Enfermeria Geriatrica Competencias Asistenciales

atención del anciano
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ENFERMERÍA GERIÁTRICA Competencias asistenciales Kristen L. Mauk ENFERMERÍA GERIÁTRICA Competencias asistenciales ENFERMERÍA GERIÁTRICA Competencias asistenciales Kristen L. Mauk PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Associate Professor of Nursing Valparaiso University Health Care Consultant Mauk Financial Solutions, LLC Valparaiso, Indiana Traducción Oliva Núñez Fernández Dr. Pablo Sánchez Creus Revisión de la edición en español Paloma Moral de Calatrava Universidad de Murcia ERRNVPHGLFRVRUJ ."%3*%r#6&/04"*3&4r$"3"$"4r(6"5&."-"r-*4#0"r.­9*$0 /6&7":03,r1"/".¦r4"/+6"/r4"/5"'­%&#0(05¦r4"/5*"(0r4«01"6-0 "6$,-"/%r)".#63(0r-0/%3&4r.*-¦/r.0/53&"-r/6&7"%&-)*r1"3±4 4"/'3"/$*4$0r4*%/&:r4*/("163r45-06*4r50,*0r5030/50 ENFERMERÍA GERIÁTRICA. COMPETENCIAS ASISTENCIALES No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. DERECHOS RESERVADOS © 2008, respecto a la primera edición en español, por McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U. Edificio Valrealty, 1.ª planta Basauri, 17 28023 Aravaca (Madrid) ISBN: 978-84-481-6396-9 (ed. papel) Depósito legal: M. Traducido de la primera EDICIÓN EN INGLÉS de la obra de Kristen L. Mauk: GERONTOLOGICAL NURSING. COMPETENCIES FOR CARE, publicada por Jones and Bartlett Publishers, Inc. 40 Tall Pine Drive, Sudbury, MA 01776. www.jbpub.com. Copyright 2007. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS Editora: Cristina Sánchez Sáinz-Trápaga Técnico editorial: María León Alonso Preimpresión: Nuria Fernández Sánchez Compuesto en: GAAP Editorial, S. L. Impreso por: IMPRESO EN ESPAÑA – PRINTED IN SPAIN En recuerdo de mis abuelos, Donald y Marion Gibson, que me enseñaron a querer a los ancianos, y a valorar los impresionantes dones que pueden ofrecernos. KLM Contenido Colaboradores .............................................................................................................xi Revisores......................................................................................................................xiii Prólogo ........................................................................................................................xv Prefacio ......................................................................................................................xvii Agradecimientos.........................................................................................................xxi Unidad Uno Fundamentos.................................................................................... 1 Sección 1: Pensamiento crítico (Competencias 1, 2).......................................3 Capítulo 1 Introducción a la enfermería gerontológica..........................................5 Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Capítulo 2 La población que envejece .................................................................23 Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRRN-A Andrea Poindexter, RN, MSN, APRN Capítulo 3 Terorías sobre el envejecimiento ........................................................45 Jean Lange, PhD, RN Sheila Grossman, PhD, FNP, APRN-BC Sección 2: Comunicación (Competencias 3, 4) ............................................67 Capítulo 4 Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación...............69 Liat Ayalon, PhD Leilani Feliciano, PhD Patricia A. Areán, PhD Capítulo 5 Comunicación terapéutica con las personas mayores.........................93 Kathleen Stevens, PhD, RN, CRRN vii viii Contenido Sección 3: Valoración (Competencias 5-8) y habilidades técnicas (Competencias 9, 10) ................................................................109 Capítulo 6 Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos .....111 Janice M. Plahuta, PhD Jennifer Hamrick-King, PhDc Capítulo 7 Evaluación del adulto de edad avanzada ........................................209 Lorna W. Guse, PhD, RN Capítulo 8 Los fármacos y sus valores de laboratorio .......................................231 Creaque V. Charles, PharmD, CGP Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRNN-A Capítulo 9 Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida.........................................................................................252 Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW Sección 4: Promoción de la salud, disminución de riesgos y prevención de enfermedades (Competencias 11-13) ...................................279 Capítulo 10 Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes en los ancianos ...............................................................................281 Joan M. Nelson, RN, MS, DNP Sección 5: Tratamiento de los trastornos y enfermedades (Competencias 14, 15) ..............................................................307 Capítulo 11 Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas de la salud ............................................309 Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Capítulo 12 Tratamiento de los problemas frecuentes ........................................375 Jennifer Cowely, RN, MSN Claudia Diebold, RN, MSN Jan Coleman Gross, PhD, ARNP-S Frances Hardin-Fanning, RN, MSN Sección 6: Tecnología de la información y la asistencia sanitaria (Competencias 16, 17) ..............................................................441 Capítulo 13 Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida de las personas mayores .................................................................443 Linda L. Pierce, PhD, RN, CNS, CRRN, FAHA Victoria Steiner, PhD Sección 7: Ética (Competencias 18, 19) .....................................................461 Capítulo 14 Principios y temas éticos y legales ...................................................463 Pamela A. Masters-Farrell, RN, MSN, CRRN Contenido ix Sección 8: Diversidad humana (Competencia 20)......................................485 Capítulo 15 Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima .......487 Donald D. Kautz, PhD, RN, CNRN, CRRN-A Sección 9: Atención sanitaria mundial, sistemas y políticas (Competencias 21-24) ...............................................................507 Capítulo 16 Modelos mundiales de atención sanitaria .......................................509 Carole A. Pepa, PhD, RN Unidad Dos Desarrollo de las funciones .......................................................... 523 Sección 10: Cuidadores (Competencias 25, 26) .........................................525 Capítulo 17 El equipo interdisciplinario .............................................................527 Theresa Cervantez Thompson, PhD, RN, CRRN-A Capítulo 18 Sistemas alternativos de salud..........................................................538 Carole A. Pepa, PhD, RN Sección 11: Planificador/gestor/coordinador de la asistencia (Competencias 27-29) .............................................................553 Capítulo 19 Fomento de la calidad de vida .........................................................555 Sonya R. Hardin, PhD, RN, CCRN Capítulo 20 Formación de los mayores y de sus familiares..................................579 Norma G. Cuellar, DSN, RN Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Sección 12: Miembro de una profesión (Competencia 30).........................593 Capítulo 21 El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder .......595 Dawna S. Fish, BSN, RN Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Capítulo 22 Cuidados al final de la vida .............................................................615 Patricia A. Warring, RN, MSN, CHPN Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW Capítulo 23 Tendencias futuras en la enfermería gerontológica...........................642 Kristen, L., Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC James M. Mauk, BS, ChFC, CASL Índice analítico..........................................................................................653 Colaboradores Patricia A. Areán, PhD UCSF Department of Psychiatry San Francisco, California Claudia M. Diebold, RN, MSN College of Nursing University of Kentucky Lexington, Kentucky Liat Ayalon, PhD UCSF Department of Psychiatry San Francisco, California Leilani Feliciano, PhD Clinical Psychology Fellow Department of Psychiatry University of California, San Francisco San Francisco, California Teresa Cervantez Thompson, PhD, RN, CRRN-A Dean and Professor Madonna University Livonia, Michigan Dawna S. Fish, RN, BSN Quality Assurance Supervisor Great Lakes Home Health and Hospice Jackson, Michigan Creaque V. Charles, PharmD, CGP Pharmacy Clinical Practice Specialist Department of Geriatric Services University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Sheila Grossman, PhD, FNP, APRN-BC Professor and Director Family Nurse Practitioner Program Fairfield University School of Nursing Fairfield, Connecticut Jan Coleman Gross, PhD, ARNP-C College of Nursing University of Kentucky and Cardinal Hill Rehabilitation Hospital Lexington, Kentucky Lorna W. Guse, PhD, RN Associate Professor Faculty of Nursing University of Manitoba Winnipeg, Manitoba, Canada Jennifer B. Cowley, RN, MSN College of Nursing University of Kentucky Lexington, Kentucky Jennifer Hamrick-King, PhDc Doctoral Candidate Graduate Center for Gerontology University of Kentucky Lexington, Kentucky Norma G. Cuellar, DSN, RN, CCRN Assistant Professor School of Nursing University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania xi xii Colaboradores Sonya R. Hardin, PhD, RN, CCRN Associate Professor School of Nursing University of North Carolina at Charlotte Charlotte, North Carolina Frances Hardin-Fanning, RN, MSN University of Kentucky Lexington, Kentucky Joan M. Nelson, RN, MS, DNP University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado Carole A. Pepa, PhD, RN College of Nursing Valparaiso University Valparaiso, Indiana Donald D. Kautz, PhD, RN, CNRN, CRRN-A Assistant Professor of Nursing University of North Carolina at Greensboro Greensboro, North Carolina Linda L. Pierce, PhD, RN, CNS, CRRN, FAHA Professor College of Nursing Medical University of Ohio Toledo, Ohio Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW Hospice Social Worker and Bereavement Coordinator VNA of Porter County Valparaiso, Indiana Janice M. Plahuta, PhD Postdoctoral Research Fellow Institute for Healthcare Studies Northwestern University, Feinberg School of Medicine Jean Lange, PhD, RN Associate Professor and Director of Graduate Studies Fairfield University School of Nursing Fairfield, Connecticut Andrea Poindexter, RN, MSN, APRN Geriatric Nurse Practitioner Department of Geriatric Services University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRRN-A Clinical Nurse Specialist Department of Geriatric Services University of Texas Medical Branch Galveston, Texas Pamela A. Masters-Farrell, RN, MSN, CRRN Clinical Educator-Rehabilitation Rehab ClassWorks, LLC Salt Lake City, Utah James M. Mauk, BS, ChFC, CASL President, Mauk Financial Solutions, LLC Valparaiso, Indiana Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC Associate Professor of Nursing Valparaiso University Health Care Consultant Mauk Financial Solutions, LLC Valparaiso, Indiana Victoria Steiner, PhD Assistant Professor College of Medicine Medical University of Ohio at Toledo Toledo, Ohio Kathleen Stevens, PhD, RN, CRRN QI Manager Nursing and Allied Health Rehabilitation Institute of Chicago Clinical Instructor Northwestern University, Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Patricia A. Warring, RN, MSN, CHPN Hospice RN VNA of Porter County Valparaiso, Indiana Revisores Linda Adams-Wendling, RN, MSN, MBA, PhD Assistant Professor Newman Division of Nursing Emporia State University Joan Garity, EdD, RN Associate Professor College of Nursing and Health Sciences University of Massachusetts Boston Carolyn Auerhahn EdD, APRN, BC, NP-C Clinical Assistant Professor and Coordinator Geriatric Nursing Programs New York University College of Nursing Shirley Girouard, PhD, RN, FAAN Associate Professor and Per Diem Staff Nurse in LongTerm Care Setting Southern Connecticut State University Pat Biteman, MSN, RN Humboldt State University Martha J. O’Dell Harter, PhD, MSN, BSN, RN Faculty/Clinical Instructor University of Illinois at Chicago Urbana Regional Site Janet Black, MSN, LCSW Professor Emeritus California State University, Long Beach Jan E. Lawrenz Blasi, MSN, RN Nursing Instructor Pratt Community College Susan M. Collins, BS, MA, PhD Assistant Professor of Gerontology University of Northern Colorado Craig A. Cookman, RN, PhD Gerontological Nursing Research Assistant Professor, School of Nursing Texas Tech Health Sciences Center Karen Dick, PhD, MSN, BS Assistant Professor Adult Gerontological Nursing University of Massachusetts, Boston Michelle Doran, APRN, BC-PCM Palliative Care of the North Shore Danvers, Massachusetts Michaelene P. Jansen, RN, PhD, APRN, BC Professor University of Wisconsin, Eau Claire Ricki S. Loar, MS, APN-CNP Coordinator, Geriatric Nurse Practitioner Program University of Illinois College of Nursing Urbana Regional Campus Sharon Mailey, PhD, MS, BSN Professor and Associate Director of Academics Shenandoah University Catherine Morency, MS, RN Health Care Coordinator Watertown, Massachusetts Susan Murray, MSN, RN, ANP Lecturer, School of Nursing Old Dominion University xiii xiv Revisores Marigold Packheiser, RN, MSN, APRN-BC, ANP, GNP Associate Clinical Professor The University of North Carolina, Greensboro Patti Parker, MSN, RN, BC, ANP, GNP Adult/Geriatric Nurse Practitioner Instructor in Nursing Susan D. Peck, RN, PhD, GNP-BC, CHTP Professor, Nurse Practitioner College of Nursing & Health Sciences University of Wisconsin, Eau Claire Julie Pierce, RN, BSN Graduate Student Valparaiso University Janice Z. Peterson, RN, PhD Assistant Professor School of Nursing University of Central Florida Ruth Remington, PhD, APRN, BC Assistant Professor University of Massachusetts, Lowell Barbara Resnick Associate Professor University of Maryland School of Nursing Susan Rice, DSW, LCSW Professor Department of Social Work California State University Long Beach Alene Roberts Raymond Walters College Ruthann L. Rountree, MSW, LCSW, MDiv Director of Training and Education LA County Department of Health Services Shanta Sharma, PhD Professor and Director of Gerontology Certificate Program Department of Sociology and Human Services Henderson State University Ingrid Sheets, MS, RN, CNS Assistant Professor Dominican University of California Marianne Smith, MS, ARNP, CS Hartford Scholar Lois Stebbins, RN, MSN Nursing Instructor Mid-Plains Community College Cynthia Sullivan Kerber, PhD, APN, CS Assistant Professor Wesleyan University Nancy Theado-Miller, MSN, CNP Nurse Practitioner Ohio State University Patricia E. H. Vermeersch, PhD, RN Associate Professor College of Nursing and Health Wright State University Gail Vitale, MS, APRN, BC Assistant Professor Lewis University Lois L. VonCannon, APRN, BC, MSN Clinical Associate Professor School of Nursing The University of North Carolina, Greensboro Donna M. White, RN, PhD, CADAC-II, CARN Addictions Specialist Former Chief Operating Officer Lemuel Shattuck Hospital Carole A. Winston, PhD, ACSW, LCSW Assistant Professor Department of Social Work College of Health and Human Services University of North Carolina at Charlotte Wendy Woodward, RN, PhD, AHN-BC Professor Department of Nursing Humboldt State University Martha Worcester, PhD, ARNP Director Nurse Practitioner Pathway, Associate Professor School of Health Sciences Seattle Pacific University Prólogo En los últimos diez años, la enseñanza de enfermería ha afrontado el compromiso importante de garantizar la formación de profesionales para el cuidado de las personas mayores. Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría de los pacientes tanto de hospitales como de asistencia domiciliaria y residencias para crónicos tiene más de 65 años, el cuidado de este grupo de población se ha convertido en el objetivo principal de nuestro sistema sanitario actual. Sin embargo, en 1997, menos de un tercio de los programas de enfermería contenía una asignatura independiente de geriatría; y de éstos, sólo en el 61% de los casos con carácter obligatorio. La mayoría de los programas integraba la formación de geriatría en el plan de estudios, pero el grado de integración era, en muchos de los programas curriculares, bastante limitado (Rosenfeld y col., 1999). En 2000, la Asociación estadounidense de facultades de enfermería (AACN, del inglés American Association of Colleges of Nursing) dio un gran paso para garantizar la introducción de temas de enfermería gerontológica en el programa de estudios. La AACN, en colaboración con el Instituto de enfermería geriátrica de la Fundación John A. Hartford, de la Universidad de Nueva York, preparó el documento Older Adults: Recommended Baccalaureate Competencies and Curricular Guidelines for Geriatric Nursing Care (Competencias y pautas de enseñanza recomendadas en enfermería geriátrica), para complementar al anterior, también de la AACN, The Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice (1998) (Fundamentos de la enseñanza de la práctica profesional de la enfermería). Las competencias en geriatría aportan a los programas de enfermería un marco para organizar los planes de estudios a fin de garantizar que los diplomados en enfermería dispongan de aptitudes para el cuidado de las personas mayores. Enfermería gerontológica: Competencias asistenciales da un paso adelante para las competencias en geriatría de la AACN, al ofrecer a los profesores un texto y recursos de Internet que faciliten la ejecución de los planes de estudios. Un libro de estas características es esencial, pues, en la mayoría de los programas de diplomatura en enfermería, sólo hay un profesor especializado en geriatría. Para compensarlo, el método singular de este libro puede ayudar a los profesores de enfermería geriátrica a transmitir la información básica a otros docentes, facilitando con ello la impregnación de los planes de estudios de las competencias geriátricas necesarias. También proporciona la estructura fundamental para la elaboración de un contenido a aquellas facultades que deseen incluir la enfermería gerontológica como asignatura obligatoria u optativa. Marthy Mezey, EdD, RN, FAAN Independence Foundation Professor of Nursing Education Director Hartford Institute for Geriatric Nursing Division of Nursing, School of Education New York University xv Prefacio Aunque existen actualmente en el mercado editorial numerosos libros de texto sobre enfermería gerontológica, este libro es único al estar basado en un documento esencial de la Asociación estadounidense de facultades de enfermería (AACN) y el Instituto de enfermería geriátrica de la Fundación John A. Hartford. El objetivo principal de este libro es servir de texto básico de enfermería gerontológica a los estudiantes de enfermería, y está estructurado de manera que los estudiantes logren las competencias recomendadas y el conocimiento necesario para prestar un cuidado excelente a las personas mayores. Se puede utilizar como asignatura independiente o en secciones, para su integración en un plan de estudios de enfermería. Se han utilizado como guía las competencias recomendadas. Cada capítulo está escrito para ayudar a los estudiantes de enfermería geriátrica a adquirir el conocimiento y la formación fundamentales para proporcionar una asistencia excelente a las personas de edad avanzada. Al comienzo de cada capítulo, se enuncian las competencias que recomienda el documento de AACN/Hartford, para facilitar el aprendizaje del estudiante. Este libro contiene varias características excepcionales. En primer lugar, la estructura, como se ha descrito anteriormente, es única. Además, el libro es un trabajo editorial con más de 30 autores que han contribuido a su elaboración, que representan a todas las áreas de la enfermería gerontológica, como gestión, educación, garantía de calidad, práctica clínica en diversos marcos asistenciales, especialidades, investigación, asesoría y aspectos académicos. La colaboración interdisciplinaria en varios capítulos ha incluido a profesionales con experiencia en psicología, asistencia social, asistencia religiosa, farmacia, geriatría, rehabilitación y dirección de empresas. Este libro contiene también un capítulo singular sobre las tendencias futuras en geriatría. El texto tiene un formato práctico y amplio con los siguientes aspectos pedagógicos: r r r r r r r r r r r 0CKFUJWPTEFBQSFOEJ[BKF 5ÊSNJOPTDMBWF 5BCMBT 3FDVBESPT 'PUPHSBGÎBTEJBHSBNBTEJCVKPT *OWFTUJHBDJÓOSFMFWBOUF &KFSDJDJPTEFQFOTBNJFOUPDSÎUJDP &KFSDJDJPTEFSFGMFYJÓOQFSTPOBM &TUVEJPTDBTVÎTUJDPTDPOQSFHVOUBT -JTUBEFSFDVSTPT #JCMJPHSBGÎB JODMVZFOEPEJSFDDJPOFTEF*OUFSOFU xvii xviii Prefacio r -FDUVSBTSFDPNFOEBEBT r (MPTBSJPT Los estudiantes agradecerán el glosario de cada capítulo y las definiciones de los términos clave contenidas en el texto. Las competencias que recomienda la AACN/Fundación Hartford están entretejidas por todo el libro. Los profesores encontrarán útil y práctica la lista de fuentes de información en Internet, que incluye actividades propuestas para aprender, y ejercicios para realizar en el aula, preguntas de examen en diversos formatos, y transparencias en PowerPoint para conferencias, que coinciden con la lectura del texto principal por el estudiante. Este libro está dividido en secciones, de acuerdo con las Competencias y pautas de enseñanza recomendadas en enfermería geriátrica de AACN/Fundación Hartford1. Las treinta competencias que se enumeran a continuación son necesarias para proporcionar cuidados de alta calidad a las personas mayores y sus familias: 1. Identificar las actitudes, los valores y las expectativas propias y de los demás, sobre el envejecimiento y sus consecuencias en el cuidado de las personas mayores y sus familias. (Sección 1.) 2. Adoptar el concepto de cuidado individualizado como norma en el ejercicio profesional del cuidado de los mayores. (Sección 1.) 3. Comunicarse de manera eficaz, respetuosa y compasiva con los mayores y sus familias. (Sección 2.) 4. Aceptar que la sensibilidad y la percepción en las personas de edad avanzada están influidas por los cambios físicos, cognitivos, psicológicos y sociales, frecuentes en este grupo de población. (Sección 2.) 5. Incorporar a la práctica diaria medios válidos y fiables para valorar el estado funcional, físico, cognitivo, psicológico, social y espiritual en estas personas. (Sección 3.) 6. Valorar el medio en que viven las personas mayores, con especial atención a los cambios funcionales, físicos, cognitivos, psicológicos y sociales, frecuentes a esta edad. (Sección 3.) 7. Analizar la eficacia de los recursos sociales de ayuda a las personas mayores y sus familias, para mantener los objetivos personales, maximizar la función, conservar la independencia y vivir en un ambiente lo menos restrictivo posible. (Sección 3.) 8. Valorar el conocimiento familiar de las habilidades necesarias para prestar cuidados a las personas mayores. (Sección 3.) 9. Adaptar las aptitudes técnicas para satisfacer las capacidades funcionales, físicas, cognitivas, psicológicas, sociales y de resistencia, de las personas mayores. (Sección 3.) 10. Individualizar el cuidado y evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas al uso de medios restrictivos físicos y químicos en este grupo de población. (Sección 3.) 11. Evitar o reducir los factores frecuentes de riesgo que contribuyen al deterioro funcional y de la calidad de vida, y a una discapacidad excesiva. (Sección 4.) 12. Definir y cumplir unas pautas de cuidados para reconocer y comunicar los casos de malos tratos en personas de edad avanzada. (Sección 4.) 13. Aplicar normas basadas en hechos para realizar la detección sistemática, la vacunación, y fomentar actividades saludables en este grupo de edad. (Sección 4.) 14. Identificar y tratar los síndromes geriátricos frecuentes. (Sección 5.) 15. Reconocer la interacción compleja entre las situaciones comórbidas agudas y crónicas frecuentes en esta población. (Sección 5.) 16.Utilizar la tecnología para mejorar la función, la independencia y la seguridad de las personas mayores. (Sección 6.) 17. Facilitar la comunicación durante el traslado desde el hogar al hospital y a la residencia para ancianos, con especial atención en el uso de la tecnología. (Sección 6.) 18. Ayudar a los mayores, sus familias y cuidadores a comprender y sopesar las decisiones «diarias», en cuanto a autonomía y seguridad. (Sección 7.) 1 De AACN/Instituto de la Fundación Hartford (2000). Recommended Baccalaurate Competencies and Curricular Guidelines for Geriatric Nursing Care. New York, NY. Prefacio xix 19. Aplicar principios éticos y legales a los temas complejos que surgen en el cuidado de los mayores. (Sección 7.) 20. Comprender las influencias de las actitudes, los roles, el idioma, la cultura, la raza, la religión, el género y el estilo de vida, en la manera en que las familias y el personal de asistencia proporcionan cuidados prolongados a las personas mayores. (Sección 8.) 21. Evaluar los distintos modelos internacionales de asistencia geriátrica. (Sección 9.) 22. Analizar las consecuencias de una sociedad envejecida en el sistema de asistencia sanitaria. (Sección 9.) 23. Evaluar la influencia de los sistemas de pago en el acceso, la disponibilidad y asequibilidad de la asistencia sanitaria para las personas mayores. (Sección 9.) 24. Comparar las oportunidades y limitaciones de las opciones de asistencia en la función e independencia de las personas mayores y sus familias. (Sección 9.) 25. Reconocer las ventajas de la participación de un equipo interdisciplinario en el cuidado de estas personas. (Sección 10.) 26. Evaluar la utilidad de las prácticas de cuidados sanitarios complementarios e integrales en el fomento de la salud y el tratamiento de los síntomas en esta población. (Sección 10.) 27. Facilitar la participación activa de las personas mayores en todos los aspectos del cuidado de su salud personal. (Sección 11.) 28. Involucrar, enseñar y, cuando proceda, supervisar a la familia, amigos y al personal de asistencia, para ejecutar las mejores prácticas en la atención a las personas mayores. (Sección 11.) 29. Garantizar calidad en los cuidados, en proporción a la vulnerabilidad y frecuencia e intensidad de su necesidad. (Sección 11.) 30. Favorecer unas condiciones óptimas al final de la vida en este grupo de población, especialmente, el tratamiento del dolor y los síntomas de enfermedad, de manera que sean elementos esenciales, deseables e integrales de la profesión de enfermería. (Sección 12.) Al consultar este libro y las fuentes de Internet dirigidas al profesorado, como una guía del plan de estudios, los docentes podrán garantizar que los estudiantes de enfermería lograrán las competencias recomendadas para atender satisfactoriamente a las personas mayores. Agradecimientos Muchas personas han contribuido con su tiempo, experiencia y apoyo a la finalización de este trabajo. Agradezco a los autores y revisores de cada capítulo su contribución inestimable. Amy Sibley, Tracey Chapman y Alison Meier, de Jones and Bartlett han sido de una gran ayuda. Mi más profundo agradecimiento a mis colegas de la Facultad de enfermería de la Universidad de Valparaíso y a Dean Janet Brown, por su apoyo continuo para integrar la enfermería gerontológica en el plan de estudios –su compromiso vital con el nivel de excelencia ha sido mi inspiración–. Y mi profundo agradecimiento a mi querido esposo, Jim, la inamovible fuerza de nuestra familia, mi compañero y mi mejor amigo. xxi Unidad Uno Fundamentos Sección 1 Pensamiento crítico (Competencias 1, 2) Capítulo 1 Introducción a la enfermería gerontológica Capítulo 2 La población que envejece Capítulo 3 Teorías sobre el envejecimiento Capítulo 1 Introducción a la enfermería gerontológica Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de: 1. Definir varios términos importantes relacionados con la enfermería y el proceso de envejecimiento. 2. Identificar varios subcampos de geriatría. 3. Reconocer los factores que influyen en las actitudes manifiestas hacia el envejecimiento y las personas mayores. 4. Reconocer las propias actitudes y creencias sobre el proceso de envejecimiento y el cuidado de las personas ancianas. 5. Describir las funciones de la enfermera gerontológica. 6. Analizar el ámbito del ejercicio profesional en enfermería gerontológica. 7. Enunciar las pautas de la Asociación Estadounidense de Enfermería (ANA, del inglés American Nursing Association) en enfermería gerontológica, para prestar cuidados de calidad a las personas mayores. 8. Describir las competencias fundamentales en enfermería gerontológica. 9. Comparar varios marcos asistenciales en que las enfermeras puedan cuidar a personas de edad avanzada. TÉRMINOS CLAVE r "DUJWJEBEFTEFMBWJEBEJBSJB "7% r "DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFT de la vida diaria (AIVD) r $PNQFUFODJBTGVOEBNFOUBMFT r $VJEBEPTJOUFSNFEJPT r $VJEBEPTQSPGFTJPOBMFT r $VJEBEPTTVCBHVEPT r &OGFSNFSÎBHFSPOUPMÓHJDB r &OGFSNFSÎBEFSFIBCJMJUBDJÓOHFSPOUPMÓHJDB r r r r r r r r r 5 (FSJBUSÎB (FSPGBSNBDJB (FSPOUPMPHÎB (FSPOUPMPHÎBGJOBODJFSB (FSPOUPMPHÎBTPDJBM (FSPQTJDPMPHÎB (SVQPHFSJÃUSJDPEFNBZPSFEBE (SVQPHFSJÃUSJDPEFNFEJBOBFEBE (SVQPHFSJÃUSJDPEFNFOPSFEBE 6 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica r )PTQJUBMQBSBFOGFSNPTUFSNJOBMFT r 1BVUBTEFMBQSÃDUJDBEFMBFOGFSNFSÎB gerontológica r 1FSTPOBMBTJTUFODJBMOPDVBMJGJDBEP r 3FDIB[PBMBWFKF[ Introducción a la enfermería gerontológica Como estudiante de enfermería, puede que tenga ideas preconcebidas sobre el cuidado de las personas mayores. Estas ideas están influidas por sus observaciones a los familiares, amigos, vecinos, los medios de comunicación, y por su propia experiencia con estas personas. Quizás, tenga una estrecha relación con sus abuelos o haya observado el envejecimiento de sus padres. Alguno de ustedes ha podido apreciar el propio proceso de envejecimiento en el espejo. Pero, para todas las personas, este fenómeno universal que denominamos envejecimiento tiene algún tipo de significado, independientemente de que hayamos tenido tiempo de pensar en ello. ¿Cómo se imagina a la edad de 85 años? ¿Qué imágenes y sonidos le rodearán? ¿Dónde vivirá? ¿En qué actividades participará? Esta imagen propia como anciano puede ser positiva o negativa. La manera en que usted considera el envejecimiento y a las personas ancianas es, a menudo, resultado de su propio ambiente y de las experiencias que haya vivido. Las actitudes negativas hacia el envejecimiento o las personas de edad avanzada (rechazo a la vejez) surgen, a menudo, de la misma manera, debido a experiencias pasadas negativas. Es posible que muchas de nuestras actitudes e ideas sobre las personas mayores no tengan fundamento. Algunos de ustedes han podido estar expuestos a este rechazo, que se muestra, a menudo, en las actitudes y las acciones de las personas hacia la gente mayor, de manera similar al sexismo o el racismo. Ésta es otra razón para estudiar el proceso de envejecimiento: para analizar los mitos y las realidades, para separar los hechos de la ficción, y para valorar la sabiduría de toda una vida que las personas mayores tienen que ofrecer. Como verá, la mayoría de ustedes en su profesión de enfermería, cuidará de pacientes de este grupo de edad en algún momento. Es un hecho irrefutable por la estadística de poblaciones. Como las personas mayores viven situaciones singulares y afrontan cambios físicos al envejecer, es fundamental que los profesionales de enfermería estén preparados para prestar cuidados de r r r r 3FIBCJMJUBDJÓO 5JUVMBDJÓO 7JEBDPOBTJTUFODJB 7JEBJOEFQFOEJFOUF calidad a estos individuos. Mathy Mezey, director de la Fundación Hartford de la Universidad de Nueva York, afirma: «La población estadounidense de edad avanzada está explotando. Los pacientes geriátricos no son un subgrupo de pacientes, sino, más bien, la población central de pacientes del sistema sanitario» (GeronurseOnline, 2005). Mientras lee y estudia este libro, le recomiendo que analice sus propios pensamientos, valores, sentimientos y actitudes hacia la vejez y los ancianos. Quizás tenga ya una actitud positiva hacia el cuidado de estas personas. Cultívela y valore la posibilidad de dedicar tiempo y esfuerzo al campo de la enfermería gerontológica. Sin embargo, si lee este capítulo con la idea de que la geriatría es un campo de la enfermería menos interesante, al que se dedican sólo los profesionales que no encuentran trabajo fuera de residencias para ancianos, o que trabajar con estas personas es la última opción que haría, entonces, debería volver a analizar sus sentimientos. Posiblemente, cambie de opinión por la fuerza de los hechos y de algunas experiencias positivas. El grupo de población geriátrica está cambiando dramáticamente y, a medida que las personas de la generación del baby boom (nacidas de 1946 a 1964) entran en este grupo y se jubilan (como en 2008), el mundo cambiará notablemente. Este fenómeno se está produciendo en muchas otras partes del mundo, además de en los Estados Unidos (EE. UU.) (caps. 2 y 23). ¡La gerontología es el área donde hay que estar! El cuidado de esta enorme población ofrecerá grandes oportunidades. Teniendo en cuenta que el grupo de edad superior a 85 años es el que aumenta a mayor velocidad, la complejidad del cuidado de tantas personas con múltiples cambios físicos y psicosociales presentará un desafío a los profesionales de enfermería más osados. ¿Estará usted preparado? El objetivo de este libro es ofrecer la información esencial que necesitan los estudiantes de enfermería gerontológica para prestar cuidados de calidad a las personas mayores. Al estudiar este libro, obtendrá información e ideas de profesionales con experiencia en diversas áreas de la geriatría. Cada capítulo contiene actividades de pensamiento crítico y preguntas de re- Definiciones flexión personal. Los estudios de casos le ayudarán a pensar sobre el tema y a aplicar la información. Al final de cada capítulo se incluye un glosario para ayudarle a dominar los términos clave, y numerosas tablas y figuras que resumen la información fundamental. Las fuentes de información de Internet se incorporan para ampliar los conocimientos. Utilice este libro como guía de estudio, y todos los recursos que tenga a mano, incluso los profesores, para profundizar en el estudio del proceso de envejecimiento. De esta manera, cuando acabe de leer este libro habrá logrado las competencias esenciales para prestar cuidados excelentes a las personas mayores. Definiciones La gerontología es un término amplio que define el estudio del envejecimiento o las personas mayores, o ambos. Este ámbito incluye los aspectos psicosociales del envejecimiento. Bajo el paraguas de la gerontología, existen varios subcampos como geriatría, gerontología social, geropsicología, gerofarmacia, gerontología financiera, enfermería gerontológica, y enfermería de rehabilitación gerontológica, entre otros. ¿Qué significa persona mayor y quién define a este grupo de población? Curiosamente, aunque la palabra «persona mayor» se refiere, a menudo, a individuos de más de 65 años, es un número más bien arbitrario fijado por la Seguridad Social. Actualmente, el grupo de población geriátrica se divide, a menudo, en un grupo de menor edad (65 a 74 años), otro de mediana edad (de 75 a 84 años) y un tercero de mayor edad (de 85 en adelante). Sin embargo, es obvio que estas cifras son sólo una guía, y no definen realmente ni con claridad la imagen verdadera de los diversos estratos de la población geriátrica. Ciertamente, existen diferencias individuales entre el envejecimiento biológico y el cronológico, y en los aspectos físicos y emocionales y sociales del envejecimiento. La manera y el grado de envejecimiento de una persona dependen de varios factores que se analizarán a lo largo de este libro. La población geriátrica y los conceptos asociados al envejecimiento se explican en los capítulos 2 y 3. La geriatría se emplea, a menudo, como un término genérico asociado a la vejez, pero, se refiere, específicamente, a la atención médica de las personas mayores. Por ello, muchos libros y revistas de enfermería han elegido el término de enfermería gerontológica frente a geriátrica. La gerontología social se ocupa, principalmente, de los aspectos sociales del envejecimiento, frente a los biológicos o psicosociales. «Los gerontólogos sociales no sólo se inspiran en la investigación de todas las cien- 7 cias sociales –sociología, psicología, economía y ciencias políticas–, sino que también tratan de comprender la manera en que los procesos biológicos del envejecimiento influyen en sus aspectos sociales» (Quadagno, 2005, pág. 4). La geropsicología se refiere a especialistas en psiquiatría con conocimientos y experiencia en las personas mayores. La gerofarmacia, denominada también gerofarmacología, es una rama singular en la que los farmacéuticos obtienen una formación especial en geriatría. El farmacéutico especializado en gerofarmacia es CGP (Farmaceútico Geriatra Autorizado, del inglés Certified Geriatric Pharmacist). La gerontología económica es otro subcampo emergente que combina el conocimiento en planificación económica y los servicios de asistencia, con experiencia especial en las necesidades de este grupo de población. Cutler (2004) define la gerontología económica como «la intersección intelectual de dos campos, la gerontología y la economía, que tienen, ambos, elementos prácticos y académicos» (pág. 29). Este campo relativamente nuevo se analiza con más detalle en el capítulo 23. La enfermería de rehabilitación gerontológica combina la experiencia en enfermería gerontológica con los conceptos y la práctica de la rehabilitación. Los profesionales que trabajan en rehabilitación gerontológica cuidan, a menudo, de ancianos con enfermedades crónicas y limitaciones funcionales a largo plazo, como ictus, lesión craneoencefálica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y otros procesos neurológicos, lesión medular, artritis, artroplastias y amputaciones. El objetivo de la enfermería de rehabilitación gerontológica es ayudar a los mayores con este tipo de problemas sanitarios a recuperar y mantener el mayor grado posible funcional y de independencia, mientras se evitan complicaciones y se mejora su calidad de vida. La enfermería gerontológica es, por tanto, el campo de la gerontología que abarca la disciplina de la enfermería y el ámbito de la práctica de enfermería. Incluye a los profesionales de enfermería que cuidan de la salud de las personas mayores en todos los niveles de prevención. Los enfermeros gerontólogos atienden a personas mayores sanas en sus comunidades, a sujetos enfermos graves que precisan hospitalización y tratamiento, y a mayores enfermos crónicos o discapacitados residentes en centros para cuidados prolongados, que requieren cuidados especializados, de asistencia a domicilio o residentes en centros para enfermos terminales. El ámbito del ejercicio profesional de la enfermería gerontológica incluye a todas las personas mayores desde que se consideran así hasta su muerte. 8 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica Estudio casuístico 1-1 Rose es una estudiante de enfermería de 52 años que ha vuelto a la Universidad para obtener el diploma en enfermería después de criar a sus hijos. Está divorciada, tiene dos hijos y un nieto. Rose, además de ser estudiante a tiempo total de un programa intensivo, cuida de su madre de 85 años en su propio hogar y, a veces, atiende a su nieto cuando sus padres trabajan. La madre de Rose sufre diabetes y está ciega. Durante este semestre, Rose estudia la asignatura de gerontología y, después de la primera semana de clase, regresa a casa inquieta por el debate planteado sobre las actitudes hacia la vejez. Al compartir con su profesor sus sentimientos y preocupación emocional, reconoce que tiene miedo a envejecer y ser incapaz de cuidar de su madre enferma y de sí misma. Como mujer soltera, se siente insegura de poder afrontar el futuro, pues comienza a sentir ella misma los efectos del envejecimiento. La especialidad de enfermería gerontológica fue reconocida formalmente por primera vez en la década de 1970, cuando se publicaron Standards for Geriatric Practice (1970) y Journal of Gerontological Nursing (1975) (Eliopoulos, 2005). La enfermería gerontológica está guiada por las normas del ejercicio profesional que se explicarán más adelante en este capítulo. En las siguientes secciones se analizarán algunas funciones del profesional de enfermería gerontológica. Funciones del profesional de enfermería gerontológica Proveedor de cuidados Debido a la función de cuidador, este profesional proporciona cuidado directo a pacientes de edad avanzada, en diversos marcos asistenciales. A menudo, estas personas manifiestan síntomas atípicos que complican el diagnóstico y el tratamiento. En consecuencia, el profesional debe tener conocimientos sobre las enfermedades frecuentes de esta población, que incluye información sobre los antecedentes y los datos estadísticos, los factores de riesgo, los signos y los síntomas, el tratamiento médico normal, el cuidado de enfermería respaldado por la evidencia, y la rehabilitación, si es posible. Los capítulos 11 y 12 estudian muchos de estos problemas observados Preguntas: 1. ¿Qué puede hacer Rose para sentirse más tranquila al afrontar su propia edad? 2. ¿Qué factores han podido influir en su malestar con el material de la asignatura? 3. ¿Puede el profesor hacer algo para ayudar a Rose a afrontar sus sentimientos, mientras finaliza el trabajo exigido para la asignatura? 4. Es posible que Rose pueda hacer algunas actividades para comprender sus sentimientos y envejecer mejor. ¿Puede enunciar alguna? 5. ¿Cuál es la función de Rose como cuidadora en esta situación? ¿Cómo puede cambiar esta función con el tiempo? 6. ¿De qué manera influye la situación vital actual de Rose en sus temores y percepciones sobre el envejecimiento? en las personas de edad avanzada, y ofrecen información esencial para prestar cuidados de calidad. Educador Una parte fundamental de todo el sector de enfermería es la enseñanza. Estos profesionales centran su enseñanza en la modificación de los factores de riesgo. Muchas enfermedades de las personas mayores pueden evitarse mediante modificaciones del estilo de vida, como una dieta más saludable, dejar de fumar, mantener un peso adecuado, aumentar la actividad física y controlar el estrés. Así, tienen la responsabilidad de educar a los mayores sobre las maneras de disminuir el riesgo de manifestar algunos trastornos, como una cardiopatía, cáncer e ictus, que son las causas principales de muerte en este grupo de población. También, estos profesionales pueden adquirir experiencia en áreas especiales y enseñar estos conocimientos a otros colegas para fomentar la calidad de los cuidados geriátricos. Gestor Los profesionales en enfermería gerontológica actúan como gestores durante los cuidados diarios, al sopesar las preocupaciones del paciente, su familia, del personal enfermero, y el resto del equipo interdisciplinario. Los gestores de enfermería necesitan disponer de cono- Funciones del profesional de enfermería gerontológica cimientos sobre coordinación de personal, gestión del tiempo, reafirmación, comunicación y organización. Estos profesionales pueden supervisar a otros Profesionales Diplomados en Enfermería (LPN, del inglés Licensed Practical Nurses), a Auxiliares de Enfermería (CNS, del inglés Certified Nursing Assistants), técnicos de enfermería, estudiantes y Personal Auxiliar (UAP, del inglés Unlicensed Assistive Personnel) (véase el estudio causístico 1-2). La función gestora del profesional en enfermería gerontológica se explica más adelante en el capítulo 21. Defensor Como defensor, este profesional actúa en ayuda de las personas mayores, para favorecer sus mejores intereses y fortalecer su autonomía y la toma de decisiones. La defensa puede adquirir muchas formas, como la participación activa en el ámbito político o ayudar a explicar las intervenciones médicas o enfermeras a los familiares en el departamento. El personal de enfermería puede defender también a los pacientes a través de otras actividades, como ayudar a sus familiares a elegir la mejor residencia para la persona querida o escucharles sus frustraciones sobre los problemas sanitarios a los que se enfrentan. Cualquiera que sea la situación, estos profesionales deben recordar que defender al paciente anciano no significa tomar decisiones en su nombre, sino fortalecerles, ayudarles a permanecer independientes y conservar su dignidad, incluso, en las situaciones difíciles. Consumidor informado El grado adecuado de información de los diplomados en enfermería es el equivalente a un consumidor al día en los últimos avances científicos. Por ello, los profesionales en enfermería gerontológica deben conocer la bibliografía científica actual, seguir leyendo material específico de su profesión y ejecutando los resultados de los estudios fiables y válidos. Al hacerlo así, pueden mejorar la calidad de los cuidados que prestan a sus pacientes en todos los marcos asistenciales. Aunque los diplomados en enfermería participan bastante en temas de investigación en algunos centros, disponen de una preparación elemental a nivel de usuario sobre los datos divulgativos de investigación. Sin embargo, muchos profesionales colaboran con equipos de investigación en la obtención de datos y aportando ideas, tomando como base problemas a los que se enfrentan en la práctica clínica. Todo el personal de enfermería debería leer las revistas específicas de su especialidad y continuar su formación acudiendo a seminarios y congresos, para ampliar sus estudios o cursos de especialidades. Cualquiera de estas actividades estimula la función del profesional de enfermería como consumidor informado en investigación. Otras funciones de este profesional pueden incluir también: asesoramiento, gestor de casos, coordinador Estudio casuístico 1-2 Jerry es diplomada en enfermería y ha sido contratada como enfermera jefe de la unidad de cuidados especializados de una residencia para ancianos. La unidad de la que está encargada tiene 44 residentes y dispone del siguiente personal a tiempo parcial o total: 6 enfermeros y 15 auxiliares, principalmente, auxiliares de enfermería. Jerry ha observado el primer día de trabajo que existe una moral baja en la unidad, que afecta al cuidado de los pacientes. Ha comprobado que existe falta de comprensión del proceso de envejecimiento y algunas actitudes negativas hacia los residentes, por parte del personal sanitario. Preguntas: 1. ¿Qué pasos debe tomar Jerry para abordar los problemas que ha identificado en su unidad? 9 2. ¿Es una postura realista para Jerry en su primer trabajo? ¿Por qué? 3. ¿Qué preparación especial de enfermería debería tener Jerry para ayudar a gestionar esta unidad? 4. ¿Qué programas de educación deberá presentar Jerry en primer lugar al personal? 5. ¿Qué conversación debe iniciarse entre el personal y el gestor? ¿Y entre los enfermeros y los auxiliares? ¿Y entre los empleados a tiempo parcial y a tiempo total? 6. ¿Cuál puede ser el origen de las percepciones del personal con actitudes negativas? 7. ¿Cómo influirán los cambios que Jerry introducirá en la calidad de los cuidados a los pacientes? 10 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica Estudio casuístico 1-3 La familia Brokowski está muy unida, y está compuesta por cinco miembros y el abuelo, Papá B, que vive con ellos desde que enviudó hace 10 años. Papá B tiene 88 años y le han diagnosticado recientemente la enfermedad de Alzheimer en su fase inicial. La familia tiene cada vez más dificultades para vigilar a Papá B y considera que ya no puede quedarse solo en casa. Tanto el padre como la madre trabajan y los tres hijos acuden al instituto durante el día. La familia desea que Papá B siga viviendo con ellos, pero desconocen las posibilidades de ayuda social. 2. Cuando empeore la enfermedad de Alzheimer del abuelo, ¿qué otros servicios analizados en este capítulo podría utilizar la familia en distintos momentos? 3. ¿Qué valoraciones podría realizar el profesional para decidir el mejor lugar para Papá B? Teniendo en cuenta los antecedentes de esta familia, ¿qué recomendaciones haría para el futuro? ¿Qué miembro del equipo interdisciplinario podría ofrecer información complementaria a la enfermera y la familia sobre los servicios sociales? Preguntas: 1. ¿Qué servicios podría utilizar la familia Brokowski para que Papá B siga viviendo con ellos? ¿Están disponibles en la actualidad? de servicios, colaborador, gestor de asistencia geriátrica, entre otras. Algunas de estas funciones se explican en otros capítulos. Titulación básica Los profesionales de enfermería dudan, a menudo, de las ventajas de disponer de una titulación. El título en una especialidad demuestra experiencia en dicha área y es con frecuencia una credencial codiciosa para lograr un puesto de trabajo en centros de salud prestigiosos. Aunque más de la mitad de los pacientes ingresados en hospitales de cuidados agudos tiene más de 65 años, menos del 1% del personal de enfermería tiene el título de especialista en gerontología (GeronurseOnline, 2005). Este hecho confiere a la titulación un valor notable. Algunos diplomados en enfermería opinan que el título no demuestra, necesariamente, experiencia y, esto puede ser cierto. Sin embargo, los profesionales en enfermería que aspiren a convertirse en líderes y maestros en el campo de la geriatría, ayudan al desarrollo de la especialidad al demostrar un dominio de los conocimientos a través del examen y la responsabilidad de una formación continua en este campo teórico y práctico. El American Nurses Credentialing Center (ANCC) concede dos títulos de enfermería: Associate Degree/Diploma-level Certification lleva las credenciales RN, C (Registered Nurse, Board Certified) y baccalaureate-level certification lleva las credenciales RN, BC (Registered Nurse, Board Certified)1. La Tabla 1-1 presenta un resumen de los temas exigidos para pasar estos exámenes. En ambos casos, los candidatos deben cumplir los siguientes requisitos: 1) dos años de ejercicio profesional a tiempo total como RN en los Estados Unidos o equivalente, 2) un mínimo de 2000 horas de práctica clínica en enfermería gerontológica en los últimos 3 años, y 3) al menos 30 horas de formación continua en enfermería gerontológica en los últimos 3 años. La dirección de Internet de la ANCC (http://www.nursecredentialing. org/certification/index.html) ofrece más información sobre la obtención y la conservación del título en enfermería gerontológica. Funciones de la enfermera en práctica avanzada La práctica avanzada en enfermería gerontológica es competencia de dos ámbitos de la función de la Enfermera en Práctica Avanzada (APN, del inglés Advanced Practice Nurse): sendas especialidades en gerontología y geriatría. Ambas enfermeras especialistas deben poseer como mínimo un máster en enfermería, y haber aproba1 Ambos equivalen al título español de diplomado en enfermería. Funciones de la enfermera en práctica avanzada 11 Tabla 1-1 Resumen del contenido del examen I. Observaciones sobre la atención primaria A. La población geriátrica B. Teorías C. Proceso de comunicación D. Muerte y proceso de la muerte II. Problemas importantes de salud A. Cardiovasculares B. Respiratorios C. Digestivos D. Urinarios y reproductivos E. Hematológicos F. Osteomusculares G. Metabólicos y endocrinos H. Inmunológicos I. Neurológicos J. Psiquiátricos y psicosociales K. Tegumentarios L. Sensoriales M. Farmacológicos N. Dolor III. Temas organizativos y de política sanitaria A. Sistemas de prestación de atención sanitaria B. Regulación federal C. Mecanismos de reembolso IV. Temas profesionales A. Ámbito y normas del ejercicio profesional B. Dirección y gestión C. Investigación D. Temas éticos y legales E. Tendencias y temas de enfermería gerontológica Fuente: American Association of College of Nursing (2005). Resumen del contenido del examen. A partir de www.nursecredentialing.org. do el examen para obtener el título de la especialidad. Aunque muchas Enfermeras de Familia (FNP, del inglés Family Nurse Practitioner) atienden a ancianos, y adquieren experiencia en geriatría, su formación y titulación no son tan específicas de personas mayores, como es el caso de las Enfermeras Gerontológicas (GNP, del inglés Gerontological Nurse Practitioner). El especialista en enfermería clínica gerontológica se centra en la educación de los pacientes, sus familias y el personal sanitario y, a menudo, trabaja en colaboración con los facultativos o en los hospitales. Este especialista es, con frecuencia, un profesor, asesor o intermediario. En muchos estados (EE. UU.) las enfermeras clínicas especialistas en geriátrica pueden obtener autorización para recetar, ampliando, con ello, su ámbito de trabajo. Muchos de estos profesionales han diseñado y dirigido clínicas para tratar enfermedades frecuentes en la población anciana, como incontinencia urinaria, heridas y artritis. La ANCC describe la función del especialista en enfermería clínica geriátrica: La enfermera clínica (EC) especialista en gerontología tiene experiencia en proporcionar y dirigir los cuidados de las personas mayores y sus familias y allegados, en diversos marcos asistenciales. Este especialista tiene un conocimiento profundo de la dinámica del envejecimiento, así como la experiencia necesaria para intervenir, con el fin de fomentar la salud y tratar los cambios producidos en el estado de salud. Este profesional presta servicios de enfermería gerontológica integral, independientemente, o a través de equipos multidisciplinarios. También, amplía los cuidados sanitarios a las personas mayores y la especialidad de enfermería gerontológica, a través de la teoría y la investigación. La EC ejerce funciones propias de su profesión, de gestión de casos, de investigación y administración (ANCC, 2005a, pág. 1). 12 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica Recuadro 1-1 Fuentes de Internet recomendadas Educativas: www.gerontologicalnursing.info www.geronurseonline.com www.nursingworld.org/ancc/certification Asociaciones: Administration on Aging www.aoa.dhhs.gov American Geriatrics Society www.americangeriatrics.org American Nurses Credentialing Center www.nursecredentialing.org/certification Gerontological Society of America www.geron.org John A. Hartford Foundation www.hartfordign.org Hospice and Palliative Care Nurse Association (HPNA) www.hpna.org National Adult Day Services Association www.nadsa.org National Association of Geriatric Nursing Assistants www.nagna.org National Association of Professional Geriatric Care Managers www.caremanager.org National Council of the Aging www.nic.ncoa.org National Gerontological Nursing Association www.ngna.org National Institute on Aging www.nia.nih.gov La GNP suele trabajar en centros para cuidados agudos o en colaboración con facultativos que atienden a una población importante de personas mayores. La GNP es especialista en la prestación de cuidados sanitarios a los ancianos en diversos marcos asistenciales, ejerciendo de manera independiente y en colaboración con otros profesionales de atención sanitaria. Por esta función, la GNP trabaja para maximizar las capacidades funcionales de sus pacientes. Específicamente, fomenta, mantiene y restaura la salud, evita o minimiza las discapacidades, y facilita una muerte con dignidad. La GNP participa en el ejercicio profesional especializado, la gestión de casos, la educación, el asesoramiento, la investigación, la administración y la defensa de las personas mayores (ANCC, 2005). Parte de la función de la GNP puede ser la visita a residencias para ancianos, donde viven los pacientes que atiende independientemente o en colaboración. Actualmente, los GNP están abriéndose un espacio laboral en los centros de rehabilitación, trabajando en clínicas extrahospitalarias de rehabilitación para pacientes tras el alta hospitalaria, o con médicos especialistas, gestionando casos, y diagnosticando y tratando situaciones sencillas en colaboración con el facultativo. Clínico Las APN que trabajan en gerontología deben tener experiencia en la práctica clínica de su especialidad. Estos profesionales obtienen las horas de trabajo clínico durante la obtención de un máster o, posteriormente, atendiendo a ancianos. También, colaboran con los facultativos que asisten a la mayoría de los pacientes de edad avanzada, bien en consultas, bien en residencias para ancianos. Este profesional es especialista también en la práctica clínica, pero con un énfasis menor en el diagnóstico y el tratamiento en el ámbito de la atención primaria, y mayor en otros aspectos asistenciales, en todos los niveles de prevención, normalmente, en relación con ancianos que manifiestan problemas terciarios. Educador Los APN participan en la educación sanitaria de los pacientes, el personal sanitario y otros miembros del equipo multidisciplinario. La función de educador se lleva a cabo en diversos marcos asistenciales, desde el centro de salud, a los centros para cuidados agudos y terciarios. Además, muchos de estos profesionales trabajan en centros académicos, enseñando a estudiantes en facultades de enfermería, o en departamentos universitarios. Líder Como líder, el APN actúa como defensor de la salud de las personas mayores. Esta función puede incluir la formación de otros enfermeros; la actuación como intermediario de los pacientes, sus familiares y otros miembros del equipo; o la participación activa política para lograr la modificación de leyes con el fin de mejorar el cuidado de los mayores. Los líderes en enfermería se consideran, a menudo, pioneros en investigación, administración, Normas del ejercicio profesional política, derecho y el ejercicio profesional. La mayoría de estos profesionales publica ampliamente. La función del líder en enfermería se analizará en el capítulo 21. Investigador Los APN actúan como asesores y clínicos con experiencia en los proyectos de investigación. A menudo, plantean las preguntas que surgen en el ejercicio profesional y colaboran con enfermeras gerontológicas con grado de doctor, para analizar las áreas de interés. Las enfermeras con grado de doctor están formadas para diseñar, dirigir y analizar la investigación. Los APN y los profesores trabajan juntos para obtener fondos con que financiar los proyectos de investigación importantes. Esto suele realizarse con un equipo multidisciplinario al analizar los temas de gerontología, porque muchos problemas de investigación afectan a muchas disciplinas. También, el enfermero especializado debe estar actualizado sobre los últimos avances científicos para ser fuente de información para otros miembros del equipo sobre las mejores prácticas en gerontología. 13 Recuadro 1-2 Otros recursos American Nurses Credentialing Center (ANCC) P.O. Box 791333 Baltimore, MD 21279-13333 202-651-7000 800-284-2378 www.nursecredentialing.com John A. Hartford Foundation 55 East 59th Street 16th Floor New York, NY 10022-1178 212-832-7788 Email: [email protected] www.hartfordign.org www.jhartfound.org Geriatric Nursing Review Syllabus: A Core Curriculum in Advanced Practice Geriatric Nursing (GNRS) (20032005) Disponible llamando a American Geriatrics Society 1-800-334-1429 ext.2529 Asesor Una de las funciones más singulares del APN es la de asesor. Estos profesionales, con conocimientos especializados, formación y experiencia tienen una situación importante para prestar servicios de asesoramiento en muchas áreas. Entre otras, asesoramiento legal, colaboración con planificadores económicos, o ayudar a profesionales a elaborar programas para las personas mayores. Además, muchos APN actúan como asesores educativos en grandes empresas o están contratados por programas en los que tienen que viajar a distinos lugares para presentar seminarios a sus empleados. Otros son autores de libros o artículos, conferenciantes y empresarios. Titulación en práctica avanzada Los exámenes exigidos por la ANCC son distintos para el especialista clínico en enfermería gerontológica y para la enfermera practicante gerontológica. Estos exámenes informatizados se presentan en más de 300 lugares en todo el país durante 6 días a la semana, aumentando las facilidades de presentación a los exámenes para obtener estos títulos. Los requisitos para obtener el título de enfermera clínica especialista en gerontología (APRN, BC) o como enfermera practicante gerontológica (GNP) incluyen la posesión de autorización vigente para ejercer como enfermera, un grado de máster o superior en enfermería, experiencia en el área de la especialidad (es decir, un programa o programa de máster o doctorado) y el título de un programa oficial con 500 horas como mínimo de práctica clínica supervisada en la especialidad correspondiente (ANCC, 2005a). Los estudiantes pueden presentarse al examen de especialista clínico después de diplomarse en enfermería, si su programa contenía 500 horas dirigidas en su área de estudio. Normas del ejercicio profesional La ANA proporciona una publicación sobre el ámbito y las normas del ejercicio profesional en enfermería gerontológica. El libro completo de estas normas puede solicitarse a la librería informatizada de la ANA (www.nursingworld.org/books). Estas normas han sido elaboradas y utilizadas por especialistas en enfermería gerontológica para evaluar y dirigir el ejercicio profesional. Las pautas de la enfemería clínica gerontológica incluyen valoración, diagnóstico, identificación de los resultados, planificación, ejecución y evaluación (ANA, 2001). Las normas de actuación profesional en gerontología afectan a la calidad de los cuidados, la evalua- 14 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica ción de las intervenciones, educación, compañerismo, ética, colaboración, investigación y utilización de sus resultados. Los estudiantes comprobarán que son las normas básicas de la enfermería profesional, pero en este caso se aplican al cuidado de las personas mayores. Las competencias fundamentales que se analizan en la sección siguiente ofrecen pautas más específicas para los cuidados de enfermería gerontológica. Debido a la naturaleza del proceso de envejecimiento, las personas mayores utilizarán, probablemente, los servicios de asistencia sanitaria numerosas veces, a lo largo del período de la vejez. La figura 1-1 presenta la red de la asistencia sanitaria que, a menudo, se teje cuando las personas mayores utilizan el sistema sanitario debido a una enfermedad o un accidente. Hospital de cuidados agudos Competencias fundamentales La Asociación Estadounidense de Facultades de Enfermería (AACN, del inglés American Association of Colleges of Nursing) y la fundación de John A. Hartford patrocinaron la participación de expertos en enfermería gerontológica en la publicación Older Adults: Recommended Baccalaureate Competencies and Curricular Guidelines for Geriatric Nursing Care (2000), documento que ha servido también de referencia básica para elaborar este libro. Las competencias fundamentales definidas para la enfermería gerontológica se exponen en la tabla 1-2. El objetivo de este documento específico para la enfermería gerontológica fue utilizar The Essentials of Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice (1998) de la AACN como marco estructural para ayudar a los profesores de enfermería a integrar el contenido específico de la enfermería en sus programas. El documento original de la AACN proponía competencias básicas, conocimientos y la ejecución de las funciones de los profesionales de enfermería, que se exponen en la tabla 1-3. Las competencias geriátricas expuestas en la tabla 1-2 se relacionan con las propuestas, y de las que derivan, en el documento más general de la AACN que se exponen en la tabla 1-3. Al utilizar estas publicaciones como guías, los profesores de enfermería y otros especializados en gerontología podrán preparar a los estudiantes para que proporcionen unos cuidados excelentes y profesionales a las personas mayores. Marcos asistenciales Las enfermeras gerontológicas ejercen su profesión en diversos marcos asistenciales. Los adultos de más de 65 años comprenden el 48% de los pacientes hospitalizados, el 80% de los pacientes atendidos a domicilio, y el 90% de los que viven en residencias para ancianos (GeronurseOnline.org, 2005). A continuación se analizarán algunos de estos marcos asistenciales, y en el capítulo 23 se expondrán otros distintos. El hospital de cuidados agudos es, a menudo, el punto de entrada al sistema de asistencia sanitaria para las personas de edad avanzada. El personal de enfermería que trabaja en los hospitales atenderá, probablemente, a personas mayores, aunque no esté especializado en geriatría, porque casi la mitad de todos los pacientes en este marco asistencial, corresponde a este grupo de población. En este escenario, las enfermeras gerontológicas se centran en el tratamiento y los cuidados enfermeros de problemas agudos, como los presentados en caso de traumatismo, accidentes, lesiones ortopédicas, trastornos respiratorios o problemas circulatorios graves. Cualquier departamento (excepto los de obstetricia/tocología y pediatría) de un hospital de cuidados agudos puede prestar atención a los mayores, y al personal de enfermería le puede corresponder trabajar en departamentos de cuidados intensivos o de rehabilitación, o en cualquier otro. El objetivo de los cuidados es aquí ayudar a la supervivencia del paciente y evitar complicaciones. Cuidados prolongados Existen muchos grados de atención sanitaria incluidos en el ámbito de los cuidados prolongados. Entre otros, vida asistida, cuidados intermedios, cuidados profesionales y departamentos de Alzheimer. Los centros que ofrecen estos servicios se denominan, a menudo, de formas distintas: residencias para ancianos, centros para cuidados prolongados, centros especializados de enfermería, residencias para jubilados, servicios de vida asistida, o de rehabilitación y pueblos de asistencia sanitaria (fig. 1-2). Los lugares que ofrecen estos servicios pueden anunciar sólo un grado o varios de cuidados. La mayoría de los centros de cuidados prolongados en los EUA son privados o cadenas de residencias para ancianos. Por este motivo, desean mantener a sus residentes dentro de su propio sistema, lo que se logra, en primer lugar, proporcionando apartamentos de vida independiente, en una unidad separada o en otro edificio de la propiedad. Las personas mayores que utilizan este servicio se cuidan solas, pero pueden necesitar que Marcos asistenciales 15 Tabla 1-2 Competencias necesarias del personal de enfermería para prestar cuidados excelentes a personas mayores y sus familias 1. Identificar las actitudes, los valores y las expectativas propias y de los demás, sobre el envejecimiento, y sus consecuencias en los cuidados de las personas mayores y sus familias. 2. Adoptar el concepto de cuidado individualizado como norma de ejercicio profesional con este grupo de población. 3. Comunicarse de manera eficaz, respetuosa y compasiva con los mayores y sus familias. 4. Reconocer que la sensibilidad y la percepción en los ancianos dependen de los cambios funcionales, físicos, cognitivos, psicosociales y sociales en esta edad. 5. Incorporar a la práctica diaria métodos válidos y fiables para valorar el estado funcional, físico, cognitivo, psicológico, social y espiritual de los mayores. 6. Valorar el ambiente en que viven, con especial énfasis en los cambios funcionales, físicos, cognitivos, psicológicos y sociales a esta edad. 7. Analizar la eficacia de los recursos sociales para ayudar a los mayores y sus familias, a mantener sus objetivos personales, maximizar la función, conservar la independencia, y vivir en un ambiente lo menos limitado posible. 8. Valorar el conocimiento y las aptitudes de la familia necesarios para prestar cuidados a los mayores. 9. Adaptar las habilidades técnicas para satisfacer las capacidades funcionales, físicas, cognitivas, psicológicas, sociales y de resistencia de las personas mayores. 10. Individualizar la asistencia y evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas al uso de medios físicos y químicos de sujeción en esta población. 11. Prevenir o reducir los factores de riesgo frecuentes que contribuyen al declive funcional, la disminución de la calidad de vida, y un grado de discapacidad excesivo en los mayores. 12. Establecer y cumplir las normas de cuidados para reconocer y comunicar los casos de malos tratos en este grupo de población. 13. Utilizar normas fundamentadas para detectar, vacunar y favorecer actividades saludables en los mayores. 14. Identificar y tratar los síndromes geriátricos frecuentes. 15. Reconocer la interacción compleja de las enfermedades frecuentes comórbidas agudas y crónicas. 16. Utilizar la tecnología para aumentar la función, la independencia y la seguridad en esta población. 17. Facilitar la comunicación durante la transición del mayor desde su hogar al hospital y a la residencia de ancianos, con especial atención en el uso de la tecnología. 18. Ayudar a los mayores, sus familias y cuidadores a comprender y sopesar la autonomía «de cada día» y las decisiones sobre seguridad. 19. Aplicar principios éticos y legales a los temas complejos que surgen al cuidar a estas personas. 20. Comprender la influencia de las actitudes, los roles, el idioma, la cultura, la raza, la religión, el género, y el estilo de vida en la manera en que las familias y los cuidadores atienden a los mayores. 21. Evaluar los distintos modelos internacionales del cuidado geriátrico. 22. Analizar las consecuencias de una sociedad anciana en el sistema de asistencia sanitaria. 23. Evaluar la influencia de los sistemas de pago en el acceso, la disponibilidad y asequibilidad de la asistencia sanitaria en este grupo de población. 24. Comparar las oportunidades y las limitaciones de un medio de vida asistido en la función e independencia de las personas mayores y sus familias. 25. Identificar los beneficios de la participación de un equipo multidisciplinario en el cuidado de los mayores. 26. Evaluar la utilidad de las prácticas complementarias e integrales de asistencia sanitaria, en el fomento de la salud y el tratamiento de los síntomas de enfermedad. 27. Facilitar la participación activa de los mayores en todos los aspectos de su asistencia sanitaria. 28. Involucrar, educar y, cuando sea adecuado supervisar, a la familia, amigos y personal de ayuda a ejecutar las mejores prácticas para el cuidado de los mayores. 29. Garantizar que la calidad de los cuidados sea coherente con la vulnerabilidad, frecuencia e intensidad de las necesidades de atención en este grupo de pacientes. 30. Fomentar que unas condiciones de calidad al final de la vida, especialmente, en cuanto al tratamiento del dolor y los síntomas de enfermedad, sean componentes esenciales, deseables, e integrales del ejercicio profesional de la enfermería. Fuente: American Association of Colleges of Nursing y John A. Hartford Institute for Geriatric Nursing. (2000). Older Adults: Recommended Baccalaurate Competencies and Curricular for Geriatric Nursing Care. Washington, DC: Author. 16 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica Tabla 1-3 Principios fundamentales de la AACN (1998) Competencias básicas Pensamiento crítico Comunicación Valoración Habilidades técnicas Conocimientos básicos Fomento de la salud, reducción de riesgos y prevención de las enfermedades Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades Tecnologías de la información y de asistencia sanitaria Ética Diversidad humana Atención sanitaria integral Sistemas de asistencia y política sanitaria Desarrollo de la función Prestación de cuidados Diseño, gestión y coordinación de los cuidados Pertenencia a un grupo profesional Fuente: American Association of Colleges of Nursing (1998). Essentials of baccalaureate for professional nursing practice. Washington, DC: Autor. alguien les visite a diario. Las comidas se distribuyen a diario, por supuesto, pagando por ellas, y los precios mensuales varían según el tamaño de la habitación y los servicios complementarios. Las personas mayores pagan por vivir en apartamentos o centros independientes, cuyo coste oscila entre 1800 y 6000 dólares al mes. Como estas personas no necesitan cuidados habituales de enfermería, la función de la enfermera en este nivel es dirigir el centro o, quizás, coordinar los servicios de salud, aunque la mayoría de los centros de vida independiente no contratan a una enfermera para estas funciones. Más adelante en este capítulo se expone información complementaria sobre estos centros. Vida asistida A medida que las personas mayores envejecen, es probable que los trastornos frecuentes asociados al proceso de envejecimiento puedan interferir con su capacidad para cuidarse. Esta opción de vida asistida ofrece una alternativa a las personas mayores que no se sienten seguras para vivir solas, que desean vivir en comunidad, o que necesitan ayuda complementaria en las actividades de la vida diaria (AVD). La vida asistida está, a menudo, conectada a un centro o red de cuidados, generalmente en relación con los cuidados prolongados, aunque el centro pueda ser independiente y atienda exclusivamente a las personas que necesiten ayuda para vivir. El inconveniente de esta alternativa no es sólo que los adultos que manifiesten una degeneración de su situación y que necesiten mayor ayuda tienen que disponer de mayor presupuesto para costear cada tipo de servicio que precisen para vivir, sino que también tienen que salir del centro cuando precisen de otros cuidados mayores, teniendo que buscar ellos mismos otro centro que los proporcionen. El residente clásico en un centro de vida asistida dispone de habitación propia o un apartamento (de distinto diseño, según el precio). Todas las habitaciones poseen cocina o cocina pequeña y cuarto de baño con ducha. El resto del espacio incluye una cama o dormitorio, cuarto de estar, y espacio de armario suficiente. Las personas mayores que viven en estos centros, a menudo, venden sus viviendas y planifican su vida con una asistencia mínima. Estos centros proporcionan, generalmente, comidas sanas, actividades programadas, lugares para caminar y hacer ejercicio, y deben ofrecer un ambiente agradable, donde los adultos pueden relacionarse con otras personas de su edad, en un medio seguro. Senderos para pasear, pajareras, salas de entrenamiento, salones de belleza, salas de reuniones, capillas, y salas para juegos son parte de las instalaciones que ofrecen estos centros de vida asistida. Estos centros pueden ser independientes o formar parte de otro centro mayor que proporcione múltiples grados de cuidados. En el último caso, los residentes que sienten necesidad de mayor asistencia y de supervisión enfermera día y noche, pueden pasar a cuidados intermedios. Cuidados intermedios Este nivel de cuidados proporciona contacto directo de enfermería las 24 h del día y se puede considerar el primer paso hacia el ingreso en una residencia para ancianos. Las unidades de cuidados intermedios se pueden denominar de distintas maneras, dependiendo del centro. Las personas mayores son incapaces de vivir solas, debido a varios factores, como la gestión de numerosos medicamentos, problemas de movilidad, o la presencia de enfermedades crónicas que precisen una supervisión de enfermería, al no poder hacerlo independientemente el paciente (como diabetes, artritis grave, uso de múltiples medicamentos, o amputaciones complicadas con cambios en la movilidad). Algunas unidades tienen residentes con inicio de la enfermedad de Alzheimer, en este nivel de cuidados. Por supuesto, se ofrecen tres comidas al día, normalmente, en el comedor del centro, y una enfermera se encarga de la unidad, con la ayuda de personal asistencial no cua- Marcos asistenciales Figura 1-1 La «red» de la asistencia sanitaria de las personas mayores. Unidad de ingreso de pacientes subagudos Unidad de ingreso de rehabilitación –De transición prolongado –General –Crónico –Transitorio –PT –OT –Logopedia –Servicios sociales –Cuidados de enfermería –Servicios auxiliares HOSPITAL DE CUIDADOS AGUDOS Hogar –Ergoterapia –Cuidados sanitarios a domicilio –Atención de día para adultos –Rehabilitación profesional –Centro para enfermos terminales Centro de cuidados prolongados (Residencia para ancianos) –Cuidados especiales –Cuidados intermedios –Vida asistida –Vida en residencias –Casas de acogida –Centro para enfermos terminales –Centro para cuidados subagudos Fuente: Easton, K. L., 1999, Gerontological Rehabilitation Nursing, pág. 14. Con autorización. Philadelphia: W.B. Saunders. Figura 1-2 Los centros de vida asistida facilitan a las personas mayores la realización de las actividades de la vida diaria. Fuente: © Comstock Images/Alamy Images. 17 18 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica lificado. Se proporcionan tratamientos diversos, como fisioterapia, ergoterapia y logopedia, según prescripción facultativa. Se dispone de un número de camas para los seguros médicos Medicare o Medicaid (cap. 16), y el resto es privado. El coste mensual es mayor cuanto más cuidados requiera el paciente. Cuidados subagudos o de transición Los cuidados subagudos se dirigen, normalmente, a pacientes que necesitan una atención más intensiva que la ofrecida en las residencias para ancianos, pero, menor a la necesaria en un hospital de cuidados agudos. Es necesario realizar valoraciones frecuentes a los pacientes durante un período de tiempo limitado para estabilizar o completar un régimen de tratamiento. «Los pacientes que suelen ser atendidos en las unidades de cuidados subagudos son los que necesitan asistencia a causa de heridas que no cicatrizan, porque dependen de respiración artificial crónica, tienen problemas renales, reciben un tratamiento intravenoso o están en coma, y las personas con necesidades de rehabilitación o médicas, por ejemplo de pediatría, ortopedia o neurología. Estas unidades están diseñadas para favorecer unos resultados óptimos en el marco asistencial menos costoso» (Easton, 1999, pág. 15). Las unidades subagudas pueden localizarse en centros para cuidados prolongados o en hospitales. Los profesionales de enfermería gerontológica que trabajan en este marco se benefician de sus conocimientos en cuidados críticos y de la experiencia en rehabilitación. Cuidados especializados Las unidades de cuidados especializados o centros especializados de enfermería atienden a personas mayores que necesitan cuidados intensivos de enfermería. Algunas unidades se encuentran en residencias para ancianos y otras, en hospitales. En este tipo de departamento se puede observar a personas con sonda nasogástrica, que reciben administración intravenosa de líquidos, o de diversos medicamentos, con heridas crónicas, e incluso con ventilación asistida, en algunos casos. El cuidado que necesitan es de nivel superior, y la gravedad intensa de los residentes o pacientes exige una relación superior entre el número de enfermeros y de pacientes. Las personas atendidas en esta unidad de especialización pueden incluir las que han sufrido un ictus grave, demencia, traumatismo craneoencefálico, coma, o trastornos degenerativos o neurológicos, o ambos. Un número determinado de camas queda a disposición del gobierno federal, y el centro especializado en enfermería debe cumplir unos requisitos más rigurosos que el de cuidados intermedios. El profesional en enfermería gerontológica que trabaja en un centro especializado debe tener experiencia en la prevención de los peligros asociados a la inmovilidad, como las úlceras de decúbito y las contracturas. Este profesional debe poseer conocimientos en las técnicas para trasladar a los pacientes, prevenir y valorar los problemas de deglución, de la gestión intestinal y urinaria, y de la nutrición. Para atender a estos complejos pacientes es necesario realizar una buena valoración y poseer habilidades de comunicación. Cuidado de enfermos de Alzheimer Actualmente, los centros para cuidados prolongados están ofreciendo cada vez más unidades dedicadas a la atención de enfermos con la enfermedad de Alzheimer (EA) avanzada. Debido a la elevada incidencia de la EA en las personas mayores, hay una necesidad creciente de unidades para proporcionar cuidados de enfermería a los mayores con distintas fases de demencia, que se manifiestan en esta enfermedad. A menudo, los familiares pueden cuidar de sus personas queridas en su hogar durante las primeras fases. Sin embargo, durante las fases intermedias y posteriores, no se puede dejar solos a estos pacientes en su hogar y muestran signos crecientes de deterioro e incapacidad para cuidarse. Al evolucionar la pérdida de memoria en los pacientes con EA, los cuidadores en el hogar se sienten, a menudo, abrumados e incapaces de satisfacer la enorme carga de necesidades que precisan estos pacientes. Muchas residencias para ancianos ofrecen atención para enfermos con EA en fase inicial, intermedia y avanzada, para mantenerlos en el mismo sistema. Al evolucionar la EA, lo hace también el grado de cuidados requeridos. Las unidades de Alzheimer ofrecen grandes beneficios para la comunidad, al disponer de personal de enfermería gerontológica, con experiencia en el tratamiento de esta difícil enfermedad. Estos profesionales pueden ayudar a los familiares a comprender la progresión de la enfermerdad y garantizarles que sus personas queridas están bien atendidas, incluso, en la fase final de la enfermedad, que provoca la muerte. Los pacientes con EA, que tienen dificultad para enfrentarse a ambientes nuevos, reciben mejor los cuidados en un centro que disponga de todos los niveles de asistencia, y también es más conveniente para los familiares, pues no tienen que trasladar al paciente al empeorar la enfermedad. Centro para enfermos terminales Los profesionales gerontológicos pueden trabajar también en un centro para enfermos terminales, atendiendo a personas moribundas y sus familias. Aunque Marcos asistenciales muchos pacientes de estos centros no son ancianos, la mayoría de los moribundos, lo son. El concepto de centro para enfermos terminales se basa en la atención integral e interdisciplinaria que ayuda a la persona moribunda a vivir «hasta que muere» (véase el capítulo 22 para un mayor análisis). Varios miembros del equipo especializado en tanatología y cuidados paliativos trabajan juntos para prestar cuidados de calidad a pacientes en sus últimos meses, semanas, días y horas de vida. El tratamiento se basa en normas relativas al tratamiento del dolor y la prestación de medidas de confort. El personal de enfermería y de medicina colaboran estrechamente con los asistentes sociales, sacerdotes, psicólogos y otros profesionales del centro para que la muerte sea lo más tranquila y fácil posible. La atención para enfermos terminales se puede proporcionar en diversos centros. Algunos son independientes y dedicados sólo a esta función. La asistencia a domicilio ofrece, a menudo, este tipo de cuidados, y algunas residencias para ancianos disponen de una unidad para enfermos terminales o asistencia en una unidad especializada, o en otro centro externo para estos enfermos. Independientemente del marco asistencial, el personal de enfermería geriátrica en un centro para enfermos terminales precisa de una paciencia enorme, experiencia, comprensión, comunicación interdisciplinaria, y actitud compasiva. Rehabilitación La rehabilitación se puede ofrecer en distintos grados en varios marcos asistenciales, como un hospital para cuidados agudos, cuidados subagudos o de transición, y centro para cuidados prolongados. Independientemente del lugar de asistencia, la rehabilitación se realiza a través de un equipo multidisciplinario que incluye al personal de enfermería, terapeutas, y facultativos, así como a otro tipo de personal profesional, cuando sea necesario. Los objetivos de la rehabilitación son maximizar la independencia, favorecer una función máxima, evitar las complicaciones y facilitar una calidad de vida según las fortalezas y las limitaciones individuales. El grado de intensidad de la rehabilitación es superior al necesario en los cuidados subagudos y prolongados. En el caso de personas mayores, para poder recibir rehabilitación en un hospital de cuidados agudos, deben tolerar al menos 3 horas de fisioterapia al día. El equipo interdisciplinario trabajará en colaboración para fijar objetivos establecidos en colaboración con el paciente. La rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario en una unidad de cuidados agudos es beneficiosa 19 para ayudar a las personas a recuperar una función o adaptarse a situaciones causadas, por ejemplo, por un ictus, un traumatismo craneoencefálico, enfermedades neurológicas, amputación, cirugía ortopédica y lesión de la médula espinal. Ámbito extrahospitalario Muchos programas de enfermería se dirigen a la formación de personal para atender pacientes en el ámbito extrahospitalario. Esto es útil para estudiantes de enfermería gerontológica porque la mayoría de las personas mayores viven en una comunidad, y sólo el 5% reside en algún momento determinado en residencias para ancianos (véase el capítulo 2 para obtener datos estadísticos sobre la población geriátrica). Sin embargo, hay que recordar que muchas de las situaciones de asistencia a personas mayores se producen cuando acuden al sistema sanitario por enfermedad, ya sea crónica o aguda, de manera que existen pocas posibilidades laborales en la actualidad en la atención primaria y orientada a la salud y el bienestar. En el ámbito extrahospitalario, la enfermera puede encontrar áreas diferentes de ejercicio profesional, pero sólo se analizarán algunas en este capítulo. Atención sanitaria a domicilio Las personas mayores que precisen un mayor período de observación o de cuidados enfermeros, pueden ser candidatos a recibir asistencia sanitaria a domicilio. Las enfermeras visitadoras se han distinguido por su reputación positiva al proporcionar cuidados a domicilio. Este tipo de atención está dirigida a personas que no pueden salir de su hogar por enfermedad o inmovilidad. Para poder recuperar el coste del servicio a domicilio, tiene que prescribirlo un facultativo. Se ha producido un incremento notable en el número de empresas que ofrecen estos servicios, que surgieron en la década anterior. El deseo de las personas de ser atendidas en un ambiente conocido y por sus familiares, frente a la atención en una residencia, ha alimentado la necesidad de estas agencias. Aunque el paciente puede recibir atención de fisioterapia, ergoterapia y logopedia a través de la asistencia a domicilio, así como otros cuidados sanitarios, el profesional de enfermería debe abrir una historia clínica, y garantizar que está cualificado para prestar algunos servicios de enfermería. La mayoría de los pacientes de asistencia a domicilio son ancianos, y presentan diversos problemas que necesitan cuidados enfermeros, como heridas crónicas, tratamiento intravenoso, sondas urinarias permanentes y sondas nasogástricas. 20 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica Hogar de acogida o comunitario Los hogares de acogida o comunitarios reciben a personas ancianas que pueden realizar la mayoría de las AVD, pero que necesitan vigilancia en algunos temas de seguridad, como el vestido o la toma de medicamentos. Estas casas ofrecen, generalmente, una supervisión más personalizada, en un ambiente más familiar que en el asilo para ancianos tradicional, y debe disponer de autorización para prestar estos servicios. Algunas personas con esta dedicación atienden a un número reducido de ancianos en su propio hogar, mientras que otros compran una vivienda mayor para este propósito. Es una alternativa a las residencias para ancianos. Aunque los profesionales de enfermería pueden ser propietarios y dirigir un hogar de acogida, no es necesario que la persona encargada posea formación en atención sanitaria, ni tampoco que disponga de servicios de enfermería, de manera que es preciso investigar el centro antes de dejar a una persona querida a su cargo. Los asistentes sociales suelen proporcionar información adecuada sobre los hogares de acogida o comunitaria. Vida independiente Las personas mayores pueden llevar una vida independiente en su propia comunidad, pero, como se ha mencionado anteriormente, pueden también hacerlo en muchos centros para cuidados prolongados. En el marco extrahospitalario, las personas mayores pueden vivir así en edificios independientes donde residen sólo personas de este grupo de edad. Los apartamentos tienen un aspecto lo más parecido posible al propio hogar, con cocina, baño, cuarto de estar, entre otras habitaciones, similar al servicio de vida asistida. La mejor forma de vida independiente, además de la ofrecida por el propio hogar, es aquélla en la que los dueños y gerentes de los edificios conocen y valoran las necesidades y capacidades de las personas mayores. Este tipo de edificios dispone de viviendas para los últimos años de la vida de las personas mayores, e introducen sistemas especiales como barandillas, suelo antideslizante, ascensores adecuados, sistemas de seguridad y distribución cómoda de las habitaciones, con un baño amplio y botones de llamada en caso de emergencia. Las viviendas que fomentan una vida independiente sirven de 1 a 3 comidas al día en un comedor común y disponen de una sala grande para recibir a invitados y para reuniones familiares. Puede disponer de un director de actividades externas, con medio de transporte incluido. Los médicos que prestan servicios especiales, como de podología, pueden acudir al centro durante el día para ofrecer sus servicios. El personal de enfermería que trabaje en estos centros puede centrarse en la prevención primaria, es Recuadro 1-3 Investigación relevante Objetivo: Este estudio describe el significado que tiene para los profesionales de enfermería geriátrica el cuidado de las personas mayores. Métodos: Se utilizó la teoría de Parse para realizar una encuesta a 30 profesionales de enfermería que cuidan de personas mayores en unidades médicoquirúrgicas, en Taiwan. Se les realizó preguntas abiertas sobre el significado de la prestación de cuidados a este grupo de población. Resultados: El investigador concluye que, en el caso de estos profesionales, el significado de los cuidados incluye varios conceptos: análisis, preocupación, tolerancia, sinceridad, empatía, iniciativa y dedicación. El autor propone que el cuidado de los mayores debería ser natural y no superficial, con el fin de que estas personas se sientan atendidas. Conclusión: El personal de enfermería geriátrica investigado en este estudio mostró el sentido de los cuidados de distintas maneras. Los valores morales y éticos formaban parte central de la descripción de los cuidados. Estos profesionales pueden mejorar la asistencia a este grupo de población prestando atención a estos conceptos fundamentales relacionados con los cuidados. La formación en enfermería gerontológica puede beneficiarse al incluir temas sobre la teoría de los cuidados. Fuente: Lui, Shwu-Jiaun. (2004). What caring means to geriatric nurses. Journal of Nursing Research, 12(2), 143-152. decir, en actividades de fomento de la salud y prevención de las enfermedades, como programas educativos. En general, la vida independiente es una alternativa excelente para las personas mayores que se sienten más cómodas en un medio seguro y vigilado, que está menos aislado que vivir solo en el propio hogar, pero les permite aún una independencia total en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Atención de día para adultos Esta alternativa proporciona otra vía a los mayores que no pueden permanecer en su hogar durante el día sin vigilancia. Normalmente, estos servicios son utilizados por personas que cuidan de familiares mayores en su propio hogar, pero que trabajan durante el día y desean que sus personas queridas estén seguras en su ausencia. Es una alternativa excelente al ingreso en una residen- Resumen 21 Ejercicios de pensamiento crítico 1. Realice este ejercicio con otro estudiante como compañero. Cierre los ojos. Imagínese que tiene 85 años. Perciba su aspecto, cosas para ver, sonidos y ambientes. Abra los ojos y descríbase con 85 años a su compañero. Luego, analice la manera en que sus antecedentes familiares, abuelos, y percepciones sobre la vejez han podido influir en la imagen mental de sí mismo como anciano. 2. Vaya a una tienda local de venta de postales y mírelas. Busque las postales de felicitación de cumpleaños que podrían enviarse a alguien que está envejeciendo. ¿Qué dicen sobre las actitudes de la sociedad hacia la vejez? ¿Destacan las postales que lee algún área que solemos encasillar como problema en la vejez? 3. Complete esta frase: Las personas mayores son... Anote el mayor número posible de adjetivos que pueda pensar. Después de finalizar la lista, identifique los negativos y los positivos. Piense de dónde proceden sus ideas mientras realiza este ejercicio. 4. Consulte la dirección www.geronurseonline.com. ¿Cómo podría utilizarla para ampliar sus conocimientos sobre el cuidado de las personas mayores? ¿Qué servicios ofrece esta dirección? 5. Consulte la lista de competencias de la enfermería gerontológica de la tabla 1-2. ¿Cuántas cree que posee en la actualidad? Haga un esfuerzo deliberado para manifestar estas competencias durante su profesión. 6. Visite una residencia para ancianos que ofrezca varios niveles de cuidados. Concierte una visita para recorrer el centro con una enfermera, y pregúntele por los servicios que ofrecen a las personas mayores. cia. «Los servicios de atención de día son programas comunitarios diseñados para satisfacer las necesidades de adultos con deterioro funcional o cognitivo, o ambos, a través de un plan individual de cuidados. Estos programas estructurados e integrales proporcionan diversos servicios de apoyo sanitario, social, entre otros, en un marco de protección durante parte del día, pero por un período inferior a 24 horas» (National Adult Day Services Association, 2005). Los programas de atención de día para adultos pueden estar patrocinados por diversas organizaciones como iglesias, hospitales, sistemas de atención sanitaria, o el YMCA (Young Men’s Christian Association) local. Los centros ofrecen socialización, programa de actividades externas, comidas nutritivas y actividades terapéuticas que podrían interesar a personas mayores con un de- terioro moderado físico o mental, o ambos. Todas las funciones son supervisadas por personal cualificado. Los servicios se ofrecen durante el día, a menudo, desde las 6 h de la mañana hasta las 18 h (o durante el horario normal laboral) con énfasis en las actividades recreativas y de promoción de la salud. Algunos programas ofrecen horas durante el fin de semana. El coste varía dependiendo del organismo patrocinador. Resumen En conclusión, nuestras actitudes sobre el envejecimiento y el cuidado de las personas mayores dependen de muchos factores. Debido a los cambios en la población, todos los profesionales en enfermería deben Reflexiones personales 1. ¿Cuál es su opinión sobre la vejez? ¿Teme envejecer o está preparado para ello? ¿Considera a la vejez como un período desafiante o que causa temor? 2. ¿Ha cuidado de una persona mayor antes? En caso afirmativo, ¿cómo fue la experiencia? ¿Cómo se siente al cuidar de personas mayores en su práctica profesional de enfermería? 3. ¿Qué piensa de los profesionales que trabajan en residencias para ancianos? ¿Ha pensado alguna vez en dedicarse a la gerontología? ¿Qué aspectos positivos considera que tiene la experiencia en este campo de la enfermería? 4. ¿Ha mostrado alguna vez en su ejercicio profesional rechazo a la vejez o las personas mayores? En caso afirmativo, piense en dicha situación y en la manera en que podría invertirse en un escenario positivo. En caso negativo, ¿cómo han sido las situaciones en las que ha evitado la discriminación a los mayores? 5. ¿Qué marco asistencial en enfermería gerontológica le interesa más en este momento de su carrera? ¿Existe alguno en particular donde le gustaría trabajar? ¿Cree que esto cambiará según avanza en su profesión? 22 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica poseer conocimientos básicos en el cuidado de las personas ancianas. El ejercicio profesional en enfermería gerontológica está guiado por normas y competencias fundamentales. El ámbito del ejercicio profesional puede ampliarse con conocimientos especializados, y la titulación en cualquier nivel es una manera de demostrar experiencia. Existen muchos marcos asistenciales en los que el profesional de enfermería puede ejercer la especialidad gerontológica. Además, están surgiendo subcampos prometedores en gerontología con nuevas funciones para el profesional que atiende a las personas mayores. Las enfermeras deben explorar las distintas opciones profesionales que este campo les ofrece. Glosario Actividades de la vida diaria (AVD): Comprenden el baño, el vestido, el acicalamiento, la ducha y el uso del retrete. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Tareas de mayor nivel que las AVD, como preparar las comidas, ir de tiendas, manejar el dinero, usar el teléfono, y realizar tareas caseras. Centro para enfermos terminales: Proporciona cuidados integrales y completos a enfermos terminales y sus familias, mientras están moribundos y durante el proceso de duelo. Competencias fundamentales: Experiencia básica y conocimientos necesarios para prestar cuidados de calidad a las personas mayores. Cuidados subagudos: Se dirigen a pacientes que precisen cuidados de enfermería más intensiva que la tradicional, que la que se ofrece en las residencias, pero, inferiores a los de un hospital para enfermos agudos. Enfermería gerontológica: Especialidad de enfermería que atiende a la población geriátrica. Enfermería gerontológica de rehabilitación: Cuidados de enfermería gerontológica a personas mayores, con especial énfasis en la rehabilitación, el cuidado de las personas con problemas de rehabilitación a causa de un ictus, lesión cerebral, trastornos neurológicos o cirugía ortopédica. Geriatría: Atención médica de las personas mayores. Gerofarmacia: Especialidad en medicamentos y productos de farmacia para personas mayores. Gerontología: El estudio de la vejez o del proceso de envejecimiento. Gerontología financiera: Sector emergente que combina la gestión, la planificación y el conocimiento en economía, con especial atención en las necesidades de los mayores. Gerontología social: Es un subcampo de la gerontología basado en los aspectos sociales de la vejez. Grupo geriátrico de mayor edad: Personas de 85 años o más. Grupo geriátrico de mediana edad: Personas de 75 a 84 años. Grupo geriátrico de menor edad: Personas de 65 a 74 años. Normas de los cuidados: Son los objetivos que se definen para prestar cuidados de calidad a las personas mayores. Personal auxiliar: Incluye a auxiliares de enfermería, técnicos en enfermería y otros miembros del personal sanitario sin diploma en enfermería. Rechazo a la vejez: Actitud negativa hacia la vejez y los ancianos. Rehabilitación: Cuidado que fomenta una capacidad funcional máxima de los adultos que están recuperándose o adaptándose a una situación prolongada o crónica. Unidad de cuidados especializados: Centros donde los pacientes requieren una atención de enfermería de menor grado a la necesaria en un hospital para enfermos agudos, pero superior a la requerida en centros de cuidados prolongados; se dirige, en general, a pacientes con procesos graves; se pueden denominar también centros de enfermería especializada; a menudo, se localizan en centros de cuidados prolongados. Vida independiente: Tipo de vivienda o centro donde los ancianos pueden desempeñar todas las actividades instrumentales de la vida diaria y las actividades cotidianas, de manera independiente o con una supervisión mínima. Bibliografía American Association of Colleges of Nursing. (1998). The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice. Washington, DC: Author. American Association of Colleges of Nursing and the John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing. (2000). Older adults: Recommended baccalaureate competencies and curricular guidelines for geriatric nursing care. Washington, DC: Author. American Nurses Association. (2001). Scope and standards of gerontological nursing practice. Washington, DC: American Nurses Publishing. American Nurses Credentialing Center. (2005a). Certification information. Retreived March 17, 2005, from www. nursingworld.org/ancc/certification American Nurses Credentialing Center. (2005b). Gerontological nurse: Application for ANCC. Retrieved on March 3, 2005, from www.nursingworld.org/ancc Cutler, N. E. (2004). Aging and finance 1991 to 2004. Journal of Financial Service Professionals, 58(1), 29–32. Easton, K. L. (1999). Gerontological rehabilitation nursing. Philadelphia: WB Saunders. Eliopoulos, C. (2005). Gerontological nursing. Philadelphia: Lippincott. GeronurseOnline. (2005). Why certification? Retrieved March 5, 2005, from www.geronurseonline.com Lui, Shwu-Jiaun. (2004). What caring means to geriatric nurses. Journal of Nursing Research, 12(2), 143–152. National Adult Day Services Association. (2005). What are adult day services? Retrieved March 18, 2005, from www.nadsa.org Quadagno, J. (2005). Understanding the older client. Boston: McGraw-Hill. Capítulo 2 La población que envejece Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRRN-A Andrea Poindexter, RN, MSN, APRN OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de: 1. 2. 3. 4. 5. Revisar datos estadísticos sobre el proceso de envejecimiento en EE. UU. Describir los temas sociales y económicos relacionados con la vejez en EE. UU. Analizar el proceso de envejecimiento en distintas culturas. Enumerar las diferencias entre el envejecimiento en el siglo xxi y en el pasado. Evaluar críticamente un proceso de envejecimiento satisfactorio. TÉRMINOS CLAVE r r r r r r $FOUFOBSJPT $PIPSUF &ODBOFDJNJFOUPEF&&66 &OGFSNFEBEDSÓOJDB (FOFSBDJÓOEFMbaby boom (SVQPHFSJÃUSJDPEFNBZPSFEBE r r r r r .BSFNPUPEFNPHSÃGJDP /BDJEPTFO&&66 /BDJEPTFOFMFYUSBOKFSP 1FSTPOBTEFFEBEBWBO[BEB j6ODFSEPFOVOBQJUÓOv Los datos La sociedad estadounidense, y, en consecuencia, las familias de este país, tendrán que afrontar el desafío del encanecimiento de EE. UU., en las próximas décadas. Una población anciana que crece constantemente puede afectar a la política social, los recursos sociales, la economía y a las comunidades, y por supuesto a los sistemas de atención sanitaria. Desde 1900, la población estadounidense se ha triplicado, pero el número de personas de edad avanzada, de más de 65 años, ha aumentado 11 veces (MIAH, CDC y GSA, 2004). La población geriátrica en este país ha crecido de 3 a 36 millones, sólo en el siglo xx. 23 24 Capítulo 2: La población que envejece En 2000, algo más del 12 % (36 millones) de la población de EE.UU. tenía 65 ó más años (Munnell, 2004; Oficina del censo de EE.UU., 2001). De estos 18.4 millones (53 %) tenía de 65 a 74 años. En el censo de 2000, había 12.4 millones de 74 a 85 años (35 % de esta población). Y el grupo geriátrico de mayor edad, de 85 años o superior, creció de 100 000 en 1900 a 4.2 millones en 2000 (Federal Interagency Forum, 2004; Oficina del censo de EE. UU., 2001). A mediados del siglo xxi, la población de edad avanzada, por primera vez, a la joven (Winokur, 2005). ¿A qué se debe el aumento reciente del número de personas mayores? Se prevé que para el año 2025 el número de personas de 65 ó más años de edad aumente en los EE. UU. del 12 % de la población (en el año 2000) al 19 % (Munnell, 2004). La tendencia reciente del aumento del número de personas de edad avanzada en este país se debe a dos causas principales: el incremento de la esperanza de vida de nuestros mayores, y la fecundidad de la población estadounidense en distintas épocas. En 1935, cuando se promulgó la Seguridad Social, la esperanza de vida de las personas de 65 años era de 12 años en los varones (ó 77 años en total) y de 13 en las mujeres (ó 78 años en total). Este dato se ha elevado a 16 y 19 años, respectivamente. En 2080, se prevé que la esperanza de vida de las personas de 65 años sea de 20 y 23 años, respectivamente (Munnell, 2004). Existe menos diferencia racial en la esperanza de vida que en los otros parámetros de la vejez. En 2001, la esperanza de vida al nacer fue de 5.5 años superior en los blancos que en los afroamericanos, pero a los 65 años, la esperanza de vida en los primeros era 2 años superior que en los segundos. Entre la población de 85 años, la esperanza de vida de los afroamericanos es ligeramente superior a la de los blancos (Federal Interagency Forum, 2004). Los cambios en la esperanza de vida a lo largo del siglo xx se debieron, fundamentalmente, a las mejoras sanitarias, los avances en la atención médica, y la ejecución de programas de prevención sanitaria (MIAH, CDC y GSA, 2004). A comienzos del siglo xx, la mortalidad estaba causada, principalmente, por enfermedades infecciosas y procesos agudos. La población mayor actual, sin embargo, debe afrontar desafíos desconocidos para nuestros padres. Entre otros, las enfermedades crónicas y la financiación de los servicios de atención sanitaria. Una persona media de 75 años padece, actualmente, tres enfermedades crónicas y consume cinco medicamentos (MIA, CDC y GSA, 2004). Los tratamientos modernos de las enfermedades que solían causar la muerte a personas mayores, como el infarto de miocardio y el ictus, así como las nuevas técnicas avanzadas de los servicios de sanidad, como trasplantes y cuidado intensivo, han contribuido al aumento de la longevidad de la población. El coste de la asistencia sanitaria, entre otros, los medicamentos han pasado a constituir un tema principal para muchas personas mayores. Las consecuencias del aumento del coste sanitario ha recaído en los gobiernos estatal y federal, al seguir prestando asistencia sanitaria a estas personas. Casi el 95 % del gasto de atención sanitaria destinado a los mayores estadounidenses se debe a enfermedades crónicas (MIAH, CDC y GSA, 2004). La fecundidad de la población afecta también al número de personas de edad avanzada. La tasa de fecundidad en EE.UU. ha caído constantemente en los últimos 200 años. En 1800, la mujer tenía una media de 7 hijos. Al final de la II Guerra Mundial, este número descendió a 2.4 hijos. Pero, después de la guerra, desde 1946 a 1964 la tasa de fecundidad aumentó a 3.5 hijos (Munnell, 2004). Por supuesto, se podría argumentar que algunos de estos cambios están menos asociados a la tasa de fecundidad que a la influencia de otros factores, como la aceptación y el uso de anticonceptivos, así como del cambio de valores en las distintas generaciones. El tema actual relativo a la vejez está asociado a la población del baby boom. Este segmento de población estadounidense, notablemente amplio, que nació entre 1946 y 1964, empezará a llegar a los 65 años en 2011. Debido al gran número de personas que pertenece a esta población, el número de mayores aumentará dramáticamente entre 2010 y 2030. Este aumento previsto se ha denominado alternativamente maremoto demográfico (MIAH, CDC y GSA, 2004) o «un cerdo en una pitón»1 (Munnell, 2004). Desde 2012, casi 10 000 estadounidenses cumplirán 65 años cada día (MIAH, CDC y GSA, 2004). En 2030, la población de edad avanzada comprenderá el 20 % de toda la población de EE.UU. (que será casi de 70 millones de personas) (Federal Interagency Forum, 2004; MIAH, CDC y GSA, 2004). Este grupo de personas mayores será el «más sano, longevo, mejor educado y opulento de toda la historia» (Experience Corps, 2005). En el original, pig in a python, expresión que hace alusión al paso difícil de un gran volumen por un conducto estrecho y que se utiliza en demografía para referirse a una espiga o elevación en una medida estadística a lo largo del tiempo. (N. del E.) 1 Los datos Después de 2030, la población anciana (de más de 85 años) aumentará a mayor ritmo. Según Federal Interagency Forum (2004), la oficina del censo estadounidense prevé que la población de 85 y más años de edad podría crecer de 4.2 millones en 2000 a 21 millones en 2050 (fig. 2-1). La distribución de las personas mayores en Estados Unidos La distribución de las personas mayores estadounidenses varía en todo el país, debido, en parte, a los patrones de migración después de la jubilación. También, se debe a las tasas de natalidad y de mortalidad en los distintos estados y regiones. Por ejemplo, en 2002, Florida (17 %), Pensilvania (15 %) y Virginia Occidental (15 %) tenían el mayor número de personas de 65 ó más años (Federal Interagency Forum, 2004). Entre 1999 y 2000, las regiones del oeste y del sur crecieron a mayor ritmo. Este crecimiento osciló del 1 % de aumento de personas mayores en Rhode Island al 72 % en Nevada. Los otros estados con un crecimiento mayor de población de edad avanzada fueron Alaska (60 % de aumento), Arizona (39 %) y Nuevo México (30 %). El distrito de Columbia fue la única zona que mostró un descenso en el grupo de edad de 65 años (Oficina del censo de EE. UU., 2001). Aunque cada estado ha revelado un crecimiento en el número de personas mayores, en muchas zonas representa una proporción pequeña de la población. En el Oeste medio, la proporción de personas de 65 ó más años de edad descendió del 13 % en 1990 al 12.8 % en 2000. En otras partes del país se han observado disminuciones similares (Oficina del censo de EE. UU., 2001). Temas de género Las mujeres superan en número a los varones en EE. UU., y se prevé que esta tendencia continúe. En 2003, el 58 % de la población era femenina. En el grupo de edad de 85 ó más años, las mujeres constituían el 69 % de la población (Federal Interagency Forum, 2004). De hecho, los grupos de edad de 65 a 74 años, y de 85 ó más años, sumaban casi más de 2 millones de mujeres que de varones, y Figura 2-1 Número real y previsto de personas de más de 65 años en Estados Unidos, entre 1900 y 2050. Número de personas de 65 o más años, por grupo de edad, entre 1900 y 2000 (real) y entre 2010 y 2050 (previsto) 100 25 Millones 90 80 70 60 50 40 45 30 20 10 85 0 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 Nota: Los datos de 2010 a 2050 son cálculos de población. Población de referencia: Estos datos se refieren a residentes. Fuente: Oficina del censo de EE. UU., Decennial Census and Projections. Previsto Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related Stadistics. Noviembre de 2004, Older Americans 2004; Key indicators of well-being. Washington, DC; U. S. Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005 en http://www.agingstats.gov/chartbook2004/default.htm 26 Capítulo 2: La población que envejece de personas mayores nunca se ha casado (Federal Interagency Forum, 2004). el grupo de 75 a 84 años tenía casi 3 millones más de mujeres (Oficina del censo de EE. UU., 2004). En 2000, la relación de género para la población general estadounidense era de 96 varones por cada 100 mujeres. Esta relación disminuye constantemente con la edad. En las personas de 65 a 74 años, era de 82:100; en las de 85, de 41:100 (o más de dos mujeres por cada varón) (Oficina del censo de EE. UU., 2004). En 2003, más del 75 % de los varones de 65 a 74 años estaba casado, en comparación con el 56 % de las mujeres del mismo grupo de edad. Sólo el 36 % de las mujeres de 75 a 84 años estaban casadas; este dato descendió al 14 % en el grupo de 85 ó más años. En el caso de los varones de 85 ó más años, el 59 % estaba casado. Las mujeres de 65 ó más años tenía una probabilidad tres veces superior de enviudar que los varones de la misma edad, del 44 % en comparación con el 14 %. En 2003, el 78 % de las mujeres de 85 ó más años estaban viudas, en comparación con el 35 % de los varones de 85 ó más años. El divorcio es menos frecuente en este grupo de edad. En 2003, el 7 % de los varones de edad avanzada y el 9 % de este grupo de edad estaba divorciado. Una pequeña proporción Educación El nivel de educación puede influir en el estado socioeconómico de una persona de edad avanzada (fig. 2-2). Las personas con una educación superior suelen tener más dinero, una calidad de vida y un estado de salud superiores a la media. Los datos comparativos a lo largo de los últimos años son interesantes. En 1950, el 17 % de las personas mayores estadounidenses tenía estudios de bachillerato, y el 3 % poseía al menos un título universitario. En 2003, sin embargo, el 72 % de los varones y el 71 % de las mujeres de edad avanzada tenían título de bachillerato, y el 23 % de los varones y el 13 % de las mujeres de este grupo de edad tenía un título universitario. También existen diferencias educativas según el grupo étnico. En 2003, el 76 % de la población blanca no hispana, el 70 % de la asiática, el 52 % de la afroamericana y el 36 % de la hispana, de edad avanzada, había finalizado el bachillerato. También, en 2003, el 29 % de los asiáticos, el 20 % de los blancos no hispanos, el Figura 2-2 Fuentes de ingresos de las personas de más de 65 años. Distribución de las fuentes de ingresos de la población de 65 o más años, entre 1962 y 2002 100 Porcentaje Otros 90 Salario 80 Pensión 70 60 Ingresos por bienes activos 50 40 30 Seguridad social 20 10 0 1962 1967 1976 1980 1990 2000 2002 Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias para ancianos ni centros asistenciales. Fuente: Oficina del censo de EE.UU. Current Population Survey. Annual Social and Economic Supplement; 1963 Survey of the Aged; y 1968 Survey of Demographic and Economic Characteristics of the Aged. Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004; Key indicators of well-being. Washington, DC; U. S: Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.aginstats.gov/ chartbook2004/default.htm Los datos 10 % de los afroamericanos y el 6 % de los hispanos, de edad avanzada, tenía al menos un título universitario (Federal Interagency Forum, 2004). Organización de vida La organización de la vida de las personas mayores depende no sólo de sus ingresos, sino también de su estado de salud. Las personas de edad avanzada que viven solas tienen más posibilidad de vivir en situación de pobreza que las casadas de su misma edad. En 2003, el número de varones ancianos casados era superior al de mujeres (73 frente al 50 %; fig. 2-3). El número de mujeres de esta edad que vivían solas era superior al de varones (40 %, en comparación con el 19 %). La organización de vida, al igual que la educación, varía también según la raza y el grupo étnico. Las mujeres mayores de origen asiático tenían más probabilidad de vivir con familiares, además del cónyuge, que en el caso de las mujeres de otras razas. Las mujeres blancas no hispanas y de origen afroamericano tenían mayor probabilidad de vivir solas que las demás mujeres de otras razas. Los varones afroamericanos de edad avanzada viven solos en número tres veces superior al del grupo de origen asiático. Los varones de origen asiático tienen más probabilidad de vivir con familiares, además de la esposa, que los varones de otros razas. El número de personas que viven solas aumenta con la edad. Los mayores que viven solos tienen un índice de pobreza superior al de las personas de esta edad que viven con el cónyuge. En 2002, el 16 % de los varones y el 21 % de las mujeres mayores que vivían solos estaban en situación de pobreza. Sólo el 5 % de los varones y las mujeres casados vivían en situación de pobreza (Federal Interagency Forum, 2004). Efectos del grupo étnico La población de edad avanzada en crecimiento está compuesta por una proporción notablemente alta de minorías. Las personas mayores de estas minorías constituirán el 22 % de la población de edad avanzada en los próximos 20 años (Ross, 2000). La satisfacción de las necesidades sanitarias de este grupo será un desafío por su diversidad y el aumento notable en el número de personas. Las pérdidas (cónyuge, amigos, independencia, grados de funcionalidad, categoría social) a las que se enfrentan las personas mayores de este grupo, junto con Figura 2-3 Población de más de 65 años que vive sola; datos de 1970 a 2003. Población de 65 o más años que vive sola, por grupo de edad y sexo, entre los años de 1970 y 2003 100 Porcentaje 90 80 70 60 Mujeres de 75 50 40 Mujeres de 65 a 74 años 30 20 Varones de 75 Varones de 65 a 74 años 10 0 1970 1980 27 1990 2000 2003 Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias. Fuente: U.S. Census Bureau, Current Population Survey. Annual Social and Economic Supplement. Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004; Key indicators of well-being. Washington, DC; U. S: Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.aginstats.gov/ chartbook2004/default.htm 28 Capítulo 2: La población que envejece Estudio casuístico 2-1 La Sra. Johnson es una mujer afroamericana de 87 años que ha ingresado en el hospital, procedente de su hogar. Es viuda y no tiene hijos. Sus vecinos están pendientes de ella, le llevan la compra y comprueban cada día que está bien. La Sra. Edwards, vecina de la Sra. Johnson la ha acompañado al hospital. La Sra. Johnson ingresa por disnea, causada por incumplimiento del tratamiento médico para la insuficiencia cardíaca congestiva que padece. Está despierta, orientada y muy agradable. La Sra. Edwards le comunica aparte que está preocupada por la situación doméstica de la Sra. Johnson. un estado socioeconómico bajo y el sufrimiento por las discriminaciones raciales durante toda su vida, les sitúa en un mayor riesgo de obtener resultados deficientes. (Markides y Miranda, 1997). Es necesario comprender la diversidad cultural y los retos singulares que plantea, para enfentarse a los temas de salud y fomentar el bienestar. La población mayor estadounidense está creciendo más en diversidad racial y étnica a medida que envejece. En 2003, el 83 % de las personas mayores eran blancos no hispanos; el 8 %, afroamericanos; el 3 %, de origen asiático, y el 6 %, hispano (tabla 2-1). En 2050, se prevé que estos datos cambiarán al 61 % de blancos no hispanos, el 18 % de hispanos, el 12 % de afroamericanos, y el 8 % de origen asiático. Se prevé que la población mayor hispana aumente a mayor ritmo, pasando de 2 millones en 2003 a 15 millones en 2050, y será superior a la población de este grupo de edad de origen afroamericano, en 2028. También se espera que la población de origen asiático aumente, de 1 millón en 2003 a 7 millones en 2050 (Federal Interagency Forum, 2004). Afroamericanos Los afroamericanos de edad avanzada constituyen la minoría cultural superior y se prevé que aumenta del 8 al 12 % en 2050. Actualmente, el 26.5 % de la población afroamericana vive en condiciones de pobreza, en comparación con el 8.2 % de la población blanca de la misma edad. De hecho, en 1998, las mujeres afroamericanas divorciadas de 65 a 74 años tenían un índice de pobreza del 47 %, uno de los mayores de cualquier subgrupo de estadounidenses de edad avanzada. También existe una gran disparidad en la fortuna neta entre Preguntas: 1. ¿Qué puede sospechar de la situación económica de la Sra. Johnson? 2. ¿Qué puede sospechar de la situación doméstica de la Sra. Johnson? 3. ¿Cómo pueden contribuir estos factores a su ingreso en el hospital? 4. Tomando como base sus sospechas, ¿qué preguntas podría realizar a la Sra. Johnson al ingresarla en su unidad? las familias afroamericanas y blancas de edad avanzada. En 1999, la fortuna neta de las familias afroamericanas se estimaba en 13 000 dólares, en comparación con los 181 000 en las familias de raza blanca (Administration on Aging, 2000). La falta de recursos económicos y el difícil acceso a la atención sanitaria se añaden al aumento de incidencia de enfermedades con más complicaciones en este subgrupo. Se ha observado un mayor número de casos de diabetes, hipertensión y nefropatía crónica en la población afroamericana (Ross, 2000). Los afroamericanos tienen el doble de probabilidad de padecer diabetes que la población blanca (Illinois Department on Aging, 2001). Los varones afroamericanos tienen una incidencia de cáncer de pulmón y próstata superior a la población blanca. El riesgo general de manifestar una nefropatía es superior en la población afroamericana de edad avanzada. La alimentación tiene una función fundamental en la manifestación de estas enfermedades. Kumanyika (1997) observa que las dietas ricas en grasas y pobres en fibra causan o agravan estas enfermedades. El grado de actividad física es inferior en los estadounidenses mayores con una educación inferior, tanto blancos como afroamericanos. Los afroamericanos no utilizan, a menudo, los servicios de prevención habituales en el grado recomendado, y no suelen disponer de un profesional de atención sanitaria habitual, y optan por acudir a las consultas externas de hospital, donde tienen que esperar períodos prolongados recibiendo asistencia de diversas personas (Markides y Miranda, 1997). Las cinco causas principales de mortalidad entre los afroamericanos son: cardiopatía, cáncer, ictus, diabetes y neumonía o gripe Los datos 29 Tabla 2-1 Población estadounidense de más de 65 años, por grupos raciales y de origen hispano, 2000 Población total de más de 65 años No hispanos Afroamericanos Indios nativos Nativos de Hawai e islas del Pacífico Asiáticos Dos o más razas Otras razas Hispanos (cualquier raza) Total de minorías Blanca (sólo no hispana) Total de más de 65 años Número Porcentaje 2 787 427 124 797 19 085 796 008 264 588 21 397 1 733 591 5 746 893 29 244 860 34 991 753 8.0 0.4 0.1 2.3 0.8 0.1 5.0 16.4 83.6 100 Grupo de datos: Census 2000 Summary File 1 (SF 1) 100-Percent Data Fuente: www.aoa.gov/prof/Statistics/minority_aging/facts_minority_aging.asp (Sahyoun, 2001). A partir de estos datos estadísticos, es evidente que los servicios de prevención pueden influir en la longevidad de esta población. Hispanos La población hispana es la segunda minoría étnica en importancia y que crece a mayor rapidez en los EE. UU. (Hazuda y Espino, 1997). Las personas hispanas de más de 65 años constituyen el segmento de mayor crecimiento de toda la población estadounidense. En 2050, las personas mayores hispanas constituirán el 16.4 % de todos los estadounidenses de este grupo de edad, que sumarán 13.4 millones de personas hispanas con más de 65 años (Administration on Aging, 2000). Este grupo de población está formado por ciudadanos de origen diverso, como México, Cuba, Puerto Rico, República Dominicana y otros países de América Central y del Sur. El índice de pobreza de la población hispana estadounidense de edad avanzada en 2001 era más del doble de la correspondiente a la población total del mismo grupo de edad (Administration on Aging, 2003). Las enfermedades crónicas, como cardiopatías, diabetes, cáncer y accidente cerebrovascular se observan en gran número en esta población. Los datos del Instituto de Epidemiología de EE. UU. (CDC, del inglés Centers for Disease Control) revelan que los hispanos tienen menos posibilidades de obtener servicios preventivos, como vacunación contra la gripe y la neumonía, y mamografías, en comparación con la población blanca (Ross, 2000). La tasa de diabetes (corregida para la edad) en esta población es un 44 % superior a la de la población blanca no hispana (Administration on Aging, 2003). Los hispanos presentan también un índice superior de cáncer de cuello uterino, esófago, vesícula biliar y de estómago, en comparación con la población blanca. El nivel de pobreza, superado sólo ligeramente por los afroamericanos de edad avanzada, y las barreras del idioma dificultan, a menudo, el acceso a la atención sanitaria y a los servicios que ofrece (Ross, 2000). Las cinco causas principales de mortalidad en los hispanos son: cardiopatía, ictus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y neumonía o gripe (Sahyoun, 2001). En 2002, el 72 % de los hispanos de 60 ó más años vivían en cuatro estados: California, Florida, Nueva York y Texas (Administration on Aging, 2003). Los hispanos con deterioro funcional reciben asistencia, generalmente, en su hogar, en lugar de ser atendidos en centros de cuidados prolongados (Angel y Angel, 1997). Los familiares suelen actuar de cuidadores, y es frecuente que las familias estén constituidas por varias generaciones. Las familias hispanas tienen un tamaño medio superior al de las no hispanas (Aranda y Miranda, 1997). En general, el porcentaje de hispanos de edad avanzada que vive solo es inferior al de la población general (Administration on Aging, 2003). En comparación con la población blanca de la misma edad, la hispana suele estar casada y depende de su familia y amigos. Asiáticos y de las islas del pacífico Este subgrupo está compuesto por 40 grupos étnicos diferentes con distintas características económicas, educativas y sanitarias (Ross, 2000). Algunos grupos étnicos identificados incluyen asiáticos, chinos, filipinos, japoneses, de las islas del Pacífico y hawaianos. Sin embargo, 30 Capítulo 2: La población que envejece los datos nacionales no distinguen, necesariamente, entre los grupos étnicos, lo que complica la identificación de la demografía y las características de cada cultura. La población estadounidense de origen asiático y de las islas del Pacífico ha sido el grupo étnico de mayor crecimiento en EE. UU., aumentando un 141 % entre 1970 y 1980, y un 99 % entre 1980 y 1990 (Elo, 1997). Según la oficina del censo nacional, se prevé que entre 2000 y 2050, esta población aumente del 2.4 al 6.5 % (Administration on Aging, 2000). Los datos de esperanza de vida han demostrado históricamente una ventaja para este subgrupo de población. Los datos del censo desde 1995 revelan una esperanza de vida para los estadounidenses de origen asiático y de las islas del Pacífico de 79.3 años para los varones, y de 84.9 para las mujeres, en comparación con 73.6 y 80.1, respectivamente, para varones y mujeres blancos. Elo (1997) plantea incoherencias en los datos, debido a la heterogeneidad de este grupo. La evaluación de los datos de mortalidad sitúa a la población de origen chino, japonés, y filipino por debajo de la blanca. En general, el cáncer y las cardiopatías son causas de mortalidad menores en esta población que en la blanca. Sin embargo, el accidente cerebrovascular es una causa importante de mortalidad en algunos subgrupos de personas de origen asiático y de las islas del Pacífico (Elo, 1997). Se han observado diferencias en las causas de mortalidad, dependiendo de si las personas son nativas o han nacido en el extranjero, destacando los efectos de la integración cultural en la sociedad estadounidense. Pero, en general, las cinco causas principales de mortalidad en este subrupo de población son: cardiopatía, cáncer, ictus, neumonía o gripe, y EPOC (Sahyoun, 2001). Kitano, Tazuko y Kitano (1997) han comprobado que el uso de los recursos profesionales sociales por parte de esta minoría no es uniforme. Se observa con más frecuencia dependencia familiar y de los recursos étnicos informales. El tiempo de permanencia de la familia en el país (llegada reciente frente al siglo pasado) influye en la comodidad y facilidad en el uso de estos recursos. Los profesionales de atención sanitaria necesitarán abordar no sólo la diversidad dentro de esta minoría, sino también el grado de integración cultural y de asimilación dentro de cada subgrupo. Indios nativos estadounidenses (incluidos los de Alaska) Esta categoría representa a 500 naciones, tribus, grupos y pueblos nativos, que hablan 150 idiomas (Kramer, 1997). Aunque la población de edad avanzada perteneciente a esta minoría representa un porcentaje pequeño de la población general de la misma edad, es uno de los grupos de crecimiento más rápido, después de las poblaciones asiática e hispana (Chapleski, 1997). Los indios nativos estadounidenses de más de 60 años eran 152 000 según el censo de 2000 (Administration on Aging, 2000). Se espera que la cohorte de indios nativos de más de 75 años se duplique en 2050 (Chapleski). Dos tercios de esta población viven repartidos en 10 estados. Por razones históricas y políticas, los indios estadounidenses fueron obligados a vivir en reservas al oeste de Mississippí y, luego, en zonas más urbanas (Chapleski). Debido a estas reubicaciones, la población no vive próxima, necesariamente, a los centros de Servicios de Salud para Indios (IHS, del inglés Indian Health Services). Sólo el 59 % de esta población vive en zonas donde hay un IHS (Chapleski). Aunque la mayoría de los indios estadounidenses vive en zonas rurales, muchos se han trasladado a áreas urbanas. La prevalencia de enfermedades crónicas en este grupo de población aumentó notablemente en el siglo xx. El IHS realizó esfuerzos enormes para aumentar la esperanza de vida de 51 años en 1940 a 71 en 1980, a través de la reducción de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, en la actualidad, existe una incidencia notable de enfermedades crónicas, debido a cambios en la alimentación, el estilo de vida sedentario y la tecnología, similiar a la sociedad occidental (Kramer, 1997). Las causas principales de mortalidad en esta población son: cardiopatía, cáncer, diabetes, ictus y EPOC (Sahyoun, 2001). La diabetes es un factor de riesgo grave de morbilidad y mortalidad en esta población, que presenta una probabilidad de manifestación 2.5 veces superior a la población blanca de la misma edad (Ross, 2000). Las complicaciones de la diabetes se observan también con más asiduidad, manifestándose los casos de nefropatía terminal con una frecuencia de 6.8 superior a la población blanca; y el número de amputaciones no traumáticas en las extremidades inferiores es muy superior al resto de la población estadounidense (Kramer, 1997). Estos altos índices de enfermedad y de complicaciones se observan también en cohortes de edad más joven. La cardiopatía es la causa principal de mortalidad entre los indios estadounidenses, debido al aumento de los factores de riesgo (obesidad, diabetes, tabaquismo, hipertensión, colesterolemia y estilo de vida sedentario) (Kramer, 1997). Los indios más jóvenes (de la década de 40 años) manifiestan una mortalidad por enfermedades cardiovasculares de 3 a 4 veces superior a la de la población general. La prevalencia de hipertensión es baja, en general, pero, en combinación con la obesidad Los datos y la diabetes, provoca efectos devastadores a largo plazo: nefropatía terminal, retinopatía proliferativa, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio (Kramer, 1997). La incidencia de artritis reumatoide es superior en la población india (excluyendo Alaska), en comparación con la de Alaska y la blanca, teniendo algunas tribus una incidencia superior. El cáncer es la tercera causa principal de muerte entre los indios estadounidenses; la tasa de supervivencia es la más baja, en comparación con cualquier otro grupo de población de EE. UU. (Kramer, 1997). El cáncer de pulmón es el más frecuente. El Consejo Nacional de Indios estadounidenses para la vejez, realizó en 1981 un estudio sobre el estado de salud funcional y social de los indios estadounidenses de edad avanzada. Se comprobó que las personas de 45 años que vivían en reservas y las de 55 que lo hacían en ciudades se consideraban personas de edad avanzada, y cumplían las características de la población blanca de 65 años (Kramer). Estos datos desplazan la necesidad de intervenir en materia sanitaria y ejecutar programas de control de enfermedades a una edad más joven, para poder influir de manera importante en los datos de mortalidad y morbilidad entre la población india estadounidense. Otras minorías La población estadounidense de edad avanzada nacida en el extranjero Este grupo corresponde a ciudadanos estadounidenses nacidos en el extranjero. En 2000, las personas de más de 65 años de esta categoría sumaban 3.1 millones. Más de un tercio de los inmigrantes de este país nacidos en el extranjero procede de Europa, pero este patrón cambiará en el futuro, debido a las leyes de inmigración y a los sucesos mundiales. Es previsible que, en el futuro, este grupo de población procederá, fundamentalmente, de América latina o de Asia (He, 2000). Casi el 66 % de las personas mayores nacidas en el extranjero ha vivido en EE. UU. más de 30 años. También, este grupo tiene más posibilidades de adquirir la nacionalidad estadounidense que las personas nacidas en el extranjero de otras edades (tabla 2-2). Casi el 50 % de estas personas no ha finalizado los estudios de bachillerato (en comparación con el 29 % de los estadounidenses nativos de esta edad). Es más probable que este grupo de población viva en viviendas familiares y su índice de pobreza sea, también, superior al de los ciudadanos nativos. También, es más probable que carezcan de cobertura sanitaria (He, 2000). 31 Excombatientes Habrá cambios en la población de EE. UU. de excombatientes de edad avanzada, al llegar a esta edad quienes lucharon en la guerra de Vietnam. En 2000, el número de excombatientes de 65 ó más años era de 9.8 millones (dos de cada tres varones de 65 años pertenecía a este grupo). Más del 95 % eran varones. Entre 1999 y 2000, el número de excombatientes de 85 ó más años aumentó desde 142 000 a 400 000 (fig. 2-4). Se prevé un aumento después de 2010 cuando entre a formar parte de esta población los excombatientes de Vietnam. Se espera que el número de excombatientes de 85 ó más años aumente constantemente hasta llegar a 1.4 millones en 2012 (Federal Interagency Forum, 2004). Este incremento supondrá un desafío para el Departamento de EE. UU. de excombatientes, que ha proporcionado tradicionalmente, la mayor parte de los cuidados sanitarios que recibe esta población. Los mayores discapacitados Los avances en la atención sanitaria han aumentado los años de vida de las personas discapacitadas. Este grupo de población incluye a las personas con lesiones traumáticas y a las nacidas con alguna discapacidad. Las primeras recibirán, probablemente, asistencia en los servicios de urgencias hospitalarias en el momento de su accidente. Los avances en los servicios de cuidados intensivos, cirugía, diagnóstico y en el conocimiento y las aptitudes de los profesionales de atención sanitaria, han permitido prolongar la vida de las personas que solían morir en estas circunstancias, al cabo de algunos días o meses después de su lesión traumática. Por primera vez en la historia, las personas con lesiones medulares y cerebrales viven hasta una edad avanzada. Este grupo entra, verdaderamente, en un momento de su vida imprevisible, pues son los primeros que llegan a esta edad en su estado. Las consecuencias imprevistas del envejecimiento en personas con lesión medular, por ejemplo, incluyen lesión en los hombros (por movimientos repetidos causados por el traslado en silla de ruedas) y un aumento del riesgo de úlcera de decúbito. Otro grupo especial de edad avanzada corresponde a los discapacitados de nacimiento. Los avances tencológicos y las mejoras en la asistencia sanitaria están prolongando la vida de personas con discapacidades, como retraso mental. El 12 % de las personas con discapacidad de nacimiento tiene 65 ó más años de edad, que supone de 200 000 a 500 000 personas. Las consecuencias para el sistema de atención sanitaria de EE. UU. son enormes, pues esta población sigue creciendo y sobreviviendo a sus padres. Se están comenzando a observar problemas Nacimiento/ciudadanía Total Nativo Nacidos en el extranjero Ciudadanos naturalizados No ciudadanos Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Total Total 65 a 74 años 75 años o más – 75 a 84 años – 85 años o más Hombres Total 65 a 74 años 75 años o más – 75 a 84 años – 85 años o más Mujeres Total 65 a 74 años 75 años o más – 75 a 84 años – 85 años o más 32 621 17 796 14 825 11 685 3 140 13 886 8 049 5 837 4 796 1 041 18 735 9 747 8 988 6 889 2 099 100.0 54.6 45.4 35.8 9.6 100.0 58.0 42.0 34.5 7.5 100.0 52.0 48.0 36.8 11.2 29 507 16 019 13 488 10 721 2 767 12 540 7 251 5 289 4 390 899 16 967 8 768 8 199 6 331 1 868 100.0 54.3 45.7 36.3 9.4 100.0 57.8 42.2 35.0 7.2 100.0 51.7 48.3 37.3 11.0 3 115 1 778 1 337 965 373 1 346 799 548 406 142 1 768 979 789 559 231 100.0 57.1 42.9 31.0 12.0 100.0 59.3 40.7 30.1 10.5 100.0 55.4 44.6 31.6 13.0 2 188 1 195 992 695 297 963 543 420 299 121 1 225 652 573 396 176 100.0 54.6 45.4 31.8 13.6 100.0 56.4 43.6 31.0 12.6 100.0 53.3 46.7 32.3 14.4 927 582 345 269 75 384 256 128 107 21 543 327 217 163 54 Fuente: Oficina del censo de EE. UU. Current Population Survey, marzo de 2000. Obtenido de Internet el 2 de octubre de 2002. 100.0 62.8 37.2 29.1 8.1 100.0 66.7 33.3 27.9 5.5 100.0 60.1 39.9 29.9 10.0 32 Capítulo 2: La población que envejece Tabla 2-2 Edad y sexo de la población de 65 ó más años de edad, según su estado de ciudadanía: marzo de 2000 (el número se multiplica por mil) Los datos 33 Figura 2-4 Excombatientes varones de más de 65 años, entre 1990 y 2000. Porcentaje de excombatientes varones de 65 o más años, por grupo de edad, de EE. UU. y Puerto Rico, entre 1990 y 2000 100 Porcentaje 1990 90 2000 80 70 70 60 65 71 66 54 50 40 32 30 30 20 17 10 0 65 años 65–74 75–84 85 años Población de referencia: Estos datos se refieren a la población residente en EE. UU. y en Puerto Rico. Fuente: Oficina del censo de EE. UU. Decennial Census. Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, en http://www.agingstats. gov/chartbook2004/default.htm secundarios imprevistos en esta población de edad avanzada, como obesidad, problemas cutáneos crónicos y un envejecimiento precoz (Connolly, 1998). Reclusos de edad avanzada Un segmento de población, a menudo olvidado, se corresponde con los presos. En EE. UU. existen más de 55 000 presos de más de 55 años y una cantidad superior que envejece. Se prevé que el número de presos de más de 55 años se duplique cada 5 años (Winokur, 2005). Las estadísticas del Ministerio de Justicia indican que en 2003 había 208 varones presos de 55 ó más años por cada 100 000 personas estadounidenses. El número de mujeres reclusas de más de 55 años era de 100 000. En 2003, los presos de más de 55 años comprendían el 5.9 % de la población federal reclusa. La vejez tiene un significado distinto dentro de las cárceles. Debido a la vida estresante en este medio y a la aparición precoz de los problemas de la vejez, los reclusos llegan a este período a los 50 años o, incluso, antes (Schreiber, 1999). Un recluso de 50 años puede tener una edad fisiológica de 10 a 15 años superior a la biológica, debido al consumo de drogas, de alcohol, y al acceso limitado a los servicios de prevención y de atención sanitaria. El coste de los cuidados de un recluso de edad avanzada puede ser tres veces superior al de otro más joven. Los presos de 55 años o más suelen manifestar al menos tres enfermedades crónicas, y hasta el 20 % padece alguna enfermedad mental (Mitka, 2004). Estas personas pueden precisar intervenciones tan complicadas y costosas, como diálisis tres veces a la semana, dietas especiales, y medicamentos caros. También, puede ser necesario proporcionarles medios de adaptación, como andadores o sillas de ruedas, para facilitarles la movilidad. En 2003, 1159 presos de Texas de más de 65 años precisaron atención de enfermería las 24 horas del día (McMahon, 2003). Se dice que la población reclusa de EE. UU. la única con derecho legal a la atención sanitaria. Debido a estos derechos legales y al aumento de la población de edad avanzada en las prisiones, en combinación con la limitación de los presupuestos federales y estatales, no resulta extraño que algunas personas consideren que el sistema de prisiones de EE. UU. está retrasado para hacer frente a una crisis del sistema sanitario (Mitka, 2004). Algunos estados, como Texas, han creado instalacio- 34 Capítulo 2: La población que envejece Estudio casuístico 2-2 El Sr. Everett es un recluso de 62 años de una prisión estatal, que ingresa en su unidad por hipertensión, insuficiencia cardíaca y dolor en el tórax. Está acompañado de un funcionario de la prisión que observa todos sus movimientos. El funcionario ha esposado al Sr. Everett a la cama. Es el primer recluso que atiende. Le sorprende lo mayor que parece. Rellena la hoja de valoración de ingreso y habla con él de los planes para su cuidado. nes independientes para los reclusos de edad avanzada. Otros han integrado la telemedicina en sus centros o construido clínicas para cuidados crónicos. Y, algunos, al ser conscientes de que la población reclusa no sólo envejece sino que puede morir en prisión a causa de enfermedades crónicas, han elaborado programas de cuidados para enfermos terminales. Mortalidad y morbilidad Causas de mortalidad En 2001, las enfermedades del corazón fueron la causa principal de mortalidad en los ancianos, seguidas de las enfermedades cerebrovasculares, los procesos crónicos de las vías respiratorias inferiores, gripe, neumonía y diabetes. El índice de mortalidad por cardiopatías y enfermedades cardiovasculares disminuyó un tercio desde 1981 a 2001. El índice de mortalidad, corregido para la edad, por diabetes mellitus aumentó un 43 % desde 1981 a 2001, y el índice de mortalidad debido a enfermedades de las Preguntas: 1. ¿Por qué aparenta más edad de la que tiene? 2. ¿Cómo podría afectar su situación social al plan de cuidados, la estancia hospitalaria y su recuperación? vías respiratorias inferiores aumentó un 62 % durante el mismo período. Las cardiopatías y las neoplasias malignas son las dos causas principales de mortalidad en personas de 65 ó más años en EE. UU., independientemente de la raza, el género u origen étnico. Sin embargo, la raza y el grupo étnico influyen en otras causas de mortalidad. En 2001, la diabetes mellitus era la quinta causa de mortalidad entre los varones afroamericanos; la cuarta entre los varones hispanos, y la sexta entre los varones blancos y de origen asiático o de las islas del Pacífico. En el caso de las mujeres de 65 ó más años, la diabetes mellitus era la cuarta causa de mortalidad entre las hispanas y afroamericanas, y la séptima, entre las blancas (Federal Interagency Forum, 2004). Enfermedades crónicas La prevalencia de las enfermedades crónicas aumenta con la edad. Cuatro de las seis causas principales de mortalidad en las personas mayores en EE. UU. son enfermedades crónicas, como ictus, cáncer y diabetes. Estudio casuístico 2-3 El Sr. Andrew Crow es un indio nativo estadounidense de 67 años. Está en paro desde hace 5 años. Vive en una reserva de Oklahoma con su esposa y tres hijos adolescentes. El Sr. Crow ha acudido a la clínica para una revisión ordinaria. Observa que tiene sobrepeso. Preguntas: 1. ¿Cómo centrará la exploración física del paciente? 2. ¿Qué enfermedades crónicas puede tener mayor riesgo de manifestar? 3. ¿Qué consecuencias podría tener para la familia del paciente? 4. Elabore un plan de cuidados para el Sr. Crow y su familia. El envejecimiento en Estados Unidos Las mujeres de esta edad manifiestan mayor número de enfermedades crónicas, como hipertensión, asma, bronquitis crónica, y artritis, mientras que los varones manifiestan cardiopatías, cáncer, diabetes y enfisema. Existen también diferencias étnicas y raciales en la prevalencia de las enfermedades crónicas. Las personas de edad avanzada afroamericanas tienen mayor incidencia de hipertensión y de diabetes que la población blanca no hispana, mientras que la hispana refiere una incidencia de diabetes superior a la blanca no hispana. Tanto la diabetes como la hipertensión están aumentando en la población estadounidense de edad avanzada (Federal Interagency Forum, 2004). Los trastornos sensoriales y los problemas de salud bucal son más frecuentes al envejecer. La detección precoz puede evitar o posponer los efectos físicos, sociales y emocionales que estos cambios tienen en la vida de una persona mayor. En 2002, casi el 50 % de los varones de edad avanzada y casi el 33 % de las mujeres de este grupo de edad refería problemas de audición. Las personas de 85 ó más años tenían más dificultad para oír que las de 65 a 74 años. Los problemas visuales afectan a casi el 18 % de los adultos de edad avanzada. En 2002, el 16 % de las personas de 65 ó más años con problemas de vista, sufría glaucoma; el 16 %, degeneración macular, y el 44 %, cataratas desde los últimos 12 años. El 38 % de las personas de 85 ó más años presentaba anodoncia (falta de dientes). Es más probable que los ancianos más pobres carezcan de dientes que los situados por encima del umbral de la pobreza (el 46 % en comparación con el 27 %) (Federal Interagency Forum, 2004). Estas personas pueden tener dificultades para obtener gafas, audífonos y dentaduras postizas, por motivos económicos: son artículos caros y no está cubiertos por Medicare. En consecuencia, es posible que muchas personas mayores carezcan de estos medios de ayuda, o pueden poseerlos obsoletos o mal adaptados, pudiendo afectar a su estado cognitivo (audífonos y gafas), alimentación (dentadura postiza), y a la posibilidad de caídas (gafas). La pérdida de memoria no es infrecuente en las personas mayores. Los varones manifiestan pérdida de memoria de moderada a grave, en mayor proporción que las mujeres. En 2002, el 15 % de los varones de 65 ó más años y el 11 % de las mujeres de la misma edad mostraba déficit de memoria de grado moderado a grave. Casi el 33 % de los varones y de las mujeres de 85 ó más años padecen este deterioro. En 2002, la proporción de personas de 85 ó más años con déficit de memoria de moderado o grave, fue del 32 %, en comparación con el 5 % de personas con este problema de 65 a 69 años (Federal Interagency Forum, 2004). 35 Muchas personas consideran que la vejez está relacionada con la discapacidad. En realidad, la proporción de personas, corregida para la edad, en EE. UU., de 65 ó más años con discapacidades crónicas disminuyó desde 1984 a 1999. Sin embargo, debido al crecimiento de la población, los datos reales de personas mayores con discapacidades crónicas aumentó de 6.2 millones en 1984 a 6.8 millones en 1999. Las mujeres mayores presentan más dificultades en el funcionamiento físico que los varones de su edad. En 2002, el 31 % de las mujeres mayores manifestó que era incapaz de realizar, al menos, una de las cinco actividades indicadas, en comparación con el 18 % de los varones (fig. 2-5). El funcionamiento físico está también relacionado con la raza y el grupo étnico. El 17 % de los varones blancos no hispanos tenía dificultades para realizar, al menos una actividad física, en comparación con el 26 % de los afroamericanos, y el 22 % de los hispanos. En el caso de las mujeres, el 30 % de las blancas no hispanas tenía dificultad para realizar al menos una actividad, en comparación con el 36 % de las afroamericanas y el 29 % de las hispanas (Federal Interagency Forum, 2004). ¿Tienen las personas mayores una buena salud? ¿Se siente deprimido por la vejez y las personas mayores? Aunque los datos estadísticos pueden parecer terribles, en realidad, la mayoría de las personas mayores disfruta de su edad. Más del 72 % manifiesta que posee una salud de buena a excelente (véanse fig. 2-6 y tabla 2-3). El número de personas mayores que vive en residencias para ancianos descendió del 5.2 % en 1990 al 4.5 % en 2000. Sólo el 18.2 % de las personas de 85 ó más años vivía en residencias en 2000, en comparación con el 24.5 % en 1990. En 2000, una de cada 5578 estadounidenses tenía 100 años (Oficina del censo de EE. UU., 2001). Las personas mayores de este país son, en general, activas y presentan una buena salud. El envejecimiento en Estados Unidos Los modelos de envejecimiento en EE. UU. han cambiado en los últimos años. Desde 1650 a 1850, las personas mayores constituían menos del 2 % de la población (Fleming, Evans y Chutka, 2003). En aquella época, se consideraba el inicio de la edad avanzada a los 60 años. En la época colonial se respetaba mucho a las personas mayores. Se les ofrecía los mejores asientos en la iglesia; 36 Capítulo 2: La población que envejece Figura 2-5 Miembros de Medicare con limitaciones funcionales, entre 1991 y 2002. Porcentaje de miembros de Medicare de 65 o más años de edad, incapaces de realizar algunas funciones físicas, por sexos, entre 1991 y 2002 50 Porcentaje 50 Porcentaje 1991 45 45 40 40 Varones Mujeres 35 35 30 30 25 25 19 18 20 14 14 15 10 5 2002 7 3 3 2 2 0 31 23 23 20 15 9 8 9 32 18 17 15 15 10 6 5 5 3 2 0 Agacharse/ Levantar Escribir Caminar Levantar Cualquiera arrodillarse los brazos de objetos de las por encima 2a3 de cinco de la manzanas 4.5 kg anteriores cabeza Agacharse/ Levantar Escribir Caminar Levantar Cualquiera arrodillarse los brazos de objetos de las de cinco por encima 2a3 de la manzanas 4.5 kg anteriores cabeza Nota: Los porcentajes de 1991 son cifras de la población de 2002 corregidas para la edad. Población de referencia: Estos datos se refieren a miembros de Medicare. Fuente: Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Current Benficiary Survey. Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related-Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.agingstats. gov/chartbook2004/default.htm los puritanos enseñaban a sus hijos cómo comportarse con los ancianos (Egendorf, 2002). En 1870, las personas mayores suponían el 3 % de la población estadounidense, y sólo el 0.37 % tenía más de 80 años. Algunos vivían con la familia y se les trataba con respeto. Entre las clases superiores, estas personas solían controlar la propiedad y la fortuna familiar, manteniendo, con ello, la autoridad en la familia. En aquella época, los pobres no solían vivir hasta una edad avanzada –condición privilegiada de los ricos–. Los pobres de edad avanzada eran considerados una carga para la sociedad, por lo que las personas que llegaban a esta edad eran motivo de burla por parte de los otros ciudadanos (Fleming, Evans y Chutka, 2003). La juventud comenzó a cobrar valor durante la Revolución americana, y la vejez disminuyó de prestigio social. La moda fomentaba un aspecto juvenil y el diseño de la ropa halagaba al cuerpo joven. La edad declarada en el censo disminuyó porque las personas no querían reconocer su edad real. Los términos «vejestorio», «vejete», o «tío viejo» eran frecuentes. La jubilación en los puestos de trabajo oficiales fue obligatoria a la edad de 60 ó 70 años en muchos estados (Egendorf, 2002; Fleming, Evans y Chutka, 2003). Al final del siglo xix, predominaba la estratificación por edad en la vida estadounidense. Actividades como asistencia al colegio, matrimonio y jubilación se basaban en la edad. Al comienzo del siglo xx, el número de personas mayores aumentó. Los negocios, la medicina y los avances científicos se convirtieron en el centro de atención cultural. Las personas mayores perdieron valor (Fleming, Evans y Chutka, 2003). A lo largo de la historia, la vejez se ha asociado a la falta de ingresos y a la dependencia de los demás. La El envejecimiento en Estados Unidos 37 Figura 2-6 Personas de más de 65 años con una salud de buena a excelente, entre 2000 y 2002. Población de personas de 65 o más años que refieren un estado de salud de bueno a excelente, por grupo de edad, raza y origen hispano, entre 2000 y 2002. Blancos no hispanos 100 Afroamericanos no hispanos Hispanos 90 80 80 76 71 70 60 59 63 62 67 65 59 54 52 75–84 85 y más 53 50 40 30 20 10 0 65 y más 65–74 Nota: Los datos de basan en la media de 3 años, entre 2000 y 2002. Las personas de origen hispano pueden ser de cualquier raza. Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias para mayores. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Health Interview Survey. Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related-Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.agingstats. gov/chartbook2004/default.htm pobreza ha sido mayor en los estados sureños, especialmente, entre viudas y afroamericanos. Los inmigrantes y afroamericanos han sido el grupo de población con menos preparación para afrontar la falta de ingresos después de la jubilación. A continuación se expone una cita de un antiguo esclavo: Cuando mi madre envejeció, la llevaron a vivir a una cabaña de troncos en el bosque. Los esclavos viejos y agotados, ya sean varones o mujeres, son tratados así. No reciben ninguna atención, salvo, quizás, un pequeño trozo de tierra desbrozado para que, si pueden, cultiven maíz. En cuanto a la opinión del dueño, estas personas viven o mueren de casualidad; es lo mismo que echar a un caballo viejo de la casa. (Fleming, Evans y Chutka, 2003.) Harriet Jacobs (1861) señalaba: Los negreros tenían un método, específico de su trabajo, para desembarazarse de los esclavos viejos, que habían agotado toda su vida a su servicio. Conocí a una mujer anciana, que durante setenta años había servido con fidelidad a su dueño. Debido al trabajo duro y a las enfermedades sufridas había llegado a un grado de casi inutilidad. Sus dueños se trasladaron a Alabama y dejaron que la vendiesen a cualquiera que ofreciese 20 dólares. No existían medios de ayuda nacionales o estatales para las personas mayores en los primeros años de formación de EE. UU. Más bien, los municipios atendían a los pobres. En algunas ciudades, el aumento de los impuestos necesario para ayudar a los pobres provocó que se desprendieran de ellos mediante su subasta para el trabajo en las granjas. Algunas ciudades incluso negaban el refugio a las personas no residentes, obligando a los mayores a vagar de ciudad en ciudad en busca de ayuda. A menudo, los ciudadanos clasificaban a los pobres en dos categorías: los «pobres respetables» que dependían de los demás por enfermedad, discapacidad o edad avanzada, sin culpas propias, y los pobres inmorales, vagos 38 Capítulo 2: La población que envejece Tabla 2-1 Personas de más de 65 años que refieren una excelente salud, 2000-2002 Porcentaje de personas de 65 ó más años que refieren una salud de buena a excelente, por grupo de edad, sexo, raza y origen hispano, entre 1994 y 1996 Todas las personas Blancos no hispanos Afroamericanos no hispanos Hispanos Total ≥ 65 años 72.2 74.0 58.4 64.9 Varones ≥ 65 años 65-74 años 75-84 años ≥ 85 años 72.0 74.6 68.3 65.0 73.5 76.3 69.4 67.3 59.3 61.6 56.4 45.0 65.4 68.7 59.7 50.9 Mujeres ≥ 65 años 65-74 años 75-84 años ≥ 85 años 72.4 75.2 69.8 65.1 74.3 77.5 71.7 66.4 57.8 59.3 55.3 56.0 64.6 68.5 59.3 55.1 Nota: Los datos se basan en una media de 3 años entre 1994 y 1996. Los hispanos pueden ser de cualquier raza. Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias para ancianos. Fuente: National Health Interview Survey, www.aoa.gov/prof/Statistics/minority_aging/facts_minority_aging.asp y alcohólicos. También, las personas mayores que no se habían preocupado de ahorrar para la vejez eran considerados por la comunidad indignos de ayuda (Fleming, Evans y Chutka, 2003; The Poorhouse Story, 2005). Era frecuente ingresar a los pobres en asilos específicos, que acogían a menudo, a personas ancianas, locas, viudas, madres solteras, criminales, alcohólicos, y eran lugares insalubres e inseguros. El maltrato físico, la falta de higiene, las ratas y una alimentación deficiente convertían a los asilos en lugares peligrosos para los ancianos, aunque los pobres acababan siendo ingresados en estos centros por la comunidad. El gobierno de EE. UU. comenzó a distribuir pensiones militares en 1861. En 1904, el presidente Theodore Roosevelt declaró a la edad avanzada como discapacidad. En 1910, el 25 % de las personas mayores de la población de EE. UU. (soldados blancos de los estados del Norte y sus viudas) recibió pensiones militares. Éstas comprendían el 43 % del gasto federal. El primer sistema de pensiones no continuó, se disolvió después de ayudar a los últimos excombatientes y sus familias de la Unión (Fleming, Evans y Chutka, 2003). Después de la Guerra Civil, los afroamericanos ancianos trabajaron de aparceros o pasaron a depender de sus familias ampliadas. Los granjeros arrendatarios afroamericanos, blancos e hispanos trabajaban hasta una edad avanzada, al carecer de educación y recursos para hacer otra cosa. Los afroamericanos mayores emigraron a las ciudades cuando se introdujo la maquinaria para recoger el algodón. Las personas que no emigraron sufrieron una mayor pobreza (Fleming, Evans y Chutka, 2003). En 1900, los asilos para pobres se convirtieron en asilos para ancianos. El coste de estos centros suponía una carga económica para muchos condados, por lo que en bastantes lugares se trasladaron a las personas mayores a centros para enfermos mentales financiados por el gobierno estatal. Los centros de caridad, dirigidos por organizaciones religiosas, se convirtieron en asociaciones de beneficencia y étnicas. También, se crearon centros privados que atendían a enfermos crónicos o discapacitados. Las normas y la supervisión en todos estos centros eran mínimas (Fleming, Evans y Chutka, 2003). En la década de 1920, se consideraba cada vez más a la población anciana en EE. UU. caduca. En los lugares de trabajo se denigraban a los trabajadores mayores, y se les consideraba menos productivos y con menos atributos para trabajar en las fábricas. Estas personas tenían más probabilidad de sufrir accidentes laborales. Vejez satisfactoria Los sindicatos forzaban a estos trabajadores a dejar sitio a los más jóvenes. Las empresas comenzaron a introducir la jubilación obligatoria. Las personas de más de 45 años comenzaron a tener dificultades para encontrar trabajo. Los trabajadores de edad avanzada se encontaron, repentinamente, sin trabajo, seguro médico, seguro de desempleo, ni ahorros para la jubilación (Fleming, Evans y Chutka, 2003). La década de 1920 trajo consigo la caída de la Bolsa y la inflación, provocando la Gran Depresión de la década de 1930. En 1920, el 25 % de los adultos de edad avanzada era pobre. Este dato aumentó al 30 % antes de la Depresión, y al 50 % en 1935, y al 66 % en 1940 (Fleming, Evans y Chutka, 2003). El desempleo era generalizado y las familias pobres no podían seguir atendiendo a sus mayores. Los ancianos dependían del apoyo de los gobiernos local y estatal. Franklin Roosevelt firmó la Ley de la Seguridad Social en 1935. Esta ley proporcionaba ayuda económica a las personas mayores. El objetivo de Roosevelt era promulgar una ley que ofreciese algún medio de protección al ciudadano medio estadounidense y a su familia, para evitar la pobreza a esta edad. Pero, entonces, el coste de la atención médica comenzó a aumentar, obligando a las personas de este grupo de edad a depender de nuevo de la asistencia estatal. Medicare y Medicaid adquirieron marco legal en 1965, en época del presidente Johnson. Estos seguros médicos ofrecían una forma de seguro médico a las familias que anteriormente carecían de seguro (Fleming, Evans y Chutka, 2003). Las «granjas pobres» siguieron existiendo en los condados. Sin embargo, la ley de la Seguridad Social de 1935 denegó financiación para estos centros. Las residencias para ancianos prosperaron en la década de 1940, pero con normas y una supervisión mínimas. Las presiones sociales causaron el desarrollo de la industria de la asistencia privada a largo plazo. En la década de 1950, surgió una relación federal con los responsables de la prestación de esta asistencia. Sin embargo, en 1960, faltaban todavía 500 000 camas para personas con necesidad de cuidados prolongados en EE. UU. En 1997, casi el 4 % de la población de este país estaba atendida en residencias para ancianos. Actualmente, casi el 55 % de las personas de 85 ó más años están incapacitadas y precisan de cuidados a largo plazo (Carbonell, 2005). En 1880, el 75 % de los varones de 65 ó más años tenía trabajo, y eran demasiado pobres para jubilarse. Dejaban el trabajo por problemas de salud o por incapacidad para trabajar. Al conceder relevancia a la juventud y debido a las prestaciones de la Seguridad Social y los 39 seguros Medicare/Medicaid, el número de personas mayores que trabaja ha descendido en los últimos años. En 2003, menos del 20 % de los varones de 65 ó más años trabajaba a tiempo total o parcial (Carbonell, 2005). Vejez satisfactoria Algunas personas pueden pensar que una vejez satisfactoria es algo incongruente. La idea de lograr una vejez satisfactoria puede que no sea posible en nuestra sociedad obesa a edad temprana. Los últimos años de la vida se consideran, generalmente, una época de declive, discapacidad, insatisfacción y soledad. No hay unanimidad en la definición de vejez satisfactoria. Para unos, consiste en llegar a una edad avanzada con una salud y funcionalidad óptimas. Otra opinión se refiere a la adaptación satisfactoria al proceso de envejecimiento, mientras que otras personas consideran que consiste en lograr objetivos individuales o manifestar una sensación de bienestar (von Faber y col., 2001). Es mejor tener en cuenta la combinación de paradigmas psicosociales y biomédicos. La visión psicosocial comprende la aceptación de la muerte, la satisfacción con la vida, y los sentimientos de bienestar. El modelo biomédico se orienta más a evitar la enfermedad y la discapacidad. No se debe considerar una vejez satisfactoria sólo al hecho de evitar la enfermedad y la discapacidad, sino como el logro de una sensación de autonomía, dignidad y ausencia de sufrimiento (Glass, 2003). Se puede argumentar que todos estos aspectos o una combinación de ellos pueden describir una vejez satisfactoria. Un estudio realizado en Leiden, Holanda, analizó el significado de la vejez satisfactoria en las personas de 85 años. Los datos obtenidos de 599 ancianos revelaron que el 45 % se consideraban satisfechos en el área del bienestar, mientras que sólo el 10 % cumplía los criterios de satisfacción en el área funcional. En las entrevistas sobre las cualidades, los individuos identificaron a la vejez satisfactoria más como un proceso de adaptación que llegar a esta edad. La función social y los sentimientos de bienestar eran más valorados que el bienestar físico y psicosocial (von Faber y col. 2001). Se han realizado numerosos estudios para identificar las características o los indicadores de una edad avanzada. Se estudiaron dos cohortes de adolescentes varones (estudiantes universitarios y jóvenes residentes en el centro de ciudades) durante 60 años o hasta su muerte. Se obtuvieron datos físicos y psicosociales intermitentemente durante este tiempo. Las variables 40 Capítulo 2: La población que envejece indicadoras a los 50 años incluían factores incontrolables y controlables personalmente, que diferenciaban entre los mayores «sanos y felices» de los «enfermos y tristes». Los factores de protección incluían algunos controlables personalmente, como el tabaquismo, la conducción de vehículos, el ejercicio, el peso y la educación. Otros dos factores considerados modificables eran la estabilidad matrimonial y la madurez de las defensas. La ausencia de consumo de alcohol y de tabaco antes de los 50 era el factor de mayor protección (Valliant y Mukamal, 2001). Estos resultados destacan que la salud deficiente al final de la vida no es inevitable, y que los factores de riesgo modificables contribuyen a lograr una vejez satisfactoria. Se estudió un grupo de más de 6000 varones japoneses de edad avanzada en Hawai durante 28 años, comprobando el índice de supervivencia, la manifestación de enfermedades clínicas, y el funcionamiento físico y cognitivo durante este tiempo. Los indicadores de una vejez saludable se asociaron a una presión arterial baja, concentración baja de glucosa, ausencia de tabaquismo y falta de obesidad. Los factores de riesgo presentes a una edad joven y media se consideran posibles indicadores de morbilidad y discapacidad en el futuro. Este estudio demostró además que los cambios realizados en estos factores en cualquier momento, incluso, al final de la vida, podrían causar beneficios (Reed y col., 1998). Centenarios Los centenarios constituyen el segmento de nuestra población de mayor crecimiento en EE. UU., y el grupo de 85 años, el segundo. Según el censo de 1990, había 37 306 personas centenarias. Cuatro de cada cinco son mujeres, y el 78 % de este grupo de edad es blanca no hispana. Los afroamericanos constituyen el segundo grupo más numeroso, con el 16 %. Esto se relaciona con el 76 y el 12 % de la población total, respectivamente. En los próximos 40 años, el número de centenarios puede alcanzar las 850 000 personas, dependiendo de los cambios en la expectativa de vida a lo largo de esos años. Los estadounidenses de origen hispano y asiático compartirán un mayor porcentaje de este grupo de edad, y los blancos no hispanos llegarán al 55 %. Se comprobó que la población centenaria tenía, predominantemente, un nivel educativo bajo, eran más pobres, viudos y con mayor grado de discapacidad que los mayores de otras cohortes (U. S. DHHS, 1990). No sorprende el bajo nivel educativo de este grupo, teniendo en cuenta el aumento del nivel de educación observado Recuadro 2-1 Otros recursos Estadística sobre la vejez: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics: http://www.agingstats.gov Administration on Aging: http://www.aoa.gov/prof/Statistics/statistics.asp Centers for Disease Control: http://www.cdc.gov/nchs/agingact.htm American Association of Retired Persons http://www.aarp.org American Geriatrics Society: http://www.americangeriatrics.org Gray Panthers: http://www.graypanthers.org Merck Manual of Health and Aging: http://www.merck.com/pubs/mmanual_ha/sec1/ ch03/ch03a.html Revistas en Internet: BMC Geriatrics: http://www.biomedcentral.com/bmcgeriatr Clinical Geriatrics: http:/www.mmh.com/cg/ Geriatrics: http://www.geri.com/geriatrics/ Geriatrics and Aging: http://www.geriatricsandaging.com WPA Slave Narratives: http://mshistory.k12.ms.us/features/feature60/ slavenarratives.htm Puede calcular su esperanza de vida en www.livingto100.com a lo largo del siglo pasado. El estado conyugal de los centenarios era mayoritariamente viudo, con un 84% de mujeres viudas, en comparación con el 58 % de los varones. El nivel de pobreza es más variable en este grupo y depende de la raza. Era más probable que las mujeres de este grupo viviesen en condiciones de pobreza. Los centenarios blancos tienen menos probabilidad de vivir pobres que las otras razas, excepto los de origen asiático y de las islas del Pacífico. La discapacidad, definida por la posesión de limitaciones en la movilidad y el autocuidado, se observó en todas las razas. No resultó sorprendente observar la relación entre la tendencia a la discapacidad y la vida en residencias, en todas las Vejez satisfactoria razas salvo en los nativos indios. La probabilidad de vivir en residencia de ancianos a esta edad, aumentaba en todas las razas. El informe sobre centenarios de Nueva Inglaterra es un análisis de población realizado en esta zona geográfica. Los investigadores observaron una sorprendente heterogeneidad en este grupo, que incluía a personas de un amplio espectro de nivel económico, nivel educativo, antecedentes raciales y origen de nacimiento. El estado físico también variaba ampliamente. El 15 % de los centenarios de este estudio seguía viviendo independientemente en su hogar, mientras que el 50 % vivía en residencias para ancianos, y el resto, con su familia. Tres cuartas partes del grupo padecía cierto grado de deterioro cognitivo. Las historias clínicas revelaron que el 95 % de los individuos disfrutaba de una salud aceptable hasta la década de los noventa años (Pearls y col., 1999). Una observación relevante del estudio es que cuanto más años viven las personas, mejor salud han disfrutado. Se sospecha que los centenarios más bien han evitado enfermedades crónicas o agudas, en lugar de sobrevivir a ellas, superando satisfactoriamente los obstáculos físicos y psicosociales de su vida (Griffith, 2004). 41 Figura 2-7 La mayoría de las personas mayores están sanas, permanecen activas, y siguen participando en la sociedad después de la jubilación. Secretos del envejecimiento ¿Por qué algunas personas viven más que otras? ¿Por qué existen tantas diferencias en cuanto a la función corporal a esta edad? Como se ha manifestado anteriormente, existen varios factores que pueden contribuir a vivir más años. La elección del estilo de vida, especialmente, la dieta, el ejercicio, la socialización, y la superación de las situaciones estresantes tienen una importancia notable. La genética contribuye también, especialmente, en las personas que viven más de 80 años. Los cambios de estilo de vida pueden maximizar las posibilidades genéticas, pero para llegar a los 100 años es necesario disponer de un factor genético especial. Este hecho se ha observado en un estudio que compara personas con hermanos que llegaron a 100 años, con individuos (de la misma edad que el otro grupo) con hermanos que vivieron hasta los 73 años (esperanza de vida al final del siglo xix). Los hermanos centenarios tenían 3.5 más probabilidades de llegar a los 80 años, y 4 veces más de vivir hasta los 90. Se comprobó que estos hermanos centenarios eran más delgados, tomaban menos medicamentos y padecían menos enfermedades crónicas (p. ej., cardiopatía, hipertensión). Los efectos del factor genético frente a la exposición familiar a una dieta sana y la práctica de ejercicio, en la longevidad en general aún se desconocen. Fuente: © Photodisc. Un objetivo de la iniciativa de salud nacional Healthy People 2010 (Gente sana, 2010) es aumentar la calidad y el número de años de vida saludable. Es necesario que cambien las actitudes de la sociedad, entre otros, de los profesionales de la sanidad, para garantizar su éxito. Hay que empezar por disipar los mitos y corregir los estereotipos de la edad (fig. 2-7). Es preciso considerar a la vejez un proceso normal, que no incluya necesariamente enfermedades. Una mejora en la percepción que tienen los estadounidenses de los beneficios de una vejez satisfactoria puede disminuir los sentimientos de negación y ansiedad al enfrentarse con este hito vital (Gavan, 2003). 42 Capítulo 2: La población que envejece Ejercicios de pensamiento crítico 1. Usted será uno de los profesionales que cuidará a la generación del baby boom cuando envejezcan. ¿Cómo influirá la prevalencia de los pacientes de edad avanzada en su ejercicio profesional? ¿Qué consecuencias tiene en su formación continua? 2. Una vida saludable es cada vez más importante para evitar enfermedades crónicas en la vejez. La manifestación de pocas enfermedades crónicas a esta edad podría significar una mayor cantidad de servicios de asistencia sanitaria disponibles para personas sin enfermedades crónicas. ¿Qué significa una vida saludable? ¿Cuál será su función para favorecer una vida saludable en sus pacientes? ¿Serán los profesionales de enfermería responsables de fomentar una vida saludable cuando atiendan a pacientes enfermos? 3. La asistencia sanitaria de la generación del baby boom estará, probablemente, influida por los cambios en la Seguridad Social, en Medicare y Medicaid. ¿Qué consecuencias tendrá este hecho en su ejercicio profesional? ¿Cómo tratará este tema como profesional de enfermería? ¿Cómo podrá enfrentarse a este tema como ciudadano? 4. La población estadounidense se está haciendo cada vez más diversa desde el punto de vista étnico y cultural. ¿Qué temas sanitarios prevé al envejecer este grupo de población étnicamente diversa? 5. Piense en personajes célebres de EE.UU. y el extranjero, y compare sus ideas sobre ellos y las que tiene sobre las personas mayores en general. ¿Tiene ideas diferentes sobre Sean Connery que sobre un ingresado en una residencia de ancianos? ¿Y sobre los famosos que envejecen, como Cher, los Rolling Stones, Paul McCartney, Clint Eastwood, Chuck Norris? Compare sus ideas sobre una persona mayor de edad famosa y un paciente de esta edad que haya conocido recientemente. Reflexiones personales El envejecimiento de EE. UU. le afectará, tanto personal como profesionalmente. Los recursos gubernamentales serán cada vez más escasos al llegar a este período vital la generación del baby boom, y comenzar a utilizar los recursos sociales. Es posible que Medicare, Medicaid y la Seguridad Social sean distintos a la actualidad. Existirán menos camas disponibles, tanto en los centros de cuidados agudos como crónicos, para atender a una población creciente que envejece. Es posible que no haya suficientes geriatras y personal de enfermería geriátrica para atender al gran número de personas de edad avanzada. ¿Cómo afectarán estas circunstancias a usted y su familia? ¿Qué planes tiene para su propia vejez? ¿Ha comenzado a ahorrar dinero para la jubilación? ¿Lleva un estilo de vida saludable, comiendo lo «correcto», y realizando ejercicio? ¿Manifiestan usted o sus hijos sobrepeso? ¿Fuma o bebe en exceso? ¿Está preparado para participar en el proceso político, aportando su opinión al respecto? Glosario Anciano: Persona de más de 85 años. Centenaria: Persona que tiene 100 ó más años. «Cerdo en una pitón»: Otro concepto que describe a la generación del baby boom como un gran animal dentro de una serpiente, que lentamente se mueve hacia su cola. En otras palabras, un incremento en la población que se desplaza lentamente en el tiempo. Cohorte: Grupo de personas con una característica similar, como la edad o la exposición a sustancias químicas tóxicas, que se estudian duranta un período de tiempo. Encanecimiento de los EUA: Concepto similar al envejecimiento del país. Enfermedad crónica: Es una enfermedad continua o recurrente. Recientemente, se han calificado como enfermedades crónicas algunos tipos de cáncer y el SIDA. Generación del baby boom: Un gran número de personas nacidas entre 1946 y 1964, después de la II Guerra Mundial. Maremoto demográfico: Término que describe a la generación del baby boom. Es un grupo amplio de población que «arrasará» los recursos estadounidenses. Nacido en el extranjero: Persona que ha nacido en el extranjero, que al nacer no es ciudadano estadounidense. Nativo de los EUA: Persona ciudadana de los EUA al nacer. Persona mayor: Se define así a las personas de 65 o más años. Bibliografía 43 Bibliografía Administration on Aging. (2000). Facts and figures: Statistics on minority aging in the U.S. Retrieved May 31, 2005, from www.aoa.gov/prof/Statistics/minority_aging/facts_minority_ aging.asp Administration on Aging. (2003). A statistical profile of Hispanic older Americans aged 651. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. Angel, R. J., & Angel, J. L. (1997). Health service use and long-term care among Hispanics. In: K. S. Markides & M. R. Miranda (Eds.). Minorities, aging and health (pp. 343–366). Thousand Oaks, CA: Sage. Aranda, M. P., & Miranda, R. M. (1997). Hispanic aging, social support, and mental health: Does acculturation make a difference? In: K. S. Markides & M. R. Miranda (Eds.). 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Identificar las teorías principales sobre el envejecimiento. Comparar las semejanzas y las diferencias entre las teorías biológicas y psicosociales. Describir el proceso de envejecimiento mediante sendas perspectivas biológica y psicológica. Analizar los fundamentos para utilizar diversas teorías sobre el envejecimiento para describir este complejo fenómeno. 5. Describir un marco teórico general, a partir de todas las teorías sobre el envejecimiento, que ayudará a los profesionales en enfermería a tomar decisiones clínicas en gerontología. TÉRMINOS CLAVE r r r r r r "QPQUPTJT &TQFDJFTEFPYÎHFOPSFBDUJWP &03 *ONVOPNPEVMBDJÓO -JQPGVTDJOB .FMBUPOJOB .JUPDPOESJB r r r r r r Desde siempre, el falaz fenómeno de la eterna juventud ha sido un tema de debate en ciencia, atención sanitaria, tecnología y la vida diaria. ¿Hay alguien sin interés por conocer cómo envejece el organismo humano? Hay pocas personas que no quieran saber lo que el futuro depara a nuestro cuerpo y nuestra mente; incluso, hay más curiosidad por conocer los avances logrados o futuros para alterar y reducir la velocidad del proceso de envejecimiento. El conocimiento de las teorías sobre el envejecimiento y la revisión de la validez de sus ob- 3BEJDBMFTMJCSFT 4FOFDUVE 5FMPNFSBTB 5FMÓNFSP 5FPSÎBTFTUPDÃTUJDBTEFMFOWFKFDJNJFOUP 5FPSÎBTOPFTUPDÃTUJDBT servaciones, y la manera en que afectan a la evolución y a los avances científicos, es un primer paso hacia la comprensión del misterio del envejecimiento. Troen (2003) propone: «La paradoja beneficiosa puede ser que se haya logrado alcanzar el período de vida máximo del ser humano, en parte, por nuestra capacidad para envejecer» (pág. 5). Dickoff y Wiedenbach (1968) afirman que para que las teorías sean útiles en el ejercicio profesional de la enfermería, deben ser lo suficientemente específicas para 45 46 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento guiar el cuidado enfermero de poblaciones seleccionadas en un marco asistencial determinado. Las necesidades complejas de las personas mayores incluyen la disminución de la salud y la capacidad funcional, que puede exigir un cambio a ambientes más seguros. Entre los desafíos psicológicos a los que se enfrentan estas personas están la pérdida del nivel social y económico, la búsqueda de una vida con sentido después de la jubilación, y la reflexión sobre la muerte. Los factores culturales, espirituales, regionales, socioeconómicos, educativos y ambientales, así como el estado de salud, afectan a las percepciones de las personas mayores y a sus elecciones sobre sus necesidades de asistencia sanitaria. Las teorías que pueden guiar eficazmente a la práctica de la enfermería en personas de edad avanzada deben ser globales, aunque consideren las diferencias individuales. Según Haight y col., «una buena teoría gerontológica integra los conocimientos, explica los motivos y la manera en que los fenómenos se relacionan, orienta hacia un pronóstico, y proporciona un método de acción e interpretación de la situación. Además, una buena teoría debe ser integral y tener en cuenta todos los factores que influyen en una persona a lo largo del período de envejecimiento» (Haight, Barba, Tesh y Courts, 2002, pág. 14). Desde el comienzo de la década de 1950, los sociólogos, psicólogos y biólogos han propuesto teorías sobre el envejecimiento. Aunque se observa mayor énfasis en la bibliografía de enfermería sobre temas relacionados con el crecimiento de la población de edad avanzada, se ha trabajado poco para elaborar teorías sobre el envejecimiento específicas de esta disciplina. El objetivo de este capítulo es revisar el desarrollo cronológico de las teorías biopsicosociales sobre el envejecimiento, las pruebas que respaldan o rechazan estas teorías, y su aplicación en el ejercicio de la enfermería. Se han revisado CINAHL, la National Library of Medicine, la Web of Science, PsycINFO y las bases de datos de Sociological Abstracts, para valorar la aceptación de estas teorías y su aplicación clínica. Teorías psicosociales sobre el envejecimiento Las primeras teorías sobre el envejecimiento tienen su origen en las disciplinas psicosociales (tabla 3-1). Las teorías psicosociales intentan explicar el envejecimiento en términos de cambios en la conducta, la personalidad y la actitud. El desarrollo personal se considera un proceso que dura toda la vida, caracterizado por transiciones. Las teorías psicosociales abordan la personalidad o el desarrollo del yo, y los desafíos que conlleva en las distintas fases de la vida. Los temas principales son la manera en que los procesos mentales, las emociones, las actitudes, la motivación y la personalidad influyen en la adaptación a las demandas físicas y sociales. Los teóricos sociólogos estudian la manera en que el cambio de rol, de relaciones y de condición social dentro de una cultura o sociedad afectan a la capacidad de adaptación de la persona de edad avanzada. Las normas sociales pueden influir en la forma en que las personas imaginan su rol y función en dicha sociedad, y, en consecuencia, afectan a las elecciones de los roles y a su representación. Desde la década de 1960 se ha modificado notablemente la definición del rol femenino en EE.UU. Este tipo de cohorte o variables generacionales son un elemento clave de las teorías sociológicas sobre el envejecimiento. Teorías sociológicas sobre el envejecimiento Teoría de la actividad Los sociólogos han intentado explicar la conducta social de una persona de edad avanzada, en términos de desconexión, actividad y continuidad. Una de las primeras teorías que abordó el proceso de envejecimiento fue iniciada por Havighurst y Albrecht en 1953 cuando analizaron el concepto de participación en actividades y la adaptación positiva de este proceso. A partir de un estudio de una muestra de adultos, concluyeron que la sociedad espera que las personas mayores sigan activas. La teoría de la actividad fue considerada teoría real en 1963 y propone que la continuidad de una ocupación y la participación social son elementos necesarios para lograr una vejez satisfactoria (Havighurst, Neugarten y Tobin, 1963). Los autores no califican las característias de la actividad que están más relacionadas con la satisfacción vital. Havighurst y Albrecht asocian la actividad a la salud psicológica y proponen la actividad como un medio de prolongar la edad madura y retrasar los efectos negativos del envejecimiento. Una hipótesis de esta teoría es que la inactividad afecta negativamente al autoconcepto y la calidad de vida percibida por el individuo, y acelera el envejecimiento. Los argumentos contra este punto de vista son que no tiene en cuenta que la elección de la actividad está, a menudo, limitada por recursos físicos, económicos y sociales. Además, los roles adquiridos por las personas mayores están muy influidos por las expectativas so- Teorías psicosociales sobre el envejecimiento 47 Tabla 3-1 Teorías psicosociales sobre el envejecimiento Teoría Descripción Teorías sociológicas El cambio de roles, relaciones, categoría social y las características del grupo generacional afectan a la capacidad de adaptación de la persona de edad avanzada. Es necesario seguir ocupado y participar en actividades para lograr una vida satisfactoria. La desvinculación gradual de la sociedad y las relaciones permite mantener un equilibrio social y favorece la reflexión interna. Las personas mayores prefieren separarse de la sociedad en una subcultura, compartiendo la pérdida de posición social y la consideración negativa de la vejez. La salud y la movilidad son determinantes de la posición social. La personalidad influye en la satisfacción vital y permanece constante durante toda la vida. Los modelos de afrontamiento del pasado se repiten cuando el adulto que envejece debe adaptarse al declive físico, económico y social, y reflexionar sobre la muerte. Las tareas principales son la identificación con las personas del mismo grupo, la localización de una residencia compatible con sus propias limitaciones, y el aprendizaje de nuevos roles después de la jubilación. La sociedad está estratificada por grupos de edad, que son la base para adquirir recursos, roles, posición y respeto de los demás. Las cohortes por edad están influidas por su contexto histórico y comparten similares experiencias, creencias, actitudes y expectativas sobre las transiciones del curso vital. La función depende de la fuerza del yo, la movilidad, la salud, el conocimiento, la percepción sensorial y el ambiente. Las aptitudes personales cambian la capacidad del individuo para adaptarse a las necesidades ambientales. Los mayores evolucionan desde una perspectiva materialista y racional a la integridad con el universo. Una transformación satisfactoria incluye la exteriorización, aceptando la muerte inminente, las relaciones importantes, la conexión intergeneracional, y la unidad con el universo. Explica el envejecimiento en términos de procesos mentales, emociones, actitudes, motivación, y desarrollo de la personalidad, que se caracteriza por las transiciones de las fases vitales. Cinco necesidades vitales motivan la conducta humana durante toda la vida hacia la satisfacción de las necesidades. La personalidad está constituida por el yo y el inconsciente personal y colectivo, que considera la vida desde una perspectiva personal o externa. Las personas de edad avanzada buscan el sentido a la vida y se adaptan a las pérdidas funcionales y sociales. La personalidad se desarrolla en ocho fases secuenciales con sus correspondientes tareas vitales. La fase octava, de integridad frente a desesperación, se caracteriza por la evaluación de los logros vitales; las luchas interiores incluyen la indiferencia, la aceptación de los cuidados, el desapego, y el deterioro físico y mental. Las fases vitales son predecibles y se estructuran mediante roles, relaciones, valores y objetivos. Las personas se adaptan al cambio de roles y de relaciones. Las normas y características del grupo de edad son parte importante del curso vital. Los individuos afrontan las pérdidas que causa la vejez a través de la selección de actividades y roles, la optimización y la compensación. Los puntos vitales críticos son morbilidad, mortalidad y calidad de vida. La optimización selectiva con compensación facilita una vejez satisfactoria. Actividad Desconexión Subcultura Continuidad Estratificación por edades Adaptación del individuo a su ambiente Gerotranscendencia Teorías psicológicas Necesidades humanas Individualismo Fases del desarrollo de la personalidad Desarrollo del curso vital Optimización selectiva con compensación ciales (Birren y Schroots, 2001). Sin embargo, Maddox (1963) propone que el tiempo de ocio ofrece nuevas oportunidades para realizar actividades y adoptar roles, como el servicio a la comunidad, que pueden ser más coherentes con estas limitaciones. Otra crítica a la teoría de la actividad es la afirmación no demostrada de que la continuidad de la actividad retrasa el inicio de los efectos negativos del envejecimiento. 48 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento A pesar de estas críticas, el tema central de la teoría de la actividad, que seguir activo a una edad avanzada es deseable, está respaldado por la investigación. Lemo y col. han observado una relación directa entre la participación en una actividad y la satisfacción vital entre personas mayores (Lemon, Bengston y Peterson, 1972). Estos autores han observado también que la calidad de las actividades, como la perciben estas personas, es más importante que la cantidad. Otros investigadores añaden que es más probable que actividades informales, como quedar con amigos a comer o practicar aficiones en grupo, mejoren la satisfacción vital que las actividades formales o en solitario (Longino y Kart, 1982). En un estudio más reciente sobre personas mayores estadounidenses, se observó que la participación en tareas compartidas era un indicador importante de satisfacción vital, particularmente, entre los jubilados (Harlow y Cantor, 1996). Una vejez satisfactoria significa ser capaz de realizar actividades importantes para la persona mayor, a pesar de sus limitaciones (Schroots, 1996). Teoría de la desconexión A diferencia total de los teóricos de la actividad, los sociólogos Cumming y Henry (1961) sostienen que la vejez se caracteriza por una desconexión gradual de la sociedad y las relaciones. Estos autores afirman que esta separación es deseada por la sociedad y las personas mayores, y sirve para mantener el equilibrio social. Estas personas quedan libres de responsabilidades sociales y tienen tiempo para reflexionar, mientras el traspaso de la responsabilidad de las personas mayores a las jóvenes favorece el funcionamiento social, sin la interrupción de los miembros perdidos. La disminución de los contactos sociales causa una mayor desconexión, en un proceso cíclico que es sistemático e inevitable. El resultado de la desconexión es un nuevo equilibrio que es, idealmente, satisfactorio, tanto para el individuo como para la sociedad. El énfasis que sitúa esta teoría en la desconexión social está refutado por otros teóricos, al afirmar que un elemento clave de la satisfacción vital entre personas mayores es la participación en relaciones y actividades importantes (Baltes, 1987; Lemon, Bengston y Peterson, 1972; Neumann, 2000; Schroots, 1996). Otros investigadores afirman que la decisión de desconexión social varía según los individuos, y que esta teoría no aborda las diferencias por factores socioculturales y ambientales (Achenbaum y Bengtson, 1994; Marshall, 1996). Rapkin y Fischer (1992) han observado que los inconvenientes demográficos y las transiciones debidas a la edad estaban relacionados con un mayor deseo de desconexión, apoyo y estabilidad. Las personas mayores casadas y sanas solían referir más el deseo de llevar un estilo de vida energético. Sin embargo, el concepto de Cumming y Henry de una adecuación necesaria entre las necesidades sociales y la actividad de las personas mayores está demostrado (Back, 1980; Birren y Schroots, 2001; Riley, Johnson y Foner, 1972). Hasta recientemente, las leyes de la Seguridad Social han impedido la jubilación antes de los 65 años, pero, a medida que la esperanza de vida saludable aumenta, la sociedad está modificando sus conceptos sobre la capacidad de las personas mayores para contribuir eficazmente (Uhlenberg, 1992). Muchos adultos siguen trabajando después de la edad de jubilación o comienzan a trabajar a tiempo parcial en otro campo. Otras personas de edad avanzada participan activamente en distintos proyectos de voluntariado que pueden beneficiar notablemente a su comunidad. Los numerosos ejemplos del nuevo concepto de «vejez satisfactoria» están cambiando la asociación frecuente entre este período y la enfermedad. Teoría de la subcultura A diferencia de los teóricos de la actividad, Rose (1965) considera a las personas mayores como una subcultura singular dentro de la sociedad, formada como respuesta defensiva a las actitudes negativas de la sociedad, y a la pérdida de la categoría social que acompaña al envejecimiento. Al igual que en la teoría de la desconexión, Rose propone que aunque esta subcultura separa a las personas de edad avanzada del resto de la sociedad, estas personas prefieren relacionarse entre sí. Rose sostiene que, en EE. UU., el grado de salud y de movilidad personal, es más crítico para definir la categoría social, que la profesión, la educación o los ingresos. Las personas mayores tienen una desventaja social respecto a su categoría social y el respeto asociado, debido al declive funcional que acompaña al envejecimiento. La teoría de Rose defiende una reforma social. El aumento creciente del número de personas mayores exige que se preste más atención a las necesidades de este grupo de edad, y está modificando la idea predominante de la vejez como etapa negativa, indeseable, gravosa y carente de categoría social. Están surgiendo preguntas sobre si la sociedad debería apoyar más a las personas mayores, en cuanto al ambiente, la atención sanitaria, las oportunidades laborales, y los recursos sociales. El debate sobre la prioridad de las necesidades sociales y de las personas mayores se está desplazando en favor de estas últimas. McMullen (2000) defiende que las teorías sociológicas deben abordar con mayor claridad la diversidad en este grupo de edad, y la disparidad con respecto a otros grupos de edad. Teorías psicosociales sobre el envejecimiento Teoría de la continuidad A finales de la década de 1960, Havighurst y col. admitieron que ni las teorías de la actividad ni de la desconexión explicaban totalmente una vejez satisfactoria, desde un punto de vista sociológico (Havighurst, Neugarten y Tobin, 1968). A partir de conceptos de psicología, estos autores propusieron que la personalidad influye en los roles que una persona adopta, la manera en que los desempeña, y la satisfacción personal con su vida. Explicaron su nueva idea en la teoría de la continuidad, conocida también, como teoría del desarrollo. La teoría de la continuidad sostiene que la personalidad está totalmente desarrollada cuando la persona llega a una edad avanzada, y suele seguir uniforme a lo largo del resto de la vida. Los modelos de afrontamiento y de personalidad ofrecen indicadores para saber cómo el individuo que está envejeciendo se adaptará a los cambios en su salud, ambiente o situaciones socioeconómicas, y las actividades que elegirá para participar; en consecuencia, la teoría de la continuidad reconoce que las diferencias individuales producen respuestas variables al envejecimiento. Havighurst y col. han identificado cuatro tipos de personalidad, a partir de sus observaciones de personas mayores: estable, acorazada, pasiva-dependiente, e inestable. Los individuos con personalidad estable se adaptan bien al envejecimiento, demostrado al participar en actividades que pueden ser amplias (de reorganización), más selectivas (centradas) o de desconexión. Los sujetos con personalidad acorazada suelen continuar las actividades y los roles de la edad madura, mientras que las personas con personalidad pasiva-dependiente son muy dependientes o manifiestan desinterés por el mundo externo. Los individuos que peor se adaptan son los de personalidad inestable, que son incapaces de afrontar satisfactoriamente el envejecimiento. Havighurst (1972) definió posteriormente la adaptación al declive físico, económico y social; la reflexión sobre la muerte, y el desarrollo de una idea personal y con sentido sobre la vida, como una tarea de la persona mayor. El logro satisfactorio de estas tareas se manifiesta por la identificación con el grupo de edad correspondiente, encontrar un medio de vida compatible con el funcionamiento físico, y el aprendizaje de nuevos roles sociales después de la jubilación. La investigación propone que la autopercepción de la personalidad permanece estable a lo largo del tiempo y que la actitud y el grado de adaptación a la edad avanzada están relacionados con una vida satisfactoria. Cuando se preguntó a las personas mayores de este estudio cómo creían que habían cambiado a lo largo de su vida, casi todos los entrevistados pensaban que eran, casi básicamente, la misma persona. El grado de continui- 49 dad se relacionaba con una afectividad más positiva en esos individuos (Troll y Skaff, 1997). En otro estudio, Efklides y col. investigaron los efectos de la demografía, el estado de salud, la actitud y la adaptación a la edad avanzada, en la calidad de las percepciones vitales entre las personas mayores. Estos autores afirmaron que una actitud positiva y la adaptación a la edad avanzada estaban asociadas a una percepción mejor sobre la calidad de vida en este estudio griego (Efklides, Kalaitzidou y Chankin, 2003). Sin embargo, los críticos de esta teoría destacan que el contexto social en que envejece una persona puede ser más importante que su personalidad, para decidir los roles que puede desempeñar y la manera de ejecutarlos (Birren y Schroots, 2001). Teoría de la estratificación por edades En la década de 1970, los sociólogos comenzaron a analizar la interdependencia entre las personas mayores y la sociedad, admitiendo que están relacionados y causan cambios recíprocos en las personas, las cohortes de grupos de edad y la sociedad (Riley, Johnson y Foner, 1972). Riley y col. observaron que la sociedad está estratificada en categorías de edad diferentes, que son la base para adquirir recursos, roles, categoría social y respeto de los demás miembros de la sociedad. Además, las cohortes de edad están influidas por el contexto histórico en que viven; por ello, los grupos de edad y sus roles correspondientes varían entre generaciones. Las personas nacidas en la misma cohorte tienen experiencias similares y comparten su significado, ideologías, orientaciones, actitudes y valores, así como las expectativas sobre la duración de las transiciones vitales. Las personas de distintas generaciones tienen experiencias diferentes, y esto puede hacer que envejezcan de distinta forma (Riley, 1994). El concepto de estratificación por edades cambió la teoría sobre el envejecimiento, desde un aspecto individual a un contexto más amplio, y alertó a los gerontólogos sobre la influencia de los grupos de cohortes y las consecuencias socioeconómicas y políticas en la manera en que los individuos envejecen (Marshall, 1996). Uhlenburg (1996) adoptó esta teoría para elaborar una base con el fin de comprender los cambios sociales necesarios para reducir la carga social que ocasionan las cohortes que envejecen, en cuanto a sus necesidades de cuidados en las distintas fases al final de la vida. Newsom y Schulz (1996) demostraron que el deterioro físico está asociado a pocos contactos sociales, menos apoyo social, depresión y un grado menor de satisfacción con la vida. Esta observación revela que las redes sociales son un elemento importante en la manera 50 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento de envejecer. Yin y Lai (1983) han utilizado la teoría de la estratificación por edades para explicar el cambio de categoría social de las personas mayores, debido a diferencias entre cohortes. Los investigadores, al estudiar la segregación frente a la integración en ámbitos residenciales, comprobaron que los resultados menos favorables se observaron en grupos de personas solas (Hagestad y Dannefer, 2001; Uhlenberg, 2000). Teoría de la adaptación del individuo a su ambiente Además de ampliarse las ideas sobre el envejecimiento que surgieron en la década de 1970, se produjo otro cambio a comienzos de la década de 1980 que combinó las distintas teorías existentes. La teoría de la adaptación del individuo a su ambiente introdujo la aptitud funcional en relación con el ambiente, como tema central. La aptitud funcional depende de múltiples situaciones intrapersonales, como la fortaleza personal, las habilidades motoras, la salud biológica, la capacidad cognitiva y la capacidad sensorioperceptiva, así como de las situaciones externas ambientales. El grado de competencia puede cambiar al envejecer, afectando a la capacidad funcional en relación con las demandas ambientales. La capacidad individual para satisfacer estas demandas depende del grado funcional e influye en su capacidad de adaptación ambiental. Las personas con un grado funcional inferior pueden tolerar menos exigencias ambientales. La teoría de Lawton (1982) es eficaz para analizar los ambientes óptimos para las personas mayores con limitaciones funcionales, y para identificar las modificaciones necesarias en sus lugares de residencia. A partir de esta teoría, Wahl (2001) elaboró seis modelos para explicar las relaciones entre el envejecimiento y las decisiones sobre el hogar, la residencia para ancianos y la reubicación. O’Connor y Vallerand (1994) utilizaron la teoría de Lawton para analizar la relación entre la adaptación de los residentes a cuidados prolongados, y sus estilos de motivación y ambiente. Las personas mayores con estilos de motivación autodeterminados se adaptaban mejor cuando vivían en casas que les ofrecían oportunidades de libertad y elección, mientras que los residentes con estilos de motivación menos autodeterminados, se adaptaban mejor a ambientes con limitaciones. Los autores concluyeron que sus resultados respaldaban la teoría de adaptación personal al ambiente, durante el proceso de envejecimiento. Teoría de la gerotranscendencia Una de las teorías más recientes sobre el envejecimiento es la gerotranscendencia de Tornstam (1994). Esta teoría propone que las personas que envejecen manifiestan una transformación cognitiva, desde una perspectiva materialista y racional hacia la identidad con el universo. Entre las características de una transformación satisfactoria se incluyen prestar atención a temas más externos, aceptar la muerte inminente sin temor, destacar las relaciones importantes, una sensación de conexión con las generaciones anteriores y futuras, y la unidad espiritual con el universo. La gerotranscendencia adopta principios de la teoría de la desconexión, pero no acepta la idea de que la desconexión social sea un hecho necesario y natural. Tornstam sostiene que la actividad y la participación deben ser el resultado de las propias elecciones, que son distintas en cada persona. El control sobre la propia vida en todas las situaciones es esencial para que el individuo se adapte a todo el proceso de envejecimiento. La gerotranscendencia se ha comprobado en estudios recientes. En un estudio longitudinal continuo, basado en los principios de la gerodinámica, Schroots (2003) está investigando la manera en que las personas controlan su vida, afrontan los cambios, y reaccionan frente a sucesos vitales afectivos, positivos y negativos. En enfermería, Wadensten (2002) ha utilizado esta teoría para elaborar pautas de cuidados de personas mayores en una residencia para ancianos. Los resultados indican que estas pautas pueden ser eficaces para facilitar el proceso de la gerotranscendencia en los residentes de estos centros. Teorías psicológicas sobre el envejecimiento Teoría de las necesidades humanas Al mismo tiempo que se elaboraba la teoría de la actividad, el psicólogo Maslow (1954) publicó la teoría de las necesidades humanas. Según ésta, Maslow propone que la conducta humana está motivada por una jerarquía de cinco necesidades: fisiológica, de seguridad, de amor y pertenencia, autoestima y realización personal. Estas necesidades se priorizan de manera que más necesidades biológicas, como el funcionamiento fisiológico o la seguridad preceden a las necesidades de crecimiento personal (amor y pertenencia, autoestima, realización personal). A lo largo de una vida, el movimiento es multidireccional y dinámico hacia la satisfacción de las necesidades. La realización personal requiere la libertad para expresar y perseguir objetivos personales, y ser creativo en un ambiente estimulante y desafiante. Aunque Maslow no aborda específicamente la edad avanzada, es obvio que las limitaciones físicas, econó- Teorías psicosociales sobre el envejecimiento micas, sociales y ambientales pueden impedir la satisfacción de las necesidades en las personas mayores. Maslow sostiene que la incapacidad para el crecimiento personal provoca sentimientos de fracaso, depresión y la percepción de que la vida no tiene sentido. Desde el comienzo, la teoría de Maslow se ha aplicado a varios grupos de edad en muchas disciplinas. Ebersole, Hess y Luggen (2004) relacionan las tareas de la vejez descritas por varios teóricos (Butler y Lewis, 1982; Havighurst, 1972; Peck, 1968) con las necesidades básicas del modelo de Maslow. Jones y Miesen (1992) utilizan la jerarquía de Maslow para exponer un modelo de cuidados enfermeros para atender a personas mayores con necesidades especiales, con el fin de relacionar todas las necesidades de los pacientes con las universales, más que con las excepcionales. Este modelo está diseñado para que lo utilicen los cuidadores en residencias para ancianos. Teoría del individualismo Al igual que la teoría de Maslow, la teoría de Jung del individualismo no es específica de la vejez. Jung (1960) propone la idea del desarrollo de la personalidad a lo largo de toda la vida, más que el logro de las necesidades básicas. Según Jung, la personalidad está compuesta por un yo o identidad del yo, y un inconsciente personal y colectivo. El inconsciente personal está constituido por los sentimientos íntimos y las percepciones que rodean a las personas o sucesos vitales importantes. El inconsciente colectivo está compartido por todas las personas y contiene las memorias latentes de origen humano, y es la base de la personalidad sobre la que se desarrolla el inconsciente personal y el yo. Las personalidades individualistas suelen considerar a la vida a través del yo o de los demás; en consecuencia, las personas extrovertidas se ocupan más del mundo que les rodea, mientras que las introvertidas interpretan las experiencias desde una perspectiva personal. Jung sostiene que las personas mayores, a medida que envejecen, se comprometen en la «búsqueda interior» para criticar sus creencias y logros. Según Jung, una vejez satisfactoria significa la aceptación del pasado y la capacidad para afrontar el deterioro funcional y la pérdida de los allegados. Neugarten (1968) apoya la asociación entre el envejecimiento y la introspección que propone Jung, y sostiene que «la introspección» favorece el crecimiento interior positivo. Algunos investigadores posteriores han descrito también a la introspección como parte del proceso saludable del envejecimiento (Erikson, 1963; Havighurst, Neugarten y Tobin, 1968). 51 Teoría del desarrollo de las fases de la personalidad Al igual que otras teorías psicológicas de la época, la teoría de Erikson se basa en el desarrollo individual. Según Erikson (1963), la personalidad se desarrolla en ocho fases secuenciales, que tienen una tarea en el período vital correspondiente, y que cada persona puede lograr ejecutar o fracasar en ello. La evolución hacia la siguiente fase vital requiere el cumplimiento satisfactorio de las funciones de la fase anterior. Las personas mayores experimentan la fase de desarrollo, conocida como «integridad del yo frente a la desesperación». Erikson sostiene que esta fase final del desarrollo se caracteriza por la evaluación de la propia vida y sus logros, en busca de un significado. En los últimos años, Erikson y col. han ampliado la descripción original de la integridad frente a la desesperación, revelando que las personas mayores se debaten entre la indiferencia, la aceptación del cuidado de los demás, el desapego a la vida, y el deterioro físico y mental (Erikson, Eirkson y Kivnick, 1986). Algunos autores han ampliado el trabajo de Erikson. Peck (1968) ha redefinido la tarea de la fase de Erikson de la integridad del yo frente a la desesperación, como tres desafíos: diferenciación del yo frente a la reocupación del rol laboral; la transcendencia del yo frente a la preocupación por el cuerpo, y la transcendencia del yo frente a la preocupación por el yo. Los temas importantes como una vida con sentido después de la jubilación, el síndrome del nido vacío, el afrontamiento del deterioro funcional al envejecer, y la reflexión sobre la propia muerte, están incluidos en la conceptualización de Peck. Butler y Lewis (1982) definieron posteriormente los desafíos en la última fase vital como de adaptación a las enfermedades, la satisfacción con la vida personal, y la preparación para la muerte, semejantes a las funciones expuestas anteriormente por Peck. La teoría de Erikson se utiliza ampliamente en las ciencias conductuales. En enfermería, el modelo de Erikson se emplea, a menudo, como fundamento para analizar los retos a los que se enfrentan los distintos grupos de edad. En un estudio reciente sobre varones y mujeres de edad avanzada, Neumann (2000) utilizó la base teórica de Erikson al pedir a los participantes que analizasen sus percepciones sobre el sentido de su vida. Esta autora comprobó que las personas mayores que expresaban un grado superior de significado y energía, describieron una sensación de conexión, valía personal, amor, y respeto, que estaba ausente entre los participantes que se sentían insatisfechos. Esta observación es coherente con los posibles resultados positivos o nega- 52 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento tivos descritos por Erikson y col. (1986) en esta fase de «integridad frente a desesperación». Paradigma del curso vital (desarrollo del ciclo de vida) A finales de la década de 1970, el tema predominante de la psicología conductual evolucionó hacia el concepto de «curso vital», en que la vida, aunque única para cada individuo, se divide en fases con modelos previsibles Recuadro 3-1 Investigación relevante Objetivo: Este estudio ha investigado si el personal sanitario que atiende a personas de 65 ó más años podría reconocer e interpretar signos de gerotranscendencia, y describe la manera en que el personal atendió a las personas mayores con estos signos. Métodos: Se diseñó un tipo de entrevista utilizando los tres elementos de Tornstam (1994) de la gerotranscendencia: nivel cósmico, el yo, y las relaciones sociales e individuales. Se entrevistaron 34 individuos seleccionados al azar, entre auxiliares de enfermería, enfermeras o terapeutas ocupacionales, que trabajaban en una residencia para ancianos suiza. Las entrevistas se grabaron, transcribieron y codificaron con un método de comparación constante para aclarar los temas. Resultados: Todo el personal observó signos de gerotranscendencia, pero variables, en cuanto a los signos identificados y la manera en que los interpretaron: patológicos, invisibles (raramente observados), o normales. La interpretación del personal fue más coherente con la teoría de las actividades, particularmente, con respecto a las personas mayores que preferían la soledad a la actividad. El personal sanitario interpretó esta preferencia como patológica. Conclusión: Un marco interpretativo facilitaría la comprensión del personal de la conducta introspectiva mostrada por las personas mayores. Un contexto que considere estas conductas normales en el envejecimiento, tendría consecuencias positivas en las actitudes del personal y en su manera de cuidar a estas personas. Fuente: Wadensten, B. y Carlsson, M. (2001). A qualitative study of nursing staff members’ interpretations of signs of gerotranscendence. Journal of Advanced Nursing, 36, 635-642. (Back, 1980). La importancia de este cambio fue la inclusión de ambas fases, final y temprana de la vida. La mayoría de los teóricos hasta el momento, habían investigado, fundamentalmente, la infancia. La esencia del paradigma del curso vital procedía del trabajo realizado por un psicólogo europeo en la década de 1930 (Bühler, 1933). Este nuevo énfasis en la etapa adulta se produjo debido al cambio demográfico producido hacia un aumento de personas de edad avanzada, la emergencia de la gerontología como especialidad, y la disponibilidad de individuos de estudios longitudinales sobre la infancia, iniciados durante las décadas de 1920 y 1930 (Baltes, 1987). Los conceptos centrales de la perspectiva del curso vital combina elementos clave en las teorías psicológicas, como las fases vitales, las tareas, y el desarrollo de la personalidad, con conceptos sociológicos como la conducta del rol y la interrelación entre los individuos y la sociedad. El principio central del curso vital es que la vida transcurre en fases que están estructuradas según los propios roles, relaciones, valores internos y objetivos. Las personas pueden elegir sus objetivos, pero su logro depende de las limitaciones externas. El logro de los objetivos está asociado a la satisfacción con la vida (Bühler, 1933). Las personas deben adaptarse al cambio de roles y de relaciones, que se producen a lo largo de la vida, como casarse, acabar los estudios, completar el servicio militar, obtener un puesto de trabajo, y jubilarse (Cunningham y Brookbank, 1988). Una adaptación satisfactoria al cambio vital puede precisar la revisión de las creencias para ser coherente con las expectativas sociales. El paradigma del curso vital aborda la comprensión de las normas del grupo de edad y sus características. Desde la década de 1970, el trabajo de muchos psicólogos conductuales ha surgido a partir de la idea del curso vital, que sigue siendo un tema dominante en la bibliografía actual sobre psicología. La optimización selectiva con compensación, que se explica en el apartado siguiente, es un ejemplo de una teoría que surgió de la idea del curso vital. Teoría de la optimización selectiva con compensación La teoría de Baltes (1987) sobre la vejez satisfactoria surgió del estudio de los procesos psicológicos a lo largo de la vida, y, al igual que las teorías anteriores, se centra en el individuo. Este autor sostiene que las personas aprenden a afrontar las pérdidas funcionales del envejecimiento a través de procesos de selección, optimización y compensación. Las personas que envejecen son más selectivas en cuanto a actividades y ro- Teorías biológicas sobre el envejecimiento les, al presentar limitaciones; al mismo tiempo, eligen actividades y roles que les resulten más satisfactorios (optimización). Finalmente, los sujetos se adaptan al buscar alternativas cuando las limitaciones funcionales les impiden continuar con los roles o las actividades anteriores. Al envejecer, las personas atraviesan puntos vitales críticos, relacionados con la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida. Los resultados de estas situaciones pueden causar una disminución o aumento del grado de funcionamiento, que se asocia a un riesgo superior o inferior, respectivamente, de mortalidad. La optimización selectiva con compensación es un proceso de afrontamiento positivo que facilita un envejecimiento satisfactorio (Baltes y Baltes, 1990). Gran parte de la investigación reciente sobre las teorías psicosociales se basa en los conceptos de curso vital (Baltes, 1987; Caspi, 1987; Caspi y Elder, 1986; Quick y Moen, 1998; Schroots, 2003). En un estudio longitudinal continuo denominado «Dinámica del curso vital», Schroots analiza la autoorganización de la conducta a lo largo de la vida. Este autor ha comprobado que la estructura de la vida suele ser coherente a lo largo del tiempo, y depende de los sucesos vitales y las experiencias. Sin embargo, la relación de los sucesos vitales con la estructura vital cambia, a medida que envejecemos. Para intentar resumir los parámetros temporal y situacionales de la vida social, Caspi (1987) elaboró un modelo de análisis de la personalidad utilizando conceptos de curso vital, como interacciones entre la personalidad, los roles en función de la edad, y las transiciones sociales, en un contexto histórico. Los principios del curso vital se han empleado también para analizar las diferencias de género en la satisfacción a la edad de la jubilación. Quick y Moen (1988) afirman que la calidad de la vida en las mujeres en edad de jubilación está asociada a una buena salud, la continuación de una profesión, una jubilación anticipada, y una pensión adecuada. En el caso de los varones, una buena salud, una profesión satisfactoria, menor importancia de la función laboral, la planificación de la prejubilación, y la jubilación voluntaria tenían consecuencias en el grado de satisfacción. Los autores concluyeron que era esencial estudiar las transiciones vitales en función del género. Caspi y Elder (1986) criticaron la idea del curso vital del envejecimiento, porque considera que la adaptación está gobernada por factores alejados de la situación actual. En un grupo pequeño de mujeres, los autores analizaron la manera en que los factores sociales y psicológicos experimentados por las mujeres de edad avanzada en la década de 1930, influían en su satisfacción vital. Estos autores describieron una relación entre la 53 capacidad intelectual, la actividad social y la satisfacción vital en las mujeres mayores, de clase trabajadora, pero la salud emocional era un indicador mejor de satisfacción vital entre las mujeres mayores de clase social superior. Estos autores describen las diferencias en la manera en que la Gran Depresión afectó a la adaptación a la edad avanzada en las mujeres de distinta clase social. Los autores concluyen que la influencia del cambio social en el curso de la vida está interrelacionada con los factores individuales. Teorías biológicas sobre el envejecimiento Las teorías biológicas explican la información sobre los procesos fisiológicos que cambian con la vejez. En otras palabras, ¿cómo se manifiesta el envejecimiento en el nivel molecular, en las células, los tejidos, y los sistemas corporales?, ¿cómo afecta la relación cuerpo-mente al envejecimiento? y ¿cómo afectan los propios cromosomas al proceso general del envejecimiento? ¿Envejece cada sistema al mismo ritmo? ¿Envejece cada célula al mismo ritmo? ¿Cómo influye la propia edad cronológica en un individuo que manifiesta un proceso fisiopatológico? ¿Cómo influye dicha enfermedad en el organismo, así como el tratamiento, que puede incluir fármacos, inmunomodulación, cirugía o radiación? Existen varias teorías que tratan de explicar el envejecimiento a nivel molecular, celular, orgánico y sistémico; sin embargo, no se ha elaborado una única teoría. Tanto los factores genéticos como ambientales influyen en el fenómeno multifactorial del envejecimiento. Algunos teóricos del envejecimiento dividen las teorías biológicas en dos categorías: 1. La idea estocástica o estadística, que identifica los sucesos episódicos que suceden a lo largo de la vida de una persona, que causan una lesión celular aleatoria y acumulativa en el tiempo, provocando, por ello, el envejecimiento. 