care o însoţeşte. Din nefericire, şansa de a avea după o sarcină extrauterină o sarcină normală pe viitor este redusă la 50-55%, iar la sarcini extrauterine repetate această probabilitate descreşte şi mai mult. Dacă ambele trompe uterine au fost afectate grav, atunci după o FERTILIZAREA IN VITRO („sarcină în eprubetă”) embrionul poate fi plasat în uter, pentru a permite o dezvoltare normală. OVULELE Vezi ADOLESCENŢA; CONCEPŢIA; FERTILIZAREA IN VITRO; STERILITATEA; MENSTRUAŢIA; UTERUL. EJACULAREA. Ejacularea masculină survine atunci când fluidul este expulzat prin deschiderea din vârful PENISULUI, în timpul contracţiilor experimentate în momentul ORGASMULUI sexual. Fluidul se numeşte spermă. Fiecare ejaculare conţine în mod normal sute de milioane de mici celule reproductive, numite spermatozoizi. Procesul ejaculării necesită coordonarea a mai multe funcţiuni. Emisia (secreţia) de spermă are loc prin uretră, tubul muscular prin care se elimină urina. Acest lucru are loc în timpul PRELUDIULUI, atunci când bărbatul este excitat sexual şi în timpul mişcărilor sexului înainte de orgasm. Chiar înainte de orgasm, gâtul vezicii se închide, pentru a împiedica curgerea spermei înapoi în vezică. În timpul orgasmului, contracţiile uretrei şi ale musculaturii pelviene duc la o ejaculare puternică a spermei prin meatus — deschiderea de la vârful penisului. Oamenii ejaculează în medie trei mililitri de spermă, plaja întinzându-se de la 1,5 la 6 mililitri. Sperma este compusă din spermatozoizi şi lichid seminal. Volumul spermatozoizilor este nesemnificativ — mai puţin de 1% din volumul total al ejaculării. Într-adevăr, bărbaţii cărora li s-a făcut vasectomie raportează că volumul ejaculării nu s-a schimbat. Sperma provine din două glande numite vezicule seminale. Compoziţia ei a fost studiată în detaliu. Sperma conţine mai multe componente, între care electroliţi, carbohidraţi (fructoză), compuşi azotaţi, prostaglandină, enzime, aminoacizi, zinc şi colesterol. După emisiunea de spermă în partea din spate a uretrei şi începerea fenomenului de orgasm, bărbatului îi este foarte greu să îşi stăpânească ejacularea. După ejaculare începe o perioadă refractară, în timpul căreia nici o stimulare sexuală nu va duce la alt orgasm sau la ejaculare. Durata acestei perioade variază direct cu vârsta. Ea poate fi scurtă, de cinci minute, la un adolescent sau la un bărbat trecut puţin de douăzeci de ani, sau poate dura câteva săptămâni în cazul unui bărbat mai în vârstă. Diverse probleme de sănătate pot să cauzeze o lipsă a emisiei de spermă, sau la o ejaculare retrogradă, în vezică. O lipsă totală a ejaculării în timpul orgasmului poate să apară la bărbaţii diabetici insulino-dependenţi, care au fost răniţi la coloana vertebrală, sau care au suferit o operaţie chirurgicală radicală în urma unui CANCER TESTICULAR sau la colon. Bărbaţii cu scleroză multiplă în plăci, cu disfuncţii psihologice, sau cu tuberculoză a ductului deferent (tubul care conectează testiculele cu uretra) pot să sufere de o totală lipsă a ejaculării. Totuşi, şi de la bărbaţii care suferă de lipsa totală de ejaculare se poate obţine spermă pentru o inseminare artificială, printr-un procedeu medical numit electroejaculare. Ejacularea retrogradă. 2% din totalul cazurilor de sterilitate masculină se datorează disfuncţiilor ejaculatorii. Cea mai obişnuită formă este aceea a ejaculărilor retrograde. Ejacularea retrogradă este suspectată atunci când în timpul orgasmului prin deschiderea din vârful penisului iese foarte puţină spermă sau deloc. Diagnosticul poate fi confirmat prin prezenţa spermatozoizilor într-o probă de urină luată post-ejaculator. O totală lipsă de emisie (aspermie) este demonstrată prin lipsa spermatozoizilor în urina post-ejaculatorie, dacă nu s-a stabilit anterior o obstrucţie a ductului deferent, iar testiculele fabrică spermatozoizi. Ejacularea retrogradă totală sau parţială se datorează incapacităţii gâtului vezicii urinare de a se închide în timpul orgasmului. Orice boală de natură medicală sau chirurgicală care interferă cu nervii, cu anatomia sau funcţionarea gâtului vezicii poate să ducă la o ejaculare retrogradă. Peste 60% din bărbaţii care sunt sexual activi raportează că nu mai au ejaculare în timpul orgasmului, după ce au suferit o înlăturare transuretrală a prostatei. În această situaţie, cea mai mare parte a ejaculării este retrogradă şi este eliminată prin uşurare, după orgasm. Fenomenul ejaculării retrograde poate să apară şi la bărbaţii cu diabet, cu scleroză multiplă şi în urma unei întreruperi chirurgicale a nervilor simpatici. Medicamente cum ar fi alpha-metildopa (Aldomet) şi fenoxibenzamina (Dibenzyline) pot să provoace pe cale chimică blocarea transmisiei nervoase şi ejacularea retrogradă. Înlăturarea chirurgicală a colonului sau a rectului şi cancerul testicular diseminat pot să ducă la ejaculare retrogradă. Repararea unui anevrism aortic abdominal poate să ducă şi la ejaculare retrogradă şi la o disfuncţie a erecţiei. Chiar şi în lipsa unui tratament, unii bărbaţi cu ejaculare retrogradă pot să îşi recapete în mod spontan ejacularea normală. Deşi nu există nici un tratament chirurgical pentru vindecarea ejaculării retrograde, există unele medicamente care ajută întrucâtva. La bărbaţii care nu răspund la medicaţie, există o metodă alternativă, în care sperma este recuperată din vezică pentru a fi folosită la inseminarea artificială (vezi şi IMPOTENŢA; STERILITATEA; MOMENTUL DE INEVITABILITATE; ORGASMUL; PARAPLEGICII ŞI SEXUL; SPERMA ŞI FLUIDUL SEMINAL; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT; VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ). COMPLEXUL ELECTRA Deşi în literatura tradiţională psihanalitică este mai puţin ferm stabilit decât COMPLEXUL OEDIP, termenul de complex Electra este folosit pentru a descrie ataşamentul unei fete faţă de tatăl ei şi rivalitatea ei cu mama în timpul dezvoltării genitale. Reacţia fetei la „anxietatea castrării” este transferarea iubirii pentru organul lipsă, penisul, spre purtătorul acestui organ, de unde şi insistenţa de a fi „singura iubire a tăticului”. Complexul Electra se rezolvă în mod normal prin îndepărtarea de figura tatălui spre alt obiect al iubirii, care poate oferi o viaţă emoţională şi sexuală satisfăcătoare şi care i se poate alătura fetei în activitatea de a aduce copii pe lume. Conform teoriei psiho-sexuale a lui Freud, eşecul rezolvării complexului Electra poate să creeze serioase probleme femeilor, care vor avea dificultăţi în a-şi abandona taţii în favoarea unor parteneri acceptabili. Complexul Electra îşi trage numele de la legenda grecească a Electrei, sora lui Oreste, care l-a ajutat să-şi omoare mama, Clitemnestra, drept răzbunare pentru că aceasta le-a omorât tatăl, pe regele Agammemnon. În teatrul modern, Eugene O’Neill repovesteşte această străveche legendă în piesa lui Mourning Becomes Electra (vezi şi FREUD, SIGMUND; STADIILE PSIHO-SEXUALE ALE DEZVOLTĂRII). ELLIS, HAVELOCK (1859-1939), doctor şi autor britanic. Havelock Ellis a fost un deschizător de drumuri în investigarea şi discutarea sexului. Înainte de Masters şi Johnson a fost Kinsey, înainte de Kinsey a fost Freud, iar înainte de Freud a fost Ellis. La moartea lui, Ellis era puternic eclipsat de opera mult mai spectaculoasă a lui Freud, care se concentra mai puţin asupra fiziologiei şi mai mult asupra omului în ansamblu ca fiinţă sexuală. Opera principală a lui Ellis, în şapte volume, Fiziologia sexului, a fost publicată, volum cu volum, între 1897 şi 1928. Primul volum a fost interzis în Marea Britanie. Judecătorul l-a numit „mizerii prezentate drept ştiinţă”. Volumele ulterioare au fost publicate în Statele Unite şi vândute numai şi numai personalului medical — drept care a devenit un mult râvnit trofeu pentru tineri! Ellis a înfricoşat pe mulţi, indicând că diverse comportamente sexuale considerate pe atunci drept „ciudate” şi „anormale” sunt în realitate mult mai răspândite decât şi-ar fi dorit ei să creadă. Cercetătorii care au urmat şi care au întâmpinat o rezistenţă mult mai slabă, i-au confirmat concluziile. EMBRIONUL/FĂTUL ŞI DEZVOLTAREA Odată ce au avut loc ovulaţia şi apoi fertilizarea ovulului, se formează un embrion, care se implantează în mucoasa uterului, formându-se PLACENTA. La patru săptămâni după ovulaţie, sacul amniotic măsoară 2,5 cm în diametru, iar embrionul are cam 7 mm. Inima şi ţesuturile care o înconjoară sunt foarte proeminente, sunt prezenţi mugurii mâinilor şi picioarelor, iar corpului este învelită în amnios, care va deveni cordonul ombilical. La şase săptămâni după fertilizare, embrionul are o lungime de cam 2,5 cm; capul este mare în comparaţie cu corpul. Apar degetele de la mâini şi de la picioare şi urechile externe se prezintă ca excrescenţe de o parte şi de alta a capului. Terminarea perioadei embrionare şi începerea perioadei fetale sunt definite arbitrar de majoritatea embriologilor ca având loc la opt săptămâni după fertilizare. În acel moment, embrionul este aproape de 4 centimetri lungime. După aceea se mai formează foarte puţine structuri importante, dacă se formează vreuna; dezvoltarea în perioada fetală a gestaţiei constă în maturizarea structurilor formate în timpul perioadei embrionare. *** fig. P. 98 Embrion format din patru celule *** La sfârşitul celei de-a douăsprezecea săptămâni de sarcină, uterul se poate palpa chiar deasupra osului pubian. Structura osoasă continuă să se dezvolte, degetele de la mâini şi de la picioare se diferenţiază şi capătă unghii, apar începuturi disparate ale firelor de păr, iar organele genitale încep să prezinte semne clare că este un băiat sau o fată. Deci la sfârşitul celei de-a şaisprezecea săptămâni se poate identifica sexul. *** fig. P. 99 Dezvoltarea embrionului la 1) 4 săptămâni; 2) 5 săptămâni; 3) 6 săptămâni;5) 8 săptămâni de sarcină. În acest timp apar capul, trunchiul şi membrele. *** În săptămâna a 20-a, la mijlocul sarcinii sau gestaţiei, fătul are aproximativ 300 de grame. Pielea este mai puţin transparentă, întregul corp este acoperit cu un păr moale (lanugo), fiind prezent şi puţin păr pe cap. La sfârşitul săptămânii douăzeci şi patru, fătul are aproximativ 650 de grame. Pielea prezintă ridurile caracteristice şi sub ea se află depozite de grăsime. Capul este încă foarte mare. De obicei se pot recunoaşte genele şi sprâncenele. La sfârşitul a douăzeci şi opt de săptămâni de gestaţie, fătul cântăreşte aproximativ 1.100 de grame. Pielea este roşie şi acoperită cu vernix caseosa (o substanţă grasă, cu aspect brânzos, care protejează pielea fătului de lichidul amniotic). Ochii se pot deschide. Un copil născut în acest moment al gestaţiei poate să dea din picioare foarte energic şi să plângă slab. Copilul născut în acest stadiu poate de cele mai multe ori să supravieţuiască, dacă are parte de o îngrijire corespunzătore. La sfârşitul a treizeci şi şase de săptămâni de gestaţie, corpul îşi pierde aspectul roşu şi ridat. La patruzeci de săptămâni, care marchează termenul naşterii, fătul este dezvoltat complet, având toate caracteristicile unui nounăscut. *** foto. P. 100 Un făt la 4 luni şi jumătate. *** Copiii născuţi au o greutate medie de 3,1 până la 3,6 kilograme, în funcţie de rasă, starea economică a părinţilor şi mărimea părinţilor. În medie, băieţii cântăresc uşor mai mult decât fetele. Fătul primeşte oxigen şi substanţe hrănitoare de la mamă, prin intermediul placentei. Prin placentă se transferă mamei dioxidul de carbon şi alte produse ale metabolismului. Placenta şi, într-o anumită măsură, membranele ataşate furnizează toate materialele pentru creşterea fătului şi producţia de energie. În acelaşi timp, prin ele are loc şi eliminarea produşilor metabolici ai fătului (vezi şi DEFECTE LA NAŞTERE; CONCEPŢIA; TROMPELE UTERINE; AVORTUL SPONTAN; SARCINA; BOALA RH). SINDROMUL CUIBULUI PĂRĂSIT Literatura este plină încă de la începutul anilor 1970 de descrierea femeilor — şi într-o mai mică măsură a soţilor lor — ca fiind deprimate după ce şi cel mai mic dintre copii se căsătoreşte sau pleacă la facultate. Relaţiile părinţilor este de presupus că în acest moment sunt schimbate — s-au diminuat — pentru că se consideră că multe sau cele mai multe cupluri au foarte puţine lucruri de discutat în cadrul căsniciei, cu excepţia problemelor legate de copii. Există şi o credinţă populară conform căreia dacă nu e vorba de o căsnicie foarte solidă — lucru valabil doar pentru foarte puţine căsnicii — situaţia degenerează în crize şi probleme, manifestate adesea prin pierderea dorinţei sexuale, din cauza deprimării. Partizanii sindromului cuibului părăsit subliniază că acesta se asociază în timp cu MENOPAUZA şi arată că şi aceasta este însoţită de depresiuni şi de anxietatea legată de conştiinţa îmbătrânirii. Cercetătorii au contrazis în repetate rânduri afirmaţiile populare despre sindromul cuibului părăsit, ca şi despre consecinţele psihologice ale menopauzei. Studii efectuate pe femei din toate clasele socio-economice, care au fost casnice până când a plecat ultimul copil arată că aceste femei simt pentru scurt timp o tristeţe la separarea de copil şi că aceasta este urmată în general curând de uşurarea că nu mai este legată de nevoile copiilor. În alt studiu despre îmbătrânire, femeile cu copii care au crescut şi au plecat de acasă sunt mult mai pasibile de a se declara fericite în căsnicie decât femeile care încă au copii care depind de ele. Acest studiu a arătat şi că viaţa psihosexuală a persoanelor trecute proaspăt de jumătatea vieţii este mult mai fericită decât presupun miturile populare. În timp ce deprimarea nu pare să fie inevitabilă în acest stadiu al vieţii, dacă ea apare, ea ar trebui să constituie un semnal de alarmă cum că poate există o problemă în căsnicie sau în alt aspect al vieţii femeii. Dacă nu sunt vizibile imediat cauzele, deprimarea poate însemna o boală foarte serioasă, care ar trebui supusă atenţiei unui doctor, consilier sau terapeut. ENDOMETRU vezi MENSTRUAŢIA; UTERUL. ENDOMETRIOZĂ Un număr mic dintre femei — poate sub 1% — suferă de o boală în care ţesut asemănător cu endometrul (ţesutul cu aspect de mucus care înveleşte în interior UTERUL care este antrenat o dată cu MENSTRUAŢIA), este descoperit în afara uterului, în principal în alte părţi ale cavităţii pelviene. (Ţesuturile care apar în alte locuri decât cele în care sunt ele în mod normal se numesc „ectopice”). Ţesuturile ectopice şi leziunile obişnuite în endometrioză pot fi găsite în multe locuri: OVARELE, pereţii uterului sau ligamentele acestuia, VAGIN, APENDICE, VULVA şi COLUL UTERIN. În situaţii rare, leziuni au fost descoperite şi în vezică, intestine şi plămâni. Boala poate să fie dureroasă, să aducă neregularităţi în menstruaţie, dureri la contactul sexual şi alte disfuncţii sexuale. Boala a fost diagnosticată cu o frecvenţă ridicată în ultimele trei decenii. Răspândirea ei este greu de aflat exact, pentru că s-a descoperit că multe femei au această stare fără a prezenta simptome clinice, nefiind, deci, conştiente de situaţie. Endometrioza se găseşte în mod normal la femeile trecute de treizeci de ani, între acelea din clasele superioare care au născut câţiva copii sau care au amânat conceperea copiilor. În Statele Unite este mai întâlnită la femeile albe, dar după o supraveghere atentă şi proceduri de diagnostic îmbunătăţite, boala a fost descoperită şi printre cele de origine afro-americană şi japoneză. Simptomele endometriozei includ: — Dismenoreea (menstruaţia dureroasă), care începe înainte de debutul ciclului menstrual şi persistă până după terminarea acestuia. Cauza durerii este necunoscută, dar probabil este legată de schimbările în secreţii din ţesutul endometrial ectopic, cu sângerarea aferentă. — Dispareunia (contactul sexual dureros), care poate apărea atunci când leziunile endometriale apar în preajma ligamentelor uterine sau în vagin. — Discrete sângerări intermenstruale şi un volum redus de sânge menstrual. În cazuri de implicare la extrem a ovarelor, pot să apară perioade menstruale anormale. — ocluzia intestinală şi apariţia sângelui în scaun şi în urină, care poate fi cauzată de leziuni endometriale din afara cavităţii abdominale. Sterilitatea este adesea asociată cu endometrioza. Se estimează că 15 până la 20% din femeile atinse de sterilitate suferă de endometrioză într-un anumit grad. În vreme ce femeile care au boala pot să conceapă normal, probabilitatea este mică şi chiar mai mică dacă boala este gravă. Leziunile endometriale pot duce la afectarea ovarelor şi ale TROMPELOR UTERINE şi la interferenţe cu ovulaţia. S-a descoperit că cel mai eficient tratament pentru endometrioză este sarcina. Acolo unde aceasta nu este posibilă din cauza vârstei pacientei, sterilităţii sau dezinteresului pentru maternitate, adesea este recomandat un tratament hormonal menit să producă o pseudosarcină. Introducerea unei stări de pseudosarcină este cea mai eficientă în cazul tratamentului unor mici leziuni şi de obicei se realizează prin administrarea de preparate cu steroizi, androgeni şi estrogeni şi oricare dintre CONTRACEPTIVELE ORALE aflate actualmente în uz. De obicei, intervenţia chirurgicală este recomandată numai la simptome foarte acute, care nu au putut fi eliminate pe altă cale, sau atunci când pacienta încearcă să rămână gravidă. O abordare chirurgicală radicală este obişnuită numai dacă simptomele se agravează şi femeia şi-a completat familia, fiind şi în preajma MENOPAUZEI. ANESTEZIA EPIDURALĂ ÎN TIMPUL TRAVALIULUI Durerile simţite în timpul travaliului de femeile care nasc au fost clasificate printre cele mai rele forme de durere. Ameliorarea lor ar trebui să fie obligatorie pentru a evita suferinţa mamei şi pentru a reduce efectele psihice colaterale pentru mamă şi pentru noul născut. Anestezia epidurală pentru travaliu a devenit o metodă universală, datorită uşurării eficiente a durerilor şi faptului că dacă este administrată corect este sigură. Tehnica aceasta este de o mare simplitate şi este preferată pentru a face mama insensibilă la durere, fiind însă în acelaşi timp conştientă în timpul travaliului. Uşurarea epidurală a durerilor este efectuată de un anestezist în timpul travaliului activ. Femeia stă aşezată pe partea stângă, personalul medical şi soţul fiind în faţa ei. Anestezistul stă în picioare în spatele ei şi administrează un anestezic local, pentru a minimiza neplăcerea asociată cu injecţia epidurală. Pentru a ajuta anestezistul să localizeze punctul potrivit pentru a efectua injecţia femeia trebuie să îşi curbeze spatele în poziţiile „fetală” sau de „pisică furioasă”, astfel încât să mărească distanţa între vertebre. Acul este apoi înfipt cu grijă în regiunea lombară. Localizarea corectă a vârfului acului este confirmată prin administrarea unei mici doze de anestezic. Apoi un cateter subţire este inserat prin ac şi fixat în spaţiul epidural după scoaterea acului. Cateterul îi permite anestezistului să adauge cantităţi suplimentare de medicament, dacă travaliul se prelungeşte; să îl folosească pentru o anestezie epidurală completă, dacă este nevoie de o operaţie cezariană şi să furnizeze o analgezie eficientă după operaţie. După travaliu, cateterul se scoate foarte uşor. Medicamentele folosite în mod uzual pentru uşurarea durerilor de travaliu sunt anestezice locale cu efect prelungit. În plus, o doză mică de narcotice face posibilă reducerea dozei necesare, obţinându-se o mai bună reducere a durerii, cu efecte secundare mai mici. Recent a început să se folosească un nou grup de medicamente: acestea acţionează asupra părţii adrenergice a măduvei , cu rol în modularea durerii. *** fig. P. 102 Capătul măduvei spinării Ace epidurale Anestezia epidurală constă în inserarea unui ac în porţiunea inferioară a coloanei vertebrale a femeii. Pentru a ajuta anestezistul obstetrician să găsească locul precis în care să introducă acul, femeia stă întinsă pe o parte şi îşi curbează spatele în poziţia fetală. *** În timpul anesteziei epidurale, femeia aflată în travaliu simte adesea o senzaţie de slăbiciune în membrele inferioare, o diminuare a simţurilor şi ocazionale frisoane; greaţa este rară. Durerile de cap sunt rare şi apar de obicei dacă acul atinge, fără intenţie, partea osoasă a coloanei. Rareori apar distrugeri serioase ale nervilor. Totuşi, injecţia epidurală nu trebuie administrată în cazul unor sângerări, sau al unor infecţii grave, locale sau generale. Atunci când este efectuată cum trebuie, uşurarea epidurală a durerilor poate transforma travaliul într-o experienţă agreabilă pentru mamă, ţinând-o trează şi atentă în tot timpul naşterii. Mama relaxată este în măsură să ajute la evoluţia procesului naşterii, în timp de stresul atenuat al procesului travaliului poate să fie de mare folos din punct de vedere psihic, atât pentru mamă, cât şi pentru noul-născut. EPIZIOTOMIA Este o incizie efectuată în perineu (zona dintre vagin şi anus), pentru a lărgi deschiderea vaginală şi a facilita expulzia copilului în timpul naşterii. Cea mai obişnuită formă de epiziotomie este o tăietură mediană din partea din spate a vaginului înspre anus. Ocazional, această incizie se face la 45 de grade şi se numeşte epiziotomie medio-laterală, în contrast cu cea mediană. Există un consens general că epiziotomia este necesară în cazuri în care coborârea fătului este întârziată sau ca un ajutor la naşterile cu forceps sau cu aspiraţie. Rolul epiziotomiei ca procedură de rutină încă este în dezbateri. Avantajele includ substituirea cu o incizie chirurgicală autentică ruptura ţesuturilor mamei şi o reducere a traumei musculaturii bazei pelvisului. Dovezi recente arată că rupturi grave sunt mult mai obişnuite la pacientele care au avut epiziotomii decât la cele la care nu s-a efectuat epiziotomia. Dezavantajele epiziotomiei includ o creştere a pierderii de sânge datorată inciziei şi posibilitatea unei creşteri a traumelor faţă de cazul în care naşterea este spontană. Până acum, dezbaterea a rămas nerezolvată. *** fig. P. 103 Coroana fătului Anus Epiziotomia este efectuată pentru a extinde deschiderea vaginală şi pentru a împiedica sfâşierea perineului în timpul naşterii. Inciziile sunt făcute a) oblic faţă de vagin, sau b) direct sub vagin. *** DIFICULTĂŢI ERECTILE Vezi IMPOTENŢA; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT. ERECŢIA Se spune că PENISUL unui bărbat intră în erecţie atunci când creşte în lungime, diametru şi duritate, schimbându-şi starea de obicei moale într-una de rigiditate. Erecţia penisului este un proces complex, care depinde de coordonarea şi de integrarea mecanismelor psihologic, neurologic, endocrin (hormonal) şi vascular. Aceste mecanisme au fost înţelese abia spre sfârşitul anilor 1980, unii paşi ai fenomenului rămânând încă un mister. O erecţie poate fi cauzată fie de stimuli psihici (gânduri erotice) fie prin reflexe car apar atunci când receptorii senzoriali de pe pielea penisului şi glande sunt activaţi (atinşi). Totuşi, corpii cavernoşi ai penisului (vase de sânge cu aspect cavernos care se umplu cu sânge în timpul erecţiei) trebuie să fie şi ei sănătoşi, dacă se doreşte obţinerea şi menţinerea erecţiei. În interiorul penisului se află un membrană densă, tunica albuginea, care înconjoară corpii cavernoşi. Arterele care furnizează sânge penisului ajung până în mijlocul corpilor şi duc până la micile caverne. Atunci când penisul este flasc, arterele sunt gâtuite şi cavernele la care sunt legate sunt strânse de ţesutul muscular înconjurător. Atunci când survine excitarea sexuală, arterele se dilată şi ţesutul muscular neted care înconjoară cavernele se relaxează. Expansiunea acestor caverne serveşte nu numai la stocarea sângelui şi la creşterea în lungime şi diametru a penisului, ci şi la împingerea micilor vene de evacuare a sângelui (localizate la periferia corpilor cavernoşi) în tunica albuginea, care este groasă şi relativ ne-elastică. Acesta este mecanismul prin care sângele este prins în interiorul penisului, pe care îl va mări şi îl va întări. O substanţă numită oxid de azot este eliberată de celulele care înfăşoară corpii cavernoşi, vasele de sânge şi terminaţiile nervoase, servind ca un activator al relaxării muşchilor. Dacă relaxarea muşchilor nu va surveni, nu numai că rezistenţa la intrarea sângelui în penis va fi mai mare, dar şi rezistenţa la ieşirea sângelui va fi mai mică, deoarece venele care drenează sângele din penis rămân deschise. Se crede că această relaxare mediată de oxidul azotic nu funcţionează la bărbaţii care suferă de impotenţă legată de diabetul zaharat, arterioscleroză şi nivele înalte ale colesterolului. Peste 80% din bărbaţii trataţi obţin o erecţie fermă cu ajutorul unei injecţii mici şi nedureroase a unui substanţe vasodilatatoare direct în unul din corpii cavernoşi. Disfuncţiile erectile, sau IMPOTENŢA, sunt o problemă majoră pentru bărbaţii adulţi din Statele Unite. Se estimează că 10 milioane dintre ei suferă de probleme de erecţie şi este probabil că acest număr va creşte o dată cu îmbătrânirea populaţiei. Opţiunile de tratament includ folosirea unui dispozitiv extern de umflare, auto-injecţiile sau protezele de penis. La pacienţii tineri cu traume pelviene, se recurge şi la o reconstrucţie vasculară, dar cu mult mai puţin succes. În mod curent, tratamentul care pare să fie ales de majoritatea bărbaţilor care suferă de IMPOTENŢĂ şi care doresc să aibă o erecţie este cel cu injecţii nedureroase cu prostaglandină E (vezi şi ERECŢIA GENERATĂ PSIHIC). *** fig. P. 104 În cadrul unei erecţii, camerele erectile ale penisului se umplu cu sânge şi penisul se dilată, devenind ferm. *** ZONELE EROGENE Mulţi oameni, în special tineri, vor să ştie care părţi ale corpului vor oferi partenerului senzaţii erotice şi excitante. Totuşi, este impropriu să se discute despre „zone” sau arii care sunt comune nouă, tuturor, altele decât — evident — zonele genitale. Practic, orice parte a corpului, până şi buricul, poate să producă senzaţii erotice atunci când este atinsă — de la mângâierea părului, până la atingerea şi sugerea degetelor de la picioare. Totul depinde de cine, cum, când şi în ce condiţii ne atinge. Este foarte important să aflăm care ne sunt preferinţele şi să fim în măsură să le comunicăm. Prin urmare, ar trebui să ne atingem şi să ne stimulăm toate părţile corpului (în cadrul unor limite practice, evident) cu mâinile cu uleiuri, cu masaje şi vibratoare. În mod similar, ar trebui explorat corpul partenerului. Partenerul ar trebui întrebat ce îi produce cea mai mare plăcere. Este important să înţelegem că nu există doi bărbaţi sau două femei identice din punct de vedere al intensităţii erotice a fiecărei părţi a corpului. Aceasta pentru că erotismul nu este doar o problemă de terminaţii nervoase; este şi o problemă de percepţie. De exemplu, terminaţiile nervoase care produc senzaţiile erotice din vagin sunt concentrate doar în prima treime a intrării vaginului. Dar acest lucru este mai puţin important decât modul în care femeia percepe senzaţia în care sunt stimulate şi cele două treimi interioare. Dacă ea este la fel sau mai receptivă în părţile mai adânci ale vaginului, atunci ar trebui să se relaxeze şi se bucure de stimulii de acolo. Dacă un bărbat este excitat atunci când soţia lui îşi freacă sânii de capul lui chel, perfect. Nu contează dacă crezi că eşti singurul din lume care se bucură de un anumit tip de stimulare sexuală. Este corpul tău. Numai tu cunoşti senzaţiile pe care le ai, aşa că învaţă cât mai mult despre acest corp. Gândeşte-te la corpul tău aşa cum un cartograf se gândeşte la planeta Pământ. Tu şi mai târziu partenerul tău puteţi să cartografiaţi diversele tipuri şi intensităţile senzaţiilor erotice, explorând fiecare centimetru pătrat din corpul fiecăruia. Aşa cum cartografii au continuat să îmbunătăţească hărţile de-a lungul anilor, şi voi ar trebui să continuaţi să vă cunoaşteţi corpul, uneori cu ajutorul altora, ca să vă cunoaşteţi fiecare centimetru al „drumului erotic”! (Vezi şi PRELUDIUL; PATA-G; SĂRUTUL; SEXUL ORAL). ARTA ŞI LITERATURA EROTICĂ Arta erotică poate fi înţeleasă cel mai bine prin comparaţie cu PORNOGRAFIA. Deşi distincţiile sunt adesea de natură legală şi uneori publicul este confuz, mulţi observatori — atât oameni obişnuiţi, cât şi profesionişti — sunt de acord că cele două sunt foarte diferite. Comunicaţiile verbale (cărţi, versuri din cântece, mesaje telefonice), comunicaţiile picturale (filme, înregistrări video, fotografii) ca şi spectacolele în direct care reprezintă o imagine înjositoare, umilitoare sau exploatatoare a sexualităţii şi care nu au nici un merit artistic pot fi considerate pornografie. Operele recunoscute de criticii de artă şi de alţi privitori cu pregătire ca având merite artistice sau literare pot fi considerate erotice, ca şi descrierile calde şi senzuale care descriu indivizi aflaţi într-o situaţie sexuală care îi satisface pe amândoi. Totuşi, şi pornografia şi arta erotică duc adesea la excitarea sexuală. De multe ori, linia despărţitoare dintre cele două este tulburată de faptul că „standardele comunităţii” sunt criteriul principal pentru distincţie, iar adesea comunitatea este împărţită în această privinţă. O complicare suplimentară constă în schimbarea în timp a standardelor comunitare. Erotismul a existat în cele mai multe culturi de-a lungul istoriei. Vechii greci, de pildă, erau foarte interesaţi de conceptul de frumuseţe, mai întâi simbolizată de perfecţiunea idealizată a corpului bărbătesc nud şi apoi a nudului feminin. Conceptul elen de frumuseţe — care a rămas un model de perfecţiune până la începutul secolului douăzeci — recunoaşte faptul că aprecierea frumuseţii este amestecată cu dorinţa sexuală. Statuile Afroditei, zeiţa iubirii (numită Venus de către romani) o arătau întotdeauna îmbrăcată normal sau cel puţin parţial. Asta până când artistul grec Praxiteles a sculptat un nud pentru un templu de pe insula Kos. Conform lui Pliniu, locuitorii din Kos au refuzat statuia, pentru că era un nud, dar cei din Knidos au acceptat-o cu bucurie. A devenit una din cele mai celebre sculpturi ale antichităţii. În contrast cu pozele modeste impuse de greci şi romani nudurilor feminine, statuile bărbaţilor erau nuduri, fără urmă de ruşine. Iar reprezentările antice ale satirilor erau şi mai puţin inhibate: creaturi lascive cu urechi şi coarne ca de ţap, uneori chiar şi cu coadă. Aproape orice cultură cu o tradiţie vizuală viguroasă a produs opere artistice care reprezintă poziţii ale contactului sexual. În Japonia, volumele numite „cărţi pentru pernă” erau plasate în aşternuturile proaspeţilor căsătoriţi, pentru a-i ghida prin plăcerile care îi aşteptau. În Italia renascentistă, Giulio Romano a produs o serie de gravuri numite I Modi (Poziţiile), care prezintă şaisprezece varietăţi de poziţii coitale. Vechii greci prezentau diverse poziţii pe cănile de vin şi pe pahare. Savanţii cred că activitatea sexuală prezentată pe templele indiene este un aspect al credinţei tantrice, în care actele sexuale sunt una din cele cinci ofrande care se fac unei zeităţi. Pe măsură ce acea societate a evoluat, continuă teoria, sexul ritual care avea loc pe vremuri în ceremonii magice a fost înlocuit cu sculpturile actelor sexuale de pe faţadele templelor şi din interior. Pe aceşti pereţi de templu găsim sculpturi detaliate ale unor persoane implicate în sex în doi, în trei, în patru şi în mai mulţi. În Japonia, găsim frumoase imprimeuri ale unor activităţi heterosexuale şi lesbiene, ilustrând toate variaţiile cunoscute ale actului sexual, ca şi folosirea PENISURILOR ARTIFICIALE (DILDO) şi a altor dispozitive. Alte forme de artă erotică din Europa, Asia şi din alte locuri ilustrează MASTURBAREA — atât masculină, cât şi feminină — cu o varietate de poziţii şi tehnici. Arta şi literatura erotică pentru femeile contemporane. Perspectiva istorică ne arată că erotismul a fost inventat de bărbaţi şi era destinat unei audienţe masculine. Evident, există şi excepţii: Amantul doamnei Chatterley este evident o povestire care a excitat femeile de la publicarea ei, iar jurnalele lui Anaïs Nin sunt excitante pentru ambele sexe. Totuşi, deoarece bărbaţii sunt principalii consumatori de artă erotică, domeniul a fost dominat de ei şi la nivel creativ. În anii 1990, acest lucru a început să se schimbe. Librăriile au acum raioane dedicate literaturii erotice pentru femei, alături de rafturi pline de literatură obişnuită şi cărţi de bucate. Cărţile erotice care au drept ţintă publicul feminin au publicitate în revistele populare, iar femeilor nu le este ruşine să le afişeze acasă. În fapt, aceste cărţi nu se găsesc în rafturile magazinelor cu literatură porno pentru bărbaţi. Într-o anumită măsură, aceste cărţi provin din extinderea romanelor de dragoste, un domeniu literar care a explodat în ultima vreme. În vreme ce romanele de dragoste prezintă un format deja destul de bine stabilit, obligatoriile scene de amor fizic au devenit de-a lungul anilor tot mai îndrăzneţe. În aceste condiţii, nu este de mirare că cititoarele au dorit să facă un pas mai departe şi să citească literatură erotică destinată special lor. Ceea ce distinge cărţile scrise pentru femei, cu titluri ca Focul care te atinge, Interludii erotice sau Mână înceată de literatura erotică standard este faptul că cele mai multe din aceste romane şi nuvele sunt scrise de femei. O scriitoare posedă probabil o mai bună înţelegere a ceea ce o altă femeie consideră excitant, atât în termeni de acţiune în paginile cărţii, cât şi ca ceea ce simte o femeie ca reacţie fizică la lectură. Femeile sunt adesea interesate să citească o poveste care pune accentul pe anticiparea chinuitoare şi pe acumularea tensiunii erotice între două persoane, nu doi oameni care se întâlnesc, îşi smulg hainele şi sar în pat. Multe din aceste autoare fac efortul de a descrie mai mult decât atributele fizice ale celor doi iubiţi. Pentru o femeie, o descriere vie, cum ar fi o grădină încărcată cu flori, iubiţii acoperiţi în mătase şi catifea şi stimulii senzoriali care umplu aerul sunt toate detalii excitante care trebuie să fie incluse pentru ca povestea să fie într-adevăr satisfăcătoare. Însuşi faptul că o asemenea literatură există poate să înceapă să schimbe modul în care femeile reacţionează la stimularea sexuală. S-a demonstrat ştiinţific că femeile au nevoie de mai mult timp decât bărbaţii pentru a fi excitate la maxim, dar ceea ce nu se ştie este dacă această excitare este un atribut fizic sau pur şi simplu un reflex condiţionat. Femeilor li s-a spus că ar trebui să-şi reprime senzaţiile de excitare şi că „fetelor cuminţi nu le place sexul”, în timp ce aceste poveşti le spun femeilor că nu este necesar să aştepte permisiunea cuiva ca să fie excitate şi să se bucure de o fantezie sexuală. Un aspect pozitiv al literaturii şi artei erotice scrise de femei este acela că scriitoarele nu idealizează forma feminină. Nu toate femeile din aceste cărţi arată ca fetele de pe coperta Playboy. Aceste cărţi arată că femeile de toate formele şi mărimile, înalte sau grase, cu sâni mici sau coapse late, pot să aibă parte de o viaţă sexuală împlinită. Altă deosebire de miturile care înconjoară sexualitatea feminină este aceea că eroinele cărţilor sunt excitate numai privind un bărbat atrăgător. În multe poveşti, femeile au discuţii deschise despre anatomia masculină, discutând despre care părţi sunt considerate de ele excitante şi care nu, arătând clar că aparatul sexual al bărbatului nu este cel mai important factor pentru ele. De obicei, societatea se uită cu reproş la femeile care se uită la bărbaţi şi îi cântăresc aşa cum fac bărbaţii cu femeile. În aceste poveşti, femeile primesc libertatea de a face la fel. Nu toate aceste cărţi ilustrează sexualitatea într-o lumină pozitivă. Unele personaje feminine cedează nevoii de a face sex întâmplător, ceea ce, în epoca noastră cu SIDA şi cu alte BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ, poate fi descris ca un comportament prostesc. Altă temă periculoasă care străbate unele poveşti este aceea că femeile sunt depăşite de bărbaţi, atât fizic, cât şi emoţional. În asemenea fantezii, femeile renunţă la sexualitatea lor pentru a place altora, de obicei bărbaţilor. Asemenea afirmaţii nu favorizează deloc femeile, care ar trebui să îşi susţină dreptul de a fi nişte fiinţe sexuale, nu nişte obiecte sexuale. De asemenea, modul în care sunt folosite aceste cărţi diferă la cele două sexe. La bărbaţi, literatura erotică este adesea folosită pentru a îmbunătăţi calitatea auto-satisfacerii sexuale; este evident că şi femeile care nu au un partener pot să se masturbeze citind asemenea romane, dar femeile care au partener folosesc adesea această literatură pentru a ajunge la o întâlnire sexuală autentică. O asemenea poveste nu numai că poate să contribuie la excitarea sexuală a femeii, dar aceasta poate să încorporeze romanul în viaţa ei sexuală, fie experimentând unele din activităţile sexuale descrise în carte, fie folosindu-le pe post de fantezii. Astfel, dormitorul ei poate deveni un loc mai interesant pentru ea şi pentru partenerul ei (vezi şi AUTOEROTISMUL; OBSCENITATEA; SEXUL ÎN MASS-MEDIA). ESTROGENUL Unul dintre principalii HORMONI sexuali feminini. În principal, este obţinut prin transformarea androgenilor din ovare şi, într-o mai mică măsură, din ţesutul adipos. Estrogenul este legat de alţi hormoni din corp care îi controlează nivelul din sânge la anumite momente. Estrogenul este important în special în ciclul menstrual, în timpul ADOLESCENŢEI şi în cazul SARCINII. În creier, hipotalamusul trimite un mesaj glandei hipofize, care excretă FSH (hormonul de stimulare a foliculinei) şi LH (hormonul de luteinizare), influenţând foliculii care conţin ovule din ovare. Drept consecinţă, se produce o proliferare a celulelor care stimulează sinteza estrogenului. Creşterea nivelului de estrogen în sânge declanşează eliberarea LH, cauzând o rupere a foliculului şi eliberarea ovulului maturizat. Foliculul rupt va deveni corpus luteum (corp galben), care răspunde la regresia LH printr-o încetinire a producţiei de hormoni şi prin desprinderea şi eliminarea endometrului (MENSTRUAŢIA). Estrogenul are şi alte funcţiuni în corp, în afara ciclului menstrual. El face parte dintr-o grupă de hormoni răspunzători de dezvoltarea şi maturizarea sânilor în timpul pubertăţii. Alte schimbări care se datorează estrogenului sunt îngroşarea labiilor mici, schimbarea culorii mucoasei vaginale de la roşu aprins la roz, ca şi prezenţa unor secreţii mucoase vaginale. La femeia gravidă, estrogenul face parte din grupul de hormoni răspunzători pentru creşterea ţesutului sânilor. De-a lungul vieţii, estrogenul joacă un rol important în echilibrul calciului din oase. Acest lucru devine mai vizibil atunci când nivelul estrogenului scade şi oasele devin deficiente în calciu (osteoporoză). Pe măsură ce femeia se maturizează şi ajunge la MENOPAUZĂ, apar multe schimbări ca urmare a reducerii producţiei de estrogen. Evenimentul cel mai vizibil este încetarea menstruaţiei. Alte simptome legate de deficienţa hormonală sunt atrofia genito-urinară, instabilitatea vasomotorie (vezi BUFEURILE) şi osteoporoza (pierderea calciului din oase). Alte simptome probabil legate de hormoni includ ateroscleroza cardiovasculară precum şi de insomnie, oboseală şi posibil depresiune psihică. Pentru a uşura aceste simptome ale menopauzei, se poate folosi tratamentul de substituţie cu estrogen obţinut sintetic. Tratamentul s-a dovedit foarte util pentru prevenirea sau pentru uşurarea osteoporozei şi pentru prevenirea bolilor cardiovasculare la femei care au în familie o istorie stabilită de asemenea boli. O dată ce s-a luat decizia de a prescrie terapia de înlocuire a estrogenului, doctorul trebuie să determine ce fel de estrogen să folosească şi în ce doză, pe ce cale să-l administreze şi modurile de a supraveghea tratamentul pentru fiecare femeie în parte. Toate pacientele care primesc TERAPIA DE SUBSTITUŢIE HORMONALĂ ar trebui să meargă anual la un control care să includă informaţiile despre dieta urmată, examinări ale sânului şi EXAMINAREA PELVIANĂ, un test Papanicolau şi căutarea de urme de sânge în fecale. Este, de asemenea, nevoie şi de o MAMOGRAFIE şi de o analiză a lipidelor din sânge (vezi şi AMENOREEA). EXERCIŢIUL FIZIC ŞI SEXUL Medicina modernă plasează inactivitatea fizică printre principalii factori de risc pentru sănătate — ceilalţi fiind fumatul şi alimentaţia prea bogată în grăsimi şi colesterol. Inactivitatea fizică este cea mai evidentă între persoanele care lucrează la un birou, dar şi printre persoanele care se obosesc făcând munci fizice repetitive şi limitate. Menajerele, pictorii, instalatorii, lucrătorii la bandă din fabrică pot să nu aibă nici un beneficiu fizic din munca lor. Oricine trebuie să înveţe, să-şi planifice şi să efectueze regulat exerciţii despre care se ştie că sunt bune pentru corp şi pentru a te bucura de sex. Se subliniază nevoia de moderaţie, mai ales pentru o persoană care de obicei omite sau refuză exerciţiul fizic mare parte a vieţii. O intrare bruscă într-o activitate sportivă este periculoasă. Oamenii care se aruncă rapid în performanţe fizice eroice sunt, evident, obiect de batjocură. Două dintre rezultatele grave posibile sunt un atac de cord sau un spate înţepenit. Zicala „nu suferi, nu câştigi”, atât de bine cunoscută în această epocă a exerciţiului fizic promovat cu agresivitate, este pur şi simplu o minciună, şi încă una care ameninţă sănătatea oamenilor. Beneficiezi de pe urma unui exerciţiu puţin intens, care poate fi treptat mărit. Dar prima senzaţie de încordare excesivă trebuie să fie un semn pentru încetare. Dacă semnalul acesta devine alarmant, trebuie să vă prezentaţi la doctor. Un program de exerciţii fizice va aduce multe beneficii dacă începe cu prudenţă, crescând foarte încet şi continuat cu regularitate. El va mări circulaţia sanguină, va întări inima, va ajuta plămânii şi va transporta o cantitate sporită de oxigen în toate părţile corpului. Pericolul unui atac de cord sau al accident vascular cerebral va fi micşorat. Toate sistemele corpului vor fi îmbunătăţite — glandele, muşchii, oasele, nervii şi creierul. Cel mai notabil efect va fi o stare de spirit mai bună şi o capacitate crescută de a susţine o muncă mentală. Oboseala cronică sau insomnia vor fi înlocuite cu perioade de trezie eficientă şi de somn odihnitor. Deşi toate aceste beneficii sunt garantate fără probleme, avantajele directe în performanţele sexuale sunt altă problemă. Multe alte lucruri din viaţa omului pot să influenţeze activitatea sexuală — problemele băneşti, necazurile la birou, dificultăţi în relaţie, atitudini pesimiste cronice — toate acestea pot să contribuie la disfuncţiile sexuale. Activitatea fizică poate să aducă o îmbunătăţire, dar nu trebuie privită ca o vindecare. Oamenii cu o capacitate fizică foarte limitată, între care unii pentru care singurul exerciţiu poate fi de natură pasivă, anume ajutaţi de un fizioterapeut, sunt încă în stare să aibă o dorinţă sexuală şi o mulţumire semnificativă. Nu trebuie uitat acest lucru. Unele femei s-au plâns că partenerii lor sunt obsedaţi de forma fizică şi de culturism. Unii entuziaşti ai exerciţiului fizic nu lasă timp şi pentru sex, nu au nici un interes erotic pentru corpul altora. Un culturist, cum ar fi o femeie obsedată de felul cum arată, poate să îşi mulţumească foarte puţin partenerul. Dar asemenea probleme nu îşi au originea în activitatea fizică echilibrată, de bunsimţ. Atunci când spun „exerciţiu moderat”, să nu se înţeleagă că nu e necesar niciodată să te opreşti ca să-ţi tragi răsuflarea şi nici că nu ai voie să transpiri. Moderat înseamnă moderat pentru persoana cu pricina, în respectiva stare fizică de moment. Exerciţiul moderat poate să de facă să simţi o plăcere când adormi şi poate înlocui cafeina la trezire şi tranchilizantele atunci când vrei să te linişteşti. Ziua care urmează unei plimbări sau unei alergări este una în care te simţi mai vesel, mai puţin iritabil, mai gata să te iei la trântă cu provocările şi corvezile, în contrast cu o zi în care ai lenevit. Pe lângă orele de gimnastică aerobică, sau de dans, sau de înotul regulat, sau de un ciclu la „fiare”, este înţelept să încerci să incluzi exerciţiul şi în activităţile obişnuite. Atunci când aveţi prilejul, folosiţi scările, nu liftul. Mergeţi până la bufet sau până la chioşcul de ziare pe jos. Când vă aflaţi la biroul propriu, ridicaţi-vă ca să vă întindeţi sau ca să vă plimbaţi puţin. Munca pe care o faceţi la birou va avea de câştigat, ca şi viaţa dvs. sexuală (vezi ARTRITA ŞI SEXUL; BOLILE DE INIMĂ ŞI SEXUL; PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL). EXHIBIŢIONISMUL Mulţi oameni cred că exhibiţionismul însemnă doar expunerea în public a organelor genitale, dar definiţiile legale şi psihiatrice includ şi un element care constă în publicul sau persoana spre care se îndreaptă exhibiţionismul şi care nu doreşte să fie supusă la aşa ceva. Mai mult, consideraţiile psihiatrice presupun că o anumită formă de gratificare sexuală motivează sau urmează actului de expunere a organelor sexuale. Termenul este complicat şi de faptul că multe decenii exhibiţionistul-standard a fost descris doar ca fiind bărbat — adesea, un bărbat care poartă un balonseid, sub care nu are nimic altceva — care se prezintă în faţa unor tinere femei pe stradă şi le arată penisul. Cercetările efectuate asupra exhibiţioniştilor cunoscuţi au arătat că într-adevăr cei mai mulţi sunt bărbaţi, în general sub vârsta de treizeci de ani. Autorii care tratează devierile sexuale au sugerat că s-ar putea să fie vorba de o prejudecată culturală care funcţionează, care ignoră sau chiar admiră exhibiţionismul feminin, cum ar fi femeile care poartă haine care lasă să se vadă foarte mult la petreceri sau în public. Dacă o femeie poartă o fustă foarte scurtă şi care lasă să se vadă foarte mult, este ea o exhibiţionistă, sau pur şi simplu o persoană la modă şi sexy? Oare o stripteuză la o petrecere de burlaci o exhibiţionistă cu acte în regulă dacă unul din bărbaţii prezenţi nu este de acord cu nuditatea feminină în public? Probabil că nu, deoarece ea este considerată o artistă şi se presupune că nu este mânată nici de urmărirea unor satisfacţii sexuale personale şi nici de dorinţa de a şoca audienţa, ci de a distra. Totuşi, motivaţia nu este relevantă pentru persoanele dintr-o tabără de nudişti, pentru că, indiferent de motivaţie, normele sociale de acolo anticipează nuditatea. Alergarea gol pe străzi printre oameni poate fi sau nu considerată exhibiţionism, în funcţie de motivaţie, care poate fi de natură sexuală sau nu. Existenţa exhibiţionismului masculin alarmează multă lume, în special femeile şi părinţii copiilor. Deşi există puţine dovezi care să indice că exhibiţioniştii continuă activitatea prin atingerea sau afectarea fizică a vreunei victime, efectul psihic poate fi însemnat atunci când victima este un copil. SIMULAREA ORGASMULUI Deoarece ORGASMUL este în esenţă o experienţă subiectivă, ale cărei semne nu sunt întotdeauna clare partenerului, este posibil ca o femeie — sau un bărbat — să geamă şi să îşi mişte corpul pentru a simula un orgasm. Se presupune că femeile pot să simuleze mai uşor orgasmul, pentru că cei mai mulţi bărbaţi ajung la apogeu foarte rapid în timpul contactului sexual. Deoarece prin tradiţie rolul sexual al bărbatului este să aducă femeia la orgasm, mândria sexuală a bărbatului este adesea legată de capacitatea lui de a îşi aduce soţia sau iubita la orgasm. Aceasta a creat situaţia de nedorit în care unele femei, din iubire sau din consideraţie pentru soţii sau partenerii lor, se prefac că au avut un orgasm fie în timpul orgasmului partenerului, fie scurt timp după acesta. Unele femei nu vor să se ştie că sunt anorgasmice, de teamă că partenerul lor le va considera „mai puţin femei”. Simularea orgasmului pare să îşi aibă rădăcinile în analfabetismul sexual. Aceste femei nu au învăţat să îşi antreneze corpurile astfel încât să aibă orgasme. În alte cazuri, simularea orgasmului poate să rezulte din problemele conştiente sau inconştiente survenite în cadrul unei relaţii, în timp ce în altele, este incapacitatea sau faptul că nu se doreşte discutarea problemelor legate de orgasm, soţia neputând să îi comunice soţului ei căile prin care ea ar putea fi adusă la orgasm. Dacă o persoană simte că este nevoie să simuleze orgasmul, el sau ea ar trebui să înţeleagă că este un semn că ceva nu merge bine în relaţia lor sexuală sau afectivă şi că trebuie să apeleze la ajutorul calificat al unui profesionist (vezi şi DISFUNCŢIILE SEXUALE LA FEMEIE; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT). TROMPELE UTERINE Trompele uterine sunt nişte tuburi musculare care se întind de la suprafaţa superioară a UTERULUI până la OVARE, de ambele părţi ale pelvisului femeii. Fiecare trompă are o lungime de circa zece centimetri. Partea cea mai apropiată de uter se numeşte porţiunea istmică, în vreme ce partea cea mai apropiată de ovar se numeşte porţiunea ampulară. Porţiunea istmică a trompei uterine se leagă cu un canal, numit porţiunea intramurală a trompei, care străbate peretele gros al uterului. La capătul regiunii ampulare, capătul deschis al trompei uterine se prelungeşte cu nişte proiecţii fine, ca nişte degete, numite fimbrii. Capătul deschis al trompei uterine se află în general în imediata apropiere a ovarului. Fimbria ajută la culegerea ovulului de pe suprafaţa ovarului, atunci când are lor ovulaţia, şi la transportarea ovulului în deschiderea trompei uterine. În regiunea ampulară a trompei uterine are loc fertilizarea (întâlnirea între ovul şi spermatozoid) şi tot aici noul embrion îşi petrece primele aproximativ trei zile după fertilizare. În acest timp, celulele embrionului se divid în mod obişnuit de câteva ori înainte de a fi transportate în uter. Principala cauză a STERILITĂŢII feminine constă în trompe uterine blocate sau distruse. În general, trompele uterine sunt distruse prin infecţii. Multe infecţii ale trompelor uterine sunt transmise pe cale sexuală (în special GONOREEA ŞI infecţiile cu CHLAMYDIA), dar trompele uterine pot fi afectate şi de alte infecţii, cum ar fi cele care provin de la un apendice perforat. Atunci când sunt infectate trompele uterine, fimbriile de la capătul trompei se inflamează, se unesc şi rezultatul este blocarea trompei. Celulele care căptuşesc trompa uterină continuă să producă secreţii, dar cu o deschidere obstrucţionată, fluidul se acumulează în trompa uterină şi în cele din urmă va produce ceea ce se numeşte hidrosalpinx. Aceasta este o boală în care fluidul acumulat umflă trompa uterină, dându-i aspectul unui balon plin cu apă. Presiunea fluidului asupra peretelui tubului duce la o compromitere a funcţiilor trompei. Tehnicile microchirurgicale, incluzând folosirea laserelor, s-au dovedit inutile în restaurarea funcţionării normale a trompei uterine blocate ca urmare a unei infecţii. În fapt, rata de succes (adică rata sarcinilor obţinute) după o reparare chirurgicală a trompelor uterine blocate nu depăşeşte 25-30%. De aceea au apărut tratamentele de FERTILIZARE IN VITRO. La momentul actual, aproape 1% din totalul sarcinilor sunt sarcini extrauterine tubare, în care ovulul fertilizat este implantat într-o trompă uterină, în loc de uter. Deoarece trompele uterine au o capacitate limitată de a reţine o sarcină în creştere, în cele din urmă sarcina va rupe trompa-gazdă şi va genera o foarte serioasă hemoragie în cavitatea abdominală. Deşi în general este nevoie de o înlăturare chirurgicală a sarcinii extrauterine, testele de diagnosticare actuale permit un diagnostic suficient de timpuriu al sarcinii, astfel încât să poată fi salvată trompa uterină. Sarcinile extrauterine se întâlnesc în special la femeile care au fost supuse anterior unor operaţii la trompele uterine, care au avut infecţii sau alte anomalii pelviene (vezi şi CONCEPŢIA; SARCINA EXTRAUTERINĂ; ORGANELE SEXUALE FEMININE; HISTERECTOMIA). FELAŢIA Este o formă de SEX ORAL. Termenul de „felaţie” derivă din verbul latin fellare, care înseamnă „a suge”. Există mulţi termeni peiorativi cu acelaşi sens. Felaţia a devenit astăzi mult mai acceptată decât era în secolul nouăsprezece, când era considerată o „perversiune”. În 1983, o echipă de cercetători a relatat că 90% din cuplurile studiate s-au angajat în felaţie la un moment dat al relaţiei lor. Raportul Ianus (bazat pe un eşantion la nivel naţional) a arătat că 88% din bărbaţi şi 87% din femei au declarat că sexul oral este „foarte normal” sau „în regulă”. Felaţia implică stimularea sexuală a penisului partenerului cu ajutorul gurii şi/sau a limbii. Ea se poate limita la lingerea sau sugerea vârfului penisului, sau penisul poate fi luat în gură în întregime. Stimularea este efectuată de către lingerea penisului sau de mişcarea în sus şi în jos a gurii (prinse strâns în jurul penisului). În funcţie de dorinţa partenerei, partenerul-bărbat va ejacula în gura partenerului, sau se va retrage înainte de ejaculare. Felaţia pare să fie nu numai foarte excitantă pentru bărbat, ci şi pentru persoana care o efectuează. Ea poate să facă parte din procesul PRELUDIULUI care va duce la CONTACTUL SEXUAL, sau poate să se termine ea în sine cu o EJACULARE. Deoarece ejacularea de spermă în gura partenerei poate pune riscuri de SIDA sau de alte BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ, este important ca în timpul felaţiei să se folosească PREZERVATIVE nelubrifiate, în cazul în care femeia nu are o încredere absolută în partenerul ei ca urmare a unei relaţii monogame de lungă durată. Retragerea penisului înainte de ejaculare nu este suficientă, deoarece câteva picături pre-ejaculatorii de spermă vor apare în timpul stimulării penisului. Şi acestea pot să poarte o infecţie cu HIV (vezi şi CUNNILINGUS; SEXUL SIGUR; POZIŢIA ŞAIZECI ŞI NOUĂ). PREZERVATIVELE FEMININE Vezi CONTROLUL NAŞTERILOR; PREZERVATIVELE. ORGANELE SEXUALE FEMININE Organele sexuale feminine sunt interne şi nu pot fi văzute şi nici simţite din afara corpului, şi externe. Cea mai mare parte a aparatului genital feminin — implicat în reproducere — este alcătuit din organele genitale interne. Organele sexuale externe. Organele sexuale externe şi vizibile sunt numite colectiv cu termenul de VULVĂ. Vulva constă în mons pubis (sau mons veneris — Muntele lui Venus), CLITORISUL, perechea de labii mari, perechea de labii mici şi HIMENUL. Mons pubis este partea cea mai de sus a vulvei. Este zona adipoasă care acoperă osul pubian şi care este acoperită de părul pubian aspru. Imediat sub mons pubis se află clitorisul, organ erectil similar cu PENISUL bărbatului. Are lungimea de cam doi centimetri şi un diametru de cam cinci milimetri. Clitorisul este extrem de sensibil, iar în cazul excitării sexuale se măreşte, fiind porţiunea vulvei cu reacţia sexuală cea mai puternică. Pentru femei, clitorisul este principala sursă a senzaţiei de plăcere sexuală. De ambele părţi ale clitorisului se situează labiile mici (buzele mici sau interne), care înconjoară deschiderea vaginală, întinzându-se de la clitoris până deasupra anusului (deschiderea rectului). În afara labiilor mici se află labiile mari (buzele — labiile mari sau externe), care, ca şi muntele pubian, sunt acoperite cu un fire groase de păr pubian. Între labiile mici se află deschiderea vaginală. La fete şi la femeile care nu au avut încă relaţii sexuale şi nici nu au folosit tampoane interne, deschiderea este parţial acoperită de o membrană subţire, numită himen. În rare cazuri, himenul poate să acopere complet deschiderea vaginală, împiedicând menstrele. Între deschiderea vaginală şi clitoris se află deschiderea uretrei, tubul care porneşte de la vezică şi permite eliminarea urinei. *** Fig. P. 111. sus Mons veneris Prepuţ Labiile mici Labile mari Himen Perineu Clitoris Meatul urinar Orificiul vaginal Anus Organele sexuale feminine externe *** Organele sexuale interne. Organele sexuale feminine interioare sunt VAGINUL, COLUL UTERIN, UTERUL, TROMPELE UTERINE şi OVARELE. Vaginul, în formă de tub, se întinde de la vulvă la colul uterin. Vaginul are o lungime de aproximativ zece centimetri, dar în timpul actului sexual sau al naşterii se poate mări. Este localizat între rect şi uretră, pe de o parte, şi vezică, pe de alta. Dacă nu există nimic în el, vaginul este dezumflat ca un balon. Vaginul funcţionează ca organ sexual feminin, care acceptă pătrunderea penisului în timpul contactului sexual şi primeşte SPERMA ejaculată de bărbat, dar funcţionează şi ca o porţiune a canalului de naştere, prin el trecând copilul care iese din uter spre lumea exterioară. Colul uterin este în fapt porţiunea cea mai joasă a uterului. La o femeie care nu este însărcinată, colul uterin are o lungime de doi-trei centimetri şi pătrunde pe o lungime de cam un centimetru în partea superioară a vaginului. În centrul colului uterin se află deschiderea canalului cervical. La femeile care nu au fost niciodată însărcinate, deschiderea cervicală este în general circulară, în timp ce la femeile care au avut una sau mai multe sarcini ea tinde să fie mai eliptică şi de o formă întrucâtva neregulată. *** Fig. P. 111. jos ORGANELE SEXUALE FEMININE 1. Mons veneris 2. Labiile mici (se vede doar una) 3. Labiile mari (se vede doar una) 4. Clitoris 5. Deschiderea uretrei 6. Vezica urinară 7. Deschiderea vaginală 8. Vaginul 9. Colul uterin 10. Uterul 11. Trompă uterină (se vede doar una) 12. Ovar (se vede doar unul). Uterul are o lungime de aproximativ 7,5 cm şi are mărimea şi forma aproximativă a unei pere, codiţa fructului reprezentând-o deschiderea cervicală. Este un organ solid, muscular, care conţine o cavitate triunghiulară (cavitatea uterină). Ca şi în cazul vaginului, cavitatea uterină este colabată atunci când este goală. Cavitatea uterină este acoperită cu un ţesut numit endometru, care se dezvoltă şi se elimină in exterior(vezi MENSTRUAŢIA) ca răspuns la hormonii ovarieni. Trompele uterine sunt structuri pereche care au o lungime de cam zece centimetri şi un diametru cu puţin peste 5 milimetri. Ele sunt ataşate la un capăt de uter, iar celălalt capăt este liber, dar în apropierea ovarelor. Deschiderile libere ale trompelor uterine (numite şi capetele fimbriate) se prelungesc cu o reţea de mici „degete” (fimbrii) care ajută la culegerea ovulului eliberat de ovar (ovulat) şi la transportarea lui în trompa uterină. Trompele uterine au un perete muscular gros în partea cea mai apropiată de uter şi un perete relativ subţire în partea apropiată de ovar. Deschiderea trompei uterine este relativ mare la capătul dinspre ovar (porţiunea ampulară), dar se îngustează brusc pe măsură ce se apropie de partea apropiată de uter (porţiunea istmică). Această porţiune îngustă a trompei uterine este conectată la un canal la fel de îngust, care trece prin peretele muscular al uterului şi face legătura cu cavitatea endometrială. Ovarele sunt structuri pereche care măsoară aproximativ cinci pe şapte centimetri. Ele sunt de un alb strălucitor şi au o suprafaţă în general neregulată. În funcţie de stadiul ciclului menstrual, ovarele pot să conţină unul sau mai mulţi foliculi în curs de dezvoltare — nişte chisturi pline de fluid în care se dezvoltă ovulul — sau un corpus luteum, care este rămăşiţa unui folicul din care a fost eliberat ovulul. Corpus luteum este răspunzător pentru producerea hormonilor care pregătesc mucoasa uterului pentru implantarea unui ovul fertilizat şi menţinerea noii SARCINI. Fiziologie şi funcţionare. Multe dintre organele reproductive feminine suportă schimbări spectaculoase de structură şi funcţionare ca rezultat al activităţii ciclice hormonale şi al sarcinii. Cele mai evidente schimbări fiziologice pot fi observat la colul uterin, la endometru (căptuşeala cavităţii uterine) şi la ovare. Colul uterin conţine o deschidere tubulară (canalul cervical) căptuşită cu glande care produc o secreţie cu aspect de mucus. Cantitatea şi calitatea mucusului cervical variază în funcţie de hormonii produşi de ovare. În timpul primei jumătăţi a ciclului menstrual, în special atunci când se apropie ovulaţia, mucusul cervical este abundent, limpede şi apos. El este foarte receptiv la penetrarea şi supravieţuirea spermatozoizilor. Atunci când sperma se depozitează în partea superioară a vaginului, în timpul contactului sexual, spermatozoizii înoată rapid în mucusul cervical, în care îşi păstrează motilitatea şi capacitatea de fertilizare timp de câteva zile. O dată cu ovulaţia (în aproximativ a paisprezecea zi a ciclului menstrual de douăzeci şi opt de zile), mucusul cervical prezintă o schimbare dramatică în aspect. Devine gros, semi-opac şi vâscos, fiind practic imposibil să fie penetrat de spermatozoid. Această schimbare este adusă de producţia de PROGESTERON de către ovare, după ovulaţie. În mod similar, o femeie care ia pilule de control al naşterilor va avea un mucus cervical care este impenetrabil de către un spermatozoid. Aceasta este una din căile prin care pilulele contraceptive împiedică apariţia sarcinii. În timpul travaliului, ca rezultat al contracţiilor uterine (durerile travaliului), colul uterin se extinde spectaculos, diametrul canalului cervical ajungând la capăt la un diametru de zece centimetri, în primul stadiu al travaliului. Atunci când este dilatat la maxim, colul uterin formează partea superioară a canalului de naştere, vaginul formând partea inferioară. După cum am spus, cavitatea uterină este căptuşită cu un ţesut care creşte şi se elimină ca răspuns la hormonii ovarieni, numit endometru. Aceste schimbări în căptuşeala uterului, care fac parte din ciclul menstrual, pregătesc uterul pentru posibila apariţie a unei sarcini. În prima jumătate a ciclului menstrual (faza foliculară sau de proliferare), căptuşeala uterului creşte şi se dezvoltă treptat. În a doua parte a ciclului (faza luteală sau secretorie), endometrul se maturizează ca rezultat al acţiunii progesteronului produs de corpus luteum şi este pregătit pentru implantarea unui ovul fertilizat. Ca parte a acestui proces, endometrul eliberează în cavitatea uterină secreţii care hrănesc embrionul înainte ca acesta să se fixeze de peretele uterului. Dacă fertilizarea şi implantarea nu au avut loc, atunci căptuşeala maturizată a uterului se desprinde şi rezultă sângerarea menstruală. Crampele pe care le au mai toate femeile în această perioadă sunt rezultatul contracţiilor muşchilor uterului, care ajută la expulzarea sângelui menstrual şi a endometrului din cavitatea uterină. Aceleaşi tipuri de contracţii din timpul travaliului duc la dilatarea colului uterin şi la expulzarea copilului prin vagin. Porţiunea externă a trompelor uterine este locul în care are loc în mod normal fertilizarea (interacţiunea între ovul şi spermatozoid). Fimbria ajută la culegerea şi transportarea ovulului în regiunea ampulară a trompei uterine, atunci când are loc ovulaţia (eliberarea ovulului din ovar). În acelaşi timp, dacă spermatozoidul a fost depozitat în partea superioară a vaginului, el va intra în mucusul din canalul cervical şi va ajunge în partea superioară a trompei uterine. Deşi sute de milioane de spermatozoizi sunt de obicei depozitaţi în vagin, în mod obişnuit doar câteva sute vor ajunge la locul fertilizării. Dacă fertilizarea este încununată de succes, proaspătul embrion va petrece aproximativ trei zile în zona superioară a trompei uterine, după care va fi transportat în cavitatea uterină. Acolo petrece alte trei zile plutind în cavitatea uterină, după care se ataşează de peretele uterului. Ovarele au două funcţiuni principale: producţia de ovule şi producţia de hormoni feminini, ESTROGEN şi progesteron. Hormonii feminini sunt necesari în primul rând pentru dezvoltarea unor caracteristici sexuale secundare normale (de pildă, dezvoltarea sânilor şi creşterea şi maturizarea organelor reproductive) şi în al doilea rând pentru pregătirea endometrului uterin la fiecare ciclu menstrual pentru posibila ataşare a unui ovul fertilizat. Dacă un ovul fertilizat se ataşează cu bine de peretele uterin, ovarele continuă să producă aceeaşi hormoni în cantităţi mari, pentru a susţine prima parte a sarcinii, anume primele opt până la douăsprezece săptămâni. Ovarele reacţionează la hormonii GLANDEI PITUITARE, FSH (hormonul care stimulează foliculii) şi LH (hormonul de luteinizare). Ciclul ovarian al unei femei este continuu şi în general se consideră că el începe o dată cu debutul sângerării menstruale. În acel moment, producţia de hormoni de către ovare este la cel mai redus nivel. Ca reacţie a nivelului redus al hormonilor ovarieni, glanda pituitară eliberează FSH, care stimulează creşterea unui folicul — un sac umplut cu fluid, care conţine un ovul imatur. Pe măsură ce foliculul creşte şi se dezvoltă, ovulul se maturizează şi celulele din jurul lui încep să producă estrogen. Estrogenul astfel produs va duce la dezvoltarea mucoasei uterului, stimulează producţia de mucus cervical favorabil, ceea ce duce la o scădere a cantităţii de FSH produse de glanda pituitară. Atunci când ovarul a produs o cantitate critică de estrogen timp de o anumită perioadă, glanda pituitară este programată să producă o cantitate mare de LH. Producerea de LH va iniţia maturizarea finală a ovulului, preparându-l pentru eventuala fertilizare, va face ca foliculul să se rupă şi să elibereze ovulul (ovulaţia) şi în sfârşit va schimba ceea ce a fost foliculul într-un corpus luteum. Pe lângă faptul că va produce estrogen, corpus luteum va produce şi progesteron, necesar pentru pregătirea mucoasei uterului pentru posibila implantare a ovulului fertilizat. Dacă survine sarcina, la începutul ei va fi produs hormonul hCG, care va determina corpus luteum să îşi menţină producţia de estrogen şi de progesteron şi astfel să susţină tot începutul sarcinii. Dacă nu are loc implantarea (şi deci nici secretarea de hCG), corpus luteum încheie spontan producţia de hormoni. Aceasta duce la desprinderea şi eliminarea endometrului uterului şi la perioada menstruală, ciclul reluându-se. FERTILITATEA Vezi CONTROLUL NAŞTERILOR; CONCEPŢIA; STERILITATEA; PLANIFICAREA NATURALĂ A FAMILIEI; VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ. FERTILIZAREA Vezi INSEMINAREA ARTIFICIALĂ CU AJUTORUL UNUI DONATOR; CONCEPŢIA; ORGANELE SEXUALE FEMININE; FERTILIZAREA IN VITRO; STERILITATEA; SPERMATOZOIZII. SINDROAMELE DE ABUZ DE SUBSTANŢE ALE FĂTULUI ŞI NOU-NĂSCUTULUI Un fetus sau un copil nou-născut pot fi afectaţi în diverse feluri de droguri, alcool sau alte substanţe toxice luate de mamă în timpul sarcinii. În momentul CONCEPŢIEI şi în timpul primelor două sau trei luni de SARCINĂ formarea structurilor corporale poate fi afectată de droguri sau de alte substanţe toxice, rezultând de aici copii cu anomalii. Mai târziu, în cursul sarcinii, drogurile pot afecta creşterea, ceea ce va duce la un făt sau la un nou-născut care nu şi-a atins întreg potenţialul de creştere. În sfârşit, drogurile pot să afecteze capacitatea noului-născut de a trece cu succes din stadiul de viaţă fetală în acela de viaţă în afara uterului (vezi şi SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE COMUNE). Alcoolul. Primul raport asupra anomaliilor cu care s-au născut copiii unor mame alcoolice a apărut în Franţa abia în 1968, iar în Statele Unite, independent, în 1973. Anomaliile raportate includ o reducere semnificativă a inteligenţei, până la un IQ mediu de 60-70, hiperactivitate, coordonare slabă şi putere slabă a muşchilor, creştere redusă înainte şi după naştere şi o figură caracteristică, anormală. După unele estimări, cam 5% din defectele la naştere se pot atribui expunerii la alcool prin intermediul mamei, în timpul sarcinii. Efectele alcoolului sunt şi mai pregnante dacă mama bea cantităţi tot mai mari, riscul de făt cu sindrom alcoolic apare la 30-50% dintre femeile alcoolice cronic. O cantitate de alcool egală cu doar două „băuturi standard” (30 de grame de alcool pur) pe zi a fost asociată cu o reducere a greutăţii la naştere, fiind responsabilă parţial şi pentru sindromul alcoolic la unii copii. Astfel, se vede că nu există un nivel „sigur” al consumului de alcool în timpul sarcinii, sub care efectele alcoolului asupra nou-născutului să nu se vadă. Narcoticele. Abuzul de droguri în timpul sarcinii a fost asociat nu un număr de probleme grave ale fătului. Multe din aceste probleme sunt probabil legate mai degrabă de situaţia socială precară a multor utilizatori de droguri. Femeile (şi bărbaţii) care abuzează de narcotice au o rată înaltă de infecţii, în special în BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ. Drogurile obţinute ilegal de cei care abuzează de ele sunt de obicei impure şi conţin substanţe chimice care au propriile lor efecte asupra sarcinii. Indivizii care abuzează de narcotice abuzează foarte adesea şi de alte substanţe, cum ar fi tutunul şi alcoolul, care la rândul lor au un efect semnificativ asupra fătului. Pe lângă alţi factori care contribuie la problemele copiilor cu mame narcomane, un model deja răspândit printre femeile însărcinate care se droghează este riscul crescut de AVORT SPONTAN asociat cu utilizarea de heroină. Copiii narcomanelor sunt adesea născuţi prematur şi sunt mici, datorită duratei reduse a sarcinii. Cea mai semnificativă problemă legată de utilizarea narcoticelor în timpul sarcinii este efectul asupra copilului al renunţării bruşte la droguri. Feţii născuţi după o renunţare la droguri sunt nervoşi, tremură şi plâng fără să poată fi liniştiţi. Mănâncă puţin şi prezintă vomă şi diaree. În cazurile mai grave, sunt atât de neliniştiţi, încât pot să-şi provoace zgârieturi ori alte leziuni, iar la unii copii apar convulsiile. Aceste simptome sunt asociate în mod obişnuit cu renunţarea la heroină şi la metadonă şi apar deoarece fătul se obişnuise cu primirea acestor droguri de la mamă. Copiii afectaţi doar uşor pot fi trataţi prin înfăşare şi prin mângâieri, dar cei afectaţi mai grav pot să necesite tratamente cu sedative sau tranchilizante. Deşi nu există un model definit al defectelor la naştere asociate cu abuzul matern de droguri, există probleme serioase pe termen lung la copiii mamelor toxicomane. Acestea includ dificultăţi în învăţare şi în alte abilităţi comportamentale, probleme de somn şi o incidenţă mare a morţii în leagăn (sindromul de moarte subită a sugarilor). Din nefericire, abuzul de droguri este asociat şi cu multe alte probleme sociale, fiind adesea nevoie de ajutorul organizaţiilor comunitare, al consilierilor în materie de droguri şi al lucrătorilor sociali, dacă se doreşte ca rezultatul să fie un copil normal. Deşi este evident că renunţarea de către mamă la consumul de droguri va duce la evitarea complicaţiilor legate de expunerea fătului la narcotice, decizia de retragere în timpul sarcinii ar trebui să fie cu mare atenţia luată în seamă de mamă şi de consilierul ei medical. Fătul poate să fie şi el supus acestei renunţări, ceea ce poate cauza grave probleme în anumite cazuri. Cocaina. Expunerea la cocaină în timpul sarcinii prezintă multe efecte serioase asupra fătului în creştere. Utilizarea cocainei este asociată cu o rată mare a naşterilor premature, adesea asociată cu o desprindere a placentei, din care rezultă mari probleme pentru făt şi pentru noul-născut. Retardarea creşterii fătului, absenţa unor membre şi serioase afectări cerebrale şi ale rinichilor au fost atribuite utilizării cocainei în timpul sarcinii. Aceste efecte pot să se datoreze capacităţii cocainei de a întrerupe fluxul sanguin către uter. Deşi mecanismul exact prin care acţionează cocaina nu este cunoscut, trebuie ca în timpul sarcinii să se evite consumul de cocaină. Marijuana. Consumul de marijuana în timpul sarcinii pare să ducă la copii mai neliniştiţi şi cu mai multe probleme de somn decât la copiii care nu au fost expuşi acestei substanţe. Nu există un sindrom clar asociat renunţării bruşte la acest drog şi nu există nici modele de defecte la naştere asociate cu consumul de marijuana în timpul sarcinii. Unele studii relatează că nou-născuţii unor fumătoare de marijuana au o greutate mai mică decât copiii femeilor care nu folosesc substanţa, dar aceste rezultate nu au fost confirmate de toate studiile (vezi şi DEFECTE LA NAŞTERE). FETIŞISMUL În termeni sexuali, fetişismul este dotarea unui obiect fizic cu puteri sexuale, astfel încât persoana cu un fetiş are nevoie de acest obiect pentru a se excita sexual sau pentru a fi satisfăcută sexual. Obiectele obişnuite drept fetişuri includ părţi ale corpului, cum ar fi sânii sau picioarele, sau obiecte fizice, cum ar fi lenjeria, pantofii sau obiecte de îmbrăcăminte cu elastic ale femeilor, dar practic orice obiect poate să devină un fetiş sexual. Fetişiştii (oameni cu fetişuri) sunt de obicei bărbaţi şi pot să obţină satisfacţii sexuale fie din privirea fie din atingerea fetişurilor, masturbându-se de obicei în timp ce fac asta, de obicei ejaculând chiar pe obiect. Deşi cauza exactă a fetişismului nu este cunoscută, acesta este legat de un tip de condiţionare. Cu alte cuvinte, dacă un băiat se masturbează ţinând în mână lenjeria intimă a mamei sau a sorei lui, aceasta se poate transforma într-un fetiş, în care el va avea nevoie întotdeauna de o piesă de lenjerie feminină pentru a deveni excitat sexual (spre deosebire de cineva care foloseşte din când în când de o piesă de lenjerie feminină ca ajutor pentru masturbare, dar care poate fi excitat şi de o persoană). Obiectele pot să ofere anumite senzaţii, cum ar fi aceea de piele sau de miros al lenjeriei intime feminine. S-a discutat mult ideea că fetişistul îşi transferă sentimentele faţă de obiect deoarece este indignat de propriile lui tendinţe sexuale: fetişul devine atunci un obiect al păcatului. Unii fetişişti pot să facă sex numai cu obiectul fetişului lor, în vreme ce la alţii obiectul este folosit pentru ca ei să fie în stare să facă sex cu o altă persoană. Unii bărbaţi, care nu pot să-şi convingă soţiile să fie de acord cu fetişul sau cărora le e ruşine să recunoască faptul că au un fetiş, le vor cere unor prostituate să facă sex cu ei, folosindu-se şi de fetiş, de exemplu un anumit articol de îmbrăcăminte. Travestiţii, care îşi derivă plăcerea sexuală din îmbrăcarea hainelor sexului opus, sunt consideraţi exemple extreme de fetişism (vezi şi HIPERSEXUALITATEA). FLIRTUL Flirtul implică o anumită tentă sexuală, fără necesitatea imediată a întâlnirii sexuale. El înseamnă foarte mult pentru cei implicaţi în jocul sexual. El reprezintă „mutarea de deschidere” a relaţiei dintre bărbat şi femeie, indicând disponibilitatea şi un interes într-o posibilă relaţie. Evident, oamenii flirtează cu alţii chiar şi atunci când nu sunt disponibili, atunci când soţii sau partenerii sunt de faţă şi nu au nici un alt interes decât să demonstreze că au capacitatea de a atrage şi de a se bucura de stimularea de o seară. Dar flirtul este excitant şi pentru că el declară că s-au deschis tot felul de posibilităţi — iar uneori duce la o relaţie chiar dacă bărbatul sau femeia (sau amândoi) nu credeau că sunt disponibili. Deşi poate fi „un joc de-a curtea”, ceva „trecător” şi „superficial”, flirtul este adesea mai mult decât atât. Este oarecum ca un dans care ar putea (sau ar putea să nu) ducă la o întâlnire sexuală reuşită. Cei mai mulţi oameni par să fie capabili să flirteze în mod natural, fără să audă nici măcar un cuvânt din partea unui terapeut al sexului. Oricine care a observat fetele de liceu chicotind împreună, în vreme ce băieţii se plimbă ţanţoşi pe lângă ele a văzut flirtul la lucru, de o manieră în care riscul este minim. Deoarece riscul este un element întâlnit în toate flirturile, băiatul de liceu care îşi arată muşchii trecând pe lângă fete sau bărbatul care întâlneşte privirea unei femei într-o cameră aglomerată — toţi sunt supuşi riscului de a nu primi un răspuns sau măcar de a nu primi răspunsul pe care şi-l doresc. Oamenii care au probleme de respect propriu sau care nu se consideră destul de atrăgători (şi cine nu are asemenea probleme la un moment dat al vieţii?) sunt adesea reticenţi în aşi asuma riscul implicit de a deschide un flirt. Din fericire, este adesea posibil să flirtezi fără să pari că o faci. Altfel spus, fetele care chicotesc şi se uită cu admiraţie la băiatul care trece pe lângă ele, sau bărbatul care a surprins privirea femeii din camera foarte populată pot să se comporte ca şi cum chicotelile şi privirea nu au existat, că au fost adresate altcuiva, în cazul în care răspunsul este fie rece, fie ostil. Cel mai mult ne temem nu de respingere, ci de faptul că publicul va fi conştient că am fost respinşi şi de aceea de obicei ne vom preface că nu am avut o tentativă de flirt. În orice societate există reguli sociale care guvernează flirtul; acestea oferă o ghidare şi o anumită protecţie, dar riscurile rămân în continuare. Din toate aceste motive, oamenii, în special tinerii, sunt adesea neliniştiţi atunci când încearcă să decidă dacă au curajul să facă sau nu prima mişcare. Dr. Ruth le-a spus pacienţilor ei că există o mică vietate, numită broasca ţestoasă. Dacă broasca vrea să fie în siguranţă şi să nu păţească nimic, atunci nu se mişcă şi nu i se întâmplă nimic, niciodată. Îndată ce vrea să se mişte, trebuie să-şi scoată capul afară. La fel şi cu flirtul. Dacă cineva vrea o experienţă nouă, el trebuie să-şi scoată capul din cutie şi să-şi asume riscul de a fi respins. Dar chiar dacă este lovit, sigur nu este ceva mortal şi va putea încerca din nou, în alte moduri. Uneori, flirtul poate fi încercat în cadrul unei conversaţii intelectuale; cu persoana sau persoanele potrivite, poate fi ceva foarte excitant din punct de vedere sexual. Am văzut minunate flirturi având loc între oameni care se prefăceau că se uită la picturile dintr-un muzeu. De fapt, posibilităţile sunt nelimitate (vezi şi CURTEA). PRELUDIUL Autorii de manuale populare ale căsătoriei din generaţiile trecute acordau o foarte mare atenţie „jocului dinainte”, preludiului. Prin acesta, ei înţelegeau toate purtările care stimulează sexual şi care pregătesc femeia să se bucure de sex şi să ajungă la ORGASM. Chiar şi astăzi, oamenii folosesc acest termen în practic acelaşi sens. Totuşi, există implicaţii sexiste şi părtinitoare, care îl fac nepotrivit pentru abordarea modernă a comportamentului sexual. Femeile nu sunt nişte inocente caste, pasive, care aşteaptă să fie trezite de soţii lor, aşa cum au fost prezentate în trecut. Ele au un LIBIDO la fel de puternic cu al bărbaţilor şi pot să ajungă în pat la fel de doritoare de sex şi de pregătite pe cât sunt bărbaţii. De asemenea, nu toate activităţile sexuale trebuie să aibă neapărat drept scop orgasmul. Activitatea sexuală care a fost denumită preludiu — SĂRUTUL, îmbrăţişările, masajul, linsul, strângerile — ar trebui să fie privite mai corect drept surse de plăcere pentru partenerul unei persoane, fie că va începe un contact sexual şi se va ajunge la orgasm, fie că nu. Multe dintre tehnicile de excitare sau cu efect plăcut pot fi folosite asupra propriei persoane, pentru a afla mai multe despre ZONELE EROGENE proprii, în scopul de a comunica mai bine cu un partener în sex sau în iubire. Astfel, folosirea VIBRATOARELOR şi a altor dispozitive autoerotice poate să joace un rol important în producerea plăcerii proprii sau a partenerului, aducând elemente interesante şi varietate în interacţiunile sexuale, cu sau fără a avea drept scop orgasmul. FRECVENŢA CONTACTULUI SEXUAL Vezi FRECVENŢA COITALĂ. FREUD, SIGMUND (1856-1939) Întemeietorul psihanalizei, care este un corp întins de teorii ce se ocupă de comportamentul normal şi anormal, ca şi de tehnicile speciale pentru tratarea persoanelor diagnosticate drept nevrozate. Născut în Moravia, Freud a crescut în Austria şi şi-a completat studiile la facultatea de medicină a Universităţii din Viena, unde s-a concentrat asupra cercetărilor neuroanatomice. După ce a făcut un stagiu la Spitalul General din Viena, Freud a mers la Paris (1885-1886), pentru a studia cu neurologul francez