Transcript
ENFERMERÍA
GERIÁTRICA
Competencias asistenciales
Kristen L. Mauk
ENFERMERÍA
GERIÁTRICA
Competencias asistenciales
ENFERMERÍA
GERIÁTRICA
Competencias asistenciales
Kristen L. Mauk
PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Associate Professor of Nursing
Valparaiso University
Health Care Consultant
Mauk Financial Solutions, LLC
Valparaiso, Indiana
Traducción
Oliva Núñez Fernández
Dr. Pablo Sánchez Creus
Revisión de la edición en español
Paloma Moral de Calatrava
Universidad de Murcia
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ENFERMERÍA GERIÁTRICA. COMPETENCIAS ASISTENCIALES
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático,
ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por
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Copyright.
DERECHOS RESERVADOS © 2008, respecto a la primera edición en español, por
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.
Edificio Valrealty, 1.ª planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 978-84-481-6396-9 (ed. papel)
Depósito legal: M.
Traducido de la primera EDICIÓN EN INGLÉS de la obra de Kristen L. Mauk:
GERONTOLOGICAL NURSING. COMPETENCIES FOR CARE, publicada por
Jones and Bartlett Publishers, Inc. 40 Tall Pine Drive, Sudbury, MA 01776.
www.jbpub.com. Copyright 2007. TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS
Editora: Cristina Sánchez Sáinz-Trápaga
Técnico editorial: María León Alonso
Preimpresión: Nuria Fernández Sánchez
Compuesto en: GAAP Editorial, S. L.
Impreso por:
IMPRESO EN ESPAÑA – PRINTED IN SPAIN
En recuerdo de mis abuelos, Donald y Marion Gibson,
que me enseñaron a querer a los ancianos, y a valorar los
impresionantes dones que pueden ofrecernos.
KLM
Contenido
Colaboradores .............................................................................................................xi
Revisores......................................................................................................................xiii
Prólogo ........................................................................................................................xv
Prefacio ......................................................................................................................xvii
Agradecimientos.........................................................................................................xxi
Unidad Uno Fundamentos.................................................................................... 1
Sección 1: Pensamiento crítico (Competencias 1, 2).......................................3
Capítulo 1
Introducción a la enfermería gerontológica..........................................5
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Capítulo 2
La población que envejece .................................................................23
Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRRN-A
Andrea Poindexter, RN, MSN, APRN
Capítulo 3
Terorías sobre el envejecimiento ........................................................45
Jean Lange, PhD, RN
Sheila Grossman, PhD, FNP, APRN-BC
Sección 2: Comunicación (Competencias 3, 4) ............................................67
Capítulo 4
Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación...............69
Liat Ayalon, PhD
Leilani Feliciano, PhD
Patricia A. Areán, PhD
Capítulo 5
Comunicación terapéutica con las personas mayores.........................93
Kathleen Stevens, PhD, RN, CRRN
vii
viii Contenido
Sección 3: Valoración (Competencias 5-8) y habilidades técnicas
(Competencias 9, 10) ................................................................109
Capítulo 6
Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos .....111
Janice M. Plahuta, PhD
Jennifer Hamrick-King, PhDc
Capítulo 7
Evaluación del adulto de edad avanzada ........................................209
Lorna W. Guse, PhD, RN
Capítulo 8
Los fármacos y sus valores de laboratorio .......................................231
Creaque V. Charles, PharmD, CGP
Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRNN-A
Capítulo 9
Cambios que afectan a la independencia en los últimos años
de la vida.........................................................................................252
Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW
Sección 4: Promoción de la salud, disminución de riesgos y prevención
de enfermedades (Competencias 11-13) ...................................279
Capítulo 10 Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes
en los ancianos ...............................................................................281
Joan M. Nelson, RN, MS, DNP
Sección 5: Tratamiento de los trastornos y enfermedades
(Competencias 14, 15) ..............................................................307
Capítulo 11 Tratamiento de los trastornos habituales:
enfermedades y problemas de la salud ............................................309
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Capítulo 12 Tratamiento de los problemas frecuentes ........................................375
Jennifer Cowely, RN, MSN
Claudia Diebold, RN, MSN
Jan Coleman Gross, PhD, ARNP-S
Frances Hardin-Fanning, RN, MSN
Sección 6: Tecnología de la información y la asistencia sanitaria
(Competencias 16, 17) ..............................................................441
Capítulo 13 Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida
de las personas mayores .................................................................443
Linda L. Pierce, PhD, RN, CNS, CRRN, FAHA
Victoria Steiner, PhD
Sección 7: Ética (Competencias 18, 19) .....................................................461
Capítulo 14 Principios y temas éticos y legales ...................................................463
Pamela A. Masters-Farrell, RN, MSN, CRRN
Contenido
ix
Sección 8: Diversidad humana (Competencia 20)......................................485
Capítulo 15 Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima .......487
Donald D. Kautz, PhD, RN, CNRN, CRRN-A
Sección 9: Atención sanitaria mundial, sistemas y políticas
(Competencias 21-24) ...............................................................507
Capítulo 16 Modelos mundiales de atención sanitaria .......................................509
Carole A. Pepa, PhD, RN
Unidad Dos Desarrollo de las funciones .......................................................... 523
Sección 10: Cuidadores (Competencias 25, 26) .........................................525
Capítulo 17 El equipo interdisciplinario .............................................................527
Theresa Cervantez Thompson, PhD, RN, CRRN-A
Capítulo 18 Sistemas alternativos de salud..........................................................538
Carole A. Pepa, PhD, RN
Sección 11: Planificador/gestor/coordinador de la asistencia
(Competencias 27-29) .............................................................553
Capítulo 19 Fomento de la calidad de vida .........................................................555
Sonya R. Hardin, PhD, RN, CCRN
Capítulo 20 Formación de los mayores y de sus familiares..................................579
Norma G. Cuellar, DSN, RN
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Sección 12: Miembro de una profesión (Competencia 30).........................593
Capítulo 21 El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder .......595
Dawna S. Fish, BSN, RN
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Capítulo 22 Cuidados al final de la vida .............................................................615
Patricia A. Warring, RN, MSN, CHPN
Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW
Capítulo 23 Tendencias futuras en la enfermería gerontológica...........................642
Kristen, L., Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
James M. Mauk, BS, ChFC, CASL
Índice analítico..........................................................................................653
Colaboradores
Patricia A. Areán, PhD
UCSF Department of Psychiatry
San Francisco, California
Claudia M. Diebold, RN, MSN
College of Nursing
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Liat Ayalon, PhD
UCSF Department of Psychiatry
San Francisco, California
Leilani Feliciano, PhD
Clinical Psychology Fellow
Department of Psychiatry
University of California, San Francisco
San Francisco, California
Teresa Cervantez Thompson, PhD, RN, CRRN-A
Dean and Professor
Madonna University
Livonia, Michigan
Dawna S. Fish, RN, BSN
Quality Assurance Supervisor
Great Lakes Home Health and Hospice
Jackson, Michigan
Creaque V. Charles, PharmD, CGP
Pharmacy Clinical Practice Specialist
Department of Geriatric Services
University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas
Sheila Grossman, PhD, FNP, APRN-BC
Professor and Director
Family Nurse Practitioner Program
Fairfield University School of Nursing
Fairfield, Connecticut
Jan Coleman Gross, PhD, ARNP-C
College of Nursing
University of Kentucky and Cardinal Hill Rehabilitation
Hospital
Lexington, Kentucky
Lorna W. Guse, PhD, RN
Associate Professor
Faculty of Nursing
University of Manitoba
Winnipeg, Manitoba, Canada
Jennifer B. Cowley, RN, MSN
College of Nursing
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Jennifer Hamrick-King, PhDc
Doctoral Candidate
Graduate Center for Gerontology
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Norma G. Cuellar, DSN, RN, CCRN
Assistant Professor
School of Nursing
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
xi
xii Colaboradores
Sonya R. Hardin, PhD, RN, CCRN
Associate Professor
School of Nursing
University of North Carolina at Charlotte
Charlotte, North Carolina
Frances Hardin-Fanning, RN, MSN
University of Kentucky
Lexington, Kentucky
Joan M. Nelson, RN, MS, DNP
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
Carole A. Pepa, PhD, RN
College of Nursing
Valparaiso University
Valparaiso, Indiana
Donald D. Kautz, PhD, RN, CNRN, CRRN-A
Assistant Professor of Nursing
University of North Carolina at Greensboro
Greensboro, North Carolina
Linda L. Pierce, PhD, RN, CNS, CRRN, FAHA
Professor
College of Nursing
Medical University of Ohio
Toledo, Ohio
Luana S. Krieger-Blake, MSW, LSW
Hospice Social Worker and Bereavement Coordinator
VNA of Porter County
Valparaiso, Indiana
Janice M. Plahuta, PhD
Postdoctoral Research Fellow
Institute for Healthcare Studies
Northwestern University, Feinberg School of Medicine
Jean Lange, PhD, RN
Associate Professor and Director of Graduate Studies
Fairfield University School of Nursing
Fairfield, Connecticut
Andrea Poindexter, RN, MSN, APRN
Geriatric Nurse Practitioner
Department of Geriatric Services
University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas
Cheryl A. Lehman, PhD, RN, CRRN-A
Clinical Nurse Specialist
Department of Geriatric Services
University of Texas Medical Branch
Galveston, Texas
Pamela A. Masters-Farrell, RN, MSN, CRRN
Clinical Educator-Rehabilitation
Rehab ClassWorks, LLC
Salt Lake City, Utah
James M. Mauk, BS, ChFC, CASL
President, Mauk Financial Solutions, LLC
Valparaiso, Indiana
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
Associate Professor of Nursing
Valparaiso University
Health Care Consultant
Mauk Financial Solutions, LLC
Valparaiso, Indiana
Victoria Steiner, PhD
Assistant Professor
College of Medicine
Medical University of Ohio at Toledo
Toledo, Ohio
Kathleen Stevens, PhD, RN, CRRN
QI Manager Nursing and Allied Health
Rehabilitation Institute of Chicago
Clinical Instructor
Northwestern University, Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
Patricia A. Warring, RN, MSN, CHPN
Hospice RN
VNA of Porter County
Valparaiso, Indiana
Revisores
Linda Adams-Wendling, RN, MSN, MBA, PhD
Assistant Professor
Newman Division of Nursing
Emporia State University
Joan Garity, EdD, RN
Associate Professor
College of Nursing and Health Sciences
University of Massachusetts Boston
Carolyn Auerhahn EdD, APRN, BC, NP-C
Clinical Assistant Professor and Coordinator
Geriatric Nursing Programs
New York University College of Nursing
Shirley Girouard, PhD, RN, FAAN
Associate Professor and Per Diem Staff Nurse in LongTerm Care Setting
Southern Connecticut State University
Pat Biteman, MSN, RN
Humboldt State University
Martha J. O’Dell Harter, PhD, MSN, BSN, RN
Faculty/Clinical Instructor
University of Illinois at Chicago
Urbana Regional Site
Janet Black, MSN, LCSW
Professor Emeritus
California State University, Long Beach
Jan E. Lawrenz Blasi, MSN, RN
Nursing Instructor
Pratt Community College
Susan M. Collins, BS, MA, PhD
Assistant Professor of Gerontology
University of Northern Colorado
Craig A. Cookman, RN, PhD
Gerontological Nursing Research
Assistant Professor, School of Nursing
Texas Tech Health Sciences Center
Karen Dick, PhD, MSN, BS
Assistant Professor
Adult Gerontological Nursing
University of Massachusetts, Boston
Michelle Doran, APRN, BC-PCM
Palliative Care of the North Shore
Danvers, Massachusetts
Michaelene P. Jansen, RN, PhD, APRN, BC
Professor
University of Wisconsin, Eau Claire
Ricki S. Loar, MS, APN-CNP
Coordinator, Geriatric Nurse Practitioner Program
University of Illinois
College of Nursing
Urbana Regional Campus
Sharon Mailey, PhD, MS, BSN
Professor and Associate Director of Academics
Shenandoah University
Catherine Morency, MS, RN
Health Care Coordinator
Watertown, Massachusetts
Susan Murray, MSN, RN, ANP
Lecturer, School of Nursing
Old Dominion University
xiii
xiv Revisores
Marigold Packheiser, RN, MSN, APRN-BC, ANP, GNP
Associate Clinical Professor
The University of North Carolina, Greensboro
Patti Parker, MSN, RN, BC, ANP, GNP
Adult/Geriatric Nurse Practitioner
Instructor in Nursing
Susan D. Peck, RN, PhD, GNP-BC, CHTP
Professor, Nurse Practitioner
College of Nursing & Health Sciences
University of Wisconsin, Eau Claire
Julie Pierce, RN, BSN
Graduate Student
Valparaiso University
Janice Z. Peterson, RN, PhD
Assistant Professor
School of Nursing
University of Central Florida
Ruth Remington, PhD, APRN, BC
Assistant Professor
University of Massachusetts, Lowell
Barbara Resnick
Associate Professor
University of Maryland School of Nursing
Susan Rice, DSW, LCSW
Professor
Department of Social Work
California State University Long Beach
Alene Roberts
Raymond Walters College
Ruthann L. Rountree, MSW, LCSW, MDiv
Director of Training and Education
LA County Department of Health Services
Shanta Sharma, PhD
Professor and Director of Gerontology Certificate Program
Department of Sociology and Human Services
Henderson State University
Ingrid Sheets, MS, RN, CNS
Assistant Professor
Dominican University of California
Marianne Smith, MS, ARNP, CS
Hartford Scholar
Lois Stebbins, RN, MSN
Nursing Instructor
Mid-Plains Community College
Cynthia Sullivan Kerber, PhD, APN, CS
Assistant Professor
Wesleyan University
Nancy Theado-Miller, MSN, CNP
Nurse Practitioner
Ohio State University
Patricia E. H. Vermeersch, PhD, RN
Associate Professor
College of Nursing and Health
Wright State University
Gail Vitale, MS, APRN, BC
Assistant Professor
Lewis University
Lois L. VonCannon, APRN, BC, MSN
Clinical Associate Professor
School of Nursing
The University of North Carolina, Greensboro
Donna M. White, RN, PhD, CADAC-II, CARN
Addictions Specialist
Former Chief Operating Officer
Lemuel Shattuck Hospital
Carole A. Winston, PhD, ACSW, LCSW
Assistant Professor
Department of Social Work
College of Health and Human Services
University of North Carolina at Charlotte
Wendy Woodward, RN, PhD, AHN-BC
Professor
Department of Nursing
Humboldt State University
Martha Worcester, PhD, ARNP
Director Nurse Practitioner Pathway, Associate Professor
School of Health Sciences
Seattle Pacific University
Prólogo
En los últimos diez años, la enseñanza de enfermería ha afrontado el compromiso importante de garantizar la
formación de profesionales para el cuidado de las personas mayores. Teniendo en cuenta que la inmensa mayoría
de los pacientes tanto de hospitales como de asistencia domiciliaria y residencias para crónicos tiene más de 65
años, el cuidado de este grupo de población se ha convertido en el objetivo principal de nuestro sistema sanitario actual. Sin embargo, en 1997, menos de un tercio de los programas de enfermería contenía una asignatura
independiente de geriatría; y de éstos, sólo en el 61% de los casos con carácter obligatorio. La mayoría de los
programas integraba la formación de geriatría en el plan de estudios, pero el grado de integración era, en muchos
de los programas curriculares, bastante limitado (Rosenfeld y col., 1999).