2. Las teorías no estocásticas, que consideran el envejecimiento como una serie de sucesos predeterminados, que suceden en todos los organismos en un marco temporal. Otros autores opinan que el envejecimiento es más bien el resultado de conceptos, tanto programados como estocásticos (Miquel, 1998). Por ejemplo, existen sucesos programados específicos en la vida de una célula, pero también acumulan lesiones genéticas en las mito- 54 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento condrias, debido a los radicales libres y la pérdida de la autorreplicación, al envejecer. El análisis que sigue a continuación explica las descripciones de las distintas teorías incluidas en sendas categorías estocástica y no estocástica, y presenta también estudios que respaldan las diversas explicaciones teóricas. Teorías estocásticas Los estudios con animales indican que el 35 % de los efectos del envejecimiento se deben a la genética y el 65% está inducido por el ambiente (Finch y Tanzi, 1997). No hay datos estadísticos para validar estos resultados en la especie humana. A continuación se explican las siguientes teorías estocásticas: la teoría de los radicales libres, la teoría de Orgel o de los errores, la teoría del desgaste y la rotura, y la teoría del tejido conectivo. Teoría de los radicales libres La teoría de los radicales libres oxidativos postula que el envejecimiento se debe al metabolismo oxidativo y a los efectos de los radicales libres, que son los productos finales del metabolismo oxidativo. Los radicales libres se forman cuando el organismo utiliza oxígeno, como por ejemplo durante el ejercicio. Esta teoría subraya la importancia de la manera en que las células utilizan el oxígeno (Hayflick, 1985). Se cree que los radicales libres, conocidos también como superóxidos, reaccionan con las proteínas, los lípidos, el ácido desoxirribonucleico (ADN, del inglés Deoxyribonucleic Acid) y el ácido ribonucleico (ARN, del inglés Ribonucleic Acid), causando lesiones celulares. Estas lesiones se acumulan con el tiempo, y se cree que este proceso acelera el envejecimiento. Los radicales libres son sustancias químicas procedentes de átomos como electrones independientes. Como un radical libre es impar, es incapaz de reaccionar con otras moléculas, especialmente, en las membranas y con los ácidos nucleicos. Los radicales libres causan: r -FTJÓODFMVMBSBNQMJBFOFM"%/ RVFQVFEFQSPWPcar un cáncer y acelerar el envejecimiento, debido a la modificación oxidativa de las proteínas, con consecuencias en el metabolismo celular. r 0YJEBDJÓOEFMPTMÎQJEPT RVFBMUFSBBMPTGPTGPMÎQJEPT de la membrana celular, afectando, por ello, a la permeabilidad de la membrana. r -BSPUVSBEFMBTIFCSBTEF"%/ZNPEJGJDBDJÓOEF sus bases, que causan modulación génica. Esta lesión en la membrana celular causa el bloqueo de otras sustancias químicas en sus lugares receptores, reduciendo, por ello, otros procesos que pueden ser cruciales para el metabolismo celular. El deterioro mitocondrial debido a los oxidantes causa una pérdida importante de energía celular y disminuye notablemente el metabolismo. Ames (2004) y Hartman (1994) proponen algunas estrategias para ayudar al retraso del deterioro mitocondrial, como: r %JTNJOVDJÓOEFMBJOHFTUJÓOEFDBMPSÎBTQBSBSFEVDJS el peso. r .BOUFOFSVOBEJFUBBMUBFOOVUSJFOUFT r $POTVNJSBOUJPYJEBOUFT r .JOJNJ[BSMBBDVNVMBDJÓOEFNFUBMFTFOFMPSHBnismo, que pueden desencadenar las reacciones de radicales libres. Dufour y Larsson (2004) citan pruebas de la acumulación de las lesiones en el ADN mitocondrial y el proceso de envejecimiento en ratones. El deterioro de la integridad de la membrana causa pérdida o exceso de líquido y de electrólitos, dependiendo del grado de afectación de la membrana. Poco a poco, el deterioro tisular aumenta. La persona mayor es más vulnerable a la lesión por radicales libres porque éstos son atraídos por células con una perfusión transitoria o interrumpida. Muchas personas mayores tienen una circulación deficiente debido a enfermedades vasculares periféricas o arteriopatía coronaria. Estas enfermedades suelen causar insuficiencia cardíaca, que puede agravarse en caso de sobrecarga de líquido y desequilibrio electrolítico. La mayoría de las pruebas que respaldan esta teoría se relaciona con el hecho de que la lesión oxidativa aumenta con la edad. Se cree que las personas que limitan el consumo de calorías, de grasa y de proteínas específicas en su dieta pueden disminuir la formación de radicales libres. Se han investigado las funciones de las especies de oxígeno reactivo (EOR), en diversas enfermedades como aterosclerosis, vasoespasmos, cánceres, traumatismos, ictus, asma, artritis, infarto de miocardio, dermatitis, lesión retiniana, hepatitis y periodontitis (Lakatta, 2000). Lee, Koo y Min (2004) han comprobado que los nutracéuticos antioxidantes ayudan a controlar y, en algunos casos, a retrasar algunas manifestaciones de estas enfermedades. Poon y col. (Poon, Calabrese, Scapagnini y Butterfield, 2004) han descrito la manera en que dos sistemas antioxidantes (glutatión y las proteínas de choque térmico) están disminuidos en los trastornos neurológicos degenerativos asociados a la edad. Estos autores citan también que la peroxidación de lípidos inducida por radicales libres y la oxidación de las proteínas, afectan a la función del Teorías biológicas sobre el envejecimiento sistema nervioso central. Y, actualmente, por primera vez, existe la posibilidad de investigar a animales modificados genéticamente para comprobar los efectos de la lesión oxidativa en el envejecimiento (Bokov, Chaudhuri y Richardson, 2004). Algunos ejemplos de fuentes de radicales libres se presentan en el recuadro 3-2. En algunas situaciones, los radicales libres que reaccionan con otras moléculas pueden originar más radicales libres, mutaciones y cánceres. La teoría de los radicales libres sostiene que, con los años, se produce una acumulación de lesiones celulares y, en consecuencia, el organismo envejece. Grune y Davies (2001) van más lejos, al describir la teoría de los radicales libres sobre el envejcimiento como «la única teoría del envejecimiento que se ha mantenido en el tiempo» (pág. 41). Estos autores describen también la manera en que los radicales libres pueden producir restos celulares ricos en lípidos y proteínas, que se denominan lipofuscina, que las personas mayores tienen en mayor cantidad, en comparación con las jóvenes. Se cree que la lipofuscina, o pigmento de la edad, es un material no degradable que disminuye la función lisosómica, afectando, por ello, a las mitocondrias que ya están deterioradas (Brunk y Terman, 2002). Teoría de Orgel o de los errores Esta teoría propone que, con el tiempo, las células acumulan errores en la síntesis de las proteínas ADN y ARN, que causan la muerte celular. Los factores ambientales y los sucesos provocados al azar pueden provocar errores, que, finalmente, inducen cambios celulares. Está demostrado que una gran cantidad de radiación causa anomalías cromosómicas. En consecuencia, esta teoría propone que el envejecimiento no se produciría si los factores destructivos, como la radiación, no existiesen, provocando «errores» como mutaciones y trastornos reguladores. Hayflick (1996) no respalda esta teoría y explica que todas las células viejas no tienen proteínas con errores, ni todas las células con proteínas con errores envejecen. Recuadro 3-2 Fuentes exógenas de radicales libres Humo del tabaco Pesticidas Disolventes orgánicos Radiación Ozono Algunos medicamentos 55 Teoría del desgaste y la rotura Con el tiempo, se producen cambios acumulativos en las células, que alteran su metabolismo. Un ejemplo incluye la incapacidad de las células para reparar los daños en el ADN, como ocurre en la célula vieja. Está demostrado que las células del miocardio, las neuronas, del músculo estriado y del cerebro no pueden regenerarse y se destruyen por desgaste y rotura. Los investigadores citan efectos del envejecimiento específicos de género en la actividad de la hormona corticotropina, que son coherentes con la hipótesis del desgaste y la rotura de las ramificaciones de la exposición al estrés durante toda la vida (van Cauter, Leproult y Kupfer, 1996). Existe la hipótesis de que el desgaste y la rotura excesivos debido al ejercicio, pueden acelerar el envejecimiento, al causar un aumento de la producción de radicales libres, hecho que respalda la idea de que ninguna teoría sobre el envejecimiento es responsable por sí sola, sino más bien una combinación de factores. Algunos estudios en personas con artrosis indican que los condrocitos envejecen con el tiempo, y que esta degeneración no se debe sólo a un ejercicio extenuante, sino también por el desgaste y la rotura. Se ha señalado que las células viejas han perdido la capacidad para contrarrestar las lesiones mecánicas, inflamatorias, entre otras, debido a su senectud (Aigner, Rose, Martin y Buckwalter, 2004). Teoría del tejido conectivo Esta teoría se denomina también de los enlaces cruzados, y propone que, con el tiempo, los procesos bioquímicos crean conexiones entre las estructuras que, normalmente, no están conectadas. Entre los 30 y los 50 años de edad se producen rápidamente varios enlaces cruzados. Sin embargo, ningún estudio ha identificado la manera de evitar que se produzcan. La elastina se seca y se agrieta con el tiempo. Por ello, la piel con menos elastina (como es el caso de las personas mayores) suele estar más seca y arrugada. Con el tiempo, debido a la disminución del líquido extracelular, se forman numerosos depósitos de sodio, cloruros y calcio en el sistema cardiovascular. No se han hallado estudios de aplicación clínica que respalden esta teoría. Teorías no estocásticas Las teorías sobre el envejecimiento se basan en la idea de la programación, que se asocia a la genética o el reloj biológico personal. Goldsmith propuso (2004) que el envejecimiento es, probablemente, una característica beneficiosa evolutiva, resultado de un proceso estruc- 56 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento turado complejo y no de una serie de sucesos aleatorios. A continuación se explican las siguientes teorías de la muerte programada: teoría de la programación, reloj génico o biológico, neuroendocrina, e inmunológica o autoinmunitaria. Teoría de la muerte programada Cuando una persona envejece, gran parte de sus células comienzan a «decidir» suicidarse o dejar de dividirse. El fenómeno de Hayflick, o modelo de senectud de replicación de fibroblastos, propone que las células se dividen hasta que dejan de hacerlo, y después de este hecho la infraestructura celular reconoce esta incapacidad para seguir dividiéndose y, desencadenando la secuencia de la apoptosis, o muerte celular (Sozou y Kirkwood, 2001). En consecuencia, se cree que las células tienen una posibilidad finita de dividirse, y son incapaces de hacerlo después de un número de veces. Las células humanas envejecen cada vez que se replican, debido al acortamiento del telómero. Los telómeros son los apéndices más distales de los brazos cromosómicos. Esta teoría de la muerte celular programada se menciona, a menudo, cuando se discute sobre el proceso de envejecimiento. La enzima telomerasa, denominada también «fuente celular de la juventud», permite a las células humanas crecer en el laboratorio para continuar replicándose después del momento en que, normalmente, dejarían de dividirse. Las células humanas normales no poseen telomerasa. Se ha propuesto que en algunos tipos de cánceres, las células reproductoras y los virus tienen un potencial infinito de replicación, y, por ello, son líneas celulares inmortales. Esto se debe a que poseen telomerasa, que repone el ADN en los extremos de los cromosomas. Una razón del fenómeno de Hayflick puede ser que los telómeros cromosómicos se reduzcan en longitud en cada división celular y, finalmente, se hagan demasiado cortos para permitir otra división. Cuando los telómeros son demasiado cortos, el gen lo detecta y provoca la muerte o la apoptosis celular. Shay y Wright (2001) proponen que las manipulaciones inducidas por la telomerasa en la longitud del telómero son importantes para estudiar las enfermedades genéticas subyacentes y las vías genéticas que causan el cáncer. Aunque se desconoce el suceso inicial que desencadena la apoptosis, se reconoce, generalmente, que ésta es el mecanismo de la muerte celular (Thompson, 1995). Un aumento de la frecuencia de apoptosis causa disfunción orgánica, que se supone es la base subyacente de la fisiopatología de la disfunción orgánica múltiple (Papathanassoglou, Moynihan y Ackerman, 2000). Teoría génica o del reloj biológico Esta teoría explica que cada célula o, quizás, todo el organismo, tiene un código de envejecimiento programado genéticamente, que se almacena en el ADN del organismo. Según la teoría descrita por Slagboom y col. (Slagboom, Bastian, Beekman, Wendendorf y Meulenbelt, 2000), existen influencias genéticas que predicen la situación física, la manifestación de enfermedades, la causa y la edad de la muerte y otros factores que contribuyen a la longevidad. Se han realizado numerosos estudios sobre los ritmos circadianos y su influencia en el sueño, la melatonina y el envejecimiento (Ahrendt, 2000; Moore, 1997; Richardson y Tate, 2000). Estos ritmos se definen como modelos de vigilia y sueño, que se integran en un día solar de 24 horas (Porth, 2002). El ritmo diario de este ciclo de intervalos de sueño y vigilia, forma parte de un marco temporal creado por un reloj interno. Se ha demostrado mediante estudios de investigación que las personas no expuestas a señales temporales, como la luz solar y relojes, muestran automáticamente ciclos de sueño y vigilia que incluyen, aproximadamente, 23.5 a 26.5 horas (Moore, Czeisler y Richardson, 1983). Se cree que este reloj está controlado en una región del hipotálamo denominada núcleo supraquiasmático (NSQ), localizada cerca del tercer ventrículo y el quiasma óptico. El NSQ, debido a su localización anatómica, recibe la luz solar y la señal de oscuridad desde la retina, y muestra mayor excitación neuronal durante el día y menor, durante la noche. El NSQ está conectado a la glándula pituitaria, que explica la regulación diurna de la hormona del crecimiento y del cortisol. También, debido a esta conexión con el hipótalamo, el sistema nervioso autónomo y la formación reticular en el tronco encefálico, se explican los cambios diurnos del metabolismo, la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la presión arterial (Porth, 2002). Se piensa que los ritmos biológicos pierden parte de sus características rítmicas durante el envejecimiento. La melatonina está segregada por la glándula pineal y se considera la hormona vinculada a los ciclos de sueño y de vigilia, porque existe un gran número de receptores de melatonina en el NSQ. Los investigadores que han estudiado los efectos de la administración de melatonina en personas, han demostrado que se produce un cambio en el ritmo circadiano, similar al causado por la luz (Ahrendt, 2000). El ciclo de sueño y vigilia cambia durante el envejecimiento, produciendo más sueño fragmentado, que se cree que es debido a la disminución de la concentración de melatonina. Esta teoría indica que, posiblemente, existen genes que desencadenan la juventud y un bienestar general, y Teorías biológicas sobre el envejecimiento otros que aceleren el deterioro celular. ¿Por qué algunas personas tienen canas a los 20 años y otras comienzan a encanecer a los 60 ó más años? Está demostrado que la luz ultravioleta degrada la melanina, elemento que mantiene la resistencia de la piel humana y la falta de arrugas. Las personas que se exponen al sol excesivamente tienen arrugas a una edad más temprana, debido al deterioro del colágeno y la elastina. Pero, si sabemos que las personas tienen un gen o genes programados que desencadenan el envejecimiento, ¿por qué no podemos evitar que causen los problemas que fomentan? Por ejemplo, la hipertensión, la artritis, la pérdida auditiva, y la cardiopatía son algunas de las enfermedades más frecuentes entre las personas de edad avanzada (Cobbs, Duthie y Murphy, 1999). Cada una de estas enfermedades tiene un factor genético. Por ello, si los profesionales de asistencia sanitaria pueden diagnosticar a las personas cuando son jóvenes, antes de que manifiesten los síntomas de una enfermedad orgánica específica, debido a hipertensión, pérdida de cartílago y de audición, y los aspectos de la disfunción sistólica y diastólica, es posible que las personas vivan más sin manifestar los problemas relacionados con estos procesos crónicos. Esta información adquirida a través de la teoría del genoma está influyendo notablemente en la posibilidad de poder evitar el envejecimiento y la enfermedad. Actualmente, se está investigando la reposición del gen supresor tumoral, la prevención de la angiogénesis tumoral, y la regulación de la muerte celular programada (Daniel y Smythe, 2003). Parr (1997) y Haq (2003) afirman que la restricción de calorías aumenta la vida en los mamíferos. Al limitar la ingestión de calorías se produce una disminución de la necesidad de exposición a insulina, que reduce, en consecuencia, la exposición al factor de crecimiento. Tanto la insulina como el factor de crecimiento están relacionados con el reloj determinado genéticamente en los mamíferos, que controla la duración de la vida. Por ello, hay más pruebas que respaldan que el envejecimiento está influido por vías clave como la del factor de crecimiento similar a la insulina (Haq, 2003). Teoría neuroendocrina Esta teoría describe la manera en que influye el cambio en la secreción hormonal, como la liberación de hormonas del hipotálamo y las hormonas estimulantes de la glándula pituitaria, que controlan las glándulas tiroidea, paratiroidea y suprarrenales, en el proceso de envejecimiento. Las siguientes hormonas importantes participan en el proceso de envejecimiento: 57 r &M FTUSÓHFOP EJTNJOVZF FM BEFMHB[BNJFOUP EF MPT huesos, y cuando las mujeres envejecen, los ovarios producen menos estrógenos. A medida que las mujeres envejecen y manifiestan la menopausia, el tejido adiposo es la fuente principal de estrógenos. r -B IPSNPOB EFM DSFDJNJFOUP BDUÙB FO FM QSPDFTP que aumenta la fuerza ósea y muscular, y estimula la liberación del factor de crecimiento similar a la insulina producido por el hígado. r -BNFMBUPOJOBFTUÃQSPEVDJEBQPSMBHMÃOEVMBQJneal, y se piensa que es responsable de coordinar las adaptaciones estacionales corporales. Existe una mayor posibilidad de exceso o pérdida de glucocorticoides, aldosterona, andrógenos, triyodotironina, tiroxina y hormona paratiroidea, cuando el sistema de retroalimentación hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, está alterado. Cuando las hormonas estimulantes y de liberación de la pituitaria y del hipotálamo no están sincronizadas con las glándulas endocrinas, es previsible un aumento de procesos patológicos en diversos órganos y sistemas. Hay que destacar los resultados del estudio de Rodenbeck y Hajak (2001) que señalan un aumento de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal durante el envejecimiento fisiológico, y también en ciertos trastornos psiquiátricos, que provocan un aumento de la concentración de cortisol en plasma. Este aumento puede estar asociado a algunas enfermedades. Holzenberger, Kappeler y Filho (2004) afirman que al inactivar los receptores de insulina en el tejido adiposo de ratones, aumenta su ciclo de vida porque se produce una menor exposición a insulina. Este hecho respalda la hipótesis de que el sistema neuroendocrino está relacionado con la regulación del ciclo vital. Thyagarajan y Felten (2002) propone que al envejecer se produce la pérdida de la función transmisora neuroendocrina, que está relacionada con el cese de los ciclos reproductivos, así como el desarrollo de tumores mamarios y pituitarios. Teoría inmunológica o autoinmunitaria Esta teoría fue propuesta hace 40 años y defiende que el proceso normal de envejecimiento de los seres humanos y los animales está asociado a anomalías en el sistema inmunitario (Effros, 2004). En las personas mayores, la función inmunitaria está disminuida. El tamaño y la capacidad funcional del timo son menores. La concentración de las hormonas del timo disminuye a los 30 años y es inapreciable a los 60 años (Williams, 1995). La involución de la glándula del timo se produce, normalmente, a los 50 años. Las personas mayores son más susceptibles frente a infecciones y cánceres. Se produce la pérdida 58 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento de la diferenciación de las células T, de manera que el organismo percibe erróneamente a las células viejas o irregulares como cuerpos extraños, y las ataca. También, existe un aumento de autoanticuerpos, como el factor reumatoide y la pérdida de interleucinas. Algunos autores piensan que este cambio aumenta las posibilidades de que las personas mayores manifiesten una enfermedad autoinmunitaria, como la artritis reumatoide. Al mismo tiempo, disminuye la resistencia frente a células tumorales (Williams, 1995). Las personas de edad avanzada tienen más predisposición a padecer infecciones, como las causadas por heridas y respiratorias, así como las infecciones nosocomiales, en caso de hospitalización. Venjatraman y Fernandes (1997) comprobaron que las personas mayores activas y sanas, que practican ejercicios de resistencia, presentaban una función mayor de los linfocitos citolíticos, que, a su vez, provocaban un aumento de la producción de citocinas y de la función de las células T, que mejora el bienestar general. Por el contrario, las personas de esta edad que no realizan ejercicio mostraban una pérdida de la función inmunológica al envejecer. La idea de que el aumento del ejercicio causa nuevo crecimiento de fibras musculares no es nueva, pero es notable el hecho de que también provoca un aumento de la función inmunológica, de la sensación de bienestar, y de la salud general. Esta hipótesis está respaldada por la existencia de una combinación de factores que influyen en la prevención o, en algunos casos, en la estimulación del envejecimiento. También es importante destacar que debe existir un equilibrio entre el ejercicio y el reposo, porque un exceso de ejercicio puede causar lesiones, que apoyaría la teoría del desgaste y la rotura sobre el envejecimiento. La tabla 3-2 resume las principales teorías sobre el envejecimiento con base biológica. Parece que ninguna teoría por sí misma describe la etiología del envejecimiento. Sin embargo, la teoría génica y la de los radicales libres aparentan tener más apoyo. Implicaciones en la enfermería Durante muchos años, la enfermería ha incorporado las teorías psicosociales, como la del desarrollo de la personalidad de Erikson en su ejercicio profesional Tabla 3-2 teorías biológicas sobre el envejecimiento Teoría Descripción Teorías estocásticas Se basa en sucesos aleatorios que causan lesión celular, que se acumula en el organismo a medida que envejece. Los radicales libres lesionan las membranas, los ácidos nucleicos y las proteínas, causando daños celulares y envejecimiento. Durante el envejecimiento se producen errores en la síntesis de DNA y RNA. Teoría de los radicales libres Teoría de Orgel o de los errores Teoría del desgaste y la rotura Teoría del tejido conjuntivo o de los enlaces cruzados Teorías no estocásticas Teoría de la muerte programada Teoría génica o del reloj biológico Teoría neuroendocrina Teoría inmunitaria Las células se desgastan y no pueden funcionar al envejecer. Con el envejecimiento, las proteínas impiden los procesos metabólicos, causando problemas para llevar nutrientes a las células y retirar los productos de desecho. Se basa en sucesos programados genéticamente, que provocan lesión celular que acelera el envejecimiento del organismo. Las células se dividen hasta que ya no pueden hacerlo más, desencadenando la apoptosis o muerte celular. Las células tienen un código de envejecimiento programado genéticamente. Los problemas en el sistema de retroalimentación de hipotálamo-hipófiso-suprarrenal provocan enfermedades; el aumento del factor de crecimiento similar a la insulina acelera el envejecimiento. El envejecimiento se debe a un defecto en la función inmunitaria, que está vinculado al bienestar general. Implicaciones en la enfermería (Erikson, 1963). Las teorías psicológicas nos aclaran las tareas del desarrollo y los desafíos a los que se enfrentan las personas de edad avanzada, y la importancia de encontrar y aceptar un sentido a la vida. La enfermería ha aprendido de los sociólogos la manera en que los sistemas de apoyo, la funcionalidad, la actividad y las funciones del rol, las cohortes, y las expectativas sociales pueden influir en la adaptación al envejecimiento y la satisfacción vital. Sin embargo, estas teorías muy generales carecen de la especificidad y la perspectiva integral necesaria para guiar los cuidados enfermeros de las personas mayores, que tienen necesidades diferentes y proceden de distintos ambientes y antecedentes socioculturales. Mediante una encuesta realizada para obtener una base teórica para guiar los cuidados en las residencias de ancianos, Wadensten (2002) y Wadensten y Carlsson (2003) estudiaron 17 teorías de enfermería, elaboradas desde la década de 1960 hasta la década de 1990, y observaron que ninguna explicaba qué es el envejecimiento, ni los teóricos recomendaban métodos para aplicar su teoría al cuidado de las personas mayores. Wadensten escribió que las «teorías de enfermería existentes no proporcionan pautas sobre la manera de cuidar a los ancianos, ni de apoyarles durante el proceso de envejecimiento. Es necesario elaborar un modelo de cuidados enfermeros que considere en mayor grado que las teorías contemporáneas, el envejecimiento humano» (2002, pág. 119). Otros autores coinciden en que la enfermería necesita elaborar teorías sobre el envejecimiento más específicas de situaciones concretas, para guiar el ejercicio profesional (Bergland y Kirkevold, 2001; Haight, Barba, Tesh y Courts, 2002; Miller, 1990; Putnam, 2002). Dos teorías nuevas, de las consecuencias funcionales (Miller, 1990) y del crecimiento y desarrollo óptimos (Haight y col., 2002) han sido propuestas por profesionales de la enfermería, e intentan abordar esta necesidad. 59 Teorías enfermeras sobre el envejecimiento Teoría de las consecuencias funcionales La teoría de las consecuencias funcionales (tabla 3-3) se propuso para ofrecer pautas para el cuidado de las personas mayores, con deterioro físico y discapacidad (Miller, 1990). La teoría de Miller adopta varias teorías específicas o no de enfermería, como los modelos de salud funcional; la teoría de los sistemas; la conceptualización de King (1981), sobre la persona, la salud, el ambiente y la relación enfermera-paciente; la teoría de Lawton (1982) sobre la adaptación al medio; y el trabajo conceptual de Rose y Killien (1983) sobre el riesgo y la vulnerabilidad. Miller sostiene que las personas que envejecen manifiestan consecuencias ambientales y biopsicosociales que influyen en su funcionamiento. La función del enfermero es valorar los cambios asociados a la edad y los factores de riesgo que acompañan, y definir intervenciones para reducir los riesgos y minimizar la discapacidad causada por la edad. El objetivo de la enfermería es maximizar el funcionamiento y minimizar la dependencia para mejorar la seguridad y la calidad de la vida (Miller, 1990). La teoría de las consecuencias funcionales propone que la calidad de vida está integrada con la capacidad funcional y las necesidades de dependencia, y que es posible lograr consecuencias positivas, a pesar de las limitaciones causadas por la edad. Además de aplicar esta teoría a personas que experimentan consecuencias funcionales negativas, Miller (1990) la emplea para cuidar de personas mayores con un grado alto de funcionalidad, así como a los cuidadores de estas personas. Esta autora distingue entre los criterios fundamentales y el objetivo de las intervenciones enfermeras en los distintos marcos asistenciales (paciente ingresado, consulta extrahospitalaria, cuidados agudos o prolongados); en consecuencia, se puede aplicar en muchas situaciones. Tabla 3-3 teorías de enfermería sobre el envejecimiento Teoría Descripción Teoría de las consecuencias funcionales Las consecuencias ambientales y biopsicosociales afectan al funcionamiento. El rol del profesional enfermero es reducir los riesgos para minimizar la discapacidad asociada a la edad, con el fin de aumentar la seguridad y la calidad de vida. Teoría del desarrollo y el crecimiento óptimos El retraso del desarrollo se produce por la discordancia entre el individuo y su ambiente o relaciones. Los profesionales identifican los factores que contribuyen a la falta de armonía entre estos elementos. 60 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento Las intervenciones indicadas se refieren a las aplicadas por los profesionales de enfermería, otros profesionales de atención sanitaria, personas mayores o allegados; por ello, esta teoría puede ser útil en otras disciplinas sanitarias, habiéndose elaborado para crear un instrumento de valoración con el fin de detectar precozmente a pacientes ancianos hospitalizados que manifiesten confusión aguda y para evitar otras complicaciones (Kozak-Campbell y Hughes, 1996). Es necesario realizar más pruebas para comprobar la utilidad de la teoría de las consecuencias funcionales en otros marcos asistenciales. Teoría del crecimiento y desarrollo óptimos La teoría del crecimiento y desarrollo óptimos (Haight y col., 2002) se basa en el concepto de retraso del crecimiento y desarrollo y la aplicación de Bergland y Kirkevold (2001) a la experiencia del bienestar entre los ancianos que viven en las residencias. Estos autores analizan el concepto en tres contextos: el resultado del crecimiento y el desarrollo, un estado psicológico, y una expresión de estado de salud física. El retraso del crecimiento surgió por primera vez en la bibliografía sobre envejecimiento como diagnóstico en personas de edad avanzada con síntomas vagos como fatiga, caquexia y debilidad generalizada (Campia, Berkman y Fulmer, 1986). Posteriormente, otras disciplinas definieron las características fundamentales de esta situación como desnutrición, disfunción física y cognitiva y depresión (Braun, Wykle y Cowling, 1988). Al analizar el concepto de retraso del crecimiento, Newbern y Krowchuk (1994) identificaron las características en dos grupos: problemas en las relaciones sociales (desconexión e in- Estudio casuístico 3-1 El Sr. Ronald Dea, de 64 años, ha estado planeando desde hace muchos años jubilarse de su puesto de contable de una empresa de software a los 65 años. Pero su esposa de 40 años murió el año pasado de linfoma. Ahora, se da cuenta de que sólo sale de casa para trabajar. Se ha dado de baja del club de tenis, del club de natación, y ya no sale con los amigos del vecindario. Apenas sale, salvo para visitar a sus hijos y sus respectivas familias, cuando le invitan. Ha dejado de ser miembro activo del Club de los Leones, y de acudir habitualmente a la iglesia, en cuyas actividades participaban en gran medida él y su esposa. Actualmente, está dudando si jubilarse, o no, porque es consciente de que su trabajo es lo único importante en su vida. Observa que ya no tiene la energía de antes ni disfruta del tiempo libre de fin de semana, como solía hacer. También, ha comprobado que no se distrae comprando alimentos, de manera que el Sr. Dea come, generalmente, en el trabajo y luego, consume tentempiés, patatas y queso para cenar. En general, come un donut o panecillo en el desayuno. Durante el fin de semana, el Sr. Dea se queda en la cama hasta el mediodía y no come nada hasta la noche, cuando acude a un restaurante de comida rápida donde compra pollo frito o una pizza para llevar. No ha cambiado nada en su dormitorio desde que murió su esposa ni las pertenencias de ella en el hogar. El Sr. Dea ha ido retrasando sistemáticamente sus revisiones hematológicas aunque padece hemocromatosis. Ha ganado peso, aproximadamente, 6 kg, desde que le diagnosticaron a su esposa el linfoma hace casi 2 años y medio. También ha comenzado a fumar un puro cada día por la tarde. Una tarde, después de fumarse el puro, cuando subía la cuesta en su patio posterior se calló y se fracturó la cadera. El Sr. Dea ha recibido el alta del centro de rehabilitación y usted le visita como enfermera domiciliaria. Él ha planeado sensatamente jubilarse pero teme el papeleo. El Sr. Dea le confía que quiere ser independiente todo el tiempo que sea posible. Comparte con usted sus inquietudes y le pregunta su opinión sobre este tema. Una de sus hijas está con él en casa para ayudarle durante 2 semanas y le anima a jubilarse, y trasladarse con ella y su familia. A partir de la teoría sobre el envejecimiento, ¿qué desafíos está afrontando el Sr. Dea? Teniendo en cuenta la información que ha aprendido de las teorías sobre el envejecimiento, ¿qué le recomendaría sobre la jubilación? ¿Le recomendaría vender su casa y dejar la ciudad en la que ha vivido tantos años? ¿Qué otros tipos de sistemas de vida podrían ser adecuados para el Sr. Dea? ¿Con quién recomendaría hablar al Sr. Dea y a su hija sobre las necesidades diarias, si elige quedarse en su casa durante la convalecencia? ¿Cuáles son sus necesidades prioritarias para fomentar la salud? ¿Cómo se podrían gestionar mejor? Utilice las teorías sobre el envejecimiento para respaldar sus respuestas. Conclusión capacidad para encontrar un sentido a la vida, el afecto hacia uno mismo y hacia los demás) y disfunción física o cognitiva (adelgazamiento constante no planificado, signos de depresión, y deterioro cognitivo). Haight y col. (2002) consideran el crecimiento y el desarrollo óptimos en un contexto global, a lo largo de toda la vida, que tiene en cuenta los efectos del ambiente durante el proceso de envejecimiento. Estos autores sostienen que un crecimiento y desarrollo óptimos se logran cuando existe armonía entre la persona y su ambiente físico y las relaciones personales. El retraso en el crecimiento y el desarrollo se debe a la discordancia entre estos tres elementos. Los profesionales de enfermería que atienden a estos pacientes pueden utilizar esta teoría para identificar los factores que pueden impedir un desarrollo óptimo y planificar intervenciones para abordar estos problemas. Conclusión Ambas teorías de enfermería contribuyen a nuestro conocimiento sobre el envejecimiento desde las ideas de desarrollo y crecimiento óptimos y funcionalidad; sin embargo, ninguna contiene todos los elementos integrales (culturales, espirituales, geográficos, psicosocioeconómicos, educativos, ambientales y físicos) que 61 preocupan a la profesión de la enfermería. Hasta que esta profesión disponga de un marco teórico integral para guiar su ejercicio, que se haya demostrado en diversos tipos de pacientes en distintos contextos, hay mucha información útil de las teorías de otras disciplinas. De las teorías estocásticas y biológicas programadas sobre el envejecimiento, los profesionales en enfermería pueden controlar mejor la nutrición, la incontinencia, los ritmos de sueño, la respuesta inmunológica, el aumento de catecolaminas, el equilibrio hormonal y electrolítico, y la eficacia de los fármacos en las personas mayores con enfermedades crónicas. Las teorías psicosociales pueden ser útiles a los profesionales para ayudar, tanto a los mayores como a sus familias a reconocer que su vida ha sido íntegra y con sentido, y a facilitar una muerte en paz y digna. La integridad del yo contribuye al bienestar de los ancianos y reduce las consecuencias psicológicas negativas vinculadas, a menudo, a la enfermedad crónica y a la vejez. Finalmente, disponer de información sobre los recursos socioeconómicos de las personas mayores ayudará al profesional a planificar las mejores prácticas según principios de rentabilidad, para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los síntomas y los resultados del régimen de tratamiento. Al utilizar los conocimientos obtenidos de las teorías sobre el envejecimiento, los profesionales en enfermería pueden ayudar a las personas mayores a: Recuadro 3-3 Lista de recursos End-of-Life Nursing Education Consortium (http://www.aacn.nche.edu/ELNEC/About.htm): El contenido principal de este programa sobre el final de la vida consiste en nueve módulos con programa de estudios, objetivos, resúmenes para los estudiantes, resúmenes detallados del contenido para los profesores, diapositivas, lista de bibliografía y material complementario de enseñanza, disponible en disco duro y CD-ROM. The John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing (http://www.hartfordign.org): Tiene numerosos recursos, como el contenido de las asignaturas principales para profesores en ámbitos académicos y del ejercicio profesional, entre otros, un resumen detallado del contenido, estudios casuísticos, actividades, recursos, diapositivas en PowerPoint, curso por Internet de revisión del título en enfermería gerontológica, programas de apoyo a la investigación, pautas de las mejores prácticas, servicios de asesoría, y premios en enfermería geriátrica. Mather Life Ways Institute on Aging (http://www.matherlifeways.com/re_researchhandeducation.asp): Ofrece programas para la formación del profesorado (en la red), para el personal de cuidados prolongados, y para los cuidadores. National Institute on Aging (www.niapublications.org): Son publicaciones gratuitas sobre las personas mayores, dirigidas a profesionales sanitarios y sus pacientes. Toolkit for Nurturing Excellence at End-of-Life Transition (http://www.tneel.uic.edu/tneel.asp): Es un paquete de información educativa sobre cuidados paliativos en CD-ROM, que incluye material audiovisual, gráficas, diapositivas en PowerPoint, fotografías y expresiones de ánimo por parte de individuos y familias que experimentan las etapas de transición al final de la vida. Pronto estará disponible un programa de autoestudio basado en hechos, sobre cuidados paliativos, para la comunidad de enfermería nacional e internacional. 62 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento r 6UJMJ[BSTVTQPTJCJMJEBEFTHFOÊUJDBTQBSBFWJUBSTJtuaciones comórbidas. r 'BDJMJUBSMBTNFKPSFTQSÃDUJDBTQBSBDPOUSPMBSMBTFOfermedades crónicas. r .BYJNJ[BSMBTGPSUBMF[BTJOEJWJEVBMFTQBSBNBOUFOFS la independencia. r 'BDJMJUBSNÊUPEPTDSFBUJWPTQBSBTVQFSBSMPTEFTBGÎPT individuales. r "ZVEBSBDVMUJWBSZNBOUFOFSFMFTUBEPDPHOJUJWPZ la salud mental de este grupo de población. En conclusión, el envejecimiento sigue explicándose desde múltiples enfoques teóricos. En conjunto, estas teorías indican que el envejecimiento es un fenómeno complejo que necesita aún mucha investigación. La manera en que una persona envejece es el resultado de factores biopsicosociales. Los profesionales en enfermería pueden utilizar este conocimiento para planificar y ejecutar métodos con el fin de fomentar la atención sanitaria en todos los grupos de edad. Al igual que en otras disciplinas, los conocimientos actuales sobre el envejecimiento aumentan rápidamente dentro de la profesión de enfermería. La enfermería está elaborando un amplio conocimiento sobre los cuidados de las personas mayores. Los programas y los materiales preparados por Hartford Institute for Geriatric Nursing, End of Life Nursing Care Consortium, American Association of Colleges of Nursing, y Mather Institute, proporcionan fundamentos sólidos para elaborar y difundir los últimos conocimientos sobre este tema. La investigación de enfermería debe continuar para abarcar todos los aspectos de la gerontología, de manera que se genere nueva información para mejorar los resultados en los pacientes. Recuadro 3-2 Lecturas recomendadas Goldsmith, T. (2003). The evolution of aging: How Darwin’s dilemma is affecting your chance for a longer and healthier life. Retrieved January 5, 2005, from http://www.azinet.com/aging. Mezey, M. (Ed.). (2001). The encyclopedia of elder care. New York: Springer. Taaffe, D., & Marcus, R. (2000). Musculoskeletal health and the older adult. Journal of Rehabilitation Research and Development, 37, 245–254. Ejercicios de pensamiento crítico 1. A la Sra. Smith, de 72 años, le han diagnosticado recientemente un infarto de miocardio, y pregunta por qué debe tomar a su edad un fármaco anticolesterol debido a la hiperlipidemia que presenta. ¿Por qué debe participar en los cambios de estilo de vida que su enfermera le recomienda? 2. Rodney Whitishing, un paciente de 82 años que ha disfrutado de buena salud casi toda su vida, ha manifestado, por el segundo invierno consecutivo, un caso grave de gripe. Nunca se ha vacunado como medida de prevención porque cree que está muy fuerte y sano. Explique cómo analizará con su paciente el estado del sistema inmunitario en las personas mayores y los motivos por los que son más vulnerables frente a la gripe. 3. John, un varón de 85 años con enfisema, acude a su clínica acompañado de su familia, debido al aumento de las molestias causadas por la disnea. John utiliza oxígeno en el hogar, pero afirma que tiene miedo de caminar más de algunos pasos o de emocionarse porque no puede respirar bien. John le dice que su vida no merece la pena. A partir de las teorías sobre el envejecimiento, ¿qué le respondería? Reflexiones personales 1. Elabore una filosofía de la manera en que las teorías sobre el envejecimiento pueden apoyar o refutar la idea de clasificar a las personas mayores en grupo geriátrico de menor edad, de mediana edad y de mayor edad, según la edad cronológica. ¿Qué otras características se podrían utilizar para clasificar a las personas cuando envejecen? Ofrezca un ejemplo de la manera en que usted percibe a un familiar o amigo que se encuentra en la década sesenta o setenta de su vida. 2. A semejanza con las fases del desarrollo infantil, elabore cinco o seis fases del desarrollo de las personas mayores que deben realizar, cuando finalizan su período laboral y comienzan el de la jubilación. 3. Mediante el uso de las teorías sobre el envejecimiento de base biológica, psicológica y sociológica, plantee una hipótesis sobre la influencia de estos factores en el desarrollo de la persona de edad avanzada. Bibliografía 63 Glosario Apoptosis: Proceso de la muerte celular programada, caracterizada por la contracción celular. Especies de oxígeno reactivo: Productos de vida corta y muy reactivos, procedentes del metabolismo oxidativo mitocondrial que degrada las proteínas, los lípidos y los ácidos nucleicos. Inmunomodulación: Efectos de diversos mediadores químicos, hormonas y fármacos en el sistema inmunitario. Lipofuscina: Material no degradable que disminuye la función lisosómica; es el pigmento de la edad avanzada. Melatonina: Hormona producida por la glándula pineal, vinculada a los ciclos de sueño y vigilia. Mitocondria: Parte de la célula que transforma los compuestos orgánicos en energía. Radicales libres: Son especies químicas procedentes de átomos, que portan electrones impares. Telomerasa: Enzima que regula el envejecimiento de los cromosomas, por su acción en los telómeros. Telómero: Secuencias repetidas de DNA que protegen los extremos de la parte exterior de los apéndices de los brazos cromosómicos. Teorías estocásticas sobre el envejecimiento: Sucesos aleatorios que se producen en la vida de una persona, que causan daños acumulativos con la edad. Teorías no estocásticas sobre el envejecimiento: Serie de sucesos genéticamente programados que se producen en todos los organismos al envejecer. Bibliografía Achenbaum, W. A., & Bengtson, B. L. (1994). Re-engaging the disengagement theory of aging: On the history and assessment of theory development in gerontology. Gerontologist, 34, 756–763. Ahrendt, J. (2000). Melatonin, circadian rhythms, and sleep. New England Journal of Medicine, 343, 1114–1115. Aigner, T., Rose, J., Martin, J., & Buckwalter, J. (2004). Aging theories of primary osteoarthritis: From epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Research, 7(2), 134–145. Ameri, G., Govari, F., Nazari, T., Rashidinejad, M., & Afsharzadeh, P. (2002). 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Distinguir entre los cambios normales asociados a la edad y los patológicos. 4. Comprender las consecuencias de los cambios sensoriomotores, cognitivos y psicológicos asociados a la vejez, en la comunicación con este grupo de población. TÉRMINOS CLAVE r "DUJWJEBEFTEFMBWJEBEJBSJB "7%  r "DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFTEFMBWJEBEJBSJB (AIVD) r "DÙGFOPT r "GBTJB r "HVEF[BWJTVBM r "QSBYJBWFSCBM r $BUBSBUBT r $POGBCVMBDJÓO r %FHFOFSBDJÓONBDVMBS r %FMJSJP r %FNFODJB r %FQSFTJÓO r r r r r r r r r r r r r La comunicación es una habilidad conductual que nos permite sobrevivir e interaccionar con el mundo que nos rodea. Gracias a la capacidad de comunicación, expresamos nuestros deseos y necesidades, comprendemos %JTBSUSJB &OGFSNFEBEEF"M[IFJNFS (MBVDPNB (VTUP *OUFMJHFODJBDSJTUBMJ[BEB *OUFMJHFODJBGMVJEB .PWJNJFOUPNPUPSGJOP .PWJNJFOUPNPUPSHSVFTP 0MGBUP 1SFTCJBDVTJB 1SPCMFNBTDPOEVDUJWPT 1SPCMFNBTOFVSPTFOTPSJBMFT 3FUJOPQBUÎBEJBCÊUJDB los de los demás, negociamos las situaciones adversas, y transmitimos nuestros sentimientos a los demás. La pérdida de una habilidad de comunicación eficaz con los demás afecta a nuestra capacidad de funcionar indepen- 69 70 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación dientemente. Por ejemplo, imagínese que se encuentra en una estación de tren en un país extranjero, e intenta saber cómo llegar al hotel más próximo. Preguntaen a alguien pero nadie le comprende o, incluso, peor que eso..., mueve los labios pero no emite ningún sonido. Tendrá que averiguar otra forma de lograr su objetivo, pero puede ser más complicado que si pudiese decir, simplemente: «¿Dónde está el hotel más próximo?» Este ejemplo subraya la importancia de la comunicación, y cómo los cambios en la capacidad de comunicarse pueden exigir una adaptación especial, y provocar ansiedad. La comunicación se compone de diversos procesos fisiológicos, específicamente, escuchar, hablar, gesticular, leer, escribir, tocar y moverse. Comprende también procesos cognitivos, como atención, memoria, autoconciencia, organización, y razonamiento. En este capítulo, se presentará: 1) un resumen de los modos sensoriales que participan en la comunicación, 2) un resumen de la función del cerebro en la comunicación, y 3) información sobre los cambios normales y patológicos asociados a la vejez, y su efecto en la comunicación. Modos sensoriales que participan en la comunicación Recibimos la información por medio de los sentidos. Aproximadamente, el 70 % de toda la información sensorial llega por los ojos (Springhouse, 2001). En consecuencia, la vista tiene una función importante en la comunicación. En las relaciones cara a cara, utilizamos la información visual para dar sentido a la interacción. La información visual proporciona un contexto importante para interpretar la comunicación. Por ejemplo, si nos piden que nos crucemos al otro lado de la calle, lo interpretaremos de manera diferente si lo hace un vecino o un agente de policía. Además, los gestos y otras conductas no verbales, como una sonrisa, un guiño, o lágrimas, nos permiten descifrar el tono emocional de la interacción. Además de utilizar la información visual en las interacciones cara a cara, la empleamos también en gran medida en otros modos de comunicación. Los libros, los periódicos, la televisión, los ordenadores y las señales de tráfico son modalidades que emplean métodos visuales de comunicación. El oído es otro sentido relevante que participa en la percepción de la comunicación. Recibimos información auditiva a través de los oídos. Una fuente importante de comunicación es el contenido de la información verbal auditiva que se transmite en las conversaciones a través de la radio, la televisión o los ordenadores. Además, dependemos en gran medida de la información auditiva. Por ejemplo, prestamos atención a las propiedades físicas del sonido, como el tono (sonido de tono alto o bajo) y el timbre (calidad del sonido), que nos transmite si la persona está enfadada o alegre, es joven o anciana, está sana o enferma. La información auditiva no verbal tiene también una función importante en la comunicación. Por ejemplo, al oír el motor de un automóvil, sabemos que se aproxima, o cierta melodía en una película, nos comunica que el asesino puede estar aproximándose. Es posible que otros modos sensoriales parezcan menos importantes para la comunicación. Sin embargo, el tacto puede utilizarse como sustituto de otros sentidos. Por ejemplo, una persona con deficiencia visual puede depender del tacto para «leer» su ambiente. El roce puede transmitir la presencia de alguien que nos quiere. Del mismo modo, los sentidos químicos del olfato y del gusto parecen ser ajenos a la comunicación. Sin embargo, el día de San Valentín regalamos bombones a las personas que queremos y nos ponemos nuestro perfume preferido cuando salimos con alguien que nos agrada. En ausencia de otras modalidades sensoriales, el olfato y el gusto podrían asumir una función más relevante en nuestra vida, porque pueden servir de mecanismos importantes de comunicación. El movimiento nos ofrece mucha información sobre nuestro ambiente. Para algunas personas, el movimiento en combinación con el tacto les permite recibir información ambiental. La orientación personal hacia la fuente de información es otra manera en que el movimiento mejora nuestra capacidad para recibir información ambiental. Por último, además de su función en la articulación real de la información verbal, por medio del movimiento, transmitimos sentido a la información, a través de gestos no verbales y expresiones faciales. El habla es la forma principal de comunicación con nuestro ambiente. Es un proceso muy complejo que precisa de información sensorial y resultado motor, tanto en los músculos faciales como vocales, y el procesamiento central que tiene lugar en múltiples lugares cerebrales (Beers y Berkow, 2004). El habla comprende, tanto la articulación como la pronunciación y es un proceso distinto al lenguaje, que consiste en la selección real de palabras para la formación de frases. A diferencia del habla, el lenguaje puede ser escrito o hablado, así como verbal y no verbal (Finlayson y Heffer, 2000). Algunos aspectos cognitivos, como los causados por la demencia, o factores psicológicos, como el miedo a expresar la opinión personal, suelen también afectar al habla. Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación Finalmente, puede que la discapacidad (incapacidad física) no tenga un efecto directo en nuestra capacidad de comunicación, y quizás no cause un déficit sensorial; sin embargo, posiblemente modifique la manera en que otras personas se comunican con los ancianos discapacitados y, por ello, se explicará brevemente en este capítulo. La función del cerebro en la comunicación El cerebro tiene una función primordial en el proceso de captación de la nueva información, al dar sentido y organizarla, y decidir la respuesta. La información que recibimos a través de los sentidos no es una representación exacta del mundo real. El sistema nervioso está limitado en su capacidad para recibir información del mundo físico. Por ejemplo, el oído está limitado a las frecuencias de 20 a 20 000 hercios, y la vista está limitada a una longitud de onda de 400 a 700 nanómetros. En consecuencia, podemos ser totalmente inconscientes de los estímulos que superen estas características físicas. Además, nuestro cerebro está preparado para responder a un cambio, más que a una continuidad y, por ello, suele adaptarse respondiendo a una velocidad menor después de recibir un estímulo durante un rato, lo que puede hacer que percibamos algunos estímulos más intensos, sólo debido a su novedad. Finalmente, solemos percibir la información incompleta como completa y reconocible, porque es más eficaz, menos ambigua, y tiene más sentido para nosotros (Atrens y Curthoys, 1978; Howard Hughes Medical Institute, 2005). La corteza es una capa amplia y arrugada de neuronas que cubre el cerebro. La corteza contiene toda la información sensorial y motora, así como nuestros pensamientos. La información percibida a través del sistema nervioso llega al tálamo, una estación repetidora en el centro del cerebro. De aquí, se traslada a través de las neuronas a la corteza sensorial. La región sensorial de la corteza está situada en una franja vertical, cerca del centro del cráneo. La información sensorial está representada en esta franja, en relación con la sensibilidad de cada parte corporal, y no de su tamaño real. Por ejemplo, la lengua es muy sensible y, por ello, le corresponde una zona amplia de la corteza sensorial, a pesar de su tamaño relativamente pequeño. De la corteza sensorial, la información se envía a regiones cerebrales de orden superior, como el prosencéfalo. Estas regiones integran la información sensorial y la interpretan, tomando como base experiencias del pasado, el grado de estimulación general, y el espectro de información sensorial disponi- 71 ble (Atrens y Curthoys, 1978; Howard Hughes Medical Institute, 2005). Cuando uno o más sistemas sensoriales no funcionan, el cerebro compensa esta pérdida utilizando otros métodos sensoriales de información. Por ejemplo, Helen Keller perdió la vista y el oído a los 19 meses. Sin embargo, fue capaz de desarrollar un extraordinario sentido del tacto, que le permitió comunicarse con su ambiente (Howard Hughes Medical Institute, 2005). Aunque el cerebro se adapta mejor a una edad más temprana, incluso las personas mayores pueden utilizar un medio sensorial para reemplazar a otros que funcionan insuficientemente. Por ejemplo, una persona mayor que ha quedado ciega puede aprender a utilizar el tacto para leer con el método Braille. Igualmente, las personas mayores con enfermedades neurodegenerativas, como demencia, que manifiestan un deterioro de la capacidad cerebral para comprender la información y comunicarse verbalmente, pueden emplear formas alternativas de comunicación. Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación Los cambios sensoriales son frecuentes durante el envejecimiento. La Oficina del censo de EE. UU. ha revelado que de los 33 millones de personas entrevistadas de más de 65 años, que no viven en residencias para ancianos, el 14 % tenía algún tipo de déficit sensorial (Waldrop y Stern, 2003). Este número aumenta con la edad, siendo del 35 % de las personas de 85 ó más años. A continuación, se expondrá un análisis sobre los cambios sensoriales producidos en la vejez, así como en el funcionamiento cognitivo y psicológico. No todos los cambios asociados a la vejez son «normales» ni previsibles. Algunos son el resultado de procesos patológicos que suelen producirse durante este período vital. En consecuencia, para cada medio sensorial, se describirán los cambios patológicos que son frecuentes en las personas mayores. Después, se explicarán las consecuencias de estos cambios en la comunicación. La tabla 4-1 presenta un resumen muy conciso de esta sección. Vista Cambios normales oculares en la vejez El cristalino. Con la edad, el cristalino cambia de color, adquiere un tono más amarillo o ámbar, y es más 72 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación Tabla 4-1 Cambios normales y patológicos, y sus consecuencias en la comunicación Modalidad Cambios normales Cambios patológicos Impacto en la comunicación Vista Cambios en el cristalino, la pupila y el iris; producen disminución de la agudeza visual, presbicia y aumento de la sensibilidad a la luz y los reflejos. Problemas conductivos, neurosensoriales, presbiacusia; causan pérdida de la sensibilidad a los tonos con consonantes de alta frecuencia, dificultad para reconocer las palabras. Disminución de la respiración, hiperproducción de moco y saliva, pérdida de dientes, disminución de la elasticidad y el tono muscular; producen una voz temblorosa y velada, puede sonar trémula, intentos frecuentes de aclararse la garganta, cambios en la articulación, errores semánticos. Reducción del número de receptores y del riego sanguíneo; produce disminución de las sensaciones del tacto y las vibraciones, y de la sensibilidad frente a los estímulos del calor o el frío. Causados por el deterioro funcional de muchos sistemas orgánicos, el funcionamiento cognitivo y la fuerza corporal; provocan reducción de la velocidad y la precisión en los movimientos, y una mayor variabilidad entre individuos. Disminución de la velocidad de procesamiento de la información, de la capacidad de prestar atención a varios temas, de mantener la atención, de realizar tareas visualesespaciales, y de la memoria a corto plazo. Degeneración macular, retinopatía diabética, glaucoma, cataratas seniles, desprendimiento de retina. Sordera; pérdida de los tonos de baja frecuencia. Aislamiento, inseguridad, disminución de intercambios de comunicación, turbación, depresión. Disartria, apraxia verbal, afasia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ventilación mecánica, laringectomía. Los déficits varían ampliamente, pero pueden causar dificultades para elaborar frases y producir una conversación coherente, o dificultades para comprender la comunicación verbal. Falta de sensibilidad táctil. Alteración de la propiocepción. Utilización de la boca para analizar la calidad de los objetos; puede afectar a la seguridad. Ataxia Bradicinesia Distonía Rigidez Espasticidad Reducción de la capacidad de comunicar información no verbal, inseguridad, pérdida de independencia, aumento del riesgo de caídas. Delirio, demencia; enfermedad de Alzheimer En general, las personas mayores refieren un grado de satisfacción similar al de otras más jóvenes. Depresión Según el deterioro cognitivo, la alteración puede causar desorientación total y respuestas inadecuadas, dificultad para encontrar las palabras, depresión, pérdida de perspectiva, aislamiento, y deterioro de la capacidad para aprender nueva información. Disminución de las respuestas, falta de motivación, disminución de la actividad social. Oído Habla y lenguaje Tacto Movimiento Cognitivo Psicológico Aislamiento, comunicación limitada con personas que no sufren problemas auditivos. Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación opaco. Por ello, el ojo de una persona mayor tiene más dificultad para distinguir la gama de colores del azul al verde. El cristalino se aplana, es más denso y menos flexible (Gray, 1995), de manera que su capacidad de adaptación focal disminuye (Kline y Scialfa, 1996). Estos cambios comienzan después de los 40 años y afectan a nuestra capacidad para distinguir algunos colores, y enfocar objetos, entre otras funciones. El iris y la pupila. Desde los 50 años, el reflejo pupilar es más lento, y la pupila no se se dilata completamente (su tamaño disminuye), siendo más difícil ver en ambientes poco iluminados, por lo que las personas mayores se adaptan con menor rapidez a la oscuridad. También, la pupila se contrae más lentamente, por lo que se adaptan al paso repentino a una mayor iluminación, con más dificultad, como al pasar desde el interior de un edificio a la luz directa solar. Hacia los 60 años, estos cambios en la pupila y el cristalino provocan una reducción notable (70 %) de la cantidad de luz que llega a la retina (Pirkl, 1995). Problemas visuales caraterísticos Los problemas visuales son los defectos sensoriales más frecuentes en las personas mayores. La mayoría de las personas muestra una pérdida visual, revelada durante las exploraciones, pero son sutiles y no alteran, realmente, la vida diaria, debido a la capacidad del individuo de adaptación compensadora. Lighthouse for the Blind (1995) (El faro de los ciegos) realizó un estudio nacional, «The Louis Harris Survey», para comprobar la incidencia de alteraciones visuales en sendos grupos geriátricos, de mediana y mayor edad. Estos autores comprobaron que el 17 % de la muestra de estudio mostraba deterioro visual, y que el número aumentaba con la edad. Casi el 95 % de los adultos de más de 65 años necesitaba gafas para ver. Sin embargo, la eficacia de las gafas para corregir la vista disminuye con la edad. Es significativo que menos de la mitad de los ancianos de más de 85 años informó que sus gafas corregían todos sus problemas visuales (AgeWorks, 2000; Ebersole y Hess, 2001). Según el estudio de Lighthouse (1996), las personas con defectos visuales suelen ser mujeres, solteras, con un nivel socioeconómico bajo, y con una salud deficiente, o con acceso insuficiente a la atención sanitaria. También, suelen pertenecer a las minorías. El grupo de mayor edad tiene un riesgo mayor, particularmente, cuando poseen un nivel socioeconómico bajo. Suelen manifestar las alteraciones visuales más graves. Los problemas visuales característicos incluyen los siguientes: 73 r Agudeza visual o claridad deficientes: La capacidad para identificar objetos (parados o en movimiento) a cierta distancia disminuye con los años. r Presbicia: Del latín, «ojos viejos». Por este defecto, la persona no puede enfocar con claridad los objetos cercanos. Esta pérdida se produce gradualmente desde la infancia, pero no suele ser un problema hasta la mediana edad, entre los 40 y los 50 años, al perder flexibilidad el cristalino. Los ojos se cansan con facilidad. La presbicia se corrige fácilmente con gafas, y hacia los 55 años, la mayoría de las personas comienza a utilizar gafas para realizar algunas actividades, como leer. r Otros problemas: Incluyen un aumento de la sensibilidad a la luz y la luminosidad intensa. Un aumento de la sensibilidad a la luz puede provocar lagrimeo excesivo y vista borrosa (National Institute on Aging, 1998). A veces, los ojos producen muy pocas lágrimas, que puede causar picor y sensación de escozor, y, en otras ocasiones, reducción visual. En situaciones de iluminación deslumbrante, la luz directa reduce el campo visual y limita la visión periférica. Las personas que manifiestan estos síntomas quedan, normalmente, cegados por los haces directos de luz, alterando, por ello, su capacidad para conducir automóviles de noche. Señales conductuales frente a los defectos visuales Cuando las personas comienzan a manifestar problemas visuales, adaptan la distancia a la que sostienen un periódico o un libro, mientras leen. Esta actitud permite compensar la pérdida visual de objetos más próximos. También, es frecuente que estas personas comiencen a entrecerrar los ojos para enfocar los objetos lejanos, reduciendo así la luminosidad que puede reducir la vista. Por ello, una persona mayor puede tardar varios años en apreciar el deterioro visual, hasta el punto de solicitar también con retraso una valoración o un tratamiento, o ambos. El deterioro visual puede provocar dificultades de coordinación, como al abotonarse una camisa o localizar el alimento en el plato. Esta persona puede tener dificultad para distinguir un objeto de su fondo, provocando movimientos torpes durante las actividades diarias. Esta dificultad para distinguir objetos puede tener como resultado que la persona mayor elija objetos de colores intensos, en lugar de más apagados, porque puede distinguirlos mejor (Family Development and Resource Management, 2004). 74 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación Enfermedades visuales frecuentes r Degeneración macular asociada a la edad (DMAE): Esta enfermedad afecta al 10 % ó más de las personas mayores. Se produce, por lo general, bilateralmente y es la principal causa de ceguera en EE. UU. Las neuronas del centro de la retina dejan de funcionar (debido al endurecimiento y el bloqueo de las arterias retinianas), causando vista borrosa y pérdida de la visión central. Existen dos clases de DMAE, húmeda y seca (cap. 11). r Retinopatía diabética: Como un efecto a largo plazo de la diabetes, los vasos sanguíneos oculares se debilitan y rompen, causando pérdida visual, que puede provocar ceguera. Se forman nuevos vasos sanguíneos y se puede desarrollar «un tejido cicatricial a lo largo de ellos, que empuja la retina causando distorsión macular y un posible desprendimiento de retina» (Springhouse, 2001, pág. 1158). r Glaucoma: Esta enfermedad afecta al 2 % de los adultos de más de 40 años (Springhouse, 2001). El glaucoma se refiere a varios trastornos visuales caracterizados por la acumulación de líquido viscoso (humor acuoso) en la cavidad intraocular. El tipo más frecuente de glaucoma (de ángulo ancho) se produce cuando el método habitual de drenaje (por la parte posterior del ojo, a través de un canal pequeño denominado red trabecular) se bloquea. Este exceso de líquido presiona y lesiona el nervio óptico. Todavía se desconoce la causa de este bloqueo, pero parece que la enfermedad es hereditaria. El glaucoma produce pérdida gradual de la vista y si no se trata, puede provocar ceguera. r Cataratas seniles: Se observan con más frecuencia en personas de más de 70 años. Se refieren a una opacidad del cristalino, que bloquea el reflejo de la luz que lo atraviesa, formándose imágenes borrosas en la retina, y, en consecuencia, produciendo una vista borrosa. Las cataratas suelen estar producidas por cambios en las proteínas del cristalino, y pueden causar ceguera si son intensas; sin embargo, se pueden corregir quirúrgicamente (extracción quirúrgica del cristalino), con una eficacia en el 95 % de los casos (Eliopoulus, 2005; Springhouse, 2001). r Desprendimiento de retina: Es más frecuente en varones que en mujeres, y se produce cuando la retina se separa del fondo del ojo y se llena de líquido vítreo. Una vez separada, deja de recibir flujo sanguíneo, y su función queda alterada. Este trastorno puede provocar un deterioro visual grave o ceguera; sin embargo, se corrige, por lo general, mediante cirugía. En los adultos, está causado habitualmente por cambios degenerativos oculares (que causan un desgarro en la retina), pero puede producirse también por un traumatismo, enfermedad, o presión intraocular. Consecuencias de los defectos visuales en la comunicación La disminución de la capacidad visual puede provocar un aislamiento gradual y reducción del intercambio de comunicación con el ambiente. A medida que el individuo muestra dificultad para moverse fuera de su hogar, puede mostrarse menos activo socialmente. El deterioro visual puede causar turbación en una persona de edad avanzada y una menor participación en actividades públicas (p. ej., comer fuera de casa, acudir a reuniones sociales, etc.), así como un mayor aislamiento. Al interactuar con personas mayores con problemas visuales, es importante colocar los objetos dentro de su campo visual. Esto incluye situarse usted mismo dentro de su campo visual, cuando les hable. Esto ayuda al sujeto a situar el motivo de conversación y a orientarse sobre el tema. Cuando atienda a personas mayores, puede ser útil ofrecerles una indicación verbal de las acciones que va a ejecutar, para evitar sorprenderles o asustarles sin necesidad (Family Development and Resource Management, 2004). Puede ser necesario ayudarles a etiquetar los objetos o a simplificar lo existente en su campo visual (p. ej., reducir el desorden innecesario). Una situación más extrema es el caso de las ilusiones visuales (percepciones visuales distorsionadas). Debido a la disminución de la elasticidad ocular y de la capacidad de acomodación que presentan las personas mayores, se pueden producir ilusiones en el funcionamiento normal del cerebro cuando se interpreta incorrectamente la información, como al ver una sombra y confundirla erróneamente como una persona. Otras percepciones visuales erróneas son, por ejemplo, ver motas o manchas en el campo visual cuando la luz es intensa, o confundir a las sombras con personas. La alucinación visual se produce en un cerebro lesionado. A continuación se expone un ejemplo de ilusión óptica. Es mediodía en un centro de día para adultos, y la luz solar filtrada brilla a través de los árboles y la ventana que mira a la bahía, y sobre una silla situada junto a la mesa. Ethel, de 82 años, con problemas para caminar, está siendo acompañada al comedor cuando, de repente, se para y se niega a entrar en la habitación. Después de persuadirla y lograr con paciencia que entre, la preguntan por qué no quería entrar. Ethel afirma Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación al personal, «Mirad cuánto agua se está derramando desde la silla al suelo». Verdaderamente, Ethel no quería entrar en el comedor por temor a resbalar en el agua. Si el personal no fuera consciente de la posible relación entre su deterioro visual y la poca iluminación ambiental, es posible, que su rechazo a entrar en la habitación hubiese sido interpretado erróneamente como un problema conductual, un síntoma de demencia o delirio, o la presencia de algún otro problema médico. Oído Cambios normales auditivos asociados a la edad La hipoacusia es un fenómeno frecuente observado en personas mayores y una de las discapacidades más frecuentes en los EE. UU. El oído comienza a disminuir alrededor de los 30 años de edad, continuando su deterioro con más rapidez durante el envejecimiento (Pirkl, 1995). Entre los 50 y los 55 años, la mayoría de los adultos comienza a perder la sensibilidad ante el tono; las consonantes de frecuencia muy alta (t, p, k, f, s y ch) se pierden primero (Scheuerle, 2000). El ruido ambiental como el zumbido del tráfico o del aire acondicionado puede apagar las voces, siendo más difícil escuchar una conversación. Es posible que las voces con tono más alto sean incomprensibles (Springhouse, 2001). Aunque la hipoacusia puede comenzar o presentarse a una edad joven, no es lo normal (Belsky, 1999). Sin embargo, el modelo general de hipoacusia se produce con la edad, de manera que del 20 al 30 % de los estadounidenses la manifiesta después de los 65 años, y del 40 al 50 %, después de los 75 años (Jerger y col., 1995; NIDCD, 2004). Tipos de hipoacusia Problemas conductivos. Las ondas sonoras se bloquean al viajar desde el canal auditivo externo al oído interno, y, por ello, se produce una reducción de la sensibilidad auditiva. La pérdida conductiva puede estar causada por cualquier factor que bloquee el oído externo, pero un exceso de cera es la causa más frecuente de los problemas conductivos (Springhouse, 2001). Una de cada tres personas mayores presenta una reducción auditiva del 35 % (AgeWorks, 2000). Otras causas de problemas de conducción incluyen tumores benignos, si no se tratan, y otoesclerosis. Las membranas del oído medio tienen menos flexibilidad al envejecer. Los huesos pequeños (ca- 75 dena de huesecillos) muestran mayor rigidez. A veces, la malformación o fusión ósea (otoesclerosis) puede causar alteración en el movimiento del estribo, evitando, por tanto, la transmisión de las ondas sonoras. Este hecho se produce dos veces más en las mujeres que en los varones, y, normalmente, se presenta entre la adolescencia y la mediana edad (Springhouse, 2001). Problemas neurosensoriales. La transmisión de las ondas sonoras se interrumpe en el oído interno y no llega al cerebro, debido, probablemente, a una lesión en el caracol o el nervio auditivo, o ambos. La forma más frecuente de hipoacusia es la presbiacusia (pérdida gradual auditiva, que se produce con la edad avanzada), y que se caracteriza por dificultad para oír tonos muy altos y una disminución de la discriminación del habla. Esto se produce por una pérdida de las vellosidades y de las células de mantenimiento de las fibras nerviosas del caracol. La pérdida de neuronas en el caracol puede causar una identificación deficiente de las palabras (Springhouse, 2001). La presbiacusia es la cuarta discapacidad crónica en las personas mayores (de 65 ó más años) (Jerger, Chmiel, Wilson y Luchi, 1995). Exposición persistente a la contaminación por ruido. No todos los casos de hipoacusia se producen por factores primarios de envejecimiento. Una membrana timpánica débil puede lesionarse por el ruido ambiental o los cambios de presión. Las lesiones laborales –en trabajadores de la construcción, pilotos de carreras o mecánicos, personas que trabajan en conciertos– y las causadas en situaciones de guerra o caza, son causas frecuentes de hipoacusia, que suele afectar más a los varones porque una mayor proporción de ellos suele trabajar en estos campos. Esta clase de hipoacusia puede ser temporal o permanente, dependiendo del grado de exposición, que cuando es prolongado, el ruido ambiental puede causar también acúfenos, una situación por la que la persona oye de manera persistente sonidos, zumbidos, pitidos, u otro tipo de ruido en los oídos que sólo ella puede oír. Exposición a sustancias ototóxicas Algunos medicamentos, como el ácido acetilsalicílico, antibióticos, diuréticos y antidepresivos, pueden causar hipoacusia o acúfenos. Aunque algunos síntomas auditivos desaparecen al interrumpir la administración del medicamento causal, en algunos casos, la hipoacusia es, normalmente, permanente. Los venenos como el arsénico, plomo o mercurio son tóxicos para el oído interno y afectan, específicamente, al octavo par craneal. La exposición a estas sustancias 76 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación puede causar hipoacusia, tanto temporal como permanente (Springhouse, 2001). Traumatismo agudo Una lesión en el sistema nervioso central a causa de un traumatismo craneoencefálico (provocado, normalmente, por caídas) puede originar hipoacusia. Si la lesión afecta al octavo par craneal, se observará pérdida neurosensorial. Si la lesión afecta al lóbulo temporal (la corteza), tendrá como consecuencia la pérdida de ciertas frecuencias y tonos. Situaciones médicas Las siguientes situaciones médicas pueden causar hipoacusia: r r r r )JQFSUFOTJÓO DBVTBUSBUBCMFEFBDÙGFOPT  %JBCFUFTEFMUJQP** &GFDUPTEFMUBCBRVJTNP *OGFDDJPOFTWÎSJDBTPCBDUFSJBOBTDSÓOJDBTFOFMPÎEP medio (si no se tratan). r &YQPTJDJÓOBTBSBNQJÓO QBQFSBTPNFOJOHJUJT QVFden causar déficits neurosensoriales). Dificultades para diagnosticar hipoacusia A pesar de que la hipoacusia se manifiesta frecuentemente en las personas mayores, no se valora de manera sistemáti- ca (Tsuruoka y col., 2001). Se estima que sólo el 20 % de los facultativos de atención primaria valora habitualmente la presencia de hipoacusia en los mayores. Para complicar esta situación, este grupo de población puede no ser consciente de su déficit, a causa de varios factores, como compensación, incapacidad para describirlo al ignorar su situación, o por turbación, o ambos. A menudo, las personas compensan la hipoacusia leve con acciones como subir el volumen de la televisión, simular que comprenden la conversación, o intentando cubrir las lagunas en la conversación con señales del contexto. Puede que la persona no detecte los sonidos perdidos, quizás pierda sucesos enteros sin saberlo. En consecuencia, no sorprende que en estudios sobre hipoacusia, algunos investigadores hayan observado que las personas afectadas juzguen su deterioro menos grave que su cónyuge (Chmiel y Jerger, 1993). Por el contrario, algunas personas, debido al estigma social y la turbación, pueden ocultar la hipoacusia a los demás, y dejar de participar en actividades sociales para evitar que los demás perciban su situación. Las personas mayores que no soliciten asistencia por problemas auditivos han manifestado, normalmente, cierto grado de hipoacusia durante años. Una estimación del período que transcurre desde la manifestación de hipoacusia y la búsqueda de tratamiento es ¡hasta de 10 años! (Jerger y col., 1995). Estudio casuístico 4-1 La Sra. Schmidt tiene 64 años y ha estado ingresada en un centro de cuidados agudos durante más de 3 años. Ha padecido durante varios años la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el último otoño le conectaron ventilación mecánica. Inicialmente, ha ingresado en su unidad para intentar la desconexión del respirador. En los últimos 3 meses, el resultado ha sido insatisfactorio tras varios intentos. La pasada noche, el facultativo le comunicó que la paciente iba a abandonar el centro, se le conectaría la ventilación mecánica y no se realizarían nuevos intentos de desconexión. Esta mañana, usted le pregunta a la Sra. Schmidt cómo van los preparativos para dejar el centro. Como respuesta, la Sra. Schmidt se pone a llorar dramáticamente y pide ver al médico. Está muy molesta porque «nadie le había informado de esa decisión». Solicita tenazmente que se prolongue su estancia en el centro y se intente otra desconexión. Dos semanas más tarde, la Sra. Schmidt está totalmente desconectada del respirador mecánico. Aún lleva puesta una sonda Foley, que no quiere que le retiren, afirmando que «no puede vivir sin ella». Preguntas: 1. ¿Cuáles son los posibles problemas para comunicarse con la Sra. Schmidt? 2. ¿Cómo valorará estos problemas? 3. ¿Cuáles son algunas de las posibles explicaciones de las dificultades en la comunicación descritas en este ejemplo? 4. ¿Hay algo que debería haberse hecho de manera diferente? 5. ¿Cómo explicaría la capacidad milagrosa de la Sra. Schmidt para lograr la desconexión? 6. ¿Cómo explicaría el rechazo de la Sra. Schmidt a que le «retiren» la sonda de Foley? Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación Indicaciones de hipoacusia Una disminución auditiva puede causar las siguientes conductas: r %FTBUFODJÓOPSFTQVFTUBTJOBEFDVBEBTBMBTQSFHVOtas, o ambas. r 1SFHVOUBSSFQFUJEBNFOUFPTPMJDJUBSMBSFQFUJDJÓOEF las afirmaciones. r "VNFOUPEFMBSFBDDJÓOGSFOUFBTPOJEPTBMUPT r )BCMBSFOUPOPBMUPPBOPSNBMNFOUFBMUPEVSBOUF una conversación, especialmente, en lugares donde exista ruido ambiental. r *ODMJOBDJÓOEFMBDBCF[BIBDJBMBGVFOUFEFMTPOJEP  para facilitar la audición. r "JTMBNJFOUPPNBMFTUBSFNPDJPOBM PBNCPT DPNP resultado de problemas para comunicarse con los demás, en reuniones sociales o individualmente. Consecuencias del déficit auditivo en la comunicación La hipoacusia tiene efectos adversos en diversos ámbitos, como cognitivo, emocional, conductual y de funcionamiento social. Un deterioro auditivo puede provocar resultados negativos, como disminución de la calidad de vida, depresión, soledad, trastorno de la comunicación y aislamiento (Jerger y col., 1995). Por ello, es imprescindible valorar y tratar a estas personas. Los individuos con hipoacusia pueden presentar problemas para funcionar independientemente. Les puede resultar difícil comprender (y, en consecuencia, cumplir) los consejos de su médico de atención primaria, puediendo tener más predisposición a sufrir accidentes (dificultad para responder frente a las alarmas) (National Institute on Aging, 2004). Además, una hipoacusia de leve a moderada causará, probablemente, aislamiento social. Esto puede asociarse a la necesidad de tener que pedir constantemente a los demás que repitan sus palabras. También, suele estar relacionado con el hecho de sentir turbación por no poder seguir la conversación (Tsuruoka y col., 2001). Por otra parte, el aislamiento social puede estar causado por personas que, conscientemente, se alejan de las que tienen dificultad para mantener una conversación. Al conversar con alguien con deterioro auditivo, no levante la voz. El grito eleva la intensidad y el tono de las palabras, pero no facilita su audición (Family Development and Resource Management, 2004). Intente proyectar su voz desde el diafragma (que profundiza el tono). Asegúrese de que permanece frente a la persona con quien habla, en una habitación bien iluminada. Así, esta persona podrá leer sus labios. Avísele que se va a dirigir a ella con un ligero roce o señal visual, y espere 77 a que le mire antes de hablar. Si esta persona oye mejor de un oído, intente hablarle desde ese lado, si es posible. Si lleva un audífono, compruebe que está activo. Utilice gestos u objetos para facilitar la comunicación (Family Development and Resource Management, 2004). Limite el ruido ambiental. Si está conversando con una persona mayor con problemas auditivos, es útil apagar el televisor, la radio y los aparatos de aire acondicionado que puedan dificultar a este sujeto distinguir las voces del ruido ambiental. Conceda el tiempo necesario al individuo para responder. La repetición de la pregunta sólo puede servir para confundirle. Puede ser más eficaz emplear frases cortas y hablar con claridad, teniendo cuidado al pronunciar las palabras (Springhouse, 2001). Quizás, tenga que emplear, a veces, la escritura o pictogramas para comunicarse. El empleo de otros métodos de comunicación, como gestos o el tacto, pueden ser también útiles. Habla y lenguaje Cambios en el habla y el lenguaje, característicos de la edad Al envejecer, se producen cambios normales en el habla y el lenguaje, como resultado de los cambios fisiológicos y cognitivos. Al disminuir la fuerza de la respiración, la voz puede ser más profunda y el habla, más temblorosa y velada. Además, el tono puede variar y la voz puede sonar trémula, como resultado de los cambios en la estructura de la laringe. Algunas personas mayores pueden manifestar una hiperproducción de moco, que puede causar intentos frecuentes de aclararse la garganta. La reducción de la saliva, la pérdida de dientes, y la disminución de la elasticidad y el tono muscular de la cara, son también frecuentes y pueden causar alteraciones en la articulación. Los cambios cognitivos asociados al envejecimiento pueden ser también responsables de que este grupo de población utilice menos palabras y cometa más errores semánticos que las personas jóvenes (Beers y Berkow, 2004), pero la mayoría de los problemas del habla en estas personas se debe a algún tipo de enfermedad cerebral. Cambios patológicos en el habla y el lenguaje Los cambios en el habla o la capacidad para utilizar el lenguaje pueden estar causados por una enfermedad o lesión. r -Bdisartria es un trastorno en la articulación. Es el resultado de un problema en el control de los músculos 78 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación del habla. Este trastorno está causado por lesiones cerebrales en áreas motoras del sistema nervioso central, o del tronco encefálico, o por un trastorno en la coordinación de la información procedentes de los ganglios basales, el cerebelo y las neuronas motoras. La disartria puede estar causada por un ictus, tumor cerebral, enfermedades degenerativas, enfermedades metabólicas o sustancias tóxicas. La localización de la lesión cerebral determina la naturaleza del trastorno, que se puede manifestar de distintas maneras, siendo la forma más grave la anartria (incapacidad total para mover los músculos articuladores del habla). Las personas con disartria pueden presentar un habla incomprensible y velada, a una velocidad lenta o rápida, con limitación del movimiento bucal o facial, voz monótona o articulación débil. Este tipo de personas puede leer, escribir y gesticular normalmente, así como tener intacta su capacidad de comprensión (Duffy, 1995; Finlayson y Heffer, 2000). r -Bapraxia verbal es un trastorno causado por una lesión, principalmente, en el lóbulo parietal, que participa en el proceso somatosensorial. Es un trastorno neurológico caracterizado por alteración en la iniciación, la coordinación y la secuenciación del movimiento muscular, que produce dificultad para ejecutar los movimientos bucales y del habla. Las personas con apraxia verbal tienen la voluntad y la capacidad física para mover los músculos que participan en el habla, pero con dificultades para hablar, debido a la pérdida del control voluntario de los músculos. Esta situación se acompaña, a menudo, de afasia (Merck Manual of Geriatrics, 2004). r -Bafasia es el trastorno del lenguaje más frecuente en las personas mayores y se manifiesta hasta en un tercio de los pacientes en la fase aguda posterior a un ictus (Wade, Hewer, David y Menderby, 1986). La afasia es la incapacidad para expresar o comprender el significado de las palabras, debido a una lesión en las áreas cerebrales del lenguaje, a causa, frecuentemente, de un ictus en el hemisferio izquierdo, pero puede iriginarse por un tumor, traumatismo, infección u operación quirúrgica cerebral, o demencia. Además del lenguaje hablado, pueden quedar afectados la escritura, la lectura y la capacidad de gesticular. La afasia receptiva (fluida) se caracteriza por la incapacidad de comprender el lenguaje hablado o escrito, pero mantener intacta la capacidad expresiva. Sin embargo, aunque la producción del habla está intacta, el significado del lenguaje hablado está gravemente distorsionado y las palabras no tienen lógica. Esto es el resultado de una lesión en el área de Wernicke del cerebro, que es responsable del significado del lenguaje. La afasia expresiva (no fluida) se caracteriza por la incapacidad de producir lenguaje, tanto en la forma escrita como hablada, pero el paciente posee una comprensión del mismo relativamente intacta. La persona afectada emite muy pocas palabras, con dificultad, frases cortas y muchas pausas. Esta afasia se debe a una lesión en el área de Broca, responsable de la producción del habla. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se manifiesta una combinación de déficits, y la afasia nunca es enteramente expresiva o receptiva. La afasia global es la forma más grave, y se caracteriza por un deterioro importante de la producción de palabras reconocibles, así como en la comprensión del lenguaje hablado (Duffy, 1995; Finlayson y Heffer, 2000). Otras situaciones médicas pueden causar también un trastorno en el habla. Por ejemplo: r -BFOGFSNFEBEQVMNPOBSPCTUSVDUJWBDSÓOJDB &10$  es un proceso frecuente en las personas mayores, que se caracteriza por el bloqueo del flujo de aire en los pulmones. El habla es baja y con limitación en la amplitud del tono. Debido a la tos y la disnea frecuentes, las personas pueden manifestar también ronquera crónica (Duffy, 1995). r "MHVOPTNBZPSFTQVFEFOQSFDJTBSWFOUJMBDJÓONFcánica por insuficiencia respiratoria. Estas personas suelen necesitar un medio alternativo de comunicación, como una pizarra. r -PTQBDJFOUFTTPNFUJEPTBVOBMBSJOHFDUPNÎBPBVOB operación de garganta que afecte a la voz, pueden utilizar una electrolaringe, que es una caja de voz que produce sonidos según la vibración del aire. r 0USB JOUFSWFODJÓO RVJSÙSHJDB RVF BGFDUB B MB DPNVnicación es la laringectomía. Es una operación por la que se extrae parte o toda la laringe, y sirve para tratar a pacientes con cáncer de laringe o hipofaringe. Los pacientes sometidos a una laringectomía total ya no pueden utilizar su propia voz. En su lugar, emplean la escritura, el lenguaje de labios, gestos, o una electrolaringe. También se puede practicar una intervención para restaurar el habla, pero precisa de una práctica y adaptación complementarias (Duffy, 1995). Consecuencias de los trastornos del habla y el lenguaje en la comunicación Es importante tener en cuenta que los déficits en el habla o el lenguaje, o ambos, no son necesariamente globales y pueden variar de unas personas a otras. Por ejemplo, Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación un individuo puede que no hable, pero no presenta dificultades en la comprensión del lenguaje, mientras que otra persona puede manifestar un trastorno, tanto en la comprensión como en la producción del lenguaje. Nuestras interacciones deben adaptarse, por supuesto, a las necesidades específicas y los déficits de los mayores. Las personas con dificultades en el habla o el lenguaje pueden mostrar más ansiedad o timidez al comunicarse con los demás, por lo que un ambiente con pocas distracciones y que les permita sentirse relajados, puede ser útil. Colóquese cerca de la persona mayor, y frente a ella, de manera que mantenga contacto ocular y se transmitan fácilmente las expresiones faciales y el lenguaje corporal. Además, muestre sinceridad y esté preparado para utilizar múltiples formas de comunicación, como el lenguaje corporal, la escritura o pictogramas. También puede ser útil utilizar frases cortas sencillas que ofrezcan elecciones simples. Puede ser útil repetir las frases y realizar demostraciones físicas en caso de pacientes con dificultades de comprensión. En casos en que esté alterada el habla, resuma el mensaje para comprobar la precisión. Es también importante no corregir cada error de la persona mayor y respetar sus limitaciones. Sea paciente y acepte situaciones en las que la comunicación requiera tiempo y esfuerzo. Tacto El tacto, la presión, la vibración, el dolor y la temperatura son sensaciones que recibimos a través de la piel, y son parte del sistema somatosensorial. La piel responde a estímulos externos, que el cerebro interpreta como suavidad, dolor o calor. Los estudios de investigación han demostrado que, a pesar de la gran variabilidad entre individuos, existe una reducción en las sensaciones táctiles y de vibración, así como una disminución de la sensibilidad a los estímulos de calor o de frío, al envejecer (Kenshalo, 1986; Stevens y Patterson, 1995; Thompson, Masson y Boulton, 1993; Thornbury y Mistretta, 1981). La reducción de la sensibilidad al tacto es más predominante en las yemas de los dedos que en otras zonas, como el antebrazo y los labios (Stevens y Patterson, 1995). La reducción de la sensibilidad somatosensorial se ha atribuido a la disminución del número de receptores y de su riego sanguíneo, que se produce al envejecer (Gescheider, Beiles, Checkosky, Bolanowski y Verrillo, 1994; Verrillo, Bolanowski y Gescheider, 2000). Sin embargo, no todos los mayores presentan déficits somatosensoriales, y algunas enfermedades asociadas al envejecimiento, como demencia, diabetes, artritis y Parkinson, pueden exacerbar los cambios en el sistema 79 somatosensorial (McBride y Mistretta, 1982; Mold, Vesely, Keyl, Schenk y Roberts, 2004; Muller, Richter, Weisbrod y Klingberg, 1992). La información somatosensorial tiene una función importante para garantizar nuestra seguridad. Por ejemplo, las sensaciones de dolor o de calor nos alertan de un cambio de posición ambiental, para evitar algunas situaciones, o cambiar totalmente de ambiente. La reducción de la sensibilidad somatosensorial en las personas mayores se ha asociado a un aumento de lesiones, como hipotermia (disminución peligrosa de la temperatura corporal), quemaduras, o úlceras de decúbito (piel con eritema y excoriaciones, debido a una falta de riego sanguíneo y tensión mecánica sobre la piel). La reducción de la percepción táctil se ha asociado también a la inestabilidad postural y a las dificultades de las personas mayores para situar y orientar su cuerpo en el espacio (Corriveau, Hebert, Raiche, Dubois y Prince, 2004; Toshiaki y col., 1995). Consecuencias de los déficits somatosensoriales en la comunicación Cuando las personas de edad avanzada tienen lesiones, es importante no interpretarlas como de carácter voluntario o consecuencia de malos tratos, sino, al contrario, hay que intentar identificar métodos alternativos para transmitir la información somatosensorial básica. Por ejemplo, enseñar a estas personas a leer el termostato para comprobar la temperatura del agua puede ser útil cuando presentan déficits somatosensoriales, pues así comprobar si la temperatura es excesivamente caliente o fría. Al recomendar a los mayores que cambien de postura con frecuencia en la silla, se puede evitar la formación de úlceras de decúbito. Algunos mayores pueden agarrar objetos con firmeza o usar la boca para analizar la calidad de los objetos. Es importante aceptar que estas conductas pueden ser consecuencia de un déficit sensorial, en el que la boca se convierte en una herramienta para dar sentido al ambiente. Puede ser útil describir los objetos verbal o pictográficamente y dejar que la persona los analice con todos los medios (siempre que no suponga un peligro para el individuo). Al realizar actividades físicas con estas personas, es importante emplear explicaciones verbales para describir las actividades físicas, mientras se ejecutan. También, es importante asegurarse de que la persona mayor no se cae, antes de soltarle. Algunos individuos de este grupo de población pueden evitar completamente las sensaciones táctiles debido a estos déficits. Cuando estas personas evitan 80 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación actividades que precisan del tacto, como coser o pintar, puede animarles a realizar actividades que aprovechen fortalezas y capacidades que hayan conservado; por ejemplo, cantar o leer. Movimiento El movimiento es una capacidad importante que favorece la independencia y facilita la interacción y la comprensión del medio (Wang, Badley y Gignac, 2004). El movimiento es una función de muchas variables, como postura, equilibrio, flexibilidad, tono, fortaleza, integración sensorial, reflejos y planificación motora. El movimiento producido por los grupos de músculos grandes se denomina movimiento motor grueso, y el producido por los grupos de músculos pequeños, movimiento motor fino. La investigación ha demostrado que el proceso de envejecimiento y el estilo de vida sedentarios asociados afectan, tanto a los movimientos motores gruesos como a los finos. En general, al envejecer, el movimiento se caracteriza por una reducción de la velocidad y de la precisión, y una mayor variabilidad entre individuos (Fozard, Vercruyssen, Reynolds, Hancock y Quilter, 1994; Mattay y col., 2002; Smith y col., 1999; Welford, 1982). Trastornos del movimiento en personas mayores La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo que se caracteriza por el deterioro de los nervios que controlan el movimiento. Es una enfermedad progresiva que afecta a los ganglios basales del cerebro. Las personas con EP tienen una menor concentración de dopamina. Sin embargo, se desconocen las causas de esta enfermedad. Los síntomas principales incluyen temblor, rigidez, lentitud en los movimientos, inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio y la coordinación, o todo ello. Otros síntomas pueden comprender problemas de memoria, depresión, alucinaciones, y disminución leve de la capacidad visual. El desarrollo y el ritmo de la evolución de esta enfermedad varían. Actualmente, no tiene curación, sin embargo, los medicamentos que aumentan la presencia de dopamina en el cerebro mejoran algunos de los síntomas de la EP (Ebersole y Hess, 1998). Consecuencias de la enfermedad de Parkinson en la comunicación. Aunque la evolución de la EP varía y las deficiencias no están siempre presentes, esta enfermedad suele alterar la comunicación de diversas maneras: r &MIBCMBQVFEFSFTVMUBSJODPNQSFOTJCMF DPOWP[CBKB y ronca, o con un ritmo inadecuado. r -BFTDSJUVSBQVFEFIBDFSTFNÃTQFRVFÒB UFNCMPSPTB y difícil de leer. r 4FQVFEFOQFSEFSMBTFYQSFTJPOFTGBDJBMFT En consecuencia, la presencia de EP puede afectar, tanto a la comunicación verbal como la no verbal. Discapacidad Actividades de la vida diaria/actividades instrumentales de la vida diaria Las actividades de la vida diaria (AVD) son tareas básicas que hay que realizar para sobrevivir. Entre otras, incluyen la comida, el baño, el uso del retrete, el traslado de un lado a otro y el acicalamiento. Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) son tareas más complejas y comprenden los asuntos económicos, la preparación de la comida o la gestión de los medicamentos. Debido a su naturaleza básica, las deficiencias en las AVD se consideran más graves que las que afectan a las AIVD. Ambas se emplean, a menudo, para valorar el funcionamiento. Una alteración (desviación de la norma) en las AVD o AIVD, o ambas, es más predominante en las personas mayores. Se estima que casi el 26 % de las personas de 65 a 74 años manifiesta limitaciones funcionales, mientras que casi el 50 % de los individuos de más de 75 años refiere estas limitaciones. La investigación ha demostrado que el 14 % de los mayores tienen limitaciones en las AVD y hasta el 21 % de este grupo de población manifiesta deficiencia en las AIVD (Administration on Aging, 2002). El porcentaje de necesidades insatisfechas a causa de una deficiencia en las AVD es muy alto. Desgraciadamente, la investigación ha demostrado que hasta el 20 % de las personas que presenta al menos una deficiencia en las AVD, no recibe asistencia suficiente para satisfacer sus necesidades (Allen y Mor, 1997; Desai, Lentzner y Weeks, 2001). Factores de riesgo de deficiencia en las AVD o en las AIVD. Además de la edad, otros factores de riesgo de deficiencia en las AVD o en las AIVD incluyen ser mujer (Collison, Cicuttini, Mead y Savio, 1999; Oman, Reed y Ferrara, 1999), deterioro cognitivo (Hebert, Brayne y Spiegelhalter, 1993), la presencia de una enfermedad crónica (Collison y col., 1999), falta de ejercicio (Stressman, Hammerman-Rozenberg, Maaravi y Cohen, 2002), depresión (Han, 2002), problemas subjetivos de salud (Collison y col., 1999) y un nivel socioeconómico bajo (Kaplan y col., 1993). La investigación ha demostrado que la trayectoria de los cambios en las AVD en Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación el tiempo, está muy individualizada. Una disminución intensa en el funcionamiento de las AVD puede ser un indicador de problemas médicos o cognitivos graves. El funcionamiento de las AVD en la mayoría de los mayores permanece relativamente sin modificaciones (Li, 2005). Determinación de AVD / AIVD. La determinación de estas actividades se ha hecho cada vez más frecuente porque son indicadores muy sensibles de la permanencia hospitalaria, el ingreso en una residencia de ancianos, y de mortalidad (Reuben, Rubenstein, Hirsch y Hays, 1992). En la mayoría de las ocasiones, la presencia o la ausencia de un diagnóstico médico podría ser menos indicativo que el funcionamiento de las AVD/AIVD. En consecuencia, la información sobre el funcionamiento de AVD/AIVD puede ser no sólo una herramienta de pronóstico, sino también sirve para comprobar el grado de necesidades de cuidado de la persona mayor. Además, esta información puede ayudar a fijar objetivos realistas para el tratamiento, elaborar un plan de tratamiento adecuado, y controlar los cambios producidos con el tiempo. Tanto las AVD como las AIVD tienen sus limitaciones como indicadores de deficiencia funcional. Las AVD son muy básicas y, por ello, puede que no sean lo suficientemente sensibles para captar una discapacidad menos grave. Algunas AIVD suelen ser específicas de género (p. ej., cocinar) y, por ello, no se aplican a toda la población, especialmente en la cohorte de personas mayores que sigue unas pautas de rol de género más tradicionales. La valoración personal de estas actividades es fácil de utilizar y no requiere experiencia anterior. Sin embargo, la investigación ha demostrado que las personas mayores sobrestiman, a menudo, sus capacidades, mientras que los familiares las subestiman (Rubenstein y col., 1988). Además, se ha comprobado que los facultativos no juzgan adecuadamente estas actividades (Elam y col., 1989). Para complicar las cosas, cambios sencillos en las palabras de los puntos del cuestionario produjeron diferencias importantes en la incidencia estimada de la discapacidad funcional (Picavet y van de Bos, 1996). La observación directa del desempeño personal de una tarea se considera más objetiva y repetible. Sin embargo, es importante tener en cuenta el grado de motivación cuando se juzgue el grado de funcionamiento de un sujeto. Además, las determinaciones basadas en el desempeño de la tarea pueden valorar tareas que son irrelevantes en la vida cotidiana de las personas mayores. Por ello, se aconseja utilizar una combinación del informe personal y la observación directa. 81 Compensación en caso de deficiencia de AVD/ AIVD. Dependiendo del tipo de deficiencia, el individuo puede utilizar métodos de ayuda para superar dificultades en la gestión de la medicación personal. Otras personas pueden utilizar ropa con botones grandes o aparatos para abrochar cremalleras, cuando presentan dificultades para vestirse. También se pueden realizar cambios en el medio doméstico, como la incorporación de barandillas, retretes elevados, y taburetes en la ducha. Cambios cognitivos Existe una gran variabilidad en la función cognitiva, tanto intra como interindividualmente. Unas funciones disminuyen con la edad, algunas permanecen estables, y otras mejoran. La mayoría de los estudios indica que las personas presentan sus mejores capacidades cognitivas entre los 30 y los 40 años, disminuyendo a partir de esta edad. Sin embargo, se estima que los cambios cognitivos se observan sólo en la década de los 70 años. A menudo, se diferencia entre la inteligencia fluida y la inteligencia cristalizada. Se considera que la inteligencia fluida disminuye con el tiempo, mientras que la cristalizada permanece estable (Abeles y col., 1998). Algunas de las habilidades que disminuyen con la edad incluyen la velocidad de procesamiento, atención dividida, atención constante (capacidad de centrar la actividad cognitiva sobre un estímulo), desempeño de tareas visuales-espaciales (p. ej., dibujar, construir con bloques), búsqueda de palabras, rapidez para nombrar, abstracción y flexibilidad mental. La memoria a corto plazo puede mostrar una reducción ligera con la edad (como el olvido), mientras que la memoria a largo plazo (asociada a la recuperación de información), queda levemente afectada con el paso de los años. La comprensión verbal y la expresión permanecen estables. El vocabulario puede mejorar con la edad. También, se cree que la sabiduría y la acumulación de la experiencia práctica continúan mejorando a lo largo de la vida (Abeles y col., 1998). Cambios cognitivos patológicos frecuentes Delirio. Es una situación aguda y, normalmente, reversible, bastante frecuente en los hospitales, representando del 10 al 15 % de los ingresos de personas mayores; del 10 al 40 % se diagnostican durante la estancia hospitalaria (American Psychiatric Association, 1994). El delirio se observa con frecuencia en enfermos terminales, y hasta en el 80 % de las personas a punto de morir. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders, 82 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación 4.ª edición (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), define el delirio como: 1. Trastorno de la conciencia con reducción de la capacidad para centrar, mantener o desviar la atención. 2. Cambio en el conocimiento (como déficit de memoria, desorientación, o trastorno del lenguaje), o la manifestación de un trastorno conceptual, que no se justifica por una demencia anterior, actual o en desarrollo. 3. El trastorno evoluciona durante un período breve de tiempo (normalmente, de horas a días) y suele fluctuar a lo largo del día. 4. Hay pruebas de que a partir de la anamnesis, la exploración física o los resultados analíticos, el trastorno está causado por distintos sucesos, como enfermedades generales (cáncer, SIDA), trastornos metabólicos (p. ej., electrolíticos a causa de la deshidratación), intoxicación farmacológica, interrupción de la administración de un fármaco, efectos secundarios de una medicación, y múltiples etiologías. Es importante realizar una buena anamnesis del paciente y asegurarse de que mantiene una correcta ingestión de alimentos y líquido, porque el delirio podría confundirse fácilmente con otros trastornos, como los psicóticos, la demencia y los trastornos del ánimo con características psicóticas. El pronóstico en una persona con delirio es de bueno a excelente si se identifica y trata. El delirio, especialmente en personas enfermas, se asocia a un aumento del riesgo de manifestar complicaciones médicas y declive funcional. Si el delirio se interpreta incorrectamente puede ser mortal, causar coma, convulsiones y, finalmente, la muerte. Las consecuencias del delirio en la comunicación. Teniendo en cuenta que la persona con delirio suele manifestar alucinaciones y estar desorientada y confundida, la comunicación se basa, a menudo, en interpretaciones erróneas, y la persona afectada, probablemente, ofrecerá respuestas inadecuadas (Springhouse, 2001). A continuación se indican unas pautas de comunicación con personas mayores con delirio: r .BOUFOFSVOBDPOWFSTBDJÓOTFODJMMBZDPOQSFHVOUBT concisas. r 6UJMJ[BSDBMFOEBSJPTZSFMPKFTDPOOÙNFSPTHSBOEFT para ayudarles en la orientación temporal. r -BTGPUPHSBGÎBTEFGBNJMJBSFTZQFSTPOBTRVFSJEBTQVFden ayudar a las personas mayores a reorientarse. r "MHVOPTNBZPSFTQVFEFONBOJGFTUBSBVNFOUPEFM estado de delirio en la oscuridad, de manera que será útil mantener la habitación bien iluminada. r 5SBORVJMJ[BSDPOGSFDVFODJBBMQBDJFOUF QPSRVFFT probable que sienta ansiedad o temor. No se recomienda el uso de métodos físicos de sujeción, porque pueden aumentar el temor y la agitación. Por el contrario, se deben utilizar los métodos de distracción y conversación suave. Demencia. Existen más de 35 millones de personas de más de 65 años en EE. UU. (Oficina del censo de EE. UU., 2000). Se prevé que este número aumente hasta 70 millones en 2030, por lo que es posible que se eleve notablemente el número de personas con mayor vulnerabilidad frente a la demencia. La demencia no es una enfermedad, sino, más bien un grupo de síntomas que constituyen un síndrome, que puede estar causado por distintas fuentes (Anthony y Aboraya, 1992). Se trata de una situación progresiva que altera el funcionamiento social y laboral (American Psychiatric Association, 1994). El DSM-IV (1994) define los criterios de la demencia de la siguiente manera: 1. Manifestación de deficiencias cognitivas: r -BQFSTPOBOPQVFEFSFDPSEBSMBJOGPSNBDJÓOOVFva ni la aprendida anteriormente. r 4FPCTFSWBOQSPCMFNBTEFNFNPSJB 2. Una o más de las características siguientes: a. Apraxia: deterioro de las actividades motoras por lesión en la corteza motora (p. ej., el sujeto no puede utilizar una llave). b. Afasia: trastorno del lenguaje (p. ej., no puede encontrar palabras ni hacer frases). c. Agnosia: incapacidad para reconocer o identificar objetos (p. ej., el individuo puede ver algo, pero no definirlo ni decir su utilidad). d. Trastorno en el funcionamiento ejecutivo: problemas para planificar, organizar, secuenciar y pensar en abstracto, debido a una lesión en el lóbulo frontal. Además de la pérdida general de funcionamiento cognitivo, es normal observar cambios en la personalidad, la afectividad y la conducta durante el desarrollo de esta situación, como resultado de cambios fisiopatológicos en el cerebro (Kasl-Godley y Gatz, 2000). La demencia puede tener causas irreversibles o reversibles. El término irreversible se refiere a la incapacidad para curarse o anular los síntomas con un tratamiento médico o psicológico. Algunos ejemplos de causas Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación irreversibles incluyen un traumatismo craneoencefálico (golpes repetidos en la cabeza, como ocurre en el boxeo profesional), infecciones, como las causadas por el VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y el SIDA, tumores cerebrales y enfermedades genéticas (Holland, 1999). Otras causas irreversibles comprenden procesos patológicos progresivos, como la enfermedad de Alzheimer, la de Huntington, la de Pick, la demencia de los cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson (APA, 1998). La demencia puede estar también causada por una enfermedad vascular, como la demencia por multiinfartos, provocada por una serie de ictus pequeños (Kasl-Godley y Gatz, 2000). Aproximadamente, del 10 al 20 % de las demencias son reversibles (Cooper, 1999), que, a veces, se denominan pseudodemencias. La posibilidad de reversibilidad depende de la etiología y la disponibilidad de tratamiento (Kaplan y Sadock, 1998). Las causas frecuentes comprenden depresión, hipotiroidismo, intoxicación farmacológica, e hidrocefalia. La demencia secundaria a una depresión es reversible, aunque estudios recientes han indicado que un gran número de estas personas manifiestan posteriormente demencia irreversible (Raskind y Peskind, 1992). Enfermedad de Alzheimer. Como se ha mencionado anteriormente, la demencia puede estar causada por distintas fuentes. La enfermedad de Alzheimer es responsable del 50 al 60 % de todos los casos de demencia en adultos después de los 60 años. La evolución de la demencia del tipo Alzheimer se detalla frecuentemente en tres fases: 1. Fase primera (duración de 2 a 4 años, conduce al diagnóstico y lo incluye) r 1ÊSEJEBQSPHSFTJWBEFMBNFNPSJB QFK PMWJEP  colocación incorrecta de los objetos) y confusión (p. ej., el sujeto se abruma fácilmente por las tareas, se muestra desorientado). r $BNCJPTFOFMÃOJNPZMBQFSTPOBMJEBE QVFEF mostrar inestabilidad o depresión. r 1ÊSEJEB EF MB FTQPOUBOFJEBE F JOJDJBUJWB FO MB comunicación verbal y no verbal, y en la participación en las actividades. r %JTNJOVDJÓOEFMBDBQBDJEBEEFDPODFOUSBDJÓO r %FUFSJPSPEFMKVJDJPZEFMQFOTBNJFOUP 2. Fase segunda (duración de 2 a 8 años) r "VNFOUPEFMBQÊSEJEBEFMBNFNPSJBZMBDPOfusión. r %JGJDVMUBEQBSBSFDPOPDFSBMBTQFSTPOBTRVFSJEBT r %JTNJOVDJÓO EFM DPOUSPM EF MPT JNQVMTPT  DPO arrebatos de ira o inestabilidad emocional. 83 r 1VFEFNPTUSBSVOBDPOEVDUBBHSFTJWB r "MVDJOBDJPOFTPEFMJSJP r "GBTJBZconfabulación (consiste en rellenar los lapsus de memoria con información falsa para compensar la pérdida de memoria). r "HSBGÎB JODBQBDJEBEQBSBFTDSJCJS  r 5SBTUPSOPTEFMTVFÒP r "HOPTJB r $POEVDUBTSFQFUJUJWBTGSFDVFOUFT WBHBCVOEFPF inquietud. r )JQFSPSBMJEBE OFDFTJEBEEFQSPCBSZFYBNJOBS con el gusto objetos lo suficientemente pequeños para introducirlos en la boca). 3. Fase tercera (duración de 1 a 3 años) r "EFMHB[BNJFOUPP QPSFMDPOUSBSJP EBSTFBUSBcones y ganar peso. r 1ÊSEJEBEFMBNBZPSÎBEFMBTIBCJMJEBEFTEFBVtocuidado. r *ODPOUJOFODJBVSJOBSJBFJOUFTUJOBM r $PNVOJDBDJÓONÎOJNBPOVMB QVFEFHSJUBS r 1SPCMFNBTEFTBMVEGÎTJDBNÙMUJQMFTZ GJOBMNFOUF  la muerte. r %JTNJOVDJÓO QSPHSFTJWB FO MB DBQBDJEBE QBSB responder a los estímulos ambientales. Recuadro 4-1 Investigación relevante Objetivo: Este estudio analiza la relación entre los problemas de comunicación y la carga de trabajo que asumen los cuidadores. Métodos: Ochenta y nueve cuidadores de personas con demencia finalizaron un estudio para determinar los problemas de comunicación; el estado cognitivo y funcional, y los problemas conductuales de la persona atendida, y la carga de trabajo del cuidador. Resultados: Los problemas de comunicación afectaban a la relación entre el estado cognitivo y funcional de la persona cuidada y sus problemas conductuales. También, el deterioro cognitivo y funcional supone una mayor carga para el cuidador. Conclusión: Este estudio subraya la función importante de la comunicación para definir la calidad de la interacción entre los cuidadores y las personas atendidas. Fuente: Savundranayagam, M. Y., Hummert, M. L., y Montgomery, R. J. (2005). Investigating the effects of communication problems on caregiver burden. Journal of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences, 60(1), S48-S55. 