Jean-Martin Charcot. După ce a observat cum se foloseşte hipnoza în tratarea unor manifestări isterice, el a început să fie interesat de factorii ascunşi sau „inconştienţi” din comportamentul normal şi anormal. Freud nu a inventat şi nici nu a descoperit inconştientul, dar l-a transformat în punctul central al noilor lui teorii despre comportamentul şi motivaţiile umane. Freud s-a întors la Viena şi a devenit un practician privat, specializat în boli nervoase. A fost deziluzionat de efectele temporare ale hipnozei în tratamentul nevrozelor şi a inventat tehnica de bază a psihanalizei: asocierea liberă, în care pacientul se relaxează şi îi relatează terapeutului tot ce-i trece prin minte. Aceste asociaţii libere, cu simbolurile lor presupus simbolice, erau considerate de Freud indicii ale procesului inconştient din mintea umană şi o cale spre aflarea cauzelor şi menţinerii nevrozei pacientului. Munca lui Freud cu pacienţii a constituit baza teoriilor lui psihanalitice, bazate pe o reţea conceptualizată a minţii: un model ipotetic care conţinea elementele id, ego şi superego, descris în cartea Ego-ul şi Id-ul (1923). Aceste elemente nu sunt părţi fizice ale creierului, ci categorii de procese şi funcţiuni mentale. Id-ul e constituit din tendinţele biologice, instinctive ale LIBIDO-ului (cuvântul latin pentru „poftă trupească”) şi ale agresiunii. El este prezent încă de la naştere şi operează pe „principiul plăcerii”, care îl face pe individ să vrea să îşi descarce tensiunile sexuale şi agresive. Freud a descris ego-ul ca fiind depozitarul proceselor raţionale bazate pe memorie, percepţii şi comunicare. Egoul ar fi sursa „principiului realităţii”, care controlează şi reţine id-ul de la a se manifesta de o manieră periculoasă pentru individ. Deşi este parţial conştient, ego-ul funcţionează de o manieră inconştientă adesea, pentru a proteja persoana prin folosirea unor „apărări”. Freud considera supe-ego-ul drept un fel de mediator între id şi ego, furnizând susţinerea morală (conştientul) pentru a ajuta la atenuarea id-ului şi pentru a-i permite individului să facă alegeri morale ale comportamentului. Teoria lui spune că id-ul se află prezent la naştere, în vreme ce ego-ul se dezvoltă în primii ani ai copilăriei, urmat de superego, pe măsură ce copilul creşte şi învaţă normele morale ale societăţii. Scrierile lui Freud, ca şi munca multora dintre urmaşii lui, au dus la formularea unor teorii şi modele ale STADIILOR PSIHOSEXUALE ALE DEZVOLTĂRII; stadiul oral, stadiul anal şi cel falic. În timpul stadiului falic, care survine la vârsta de patru sau cinci ani, sexualitatea copiilor se concentrează asupra zonelor genitale. În acest stadiu, băieţii încep să devină atraşi sexual de mamele lor (COMPLEXUL OEDIP), iar fetele atrase de taţii lor (COMPLEXUL ELECTRA). La vârsta de şase ani, cei mai mulţi copii au înţeles că nu pot avea părintele de sex opus drept partener erotic şi se transferă în stadiul de latenţă, în timpul căruia copii nu au, teoretic, nici un fel de sentiment sau imbold sexual până la pubertate, atunci când acestea reapar, dar direcţionate spre sexul opus (stadiul genital). În teoria freudiană este centrală credinţa că multe nevroze ale adulţilor sunt rezultatul faptului că pacientul nu s-a transferat cu bine în fiecare dintre stadii şi că imboldurile nu s-au rezolvat de o manieră normală pentru acel stadiu de dezvoltare. Un aspect controversat al gândirii lui Freud este credinţa lui că femeile au două tipuri de ORGASM: vaginal şi clitoridian. El credea că „orgasmul vaginal” este un indiciu că femeia a trecut cu succes în stadiul genital. Femeile care pot să aibă doar „orgasme clitoridiene” probabil că nu şi-au rezolvat cu succes conflictele stadiului falic. Cercetătorii moderni (vezi MASTERS ŞI JOHNSON) susţin că nu există dovezi ştiinţifice pentru o asemenea diferenţiere a orgasmelor feminine, ci e vorba pur şi simplu de tehnici diferite de a aduce la orgasm femeile şi variaţii în intensitatea reacţiilor orgasmice la diverse tehnici, în circumstanţe diferite. Mai mult, credinţa că orgasmul vaginal există şi că el este mai matur sau superior celui clitoridian poate să creeze conflicte în conştiinţa femeilor care ar putea să aibă nevoie de o stimulare manuală pentru a ajunge la orgasm prin MASTURBARE, în timpul sau după contactul sexual. Altă idee a lui Freud care este criticată este aceea că toate femeile tinere trec printr-o perioadă, în timpul stadiului falic, în care „invidiază penisul”. El susţinea că acest lucru are un impact asupra dezvoltării personalităţii femeii şi duce la vârsta adultă la senzaţia de inferioritate faţă de bărbaţi. Freud şi-a extins teoriile pentru a include şi artele, religia şi chiar societatea însăşi. În Civilizaţia şi nemulţumirile ei, Freud discută opreliştile pe care societatea le pune în faţa imboldurilor instinctive ale indivizilor şi modul în care acestea pot să ducă la nevroze şi conflicte. În Moise şi monoteismul, el reinterpretează personalitatea personajului istoric Moise. Freud avea puternice sentimente antireligioase, pentru că în religie el vedea un dispozitiv social pentru împlinirea dorinţelor infantile de a depăşi moartea şi neajutorarea existenţială prin crearea şi credinţa într-un tată atotputernic care îşi va salva copiii. Opera lui Freud, în special scrierile legate de sexualitatea feminină, este puternic criticată, dar importanţa ei a rămas neatinsă. Produs al epocii victoriene, în care exprimarea şi discutarea sexualităţii erau suprimate şi refuzate energic, Freud a scris şi a arătat că sexul este o parte importantă a dezvoltării copilului şi, poate şi mai important, că sexul este un subiect legitim de analiză şi cercetare ştiinţifică. Fiind evreu, Freud a fost obligat să se exileze din Austria încorporată în Germania nazistă în 1938. El a plecat de la Viena la Londra, unde şi-a continuat opera până când a murit în anul următor, de cancer. Opera lui a fost continuată la Londra de către un nucleu de colaboratori, între care şi fiica lui, dr. Anna Freud (vezi şi HOMOSEXUALITATEA; STADIILE PSIHOSEXUALE ALE DEZVOLTĂRII; TERAPIA SEXULUI). PATA-G (Pata Grafenberg) Unii terapeuţi ai sexului susţin că există un loc în corpul femeii, la cam cinci centimetri pe partea superioară a vaginului, între osul pubian şi colul uterin, care, dacă este suficient stimulată cu un deget sau cu alte mijloace care produc frecarea, va aduce un orgasm foarte intens şi o secreţie echivalentă cu EJACULAREA din acel punct. Acest punct a fost identificat pentru prima oară de ginecologul german Ernest Grafenberg. În prezent, nu există nici o cercetare sau un consens care să susţină existenţa petei, dar unii autori au remarcat că diverse zone de pe vagin pot fi intens erotice la diferite femei şi că secreţiile urinare, asimilate „ejaculării”, însoţesc ocazional reacţiile orgasmice la unele femei. În mod sigur, femeile nu ar trebui să se considere nepotrivite pentru că nu pot localiza acest punct în vaginul propriu. *** fig. P. 119 Uter Vezică Zona Grafenberg Anus Existenţa petei Grafenberg (petei-G) nu a fost confirmată de către cercetători. *** VIAŢA HOMOSEXUALILOR ŞI LESBIENELOR Înainte de 1969, viaţa homosexualilor şi a lesbienelor era ascunsă în mare parte de societate, iar activităţile acestor comunităţi erau secrete. Pe vremea aceea, homosexualii îşi ascundeau cu grijă homosexualitatea, iar cei mi mulţi oameni susţineau că nu au cunoscut niciodată un homosexual. În multe cazuri, femeile şi bărbaţii homosexuali duceau o viaţă ascunsă, secretă, încercând disperaţi să le pară heterosexuali colegilor, familiilor şi prietenilor în timpul zilei, iar noaptea căutând iubire şi relaţii sexuale cu persoane de acelaşi sex. În acest timp, homosexualii se adunau în locuri la adăpost de ochi indiscreţi şi de — se spera — capcanele puse la cale de poliţie. Lesbienele erau şi mai ascunse decât homosexualii bărbaţi. Ele se reuneau în grupuri de prietene, în care susţineau discuţii şi îşi căutau iubite. Ca cele mai multe femei din societatea noastră, ele îşi doresc şi preţuiesc relaţiile intime, dar cu alte femei. Bărbaţii homosexuali, pe de altă pare, erau mult mai motivaţi din punct de vedere sexual. Ei se întâlneau în baruri (şi femeile lesbiene aveau baruri, dar mult mai puţine), în băile publice, sau „făcând” străzile. Adesea ei nu aflau numele partenerilor lor sexuali — anonimatul era politica cea mai sigură împotriva deconspirării unui homosexual, pentru că deconspirarea însemna să fii dat afară din slujbă, recuzat de familia proprie şi de prieteni şi chiar arestarea şi încarcerarea. Au existat homosexuali, şi bărbaţi şi femei, care sufereau atât de mult din cauza pierderii respectului de sine încât nu şi-au permis niciodată să se angajeze în contacte sentimentale sau sexuale cu acelaşi sex. Ei duceau la lumină o viaţă heterosexuală, adesea se căsătoreau şi aveau copii, în tot acest timp blestemându- se pentru dorinţele lor homosexuale, pe care ei le considerau perverse şi păcătoase. Mulţi au suferit izbucniri de deprimare şi unii s-au sinucis. Ura de sine cunoscută de unii homosexuali este cunoscută sub numele de homofobie. În 1969, poliţia a efectuat o razie la „The Stonewall”, un bar de homosexuali din New York. Pentru prima oară, homosexualii au rezistat activ şi au demonstrat pe străzi, momentul marcând începutul mişcării moderne de eliberare a homosexualilor. Mişcarea homo a urmat pur şi simplu exemplele mişcărilor negrilor şi ale femeilor. Ea insista ca stilul de viaţă homosexual să fie tratat cu acelaşi respect de care se bucura cel heterosexual. Se susţinea că bărbaţii şi femeile cu stil de viaţă homosexual ar trebui să aibă aceleaşi drepturi cu oricare alţi cetăţeni, respingându-se legile îndreptate împotriva homosexualilor, legile care împiedică adunarea lor sau care pedepsesc sexul homosexual consimţit, chiar în condiţii private, sau discriminarea la locul de muncă sau în cazare. De la începerea mişcării de eliberare a homosexualilor au trecut puţine decenii, dar viaţa acestor oameni s-a schimbat obiectiv în bine. Cele mai multe state şi-au abrogat legile care incriminau sodomia, iar multe oraşe au adoptat legi civile pentru protejarea de discriminări a homosexualilor. American Psychiatric Association nu mai consideră homosexualitatea o boală mentală; aceasta a încurajat tot mai mulţi oameni să iasă din discreţia anterioară, astfel încât acum în orice profesiune există homosexuali declaraţi. Tot mai mulţi homosexuali, bărbaţi şi femei, trăiesc deschis un stil de viaţă homo. Ei s-au dezvăluit familiilor, prietenilor şi colegilor, iar această atitudine de respect propriu a adus şi la îmbunătăţirea imensă a atitudinii altora faţă de ei. Cuplurile lesbiene şi homosexuale trăiesc împreună deschis, temânduse mult mai puţin de vecini şi de proprietari decât înainte. Deşi căsătoria între homosexuali nu este încă legală în nici unul din statele SUA, multe oraşe permit contracte de „parteneriat domestic”, furnizând într-o oarecare măsură o recunoaştere legală angajaţilor din acele oraşe. Chiar mai interesant este faptul că unele mari corporaţii au recunoscut cuplurile homosexuale şi lesbiene, oferindu-le drepturi materiale maritale comune. Cuplurile homosexuale şi lesbiene au schimbat chiar şi natura familiei: mii de copii au fost adoptaţi de aceste cupluri; alţi copii au fost născuţi în cupluri lesbiene prin inseminare artificială; iar alţi copii au apărut în cuplurile homosexuale sau lesbiene aduşi din precedente căsnicii heterosexuale. Relaţiile afective în cuplurile homosexuale şi lesbiene. Relaţiile afective între bărbaţi sau între femei există, documentat, din vremea Greciei Antice. Poetesa greacă Sappho îi scria iubitei ei „ne potrivim noi două ca două picături de apă”. Filosoful grec Socrate a menţinut o relaţie cu Alcibiade până când a fost obligat să bea cupa de cucută pentru „coruperea tinerilor” (o acuzaţie împotriva ideilor lui ireverenţioase, nu la adresa homosexualităţii lui). Alexandru Macedon a avut un iubit numit Hephaestion, care a luptat umăr la umăr cu el. Înregistrările istorice dispar după ce morala iudaică şi cea creştină au condamnat aceste relaţii ca fiind „nenaturale”. Există multe documente care vorbesc despre femei care trăiesc împreună în relaţii intime strânse, în secolele nouăsprezece şi douăzeci. Nu era un lucru neobişnuit ca două femei nemăritate să trăiască împreună şi chiar să doarmă în acelaşi pat, păstrând relaţia până la moarte. Istoricii au numit aceste relaţii „căsătorii tip Boston”, sugerând că erau relaţii lesbiene care puteau să fie sau să nu fie sexuale. Există şi exemple de burlaci care trăiau împreună în armonie. Dar în toate aceste cazuri intimităţile de natură homosexuală se exprimau discret, departe de ochii severi ai familiei, prietenilor şi mai ales ai poliţiei. Astăzi, cupluri homosexuale şi de lesbiene trăiesc în toate părţile ţării, în oraşe şi în aşezări rurale. Cuplurile homosexuale se bazează pe dragoste, relaţii care durează o viaţă şi cu tot ROMANTISMUL şi pasiunea care se pot găsi într-un cuplu heterosexual. Aceste cupluri sunt o importantă forţă economică în multe părţi ale ţării. Ele cumpără în comun proprietăţi, semnează contracte împreună şi beneficiază de drepturi de moştenire. Ei pretind, dar încă nu au primit, egalitate economică deplină cu cuplurile heterosexuale căsătorite, cum ar fi asigurări medicale de familie şi recunoaşterea legală a uniunii lor. Cu toate acestea, în cele mai multe privinţe, vieţile cuplurilor de homosexuali şi de lesbiene sunt foarte asemănătoare cu vieţile altor oameni din comunităţile lor. Acolo unde în aer pluteşte competiţia, dinamismul, cum ar fi în New York, cuplurile homosexuale intră în cursă în ritm alert. Acolo unde timpul se măsoară mult mai lent, cum ar fi în aşezările noastre rurale, cuplurile homosexuale şi lesbiene oglindesc ritmul vecinilor lor. Relaţiile de afecţiune între homosexuali şi între lesbiene sunt acum foarte obişnuite, iar în multe cazuri cuplurile îşi recunosc deschis homosexualitatea. Cum sunt relaţiile homosexuale? În unele privinţe, ele sunt similare cu cele heterosexuale şi totuşi în alte privinţe ele diferă. Toate cuplurile, homo sau obişnuite, doresc să aibă relaţii care să dureze o viaţă. Amanţii homosexuali sau lesbiene vor să trăiască într-o casă sigură, protejaţi de discriminări şi de hărţuieli legale. Ei vor să facă parte din societate, ca şi alte cupluri. Vor posibilitatea de a creşte copii, aşa cum fac şi cuplurile heterosexuale. Pe scurt, ei vor să fie integraţi în societate ca orice altă familie. Există însă şi deosebiri. Nu toţi bărbaţii şi femeile sunt la fel, dar probleme potenţiale din cadrul relaţiilor afective între lesbiene sau între homosexuali bărbaţi se bazează pe următoarele generalizări. Lesbienele par să dorească mai mult INTIMITATEA decât homosexualii bărbaţi, fiind în acelaşi timp mai puţin solicitante din punct de vedere sexual. La bărbaţii angajaţi în relaţii homosexuale, este exact invers. Aceştia consideră că sexualitatea este deasupra altor griji. Mulţi bărbaţi par să nu se simtă bine atunci când sunt implicaţi în relaţii de dependenţă emoţională reciprocă cu o altă persoană şi în special cu alt bărbat. Aceste caracteristici par să fie adevărate fie că vorbim despre homosexuali, fie despre heterosexuali şi sunt probabil rezultatele unor deosebiri comportamentale între bărbaţi şi femei. Relaţiile lesbiene au uneori o problemă numită „contopire”. În această situaţie, cele două femei devin prea dependente una de alta. Pe de altă parte, bărbaţii homosexuali au tendinţa să aibă prea multă independenţă, în special independenţă sexuală. Cuplurile homosexuale şi lesbiene pot să aibă probleme şi cu familiile lor, care ar putea să le susţină sau să le distrugă relaţia. Cei mai mulţi părinţi din zilele noastre au cel puţin respectul pentru alegerile afective ale copiilor lor, dar se cunosc şi alţii, care i-au atacat atât verbal cât şi fizic, le-au retras sprijinul financiar (de pildă, plata taxelor la facultate) şi au refuzat să permită fiilor sau fiicelor lor să le mai intre în casă. Este un alt exemplu de ceea ce se numeşte HOMOFOBIA socială. HOMOSEXUALII ŞI LESBIENELE CA PĂRINŢI. Homosexualii şi lesbienele au fost părinţi de-a lungul întregii istorii, în special ai unor copii apăruţi în condiţiile unor căsnicii heterosexuale. Deşi ei simţeau pentru soţii lor o afecţiune sinceră, ei au intrat în aceste cupluri în speranţa de a-şi ascunde sexualitatea şi pentru a avea un context tradiţional în care să poată să crească nişte copii. Totuşi, în ultima vreme a apărut un fenomen nou: homosexualii şi lesbienele întemeiază familii şi cresc copii în contextul unor cupluri de acelaşi sex sau ca părinţi singuri. Acest fenomen a început la mijlocul anilor 1970, în comunitatea lesbiană, continuând să se răspândească în ceea ce a devenit cunoscut sub numele de „babyboom-ul lesbian”. Lesbienele pot să adopte copii sau să îi nască, prin inseminare artificială. Unele recurg la BĂNCILE DE SPERMĂ, dar adesea aranjează ca un bărbat, rudă a partenerei lor, sau un homosexual să doneze sperma. Bărbaţii homosexuali au copii de obicei prin adopţie, deşi uneori intră în relaţii parentale distribuite cu lesbienele pentru care au fost donatori de spermă. Ocazional, ei vor intra într-un contract formal sau ne-formal cu o mamă-surogat. Acest nou tip de taţi homosexuali s-a dezvoltat spectaculos spre sfârşitul anilor 1980, mulţi bărbaţi homosexuali tineri manifestându-şi interesul pentru creşterea copiilor. Părinţii homosexuali şi lesbiene pun la încercare temerile şi stereotipurile societăţii noastre în privinţa relaţiilor între homosexuali şi copii. Totuşi, toată cercetarea ştiinţifică la zi ne sugerează că aceste stereotipuri nu sunt decât nişte mituri. Studiile indică faptul că nu există deosebiri evidente între copiii lesbienelor şi cei ai mamelor heterosexuale, în privinţa dezvoltării psihice generale, a identităţii de sex, a comportamentului sexual sau a orientării sexuale. Cercetările asupra taţilor homosexuali arată că ei nu abuzează sexual de copiii lor şi nici nu produc un număr disproporţionat de copii homosexuali. Mai mult, se pare că nu există deosebiri semnificative în modul de creştere a copiilor la taţii homosexuali faţă de cei heterosexuali. Cu toate acestea, dată fiind provocarea punctelor de vedere tradiţionale despre ceea ce înseamnă o familie sănătoasă, familiile de lesbiene şi de homosexuali se vor întâlni adesea cu neînţelegerea şi cu prejudecăţile. POPULAŢIILE DE HOMOSEXUALI ŞI LESBIENE Se estimează că în Statele Unite cam o persoană din douăzeci — 5% din populaţie — ar fi atraşi în mod fundamental de un membru al propriului sex. Totuşi, numărul de indivizi care se angajează într-un comportament homosexual este subiect de dezbatere, dat fiind că valabilitatea datelor furnizate de actualele studii întâmpină obiecţii. Statisticile asupra homosexualităţii nu s-au bazat întotdeauna pe grupuri alese la întâmplare şi s-a ridicat problema cât de sigure sunt datele furnizate de aceste studii şi cât de părtinitori au fost autorii lor. Altă problemă în privinţa căreia nu există un consens este definirea homosexualităţii. În anii 1940, Alfred Kinsey a propus o scală cu şapte trepte: un „0” pe scara Kinsey se ataşa unei persoane care nega orice atracţie fizică pentru un membru al aceluiaşi sex — deci un heterosexual „pur”. Kinsey a ataşat un „1” subiecţilor care încercau o atracţie, dar care nu avuseseră niciodată un contact sexual cu un membru al sexului lor. Subiecţii de tip „2”, „3” şi „4” ai lui Kinsey erau persoane care raportau o activitate bisexuală, dar cu o preponderenţă homosexuală în creştere, „3” fiind persoanele care sunt la fel de excitate şi de interesate de ambele sexe. „5” a fost desemnat pentru persoane care ar putea să fi avut atracţii heterosexuale, dar care nu au avut niciodată relaţii cu sexul opus, iar „6” a fost ataşat persoanelor atrase exclusiv homosexual. O ultimă categorie, „X”, a fost folosită pentru a caracteriza persoanele care nu au o reacţie erotică la stimuli, nici heterosexuali, nici homosexuali, şi nu au avut relaţii fizice cu persoane, indiferent care ar fi fost sexul acestora. Deşi puţini bărbaţi trecuţi de pubertate pot fi introduşi în categoria „X”, în rândul femeilor, aproape 20% rămân la vârsta adultă în această categorie. Una dintre descoperirile lui Kinsey care a suscitat o mică dispută a fost aceea că vârsta la care are loc activitatea sexuală raportată este o variabilă-cheie în determinarea experienţelor homosexuale. De exemplu, cam jumătate dintre bărbaţii în vârstă (48%) şi aproape două treimi (60%) dintre băieţii preadolescenţi intervievaţi au raportat o activitate homosexuală în anii preadolescenţi. Deşi exhibiţionismul este cea mai comună activitate raportată, două treimi din bărbaţii cu o asemenea experienţă homosexuală raportează şi masturbări reciproce, iar 17% raportează şi încercarea penetrării anale. Pe măsură de bărbaţii se apropie de douăzeci de ani, frecvenţa contactelor homosexuale scade foarte mult, în special în rândul celor care se duc la facultate. Astfel, răspândirea depinde de vârstă şi de alţi factori sociali. Primele studii ale lui Kinsey (din anii 1940) au fost criticate şi considerate nereprezentative pentru întreaga populaţi: statisticile erau extrase în mare parte din rezidenţi ai comunităţilor universitare şi din grupuri de delincvenţi şi infractori din închisori. Totuşi, oricât de nereprezentativi ar fi fost ei pentru populaţia întregii ţări, numărul subiecţilor lui Kinsey (5.300 de bărbaţi şi 5.940 de femei) era de patruzeci de ori mai mare decât studiile anterioare asupra sexualităţii umane, iar datele au fost obţinute de un personal cu o foarte înaltă pregătire, nepărtinitor, care probabil au cules informaţiile de cea mai mare profunzime de până atunci. Validitatea informaţiilor obţinute prin auto-raport, fie prin completarea unor formulare, fie prin interviuri personale, este considerată adesea suspectă, în lipsa unor probe „materiale” (cum ar fi cele serologice, de laborator) sau a unor confirmări prin coroborări discrete cu alte statistici. Şi totuşi, toate informaţiile legate de sexualitatea umană (cu excepţia studiilor asupra fiziologiei şi performanţelor sexuale, cum sunt acelea efectuate de MASTERS ŞI JONHSON) se bazează pe auto-rapoarte. Cu toate acestea, validitatea datelor din auto-rapoarte poate fi verificată folosind un număr de metode, inclusiv colectarea aceloraşi informaţii la o dată ulterioară (metoda test-retest) şi inserând întrebări aleatoare cu formulări diferite, pentru a verifica subiectele-cheie. În fapt, studiile cele mai de încredere arată că informaţiile auto-raportate sunt de foarte mare încredere. Date fiind consideraţiile privind nivelele de homosexualitate şi heterosexualitate, efectele vârstei şi îndoielile asupra datelor auto-raportate, oare care sunt cele mai bune evaluări ale preponderenţei sexului bărbat-cu-bărbat şi femeie-cu-femeie? La bărbaţi, se pare că în jur de 20-30% din bărbaţii preadolescenţi au experienţe homosexuale, multe până la punctul orgasmului, iar 6-10% pot să continue să aibă experienţe predominant homosexuale. Se cunosc mai puţine despre bărbaţii activi bisexuali. Totuşi, cercetătorii evaluează că s-ar putea să fie un număr aproape egal de bărbaţi care predominant sunt sexual activi cu femei, dar au şi unele contacte homosexuale. Primele date ale lui Kinsey şi cele mai recente studii din literatura ştiinţifică (Fay et al., Science, 1989), care şi-au tras concluziile pe baza unui studiu efectuat cu subiecţi la întâmplare în 1970, datele fiind adunate prin chestionare completate de către subiecţi, au ajuns la concluzii similare. Fay a raportat că cel puţin 20% din bărbaţi au avut o experienţă sexuală cu un alt bărbat, culminând cu un orgasm, aproape 7% au avut o asemenea experienţă după vârsta de nouăsprezece ani, iar 2% au avut-o în cei doi ani anteriori. Dar autorii cred că s-ar putea ca aceste procente raportate să fi fost atenuate. Printre femeile de până la vârsta de patruzeci de ani din marile studii din anii 1940 ale lui Kinsey, 28% au raportat o excitare psihică drept reacţie la altă femeie, 19% au raportat un oarecare contact fizic, iar 13% au raportat un orgasm cu altă femeie. Dar diverşi autori argumentează că din cauză că eşantioanele feminine cuprindeau „un număr disproporţionat de femei din colegii sau absolvente de colegii, în care incidenţa practicilor lesbiene pare să fie mai mare decât în şcolile primare şi în licee”, cifrele pentru acest eşantion din populaţie ar putea fi mai mari decât cele din ansamblul populaţiei Statelor Unite. Pentru aproape jumătate din femeile care au raportat o activitate homosexuală, aceasta a fost limitată la doar un an sau mai puţin, iar cam aceeaşi proporţie (51%) au raportat relaţii homosexuale avute cu o singură parteneră. Datele lui Kinsey sugerează că femeile cu experienţe homosexuale de deosebesc de bărbaţi în ce priveşte numărul de parteneri raportaţi. Numai 20% dintre femei au raportat experienţe sexuale cu două sau mai multe partenere, 29% cu trei, iar 4% cu mai mult de zece partenere, în vreme ce la bărbaţii cu aceeaşi experienţă sexuală, o mare proporţie a raportat contacte cu mai multe persoane diferite, 22% având peste zece parteneri. În concluzie, proporţia de bărbaţi şi de femei care au raportat reacţii şi activităţi homosexuale, din eşantioanele studiilor, a fost mai mare pentru bărbaţi decât pentru femei. Mai mult o proporţie mult mai mică de femei decât de bărbaţi au rămas active homosexual cu înaintarea în vârstă. Cu toate acestea, multe persoane au reacţii erotice homosexuale, se angajează în activitate sexuală şi obţin orgasm cu un membru al sexului lor, şi probabil că un american din douăzeci rămâne atras în principal şi activ sexual cu membri ai propriului lui sex (vezi şi BISEXUALITATEA). GENUL Cele două căi fundamentale prin care indivizii sunt definiţi ca bărbaţi sau femei sunt prin sexul biologic şi prin seturile de roluri şi comportamente pe care societatea le impune indivizilor strict ca urmare a sexului lor. Genul se referă atât la sexul biologic, cât şi la desemnările sexuale care sunt făcute şi impuse de societatea în care trăim. Desemnările de gen care există în diverse societăţi sunt privite ca fiind „naturale”, oricât de mult ar varia ele de la cultură la cultură. Astfel, genul feminin al unei persoane va include un întrec ciorchine de trăsături psihologice şi de comportamente sociale considerate potrivite pentru o femeie, cum ar fi punerea mesei şi dependenţa, în vreme ce o persoană de genul masculin va avea caracteristici cum ar fi voinţa şi independenţa. Cele mai multe roluri sociale — în familie, la locul de muncă şi în structura politică — sunt desemnate pe bază de gen. Femeile sunt încurajate să devină gospodine sau secretare, iar de la bărbaţi se aşteaptă să fie cei care aduc banii, dintr-o activitate purtată în afara casei. Rolurile legate de gen variază în diversele societăţi şi uneori în diversele clase ale aceleiaşi societăţi. De exemplu, în multe societăţi africane femeile trebuie să lucreze pământul, iar în unele societăţi asiatice ele sunt patroanele unor mici magazine. În societatea americană, chiar şi în epocile în care se considera că o femeie trebuie să stea acasă şi să aibă grijă de copii, pentru femeile afroamericane era normal să lucreze în afara casei. Femeile din clasele superioare ale societăţilor patriarhale (cum ar fi India, Pakistan) şi-au asumat înalte funcţii politice. În ciuda aparentei dependenţe fireşti de sexul lori biologic, rolurile de gen ale bărbaţilor şi femeilor pot să se schimbe cu timpul, deoarece oamenii încep să trăiască în moduri diferite de cele convenţional aprobate, din cauza obiecţiilor ridicate de mişcările sociale sau din cauza schimbărilor din legi (vezi şi ROLURILE SEXUALE). DISFORIA DE GEN Există foarte puţine persoane care trăiesc o senzaţie intensă că au fost prinse în tipul de corp care nu li se potriveşte — bărbaţi care tânjesc să fie femei şi femei care îşi doresc foarte mult să fie fizic bărbaţi. Disforia de gen există atunci când o persoană menţine o convingere profundă, de-a lungul a mai mulţi ani că genul ei, sau identitatea interioară, este nepotrivit cu anatomia sa sexuală. Acest lucru este diferit de travestism, care este o formă de rol asumat, în care o persoană îmbracă hainele genului opus dar se excită sexual ca membru al propriului sex. Disforia de gen şi TRANSSEXUALITATEA se suprapun, totuşi, într-o anumită măsură. Un transsexual trăieşte sentimentele profunde şi neplăcute ale sexului nepotrivit până când va apela la consultaţia medicală şi la procedurile de schimbare de sex. Transsexualul care acum este femeie deşi s-a născut bărbat (sau viceversa) a fost supus unei terapii chirurgicale, hormonale şi psihologice necesare pentru a deveni cu adevărat o persoană de sexul opus (vezi şi ANDROGINIA). ROLURILE DE GEN (Vezi ROLURILE SEXUALE). ANOMALIILE GENETICE Vezi DEFECTELE LA NAŞTERE. HERPESUL GENITAL Herpesul care apare la organele genitale externe, ca şi în oricare altă parte a corpului, este cauzat de o infecţie virală. Herpesul genital (numit şi Condyloma acuminata, sau herpes veneric) rezultă dintr-o infecţie cu subtipuri specifice ale HPV (virusul papilar uman). Acest virus îşi inserează propriul cod genetic (ADN) în codul genetic al gazdei umane. ADN-ul viral produce rapid replicarea particulelor virale şi diviziunea celulară, producând mici vezicule care sunt adesea vizibile cu ochiul liber. Acestea sunt nişte umflături roşiatice, moi, care pot să crească rapid. Ele proliferează într-un mediu umed şi cald şi se găsesc în mod obişnuit în zonele perineale, genitale şi anale ale bărbaţilor şi femeilor. Locuri obişnuite sunt prepuţul la bărbat şi VULVA şi COLUL UTERIN la femeie. Herpesul genital este considerat boală venerică pentru că HPV este un virus cu transmitere sexuală. Estimările spun că un milion de infectări cu acest virus apar anual în Statele Unite. Importanţa medicală a acestor infecţii este considerabilă, întrucât s-a demonstrat că există o legătură între infecţiile cu HPV şi displazia cervicală, fază precursoare pre-malignă a cancerului cervical. Tratamentul bolii HPV este complicat de faptul că cele mai multe infecţii cu HPV nu duc la formarea de leziuni vizibile. Detectarea infecţiei poate fi ajutată prin aplicarea de acid acetic diluat pe organul genital. Zonele afectate ale pielii vor deveni albe şi se va putea face fie o biopsie fie aplicarea unui tratament. Se ştie că herpesul genital este foarte dificil de tratat. Recidivele şi reinfectările sunt foarte obişnuite. În mod sigur, leziunile vizibile trebuie înlăturate. Herpesul poate fi extirpat chirurgical, îngheţat cu azot lichid şi apoi înlăturat, sau înlăturat cu un laser. Au fost folosiţi cu succes şi agenţi medicamentoşi. Femeile care fac des herpes genital ar trebui să meargă regulat la controale ginecologice, să facă anual un test Papanicolau şi să caute eventuale semne de cancer pe colul uterin. Deoarece infecţia se transmite pe cale sexuală, se recomandă utilizarea PREZERVATIVELOR atunci când există sau se suspectează existenţa leziunilor, pentru a împiedica infectarea partenerilor sexuali. EXAMINAREA GENITO-UROLOGICĂ Examinarea genito-urologică este de obicei făcută ca parte a unei examinări medicale generale sau separat de către un urolog, atunci când pare prudent să verifici dacă există anomalii sau boli care să îţi afecteze sistemul genito-urinar. Urologii se specializează în general în examinarea genitală a bărbaţilor şi în sistemele urinare şi la bărbaţi şi la femei, în vreme ce ginecologii sunt specializaţi în examinarea aparatului genital la femei, de obicei prin examene pelvine. Problemele reproductive sau de fertilitate sunt în general evaluate de urologi pentru bărbaţi şi de ginecologi pentru femei, uneori împreună cu un endocrinolog (specialist în hormoni). Unii urologi şi ginecologi sunt pregătiţi pentru a aborda STERILITATEA din punct de vedere al cuplului. Examinarea genito-urologică începe cu inspectarea abdomenului, în căutarea unor mase anormale şi cu ajutorul stetoscopului, căutându-se sunete anormale în abdomen. Apoi doctorul îşi va plasa mâinile pe abdomen, pentru a examina organele interne. Sub porţiunea inferioara a cutiei toracice, rinichii pot fi examinaţi prin plasarea unei mâini pe spatele pacientului şi deplasarea în faţă a rinichilor. Zona vezicii urinare este inspectată în mod similar şi apoi palpată de către doctor. Apoi este verificată zona inghinală, căutându-se semne de hernie. Examinarea bărbatului continuă cu examinarea vizuală a PENISULUI, căutându-se iritaţii ale pielii şi palpându-se suprafaţa după umflături şi neregularităţi. Scrotul este examinat pentru a detecta prezenţa şi mărimea TESTICULELOR, ca şi consistenţa lor. Examinarea testiculelor este importantă pentru detectarea unor zone tari sau a unor mase distincte, care ar putea sugera prezenţa unui cancer, a unei tumori testiculare. Zona din jurul testiculelor este de asemenea examinată, de pildă vasele deferente, prin care sperma este transportată de la testicule în zona ejaculatorie. În acest punct, urologul examinator îi va spune de obicei pacientului să se ridice în picioare. La bărbaţi, se va plasa un deget pe funiculul spermatic care poartă vasele de sânge spre testicule, în regiunea în care se pot forma herniile. Pacientul va fi rugat de obicei să tuşească sau să se aplece, pentru a se detecta prezenţa herniilor. Funiculul spermatic va fi şi el examinat, pentru a se detecta prezenţa varicelelor (o umflare a venelor din interiorul scrotului) care ar putea afecta funcţionarea testiculului şi fertilitatea. Examinarea urologică va include şi o examinare a rectului, cu un deget înmănuşat şi uns. Aceasta îi va permite doctorului să capete informaţii importante despre mărimea şi consistenţa PROSTATEI, ca şi despre orice alte anomalii rectale, cum ar fi tumorile. La femei, examinarea urologică include o examinare externă a vulvei. Medicul va separa labiile, pentru a examina porţiunea exterioară a uretrei (calea urinară). Apoi, doctorul va efectua în general o examinare pelviană internă (vezi şi EXAMINAREA GINECOLOGICĂ; IMPOTENŢA; EXAMINAREA PELVIANĂ). GONADELE Vezi OVARELE; TESTICULELE. GONOREEA ŞI CHLAMYDIA La bărbaţi, cele mai întâlnite boli cu transmitere sexuală sunt infecţiile uretrei (uretritele) cauzate de microbii Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonnorrhoeae (gonococul). Simptomele încep la câteva zile după expunerea sexuală la microbi, cu apariţia unei urinări dureroase şi cu o emisie de puroi din uretră. Aceste simptome pot fi minime sau chiar să lipsească la 10% din bărbaţii infectaţi. Rămas netratat, gonococul poate migra pe uretră, infectând funiculul spermatic şi testiculele. În cazuri foarte rare, gonococul poate să intre şi în fluxul sanguin şi să infecteze cele mai multe organe şi ţesuturi, inclusiv articulaţiile, pielea şi sistemul nervos. Simptomele de invadare a sângelui cu gonococ pot include febră, artrită acută şi apariţia unor mici vezicule la extremităţi. Dacă nu este tratat la timp şi adecvat, vindecarea va aduce cu ea ţesuturi cu cicatrice, care pot bloca uretra şi canalul spermatic. Acest lucru poate cauza adesea STERILITATE, ca şi formarea unei deschideri uretrale anormale în PENIS (o fistulă) pentru trecerea urinei. La femei, gonococul şi chlamydia infectează celulele care învelesc intrarea în uter (endo-cervixul). De obicei, apar infecţii asimptomatice, dacă aceşti microbi nu intră în UTER, urcând într-una sau în ambele TROMPE UTERINE. Acolo, microbii pot să cauzeze abcese, care pot să blocheze una sau ambele trompe uterine, cauzând o infecţie acută (salpingită) şi dureri abdominale. Dacă abcesul este la trompa uterină dreaptă, el nu va putea fi uşor deosebit de o apendicită acută. Fără tratament, se va forma un ţesut cicatricial, care probabil va bloca una sau ambele trompe. Acest lucru poate cauza sterilitatea, sau va împiedica ovulul fertilizat să coboare în uter, rezultatul fiind o sarcină extrauterină tubară. Partenerii sexuali ai femeilor diagnosticate cu salpingită prezintă adesea infecţii uretrale gonococice. Un copil născut printr-un canal de naştere infectat are o şansă mare să aibă ochii infectaţi cu secreţii materne, dezvoltând o infecţie gonococică la ochi care îi va pune în pericol vederea (oftalmia gonococică a nou-născutului) în prima săptămână de viaţă, sau o infecţie mai puţin gravă la ochi şi o pneumonie, dacă este infectat cu chlamydia. Unguentele oftalmice cu tetraciclină sunt folosite în mod curent după naştere pentru a împiedica infecţiile oculare, dar pneumonia cu chlamydia poate încă să apară în primele trei luni de viaţă şi necesită un tratament suplimentar cu antibiotice. Deoarece 50% din bărbaţii şi femeile cu gonoree sunt infectaţi şi cu chlamydia, tratamentul obişnuit vizează pentru eliminarea ambelor tipuri de microbi. Deşi penicilina a fost tratamentul preferat pentru gonoree timp de mulţi ani, un mare procent din tulpinile de gonococ au dezvoltat o rezistenţă la acest antibiotic, iar tratamentul preferat în Statele Unite constă în administrarea altor tipuri de antibiotice mai noi, cum ar fi ceftriaxone sau spectinomicina. Infecţiile gonococice ale faringelui care rezultă în urma SEXULUI ORAL (FELAŢIEI) sunt şi ele tratate eficient cu o singură injecţie de ceftriaxone. Pentru chlamydia, se recomandă un tratament de zece zile cu tetraciclină, dar nu şi femeilor însărcinate, cărora li se administrează oral eritromicină, deoarece tetraciclina poate să afecteze ireversibil dentiţia fătului. Limfogranulomatoza veneriană Chlamydia transmisă sexual poate să cauzeze şi alte boli venerice, cum ar fi limfogranulomatoza veneriană. Această boală implică ţesuturile limfatice, ducând la tumefacţii dureroase ale ganglionilor limfatici din zonele inghinală şi pelviană, ulterior propagându-se spre rect şi colon. Tumefacţia nodulilor limfatici este însoţită de febră, iar boala poate să semene cu o hernie strangulată. Tratarea necesită administrarea de tetraciclină (vezi şi SEXUL SIGUR; BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ). SEXUL ÎN GRUP În ultimii ani, termenul de „sex în grup” este folosit pentru a denumi comportamentul sexual care implică patru sau mai multe persoane în acelaşi timp. Sexul în grup s-a diminuat considerabil o dată cu răspândirea HERPESULUI şi a SIDA, dar el încă există, în special în „sex-cluburile” care se pot găsi în multe oraşe mari. În ciuda tentativelor oficialităţilor sanitare din multe oraşe de a închide asemenea cluburi, ele încă există, deşi în ele s-ar putea insista asupra utilizării prezervativelor. Aceste cluburi furnizează de obicei cupluri, dar pot fi disponibile şi prostituate, pentru a însoţi bărbaţii veniţi singuri. Activităţile sexuale din aceste cluburi pot să implice cincizeci de oameni sau mai mulţi în acelaşi timp. Sexul în grup se poate face şi în cluburi care aranjează petreceri în casele membrilor sau în apartamente închiriate pentru o seară sau pentru week-end. Unii cercetători au relatat că petrecerile cu sex în grupuri mari tind să aibă un efect dezumanizator asupra participanţilor după un timp scurt, rezultatul fiind petreceri mult mai puţin formale, care generează formarea de grupuri sociale de trei până la cincisprezece cupluri. Deoarece acestea nu sunt organizate, nu există date certe despre numărul de multe cupluri din Statele Unite implicate în ele (vezi şi SCHIMBAREA PARTENERILOR; RĂTĂCITORII). GUTTMACHER, DR. ALAN Alan Guttmacher (1898-1974) a fost un distins ginecolog american care a început să susţină necesitatea controlului naşterilor încă din anii 1930. Fiu al unui rabin şi al unei asistente sociale, el este unul dintre primii susţinători ai STERILETULUI. A fost preşedinte al Asociaţiei pentru Planificarea Familiei în anii 1960 şi a înfiinţat prima filială din Washington a acestei organizaţii, care curând a devenit un institut autonom, numit mai întâi Centrul pentru Dezvoltarea Programelor de Planificare Familială. După moartea lui Guttmacher, în 1974, Centrul a luat numele de Institutul Alan Guttmacher. Acesta continuă să publice rapoarte anuale despre subiecte legate de planificarea familială, respectate în toată lumea. EXAMINAREA GINECOLOGICĂ Cele mai multe femei sunt foarte energice când susţin că nu le place să li se facă o EXAMINARE PELVIANĂ. Vizita la ginecolog nu trebuie să fie traumatizantă, şi există căi de a face această experienţă mai puţin neplăcută. Dar este de înţeles de ce atât de multe femei nu ard de nerăbdare să se urce pe masa ginecologică. Poziţia de examinare însăşi este penibilă. Pentru a fi examinată, femeia trebuie să stea întinsă pe spate, să-şi desfacă picioarele şi să-şi sprijine picioarele pe nişte suporturi metalice. În această poziţie, femeile se simt adesea expuse şi vulnerabile, în special la prima vizită, la un doctor nou. Este important ca femeia care se simte vulnerabilă să îşi amintească faptul că ea este cea care alege la ce doctor se va duce. O relaţie bună cu ginecologul este esenţială. Dacă un doctor nu răspunde la întrebări sau face pacienta să se simtă jenată într-un fel, ea ar trebui să aleagă un altul. De fapt, o femeie ar trebui să viziteze până la trei ginecologi până să aleagă unul care îi place şi în care să aibă încredere. Altă cauză a neliniştii este examinarea pelviană internă însăşi. Aceasta poate să fie neplăcută fizic. Relaxarea muşchilor este de mare ajutor. În general este o idee bună să te relaxezi cât poţi mai mult. Poate să fie de ajutor şi inspiraţia profundă de aer, ca şi amintirea vreunei experienţe plăcute. Multe femei se simt jenate de faptul că nu pot să vadă la ce se uită doctorul şi chiar de faptul că el se uită acolo. Organele reproductive pot fi un mister total pentru femeie. Prin urmare, ea ar trebui să pună încontinuu întrebări. Fie că este pentru prima oară la un ginecolog, fie că e pentru a o suta oară, o femeie ar trebui să aibă întotdeauna o listă cu întrebări de pus. Ea ar trebui să-i spună doctorului tot de o supără şi să-i ceară să-i explice ce se întâmplă sau dacă ar trebui să ştie ceva. Dacă femeia este implicată într-o relaţie sexuală sau chiar dacă se gândeşte să înceapă una, ginecologul este persoana cu care trebuie discutate toate alternativele de mijloace contraceptive. Altă sursă de îngrijorare ar putea fi problema confidenţialităţii. Chiar dacă o femeie are mai puţin de optsprezece ani, relaţia ei cu ginecologul trebuie să fie pe de-a-ntregul confidenţială. Pentru adolescente asta înseamnă să aleagă un ginecolog diferit de cel al mamei lor. O femeie care are acelaşi ginecolog cu cel al mamei ei trebuie să fie sigură că i se respectă intimitatea. Cea mai bună abordare a unui examen ginecologic este să îţi asumi răspunderea acestei experienţe. Alegerea doctorului potrivit, punerea întrebărilor potrivite şi relaxarea vor face această experienţă mult mai puţin neplăcută (vezi şi EXAMINAREA GENITO-UROLOGICĂ; EXAMINAREA PELVIANĂ). PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL Până în epoca modernă, persoanele care erau handicapate de defecte din naştere, de accidente, diverse boli sau alte cauze erau privite ca „debile” — până într-atât încât nici numai aveau nevoie de activitate sexuală sau de intimitate. Mai recent, mulţi lucrători în domeniul reabilitării, educatori sexuali şi terapeuţi ai sexului au devenit avocaţii drepturilor sexuale ale persoanelor handicapate. Persoanele cu handicapuri fizice nu numai că au necesităţi şi nevoie de exprimare sexuală, ci şi sunt adesea capabile să participe la sex, deşi pot să existe limitări ale activităţilor lor sexuale, datorită naturii debilităţii lor. Am devenit tot mai sensibili la ideea că scaunele de invalid ar trebui să poată intra uşor în clădirile publice, dar această sensibilitate nu se extinde încă până la a concepe o „accesibilitate în pat”. Au fost făcute filme în care se prezintă paraplegici făcând sex cu parteneri care nu sunt handicapaţi, dar educaţia şi cunoştinţele publicului nu merg mai departe de atât în această problemă. Unii cred că este suficient să înveţi persoanele handicapate sau partenerii lor acte şi poziţii inovatoare în care s-ar putea angaja. Dar pentru persoanele handicapate fără partener dificultatea principală este de ordin social — iniţierea contactelor care să ducă la implicarea sexuală. Există încă un mare grad de adversitate la adresa recunoaşterii legitimităţii nevoilor sexuale ale handicapaţilor. Uneori, chiar şi administratorii din centrele de reabilitare cred că a permite cuplurilor să facă sex în instituţiile lor poate duce la probleme cu cei care nu au parteneri, sau cred că ar putea fi ilegal sau imoral. Dacă un cuplu în care unul sau ambii parteneri sunt handicapaţi fizic alege să aibă un copil prin mijloace naturale sau prin adopţie, alegerea lor ar trebui respectată în aceeaşi măsură cu aceeaşi decizie luată de oricare cuplu adult şi responsabil. Totuşi, pentru persoanele care sunt handicapate intelectual sau emoţional, trebuie să intre în joc şi diverse consideraţii etice. Dacă acestea nu sunt capabile emoţional să crească un copil sau capabile să înţeleagă intelectual răspunderile şi consecinţele creşterii unui copil, oare trebuie să li se permită să aibă copii? Sunt nişte întrebări la care se răspunde cu dificultate, pentru că problemele implică multe alte persoane decât cuplurile însele. Evident este nevoie de multă consiliere sexuală şi parentală pentru handicapaţii mintal, pentru că aceştia pot să prezinte sentimente şi nevoi sexuale puternice, nu mai puţin decât cei cu handicap fizic sau de cei care au avut norocul să nu fie handicapaţi (vezi şi ARTRITA ŞI SEXUL; PARAPLEGICII ŞI SEXUL). DUREREA DE CAP ŞI SEXUL Vezi SEXUL ŞI DUREREA DE CAP. BOLILE DE INIMĂ ŞI SEXUL Oamenii care au suferit de infarcturi miocardice sau care au angină pectorală ridică îşi pun adesea întrebări asupra activităţii sexuale, dată fiind starea lor de sănătate. Sunt permise activităţile sexuale? Când sunt ele permise? Există vreo restricţie în privinţa acestor activităţi? Trebuie urmat un tratament special pentru a face sexul posibil sau mai puţin periculos pentru ei ? Aceste întrebări sunt puse şi de pacienţii care au fost supuşi unor proceduri cardiace invazive, cum ar fi operaţiile de bypass coronarian sau angioplastia. Adevărul este că disfuncţii sexuale există la mulţi pacienţi cu boli cardiace. Dificultăţile sunt cele mai comune la pacienţi după atacurile de inimă sau având angină pectorală. Disfuncţia se datorează uneia sau mai multora dintre cele trei probleme majore: psihologică — teama din partea pacientului sau a partenerului pacientului că activităţile sexuale ar putea duce la înrăutăţirea situaţiei generale a pacientului sau chiar la o moarte subită; disfuncţia cardiacă — în special angina sau dispneea: şi efectele secundare asupra funcţiei sexuale ale medicamentelor, în special din partea beta-blocatelor şi a diureticelor. Au existat multe studii privind problema activităţii sexuale după un atac de inimă: cel puţin jumătate din toţi pacienţii intervievaţi au raportat schimbări în activităţile lor sexuale. A avut loc o reducere semnificativă a frecvenţei şi duratei contactului sexual, adesea din cauza libidoului scăzut, depresiunii, anxietăţii şi rezervelor partenerului, fricii de revenire a simptomelor, anginei, şi IMPOTENŢEI. Dificultăţile de erecţie apar la aproape jumătate din pacienţi: impotenţa permanentă a fost descoperită la aproximativ 10%, deşi dificultăţile ejaculatorii sunt foarte rare. O descreştere similară a activităţii sexuale se întâlneşte şi la femei: ANORGASMIA este o plângere comună. Acuzele de natură cardiacă, vezi angină, dificultăţi respiratorii, palpitaţii, apar în toate cele patru stadii ale reacţiei sexuale (excitarea, platoul, orgasmul şi rezoluţia; vezi CICLUL REACŢIEI SEXUALE). Aceste simptome sunt semnificativ mai puternice în faza de rezoluţie a acestor pacienţi. Abordarea terapeutică. Reluarea activităţilor sexuale, ca parte a efortului de reabilitare după un eveniment cardiac sau o intervenţie cardiacă, trebuie să se bazeze pe patru factori: • O stabilire medicală a stării în care se află pacientul, în special funcţionarea inimii (funcţia ventriculului stâng) şi ischemia reziduală. Determinarea funcţiei ventriculare poate fi obţinută prin ecocardiografie sau prin cartarea radioizotopică a inimii. Ischemia poate fi determinată printr-un testexerciţiu fizic, cu sau fără cartarea radioizotopică adiacentă, sau printr-o monitorizarea prelungită cu ajutorul ECG (electrocardiogramelor); • Asigurarea pacientului de către doctorul de familie sau de către cardiolog, pe baza stării medicale a pacientului, cu furnizarea de recomandări detaliate asupra activităţilor posibile. Este important să fii conştient care poziţii sunt recomandate pentru contactul sexual — de obicei, cea mai familiară pacientului, sau o poziţie laterală; • Reevaluarea medicaţiei pacientului şi, dacă este posibil, încercarea de a schimba orice medicaţie care ar putea impieta asupra funcţiei sexuale. Lista medicamentelor asociate cu disfuncţiile sexuale este lungă, în capul ei fiind beta-blocantele şi diureticele. Totuşi, nici o medicaţie nu ar trebui schimbată sau oprită înainte de consultarea unui doctor; • Dacă paşii de mai sus nu au reuşit să îmbunătăţească disfuncţia sexuală a pacientului, atunci trebuie consultat un terapeut sau un consilier al sexului. În concluzie, disfuncţiile sexuale în cazurile pacienţilor care suferă de boli coronariene nu sunt neobişnuite, în special la pacienţii care au suferit un infarct miocardic. Foarte adesea, această situaţie neplăcută este cel puţin parţial reversibilă. Evaluarea medicală rezonabilă, tratamentul şi optimismul joacă un rol critic în aspectele reabilitării. HEPATITA Este o inflamare sau o infecţie a ficatului. Hepatita infecţioasă este de obicei cauzată de un virus. Există câteva tipuri de hepatită virală acută, cele mai obişnuite fiind „tip A” şi „tip B”. Simptomele incipiente includ pierderea poftei de mâncare, greaţă, vomă, oboseală cronică, dureri ale încheieturilor şi muşchilor, dureri de cap, gât iritat, tuse şi febră. În cazurile mai grave apare o coloraţie galbenă a tegumentelor, are loc o scădere în greutate şi ficatul se măreşte, rezultând o stare de disconfort abdominal. Nu există nici un medicament şi nici un tratament care să vindece hepatita virală, dar, în cele mai multe cazuri, se vindecă spontan în câteva luni. Tipul A. Virusul hepatitei A este în general mai puţin virulent. El este transmis de cele mai multe ori prin hrană sau prin apă sau lapte, contaminate cu materii fecale care conţin virusul. Acest tip apare cel mai adesea în comunităţile suprapopulate şi cu facilităţi sanitare precare. Deşi nu se transmite de obicei prin contact sexual, hepatita de tip A se poate căpăta prin contactul direct între gura unei persoane neinfectate şi anusul unui partener infectat. O persoană infectată cu virusul hepatitei A poate să nu prezinte simptome clare şi nici să nu ştie că are boala. Aproape toţi pacienţii care nu suferă concomitent de alte afecţiuni se vor vindeca. Tipul B. Virusul hepatitei de tip B este de obicei mai agresiv decât cel al tipului A şi se transmite mai uşor pe cale sexuală. Virusul se găseşte doar rareori în materiile fecale, chiar şi la un individ infectat, dar se găseşte în mod curent în spermă, salivă şi secreţiile vaginale. Oricare dintre aceste fluide poate să transmită hepatita unei alte persoane în timpul contactelor de tip genital-genital, genital-oral, oral-oral şi genital-anal. Probabilitatea ca o persoană să transmită virusul hepatitei B unui partener sexual variază în funcţie de vârstă, sexualitate, număr de contacte sexuale şi de prezenţa altor BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ. Virusul apare la 5% din populaţia generală. Într-o populaţie de oameni trataţi într-o clinică de boli cu transmitere sexuală, virusul a fost descoperit la 20% din heterosexuali care au avut mai mult de cincizeci de parteneri sexuali. În comunitatea bărbaţilor homosexuali, mai mult de 4% sunt infectaţi şi capabili să transmită boala. Totuşi, femeile homosexuale prezintă o incidenţă foarte redusă a infecţiei. Hepatita B este o boală mult mai contagioasă decât SIDA. Virusul poate fi transmis chiar şi fără un contact sexual direct. Aproximativ 1,2 milioane de americani sunt purtători ai virusului şi pot infecta alţi indivizi. În fiecare an, apar alţi 30.000 de purtători. Cele mai multe cazuri de hepatită de tip B se vindecă după trei sau patru luni, dar cam 10% sunt asociate cu mari distrugeri ale ficatului, iar boala poate fi fatală. În Statele Unite, în medie paisprezece oameni mor în fiecare zi ca urmare a suferinţelor care apar frecvent în urma hepatitei de tip B, inclusiv ciroză şi cancer al ficatului. În toată lumea, mai mult de cinci mii de oameni mor zilnic din cauza urmărilor hepatitei B, făcând din aceasta a noua cauză de deces. Deoarece nu există nici un tratament curativ, de cea mai mare importanţă este prevenirea ei. Trebuie evitat cu orice preţ contactul sexual cu o persoană cunoscută ca purtătoare de hepatită virală activă. În cadrul populaţiei generale, totuşi, adesea oamenii nu ştiu că sunt purtători ai virusului. Folosirea prezervativului în timpul sexului ar putea oferi o protecţie împotriva transmiterii hepatitei B, dar acest lucru nu a fost dovedit categoric. Dacă un partener a avut deja o infecţie cu hepatită B, sângele lui poate să arate că este imun la o altă infectare. Hepatita B este singura boală care se transmite şi sexual şi pentru care există un vaccin eficient. Persoanele cu un mare risc de a fi infectaţi sunt bărbaţii homosexuali, oricine are mai mulţi parteneri sexuali, partenerii pasivi din timpul sexului anal şi cei care au contact sexual cu un purtător de hepatită B. Alte persoane care prezintă un risc mărit sunt cei care oferă asistenţă medicală, poliţiştii, pompierii şi utilizatorii de droguri. Persoanele din grupele de risc sporit ar trebui să se vaccineze, dar pentru că vaccinul este eficient doar înainte de contactarea virusului este doar o măsură preventivă, nu un tratament pentru hepatita B. EREDITATEA Reprezintă transmiterea trăsăturilor de la părinţi la copii. Atunci când are loc reproducerea sexuată, ambii părinţi contribuie la celulele noii fiinţe cu o copie a codului genetic care controlează dezvoltarea şi trăsăturile moştenite. Fiecare nou individ seamănă cu părinţii lui în unele privinţe şi se deosebeşte de ei în alte privinţe. SPERMATOZOIZII produşi în TESTICULELE bărbatului şi ovulele localizate în OVARELE femeii conţin „planurile” chimice pentru fiecare nouă viaţă. Această informaţie este conţinută în cromozomi, care sunt formaţiuni filiforme de material genetic compuse din acid dezoxiribonucleic (ADN). Caracteristicile ereditare, cum ar fi culoarea pielii, culoarea părului, forma corpului şi înălţimea sunt determinate de combinaţiile precise de ADN pe care le primim de la fiecare părinte şi de influenţele ulterioare din partea mediului. Toate celulele umane conţin patruzeci şi şase de cromozomi. Excepţiile fac celulele care se numesc spermatozoizi şi ovule, deci celulele sexuale, care conţin câte douăzeci şi trei de cromozomi fiecare. Atunci când un spermatozoid ajunge la un ovul în timpul fertilizării, cromozomii celor două celule sexuale se combină pentru a forma un zigot cu patruzeci şi şase de cromozomi — un set complet de instrucţiuni pentru formarea unui individ unic. Fiecare genă (un fragment de spirală ADN) răspunde de o singură trăsătură care este transmisă noului individ prin reproducere. Toate ovulele produse de o femeie pot să se unească cu un spermatozoid, pentru a crea un copil de sex masculin sau feminin. Factorul care determină sexul copilului vine de la celula spermatozoidului. Toate ovulele poartă un cromozom sexual, numit cromozomul „X”. Atunci când celula spermatozoid care se uneşte cu un ovul conţine un cromozom „X”, noul zigot are doi de „X” (XX) şi viitorul individ va fi o fată. Dacă cromozomul sexual cu care contribuie spermatozoidul este de tip „Y”, rezultatul este un individ „XY”, sau un bărbat. În unele privinţe, toate fiinţele umane sunt la fel. Asta înseamnă că toţi purtăm gene pentru anumite trăsături. Aceste trăsături, cum ar fi capacitatea de a vorbi, se numesc caracteristici de specie. Cele care deosebesc indivizii unii de alţii sunt trăsăturile individuale (doar dacă nu e vorba de gemeni identici). Oamenii de ştiinţă dezbat de mult care din trăsăturile noastre rezultă din ereditate şi care din efectul mediului, sau al forţelor exterioare care acţionează asupra fiecărui individ (vezi şi HETEROSEXUALITATEA). HERMAFRODITISMUL Hermafroditismul este o situaţie patologică extrem de rară, în care un copil se naşte cu organele genitale sau reproductive ale ambelor sexe. Un asemenea copil va avea trăsăturile caracteristice atât ale unui bărbat, cât şi ale unei femei. În mitologia greacă, Hermaphroditos a fost un tânăr foarte frumos care a respins iubirea unei nimfe. Nimfa, nedorind să accepte refuzul, l-a îmbrăţişat pe Hermaphroditos atât de tare, încât trupul ei s-a topit în al lui. Bărbat şi femeie au devenit una. Totuşi, cauza hermafroditismului nu este mitologică, ci biologică. Pe măsură ce copilul se formează în interiorul uterului matern, organele se formează şi se dezvoltă până când ajung forma completă pe care o vedem la naştere. În cazurile de hermafroditism, în acest proces intervine ceva, iar copilul se va naşte cu organele sexuale (şi deci, cu sexul biologic), incomplet dezvoltate. Un hermafrodit „adevărat” se naşte cu ţesuturi atât testiculare, cât şi vaginale. Un asemenea copil, care posedă (în formă rudimentară) atât un penis, cât şi un vagin, va prezenta sigur la maturizare un puternic conflict de gen. Din fericire, tratamentul hormonal şi chirurgical pot ajuta un copil să-şi „încheie” dezvoltarea sexuală. Părinţii unui asemenea copil ar trebui să ceară ajutor din punct de vedere medical şi psihologic, astfel încât, în timp, copilul să capete şi să-şi menţină o identitate sexuală clară (vezi şi DISFORIA DE GEN). HERPESUL Există o confuzie foarte răspândită în privinţa infecţiilor genitale cu herpes, datorită unui mare număr de prejudecăţi apărute la începutul anilor 1980, când numărul tot mai mare de cazuri de herpes a început să atragă atenţia publicului. Pentru public, „herpes” înseamnă apariţia la bărbaţi sau femei a unor leziuni dureroase, în regiunea genitală, după un contact sexual cu un adult care ştie că este purtător al unui asemenea virus. Publicul judeca atât victima, cât şi purtătorul: prima pentru că se considera că a căpătat virusul printr-un comportament sexual iresponsabil; cel de-al doilea, pentru că şi-a infectat în cunoştinţă de cauză partenerul. (Era larg răspândită credinţa că toţi purtătorii care prezintă simptome de herpes ştiu că au virusul atunci când îl trec partenerului sexual.) „Herpesul este pentru toată viaţa” — adică virusul nu va putea fi eliminat niciodată din organism — iar bărbaţii şi femeile infectaţi vor infecta toţi partenerii sexuali viitori. Purtătorii au devenit un fel de leproşi în societate, iar atunci când îşi mărturiseau problemele medicale, relaţiile se rupeau brusc. Femeile aveau o problemă suplimentară de conştiinţă, pentru că se ştia că virusul se poate transmite de la mamă la făt, în timpul travaliului şi al naşterii, rezultând o infecţie cu posibile rezultate grave pentru sistemul central nervos al copilului nou-născut. Studii recente arată că toate acestea constituie nişte puncte de vedere foarte înguste şi adesea incorecte în privinţa răspândirii infecţiilor de herpes. Cei mai mulţi adulţi infectaţi cu virus de herpes nu au avut niciodată simptomele clinice ale bolii şi, prin urmare, pot să-şi infecteze involuntar partenerii şi/sau copiii. Există doi viruşi de herpes separaţi şi distincţi — herpes simplex 1 (HSV-1) şi herpes simplex 2 (HSV-2). Deosebirile între frecvenţele infecţiilor cu HSV-1 şi HSV-2 sunt arătate de diversele locuri în care apare infecţia. Există două locuri în care infecţia apare cel mai des: gura (herpesul bucal) şi regiunea genitală (herpesul genital). Aproximativ 85% din infecţiile herpetice bucale sunt cauzate de HSV-1, iar restul de HSV-2, în timp ce peste 85% din herpesurile genitale sunt cauzate de HSV-2 şi restul de HSV-1. HSV-1 nu se transmite întotdeauna pe cale sexuală (deşi ar putea fi răspândit şi pe calea sărutului şi a sexului oral), dar HSV-2 se transmite de obicei sexual. Manifestările clinice ale infecţiilor cu HSV-1 şi cu HSV-2 sunt diverse. Cei mai mulţi adulţi cu infecţii orale sau genitale cu HSV-1 şi HSV-2 nu ştiu că au respectiva infecţie. De exemplu, 90% din adulţii cu anticorpi HSV-2 nu au avut semne de herpes genital. Ei fie nu prezintă simptome, fie simptomele sunt atât de slabe, încât nu au cerut o consultaţie medicală. Prin contrast, unii pacienţi au izbucniri de herpes repetate, de obicei în aceleaşi locuri ale gurii sau ale zonei genitale. Adulţii cu leziuni orale au adesea izbucniri ale herpesului după expunerea la soare. Mulţi pacienţi au semne de erupţie care urmează un model: o mâncărime sau o arsură simţită la locul infecţiei, urmată de apariţia unor mici leziuni pline cu un fluid limpede (vezicule), care se rup şi se vindecă, de obicei în cinci până la opt zile. Cea mai gravă formă de boală datorată virusului de herpes apare la pacienţii care au sistemul imunitar compromis, în special la aceia care sunt infectaţi cu HIV: la asemenea persoane pot să apară infecţii ale sistemului nervos care le ameninţă viaţa. O dată căpătat, virusul de herpes rămâne în organism, dar este ţinut la respect de mecanismele de apărare imunitară. Atunci când la un purtător de virus herpetic sistemul imunitar este slăbit sau compromis, apar forme mult mai virulente de erupţie. Dat fiind că în ultima vreme oamenii sunt mult mai conştienţi de răspândirea şi natura infecţiilor cu HSV-1 şi HSV-2, a apărut o nouă abordare în diagnosticul bolii. Înainte, precizia diagnosticului depindea de verificarea unor culturi de virus herpetic recoltat de la pacienţii cu erupţii genitale repetate. Astăzi, o cultură pozitivă este considerată un semn clar că simptomele şi leziunile sunt cauzate de herpes. Totuşi, o cultură negativă nu înseamnă că herpesul nu există. Studii recente au arătat că multe femei cu uşoare simptome şi mici leziuni genitale nu posedă o cultură pozitivă. Din această cauză, accentul se pune acum pe detectarea anticorpilor de HSV-2 în sânge. Detectarea sistematică a anticorpilor ar putea avea aplicaţii pe scară largă în viitor. Multe cupluri care plănuiesc să aibă o relaţie pe termen lung se gândesc acum la detectarea virusului HIV (pentru SIDA) înainte să devină intimi din punct de vedere sexual. O determinare similară a anticorpilor HSV-2 va limita posibilitatea unei viitoare infecţii cu herpes căpătată de la un partener sexual asimptomatic dar care este, totuşi, infectat şi poate să răspândească virusul. Dacă este însărcinată, o femeie cu test negativ pentru anticorpi poate fi sfătuită fie să se abţină de la contacte sexuale, fie să îi pretindă partenerului să folosească un prezervativ, dacă este HSV-2 pozitiv. Deşi virusul de herpes nu poate fi eliminat din organism, există tratamente. Evident, strategia principală este prevenirea. Bărbaţii şi femeile cu herpes oral sau genital cunoscut ar trebui să-şi informeze partenerii, să recunoască simptomele erupţiilor şi să evite contactul intim în asemenea situaţii. Acest lucru este valabil în special pentru femeile însărcinate, pentru că leziunile genitale active la momentul naşterii necesită o operaţie CEZARIANĂ pentru a reduce riscul de transmitere a infecţiei cu herpes la copil. Pentru o femeie însărcinată, o primă infecţie a tractului genital prezintă un factor de risc mult mai mare pentru copil decât o infecţie recurentă. Pe lângă aceste măsuri preventive, au apărut agenţi antivirali pentru infecţiile sistemului nervos central la o persoană cu sistem imunitar compromis. Există un număr de situaţii în care medicamentul numit acyclovir poate fi un important tratament. Pentru pacienţii cu infecţie herpetică a tractului genital, folosirea din timp a acyclovirului reduce durata şi gravitatea simptomelor. Pacienţii cu infecţii repetate al tractului genital care le împiedică orice şansă de a avea o viaţă normală, pot lua acyclovir zilnic, timp de şase luni până la doi ani, după care frecvenţa erupţiilor va scădea semnificativ. Probabil că acyclovirul se va folosi în viitor în prevenirea infecţiei şi tratarea nou-născuţilor expuşi virusului de herpes, dar încă nu există studii care să stabilească modalităţi clare de tratare (vezi şi SEXUL SIGUR). HETEROSEXUALITATEA Oamenii sunt o specie heterosexuată, adică se înmulţesc prin împerecherea masculilor şi femelelor speciei. Nimeni nu ştie cu exactitate cum au apărut cele două sexe separate, dar în urmă cu milioane de ani au apărut indivizi cu două tipuri complementare de organisme, urmate de apariţia celor două sexe distincte — unul purtător de ouă, celălalt de spermatozoizi. Aceştia au fost strămoşii noştri sexuali, precursorii heterosexualităţii umane. În vreme ce alte specii posedă metode alternative de reproducere, oamenii au reuşit să se înmulţească printr-un complex sistem de legături bărbat-femeie. În termeni strict biologici, reproducerea heterosexuată prezintă un număr de avantaje, principalul fiind acela că permite o mai mare variabilitate a speciei. Reproducerea asexuată produce foarte adesea progenituri care sunt identice cu părintele, în vreme ce reproducerea sexuată produce indivizi care reflectă trăsăturile a doi părinţi distincţi. De-a lungul generaţiilor, această constantă mixare şi re-mixare a zestrei genetice produce o specie de o adaptabilitate fantastică. Deci oamenii sunt bărbaţi sau femei şi trebuie să-şi amestece genele, altfel specia se va stinge. Necesitatea împreunării sexuale pentru reproducere a dat naştere unui sistem uimitor de complex al împerecherii. O femeie şi un bărbat trebuie să-şi trimită semnale sexuale unul altuia, trebuie să simtă atracţia şi să fie atrăgători. Pe lângă aceasta, ei trebuie să simtă emoţii sexuale hotărâtoare, ca motive nu numai pentru a investi timp în sex, ci şi în legături de pereche mai stabile. Perechile stabile sunt o trăsătură definitorie a animalului uman, o strategie inteligentă pentru creşterea tinerilor lipsiţi de apărare. Este un principiu de bază al culturii heterosexuale. Atunci când un bărbat şi o femeie se îndrăgostesc unul de altul, în mod normal ei vor forma un cuplu. Este modul de viaţă uman, guvernat de cultură, dar determinat şi de biologia noastră heterosexuală ca o cale de a perpetua specia. La toate animalele heterosexuale, jocul reproductiv începe cu atracţia sexuală. Oamenii nu fac excepţie. Corespunzător, bărbaţii şi femeile au căpătat anatomii, instincte şi comportamente foarte distincte. Forma corpului, statura, părul, mirosurile şi buzele înroşite senzual funcţionează ca nişte semne de gen, proiectate să atragă un partener posibil. Charles Darwin era conştient de faptul că selecţia sexuală nu poate să ţină cont de toate caracteristicile sexuale, dar considera că eterna luptă a heterosexualităţii — să decidă cine şi cu cine se va împerechea — este cea mai probabilă explicaţie a părţilor celor mai seducătoare şi mai ispititoare. De exemplu, sânii femeilor sunt unici în regnul animal şi mărimea lor este absolut inutilă dacă ar fi să luăm în seamă numai scopul alăptării. Etnologul Desmond Morris a emis ipoteza că scopul lor principal ar fi acela de momeală sexuală. Alte aspecte ale sexualităţii umane au apărut pe măsură ce strămoşii noştri se luptau pentru perechile cele mai dorite. Pe măsură ce apăreau aceste aspecte, se iveau şi comportamente care să ne sporească abilitatea de a atrage. De ce, de pildă, femeile, nu bărbaţii, îşi dau cu ruj de buze ? De ce bărbaţii îşi umflă pieptul atunci când sunt atraşi de o femeie? De ce încă există regula generală că o femeie îşi va pune în valoare aspectul, în vreme ce un bărbat — banii şi situaţia socială? Există mulţi bărbaţi şi femei care nu urmează acest model, dar mare parte din comportamentul nostru de curtare ar putea fi guvernat de instincte de care nu suntem conştienţi. Unul dintre cei mai mari determinanţi ai interacţiunii heterosexuale umane este starea de permanentă receptivitate sexuală a femeii. La masculii şi femelele aproape tuturor celorlalte specii animale existente, sexul nu este o prezenţă permanentă. Femelele celor mai multe specii au o perioadă de călduri, iar atunci când nu sunt în călduri în general refuză să accepte masculul. Dar femelele umane pot, dacă doresc, să copuleze în orice moment. În practică, acest imperativ biologic a dus la un întreg sistem al flirtului, cu obiceiuri, reguli şi protocoale complexe, pe care le cunosc şi le utilizează şi bărbaţii şi femeile. Zâmbete, priviri aruncate, capul dat pe spate, o încruntare a sprâncenei, toate aceste acţiuni sunt gramatica unui limbaj foarte bogat, un vocabular care ne defineşte ca fiinţe sexuale. Poate cea mai umană calitate a sexualităţii este capacitatea noastră de a ne îndrăgosti. Oamenii de ştiinţă au arătat că şi acest lucru îşi are originile în biologic; emoţiile care ne încurajează sau chiar ne împing să ne legăm de cineva şi să ne îndrăgostim au o comandă fiziologică într-o majoritate cu adevărat surprinzătoare. Ce sunt aceste emoţii care ne îndreaptă spre un cuplu? În iubire, oamenii experimentează un întreg spectru de sentimente. Dar locomotivele gemene ale perechilor umane sunt mai întâi pasiunea oarbă şi apoi ataşamentul emoţional. Există dovezi că pasiunea sexuală este declanşată chimic de sistemul neurovegetativ din creierul uman. Sistemul neuro-vegetativ ne guvernează emoţiile cele mai primitive, fundamentale: frica, furia, bucuria, iubirea şi ura. Este aproape sigur că furtuna pasiunii este în mod similar declanşată de această parte a creierului. Euforia extraordinară şi energia extraordinară a atracţiei sunt cauzate efectiv de o baie cu amfetamine naturale a centrilor emoţionali ai creierului. De aici s-ar putea să decurgă dorinţa noastră intensă pentru o iubire romantică; de aceea riscăm să intrăm în vârtejul emoţional al îndrăgostirii. Pasiunea sexuală pare să fie o întâmplare foarte firească a vieţii oricui, iar existenţa ei permite apariţia altei emoţii — ataşamentul. Acesta este, probabil, cel mai elegant dintre toate sentimentele umane, acel sens al mulţumirii, al împărtăşirii, senzaţia că eşti una cu altă fiinţă umană. În starea de ataşament a iubirii, creierul începe să stimuleze producţia de endorfine, opiaceele minţii. O relaţie aflată în faza ataşamentului nu mai este turbulentă; este o relaţie stabilă. Bărbatul şi femeia care au fost reuniţi de atracţia sexuală şi iubirea romantică stau împreună din cauza legăturilor lor puternice afective şi amoroase. Oamenii sunt o specie care se reproduce heterosexual, proiectaţi fiind, ca toate organismele vii, să se reproducă. Unirea sexuală le dă mijloacele să obţină o mare varietate, iar chimia sexuală a speciei lor poate să furnizeze stimulentul (vezi şi BISEXUALITATEA; IUBIREA; CONTACTUL SEXUAL). HIPERTENSIUNE SANGUINĂ SARCINĂ. Vezi SARCINA CU RISC SPORIT; FLIRTUL; BOLI LEGATE DE SARCINA CU RISC SPORIT În timpul SARCINII, multe probleme pot fi evitate prin evaluare femeilor din punctul de vedere al anumitor factori de risc şi prin tratarea acestora îndată ce a fost diagnosticată starea de sarcină. O cale eficientă de a acorda mai multă atenţie unei femei care are nevoie de o îngrijire specială în timpul sarcinii este clasificarea sarcinilor în sarcini cu risc sporit şi sarcini cu risc redus. Această clasificare poate să fie făcută fie înainte ca femeia să rămână gravidă, la începutul sarcinii, sau în orice moment din timpul sarcinii. Unele femei prezintă încă dinainte de graviditate diverse probleme de sănătate, care le vor încadra în grupa de risc sporit. Este important ca aceste femei să fie evaluate şi tratate cu mult înainte de începerea sarcinii, pentru ca graviditatea lor să ducă le cel mai bun rezultat. Alte femei pot să îşi înceapă sarcina ca paciente cu risc redus, pentru ca apoi să fie diagnosticate în grupa cu risc sporit. Factorii care sporesc riscul pot să apară fie lent fie brusc în timpul sarcinii. Este extrem de important ca ei să fie identificaţi îndată ce apar. Femeile care ştiu dinainte că vor avea o sarcină cu risc sporit ar trebui să intre în graviditate în condiţii optime, pentru a asigura cel mai bun rezultat pentru ele şi pentru copiii lor. Cel mai bine pentru ele este să se prezinte la examinare la un doctor pregătit în sarcinile cu grad mare de risc înainte să rămână însărcinate şi să discute posibilele complicaţii şi măsurile preventive. De exemplu, femeile cu diabet ar trebui să-şi controleze nivelul glucozei din sânge în lunile care preced sarcina. Acest lucru diminuează puternic riscul major ca fătul să prezinte anomalii la naştere. Femeile care trebuie să urmeze tratamente medicale ar trebui să-şi consulte doctorii înainte de a rămâne gravide. Multe medicamente se pot folosi în siguranţă în timpul sarcinii, dar există unele care pot să prezinte probleme potenţiale pentru făt şi pentru mamă. Uneori, s-ar putea să fie mai bine pentru mamă şi pentru fătul în dezvoltare să se treacă pe o medicaţie mai sigură. Totuşi, nici un tratament medicamentos nu ar trebui să fie oprit brusc din cauza sarcinii, fără a se consulta un doctor. Încetarea bruscă a medicaţiei fără consultarea doctorului poate să ducă la probleme neaşteptate şi grave. Cele mai multe femei nu sunt conştiente de faptul că riscă să ajungă la probleme mari în timpul sarcinii. Totuşi, există câteva stări ale sănătăţii care arată că o femeie ar putea să fie în categoria de risc sporit. O evoluţie nefavorabilă a unei sarcini anterioare plasează femeia în grupa de risc sporit pentru următoarele sarcini. Dacă, de exemplu, sarcina anterioară s-a terminat cu un AVORT SPONTAN, cu un copil născut mort sau cu o NAŞTERE PREMATURĂ, există o probabilitate sporită ca acest lucru să se repete. Dacă un copil născut anterior a fost fie prea mic fie prea mare, dacă sarcina a durat semnificativ mai mult decât perioada normală, dacă s-a diagnosticat o problemă medicală cum ar fi diabetul, hipertensiunea sau hemoragii, sau dacă femeia a nu a putut naşte din cauza unui pelvis mic, a avut anterior o operaţie CEZARIANĂ, sau a dat naştere unui copil cu malformaţii congenitale, atunci ea se va afla de obicei în grupa de risc sporit pentru o altă situaţie neplăcută. Factorii de risc sporit în timpul sarcinii. Dacă în timpul sarcinii au loc hemoragii sau pătări ale lenjeriei, atunci avem un semn că pacienta prezintă un risc sporit. Ori de câte ori femeia are sângerări în timpul sarcinii, ea trebuie să se prezinte imediat la doctorul ei. Primul sfat dat unei femei care are hemoragii vaginale este de obicei să renunţe la contacte vaginale, pentru a împiedica o potenţială problemă să se înrăutăţească. Aproximativ 20% dintre toate femeile au parte de mici hemoragii în timpul primelor luni de sarcină. Cele mai multe vor avea copii normali, dar hemoragia vaginală ar putea indica totuşi o problemă. Cauzele hemoragiilor vaginale din timpul sarcinii se clasifică de obicei în funcţie de momentul apariţiei lor în perioada de sarcină: fie apar spontan, fie după sex, fie că sunt asociate cu dureri, fie sângele este roşu aprins sau roşu închis. Sarcina se divide în trei trimestre: primele trei luni (primul trimestru), cele trei luni mediane (al doilea trimestru) şi ultimele trei luni (al treilea trimestru). Hemoragiile sunt clasificate în hemoragii de primul, de al doilea trimestru şi de al treilea trimestru. Hemoragia sau pătarea vaginală din primele două trimestre de sarcină se numesc iminenţă de avort spontan sau disgravidie. Hemoragiile din ultimul trimestru se numesc pur şi simplu hemoragii de al treilea trimestru. Atunci când o femeie care este însărcinată se plânge de hemoragie vaginală, primul lucru pe care îl face de obicei doctorul este să afle dacă hemoragia îşi are originea în afara UTERULUI, în VAGIN sau în COLUL UTERIN, sau dacă vine din interiorul uterului. Sarcina este verificată pentru a se vedea dacă este viabilă şi dacă fătul este încă în viaţă şi creşte normal. Dacă hemoragia vaginală este însoţită de dureri, în timpul primelor luni de sarcină, doctorul ca verifica dacă sarcina se află la locul ei potrivit în uter. O sarcină în afara uterului este localizată de obicei în TROMPELE UTERINE şi se numeşte SARCINĂ EXTRAUTERINĂ. Sarcina extrauterină este foarte gravă. Dacă nu este diagnosticată la timp, ea poate duce la hemoragii interne care pun în pericol viaţa femeii. Hemoragiile vaginale din timpul sau la scurt timp după contactul sexual din timpul sarcinii pot reprezenta semnul unei situaţii grave. Aceasta se poate datora unei infecţii vaginale sau cervicale, unei tumori la colul uterin, sau unei poziţii anormale a PLACENTEI. Infecţiile vaginale sunt adesea prezente atunci când vaginul sau colul uterin sunt congestionate şi par inflamate, sau atunci când există nişte scurgeri vaginale anormale. Analiza la microscop a acestor scurgeri ajută la identificarea microorganismelor eventual responsabile pentru infecţie. Tratamentul cu antibiotice sau alte medicamente specifice este obişnuit. De obicei, trebuie tratat şi partenerul sexual. (În timpul tratamentului, partenerul ar trebui să folosească un prezervativ, pentru a evita reinfectarea.) Infecţiile vaginale netratate au fost implicate în cazuri de naştere prematură, infecţii ale copiilor nou-născuţi şi infecţii ale uterului după naştere. Sexul vaginal poate fi reluat în timpul sarcinii după ce infecţia vaginală a fost tratată cu succes, iar ambii parteneri s-au vindecat. O tumoare a colului uterin (neoplazie cervicală) este rareori cauza unei hemoragii vaginale în timpul sarcinii, dar poate fi foarte gravă dacă nu este diagnosticată la timp. Dacă o femeie îşi face cu regularitate TESTUL PAPANICOLAU, neoplazia cervicală este diagnosticată de obicei de timpuriu şi tratată înainte de apariţia hemoragiilor. Diagnosticul neoplaziei cervicale este de obicei efectuat prin prelevarea de mucoasă, prin cercetarea vizuală directă a colului uterin sau cu ajutorul unui instrument numit colposcop, sau prin efectuarea unei biopsii, caz în care este prelevată o mică porţiune de ţesut al colului uterin. Diagnosticul şi tratamentul timpurii ale acestor anomalii ale colului uterin duc de obicei la o rată de succes de aproape 100%. Plasarea anormală a placentei (placenta praevia) poate fi o altă cauză a unor hemoragii vaginale asociate cu sexul. Acestea survin de obicei în ultima parte a sarcinii. În mod normal, placenta este localizată în partea superioară a uterului. În cazurile de placenta praevia, placenta este localizată anormal, în partea inferioară a uterului, deasupra colului uterin, între făt şi vagin. De obicei, hemoragiile cauzate de placenta previa sunt fără dureri, cu sânge de culoare roşu aprins. Diagnosticarea acestei stări se face de obicei prin ecocardiografie. Dacă apare starea respectivă, sexul vaginal este interzis pe tot restul sarcinii, pentru că el ar putea duce la hemoragii care ameninţă viaţa pacientei. Altă cauză a hemoragiilor din ultimul trimestru poate fi iminenţa de avort. Pacientele aflate în această stare ar trebui să-şi informeze imediat doctorul. Dacă apare o hemoragie vaginală, poate fi prezent şi un travaliu prematur, cu contracţii premature ale uterului. Din nefericire, multe femei nu simt aceste contracţii şi pot să continue o vreme înainte să observe hemoragiile vaginale. Pătarea sau hemoragia vaginală poate fi primul indiciu al unui travaliu prematur. De obicei, doctorii internează în spital pacientele cu risc de sarcină prematură şi le