En 2000, la Asociación estadounidense de facultades de enfermería (AACN, del inglés American Association of
Colleges of Nursing) dio un gran paso para garantizar la introducción de temas de enfermería gerontológica en el
programa de estudios. La AACN, en colaboración con el Instituto de enfermería geriátrica de la Fundación John
A. Hartford, de la Universidad de Nueva York, preparó el documento Older Adults: Recommended Baccalaureate
Competencies and Curricular Guidelines for Geriatric Nursing Care (Competencias y pautas de enseñanza recomendadas en enfermería geriátrica), para complementar al anterior, también de la AACN, The Essentials of Baccalaureate
Education for Professional Nursing Practice (1998) (Fundamentos de la enseñanza de la práctica profesional de la
enfermería). Las competencias en geriatría aportan a los programas de enfermería un marco para organizar los
planes de estudios a fin de garantizar que los diplomados en enfermería dispongan de aptitudes para el cuidado
de las personas mayores.
Enfermería gerontológica: Competencias asistenciales da un paso adelante para las competencias en geriatría de la
AACN, al ofrecer a los profesores un texto y recursos de Internet que faciliten la ejecución de los planes de estudios.
Un libro de estas características es esencial, pues, en la mayoría de los programas de diplomatura en enfermería,
sólo hay un profesor especializado en geriatría. Para compensarlo, el método singular de este libro puede ayudar
a los profesores de enfermería geriátrica a transmitir la información básica a otros docentes, facilitando con ello
la impregnación de los planes de estudios de las competencias geriátricas necesarias. También proporciona la estructura fundamental para la elaboración de un contenido a aquellas facultades que deseen incluir la enfermería
gerontológica como asignatura obligatoria u optativa.
Marthy Mezey, EdD, RN, FAAN
Independence Foundation Professor of Nursing Education Director
Hartford Institute for Geriatric Nursing
Division of Nursing, School of Education
New York University
xv
Prefacio
Aunque existen actualmente en el mercado editorial numerosos libros de texto sobre enfermería gerontológica,
este libro es único al estar basado en un documento esencial de la Asociación estadounidense de facultades de
enfermería (AACN) y el Instituto de enfermería geriátrica de la Fundación John A. Hartford. El objetivo principal de este libro es servir de texto básico de enfermería gerontológica a los estudiantes de enfermería, y está
estructurado de manera que los estudiantes logren las competencias recomendadas y el conocimiento necesario
para prestar un cuidado excelente a las personas mayores. Se puede utilizar como asignatura independiente o en
secciones, para su integración en un plan de estudios de enfermería.
Se han utilizado como guía las competencias recomendadas. Cada capítulo está escrito para ayudar a los estudiantes de enfermería geriátrica a adquirir el conocimiento y la formación fundamentales para proporcionar una
asistencia excelente a las personas de edad avanzada. Al comienzo de cada capítulo, se enuncian las competencias
que recomienda el documento de AACN/Hartford, para facilitar el aprendizaje del estudiante.
Este libro contiene varias características excepcionales. En primer lugar, la estructura, como se ha descrito
anteriormente, es única. Además, el libro es un trabajo editorial con más de 30 autores que han contribuido a su
elaboración, que representan a todas las áreas de la enfermería gerontológica, como gestión, educación, garantía
de calidad, práctica clínica en diversos marcos asistenciales, especialidades, investigación, asesoría y aspectos
académicos. La colaboración interdisciplinaria en varios capítulos ha incluido a profesionales con experiencia en
psicología, asistencia social, asistencia religiosa, farmacia, geriatría, rehabilitación y dirección de empresas. Este
libro contiene también un capítulo singular sobre las tendencias futuras en geriatría. El texto tiene un formato
práctico y amplio con los siguientes aspectos pedagógicos:
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xvii
xviii Prefacio
r -FDUVSBTSFDPNFOEBEBT
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Los estudiantes agradecerán el glosario de cada capítulo y las definiciones de los términos clave contenidas en
el texto. Las competencias que recomienda la AACN/Fundación Hartford están entretejidas por todo el libro.
Los profesores encontrarán útil y práctica la lista de fuentes de información en Internet, que incluye actividades
propuestas para aprender, y ejercicios para realizar en el aula, preguntas de examen en diversos formatos, y transparencias en PowerPoint para conferencias, que coinciden con la lectura del texto principal por el estudiante.
Este libro está dividido en secciones, de acuerdo con las Competencias y pautas de enseñanza recomendadas
en enfermería geriátrica de AACN/Fundación Hartford1. Las treinta competencias que se enumeran a continuación
son necesarias para proporcionar cuidados de alta calidad a las personas mayores y sus familias:
1. Identificar las actitudes, los valores y las expectativas propias y de los demás, sobre el envejecimiento y sus
consecuencias en el cuidado de las personas mayores y sus familias. (Sección 1.)
2. Adoptar el concepto de cuidado individualizado como norma en el ejercicio profesional del cuidado de los
mayores. (Sección 1.)
3. Comunicarse de manera eficaz, respetuosa y compasiva con los mayores y sus familias. (Sección 2.)
4. Aceptar que la sensibilidad y la percepción en las personas de edad avanzada están influidas por los cambios
físicos, cognitivos, psicológicos y sociales, frecuentes en este grupo de población. (Sección 2.)
5. Incorporar a la práctica diaria medios válidos y fiables para valorar el estado funcional, físico, cognitivo, psicológico, social y espiritual en estas personas. (Sección 3.)
6. Valorar el medio en que viven las personas mayores, con especial atención a los cambios funcionales, físicos,
cognitivos, psicológicos y sociales, frecuentes a esta edad. (Sección 3.)
7. Analizar la eficacia de los recursos sociales de ayuda a las personas mayores y sus familias, para mantener los
objetivos personales, maximizar la función, conservar la independencia y vivir en un ambiente lo menos restrictivo posible. (Sección 3.)
8. Valorar el conocimiento familiar de las habilidades necesarias para prestar cuidados a las personas mayores.
(Sección 3.)
9. Adaptar las aptitudes técnicas para satisfacer las capacidades funcionales, físicas, cognitivas, psicológicas,
sociales y de resistencia, de las personas mayores. (Sección 3.)
10. Individualizar el cuidado y evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas al uso de medios restrictivos físicos
y químicos en este grupo de población. (Sección 3.)
11. Evitar o reducir los factores frecuentes de riesgo que contribuyen al deterioro funcional y de la calidad de vida,
y a una discapacidad excesiva. (Sección 4.)
12. Definir y cumplir unas pautas de cuidados para reconocer y comunicar los casos de malos tratos en personas
de edad avanzada. (Sección 4.)
13. Aplicar normas basadas en hechos para realizar la detección sistemática, la vacunación, y fomentar actividades
saludables en este grupo de edad. (Sección 4.)
14. Identificar y tratar los síndromes geriátricos frecuentes. (Sección 5.)
15. Reconocer la interacción compleja entre las situaciones comórbidas agudas y crónicas frecuentes en esta población. (Sección 5.)
16.Utilizar la tecnología para mejorar la función, la independencia y la seguridad de las personas mayores.
(Sección 6.)
17. Facilitar la comunicación durante el traslado desde el hogar al hospital y a la residencia para ancianos, con
especial atención en el uso de la tecnología. (Sección 6.)
18. Ayudar a los mayores, sus familias y cuidadores a comprender y sopesar las decisiones «diarias», en cuanto a
autonomía y seguridad. (Sección 7.)
1
De AACN/Instituto de la Fundación Hartford (2000). Recommended Baccalaurate Competencies and Curricular Guidelines for Geriatric Nursing Care. New York, NY.
Prefacio
xix
19. Aplicar principios éticos y legales a los temas complejos que surgen en el cuidado de los mayores. (Sección 7.)
20. Comprender las influencias de las actitudes, los roles, el idioma, la cultura, la raza, la religión, el género y el
estilo de vida, en la manera en que las familias y el personal de asistencia proporcionan cuidados prolongados
a las personas mayores. (Sección 8.)
21. Evaluar los distintos modelos internacionales de asistencia geriátrica. (Sección 9.)
22. Analizar las consecuencias de una sociedad envejecida en el sistema de asistencia sanitaria. (Sección 9.)
23. Evaluar la influencia de los sistemas de pago en el acceso, la disponibilidad y asequibilidad de la asistencia
sanitaria para las personas mayores. (Sección 9.)
24. Comparar las oportunidades y limitaciones de las opciones de asistencia en la función e independencia de las
personas mayores y sus familias. (Sección 9.)
25. Reconocer las ventajas de la participación de un equipo interdisciplinario en el cuidado de estas personas.
(Sección 10.)
26. Evaluar la utilidad de las prácticas de cuidados sanitarios complementarios e integrales en el fomento de la
salud y el tratamiento de los síntomas en esta población. (Sección 10.)
27. Facilitar la participación activa de las personas mayores en todos los aspectos del cuidado de su salud personal.
(Sección 11.)
28. Involucrar, enseñar y, cuando proceda, supervisar a la familia, amigos y al personal de asistencia, para ejecutar
las mejores prácticas en la atención a las personas mayores. (Sección 11.)
29. Garantizar calidad en los cuidados, en proporción a la vulnerabilidad y frecuencia e intensidad de su necesidad.
(Sección 11.)
30. Favorecer unas condiciones óptimas al final de la vida en este grupo de población, especialmente, el tratamiento
del dolor y los síntomas de enfermedad, de manera que sean elementos esenciales, deseables e integrales de la
profesión de enfermería. (Sección 12.)
Al consultar este libro y las fuentes de Internet dirigidas al profesorado, como una guía del plan de estudios,
los docentes podrán garantizar que los estudiantes de enfermería lograrán las competencias recomendadas para
atender satisfactoriamente a las personas mayores.
Agradecimientos
Muchas personas han contribuido con su tiempo, experiencia y apoyo a la finalización de este trabajo. Agradezco
a los autores y revisores de cada capítulo su contribución inestimable. Amy Sibley, Tracey Chapman y Alison
Meier, de Jones and Bartlett han sido de una gran ayuda. Mi más profundo agradecimiento a mis colegas de la Facultad de enfermería de la Universidad de Valparaíso y a Dean Janet Brown, por su apoyo continuo para integrar
la enfermería gerontológica en el plan de estudios –su compromiso vital con el nivel de excelencia ha sido mi
inspiración–. Y mi profundo agradecimiento a mi querido esposo, Jim, la inamovible fuerza de nuestra familia,
mi compañero y mi mejor amigo.
xxi
Unidad
Uno
Fundamentos
Sección
1
Pensamiento crítico
(Competencias 1, 2)
Capítulo 1
Introducción a la enfermería
gerontológica
Capítulo 2
La población que envejece
Capítulo 3
Teorías sobre
el envejecimiento
Capítulo 1
Introducción
a la enfermería
gerontológica
Kristen L. Mauk,
PhD, RN, CRRN-A,
APRN, BC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Definir varios términos importantes relacionados con la enfermería y el proceso de
envejecimiento.
2. Identificar varios subcampos de geriatría.
3. Reconocer los factores que influyen en las actitudes manifiestas hacia el envejecimiento y las
personas mayores.
4. Reconocer las propias actitudes y creencias sobre el proceso de envejecimiento y el cuidado de las
personas ancianas.
5. Describir las funciones de la enfermera gerontológica.
6. Analizar el ámbito del ejercicio profesional en enfermería gerontológica.
7. Enunciar las pautas de la Asociación Estadounidense de Enfermería (ANA, del inglés American
Nursing Association) en enfermería gerontológica, para prestar cuidados de calidad a las personas
mayores.
8. Describir las competencias fundamentales en enfermería gerontológica.
9. Comparar varios marcos asistenciales en que las enfermeras puedan cuidar a personas de edad
avanzada.