84 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación A menudo, se considera a la enfermedad de Alzheimer una situación patológica definida después de «descartar» otros procesos. Aunque las pruebas neuropsicológicas pueden ser muy útiles en el diagnóstico clínico, el definitivo sólo se puede emitir después de la muerte, al realizar la autopsia e identificar las características fisiopatológicas. El delirio y la demencia no se excluyen mutuamente de manera necesaria. Una persona con demencia puede manifestar delirio, dificultando un diagnóstico y tratamiento precisos. En consecuencia, es importante comprender las semejanzas y las diferencias entre ambos. Una buena anamnesis es fundamental para ayudar a diferenciar estas situaciones. Sin embargo, teniendo en cuenta los síntomas que manifieste el paciente (p. ej., confusión y desorientación), éste no puede ser un buen referente para obtener la anamnesis. Es importante obtener información colateral, si es posible. Véase la tabla 4-2 para consultar la comparación entre las dos situaciones. Las consecuencias de la demencia en la comunicación. La comunicación con una persona con demencia es extremadamente importante para que la interacción sea satisfactoria y se completen las tareas de cuidados. En las primeras fases de la demencia, las personas pueden tener dificultad para encontrar las palabras con que expresar lo que intentan decir (afasia) y pueden sustituir una palabra por otra. Quizás no puedan comprender conceptos abstractos o frases más complicadas. En cualquiera de estos casos, las personas mayores y sus cuidadores pueden frustrarse, sentirse turbados y molestos por su incapacidad para comunicarse entre sí eficazmente, lo que puede causar una disminución del contacto social y de los sentimientos de autoestima en el paciente. En las personas con demencia más moderada a grave, las capacidades verbales pueden estar gravemente limitadas. Muchas veces, las personas con deterioro cognitivo muestran agitación porque no comprenden lo que se espera de ellas. Además, pueden frustrarse fácilmente si sus intentos de comunicación se interpretan erróneamente, resultando importante utilizar otros métodos de comunicación para facilitar la comprensión. A veces, el tacto puede facilitar la transmisión del mensaje y el confort. El cuidador debe estar atento a las respuestas del paciente, pues algunas personas pueden rehusar el tacto. En estos casos, los gestos sencillos o las ayudas visuales pueden ser más eficaces. Otros métodos de comunicación suelen comprender el uso de canciones o música familiar o realizar actividades juntos (p. ej., dar un paseo) para transmitir cariño y preocupación. Robinson, Spenser y White (1999) recomiendan una estrategia de comunicación sin exigencias. La actitud o estrategia puede, a menudo, fijar el tono de la interacción. Si se muestra tranquilo, tranquilizador y seguro, el sujeto responderá, probablemente, de una manera relajada y confiada. Las personas mayores con demencia están todavía adaptadas a las señales no verbales. Si usted está enfadado y tenso, probablemente, obtendrá una respuesta similar. Mantenga un tono de voz bajo, especialmente, cuando se comunique con una persona con deterioro auditivo. Recuerde que los gritos no facilitan la comprensión y, probablemente, alterarán a la persona demente. Al interactuar con un paciente demente asegúrese de que le está prestando atención antes de comenzar a conversar. Mire al sujeto y háblele lenta y claramente. Si no le está prestando atención, espere un momento e inténtelo de nuevo. Un roce suave puede ser útil, pero hágalo con cuidado para no asustarle. Intente mirarle a los ojos para evitar crear sensaciones de autoprotección o vulnerabilidad. Comience orientando al individuo hacia usted (es decir, presentándose) y llámele por su nombre (ayuda a conservar la propia identidad y relaja a la persona). A menudo, es útil reducir o eliminar el ruido ambiental para mejorar las posibilidades de mantener la atención del paciente y permitirle oír con mayor claridad. Puede ser útil dividir las tareas en pequeños pasos y ofrecer instrucciones sencillas y claras. El baño puede ser una tarea abrumadora o confusa para una persona cuando se considera de forma global, y habrá que simplificarlo. Al ayudar a un paciente a desvestirse antes del baño, el primer paso podría ser desabotonarle la camisa; el siguiente, sacar los brazos, uno a uno, de la camisa. A veces, las señales del contexto pueden ser útiles. Otras personas necesitan sólo señales verbales. A lo largo del proceso, recuerde seguir informando al sujeto lo que planea hacer a continuación y lo que está haciendo en la actualidad. Al llevar despacio al paciente al cuarto de baño, le puede ayudar a comprender la tarea que se está realizando. Igualmente, el uso de accesorios de baño puede ayudarle a reconocer la tarea (p. ej., darle una esponja). Anime al individuo a hacer todo lo que pueda y reconozca sus esfuerzos. Si tiene que repetir una instrucción, hágalo de la misma manera, para facilitar su comprensión. Ayude al paciente en los pasos que puedan resultarle más difíciles de realizar por sí mismo. Este método puede llevarle más tiempo que otros, pero probablemente creará menos confusión en el sujeto y una interacción más agradable. Utilice términos concretos y palabras familiares. Enunciar frases como «aquí tienes la tostada» pueden Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación 85 Tabla 4-2 comparación diagnóstica entre el delirio y la demencia Delirio Demencia Inicio Repentino Depende del tipo de demencia: r &OGFSNFEBEEF"M[IFJNFS FMJOJDJPFTHSBEVBMZ progresivo r %FNFODJBWBTDVMBS FMJOJDJPQVFEFTFSSFQFOUJOP  pero el deterioro evoluciona paso a paso r &OGFSNFEBEEF1JDL FMJOJDJPFTSFQFOUJOPZFM deterioro es progresivo y rápido Pronóstico y duración Si se identifica adecuadamente, la situación es temporal y reversible. Dura de días a meses Depende del tipo de demencia: r 4JFTJSSFWFSTJCMF FMQSPDFTPQVFEFTFSNÃTMFOUPTJ se administran medicamentos, pero el deterioro es inevitable r 4JFTSFWFSTJCMF QTFVEPEFNFODJB FMQSPDFTPFT reversible con el tratamiento de la causa subyacente; sin embargo, algunos investigadores indican que la demencia secundaria a la depresión es el preludio de una demencia irreversible posterior. Dura de meses a años Aumenta y disminuye durante el día, con períodos de lucidez Disminución de la capacidad para prestar atención Trastorno de la memoria reciente y remota Deterioro Pérdida progresiva de la orientación respecto al tiempo, lugar y (finalmente) las personas. La capacidad de atención inmediata está relativamente intacta. Pérdida progresiva de memoria, estando afectada antes la reciente que la remota. Deterioro Son frecuentes las alucinaciones, los delirios y las ilusiones visuales Inestable Cambio en la personalidad, desconfianza, paranoia, conducta compulsiva, posibles alucinaciones o delirios Inestable, con tendencia a la apatía y la depresión en las primeras fases Disminución de la inhibición, aumento de la agitación, la rutina es importante, retraimiento, pérdida de participación espontánea, vagabundeo y acumulación de objetos son frecuentes Pérdida de las capacidades de autocuidado en las últimas fases Síntomas Orientación Atención Memoria Aprendizaje y pensamiento abstracto Psicológicos Afectividad Conducta Nombramiento de objetos Tratamiento Impulsiva, pérdida de las conductas sociales habituales Pérdida de las aptitudes para el autocuidado debido a la incapacidad de secuenciar pasos para corregir el desempeño de las tareas De intacto a levemente afectado. Mantener una ingestión nutricional adecuada. Mantener una ingestión y un equilibrio de líquidos Tratar la causa subyacente. Observación individual. Potencialmente mortal. Reorientar, no reforzar las alucinaciones. Afasia, agnosia Planes de conducta Garantizar el cumplimiento de la medicación. Recomendar la interacción en grupo y social, así como la participación en actividades. No suele ser potencialmente mortal hasta la última fase. Explicar instrucciones sencillas, utilizar notas para recordar, terapia de recuerdos 86 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación ser más fáciles de comprender que «es hora de desayunar» (Robinson y col., 1999). Cuando sea posible, intente ofrecer elecciones, en cuyo caso, deben ser sencillas. Ofrezca dos productos («¿quiere zumo de naranja o agua?») en lugar de realizar una pregunta abierta, que podría generar confusión («¿qué le gustaría beber esta mañana?»). También, es eficaz utilizar términos concretos. Conceda el tiempo suficiente a la persona para responder, pues la formación de las frases es más lenta en individuos con deterioro cognitivo. Evite discutir o intentar razonar con una persona respecto a sus delirios o alucinaciones, porque puede causarle más agitación (Robinson y col., 1999). En su lugar, háblele en tono suave e intente distraerle, si es posible. Anime al paciente a hablar de sucesos vitales, tradiciones familiares, recuerdos remotos, y otros sucesos pasados para facilitar el contacto social y una sensación de confort y seguridad. Utilice métodos para recordar, como calendarios con letras grandes o archivadores para mejorar la memoria. En casos de demencia precoz, etiquetar los objetos con letras grandes facilita su identificación y reconocimiento. La recomendación a estas personas que utilicen estos métodos de ayuda, puede reducir la ansiedad y la paranoia asociadas a un medio extraño (p. ej., habitación de un hospital) y aumenta su dignidad personal. El ambiente físico puede ser importante para estimular el funcionamiento cognitivo, controlar las conductas, reducir la depresión y la ansiedad, y fomentar y mantener lo más posible la independencia (National Institute on Aging, 2004). Puede ser útil crear un ambiente familiar, cambiándolo lo menos posible. Cuando el ambiente del sujeto tiene que cambiar (p. ej., cuando se traslada desde su hogar a una residencia de vida asistida), incorpore objetos familiares del anterior. Contacte con la familia para que traiga objetos queridos y familiares por el paciente para facilitar esta tarea (Robinson y col., 1999). Cambios psicológicos La incidencia de la enfermedad mental (con excepción del deterioro cognitivo) en las personas de edad avanzada es inferior a la observada en la población general. Sin embargo, algunos mayores pueden padecer enfermedades mentales en los últimos períodos de su vida. Las razones de ello son muy variables. Algunas personas mayores puede que hayan padecido una enfermedad mental a lo largo de su vida, mientras que otras, experimentan esta situación por primera vez al envejecer, debido a cambios en sus circunstancias sociales, médicas o físicas. Sin embargo, en general, suelen referir satisfacción con la vida en un porcentaje similar al de la población general (Abeles y col., 1998). Cambios psicopatológicos Depresión. La depresión es una situación muy grave que se caracteriza, al menos, por cinco de los siguientes síntomas: tristeza, anhedonia (desinterés por el placer o actividades que antes disfrutaba), pérdida o ganancia importante de peso, disminución o aumento notable del sueño, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de interés, sentimientos de inutilidad o culpa inadecuada, disminución de la capacidad de concentración o para pensar, y pensamientos recurrentes de muerte, incluso ideas o intentos de suicidio (American Psychiatric Association, 1994). Aunque todos nos sentimos a veces «deprimidos» o «melancólicos», la depresión clínica es más intensa, amplia, y dura al menos 2 semanas. La depresión está asociada a un aumento del riesgo de muerte (por enfermedad o suicidio), mayor número de situaciones médicas, un coste sanitario superior y una estancia hospitalaria mayor (Callahan, Hui, Nienaber, Musick y Tierney, 1994; Frasure-Smith, Lesperance y Talajic, 1993; Jiang y col., 2001). Además, el índice de suicidio en los varones blancos de edad avanzada es superior al de cualquier otra categoría (National Center for Injury Prevention and Control). Además de las consecuencias negativas asociadas a la depresión en el paciente mayor, esta situación afecta a toda la familia. Los estudios de investigación han demostrado que los cuidadores de las personas mayores con depresión tienen una salud mental y una calidad de vida subjetiva deficientes (Sewitch, McCusker, Dendukuri y Yaffe, 2004). El cuidado de los mayores con depresión está asociado a muchas horas de atención informal y, como resultado, es muy costoso para la sociedad, así como para los propios cuidadores (Langa, Valenstein, Fendrick, Kabeto y Vijan, 2004). Características singulares de la depresión en las personas mayores. A menudo, la depresión en este grupo de población está relacionada con múltiples situaciones médicas, que limitan el funcionamiento y la movilidad. También, está asociada a transiciones vitales y a cambios en la posición social y el rol personal, pues muchos mayores, al jubilarse tienen que encontrar un nuevo sentido a los objetivos y al significado de su vida. También, la pérdida de familiares y amigos es frecuente en las personas mayores, y pueden experimentar una reducción del sistema de apoyo. Muchas veces, los mayores con depresión no refieren una disminución del ánimo, sino que manifiestan falta de interés y placer, así como problemas de sueño y de Comentarios finales apetito, que se confunden con otras situaciones médicas (Abeles y col., 1998). ¿Qué causa la depresión? La depresión es un trastorno frecuente. Entre el 5 % y el 10 % de los mayores que viven fuera de los centros asistenciales están diagnosticados de depresión clínica (Lebowitz y col., 1997). Sin embargo, en las residencias de ancianos, estos porcentajes son superiores. Aunque la depresión es frecuente en los mayores, no es un componente normal del envejecimiento. No es normal estar deprimido, incluso si el sujeto tiene una edad avanzada o alguna discapacidad. La depresión tampoco es un signo de debilidad ni un castigo de Dios. Existen muchas posibles causas para que una persona sufra depresión. Esta situación se ha asociado a cambios químicos en el cerebro o a un desequilibrio químico (Leonard, 2000). La depresión se ha asociado también al sentimiento de impotencia y a la sensación de no controlar la propia vida (Seligman, Maier y Geer, 1968). Otros autores indican que la depresión está asociada a opiniones negativas sobre uno mismo, el mundo, y los demás, y que estas ideas alteran las experiencias personales (Beck, 1964). La investigación ha demostrado también que la exposición a un estrés intenso y prolongado provoca depresión (Frank, Anderson, Reynolds, Ritenour y Kupfer, 1994). Probablemente, la depresión esté causada por una combinación de todas estas explicaciones. Tratamiento de la depresión. Los estudios de investigación han demostrado que tanto la medicación como la psicoterapia son eficaces para tratar la depresión en las personas mayores (Lebowitz y col., 1997). También, el tratamiento con electroconvulsión (descarga de una corriente eléctrica que causa actividad eléctrica en el cerebro) es una alternativa eficaz, especialmente, cuando el sujeto no puede tomar antidepresivos por los efectos secundarios, o por interacción farmacológica. Sin embargo, desgraciadamente, sólo una parte pequeña, de personas mayores con depresión recibe tratamiento. Esto puede deberse a varias razones, como el estigma de poseer una enfermedad mental, dificultades de acceso a cuidados sanitarios, o falta de información sobre los servicios disponibles. En este grupo de población, es relativamente frecuente observar dificultades para identificar y distinguir la depresión de otras situaciones médicas que manifiesten síntomas similares (Charney y col., 2003). Consecuencias de la depresión en la comunicación. A menudo, las personas mayores con depresión 87 pierden la tendencia a relacionarse con los demás, y se vuelven cada vez más retraídas. Además, debido a su ánimo deprimido, numerosas dolencias físicas, y la falta de interés por actividades placenteras, los demás pueden preferir no relacionarse con estas personas, lo que provoca que este sector social tenga tendencia al aislamiento, cuando tienen una mayor necesidad de ayuda. Como profesional sanitario, usted debe ser consciente de sus propios sentimientos en relación con la asistencia a las personas mayores con depresión. La identificación de los propios prejuicios es el primer paso para proporcionar unos cuidados de mejor calidad a los mayores. También es importante recordar que la depresión no es una situación voluntaria y, por ello, recomendar al paciente que «lo olvide», probablemente, no será de ayuda. Por el contrario, al animar constantemente a las personas mayores a participar en actividades, incluso pequeñas, causará, probablemente, resultados positivos en su ánimo. También es importante ser consciente del estigma asociado a la enfermedad mental. Quizás, muchos mayores no expresen sus sentimientos de depresión con sinceridad, y puede que no deseen compartir su depresión con los demás. Sin embargo, al mismo tiempo, debe intentar ofrecer y transmitir su disponibilidad a este grupo de población. La falta de concentración e indecisión son síntomas potenciales de depresión. Este hecho puede dificultar ligeramente la comunicación con las personas mayores y exigir la repetición de la información o el uso de métodos para mejorar la memoria (p. ej., notas adhesivas o un cuaderno) para mejorar la capacidad de retener la información. Comentarios finales En este capítulo, se han analizado diversos cambios que pueden producirse en las personas mayores. Estos cambios varían notablemente intra e interindividualmente, y pueden tener o no consecuencias en la comunicación. Sin embargo, muchas veces estos cambios requieren paciencia, adaptación y creatividad por parte de las personas que tienen que relacionarse con este grupo de población. El siguiente capítulo analizará algunas intervenciones psicosociales que mejoran la comunicación con las personas mayores que presentan déficits sensoriomotores o cognitivos. 88 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación Ejercicios de pensamiento crítico 1. El Sr. Robert Smith tiene 79 años y le han diagnosticado recientemente problemas auditivos. El Sr. Smith está muy preocupado por este diagnóstico y no quiere llevar un audífono. ¿Cuáles son las posibles razones de esta reacción? ¿Cuáles son algunas de las alternativas a los audífonos? ¿Qué recomendaría al Sr. Smith? 2. La Sra. Williams tiene 81 años. Se ha mostrado últimamente cada vez más retraída y aislada. Tiene menos apetito y ha perdido 7 kg. Su médico de atención primaria le ha recetado antidepresivos para elevar su energía y ánimo. La Sra. Williams tomó la medicación durante 2 semanas y luego la interrumpió. ¿Qué razones puede haber para el incumplimiento del tratamiento antidepresivo en las personas mayores? ¿Qué información sería de mayor utilidad para la Sra. Williams? 3. Al Sr. Roberts le han diagnosticado recientemente la enfermedad de Alzheimer. Su esposa y sus dos hijas están muy preocupadas, y le telefonean para saber más sobre su situación. ¿Cómo se comunicará con esta familia acerca de la enfermedad de Alzheimer? ¿Qué información será más útil a los familiares de estos pacientes? ¿Qué deben esperar? ¿Puede la familia ayudar? 4. ¿Qué información será más útil al Sr. Roberts? ¿Estará presente cuando usted hable de su diagnóstico con los familiares? ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene esta actitud? ¿Cómo decidirá usted? 5. El Sr. Brown tiene 71 años y antecedentes de artritis. Durante una caída reciente en su casa, se ha fracturado la cadera. El Sr. Brown ha ingresado en la residencia para ancianos donde usted trabaja. ¿Qué información solicitará para valorar el riesgo de futuras caídas en este paciente? ¿Qué le preocupará en mayor medida? Reflexiones personales 1. La mejor manera de comprender los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento y sus consecuencias en la comunicación, es disponer de experiencia de primera mano con alguno de estos cambios. Texas Cooperative Extensión ofrece una dirección de Internet con múltiples ejercicios que estimulan algunos de los procesos asociados al envejecimiento. Consulte la dirección http://fcs.tamu.edu/families/aging_simulation/index.php e intente experimentar personalmente, por simulación, al menos dos déficits sensoriomotores. Escriba un breve párrafo sobre sus experiencias y la manera en que afectan a su capacidad de comunicación con los demás en su ambiente. 2. ¿Cuáles son algunas de las dificultades que podría experimentar como profesional de enfermería que tiene que cuidar de personas mayores con déficits sensoriales? ¿Qué habilidades serían las más importantes que tendría que aprender para superar dichas dificultades? 3. ¿Cuáles son sus sentimientos y pensamientos sobre el cuidado de las personas mayores con depresión? ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene la atención de estos casos de depresión? 4. ¿Qué métodos alternativos de comunicación ha utilizado anteriormente? ¿Cuáles fueron más eficaces y por qué? ¿Cuáles fueron más problemáticos y por qué? Glosario Acúfenos: Situación por la que la persona afectada experimenta zumbidos, pitidos, u otro tipo de ruido en los oídos que sólo ella puede oír. Afasia: Incapacidad para expresar o comprender el significado de las palabras debido a una lesión en las áreas del lenguaje del cerebro. Agudeza visual: Capacidad para identificar objetos. AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria): Tareas más complejas que incluyen la economía doméstica, preparación de alimentos, o la gestión de los medicamentos. Apraxia verbal: Dificultad para realizar los movimientos bucales y del habla. AVD (actividades de la vida diaria): Son las tareas básicas que se desempeñan para sobrevivir. Cataratas: Enturbiamiento del cristalino, que bloquea la luz reflejada a través del cristalino, y que puede enturbiar la imagen que se refleja en la retina, produciendo visión borrosa. Confabulación: Consisten en rellenar los lapsus de memoria con información falsa para compensar la pérdida de memoria. Bibliografía 89 Otras preguntas de análisis 1. Enuncie los problemas frecuentes en cada sistema sensorial. 2. Explique la manera en que los cambios visuales pueden afectar a la comunicación de una persona de edad avanzada. 3. ¿Qué tipos de hipoacusia son más frecuentes en los mayores? 4. Explique cómo los cambios auditivos pueden afectar al funcionamiento social de una persona mayor. 5. ¿En qué clase de hipoacusia son frecuentes los problemas del oído interno causados por lesiones en las vellosidades, las células, la membrana basilar, y el tímpano? 6. ¿Cuáles son las principales preocupaciones por la pérdida de los sentidos del gusto y el olfato? 7. En una persona mayor con deterioro de la capacidad del lenguaje (p. ej., por un ictus o demencia), ¿cómo sabría si tiene afectados los sentidos del olfato o el gusto? ¿Cómo le ayudaría? 8. Una persona mayor con demencia está experimentando alucinaciones. Explique cómo intentaría comunicarse y tranquilizar a esta persona. Exponga los motivos por los que discutir con ella en su situación no suele ser eficaz para orientarla. 9. Una persona mayor ingresa en la sala de urgencias con confusión y agresividad. ¿Qué otra información debería obtener antes de proporcionarle un diagnóstico o tratamiento, o ambos? Degeneración macular: Las neuronas de la parte central de la retina dejan de funcionar. Delirio: Estado reversible y agudo de agitación y confusión. Demencia: Deterioro progresivo y crónico de la función cognitiva. Depresión: Trastorno grave caracterizado por tristeza, desinterés y otros síntomas, como desesperanza y disminución de la energía, al menos durante 2 semanas. Disartria: Trastorno articular. Enfermedad de Alzheimer: Enfermedad cerebral neurodegenerativa y progresiva. Glaucoma: Grupo de trastornos oculares caracterizados por la acumulación de líquido viscoso (humor acuoso) en la cavidad intraocular. Gusto: Sentido químico del gusto. Inteligencia cristalizada: Acumulación de conocimientos a lo largo de la vida. Inteligencia fluida: La adquisición de nueva información. Movimiento motor fino: Movimiento producido por los grupos de músculos pequeños. Movimiento motor grueso: Movimiento producido por los grupos de músculos grandes. Olfato: Sentido químico que nos permite oler. Presbiacusia: Pérdida gradual de la capacidad auditiva, que se produce en personas de edad avanzada. Presbicia: Del latín, «ojos viejos», la persona no puede enfocar con claridad los objetos cercanos. Problemas conductivos: Las ondas del sonido quedan bloqueadas al viajar desde el canal auditivo externo al interno, disminuyendo, con ello la sensibilidad auditiva. Problemas neurosensoriales: La transmisión de las ondas sonoras se interrumpe desde el oído interno hacia el cerebro, debido, probablemente, a una lesión en el tímpano o el nervio auditivo, o ambos. Retinopatía diabética: Como efecto a largo plazo de la diabetes, los vasos sanguíneos oculares se debilitan y rompen, causando pérdida visual, que puede provocar ceguera. Sistema somatosensorial: Proporciona información sobre diversas sensaciones cutáneas, como temperatura, tacto o dolor. Bibliografía Abeles, N., Cooley, S., Deitch, I. M., Harper, M. S., Hinrichsen, G., Lopez, M. A., & Molinari, V. A. (1998). What practitioners should know about working with older adults. Professional Psychology: Research and Practice, 29(5), 413–427. Administration on Aging. (2002). Statistics: A profile of older Americans: 2002: Health, health care, and disability. Retrieved January 17, 2005, from http://www.aoa.dhhs.gov/ prof/statistics/profile/12_pf.asp AgeWorks. (2000). Module 3: Normal change of aging. Retrieved January 20, 2005, from http://www. ageworks. com/course_demo/513/module3/module3.htm Allen, S. M., & Mor, V. (1997). The prevalence and consequences of unmet need: Contrasts between older and younger adults with disability. Medical Care, 35(11), 1132–1148. American Psychological Association. (1998). 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Identificar y utilizar estrategias para superar las barreras de la comunicación. 7. Facilitar la comunicación entre los mayores con especial atención en el uso de métodos tecnológicos de ayuda. TÉRMINOS CLAVE r r r r r "GBTJB $PNVOJDBDJÓO $PNVOJDBDJPOFTBGFDUJWBT $PNVOJDBDJPOFTJOTUSVNFOUBMFT %JTBSUSJB r -FOHVBKF r .ÊUPEPTBMUFSOBUJWPTZQBSBNFKPSBSMB comunicación r .ÊUPEPTUÊDOJDPTEFBZVEB «Quizás no haya nada más importante en nuestro esfuerzo por lograr un trabajo válido y unas relaciones satisfactorias, que aprender a practicar el arte de la comunicación.» –Max DePree de nuestra capacidad de comunicación eficaz para obtener y compartir información, así como para crear una relación con los pacientes y sus familias. El aprendizaje y la práctica del arte de la comunicación son esenciales para ejercer esta profesión satisfactoriamente. Para muchos profesionales, la comunicación con los mayores puede crear ansiedad y estar llena de desafíos, asociados, a veces, al recuerdo de dificultades en la La comunicación es una habilidad fundamental en los profesionales de atención sanitaria. Dependemos 93 94 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores comunicación con otras personas de edad avanzada, ya sean familiares, miembros del clero, profesores o vecinos, o bien, pueden estar causados por las características fisiológicas o psicosociales asociadas al envejecimiento. El objetivo de este capítulo es revisar los principios básicos de la comunicación con este grupo de población. Esta información debería mejorar el desarrollo de aptitudes necesarias para comunicarse eficazmente y estimular una salud óptima en las personas de edad avanzada. Comunicación El término comunicación se emplea con frecuencia en nuestro lenguaje y trabajo. Este término procede del latín «comuna», que significa «mantener en común». Como su nombre indica, esta palabra implica que la comunicación es una acción que afecta a más de una persona, siendo el proceso o medio por el que un individuo describe sus experiencias, ideas, conocimiento y sentimientos a los demás. Es un acto recíproco en el que participan, al menos, dos personas, un transmisor y un receptor. Una comunicación eficaz depende de la capacidad de ambos para participar en el proceso de compartir, no sólo palabras, sino también conceptos, emociones y pensamientos. Fisiológicamente, la comunicación se produce como resultado de la interacción compleja entre los centros del conocimiento, oído, habla y lenguaje. El conocimiento es esencial para enviar, recibir e interpretar la información en nuestras comunicaciones. Los centros cognitivos del cerebro son la base para acumular la memoria, crear emociones, formar juicios y crear conocimientos. Desde el nacimiento, a medida que procesamos nueva información sensorial, los centros cognitivos cerebrales acumulan recuerdos que con el tiempo nos permitirán reconocer pautas y crear pensamientos y juicios complejos. La corteza cerebral es el principal depósito del conocimiento. En la corteza existen numerosas zonas de almacenaje interconectadas, que facilitan el depósito, la descarga y la interpretación de los mensajes que llegan del exterior. La capacidad de almacenar y utilizar este conocimiento depende de muchos factores, como la edad, nutrición, actividad, equilibrio químico y la presencia de trastornos cerebrovasculares que podrían interferir con la función. La segunda función cortical importante para la comunicación es la producción de lenguaje y la capacidad para hablar. El lenguaje emplea símbolos o gestos comunes para un grupo determinado, y sirve como medio de compartir los pensamientos, las ideas y las emociones. Los lactantes aprenden a asignar sonidos específicos, denominados palabras, a objetos, actividades y, finalmente, emociones. A menudo, esto se denomina nuestro lenguaje primario. Al crecer, aprendemos no sólo a hablar, sino también a leer y a escribir los símbolos asociados a nuestro lenguaje primario. A lo largo de nuestra vida podemos aprender varios idiomas. La capacidad para hablar y comprender distintos lenguajes depende de la frecuencia de su uso y el ambiente. Independientemente del número de idiomas que aprendamos en nuestra vida, los recuerdos iniciales de nuestro lenguaje primario sirven de base para el aprendizaje futuro. Pueden existir diferentes dialectos o significados asignados a palabras de un mismo idioma, según la situación geográfica o la época. Los centros corticales situados en el lóbulo parietal del hemisferio dominante, denominados a menudo centro del lenguaje, son la zona principal de la evolución del lenguaje y la producción del habla. El área de Broca, situada en la unión de sendos lóbulos parietal y frontal del hemisferio dominante, es responsable de la producción del habla, mientras que el centro de Wernicke, en la intersección de sendos lóbulos parietal y temporal, es la zona del reconocimiento del habla. Una lesión en estas áreas causará afasia, pérdida adquirida o dificultad para el lenguaje. La causa más frecuente de afasia es una lesión cerebral producida por un ictus. El habla se refiere a la comunicación oral de los sonidos o las palabras asociadas al lenguaje. Además de los centros cerebrales del habla, su producción depende de los músculos y las estructuras responsables de la respiración y la fonación, y la articulación. Las estructuras importantes del habla son el diafragma, los músculos intercostales, la laringe, las cuerdas vocales, la lengua y los músclos de la boca y la cara. Cuando una persona tiene afectada alguna de estas estructuras, se dice que presenta disartria, situación que se refiere a un grupo de trastornos neuromusculares que afectan a la velocidad, fuerza, amplitud, momento o precisión de los movimientos del habla, que, a memudo, causan reducción de la comprensión del discurso. El individuo sabe lo que quiere decir, pero tiene dificultad para producir los sonidos o las palabras que pueden comprender los demás. La disartria puede manifestarse desde el nacimiento como consecuencia de una parálisis cerebral u otro tipo de lesión, o manifestarse posteriormente, como resultado de una lesión facial, tumores, o parálisis asociada a un ictus. Las personas con disartria pueden utilizar métodos técnicos de ayuda para aumentar o sustituir la comunicación vocal. Comunicación no verbal Audífonos Existen diversos métodos técnicos que ayudan a las personas con problemas del habla a comunicarse con el mundo que les rodea. Estos métodos de ayuda son «cualquier objeto, pieza de equipo o sistema, ya sea comprado, modificado o hecho a medida, que sirve para aumentar, mantener o mejorar las capacidades funcionales de personas con discapacidades» (Olson y DeRuyter, 2002, pág. 4). Estos métodos técnicos pueden ayudar a las personas a mejorar su movilidad, comunicación, autocuidado, o aptitudes laborales. Un método alternativo y para mejorar la comunicación es un «grupo integral de elementos, como símbolos, aparatos de ayuda, estrategias y técnicas utilizadas por personas para mejorar la comunicación» (Henderson y Doyle, 2002, pág. 127). Un logopeda y un ergoterapeuta deben realizar una evaluación completa para valorar las aptitudes del individuo, sus limitaciones y capacidad para utilizar eficazmente el sistema de comunicación prescrito. Si el paciente que emplea este tipo de ayuda para comunicarse ingresa en su unidad, es importante preguntarle a él o a sus cuidadores cómo funciona. Por educación, antes de manipular un aparato de ayuda de una persona discapacitada, pídale permiso, y sea siempre respetuoso 95 guardándolo en un lugar seguro y accesible para el paciente. Todo el personal de enfermería y de asistencia sanitaria que atienda a este paciente debería aprender a utilizar el método de ayuda, y dar tiempo al paciente a usarlo para comunicarse. El personal debe conocer las operaciones básicas (p. ej., cargar las pilas), necesarias para mantener la unidad funcional y proporcionar al paciente la oportunidad de guardar con seguridad y cargar el aparato, cuando sea necesario. Comunicación no verbal La comunicación puede ser verbal o no verbal. Esta última se refiere a las conductas o gestos que transmiten un mensaje sin utilizar el lenguaje hablado. La comunicación no verbal puede mejorar la transmisión del mensaje o crear una barrera para su comprensión. Cuando un guardia de tráfico dice en voz alta «¡Paren!» frente a un colegio y levanta la mano con los 5 dedos extendidos, está utilizando un gesto no verbal frecuente para mejorar el mensaje transmitido verbalmente. Cuando empleamos el contacto visual, además del saludo verbal, estamos utilizando un gesto no verbal que acompaña a las palabras de bienvenida a una persona. Cuando los gestos de comunicación verbal y no verbal similares Recuadro 5-1 Investigación relevante Objetivo: El motivo de este análisis secundario fue interpretar los informes de otro estudio anterior, para comprender mejor las experiencias frecuentes de personas que utilizan aparatos para mejorar la comunicación y la importancia de su uso. Métodos: Los investigadores analizaron datos originales obtenidos de un grupo organizado a través de Internet. Los datos se obtuvieron a través de respuestas por este medio, dirigidas a una dirección particular, en la que los 16 participantes mantenían un diálogo abierto, aunque las respuestas se comprobaban. Un equipo de investigación utilizó la hermenéutica heideggeriana para interpretar el análisis secundario. Resultados: Se plantearon seis temas y un modelo de respuesta: «1) mantenimiento de la comunicación afectiva, 2) interacción en distintas situaciones, 3) limitaciones del método técnico de ayuda impuesto, 4) leer con dificultad las instrucciones de los métodos técnicos empaquetados, 5) el método de ayuda ofrece más que una voz, y 6) aceptación del método de ayuda» (pág. 215). Los investigadores concluyeron que «la tecnología de la comunicación les humaniza» (pág. 215). Conclusiones: Los aparatos de ayuda y mejora de la comunicación resultaron ser algo más que tecnología para los usuarios. Para los entrevistados, les proporciona un medio de seguir sintiéndose humanos y conectados con el mundo a través de su comunicación con los demás. Además, los profesionales de enfermería deben ser conscientes de que los usuarios de estos métodos pueden precisar más tiempo para usarlos, pero tienen un sentido personal para el usuario, y les permite participar en la sociedad, que es, ciertamente, un objetivo de la rehabilitación a cualquier edad. Fuente: Dickerson, S. S., Stone, V. I., Pnachura, C. y Usiak, D. (2002). The meaning of communication: Experiences with augmentative communication devices. Rehabilitation Nursing, 27(6), 215-220. 96 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores van juntos, se puede facilitar la transmisión de nuestro mensaje y mejorar la comunicación. La comunicación no verbal se refiere al tono, la velocidad del habla o la fluidez del lenguaje. En el ejemplo anterior, el guardia de tráfico escolar utilizó un tono alto para decir «¡Paren!», captando, con ello, nuestra atención. ¿qué pasaría si el guardia dijese la misma palabra pero en un tono normal? ¿Transmitiría el mismo sentido? Una enfermera que acompañe a un paciente hacia la sala de exploración, y le diga con tono alto y duro, «Acompáñeme a esta sala», puede ser percibida por el paciente como una persona severa a quien no le interesa el paciente como persona. Para comunicarnos eficazmente debemos ser conscientes de ambas comunicaciones, verbal y no verbal. Lo que decimos y la manera en que lo hacemos forman la base de la comunicación terapéutica. La comunicación no verbal o no vocal se refiere al uso de gestos faciales, postura corporal, contacto visual y tacto, como medios de comunicación. Este capítulo ya ha mencionado cómo el uso del contacto visual junto con la palabra de bienvenida puede mejorar la comunicación. Imaginemos que un profesional de la sanidad está leyendo atentamente una historia clínica, evitando el contacto visual o la expresión facial, mientras saluda a un nuevo paciente. En este ejemplo, la comunicación no verbal del profesional expresa más que sus palabras. En este caso, el paciente informará que la asistencia sanitaria ha sido deficiente y el profesional no ha mostrado interés por su persona. La comunicación no verbal por parte del paciente es también un factor importante en la comunicación terapéutica en un contexto sanitario. Consulte el estudio casuístico 5-1. El profesional de enfermería empleó un comentario verbal sencillo para aclarar el significado de la conducta no verbal de la paciente y comprobar su próxima acción. Una comunicación no verbal del paciente puede proporcionar a los profesionales enfermeros una idea sobre los sentimientos y las emociones individuales. Aprender a interpretar los gestos no verbales del paciente es importante en esta profesión. La comunicación afecta a más de una persona, de manera que tanto el transmisor como el receptor deben estar atentos y demostrar buenas aptitudes de comunicación. El objetivo de una comunicación eficaz es «interpretar los mensajes y responder de manera adecuada» (Caris-Verhallen, Kerkstra y Bensing, 1997, pág. 916). Por medio de nuestra comunicación, no sólo enviamos un mensaje, sino que compartimos el significado y la comprensión de un suceso, una experiencia, o un recuerdo. Es fundamental comprender y respetar el mensaje del transmisor para que la comunicación sea eficaz. El receptor debe mostrar tolerancia frente a las ideas del transmisor y respeto durante la conversación. Estar callado, prestar atención, y escuchar al transmisor son factores esenciales. Una buena escucha comienza por dar tiempo para que se produzca la conversación; si tenemos prisa, es difícil dar tiempo y prestar la atención necesaria para comprender verdaderamente el significado de las palabras. La comprensión mejora cuando compartimos nuestra interpretación con el transmisor, preguntándole para validar nuestra interpretación o aclarar errores. Intente comenzar cada conversación libre de prejuicios y con voluntad de escuchar. Una comunicación eficaz no necesita un acuerdo, pero sí escuchar y tener en cuenta el significado de una idea, un suceso, o una experiencia descrita por otra persona. Mediante la comunicación y la conversación aprendemos a construir un vínculo Estudio casuístico 5-1 Un estudiante de enfermería que está realizando la visita a los pacientes, entra en una habitación y encuentra a una señora sentada cómodamente en una silla de ruedas, aparentemente tranquila, mirando por la ventana de espaldas al estudiante. ¿Está la paciente incitando a una conversación? Teniendo en cuenta la postura de la mujer, el estudiante puede elegir entre no hablar ni decir nada que pueda molestarle. Al poco rato, el profesional de enfermería entra en la habitación y comenta: Sra. Hale, ¿está esperando a alguien?, ¿puedo ayudarle en algo antes de la visita? La Sra Hale responde. «Estoy esperando a mi hijo. Generalmente, llega puntual. Espero que no le haya ocurrido nada malo. Desearía ir al baño antes de que llegase, para no tener que preocuparme de ello durante su visita.» ¿Cuál es la respuesta más adecuada del estudiante de enfermería en esta situación? ¿Debería haber actuado de manera diferente en su primera visita? En caso afirmativo, ¿cómo? ¿Qué tipo de comunicación no verbal esperaría el estudiante de enfermería de la Sra. Hale? ¿Qué tipos de comunicación no verbal debería incluir para atender a esta mujer? Comunicación en la atención sanitaria común a través de nuestra comprensión y respeto a los demás. Comunicación en la atención sanitaria La comunicación es la esencia de la enfermería. Una buena comunicación en la asistencia sanitaria es fundamental para obtener unos óptimos resultados. Los profesionales de enfermería utilizan habilidades de comunicación terapéutica para obtener datos de valoración de pacientes y sus familias, que son fundamentales para el diagnóstico y la planificación de los cuidados. Dependemos de nuestras aptitudes de comunicación para proporcionar información y educación, y para animar a los pacientes a cambiar de conductas y fomentar la salud. Estos profesionales ofrecen la palabra de cariño o el tacto que ayuda a aliviar el dolor o la molestia. La comunicación es un proceso bidireccional, de manera que es importante tratar la comunicación en la asistencia sanitaria, desde la perspectiva del usuario o paciente. Caris-Verhallen, Kerskstra y col. (1997), en una revisión de la bibliografía sobre la función de la comunicación en los cuidados de enfermería de las personas mayores, explican la diferencia entre las comunicaciones instrumentales o dirigidas a las tareas, y la comunicación afectiva, desde el punto de vista del usuario. La comunicación instrumental, o dirigida a tareas concretas, se refiere a conductas necesarias para valorar y resolver problemas. Piense en las conversaciones que tiene con los pacientes que se basan en el «cuidado» del individuo. En estas conversaciones, el interés principal del profesional de atención sanitaria es obtener información que le facilite cuidar al paciente. Estas conversaciones pueden ser formales y estructuradas, como la entrevista del ingreso, una valoración sanitaria, la 97 explicación de instrucciones avanzadas, o la educación del paciente y su familia. En estas conversaciones, el profesional comienza con la intención específica de obtener información del paciente, que le ayudará a diagnosticar o tratar sus problemas. Las comunicaciones instrumentales pueden ser también charlas informales, como por ejemplo, cuando la enfermera pregunta al paciente ¿a qué hora quiere comer? o ¿qué desea que le pida para comer hoy? De nuevo, la conversación se centra en la intención del profesional de sanidad de obtener la información para cuidar del paciente. En todos estos casos, la conversación la inicia, generalmente, el profesional y el tema central es saber cuál es la mejor manera de cuidar al paciente. Éstos quieren ser atendidos, pero, a menudo, desean también más «que se interesen por ellos como personas». El segunto tipo de comunicación desde la perspectiva del paciente es la afectiva, que se centra en la manera en que el profesional sanitario se interesa por el paciente, sus sentimientos y emociones. En las comunicaciones afectivas o psicosociales, existe un mayor grado de vulnerabilidad para que el profesional sanitario establezca una relación emocional o personal con el paciente. Consulte el ejemplo del estudio casuístico 5-2. Al elegir disponer de tiempo con el paciente y permitirle hablar de su vida y emociones, el profesional enfermero le transmite su interés por conocerle personalmente. Durante la conversación del ejemplo, la enfermera obtuvo información que podría ayudar a planificar los cuidados del paciente; sin embargo, esto no era la intención primaria de la conversación. Desde el punto de vista del paciente, el profesional mostró interés por su persona, más que por cuidarle. La comunicación afectiva es importante en las relaciones de asistencia sanitaria prolongada, ya sea como enfermera practicante atendiendo a un paciente con una enfermedad crónica en una clínica, o en un centro de Estudio casuístico 5-2 Un profesional de enfermería entra en la sala común de un centro de vida asistida, y observa a un residente varón jugando a las cartas solo. El profesional se acerca y le pregunta si le gustaría jugar con alguien, y juega una partida con él. Durante la cual, el residente le cuenta al enfermero lo mucho que le gustaba jugar a las cartas con su esposa cuando vivía, lo mucho que la echa de menos y el impacto que le causó su muerte. ¿Cómo puede facilitar el profesional enfermero la comunicación terapéutica en este caso? ¿Qué tipos de señales no verbales esperaría por parte del profesional? ¿Y por parte del residente? ¿Qué nos recuerda esta situación sobre la comunicación? ¿Qué habría pasado si el profesional hubiese adoptado otro tipo diferente de conversación? 98 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores cuidados prolongados o residencia para mayores. Piense en las formas que un profesional de enfermería puede demostrar interés por una persona, y no sólo por sus necesidades de asistencia sanitaria. La comunicación con una persona mayor La comunicación con los mayores puede ser bastante productiva, aunque a veces esté llena de desafíos para ambas partes. Los cambios fisiológicos, asociados al envejecimiento o secundarios a enfermedades crónicas, pueden provocar una barrera en la comunicación; asociados a la vejez, que interfieren con la comunicación, comprenden una alta frecuencia de hipoacusia, pérdida de dentadura, reducción de la capacidad vital y disminución de la función motora oral. El capítulo 6 proporciona información más detallada sobre estos cambios. La comunicación con los demás se puede mejorar prestando atención a los principios básicos de la conversación.Virginia Satir, famosa terapeuta familiar, describe en su libro Making Contact, los principios básicos para establecer contacto y comunicarse con las personas mayores. Estos principios son incitar, crear un ambiente adecuado, maximizar la comunicación y la comprensión, y actuar. La incitación transmite a la otra persona su interés por ella y su deseo de compartir parte del tiempo. Los profesionales de atención sanitaria pueden mostrar con distintos gestos su interés y respeto por el paciente como persona. Puede ser tan sencillo como citarle para mantener una charla, en lugar de realizar una rápida valoración. Al llegar un nuevo paciente a la unidad, el profesional enfermero le recibe y realiza una valoración de las prioridades de tratamiento según su estado de salud, diciéndole al mismo tiempo: «Iré a su habitación dentro de 15 minutos para obtener alguna información que nos ayude a atenderle mientras esté aquí.». Al mismo tiempo, el profesional toma medidas para reducir distracciones durante la entrevista del ingreso. Otra estrategia incitadora es recibir al paciente llamándole por su nombre y preguntarle cuestiones abiertas no intimidatorias, entablando, así, una conversación. Piense la diferencia entre un interrogatorio y una conversación, ¿qué es más agradable? «Cuénteme qué tal está y por qué ha venido» incita a la persona a compartir información personal de una manera relajada. Consulte la tabla 5-1 para obtener más información sobre tipos de preguntas abiertas. El segundo principio básico es preparar el ambiente para facilitar la comunicación, que debe ser cómodo, proporcionar intimidad y reducir las distracciones que podrían crear barreras para la comunicación, como ruido o una deficiente iluminación. A veces, los profesionales enfermeros invitan a los pacientes a entrar en nuestro espacio; por ejemplo, cuando acompañamos al paciente a la sala de tratamientos del consultorio, la sala de exploración tiene, a menudo, dos sillas, de manera que el profesional puede situarse frente al paciente para entrevistarle cara a cara, con el fin de facilitar la comunicación. Otras veces, el profesional entra en el hogar del paciente o habitación en un centro de cuidados prolongados, en cuyo caso está haciéndolo en su espacio. Es importante respetar el espacio personal al preparar un ambiente propicio para la conversación. Al entrar en el espacio de una persona mayor, gestos sencillos como pedir permiso para sentarse o mover un mueble transmite una sensación de respeto hacia el sujeto. Si el individuo utiliza aparatos de ayuda, como una silla de ruedas, bastón, o aparato de comunicación, pida permiso antes de tocarlo. Es igualmente importante preguntar dónde deben colocarse los objetos antes de dejar una habitación, para facilitar la independencia y ofrecer seguridad. La posición ideal al comunicarse con un paciente es que el transmisor y el receptor estén sentados a una distancia de 90 a 180 cm, colocando las sillas de manera que puedan mantener contacto visual. Cuando mantenga una conversación con una persona en silla de ruedas, recuerde acercar una silla y situarse a la misma altura que el paciente. En caso de pacientes con problemas visuales, coloque la silla de manera que usted quede dentro de su campo visual. El tercer principio es emplear estrategias de comunicación que aumenten la capacidad individual para comprender el mensaje, lo que incluye el uso de lenguaje y terminología familiares para el paciente. Nuestra responsabilidad como transmisor es emplear un lenguaje adecuado para el receptor. En la atención sanitaria, esto es especialmente importante cuando la conversación afecta a una decisión sanitaria o a la educación del paciente. Cuando el individuo tenga dificultad para comprender el idioma local, puede ser necesario utilizar un intérprete para que le transmita la información en su propio idioma. Muchos hospitales proporcionan acceso telefónico a intérpretes para mejorar la comunicación entre los profesionales de atención sanitaria y los usuarios. Es igualmente importante en la comunicación emplear un lenguaje adecuado para la edad del paciente, La comunicación con una persona mayor 99 Tabla 5-1 Preguntas abiertas para iniciar una conversación Preguntar por el pasado. Realizar preguntas personales. Averiguar lo que resulte nuevo y diferente. Preguntar por los deseos y esperanzas del paciente. Hablar de hechos o sucesos compartidos mutuamente. Realizar preguntas de cómo y por qué. Oriente sucesos actuales que tengan sentido para la mayoría de las personas. «De todos los lugares en los que ha vivido, ¿cuál ha sido el mejor?» «Cuénteme sobre los lugares que ha visitado en su vida.» «Cuénteme en qué trabajaba y cómo consiguió ese trabajo.» «He comprobado que desde hace algunos años ha estado acudiendo a este hospital; cuénteme sobre estas visitas y de qué manera le podemos hacer su estancia más agradable.» «Según su historia, conoce a varios miembros del personal sanitario de este centro; ¿qué tal ha sido atendido? «Cuénteme cosas de su familia.» «Veo que tiene nietos. ¿Desea hablarme de ellos y decirme dónde viven?» «¿Dónde conoció a su esposo? Hábleme de su noviazgo y boda.» «Este año ha acudido al centro más a menudo; ¿puede decirme por qué y qué cambios se han producido?» «Cuénteme qué tal le fue ayer en la sesión con el fisioterapeuta.» «Veo que tiene un nuevo compañero de habitación; ¿qué tal se lleva con él?» «Dígame si le gusta la comida.» «Cuando era joven, ¿qué deseaba?» «¿Qué desea para su familia?» «Acaba de salir su médico; cuénteme su charla.» «Le he visto viendo la televisión durante el desayuno; ¿qué pasa hoy en el mundo?» «Veo que tiene varios hijos; ¿cómo los crió?» «Debe tomar varios medicamentos; ¿cómo recuerda los que debe tomar y cuándo?» «¿Qué hace para estar tan activo? «Este verano es tan caluroso, ¿cuál fue su experiencia veraniega favorita?» «Hoy es el día de San Valentín. Hábleme del día de San Valentín más especial de su vida.» Fuente: Adaptado a partir de Cox y Waller, 1991. lo que es especialmente clave al hablar con personas mayores. Muéstrele respeto al dirigirse a ellos por su apellido. Evite términos familiares como «cariño» o «encanto», que podrían rebajar al individuo. Durante la entrevista inicial, pregunte al paciente cómo desea que se dirijan a él y anótelo en el plan de cuidados o la historia clínica. Nuestro lenguaje debe demostrar respeto por el individuo como adulto. Periódicamente, pida al receptor que aclare lo que oye para asegurarse de que interpreta correctamente el mensaje. Se producen errores cuando damos por supuesto hechos que no comprobamos. Por ejemplo, una enfermera le comunica a un paciente que tome la medicación tres veces al día, «después de cada comida». Según la recomendación de su facultativo, el paciente come de 5 a 6 veces al día. Varios días después del alta, el paciente pide otra receta y la enfermera se informa de que el paciente ha estado tomando la medicación después de cada comida, en consecuencia, un mínimo de 5 pastillas diarias. Para mejorar la comprensión, pida al sujeto que le repita lo que usted ha dicho o lo que significa en su vida cotidiana. Este sencillo paso puede salvar una vida y ayuda a evitar errores de comunicación. El siguiente principio es maximizar la comprensión. La aptitud más importante para aumentar la comprensión es aprender a escuchar, que es esencial para obtener una buena comunicación. Es mucho más fácil oír que escuchar, esto último precisa no sólo oír las palabras, sino comprender su significado y el contexto en que se expresan. Debemos mostrar tolerancia y proporcionar oportunidades al individuo para compartir sus pensamientos con nosotros. Esto significa conceder tiempo para comunicarse y centrar la atención en la persona en el momento en que estamos hablando. La reducción de las distracciones ambientales, no sólo ayuda al individuo con quien estamos hablando, sino que también colaboran a mantener la atención. El último principio es actuar. Las palabras acompañadas de acciones ayudan a crear confianza. Una relación construida sobre la confianza y el interés por el bienestar de los demás, es fundamental para obtener resultados sanitarios óptimos. Estas sencillas técnicas pueden aplicarse a todas nuestras comunicaciones. 100 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores Desafíos en la comunicación con las personas mayores enfermería pueden precisar experimentar distintos tipos de comunicación, y modificar las estrategias a medida que evoluciona la demencia del individuo. Déficit de memoria o cognitivo Déficit o trastornos del habla (afasia) Los cambios fisiológicos asociados a una enfermedad crónica se manifiestan de distinta manera. Aunque los principios básicos de la comunicación aún se aplican, deben modificarse para superar las barreras creadas por la discapacidad del individuo. Se puede producir un deterioro cognitivo, secundario a una lesión metabólica, ictus o enfermedad hormonal o degenerativa. Los capítulos 7 y 11 presentan información sobre su detección y tratamiento en personas con problemas de memoria o cognitivos. El miniexamen del estado mental (MMSE, del inglés mini-mental state exam) es una prueba de detección sistemática fiable para valorar la función cognitiva. Las personas con trastornos cognitivos secundarios a una lesión cortical difusa manifiestan signos de demencia, como disminución del período de atención, pérdida de memoria, problemas para encontrar las palabras, y persistencia patológica. Estas personas tienen, a menudo, dificultad para mantener una conversación y dependen de los demás para iniciarla. A menudo, también adoptan una postura y una comunicación no verbal que transmite desinterés; en consecuencia, el personal sanitario es reacio a iniciar una conversación. Al comienzo de este proceso patológico, ofrecer una oportunidad para compartir recuerdos con otras personas puede satisfacer y animar al paciente. Las conversaciones habituales pueden reorientar al individuo respecto a las actividades diarias, y crean una estructura que fomenta la independencia. Una conversación que estimula el pensamiento y la reflexión puede ayudar a mantener una mente activa. Al igual que el ejercicio físico es importante para mantener la función física y la movilidad, el ejercicio mental es también importante. La tabla 5-2 resume los principios básicos de la comunicación y las estrategias que benefician a los individuos con déficit de memoria o cognitivo. Uno de los problemas más frecuentes que afectan al conocimiento y a la memoria de las personas mayores es la enfermedad de Alzheimer. El Rush Manual for Caregivers (2002) ofrece varias indicaciones para facilitar la comunicación con personas con demencia. Se debe estimular el diálogo mientras se pueda mantener. Emplee instrucciones sencillas y realice preguntas con respuesta positiva o afirmativa. Observe las señales conductuales y las reacciones del sujeto para decidir si debe modificar su estrategia. Así mismo sea consciente de su propio lenguaje corporal y tono de voz. Los profesionales de La afasia es una pérdida adquirida o deterioro del lenguaje que se produce como resultado de una lesión en los centros del habla, en el hemisferio dominante del cerebro. Existen muchos tipos de afasia. Las personas con afasia deben ser evaluadas por un logopeda que puede proporcionar instrucción sobre las mejores estrategias para utilizar con cada persona. Los tipos más frecuentes de afasia son la global, de Broca y de Wernicke. Los pacientes con afasia global tienen, normalmente, problemas para comprender el lenguaje y para hablar. Normalmente, el lenguaje no es funcional en ninguna de las modalidades, hablado, leído o escrito. A veces, el sujeto puede repetir un sonido o una palabra una y otra vez. Aunque la persona puede tener dificultad para hablar, puede comprender gestos no verbales. Es importante incluir a todos los pacientes con afasia en grupos sociales. Los gestos no verbales como inclinar la cabeza hacia el sujeto cuando se dirija a él pueden hacerle sentirse incluido. La afasia de Broca es una afasia no fluida, agramatical y expresiva. Las personas con afasia de Broca tienen, característicamente, una buena comprensión auditiva. Son capaces de comprender lo que les dicen; sin embargo, tienen dificultad para producir un habla inteligible. A menudo, esto es bastante frustrante para estos individuos porque saben lo que quieren decir, pero no pueden producir palabras con sentido para el receptor. La comunicación requiere mucha paciencia. Es importante dar al paciente una oportunidad para hablar, porque con el tiempo y el tratamiento, estas personas pueden lograr avances importantes al aprender a comunicarse con los demás. La afasia de Wernicke es fluida. El individuo puede hablar y producir lenguaje, aunque su discurso puede contener muchos sonidos y palabras extraños. La afasia de Wernicke se caracteriza por un deterioro de la comprensión auditiva, de manera que el sujeto tiene mucha dificultad para comprender el mensaje. A menudo, el paciente depende de nuestros gestos no verbales para comprender las instrucciones o preguntas. La comunicación con personas con afasia requiere tiempo y paciencia. Los profesionales de enfermería deben estructurar las actividades y proporcionar oportunidades a estas personas para que participen en algún tipo de comunicación. Sin oportunidades para comunicarse Desafíos en la comunicación con las personas mayores 101 Tabla 5-2 La comunicación con personas con déficit de memoria o cognitivo Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Aborde a las personas de una manera tranquila dentro de su campo visual. Siéntese despacio junto a la persona y toque con suavidad su mano. Respete las pertenencias del sujeto. A veces, los individuos pueden molestarse excesivamente cuando un extraño toca sus objetos, incluso básicos, como la caja de los pañuelos de papel o la esponja. Pida permiso antes de mover los objetos. Muestre interés; deténgase un momento y charle, no limite la comunicación a las ocasiones en que necesita información. Coloque algunas fotos, un calendario o un horario en la habitación del paciente para mejorar la conversación o estimular el recuerdo. Siéntese de manera que quede frente a la persona con quien habla. Evite un ambiente lleno de estimulación sensorial, puede distraer a la persona. Mantenga contacto visual; ayudará a mantener al paciente concentrado en usted y el tema de conversación. Respete el espacio físico. Si el individuo elige levantarse y comenzar a caminar a mitad de la conversación, pídale permiso para acompañarle. Hable en tono normal. Utilice un lenguaje adecuado a la edad. Comience con un tema familiar. A veces, esto significa hablar del pasado y luego, por medio de la conversación, volver a las circunstancias actuales. Hable de personas o sucesos conocidos por la persona. Esto puede significar hablar de un familiar fallecido; el paciente le dirá si este tema le agrada o incomoda. Para muchas personas, los recuerdos agradables del pasado son una fuente de confort. Las preguntas orientativas pueden ser confusas y frustrantes para el sujeto, de manera que en lugar de preguntar, «¿A qué día estamos?», considere la pregunta, «¿Dónde está el calendario? Vamos a señalar la fecha, para que la sepamos luego». Haga una pregunta de cada vez. Si el individuo se muestra molesto o inquieto, relaje la situación y utilice métodos de distracción para cambiar de tema, o proporcione un tiempo de silencio para permitir un período de tranquilidad. Muestre interés por la persona. Si es difícil oír al sujeto, pídale con suavidad que hable más alto. Conceda tiempo para conversar. A veces, el sujeto necesita tiempo para transmitir un mensaje, en otras ocasiones es más fácil para el individuo contar una historia que responder a una pregunta directa. No se ría de las respuestas, aunque sean extrañas. Reconozca su incapacidad para comprender y su frustración. Probablemente, será un sentimiento mutuo que pueden compartir ambas partes. con otras personas, pueden inhibirse y aislarse socialmente. La experiencia del logopeda puede ser inestimable para ayudar a los pacientes a recuperar unos modelos de comunicación máxima. En la tabla 5-3 se pueden consultar algunos consejos sobre la comunicación con personas con afasia. Trastornos del habla (disartria) La disartria puede producirse secundaria a diversas enfermedades. Incluso la pérdida de los dientes, causada durante el envejecimiento puede predisponer al indivi- duo frente a disartria. A veces, es difícil comprender a las personas con este trastorno. Paciencia y experiencia son las claves para lograrlo. A medida que uno se acostumbra a los sonidos del lenguaje es más fácil comprender lo que el individuo está intentando decir. Como receptor, es importante no simular o pretender que entiende. Si el mensaje no está claro, pida al individuo que lo repita, escriba o transmita las palabras clave por gestos. En la tabla 5-4 se resumen los principios básicos de la comunicación y las estrategias específicas que pueden utilizarse para aumentar la comunicación con individuos con disartria. 102 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores Tabla 5-3 La comunicación con personas con afasia Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Incluya al sujeto en la conversación. Mire al individuo como a los demás durante la conversación. Trate al sujeto como a un adulto. Concédale tiempo para hablar. Transmitir el mensaje es más importante que la perfección. Si no comprende al individuo, dígale con educación: «Disculpe, no entiendo lo que me está diciendo.» Recuerde, la frustración actúa en ambos sentidos; siempre es mejor terminar una conversación con una sonrisa que con el ceño fruncido. Sitúese frente a su interlocutor, de manera que ambos puedan verse las caras. Hable con naturalidad. No levante la voz; no ayuda. Hable despacio con palabras y frases sencillas. Utilice gestos sencillos para complementar su mensaje. (No se trata del juego Charades o Pictionary; no exagere con los gestos.) Hable al paciente tema por tema. Anuncie el cambio de tema y deje transcurrir unos minutos antes de continuar. Conceda tiempo al sujeto para hablar. Mire al paciente y escuche mientras habla. Si no comprende, pídale que describa la palabra, que utilice otra, diga o escriba la primera letra, señale el objeto, o describa su contexto. Si el individuo puede escribir, pídale que escriba la palabra o utilice una pizarra para deletrearla. Siga las instrucciones del logopeda para mejorar la coherencia de la comunicación. Tabla 5-4 La comunicación con personas con disartria Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Recuerde, la dificultad para hablar no está relacionado con la inteligencia. Utilice un lenguaje adecuado para la edad. En caso de que el paciente utilice un aparato de ayuda, anótelo en la historia clínica. Si sabe que el individuo utiliza un aparato de ayuda, guárdelo en un lugar de fácil accesibilidad. Un ambiente tranquilo con pocas distracciones puede facilitar la comprensión. Mire a la persona mientras le habla para observar señales y gestos faciales que puedan mejorar la comprensión. Recuerde, el individuo no tiene problemas de oído. Hable en tono normal. Anime al sujeto a hablar despacio y utilizar frases o palabras sencillas. Conceda tiempo al paciente para responder. No intente completar sus palabras ni frases. Si el paciente no habla (en caso de afasia, presencia de una vía aérea artificial, o después de una operación quirúrgica oral): Valore la fiabilidad de las respuestas afirmativa y negativa del individuo. Defina un sistema de comunicación con respuestas afirmativa o negativa (pizarra o guiño, 1 = sí; 2 = no). Coloque notas con estas reglas a pie de cama y en la historia clínica del paciente. Realice preguntas con respuesta afirmativa o negativa y conceda tiempo al sujeto para responder. Confirme la respuesta antes de actuar. Desafíos en la comunicación con las personas mayores 103 Tabla 5-5 La comunicación con personas con deterioro visual Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Al entrar en la habitación, llame con suavidad al paciente y preséntese, así como al resto de personas que estén allí. Si el sujeto puede ver formas o perfiles, sitúese donde pueda verle. El mejor lugar puede variar; anote en la historia clínica la posición más adecuada para avisar a otros profesionales de la sanidad de las necesidades del paciente. Reduzca las distracciones. Describa el ambiente y dónde está situado en relación con la persona. Explique lo que está haciendo, especialmente, cuando se está moviendo o haciendo ruido (p. ej., al guardar suministros de vendas en el armario, preparar el material para extraer sangre, etc.). Asegúrese de que no mueve objetos que utiliza el paciente con frecuencia. Avise al individuo cuando vaya a tocarle. La comunicación oral con tacto es más importante que los gestos no verbales que no pueden verse; utilice un tono adecuado de voz. Trastornos visuales Las personas con trastornos visuales no tienen dificultad para oír ni hablar; sin embargo, pueden dejar de captar comunicaciones no verbales. Estas personas tendrán dificultad para leer signos o confiar en claves visuales con fines orientativos o educativos. Puede ser necesario utilizar material impreso o en Braille para mejorar la comprensión. En la tabla 5-5 se resumen los principios básicos de la comunicación y las técnicas que pueden aumentar las comunicaciones con personas con trastornos visuales. Deterioro auditivo Las personas con hipoacusia pueden estar incluidas en uno de los siguientes grupos: con deterioro auditivo Figura 5-1 Tipos de audífonos. Fuente: ©Jones y Bartlett Publishers. Por cortesía de MIEMSS. o sordera. Las personas con deterioro auditivo tienen menor capacidad para oír el espectro de sonido. Normalmente, al envejecer es más difícil oír los sonidos de tono alto. Teniendo en cuenta la gravedad de la lesión, el sujeto puede elegir utilizar o no un audífono. Salvo que la hipoacusia cause una discapacidad grave, el individuo puede elegir no utilizar este aparato, a veces, a pesar de la consternación de otros familiares. Muchas personas mayores con problemas auditivos han aprendido el lenguaje y viven en un mundo auricular, por lo que suelen confiar en la lectura de los labios, coherente con gestos orales conocidos. La tabla 5-6 resume los principios básicos de la comunicación con personas con problemas auditivos. En la figura 5-1 se muestran distintos tipos de audífonos que pueden emplearse. Se ha demostrado que las personas mayores que participan en un programa de rehabilitación auditiva, y tienen un 104 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores Recuadro 5-2 Listado de recursos American Speech-Language-Hearing Association: www.asha.org Gallaudet University: www.gallaudet.edu National Association of the Deaf: www.nad.org Paralyzed Veterans of America: www.pva.org Rehabilitation Institute of Chicago: www.RIC.org The Deaf Resource Library: www.deaflibrary.org Institute for Disabilities Research and Training: www.idrt.com Deaf Empowerment: www.deafe.org Canadian National Institute for the Blind: www.cnib.ca ElderCare Online: www.ec-online.net/knowledge/articles/communication.html Arnold, E. & Boggs, K. U. (2003). Interpersonal relationships: Professional communication skills for nurses. Philadelphia: WB Saunders. Gallo, J. J. (2006). Handbook of geriatric assessment (4th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. Miller, E. (2004). Making connections in a high-tech world. Rehabilitation Nursing, 29(5), 142, 153. Tabla 5-6 La comunicación con personas con deterioro auditivo Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Para captar la atención del sujeto, tóquele con suavidad, salúdele con la mano o utilice otro signo físico. Guarde los métodos de ayuda –audífono, bloc de notas y bolígrafo– al alcance del paciente. Asegúrese de que las alarmas de emergencia esenciales para la seguridad tienen una luz o alerta visual para captar la atención del individuo en caso de emergencia. Conceda tiempo para la conversación. Si el sujeto utiliza un audífono, compruebe si lo lleva puesto y si está encendido. Reduzca el ruido ambiental (apague la radio o la televisión, y cierre la puerta para minimizar las distracciones del pasillo). Al hablar, mire directamente a la persona, para que pueda ver sus labios y las expresiones faciales. La distancia ideal es de 90 a 180 cm entre ambos. Hable con claridad en tono bajo; evite gritar o realizar movimientos exagerados, no ayudarán a la comunicación. Utilice frases cortas. No dude en utilizar notas escritas para maximizar la comprensión y haga partícipe al sujeto en la conversación. Evite masticar chicle, comer o fumar mientras habla; estos actos dificultarán la comprensión de sus palabras. Retire los objetos de su cara (p. ej., pañuelo, manos) mientras habla. Deje que el individuo participe en la toma de decisiones –no suponga que lleva demasiado tiempo. Conceda tiempo al individuo para hablar. Pregunte para aclarar el mensaje; si es necesario, pida al sujeto que escriba la respuesta. Resumen apoyo social positivo, perciben un grado de discapacidad menor que otros mayores con deterioro auditivo (Taylor, 2003). Este estudio indica que los adultos con deterioro auditivo se beneficiarían de una instrucción más formal para ellos y sus cónyuges, o familiares, para facilitar una comunicación a largo plazo en el hogar. Por el contrario, las personas sordas no pueden oír, y dependen de varias formas de lenguaje de signos como lenguaje primario. El lenguaje de signos es diferente, así como el alemán es diferente al inglés. Por ello, salvo algunas excepciones, se necesitan intérpretes para garantizar una comunicación eficaz con personas sordas, en situaciones de urgencia y otras de índole sanitaria, cuando el intercambio rápido de información precisa es crítico. El uso de intérpretes del lenguaje de signos transmite respeto y asegura que las personas sordas y los profesionales de atención sanitaria auditiva podrán 105 comunicarse a una velocidad y grado de complejidad igual, o tan eficaz, como en el caso de personas que hablan en el mismo idioma. La tabla 5-7 presenta las estrategias para aumentar las comunicaciones con personas sordas. Resumen En conclusión, la comunicación con personas mayores puede presentar desafíos únicos, como los cambios físicos del envejecimiento, así como los asociados a enfermedades frecuentes. Al utilizar las técnicas básicas explicadas en este capítulo, los profesionales de enfermería, pueden facilitar una comunicación eficaz con este grupo de población en distintas situaciones y marcos asistenciales. Tabla 5-7 La comunicación con personas sordas Incitar, respetar Ambiente Comprensión Comunicación Anote en la historia clínica del paciente que es sordo y puede necesitar un intérprete. Compruebe si el sujeto utiliza el lenguaje estadounidense de signos u otro método de ayuda. Utilice un teléfono para sordos o servicio de transmisión para comunicarse con estas personas. Utilice un intérprete para hablar de decisiones sobre temas de salud. Para captar la atención del sujeto, tóquele suavemente, salude con la mano o utilice otro signo físico. Guarde los métodos de ayuda –bloc de notas y bolígrafo– al alcance del individuo. Asegúrese de que las alarmas de emergencia esenciales para la seguridad tienen una luz o alerta visual para captar la atención del individuo en caso de emergencia. Conceda tiempo para la conversación, funcional y social. Al hablar, mire directamente al sujeto para que pueda ver sus labios y las expresiones faciales. La distancia ideal entre ambos es de 90 a 180 cm. No dude en utilizar notas escritas para maximizar la comprensión, e incluya a la persona en la conversación. Evite masticar chicle, comer o fumar mientras habla, pues estos actos dificultarán la comprensión de sus palabras. Al utilizar un intérprete, mire al paciente y no al intérprete, al preguntar y al escuchar la respuesta. Sea cuidadoso con sus expresiones no verbales durante las conversaciones, recuerde que está hablando con el paciente, no con el intérprete. Permita al paciente que participe en la toma de decisiones, no suponga que lleva demasiado tiempo. Proporcione tiempo al individuo para continuar con la comunicación y mantenga su atención centrada en el paciente. Pregunte para aclarar el mensaje; si es necesario, pida al sujeto que escriba su respuesta. 106 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores Ejercicios de pensamiento crítico 1. La Sra. Rodgers es una dependienta jubilada de 68 años. Durante muchos años ha trabajado en el departamento de tejidos de una tienda local. Ingresa en su centro después de una caída. La hija de la Sra. Rodgers informa que su madre se muestra introvertida y es difícil captar su atención cuando está viendo la televisión. Según los resultados de una tomografía computarizada, esta paciente tiene un neuroma acústico que ha podido influir en su caída. Describa los factores que pueden afectar a su comunicación con esta paciente. 2. El Dr. Knowles tiene 85 años y ha padecido parálisis cerebral desde su nacimiento. Padece disartria, que ha empeorado notablemente desde que se le han caído los dientes. Este paciente ingresa en su unidad con síntomas de dolor torácico. El auxiliar de enfermería le dice: «No puedo entenderle, por lo que siempre le contesto afirmativamente.» ¿Qué le aconsejaría al auxiliar para comunicarse mejor con el Dr. Knowles? 3. El Sr. Riley vive en casa con su hijo y dos nietos adolescentes. Según su hijo, el Sr. Riley tiene episodios transitorios de confusión y desorientación. Suele confundir a su hijo y a sus nietos. Durante una visita a su hogar, el Sr. Riley reconoce su confusión y comenta: «Nadie me habla por lo que imagino que me duermo y pierdo la noción del tiempo.» ¿Qué recomendaría al hijo del Sr. Riley? Reflexiones personales 1. El lenguaje y el significado de las palabras puede cambiar con el tiempo, de manera que a medida que envejecemos, algunas palabras que tenían sentido y eran importantes en nuestra vida anteriormente, dejan de usarse o poseen otro significado para las personas que no son de nuestra generación (p. ej., «mimeógrafo»: método de imprimir múltiples documentos que ha sido sustituido por métodos de impresión digital). a. Enuncie términos empleados por personas mayores que ya no se utilizan en el lenguaje diario (p. ej., fonógrafo). b. Enuncie términos que forman parte de su mundo, pero resultan extraños para los mayores (p. ej., MP3, CD). c. Explique cómo la diferencia de edad entre el transmisor y el receptor puede tener consecuencias en la comunicación. 2. Recuerde alguna ocasión en que le tuvieron que anestesiar para realizar una intervención odontológica. Describa cómo se sintió al comunicarse con los demás. ¿Hasta qué punto podían comprender lo que decía? Si necesitaba atención de urgencia, ¿podía comunicarlo a los demás? En este ejemplo, usted manifestó un episodio temporal o transitorio de disartria. Quizás se sintió frustrado al intentar comunicarse con los demás o tuvo que utilizar métodos alternativos, como la escritura para lograrlo. Imagine que nunca se recuperase de los efectos de la anestesia y que su habla no mejorase. Describa cómo se sentiría en estas circunstancias. 3. Como profesional enfermero atiende el ingreso de un varón de 87 años, acompañado de su esposa que está en silla de ruedas. Enumere 10 conductas no verbales que puede utilizar durante la entrevista del ingreso para mejorar la comunicación. 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ 4. ______________________________________________________________________ 5. ______________________________________________________________________ 6. ______________________________________________________________________ 7. ______________________________________________________________________ 8. ______________________________________________________________________ 9. ______________________________________________________________________ 10. ______________________________________________________________________ (continúa) Bibliografía 107 Reflexiones personales (continuación) 4. Reflexione sobre su último día de trabajo en la clínica. ¿Qué clase de conversación ha tenido con su paciente? ¿Ha tenido oportunidades para entablar una conversación afectiva? ¿Ha observado este tipo de comunicación en otros compañeros de profesión? Enuncie algunas barreras en la atención sanitaria que pueden limitar la participación del personal en conversaciones afectivas con sus pacientes. 5. Llame a hospitales locales y pida información sobre los servicios que ofrecen de intérpretes de idiomas. Pida información sobre la política del centro para el uso de estos servicios. Glosario Afasia: Dificultad para utilizar el lenguaje. Comunicación: El acto de transmitir y recibir información; puede ser verbal o no verbal. Comunicación afectiva: Comunicación más informal que se centra en el interés del profesional sanitario por la propia persona y sus sentimientos o emociones. Comunicación instrumental: Comunicación dirigida a tareas concretas, que sirven para valorar y resolver problemas. Disartria: Dificultad para mover los músculos del habla. Lenguaje: Símbolos, sonidos y gestos que utilizan los miembros de un grupo común, para compartir pensamientos, ideas y emociones. Métodos alternativos y para mejorar la comunicación: Grupo integral de elementos o aparatos de ayuda y de estrategias que ayudan a los individuos a mejorar la comunicación. Métodos técnicos de ayuda: Cualquier equipo o tecnología que ayude a mejorar la función de las personas con limitaciones funcionales. Bibliografía Arnold, E. & Boggs, K. U. (2003). Interpersonal relationships: Professional communication skills for nurses. Philadelphia: WB Saunders. Caris-Verhallen, W. M., Kerkstra, A., & Bensing, T. (1997). The role of communication in nursing care for elderly people: A review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 25, 915–933. Cohen, J. (1993). Disability etiquette. New York: Eastern Paralyzed Veterans Association. Cox, B. J., & Waller, L. L. (1991). Bridging the communication gap with the elderly. Chicago, IL: American Hospital Association. Dickerson, S. S., Stone, V. I., Pnachura, C., & Usiak, D. (2002). The meaning of communication: Experiences with augmentative communication devices. Rehabilitation Nursing, 27(6), 215–220. ElderCare Online. (1998). Communicating with impaired elderly persons. Retrieved August 16, 2005, from http://www.ec-online.net/Knowledge/Articles/ communication.html Gallo, J. J. (2006). Handbook of geriatric assessment (4th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. Henderson, J., & Doyle, M. (2002). Augmentative and alternative communication. In D. A. Olson and F. DeRuyter (Eds.), Clinician’s guide to assistive technology (pp. 127–151). St. Louis: Mosby. Holland, L., & Halper, A. S. (1996). Talking to individuals with aphasia: A challenge for the rehabilitation team. Topics in Stroke Rehabilitation, 2, 27–37. Miller, E. (2004). Making connections in a high-tech world. Rehabilitation Nursing, 29(5), 142, 153. Olson, D. A., & DeRuyter, F. (Eds.). (2002). Clinician’s guide to assistive technology. St. Louis: Mosby. Rehabilitation Institute of Chicago. Straight talk about disability. Retrieved August 16, 2005, from http://www.ric.org/ community/disabilities.php Rush Alzheimer’s Disease Center. (2002). The Rush manual for caregivers. Chicago, IL: Author. Satir, V. (1976). Making contact. Berkeley, CA: Celestial Arts. Taylor, K. S. (2003). Effects of group composition in audiologic rehabilitation programs for hearing impaired elderly. Audiology Online. Retrieved Oct. 2, 2005 from www. audiologyonline.com/articles/ acc_disp.asp?article_id=498 Sección 3 Valoración (Competencias 5-8) y habilidades técnicas (Competencias 9, 10) Capítulo 6 Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Capítulo 7 Evaluación del adulto de edad avanzada Capítulo 8 Los fármacos y sus valores de laboratorio Capítulo 9 Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Capítulo 6 Janice M. Plahuta, PhD Jennifer HamrickKing, PhDc OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de: 1. Describir el proceso del envejecimiento de cada órgano o sistema del cuerpo. 2. Distinguir entre el envejecimiento intrínseco y las enfermedades relacionadas con la edad. 3. Describir cómo el envejecimiento de cada órgano, aparato, o sistema fisiológico guarda correlación con la capacidad funcional de los adultos de edad avanzada. 4. Explicar cómo el envejecimiento de un sistema ejerce influencias recíprocas o altera otros sistemas del organismo. 5. Saber que no todos los aspectos de un sistema fisiológico cambian con la edad. 6. Saber que los cambios del envejecimiento dependen en parte de unos hábitos saludables y de las medidas de prevención de la salud que un individuo haya practicado. TÉRMINOS CLAVE r "DUJOB   r "ESFOPSFDFQUPSFT _) r"ESFOPSFDFQUPSFT `) r"MEPTUFSPOB   r"MWÊPMPT   r"NJOPÃDJEPTOFVSPUSBOTNJTPSFT r"OESPQBVTJB   r"OFNJB  r"OPSFYJBTFOJM   r"OUJDVFSQPT r"OUÎHFOP r"SUFSJBT r"SUJDVMBDJÓOTJOPWJBM r"SUJDVMBDJPOFTDBSUJMBHJOPTBT r"SUJDVMBDJPOFTJONÓWJMFT r"VSÎDVMBT r"VUPJONVOJEBE r#BSPSSFDFQUPS r#BSPSSFGMFKP r$BMDJUPOJOB r$BMJEBENVTDVMBS   r$BQBTVCDVUÃOFB r$BQBDJEBEQVMNPOBSUPUBM r$BQBDJEBEWJUBM r$BUFDPMBNJOBT r$ÊMVMBT#   r$ÊMVMBT$%+ r$ÊMVMBTDJUPMÎUJDBTOBUVSBMFT /,  r$ÊMVMBTEFMBOHFSIBOT   r$ÊMVMBTNBESFQMVSJQPUFODJBMFT  111 112 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos r$ÊMVMBTNBESFQSPHFOJUPSBT  r$ÊMVMBTNJPDÃSEJDBT   r$ÊMVMBTOFSWJPTBT OFVSPOBT r$ÊMVMBTQMBTNÃUJDBT   r$ÊMVMBT5   r$ÊMVMBT5DJUPUÓYJDBT jLJMMFSv r$ÊMVMBT5DPMBCPSBEPSBT   r$ÊMVMBT5TVQSFTPSBT   r$JUPDJOBT r$PMPO   r$PSUF[BTVQSBSSFOBM   r$PSUJTPM  r%FSNJT   r%FTIJESPFQJBOESPTUFSPOB %)&" r%FUSVTPS   r%JBGSBHNB   r%JÃTUPMF  r&KFIJQPUÃMBNPIJQÓGJTPTVQSBSSFOBM ))4 r&KFSFQSPEVDUPS r&OWFKFDJNJFOUPDSPOPMÓHJDP  r&QJEFSNJT r&TÓGBHP  r&QJOFGSJOB r&YQBOTJÓODMPOBM  r'BSJOHF   r'JCSBTEFDPOUSBDDJÓOMFOUB r'JCSBTEFDPOUSBDDJÓOSÃQJEB  r'JMUSBDJÓOHMPNFSVMBS   r'PUPFOWFKFDJNJFOUP r'SFDVFODJBSFTQJSBUPSJB   r'VFS[BNVTDVMBS  r(BTUPDBSEÎBDP   r(MÃOEVMBQJOFBM FQÎGJTJT   r(MÃOEVMBTQBSBUJSPJEFT   r(MÃOEVMBTTVQSBSSFOBMFT   r(MPNÊSVMPT r(MVDBHÓO r(MVDPDPSUJDPJEFT r(-65 r)FNBUÎFT r)FNBUPQPZFTJT r)ÎHBEP r)JQÓGJTPUSPQP r)JQPHFVTJB r)PNFPTUBTJT r)PSNPOBBESFOPDPSUJDPUSPQB "$5) r)PSNPOBEFMDSFDJNJFOUP () r)PSNPOBGPMJDVMPFTUJNVMBOUF '4) r)PSNPOBMJCFSBEPSBEFMBDPSUJDPUSPQJOB $3) r)PSNPOBMJCFSBEPSBEFMBTHPOBEPUSPQJOBT (GNRH) r)PSNPOBMVUFJOJ[BOUF -) r)PSNPOBQBSBUJSPJEFB 15) r)PSNPOBUJSPFTUJNVMBOUF 54) r)PSNPOBT r)VFTPDPSUJDBM r)VFTPFTQPOKPTP r*OIJCJOBC r*ONVOJEBEBERVJSJEB r*ONVOJEBEDFMVMBS r*ONVOJEBEHBTUSPJOUFTUJOBM r*ONVOJEBEIVNPSBM r*ONVOJEBEOBUVSBM r*ONVOPTFOFTDFODJB r*OTVMJOB r*TMPUFTEFMBOHFSIBOT r-FVDPDJUPT r-JQPGVTJOB r-ÎRVJEPTJOPWJBM r.BDSÓGBHP r.FDBOPSSFDFQUPSFT r.ÊEVMBTVQSBSSFOBM r.FMBOJOB r.FMBOPDJUPT r.FMBUPOJOB r.FOPQBVTJB r.JOFSBMPDPSUJDPJEFT r.JPGJCSJMMBT r.JPTJOB  r.ÙTDVMPFTRVFMÊUJDP   r/FGSPOBT r/FVSPHÊOFTJT   r/FVSPOBTDPMJOÊSHJDBT   r/FVSPUSBOTNJTPS  r/JDUVSJB   r/PSFQJOFGSJOB   r0MGBDDJÓO r0TUFPCMBTUP   r0TUFPDJUP r0TUFPDMBTUP r0WJMMPT   r1ÃODSFBT   r1MBDBT r1MBRVFUBT r1MBTUJDJEBE r1SFTCJBDVTJB   r1SFTCJPQÎB   r2VFSBUJOPDJUPT r2VJNJPSSFDFQUPSFT r3BEJDBMFTMJCSFT    r3FBDDJÓOJOGMBNBUPSJB r 3FTJTUFODJBBMBJOTVMJOB Aparato cardiovascular r3FUÎDVMPTBSDPQMÃTNJDP r3FUSBDDJÓOFMÃTUJDB r4BSDÓNFSP r4BSDPQFOJB r4FOFTDFODJBNVMUJQMJDBEPSB r4JOBQTJT r4JOBQUPHÊOFTJT r4JOPWJBM r4JTUFNBEFMDPNQMFNFOUP r4JTUFNBEPQBNJOÊSHJDP r4JTUFNBNPOPBNJOÊSHJDP r4JTUFNBOFSWJPTPWFHFUBUJWP r4ÎTUPMF Si el envejecimiento no produjera cambios fisiológicos, nunca podríamos decir que una persona envejece. La idea que la población general sostiene sobre el envejecimiento de un modo amplio y casi instintivo es que el envejecimiento se caracteriza por cambios del aspecto físico, por un declive funcional, y por el padecimiento de enfermedades crónicas. Todos estos cambios son realmente alteraciones normales. Incluso los cambios psicológicos y sociales que acompañan al envejecimiento, como la depresión y el aislamiento social, suelen tener su origen en la estructura y función de los aparatos y sistemas normales del cuerpo. Por tanto, se podría afirmar que el verdadero envejecimiento ocurre cuando envejecen las funciones fisiológicas. El proceso del envejecimiento que sufre un sistema o un órgano normal puede influir directa o indirectamente sobre otros sistemas corporales. Así, aunque es bastante fácil observar los cambios que experimenta un solo sistema fisiológico, se necesita una perspectiva más amplia para comprender realmente las influencias y consecuencias que el envejecimiento provoca en las demás estructuras y funciones corporales. Es especialmente cierto que en la actualidad las personas viven más y que su vida transcurre durante más tiempo en ese período de la vida que ya se considera como edad senil o tercera edad. Aunque cada cohorte envejece de forma distinta, los cambios del envejecimiento tienden en general a permanecer estables. En este capítulo revisaremos el proceso del envejecimiento que afecta a cada uno de los principales sistemas y aparatos del cuerpo. Sin embargo, rogamos al lector que no olvide que el envejecimiento es un proceso muy individual y que a medida que el cuerpo envejece está muy supeditado a sus características genéticas personales, a sus actitudes 113 r5JSPJEFT r5JSPYJOB 5 r5PMFSBODJBBMBHMVDPTB r5SJZPEPUJSPOJOB 5 r6OJEBENPUPSB r6OJEBENVMUJDFMVMBSCÃTJDB 6.# r6SÊUFSFT r6SFUSB r7BTPQSFTJOB r7FOUSÎDVMPT r7FTÎDVMBCJMJBS r7PMVNFOFTQJSBUPSJPGPS[BEP '&7 y comportamientos relacionados con la salud, y a su disponibilidad de recursos. Aparato cardiovascular El corazón y los vasos se comunican con todos los órganos y sistemas del cuerpo para mantener las concentraciones de oxígeno, suministrar los nutrientes, y depurar las toxinas. Las características estructurales y funcionales del aparato cardiovascular son decisivas para el mantenimiento del cuerpo humano. En este apartado se evaluarán los cambios estructurales y funcionales del aparato cardiovascular que están relacionados con la edad. Revisión de la estructura y función del aparato cardiovascular El corazón consta de cuatro cavidades: dos aurículas situada por arriba y dos ventrículos más abajo (Digiovanna, 2000). La sangre del aparato venoso desemboca en las dos aurículas. La sangre oxigenada procedente de los pulmones pasa a la aurícula izquierda y la sangre pobre en oxígeno del resto del cuerpo penetra en la aurícula derecha. Luego, la sangre pasa a los ventrículos, y es impulsada a la aorta y sus arterias (Digiovanna, 2000). El ventrículo izquierdo envía la sangre oxigenada a la aorta y la distribuye por todo el cuerpo, salvo a los pulmones. El ventrículo derecho lanza la sangre pobre en oxígeno a las arterias pulmonares y éstas la vierten en los pulmones donde vuelve a oxigenarse (Digiovanna, 2000; Moore y col., 2003). Cuando los ventrículos se contraen, la sangre rellena y ocupa las arterias durante la sístole, dando lugar a la presión arterial máxima. 114 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Cuando los ventrículos se relajan durante la diástole y la presión arterial es mínima, la sangre avanza y penetra en los capilares (Digiovanna, 2000; Pugh y Wei, 2001; Moore, Mangoni, Lyons, y Jackson, 2003). Las grandes arterias poseen la misma estructura y función que el corazón, mientras que las arterias menores y las arteriolas están relacionadas con la estructura y función de la circulación general. Todo el sistema arterial goza de las propiedades de presión y resistencia que son características del aparato cardiovascular (Moore, 2003). Las venas contienen más de la mitad de la sangre que circula por el aparato cardiovascular y entre sus propiedades destacan su gran capacidad y adaptabilidad (Moore y col., 2003). En la figura 6-1 se representan la circulación arterial y venosa del cuerpo humano y de sus órganos y aparatos, mientras que en la figura 6-2 se ofrece una panorámica estructural del corazón y de los movimientos de la sangre que entra y sale del mismo. La función primordial del aparato cardiovascular es mantener la homeostasis, trasladando el oxígeno, los nutrientes, y las hormonas a otros órganos y aparatos. Además, el aparato cardiovascular colabora en los mecanismos de defensa por medio de los ganglios linfáticos y los leucocitos sanguíneos. Asimismo, este sistema fisiológico regula la temperatura corporal y el equilibrio acidobásico dentro de unos límites del pH de 7.35 a 7.45 (Digiovanna, 2000). En la figura 6-3 se ofrece el trayecto que sigue la sangre rica en oxígeno en la circulación para llegar a los correspondientes órganos y áreas del cuerpo, así como su retorno una vez liberado ese oxígeno. Cambios de la estructura cardiovascular debidos al envejecimiento Envejecimiento del corazón En la edad avanzada, las cavidades cardíacas y las células de los vasos coronarios aumentan de tamaño y asimismo se observa un engrosamiento de las paredes del corazón, especialmente en el ventrículo izquierdo (Priebe, 2000; Pugh y Wei, 2002; Weisfeldt, 1998). Ese aumento y ese mayor engrosamiento se acompañan de menor flexibilidad ventricular (Pugh y Wei, 2001) y de un aumento del peso del corazón de alrededor de 1.5 gramos/año en la mujer y de 1.0 gramo/año en el varón entre los 30 y los 90 años de edad (Ferrari y col., 2003; Lakatta, 1996). El mayor grosor y rigidez de los ventrículos corren también paralelos a la síntesis estable y equilibrada de colágeno. Además, el número de células miocárdicas disminuye, mientras aumenta el tamaño del resto de las células (Ferrari y col., 2003; Olivetti, Melessari, Capasso, y Anversa, 1991; Pugh y Wei, 2001). En los primeros estudios se observó que, entre los 20 y los 90 años, el número total de células miocárdicas desciende en un 40 a 50 % aproximadamente (Olivetti y col., 1991). Pero en investigaciones recientes se ha llegado a la conclusión de que, cuando las mujeres avanzan en edad, conservan el mismo número de células miocárdicas (Olivetti y col., 2000). Envejecimiento de los vasos Las arterias viejas son más largas y sinuosas. Las células endoteliales también se alteran, y las paredes arteriales se engruesan porque contienen más cantidad de colágeno y menos de elastina (Ferrari y col., 2003; Lakatta, 1999b; Virmani y col., 1991). La rigidez de las grandes arterias aumenta con la edad, y esto pone en marcha la fisiopatología de la hipertensión, que se caracteriza porque la velocidad de la sangre aumenta entre la aorta y el resto de la circulación general (Moore y col., 2003; Weisfeldt, 1998). La intensidad de la rigidez arterial varía según los distintos cambios que experimenta la cantidad de colágeno y elastina. El grado de rigidez arterial depende también de que los vasos afectados sean arterias gruesas elásticas o arterias periféricas musculares (Pugh y Wei, 2001; Robert, 1999). Las arterias periféricas pueden tener unas paredes más gruesas si acumulan minerales (calcio), lípidos, y residuos de colágeno (Lakatta, 1993a; Richardson, 1994; Robert, 1999). Aunque la rigidez arterial se debe a alteraciones de la elastina y del colágeno, las arteriolas se atrofian y con ello se modifica su capacidad para expandirse con los cambios de presión (Richardson, 1994). Si bien la aorta y otras arterias comienzan a endurecerse con la edad, el ventrículo izquierdo sigue impulsando la misma cantidad de sangre. Como la rigidez arterial es mayor y la corriente sanguínea permanece invariable habrá un aumento de la velocidad de la sangre que atraviesa la aorta y el sistema arterial. Si la sangre de la aorta retrocede antes de que la válvula aórtica pueda cerrarse, la presión arterial sistólica se elevará y la presión diastólica descenderá (Carroll, Shroff, Wirth, Halsted, y Rajfer, 1991; Lakatta, 1993a; Schulman, 1999; Weisfeldt, 1998). La flexibilidad de la aorta sigue siendo mayor en las mujeres que en los varones hasta la edad de la menopausia, en cuyo momento disminuye esa flexibilidad. Pero con los estrógenos sustitutivos se puede recuperar parcialmente la capacidad de expansión que la aorta había perdido (Hayward, Kelly, y Collins, 2000; Rajkumar y col., 1997). Aparato cardiovascular Figura 6-1 El aparato cardiovascular. Arterias carótidas Venas yugulares Vena cava superior Venas pulmonares Vena renal Aorta ascendente Arterias pulmonares Arterias coronarias Arteria braquial Arteria renal Aorta abdominal Vena cava inferior Lechos capilares Arteria femoral Vena femoral Fuente: Robert L. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 115 116 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-2 Curso de la sangre a través del corazón. Vena cava superior (procedente de la cabeza) Aorta Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar izquierda Vena pulmonar izquierda Vena pulmonar derecha Aurícula izquierda Aurícula derecha Vena cava inferior (procedente del tronco) Tabique interventricular Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo Pericardio Endocardio Miocardio Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. En general, el tono vascular tiende a disminuir con la edad, debido a que se deteriora la función reguladora que el endotelio ejerce sobre la relajación vascular (Pugh y Wei, 2001; Quyyumi, 1998). En los adultos mayores aumenta la circunferencia de las cuatro válvulas cardíacas, sobre todo la de la válvula aórtica. Además, se produce un depósito de calcio en las válvulas que puede causar estenosis (Pugh y Wei, 2001; Roffe, 1998; Tresch y Jamali, 1998). En el sistema de conducción cardíaco, el nódulo sinoauricular (SA) presenta cierto grado de fibrosis, y además, desaparece alrededor del 10 % de las células del marcapaso que existían a la edad de 20 años (Lakatta, 1993a; Wei, 1992). Igualmente, al avanzar en edad, el nódulo auriculoventricular (AV) puede ser alcanzado por la calcificación del músculo cardíaco que se encuentra en sus proximidades (Pugh y Wei, 2001). En contraste con los cambios del sistema arterial, en la literatura no están bien descritas las alteraciones del sistema venoso relacionadas con la edad (Moore y col., 2003). En la tabla 6-1 se resumen los cambios estructurales que experimenta el aparato cardiovascular en la edad avanzada. Mecanismos del envejecimiento cardiovascular Si desveláramos los mecanismos responsables del envejecimiento del aparato cardiovascular podríamos actuar y disponer de algún tratamiento dirigido a reducir los factores fisiológicos que se asocian a la edad y que alteran la estructura y el funcionamiento del aparato cardiovascular. Algunos de esos mecanismos pueden ser los radicales libres, la apoptosis, los procesos inflamatorios, los productos finales de la glucación avanzada, y la expresión de los genes (Pugh y Wei, 2001). Los radicales libres intervienen en todos los procesos del envejecimiento corporal, como se ha descrito en el Capítulo 3 y se ha mencionado también en este capítulo bajo el título de «El envejecimiento cerebral». El hallazgo de lipofucsina, un pigmento marrón que exhiben las células viejas, está relacionado con los mecanismos Aparato cardiovascular 117 Figura 6-3 El aparato circulatorio. Arterias pulmonares Circulación pulmonar Venas pulmonares Venas cavas Circulación pulmonar Lecho capilar pulmonar donde se produce el intercambio de gases Aorta y sus ramas Ventrículo izquierdo Arteriolas Vénulas Sangre pobre en O 2 y rica en CO 2 Circuito menor Ventrículo derecho Circuito menor Lecho capilar de los tejidos periféricos donde se produce el intercambio de gases Sangre rica en O2 y pobre en CO 2 Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. oxidativos. Además de la disfunción mitocondrial, la lipofucsina puede hacer que aumente la formación de radicales libres (Roffe, 1998; Wei, 1992). Las concentraciones elevadas de radicales libres pueden favorecer la apoptosis o muerte celular. Dado que las propiedades regenerativas de los miocardiocitos, o células cardíacas, son muy limitadas, la apoptosis puede tener efectos nocivos sobre la estructura y la función cardiovascular (Pugh y Wei, 2001). Los presuntos desencadenantes de la apoptosis son: unos niveles elevados de noradrenalina y la puesta en marcha del sistema renina-angiotensina en la edad avanzada (Sabbah, 2000). Otro posible inductor de la apoptosis es la expresión de los genes, que produce cambios en el ARN mensajero (ARNm) asociado al retículo endoplásmico y a la enzima relacionada ATPasa (Lakatta, 1993a;). Los cambios del ARNm dan lugar a alteraciones cualitativas y cuantitativas del retículo sarcoplásmico y de la ATPasa. Esas alteraciones, a su vez, producen cambios funcionales de la relajación cardíaca y del llenado diastólico (Lakatta, 1993a; Lompre, 1998; Pugh y Wei, 2001). Los mecanismos del envejecimiento relacionados con el corazón 118 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos siguen siendo un tema de investigación profunda, pues se espera que conduzcan a nuevas ideas en un futuro próximo. Cambios de la función cardiovascular debidos al envejecimiento Envejecimiento del corazón Según varios estudios, la capacidad del corazón para desarrollar su fuerza y contraerse no se modifica con la edad (Gerstenblith y col., 1997; Rodeheffer y col., 1984; Weisfeldt, 1998). En reposo, el corazón senil se adapta y mantiene su funcionamiento con bastante competencia (Pugh y Wei, 2001). Aunque la capacidad del miocardio para contraerse no se altera con la edad, la verdadera contracción muscular, y también la fase de relajación cardíaca, se vuelven más prolongadas con el envejecimiento (Lakatta, 1993a; Lakatta, Gerstenblith, Angell, Shock, y Weisfeldt, 1975; Roffe, 1998; Schulman, 1999). Esa prolongación de las fases contráctil y flácida del corazón que ocurre con la edad guarda correlación con la liberación prolongada de calcio y con su menor recaptación (Roffe, 1998). Los ventrículos también experimentan una relajación prolongada porque con la edad se deteriora la bomba del retículo sarcoplásmico y la enzima asociada, la ATPasa, que aportan la energía que necesita el aparato cardiovascular (Lompre, 1998; Pugh y Wei, 2001). La aurícula izquierda se dilata y contribuye a las alteraciones funcionales que sufre la repleción diastólica. Además, la investigación ha demostrado que la mayor rigidez arterial unida a esa relajación prolongada acaban elevando la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Esto se demuestra porque la presión desciende al comienzo del llenado diastólico y se eleva en la fase final de ese llenado (Kane, Ouslander, y Abrass, 1999; Lakatta, 1993a; Miller y col., 1986; Pugh y Wei, 2001; Roffe, 1998). El llenado diastólico desciende con la edad a una velocidad del 6 al 7 % por cada decenio, tanto durante el ejercicio como en reposo, pero es raro que aparezca insuficiencia diastólica del corazón (Schulman, 1999). Se ha establecido una correlación entre el aumento de la masa ventricular izquierda y el declive inicial del llenado diastólico que se produce al envejecer (Salmasi, Alino, Jepson, y Dancy, 2003). El aumento de la masa ventricular izquierda también guarda correlación con el volumen total de la sangre y con la elevación de la presión sistólica (Weisfeldt, 1998). Sin embargo, la edad avanzada no produce ningún cambio en la fracción de eyección, en el volumen sistólico, ni en el gasto cardíaco (Ferrari, Radaelli, y Centola, 2003; Gerstenblith y col., 1997; Rodeheffer y col., 1984) Envejecimiento de los vasos sanguíneos Al parecer, el envejecimiento no altera la capacidad máxima total, la vasodilatación máxima, ni el flujo sanguíneo de los vasos coronarios (Weisfeldt, 1998). En cambio, con la edad, las resistencias vasculares aumentan en la aorta, en las paredes arteriales, y en los vasos periféricos. Además, la viscosidad sanguínea aumenta desde los 20 a los 70 años (Morley y Reese, 1989). Los síntomas de la hipertensión surgen paralelamente a los cambios que el envejecimiento produce habitualmente en los adultos de edad avanzada. Ahora bien, esos síntomas aparecen también a edades más tempranas y a veces son exagerados. Esas diferencias han llevado al uso del término hipertensión silenciosa, que alude a los cambios cardiovasculares causados por el envejecimiento (Lakatta, 1996b). Otros cambios, como el depósito de cantidades moderadas de lipofucsina y de amiloide en el corazón, no modifican aparentemente su capacidad funcional, pero se encuentran en la mitad aproximadamente de las personas mayores de 70 años, y a gran concentración podrían causar lesiones degenerativas (Pugh y Wei, 2001). La edad avanzada no modifica los intercambios que se producen entre la sangre y los tejidos a nivel de los capilares, sugiriendo que posiblemente existe engrosamiento de la pared capilar como mecanismo compensador (Richardson, 1994). Consecuencias del envejecimiento sobre el sistema nervioso vegetativo Parte de los cambios que la edad avanzada produce en el aparato cardiovascular afectan al sistema nervioso vegetativo. Tales son la débil respuesta de todo el sistema, miocárdico y vascular, a los estímulos `-adrenérgicos así como la actividad disminuida de los barorreflejos ante un desequilibrio de la regulación neuroendocrina (Lakatta, 1999b; Philips, Hodsman, y Johnston, 1991; Pugh y Wei, 2001; Weisfeldt, 1998). Las concentraciones de norepinefrina aumentan con la edad y provocan la sobreexcitación del sistema nervioso simpático. Esta activación excesiva va seguida de sobreestimulación de los `-adrenorreceptores que llega incluso a desensibilizarlos (Esler, Kaye y col., 1995; Lakatta, 1993b, 1999a; Moore y col., 2003). Aún así, el estímulo de los `-adrenorreceptores, dadas sus propiedades funcionales habituales, provoca vasodilatación. En cambio, los `-adrenorreceptores, que producen vasoconstricción, permanecen estables al envejecer (Priebe, 2000; Weisfeldt, 1998). Se ha señalado la existencia de una Aparato cardiovascular correlación entre la escasa actividad de los barorreflejos arteriales que controlan a los vasos periféricos, y otros cambios como la rigidez arterial, las alteraciones de la inervación, y la menor estimulación de los barorreceptores (Hunt, Farquar, y Taylor, 2001). Esos cambios en la actividad de los barorreflejos pueden disminuir las respuestas simpáticas y la resistencia de los vasos periféricos. Como consecuencia, la presión arterial se vuelve inestable y puede aparecer hipotensión (Ferrari y col., 2003). En la tabla 6-1 se resumen los cambios que la edad avanzada produce en las propiedades funcionales del aparato cardiovascular. Ejercicio físico y envejecimiento Cuando una persona mayor hace ejercicio, la respuesta del aparato cardiovascular es distinta a la de una persona más joven. La capacidad de adaptación del aparato cardiovascular suele medirse a través del consumo máximo de oxígeno (VO2máx), que equivale a la suma del gasto cardíaco y la reserva de oxígeno. Se ha visto que el VO2máx desciende alrededor de un 10 % por cada decenio a partir del segundo decenio de la vida, y que ese descenso se acerca al 50 % a los 80 años (Aronow, 1998; Maharam, Bauman, Karlman, Skolnick, y Perle, 1999). Para medir la reserva cardiovascular, lo mejor es usar el gasto cardíaco máximo, que equivale a la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen sistólico que existe durante el ejercicio (Fleg, 1986). Por ejemplo, al envejecer se vuelve menos acusado el aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardíacas, dos datos que suelen acompañar al ejercicio; sin embargo, aumentan las resistencias al flujo sanguíneo 119 (Weisfeldt, 1998). Ante tales cambios, se ha observado que la función y el gasto cardíacos disminuyen cuando se comienza a hacer ejercicio (Pugh y Wei, 2001; Weisfeldt, 1998). Varios individuos implicados en el Baltimore Longitudinal Study, con edades comprendidas entre los 20 y los 80 años y sin ninguna cardiopatía, participaron en un programa de ejercicios que sirvió para evaluar su función cardiovascular (Rodeheffer y col., 1984). Los investigadores que dirigieron este estudio observaron y concluyeron que, cuando los adultos de más edad comenzaban a hacer ejercicio su frecuencia cardíaca, no respondía bien, el volumen sistólico final aumentaba, y la contractilidad cardíaca disminuía. Sin embargo, cuando estos individuos siguieron haciendo ejercicio, el volumen diastólico final aumentó, y seguidamente lo hizo el volumen sistólico, de modo que, al final, el gasto cardíaco no se modificó. Otro autor ha llegado a conclusiones similares sobre el ejercicio, como la reducción de la frecuencia y la contractilidad cardíacas, la disminución de la frecuencia cardíaca máxima y de la fracción de eyección, la reducción del volumen sistólico final, el aumento del volumen diastólico final, y el mantenimiento del volumen de eyección, además de comprobar los datos sobre el aumento del volumen diastólico final del ventrículo izquierdo y sobre el mantenimiento del gasto cardíaco durante el ejercicio (Fleg y col., 1995; Kane y col., 1999; Lakatta, 1993a, 1999a; Roffe, 1998; Wei, 1992). El ejercicio aumenta también las resistencias vasculares y eleva las presiones sistólica y diastólica (Lind y McNicol, 1986). Salmasi y col. (2003) han dirigido un estudio de investigación reuniendo a Tabla 6-1 Resumen de los cambios estructurales y funcionales del aparato cardiovascular que aparecen en la edad avanzada Cambios estructurales Menos células miocárdicas, menor distensibilidad aórtica, disminución del tono vascular Mayor peso del corazón, mayor tamaño de las células miocárdicas, mayor grosor de la pared ventricular izquierda, aumento de la rigidez arterial, mayor cantidad de elastina, mayor cantidad de colágeno, aumento de tamaño de la aurícula izquierda Cambios funcionales Disminución de la presión diastólica (durante la repleción inicial), disminución del llenado diastólico, disminución de la reacción a los estímulos `-adrenérgicos Aumento de la presión sistólica, aumento de la presión arterial, mayor velocidad de la onda pulsátil, aumento de la presión diastólica final del venrículo izquierdo, prolongación de la fase de contracción muscular, prolongación de la fase de relajación muscular, prolongación de la relajación ventricular Ausencia de cambios Fracción de eyección, volumen sistólico, gasto cardíaco, función sistólica total 120 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos 55 pacientes menores de 50 años en quienes evaluaron la función diastólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante un ejercicio isométrico. Estos autores llegaron a la conclusión de que la función ventricular izquierda se deterioró en los sujetos de 50 años y en otro grupo de mayor edad, tanto en reposo como al realizar ejercicios isométricos, siendo la rigidez ventricular el factor que dio lugar inicialmente a una disminución del llenado diastólico (Salmasi y col., 2003). Las conclusiones que se obtienen sobre los cambios cardiovasculares que se producen durante el ejercicio deben evaluarse cuidadosamente para separar las alteraciones asociadas a la edad según el paso del tiempo y según un individuo u otro (tabla 6-2). El aparato cardiovascular experimenta con la edad cambios estructurales y funcionales, pero algunos de Tabla 6-2 Medidas que suelen dirigirse a mantener o mejorar las funciones normales durante el envejecimiento Ejercicio físico 1. Haga algún tipo de ejercicio al menos durante 30 minutos al día y practíquelo 3-5 días por semana 2. Realice ejercicios de cardio-entrenamiento, de cargar pesos, ejercicios contra resistencia, para mantener el equilibrio, y para aumentar la flexibilidad Nutrición 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vitaminas y minerales 1. Vitaminas: B6, B12, D, K, A, C, E, beta-carotenos, y ácido fólico 2. Minerales: selenio, calcio, y hierro Ejemplos de medidas autoelaboradas para evaluar el ejercicio físico y el estado de nutrición 1. The Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) (Washburn y col., 1993) 2. Nutritional Risk Index (Wolinsky y col., 1990) 3. The DETERMINE Screen (Nutrition Screening Iniciative, 1992) Porcentajes de prevalencia de peso, consumo de alimentos, y ejercicio físico en personas de 65 y más años 1. Obesos: Varones, 27 %; Mujeres, 32 % Años: 65 – 74 : Varones, 32 %; Mujeres, 39 % Años: 75 o más: Varones, 18 %; Mujeres, 24 % Con sobrepeso: Varones, 73 %; Mujeres, 66 % Con peso bajo: Varones, 1 %; Mujeres, 3 % 2. Dieta (Healthy Eating Index): 19 % con dieta sana, el 67 % necesita mejorarla 14 % con dieta poco saludable  r 1VOUVBDJÓOCBKBFODVBOUPBMBGSVUBEJBSJBZBMBTSBDJPOFTEFMFDIF  r 1VOUVBDJÓOBMUBSFTQFDUPBMBWBSJFEBEEFBMJNFOUPTZBMDPOTVNPEFDPMFTUFSPM 3. Ejercicio físico no intenso: 21 % en total para las personas de 65 o más años Ejercicio físico intenso y regular: 65 – 74 años: 26 % 75 – 84 años: 18 % 85 o más años: 9 % Dieta hipocalórica Dieta pobre en grasa Dieta pobre en colesterol Dieta pobre en sodio Tome diariamente cinco piezas como mínimo de frutas y hortalizas Consuma muchos cereales completos (integrales) Tome ocho vasos de agua cada día Fuente: Drewnowski y Evans, 2001; Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2004; McReynolds y Rossen, 2004; Topp et al., 2004) El aparato respiratorio esos cambios siguen siendo variables con el transcurso del tiempo y con cada individuo. En algunos estudios de investigación donde se compara la función cardiovascular a distintas edades no se tienen en cuenta las costumbres alimenticias, la existencia o ausencia de pautas para hacer ejercicio, y otras variables como los hábitos de vida de las personas mayores a lo largo del tiempo y del espacio, en comparación con los individuos más jóvenes (Lakatta, 1999b). Por ejemplo, es frecuente que ahora los adultos de edad nos cuenten que se criaron en una granja con comida abundante y sin preocupación alguna por la cantidad de grasa, mientras que hoy en día los individuos más jóvenes están muy pendientes de la salud y se fijan mucho en la grasa y las calorías de los alimentos. La alimentación, el ejercicio y también otras normas relacionadas con la salud cambian continuamente con el tiempo, lo que plantea la cuestión de hasta qué punto pueden compararse las personas más jóvenes a los individuos de más edad en lo que se refiere al funcionamiento del aparato cardiovascular. Figura 6-4(a) El aparato respiratorio El aparato respiratorio comprende aquellas partes del cuerpo que participan en la respiración. Este aparato funciona en estrecha colaboración con el aparato cardiovascular para llevar a todo el cuerpo el oxígeno imprescindible para la obtención de energía y para eliminar el bióxido de carbono de desecho. El intercambio de esos gases es esencial para la vida y, por tanto, el funcionamiento correcto del aparato respiratorio y de sus componentes es crucial para la supervivencia humana. Estructura y función del aparato respiratorio El aparato respiratorio comprende la boca, la nariz, la faringe, la tráquea y los pulmones, así como el diafragma y los músculos costales. Al respirar (fig. 6-4a), el oxígeno penetra en primer lugar en la boca y las fosas nasales donde se filtran los contaminantes más gruesos; luego El aparato respiratorio. Faringe Cavidad nasal Cavidad bucal Esófago Tráquea Epiglotis Laringe Bronquios primarios Pulmones 121 Bronquios secundarios Alvéolos Diafragma Fuente: Robert E. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 122 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos pasa a la faringe donde se calienta y humedece. Seguidamente, el oxígeno discurre por la tráquea, un tubo que penetra en la cavidad torácica, y se divide en dos conductos más pequeños llamados bronquios, cada uno de los cuales se ramifica en conductos algo menores llamados bronquiolos. El oxígeno atraviesa los bronquios y los bronquiolos y entra en los pulmones recorriendo unos conductos mucho menores llamados conductos alveolares. A partir de ahí, el oxígeno llega a unos diminutos sacos esponjosos llamados alvéolos (fig. 6-4b), de los que existen unos 600 millones por término medio en los pulmones de un adulto sano (Krauss Whitbourne, 2002). Los alvéolos son las unidades funcionales de los pulmones y el sitio donde se produce el intercambio de los gases. Desde los alvéolos, el oxígeno penetra en los capilares sanguíneos. Después, la sangre transporta el oxígeno a las células del cuerpo. El bióxido de carbono liberado por los tejidos sigue el mismo camino que ha recorrido el oxígeno, pero a la inversa. Los pulmones están formados por tejido elástico, y esto les permite expandirse y retraerse durante la inspiración y la espiración, respectivamente. La capacidad Figura 6-4(b) pulmonar para expandirse y retraerse se conoce como retracción elástica. Los alvéolos también contienen tejido elástico, y por eso cuentan con las mismas propiedades expansivas y retráctiles que tienen los pulmones. Cuanto más pueden expandirse y retraerse los alvéolos, más oxígeno pueden albergar y más bióxido de carbono son capaces de expulsar. Además, los alvéolos secretan una sustancia llamada surfactante que disminuye la tensión superficial de los pulmones. De ese modo, el surfactante ayuda a que los pulmones permanezcan colapsados después de cada respiración. Por tanto, el surfactante sirve para mantener la estabilidad pulmonar. La respiración depende mucho de los músculos respiratorios, como el diafragma y los músculos costales. El diafragma es una lámina muscular situada en la parte baja del tórax. La respiración se produce gracias a la contracción y relajación del diafragma y de los músculos costales. Para permitir la entrada del oxígeno, los músculos costales se contraen y empujan a las costillas hacia arriba y a los lados mientras que el diafragma al contraerse se desplaza hacia abajo. De ese modo aumenta el volumen de la caja torácica y disminuye la presión en su interior, lo que Estructura alveolar. Arteria Vena Alvéolo Bronquiolo Red capilar Fuente: Robert L. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. El aparato respiratorio permite al oxígeno penetrar en los pulmones. Cuando el diafragma y los músculos costales se relajan, el tejido pulmonar se retrae y las costillas se relajan. Entonces disminuye el volumen de la cavidad torácica mientras la presión aumenta en su interior obligando al bióxido de carbono a salir de los pulmones. La función respiratoria se mide a través de los volúmenes y las capacidades pulmonares. En la tabla 6-3 y en la figura 6-5 se citan los nombres y las definiciones de algunos de esos parámetros. Ambos serán un punto de referencia obligado cuando seguidamente se comenten los cambios que experimenta el aparato respiratorio en relación con la edad. Envejecimiento del aparato respiratorio Alvéolos Cuando una persona envejece, los alvéolos pulmonares se vuelven más lisos y aplanados, y disminuye la cantidad 123 de tejido que separa a unos de otros. Además, se reduce la superficie alveolar. Una persona de 30 años dispone de una superficie alveolar de 75 metros cuadrados aproximadamente, pero a partir de entonces esa superficie disminuye un 4 % en cada decenio. Como la superficie alveolar es el sitio donde se produce el intercambio gaseoso, cuando esa superficie disminuye con la edad, la difusión del oxígeno desde los alvéolos a la sangre se vuelve menos eficaz (De Martinis y Timiras, 2003). Elasticidad pulmonar La elasticidad pulmonar disminuye con la edad, lo que altera las propiedades elásticas de los pulmones. Durante la espiración, la retracción elástica sirve para que los pulmones expulsen todo el aire que contienen, y permite que los pulmones se colapsen por la acción de los músculos respiratorios. Si se pierde la elasticidad, los pulmones dejan de encogerse prematuramente y atrapan aire en su interior, lo que impide que se vacíen por completo. El resultado es que, después de la espiración, una parte Tabla 6-3 Volúmenes y capacidades respiratorias Volúmenes Definición Cambios relacionados con la edad Volumen de aire corriente Cantidad de aire inspirado y espirado en una respiración normal Cantidad de aire que se puede inspirar mediante una inspiración máxima Cantidad de aire que se puede espirar realizando una espiración máxima Cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración máxima Cantidad de aire que se puede exhalar en el primer segundo de una espiración forzada Disminuye Capacidad Definición Cambios relacionados con la edad Capacidad pulmonar total Máxima capacidad de expansión que pueden alcanzar los pulmones durante una inspiración máxima Cantidad de aire que se puede expulsar después de una inspiración máxima Máxima cantidad de aire que se puede inspirar después de realizar una espiración normal Cantidad de aire que queda en los pulmones después de una espiración normal No cambia Volumen de reserva inspiratoria Volumen de reserva espiratoria Volumen residual Volumen espiratorio forzado Capacidad vital Capacidad inspiratoria Capacidad residual funcional Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta 124 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-5 Curso de la sangre a través del corazón. 6000 Espiración máxima Volumen (ml) Tiempo Volumen residual (1200ml) 0 Capacidad pulmonar total (5800ml) 1000 Volumen de reserva espiratoria ( 1100ml) 2000 Capacidad vital (4600ml) 3000 Capacidad funcional residual (2300ml) (500ml) Volumen de aire corriente 4000 Capacidad inspiratoria (3500ml) (3000ml) 5000 Volumen de reserva inspiratoria Inspiración máxima Fuente: Reproducido de Human Physiology: Foundations & frontiers (2.ª ed.), D. Moffett, S. Moffertt & C. L. Schauff, pág. 458, 1993, con autorización de Elsevier. del aire permanece aprisionado en los pulmones y por tanto en la siguiente inspiración penetrará menos aire en su interior (Krauss Whitbourne, 2002). A pesar de la menor capacidad inspiratoria, la capacidad pulmonar total (el mayor volumen que pueden alcanzar los pulmones gracias a una inspiración forzada máxima) no se modifica prácticamente con la edad. Una vez corregida la reducción que, según la estatura, acompaña a la edad, la capacidad pulmonar total disminuye tanto en el varón como en la mujer menos del 10 % entre los 20 y los 60 años (De Martinis y Timiras, 2003). Cuando se altera la elasticidad pulmonar, es posible que disminuya la liberación de oxígeno a los tejidos. Debido a los efectos de la gravedad, la cantidad de sangre que atraviesa el aparato respiratorio es mayor en la parte baja que en la parte alta de los pulmones. Sin embargo, dada la menor capacidad de expansión e inspiración que tienen los pulmones al envejecer, es menor la cantidad de aire que llega a la parte baja de los pulmones, y es más probable que el aire circule por la parte alta de los mismos. Con todo, es la zona baja de los pulmones la que posee una red capilar más amplia y un riego sanguíneo más abundante capaz de captar el oxígeno. Por tanto, cuando el flujo de aire desciende en la parte baja de los pulmones, el aporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo es menos eficiente. Por consiguiente, a medida que una persona envejece tiene que introducir más aire en los pulmones para conseguir el mismo grado de intercambio de los gases, una tarea que es difícil de cumplir cuando la elasticidad pulmonar ha disminuido. Esta desigualdad entre las zonas altas y bajas de los pulmones se observa también en las personas jóvenes, aunque como éstos gozan de más elasticidad pulmonar, están más capacitados para compensar esa diferencia introduciendo mayor cantidad de aire en sus pulmones (Krauss Whitbourne, 2002). La pared torácica La rigidez de la pared torácica aumenta con la edad, lo que se debe sobre todo a la pérdida de elasticidad de las costillas y a que los cartílagos que unen éstas al esternón se calcifican al envejecer. La rigidez torácica reduce las posibilidades del pulmón para expandirse en la inspiración y retraerse en la espiración. Como consecuencia, es frecuente que los ancianos al respirar se apoyen mucho en el diafragma para expandir y contraer la caja torácica El aparato respiratorio (Digiovanna, 1994). Sin embargo, el diafragma puede debilitarse hasta un 25 % con la edad (Beers y Berkow, 2000). Esa debilidad, unida a la pérdida de la masa muscular que acompaña al envejecimiento, reduce la capacidad contráctil del diafragma y limita la capacidad respiratoria. Alteración de los parámetros respiratorios Como consecuencia de los cambios que el envejecimiento produce en el tejido pulmonar y en la pared torácica, el aparato respiratorio de los ancianos no es capaz de mantener un intercambio de gases suficiente para cubrir las necesidades de oxígeno del cuerpo, especialmente cuando se realizan ejercicios físicos que exigen un esfuerzo máximo (Arking, 1998). Este menoscabo se comprueba en los cambios que, debido a la edad avanzada, sufren los parámetros respiratorios (tabla 6-3). La investigación ha demostrado que la capacidad vital (cantidad máxima de aire que se puede expulsar después de una inspiración máxima) disminuye en la edad avanzada. Entre los 20 y 70 años, la capacidad vital disminuye aproximadamente un 40 % (Krauss Whitbourne, 2002) y, en algunos casos, la capacidad vital desciende durante el séptimo decenio a cerca del 75 % del valor que tuvo a los 17 años (De Martinis y Timiras, 2003). Sin embargo, con la edad, el volumen del aire residual aumenta casi un 50 % (De Martinis y Timiras, 2003). Ese aumento, junto a la menor capacidad vital, dan lugar a que disminuya el volumen de aire inspirado. Además, el aire reciente y puro que se inhala al inspirar se mezcla con el aire residual viciado. Y esa mezcla, junto a la escasa inspiración, contribuyen a la menor capacidad pulmonar para aportar una cantidad suficiente de oxígeno al organismo (Krauss Whitbourne, 2002). El volumen residual es inversamente proporcional al volumen espiratorio forzado (FEV), o cantidad de aire que se puede expulsar en el primer segundo de una espiración forzada. Conforme aumenta el volumen residual, el FEV disminuye. Por tanto, los indicios que apoyan una reducción intensa del FEV al envejecer coinciden con el aumento del aire residual que ocurre en la edad avanzada (Arking, 1998). Otro parámetro respiratorio que cambia con la edad es la frecuencia ventilatoria o frecuencia respiratoria por minuto, que se define como el volumen de aire que se inspira en un movimiento respiratorio habitual (también llamado «aire corriente») multiplicado por el número de respiraciones por minuto. En un ejercicio físico ligero, la edad no parece que influya nada en la frecuencia ventilatoria, pero en los ejercicios de esfuerzo 125 máximo, la frecuencia ventilatoria muestra un declive que empeora con la edad. Los varones jóvenes tienen una capacidad máxima de inspiración de alrededor de 125 a 170 litros de aire por minuto, pero esa frecuencia sólo puede mantenerse durante unos 15 segundos. Una frecuencia ventilatoria de 100 a 120 litros de aire por minuto se puede mantener durante mucho más tiempo. Sin embargo, a los 85 años, la frecuencia ventilatoria ha disminuido a 75 litros por minuto aproximadamente (Arking, 1998). Enfermedades respiratorias relacionadas con la edad El porcentaje de personas fallecidas en el primer año de su vida debido a una enfermedad respiratoria es, aproximadamente, del 30 %. Al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta sólo un 5 % de las defunciones se atribuyen a una enfermedad respiratoria. Sin embargo, desde el quinto decenio de la vida en adelante, la incidencia de enfermedades respiratorias aumenta de modo constante, y entre las personas de más de 85 años, los procesos respiratorios dan cuenta del 25 % de todas las defunciones (De Martinis y Timiras, 2003). Las dos enfermedades respiratorias más prevalentes en los adultos de mayor edad son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) La EPOC se caracteriza por la disminución del flujo aéreo y del intercambio de gases; comprende la bronquitis crónica, la bronquitis obstructiva crónica, y el enfisema, o una combinación de estos procesos (Barnes, 2000). La anatomía patológica de la EPOC se caracteriza por la menor capacidad de los pulmones para respirar normalmente. Las sustancias irritantes que invaden el ambiente, como el humo de los cigarrillos, estimulan la producción excesiva de moco en las vías respiratorias. Al formarse más moco, las vías respiratorias se estrechan. El resultado es una respiración ineficaz donde el aire se acumula excesivamente en los alvéolos, que están constante y permanentemente insuflados, lo que lesiona las paredes alveolares, mientras el organismo repara esta lesión sustituyendo al tejido elástico normal por tejido fibroso que es mucho más rígido e impermeable al intercambio de los gases. Además, el tejido fibroso deteriora la retracción elástica, dificultando aún más la respiración (Arking, 1998). Los pacientes con EPOC sufren con frecuencia una sobrecarga cardíaca excesiva, porque el corazón intenta compensar la disminución 126 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos del flujo aéreo enviando más sangre a los pulmones (Arking, 1998). Neumonía La neumonía es una inflamación pulmonar que generalmente se adquiere a través de una infección. Se supone que el deterioro de la respuesta inmunitaria que acaece con la edad (véase «El sistema inmunitario» más adelante) juega un papel importante en la elevada prevalencia de la neumonía que se observa en los ancianos. Los individuos de edad avanzada están más predispuestos a contraer una neumonía grave que las personas más jóvenes. Además, se sabe que la neumonía tiene una mortalidad de hasta el 80 % en las personas con 60 o más años (Naughton, Mylotte, y Tayara, 2000). El aparato digestivo Envejecimiento de los principales órganos del tubo digestivo Al parecer, el aparato digestivo (fig. 6-6) en su conjunto se conserva bastante bien en los ancianos, y sólo experimenta cambios sin importancia. Las dos áreas más afectadas por la edad son la parte superior (la faringe y el esófago) y el colon, también conocido como intestino grueso (Hall, 2002). Los cambios que afectan al aparato digestivo pueden tener muchos y variados efectos, como las consecuencias sobre el consumo y absorción de los alimentos y sobre la excreción de los desechos. En este apartado, se evaluarán las alteraciones del aparato digestivo que tienen relación con la edad, desde la boca hasta el intestino grueso, y también las que afectan a los órganos y glándulas asociadas. La boca El aparato digestivo comienza en la boca, que presenta algún signo de cambio en relación con la edad que afecta a la capacidad de masticar. También existen alteraciones del gusto, como se describirá en el apartado de «El sistema nervioso». La boca se encarga de la masticación y de humedecer los alimentos con la saliva. Con la masticación y humidificación de los alimentos es más fácil que el contenido de la boca atraviese la faringe y el esófago (Arking, 1998; Hall y Wiley, 1999). En la actualidad, la caries y la caída de los dientes afectan a muchos ancianos, dificultando la masticación y la preparación de los alimentos para su deglución (Hall y Wiley, 1999). Las alteraciones dentarias de los ancianos les vuelven menos sensibles y más frágiles (Devlin y Ferguson, 1998). Sin embargo, es probable que en un futuro próximo disminuya el deterioro y la caída de los dientes gracias al número creciente de atenciones a la salud, a las técnicas de odontología más perfectas y a la comercialización de sedas y pastas dentífricas fluoradas que no existían cuando los ancianos de la generación actual se hallaban en la edad madura. Con la edad se atrofian los músculos y los huesos de la mandíbula y de la boca que controlan la masticación. Por consiguiente, los ancianos tienen más dificultades para masticar los alimentos (Devlin y Ferguson, 1998; Digiovanna, 2000; Karlsson, Persson, y Karlsson, 1991; Newton, Yemm, Abel, y Menhinick, 1993). Junto a las alteraciones de los músculos esqueléticos, aparecen cambios en los nervios que conducen los impulsos nerviosos a la boca. El resultado es que se altera la capacidad de los nervios y los músculos para coordinar su funcionamiento (Digiovanna, 2000). Consulte más adelante el apartado «El músculo», en este capítulo, para obtener más datos sobre los cambios del músculo esquelético debidos al envejecimiento. La saliva que producen y secretan las glándulas salivales y la mucosa bucal ayudan a eliminar los residuos de los alimentos que se depositan en los dientes, a neutralizar las sustancias ácidas, a reemplazar los minerales del esmalte, a inhibir el crecimiento de las bacterias y los hongos, y a degradar las moléculas de almidón (Devlin y Ferguson, 1998; Digiovanna, 2000). La secreción de la saliva está regulada por el sistema nervioso vegetativo y varía según los contactos del alimento con la boca, con los movimientos de las mandíbulas y de acuerdo con los impulsos olfatorios y gustativos (Burdiol, Mioche, y Monier, 2004; Digiovanna, 2000). Casi el 40 % de los ancianos se quejan de sequedad de la boca, pero la función de las glándulas salivales permanece invariable con la edad, gracias a la gran reserva secretoria que poseen las principales glándulas salivales (Bourdiol y col., 2004; Devlin y Ferguson, 1998; Ghezzi y Ship, 2003; Tepper y Katz, 1998). La sequedad de boca puede atribuirse a la prescripción de recetas y de medicamentos de venta libre, a carencias nutritivas, a ciertas enfermedades y a algunos tratamientos, como la quimioterapia (Devlin y Ferguson, 1998; Ghezzi y Ship, 2003; Ship, Pillemer, y Baum, 2002). El esófago En un estudio del año 1964 se comprobó que los ancianos padecían un deterioro de la motilidad esofágica y así apareció el término de presbiesófago; sin embargo, en ese estudio participaron muchos individuos que padecían enfermedades, como diabetes y neuropatías, que El aparato digestivo 127 Figura 6-6 El aparato digestivo. Conducto parotídeo Glándula parótida Esfínter gastroesofágico Músculo masetero Estómago Cavidad bucal Faringe Lengua Glándula sublingual Porción ascendente del intestino grueso Glándula submaxilar Esófago Ileon (del intestino delgado) Hígado Duodeno e intestino delgado Intestino grueso Intestino delgado Ciego Esfínter pilórico Páncreas Apéndice Vesícula biliar Duodeno e intestino delgado Colon transverso Colon ascendente Colon descendente Ileon (del intestino delgado) Apéndice Colon sigmoide Recto Ano Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 128 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos propiciaron el hallazgo de datos confusos o erróneos (Soergel, Zboralske, y Ambers, 1964). Desde entonces se han realizado estudios donde se demuestra que el esófago de los ancianos conserva su función hasta los 80 años, en cuyo momento aparecen algunas alteraciones. Tales son el descenso de presión del esfínter esofágico superior, la prolongación del tiempo necesario para lograr la relajación del esfínter esofágico superior, y una intensidad menor de las contracciones esofágicas que posiblemente se deba a la pérdida de fuerza muscular y a trastornos de la inervación (Fulp, Dalton, Castell, y Castell, 1990; Hall y Wiley, 1999; Orr y Chen, 2002; Schroeder y Richter, 1994). Antiguamente se pensaba que, con la edad, el esfínter esofágico inferior perdía potencia contráctil y poder de relajación; pero en un trabajo reciente se ha demostrado que ese esfínter no sufre realmente ningún cambio (Hall y Wiley, 1999). La deglución depende de impulsos nerviosos que parten de la corteza cerebral, llegan a los centros deglutorios del bulbo raquídeo y acaban en las terminaciones nerviosas de los músculos esqueléticos que controlan la faringe y el esófago (Hall y Wiley, 1999). En el esófago existen también fibras musculares lisas que están gobernadas por terminaciones nerviosas procedentes del intestino y por el nervio vago desde el cerebro (Hall y Wiley, 1999). Rao y col. realizaron un estudio en 2003 que trató de evaluar la sensibilidad y los cambios mecánicos de la musculatura lisa y esquelética del esófago, y vieron que las personas de edad avanzada tenían unas paredes esofágicas más rígidas y con menos sensibilidad para las molestias y el dolor del esófago. Estos cambios deterioran la capacidad deglutoria de los ancianos. Asimismo el reflejo de la náusea ha desaparecido aparentemente en cerca del 40 % de los ancianos sanos (Davies, Kidd, Stone, y McMahon, 1995). La disfagia (dificultad para deglutir), el reflujo, la pirosis, y el dolor torácico son síntomas frecuentes que se relacionan con los cambios que presentan la faringe y el esófago. El 35 % aproximadamente de las personas de edad avanzada refiere molestias de ese tipo (Hall y Wiley, 1999; Orr y Chen, 2002; Reinus y Brandt, 1998; Shaker, Dua, y Koch, 1998). El estómago La disminución de las contracciones peristálticas y del vaciamiento gástrico relacionadas con la edad no parece que tengan importancia clínica (Brogna, Ferrara, Bucceri, Lanteri, y Catalano, 1999; O’Mahony, O’Leary, y Quigley, 2002). En un estudio de Mansen y Graff (2004) se evaluó la motilidad gastrointestinal durante el envejecimiento y se llegó a la conclusión de que el vaciamiento gástrico no experimentaba ningún cambio con la edad. Además, los nervios del tracto intestinal que regulan el peristaltismo gástrico no se alteran con la edad (Madsen y Graff, 2004). El único cambio observado es que la evacuación gástrica ocurre más lentamente en las mujeres premenopáusicas que en las mujeres y los varones posmenopáusicos. Esa lentitud premenopáusica del vaciamiento gástrico tiene relación causal con la mayor concentración de progesterona durante el ciclo menstrual (Gryback y col., 2000; Petring y Flachs, 1990). Las secreciones ácidas del estómago no parece que se modifiquen con la edad, pero la secreción de pepsina, de bicarbonato, y de iones de sodio, y la cantidad de prostaglandinas disminuyen conforme aumenta la edad (Hall y Wiley, 1999). Estos cambios secretorios debilitan los mecanismos defensivos del estómago y aumentan la posibilidad de que aparezcan lesiones en la mucosa gástrica (Hall y Wiley, 1999). El intestino delgado Se ha publicado que las contracciones intestinales que se necesitan para digerir y absorber los alimentos no se modifican o muestran solamente cambios de grado mínimo en los individuos de edad avanzada (Brogna y col., 1999; O’Mahony y col., 2002; Orr y Chen, 2002; Shaker y col., 1998). Tampoco Madsen y Graff (2004) observaron que la edad alterara la velocidad del tránsito en el intestino delgado (el tiempo necesario para que el alimento digerido recorra la longitud total del intestino delgado). Este hallazgo viene a apoyar los resultados de otros estudios. El sistema endocrino y el sistema nervioso favorecen las contracciones del intestino, y cualquier alteración de esos sistemas podría alterar las funciones intestinales (Shaker y col., 1998). Sin embargo, no parece que la edad produzca cambios clínicamente importantes de la motilidad del intestino delgado. La proliferación de bacterias en el intestino delgado es una manifestación clínica habitual en las personas de edad avanzada, y es una causa de malabsorción y desnutrición; sin embargo, esas alteraciones no se deben a la edad, sino que están relacionadas con los trastornos del peristaltismo en el intestino delgado (Madsen y Graff, 2004; O’Mahony y col., 2002; Orr y Chen, 2002). La absorción de los nutrientes no se altera con la edad. Se observan cambios en la absorción de algunas vitaminas, pero no de otras (Hall y Wiley, 1999). Por ejemplo, en los adultos de edad avanzada aumenta la absorción de la vitamina A y disminuye la absorción de la vitamina D, del cinc, y del calcio. Por lo demás, la edad no modifica la absorción de las vitaminas B1, B12, C, y del hierro (Baik y Russell, 1999; Hall y Wiley, 1999; El aparato digestivo Simon, Leboff, Wright, y Glowacki, 2002; Tepper y Katz, 1998). El intestino grueso El intestino grueso, llamado también colon, mide aproximadamente 1.5 metros de largo después de estirarlo y se extiende desde el intestino delgado hasta el ano (Digiovanna, 2000). Con el envejecimiento se pierden neuronas intestinales y también las conexiones nerviosas que inhiben a la musculatura lisa del colon. Así aparecen cambios del peristaltismo al disminuir la capacidad de inhibir las contracciones del colon o de disminuir la relajación del mismo (Shaker y col., 1998). Por su parte, Madsen y Graff (2004) llegaron a la conclusión de que en los ancianos se prolonga el tránsito intestinal a lo largo del colon (se necesita más tiempo para que los líquidos y la masa fecal recorran todo el colon). Esta diferencia vuelve a estar relacionada con la pérdida de neuronas y de receptores en las terminaciones nerviosas del intestino que tiene lugar en la edad avanzada. Ese tránsito prolongado por el colon está relacionado también con el aumento de fibrosis que se observa en el mismo (Hall, 2002). Con la edad se eleva también la presión en la luz del colon, pero puede disminuir si se añaden a la dieta suplementos de fibra (Hall, 2002). El recto, estructura del colon localizada antes del ano, muestra un aumento de tejido fibroso paralelo a la edad que reduce su capacidad de distensión al paso de las heces (Digiovanna, 2000). El esfínter anal externo experimenta un descenso del número de motoneuronas responsables del control esfinteriano, y también se adelgaza con la edad. En cambio, el esfínter anal interno se engruesa con los años, posiblemente como mecanismo compensatorio, si bien sufre cierta pérdida de su capacidad contráctil (Digiovanna, 2000; Nelson y Pedersen, 1996; O’Mahony y col., 2002; Rociu, Stroker, Eijkemans y Lameris, 2000). Las mujeres tienen un mayor riesgo de alteraciones del esfínter anal a medida que envejecen, debido a la laxitud del suelo pélvico, a una menor presión en el recto e incluso a la menopausia (Hall, 2002). Envejecimiento de los órganos y glándulas accesorias Cuando la población envejece, aparecen cambios relativamente escasos en las secreciones del hígado, páncreas, y vesícula biliar (Hall, 2002). Sin embargo, estos órganos y estas glándulas accesorias que funcionan en estrecha asociación con el tracto gastrointestinal, siguen siendo esenciales para la estabilidad intestinal. 129 El hígado El hígado es la mayor glándula del cuerpo y su misión consiste en transformar los alimentos gracias a la secreción de la bilis que evacua al intestino delgado, y en depurar la sangre que ha pasado por el estómago y el intestino delgado del exceso de nutrientes, y de sustancias tóxicas, como el amoníaco (Digiovanna, 2000). Al avanzar en edad, el tamaño del hígado, su riego sanguíneo y su perfusión pueden disminuir un 30 a 40 %. Además, los hepatocitos o células hepáticas, pueden sufrir alteraciones estructurales. Sin embargo, debido a la gran capacidad de reserva que posee el hígado y a la facilidad de los hepatocitos para regenerarse después de sufrir una lesión, los cambios estructurales no acarrean alteraciones funcionales (Digiovanna, 2000; Hall y Wiley, 1999; James, 1998; Marchesini y col., 1998; Schmucker, 1998; Wynne y col., 1989). La desintoxicación de fármacos y drogas por el hígado puede disminuir en los ancianos debido a la reducción de tamaño y del flujo sanguíneo que se han observado en esta glándula durante el envejecimiento, y debido también a los cambios relacionados con la edad que se producen en los riñones, pero esto varía mucho de un individuo a otro (James, 1998; Le Couteur y McLean, 1998; McLean y Le Couteur, 2004) La vesícula biliar La vesícula biliar es una pequeña bolsa situada debajo del hígado donde se almacena la bilis secretada por éste. La bilis sigue depositada hasta que la vesícula recibe señales procedentes del intestino y del páncreas a través de una hormona: la colecistocinina. Estas señales indican el comienzo de la digestión y, en respuesta a ese mensaje, la bilis sale de la vesícula y atraviesa los conductos que la llevan al intestino delgado (Digiovanna, 2000; MacIntosh y col., 2001). En la figura 6-6 se representa la localización y la estructura anatómica de la vesícula biliar. La edad no acarrea ningún cambio estructural en la vesícula, pero sí en los conductos biliares (Digiovanna, 2000). Sin embargo, en los ancianos, la vesícula se vacía más lentamente y por tanto se segrega menos bilis durante la digestión de los alimentos (Hall y Wiley, 1999). En los ancianos se ha establecido una correlación entre la mayor cantidad de bilis acumulada en la vesícula y la aparición de litiasis biliar. Ese aumento de bilis acumulada es más frecuente en las mujeres que en los varones (Bates, Harrison, Lowe, Lawson, y Padley, 1992; Hall y Wiley, 1999). Los conductos biliares tienden a ensancharse con la edad, y eso favorece el paso de un posible cálculo a su través. Sin embargo, cuando el conducto biliar se acerca 130 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos a su desembocadura en el intestino delgado, sufre un estrechamiento capaz de atrapar a los cálculos que emigraron desde la vesícula y que provocarían fenómenos anormales (Digiovanna, 2000). El páncreas El páncreas es una glándula situada debajo del estómago y encima del intestino delgado. En la figura 6-6 se puede ver la localización y la estructura del páncreas. La secreción del páncreas es un líquido que neutraliza la acidez gástrica y acelera el transporte de los grandes nutrientes. La secreción pancreática avanza por unos conductos que al final confluyen con el conducto biliar y acaban desembocando conjuntamente en el intestino delgado (Digiovanna, 2000; Hall y Wiley, 1999). Con la edad, el páncreas disminuye de peso y muestra algunos cambios histológicos, como fibrosis y atrofia celular (Hall y Wiley, 1999). Pero gracias a su gran capacidad de reserva, los pequeños cambios que ocurren, incluidas las alteraciones de las enzimas que ayudan a neutralizar la acidez gástrica y la degradación de los alimentos, no alteran la función pancreática en su conjunto cuando una persona envejece (Digiovanna, 2000; Hall y Wiley, 1999). Inmunidad gastrointestinal El tubo digestivo, revestido por una mucosa dotada de propiedades inmunitarias, es el órgano más grande del cuerpo (Hall y Wiley, 1999). Las reacciones inmunitarias del aparato digestivo dependen de la unión funcional de las células linfoides y las células epiteliales (Schmucker, Toureux, y Owen, 2001). Los anticuerpos que se segregan y pasan a la mucosa intestinal neutralizan las toxinas, impiden que las bacterias se adhieran a la superficie, y contrarrestan a los antígenos que atraviesan la mucosa (Holt, 1992; Schmucker y col., 2001). Los estudios de investigación sugieren que la función inmunitaria del aparato digestivo se deteriora al envejecer. Ese menoscabo puede aumentar el número de infecciones que se producen a través del aparato digestivo. La infección, a su vez, da lugar a morbilidad y mortalidad (Arranz, O’Mahony, Barton, y Ferguson, 1992; Schmuker y col., 2001; Schmucker, Owen, Outenreath y Thoreux, 2003). El declive de la inmunidad gastrointestinal se puede atribuir a los cambios que experimentan las células linfoides o las epiteliales, o ambas clases de células (Schmucker y col., 2001). Los cambios acaecidos en el aparato digestivo durante el envejecimiento son relativamente escasos, pero esos cambios aumentan el riesgo de padecer enfermedades y trastornos. Los cambios relacionados con la edad, unidos a otros factores favorecedores, como la comorbilidad y el consumo de medicamentos, dejan a los ancianos más expuestos a padecer colelitiasis, estreñimiento, incontinencia fecal e infecciones. El aparato genitourinario Ojeada al aparato genitourinario El aparato genitourinario (fig. 6-7) del varón y la mujer comprende los riñones, con sus arterias y venas correspondientes, y la uretra que discurre a través de los genitales (Digiovanna, 2000; Lindeman, 1995). El aparato urinario desempeña muchas funciones que sirven para mantener la homeostasis, o sea, el equilibrio entre los órganos del cuerpo. Por ejemplo, el aparato urinario: 1) elimina de la sangre desechos y toxinas como el amoníaco, ácido úrico, y algunos medicamentos, 2) regula la presión osmótica de la sangre y los líquidos intersticiales, 3) regula las concentraciones de calcio, sodio, potasio, magnesio, y fósforo, 4) mantiene el equilibrio acidobásico realizando los ajustes necesarios, 5) regula la presión arterial, 6) activa la vitamina D para mantener los niveles del calcio en sangre, y 7) responde a las concentraciones de oxígeno, mediante la producción de eritropoyetina, una hormona que estimula la formación de hematíes en la médula ósea (Digiovanna, 2000; Lye, 1998). En los riñones se forma la orina gracias a unos procesos de filtración, reabsorción, y secreción que mantienen la constancia de la homeostasis a lo largo de todo el proceso (Digiovanna, 2000). En condiciones normales, los riñones pueden utilizar tan sólo un 30 % de su capacidad, pero en circunstancias de sobrecarga funcional, como ante una elevada temperatura, los riñones tienen que echar mano de sus reservas para mantener adecuadamente su funcionamiento (Digiovanna, 2000). Los cambios que experimenta el aparato genital en relación con la edad se describen bajo el título de «El sistema reproductor». En este apartado trataremos de evaluar los cambios estructurales y funcionales del sistema urinario que se deben al envejecimiento. Cambios estructurales del sistema urinario asociados al envejecimiento Los riñones Conforme aumenta la edad, los riñones pierden parte de su tamaño y su peso. A los 30 años, los riñones pesan El aparato genitourinario 131 Figura 6-7 El aparato genitourinario. Columna renal Pirámide renal Aorta Corteza renal Vena cava inferior Médula renal Arteria renal Riñón Pelvis renal Vena renal Cápsula renal (evertida) Uréter Vejiga urinaria Uretra Uréter (a) (b) Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. en promedio de 150 a 300 g. A los 90 años, el peso ha bajado hasta los 110 a 150 g (Beck, 1998, 1999a ; Jassal, Fillit, y Oreopoulos, 1998; Lindeman, 1995; Minaker, 2004). Debido a la glomeruloesclerosis, el número de glomérulos que han desaparecido asciende incluso al 30 o 40 % a la edad de 90 años. Los demás glomérulos reducen su tamaño, si bien aumenta el espesor de la membrana basal (Beck, 1999a; Lindeman, 1995; Musso, Ghezzi, y Ferraris, 2004). También disminuyen con la edad el tamaño y número de las nefronas, así como el conjunto que forman la cápsula de Bowman y el túbulo renal con el glomérulo (Jassal y Oreopoulos, 1998; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004). El flujo san- guíneo renal desciende a partir de los 20 años un 10 % en promedio por cada decenio. En los adultos jóvenes (de 20 años) el flujo sanguíneo renal es de 600 mL/min por término medio, mientras que en los ancianos (80 años) ese flujo es sólo de 300 mL/min (Beck, 1999a; Digiovanna, 2000; Jassal y col., 1998; Lindeman, 1995; Minaker, 2004). Además, el riego sanguíneo disminuye con la edad debido a las alteraciones que aparecen en las arterias y los capilares renales. El aporte de sangre a la corteza renal disminuye mucho más rapidamente que en el resto del tejido renal. Esto indica que las nefronas corticales se afectan gravemente con la edad (Lindeman, 1995). Las alteraciones del flujo sanguíneo 132 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos y de la filtración glomerular (FG) explican gran parte del deterioro funcional que los riñones sufren con la edad. El riego sanguíneo y la FG quedan aún más comprometidos a consecuencia de las enfermedades y de algunos medicamentos (Beck, 1999a; Digiovanna, 2000; Lindeman, 1995). El descenso de la FG durante la edad avanzada es variable y se mide a través del aclaramiento de la creatinina o la inulina: ese declive suele iniciarse en el tercer decenio de la vida, debido a los cambios glomerulares, al apelotonamiento de los capilares, y al menor aporte de sangre al riñón (Digiovanna, 2000; Jassal y col., 1998; McLean y Le Couteur, 2004, Rowe, Andres, Tobin, Norris, y Shock, 1976. A medida que una persona avanza en edad, el descenso de la FG adquiere más importancia porque disminuye la excreción de sustancias tóxicas y de los productos de desecho del cuerpo, como el ácido úrico y ciertos medicamentos (Digiovanna, 2000; McLean y Le Couteur, 2004). Los túbulos renales también presentan cambios con la edad, como la reducción de su número y su longitud. Además existen signos de fibrosis intersticial y engrosamiento de la membrana basal tubular, cambios que pueden afectar a la reabsorción y la excreción (Beck, 1999a; Jassal y Oreopoulos, 1998; Jassal y col., 1998). A pesar de estas alteraciones estructurales asociadas a la edad, los riñones poseen gran capacidad de reserva y una función suficiente que se mantiene relativamente estable a menos que se le exijan sobrecargas excesivas (Beck, 1999a; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004). La vejiga La vejiga urinaria es un órgano hueco revestido por una mucosa y por el músculo detrusor que contiene fibras musculares lisas. Consta de dos partes: el cuerpo y la base o suelo de la vejiga (Anderson y Arner, 2004; Kevorkian, 2004). Con la edad, la vejiga disminuye de tamaño y en sus paredes se desarrolla un tejido fibroso que cambia por completo la capacidad de distensión y la contractilidad de este órgano (Digiovanna, 2000). La capacidad o volumen de llenado de la vejiga también disminuye, lo mismo que su capacidad para retener la orina sin que se escape (Diokno, Brown, Brock, Herzog, y Normolle, 1988; Elbadawi, Diokno, y Millard, 1998; Resnick, Elbadawi, y Yalla, 1995). Con el envejecimiento, el poder contráctil del detrusor disminuye en ambos sexos, mientras aumenta la incidencia de sobreactivación del detrusor (Diokno y col., 1988; Minaker, 2004; Resnik y col., 1995). Con todo, otro autor no ha encontrado cambios de la contractilidad del detrusor relacionados con la edad, pero ha demostrado que el detrusor durante el envejecimiento normal per- manece estable, sin alteraciones de la contractilidad, y sin obstrucciones evidentes (Elbadawi, Yalla y Resnick, 1993; Madersbacher y col., 1998). En cerca del 50 % de los varones que tienen hiperplasia prostática benigna (HPB), el aumento de tamaño de la próstata provoca obstrucción a la salida de la vejiga que acarrea trastornos de la micción (Resnick y col., 1995). Como consecuencia de esa obstrucción, las paredes de la vejiga se engruesan y refuerzan tratando de compensar el declive funcional de este órgano (Elbadawi y col., 1998). En general, la vejiga sufre pocos cambios estructurales con la edad, pero esos cambios pueden repercutir en el bienestar físico de una persona. Uréteres y uretra El aparato urinario posee dos uréteres que sirven para comunicar a cada riñón con la vejiga, pero la edad avanzada no produce ningún cambio en esos conductos (Digiovanna, 2000). La uretra es otro conducto que comunica a la vejiga con el exterior del cuerpo; también funciona en respuesta a estímulos excitadores o inhibidores (Anderson y Arner, 2004; Brading, Teramoto, Dass, y McCoy, 2001; Digiovanna, 2000). En el varón, el esfínter se eleva desde la próstata abarcando a la uretra (Strasser y col., 1996). En la mujer, la uretra mide unos 3 a 4 cm. La uretra del varón es más larga, ya que discurre a lo largo del pene (Digiovanna, 2000; Kevorkian, 2004). Con la edad, tanto la longitud de la uretra como la presión necesaria para el cierre uretral disminuyen en la mujer (Eldabawi y col., 1998; Madersbacher y col., 1998; Resnick y col., 1995). Además, la uretra se adelgaza con la edad y el músculo estriado que controla los esfínteres también se adelgaza y debilita (Digiovanna, 2000; Kevorkian, 2004). En los varones, la próstata es una glándula que rodea y está en contacto directo con la uretra por debajo de la vejiga (figura 6-7) y cuando aumenta de tamaño con la edad puede provocar trastornos funcionales de la micción (Digiovanna, 2000; Hollander y Diokno, 1998; Resnick y col., 1995). Trastornos de la función urinaria debidos al envejecimiento Micción La micción depende del sistema nervioso central y periférico y exige que la contracción de la vejiga y la relajación uretral se produzcan simultáneamente (Anderson y Arner, 2004; Kevorkian, 2004). La cantidad de orina expulsada por el cuerpo disminuye con la edad y el volumen El aparato genitourinario residual posmiccional (PVR) aumenta paralelamente en unos 50 – 100 mL (Madersbacher y col., 1998; Minaker, 2004). Las alteraciones renales deterioran la capacidad de los riñones para concentrar y diluir la orina, lo que acarrea desequilibrios electrolíticos (Jassal y Oreopoulos, 1998; Muhlberg y Platt, 1999). La osmolalidad urinaria del anciano asciende sólo a la mitad aproximadamente de la que consigue la orina de un adulto joven, y así se produce una pérdida mayor de líquido en los ancianos (Beck, 1999). Las personas de edad avanzada también padecen nicturia, o sea, aumento del número de micciones durante la noche, lo cual interrumpe y trastorna los hábitos del sueño (Kirkland y col., 1983; Lubran, 1995; Muhlberg y Platt, 1999; Asplund, 2004). En los varones, el tamaño de la próstata aumenta al envejecer y, es posible que, dado el aumento de su longevidad en general, todos los varones acaben padeciendo de hiperplasia prostática benigna (HPB ) (Madersbacher y col., 1998). Los cambios debidos a la HPB pueden influir en el funcionamiento del tracto urinario inferior y causar trastornos de la erección y eyaculación (Hafez y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998; Paick, Meehan, Lee, Penson, y Wessells, 2005; Rosen y col., 2003). Más concretamente, en la HPB la próstata se agranda lo bastante para aprisionar la uretra y la vejiga provocando retención urinaria, dificultad para la micción, infecciones del tracto urinario y, en fases más avanzadas, insuficiencia renal (Resnick y col., 1995; Hollander y Diokno, 1998). En la HPB los impulsos nerviosos que se descargan sobre el músculo liso de la próstata, la vejiga, y la uretra provocan dificultades para la micción. Sin embargo, si se bloquean esos estímulos en la HPB, se consigue que los músculos se relajen y mejore el vaciamiento de la vejiga (Hollander y Diokno, 1998). Filtración glomerular La filtración glomerular (FG), que suele medirse a través del aclaramiento de creatinina, disminuye en los ancianos, pero sin que aumente consecutivamente la concentración de la creatinina en sangre (Beck, 1999; Minaker, 2004). El aclaramiento de creatinina se calcula mediante la ecuación de Cockcroft-Gault (1976): 140 – edad (en años) × peso (en kg) 72 × creatinina sérica (mg/dL) Nota: Multiplicar por 0.85 en las mujeres La determinación de la creatinina no permite obtener una concentración exacta de la misma porque: 1) 133 la velocidad con que se forma la creatinina es variable, 2) los túbulos también secretan creatinina, y 3) los ancianos tienen poca masa muscular. La inexactitud de esta determinación suele dar lugar a una sobreestimación del nivel de creatinina de cerca del 20 % (Fliser y col., 1997; Lindeman, 1995; McLean y Le Couteur, 2004). La ecuación de Cockcroft-Gault se puede utilizar para pronosticar una enfermedad renal, pero quizá no sirva para reflejar el proceso del envejecimiento habitual. Como consecuencia de ello, el empleo de esta ecuación puede llevar a subdosificar los medicamentos en los ancianos sanos y a sobredosificarlos en los ancianos debilitados (Fliser y col., 1997; Lubran, 1995; McLean y Le Couteur, 2004; Rule y col., 2004). El aclaramiento de la inulina o del yodotalamato no radiactivo proporciona un cálculo más correcto de la FG real (Lubran, 1995; Muhlberg y Platt, 1999; Rule y col., 2004). Los efectos secundarios de los fármacos aparecen aproximadamente con una frecuencia 3 a 10 veces mayor en los ancianos que en las cohortes más jóvenes (Muhlberg y Platt, 1999). Esos efectos secundarios de los medicamentos que padecen las personas de edad se deben a las alteraciones que sufren los riñones, y más concretamente a los cambios de la FG y de la depuración renal, aunque también puede haber trastornos de la filtración tubular (Abernathy, 1999; Muhlberg y Platt, 1999). En los ancianos, el valor de la FG guarda correlación con la filtración tubular durante el envejecimiento y, a menudo, se utiliza para determinar las dosis de fármacos que deben consumir los ancianos (Lindeman, 1990). La frase clave de la farmacología geriátrica sigue siendo: «empezar poco a poco y avanzar lentamente», debido a los cambios que experimenta la farmacocinética y la farmacodinámica con la edad (Abernathy, 1999; Muhlberg, 1999; Muhlberg y Platt, 1999). Además, la polifarmacia y el cumplimiento estricto de la medicación contribuyen también al aumento de los efectos secundarios en la población senil (Abernathy, 1999). Alteraciones de la homeostasis En general, los riñones del anciano funcionan bastante bien manteniendo el nivel de los líquidos y el equilibrio y concentración de los electrólitos; pero los cambios debidos a la edad se aprecian mejor en las situaciones de estrés, como la deshidratación y las temperaturas elevadas (Arking, 1998, Minaker, 2004). Los cambios estructurales que experimenta el riñón con la edad provocan algún menoscabo funcional, como la menor capacidad para regular las concentraciones de sodio en condiciones normales. Asimismo se pierde capacidad 134 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos para mantener la homeostasis del sodio y el potasio y para retener el agua en los momentos de estrés (p. ej., en la deshidratación) (Jassal y Oreopoulos, 1998; Minaker, 2004). La incapacidad para regular correctamente el sodio puede atribuirse al fallo funcional de la porción ascendente del asa de Henle junto a los niveles elevados de prostaglandinas y a la falta de respuesta tubular a la aldosterona (Musso y col., 2004). Con la edad disminuye también la concentración del potasio en el cuerpo, debido a la escasa secreción de potasio derivada de la menor respuesta tubular a la aldosterona (Jassal y Oreopoulos, 1998; Muhlberg y Platt, 1999, Musso y col., 2004). En los ancianos también cambia la capacidad de reabsorción del agua, y junto a la menor sensación de sed, el organismo se deshidrata más rápidamente (Lye, 1998; Musso y col., 2004). El equilibrio acidobásico de los ancianos parece mantenerse bastante estable (pH de 6.9 a 7.7) en condiciones normales; pero ante una sobrecarga ácida, las personas de edad no excretan los ácidos tan rápidamente como los adultos jóvenes (Lindeman, 1998; Muhlberg y Platt, 1999; Sorribas y col., 1995). El papel de las nefronas consiste en mantener el equilibrio del sodio y del agua, y en eliminar las sustancias de desecho del torrente sanguíneo. Con la edad, las nefronas se encogen y su número disminuye. Esto se debe a la menor cantidad de sangre que reciben los glomérulos, y con ello se elevan las concentraciones de solutos y acaba por anularse la función de las nefronas (Arking, 1998; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004). Las alteraciones homeostásicas pueden repercutir negativamente en la integridad estructural y la capacidad funcional del sistema renal. Cambios hormonales A partir de los 40 años, las concentraciones plasmáticas de renina y aldosterona disminuyen gradualmente con la edad (Muhlberg y Platt, 1999). Con los años, el sistema renina-angiotensina resulta insuficiente para mantener las concentraciones de sal después de un déficit o carencia de la misma (Corman y col., 1995, Mimran, Ribstein, y Jover, 1992). Además, en los ancianos sanos sin déficit de sal, el eje renina-angiotensina-aldosterona no responde suficientemente a los cambios de volumen de origen hormonal; y por lo tanto no pueden obtenerse niveles máximos de sodio (Beck, 1999; Muhlberg y Platt, 1999). Si el riñón funciona normalmente, la hormona antidiurética regula la dilución y la concentración de la orina, consiguiendo que los niveles de dilución y de concentración alcancen su máximo (Muhlberg y Platt, 1999). En los ancianos, cuando disminuye el volumen de los líquidos corporales por acción de las hormonas, se incrementa la liberación de la hormona antidiurética. Paralelamente aumenta la sensibilidad de los osmorreceptores y decae la respuesta renal (Jassal y Oreopoulos, 1998). El envejecimiento produce también cambios en el sistema calcio-parathormona-vitamina D3, como se demuestra por el descenso de la calcemia, el aumento de la parathormona consecutivo a la disminución de la FG, y la reducción del metabolismo de la vitamina D (Chapuy, Durr, y Chapuy, 1983; Marcus, Masdirg, y Young, 1984; Massry y col., 1991; Muhlberg y Platt, 1999; Vieth, Ladak, y Walfish, 2003). Debido al declive del metabolismo de la vitamina D en los riñones, se suele aconsejar que los ancianos tomen suplementos de vitamina D (Vieth y col., 2003). Los cambios que experimenta el sistema genitourinario en relación con la edad consisten en alteraciones estructurales de los genitales, en los hábitos de la micción, en la depuración de los medicamentos y las sustancias tóxicas, en variaciones de los niveles hormonales, y en la homeostasis fisiológica de todo el cuerpo. En general, los cambios anatómicos y funcionales son más bien variables que constantes con la edad, pero esos cambios pueden repercutir en una persona desde el punto de vista físico, emocional, psicológico, y social, sobre todo cuando la función urinaria se deteriora y se vuelve anormal, como ocurre con la incontinencia. Aunque los cambios que la vejez produce en los riñones pueden ser variables, como sucede con la FG, esos cambios, son en conjunto bastante normales y deben tenerse presentes cuando se evalúa y se trata a una población senil. El aparato reproductor Los cambios del aparato reproductor en la mujer son mucho más marcados cuando se inicia la menopausia, y se produce la consiguiente disminución de los estrógenos. La menopausia y los síntomas que la acompañan sirven para recordar el envejecimiento de la vida reproductora, pero los cambios ováricos y neuroendocrinos subyacentes comienzan años antes. En el varón, el sistema reproductor se asocia sobre todo a un déficit de los andrógenos y a manifestaciones clínicas como la impotencia. Pero los cambios hormonales afectan no sólo al sistema reproductor, sino también a otros aparatos y funciones fisiológicas. En este apartado revisaremos todos los cambios que se asocian al envejecimiento del sistema reproductor en las mujeres y en los varones. El lector debe examinar las figuras 6-8 y 6-9 donde se han representado el sistema reproductor masculino y femenino. El aparato reproductor 135 Figura 6-8 El aparato reproductor femenino. Trompa de Falopio Cavidad uterina Trompa de Falopio Endometrio Miometrio Ovario Ligamento ovárico Cuerpo del útero Pared del útero Cuello uterino Conducto cervical Vagina Trompa de Falopio Ovario Útero Cuello uterino Vejiga urinaria Recto Vagina Hueso del pubis Uretra Clítoris Labios menores Labios mayores Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 136 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-9 El aparato reproductor masculino. Uréter Vejiga urinaria Conducto deferente Vesículas seminales Glándula prostática Hueso del pubis Glándulas bulbouretrales Próstata Uretra Uretra Epidídimo Testículo Pene Glande (a) Vista anterior Escroto Corte sagital Nervio Vasos sanguíneos Conducto deferente Epidídimo Tejido conjuntivo Tubos seminíferos Epidídimo Testículo (b) Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. El aparato reproductor Envejecimiento del aparato reproductor femenino La función neuroendocrina El eje reproductor consiste en la integración del hipotálamo, la hipófisis y las gónadas (los ovarios en la mujer). Este eje controla las hormonas de la reproducción y los ciclos de la ovulación (Chakraborty y Gore, 2004; Hall, 2004). En el hipotálamo se forma la hormona liberadora de las gonadotropinas (GnRH), que se une en la hipófisis a los correspondientes receptores gonadotropos y estimula la síntesis y liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH) y de la hormona luteinizante (LH) (Hall, 2004). La FSH estimula el desarrollo del folículo en el ovario y la conversión de la androstenodiona en estrógenos. La LH desencadena la ovulación, mantiene al cuerpo lúteo y favorece la síntesis de los andrógenos (Hall, 2004; Yialamas y Hayes, 2003). La función reproductora depende mucho de las señales hormonales que el ovario transmite al hipotálamo y la hipófisis, como se demuestra por la secreción de FSH durante el desarrollo de los ovocitos maduros (Hall, 2004). El ciclo menstrual funciona de acuerdo con un mecanismo de retroalimentación negativa, pero también depende de una retroalimentación positiva con los estrógenos para producir la oleada de LH durante la ovulación (Hall, 2004). En la figura 6-10 aparece el ciclo menstrual y los cambios que experimenta la concentración de las hormonas ováricas a lo largo de todo el ciclo. Entre las alteraciones de la función neuroendocrina que ocurren durante el envejecimiento están los cambios que se producen en los niveles de gonadotropinas. Estos cambios anteceden al que experimentan los ovarios en la edad avanzada, y eso indica que existe una intervención del hipotálamo. Con la edad, los niveles de FSH comienzan a elevarse antes de que se produzca la menopausia y siguen elevándose durante toda la menopausia y aún después de la misma. Las concentraciones de estradiol tienden a aumentar justo antes y durante la transición a la menopausia y luego descienden bruscamente en plena menopausia (Joffe, Soares, y Cohen, 2003). La inhibina B, una glucoproteína que habitualmente se opone a la acción de la FSH, también desciende en las mujeres de edad avanzada, explicando la elevación que experimenta la FSH (Hansen y col., 2005; Klein y col., 1996; Santoro, Adel, y Skurnick, 1999). Los cambios que sufren los estrógenos y la progesterona circulantes durante el envejecimiento alteran profundamente las respuestas de los mecanismos hormonales de retroalimentación positiva y negativa que tienen lugar a nivel 137 hipotalámico e hipofisario. Finalmente, también se alteran los receptores de los estrógenos y las progestinas que se encuentran en el encéfalo, y que son independientes de las variaciones que experimentan las concentraciones de las hormonas circulantes en el cuerpo (Chakraborty y Gore, 2004; Gill, Sharpless, Rado y Hall, 2002; Hall, Lavoie, Marsh, y Martin, 2000; Rossmanith, HandkeVesel, Wirth, y Scherbaum, 1994). La disminución de los estrógenos relacionada con la edad afecta al cerebro y produce algunos cambios cognoscitivos, insomnio, e incluso depresión. Ese descenso de los estrógenos afecta también a otras regiones del cuerpo que poseen receptores de estrógenos y tejidos dependientes de los estrógenos (Wise, Krajnack, y Kashon, 1996; Smith, 1998; Wise, Dubal, Wilson, Rau, y Bottner, 2001). Por ejemplo, si los niveles de estrógenos descienden, el colágeno de la piel disminuye y se vuelve más delgado, las glándulas sudoríparas y sebáceas se desecan, los folículos pilosos empiezan a deshidratarse, los huesos pierden calcio y la reabsorción ósea aumenta, las mamas pierden tejido conectivo pero ganan tejido adiposo, aumentan las lipoproteínas, se debilita la función de la vejiga urinaria, aparecen cambios de la función cardiovascular y de la presión arterial, y la absorción y el metabolismo de los alimentos se vuelve menos eficiente (Smith, 1998; Wise y col., 1996). Gran parte del énfasis que se ha puesto sobre los estrógenos se ha debido a sus efectos neuroprotectores, como el retraso en la aparición de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, y también en la defensa contra la muerte de las células nerviosas y contra las lesiones cerebrales (Roof y Hall, 2000; Wise, Dubal, Wilson, Rau, y Bottner, 2001, Wise, Dubal, Wilson, Rau, y Lin, 2001). Cambios en el aparato genital femenino Los ovarios. Con la edad, los ovarios se atrofian y disminuyen tanto de tamaño que puede ser imposible palparlos en una exploración (Smith, 1998). El número de folículos ováricos disminuye con la edad y provoca un descenso de la fecundidad. Ese descenso se inicia hacia los 30 o 40 años, y es más rápido a partir de los 35 (Digiovanna, 2000; Hall, 2004; Smith, 1998). Los folículos que han quedado en esos años de declive no suelen desarrollarse lo suficiente y sólo algunos llegan a la ovulación y forman un cuerpo lúteo. Por último, una mujer de 50 a 65 años no volverá a tener folículos viables (Digiovanna, 2000; Smith, 1998; Wise y col., 1996). En los últimos años de la vida reproductora, alrededor de los 45, cuando disminuye la fecundidad, la elevación de la FSH en la fase folicular tiende a ocurrir más 138 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-10 El ciclo menstrual. Hormonas gonadotropas LH FSH Concentración de las hormonas en el plasma Hormonas gonadales Progesterona Estrógenos (estradiol) Ovario Desarrollo del folículo Ovulación Desarrollo del cuerpo lúteo Degeneración del cuerpo lúteo Útero (grosor del endometrio) Glándulas uterinas Vena Arteria Fases uterinas Fase menstrual Fase proliferativa Fases ováricas Fase secretoria o de la progesterona Fase folicular Comienzo de una nueva fase menstrual Fase luteínica Ovulación 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Días del ciclo 18 20 22 24 26 Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 28 2 El aparato reproductor tempranamente que en las mujeres jóvenes. El declive anticipado de la FSH se produce antes incluso de que aumenten los niveles de LH o que desciendan los niveles de estradiol (Hall, 2004; Wise y col., 1996). La elevación de la FSH se atribuye al brusco descenso asociado a la edad de la inhibina, una glucoproteína sintetizada por el ovario que se opone a la secreción de FSH en las personas jóvenes (Hall, 2004; Wise y col., 1996). En el ámbito clínico, los valores de la FSH se suelen medir el día 3.º del ciclo menstrual, para obtener un indicio del grado de envejecimiento de la reproducción (Hall, 2004). El envejecimiento de la función reproductora provoca un descenso de los estrógenos debido al menor número de los folículos ováricos. Asimismo hay un declive de la progesterona (Chakraborty y Gore, 2004; Smith, 1998). Los ovarios producen también un 25 % de la testosterona que tienen las mujeres; el resto lo suministran las glándulas suprarrenales, y la conversión de la androstenodiona, un precursor de la testosterona (Horton y Tait, 1966; Yialamas y Hayes, 2003). Pero en las mujeres, la testosterona constituye solamente el 10 % de la que tienen los varones (Judd y Yen, 1973; Yialamas y Hayes, 2003). Estas alteraciones de los ovarios, como la insuficiencia ovárica y el agotamiento de los ovocitos están causalmente relacionados con la aparición de la menopausia (Hall, 2004; Wise y col., 1996). El útero. El grosor del endometrio uterino disminuye durante los ciclos menstruales, debido al descenso de las concentraciones de los estrógenos y la progesterona (Digiovanna, 2000). Ese grosor disminuido acarrea menos flujo menstrual y provoca finalmente la ausencia de ciclos menstruales y el cese de la ovulación y de la menstruación (Digiovanna, 2000). Los ligamentos de sostén que fijan el útero se debilitan con la edad, haciendo que el útero se desvíe hacia atrás (Digiovanna, 2000). Después de la menopausia, el tamaño del útero disminuye hasta un 50 % y puede ser tan pequeño que no llegue a palparse en las mujeres de más de 75 años de edad (Digiovanna, 2000, Smith, 1998). En las mujeres posmenopáusicas, el cuello uterino, que es la estructura que da paso a la cavidad uterina, sufre un estrechamiento e incluso una retracción que pueden dejarle irreconocible durante la exploración física (Smith, 1998). La vagina. Con la edad, la vagina se vuelve más angosta y más corta y sus paredes tienden a adelgazarse y debilitarse (Smith, 1998). Esos cambios estructurales, principalmente la delgadez de las paredes vaginales y la pérdida de su elasticidad, aumentan las posibilidades de que las mujeres de edad avanzada padezcan lesiones vaginales (Digiovanna, 2000). La desaparición de algunas capas de la mucosa vaginal y la escasez de sus secreciones 139 provoca la pérdida de la lubricación. En consecuencia, la vagina está muy seca y el coito se vuelve doloroso (Digiovanna, 2000, Smith, 1998). Con la edad, el pH vaginal se desvía también desde el lado ácido (3.8 – 4.2) hacia el lado alcalino (6.5 – 7.5), debido a que los niveles de glucógeno disminuyen en el tejido vaginal, y así se genera un ambiente que favorece la proliferación de los microbios (Digiovanna, 2000, Smith, 1998). Con todo ello, las infecciones vaginales se vuelven más frecuentes con la edad (Digiovanna, 2000). Esa mayor incidencia de infecciones puede deberse también a la retracción de los labios mayores que forman parte de los genitales externos, ya que, al separarse los labios, aumenta al mismo tiempo la superficie expuesta donde los microbios y otros agentes infecciosos pueden anidar (Digiovanna, 2000). Menopausia La menopausia se identifica con la desaparición completa de los ciclos menstruales durante un período superior a 1 año (Digiovanna, 2000; Hall, 2004; Soules y col., 2001). La menopausia comienza por término medio a los 51 años, pero las alteraciones de la reproducción descritas en este apartado se inician años antes (Digiovanna, 2000; Hall, 2004; Joffe y col., 2003). La última fase reproductora tiene lugar hacia los 35 años y provoca un descenso de la fecundidad que viene marcado por la menor producción de inhibina y de progesterona, más un ligero aumento del estradiol, y una elevación de la FSH (Hall, 2004; Joffe y col., 2003; Soules y col., 2001). La transición a la menopausia se caracteriza por la reducción del estradiol y por la aparición de ciclos menstruales variables tanto en su fase temprana como tardía. Los períodos de amenorrea desencadenan el tránsito a la fase tardía (Hall, 2004: Soules y col., 2001). Se afirma que la menopausia debe haberse producido 1 año después del último período menstrual. La fase posmenopáusica se caracteriza por el fuerte descenso de las hormonas ováricas funcionantes y por los correspondientes cambios de los órganos hormonalmente dependientes, como la formación y la reabsorción óseas (Hall, 2004: Soules y col., 2001). En la tabla 6-4 se señalan las etapas de la menopausia y los correspondientes cambios que ocurren en cada una de ellas. La menopausia suele estar ligada causalmente a una insuficiencia ovárica y al agotamiento total de los ovocitos, pero las investigaciones recientes añaden que el hipotálamo y la hipófisis también participan a través de la menor retroalimentación negativa de los estrógenos en la liberación de LH (Soules y col., 2001; Weiss, Skurnick, Goldsmith, Santoro, y Park, 2004). En los 140 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Estudio casuístico 6-1 H.M. es una mujer de 72 años de origen caucásico que tiene historia de osteopenia durante los últimos 4 años y de disnea relacionada con los 42 años que ha estado fumando. Consulta en el día de hoy quejándose de tener relaciones sexuales dolorosas y una sensación constante de frialdad. En el interrogatorio afirma que a veces tiene mareos y desvanecimientos al levantarse de una silla. Sin embargo, nunca ha perdido la consciencia estando de pie. También describe algunos episodios ocurridos unos meses antes en los que olvidó el nombre de sus dos nietos. En la evaluación del estado mental utilizando el Mini Mental State Exam (MMSE) obtuvo una puntuación de 26. En la exploración física se registra una presión arterial de 140/89, una pérdida de peso de 2.72 kg y un descenso de la talla de 1.27 cm desde su última consulta realizada hace 8 meses. Afirma que no tiene molestias en la espalda ni en el cuello. No tiene antecedentes de ictus apoplético, convulsiones, cardiopatías, ni de afecciones tiroideas. H.M. primeros años que siguen a la menopausia todavía se encuentran pequeñas cantidades de estrógenos y progesterona, pero la producción de estas hormonas por el ovario acaba decayendo y desaparece por completo en los últimos años de la posmenopausia (Chakraborty y Gore, 2002; Digiovanna, 2000). En los años siguientes a la menopausia, los estrógenos descienden un 80 % y la progesterona un 60 % (Smith, 1998). Durante la menopausia, la producción de androstenodiona por los ovarios disminuye en un 50 %; y este descenso podría explicar la pérdida de la libido y de la energía en las mujeres de edad (Yialamas y Hayes, 2003). Aunque algunos estudios han demostrado que los niveles de testosterona descienden algo durante y después de la menopausia, otros han comprobado que los niveles de esa hormona no varían. Por tanto, la pregunta sobre si existe o no déficit de andrógenos en las mujeres de edad avanzada sigue sin tener respuesta (Laughlin, Barrett-Connor, KritzSilverstein, y von Muhlen, 2000; Yialamas y Hayes, 2003; Zumoff, Strain, Miller, y Rosner, 1995). Los síntomas que a menudo se describen en las mujeres menopáusicas son: trastornos del humor, sofocos, aumento de peso, sequedad vaginal, infecciones de la vejiga, deterioro cognoscitivo, caída del cabello, dolores de espalda y artralgias (Hafez y Hafez, 2004; Joffe y col., 2003). Los efectos de la edad avanzada sobre la totalidad decidió por sí misma no tratarse con hormonas ni durante ni después de la menopausia. Empezó a tomar suplementos de calcio durante la menopausia y llevaba 5 años tomando estrógenos herbarios de venta libre, por su propia cuenta, para combatir algunos de los síntomas que padecía. Preguntas: 1. ¿Que pasos daría usted para tratar las principales molestias de H.M. en la consulta de hoy? 2. Cite los posibles análisis, pruebas, opciones terapéuticas, y consejos que recomendaría a la paciente en esta visita. 3. ¿Trataría los demás problemas o los volvería a evaluar en la siguiente visita? 4. Cite los posibles campos de actuación que haya usted advertido en los que merecería la pena proseguir la evaluación y aplicar un posible tratamiento en el futuro. del eje reproductor contribuyen al envejecimiento de la función reproductora en la mujer y, finalmente, a la menopausia. Envejecimiento del aparato reproductor masculino Cambios neuroendocrinos En el eje reproductor del varón también participa la integración del hipotálamo y la hipófisis, pero en los varones, la gónada involucrada es el testículo (Schlegel y Hardy; 2002; Yialamas y Hayes, 2003). Lo mismo que en la mujer, el hipotálamo libera GnRH a la sangre, luego pasa a la hipófisis y allí estimula la secreción de las gonadotropinas FSH y LH (Schlegel y Hardy; 2002; Seidman, 2003). Las gonadotropinas actúan en los testículos, donde la LH estimula a las células de Leydig para que produzcan testosterona, mientras que la FSH estimula a las células de Sertoli para que inicien y mantengan la formación de espermatozoides (Schlegel y Hardy; 2002; Seidman, 2003; Yialamas y Hayes, 2003). Sin embargo, las células de Sertoli pueden suprimir la secreción de FSH a través de la inhibina B (Schlegel y Hardy; 2002). En los varones existe un mecanismo de retroalimentación negativa formado por los testículos, El aparato reproductor 141 Tabla 6-4 Clasificación de las fases de la menopausia y características asociadas a cada fase, según Straw Fase de reproducción Transición a la menopausia Tardía Precoz / Tardía Síntomas variables: Vasomotores (sofocos), tensión dolorosa en las mamas, insomnio, jaquecas, ansiedad o depresión premenstrual Precoz: Varía la duración del ciclo menstrual Comienza a elevarse la FSH, disminuye la inhibina B, ligero aumento del estradiol, disminución de la progesterona Elevación de la FSH, elevación de la LH, descenso de la inhibina B, descenso del estradiol Menopausia Posmenopausia Precoz / Tardía Comienza 12 meses después del último período menstrual Tardía: Omisión de dos o más ciclos y cierta amenorrea Precoz: 5 años desde el último período menstrual; la función ovárica disminuye, aumenta la pérdida de hueso Tardía: 5 años después del último período menstrual hasta la muerte Elevación de la FSH, elevación de la LH, descenso de la inhibina B, descenso del estradiol Elevación de la FSH, elevación de la LH, descenso de la inhibina B, descenso del estradiol, aumento de GnRH Fuente: Soules et al., 2001; Hall, 2004. el hipotálamo, y la hipófisis que regula la producción de los espermatozoides y la liberación de testosterona. Esto se demuestra por la relación que existe entre la FSH y las células de Sertoli, y por el efecto de la testosterona sobre la secreción de GnRH y de gonadotropinas (Schlegel y Hardy; 2002; Seidman, 2003; Yialamas y Hayes, 2003). La testosterona es el andrógeno que más abunda en el aparato reproductor masculino, con oleadas secretorias que se producen unas seis veces al día (Partin y Rodriguez, 2002; Seidman, 2003). La testosterona se une a los receptores situados en el encéfalo y la médula espinal y allí activa los mecanismos celulares que influyen en los tejidos sometidos a la acción de los andrógenos (Seidman, 2003). Los cambios que la edad avanzada produce en el eje reproductor del varón son: mayores niveles de FSH y LH, menores concentraciones de la testosterona sérica y biodisponible, y un declive funcional de las células de Leydig (Kandeel, Koussa, y Swerdloff, 2001; Morley y col., 1997; Schlegel y Hardy, 2002). En los varones, los valores de la testosterona descienden con la edad, pero esos descensos pueden variar mucho según el estado de salud (Seidman, 2003). En los ancianos, mientras los niveles de testosterona descienden, la cantidad de estrógenos se mantiene estable, y así disminuye el cociente testosterona/estrógenos (Kandeel y col., 2001). El descenso de la testosterona suele acompañarse de disminución de la libido, de las erecciones espontáneas, del deseo sexual, y de los contenidos sexuales del pensamiento (Seidman, 2003). Cambios del aparato genital masculino Los testículos. Al envejecer, los testículos pierden tamaño y peso, pero en cuantía muy variable de un varón a otro (Digiovanna, 2000). El número de células de Leydig disminuye pero su estructura permanece invariable. Además, estas células producen menos testosterona (Digiovanna, 2000, Yialamas y Hayes, 2003). En cambio, los estrógenos que en pequeña cantidad se forman en los testículos y los estrógenos que proceden de aromatizar la androstenodiona no disminuyen con la edad. En consecuencia, el cociente estrógenos/testosterona aumenta en los ancianos (Partin y Rodriguez, 2002). Más adelante, las paredes de los tubos seminíferos se adelgazan y aparece estrechamiento de su luz, a veces tan intensa que los tubos pueden llegar a obstruirse (Digiovanna, 2000). Otros cambios capaces de acentuar o contribuir al envejecimiento estructural y funcional de los tubos seminíferos son la reducción del riego sanguíneo y los cambios en la producción de testosterona (Digiovanna, 2000). En los ancianos se forman menos espermatozoides, pero esa formación no 142 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos cesa nunca. Por lo tanto, los varones de edad avanzada conservan la fecundidad (Digiovanna, 2000). Las glándulas. Las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales no presentan cambios al envejecer (Digiovanna, 2000). Sin embargo, lo que más preocupa a los ancianos son los cambios que experimenta la próstata. El revestimiento y la capa muscular de la próstata adelgazan con la edad, debido probablemente al menor flujo sanguíneo de esa región (Digiovanna, 2000). La hiperplasia prostática benigna (HPB), que depende de la edad y de la producción de andrógenos, sigue siendo muy frecuente en los ancianos, pues aparecen nódulos en el 50 % aproximadamente de los varones de 60 años y en el 90 % de los varones de 85 (Hollander y Diokno, 1998; Letran y Brawer, 1999). El 13 % de los varones de 60 años son diagnosticados clínicamente de HPB y deben ser atendidos por el médico. A los 85 años, ese porcentaje ha ascendido al 23 % (Letran y Brawer, 1999). La HPB hace que el tamaño de la próstata aumente mucho, pudiendo causar obstrucción uretral (Hafez y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998). Las molestias habituales de la HPB son: polaquiuria, alteraciones de la micción, infecciones de la vejiga y los riñones, y trastornos de la erección y eyaculación (Hafez y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998; Paick y col., 2005; Rosen y col., 2003). El pene. Los cambios fibrosos que aparecen en el tejido eréctil del pene periuretral comienzan hacia los 30 y 40 años. En los varones de 55 a 60 años, esa fibrosis aumenta y afecta a todos los tejidos eréctiles (Digiovanna, 2000). La fibrosis es responsable del mayor tiempo que se necesita para lograr la erección; sin embargo, los ancianos conservan la capacidad de erección y son los fármacos o las enfermedades los que suelen debilitarla más (Digiovanna, 2000; Kandeel y col., 2001). Además del mayor retraso en la erección, los ancianos necesitan más estímulos para mantenerla. Los mayores experimentan orgasmos y eyaculaciones menos intensas, el eyaculado es menos copioso, y el período refractario que sigue a la eyaculación es más prolongado (Kandeel y col., 2001; Schlegel y Hardy, 2002). el eje reproductor, se reduce también la producción de testosterona (Yialamas y Hayes, 2003). Cuando un varón adulto produce testosterona, esa hormona estimula la retroalimentación negativa de la secreción de GnRH, FSH, y LH. En los ancianos es más intensa esa retroalimentación (Yialamas y Hayes, 2003). En la andropausia, donde existe un nivel muy bajo de testosterona, actúa un mecanismo compensador que causa elevaciones de la FSH y LH, las cuales intentan aumentar los niveles de testosterona (Hafez y Hafez, 2004). El déficit de andrógenos en los ancianos produce los siguientes síntomas: disminución de la libido, pérdida de energía, de fuerza y resistencia, mayor irritabilidad y cambios cognoscitivos (ASRM Practice Committee, 2004; Janowsky, Oviatt, y Orwoll, 1994; Korenman y col., 1990; Sternbach, 1998; van den Beld, de Jong, Grobbee, Pols, y Lamberts, 2000; Yialamas y Hayes, 2003). Los trastornos funcionales debidos a este déficit son: disfunción eréctil, osteopenia, osteoporosis, aumento de tamaño de las mamas, disminución de la masa muscular, retracción testicular, y aumento del depósito de grasa (ASRM Practice Committee, 2004; Greendale, Edelstein, y Barrett-Connor, 1997; Hafez y Hafez, 2004; Turner y Wass, 1997; Vermeulen, Goemaere, y Kaufman, 1999; Yialamas y Hayes, 2003). En general, el diagnóstico de andropausia se obtiene midiendo los niveles séricos de testosterona. Pero la determinación de las concentraciones de testosterona, para que sea auténtica, deben basarse en la testosterona total y en los metabolitos de la testosterona, así como en la actividad de los receptores de los andrógenos (Yialamas y Hayes, 2003). Aunque el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal controla el sistema reproductor del varón y la mujer, los cambios que experimenta ese eje y sus efectos fisiológicos al envejecer son muy variables. Con la edad, todos los varones y mujeres sufren cambios del sistema reproductor; pero esos cambios son enormemente variables de unos individuos a otros. Andropausia La andropausia se caracteriza por el declive de los niveles de testosterona y por una eventual debilidad orgánica lo bastante importante para producir síntomas (ASRM Practice Committee, 2004; Hafez y Hafez, 2004; Yialamas y Hayes, 2003). A diferencia de la menopausia, la andropausia evoluciona más lentamente y no la padecen todos los varones de edad (Hafez y Hafez, 2004). En los ancianos, que pierden capacidad funcional en todo Introducción al sistema nervioso El sistema nervioso Las dos partes del sistema nervioso, central y periférico, pueden afectar a todo el cuerpo debido a los mensajes que continuamente se transmiten a través de los nervios y sus señales. Cuando una persona envejece, el sistema nervioso sufre cambios naturales que pueden influir directa o indirectamente en el resto del organismo. El sistema nervioso central comprende el encéfalo y la mé- El sistema nervioso dula espinal, mientras que el sistema nervioso periférico abarca las neuronas motoras y sensitivas que constituyen el sistema somatosensorial y el vegetativo (fig. 6-11). Las neuronas motoras y sensitivas del sistema nervioso vegetativo mantienen la homeostasis del cuerpo, y pueden separarse en dos partes: los sistemas simpático y parasimpático. La comunicación entre el cerebro, la médula espinal, y los nervios periféricos sirven de nexo para mantener la homeostasis. En la figura 6-12 se representa ese proceso que comunica al sistema nervioso con los órganos y aparatos del cuerpo y con el sistema nervioso vegetativo. El envejecimiento del sistema nervioso podría tener profundas consecuencias para otros órganos y aparatos, si se tiene en cuenta que las comunicaciones entre ellos son siempre constantes. Cualquier cambio del sistema nervioso puede influir, aunque sea mínimamente, en la estabilidad de todo el cuerpo. En este apartado se expondrán los cambios que sufren el encéfalo, la médula espinal, y los nervios periféricos como consecuencia del envejecimiento. Envejecimiento del cerebro El cerebro humano se desarrolla a lo largo de muchas etapas durante la vida de una persona. El envejecimiento debe de considerarse como una etapa de desarrollo, no como una fase de deterioro. Aunque aparecen cambios cerebrales cuando los seres humanos son mayores, no debe suponerse que la función cognoscitiva sufre automáticamente un declive. Se pueden observar alteraciones de la memoria en el quinto decenio de la vida, pero esas alteraciones varían según los individuos. También varía mucho la clase de memoria que resulta afectada (Erickson y Barnes, 2003). Recuadro 6-1 Investigación relevante Objetivo/método: Los autores dirigieron dos estudios para examinar la hipótesis de que el buen estado de la función cardiovascular puede compensar los deterioros de la función cognoscitiva. Resultados: En el estudio se comprobó que aumentando la capacidad cardiovascular se logró que la atención cerebral funcionara mejor en conjunto durante la realización de una prueba cognoscitiva. Las personas con gran capacidad cardiovascular mostraron mayor actividad cerebral que los individuos que tenían una capacidad baja o nula. Conclusión: Los resultados del estudio sugieren que, mejorando la función cardiovascular, se pueden obtener influencias positivas sobre la plasticidad del envejecimiento cerebral. Fuente: Colcombe, S.J., Kramer, A.F., Erikson, K.I., Scalf, P., McAuley, E., Cohen, N.J., Webb, A., Jerome, G.J., Marquez, D.X., Elavsky, S. (2004). Cardiovascular fitness, cortical plasticity and aging. Proceedings of the National Academy of Sciences USA, 101(9), 3316-3321. Cambios estructurales en general El tamaño y el peso del cerebro disminuyen a medida que los varones y las mujeres envejecen (Arking, 1998; Digiovanna, 1994; Minaker 2004). Al nacer, el encéfalo pesa alrededor de 357 gramos, y su máximo de 1300 gramos se alcanza aproximadamente a los 20 años. Ese peso se mantiene hasta los 55 años (Arking, 1998) y luego empieza a disminuir. Ese descenso puede ser tal Figura 6-11 El sistema nervioso central y el periférico mantienen un circuito de retroalimentación constante entre ambos, así como con el medio interno y el ambiente exterior. Neuronas sensitivas Medio interno Sistema nervioso vegetativo Neuronas motoras 143 Neuronas sensitivas Sistema nervioso central (CNS) Porción somática del sistema nervioso sensitivo Medio externo Neuronas motoras Fuente: Adaptado de John Kimball, Ph. D., Organization of the nervous system. Kimball’s Biology page, http://users.rcn.com/ jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/PNS.html 144 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-12 El sistema nervioso vegetativo mantiene la homeostasis del organismo gracias a un circuito continuo de retroalimentación motora con el sistema nervioso central. Parasimpático Simpático Dilata la pupila Estimula la secreción salival Inhibe la secreción salival Ganglio Bulbo raquídeo Disminuye la frecuencia cardíaca Aumenta la frecuencia cardíaca Nervio vago Produce broncoconstricción Produce broncodilatación Plexo solar Inhibe la peristalsis y las secreciones Estimula la peristalsis y las secreciones Convierte al glucógeno en glucosa Estimula la secreción biliar Secreción de adrenalina y noradrenalina Contrae la vejiga urinaria Cadena de los ganglios simpáticos Inhibe la contracción de la vejiga urinaria Fuente: Adaptado de John Kimball, Ph. D., Organization of the nervous system. Kimball’s Biology page, http://users.rcn.com/ jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/PNS.html que el cerebro llegue a pesar un 11 % menos que el de un adulto joven (Arking, 1998). Pero a veces estas cifras tienen sesgos debidos al distinto tamaño de la cabeza y del peso del cuerpo entre un individuo y otro. Esos sesgos son mayores si se miden los cambios de volumen de un cerebro concreto. Al parecer, la masa cerebral permanece estable entre los 20 y 60 años y luego sufre una reducción considerable: entre un 5 y un 10 % (Arking, 1998; Minaker, 2004). Con la resonancia magnética (RM) se ha demostrado que, a diferencia de las mujeres, los varones pierden con la edad más masa en todo el cerebro y en los lóbulos temporal y frontal (Leon-Carrion, Salgado, Sierra, Marquez-Rivas, y Dominguez-Morales, 2001; Murphy, DeCarli, Schapiro, Rapoport, y Horwitz, 1992). Los investigadores del mismo estudio de RM han demostrado que las mujeres pierden más masa cerebral en el hipocampo y los lóbulos parietales que los varones. Entre los 30 y los 90 años, ambos sexos pierden un 14 % de la corteza cerebral, el 35 % del hipocampo, y el 26 % de la sustancia blanca cerebral (Anderton, 2002). Los ventrículos cerebrales aumentan de tamaño durante todo el proceso del envejecimiento. A los 90 años, los ventrículos miden tres o cuatro veces más que a los 20 años. El mayor tamaño de los ventrículos puede explicar en parte la pérdida de masa cerebral (Beers y Berkow, s.f 1; Digiovanna, 1994; Arking, 1998). Al tiempo que los ventrículos intracerebrales se agrandan, las circunvoluciones, o eminencias que sobresalen en la 1 (N. del T.) El significado de s.f. es «sin fecha». El sistema nervioso convexidad cerebral se encogen, y los surcos o hendiduras que separan a las circunvoluciones, se vuelven más anchos (Digiovanna, 1994). Cambios neuronales En el cerebro hay que distinguir la sustancia gris y la blanca. La sustancia gris se encuentra en la superficie cerebral, la llamada corteza cerebral, y contiene los cuerpos o somas de las células nerviosas. En la sustancia blanca no hay cuerpos celulares ni dendritas, sino que está formada exclusivamente por fibras nerviosas mielínicas (Arking, 1998). En la figura 6-13 se ofrece la composición de una célula nerviosa y de sus fibras. El número de neuronas que tienen las mujeres en el neocórtex cerebral es, por término medio, de 19 000 millones, y en los varones de 23 000, una diferencia del 16 %. En un estudio de Pakkenberg y Gundersen (1997) destinado a contar el número de neuronas en los individuos de 20 a 90 años se observó que, a lo largo de la vida, varones y mujeres perdían aproximadamente un 10 % de todas las neuronas neocorticales. Las pérdidas neuronales siguen siendo mínimas en algunas partes del cerebro mientras que en otras su número desciende enormemente (Katzman, 1995). Según Beers y Berkow (s.f.), la pérdida de neuronas es mínima en los núcleos del tronco encefálico, los núcleos paraventriculares, y los núcleos supraópticos. En otras áreas las pérdidas son mayores: del 10 al 60 % en el hipocampo, del 55 % en la cirunvolución temporal superior, y del 10 al 35 % en el lóbulo temporal. Sin embargo, en los estudios anatómicos recientes sobre el hipocampo, que es el principal centro del aprendizaje y la memoria, no se ha demostrado ninguna diferencia estadística im- 145 portante relacionada con la edad (Erickson y Barnes, 2003). Frente a los estudios anteriores, los exámenes anatómicos actuales han tenido en cuenta la retracción tisular dependiente de la edad, y se han utilizado métodos estereológicos mejor controlados para llegar a la conclusión de que el número de neuronas no disminuye (Anderton, 2002; Peters, 2002). En otros artículos se describe una disminución importante de las neuronas del cerebelo, el órgano que controla los movimientos voluntarios, la visión, la audición, y otros sentidos. Sólo se aprecia una pérdida de neuronas mínima en la corteza cerebelosa y en los ganglios basales encargados de los movimientos y el control muscular (Digiovanna, 1994, 2000). En el tronco del encéfalo se observa cierta pérdida de neuronas en el núcleo de Meynert (que produce acetilcolina) y en el locus ceruleus (que produce norepinefrina) que interviene en la regulación del sueño (Digiovanna, 1994, 2000). Los informes iniciales sobre la pérdida de neuronas deben enjuiciarse cuidadosamente porque en los estudios más recientes se han usado muestras de tejidos humanos, diseños de estudio, y técnicas para el recuento de neuronas que están más perfeccionadas (Peters, 2002). Durante el envejecimiento se pierden neuronas, pero no en la cuantía que los investigadores publicaron antiguamente (Morrison y Hof, 1997; Peters, 2002; Peters, Morrison, Rosene y Hyman, 1998). La vaina de mielina que rodea a los axones neuronales y que sirve para impulsar más rápidamente las señales eléctricas se destruye con la edad (Bartzokis y col., 2004; Dickson, 1997; Peters, 2002). Al parecer, los axones siguen mielinizándose hasta la mediana edad, pero más adelante se pierde su integridad estructural (Bartzokis y col., 2004; Figura 6-13 La neurona. Cuerpo celular Axón Axón colateral Fibras musculares Núcleo Botones terminales Dirección de la conducción nerviosa Dendritas Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 146 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos se ha comprobado que a diferencia del tejido cerebral normal, en muchas áreas posmortem del cerebro de la enfermedad de Alzheimer se aprecia una pérdida importante de sinapsis (Lippa, Hamos, Pulaski, Degennaro, y Drachman, 1992; Scheff y Price, 1998, 2001; Scheff, Sparks, y Price 1996). El cerebro dispone de unos mecanismos compensadores destacados que le permiten recuperarse de las pérdidas, incluso en los ancianos. La plasticidad o capacidad para prolongar y/o formar nuevas conexiones con las neuronas preexistentes es uno de esos mecanismos compensadores (Beers y Berkow, s.f.; Digiovanna, 1994, 2000). La plasticidad puede conseguirse de muchas maneras, como la neurogénesis, la sinaptogénesis, la alteración sináptica, la eficacia sináptica, la potenciación a largo plazo, la ramificación de los axones, y la transformación de las dendritas (Teter y Ashford, 2002). Un ejemplo de alteración sináptica es la capacidad de las sinapsis para ensancharse y cubrir más áreas, con el fin posiblemente de compensar la pérdida de sinapsis en ciertas regiones cerebrales (Digiovanna, Dickson, 1997; Peters, 2002). La desintegración de la mielina puede ir seguida de destrucción neuronal una vez que los impulsos que atraviesan el sistema nervioso pierden velocidad. Eso justifica el leve deterioro de la función cognoscitiva y del control de los movimientos que se produce con la edad (Dickson, 1997). Al desaparecer una neurona o al disminuir la participación neuronal, se interrumpen los circuitos nerviosos y la transmisión por tanto de las señales nerviosas. Las dendritas forman un sistema a cuyo través los impulsos nerviosos son retransmitidos hasta la neurona. Las sinapsis actúan como mensajeros entre unas dendritas y otras. En la figura 6-14 se señala cómo actúa una sinapsis que ha de transmitir mensajes químicos entre unas neuronas y otras. El número de dendritas y de espinas dendríticas disminuye con la edad, pero esa pérdida no es homogénea en todo el cerebro (Arking, 1998). En varios estudios que se han ocupado de las alteraciones de las sinapsis en distintas áreas de todo el cerebro a lo largo de la vida no se han observado cambios importantes (Scheff, Price, y Sparks, 2001). Pero Figura 6-14 La sinapsis y la transmisión sináptica. Neurona presináptica Dirección de la conducción del impulso nervioso Vesículas que contienen neurotransmisores Mitocondria Hendidura sináptica Neurona postsináptica Receptores de la membrana postsináptica unidos al neurotransmisor Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. El sistema nervioso 1994, 2000; Terry, De Teresa, y Hansen, 1987). Con la edad o alguna lesión, las nuevas conexiones neuronales compensan selectivamente la pérdida de neuronas que ocurre en ciertas áreas cerebrales, y así pueden conservar su capacidad funcional (Beers y Berkow, s.f.). La plasticidad disminuye al envejecer, pero no se pierde del todo. Como consecuencia del envejecimiento disminuyen la potenciación a largo plazo y la sinaptogénesis, habiendo además retraso de la ramificación axonal, lo que a su vez afecta a la formación de nuevas conexiones (Tete y Ashford, 2002). Cambios de los neurotransmisores Los neurotransmisores son mensajeros químicos que están dentro de las vesículas sinápticas, descienden siguiendo al axon, pasan a las dendritas del espacio sináptico y llegan a los receptores correspondientes de la neurona postsináptica. Durante el envejecimiento, los cambios que experimentan los neurotransmisores pueden influir en la memoria y la capacidad cognoscitiva, así como en el comportamiento y la función motora. Neurotransmisores colinérgicos. Las neuronas colinérgicas, que liberan la acetilcolina, juegan un papel importante en el aprendizaje y la memoria de los seres humanos y de los animales (Arking, 1998; Mattson, 1999). La acetilcolina favorece el aprendizaje y la memoria a través de los impulsos colinérgicos que llegan al hipocampo y al neocórtex cerebral (Kelly y Roth, 1997; Matson, 1999). Con los años, comienza a disminuir la síntesis y liberación de la acetilcolina por parte de las vesículas sinápticas. Los receptores acetilcolínicos postsinápticos, conocidos como receptores muscarínicos y nicotínicos, y el transporte de la colina también presentan deterioros relacionados con la edad (Beers y Berkow, s.f.; Kelly y Roth, 1997; Matson, 1999). En la enfermedad de Alzheimer, estos déficits colinérgicos son más intensos, y por eso el mercado dispone actualmente de medicamentos que inhiben a la acetilcolinesterasa y que sirven para tratar esa enfermedad. Los fármacos disponibles pretenden disminuir la degradación de la acetilcolina en el espacio sináptico, y disponer así de una cantidad de acetilcolina suficiente para unirse a los receptores postsinápticos. Neurotransmisores dopaminérgicos. El neurotransmisor del sistema dopaminérgico es la dopamina, que se encuentra principalmente en la sustancia negra y el estriado (Arking, 1998). Al envejecer, los niveles de dopamina disminuyen y también lo hace el paso de la dopamina a las neuronas (Katzman, 1995; Mattson, 1999). También se producen cambios con la edad en los receptores de la dopamina. Igualmente disminuye 147 la capacidad de la dopamina para unirse a los receptores postsinápticos (Katzman, 1995; Mattson, 1999). Con la tomografía de emisión de positrones (PET) se ha demostrado que los receptores de la dopamina situados en los núcleos caudado y putamen disminuyen en el cerebro senil (Mozaz y Monguio, 2001). En la enfermedad de Parkinson hay niveles de dopamina muy altos, lo que provoca el síntoma característico de la escasez de movimientos. El descenso de la dopamina al envejecer puede explicar algunos déficits motores relacionados con la edad, así como los trastornos funcionales consecutivos al empleo de los fármacos que actúan sobre el sistema de los neurotransmisores dopaminérgicos (Kelly y Roth, 1997; Mattson, 1999; Mozaz y Monguio, 2001; Volkow y col., 1998) Transmisores monoaminérgicos. El sistema monoaminérgico comprende sobre todo dos neurotransmisores: la norepinefrina y la serotonina, que se hallan en el locus ceruleus y en el núcleo del rafe (Arking, 1998; Kelly y Roth, 1997; Mattson, 1999). La norepinefrina tiende a aumentar con la edad en ciertas regiones cerebrales, pero se ha comprobado que los receptores correspondientes disminuyen tanto en el ser humano como en los animales (Gruenewald y Matsumoto, 1999; Mattson, 1999). La serotonina y sus puntos de unión al receptor disminuyen con la edad, y eso puede influir en la depresión y los trastornos del sueño que ocurren en la edad avanzada (Mattson, 1999; Ramos-Platon y Beneto-Pascual, 2001) Aminoácidos transmisores. Los aminoácidos neurotransmisores principales son: el glutamato, que es fundamentalmente un neurotransmisor estimulante, y el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibidor (Kelly y Roth, 1997; Mattson, 1999). En el hipocampo, un lugar esencial para el aprendizaje y la memoria, hay gran cantidad de glutamato. Esta relación entre el glutamato y la memoria plantea la duda de si el declive de la memoria sólo está ligado estrictamente al agotamiento de la acetilcolina (Kelly y Roth, 1997). Los receptores del glutamato disminuyen con el envejecimiento, pero se ignoran los cambios que sufre el glutamato al avanzar en edad (Mattson, 1999). La sobreestimulación y liberación del glutamato pueden ser importantes en la enfermedad de Alzheimer, en la de Parkinson, y la corea de Huntington, así como en el ictus apoplético (Mattson, 1999). El GABA se acumula en la sustancia negra y el globo pálido (Kelly y Roth, 1997). Se ignoran los cambios que afectan al neurotransmisor GABA, pero sus descensos guardan correlación con el comportamiento agresivo (Jimenez Cuartero, y Moreno, 2001; Mattson, 1999). El GABA 148 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos puede formar glutamato, y éste puede convertirse en GABA gracias a la enzima descarboxilasa del ácido glutámico (Gluck, Thomas, Davis, y Haroutunian, 2002). De ese modo, las variaciones del glutamato podrían tener consecuencias directas o indirectas sobre el GABA en el cerebro senil, y viceversa. Cambios neuroendocrinos Los cambios de la función neuroendocrina que tienen relación con la edad afectan a otros muchos aparatos y sistemas del organismo. En la figura 6-15 se han representado los sistemas orgánicos que se ven regulados y/o afectados por cambios del funcionamiento neuroendocrino, con una mención destacada de la hipófisis. Los cambios que el envejecimiento provoca en la secreción de la hormona liberadora hipotalámica se estudian indirectamente observando los cambios que experimenta la secreción hipofisaria bajo los efectos de la hormona liberadora hipotalámica, de las sustancias químicas que bloquean los mecanismos de retroalimentación, y de las que estimulan la liberación de las hormonas hipotálamo-hipofisarias (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Un ejemplo de cambio neuroendocrino relacionado con la edad es el eje reproductor o el eje hipotálamo-hipófisogonadal que se encarga de regular las hormonas masculinas y femeninas (Chakraborty y Gore, 2004; Hall, 2004). (Consulte el apartado previo sobre «El aparato reproductor» redactado en este mismo capítulo para ampliar lo expuesto sobre la función neuroendocrina y las hormonas gonadales durante el envejecimiento). Otro ejemplo es el eje hipotálamico-hipófiso-suprarrenal (HHS) que reúne e integra a los sistemas endocrino, inmunitario, y nervioso. Esa integración favorece su gran adaptabilidad (Ferrari y col., 2001). El eje HHS regula las concentraciones de glucocorticoides y permite que el organismo responda a las situaciones de estrés (Ferrari y col., 2001; Gruenewald y Matsumoto, 1999). Los cambios que la edad provoca en el sistema de retroalimentación negativa de los glucocorticoides sobre el eje HHS pueden acabar prolongando la circulación de los glucocorticoides durante mucho tiempo. Por consiguiente, pueden aparecer lesiones en las neuronas del hipocampo que se necesitan para mantener la función cognoscitiva (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Ciertos neurotransmisores del sistema nervioso central, como la dopamina y la norepinefrina actúan sobre la liberación de las hormonas hipotalámicas e hipofisarias, y con la edad esos neurotransmisores generan cambios en las secreciones hormonales (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Las neuronas del hipotálamo liberan dopamina, que inhibe la secreción de prolactina por la hipófisis. La prolactina estimula a las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo, pero con la edad los cambios dopaminérgicos pueden alterar la regulación de la secreción de prolactina (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Se ha visto que los niveles de norepinefrina se elevan en ciertas áreas cerebrales incluso después de disminuir el número de neuronas noradrenérgicas y de receptores (Mattson, 1999). Un aumento de norepinefrina con la edad podría afectar a la liberación de la hormona del crecimiento, de la hormona tirotropa (TSH), y de la hormona luteinizante (LH) por la hipófisis (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Es posible que los cambios neuroendocrinos que ocurren en la edad avanzada afecten a muchos órganos y aparatos del cuerpo a través de las alteraciones hormonales. Esos cambios indican que el sistema nervioso juega un papel esencial en todos los aspectos del cuerpo humano. Cambios vasculares Con la edad, el riego sanguíneo cerebral disminuye un 20 % por término medio, según se ha informado. Ese riego sanguíneo disminuido se acompaña de menor utilización de la glucosa y de menos consumo de oxígeno por el cerebro (Arking, 1998; Beers y Berkow, s.f; Dickson, 1997; Mattson, 1999). Según Katzman (1995), el estudio longitudinal del National Institute of Mental Health reveló que las personas de 70 años tenían, en promedio, un flujo sanguíneo cerebral equiparable al de los individuos con edades de 20.8 años por término medio. Sin embargo, en un seguimiento de 11 años, se demostró que los participantes mayores que gozaban de una capacidad cognoscitiva intacta tenían una disminución importante del riego sanguíneo cerebral, llegando a la conclusión de que el punto de inflexión se hallaba en el octavo decenio de la vida. En las mujeres, el riego sanguíneo disminuye con más rapidez que en los varones; sin embargo, el aporte de sangre al cerebro suele ser mayor en las mujeres que en los hombres hasta los 60 años (Beers y Berkow, s.f.). El descenso del riego sanguíneo cerebral se debe posiblemente: a enfermedades cerebrovasculares, a lesiones estructurales de los vasos sanguíneos cerebrales, y a una pérdida de neuronas que va acompañada de menor necesidad de flujo sanguíneo (de la Torre, 1997). Los vasos cerebrales muestran menos elasticidad y más fibrosis, lo que puede traducirse en un aumento de las resistencias vasculares (Mattson, 1999). La barrera hematoencefálica presenta degradación de las paredes capilares en relación con la edad. Esa degradación altera la capacidad del encéfalo para aprovechar ciertos nutrientes, como la glucosa y el oxígeno (Arking, El sistema nervioso 149 Figura 6-15 La hipófisis. Hormonas hipotalámicas Hormonas del lóbulo anterior de la hipófisis Hipotálamo Hueso Neuronas neurosecretoras del hipotálamo Capilares Arteriola aferente Hipófisis Vena Capilares del lóbulo anterior de la hipófisis Lóbulo anterior de la hipófisis (a) Sistema porta Lóbulo posterior de la hipófisis Vena de drenaje (b) Hormona tirotropa (TSH) Oxitocina Oxitocina Adrenocorticotropina (ACTH) Prolactina (PRL) Tiroides Hormona del crecimiento Gonadotropinas (FSH y LH) Hormona antidiurética (ADH) Glándulas mamarias Corteza suprarrenal Ovarios, testículos Glándulas mamarias Túbulos renales Hueso, tejidos Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. Músculo liso del útero 150 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos 1998; de la Torre, 1997; Mattson, 1999). Junto a esta ineficacia nutricional del cerebro, las alteraciones de los capilares podrían asimismo impedir la evacuación de los productos de desecho de la barrera hematoencefálica y que, en cambio, se incrementara la formación de sustancias potencialmente neurotóxicas (de la Torre, 1997). Placas y ovillos Se considera que el hallazgo característico de la enfermedad de Alzheimer son las placas de `-amiloide y los ovillos neurofibrilares (fig. 6-16), pero estas lesiones pueden encontrarse también en personas de edad que no tienen signos de demencia (Anderton, 2002; Beers y Berkow, s.f.; Dickson, 1997; Schmitt y col., 2000). Las placas se encuentran fuera de las neuronas y están formadas por sustancia gris con una proteína en el centro rodeada de neuritas anormales (Anderton, 2002). Cada placa consta de un núcleo donde la proteína dominante está formada por péptidos `-amiloides y procede de una proteína de mayor tamaño conocida como proteína precursora de la amiloide (Anderton, 2002; Dickson, 1997). Se ha comprobado que este `-péptido amiloide es neurotóxico, que provoca estrés oxidativos y que estimula los procesos inflamatorios (Martson, 1999). Sin embargo, durante el envejecimiento, las placas cerebrales están diseminadas, mientras que en la enfermedad de Alzheimer las placas son muy numerosas y están concentradas (Dickson, 1997). Los ovillos neurofibrilares se encuentran en el soma neuronal y están formadas por parejas de filamentos helicoidales y unos pocos filamentos rectos (Anderton, 2002; Dickson, 1997). La principal proteína que forma parte de los ovillos neurofibrilares se llama tau y es una fosfoproteína que mantiene la estabilidad de los microtúbulos (Binder, L., Guillozet-Bongaarts, Garcia-Sierra, y Berry, 2005; Dickson, 1997). La proteína tau de los ovillos neurofibrilares experimenta una fosforilización anormal que aumenta su densidad (Dickson, 1997). Al envejecer, se encuentran ovillos en cantidades muy escasas y suelen abundar más en las áreas de la corte- Figura 6-16 Diferencia entre el tejido cerebral normal y el de la enfermedad de Alzheimer respecto a las placas de amiloide y los ovillos neurofibrilares. En el tejido normal puede haber placas y ovillos pero sin signos de déficit de la memoria. Cerebro normal Cerebro de la enfermedad de Alzheimer Ovillos neurofibrilares Neurona Placas de amiloide Fuente: Imagen reproducida por cortesía de Alzheimer’s Disease Research, un programa de la American Health Assistance Foundation, http://www.ahaf.org/alzdis/about/plaques_tanglesBorder.jpg. El sistema nervioso za entorrinal, el hipocampo, y la amígdala (Anderton, 2002; Dickson, 1997; Mattson, 1999). En el cerebro de un anciano, la mayor cantidad de ovillos se encuentra en la corteza del surco entorrinal, mientras que en el cerebro de la enfermedad de Alzheimer las placas están diseminadas por toda la corteza (Dickson, 1997). Radicales libres Un radical libre es una molécula que tiene un electrón libre en la capa externa de los electrones. Los radicales libres siguen siendo inestables hasta que se emparejan con otra molécula (Mattson, 1999). En el hombre, el oxígeno es la principal molécula que genera radicales libres. El encéfalo constituye solamente el 2% del peso corporal total, pero consume alrededor del 20% del oxígeno que se capta de la atmósfera (Benzi y Moretti, 1997). En las células, las mitocondrias emiten continuamente radicales libres de oxígeno durante el transporte de electrones, lo que se traduce en un estrés oxidativo y posiblemente, en lesiones oxidativas (Benzi y Moretti, 1997; Mattson, 1999; Sohal, Mockett y Orr, 2002). En la teoría sobre el estrés oxidativo (cap. 2) se estudian los antioxidantes y los mecanismos de reparación del estrés oxidativo en los sistemas biológicos. Con la edad, los radicales libres de oxígeno, u oxirradicales, aumentan de forma constante y se acumulan, provocando alteraciones oxidativas en los lípidos, las proteínas y el ADN de los tejidos humanos, incluido el encéfalo (Mattson, 1999; Sohal y col., 2002). Las lesiones oxidativas de algunas proteínas, como las de la membrana celular, quizá sean muy importantes durante el envejecimiento cerebral. Esas alteraciones pueden provocar la pérdida de la integridad estructural y la consecutiva disfunción celular y degeneración neuronal (Mattson, 1999; Sohal y col., 2002). El ADN nuclear del sistema nervioso no se altera mucho al envejecer, pero la lesión oxidativa del ADN mitocondrial es enorme, porque las mitocondrias son la principal fuente de los radicales libres (Mattson, 1999). Los mecanismos que posiblemente favorezcan la formación de radicales libres durante el envejecimiento son la disminución de la energía celular disponible y el deterioro del metabolismo celular (Mattson, 1999; Sohal y col., 2002). Envejecimiento de la médula espinal Las células En general, el número de células de la médula espinal se mantiene invariable hasta los 60 años de edad aproximadamente y a partir de entonces ese número disminuye (Beers y Barkow, s.f.; Digiovanna, 1994. Se ha señalado 151 que en la parte inferior de la médula espinal se pierden interneuronas. Y se ha observado un descenso del 25 al 45 % de las neuronas situadas en la lámina medular que se corresponde con la corteza cerebral (Arking, 1998). La conducción nerviosa De acuerdo con Abrams y col. (1995), la médula puede retraerse al envejecer debido a la presión resultante del crecimiento óseo excesivo. Con ese estrechamiento medular disminuye el número de axones medulares y al final pueden aparecer trastornos de la sensibilidad. Sin embargo, estas consecuencias pueden relacionarse no sólo con la edad, sino también con los procesos morbosos degenerativos o con la compresión que ejercen los discos intervertebrales y que aprisionan los nervios (Beers y Berkow, s.f.). Ishikawa y col. (2003) han realizado un estudio de RM a fin de indagar sobre los cambios del conducto raquídeo y la médula cervical que acompañan a la edad. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que la superficie de sección transversa de la médula cervical disminuye con la edad y que el conducto raquídeo se estrecha con la misma. Estas alteraciones propias del anciano pueden afectar directa o indirectamente a los sistemas del organismo que regulan los movimientos o la sensibilidad. Envejecimiento del sistema nervioso periférico Este sistema está formado por 100 000 millones de células nerviosas, que emiten fibras nerviosas que se desparraman por todo el cuerpo, conectando al sistema nervioso central con el resto del organismo. Por tanto, esas células actúan como un mensajero que retransmite los impulsos nerviosos (Abrams, Beers, y Berkow, 1995). El sistema nervioso somático mantiene al cerebro y a la médula espinal conectados con los músculos esqueléticos y los receptores sensoriales. El sistema nervioso vegetativo regula el funcionamiento de los órganos, estimulando las respuestas simpáticas e inhibiendo las parasimpáticas (Abrams y col., 1995). En la figura 6-12 se ofrece un esquema de las vías vegetativas del sistema nervioso periférico. La velocidad de conducción nerviosa disminuye con la edad debido a la degradación de las vainas de mielina que recubren los axones (Bartzokis y col., 2004; Beers, y Berkow, s.f.; Mozaz y Morguio, 2001; Peters, 2002). La distinta velocidad de los impulsos motores, como el tiempo de reacción a un estímulo, y de los impulsos sensitivos, como los del olfato y el gusto, pueden explicarse por los cambios que 152 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos experimenta el sistema nervioso periférico y que están relacionados con la edad. Neuronas sensitivas La función neuronal sensitiva se debilita con la edad, produciendo alteraciones de los reflejos y de los actos voluntarios e influyendo en ciertas áreas que mantienen la calidad de la vida, como los recuerdos, los pensamientos, y las emociones (Digiovanna, 1994, 2000). El sentido del tacto cambia con la edad, debido a que se alteran los receptores tactiles (los corpúsculos de Meissner) y los receptores de presión (los corpúsculos de Paccini). Sin embargo, sólo se detectan pequeñas alteraciones en las neuronas sensitivas relacionadas con el tacto (Digiovanna, 1994, 2000). Con la edad se pierden también neuronas olfatorias y disminuye la capacidad para detectar e identificar ciertos olores. Esto puede repercutir en los hábitos de la comida, y los ancianos, dada su incapacidad para detectar los humos tóxicos, pueden quedar expuestos a situaciones peligrosas (Digiovanna, 1994, 2000). El sentido del gusto sirve para distinguir los sabores: salado, dulce, agrio, y amargo. Los cambios debidos al envejecimiento tienen carácter individual, y en general afectan a los sabores salado y amargo, siendo el salado el que más se debilita (Digiovanna, 1994, 2000). Pero el sentido del olfato también tiene un papel importante en los cambios del gusto que acompañan a la edad. Esto se debe al fuerte vínculo que existe entre ciertos aromas de los alimentos y las expectativas de un sabor. El sentido del gusto responde rápidamente a una lesión, como la quemadura de la lengua debida a un alimento demasiado caliente, e incluso al envejecimiento. Esta respuesta compensadora se caracteriza por la sustitución de los receptores del gusto y de las neuronas sensitivas (Digiovanna, 1994, 2000). Otras neuronas sensitivas que se deterioran con la edad son las que vigilan la presión arterial, la sensación de sed, la ocupación de la vejiga por la orina, y del intestino y el recto por las heces fecales. También se alteran con la edad las neuronas que controlan el sentido de la posición y el funcionamiento de los huesos, articulaciones y músculos (Digiovanna, 1994, 2000). Motoneuronas somáticas El número de neuronas motoras disminuye con la edad. En consecuencia hay menos células musculares, seguidas de degeneración y debilidad de la musculatura (Digiovanna, 1994, 2000). Los cambios que produce la edad en las demás neuronas motoras son: degradación de la mielina y lesiones de la membrana celular. Esos cambios hacen que la retransmisión de los mensajes sea más lenta, lo que a su vez altera la capacidad de los músculos para contraerse y relajarse (Bartzokis y col., 2004; Digiovanna, 1994, 2000). Cuando a causa de la edad se alteran las vías de los nervios periféricos sensitivos y motores, los movimientos se vuelven más lentos, menos precisos, y peor coordinados (Digiovanna, 1994). Los cambios que produce la vejez en la fuerza y destreza de los movimientos pueden atenuarse realizando diariamente ejercicios físicos dirigidos a aumentar y conservar el rendimiento de la masa muscular restante. Motoneuronas vegetativas El envejecimiento altera las vías simpáticas y parasimpáticas que inervan los órganos y aparatos. Un ejemplo de ello es el cambio que se observa en la respuesta del cuerpo a una variación de la presión arterial, que cuando desciende demasiado, las neuronas simpáticas ayudan a elevar la presión estimulando al corazón y produciendo vasoconstricción. Pero con la edad esa reacción simpática se retrasa haciendo que la presión descienda hasta producir hipotensión ortostática. Cuando la presión arterial se eleva, las vías parasimpáticas reducen la frecuencia cardíaca. Pero con la edad esta respuesta se debilita y el resultado es que aumenta la presión arterial y que disminuye el tiempo necesario para recuperar la homeostasis (Digiovanna, 1994, 2000). Los cambios que sufren las neuronas vegetativas como consecuencia de la edad afectan también a la termorregulación. Normalmente, las vías simpáticas producen vasoconstricción, impidiendo así la pérdida de calor cuando hace frío en el exterior. Pero el envejecimiento mitiga esta reacción y eso, junto con los cambios que la edad provoca en los vasos, acaba aumentando los riesgos de hipotermia (Digiovanna, 1994, 2000). En otros apartados de este capítulo se estudiarán más cambios del sistema vegetativo que dependen de la edad y que afectan a la visión, a la deglución, y a la excitación sexual. Reactividad frente a las lesiones A lo largo de toda la vida, las lesiones de los nervios periféricos son reparadas habitualmente por el desarrollo de nuevos axones y la reinervación del área lesionada, pero la edad aminora estas propiedades reparadoras (Beers, y Berkow, s.f.). Debido a esas alteraciones del sistema nervioso periférico, los ancianos detectan y reconocen más lentamente los estímulos y, por tanto, sus acciones y reacciones se vuelven más dificultosas (Digiovanna, 1994). El sistema nervioso sigue siendo el más completo e integrador del organismo, dadas las influencias que ejerce sobre todos los órganos y aparatos. Los cambios que la edad produce en los nervios centrales y periféricos pueden influir directa e indirectamente en la El sistema nervioso homeostasis de todo el cuerpo. Cuando observamos a un anciano que presenta un cambio relacionado con la edad, los profesionales tienen que ampliar su campo de observación y examinar otros sistemas del cuerpo para entender mejor los cambios que el envejecimiento produce en la totalidad de una persona. El sistema endocrino El sistema endocrino está formado por varias glándulas y grupos de células que producen mensajeros químicos conocidos como hormonas. Las hormonas trasladan los mensajes desde un grupo de células a otro para mantener la homeostasis global, y además regulan el crecimiento del cuerpo, el metabolismo, el desarrollo y la actividad sexual. Las principales glándulas que componen el sistema endocrino son: el hipotálamo, la hipófisis, tiroides, paratiroides, glándula pineal, glándulas suprarrenales, y las gónadas (ovarios y testículos). También se considera al páncreas y a sus hormonas como un órgano endocrino. Los cambios que acarrea la edad sobre la totalidad del sistema endocrino se describen mejor estudiando por separado cada una de las glándulas, sus hormonas, y las funciones que desempeñan. El hipotálamo y la hipófisis El hipotálamo es un conjunto de células situadas en la parte central e inferior del encéfalo, y su misión consiste en relacionar al sistema nervioso con el endocrino. Las fibras nerviosas del hipotálamo producen hormonas hipofisotropas que estimulan o inhiben las secreciones hormonales de la hipófisis. Por lo tanto, el hipotálamo actúa básicamente como un mecanismo que controla la secreción de las hormonas hipofisarias. El hipotálamo envía sus mensajes hormonales a la hipófisis y ésta, a su vez, produce y secreta sus propias hormonas. La hipófisis, que sólo tiene el tamaño de un guisante, está situada inmediatamente por debajo del hipotálamo. A menudo se la conoce como la «glándula rectora» porque produce las hormonas que regulan a otras muchas glándulas endocrinas. Esas hormonas reguladoras son: la hormona del crecimiento, la vasopresina, la hormona tirotropa, y la hormona corticotropa. La hormona del crecimiento y la vasopresina se estudiarán aquí, y las hormonas corticotropa y tirotropa se expondrán al tratar de las glándulas suprarrenales y del tiroides, respectivamente. Hormona del crecimiento La hipófisis libera la hormona del crecimiento (GH) en respuesta a la hormona liberadora de la hormona del 153 crecimiento (GRH) elaborada por el hipotálamo. La GH estimula la captación de aminoácidos por las células y la síntesis de proteínas a partir de esos aminoácidos. La GH favorece el crecimiento óseo, muscular, y de otros tejidos. Además, esta hormona influye en el manejo de los nutrientes por el organismo, ya que incrementa la degradación de las grasas para obtener energía. Asimismo, se sabe que la GH antagoniza a la insulina y eleva los niveles de azúcar en la sangre (véanse los comentarios sobre el páncreas y su función más adelante). Hay algunas pruebas sugestivas de que, al avanzar en edad, disminuyen los niveles de GH y esta observación, cuyas razones no se han precisado, puede tener relación con los cambios del ritmo diurno que experimenta la secreción de GH. En los adultos jóvenes, la secreción de GH y sus niveles en sangre se elevan durante la noche, alcanzando su máximo nocturno en las 4 primeras horas del sueño (P. S. Timiras, 2003a); luego descienden gradualmente por la mañana, y alcanzan su mínimo a lo largo del día. El resultado de los estudios que examinan los cambios que experimenta la GH en relación con la edad indican que la secreción de GH disminuye en general por la noche y que el acmé nocturno de la hormona desciende también (Prinz, Weitzman, Cunningham, y Karacan, 1983). Se supone que, pasado un tiempo, la elevación nocturna de la secreción de GH puede desaparecer por completo, y que luego se mantiene a un nivel constante en todo momento (Digiovanna, 1994). Cualquiera que sea el mecanismo de fondo, el declive de la GH en los ancianos tiene gran importancia porque contribuye a la pérdida de masa muscular y ósea que se observa con la edad (P. S. Timiras, 2003a). Vasopresina La vasopresina, llamada también hormona antidiurética (ADH) es segregada por las neuronas que proceden del hipotálamo y se extienden hasta la hipófisis. La vasopresina actúa regulando los valores homeostáticos de la presión osmótica y de la presión arterial. El descenso de la presión arterial o el aumento de la presión osmótica estimulan la liberación de vasopresina, y esta hormona aumenta la reabsorción del agua en los riñones. De ese modo impide que la presión osmótica aumente, ayuda a que se mantenga un volumen de sangre abundante, y evita que la presión arterial descienda demasiado. La vasopresina además, produce vasoconstricción y esto ayuda a mantener la presión arterial. La elevación de la presión arterial, la disminución de la presión osmótica y el alcohol inhiben la liberación de vasopresina. Al bajar los niveles de vasopresina aumentan las pérdidas de agua por la orina. Esta pérdida de líquido va seguida 154 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos de aumento de la presión osmótica y de descenso del volumen de sangre y de la presión arterial. Al avanzar la edad, los niveles promedio de la vasopresina circulante se elevan. Ahora bien, ese ascenso relacionado con la edad no produce el subsiguiente aumento en la reabsorción de agua que debería esperarse (P. S. Timiras, 2003a). No hay razones claras que expliquen esto, pero la mayoría de los investigadores señalan que la falta de respuesta a unos niveles más altos de vasopresina y el aumento en la reabsorción de agua ocurren sobre todo en las personas que padecen infecciones renales o hipertensión arterial y, por tanto, que estos fenómenos no deben ser considerados como una característica habitual del envejecimiento (P. S. Timiras, 2003a). En general, se ignora si los niveles variables de vasopresina que se observan con la edad tienen efectos importantes sobre la homeostasis. Además, en los ancianos permanece inalterable la capacidad de la vasopresina para responder adecuadamente al descenso de la presión arterial. regulando la temperatura corporal. El tiroides no es esencial para la vida (P. S. Timiras, 2003c); pero, sin esta glándula, se desacelera el metabolismo basal, y se observan aletargamiento y poca resistencia al frío. En cambio, unas concentraciones anormalmente altas de las hormonas tiroideas producen una elevación potencialmente peligrosa del metabolismo basal. En los ancianos, los niveles de las hormonas tiroideas disminuyen ligeramente, si bien se mantienen en los límites bajos de la normalidad, mientras que los valores de la TSH se sitúan en los límites altos de lo normal. En las mujeres suelen encontrarse valores de T4, T3, y TSH en los límites de lo anormal con más frecuencia que en los varones (P. S. Timiras, 2003c). Pero las concentraciones de estas hormonas en los adultos varían mucho y sus niveles dependen de la edad y del estado de salud, así como del sexo. Sin embargo, en general, la capacidad del tiroides y de sus hormonas para regular el metabolismo y la temperatura no decaen con la edad. El tiroides Calcitonina La mayoría de las células tiroideas producen T4 y T3, pero hay otra clase de ellas (conocidas como células c) que sintetizan una hormona llamada calcitonina, que estimula la captación de calcio por las células formadoras del hueso, y por tanto tiende a producir hipocalcemia. Por el contrario, la calcitonina inhibe a las células encargadas de degradar y reabsorber el hueso. A diferencia de la T4 y T3, la secreción de calcitonina es independiente del hipotálamo y de la hipófisis. En lugar de ello, la liberación de calcitonina está regulada por las concentraciones sanguíneas de calcio. Los niveles elevados de calcio estimulan la secreción de calcitonina. Después, esta hormona favorece la eliminación del calcio sanguíneo, y de ese modo disminuyen los niveles del calcio en la sangre. Seguidamente, al descender los niveles de calcio interviene un mecanismo de retroalimentación que inhibe la secreción de calcitonina. Poco se sabe sobre los cambios que la edad avanzada provoca sobre la calcitonina; pero algunos informes señalan que los niveles de esta hormona disminuyen con la edad. Ese descenso afecta profundamente al riesgo de osteoporosis que soportan los ancianos, dados los efectos que tiene la calcitonina sobre la formación y la reabsorción del hueso. T4 y T3 El tiroides es una pequeña glándula en forma de mariposa que se encuentra en la región anteroinferior del cuello. La secreción de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) tiene lugar gracias a la colaboración del hipotálamo y la hipófisis. El hipotálamo produce y segrega la hormona liberadora de la tirotropina (TRH), y ésta estimula la secreción de la hormona tirotropa (TSH) por la hipófisis. Finalmente, la TSH estimula la síntesis y secreción de la T4 y la T3. Después, gracias al llamado mecanismo de retroalimentación negativa, la T4 y la T3 inhiben la secreción de TSH. Por eso, cuando los niveles de T4 y T3 se elevan, los de TSH descienden, y viceversa. Además de regular los niveles de T4 y T3, la TSH actúa manteniendo el crecimiento y la integridad estructural del tiroides. La ausencia o el déficit de TSH provoca la atrofia de la glándula tiroides (P. S. Timiras, 2003c). El tiroides es esencial en los primeros años de la vida, pues estimula el crecimiento de todo el cuerpo y de sus órganos, además de ser responsable del desarrollo y maduración del sistema nervioso central. En los adultos, en cambio, el tiroides funciona principalmente regulando el metabolismo basal. La T4 y la T3 incrementan el metabolismo basal. El calor es un subproducto de los procesos metabólicos y, por tanto, cuando el metabolismo basal aumenta, se exagera la producción de calor, por lo que las hormonas tiroideas actúan también Las glándulas paratiroides Las glándulas paratiroides consisten en unos grupos de células que están situadas detrás de la glándula tiroides. Las paratiroides secretan la hormona paratiroidea El sistema nervioso (PTH), que es antagónica de la calcitonina, y de ahí que la homeostasis del calcio dependa básicamente de un equilibrio correcto entre la PTH y la calcitonina. El descenso del calcio en la sangre estimula la liberación de PTH, y la elevación del calcio sanguíneo inhibe la secreción de PTH. Por tanto, la PTH actúa elevando los niveles de la calcemia. Esto se consigue a través de varios mecanismos, como la reabsorción del calcio depositado en el hueso, la menor eliminación de calcio por la orina a través de los riñones, y la activación renal de la vitamina D que, a su vez, estimula la absorción del calcio en el intestino delgado. En los niños y adultos jóvenes, las concentraciones de calcio se mantienen gracias a la ingestión del calcio de la dieta y a su consecutiva absorción en el intestino. A esas edades, los niveles del calcio sanguíneo no se mantienen a expensas del hueso (P. S. Timiras, 2003c), mientras que en los ancianos, los niveles de la calcemia dependen principalmente de la reabsorción del calcio depositado en el hueso. No se conoce bien la razón de este distinto comportamiento de los mecanismos que regulan los niveles del calcio; pero se piensa que, con la edad, la PTH quizá pierda capacidad para estimular la síntesis de vitamina D activa en los riñones, o bien que la vitamina D activa es incapaz de estimular la absorción intestinal del calcio. La glándula pineal La pineal es una diminuta glándula situada profundamente en el encéfalo que secreta una hormona llamada melatonina. La secreción de melatonina depende en gran parte de las propiedades de la luz, como su intensidad, su longitud de onda (o sea, su color; Digiovanna, 1994) y el tiempo de exposición a la misma. La exposición a la luz intensa (durante el día) inhibe la secreción de melatonina, mientras que la iluminación escasa (por la noche) estimula la secreción de esta hormona. Por lo tanto, las concentraciones sanguíneas de melatonina mantienen un ritmo diurno: son máximas por la noche y mínimas durante el día. Es la melatonina la que sincroniza las funciones internas del organismo a través del ciclo día-noche, que cambia según la duración de este ciclo en las distintas estaciones del año (P. S. Timiras, 2003c). A edades avanzadas disminuyen los niveles de melatonina, lo que puede repercutir negativamente sobre otros ritmos diurnos, como los hábitos del sueño. Se sabe que la melatonina alcanza sus concentraciones máximas durante el sueño, y se ha demostrado que si se administran dosis de melatonina equivalentes a los niveles 155 que existen durante la noche, se favorece y se prolonga el sueño (P. S. Timiras, 2003c). Por tanto, el descenso de melatonina que se produce con la edad puede estar relacionado con una mala calidad del sueño y con el insomnio que soportan algunos ancianos. Las glándulas suprarrenales Las suprarrenales son dos glándulas que están situadas encima de los riñones. Cada una de ellas consta de una zona externa conocida como corteza suprarrenal y una zona interna llamada médula suprarrenal. Corteza suprarrenal La corteza suprarrenal secreta tres clases de hormonas; glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la hipófisis estimula la secreción de los glucocorticoides y de las hormonas sexuales por la corteza suprarrenal. La secreción de ACTH sigue un ritmo diurno y es estimulada por la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) que se sintetiza en el hipotálamo. En consecuencia, la liberación de los glucocorticoides y de las hormonas sexuales por la corteza suprarrenal depende del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Glucocorticoides. Los glucocorticoides desempeñan varias funciones metabólicas, como la mayor captación de aminoácidos y producción de glucosa por el hígado, la menor captación de aminoácidos y la reducida síntesis proteínica por parte del músculo, la escasa multiplicación de las células somáticas (no reproductoras), la menor secreción de hormona del crecimiento por la hipófisis, y la movilización de los lípidos y el colesterol. Además, los glucocorticoides poseen propiedades antiinflamatorias e inhiben las reacciones inflamatorias y alérgicas. El cortisol es el principal glucocorticoide en los seres humanos. El cortisol se sintetiza a partir del colesterol y esa síntesis sigue el mismo ritmo diurno que la liberación de la ACTH. Los niveles máximos de cortisol se detectan en las primeras horas de la mañana y los mínimos al anochecer. Sin embargo, la ACTH y el cortisol pueden secretarse independientemente de este ritmo diurno cuando aparecen estrés físicos o psicológicos (Aeron Biotechnology, 2005). En efecto, al cortisol se le considera habitualmente como la hormona del estrés, porque favorece la producción de más energía, y porque capacita al organismo para combatir el estrés. La secreción de cortisol estimula la degradación de las proteínas musculares y entonces se liberan aminoácidos que a su vez pueden ser utilizados por el hígado para 156 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos producir glucosa y obtener energía. El cortisol también estimula la formación de ácidos grasos, una fuente de energía de las células adiposas que así queda dispuesta para su uso. El resultado final es que aumenta el aporte de energía, y eso le permite al cerebro coordinar con más eficacia las respuestas del organismo a los agentes estresantes. Esa mayor cantidad de energía también sirve para que los músculos respondan rápida y eficazmente al estrés o a las amenazas que exigen una respuesta por parte del cuerpo. Los primeros investigadores sugirieron que la secreción del cortisol disminuye ligeramente en la edad avanzada, pero que ese descenso quedaba compensado por una merma simultánea de la excreción del cortisol por el organismo. Como consecuencia, los niveles de cortisol seguirían siendo normales cuando una persona envejece. Sin embargo, en estudios más recientes se señala que mientras un individuo está sano, la secreción del cortisol no se modifica con la edad (P. S. Timiras, 2003a, 2003c). Los estudios llevados a cabo en animales han demostrado que en condiciones de estrés importante, la corticosterona (equivalente al cortisol humano) se eleva más en los individuos mayores que en los más jóvenes. Además, este nivel elevado persiste durante más tiempo en algunos de los individuos mayores. Se ha formulado la hipótesis de que los altos niveles de corticosterona tras el estrés representarían una pérdida de la resiliencia del eje HHS, de manera tal que este eje no respondería con un descenso de la ACTH al incremento de la corticosterona y, en consecuencia, no dejaría de liberar corticosterona una vez pasado el estrés inicial. En las ratas, se ha probado que los valores elevados de corticosterona son tóxicos para el cerebro, particularmente para el hipocampo. Hasta la fecha, existen pocos datos a favor de una menor competencia del eje HHS en los seres humanos debida a la edad. No obstante, dados los hallazgos en animales de experimentación, parece justificado un estudio más profundo de este eje en el hombre (P. S. Timiras, 2003a). En otras palabras, con los glucocorticoides se obtiene una respuesta beneficiosa en los momentos de estrés, pero tienen también efectos indeseables, como la inhibición de la síntesis del cartílago y del hueso, la excesiva desmineralización de este último, la inhibición de algunos pasos de las reacciones inmunitarias, y la tendencia a provocar úlceras y hemorragias digestivas (Digiovanna, 1994). Cuando se administran glucocorticoides con fines terapéuticos por sus efectos antiinflamatorios, sus concentraciones en sangre pueden alcanzar niveles sumamente elevados, que acentúan los efectos fisiológicos negativos anteriormente descritos. Como las personas de edad avanzada están más expuestas a padecer osteoporosis, infecciones, e hipertensión, es preciso vigilar atentamente la administración de glucocorticoides en este grupo de la población. Mineralocorticoides. El nombre de mineralocorticoides procede del papel esencial que desempeñan estas hormonas en la regulación de la concentración extracelular de los minerales, sobre todo del sodio y el potasio. El principal mineralocorticoide es la aldosterona, que actúa en los riñones y tiene tres efectos fisiológicos primordiales: mayor reabsorción del sodio o menor excreción de sodio a la orina; mayor reabsorción de agua por el riñón con la subsiguiente expansión de los líquidos extracelulares; y aumento de la excreción renal del potasio. Gracias a estos efectos, la aldosterona mantiene el equilibrio de los líquidos y electrólitos corporales. Además, la aldosterona favorece el mantenimiento de la presión arterial ya que, al retener sodio y agua, aumenta el volumen de los líquidos corporales (y de la sangre) (P. S. Timiras, 2003a). Los estímulos para la secreción de aldosterona son principalmente la liberación de renina, una enzima renal, y la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona. La renina a su vez se libera en respuesta a los estados de hipotensión, de aumento de la presión osmótica, y de cambios desfavorables de las concentraciones de sodio. Una vez liberada, la renina estimula la producción de angiotensina, un péptido que seguidamente incrementa la secreción de aldosterona (P. S. Timiras, 2003a). Por el contrario, la presión arterial elevada, la disminución de la presión osmótica, y las oscilaciones favorables de la concentración del sodio inhiben la liberación de renina y la activación del sistema renina-angiotensina. Y a continuación se interrumpe la liberación de aldosterona (Digiovanna, 1994). Los estímulos y las inhibiciones para la secreción de la aldosterona tienen también otros mecanismos reguladores de segundo orden. Así, la ACTH hipofisaria estimula secundariamente la liberación de aldosterona. En cambio, la liberación de aldosterona se inhibe secundariamente al elevarse las concentraciones de sodio o al descender las del potasio, y también al liberarse el factor auricular natriurético, una hormona liberada por el corazón en respuesta al aumento del volumen sanguíneo (Digiovanna, 1994). Los niveles de aldosterona descienden con la edad. Se cree que el motivo principal de ese descenso es la menor actividad funcional de la renina y la consiguiente reducción de actividad del sistema renina- El sistema nervioso angiotensina-aldosterona. En cambio, la liberación de aldosterona por acción de la ACTH no se modifica aparentemente con la edad (University of California Academic Geriatric Resource Program, 2004). Como la aldosterona favorece la retención de sodio, un anciano con niveles bajos de aldosterona está expuesto a perder sodio en exceso y quizá a padecer hiponatremia, un estado caracterizado por un desequilibrio del agua y los minerales. Además de la disminución global de los niveles de aldosterona, los ancianos tienen menos capacidad para aumentar la secreción de aldosterona y elevar sus niveles en sangre cuando resulta necesario. O sea, que la capacidad de reserva de la aldosterona está disminuida. Este déficit no se debe a los cambios que experimenta la corteza suprarrenal en relación con la edad; se piensa más bien que es consecuencia de la menor capacidad de los riñones para secretar renina cuando el organismo la necesita (Digiovanna, 1994). Hormonas sexuales de origen suprarrenal. La principal hormona sexual elaborada por las suprarrenales y que tiene interés en las personas de edad es la deshidroepiandrosterona (DHEA). Efectivamente, la DHEA es la hormona que más abunda en el cuerpo humano (Shealy, 1995), aunque no se conocen bien sus funciones normales, pero se sabe que se convierte en otras muchas hormonas, principalmente en las dos hormonas sexuales básicas: la testosterona y los estrógenos. Los efectos de la DHEA son, en gran parte, los mismos que tienen esas otras hormonas en las que se convierte (Dhatariya y Nair, 2003). Las concentraciones de DHEA son altas al nacer, luego descienden bruscamente durante los años 6.º al 10.º de la vida, y finalmente sus niveles empiezan a elevarse constantemente y alcanzan su concentración máxima en el tercer decenio de la vida (Arlt, 2004). A la edad de 70-80 años sólo queda un 5-10 % de los valores máximos de DHEA que se alcanzaron al comienzo de la edad adulta (Hinson y Raven, 1999). También se observan niveles muy bajos de DHEA en una serie de enfermedades frecuentes relacionadas con la edad senil, como la diabetes, los procesos cardiovasculares, la enfermedad de Alzheimer y varias neoplasias malignas. Por eso, la DHEA es al parecer una de las hormonas más decisivas para pronosticar enfermedades. Teóricamente se ha afirmado que unos niveles bajos de DHEA pueden ser un marcador del mal estado de salud y en consecuencia se les relaciona no sólo con el mayor riesgo de enfermar, sino con un aumento de la mortalidad (Arlt, 2004). Dada la asociación entre el envejecimiento y el padecimiento de enfermedades, se ha aconsejado la 157 hormonoterapia sustitutiva con DHEA para retrasar, e incluso invertir, el proceso del envejecimiento, así como las enfermedades crónicas y la incapacidad que éstas, a menudo, acarrean. Los estudios sobre el aporte de DHEA a los seres humanos han dado resultados ambiguos. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que la DHEA goza de efectos positivos sobre la fuerza muscular y la composición del cuerpo, incluido el aumento de la fuerza muscular y la disminución de la grasa. También tiene efectos positivos sobre el hueso, donde aumenta la densidad mineral. Sin embargo, en otros muchos estudios no se han encontrado cambios en la fuerza muscular, en la composición del cuerpo, ni en la densidad ósea después de administrar DHEA (Dhatariya y Nair, 2003). Se afirma que unos niveles bajos de DHEA pueden predisponer a una persona a caer enferma, pero no hay pruebas concretas de que la DHEA produzca un proceso morboso. Además, la mayoría de los estudios que emplean la hormonoterapia sustitutiva con DHEA no son investigaciones a corto plazo y, por tanto, los escasos informes que aportan se obtienen con retraso respecto a sus beneficios (o sus riesgos) después de usar DHEA durante mucho tiempo (Hinson y Raven, 1999). Actualmente disponemos de DHEA sin necesidad de receta, pero dada la relativa falta de información sobre sus riesgos y las ventajas de su uso, especialmente a largo plazo, hay que ser precavido a la hora de autoadministrarse esta hormona sin supervisión médica. Médula suprarrenal La médula suprarrenal forma parte de la porción simpática del sistema nervioso vegetativo. En la médula se producen las hormonas llamadas catecolaminas, principalmente la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina) que se liberan respondiendo a los estímulos del sistema nervioso simpático. De forma muy parecida al cortisol, la epinefrina y la norepinefrina desempeñan un papel decisivo en la respuesta al estrés, y su liberación aumenta mucho cuando aparecen circunstancias estresantes. Los principales efectos mediados por la epinefrina y la norepinefrina son el aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, el incremento del metabolismo basal, de los niveles de glucemia y por tanto, de la energía. También se observa una inhibición de las actividades no esenciales, como las secreciones gastrointestinales. Esta preparación del cuerpo para responder a un estrés o a una amenaza suele llamarse «reacción de lucha o de huída». Los estímulos para la liberación de las hormonas de la médula suprarrenal son: el descenso de la glucosa en sangre, la hemorragia, 158 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos la amenaza de un peligro para el cuerpo, las tensiones emocionales, e incluso el ejercicio. La secreción de epinefrina por la médula suprarrenal disminuye al envejecer. En un estudio se ha descrito que, en condiciones de reposo, la secreción de epinefrina es un 40 % más baja en un anciano que en un hombre joven. Sin embargo, en los ancianos, la depuración de la epinefrina circulante disminuye simultáneamente un 20 %. Por lo tanto, los niveles de epinefrina no varían significativamente con la edad (Seals y Esler, 2000). No se han estudiado bien los mecanismos que actúan disminuyendo la secreción de epinefrina en los ancianos, pero en teoría esos mecanismos son: 1) la atenuación de la respuesta de la médula suprarrenal a los impulsos del sistema nervioso central en los ancianos, y 2) la menor actividad del sistema nervioso sobre la médula suprarrenal en relación con la edad. También se ha lanzado la idea de que la menor secreción de epinefrina que ocurre al envejecer puede deberse a la disminución de la síntesis y depósito de epinefrina en la médula suprarrenal (Seals y Esler, 2000). La secreción de epinefrina aumenta de forma característica en condiciones de estrés. Ese aumento es mucho menor en las personas de edad. Los investigadores han demostrado que la secreción de epinefrina en respuesta a un agente estresante es un 33-44 % menor en los ancianos que en sus homólogos más jóvenes (Seals y Esler, 2000). De ahí que la capacidad de la médula suprarrenal para responder con eficacia al estrés esté muy deteriorada, incluso en las personas de edad avanzada que gozan de buena salud. Hormonas de la reproducción El lector debe consultar los comentarios previos relativos al sistema reproductor para poder revisar los cambios relacionados con la edad que experimenta el eje reproductor y las hormonas de la reproducción en la mujer y en el varón. El páncreas Las células endocrinas del páncreas están dispuestas en diminutos racimos conocidos como islotes de Langerhans. Se han identificado cuatro clases de células en esos islotes: alfa (A), beta (B), delta (D), y las células del polipéptido pancreático (PP). Estas células secretan respectivamente, glucagón, insulina, somatostatina, y el polipéptido pancreático. De ellas, sólo la insulina es secretada en exclusiva por las células B. Las demás hormonas son secretadas también por la mucosa gastrointestinal, y la somatostatina se puede encontrar en el encéfalo. La función de las células PP no se conoce bien, y por eso no se estudiarán aquí. La insulina y el glucagón son esenciales para la regulación del metabolismo, y su secreción varía dependiendo sobre todo de los niveles de la glucosa en sangre (glucemia). La elevación de la glucemia estimula la liberación de insulina e inhibe la secreción de glucagón. Seguidamente, la insulina liberada favorece la captación de la glucosa sanguínea por las células de los tejidos en cantidad suficiente para cubrir las necesidades de energía del organismo. También favorece el depósito de la glucosa sobrante en el hígado, el músculo, y las células adiposas e inhibe la liberación de esa glucosa depositada. El resultado final es que la glucosa disminuye en la sangre. A la inversa, si los valores de la glucosa sanguínea descienden, se estimula la liberación de glucagón y se inhibe la secreción de insulina. A continuación, el glucagón favorece la suelta de la glucosa acumulada y, como consecuencia, se eleva la glucemia. La somatostatina puede inhibir la liberación de la insulina y del glucagón. Aun así, no se ha aclarado exactamente la función completa de esta hormona en la regulación de la glucemia. Niveles de la glucosa en sangre En general, los niveles de la glucemia se expresan en miligramos de glucosa por decilitro (100 mL) de sangre. Según las normas de la American Diabetes Association (ADA), el valor normal de la glucemia plasmática en ayunas (GPA) es inferior a 100 mg/dL. Cuando el nivel de la GPA se encuentra entre 100 y 125 mg/dL se dice que una persona tiene alterada la glucemia en ayunas, o que su tolerancia a la glucosa es anormal, indicando que es incapaz de contrarrestar una gran elevación de la glucemia y de recuperar la homeostasis de la glucosa. Una GPA > 126 mg/dL permite el diagnóstico de diabetes (American Diabetes Association, 2005). Además de la GPA, la capacidad de una persona para responder a unas concentraciones elevadas de la glucosa en sangre se puede medir también con la prueba de la tolerancia oral a la glucosa (TOG), que consiste en ingerir una solución concentrada de glucosa después de un ayuno de 10 horas como mínimo. Los valores de la glucosa se miden en la sangre al comenzar la prueba y en las 3 horas siguientes. En las personas con tolerancia normal a la glucosa, las concentraciones de la glucosa en sangre se elevarán después de beber la solución de glucosa, pero esas concentraciones se normalizarán 2 horas después. En las personas con deterioro de la tolerancia a la glucosa, los niveles de glucosa en sangre seguirán elevados durante más de 2 horas. De acuer- El sistema nervioso do con las normas de la ADA, las personas que tienen a las 2 horas unos niveles de la glucosa en sangre de 140 mg/dL o menos, se considera que tienen una respuesta a la glucosa dentro de la normalidad. Y que una persona cuya glucemia a las 2 horas está entre 140 y 199 mg/dL tiene intolerancia a la glucosa. Por último, las personas cuyos niveles de glucosa se elevan a 200 mg/ dL o más son individuos que padecen diabetes (American Diabetes Association, 2005). Intolerancia a la glucosa en la edad avanzada El envejecimiento biológico se asocia a un déficit de la tolerancia a la glucosa, como Spence comprobó por vez primera en 1921 y han confirmado después otros muchos autores. Este declive con la edad suele manifestarse por respuesta débil a la sobrecarga de glucosa, como la que se utiliza en la TOG, y no afecta a los niveles de la glucemia en ayunas. Se han observado un pequeño ascenso de la glucemia en ayunas de 1-2 mg/dL por cada decenio, pero es la glucemia posprandial (después de comer) la que muestra el máximo incremento, de hasta 15 mg/dL en cada decenio (Morrow y Halter, 1994). Por tanto, la intolerancia a la glucosa del envejecimiento se manifiesta principalmente por una respuesta anormal al estímulo de la glucosa o a la sobrecarga oral de la misma (Jackson, 1990). En el 40 % aproximadamente de las personas de 65 a 74 años hay cierto deterioro de la homeostasis de la glucosa. Y ese porcentaje asciende al 50 % en quienes tienen más de 80 años (Harris, 1990; Minaker, 1990). Es posible que la alteración metabólica de la glucosa que presentan los ancianos tenga consecuencias fisiopatológicas importantes, ya que los cambios relacionados con la edad se acompañan de una acumulación de los productos finales de la glucosilación avanzada, que supuestamente favorecen ciertos procesos morbosos y también complicaciones a largo plazo en los individuos que padecen diabetes (Halter, 2000). Los presuntos mecanismos que contribuyen a la aparición de intolerancia a la glucosa en los ancianos son: la menor secreción de insulina, el aumento de resistencia a la insulina, y las alteraciones de la contrarregulación de la glucosa. Secreción de insulina. Cuando se estudian las consecuencias del envejecimiento sobre la secreción de la insulina se obtienen ciertos indicios de que el envejecimiento puede asociarse a un deterioro sutil de la liberación de insulina (Chen, Halter, y Porte). Otros investigadores, en cambio no han detectado ninguna alteración de la secreción de insulina a causa de la edad (Peters y Davidson, 1997) y, en general, los resultados 159 de varios estudios han llegado a conclusiones ambiguas sobre el papel de la secreción de insulina en el deterioro de la tolerancia a la glucosa que acompaña a la edad avanzada. La incapacidad de secretar cantidades suficientes de insulina para contrarrestar las elevaciones de la glucosa en sangre y la resistencia a la insulina son las dos razones que se asocian al envejecimiento y que pueden contribuir a este fenómeno, pero se considera que la menor secreción de insulina no es la causa principal de la intolerancia a la glucosa que padecen los ancianos. Resistencia a la insulina. El factor que más contribuye a la disminución de la tolerancia a la glucosa es el déficit de los efectos de la insulina. Existen indicios sugestivos de que la principal consecuencia que tiene el envejecimiento sobre la homeostasis de la glucosa es la aparición de resistencia a los efectos de la insulina, o sea de la resistencia a la insulina (Peters y Davidson, 1997). Esa resistencia disminuye la capacidad del hígado para inhibir la liberación de glucosa, y de retener la glucosa, pero predominando este último defecto. Se considera que la musculatura esquelética es el sitio donde más disminuye la captación de glucosa (Jackson, 1990). Todavía no se conocen bien los mecanismos a cuyo través se produce esa disminución. Pero, como los receptores de la insulina situados en las membranas celulares aparentemente no se modifican con la edad (Fink, Kolterman, Griffin, y Olefsky, 1983; Rowe, Minaker, Pallota, y Flier, 1983), se supone que la causa principal de la resistencia a la captación de la insulina es un defecto situado más allá de los receptores. Teóricamente, ese defecto podría estar localizado en el transporte de la glucosa desde el receptor de la membrana hasta el interior de la célula. En todas las células prácticamente, la captación de la glucosa es realizada por unas proteínas transportadoras. El GLUT4 es un transportador mediado por la insulina que se encuentra dentro de ciertas vesículas del citoplasma celular. Cuando se produce el estímulo de la insulina, esas vesículas se trasladan a la membrana celular y liberan los transportadores GLUT4, los cuales a su vez sirven como portadores del paso de la glucosa al interior de la célula. Si falta el estímulo de la insulina, el GLUT4 vuelve atrás, penetra en las vesículas y retrasa la entrada de la glucosa (Czech, Erwin y Sleeman, 1996). Por tanto, el GLUT4 desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa, y se supone que al disminuir la síntesis, el transporte, y la actividad del GLUT4 puede aparecer resistencia a la insulina (Halter, 2000). Contrarregulación de la glucosa. Los investigadores han descrito que la regulación al alza de la glucosa 160 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos por acción del glucagón y otras hormonas (como la epinefrina, el cortisol, y la hormona del crecimiento), que tienden a elevar los niveles de la glucosa en sangre, se deteriora en los ancianos sanos (Marker, Cryer, y Clutter, 1992; Meneilly, Cheung, y Tuokko, 1994b). Esa falta de contrarregulación de la glucosa, más que contribuir a elevar los niveles plasmáticos de la glucosa, provoca una recuperación tardía de las situaciones de hipoglucemia (descenso de la glucosa en sangre). Por tanto, el deterioro de la homeostasis de la glucosa característico del envejecimiento viene marcado no sólo por la elevación en ayunas de la glucosa en plasma, sino también por unos períodos prolongados de hipoglucemia. Esto último adquiere incluso más importancia, puesto que se sabe que, en comparación con los sujetos más jóvenes, los ancianos perciben con menos nitidez los signos de alarma de índole vegetativa que provoca la hipoglucemia (Meneilly, Cheung, y Tuokko, 1994a). Además, las facultades psicomotoras se obnubilan durante los episodios de hipoglucemia y por tanto es improbable que los ancianos adopten las medidas necesarias para recuperar los niveles normales de glucosa, aun cuando adviertan las manifestaciones de la hipoglucemia (Meneilly, 2001). Factores de confusión en la intolerancia a la glucosa de los ancianos Se piensa de común acuerdo que los procesos biológicos y fisiológicos del envejecimiento son los que más contribuyen a alterar la homeostasis de la glucosa en un anciano (Meneilly, 2001). Pero hay otros factores que pueden agravar la intensidad de ese deterioro, como la predisposición genética (Halter, 2000) y los factores relacionados con los hábitos de la vida y el ambiente. Adiposidad. Durante el envejecimiento se pierde masa corporal magra (Peters y Davidson, 1997), aumenta en general la adiposis y hay redistribución del tejido adiposo en la región intraabdominal (Kotz, Billington, y Levine, 1999). Esa redistribución, en la población de edad, predispone a la aparición de resistencia a la insulina y de intolerancia a la glucosa, pues los estudios clínicos han demostrado que las personas que tienen esa clase de distribución de la grasa presentan resistencia a la insulina y mayores riesgos de padecer diabetes (Despres y Marette, 1999; Garg, 1999). La investigación demuestra que el tejido adiposo situado en la región abdominal es metabólicamente más activo que el de otras zonas del cuerpo, debido a la elevada concentración de ácidos grasos que existe en esa región (Bjorntorp, 1997; Garg, 1999). Se supone que ese aumento de la actividad metabólica puede ser la causa de la mayor resistencia a la insulina que acompaña al sobrepeso y a la obesidad (Despres y Marette, 1999). Efectivamente, se ha comprobado que cuando los ancianos conservan una tolerancia normal a la glucosa son menos obesos, tienen sobre todo menos tejido adiposo intraabdominal y troncal, y tampoco muestran diferencias apreciables de su sensibilidad a la insulina (Halter, 2000). Ejercicio físico. Se sabe que el ejercicio aumenta la actividad de la insulina debido a que eleva la sensibilidad a esta hormona (Dela, Mikines y Galbo, 1999; Jackson, 1990). Por lo tanto, la falta de ejercicio puede favorecer la aparición de resistencia a la insulina. Durante el envejecimiento suele disminuir la movilidad funcional y la actividad física, lo que deja expuestos a los ancianos más propensos a reducir su tolerancia a la glucosa. Los ancianos que realizan más ejercicio físico toleran mejor la glucosa y tienen menos signos de resistencia a la insulina que las personas de edad que llevan una vida más sedentaria (Halter, 2000). Se ha comprobado que la captación de la glucosa es intensa en los ancianos que practican deportes y baja en los ancianos postrados en cama en comparación con los sujetos control. Además, los ejercicios de resistencia que practican los ancianos aumentan la captación de la glucosa mediada por la insulina de forma similar a lo que se observa en las personas jóvenes (Dela y col., 1999). Sin embargo, hay que señalar que los ancianos con mayor actividad física es más probable que tengan menos grasa corporal en la parte central del cuerpo (Halter, 2000). Por tanto, lo más probable es que la escasa obesidad abdominal y la mayor intensidad del ejercicio físico actúen conjuntamente, aumentando la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. Dieta. Hay ciertos indicios de que el deterioro de la tolerancia a la glucosa en los ancianos puede deberse, en parte al menos, a que suelen consumir una dieta con menos carbohidratos (Peters y Davidson, 1997). Se ha comprobado que la tolerancia a la glucosa mejora tanto en los sujetos jóvenes como en los viejos cuando aumentan la ingestión de carbohidratos. Ahora bien, los ancianos muestran menos tolerancia a la glucosa en cada uno de los niveles del consumo de carbohidratos si se les compara con la población más joven (Chen y col., 1987). Esta idea está basada en estudios que demuestran, que cuando los ancianos y los jóvenes consumen dietas con cantidades equiparables de carbohidratos, disminuyen aunque no desaparecen sus diferencias en la tolerancia a la glucosa, en la secreción de insulina, y en los efectos de la insulina (Halter, 2000). Por lo tanto, la edad es la que parece guardar correlación con la menor tolerancia a la glucosa, si bien es probable que, si se consumen El músculo dietas con escasa cantidad de carbohidratos, se acentúe el menoscabo que experimenta el metabolismo de la glucosa al avanzar en edad. Polifarmacia. Existen algunos fármacos que alteran el metabolismo de la glucosa y es frecuente que los adultos de edad avanzada consuman esos medicamentos. Por eso, cuando se exploran las alteraciones que experimentan los niveles de la glucosa sanguínea en los ancianos es preciso tener en cuenta las pautas que siguen para tomar fármacos y hay que prestar atención a las posibles interacciones medicamentosas (Minaker, 1990; Morley y Perry, 1991). Sin citarlos todos, los fármacos que más influyen en el metabolismo de la glucosa son: los `-bloqueantes, calcioantagonistas, los glucocorticoides, y otras sustancias que carecen de efectos farmacológicos, como el alcohol, la cafeína, y la nicotina (Bressler y DeFronzo, 1997). Además, al tratar a un anciano diabético hay que tener cuidado con las sulfoureas. Estos fármacos aumentan la secreción de insulina y pueden causar hipoglucemia (Graal y Wolffenbuttel, 1999). Igualmente, la interacción de las sulfoureas con otros fármacos puede acentuar el efecto hipoglucemiante de las sulfoureas (Peters y Davidson, 1997). En consecuencia, los ancianos que se tratan con sulfoureas están más expuestos a padecer hipoglucemias prolongadas. El músculo El cuerpo humano posee tres clases de músculos: el músculo esquelético, el músculo liso, y el músculo cardíaco. Los músculos esqueléticos entre los que se encuentran el bíceps, el tríceps, el cuádriceps, los músculos y tendones del hueco poplíteo y el gastrocnemio (en la pantorrilla), forman la mayoría de la masa muscular de todo el cuerpo. El músculo esquelético es también la clase de músculo que sufre más cambios al avanzar en edad. Por eso, en nuestro estudio nos ocuparemos principalmente del músculo esquelético y de los cambios que experimenta con el envejecimiento. Músculo esquelético: estructura y función Los músculos esqueléticos están formados por una serie de delgados haces musculares (fig. 6-17). Estos haces están unidos entre sí por tejido conjuntivo, pero se pueden mover con independencia unos de otros (Arking, 1998). Los haces musculares constan de varias fibras musculares, y cada una de estas fibras está formada por la fusión de numerosas miofibrillas. 161 Las miofibrillas contienen dos clases de moléculas proteínicas: actinas y miosinas. Las moléculas de actina y miosina están yuxtapuestas y colocadas paralelamente dentro de unos compartimientos llamados sarcómeros. Esa yuxtaposición de la actina y la miosina da lugar a un dibujo en forma de bandas alternativamente claras y oscuras que explica el aspecto estriado o rayado del músculo esquelético. En estado de reposo, las moléculas de actina sobrepasan por ambos lados a las moléculas de miosina, que ocupan el centro del sarcómero. La contracción muscular ocurre cuando las moléculas de actina se desplazan hacia el centro del sarcómero y se mueven como una rueda de trinquete (fig. 6-18). Esta contracción muscular depende de un acto voluntario; por eso, los músculos esqueléticos se llaman también músculos voluntarios. Aunque las fibras musculares tienen básicamente la misma estructura, funcionalmente se pueden dividir en dos clases: fibras de contracción rápida y fibras de contracción lenta. Las dos gozan de la misma fuerza contráctil, pero lo hacen a distinta velocidad. Las fibras rápidas se contraen a gran velocidad y producen breves descargas de energía, pero se fatigan enseguida. En general, debido a estas propiedades, las fibras rápidas intervienen en las contracciones anaerobias, que son de gran intensidad y baja resistencia, como en las carreras de velocidad (sprint) y en el levantamiento de pesos. Las fibras rojas de contracción lenta se contraen despacio pero sostenidamente y no se fatigan fácilmente. Por tanto, estas fibras se acomodan mejor a las actividades aerobias poco intensas pero de gran resistencia, como en las carreras de larga distancia. Las fibras lentas también se usan para mantener la postura, como cuando han de sostener la cabeza y el cuello. Todas las personas nacen con unas proporciones fijas de fibras rápidas y fibras lentas. Sin embargo, esa proporción puede ser variable de un sitio a otro del cuerpo, y una persona puede tener más fibras rápidas que lentas en un sitio concreto del cuerpo en comparación con otra persona. Este fenómeno explica en parte que un ser humano sea por ejemplo mejor velocista o mejor corredor de marathón que otro. Envejecimiento del músculo esquelético Sarcopenia Todos los ancianos experimentan, al menos hasta cierto punto, pérdidas de su masa muscular si se comparan con los adultos sanos más jóvenes que llevan una vida activa (Roubenoff, 2001). Esa disminución de la masa 162 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-17 Estructura de la fibra, de la miofibrilla, y del sarcómero del músculo esquelética (a) UNA SOLA FIBRA MUSCULAR SEPARADA DEL MÚSCULO. (b) CADA FIBRA MUSCULAR ESTÁ FORMADA POR MUCHAS MIOFIBRILLAS. (c) OBSÉRVESE LA DISPOSICIÓN EN BANDAS DE LAS MIOFIBRILLAS. (d) LOS SARCÓMEROS CONTIENEN FILAMENTOS GRUESOS (DE MIOSINA) Y DELGADOS (DE ACTINA), COMO SE APRECIA AQUÍ. Músculo Fibra muscular Fibra muscular (formada por una sola célula) Banda oscura Banda clara Miofibrilla Tejido conjuntivo (a) (b) Parte de una miofibrilla (c) Filamento grueso Sarcómero Filamento delgado (d) Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. El músculo Figura 6-18 Interacciones recíprocas de la actina y la miosina para inducir la contracción muscular. En esa contracción se pueden liberar fosfato inorgánico (Pi) y ADP. a ADP Pi b ADP Pi Pi c ADP d ADP Fuente: Reproducido con autorización del Nature Publishing Group. 163 muscular se llama sarcopenia (del griego, que significa escasez de carne) y es distinta de la pérdida muscular debida a una enfermedad o a la inanición. En un estudio basado en la población, se calculó que la prevalencia de la sarcopenia asciende desde el 13 y 24 % en los individuos menores de 70 años hasta el 50 % en los mayores de 80 años (Baumgartner y col., 1998). La sarcopenia tiene muchas consecuencias en las personas de edad avanzada porque se asocia a aumentos enormes de invalidez funcional y de fragilidad. Se ha afirmado que los varones con sarcopenia tienen grados de incapacidad 4.1 veces mayores y las mujeres 3.6 veces mayores que sus homólogos del mismo sexo que mantienen una masa muscular normal (Baumgartner y col. 1998). Se señala que la superficie de sección completa de toda la masa muscular del ser humano disminuye nada menos que un 40 % entre las edades de los 20 y los 60 años (Doherty, 2003; Vandervoot y Symons, 2001). Se sabe que los varones tienen más masa muscular que las mujeres, pero que los varones sufren pérdidas musculares relativamente mayores que las mujeres de idénticas caraterísticas (Jansen, Heymsfield, Wang, y Ross, 2000). No se conoce bien la razón de esta diferencia entre ambos sexos, pero se atribuye a factores hormonales (Janssen y col., 2000). Aunque la pérdida muscular es mayor en los varones, se ha observado que la sarcopenia provoca más preocupación en las mujeres de edad avanzada, debido a su mayor esperanza de vida y a sus tasas más altas de incapacidad durante la vejez (Roubenoff y Hughes, 2000). El sexo no es el único factor que influye en las tasas de sarcopenia. La pérdida de masa muscular es algo muy individual y depende mucho de los factores genéticos, de los hábitos de la vida, y de otros factores que actúan sobre los mecanismos en que supuestamente se basa la sarcopenia. Entre esos mecanismos, los más conocidos son la disminución del número y tamaño de las fibras musculares, la pérdida de unidades motoras (descrita más adelante), las influencias hormonales, las alteraciones de la síntesis proteica, los factores nutricionales, y la falta de actividad física. Alteraciones de las fibras musculares. Al avanzar en edad disminuye el número tanto de las fibras musculares rápidas como de las fibras musculares lentas. En el noveno decenio de la vida, el vasto externo (porción externa del cuádriceps) sólo contiene aproximadamente el 50 % de las fibras musculares que tuvo a los 20 años de edad (Lexell, Taylor y Sjostrom, 1988). Además se ha observado una reducción del tamaño de las fibras musculares, especialmente de las fibras de contracción rápida. El tamaño de las fibras rápidas disminuye entre un 20 y un 50 % con la edad, mientras que el tamaño 164 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos de las fibras lentas sólo disminuye entre un 1 y un 25 % cuando una persona envejece (Doherty, 2003). Pérdida de unidades motoras. Las fibras musculares están inervadas por nervios motores que proceden de la médula espinal. Cada nervio se encarga de inervar varias fibras musculares. El conjunto de cada nervio y de todas las fibras musculares inervadas por él se conoce como unidad motora, y es esa unidad motora la que permite que los músculos se contraigan. Hacia el comienzo del séptimo decenio de la vida de una persona, el número de unidades motoras funcionantes comienza a descender con gran rapidez (Vandervoot y Symons, 2001). Y un grupo de investigadores ha observado que el número de unidades motoras del bíceps braquial había disminuido casi a la mitad, desde 911 por término medio en los individuos menores de 60 años hasta 479 en las personas mayores de 60 años (Brown, Strong, y Snow, 1988). Se ha comprobado que el número de unidades motoras que pierden los sujetos de 60 a 80 años de edad es similar al que han perdido las personas de 20 a 40 años (Doherty y Brown, 1993). Esa pérdida de unidades motoras que ocurre con la edad se debe a la desaparición, con el envejecimiento, de buena parte de la inervación muscular (Deschenes, 2004). Cuado se pierde una unidad motora, los nervios motores restantes se encargan de inervar las fibras musculares que han quedado abandonadas tras perder su inervación (Roubenoff, 2001). Así, las unidades motoras aumentan de tamaño. Por eso, los ancianos suelen tener mayor número de unidades motoras, aunque menos eficientes, que las personas más jóvenes (Roubenoff, 2001). Al tener mayor tamaño, y ser responsables ahora de la contracción de mayor número de músculos, esas unidades motoras se vuelven menos eficientes. Esa ineficacia provoca temblores y debilidad (Enoka, 1997), lo cual, junto con la atrofia de las fibras de conducción rápida, puede reducir la coordinación de los actos musculares (Morley, Baumgartner, Roubenoff, Maer, y Nair, 2001). Además, las fibras musculares desnervadas que no quedaron englobadas en las unidades motoras supervivientes comienzan a atrofiarse debido a la enfermedad básica causante de la pérdida de inervación. Esa atrofia contribuye a la pérdida global de masa muscular. La atrofia muscular secundaria a la destrucción de las células nerviosas se manifiesta claramente en la pérdida de masa muscular que presentan las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular (Roubenoff, 2001). Influencias hormonales. Los estrógenos y la testosterona son hormonas anabolizantes que favorecen la síntesis muscular. Con la edad, las concentraciones de esas hormonas disminuyen, y eso contribuye a la atrofia muscular y a la sarcopenia. La pérdida rápida de músculo que se produce en la menopausia apoya la idea de que los estrógenos pueden jugar un papel en el mantenimiento de la masa muscular (Poehlman, Toth, y Gardner, 1995). Existen pruebas de que la hormonoterapia sustitutiva con estrógenos es capaz de mitigar la pérdida muscular de las mujeres ancianas (Dionne, Kinaman, y Poehlman, 2000; Phillips, Rook, Siddle, Bruce, y Woledge, 1993). Con todo, algunos datos de investigación sugieren que los efectos beneficiosos de la estrogenoterapia sustitutiva son más intensos en el período perimenopáusico mientras que, en las mujeres posmenopáusicas, esos efectos sobre la pérdida de masa muscular pueden ser escasos o nulos (Doherty, 2003). En los varones ancianos se ha comprobado que la hormonoterapia sustitutiva con testosterona aumenta la masa muscular, pero hasta ahora se trata de estudios realizados en ancianos sanos. No se sabe si los suplementos de testosterona tendrían los mismos efectos beneficiosos sobre la masa muscular de unos varones enfermos, débiles o físicamente deteriorados (Bashin, 2003). También se sabe que la testosterona aumenta la fuerza muscular de las mujeres ancianas (Davis, McCloud, Strauss, y Burger, 1995). La hormona del crecimiento (GH) (véase «El sistema endocrino» descrito anteriormente en este capítulo) es otra hormona anabólica cuya secreción disminuye con la edad. Esa reducción de la GH comienza en el cuarto decenio de la vida y es paralela a la pérdida de masa muscular (Roubenoff, 2001). Dada la fuerte asociación entre la GH y la masa muscular, se ha afirmado que la administración de GH sería una posible solución para atenuar la pérdida de la masa muscular que acompaña al envejecimiento. Sin embargo, los investigadores que han estudiado los efectos de la GH sobre la masa muscular han obtenido resultados contradictorios, y no hay pruebas de que administrando GH se obtenga aumento alguno de la fuerza musccular (Borst, 2004). Además, la adminitración de GH se acompaña de muchos efectos secundarios, como retención de líquidos, hipotensión, y síndrome del túnel del carpo, efectos todos que, según se ha descrito, son más intensos en los ancianos (Borst, 2004). Dados los resultados dudosos sobre la eficacia de la GH y los efectos secundarios que se asocian a su empleo, no se aconseja el uso de esta hormona en el tratamiento de la sarcopenia (Doherty, 2003). Síntesis de proteínas. A excepción del agua, las proteínas son el principal componente del músculo esquelético, y dan cuenta del 20 % aproximadamente de su peso (Proctor, Balagopal, y Nair, 1998). Además, la musculatura es el mayor almacén de proteínas del cuerpo El músculo (Balagopal, 1997; Proctor y col., 1998). Cuando la degradación de las proteínas corporales excede a su síntesis, aparece atrofia muscular. Estos datos de investigación sugieren que al envejecer, el músculo esquelético tiene menos capacidad para sintetizar proteínas. Puede que esa disminución sea responsable de la pérdida de la masa muscular que sufren los ancianos. Pero, otros investigadores (Volpi, Sheffield-Moore, Rasmussen, y Wolfe, 2001) no han encontrado diferencias en la síntesis de proteínas durante la edad avanzada. Por eso, se necesitan más estudios que aclaren el papel que desempeña la síntesis de proteínas en la sarcopenia. Factores nutricionales. El consumo de alimentos disminuye con la edad, siendo mayor esa reducción en los varones que en las mujeres (Morley y col., 2001). Con frecuencia se aplica a este hecho el nombre de anorexia del envejecimiento, y se supone que se asocia a un embotamiento del sentido del gusto y del olfato, y también a una sensación de saciedad más precoz con la edad (Morley y col., 2001). Se afirma que la anorexia del envejecimiento puede acarrear un consumo escaso de proteínas, por debajo del nivel necesario para mantener la masa muscular, y que eso contribuye a la sarcopenia (Morley y col., 2001). Sin embargo, se desconoce hasta qué punto el menor consumo de proteínas que acontece en la edad avanzada es capaz de desempeñar un papel en la pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento, y por tanto, es un tema que exige más estudios. Fuerza muscular La pérdida de fuerza muscular o la capacidad de los músculos para generar fuerza, se supone que es secundaria a la reducción de la masa muscular (Ivey y col., 2000), y la pérdida de fuerza muscular es un fenómeno que se observa en las personas de edad avanzada. Los datos de un estudio han demostrado que el 71 % de los varones de 40 a 59 años, y el 85 % de los varones de 60 o más años, han perdido fuerza muscular a lo largo de un período de 9 años (Kallman, Plato, y Tobin, 1990). Se sostiene que la pérdida de fuerza relacionada con la edad oscila entre el 20 y 40 % y que incluso llega o supera al 50 % en las personas que tienen 90 o más años (Doherty, 2003). Los varones ancianos pierden más fuerza muscular que las mujeres de su edad; pero como los varones disponen de mayor masa muscular que las mujeres, las pérdidas de fuerza son relativamente similares en ambos sexos (Doherty, 2003). No se sabe exactamente la velocidad con que se produce la pérdida de la fuerza muscular, pero en los estudios longitudinales se ha demostrado que la fuerza muscular se pierde en un porcentaje del 1-3 % por año (Doherty, 2003). 165 La calidad muscular Junto a la pérdida de masa y de fuerza muscular, la edad avanzada se asocia también a la pérdida de calidad muscular, o sea, de la fuerza generada por cada unidad de masa muscular. Sin embargo, la investigación demuestra que la menor calidad muscular relacionada con la edad es distinta según el sexo y según los grupos musculares. En un estudio (Lynch y col., 1999) sobre la calidad de los músculos del brazo y de la pierna en varones y mujeres al avanzar en edad, se ha visto que la calidad de los músculos del brazo disminuía más en los varones que en las mujeres, aunque la calidad de los músculos de las piernas disminuía por igual en ambos sexos. Además, en los varones, las pérdidas de calidad de los músculos de la pierna y del brazo fueron similares, mientras que las mujeres perdieron más rápidamente calidad muscular en las piernas que en los brazos. Por tanto, la pérdida de calidad muscular que se asocia a la edad avanzada es muy variable, y los estudios que se ocupan de ese descenso deben ser cuidadosos e incluir en sus exámenes a varios grupos musculares y también a individuos de ambos sexos. Ejercicios de resistencia y envejecimiento muscular Las personas de edad que hacen poco ejercicio físico tienen menos masa muscular y mayores grados de incapacidad que las personas que practican ejercicio físico cuando envejecen (Evans, 2002). Hay un conjunto de pruebas que demuestran que el ejercicio no sólo aumenta la masa muscular, sino también la fuerza muscular de los ancianos. Se ha comprobado que los ejercicios de resistencia, o sea, el ejercicio dirigido a incrementar la fuerza generada por el músculo, es el que tiene más efectos beneficiosos sobre el envejecimiento muscular. En un estudio (Frontera, Merediyh, O’Reilly, Knuttgen, y Evans, 1998) sobre varones de 66 años de edad que se sometieron durante 12 semanas a un programa de entrenamiento con ejercicios de resistencia se encontraron aumentos importantes en la superficie de sección de las fibras musculares de conducción rápida y de conducción lenta. Incluso en las personas de más edad, se ha demostrado que los ejercicios de resistencia son beneficiosos para los cambios musculares relacionados con la edad. En un programa de ejercicios contra resistencia realizado por varones y mujeres de 90 años, se logró que la superficie de sección muscular aumentara un 15 % y que esas personas pudieran levantar casi un 175 % más de peso (Fiatarone y col., 1990). En otros muchos estudios se ha observado que manteniendo unos ejercicios de resisten- 166 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos cia durante 10 a 12 semanas, con entrenamientos cada 2-3 días por semana, las personas de edad conseguían aumentos importantes de la fuerza muscular (Doherty, 2003). Se ha publicado que los ejercicios de resistencia son capaces de recuperar el 75 % aproximadamente de la masa muscular y el 40 % de la fuerza muscular que habían perdido anteriormente (Roubenoff, 2003). Se ha observado que los ejercicios de resistencia mejoran también la calidad muscular. Después de seguir un programa de ejercicios de 9 semanas, los varones y las mujeres de edad avanzada lograron aumentos estadísticamente significativos de la calidad muscular. Además, tras el período de 9 semanas hubo un plazo de descanso de 31 semanas después del cual el nivel de la calidad muscular se mantuvo claramente por encima del nivel medido antes de comenzar ese período de 9 semanas (Ivey y col., 2000). Finalmente, hay indicios que apoyan la idea de que los ejercicios de resistencia incrementan la síntesis de proteínas. Se ha publicado un estudio que demostró que la síntesis de proteínas aumentaba un 50 % aproximadamente en los varones de 65 a 75 años que siguieron un programa de ejercicios contra resistencia de 16 semanas de duración (Yarasheski, Zackwieja, Campbell, y Bier, 1995). También se ha demostrado mayor síntesis proteínica en los ancianos y ancianas debilitados de 7692 años (Yarasheski y col., 1999). En otro estudio se ha publicado que la síntesis proteínica aumenta más del 100 % después de realizar ejercicios de resistencia (Hasten, Pak-Loduca, Obert, y Yarasheski, 2000). Los enormes beneficios que recibe la musculatura gracias a los ejercicios de resistencia demuestran la suma importancia de que los varones y mujeres que envejecen realicen ejercicio físico con regularidad, y especialmente ejercicios contra resistencia. No es sorprendente que muchos autores hayan afirmado que los ejercicios contra resistencia constituyen el factor más importante para prevenir e incluso recuperar las pérdidas de la masa, la fuerza y la potencia muscular que aparecen en la edad avanzada. El sistema esquelético El sistema esquelético comprende los 206 huesos del cuerpo y las articulaciones que los unen. El esqueleto, sumamente fuerte pero con un peso bastante ligero, le proporciona al cuerpo humano su forma y el apoyo necesario. También actúa protegiendo al cuerpo; por ejemplo, el cráneo protege al cerebro y a los ojos, mientras que las costillas protegen al corazón y las vértebras a la médula espinal. Además, el esqueleto proporciona una estructura fija a la que pueden unirse los músculos mediante los tendones, permitiendo con ello los movimientos del cuerpo. Asimismo, el esqueleto funciona como una serie de poleas que sirven para modificar losl movimientos realizados por los músculos, al aumentar o disminuir la distancia, la velocidad, y la fuerza que derivan de la contracción muscular (Digiovanna, 1994). Cuando se reflexiona sobre la importancia de las funciones que desarrolla el sistema esquelético, resulta evidente que cualquier alteración o destrucción de ese sistema tendría posiblemente consecuencias graves para la salud en su conjunto y para el funcionamiento normal del cuerpo humano. El hueso Además de las funciones ya citadas del sistema esquelético, cada hueso tiene su propia y exclusiva función. Una función importante del hueso es la de almacenar sustancias minerales y de mantener la homeostasis de los elementos minerales libres. El principal mineral que se acumula en el hueso es el calcio. Entre otras cosas, el calcio es necesario para la contracción muscular y para la conducción de los impulsos nerviosos. Si hay que ayudar a esas funciones, el calcio debe estar siempre disponible en forma libre. Como un exceso de calcio puede ser tóxico y el déficit de calcio puede alterar o impedir las funciones celulares, tiene que existir algún medio capaz de mantener la homeostasis del calcio. Las células óseas ayudan a ese mantenimiento. Hay tres clases de células óseas: osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos (fig. 6-19). Los osteoblastos secretan colágeno y minerales que sirven para elaborar la matriz ósea; de ahí que estas células sean responsables de la formación de hueso nuevo y de reparar el lesionado o destruido. Con el tiempo, algunos osteoblastos se incorporan a la matriz ósea que han elaborado y se mantienen en un estado durmiente, llamándose entonces osteocitos. La tercera clase de células óseas son los osteoclastos, que degradan o reabsorben el hueso, disolviendo los minerales de la matriz con el fin de que puedan ser utilizados por el organismo. La formación y la reabsorción óseas no son procesos que se regulan por separado. Los osteoblastos y los osteoclastos están juntos en unas estructuras anatómicas provisionales conocidas como unidades multicelulares básicas (UMB). Una UMB bien desarrollada está formada por esos dos tipos de células, por los vasos que aportan la sangre, más una dotación de nervios y de tejido conjuntivo (Manolagas, 2000). La duración de la vida de una UMB es aproximadamente de 6-9 meses, El sistema esquelético más larga que la de los osteoblastos y osteoclastos. De ahí que una UMB tenga que recibir constantemente células nuevas. Durante el desarrollo y el crecimiento, las UMB modelan el hueso para conseguir que su tamaño y su forma sean las más adecuadas, gracias a que los osteoclastos eliminan hueso en un sitio y los osteoblastos lo depositan en otro punto distinto. Este proceso se conoce como modelación o modelado. En la edad adulta, el hueso ya ha alcanzado su madurez y entonces cesa la modelación. Sin embargo, en los adultos, el hueso viejo es sustituido periódicamente por hueso nuevo, un proceso llamado remodelación. Gracias a la remodelación ósea, el esqueleto humano se regenera por completo cada 10 años (Manolagas, 2000). La finalidad de la remodelación ósea no se conoce bien, pero se supone que este proceso pretende reparar la fatiga y los daños del hueso y evitar su envejecimiento excesivo. Por tanto, la finalidad principal de la remodelación ósea puede ser atenuar o incluso evitar la acumulación de hueso viejo (Manolagas, 2000). La remodelación que realizan los osteoblastos y osteoclastos depende principalmente de una regulación hormonal. Como ya se señaló anteriormente al estudiar el sistema endocrino, la calcitonina tiroidea inhibe la reabsorción ósea, y produce hipocalcemia. La hormona paratiroidea, en cambio, produce efectos opuestos: aumenta la reabsorción del hueso y moviliza el calcio óseo, elevando los niveles del calcio en la sangre. Otras hormonas participan también en la remodelación ósea, aunque indirectamente casi siempre. Los glucocorticoides favorecen la reabsorción ósea, y la hormona del crecimiento y la insulina estimulan la formación de hueso. Clases de hueso Hay dos clases de hueso: cortical o compacto, y trabecular o esponjoso. El hueso cortical forma la capa exterior del hueso y está formado por numerosas osteonas (cilindros largos y estrechos de matriz ósea). Las osteonas están fuertemente unidas entre sí, y poseen una dotación compleja de vasos sanguíneos y de nervios. Las osteonas están continuamente disolviéndose y son sustituidas por otras nuevas. La cortical ósea rodea y protege al hueso trabecular además de aportar gran parte de su solidez al esqueleto. El hueso trabecular ocupa la parte interior del hueso, y está formado por pequeños fragmentos de matriz ósea llamados trabéculas, que están dispuestas de forma muy irregular. En comparación con el hueso cortical, el hueso esponjoso proporciona sólo una mínima parte de su solidez al esqueleto. El cociente entre hueso cortical y hueso trabecular varía según los distintos sitios del 167 Figura 6-19 Corte transversal de una trabécula ósea. Osteoblasto Osteoclasto Canalículos Osteocito Fuente: Reproducido de Basic medical endocrinology (3.ª ed.) H.M. Goodman, pág. 261, 2003, con autorización de Elsevier. cuerpo. El hueso cortical predomina en los miembros, y el hueso esponjoso abunda más en el esqueleto axial, o sea, en las costillas, vértebras, y cráneo. Envejecimiento del hueso Pérdida de hueso Para asegurarse de que finalmente no se pierde hueso, la cantidad de hueso reabsorbido por las UMB tiene que ser superada por la cantidad de hueso formado. El cuerpo que envejece pierde la capacidad de mantener ese equilibrio entre reabsorción y formación de hueso. Se dice que las UMB están en equilibrio negativo y producen pérdida de hueso. El equilibrio negativo de las UMB comienza ya incluso en el tercer decenio de la vida, mucho antes de la menopausia en la mujer (Seeman, 2003a). Pasados varios decenios, es posible que la masa ósea haya quedado reducida a la mitad de la que se tenía a los 30 años de edad (P. S.Timiras, 2003b). El déficit de estrógenos prolonga la vida de los osteoclastos y abrevia la de los osteoblastos; por consiguiente, el equilibrio de las UMB se vuelve más negativo. Por eso, el déficit de estrógenos contribuye de forma esencial a la pérdida de hueso, y las pérdidas óseas se aceleran en 168 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos las mujeres después de la menopausia, debido al descenso de los niveles de estrógenos (Seeman, 2003a). Simultáneamente, conforme la actividad de los osteoclastos aumenta y reabsorben más hueso, el hueso restante se vuelve más poroso. El resultado de esa mayor porosis es la pérdida paulatina de la densidad mineral del hueso. Desgraciadamente, la pérdida de hueso prosigue en ese hueso menos denso y lo hace a mayor velocidad que antes de la menopausia. La mayor rapidez con que se pierde hueso se explica por: 1) aumentan las UMB cada vez más negativas, 2) hay más remodelación, y 3) el hueso antiguo, más rico en minerales, es sustituido por hueso joven, que tiene menos densidad mineral (Seeman, 2003b). El déficit de estrógenos también influye en la pérdida de hueso por los varones. Aunque los varones no sufren, a mitad de la vida, la exagerada remodelación ósea característica de las mujeres, la disminución de la densidad mineral ósea de los varones se debe también al déficit de estrógenos, no a la testosterona (Seeman, 2003a). Se ha sugerido que los estrógenos pueden regular la reabsorción ósea, mientras que los estrógenos y la progesterona podrían regular la formación de hueso (Falahati-Nini y col., 2000). A cualquier edad, la masa ósea es mayor en los varones que en las mujeres, pero en general, el hueso se pierde con más rapidez en la mujer (Arking, 1998). A pesar de ello, la pérdida de hueso es cuantitativamente similar en ambos sexos, sugiriendo que esa pérdida puede estar ocurriendo durante más tiempo en los varones que en las mujeres (Seeman, 2003b). Tipo de hueso La mayor parte de la remodelación ósea afecta al hueso trabecular, y tanto en los varones como en las mujeres la pérdida de hueso comienza al menos un decenio antes en el hueso trabecular que en el hueso cortical (Arking, 1998). Cuando el hueso envejece, las trabéculas adelgazan y se debilitan. Además, algunas pueden desaparecer del todo, y quizá no sean sustituidas. Como consecuencia de estos cambios, el hueso se vuelve definitivamente más débil en los puntos donde las trabéculas adelgazan o desaparecen. Además, algunas trabéculas se separan de las demás haciendo que la resistencia del hueso disminuya (Digiovanna, 1994). La pérdida de hueso cortical no se descubre hasta los 40 años de edad aproximadamente, en cuyo momento la pérdida ósea comienza a aumentar. Sin embargo, la pérdida de hueso cortical sigue produciéndose aunque sólo a la mitad de la velocidad con que se pierde el hueso trabecular (Digiovanna, 1994). El hueso trabecular comienza a perderse desde dentro del hueso hacia fuera. Normalmente, las osteonas antiguas se retraen y desaparecen, mientras que en sus alrededores se forman osteonas nuevas que acaban ocupando el espacio que dejaron las viejas. Sin embargo, con la edad, las osteonas nuevas son incapaces de rellenar completamente esos espacios, y cada vez hay mayores vacíos entre las osteonas restantes. El resultado es que se debilita el hueso. Resistencia del hueso Con la edad no sólo se pierde hueso, sino resistencia ósea, lo que se ha atribuido al menos a dos procesos distintos. El primero es el aumento de la porosis ósea, que se debe a la remodelación ósea continua; al aumentar la porosis disminuye la fuerza o solidez estructural del hueso. El segundo es un aumento, relacionado con la edad, de la mineralización ósea, que provoca mayor fragilidad ósea (Arking, 1998). En la niñez, hay dos tercios del hueso aproximadamente que están formados por colágeno y tejido conjuntivo, mientras que en los ancianos son los minerales los que componen dos tercios de la estructura ósea (P. S. Timiras, 2003b). La resistencia ósea es una propiedad que le permite al hueso oponerse a las fuerzas que actúan sobre el esqueleto cuando se realizan movimientos, como inclinarse hacia delante y estirarse. Los huesos jóvenes y fuertes reaccionan ante una fuerza con flexibilidad y resistencia, incurvándose si es necesario. Pero es más probable que los huesos viejos se quiebren cuando han de soportar una fuerza. Por consiguiente, la menor resistencia ósea aumenta el riesgo de fracturas óseas en los ancianos (Arking, 1998). Más adelante se exponen las fracturas que sufren las personas de edad avanzada. Enfermedades y lesiones óseas relacionadas con la edad Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad causada por una disminución de la cantidad y la resistencia óseas que superan a las disminuciones que ocurren habitualmente en la edad avanzada. Los huesos de las personas con osteoporosis suelen ser muy porosos, y tienen muchos huecos o cavidades vacías. Además son huesos delgados y frágiles y, por tanto, sumamente predispuestos a sufrir fracturas. Se calcula que 10 millones de estadounidenses padecen osteoporosis y que otros 34 millones tienen una masa ósea reducida que les deja más expuestos a enfermar. La mayoría de los casos de osteoporosis, 8 millones (80 %), inciden en las mujeres, y sólo 2 millones (20 %) afectan a los varones (National Osteoporosis Foundation, 2004). El sistema esquelético Fracturas óseas La osteoporosis y la pérdida progresiva de la masa ósea, que ocurre en general con la edad, aumentan el riesgo de fracturas en los ancianos. El 50 % de las mujeres y el 25 % de los varones sufrirán una fractura a lo largo de su vida debida a la osteoporosis. Con frecuencia, las fracturas de los ancianos se producen solamente como consecuencia de un traumatismo mínimo o moderado, mientras que en las personas jóvenes se necesita una fuerza considerable para fracturar un hueso. Además, las fracturas de los ancianos suelen ocurrir en sitios distintos a las que sufren personas más jóvenes. En éstas, las fracturas más frecuentes afectan a la diáfisis del hueso, mientras que en las personas de edad avanzada las fracturas se producen a menudo cerca de una articulación (P. S. Timiras, 2003b). Independientemente de su localización, las fracturas de los ancianos son generalmente más difíciles de prevenir o de reparar, y se recuperan con mucha más lentitud que en los individuos jóvenes. Entre los adultos jóvenes, los varones sufren fracturas más a menudo que las mujeres. Se supone que la razón de ello estriba en que los varones practican más actividades físicas y están más expuestos a caídas accidentales (P. S. Timiras, 2003). En cambio, entre los adultos de edad avanzada, las mujeres sufren generalmente más fracturas que los varones. Esta diferencia entre sexos puede deberse, al menos en parte, a que las mujeres comienzan a vivir con un esqueleto más pequeño que se adapta peor al envejecimiento si se compara con el de los varones (Seeman, 2002). Y esa distinta incidencia de las fracturas al avanzar en edad es más evidente en las fracturas de las vértebras, del antebrazo, y la cadera (P. S. Timiras, 2003b). También hay diferencias raciales con respecto a las fracturas. La incidencia de fracturas asociadas a la edad senil es significativamente menor en los afromericanos que en las personas de origen caucásico; concretamente, en las mujeres afroamericanas es tres veces menor, mientras que en los varones afroamericanos lo es cinco veces. Las diferencias raciales pueden explicarse porque los afroamericanos adultos tienen un 10 a 20 % más de masa y de densidad óseas. Además, la remodelación ósea se produce más lentamente en los afroamericanos que en los caucásicos (P. S. Timiras, 2003b). Las articulaciones Las articulaciones son las uniones entre dos o más huesos. Existen tres clases de articulaciones en el cuerpo humano: articulaciones inmóviles o fibrosas, que están 169 formadas por fibras colágenas sólidamente sujetas a los huesos. La dureza y rigidez del colágeno sólo permite un mínimo desplazamiento de los huesos, y por eso estas articulaciones carecen de movilidad. Los huesos del cráneo son un ejemplo de estas articulaciones inmóviles, que mantienen al cráneo fijo, y sirven de sostén y protección al encéfalo. Las articulaciones cartilaginosas están dotadas de una capa de cartílago que separa a los extremos óseos. Además, en estas articulaciones puede haber ligamentos que la fijan también a los huesos. Las articulaciones cartilaginosas permiten movimientos ligeros. Entre ellas están las que se encuentran entre las vértebras, conocidas también como discos intervertebrales, y que con sus fuertes ligamentos, mantienen unidas a las vértebras y les ayudan a sostener el peso del cuerpo. Además permiten que la columna vertebral pueda inclinarse y girar ligeramente. La tercera y más frecuente clase de articulación es la articulación sinovial. Los extremos óseos de la misma contienen cartílago liso que reduce al mínimo las fricciones cuando la articulación se moviliza. Un manguito de tejido conjuntivo rodea a los extremos óseos y los mantine unidos. La cápsula articular esta tapizada por la sinovial, una membrana que secreta el líquido sinovial. Es un líquido espeso y deslizante, que facilita los movimientos de los huesos; además, ese líquido absorbe parte de los choques que sufre la articulación. Aunque las articulaciones sinoviales, más los ligamentos de refuerzo, mantienen fuertemente unidos a dos huesos, lo más característico es la amplitud y libertad de movimientos que permite. Casi todas las articulaciones: de los brazos, piernas, hombros, y caderas, son articulaciones sinoviales. Envejecimiento de las articulaciones Articulaciones inmóviles Al avanzar en edad, el colágeno situado entre los huesos de las articulaciones inmóviles recubre la matriz ósea. En consecuencia, el espacio que separa a los huesos se vuelve todavía más estrecho, y los huesos pueden sufrir una fusión completa. Entonces, las articulaciones se vuelven más fuertes y, por tanto, con la edad, las inmóviles realmente mejoran. Articulaciones cartilaginosas Al envejecer aumenta la rigidez del cartílago, incluido el de las articulaciones cartilaginosas. Los ligamentos también se vuelven más rígidos y menos elásticos. El 170 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos resultado de estos cambios es la menor amplitud de los movimientos que realizan las articulaciones cartilaginosas. También disminuyen los movimientos vertebrales y la capacidad de los discos intervertebrales para servir de apoyo al cuerpo y de almohadilla a la médula espinal. Con la edad, las vértebras se debilitan, y entonces el peso del cuerpo obliga a los discos intervertebrales a expandirse y penetrar en las vértebras, dejando una oquedad cóncava. Este cambio se produce al apoyar más el peso del cuerpo sobre el borde externo del disco intervertebral, y comprimir el disco (Digiovanna, 1994). El resultado es que disminuyen la longitud de la columna vertebral y la estatura del cuerpo. Articulaciones sinoviales La capacidad funcional de las articulaciones sinoviales comienza a disminuir hacia los 20 años de edad (Digiovanna, 1994). Cuando una persona envejece, la cápsula y los ligamentos articulares se acortan, se vuelven más rígidos, y menos distensibles. Además, el revestimiento cartilaginoso de los huesos se calcifica, adelgaza, y pierde flexibilidad (Arking, 1998). Por tanto, la articulación se mueve con más dificultad, y disminuye su eficacia y la amplitud de sus movimientos. En consecuencia, la edad retrasa la iniciación y la velocidad de los movimientos, lo que impide actuar rápidamente para minimizar la fuerza de un golpe causado por una caída o por otra incidencia físicamente peligrosa. Con la edad, la membrana sinovial se vuelve también más rígida y menos elástica. Además, pierde una parte de sus vasos, lo que a su vez disminuye su capacidad para formar líquido sinovial, y éste se vuelve más fluido, menos viscoso (Arking, 1998). Como consecuencia de estos cambios, conforme una persona envejece, disminuye la facilidad y comodidad con que se mueven las articulaciones dentro de la cápsula articular. El resultado final del envejecimiento de las articulaciones sinoviales es la mayor frecuencia con que se lesionan y disminuye eficacia. Sin embargo, hay pruebas de que este resultado final puede retrasarse o minimizarse manteniendo una actividad física continua. El ejercicio puede aumentar la flexibilidad de los componentes articulares y también parece que incrementa el riego sanguíneo de las articulaciones (Digiovanna, 1994). Debe advertirse que al menos alguno, si no todos los cambios que la edad provoca en las articulaciones pueden deberse no al propio envejecimiento, sino a las lesiones que repetidas veces experimentan las articulaciones con el paso del tiempo, y con la ejecución periódica de las tareas diarias. A menudo es difícil distinguir estos últimos daños de los verdaderamente causados por el envejecimiento biológico (Digiovanna, 1994). Enfermedades de las articulaciones Artrosis Las dolencias articulares relacionadas con la edad avanzada suelen deberse a la artritis, una enfermedad caracterizada por la inflamación de las articulaciones, y que se acompaña de dolor y de lesiones articulares. Hay más de 100 clases de artritis, pero las dos mas frecuentes son la osteoartritis (artrosis) y la artritis reumatoide. La artrosis es, con gran diferencia, la artropatía más frecuente, pues responde de más de la mitad de todas las artropatías (Digiovanna, 1994). En EE. UU. hay más de 20 millones de personas que padecen artrosis, una enfermedad que es mucho más frecuente en los ancianos. Más de la mitad de las personas de 65 o más años tendrían signos radiológicos de artrosis, al menos en una articulación. Antes de los 45 años, la artrosis es más frecuente en los varones, pero, por encima de esa edad, afecta con más frecuencia a las mujeres (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, 2002). La artrosis suele aparecer en las articulaciones que soportan el peso, como las caderas, rodillas, y parte baja de la columna. También es frecuente que la artrosis se localice en las articulaciones de los dedos. Esta artropatía produce grietas y debilidad del cartílago, lo que reduce su capacidad para amortiguar los choques y proteger los extremos de los dedos. Si se pierde cartílago en cantidad suficiente, los huesos empiezan a ponerse en contacto y a frotarse mutuamente con los movimientos. Entonces, los huesos responden a esos roces produciendo más matriz ósea, y ésta al sobresalir, es capaz de aumentar el tamaño de la articulación y de dificultar sus movimientos. Además, la matriz ósea nuevamente elaborada es a veces rugosa y aserrada, y cuando roza con los tejidos blandos, produce dolor. Igualmente, con la edad disminuye la concentración y viscosidad del líquido sinovial, y esos cambios pueden alterar las propiedades lubricantes y amortiguadoras de las articulaciones, haciendo que los movimientos articulares se vuelvan difíciles y dolorosos (Moskowitz, Kelly y Lewallen, 2004). El sistema sensorial El sistema sensorial proporciona estímulos constantes al organismo y retransmite mensajes importantes a la El sistema sensorial mente y al cuerpo. Este sistema debe ser considerado como un dispositivo capaz de evocar emociones y recuerdos, y cuya pérdida o menoscabo puede influir en la calidad de la vida (Arking, 1998; Digiovanna, 1994; Weiffenbach, 1991). Los cambios que con la edad sufren el tacto, el olfato, el gusto, la visión, y la audición llevan a que las personas de edad se relacionen y comuniquen con el ambiente de forma distinta a como lo hicieron siendo más jóvenes. El tacto La capacidad de palpar y de distinguir la textura y las sensaciones tiene tendencia a atenuarse con la edad porque disminuye el número y se altera la integridad estructural de los receptores del tacto, que son los corpúsculos de Meissner, y de los receptores de la presión o corpúsculos de Pacini (Arking, 1998; Digiovanna, 1994, 2000). Los receptores relacionados con las sensaciones táctiles se llaman también mecanorreceptores. Véase en la figura 6-20 la morfología y localización de los mecanorreceptores de la piel. Si los receptores del tacto y de la presión se alteran, disminuyen las posibilidades de saber si un objeto está tocando o presionando la piel; y se pierde la capacidad de averiguar el sitio donde se produce el contacto o la compresión; no se puede distinguir si hay muchos objetos tocando la piel, y tampoco se puede identificar a los objetos solamente por el tacto (Digiovanna, 1994, 2000). Al envejecer, los cambios de la piel y los que ocurren en la superficie del pelo pueden influir también en la atenuación de la sensibilidad táctil (véase el epígrafe siguiente «El sistema cutáneo»). Arking señala que la piel de las manos, la más sensible al tacto, es la que más se deteriora con la edad. Además de las manos, Stevens y Choo (1996) observaron que los pies sufren también cambios importantes de la sensibilidad táctil al envejecer. La explicación de este hecho puede estar en que las manos y los pies poseen más receptores, mientras que en el resto del cuerpo, cuya superficie es más extensa, los receptores están más distanciados. Stevens y Paterson (1995) realizaron un estudio sobre la agudeza espacial de la sensibilidad táctil que consistió en variar los estímulos relacionados con la discontinuidad, la localización y la región de la piel, además de cambiar la orientación de los estímulos en los ancianos y compararla con la de los adultos jóvenes. Las conclusiones de este estudio demostraron que los cuatro parámetros citados de la agudeza táctil perdieron su precisión al avanzar en edad a una velocidad del 1 % anual entre los 20 y los 80 años. Además, estos investigadores demostraron que la agudeza táctil disminuye 171 más rápidamente en ciertos sitios, como el antebrazo y los labios, que en otros, como las puntas de los dedos. Estas alteraciones del tacto pueden tener relación con el menor número de neuronas sensitivas y con la pérdida de capacidad de las neuronas restantes para transmitir eficazmente los mensajes que son decisivos para detectar, localizar, e identificar el contacto o la compresión de la piel (Digiovanna, 1994, 2000). El olfato Anatomía del sistema olfatorio Las sensaciones de naturaleza química que son recogidas por el olfato y el gusto actúan conjuntamente y se corresponden funcionalmente (Weiffenbach, 1991). El sistema olfatorio posee células de sostén que producen moco, receptores olfatorios, y células basales que son reemplazadas cada 2 meses y acaban transformándose en receptores olfatorios nuevos y en los ya existentes (Sherwood, 1997). Cuando las células basales se convierten en receptores, toda la neurona, incluido el axon que llega hasta el cerebro, es reemplazada totalmente (Sherwood, 1997). Los axones olfatorios establecen conexiones con el bulbo olfatorio y con la cubierta del nervio olfatorio. El nervio olfatorio se recambia por sinapsis en el glomérulo, y envía mensajes a la corteza olfatoria primaria del encéfalo (Kovacs, 2004). La nariz contiene alrededor de 5 millones de receptores olfatorios que son, aproximadamente, de 1000 clases distintas. Cada clase de receptor detecta un componente minúsculo de un olor determinado, y no el olor como un todo (Sherwood, 1997). Cambios del olfato relacionados con la edad Al parecer, la olfacción, o sentido del olfato, va disminuyendo con la edad, como han demostrado los estudios sobre el umbral y la potencia de los estímulos. La atenuación del olfato se llama también hiposmia (Seiberling y Conley, 2004). Hay pruebas de que el sentido del olfato y el gusto alcanzan su acmé durante los decenios de los 20 y los 40 años, mientras que en los decenios 60 y 70 disminuye la olfacción. Esta reducción consiste en que los varones especialmente pierden capacidad para detectar y para identificar los olores. Más del 50 % de las personas de 65 o más años de edad tienen trastornos importantes de la olfacción (Arking, 1998; Kovacs, 2004; Seiberling y Conley, 2004). El menor número de neuronas olfatorias y el deterioro de las vías nerviosas olfatorias en el cerebro hacen que disminuya la capacidad de percibir y de 172 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-20 Receptores sensoriales. Terminación nerviosa dendrítica libre (dolor) Bulbo terminal del corpúsculo de Krause Discos de Merkel (tacto superficial) Corpúsculo de Meissner (tacto, presión superficial) Corpúsculo de Ruffini (tacto superficial) Dendritas (movimiento de los pelos) Corpúsculo de Pacini (presión profunda) Epidermis Dermis Nervio sensitivo Grasa subcutánea Corpúsculo de Pacini Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005; (Fotografía superior) © Astrid & Hans-Frieder Michler/Photo Researchers Inc. (Fotografía inferior) © Cabisco/Visuals Unlimited. distinguir los efluvios aromáticos (Digiovanna, 1994, 2000; Seiberling y Conley, 2004). A la edad de 25 años, el bulbo olfatorio contiene aproximadamente 60.000 células mitrales, y a los 92 años sólo quedan 14.500 de esas mismas células. Esa pérdida celular disminuye la capacidad funcional del sistema nervioso olfatorio (Bhatnagar, Kennedy, Baron, y Greenberg, 1987). Como se señala en el epígrafe «El sistema nervioso», los ovillos neurofibrilares y las placas de amiloide que se observan en el cerebro senil pueden también encontrarse en el bulbo olfatorio (Kovacs, 1999, 2004). En la figura 6-21 se ofrecen las vías olfatorias y sus El sistema sensorial 173 Figura 6-21 El sentido del olfato. Bulbo olfatorio Bulbo olfatorio Fibras nerviosas aferentes (nervio olfatorio) Cavidad nasal Célula basal Moléculas olorosas Epitelio olfatorio Moco Célula olfatoria receptora Cilios olfatorios Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. correspondientes neuronas. Las diferencias que la edad avanzada establece entre ambos sexos consisten en que los varones perciben e identifican peor los olores que las mujeres (Arking, 1998; Kovacs, 2004). Los temores que surgen al disminuir el sentido del olfato en la población longeva residen en su incapacidad para reconocer olores que pueden ser peligrosos, como el gas o los humos del hogar, así como la incapacidad de percibir aromas gratos a la memoria, como el de las flores (Digiovanna, 1994, 2000; Kovacs, 2004; Stevens, Cain y Wenstein, 1987). La pérdida de la olfacción también puede influir en el sentido del gusto, haciendo muchas veces que los ancianos cambien los hábitos de sus comidas y disfruten menos con el consumo de los alimentos (Cowart, 1989; White y Ham, 1997). La pérdida del olfato es mucho más intensa que la del gusto, pero la gente suele afirmar que ha perdido el sentido del gusto, cuando es el sentido del olfato el que realmente se ha deteriorado (Seiberling y Conley, 2004). El gusto Anatomía del sentido del gusto El gusto, o los sabores y sus quimiorreceptores están situados en unas 10.000 papilas gustativas que se encuentran sobre todo en la lengua, pero también en el resto de la cavidad bucal y en la faringe (Sherwood, 1997). Los receptores del gusto se renuevan por completo cada 10 días aproximadamente gracias a la formación de nuevas células receptoras (Sherwood, 1997). Los cuatro sabores principales son: dulce, salado, amargo, y agrio, aunque se propone que existe un quinto sabor importante llamado umami, que es un aminoácido y un péptido (Digiovanna, 1994, 2000; Sherwood, 1997). Cambios del gusto relacionados con la edad El envejecimiento amortigua el sentido del gusto, lo que se conoce como hipogeusia, un déficit que se percibe habitualmente hacia los 60 años y se intensifica 174 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos por encima de los 70 (Seiberling y Conley, 2004). Sin embargo, el sentido del gusto parece que sólo disminuye ligeramente con la edad y varía según los individuos (Digiovanna, 1994, 2000). Para medir los sabores, se suele utilizar el estudio de los umbrales, o sea, estudios que evalúan la intensidad mínima del estímulo que se necesita para provocar una respuesta (Digiovanna, 1994, 2000). Pues bien, el estudio de los umbrales ha demostrado que la calidad de los sabores sufre algunos cambios que tienen relación con la edad. El cambio máximo es el que se refiere a la capacidad de percibir variaciones del sabor salado, mientras que el reconocimiento de los sabores dulces no parece que cambie con la edad (Bartoshuck y Duffy, 1995; Cowart, 1989; Digiovanna, 1994, 2000; Weiffenbach, 1991; Weiffenbach, Baum y Burghauser, 1982). Los cambios del gusto que ocurren con la edad se conocen peor que los cambios del olfato, pero se supone que, con los años, disminuye el número de papilas gustativas y se alteran los receptores del gusto y los canales iónicos de la membrana celular (Mistretta, 1984; Seiberling y Conley, 2004). Como las papilas gustativas son capaces de regenerarse cada 10 días, lo más probable es que cualquier cambio del sentido del gusto guarde correlación con la destrucción de los receptores del gusto y de las membranas celulares. Por supuesto, el sentido del gusto puede deteriorarse por otras razones, como los medicamentos, humo del tabaco, enfermedades, infecciones, y la escasa higiene bucal (Schiffman, 1997; Seiberling y Conley, 2004). Las principales preocupaciones relacionadas con las alteraciones del gusto, que están muy ligadas a los cambios del olfato, son la intoxicación alimentaria y la desnutrición (Schiffman, 1997). La visión Los ojos vigilan los objetos y las circunstancias que rodean al cuerpo, y envían continuamente mensajes al cerebro para que el cuerpo pueda emitir respuestas adecuadas a las condiciones del medio externo (Digiovanna, 2000). Anatomía y cambios de la estructura ocular relacionados con la edad Muchos adultos de edad avanzada se quejan de sequedad ocular y de una sensación de irritación en los ojos, como si tuvieran en ellos un cuerpo extraño. Este proceso se conoce como síndrome de sequedad ocular (Kollarits, 1998) y su explicación es que con la edad disminuye la producción de lágrimas por la conjuntiva, la fina membrana de la superficie del ojo que está en contacto con el aire, que normalmente ayuda a lubricar el ojo y el párpado (Digiovanna, 1994, 2000; Kalina, 1999). La córnea es una estructura transparente situada detrás de la conjuntiva, que refleja la luz que atraviesa el ojo. Con la edad, la transparencia de la córnea tiende a disminuir, y entonces es menor la cantidad de luz que atraviesa el ojo y mayor su dispersión (Digiovanna, 1994, 2000). Esa luz dispersa sigue llegando a la retina, aunque en áreas incorrectas, lo que causa zonas brillantes en el campo visual. Este fenómeno se conoce como deslumbramiento (Digiovanna, 1994, 2000). En la figura 6-22 se revisa la anatomía del ojo. Detrás de la córnea está el iris, que tiene un orificio llamado pupila, que permite que la luz pase al interior del ojo (Digiovanna, 1994, 2000). Las fibras colágenas del ojo comienzan a engrosarse con la edad y al mismo tiempo disminuye el número de células musculares. Estos cambios merman la capacidad de la pupila y del iris para actuar juntos en la constricción y dilatación. Como consecuencia, el ojo es incapaz de adaptarse bien a los cambios de intensidad de la luz (Digiovanna, 1994 2000; Kalina, 1999). Con la edad, el cristalino pierde elasticidad, lo que también se ha atribuido a alteraciones de las fibras colágenas. Además, con la edad avanzada, el cristalino pierde su incurvación y se vuelve más plano. Asimismo disminuye su transparencia para los colores, especialmente para el azul, y se forman depósitos opacos que oscurecen y dispersan la luz (Digiovanna, 1994, 2000). Los bastones de la retina que son responsables de la visión cuando la luz es poco intensa presentan cambios relacionados con la edad, mientras que los conos retinianos se mantienen bastante estables. El centro del ojo está ocupado por el humor vítreo, un gel que contiene fibrillas colágenas. Con la edad, el humor vítreo pierde transparencia y difumina la luz, lo cual puede producir moscas volantes (Digiovanna, 2000; Kalina, 1999; Kollarits, 1998). La cantidad de humor acuoso, un líquido que está situado entre la córnea y el cristalino, disminuye con la edad y produce cambios estructurales de la córnea, como su aplanamiento (Digiovanna, 2000; Kalina, 1999). Todas estas alteraciones estructurales del ojo que acompañan a la edad avanzada explican los cambios de la visión que experimentan los ancianos. Cambios de la función visual relacionados con la edad Uno de los problemas visuales más frecuentes durante el envejecimiento, que aparece con el tiempo pero que se acentúa por encima de los 40 años es la presbiopía o incapacidad para acomodar la vista a los objetos cer- El sistema sensorial 175 Figura 6-22 Anatomía del ojo humano. Músculo extrínseco del ojo Ligamento suspensorio Coroides Cuerpo ciliar Retina Esclerótica Conjuntiva Iris Fóvea Pupila Esclerótica Humor acuoso Cristalino Nervio óptico Córnea Disco óptico Humor vítreo Conducto de drenaje de las lágrimas Iris Pupila (b) Vasos sanguíneos (a) Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. canos, como al leer un periódico. Este déficit se llama también hipermetropía (Digiovanna, 1994; Jackson y Owsley, 2003). La presbiopía suele corregirse con lentes bifocales y trifocales (Jackson y Owsley, 2003). En varios estudios se ha comprobado que existe un deterioro de la agudeza visual, o del objeto o detalle más pequeño que se puede distinguir, incluso en personas que llevan lentes de corrección. Este deterioro puede estar relacionado con la pérdida de las neuronas que se encuentran en las vías visuales y también con los cambios que sufre el cristalino (Jackson y Owsley, 2003). La sensibilidad a los contrastes o capacidad para percibir un objeto con distinta iluminación e intensidad, también disminuye con la edad debido a los cambios de óptica visual. La sensibilidad a los contrastes aún disminuye más cuando la iluminación es escasa. Es probable que esa disminución se deba a alteraciones de las vías visuales (Jackson y Owsley, 2003; Owsley, Sekular, y Siemsen, 1983; Sloane, Owsley, y Alzarez, 1988). La pérdida de sensibilidad a los contrastes se demuestra cuando las personas mayores conducen por la noche y se quejan de dificultades para ver las señales de tráfico, por lo que deciden conducir sólo de día. Estos cambios pueden deberse al envejecimiento de la córnea. Al envejecer, la córnea pierde transparencia, dispersa más la luz, y al aplanarse produce menos refracción, como se señaló anteriormente (Digiovanna, 1994). Otra molestia que aqueja con frecuencia a las personas de edad avanzada son las alteraciones del campo visual. En los estudios realizados se demuestra que la visión central y la periférica de los ancianos están reducidas con respecto a los adultos jóvenes. Esa reducción es mayor en la visión periférica y se debe a la desintegración de las vías nerviosas de la visión (Haas, Flammer, y Schneider, 1986; Jackson y Owsley, 2003; Johnson, Adams, y Lewis, 1989). Su causa reside en la menor capacidad para explorar el entorno ambiental, lo que dificulta la identificación y discriminación de un objeto estático o en movimiento (Jackson y Owsley, 2003). Otra consecuencia del envejecimiento de las vías visuales es la menor capacidad para detectar los objetos en movimiento y para distinguir un movimiento de otro con velocidad muy similar (Ball y Sekular, 1986; Gilmore, Wenk, Naylor, y Stuve, 1992; Jackson y Owsley, 2003). Por ejemplo, imaginemos que un oficial de policía está dirigiendo el tráfico en el escenario de un accidente que ha ocurrido en una vía de dos carriles con el fin de que los conductores circulen lentamente o se detengan en un carril, mientras los vehículos avanzan por el otro y el resto del tráfico prosigue lentamente. Pues bien, desde cierta distancia, el 176 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos anciano que conduce un vehículo quizá sea incapaz de distinguir con claridad los movimientos de la mano del policía hasta que se encuentra demasiado cerca del lugar del accidente. La velocidad para procesar visualmente la información tiene tendencia a volverse más lenta en los ancianos. En consecuencia, los adultos mayores tienen que concentrarse en un objeto durante más tiempo para poder identificarlo y apreciar sus detalles (Jackson y Owsley, 2003; Salthouse, 1993). La atención visual, la atención compartida, y la atención selectiva también se debilitan con el envejecimiento, y los déficits son más acusados cuando los objetos o los datos se ofrecen muy rápidamente (Jackson y Owsley, 2003). El deterioro de la atención compartida se puede observar cuando a un anciano se le enseñan dos tareas que debe completar, como ver dos imágenes, una junto a otra, en la pantalla de