administrează medicamente (tocolitice) pentru oprirea travaliului. Uneori, colul uterin al unei femei se deschide chiar fără contracţii şi dureri, ceea ce duce la sângerări vaginale şi la posibila pierdere a sarcinii. Această situaţie este numită „col uterin incompetent” şi de obicei apare în luna a patra sau a cincea de sarcină. Dacă problema este diagnosticată destul de rapid, sau dacă femeia a mai avut-o la o sarcină anterioară, în a patra lună de sarcină se face în colul uterin o ligatură (numită uneori cerclaj). Diagnosticarea de col incompetent plasează femeia în grupa de risc înalt de pierdere a sarcinii. CONTACTUL SEXUAL poate să ducă la declanşarea contracţiilor uterine, deoarece sperma conţine hormoni (prostaglandinele) care pot să inducă contracţii. În plus, în cazul unui col uterin deja deschis, sexul vaginal poate să slăbească membranele femeii, fiind posibilă chiar şi o rupere a acestor membrane. Pacientele care au mai avut travaliu prematur ar trebui să fie consiliate cu mare grijă în privinţa actului sexual. Folosirea unui prezervativ poate să împiedice sperma să intre în vagin, prevenind astfel şi stimularea contracţiilor uterine. Altă cauză serioasă a hemoragiilor vaginale este desprinderea placentei de uter. Această situaţie se numeşte abruptio placentae. Femeile cu această stare se plâng de obicei de dureri în partea inferioară a abdomenului, asociate cu eliminarea vaginală a unui sânge de un roşu închis. Abruptio placentae poate ameninţa viaţa femeii. De obicei, pentru salvarea atât a mamei cât şi a fătului, se recomandă internarea imediată şi supravegherea fătului. În cazul unei sarcini, şi diabetul plasează pe o poziţie de risc sporit atât mama cât şi fătul. Această situaţie poate fi diagnosticată cu ajutorul unor teste de sânge speciale. Un copil mare născut anterior sau diabetul în timpul altei sarcini anterioare pot indica un risc crescut. Sarcina în sine agravează diabetul, dar diagnosticul şi tratamentul timpuriu printr-un regim adecvat sau prin administrarea de injecţii cu insulină asigură un deznodământ fericit la cele mai multe paciente. Tensiunea arterială crescută în timpul sarcinii constituie unul dintre cele mai frecvente indicii de plasare a femeii în grupa de risc înalt în timpul sarcinii. Tensiunea arterială mare poate fi sau de lungă durată (hipertensiune cronică) sau poate să apară brusc, în timpul sarcinii (toxemia sau preeclampsia). Toxemia este o stare care apare de obicei la femeile aflate la prima sarcină. Ea survine în partea ultimă a sarcinii. Diagnosticarea acestei stări este de obicei făcută la descoperirea unei tensiuni arteriale crescute (de obicei peste 140/90 mm Hg), apariţia de proteine în urină şi o creştere bruscă în greutate. Femeile cu toxemie sunt de obicei internate în spital, unde se vor odihni la orizontală. Posibile complicaţii includ atacuri (eclampsia) şi detaşarea placentei (abruptio placentae). Cel mai bun tratament în asemenea cazuri este considerată naşterea copilului, mai ales atunci când situaţia apare în preajma datei la care se aşteaptă naşterea (vezi şi SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE COMUNE). HIRSCHFELD, DR. MAGNUS (1868-1935) Medic german specializat în „afecţiuni sexuale psihice”. În cercetările lui, el a tras concluzia că persecuţia legală, apoi doar socială a homosexualilor este nedreaptă, iraţională şi inumană, luând atitudine împotriva legilor anti-homosexualitate din Germania. El a fondat în 1897 un comitet de cercetare ştiinţifică a HOMOSEXUALITĂŢII şi a co-editat un jurnal care s-a ocupat de această cauză, continuând în acelaşi timp alte cercetări legate de sexualitatea umană. În 1921, Hirschfeld a organizat Congresul Internaţional pentru Reformă Sexuală la Berlin; acesta avea să se transforme ulterior în Liga Mondială pentru Reforma Sexuală. Membrii Ligii îi includeau pe Havelock Ellis, August Forel şi Bertrand Russell. În lunga listă a publicaţiilor lui, cele mai importante sunt Travestiţii (termen a fost inventat de el), Homosexualitatea la bărbaţi şi femei, Patologie sexuală (în trei volume) şi Cunoaşterea sexuală (în cinci volume). În 1933, când Adolf Hitler a ajuns la putere, naziştii au comis un raid la institutul lui, i-au distrus dosarele şi i-au ars cărţile. Hirschfield era plecat din ţară şi nu s-a mai putut întoarce. El a murit doi ani mai târziu, în Franţa. Naziştii au continuat să persecute cu violenţă homosexualii, omorând mulţi în lagărele de concentrare. Deşi aceste persecuţii au luat sfârşit o dată cu înfrângerea lui Hitler, abia spre sfârşitul anilor 1960 au fost abrogate, în sfârşit, legile împotriva homosexualilor din Germania. HIV Vezi SIDA. NAŞTEREA ACASĂ Copleşitoarea majoritate a oamenilor care trăiesc astăzi s-au născut acasă, în ciuda adoptării aproape universale a NAŞTERII LA MATERNITATE în societăţile occidentale. Şi totuşi, chiar şi în Statele Unite, naşterea la maternitate este o practică relativ recentă; la începutul secolului douăzeci, doar americancele sărace dădeau naştere la spital. La vremea aceea, femeile ale căror familii îşi puteau permite o îngrijire satisfăcătoare în casă şi care aveau acces la doctori sau la MOAŞE preferau să nască acasă. Trecerea de la naşterea în casă la aceea din spital a fost spectaculoasă şi practic universală în toată lumea occidentală, în anii 1960 şi 1970. Dar nici măcar în Statele Unite naşterea acasă nu a fost abandonată. Chiar şi când naşterea la spital a devenit universală, un grup mic dar semnificativ de femei au început să privească din nou la casele lor ca la un loc alternativ de naştere. În principal din clasele de mijloc, aceste femei sunt de obicei bine informate şi foarte motivate. Unele provin dintr-un mediu feminist, iar altele au convingeri ideologice sau religioase care susţin ideea de naştere acasă. Toate împărtăşesc dorinţa de a evita sau de a minimiza intervenţiile medicale obişnuite actualmente la o naştere, vor să nu fie separate de copiii lor nou-născuţi, vor să aibă controlul decizional asupra procesului naşterii şi să li se respecte toate aspectele familiale, private şi spirituale ale naşterii. În ultimii douăzeci de ani, mişcarea pentru naşterea acasă a crescut, incluzând femei şi bărbaţi din toate păturile societăţii. Elementele esenţiale ale naşterii în casă sunt o îngrijire prenatală atotcuprinzătoare, care să releve orice factor de risc şi alegerea unei persoane calificate şi îndemânatice pentru a asista la naştere. Persoana care asistă naşterea trebuie să fie pregătită, să poată recunoaşte dacă SARCINA sau NAŞTEREA au loc în cadrul parametrilor normali. Starea mamei şi a copilului sunt în general supravegheate în timpul travaliului — inima fătului este verificată intermitent, se notează culoarea fluidului amniotic, se măsoară tensiunea arterială a mamei. Trebuie să fie la îndemână echipament pentru tratarea urgenţelor, în caz că apar, iar persoana asistentă trebuie să fie destul de competentă ca să înţeleagă atunci când e cazul că este necesar un transfer la spital şi să fie pregătită să îl efectueze fără întârziere. Decizia de a da naştere acasă nu este regula în Statele Unite sau în cele mai industrializate ţări, deşi pentru mulţi părinţi responsabili poate fi o alegere sigură şi pertinentă. Persoane în măsură să asiste o naştere există în toate cele cincizeci de state SUA, deşi în unele comunităţi s-ar putea să fie nevoie să cauţi mai mult o persoană adecvată şi bine pregătită. HOMOFOBIA Homofobia este definită drept teama de homosexuali, uneori într-o măsură extremă, care poate să devină patologică. Ca multe alte forme de discriminare, cum ar fi antisemitismul sau rasismul, homofobia este adesea exprimată de oameni care sunt furioşi pe propria lor soartă şi în loc să dea vina pe cei aflaţi într-o situaţie oarecare de putere, aleg drept ţapi ispăşitori pe alţii pe care îi urăsc şi care nu pot să riposteze. Ca toate fobiile, homofobia este legată adesea de necunoscut, deci este probabil să fie simţită de persoane care nu cunosc cu adevărat nici un homosexual. O parte a fricii lor manifeste este aceea că homosexualii încearcă să seducă heterosexualii, deşi asta nu va pune în pericol nici o persoană care este cu adevărat heterosexuală. Totuşi, de vreme ce homofobia poate fi legată şi de o frică interioară de propriile tendinţe homosexuale, pe care homofobul se teme să o recunoască chiar şi faţă de sine însuşi, ameninţarea unei asemenea seduceri are potenţialul de a institui o teroare în homofob. Adesea, persoana homofobă va exagera în declaraţiile sale de ură împotriva homosexualilor, temându-se efectiv că dacă ar acţiona cu bunăvoinţă faţă de aceştia, restul lumii o va considera homosexuală. Atunci când diferite evenimente din viaţa lor îi vor împinge la extreme, homofobii vor încerca să inducă rău fizic la adresa homosexualilor. Epidemia de SIDA care a lovit comunitatea homosexualilor a dat naştere unui val de homofobie, în parte datorată fricii individului de SIDA în sine, iar în parte datorită homofobiei proprii latente. SIDA se poate transfera prin contactul sexual cu orice persoană infectată, dar atingerile obişnuite nu pot transmite boala, aşa că această scuză pentru înclinările homofobice nu este justificată. HOMOSEXUALITATEA Cauze şi teorii. Cauzele homosexualităţii masculine şi feminine se tot dezbat de cel puţin două mii de ani. Deşi întrebarea ce îi face pe oameni să fie homosexuali pare să fie simplă la prima vedere, răspunsul ei este învăluit în controverse. De pildă, nu a fost încă tranşată disputa între „esenţialişti” şi „construcţionişti”. Esenţialiştii spun că o identitate homosexuală (în contrast cu comportamentul homosexual) a existat dintotdeauna, deci ei stabilesc o origine biologică. Pe de altă parte, construcţioniştii cred că ideea de a fi homosexual, cineva diferit de alţi oameni, este relativ nouă, apărând doar în ultimele câteva sute de ani. Nici una dintre cele două teorii nu neagă că a existat dintotdeauna un comportament homosexual şi că există înregistrări şi desene ale comportamentului homosexual vechi de mii de ani. Chestiunea care se ridică este dacă în acele timpuri vechi aceşti oameni se considerau pe ei înşişi ca fiind deosebiţi de alţi contemporani — aşa cum gândim în zilele noastre despre a fi „homosexual”. Cea mai veche teorie biologică a fost propusă de Aristotel, care a scris că bărbaţii cărora le place să fie sodomiţi au un nerv suplimentar de-a lungul măduvei spinării şi care se termină în rect. Stimularea rectului duce la plăcere în timpul CONTACTULUI ANAL. Este interesant de remarcat că Aristotel nu a găsit necesar să explice comportamentul părţii active. Cea mai veche teorie psihologică a fost formulată de doctorii perşi, care au sugerat că preferinţa unui bărbat pentru băieţi, mai degrabă decât pentru femei, depinde de modul în care acesta a învăţat să se masturbeze. Bărbaţii care îşi ţin strâns penisurile ajung să le placă băieţii, iar cei care le ţin mai puţin strâns vor prefera femeile. Oricât de încântătoare par să fie aceste teorii, ele sunt incorecte. Dar în ultima sută de ani au fost expuse şi alte teorii biologice şi sociale despre cauzele homosexualităţii. În timpul ultimii jumătăţi a secolului nouăsprezece, a dominat explicaţia biologică. Homosexualitatea, atât la bărbaţi, cât şi la femei, a fost considerată o formă de degenerare care în cele din urmă va duce la nebunie. În secolul nostru, în special după al doilea război mondial, popularitatea explicaţiilor biologice s-a diminuat, ele fiind înlocuite de o serie de explicaţii psihanalitice. Dar explicaţiile biologice au căpătat de curând un nou avânt. Sigmund Freud, părintele psihanalizei, credea că homosexualitatea la un bărbat se dezvoltă atunci când, băiat fiind, el se identifică mai degrabă cu mama lui decât cu tatăl, asta în jurul vârstei de cinci-şase ani. În anii 1940, alţi psihanalişti au sugerat că o anumită constelaţie familială va produce homosexuali. Ei au spus că bărbaţii homosexuali sunt împotriva femeilor datorită mamelor lor, care îi copleşeau emoţional, în timp ce taţii lor le erau ostili. Nu există nici o dovadă că vreuna dintre aceste teorii psihanalitice ar fi corectă. Dimpotrivă, există dovezi destul de serioase care arată că sunt incorecte. Cu toate acestea, există încă oameni care cred în ele. Cea mai mare parte a cercetărilor din ultimii douăzeci şi cinci de ani s-au concentrat asupra originilor biologice ale comportamentului homosexual şi includ studii asupra hormonilor, genelor şi anatomiei. Cercetările hormonale au studiat deosebirile între androgenii (hormonii masculini) şi estrogenii (hormonii feminini) de la homosexuali şi heterosexuali. Deşi rezultatele nu au arătat nici o deosebire între cele două grupuri, adesea clinicienii le-au administrat injecţii cu androgeni homosexualilor bărbaţi, în credinţa că un plus de masculinitate îi va aduce de la starea homo la normal (adică la heterosexualitate). Metoda nu a reuşit. Studiile genetice s-au concentrat asupra ratei de concordanţă în orientarea sexuală la gemeni, atât la cei monozigoţi (formaţi din acelaşi ovul), cât şi la cei dizigoţi (formaţi din două ovule distincte). De vreme ce gemenii monozigoţi (identici) au exact aceeaşi zestre genetică, dacă orientarea sexuală este moştenită, atunci aceşti gemeni vor avea exact aceeaşi orientare sexuală (o rată de concordanţă de 100%). Pe de altă parte, gemenii dizigoţi ar trebui să aibă o rată de concordanţă mai mică. Rezultatele acestor studii au arătat o rată de concordanţă a homosexualităţii de 50 până la 55% la gemenii monozigotici, cam 20% la gemenii dizigoţi şi numai aproximativ 8% între fraţi şi surori. Prin urmare, sa stabilit că există un puternic factor genetic, dar acesta nu este răspunzător pentru toate cazurile. Trebuie să existe şi altceva decât ereditatea. Studiile anatomice au urmărit structurile din creier, la homosexuali şi la heterosexuali. În unele cazuri, sau descoperit deosebiri, dar originea acestor deosebiri este necunoscută. Este posibil ca ele să fi început în stare prenatală. Un cercetător a sugerat că deosebirile de structură a creierului între homosexuali şi heterosexuali încep la aproximativ patru sau cinci luni de gestaţie, iar o dată stabilite ele nu se mai schimbă. În acest moment, acest tip de cercetare se bazează însă pe foarte multe speculaţii. Mulţi bărbaţi se simt foarte bine ştiind de aceste studii, dar multe lesbiene sunt deranjate. Unele lesbiene consideră că homosexualitatea lor este o alegere, nu o condiţionare anterioară şi în mod sigur nu un impuls biologic. Unele susţin că au ales lesbianismul din motive politice, drept o metodă de a contracara societatea patriarhală (vezi şi BISEXUALITATEA; VIAŢA HOMOSEXUALILOR ŞI LESBIENELOR). Atitudini culturale. Atitudinile individuale privitoare la homosexualitate se nasc din credinţele culturale ale societăţii în ansamblu, îşi au rădăcinile în etnicitate, în tradiţie, religie şi clasele sociale. În societate sau la nivel de grup cultural poate să există o variaţie considerabilă a acceptării sau tolerării homosexualităţii, totuşi istoricii au notat schimbări substanţiale în atitudinile de grup, în timp. În unele ţări există acum o acceptare ca şi completă a homosexualităţii. De exemplu, spre sfârşitul anilor 1980, în Danemarca a fost adoptată o lege care permitea cuplurilor homosexuale să se căsătorească legal. Deşi nu recunosc legal căsătoria, în Olanda, Norvegia şi Suedia relaţiile homosexuale sunt în general respectate şi sunt încorporate în structura socială. Cu toate acestea, chiar şi în aceste ţări mulţi homosexuali încă simt nevoia să îşi ascundă adevăratele înclinaţii, în vreme ce în alte ţări comportamentul homosexual este pedepsit aspru. În Statele Unite, atitudinile legale faţă de homosexualitate variază de la stat la stat. Două state (Massachusetts şi Minnesota) şi multe oraşe au adoptat norme de interzicere a discriminării contra homosexualilor, în vreme ce în alte zone de jurisdicţie (de exemplu, Georgia) contactele homosexuale sunt pedepsite prin lege. totuşi, legile împotriva comportamentului homosexual sunt rareori aplicate, iar când există cazuri trimise spre judecată, se descoperă că legile nu se pot aplica. Atitudinile religioase variază după religie, după condiţiile locale şi perioada istorică. De pildă, Biserica Episcopaliană şi-a exprimat de curând susţinerea pentru preoţii bărbaţi şi femei care se declară deschis homosexuali, iar multe parohii au angajat asemenea preoţi. În vreme ce majoritatea grupurilor baptiste consideră homosexualitatea un păcat, o biserică baptistă a angajat recent un pastor homosexual declarat. La ora aceasta, Biserica Catolică tratează homosexualitatea ca pe un păcat; totuşi, în Evul Mediu timpuriu romano-catolicii nu vedeau nici un rău grav în comportamentul homosexual (Vezi cartea lui Boswell Christianity, Homosexuality, and Social Tolerance). Cum se vede, tabu-urile despre care unele religii stabilite spun că decurg din Biblie nu au fost considerate nişte păcate în interpretări anterioare ale scrierilor biblice. Deşi literatura de specialitate de început considera sentimentele şi comportamentul homosexual drept anormale şi un semn de dezvoltare psihică incompletă, în anii 1970 mulţi psihiatri şi-au schimbat atitudinea. În loc să considere homosexualitatea o boală, ei au ajuns să o considere o varietate normală (dar minoritară) a comportamentului sexual uman. Această decizie a rezultat dintro abordare ştiinţifică nouă, care a tratat cu rezervă părtinirile din „studiile” mai vechi asupra homosexualilor (efectuate în principal de psihiatri care au studiat homosexuali evident tulburaţi de situaţia lor în societate) şi din tot mai multele date antropologice şi biologice asupra varietăţii sexuale în societăţi şi în multe specii de mamifere. Totuşi, reclasificarea aceasta rămâne în continuare contestată de o minoritate de psihiatri. În ciuda schimbării de atitudine, mulţi homosexuali sunt obsedaţi de sentimentele şi dorinţele, sau de comportamentul lor; dată fiind marea răspândire a atitudinilor anti-homosexuale din cadrul societăţii, ei pot fi diagnosticaţi ca suferind de „homosexualitate ego-distonantă). Antropologii (de pildă Coming of Age in Samoa a lui Mead) şi istoricii (Christianity, Sociology, and Homosexuality a lui Boswell) au scris că în alte societăţi contactele homosexuale sunt normale şi fireşti. În Grecia Antică, homosexualitatea era o practică obişnuită; totuşi, relaţiile bărbat-bărbat presupuneau în general un adult mai în vârstă care iniţia şi menţinea relaţii active cu bărbaţi mai tineri. Rolul pasiv al bărbaţilor mai în vârstă era condamnat şi descurajat. În măsura în care societatea şi cultura în ansamblu îşi vor păstra atitudinile negative la adresa lor, persoanele homosexuale vor fi mai puţin dornice şi dispuse să se releve (vezi REVELAŢIA) şi pot să rămână „la cutie”. Atitudinile negative acute în privinţa homosexualilor pot să le limiteze grav capacitatea de a îşi recunoaşte, de a accepta şi de a îşi exprima sentimentele interioare, creând astfel confuzie sau chiar auto-blamare. Dacă atitudinile negative ale societăţii sunt puternic interiorizate, homosexualii pot să ajungă fie la depresie psihică, fie la sinucidere. Preponderenţa mare a acestor două fenomene a fost bine documentată între bărbaţii homosexuali din zona Golfului San Francisco. Această preponderenţă este mai degrabă un efect al HOMOFOBIEI (teama sau atitudinea negativă a societăţii în privinţa homosexualilor) decât al homosexualităţii în sine. (Totuşi, aceste descoperiri pot fi şi rezultatul unei atitudini părtinitoare introduse în eşantioanele pentru respectivele studii.) Comportamentul suicidar este şi mai comun în rândul adolescenţilor homosexuali, ceea ce a dus la apeluri pentru o mai bună educaţie în rândul tinerilor în privinţa naturii homosexualităţii şi a varietăţii obiectivelor sexului uman. În sfârşit, există de mult dovezi asupra unei ostilităţi şi violenţe îndreptate împotriva homosexualilor: atacurile fizice la adresa homosexualilor şi a lesbienelor au crescut de la declanşarea epidemiei de SIDA. Deoarece schimbarea atitudinii populare este posibilă prin educaţie, comportament responsabil al conducătorilor şi prin lege şi deoarece studiile arată că mulţi bărbaţi şi femei vor fi atraşi sexual de propriul lor sex, se pare că este în interesul societăţii să dezvolte atitudini mai sănătoase în privinţa homosexualităţii. Asemenea atitudini vor duce la diminuarea violenţei faţă de persoanele din minorităţile sexuale, vor fi încurajate relaţiile sănătoase şi pe termen lung, va scădea numărul de parteneri sexuali şi transmiterea bolilor pe cale sexuală, va diminua nevoia lor de a-şi ascunde sentimentele şi relaţiile. În sfârşit, se va micşora numărul de cazuri de depresie şi de sinucidere care pot rezulta din confuzia asupra identităţii sexuale, lipsa de respect propriu şi senzaţia de izolare. Atitudinile negative ale societăţii nu afectează numai homosexualii, ci şi întreaga societate. Tehnicile sexului bărbat-bărbat. Practicile sexuale bărbat-bărbat includ un evantai larg de activităţi. Unele sunt absolut sigure din punctul de vedere al BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ, inclusiv în ce priveşte virusul uman al imunodeficienţei dobândite, HIV, sau în ce priveşte rănirea fizică; altele, în special în lipsa protecţiei unui prezervativ, sunt fie riscante, fie de-a dreptul periculoase. Spectrul practicilor homosexuale la bărbaţi începe cu partea sigură, cu VOYEURISMUL – privirea altora în timp ce fac sex. Pentru mulţi bărbaţi homosexuali, această activitate sexuală indirectă este producătoare de plăceri extreme şi poate deveni unicul lor scop sexual, sau poate fi însoţită de propria lor MASTURBARE, posibil până la ORGASM. Deşi în cea mai mare parte a societăţii voyeurismul este considerat în general ca o brutală invadare a intimităţii cuiva, mulţi bărbaţi homosexuali sunt doritori să fie văzuţi, iar unii chiar sunt excitaţi de ideea că sunt observaţi în timp ce fac sex. Altă activitate frecvent practicată de bărbaţii homosexuali este masturbarea în grupuri de doi sau mai mulţi. Aceasta poate fi o masturbare proprie, în prezenţa altora, sau o masturbare reciprocă, inclusiv în „cicluri”, când un bărbat îl masturbează pe următorul şi aşa mai departe. În epoca SIDA, în cele mai multe oraşe mari din SUA şi din Europa s-au înfiinţat cluburi care oferă un mediu în care bărbaţii homosexuali se pot masturba împreună. Cele mai multe cluburi au reguli stricte: penisurile pot fi atinse doar cu mâna, fără a fi introduse în gură sau în anus. SĂRUTUL este pentru mulţi bărbaţi homosexuali la fel de erotic ca pentru heterosexuali. Totuşi, pentru unii homosexuali sărutul este respingător, deşi sunt doritori să se angajeze în sex oral-penian sau oral-anal. Pentru alţi homosexuali, sărutul poate fi principalul lor scop sexual. Frecarea corpului este o altă tehnică sexuală. Aceasta este considerată în general o activitate sexuală sigură, în care doi bărbaţi, adesea în asociere cu sărutul, se strâng în braţe şi îşi freacă trupurile şi în special penisurile unul de altul, adesea până la orgasm. Poate cel mai comun tip de sex între bărbaţi este FELAŢIA – sexul oral-penian. Ca cele mai multe comportamente sexuale, aceasta poate fi scopul sexual principal sau poate fi preludiul altor forme de activitate sexuală. O formă particulară de felaţie este „POZIŢIA ŞAIZECI ŞI NOUĂ”, deoarece această poziţie (două corpuri cu capetele la pubis) arată ca numerele „6” şi „9”. În această poziţie, două persoane pot să îşi lingă, să sărute sau să sugă organele genitale ale partenerului pentru a provoca plăcere până la punctul orgasmului. În general, se crede că ejacularea în gura partenerului face mai probabilă transmiterea de boli sexuale, inclusiv a virusului HIV. De aceea, în ultimii ani partenerii au început să evite această tehnică. Gura, buzele şi limba pot fi de asemenea aplicate pe alte părţi ale corpului bărbatului, inclusiv testiculele, anusul, sfârcurile, urechile, buricul, picioarele şi mâinile. Asemenea activităţi sexuale sunt relativ lipsite de riscuri, cu excepţia contactului oral-anal, care are potenţialul de a răspândi boli cum ar fi hepatita A şi dizenteria amoebiană. Din formele cele mai comune ale sexului homosexual la bărbaţi, poate cea mai riscantă pentru transmiterea HIV este sexul penian-anal. Acesta are loc atunci când penisul unui bărbat este inserat în anusul partenerului şi apoi stimulat cu o serie de mişcări de împingere, menite să ducă la orgasm. Aceasta produce plăcere nu numai penetratorului: cei mai mulţi dintre receptori simt o plăcere intensă să fie penetraţi şi să aibă PROSTATA şi rectul stimulate pe această cale. Se crede că pericolul de STD şi de HIV în această activitate provine atât din materialul ejaculat, cât şi din sensibilitatea mucoasei rectale, care fi foarte uşor zgâriată sau iritată, permiţând un acces uşor la fluxul sanguin. Deşi mulţi încearcă să ejaculeze în afara corpului, dorinţa de a rămâne în anusul partenerului poate fi foarte puternică, plus că există posibilitatea ca mici cantităţi de fluid emise înainte de ejaculare să fie capabile să răspândească infecţia. Folosirea prezervativului pentru a bloca transmiterea de HIV şi de alte infecţii este foarte recomandabilă. O proporţie relativ redusă dintre bărbaţii homosexuali se angajează în ceea ce până şi homosexualii numesc perversiuni: „sporturi acvatice”, în care unul din parteneri urinează pe celălalt; „pumnul”, în care unul introduce mâna (pumnul) în rectul celuilalt; fetişuri; „S&M (SADO-MASOCHISM) şi/sau legare”, incluzând loviri, folosirea unor biciuri, eşarfe, cătuşe etc. (vezi şi TEHNICI SEXUALE LESBIENE). HOMOSEXUALITATEA ŞI TERAPIA SEXUALĂ Foarte puţini terapeuţi ai sexului sau psihoterapeuţi cred în continuare că homosexualitatea poate fi „tratată”, obiectivul fiind schimbarea orientării sexuale a clientului către heterosexualitate. Puţinii terapeuţi care cred acest lucru sunt de obicei asociaţi unor organizaţii religioase fundamentaliste şi abordarea lor este în general ajutarea homosexualilor care, pe considerente religioase, vor să înceteze activitatea homosexuală şi să intre în schimb într-o relaţie heterosexuală. Criticii acestui tip de terapie argumentează că aceşti terapeuţi pur şi simplu îşi ajută clienţii să îşi reprime adevărata orientare, cea homosexuală, şi să acţioneze „ca şi cum” ar fi heterosexuali. Cei mai mulţi terapeuţi din curentul principal acceptă orientarea sexuală a clienţilor lor şi tratează problemele emoţionale şi sexuale ale homosexualilor în exact acelaşi mod cu cele ale heterosexualilor. Astfel, atunci când un cuplu sau un individ homosexual intră în biroul unui terapeut cu o problemă de relaţie sau cu o disfuncţie sexuală, ei sunt trataţi cu aceleaşi tehnici de tratament ca şi heterosexualii. În loc să încerce să influenţeze comportamentul homosexual, cei mai mulţi terapeuţi sexuali renumiţi tratează problemele care li se pun. TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ Hormonii sunt substanţe chimice produse de glandele corpului. Unii reglează metabolismul, iar alţii, hormonii feminini, reglează ciclul menstrual. La femei, cei doi hormoni principali, specifici funcţiunilor feminine, sunt ESTROGENUL şi PROGESTERONUL. Estrogenul joacă şi un rol-cheie în menţinerea sănătăţii inimii, sângelui şi oaselor femeii. MENOPAUZA este momentul din viaţa unei femei mature în care OVARELE încetează să producă estrogen şi progesteron şi în care ea încetează să mai aibă perioade menstruale. (Totuşi, unele femei ajung la o menopauză „artificială”, dacă ovarele lor sunt înlăturate chirurgical sau făcute inactive, tot chirurgical). Estrogenul este produs şi de celulele din ţesuturile grase ale organismului, astfel încât chiar şi la menopauză nivelul de estrogen nu ajunge niciodată la zero. Cu toate acestea, e vorba de un nivel foarte redus, insuficient pentru a proteja femeia de osteoporoză sau de boli de inimă. Atunci când nivelul de estrogen scade, aproape toate femeile vor avea simptome corespunzătoare. Cele mai obişnuit dintre acestea sunt BUFEURILE. Acestea sunt o senzaţie bruscă de căldură, care se răspândeşte în tot corpul, iar pielea se va înroşi şi va transpira. Aceste senzaţii durează rareori mai mult de douăzeci de minute, şi pot să survină de mai multe ori într-o perioadă de douăzeci şi patru de ore. Adesea, bufeurile apar noaptea, întrerupând somnul. Ţesutul care înveleşte vaginul, mucoasa vaginală, reacţionează de asemenea la niveluri scăzute ale estrogenului. Celulele produc mai puţini agenţi de LUBRIFIERE, ţesutul devine mai subţire, iar la contactul sexual pot să apară mâncărimi, arsuri sau dureri. Osteoporoza (scăderea accelerată a densităţii oaselor) este altă consecinţă a scăderii nivelului estrogenului. După menopauză, unele femei prezint risc crescut de fractură de şold, de încheietură a mâinii sau la coloana vertebrală. Aceasta se datorează unei pierderi mari de calciu din oase, care le face să se rupă mai uşor. Cele mai expuse pericolului a face osteoporoză sunt femeile albe slabe, dar orice femeie aflată după menopauză este supusă riscului. Fumatul şi lipsa de exerciţiu fizic agravează procesul, ca şi alimentaţia neadecvată. Femeile au rareori atacuri de cord înainte de menopauză. Estrogenul are un efect protector asupra arterelor, inimii şi restului aparatului circulator. Estrogenul ajută la menţinerea nivelului colesterolului „bun”, HDL şi la reducerea nivelului de colesterol „rău”, LDL. După menopauză şi fără o înlocuire a estrogenului sub formă de pilule, atacurile de cord sunt mult mai obişnuite. De obicei, menopauza este precedată de perioade menstruale neregulate. O femeie poate să treacă peste menstră o lună sau două, sau sângerarea poate să se oprească brusc, sau cantitatea poate să fluctueze. Terapia hormonală începe la menopauză sau mai devreme dacă o femeie prezintă simptomele premergătoare menopauzei. Dacă unei femei i-au fost extirpate ovarele pe cale chirurgicală, ea va începe imediat terapia hormonală. Terapia cu estrogen singură poate stimula învelişul uterului (endometru), dar în acelaşi timp creşte incidenţa cancerului la acest înveliş. Pentru a anula acest efect, la regimul de terapie hormonală se adaugă şi estrogen. Există o largă paletă de metode folosite pentru înlocuirea hormonilor. Una poate consta într-un ciclu de douăzeci şi cinci de zile de estrogen, adăugând şi progesteron în ultimele zece zile ale perioadei, iar apoi urmând o perioadă de cinci-şase zile fără administrare de hormoni. Cele mai multe femei vor avea o perioadă menstruală cât timp nu li se administrează hormonii. Această sângerare este regulată şi de obicei uşoară. Altă metodă este aceea a administrării zilnice de estrogen şi progesteron, fără un interval lipsit de hormoni. Folosind această metodă, unele femei au mici hemoragii, iar altele vor avea nici un fel de hemoragie. Există pilule cu estrogen şi progesteron, ca şi forme de aplicare direct pe piele, care conţin estrogen. Hormonii pot fi administraţi şi prin injectare. Ori de câte ori o femeie are după menopauză hemoragii neregulate, trebuie efectuată o biopsie endometrială. Astfel se va vedea dacă hemoragia este sau nu datorată unor celule anormale sau unui cancer uterin. Cu puţine excepţii, aproape toate femeile pot beneficia de tratamentul de substituţie hormonală în anii de menopauză. Terapia de înlocuire a estrogenului după menopauză elimină bufeurile, ajută la întârzierea dezvoltării osteoporozei, reduce riscul de boli cardiovasculare, corectează subţierea ţesutului vaginal şi ajută femeia să trăiască după menopauză nişte ani frumoşi şi plăcuţi. Există rapoarte care spun că femeile care folosesc terapia de înlocuire hormonală au o probabilitate puţin mai mare de cancer mamar. Totuşi, relaţia nu a fost demonstrată destul de convingător şi orice femeie îngrijorată de acest risc ar trebui să îşi consulte doctorul (vezi şi AMENOREEA; MENSTRUAŢIA). HORMONII Mesagerii chimici ai corpului, numiţi hormoni, sunt secretaţi de glandele endocrine. Glandele endocrine principale includ pancreasul, care secretă insulina, hormonul care reglează utilizarea zahărului de către celulele corpului nostru; gonadele, care secretă hormonii sexuali, care reglează reproducerea; şi tiroida, care secretă tiroxina, hormonul care reglează metabolismul. Reglarea creşterii corporale, a reproducerii şi multe funcţii metabolice, cum ar fi utilizarea energiei, sunt realizate de secreţiile hormonale. Hormonii sunt eliberaţi de sistemul endocrin într-un ritm lent şi constant şi fiecare dintre ei ajunge la ţintă prin sânge. Acest mecanism este diferit de cel al celuilalt sistem regulator, sistemul nervos, care transmite semnale electronice din celulă în celulă, în fracţiuni de secundă. Mesajele chimice au nevoie de câteva minute sau chiar de ore ca să fie receptate şi să îşi facă efectul, iar efectele lor sunt de obicei de lungă durată. Glandele endocrine însele sunt reglate printr-un mecanism complex numit „feedback”, sau reacţie inversă. Atunci când activitatea ţesutului ca reacţie la hormon ajunge la un nivel critic, informaţia este trimisă înapoi la glanda endocrină reglatoare, care îşi reduce activitatea. Glandele endocrine pot să reacţioneze la creşteri ale activităţii ţesutului-ţintă prin descreşterea propriei activităţi sau reacţionează la descreşterea activităţii ţesutului-ţintă printr-o creştere a activităţii proprii. Există multe clase de structuri chimice care sunt definite ca hormoni. Cei mai comuni hormoni sunt fie mici peptide, molecule steroide sau proteine complexe. În termeni evoluţionişti, steroizii sunt probabil cei mai vechi hormoni folosiţi de corp. Ei există în mai toată lumea vertebratelor, funcţionând şi la peşti, ca şi la mamifere. Structura steroidului este simplă şi uşor de recunoscut de către celula care va reacţiona la hormon. Hormonii interacţionează cu celulele corpului prin structuri celulare numite receptori. Receptorii sunt astfel alcătuiţi încât numai un hormon specific se va cupla la un receptor specific, precum o broască cu o cheie. Dacă o celulă nu are un receptor hormonal specific, ea nu va reacţiona la un hormon. Receptorii se află atât în membrana celulei, cât şi în interiorul acesteia. Receptorii din membrană se cuplează la hormonii care nu intră în celulă. O dată legat hormonul de receptor, receptorul îşi schimbă forma, deci este activat. Receptorul activat transferă stimulul din afara peretelui celular în interiorul celulei şi produce o reacţie. Adesea, reacţia va fi o creştere a producţiei proteinice sau producţia unui metabolit anume. Răspunsul poate să afecteze şi cantitatea de enzime aflate într-o anume reacţie din celulă, mărind rata de reacţie. Produsul final poate fi o proteină care va creşte sau va descreşte metabolismul, sau ar putea fi chiar un alt hormon. Controlul hormonal se află la multe niveluri ale funcţiei reproductive. Hormonii stimulează dezvoltarea gonadelor, producţia de spermatozoizi şi de ovocite (ovule), ca şi caracteristicile sexuale secundare. Tot ei joacă şi un rol în reglarea comportamentului sexual şi a LIBIDOULUI (vezi şi AMENOREEA; ESTROGENUL; TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ; IMPOTENŢA; GLANDA PITUITARĂ ŞI SECREŢIA HORMONALĂ; PLACENTA; PROGESTERONUL; TESTICULELE; TESTOSTERONUL; VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ). NAŞTEREA LA SPITAL La începutul secolului 20, majoritatea copiilor se năşteau în casă, cu MOAŞELE pe post de asistente la naştere. Doar o mică parte a copiilor erau născuţi cu asistenţa unui doctor. Dar în 1935 în Statele Unite 35% din copii se năşteau în spitale. Proporţia de naşteri în spital a crescut la 88% în 1950 şi a ajuns la un maxim de 99% la începutul anilor 1970. Astăzi, cele mai multe femei aduc copiii pe lume în mod tradiţional într-un spital, în care există unităţi pentru travaliu şi pentru naştere. Totuşi, în ultimii ani au apărut versiuni alternative pentru naştere, în privinţa unităţii, a asistenţei la naştere şi a gradului în care se foloseşte tehnologia. În unităţile tradiţionale, femeile sunt în camerele de travaliu atunci când sunt în travaliu şi apoi se deplasează ca să nască în sala de naşteri, care seamănă foarte mult cu o sală de operaţie. Alternativele includ camere de naştere în spital, cunoscute şi drept camere de travaliu/naştere (LDR) Aceste camere sunt de obicei localizate în unitatea tradiţională de travaliu, dar constituie un compromis între instalaţia spitalicească tradiţională şi un centru de naşteri din afara spitalelor. Camerele LDR sunt de obicei mobilate şi au un aspect de cameră de locuit. Atunci când se apropie naşterea, ele pot schimbate, pentru a semăna cu tradiţionalele camere de naştere. Dacă naşterea va fi normală, mamele nasc în aceeaşi cameră în care a avut loc travaliul, iar copiii stau după aceea, de obicei, cu mamele lor. Mamele şi copii sunt apoi transferaţi la unităţile post-naştere. Mai recent, au apărut unităţi în care travaliul, naşterea şi odihna post-naştere au loc în aceeaşi cameră, mama stând cu copilul peste noapte, plecând împreună. Alte opţiuni pentru naştere includ centre de naşteri care depind de spital, dar care sunt separate, ca şi maternităţi separate, care nu sunt legate în nici un fel de un spital general. Doar puţine femei aleg să nască acasă (vezi NAŞTEREA ACASĂ). Avantajul principal al naşterii copilului la spital, în comparaţie cu naşterea acasă, este că acolo este la îndemână echipament care asigură cel mai bun rezultat pentru mamă şi copil. Acesta include aparatură pentru monitorizarea fătului şi echipament pentru operaţii cezariene. Dacă mama va suferi complicaţii, profesionişti antrenaţi vor putea să o ajute. Dacă este nevoie de o OPERAŢIE CEZARIANĂ, o sală de operaţii este foarte aproape şi nu se va pierde timp preţios cu transportul. În plus, dacă nou-născutul are o problemă, alţi doctori, inclusiv pediatri, pot fi chemaţi să se ocupe de ea. BUFEURILE Sunt un simptom acut şi obişnuit al menopauzei. Cunoscute şi sub numele de îmbujorări, ele sunt caracterizate printr-o senzaţie bruscă de căldură intensă, urmată de o înroşire a părţii superioare a corpului, transpiraţie abundentă şi adesea şi palpitaţii cardiace. O senzaţie de presiune în cap poate să marcheze începutul unui bufeu. Senzaţia efectivă de căldură sau chiar de arsură este centrată pe faţă, gât şi trunchiul superior; uneori este însoţită de înroşiri ale unor zone ale pielii şi îndată după aceea şi de izbucniri ale unor transpiraţii intense. Atât senzaţia de căldură, cât şi transpiraţia se propagă mai apoi pe tot corpul. Ameţeli, o pierdere a realităţii, oboseală, greaţă şi durere de cap sunt unele dintre simptomele mai puţin frecvente care însoţesc bufeurile. Bufeul se încheie în mod tipic cu un frison rece. Bufeurile tulbură şi deranjează; senzaţia de căldură forţează femeile să îşi facă vânt, să dea la o parte pătura, să se dezbrace, să deschidă fereastra. Deoarece bufeurile survin mai ales noaptea, ele sunt numite şi „năduşeli de noapte”. De obicei, femeile se trezesc din cauza senzaţiei neplăcute şi prin urmare vor suferi de insomnie, somnolenţă, lipsă de concentrare. Lungimea medie a unui bufeu este de aproximativ patru minute, dar ea poate să varieze de la câteva secunde la zece minute. Unele femei pot avea bufeuri o dată sau de două ori pe oră, în vreme ce altele pot să aibă o dată sau de două ori pe săptămână. În timpul anului care urmează după ultimul ciclu, 75% dintre femei vor avea bufeuri. Între acestea, 82% vor avea simptomele pe o perioadă mai lungă de un an, iar 25 până la 85% vor continua să aibă episoade repetate de bufeuri timp de peste cinci ani. Puţine femei se mai plâng de acest fenomen la zece ani după menopauză. Senzaţia subiectivă de căldură intensă este asociată cu schimbări fiziologice, cum ar fi o creştere a temperaturii pielii şi o scădere a temperaturii interne a corpului. Aceste schimbări au loc chiar înainte de apariţia bufeului în sine şi dispar câteva minute după acesta. Deoarece atât femeile aflate la menopauza naturală cât şi cele cărora li s-au extirpat ovarele (menopauză chirurgicală) suferă de bufeuri, oamenii de ştiinţă cred că apariţia lor se datorează nivelului redus de hormoni sexuali feminini. Temperatura corporală este controlată de centri regulatori din creier care acţionează ca nişte termostate cu o anumită temperatură prestabilită. Atât menopauza naturală cât şi cea chirurgicală duc la o reducere a nivelului de estrogen, care va declanşa o scădere drastică a punctului de termoreglare. Mecanismele care induc pierderea de căldură, cum ar fi transpiraţia şi încălzirea, aduc temperatura interioară a corpului la noul nivel stabilit. Deoarece este cel mai probabil ca bufeurile să fie rezultatul dispariţiei estrogenului, tratamentul cel mai comun şi mai eficient este înlocuirea estrogenului. Acesta reduce bufeurile şi în general îmbunătăţeşte somnul. Totuşi, deşi estrogenul furnizează o uşurare temporară, el nu constituie o vindecare, iar simptomele vor continua în lipsa unui tratament continuu. Au fost folosite şi alte medicamente pentru a înlătura simptomele bufeurilor. Progestativele, cum ar fi acetatul de pomedroxyprogesteron (DEPO-PROVERA), sunt prescrise pacientelor care nu pot să ia estrogen. Medicamentul numit Clonidine sau Catapres, folosit împotriva hipertensiunii, este relativ eficient în uşurarea simptomelor. El este adesea folosit la femeile hipertensive, pentru că acestea au o mai bună toleranţă la efectele lui secundare. Au fost încercaţi şi alţi agenţi, cum ar fi tranchilizantele, sedativele şi antidepresivele, ca şi vitaminele E şi K, alcaloizii de beladonă şi suplimentele minerale; eficienţa lor încă nu este cunoscută bine. Datorită potenţialului lor de dependenţă şi efectelor secundare, acestea nu sunt de obicei prescrise pentru tratarea bufeurilor (vezi şi TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ). Enciclopedia sexului partea a 2-a Coperta 4 Prezenta Enciclopedie a sexului a fost actualizată, pentru a include şi elementele revoluţionare numite Uprima şi Viagra. Lucrând împreună cu o echipă formată din şaizeci de experţi cu largă recunoaştere internaţională — psihiatri, psihologi, sexologi, avocaţi, educatori — extraordinara dr. Ruth reuşeşte să asambleze toate cunoştinţele necesare unui om pentru a se putea numi alfabetizat în domeniul sexului. Enciclopedia sexului abordează toate aspectele sexualităţii, de la informaţia fundamentală, biologică, la toate problemele psihologice, culturale, legale şi religioase ridicate. Limbajul este clar şi uşor de înţeles, potrivit pentru cititori de la vârsta adolescenţei în sus, fiind un element de referinţă ideal. Oricine a auzit de dr. Ruth ştie că ea aduce o atitudine deosebită în subiectul întotdeauna controversat al sexului. Dorinţa ei de a educa şi de a demistifica este evidentă în toate aspectele acestei Enciclopedii a sexului. Renumita scriitoare Dr. Ruth K. Westheimer este autoarea multor cărţi, între care Heavenly Sex: Sexuality in the Jewish Tradition, pe care Library Journal o consideră „foarte utilă, atât pentru evrei, cât şi pentru ne-evrei”. Dr. Westheimer, care trăieşte în New York, este în permanentă activitate, având apariţii la TV şi la radio, pe lângă conferinţele pe care le ţine în Statele Unite şi în străinătate. p. 145 VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI DOBÂNDITE — Vezi SIDA. HIMENUL — O membrană situată la deschiderea vaginului femeii. Forma lui este extrem de variabilă; poate să lipsească aproape în întregime, să lase o deschidere care permite intrarea unuia sau a două degete în vagin, sau uneori formează o barieră a deschiderii vaginale. În ciuda acestei variaţii, prezenţa unui himen intact (numită adesea „capul fecioriei” în literatura din trecut, sau „cireaşă” în argou) a fost considerată dovada virginităţii femeii în multe culturi tradiţionale care preţuiesc acest lucru. Într-adevăr, „dovada” unui himen intact — uneori aşternutul de pat pătat cu sânge de pasăre — este în continuare cerută fetelor şi femeilor în unele culturi tradiţionale, atunci când se căsătoresc. În America şi în alte ţări occidentale mai toată lumea acceptă că o femeie poate fi lipsită de himen la primul contact sexual din viaţa ei; himenul poate să fie întins sau rupt ca rezultat al practicării sporturilor intense, sau ca urmare a inserării degetelor în vagin, sau pentru că — rareori — a fost tăiat chirurgical. Atunci când o femeie are himenul intact la primul ei contact, acesta va fi de obicei întins sau sfâşiat la penetrarea penisului bărbatului în vagin, cauzând posibile dureri şi mici hemoragii. Dacă femeie este îngrijorată de această posibilitate, ea poate de obicei să întindă himenul cu degetele sau să ceară unui chirurg să taie membrana. În rare cazuri, himenul poate să blocheze deschiderea vaginală, fie complet fie aproape complet. Atunci când fetele cu asemenea vagin încep să aibă menstruaţie, scurgerea sângelui din vagin va fi împiedicată, determinând dureri pelviene progresive. Problema se rezolvă de obicei printr-o incizie (vezi şi ORGANELE SEXUALE FEMININE; VIRGINITATEA). HIPERSEXUALITATEA Termenul de „hipersexualitate” este folosit pentru a descrie întregul spectru de situaţii descrise mai familiar prin cuvintele PROMISCUITATE, SATIRIASIS, NIMFOMANIE, obsesie sexuală şi erotomanie. Astăzi, expresia definitorie este tot mai des aceea de comportament sexual compulsiv (CSB, Compulsive Sexual Behaviour). Forţa motrice a comportamentului sexual compulsiv este nevoia persoanei de a-şi reduce anxietatea; comportamentul sexual implicat este mai puţin important. El poate fi considerat parafilic (dependent de practicile sexuale neobişnuite) sau non-parafilic. Deşi comportamentul non-parafilic este în mod general acceptat drept comportament sexual „normal”, indivizii care suferă de hipersexualitate vor aduce acest comportament la extreme patologice. Un exemplu ar putea fi MASTURBAREA, acceptată în general drept un comportament normal, dacă nu este continuată non-stop şi după ce s-a ajuns la orgasm, sau până se ajunge la răni şi dureri. Totuşi, unele forme de comportament non-parafilic, chiar duse la extrem, ar putea fi considerate normale atunci când survin în cadrul unor evoluţii psihosexuale adecvate. De exemplu, adolescenţii pot fi preocupaţi obsesiv de probleme sexuale multe luni la rând, iar o asemenea comportare poate să se repete episodic mai târziu în cursul vieţii. Aici, factorul distinctiv este acela că în cele din urmă individul se va întoarce la un model comportamental sexual normal, deci comportamentul hipersexual există pentru un timp limitat. Cele mai cunoscute exemple de CSB sunt acele stări patologice care se potrivesc cu grupul comportamental al parafilicilor. Aceste comportamente au şi elemente conştiente, şi inconştiente. Ele sunt caracterizate prin fantezii sexuale intense, constituie o pacoste pentru persoana în cauză şi sunt copleşitor de constrângătoare prin intensitatea lor. Aceste comportamente sunt complet lipsite de sentimentul iubirii; singurul lor obiectiv este eliminarea unei anxietăţi. Comportamentele parafilice includ: EXHIBIŢIONISMUL: expunerea organelor genitale în faţa unor necunoscuţi care nu bănuiesc nimic. FETIŞISMUL: fantezii sexuale implicând obiecte materiale, cum ar fi pantofii unei femei; PEDOFILIA: activităţi sexuale care implică un adult (pedofilul) şi un copil; SADISMUL SEXUAL: obţinerea excitării sexuale impunând altora lucruri care vor duce la suferinţe fizice sau psihice; MASOCHISMUL SEXUAL: primirea de insulte, pedepse, torturi sau insulte, pentru a obţine excitarea sexuală; VOYEURISMUL: urmărirea pe ascuns a unor persoane care nu bănuiesc nimic în timp ce se dezbracă sau sunt angajate în activităţi sexuale; ZOOFILIA: folosirea animalelor pentru sex. Hipersexualitatea este o reacţie la anxietatea cauzată de o boală psihică. Este o tentativă a minţii de a se apăra împotriva unor neplăceri emoţionale groaznice, care ar putea fi uşurate temporar printr-o activitate sexuală. Hipersexualitatea este o formă de boală obsesiv-compulsivă; nu este rezultatul vreunui dezechilibru hormonal, iar aceşti indivizi nu posedă o dorinţă sexuală de nivel înalt. Tratamentele hipersexualităţii încă sunt în faza de testare. Deocamdată, nu există terapii precise sau preferate. Tratamentele folosite la ora aceasta pot să includă terapie comportamentală, terapii individuale sau de grup şi/sau diverse medicaţii. Cea mai nouă clasă de antidepresive pare să fie promiţătoare, deoarece acestea au efecte de diminuare a intensităţii impulsurilor sexuale. Antiandrogenii — medicamente care micşorează nivelul de hormoni sexuali masculini — au avut un succes limitat în tratarea acestor stări (vezi şi EXHIBIŢIONISMUL; FETIŞISMUL; SADISMUL/MASOCHISMUL; VOYEURISMUL; ZOOFILIA). HISTERECTOMIA Operaţia efectuată pentru a înlătura UTERUL femeii. Uterul este alcătuit din două părţi: corpul (corpus) şi COLUL UTERIN (gâtul). O histerectomie totală implică înlăturarea întregului uter (şi corpul şi colul). O histerectomie subtotală este o operaţie în care se înlătură numai corpul uterului, dar colul uterin rămâne pe loc. Uneori, în timpul histerectomiei se înlătură şi TROMPELE UTERINE şi OVARELE femeii. În aceste cazuri, procedura are denumirea medicală de „histerectomie cu salpingo-ovarectomie bilaterală”, ceea ce înseamnă îndepărtarea trompelor uterine şi a ovarelor de pe ambele laturi. Salpingo-ovarectomia (înlăturarea trompelor uterine şi a ovarelor) poate fi efectuată şi la histerectomia totală, şi la cea sub-totală. În limbajul comun, această nomenclatură este confuză şi de aceea se foloseşte termenul de histerectomie totală în mod eronat pentru a desemna o histerectomie totală şi o salpingoovarectomie bilaterală, în timp ce termenul de histerectomie parţială ar fi o histerectomie totală fără înlăturarea trompelor uterine şi a ovarelor. Această utilizare a termenilor este imprecisă şi confuză. O histerectomie radicală este procedura efectuată la unele tipuri de CANCER UTERIN. Această operaţie implică nu numai o histerectomie totală, ci şi înlăturarea ligamentelor şi a ţesuturilor conjunctive care înconjoară uterul, ca şi a vaselor limfatice care drenează uterul şi a nodulilor limfatici în care se varsă acestea. De obicei, la o histerectomie radicală sunt înlăturate ambele trompe uterine şi ovarele. Scopul histerectomiei radicale este acela de a trata cancerul care se limitează la pelvis. Atunci când celulele canceroase pornesc de la colul uterin, ele se propagă în ţesuturile adiacente şi, prin vasele limfatice, în ganglionii limfatici, prima linie a apărării corpului. În teorie, o histerectomie radicală are intenţia de a înlătura tumoarea împreună cu zona primară de propagare, astfel încât să fie eliminate toate celulele canceroase. Există câteva metode de a efectua histerectomia. Histerectomiile vaginale pot fi efectuate cu utilizarea simultană a unei proceduri laparoscopice, care ajută la înlăturarea ţesuturilor ce nu sunt accesibile direct prin vagin. În plus, histerectomia sub-totală se poate efectua şi ea prin proceduri laparoscopice, fără a fi nevoie de o incizie vaginală. O histerectomie abdominală este efectuată printr-o incizie chirurgicală în partea inferioară a abdomenului. Această incizie poate fi fie verticală fie transversală. Există multe motive pentru efectuarea histerectomiei abdominale, inclusiv eliminarea tumorilor mari şi, dacă este posibil să existe un cancer, capacitatea de a evalua şi a examina întregul abdomen pentru a se vedea răspândirea cancerului. La pacientele a căror situaţie a fost complicată de factori care au făcut uterul să fie cicatrizat sau aderent la alte structuri din abdomen, cum ar fi colonul sau intestinul subţire, abordarea transabdominală este necesară, pentru a permite chirurgului să efectueze o operaţie mai delicată. Avantajul major al abordării abdominale este acela că îi oferă chirurgului un câmp de vedere mare şi un mai bun acces la structurile din interiorul abdomenului. Avantajul evident este că lasă o cicatrice vizibilă pe abdomenul inferior. Perioada de recuperare este uşor mai lungă după operaţia abdominală decât după cea vaginală. Dacă uterul nu este aderent la alte structuri din abdomen şi dacă nu este prea mare pentru a fi înlăturat în siguranţă prin vagin, se poate efectua o histerectomie vaginală. În cadrul acestei operaţii se face o incizie în jurul colului uterin, separându-l pe acesta de vagin şi de ţesuturile adiacente. Apoi operaţia se extinde în abdomen prin vagin şi se extrage uterul. Avantajul histerectomiei vaginale este că în general apar mai puţine complicaţii, nu rămân cicatrice vizibile pe abdomen şi perioada de recuperare este mai scurtă. Histerectomiile se efectuează şi pentru a se salva viaţa femeii sau pentru a corecta probleme serioase, care impietează asupra activităţilor normale ale femeii şi deci se urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii ei. Un exemplu al potenţialului histerectomiei de a salva vieţi este în cazurile de hemoragii uterine grave, care nu pot fi oprite prin medicaţie sau prin proceduri chirurgicale mai simple; hemoragiile vor fi rezolvate prin histerectomie. Un alt motiv ar fi eliminarea unor dureri pelviene care handicapează femeia şi care pot fi datorate unor infecţii grave, unei ENDOMETRIOZE simptomatice, sau unor dureri provocate de o fibromatoză uterină. Calitatea vieţii unei femei poate fi îmbunătăţită vizibil printr-o histerectomie menită să înlăture un uter deplasat, care şi-a pierdut susţinerea în cavitatea abdominală şi atârnă, astfel încât colul uterin poate să iasă în vagin. Poate cea mai comună cauză a recurgerii la histerectomie este tratamentul tumorilor benigne ale uterului, numite fibromatoze. Fibromatoza poate deveni suficient de voluminoasă ca să interfereze cu funcţia altor structuri din abdomen şi să producă neplăceri şi presiuni asupra vezicii urinare şi a rectului. Ocazional, fibromatoza poate să producă dureri destul de intense pentru a necesita înlăturarea lor. Fibromatoza este asociată adesea şi cu hemoragii abundente, care sunt un semn că ar putea fi nevoie de o histerectomie. Endometrioza este o boală necanceroasă în care învelişul interior a uterului se dezvoltă în zone din afara cavităţii uterului. Acest lucru poate duce la dureri care pot ocazional să necesite o histerectomie. Alte cauze ale durerilor pelviene pot să includă infecţii cronice ale ovarelor şi ale trompelor uterine. Aceste infecţii pot să cauzeze cicatrici sau aderenţe care ţin împreună structuri care în mod normal nu sunt conectate. Acest fapt poate produce neplăceri grave şi ar putea să necesite o histerectomie pe post de tratament definitiv. Dacă femeia nu a ajuns încă la MENOPAUZĂ şi i s-au înlăturat ovarele, rezultatul va fi o menopauză chirurgicală. Aceasta poate să producă simptome neplăcute, cum ar fi BUFEURILE, transpiraţie, oboseală cronică şi uscăciune vaginală. TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ poate fi necesară pentru a reduce riscul de osteoporoză (subţierea oaselor) şi de boli cardiovasculare. Operaţiile majore sunt în mod clar nişte evenimente traumatizante; multe paciente trăiesc o depresie psihică câteva săptămâni după ele. O histerectomie indică limpede o renunţare definitivă la capacitatea de a face copii. Deoarece pentru multe femei naşterea unor copii, existenţa uterului şi perioadele menstruale sunt indicaţii ale unei vieţi feminine normale, înlăturarea uterului poate să fie asociată cu un fel de defeminizare. Histerectomia poate să afecteze plăcerea femeii de a face sex, dar dacă o va scăpa de durerile puternice chiar o va ajuta să-şi îmbunătăţească viaţa sexuală. IMPOTENŢA este un termen general folosit de pacienţi, de mass-media şi de comunitatea medicală pentru a descrie o varietate de probleme legate de Disfuncţiile Sexuale Masculine (MSD). Atunci când cineva discută despre impotenţă, fie că discuţia se poartă între prieteni, fie în cabinetul unui doctor, s-ar putea să treacă un timp până subiectul va deveni limpede. Adesea folosim termenul de „impotenţă” pentru a descrie probleme de libido (dorinţă sexuală scăzută), de erecţie (alungirea şi rigidizarea penisului), sau de orgasm (senzaţia de apogeu în actul sexual). Această confuzie contemporană, care cu un singur termen desemnează mai multe probleme, provine din antichitate: impotentia erigendi se referă la incapacitatea de a avea o erecţie a penisului, impotentia coenundi se referă la incapacitatea unui bărbat de a duce la sfârşit un act sexual, iar impotentia generandi se referă la incapacitatea unui bărbat de a procrea. În 1992, United States National Institute of Health a sponsorizat prima conferinţă pe teme de impotenţă. Între participanţi s-au numărat mulţi profesionişti ai medicinii, care s-au ocupat cu toţii fie de evaluarea, fie de tratarea, fie de studierea bărbaţilor impotenţi: urologi, endocrinologi, epidemiologi, geriatri, psihiatri şi psihologi. Ei au recomandat folosirea unui termen mai precis, anume de Disfuncţie Erectilă (DE). Disfuncţia Erectilă (DE) înseamnă incapacitatea de a obţine sau de a menţine o erecţie suficientă pentru o comportare sexuală satisfăcătoare. Acest termen este foarte specific. DE este în mod normal asociată cu îmbătrânirea. Cu toţii concepem că DE poate să crească o dată cu înaintarea bărbatului în vârstă, dar că nu este neapărat inevitabilă. Aceasta înseamnă că DE se poate trata şi că poate fi prevenită. DE este asociată cu anume factori de risc. Factorii de risc sunt boli sau stări care măresc probabilitatea ca bărbatul să ajungă la DE; arterioscleroză (întărirea pereţilor arterelor), diabetul zaharat (hiperglicemia, problemele cronice ale glucozei din sânge), hipertensiunea (tensiunea arterială crescută), fumatul, insuficienţa renală (boli ale rinichiului). Din nefericire, unele dintre medicamentele folosite pentru a trata aceşti factori de risc pot să cauzeze şi DE şi de aceea doctorii care încearcă să trateze o problemă pot să dea naştere alteia. Alte stări asociate cu DE sunt: traumatismele peniene şi pelvine, operaţii pentru cancerului pelvian (operaţii la vezică, prostată, sau rect), tratamente cu radiaţii la pelvis şi afectarea nervilor prin rănirea coloanei vertebrale sau prin boli cum ar fi scleroza multiplă. Disfuncţia erectilă: prevalenţa. Estimări recente plasează numărul bărbaţilor din Statele Unite care suferă de disfuncţie erectilă între 10 şi 20 de milioane. Dacă includem şi disfuncţia erectilă parţială, estimarea trece de 30 de milioane. Prevalenţa este un termen statistic care descrie procentajul din populaţie care este afectat de o anumită boală. Răspândirea DE complete poate să atingă cota de 5% la vârsta de 40 de ani şi 15% la 70 de ani. Nivelul răspândirii DE la orice vârstă este considerabil sporit de oricare dintre factorii de risc DE. De exemplu, diabeticii prezintă un risc de trei ori mai mare decât non-diabeticii. Informaţii recente despre prevalenţa DE în Statele Unite vin de la Massachusetts Male Aging Study şi de la National Health and Social Life Survey. Mulţi pot fi surprinşi de faptul că disfuncţia sexuală la bărbaţi (MSD) este estimată la 31%, iar prevalenţa disfuncţiei sexuale la femei (FSD) este estimată la 43%. Fiziologia şi anatomia erecţiei. Erecţia este un eveniment fiziologic complex, care implică un aflux, controlat nervos, de sânge care pătrunde în penis. Stimularea sexuală a creierului începe cu o atingere, o viziune, un miros, un gând sau o amintire pe care bărbatul ar putea-o considera excitantă. Deşi adesea bărbaţii sunt acuzaţi că gândesc cu „capul cel mic”, adevărul este că creierul este un organ sexual foarte important. Imboldul sexual îşi are la bărbat centrul în creier. Zona corespunzătoare din creier se numeşte aria preoptică mediană (MPOA) a diencefalului. MPOA pare să fie centrul pentru impulsul sexual la toate mamiferele. Reţelele nervoase care pornesc de la MPOA sunt diferenţiate sexual, altfel spus la animale căile nervoase sunt clar diferite la bărbaţi faţă de femei. Unele dintre aceste deosebiri neuronale sunt evidente de la naştere, dar altele pot să fie modificate de timpuriu în viaţă, prin supraexpunerea la hormoni sexuali. Această zonă receptează şi trimite semnale nervoase de la mulţi transmiţători nervoşi (neurotransmiţători: substanţe chimice eliberate de terminaţiile nervoase, cu rol în transmiterea impulsurilor nervoase) inclusiv dopamina, serotonina şi adrenalina. Tot aici este zona din care provin şi semnalele de la glanda numită pituitară. Hormonii pituitari, la rândul lor, reglează producţia de TESTOSTERON în testiculele bărbatului. Testosteronul este hormonul care răspunde de reglarea libidoului (impulsului sexual). Un nivel redus de testosteron este o cauză rară dar uşor de tratat şi reversibilă a ED. Căile complexe ale neuronilor din creier şi din măduva spinării traduc mesajele dorinţei sexuale şi ale excitării în semnale chimice, pe calea neurotransmiţătorilor. Sosirea acestor mesaje la penis declanşează descreşterea nivelului adrenalinei şi creşterea nivelului de oxid azotic (NO) şi de acetilcolină. Se crede că cea mai importantă este creşterea nivelului NO. Penisul este format din două corpuri erectile, corpii cavernoşi (corpora cavernosa) şi un corp urinar (corpus spongiosum). Fiecare dintre corpii cavernoşi are o arteră centrală şi fascicule de muşchi care formează mici camere cunoscute sub numele de sinusoide. Muşchiul penisului este un muşchi de tip neted, deosebit de muşchii striaţi, cum sunt cei scheletici sau muşchiul cardiac. Arterele cavernoase şi sinusoidele reacţionează prin relaxare la creşterea nivelului de oxid azotic. Arterele se dilată (se deschid) şi inundă camerele sinusoide cu sânge; penisul se umflă, plin de sânge. Rezultatul este o erecţie rigidă, dar numai atunci când venele din corpii cavernoşi sunt comprimate şi se închid, proces cunoscut sub numele de veno-ocluzie. Erecţia rigidă ar trebui să fie un fenomen temporar, în cadrul căruia sângele este prins ca într-o capcană şi apoi eliberat după ejaculare. La bărbaţi, punctul culminant al sexului duce la creşterea nivelului de neurotransmiţători ce stimulează contractilitatea, în special adrenalină. Consecinţa directă a neurotransmiţătorilor de tipul adrenalinei este contractarea muşchilor netezi ai penisului. Atunci când musculatura netedă a sinusoidelor se contractă, presiunea asupra venelor corpilor cavernoşi scade brusc şi permite ca sângele să scape din penis. Atunci când acest proces natural nu are loc, erecţia devine dureroasă; o erecţie care se prelungeşte timp de patru sau mai multe ore este cunoscută sub numele de priapism. Priapismul este o erecţie prelungită dureroasă, care nu este stopată de procesul natural al ejaculării. Pe lângă că este dureros, priapismul provoacă şi leziuni. Priapismul este o stare urologică gravă, care necesită un tratament imediat. Priapismul poate distruge arhitectura muşchiului neted al penisului, împiedicând alimentarea cu sânge proaspăt. Fără sângele proaspăt, care conţine oxigen, muşchiul neted devine fibros. Priapismul poate să apară spontan la o erecţie naturală, dar este foarte rar. El se întâlneşte uneori la băieţii şi bărbaţii cu anemie falciformă. Anemia falciformă este o boală în cadrul căreia celulele roşii anormale (în formă de seceră) transportă mai puţin oxigen decât celulele roşii normale şi au tendinţa de a se grupa în micile spaţii vasculare cum ar fi sinusoidele şi în micile vase sanguine ale corpilor cavernoşi. Priapismul apare şi la bărbaţii care nu au astfel de boli, dar în aceste cazuri priapismul rezultă de obicei din supradoze cu medicamente injectabile care cauzează o activitate vasculară în penis. În ambele cazuri, priapismul cauzat de sângele rămas în penis este dureros. În cele din urmă, corpul va reuşi să reabsoarbă sângele coagulat din penis, într-o manieră foarte asemănătoare cu absorbţia vânătăilor de sub piele, dar procesul necesită o perioadă considerabilă, timp în care penisul va avea un aspect normal, dar va fi complet lipsit de reacţii la stimularea sexuală, rămânând flasc ca o frânghie. Tratamente pentru DE. Tratamentul ideal pentru DE ar trebui să fie foarte eficient, uşor de administrat şi disponibil oricând se cere; ar trebui să aibă puţine efecte secundare şi ar trebui să se încheie în mod natural cu orgasmul. Primul lucru la care te gândeşti este o pilulă ca fiind tratamentul ideal. Au trecut aproape două decenii de la descoperirea medicamentelor injectabile până la apariţia primelor pilule. Producţia de noi medicamente pentru DE este rezultatul direct al mai bunei înţelegeri a fiziologiei erecţiei, atât în penis, cât şi în creier. Primul tratament pentru DE ar trebui să fie o tentativă de a modifica (de a elimina) factorii de risc. La unii pacienţi, încetarea fumatului va duce la eforturi fizice posibile mai mari şi la o îmbunătăţire a funcţiei sexuale. În mod similar, controlarea hiperglicemiei poate să îmbunătăţească funcţia erectilă. Ca o regulă generală, tot ce este bun pentru inimă (inclusiv scăderea nivelului de colesterol şi de trigliceride prin regim alimentar şi exerciţii fizice) este bun şi pentru viaţa sexuală a unui bărbat, cu excepţia posibilă a ciclismului. Ciclismul pe distanţe mari pare să fie un factor de risc special. Unii ciclişti maratonişti se plâng de parestezie peniană şi de DE. O schimbare radicală în tratamentul problemelor de erecţie a avut loc spre sfârşitul anilor 1960 şi începutul anilor 1970, o dată cu apariţia protezelor de penis şi a implanturilor peniene. Ideea umplerii corpilor cavernoşi cu un material semirigid a fot pentru prima oară înaintată în 1936; în acest scop s-a folosit cartilaj osos. Implanturile moderne de penis sunt produse din material sintetic sigur. Implanturile de penis sunt fie nişte vergele semirigide, fie nişte cilindri gonflabili. Aceştia au o rată de complicaţii medicale mică sau oricum acceptabilă. Pe lângă faptul că necesită o operaţie, alt neajuns este că implanturile semirigide lasă penisul într-o stare permanentă de erecţie. Ele pot fi îndoite în jos şi ţinute aşa în lenjerie atunci când nu se face sex. Implanturile gonflabile produc un penis cu o aparenţă mult mai naturală atât în starea flască, cât şi în cea rigidă. Acest implant are trei componente: cilindrii plasaţi în fiecare dintre corpurile cavernoase, o pompă plasată în scrot, lângă testicule, şi un rezervor plasat în spatele peretelui abdominal, care de obicei se află deasupra vezicii pacientului. Erecţia este iniţiată la cerere prin folosirea pompei, care transferă apa sărată din rezervor în cilindrii din penis. Erecţia se păstrează până când este comprimată valva de eliberare a pompei, iar fluidul din camerele penisului se poate trimite prin comprimare înapoi în rezervor. O asemenea proteză implantată cum se cuvine nu va afecta în nici un fel senzaţiile din penis şi nici capacitatea de a ajunge la senzaţia maximă şi de a ejacula. Proteza peniană gonflabilă are o rată foarte înaltă de satisfacere a pacientului, iar dispozitivele curente sunt foarte bune. Diverse probleme de infecţie, eroziune sau defecţiuni mecanice vor necesita o re-operare şi internări mai lungi în spital. Altă opţiune mecanică pentru pacienţii cu DE este pompa cu vid, sau dispozitivul cu constricţie în vid. Dispozitivul trebuie să fie aplicat pe penis la fiecare erecţie. Penisul este plasat în interiorul unui cilindru mare de plastic. O pompă manuală creează vid, care aduce sângele în penis. Un inel de strângere este pus de cilindrul vidat pe baza penisului, pentru a prinde sângele şi a menţine erecţia. În timpul contactului sexual, inelul de latex va rămâne pe loc. Dispozitivul este oarecum greoi de manipulat dar relativ sigur. Uneori, el va determina apariţia unor pete de sânge sub piele. O erecţie sub vid este rece: atunci când bărbatul are orgasm, ejacularea lui este oprită de banda de constricţie, ceea ce poate să ducă la dureri. Au fost raportate chiar răniri în zona benzii, la bărbaţii cu nervii afectaţi, care nu pot simţi cât de tare este strânsă banda şi o lasă prea mult. Banda ar trebui înlăturată după 30 de minute. Istoria terapiei cu medicamente a DE. În 1982, în timpul unei operaţii de bypass, un chirurg a descoperit accidental că un medicament injectabil (papaverina) poate să determine apariţia unei erecţii. Închipuiţi-vă surpriza tuturor celor de faţă când cele câteva picături de papaverină din pelvis au determinat ridicarea unui penis în erecţie de sub aşternuturile chirurgicale! În ciuda multor ani de experienţă clinică cu o întreagă varietate de medicamente vasoactive injectabile penian, din 1982 până în anii 1990, abia în 1995 Food and Drug Administration a aprobat o substanţă injectabilă penian, care conţinea prostaglandină E1 (PGE1), aptă de a fi folosită în Statele Unite. Medicamentul se numea Caverject (alprostadil, Pharmacia and Upjohn). Tot întâmplarea pură a jucat un rol în descoperirea primei pilule cu activitate penian-activă. Spre sfârşitul anilor 1980, Viagra (sildenafil citrate, Pfizer Inc.) era în încercări clinice în calitate de vasodilatator pentru tratamentul anginei (durerea în piept). Norocul a făcut ca sildenafilul să nu facă o treabă prea bună în controlarea anginei pectorale, dar voluntarii se trezeau cu erecţii de dimineaţă. Viagra a fost aprobată pentru terapia DE în cele mai multe ţări, după încercări extensive în 1998 şi 1999. Aflat actualmente în teste clinice şi foarte posibil să fie deja disponibil la publicarea actualei ediţii se află un nou agent sublingual cu un mecanism unic de acţiune, UPRIMA [apomorfină HC1 (tablete cu administrare sublinguală — sub limbă), TAP Pharmaceuticals Inc.]