TÉRMINOS CLAVE
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r "DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFT
de la vida diaria (AIVD)
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r $VJEBEPTTVCBHVEPT
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(SVQPHFSJÃUSJDPEFNFOPSFEBE
6 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
r )PTQJUBMQBSBFOGFSNPTUFSNJOBMFT
r 1BVUBTEFMBQSÃDUJDBEFMBFOGFSNFSÎB
gerontológica
r 1FSTPOBMBTJTUFODJBMOPDVBMJGJDBEP
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Introducción a la enfermería
gerontológica
Como estudiante de enfermería, puede que tenga ideas
preconcebidas sobre el cuidado de las personas mayores.
Estas ideas están influidas por sus observaciones a los familiares, amigos, vecinos, los medios de comunicación,
y por su propia experiencia con estas personas. Quizás,
tenga una estrecha relación con sus abuelos o haya observado el envejecimiento de sus padres. Alguno de ustedes
ha podido apreciar el propio proceso de envejecimiento
en el espejo. Pero, para todas las personas, este fenómeno universal que denominamos envejecimiento tiene
algún tipo de significado, independientemente de que
hayamos tenido tiempo de pensar en ello.
¿Cómo se imagina a la edad de 85 años? ¿Qué imágenes y sonidos le rodearán? ¿Dónde vivirá? ¿En qué actividades participará? Esta imagen propia como anciano
puede ser positiva o negativa. La manera en que usted
considera el envejecimiento y a las personas ancianas
es, a menudo, resultado de su propio ambiente y de las
experiencias que haya vivido. Las actitudes negativas
hacia el envejecimiento o las personas de edad avanzada
(rechazo a la vejez) surgen, a menudo, de la misma
manera, debido a experiencias pasadas negativas. Es posible que muchas de nuestras actitudes e ideas sobre las
personas mayores no tengan fundamento. Algunos de
ustedes han podido estar expuestos a este rechazo, que
se muestra, a menudo, en las actitudes y las acciones de
las personas hacia la gente mayor, de manera similar al
sexismo o el racismo. Ésta es otra razón para estudiar el
proceso de envejecimiento: para analizar los mitos y las
realidades, para separar los hechos de la ficción, y para
valorar la sabiduría de toda una vida que las personas
mayores tienen que ofrecer.
Como verá, la mayoría de ustedes en su profesión
de enfermería, cuidará de pacientes de este grupo de
edad en algún momento. Es un hecho irrefutable por la
estadística de poblaciones. Como las personas mayores
viven situaciones singulares y afrontan cambios físicos
al envejecer, es fundamental que los profesionales de
enfermería estén preparados para prestar cuidados de
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calidad a estos individuos. Mathy Mezey, director de la
Fundación Hartford de la Universidad de Nueva York,
afirma: «La población estadounidense de edad avanzada
está explotando. Los pacientes geriátricos no son un
subgrupo de pacientes, sino, más bien, la población
central de pacientes del sistema sanitario» (GeronurseOnline, 2005).
Mientras lee y estudia este libro, le recomiendo que
analice sus propios pensamientos, valores, sentimientos
y actitudes hacia la vejez y los ancianos. Quizás tenga ya
una actitud positiva hacia el cuidado de estas personas.
Cultívela y valore la posibilidad de dedicar tiempo y
esfuerzo al campo de la enfermería gerontológica. Sin
embargo, si lee este capítulo con la idea de que la geriatría es un campo de la enfermería menos interesante, al
que se dedican sólo los profesionales que no encuentran
trabajo fuera de residencias para ancianos, o que trabajar con estas personas es la última opción que haría,
entonces, debería volver a analizar sus sentimientos.
Posiblemente, cambie de opinión por la fuerza de los
hechos y de algunas experiencias positivas.
El grupo de población geriátrica está cambiando
dramáticamente y, a medida que las personas de la generación del baby boom (nacidas de 1946 a 1964) entran
en este grupo y se jubilan (como en 2008), el mundo
cambiará notablemente. Este fenómeno se está produciendo en muchas otras partes del mundo, además de
en los Estados Unidos (EE. UU.) (caps. 2 y 23). ¡La
gerontología es el área donde hay que estar! El cuidado
de esta enorme población ofrecerá grandes oportunidades. Teniendo en cuenta que el grupo de edad superior
a 85 años es el que aumenta a mayor velocidad, la complejidad del cuidado de tantas personas con múltiples
cambios físicos y psicosociales presentará un desafío
a los profesionales de enfermería más osados. ¿Estará
usted preparado?
El objetivo de este libro es ofrecer la información
esencial que necesitan los estudiantes de enfermería
gerontológica para prestar cuidados de calidad a las
personas mayores. Al estudiar este libro, obtendrá información e ideas de profesionales con experiencia en
diversas áreas de la geriatría. Cada capítulo contiene
actividades de pensamiento crítico y preguntas de re-
Definiciones
flexión personal. Los estudios de casos le ayudarán a
pensar sobre el tema y a aplicar la información. Al final
de cada capítulo se incluye un glosario para ayudarle a
dominar los términos clave, y numerosas tablas y figuras
que resumen la información fundamental. Las fuentes
de información de Internet se incorporan para ampliar
los conocimientos. Utilice este libro como guía de estudio, y todos los recursos que tenga a mano, incluso los
profesores, para profundizar en el estudio del proceso de
envejecimiento. De esta manera, cuando acabe de leer
este libro habrá logrado las competencias esenciales para
prestar cuidados excelentes a las personas mayores.
Definiciones
La gerontología es un término amplio que define el
estudio del envejecimiento o las personas mayores, o
ambos. Este ámbito incluye los aspectos psicosociales
del envejecimiento. Bajo el paraguas de la gerontología, existen varios subcampos como geriatría, gerontología social, geropsicología, gerofarmacia, gerontología
financiera, enfermería gerontológica, y enfermería de
rehabilitación gerontológica, entre otros.
¿Qué significa persona mayor y quién define a este
grupo de población? Curiosamente, aunque la palabra
«persona mayor» se refiere, a menudo, a individuos de
más de 65 años, es un número más bien arbitrario fijado por
la Seguridad Social. Actualmente, el grupo de población
geriátrica se divide, a menudo, en un grupo de menor
edad (65 a 74 años), otro de mediana edad (de 75 a 84
años) y un tercero de mayor edad (de 85 en adelante).
Sin embargo, es obvio que estas cifras son sólo una guía, y
no definen realmente ni con claridad la imagen verdadera
de los diversos estratos de la población geriátrica. Ciertamente, existen diferencias individuales entre el envejecimiento biológico y el cronológico, y en los aspectos físicos
y emocionales y sociales del envejecimiento. La manera y
el grado de envejecimiento de una persona dependen de
varios factores que se analizarán a lo largo de este libro. La
población geriátrica y los conceptos asociados al envejecimiento se explican en los capítulos 2 y 3.
La geriatría se emplea, a menudo, como un término
genérico asociado a la vejez, pero, se refiere, específicamente, a la atención médica de las personas mayores. Por
ello, muchos libros y revistas de enfermería han elegido
el término de enfermería gerontológica frente a geriátrica.
La gerontología social se ocupa, principalmente,
de los aspectos sociales del envejecimiento, frente a los
biológicos o psicosociales. «Los gerontólogos sociales
no sólo se inspiran en la investigación de todas las cien-
7
cias sociales –sociología, psicología, economía y ciencias
políticas–, sino que también tratan de comprender la
manera en que los procesos biológicos del envejecimiento influyen en sus aspectos sociales» (Quadagno, 2005,
pág. 4). La geropsicología se refiere a especialistas en
psiquiatría con conocimientos y experiencia en las personas mayores. La gerofarmacia, denominada también
gerofarmacología, es una rama singular en la que los
farmacéuticos obtienen una formación especial en geriatría. El farmacéutico especializado en gerofarmacia
es CGP (Farmaceútico Geriatra Autorizado, del inglés
Certified Geriatric Pharmacist).
La gerontología económica es otro subcampo
emergente que combina el conocimiento en planificación económica y los servicios de asistencia, con experiencia especial en las necesidades de este grupo de
población. Cutler (2004) define la gerontología económica como «la intersección intelectual de dos campos,
la gerontología y la economía, que tienen, ambos, elementos prácticos y académicos» (pág. 29). Este campo
relativamente nuevo se analiza con más detalle en el
capítulo 23.
La enfermería de rehabilitación gerontológica
combina la experiencia en enfermería gerontológica con
los conceptos y la práctica de la rehabilitación. Los profesionales que trabajan en rehabilitación gerontológica
cuidan, a menudo, de ancianos con enfermedades crónicas
y limitaciones funcionales a largo plazo, como ictus, lesión craneoencefálica, esclerosis múltiple, enfermedad de
Parkinson y otros procesos neurológicos, lesión medular,
artritis, artroplastias y amputaciones. El objetivo de la
enfermería de rehabilitación gerontológica es ayudar a
los mayores con este tipo de problemas sanitarios a recuperar y mantener el mayor grado posible funcional y
de independencia, mientras se evitan complicaciones y
se mejora su calidad de vida.
La enfermería gerontológica es, por tanto, el campo de la gerontología que abarca la disciplina de la enfermería y el ámbito de la práctica de enfermería. Incluye
a los profesionales de enfermería que cuidan de la salud
de las personas mayores en todos los niveles de prevención. Los enfermeros gerontólogos atienden a personas
mayores sanas en sus comunidades, a sujetos enfermos
graves que precisan hospitalización y tratamiento, y a
mayores enfermos crónicos o discapacitados residentes
en centros para cuidados prolongados, que requieren
cuidados especializados, de asistencia a domicilio o residentes en centros para enfermos terminales. El ámbito
del ejercicio profesional de la enfermería gerontológica
incluye a todas las personas mayores desde que se consideran así hasta su muerte.
8 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
Estudio casuístico 1-1
Rose es una estudiante de enfermería de 52 años que
ha vuelto a la Universidad para obtener el diploma
en enfermería después de criar a sus hijos. Está divorciada, tiene dos hijos y un nieto. Rose, además
de ser estudiante a tiempo total de un programa
intensivo, cuida de su madre de 85 años en su propio
hogar y, a veces, atiende a su nieto cuando sus padres
trabajan. La madre de Rose sufre diabetes y está ciega. Durante este semestre, Rose estudia la asignatura
de gerontología y, después de la primera semana de
clase, regresa a casa inquieta por el debate planteado sobre las actitudes hacia la vejez. Al compartir
con su profesor sus sentimientos y preocupación
emocional, reconoce que tiene miedo a envejecer y
ser incapaz de cuidar de su madre enferma y de sí
misma. Como mujer soltera, se siente insegura de
poder afrontar el futuro, pues comienza a sentir ella
misma los efectos del envejecimiento.
La especialidad de enfermería gerontológica fue reconocida formalmente por primera vez en la década
de 1970, cuando se publicaron Standards for Geriatric
Practice (1970) y Journal of Gerontological Nursing (1975)
(Eliopoulos, 2005). La enfermería gerontológica está
guiada por las normas del ejercicio profesional que se explicarán más adelante en este capítulo. En las siguientes
secciones se analizarán algunas funciones del profesional
de enfermería gerontológica.
Funciones del profesional
de enfermería gerontológica
Proveedor de cuidados
Debido a la función de cuidador, este profesional proporciona cuidado directo a pacientes de edad avanzada, en
diversos marcos asistenciales. A menudo, estas personas
manifiestan síntomas atípicos que complican el diagnóstico y el tratamiento. En consecuencia, el profesional
debe tener conocimientos sobre las enfermedades frecuentes de esta población, que incluye información sobre
los antecedentes y los datos estadísticos, los factores de
riesgo, los signos y los síntomas, el tratamiento médico
normal, el cuidado de enfermería respaldado por la evidencia, y la rehabilitación, si es posible. Los capítulos
11 y 12 estudian muchos de estos problemas observados
Preguntas:
1. ¿Qué puede hacer Rose para sentirse más tranquila al afrontar su propia edad?
2. ¿Qué factores han podido influir en su malestar
con el material de la asignatura?
3. ¿Puede el profesor hacer algo para ayudar a Rose
a afrontar sus sentimientos, mientras finaliza el
trabajo exigido para la asignatura?
4. Es posible que Rose pueda hacer algunas actividades para comprender sus sentimientos y
envejecer mejor. ¿Puede enunciar alguna?
5. ¿Cuál es la función de Rose como cuidadora
en esta situación? ¿Cómo puede cambiar esta
función con el tiempo?
6. ¿De qué manera influye la situación vital actual
de Rose en sus temores y percepciones sobre el
envejecimiento?
en las personas de edad avanzada, y ofrecen información
esencial para prestar cuidados de calidad.
Educador
Una parte fundamental de todo el sector de enfermería
es la enseñanza. Estos profesionales centran su enseñanza
en la modificación de los factores de riesgo. Muchas
enfermedades de las personas mayores pueden evitarse
mediante modificaciones del estilo de vida, como una
dieta más saludable, dejar de fumar, mantener un peso
adecuado, aumentar la actividad física y controlar el
estrés. Así, tienen la responsabilidad de educar a los
mayores sobre las maneras de disminuir el riesgo de
manifestar algunos trastornos, como una cardiopatía,
cáncer e ictus, que son las causas principales de muerte
en este grupo de población. También, estos profesionales
pueden adquirir experiencia en áreas especiales y enseñar
estos conocimientos a otros colegas para fomentar la
calidad de los cuidados geriátricos.
Gestor
Los profesionales en enfermería gerontológica actúan
como gestores durante los cuidados diarios, al sopesar
las preocupaciones del paciente, su familia, del personal enfermero, y el resto del equipo interdisciplinario.
Los gestores de enfermería necesitan disponer de cono-
Funciones del profesional de enfermería gerontológica
cimientos sobre coordinación de personal, gestión del
tiempo, reafirmación, comunicación y organización.