un ordenador durante 5 segundos. Si se le dice que retenga el nombre de un edificio que está escrito en una imagen y que cuente el número de animales que aparecen en la otra, sólo podrá fijarse en una de esas imágenes Los cambios en la percepción de los colores que causa el envejecimiento consisten en un déficit de discriminación de los colores, especialmente en el continuo de los colores azul-amarillo, lo que indica que las longitudes de onda cortas se absorben más, y que hay un déficit de los conos asociados específicamente a la percepción de las longitudes de onda cortas (Jackson y Owsley, 2003). Los fotorreceptores (bastones y conos) también presentan alteraciones relacionadas con la edad. Los bastones ayudan a ver en la oscuridad o con poca luz y su densidad o concentración decrece más con la edad que la de los conos. Los conos sirven para ver en condiciones de iluminación normal y con luz brillante y participan en la visión de los colores. Al avanzar la edad, estos fotorreceptores conservan bastante bien su número y concentración (Curcio, Millican, Allen, y Kalina, 1993; Jackson y Owsley, 2003). La menor densidad de los bastones es también un indicio que explica que los ancianos se quejen con frecuencia de que ven peor por la noche, especialmente cuando conducen un vehículo. Enfermedades oculares relacionadas con la edad Las causas más frecuentes de la pérdida de visión en una persona adulta son las cataratas, el glaucoma, la degeneración macular, y la retinopatía diabética (Heine y Browning, 2002; Jackson y Owsley, 2003; Kollarits, 1998). Éstas son las enfermedades o procesos de los ojos que aparecen con mayor frecuencia en las personas que envejecen, sin que haya que considerarlas como algo habitual del envejecimiento. Las cataratas consisten en una pérdida de transparencia del cristalino, algo que es bastante común en los ancianos, y cualquier persona que viva lo bastante acabará padeciendo cierto grado de cataratas (Digiovanna, 1994; Kollarits, 1998). A los 75 años, un 50 % de los ancianos tienen signos de cataratas y el 25 % de esos casos tendrán cataratas avanzadas, que afectan más a las mujeres que a los varones (Klein, Klein y Linton, 1992a). El riesgo de glaucoma o aumento de la presión intraocular es, en parte de origen genético, pero está sujeto también a influencias ambientales. El glaucoma provoca la pérdida de de la visión periférica (Duggal y col., 2005; Kollarits, 1998). En general, la presión intraocular aumenta con la edad (Kalina, 1999). Un 2 % aproximadamente de los estadounidenses de más de 40 años padecen glaucoma, siendo más elevada la prevalencia entre los afroamericanos (Kollarits, 1998). Los adultos de 75 o más años también tienen una elevada incidencia de degeneración macular (Klein y col., 1992b), que es la primera causa de deterioro irreversible de la visión y de ceguera. Este proceso da cuenta del 22 % de los casos de ceguera de un ojo y del 75 % de los casos de ceguera legal en los adultos de 50 o más años (Klein, Wang, Klein, Moss, y Meuer, 1995). La retinopatía diabética tiene relación directa con el padecimiento de diabetes, que al ser un estado morboso y no forma parte del envejecimiento habitual; por lo tanto, este tema no se abordará aquí. La audición El conducto auditivo externo El conducto auditivo externo consta de un orificio en la parte exterior y visible de la oreja, conocido como pabellón auricular, y de un conducto que se extiende hasta el tímpano o membrana timpánica (Digiovanna, 2000; Patt, 1998). Todo el conducto auditivo está cubierto por pequeños pelos vellosos y en el trago existen pelos mayores que abundan solamente en la parte más externa del conducto (Patt, 1998). Las glándulas del cerumen, situadas en los folículos pilosos y en la piel de la entrada al conducto auditivo, exhalan el olor asociado al cerumen o cera auricular (Patt, 1998). Cuando el envejecimiento retrae las glándulas del cerumen, esta secreción se vuelve más seca. A su vez, el conducto auditivo externo suele obstruirse lo que se acompaña de menos capacidad de audición (Digiovanna, 2000; Rees, Dukert, y Carey, 1999; Patt, 1998). Al envejecer, el oído externo pierde elasticidad, el conducto auditivo El sistema sensorial se estrecha, y la membrana del tímpano se vuelve más rígida (Heine y Browning, 2002; Schucknecht, 1974). La piel de la oreja adelgaza y está más predispuesta a sufrir desgarros e infecciones (Rees y col., 1999). Los pelos de la oreja se vuelven más largos y gruesos (Digiovanna, 2000; Patt, 1998). El oído medio En el oído medio hay tres huesos pequeños llamados huesecillos del oído. Sus nombres son: martillo, yunque, y estribo (Digiovanna, 2000). Los huesecillos amplían las vibraciones enviadas por el oído exteno para mantener así la intensidad de la onda sonora que avanza hacia la cóclea, en el oído interno (Digiovanna, 2000). Con la edad, el oído medio pierde también elasticidad y los huesecillos tienden a encogerse (Heine y Browning, 2002; Patt, 1998; Schuknecht, 1974). El estrechamiento del espacio articular que separa a los huesecillos se debe a la calcificación de la cápsula articular y al deterioro del cartílago que se producen con la edad. Sin embargo, ese estrechamiento no parece que ocasione una pérdida de las ondas sonoras en el oído medio (Jerger y col., 1995; Patt, 1998; Rees y col., 1999). El oído interno En el oído interno se encuentra la cóclea, llamada también órgano de la audición, tiene forma de espiral y está llena del líquido perilinfático (Digiovanna, 2000; Patt, 1998). En la cóclea, las vibraciones sonoras pasan por la perilinfa atravesando la membrana vestibular y llegan a la endolinfa, otro líquido coclear, para acabar finalmente en la membrana basilar (Digiovanna, 2000). En la figura 6-23 se ha representado la anatomía del oído, el proceso de la audición y las partes del oído que presentan cambios con la edad. En el oído interno se produce una pérdida de elasticidad de la membrana basal, y una degeneración del órgano de Corti que se manifiesta por más retracción y pérdida de las células neuroepiteliales dotadas de expansiones pilosas (Heine y Browning, 2002; Schuknecht, 1974). Al degenerar Figura 6-23 Anatomía del oído y estructuras que experimentan cambios con la edad. Pabellón auricular (oído externo) Meato auditivo externo Hueso temporal 177 Membrana del tímpano Cavidad timpánica Conductos semicirculares Nervio facial Nervio vestibular Meato auditivo interno Nervio coclear Cóclea Martillo Yunque Estribo Huesecillos del oído Fuente: Modificado de Beth Hartwell, MD, http://medic.med.uth.tmc.edu/Lecture/Main/ear3.gif Trompa de Eustaquio 178 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos los pequeños vasos sanguíneos de la cóclea se forma menos endolinfa y disminuye la capacidad de las vibraciones para pasar a través del oído (Dogivanna 2000). La corteza auditiva cerebral se retrae, hay pérdida de neuronas, y disminución del flujo sanguíneo (Heine y Browning, 2002; Schuknecht, 1974). La pérdida de audición relacionada con la edad es el resultado de los cambios que ocurren en el oído interno (Digiovanna, 2000; Rees y col., 1999). El sistema vestibular Además de la cóclea, en el oído interno se encuentra el vestíbulo y los órganos del equilibrio (Patt, 1998). En el sistema vestibular, el deterioro relacionado con la edad afecta a las células neuroepiteliales con expansiones pilosas, a las células ganglionares, y a las fibras nerviosas sensoriales (Patt, 1998; Rees y col., 1999). El sistema vestibular junto con el ojo y los receptores de la sensibilidad propioceptiva ayudan a mantener el equilibrio del cuerpo (Rees y col., 1999). El 90 % de las personas de 65 o más años que se quejan de vértigo u otros trastornos del equilibrio tienen finalmente que acudir a una consulta médica (Patt, 1998; Rees y col., 1999). Mecanismo de la audición La audición se produce cuando las ondas sonoras penetran en el conducto auditivo externo, llegan al tímpano y generan vibraciones que dependen de la intensidad de la onda sonora. Esas vibraciones se retransmiten a los huesecillos y avanzan hacia la cóclea, que se considera como el órgano de la audición (Jerger, Chmiel, Wilson, y Luchi, 1995). Las vibraciones ponen en marcha un movimiento de ondulación en la cóclea que va seguido de cambios en la membrana basilar y éstos, a su vez, excitan a las células neuroepiteliales pilosas de la cóclea. Finalmente, las fibras nerviosas transmiten estas señales al sistema auditivo central (Jerger y col., 1995). Pérdida de la audición Los cambios de la vejez que causan pérdida de audición son las alteraciones y el menoscabo del umbral de sensibilidad, la capacidad para percibir sonidos de alta frecuencia, y la facultad de discernir el lenguaje (Rees y col., 1999). La pérdida de audición, llamada también presbiacusia, sigue siendo el déficit sensorial más frecuente en la población senil. Un 35 % aproximadamente de los varones y mujeres de 60 a 70 años de edad y el 39 % de más de 75 años tienen dificultades para captar una conversación cuando están en sitios donde existen ruidos de fondo (Fransen, Lemkens, Van Laer, y Van Camp, 2003; Rees y col., 1999). Normalmente, la pér- dida de la audición, que se observa más a menudo en los varones que en las mujeres, afecta a ambos oídos. En general, lo que más se altera es la percepción de las ondas de mayor frecuencia. La pérdida de la audición es la que guarda una correlación más estrecha con la disociación sensitivonerviosa (Fransen y col., 2003; Rees y col., 1999). Durante el envejecimiento existe un deterioro constante de la audición. Primero desaparecen las frecuencias altas, y luego, al disminuir la audición, se pierden otras frecuencias más variadas. La agudeza auditiva varía según la edad de comienzo de la pérdida auditiva, el carácter progresivo de los procesos, y la intensidad de la audición (Fransen y col., 2003; Rees y col., 1999). Se ha establecido una correlación entre la pérdida de la audición, el menor número de células pilosas y de neuronas cocleares, y la retracción de las estrías vasculares del conducto coclear (Fransen y col., 2003). Existen cuatro clases de presbiacusia que guardan correlación entre el deterioro de la función auditiva y los cambios fisiológicos del oído, sobre todo con las alteraciones de la cóclea. La pérdida de los sonidos de alta frecuencia, o presbiacusia sensorial se debe a la falta de células pilosas de la cóclea. La presbiacusia estriada aparece al degenerar las estrías vasculares. La presbiacusia nerviosa es secundaria al deterioro de las neuronas cocleares y puede alterar la capacidad de discriminar las palabras. Finalmente, la presbiacusia de conducción coclear produce una pérdida gradual del umbral de la audición que guarda correlación con los posibles cambios que sufre el conducto coclear (Rees y col., 1999: Schuknecht y Gacek, 1993). Junto al proceso usual del envejecimiento, existen otros factores que pueden afectar también al sistema auditivo, como el medio laboral, los ruidos intensos, el estado de nutrición, el colesterol, y la arterioesclerosis (Digiovanna, 2000; Rees y col., 1999). Los cambios del sistema sensorial consisten en alteraciones anatómicas de los órganos sensoriales y de los correspondientes circuitos nerviosos y áreas auditivas cerebrales. Los cambios debidos al envejecimiento varían en cada individuo, o sea, que hay personas que no advierten cambio alguno, mientras otras sufren un menoscabo intenso o una pérdida completa de la audición. Estos cambios repercuten a distintos niveles en la calidad de vida del anciano. El sistema tegumentario El sistema tegumentario comprende la piel y sus anejos, como el pelo, las uñas, y las glándulas ecrinas (sudorí- El sistema tegumentario paras) y sebáceas. El tegumento protege los tejidos del cuerpo y los órganos internos, actúa como una barrera defensiva frente a lesiones e infecciones, regula la temperatura corporal, y actúa como receptor de los estímulos táctiles, de presión y del dolor. Además, es el sistema fisiológico más visible al ojo humano, y por tanto, el que más fácilmente muestra signos de envejecimiento. La piel: estructura y función La piel es el órgano más grande del ser humano y se compone de tres capas principales: la epidermis, la dermis, y el tejido subcutáneo (fig. 6-20). Cada capa tiene una estructura y una función que son distintas y peculiares. La epidermis La epidermis es una capa delgada, la más externa de la piel y está formada por tres clases de células: queratinocitos, melanocitos, y células de Langerhans. Los queratinocitos producen una proteína llamada queratina, que cuando se acumula en las células, éstas empiezan a concretarse en una capa superficial de la piel (conocida como estrato córneo) que sirve de protección al cuerpo humano. Con el tiempo, las células están totalmente repletas de queratina y entonces mueren, en cuyo momento se desprenden y son sustituidas por células nuevas. Este proceso de exfoliación y reemplazo celular es cíclico, y cada ciclo dura de 14 a 28 días, según las distintas regiones del cuerpo (M. L. Timiras, 2003). Los melanocitos producen la melanina, un pigmento esencial que protege al cuerpo de los rayos ultravioleta (UV). La exposición a la radiación UV provoca daños al ADN y otras lesiones celulares tanto en la epidermis como la dermis. La melanina detiene y absorbe la radiación UV y, al hacerlo así, protege frente a los trastornos funcionales y disminuye el riesgo de aparición de tumores. Debido a su papel protector contra la radiación UV, el número de melanocitos aumenta en la piel expuesta al sol. Las células de Langerhans sólo representan el 1-2 % de las células epidérmicas (Fossel, 2004), pero juegan un papel esencial en el sistema de defensa inmunitaria del organismo, especialmente en las reacciones inmunitarias de la piel. Estas células reconocen a los antígenos extraños y reaccionan contra ellos, activando las defensas inmunitarias. Las principales funciones de las células de Langerhans son: su unión a los antígenos, el procesamiento, y la presentación de los mismos a las células T naturales (véase después «El sistema inmunitario» en este capítulo) (Schmitt, 1999). Las células de 179 Langerhans, además de reaccionar frente a los antígenos, ponen en marcha respuestas inmunitarias dirigidas contra las células tumorales; o sea, que protegen al cuerpo de las infecciones y de las neoplasias malignas de la piel. Junto a estas funciones celulares, la epidermis es esencial para la producción de vitamina D, que se forma a partir de su precursor epidérmico cuando la piel se expone a la radiación UV, o sea, a la luz solar (Yaar y Gilchrest, 2001). El 90 % de la vitamina D que recibe el cuerpo procede de la piel (Holick, 2003). La vitamina D3 juega un papel importante en la homeostasis del calcio y en el metabolismo del hueso, y el déficit de vitamina D3 se ha asociado a la osteoporosis, a la osteomalacia, y a otras muchas enfermedades, como los procesos cardiovasculares, la esclerosis múltiple, la diabetes, y a distintos tipos de cáncer (Holick, 2003). La dermis La dermis está formada principalmente por fibras del tejido conjuntivo: colágenas y elásticas. El colágeno proporciona la estructura y su solidez a la piel. Debido a su flexibilidad y enorme resistencia, el colágeno opone resistencia frente a las fuerzas de empuje (Arking, 1998) y evita que la piel se desgarre al ser estirada. La elastina, totalmente entrelazada con el colágeno, le presta elasticidad y flexibilidad a la piel. Además mantiene la tensión de la piel y, al tiempo que permite su estiramiento, favorece la movilidad que necesitan los músculos y las articulaciones. Además del tejido conjuntivo que forma parte de su estructura, la dermis es rica en vasos sanguíneos. Su rica vascularización le permite aportar los nutrientes y participar en el control de la temperatura corporal a través de la regulación del flujo sanguíneo. La dermis contiene también nervios abundantes que sirven para transmitir al cerebro los mensajes oportunos en respuesta a distintos estímulos. Los estímulos del tacto y la presión se detectan y transmiten a través de las terminaciones nerviosas conocidas, respectivamente, como corpúsculos de Pacini y los de Meissner (véase «El sistema sensorial» anteriormente en este capítulo). La capa subcutánea La capa subcutánea está formada por colágeno laxo y grasa subcutánea. El colágeno aporta su estructura y solidez a la piel, igual que la dermis. La grasa subcutánea, que es rica en vasos, actúa como aislante evitando la pérdida excesiva de calor. Por tanto, esta capa de la piel juega un papel sumamente importante en la termorregulación. La grasa sirve también como un amortiguador o almohadilla absorbente que evita lesio- 180 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos nes y traumatismos a los huesos, músculos, y órganos internos. Además, la grasa subcutánea sirve de depósito y reserva de calorías. Envejecimiento de la piel Los cambios de la estructura y función de la piel pueden atribuirse al envejecimiento cronológico (intrínseco) o al fotoenvejecimiento. El envejecimiento cronológico abarca los cambios que supuestamente se deben únicamente al paso del tiempo (tabla 6-5). El fotoenvejecimiento es el resultado de una exposición prolongada a la radiación UV. La piel cronológicamente envejecida se caracteriza por su delgadez y pérdida de elasticidad. Las arrugas debidas al envejecimiento cronológico suelen ser muy finas, y por eso la piel parece estar bastante lisa. En cambio, la piel fotoenvejecida muestra arrugas profundas, flojas y curtidas (Scharffetter-Kochanek y col., 2000). En general, el envejecimiento cronológico y el fotoenvejecimiento acaban por mezclarse y combinar sus efectos. Sin embargo, como se observa en la figura 6-24, la mayoría de los cambios que presenta la piel vieja se deben al fotoenvejecimiento. El envejecimiento cronológico afecta principalmente a las funciones de la piel más que a su aspecto. Con la edad, disminuye la tasa de recambio de los queratinocitos epidérmicos. En el octavo decenio (Fossel, 2004), el recambio ha descendido nada menos que un 50 %. Esta lentitud del recambio retrasa el desprendimiento-sustitución de los queratinocitos muertos. La consecuencia es que el contacto entre las células epidérmicas y los carcinógenos nocivos es más prolongado, lo que aumenta el riesgo de cáncer cutáneo (M. L. Timiras, 2003), así como el riesgo de infecciones. Además, un recambio epidérmico menos rápido favorece el retraso en la reparación de las heridas de los ancianos. El número de melanocitos activos también disminuye con la edad, a una velocidad del 10 al 20 % por cada decenio (Fossel, 2004), con lo que se debilita la barrera protectora que tiene el cuerpo para defenderse de la radiación UV, y por tanto aumenta el riesgo de lesiones del ADN inducidas por los rayos UV. Los daños del ADN aumentan mucho el riesgo de formación de tumores y el desarrollo de cánceres cutáneos, especialmente en los ancianos, en quienes la reparación del ADN es más lenta (Yaar y Gilchrest, 2001). Al avanzar en edad, los melanocitos restantes suelen tener menos granulaciones pigmentarias, y entonces disminuye la probabilidad de que la piel vieja adquiera un color bronceado (Krauss Whitbourne, 2002). Además, los melanocitos tienen tendencia a aumentar de tamaño y a reunirse en grupos, y así se forman las llamadas manchas de la edad que se observan en la piel de los ancianos. El número de células de Langerhans disminuye a lo largo del tiempo en un 20 a 50 % desde el comienzo hasta el final de la edad adulta (Yaar y Gilchrest, 2001). En consecuencia, las reacciones de la inmunidad celular se deterioran con la edad. En efecto, los estudios realizados en animales y en el hombre han detectado alteraciones del sistema inmunitario que están asociadas a defectos de la estructura y función de las células de la piel (Arking, 1998). Es posible que, al atenuarse las reacciones inmunitarias aumente la fragilidad de la piel frente a las infecciones y a los alérgenos cutáneos. Además, si esto se combina con un deterioro de la acción protectora de los melanocitos, la respuesta inmunitaria debilitada sólo sirve para que aumente más el riesgo de formación de tumores en los ancianos. Finalmente, la formación de vitamina D3 por la epidermis también disminuye con la edad. Esto se debe a la reducción del precursor epidérmico de la vitamina D3 y a que los ancianos se exponen menos al sol. El déficit de vitamina D3 en los adultos de edad avanzada les deja más expuestos a padecer dolencias óseas, osteoporosis, y otros procesos que ya se han citado. En la piel joven, las capas dérmica y epidérmica están fuertemente unidas gracias a una serie de interdigitaciones llamadas papilas dérmicas, y es casi imposible separar esta unión dermoepidérmica. Sin embargo, con la edad, la unión dermoepidérmica se aplana a medida que pierde su morfología interdigital. Ese aplanamiento permite que la epidermis se separe más fácilmente de la dermis subyacente. A su vez, esa separación aumenta la predisposición de los ancianos a sufrir roces y desgarros de la piel, así como a la formación de flictenas. Además, al disminuir la superficie de contacto entre la epidermis y la dermis puede quedar comprometido el paso de nutrientes entre esas dos capas (Yaar y Gilchrest, 2001). La velocidad con que se producen los cambios de la unión dermoepidérmica es distinta en los varones y las mujeres. En la mujer, esas alteraciones ocurren más bruscamente entre los 40 y 60 años de edad, debido muy probablemente a los cambios hormonales de la menopausia. En el varón, la velocidad de esos cambios es mucho más constante a lo largo de toda la vida adulta (Yaar y Gilchrest, 2001). Las mayores alteraciones debidas al envejecimiento de la piel son las que se observan en la dermis. En general, la capa dérmica adelgaza y pierde un 20 % por término medio de su grosor (Beers y Barkow, 2000). Este adelgazamiento dérmico se debe en gran parte a la pérdida general de colágeno, que es del 1 % aproxima- El sistema tegumentario 181 Tabla 6-5 Cambios cronológicos intrínsecos del envejecimiento del sistema cutáneo Estructura Función Consecuencias Recambio menos rápido de los queratinocitos Exposición prolongada al ambiente de las células epidérmicas Menor número de melanocitos funcionantes Debilidad de la barrera protectora contra la radiación UV Aumento del riesgo de cáncer cutáneo Reparación más lenta de las heridas Mayor riesgo de aparición de tumores y de cáncer en la piel Piel Epidermis Melanocitos con menos cantidad de granulaciones pigmentarias Melanocitos más grandes y agrupados Menor número de células de Langerhans Dermis Disminución de la síntesis de vitamina D3 Reducción de su espesor Pérdida del colágeno y de elasticidad Escasa resistencia de la elastina, ahora más frágil Pérdida de vasos sanguíneos Más dificultades para broncearse Manchas propias de la vejez Reacciones de la inmunidad celular amortiguadas Riesgo elevado de osteoporosis, osteomalacia y otras enfermedades Menor capacidad para mantener la flexibilidad cutánea Menos capacidad para recuperar la tensión normal de la piel Disminución del riego sanguíneo; menoscabo de la termorregulación Disminución del número de corpúsculos de Pacini y Meissner Tejido subcutáneo Reducción de su espesor Mayor susceptibilidad a las infecciones y a los tumores Disminución de la respuesta a la presión y al contacto Mayor probabilidad de laxitud y de arrugas en la piel Piel laxa, hundida Descenso de la temperatura cutánea, menor capacidad para adaptarse a los cambios de temperatura, menos producción de grasa y de sudor Mayor riesgo de lesiones; menos capacidad para realizar manipulaciones finas con las manos Más riesgos de pérdidas de calor y de hipotermia; mayor riesgo de lesiones y magulladuras Anejos de la piel Cabello Uñas Adelgazamiento y caída, cambios de longitud, aspecto, lugar de crecimiento; color grisácea Menor crecimiento longitudinal, cambios de color, textura, y forma (continúa) 182 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Tabla 6-5 Cambios cronológicos o intrínsecos del envejecimiento del sistema cutáneo (continuación) Estructura Función Consecuencias Disminución del número de glándulas Producción de sudor menos eficaz Menoscabo de la termorregulación, mayor riesgo de agotamiento por el calor y de golpe de calor Piel más áspera, rugosa, seca, y pruriginosa Anejos de la piel Glándulas ecrinas Glándulas sebáceas Menor producción de grasa y de cera damente al año durante la vida adulta (M. L. Timiras, 2003) y a la menor flexibilidad. Además, la elastina se vuelve cada vez más frágil y menos elástica, con lo que pierde su capacidad de recuperar su tensión inicial después de sufrir el estiramiento provocado por los movimientos de los músculos y las articulaciones subyacentes. En consecuencia, el hundimiento de la piel resulta más fácil. Los efectos sumados de estas alteraciones del tejido conjuntivo de la dermis son la laxitud, la falta de flexibilidad y el aumento de las arrugas finas que son características del anciano, o sea, la piel envejecida cronológicamente. Tiene interés señalar que la capa dérmica suele ser más gruesa en los varones que en las mujeres, y que esto puede explicar el deterioro aparentemente mayor de la piel femenina, sobre todo después de la menopausia (Arking, 1998). Con la edad, la dermis también pierde parte de sus vasos, y el riego sanguíneo disminuye alrededor de un 60 % (Beers y Barkow, 2000). Esto produce un descenso de la temperatura cutánea y explica que la piel de los adultos mayores se perciba fría al tocarla. La escasa vascularización contribuye también al menoscabo de la termorregulación. La falta de vasos que caracteriza a la piel del anciano puede comunicar un aspecto más pálido a la piel, y en general los huesos y los vasos restantes situados bajo la piel se vuelven más evidentes a la vista. Las terminaciones nerviosas de la dermis también experimentan cambios en las personas que envejecen. Concretamente, disminuye el número de corpúsculos de Pacini y de Meissner, y por tanto se amortiguan las sensaciones de presión y de tacto. Por eso, los ancianos están más predispuestos a las lesiones consecutivas al déficit de detección de los estímulos sensitivos. Además, al perderse sensibilidad, disminuye la capacidad para realizar manipulaciones finas con las manos. La capa subcutánea de la piel adelgaza enormemente con la edad. Esa pérdida de grosor ocurre principalmente en la piel de la cara y las manos (Arking, 1998). Con la edad hay una redistribución general de la grasa corporal, que se acumula en la región intraabdominal. Por eso, la piel y el espesor del tejido subcutáneo que rodea a las caderas y al abdomen puede, en efecto, aumentar en esas zonas (Fenske y Lober, 1986). La capa subcutánea actúa de ordinario como un aislante que evita la pérdida del calor corporal. Por tanto, al adelgazar, disminuye la capacidad de conservar el calor, y por eso los ancianos son más propensos a tener temperaturas bajas y pueden sufrir hipotermia cuando se exponen al frío (Krauss Whitbourne, 2002). La delgadez de la capa subcutánea reduce también su capacidad de actuar como un colchón protector. Por consiguiente, los huesos, los órganos principales, arterias, y nervios reciben golpes más directos y contundentes (Fossel, 2004), y esto aumenta el riesgo de sufrir magulladuras y lesiones. Estrógenos y envejecimiento de la piel Las hormonas sexuales influyen mucho en el proceso del envejecimiento, y la piel es un órgano diana de esas hormonas. Por lo tanto, si los niveles de las hormonas sexuales varían con la edad, se alterarán las funciones de la piel que estén sometidas a una regulación hormonal (Sator, Schmidt, Rabe, y Zouboulis, 2004). Los estrógenos son hormonas sexuales y sus efectos sobre el envejecimiento de la piel han sido estudiados extensamente. La investigación ha demostrado que el descenso de los estrógenos que acompaña a la menopausia se asocia a un deterioro de la estructura y función de la piel (Phillips, Demircay, y Sahu, 2001; Shah y Maibach, 2001). Se ha comprobado que las mujeres posmenopáusicas que reciben hormonoterapia sustitutiva (HRT) tienen la piel más gruesa y más sana. Las mujeres tratadas con HRT tienen estadísticamente mayor cantidad de colágeno que quienes no reciben HRT (Phillips y col., 2001). Además, la piel de las que siguen tratamiento hormonal pierde menos elasticidad, lo que actúa positivamente El sistema tegumentario 183 Figura 6-24 Fotoenvejecimiento (a) comparado con el envejecimiento cronológico (b). Fuente: Reproducido de Experimental Gerontology, 35, Scharffetter-Kochanek, K., Brenneisen, P., Wenk, J., Herrmann, G., Ma, W., Kuhr, L., Meewes, C., y Wlaschek, M. Photoaging of the skin from phenotype to mechanisms, 307-316. Copyright (2000), con autorización de Elsevier. sobre la flojedad de la piel (Pierard, Letawe, Dowlati, y Pierard-Franchimont, 1995). En un estudio nacional se encontró que los estrógenos pueden evitar la sequedad de la piel y las arrugas cutáneas (Dunn, Damesyn, Moore, Reuben, y Greendale, 1997). Envejecimiento de los anejos cutáneos El pelo El pelo es un producto de los folículos pilosos situados bajo la superficie de la piel. Con la edad, los centros germinales que producen folículos pilosos sufren cambios y de hecho, pueden quedar destruidos (Krauss Whitbourne, 2002. El resultado es que el pelo del cuero cabelludo se vuelve más delgado y se pierde al avanzar la edad, tanto en los varones como en las mujeres. El vello facial de la mujer también puede adelgazarse. Sin embargo, al mismo tiempo, el pelo de las cejas y de las orejas de los varones puede volverse más largo y más tosco. De igual modo, en las mujeres, puede crecer un vello facial indeseado, especialmente después de los cambios hormonales asociados a la menopausia. Con el tiempo, el pelo tiende a volverse gris, lo que se debe principalmente a la pérdida paulatina de los melanocitos funcionales que se forman en los bulbos pilosos y a una disminución general de la producción de melanina. La coloración gris del cabello aparece a edades variables, dependiendo de la herencia y de las razas. En las personas de origen caucásico, el pelo se vuelve gris hacia la mitad del decenio de los 30 años, en los asiáticos al final de ese mismo decenio, y en los 184 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos afroamericanos a mitad del decenio de los 40. A pesar de estas variaciones, por regla general se dice que a los 50 años, el 50 % de las personas tiene un 50 % de cabellos grises (Tobin y Paus, 2001). Las uñas El crecimiento longitudinal de las uñas disminuye con la edad (M.L. Timiras, 2003). Además, las uñas suelen ser más delgadas, más resecas, y más quebradizas cuando una persona envejece. Las uñas también sufren cambios de forma, y generalmente se vuelven más planas o cóncavas en vez de convexas (Beers y Berkow, 2000). Asimismo, pueden mostrar surcos o crestas. Las glándulas Las glándulas ecrinas y sebáceas sufren cambios con la edad. El número de glándulas ecrinas disminuye aproximadamente un 15 % en la vida adulta (Beers y Berkow, 2000). Además, su eficacia disminuye y producen menos sudor. El resultado es un deterioro de la termorregulación y dificultades para permanecer frío. Con esto, los ancianos quedan expuestos a mayores riesgos de agotamiento por el calor y están más predispuestos al golpe de calor. El número de glándulas sebáceas no disminuye con la edad, pero sí lo hace su tamaño y la actividad glandular. Poco después de la pubertad, la producción de sebo disminuye a razón del 23 % por cada decenio en los varones y del 32 % por decenio en las mujeres (Jacobsen y col., 1985). Las manifestaciones clínicas consecutivas a estos cambios de las glándulas sebáceas relacionados con la edad son: mayor sequedad cutánea, aspereza y prurito de la piel, y en casos raros, aparición de un carcinoma de las glándulas sebáceas (Zouboulis y Boschnakow, 2001). El sistema inmunitario El sistema inmunitario está formado por una red de células y de sustancias bioquímicas cuya misión es defender al cuerpo de los microorganismos invasores, como bacterias, virus, hongos y parásitos. Siempre que el sistema inmunitario se debilita, el organismo se vuelve más vulnerable y queda expuesto a distintas infecciones y enfermedades infecciosas, desde la gripe y el resfriado común, hasta la tuberculosis y el SIDA. Las consecuencias de un sistema inmunitario debilitado, que son numerosas y, a veces, peligrosas para la vida, son un ejemplo de la enorme importancia que tiene este sistema en el mantenimiento de la salud. El hecho crucial del sistema inmunitario que le convierte en un mecanismo de defensa tan notable es su capacidad para distinguir a las células del organismo («lo propio») de las células o de los microorganismos extraños («lo ajeno»). Cualquier sustancia extraña que invade el cuerpo se conoce como antígeno. Los antígenos poseen moléculas o marcadores de superficie que los identifican como extraños. Si este proceso de discriminación fracasa, el sistema inmunitario atacará a sus propias células. Este ataque de lo propio se llama autoinmunidad y puede dar lugar a varias enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple. Una vez más, las consecuencias que acarrea un sistema inmunitario alterado demuestran que su papel es decisivo para proteger la salud del organismo. Los mecanismos de defensa del sistema inmunario pueden ser de dos clases: inmunidad innata (o inespecífica) e inmunidad adquirida (llamada también específica o de adaptación). Cada una de ellas tiene sus propios elementos y métodos de funcionamiento. Sin embargo, las dos deben actuar en estrecha colaboración, y a menudo lo hacen utilizando las citocinas para cumplir una misma responsabilidad: la protección del cuerpo contra las infecciones y las enfermedades. Inmunidad innata La inmunidad innata es la que posee una persona al nacer. Existe siempre y se activa casi inmediatamente que se produce el contacto con un antígeno. Es el intento inicial del organismo de librar al cuerpo de sustancias extrañas. Aunque la inmunidad innata permite en general distinguir lo propio de lo ajeno, no tiene capacidad para reconocer a un antígeno específico. Por eso, aunque el organismo se ponga en contacto repetidamente con el mismo antígeno, el cuerpo reaccionará siempre frente a ese antígeno concreto como si nunca anteriormente hubiera estado expuesto al mismo. La inmunidad innata no se adapta, o bien, no tiene memoria para un determinado antígeno. Por consiguiente, es incapaz de aumentar la eficacia de su protección contra ese antígeno. En resumen, la inmunidad innata es antígenodependiente y carece de memoria para los contactos previos con un antígeno. La inmunidad innata actúa a través de varios mecanismos: Uno de ellos consiste en el empleo de barreras físicas, especialmente los de la piel y las mucosas. La piel es probablemente el mecanismo inmunitario más básico e incluso uno de los más importantes, porque es el primer sitio donde se encuentran los antígenos y donde muchos son detenidos. Las mucosas, como las El sistema inmunitario que revisten los ojos, las vías respiratorias, y los aparatos digestivo y genitourinario, también poseen barreras de protección física. El mismo papel juegan las secreciones de las mucosas, como la saliva y las lágrimas, cuyas enzimas destruyen a los posibles agentes infecciosos. Si un antígeno consigue atravesar las barreras físicas de la piel o las mucosas, la inmunidad innata prosigue el ataque sobre el antígeno poniendo en marcha otros mecanismos de defensa. Es lo que ocurre al entrar en acción los macrófagos, las células citolíticas naturales (NK) y el sistema del complemento, así como la reacción inflamatoria. Los macrófagos actúan por medio de un proceso llamado fagocitosis, donde el antígeno es en primer lugar englobado totalmente por el macrófago, y sometido después a la acción de sus enzimas destructivas que literalmente lo digieren. Los macrófagos secretan también citocinas que estimulan la función de las células NK. Cuando las células NK se activan, destruyen a las células alteradas por la infección provocada por un antígeno. Esa destrucción se produce por dos mecanismos: Primero, las células NK agujerean literalmente las membranas de las células dañadas y liberan enzimas que promueven la muerte autoinducida (o apoptosis) de esas células. Segundo, las células NK liberan citocinas que, al actuar sobre los macrófagos, potencian su poder destructivo. Con ello, los macrófagos y las células NK actúan sinérgicamente y aumentan mutuamente sus efectos, logrando así una defensa más potente contra los antígenos invasores. El sistema del complemento consta de una serie de proteínas que son capaces de destruir directamente a 185 los antígenos o de ayudar a su destrucción, uniéndose a ellos y marcándolos para que los macrófagos y otras células del sistema inmunitario los destruyan. Además, el sistema del complemento pone en marcha las reacciones inflamatorias liberando varios mensajeros químicos que sirven de señal para que los macrófagos y otros fagocitos destruyan a los antígenos. Esos mensajeros químicos aumentan también el riego sanguíneo y activan la exudación de líquidos por los vasos, los cuales producen enrojecimiento e hinchazón en el sitio de la invasión. La hinchazón ayuda a aislar el antígeno y a evitar que se ponga en contacto con los tejidos del cuerpo. La respuesta inflamatoria genera también calor y, por tanto, fiebre, en un intento de sobrecalentar y destruir a los antígenos. La inmunidad innata constituye una primera línea de defensa potente contra los antígenos extraños. Además, la misma aparición rápida de una respuesta inmunitaria sirve de señal para que comience la respuesta inmunitaria adquirida, que deberá estimular nuevos mecanismos de defensa eficaces. Cuando actúan conjuntamente, la inmunidad innata y la inmunidad adquirida dotan al organismo de la máxima potencia defensiva contra las infecciones y las enfermedades. Inmunidad adquirida La inmunidad adquirida consta de dos partes (tabla 6-6): La primera es la inmunidad humoral, mediada por unas proteínas que atacan a los antígenos y que se llaman anticuerpos, los cuales protegen al cuerpo de los antígenos extracelulares que invaden la sangre y otros «humores» o líquidos corporales. La otra parte es Tabla 6-6 Comparación entre inmunidad humoral y celular. Humoral El principal elemento celular es la célula B. Las células B actúan contra las bacterias, las toxinas, y algunos virus. Las células B, una vez activadas, generan células de memoria y células plasmáticas que elaboran anticuerpos dirigidos contra los antígenos. Celular El principal elemento celular es la célula T. Las células T actúan contra las células cancerosas, las células infectadas por virus, los hongos unicelulares, los parásitos, y las células extrañas de un órgano trasplantado. Las células T, una vez activadas, se diferencian para formar células de memoria, células citotóxicas, células supresoras, y células colaboradoras; las células T citotóxicas atacan a los antígenos directamente. Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 186 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Figura 6-25 Activación de las células B. La presencia de un antígeno estimula a las células B, y éstas producen una célula intermedia: el linfoblasto. Los linfoblastos se multiplican, producen células plasmáticas y algunas células de memoria. Las células de memoria reaccionan ante la ulterior invasión del antígeno, y provocan rápidamente una reacción secundaria. Reacción primaria (primer contacto con el antígeno) Antígeno Linfocitos B Linfoblastos El antígeno se une a una célula B preprogramada Células plasmáticas productoras de anticuerpos Célula B de memoria Moléculas de anticuerpos Reacción secundaria (contacto ulterior con el mismo antígeno) La célula de memoria entra en contacto con el antígeno Células plasmáticas productoras de antcuerpos Se forman más células de memoria Moléculas de anticuerpos Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. El sistema inmunitario la inmunidad celular, responsable de la destrucción intracelular de los antígenos. La inmunidad adquirida se basa en la actuación de dos clases de leucocitos: las células B y las células T. Ambas se forman en la médula ósea, pero sólo las células B siguen madurando en la médula, mientras que las células T se trasladan al timo, un pequeño órgano situado detrás del esternón, donde acabarán madurando. Cuando esos dos tipos de células llegan a su madurez, deberán ocupar principalmente los ganglios linfáticos y el bazo. Las células B se encargan básicamente de la inmunidad humoral y las células T de la inmunidad celular. Ahora bien, existe una notable interrelación entre estas dos clases de células, lo cual refleja la cooperación funcional que rige en esas dos partes de la inmunidad adquirida. Inmunidad humoral Las células B se activan al entrar en contacto con los antígenos, pero no todos los antígenos activan a las células B. Cada célula B está programada para responder solamente a un determinado antígeno. Una vez activadas, las células B se someten a un proceso llamado de expansión clonal, por el cual se multiplican para producir innumerables cantidades de clones de células B. Luego, esos clones se diferencian y generan células B productoras de anticuerpos o células plasmáticas (fig. 6-25). Las células plasmáticas elaboran y secretan anticuerpos que se dirigen contra el antígeno específico que puso en marcha la respuesta inmunitaria. Los anticuerpos pasan a la corriente sanguínea y allí se unen al antígeno correspondiente. A través de esta unión, el antígeno queda neutralizado y se 187 estimula la aparición y entrada en acción de otras células inmunitarias, como los macrófagos. Después de la expansión clonal, no todos los clones de células B se diferencian en células productoras de anticuerpos; algunas se convierten en células de memoria, que no forman anticuerpos pero son capaces de recordar el antígeno que dio lugar a su formación y conservan la capacidad de elaborar anticuerpos en el futuro siempre que el antígeno reaparezca. La vida de las células de memoria se prolonga quizá durante años, y circulan en la sangre dispuestas a lanzar una respuesta rápida si vuelven a ponerse de nuevo en contacto con su antígeno. Por tanto, la inmunidad humoral se caracteriza por disponer de memoria inmunológica. Inmunidad celular Hay tres clases de células T: células T colaboradoras, células T citolíticas y células T supresoras (tabla 6-7). Las células T colaboradoras son los principales elementos reguladores del sistema inmunitario. Identifican a los antígenos extraños y, en respuesta, proliferan a través de la expansión clonal, liberando mensajeros químicos que estimulan la actuación de las células T citolíticas. Las células T colaboradoras también actúan indirectamente sobre la inmunidad humoral. Sólo los antígenos no proteínicos son capaces de activar a las células B. Los antígenos proteínicos necesitan que las células B mantengan efectos recíprocos con las células T colaboradoras y reciban señales químicas de éstas últimas para que las células B se activen y emitan una respuesta humoral mediada por anticuerpos. Esa activación de las Tabla 6-7 Resumen de las células T Clase de célula Acción Células T citotóxicas Destruyen a las células del cuerpo infectadas por virus, y atacan y matan a las bacterias, hongos, parásitos y células cancerosas Colaboradoras Producen un factor del crecimiento que estimula la proliferación y diferenciaciación de las células B, así como la formación de anticuerpos por las células plasmáticas; refuerzan la actividad de las células T citotóxicas Supresoras Pueden inhibir la reacción inmunitaria de las células T reduciendo la actividad de las células B y T y la multiplicación de las células B y T De memoria Siguen en el cuerpo hasta que las células T reintroducen el antígeno, y entonces proliferan y se diferencian en células T citotóxicas, células T colaboradoras, células T supresoras, y nuevas células de memoria Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 188 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos células B por las células T colaboradoras constituye un ejemplo inmejorable de las relaciones mutuas que existen entre la inmunidad humoral y la celular. Las células T citolíticas o citotóxicas atacan directamente y destruyen a las células del cuerpo que han sido infectadas. Casi siempre, las células T citolíticas actúan contra las células infectadas por algún virus; sin embargo, son responsables también de eliminar del cuerpo a las células que han experimentado la transformación cancerosa. Además, las células T citolíticas provocan el rechazo de órganos y de los injertos de tejidos. Las células T supresoras son las últimas que intervienen en la respuesta inmunitaria. Estas células contrarrestan los efectos de las células T colaboradoras, de las células T citolíticas, y de las células B, poniendo fin a la respuesta inmunitaria una vez ha desaparecido la infección. Además, las células T inhiben las respuestas inmunitarias que se han demostrado excesivas. Esta acción obstaculizadora es esencial, ya que una respuesta inmunitaria exagerada puede provocar reacciones alérgicas y enfermedades autoinmunes. Por eso, las células T supresoras son decisivas para garantizar que la respuesta inmunitaria mantiene un equilibrio adecuado. Al igual que la inmunidad humoral, la inmunidad celular se caracteriza por tener memoria inmunológica. Cuando las células T proliferan se crea un fondo de reserva con las células de memoria, que se mantienen en estado durmiente hasta que entran en contacto con el antígeno que recuerdan; entonces ponen en marcha una respuesta inmunitaria más potente y más rápida que la primera. Algunas células de memoria perduran toda la vida de una persona. Y esa facultad es la que nos proporciona inmunidad frente a la varicela y al sarampión para siempre. Inmunosenescencia La inmunosenescencia alude al envejecimiento del sistema inmunitario, y por ahora se supone que el envejecimieno afecta principalmente a las células T del sistema inmunitario, mientras que la senectud afecta menos intensamente a las células B. Involución del timo El cambio morfológico más característico de la inmunosenescencia es la involución o atrofia del timo. El timo empieza a atrofiarse alrededor de la pubertad y sigue haciéndolo conforme el individuo envejece. Extrapolando los datos conocidos sobre la involución del timo se ha afirmado que si una persona viviera 120 años, el timo se atrofiaría en su totalidad (Aspinall y Andrew, 2000). Como el timo es responsable del desarrollo y diferenciación de las células T, no debe sorprender que la involución de este órgano provoque cambios en la población de las células T. Cociente células t naturales/células t de memoria En un momento dado, el cuerpo contiene células T naturales y células T de memoria. Las primeras son las que todavía no han tenido contactos con los antígenos y las que responden a cualquier antígeno nuevo que pudiera atacar al organismo. Las células T de memoria, como se señaló anteriormente, están programadas para responder de forma específica a los antígenos previamente conocidos. Al avanzar en edad, se produce un cambio en el cociente que existe entre las células T naturales y las células T de memoria. En las personas jóvenes ese cociente es bastante alto, pero con el tiempo, hay muchas células que establecen contacto con los antígenos y que se convierten en células T de memoria. Además, debido a la involución del timo, al avanzar en edad, se forman menos células T naturales. El resultado es que las células T naturales se agotan con el tiempo. Por eso, el cociente entre células T naturales y células T de memoria es pequeño en los ancianos. Y la consecuencia es que los ancianos responden con mucha menos eficacia a los nuevos antígenos que amenazan la normalidad del organismo (Linton y Korshkind, 2004; Whitman, 1999), dejándoles en una situación más vulnerable frente a las infecciones y las enfermedades. Senescencia multiplicadora Cuantas más células B o T existan para vencer a las infecciones y las enfermedades, más probabilidades habrá de que la respuesta inmunitaria sea eficaz. Por eso, la multiplicación o la proliferación de las células inmunitarias que aparecen tras el estímulo de un antígeno es crucial para que la función inmunitaria sea eficiente. Sin embargo, las células sólo pueden someterse a un número finito de divisiones, después de lo cual, dejan de proliferar. Este fenómeno se conoce como senescencia multiplicadora, que no es una consecuencia del paso del tiempo tan sólo, sino de la división celular repetida (Effros y Pawelec, 1997). Ahora bien, con el tiempo, las células viejas han tenido más ocasiones de dividirse que las células jóvenes; en consecuencia, las viejas es más probable que agoten su capacidad de división y que alcancen el estado de la senescencia multiplicadora. Esto es especialmente cierto para las células inmunitarias que tienen contactos repetidos con los antígenos (Effros, Dagarag, y Valenzuela, 2003) (p. ej., los antígenos que producen El sistema inmunitario el resfriado común). Además de ser mayor el número de células que llegan a la senescencia multiplicadora cuando una persona envejece, la investigación ha demostrado que ese fenómeno ocurre más tempranamente (o sea, después de algunas divisiones) en las células T de los ancianos. Esto sugiere que a edades avanzadas, las células T pueden tener disminuida su capacidad proliferativa (Wick y Grubeck-Loebenstein, 1997). La principal consecuencia de la senescencia multiplicadora es que disminuye el número de células inmunitarias capaces de rechazar a los antígenos invasores. Además, si las células inmunitarias alcanzan la senescencia multiplicadora durante una reacción inmunitaria activa, no podrán seguir dividiéndose y se producirá una interrupción prematura de la reacción inmunitaria (Effros y Pawelec, 1997). Por tanto, las reacciones inmunitarias se debilitan mucho con la edad porque las células inmunitarias son incapaces de dividirse indefinidamente. La senescencia multiplicadora parece afectar especialmente a las células T y a la inmunidad celular. Señalización celular Para que la inmunidad celular sea eficaz es necesario que cuando una célula T se une a su antígeno, la presencia de éste sea transmitida o señalizada al interior celular. Una de las moléculas esenciales que intervienen en este proceso de señalización es la CD28, que está situada en la superficie de las células T. Si la CD28 no existe, las células son incapaces de reaccionar frente a un antígeno invasor y, por tanto, permanecen inactivas. Al envejecer, aumenta progresivamente el número de células que carecen de la molécula CD28 y, con ello, es mayor la probabilidad de que se interrumpa la vía de señalización y que, en último término, se deteriore la función de las células T (Hirokawa, 1999). El calcio, que es esencial en muchas reacciones bioquímicas, es también fundamental para que la señalización celular sea eficaz. En general, es más probable que las personas que envejecen tengan déficit de calcio. Ese déficit suele deteriorar la señalización del sistema inmunitario en los ancianos. El calcio es también esencial para la producción de citocinas. De ahí que el déficit de calcio sea capaz de inhibir la producción de estos mensajeros químicos, dificultando de ese modo las comunicaciones del sistema inmunitario y la coordinación total de las reacciones inmunitarias (Whitman, 1999). Autoinmunidad Aunque las reacciones inmunitarias contra los antígenos se debilitan con la edad, la autoinmunidad se intensifica. Con ello, aumenta el porcentaje de células T y de anticuerpos 189 elaborados por las células B que se dirigen contra muchas células del propio cuerpo. No se conoce bien la razón de este incremento de la autoinmunidad, pero se ha lanzado la idea de que, aunque las células T que atacan al propio cuerpo se destruyen normalmente en el timo antes de alcanzar su desarrollo por completo, la involución del timo que acompaña a la edad avanzada permite que esas células persistan. A su vez, esas células estimularían a las células B para que elaboraran autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos contra las células del propio cuerpo). En último término se produce un incremento de la autoinmunidad. Consecuencias clínicas de la inmunosenescencia Vacunaciones Debido a los cambios característicos de la inmunosenescencia, los ancianos están más predispuestos a sufrir infecciones y enfermedades que los individuos más jóvenes. Un método que logra un refuerzo de las defensas inmunitarias es la administración de vacunas, como las que existen contra la gripe y la neumonía. Al introducir en el cuerpo un antígeno extraño, la vacuna estimula la producción de células B formadoras de anticuerpos así como de las células T de memoria que atacan al antígeno. Ahora bien, al vacunar a un anciano, la formación de anticuerpos es más lenta y más débil que la observada en individuos más jóvenes (Whitman, 1999). Además, dada la reducción del número de células T innatas que acompaña a la edad avanzada, la reacción de las células T frente a un antígeno, como el de una vacuna, puede ser especialmente débil en los ancianos (Wick y GrubeckLoebenstein, 1997). En la edad avanzada se ha demostrado efectivamente que las células T responden con menos rapidez a las vacunas. En conjunto, los cambios relacionados con la edad en respuesta a las vacunas se vuelven en general menos eficaces en los ancianos. Infecciones y enfermedad La inmunosenescencia se asocia a una incidencia elevada de enfermedades infecciosas, como la bronquitis y la gripe. También con la edad aumenta la incidencia de tumores y de cánceres. Además, la inmunosenescencia se ha asociado a algunas enfermedades autoinmunes y a reacciones inflamatorias relacionadas con la edad, como la diabetes, artritis, osteoporosis, procesos cardiovasculares, y demencia. Es indiscutible que el envejecimiento del sistema inmunitario tiene mucha repercusión en la incidencia de las enfermedades y en el estado general de salud de la población anciana. 190 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos El sistema hematopoyético Las células sanguíneas Este sistema es responsable de la formación, diferenciación, y proliferación de las células sanguíneas adultas a partir de las células madre. Dónde se producen células cambia según la etapa de desarrollo del organismo. En el feto, las células hemáticas se producen en el hígado, el bazo, y el saco vitelino; en los niños y adultos en la médula ósea. Al nacer, la cavidad de casi todos los huesos está ocupada por la médula ósea; pero en la edad adulta, la médula ósea activa se encuentra solamente en el fémur, húmero, esternón, vértebras, y costillas, así como en los huesos de la pelvis y en algunos huesos del cráneo. Hematíes Los hematíes (tabla 6-8) o eritrocitos tienen forma bicóncava y carecen de núcleo. El color rojo se debe a su contenido en hemoglobina, un pigmento proteínico que contiene hierro. Los hematíes se encargan del transporte del oxígeno; este gas se une en el pulmón a las moléculas de hemoglobina y se traslada después a las células que lo necesitan para su metabolismo. La liberación eficiente del oxígeno es una función esencial de los hematíes, y la formación y el funcionamiento de los hematíes aumentan en circunstancias de hipoxia o carencia de oxígeno. Después de formarse en la médula ósea, los hematíes tardan 24 a 48 horas en madurar. Su vida dura aproximadamente 120 días, pasados los cuales son retirados de la circulación. Sin embargo, los hematíes pueden autorrenovarse continuamente, y de mantener su provisión en la sangre. Ese reabastecimiento compensa la destrucción que habitualmente sufren los hematíes y, de ese modo, se mantiene relativamente constante el número de hematíes en circulación. Hematopoyesis La hematopoyesis se inicia a partir de las células madre pluripotenciales. El término pluripotencial indica la capacidad para diferenciarse en cualquiera de las distintas clases de células progenitoras, o progenitores de las células madre. Cada clase de progenitor se encarga de producir un solo tipo de célula sanguínea madura (p. ej., hematíes, leucocitos, plaquetas, como se verá después) (tabla 6-8). Las células pluripotenciales y las progenitoras de las células madre constituyen el fondo común de células madre del cuerpo. Las células madre son capaces de autorrenovarse y gracias a eso el fondo común de células madre se mantiene durante toda la vida del individuo. La capacidad de autorrenovación de las células madre junto al poder de diferenciación ilimitado de las células madre pluripotenciales permite que todas las células hematopoyéticas se regeneren cuando sea necesario. La hematopoyesis está regulada por un entramado de varios mensajeros bioquímicos conocidos como citocinas. Cualquier desequilibrio en la producción de citocinas o la menor sensibilidad a las citocinas de las células madre pluripotenciales o de los progenitores de las células madre puede desorganizar o interrumpir la hematopoyesis. Esa desorganización quizá reduzca el número de células madre pluripotenciales capaces de diferenciarse en hematíes maduros. El sistema hematopoyético se encarga normalmente de varias funciones, como el transporte del oxígeno a las células, las reacciones inmunitarias, y la hemostasia o capacidad de cohibir las hemorragias. Dada la importancia de estas funciones, el deterioro o interrupción de cualquier de ellas va a tener consecuencias potencialmente graves para el funcionamiento eficaz y correcto del cuerpo. Leucocitos Los leucocitos (tabla 6-8) pueden dividirse en varias clases según la forma de su núcleo y la existencia o ausencia de granulaciones en su citoplasma. Ambos actúan principalmente en el sistema inmunitario. Los leucocitos que poseen granulaciones se llaman granulocitos y pueden ser neutrófilos, basófilos, y eosinófilos. Los neutrófilos son células fagocitarias que engloban y destruyen a las bacterias. Los basófilos y eosinófilos participan en las reacciones inflamatorias. Los leucocitos sin granulaciones, llamados también mononucleares, pueden ser linfocitos o monocitos. Los linfocitos a su vez son de dos clases: linfocitos B y linfocitos T, los cuales intervienen en la inmunidad humoral y celular, respectivamente (véase «El sistema inmunitario» expuesto anteriormente en este capítulo). Los monocitos también intervienen en las reacciones inmunitarias. Estas células abandonan la sangre y pasan a los tejidos donde se convierten en macrófagos, las células necesarias para destruir a los agentes infecciosos. plaquetas Las plaquetas (tabla 6-8) o trombocitos son los elementos encargados de la hemostasia o prevención de las pérdidas de sangre. En la hemostasia se produce una agregación de las plaquetas y acaba formándose un coágulo. Entonces, el coágulo actúa como un tapón e impide que la sangre se pierda por las heridas. Tabla 6-8 Resumen de las células sanguíneas Supervivencia Función Forma de disco bicóncavo; sin núcleo 4 a 6 millones 120 días Transporte del oxígeno y bióxido de carbono Doble tamaño aproximado que un hematíe; núcleo multilobulado; citoplasma claro 3000 a 7000 6 horas a unos días Fagocitan a las bacterias Eosinófilos El mismo tamaño de un neutrófilo; granulaciones gruesas teñidas en color rosa; núcleo bilobulado 100 a 400 8 – 12 días Fagocitan los complejos antígeno – anticuerpo; atacan a los parásitos Basófilos Algo más pequeño que un neutrófilo; grandes granulaciones citoplásmicas purpúreas; núcleo bilobulado 20 a 50 Algunas horas a unos días Liberan histamina cuando hay inflamación Monocitos Mayor que un neutrófilo; citoplasma azul grisáceo; sin granulaciones citoplásmicas; núcleo en U o arriñonado 100 a 700 Muchos meses Fagocitan a las bacterias, las células muertas, y los restos celulares Linfocitos Algo menor que un neutrófilo; núcleo grande y redondeado que ocupa casi toda la célula 1500 a 3000 Pueden vivir años Involucrados en la protección inmunitaria, bien atacando directamente a las células o produciendo anticuerpos Fragmentos de los megacariocitos; aparecen como granulaciones pequeñas intensamente teñidas 250 000 5 – 10 días Desempeñan algunas funciones esenciales en la coagulación de la sangre Nombre Hematíes Neutrófilos Plaquetas Microfotografías 191 Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.Fotografías © John D. Cunningham/Visuals Unlimited. El sistema hematopoyético Descripción Concentración (número de células/mm3) 192 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Envejecimiento del sistema hematopoyético Los cambios que más a menudo se citan acerca del envejecimiento del sistema hematopoyético son la menor capacidad proliferativa y automultiplicadora de las células madre, y las alteraciones que sufre el entramado de las citocinas. Sin embargo, prosigue la polémica sobre la intensidad con que estos cambios son atribuibles al envejecimiento. Hay muchos indicios que sugieren que el funcionamiento del sistema hematopoyético en condiciones basales o de equilibrio constante no experimenta cambios importantes en la edad avanzada. Muchos de los cambios del sistema hematopoyético que presentan los ancianos sólo se manifiestan en determinadas circunstancias, como una hemorragia, o en la anemia, en donde ese sistema está sometido a un estrés y sufre un aumento de sus demandas funcionales. Celulas madre y envejecimiento Capacidad proliferativa de las células madre. Algunos investigadores sugieren que la capacidad proliferativa de las células madre es limitada y que puede disminuir con la edad, y llegar a un estado de agotamiento (Globerson, 1999). Como se señaló en el capítulo 3, se supone que la menor capacidad de proliferación se debe al continuo acortamiento de los telómeros, los segmentos terminales de los cromosomas. Cuando los telómeros se acortan demasiado y no permiten nuevas multiplicaciones celulares, la proliferación se interrumpe. Y cuando la proliferación celular se detiene el organismo sufre una limitación de su capacidad para renovar y mantener la dotación de células hematopoyéticas maduras. La consiguiente disminución de las mismas podría afectar a su vez a la eficacia con que esas células cumplen sus funciones respectivas, como la cesión del oxígeno y las respuestas inmunitarias. La telomerasa es la enzima que estimula la unión de nuevos segmentos teloméricos a los extremos de los cromosomas; de ese modo mantiene la capacidad de autorrenovación de las células. La actividad de la telomerasa se regula al alza cuando actúan los mensajeros químicos de las citocinas y a la baja en respuesta a la proliferación celular. Aunque la telomerasa puede actuar limitando el acortamiento de los telómeros y la subsiguiente reducción de la capacidad proliferativa, no hay pruebas seguras de que impida reducir totalmente la longitud de los telómeros (Engelhardt y col., 1997). Así pues, el empleo de métodos posiblemente capaces de aumentar la actividad de la telomerasa no impedirá que se pierda la capacidad proliferativa. Además, la investigación ha señalado que efectivamente hay otros factores ajenos a la telomerasa que intervienen regulando el acortamiento de los telómeros (Lansdorp y col., 1997). Por tanto, es evidente que los mecanismos que influyen en la pérdida de la capacidad proliferativa con la edad todavía no se han aclarado y que será necesario investigar más. Como se señaló anteriormente, muchos de los cambios del sistema hematopoyético relacionados con la edad no son tan evidentes cuando el organismo se encuentra en situación basal, sino cuando el cuerpo se encuentra bajo los efectos de un estrés hematopoyético. Un estrés hematopoyetico requiere un aumento bastante rápido del número de células sanguíneas funcionantes y por tanto exige que la proliferación de células madre sea un proceso eficiente. Por tanto, la reducción de la capacidad proliferativa es un buen ejemplo de cómo los cambios que ocurren en la edad avanzada se manifiestan más claramente en las situaciones de estrés. Células madre progenitoras CD34+. Las células CD34+, que son las principales células madre progenitoras circulantes, se supone que disminuyen con la edad. Esa disminución se indicó en un estudio donde se encontró que las células CD34+ de unos voluntarios humanos normales (de 20-90 años de edad) guardaban una correlación inversa con la edad (Egusa, Fujiwara, Syahruddin, Isobe, y Yamakido, 1998). El descenso de células CD34+ comprobado en los adultos de 66-73 años fue análogo al que se demostró en sujetos centenarios. Este estudio de investigación sugiere que la reducción de las células CD34+ es principalmente un fenómeno temprano relacionado con la edad. Es poco probable que las personas centenarias y de gran longevidad tengan más descensos de células progenitoras CD34+ que los que ellos han experimentado en las primeras etapas del envejecimiento (Bagnara y col., 2000). Cambios que sufre el grupo de citocinas en la edad avanzada Las citocinas que actúan regulando la hematopoyesis son: la interleucina 3 (IL-3), el factor estimulante de las colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), la interleucina 6 (IL-6), y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-_). La IL-3 y el GM-CSF estimulan la formación de las células hematopoyéticas. En cambio, la IL-6 y el TNF-_ actúan inhibiendo la hematopoyesis (Balducci, Hardy, y Lyman, 2000; Baraldi-Junkins, Beck, y Rothstein, 2000). Estas citocinas presentan alteraciones en las personas de edad, que pueden estar implicadas en muchos de los cambios que experimenta el sistema hematopoyético a edades avanzadas. El sistema hematopoyético Se ha afirmado que la sangre de los ancianos tiene menor capacidad para producir IL-3 y GM-CSF (Bagnara y col., 2000), lo que disminuye su eficacia para estimular la formación de células hematopoyéticas. En cambio, la cantidad de IL-6 y de TNF-_ aumentan con la edad tanto en los animales como en el hombre (Balducci y col., 2000). Con ese aumento adquieren la posibilidad de desorganizar la regulación homeostática de la hematopoyesis y, en parte, pueden provocar que la respuesta al estrés hematopoyético disminuya con la edad. Además, las mayores concentraciones de IL-6 se asocian a riesgos más elevados de muerte, de anemia, y de declive funcional en los ancianos (Balducci y col., 2003). Anemia y envejecimiento La anemia es un proceso en donde el déficit del número de hematíes o de la cantidad de hemoglobina reduce los intercambios del oxígeno y el bióxido de carbono entre la sangre y los tejidos. La anemia es un proceso frecuente en las personas de edad. Del 8 al 44 % de los ancianos 193 padece anemia, siendo más alta su prevalencia en los varones (Nilsson-Ehle, Landahl, Jagenburg, y Svanborg, 2000). Esa prevalencia estadística se basa en los criterios que exige la Organización Mundial de la Salud (OMS) para diagnosticar una anemia, a saber: hemoglobina inferior a 12 g/dL en las mujeres, e inferior a 13 g/dL en los varones (De Martinis y Timiras, 2003). A pesar del carácter relativamente ubicuo de la anemia en los ancianos, es importante advertir que la mayoría de los tipos de anemia que padece este grupo de población se debe a causas ajenas al envejecimiento. Esto está demostrado porque la hemoglobina y el hematócrito permanecen básicamente invariables en los ancianos sanos. Asimismo, cuando un anciano es diagnosticado de anemia, casi siempre hay otro proceso morboso que acompaña a la anemia subyacente (De Martinis y Timiras, 2003). Por tanto, la anemia no debe considerarse como una enfermedad relacionada con la edad avanzada, ya que no es un proceso que aparezca de un modo constante ni habitualmente, ni incluso, a medida que el organismo envejece. Ejercicios de pensamiento crítico 1. Elija una enfermedad relacionada con la edad en la que tenga usted especial interés y exponga cómo esa enfermedad podría influir en la capacidad funcional, la independencia, y el bienestar psicosocial de un anciano. 2. Muchas personas pertenecientes y ajenas al campo de la geriatría y de la gerontología utilizan el término de envejecimiento normal para referirse a los cambios fisiológicos que ocurren con el paso del tiempo. ¿Cree usted que existe algo como un «envejecimiento normal» ¿Por qué, o por qué no? ¿Cree usted que el empleo del término envejecimiento normal puede tener repercusiones sobre la asistencia clínica que reciben los ancianos? 3. Lea «No Truth to the Fountain of Youth» de S. Jay Olshansky, Leonard Hayflick, y Bruce A. Carnes, en Scientific American, Vol. 286, n.º 6, págs. 92 a 95 (Junio 2002). Este artículo puede encontrarse también en http://www. midwestcc.org/archives/Olshansky3.pdf. ¿Está usted de acuerdo con los argumentos expresados por los autores de este artículo? Exponga a sus compañeros de clase las reacciones y pensamientos que le ha sugerido el mismo. Además puede usted revisar los dos artículos sobre medicina anti-envejecimiento que se citan en la lista de «Lecturas recomendadas» en este mismo capítulo. 194 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Reflexiones personales 1. Comente con un adulto (el abuelo o el bisabuelo) los cambios importantes que experimenta el organismo como consecuencia de un envejecimiento que ha cursado sin padecer ninguna enfermedad a lo largo de su vida. Insista en los cambios que les obligaron a cambiar los hábitos de la vida y en los que más le afectaron personalmente. En concreto ¿qué alteraciones recuerda más vivamente? ¿Y cuáles le afectaron más en su calidad de vida? 2. Revise varios sitios de la red (Internet) que se ocupan del envejecimiento y explique lo que significa una vejez saludable desde la perspectiva de los medios de comunicación y desde el ámbito de la investigación o desde un punto de vista personal. Compare su propia experiencia sobre el envejecimiento con las que se dan en otros escenarios ¿Cómo utilizaría esos conocimientos en su ejercicio como enfermera? 3. Señale las técnicas preventivas capaces de incrementar la experiencia del envejecimiento o el retraso de ese proceso a lo largo de toda la vida. Explique cómo actúan esas técnicas sobre cada órgano, aparato y sistema del cuerpo y cómo actuaría para retrasar el envejecimiento o para mantener la salud durante la vejez. Establezca una correlación entre sus comentarios y los de otras personas conocidas de más edad ¿Cómo podría utilizar esos conocimientos para que aumentara su sensibilidad sobre los cuidados que debe aplicar a la ancianidad? Recuadro 6-2 Lecturas recomendadas de Haan, G. (2002). Hematopoietic stem cells: Self-renewing or aging? Cells Tissues Organs, 171(1), 27–37. DeVault, K. (2002). Presbyesophagus: A reappraisal. Current Gastroenterology Reports, 4(3), 193–199. Enoch, J., Werner, J., Haegerstrom-Portnoy, G., Lakshminarayanan, V., & Rynders, M. (1999). Forever young: Visual functions not affected or minimally affected by aging: A review. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 54(8), B336–B351. Finch, C. (2005). Developmental origins of aging in brain and blood vessels: An overview. Neurobiology of Aging, 26(3), 303–307. Fukunaga, A., Uematsu, H., & Sugimoto, K. (2005). Influences of aging on taste perception and oral somatic sensation. Journal of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 60A(1), 109–113. Greenwald, D. (2004). Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease. American Journal of Medicine, 117(Suppl. 5A), 8S–13S. Harman, S., & Blackman, M. (2004). Use of growth hormone for prevention and treatment of effects of aging. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 59(7), 652–658. Hazzard, W. R., Blass, J. P., Halter, J. B., Ouslander, J. G., & Tinetti, M. E. (Eds.). (2003). Principles of geriatric medicine and gerontology (5th ed.). New York: McGraw-Hill Professional. Henderson, V., Paganini-Hill, A., Miller, B., Elble, R., Reyes, P., Shoupe, D., et al. (2000). Estrogen for Alzheimer’s disease in women: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology, 54, 295–301 Hurwitz, J., & Santaro, N. (2004). Inhibins, activins, and follistatin in the aging female and male. Seminars in Reproductive Medicine, 22(3), 209–217. Jackson, R. (2001). Elderly and sun-affected skin. Distinguishing between changes caused by aging and changes caused by habitual exposure to sun. Canadian Family Physician, 47, 1236–1243. Linton, P., & Thoman, M. (2001). T cell senescence. 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Wakamatsu, M. (2003). What affects bladder function more: Menopause or age? Menopause, 10(3), 191–192. Recuadro 6-3 Otros recursos American Federation for Aging Research: http://www.afar.org/ American Society on Aging: http://www.asaging.org/ Baltimore Longitudinal Study: www.grc.nia.nih.gov/branches/blsa/blsa.htm Centers for Disease Control: http://www.cdc.gov/aging/ Geriatrics & Aging: http://www.geriatricsandaging.com/ The National Council on Aging: http://www.ncoa.org/index.cfm National Institute on Aging (NIA): http://www.nia.nih.gov/ National Institution Aging Age Pages: http://www.healthandage.com/html/min/nih/ content/booklets/research_new_age/page3.htm The Nun Study: http://www.mc.uky.edu/nunnet/ The University of California at San Francisco Geriatric Resource Center Online Curriculum: http://www.ucsfagrc.org/ U.S. Administration on Aging (AOA): http://www.aoa.gov/ Glosario Actina: Proteína muscular que, junto a la miosina, es responsable de la contracción muscular. Aldosterona: Mineralocorticoide que actúa en los riñones regulando el equilibrio hidroelectrolítico. Alvéolos: Sacos diminutos y esponjosos que constituyen las unidades funcionales de los pulmones y el lugar donde se produce el intercambio de gases. Aminoácidos, neurotransmisores de: El glutamato es el principal neurotransmisor estimulante y el ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor inhibidor. Andropausia: Ausencia de hormonas androgénicas, como la testosterona, cuando los varones envejecen. Anemia: Enfermedad caracterizada por el déficit de hematíes. Anorexia del envejecimiento: Disminución del consumo de alimentos en la edad avanzada. Anticuerpos: Proteínas del sistema inmunitario que atacan al antígeno. Antígeno: Cualquier sustancia extraña que penetra en el cuerpo. Arterias: Vasos que trasladan la sangre desde la aorta al resto del cuerpo. Articulación sinovial: Articulación cuyos huesos tienen cartílago liso en sus extremos. Articulaciones cartilaginosas: Articulaciones formadas por dos huesos separados por una capa de cartílago. Articulaciones inmóviles: articulaciones formadas por fibras colágenas que sólo permiten un desplazamiento mínimo; conocidas también como articulaciones fibrosas. 196 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Aurículas: Las dos cavidades superiores del corazón; reciben la sangre del sistema venoso. Autoinmunidad: Ataque del sistema inmunitario contra las propias células del cuerpo. Barorreceptor: Terminación nerviosa sensitiva de los vasos que responde a los cambios de presión. Barorreflejo: Reflejo estimulado por la actividad de un barorreceptor. Calcitonina: Hormona tiroidea que estimula la captación del calcio por las células formadoras de hueso. Calidad muscular: Fuerza generada por cada unidad de masa muscular. Capa subcutánea: La capa más profunda de la piel. Capacidad pulmonar total: Máximo volumen que alcanzan los pulmones tras una inspiración forzada máxima. Capacidad vital: Máxima cantidad de aire que pueden expulsar los pulmones tras una inspiración máxima. Catecolaminas: Hormonas que libera la médula suprarrenal al ser estimulada por el sistema nervioso simpático. Célula plasmática: Célula B productora de anticuerpos. Células B: Células del sistema inmunitario que maduran en la médula ósea y elaboran anticuerpos al entrar en contacto con un antígeno. Células CD34+: Son las principales células madre progenitoras que circulan con la sangre. Células citolíticas naturales (NK): Células del sistema inmunitario que atacan y destruyen a las células infectadas. Células de Langerhans: Células de la epidermis que participan en las reacciones inmunitarias. Células madre pluripotenciales: Células capaces de diferenciarse en células de cualquier otro tipo. Células miocárdicas: Células propias del corazón; llamadas también cardiomiocitos. Células nerviosas: Neuronas del sistema nervioso que transmiten mensajes químicos y eléctricos. Células T: Células del sistema inmunitario que maduran en el timo y desempeñan un papel esencial en la inmunidad celular. Células T citotóxicas: Células T que atacan directamente y destruyen a las células infectadas del cuerpo. Células T colaboradoras: Células T que regulan el sistema inmunitario. Células T supresoras: Células T que inhiben las reacciones inmunitarias. Citocinas: Mensajeros químicos del sistema inmunitario, hematopoyético, y de otros sistemas fisiológicos. Colon: Otro nombre del intestino grueso; está situado entre el intestino delgado y el recto. Corteza suprarrenal: Porción externa de las glándulas suprarrenales. Cortisol: Principal glucocorticoide del cuerpo humano; es la hormona que regula la respuesta a los estrés. Dermis: Capa intermedia de la piel. Deshidroepiandrosterona (DHEA): Hormona sexual elaborada por las suprarrenales que puede convertirse en otras muchas hormonas, principalmente en estrógenos y testosterona. Detrusor: Músculo de la vejiga urinaria. Diafragma: Lámina muscular situada en la parte inferior del tórax y cuya contracción y relajación ayuda a la respiración. Diástole: Relajación de los ventrículos mientras se llenan de sangre. Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS): Regula los niveles de glucocorticoides y permite que el cuerpo responda a las situaciones de estrés. Eje reproductor: Integración del hipotálamo, la hipófisis y las gónadas para controlar a las hormonas de la reproducción. Elasticidad: Es una medida de la capacidad del pulmón para expandirse y retraerse. Envejecimiento cronológico: Comprende los cambios fisiológicos debidos únicamente al paso del tiempo. Epidermis: La capa delgada y más externa de la piel. Epinefrina: Una catecolamina de la médula suprarrenal que regula la respuesta del cuerpo a los estrés, también se llama adrenalina. Expansión clonal: Proceso que consiste en que las células B y T del sistema inmunitario se multiplican para formar clones celulares. Faringe: Cavidad que pone en comunicación a la cavidad oral con el esófago. Fibras de contracción lenta: Fibras musculares que se contraen de forma continua, pero no se fatigan fácilmente; se utilizan en actividades poco intensas y muy prolongadas. Fortaleza muscular: Capacidad del músculo para generar fuerza. Fotoenvejecimiento: Cambios de la estructura y función de la piel debidos exclusivamente a la exposición a la radiación ultravioleta. Frecuencia ventilatoria: Volumen de aire inspirado en una respiración normal multiplicado por el número de respiraciones por minuto; llamado también frecuencia respiratoria por minuto. Gasto cardíaco: Cantidad de sangre que impulsa el corazón en un minuto. Glándula pineal (epífisis): Pequeña glándula situada profundamente en el cerebro que secreta la melatonina. Glándulas paratiroides: Grupo de células situadas detrás del tiroides que secretan la hormona paratiroidea. Glándulas suprarrenales: Una pareja de glándulas situadas encima de los riñones. GnRH: Hormona hipotalámica que estimula la síntesis y liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH) y de la hormona luteinizante. Hematíes: Glóbulos rojos de la sangre, llamados también eritrocitos. Hematopoyesis: Es el proceso mediante el cual se forman los hematíes. Hígado: La glándula más grande del cuerpo; secreta la bilis al intestino delgado y depura las sustancias tóxicas que circulan con la sangre procedentes del estómago y el intestino. Hipofisotropo: Que actúa sobre la hipófisis. Hipogeusia: Deterioro del sentido del gusto relacionado con la edad. Homeostasis: Es el mantenimiento de un equilibrio entre los aparatos y sistemas del organismo. Hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hormona hipofisaria que estimula la liberación de glucocorticoides y hormonas sexuales por la corteza suprarrenal. Hormona del crecimiento (GH): hormona hipofisaria que estimula la captación de aminoácidos y la síntesis de proteínas. Hormona liberadora de la corticotropina (CRH): Hormona hipotalámica que actúa liberando la hormona adrenocorticotropa por la hipófisis. Glosario Hormona luteinizante (LH): Hormona hipofisaria que estimula la ovulación y el desarrollo del cuerpo lúteo en las mujeres, y la producción de testosterona en los varones. Hormona paratiroidea (PTH): Hormona de las paratiroides que eleva los niveles sanguíneos de calcio. Hormona tirotropa (TSH): Hormona hipofisaria que estimula la síntesis y liberación de triyodotironina y tiroxina. Hormonas: Son los mensajeros químicos del sistema endocrino. Hueso cortical: La capa exterior del hueso, llamada también hueso compacto. Hueso trabecular: La parte interna del hueso, llamada también hueso esponjoso. Inhibina B: Glucoproteína que inhibe a la FSH. Inmunidad adquirida: Parte del sistema inmunitario que abarca a la inmunidad humoral y a la inmunidad celular. Inmunidad celular: Rama de la inmunidad adquirida capaz de destruir a los antígenos intracelulares. Inmunidad humoral: Rama de la inmunidad adquirida que utiliza a los anticuerpos para defender al organismo de los antígenos extracelulares. Inmunidad innata: Rama del sistema inmunitario que una persona ya tiene al nacer y que constituye la primera línea de defensa del cuerpo contra los antígenos invasores. Inmunosenescencia: Envejecimiento del sistema inmunitario. Insulina: Hormona pancreática que regula las concentraciones de glucosa en la sangre estimulando la captación de glucosa. Islotes de Langerhans: Células glandulares del páncreas endocrino. Leucocitos: Células blancas de la sangre. Lipofucsina: Pigmento de color marrón que muestran las células viejas en relación con los mecanismos de la oxidación. Líquido sinovial: Líquido que segrega la membrana sinovial y que sirve para facilitar y suavizar la movilidad de los huesos que forman una articulación sinovial. Macrófago: Célula inmunitaria que sirve para desescombrar, englobando sustancias extrañas y otros residuos para fagocitarlos. Mecanorreceptores: Receptores de la sensibilidad táctil. Médula suprarrenal: Porción interna de las glándulas suprarrenales. Melanina: Pigmento elaborado por los melanocitos que es esencial para proteger al cuerpo de la radiación ultravioleta. Melanocitos: Células de la epidermis que producen melanina. Melatonina: Hormona de la glándula pineal que sincroniza las funciones corporales internas con el ciclo día-noche. Membrana sinovial: Membrana que envuelve a una articulación sinovial y que secreta el líquido sinovial. Menopausia: Interrupción de los ciclos menstruales en el curso del envejecimiento femenino. Mineralocorticoides: Hormonas de la corteza suprarrenal que actúan regulando las concentraciones de las sustancias minerales en el medio extracelular. Miofibrilla: Filamento contráctil que forma parte de las fibras del músculo esquelético, está formado por las proteínas actina y miosina. Miosina: Proteína muscular que, junto a la actina, es responsable de la contracción muscular. Músculo esquelético: Músculo sujeto a control voluntario, que forma la mayoría de toda la masa muscular del cuerpo, y se conoce también como músculo voluntario, o músculo estriado. 197 Nefronas: Situadas en los riñones; cada una consta de cápsula de Bowman, túbulo renal, y glomérulo. Neurogénesis: Formación de neuronas nuevas. Neuronas colinérgicas: Neuronas que liberan como neurotransmisor a la acetilcolina, la cual juega un papel importante en el aprendizaje y la memoria de los seres humanos y los animales. Neurotransmisor: Mensajeros químicos que se encuentran en las vesículas sinápticas de las neuronas. Nicturia: Aumento del número de micciones durante la noche Norepinefrina: Es una catecolamina de la médula suprarrenal que regula la respuesta a los estrés; también se conoce como noradrenalina. Olfacción: Facultad de oler (sentido del olfato). Osteoblasto: Célula ósea capaz de formar hueso nuevo y de reparar el hueso roto o lesionado. Osteocito: Célula quiescente, empotrada en la matriz ósea. Osteoclasto: Célula ósea responsable de la reabsorción del hueso. Ovillos: Parejas de filamentos helicoidales y unos pocos filamentos rectos que aparecen en el soma de la célula neuronal; la principal proteína asociada a los ovillos neurofibrilares se denomina tau. Páncreas: Glándula situada debajo del estómago y encima del intestino degado; secreta el jugo pancreático que neutraliza la acidez gástrica y degrada las grandes moléculas de nutrientes. Placas: Contienen péptidos β de sustancia amiloide, y está probado que son neurotóxicas; se forman fuera de las neuronas y contienen sustancia gris con un núcleo de proteínas rodeado de neuritas anormales. Plasticidad: Capacidad para formar nuevas conexiones neuronales con las neuronas previamente disponibles. Presbiacusia: Pérdida de la audición debida al envejecimiento que, al principio, afecta generalmente a las frecuencias más altas. Presbiopía: Pérdida de visión de los objetos cercanos, llamada también presbicia o «cortedad de vista», y debida a la edad avanzada. Progenitores de las células madre: Progenie de las células madre pluripotenciales. Queratinocitos: Células de la epidermis que producen la proteína llamada queratina. Quimiorreceptores: Receptores especializados en las facultades del gusto y el olfato. Receptores α-adrenérgicos: Controlan la vasoconstricción . Receptores β-adrenérgicos: Producen vasodilatación. Resistencia a la insulina: Es la resistencia a los efectos de la insulina Respuesta inflamatoria: Enrojecimiento, hinchazón, y calor local que aparecen en respuesta a una infección. Retículo sarcoplásmico: Porción del retículo endoplásmico; red membranosa situada en el citoplasma celular de las fibras del músculo estriado. Sarcómero: Compartimientos del músculo que contienen actina y miosina. Sarcopenia: Pérdida de masa muscular relacionada con la edad. Senescencia multiplicadora: Fenómeno que sólo permite a las células dividirse un número finito de veces. Sinapsis: Espacio situado entre las dendritas neuronales donde los mensajes químicos se retransmiten a otras neuronas a través de los neurotransmisores. Sinaptogénesis: Formación de nuevas sinapsis. 198 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos Sistema del complemento: Conjunto de proteínas del sistema inmunitaio que sirven para destruir a los antígenos e iniciar la respuesta inflamatoria. Sistema dopaminérgico: Este sistema libera dopamina que interviene en el control de los movimientos. Sistema monoaminérgico: Este sistema libera dos neurotransmisores: la norepinefrina, y la serotonina. Sistema nervioso vegetativo: Parte del sistema nervioso periférico que se divide en simpático y parasimpático. Sístole: Contracción cardíaca que lanza la sangre a la aorta. Tiroides: Pequeña glándula en forma de mariposa situada en la parte anteroinferior del cuello. Tiroxina (T4): Hormona tiroidea involucrada en la regulación del metabolismo y la temperatura. Triyodotironina (T3): Hormona tiroidea involucrada en la regulación del metabolismo y la temperatura. Trombocitos: Plaquetas sanguíneas que intervienen en la coagulación de la sangre. Unidad motora: Conjunto de un solo nervio y de todas las fibras musculares inervadas por el mismo. Unidad multicelular básica (UMB): Estructura anatómica provisional formada por osteoblastos, osteoclastos, nervios y tejido conjuntivo. Es responsable de la modelación y remodelación óseas. Uréteres: Conductos que comunican a los riñones con la vejiga urinaria. Uretra: Conducto que comunica a la vejiga urinaria con el exterior del cuerpo. Vasopresina: Hormona hipofisaria responsable de la regulación de la sangre y de la presión osmótica. Ventrículos: Las dos cavidades inferiores del corazón; el ventrículo izquierdo envía sangre rica en oxígeno a la aorta para que la distribuya por todo el cuerpo, salvo a los pulmones; y el ventrículo derecho envía sangre pobre en oxígeno a las arterias pulmonares para que vuelva a oxigenarse en los pulmones. Bibliografía Abernathy, D. (1999). Aging effects on drug disposition and effect. Geriatric Nephrology and Urology, 9, 15–19. Abrams, W., Beers, M., & Berkow, R. (Eds.). (1995). The Merck manual of geriatrics (2nd ed.). Whitehouse Station, NJ: Merck & Company. Aeron Biotechnology. (2005). Salivary hormone monitoring: Cortisol. 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Guse, PhD, RN OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de: 1. Conocer los elementos principales que componen la evaluación amplia de los ancianos, incluidos los aspectos funcionales, físicos, cognoscitivos, psicológicos, sociales y espirituales. 2. Citar algunos de los principales métodos que suelen utilizarse en la evaluación geriátrica. 3. Reconocer parte de los problemas que conlleva la evaluación completa de los ancianos. 4. Comentar el papel que desempeñan otros profesionales sanitarios en la evaluación de los adultos de edad avanzada. 5. Describir algunos de los temas relacionados con la evaluación amplia de los ancianos. TÉRMINOS CLAVE r r r r r r r r r r r "GBTJB "HOPTJB "QSBYJB "SUSPTJT $FSVNFO $BUBSBUBT $FUPOBT %FHFOFSBDJÓONBDVMBS %JTGBHJB (MBVDPNB *ODPOUJOFODJBEFBQSFNJP r *ODPOUJOFODJBEFFTUSÊT r *ODPOUJOFODJBGVODJPOBM r *ODPOUJOFODJBQPSSFCPTBNJFOUP r -POHFWJEBE r0TUFPQPSPTJT r 0UPFTDMFSPTJT r 1PMJEJQTJB r 1PMJGBHJB r 1PMJVSJB r 1SFTCJBDVTJB r 1SFTCJPQÎB La base de un plan de asistencia individualizada dirigido al anciano consiste en realizar una evaluación amplia. Si se emplea más destreza en una evaluación geriátrica extensa puede que se obtengan mejores resultados para la salud, que aumente la confianza en la evaluación de la enfermera y que se obtenga un modelo de funcionamiento destinado a los equipos de la asistencia sanitaria (Stolee y col., 2003). Se ha dicho que la evaluación es el apoyo más firme de la enfermería geriátrica y su objetivo es que esa evaluación sea sistemática e integrada 209 210 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada (Olenek, Skonrowski y Schamaltz, 2003). La salud y las necesidades de la asistencia sanitaria de los ancianos son complejas y provienen de una serie de cambios relacionados con la edad, de enfermedades asociadas a ella, de la herencia y de los hábitos practicados durante la vida. Para realizar una evaluación se necesitan conocimientos y entender esa complejidad de factores. Al evaluar y prestar asistencia a los ancianos, las enfermeras actúan como miembros de un equipo asistencial que está formado por médicos, terapeutas, asistentes sociales, profesionales de la atención espiritual, farmacéuticos, nutricionistas y otros. Cada miembro del equipo tiene una misión que cumplir y es frecuente que las enfermeras ocupen un puesto donde han de redactar los informes de otros miembros del equipo que perfeccionan el proceso de la evaluación. Una evaluación global puede ser una tarea prolongada y esto plantea un problema a las enfermeras porque puede ocurrir que el anciano, según su estado de salud y su grado de energía, no se encuentre bien ni lo bastante fuerte para ser objeto de una amplia evaluación verbal o una extensa exploración física. Si ese anciano sufre problemas de memoria, la evaluación a base de preguntas puede que carezca de la suficiente fidelidad. El papel de los familiares y especialmente de quienes cuidan a la familia (a menudo, las esposas y los hijos mayores) añade otra dimensión a ese problema. En la bibliografía se señala que cuando los familiares actúan como apoderados para informar sobre la salud, pueden sobrevalorar o subestimar la capacidad funcional, la percepción y el funcionamiento social (Ostbye, Tyas, McDowell y Koval, 1997). Los métodos de evaluación no siempre sirven para reconocer la fuente de información, e incluso hay enfermeras expertas que a veces se apoyan demasiado en fuentes de índole secundaria, como los familiares o los terapeutas en vez de utilizar al propio anciano como primera fuente de información (Luborsky, 1997). Desde comienzos de los años 60, cuando se introdujeron las principales pruebas para medir las funciones, el número de métodos de evaluación que pueden elegir las enfermeras ha aumentado exponencialmente. Parte de ese incremento se ha debido a la depuración de las pruebas y de los instrumentos que existían previamente, y a que los métodos se han acomodado a las poblaciones de clientes, pero también a que se han ideado nuevos métodos. El crecimiento actual que ha experimentado el desarrollo de las normas de la práctica clínica todavía no ha llegado a una fase en la que las enfermeras puedan identificar una lista que contenga los «mejores» métodos (véanse los ejemplos en www.geronurseonline.com) para aplicarlos siempre a los ancianos en las áreas específicas de la evaluación. Sin embargo, las enfermeras utilizan algunos métodos porque se han usado tradicionalmente para dar fundamento a la toma de decisiones y a las estrategias de intervención. En este capítulo informaremos sobre estos métodos de uso habitual, y ofreceremos normas sobre la evaluación. Además, en algunos capítulos de este texto se citarán ejemplos de los métodos de evaluación y de su correspondiente contenido específico. Es preciso hacer un inciso como advertencia. La evaluación amplia no es un proceso neutral; las fuentes de información y los métodos que se utilizan así como el grado de destreza que poseen las enfermeras surgen como consecuencia de un plan asistencial individualizado que se dirige a los ancianos. El ambiente material y social puede apoyar o anular las facultades de un anciano. La evaluación amplia comprende elementos objetivos y subjetivos, y la manera de interpretar los datos de esa evaluación es de la mayor importancia. Como Kane (1993) ha señalado, la interpretación es un arte al que las enfermeras deben aspirar para ser expertas como estudiantes y como profesionales. Evaluación funcional Habitualmente, las enfermeras realizan una evaluación funcional con el fin de averiguar la capacidad de una persona de edad para cuidar de sí mismo, para defenderse por sí mismo y hacer ejercicio físico y trazar así un plan de las actuaciones de enfermería. Hay dos métodos. Uno consiste en preguntar sobre esas capacidades y otro en procurar observar esa capacidad evaluando la finalización de una tarea. Sin embargo, aunque solemos hablar de «capacidad» nuestros recursos verbales y observacionales tienden a detectar la «incapacidad». La incapacidad se refiere a las repercusiones que los problemas de la salud tienen sobre la capacidad de un individuo para ejecutar tareas, para desempeñar funciones o actividades, y se suele medir haciendo preguntas sobre la ejecución de las actividades de la vida diaria (como alimentarse y vestirse) y sobre las actividades instrumentales de la vida diaria (como preparar las comidas y organizar las distracciones) (Verbrugge y Jette, 1994). La base de nuestros conocimientos sobre la capacidad, la incapacidad, y sobre cualquier otro factor de este contexto procede de los trabajos iniciados por la OMS hace más de 25 años. La International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH) fue publicada por la OMS en 1980. Señalaba las relaciones entre deterioro/minus- Evaluación funcional valía, incapacidad, y desventaja/impedimento, como se señala en las definiciones que figuran en el recuadro 7-1. En su intento de alejarse de la enfermedad y de instalarse en el campo de la salud, la OMS cambió las definiciones y creó en 2001 una nueva International Classification of Functioning, Disability and Health (ICIDH-2). En la ICIDH-2 el término de incapacidad se utiliza para reflejar la limitación de las actividades, basándose en las relaciones entre la salud del individuo (incluido el deterioro, o los problemas estructurales o funcionales del organismo) y el ambiente físico o social, y el condicionado por actitudes o posturas en general. El término impedimento («o handicap») fue suprimido y, en su lugar, se utilizó el de restricción de la participación. Kearney y Pryor (2004) han señalado que la enfermería todavía no ha integrado el entramado de la ICIDH-2 en la investigación, la práctica y la educación. Estos autores sugieren concretamente que la infraestructura de la ICIDH-2 proporciona a las enfermeras una amplia base «para ocuparse más plenamente de las limitaciones de la actividad y de las restricciones en la participación que se asocian a un deterioro» (2004, pág. 166). Es más, alegan que durante la formación de las enfermeras, hay que estimular a los estudiantes a que «elaboren un plan de asistencia sanitaria que describa las estrategias dirigidas a promover al máximo la salud, las funciones, el bienestar, la independencia y la participación en la vida de un individuo» (2004, pág. 167). Kearney y Pryor (2004), en efecto, están fomentando una perspectiva de la «capacidad» pero expresada ampliamente y que no se ocupa específicamente de los ancianos. Al adoptar una perspectiva de la «capacidad» sobre una evaluación amplia de los ancianos se fortalece la estructura de la ICIDH-2 inspirada en el trabajo de Kearney y Pryor (2004) entre otros. La evaluación funcional debe ante todo hacer hincapié en la capacidad del anciano y en las actuaciones adecuadas de enfermería para auxiliar, mantener y obtener el máximo rendimiento de la capacidad; en segundo lugar, debe ocuparse de las incapacidades del anciano y de las medidas oportunas de enfermería para compensar y prevenir nuevas incapacidades. No se aconsejan las actuaciones de enfermería que crean demasiada incapacidad, pues si ésta es excesiva se define como una «incapacidad funcional mayor de la que está justificada por el deterioro real, físico, y psicológico del individuo» (Kahn, 1964, pág. 112). Por ejemplo, ayudar a un anciano en su propia casa a vestirse por la mañana cuando ese individuo está mental y físicamente capacitado para ejecutar esa tarea crea un exceso de incapacidad o una incapacidad que no existe. 211 Recuadro 7-1 Clasificación de las ICIDH de la OMS (1980) Deterioro: Cualquier pérdida o alteración de la estructura o de la función psicológica, fisiológica, o anatómica. Incapacidad: Toda restricción o carencia (debida a un deterioro) de la capacidad para realizar una actividad de una manera normal o dentro de los límites considerados normales por un ser humano. Impedimento: La desventaja de un determinado individuo, debida a un deterioro o incapacidad, que limita o impide cumplir el papel que normalmente desempeña ese individuo (según su edad, sexo, y los factores social y cultural). Los métodos para evaluar la capacidad funcional suelen ocuparse del cuidado de sí mismo (las tareas básicas de la vida diaria), de las actividades de más alto nivel necesarias para vivir de forma independiente en la comunidad (actividades instrumentales de la vida diaria) o actividades del máximo nivel (actividades avanzadas de la vida diaria) (Adnan, Chang, Arseven y Emanuel, 2005). Estas últimas comprenden el ejercicio de las funciones familiares, sociales y comunitarias, así como la participación en actividades laborales y recreativas. Cuando se eligen o se usan medios para evaluar la capacidad funcional, la enfermera debe tener claras dos preguntas. Primera ¿se está evaluando una ejecución o una capacidad? En algunos casos se pregunta «¿Se viste usted sin ayuda?» (ejecución), mientras que otros preguntan «¿Puede usted vestirse sin ayuda?» (capacidad). Si se pregunta sobre capacidad se obtendrán respuestas que se referirán a la habilidad. La segunda cuestión es ¿cuál es la fuente de información o la capacidad funcional? La información ¿se ha conseguido verbalmente hablando con la familia o con un anciano? La enfermera ¿evalúa la capacidad funcional por observación directa o se basa en la observación de otros? En 1987, la Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) exigió el uso del conjunto mínimo de datos (MDS, del inglés minimum data set) en todas las residencias geriátricas creadas por Medicaid y Medicare. Con este método de evaluación se intentaba identificar de un modo sistemático la fuerza, las preferencias y la capacidad funcional de los residentes, con el fin de satisfacer mejor sus necesidades. El MDS se revisó en 1995 y más adelante se creó también una versión de carácter doméstico. En este capítulo no nos ocuparemos de este método 212 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada de evaluación. En lugar de ello se ofrecerán métodos que evalúan la capacidad funcional en relación con las AVD, AIVD y AAVD. Además del empleo de medidas del rendimiento físico, describiremos lo relativo a la evaluación funcional. Actividades de la vida diaria (AVD) El método original de las AVD fue elaborado por Katz y col. a lo largo de 8 años en el Benjamin Rose Hospital, un centro geriátrico situado en Cleveland, Ohio, registrando las observaciones de los pacientes con fracturas de cadera que realizaban sus tareas mientras se recuperaban (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffee, 1963). El índice de Katz para las AVD (1970) separaba la dependencia y la independencia para realizar esas actividades y creó una relación ordenada entre las AVD. Se ocupó de quienes necesitaban ayudas para bañarse, comer, vestirse, desplazarse, usar el cuarto de baño y mantener la continencia. Aún siguen obteniéndose otros métodos similares a los del índice de Katz, que pueden ser genéricos o específicos de una enfermedad. En este capítulo nos ocuparemos de los métodos genéricos. Algunos están diseñados para obtener una evaluación más sensible de la capacidad de los ancianos con limitaciones cognoscitivas. En ese caso, el método debe procurar distinguir la incapacidad que resulta de las limitaciones cognoscitivas de la debida a las limitaciones físicas. En términos generales, desde el trabajo inicial de Katz y col., se ha insistido en la evaluación más detallada de las AVD. Uno de los instrumentos más utilizados de la AVD es el índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965). Este índice se diseñó para medir los niveles funcionales del cuidado de sí mismo y de la movilidad, y mide también la capacidad para alimentarse y asearse, para bañarse, usar el inodoro, caminar (o manejar una silla de ruedas), subir escaleras y controlar la micción y la defecación. Las tareas evaluadas normalmente por la AVD se mencionan en el recuadro 7-2. Para usar el índice de Barthel u otro método de evaluación de la AVD, es esencial que la evaluación sea detallada e individualizada. Por ejemplo, el punto dedicado al «aseo personal» comprende varias tareas (lavarse la cara, peinarse el cabello, afeitarse, cepillarse los dientes) y los ancianos pueden ser independientes en algunas de ellas, no en todas, y a veces necesitan un dispositivo de ayuda para algunas, pero no para todas. Una evaluación detallada es la que proporciona información sobre las actuaciones adecuadas de enfermería, es decir, sobre las que están diseñadas para potenciar la capacidad y compensar y prevenir mejor la incapacidad de ese individuo. Algunos ancianos, especialmente los que tienen limitaciones cognoscitivas pueden manejar sus AVD si son dirigidos y ayudados (recibiendo indicaciones y supervisión). Como señaló Tappen (1994), la mayoría de los métodos usados para evaluar las AVD fueron elaborados para personas que tenían deterioros físicos y que «no eran sensibles a las dificultades funcionales que padecían las personas con enfermedad de Alzheimer u otras demencias afines» (1994, pág. 38). La Refined ADL Assessment Scale consta de 14 tareas distintas en sus 5 áreas seleccionadas de AVD (uso del baño, aseo personal, lavado, vestidos y consumo de alimentos) (Tappen, 1994). Esta escala constituye un método de evaluación de la AVD conocido como «división de los quehaceres», lo que equivale a desglosar la actividad de la AVD en etapas más pequeñas (Morris y Morris, 1997). Por ejemplo, los pasos que hay que dar para lavarse las manos o vestirse por la mañana son bastante complejos para algunas personas con limitaciones cognoscitivas. Sin embargo, indicando el momento en que se necesitan, la enfermera puede evaluar los pasos que resultan problemáticos y los que no. Cuando han de vestirse por la mañana, algunos ancianos que tienen limitaciones cognoscitivas necesitarán ayuda para elegir los vestidos, pero una vez escogidas las prendas y servidas, el anciano quizá sólo necesite una señal para completar la difícil tarea de vestirse. Beck (1988) ha ideado un instrumento de evaluación especialmente minucioso para vestir a las personas con limitaciones cognoscitivas. La escala que más se usa para rehabilitar a los ancianos es la Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR) Functional Independence Measure (FIM). El FIM es un instrumento que permite puntuar a una persona desde 1 (necesidad de ayuda total o no evaluable) hasta 7 (independencia completa) y se le considera como un recurso excepcionalmente sencillo y valioso. Las tareas Recuadro 7-2 Tareas que suelen evaluarse con los métodos de evaluación de la AVD Comer Bañarse/Asearse Pasear/Deambulación Comunicarse Utilizar el cuarto de baño (micción y defecación) Vestirse Acicalarse Subir/ bajar escaleras Trasladarse (p. ej., de la cama a una silla) Evaluación funcional que mide son: el aseo personal, el control de la defecación y la micción, el traslado, la locomoción, la comunicación, y la relación social (UDSMR, 1996). Estas mediciones se efectúan a la entrada y a la salida del centro asistencial y se repiten varias veces durante la estancia con el fin de evaluar los avances logrados en la rehabilitación. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) Las actividades instrumentales de la vida diaria comprenden una serie de actividades consideradas más complejas que las AVD, y que se ocupan de la capacidad de un anciano para mantener interrelaciones con el ambiente y con la comunidad. Fácilmente se deduce que los temas (o «ítems») de los métodos que usan las AIVD para evaluar se acomodan más a los ancianos que viven en comunidad; por ejemplo, esos ítems se refieren muchas veces a la manera de lavar la ropa. También se ha señalado que las AIVD insisten en las tareas que tradicionalmente forman parte del trabajo doméstico de la mujer (Lawton, 1972). Las AIVD abarcan la aptitud para usar el teléfono, cocinar, ir de compras, lavar la ropa y gobernar la casa, administrar el dinero, tomar medicamentos y preparar las comidas. La mayoría de los métodos de la AIVD omiten las tareas más propias de los varones, como clavar estacas alrededor de la casa o cuidar del césped. Una de las primeras medidas de la AIVD fue la realizada por Lawton y col. (1969). En el recuadro 7-3 se citan las tareas que se evalúan habitualmente con los métodos de la AIVD. 213 Recuadro 7-3 Tareas que suelen evaluarse con los métodos de evaluación de la AIVD Usar el teléfono Ir de tiendas Preparar la comida Tareas domésticas ligeras o pesadas Labores de taller ligeras o pesadas Mantenimiento del hogar Ocio/diversiones Tomar medicamentos Manejar dinero Lavar la ropa Usar los medios de transporte tar sabiendo que, al propio tiempo, ese mismo anciano conoce la importancia de realizarlas. Las preguntas se refieren a las actividades dirigidas al cuidado de sí mismos (aseo personal, movilidad funcional y relaciones con la comunidad), a la productividad (trabajo remunerado/ no remunerado, labores domésticas y escuela/juego), y al tiempo libre (diversiones tranquilas, diversiones activas y relaciones sociales). Por consiguiente, las actuaciones para potenciar y mantener la capacidad están planificadas para enjuiciar las actividades que son importantes para un adulto anciano. El valor de la COPM radica en que se centra en las prioridades funcionales del anciano, y en que pregunta sobre su importancia, de modo que las actuaciones pueden acomodarse a reforzar esas actividades prioritarias y aumentar su nivel de satisfacción. Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) Medidas del ejercicio físico Las actividades avanzadas de la vida diaria son las funciones sociales, familiares y comunitarias, así como la participación en actividades ocupacionales y recreativas. Los métodos que se usan para evaluar las AAVD suelen ser menos utilizados por las enfermeras y es más frecuente que los empleen los terapeutas ocupacionales y los encargados de los juegos de recreo que se ocupan de ciertas áreas de las labores sociales. Un método donde se combinan aparentemente los elementos de las AVD, las AIVD, y las AAVD es la Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Chan y Lee, 1997). Ideado por Law y col. (1994), este método se diseñó para detectar cualquier alteración de la autopercepción del rendimiento ocupacional debida al paso del tiempo. En la COPM se pregunta a los ancianos que indiquen las actividades diarias que les resultan difíciles de ejecu- Una de las críticas que se han hecho a los métodos de evaluación de las AVD y las AIVD es que son muy subjetivos, pues se basan en las percepciones de personas ancianas (y a veces de sus familiares) o de profesionales sanitarios que suelen tener criterios conservadores al evaluar las capacidades (Guralnik, Branch, Cummings y Curb, 1989). La medida de las operaciones mecánicas consiste en observar directamente una tarea, por ejemplo contemplar a un anciano mientras se prepara y consume una comida, pero también se ocupa de habilidades relacionadas con el equilibrio, la marcha, y la capacidad para estirarse y doblarse. El Physical Performance Test (PPT) es uno de los métodos que sirven para evaluar las actividades físicas (Reuben y Sui, 1990). En la versión de siete ítems se pide al individuo que escriba una frase, que traslade cinco alubias pintas desde una taza a 214 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada Estudio casuístico 7-1 Está usted visitando a la pareja de un anciano con el fin de evaluar la capacidad funcional de ambos y la posibilidad de atender a sus necesidades mediante las AVD o AIVD. El Sr. y la Sra. Boyd tienen 72 y 67 años respectivamente y se casaron hace 45 años. Han vivido en el mismo barrio desde que el Sr. Boyd se jubiló siendo gestor de un banco hace 12 años. La Sra. Boyd ha sido ama de casa desde su boda. El matrimonio tiene un hijo que vive en otra ciudad situada a unos 800 km. No tienen ningún otro pariente en la comunidad. Cuando se sienta usted con ellos en la mesa de la cocina, el Sr. Boyd dice que le dirija todas las preguntas a ella porque el Sr. Boyd tiene dificultades para entender. Y sigue diciendo que el Sr. Boyd atendía el jardín y cuidaba el césped pero que ya no parece que le interesen otras cosas. Duerme mucho, parece comer menos y a menudo no responde cuando se le habla. Ella dice que su marido se está volviendo bastante olvidadizo, lo que la preocupa porque siempre había participado en la vida social y se podía conversar con él sobre temas diversos. La Sra. Boyd dice que ella toma todas las decisiones y ocupa la mayoría de su tiempo en preparar las comidas, hacer las tareas domésticas y atender a su grupo de damas de la iglesia. Añade que realmente podría recibir alguna ayuda para realizar las tareas que exigen salir de casa, ya que esas tareas un bote (de una sola vez), que se ponga y se quite una chaqueta, que coja un penique del suelo, lo haga girar 360 grados y que camine 15 metros. La ventaja de utilizar medidas en las actividades físicas depende de la posible relación existente entre la capacidad física y la capacidad funcional. La pregunta es ¿la evaluación de una actividad física tiene relación significativa con las aptitudes de un anciano en las AVD y las AIVD? ¿Las dificultades para caminar y subir escaleras, por ejemplo discurren paralelamente a las capacidades de las AVD y las AIVD, como usar el cuarto de baño o ir a comprar comestibles? Las respuestas han sido contradictorias debido, en parte, a las distintas maneras de medir la actividad física y la capacidad funcional. En algunos estudios se señala que midiendo las actividades físicas se puede reconocer a los ancianos que están expuestos a perder su capacidad funcional en las AVD las había realizado el Sr. Boyd hasta hace poco. Al preguntarle lo que significa «hasta hace poco», la Sra. Boyd contesta que cree que se produjo un cambio en los últimos 6 meses. Usted le agradece a la Sra. Boyd el hecho de compartir estos datos y le indica que la mayoría de las preguntas se las puede hacer a ella, pero que otras se las dirigirá al Sr. Boyd ya que han de formar parte de la evaluación. La Sra. Boyd parece preocupada por esto, pero acepta conceder una oportunidad para que se dirija alguna pregunta al Sr. Boyd. Usted inicia la evaluación preguntando a la Sra. Boyd sobre sus capacidades funcionales, incluidas las de las AVD y AIVD, y le añade que hará las mismas preguntas a Sr. Boyd. Partiendo de los componentes de la evaluación global y de sus conocimientos sobre la evaluación funcional, física, cognoscitiva, psicológica, social y espiritual de los ancianos ¿qué aspectos de la evaluación cree usted que debería explorar en primer lugar con el Sr. y la Sra. Boyd? ¿Se basaría usted en su propia información, en informes buscados deliberadamente, en medidas de ejecución, o en todo ello para obtener esa evaluación? La Sra. Boyd parece querer controlar la entrevista ¿Cómo afectará esto al proceso de la evaluación? ¿Qué otros profesionales sanitarios cree usted que deberían participar directamente o mediante consultas en su evaluación? y que están expuestos a sufrir caídas (Gill, Williams y Tinetti, 1995; Tinetti, Speechley y Ginter, 1988). Evaluación física Para realizar la evaluación física de un anciano se necesitan: competencia técnica, conocer los cambios normales (cap. 6) y las enfermedades que se asocian al envejecimiento y además tener facilidad para la comunicación (cap. 5). En este capítulo se da por sabida la competencia técnica, mientras se resalta la exposición de los datos de la evaluación física que tienen especial relevancia en el anciano. En la evaluación física realizada por «aparatos» se revisa cada sistema y aparato del organismo redactando primero una historia y realizando después una exploración física. Es importante hacer preguntas que Evaluación funcional proporcionen una descripción exacta del estado físico de cada anciano, y que igualmente se exploren la significación y las implicaciones del estado físico con carácter individual. Las mismas alteraciones de la agudeza visual en dos ancianos pueden tener significados y consecuencias bastante distintas. Para uno de ellos, puede que los cambios no alteren sus actividades diarias, mientras que para el otro quizá signifiquen la pérdida de un carnet de conducir y el disgusto y apuro acompañantes, al no poder utilizar los vehículos necesarios y perder buena parte de los contactos sociales. La evaluación física ordenada por aparatos y sistemas del organismo implica habitualmente un enfoque de equipo interdisciplinario. Los médicos, los especialistas, como cardiólogos, y las enfermeras son miembros esenciales de ese equipo. Las enfermeras pueden realizar una primera evaluación o dedicarse a descubrir casos en la comunidad y en la clínica. Otros miembros del equipo asistencial son: un nutricionista, un terapeuta respiratorio, un fisioterapeuta, un asistente social y un psicólogo. Función circulatoria Son varios los factores que intervienen en el estado circulatorio de los ancianos. Los cambios relacionados con la edad que afectan al músculo cardíaco y a los vasos sanguíneos provocan en conjunto una disminución de la función cardíaca. Esos cambios, unidos a los nuevos hábitos de la vida, como el escaso ejercicio y la disminución de la actividad física, aumentan en los ancianos las posibilidades de sufrir un deterioro de la función circulatoria. Otros factores del estilo de vida que influyen en la función circulatoria son la costumbre de fumar y el consumo de alcohol. Cuando la cohorte actual de ancianos fue joven, las ventajas del ejercicio físico y los efectos nocivos del tabaco no se conocían tan bien como en la actualidad. El contexto social era distinto al de ahora. Los efectos acumulados de los cambios relacionados con la edad, la herencia, y los hábitos de vida indican que pueden ser muy variables de unos ancianos a otros en lo que se refiere a su función circulatoria. Además, gracias al uso de medicamentos y dispositivos de ayuda, la función circulatoria deteriorada puede tener mayor o menor impacto en el día a día de su vida. Aunque las enfermedades del aparato circulatorio pueden aparecer a cualquier edad, estos procesos afectan sobre todo a las personas de más edad, y una evaluación extensa debe incluir la redacción de una historia cardiológica y la realización de una exploración física. Al evaluar el aparato circulatorio es preciso recoger: una historia familiar; los problemas actuales de dolor o 215 molestias torácicas, especialmente si aparecen al realizar ejercicio; los procesos diagnosticados recientemente, y los medicamentos que se utilizan, igual que los fármacos de venta libre y los preparados herbarios; el origen o las causas del estrés; y el grado de cumplimiento de las pautas ordenadas recientemente por el médico. La evaluación debe incluir también una exploración física, la toma de la presión arterial, la auscultación de los ruidos respiratorios y el registro de la frecuencia del pulso. Otros protocolos de evaluación pueden ser una prueba de esfuerzo, análisis del suero o la sangre, electrocardiogramas, otras pruebas de imagen y una evaluación del estado del corazón y de los vasos sanguíneos. Estos protocolos de evaluación avanzada no suelen realizarlos las enfermeras, pero sus resultados aportan una información más detallada. Función respiratoria Los cambios que la edad produce en los huesos, músculos, tejido pulmonar, y en los líquidos respiratorios contribuyen, todos ellos, a crear las dificultades respiratorias que sufren algunos ancianos. Éstos son especialmente sensibles a las enfermedades respiratorias, y los signos de infección no siempre son tan evidentes como en los adultos jóvenes. Por tanto, la evaluación de la función respiratoria debe repetirse con mayor frecuencia, especialmente en los ancianos cuya función respiratoria quedó comprometida a causa de enfermedades o lesiones. Los ancianos que tienen restricciones de su movilidad y permanecen en la cama mucho tiempo están especialmente expuestos a padecer infecciones respiratorias y graves complicaciones consecutivas. La evaluación respiratoria debe desvelar los medicamentos que el paciente toma actualmente (incluidos los prescritos, los de venta libre, y los de origen herbario) e incluir en la historia el consumo de tabaco y el contacto con los contaminantes ambientales durante toda la vida. Otros aspectos de la evaluación son las dificultades y la ansiedad actuales asociadas al acto de respirar, la menor energía para finalizar las tareas de cada día, la frecuencia de la tos, y la existencia de una expectoración excesiva. En la exploración física hay que observar la postura adoptada para respirar y la presencia de disnea, además de auscultar los ruidos del tórax al respirar. En otros protocolos se incluyen algún análisis de sangre y pruebas funcionales respiratorias, radiografía de tórax, y análisis del esputo. Los datos aportados por estas pruebas ayudan a la enfermera a evaluar la totalidad de la función respiratoria. 216 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada Función gastrointestinal Función genitourinaria Los cambios del aparato digestivo relacionados con la edad no son importantes y, por tanto, es posible que muchos ancianos no los adviertan. Las alteraciones del músculo liso consisten en la disminución de los movimientos peristálticos y la escasez de la secreción ácida gástrica, cosa que puede afectar al bienestar gástrico y al apetito. Una preocupación que tienen muchos ancianos es el estreñimiento, que suele definirse como la ausencia de deposiciones durante 3 ó más días. La evaluación de la función gastrointestinal se inicia preguntando por la dieta del anciano; por su apetito y los cambios del mismo; la aparición de náuseas, vómitos, indigestión, u otras molestias gástricas; y por los problemas de la defecación. Las preguntas sobre el uso de medicamentos, incluidos los recetados, los de venta libre, y los de origen herbario son también las habituales. Las pruebas diagnósticas pueden ser: el enema opaco, y los estudios de rayos X con papilla de bario, el análisis de las heces, y la exploración del colon. En algunos ancianos, el estreñimiento es un problema médico. La enfermera debe preguntar sobre el ejercicio, la dieta, y el consumo de líquidos, y si el anciano está tomando productos recetados, de venta libre, o herbarios para tratar el estreñimiento. Un diario para anotar las comidas durante 3 a 7 días puede ilustrar sobre los hábitos alimenticios que podrían repercutir en el estreñimiento. El consumo escaso de fruta, de hortalizas frescas, y de líquidos favorece el estreñimiento lo mismo que el ejercicio escaso o la movilidad restringida. Los ancianos tienen disminuida la sensación de la sed, y el consumo de líquidos puede ser insuficiente para mantener un ritmo normal de la evacuación intestinal. La evaluación de la higiene dental es un aspecto que suele omitirse en los ancianos, y las enfermeras deberían preguntar siempre a los ancianos sobre los cuidados que dedican a la boca, como el cepillado de los dientes, el uso de la seda y la consulta periódica con un dentista. Al examinar la boca hay que observar el estado de la lengua, de los dientes, y de las encías en busca de deshidratación, de infecciones, y de falta de higiene dental. Revise la dentadura para asegurarse de que las piezas dentarias encajan bien, especialmente si se ha producido un cambio de peso. Los ancianos con ingresos económicos bajos están especialmente expuestos a padecer problemas en la boca, porque no pueden acudir regularmente a un dentista, y lo mismo ocurre con los ancianos que viven prolongadamente en un centro geriátrico y que carecen de aptitudes físicas y de capacidad cognoscitiva para atender a sus propios problemas bucales. Los cambios que experimenta el sistema genitourinario en la edad avanzada, unidos a las enfermedades propias de la vejez, como la diabetes y la hipertensión, quizá tengan consecuencias importantes en la vida de cada día. Los músculos de la vejiga urinaria se debilitan y la capacidad vesical disminuye. Las dificultades para percibir que la vejiga no está vacía pueden acarrear que la vejiga contenga orina residual, lo que crea un medio favorable a la infección. Las mujeres mayores están más predispuestas a padecer incontinencia que, a menudo, se relaciona con una historia de partos o de intervenciones ginecológicas. Por su parte, los ancianos pueden tener problemas debido al aumento de tamaño de la próstata que dificulta la expulsión de la orina a través de la uretra. La incontinencia no forma parte del envejecimiento normal; y cuando los episodios de incontinencia se repiten regularmente, la situación puede ser embarazosa porque ese déficit restringe la actividad social y causa problemas en la piel. La incontinencia no tratada es un factor importante para decidir el alojamiento en una residencia geriátrica. La insuficiencia renal crónica es un problema médico grave que puede surgir como complicación de otras dolencias de la vejez, como la diabetes y la hipertensión. Este proceso amenaza potencialmente la vida y, además de exigir cuidados especializados, es necesario tratarlo en último término mediante la diálisis renal. Al hacer la historia, el interrogatorio dirigido debe atender a cualquier dificultad antigua o actual relacionada con la frecuencia y el flujo voluntario de la orina, sea de día o de noche. Si hay incontinencia, entonces las preguntas deben centrarse en el tipo de la misma: de estrés, de apremio, funcional o por rebosamiento (cap. 12). A veces, los ancianos que padecen incontinencia restringen el consumo de líquidos, lo cual tiene implicaciones sobre otros sistemas del cuerpo, como el estado de la piel y del sistema gastrointestinal. La enfermera debe preguntar sobre del consumo de líquidos, especialmente de cafeína y alcohol (que alteran el tono de la vejiga) y examinar la piel por si hay deshidratación. También debe preguntar sobre el uso de medicamentos (prescritos, de venta libre o remedios herbarios). Las pruebas diagnósticas comprenden los análisis de orina en busca de sangre, de bacterias o de otras sustancias, como las cetonas. El médico puede pedir otras pruebas diagnósticas para evaluar el tono y la función de la vejiga urinaria y para averiguar el tamaño de la próstata y las posibilidades de obstrucción. Evaluación física Función sexual Hay dos mitos prevalentes en nuestra sociedad: que los ancianos no tienen vida sexual y que no les interesan las relaciones sexuales. Esto no es así, pero hay varios factores asociados al envejecimiento que repercuten en la actividad sexual: la falta de pareja (debida habitualmente a la viudez), las enfermedades crónicas, y el consumo de fármacos que afectan negativamente al funcionamiento de esta facultad. Cuando se realiza una evaluación amplia en un anciano, conviene preguntar sobre la función sexual. Pero también es importante conocer los cambios que por relacionados con la edad y con las enfermedades, afectan a la función sexual, y hay que ser sensible y respetuoso con la intimidad, porque éste es evidentemente un aspecto muy personal de la actividad humana. En los varones, los cambios relacionados con la edad son la menor velocidad y duración de la erección; y en las mujeres está disminuida la lubricación vaginal. Los factores sanitarios y sociales pueden tener mucha repercusión sobre la actividad sexual en las personas de edad avanzada. Dos de esos factores son las enfermedades crónicas, como la artrosis y la pérdida de la autoestima, debido al énfasis que la sociedad concede a la belleza y a la juventud. Las preguntas de la evaluación deben centrarse en la función sexual y en si apareció algún cambio o preocupación. Estas preguntas pueden abrir la puerta a un diálogo más amplio. En los últimos años ha habido mucha publicidad sobre el uso de fármacos dirigidos a combatir la disfunción eréctil por parte de las compañías farmacéuticas que están usándolos los varones y las mujeres. Los anuncios se dirigen a las personas de mediana edad y a los ancianos, y quizá haya cierta curiosidad natural hacia esos fármacos. La pregunta de un anciano sobre los productos que aumentan la potencia sexual podría contestarla mejor un farmacéutico, debido a los posibles efectos secundarios y a las interacciones con otros medicamentos. Función neurológica El sistema neurológico influye en todos los demás sistemas y aparatos del cuerpo. Los cambios debidos a la edad consisten en retrasos del tiempo de reacción, en problemas para el equilibrio corporal y cinético o en trastornos del sueño. Las enfermedades de la ancianidad, como el Alzheimer y el Parkinson, además de otros problemas de la salud, como el ictus apoplético pueden causar deterioros cognoscitivos como pérdida de la memoria, desorientación espacial, agnosia, apraxia, 217 disfagia, afasia y delirio. La demencia es un conjunto de enfermedades donde los cambios que sufren las células cerebrales y la función cerebral provocan una pérdida progresiva de las facultades mentales. La enfermedad de Alzheimer es la forma más frecuente de demencia. La evaluación cognoscitiva de la demencia se comentará en el próximo apartado de este capítulo. La evaluación neurológica de los ancianos comprende varios elementos. La enfermera debe preguntar sobre el consumo de fármacos (recetados, de venta libre y los remedios herbarios) y sobre cualquier proceso diagnosticado anteriormente relacionado con el sistema neurológico, como los antecedentes personales o familiares de accidente cerebrovascular. La enfermera debe observar y preguntar sobre cualquier menoscabo previo o actual del lenguaje, de la expresión verbal, la deglución, memoria, orientación, nivel de energía, equilibrio, sensibilidad y función motora. Otros aspectos de la evaluación son los relativos a la aparición de trastornos del sueño, de temblores y convulsiones. Función musculoesquelética En el sistema musculoesquelético ocurren varios cambios que darán lugar a disminución del tono, de la fuerza y de la resistencia muscular. La rigidez del tejido conjuntivo (ligamentos y tendones) y la erosión de las superficies articulares provocan restricciones a la movilidad articular. La menor producción de hormonas favorece la pérdida de hueso y disminuye la capacidad de cicatrización. Los problemas frecuentes de la normalidad musculoesquelética son: la artrosis y la osteoporosis. Es especialmente temible el riesgo de caídas y la posibilidad de sufrir fracturas capaces de causar morbilidad y mortalidad. La enfermedad más extendida entre los ancianos es la artrosis, que afecta sobre todo a las articulaciones que soportan peso, como las caderas y las rodillas. Como los dolores y la rigidez articulares se asocian constantemente al envejecimiento, es frecuente que los ancianos y los profesionales sanitarios tengan que adoptar decisiones sobre estas molestias. La enfermera debe preguntar por las articulaciones que son dolorosas ¿Cuáles son las articulaciones afectadas? ¿Cuánto tiempo llevan doliéndole? ¿Qué clase de dolor padece? ¿Le dificulta la ejecución de las tareas de cada día? ¿Ha luchado contra el dolor? En ese caso ¿cómo lo hizo? ¿Ha sufrido lesiones óseas o musculares? ¿Se ha tenido que operar? ¿Ha probado otras alternativas y soluciones complementarias como la acupuntura y los remedios herbarios? ¿Cuáles son los hábitos de la vida más adecuados para este ancia- 218 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada no, incluida la participación en ejercicios y actividades físicas? Observando la postura, la estancia y la deambulación se puede ayudar a realizar las siguientes preguntas: ¿Se apoya más el anciano en un lado del cuerpo cuando va caminando? ¿Está usando dispositivos de ayuda como bastones y andaderas? Los bastones y las andaderas deben tener la altura adecuada para la estatura del paciente. Pregunte si la evaluación la hizo un terapeuta utilizando la estatura, el peso y eligiendo la clase de bastón o de andadera. Observando la deambulación y el modo de levantarse de una silla fíjese en el lenguaje corporal y en las expresiones de la cara para saber si esos movimientos producen molestias. Observe y examine la clase de calzado que lleva el paciente. ¿Permite ese calzado un apoyo suficiente favoreciendo al mismo tiempo la circulación? El Up and Go Test («levántese y camine») permite evaluar rápidamente la movilidad y el funcionamiento de una persona de edad. La enfermera debe colocarse a una distancia de 3 metros de la silla del paciente y pedirle que se levante, que camine en línea recta, que gire, retroceda y vuelva a sentarse. Para hacer esto se necesitan en promedio 10 segundos. Si se necesita más tiempo quizá existan problemas funcionales para la deambulación (Reuben y col., 2003). La osteoporosis produce una pérdida paulatina de la masa ósea y los huesos se vuelven porosos y propensos a las fracturas. La osteoporosis se asocia al envejecimiento, a la herencia, al consumo insuficiente de calcio, a cambios hormonales y a la vida sedentaria. Los ancianos con osteoporosis padecen dolores crónicos en la espalda, debilidad muscular, dolores articulares, reducción de la estatura y menor movilidad. Las pruebas utilizadas para determinar la densidad ósea equiparan la masa ósea a la de los individuos de la misma edad o más jóvenes como término de comparación. Si es preciso, se puede aumentar el consumo de calcio añadiéndolo a la dieta o en forma de suplementos. La enfermera debe preguntar al paciente sobre sus síntomas, y si ya tiene hecha una densitometría ósea, en cuyo caso ¿qué recomendaciones le hicieron? Las funciones sensoriales Los cambios de la función sensorial relacionados con la edad y con las enfermedades pueden tener consecuencias importantes para los ancianos y sus actividades diarias. De los cinco sentidos (oído, visión, olfato, gusto y tacto), el deterioro de la audición y de la visión son los que tienen aparentemente más consecuencias para la vida de los ancianos. La presbiopía consiste en un trastorno visual relacionado con la edad. El cristalino y el ojo pierden elasticidad y la acomodación se vuelve menos eficaz para la visión próxima y lejana. La presbiacusia es una pérdida auditiva progresiva propia de la edad avanzada. El menoscabo visual y auditivo pueden alterar la capacidad para relacionarse con los demás y tener consecuencias sobre la salud del anciano, sobre su seguridad, sus actividades diarias, relaciones sociales y sobre la calidad de la vida. Hay dos métodos que permiten detectar selectivamente la visión y la audición: el testimonio propio y el basado en la ejecución. Concretamente, para la visión, las dificultades para leer influyen en la seguridad, como ocurre si no se pueden leer las instrucciones que figuran en un envase y otras notas escritas relativas al cuidado de la salud. La degeneración macular con deterioro de la visión central es la primera causa de pérdida grave de la visión en los ancianos estadounidenses. Las personas de edad avanzada deben someterse periódicamente a exámenes oftalmológicos para detectar las posibles alteraciones de la visión (incluida la formación de cataratas) y acudir a medirse la presión intraocular (para detectar si hay glaucoma). Estas pruebas las realizan otros profesionales (optometristas y oftalmólogos), pero las enfermeras suelen ocupar una posición clave para detectar los problemas visuales y para invitar a los ancianos a acudir regularmente a los profesionales que evalúan las alteraciones de la visión. Las siguientes pruebas de detección selectiva son técnicas sencillas que sirven para explorar la función visual: 1) ordene a un anciano que lea el titular y la noticia de un periódico y observe si le resulta difícil o le falta seguridad; y 2) pídale al anciano que lea el envase de un medicamento prescrito y vuelva a observar sus dificultades y su seguridad. Es importante formular preguntas específicas que exploren el problema visual desde el punto de vista del individuo ¿Es un problema la visión? Si existe ¿le dificulta las actividades diarias, las diversiones, o la vida social? ¿Son útiles las técnicas auxiliares que agrandan las imágenes o el material impreso? ¿Contribuye al problema la iluminación doméstica? ¿Le resulta más difícil ver al final de la tarde que a otras horas del día? La sordera es la principal preocupación de muchos ancianos. Según la Oficina del censo estadounidense (1997), alrededor del 30 % de los ancianos de 65 a 74 años de edad y el 50 % de los que tienen de 75 a 79 años padecen alguna pérdida de audición. La sordera de los ancianos es casi siempre bilateral y simétrica y se acentúa en los ambientes ruidosos. La pérdida de audición sin relación con la edad puede ser atribuida a un Evaluación física tapón de cerumen, a infecciones, a un cuerpo extraño o a la otoesclerosis. Las preguntas de la evaluación deben versar sobre cualquier problema de la audición y hay que averiguar hasta qué punto esos problemas afectan a la vida diaria del anciano. Para evaluar los problemas del oído y la audición se usan las siguientes preguntas: ¿Ha padecido algún problema auditivo, dolor de oídos, ruidos de oídos o exudación del oído? En un estudio reciente se afirma que la pregunta «¿Tiene usted algún problema de oídos ahora?» sirvió para detectar la pérdida de audición de los adultos mayores (Gates, Murphy, Rees y Fraher, 2003). La primera pregunta de la evaluación podría ser: «Dígame cuándo su sordera se ha convertido en el mayor problema para usted.» La enfermera que evalúa la función auditiva está en la mejor posición para aconsejar la realización de otras pruebas diagnósticas con un audiólogo. Las personas de edad que llevan audífonos suelen sobrevalorar su estado y funcionamiento, y deben examinarlos y vigilarlos periódicamente. En un estudio reciente realizado en una comunidad de jubilados se señaló que en la mayoría de quienes llevaban audífonos, una simple mirada bastaba para saber quienes tenían problemas con la rotura o pérdida de sus componentes, con el grado inadecuado del volumen, y con la descarga o caducidad de sus baterías; y esto era así precisamente con los ancianos que dependían relativamente de los cuidados de la enfermería (Culbertson, Griggs y Hudson, 2004). Recuadro 7-4 219 Los otros sentidos son el gusto, el olfato y el tacto. Los dos primeros están muy relacionados, pues el olfato influye en el sabor de los alimentos. Aunque la edad avanzada produce algunos cambios en estos sentidos (por ejemplo, hay menos papilas gustativas), los ancianos que están experimentando una pérdida perceptible del gusto y del olfato suelen padecer otras dolencias médicas (Ferrini y Ferrini, 2000). Las dolencias médicas que afectan especialmente a la nariz, los efectos secundarios de los medicamentos, la higiene dental insuficiente y el hábito de fumar pueden afectar nocivamente a las sensaciones olfatorias y gustativas. En la evaluación se debe preguntar principalmente sobre el agrado que produce oler y saborear, sobre la intensidad y duración del problema, y sobre la repercusión del problema sobre la vida de cada día. Función tegumentaria Las alteraciones de la piel que guardan relación con la edad son: la pérdida de elasticidad, la lentitud de regeneración de las células de la piel, la secreción reducida de las glándulas, la disminución del riego sanguíneo y los cambios estructurales, como la pérdida de la grasa. Todo esto significa que la piel de los ancianos es más vulnerable y propensa a sufrir infecciones y lesiones, y que su resistencia es menor cuando debe someterse a una reparación. Los ancianos con escasa movilidad y Investigación relevante Objetivo: Evaluar el oído y el estado de la audición en un centro de jubilados. Métodos: La investigación se realizó en una comunidad de jubilados a varios niveles con tres grupos de residentes: «de vida independiente» (n = 22), «con necesidad de ayudas para vivir» (n = 16), y «con asistencia de enfermería» (n = 11), con un total de 49 residentes. Se midieron una y 2 veces (con 1-4 meses de separación) la obstrucción por cerumen, el deterioro de la audición de los tonos puros a distintos niveles, los impedimentos auditivos descritos por el personal asistencial y por los residentes, y el estado de la función cognoscitiva. Resultados: Se encontraron unas correlaciones positivas moderadas pero significativas entre el deterioro de la audición y el impedimento auditivo descrito por los residentes; entre el deterioro de la audición y el impedimento auditivo descrito por el personal asistencial; y entre el impedimento auditivo descrito por los residentes y el impedimento descrito por el personal asistencial. Se encontró también una correlación negativa, moderada pero importante, entre la función cognoscitiva y el deterioro de la audición y de la función cognoscitiva como la obstrucción por cerumen. Conclusión: Se ha encontrado en los residentes con necesidades de ayuda para la vida y de asistencia de enfermería una incidencia más elevada de la obstrucción por cerumen, un deterioro auditivo moderado o más intenso, y unas limitaciones cognoscitivas en comparación con los residentes que llevaban una vida independiente. Se han hecho recomendaciones para realizar exámenes del oído, para efectuar pruebas de detección selectiva de la audición y para aplicar técnicas que faciliten la comunicación. Fuente: Culbertson, D.S., Griggs, M., y Hudson, S. (2004). Ear and hearing status in a multilevel retirement facility. Geriatric Nursing, 25, 93-98. 220 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada recluidos prolongadamente en cama están más expuestos a sufrir daños y dehiscencias de la piel. Muchos se quejan de sequedad y picor de la piel. Los emolientes y los polvos cosméticos pueden aliviar la mayoría de estas dolencias cutáneas de escasa importancia. Formular preguntas sobre los problemas cutáneos e inspeccionar la piel son elementos básicos de la evaluación y deben plantearse periódicamente. Si ya se ha producido una lesión de la piel, es esencial vigilarla estrictamente y aplicarle un tratamiento. La enfermera debe preguntar sobre posibles erupciones, picores, sequedad, rozaduras frecuentes y cualquier ulceración franca. Las afecciones cutáneas pueden estar relacionadas con el estado nutricional y con el peso corporal, y la enfermera puede compartir su tarea con un nutricionista para recomendar una dieta sana y un peso corporal adecuado. Toda pérdida de sensibilidad, especialmente en los miembros, es un motivo de preocupación. Los obstáculos a la circulación, más la ausencia de sensibilidad, pueden provocar grietas cutáneas que no fueron tratadas, y es mejor la prevención que afrontar las consecuencias más graves de una infección e incapacidad. En el caso de las heridas, disponemos de métodos de evaluación que permiten calibrar su extensión y gravedad, como el Braden Wound Index. En los servicios de urgencia y otros centros sanitarios suele haber enfermeras con experiencia en el tratamiento de las heridas, a quienes se pueden solicitar tanto consultas como consejos. A menudo, esta es un área especializada del ejercicio de la enfermería. En la piel del anciano hay que observar su coloración, hidratación, circulación e integridad. El consumo de líquidos puede ser subóptimo y causar sequedad intensa. La enfermera debe preguntar sobre los cambios advertidos en la piel, los signos y síntomas de infección, los cuidados que se prestan habitualmente a la piel y si existen problemas para la curación. Además, la enfermera debe examinar las uñas de las manos y los pies por si existen desgarros y hendiduras. Función endocrina y metabólica Los cambios de la función endocrina relacionados con la edad son: la menor secreción hormonal y la degradación de los metabolitos. En los ancianos hay que temer especialmente la aparición de diabetes mellitus o de afecciones tiroideas porque estas enfermedades pueden ser insidiosas y silenciosas. El organismo puede haber sufrido muchos daños antes de que estos procesos sean diagnosticados. La diabetes es más prevalente en la edad avanzada, pero sus síntomas, como la polidipsia, polifagia y poliuria pueden pasar desapercibidos durante años. Como la sensación de sed se atenúa con la edad, los ancianos no se percatan de que tienen polidipsia. Cuando se diagnostica la enfermedad, pueden haber aparecido complicaciones más graves, como problemas circulatorios y úlceras en los pies. En cuanto a las enfermedades tiroideas, es frecuente que con la edad se formen nódulos que entorpecen el funcionamiento normal del tiroides. El hipotiroidismo con sus síntomas de fatiga, pérdida de memoria e hipersensibilidad al frío, pueden desgraciadamente ser considerados como un «bajón» normal de la edad y pasar desapercibido. El hipertiroidismo es mucho más probable que aparezca en la edad avanzada, pero en los ancianos pueden faltar las manifestaciones típicas de este proceso como la inquietud e hiperactividad. La forma más frecuente de diabetes mellitus que se observa en los ancianos es el tipo 2 o diabetes no insulinodependiente. La edad conlleva un aumento de la resistencia a la insulina, y este cambio unido a algunas preferencias relativas a los hábitos de la vida deja a algunas personas mayores demasiado expuestas a que aparezca esta enfermedad. Los cambios debidos a la edad, a la herencia, la obesidad, la nutrición inadecuada, el ejercicio físico insuficiente y la coexistencia de otras enfermedades incrementan la probabilidad de aparición de la diabetes mellitus de tipo 2 en los ancianos. Como esta enfermedad puede ser silenciosa durante muchos años, es esencial que las enfermeras estén dispuestas a evaluar los riesgos de aparición de la diabetes y a vigilar sus síntomas y alteraciones en cualquier momento. Hay que ocuparse de los siguientes aspectos de la historia clínica: r "OUFDFEFOUFTGBNJMJBSFTEFEJBCFUFT r $BNCJPTEFMBQFUJUPZEFMQFTPDPSQPSBM r 'BUJHB r 1SPCMFNBTWJTVBMFT r 3FUSBTPFOMBDVSBDJÓOEFMBTIFSJEBT r $FGBMFB r 1SPCMFNBTHBTUSPJOUFTUJOBMFT Los síntomas más específicos deben ser evaluados, como son la polifagia, polidipsia y poliuria. Con las pruebas diagnósticas, como la glucemia en ayunas se obtiene un diagnóstico concluyente La prueba de la tolerancia oral a la glucosa tiene poco valor por sí sola, porque un adulto mayor puede tener una tolerancia disminuida a la glucosa, pero no diabetes (Armetta y Molony, 1999). Evaluación de la capacidad cognoscitiva En las personas mayores, el hipertiroidismo o sobreproducción de la hormona tiroidea no suele causar alteraciones importantes en la vida diaria. La observación de la enfermera y las preguntas de la evaluación deben versar sobre la aparición de nerviosismo, intolerancia al calor, pérdida de peso, temblor y palpitaciones. El hipotiroidismo con niveles de hormona tiroidea por debajo de lo normal produce algunos cambios que pueden ser incómodos y penosos. En la historia clínica, la enfermera debe evaluar las alteraciones de la piel (seca, escamosa), la retención de líquidos (edema y aumento de peso), el cansancio, la falta de memoria, el estreñimiento y la inusual sensibilidad al frío. Las pruebas diagnósticas (la TSH, prueba de la TRH y el radioinmunoanálisis) proporcionan el diagnóstico seguro. Función hematológica e inmunitaria Hay varios factores que afectan a la sangre y al sistema inmunitario de los ancianos. En cuanto a la función hematológica, la anemia es un trastorno frecuente en las personas de edad, especialmente en los que viven en una residencia geriátrica. Aunque el envejecimiento se asocia a un ligero descenso de la hemoglobina, es más frecuente que la anemia se deba a un déficit de hierro o a otra enfermedad. Alrededor del 40 % de los adultos de 60 o más años tienen anemia por falta de hierro. La evaluación debe centrarse en el color, en la calidad de la piel y de los lechos ungueales, y en revisar las preferencias alimenticias y los hábitos alimentarios. En los casos más graves, el déficit de hierro puede deberse a que existen pérdidas de sangre, y la enfermera debe preguntar sobre la presencia de sangre en las heces. Para el diagnóstico hay que determinar la hemoglobina, el hematocrito, los recuentos sanguíneos completos (CBC) y un recuento de hematíes (RBC). El sistema inmunitario sirve para proteger al organismo del ataque de las bacterias, virus y otros microorganismos. Los cambios que experimenta el sistema inmunitario en relación con la edad son la función disminuida de los linfocitos y de las reacciones por anticuerpos. Estos cambios dejan a los ancianos expuestos al riesgo de sufrir infecciones. Las vacunas de la gripe y la neumonía se aplican hacia la mitad del mes de Octubre y se encuentran en las consultas de los médicos, en las oficinas de la sanidad pública y otros sitios. Para la evaluación, la enfermera debe preguntar sobre el padecimiento de infecciones recientes o actuales, y sobre el uso de las vacunas que ayudan a prevenir las infecciones. En cuanto a los síntomas de la infección, es importante recordar, cuando se evalúan las constantes 221 vitales, que las reacciones febriles frente a la infección están disminuidas en los ancianos. Algunas enfermeras se sienten incómodas cuando han de hablar con personas mayores sobre la actividad sexual, la profilaxis y las enfermedades de transmisión sexual (ETS), pero estas preguntas son esenciales para evaluar la salud. Los ancianos que conservan una vida sexual activa, especialmente los que tienen más de una pareja, están expuestos a contraer una ETS. Es muy importante la ausencia de campañas de información dirigidas a los ancianos sobre las ETS y concretamente sobre el VIH («sexo sano»). El VIH es un retrovirus humano que provoca el SIDA, una enfermedad que se ha extendido a través de los líquidos corporales y parenterales. Este proceso se puede transmitir sexualmente a través del coito anal, oral y vaginal. El SIDA es epidémico en EE.UU. y los Centers of Disease Control publican que el 11 % de los infectados tienen 50 o más años. Quizá los ancianos no se someten a las pruebas diagnósticas del VIH porque piensan que tienen pocos riesgos o porque no quieren hablar de sus comportamientos sexuales arriesgados (Ferrini y Ferrini, 2000). Para la evaluación, lo importante es ocuparse del tema de la actividad sexual y hacer las mismas preguntas que se harían a una persona más joven. Es mejor hacer preguntas abiertas a cualquier respuesta, pues es más rentable decir: «Cuénteme su vida sexual» que hacer otra pregunta más sencilla, como «¿Practica actividades sexuales?» (Anderson, 2003). Según el estado de la actividad sexual, deberán formularse otras preguntas sobre el número de parejas y las preferencias sexuales. Los signos y síntomas debidos al VIH como pérdida de peso, deshidratación, ataxia de la marcha o cansancio puede pasar desapercibidos o atribuirse a otros cambios relacionados con la edad. Sin embargo, una vez identificados los factores de riesgo, las pruebas diagnósticas confirmarán el diagnóstico. Evaluación de la capacidad cognoscitiva Los cambios que produce la edad sobre la función cognoscitiva varían de un anciano a otro y es difícil separarlos de otros trastornos simultáneos (de índole somática o psicológica), de otros cambios relacionados con la edad (por ejemplo, de deterioros de la audición) y de los cambios de la actividad intelectual. En términos generales, los ancianos presentan una pérdida gradual y moderada de la memoria reciente, y tienen menos rapidez para retener e incorporar los datos de cualquier nueva información (Ferrini y Ferrini, 2000). 222 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada La función cognoscitiva se suele identificar por su relación con las facultades de la atención, memoria, lenguaje, destreza visuoespacial y capacidad de ejecución. El método que más se utiliza para evaluar la capacidad cognoscitiva es el test Mini Mental (MMSE, del inglés Mini Mental State Examination) (Folstein, Folstein y McHugh, 1975). El MMSE se creó al principio para separar los procesos orgánicos y funcionales, y para medir el deterioro cognoscitivo, pero no se pensó en emplearlo como método diagnóstico. Sirve para medir la orientación, la percepción, la atención, el cálculo, la memoria reciente, el lenguaje y la función visuoespacial. Pero no mide las funciones ejecutivas, y los resultados del MMSE pueden variar con la edad y el grado de instrucción, las puntuaciones son más bajas en los ancianos y en las personas que han tenido menos años de enseñanza oficial (Crum, Anthony, Bassett, y Folstein, 1993). Además, algunos de los puntos del MMSE pueden tener interés para los ancianos que viven prolongadamente en centros asistenciales. Por ejemplo, las preguntas relativas a la orientación que atañen al día o a la hora de un suceso pueden ser menos interesantes para el residente de un centro de larga estancia comparadas con las que se hacen sobre el lugar que ocupa la habitación del residente en ese centro. La demencia es una pérdida progresiva y permanente de la función cognoscitiva, y la enfermedad de Alzheimer es la forma más frecuente de demencia. En la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), que se usa en los centros psiquiátricos y psicológicos, se afirma que la demencia de Alzheimer se manifiesta típicamente por un deterioro de la memoria (lejana o reciente) y por la incapacidad para aprender o para recodar una información reciente, y se distingue por uno (o más) de los siguientes trastornos cognoscitivos: afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la función ejecutiva (como la planificación, organización, seguimiento, abstracción). Estas limitaciones cognoscitivas tienen muchas consecuencias importantes para las relaciones ocupaciones y sociales, y también para la seguridad. El deterioro asociado a la enfermedad de Alzheimer es progresivo e irreversible. El diagnóstico definitivo sólo puede obtenerse en la necropsia, pero también se hace cuando no hay otras alternativas (por ejemplo, un tumor cerebral u otros procesos o enfermedades neurológicas). Existen varios métodos para evaluar la función cognoscitiva, y el elemento común a la mayoría de ellos es la evaluación de la memoria. Se puede obtener más información y bibliografía sobre el DSM-IV en la siguiente dirección de Internet: http:// www.psycologynet.org. Para las enfermeras, evaluar la función cognoscitiva es una tarea difícil debido a la serie de factores que intervienen y que están mutuamente relacionados: cambios atribuibles a la edad, dolencias propias del envejecimiento, herencia y hábitos practicados en la vida. A esto se añade que a los ancianos y familiares les preocupa incluso la sospecha de la enfermedad de Alzheimer, pues puede ser una experiencia terrible y desalentadora. Sin embargo, en los últimos años se han obtenido fármacos que tratan de retrasar el avance de esta enfermedad con resultados dispares. Un aspecto relativamente novedoso para evaluar a los ancianos con demencia progresiva es el de la «capacidad social». Las capacidades sociales abarcan: dar y recibir ayuda, participar en la conversación, identificar los estímulos sociales, valorar el humor y ser útil a los demás (Baum, Edwards, y Morrow-Howell, 1993; Dawson, Wells, y Line, 1993; Sabar y Collins, 1999). Dawson y col. (1993) han ideado y reconocido el valor de una escala dirigida a evaluar las capacidades sociales, la cual puede utilizarse para apoyar y mantener la vida social lo mejor posible. El método completo (Abilities Assesment for the Nursing Care of Persons with Alzheimer’s Disease and Related Disorders) se encuentra en el documento «Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression» en la siguiente dirección de Internet: http://www.rnao.org. Evaluación psicológica La evaluación psicológica de los ancianos se ofrece como un extenso continuo que abarca desde la salud mental como dato positivo, hasta los problemas de la salud mental; y aparentemente se tiende a insistir en la evaluación de los trastornos de la salud mental. En este capítulo nos ocuparemos de estos dos aspectos de la evaluación psicológica: la calidad de la vida, que puede incluir varias ideas positivas sobre la salud mental, y la depresión, un problema frecuente de la salud mental. Calidad de la vida La calidad de la vida y una vejez afortunada son dos ideas básicas de la evaluación y la asistencia a los ancianos. En términos amplios, la calidad de la vida abarca a todos los aspectos de la vida diaria: a los elementos materiales y ambientales, y al bienestar físico, mental y social (Fletcher, Dickinson y Philp, 1992). La calidad de la vida de los ancianos se caracteriza por ser muy individualista, subjetiva y de alcance multidimensional. En cuanto a lo Evaluación psicológica que constituye la calidad de la vida, lo que es importante para una persona puede ser bastante intrascendente para otra. En relación con la calidad de la vida está la idea del envejecimiento afortunado, asociado desde hace mucho tiempo a la vida comunitaria, se ha relacionado tradicionalmente con un buen estado de salud física, con la independencia, la capacidad funcional y la longevidad. Sin embargo, se ha señalado que hay otros elementos que son esenciales a la idea del envejecimiento afortunado, como la incorporación a la vida social, el autodominio, el optimismo, el significado personal de la vida y el logro de objetivos (Reker, Peacock y Wong, 1987; Rowe y Kahn, 1997). Los elementos que componen el envejecimiento afortunado han sido el autorreconocimiento, las relaciones positivas con los demás y el desarrollo personal. Una concepción amplia del envejecimiento afortunado equivale a una amplia posibilidad de aplicar la idea a las personas mayores con diversas capacidades e incapacidades. Si podemos ir más allá con la idea de que la salud física es el principal criterio de la vejez afortunada, entonces podremos eliminar la etiqueta de que el anciano frágil está siendo «desgraciado» en su vejez (Guse y Masesar, 1999). La evaluación de la calidad de la vida y de la vejez afortunada puede servir para entender mejor la normalidad psicológica de los ancianos. Incluyendo simplemente las siguientes preguntas de la evaluación se abrirá un diálogo sobre: actitud, ideas y sentimientos acerca de la vejez y de la salud mental. Por ejemplo, la enfermera puede preguntar «¿Cómo describiría usted su calidad de vida?» y «¿Qué añadiría a su calidad de vida?». Las preguntas sobre la vejez satisfactoria también tienen valor informativo: por ejemplo «¿Se referiría usted a alguien que está envejeciendo satisfactoriamente?» y «¿Cómo ayudaría usted al anciano afortunado?». Depresión Clínicamente, la depresión es el problema mental más frecuente de los ancianos y a menudo pasa desapercibido porque los médicos atribuyen los síntomas de la depresión a cambios relacionados con la edad, a alguna dolencia física crónica, a los efectos secundarios de los medicamentos o al dolor. Las consecuencias de la depresión pueden ser graves. Se calcula que la prevalencia de este proceso en los ancianos estadounidenses que viven en comunidad es del 5 al 10 %, del 30 al 40 % en las personas hospitalizadas recientemente, y del 15 al 30 % entre los ancianos que residen en centros asistenciales de larga estancia (Lebowitz y col., 1997). Los ancianos 223 Recuadro 7-5 Lecturas recomendadas Burns, A., Lawlor, B., & Craig, S. (2004). Assessment scales in old age psychiatry, (2nd ed.). London: Martin Dunitz. Lassey, W. R., & Lassey, M. L. (2001). Quality of life for older people. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall. Gallo, J. J., Fulmer, T., Paveza, G., & Bogner, H. R. (2005). Handbook of geriatric assessment. Boston: Jones & Bartlett Publishers. estadounidenses pueden padecer síntomas depresivos pero no cumplen los criterios establecidos de la depresión clínica como se han descrito en el DSM-IV. Para cubrir esos criterios, el anciano debe haber sufrido cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas (American Psychiatric Association, 2000): r 5SJTUF[B r "VTFODJBEFMEJTGSVUFRVFBOUFSJPSNFOUFMFEFQBSBban las actividades placenteras r 1ÊSEJEBEFQFTPJNQPSUBOUF r 5SBTUPSOPTEFMTVFÒP r *ORVJFUVE r $BOTBODJP r 4FOUJNJFOUPTEFJOVUJMJEBEJOEJHOJEBE r .FOPS DBQBDJEBE QBSB QFOTBS DPO DMBSJEBE P QBSB concentrarse r *EFBTPJOUFOUPTEFTVJDJEJP Los ancianos deprimidos pueden tener dificultades para dormir, pérdida de apetito, malestar corporal, ansiedad, desesperación, crisis de llanto e ideas de suicidio. Pueden sentirse incómodos en el medio social y pueden interrumpir sus contactos y sus citas sociales, creando así una espiral cada vez más profunda de depresión y aislamiento. La depresión se asocia a limitaciones cognoscitivas, y los ancianos deprimidos pueden sufrir desorientación, duración abreviada de la atención, arrebatos emocionales y dificultades para el funcionamiento intelectual. Los criterios de la depresión clínica están homologados y disponibles en la siguiente dirección de Internet: http://www.psychologynet.org. La Geriatric Depression Scale (GDS) es un magnífico instrumento (disponible directamente en www.geronurseonline.com) para evaluar la depresión. El entrevistador le hace al anciano un total de 30 preguntas. Se puede obtener una puntuación entre 0 y 30, siendo normal de 0 a 9, indicio de una depresión ligera de 10 a 19, y cuando hay síntomas de depresión grave de 20 a 30. 224 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada Clínicamente, la depresión puede ser crónica o tener una duración más breve, y no es lo mismo experimentar sentimientos pasajeros de desesperanza, confusión de ideas y molestias somáticas. Las enfermeras están en buenas condiciones, tanto si ocupan cargos en la comunidad, en urgencias, o en centros de asistencia prolongada para detectar una posible depresión (Bruno y Ahrens, 2003). En un estudio reciente se ha visto que haciendo preguntas sobre el declive de la capacidad funcional, de los déficits visuales, del deterioro de la memoria, y el hecho de tomar tres o más fármacos se obtenía una prueba bastante buena de la existencia de síntomas depresivos y de la consiguiente utilización de los servicios médicos (Dendukuri, McCusker,y Belzile, 2004). Incluso con esta pregunta: «¿Suele encontrarse usted triste o deprimido?», hay probabilidades de entablar una conversación y evaluar más ampliamente los sentimientos depresivos (Mahoney et al., 1994). Evaluación social Las actividades sociales influyen en la salud y ésta a su vez afecta a la capacidad de establecer relaciones sociales con los demás. Cuando las personas envejecen pueden descubrir que su ámbito social se reduce y esto puede colocarles en una situación de riesgo de varias maneras. Después de decenios de investigación, sabemos que las personas con relaciones sociales poco numerosas y de baja calidad tienen mayor morbilidad y más riesgos de mortalidad que quienes disfrutan de unos contactos Recuadro 7-6 sociales numerosos y de gran calidad. Una red de apoyo social y especialmente la presencia de un conyuge pueden servir para que un anciano permanezca en la comunidad; la falta de pareja es un dato que presagia el ingreso en una institución geriátrica. La evaluación social de los ancianos comprende la recogida de datos sobre la existencia de un entramado social y sobre las relaciones mutuas entre el anciano y los familiares, las amistades, los vecinos y la comunidad. Kane, Ouslander y Arass (1989) idearon una evaluación social de amplia base que contiene preguntas sobre los acontecimientos recientes de la vida (como la muerte de un conyuge), los arreglos y decisiones que se toman en la vida, las tareas diarias que requieren ayuda (y qué personas suelen proporcionarla), el posible aislamiento (frecuencia con que se sale de casa y se reciben visitas), la suficiencia de los ingresos y los recursos indispensables para cubrir la asistencia sanitaria. Cuando se dispone de un entramado social no es necesario decir que existe apoyo social. Sin embargo, la Lubben Social Network Scale consta de 10 preguntas y entre ellas se ha visto que hay 3 que separan a quienes están aislados de quienes no lo están (Kane, 1995). Esas preguntas son: r y%JTQPOFEFBMHVOBQFSTPOBFTQFDJBMBRVJFOQVFEB llamar o comunicarle que necesita ayuda? r &OHFOFSBM ZEFKBOEPBQBSUFBTVTIJKPTyDPODVÃOUPT familiares se siente más íntimamente unido y se encuentra con ellos al menos una vez al mes? r &OHFOFSBM yDVÃOUPTBNJHPTUJFOFDFSDBOPTZTFQPOF en contacto con ellos al menos una vez al mes? Lista de recursos Hospital Elder Life Program (http://elderlife.med.yale.edu): El Hospital Elder Life Program (HELO) es un programa de ayuda al paciente, elaborado por médicos y enfermeras de la Yale School of Medicine, que ha sido diseñado para evitar el delirio entre los ancianos hospitalizados. The John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing (http://www.hartfordign.org and www.geronurseonline. com). Estas direcciones de Internet tienen relación con varios métodos de evaluación, como SPICES (un método de evaluación total), Fall Risk Assesment, and Geriatric Depression Scale. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (http://www.nice.org.uk): Esta oficina estatal es una excelente organización encargada de proporcionar directrices nacionales sobre la promoción de la buena salud, la prevención, y el tratamiento de la pérdida de la salud en el Reino Unido. La dirección de Internet ofrece normas para evaluar y prevenir las caídas de los ancianos. Registered Nurses Association of Ontario (http://www.rnao.org/bestpractices): Esta asociación profesional de las enfermeras colegiadas en Ontario, Canadá, proporciona varias normas inmejorables como la evaluación de las directrices, por ejemplo, sobre los temas del dolor, las úlceras de decúbito de grados I a IV, las úlceras de los pies del diabético, y la detección selectiva del delirio, la demencia y la depresión de los ancianos. Otro punto de la evaluación: sobrepeso y obesidad Los aspectos más importantes del apoyo social pueden ser el número de personas dispuestas a prestar ayuda y los distintos tipos de apoyo (emocional, instrumental, de información) que pueden recibirse. Seeman y Berkman (1988) han elaborado cuatro preguntas que sirven para evaluar un apoyo social de magnitud suficiente. Esas preguntas son: r $VBOEP OFDFTJUB VTUFE BZVEB  yQVFEF DPOUBS DPO alguna persona para la limpieza de la casa, para ir de tiendas o de paseo? r y1PESÎBEJTQPOFSEFNÃTBZVEBQBSBMBTUBSFBTEJBrias? r y1VFEFVTUFEDPOUBSDPOBMHVJFOQBSBTVEFTBIPHP emocional (hablar de sus problemas o ayudarle a tomar una decisión? r y1PESÎBVTUFEUFOFSNÃTBZVEBFNPDJPOBM SFDJCJFOdo un apoyo suficiente)? Con esta clase de preguntas se podrá averiguar si es suficientemente amplio el apoyo que tiene un anciano a su disposición Evaluación de las necesidades espirituales La evaluación de las necesidades espirituales forma parte de toda evaluación amplia y sirve de base a un plan asistencial personalizado (Forbes, 1994). Aunque existen vínculos entre religiosidad y espiritualidad, estos dos conceptos no son sinónimos. La religiosidad se refiere a la creencia en Dios, con ritos organizados y dogmas específicos; la espiritualidad alude a ideas de fe más amplias que abarcan a la filosofía personal y al significado y objetivos de la vida. Teniendo creencias religiosas se puede abrigar la espiritualidad, pero aún sin creencias religiosas formales se puede experimentar la espiritualidad. La mayoría de los servicios sanitarios tienen en sus formularios un sitio para recoger información sobre la afiliación religiosa formal, pero esto no significa necesariamente que el anciano tenga que declarar su fe u ocupar una plaza en el culto. Una de las primeras normas para obtener una evaluación espiritual fue la elaborada por Stoll (1979), que contiene preguntas dirigidas a la religiosidad y la espiritualidad. Esas normas se dividían en cuatro aspectos: 1. La idea de Dios o de deidad (p. ej., «¿es importante para usted Dios o la religión?») 225 2. El origen personal de la fuerza y la esperanza (p. ej., «¿de dónde obtiene usted su fuerza y su esperanza?») 3. El significado de las prácticas y ritos religiosos (p. ej., «¿hay alguna práctica religiosa que sea importante para usted?») 4. Las relaciones que se perciben entre las ideas espirituales y la salud (p. ej., «¿cuándo estuvo enfermo notó alguna diferencia en sus sentimientos hacia Dios o en el ejercicio de su fe?» Las enfermeras quizá se sientan incómodas si han de realizar una evaluación espiritual, porque esto puede parecerles una materia demasiado íntima, o porque no se sienten suficientemente preparadas para describirla como una necesidad no atendida. Si en el registro de entrada de paciente figura una afiliación religiosa formal, es bastante fácil preguntar: «¿Tiene usted alguna necesidad religiosa?» o «¿Le gustaría que habláramos con un sacerdote?» Las preguntas dirigidas a la espiritualidad pueden comenzar así: «¿Tiene usted alguna necesidad espiritual? ¿Hay algún modo de que yo pueda ayudarle en sus necesidades espirituales?» Otras preguntas de la evaluación espiritual son: «Sus problemas de salud ¿le han afectado a sus creencias sobre el significado o la finalidad de la vida?» En el capítulo 22 se ofrecen algunos métodos útiles. La evaluación espiritual es un campo que podría mejorar mucho si se hiciera más investigación. Otro punto de la evaluación: sobrepeso y obesidad El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un problema importante para la salud de los estadounidenses, incluidos los ancianos de ese país. Dada la prevalencia de la obesidad en los adultos de mediana edad se espera que los porcentajes y el número de obesos aumente considerablemente en el próximo decenio (Arterburn, Crane y Sullivan, 2004). En 1998, los National Institutes of Health publicaron las primeras directrices federales relativas al sobrepeso y la obesidad que tuvieron como parámetro básico de la evaluación al índice de la masa corporal (IMC), es decir, el cociente entre el peso (en kilogramos) y la estatura (en centímetros al cuadrado). El IMC es un número que suele estar entre 16 y 40. Un IMC de 25 a 29 se considera «sobrepeso» y más de 30 se estima que es «obeso». Las instrucciones para calcular el IMC se obtienen en la dirección de Internet de los Centers for Disease Control: www.cdc.gov/nccd/ dnpa/bmi/bmi-adult.htm. 226 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada Son bien conocidas las consecuencias negativas de la obesidad con respecto a la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, artrosis y colecistopatías. Los adultos obesos es probable que tengan problemas de equilibrio y de movilidad que les coloca en riesgo de sufrir caídas. En un estudio se ha publicado que la obesidad es un factor de riesgo para el deterioro de la capacidad funcional (según se evaluó por las necesidades de ayuda con los AVD y AIVD) (Jensen y Friedmann, 2002). Desgraciadamente se ha investigado poco sobre los adultos obesos y este sigue siendo un asunto que requiere nuevos estudios y depuración de los métodos. No se sabe con claridad si los marcadores del sobrepeso y la obesidad son relevantes para los ancianos que experimentan un aumento o una pérdida de peso después de pasar una enfermedad. Se ha señalado que lo mejor para muchos ancianos sería insistirles en la importancia de mantener el peso hasta que la investigación aporte más pruebas (Jensen y Friedmann, 2002). Las enfermeras pueden evaluar el sobrepeso y la obesidad usando el IMC y redactando una historia sobre los cambios de peso. Si existe preocupación sobre el consumo de alimentos, una solución habitual es abrir un diario de las comidas durante 3 a 7 días. Con esos datos es más fácil conocer los hábitos alimentarios de una persona. Elaboración de un plan asistencial personalizado Al iniciar este capítulo indicamos que la base de un plan individualizado de asistencia al anciano es realizar una evaluación muy amplia, y por eso hemos revisado la evaluación funcional, física, cognoscitiva, psicológica, social y espiritual. En el recuadro 7-7 ofrecemos 10 orientaciones sobre la evaluación amplia que es una base para elaborar un plan asistencial individualizado. Asimismo, en la tabla 7-1 se ofrece un resumen de los métodos de evaluación cualificada recomendados como mejores por la iniciativa Nurse Competence in Aging de la fundación John A. Hartford (disponible en la siguiente dirección de Internet: www.geronurseonline.org). Recuadro 7-7 Diez condiciones de una evaluación amplia 1. El apoyo más firme de un plan asistencial individualizado para un anciano es la evaluación amplia. 2. La evaluación amplia abarca los cambios y enfermedades asociadas a la edad, la herencia y los hábitos de la vida. 3. Las enfermeras son miembros del equipo de asistencia sanitaria que contribuyen y actúan con el equipo para perfeccionar el proceso de la evaluación. 4. La evaluación amplia no es un proceso neutral. 5. Lo ideal es que el anciano sea la mejor fuente de información cuando se evalúa su salud. Si esto no es posible, se puede aceptar la información aportada por los familiares o cuidadores. Cuando un anciano no puede informar por sí mismo, la medida de su rendimiento físico puede dar más información. 6. La evaluación amplia debe empezar por insistir en las capacidades y ocuparse luego de las incapacidades. La evaluación global debe ir seguida de unas medidas adecuadas para mantener y potenciar las capacidades y para mejorar o compensar las incapacidades. 7. La ejecución de tareas y la capacidad para ejecutarlas son dos perspectivas diferentes. En algunos métodos de evaluación se pregunta: «¿Se viste usted sin ayuda? (ejecución), mientras que en otros se pregunta «¿Puede usted vestirse sin ayuda?» (capacidad). Si se pregunta sobre la capacidad se obtendrán respuestas que hacen hincapié en la habilidad. 8. La evaluación de los ancianos que tienen limitaciones cognoscitivas puede obligar a fraccionar la tarea o a descomponerla en pequeñas etapas. 9. Algunos métodos de evaluación o una parte de ellos pueden tener mayor o menor aplicación según las circunstancias, es decir, según la comunidad, la clase de asistencia: de urgencia o de cuidados prolongados. 10. En la evaluación amplia, es importante explorar el significado y las consecuencias del estado de salud desde el punto de vista del anciano. Por ejemplo, las mismas alteraciones de la agudeza visual en dos ancianos distintos pueden tener un significado y unas consecuencias bastante distintas sobre la vida de cada día. Elaboración de un plan asistencial personalizado 227 Tabla 7-1 Métodos de evaluación sometidos a prueba en esta serie a través de www.geronurseonline.com (2005) r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r SPICES: An Overall Assesment Tool of Older Adults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mpairment "TTFTTJOH1BJOJO1FSTPOTXJUI%FNFOUJB 5IFSBQFVUJD"DUJWJUZ,JUT 3FDPHOJUJPOPG%FNFOUJBJO)PTQJUBMJ[FE0MEFS"EVMUT 8BOEFSJOHJOUIF)PTQJUBMJ[FE0MEFS"EVMU $PNNVOJDBUJPO%JGGJDVMUJFT"TTFTTNFOUBOE*OUFSWFOUJPOT "TTFTTJOHBOE.BOBHJOH%FMJSJVNJO1FSTPOTXJUI%FNFOUJB %FDJTJPO.BLJOHBOE%FNFOUJB Ejercicios de pensamiento crítico 1. En este capítulo hemos afirmado que la evaluación amplia o global no es un proceso neutral. Reflexione sobre lo que realmente significa y sobre las clases de cosas que podrían constituir un sesgo no deseado en el proceso de evaluación. 2. En este capítulo hemos subrayado que en la evaluación global se utilizan los conocimientos de enfermería y la noción de una serie de factores, como los cambios relacionados con la edad, las enfermedades relacionadas con la edad, la herencia y la elección de los hábitos de la vida. Imagine a un anciano a quien usted ha prestado asistencia sanitaria y, sin usar nombres, describa a esa persona y trate de citar los factores (cambios relacionados con la edad, cambios debidos a alguna enfermedad, a la herencia y a la elección de los hábitos de la vida) que sean relevantes para la evaluación de la salud que está usted elaborando. 228 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada Reflexiones personales 1. En este capítulo hemos subrayado la importancia de un equipo de asistencia sanitaria y de obtener consultas con los miembros de ese equipo. Reflexione sobre lo que sabe acerca de las aportaciones de los miembros del equipo con respecto a la evaluación de los ancianos. ¿De qué atributos personales dispone para trabajar como miembro de un equipo de asistencia sanitaria? 2. ¿Cómo definiría usted el «envejecimiento afortunado» con respecto a su propio envejecimiento? ¿Qué consecuencias acarrea su definición con respecto a las decisiones que podría usted tomar a lo largo de su vida? ¿Cómo podría afectar esta definición al modo de considerar usted el envejecimiento de otros individuos? Glosario Afasia: Imposibilidad para comunicarse. Agnosia: Pérdida de la capacidad para entender las sensaciones auditivas, visuales, y otras. Apraxia: Incapacidad para realizar movimientos voluntarios Artrosis: Deterioro de las articulaciones y las vértebras como consecuencia de su desgaste. Cataratas: Turbidez del cristalino, de su cápsula, o de ambos Cerumen: Cera del conducto auditivo. Cetonas: Los cuerpos cetónicos en la orina indican que el tratamiento de la diabetes mellitus es insuficiente. Degeneración macular: Pérdida de la visión central asociada al envejecimiento. Disfagia: Dificultad para la deglución. Glaucoma: Enfermedad de los ojos debida al aumento de la presión intraocular que, si no se trata, puede provocar ceguera. Incontinencia de apremio: Incontinencia que aparece por la imposibilidad de retrasar la micción. Incontinencia de esfuerzo: Escape de la orina que ocurre durante alguna actividad que aumenta la presión abdominal, por ejemplo, al reírse, estornudar, y hacer ejercicio. Incontinencia por rebosamiento: Incontinencia que aparece porque la vejiga no se ha vaciado, y está sobredistendida. Longevidad: Una vida prolongada. Osteoporosis: Disminución de la masa ósea que produce huesos poco densos y débiles. Otoesclerosis: Lesión del oído interno de causa desconocida que produce sordera progresiva. Polidipsia: Sed excesiva. Polifagia: Comer excesivamente. Poliuria: Micción excesiva. Presbiacusia: Pérdida progresiva de la audición relacionada con la edad. Presbiopía: Pérdida de elasticidad del cristalino relacionada con la edad Bibliografía Adnan, A., Chang, A., Arseven, O. K., & Emanuel, L. L. (2005). Assessment instruments. In L. L. Emanuel (Ed.), Clinical geriatric medicine (pp. 121–146). Philadelphia: Saunders. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision) Washington, DC: Author. Anderson, M. A. (2003). Caring for older adults holistically (3rd ed.). Philadelphia: F.A. Davis. Armetta, M., & Molony, C.M. (1999). Topics in endocrine and hematologic care. In S. L. Molony, C. M. Waszynski, & C. H. Lyder (Eds.), Gerontological nursing: An advanced practice approach (pp. 359–387). Stamford, CT: Appleton & Lange. 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Reconocer los efectos del envejecimiento sobre el metabolismo de los fármacos. Mencionar los problemas frecuentes de la vejez relacionados con los fármacos. Citar los fármacos que pueden ser inadecuados para los ancianos. Distinguir la relación entre los datos de laboratorio y la administración (dosis) de fármacos. Revisar el papel de la enfermera en el cumplimiento de una pauta medicamentosa por el anciano. Evaluar con juicio crítico el estudio de casos seleccionados relacionados con los ancianos y el consumo de fármacos. 8. Describir los fármacos utilizados en tres procesos frecuentes en la población senil. TÉRMINOS CLAVE r"CTPSDJÓO r"DUJWJEBEFTEFMBWJEBEJBSJB "7% r"DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFTEFMBWJEBEJBSJB (AIVD) r$PODFOUSBDJÓONÃYJNBFOTBOHSF r$PODFOUSBDJÓOTBOHVÎOFBBMFBUPSJB r$PODFOUSBDJÓOTBOHVÎOFBNÎOJNB r$VNQMJNJFOUP r%JTUSJCVDJÓO r&GFDUPTTFDVOEBSJPTEFMPTGÃSNBDPT &4' r&YDSFDJÓO r'BSNBDPDJOÊUJDB r'BSNBDPEJOÃNJDB r'VODJÓO r*OUFSBDDJPOFTBMJNFOUPGÃSNBDP r*OUFSBDDJPOFTGÃSNBDPGÃSNBDP r*OUFSBDDJPOFTNFEJDBNFOUPTBT r.FUBCPMJTNP r1PMJGBSNBDJB 231 232 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio Ayudar a los ancianos a que tomen sus fármacos exige mucho más cogerlos y administrarlos. La enfermera debe tener unos conocimientos básicos sobre las indicaciones de los fármacos, sus dosis exactas, la forma correcta de tomarlos, los efectos secundarios previstos, las posibles reacciones medicamentosas desfavorables y las contraindicaciones de cada producto. Pero la enfermera también debe saber que para administrar los fármacos en la vejez hay que conocer unos aspectos biopsicosociales peculiares. Estos radican en la influencia del envejecimiento sobre el metabolismo de los fármacos («bio»), en ser consciente de los factores psicológicos que influyen en el cumplimiento de las pautas terapéuticas y en conocer los aspectos sociales que son esenciales para obtener un resultado satisfactorio. En este capítulo se revisarán los aspectos biopsicosociales de la medicación, a la vez que se subraya la influencia de la enfermera en los resultados de un tratamiento farmacológico eficaz. Estadística Hoy en día, la población geriátrica (personas > 65 años) constituye cerca del 13 % de la población general. Y se espera que esa cifra supere el 20 % en el año 2040. Los ancianos, sin embargo, consumen cerca del 33% de todos los fármacos, tanto los de prescripción facultativa como los de libre dispensación (Delafuente y Stewart, 2001). En conjunto, los ancianos padecen más procesos patológicos que los demás grupos de población y por tanto necesitan más medicamentos. De ahí que un tratamiento farmacológico eficaz y sin riesgos sea uno de los mayores problemas que plantea la población senil. En una encuesta nacional realizada sobre personas ajenas a los centros de internamiento, y que se publicó en 2002, se encontró que el 40 % de los adultos mayores de 65 años tomaban 5 o más fármacos distintos a la semana, y un 12 % tomaba 10 o más. Además, a esas personas se les despacharon aleatoriamente otras recetas cuando padecieron una dolencia médica aguda, como infecciones o dolores. Los ancianos que viven en una residencia geriátrica y en centros de ayuda todavía suelen consumir un mayor número de fármacos (Beers y Berkow, 2000). Efectos del envejecimiento sobre los fármacos En el envejecimiento normal se producen ciertos cambios fisiológicos capaces de modificar significativamente los efectos de los fármacos. Cuando una persona reacciona ante una sustancia intervienen tanto la farmacocinética como la farmacodinámica. Farmacocinética La farmacocinética es el tiempo que tiene que transcurrir para que el cuerpo absorba, distribuya, metabolice, y excrete los fármacos (Beers y Berkow, 2000). En otras palabras, la farmacocinética nos dice cómo los fármacos pasan por el cuerpo y con qué rapidez lo hacen. La absorción se define como el paso del fármaco desde el sitio de su administración, a través de las barreras biológicas, hasta que penetra en el plasma. Aunque la velocidad con que se desplaza el fármaco por el cuerpo puede disminuir con la edad, el grado de absorción del fármaco es lo que menos se altera con la edad. Sin embargo, se ha probado que algunas enfermedades y el consumo simultáneo de varios fármacos reducen la absorción de algunos productos (California Registry, 2004). La distribución es el tránsito del fármaco desde el plasma a las células. Cuando los pacientes envejecen, el agua corporal total disminuye y los depósitos de grasa aumentan. Estos cambios influyen en la distribución de los fármacos hidrosolubles y liposolubles. Por tanto, el volumen de distribución puede disminuir para los fármacos que son muy hidrosolubles y aumentar para los agentes muy liposolubles. Por ejemplo, el diacepam es un fármaco muy liposoluble. Además se ha comprobado que el diacepam tiene en un adulto joven una hemivida prolongada (el tiempo que tarda en metabolizarse la mitad del producto), pero en un anciano, su hemivida es aún más larga debido al aumento de la grasa depositada. Si un anciano es más sensible a los efectos desfavorables del diacepam, la hemivida más prolongada puede causar efectos secundarios más duraderos. Con la edad, el volumen del hígado y su riego sanguíneo disminuyen (Beers y Berkow, 2000). Por eso, el metabolismo de un fármaco a través del hígado está reducido. Asimismo, con la edad, la masa renal y su riego sanguíneo disminuyen, y esos cambios aminoran la cantidad de fármaco que se elimina a través de la excreción renal. La posible consecuencia es que las concentraciones que alcanza un fármaco en el cuerpo son más altas y potencialmente tóxicas para un anciano que ha tomado la misma dosis que una persona más joven. Como la función renal tiene tendencia a disminuir con la edad, es necesario revisar y corregir periódicamente las dosis de los fármacos en los pacientes de edad avanzada. Problemas de los ancianos relacionados con los fármacos Farmacodinámica La farmacodinámica es el tiempo que tardan los fármacos en actuar sobre las funciones celulares y orgánicas. En otras palabras, la farmacodinámica es lo que los fármacos hacen cuando ya están en el cuerpo. Los efectos de unas concentraciones de fármaco análogas en el sitio donde actúa pueden ser mayores o menores que las que actúan en un paciente más joven. Por tanto hay que tener en cuenta el posible aumento de la sensibilidad de los fármacos a nivel celular cuando esos fármacos se administran a un anciano. Por ejemplo, en los ancianos se ha observado que la respuesta de los receptores es mayor para las benzodiazepinas, los opiáceos, y la warfarina. Por eso las benzodiazepinas tienen mayores efectos sedantes, los opiáceos producen más analgesia y más depresión respiratoria, y la warfarina tiene efectos anticoagulantes más intensos (California Registry, 2004). Problemas de los ancianos relacionados con los fármacos Alrededor de un tercio de las hospitalizaciones debidas al consumo de fármacos afectan a personas que tienen más de 65 años (Beers y Berkow, 2000). Aunque los fármacos son beneficiosos para prevenir y tratar las enfermedades, las personas de edad son más vulnerables a problemas relacionados con ellos, como ocurre con los llamados efectos secundarios de los fármacos (ESF), las interacciones de los alimentos con los fármacos, la polifarmacia, la prescripción incorrecta de recetas y la falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico. Efectos secundarios de los fármacos La Organización Mundial de la Salud define los ESF como «el efecto nocivo, involuntario, y no deseado de un fármaco que acaece con la dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, o el tratamiento» (Delafuente y Stewart, 2001, pág. 289). Hay dos clases distintas de ESF que son: las interacciones fármacofármaco y las interacciones fármaco-enfermedad. Las primeras se pueden definir como una alteración de la farmacinética o la farmacodinámica del fármaco A cuando se toma al mismo tiempo que el fármaco B. Las interacciones fármaco-enfermedad se definen como el empeoramiento de una enfermedad debida al propio fármaco (tabla 8-1). 233 Los ancianos que tienen numerosas dolencias suelen consumir muchos fármacos para combatir sus trastornos agudos y crónicos. Como consecuencia, los ESF suelen aparecer en ellos. Las alteraciones debidas a la edad en relación con la distribución, el metabolismo hepático, y la depuración renal desempeñan, todas ellas, un papel importante en las posibilidades de que un paciente enfermo presente ESF. Los ESF en los ancianos pueden disminuir sus capacidades funcionales, fomentar un uso excesivo de los servicios sanitarios y, en algunos casos raros, han provocado la muerte. En general, los ESF constituyen un problema importante para los ancianos enfermos. Además para perfeccionar las pautas de prescripción de los médicos, es necesario que las enfermeras y los farmacéuticos incrementen su vigilancia sobre los fármacos. Interacciones alimentos-fármacos Las interacciones alimentos-fármacos que pasan desapercibidas pueden causar serios problemas de morbilidad y mortalidad entre los ancianos. Recientemente se han detectado los efectos de ciertos alimentos sobre los fármacos que son metabolizados por los componentes del CYP450 y que son sensibles a la quelación y a la absorción. Los alimentos contienen a veces compuestos que impiden alcanzar el objetivo que se pretende con un fármaco; otras veces la desnutrición impide que el fármaco se metabolice correctamente (McCabe, 2004). Los alimentos o su ausencia pueden aumentar o disminuir la biodisponibilidad de un fármaco y provocar efectos inesperados. La primera interacción alimentofármaco que resultó «mortal» fue la del queso con los inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO). En este caso, dicha interacción podría elevar extremadamente la presión arterial y provocar un accidente cerebrovascular. Se sabe también que el zumo de pomelo reacciona con los antihistamínicos y las verduras con la warfarina. Los suplementos dietéticos y herbarios pueden reaccionar con los fármacos y alterar su metabolismo. El regaliz natural puede provocar hipertensión e interferir con ciertos fármacos. Los antibióticos pueden sufrir quelación y absorberse por la acción de los cereales enriquecidos, del zumo de naranja enriquecido con calcio o de las bebidas con proteínas. Estas interacciones disminuyen la eficacia del antibiótico y pueden acabar en una resistencia bacteriana al antibiótico (McCabe, 2004). La desnutrición también es capaz de alterar el metabolismo de los fármacos. La integridad del intestino es imprescindible para que los fármacos se metabolicen; si un paciente lleva varios días sin comer, puede perder 234 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio su integridad intestinal y sufrir consecuencias negativas sobre el metabolismo y la absorción de los fármacos. Los pacientes que toman suplementos nutritivos están más expuestos a padecer problemas nutricionales inducidos por los fármacos. Los agentes de la quimioterapia antineoplásica pueden causar alteraciones del apetito, náuseas, vómitos y lesionar la mucosa intestinal. Los anticonvulsivos producen cuadros de nutrición marginal en los ancianos. Y un consumo excesivo y prolongado de alcohol puede ir seguido de una ingestión disminuida de alimentos y de cambios en el metabolismo de los fármacos (Mcabe, 2004). Polifarmacia A muchos pacientes de edad se les recetan numerosos fármacos, consumen algunos de libre dispensación, y a menudo se les prescriben otros más para tratar los efectos secundarios de los productos que ya están tomando. El creciente número de fármacos da lugar muchas veces a la polifarmacia, que se define como la prescripción, administración, o el uso de más fármacos de los que están indicados clínicamente en un determinado paciente. Los posibles efectos desfavorables de la polifarmacia son: los efectos secundarios de esos fármacos, el aumento de los gastos, y la falta de cumplimiento o sumisión a un tratamiento. Véase el estudio casuístico 8-1. Algunas medidas que pueden evitar la polifarmacia por parte del médico son: conocer todos los fármacos, genéricos o de marca registrada que está tomando el paciente; reconocer las indicaciones de cada producto, informarse sobre los efectos secundarios; suprimir los fármacos ineficaces o no indicados; y evitar las prisas tratando una reacción medicamentosa con otro fármaco. También puede ser útil informar al paciente sobre los riesgos de la polifarmacia. La enfermera juega un papel esencial en la detección selectiva de la polifarmacia. Cuando se va a averiguar si un fármaco es apropiado para un paciente, la enfermera debe hacer las siguientes preguntas: r y&TOFDFTBSJPVTBSGÃSNBDPT 1PSFKFNQMP yUJFOFFM paciente algún problema médico con la medicación prescrita? r y4VQFSBOMPTSJFTHPTBMPTCFOFGJDJPT &OFMDBTPEF que aparecieran ESF ¿los beneficios de administrar el fármaco sobrepasan al riesgo de los ESF? Un ejemplo podría ser examinar la ventaja de administrar vancomicina a un anciano con insuficiencia renal que tiene un estafilococo dorado resistente a la meticilina y a todos los demás antibióticos. En ese caso, las ventajas del fármaco probablemente superen al riesgo de empeorar la función renal, siempre que ésta se vigile cuidadosamente y se corrijan las dosis del fármaco, así como sus niveles máximos y mínimos de acuerdo con el estado de la función renal. r y&TDPSSFDUBMBGSFDVFODJBDPORVFEFCFUPNBSTFFM fármaco prescrito? Por ejemplo, la morfina de liberación sostenida se puede tomar cada 12-24 horas, mientras que la morfina de liberación inmediata se toma con mayor frecuencia. r y4FIBSFDFUBEPFMGÃSNBDPBMBEPTJT QPSMBWÎB Z en la forma más apropiada? Hay ancianos que tienen dificultades para deglutir; por tanto, puede ser más apropiado usar otras formas farmacéuticas, como los supositorios o los parches cutáneos. Véase en la tabla 8-2 un resumen rápido sobre este tema. Prescripción inadecuada En general no hay reglas fijas para recetar fármacos a la población geriátrica. Hay muchos estudios que indican que algunas maneras de prescribir a los ancianos son inadecuadas, como cuando no se señala la forma de utilizar un fármaco, la frecuencia inapropiada de las recetas, las dosis insuficientes y la posibilidad de interacciones medicamentosas o efectos secundarios. Goulding (2004) observó en su estudio que, entre 1995 y 2000, se recetaba de forma inadecuada al menos al 7.8 % de los pacientes de edad avanzada. Asimismo se prescribían fármacos considerados «no del todo» adecuados al 3.7 o 3.8 % de los pacientes. En este estudio se citaba una gran lista de sustancias inadecuadas para tratar el dolor y los problemas del sistema nervioso central. Las prescripciones inadecuadas se duplicaban en el sexo femenino. Un ejemplo de los posibles efectos que tienen las prescripciones inadecuadas fue el descrito por Wagner y col. (2002). Este equipo de investigación analizó los datos de las demandas de Medicaid durante un período de 42 meses en New Jersey. Después de corregir estadísticamente la edad, sexo, raza, estancia en residencias geriátricas, y la hospitalización en los últimos 6 meses, se observó una incidencia de fracturas de la cadera significativamente mayor en las personas que tomaban benzodiazepinas. Las fracturas de cadera no solamente se asociaron al consumo de benzodiazepinas, sino que se observó que las benzodiazepinas de hemivida breve no habían sido más inocuas que las benzodiazepinas de hemivida prolongada. El riesgo de fracturas de la cadera fue máximo en las 2 primeras semanas que siguieron al inicio del consumo de benzodiazepinas. Kudoh y col. (2004) vieron que los ancianos que tomaban prolonga- Fármacos posiblemente inadecuados para los ancianos 235 Tabla 8-1 Interacciones fármaco–enfermedad en los ancianos Enfermedad Fármacos Reacciones desfavorables Demencia Depresión Anticolinérgicos, opiáceos Alcohol, `-bloqueantes, hipotensores de acción central, corticosteroides Corticosteroides Antipsicóticos `-bloqueantes, opiáceos Aumenta la confusión mental, delirio Desencadena o agrava la depresión Diabetes Enfermedad de Parkinson Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad ulceropéptica Enfermedad vascular periférica Glaucoma Hiperplasia benigna de la próstata Hipertensión Hiponatremia Hipopotasemia Hipotensión ortostática Insuficiencia renal Osteopenia Anticoagulantes, AINE `-bloqueantes Hiperglucemia Empeora el trastorno de los movimientos Broncoconstricción, depresión de la respiración Hemorragia gastrointestinal alta Claudicación intermitente Anticolinérgicos Acentúa el glaucoma Anticolinérgicos Retención urinaria AINE Hipoglucemiantes orales, diuréticos, carbamacepina, ISRS Digoxina Diuréticos, antidepresivos tricíclicos, vasodilatadores Aminoglucósidos, AINE Corticosteroides Aumentan la presión arterial Disminuye la concentración de sodio Arritmias cardíacas Mareos, caídas, síncope, fractura de caderas Insuficiencia renal aguda Fracturas AINE = antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno) Aminoglucósidos (p. ej., gentamicina) Anticoagulantes (p. ej., warfarina) Antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) `-bloqueantes (p. ej., metoprolol) Corticosteroides (p. ej., prednisona) Hipotensores de acción central (p. ej., clonidina) ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (p. ej., paroxetina) Opiáceos = fármacos narcóticos (p. ej., morfina) Fuente: Beers y Berkow, 2000 damente benzodiazepinas tuvieron además riesgos más elevados de padecer confusión mental postoperatoria. Cumplimiento del tratamiento Aunque la edad por sí sola no influye en el cumplimiento de las instrucciones dadas por el médico, cerca del 40 % de los ancianos no perseveran en su pauta medicamentosa (Beers y Berkow, 2000, p. 69). Cuanto más complejas son las normas del tratamiento, menos probabilidades hay de que el paciente las cumpla. En los ancianos, la falta de sumisión al tratamiento puede deberse a que el paciente procura evitar los efectos secundarios y eso le lleva a disminuir la cantidad de fármaco consumido, o bien a que no tiene dinero o a que se olvida (demencia precoz). A veces, los jubilados dejan de tomar los fármacos simplemente porque no pueden pagarlos. Se puede contribuir a que los ancianos cumplan las prescripciones terapéuticas manteniendo buenas relaciones con ellos, informándoles sobre los posibles efectos secundarios, dándoles instrucciones claras sobre la forma de tomar los fármacos, animando al paciente a plantear preguntas y prestándoles el apoyo de una residencia geriátrica si es necesario. Fármacos posiblemente inadecuados para los ancianos El consumo de cualquier fármaco plantea una relación beneficio/riesgo. El beneficio consiste en obtener un resultado favorable; y el riesgo puede estar en la aparición de efectos secundarios no deseados. En el mercado 236 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio Estudio casuístico 8-1 La Sra. Espinoza es una mujer de 90 años de origen hispano que fue hospitalizada procedente de su residencia asistencial. Tiene una historia de hipertensión y demencia, y sufrió un accidente cerebrovascular y un infarto de miocardio hace 3 años. Además, padecía de insomnio durante el último mes. La Sra. Espinoza fue ingresada a causa de un trastorno de su estado mental. Había tenido un catarro y llevaba una semana tosiendo, por lo cual tomaba paracetamol y clorfeniramina y paracetamol y difenhidramina. Los medicamentos que tomaba en su casa eran: vitamina B12 en inyecciones; succinato de metoprolol, 100 mg/día; felodipina, 10 mg/día; fexofenadina, 180 mg/día; aspirina EC, 325 mg/día; y docusato sódico, 100 mg/día. También tenía una marcha muy inestable. A su ingreso, la Sra. Espinoza fue diagnosticada de neumonía. Los médicos ordenaron la siguiente hay varios productos farmacéuticos que dan resultados excelentes, pero que no son lo mejor para un anciano. Aunque es imposible evitar el uso de algunos fármacos dado el proceso morboso que es necesario combatir, hay que conocer sus posibles efectos secundarios, especialmente cuando se administran a un anciano que suele tener numerosos procesos morbosos simultáneamente. Los Beers Criteria for Potentially Inappropiate Medication Use in the Elderly (Beers, 1997, Fick y col., 2003) son muy conocidos como criterios asistenciales de prescripción. Un panel de expertos ha citado los fármacos cuyos riesgos superarían posiblemente a los beneficios que lograrían en la población senil (Hartford Institute, s.f.). Véase el estudio casuístico 8-2). medicación: furosemida, 20 mg IV en embolada, 1; famotidina, 20 mg cada 12 h; aspirina EC, 325 mg/día; succinato de metoprolol, 100 mg/día; docusato sódico, 100 mg /día; fexofenadina, 180 mg/ día; levofloxacino, 250 mg/día IV PB; felodipino, 10 mg/día por boca; y zolpidem, 5 mg al acostarse si era necesario. Preguntas: 1. ¿Qué fármacos pueden haber contribuido al trastorno mental de la Sra. Espinoza? 2. Además de la pauta medicamentosa ¿tiene la Sra. Espinoza otros factores de riesgo para su trastorno mental? 3. ¿Modificaría usted su pauta farmacoterápica de alguna manera? Y en tal caso, ¿cómo? Si se administra cualquiera de esos fármacos, hay que empezar administrando la dosis mínima más efectiva y tantear luego al alza hasta obtener el efecto deseado. Recuerde la frase: «Comience con menos y suba lentamente.» Esta estrategia ayudará a prevenir los ESF que pueden prolongar una estancia hospitalaria, provocar una hospitalización y causar perjuicios al paciente y a otros. Valores de laboratorio Debido a los cambios fisiológicos, los resultados de los análisis de los ancianos pueden ser distintos a los de los adultos jóvenes; es decir, que los «límites de Tabla 8-2 Preguntas que deben hacerse para evitar prescripciones inadecuadas a los ancianos r r r r r y&TOFDFTBSJPFMUSBUBNJFOUP &MGÃSNBDPRVFIBZEJTQPOJCMFyFTFMNÃTJOPDVP y-BEPTJT MBWÎBEFBENJOJTUSBDJÓO ZMBNBOFSBEFEPTJGJDBSMPTPOMBTNÃTBEFDVBEBT  y&TDPSSFDUBMBGSFDVFODJBDPOTFBENJOJTUSBOMBTEPTJT y4VQFSBOMPTCFOFGJDJPTBMPTSJFTHPT Fuente: The Merck Manual of Geriatrics (3.ª ed., págs. 54-74), editado por Marrk H. Beers y Robert Berkow. Copyright 2000 by Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ. Valores de laboratorio 237 Estudio casuístico 8-2 La Sra. Tyler es una mujer blanca de 84 años que tiene una historia anterior de cáncer de mama, mastectomía, demencia, osteoporosis, depresión, y una fractura de la cadera derecha que fue reparada hace 1 mes. También tiene antecedentes de ansiedad. Los fármacos que tiene en su casa son: clorhidrato de fluoxetina, 20 mg/día; carbonato cálcico, 500 mg cada 8 horas; clorhidrato de donepezilo, 10 mg/ día; ranitidina, 150 mg; aspirina EC, 81 mg/día; ClH de tiodiracina, 10 mg/día; y diazepam, 10 mg/ día al acostarse. No ha tenido alergias a los medicamentos. La Sra. Tyler ingresó en la sala de urgencias después de sufrir una caída en el centro de ayuda donde residía. Tenía una fractura de la cadera izquierda. Fue ingresada en su unidad asistencial por esa nueva fractura y con estreñimiento. Se prescribieron los siguientes fármacos a su ingreso: solución salina IV a razón de 75 cc/hora; heparina, 5000 mg SC cada 12 horas; morfina, 2 mg IV en embolada cada 3-4 horas cuando fuera necesario por el dolor; MS SR, 15 mg por boca cada 8 horas; ClH de tioderazina, 10 mg/día; pantoprazol, 40 mg/día; ClH de donepezilo, 5 mg/día; y fluoxetina, 20 mg diarios vía referencia» o valores normales pueden ser diferentes. Hay otras variables que pueden alterar también los resultados de los análisis realizados. Por ejemplo, dejar el torniquete puesto durante demasiado tiempo puede causar una elevación de los valores del colesterol, lo mismo que el ejercicio o los cambios de postura que se efectúan inmediatamente antes de extraer la sangre. Asimismo, si se varía la cantidad de anticoagulante colocado en un vacutainer se pueden alterar los resultados. Las muestras de una punción venosa o capilar también pueden arrojar resultados diferentes en un mismo individuo. Una misma persona puede tener, a lo largo del tiempo, valores distintos de un mismo parámetro, debido simplemente a fenómenos biológicos normales. Y el proceso del envejecimiento normal puede provocar variaciones de los valores normales en la población senil. Por ejemplo, la edad avanzada produce cambios en la bioquímica sérica (fosfatasa alcalina, seroalbúmina, magnesio sérico, y ácido úrico), en los lípidos (colesterol HDL y total, triglicéridos), en la glucemia (en ayunas, oral. Para tratar el estreñimiento se recetaron fosfato sódico un enema x 2 y citrato magnésico 150 mL x 1. También se prescribió pantoprazol sódico, 40 mg/día para la profilaxis GI. En el postoperatorio, se inyectó Demerol a la Sra. Tyler con una bomba PCA, más prometacina en caso necesario. Tres días después, aparecieron trastornos del estado mental y alucinaciones. Los hemocultivos y urocultivos fueron negativos, descartando una infección. La hija afirma que la Sra. Tyler nunca se comportó anteriormente como ahora y que ella estaba muy preocupada respecto al estado de su madre. Preguntas 1. ¿Qué medicación pudo haber favorecido la caída de la Sra. Tyler? 2. ¿Qué síntomas presenta la Sra. Tyler que pudieran estar relacionados con los fármacos? 3. ¿Modificaría usted de alguna manera la pauta farmacoterápica que se le prescribió a la Sra. Tyler en el hospital? 1 y 2 horas después de comer), en las constantes renales (aclaramiento de creatinina), tiroideas (T4 y TSH), y hematológicas (recuento de leucocitos, velocidad de eritrosedimentación, y vitamina B12) (Bridgen y Heathcote, 2000). Los valores de laboratorio y la administración de fármacos van mano a mano. Los análisis pueden hacerse para: r 7JHJMBSTJTFFTUÃDVNQMJFOEPMBUPNBEFMGÃSNBDP r 0CUFOFSMPTOJWFMFTUFSBQÊVUJDPTZUÓYJDPTEFMGÃSmaco en la sangre r &WBMVBSMBDBQBDJEBEEFMPSHBOJTNPQBSBNFUBCPMJ[BS los fármacos r &WBMVBSMBOFDFTJEBEEFUPNBSGÃSNBDPTQBSBUSBUBS un proceso morboso En cualquier caso, es importante que la enfermera conozca la relación que existe entre los valores de laboratorio y la posología de la medicación. 238 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio Concentraciones del fármaco en sangre (niveles sanguíneos terapéuticos) En algunos casos se puede monitorizar la cantidad de un fármaco que circula con la sangre. Hay que distinguir dos situaciones: unas veces se monitorizan los niveles sanguíneos de un fármaco que se toma sistemáticamente, y otras se actúa en una situación de emergencia porque se sospecha que se ha tomado una sobredosis del fármaco. Algunos de los fármacos que suelen monitorizarse en los ancianos son los agentes cardioactivos, los antiepilépticos y algunos antibióticos. La importancia de medir los niveles sanguíneos de los fármacos radica en que permite determinar el metabolismo del fármaco, corregir de ese modo la dosis que debe darse y los intervalos adecuados para obtener los mejores resultados sin que aparezcan efectos secundarios o reacciones medicamentosas perjudiciales. El metabolismo de los fármacos puede alterarse en la vejez y esto es una idea importante. Algunos fármacos tienen efectos tóxicos sobre el organismo si su concentración es demasiado elevada y pueden ser ineficaces si es demasiado baja. Mediante este tipo de análisis también se puede vigilar si se está o no tomando un fármaco. Los términos clave relativos a la determinación de la cantidad de fármaco circulante son: aleatorio, mínimo y máximo. Niveles aleatorios de un fármaco Los niveles aleatorios de un fármaco no dependen del momento de su administración. La concentración en sangre se obtiene cuando se recibe la orden de practicar el análisis. Un ejemplo de este tipo de trabajo del laboratorio podría ser el de un paciente que ha sido ingresado en la sala de urgencia con trastornos mentales y donde se sospecha que ha tomado una sobredosis de fármacos. Niveles mínimos de un fármaco Los niveles mínimos dependen del momento de administración del fármaco. El nivel mínimo se obtiene en el momento en que se espera que la concentración sanguínea sea la más baja: justo antes de tomar otra dosis. Un nivel mínimo anormalmente alto indica que el intervalo entre las dosis debe corregirse (prolongarse); y un nivel mínimo anormalmente bajo indica que ese intervalo debe abreviarse. Un ejemplo de este tipo de tarea podría ser el de un anciano que se está tratando con vancomicina para una infección, y a quien deben evitarse concentraciones tóxicas. Niveles máximos de un fármaco Los niveles máximos dependen también del momento de la administración, lo que varía según la vía de administración y según el principio activo. Un nivel máximo anormalmente alto indica que es necesario disminuir las dosis, y un nivel máximo anormalmente bajo indica que la dosificación debe aumentarse. El nivel máximo se obtiene normalmente algún tiempo después de dar una dosis y el nivel mínimo se obtiene inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis. Véanse en la tabla 8-3 otros datos sobre los niveles máximo y mínimo registrados en el centro de los propios autores. Como se puede ver, es esencial que la enfermera sepa la clase de concentración que se va a obtener (aleatoria, máxima o mínima) y que realice la extracción en el momento oportuno. La dosis del fármaco, la frecuencia de las tomas y la seguridad del paciente dependen de la exactitud con que se obtienen las muestras de sangre. Los niveles sanguíneos tóxicos de los fármacos pueden manifestarse de distintas formas en la población senil. También es posible que un anciano presente efectos secundarios teniendo niveles del fármaco que no se consideran tóxicos en las personas más jóvenes. Por ejemplo, la intoxicación por digoxina, un fármaco cardioactivo, puede provocar síntomas aunque el paciente tenga unos niveles sanguíneos de este agente dentro de los límites normales. Siempre hay que tener cuidado al interpretar los resultados del laboratorio sobre los niveles de un fármaco, y también al corregir las dosis basándose en una simple cifra. Hay que estar seguro de que la sangre se extrajo tal y como se indicó, que anteriormente los fármacos se dieron en su momento y sin omitir ninguna dosis, y que no hubo interacciones fármaco-fármaco o alimento-fármaco que pudieran afectar al resultado. Birnbaum y col. (2003) estudiaron a un grupo de 56 ancianos con 80.1 años de promedio en un centro geriátrico. Todos ellos tomaban difenilhidantoína como fármaco antiepiléptico. Todos estuvieron tomando la misma dosis durante 4 semanas como mínimo y se les dieron todas las dosis mientras los investigadores pudieron ordenarlo. Aunque todos los parámetros eran correctos, los niveles de difenilhidantoína variaron nada menos que dos a tres veces en algunos pacientes, desde 9.7 mcg/mL hasta 28.8 mcg/mL. Los autores atribuyen esta variabilidad al distinto grado de hidratación y a los cambios de la motilidad intestinal. Función renal y hepática Como se señaló anteriormente, el metabolismo de los fármacos es distinto en los ancianos. Es posible que los Valores de laboratorio 239 Tabla 8-3 Concentraciones séricas de fármacos seleccionados Concentración del fármaco Valores máximos Valores mínimos Niveles tóxicos Amicacina sérica 25–35 mcg/mL 3–10 mcg/mL Digoxina sérica 0.8–1.6 ng/mL Difenilhidantoína sérica 10–20 mcg/mL Gentamicina sérica 2–8 mcg/mL 0.5–2 mcg/mL 5–10 mcg/mL 0.5–2 mcg/mL 30–40 mcg/mL 5–10 mcg/mL Máximo > 35 mcg/mL Mínimo > 10 mcg/mL > 2.4 ng/mL 20 mcg/mL Máximo > 10 mcg/mL Mínimo > 2 mcg/mL > 9 mcg/mL > 20 mcg/mL Máximo > 10 mcg/mL Mínimo > 20 mcg/mL Máximo > 50 mcg/mL Mínimo > 15 mcg/mL Quinidina sérica Teofilina sérica Tobramicina sérica Vancomicina sérica Nivel terapéutico 3–6 mcg/mL 10–20 mcg/mL Fuente: The Laboratory Survival Guide at http://www.utmb.edu/lsg/ riñones y el hígado no funcionen tan bien como en las personas más jóvenes. Esto puede afectar a la forma en que los fármacos son depurados por el organismo y a la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios o niveles tóxicos. Ciertos fármacos, como los aminoglucósidos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la ECA y los contrastes radiológicos administrados por vía IV pueden afectar también a la función renal de un anciano (Reuben y col., 2004, pág. 140). Las pruebas de laboratorio que se emplean habitualmente para vigilar la función renal y hepática, así como para decidir las dosis y el momento oportuno de administrar una medicación son las siguientes: tiene en cuenta el peso del paciente, el sexo, la edad y la función renal: r Nitrógeno ureico en sangre (BUN). Este dato se usa como medida aproximada de la función glomerular y de la producción y excreción de urea (Fischbach, 1996, pág. 351). La insuficiencia renal provoca un BUN elevado. La tasa con que se eleva el BUN depende del grado de necrosis tisular y de la tasa de excreción del nitrógeno por los riñones. r Creatinina: Esta sustancia del cuerpo se elimina por los riñones. Si se mide la concentración de creatinina, se obtiene una pista sobre la función renal. Por ejemplo, los procesos renales elevan la concentración de creatinina en la sangre. Se trata de un índice más específico de enfermedad renal que el BUN (Fischbach, 1996). r Fosfatasa alcalina. Este dato es un índice de la función hepática. Sus niveles en sangre se elevan cuando la excreción de esta enzima disminuye (Fischbach, 1996). Otros indicadores de un hígado normal o lesionado son: la aminotransferasa de alanina (ALT), la aminotransferasa de aspartato (AST), la albúmina, bilirrubina, proteínas y los factores de la coagulación. Véanse en la tabla 8-4 más datos sobre los valores de laboratorio normales. Los datos de laboratorio como indicadores de la necesidad de usar fármacos Los profesionales sanitarios suelen calcular el aclaramiento de creatinina antes de decidir las dosis exactas que corresponden a un anciano. En esa fórmula se Un tercer aspecto es en qué momento los valores de laboratorio indican la necesidad de una medicación. Véanse en la tabla 8-5 algunos ejemplos sobre este concepto. Aclaramiento de creatinina (mL/min) = = (140 – edad) × peso en kg / 72 × creatinina sérica (en mujeres se multiplica el resultado por 0.85) Los fabricantes del sector farmacéutico que suministran fármacos cuyos niveles en sangre y su excreción renal se alteran según el aclaramiento de creatinina deben colaborar con los proveedores señalándoles las dosis que correspondan de acuerdo con el valor del aclaramiento. 240 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio Tabla 8-4 Valores normales de laboratorio (en suero) Parámetro Sistema corporal Niveles normales Albúmina ALT AST Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Creatinina Hepático Hepático Hepático Hepático Hepático Renal Fosfatasa alcalina Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Proteínas totales Hepático Renal Hepático 3.5–5.2 g/dL 9–51 u/L 13–38 u/L 0.0–0.3 mg/dL 0.1–1.1 mg/dL Varones (13 años – adultos): 0.7–1.7 mg/dL Mujeres (13 años – adultas) : 0.4–1.4 mg/dL 34–122 u/L 7–23 mg/dL 6–8 g/dL Fuente: The Laboratory Survival Guide at http://www.utmb.edu/lsg/ Tabla 8-5 Valores de laboratorio seleccionados que indican la necesidad de administrar fármacos Valores normales Proceso anormal Ejemplos seleccionados sin tratamiento Elevado Dolores de gota Alopurinol Albúmina Glucosa en sangre 3.6–8 mg/dL en varones; 2.9–6 mg/dL en mujeres 3.5–5 gm/dL 65–110 Hipoalbuminemia Hiperglucemia Albúmina Agente hipoglucemiante Hemocultivo Negativo Positivo para microorganismos Hiperglucemia prolongada (incumplimiento del tratamiento) Elevados Edema Poliuria, polidipsia, polifagia Infección Infecciones no tratadas Agente hipoglucemiante Parámetro de laboratorio Acido úrico Hemoglobina A1C 4–6 % Leucocitos Tiempo de protrombina Tiempo de protrombina TSH 4.5–10.5/mm3 (varones); 3 –10.3/mm3 (mujeres) 11–13 segundos > 30 segundos 11–13 segundos < 26 segundos 0.35–5.5 mUI/mL Elevada Fármacos posiblemente indicados Antibióticos Antibiótico Magulladuras y rozaduras sangrantes Formación de coágulos sanguíneos en situaciones de riesgo Hipotiroidismo primario Vitamina K Warfarina Hormona tiroidea Dificultades para el éxito de las pautas farmacoterápicas en el anciano El papel de la enfermera La enfermera asume algunas responsabilidades respecto a los valores del laboratorio y los fármacos. Tales son: r $POPDFSMBTWÎBTEFFYDSFDJÓOEFMPTGÃSNBDPTZMPT efectos del envejecimiento sobre esas vías. r $POPDFS MPT FGFDUPT EFM FOWFKFDJNJFOUP TPCSF MPT síntomas y signos típicos de la intoxicación medicamentosa. r "QMJDBSMPTEBUPTEFMBJOUPYJDBDJÓONFEJDBNFOUPTB a los adultos de edad avanzada. r &YUSBFSDPSSFDUBNFOUFMBTNVFTUSBTEFTBOHSFQBSB medir los niveles aleatorio, máximo y mínimo de los fármacos. r 4BCFSDVÃOEPIBEFOPUJGJDBSVOSFTVMUBEPEFMBCPratorio anormal al médico que expidió las recetas. Dificultades para el éxito de las pautas farmacoterápicas en el anciano Para que un fármaco actúe correctamente, hay que dar la cantidad exacta del fármaco adecuado, por la vía apropiada y en el momento oportuno al paciente que lo 241 necesita. Si no se cumplen estas «cinco condiciones», se puede retrasar o impedir el resultado que pretendía el profesional sanitario. Las cinco condiciones citadas son siempre importantes. En el caso de un paciente ingresado, sea en un hospital, o una residencia geriátrica, el médico, la enfermera y el farmacéutico deben asegurarse que se cumplen esas cinco condiciones. En los pacientes ambulatorios o que están en su casa, la responsabilidad recae en último término sobre el propio paciente, que debe asegurarse que toma el fármaco correcto, por la vía adecuada, en el momento oportuno y en las dosis aconsejadas. Si el paciente no cumple estos requisitos, se le considera como incumplidor, o insumiso a los ojos del profesional sanitario. En este apartado examinaremos los problemas relacionados con el anciano alojado en su propia casa. Repasemos estos cinco requisitos con más detalle. El fármaco indicado Suponiendo que el fármaco adecuado ha sido prescrito por un profesional y que la farmacia lo despacha, todavía hay factores que pueden dificultar que el paciente reciba el fármaco adecuado en su propia casa. Esas dificultades podrían ser: r 2VFUPNBSBGÃSNBDPTQSFTDSJUPTQPSPUSBQFSTPOB Recuadro 8-1 Investigación relevante Objetivo: En esta encuesta se pidió que las enfermeras opinaran e informaran sobre los errores cometidos con los fármacos. Métodos: El personal de Nursing 2002 hizo una encuesta a las enfermeras sobre sus actitudes y experiencia respecto a la administración de los fármacos y a los errores cometidos. El análisis de la encuesta se basó en 775 respuestas. El encuestado normal fue un BSN, RN de 42 años, con 11 años de experiencia en una unidad médico-quirúrgica hospitalaria. Resultados: El 79 % de las enfermeras opinaron que la mayoría de los errores sobre los fármacos ocurrían cuando ellas no cumplían los cinco requisitos de su administración. El 91 % de las enfermeras creían que un paso importante para evitar confusiones en el futuro sería analizar concienzudamente los informes relativos a los incidentes debidos a errores de la medicación. Hubo más probabilidades de que fueran los estudiantes quienes comenzaran a declarar en el caso de un error de otra enfermera, y no que esa declaración la hicieran las enfermeras que trabajaban en las unidades. Conclusión: Aunque las contestaciones a una serie de preguntas fueron variadas, como el mayor uso de las técnicas en la administración de los fármacos, y sobre el momento y la forma de declarar los errores sobre la medicación, la mayoría de las enfermeras estuvieron de acuerdo en que ellas eran responsables de proporcionar y administrar una medicación inocua a los pacientes, y que aplicar los cinco requisitos/condiciones tenía gran importancia para evitar los errores. Fuente: Cohen, H. Robinson, E. S., y Mandrack, M. (2003). Getting on the root of medication errors: Survey results. Nursing2003,33(9), 36–45. 242 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio r 2VFDPOTFSWBSBMPTBOUJHVPTGÃSNBDPTZPMWJEBSBRVF ahora le han recetado otros. r 2VFFTUVWJFSBSFDJCJFOEPSFDFUBTEFEPTQSPGFTJPOBMFT distintos. r $POGVOEJSFMVTPEFMPTGÃSNBDPTEFWFOUBMJCSF La cantidad exacta A veces es complicado comprobar que se está tomando la cantidad o la dosis apropiada de un fármaco. Los factores que favorecen esta confusión podrían ser: r /PFOUFOEFSPOPJOUFSQSFUBSMBEPTJTQSFTDSJUB FM número de comprimidos o la cantidad de un preparado líquido. r 6TBS DVDIBSJUBT V PUSPT VUFOTJMJPT QBSB NFEJS  FO lugar de envases graduados, o usar una jeringuilla de tamaño inadecuado. r $POGVOEJSFMIPSBSJPEFMBTUPNBT r -PTNJTNPTGÃSNBDPTGVFSPOSFDFUBEPTQPSNÃTEF un profesional sanitario. r 0MWJEBSTFEFRVÊGÃSNBDPTZBIBFTUBEPUPNBOEP r /PSFOPWBSMBTSFDFUBT r 3BDJPOBSMPTGÃSNBDPTQBSBRVFOPTFBDBCFO coagulación excepcionalmente prolongado. Finalmente se dedujo que a ella no le gustaba el fármaco contra el colesterol que se le había prescrito, así que comenzó a tomar los comprimidos para el colesterol de su marido (que él había dejado de tomar). Lo que ella no sabía es que el fármaco de su marido no le sentaría bien a ella, porque tenía interacciones con la warfarina que ella tomaba para una afección cardíaca, y que potenció el efecto anticoagulante prolongando el tiempo de coagulación. Esta situación no es nada habitual. Otros problemas que complican la administración de los fármacos Hay otras situaciones que pueden entorpecer la capacidad de un anciano para tomar el fármaco adecuado, en el momento oportuno, en la dosis exacta, por la vía apropiada y por la persona que lo neces