. În loc să fie vasoactiv (să stimuleze vasele sanguine să se dilate), apomorfina acţionează asupra centrului sexual din creier pentru ca acesta să iniţieze şi să amplifice semnalele cerebrale care duc la erecţie. UPRIMA va fi primul medicament de acest tip. La încercările clinice, el nu măreşte libidoul, dar facilitează apariţia erecţiei după o stimulare sexuală (atingere, viziune, miros, un gând, o amintire pe care bărbatul o consideră excitantă). Terapia cu auto-injecţii peniene. Injecţiile peniene cu medicamente vasoactive (agenţi care stimulează vasele şi muşchii netezi din penis) pot produce o erecţie fără excitarea sexuală. Injecţiile peniene de medicamente vasoactive au aceleaşi efecte cu neurotransmiţătorii eliberaţi de stimularea sexuală, dar bărbatul va putea avea o erecţie fără o excitare sexuală. O largă varietate de medicamente au fost folosite singure sau în „coctailuri” combinate, pentru tratamentul cu injecţii peniene: papaverină, fentolamină şi prostaglandină E1 (PGE1). Din punct de vedere practic, stimularea sexuală nu va îmbunătăţi reacţia erectilă la injecţie. Până la 87% dintre bărbaţi vor îmbunătăţi calitatea erecţiilor lor la stimularea sexuală, iar stimularea va reduce cantitatea de medicament necesară. Într-un studiu, aproape toţi pacienţii aveau DE de tip neurogen şi peste 65% din bărbaţii cu DE vascular au reacţionat pozitiv la tratamentele cu autoinjecţii peniene. Pacienţii trebuie să înveţe tehnica în cabinetul unui urolog, unde se va determina doza corectă de medicament. PGE1 este singurul medicament injectabil aprobat de Food and Drug Administration pentru impotenţă; este disponibil în două forme prescriptibile: Caverject şi Edex (alprostadil, Schwarz Pharma). Pot să survină erecţii prelungite şi priapism, iar 11 până la 37% din bărbaţi vor avea neplăceri la penis, de la o durere surdă la una acută. Terapia intrauretrală pentru DE. Medicamentele vasoactive inserate la vârful penisului se dizolvă în uretră (canalul care transportă urina de la vezica urinară) şi difuzează până în corpii spongioşi şi apoi în camerele erectile. În urma testelor clinice, Food and Drug Administration a aprobat în 1996 un supozitor intrauretral cu PGW1, numit MUS (alprostadil, Vivus, Inc.). În practica clinică, peste 60% din bărbaţii cu DE vasculară pot avea contacte sexuale folosind MUSE. Rigiditatea erecţiei cu MUSE şi succesul contactului sexual pot fi îmbunătăţite cu ajutorul unei benzi de cauciuc ajustabile, Actis (Vivus, Inc.), care va ajuta la păstrarea sângelui în penis (veno-ocluzie). Principalul efect secundar al acestui tratament cu PGE1 este o durere în penis (32%). Dozarea adecvată trebuie să fie făcută la cabinetul doctorului. Terapia topică (locală) pentru DE. În teorie, aceleaşi medicamente vasoactive care produc o erecţie după o injecţie peniană ar trebui să producă o erecţie şi dacă sunt aplicate pe pielea penisului. S-a încercat acest lucru cu o pastă cu nitroglicerină (care în mod obişnuit se pune pe piept în timpul unui atac de angină pectorală, pentru relaxarea arterelor coronare). Din nefericire, rezultatele după aplicarea de nitroglicerină pe penis sunt umflături fără rigiditate, dureri de cap şi scăderea tensiunii sanguine — nici unul din aceste efecte nefiind de dorit pentru un bărbat care vrea să facă sex. Recent, PGE1 combinată cu un permeabilizator al pielii, Topiglan (alprostadil, Machrochem), pare să stimuleze apariţia şi calitatea erecţiei la bărbaţii cărora li se prezintă o înregistrare video erotică. Topiglan este în continuare în teste clinice. Terapia orală pentru DE. Relaxarea muşchilor din camerele erectile este stimulată de neurotransmiţătorul NO. Stimularea sexuală declanşează eliberarea de NO, care apoi dilată arterele cavernelor şi relaxează sinusoidele pentru ca sângele să fie reţinut în penis. Efectele NO în corp sunt neutralizate de un tip de enzime (substanţe chimice) cunoscute sub numele de fosfodiesteraze. De aceea arterele bărbatului nu sunt mereu dilatate şi ei nu se plimbă peste tot cu penisul în erecţie permanentă. Viagra blochează fosfodiesterazele, îmbunătăţind efectul NO şi calitatea erecţiei. Pentru ca efectele Viagrei să se vadă, bărbatul trebuie să fie stimulat sexual. Îmbunătăţirea erecţiilor (iniţierea sau menţinerea lor) are loc la 43% până la 84% la pacienţii studiaţi în testele clinice. Pe global, 63% din bărbaţii care iau o doză de 25 mg de Viagra au raportat o îmbunătăţire a erecţiei; rata de succes este puţin mai mare pentru bărbaţii cu DE de natură psihogenică (din anxietate) şi mai mică pentru bărbaţii cu diabet zaharat sau care au avut prostatectomie (operaţie radicală de înlăturare a unei prostate canceroase). Efectele secundare comune după Viagra sunt dureri de cap (16%), înroşirea feţei (10%), tulburări gastrice (7%), congestie a mucoasei nazale (4%) şi o modificare temporară a câmpului vizual, cu o tentă uşoară de albastru la dozele recomandate: 25 mg, 50 mg şi 100 mg. Viagra este contraindicată bărbaţilor care iau orice formă de nitraţi. În plus, American Heart Association (Asociaţia Americană a Inimii) recomandă bărbaţilor cu presiune sanguină scăzută, cu insuficienţă cardiacă congestivă şi pacienţilor supuşi unor terapii complicate împotriva hipertensiunii să fie prudenţi. UPRIMA este primul medicament din clasa celor care promovează erecţia prin acţionarea asupra creierului. UPRIMA acţionează asupra centrului sexual din creier, pentru a iniţia şi a amplifica semnalele care duc la erecţie. UPRIMA nu este un produs opiaceu (nu este un drog); este o substanţă înrudită cu dopamina, un neurotransmiţător natural. Deşi măreşte semnalele „proerectile” din creier, facilitează apariţia erecţiei în urma unei stimulări sexuale (atingere, viziune, un gând sau o amintire pe care bărbatul o consideră excitantă). La testele clinice, bărbaţii cărora li s-au prezentat casete cu filme erotice şi care luaseră UPRIMA au avut o erecţie chiar în 10 minute, media situându-se între 15 şi 25 de minute. UPRIMA este un medicament cu administrare sublinguală. După aproximativ 20 de minute, pilula poate fi înghiţită, medicamentul fiind rapid absorbit. La testele clinice, UPRIMA s-a dovedit eficient la bărbaţi cu diverşi factori de risc pentru DE (arterioscleroză, hipertensiune, diabet) ; peste 50% din bărbaţii care au luat UPRIMA (4 mg) au avut erecţii destul de ferme pentru un contact sexual. Efectele secundare raportate cel mai mult au fost greaţa, ameţeala şi durerile de cap, care s-au ameliorat la o utilizare repetată. Efectele secundare sunt minimizate dacă se porneşte de la o doză mai mică şi apoi se măreşte (2 mg, 3 mg, 4 mg). Cel mai semnificativ efect secundar a fost sincopa (leşinul), întâlnit la mai puţin de 1% dintre bărbaţi. Testele clinice cu UPRIMA au fost supuse spre aprobare la Food and Drug Administration şi s-ar putea ca la publicarea ediţiei americane a prezentei cărţi medicamentul să se afle deja disponibil în Statele Unite. FERTILIZAREA IN VITRO Primul copil născut fără să fi fost conceput în interiorul corpului mamei a fost o fetiţă care a apărut pe lume la Louise Brown, în Marea Britanie. În zilele noastre, în Statele Unite, aproximativ un cuplu din şase nu poate avea copii atunci când îşi doreşte. Cea mai întâlnită cauză a incapacităţii unei femei de rămâne însărcinată o reprezintă afecţiunile trompelor uterine. Fără o funcţionare normală a TROMPELOR UTERINE, ovulul şi spermatozoizii nu se pot întâlni normal şi nu va avea loc SARCINA. Tratamentele convenţionale pentru STERILITATE, cum ar fi microchirurgia şi chirurgia cu laser, au adesea rate de reuşită foarte mici, atunci când se încearcă repararea trompelor uterine distruse sau blocate. În încercarea de a trata mai bine această formă de sterilitate, s-a inventat procesul fecundării in vitro — adică „în sticlă”, în laborator. Pe scurt, fertilizarea in vitro înseamnă prelevarea din corpul femeii a unuia sau a mai multor ovule, adăugarea, la suprafaţa unui vas de laborator, a spermei soţului ei şi observarea în laborator, timp de o zi-două, pentru a se constata dacă fertilizarea ovulelor de către spermă a decurs normal. Ovulele fertilizate şi care au suferit deja diviziuni, care acum se numesc embrioni, sunt plasaţi în uterul soţiei, ocolindu-se astfel cu totul trompele uterine. Deoarece unele dintre primele experimente de mixare a ovulelor cu sperma au avut loc în eprubete, procesul de fertilizare in vitro se mai numeşte şi procedeul „copii făcuţi în eprubetă”. Deşi iniţial a fost inventată pentru cupluri în care femeia are o boală incurabilă a trompelor uterine, fertilizarea in vitro, împreună cu metodele înrudite, s-a extins şi la tratarea unor boli ca ENDOMETRIOZA, sau la situaţii în care spermatozoizii au o densitate sau o mobilitate reduse, sau în cazuri în care nu se cunoaşte cauza sterilităţii. *** Fig. Sus Sus: Tehnică de micro-manipulare: ovulul este ţinut în loc cu un dispozitiv de sucţiune (dreapta) şi este perforat cu un ac minuscul (stânga), rezultând un orificiu în zona pellucida. Astfel, sperma săracă în spermatozoizi poate pătrunde, fertilizând ovulul. Dreapta: Stare iniţială a fecundării in vitro (dreapta). Un ac mic este inserat în ovar, iar ovulul este extras pentru fecundarea în afara corpului femeii. Piele Sondă Ac Uter Ovar *** Actuala practică a fertilizării in vitro presupune câteva etape. Deoarece rata de succes a gravidităţii este mai mare o dată cu creşterea numărului de embrioni plasaţi în uter, prima oară se încearcă mărirea numărului de ovule care se dezvoltă simultan în ovarele femeii. Într-un ciclu menstrual normal, un ovul se dezvoltă în cadrul unui folicul ovarian. În mod normal, o femeie care se supune metodelor de fertilizare in vitro va urma un tratament cu medicamente administrate în mod normal femeilor lipsite de ovulaţie. Atunci când o femeie normală primeşte un asemenea medicament, ovarele vor avea o reacţie exacerbată, dezvoltând numeroşi foliculi, fiecare conţinând un ovul. Reacţia femeii la aceste medicamente este monitorizată prin măsurarea nivelului de ESTROGEN produs de foliculii în curs de dezvoltare şi prin imagini ultrasonice ale ovarelor, în care se urmăreşte mărimea, numărul şi rata de creştere a foliculilor. Pentru o femeie supusă la tratamentul de fertilizare in vitro, nu este neobişnuită apariţia simultană a zece, douăzeci sau chiar mai mulţi foliculi. Atunci când s-a determinat că foliculii sunt complet dezvoltaţi, femeii i se face o injecţie cu hCG, un hormon care declanşează maturizarea ovulelor în foliculi, pentru a putea fi fertilizate după recoltare. La aproximativ treizeci şi patru de ore după injecţia cu hCG, ovulele sunt scoase din corpul femeii. Astăzi, acest lucru se efectuează printr-un procedeu de aspirare ghidat prin ultrasunete, efectuat cel mai obişnuit prin vagin. După ce administrează medicamente pentru relaxare şi împotriva durerilor, doctorul plasează sonda ultrasonică în vagin, pentru a localiza foliculii ovarieni. Sondei ultrasonice i se ataşează un ac, care trece din vârful vaginului direct în foliculii ovarieni, ocolind trompele uterine. Conţinutul foliculilor, inclusiv ovulele, este apoi scos prin absorbire şi examinat într-un laborator alăturat. Ovulele recoltate sunt evaluate, introduse într-un mediu de cultură (un fluid hrănitor) şi plasate într-un incubator. Apoi soţul prelevă proba de spermă. Sperma este spălată, introdusă în suspensie într-un mediu de cultură şi apoi se alătură ovulului. În dimineaţa următoare, ovulele sunt examinate, căutându-se semne de fertilizare şi, dacă sunt fecundate normal, sunt din nou introduse într-un incubator. A doua zi, dimineaţa, ovulele se vor fi divizat o dată sau de mai multe ori, fiind de obicei în stadiul de două sau patru celule. În această situaţie, ele se numesc embrioni. Embrionii sunt introduşi în uterul femeii prin intermediul unui cateter trecut prin col. Dacă rezultă o sarcină, ea va continua ca orice sarcină normală. În prezent, rata de succes pentru fecundarea in vitro este de aproximativ 15%. Cu alte cuvinte, una din şapte femei care încearcă va deveni gravidă. Procedeul este scump, un singur ciclu de tratament costând 6-8.000 de dolari. Procesul de fertilizare in vitro a condus şi la dezvoltarea unor tehnici colaterale. Un exemplu ar fi GIFT - Gamete Intra-Fallopian Transfer, transferul gameţilor prin trompele uterine. Procedura începe de o manieră identică cu cea a fertilizării in vitro. Dar recoltarea ovulelor se face nu prin aspiraţie ghidată prin ultrasunete, ci prin LAPAROSCOPIE. Laparoscopia este o procedură chirurgicală în care în abdomenul femeii este introdusă o lentilă cu lumină, pentru a permite vizualizarea directă a trompelor uterine şi a ovarelor. După ce ovulele sunt recoltate din ovare, ele sunt amestecate imediat cu sperma. Amestecul ovule-spermă este imediat introdus în trompele uterine ale femeii, în loc ca fertilizarea să se facă în laborator acest procedeu este bun pentru cuplurile în care femeia are trompe uterine normale în la care există o altă explicaţie pentru sterilitatea cuplului. Un procedeu similar este ZIFT — transferul în trompele uterine al zigotului. Aceasta este o combinaţie între fertilizarea in vitro şi GIFT, în care fertilizarea este efectuată în laborator, dar la o zi după inseminare embrionul incipient este plasat în trompa uterină a femeii. Şi în acest caz, este obligatoriu ca femeia să aibă trompe uterine normale. Fertilizarea in vitro, împreună cu folosirea de ovule donate de voluntare, se poate folosi pentru graviditatea la o femeie născută fără ovare sau care şi-a pierdut anterior funcţionalitatea ovarelor. În sfârşit, procedee de micromanipulare, cum ar fi disecţia membranei ovulului sau microinjectarea de spermă se pot folosi acolo unde densitatea de spermatozoizi este mică, sau spermatozoizii au o mobilitate redusă. Aceste procedee implică o acţiune directă asupra ovulelor însele, facilitând intrarea spermatozoizilor şi fertilizarea (a se vedea şi articolele CONCEPŢIE şi STERILITATE). INCEST Incestul este de obicei definit ca orice activitate sexuală între persoane înrudite prin „sânge”, adică genetic, de exemplu, tată cu fiică, unchi cu nepoată, sau frate şi soră. Termenul se poate extinde şi la relaţii de înrudire prin alianţă, cum ar fi tată vitreg cu fiică vitregă. Conceptul devine mai puţin limpede şi variază în legislaţiile diverselor state în privinţa relaţiilor dintre verii primari şi secundari şi a altor relaţii de înrudire prin alianţă, cum ar fi acelea între cumnaţi. În timp ce mulţi susţin că în definirea incestului este implicat ACTUL SEXUAL, acest lucru nu este valabil în cazul copiilor. În asemenea cazuri, incestul include nu numai penetrarea, ci şi joaca cu organele genitale ale copiilor — sau joaca unui copil cu organele genitale ale unui adult, sau SEXUL ORAL. Incestul, în special sexul părinte-copil, a fost interzis în aproape toate culturile din decursul istoriei. Au fost acceptate excepţii, cum ar fi incestul frate-soră, în unele culturi — de exemplu, în Egiptul Antic, în care faraonii erau obligaţi să practice acest obicei. În Statele Unite, la un moment dat, frecvenţa incestului a ajuns chiar la 30% din populaţie. Într-un recent studiu la nivel naţional, efectuat de doctorii Sam şi Cynthia Janus, 14,9% din femei şi 4,7% din bărbaţii studiaţi au declarat că au fost agresaţi sexual în copilărie de către o rudă. Studiul arată şi că este mai probabil că femeile, mai degrabă decât bărbaţii, văd în incest o problemă importantă a societăţii americane contemporane, probabil pentru că femeile sunt victime mai probabile ale incestului în copilărie sau la începutul adolescenţei. Studiile altor cercetători arată că în cazurile raportate de incest, 92% implică femeile ca victime. Cea mai frecventă formă de incest raportată este aceea frate-soră, aproape de 5 ori mai frecventă decât forma tată-fiică. Un studiu arată că 13% din studenţii de colegiu au spus că au experimentat o formă de activitate sexuală cu fratele sau sora. Se spune că cele mai comune activităţi sunt privirea şi atingerea organelor genitale, în timp ce 4% ar implica chiar actul sexual. Incestul între mamă şi fiică apare să fie cea mai puţin comună formă de incest. El apar în mai puţin de 1% din familii. Femeile care au avut în copilărie taţi vitregi au fost agresate sexual cu o probabilitate de 8 ori mai mare decât în cazul celor care au crescut alături de taţii lor naturali. S-au relatat foarte puţine cazuri de incest homosexual, dar unii cercetători care studiază AGRESAREA SEXUALĂ A COPIILOR au arătat că şi aceasta ar putea fi o problemă foarte serioasă. Deşi toată lumea consideră că incestul tată-fiică este detestabil, există puţine probe care să arate că adulţii aflaţi într-o asemenea poziţie ar fi atât de tulburaţi emoţional încât să nu fie capabili să se abţină. Chiar şi cercetătorii care consideră că dimpotrivă, majoritatea sunt bolnavi mintal, consideră că aceştia ar trebui deferiţi justiţiei. Dar statisticile ne arată că adulţii acuzaţi de incest sunt rareori judecaţi dacă nu au comis şi o agresiune fizică simultană. Relatări de tip anecdotic legate de incestul tată-fiică arată că o situaţie foarte comună este un tată frustrat de relaţia sexuală cu mama. Cercetătorii arată cu multe mame au întrucâtva cunoştinţă de relaţiile incestuoase, dar aleg — din pasivitate, dependenţă, teama de expunerea în faţa publicului sau alte motive — să le nege atunci când sunt întrebate. Adesea, mama va da vina pe fetiţă pentru situaţia creată, creând o dereglare psihică şi mai mare după încetarea relaţiei. În cele mai multe cazuri, copilul este obligat să intre în relaţia incestuoasă prin ameninţări sau chiar prin forţă, comiţându-se astfel una dintre variantele de viol în familie. Mulţi scriitori din acest domeniu au căzut de acord că incestul părinte-copil nu apare în familii stabile, în care părinţii se iubesc. Incestul nu este în general un act sexual singular. El are tendinţa de a continua pe parcursul a mai mulţi ani. Durata medie a unei relaţii incestuoase părintecopil este de aproximativ cinci ani. Este foarte limpede că incestul induce, cu mare probabilitate, un impact traumatic emoţional profund asupra copilului, pe care mulţi îl vor duce cu ei în relaţiile emoţionale şi sexuale de la vârsta adultă. (vezi şi articolele AGRESAREA SEXUALĂ A COPIILOR; LEGILE CONTRA AGRESĂRII SEXUALE A COPIILOR; VIOL TRAVALIUL INDUS Iniţierea travaliului prin mijloace medicale, în contrast cu apariţia lui pe cale naturală, spontană. Pentru stimularea travaliului, există mai multe alternative care pot fi alese. Cea mai obişnuită metodă este infuzarea unei soluţii diluate de ocitocină, un hormon produs de glanda pituitară, într-o venă a mamei, determinând astfel contracţii uterine. Un stimulent pentru eliberarea de ocitocină este stimularea mecanica a sânului. De pildă, contracţii uterine pot să apară în urma suptului sau a strângerii sfârcurilor. O a doua metodă de inducere a travaliului este ruperea membranelor fătului. Acest lucru se poate efectua cu ajutorul unui ac sau al unui mic instrument tăietor, conceput special în acest scop. Colul uterin trebuie să fie parţial dilatat, iar partea vizibilă a fătului (partea din corp care va ieşi prima la naştere) să fie bine ieşită în pelvis, astfel încât la ruperea membranelor cordonul ombilical să nu coboare în vagin, împreună cu lichidul amniotic. La pacientele cu col uterin subţire sau dilatat, ruptura de membrane este o metodă eficientă de inducere a travaliului şi nu mai este nevoie de folosirea ocitocinei. O a treia metodă de a induce travaliul este administrarea de prostaglandină, un puternic contractor uterin, fie în colul uterin, fie în vagin, pentru a determina contracţii uterine. Acţiunea prostaglandinei este mult mai dificil de controlat decât injectarea intravenoasă de ocitocină şi prin urmare este mai puţin răspândită, dar uneori este utilă în dilatarea colului uterin. (vezi şi NAŞTEREA). SĂNĂTATEA COPILULUI Vezi SARCINĂ ŞI ALIMENTAŢIE; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ. STERILITATEA Incapacitatea de a ajunge la CONCEPŢIE după un an de acte sexuale fără protecţie, sau incapacitatea de a păstra o SARCINĂ până la termenul de naştere a unui copil viu. Din aproximativ 28 de milioane de cupluri aflate la vârsta reproducerii, cel puţin 15% au experimentat un aspect oarecare al sterilităţii. Aproximativ 4 milioane de cupluri care îşi doresc copii sunt frustrate emoţional atunci când planurile lor nu se îndeplinesc. Cauza sau cauzele sterilităţii pot fi uneori dificil de diagnosticat, pentru că se pot datora unor factori legaţi de unul sau de ambii parteneri. Problemele legate de femeie sunt cauza sterilităţii în 30-40% din cazuri. Alte 30-40 de procente se datorează unor probleme legate de bărbat. Aproximativ 25% se datorează unei combinaţii de factori legaţi de factori legaţi de ambii parteneri, iar aproximativ 5% dintre cazuri nu au cauze explicate. Pe vremuri, constatarea sterilităţii era verdictul final şi nici nu era vorbă de vreun tratament. Astăzi există multe tratamente şi, deşi nu toate cazurile de sterilitate sunt rezolvate, unele cauze au o rată de succes de până la 50%. Un cuplu care are probleme în conceperea unui copil se prezintă la un doctor specializat în sterilitate. Aceşti doctori cunosc adesea mult mai bine problemele cuplului decât cei doi parteneri şi sunt şi experţi în tratamente specifice pentru diferite tipuri de probleme. În ce îl priveşte, cuplul trebuie să fie dispus să discute liber despre problemele şi sentimentele lor şi trebuie să înţeleagă că sterilitatea este o problemă pe care o trăiesc amândoi şi că nu este vina unuia sau a celuilalt. Cele mai obişnuite cauze ale sterilităţii feminine sunt endometrioza, trompele uterine blocate, lipsa ovulaţiei, susţinerea precară a ovulaţiei de către sistemul endocrin şi bolile polichistice ovariene. Cauze mai puţin comune ar fi malformaţii ale ovarelor şi ale trompelor uterine. ENDOMETRIOZA este cea mai obişnuită cauză a sterilităţii feminine. Endometrioza poate fi şi foarte dureroasă. Problemele de ovulaţie, cum ar fi anovulaţia, bolile polichistice ovariene, sau insuficienţa hormonală pot fi detectate la testele hormonale, pentru că nivelurile hormonale vor indica dacă a avut loc ovulaţia şi dacă ea este bine susţinută. În multe cazuri, dacă hormonii produşi de ovar nu sunt adecvaţi unei reproduceri reuşite, ei pot fi suplimentaţi. Femeilor cu ciclu şi ovulaţie neregulate li se pot administra hormoni care să simuleze procesele naturale şi să susţină astfel ovulaţia. Pentru rezolvarea endometriozei sau pentru deblocarea trompelor uterine poate fi necesară o operaţie chirurgicală, înainte de a putea fi încercate alte tratamente. Cele mai obişnuite cauze ale sterilităţii masculine sunt densitatea mică de spermatozoizi, mobilitatea redusă a spermatozoizilor, o structură fizică anormală, un volum redus al fluidului seminal, sau spermatozoizi care nu funcţionează normal. Cauze mai puţin întâlnite sunt azoospermia (lipsa oricărei producţii de spermă), absenţa ductelor deferente, lipsa unei stimulări hormonale, sau incapacitatea de a reacţiona la stimularea hormonală. Deşi prezenţa spermei poate indica o posibilă fertilitate, este greu de determinat dacă sperma este capabilă de fertilizare. Capacitatea spermei de a fertiliza un ovul şi a embrionului de a se fixa pe uter şi să continue să se dezvolte sunt testele finale ale fertilităţii. Tratamentul hormonal pentru sterilitatea masculină are un succes limitat. Cel mai obişnuit tratament este pregătirea spermei pentru inseminarea artificială direct în uterul femeii. Această procedură aduce sperma mai aproape de locul fertilizării. Pentru ca fertilizarea să poată avea loc, spermatozoizii trebuie să traverseze tractul reproductiv feminin şi să penetreze ovulul. În plus, tractul reproductiv feminin trebuie să fie în măsură să susţină transportul spermatozoizilor, iar un ovul trebuie să fie în zona adecvată a trompei uterine, pregătit pentru fertilizare. După ce s-a produs fertilizarea, ovulul fertilizat, numit şi zigot, este transportat în uter. Ţesutul intrauterin trebuie să fie pregătit pentru implantarea zigotului. Controlul hormonal este extrem de important, pentru că hormonii determină dacă ovulul şi uterul sunt pregătite, ca şi pregătirea spermatozoidului pentru transport. Orice disfuncţie a vreuneia din componentele acestui proces complex poate duce la sterilitate. FERTILIZAREA IN VITRO (IVF) şi transferul în trompa uterină a gameţilor (GIFT) sunt tehnici noi şi dificile, folosite atunci când alte tratamente au dat greş. Ovulul poate fi prelevat din ovar, incubat împreună cu sperma, în afara corpului femeii, iar apoi ovulul fertilizat poate fi plasat în apoi în uterul mamei, sau în uterul unei femei care nu este mama genetică, dar care doreşte să poarte embrionul şi fătul până la naşterea pe cale naturală. O femeie cu trompe uterine blocate sau un bărbat cu densitate mică de spermatozoizi sunt buni candidaţi pentru FIV sau GIFT. Ultrasunetele şi microchirurgia au făcut ca aceste metode să fie mai puţin invazive. Sterilitatea poate însemna pentru cuplu o perioadă de mari încercări. Adesea, ea înseamnă criza cuplului şi reducerea comunicării. Diagnosticul poate să ceară un orar strict al actelor sexuale şi tratamentul poate necesita ca bărbatul să recolteze o probă de spermă chiar în cabinetul doctorului. Sterilitatea poate să creeze o atmosferă tensionată într-un cuplu, care poate să bulverseze stilul de viaţă curent al celor doi. Relaţiile sexuale normale devin frustrante, dată fiind lipsa de spontaneitate şi respectarea unui orar, pentru întâlnirea optimă între spermatozoizi şi ovul. Adesea, cuplurile ezită să discute aceste probleme cu doctorul, lucru care poate spori frustrarea şi neliniştea. Există grupuri de suport şi cei mai mulţi doctori care se ocupă de sterilitate sunt deschişi pentru orice fel de discuţii. Multe din aceste tensiuni pot fi atenuate prin alegerea atentă a doctorului potrivit şi prin abordarea cu curaj a tuturor aspectelor ale problemelor legate de sterilitate. (vezi şi CONTRACEPŢIE; ENDOMETRIOZĂ). ACT SEXUAL, FRECVENŢA Vezi VÂRSTĂ ŞI SEX; FRECVENŢĂ COITALĂ, PROSTATĂ INTIMITATE Multe persoane folosesc în discuţii cuvinte ca „intim” sau „intimitate” referindu-se strict la actul sexual, cum ar fi în întrebări de tipul „Aţi fost intimi aseară?” Întrebarea corectă ar fi dacă au fost „intimi sexual”, pentru că noţiunea de intimitate presupune o apropiere interpersonală foarte mare, dar nu neapărat apropiere fizică sau act sexual. Un dicţionar defineşte intimitatea ca fiind „nu numai marcată de o cunoaştere îndeaproape sau familiaritatea cu altă persoană, ci implică şi o cunoaştere a aspectelor celor mai ascunse ale celuilalt”. Prin urmare, atunci când doi oameni sunt intimi, aceasta nu implică obligatoriu o activitatea sexuală. Ar trebui, mai degrabă, ca ei să fie în măsură să-şi exprime unul altuia cele mai ascunse gânduri, experienţe şi sentimente. Alte caracteristici ale intimităţii sunt grija pentru binele celuilalt şi capacitatea de a comunica deschis, fără teama de a fi judecat şi fără teama de riposte. Intimitatea ar trebui să fie prezentă nu numai între doi oameni care se iubesc, ci şi între prieteni, între părinţi şi copii. Intimitatea este ceva ce se dezvoltă în timp în aceste relaţii. Poate cea mai mare valoare a intimităţii constă în sentimentul că aparţii unui întreg, în sentimentul de securitate pe care ţi-l aduce persoana cu care te afli într-o relaţie de intimitate. Adesea, actele de intimitate îi dau celui care le receptează senzaţia că este respectat şi iubit. Pe unii, intimitatea îi ajută să treacă peste diverse nelinişti din viaţă, ştiind că la vreme de nevoie susţinerea va veni în mod sigur. (Vezi şi FIDELITATEA; IUBIREA). STERILETELE (IUD) Cunoscute cel mai mult sub forma prescurtată de IUD, aparatele intrauterine numite sterilete sunt o metodă reversibilă de CONTROL AL NAŞTERILOR. Ele sunt mici corpuri de plastic care conţin cupru sau un hormon şi sunt inserate în uterul femeii. Ele funcţionează în general prin împiedicarea fertilizării ovulului, dar ele pot împiedica şi implantarea ovulului fertilizat. Inserarea unui IUD este de obicei efectuată de către un medic, în perioada de menstruaţie, pentru a avea siguranţa că femeia nu este gravidă. Inserţia este însoţită într-o oarecare măsură de durere, dar de obicei aceasta nu este mai intensă decât crampele menstruale. IUD sunt foarte eficiente: doar 3 femei din 100 care le folosesc vor rămâne însărcinate în timp de un an. Dispozitivele au o eficienţă de un an întreg. Ele nu previn BOLILE CU TRANSMISIE SEXUALĂ şi de aceea cel mai bine este ca femeia să aibă un partener unic sau parteneri dispuşi să folosească prezervativul. Există un fir ataşat steriletului, vizibil prin colul uterin, permiţând femeii să verifice dacă dispozitivul se află la locul lui. Dacă femeia ajunge însărcinată, ea poate oricând să-i ceară medicului să îndepărteze IUD-ul. IUD-urile din cupru sunt unul dintre cele mai eficiente mijloace de control al naşterilor disponibile şi este cel mai popular dintre mijloacele folosite în toată lumea. Cele mai multe femei se adaptează fără mari probleme, dar efectele secundare pot include crampe, o scurtă perioadă după inserţie. Există destule situaţii în care ciclul femeii este mai abundent şi durează mai mult (mai multe decât în cazul IUD-urilor care conţin hormoni). În cazuri foarte rare, IUD-urile cauzează complicaţii care pot chiar să ameninţe viaţa femeii, iar o anumită marcă de IUD a trebuit retrasă de pe piaţă din cauza unor îmbolnăviri foarte grave. Din această cauză, clinicianul este obligat înaintea inserării dispozitivului să ceară femeii un consimţământ scris, în care ea declară că este conştientă de pericolele potenţiale. Uterul poate să respingă IUD-ul. Acest lucru se întâmplă cel mai probabil în primele luni de după inserţie şi este mai întâlnit la femeile care încă nu au născut. Sarcina poate interveni într-o asemenea situaţie şi de aceea este necesar să se verifice din când în când firul de siguranţă. Deoarece IUD-ul trebuie inserat de către un specialist, costurile sunt între 150 şi 300 de dolari la medicii cu practică privată din Statele Unite. Pentru acest preţ, femeia este protejată de sarcină timp de un an, deşi s-ar putea să fie necesare măsuri suplimentare de protecţie, cum ar fi prezervativele, dacă are mai mulţi parteneri. Uneori este posibilă o sarcină chiar şi atunci când IUD-ul nu s-a deplasat de la locul lui. Dacă unei femei care foloseşte un IUD nu îi vine ciclul, ea trebuie să se prezinte imediat la doctor. O sarcină cu IUD-ul la locul lui prezintă complicaţii foarte serioase, de la infecţii până la implantarea sarcinii în afara uterului, pe trompele uterine. (Vezi şi SARCINA EXTRAUTERINĂ) * J-K GELOZIA Conform dicţionarului, gelozia îşi are rădăcinile atât în teama cuiva de a pierde ceva — în general, IUBIREA sau afecţiunea — în favoarea altcuiva, cât şi în resentimentele la adresa succeselor sau avantajelor rivalului. Ambele au în comun incapacitatea individului de a controla situaţiile care implică alţi indivizi. Gelozia poate să apară într-o situaţie imaginară sau reală, sau dintr-o speranţă cu slabe şanse de realizare. Cei mai mulţi oameni care au trăit gelozia ştiu cum s-au simţit, dar în general nu sunt în măsură să înţeleagă sau să explice emoţiile simţite. Ei nu pot să explice decât ce situaţii amplifică acest sentiment. Gelozia este în mod clar un sentiment foarte intens, cu reacţii fiziologice însoţitoare: senzaţia de strângere a stomacului, uneori o depresie profundă după o experienţă sau gând privitoare la partenerul sexual sau amoros şi o altă persoană. În cultura noastră, există în general o susţinere socială a geloziei, atunci când un soţ/soţie sau iubit/iubită afişează un comportament nepotrivit cu o altă persoană. Totuşi, nu toţi oamenii prezintă sentimentul geloziei, nici chiar în situaţii extreme. Acest lucru a atras atenţia unui mare număr de cercetători în anii ’60 şi ’70, producând dovezi asupra rolului important şi adesea distructiv al geloziei în relaţiile din cupluri. Aceste cercetări s-au concentrat adesea nu asupra cauzei geloziei, ci mai degrabă asupra lipsei geloziei în situaţii care în mod normal ar suscita o reacţie de tipul geloziei. O concluzie care se extrage cu consecvenţă din aceste studii este că gelozia sexuală apare cel mai adesea la persoane care simt că nu controlează toate împrejurările în care se află partenerul sau o altă persoană. Iată opinia unuia dintre cercetători, din cartea The Sex Researchers: Ceea ce contează este sentimentul că ai controlul asupra a ceva, nu controlul ca atare. (Pentru a te feri de reacţii de tipul geloziei) este suficient ca cineva să aibă senzaţia că este la cârma situaţiei, chiar dacă nu este. Pe de altă parte, nu este suficient să controleze situaţia cu adevărat, ca să nu fie gelos. Unele caracteristici comune ale oamenilor care trăiesc sentimentul de gelozie sunt raportate în mai multe studii: senzaţia că nu eşti potrivit ca partener sexual sau afectiv, idei puternice despre exclusivitatea relaţiilor sexuale cu cineva şi mai ales lipsa respectului propriu. Unii cercetători au remarcat că din punct de vedere istoric şi în unele culturi tradiţionale gelozia s-ar putea să fi jucat un rol foarte important în reducerea infidelităţilor. În unele grupuri, gelozia este privită ca un semn de mare iubire, iar soţul/soţia ar putea să pună la îndoială intensitatea sentimentelor partenerului, dacă într-o situaţie adecvată acesta nu se va arăta gelos. Unii oameni se simt flataţi atunci când partenerul este gelos, dar în ultimele câteva decenii aceste puncte de vedere au fost înlocuite de acela conform căruia gelozia, dacă nu este ţinută în frâu, poate să distrugă o relaţie. Majoritatea oamenilor trăiesc sentimentul de gelozie într-un moment sau altul al relaţiilor lor sexuale, maritale sau afective. Unii scriitori pun la îndoială faptul că gelozia ar putea fi evitată dacă un cuplu cade de acord asupra unor limite de comportament, de afecţiune sau de afişare în public. Astfel, chiar dacă aceste limite sunt respectate, comunicarea unor fapte aflate în interiorul acestor limite poate să ducă spontan la o gelozie distructivă. KAMASUTRA Hinduismul a dat naştere practicilor ascetice şi oamenilor sfinţi, dar pe de altă parte el celebrează şi plăcerea sexuală în ceea ce este probabil cel mai faimos manual de sex din istorie: Kamasutra, care s-ar traduce prin („Preceptele iubirii”). Cartea a fost scrisă în secolul 2 î.e.n. de un înţelept indian foarte respectat, numit Vatsyayana. În Kamasutra, Vatsyayana consideră actul sexual drept un mijloc de îmbogăţire spirituală, dar şi ca pe o artă care trebuie studiată, dacă doreşti ca ea să-ţi aducă o bucurie profundă. Kamasutra sfătuieşte atât bărbaţii cât şi pentru femeile să dea cea mai înaltă prioritate plăcerilor simţurilor şi prezintă în detalii grafice o uimitoare varietate de tehnici sexuale. KAPLAN, DR. HELEN SINGER Născută la Viena, în 1929, Helen Singer Kaplan a emigrat în 1940 în Statele Unite. A studiat la Universitatea Syracuse, la Columbia University şi la New York Medical College. Ca psihiatru, s-a specializat în sexualitatea umană, devenind terapeut, profesor şi instructor de terapeuţi în acest domeniu. Printre elevii ei de la cursurile de terapie psihosexuală s-a numărat şi profesoara de mai târziu din domeniul asistenţei sociale, dr. Ruth Westheimer. Dr. Kaplan, medic cu doctoratul în psihologie, a fost unul din pionierii aplicării metodelor de laborator ale lui MASTERS ŞI JOHNSON, fondatorii TERAPIEI SEXULUI, la necesităţile oamenilor foarte ocupaţi, care nu pot să-şi ia două săptămâni de vacanţă pentru a urma un tratament la Saint Louis. Menţinând cerinţele de înaltă calitate ale acestui tratament, dr. Kaplan a adaptat tehnicile terapiei sexuale, astfel încât oamenii să o poată vizita la cabinet pentru instrucţiuni şi consultaţii curente, fiind în măsură între timp să execute acasă temele şi exerciţiile prescrise, în propriile dormitoare. Clienţii de astăzi pot fi într-o relaţie sau singuri şi pot să fie oameni cu dare de mână, funcţionari înalţi sau săraci dependenţi de securitatea socială. Terapia nu este doar pentru persoanele bogate, ci pentru oricine are nevoie de ea. Faptul că terapia sexului este la îndemâna oricui se datorează în mare parte doamnei doctor Kaplan şi Grupului Helen S. Kaplan pentru Evaluare şi Tratament al Problemelor Sexuale, aflat în New York. Terapia sexului nu este o afacere seacă, mecanică, un set de proceduri stipulate într-un manual rigid şi aplicate unor clienţi care le urmează ca nişte roboţi, fiecare având nevoie strict de aceleaşi sfaturi şi instrucţiuni. Este în aceeaşi măsură o artă şi o ştiinţă. Munca proprie efectuată de dr. Kaplan a îmbogăţit acest domeniu, iar cursurile predate de ea altor terapeuţi sunt inspirate şi inspiratoare. EXERCIŢIILE KEGEL La începutul anilor ’50, dr. Arnold H. Kegel, ginecolog, a inventat o serie de exerciţii pentru a mări controlul vezicii la femeile care sufereau de incontinenţă urinară. Controlul este îmbunătăţit prin exerciţii ale muşchiului pubococcigian (numit şi „muşchiul PC”). Terapeuţii sexului au descoperit curând că aceleaşi exerciţii pot să permită multor femei să se simtă mai active în timpul procesului coital, permiţându-le să strângă muşchiul pubococcigian în timpul actului sexual. Ele au relatat că a existat o creştere a stimulării sexuale nu numai în zonele vaginale, ci şi în penisul partenerului lor. Multe femei care au efectuat exerciţiile Kegel au relatat că au mai multe orgasme în timpul actului sexual. O metodă rapidă pentru femei, pentru identificarea şi antrenarea muşchiului pubococcigian, este să urineze, să oprească jetul de urină şi apoi să urineze din nou. După câteva repetări, cele mai multe femei sunt în măsură să îşi contracteze muşchiul fără implicarea urinării. O altă metodă pentru a învăţa exerciţiile Kegel este introducerea de către femeie a unui deget în vagin pe o adâncime de aproximativ 5 centimetri. Muşchii din zona vaginală sunt contractaţi ca şi cum ar fi vrut să oprească un jet de urină, iar ea va simţi cum muşchiul pubococcigeal se va strânge în jurul degetului. Va continua să contracte puternic muşchiul timp de câteva secunde, relaxându-l apoi şi repetând de mai multe ori această secvenţă în timpul unei sesiuni de exerciţii şi de oricâte ori este posibil în timpul unei zile. Deoarece este un exerciţiu simplu şi poate fi efectuat fără degete, o dată identificat muşchiul pubococcigian, el constituie un ajutor foarte preţios în cadrul TERAPIEI SEXULUI. Tonifierea muşchiului pubococcigeal se poate realiza foarte repede, permiţând femeii să aibă încredere că va putea să îl controleze şi în timpul intromisiunii penisului. Au fost create şi dispozitive numite „aparate pentru exerciţii Kegel”. Acestea par să nu fie altceva decât nişte FALUSURI ARTIFICIALE mai evoluate. Dar nu există nici o dovadă că un dispozitiv care produce o rezistenţă, sau chiar un deget, ar produce rezultate mai bune decât simpla strângere a muşchiului pubococcigeal, fără introducerea vreunui obiect, îndată ce s-a învăţat bine contractarea musculară. KINSEY ŞI INSTITUTUL PENTRU CERCETAREA SEXULUI Pentru cei mai mulţi cercetători, terapeuţi sau educatori ai sexului, începuturile actualei ştiinţe a comportamentului sexual al omului se găseşte în lucrările lui Alfred C. Kinsey şi în organizaţia formată de acesta: Institutul pentru Cercetarea Sexului, de la Universitatea Indiana, Bloomington, Indiana. Kinsey s-a născut în 1894 la Hoboken, New Jersey, într-o familie din clasa de mijloc, cu intense sentimente religioase. A studiat ingineria mecanică între 1912 şi 1914, iar apoi s-a transferat la Colegiul Bowdoin din Maine, ca să studieze biologia. În 1916, el a început cursurile la Universitatea Harvard, concentrându-se asupra entomologiei, studiul insectelor; a devenit doctor în biologie în 1920. Kinsey nu părea deloc o persoană menită să devină cel mai faimos cercetător al sexului din generaţia lui. El a început prin a fi instructor de biologie la Universitatea Indiana, în 1920, construindu-şi o remarcabilă carieră academică în domeniul clasificării speciilor de insecte, în special a viespilor. El a devenit autoritatea mondială supremă în ce priveşte viespile din familia Cynipidae. Viaţa lui s-a schimbat radical în 1937. La acea vreme era un respectat familist, cu patru copii şi avea o reputaţie imensă de biolog şi de persoană de un conservatorism ireproşabil. Atunci i s-a cerut să scrie şi să predea un curs despre sex şi căsătorie. În timp ce pregătea acest curs, şi-a dat seama cu rapiditate că cercetarea în domeniul sexualităţii umane era foarte slabă şi că mare parte din credinţele acceptate ale epocii pe această temă se bazau pe cunoştinţe demodate şi pe speculaţii, nu pe studii ştiinţifice. A început să îşi strângă propriile date prin urmărirea comportamentului sexual la studenţii lui şi a lărgit treptat baza la publicul general. În scurt timp, a atras la Universitatea Indiana un grup de oameni de ştiinţă din domeniul social foarte talentaţi. Împreună cu aceştia, a început intervievarea pe scară largă a populaţiei (peste 11.000 de persoane) pentru proiectele lor principale de cercetare. În 1947, Kinsey şi colaboratorii lui au înfiinţat Institutul pentru Cercetarea Sexului al Universităţii Indiana. Institutul a fost finanţat iniţial de către Fundaţia Rockefeller, dar apoi publicaţiile Institutului au devenit foarte cerute şi finanţarea a fost furnizată de veniturile aduse de aceste publicaţii. În anii în care Kinsey a condus Institutul, au fost intervievaţi peste 17.000 de subiecţi. Printre subiectele tratate se numără: activitatea sexuală în copilărie (vezi SEXUALITATEA COPIILOR; ADOLESCENŢII ŞI SEXUL); MASTURBAREA; jocurile sexuale; începuturile diverselor tipuri de activitate sexuală; frecvenţa sexuală înainte, în timpul şi după CĂSNICIE; HOMOSEXUALITATEA (vezi şi RĂSPÂNDIREA HOMOSEXUALILOR ŞI A LESBIENELOR); poluţiile nocturne; SEXUL EXTRAMARITAL; sexul la bătrâni (vezi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL). Cele două opere principale produse la Institut de Kinsey şi colegii lui au furnizat date fundamentale pentru activitatea sexuală umană şi sunt elemente de comparaţie pentru toate studiile în acest domeniu care le-au urmat. Aceste două studii se intitulau: Comportamentul sexual al masculului uman, bazat pe statistica făcută pe 5.300 de bărbaţi, şi Comportamentul sexual al femelei umane, lucrare scrisă după studierea a 5.940 de femei. La apariţia lor, aceste două cărţi groase de 800 de pagini au fost considerate de către editor şi Institut ca având interes limitat la domeniul medical şi profesional. Totuşi, lipsa de informaţie pe tema comportamentului sexual şi dorinţa de informare a publicului pe această temă, practic tabu, a făcut ca ambele cărţi să devină mari succese la nivel naţional şi să genereze o pleiadă de comentarii secundare din partea altor autori de ştiinţă şi medicină. Activitatea principală a Institutului şi publicaţiile lui au apărut într-o epocă în care Statele Unite erau o ţară foarte conservatoare din punct de vedere politic şi social. Grupurile de extremă dreaptă conduse de senatorul Joseph R. McCarthy de Wisconsin considerau că deteriorarea MORALITĂŢII SEXUALE era exacerbată de convingerile comuniste şi că Institutul lui Kinsey dădea, fără intenţie, apă la moară complotului comunist. Prin urmare, în câteva oraşe cărţile au fost confiscate şi distruse. Justificarea a fost dată de legile statale şi federale cunoscute sub numele de Legile Comstock, datând din anii 1870. Aceste legi stipulau că trimiterea prin poştă de „material erotic” şi cu conotaţii sexuale constituie o infracţiune. (După aproape un secol, în anii 1960, aceste legi au fost considerate ca intrând în contradicţie cu Primul Amendament al Constituţiei.) În epoca lui McCarthy, s-au exercitat presiuni pentru retragerea finanţării, iar Fundaţia Rockefeller a cedat, dar, în 1957, după discreditarea senatorului McCarthy şi a „McCarthy-ismului”, atacurile la adresa Institutului au diminuat puternic şi finanţarea a început să crească. De atunci, Institutul a rămas un important centru de cercetări. Kinsey a murit în 1956, la vârsta de şaizeci şi doi de ani. Deşi unii savanţi au obiectat în privinţa metodelor de eşantionare folosite de Kinsey în studiile lui, nu există nici o îndoială că procedurile meticuloase folosite de Kinsey erau cele mai buna la epoca respectivă şi că studiile rămân în continuare cele mai bune informaţii culese vreodată despre comportamentul sexual al bărbatului şi femeii. Toate studiile asupra comportamentului sexual care apar în zilele noastre se raportează invariabil la datele lui Kinsey, pentru a compara schimbările în comportamentul sexual din ultimii 50 de ani. SĂRUTUL Sărutul este o activitate orală universală — în aproape toate culturile şi în toate epocile istorice. Sărutul este folosit adesea pentru salutul între prieteni, dar aici îl vom examina în context sexual. Ca definiţie de dicţionar, sărutul înseamnă atingerea sau mângâierea cu buzele. Dar această definiţie nu reuşeşte să transmită multele şi variatele faţete ale plăcerii sărutului. Sărutul comunică atât iubire cât şi dorinţă sexuală şi adesea este considerat un preambul al actului sexual. Dar sărutul poate să constituie şi o plăcere în sine. Se ştie că unele cupluri care se iubesc îşi petrec multe ore sărutându-se. Cuplurile care sunt împreună de mai mult timp ar trebui să îţi amintească faptul că sărutul este un minunat act de intimitate şi că ar trebui să rămână o parte importantă a repertoriului lor sexual. Buzele sunt o zonă erogenă foarte sensibilă la stimuli sexuali. Deşi în unele culturi nu se foloseşte sărutul pe buze, în cele mai multe societăţi sărutul este parte integrantă a practicilor şi tehnicilor sexuale, iar unii indivizi l-au ridicat la rangul de artă. Dar sărutul nu se limitează neapărat la două perechi de buze. Pot fi sărutaţi şi ochii, gâtul, lobul urechii, sânii, testiculele, subsorile şi degetele. Explorarea corpului partenerului cu ajutorul buzelor poate fi extraordinar de excitant, ca şi sărutul profund, care constă în atingerea pasională a limbilor în timpul atingerii buzelor. În graba societăţii moderne, în care se doreşte ajungerea rapidă la scopul sexual propriu-zis, sărutul a devenit o artă neglijată. Dar un amant desăvârşit va fi întotdeauna un artist al sărutului — şi dintr-un motiv foarte simplu. Buzele omului au fost făcute pentru sărut. În timpul excitării erotice, ele devin foarte sensibile şi invită, colorându-se şi mărindu-şi volumul, devenind cu atât mai atrăgătoare. * L LABIILE Vezi ORGANELE SEXUALE FEMININE; VULVA. TRAVALIUL Vezi NAŞTEREA; NAŞTEREA NATURALĂ; UTERUL LIPSA INTERESULUI SEXUAL Scrisorile sosite pe adresa emisiunii radiofonice şi de televiziune „Dr. Ruth” şi la rubricile specializate din ziare arată că lipsa dorinţei sexuale este una dintre cele mai frecvente plângeri din partea celor care afirmă că au disfuncţii sexuale. Aproape un sfert (24%) dintre toţi oamenii care raportează o problemă sexuală menţionează lipsa dorinţei sexuale — iar acest lucru se împarte egal între bărbaţi şi femei. În trecut, profesioniştii medicinii au presupus adesea (greşit) că toţi bărbaţii au un LIBIDO puternic în mod natural, o dorinţă de a face sex, în vreme ce femeile trebuie să fie excitate în cadrul unui PRELUDIU erotic. Lipsa de dorinţă sexuală la femei era considerată rezultatul unor acte sexuale incompetente din partea partenerilor bărbaţi, în special în faza de preludiu. Studiile moderne au descoperit că dorinţa sexuală este exprimarea firească a interesului sexual al unui om. Dorinţa sexuală, ca şi interesul, poate să preceadă orice tip de excitare fizică sau psihică. În argou, există diverşi termeni coloraţi care desemnează persoanele cu o dorinţă sexuală intensă şi de durată. Există o stare sexuală interesantă care nu are nevoie de stimularea erotică şi pe care se clădeşte excitarea sexuală ulterioară. Dorinţa sexuală poate fi „lucrată” şi influenţată prin numai prin stimulare senzuală şi un comportament erotic. Dar dacă cineva nu are sau nu îşi recunoaşte imboldul sexual interior, acea persoană poate fi stimulată fizic până la acel punct, iar uneori poate fi stimulată mental sau printr-o predispoziţie romantică. Manualele de sex din anii trecuţi erau bine intenţionate şi de orientare romantică, dar nu conţineau prea multe cunoştinţe despre mecanismul dorinţei sexuale. Cercetările lui MASTERS ŞI JOHNSON şi ale lui Helen Singer Kaplan au revoluţionat gândirea noastră despre sex. Acum ştim că prea mulţi bărbaţi şi femei se lipsesc de plăcerile unei relaţii sexuale pline de iubire, chiar şi în timpul căsniciei, pentru că „pur şi simplu nu sunt interesaţi” de sex. Aceasta înseamnă că preferă să nu facă nimic legat de sex, nici măcar să se gândească la el. Ce se înţelege prin „lipsa de dorinţă sexuală”? Unii consideră că ea descrie o femeie sau un bărbat care nu mai simt nici un ORGASM, eventual nici măcar excitarea după ce au fost stimulaţi de partener şi nici prin MASTURBARE. Dar nu acesta este înţelesul, pentru că lipsa de dorinţă poate fi starea fundamentală a multor oameni, înainte de interacţiunea sexuală şi de excitare. A nu se confunda lipsa reacţiei orgasmice cu lipsa dorinţei sexuale. Atunci când nu eşti interesat deloc de sex, nu te pui într-o postură în care să te comporţi sexual. Dacă o persoană prezintă un oarecare interes, dar foarte puţină dorinţă, ea poate să aştepte ca partenerul să vină cu iniţiative. Unii cercetători sugerează că cel puţin la femei lipsa de dorinţă este rezultatul modului în care sunt excitate. Ele au fost învăţate să îşi suprime orice senzaţii sexuale dacă nu sunt „stimulate” de un bărbat. Paradoxul este că unele femei se plâng de o lipsă de dorinţă sexuală dar ajung uşor la orgasm, în vreme ce alte femei, cu un imens interes sexual şi o dorinţă pe măsură, nu ajung la orgasm. Terapeuţii sexului întâlnesc frecvent cazuri în care femeile s-au măritat pentru că le venise timpul sau pentru că bărbatul cu care se întâlneau părea un potenţial soţ şi tată bun. Ele ştiau că vor avea parte de acte sexuale şi că, deşi nu aveau nici o dorinţă de sex, vor crea conflicte dacă nu îşi vor îndeplini această parte a contractului lor marital. De aceea, ele trec prin toate mişcările sexuale, fără să se bucure de ele. Aceasta nu înseamnă că ele nu ţin la soţii lor, sau că nu îi iubesc, ci doar că elementul pasiune lipseşte. Ele nu vor să rişte căsnicia înfruntându-şi senzaţiile. În unele cazuri, lipsa de dorinţă este „conjuncturală”. Această situaţie se întâlneşte mai adesea la cei care spun că nu au nici o dorinţă sexuală, dar care reacţionează sexual şi au chiar şi orgasm. Dacă partenerul iniţiază sexul, o asemenea persoană va răspunde, dar dacă nu se va iniţia actul sexual, va rămâne la fel de mulţumită. Cazurile se numesc „conjuncturale” pentru că un factor exterior oarecare interacţionează cu dorinţa naturală de sex. Dacă această situaţie este modificată, iar factorul perturbator este înlăturat, pacientul va percepe mai uşor faptul că are într-adevăr o dorinţă sexuală, poate chiar una foarte puternică. O cauză destul de obişnuită este o supărare nerecunoscută pe care persoana în chestiune o are la adresa partenerului, supărare pe care o duce şi în pat. Totuşi, în unele cazuri, dorinţa sexuală a unei femei poate fluctua în funcţie de influenţele hormonale din timpul fazelor menstruaţiei. Există multe alte situaţii care pot să ducă la un LIBIDO, la dorinţă sau la performanţe sexuale scăzute sau chiar inexistente. Unele din aceste cauze sunt: stresul ocupaţional, stresul familial, stresul financiar; teama de sarcină; probleme cu aspectul şi cu comportamentul sexual al partenerului; folosirea de alcool şi de droguri; agresarea sexuală în copilărie sau la o vârstă adultă; o părere proastă despre sine, sau o teamă generală de sex şi de organele sexuale. Dorinţa sexuală nu este prezentă sau absentă. Adevărata problemă este în ce măsură este ea prezentă. Să o privim pe o scară de măsură de la unu la zece. Nu ai cum să spui dacă cineva este la nivelul opt sau la nivelul unu. Este doar un indicator relativ, prin care încercăm să măsurăm cât de des sau de intens se gândeşte cineva la sex şi acţionează conform cu aceste gânduri. Oare cineva poate să îşi modifice acest „coeficient” al dorinţei sexuale de la trei la şapte? Cei mai mulţi terapeuţi ai sexului consideră că acest deziderat se poate atinge prin folosirea unei atitudini mai erotice, împreună cu un sănătos respect de sine (vezi şi PLICTIS, SEXUAL; TERAPIA SEXULUI; DISFUNCŢII SEXUALE LA FEMEIE; DISFUNCŢII SEXUALE LA BĂRBAT). LACTAŢIE (Vezi şi ALĂPTAREA) METODA LAMAZE Una dintre metodele pentru naşterile „pregătite”. Teoriile fundamentale din spatele naşterilor pregătite sunt acelea ale auto-controlului, ale înaltei cunoaşteri de sine prin exerciţii programate şi reducerea durerii prin educarea înţelegerii proceselor travaliului şi naşterii propriu-zise. Metoda Lamaze pregăteşte mamele şi persoanele care le ajută ca să abordeze în mod activ contracţiile travaliului şi aspectele emoţionale, intelectuale şi fizice ale naşterii. Un scop principal este ca o mamă sănătoasă şi care se cunoaşte bine să dea naştere unui copil sănătos. Lamaze oferă tehnici sau unelte psihologice, care vor fi folosite în timpul travaliului pentru a îl transforma într-o experienţă împărtăşită, mai plăcută şi cu semnificaţii mai adânci. Metoda Lamaze îşi are bazele în Rusia, ţară în care femeile erau condiţionate să răspundă la contracţii cu relaxare. În anii ’50, Fernand Lamaze, doctor francez, a adaptat tehnicile ruseşti şi a introdus metoda naşterii pregătite în clinica unei uzine metalurgice, la care lucra pe atunci. Răspunsul condiţionat, sau automat, este în continuare baza metodei, dar Lamaze a mai adăugat la modelul rusesc şi tehnici speciale de respiraţie. În Statele Unite, metoda a fost extinsă, tatăl (sau alte persoane) având rol de antrenor. Astfel, cuplurile pot să îşi împartă activ naşterea copilului. În zilele noastre, metoda Lamaze este o tehnică foarte populară pentru abordarea durerilor din timpul travaliului. LAPAROSCOPIA Procedură medicală folosită pentru a inspecta cavitatea abdominală cu ajutorul unui instrument telescopic numit laparoscop. Procedura se mai numeşte şi pelviscopie. Operaţiunea este folosită adesea pentru pacienţi care nu sunt internaţi, pentru că perioada de recuperare este mult mai scurtă decât în cazul deschiderii cavităţii abdominale, care este considerată o intervenţie chirurgicală majoră. Laparoscopul este introdus în cavitatea abdominală printr-o mică incizie efectuată mai jos de ombilic. Pentru ca vizualizarea să fie mai uşoară şi pentru a micşora şansele de distrugere a ţesuturilor, înainte de introducerea laparoscopului, cavitatea abdominală este destinsă prin umplere cu un gaz, de obicei dioxid de carbon, cu ajutorul unui ac. După ce laparoscopul a ajuns în poziţia finală, se mai fac şi alte incizii suplimentare, pentru alte instrumente, care vor efectua prelevări, manipulări, sau chiar operaţii chirurgicale. Laparoscopul permite o inspectare completă a abdomenului: toate organele din interiorul cavităţii abdominale pot fi vizualizate direct. Pentru efectuarea laparoscopiei, există două motive principale: diagnosticarea şi terapia. Motivele diagnostice includ evaluarea durerilor pelviene ale pacientei sau cauzele sterilităţii. UTERUL poate fi văzut cu ajutorul laparoscopului şi, folosind un instrument introdus prin VAGIN pentru a manipula uterul, acesta poate fi ridicat, astfel încât să se poată vedea şi lateral, şi din spate. Neregularităţi ale uterului, cum ar fi modificările fibroase uterine, pot fi văzute direct. TROMPELE UTERINE, care transportă ovulele de la ovar la uter, pot fi şi ele vizualizate direct şi evaluate din punct de vedere al inflamaţiilor şi al blocajelor. Prin COLUL UTERIN se poate introduce un colorant. Dacă trompele uterine sunt deschise, se poate vedea ieşirea colorantului prin deschizăturile superioare şi intrarea în cavitatea abdominală. Astfel, laparoscopia poate fi utilizată pentru a se determina dacă trompele sunt sau nu permeabile. Pot fi observate direct şi ovarele, ca şi prezenţa de chisturi, semnele de ovulaţie precum şi alte structuri din abdomen. Operaţia laparoscopică cea mai obişnuită în terapie este blocarea trompelor, pentru a împiedica graviditatea. În regim de vizualizare directă, trompele uterine se pot bloca prin cauterizarea unui segment din fiecare cu ajutorul unui curent electric sau cu un laser, sau pot fi obstrucţionate prin plasarea de bandă în jurul lor, pe la mijloc. Prin laparoscop, aderenţele (zone anormale de ţesut conjunctiv care ţin împreună ţesuturi care în mod normal nu sunt legate între ele) pot fi tăiate sau cauterizate. În mod similar, zonele cu ENDOMETRIOZĂ pot fi distruse chirurgical, iar chisturile mici pot fi aspirate (conţinutul lor poate fi aspirat) folosindu-se un laparoscop. În unele situaţii, trompele uterine pot fi reparate folosindu-se acest instrument. Altă utilizare obişnuită a chirurgiei laparoscopice este îndepărtarea SARCINII EXTRAUTERINE. Se pot înlătura trompa uterină sau sarcina, folosindu-se numai instrumente laparoscopice. Unele chisturi ovariene pot fi înlăturate cu ajutorul laparoscopului, iar uneori pot fi extirpate şi ovarele. Cu ajutorul laparoscopului, trompele uterine şi ovarele pot fi eliberate de ţesuturile care le ţin legate de restul organelor, fiind astfel posibilă histerectomia vaginală (vezi HISTERECTOMIA), în situaţii în care altfel ar fi fost nevoie de operaţii chirurgicale abdominale majore. Chirurgia generală a început să folosească laparoscopul şi pentru a extirpa vezicula biliară. În ultimii ani, utilizarea laparoscopiei s-a extins, astfel încât este tot mai mult folosită pentru efectuarea unor procedee chirurgicale majore. Aceasta micşorează perioada de spitalizare şi de recuperare. Laparoscopia poate da naştere şi unor complicaţii minore, care includ infecţia la locul puncţiei abdominale sau echimoze (vânătăi). Dar pot să apară şi complicaţii grave, inclusiv răniri ale intestinelor sau ale vaselor sanguine importante din abdomen. Aceste complicaţii pot să necesite o operaţie chirurgicală majoră imediată. Ca la toate operaţiile, există şi posibilitatea unor complicaţii provenite din anestezie. TEHNICI SEXUALE LESBIENE O lesbiană este definită în general ca o femeie al cărei interes sexual principal este orientat în direcţia altor femei şi care, drept urmare, se angajează în principal în acte homosexuale cu femei. Forma specifică a acestor acte sexuale prezintă o mare varietate, ca şi în activitatea heterosexuală. Sexul de tip lesbian este prin definiţie tot ce fac două femei împreună şi, prin urmare, este dificil de generalizat. Există, totuşi, practici şi subiecte sexuale care sunt comune întregii comunităţi lesbiene. Poate cea mai caracteristică trăsătură a sexului lesbian este că nu implică organele genitale masculine şi prin urmare nu este centrat în jurul ACUPLĂRII SEXUALE. Activităţi care la multe perechi heterosexuale sunt privite ca PRELUDIU, la sexul lesbian au o mult mai mare importanţă şi pot fi practicate o perioadă de timp mai lungă decât se obişnuieşte între bărbaţi şi femei. Atingerea, SĂRUTUL, linsul şi suptul sunt tehnici primordiale pentru excitarea sexuală, lesbienele concepând corpul întreg ca un teren senzual de joacă. SÂNII sunt o zonă erogenă foarte importantă şi lesbienele au o mare plăcere să se joace una cu sfârcurile celeilalte — le strâng între degete, le mângâie, le sărută, le sug, închipuie cercuri cu limba în jurul lor. Deoarece ambele partenere au sâni, lesbienele extrag plăcere şi din senzaţia împingerii sânilor în cei ai partenerei, stimulându-şi propriile sfârcuri o dată cu cei ai iubitei. O tehnică sexuală frecventă la sexul lesbian este frecarea corpurilor unul de altul. Zona genitală a unei partenere este apăsată puternic şi frecată de gamba sau de coapsa celeilalte. O variaţie obişnuită este „tribadismul”, în care cele două femei stau faţă în faţă, una deasupra celeilalte. Zonele genitale sunt apăsate strâns împreună, în timp ce partenerele efectuează mişcări ritmice de frecare. Unele îşi freacă CLITORISUL de osul pubian al partenerei. În secolul nouăsprezece, lesbienele erau numite „tribade”, mulţi ani romanele porno franţuzeşti descriind această tehnică drept principala în activitatea sexuală lesbiană. Un avantaj al tribadismului este acela că lasă libere mâinile şi gura, care pot să stimuleze alte zone ale corpului. Atingerea şi frecarea clitorisului şi a altor organe genitale produce plăcere majorităţii lesbienelor. Pentru stimularea organelor genitale ale partenerei, se pot folosi şi VIBRATOARE. Sexul oral, sau folosirea gurii în contact cu organele genitale ale partenerei, este o altă formă de joc sexual clitoridian. În timpul sexului oral, limba, dinţii şi buzele pot fi folosiţi pentru a muşca, a linge, a manipula sau a explora clitorisul, labiile sau VAGINUL. Partenerele pot să aleagă varianta unui sex oral simultan, prin aşezarea în poziţia faţă—organe genitale. Acest lucru se face în mod obişnuit prin poziţii laterale, sau cu una dintre femei deasupra şi cealaltă sub ea. Multe femei consideră că sexul oral simultan distrage prea mult şi, în locul lui, se stimulează reciproc, pe rând. Multe lesbiene extrag plăcere din penetrarea vaginală de către limba sau degetele partenerei. De asemenea, se obişnuieşte şi introducerea de corpuri străine, dar în cazul FALUSURILOR ARTIFICIALE, este discutabil, mai ales dacă acestea au formă explicită de PENIS. Unele lesbiene folosesc falusuri artificiale, dar altele sunt împotriva lor, considerând că au o acuplare sexuală cu un organ masculin simulat. Comunitatea lesbiană se mândreşte cu faptul că sexul lesbian nu este un sex convenţional şi că femeile lesbiene nu sunt limitate şi nici legate de semnificaţiile tradiţionale ale regulilor şi rolurilor în sex. De aceea, unele lesbiene resping ideea însăşi de sex cu falusuri artificiale, pe care le concep ca fiind prea masculine. Acest lucru explică de ce multe lesbiene refuză să judece aspru vreo formă de sex lesbian, alegând în schimb ideea că orice femeie are dreptul să îşi definească şi să îşi determine propriul comportament sexual, indiferent de ce obiceiuri, fantezii sau practici ar implica acesta. Aşa cum cultura heterosexuală are tendinţa să definească sexul ca fiind penetrarea, lesbienele pot să cadă şi ele în capcana definirii sexului ca o interacţiune deget-vagin, sau limbă-clitoris, având drept scop final ORGASMUL. Dar comunitatea lesbiană în globalitatea ei consideră că toate jocurile sexuale sunt valabile şi intră în definiţia sexului. Scopul final al sexului este plăcerea, fie că duce la orgasm, fie că nu. Totuşi, unele studii efectuate în anii ’80 au arătat că frecvenţa orgasmului la partenerele lesbiene este mai mare decât la femeile heterosexuale. Cercetătorii au venit cu ipoteza că în cuplurile sexuale partenerele se excită reciproc mai lent şi discută deliberat mai mult în timpul actului, adesea comunicându-şi explicit când şi cum au plăcerea. Dar ce este plăcerea sexuală este o problemă la fel de vastă pe cât este şi comunitatea lesbiană însăşi. Ocazional, lesbienele pot să stimuleze pentru plăcere sexuală şi ANUSUL. Anusul poate fi înconjurat cu limba pe margini, poate fi bătut uşor cu degetele, sau penetrat cu degetele sau un falus artificial. Unele lesbiene extrag plăcerea din jocuri care implică legarea sau introduc în jocul lor sexual fantezii sadomasochiste (vezi SADISM/MASOCHISM). Altele consideră foarte excitantă posibilitatea de a fi „prinse”. Poate fi foarte excitant să faci ceva ceea ce alţii ar considera scandalos, în caz că ar afla. Adesea, lesbienele se ating pe furiş, în locuri publice, sau fac sex în pădure sau în toalete publice. Lesbienele pot chiar să facă sex cu un bărbat, deşi acest lucru este blamat de comunitatea lesbiană. Unele au relaţii sexuale ocazionale cu bărbaţi, sau relaţii anonime, pentru variaţie. Altele au întâlniri foarte regulate cu un anume bărbat. Pentru unele lesbiene, sexul cu bărbaţii este un supliment foarte plăcut la relaţiile sexuale principale cu femei, lucru care nu le împiedică să se considere în continuare a fi lesbiene. Pentru ele, lesbianismul este starea mentală din punct de vedere sexual. Este o identitate care merge mult mai departe decât actele sexuale individuale. Spectrul activităţilor sexuale lesbiene este foarte larg şi depinde de gusturile individuale. Unele lesbiene îşi asumă roluri specifice, de femeie sau bărbat. Aşanumitele „lesbiene rujate” sunt atrăgătoare din punct de vedere convenţional, dar multe altele fug de asemenea modele tradiţionale, având atât plăcerea cât şi mândria să fie ceea ce ele numesc exploratoare complete ale sexualităţii lor (vezi şi BISEXUALITATEA; VIAŢA HOMOSEXUALĂ ŞI LESBIANĂ; RELAŢIILE HOMOSEXUALE ŞI LESBIENE; RĂSPÂNDIREA HOMOSEXUALILOR ŞI LESBIENELOR; HOMOSEXUALITATEA). LIBIDO Atracţia sexuală sau apetitul sexual se numeşte în mod obişnuit „libido”. Acesta este prima componentă din sistemul sexual trifazic al lui Helen Singer Kaplan — dorinţă, excitare, orgasm (vezi şi CICLUL REACŢIEI SEXUALE) — şi constituie un foarte complex echilibru între factori fizici şi sociali. Cercetători ca Alfred Kinsey şi Masters şi Johnson au sugerat că libidoul trece prin perioade de creştere şi descreştere de-a lungul vieţii unui individ. Cea mai frecventă plângere legată de libido este că este mult scăzut în comparaţie cu ceea ce individul simte că ar fi nivelul normal. Factorii fizici care afectează libidoul pot include durerea din timpul acuplării sexuale (dispareunia), bolile organice, cele funcţionale şi disfuncţiile erectile. De exemplu, dispareunia poate fi cauzată de atrofierea sau subţierea ţesutului vaginal după MENOPAUZĂ (datorită scăderii producţiei de estrogen), de infecţii sau de o recentă naştere pe cale vaginală. Bolile endocrine, cum ar fi diabetul, sau leziunile coloanei vertebrale, ca şi anumite medicamente, pot să afecteze capacitatea unui bărbat de a avea şi de a menţine o ERECŢIE şi astfel pot să influenţeze şi libidoul. Relaţia dintre libido şi performanţele sexuale este complexă şi, după cum am scris mai sus, este influenţată nu numai de starea fizică a individului, ci şi de starea lui emoţională. Disfuncţiile sexuale, atât la bărbaţi, cât şi la femei, sunt foarte răspândite. În timpul vieţii, jumătate din indivizi vor traversa o oarecare disfuncţie sexuală, adesea trecătoare şi circumstanţială, fără a indica drept cauză o boală organică sau o problemă de patologie psihică. Dacă alterarea libidoului sau a performanţelor sexuale persistă, trebuie luată în consideraţie o evaluare adecvată de către un medic (vezi şi PLICTIS, SEXUAL; MENOPAUZĂ; DISFUNCŢIE SEXUALĂ LA BĂRBAT; TESTOSTERON). IUBIREA Despre iubire s-a scris probabil mai mult decât despre orice subiect din experienţa şi istoria umană. Subiectul a atras atenţia filosofilor şi a savanţilor în ştiinţelor sociale, a poeţilor şi dramaturgilor, a psihoterapeuţilor şi a teologilor, dar oricât de ar fi fost de analizat subiectul, nu s-a ajuns la un consens asupra definiţiei exacte a iubirii, a originilor şi semnificaţiilor ei. După toate probabilităţile, nu va exista niciodată o asemenea definiţie, pur şi simplu pentru că iubirea prezintă prea multe faţete: iubire senzuală, iubire romantică, iubire de familie, iubirea faţă de Dumnezeu, iubirea naturii, iubirea faţă de omenire, iubirea faţă de artă, iubirea animalelor, a prietenilor, iubirea de sine şi aşa la infinit. Printre teoriile moderne ale iubirii care au fost luate în seamă de savanţi se numără cele avansate de Sigmund Freud, Erich Fromm, Abraham Maslow şi Robert Sternberg. Freud concepea iubirea ca pe o expresie necesară a energiei dorinţei sexuale care, în viziunea lui, motivează toate fiinţele umane. Freud afirma că iubirea este întotdeauna o manifestare a tensiunii sexuale, fie că e îndreptată către părinţi, către prieteni sau către iubit/iubită. Deşi antrenat în tehnicile psihanalitice, Erich Fromm se delimitează întrucâtva de conceptualizarea îngustă a iubirii de către Freud. Fromm specifică cinci tipuri de iubire: de frate, de părinte, erotică, iubirea de sine şi iubirea faţă de Dumnezeu. După el, o persoană complet dezvoltată este capabilă de toate cele cinci tipuri de iubire. Tot el a subliniat şi că diferitele tipuri de iubire sunt interconectate. De exemplu, indivizii care nu sunt capabili să se iubească pe ei înşişi probabil nu vor fi în măsură să-i iubească nici pe alţii. Tot din teoria lui Fromm rezultă şi că dacă înveţi să iubeşti într-unul din aceste domenii-cheie, atunci vei învăţa mai uşor să iubeşti în oricare din cele cinci tipuri de iubire. Fromm credea că iubirea este mai degrabă activă decât pasivă: nu există o „stare de iubire”. Mai degrabă, iubirea este un fel de comportament care îi ajută pe ceilalţi să îşi îmbunătăţească potenţialul de creştere emoţională şi socială. Cine iubeşte este mai degrabă o persoană care dăruieşte decât una care primeşte. Prin urmare, după Fromm, iubirea implică „grijă”, „responsabilitate”, „respect” şi faptul că persoana iubită ştie de această iubire. Psihologul Abraham Maslow a deosebit două tipuri de iubire: unul bazat pe nevoia egoistă şi pe primire (numită de el iubire-D, adică iubire deficitară) şi una bazată pe lipsa egoismului şi pe dăruire (pe care Maslow a denumit-o iubire-B, iubire autentică). El a remarcat că persoanele care prezintă o iubire-B caută şi se îndrăgostesc de persoane care le satisfac necesităţile de securitate, respect propriu, recunoaştere socială şi recompensare sexuală. În acelaşi timp, ei pot să împlinească (neintenţionat) necesităţile de iubire-D ale propriilor lor părinţi. Dacă necesităţile sunt complementare, membrii cuplului se pot considera fericiţi, iar relaţia poate să dureze mult. Nu este surprinzător că Maslow consideră că cele mai mature relaţii, care conduc la creşteri sinergetice ale ambilor parteneri, sunt uniunile între două persoane care prezintă iubire-B. În studiul lui din 1998, The Triangle of Love, psihologul Robert Sternberg a izolat trei componente majore — INTIMITATEA, pasiunea şi fidelitatea, care, combinate, vor oferi toate tipurile de iubire cunoscute. El a prezentat aceste componente ca pe laturile unui triunghi. Atunci când este prezentă doar pasiunea, fără intimitate sau fidelitate, atunci este infatuare. Dacă există doar fidelitate, este o iubire goală, ca în cazul cuplurilor căsătorite care rămân împreună din motive religioase, dar nu împărtăşesc nici intimitate şi nici pasiune. Intimitatea singură, fără pasiune sau fidelitate, constituie o prietenie. Sternberg spune că unele cupluri au o iubire de tip camaraderesc, conţinând şi fidelitate şi intimitate, dar fără pasiune, în timp ce altele sunt angajate într-o iubire romantică, în care există intimitate şi pasiune, dar nu şi fidelitate (această situaţie se regăseşte în special între tineri şi între persoanele implicate în AVENTURI EXTRACONJUGALE). Iubirea la prima vedere, urmată de o căsătorie fulgerătoare, care combină pasiunea şi fidelitatea, dar fără intimitate, este descrisă de Sternberg drept „iubire imbecilă”. În sfârşit, există şi iubirea ideală, desăvârşită, în care pasiunea, intimitatea şi fidelitatea există în proporţii egale. Sternberg subliniază că nici una dintre aceste relaţii nu este bătută în cuie. În orice moment dat, fie la alegere, fie pe nesimţite, un cuplu poate să treacă de la un tip la altul — sau la o stare de ne-iubire, în care nu este prezentă nici una dintre componentele discutate mai sus. Din teoria lui Sternberg rezultă implicit că relaţiile de iubire nu pot fi considerate ca un dat şi nici justificate prin simplul fapt că cei doi se „simt bine” împreună. Ca mai toţi gânditorii contemporani din acest domeniu, el crede că o relaţie de iubire satisfăcătoare nu este ceva ce se „întâmplă” unui cuplu; este un lucru pe care cei doi îl fac să se întâmple (vezi şi CURTE; FLIRT; RELAŢII DE IUBIRE DE TIP HOMOSEXUAL ŞI LESBIAN; INTIMITATE; SĂRUT; CĂSĂTORIE; RELAŢIE ROMANTICĂ; ACUPLAREA SEXUALĂ). IMPULSUL SEXUAL REDUS Vezi PLICTISEALĂ SEXUALĂ; LIPSA DE INTERES SEXUAL; DISFUNCŢII SEXUALE, LA FEMEIE; DISFUNCŢII SEXUALE LA BĂRBAT. LUBRIFIEREA Lubrifierea VAGINULUI apare ca reacţie la excitarea sexuală. Lubrifierea femeii nu este produsă de vreo glandă, ci apare atunci când în vagin se filtrează prin vasele de sânge din jurul acestuia anumite fluide. Îngustarea venelor din jurul vaginului în timpul excitaţiei sexuale duce la creşterea presiunii, care, la rândul ei, determină împingerea fluidului din serul sanguin în ţesutul peretelui vaginal. Lubrifierea funcţionează ca un fenomen de umezire a membranei mucoase a vaginului şi micşorează frecările în timpul acuplării sexuale. Atunci când lubrifierea este inadecvată, acuplarea poate fi foarte neplăcută, chiar dureroasă. După MENOPAUZĂ, când ţesutul vaginal nu mai este stimulat de ESTROGEN şi imediat după naştere, apar două perioade în care lubrifierea redusă poate crea probleme la acuplare. Infecţiile vaginale locale pot şi ele să afecteze procesul normal de lubrifiere. Deoarece excitarea sexuală depinde în aceeaşi măsură de factorii psihici şi de cei fizici, libidoul şi dispoziţia (loc, timp etc.) pot să influenţeze de asemenea lubrifierea. Dacă lipsa unei suficiente lubrifieri devine o problemă persistentă, se poate diagnostica o cauză specifică. De exemplu, dacă se datorează unei deficienţe de estrogen în anii de menopauză, se poate folosi un înlocuitor local sau chiar oral (vezi şi TERAPIA DE ÎNLOCUIRE DE HORMONI). Dacă lipsa lubrifierii se datorează unei vaginite sau unei infecţii, pot fi de ajutor antibioticele. Chiar dacă problema nu poate fi diagnosticată, ea poate fi abordată simptomatic. Se pot utiliza creme pe bază de gelatină, care vor restabili umiditatea ţesutului vaginal. Diverse produse bazate pe uleiuri se află în vânzare şi, de fapt, multe sunt însoţite de o mare diversitate de arome, gusturi, texturi şi chiar proprietăţi termale, care pot să ajute acuplarea, funcţionând mult peste acţiunea unui simplu lubrifiant. Trebuie avută mare grijă la folosirea acestor produse în combinaţie cu un prezervativ. Produsele bazate pe derivaţi ai petrolului pot să modifice proprietăţile elastice ale latexului folosit la PREZERVATIVE, ducând la distrugerea acestora. În sfârşit, orice lubrifiant poate produce o reacţie alergică sau de iritare. Dacă acest lucru se întâmplă, trebuie să se renunţe imediat la folosirea respectivului lubrifiant. PILULA ANTICONCEPŢIONALĂ MASCULINĂ Vezi VASECTOMIA ŞI PILULA ANTICONCEPŢIONALĂ MASCULINĂ. GLANDELE MAMARE Vezi SÂNII MAMOGRAFIE The American Cancer Society (ACS) a arătat că în 1994 au fost diagnosticate 182.000 de cazuri de cancer la sân şi că aproximativ 46.000 de femei au murit din cauza acestei boli. (Aceeaşi organizaţie a arătat că doar 1.000 de bărbaţi au fost diagnosticaţi cu aceeaşi boală.) Aceste cifre sunt alarmante, mai ales că se ştie că semnele caracteristice ale cancerului la sân — umflături, îngroşare, noduli, modificări ale pielii — reprezintă de fapt stadii evoluate ale acestei boli. În plus, la actualul stadiu al ştiinţei medicale, cancerul la sân nu poate fi preîntâmpinat. Care ar fi factorii de risc? Din nefericire, 80 de procente din femeile cu cancer la sân nu prezintă nici unul din factorii de risc cunoscuţi: vârstă peste cincizeci de ani, o istorie de cazuri de cancer la sân în familie, lipsă de copii, naşterea primului copil la peste treizeci de ani. Este evident că cea mai bună protecţie este detectarea precoce. În zilele noastre, cele mai multe speranţe vin din partea mamografiei. Mamografia este o metodă eficientă de detectare a cancerului la sân în stadii precoce, care sunt vindecabile cu o mare probabilitate. Tumora mamară creşte foarte lent timp de şase-opt ani, până să ajungă să fie detectată prin examinarea directă a sânului. În această fază preclinică, tumoarea poate fi văzută şi localizată precis cu ajutorul mamografiei. Mamograful este un dispozitiv special cu raze X, pentru analiza ambilor sâni. El a fost conceput acum peste patruzeci de ani, iar deceniile care au trecut au apărut multe îmbunătăţiri, atât sub aspectul siguranţei echipamentului, cât şi al calităţii imaginii produse de aparat. La aparatura modernă nu mai există riscul expunerii excesive la radiaţie. De fapt, cantitatea de radiaţie asociată cu echipamentul folosit în mod curent este echivalentă cu doza primită la altitudini mari, de exemplu, ca şi cum ai urca la altitudinea de la Denver, după ce ai locuit la Boston sau New York. Această examinare nu ar trebui să fie niciodată refuzată, pe motiv de pericol de iradiere. *fig pag. 170 Echipament pentru mamografie Mamografia a redus rata de mortalitate din cauză de cancer la sân (dar din cauza mediei de viaţă generale mai ridicate a populaţiei, numărul femeilor care au contractat boala a crescut). Acum peste treizeci de ani, un studio american a demonstrat că printre femeile de peste cincizeci de ani a scăzut spectaculos rata de mortalitate din cauză de cancer la sân la acelea care au fost supuse examinării mamografice de o manieră regulată. Aceste cifre s-au repetat în studiile mai recente din Statele Unite şi din alte ţări şi există tot mai multe dovezi că rata mortalităţii din cancer la sân poate fi redusă la femeile care încep la vârsta de patruzeci de ani să facă regulat teste mamografice. În ciuda acestor dovezi, cele mai multe femei din America nu profită de acest program de detectare. Un studiu recent arată că doar 30% din femei urmează recomandările de folosire a mamografiei începând cu vârsta de patruzeci de ani. Este o creştere de doar 10 procente faţă de acum câţiva ani. Peste două treimi din femeile americane încă nu profită de acest important test de diagnostic. Din păcate, aproape jumătate din femeile care nu au făcut testul spun că doctorii lor nu l-au recomandat. Despre mamografie se pot face următoarele afirmaţii: • singura metodă despre care s-a dovedit că reduce rata mortalităţii din cancerul la sân este supunerea periodică la analiza mamografică; • mamografia este singura metodă de diagnosticare a tumorilor maligne la sân atunci când acestea sunt prea mici pentru a fi detectate prin pipăit de un doctor; • rata de vindecare a unei tumori detectate în stadiu precoce este de peste 90 de procente; • mamografia este sigură. Reperele acceptate pentru folosirea mamografiei includ următoarele: • mamografiile trebuie să fie obţinute prompt începând de la vârsta de patruzeci de ani. Ele ar trebui să fie efectuate la fiecare doi ani, dar mai frecvent dacă există bănuieli din partea pacientei sau ca urmare a unei examinări medicale; • începând cu vârsta de cincizeci de ani, mamografia ar trebui efectuată anual; • pacientele care au în familie o lungă istorie de cancer la sân (mai ales mamă şi soră), în special dacă tumorile s-au dezvoltat după menopauză, ar trebui să facă prima mamografie la vârsta de treizeci şi cinci de ani, iar după aceea anual. * fig. 171 Mamografia unui sân de femeie Mamografiile se pot obţine într-un spital, într-o clinică specializată în tratarea sânilor, sau într-un cabinet particular. Dacă în privinţa eficienţei unui mamograf folosit adecvat sunt prea puţine dubii, calitatea examinării şi interpretării trebuie să fie urmărită cu mare atenţie. Majoritatea instalaţiilor care furnizează la această oră mamografii sunt acreditate de către Colegiul American pentru Radiologie, iar dacă un mamograf este într-adevăr autorizat se poate afla fie de la American Cancer Society sau de la societatea medicală locală. Filmele sunt efectuate într-o cameră specială, cu pacienta în poziţie fie şezând, fie în picioare. O imagine oferă o vedere laterală a sânului iar alta privindu-l de sus: ambele imagini sunt necesare. Uneori, metoda produce uşoare neplăceri, pentru că sânii trebuie să fie comprimaţi, pentru a se avea o imagine clară a ţesutului mamar. Pentru cele mai multe paciente, este o situaţie uşor tolerabilă şi ele nu obiectează. Filmele sunt developate şi interpretate de un radiolog specializat în mamografie. Ocazional se pot remarca anormalităţi, cum ar fi densităţi variate, sau mici zone cu calciu. Recomandările includ repetarea mamografiei mamare după patru-şase luni sau chiar o biopsie. Evident, informaţia că o mamografie prezintă anormalităţi o va nelinişti pe pacientă. Totuşi, trebuie remarcat că 80 de procente din afecţiunile relevate de o mamografie nu sunt canceroase. Dacă mamografia este considerată anormală, atunci trebuie să se treacă la o consultaţie medicală. Dacă este recomandată reluarea procedurii, vor apare alte filme şi acţiunile ulterioare vor depinde de aceste noi rezultate. Dacă este recomandată o biopsie, atunci trebuie abordat un doctor specializat în acest tip de analiză (vezi şi CANCERUL LA SÂN). Deoarece zonele anormale ale sânului nu pot fi simţite nici de pacientă şi nici de doctor, biopsia necesită o tehnică specială. Mamografia este revăzută şi în zona suspectă se introduce un ac, de obicei după o anestezie locală. Doctorul va împinge acul până la zona anormală. Este extras şi analizat ţesut din zona respectivă. În cele mai multe cazuri, anomaliile sunt legate de modificări fibrochistice şi nu este nevoie de un tratament suplimentar, dar dacă se descoperă o tumoră malignă, atunci este foarte probabil că va urma o intervenţie chirurgicală (vezi şi AUTOEXAMINAREA SÂNULUI). VIOLUL MARITAL Vezi CONSIMŢĂMÂNTUL; SINDROMUL DE STRES POST-TRAUMATIC; VIOLUL TERAPIA MARITALĂ Terapia maritală va aborda întreg spectrul de relaţii şi de probleme care pot să apară cu o anumită probabilitate între partenerii unui cuplu căsătorit. În America zilelor noastre, termenul de „terapie de relaţie” poate fi mai adecvat, pentru că tehnicile şi scopurile terapiei maritale se aplică la fel de bine şi heterosexualilor necăsătoriţi şi cuplurilor homosexuale care au o relaţie stabilă. Terapia maritală nu este totuna cu TERAPIA SEXULUI, pentru că se referă la zone mult mai largi ale relaţiilor din cuplu. Ea acoperă probleme de natură interpersonală, creşterea copiilor, relaţiile cu familiile originare (părinţii şi fraţii, atât ai soţului, cât şi ai soţiei) şi cu familia extinsă. Terapia maritală abordează şi probleme de confort de viaţă, băneşti, scopuri ale relaţiei şi satisfacţia sau nemulţumirea în cadrul unei căsnicii. Nu este cazul întotdeauna, dar multe cupluri care prezintă una sau mai multe din aceste probleme vor descoperi că acestea au un impact asupra calităţii vieţii sexuale din cadrul relaţiei lor. De aceea, mulţi terapeuţi ai sexului colaborează îndeaproape cu un terapeut marital, pentru a ajuta cuplurile atunci când apar probleme legate de disfuncţii sexuale care sunt posibil legate de problemele maritale interpersonale. Terapia maritală, cum ar fi psihoterapia, este abordată de numeroase şcoli de gândire şi teorii despre cum se poate trata mai bine un cuplu. Ea poate să folosească terapia de grup ca metodă suplimentară sau ca metodă principală, eventual unică. Adesea, terapia maritală oferă o soluţie pe termen scurt, concentrându-se asupra problemelor imediate în relaţiile specifice, nu asupra personalităţilor individuale şi a posibilelor schimbări în acestea. CĂSNICIA Uniunea recunoscută de societate, de comunitate a doi indivizi aflaţi într-o relaţie permanentă sexuală şi familială, în calitate de soţ şi soţie. Emoţiile şi atenţiile lor sunt concentrate asupra celuilalt, dar rolurile şi relaţiile sunt extinse dacă şi când apar copiii. Antropologii şi sociologii consideră că în întreaga istorie şi în aproape toate culturile principala funcţie a familiei a fost aceea de a creşte şi a educa progenitura, pentru a asigura continuitatea instituţiilor sociale de la o generaţie la alta. În vremurile primitive, familia era şi principala răspunzătoare pentru protejarea fizică şi pentru instruirea tinerilor, ca şi pentru transmiterea valorilor religioase, printre altele; într-o mare măsură, acestea au fost preluate astăzi de instituţii ca şcoala, poliţia şi religia instituţionalizată. Între timp, o funcţie tot mai importantă a căsniciei este aceea a înţelegerii, iubirii şi împlinirii sexuale care ar trebui să existe în mod ideal între soţ şi soţie. Multe culturi, de-a lungul întregii istorii şi în foarte multe părţi ale lumii — au permis sau au preferat poligamia (bărbaţii au două sau mai multe soţii în acelaşi timp), iar unele societăţi au permis poliandria (femeile pot să aibă doi sau mai mulţi soţi). Societăţile moderne, în special acelea influenţate de sistemele de valori iudaic sau creştin, limitează aproape în întregime căsătoria la monogamie — uniunea între un bărbat şi o femeie. (Există, totuşi, unele mişcări în Statele Unite şi în unele părţi ale Europei care militează pentru acceptarea căsătoriilor homosexuale.) În cultura occidentală, conceptul de monogamie se extinde şi la activitatea sexuală a fiecărui partener, limitând sexul în afara căsniciei. (DISCREPANŢA SEXUALĂ dintre comportamentele bărbaţilor şi femeilor a dus la o toleranţă mai mare faţă de comportamentul bărbaţilor, în contrast cu cea faţă de libertatea sexuală a femeii.) În ultimele decenii, atât în Europa, cât şi în Statele Unite, un segment mic dar semnificativ al populaţiei a exprimat punctul de vedere conform căruia exclusivitatea sexuală tradiţională ar putea fi o frână în calea satisfacerii maxime a soţului sau soţiei. Unii autori consideră că această mişcare îşi are originile în ideea post-freudiană că fericirea individuală trebuie să fie un scop major la vieţii şi că, în mare măsură, căsătoria ar trebui să se concentreze asupra împlinirii sexuale şi emoţionale a cuplului. În ciuda ratei mari a DIVORŢURILOR în Statele Unite, un recent studiu la nivel naţional, efectuat de doctorii Sam şi Cynthia Janus, arată că majoritatea covârşitoare a americanilor (90% din bărbaţi şi 92% din femei sunt de acord sau consideră cu tărie că familia este cea mai importantă instituţie a societăţii. Pe de altă parte, ei au remarcat că numai 20% din bărbaţi şi 13% din femei consideră că „pentru a fi cu adevărat împlinit, trebuie să fii căsătorit”. Această atitudine are o oarecare legătură cu faptul că în ultimele decenii a devenit încetăţenită practica vieţii în comun, uneori pentru zeci de ani, fără căsătorie. În aceste cazuri, căsătoria survine fie când cuplul s-a decis să aibă un copil, fie când un copil este „pe drum”. În ultimul secol, ratele căsătoriilor din Statele Unite au cunoscut creşteri şi scăderi periodice. Cea mai scăzută rată (aproximativ 8 căsătorii la 1.000 de persoane pe an) a survenit în jurul lui 1900, în 1930 şi în 1960. Ratele înalte (de aproximativ 12 căsătorii la mia de locuitori pe an) au fost în anii 1920, 1940, 1990. Vârsta primei căsătorii a unui om a crescut permanent, de la 15-19 ani la începutul secolului, la douăzeci şi şase de ani la bărbaţi şi douăzeci şi patru, la femei, în 1990. Într-un raport recent, Centrul Naţional pentru Statistica de Sănătate a prezis că aproximativ 70 de procente din bărbaţi şi femei se vor căsători cel puţin o dată în viaţă — o estimare considerabil mai mică decât aceea din anii 1970, când se estima că 87% din femei şi 96% din bărbaţi se vor căsători. Au fost avansate mai multe cauze ale declinului: o presiune socială mai redusă asupra persoanelor care nu sunt emoţional înclinate spre intimitatea şi responsabilităţile căsniciei; creşterea numărului de bărbaţi homosexuali şi femei lesbiene, care se păstraseră „la cutie” în deceniile anterioare şi care s-ar fi căsătorit fie pentru a îşi nega HOMOSEXUALITATEA, fie pentru a o ascunde; independenţa economică tot mai mare a femeilor; şi acceptarea socială tot mai mare a femeilor care aleg să facă şi să îşi crească singure copiii. Pe măsură ce înaintăm în secolul 21, se pare că definirea căsniciei ca fiind o relaţie exclusiv monogamă şi heterosexuală va fi supusă unei analize şi probabil unei modificări. Departe de a fi un motiv de îngrijorare, această tendinţă este o sănătoasă reflectare a necesităţii ca familia să fie o instituţie care să funcţioneze în armonie cu o lume într-o schimbare tot mai accelerată. (Vezi şi ADULTER; AVENTURI; FIDELITATE; ÎNTÂLNIRI; RELAŢII DE IUBIRE HOMOSEXUALE Ş LESBIENE; IUBIREA; TERAPIA MARITALĂ) APARATE DE MASAJ Vezi VIBRATOARE. MASTECTOMIE Vezi CANCERUL LA SÂN MASTERS ŞI JOHNSON Dr. William H. Masters, ginecolog, şi dr. Virginia E. Johnson, psiholog, au fost principalii cercetători ai sexului în perioada care a urmat doctorului Alfred Kinsey. În ultimii patruzeci de ani, ei au acumulat mai multe cunoştinţe în privinţa reacţiilor sexuale decât se cunoscuseră în toate perioadele precedente. Tot ei au creat şi tehnicile de bază ale terapiei sexului, care nu existau înainte ca opera lor să fie dată publicităţii. Începând cu anii ’50, ei au proiectat, în laboratorul lor din Saint Louis, Missouri, instrumente necesare pentru a înregistra reacţiile fizice ale subiecţilor, bărbaţi şi femei, în timpul stimulării sexuale. Apoi, observându-şi subiecţii sistematic, au acumulat informaţii despre sexualitatea umană care au schimbat premisele fundamentale ale modului în care funcţionează aceasta. Au definit patru faze distincte (Vezi CICLUL REACŢIILOR SEXUALE). Ei au arătat că reacţia femeii la stimulare este aceeaşi, indiferent de mijlocul de stimulare, fie frecarea cu un penis, fie cu instrumentele de înregistrare din laborator, fie cu degetele, fie prin coit, fie prin MASTURBARE. Aceste descoperiri au tulburat puternic concepţiile despre sexualitatea femeii datând din timpul lui Sigmund Freud sau mai dinainte. După aceea, această remarcabilă pereche de colegi (s-au căsătorit în 1971, dar apoi au divorţat) a identificat câteva tipuri distincte de disfuncţii sexuale. Până la ei, tratamentul psihanalitic, care adesea dura ani întregi, tratamentul medicamentos şi cel chirurgical se bazaseră pe noţiuni vagi de „impotenţă” la bărbaţi şi de „frigiditate” la femei. Aceste tratamente echivalau cu tratarea unei boli generale pe baza diagnosticului de „bolnav”. Ei au identificat