Estos profesionales pueden supervisar a otros Profesionales Diplomados en Enfermería (LPN, del inglés
Licensed Practical Nurses), a Auxiliares de Enfermería
(CNS, del inglés Certified Nursing Assistants), técnicos
de enfermería, estudiantes y Personal Auxiliar (UAP,
del inglés Unlicensed Assistive Personnel) (véase el estudio
causístico 1-2). La función gestora del profesional en
enfermería gerontológica se explica más adelante en
el capítulo 21.
Defensor
Como defensor, este profesional actúa en ayuda de las
personas mayores, para favorecer sus mejores intereses
y fortalecer su autonomía y la toma de decisiones. La
defensa puede adquirir muchas formas, como la participación activa en el ámbito político o ayudar a explicar las
intervenciones médicas o enfermeras a los familiares en
el departamento. El personal de enfermería puede defender también a los pacientes a través de otras actividades,
como ayudar a sus familiares a elegir la mejor residencia
para la persona querida o escucharles sus frustraciones
sobre los problemas sanitarios a los que se enfrentan.
Cualquiera que sea la situación, estos profesionales deben recordar que defender al paciente anciano no significa tomar decisiones en su nombre, sino fortalecerles,
ayudarles a permanecer independientes y conservar su
dignidad, incluso, en las situaciones difíciles.
Consumidor informado
El grado adecuado de información de los diplomados en
enfermería es el equivalente a un consumidor al día en
los últimos avances científicos. Por ello, los profesionales
en enfermería gerontológica deben conocer la bibliografía
científica actual, seguir leyendo material específico de su
profesión y ejecutando los resultados de los estudios fiables y válidos. Al hacerlo así, pueden mejorar la calidad
de los cuidados que prestan a sus pacientes en todos los
marcos asistenciales. Aunque los diplomados en enfermería
participan bastante en temas de investigación en algunos
centros, disponen de una preparación elemental a nivel de
usuario sobre los datos divulgativos de investigación. Sin
embargo, muchos profesionales colaboran con equipos de
investigación en la obtención de datos y aportando ideas,
tomando como base problemas a los que se enfrentan en la
práctica clínica. Todo el personal de enfermería debería leer
las revistas específicas de su especialidad y continuar su formación acudiendo a seminarios y congresos, para ampliar
sus estudios o cursos de especialidades. Cualquiera de estas
actividades estimula la función del profesional de enfermería como consumidor informado en investigación.
Otras funciones de este profesional pueden incluir
también: asesoramiento, gestor de casos, coordinador
Estudio casuístico 1-2
Jerry es diplomada en enfermería y ha sido contratada como enfermera jefe de la unidad de cuidados
especializados de una residencia para ancianos. La
unidad de la que está encargada tiene 44 residentes
y dispone del siguiente personal a tiempo parcial o
total: 6 enfermeros y 15 auxiliares, principalmente, auxiliares de enfermería. Jerry ha observado el
primer día de trabajo que existe una moral baja en
la unidad, que afecta al cuidado de los pacientes.
Ha comprobado que existe falta de comprensión
del proceso de envejecimiento y algunas actitudes
negativas hacia los residentes, por parte del personal
sanitario.
Preguntas:
1. ¿Qué pasos debe tomar Jerry para abordar los
problemas que ha identificado en su unidad?
9
2. ¿Es una postura realista para Jerry en su primer
trabajo? ¿Por qué?
3. ¿Qué preparación especial de enfermería debería tener Jerry para ayudar a gestionar esta
unidad?
4. ¿Qué programas de educación deberá presentar
Jerry en primer lugar al personal?
5. ¿Qué conversación debe iniciarse entre el personal y el gestor? ¿Y entre los enfermeros y los
auxiliares? ¿Y entre los empleados a tiempo parcial y a tiempo total?
6. ¿Cuál puede ser el origen de las percepciones del
personal con actitudes negativas?
7. ¿Cómo influirán los cambios que Jerry introducirá en la calidad de los cuidados a los pacientes?
10 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
Estudio casuístico 1-3
La familia Brokowski está muy unida, y está compuesta por cinco miembros y el abuelo, Papá B, que
vive con ellos desde que enviudó hace 10 años. Papá
B tiene 88 años y le han diagnosticado recientemente
la enfermedad de Alzheimer en su fase inicial. La
familia tiene cada vez más dificultades para vigilar
a Papá B y considera que ya no puede quedarse solo
en casa. Tanto el padre como la madre trabajan y
los tres hijos acuden al instituto durante el día. La
familia desea que Papá B siga viviendo con ellos,
pero desconocen las posibilidades de ayuda social.
2. Cuando empeore la enfermedad de Alzheimer del
abuelo, ¿qué otros servicios analizados en este
capítulo podría utilizar la familia en distintos
momentos?
3. ¿Qué valoraciones podría realizar el profesional
para decidir el mejor lugar para Papá B? Teniendo en cuenta los antecedentes de esta familia,
¿qué recomendaciones haría para el futuro?
¿Qué miembro del equipo interdisciplinario
podría ofrecer información complementaria
a la enfermera y la familia sobre los servicios
sociales?
Preguntas:
1. ¿Qué servicios podría utilizar la familia Brokowski para que Papá B siga viviendo con ellos? ¿Están disponibles en la actualidad?
de servicios, colaborador, gestor de asistencia geriátrica,
entre otras. Algunas de estas funciones se explican en
otros capítulos.
Titulación básica
Los profesionales de enfermería dudan, a menudo, de
las ventajas de disponer de una titulación. El título en
una especialidad demuestra experiencia en dicha área
y es con frecuencia una credencial codiciosa para lograr
un puesto de trabajo en centros de salud prestigiosos.
Aunque más de la mitad de los pacientes ingresados
en hospitales de cuidados agudos tiene más de 65 años,
menos del 1% del personal de enfermería tiene el título de especialista en gerontología (GeronurseOnline, 2005). Este hecho confiere a la titulación un valor
notable.
Algunos diplomados en enfermería opinan que el
título no demuestra, necesariamente, experiencia y, esto
puede ser cierto. Sin embargo, los profesionales en enfermería que aspiren a convertirse en líderes y maestros
en el campo de la geriatría, ayudan al desarrollo de la
especialidad al demostrar un dominio de los conocimientos a través del examen y la responsabilidad de una
formación continua en este campo teórico y práctico.
El American Nurses Credentialing Center (ANCC) concede dos títulos de enfermería: Associate Degree/Diploma-level
Certification lleva las credenciales RN, C (Registered Nurse,
Board Certified) y baccalaureate-level certification lleva las credenciales RN, BC (Registered Nurse, Board Certified)1. La Tabla 1-1 presenta un resumen de los temas exigidos para
pasar estos exámenes.
En ambos casos, los candidatos deben cumplir los
siguientes requisitos: 1) dos años de ejercicio profesional
a tiempo total como RN en los Estados Unidos o equivalente, 2) un mínimo de 2000 horas de práctica clínica
en enfermería gerontológica en los últimos 3 años, y
3) al menos 30 horas de formación continua en enfermería gerontológica en los últimos 3 años. La dirección de
Internet de la ANCC (http://www.nursecredentialing.
org/certification/index.html) ofrece más información
sobre la obtención y la conservación del título en enfermería gerontológica.
Funciones de la enfermera
en práctica avanzada
La práctica avanzada en enfermería gerontológica es
competencia de dos ámbitos de la función de la Enfermera en Práctica Avanzada (APN, del inglés Advanced
Practice Nurse): sendas especialidades en gerontología y
geriatría. Ambas enfermeras especialistas deben poseer
como mínimo un máster en enfermería, y haber aproba1
Ambos equivalen al título español de diplomado en enfermería.
Funciones de la enfermera en práctica avanzada
11
Tabla 1-1 Resumen del contenido del examen
I. Observaciones sobre la atención primaria
A. La población geriátrica
B. Teorías
C. Proceso de comunicación
D. Muerte y proceso de la muerte
II. Problemas importantes de salud
A. Cardiovasculares
B. Respiratorios
C. Digestivos
D. Urinarios y reproductivos
E. Hematológicos
F. Osteomusculares
G. Metabólicos y endocrinos
H. Inmunológicos
I. Neurológicos
J. Psiquiátricos y psicosociales
K. Tegumentarios
L. Sensoriales
M. Farmacológicos
N. Dolor
III. Temas organizativos y de política sanitaria
A. Sistemas de prestación de atención sanitaria
B. Regulación federal
C. Mecanismos de reembolso
IV. Temas profesionales
A. Ámbito y normas del ejercicio profesional
B. Dirección y gestión
C. Investigación
D. Temas éticos y legales
E. Tendencias y temas de enfermería gerontológica
Fuente: American Association of College of Nursing (2005). Resumen del contenido del examen. A partir de www.nursecredentialing.org.
do el examen para obtener el título de la especialidad.
Aunque muchas Enfermeras de Familia (FNP, del inglés
Family Nurse Practitioner) atienden a ancianos, y adquieren experiencia en geriatría, su formación y titulación
no son tan específicas de personas mayores, como es el
caso de las Enfermeras Gerontológicas (GNP, del inglés
Gerontological Nurse Practitioner).
El especialista en enfermería clínica gerontológica se
centra en la educación de los pacientes, sus familias y el
personal sanitario y, a menudo, trabaja en colaboración
con los facultativos o en los hospitales. Este especialista
es, con frecuencia, un profesor, asesor o intermediario.
En muchos estados (EE. UU.) las enfermeras clínicas
especialistas en geriátrica pueden obtener autorización
para recetar, ampliando, con ello, su ámbito de trabajo.
Muchos de estos profesionales han diseñado y dirigido
clínicas para tratar enfermedades frecuentes en la población anciana, como incontinencia urinaria, heridas
y artritis. La ANCC describe la función del especialista
en enfermería clínica geriátrica:
La enfermera clínica (EC) especialista en gerontología tiene experiencia en proporcionar y dirigir los cuidados de las personas mayores y sus familias y allegados,
en diversos marcos asistenciales. Este especialista tiene un
conocimiento profundo de la dinámica del envejecimiento,
así como la experiencia necesaria para intervenir, con el
fin de fomentar la salud y tratar los cambios producidos
en el estado de salud. Este profesional presta servicios de
enfermería gerontológica integral, independientemente, o
a través de equipos multidisciplinarios. También, amplía los cuidados sanitarios a las personas mayores y la
especialidad de enfermería gerontológica, a través de la
teoría y la investigación. La EC ejerce funciones propias
de su profesión, de gestión de casos, de investigación y
administración (ANCC, 2005a, pág. 1).
12 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
Recuadro 1-1 Fuentes de Internet
recomendadas
Educativas:
www.gerontologicalnursing.info
www.geronurseonline.com
www.nursingworld.org/ancc/certification
Asociaciones:
Administration on Aging
www.aoa.dhhs.gov
American Geriatrics Society
www.americangeriatrics.org
American Nurses Credentialing Center
www.nursecredentialing.org/certification
Gerontological Society of America
www.geron.org
John A. Hartford Foundation
www.hartfordign.org
Hospice and Palliative Care Nurse Association (HPNA)
www.hpna.org
National Adult Day Services Association
www.nadsa.org
National Association of Geriatric Nursing Assistants
www.nagna.org
National Association of Professional Geriatric Care
Managers
www.caremanager.org
National Council of the Aging
www.nic.ncoa.org
National Gerontological Nursing Association
www.ngna.org
National Institute on Aging
www.nia.nih.gov
La GNP suele trabajar en centros para cuidados agudos o en colaboración con facultativos que atienden a
una población importante de personas mayores.
La GNP es especialista en la prestación de cuidados sanitarios a los ancianos en diversos marcos
asistenciales, ejerciendo de manera independiente y
en colaboración con otros profesionales de atención
sanitaria. Por esta función, la GNP trabaja para
maximizar las capacidades funcionales de sus pacientes. Específicamente, fomenta, mantiene y restaura la
salud, evita o minimiza las discapacidades, y facilita
una muerte con dignidad. La GNP participa en el
ejercicio profesional especializado, la gestión de casos,
la educación, el asesoramiento, la investigación, la
administración y la defensa de las personas mayores
(ANCC, 2005).
Parte de la función de la GNP puede ser la visita
a residencias para ancianos, donde viven los pacientes
que atiende independientemente o en colaboración. Actualmente, los GNP están abriéndose un espacio laboral
en los centros de rehabilitación, trabajando en clínicas
extrahospitalarias de rehabilitación para pacientes tras
el alta hospitalaria, o con médicos especialistas, gestionando casos, y diagnosticando y tratando situaciones
sencillas en colaboración con el facultativo.
Clínico
Las APN que trabajan en gerontología deben tener
experiencia en la práctica clínica de su especialidad.
Estos profesionales obtienen las horas de trabajo clínico
durante la obtención de un máster o, posteriormente,
atendiendo a ancianos. También, colaboran con los facultativos que asisten a la mayoría de los pacientes de
edad avanzada, bien en consultas, bien en residencias
para ancianos. Este profesional es especialista también
en la práctica clínica, pero con un énfasis menor en el
diagnóstico y el tratamiento en el ámbito de la atención
primaria, y mayor en otros aspectos asistenciales, en todos los niveles de prevención, normalmente, en relación
con ancianos que manifiestan problemas terciarios.
Educador
Los APN participan en la educación sanitaria de los pacientes, el personal sanitario y otros miembros del equipo multidisciplinario. La función de educador se lleva
a cabo en diversos marcos asistenciales, desde el centro
de salud, a los centros para cuidados agudos y terciarios.
Además, muchos de estos profesionales trabajan en centros académicos, enseñando a estudiantes en facultades de
enfermería, o en departamentos universitarios.
Líder
Como líder, el APN actúa como defensor de la salud de
las personas mayores. Esta función puede incluir la formación de otros enfermeros; la actuación como intermediario de los pacientes, sus familiares y otros miembros
del equipo; o la participación activa política para lograr
la modificación de leyes con el fin de mejorar el cuidado
de los mayores. Los líderes en enfermería se consideran,
a menudo, pioneros en investigación, administración,
Normas del ejercicio profesional
política, derecho y el ejercicio profesional. La mayoría
de estos profesionales publica ampliamente. La función
del líder en enfermería se analizará en el capítulo 21.
Investigador
Los APN actúan como asesores y clínicos con experiencia
en los proyectos de investigación. A menudo, plantean
las preguntas que surgen en el ejercicio profesional y
colaboran con enfermeras gerontológicas con grado de
doctor, para analizar las áreas de interés. Las enfermeras
con grado de doctor están formadas para diseñar, dirigir
y analizar la investigación. Los APN y los profesores
trabajan juntos para obtener fondos con que financiar
los proyectos de investigación importantes. Esto suele
realizarse con un equipo multidisciplinario al analizar
los temas de gerontología, porque muchos problemas
de investigación afectan a muchas disciplinas. También, el enfermero especializado debe estar actualizado
sobre los últimos avances científicos para ser fuente de
información para otros miembros del equipo sobre las
mejores prácticas en gerontología.
13
Recuadro 1-2 Otros recursos
American Nurses Credentialing Center (ANCC)
P.O. Box 791333
Baltimore, MD 21279-13333
202-651-7000
800-284-2378
www.nursecredentialing.com
John A. Hartford Foundation
55 East 59th Street
16th Floor
New York, NY 10022-1178
212-832-7788
Email:
[email protected]
www.hartfordign.org
www.jhartfound.org
Geriatric Nursing Review Syllabus: A Core Curriculum in
Advanced Practice Geriatric Nursing (GNRS) (20032005)
Disponible llamando a American Geriatrics Society
1-800-334-1429 ext.2529
Asesor
Una de las funciones más singulares del APN es la de
asesor. Estos profesionales, con conocimientos especializados, formación y experiencia tienen una situación
importante para prestar servicios de asesoramiento en
muchas áreas. Entre otras, asesoramiento legal, colaboración con planificadores económicos, o ayudar a profesionales a elaborar programas para las personas mayores.
Además, muchos APN actúan como asesores educativos
en grandes empresas o están contratados por programas
en los que tienen que viajar a distinos lugares para presentar seminarios a sus empleados. Otros son autores de
libros o artículos, conferenciantes y empresarios.
Titulación en práctica avanzada
Los exámenes exigidos por la ANCC son distintos para
el especialista clínico en enfermería gerontológica y para
la enfermera practicante gerontológica. Estos exámenes
informatizados se presentan en más de 300 lugares en
todo el país durante 6 días a la semana, aumentando las
facilidades de presentación a los exámenes para obtener
estos títulos.
Los requisitos para obtener el título de enfermera
clínica especialista en gerontología (APRN, BC) o como
enfermera practicante gerontológica (GNP) incluyen
la posesión de autorización vigente para ejercer como
enfermera, un grado de máster o superior en enfermería,
experiencia en el área de la especialidad (es decir, un
programa o programa de máster o doctorado) y el título
de un programa oficial con 500 horas como mínimo
de práctica clínica supervisada en la especialidad correspondiente (ANCC, 2005a). Los estudiantes pueden
presentarse al examen de especialista clínico después de
diplomarse en enfermería, si su programa contenía 500
horas dirigidas en su área de estudio.
Normas del ejercicio profesional
La ANA proporciona una publicación sobre el ámbito y las normas del ejercicio profesional en enfermería
gerontológica. El libro completo de estas normas puede solicitarse a la librería informatizada de la ANA
(www.nursingworld.org/books). Estas normas han sido
elaboradas y utilizadas por especialistas en enfermería
gerontológica para evaluar y dirigir el ejercicio profesional. Las pautas de la enfemería clínica gerontológica
incluyen valoración, diagnóstico, identificación de los
resultados, planificación, ejecución y evaluación (ANA,
2001). Las normas de actuación profesional en gerontología afectan a la calidad de los cuidados, la evalua-
14 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
ción de las intervenciones, educación, compañerismo,
ética, colaboración, investigación y utilización de sus
resultados. Los estudiantes comprobarán que son las
normas básicas de la enfermería profesional, pero en
este caso se aplican al cuidado de las personas mayores.
Las competencias fundamentales que se analizan en la
sección siguiente ofrecen pautas más específicas para los
cuidados de enfermería gerontológica.
Debido a la naturaleza del proceso de envejecimiento, las personas mayores utilizarán, probablemente, los
servicios de asistencia sanitaria numerosas veces, a lo
largo del período de la vejez. La figura 1-1 presenta
la red de la asistencia sanitaria que, a menudo, se teje
cuando las personas mayores utilizan el sistema sanitario
debido a una enfermedad o un accidente.
Hospital de cuidados agudos
Competencias fundamentales
La Asociación Estadounidense de Facultades de Enfermería (AACN, del inglés American Association of Colleges of Nursing) y la fundación de John A. Hartford
patrocinaron la participación de expertos en enfermería
gerontológica en la publicación Older Adults: Recommended Baccalaureate Competencies and Curricular Guidelines
for Geriatric Nursing Care (2000), documento que ha
servido también de referencia básica para elaborar este
libro. Las competencias fundamentales definidas
para la enfermería gerontológica se exponen en la tabla
1-2. El objetivo de este documento específico para la
enfermería gerontológica fue utilizar The Essentials of
Baccalaureate Education for Professional Nursing Practice
(1998) de la AACN como marco estructural para ayudar
a los profesores de enfermería a integrar el contenido
específico de la enfermería en sus programas. El documento original de la AACN proponía competencias
básicas, conocimientos y la ejecución de las funciones
de los profesionales de enfermería, que se exponen en
la tabla 1-3. Las competencias geriátricas expuestas en
la tabla 1-2 se relacionan con las propuestas, y de las
que derivan, en el documento más general de la AACN
que se exponen en la tabla 1-3. Al utilizar estas publicaciones como guías, los profesores de enfermería y
otros especializados en gerontología podrán preparar a
los estudiantes para que proporcionen unos cuidados
excelentes y profesionales a las personas mayores.
Marcos asistenciales
Las enfermeras gerontológicas ejercen su profesión en
diversos marcos asistenciales. Los adultos de más de 65
años comprenden el 48% de los pacientes hospitalizados, el 80% de los pacientes atendidos a domicilio, y
el 90% de los que viven en residencias para ancianos
(GeronurseOnline.org, 2005). A continuación se analizarán algunos de estos marcos asistenciales, y en el
capítulo 23 se expondrán otros distintos.
El hospital de cuidados agudos es, a menudo, el punto
de entrada al sistema de asistencia sanitaria para las
personas de edad avanzada. El personal de enfermería
que trabaja en los hospitales atenderá, probablemente,
a personas mayores, aunque no esté especializado en
geriatría, porque casi la mitad de todos los pacientes en
este marco asistencial, corresponde a este grupo de población. En este escenario, las enfermeras gerontológicas
se centran en el tratamiento y los cuidados enfermeros
de problemas agudos, como los presentados en caso de
traumatismo, accidentes, lesiones ortopédicas, trastornos respiratorios o problemas circulatorios graves. Cualquier departamento (excepto los de obstetricia/tocología
y pediatría) de un hospital de cuidados agudos puede
prestar atención a los mayores, y al personal de enfermería le puede corresponder trabajar en departamentos de
cuidados intensivos o de rehabilitación, o en cualquier
otro. El objetivo de los cuidados es aquí ayudar a la
supervivencia del paciente y evitar complicaciones.
Cuidados prolongados
Existen muchos grados de atención sanitaria incluidos
en el ámbito de los cuidados prolongados. Entre otros,
vida asistida, cuidados intermedios, cuidados profesionales y departamentos de Alzheimer. Los centros
que ofrecen estos servicios se denominan, a menudo,
de formas distintas: residencias para ancianos, centros
para cuidados prolongados, centros especializados de
enfermería, residencias para jubilados, servicios de vida
asistida, o de rehabilitación y pueblos de asistencia sanitaria (fig. 1-2). Los lugares que ofrecen estos servicios
pueden anunciar sólo un grado o varios de cuidados.
La mayoría de los centros de cuidados prolongados en
los EUA son privados o cadenas de residencias para
ancianos. Por este motivo, desean mantener a sus residentes dentro de su propio sistema, lo que se logra,
en primer lugar, proporcionando apartamentos de vida
independiente, en una unidad separada o en otro edificio de la propiedad. Las personas mayores que utilizan
este servicio se cuidan solas, pero pueden necesitar que
Marcos asistenciales
15
Tabla 1-2 Competencias necesarias del personal de enfermería
para prestar cuidados excelentes a personas mayores y sus familias
1. Identificar las actitudes, los valores y las expectativas propias y de los demás, sobre el envejecimiento, y sus
consecuencias en los cuidados de las personas mayores y sus familias.
2. Adoptar el concepto de cuidado individualizado como norma de ejercicio profesional con este grupo de población.
3. Comunicarse de manera eficaz, respetuosa y compasiva con los mayores y sus familias.
4. Reconocer que la sensibilidad y la percepción en los ancianos dependen de los cambios funcionales, físicos,
cognitivos, psicosociales y sociales en esta edad.
5. Incorporar a la práctica diaria métodos válidos y fiables para valorar el estado funcional, físico, cognitivo,
psicológico, social y espiritual de los mayores.
6. Valorar el ambiente en que viven, con especial énfasis en los cambios funcionales, físicos, cognitivos,
psicológicos y sociales a esta edad.
7. Analizar la eficacia de los recursos sociales para ayudar a los mayores y sus familias, a mantener sus objetivos
personales, maximizar la función, conservar la independencia, y vivir en un ambiente lo menos limitado posible.
8. Valorar el conocimiento y las aptitudes de la familia necesarios para prestar cuidados a los mayores.
9. Adaptar las habilidades técnicas para satisfacer las capacidades funcionales, físicas, cognitivas, psicológicas,
sociales y de resistencia de las personas mayores.
10. Individualizar la asistencia y evitar la morbilidad y la mortalidad asociadas al uso de medios físicos y químicos
de sujeción en esta población.
11. Prevenir o reducir los factores de riesgo frecuentes que contribuyen al declive funcional, la disminución de la
calidad de vida, y un grado de discapacidad excesivo en los mayores.
12. Establecer y cumplir las normas de cuidados para reconocer y comunicar los casos de malos tratos en este grupo
de población.
13. Utilizar normas fundamentadas para detectar, vacunar y favorecer actividades saludables en los mayores.
14. Identificar y tratar los síndromes geriátricos frecuentes.
15. Reconocer la interacción compleja de las enfermedades frecuentes comórbidas agudas y crónicas.
16. Utilizar la tecnología para aumentar la función, la independencia y la seguridad en esta población.
17. Facilitar la comunicación durante la transición del mayor desde su hogar al hospital y a la residencia de
ancianos, con especial atención en el uso de la tecnología.
18. Ayudar a los mayores, sus familias y cuidadores a comprender y sopesar la autonomía «de cada día» y las
decisiones sobre seguridad.
19. Aplicar principios éticos y legales a los temas complejos que surgen al cuidar a estas personas.
20. Comprender la influencia de las actitudes, los roles, el idioma, la cultura, la raza, la religión, el género, y el
estilo de vida en la manera en que las familias y los cuidadores atienden a los mayores.
21. Evaluar los distintos modelos internacionales del cuidado geriátrico.
22. Analizar las consecuencias de una sociedad anciana en el sistema de asistencia sanitaria.
23. Evaluar la influencia de los sistemas de pago en el acceso, la disponibilidad y asequibilidad de la asistencia
sanitaria en este grupo de población.
24. Comparar las oportunidades y las limitaciones de un medio de vida asistido en la función e independencia de
las personas mayores y sus familias.
25. Identificar los beneficios de la participación de un equipo multidisciplinario en el cuidado de los mayores.
26. Evaluar la utilidad de las prácticas complementarias e integrales de asistencia sanitaria, en el fomento de la
salud y el tratamiento de los síntomas de enfermedad.
27. Facilitar la participación activa de los mayores en todos los aspectos de su asistencia sanitaria.
28. Involucrar, educar y, cuando sea adecuado supervisar, a la familia, amigos y personal de ayuda a ejecutar las
mejores prácticas para el cuidado de los mayores.
29. Garantizar que la calidad de los cuidados sea coherente con la vulnerabilidad, frecuencia e intensidad de las
necesidades de atención en este grupo de pacientes.
30. Fomentar que unas condiciones de calidad al final de la vida, especialmente, en cuanto al tratamiento del dolor
y los síntomas de enfermedad, sean componentes esenciales, deseables, e integrales del ejercicio profesional de
la enfermería.
Fuente: American Association of Colleges of Nursing y John A. Hartford Institute for Geriatric Nursing. (2000). Older Adults: Recommended
Baccalaurate Competencies and Curricular for Geriatric Nursing Care. Washington, DC: Author.
16 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
Tabla 1-3 Principios
fundamentales de la AACN (1998)
Competencias básicas
Pensamiento crítico
Comunicación
Valoración
Habilidades técnicas
Conocimientos básicos
Fomento de la salud, reducción de riesgos y
prevención de las enfermedades
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
Tecnologías de la información y de asistencia sanitaria
Ética
Diversidad humana
Atención sanitaria integral
Sistemas de asistencia y política sanitaria
Desarrollo de la función
Prestación de cuidados
Diseño, gestión y coordinación de los cuidados
Pertenencia a un grupo profesional
Fuente: American Association of Colleges of Nursing (1998). Essentials of baccalaureate for professional nursing practice. Washington,
DC: Autor.
alguien les visite a diario. Las comidas se distribuyen
a diario, por supuesto, pagando por ellas, y los precios
mensuales varían según el tamaño de la habitación y los
servicios complementarios. Las personas mayores pagan
por vivir en apartamentos o centros independientes,
cuyo coste oscila entre 1800 y 6000 dólares al mes.