disfuncţii specifice, cum ar fi dificultăţile erectile, ejacularea precoce, ejacularea întârziată, lipsa stimulării la femei, vaginismul (incapacitatea de a relaxa muşchii din jurul deschiderii vaginului, pentru a permite intrarea penisului). Apoi, după ce au identificat disfuncţiile specifice, ei au inventat şi tratamentele pentru rezolvarea lor. În fine, Masters şi Johnson i-au învăţat şi pe alţii practica TERAPIEI SEXULUI, antrenând mii de terapeuţi. MASTURBAREA Dorinţa de a avea plăceri sexuale este extrem de puternică. Aproape oricine îşi stimulează organele sexuale din când în când, probabil mult mai des decât este dispus să recunoască. Expresie firească a sexualităţii umane, masturbarea poate să înceapă în copilărie şi să continue până la vârste înaintate, sau poate să fie abandonată complet. Există credinţa populară că masturbarea este un fenomen în principal al vârstei adolescenţei, dar, deşi se poate spune că hormonii dezlănţuiţi la adolescenţă duc la o masturbare susţinută, obiceiul există la toate vârstele, la oameni căsătoriţi sau necăsătoriţi, chiar şi la persoanele în vârstă. Atitudinea socială şi medicală faţă de masturbare s-a schimbat considerabil în ultimii 50 de ani. Ea a pornit de la un punct de vedere negativ, conform căruia este vorba de un abuz asupra propriei persoane, cu consecinţe potenţial grave asupra fizicului şi psihicului individului. În zilele noastre, profesorii de educaţie sexuală şi terapeuţii sexului sunt de acord că masturbarea este normală în dezvoltarea sexuală a tânărului, că este folositoare ca element ajutător în interacţiunea sexuală dintre două persoane care se iubesc şi un mijloc de eliberare a tensiunii sexuale atunci când cineva este lipsit de un partener. Miturile trecutului recent, privitoare la pericolele puse de masturbare, par să îşi aibă rădăcinile în sentinţele medicinii despre efectele ei negative şi în credinţa religioasă că masturbarea este imorală. Se credea că un exces de masturbare putea cauza orbirea şi nebunia, că la femei masturbarea ar duce la creşterea de păr pe faţă, iar bărbaţilor, din cauza masturbării, le creşte păr pe palme. Aceste mituri au fost întărite şi de credinţa populară că un bărbat are o cantitate dată şi finită de spermă; dacă pierde prea mult prin masturbare, el riscă să sufere o degradare fizică. Oricât de absurde ar fi aceste mituri, multe din ele au fost predate până în anii ’40 la cursurile de educaţie fizică. Persoanele care îşi bazează atitudinile pe credinţele religioase citează adesea din povestea biblică a lui Onan şi a păcătoasei lui de „vărsări a seminţei”, de unde şi termenul de „onanism” sau „onanie”, echivalent cu masturbarea. Totuşi, după majoritatea oamenilor de ştiinţă, povestea păcatului lui Onan se referea probabil la coitus interruptus, nu la masturbare. Onan se retrăgea înainte de ejaculare şi se sustrăgea astfel datoriei sociale şi religioase de a o lăsa gravidă pe văduva fratelui lui. Astăzi, cei mai mulţi oameni a căror profesie este medicina sau sexualitatea umană resping aceste sentinţe non-ştiinţifice, sau pseudo-ştiinţifice despre pericolele puse de masturbare. Experţii contemporani avertizează părinţii asupra pericolului unei prea mari rigidităţi în a împiedica un copil, chiar foarte mic, să se masturbeze. Ei arată că dacă te implici în masturbarea infantilă — altfel decât eticheta elementară, adică să nu se facă în public — atunci te implici în tendinţa naturală şi foarte imperativă a copilului de a îşi explora propria sexualitate. Un cercetător al sexului a emis teoria că probabil masturbarea este o parte firească a procesului de creştere. Prin ea, copiii învaţă să reacţioneze fiziologic, conform naturii lor, pregătindu-se pentru viaţa de adulţi activi sexual. Masturbarea poate să îi ajute să dezvolte mecanismele necesare mai târziu pentru reacţiile reuşite şi performanţele în ciclul lor reproductiv. Studiile de astăzi arată că aproape toţi bărbaţii şi majoritatea femeilor s-au masturbat într-un anume moment al vieţii lor şi mulţi se masturbează de-a lungul întregii vieţi. The Janus Report, un studiu la nivel naţional publicat în Statele Unite în 1993, arată că 55% din bărbaţii adulţi şi 38% din femeile adulte au spus că se masturbează de o manieră „regulată”, care se întinde de la zilnic la lunar. Mai mult, 66 de procente din bărbaţi şi 67% din femei au spus că sunt de acord sau susţin cu tărie afirmaţia că „masturbarea este o parte firească a vieţii şi continuă şi în timpul căsniciei”. Acest punct de vedere este susţinut de 63% din catolicii şi 73% din evreii care au răspuns studiului. Importante cercetări în domeniul sexului au arătat că există într-adevăr diferenţe între sexe în privinţa raportării masturbării. Rezultatele studiului publicat de Alfred Kinsey în anii ‘50 au arătat că 92% din subiecţii bărbaţi au spus că s-au masturbat până la orgasm cel puţin o dată în viaţă, în comparaţie cu doar 58% din femei. Studiul Hunt, efectuat la mijlocul anilor 1970, a raportat că 63 procente din femei s-au masturbat până la orgasm cel puţin o dată, un procentaj nu mult mai mare decât cel al lui Kinsey, în ciuda creşterii toleranţei faţă de subiectul sex în cei douăzeci de ani trecuţi între cele două studii. Ambele studii au arătat că femeile sunt probabil mai reticente în a recunoaşte că s-au angajat în asemenea comportament sexual, dar probabil mai important, că masturbarea la femei pare să înceapă mai târziu decât la bărbaţi. Cei mai mulţi din subiecţii care au răspuns studiului lui Kinsey au spus că au început masturbarea între treisprezece şi cincisprezece ani, dar multe dintre femeile din anchetă au declarat că au început după vârsta de douăzeci şi cinci. Într-un studiu de comportament sexual sponsorizat de Uniunea Consumatorilor în anii 1980, 33% din femeile de şaptezeci de ani şi peste au spus că se masturbează curent, ca şi 43% din bărbaţi. Dintre aceste femei, 74% au raportat că experimentează un orgasm de fiecare sau aproape de fiecare dată. Între bărbaţi, 73% au spus că ajung la orgasm aproape de fiecare dată. Se pare că masturbarea este o activitate care durează toată viaţa în cultura noastră (vezi şi ANORGASMIE; AUTOEROTISM; FALUS ARTIFICIAL; ORGASM; VIBRATOARE). Masturbarea în pruncie, copilărie şi adolescenţă. Punerea mâinii la organele genitale este obişnuită şi normală în pruncie şi copilărie. Pentru copii este plăcută, ca parte a curiozităţii naturale şi a explorării propriului corp, similar cu modul în care îşi explorează degetele de la mâini şi picioare. Auto-stimularea genitală este de asemenea foarte comună şi la vârste între doi şi cinci ani, când copiii descoperă deosebirile fizice dintre băieţi şi fete. Dorinţa de a se atinge pe sine şi poate şi pe alţi copii în „jocuri sexuale” reflectă parţial curiozitatea naturală legată de aceste deosebiri. Copiii nu trebuie făcuţi să se ruşineze de comportamentul lor sau să simtă că aceste părţi ale corpului sunt „rele” în vreun fel. Evident, nu există nici urmă de adevăr în miturile care spun că masturbarea poate să cauzeze HOMOSEXUALITATE, orbire, deformaţii fizice, retard mentală, păr pe palme sau orice altă boală fizică sau mentală. Părinţii ar trebui să le sugereze copiilor că este vorba de un lucru care, ca şi toaleta zilnică, trebuie făcut în intimitate. Adolescenţii au o dorinţă imperioasă de a se masturba, ca rezultat al schimbărilor hormonale de la pubertate. Studiile arată că aproape toţi băieţii au obţinut un orgasm prin masturbare până la vârsta de optsprezece ani. Masturbarea la băieţi constă de obicei în frecarea PENISULUI cu mâna sau de o saltea, într-o mişcare sus-jos, până când survine ejacularea. Cantitatea de spermă şi distanţa la care poate ea fi ejectată din penis pot să varieze. Se crede că 25% din bărbaţii heterosexuali şi 60% din bărbaţii homosexuali trecuţi de vârsta de paisprezece ani s-au angajat în masturbări reciproce, ponderea crescând la 90% din bărbaţii homosexuali după vârsta de nouăsprezece ani. De obicei, fetele se masturbează prin frecarea CLITORISULUI şi labiilor VULVEI şi pot să se excite şi prin atingerea ZONELOR EROGENE cum ar fi SÂNII. Deşi fetele nu ejaculează, ca băieţii, atunci când o fată este excitată, în vagin este secretat un lichid lubrifiant clar. Pentru fete, masturbarea poate fi o cale de a amâna ACUPLAREA SEXUALĂ. Masturbarea pare să fie mult mai întâlnită la femeile din grupurile socio-economice inferioare, care participă şi mult mai frecvent la coitul premarital. În anumite situaţii, masturbarea copilului sau a adolescentului poate să apară excesivă sau obligatorie, sau poate să apară în public. Aceasta pare să indice o tensiune sau o grijă din partea copilului sau a adolescentului. Dacă există alte indicii că adolescentul sau copilul este neliniştit sau preocupat de ceva, dacă el sau ea pare să fie singuratic, sau are prea puţini prieteni şi prea puţine preocupări, s-ar putea să fie mai prudent să se apeleze la un profesionist în sănătatea mintală (vezi şi SEXUALITATEA COPIILOR; EDUCAŢIA SEXUALĂ). Masturbarea în terapia sexului. Masturbarea şi alte forme de auto-erotism sunt esenţiale pentru tratamentul disfuncţiilor sexuale masculine şi feminine prin terapia sexului. Din cauza atitudinii tradiţionale a creştinilor şi evreilor faţă de masturbare, ca şi din cauza credinţelor vechi şi greşite care leagă masturbarea „excesivă” de bolile mentale, terapia disfuncţiilor sexuale nu ar fi ajuns la nivelul de profesiune dacă nu ar fi avut loc o schimbare radicală de atitudine faţă de autoerotism. Schimbările în atitudinile publicului şi ale medicinii faţă de masturbare îşi au rădăcinile în lucrările lui Alfred Kinsey, MASTERS ŞI JOHNSON şi ale lui Helen Singer Kaplan. Marea contribuţie a lui Kinsey a constat în descoperirea faptului că marea majoritate a oamenilor s-au masturbat — fără consecinţele îngrozitoare care, credeau unii, ar fi trebuit să apară. Masters şi Johnson au raportat importanţa masturbării la femei, faptul că prin manipularea zonei clitoridiene sau prin folosirea VIBRATOARELOR ele pot ajunge la orgasm mult mai sigur decât prin coit. Kaplan a dezvoltat tehnici pline de inventivitate pentru a învăţa femeile să se folosească de auto-stimulare pentru a depăşi disfuncţiile sexuale. Deoarece principalul motiv pentru care femeile caută sfatul terapeuţilor sexului este disfuncţia orgasmică, metodele prin care femeile sunt învăţate să se masturbeze şi să se bucure de plăcerile corporale sunt absolut esenţiale pentru ca ele să accepte plăcerea sexuală şi stimularea din partea altei persoane. Cei mai mulţi terapeuţi ai sexului cred că este necesar ca femeile cu disfuncţii orgasmice să înveţe să îşi asume responsabilitatea pentru propriile orgasme înainte de a se bucura de orgasme provocate de stimulările partenerilor, fie ele provocate manual, oral sau prin coitul penian. Ca rezultat al lucrărilor lui Masters şi Johnson, terapeuţii sexului recomandă adesea folosirea vibratoarelor, ca fiind mijlocul cel mai eficient pentru ca femeile să ajungă să aibă orgasm. Aceasta nu înseamnă că ele vor fi nevoite să continue sau să depindă de aceste mijloace, pentru că succesul cu vibratorul se transmite uşor auto-stimulării şi apoi stimulării de către partener. Pentru unele femei, s-ar putea să fie de ajutor discutarea într-un grup de terapie feminin a dificultăţilor lor în a avea orgasm. Terapeuţii au relatat că alte femei, în cadrul grupurilor de susţinere, care discută probleme pe care femeile nu le discută în mod norma, pot constitui un ajutor important în terapie. Masturbarea este rareori folosită pentru învăţarea bărbaţilor să ajungă la orgasm sau să ejaculeze. Totuşi, ea este folosită în tratarea disfuncţiilor masculine des întâlnite ale ejaculării premature şi emoţiilor anticipatoare (vezi şi KAPLAN, HELEN SINGER; KINSEY, ALFRED; DISFUNCŢII SEXUALE LA FEMEIE; DISFUNCŢII SEXUALE LA BĂRBAT). SĂNĂTATEA MAMEI vezi GRAVIDITATE ŞI ALIMENTAŢIE; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ. MEDICAMENTELE ŞI GRAVIDITATE vezi GRAVIDITATEA ŞI MEDICAŢIA OBIŞNUITĂ. PRIMA PERIOADĂ MENSTRUALĂ vezi ADOLESCENŢA; SEXUALITATEA LA COPII; MENSTRUAŢIA; PUBERTATEA. MENOPAUZA Este perioada din viaţa femeii în care încetează ciclurile menstruale. Femeia nu mai produce un ovul pe lună şi prin urmare mucoasa uterină nu mai este eliminată în timpul sângerării menstruale. Media de vârstă a ultimei MENSTRUAŢII este la femeile americane de cincizeci şi unu de ani. Prin urmare, o femeie trăieşte după menopauză o treime din viaţă. Momentul la care are loc menopauza este cunoscut şi sub numele de „climax”. El începe atunci când ovarele scad producţia de HORMONI feminini, de ESTROGEN şi PROGESTERON. Acest lucru poate să aibă loc cu cam doi ani înainte de încetarea menstruaţiei. Primele semne ale menopauzei sunt o schimbare (uneori o neregularitate) în ciclul menstrual. Menstrele pot deveni mai puţin abundente, unele pot fi sărite, perioada de hemoragie poate fi mai mică sau mai mare. Alt simptom clasic al menopauzei este BUFEUL. Acesta constă într-o senzaţie bruscă de căldură în tot corpul, adesea însoţită de îmbujorare şi de transpiraţie. Puseurile pot să aibă loc la orice oră a zilei sau a nopţii. Atunci când apar noaptea, de obicei ele întrerup somnul femeii. Numărul, frecvenţa şi durata bufeurilor diferă la femei. Unele femei nu au niciodată bufeuri, dar 25% din femei, dacă nu se tratează, le vor avea timp de peste doi ani. O femeie nu are nici un control asupra acestor simptome şi adesea ele apar în momente nepotrivite, producând stânjeneală. ** fig. 177 stânga MENOPAUZĂ Pre-menopauză Peri Post Estrogen Progesteron Schimbările survenite la hormonii ovulaţie, estrogenul şi progesteronul, în timpul menopauzei. ** ******* Fig 177 Dreapta Conţinutul în minerale al osului Începerea tratamentului cu estrogen Terminarea tratamentului cu estrogen Terapia de înlocuire hormonală opreşte pierderea calciului din oase din timpul menopauzei. *************** O descreştere a nivelului de estrogen poate să cauzeze schimbări în vagin şi în vezică. Mucoasa vaginului devine subţire sau se atrofiază in absenţa estrogenului, cauzând uscarea vaginului, o lubrifiere redusă şi acte sexuale dureroase. Vaginul în post-menopauză, fără TERAPIA DE ÎNLOCUIRE A HORMONILOR, nu furnizează întotdeauna o suficientă lubrifiere în timpul actului sexual. Acest fapt poate să ducă la neplăceri fizice şi poate duce la pierderea interesului sexual. Mucoasa vezicii urinare se poate atrofia şi ea (sau se subţiază), ducând la simptome cum ar fi polakiuria (urinarea frecventă), micţiunile imperioase (dificultatea de a te „reţine”) şi urinarea dureroasă (usturimi). Multe femei trecute de menopauză se plâng şi de tulburări fiziologice. Unele dintre acestea includ depresiune, anxietate, nervozitate şi insomnie. Unele femei prezintă şi disfuncţii sexuale. Aceste disfuncţii sexuale pot fi rezultatul uscării vaginului, descrisă mai sus, sau se poate datora unei scăderi a LIBIDOULUI (impulsului sexual). Nervozitatea, neliniştea şi insomnia sunt agravate de puseurile de căldură, în special atunci când acestea survin noaptea. Multe femei devin emoţional vulnerabile şi izbucnesc în episoade frecvente de plâns. Totuşi, relaţia directă dintre aceste simptome fiziologice şi deficienţa de estrogen este destul de neclară. Ele sunt mai degrabă reflectarea situaţiei femeii în acea perioadă a vieţii. Schimbările fizice care au loc o dată cu menopauza au un impact important asupra sănătăţii ei pe viitor. Estrogenul ajută la menţinerea conţinutului de calciu din oase, care conferă oaselor rezistenţă. O dacă cu pierderea estrogenului, calciul este eliminat din os, iar oasele se pot fractura mai uşor. Încheietura mâinii, şoldul şi coloana vertebrală sunt în mod special vulnerabile. Fracturile de şold sunt afecţiuni care pot să ameninţe viaţa pacientelor în vârstă, având serioase complicaţii: infecţii, cheaguri de sânge, atacuri de cord, pneumonie. O femeie este protejată de unele boli de inimă şi vasculare (ale vaselor de sânge) prin existenţa estrogenului. Estrogenul ajută la împiedicarea acumulării de depuneri de colesterol. După menopauză, nivelul estrogenului scade, scăzând şi efectul lui protector, iar probabilitatea apariţiei bolilor cardiovasculare ajunge la femei aproape de cea pentru bărbaţi. Bufeurile, modificările vaginale, osteoporoza şi riscurile de boli cardiace pot fi toate abordate cu ajutorul terapiei de administrare a estrogenului. Deşi anumite femei cu probleme de sănătate specifice, cum ar fi cancerul la sân, tulburări de coagulare a sângelui, hemoragii genitale anormale nu ar trebui să primească tratamente cu hormoni, terapia de înlocuire a hormonilor este foarte importantă în menţinerea sănătăţii celor mai multe femei. Relaţiile sexuale pot să devină chiar mai plăcute după menopauză. Nu mai există teama de o sarcină neaşteptată; multe cupluri trăiesc singure, copiii fiind la casele lor, şi prin urmare se bucură de mai multă intimitate. La vârste mai înaintate, femeia şi bărbatul sunt mai experimentaţi în a îşi aduce plăcere reciprocă. Estrogenul ajută la evitarea uscării vaginului, iar relaţiile sexuale regulate ajută la menţinerea lubrifierii şi a elasticităţii vaginului. Uneori, interesul sexual al femeilor (libidoul) scade după menopauză. Ocazional, femeile pot beneficia de tratament hormonal de înlocuire atât cu hormoni feminini, cât şi cu hormoni masculini, atunci când acest libido dispare. O femeie are nevoie în continuare de vizite regulate la ginecolog şi după menopauză. TESTUL PAPANICOLAU ar trebui efectuat anual, ca şi o examinare anuală prin palpare a sânilor, însoţită de o mamografie, după vârsta de patruzeci de ani. O femeie ar trebuie să facă lunar de una singură o examinare a sânilor. De asemenea, ar trebui efectuate şi o analiză anuală a nivelului de colesterol, ca şi un test pentru cancerul de colon. Dacă la un moment dat femeia are după menopauză hemoragii vaginale inexplicabile, o evaluare rapidă a situaţiei este obligatorie. Ea nu ar trebui să aştepte perioada examinării de rutină. „Menopauza timpurie” apare la femei sub patruzeci de ani. Ea poate să se datoreze înlăturării chirurgicale a ovarelor, tratamentului cu radiaţii, chimioterapiei, sau, rareori, disfuncţiei premature a ovarelor. Femeia care suportă o menopauză timpurie este supusă unui risc sporit de dezvoltare a unei osteoporoze şi a unor boli cardiovasculare, pentru că ea va avea un deficit de estrogen pe o perioadă mai lungă de timp. Prin urmare, este foarte important ca în cazul menopauzelor timpurii să se treacă la tratamentul de înlocuire a estrogenului. Femeile trecute de momentul menopauzei pot să ducă o viaţă activă şi plăcută. O alimentaţie adecvată şi exerciţiile fizice sunt foarte importante. Pe măsură ce femeia înaintează în vârstă, metabolismul ei se încetineşte şi are nevoie de mai puţine calorii, dar ea are nevoie de suficient calciu pentru a preveni apariţia osteoporozei. Exerciţiile regulate vor întârzia apariţia osteoporozei şi vor conferi femeii o senzaţie de bine. Administrarea de calciu şi exerciţiile fizice pentru împiedicarea apariţiei osteoporozei sunt mult mai eficiente dacă au început cu câţiva ani înainte de menopauză. Speranţa de viaţă a femeilor a crescut şi prin urmare numărul de femei în anii post-menopauză este şi el în creştere. Schimbările fizice pe care le suferă o femeie ca rezultat al menopauzei nu o împiedică să se bucure de nişte ani plăcuţi, mulţumitori, productivi şi activi din punct de vedere sexual. Perioada poate fi una plină de optimism, de şanse, de împliniri (vezi şi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL; AMENSTRUAŢIA; SINDROMUL CUIBULUI PĂRĂSIT; TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ; PUSEURI; MAMOGRAFIE; TESTUL PAPANICOLAOU). MENSTRUAŢIE Ciclurile menstruale ale unei femei sunt rezultatul unui foarte complex proces de comunicaţie între hipotalamus (o zonă a creierului), glanda pituitară, OVARE şi UTER. Mesagerii acestei comunicaţii sunt HORMONII, substanţe chimice produse de glandele endocrine şi transportate cu ajutorul sângelui pentru a îşi exercita influenţa în locurile ţintă din organism. Deşi aceste procese sunt în mod evident interdependente, ciclurile hormonale ale femeilor sunt considerate a se grupa după trei criterii: • comunicaţii hormonale între hipotalamus, glanda pituitară şi ovare (ciclul hormonal); • dezvoltarea foliculilor ovarieni care conţin ovulele şi corpus luteum (corpul galben), care este partea din folicul rămasă după ce ovulul a fost eliberat (ciclul ovarian); • ciclul endometrial, sau uterin. Ciclurile femeilor vor fi discutate din aceste trei perspective, dar este necesar să nu uităm că ele sunt părţi integrante ale întregului ciclu reproductiv al femeii. Ciclul hormonal. Hipotalamusul produce un hormon numit „hormonul de eliberare a gonadotropinei” (GnRH), care stimulează glanda pituitară să secrete doi hormoni: hormonul de foliculino-stimulator (FSH) şi hormonul de luteinizare (LH), care influenţează activitatea ovarelor femeii. În timpul perioadei menstruale (sau chiar scurt timp înainte de ea), nivelul de FSH începe să crească şi face ca ovarele să înceapă dezvoltarea unuia sau a mai multor foliculi — un fel de chisturi umplute cu fluid, în care se dezvoltă ovulul. Peretele foliculului este construit din celule care, ca răspuns la stimulului FSH, produc ESTROGEN, hormonul feminin asociat cu excitarea sexuală şi cu trăsăturile sexuale secundare. Ca răspuns la nivelul crescut de FSH, un folicul devine dominant, creşterea lui depăşind-o pe a tuturor celorlalte. Acest folicul va produce cantităţi sporite de estrogen, iar nivelul sporit de estrogen va determina glanda pituitară să scadă producţia de FSH. ***************** Fig. p. 179 Zile Endometru (mucoasa vaginală) Ovar Hormoni Menstruaţie Pregătirea ovulaţiei Pregătirea implantării Foliculul creşte Foliculul este străpuns Forme caracteristice pentru corpul galben Menstruaţie Zile fertile Ovulaţie Caption: Cele trei faze ale ciclului menstrual: Legenda: FSH: Hormonul foliculinostimulator; E: estrogen; LH: hormon luteinizant; P: progesteron. Remarcaţi faptul că nivelul progesteronului scade considerabil în intervalul de 24 de ore care urmează ovulaţiei. ************************* Atunci când s-a atins un anumit nivel al estrogenului, menţinut de-a lungul unei perioade critice de timp, glanda pituitară va fi obligată să genereze o cantitate mare de LH (aşa-numita inundaţie LH). La rândul ei, aceasta cauzează maturizarea finală a ovulului şi pregătirea pentru fertilizare şi iniţiază lanţul de evenimente care duc la ovulaţie (ruptura foliculului şi eliberarea ovulului) în aproximativ treizeci de minute. Inundaţia LH mai are şi efectul transformării a ceea ce a mai rămas din folicul în ceea ce se numeşte corp galben. În vreme ce produsul hormonal principal al folicului este estrogenul, corpul galben produce o cantitate mare de PROGESTERON, pe lângă estrogen. Corpul galben are un timp de viaţă limitat, dacă femeia nu rămâne gravidă. Dacă rămâne însărcinată, atunci corpul galben continuă să producă estrogen şi progesteron. Altfel, producţia acestor hormoni încetează, iar nivelul de FSH creşte şi se iniţiază un nou ciclu. Ciclul ovarian. O fetiţă se naşte cu toate ovulele pe care le va avea vreodată. Aceste ovule sunt înconjurate de un strat de celule, împreună cu care alcătuiesc foliculii. Foliculii rămân într-o stare latentă până când sunt selectaţi să se dezvolte, zece, douăzeci, treizeci, patruzeci sau chiar cincizeci de ani mai târziu. S-a estimat că la vârsta la care o fată începe să prezinte dezvoltarea sexuală secundară (pubertatea), ea are aproximativ patru sute de mii de foliculi dezvoltaţi — fiecare conţinând un „ovocit”, sau un ovul primitiv. În fiecare lună, încep dezvoltarea aproximativ o mie de asemenea foliculi. Acest lucru se întâmplă indiferent dacă ea are o perioadă menstruală, dacă ia pilule anticoncepţionale, dacă vrea să rămână însărcinată sau dacă alăptează un copil. Stadiile iniţiale de dezvoltare a acestor foliculi pare să aibă loc fără vreo stimulare hormonală externă. O dată ce foliculii ajung la o anume fază de dezvoltare, în celula granulară se creează o cavitate care se umple cu un lichid. În aproximativ această etapă, foliculul necesită niveluri crescute de FSH, pentru a continua creşterea şi dezvoltarea. Foliculul care este într-o stare de dezvoltare perfectă atunci când începe să crească nivelul de FHS va fi în măsură să devină dominant, creşterea şi dezvoltarea lui depăşindu-le pe ale tuturor celorlalţi foliculi. Acest folicul va produce cantităţi crescute de estrogen, iar ovocitul din interiorul lui este destinat ovulaţiei. Ceilalţi 999 de foliculi sunt destinaţi atrofierii sau morţii, fără ca ovulul lor să fie vreodată eliberat. *** fig. p. 180 Legenda: Uter Vagin A. B. C. D. Endometrul Dopul cervical Endometrul desprins este eliminat Zona de desprindere 1) Mucoasa uterină începe să crească după menstruaţie. 2) Acum este pregătită pentru implantarea unui ovul. 3) Dacă nu are loc nici o implantare, endometrul se distruge. După cum am remarcat, atunci când foliculul dominant ajunge la o anumită stare de dezvoltare, el produce o anumită cantitate de estrogen, pe o perioadă critică de timp, determinând glanda pituitară să elibereze o cantitate mare de LH. LH duce la maturizarea ovulului, care poate fi fertilizat; de asemenea, declanşează ruperea foliculului şi eliberarea ovulului, foliculul devenind un corpus luteum, corpul galben. Corpus luteum are o perioadă limitată de viaţă, de aproximativ douăsprezece zile, timp în care produce estrogen şi progesteron. Dacă nu survine sarcina, corpus luteum încetează să producă hormoni şi se atrofiază. Dacă rezultă o sarcină, la începutul acesteia se produce hCG, alt hormon, care stimulează corpus luteum să continue să fabrice cantităţi importante de estrogen şi progesteron, necesare pentru întreţinerea iniţială. În această situaţie, corpus luteum continuă să fie pe deplin funcţional în timpul primului trimestru de sarcină. Prima fază a ciclului ovarian, în timpul căreia foliculii sunt dezvoltaţi până la ovulaţie se numeşte faza foliculară (care se referă la ceea ce se întâmplă în ovar) sau faza proliferativă (se referă la schimbările din mucoasa uterului). Cea de-a doua fază a ciclului, de la ovulaţie până la sângerarea menstruală, se numeşte faza luteală. A treia fază, din timpul ciclului menstrual, se numeşte faza menstruală. Ciclul uterin. Cavitatea uterină este căptuşită cu un ţesut numit endometru, gros de aproximativ cinci milimetri. Membrana uterină suferă o serie de schimbări dramatice în timpul ciclului menstrual. În timpul etapei proliferative, ca reacţie la estrogen, membrana creşte şi se îngroaşă. O dată cu ovulaţia şi mai precis cu iniţierea producţiei de progesteron, membrana câştigă mai puţin în grosime, dar suferă o dramatică dezvoltare, pregătindu-se pentru o posibilă implantare a unui ovul fecundat. Printre aceste schimbări este secreţia de fluid din glandele mucoasei, pentru hrănirea embrionului în timpul celor trei zile în care pluteşte liber în uter, înainte de a se ataşa de endometru. În absenţa unei implantări reuşite, producţia de estrogen şi progesteron încetează la cam douăsprezece zile după ovulaţie şi, fără o susţinere hormonală continuă, începe perioada menstruală. Perioada menstruală implică zdrenţuirea părţii superficiale a endometrului uterului. Cu iniţierea producţiei de hormoni a următoarei „recolte” de foliculi, începe dezvoltarea endometrului pentru un nou ciclu. Pe scurt, hormonii produşi de hipotalamus, glanda pituitară şi ovare orchestrează dezvoltarea inter-condiţionată a foliculilor ovarieni care conţin un ou în curs de maturizare şi a membranei uterului în care se va implanta ovulul, dacă va fi fertilizat. Dacă nu apare sarcina, ciclul feminin se repetă la intervale de aproximativ douăzeci şi opt de zile (vezi şi AMENOREEA; CURĂŢENIA ŞI MIROSURILE SEXUALE; MENOPAUZA; SINDROMUL PREMENSTRUAL (PMS); TAMPOANE, UMPLUTURI ŞI BUREŢI; ŞOCUL TOXIC). Aspectele culturale şi psihologice ale menstruaţiei. În vremurile de demult, atitudinea în privinţa menstruaţiei a oscilat între repulsie şi adulare. Unele culturi au sărbătorit acest eveniment lunar ca fiind de natură magică şi legat intim de reînnoirea vieţii. Dar cea mai întâlnită atitudine a fost aceea de a privi menstruaţia cu dezgust. În multe locuri, femeile aflate în menstruaţie erau ţinute departe de bărbaţi, uneori chiar în colibe destinate acestui scop. În vechiul Sumer, femeile purtau un ştergar specific, un „bandaj pentru sânge”, în timpul zilelor în care aveau menstruaţie. În acest timp, li se interzicea să atingă plantele sau recoltele şi erau privite ca o sursă de rău şi de boală. De-a lungul istoriei, mulţi au crezut că sângele menstrual este impur şi că un bărbat care intră în contact cu el, cum ar fi în timpul actului sexual, va fi otrăvit de acest sânge. Din acest motiv — greşit — unele societăţi au interzis sexul cu femeile aflate în perioada lunară. Evident, credinţa că în menstruaţie este ceva impur, nesănătos, este pură superstiţie. Menstruaţia este un proces biologic perfect normal. Şi totuşi, ecouri ale acestor mituri ancestrale încă apar în credinţele care interzic femeilor să înoate, să urce sau să facă oricare alt act obişnuit, inclusiv cel sexual, în timpul menstruaţiei. În fapt, menstruaţia nu debilitează corpul. Exerciţiile fizice, inclusiv înotul, sunt chiar foarte benefice în timpul ciclului; în general, femeile sportive se plâng mai puţin de crampe decât cele sedentare. Prin stimularea sistemului circulator, activitatea fizică ajută la atenuarea tensiunilor musculare şi la descongestionarea vaselor de sânge. În privinţa sexului, deşi multe femei prezintă o lipsă de interes în timpul ciclului, altele se bucură foarte mult de el. Orgasmul poate să uşureze temporar crampele slabe, prin accelerarea fluxului menstrual şi eliberarea tensiunilor. Altă atitudine greşită, dar persistentă, legată de menstruaţie este că ea debilitează intelectual şi fizic femeile. Superstiţiile susţin că în timpul menstruaţiei, tot sângele părăseşte creierul femeii. Lumea nu mai crede astăzi în asemenea bazaconii, dar încă există credinţa că femeile sunt mai puţin raţionale în timpul perioadelor menstruale. O asemenea credinţă ar putea fi, de fapt, o profeţie care se împlineşte singură: atitudinile mentale negative pot afecta experienţele din timpul menstrei, făcându-le mai neplăcute, atât psihic, cât şi fizic. Deoarece este foarte importantă o atitudine sănătoasă, optimistă, în privinţa perioadei menstruale, adolescenţii trebuie să fie învăţaţi despre procesul natural pe care îl trăiesc, cel care într-o zi le va permite să aleagă să aibă copii. Fetele ar trebui să primească o îndrumare specifică despre schimbările corporale şi practicile igienice. Este de cea mai mare importanţă ca părinţii să demonstreze că sunt mândri de trecerea fetelor lor de la copilărie la maturitatea sexuală. Poate că nu este rău să se sărbătorească cumva prima menstruaţie. HANDICAPUL MENTAL ŞI SEXUL vezi PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL MOAŞELE Moaşa este o expertă în sarcina şi naşterea normală. Ajutorul oferit de ea constă în susţinerea NAŞTERII ca un proces fiziologic normal. Adesea, moaşele oferă o susţinere socială, emoţională, fiziologică şi nutriţională în timpul anului de purtare a copilului, pe lângă supravegherea schimbărilor fizice şi creşterea fătului. Moaşele le dirijează pe mame în timpul procesului de naştere şi au fost definite ca „femei care ajută alte femei să se ajute în timpul naşterii”. De fapt sensul germanic al cuvântului moaşă (midwife în engleză) este de „cu femeile”. În timp ce majoritatea naşterilor din America au sunt supravegheate de medici, în lume majoritatea covârşitoare a naşterilor sunt ajutate de moaşe. Iar acest lucru este valabil şi în ţările în curs de dezvoltare, şi în cele dezvoltate. În Statele Unite, la aproximativ 4% din naşterile din 1992 au participat moaşe, faţă de Europa, în care 75% dintre noii născuţi trec prin mâinile moaşei. Surorile-moaşe sunt surori medicale calificate care au făcut un curs suplimentar de moaşă. Cele mai multe programe de instruire au loc în instituţii medicale, deşi există acum şi programe susţinute de comunităţi. Moaşele-îngrijitoare se consideră pe ele însele „echipă de obstetrică”, chiar lucrând împreună cu un obstetrician. Covârşitoarea majoritate a moaşelor-îngrijitoare asistă naşterile în cadrul unui mediu spitalicesc, în vreme ce celelalte lucrează în centre de naştere sau asistă naşterile la domiciliu. În America, moaşele-îngrijitoare au dreptul legal de a practica meseria în toate cele cincizeci de state, deşi regulamentele şi anvergura atribuţiunilor lor variază de la stat la stat. Există şi o categorie de moaşe care nu sunt surori medicale, provenind dintr-o mare varietate de medii educaţionale. Unele sunt pregătite în şcoli de moaşe din Statele Unite şi din străinătate, în vreme ce altele au învăţat în cadrul unei ucenicii. Cele mai multe au experienţă în naşterea acasă, foarte puţine lucrând în maternităţi. Este puţin probabil ca acestea să lucreze direct cu un obstetrician, deşi ele pot să facă trimiteri către doctori sau spitale. Statutul lor legal variază de la stat la stat. În unsprezece state există o activitate de certificare şi înregistrare a lor, meserie lor fiind recunoscută ca legală în alte nouăsprezece state. AVORT SPONTAN Pierdere timpurie spontană a sarcinii — avortul spontan — este cea mai comună complicaţie a SARCINII. Ea are loc în aproximativ 15% din sarcinile confirmate clinic, dar pierderea de sarcină foarte timpurie şi adesea nerecunoscută este de două sau trei ori mai mare. Rata de apariţie creşte o dată cu vârsta potenţialei mame. Cele mai multe avorturi spontane au loc datorită defectelor embrionului în dezvoltare, cum ar fi celule sau cromozomi anormali, implantare deficitară în uter şi poate şi alte cauze, necunoscute încă. Proporţia mare de ţesuturi anormale găsite la embrionii avortaţi este o indicaţie a unui proces de selecţie naturală care împiedică dezvoltarea până la naştere a până la 95% din embrionii cu defecte (Vezi şi DEFECTE LA NAŞTERE). Sarcinile pierdute spontan se clasifică de obicei pentru a determina tratamentul medical adecvat. Doctorii folosesc de mult termenul medical de „AVORT” pentru a descrie pierderea spontană a sarcinii în faza ei incipientă, dar expresia „pierdere de sarcină” pare să fie preferată de paciente, înlocuind treptat termenul de avort. Totuşi, clasificarea medicală a pierderii sarcinii continuă să se bazeze pe cuvântul „avort”. Ameninţarea de avort. Posibilitatea unei pierderi spontane a sarcinii este de obicei indicată de o emisie vaginală de sânge, care precede de obicei crampele uterine sau durerile la coloana vertebrală inferioară. La o EXAMINARE PELVIANĂ, colul uterin este închis. Până la 25% din femeile însărcinate sângerează într-o anume măsură, dar cam jumătate dintre ele vor continua să poarte sarcina până la naştere. Bătăile inimii fătului, care acum sunt detectabile cu ultrasunete din primele şase săptămâni de sarcină, au făcut mai precisă prezicerea posibilei iminenţe a unui avort spontan. Peste 95% din sarcini vor continua, dacă se demonstrează prin această tehnică existenţa vieţii fătului. Prognosticul este mai rău dacă sângerările şi crampele se extind, nivelele hormonului hCG (gonadotropinele corionice umane) scad, sau uterul nu creşte în dimensiuni. Nu există nici o dovadă concludentă că vreun tratament, cum ar fi repausul la pat, evitarea acuplării sexuale sau medicaţia ar schimba cursul unei sarcini ameninţate cu avortul spontan, dar o atitudine binevoitoare din partea doctorului este foarte importantă. Iniţial, este foarte indicat ca femeia să rămână acasă, lângă un telefon, până când se va determina dacă simptomele persistă sau încetează. Dacă evaluarea clinică indică faptul că embrionul nu mai este în viaţă, atunci se efectuează evacuarea uterului prin dilatarea colului uterin şi chiuretarea mucoasei interioare a uterului. Ocazional, unele femei aşteaptă o pierdere spontană de sarcină. Avort inevitabil şi incomplet. Pierderea sarcinii nu este un eveniment, ci mai degrabă un proces. Ea este considerată iminentă atunci când hemoragia sau ruptura membranelor este însoţită de durere şi dilatarea colului uterin. Avortul spontan este incomplet atunci când produsele concepţiei au trecut doar parţial din cavitatea uterină prin col, sau sunt în vagin, însoţite de crampe şi hemoragii persistente (care pot fi inclusiv supraabundente). O examinare atentă a vaginului poate să ducă la un diagnostic. Deoarece la pierderile de sarcină inevitabile sau incomplete nu este posibilă supravieţuirea fătului, tratamentul va urmări evacuarea uterului, pentru a împiedica apariţia ulterioară a altor hemoragii sau infecţii. Avort complet. Pacientele supravegheate pentru iminenţă de avort sunt instruite să păstreze spre examinare toate ţesuturile trecute prin col. La un avort spontan complet, durerea şi sângerarea încetează curând după ce toţi produşii concepţiei au fost evacuaţi. Dacă diagnosticul este sigur, nu mai este nevoie de o terapie suplimentară. Totuşi, în anumite circumstanţe, este necesar un chiuretaj, pentru a se asigura că uterul este complet evacuat. Avort ratat. În cazul unui avort ratat, expulzarea ţesuturilor nu se produce timp de o perioadă lungă după moartea embrionului. Simptomele de sarcină regresează şi nu se mai detectează bătăile inimii fătului. Deşi cele mai multe paciente vor avorta în cele din urmă spontan, aşteptarea acestui eveniment poate stârni multe încercări emoţionale, iar multe femei vor prefera ca ţesuturile să fie înlăturate pe cale chirurgicală. Avortul septic. Avortul cu infecţie (septic), pe vremuri principala cauză a morţii mamelor la naştere, din cauza condiţiilor clinice inadecvate în care se efectuau multe avorturi ilegale, este mult mai puţin frecvent în ultimii ani, pentru că legile liberale ale avortului au permis ca doctorii să efectueze legal avorturi femeilor cu sarcini nedorite. Femeile cu avort septic prezintă simptome ca febră, dureri abdominale şi uterine; în cazurile mai grave pot să ajungă la infecţie generalizată (septicemie) şi şoc. Terapia constă într-un tratament agresiv cu antibiotice şi prin evacuarea conţinutului uterului, de obicei într-o secţie de terapie intensivă. Avortul spontan repetitiv. Avortul spontan repetitiv se defineşte ca pierderea spontană a trei sau mai multe sarcini consecutive în primul lor trimestru. Asemenea avorturi spontane au primit foarte multă atenţie din partea mass-media şi în literatura medicală în ultimii câţiva ani. Diagnosticul şi tratamentul femeii care suferă de avorturi spontane repetitive este încă unul dintre cele mai dificile, în medicina reproducerii. Este necesară o cercetare a cromozomilor anormali, a anomaliilor uterine, a deficienţelor hormonale şi a factorilor imunologici pentru a determina factorii cauzali la mamă sau tată. O cauză majoră a pierderii sarcinii în al doilea trimestru (lunile patru-şase) este o dilatare prematură a colului uterin, cunoscută în medicină sub numele de cervix incompetent sau col uterin incompetent. Acest lucru se manifestă printr-o dilatare nedureroasă a colului uterin, ruperea membranelor şi apariţia pe lume a unui făt atât de imatur încât aproape niciodată nu va supravieţui. Colul uterin incompetent poate fi abordat printr-o procedură chirurgicală numită cerclaj, care constă într-o sutură pentru întărirea colului uterin. Avortul spontan este o problemă frustrantă atât pentru paciente cât şi pentru doctori. Adesea nu este suficient să i se afle cauzele, deoarece tratamentul nu este întotdeauna încununat de succes. În cele mai multe cazuri, avortul spontan nu înseamnă că la următoarea sarcină va avea loc un altul. Cu toate acestea, stabilirea unui raport de încredere şi aprecierea suferinţei încercate de aceste cupluri permite o discuţie completă între doctor şi cuplu în privinţa tratamentului avortului şi a viitoarelor sarcini (vezi şi SARCINA; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ). POZIŢIA MISIONARULUI Vezi POZIŢII SEXUALE. AMANTA Vezi AVENTURILE. MOMENTUL DE INEVITABILITATE Chiar înainte ca bărbatul să ejaculeze, există o senzaţie premonitorie care marchează un punct de la care nu mai există întoarcere, atunci când EJACULAREA devine inevitabilă. Unii terapeuţi au numit aceasta „momentul de inevitabilitate”. O dată trecut acest prag, este prea târziu să se mai întârzie ejacularea; aceasta va avea loc fără ca bărbatul să o mai poată controla. Mulţi bărbaţi par să fie deranjaţi de ceea ce pare a fi pierderea controlului atunci când au loc ORGASMUL şi ejacularea. Recunoaşterea senzaţiei care precede ejacularea este o parte critică a terapiei sexului la bărbaţii care suferă de EJACULARE PRECOCE. Este necesar ca bărbatul să înveţe să recunoască senzaţiile care apar înainte de momentul de inevitabilitate, pentru a putea învăţa cum să controleze timpii ejaculării. Evident, există şi un moment de inevitabilitate pentru femei, deşi acesta apare mult mai aproape de momentul orgasmului decât la bărbaţi. Totuşi, de vreme ce orgasmul feminin nu constituie o plângere curentă — într-adevăr, niciodată, practic, nu a fost definit ca plângere — există câteva referinţe la el în literatura medicală sau de popularizare. O tehnică obişnuită, recomandată de terapeuţii sexului, este ca bărbatul să se masturbeze lent de câteva ori, concentrându-se asupra senzaţiilor imediat premergătoare ejaculării, pentru a recunoaşte senzaţiile premonitorii care îi spun că începe orgasmul, dar ejacularea încă nu este inevitabilă. În acel moment, el ar trebui să se oprească şi să îşi depărteze mâna de penis. Probabil că îşi va pierde parţial sau total erecţia fermă. Apoi se va putea stimula din nou, oprindu-se în aceleaşi condiţii. A treia oară va putea să se conducă până la momentul ejaculării. După câteva asemenea sesiuni de exerciţii, el poate să-i ceară partenerei să-l ajute să ajungă la momentul de inevitabilitate, instruind-o cum să oprească stimularea. Atunci când învaţă să îl recunoască la timp şi să oprească imediat stimularea sexuală, de foarte multe ori ejacularea nu va mai avea loc. Unii terapeuţi spun că este de înţeles că mulţi bărbaţi par să nu fie conştienţi de trecerea dintre începutul orgasmului şi punctul lui culminant din timpul ejaculării. Ei argumentează că pentru cei mai mulţi bărbaţi orgasmul este scopul activităţii sexuale şi deci ei sunt inconştienţi de senzaţiile continue pe care le trăiesc şi de semnificaţiile lor fizice. Deoarece cei mai mulţi bărbaţi nu au fost educaţi în privinţa diverselor senzaţii, ei nu sunt conştienţi că există timp disponibil pentru controlarea procesului. În consecinţă, ejacularea prematură (precoce) este una dintre cele mai des întâlnite disfuncţii la bărbaţi (vezi şi DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAŢI; TERAPIA SEXUALĂ). MONS PUBIS Vezi ORGANELE SEXUALE FEMININE; VULVA. NARCOTICELE Vezi AFRODISIACELE; SINDROMURILE DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FETUŞI ŞI COPIII NOU-NĂSCUŢI. NAŞTEREA NATURALĂ Ce poate fi mai firesc decât naşterea unui copil? Dacă fătul s-a dezvoltat în ritmul lui natural în timpul SARCINII, procesul natural al NAŞTERII se desfăşoară firesc şi independent de factorii externi. Travaliul îşi stabileşte propriul lui ritm şi copilul pe cale să fie născut se mişcă din mediul uterin în lumea de afară. Deşi o femeie poate să determine locul în care vrea să nască şi persoanele care vor fi prezente, ea nu poate controla modul în care se va desfăşura naşterea. Ce este naşterea naturală? Unii înţeleg prin ea naşterea unui copil fără ajutorul medicamentelor sau naşterea fără vreo intervenţie de nici un fel. Alţii includ în categorie orice naştere care are loc pe calea vaginală, în care femeia urmează un anumit set de reguli sau linii directoare care o ajută să treacă de travaliu. Cele mai multe metode de pregătire a naşterii se concentrează pe două direcţii: tehnici fără medicamente pentru minimizarea durerii şi educaţia în privinţa procesului naşterii. Prima asemenea metodă a fost introdusă de dr. Grandly DickRead în 1933. Acesta era adeptul folosirii relaxării şi a inspiraţiei profunde, fiind convins că durerea este rezultatul fricii şi al tensiunilor. Apoi a venit dr. Fernand Lamaze, cu un regim cu totul diferit de exerciţii de respiraţie folosite de femei pentru a putea face faţă durerii la naştere şi a o aduce la minim. O a treia metodă a fost discutată de dr. Robert Bradley, fondatorul „soţului-antrenor”. Acesta a recurs la o inspiraţie mai lentă, de data aceasta tatăl fiind „antrenorul”. Scriitorul şi chirurgul Michel Odent a pus accent pe intimitate şi întuneric care să faciliteze procesul natural şi a susţinut utilizarea bazinelor cu apă pe timpul travaliului. Astăzi, cele mai multe spitale oferă propriile lor cursuri în materie de naştere. În plus, există mulţi profesori independenţi, care pot fi recomandaţi de o moaşă sau de un doctor. Asemenea cursuri independente pot să ofere câteva avantaje: clase cu mai puţini elevi, care se bucură de atenţia profesorului, o orientare în direcţia îngrijirii în maternitate, capacitatea de a privi cu un ochi critic rutina dintr-un spital şi o informaţie mult mai actuală drept ghid pentru a înţelege ştiinţa înnăscută a corpului care duce la naştere. Nici una dintre metodele de uz curent nu oferă „naşterea fără durere”. Dar, de să se evite folosirea medicamentelor, când ele pot să elimine durerea din timpul naşterii? Medicamentele au tendinţa să interfereze cu procesele naturale ale corpului. De exemplu, anestezia şi sedativele pot încetini contracţiile sau să le facă mai puţin eficiente; multe femei vor avea nevoie de un aport artificial de hormoni pentru a mări amplitudinea travaliului. În timpul fazei de împingere, medicamentele care uşurează durerea pot să interfereze cu capacitatea femeii de a continua, mărind rata de utilizare a forcepsului, de extracţie prin aspiraţie şi de OPERAŢIE CEZARIANĂ. Mai mult, multe femei au senzaţia că medicamentele le jefuiesc de experienţa plenară a naşterii (vezi şi NAŞTEREA; ANESTEZIA EPIDURALĂ ÎN TIMPUL NAŞTERII). În ultimă analiză, naşterea este mai mult decât o metodă. Esenţa „naşterii naturale” este respectul pentru înţelepciunea procesului naşterii, încrederea în ceea ce face natura, ca fiind cel mai eficient mod pentru orice mamă şi orice copil. Atunci când o femeie este învăţată să depăşească durerea şi frica, ea va putea să lucreze în armonie cu travaliul, reducând sau eliminând nevoia de intervenţie exterioară. Ea poate fi mobilă de-a lungul travaliului, alegându-şi poziţiile care permit forţei de gravitaţie să faciliteze procesul naşterii, femeia fiind în tot acest timp pe deplin conştientă şi putând să primească copilul în braţele ei nerăbdătoare (vezi şi METODA LAMAZE; MOAŞELE). PLANIFICAREA NATURALĂ A FAMILIEI Metoda de CONTROL AL NAŞTERILOR bazată pe ABSTINENŢĂ în timpul în care se presupune că femeia este fertilă este cunoscută sub numele de „planning familial”. Există mai multe metode prin care se stabileşte intervalul de timp, dar nici una dintre ele nu este infailibilă şi de aceea planificarea de acest tip are o rată de eşec de 20% la utilizarea tipică, ceea ce înseamnă că într-un an 20 de femei dintr-o sută care folosesc această metodă vor rămâne gravide. (Ratele sunt mult mai mici pentru utilizarea perfectă, ajungând la 9 pentru metoda calendarului folosită singură şi la 3 pentru metoda termometrică descrisă mai jos.) Pe de altă parte, aceleaşi metode pot fi folosite şi pentru a ajuta planificarea unei sarcini în cazul în care o femeie are greutăţi în a concepe sau în situaţia în care este important momentul apariţiei pe lume a copilului. Prima dintre aceste metode este cea a calendarului, sau a „ritmului”. Femeia trebuie să înregistreze timp de mai multe luni datele de apariţie a ciclului, pentru a aprecia regularitatea acestuia. Manualele spun că o femeie ovulează la paisprezece zile după încheierea ciclului, dar nu este o regulă absolută. Unele femei au un ciclu regulat, în vreme ce la altele acesta variază puternic. Pentru a fi „sigură”, o femeie trebuie să afle care este cel mai lung şi care este cel mai scurt ciclu şi apoi să facă puţină matematică, ţinând cont că spermatozoidul poate să trăiască în sistemul ei reproductiv timp de câteva zile, ca şi ovulul, care poate supravieţui douăzeci şi patru de ore sau mai mult, astfel încât trebuie să existe o limită de siguranţă de cel puţin opt zile. Pentru cele mai multe cupluri, asta înseamnă că nu trebuie să se angajeze în nici un CONTACT SEXUAL neprotejat timp de aproximativ zece zile din jurul mijlocului ciclului feminin. Altă cale de a calcula perioada sigură este folosirea metodei temperaturii bazale a corpului. Temperatura corporală bazală este temperatura de dimineaţă a corpului, dinainte de scularea din pat. Dacă o femeie este la ovulaţie, temperatura bazală a corpului ei va fi cu 0,4-0,8 grade mai înaltă decât temperatura corporală normală. Pentru a calcula bine, femeia trebuie să ţină o evidenţă a temperaturilor de dimineaţă, astfel încât să poată face o comparaţie, iar metoda aceasta trebuie folosită în conjuncţie cu metoda calendarului, pentru a avea o idee cam când să aştepte ovulaţia, pentru că orice spermatozoid aflat deja în drum spre ovul poate să o lase gravidă. Există şi alţi factori care pot să mărească temperatura bazală a femeii, cum ar fi o infecţie sau o răceală banală. De aceea, femeia trebuie săşi păstreze sănătatea corporală generală atunci când foloseşte această metodă. *** grafic p. 186 Ovulaţie Ciclu Ciclu În timpul ovulaţiei, temperatura corporală a femeii creşte uşor. *** Metoda mucusului cervical cere ca femeia să observe schimbările mucusului colului uterin. În mod normal, mucusul este opac şi vâscos, dar cu câteva zile înainte de ovulaţie va deveni clar şi lunecos, întinzându-se între degete ca un albuş de ou. Atunci când se întâmplă acest lucru, femeia trebuie să se abţină de la contacte sexuale sau să folosească o metodă de barieră. Dintre cele trei metode, aceasta este cea mai puţin eficientă, cu o rată de graviditate de 40% pe an. O combinaţie a acestor trei metode, numită metoda simptotermală, este, evident, mai eficientă decât oricare altă metodă de planning familial luată de una singură. Ultima metodă, numită metoda post-ovulaţiei, cere ca femeia să se abţină de la contacte sexuale sau să folosească o metodă de barieră de la începutul ciclului până în dimineaţa celei de-a patru zile după ovulaţia prezisă, adică mai mult de jumătate din timpul ciclului ei menstrual. Metodele de planning familial sunt lipsite de riscuri, nu au nici un fel de efect secundar, nu costă foarte mult să fie implementate şi sunt acceptate de cele mai multe grupuri religioase. Cu cât vor studia mai mult utilizarea planificării familiale naturale, femeile vor deveni tot mai experte în folosirea acestor tehnici. Pentru oricine doreşte să utilizeze aceste metode, este recomandabilă urmarea unui curs. Totuşi, planificarea naturală a familiei este departe de a fi sigură, chiar dacă este practicată perfect. Există factori suplimentari care pot reduce serios eficienţa acestui tip de control al naşterilor, cum ar fi infecţiile, insomniile, efectul de fus orar după o călătorie cu avionul, care modifică şi temperatura bazală a corpului, sau secreţiile vaginale care afectează mucoasa colului uterin. În sfârşit, planificarea naturală a familiei nu oferă nici o protecţie împotriva BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ. COPIII NOU-NĂSCUŢI Îndată după naştere, nou-născutul este încă ataşat de PLACENTĂ prin intermediul cordonului ombilical. De obicei, cordonul ombilical este prins cu ajutorul a două cleme de plastic sau de metal, plasate la cam zece centimetri distanţă una de alta şi la cam douăzeci şi cinci de centimetri de punctul de intrare a cordonului în abdomenul copilului. Porţiunea dintre cleme este apoi tăiată, cam la treizeci de secunde de la naşterea copilului. Acum mulţi ani, copiii erau ţinuţi de picioare de către OBSTETRICIAN şi li se dădea o palmă la fund. Această practică a fost abandonată, deoarece ţinerea copilului de picioare poate să dea naştere unor probleme la şold. În schimb, acum copilul este plasat cu faţa în sus într-un pătuţ încălzit şi examinat imediat după naştere. Dacă nou-născutul nu prezintă probleme, el poate fi plasat pe abdomenul mamei, de obicei cu burtica în jos. Îndată după naştere, pielea copilului este încă acoperită cu un înveliş lunecos, cenuşiu, numit „vernix caseosa”. De asemenea, poate să fie acoperit şi cu mucus şi sânge. Capul copilului poate să nu prezinte forma lui normală, rotundă, fiind alungit şi ascuţit. După naştere, pielea copilului poate fi uscată şi acoperită cu materiale termoizolante, pentru a se evita pierderea de căldură şi scăderea temperaturii corporale. Îndată după naştere, este verificată starea de sănătate a copilului, pentru a se identifica problemele imediate. Acest lucru se face între un minut şi cinci minute după naştere. Copilul primeşte o notă în cadrul a ceea ce se numeşte sistemul de notare Apgar, numit aşa după dr. Virginia Apgar, doctorul care l-a imaginat. În cadrul notării Apgar, există cinci semne vitale separate, fiecare având trei valori posibile: 0, 1 şi 2. Zero este cea mai rea şi doi cea mai bună notă. La sfârşitul evaluării, se face suma celor cinci note. Cele cinci caracteristici analizate sunt: — ritmul cardiac al copilului — respiraţia copilului — tonusul muscular al copilului — reflexele copilului — culoarea copilului O notă Apgar între 8 suplimentar, în timp intensivă. Doar un mic număr de îngrijire intensivă. şi 10 indică faptul că nu este nevoie de un ajutor de un copil cu nota 4 are nevoie de mai multă îngrijire nou-născuţi (mai puţin de unu din o sută) necesită o Aceasta poartă numele de „resuscitarea nou-născutului” şi urmează o procedură strictă, numită ABC: A eliberarea căilor respiratorii (Airway) B începerea respiraţiei (Breath) C menţinerea circulaţiei (Circulation) Dacă nou-născutul are probleme respiratorii, i se aspiră fluidele şi secreţiile din gură, nas şi alte căi aeriene, cu ajutorul unei mici pompe în formă de pară, sau al unui cateter de plastic legat la un dispozitiv de aspiraţie. Apoi pe nasul şi gura copilului este plasată o mască şi i se pompează prin presiune oxigen în plămâni, folosindu-se un sac pneumatic legat de mască. În rarele cazuri în care copilul tot nu va reuşi să respire singur, i se va plasa un tub de plastic în trahee, pentru a alimenta plămânii cu oxigen. Cei mai mulţi copii sunt sănătoşi şi sunt trimişi în salonul de nou-născuţi. Totuşi, dacă un copil a avut probleme sau dacă este prea mic, el poate fi dus în secţia de îngrijire intensivă neonatală, pentru continuarea tratării lui. Copiii aduşi aici sunt din grupa celor care sunt prea mici fie pentru că sunt prematuri, fie pentru că nu s-au dezvoltat suficient în interiorul uterului, copiii cu infecţii şi cei cu malformaţii congenitale (vezi şi SIDA; DEFECTE LA NAŞTERE; SINDROMURILE DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FĂT ŞI LA NOU-NĂSCUT; GRIJA PRENATALĂ; BOALA RH). POLUŢIILE NOCTURNE Curând după începerea pubertăţii, atât băieţii, cât şi fetele încep să aibă vise erotice în timpul somnului. La băieţi, aceste sunt adesea însoţite de ORGASM şi EJACULARE, situaţii cunoscute sub numele de emisii sau poluţii nocturne, sau „vise umede”. Fetele adolescente pot să aibă vise erotice în care să survină o creştere a secreţiilor vaginale şi orgasm. Încă nu se ştie dacă visul erotic precede excitarea sexuală şi emisia nocturnă în timpul somnului sau dacă emisia nocturnă din timpul stării de somn numite REM (Rapid Eye Movements - mişcări oculare rapide) este cea care generează visul erotic. Cauzele orgasmelor şi poluţiilor nocturne nu sunt nici ele complet cunoscute, dar cercetătorii au emis ipoteza că ele se pot datora stimulării genitale prin frecarea de lenjeria de noapte strânsă pe corp; activităţii sexuale fără eliberarea de tensiuni; dorinţelor sexuale pe care persoana nu poate sau nu vrea să le îndeplinească în timpul orelor de veghe; sau se datorează nevoii persoanei de a urina. Conform lui Alfred Kinsey, cei mai mulţi bărbaţi au avut poluţii nocturne la un moment dat al vieţii (unii timp de mai mulţi ani) şi cel puţin o treime din totalul femeilor au mărturisit că au trăit vise erotice care au dus la orgasm. Conţinutul viselor erotice, ca al oricărui vis, poate să reflecte imagini care în timpul stării de veghe nu sunt luate în calcul, cum ar fi sexul cu parteneri interzişi sau acte sexuale bizare. Visele erotice şi orgasmele pot să apară în orice moment al vieţii, dar ele sunt cel mai mult întâlnite de la adolescenţă până la peste douăzeci de ani la bărbaţi şi în jur de patruzeci de ani la femei (vezi şi IMPOTENŢA; PUBERTATEA). SEXUL NON-MARITAL Termenul de sex premarital a fost utilizat pentru a descrie spectrul de relaţii sexuale interpersonale în care se angajează persoanele tinere până la data căsătoriei. Dar cuvântul „premarital” este nepotrivit şi adesea incorect faţă de realităţile sfârşitului de mileniu. El implică ideea că toată lumea se va căsători când va şi că tot sexul premarital nu este decât un simplu preludiu la cel marital. De exemplu, se poate aplica acest termen unui bărbat de cincizeci şi nouă de ani, care a ales să nu se căsătorească, dar care a avut dintotdeauna o viaţă activă heterosexuală? Oare el se angajează în sex premarital? Sau o femeie divorţată de patruzeci şi doi de ani, care continuă să fie activă heterosexual: activitatea ei sexuală trebuie să se numească premaritală, sau postmaritală? Problemă similară o ridică şi activitatea homosexuală, deoarece, cu puţine excepţii, homosexualii nu au dreptul să se căsătorească între ei. Un termen mai precis ar fi acela de sex non-marital, altfel spus acte sexuale de orice tip între două persoane care consimt şi care nu sunt căsătorite una cu alta la timpul respectiv. Dacă unul dintre parteneri sau amândoi sunt căsătoriţi în acea perioadă, atunci se poate folosi şi termenul de sex extramarital (vezi şi ADULTERUL; AVENTURILE; DISCRIMINAREA SEXUALĂ). NORPLANT O metodă foarte eficientă şi reversibilă de CONTROL AL NAŞTERILOR. Din 10.000 de femei care folosesc Norplant timp de un an, doar 4 vor rămâne gravide. Cauza acestei foarte înalte rate a eficienţei este faptul că, o dată implantat, nu mai poate fi folosit eronat. Ca şi CONTRACEPTIVELE ORALE, el împiedică sarcina prin folosirea hormonilor, dar în loc să se ia o pilulă zilnic (ceea ce unele femei uită din când în când), şase implanturi subţiri, asemănătoare cu chibriturile de carton, sunt inserate sub pielea părţii de sus a braţului femeii, eliberând încontinuu hormoni. Hormonul folosit se numeşte levonorgestrel. El este similar PROGESTERONULUI, care este un hormon natural secretat de ovare, şi împiedică ovarele să elibereze ovule. De asemenea, îngroaşă mucusul femeii, împiedicând spermatozoizii să ajungă la eventualul ovul scăpat. În acelaşi timp, un eventual ovul fertilizat este împiedicat să se ataşeze de uter. Norplant este eficient timp de cinci ani. Costul iniţial al Norplantului — la ora aceasta în jur de 500 de dolari — este înalt, dar este o metodă economică de control al naşterilor, pentru că durează cinci ani. Există unele efecte secundare posibile. Cel mai obişnuit este o hemoragie menstruală neregulată. După nouă luni, de obicei perioada menstruală se normalizează, dar unele femei vor avea menstre neregulate de-a lungul tuturor celor cinci ani. De obicei, femeile au hemoragii menstruale mai puţin abundente atunci când folosesc Norplant decât înainte de introducerea implantului. Alte posibile efecte secundare includ dureri de cap, modificări de greutate, apariţia sau pierderea părului facial, ovare şi trompe uterine mărite. Ca şi în cazul pilulei, combinaţia dintre Norplant şi fumat măreşte riscul de atacuri de cord şi de apoplexie la femeile de peste treizeci şi cinci de ani. La cele mai multe femei, implanturile sunt invizibile, deşi ar putea fi remarcate la cele foarte musculoase sau la cele foarte slabe. Orice cicatrice lăsată de implant ar trebui să fie aproape invizibilă. Totuşi, implantul se poate simţi la pipăit, iar unele femei au făcut observaţia că dacă un bărbat simte implantul, atunci ar putea să creadă că femeia s-a implicat în relaţii sexuale cu el doar pentru că ea nu poate deveni însărcinată. Este un argument la care femeia ar trebui să aibă deja un răspuns. Ca şi în cazul pilulelor de control al naşterilor, Norplant nu poate preveni BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ. Femeile cu mai mulţi parteneri ar trebui să apeleze la prezervative. ALIMENTARE ŞI SARCINĂ Vezi SARCINA ŞI ALIMENTAŢIA; ÎNGRIJIREA PRENATALĂ. NIMFOMANIA Este un termen folosit înainte pentru a descrie comportamentul unor femei cu un apetit sexual patologic. Cuvântul „nimfomană” a fost folosit în general cu sensul de femeie cu un LIBIDO „anormal”, care o îndeamnă să caută în mod constant parteneri sexuali. Comunitatea terapeutică nu mai recunoaşte nimfomania drept o boală, deşi unii bărbaţi se bucură să fantazeze pe tema unor femei „nimfo”. Din punct de vedere istoric, termenul reprezintă o prejudecată — aceea că o femeie care îşi doreşte multe întâlniri sexuale este deviantă sau „supra-sexuată”. În realitate, dacă activităţile sexuale ale unei persoane sunt autentic satisfăcătoare şi nu au consecinţe negative, o tendinţă sexuală accentuată nu este nici rea şi nici nesănătoasă. Totuşi, impulsul sexual poate deveni o problemă atunci când interferă serios cu munca, sănătatea sau sistemul de relaţii ale unei persoane, sau dacă îndeamnă persoana să caute în mod constant situaţii sexuale riscante, dintre care nici una nu este cu adevărat satisfăcătoare. Dar cauza primordială a unei asemenea comportări imperative nu este aşa-numita nimfomanie. O femeie poate să încerce să se folosească de întâlnirile sexuale pentru a îşi împlini necesităţile ei emoţionale. Dacă o persoană simte că obiceiurile ei sexuale au devenit prea imperative, sfatul unui psiholog ar putea fi de ajutor (vezi şi HIPERSEXUALITATEA; SATIRIAZA). OBSCENITATEA Definiţia obscenităţii este strictă: orice limbaj, material sau comportament care este considerat din punct de vedere social sau legal obscen — adică desfrânat, dezgustător, sau care incită intenţionat la excitarea sexuală, de o manieră jignitoare. Dar termenul de obscenitate nu este întotdeauna folosit în context sexual. În fapt, mulţi consideră că violenţa excesivă de la televizor este mai obscenă decât materialele explicit sexuale. Pentru scopurile prezentei enciclopedii, vom considera obscenitatea numai sub aspectul ei sexual. PORNOGRAFIA constă în literatura şi arta considerate obscene. Dar termenii nu sunt în întregime sinonimi. Obscenitatea se poate referi — şi chiar o face — la limbajul vorbit, la gesturi, mişcări şi acţiuni, ca şi la literatură şi artă. Problema etichetării drept obscen a unui lucru este subiectivismul aprecierii. Ceea ce o persoană poate să considere obscen poate fi pentru altcineva perfect acceptabil şi aducător de plăcere. Indivizii din aceeaşi comunitate pot să aibă gusturi şi senzaţii complet diferite despre ceea ce este indecent şi dezgustător. Mulţi oameni au o mare plăcere în a folosi un limbaj sau materiale vizuale obscene. În cadrul multor cupluri, excitarea sexuală este crescută atunci când cei doi îşi vorbesc „murdar” unul altuia sau când privesc filme porno. O problemă survine dacă cei doi au păreri diferite despre ce este acceptabil. Nimeni nu ar trebui să încerce vreodată să îi impună unui partener reticent să participe la ceva care îl dezgustă. Între adulţi care consimt, în liniştea dormitorului, dacă nimeni nu este afectat şi ambii parteneri receptează plăcere, orice „îţi trece prin minte” este perfect acceptabil. OBSTETRICIAN Un obstetrician este un medic care s-a pregătit special să aibă grijă de femeile gravide în timpul SARCINII şi apoi în timpul travaliului şi al naşterii. Pregătirea unui obstetrician include o perioadă de rezidenţiat de câţiva ani, după absolvirea facultăţii de medicină. Doctorul obstetrician este pregătit şi ca ginecolog (specialist în sănătatea aparatului reproductiv al femeilor). Femeile se duc la obstetrician fie pentru că plănuiesc să rămână gravide, fie pentru că sunt deja gravide. De obicei, se recomandă consultarea unui obstetrician atunci când se planifică graviditatea, pentru că dacă există probleme de sănătate, ele trebuie să fie rezolvate mult înainte ca femeia să rămână gravidă. COMPLEXUL OEDIP Una dintre pietrele de temelie ale teoriei psihanalitice este complexul lui Oedip, numit astfel de către Sigmund Freud. Este vorba de unul din stadiile-cheie ale STADIILOR DEZVOLTĂRII PSIHOSEXUALE la băieţi. După Freud, stadiul oedipian al dezvoltării este caracterizat de un ataşament intens faţă de mamă şi de rivalitatea cu tatăl. Acestea sunt însoţite de sentimente de vinovăţie pentru aceste dorinţe incestuoase şi o teamă de castrare drept o pedeapsă la îndemâna tatălui. Freud a formulat şi complexul dezvoltării fetelor, mult mai complicat, numit al Electrei, în care iubirea faţă de mamă, obiectul iniţial al afecţiunii fetelor, se schimbă dramatic în iubirea faţă de tată. La fete, complexul Electra este însoţit de asemenea de sentimente de vinovăţie şi de teama de pedeapsă. Numele de Oedip se referă la legenda Greciei Antice, în care Laios, regele Tebei, a fost avertizat că un fiul al lui, nenăscut încă, îl va omorî. Iocasta, regina, a dat naştere unui fiu, iar regele a poruncit ca pruncul să fie lăsat să moară pe versantul unui munte. Dar copilul a fost găsit şi adoptat de regele Polibius, care l-a crescut ca pe propriul copil. După ce a crescut, Oedip l-a întâlnit pe Laios, s-a certat cu el şi l-a omorât. Călătorind, Oedip a întâlnit Sfinxul, care l-a obligat să-i răspundă la „ghicitoarea vieţii”. Drept recompensă pentru rezolvarea enigmei, Oedip a fost făcut rege al Tebei şi s-a căsătorit cu propria mamă, Iocasta. Dar zeii l-au pedepsit pentru relaţia incestuoasă; sfârşitul tragic este că Iocasta se spânzură, iar Oedip îşi scoate ochii cu broşa folosită de regină pentru a susţine rochiile (vezi şi FREUD, SIGMUND). PERSOANELE ÎN VÂRSTĂ ŞI SEXUL (Vezi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL). CONTRACEPTIVELE ORALE Numite adesea sub termenul generic „Pilula”, contraceptivele orale sunt o metodă de CONTROL AL NAŞTERILOR în care femeia ia o doză zilnică de HORMONI, care împiedică ovarele să producă ovule. Metodă convenabilă şi sigură de control al naşterilor, contraceptivele orale pot fi considerate una din cauzele principale ale REVOLUŢIEI SEXUALE care a început în anii 1960, pentru că rata lor înaltă de eficienţă a eliberat femeile de spectrul unor sarcini nedorite. La o utilizare tipică, pilula are o rată de eşec de doar 3 la o sută de femei pe an la utilizarea medie, iar la o utilizare perfectă această rată scade la o fracţiune de procent. Există două tipuri de contraceptive orale — pilule combinatorii, care conţin doi hormoni, ESTROGEN şi progesteron, şi mini-pilulele, care conţin numai progesteron. Pilula lucrează prin împiedicarea ovarelor femeii să elibereze ovule. Minipilulele pot împiedica şi ele ovulaţia, dar au şi efectul de îngroşare a mucusului cervical, împiedicând sperma să ajungă la un eventual ovul. Mini-pilulule mai împiedică şi eventualul ovul fertilizat să se implanteze pe peretele uterului. Primele pilule conţineau doze destul de mari de hormoni şi s-a ridicat problema dacă nu cumva ele prezintă efecte secundare, inclusiv un risc crescut de cancer şi un libido redus. Deoarece dozele hormonale au scăzut, aceste riscuri au fost puternic reduse, deşi pilula nu este recomandată femeilor fumătoare de peste treizeci şi cinci de ani. S-a descoperit că pilula reduce riscul unor tipuri de cancer, cum ar fi CANCERUL OVARIAN sau CANCERUL UTERIN. Datorită pericolelor asociate cu complicaţiile unei sarcini, cele mai multe femei preferă să ia pilula, care este o metodă eficientă de control al naşterilor, decât să nu o ia. Există şi unele efecte secundare minore pe care femeile le suportă, inclusiv sângerări între cicluri, pierdere sau câştig în greutate, o anumită înmuiere a sânilor, greaţă şi vomă. Aceste dificultăţi dispar adesea după primele trei luni de utilizare. Adevăratul pericol important, care trebuie menţionat, este acela că pilula nu previne BOLILE CU TRANSMITERE SEXUALĂ, iar dacă femeia nu are o relaţie stabilă, monogamă, trebuie folosit un prezervativ, ca măsură profilactică. Cealaltă măsură de precauţie pe care trebuie să o ia femeile care utilizează pilula este că nu trebuie să uite să o ia zilnic. Chiar dacă femeia nu se angajează în CONTACTE SEXUALE foarte des, dacă omite să ia pilula într-o zi şi după aceia reia administrarea, s-ar putea să nu mai fie eficientă. Contraceptivele orale trebuie să fie prescrise de un doctor după o examinare care costă între 35 şi 125 de dolari la un cabinet privat din Statele Unite (la o clinică este mai ieftin). O doză lunară de pilule de control al naşterilor costă între 15 şi 25 de dolari, dar, repet, la o clinică ne putem aştepta la costuri mai mici. SEXUL ORAL Un termen comun, care se referă la contactele între gură şi organele genitale. Atunci când bărbatul se foloseşte de gură şi de limbă pentru a stimula CLITORISUL sau labiile partenerei, sexul oral poartă numele de CUNILINGUS. Stimularea orală a PENISULUI bărbatului de către gura şi/sau limba partenerei este cunoscută sub numele de FELAŢIE. Plăcerea simultană a ambilor parteneri prin sex oral este cunoscută colocvial sub numele de POZIŢIA ŞAIZECI ŞI NOUĂ. Aceste acte sexuale ale femeilor şi bărbaţilor pot fi atât între parteneri heterosexuali, cât şi între parteneri homosexuali. Deşi până recent sexul oral a fost blamat frecvent în cadrul civilizaţiei occidentale, există dovezi din opere artistice şi artefacte că în antichitate el a fost mult mai acceptat. Reprezentări artistice din Asia şi alte părţi ale globului tind să susţină părerea că sexul oral nu este un act sexual neobişnuit. Statuile şi basoreliefurile din India, dintr-un context religios şi reprezentările din KAMASUTRA au descris sexul oral alături de multe alte variante ale activităţii sexuale. Primele manuale sexuale tratau sexul oral drept o parte esenţială a PRELUDIULUI, înainte de penetrarea care duce la orgasm şi de EJACULARE. Astăzi, se pare că există un interes sporit în utilizarea sexului oral ca o metodă mai sigură decât coitul prin care bărbatul să aducă femeia la ORGASM. Pentru multe cupluri, sexul oral reprezintă o metodă ca oricare alta de producere a plăcerii sexuale, iar actul poate să culmineze cu orgasmul şi ejacularea fără ca bărbatul să se mişte ca să penetreze femeia. În absenţa unor programe adecvate de educaţie sexuală, cei mai mulţi oameni din trecut au fost nevoiţi să înveţe despre sexul oral de la alţii, care puteau să fie la fel de neştiutori. Urologii au raportat că unele femei, probabil influenţate de unii termeni din limbajul străzii pentru sexul oral (de pildă, „a cânta la flaut”) şi-au rănit partenerii suflând aer în uretră. Recent, expresiile argotice de tipul „a da m...” par să capete popularitate în vorbirea curentă în dauna expresiei mai culte de „sex oral”. Limitările acestor termeni la contactul oral-genital par să reflecte punctul de vedere istoric că sexul ar trebui să se concentreze asupra organelor genitale, în vreme de alte forme de stimulare sexuală care implică limba sau gura şi alte părţi decât cele genitale nu sunt considerate variante ale sexului oral (de exemplu, stimularea zonei anale ori a sânilor). Multe persoane îşi folosesc limba şi gura pentru a săruta ori linge părţi nongenitale ale corpului partenerului. Câtă vreme nu există un termen consacrat pentru această formă de sex oral, se foloseşte o expresie veche pentru SARUTUL si linsul corpului, inclusiv organele genitale: „călătoria in jurul lumii”. Sexul oral este un bun exemplu despre insuficienta dezvoltare a unei terminologii adecvate pentru descrierea tuturor aspectelor comportamentului uman (vezi şi HOMOSEXUALITATEA; TEHNICILE SEXUALE LESBIENE; SEXUL SIGUR). ORGASMELE MULTIPLE William H. Masters şi Virginia Johnson, pionierii americani ai cercetării sexuale (vezi MASTERS ŞI JOHNSON) au scris în Reacţiile sexuale umane (1966) că cele mai multe femei care au participat la studiu considerau că o automanipulare a zonei Muntelui lui Venus cu ajutorul unui vibrator produce nu numai o excitare de un tip care duce la cel mai rapide şi mai intense orgasme, ci duce şi la orgasme multiple în timpul unui singur episod sexual. Masters şi Johnson i-au scris unui coleg: Femeia medie, la o excitare optimă, va fi în mod normal satisfăcută cu trei până la cinci orgasme induse manual; în vreme ce stimularea mecanică, precum şi cea cu un vibrator electric, este mai puţin obositoare şi îi permite sesiuni de stimulare mai lungi, de o oră sau mai mult, timp în care ea ar putea avea douăzeci până la cincizeci de orgasme consecutive. Cam în aceeaşi vreme, Mary Sherfey, psihanalistă, a scris într-un articol din Journal of American Psychoanalytic Association (pe care l-a reluat în cartea ei The Nature and Evolution of Female Sexuality), din care cităm: În practica clinică, mi-au atras atenţia un număr de femei căsătorite şi necăsătorite care folosesc vibratoare electrice pentru a obţine până la cincizeci de orgasme într-o singură şedinţă. Din punctul de vedere al funcţionării fiziologice normale, aceste femei prezintă o sexualitate sănătoasă, neinhibată — iar numărul de orgasme la care se ajunge este măsura potenţialităţii sexuale a femeii. Orgasmele multiple în timpul unui singur act sexual, altfel spus, înainte de a se instala pierderea excitaţiei sexuale, pare să fie o caracteristică aproape exclusiv feminină. Deşi s-au raportat orgasme multiple şi la bărbaţi, sunt multe discuţii dacă sunt orgasme complete sau doar o reluare a unui orgasme întrerupt chiar înainte de MOMENTUL DE INEVITABILITATE. Principala cauză a discrepanţei între bărbaţi şi femei este că deşi şi unii şi alţii trec prin FAZA DE REZOLUŢIE, timp în care corpul se întoarce în starea de pre-excitare, numai bărbaţii trec printr-o perioadă refractară automată, atunci când ei au ejacularea care însoţeşte orgasmul. În această perioadă, bărbaţii îşi pierd repede excitarea sexuală şi au nevoie de o stimulare reînnoită pentru a recăpăta dorinţa sexuală, înainte de apariţia altui orgasm şi a altei ejaculări. La bărbaţi, acest lucru durează între câteva minute şi câteva zile, în funcţie de vârstă, de condiţia fizică şi puterea libidoului. Femeile, în schimb nu trec prin perioada refractară imediat după atingerea orgasmului. Ele rămân la un nivel înalt de excitare sexuală, care scade lent (la unele femei, foarte lent). În acest timp, dacă femeia este adecvat stimulată, ea poate obţine orgasm după orgasm, iar şi iar. Unele femei au relatat că în orgasmele lor pot să crească în intensitate în timpul acestor sesiuni de orgasme multiple, până la un nivel în care par să leşine de plăcere. Chiar printre bărbaţii care susţin că au avut orgasme multiple, nici unul nu se apropie de numărul de orgasme relatate de femei. Comparat cu intensitatea excitaţiei sexuale produse la femei prin CUNILINGUS, stimularea manuală şi utilizarea VIBRATOARELOR, există foarte puţine rapoarte de orgasme multiple obţinute doar prin coitus. Deşi multe femei îşi doresc orgasme multiple îndată ce devin conştiente că pot să le aibă, altele se mulţumesc cu un orgasm, ia altele consideră că o stimulare continuată după orgasm este neplăcută sau chiar dureroasă. Orgasmele multiple nu ar trebui să fie un scop pe care să şil impună o femeie, iar incapacitatea de a obţine orgasme multiple nu constituie o disfuncţie sexuală. OSTEOPOROZA Vezi TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ; MENOPAUZA. CANCERUL OVARIAN Carcinomul ovarian este cel de-al treilea cancer genital ca frecvenţă (după CANCERUL DE SÂN şi CANCERUL UTERIN), dar este principala cauză de deces din cancer al căilor genitale. Cancerul ovarian este o boală a îmbătrânirii: incidenţa lui creşte mult după vârsta de şaptezeci şi şapte de ani. În ciuda numeroaselor cercetări, cauza precisă a cancerului ovarian nu a fost încă descoperită, dar se crede că este legată de ovulaţia frecventă. Prin urmare, este de remarcat protecţia oferită de mai multe sarcini sau de folosirea CONTRACEPTIVELOR ORALE. Pe de altă parte, femeile care au o MENOPAUZĂ la o vârstă prea mare sau care nasc la vârste înaintate sunt supuse unui risc sporit. Cancerul ovarian a fost asociat şi cu alimentaţia bogată în grăsimi animale şi este mai întâlnită la femeile în ale căror familii au fost cazuri de cancer, în special ovarian sau la sâni. Căutarea sistematică şi diagnosticarea precoce. Nu există metode satisfăcătoare de cercetare sistematică a cancerului ovarian. Cu toate acestea, trebuie făcute eforturi pentru detectarea cât mai rapidă a lui. Simptomele stadiilor iniţiale ale cancerului, cum ar fi o dilatare abdominală, dureri sau disconfort, sunt foarte importante, deşi de obicei ele arată un cancer extins deja. Mărirea ovarelor la peste 6,5 centimetri este considerată anormală. De obicei, o formaţiune ovariană la o femeie aflată în plină menstră este un chist funcţional, care va dispare spontan. La vârste de peste patruzeci de ani, riscul malignităţii creşte şi masa ovariană trebuie evaluată cu grijă. O examinare ultrasonică va ajuta la evaluarea dimensiunilor masei ovariene şi la diferenţierea dintre chisturile ovariene şi tumori. Tratamentul. Dacă s-a pus diagnosticul de cancer ovarian, chirurgul va înlătura ambele OVARE, ca şi UTERUL, TROMPELE UTERINE şi orice altă extensie canceroasă din cavitatea abdominală. Atunci când cancerul a apucat să se propage, cum este cazul celor mai multe paciente, va fi nevoie şi de chimioterapie. Este important să se discute şi să se înţeleagă consecinţele unui asemenea tratament. După operaţie, femeia nu va mai putea deveni însărcinată şi va avea o MENOPAUZĂ artificială. Nu toate tumorile ovariene sunt maligne. Această afirmaţie este valabilă mai ales la femeile tinere, aflate în plină perioadă reproductivă. Un patolog experimentat poate să determine exact patologia tumorii şi va fi suficient un tratament de conservare. Astfel, femeile tinere, aflate în anii reproductivi, vor fi în măsură să-şi conserve potenţialul de fertilitate. OVARELE Organe interne feminine, localizate de ambele părţi ale UTERULUI. Ele răspund pentru eliminarea lunară de ovocite (ovule) şi de producerea HORMONILOR sexuali feminini, ESTROGENUL şi PROGESTERONUL. Ovarele sunt organe de dimensiuni reduse, cam de mărimea unei alune mari, dar ele determină o mare parte a fiziologiei femeii. La pubertate, hormonii din ovare stimulează creşterea caracteristicilor sexuale secundare, a părului corporal şi distribuţia ţesutului adipos. Cel mai important, ovarele îi conferă femei capacitatea de a procrea. Ovarele reacţionează la stimularea din partea „gonadotropinelor” — hormonul luteinizant (LH) şi hormonul foliculinostimulator (FSH) — secretate de glanda pituitară. Gonadotropinele stimulează celulele ovarului să producă hormoni sexuali, controlează maturizarea foliculilor care conţin ovulul în formare şi stimulează ovulaţia. Aceşti hormoni pituitari cauzează şi începerea ciclului menstrual feminin, pregătind în fiecare lună uterul pentru a primi un ovul fertilizat. Ovarele constau din două componente de bază: stroma, sau celulele corpului de bază al ovarului, şi foliculii. Stroma conţine vase de sânge şi nervi şi ajută la susţinerea şi încapsularea ovarului. Foliculii sunt structurile care se dezvoltă în jurul ovocitelor (ovulelor), furnizându-le hrană şi susţinându-le. Celulele foliculare secretă şi hormonii sexuali