Como estas personas no necesitan cuidados habituales
de enfermería, la función de la enfermera en este nivel
es dirigir el centro o, quizás, coordinar los servicios de
salud, aunque la mayoría de los centros de vida independiente no contratan a una enfermera para estas funciones.
Más adelante en este capítulo se expone información
complementaria sobre estos centros.
Vida asistida
A medida que las personas mayores envejecen, es probable que los trastornos frecuentes asociados al proceso
de envejecimiento puedan interferir con su capacidad
para cuidarse. Esta opción de vida asistida ofrece una
alternativa a las personas mayores que no se sienten
seguras para vivir solas, que desean vivir en comunidad,
o que necesitan ayuda complementaria en las actividades de la vida diaria (AVD). La vida asistida está,
a menudo, conectada a un centro o red de cuidados,
generalmente en relación con los cuidados prolongados,
aunque el centro pueda ser independiente y atienda exclusivamente a las personas que necesiten ayuda para
vivir. El inconveniente de esta alternativa no es sólo
que los adultos que manifiesten una degeneración de
su situación y que necesiten mayor ayuda tienen que
disponer de mayor presupuesto para costear cada tipo de
servicio que precisen para vivir, sino que también tienen
que salir del centro cuando precisen de otros cuidados
mayores, teniendo que buscar ellos mismos otro centro
que los proporcionen.
El residente clásico en un centro de vida asistida dispone de habitación propia o un apartamento (de distinto
diseño, según el precio). Todas las habitaciones poseen cocina o cocina pequeña y cuarto de baño con ducha. El resto
del espacio incluye una cama o dormitorio, cuarto de estar,
y espacio de armario suficiente. Las personas mayores que
viven en estos centros, a menudo, venden sus viviendas y
planifican su vida con una asistencia mínima.
Estos centros proporcionan, generalmente, comidas
sanas, actividades programadas, lugares para caminar y
hacer ejercicio, y deben ofrecer un ambiente agradable,
donde los adultos pueden relacionarse con otras personas
de su edad, en un medio seguro. Senderos para pasear,
pajareras, salas de entrenamiento, salones de belleza, salas
de reuniones, capillas, y salas para juegos son parte de las
instalaciones que ofrecen estos centros de vida asistida.
Estos centros pueden ser independientes o formar parte de otro centro mayor que proporcione múltiples grados
de cuidados. En el último caso, los residentes que sienten
necesidad de mayor asistencia y de supervisión enfermera
día y noche, pueden pasar a cuidados intermedios.
Cuidados intermedios
Este nivel de cuidados proporciona contacto directo de
enfermería las 24 h del día y se puede considerar el primer
paso hacia el ingreso en una residencia para ancianos. Las
unidades de cuidados intermedios se pueden denominar
de distintas maneras, dependiendo del centro. Las personas mayores son incapaces de vivir solas, debido a varios
factores, como la gestión de numerosos medicamentos,
problemas de movilidad, o la presencia de enfermedades
crónicas que precisen una supervisión de enfermería, al
no poder hacerlo independientemente el paciente (como
diabetes, artritis grave, uso de múltiples medicamentos,
o amputaciones complicadas con cambios en la movilidad). Algunas unidades tienen residentes con inicio de la
enfermedad de Alzheimer, en este nivel de cuidados. Por
supuesto, se ofrecen tres comidas al día, normalmente,
en el comedor del centro, y una enfermera se encarga de
la unidad, con la ayuda de personal asistencial no cua-
Marcos asistenciales
Figura 1-1 La «red» de la asistencia sanitaria de las personas mayores.
Unidad de ingreso
de pacientes subagudos
Unidad de ingreso
de rehabilitación
–De transición
prolongado
–General
–Crónico
–Transitorio
–PT
–OT
–Logopedia
–Servicios sociales
–Cuidados de enfermería
–Servicios auxiliares
HOSPITAL DE CUIDADOS
AGUDOS
Hogar
–Ergoterapia
–Cuidados sanitarios a domicilio
–Atención de día para adultos
–Rehabilitación profesional
–Centro para enfermos terminales
Centro de cuidados
prolongados
(Residencia para ancianos)
–Cuidados especiales
–Cuidados intermedios
–Vida asistida
–Vida en residencias
–Casas de acogida
–Centro para enfermos terminales
–Centro para cuidados subagudos
Fuente: Easton, K. L., 1999, Gerontological Rehabilitation Nursing, pág. 14. Con autorización. Philadelphia: W.B. Saunders.
Figura 1-2 Los centros de vida asistida facilitan a las personas mayores
la realización de las actividades de la vida diaria.
Fuente: © Comstock Images/Alamy Images.
17
18 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
lificado. Se proporcionan tratamientos diversos, como
fisioterapia, ergoterapia y logopedia, según prescripción
facultativa. Se dispone de un número de camas para los
seguros médicos Medicare o Medicaid (cap. 16), y el resto es
privado. El coste mensual es mayor cuanto más cuidados
requiera el paciente.
Cuidados subagudos o de transición
Los cuidados subagudos se dirigen, normalmente, a
pacientes que necesitan una atención más intensiva que
la ofrecida en las residencias para ancianos, pero, menor
a la necesaria en un hospital de cuidados agudos. Es
necesario realizar valoraciones frecuentes a los pacientes
durante un período de tiempo limitado para estabilizar
o completar un régimen de tratamiento. «Los pacientes
que suelen ser atendidos en las unidades de cuidados
subagudos son los que necesitan asistencia a causa de
heridas que no cicatrizan, porque dependen de respiración artificial crónica, tienen problemas renales, reciben un tratamiento intravenoso o están en coma, y las
personas con necesidades de rehabilitación o médicas,
por ejemplo de pediatría, ortopedia o neurología. Estas
unidades están diseñadas para favorecer unos resultados
óptimos en el marco asistencial menos costoso» (Easton, 1999, pág. 15). Las unidades subagudas pueden
localizarse en centros para cuidados prolongados o en
hospitales. Los profesionales de enfermería gerontológica que trabajan en este marco se benefician de sus
conocimientos en cuidados críticos y de la experiencia
en rehabilitación.
Cuidados especializados
Las unidades de cuidados especializados o centros especializados de enfermería atienden a personas mayores
que necesitan cuidados intensivos de enfermería. Algunas unidades se encuentran en residencias para ancianos
y otras, en hospitales. En este tipo de departamento se
puede observar a personas con sonda nasogástrica, que
reciben administración intravenosa de líquidos, o de
diversos medicamentos, con heridas crónicas, e incluso
con ventilación asistida, en algunos casos. El cuidado
que necesitan es de nivel superior, y la gravedad intensa
de los residentes o pacientes exige una relación superior
entre el número de enfermeros y de pacientes. Las personas atendidas en esta unidad de especialización pueden
incluir las que han sufrido un ictus grave, demencia,
traumatismo craneoencefálico, coma, o trastornos degenerativos o neurológicos, o ambos. Un número determinado
de camas queda a disposición del gobierno federal, y el
centro especializado en enfermería debe cumplir unos
requisitos más rigurosos que el de cuidados intermedios.
El profesional en enfermería gerontológica que trabaja
en un centro especializado debe tener experiencia en la
prevención de los peligros asociados a la inmovilidad,
como las úlceras de decúbito y las contracturas. Este profesional debe poseer conocimientos en las técnicas para
trasladar a los pacientes, prevenir y valorar los problemas
de deglución, de la gestión intestinal y urinaria, y de la
nutrición. Para atender a estos complejos pacientes es
necesario realizar una buena valoración y poseer habilidades de comunicación.
Cuidado de enfermos de Alzheimer
Actualmente, los centros para cuidados prolongados
están ofreciendo cada vez más unidades dedicadas a la
atención de enfermos con la enfermedad de Alzheimer
(EA) avanzada. Debido a la elevada incidencia de la EA
en las personas mayores, hay una necesidad creciente
de unidades para proporcionar cuidados de enfermería
a los mayores con distintas fases de demencia, que se
manifiestan en esta enfermedad. A menudo, los familiares pueden cuidar de sus personas queridas en su hogar
durante las primeras fases. Sin embargo, durante las fases
intermedias y posteriores, no se puede dejar solos a estos
pacientes en su hogar y muestran signos crecientes de
deterioro e incapacidad para cuidarse. Al evolucionar la
pérdida de memoria en los pacientes con EA, los cuidadores en el hogar se sienten, a menudo, abrumados e
incapaces de satisfacer la enorme carga de necesidades
que precisan estos pacientes. Muchas residencias para
ancianos ofrecen atención para enfermos con EA en fase
inicial, intermedia y avanzada, para mantenerlos en el
mismo sistema. Al evolucionar la EA, lo hace también
el grado de cuidados requeridos. Las unidades de Alzheimer ofrecen grandes beneficios para la comunidad, al
disponer de personal de enfermería gerontológica, con
experiencia en el tratamiento de esta difícil enfermedad. Estos profesionales pueden ayudar a los familiares
a comprender la progresión de la enfermerdad y garantizarles que sus personas queridas están bien atendidas,
incluso, en la fase final de la enfermedad, que provoca
la muerte. Los pacientes con EA, que tienen dificultad
para enfrentarse a ambientes nuevos, reciben mejor los
cuidados en un centro que disponga de todos los niveles
de asistencia, y también es más conveniente para los
familiares, pues no tienen que trasladar al paciente al
empeorar la enfermedad.
Centro para enfermos terminales
Los profesionales gerontológicos pueden trabajar también en un centro para enfermos terminales, atendiendo a personas moribundas y sus familias. Aunque
Marcos asistenciales
muchos pacientes de estos centros no son ancianos, la
mayoría de los moribundos, lo son. El concepto de centro
para enfermos terminales se basa en la atención integral
e interdisciplinaria que ayuda a la persona moribunda
a vivir «hasta que muere» (véase el capítulo 22 para
un mayor análisis). Varios miembros del equipo especializado en tanatología y cuidados paliativos trabajan
juntos para prestar cuidados de calidad a pacientes en
sus últimos meses, semanas, días y horas de vida. El tratamiento se basa en normas relativas al tratamiento del
dolor y la prestación de medidas de confort. El personal
de enfermería y de medicina colaboran estrechamente
con los asistentes sociales, sacerdotes, psicólogos y otros
profesionales del centro para que la muerte sea lo más
tranquila y fácil posible.
La atención para enfermos terminales se puede proporcionar en diversos centros. Algunos son independientes y dedicados sólo a esta función. La asistencia
a domicilio ofrece, a menudo, este tipo de cuidados,
y algunas residencias para ancianos disponen de una
unidad para enfermos terminales o asistencia en una
unidad especializada, o en otro centro externo para estos
enfermos. Independientemente del marco asistencial,
el personal de enfermería geriátrica en un centro para
enfermos terminales precisa de una paciencia enorme,
experiencia, comprensión, comunicación interdisciplinaria, y actitud compasiva.
Rehabilitación
La rehabilitación se puede ofrecer en distintos grados
en varios marcos asistenciales, como un hospital para
cuidados agudos, cuidados subagudos o de transición, y
centro para cuidados prolongados. Independientemente
del lugar de asistencia, la rehabilitación se realiza a
través de un equipo multidisciplinario que incluye al
personal de enfermería, terapeutas, y facultativos, así
como a otro tipo de personal profesional, cuando sea necesario. Los objetivos de la rehabilitación son maximizar
la independencia, favorecer una función máxima, evitar
las complicaciones y facilitar una calidad de vida según
las fortalezas y las limitaciones individuales.
El grado de intensidad de la rehabilitación es superior al necesario en los cuidados subagudos y prolongados. En el caso de personas mayores, para poder
recibir rehabilitación en un hospital de cuidados agudos,
deben tolerar al menos 3 horas de fisioterapia al día.
El equipo interdisciplinario trabajará en colaboración
para fijar objetivos establecidos en colaboración con el
paciente. La rehabilitación en régimen de ingreso hospitalario en una unidad de cuidados agudos es beneficiosa
19
para ayudar a las personas a recuperar una función o
adaptarse a situaciones causadas, por ejemplo, por un
ictus, un traumatismo craneoencefálico, enfermedades
neurológicas, amputación, cirugía ortopédica y lesión
de la médula espinal.
Ámbito extrahospitalario
Muchos programas de enfermería se dirigen a la formación de personal para atender pacientes en el ámbito
extrahospitalario. Esto es útil para estudiantes de enfermería gerontológica porque la mayoría de las personas
mayores viven en una comunidad, y sólo el 5% reside en
algún momento determinado en residencias para ancianos (véase el capítulo 2 para obtener datos estadísticos
sobre la población geriátrica). Sin embargo, hay que
recordar que muchas de las situaciones de asistencia a
personas mayores se producen cuando acuden al sistema
sanitario por enfermedad, ya sea crónica o aguda, de
manera que existen pocas posibilidades laborales en la
actualidad en la atención primaria y orientada a la salud y
el bienestar. En el ámbito extrahospitalario, la enfermera
puede encontrar áreas diferentes de ejercicio profesional,
pero sólo se analizarán algunas en este capítulo.
Atención sanitaria a domicilio
Las personas mayores que precisen un mayor período
de observación o de cuidados enfermeros, pueden ser
candidatos a recibir asistencia sanitaria a domicilio. Las
enfermeras visitadoras se han distinguido por su reputación positiva al proporcionar cuidados a domicilio.
Este tipo de atención está dirigida a personas que no
pueden salir de su hogar por enfermedad o inmovilidad.
Para poder recuperar el coste del servicio a domicilio,
tiene que prescribirlo un facultativo. Se ha producido un incremento notable en el número de empresas
que ofrecen estos servicios, que surgieron en la década
anterior. El deseo de las personas de ser atendidas en
un ambiente conocido y por sus familiares, frente a la
atención en una residencia, ha alimentado la necesidad
de estas agencias.
Aunque el paciente puede recibir atención de fisioterapia, ergoterapia y logopedia a través de la asistencia
a domicilio, así como otros cuidados sanitarios, el profesional de enfermería debe abrir una historia clínica,
y garantizar que está cualificado para prestar algunos
servicios de enfermería. La mayoría de los pacientes de
asistencia a domicilio son ancianos, y presentan diversos
problemas que necesitan cuidados enfermeros, como heridas crónicas, tratamiento intravenoso, sondas urinarias
permanentes y sondas nasogástricas.
20 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
Hogar de acogida o comunitario
Los hogares de acogida o comunitarios reciben a personas ancianas que pueden realizar la mayoría de las
AVD, pero que necesitan vigilancia en algunos temas de
seguridad, como el vestido o la toma de medicamentos.
Estas casas ofrecen, generalmente, una supervisión más
personalizada, en un ambiente más familiar que en el
asilo para ancianos tradicional, y debe disponer de autorización para prestar estos servicios. Algunas personas
con esta dedicación atienden a un número reducido de
ancianos en su propio hogar, mientras que otros compran una vivienda mayor para este propósito. Es una
alternativa a las residencias para ancianos. Aunque los
profesionales de enfermería pueden ser propietarios y
dirigir un hogar de acogida, no es necesario que la persona encargada posea formación en atención sanitaria,
ni tampoco que disponga de servicios de enfermería,
de manera que es preciso investigar el centro antes de
dejar a una persona querida a su cargo. Los asistentes
sociales suelen proporcionar información adecuada sobre
los hogares de acogida o comunitaria.
Vida independiente
Las personas mayores pueden llevar una vida independiente en su propia comunidad, pero, como se ha mencionado anteriormente, pueden también hacerlo en muchos
centros para cuidados prolongados. En el marco extrahospitalario, las personas mayores pueden vivir así en edificios independientes donde residen sólo personas de este
grupo de edad. Los apartamentos tienen un aspecto lo
más parecido posible al propio hogar, con cocina, baño,
cuarto de estar, entre otras habitaciones, similar al servicio
de vida asistida. La mejor forma de vida independiente,
además de la ofrecida por el propio hogar, es aquélla en
la que los dueños y gerentes de los edificios conocen
y valoran las necesidades y capacidades de las personas
mayores. Este tipo de edificios dispone de viviendas para
los últimos años de la vida de las personas mayores, e introducen sistemas especiales como barandillas, suelo antideslizante, ascensores adecuados, sistemas de seguridad
y distribución cómoda de las habitaciones, con un baño
amplio y botones de llamada en caso de emergencia. Las
viviendas que fomentan una vida independiente sirven de
1 a 3 comidas al día en un comedor común y disponen de
una sala grande para recibir a invitados y para reuniones
familiares. Puede disponer de un director de actividades
externas, con medio de transporte incluido. Los médicos que prestan servicios especiales, como de podología,
pueden acudir al centro durante el día para ofrecer sus
servicios. El personal de enfermería que trabaje en estos
centros puede centrarse en la prevención primaria, es
Recuadro 1-3 Investigación relevante
Objetivo: Este estudio describe el significado que
tiene para los profesionales de enfermería geriátrica
el cuidado de las personas mayores.
Métodos: Se utilizó la teoría de Parse para realizar
una encuesta a 30 profesionales de enfermería que
cuidan de personas mayores en unidades médicoquirúrgicas, en Taiwan. Se les realizó preguntas
abiertas sobre el significado de la prestación de
cuidados a este grupo de población.
Resultados: El investigador concluye que, en el caso
de estos profesionales, el significado de los cuidados
incluye varios conceptos: análisis, preocupación,
tolerancia, sinceridad, empatía, iniciativa y
dedicación. El autor propone que el cuidado de los
mayores debería ser natural y no superficial, con el
fin de que estas personas se sientan atendidas.
Conclusión: El personal de enfermería geriátrica
investigado en este estudio mostró el sentido de los
cuidados de distintas maneras. Los valores morales
y éticos formaban parte central de la descripción
de los cuidados. Estos profesionales pueden
mejorar la asistencia a este grupo de población
prestando atención a estos conceptos fundamentales
relacionados con los cuidados. La formación en
enfermería gerontológica puede beneficiarse al
incluir temas sobre la teoría de los cuidados.
Fuente: Lui, Shwu-Jiaun. (2004). What caring means
to geriatric nurses. Journal of Nursing Research, 12(2),
143-152.
decir, en actividades de fomento de la salud y prevención
de las enfermedades, como programas educativos. En general, la vida independiente es una alternativa excelente
para las personas mayores que se sienten más cómodas en
un medio seguro y vigilado, que está menos aislado que
vivir solo en el propio hogar, pero les permite aún una
independencia total en las actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD).
Atención de día para adultos
Esta alternativa proporciona otra vía a los mayores que
no pueden permanecer en su hogar durante el día sin
vigilancia. Normalmente, estos servicios son utilizados
por personas que cuidan de familiares mayores en su
propio hogar, pero que trabajan durante el día y desean
que sus personas queridas estén seguras en su ausencia.
Es una alternativa excelente al ingreso en una residen-
Resumen
21
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Realice este ejercicio con otro estudiante como compañero. Cierre los ojos. Imagínese que tiene 85 años. Perciba
su aspecto, cosas para ver, sonidos y ambientes. Abra los ojos y descríbase con 85 años a su compañero. Luego,
analice la manera en que sus antecedentes familiares, abuelos, y percepciones sobre la vejez han podido influir
en la imagen mental de sí mismo como anciano.
2. Vaya a una tienda local de venta de postales y mírelas. Busque las postales de felicitación de cumpleaños que
podrían enviarse a alguien que está envejeciendo. ¿Qué dicen sobre las actitudes de la sociedad hacia la vejez?
¿Destacan las postales que lee algún área que solemos encasillar como problema en la vejez?
3. Complete esta frase: Las personas mayores son...
Anote el mayor número posible de adjetivos que pueda pensar. Después de finalizar la lista, identifique los
negativos y los positivos. Piense de dónde proceden sus ideas mientras realiza este ejercicio.
4. Consulte la dirección www.geronurseonline.com. ¿Cómo podría utilizarla para ampliar sus conocimientos sobre
el cuidado de las personas mayores? ¿Qué servicios ofrece esta dirección?
5. Consulte la lista de competencias de la enfermería gerontológica de la tabla 1-2. ¿Cuántas cree que posee en
la actualidad? Haga un esfuerzo deliberado para manifestar estas competencias durante su profesión.
6. Visite una residencia para ancianos que ofrezca varios niveles de cuidados. Concierte una visita para recorrer el centro con una enfermera, y pregúntele por los servicios que ofrecen a las personas mayores.
cia. «Los servicios de atención de día son programas
comunitarios diseñados para satisfacer las necesidades
de adultos con deterioro funcional o cognitivo, o ambos,
a través de un plan individual de cuidados. Estos programas estructurados e integrales proporcionan diversos
servicios de apoyo sanitario, social, entre otros, en un
marco de protección durante parte del día, pero por
un período inferior a 24 horas» (National Adult Day
Services Association, 2005).
Los programas de atención de día para adultos pueden estar patrocinados por diversas organizaciones como
iglesias, hospitales, sistemas de atención sanitaria, o
el YMCA (Young Men’s Christian Association) local. Los
centros ofrecen socialización, programa de actividades
externas, comidas nutritivas y actividades terapéuticas
que podrían interesar a personas mayores con un de-
terioro moderado físico o mental, o ambos. Todas las
funciones son supervisadas por personal cualificado.
Los servicios se ofrecen durante el día, a menudo,
desde las 6 h de la mañana hasta las 18 h (o durante el
horario normal laboral) con énfasis en las actividades
recreativas y de promoción de la salud. Algunos programas ofrecen horas durante el fin de semana. El coste
varía dependiendo del organismo patrocinador.
Resumen
En conclusión, nuestras actitudes sobre el envejecimiento y el cuidado de las personas mayores dependen
de muchos factores. Debido a los cambios en la población, todos los profesionales en enfermería deben
Reflexiones personales
1. ¿Cuál es su opinión sobre la vejez? ¿Teme envejecer o está preparado para ello? ¿Considera a la vejez como
un período desafiante o que causa temor?
2. ¿Ha cuidado de una persona mayor antes? En caso afirmativo, ¿cómo fue la experiencia? ¿Cómo se siente al
cuidar de personas mayores en su práctica profesional de enfermería?
3. ¿Qué piensa de los profesionales que trabajan en residencias para ancianos? ¿Ha pensado alguna vez en dedicarse a
la gerontología? ¿Qué aspectos positivos considera que tiene la experiencia en este campo de la enfermería?
4. ¿Ha mostrado alguna vez en su ejercicio profesional rechazo a la vejez o las personas mayores? En caso afirmativo, piense en dicha situación y en la manera en que podría invertirse en un escenario positivo. En caso
negativo, ¿cómo han sido las situaciones en las que ha evitado la discriminación a los mayores?
5. ¿Qué marco asistencial en enfermería gerontológica le interesa más en este momento de su carrera? ¿Existe
alguno en particular donde le gustaría trabajar? ¿Cree que esto cambiará según avanza en su profesión?
22 Capítulo 1: Introducción a la enfermería gerontológica
poseer conocimientos básicos en el cuidado de las personas ancianas. El ejercicio profesional en enfermería
gerontológica está guiado por normas y competencias
fundamentales. El ámbito del ejercicio profesional
puede ampliarse con conocimientos especializados,
y la titulación en cualquier nivel es una manera de
demostrar experiencia.
Existen muchos marcos asistenciales en los que el
profesional de enfermería puede ejercer la especialidad
gerontológica. Además, están surgiendo subcampos prometedores en gerontología con nuevas funciones para el
profesional que atiende a las personas mayores. Las enfermeras deben explorar las distintas opciones profesionales
que este campo les ofrece.
Glosario
Actividades de la vida diaria (AVD): Comprenden el baño, el
vestido, el acicalamiento, la ducha y el uso del retrete.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): Tareas
de mayor nivel que las AVD, como preparar las comidas, ir de
tiendas, manejar el dinero, usar el teléfono, y realizar tareas
caseras.
Centro para enfermos terminales: Proporciona cuidados
integrales y completos a enfermos terminales y sus familias,
mientras están moribundos y durante el proceso de duelo.
Competencias fundamentales: Experiencia básica y
conocimientos necesarios para prestar cuidados de calidad a
las personas mayores.
Cuidados subagudos: Se dirigen a pacientes que precisen
cuidados de enfermería más intensiva que la tradicional, que
la que se ofrece en las residencias, pero, inferiores a los de un
hospital para enfermos agudos.
Enfermería gerontológica: Especialidad de enfermería que
atiende a la población geriátrica.
Enfermería gerontológica de rehabilitación: Cuidados de
enfermería gerontológica a personas mayores, con especial
énfasis en la rehabilitación, el cuidado de las personas con
problemas de rehabilitación a causa de un ictus, lesión
cerebral, trastornos neurológicos o cirugía ortopédica.
Geriatría: Atención médica de las personas mayores.
Gerofarmacia: Especialidad en medicamentos y productos de
farmacia para personas mayores.
Gerontología: El estudio de la vejez o del proceso de
envejecimiento.
Gerontología financiera: Sector emergente que combina la
gestión, la planificación y el conocimiento en economía, con
especial atención en las necesidades de los mayores.
Gerontología social: Es un subcampo de la gerontología basado
en los aspectos sociales de la vejez.
Grupo geriátrico de mayor edad: Personas de 85 años o más.
Grupo geriátrico de mediana edad: Personas de 75 a 84 años.
Grupo geriátrico de menor edad: Personas de 65 a 74 años.
Normas de los cuidados: Son los objetivos que se definen para
prestar cuidados de calidad a las personas mayores.
Personal auxiliar: Incluye a auxiliares de enfermería, técnicos
en enfermería y otros miembros del personal sanitario sin
diploma en enfermería.
Rechazo a la vejez: Actitud negativa hacia la vejez y los ancianos.
Rehabilitación: Cuidado que fomenta una capacidad funcional
máxima de los adultos que están recuperándose o adaptándose
a una situación prolongada o crónica.
Unidad de cuidados especializados: Centros donde los
pacientes requieren una atención de enfermería de menor
grado a la necesaria en un hospital para enfermos agudos, pero
superior a la requerida en centros de cuidados prolongados; se
dirige, en general, a pacientes con procesos graves; se pueden
denominar también centros de enfermería especializada; a
menudo, se localizan en centros de cuidados prolongados.
Vida independiente: Tipo de vivienda o centro donde
los ancianos pueden desempeñar todas las actividades
instrumentales de la vida diaria y las actividades cotidianas,
de manera independiente o con una supervisión mínima.
Bibliografía
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essentials of baccalaureate education for professional nursing practice.
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Quadagno, J. (2005). Understanding the older client. Boston:
McGraw-Hill.
Capítulo 2
La población
que envejece
Cheryl A. Lehman,
PhD, RN, CRRN-A
Andrea Poindexter,
RN, MSN, APRN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
5.
Revisar datos estadísticos sobre el proceso de envejecimiento en EE. UU.
Describir los temas sociales y económicos relacionados con la vejez en EE. UU.
Analizar el proceso de envejecimiento en distintas culturas.
Enumerar las diferencias entre el envejecimiento en el siglo xxi y en el pasado.
Evaluar críticamente un proceso de envejecimiento satisfactorio.