feminini. Numărul de ovocite pe fiecare ovar este determinat în timpul dezvoltării intrauterine şi nu se schimbă în cursul vieţii femeii. La naştere, fiecare fetiţă va avea câte 200.000 de ovule în fiecare ovar. Schimbările hormonale din timpul pubertăţii stimulează foliculii care conţin fiecare ovul să înceapă să se dezvolte. Ovulul în sine nu va suferi nici o modificare în timpul dezvoltării foliculului, dar foliculul care înconjoară ovulul se va schimba atât în mărime, cât şi în ce priveşte funcţionarea (vezi şi CONCEPŢIA; ORGANELE SEXUALE FEMININE; HISTEROCTOMIA; MENSTRUAŢIA). OVULAŢIA Vezi CONCEPŢIA; MENSTRUAŢIA, SINDROMUL PREMENSTRUAL (PMS). *** fig. P. 196 Corpus Luteum incipient Ovul Folicul maturizat Foliculi în curs de maturizare Foliculi incipienţi Vase de sânge Corpus Albicans Corpus Luteum maturizat Anatomia unui ovar, prezentând câteva stadii ale dezvoltării foliculilor care conţin ovulele şi ruperea corpului galben după ovulaţie. TESTUL PAPANICOLAU Este o procedură simplă, dar importantă, de detectare a celulelor anormale din colul uterin — o stare pe care doctorii o numesc displazie cervicală intraepitelială (CIN) — care poate indica prezenţa sau posibila apariţie a CANCERULUI COLULUI UTERIN. Testul Papanicolau se efectuează de obicei o dată pe an — dar poate fi făcut mai des sau mai rar, în funcţie de sfatul doctorului. Testul este numit după doctorul George Papanicolau, care a dezvoltat tehnica de prelevare de fluid prin raclarea colului uterin şi a zonelor înconjurătoare pentru colectarea de celule care apoi sunt puse pe o lamelă şi fixate cu o soluţie fixativă, pentru prezervare. Procedura se face de obicei după o examinare pelviană de rutină („internă”), la cabinetul ginecologului. Este aproape întotdeauna nedureros şi nu prezintă efecte secundare. Celulele prelevate vor fi trimise apoi unui patolog, doctor specializat în analizarea structurii celulare. Femeia nu trebuie să facă spălături vaginale cel puţin douăzeci şi patru de ore înainte de test, pentru că spălăturile reduc numărul de celule disponibile pentru analiză. Dacă toate celulele par să fie normale, ţesutul colului uterin este considerat sănătos şi rezultatul poartă denumirea de „negativ”. Apariţia unor celule anormale în mostra de laborator poate semnala necesitatea unor teste suplimentare pentru determinarea cauzei apariţiei. Pe lângă utilitatea lui în detectarea stadiului primar în cancerul colului uterin, testul Papanicolau este folosit şi în diagnosticarea infecţiilor şi în determinarea nivelului estrogenului al femeii. Acesta este important pentru a se determina dacă femeia care se află la menopauză are sau nu nevoie de un tratament de înlocuire a estrogenului. PARAPLEGICII ŞI SEXUL Funcţiunile măduvei spinării sunt similare cu cele ale unui circuit telefonic: ea leagă creierul de celelalte organe ale corpului. Atunci când coloana vertebrală este afectată, pot rezulta multe handicapuri, inclusiv disfuncţii sexuale. Atunci când măduva spinării este lezată, poate să rezulte tetraplegia (paralizia tuturor celor patru extremităţi); dacă este întreruptă partea inferioară, atunci este paralizată jumătatea inferioară a corpului (paraplegie). La femeile cu paraplegie sau cu tetraplegie, poate să apară o AMENOREE temporară (lipsa perioadelor menstruale) care va durea aproximativ şase luni de la rănirea măduvei spinării. Capacitatea lor de a rămâne gravide este restaurată o dată reapariţia menstruaţiei. Deşi femeile care au măduva spinării compromisă complet nu sunt în stare să aibă senzaţii în zona genitală, ele pot avea orgasme dacă sunt stimulate alte zone sensibile din restul corpului, de deasupra nivelului distrugerii neurologice — urechile, gâtul, sfârcurile etc. Totuşi, spasticitatea (spasmele involuntare ale muşchilor) la picioare şi secreţiile vaginale reduse pot să creeze probleme în timpul contactului sexual. În asemenea situaţii, înainte de trecerea la intimitatea este de folos utilizarea de medicaţie spasmolitică, în paralel cu un uşor masaj al muşchilor picioarelor şi lubrifierea zonei genitale. În timpul sarcinii, femeile cu răni la măduva spinării sunt predispuse la infecţii ale tractului urinar. În timpul travaliului, femeile cu tetraplegie sau cu paraplegie vor avea diverse simptome, cum ar fi dureri de cap, transpiraţie abundentă, tensiune arterială ridicată schimbări ale pulsului. Apariţia acestor simptome ar trebui să fie urmărită îndeaproape până la naşterea copilului. După naştere, femeile din această categorie sunt considerate ca prezentând un mare risc de tromboflebită (formarea de cheaguri de sânge în vene) în pelvis sau la membrele inferioare. Bărbaţii cu tetraplegie sau cu paraplegie prezintă erecţii spastice ale penisului. Din păcate aceste erecţii sunt adesea de scurtă durată şi nu ţin suficient de mult pentru a se angaja într-un contact mulţumitor cu o parteneră. Pacienţii bărbaţi care au suferit distrugeri în partea inferioară a măduvei spinării sau la mănunchiurile de nervi cu care se termină aceasta pot să ajungă la IMPOTENŢĂ. Totuşi, pacienţii bărbaţi cărora le lipseşte o erecţie adecvată pot să fie asistaţi prin folosirea unui dispozitiv extern, cum ar fi o pompă de vid cu inel penian. De asemenea, erecţia poate fi indusă şi prin injecţii intrapeniene cu papaverină (care este un vasodilatator). În anumite cazuri, pot fi implantate chirurgical proteze peniene, existente pe piaţă (vezi şi IMPOTENŢA). Datorită excitaţiei din timpul activităţii sexuale, bărbaţii cu răni la măduva spinării pot să cadă din pat din cauza unei activităţi spasmodice puternice. Din nefericire, majoritatea bărbaţilor tetraplegici sau paraplegici nu vor avea nici orgasm, nici ejaculare. Pentru a ajuta ejacularea atunci când se doreşte realizarea unei sarcini, în trecut s-a încercat injectarea de prostigmină (stimulator al muşchilor) în lichidul cerebrospinal. Totuşi, dacă se foloseşte prostigmina, trebuie avută mare atenţie, pentru că aceasta poate fi însoţită de efecte secundare foarte serioase, cum ar fi tensiune arterială mare şi chiar hemoragie cerebrală. În zilele noastre, cele mai des folosite metode pentru obţinerea ejaculării sunt stimularea electrică intrarectală şi electrovibraţia penisului, care dau rezultate destul de bune. Există, totuşi şi posibilitatea de a se ajunge la un hiperreflex automat în timpul stimulării electrice pentru ejaculare. Sunt necesare cercetări avansate pentru a îmbunătăţi calitatea spermatozoizilor bărbaţilor tetraplegici şi paraplegici, pentru a face posibilă o fertilizare reuşită (a se vedea şi PERSOANELE HANDICAPATE ŞI SEXUL). PEDOFILIA Vezi MOLESTAREA COPIILOR; LEGILE MOLESTĂRII COPIILOR; PROSTITUŢIA MASCULINĂ. EXAMINAREA PELVIANĂ Examinarea pelviană este acea parte a examinării medicale a unei femei în care doctorul sau alt cadru medical poate determina starea structurilor reproductive externe sau interne, prin inspectare oculară sau prin palpare. În timpul examinării pelviene, se pot efectua şi alte proceduri, cum ar fi obţinerea unui eşantion pentru testul Papanicolau sau a unei culturi din colul uterin. Examinarea pelviană este efectuată cu pacienta întinsă pe spate pe o masă de examinare echipată cu suporţi pentru picioare. Pacienta îşi plasează călcâiele sau gambele în suporţi, se lasă pe spate şi îşi depărtează genunchii. În general, doctorul va acoperi picioarele şi abdomenul femeii cu un cearşaf, pentru a reduce senzaţia de vulnerabilitate a pacientei. Se va folosi o lampă de observaţie, care va permite medicului o mai bună vizibilitate. Primul pas al examinării pelviene constă în inspectarea vizuală şi palparea organelor genitale externe. Doctorul va examina muntele lui Venus, clitorisul, labiile majore şi minore, perineul şi zona perineală. În această fază se descoperă orice iritare, tumefacţie sau infecţie. Examinatorul poate să palpeze şi glandele Bartholin, aflate în părţile laterale ale deschiderii vaginale, precum şi uretra. Sunt inspectaţi apoi pereţii vaginali şi sunt observate vizual structurile lor de susţinere. În acest stadiu este notat prolapsul pereţilor vaginali şi se observă şi starea himenului. Următoarea parte a examinării este cu un speculum, instrument fabricat fie din metal fie din plastic, cu două lame rotunjite care pot fi separate. Speculumul este proiectat să separeu pereţii superior şi inferior al vaginului, pentru a se putea observa colul uterin. După inserarea speculumului în vagin şi deschiderea lamelelor, între acestea sunt vizibili atât pereţii vaginali, cât şi colul uterin. Lamelele speculumului pot fi înlocuite cu altele, de diverse mărimi, pentru a se adapta la diverse dimensiuni ale vaginului. Cu speculumul astfel plasat, se poate efectua şi prelevarea unui eşantion pentru testul Papanicolau (vezi TESTUL PAPANICOLAU). Examinarea cu ajutorul speculumului, ca şi alte părţi ale examinării pelviene, nu ar trebui să producă durere decât dacă există o boală din care rezultă durere. Această parte a examinării poate să fie ceva mai confortabilă prin acoperirea lamelor speculumului fie cu un lubrifiant, fie cu apă, selectând o lamă potrivită cu mărimea vaginului femeii şi încălzind metalul speculumului, care altfel este rece, până la temperatura corpului. Următoarea parte a examinării pelviene este examinarea bimanuală, în care doctorul se foloseşte de ambele mâini. Se inserează două degete în vagin, iar mâna cealaltă se plasează pe abdomenul femeii, pentru a se putea palpa prin peretele abdominal uterul şi ovarele. În timpul examinării bimanuale, examinatorul poate să palpeze colul uterin, pentru a-i determina forma, mărimea şi poziţia şi poate evalua şi uterul din punct de vedere al mărimii, formei, poziţiei şi consistenţei. Sunt palpate şi ţesuturile vecine uterului, inclusiv trompele uterine şi ovarele. În mod normal, trompele acestea nu pot fi palpate la examinarea pelviană, deoarece au în mod normal aceeaşi consistenţă cu cea a ţesuturilor înconjurătoare. Ovarele se pot de obicei simţi, determinându-se mărimea, forma şi consistenţa lor. Ovarele la femeile în post-menopauză sunt de obicei prea mici ca să fie simţite la examinare. Pasul final al unei examinări pelviene este examinarea recto-vaginală. Aceasta este menită să determine dacă există anomalii în rect şi la ligamentul uterosacral, una dintre structurile care susţin uterul. Adesea, examinarea rectovaginală va permite şi o mai bună palpare a ovarelor. În timpul examinării rectovaginale, se inserează un deget în rect şi un deget adiacent acestuia în vagin. Anomaliile în septul dintre vagin şi rect se pot şi ele simţi cu această ocazie. Atunci când degetul de examinare este retras din rect, se pot căuta pe el şi urme de sânge, care ar putea însemna că e nevoie de analize mai avansate, pentru că descoperirea de sânge în rect poate si un semn al unei afecţiuni tractul gastrointestinale. Examinarea recto-vaginală este etapa cea mai neplăcută a întregii proceduri şi nu se efectuează întotdeauna în examinările pelviene. Deşi nu există un consens general cu privire la vârsta la care o tânără ar trebui să aibă prima ei examinare pelviană, ori de câte ori apar probleme implicând abdomenul inferior sau pelvisul, scurgeri sau sângerări anormale, ar trebui să se efectueze o asemenea examinare. Dacă tânăra femeie nu prezintă nici un simptom, de obicei se sugerează ca examinarea pelviană să se efectueze înainte ca ea să devină activă sexual sau atunci când vrea să îşi administreze contraceptive. Examinarea se poate face fără să afecteze himenul, dacă există o deschidere mai mare în centrul ţesutului acestuia. O examinare pelviană ar trebui să fie făcută şi atunci când se prelevează eşantionul pentru testul Papanicolau, de obicei anual la femeile tinere şi active sexual. Deşi nu toţi au căzut de acord asupra frecvenţei examinărilor pelviene de rutină, la femeile tinere şi active sexual acestea se efectuează în mod normal o dată pe an (vezi şi EXAMINAREA GENITO-UROLOGICĂ; EXAMINAREA GINECOLOGICĂ — PRIMA VIZITĂ). BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ (PID) Termenul de boală inflamatorie pelvină descrie infecţiile de la nivelul pelvisului, în mod specific cele ale trompelor uterine, ale ovarelor şi uterului. Cel mai adesea, aceste infecţii rezultă prin progresia unei infecţii cu o bacterie patogenă dinspre partea inferioară a tractului genital. Se estimează că în ţările dezvoltate 20 din 100 de femei între 15 şi 24 de ani capătă o infecţie pelvină în fiecare an. Infecţiile pelvine sunt răspunzătoare pentru 25% din toate solicitările de servicii ginecologice. Factorii de risc principali pentru bolile inflamatorii pelvine sunt partenerii sexuali multipli, situaţia socio-economică precară, infecţii pelvine precedente, folosirea unui sterilet şi vârsta tânără. Pe de altă parte, se cunosc câţiva factori care oferă o oarecare protecţie împotriva infecţiilor pelvine: — Sarcina, în special după opt până la zece săptămâni de gestaţie, protejează împotriva infecţiilor ascendente şi deci a bolii inflamatorii pelvine. După atingerea acestui stadiu, infecţiile pelvine devin foarte rare. — Femeile peste 45 de ani rareori capătă infecţii pelviene. — Folosirea prezervativului ca mijloc contraceptiv poate să protejeze împotriva răspândirii unor boli cu transmitere sexuală în general, având o implicare majoră în prevenirea infecţiilor pelviene. — Pilulele contraceptive orale oferă o oarecare protecţie împotriva infecţiilor ascendente, din cauza influenţării negative a receptivităţii mucusului din colul uterin. Câteva microorganisme care se transmit sexual, cum ar fi Neisseria gonorrhea (gonococul) şi Chlamidia trachomatis, sunt responsabile pentru majoritatea infecţiilor pelviene. Dacă o femeie prezintă o analiză de cultură pozitivă pentru gonococ, partenerul ei masculin va avea o cultură pozitivă a secreţiei uretrale în 86% dintre cazuri. Totuşi, doar jumătate dintre aceşti bărbaţi vor prezenta simptome. Imaginea clinică a infecţiei cu gonococ este: dureri abdominale inferioare, la câteva zile după actul sexual, însoţite de febră şi de secreţii vaginale. În ţările industrializate, Chlamydia trachomatis poate fi recoltat din colul uterin de la 5% până la 15% din femeile de vârstă reproductivă care nu au nici un simptom. Cam un sfert din femeile găsite cu culturi pozitive de gonococ prezintă culturi pozitive şi pentru chlamydia. Infecţiile pelviene asociate cu chlamydia sunt mai puţin acute şi uneori nu prezintă nici un simptom. Totuşi, ambele tipuri de infecţii pot conduce la complicaţii ulterioare grave, cu afectarea trompelor şi pelvisului în general, care pot să afecteze fertilitatea a 20 până la 30% dintre paciente. Există şi alţi agenţi patogeni recoltaţi din trompele uterine ale pacientelor cu infecţii pelviene. Între aceştia se numără micoplasma, pneumococul, campylobacter, bacilul tuberculos şi bacterii anaerobe. Procesul inflamator dintr-o boală infecţioasă pelviană începe în epiteliul cervical sub formă de cervicită, urmată de infecţii uterine (endometrite), de infecţii ale trompelor uterine (salpingite) şi în cele din urmă de o infecţie generalizată a cavităţii abdominale (peritonită). Pe măsură ce infecţia avansează, depozitele de fibrină, împreună cu alte celule inflamatorii, pot să afecteze grav trompele, distrugându-le delicata structură. Purtătorii de Neisseria Gonorrhea (gonococ) şi de Chlamydia trachomatis, fie că prezintă fie că nu prezintă simptome, necesită tratament cu antibiotice, pentru evitarea complicaţiilor. Penicilina, tetraciclina sau sulfonamidele sunt folosite în general, dar la fel de eficiente sunt şi alte tratamente. Uneori, se utilizează LAPAROSCOPIA pentru a confirma diagnosticul şi pentru a obţine culturi pentru determinarea unui tratament specific cu antibiotice, în funcţie de microorganismul implicat. Complicaţiile infecţiilor pelviene sunt: — abcese ale trompelor şi ovarelor: acestea pot să necesite laparotomie şi adesea şi anexectomie; — revenirea infecţiei, eventual periodică; aceasta necesită spitalizare şi un tratament cu antibiotice administrate intravenos; — adeziuni intrauterine, în interiorul şi în jurul trompelor uterine: acestea pot să ducă la pierderea fertilităţii; — infecţii ale trompelor: sactosalpinx, hidrosalpinx, piosalpinx, hematosalpinx; — peritonită: o infecţie generală a cavităţii abdominale; — abcesul Douglas: un abces localizat între uter şi rect. Descoperirea şi tratarea din timp a infecţiilor pelviene înseamnă în cele mai multe cazuri prevenirea complicaţiilor. Folosirea prezervativului şi tratarea partenerilor sexuali ai unei femei cu infecţii pelviene vor împiedica răspândirea bolilor venerice (vezi şi PREZERVATIVUL; GONOREEA ŞI CHLAMYDIA; SEXUL PROTEJAT). PROTEZA PENIANĂ Vezi IMPOTENŢA. PENISUL Organul sexual şi reproductiv masculin. În timpul actului sexual, penisul în erecţie (vezi ERECŢIA) este introdus în vaginul partenerei şi rămâne acolo până când survin ORGASMUL şi EJACULAREA de lichid seminal, care va duce, eventual, la fertilizarea femeii. Penisul uman are în vârf o zonă moale, masivă, numită gland, urmată de un corp, şi de o rădăcină a penisului, îngropată în zona pubiană. La bărbaţii necircumcişi, glandul este acoperit de o piele mobilă care se numeşte prepuţ. Mulţi, dacă nu cei mai mulţi bărbaţi din Occidentul industrializat, sunt circumcişi; prepuţurile lor au fost înlăturate la scurt timp după naştere, din motive de igienă sau de religie (vezi CIRCUMCIZIA). Corpul penisului este format din trei structuri alungite: cele două corpuri cavernoase şi uretra. În interiorul penisului, dar localizate mai aproape de partea de sus şi spate, sunt cele două corpuri cavernoase, în esenţă două tuburi cilindrice, de obicei aplatizate, plasate lateral. Fiecare dintre ele este compus dintr-un ţesut interior buretos, înconjurat de un ţesut foarte dens, asemănător cu o bandă, numit tunica albuginea. (Este cel mai dens ţesut fascicular din corpul uman, mult mai dens decât dura mater, care este membrana care înconjoară creierul.) Membrana nu separă total cele două corpuri cavernoase, câteva pasaje permiţând trecerea sângelui de la unul la altul. Ţesutul spongios din interior poate fi cel mai bine descrie ca un ansamblu de cavităţi şi spaţii separate şi înconjurate de straturi de ţesut muscular. În centrul fiecărui corp cavernos se află o arteră cu ramificaţii în formă de tirbuşon, care conduc sângele la fiecare dintre aceste cavităţi minuscule. Sub cele două corpuri cavernoase, pe linia mediană a penisului, se găseşte o a treia structură tubulară, uretra. Uretra serveşte la conducerea urinei sau a spermei spre orificiul din vârful glandului, numit meat. Uretra este înconjurată de corpul spongios, un ţesut buretos care este şi el capabil de erecţie. Corpul spongios este şi elementul esenţial al glandului. Spre deosebire de corpurile cavernoase, ţesutul erectil al corpului spongios şi al glandului nu este conţinut în interiorul unei membrane groase cum este tunica albuginea. Între corpurile cavernoase şi corpul spongios nu există nici un fel de comunicaţie vasculară. Corpurile cavernoase se separă în două ramuri în apropierea rădăcinii sau a bazei penisului, în forma literei „Y”. În punctul bifurcaţiei, cele două corpuri se leagă de osul pubian printr-un ligament. În plus, fiecare ramură a „Y”-ului se leagă ferm de o zonă a osului pelvian numită ischium. Această legare a corpurilor cavernoase de osatură este responsabilă de schimbarea de unghi care are loc atunci când un penis flasc intră în erecţie. Pe măsură ce bărbatul îmbătrâneşte, ligamentul de susţinere a penisului se întinde, ceea ce explică de ce penisul în erecţie al unui bărbat de şaptezeci de ani va fi îndreptat în jos. Uretra se curbează în sus, trece printre cele două corpuri cavernoase despărţite şi se conectează la vezica urinară. Vârful penisului, cunoscut sub termenul medical de gland, are o formă conică, având în vârf o deschidere numită meat şi la bază o coroană. Glandul este extinderea în afară a corpului spongios şi, cum am menţionat mai sus, la bărbatul necircumcis el este acoperit cu un repliu al pielii numită prepuţ. La intrarea în erecţie, presiunea sanguină din gland este cam jumătate din aceea din corpul cavernos, permiţând sângelui să intre liber în corpul penisului. O funcţiune a glandului este şi aceea de a absorbi şocurile şi de a proteja colul uterin al femeii de presiunea penisului bărbatului în timpul actului sexual. Presiunea vaginală menţine glandul relativ rigid şi îmbunătăţeşte sigilarea vaginului, împreună cu coroana. Aceasta măreşte fricţiunea şi încurajează ejacularea şi reţinerea spermei în apropierea colului uterin, pe unde sperma intră pentru a fertiliza femeia. *** Fig. P. 201 Organele sexuale masculine 1. Penisul 2. Corp cavernos (unul din două) 3. Corpul spongios 4. Prepuţul 5. Glandul 6. Deschiderea uretrei 7. Scrotul 8. Testicul (unul din două) 9. Epididim (unul din două) 10. Duct deferent (unul din două) 11. Veziculă seminală (una din două) 12. Vezica urinară 13. Prostata 14. Uretra 15. Glandă bulbouretrală (a lui Cowper) (una din două). **** La naştere, prepuţul acoperă aproape complet glandul. Deschiderea lui este strânsă şi la noul născut el nici nu poate fi retras de pe gland. Dacă nu este înlăturat curând după naştere prin circumcizie, în mod normal prepuţul devine elastic şi retractil, pe măsură ce copilul creşte. (Problema dacă prezenţa prepuţului măreşte plăcerea sexuală atât a femeii, cât şi a bărbatului, nu a fost încă rezolvată.) Funcţia principală a prepuţului este să protejeze pielea sensibilă a glandului, iar unii au postulat că poate să joace şi un rol în dezvoltarea glandului în timpul sarcinii. Înlăturarea prepuţului după naştere este o practică religioasă la evrei şi musulmani şi s-a încetăţenit chiar şi la populaţiile din unele societăţi occidentale, pentru că astfel se poate mai uşor curăţa zona din jurul glandului. În ultimii ani, unii părinţi şi doctori au obiectat că circumcizia masculină este inutilă, iar unii părinţi chiar o refuză pentru nou-născuţii lor. Circumcizia masculină este cu totul diferită de „circumcizia feminină”, prin obiective şi efecte (vezi CLITORIDECTOMIA). Există o mare varietate în mărimea şi în modul în care penisul îşi modifică mărimea de la starea flască, moale, la aceea de erecţie parţială sau completă. Acest lucru este valabil fie la comparaţiile între persoane, fie la aceeaşi persoană în diverse momente ale vieţii şi chiar în cursul aceleiaşi zile. Terapeuţii sexului şi cercetătorii au stabilit că variaţiile de dimensiune ale penisului au prea puţin a face cu capacitatea de a satisface o parteneră sau de a procrea. Variaţiile în mărimea penisului se datorează, în parte, în raportul diferit dintre partea îngropată a penisului (rădăcina) şi partea expusă (corpul penisului). Indivizii cu o rădăcină mai scurtă au penisuri mai lungi, dar în timpul erecţiei penisul poate să fie îndreptat în jos. Cei cu o rădăcină mai lungă pot să aibă penisuri cu corpuri mai scurte şi cu erecţii îndreptate în sus sau înainte. Variaţia în schimbarea mărimii penisului de la starea flască la cea de erecţie înseamnă că bărbaţi cu penisuri de mărimi similare în stare flască pot să aibă penisuri în erecţie de mărimi diferite. Indivizii vor avea erecţii de mărimi dar şi de durităţi diferite, în funcţie de starea lor fizică şi emoţională şi de starea de excitare. ***fig. P. 202 Spermatozoizii produşi în testicule călătoresc prin epididim şi prin ductul deferent. Veziculele seminale şi prostata îşi adaugă fluidele la spermatozoizi, pentru a crea sperma, care este ejaculuată prin uretră şi apoi prin vârful penisului. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. duct deferent veziculă seminală canal ejaculator prostata uretra epididim testicul penis ***** Nu există nici o corelaţie între mărimea corporală şi lungimea penisului. Există dovezi că mărimea şi lungimea penisului descresc cu vârsta, dar acest lucru este treptat şi în cele mai multe cazuri nu se observă. Lungimea penisului poate fi influenţată de scăderea în greutate: aceasta diminuează stratul de grăsime din zona pubiană. O bună regulă empirică spune: „la fiecare cincisprezece kilograme pierdute, există o creştere de trei centimetri a penisului” (vezi şi CURĂŢENIA ŞI MIROSURILE SEXUALE; EJACULAREA; ERECŢIA; IMPOTENŢA; ERECŢIA PSIHOGENICĂ). ANGOASA DE PERFORMANŢĂ Vezi ANGOASA ANTICIPATIVĂ. GLANDA PITUITARĂ ŞI SECREŢIA HORMONALĂ Glanda pituitară sau hipofiza este o mică glandă endocrină localizată la baza creierului, care are rolul de a regla sistemul endocrin, răspunzând la semnalele primite din partea sistemului nervos central şi transmise apoi către restul glandelor endocrine. Glanda endocrină secretă HORMONI, molecule care reglează creşterea, dezvoltarea şi reproducţia şi ajută la menţinerea multor funcţii metabolice ale corpului. Sistemul nervos central (SNC) şi sistemul endocrin cooperează pentru controlul mediului intern al corpului, într-un proces numit homeostază. SNC primeşte informaţii despre mediul exterior, cum ar fi schimbările de temperatură sau în lungimea zilei, şi cunoaşte situaţia din interiorul corpului, cum ar fi funcţionarea sistemelor respirator sau digestiv, ca şi schimbările în activitatea metabolică. Această informaţie este trecută în revistă şi transmisă glandei pituitare prin intermediul hipotalamusului, o zonă mică a creierului de lângă glanda pituitară. Mesajele creierului sunt transformate în mesaje chimice, sau hormonale. Glanda pituitară trimite aceste mesaje hormonale care vor stimula alte glande endocrine sau celulele somatice să îşi regleze activitatea. Fiecare hormon stimulează o anume glandă endocrină, numită organul-ţintă, de fapt o anume reacţie în interiorul organului-ţintă. *** fig p. 203 La femeie (stânga), doi hormoni, FSH şi LH, sunt transmişi de glanda pituitară dea lungul întregii luni. Hormonii ovarieni, estrogenul şi progesteronul, ajută la pregătirea colului uterin şi a uterului pentru concepţie. La bărbat (dreapta), LH şi FSH emişi tot de glanda pituitară stimulează testiculele să producă testosteron, stimulând în acelaşi timp şi producţia de spermatozoizi. Testosteronul influenţează distribuţia ţesutului adipos şi a părului. **** Glanda pituitară are doi lobi: lobul anterior şi cel posterior. Lobul anterior produce hormoni trofici. Reacţia poate fi o secreţie hormonală, o creştere a producţiei de proteine sau o activitate metabolică. Hormonii reproductivi trofici sunt numiţi gonadotropine; ei controlează activitatea gonadelor (ovarele şi testiculele) şi stimulează producţia de gameţi (spermatozoizi sau ovule). Există două gonadotropine: hormonul de luteinizare (LH) şi hormonul foliculinostimulator (FSH). LH stimulează celulele producătoare de hormoni atât la bărbaţi cât şi la femei, în testicule, respectiv ovare. FSH stimulează dezvoltarea celulelor spermatozoizilor. Alţi hormoni trofici sunt hormonul de stimulare a tiroidei (SDH) şi adrenocorticotropina (ACTH), care acţionează asupra glandei corticosuprarenale. Hormonul de creştere, care este secretat mai ales în timpul copilăriei, reglează înălţimea finală a individului. Prolactina, care stimulează producţia de lapte, este şi ea produsă de partea anterioară a glandei pituitare. Hormonii trofici şi alţi hormoni ai glandei pituitare sunt secretaţi ca răspuns la schimbările în concentraţia din sânge a hormonilor produşi de organele-ţintă. De exemplu, hormonii secretaţi de gonade (testosteronul la bărbaţi şi estrogenii la femeie) inhibă secreţia de gonadotropine, menţinând homeostaza. Nivelurile de estrogen şi de testosteron sunt detectate de hipotalamusul creierului, care semnalează glandei pituitare să crească sau să descrească producţia de gonadotropine, în funcţie de necesităţile sistemului. Acest mecanism de control este cunoscut sub numele de reacţie negativă sau feedback. Astfel, sistemul endocrin menţine un echilibru al funcţiunilor şi sistemelor corpului. În cadrul sistemului reproductiv, el ajută la reglarea ciclului menstrual al femeii şi la producerea de spermatozoizi la bărbat (vezi şi MENSTRUAŢIA; TESTICULELE). Lobul posterior al glandei pituitare produce hormoni care reglează retenţia apei şi contracţiile uterine la momentul naşterii. PLACENTA Placenta este membrana care asigură dezvoltarea fătului în abdomenul mamei, în timpul celor nouă luni de sarcină normală. Placenta este cea care furnizează viitorului copil sângele şi prin ea are loc contactul intim între mamă şi copil, permiţând transferul de nutrienţi şi alte substanţe chimice esenţiale creşterii şi dezvoltării între mamă şi fiu. Astfel, placenta reprezintă organul de respiraţie, nutriţie şi excreţie al viitorului copil, câtă vreme el se află în corpul mamei lui. Placenta se formează la începutul sarcinii, atunci când nişte proiecţii cu aspect de deget, numite trofoblaste, intră în ţesutul care înveleşte uterul mamei. Sângele mamei ajunge la placentă prin intermediul vaselor de sânge din uter, iar sângele fătului ajunge la placentă prin două artere ombilicale, care se întind de la buricul fătului până la placentă. Sângele mamei nu circulă niciodată în interiorul fătului şi nici sângele fătului în circuitul mamei. Substanţele nutritive şi de altă natură necesare fătului sunt transmise prin „bariera placentară”, în vreme ce multe microorganisme nu se pot transfera. Astfel, mama poate să sufere de o răceală gravă, dar fătul va rămâne sănătos. Totuşi, mulţi viruşi şi alte organisme nocive pot să treacă de bariera placentei. Între aceştia, HIV, sifilisul şi pojarul. De asemenea, şi unele medicamente luate de mamă pot să treacă de bariera placentei. Placenta însăşi produce mulţi dintre hormonii necesari pentru reglarea adecvată a sarcinii. De exemplu, ea produce gonadotropina corionică umană (hCG), care este hormonul măsurat de testele de sarcină. Hormonii produşi de placentă ajută la modificarea corpului mamei, pentru a accepta sarcina şi pentru a se ajusta la ea şi pentru a o ajuta să capete capacitatea de a îngriji copilul nou-născut. Placenta produce şi câţiva hormoni steroizi şi este capabilă şi să producă progesteron din substanţele obţinute de la mamă. Progesteronul, la rândul lui, va ajuta la menţinerea unei sarcini în dezvoltare. Utilizând hormoni produşi de făt, placenta poate şi să producă niveluri mari de estriol, estrogenul cel mai abundent în timpul sarcinii. În timpul sarcinii, toţi nutrienţii necesari pentru menţinerea şi dezvoltarea viitorului copil sunt transferaţi prin placentă, din fluxul sanguin al mamei. Oxigenul necesar fătului pentru a trăi este transferat prin placentă în fluxul sanguin al fătului, din fluxul sanguin al mamei. În mod similar, produsele de dezasimilare ale fătului sunt excretate de mamă după ce i-au fost transferate prin placentă. O placentă sănătoasă este esenţială pentru supravieţuirea viitorului copil. Dacă se întâmplă ceva care să separe placenta de uterul mamei, cum ar fi o rănire abdominală după un accident de automobil, fătul se va sufoca şi va muri imediat. După naşterea copilului, placenta se separă de obicei spontan de uterul mamei şi este şi ea expulzată (vezi şi NAŞTEREA). De obicei, placenta, ca şi alte produse biologice de după naştere, este expulzată, dar în situaţii speciale placenta şi produsele ei pot fi salvate după naşterea copilului. Atunci, din placentă se poate extrage hormonul hCG, ca şi unii hormoni steroizi şi proteine, pentru experimente ştiinţifice. Colectarea de placentă este posibilă doar la un număr foarte mic de spitale. De obicei, mama are un cuvânt de spus în privinţa soartei placentei, deşi rareori se pune problema. Interesant, oamenii sunt singura specie de mamifere cunoscută care nu-şi mănâncă placenta după naşterea puilor. Alte primate o mănâncă îndată după naştere. În unele culturi umane primitive, placenta este îngropată în cadrul unui ritual (vezi şi SARCINA CU RISC SPORIT). „PLANNED PARENTHOOD” ŞI MARGARET SANGER Planned Parenthood din America este o organizaţie de voluntari pentru sănătatea reproducerii, care are aproape 900 de clinici în întreaga ţară, sub umbrela a 170 de societăţi non-profit. Originile acesteia se găsesc într-o clinică înfiinţată de o soră medicală, Margaret Sanger (1879-1966), care în 1916 a sfidat curentul dominant de atunci, deschizând o clinică în care se putea găsi informaţie despre contracepţie. Acest lucru era ilegal, pentru că în cadrul legislaţiei împotriva obscenităţii adoptate în Statele Unite anii 1870, erau interzise şi importul şi trimiterea prin poştă de mijloace contraceptive, ca şi de materiale informative legate de contracepţie. Aceste legi fuseseră adoptate ca urmare a activităţii congresmanului de New York Anthony Comstock şi de aceea se cunosc sub numele de Legile Comstock. În calitatea ei de soră medicală de maternitate, Sanger ştia că multe din femeile pe care le-a ajutat nu şi-ar fi dorit să mai nască, dar nu ştiau cum să facă să împiedice sarcina. Nici doctorii nu aveau voie să le furnizeze asemenea informaţii. Sanger şi-a asumat lupta împotriva acestor legi, după ce a fost martora unui deces cauzat de un avort ilegal, a unei femei pe care Sanger o tratase înainte tot ca urmare a unui avort ilegal. Sanger s-a dus în Europa, pentru a învăţa metodele de prevenire a apariţiei sarcinii care existau acolo şi s-a întors în Statele Unite, unde a publicat un ziar numit The Woman Rebel, în care a fost cea care a încetăţenit noţiunea de control al naşterilor. Sanger a fost pusă sub acuzaţie în 1914 de guvernul federal şi a plecat în Europa, pentru a nu i se intenta procesul. În timpul celei de-a doua şederi în Europa, ea a învăţat mai multe despre metoda control al naşterilor numită diafragmă. S-a întors în Statele Unite în 1915, pentru a face faţă procesului, dar susţinerea tot mai mare a ideilor ei de către americani a determinat guvernul să înceteze urmărirea penală. A început să călătorească în toată ţara, susţinând organizaţiile pentru controlul naşterilor, între care unele aveau să fie mai târziu precursorii actualelor filiale ale lui „Planned Parenthood”. Pe 16 octombrie 1916, Sanger a deschis în Brooklyn, New York, în cartierul Brownsville, o clinică în care oferea sfaturi privitoare la contracepţie. Clinica a atras sute de oameni, dar a fost închisă de poliţie în mai puţin de zece zile. Sanger a primit o sentinţă de treizeci de zile de închisoare, dar însă n-a făcut decât s-o îndârjească şi mai tare. Anii 1920 le-au adus femeilor dreptul la vot, iar mişcarea pentru controlul naşterilor a căpătat avânt. Deşi Legile Comstock erau încă în vigoare, în 1921 Sanger a înfiinţat Liga Americană pentru Controlul Naşterilor (ABCL), care în timpul celor patru ani de existenţă a primit peste un milion de scrisori din partea femeilor care doreau informaţii. Sanger a părăsit ABCL, ca să deschidă o clinică de control al naşterilor adevărată, sub controlul unui medic care putea să prescrie contraceptive folosindu-se de o scăpare a Legilor Comstock, care permiteau folosirea prezervativelor „pentru a împiedica răspândirea bolilor”. Deşi oficial legea le permitea bărbaţilor să folosească prezervative pentru a se feri de bolile venerice, centrul lui Sanger a fost în măsură să lărgească definiţia bolii, incluzând în ea şi sănătatea precară şi problemele economice legate de un copil nedorit. Încet-încet, sub loviturile lui Sanger şi ale altora din mişcarea de control al naşterilor, s-au creat tot mai multe breşe în Legile Comstock, iar mişcarea s-a răspândit în localităţi din toată ţara. În 1937, liderii ABCL şi sutele de clinici din ţară au decis să caute o cale de a se uni, iar în 1939 au anunţat formarea Federaţiei pentru Controlul Naşterilor din America, Margaret Sanger fiind preşedinte onorific. În 1942, numele federaţiei s-a schimbat în „Federaţia Planificării Familiale din America”, sau „Planned Parenthood”. Anii 1940 au fost martorii unor lupte intense pentru organizaţie, atât la nivel naţional, cât şi local, clinicile fiind înfiinţate şi apoi desfiinţate de autorităţi pe tot teritoriul ţării. În 1952 s-a înfiinţat „Federaţia Internaţională de Planificare Familială”, în urma unei conferinţe de la Bombay, pentru a aborda problema tot mai acută a tendinţei de suprapopulare a planetei. Dar evenimentul cel mai însemnat a fost inventarea în anii 1950 a contraceptivelor orale, cunoscute colectiv sub numele de „pilula”. Banii pentru aceste cercetări au fost furnizaţi de Katherine Dexter McCormick, moştenitoarea averii International Harvester, şi canalizaţi prin Federaţia pentru Planificare Familială. Ei au ajutat la crearea acestei noi metode de control al naşterilor, care avea să revoluţioneze planificarea familială. Deşi planificarea familială era tot mai integrată în viaţa cotidiană americană, încă existau legi care o interziceau. În sfârşit, în 1965, în cazul Griswold contra Connecticut, Curtea Supremă a stipulat că statelor le este interzis prin Constituţie să se amestece în deciziile cuplurilor căsătorite privitoare la naşterea de copii. (Persoanele căsătorite nu au avut dreptul să folosească servicii contraceptive până în 1972, după decizia Curţii Supreme în cazul Eisenstadt contra Baird.) În 1970, preşedintele Richard Nixon a semnat prima lege federală scrisă special pentru a mări accesul la planificarea familială: Titlul X al Legii Serviciilor de Sănătate Publică. Acesta a permis o extindere impresionantă a serviciilor oferite de Planificarea Familială, în special pentru femeile cu venituri reduse şi pentru adolescente. Tot în 1970, „Planned Parenthood” a început să ofere servicii de avorturi în statul New York, mulţumită legislaţiei care făcea din acel stat cel mai progresist din punct de vedere al legilor avortului. Adversarii avortului au ripostat, dar în 1973, după verdictul în cazul Roe contra Wade, Curtea Supremă a decis că statele nu mai au dreptul să se amestece în decizia unei femei, dacă aceasta, după ce consultă un doctor, ajunge la concluzia că vrea să facă un avort în primele trei luni de sarcină. Astăzi, „Planned Parenthood” oferă servicii clinice — inclusiv instruire şi prescripţii în controlul naşterilor, urmărirea cancerului, teste de sarcină, avort, îngrijire prenatală, consiliere genetică, teste de sterilitate, teste HIV, urmărirea adopţiilor, îngrijirea copiilor — dar şi programe educaţionale în subiecte cum ar fi planificarea familială, bolile cu transmitere sexuală, prevenirea sarcinii, sănătatea femeii şi metode de creştere (vezi şi AVORTUL). PMS Vezi CONTROLUL NAŞTERILOR; SINDROMUL PREMENSTRUAL. PORNOGRAFIA Pornografia este definită de către lege sau societate ca fiind ansamblul materialelor sau spectacolelor care portretizează un aspect umilitor, crud, înjositor sau exploatator al sexului, fără merite sau conţinut artistic. Tribunalele au avut întotdeauna dificultăţi în definirea precisă a pornografiei; un membru al Curţii Supreme a Statelor Unite a spus că, deşi nu e în măsură să dea o definiţie precisă a pornografiei, el o poate recunoaşte atunci când o vede. Pe de altă parte, terapeuţii sexului vor uneori ca unul dintre parteneri — sau amândoi — să fie într-o stare de puternică excitare înainte de începerea unui contact sexual. Prin urmare, ei pot să recomande citirea de povestiri pornografice, privirea unor fotografii pornografice sau a unor materiale video pornografice. Asemenea materiale poartă de obicei numele de „explicite sexual” sau „erotice”. Pornografia este un termen peiorativ şi este preferat unul mai puţin părtinitor. Pentru terapeuţi, o povestire sau o fotografie excitantă nu este nici nesănătoasă şi nici nu face rău. Pur şi simplu, este un ajutor pentru obţinerea excitării sexuale. Această atitudine nonşalantă privitoare la pornografie poate să îi pună pe terapeuţii sexului în conflict cu anumiţi politicieni şi lideri religioşi. În fapt, chiar dacă vreodată clienţilor le va fi imposibil să cumpere pornografie, un sistem de „pornografie pe reţetă” s-ar putea să fie necesar. Este regretabil că creatorii de materiale pornografice nu sunt întotdeauna nişte cetăţeni admirabili, care vor pur şi simplu să promoveze un sex sănătos. Unele filme implică performanţe forţate, cruzime autentică în nişte scene de sex dur şi, cel mai rău, exploatarea copiilor participanţi la scene sexuale. Evident, acestea ar trebui să fie eliminate, iar actualele legi împotriva acestor activităţi ar trebui să fie impuse mai cu stricteţe. Nimeni nu ar trebui să fie exploatat în acest mod numai pentru a ajuta cuplurile suburbane să îşi îmbunătăţească viaţa sexuală. Mai mult, copiii şi adolescenţii în formare ar putea să îşi facă o idee complet greşită despre sex dacă privesc sau citesc pornografie. Totuşi, de vreme ce asemenea materiale sunt atât de răspândite şi uşor accesibile, cade în sarcina părinţilor să-şi ţină copiii ocupaţi cu altceva (vezi şi ARTA EROTICĂ; OBSCENITATEA; SEXUL ÎN MASS-MEDIA; SEXUL PRIN TELEFON). POZIŢIILE CONTACTULUI SEXUAL Vezi POZIŢIILE COITALE; SEXUL ÎN TIMPUL SARCINII. DEPRESIA POST-PARTUM Este un termen care descrie în mod obişnuit depresia emoţională suferită de multe femei imediat după naştere. Deşi nu este un termen prin care se pune un diagnostic în lumea medicală, el este frecvent utilizat atât de profesionişti, cât şi de public, pentru a descrie o largă gamă de reacţii emoţionale care urmează naşterii unui copil, de la o aparentă euforie la melancolie şi, rareori, la o adevărată psihoză. Există câteva cauze posibile pentru depresia post-partum (de despărţire). Ele includ stresul naşterii în sine, schimbările hormonale rapide care au loc la sfârşitul sarcinii şi poate înţelegerea bruscă a faptului că maternitatea înseamnă nişte răspunderi noi sau amplificate. Măsura gravităţii acestei depresii depinde şi de tăria emoţională anterioară a persoanei şi de stabilitatea şi tăria emoţională din familia din care provine persoana. De fapt, cazurile de „melancolie” apar după jumătate din toate naşterile normale — sunt atât de obişnuite, încât starea e considerată o reacţie normală a femeii după naştere. Melancolia începe de obicei în câteva ore sau în câteva zile de la naştere şi dispare treptat după una sau două săptămâni. Depresia post-partum este marcată de tristeţe, de frecvente episoade de plâns, de extenuare şi de lipsa energiei, de o nelinişte generalizată şi uneori de o iritabilitate extremă. Tratamentul constă în susţinere morală, asigurarea că totul va fi bine şi, dacă este necesar şi proaspăta mamă nu alăptează, folosirea unor medicamente uşoare şi/sau a unor pilule de somn. Totuşi, psihoza post-partum poate să pună în pericol viaţa mamei şi constituie un adevărat caz de urgenţă medicală. Deşi clasificată în cadrul psihozelor neobişnuite, ea include toate simptomele tipice: iluzii, halucinaţii şi scheme comportamentale şi de gândire foarte dezorganizate. Uneori este însoţită de o puternică depresie şi de pierderea în greutate — ocazional, până în punctul în care se atinge anorexia. Această stare gravă are loc de obicei doar la o naştere sau două dintr-o mie, deşi e mult mai probabil să apară dacă proaspăta mamă sau familia ei au în spate mai multe situaţii de instabilitate emoţională. (În foarte rare cazuri, ea poate să apară şi la proaspeţii taţi.) Asemenea cazuri apar în general în câteva zile, sau la cel mult o lună de la naştere. Starea poate să evolueze din aceea de melancolie, dar de obicei este se sine stătătoare. Primele simptome le includ pe acelea ale melancoliei, dar şi o lipsă de interes pentru copil, teama că vrei să-i faci rău copilului, sau o grijă obsedantă pentru sănătatea copilului. Ar mai putea fi şi senzaţia că nou-născutul a murit sau că s-a născut cu defecte. De asemenea, poate să apară şi o susceptibilitate paranoică, cu gânduri de omorâre a copilului sau de sinucidere. Mama psihotică este un pericol pentru ea însăşi şi pentru copil şi trebuie să fie spitalizată. Tratamentul include utilizarea unor antidepresive şi adesea a unei medicaţii antipsihotice şi sedative. În fazele acute ale bolii, vizitele la copil, deşi de obicei ajută, trebuie făcute sub supraveghere. Pe măsură ce psihoza dispare, mama va prezenta un interes mai sănătos pentru copil şi ar trebui să i se permită vizite mai lungi la acesta. După întoarcerea de la spital, atunci când femeia a revenit la o stare emoţională mai aproape de cea normală, urmează psihoterapia individuală. Aceasta va ajuta de obicei mama să ajungă să înţeleagă ce s-a întâmplat, pentru a reuşi să se împace cu sentimentele ridicate de boala ei. Importantă este şi implicarea tatălui întrun fel de consiliere psihică. Îndată ce femeia ajunge la psihoza post-partum, sarcinile următoare vor aduce un risc sporit de repetare. De aceea, şedinţele psihiatrice sunt de dorit. (vezi şi NAŞTEREA.) SIMPTOMELE DE STRES POST-TRAUMATIC Atunci când o persoană este victima neajutorată a unui eveniment extrem de tulburător, cum ar fi războiul, cutremurul sau abuzul sexual fizic intens, starea ulterioară a acelei persoane poate să degenereze întro boală psihică numită drept stres post-traumatic. Ea este caracterizată de amintiri repetate, invazive, tulburătoare ale evenimentului, o reacţie exagerată şi un număr de alte schimbări comportamentale, care pot arăta că victima nu se mai consideră în siguranţă. Sindromul traumatic de viol. Din 1980, Asociaţia Psihiatrică Americană recunoaşte sindromul traumatic de viol drept un stres post-traumatic autentic. Date fiind caracteristicile violului — agresarea fizică a victimei, şocul psihologic, invadarea psihică, mesajele amestecate ale societăţii în direcţia blam-ruşine — nu e de mirare că multe victime ale violului suferă traume emoţionale ulterioare. Cantitatea de timp necesară pentru rezolvarea traumei depinde de susţinerea emoţională din partea profesioniştilor şi a persoanelor iubite. Faza acută a traumei de viol începe imediat după viol şi poate să continue timp de mai multe zile şi, adesea, câteva săptămâni. O victimă poate să aibă insomnii, coşmaruri, stare de nervozitate şi/sau teama de străini. Femeia poate să dea vina pe ea însăşi sau poate să renunţe complet la sex, chiar şi cu un partener de încredere. Este la fel de important ca familia şi prietenii să-i ofere susţinere şi ca orice bărbat deosebit din viaţa victimei să fie înţelegător şi răbdător în legătură cu temerile sexuale eventuale ale victimei. De asemenea, este esenţial ca victima să ceară ajutor specializat din partea unui consilier pentru violuri sau a unui psiholog. Înainte de a face faţă şi de a-şi rezolva drama, victima trebuie să treacă prin ceea ce se numeşte stadiul de ajustare. În această perioadă, ea poate să-şi reia, aparent, viaţa normală şi să treacă „peste” cele întâmplate. Dar în realitate ea îşi suprimă sentimentele care o tulbură. Dar odată ce începe să abordeze direct ceea ce i s-a întâmplat, ea poate intra în faza finală a recuperării. Atunci ea va accepta şi va rezolva violul, îl va lăsa undeva în urmă şi îşi va continua viaţa (vezi şi VIOLUL DE CĂTRE UN CUNOSCUT; VIOLUL). Violul sau molestarea în cadrul familiei. O femeie violată de soţul ei sau un copil molestat de un membru al familiei se confruntă cu probleme foarte specifice. Victima violenţei sexuale familiale poate să nu fie crezută de alţi membri ai familiei sau de autorităţi şi poate să refuze să vorbească despre aceasta. În cazul unui copil, situaţia pune probleme mult deosebite. Un copil complet dependent de un adult care îl atinge de o manieră nepotrivită se va teme la extrem să îşi releve teribilul secret. În toate cazurile, este important ca victima care trăieşte un stres post-traumatic să apeleze la ajutor de specialitate, chiar dacă de la evenimente au trecut mai mulţi ani (vezi şi MOLESTAREA COPIILOR; INCESTUL). SARCINA Sarcina începe o dată cu CONCEPŢIA şi se termină o dată cu naşterea. În acest interval de timp, fătul se dezvoltă în interiorul abdomenului mamei şi ajunge un copil viabil (deşi unele sarcini se pot termina în avorturi spontane). Sarcina este în general împărţită în trei perioade, sau trimestre. Primul trimestru. Primul trimestru este numărat de la prima zi a ultimei perioade menstruale până la a douăsprezecea săptămână de sarcină. La aproximativ şapte zile după ce ovulul este fertilizat şi se implantează în uter, el continuă să se dividă şi să se multiplice, formând placenta şi embrionul. Cele mai multe organe ale embrionului se formează între patru şi opt săptămâni de la concepţie. De obicei, bătăile inimii pot fi detectate prin ultrasunete în a opta sau a noua săptămână; mugurii membrelor şi orbitele ochilor se formează în aceeaşi perioadă. Canalul măduvei spinării se creează ca un şanţ în spate, el închizându-se în săptămâna a 5-a. Organele genitale se diferenţiază între săptămâna a unsprezecea şi a paisprezecea. La sfârşitul celei de-a douăsprezecea săptămâni, fătul are o formă umană clară şi, pentru că toate sistemele organice sunt formate, organismul viu este numit mai degrabă făt decât embrion. Ceea ce face esenţială această perioadă este diferenţierea celulelor corpului în sisteme organice. Este foarte important ca în această perioadă mama să păstreze o alimentaţie sănătoasă şi să evite substanţe cum ar fi tutunul sau alcoolul, care pot să facă mult rău embrionului în plină dezvoltare. Folosirea tutunului poate să ducă la copii cu greutate foarte mică la naştere, iar abuzul de alcool poate să ducă la sindromul alcoolic fetal, în cadrul căruia copilul creşte foarte puţin în uter şi, după naştere, are o serie de tulburări, inclusiv retardarea mentală, tulburări comportamentale şi caracteristici faciale anormale (vezi SIDROMURILE DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FĂT ŞI COPILUL NOU-NĂSCUT). În primul trimestru, mama suferă de simptome obişnuite, ca extenuarea, ameţeala, voma şi o frecvenţă crescută a urinării. Acestea reprezintă adaptarea normală la schimbările corporale rezultate din sarcină. Are loc o mărire şi o înmuiere a sânilor, pielea se pigmentează, în special pe sâni şi abdomen, iar ocazional apar crampe asemănătoare cu cele menstruale, care sunt normale, dacă nu sunt însoţite şi de sângerări. Cele mai multe dintre aceste simptome sunt deja rezolvate în săptămânile doisprezece-paisprezece de sarcină şi în general nu impun nici un fel de restricţie la activităţile fizice ale mamei. Avortul spontan are loc în aproape 20% din toate sarcinile. Cel mai adesea, el apare din anomalii cromozomiale ale fătului, incompatibile cu viaţa. Peste 80% din avorturile spontane au loc în primele douăsprezece săptămâni de sarcină, când, datorită dezvoltării anomaliilor cromozomiale, nici un tratament preventiv nu este nici util, nici benefic şi nici nu se acordă. O pierdere spontană de sarcină apare cel mai probabil la prima sarcină. *** fig. P. 209 1. 2. 3. 4. 5. Sânii Placenta Fătul Uterul Lichidul amniotic În timpul sarcinii, embrionul se dezvoltă în uterul mamei. *** Al doilea trimestru. Al doilea trimestru continuă din a treisprezecea săptămână de gestaţie şi durează până în săptămâna douăzeci şi patru sau douăzeci şi cinci. Este o perioadă în care sistemele organice formate în primul trimestru continuă să se dezvolte, perioada în care fătul se dezvoltă cel mai rapid. Fătul va creşte în greutate de la 14 grame (greutatea unei monede) până la 820 de grame în doar trei luni. În acest timp, oasele fătului încep să se calcifieze tot mai pronunţat, iar sistemul nervos şi tractul intestinal se maturizează. În al doilea trimestru, mama va începe să simtă mişcările fătului (celebrele „şuturi”) la cam douăzeci de săptămâni de sarcină. Apar crampe la picioare şi tot acum mama câştigă în greutate, în special în zona mijlocului, în special spre sfârşitul acestui trimestru. Alte simptome obişnuite includ senzaţiile de arsuri la nivelul stomacului, dureri de spate şi ocazional crampe ale abdomenului inferior, datorate ligamentelor care susţin uterul. Aceste simptome sunt toate normale şi în general sunt minime. Ele servesc la atenţionarea femeii asupra schimbărilor pe care le suportă corpul ei. Trimestrul al treilea. Al treilea trimestru este caracterizat de o marcată creştere şi maturizare a fătului. Sub piele se depune grăsime şi sistemul pulmonar începe să se maturizeze, în vederea funcţiei respiratorii din afara uterului matern. Cresc unghiile şi părul, se dezvoltă pleoapele şi se deschid ochii. În a treizeci şi şaptea săptămână de gestaţie, fătul este considerat maturizat. Dacă el se naşte în orice clipă după această perioadă, el ar trebui să supravieţuiască şi să se comporte bine, fără a fi nevoie de o îngrijire specială. Feţii născuţi devreme în al treilea trimestru de sarcină au acum şanse mari de supravieţuire, o dată cu noile tehnici terapeutice perinatale şi postnatale, dar, evident, cu cât se naşte mai prematur copilul, cu atâta este necesară mai multă îngrijire medicală. La oameni, o sarcină durează în medie 266 de zile între concepţie şi naştere. Această perioadă de gestaţie este remarcabil de constantă. Ceea ce iniţiază travaliul de la sfârşitul sarcinii încă rămâne unul dintre misterele vieţii. Uterul începe să se contracte regulat. Pe măsură ce travaliul se intensifică, cresc frecvenţa şi intensitatea contracţiilor. Cel mai adesea, travaliul începe înainte ca membranele, sau „punga” de apă se rup, dar ocazional travaliul începe şi după „ruperea apei”. Atunci când pierderea de fluid apare la termen, travaliul începe întotdeauna în intervalul a douăzeci şi patru de ore. O hemoragie cu mucus poate să fie un semn că travaliul urmează inevitabil, dar este un semn incert, mai ales după prima sarcină. Simptomele şi testele de sarcină. De obicei, o femeie bănuieşte că este însărcinată dacă este activă sexual şi menstruaţia a încetat. Poate să prezinte şi ameţeli şi vomă, o frecvenţă sporită a urinării, extenuare şi adesea o creştere a dimensiunilor şi a sensibilităţii sânilor. Dar aceste simptome sunt destul de vagi şi multe sarcini ajung chiar în opt săptămâni sau mai mult până să apară bănuiala şi se apelează la un test de sarcină. Alt simptom, mai târziu, îl constituie mişcările fetale, care pot fi detectate de femeie deja la şaisprezece săptămâni după concepţie. Cunoscute şi sub numele de „şuturi”, aceste mişcări se mai numesc şi „agitaţii abdominale”. Cele mai multe teste de sarcină efectuate pe o probă de urină au drept scop să detecteze o sarcină în prima săptămână de la încetarea perioadei menstruale. Dar aceste teste pot să aibă rezultate incorecte în 10% din situaţii, iar diagnosticul sarcinii trebuie confirmat printr-o examinare pelviană, sau, la nevoie, de un test de sarcină cu probă de sânge. Acest test de sarcină foarte precis poate identifica hormonul produs de ovulul fertilizat şi de placentă în cel mult şase zile de la fertilizare, adică din ziua prinderii ovulului de peretele uterin. *** fig. P. 210 Colul uterin Un copil gata de naşterea la termen. *** Examinarea fizică şi pelviană dă şi alte indicii despre prezenţa unei sarcini. Un uter mărit, o pigmentare accentuată a părţii areolare din jurul sfârcului sânului, o pigmentare accentuată a abdomenului, ca şi o înmuiere şi o albăstrire a colului uterin sunt toate indicii care sugerează o sarcină. Sarcina este confirmată de bătăile inimii fătului sau prin vizualizarea sacului de gestaţie la o analiză ultrasonică. Inima fătului poate fi auzită la opt săptămâni de la concepţie, cu ajutorul unui microfon specializat, cu efect Doppler, dar la cele mai multe femei bătăile inimii sunt detectate între zece şi paisprezece săptămâni de sarcină cu microfon Doppler, iar la douăzeci de săptămâni cu ajutorul fetoscopului, un stetoscop specializat. O examinare ultrasonică transvaginală poate da un diagnostic de sarcină în a patra săptămână de gestaţie: se poate vedea sacul de gestaţie intrauterin, iar activitatea cardiacă a fătului se poate detecta la sfârşitul celei de-a şasea săptămâni (vezi şi AVORTUL; AMNIOCENTEZA; CONCEPŢIA; SARCINA EXTRAUTERINĂ; FERTILIZAREA IN VITRO; AVORTUL SPONTAN; PLACENTA). SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE UZUALE În Statele Unite, femeia gravidă obişnuită poate să ingereze de la trei la şapte medicamente diferite în timpul sarcinii. Multe din medicamentele uzuale pot să traverseze placenta, intrând în fluxul sanguin al copilului în dezvoltare. Doar pentru foarte puţine din ele s-a demonstrat că duc direct la malformaţii congenitale, dar pentru cele mai multe nu există informaţii suficiente despre efectele pe termen lung ale acestor medicamente. Dat fiind marele număr de medicamente care se vând fără reţetă la ora actuală, fiecărei femei gravide îi revine datoria de a avea grijă de propriul consum de medicamente. Cea mai bună regulă empirică este aceea că o femeie care bănuieşte că este însărcinată nu ar trebui să mai folosească medicamente pe reţetă sau fără reţetă fără a se consulta mai întâi cu obstetricianul ei. Potenţialul unor defecte serioase la naştere este cu atât mai mare cu cât o substanţă este folosită mai devreme în timpul sarcinii (vezi şi SINDROMURILE DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FEŢI ŞI NOU-NĂSCUŢI). Vom discuta mai jos o listă scurtă de medicamente larg folosite. Lista conţine denumirile generice alea medicamentelor. În unele cazuri, medicamentele opt fi mai bine cunoscute sub un nume de marcă. Paracetamolul. Paracetamolul este folosit în mod obişnuit în timpul oricărui trimestru de sarcină pentru controlul durerilor şi pentru scăderea temperaturii. Utilizarea recomandată în prospect pare să fie sigură. Paracetamolul traversează placenta, dar nici un defect congenital nu a fost încă asociat cu acest medicament. Totuşi, utilizarea continuă în doze mari îi cauzează fătului probleme de ficat şi de rinichi. Aspirina. Aspirina este probabil cel mai folosit medicament care nu necesită reţetă din timpul sarcinii. Unele studii au arătat că există efecte adverse, cum ar fi anemia mamei, o sarcină prelungită şi o sângerare excesivă la naştere. Efectele asupra fătului pot să includă şi o capacitate redusă de coagulare a sângelui şi hemoragii cerebrale la copiii născuţi prematur. Aspirina ar trebui să fie evitată în timpul sarcinii. Cofeina. Cofeina traversează bariera placentei, dar nu există nici o dovadă a unei relaţii între consumul de cafeină şi malformaţiile congenitale. Unele studii au pus în evidenţă o legătură între consumul mare de cofeină (şase până la opt ceşti de cafea pe zi) şi avortul spontan, ca şi cu o greutate scăzută a copiilor la naştere, dar aceste studii nu au o susţinere puternică. Ibuprofenul. Nu există relatări despre asocierea dintre ibuprofen şi malformaţiile congenitale. Totuşi, s-a demonstrat că utilizarea acestui medicament prelungeşte sarcina. În plus, există, teoretic, riscul ca ibuprofenul să determine schimbări în circulaţia sanguină a fătului. Prin urmare, producătorul nu recomandă folosirea lui în timpul sarcinii. Antiacidele. La ora actuală există mai multe preparate antiacide diferite. Ele includ carbonat de calciu tamponat, magneziu şi hidroxid de aluminiu. Nu s-a demonstrat că aceste produse ar avea efecte nocive asupra fătului. Totuşi, ele trebuie administrate cu grijă, pentru că multe din aceste produse au un conţinut bogat în sare şi prin urmare pot duce la diaree sau constipaţie. Medicamentele pentru răceli. Există multe medicamente care se vând fără reţetă şi care conţin antihistaminice şi/sau o componentă decongestivă. Două asemenea medicamente, Cyclizine şi Pseudoephedrin, sunt folosite în mod curent în timpul sarcinii. Studiile medicale au făcut o legătură clară între acestea şi malformaţiile congenitale, inclusiv buza-de-iepure. Totuşi, aceste studii nu sunt foarte bine documentate. Este deci prudent să se evite folosirea acestor medicamente în primul trimestru de sarcină, atunci când este posibil. În orice caz, trebuie descurajată utilizarea lor în doze mari. Îndulcitorii artificiali. Adesea se ridică întrebarea dacă îndulcitorii artificiali folosiţi în timpul sarcinii prezintă siguranţă. Nu s-au descoperit efecte congenitale ale utilizării acestor produse. Cu toate acestea, moderaţia este în mod sigur de dorit. Medicamente antimicotice. Infecţiile cu ciuperci sunt extrem de frecvente în timpul sarcinii. Medicamentele folosite în mod obişnuit pentru a le ţine sub control nu sunt considerate cauze de malformaţii congenitale. Totuşi, aplicarea vaginală a acestor medicamente necesită prudenţă. ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL SARCINII Alimentarea mamei poate să influenţeze starea de sănătate a ei, dar şi a viitorului copil. În condiţii obişnuite, mama câştigă în greutate 12-15 kilograme în cursul unei sarcini normale. O femeie subponderală ar trebui să câştige mai mult în greutate, iar o femeie obeză ar trebui să fie sfătuită să adopte un regim mai restrictiv, dar în acelaşi timp să nu neglijeze o alimentaţie adecvată. Pentru femeia obişnuită, un aport zilnic de 2.200 până la 2.400 de calorii este foarte bun, dar pe lângă caloriile propriu-zise, alimentaţia din timpul sarcinii trebuie să fie şi de calitate. Aceasta înseamnă un aport de proteine de 80 de grame pe zi, necesare pentru dezvoltarea fătului. Dacă sunt consumate în cantităţi suficiente, carnea, peştele, lactatele, ouăle şi legumele pot oferi cantitatea necesară de proteine în timpul sarcinii. Şi aportul de calciu ar trebui să fie mărit; el este mai eficient absorbit din hrana animală decât din medicamente. Legumele cu frunze verzi şi produsele lactate oferă cea mai mare parte a acestui aport. Aproape toate necesităţile de minerale şi de vitamine din timpul sarcinii pot fi satisfăcute dintr-o alimentaţie potrivită, pastilele „prenatale” nefiind decât un fel de poliţă de asigurare. Numai suplimentul de fier este necesar în timpul sarcini, pentru că există o dublă cerere suplimentară, atât pentru făt, cât şi pentru volumul de celule roşii din sângele mamei. De obicei, se recomandă un supliment de 30 până la 60 de miligrame pe zi. Alcoolul şi tutunul ar trebui să fie cu desăvârşire evitate. În general, înainte de a se lua orice fel de medicament fără reţetă, cel mai bine este să fie consultat obstetricianul (vezi şi SINDROMURILE DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FEŢI ŞI NOU-NĂSCUŢI; SARCINA ŞI MEDICAMENTELE ŞI SUBSTANŢELE UZUALE). SEXUL ÎN TIMPUL SARCINII Contactul sexual este condiţia primordială a apariţiei unei sarcini, dar o dată ajuns acolo cuplurile descoperă că în literatura publică sau în cea ştiinţifică se discută foarte puţin despre sexul în timpul sarcinii. Deşi cuplurile nu reacţionează la fel, cele mai multe prezintă o schimbare a activităţii sexuale în timpul sarcinii. În general, se înregistrează o descreştere a frecvenţei raporturilor sexuale. Sarcina este o perioadă în care au loc multe schimbări dramatice — în nivelul hormonal, în aspect, în dispoziţia sufletească — care pot să afecteze sentimentele sau libidoul unei femei. Există multe schimbări importante în fiziologia femeii care pot influenţa activitatea ei sexuală. La începutul sarcinii, ea va avea greţuri, sâni dureroşi, astenie. Schimbările hormonale fac ca prin diferite părţi ale corpului să treacă un flux mai mare de sânge. Sânii sunt ţesuturi bogat vascularizate şi vor congestiona, devenind şi mai sensibili. Stimularea lor poate deveni dureroasă. Fluxul sanguin crescut în zona pelviană, în special în vagin şi în organele genitale externe, poate deasemenea să ducă la o stare de congestie neplăcută. Apare şi o creştere a secreţiilor vaginale. Aceste secreţii îmbunătăţesc lubrifierea vaginală, dar în acelaşi timp prezintă mirosuri care pot să facă sexul oral neplăcut pentru partener. Multe femei descoperă că pe măsură ce uterul creşte, sexul în poziţiile obişnuite devine incomod. Frecvenţa contactelor sexuale în timpul sarcinii variază de la un cuplu la altul. Câteva studii au pus în evidenţă modelele comportamentale, dar în mod diferit. Un studiu a arătat un declin constant al sexului în timpul sarcinii. Altul a prezentat o creştere a frecvenţei actelor sexuale în primele două trimestre şi o diminuare în ultimul trimestru. Dar aproape toate studiile sunt de acord că există o scădere a frecvenţei coitale în timpul ultimelor luni de sarcină. Multe cupluri se tem că ar putea să facă rău fătului sau că ar putea provoca un avort spontan dacă fac dragoste în timpul sarcinii. Spre sfârşitul sarcinii, poate să apară teama de o naştere prematură sau de ruperea sacului amniotic. Doctorii sfătuiesc femeile să se abţină de la sex în perioada de început a sarcinii, dacă prezintă mici sâgerări. Totuşi, cele mai multe avorturi spontane au loc nu datorită sexului, ci pentru că este ceva în neregulă cu fătul. Nici un studiu nu a demonstrat convingător că sexul făcut la începutul sarcinii ar contribui la avortul spontan. Cei mai mulţi doctori sunt de acord că sexul vaginal în partea finală a sarcinii la femeile din grupa cu risc scăzut nu pare să ducă la nici o problemă majoră. Totuşi, contactul sexual ar trebui evitat în ultima parte a sarcinii, de către femeile cu probleme obstetricale anterioare, cum ar fi cele care au avut placenta previa, naşteri premature, membrane fetale rupte, sau de către acele femei care au avut contracţii. Există o părere foarte încetăţenită că femeile nu ar trebui să aibă nici un obiect în vagin în timpul sarcinii, de teamă că acesta ar răni vaginul, colul uterin sau fătul. Există puţine informaţii despre SEXUL ANAL în timpul sarcinii. Unele studii au sugerat că examinarea rectală din timpul sarcinii poate să ducă la o probabilitate crescută de transmitere a unor organisme potenţial dăunătoare din rect în vagin, ceea ce, teoretic, poate duce la infecţii ale fluidului amniotic. Acest lucru ar fi valabil şi în cazul sexului anal. Sexul oral în timpul sarcinii este sigur câtă vreme nu se insuflă aer în vagin. Sa dovedit că suflarea de aer sub presiune în vagin în timpul sexului oral este dăunătoare pentru mamă. Ea ar putea conduce la intrarea forţată a aerului în vasele sanguine vaginale ale mamei, care în timpul sarcinii sunt dilatate. Orgasmul din timpul sarcinii poate să ducă la contracţii ale uterului. Aceste contracţii pot să fie mai puternice la masturbare decât la actul sexual şi uneori se simt foarte acut. Cei mai mulţi doctori nu sunt îngrijoraţi de aceste contracţii, dacă ele nu durează mai mult de treizeci de minute. Femeile care prezintă riscul unor sarcini premature ar trebui să discute această problemă cu doctorul lor. Stimularea sfârcurilor sânilor în timpul sarcinii poate să elibereze hormonul numit ocitocină. Se ştie că acest hormon duce la contracţii uterine şi uneori la o hiperstimulare a uterului şi la anomalii în rata pulsului fătului. Unele studii au arătat că stimularea sfârcurilor poate fi folosită pentru a induce travaliul. Drept urmare, cei mai mulţi doctori sugerează ca în timpul sarcinii sfârcurile sânilor să nu fie atinse. Pentru a evita infecţiile la făt în timpul sarcinii, ca şi expunerea la prostaglandine dăunătoare (substanţe asemănătoare cu hormonii, care pot să cauzeze contracţii uterine) în spermă, unii doctori recomandă folosirea prezervativelor la sexul în timpul sarcinii. Săptămânile de după naştere sunt o perioadă critică pentru o femeie. De obicei, doctorii recomandă renunţarea la sexul vaginal timp de câteva săptămâni. Colul uterin rămâne deschis timp de câteva săptămâni după naştere, fie că aceasta a fost vaginală, fie că a fost prin cezariană, iar colul deschis înseamnă şanse mai mari ca infecţiile să pătrundă din vagin în uter. Dacă naşterea a fost normală, vaginală, e posibil să se fi efectuat şi o incizie în porţiunea dintre vagin şi rect (EPIZIOTOMIE), pentru a facilita naşterea. În mod normal, epiziotomia este cusută îndată după naştere şi necesită multe săptămâni pentru vindecare. Contactul anal sau vaginal din perioada imediat următoare naşterii poate răni locul epiziotomiei şi să rupă cusătura. BOLI LEGATE DE SARCINĂ Peste 95% din femeile însărcinate vor avea o sarcină absolut normală, care se va termina cu travaliul şi cu naşterea, rezultatele fiind excelente pentru mamă şi copil. Dar toate aceste femei vor avea simptome asociate cu sarcina care uneori vor fi percepute drept simptome de boală. Multitudinea de simptome care însoţesc sarcina — de la greaţa matinală din primele stadii ale sarcinii până la durerea de spate în ultima perioadă — nu sunt ale unor boli; nici nu sunt reacţii la schimbările hormonale şi fizice asociate cu sarcina. Totuşi, există câteva boli care sunt specifice şi unice în perioada sarcinii. Diabetul zaharat. 3 din o mie de femei însărcinate au diabet înainte de sarcină, dar încă 30 vor căpăta diabet de gestaţie (sau diabet limitat la perioada de sarcină). Sarcina determină o descreştere a glucozei din fluxul sanguin şi o creştere a glucozei postprandiale (după masă), din cauza capacităţii scăzute a corpului de a folosi insulina. La diabetul de gestaţie, rezultatul constă în perioade prelungite de niveluri înalte ale glucozei în sângele matern, care se transmite fătului prin placentă. Nivelurile mari de glucoză pot să determine pancreasul fătului să secrete foarte multă insulină, care, la rândul ei, va duce la complicaţii pentru făt şi, mai târziu, pentru noul-născut. De aceea, cazurile de copii născuţi morţi sau de pierderi de sarcină sunt mai dese la sarcinile diabetice. Copiii unor mame diabetice sunt şi mai expuşi la defecte la coloană sau la inimă şi/sau la schelet. Există o relaţie între nivelul înalt al glucozei materne şi frecvenţa acestor malformaţii congenitale, ceea ce subliniază importanţa îngrijirii prenatale din primele zile de sarcină. Altă problemă întâlnită la copiii unor mame diabetice este „macrosomia” — copiii excesiv de mari. Această problemă poate să cauzeze mari dificultăţi în travaliu şi la naşterea normală. Macrosomia pare să fie rezultatul unor niveluri înalte ale insulinei la făt. La copiii nou-născuţi din mame diabetice poate surveni sindromul de detresă respiratorie şi hipoglicemia, în special atunci când controlul diabetului în timpul sarcinii nu a fost suficient de strict. Diabetul din timpul sarcinii aduce nişte riscuri suplimentare şi pentru mamă. Dacă femeia este diabetică dinainte de a fi însărcinată, este esenţial ca ea să fie prevenită asupra riscurilor. Dacă diabetul nu este ţinut sub un control strict în timpul sarcinii, pot rezulta deteriorări accelerate ale rinichilor, nervilor, retinei şi ale vaselor de sânge ale mamei. Aceste probleme potenţiale trebuie tratate cu mare grijă în cadrul unei îngrijiri prenatale de calitate. Hipertensiunea Hipertensiunea arterială (presiunea sanguină ridicată) indusă de sarcină este o altă boală specifică gravidităţii. Această boală, cunoscută şi sub numele de toxemie gravidică sau preeclampsie, survine la aproximativ 7% din femei şi de obicei are loc în a doua jumătate a unei prime sarcini. Simptomele hipertensiunii, ca apariţia de proteine în urină sau apariţia edemelor, sunt clasice. Alte simptome mai puţin specifice sunt durerile de cap, greaţa, voma, tulburări vizuale şi reflexe hiperactive. Cauza acestei stări este necunoscută. Hipertensiunea indusă de sarcină (HIS) este de obicei clasificată în uşoară sau gravă. Dacă pentru hipertensiunea uşoară rezolvarea constă în odihna la pat şi apoi naşterea, în situaţiile grave tratamentul presupune împiedicarea apariţiei unor complicaţii serioase şi o naştere promptă. Scopul este ţinerea sub control a hipertensiunii de sarcină pentru a împiedica apariţia comei, a controla tensiunea arterială a sângelui matern şi pregătirea pentru naştere. Pentru a diminua şansa apariţiei atacurilor epileptice, se administrează sulfat de magneziu. În timp ce la mamă se urmăresc cu atenţie tensiunea, proteinele în sânge şi funcţionarea rinichilor, la făt se monitorizează orice semne de anomalie. Dacă pre-eclampsia se înrăutăţeşte, în ciuda terapiei medicale adecvate, şi dacă inducerea travaliului nu a reuşit, sau dacă fătul dă semne că nu tolerează boala maternă, se poate efectua o operaţie cezariană. Totuşi, cele mai multe femei cu hipertensiune indusă de sarcină vor avea parte de o naştere normală, vaginală, iar cele mai multe din femeile care au această situaţie la prima naştere nu o vor repeta la următoarele sarcini. Incompatibilitatea sanguină. Boala Rh („Boala hemolitică izoimună a nounăscutului”) apare atunci când o mamă cu Rh negativ poartă un făt cu Rh pozitiv. Combinaţia dintre Rh-ul negativ al mamei şi cel pozitiv al tatălui face ca fătul să aibă şanse mari la un Rh pozitiv. Atunci când apare o asemenea situaţie, există posibilitatea ca o parte din sângele cu Rh pozitiv al fătului să intre în circuitul sanguin al mamei; la rândul lui, sângele Rh-negativ al mamei va dezvolta anticorpi împotriva celulelor roşii Rh-pozitive, iar aceşti anticorpi pot să traverseze placenta, distrugând celulele roşii ale fătului şi cauzând anemie. O asemenea situaţie este rară, deoarece 90% din populaţie este Rh-pozitivă, iar sensibilitatea fătului poate fi prevenită prin administrarea de imunoglobulină Rh, care împiedică reacţia imunitară a mamei Rh-pozitive. O bună îngrijire prenatală presupune recunoaşterea Rh-ului negativ la mamă. Anemia şi infecţia urinară. Alte două boli care merită să fie amintite sunt anemia şi infecţia tractului urinar. Deşi acestea nu sunt specifice sarcinii, în mod sigur ele sunt mai obişnuite în această perioadă. Cea mai comună formă de anemie din timpul sarcinii este anemia prin deficit de fier, care rezultă din necesităţile sporite de fier din timpul sarcinii. Volumul de celule sanguine ale mamei creşte în timpul unei sarcini normale cu aproape 50%, iar aceste celule roşii au nevoie de fier. La sfârşitul sarcinii, fătul are aproape un litru de sânge, iar celulele roşii ale acestuia au nevoie, de asemenea, de fier. Anemia dată de deficitul de fier din timpul sarcinii poate fi prevenită prin obiceiuri alimentare sănătoase înainte de şi în timpul sarcinii şi prin suplimentarea dietei corespunzătoare în timpul sarcinii (vezi şi SARCINA ŞI ALIMENTAŢIA). Infecţiile tractului urinar survin la aproximativ 8% din toate femeile însărcinate. Se crede că această sensibilitate crescută ar avea un complex de cauze hormonale şi mecanice — presiunea asupra vezicii urinare, exercitată de sarcina în plină dezvoltare şi dilatarea ureterelor (tuburile care duc de la rinichi la vezică), care sunt consecinţe normale ale sarcinii. Infecţiile tractului urinar sunt aproape întotdeauna tratate uşor şi cu succes, dar este importantă recunoaşterea lor rapidă, în timpul îngrijirii prenatale (vezi şi SARCINA CU RISC SPORIT; BOALA RH). SEXUL PREMARITAL Vezi SEXUL NONMARITAL NAŞTEREA PREMATURĂ Termenul clasic de „prematur” se referă la o greutate la naştere de mai puţin de 2.500 de grame. Termenul mai corect ar fi acela de „pretermen”, care se aplică oricărui copil născut înainte de treizeci şi şapte de săptămâni de sarcină (266 de zile din prima zi a ultimei perioade menstruale a mamei). Greutatea mică la naştere (GMN) se aplică tuturor nou-născuţilor care cântăresc la naştere sub 2.500 grame, iar greutatea foarte mică la naştere (GFMN) copiilor născuţi cu mai puţin de 1.500 de grame, indiferent de durata gestaţiei. Copiii născuţi înainte de termen sunt supuşi riscurilor unor boli legate de imaturitatea diverselor sisteme şi organe. Frecvenţa acestor complicaţii variază cu timpul sarcinii. Cu cât se naşte mai devreme copilul, cu atât riscurile sunt mai mari. Riscul scade atunci când sarcina a trecut de douăzeci şi opt de săptămâni. Copiii născuţi înainte de termen prezintă şi un risc sporit de handicapuri neurologice, cum ar fi paralizie cerebrală, retard mental, convulsii. Poate să apară şi riscul unor boli pulmonare grave, sau al unor boli grave în general. Există şi temerea că naşterea prematură rupe cumva legătura mamă-copil, ceea ce va avea un impact major în armonia familială. O dată cu progresele în tehnicile medicale şi tehnologia de îngrijire a copilului, tot mai mulţi copii prematuri supravieţuiesc, iar numărul de supravieţuitori sănătoşi este în creştere. Studiile rezultatelor neurologice sunt, inevitabil, nişte treceri în revistă ale practicilor prenatale anterioare. În general, un an sau doi de examinări amănunţite ajung pentru a detecta handicapurile majore. Pentru a identifica problemele legate de performanţa şcolară sau de comportament, este nevoie de o studiere mai îndelungată. Naşterea înainte de termen este legată de diverşi factori. Statutul socioeconomic, rasa, vârsta mamei (optsprezece ani sau mai puţin, patruzeci de ani sau mai mult), o greutate mică înainte de sarcină, ca şi fumatul, toate acestea pot prezenta riscuri majore. Fumatul matern este corelat direct cu mortalitatea perinatală, cu naşterile înainte de termen, cu ruperea prematură a membranelor şi cu hemoragiile din timpul sarcinii. Femeile care muncesc în timpul sarcinii nu nasc mai mulţi copii înainte de termen pe ansamblu, faţă de femeile care nu muncesc. Dar femeile care au avut probleme în timpul sarcinilor şi care muncesc în ture lungi sau în meserii care duc la epuizare au tendinţa de a naşte prematur. Coitul şi/sau orgasmul din timpul sarcinii nu au fost asociate până acum cu naşterea înainte de termen. Incidenţa naşterilor înainte de termen se corelează puternic cu problemele obstetrice anterioare. Dacă o femeie a avut o naştere înainte de termen, atunci probabilitatea de repetare a acesteia este de 17 până la 40%, factorul de risc crescând o dată cu numărul de sarcini încheiate înainte de termen şi scăzând cu numărul de naşteri la termen. Femeile cu malformaţii ale uterului prezintă şi ele riscuri mari de naştere înainte de termen. Riscul variază în funcţie de anormalitatea uterului. Adesea, incompetenţa cervicală duce adesea în al doilea trimestru de sarcină la o dilatare nedureroasă a colului uterin şi la un avort spontan. O dată ce a apărut dilatarea, pot să apară şi travaliul înainte de termen şi/sau o ruptură a membranelor), ceea ce face dificilă stabilirea etiologiei naşterii înainte de termen. Identificarea femeilor care prezintă un risc sporit de a avea un travaliu înainte de termen este un prim pas necesar în prevenirea naşterilor înainte de termen. Identificarea permite ca doctorul să monitorizeze pacientele selectate cu mai mare atenţie şi să intervină dacă în timpul sarcinii vor apare probleme. O dată identificate, se ridică problema dacă există şi alte abordări, pe lângă îngrijirea prenatală de rutină, care ar putea să împiedice apariţia travaliului şi a naşterii înainte de termen la aceste paciente cu risc sporit. S-au propus mai multe regimuri de tratament, inclusiv utilizarea unui supliment de progesteron, agenţi tocolitici (medicamente care previn contracţiile uterine), cerclaj (prinderea mecanică a colului uterin în timpul sarcinii) şi odihna la pat. Cele mai multe femei din grupa de risc sporit sunt de obicei tratate printr-o combinaţie a două sau mai multe din aceste regimuri. Nici un alt făt nu beneficiază de o mai mare supraveghere decât cel foarte prematur. O supraveghere atentă şi intensivă a acestor feţi a dus la rezultate tot mai bune (vezi şi SARCINA CU RISC SPORIT). EJACULAREA PREMATURĂ Vezi MOMENTUL INEVITABILITĂŢII; TERAPIA SEXULUI; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT. SINDROMUL PREMENSTRUAL (PMS) Apariţia ciclică a stării psihice de iritare, deprimare şi alte tulburări din timpul fazei luteale (după ovulaţie) a ciclului menstrual. Această fază durează de la şapte la paisprezece zile înainte de menstruaţie. Mai mult de 150 de simptome au fost asociate cu PMS, iar multe femei normale, cu ciclu menstrual regulat, prezintă unele din aceste simptome într-o măsură mai mică sau mai mare. Termenul PMS ar trebui rezervat simptomelor care au efecte suficient de mari pentru a împiedica femeia în activităţile ei cotidiene. Simptomele mai întâlnite includ schimbarea rapidă a dispoziţiei, iritabilitate, balonarea abdomenului, dureri ale sânilor, modificarea poftei de mâncare, insomnii, dureri de cap, concentrare slabă, anxietate, episoade de plâns şi umflarea extremităţilor (edeme). Boli preexistente, cum ar fi epilepsia sau migrenele, pot să se agraveze în timpul perioadei luteale a ciclului menstrual. Pentru a se pune diagnosticul de PMS, trebuie să existe cicluri cu ovulaţii spontane, iar aceste simptome să apară în faza luteală, sau premenstruală, a ciclului. S-au propus multe cauze pentru apariţia PMS, inclusiv deficitul de progesteron, anomalii în echilibrul fluidelor şi deficienţe nutriţionale. Totuşi, nu există dovezi ştiinţifice neechivoce care să susţină că oricare din acestea ar fi cauza unică a unei stări PMS. Dezechilibrul hormonal pare să nu joace nici un rol; dar reciproca e valabilă — o femeie trebuie să aibă cicluri ovulatorii şi prin urmare niveluri hormonale corecte pentru a fi diagnosticată cu PMS. Pentru a determina dacă are PMS sau nu, o femeie trebuie să ţină un calendar menstrual, în care să înregistreze şi propriile simptome, corelându-le cu faza ciclului. Ceea ce se vede în cadrul PMS este un interval fără simptome din timpul fazei preovulatorii (foliculare), urmat de simptome, începând cu ovulaţia. Acestea vor continua până la menstruaţie, când vor dispărea. Dacă simptomele persistă şi după menstruaţie, trebuie luate în consideraţie şi alte tulburări, cum ar fi depresia sau anxietatea. Pentru tratarea PMS s-au propus multe terapii. Nu există un tratament unic şi cu eficacitate universală. Contraceptivele orale elimină modelul hormonal ciclic şi acest lucru îmbunătăţeşte unele simptome la unele femei; totuşi, altele prezintă simptome asemănătoare cu cele PMS de-a lungul întregului ciclu, atunci când iau pilule de control al naşterilor. Vitaminele şi suplimentele de calciu şi magneziu au fost folosite şi ele, dar ameliorarea adusă de acestea este neconsistentă şi trecătoare. ***fig. P. 216 Simptomele emoţionale ale sindromului premenstrual SIMPTOME „PMS” EMOŢIONAL NERVOZITATE SCHIMBĂRI ÎN DISPOZIŢIE NELINIŞTE IRITABILITATE DEPRESIE PLÂNS UITARE CONFUZIE DIFICULTĂŢI ÎN CONCENTRARE ***** Unele cercetări s-au concentrat asupra utilizării medicamentelor psihiatrice în tratarea PMS, atunci când predomină simptomele de dispoziţie şi comportament. Aceste medicamente scad iritabilitatea, anxietatea şi deprimarea, dar dificultatea constă în diagnosticul corect. Oare asemenea femei suferă de PMS autentic, sau au o tulburare emoţională ascunsă? Acestea, împreună cu simptomele care nu sunt ciclice, înseamnă că ar trebui să se apeleze la consiliere şi la o evaluare psihologică. Atenuarea unor simptome fizice al PMS poate de asemenea să uşureze calitatea vieţii multor femei în suferinţă. Un diuretic uşor poate să fie folosit pentru a reduce retenţia de fluide şi umflarea abdominală, iar agenţii antiinflamatori pot să reducă durerile pelviene şi de spate. Strategiile de reducere a stresului sunt importante în diminuarea simptomelor PMS. Exerciţiile fizice contribuie mult la o senzaţie de bine, care poate atenua simptomatologia în ansamblu. Limitarea cantităţii de sare şi eliminarea cofeinei par să scadă iritabilitatea şi retenţia de fluide. ***fig. P. 217 Simptomele comportamentale ale sindromului premenstrual SIMPTOME „PMS” COMPORTAMENTAL STÂNGĂCIE POFTĂ DE MÂNCARE CRESCUTĂ DORINŢA DE A MÂNCA DULCIURI SAU SARE INSOMNIE LIBIDO CRESCUT/SCĂZUT ACTIVITATE SOCIALĂ REDUSĂ *** Sindromul premenstrual rămâne o entitate frustrantă şi pentru pacientă şi pentru doctor. Nu s-au descoperit nici cauza şi nici vindecarea; totuşi, o combinaţie de modificări adecvate în stilul de viaţă şi o tratare cu simpatie a diverselor plângeri vor ajuta femeia care suferă de aceste simptome (vezi şi MENSTRUAŢIA). ÎNGRIJIREA PRENATALĂ Scopul îngrijirii prenatale este menţinerea sau îmbunătăţirea stării de sănătate a mamei, reducerea potenţialelor complicaţii ale sarcinii şi obţinerea unei sănătăţi optime şi a unei siguranţe pentru nou-născut. Printr-o îngrijire prenatală adecvată, se pot obţine îmbunătăţiri semnificative ale rezultatelor sarcinilor, o incidenţă redusă a naşterilor premature şi a copiilor născuţi morţi sau a pierderilor de sarcină. Se foloseşte uneori noţiunea de „sarcină de douăsprezece luni”. Aceasta implică o planificare dinaintea concepţiei, în care viitoarea mamă doreşte să primească sfaturi înainte de a încerca să ajungă însărcinată. Se poate obţine astfel istorie medicală completă şi detaliată. Atunci când se descoperă factori care pot influenţa negativ sarcina, ei sunt corectaţi înainte ca aceasta să survină. Înregistrarea situaţiei profesionale şi casnice poate adesea să ofere indiciile prezenţei sau absenţei unor expuneri periculoase de exemplu la substanţe chimice sau de altă natură. O examinare fizică poate să pună în lumină boli necunoscute anterior sau să verifice starea de sănătate a femeii. Consilierea dinainte de sarcină încurajează renunţarea la unele obiceiuri dăunătoare (cum ar fi consumul de tutun sau de droguri), care pot să ducă la probleme în timpul sarcinii sau chiar la defecte la naştere. Testele de laborator pot să ducă la descoperirea unor probleme nutriţionale, cum ar fi o anemie prin carenţă de fier, sau lipsa imunităţii în faţa unor boli cum ar fi rubeola. Alte teste dinaintea sarcinii care pot fi de dorit includ căutarea unui eventual cancer al colului uterin, un test Papanicolau şi un test pentru hepatită. Atunci când se consideră că sănătatea mamei este optimă, se poate trece la tentativa de a deveni însărcinată. Cele mai multe cupluri reuşesc să obţină o sarcină în primul an. După concepţie, primul semn de sarcină este lipsa perioadei menstruale. Vizite ulterioare la doctor vor implica o actualizare a evenimentelor care au dus la sarcină şi repetarea examinării fizice, pentru a se vedea dacă sănătatea mamei şi anatomia fătului sunt normale. La timpul vizitei care urmează concepţiei, se efectuează şi studii de laborator adecvate. Acestea includ o statistică a celulelor sângelui, un test serologic pentru a exclude sifilisul (adesea impus de legea statului respectiv), un test pentru imunitatea la rubeolă şi identificarea grupei sanguine şi a Rh-ului. Se efectuează în mod obişnuit şi o analiză a sângelui pentru hepatită şi se prelevează şi secreţii vaginale pentru diagnosticarea eventualelor infecţii. Se ia şi o probă vaginală pentru testul Papanicolau, pentru urmărirea unui posibil cancer cervical, dacă testul nu s-a efectuat deja. În timpul examinării pelviene iniţiale, obstetricianul evaluează arhitectura oaselor pelviene şi cât de potrivite sunt ele cu sarcina, pentru detectarea oricăror probleme potenţiale care pot să survină la o naştere vaginală. Se va calcula şi data aproximativă a naşterii, folosindu-se regula lui Naegle — se adaugă nouă luni şi o săptămână la prima zi a ultimei perioade menstruale. În a zecea până la a douăsprezecea săptămână de sarcină, numărând din prima zi a ultimului ciclu menstrual, se pot detecta uşor bătăile inimii fătului, cu un microfon specializat, cu efect Doppler. În acel moment, uterul are mărimea unei portocale, iar fătul se poate vedea uşor prin tehnici ultrasonice. În primele şase luni ale unei sarcini fără complicaţii, este suficientă o examinare lunară. La aceste vizite se înregistrează greutatea mamei, împreună cu tensiunea arterială şi prezenţa sau absenţa proteinelor sau glucozei în urină. Se notează şi ritmul bătăilor inimii fătului. Pulsul normal este de 120-160 de bătăi pe minut (rata pulsului nu indică sexul fătului). Mărimea uterului este aproximată prin examinare abdominală, pentru a se vedea cât a crescut fătul. Între cincisprezece şi douăzeci şi patru de săptămâni de sarcină, mamei i se face un test serologic pentru alfa feto-proteine. Această analiză a sângelui urmăreşte posibilele malformaţii ale tubului neural, cum ar fi spina bifida. Dacă aceste test de urmărire indică posibile probleme, trebuie efectuate alte teste, cum ar fi cele ultrasonice, pentru vizualizarea defectelor. Alt studiu special care ar putea fi efectuat în trimestrul median al sarcinii este AMNIOCENTEZA, care constă în recoltarea cu o seringă cu ac a unei probe din lichidul amniotic care înconjoară fătul, pentru a se determina dacă cromozomii fătului sunt normali. În general, amniocenteza se efectuează între paisprezece şi douăzeci şi două de săptămâni de sarcină, la femeile care au o bogată istorie de malformaţii genetice în familie, la femeile de peste treizeci şi cinci de ani sau mai mult la momentul naşterii şi la femeile la care unele examinări sau analize prenatale sugerează o posibilă anomalie cromozomială. Amniocenteza este o procedură cu risc redus, dacă este efectuată de un obstetrician cu experienţă. Examinarea fătului prin metode ultrasonice se efectuează adesea la şaisprezece până la douăzeci de săptămâni de sarcină. Astfel se poate examina anatomia fătului şi se determină, în cele mai multe situaţii, şi sexul. Volumul fluidului amniotic (care este şi un indice al stării fătului) poate fi măsurat, se poate localiza placenta, se pot observa anatomia şi mişcările fătului. La începutul celui de-al treilea trimestru, la aproximativ şapte luni de sarcină, se efectuează în mod obişnuit un test de căutare a diabetului zaharat. Acesta determină cantitatea de glucoză din sânge, după ce se ingerează o băutură bogată în glucoză. Unele femei vor dobândi în timpul sarcinii o intoleranţă la glucoză, datorată, în parte, hormonilor secretaţi de placentă. Această boală este cunoscută sub numele de diabet de gestaţie şi este uşor de contracarat, dar este foarte important să fie detectată. După al doilea trimestru, vizitele prenatale cresc de obicei în frecvenţă. Ele au loc de obicei la interval de o săptămână în ultima lună de sarcină. În aceste timp se repetă de obicei examinarea pelviană, pentru verificarea dilatării şi ştergerea colului uterin şi pentru a se determina ce parte prezintă fătul — capul sau picioarele. Dacă sarcina se lungeşte peste patruzeci de săptămâni, atunci vizitele prenatale pot include o urmărire mai amănunţită a inimii fătului, pe o perioadă de aproximativ treizeci de minute, uneori în conjuncţie cu teste ultrasonice. Participarea şi cooperarea activă a femeii cu doctorul vor duce cel mai adesea la o sarcină confortabilă şi sănătoasă şi la un copil sănătos, la aproximativ 266 de zile după concepţie (vezi şi AMNIOCENTEZA; DEFECTELE LA NAŞTERE; SINDROMUL DE ABUZ DE SUBSTANŢE LA FĂT ŞI LA NOU-NĂSCUT; BOLI LEGATE DE SARCINĂ). PREGĂTIREA NAŞTERII. Vezi METODA LAMAZE; NAŞTEREA NATURALĂ. PROGESTERONUL Unul din cei mai importanţi hormoni sexuali feminini, progesteronul serveşte la pregătirea uterului pentru primirea unui ovul fertilizat. Progesteronul este produs în mod normal în ovare, de către corpul galben (corpus luteum). După ovulaţie, endometrul rămâne într-o stare receptivă pentru posibila implantare a unui ovul fertilizat, datorită nivelurilor crescute de progesteron şi ESTROGEN. Producţia continuă dacă femeia rămâne însărcinată. Dacă nu, corpus luteum încetează să producă progesteron şi estrogen, rezultând o creştere a nivelului de FSH (hormonul de stimulare a foliculului). Femeia are menstră iar ciclul începe din nou. Pe măsură ce femeia îmbătrâneşte, cantitatea de progesteron pe care o produce începe să scadă. O cădere a nivelului de progesteron este considerată şi una din cauzele SINDROMULUI PREMENSTRUAL, deşi nu există dovezi ştiinţifice care să susţină aceasta drept singura cauză (vezi şi AMENOREEA; TERAPIA DE ÎNLOCUIRE HORMONALĂ; MENOPAUZA). PROMISCUITATEA Definiţia de dicţionar a promiscuităţii este „Amestec de indivizi foarte diferiţi, pe care ii reuneşte un mod de viaţă foarte dubios şi contradictoriu şi un comportament necuviincios. Convieţuire în condiţii de mizerie sau de imoralitate a mai multor persoane de sex diferit.” (DEX). În termeni sexuali, un bărbat sau o femeie cu o existenţă promiscuă sunt persoane care nu aplică nici o discriminare în partenerii sexuali. Deci sunt persoane care se angajează în multe acte sexuale, cu mulţi parteneri diferiţi. În termeni colocviali, o asemenea persoană este uşor de „agăţat” pentru o largă varietate de oameni. Este important să nu uităm că termenul de promiscuitate este relativ. Câte relaţii sexuale şi cu câte persoane diferite trebuie să aibă cineva pentru a fi considerat promiscuu? Este o apreciere subiectivă şi depinde de vederile religioase, morale şi etice ale fiecăruia. Totuşi, general vorbind, promiscuitatea nu implică neapărat o atitudine uşuratică faţă de sex; cineva poate să dorească relaţii sexuale cu mai mulţi parteneri şi nu intimitatea şi calitatea implicite din relaţia cu o persoană sau cu câteva persoane. În unele condiţii culturale, promiscuitatea este admirată. În Roma Antică, în care orgiile erau un lucru obişnuit, dorinţa de a face sex cu mai mulţi parteneri diferiţi era mai mult decât acceptată: era admirată. Chiar şi astăzi, în America, există indivizi care privesc cucerirea sexuală drept o realizare; ei se laudă de câte ori au „înscris”; totuşi, majoritatea americanilor de astăzi consideră comportamentul promiscuu ca fiind şi distructiv şi periculos. Dorinţa de a căuta ocazii de contact sexual în afara căsniciei poate fi deosebit de distrugătoare, împiedicând încrederea între soţ şi soţie. Aventurile promiscue au distrus multe familii, afectând profund copiii. Promiscuitatea ca obicei poate să aibă consecinţe negative chiar dacă persoana în cauză este necăsătorită. Căutarea neîncetată a unor parteneri sexuali noi şi diferiţi poate să facă foarte grea închegarea unei relaţii solide cu o singură persoană. Promiscuitatea aduce aproape întotdeauna cu ea probleme de gelozie şi neîncredere. O relaţie stabilă presupune în majoritatea cazurilor monogamia. Astăzi există şi un foarte real risc sanitar legat de comportamentul promiscuu. Cu cât are mai mulţi parteneri sexuali, cu atât şansa ca persoana să contracteze SIDA sau alte BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ este mai mare. Acest lucru este valabil pentru oricine — băieţi, fete, bărbaţi, femei, heterosexuali şi homosexuali, de orice vârstă. La nivelul aproape de epidemie atins în zilele noastre de SIDA şi de bolile venerice, căutarea fără discriminare de parteneri sexuali este un comportament foarte riscant (vezi şi HIPERSEXUALITATEA; SEXUL PROTEJAT). PROFILACTICELE (Vezi PREZERVATIVELE). PROSTATA Este un organ în formă de castană, o glandă aflată sub vezica urinară a bărbatului. Femeile nu posedă prostată. Glanda prostată este în esenţă un organ sexual care produce o parte din fluidul ejaculat de bărbat. Glanda înconjoară pasajul urinar (uretra) în drumul acestuia de la vezică până la penis. Pe măsură ce bărbatul îmbătrâneşte, prostata are tendinţa de a se mări (de obicei un proces benign) şi poate să blocheze parţial curgerea urinei. În fazele iniţiale, vezica poate să treacă peste această blocare parţială, deoarece este compusă din muşchi care pot să se strângă puternic, pentru a împinge urina în afară. Această blocare urinară poate să devină remarcabilă la cam o treime din toţi bărbaţii de peste cincizeci de ani. Mărirea benignă a prostatei nu afectează funcţiile sexuale. Bolile şi anomaliile prostatei includ CANCERUL DE PROSTATĂ, prostatita şi prostatodinia. Prostatita, o inflamare a glandei prostate, poate să fie cauzată de o infecţie bacteriană sau de altă natură organică. De obicei, ea duce la o frecvenţă sporită a urinării şi la dureri sau arsuri în timpul urinării şi/sau dureri în profunzimea zonei pelviene sau în partea inferioară a spatelui. Dacă este detectată la timp, boala se tratează cu antibiotice. Prostatodinia este o durere prostatică fără prezenţa unei inflamaţii sau a unei infecţii. Prostatodinia cauzează dureri similare cu cele de la prostatită, dar nefiind o infecţie, tratamentul este foarte diferit. Numai un doctor poate să stabilească dacă simptomele sunt cauzate de prostatită, prostatodinie sau alt proces care afectează tractul urinar. Mulţi bărbaţi îşi pun întrebarea dacă frecvenţa contactelor sexuale poate cauza sau, dimpotrivă, uşura problemele asociate cu prostată, dar adevărul este că nu există probleme de prostată cauzate de contactele sexuale prea frecvente sau dimpotrivă, prea rare (vezi şi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL; FRECVENŢA COITALĂ). CANCERUL DE PROSTATĂ Cancerul prostatei este cel mai răspândit din toate tipurile de cancer care afectează bărbaţii. Aproximativ 10% din toţi bărbaţii vor avea cancer la prostată în timpul vieţii. Din păcate, deşi cancerul de prostată avansat poate să diminueze fluxul urinar şi funcţia sexuală, nu există nici un simptom specific în fazele lui iniţiale, în care s-ar putea vindeca uşor. Cancerul de prostată este de obicei o tumoare care creşte încet în interiorul prostatei. Este mai obişnuit la bărbaţi care au avut un frate, tată sau fiu afectat de cancerul la prostată. De asemenea, el este mai răspândit la bărbaţii afro-americani şi la bărbaţii din societăţi în care alimentaţia e bogată în grăsimi, cum ar fi în Statele Unite. Faza timpurie şi potenţial vindecabilă a cancerului la prostată poate fi detectată printr-o examinare rectală cu ajutorul degetului sau printr-o analiză a sângelui în care se caută PSA (antigenul specific prostatei). Analiza sanguină pentru PSA va detecta proteinele fabricate în prostată şi secretate în mod normal în afara corpului prin fluidul seminal. Atunci când PSA „scapă” în fluxul sanguin, înseamnă că a apărut o situaţie anormală, cum ar fi o creştere benignă, o infecţie, sau cancer, dar nu indică exact apariţia cancerului. Descoperirea unui nodul în timpul examinării rectale a prostatei sau nivelurile ridicate ale PSA în sânge pot să-l determine pe urolog să efectueze o biopsie a prostatei. Numai prin biopsie se poate confirma existenţa unui cancer la prostată. Dacă s-a instalat cancerul la prostată, sunt necesare teste suplimentare pentru a se stabili întinderea lui. Dacă tumora nu s-a extins in vecinătate, pacientul este vindecat fie prin înlăturarea chirurgicală a prostatei, fie prin tratament cu radiaţii. Pentru a mări şansele de vindecare, tar trebui să se efectueze periodic examene rectale ale prostatei şi analize PSA, înainte de apariţia simptomelor. *** FIG. P. 220 În timpul unei examinări rectale cu un deget, doctorul inserează un deget înmănuşat şi lubrifiat în rectul pacientului, pentru a se examina prostata. *** Durerea dată de extinderea cancerului de prostată la oase sau prin obstrucţionarea căilor urinare poate fi tratată cu hormoni. Acest lucru se efectuează prin castrarea chirurgicală sau prin medicaţie. Acest tip de tratament hormonal duce de obicei la o scădere a libidoului şi are drept rezultat şi dificultăţi de erecţie. Deoarece este o boală cu evoluţie lentă şi afectează adesea bărbaţii foarte în vârstă, cancerul de prostată va avansa timp de şase până la zece ani până să ajungă să fie fatal pentru pacienţii declaraţi incurabili. Prin urmare, nu toţi bărbaţii care au cancer la prostată necesită un tratament agresiv. Noi abordări ale tratamentului chirurgical al cancerului de prostată au adus la rate bune de vindecare, cu prezervarea unor funcţii urinare şi sexuale normale la cei mai mulţi dintre bărbaţi. În fiecare an, cercetătorii descoperă noi tratamente mai eficiente chiar şi în cancerul de prostată în faze avansate (vezi şi PROSTATA). PROSTITUŢIA Prostituţia reprezintă efectuarea de servicii sexuale în schimbul banilor sau al altor recompense. Cuvântul derivă din latinul prostituere, care înseamnă „de vânzare”. Cei mai mulţi oameni consideră că prostituţia este practicată numai de femei, dar există şi prostituţie masculină. Prostituţia este cunoscută din antichitate, făcând chiar parte din unele ritualuri de adorare în temple. Acum peste două mii de ani, în Grecia Antică, existau prostituate sub numele de hetaire. Prostituţia este menţionată şi în Biblie şi de atunci a existat întotdeauna în cultura occidentală. Prostituatele au fost în unele perioade obligate să lucreze numai în bordeluri — case sau apartamente locuite de prostituate şi localizate în „cartierele cu felinare roşii” cvasi-legale (zone tolerate de autorităţile din multe ţări, în care se practică prostituţia şi alte forme de activităţi sexuale ilicite). În Statele Unite, prostituţia este ilegală, cu excepţia câtorva comitate din statul Nevada. În activitatea de prostituţie există persoane care recrutează femei pentru prostituţie şi altele, „peştii”, care uneori le protejează dar de cele mai multe ori trăiesc din veniturile prostituatelor, ca şi „madamele”, care administrează bordelurile. Prostituţia feminină. Există o ierarhie a prostituţiei feminine, în care elita o constituie „call girls”, care sunt contactate de un client care doreşte companie şi sex. Ele sunt cele mai bine plătite. Cele care „fac trotuarul”, care îşi solicită contactele pe stradă sau în baruri, sunt adesea cele mai supuse riscului arestării. În general, ele sunt dependente de droguri şi băutură şi adesea peştii le tratează cu violenţă. În comparaţie cu prostituatele de stradă, cele de elită sunt rareori arestate sau supuse violenţei peştilor, dar unele riscă să fie bătute sau chiar omorâte de clienţi. Prostituatele de elită lucrează adesea sub forma unor întreprinzătoare individuale, având propriile lor contacte cu clienţii, prin legăturile lor sociale. De obicei, clienţii le contactează prin telefon atunci când vor serviciile lor şi tot prin telefon se stabileşte unde şi când va avea loc sexul — poate fi la un hotel sau la casa unuia dintre parteneri. În general, prostituatele de clasă sunt femei din clasa mijlocie, cu studii universitare. Multe dintre ele fac parte dintr-o organizaţie condusă de o „madamă”, care primeşte o parte însemnată din beneficii, în schimbul furnizării contactelor iniţiale cu clienţii bogaţi. Prezentăm numele unora dintre cele mai faimoase madame din perioada recentă (şi titlurile amintirile lor): Xaviera Hollander (The Happy Hooker), Sydney Biddle Barrows (The Mayflower Madam) şi cel mai recent Heidi Fleiss, acuzată că a furnizat prostituate unor clienţi de la Hollywood. Între cele două categorii extreme de prostituate, există femei care lucrează în bordeluri şi „saloane de masaj”. Aceste saloane de masaj nu sunt deţinute şi conduse de terapeuţi profesionişti adevăraţi, cu licenţă şi pregătire, ci mai degrabă au un personal format din tinere fără pregătire şi frumoase, care oferă de la simple mângâieri la masturbare şi sex oral. Motivele pentru care o femeie alege această cale variază mult în funcţie de clasa socială. Multe femei implicate în prostituţie declară că au suferit abuzuri sexuale în copilărie. Prostituatele de stradă şi lucrătoarele din saloanele de masaj provin de obicei din clasele socio-economice cele mai defavorizate şi sunt femei care cred că nu există o alternativă rezonabilă de a câştiga bani, în special atunci când prezintă dependenţă de droguri. Unele dintre femeile din bordeluri şi în special fetele independente şi instruite, cred că este o cale de a face mulţi bani într-o perioadă scurtă de timp (vezi şi BORDELUL). PROSTITUŢIA MASCULINĂ. Prostituaţii bărbaţi intră în două mari categorii, în funcţie de clienţii lor, care pot fi homosexuali sau heterosexuali. Acestea nu reflectă în mod necesar preferinţele sau orientarea sexuală a prostituatului, ci numai natura actului sexual pentru care este el plătit. Prostituaţii heterosexuali, cunoscuţi mai ales sub numele de „gigolo”, provenit din limba franceză, au fost făcuţi celebri de literatură şi filme, sub forma unor încântători tineri europeni care însoţesc văduve bogate şi urâte. Deşi unii dintre ei oferă servicii de însoţire în oraşele mari — de obicei chiar apar în „Pagini Galbene” — cei mai mulţi prostituaţi heterosexuali îşi întâlnesc clientela în situaţii mai puţin protocolare, în staţiuni, în zone de vacanţă şi altele asemenea, unde pot să vâneze femei în vârstă şi singure. Cei care oferă servicii de însoţire pot să facă sex sau nu cu clientele; există şi servicii de escortă absolut legale, care nu permit angajaţilor lor să se angajeze în prostituţie. Totuşi, se pare că există mult mai mulţi prostituaţi homosexuali decât heterosexuali. Anunţurile lor publicitare apar în revistele specializate şi în ziarele care au legături cu lumea subterană a sexului în America. Mulţi dintre aceşti bărbaţi prostituaţi homosexuali — numiţi uneori şi „descurcăreţi” — nu se consideră homosexuali, pentru că deşi au plăcere din contactele sexuale, ei îşi limitează activitatea la o felaţie care li se face lor, fără a efectua o felaţie clientului şi fără a se angaja în sex anal. Prostituaţii sunt în general tineri, de obicei între optsprezece şi douăzeci şi cinci de ani, dar şi mai tineri sunt cei dintr-o altă categorie de prostituaţi, „puii”, copii sau adolescenţi preferaţi de bărbaţii mai în vârstă — „şoimii”. Numărul de băieţi adolescenţi sau preadolescenţi care se prostituează este necunoscut, dar autorităţile consideră că în Statele Unite ei ar putea fi de ordinul zecilor de mii. LEGILE PROSTITUŢIEI În antichitate, prostituţia era general acceptată; în unele culturi, ea avea chiar legături cu religia, sub forma de prostituţie „de templu” sau sacră. Culturile în care a înflorit prostituţia le includ şi pe cele din Grecia şi Roma antică, din Persia, China şi Japonia. Dar acum, deşi prostituţia este legală în multe ţări europene, ea este interzisă prin lege în toate statele, mai puţin Nevada. Susţinătorii legalizării prostituţiei au încercat să contreze legile împotriva „celei mai vechi meserii din lume” argumentând că aceasta ar trebui protejată în virtutea dreptului la intimitatea sexuală. Totuşi, în 1973, în cazul Paris Adult Theater I v. Slanton (caz de obscenitate), Curtea Supremă a decis că dreptul statelor de a supraveghea activităţile comerciale este mai important decât dreptul la intimitate. Pe baza acestui caz, alte tribunale au stipulat în mod repetat că activităţile care au loc între prostituate şi clienţii lor nu sunt protejate de nici un drept constituţional la intimitate pentru că, deşi sunt acte între adulţi la vârsta consimţământului, are loc un schimb de bani, ceea ce le transformă întro tranzacţie comercială, aflată automat sub jurisdicţia statului. Alt argument împotriva legilor prostituţiei actuale este acela că prostituatele sunt discriminate, doar ele, nu şi clienţii lor, fiind trimise în judecată. Tribunalele au răspuns că statele au dreptul de a ataca prostituţia dintr-o extremă — ele spun că a nu trimite clienţii în judecată echivalează cu a nu trimite în judecată cumpărătorii de material obscen, ci doar pe vânzători. Un argument pentru ca prostituţia să rămână ilegală este acela că legalizarea ei ar duce la răspândirea BOLILOR CU TRANSMITERE SEXUALĂ, deşi studiile au arătat că prostituatele contribuie doar cu un mic procent la aceste boli. Argumentele contrare susţin că legalizarea prostituţiei, însoţită de supravegherea sănătăţii prostituatelor, ar contribui mai degrabă la scăderea răspândirii bolilor cu transmitere sexuală de către prostituate. Afirmaţia este susţinută de studii din Europa, care au arătat că rata bolilor venerice a scăzut după legalizarea prostituţiei. Cu toate acestea, cu legislaturile şi puterea judecătorească aflate în mâinile unor persoane care consideră legalizarea prostituţiei un semn de declin moral al ţării, sunt prea puţine şanse ca alte state să se alăture Nevadei în viitorul apropiat în legalizarea prostituţiei ERECŢIA PSIHOGENICĂ În cea mai mare parte a vieţii unui bărbat, penisul este moale. Pentru cei mai mulţi bărbaţi, această moliciune este întreruptă din când în când de o stare de duritate — erecţia. În timpul copilăriei, tinereţii şi în starea de adult în vigoare, un semnal de la creier poate să-i comande penisului să intre în erecţie: un gând sexual poate da naştere erecţiei. Un băiat culcat în pat care se gândeşte la femei care se dezbracă: penisul se întăreşte. Un bărbat care se întoarce acasă cu trenul lui de navetişti se gândeşte la iubita lui (sau poate la o colegă atrăgătoare): el intră în erecţie. Un bărbat aflat în pat cu soţia lui are uneori probleme de erecţie. El se gândeşte la ceva mai excitant ca să producă erecţia. Acest semnal trimis cu succes de creier penisului se numeşte erecţie psihogenică. La vârste mai înaintate, penisul are nevoie de o stimulare mai directă; atingerea şi strângerea de către parteneră poate fi eficientă. Erecţia indusă de un gând, de o imagine mentală sau de o situaţie poate să nu mai fie uşor de obţinut la vârste mai înaintate, dar multe cupluri de vârsta medie sunt încă active sexual şi se bucură de sex fără acest tip de excitare (vezi şi ERECŢIA; PENISUL). STADIILE PSIHOSEXUALE ALE DEZVOLTĂRII Spre sfârşitul secolului nouăsprezece, o dată cu apusul epocii victoriene, au început să apară şi să fie luate în seamă noi idei despre psihicul uman. Acestea se concentrau asupra stării emoţionale a oamenilor, asupra senzaţiilor lor interioare şi, destul de îndrăzneţ, asupra relaţiei dintre tendinţele sexuale ale unei persoane şi starea de bine simţită de acea persoană. Cea mai mare contribuţie la acest mod inovator de gândire a avut-o Sigmund Freud (1856-1939), fondatorul psihanalizei. Descoperirea de către el a inconştientului şi a sexualităţii infantile a dus la dezvoltarea unor importante idei în domeniul psihologiei generale. Înainte de Freud, viaţa mentală a copiilor se bucura de foarte puţină atenţie. Aceştia urmau să fie „civilizaţi” prin antrenament şi disciplină (şi fără îndoială şi cu o scărmăneală bună, la nevoie). Mintea lor era privită ca o tabula rasa, ca o foaie de hârtie nescrisă care acumulează stimuli din lumea exterioară. Conceputul revoluţionar al lui Freud a fost că mintea este de fapt compusă din impulsuri înnăscute şi fantezii şi dorinţe inconştiente. După el, cele două impulsii dominante sunt foamea şi impulsul sexual. Freud a denumit impulsul sexual „instinctul sexual al libidoului”. Toţi oamenii se nasc cu dorinţe sexuale şi cu dorinţa de a îşi împlini nevoile sexuale. Freud a remarcat că sexualitatea începe în copilărie, aceasta determinându-l să stabilească o serie de stadii psihosexuale de dezvoltare. El a ajuns să înţeleagă aceste stadii din psihanalizarea pacienţilor lui adulţi, care, în timpul tratamentului, i-au relevat fanteziile lor sexuale reprimate, inconştiente. El a văzut în aceste fantezii cheia către bolile, dificultăţile lor emoţionale şi simptomatologia nevrotică. Era un model ştiinţific cu totul nou pentru viaţa mentală. Acest model a făcut din Freud unul dintre cei mai importanţi oameni ai secolului douăzeci şi a dus la un interes extraordinar pentru psihanaliză. Ernest Jones, psihanalist englez, l-a numit pe Freud „un Darwin al Minţii”. Stadiul oral. Primul dintre stadiile psihosexuale ale lui Freud este faza orală. Freud a reconstituit-o din relatările pacienţilor privind viaţa lor în copilărie şi din observarea directă a copiilor. El credea că în stadiile iniţiale ale copilăriei un copil se simte imens de bine fiind hrănit de o mamă sau printr-un substitut al acesteia. Sugerea sânului şi hrana bună reprezintă un model al fericirii supreme. Aceasta este rădăcina relaţiei mamă-copil. (Faptul că hrănirea şi legătura cu mama este critic pentru viitorul copilului este susţinut de o imensă literatură de specialitate.) Freud a văzut în această fază orală o stare sexuală generalizată, nu sexuală în sensul reproductiv al acuplării, ci în acela că se creează o excitare, o acumulare a tensiunii şi o eliberare printr-o plăcere intensă. Amintirile acestei stări le regăsim la vârsta adultă, prin plăcerea sărutului şi multele forme de recompensare orală. Stadiul anal. Pe măsură ce sugarul începe să meargă, maturizarea biologică şi dezvoltarea psihică se reunesc în jurul controlului muşchiului sfincterului şi pentru începerea antrenamentului pentru toaletă. Acum, copilul devine mai independent, fiind în măsură să controleze propriile nevoi şi funcţiuni corporale. Desigur, vârsta potrivită pentru toaletă variază pentru fiecare copil, iar negocierea datei de începere a folosirii toaletei necesită mare grijă şi chibzuială, pentru a nu obliga copilul să fie independent prea devreme. Pe de altă parte, nici nu trebuie împiedicat să-şi controleze propriile mâini. Freud a numit această fază a dezvoltării stadiul anal. De obicei, el survine în al doilea an de viaţă şi, ca şi stadiul oral, a fost descris de Freud drept un stadiu psihosexual. De asemenea, este şi o perioadă critică în relaţia dintre copil şi părinţii lui. Copilul devine mândru că are grijă singur de propriile lui funcţiuni corporale. Freud a dat faimosul exemplu al copilului care îşi vede fecalele drept un „cadou” pentru părinţi şi adesea nu se va ruşina să le prezinte părinţilor mostre. Părinţii trebuie să fie dispuşi să accepte senzaţia copilului de împlinire şi să-i încurajeze toate micile victorii în controlul motor şi în maturizarea psihică. Stadiul falic. Aproximativ între al treilea şi al cincilea an de viaţă, copiii încep să se concentreze asupra organelor lor genitale. Încep să culeagă plăcere din atingerea penisului şi a vaginului — foarte asemănătoare cu senzaţiile care apar în stadiile iniţiale ale excitării sexuale. În această etapă, copilul devine foarte curios în privinţa organelor genitale ale părinţilor şi ale altor copii, în special ale fraţilor şi surorilor. În această perioadă, copiii descoperă şi plăcerile activităţii de masturbare. Conform lui Freud, ei descoperă şi deosebirile anatomice între sexe. Fetele descoperă că ele nu au penis, ceea ce le poate face să fie invidioase pe băieţi şi să se desconsidere pe ele însele. Pe de altă parte, băieţii cred că ei îşi pot pierde penisul (în unele cazuri, ei cred că asta li s-a întâmplat fetelor) şi sunt plini de aşa-zisul „complex al castrării”. Tot conform lui Freud, anxietatea castrării şi invidia penisului joacă roluri foarte importante în caracterului comportamental al copiilor. De asemenea, ele joacă un rol central în dezvoltarea constelaţiei oedipiene care mai întâi se suprapune peste şi apoi se dezvoltă separat începând cu stadiul falic. Stadiul oedipian. Poate cel mai important dintre stadiile de dezvoltare psihosexuală ale lui Freud, stadiul oedipian se află în centrul întregii dezvoltări personale pe viitor. În timpul stadiului oedipian, copiii devin atraşi de ceea ce Freud numeşte „romanţa familială”. Băieţii devin posesivi cu mamele lor şi le concep ca pe cele mai importante obiecte ale afecţiunii lor. Ataşamentul acesta îi face să se teamă de taţii lor, care, cred ei, devin rivalii la iubirea mamei. Ei adoptă sentimente agresive la adresa taţilor lor şi au tendinţa să îi înlocuiască în afecţiunea mamelor. Acest lucru va duce la o anxietate de nesuportat şi la temeri puternice de castrare. Pe de altă parte, fetiţele încep să se îndrăgostească de taţii lor şi vor să le înlocuiască pe mame ca obiect al iubirii taţilor. Ele vor da naştere unei intense rivalităţi cu mamele lor (pe care le iubesc, de asemenea) şi vor deveni convinse că rezultatul aceste agresivităţi la adresa mamelor este rezultatul faptului că nu au un penis, pe care l-au „pierdut”. Această situaţie a fost numită de Freud „complexul Oedip”. Copiii învaţă să treacă peste frustrarea tabu-ului incestului exact prin trecerea cu succes prin drama oedipiană şi vor dori să joace un rol de adult matur sexual, să îşi îmblânzească pornirile instinctuale, folosindu-se de ele pentru a îşi dezvolta îndemânări personale, pentru a căpăta sentimentul propriei valori. Freud a luat noţiunea de complex Oedip din mitologia greacă, în special din Oedip rege al lui Sofocle. În această piesă, un copil abandonat la naştere se întoarce în Teba natală în calitate de rege şi fără să ştie se îndrăgosteşte de propria mamă. Are relaţii sexuale cu ea şi este pedepsit de zeii mâniaţi prin orbire, plecând în sălbăticie. Freud considera că Oedip rege şi-a menţinut atracţia pentru public timp de mii de ani exact pentru că atinge tendinţele noastre oedipiene interioare, inconştiente. De asemenea, el consideră că puterea permanentă de atracţie a lui Hamlet al lui William Shakespeare se datorează iubirii oedipiene a tânărului prinţ al Danemarcei pentru mama lui. Perioada oedipiană este extrem de volatilă. Părinţii trebuie să fie în măsură săşi ajute copiii să renunţe la dorinţele lor oedipiene fără senzaţia că nu ar fi iubiţi sau că nu ar fi susţinuţi în lupta lor. Părinţii care vor exploata stadiul oedipian prin suprastimulare şi chiar prin seducţie sexuală efectivă, pot să cauzeze copiilor pagube psihice pe termen lung. Chiar şi într-un mediu sănătos, unui copil îi este greu să se împace cu sentimentele oedipiene şi adesea este nevoie de mulţi ani de muncă pentru a rezolva aceste sentimente (vezi COMPLEXUL ELECTRA; COMPLEXUL OEDIP). Stadiul de latenţă. Freud credea că furtunosului stadiu oedipian îi urmează o perioadă de dezvoltare biologică şi psihică liniştită. El a numit această perioadă, care de obicei începe atunci când copilul este în jur de şapte ani: stadiul de latenţă. Copilul se concentrează mai puţin asupra impulsurilor interioare sau a energiei sexuale. Ceea ce contează este eu-l personal şi dezvoltarea cognitivă. Este o perioadă de imensă dezvoltare intelectuală a copilului şi începutul capacităţii şi eforturilor de a se raporta la ceilalţi şi la lume. Este o perioadă în care în mod normal copiii se concentrează asupra instrucţiei şi a sporturilor de echipă. Copiii aflaţi în starea de latenţă sunt remarcabili de asemenea şi prin timiditate şi ascetism, fiind interesaţi în primul rând de valorile morale, spirituale sau religioase. Adesea, ei se detaşează de drama familială din anii anteriori şi pot să găsească alinare în izolare şi introspecţie. Teoria freudiană a stării de latenţă a fost primită cu multe rezerve, pentru că există dovezi care arată că în nici un caz copiii nu-şi abandonează pornirile sexuale interioare şi nici impetuozitatea şi nici nu devin mai paşnici şi mai maleabili în perioada dintre şapte ani şi instalarea pubertăţii. Pubertatea. Adolescenţa şi pubertatea înseamnă instalarea capacităţii sexuale de reproducere şi o retrezire a tendinţelor psihice din copilărie. Resturile fazelor orală, anală, falică şi oedipiană găsesc noi forme de manifestare în formarea sexualităţii şi identităţii adolescentului. Pubertatea este adesea o fază turbulentă, în care au loc modificări corporale şi hormonale care se întâlnesc cu apetitul sexual şi cu fanteziile sexuale. Adolescenţii care, în timpul perioadei de latenţă, au rezolvat problemele pregenitale şi oedipiene vor fi în măsură să transfere sentimentele sexuale îndreptate în copilărie spre părinţi şi fraţi către membrii adecvaţi ai sexului opus. În această perioadă încep întâlnirile şi este foarte frecvent fenomenul de îndrăgostire. Este de asemenea şi perioada în care viaţa sexuală poate să devină foarte activă la adolescenţi. Tensiunile acestor probleme intervenite subit pot să cauzeze pe de o parte un comportament promiscuu şi pe de altă parte pot duce la izolare, la retragere. Este, de asemenea, o fază în care identificarea cu părinţii, dacă nu este transferată adecvat unor parteneri relevanţi, poate să ducă la o varietate de preferinţe sexuale. În unele cazuri, sentimentul de vinovăţie şi anxietatea afectează adolescenţii atât de intens, încât nu mai sunt în măsură să se regăsească, suferă de schimbări de atitudine, sunt rebeli şi chiar capătă un comportament asocial şi de delicvenţă. Stadiul adolescenţei este pentru mulţi o epocă a confuziei; tânăra persoană este bombardată de tendinţele interioare, de forţele culturale exterioare şi de lumea tehnologică a televiziunii şi filmelor. Este, de asemenea, perioada în care adolescenţii vor experimenta alcoolul şi drogurile şi vor căpăta obiceiuri alimentare ciudate. Adolescentul încearcă, în acelaşi timp, să continue planurile de instruire şi de carieră. Pentru a învinge în această luptă pentru maturitate şi independenţă, adolescenţii trebuie să caute căi de a scăpa de presiunile interne şi externe care îi înconjoară şi adesea îi copleşesc. Stadiul final. Stadiul final constă în lunecarea treptată a persoanei de la adolescenţă la vârsta matură. Este stadiul care implică stabilirea simţului identităţii personale, decizii finale în ce priveşte instruirea şi cariera şi alegerea unui partener de sex şi de viaţă, ceea ce duce de obicei la căsătorie şi reproducere. Astfel iau naştere noi familii şi ciclul vieţii începe din nou. Nu există un orar bine stabilit de intrare şi de obţinere a soluţiilor date de stadiul final. Indivizii prezintă o varietate imensă în capacitatea de a se găsi pe sine, de a se simţi bine după decizia de a rămâne la un partener şi în capacitatea de a-şi asuma răspunderea de a avea o familie. În perioada modernă, presiunile culturale, necesităţile economice şi comportamentele sexuale se schimbă rapid şi pe scară largă. Există tot mai puţine soluţii tradiţionale sau răspunsuri la problema urgentă a împăcării cu tine însuţi şi a găsirii plăcerii în compania altora (vezi şi FREUD, SIGMUND). PUBERTATEA. Vezi ADOLESCENŢA. PURITANISMUL În contextul strict sexual, puritanismul înseamnă un comportament sexual represiv şi inhibat, moştenit din vremurile trecute. Religia şi etica puritană se combină pentru a propovădui ideea că plăcerile sexuale şi cele înrudite cu ele, cum ar fi artele decorative şi de distracţie, dansul, teatrul şi muzica profană, nu sunt nimic mai mult decât ispite oferite bărbaţilor şi femeilor de către diavol, în strădania acestuia de a îi deturna de la calea decenţei şi a paradisului. Toate ideile care respectă acest model sunt etichetate drept „puritanism”. VIOLUL Act sexual ilegal, obţinut prin forţă sau prin ameninţarea cu forţa, fără CONSIMŢĂMÂNTUL femeii. Există şi posibilitatea ca un bărbat să fie violat, dar aproape toate cazurile de viol raportate implică bărbaţi care violează femei. Atacul sexual este un termen cu o semnificaţie foarte largă, care acoperă o mare varietate de infracţiuni sexuale, între care se numără violul, molestarea copiilor şi violul marital. Aceste definiţii sunt acceptate în general în societăţile occidentale; dar în Statele Unite fiecare stat îşi are propriile legi care definesc elementele precise ale violului şi atacului sexual în statul respectiv. În ultimii ani, multe state au reformulat legile legate de viol, pentru a reflecta atitudini mai noi. Înainte de aceasta, se impuneau reguli de coroborare care în esenţă trebuia să fie îndeplinite înainte de un proces în care singura probă era mărturia femeii împotriva bărbatului. Alt aspect al reformei legilor violului se referă la definiţia violului ca un raport sexual între persoane necăsătorite una cu cealaltă. Acum este acceptată în cele mai multe state ideea că violul poate să survină şi în familie. De asemenea, înainte de această reformă, multe discuţii sau centrat pe problema forţei necesare pentru ca un act sexual să fie considerat viol. Acum se ştie că o persoană poate fi violată şi fără a suferi o agresiune fizică gravă. Poate cea mai semnificativă schimbare din cadrul reformei legale legate de viol este expresia-cheie „Nu înseamnă Nu”. În trecut, se presupunea că atunci când o femeie spunea „nu” unui bărbat, însemna de fapt „da”. Această concepţie se baza pe două premise învechite: anume că femeile nu ştiu ce spun şi nici nu spun ce ştiu şi că de vreme ce femeile sunt sub presiunea de a-şi păstra virtutea, ele trebuie să apară neinteresate de sex. Consensul actual este că nu numai că femeile ştiu despre ce e vorba, dar şi că un bărbat trebuie să le asculte. Această schimbare de atitudine în privinţa cuvintelor unei femei a deschis calea spre acceptarea violului de către un cunoscut drept un viol autentic. Nu se mai presupune că o femeie poate fi violată doar de un străin, sau că ea a provocat violul prin abordarea unei atitudini şi îmbrăcăminţi sexi, sau prin faptul că merge în apartamentul unui bărbat. Viziunea acceptată astăzi este că VIOLUL DE CĂTRE UN CUNOSCUT este un viol adevărat. Nu trebuie să ne aşteptăm de la bărbaţi să citească gândurile unei femei. Nici regretele de a doua zi dimineaţa nu transformă sexul în viol. Însă bărbaţii trebuie să considere că nu este nu: dacă ei refuză şi forţează femeia, afirmaţia că ea a vrut sex prin simplul fapt că a venit la întâlnire sau în camera bărbatului pentru a bea ceva nu mai constituie o apărare valabilă (deşi, din nefericire, ea continuă să influenţeze juriile în cazurile de viol). Legile violului nu se mai concentrează atât de mult asupra a ceea ce se înţelege prin forţă sau ce este nevoie pentru a dovedi consimţământul. În schimb, dezbaterile de astăzi sunt în jurul credibilităţii; când ar trebui să fie o femeie crezută şi de ce are nevoie un juriu să ştie despre femeie înainte de a putea decide dacă să o creadă sau nu. Această deplasare de la problemele culpabilităţii la acelea ale credibilităţii a avut consecinţe asupra tacticilor apărării în procesele de viol. Un bărbat acuzat nu poate să mai spună că nu înseamnă da, aşa că cea mai bună strategia este ca femeia să fie prezentată drept o uşuratică, pentru a o discredita. Nici un studiu nu a demonstrat că femeile mint în privinţa violurilor mai mult decât mint bărbaţii în alte privinţe. Chiar şi aşa, femeile trebuie să facă faţă în continuare mitului femeii care minte, al iubitei refuzate care doreşte răzbunarea, sau al virginei deflorate care refuză să-şi asume răspunderea pentru activităţile ei sexuale. Altă problemă prevalentă astăzi în legile care tratează violul este dacă dovezile experienţei anterioare a femeii sau anterioare abuzării ei sexuale de către bărbat ar trebui sau nu să fie prezentate într-un proces de viol. Multe state au legi care împiedică prezentarea în faţa unui tribunal a detaliilor intime ale vieţii unei femei, legi numite „scuturi”. Ele au fost adoptate pentru a împiedica hărţuirea femeilor de către avocaţii apărării şi în acelaşi timp pentru contracararea concepţiei că dacă o femeie a mai avut relaţii sexuale în trecut, în viitor nu va fi capabilă să spună „nu” unui bărbat, inclusiv celui cu care a avut înainte sex consimţit. Mulţi judecători optează acum pentru o abordare simetrică, în care dovezile despre o activitate sexuală anterioară a bărbatului sau a femeii sunt excluse de la proces. Aparent, pare o abordare corectă, dar mulţi observatori consideră că ea aduce o mai mare atingere femeii decât bărbatului. Dovada că un bărbat a abuzat de alte femei înainte e o dovadă mai puternică de viol decât aceea că o femeie care a avut sex consimţit cu alţi bărbaţi a avut şi cu acuzatul tot sex consimţit. Astăzi, majoritatea oamenilor consideră că nu înseamnă nu şi că forţă înseamnă când bărbatul a obligat-o pe femeie să facă sex cu el. Totuşi, nu există un consens în legătură cu informaţiile necesare despre trecutul bărbatului şi femeii înainte de a decide dacă ea a spus „da” sau „nu”. Ceea ce urmăresc legile legate de viol este să rezolve dilema credibilităţii, pentru a proteja atât femeile nevinovate, cât şi bărbaţii nevinovaţi. SINDROMUL TRAUMATIC DE VIOL. Vezi SINDROMUL DE STRES POSTTRAUMATIC. RELIGIA ŞI SEXUL Vezi AVORTUL; ADULTERUL; CELIBATUL; SEXUALITATEA COPIILOR; EDUCAŢIA SEXUALĂ; MORALITATEA SEXUALĂ. FAZA REZOLUŢIEI După ce au avut un orgasm, cele mai multe femei şi cei mai mulţi bărbaţi intră într-o fază de rezoluţie, care îi întoarce într-o stare fără excitare sexuală şi în care sângele părăseşte ţesuturile în care a fost captiv în timpul excitării sexuale. Faza de rezoluţie poate să dureze câteva minute, dar şi o oră sau mai mult. La bărbaţi, există şi o perioadă refractară, în timpul căreia, aproape imediat după ejaculare, ei îşi pierd nu numai starea de erecţie, ci şi dorinţa de a face sex în continuare. Această perioadă este definită de timpul care îi este necesar bărbatului pentru a avea o nouă erecţie. Lungimea acestei perioade este de obicei în funcţie de vârsta bărbatului şi de posibilitatea ca întâlnirea sexuală să continue sau nu. Dar pentru femei faza de rezoluţie este mult mai lentă decât la bărbaţi, pentru că femeile nu au o perioadă refractară şi nici nu-şi pierd brusc dorinţa. Astfel, unele femei se plâng că partenerii lor vor să se culce îndată după ejaculare, în timp ce bărbaţii se pot plânge că soţiile lor vor să continue să fie mângâiate şi ţinute în braţe încă mult timp după ce au avut orgasmul. Chiar dacă un bărbat se relaxează foarte mult după ejaculare, datorită eliberării bruşte a tensiunii sexuale acumulate înainte de orgasm, el poate să împiedice adormirea bruscă. Atunci când cuplul cunoaşte lungimea şi natura perioadei refractare, el poate să evite diverse interpretări ale comportamentului bărbatului după ejaculare. La femei, această lipsă a perioadei refractare în timpul fazei de rezoluţie explică de ce femeile au mult mai des decât bărbaţii orgasme multiple. Unele femei nu doresc o stimulare clitoridiană în timpul fazei de rezoluţie, dare altele o doresc în mod expres. Dacă o femeie care doreşte o stimulare suplimentară şi un orgasm în timpul fazei de rezoluţie nu este satisfăcută în această dorinţă, atunci rezoluţia nu va fi satisfăcătoare pentru ea. Bărbaţii trebuie să înveţe să nu impună partenerelor lor propriul model de fază de rezoluţie — perioada refractară şi dorinţa de a dormi. Astfel, un rezultat pozitiv al fazei de rezoluţie depinde adesea de înţelegerea de către ambii parteneri şi de dorinţa lor de a aborda nevoile şi limitele celuilalt (vezi şi CICLUL REACŢIEI SEXUALE). EJACULARE RETARDATĂ (Vezi DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT). BOALA Rh O complicaţie a sarcinii, în care tipurile celulelor roşii din sângele mamei şi din cel al fătului sunt incompatibile. La suprafaţă, celulele ruşii sunt acoperite de antigene, care sunt nişte markeri structurali care le conferă celulelor o identitate imunologică distinctă. Toate celulele roşii ale corpului unei persoane au aceleaşi antigene de suprafaţă, dar aceşti markeri diferă de la o persoană la alta. Atunci când o femeie este expusă la sânge care nu este ca al ei (cel mai obişnuit ca rezultat al trecerii celulelor roşii ale fătului prin placentă sau printr-o transfuzie sanguină), ea va genera anticorpi pentru a distruge sângele străin din circulaţia ei, ca parte a reacţiei imunologice normale. Numită „boala Rh” pentru că a fost studiată pentru prima oară la maimuţele Rhesus, această incompatibilitate apare atunci când femeii îi lipseşte din celulele roşii antigenul D (este Rh-negativă) şi poartă un făt care are antigenul D (este Rhpozitiv). Dar există zeci de alţi antigeni, mai puţin întâlniţi, care pot să genereze aceleaşi probleme clinice. Anticorpii sunt apoi produşi toată viaţa şi, în timpul sarcinii, ei pot să traverseze placenta, distrugând celulele roşii din sângele fătului, dacă ei prezintă antigenul care a cauzat reacţia imună iniţială. Rezultatul este o anemie a fătului, de la una uşoară la una foarte gravă, putând surveni hidropsul fetal (o acumulare a fluidelor în corpul fătului) sau chiar moartea fătului. Femeile care au probleme Rh sunt de obicei identificate prin teste de rutină care cercetează anticorpii celulelor roşii în timpul primelor faze ale sarcinii. Dacă anticorpul există, se cercetează cantitatea lui. Dacă este sub un anumit nivel (de obicei 1 până la 8), atunci este puţin probabil ca fătul să sufere o anemie gravă. Dacă nivelul anticorpilor este peste acest prag, trebuie evaluată mult mai îndeaproape anemia fetală. De obicei, gravitatea anemiei este estimată indirect, prin analizarea fluidului amniotic obţinut prin amniocenteză. În unele cazuri, celulele roşii ale fătului se măsoară direct prin extragerea de sânge din cordonul ombilical, printr-o procedură asemănătoare cu amniocenteza, numită prelevarea de sânge din cordonul ombilical. Dacă analiza arată că fătul este foarte anemic şi dacă sarcina nu este destul de apropiată de termen ca să permită o naştere în siguranţă, se efectuează o transfuzie. Transfuzia se face prin injectarea de sânge Rh-negativ în abdomenul fătului sau direct în circuitul sanguin al fătului, prin intermediul cordonului ombilical. Procedeul este repetat la intervale regulate, până la naştere. Din fericire, boala Rh este prevenită de cele mai multe ori pentru că femeile gravide Rh-negative primesc o injecţie cu Rh imunoglobulină la aproximativ douăzeci şi opt de săptămâni de sarcină şi ori de câte ori este nevoie în timpul sarcinii sau după naştere (dacă fătul şi apoi copilul este Rh-pozitiv). Nu există tratamente de protecţie pentru alţi antigeni, mai puţin întâlniţi (vezi şi SARCINA CU RISC SPORIT; BOLI LEGATE DE SARCINĂ). REUMATISMUL ŞI SEXUL Vezi ARTRITA ŞI SEXUL. METODA CALENDARULUI Vezi CONTROLUL NAŞTERILOR; PLANIFICAREA NATURALĂ A FAMILIEI. IUBIREA ROMANTICĂ Ideea de iubire romantică a apărut în Europa, în Evul Mediu. Era o idee foarte idealizată despre iubire — iubirea de curte, făcută celebră de trubaduri — care punea mare preţ pe sentimente şi emoţii. În fapt, cei care acceptau idealul romantic credeau că relaţiile sexuale sunt dezonorante şi obscene dacă ele au loc fără iubire. Şi astăzi sunt oameni care împărtăşesc acelaşi sistem de valori. Dar mulţi au senzaţia că trăim o epocă lipsită de romantism. Ce este exact iubirea romantică ? Plimbarea sub clar de lună cu persoana iubită? Credinţa că există o singură iubire adevărată, tovarăşul perfect de viaţă, sortit fiecărui om? Cel mai bine, romantismul este descris ca o stare de spirit, o atitudine faţă de sex care pune preţ pe iubire şi care contribuie la menţinerea acestei iubiri. Romantismul aparţine cu adevărat tuturor celor care iubesc; ambele sexe trebuie să-l cultive şi să-l păstreze. Trimite-i iubitei trandafiri. Trimite-ţi ţie trandafiri. Găseşte timp să spui „te iubesc”. Chiar după cincizeci de ani de căsnicie, poţi să ai romantism fără sex şi sex fără romantism. Totuşi, combinaţia între sex şi romantism este imbatabilă (vezi şi CURTEA; IUBIREA). RU-486 Considerată drept mijloc de CONTROL AL NAŞTERILOR, RU-486 este un medicament realizat în Franţa, care administrat la începutul sarcinii induce un avort. RU-486 este un anti-progesteron care blochează receptorii corticoizi ai progesteronului, un hormon esenţial în stabilirea şi menţinerea sarcinii. Efectul este că medicamentul poate fi folosit în primele săptămâni de sarcină pentru a induce un avort fără a mai fi nevoie de aspiraţie (sucţiune), sau dacă este administrat în şaptezeci şi două de ore de la contactul sexual va acţiona ca pilula „din dimineaţa de după”, ca un simplu contraceptiv. Este folositor în special femeilor care au fost violate sau al căror mijloc contraceptiv nu a funcţionat. RU-486 poate să împiedice implantarea ovulului fertilizat şi să inducă menstruaţia dacă este luat în ultima jumătate a ciclului menstrual. RU-486 se administrează oral; după două zile, se administrează prostaglandină. Cele mai multe femei prezintă sângerări, iar la patru ore de la administrarea prostaglandinei sarcina se va elimina. S-a descoperit că spre sfârşitul celei de-a opta săptămâni de sarcină, RU-486, în combinaţie cu prostaglandina, induce un avort complet la 96% din femeile cărora li s-a administrat. În calitate de pilulă „de după”, RU-486 are o eficienţă de 97%. Aceasta este comparabilă cu eficienţa altor pilule „de după”, dar efectele secundare ale lui RU-486 sunt mult mai uşoare. Până acum, singurele efecte secundare raportate sunt cele care se întâlnesc la orice avort spontan — crampe uterine, hemoragii, greaţă, epuizare. De vreme ce RU486 nu necesită anestezie şi este o metodă neinvazivă de obţinere a unui avort, ea s-ar putea dovedi mai sigură decât obişnuitele avorturi efectuate prin aspiraţie. Medicamentul ar putea să însemne sfârşitul avortului pe calea standard, dacă nu sar ţine cont de presiunea politică exercitată asupra producătorului, Roussel-Uclaf din Franţa, să nu vândă pilula în anumite ţări, între care şi Statele Unite. Medicamentul a fost aprobat în Marea Britanie şi în Suedia, ca şi în Franţa şi rămâne de văzut dacă mişcarea anti-avort poate să împiedice folosirea pe scară largă a medicamentului în Statele Unite, deşi este foarte puţin probabil, pe termen lung. SADISMUL/MASOCHISMUL (S & M) Există oameni care consideră cruzimea şi umilirea nişte metode foarte eficiente de stimulare sexuală. Actul biciuirii cuiva poate să stimuleze anumite persoane până la atingerea unei excitări sexuale extreme — ERECŢIE sau LUBRIFIERE — şi chiar până la EJACULARE şi ORGASM. Pentru unii, a provoca durere înseamnă PRELUDIUL care îi va duce la coitus sau la stimularea directă a organelor genitale; pentru alţii pedeapsa este principalul eveniment al întâlnirii... Orgasmul este obţinut atunci când persoana biciuieşte, loveşte sau furnizează orice alt tip de durere. Acest lucru se leagă, se pare de experienţa pedepselor din copilărie — posibil pentru masturbare sau pentru udarea patului. Oricare ar fi cauza comportamentul sado-masochist, el este în afara spectrului comportamentului uman normal. Copiii care se simt neglijaţi pot să înveţe să caute pedeapsa ca să se bucure de atenţie. Ei se comportă intenţionat rău şi sunt recompensaţi cu o pedeapsă fizică şi emoţională. Copiii de care s-a abuzat adesea ajung să devină ei înşişi molestatori de copii. Deşi nu toţi copiii care sunt bătuţi vor deveni sadici (provocatori de durere) şi nici masochişti (receptori de durere), sadicii şi masochiştii par să devină ca atare devreme în viaţă. Tranzacţia sexuală între partenerii din acest tip de ritual sexual se numeşte sado-masochism. Un partener este prin obicei şi prin dorinţa proprie furnizorul de dureri, iar celălalt este receptorul, dar s-ar putea ca cel puţin unul din ei să dorească să schimbe rolurile, ocazional. Pentru unii sado-masochişti, durerea efectivă implicată poate fi uşoară şi suportabilă pentru un adult mediu, dar alţii care se angajează în acest tip de comportament sexual pot să devină foarte periculoşi, să furnizeze multă durere şi să îşi piardă controlul. Unii pot chiar să ajungă să-şi omoare partenerul. În timp ce amanţii „normali” se angajează într-o formă uşoară de sado-masochism, un fel de joacă la pat, pentru a oferi şi a primi plăcere, este bine ca ei să nu devină dependenţi de acest tip de excitare. Ei trebuie să cadă de acord că trebuie să se oprească ori de câte ori unul dintre ei vrea acest lucru. Sadismul şi-a luat numele de la marchizul de Sade (1740-1814), nobil şi militar francez, care şi-a petrecut mulţi ani în închisori şi aziluri, în cea mai mare parte pentru comportamentul lui sexual considerat abominabil. Tot el a scris romane în care descria scene de cruzime sexuală. Leopold von Sacher-Masoch (18361895), romancier german ale cărui personaje îşi trăgeau plăcerea din receptarea durerilor, şi-a împrumutat numele masochismului (vezi şi DOMINAREA ŞI SUPUNEREA; HIPERSEXUALITATEA). SEXUL PROTEJAT În vreme ce pentru a denumi actul sexual între doi oameni care nu va duce la transferul de BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ este folosit termenul de „sex sigur”, tristul adevăr este că nu există aşa ceva. Se pot lua măsuri de precauţie care să micşoreze foarte mult riscurile, dar nimeni nu poate spune cu absolută siguranţă că vreo metodă garantează sexul lipsit de riscuri. Singura formă perfect sigură de eliberare sexuală este MASTURBAREA. Aceasta poate fi o experienţă împărtăşită în cazul în care partenerii se privesc masturbându-se, dar dacă există vreun contact fizic între parteneri, există şi posibilitatea, oricât de mică, de a se transmite ceva între ei. De aceea, termenul aplicat este acela de „sex mai sigur” sau „sex protejat”, nu de sex sigur. Calificând astfel termenul, cuvinte ca „împiedicare” şi „protecţie” se vor folosi în ideea statistică, aceea că răspândirea bolilor este împiedicată, deşi nu cu o certitudine de 100%. Mulţi oameni practică sexul aşa-zis protejat pentru că le este teamă de SIDA. Această boală îngrozitoare este mortală şi ei au tot dreptul să se protejeze. Dar există multe alte boli transmise sexual, între care SIFILISUL, GONOREEA ŞI CHLAMYDIA, HEPATITA şi HERPESUL, a căror transmitere poate fi de asemenea împiedicată prin practicarea sexului mai sigur şi care furnizează un motiv în plus în favoarea acestuia. Există multe niveluri la care se poate practica sexul mai sigur. Cum am spus, singura care garantează siguranţa absolută este masturbarea. Doi tineri virgini care intră într-o relaţie monogamă sunt de asemenea în siguranţă, admiţând că ambii parteneri vor fi sinceri şi vor rămâne monogami. Prin urmare, iubirea şi încrederea devin aspecte importante ale sexului mai sigur în relaţiile sexuale şi de aceea trebuie încurajată fidelitatea dacă se abandonează celelalte tehnici de sex mai sigur. În ultimele decenii s-au întâlnit tot mai puţine căsătorii monogame între doi tineri virgini. Tinerii doresc să întârzie căsătoria pentru a-şi desăvârşi instruirea şi a începe o carieră. Totuşi, este mult mai rară întârzierea formării unor relaţii sexuale şi de aceea ei trebuie să fie informaţi asupra practicilor sexuale mai sigure. Mulţi oameni întreabă dacă o activitate anume, precum SĂRUTUL profund, zis şi francez, este sigur. Ei vor să ştie care sunt riscurile de a lua o boală transmisibilă prin sărut. Riscul de transmitere a SIDA prin sărut sunt foarte mici, nu ştim dacă virusul HIV este prezent în saliva persoanelor infectate, dar nu se cunoaşte nici un caz în care boala să se fi transmis exclusiv prin sărut, fie el şi adânc, precum cel franţuzesc. Oare înseamnă că aceste practici sunt în întregime sigure? Precum multe alte probleme legate de SIDA, şi la aceasta trebuie dat un răspuns mai vag; trebuie să foloseşti propria minte. Repet, cea mai bună cale de a practica sexul mai sigur este să ai un contact sexual — fie el doar scurt — cu o persoană care a făcut analize la bolile cu transmitere sexuală şi a ieşit negativă şi cu care poţi să clădeşti o relaţie bazată pe încredere. Să spunem că ai întâlnit o persoană cu care vrei să începi o relaţie. Presupunând că nici unul din voi nu mai este virgin, puteţi decide că fiecare dintre voi va face un test de HIV înainte de a trece la relaţii sexuale. Această practică este tot mai obişnuită. Această analiză face parte din practica de trecere la un sex mai sigur, dar din păcate aceasta nu înseamnă că un cuplu se poate angaja în sex fără a apela la sexul mai sigur. Testele sanguine nu detectează virusul în sine, ci doar reacţia imună a organismului la el. Această reacţie poate să întârzie şase luni sau mai mult până să fie vizibilă printr-o analiză, aşa că o persoană infectată poate să transmită virusul HIV şi totuşi să treacă testul. Deşi rar, analiza poate să dea şi false rezultate negative, aşa că o persoană căreia i se spune că nu are boala poate în fapt să o aibă. Viaţa era în mod sigur mult mai uşoară înainte de SIDA. Evident, unele practici sunt mai riscante decât altele. HIV se transmite prin trecerea de fluide corporale — sânge, spermă şi posibil secreţii ale colului uterin şi ale vaginului. Aceste fluide pot fi schimbate într-un număr de moduri limitat: prin sex anal, genital sau oral; prin primirea de sânge contaminat; sau prin folosirea de ace hipodermice contaminate. Dacă sângele sau sperma contaminată intră în contact cu o inflamaţie deschisă sau cu o rană din gură, vagin sau rect, sau trece prin mucoasele care acoperă vaginul, rectul, uretra şi posibil gura, virusul se poate transmite. CONTACTUL ANAL, este considerat de către experţi cel mai periculos, în special pentru recipient, deoarece există o mai mare şansă ca în ANUS sau în rect să existe sânge sau o rană deschisă. Mulţi se întreabă asupra riscurilor puse de sexul oral. FELAŢIA este considerată o activitate sexuală cu grad înalt de risc dacă bărbatul ejaculează în gura femeii. Virusul HIV este prezent în spermă şi poate fi absorbit prin membranele mucoase sau prin orice mică tăietură sau ruptură din mucoasa gurii, stomacului sau tractului intestinal dar chiar şi dacă penisul este retras înainte de ejaculare, există întotdeauna o cantitate mică de fluid pre-ejaculator, care poate şi el să conţină virusul. În termenii sexului mai sigur, este importantă folosirea unui prezervativ şi în cadrul sexului oral (atenţie, să fie un prezervativ din cele care nu au lubrifianţi!) Sexul oral efectuat unei femei devine şi mai riscant în timpul MENSTRUAŢIEI, pentru că există o mare şansă ca virusul să fie prezent în sângele menstrual. Chiar dacă o femeie nu prezintă hemoragia menstruală, secreţiile vaginale şi cervicale ale femeii pot să conţină o concentraţie oarecare a virusului. Evident, cu cât este mai mare numărul de parteneri sexuali, cu atât este mai mare riscul de îmbolnăvire. Dar, aşa cum o femeie poate să rămână însărcinată la primul ei contact sexual, şi HIV se poate transmite printr-un singur episod sexual. Atunci când faci sex cu cineva, faci sex cu toţi partenerii trecuţi şi prezenţi ai persoanei respective, din punct de vedere al riscurilor. Dacă te-ai culcat cu zece parteneri în ultimul an, iar fiecare dintre aceştia s-a culcat cu alţi zece, care la rândul lor s-au culcat cu alţi zece, înseamnă că ai avut în esenţă contact cu o mie de persoane şi că ţi-ai mărit imens şansele de a căpăta SIDA sau alte boli cu transmitere sexuală. (Şi gândiţi-vă că am luat în consideraţie partenerii dintr-un singur an!) Unii oameni consideră, greşit, că SIDA este o boală care se limitează doar la homosexuali. Este o mare greşeală, care poate să aibă consecinţe fatale. În părţile Africii în care SIDA este răspândită, ea este în principal o boală heterosexuală, iar rata infecţiei printre heterosexualii din ţările occidentale creşte rapid. Atât femeile, cât şi bărbaţii pot să capete boala prin contact heterosexual, deşi femeile par să prezinte un risc semnificativ mai mare. Un studiu a arătat că femeile care au fost mult timp partenerele unor bărbaţi infectaţi au o probabilitate de douăzeci de ori mai mare să fie infectate cu HIV decât au bărbaţii care au fost parteneri pe termen lung al unor femei infectate. Dar oricare ar fi tipul de sex implicat: bărbat-bărbat, bărbat-femeie, femeiefemeie, dat fiind că HIV şi alte boli cu transmitere sexuală trec în fluidele corporale, cea mai bună cale de a micşora probabilitatea de transmitere a unei boli este folosirea unei metode de barieră, care să blocheze transferul de fluide corporale. Deoarece fluidul cu cea mai mare concentraţie de virus care este schimbat în timpul actului sexual este sperma, cea mai populară metodă de barieră este prezervativul. Dar prezervativele sunt eficiente? Foarte eficiente, cu condiţia să fie folosite. Unii spun că folosesc prezervative, dar nu de fiecare dată şi numai înainte de ejaculare. Un prezervativ care rămâne în buzunar sau pe comodă este inutil. Uneori, şi prezervativele dau greş, cu alte cuvinte ele se pot rupe în timpul unui raport sexual şi sperma poate să iasă. Prezervativele au fost fabricate iniţial pentru a împiedica atât sarcina cât şi bolile cu transmitere sexuală, dar acum un prezervativ rupt poate însemna moartea, aşa că producătorii de prezervative le fac mai rezistente ca oricând. Totuşi, prezervativele care nu sunt făcute din latex, de obicei dintr-o substanţă naturală cum ar fi intestinele de oaie (numite de producători „piele de miel”) oferă o bună protecţie împotriva sarcinii, dar o mult mai slabă protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Ele conţin găuri microscopice care sunt destul de mari pentru a lăsa un virus să treacă şi nu sunt recomandate în cadrul unui sistem de sex mai sigur. Altă limitare a eficienţei prezervativelor constă în alunecarea lor de pe penisul bărbatului în interiorul vaginului partenerei lui, respectiv în rect, în timpul acuplării. Există un tip de prezervative care au un adeziv care ajută în păstrarea lui pe penis, pentru cei conştienţi de acest pericol. S-a demonstrat în laborator şi că un spermicid, numit nonoxynol-9, are şi capacitatea de a omorî virusul HIV, iar prezervativele îmbrăcate în asemenea substanţă oferă o oarecare protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală, chiar şi în caz de rupere sau de alunecare. Totuşi, nonoxynol-9 nu s-a dovedit eficient 100% împotriva virusului HIV în afara laboratorului, aşa că nu ar trebui folosit ca unică metodă de sex mai sigur. Unele prezervative vin pre-lubrifiate, ceea ce este bine, dar dacă se aplică un lubrifiant extern, asiguraţi-vă că nu este pe bază de hidrocarburi: uleiul poate să distrugă latexul prezervativului, astfel încât nu va mai fi eficient împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Vaselina ar trebui evitată, ca şi oricare alt produs derivat din petrol. Nu uitaţi să folosiţi un prezervativ nou pentru fiecare acuplare genitală sau act sexual oral. Este important şi momentul în care este pus prezervativul. Unii aşteaptă până imediat înainte de actul efectiv de penetrare, dar s-ar putea să fie prea târziu. Înainte de ejaculare, la deschiderea (meatul) penisului apar mici picături de fluid. Aceste picături conţin mii de spermatozoizi (de aceea metoda retragerii este ineficientă în controlul naşterilor) iar la o persoană purtătoare de HIV ei conţin şi viruşi. Penetrarea nu este necesară pentru ca virusul să fie transmis partenerului dacă penisul intră în contact cu fluidele vaginale. Soluţia problemei este simplă: prezervativul trebuie plasat pe penisul în erecţie înainte ca lucrurile să devină prea înfocate. Dacă ambii parteneri împărtăşesc această experienţă, atunci nici măcar nu va avea loc vreo întrerupere a preludiului — poate chiar să facă parte din plăcerea care precede actul ca atare. (Ar fi bine dacă prezervativul ar fi ţinut în apropiere, în loc să fie uitat în torpedoul maşinii!) Dacă pentru felaţie se pot folosi prezervative nelubrifiate, în cazul CUNILINGUSULUI prezervativele sunt inutile. Totuşi, există un alt produs, numit „barajul dental”. Acesta este o bucată de cauciuc care se poate întinde pentru a acoperi deschiderile anusului şi vaginului. O problemă cu aceste „baraje” este aceea că ele pot să alunece în timpul mişcărilor care au loc firesc în timpul sexului oral. La magazinele specializate se pot găsi produse specifice, care să le fixeze. Dacă aceste proceduri ale sexului mai sigur se aplică pentru SIDA, există alte practici de sex mai sigur care, deşi nu se pot aplica pentru SIDA, pot fi eficiente într-o anume măsură împotriva altor boli cu transmitere sexuală. CREMELE, SPUMELE ŞI GELURILE CONTRACEPTIVE pot ajuta la omorârea bacteriilor şi viruşilor bolilor cu transmitere sexuală. Spălarea organelor genitale înainte de contact poate ajuta la înlăturarea bacteriilor. Urinarea înainte şi după fiecare contact poate ajuta la păstrarea bacteriilor în afara uretrei. Şi, în sfârşit, spre deosebire de HIV, multe alte boli prezintă semne vizibile. Dacă vezi un şancru, un neg sau vezicule, sau orice emisie la sau în jurul organelor partenerului tău sexual, nu face sex cu acea persoană. Până când ştiinţa medicală va descoperi un remediu sau un vaccin pentru SIDA, practicarea sexului mai protejat este obligatorie pentru orice persoană care face sex în afara unei relaţii monogame de lungă durată — heterosexuali şi homosexuali, bărbaţi şi femei, consumatori de droguri non-intravenoase sau intravenoase. Nu are importanţă cât de mici sunt riscurile la care te supui tu şi partenerul tău, pentru că accidente au loc oricând. Cu SIDA, orice accident poate fi fatal. SATYRIASIS Este o incontrolabilă şi obsesivă dorinţă a unui bărbat de a face sex. Satyriasis derivă de la numele satirilor, făpturi lascive şi turbulente, jumătate bărbat, jumătate ţap, din mitologia greacă. Această creatură mitică, având torsul, capul şi braţele unui bărbat şi spatele şi partea inferioară a corpului de ţap, era mare consumatoare de vin, cânta bine la nai şi, cel mai important, vâna nimfe. Victima umană a acestei boli pare să îşi dorească să facă sex cu femei, cu alţi bărbaţi, cu copii sau cu animale. Satyriasis este corespondentul masculin al NIMFOMANIEI. Acest comportament patologic pare să-şi aibă originile în neliniştile legate de masculinitatea sau de potrivirea sexuală a pacientului. În unele cazuri, promiscuitatea unui bărbat cu femeile poate să fie o apărare împotriva tendinţelor şi temerilor de HOMOSEXUALITATE. Se crede că acest comportament sexual are scopul de a reduce anxietatea şi de a restaura respectul de sine al bărbatului. Din fericire, cazurile de satyriasis sunt foarte rare. Ele au fost tratate cu succes prin psihoterapie intensivă (vezi şi HIPERSEXUALITATEA). SCROTUL Vezi TESTICULELE SPERMA ŞI FLUIDUL SEMINAL Sperma este constituită din fluidul seminal (materialul produs de organele sexuale interne ale bărbatului) şi din spermatozoizii produşi de testicule. Ea este eliberată în timpul EJACULĂRII. Volumul de spermă este în mod normal de câteva linguriţe şi este afectat de gradul de excitare sexuală şi de frecvenţa ejaculării. În general, volumul spermei ejaculate nu are legătură cu fertilitatea sau cu virilitatea. Sperma este albă la culoare şi opacă. Are de obicei un miros specific, ceva descris ca asemănător cu cel de decolorant pe bază de clor. De obicei este ejaculată într-o stare vâscoasă şi se lichefiază în decurs de douăzeci-treizeci de minute. Cea mai mare parte a fluidului seminal provine de la veziculele seminale, care produc un fluid coagulat asemănător cu un gel. Acest fluid coagulat este lichefiat de un alt fluid, produs de PROSTATĂ, care este a doua mare componentă a fluidului seminal. Împreună, aceste organe furnizează un număr de substanţe chimice şi nutrienţi care susţin funcţionarea şi motilitatea spermatozoizilor. Cea mai mică parte a fluidului (3 până la 5%) provine chiar de la testicule. Acest fluid are o mare concentraţie de spermatozoizi. După o vasectomie (vezi VASECTOMIA ŞI PILULA MASCULINĂ), atunci când spermatozoizii din testicule nu mai ajung să facă parte din spermă, nu se detectează o schimbare notabilă a volumului spermei. Bărbaţii care au avut o vasectomie nu prezintă nici o schimbare a mirosului sau culorii spermei, iar ejacularea nu este afectată de această procedură. Prezenţa spermatozoizilor se poate evalua numai după examinarea microscopică a spermei. O mică parte a volumului fluidului seminal este produsă de glandele periuretrale şi bulbouretrale. O parte din acest fluid poate fi eliberată înainte de ejaculare şi se poate remarca sub forma unei picături de fluid la capătul penisului, în timpul excitării sexuale. Se consideră că secreţiile bulbouretrale sunt cele care curăţă şi ung uretra şi pasajele urinei şi spermei, înainte de ejaculare. La bărbaţii seropozitivi HIV, fluidul pre-ejaculator conţine niveluri detectabile ale virusului HIV. Sperma conţine şi concentraţii mari de fructoză şi alte substanţe necesare pentru a hrăni spermatozoizii, dar nu are alte proprietăţi în afara capacităţii ei de a susţine funcţionarea spermatozoizilor. Nu conţine nici o proteină benefică pentru sănătate sau pentru frumuseţea pielii şi nici nu există dovezi că ejaculările mai puţin frecvente ar avea vreun efect negativ asupra bărbatului. Deşi spermatozoizii au o mare concentraţie în prima ţâşnire a spermei, ei pot să se găsească în oricare parte a produsului de ejaculare şi chiar în lichidul preejaculator. Din acest motiv, retragerea PENISULUI din VAGIN chiar înainte de ejaculare nu este o metodă eficientă de CONTROL AL NAŞTERILOR (vezi şi SEXUL PROTEJAT). SEXUL DUPĂ UN ATAC DE CORD Vezi BOLILE INIMII ŞI SEXUL. SEXUL ŞI DURERILE DE CAP Durerea de cap de natură sexuală este relativ rară, dar adesea este extrem de puternică. Într-un sondaj recent, durerea de cap sexuală s-a descoperit că aproximativ 1 din 360 de pacienţi ai unei clinici de neurologie generală. Bărbaţii sunt afectaţi cu o frecvenţă de patru ori mai mare decât a femeilor. Aceste dureri apar în mod obişnuit în deceniile doi până la şase (deci de la adolescenţă la cincizeci şi nouă de ani). Durerea este imprevizibilă, apărând în momente cu totul neaşteptate şi nerepetabile. Această variabilitate face imposibilă evaluarea eficienţei unei terapii. Există trei tipuri generale de durere de cap de origine sexuală: tipul jenant, tipul exploziv şi tipul postural. 24% din pacienţii cu dureri de cap sexuale au durerea jenantă, dată de contracţia musculară. Pacienţii se plâng de o durere la ceafă sau de una generalizată, care constă într-o presiune musculară. Această durere poate să dureze de la câteva ore la câteva zile şi de obicei începe în timpul CONTACTULUI SEXUAL şi se intensifică la ORGASM. Durerea de cap pare să se coreleze cu gradul de excitare sexuală şi cu contracţia muşchilor faciali şi ai gâtului. Unii pacienţi au descoperit că relaxarea deliberată a acestor muşchi în timpul sexului duce uneori la o durere atenuată. Tipul exploziv de durere de cap este subtipul cel mai comun. El apare la 69% dintre pacienţii cu dureri de cap de origine sexuală. Durerea este descrisă drept „explozivă” şi „cu palpitaţii”, de obicei la ceafă sau în zona frontală a capului, de ambele părţi. Durerea este adesea suficient de puternică pentru a întrerupe activitatea sexuală. Aproximativ un sfert din pacienţi au antecedente de migrenă, personale sau în familie. 7% din durerile de cap sexuale sunt de tipul postural. Această durere se simte în partea de sus a gâtului şi la baza craniului şi este însoţită de greaţă şi vomă. Ea poate să dureze două până la trei săptămâni, dispărând apoi spontan. În conformitate cu Societatea Internaţională pentru Dureri de Cap, un grup de profesionişti dedicaţi studiului şi tratamentului simptomelor, la stabilirea diagnosticului trebuie eliminate afecţiunile cerebrale grave. Un pacient care se plânge de durere de cap în timpul activităţii sexuale are nevoie de o evaluare medicală care să excludă posibila prezenţă a unei boli cerebrale. Apariţia bruscă a unei dureri intense de tipul exploziv sugerează o hemoragie cerebrală. Este foarte important ca asemenea pacienţi să se ducă imediat la doctor. Anumite atacuri de apoplexie pot să aibă ca simptom iniţial durerile de cap de origine sexuală; meningita, o inflamare sau o infecţie a membranelor care înconjoară creierul, poate să cauzeze şi ea dureri de cap în timpul sexului; iar hidrocefalia, sau mărirea anormală a spaţiilor umplute în mod obişnuit cu fluid din creier, poate de asemenea să cauzeze durerile de cap sexuale. Durerea de cap sexuală poate fi rezultatul unei tumori cerebrale cu hemoragie. Apariţia subită a unei dureri explozive poate fi declanşată şi de un feocromocitom, o tumoare rară, non-malignă, care nu apare în interiorul craniului şi care poate cauza dureri de cap asociate cu o „strângere” prin secretarea în exces a unei substanţe chimice cu efecte semnificative asupra presiunii sanguine, inimii şi vaselor sanguine din creier. Şi alte medicamente, cum ar fi amil-nitratul sau pilulele de control al naşterilor pot contribui la durerile de cap sexuale. Cauzele durerilor de cap de origine sexuală. Există mai multe teorii care speculează pe tema cauzelor acestor dureri. Nu se ştie dacă durerea dată de contracţia muşchilor şi cea explozivă au o bază comună. Unii cred că ele au mecanisme distincte, în timp ce alţii sugerează că diverse tipuri de durere sunt manifestarea unui spectru continuu de cauze similare. În anii 1970, J.W. Lance a tratat zece pacienţi cu dureri de cap provocate de hipertensiune, nelegate de activitatea sexuală. Şapte din pacienţi au avut durerea în locuri similare şi în acelaşi mod atunci când au făcut sex, ceea ce a dus la teoria că muşchii contractaţi sunt răspunzători pentru durerile sexuale. Unii din pacienţii nu au îndeplinit criteriile IHS pentru durerile asociate cu activitatea sexuală, pentru că durerile lor de cap nu au avut loc numai în legătură cu activitatea sexuală. Cauza precisă a durerii explozive este la fel de neclară. Se poate invoca drept origine schimbarea survenită în corp o dată cu apogeul sexual. La apropierea orgasmului, are loc creştere a tensiunii sanguine, cu o dilatare bruscă a vaselor de sânge şi o creştere a fluxului de sânge furnizat de inimă. Uneori, aceste schimbări duc la o creştere trecătoare a tensiunii sanguine intracraniene. Tratamentul cu propranolol a avut succes în unele cazuri (propranololul este eficient împotriva migrenelor). La 23% din pacienţii cu dureri de cap sexuale de tip exploziv s-au descoperit antecedente de migrenă. 11% aveau antecedente în familie, iar 28% aveau antecedente fie personale, fie familiale. Tratamentul. Propranololul a constituit tratamentul cel mai eficient, în doze de 40 până la 200 de miligrame pe zi. S-au folosit şi Bellergal S şi ergotamina tartrat. Durerea de cap poate fi evitată sau diminuată semnificativ prin administrarea orală sau rectală de ergotamină, cu aproximativ treizeci de minute înainte de orgasm. Indometacinul (50 mg) administrat după cină a obţinut un succes limpede la 80% din pacienţii cu dureri asociate cu activitatea sexuală. Sexul ca metodă de diminuare a durerilor de cap de tip migrenă. James Couch şi Candice Bears au studiat posibila uşurare a migrenelor intermitente prin contacte sexuale la cincizeci şi şapte din pacienţii lor căsătoriţi. 27% din acest grup au obţinut o oarecare uşurare a migrenei prin actul sexual. Unii pacienţi au avut doar o ameliorare trecătoare, durerea încetând doar timp de o oră sau mai puţin. 5% din pacienţi au raportat că actul sexual le agravează durerile de cap. OPERAŢIA DE SCHIMBARE DE SEX Vezi HERMAFRODIŢII; TRANSSEXUALITATEA. DISCRIMINAREA SEXUALĂ Vezi SEXISMUL; HĂRŢUIREA SEXUALĂ. SEXUL ÎN TIMPUL SARCINII Vezi SARCINA ŞI SEXUL. EDUCAŢIA SEXUALĂ Educaţia sexuală modernă cuprinde întregul spectru de informaţii ştiinţifice şi atitudini culturale şi învăţături implicite în starea de a fi bărbat sau femeie sau în a deveni bărbat sau femeie. Ea include şi informaţiile aşteptate astăzi cu privire la fiziologia sexuală şi reproducerea umană, ca şi toate învăţăturile sexuale — formale, verbale şi chiar non-verbale — căpătate prin experienţă începând cu naşterea, de-a lungul întregului ciclu al vieţii. Educaţia sexuală a fost considerată pe vremuri educaţia în vederea contactului heterosexual şi a procreării, deşi în unele licee şi în armată scopul ei principal era să evite bolile venerice. Această educaţie se concentra asupra anatomiei genitale feminine şi masculine, informaţiile despre cum ajung ovulele sau spermatozoizii la locul potrivit şi la timpul potrivit fiind foarte sărace. De asemenea, nu rezulta deloc modul în care evoluează embrionul şi nici stadiile sarcinii în urma căreia rezultă o nouă viaţă. Multe „manuale” de sex timpurii aveau ca titluri variaţii pe tema „sex fără frică”, referindu-se la frica foarte reală care rezultă din ignoranţa în sex, în special ignoranţa feminină, deşi bărbaţii erau adesea la fel de ignoranţi în problemele sexuale. Deşi mulţi părinţi speră că orele de educaţie sexuală din şcoală îi vor scuti de povara unei misiuni destul de jenante, pentru care sunt destul de prost pregătiţi, ei ar trebui să accepte faptul că, într-un fel sau altul, toţi părinţii sunt şi educatori sexuali. Educaţia sexuală începe, evident, în copilărie, ca produs al emoţiilor şi atitudinilor părinţilor, comunicate prin interacţiunile cu noulnăscut. Cunoştinţele ştiinţifice sunt întărite la cei care au fraţi şi surori mai mici, sau care îşi asumă răspunderea schimbării unui scutec — chiar şi copiii foarte mici par să se bucure de joaca lor cu organele genitale proprii. Judecând după zâmbete şi murmurele de plăcere, se pare că plăcerea este foarte mare. În ciuda plăcerii pe care par să o încerce copiii lor, mulţi părinţi par să fie jenaţi de acest comportament şi încearcă să determine copilul să înceteze. Foarte probabil, prima învăţătură morală şi educaţională pe care o primim în legătură cu sexul e legată de MASTURBAREA din copilărie. Unii părinţi vor plesni puternic copilul peste mână şi îi vor spune cu fermitate că este ceva rău pentru el. Alţii vor încerca să distragă atenţia copilului spre altceva, oferindu-i o jucărie sau hrană. Unii părinţi pot să ducă la extrem acest comportament, legând copilul cu scutecul sau cu păturile, astfel încât acesta să nu ajungă la sursa de plăcere. În toate aceste cazuri există impresii şi asociaţii care pot să aibă un efect pe termen lung asupra dezvoltării emoţionale a copilului şi pot chiar să ajungă până în anii vârstei adulte. Astfel, primul şi cel mai important aspect al educaţiei sexuale pe care al trebui să îl înveţe un copil ar trebui să fie că nu este rău şi nici nesănătos să îţi atingi sau să-ţi explorezi organele genitale şi nici alte părţi ale corpului. Mai târziu, copilul poate să înveţe normele culturale, între care şi aceea a nevoii de intimitate în ceea ce priveşte problemele sexuale. Pe măsură ce copilul devine o fiinţă socială şi se raportează la cei asemenea lui, educaţia sexuală va continua fie din partea părinţilor, fie a profesorilor, fie a altor copii. Deoarece copiii de toate vârstele sunt din fire foarte curioşi în privinţa sexului, nu există nici o cale uşoară prin care părinţii să evite educaţia sexuală. Părinţii trebuie să decidă dacă doresc să renunţe la această răspundere şi să lase în seama străinilor educaţia sexuală, sau dacă să înveţe să rezolve necesităţile copiilor lor în această privinţă. Cei mai mulţi părinţi înţeleg că cel puţin o parte din educaţia aceasta va cădea oricum în seama lor şi că nu pot să lase toată instruirea pe seama şcolii, pentru că cele mai multe sisteme şcolare evită cu grijă să meargă dincolo de biomecanica reproducerii, de transmiterea bolilor şi de alte fapte acceptabile ale „igienei sociale”, refuzând să intre în zonele mult mai controversate ale MORALITĂŢII SEXUALE şi ale răspunderii în luarea deciziilor. Conţinutul educaţiei sexuale, ca şi scopurile ei specifice, sunt în mod necesar legate de vârsta copiilor. Ceea ce îi trebuie unui copil de şase ani să ştie în materie de sex în mod sigur nu este suficient pentru un copil pre-adolescent. Dar la toate vârstele educaţia sexuală dată de părinţi (ca şi de şcoală) trebuie să ia în seamă nu numai faptele legate de reproducere, ci şi acelea legate de luarea de decizii potrivite respectivei vârste, pentru a ajuta copiii să ia decizii morale şi responsabile şi să facă faţă încărcăturii emoţionale şi consecinţelor întâlnirilor de natură sexuală. Dacă sunt doar bine intenţionate şi nu sunt bine orientate, eforturile părinţilor pot să echivaleze educaţia sexuală cu o listă de interdicţii, care probabil nu vor ajuta copiii sau adolescenţii să devină responsabili şi în mod sigur nu vor mări respectul de sine al unui tânăr şi nici credinţa că el sau ea este un copil iubit şi în care se are încredere. La cel mai jos nivel al copilăriei, de la naştere la doi ani, un părinte nu poate să înveţe prea multe un copil despre sex. Scopul lui este mai degrabă să nu înveţe copilul să asocieze penisul sau vaginul cu ceva rău sau murdar. Este prea devreme chiar şi să înveţi copilul că masturbarea poate fi acceptabilă dacă se face în intimitatea camerei copilului. Mai târziu (între trei şi şapte ani), copiii prezintă un mare interes pentru sex şi pun multe întrebări pe tema lui. Părinţii au ocazia să ajute copiii să-şi construiască un sistem de cunoştinţe şi o încredere în sine, furnizându-le răspunsuri clare şi adecvate, folosind terminologia corectă şi nu eufemisme care adesea distorsionează informaţia şi îi încurcă pe copii. La întrebări trebuie să se răspundă direct şi la un nivel la care copilul este capabil să înţeleagă fără să facă prea complicat subiectul şi fără să-i dea o aură de mister sau de tabu. Curiozitatea copiilor în privinţa sexului este normală şi comună în acest stadiu, iar educaţia lor sexuală ar trebui să reflecte întrebările puse de copil. Copii pre-adolescenţi (între opt şi doisprezece ani) sunt de obicei mult mai timizi atunci când le pun întrebări despre sex părinţilor şi adesea vor recurge pentru informare la cei de vârsta lor. În loc să permită copilului să capete informaţii eronate şi posibil dăunătoare, părinţii pre-adolescenţilor ar trebui să fie foarte amabili şi să se asigure că ei vor primi informaţiile potrivite pentru vârsta lor. Pentru părinţii care nu ştiu sigur care dintre informaţii sunt necesare pre-adolescenţilor şi cum li se pot furniza acestora, pediatrii şi bibliotecarii pot sugera un număr de cărţi aduse la zi. Schimbările corporale suferite de tineri şi de tinere la sfârşitul acestei perioade — fetele încep să le crească sânii, iar ambele sexe încep să aibă păr pubian — pot să îi facă pe copii conştienţi de sine şi pot crea probleme în dezvoltarea unei sexualităţi sănătoase. Acest lucru este valabil în special pentru că aceste cauze sunt asociate adesea cu începutul unor impulsuri sexuale puternice. Este un moment foarte important, în care părinţii pot să-şi ajute copiii să înceapă să aibă noţiuni de sexualitate sănătoasă şi să înveţe să-şi accepte propriul corp. Începutul sau amplificarea masturbării din această perioadă, atât la băieţi cât şi la fete, poate să ducă la întrebări despre ce este „normal” şi ar trebui să fie una din problemele abordate de părinţi. Întrebările despre cât de adecvată şi în ce măsură este activitatea sexuală şi cât de departe trebuie să mergi la o „întâlnire” pot să apară tot în această perioadă, grupul celor de vârsta lui devenind cel mai important centru de referinţă pentru copil. Părinţii viitorilor adolescenţi ar trebui să se ocupe de problemele de valoare şi morale şi de relaţii, ca şi de comportament. Este un moment important pentru a aborda acest aspect al deciziei sexuale, pentru că în timpul adolescenţei (aproximativ între treisprezece şi nouăsprezece ani) cei mai mulţi adolescenţi trec, într-un anumit grad, la o activitate sexuală, de la masturbarea reciprocă la contactul sexual propriu-zis. La începutul sau chiar la mijlocul perioadei adolescenţei, copilul nu cunoaşte nici „viaţa” şi nici importanţa CONTROLULUI NAŞTERILOR şi nici nu posedă standardele morale pentru luarea unor decizii responsabile, care trebuie învăţate cel mai bine în pre-pubertate, pentru că altfel va fi prea târziu pentru ca adolescentul să evite probleme foarte serioase. Totuşi, mulţi părinţi vor face greşeala răspândită de a crede că îşi ajută copilul să primească o bună educaţie sexuală, cuplată cu valori morale solide şi cu simţul răspunderii dacă îl învaţă pe copil să spună „nu”. Interdicţiile răspicate (şi este foarte greu să le impui altfel) nu pot înlocui un simţ moral serios la copil şi nici nu-l pot determina să ia decizii în problemele sexuale. Dacă părinţii vor să-şi asume rolul de educatori sexuali ai copiilor, ei trebuie să fie mai conştienţi de sexualitate în general şi să nu se bazeze doar pe experienţele lor personale. O problemă permanentă a educaţiei sexuale din America este aceea că autorităţile locale nu o pot impune întotdeauna în programa şcolară, de obicei în ideea că va urma o furtună politică. Educaţia sexuală a copiilor de şcoală este apărată de cele mai multe organizaţii profesionale ale pedagogilor, dar şi de Asociaţia Medicală Americană, de Consiliul Naţional al Bisericilor, de Consiliul Sinagogilor din America şi de Conferinţa Catolică din Statele Unite. Pe de altă parte, există o minoritate restrânsă ca număr dar foarte bine organizată care se opune educaţiei sexuale în şcoli. Aceştia cred că educaţia sexuală ar trebui să fie produsul instituţiilor familiale şi religioase, părere lăudabilă, dacă studiile nu ar fi arătat că nici familiile şi nici instituţiile religioase nu sunt întotdeauna echipate sau dispuse să îşi asume acest rol. În general, tribunalele au stipulat că educaţia sexuală este o parte legală a programei şcolilor publice şi că nu afectează libertatea religioasă a părinţilor mai mult decât învăţăturile despre evoluţia prin selecţie naturală. În ciuda deciziilor tribunalelor, obiecţiile religioase au rămas bariera cea mai impenetrabilă împotriva educaţiei sexuale în şcolile publice. Aceasta înseamnă că, deşi statele permit sau chiar impun ore de educaţie sexuală, adesea lipseşte discuţia despre relaţia dintre comportamentul sexual şi morală şi valori. În alte state, orele de educaţie sexuală exclud orice discuţie pe teme de moralitate, pe motiv că problemele şi valorile morale sunt răspunderea părinţilor. Cei mai mulţi educatori cred, totuşi, că ignorarea valorilor şi a moralităţii în orele de educaţie sexuală pot să încurce copiii şi să creeze impresia că sexul poate şi trebuie separat de moralitate şi valori. În lumina sentimentelor puternice ale multor grupuri religioase şi etnice din comunităţile americane, această controversă poate să devină foarte complexă pentru educatori şi pentru consiliile şcolilor, dar nu trebuie ignorată (vezi şi SEXUALITATEA COPIILOR; ADOLESCENŢII ŞI SEXUL). SEXUL ÎN MAS-MEDIA Sexul şi artele vizuale erotice fac de multă vreme parte din mass-media, existând mult exemple de pornografie încă din epoca glaciară şi picturi de nuduri şi erotice în Grecia şi Roma Antică. Arta erotică se găseşte peste tot pe glob, de la artefactele precolumbiene şi până la statuile şi picturile din templele indiene ( vei şi ARTA ŞI LITERATURA EROTICĂ). Totuşi, abia o dată cu inventarea fotografiei în secolul nouăsprezece reprezentările sexuale ale corpului uman au început să se răspândească în societăţile occidentale. A crescut posibilitatea unui acces larg la subiecte cu miez sexual în primii ani ai secolului douăzeci, o dată cu apariţia cinematografului. Oricât ar fi de erotică o statuie, o pictură sau chiar o fotografie, ele nu se pot compara cu ceea ce a devenit posibil cu naşterea cinematografului. Actul sexual nu este sedentar, ci un lucru plin de mişcare. De la prima mângâiere la zvârcolelile pasiunii, sexul este uniunea a două corpuri în mişcare. Camera de luat vederi a fost repede utilizată pentru a demonstra aceste posibilităţi. Aşa cum lumea picturii s-a împărţit de mult în pieţe legale şi pieţe subterane, aşa a fost cazul şi cu filmele. Oricât de rapidă ar fi fost evoluţia noilor tehnici cinematografice pentru uzul maselor, cei care aveau drept afacere prezentarea explicită a sexului le-au urmat îndeaproape. Primele filme au fost doar scurte aventuri şi se puteau vedea la aparate cu fise, la care beneficiarul dădea el însuşi din manivelă. Aceste vizionări costau doar un bănuţ, dar dacă voiai să ajungi până la capăt şi să vezi, de pildă, un orgasm, trebuia să furnizezi maşinii mai multe monede. Pe măsură ce filmele au evoluat şi a apărut proiectorul, filmele explicit sexuale s-au mutat în camerele din spate, pline de fum, ale barurilor şi cluburilor private. Aceste filme erau adesea rulate în grabă, iar bărbaţii purtau măşti sau ciorapi peste faţă. Adesea, spectatorii trăiau că spaima că poliţia va intra în orice clipă. Anii au trecut, filmele pornografice au trecut la o calitate superioară, dar genul a rămas tot scurt, fără intrigă şi fără un dialog şi un joc decent. Industria a avut o scurtă perioadă de renaştere în 1973. În acel an au fost turnate trei filme esenţiale, anume Behind The Green Door şi The Devil in Miss Jones, cu Marilyn Chambers şi Deep Throat, cu Linda Lovelace. Mai târziu, Linda Lovelace avea să îşi retragă entuziasmul pentru film, susţinând că a fost obligată să îl filmeze. Conform obiceiului, de la aceste filme nu s-a aşteptat mare lucru, dar ele au devenit brusc populare, cuplurile dorindu-şi să le vadă împreună. A fost prima dată când femeile au fost văzute într-un număr oarecare la spectacolele cu filme pornografice. Dar în 1973 Curtea Supremă a emis o regulă care permitea ca asemenea filme să poată fi văzute în comunităţi mai liberale, ca New-York-ul, şi să fie interzise în altele, mai conservatoare. Ceea ce a adus cu adevărat arta erotică la îndemâna maselor a fost apariţia video-ului. O dată cu apariţia video-ului, oricine putea să vadă filme explicit sexuale în intimitatea sufrageriei proprii. Pe lângă că acest lucru făcea MASTURBAREA mult mai uşor de integrat în procesul vizualizării, a crescut imens şi numărul de femei care se uitau la asemenea filme. În ciuda micului salt statistic adus de Deep Throat, cele mai multe femei nu şi-ar fi dorit să fie văzute într-un cinematograf în care rulau filme pornografice. Dar să priveşti un film în propria casă, în linişte, este altceva. Magazinele de casete video au arătat că femeilor nu le este ruşine să închirieze acele filme. Într-adevăr, unele probabil că au descoperit că urmărirea împreună cu soţii a acestor filme le asigură o noapte de sex intens. Cele mai multe filme pornografice au rămas la reţeta clasică, dar noi producători, între care şi femei, au încercat să aducă o intrigă, o acţiune, sau chiar IUBIRE ROMANTICĂ, o schimbare pe care cele mai multe femei o consideră mult mai nimerită decât sexul pur şi simplu. Deşi se poate spune că au devenit populare, filmele porno sunt totuşi privite doar de o mică parte a populaţiei. Ceea ce a schimbat semnificativ situaţia este integrarea sexului în filmele din curentul principal şi în programele de televiziune, ceea ce a făcut pe mulţi să se întrebe dacă nu cumva într-o zi distincţia între porno şi restul filmelor va dispare. Lumea filmelor mute poate să pară curată spectatorilor de azi, dar aceste filme au fost pe vremuri îndrăzneţe. Chiar şi un lucru banal era îndrăzneţ. Unul dintre primele filme, din 1896, se numeşte Sărutul şi chiar asta era: un sărut între două persoane îmbrăcate şi obişnuite. Începea destul de stângaci şi dura doar câteva minute, dar pentru public a fost ceva foarte îndrăzneţ. Era un act intim care era prezentat tuturor, în schimbul unui bănuţ. Actorii şi actriţele filmelor mute comunicau prin expresii faciale exagerate şi prin limbajul corporal. În ciuda nevoii de a se supune standardelor comunităţii, care cereau ca într-un dormitor cel puţin unul dintre parteneri să ţină cel puţin un picior pe podea, vampe ca Mae West şi Theda Bara, bărbaţi fatali în frunte cu Rudolf Valentino şi chiar mai „nevinovatele” lor compatrioate, ca fetele lui Mack Sennett emiteau o senzualitate care atrăgea masele în săli. Ca şi în cazul pictorilor renascentişti, o scuză pentru scenele sexuale a fost că se prezintă scene din trecut. D.W. Griffith a făcut acest lucru în Intolerance (1916), în care prezenta scene de orgii din Sodoma şi Gomora. În jurul lui 1930 se naşte o altă eră. Aşa cum fetele moderne ale anilor 1920 au schimbat societatea în ansamblul ei şi filmele vorbite au adus un adevărat val de sexualitate în industria cinematografică. La începutul anilor 1930, multe filme aveau subiecte sexuale explicite: dacă nu erau nuduri, atunci cel puţin era multă piele dezvelită. Regizorii foloseau orice truc pentru a le scoate din haine pe Jean Harlow, Joan Crawford, Greta Garbo, Marlene Dietrich, Bette Davis şi Barbara Stanwyck. Temele acestor filme includeau prostituţia infantilă, legătura sexuală şi femei care îşi fac drum spre vârf prin farmecele lor sexuale, mutilări, băutură, fumat etc. Această tendinţă alarmantă a condus la apariţia Codului Producătorului din Hollywood, sau Codul Hayes, un plan de auto-cenzură pentru toată industria cinematografică, precursorul codurilor MPAA de astăzi. Codul interzicea prea multă piele dezvelită şi în special acte sugestive cum ar fi „sărutul excesiv şi prea senzual, îmbrăţişări senzuale, posturi şi gesturi sugestive”. Toţi actorii erau obligaţi să fie adecvat îmbrăcaţi şi chiar şi când scenariul obliga personajele să se angajeze într-o activitate interzisă, cum ar fi adulter sau sex premarital, ultima bobină trebuia să arate că în cele din urmă s-a făcut dreptate şi făptaşii au fost pedepsiţi. Datorită faptului că Europa nu avea asemenea restricţii, primele scene nude dintrun film comercial au apărut de cealaltă parte a Atlanticului. Cel mai faimos dintre acestea a fost probabil un film din 1933, din Cehoslovacia, numit Extaz, în care apărea nudă Hedy Lamarr. În vreme ce producătorii de film din Statele Unite multă vreme nu s-au bucurat de atâta libertate, a existat o excepţie: sânii negreselor care reprezentau băştinaşele africane. Aşa cum National Geographic a prezentat fotografii cu nuduri înaintea oricărei alte reviste, „documentarele” care prezentau băştinaşe goale nu au fost niciodată cenzurate, dar ambele sexe au avut întotdeauna şoldurile acoperite. Europenii au continuat să preseze şi unul dintre filmele care au cauzat o revoluţie în domeniu a fost Şi Dumnezeu a creat femeia, al lui Roger Vadim, având în rolul principal o nouă ingenuă, Brigitte Bardot. Publicul european se înghesuia să vadă aventurile erotice ale lui Brigitte Bardot. Dar chiar dacă trupul ei era gol (văzut din faţă în versiunea franceză, dar nu şi în cele rulate în America), iar ea îşi săruta partenerii, Roger Vadim a avut grijă ca ea să ţină picioarele strânse. Tribunalele au făcut ca nici o bucată de piele europeană să nu apară pe ecranele americane, statuând că filme ca La Ronde al lui Max Ophul sau Les Amants al lui Luis Malle sunt obscene şi deci trebuie interzis importul lor în ţară. Dar, deşi nuditatea era interzisă, sexul a făcut cu siguranţă o importantă parte din scena filmelor americane, în special în anii lui Marilyn Monroe, al lui James Bond (cu Sean Connery) şi în filmele de plajă. Abia în 1966, o dată cu abolirea Codului Hayes, nudul s-a întors în curentul cinematografic principal din America, copiind ceea ce în reviste apăruse de mult, sub forma nudurilor din Playboy-ul lui Hugh Hefner. În 1957, Curtea Supremă a respins ideea că obscenitatea ar trebui protejată, conform Primului Amendament. După judecătorul William Brennan, pornografia era „fără nici cea mai mică importanţă socială”. Abia peste nouă ani Curtea Supremă avea să-şi schimbe părerea, enunţând că, dacă nu se dovedesc anumite elemente, între care că tema dominantă a materialului atacă interesul publicului şi nu avea nici o valoare socială, atunci materialul nu se consideră obscen. În 1973, Curtea Supremă a adăugat că se poate determina obscenitatea dacă „opera, luată global, este lipsită de valoare artistică, politică sau ştiinţifică”. Cu toate acestea, poarta fusese deja larg deschisă. În conformitate cu ceea ce se întâmpla în tribunale şi în societate, şi industria cinematografică a trecut la propriile schimbări. Codul Hayes a fost înlocuit cu sistemul de evaluarea MPAA. În loc să se interzică nuditatea şi activităţile sexuale, ele erau doar clasificate. Cele mai explicite filme primeau un X, acum înlocuit prin NC-17. Unele cinematografe s-au transformat rapid, prezentând numai filme explicite sexual. Multe au folosit sistemul de rating pentru a face publicitate filmelor cu conţinut erotic, aplicând o etichetă proprie: XXX. Companiile cinematografice în căutare de profituri cât mai mari au considerat că X sau NC-17 înseamnă moartea filmului şi de aceea indicele R este cel care a readus sexul în filmele curentului principal din America. Un cowboy la miezul nopţii a fost primul film american care a primit indicele X, dar a fost repede remontat, pentru a-şi putea căpăta respectabilul R, ajungând unul din filmele de mare succes ale anului şi cucerind şi un Oscar. I am Curious Yellow/Blue (1967) a fost cu adevărat primul film cu distribuţie mare din America în care se arătau explicit organele genitale masculine şi feminine. Mesajul principal al filmului, în esenţă un atac la adresa statului social suedez, a fost probabil omis de publicul american, care se-a dus să vadă ceva ce nu se mai văzuse până atunci pe ecrane. Filmul din 1973 al lui Bernardo Bertolucci Ultimul tangou la Paris a fost primul film X cu un star important, Marlon Brando, deşi, pentru a avea o audienţă mai largă, a fost tăiat şi distribuit în versiunea R. El a fost şi cel mai explicit film al unui mare producător de la Hollywood, anume casa United Artists. În fiecare an, un nou film încălca alt şi alt tabu. A fot cazul sexului din Blow Up, din 1966, Raquel Welch în rolul unui travestit în Myra Breckinridge (1970), grupul de patru dintr-un dormitor din Bob and Carol and Ted and Alice (1970), sex violent în A Clockwork Orange (1971), sex blând în The Summer of ‘42 (1971), Harlod and Maude, cu George Seegal în fundul gol (1971), sex animat în Fritz the Cat (1972), verii adulterini din Cousin Cousine (1975), Brooke Shield în calitate de prostituată minoră în Pretty Baby (1978) şi revoltătorii homosexuali din La Cage Aux Folles (1979). În timp ce în domeniul cinematografic barierele cădeau una după alta, televiziunea rămânea mai degrabă cuminte. Ca mediu care ajungea în toate casele, era disponibilă şi adulţilor şi copiilor. Chiar şi cuplurile căsătorite, cum ar fi Mary Tyler Moore şi Dick van Dyke din Dick van Dyke Show, dormeau în paturi separate. Dacă un gen îşi poate asuma meritul că a spart nişte bariere, atunci acela este cel al telenovelei, în special cele de noapte, cum ar fi Dallas şi Falcon’s Crest. Dar televiziunea nu va merge mai departe câtă vreme va rămâne strict un mediu radio. Apariţia video-ului şi a cablului TV au fost instrumentele de schimbare a ei. Cum deja am remarcat, video-ul a permis chiar vizionarea unor filme pornografice pe ecranele de acasă, ca şi îmblânzitorul filmelor R care nu puteau fi prezentate la televiziune în varianta integrală. Apoi a venit cablul şi în vreme ce filmele X erau de obicei tăiate la R, filmele pentru adulţi au devenit unul din principalele motive pentru ca oamenii să se aboneze la canale de tip HBO şi Cinemax, chiar dacă privitorii erau nevoiţi să plătească în plus ca să le primească (şi unele oraşe mai mari din America au avut probleme cu emisiuni cu nuduri pe posturile publice, deşi nu a fost un fenomen prea răspândit). O dată cu video-ul, sexul ajunge în toate casele şi era firesc ca televiziunile să riposteze, şi să încerce să-şi recupereze telespectatorii pierduţi. N.Y.P.D. Blue este primul serial TV care prezenta bărbaţi şi femei goi şi folosea cuvinte care nu mai fuseseră auzite vreodată în televiziune. Neîndoios, primul dintr-o lungă serie. Alt mediu în care sexul are o vertiginoasă ascensiune e cel al calculatoarelor. Îndată ce modemul a făcut posibilă comunicaţie între calculatoarele personale prin liniile telefonice, o parte din aceste comunicaţii a fost dedicată sexului. Unele din comunicaţiile sexi dintre cei de la tastatură erau de amatori, dar altele sunt profesioniste, cu nume ca EROSlink. Oamenii îşi dactilografiază toate fanteziile pe care cei de la capătul celălalt vor să le vadă şi pentru care plătesc. O dată cu ecranele color, computerele au devenit altă cale de a prezenta fotografii sexi. Discurile sunt uşor de multiplicat, fie de către firmele mici, fie de jucători vechi din domeniu, cum ar fi Penthouse. Cu apariţia CD-ROMurilor, pe un disc s-a putut scrie tot mai multă informaţie. Inclusiv fotografii şi filme. De aceea, tot mai mulţi au adăugat la calculator o unitate CD-ROM. Cei interesaţi de sexul pe computer îşi aveau deja propria lume, cu buletine, cu reviste şi chiar cu propriul limbaj, cu termeni cum ar fi „cybersex”. Acum câţiva ani, ideea că atâţi oameni vor căuta sexul virtual în loc de sexul real ar fi părut de neconceput, dar din cauza SIDA şi din alte motive mulţi oameni sunt prea înfricoşaţi să întâlnească un partener real şi preferă siguranţa companiei virtuale (vezi şi SEXUALITATEA COPIILOR; ARTA ŞI LITERTURA EROTICĂ; OBSCENITATEA; PORNOGRAFIA). ROLURILE SEXUALE Rolurile prescrise de societate — lucrurile pe care oamenii le fac în mod normal — şi care sunt considerate potrivite pentru bărbaţi şi femei în privinţa sexului se numesc roluri sexuale. Cultura fiecărei societăţi defineşte în mod tipic rolurile femeilor şi bărbaţilor, aşa cum le consideră societatea, „naturale”. Rolurile sunt comunicate non-formal, dar foarte viguros, de la o generaţie la alta, prin familie, mediile de informare şi instituţii cum ar fi şcoala şi biserica; adesea, ele sunt incluse chiar în legile ţării. (De exemplu, în trecutul recent, legile americane le interziceau femeilor anumite meserii, cum ar fi mineritul la suprafaţă, considerat prea periculos pentru ele.) Totuşi, deşi unele roluri sunt aproape universale — cum ar fi rolul de mamă al femeii şi cel de soldat pentru bărbat — alte roluri asociate cu femeile şi bărbaţii pot să varieze după societate sau după epoca istorică. Astfel, în Statele Unite anumite ocupaţii, cum ar fi aceea de secretar sau de învăţător la şcoala primară, sunt privite în mod obişnuit ca fiind pentru femei, deşi în trecut erau meserii eminamente bărbăteşti! Astăzi se face o distincţie între rolurile sexuale, care se referă la activităţi determinate biologic, cum ar fi acela de mamă care alăptează sau cel de donator de spermă, şi rolurile de gen, care sunt construite social (cum ar fi acela de a defini munca de avocat sau de instalator ca strict masculine, în vreme ce la grădiniţă nu sunt decât educatoare). Adesea, este dificil pentru oamenii dintr-o societate să creadă că în alte societăţi există alte distribuiri ale rolurilor de gen. Astfel, dentiştii, aproape toţi bărbaţi în America, în Danemarca şi în alte ţări sunt aproape exclusiv femei. La fel, majoritatea avocaţilor şi contabililor din multe ţări est-europene sunt femei, iar peste 75% din medicii din fosta Uniune Sovietică sunt femei. În mod tipic, rolurilor sexuale li se ataşează şi anumite aşteptări, care specifică faptul că o persoană într-un anumit rol are un comportament preferat, considerat corect. Atunci când un individ îşi exprimă comportamentul preferat, el sau ea primeşte un premiu sub forma aprobării societăţii; atunci când un individ sfidează convenţiile sociale şi se comportă într-un fel considerat deviant sau inadecvat, comportamentul este dezaprobat şi el sau ea este pedepsit într-un mod oarecare. Astfel, o femeie care devine inginer poate fi privită ca o persoană care şi-a asumat un rol deviant pentru sexul ei, iar dacă în plus ea acţionează dominant şi agresiv este privită ca violând regulile de comportament aşteptate din partea unei femei. (Încercând să explice un asemenea caz, mulţi vor spune că femeia „vrea să se comporte ca un bărbat”.) Şi bărbaţii se vor lovi de dezaprobarea socială atunci când îşi vor asuma un rol ocupaţional privit ca strict feminin (poate soră medicală, sau operator telefonic) sau dacă joacă roluri bărbăteşti dar de o manieră privită ca feminină. Toate societăţile impun norme generale de comportament (adică ceea ce este privit drept normal) pentru bărbaţi şi femei şi norme specifice pentru rolurile lor în diverse sfere sociale, cum ar fi ocupaţiile sau familia. Dar, în ciuda aşteptărilor tradiţionale, descoperim tot mai mult că bărbaţii şi femeile sunt capabili de o gamă largă de tipuri de comportament, atât în dormitor, cât şi în lumea de afară (vezi şi ANDROGINIA; GENUL). SUROGATELE SEXUALE Persoane, atât bărbaţi cât şi femei, care servesc drept parteneri sexuali ca parte a terapiei sexuale, sub supravegherea unui terapeut. Funcţia lor este aceea de a învăţa clienţii şi de a-i ajuta să facă exerciţiile care să le mărească sensibilitatea corporală. De asemenea, surogatele ajută bărbaţii să îşi controleze momentul ejaculării şi femeile să capete funcţionalitatea orgasmică. Unii terapeuţi au încetat să mai folosească surogate sexuale, pentru că clienţii începuseră să se lege afectiv de ele. În plus, în multe state federale şi ţări străine folosirea surogatelor sexuale poate fi considerată ilegală, din cauza legilor care interzic PROSTITUŢIA: de obicei, surogatele oferă sex într-o măsură oarecare clientului şi sunt plătite pentru acest lucru. Totuşi, există un număr mic de terapeuţi de mare clasă şi de înaltă ţinută care susţin că folosirea surogatelor sexuale este de mare valoare practică pentru unii clienţi singuri. TERAPIA SEXUALĂ Deşi suntem în mod cert mult mai deschişi în privinţa sexului decât străbunicii noştri din epoca victoriană, iar studiile arată că probabil că începem viaţa sexuală mai devreme, că sexul este mai variat şi cu mai mulţi parteneri decât la generaţiile trecute, tot cert pare şi faptul că nu suntem scutiţi de o totală necunoaştere în problemele sexuale. Studiile au arătat că majoritatea adulţilor, atunci când sunt întrebaţi, susţin că au avut perioade când au avut probleme cu dorinţa sexuală, cu performanţele sau cu reacţiile sexuale (vezi DISFUNCŢIILE SEXUALE LA FEMEI; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAŢI). Dr. William Masters, marele pionier al terapiei sexului în Statele Unite, credea că cel puţin 50% dintre americani — singuri sau căsătoriţi — au avut şi vor avea dificultăţi sexuale într-un anumit moment al vieţii lor. Terapiile sexuale moderne se bazează pe informaţia ştiinţifică apărută după prima cercetare pe scară largă asupra practicilor şi comportamentului sexual al americanilor, efectuată de dr. Alfred C. Kinsey în anii 1940, de Masters şi dr. Virginia E. Johnson începând cu anii 1950 şi de dr. Helen Kaplan începând cu anii 1960. Cercetarea ştiinţifică mai veche şi teoriile doctorului Sigmund Freud s-au centrat pe grupurile din clasele de mijloc din Germania şi Franţa antebelice şi mare parte din ele îşi au rădăcinile în viziunea rigidă din acele vremuri. De exemplu, Freud şi mulţi din colegii lui credeau că femeile sunt şi ar trebui să fie pasive sexual şi că ar trebui să ajungă la orgasm în principal prin eforturile bărbatului. Tot ei credeau că femeile care arată un interes prea viu pentru sex ar trebui clasificate ca deviate sau chiar ca nimfomane — un termen care a căzut de mult în desuetitudine, datorită implicaţiilor lui peiorative. Astăzi, vedem lucrurile cu totul altfel. Spărtura esenţială care a dus la ştiinţa modernă a sexului a fost opera lui MASTERS ŞI JOHNSON (care au ajuns să fie cunoscuţi sub acest nume colectiv), care ne-au oferit primele informaţii despre comportamentul şi reacţiile sexuale umane în condiţii de laborator autentice. Ei au studiat aproape şapte sute de bărbaţi şi femei timp de peste zece ani, observând şi analizând mai mult de zece mii de episoade sexuale. Subiecţii, care au fost plătiţi pentru contribuţia lor la cercetări, au fost filmaţi şi supravegheaţi cu instrumente medicale sensibile în timpul experienţelor. Unele dintre femei au fost chiar filmate în interior înainte şi după ORGASM, cu ajutorul unor camere minuscule conţinute în FALUSURI ARTIFICIALE introduse în vaginurile lor. Aceasta ne-a dat primele — şi foarte viile —- imagini a ceea ce se întâmplă cu adevărat în interiorul unei femei atunci când aceasta face sex. Imaginile au fost legate de date medicale precise, ca pulsul cardiac, presiunea sanguină şi alte măsuri importante în acel moment al experienţei. Studiul lui Masters şi Johnson, publicat în 1966, a furnizat bazele ştiinţifice pentru mare parte din progresele din terapia sexului din anii care au urmat. Terapeuţii sexului de astăzi au construit pe baza acestor date şi pe a altor descoperiri, ajungând la o metodă eficientă de tratament care se concentrează pe ajutorarea persoanelor sau cuplurilor să treacă peste problemele lor şi să obţină o împlinire sexuală într-un mediu liber. Deşi unele din lucrările iniţiale despre terapie, inclusiv ale lui Masters şi Johnson, implică folosirea SUROGATELOR SEXUALE, adică parteneri sexuali antrenaţi, folosirea acestora a fost în mare parte abandonată din motive legale şi etice. Terapeuţii sexului de astăzi se concentrează mai mult asupra muncii cu persoanele şi cuplurile cu probleme, ajutându-le să îşi rezolve singure problemele, sau împreună cu partenerii. Este în mare parte o vindecare prin discuţii. Cele mai obişnuite probleme sexuale întâlnite de americani (dar nu în mod necesar cea pentru care se cere ajutor) pare să fie LIPSA DE INTERES SEXUAL. Problemele legate de performanţele sexuale sunt mult mai apte să tulbure oamenii — în special persoanele aflate în relaţii active — şi mult mai pasibile de a ajunge să fie discutate cu un terapeut. Din fericire, aceste probleme de performanţă sexuală sunt uşor de diagnosticat şi pot fi la fel de uşor tratate în calitate de dorinţă inhibată. La bărbaţi, cele mai comune probleme de reacţie sexuală includ ANXIETATEA ANTICIPATIVĂ, ejacularea prematură şi DIFICULTĂŢILE ERECTILE. La femei, problemele cel mai des raportate includ ANORGASMIA, dificultăţile orgasmice şi contactele sexuale dureroase. Cum procedează cineva care vrea să primească ajutor de la un terapeut de încredere? Există trei căi principale: se alege un terapeut certificat de Asociaţia Americană a Educatorilor, Consilierilor şi Terapeuţilor Sexuali, cu adresa 11 Dupont Circle, NW, suite 220, Washington DC, 20036; se contactează cel mai apropiat spital universitar şi se cere o recomandare; sau se întreabă doctorul de familie sau alt profesionist a cărui competenţă o respectaţi. Terapeuţii moderni ai sexului sunt în cele mai multe cazuri nişte profesionişti bine pregătiţi şi licenţiaţi în psihologie, educaţie, medicină, psihoterapie sau îngrijire. Cei mai mulţi terapeuţi ai sexului lucrează pe o scară tarifară. Cu alte cuvinte, ei vor percepe un tarif dependent în mare parte de cât îşi permite clientul să plătească. În medie, tarifele pentru terapia sexuală sunt întrucâtva mai mici decât cele percepute de un psiholog clinic. Totuşi, terapia sexuală, ca şi alte terapii comportamentale este de obicei pe termeni scurt şi în general nu trece de douăsprezece sesiuni de câte o oră. Ea se potriveşte cel mai bine persoanelor care sunt foarte motivate să se ajute să-şi schimbe comportamentul şi sunt partenere într-un cuplu stabil. Vârsta clienţilor nu este un factor determinant, pentru că sunt trataţi cu succes oameni de toate vârstele. Cele mai multe disfuncţii sexuale sunt tratate cu succes, dar unele persoane şi-ar dori ca un partener sau un iubit homosexual sau bisexual să fie „tratat” şi să devină heterosexual. Nu există nici o dovadă că orientarea homosexuală sau bisexuală ar fi cumva alterată prin terapia sexuală sau prin oricare altă metodă terapeutică tradiţională. Dar dacă o persoană are îndoieli şi angoase în privinţa propriei identităţi şi orientări sexuale, un terapeut sexual va putea întotdeauna să o ajute să înţeleagă şi să accepte ceea ce este, în loc să fie sfâşiată în continuare de conflictul interior. Pe scurt, aproape orice dificultate sexuală care nu are o cauză fiziologică sau patologică poate fi tratată cu succes, rezultatul fiind o persoană mult mai încrezătoare în ea însăşi. Succesul unui tratament de asemenea natură poate chiar să ajute la căutarea unui partener într-o iubire romantică, reducând anxietatea legată de performanţele sexuale proprii. Un principiu de bază al terapiei sexuale susţine că reacţiile sexuale ale bărbaţilor şi femeilor sunt nişte funcţiuni naturale, nu educate, în acelaşi sens în care un strănut este un proces fiziologic înnăscut. Totuşi, inhibarea acestor reacţii sexuale naturale poate fi învăţată prin comportamente care influenţează negativ condiţiile care preced aceste reacţii naturale. Prin urmare, unul din scopurile principale ale terapiei sexului este să înlăture aceste condiţionări şi să permită exercitarea funcţiunilor naturale. Ce face un terapeut al sexului în timpul unor şedinţe cu clienţii? Pentru ca un terapeut să înţeleagă întreaga natură şi profunzime a problemei sau problemelor clientului, trebuie să i se povestească toate antecedentele sexuale ale clientului. Etapa se numeşte „examinarea stării sexuale”. Totuşi, dacă terapeutul sexual este doctor şi natura plângerii este mai degrabă fizică decât comportamentală, se va trece la o examinare fizică. Dacă plângerea chiar este de natură fizică (de pildă, durere sau o altă tulburare fizică) terapeutul sexual care nu este şi medic va trimite automat clientul la un doctor şi va cere să fie informat asupra rezultatelor examinării fizice şi asupra oricărui tratament aplicat de medic. În timpul examinării stării sexuale, terapeutul va încerca să determine disfuncţiile sexuale specifice ale clientului, cauzele acestor probleme, prezenţa altor probleme care ar putea afecta principalele probleme sexuale, obiectivele terapiei şi relaţiile clientului, ca şi nivelul lui de cunoştinţe sexuale. Sesiunile cu un terapeut al sexului sunt în esenţă sesiuni de discuţii, însoţite de exerciţii sexuale specifice efectuate de clienţi în intimitatea propriei lor case, pentru a învăţa diverse tehnici pentru a aborda diversele aspecte ale vieţii lor afectate de performanţa lor sexuală. După ce va practica acasă exerciţiile recomandate, clientul va raporta rezultatele terapeutului, care ar putea să sugereze modificarea exerciţiilor sau trecerea la un stadiu mai avansat al exerciţiilor, adecvat problemei specifice a clientului. Cei mai mulţi terapeuţi ai sexului nu folosesc parteneri sexuali antrenaţi pentru a ajuta la aceste exerciţii. Ei cred că un partener este mai eficient în exerciţiile care implică cupluri. În plus, deoarece cei mai mulţi terapeuţi ai sexului cred că este mai eficient ca ambii parteneri dintr-o relaţie să fie implicaţi în terapie, ei vor cere de obicei să se întâlnească şi cu partenerul clientului. Unii terapeuţi vor lucra împreună cu co-terapeutul care se ocupă de partenerul clientului, pentru că se crede că atunci când fiecare partener are un terapeut de propriul sex comunicarea cu acesta este mai bună (vezi şi FREUD, SIGMUND; VIAŢA HOMOSEXUALILOR ŞI A LESBIENELOR; HOMOSEXUALITATEA ŞI TERAPIA SEXULUI; HIPERSEXUALITATEA; KAPLAN, DR. HELEN SINGER; TERAPIA MARITALĂ; SUROGATELE SEXUALE; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA FEMEIE; DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT). SEXISMUL Discriminarea sau dezaprobarea îndreptată împotriva unor persoane din cauza sexului lor se numeşte „sexism”, aşa cum discriminarea oamenilor pe motive de rasă se numeşte „rasism”. De obicei, sexismul se bazează pe credinţa că sexul unei persoane, fie bărbat fie femeie, va interfera cu performanţele ei în anumit roluri sociale, cum ar fi o ocupaţie sau o poziţie importantă într-o corporaţie, o profesie sau o biserică. Astfel, persoanele care au puterea în societate sau într-o instituţie cred adesea că femeile sau bărbaţii nu ar trebui să facă o anume muncă, pentru că sexul i-ar incapacita să efectueze acea muncă optim, sau pentru că alţii din cadrul societăţii se vor în furia sau nu le va place să îi găsească în anumite slujbe. Femeile s-au lovit de sexism atunci când li s-au refuzat slujbe în industria construcţiilor sau la burse, sau atunci când au fost excluse de la serviciul militar sau de la promovarea în slujbe de supervizori sau directori. Bărbaţii se lovesc de sexism atunci când directorii de şcoală le refuză angajarea ca învăţători sau îngrijitori de copii, iar liniile aeriene le refuză statutul de însoţitori de bord (Vezi şi ROLURILE SEXUALE; HĂRŢUIREA SEXUALĂ; STEREOTIPELE SEXUALE). ANXIETATEA SEXUALĂ Vezi ANXIETATEA ANTICIPATORIE. DEZVOLTAREA SEXUALĂ Vezi ADOLESCENŢA. DISFUNCŢIILE SEXUALE LA FEMEIE Problemele sexuale nu sunt întotdeauna uşor de definit. De unde ştii dacă ai o problemă sexuală? Dacă vrei să faci sex şi nu poţi să găseşti un partener sigur şi disponibil, este cu siguranţă o problemă, dar nu una sexuală. Poate că cea mai limpede definiţie a unei probleme sexuale este următoarea: lipsa de satisfacţie în privinţa unui aspect esenţial al vieţii tale sexuale, cum ar fi senzaţia, performanţele sexuale sau satisfacţia în orice stadiu al sexului (presupunând că întradevăr îţi pasă de partenerul tău). Asemenea probleme se numesc „disfuncţii sexuale”, termen care înseamnă că ceva interferă cu performanţele şi senzaţiile sexuale dorite de persoana în cauză. Care sunt cele mai întâlnite probleme sexuale ale femeilor care vin la terapeutul sexului pentru ajutor? Cele mai comune dintre aceste disfuncţii sexuale sunt dificultăţile orgasmice; actul sexual dureros; şi LIPSA DE INTERES SEXUAL. Alte probleme, cum ar fi plictiseala, rutina sexuală şi îngrijorarea faţă de conţinutul fanteziilor sexuale, nu sunt disfuncţii sexuale în nici un fel. Acestea necesită doar puţin mai multe cunoştinţe despre sex şi nu un tratament sexual. Există şi alte tipuri de probleme sexuale care sunt mai complicate şi sunt probleme psihologice autentice, care necesită serviciile unui psihoterapeut înainte să poată apare orice schimbare sexuală semnificativă. De exemplu, există femei ( şi bărbaţi) care nu-şi permit să aibă nici o plăcere, sexuală sau de altă natură. Pentru alte probleme, trebuie mers la doctor. Dacă apar dureri sau neplăceri în timpul contactului sexual, acestea pot să indice o problemă medicală. Cauzele acestei probleme pot să fie peniene sau vaginale, fie, pentru unii, în cap, sau în modul în care partenerii comit actul sexual. În toate aceste cazuri, problemele sunt reale şi trebuie abordate dacă persoanele respective vor să se bucure de o viaţă sexuală plăcută. Diagnosticul trebuie pus rapid şi tot rapid trebuie să urmeze şi tratamentul. Dacă crezi că ai o problemă sau o disfuncţie sexuală, este probabil înţelept să mergi la un terapeut al sexului sau la un doctor ca să o expui. Astăzi, cele mai multe disfuncţii sexuale sunt relativ uşor de tratat şi corectat (vezi şi ANORGASMIA; TULBURĂRILE ALIMENTARE ŞI DISFUNCŢIILE SEXUALE; MASTURBAREA ÎN TERAPIA SEXULUI; SINDROMUL PREMENSTRUAL (PMS); SEXUL ŞI DURERILE DE CAP; TERAPIA SEXULUI; CICLUL REACŢIEI SEXUALE). Problemele orgasmice ale femeilor. Mare parte din literatura contemporană pe tema sexului ar trebui să se numească În căutarea orgasmului femeii. Poate cea mai întâlnită grijă în privinţa performanţelor sexuale ale femeii este legată de ORGASM sau de lipsa lui. Ştim că odată ce femeia este excitată sexual, fluxul de sânge din labii, clitoris şi alte părţi ale organelor genitale creează o tensiune care este eliberată cel mai bine prin orgasm. Excitarea sexuală frecventă fără eliberarea orgasmică duce, la unele femei, la dureri în diferite părţi ale corpului şi la o tensiune nervoasă. Este adevărat că o femeie poate să conceapă un copil fără a avea orgasm şi că poate să simtă plăcere sexuală şi satisfacţia şi în afara orgasmului, dar dacă o femeie nu are orgasm înseamnă că îi lipseşte un dar al naturii pentru corpul ei. Mulţi terapeuţi ai sexului susţin ideea că procesul evoluţiei (sau Dumnezeu) a creat bărbatului şi femeii nişte corpuri magnifice, fiecare parte, sistem şi reacţie existând pentru un motiv anume. Femeia, ca şi bărbatul, a primit capacitatea minunată de a simţi experienţa senzuală pe care o numim orgasm. Unii profesionişti şi chiar şi neofiţi etichetează pe nedrept femeile care nu reuşesc să aibă orgasm ca fiind suferinde. Fie că există o problemă medicală, fie că femeia nu a învăţat cum să creeze condiţiile necesare orgasmului sau nu a fost suficient de bine stimulată ca să permită descătuşarea reflexului orgasmului, ea poate fi clasificată drept „frigidă” (vezi ANORGASMIA). Unii soţi şi parteneri exercită asupra femeii o presiune contraproductivă, încercând să obţină orgasmul feminin de fiecare dată când fac dragoste. Realitatea şi complexitatea fiziologiei feminine şi factori cum ar fi munca sub stres lucrează împotriva şanselor de apariţie a orgasmului în asemenea condiţii. Unele femei nu sunt sigure dacă au avut orgasm sau doar „senzaţii plăcute”. Reacţiile orgasmice sunt subiective, ele pot să fie foarte blânde la unele femei, în vreme ce altele simt adevărate cutremure interioare. Dacă partenerul sau ea însăşi îşi oferă suficientă stimulare, femeia va fi foarte conştientă de senzaţia ajungerii la orgasm — de obicei o senzaţie că este în continuare excitată. Ea poate să dorească să continue, dar de obicei va şti că a avut un orgasm. Femeile care sunt îngrijorate că au doar senzaţii slabe ar trebui să discute cu un terapeut al sexului. O femeie care ştie că în mod consecvent nu are orgasme poate fi considerată în prezent ca fiind anorgasmică. Dar aceasta nu este o stare permanentă şi în mod sigur nu este o boală. Înseamnă pur şi simplu că nu s-au îndeplinit condiţiile necesare sau nu s-a creat suficientă stimulare ca să creeze reacţia sexuală optimă, respectiv orgasmul. Atunci când o femeie este cu un partener care îi place în mod deosebit, într-un mediu care îi place (nu pe canapeaua din spate a unei maşini, unde să îşi facă griji sau să se simtă jenată), dacă simte că nu are nici o oprelişte legală, religioasă sau de altă natură şi se bucură de suficientă stimulare sexuală — dacă toate aceste condiţii sunt prezente şi ea totuşi nu ajunge la orgasm, atunci se poate spune că este un caz tipic de anorgasmie feminină. Dificultăţile în obţinerea orgasmului pot să se clasifice în două tipuri. Unul este atunci când „problema” se datorează incapacităţii partenerului de a aduce femeia la orgasm, iar cealaltă atunci când, oricât de experimentat ar fi partenerul, femeia nu poate ajunge la orgasm. Condiţiile în care orgasmul poate să apară sau nu sunt foarte variate. O femeie poate fi orgasmică prin autostimulare, dar nu şi prin stimularea de către partener, ar putea să fie orgasmică numai cu un partener, nu şi cu altul, sa ar putea să nu obţină orgasmul nici singură, nici cu un partener. Fiecare situaţie necesită abordări întrucâtva deosebite din partea terapeutului sexului. Uneori apare şi alt tip de problemă orgasmică; unele femei au un „moment plat” care precede reacţia orgasmică, moment în care se pare că nu se va întâmpla nimic. Multe femei spun că nu trăiesc niciodată aşa ceva. Dar altele, când fenomenul apare, gândesc: „n-o să se întâmple nimic, să-mi iau gândul”, creând astfel o profeţie care se va împlini singură. Dar o femeie cu experienţă menţine stimularea şi în timpul „momentului plat” şi va putea foarte bine să ajungă la orgasm. Dacă o femeie este în măsură să ajungă la orgasm prin autostimulare, sau dacă femeia a ajuns la orgasm cu un partener anterior, aceasta nu înseamnă că ea îşi respinge subconştient actualul iubit. Faptul poate indica incapacitatea de a comunica bărbatului ce fel de presiuni şi mişcări fizice îi sunt necesare pentru a ajunge la orgasm. Problema nu acuză neapărat o lipsă de experienţă sexuală din partea lui, pentru că el nu are cum să ghicească ce-i trece ei prin minte. Pentru a înţelege mai bine ceea ce produce problema orgasmică, femeia trebuie să se gândească la relaţia pe care o are cu soţul sau partenerul. Nici toată terapia sexuală şi consilierea din lume nu o vor ajuta pe o femeie care desconsideră persoana cu care face sex sau care consideră că partenerul este neatrăgător. Dacă partenerul nu îi place, ea ar trebui să se ducă la un consilier marital, la un consilier pastoral sau la alt profesionist, pentru a explora problemele lor interpersonale şi a găsi mijloace de a aborda această relaţie lipsită de satisfacţii. Un alt tip de dificultate orgasmică, datorat în principal mass-mediei şi miturilor populare, este ideea că numai femeile tinere sunt atrăgătoare din punct de vedere sexual, iar o femeie care îmbătrâneşte îşi pierde atracţia pentru bărbaţi şi interesul în sex. Acestea sunt nişte simple stereotipuri culturale; nici măcar HISTERECTOMIA, MENOPAUZA sau SINDROMUL CUIBULUI PĂRĂSIT nu duce la o scădere semnificativă a dorinţei sexuale (sau la lipsa atracţiei din partea bărbaţilor). Trebuie să vrei tu însuţi să îţi pierzi interesul ca să crezi în aceste mituri. De obicei, femeile aflate la menopauză se folosesc de BUFEURI drept scuză, deşi cauzele sunt altele. E ca şi cum ele şi-ar spune: „Vezi, corpul meu îmi spune că viaţa mea sexuală s-a terminat”. Bufeurile semnalează nişte schimbări hormonale ale menopauzei, dar în nici un caz sfârşitul sexualităţii. Dimpotrivă, multe femei descoperă că, eliberate de grijile sarcinii şi cu copiii plecaţi de acasă, menopauza este o perioadă minunată pentru a redescoperi intimitatea care poate că a stat îngropată zeci de ani. Soţul şi soţia pot acum să se bucure de şansa proaspătă de a se comporta ca doi tineri căsătoriţi, dacă doresc acest lucru. Sexul este ceva care sălăşluieşte în principal în cap şi adesea este nevoie de o schimbare de atitudine înainte de a se obţine reacţia dorită numită orgasm. Pentru unele femei, sexul poate fi mai bun ca oricând atunci când au îmbătrânit. Deşi reacţia orgasmică poate fi puţin atenuată, ea poate fi totuşi foarte plăcută în continuare, chiar şi pentru femei aflate în al optulea şi chiar al nouălea deceniu de viaţă (vezi şi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL). DISFUNCŢIILE SEXUALE LA BĂRBAT Înainte de apariţia TERAPIEI SEXULUI din timpurile moderne, viaţa sexuală a masculului speciei noastre era adesea mitologizată sub termenii de „bestie sexuală” sau „amant extraordinar”, gata mereu să facă curte, să seducă şi să cucerească femeile şi dotat cu o cunoştinţă a priori despre cum să facă toate acestea. Rareori au apărut în literatura medicală problemele bărbatului în obţinerea şi menţinerea ERECŢIEI, iar în literatura şi cultura populară nu apar mai deloc asemenea probleme. În ultimele decenii s-a dezvăluit o mare parte din secret, iar ruşinea a fost înlăturată. Terapeuţii sexului află acum că un număr considerabil de bărbaţi — ponderea lor adevărată încă este greu de evaluat — suferă de o formă oarecare de disfuncţie sexuală, fie cronică, fie temporară. Putem clasifica dificultăţile sexuale ale bărbatului în patru categorii principale: — ejacularea prematură; — ejacularea retardată; — dificultăţi erectile; — lipsa interesului sexual. Ejacularea prematură. Ejacularea prematură înseamnă diverse lucruri pentru diverşi oameni. În esenţă, este o situaţie în care un bărbat crede că EJACULAREA lui are loc prea devreme. Totuşi, „prea devreme” poate să aibă o largă varietate de înţelesuri: — bărbatul poate fi atât de excitat în timpul PRELUDIULUI, ideea că va face dragoste determinându-l să ejaculeze înainte de penetrarea partenerei; — bărbatul ejaculează în timp ce încearcă penetrarea; — bărbatul ejaculează la câteva secunde după penetrarea partenerei, chiar dacă nu face nici o mişcare; — bărbatul îşi penetrează partenera, începe să se mişte în interior şi după câteva mişcări urmează ejacularea; — bărbatul are mişcările sexuale de intrare-ieşire, dar, deşi nu vrea încă să ajungă la apogeu, acţiunile reflexe provoacă ejacularea. Ceea ce este comun tuturor acestor scenarii este faptul că bărbatul nu îşi poate controla momentul ejaculării. Corpul lui controlează acest lucru, nu voinţa lui, iar ejacularea la timpul nepotrivit — şi nu contează dacă are loc în timpul, înainte sau după penetrare — îl lasă cu senzaţia de neîmplinire, de frustrare. Totuşi, terapeuţii sexului au descoperit tehnici relativ simple de tratare a acestei probleme — cu o mare rată de succes — învăţând bărbaţii să recunoască MOMENTUL DE INEVITABILITATE chiar înainte de începerea reacţiei ejaculatorii şi învăţându-i să amâne orgasmul. Ejacularea retardată. Ejacularea retardată apare atunci când un bărbat nu poate să obţină orgasmul într-un timp rezonabil după ce se decide să îl aibă. Unii vor considera că un contact prelungit este de dorit întotdeauna, dar adesea o ejaculare retardată înseamnă o ejaculare ratată de tot. Este o situaţie deloc de invidiat. Adesea, ea conduce la frustrări fizice şi emoţionale, jenă şi pierderea interesului sexual. Bărbaţii care suferă de ea pot să devină furioşi, îşi pot pune în discuţie masculinitatea sau orientarea sexuală. Prin urmare, unii bărbaţi vor transforma o problemă care îi tulbură într-o virtute. Lăudându-se cu puterea lor de a se „abţine”, ei pot să evite uşor abordarea problemei, dându-se amanţi cu experienţă. Unii bărbaţi îşi anunţă partenerele că nu vor ajunge rapid la apogeu pentru că sunt mari amanţi. Din nefericire, acest lucru poate să acopere o problemă psihologică profundă. Există mulţi bărbaţi care pot să aleagă să îşi întârzie ejacularea până când partenera are un orgasm. Este perfect normal dacă acest lucru îl doresc ambii parteneri. Dar aici cuvântul-cheie este „alegere”. Cineva care are ejaculări retardate este la fel de lipsit de control sexual ca şi cel cu ejaculare prematură. Numai discuţiile cinstite dintre bărbaţi şi partenerele lor despre momentul în care îşi doresc ele apogeul bărbatului şi exprimarea cinstită a senzaţiilor şi părerilor vor duce partenerii pe un drum de împliniri. Consultarea unui terapeut al sexului urmează dacă bărbatul este dezamăgit adesea de momentul ejaculării şi nu poate să înceapă să exercite un control asupra ei. Dificultăţi erectile. Cât timp trebuie să treacă până ce un bărbat să poată obţine o erecţie îndată ce este stimulat de atingerea partenerei? Oare un bărbat ar trebui să aibă oricând o erecţie doar gândindu-se la o persoană sexi sau la o scenă sexi? Cât de mult timp ar trebui să fie un bărbat în măsură să îşi menţină erecţia înainte de a se angaja într-un preludiu? Dar cum rămâne cu menţinerea erecţiei după penetrare şi mişcarea de intrare-ieşire? Cât de dură ar trebui să fie erecţia? Oare un bărbat poate să aibă o erecţie în somn, inconştientă? Aceste întrebări sunt foarte des puse terapeutului sexual, dar răspunsurile sunt mai puţin precise, pentru că, la fel cu ejacularea prematură, dificultăţile erectile pot să fie foarte subiective. În esenţă, câtă vreme bărbatul este preocupat de duritatea, frecvenţa sau durata erecţiei, el are o problemă reală pentru el. Trebuie determinat în fiecare caz în parte dacă problema se datorează unei alte probleme fiziologice care afectează erecţia, unor factori psihologici sau pur şi simplu analfabetismului sexual sau proastei informări. Deoarece problema poate să indice o disfuncţie medicală, nu trebuie să se elimine din capul locului problemele fiziologice. Chiar înainte de lua în considerare cauzele psihologice sau situaţionale împreună cu un terapeut sexual, bărbatul trebuie să fie examinat de un medic internist sau de un urolog. Bărbaţii sunt adesea victimele unei situaţii paradoxale în privinţa dificultăţilor erectile. Ei sunt îngrijoraţi că nu se comportă satisfăcător, iar stresul indus de această grijă îi face să se comporte şi mai nesatisfăcător. Stresul în sine este adesea cauza problemelor erectile. Cu alte cuvinte, grija că s-ar putea să ai dificultăţi cu erecţia poate chiar să determine dificultăţile de erecţie. Adesea, acest fenomen se numeşte „profeţia autorealizatoare” sau ANXIETATEA ANTICIPATORIE. Diverse situaţii pot să ducă bărbaţii la gândul că s-ar putea să aibă o problemă cu erecţia: — slăbirea stimulării vizuale — nu ai erecţie atunci când vezi femei goale, când priveşti fotografii sugestive sau când te uiţi la filme erotice; — slăbirea stimulării fizice — nu obţii o erecţie nici prin autostimulare şi nici prin stimularea fizică dată de alţii; — durează mult mai mult timp şi e nevoie de un efort mai mare decât înainte ca să obţii o erecţie; — o erecţie necesită mult mai multe tipuri de stimulare „exotice” — fie ca fantezie, fie ca şi comportament — decât înainte. Unii bărbaţi au relatat că nu obţin niciodată o erecţie şi că prin urmare sunt „asexuaţi” sau „impotenţi”. Aceste două cuvinte sunt mai mult înşelătoare şi înfricoşătoare decât utile. Bărbaţii care au mari dificultăţi în obţinerea unei erecţii — sau nu pot să obţină una — pot să aibă o problemă fiziologică şi să necesite tratament din partea unui urolog. În unele cazuri, situaţia se poate datora utilizării unor medicamente sau din alte cauze de sănătate. Dacă un bărbat ia medicamente şi ulterior ajunge la o dificultate erectilă sau la pierderea libidoului, el ar trebui să-şi consulte doctorul cât mai curând posibil. Dar în multe cazuri există factori legaţi de stilul de viaţă, nu în privinţa sexului, care pot să inhibe erecţia, de pildă stresul de la muncă, lipsa banilor, problemele de igienă ale partenerei sau câştigul în greutate, sau pur şi simplu plictiseala uneia şi aceleiaşi partenere. Chiar dacă aceşti bărbaţi pot să aibă dificultăţi de erecţie atunci când încearcă să aibă un act sexual, ei pot să fie perfect capabili de o erecţie în timpul somnului. Este eronat să argumentezi că erecţia în somn nu este o erecţie adevărată, pentru că este stimulată de presiunea din vezica urinară. Câtă vreme aparatele corpului funcţionează, un bărbat este probabil capabil să aibă o erecţie şi din stimularea sexuală. Dacă el doreşte un test simplu dar nu neapărat sigur ca să vadă dacă are sau nu erecţii în somn, el poate să încerce TESTUL CU TIMBRE. O a doua clasă de dificultăţi erectile se găseşte la bărbaţii care sunt în măsură să obţină erecţii, dar consideră că acestea nu sunt suficient de tari, de rigide şi de lungi ca durată ca înainte. Aceste probleme, ca şi cele ale bărbaţilor care nu pot obţine o erecţie, se pot datora proceselor naturale de maturizare şi îmbătrânire, în care expunerea repetată la stimuli pare să slăbească răspunsul dorit. O a treia clasă de dificultăţi erectile implică o erecţie prea scurtă înainte de ejaculare. Cu alte cuvinte, bărbatul se plânge că penisul lui se înmoaie înainte de a avea orgasm şi că orgasmul apare în perioada în care erecţia dispare. Adesea, aceşti bărbaţi, deşi au obţinut o erecţie, încep să se îngrijoreze că s-ar putea să-şi piardă din „tărie”. Ca şi în cazul celor incapabili de erecţie, terapeuţii pornesc de la presupunerea că foarte adesea adevăraţii vinovaţi sunt stresul şi grijile. În asemenea cazuri este vital să ştii cum să te relaxezi şi se te bucuri de relaxare. Lipsa dorinţei sexuale. Înţelegerea rolului culturii în viaţa noastră ne ajută să înţelegem mai limpede şi să definim problemele pe care le poate avea un bărbat în privinţa dorinţei sexuale. De exemplu, un bărbat poate să emane bărbăţie, să fie căsătorit, să aibă copii şi curând să se trezească lipsit de interes sau de dorinţă sexuală. Acest lucru nu înseamnă că nu-şi iubeşte soţia, că ar fi un homosexual latent şi nici o altă explicaţie simplistă. Acest lucru este adesea o lipsă de dorinţă care probabil nu poate fi afectată de o altă parteneră. Deşi bărbatul pare să fie plictisit de soţie, el nu este dispus să se angajeze într-o aventură extraconjugală. În unele cazuri, pot să treacă săptămâni sau luni până ce soţul şi soţia să se angajeze în vreo activitate sexuală. Soţia poate să dorească sexul, dar se va simţi jenată de ideea de a iniţia actul, dată fiind aparenta lipsă de interes a soţului. Bărbatul poate chiar să simtă că doreşte să facă sex, dar dorinţa este prea slabă ca să-l motiveze îndeajuns. Aceste situaţii nu sunt dintre acelea în care lipsa de dorinţă este generată de o schimbare de relaţie. Iubirea există, dar nu mai există dorinţa. În unele cazuri, bărbatul poate să nu fi avut niciodată o dorinţă sexuală, fizică, autentică, în vreme ce în altele a existat o evidentă lipsă de dorinţă de-a lungul anilor. Există cazuri în care o operaţie sau o uşoară problemă cardiacă a făcut să dispară de tot dorinţa soţului. Într-un caz, un bărbat avea un testicul care nu coborâse în scrot şi unul care nu se dezvoltase normal. Era perfect capabil să facă sex, dar credea că nici o femeie nu va mai fi interesată de el. Ruşinea şi îndoiala în ce-l priveşte au expulzat din mintea lui ideea de sex. Cazul lui este similar cu acela al femeilor care şi-au pierdut interesul pentru sex în urma unei mastectomii sau a altei operaţii asemănătoare. Ele cred acum că nu mai pot să atragă vreun bărbat, aşa că evită, defensiv, intimitatea şi posibilitatea de a fi respinse. Cunoaştem că aceşti bărbaţi şi femei nu sunt morţi din punct de vedere sexual. Aceiaşi bărbaţi şi femei pot să prezinte un interes în sex — în romanele romantice, în filmele erotice, sau pur şi simplu gândindu-se la sex — dar nu au nici o dorinţă reală de a iniţia şi a încheia un act sexual. Le lipseşte impetuozitatea, impulsul de nestăvilit de a face sex. Problema lor poate fi adesea rezolvată prin terapie sexuală sau chiar prin cărţi de tipul „ajută-te singur” care oferă sugestii pentru revitalizarea relaţiilor sexuale. Uneori, bărbaţii şi femeile pot să aibă nişte imagini negative şi senzaţii de dezgust foarte puternice legate de organele sexuale, încât nu vor să se gândească la sex, sau să-l vizualizeze. Alţii au fost învăţaţi în copilărie că organele sexuale sunt murdare şi periculoase, sau uneltele diavolului, credinţă care a perpetuat până la vârsta matură. Unii au o teamă iraţională că vaginul ar putea să le rănească penisul. Aceste probleme cu rădăcini foarte profunde sunt tratate de un psihoterapeut, care trebuie să încerce să descopere inconştientul pacientului şi să distrugă blocajele anti-sexuale ale pacientului. Un terapeut sexual poate doar să sugereze cursul de acţiuni necesar, dar în general nu va încerca să trateze direct blocajele psihologice fără un ajutor coordonat din partea altor terapeuţi (vezi şi ÎMBĂTRÂNIREA ŞI SEXUL; TULBURĂRILE DE ALIMENTAŢIE ŞI DISFUNCŢIA SEXUALĂ; ERACŢIA; EXAMINAREA GENITO-UROLOGICĂ; IMPOTENŢA; STERILITATEA; LIPSA DE INTERES SEXUAL; LIBIDOUL; TERAPIA MARITALĂ; MASTERS ŞI JOHNSON; SEXUL ŞI DURERILE DE CAP; TERAPIA SEXUALĂ; CICLUL REACŢIEI SEXUALE). HĂRŢUIREA SEXUALĂ Hărţuirea sexuală este ilegală, conform Titlului VII din Legea Drepturilor Civile din Statele Unite din 1964, care împiedică discriminarea pe criterii sexuale. Este posibil ca şi bărbaţii şi femeile să fie victime ale hărţuielii sexuale, dar marea majoritate a cazurilor implică femeile ca victime. Curtea Supremă a Statelor Unite a definit două tipuri de hărţuire sexuală: quid pro quo şi „mediu ostil”. Hărţuiala sexuală de tip quid pro quo, sau serviciu contra serviciu are loc atunci când o promovare sau un privilegiu legat de slujbă este condiţionat de un anume comportament sexual. Prototipul acestui tip de hărţuire este un şef-bărbat care îi spune unei femei subordonate „dacă te culci cu mine, vei fi promovată; dacă nu, vei fi concediată”. Pentru a dovedi hărţuirea quid pro quo, sunt necesari doi factori: existenţa unei ameninţări efective şi dovada că reacţia victimei la ameninţare a dus la concedierea sau la retrogradarea ei. Aceste elemente sunt adesea foarte greu de dovedit, pentru că ameninţările au loc de obicei atunci când doi oameni sunt siguri şi deci rămâne o problemă de confruntare a două afirmaţii. De asemenea, deoarece foarte puţini angajaţi sunt perfecţi, un angajator poate să găsească întotdeauna sau să provoace o situaţie legitimă care să ducă la concedierea cuiva. Un caz mai dificil este cel care are loc într-un mediu de lucru. Acest tip de situaţie a fost recunoscut de Curtea Supremă abia în 1986. Hărţuiala dată de un mediu ostil survine atunci când condiţiile de la locul de muncă devin foarte neplăcute pentru o persoană. De pildă, angajaţii bărbaţi pot să facă aluzii sexuale, să se refere la femei de o manieră lipsită de respect, sau primesc privilegii pe care angajatele aflate la acelaşi nivel nu le au, toate acestea constituind un mediu de lucru ostil. Un tribunal trebuie să ia seamă de întregul context al mediului de lucru pentru a determina dacă acesta este într-adevăr „ostil”. În cazul Harris contra Forklift Systems (1993), Curtea Supremă a emis o listă cu factori care trebuie luaţi în consideraţie: frecvenţa şi gravitatea comportamentului discriminator; tipul de comportament legat de situaţia respectivă (dacă a fost ameninţare fizică, umilire sau pur şi simplu atac); şi dacă o persoană rezonabilă poate gândi că acest comportament poate să afecteze eficacitatea în muncă a victimei. Curtea Supremă a emis şi regula că persoana care a depus plângerea (de obicei o femeie care îşi dă în judecată şeful) nu este necesar să fi suferit atingeri grave fizice sau psihologice ca urmare a hărţuirii sexuale. Astfel, o femeie poate să dea în judecată pe cineva chiar dacă situaţia nu a împiedicat-o să îşi continue munca şi nici nu i-a cauzat mari probleme emoţionale. Cheia ambelor tipuri de hărţuire sexuală este faptul că „atenţiile sexuale” nu sunt binevenite. Această exprimare este problematică din trei puncte de vedere: schimbă mare parte din caz spre comportamentul victimei, nu spre cel al făptaşului; comportamentul va deveni un etalon al acceptării, implicând ideea că nu este de ajuns un „nu” politicos al femeii; şi dat fiind că ancheta se concentrează asupra reclamantei, rămân deschise bănuielile privitoare la comportamentul ei, inclusiv cum se îmbracă, vorbeşte sau chiar cu cine se culcă. Este o situaţie care tulbură, pentru că invită la revenirea la imaginea femeilor care caută cu lumânarea necazurile prin imaginea sexuală pe care o emană, aceea că se consideră nişte potenţiale obiecte sexuale pentru bărbaţi. Nu este uşor să instrumentezi un caz de hărţuire sexuală în cadrul legilor federale. Nu este suficient să arăţi că cineva a fost hărţuit la locul de muncă. Trebuie arătat că a existat un quid pro quo, trebuie stabilită existenţa unui mediu de lucru ostil, sau trebuie arătat că şeful a determinat concedierea, nepromovarea sau retrogradarea. Pentru a se îndeplini aceste grele sarcini, femeia trebuie în primul rând să fie crezută — lucru deloc uşor, dat fiind că credibilitatea este prin definiţie împotriva femeii (vezi şi CONSIMŢĂMÂNTUL). IDENTITATEA SEXUALĂ Vezi ADOLESCENŢA; BISEXUALITATEA; RESPINGEREA PROPRIULUI SEX; HOMOSEXUALITATEA; TRANSSEXUALITATEA. CONTACTUL SEXUAL Există ideea că sexul îl fac „şi albinele şi păsările”, dar există o deosebire uriaşă între ceea ce are loc în lumea animalelor şi cea a insectelor şi contactul sexual dintre oameni. Contactul sexual este actul în care PENISUL unui bărbat este introdus în VAGINUL unei femei şi împreună încep mişcările ritmice care duc la ORGASM şi la CONCEPŢIA unui copil. Contactul sexual este numit şi coitus, cuvânt derivat din latinescul coire, care înseamnă a merge sau a fi împreună. Deşi contactul sexual este evident parte a procesului reproductiv şi prin urmare este esenţial pentru însăşi existenţa speciei, aspectele pur reproductive ale contactului, aşa cum a evoluat între oameni, a devenit doar o mică parte, am putea spune un vestigiu, al actului sexual în ansamblu. Oamenii au inventat metode de reproducere care nu au nimic comun cu contactul sexual propriu-zis, dar este foarte puţin probabil că actul sexual va dispare din activităţile umane, aşa cum nici mersul pe jos nu a dispărut. Oamenii au de multă vreme o problemă legată de reproducerea speciei. Evoluând din maimuţe, Homo sapiens se deosebeşte de acestea printr-un creier mai mare. Dar puiul de om nu poate să treacă prin canalul genital matern cu un creier dezvoltat, nici măcar puţin dezvoltat. Mare parte din dezvoltarea craniană a unui copil trebuie să aibă loc în afara uterului matern, ceea ce înseamnă că oamenii trebuie să se ocupe tot timpul de aceşti copii fragili şi neajutoraţi în toată perioada de dezvoltare a acestora. Acest lucru transformă relaţia între bărbat şi femeie întruna foarte complexă, cu multe elemente interactive, inclusiv o întreagă gamă de legături emoţionale, din care multe sunt circumscrise actului sexual. Altă situaţie nouă adusă de specia umană este aceea că oamenii fac sex în tot timpul anului, nu doar atunci când femeia este capabilă de reproducere. Acest lucru separă actul sexual de reproducere într-o asemenea măsură, încât de-a lungul vremurilor au existat oameni care au ignorat complet consecinţele care pot să rezulte din actul sexual. Chiar şi astăzi este un lucru pe care tinerii trebuie să-l înveţe, deşi am putea gândi că reproducerea este ceva foarte important pentru specie şi ar trebui să fie cunoscut instinctiv. Evident măsura de siguranţă luată de natură împotriva acestei ignoranţe, pentru perpetuarea speciei, este existenţa unei dorinţe foarte puternice de a avea contact sexual, care nu poate fi ignorată. Şi animalele au această dorinţă, dar suntem deosebiţi prin faptul că, pe lângă dorinţele instigate de libidoul nostru, noi prezentăm şi pasiuni la fel de puternice provenite din inimă. În mod sigur, nu toate actele sexuale sunt legate de emoţiile pe care le asociem cu IUBIREA (dacă ar fi fost aşa, cea mai veche meserie din lume, PROSTITUŢIA, nu ar fi existat deloc), dar pentru noi şi pentru funcţionarea optimă a speciei noastre iubirea este de fapt impulsul cel mai important dintre cele două. Oamenii se deosebesc de animale şi prin poziţia pe care o folosesc pentru contactul sexual. Deşi oamenii au un întreg repertoriu de poziţii sexuale, cea mai folosită este „poziţia misionarului”, în care bărbatul stă deasupra femeii, faţă în faţă (la animale, masculii stau în spatele femelelor). Această poziţie facilitează comunicarea între parteneri, prin cuvinte, prin stimuli vizuali, prin SĂRUT, ceea ce arată iarăşi cât de important este rolul jucat de creiere în actul sexual global. Din punct de vedere tehnic, actul contactului sexual se poate considera împlinit atunci când un bărbat şi o femeie îşi împreunează organele genitale, dar într-un sens mai larg trebuie considerat că actul începe mult mai devreme. Dacă cineva trimite persoanei iubite un buchet de flori dimineaţa, acesta poate să iniţieze procesul de excitare care va culmina seara cu un contact sexual. Deoarece multe femei rămân într-o stare de excitare multă vreme după contactul sexual, aceleaşi flori pot să declanşeze alt episod de contact sexual în dimineaţa următoare. Conversaţia care are loc la o cină este alt ritual, care adesea devine parte a unui proces de acuplare sexuală. (Industria restaurantelor a recunoscut de mult acest lucru şi de obicei îşi joacă rolul propriu în stabilirea unei atmosfere romantice şi seducătoare, prin micşorarea iluminării). Alt comportament uman care face parte din acest proces este punerea unei îmbrăcăminţi provocatoare, folosirea anumitor parfumuri şi dansul strâns lipit. Actul acuplării sexuale a evoluat în timp, în special după ce femeile au fost eliberate de riscul sarcinii prin apariţia metodelor contraceptive eficiente. Deşi în trecut multe femei s-au angajat în acest act mai mult din datorie decât pentru plăcere, femeile moderne caută satisfacţia sexuală la fel cu partenerii lor. O femeie necesită o stimulare fizică a CLITORISULUI pentru a ajunge la o satisfacţie sexuală, dar localizarea clitorisului face să nu primească în mod necesar o stimulare prin mişcări ale penisului din interiorul vaginului. Această necesitate a dus la ceea ce acum numim PRELUDIU, o parte integrantă a actului sexual, în care clitorisul femeii este manipulat de către partener, fie manual fie oral, până când ea ajunge la o stare de excitare suficient de înaltă pentru a ajunge la orgasm fie înainte, fie după penetrarea penisului (Vezi şi POSTLUDIUL; CONTROLUL NAŞTERILOR; FRECVENŢA COITALĂ; CONCEPŢIA; EJACULAREA; ERECŢIA; HETEROSEXUALITATEA; LUBRICAŢIA; ORGASMUL; PARAPLEGIA ŞI SEXUL; FAZA DE REZOLUŢIE; SEXUL PROTEJAT; CICLUL REACŢIEI SEXUALE). MORALITATEA SEXUALĂ Adesea apare un conflict sexual din deosebirile între concepţiile oamenilor privitoare la ce comportament este moral, drept sau acceptabil. Există multe situaţii în care un individ se confruntă cu probleme morale şi în care trebuie să aleagă modul în care va proceda. Uneori, aceste alegeri se leagă de CONTACTUL SEXUAL, persoana întrebându-se dacă este corect să aibă sex extraconjugal atunci când partenerul nu este capabil de o activitate sexuală. Uneori, alegerile sunt consecinţa actului sexual: de exemplu, o femeie tânără, necăsătorită dar însărcinată trebuie sau nu să se căsătorească, sau să facă AVORT? Există şi situaţii mai puţin grave, atunci când o mamă îşi găseşte fiica de şapte ani goală împreună cu un băieţel de şase ani, cei doi examinându-şi reciproc organele genitale. Mama ar putea reacţiona cu o senzaţie de uriaşă nelinişte, gândindu-se că fiica ei s-ar comporta imoral şi deci pedepsind-o. Dacă această situaţie este o adevărată problemă de morală este mai puţin important decât faptul că părinţii o consideră un „păcat”. În mod obişnuit, tinerii care au sentimente intense faţă de cineva şi vor să şi le exprime fizic se pot întreba: „Cum se poate ca un lucru care mă face fericit şi este făcut de atât de multe perechi să fie ceva rău?” Dacă un adolescent a cărui familie a cumpărat o cadă cu jacuzzi va invita mai mulţi prieteni de ambele sexe la o petrecere şi vor vrea să intre goi în bazin, oare va face mama, mai ales că, mai toţi oamenii, ea a fost crescută în ideea că nuditatea în faţa străinilor este nu numai indecentă ci şi imorală? Cum pot oamenii să ştie care este alegerea corectă în asemenea situaţii? Ce este bine şi ce este rău? Sunt decizii care adesea sunt greu de luat şi, din nefericire, alegerea „rea” are adesea consecinţe pe termen lung şi repercusiuni tragice. Multe persoane au suferinţe psihice şi fizice imense şi dificultăţi sociale pentru că au făcut alegeri greşite în privinţa opţiunilor sexuale. Mare parte din judecarea celor care au făcut „greşeli” se bazează pe faptul că cel care îi judecă are impresia că el ar fi ştiut mai bine şi sigur nu ar fi făcut alegerea greşită. Dar studiile asupra sarcinilor la adolescente au arătat că mulţi indivizi nu aleg raţional să se angajeze într-un comportament sexual care le va face rău, ci acţionează într-o stare de pasiune spontană. Este adevărat că oamenii sunt diferiţi atunci când este vorba de diverse aspecte ale luării de decizii morale, dar ei se aseamănă foarte mult prin faptul că toţi oamenii au nevoie de nişte linii călăuzitoare, în special în anii în care dezvoltă ceea ce ei consideră a fi propriul sistem de valori personale. Totuşi, fără valori personale care să fie consistente cu credinţele morale acceptate, alegerile lor pot fi foarte confuze şi responsabilitatea pentru consecinţele alegerilor le poate fi foarte neclară. De ce nu pot să facă toţi aşa cum au făcut părinţii lor? Pentru că nici o societate din istorie nu a furnizat vreodată un mediu în care oamenii să aibă atâtea alternative de creştere şi de comportament social precum există astăzi în societăţile occidentale moderne, în special în Statele Unite. De ce? Libertatea de a alege şi variaţiile în comportamentul social depind de cunoaşterea alternativelor aflate la îndemână. De ce există atât de multe alternative între care se poate alege? Un lucru e sigur: americanii sunt printre cele mai instruite popoare din lume. Tinerii nu sunt doar conştienţi de comportamentele din propriul grup etnic sau religios, ci şi de căile şi credinţele adoptate de alţii. Deşi unele grupuri aleg să nu-şi expună copiii la aceste valori, sisteme de credinţe şi stiluri de viaţă ale unor grupuri diferite, cei mai mulţi americani par să ştie că este bun şi valoros pentru tineri să vadă şi să înveţe deosebirile între diferite grupuri, de la alimente, limbă, obiceiuri şi până la expresia religioasă. Părinţii au învăţat că este dificil să îşi împiedice copiii să afle despre aceste deosebiri. În consecinţă, cei mai mulţi copii ajung să afle că alţi oameni — altfel indivizi buni şi bine intenţionaţi — au atitudini şi valori sexuale care, de exemplu, sunt deosebite de cele din propriul lor grup etnic. În america există mai multe televizoare pe cap de locuitor decât în orice parte a lumii. Televiziunea are un impact enorm asupra învăţării şi determină o cunoaştere a vastului spectru al comportamentului uman. Acest lucru pare să aibă un impact de liberalizare şi de informare care rivalizează cu cel al paginii tipărite. În plus, oamenii călătoresc mult, nu numai prin propriul continent, ci şi în Europa, Asia, Orientul Mijlociu şi alte destinaţii. Şi acest lucru are un efect eliberator şi de creştere a conştiinţei că există diverse valori şi atitudini morale în privinţa comportamentului sexual. În sfârşit, în cursul ultimului secol migrarea către oraşe a dus la medii sociale în care controlul este mai puţin strict, consecinţa fiind slăbirea legăturilor cu sistemul de valori al părinţilor. Este o lume foarte diferită de cea a părinţilor, bunicilor şi străbunicilor noştri, care de obicei locuiau în comunităţi mici, în care era uşor să impui valorile împărtăşite de toţi membrii comunităţii şi să transmiţi aceste valori copiilor tăi. Ce se înţelege prin morală, etică şi valori? De unde vin ele şi cum se schimbă ele în societatea contemporană? Într-o lume în care alegerile sunt tot mai abundente şi într-o tot mai mare schimbare, ce rol joacă ele în formarea atitudinilor şi în ghidarea compo