TÉRMINOS CLAVE
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Los datos
La sociedad estadounidense, y, en consecuencia, las familias de este país, tendrán que afrontar el desafío del
encanecimiento de EE. UU., en las próximas décadas. Una población anciana que crece constantemente
puede afectar a la política social, los recursos sociales,
la economía y a las comunidades, y por supuesto a los
sistemas de atención sanitaria.
Desde 1900, la población estadounidense se ha triplicado, pero el número de personas de edad avanzada,
de más de 65 años, ha aumentado 11 veces (MIAH,
CDC y GSA, 2004). La población geriátrica en este
país ha crecido de 3 a 36 millones, sólo en el siglo xx.
23
24 Capítulo 2: La población que envejece
En 2000, algo más del 12 % (36 millones) de la población de EE.UU. tenía 65 ó más años (Munnell, 2004;
Oficina del censo de EE.UU., 2001). De estos 18.4
millones (53 %) tenía de 65 a 74 años. En el censo de
2000, había 12.4 millones de 74 a 85 años (35 % de
esta población). Y el grupo geriátrico de mayor edad,
de 85 años o superior, creció de 100 000 en 1900 a
4.2 millones en 2000 (Federal Interagency Forum, 2004;
Oficina del censo de EE. UU., 2001). A mediados del
siglo xxi, la población de edad avanzada, por primera
vez, a la joven (Winokur, 2005).
¿A qué se debe el aumento reciente
del número de personas mayores?
Se prevé que para el año 2025 el número de personas
de 65 ó más años de edad aumente en los EE. UU. del
12 % de la población (en el año 2000) al 19 % (Munnell,
2004). La tendencia reciente del aumento del número
de personas de edad avanzada en este país se debe a dos
causas principales: el incremento de la esperanza de vida
de nuestros mayores, y la fecundidad de la población
estadounidense en distintas épocas.
En 1935, cuando se promulgó la Seguridad Social,
la esperanza de vida de las personas de 65 años era de
12 años en los varones (ó 77 años en total) y de 13 en
las mujeres (ó 78 años en total). Este dato se ha elevado
a 16 y 19 años, respectivamente. En 2080, se prevé
que la esperanza de vida de las personas de 65 años sea
de 20 y 23 años, respectivamente (Munnell, 2004).
Existe menos diferencia racial en la esperanza de vida
que en los otros parámetros de la vejez. En 2001, la
esperanza de vida al nacer fue de 5.5 años superior en
los blancos que en los afroamericanos, pero a los 65
años, la esperanza de vida en los primeros era 2 años
superior que en los segundos. Entre la población de
85 años, la esperanza de vida de los afroamericanos es
ligeramente superior a la de los blancos (Federal Interagency Forum, 2004).
Los cambios en la esperanza de vida a lo largo del
siglo xx se debieron, fundamentalmente, a las mejoras
sanitarias, los avances en la atención médica, y la ejecución de programas de prevención sanitaria (MIAH,
CDC y GSA, 2004). A comienzos del siglo xx, la mortalidad estaba causada, principalmente, por enfermedades infecciosas y procesos agudos. La población mayor
actual, sin embargo, debe afrontar desafíos desconocidos
para nuestros padres. Entre otros, las enfermedades
crónicas y la financiación de los servicios de atención sanitaria. Una persona media de 75 años padece,
actualmente, tres enfermedades crónicas y consume
cinco medicamentos (MIA, CDC y GSA, 2004). Los
tratamientos modernos de las enfermedades que solían
causar la muerte a personas mayores, como el infarto
de miocardio y el ictus, así como las nuevas técnicas
avanzadas de los servicios de sanidad, como trasplantes
y cuidado intensivo, han contribuido al aumento de la
longevidad de la población.
El coste de la asistencia sanitaria, entre otros, los
medicamentos han pasado a constituir un tema principal para muchas personas mayores. Las consecuencias
del aumento del coste sanitario ha recaído en los gobiernos estatal y federal, al seguir prestando asistencia
sanitaria a estas personas. Casi el 95 % del gasto de
atención sanitaria destinado a los mayores estadounidenses se debe a enfermedades crónicas (MIAH, CDC
y GSA, 2004).
La fecundidad de la población afecta también al
número de personas de edad avanzada. La tasa de fecundidad en EE.UU. ha caído constantemente en los
últimos 200 años. En 1800, la mujer tenía una media de
7 hijos. Al final de la II Guerra Mundial, este número
descendió a 2.4 hijos. Pero, después de la guerra, desde
1946 a 1964 la tasa de fecundidad aumentó a 3.5 hijos
(Munnell, 2004). Por supuesto, se podría argumentar
que algunos de estos cambios están menos asociados a la
tasa de fecundidad que a la influencia de otros factores,
como la aceptación y el uso de anticonceptivos, así como
del cambio de valores en las distintas generaciones. El
tema actual relativo a la vejez está asociado a la población del baby boom. Este segmento de población
estadounidense, notablemente amplio, que nació entre
1946 y 1964, empezará a llegar a los 65 años en 2011.
Debido al gran número de personas que pertenece a esta
población, el número de mayores aumentará dramáticamente entre 2010 y 2030. Este aumento previsto se ha
denominado alternativamente maremoto demográfico
(MIAH, CDC y GSA, 2004) o «un cerdo en una pitón»1 (Munnell, 2004).
Desde 2012, casi 10 000 estadounidenses cumplirán
65 años cada día (MIAH, CDC y GSA, 2004). En 2030,
la población de edad avanzada comprenderá el 20 %
de toda la población de EE.UU. (que será casi de 70
millones de personas) (Federal Interagency Forum, 2004;
MIAH, CDC y GSA, 2004). Este grupo de personas
mayores será el «más sano, longevo, mejor educado y
opulento de toda la historia» (Experience Corps, 2005).
En el original, pig in a python, expresión que hace alusión al paso
difícil de un gran volumen por un conducto estrecho y que se utiliza en demografía para referirse a una espiga o elevación en una
medida estadística a lo largo del tiempo. (N. del E.)
1
Los datos
Después de 2030, la población anciana (de más de 85
años) aumentará a mayor ritmo. Según Federal Interagency Forum (2004), la oficina del censo estadounidense
prevé que la población de 85 y más años de edad podría
crecer de 4.2 millones en 2000 a 21 millones en 2050
(fig. 2-1).
La distribución de las personas
mayores en Estados Unidos
La distribución de las personas mayores estadounidenses
varía en todo el país, debido, en parte, a los patrones de
migración después de la jubilación. También, se debe
a las tasas de natalidad y de mortalidad en los distintos estados y regiones. Por ejemplo, en 2002, Florida
(17 %), Pensilvania (15 %) y Virginia Occidental (15 %)
tenían el mayor número de personas de 65 ó más años
(Federal Interagency Forum, 2004). Entre 1999 y 2000,
las regiones del oeste y del sur crecieron a mayor ritmo.
Este crecimiento osciló del 1 % de aumento de personas mayores en Rhode Island al 72 % en Nevada. Los
otros estados con un crecimiento mayor de población
de edad avanzada fueron Alaska (60 % de aumento),
Arizona (39 %) y Nuevo México (30 %). El distrito de
Columbia fue la única zona que mostró un descenso
en el grupo de edad de 65 años (Oficina del censo de
EE. UU., 2001).
Aunque cada estado ha revelado un crecimiento en el
número de personas mayores, en muchas zonas representa una proporción pequeña de la población. En el Oeste
medio, la proporción de personas de 65 ó más años de
edad descendió del 13 % en 1990 al 12.8 % en 2000.
En otras partes del país se han observado disminuciones
similares (Oficina del censo de EE. UU., 2001).
Temas de género
Las mujeres superan en número a los varones en EE. UU.,
y se prevé que esta tendencia continúe. En 2003, el 58 %
de la población era femenina. En el grupo de edad de 85 ó
más años, las mujeres constituían el 69 % de la población
(Federal Interagency Forum, 2004). De hecho, los grupos
de edad de 65 a 74 años, y de 85 ó más años, sumaban
casi más de 2 millones de mujeres que de varones, y
Figura 2-1 Número real y previsto de personas de más de 65 años
en Estados Unidos, entre 1900 y 2050.
Número de personas de 65 o más años, por grupo de edad,
entre 1900 y 2000 (real) y entre 2010 y 2050 (previsto)
100
25
Millones
90
80
70
60
50
40
45
30
20
10
85
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
Nota: Los datos de 2010 a 2050 son cálculos de población.
Población de referencia: Estos datos se refieren a residentes.
Fuente: Oficina del censo de EE. UU., Decennial Census and Projections.
Previsto
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related Stadistics. Noviembre de 2004, Older Americans 2004; Key indicators of well-being. Washington,
DC; U. S. Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005 en http://www.agingstats.gov/chartbook2004/default.htm
26 Capítulo 2: La población que envejece
de personas mayores nunca se ha casado (Federal Interagency Forum, 2004).
el grupo de 75 a 84 años tenía casi 3 millones más de
mujeres (Oficina del censo de EE. UU., 2004).
En 2000, la relación de género para la población
general estadounidense era de 96 varones por cada 100
mujeres. Esta relación disminuye constantemente con
la edad. En las personas de 65 a 74 años, era de 82:100;
en las de 85, de 41:100 (o más de dos mujeres por cada
varón) (Oficina del censo de EE. UU., 2004).
En 2003, más del 75 % de los varones de 65 a 74
años estaba casado, en comparación con el 56 % de las
mujeres del mismo grupo de edad. Sólo el 36 % de
las mujeres de 75 a 84 años estaban casadas; este dato
descendió al 14 % en el grupo de 85 ó más años. En
el caso de los varones de 85 ó más años, el 59 % estaba casado. Las mujeres de 65 ó más años tenía una
probabilidad tres veces superior de enviudar que los
varones de la misma edad, del 44 % en comparación
con el 14 %. En 2003, el 78 % de las mujeres de 85 ó
más años estaban viudas, en comparación con el 35 %
de los varones de 85 ó más años. El divorcio es menos
frecuente en este grupo de edad. En 2003, el 7 % de
los varones de edad avanzada y el 9 % de este grupo
de edad estaba divorciado. Una pequeña proporción
Educación
El nivel de educación puede influir en el estado socioeconómico de una persona de edad avanzada (fig. 2-2). Las
personas con una educación superior suelen tener más
dinero, una calidad de vida y un estado de salud superiores a la media. Los datos comparativos a lo largo de
los últimos años son interesantes. En 1950, el 17 % de
las personas mayores estadounidenses tenía estudios de
bachillerato, y el 3 % poseía al menos un título universitario. En 2003, sin embargo, el 72 % de los varones y
el 71 % de las mujeres de edad avanzada tenían título
de bachillerato, y el 23 % de los varones y el 13 % de las
mujeres de este grupo de edad tenía un título universitario. También existen diferencias educativas según el
grupo étnico. En 2003, el 76 % de la población blanca
no hispana, el 70 % de la asiática, el 52 % de la afroamericana y el 36 % de la hispana, de edad avanzada, había
finalizado el bachillerato. También, en 2003, el 29 %
de los asiáticos, el 20 % de los blancos no hispanos, el
Figura 2-2 Fuentes de ingresos de las personas de más de 65 años.
Distribución de las fuentes de ingresos de la población
de 65 o más años, entre 1962 y 2002
100
Porcentaje
Otros
90
Salario
80
Pensión
70
60
Ingresos por bienes activos
50
40
30
Seguridad social
20
10
0
1962
1967
1976
1980
1990
2000
2002
Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias
para ancianos ni centros asistenciales.
Fuente: Oficina del censo de EE.UU. Current Population Survey. Annual Social and Economic Supplement;
1963 Survey of the Aged; y 1968 Survey of Demographic and Economic Characteristics of the Aged.
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004; Key indicators of
well-being. Washington, DC; U. S: Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.aginstats.gov/
chartbook2004/default.htm
Los datos
10 % de los afroamericanos y el 6 % de los hispanos, de
edad avanzada, tenía al menos un título universitario
(Federal Interagency Forum, 2004).
Organización de vida
La organización de la vida de las personas mayores depende no sólo de sus ingresos, sino también de su estado de salud. Las personas de edad avanzada que viven
solas tienen más posibilidad de vivir en situación de
pobreza que las casadas de su misma edad. En 2003,
el número de varones ancianos casados era superior al
de mujeres (73 frente al 50 %; fig. 2-3). El número
de mujeres de esta edad que vivían solas era superior
al de varones (40 %, en comparación con el 19 %). La
organización de vida, al igual que la educación, varía
también según la raza y el grupo étnico. Las mujeres
mayores de origen asiático tenían más probabilidad
de vivir con familiares, además del cónyuge, que en el
caso de las mujeres de otras razas. Las mujeres blancas
no hispanas y de origen afroamericano tenían mayor
probabilidad de vivir solas que las demás mujeres de
otras razas. Los varones afroamericanos de edad avanzada viven solos en número tres veces superior al del
grupo de origen asiático. Los varones de origen asiático
tienen más probabilidad de vivir con familiares, además
de la esposa, que los varones de otros razas. El número
de personas que viven solas aumenta con la edad. Los
mayores que viven solos tienen un índice de pobreza
superior al de las personas de esta edad que viven con
el cónyuge. En 2002, el 16 % de los varones y el 21 %
de las mujeres mayores que vivían solos estaban en
situación de pobreza. Sólo el 5 % de los varones y las
mujeres casados vivían en situación de pobreza (Federal
Interagency Forum, 2004).
Efectos del grupo étnico
La población de edad avanzada en crecimiento está
compuesta por una proporción notablemente alta de
minorías. Las personas mayores de estas minorías constituirán el 22 % de la población de edad avanzada en los
próximos 20 años (Ross, 2000). La satisfacción de las
necesidades sanitarias de este grupo será un desafío por
su diversidad y el aumento notable en el número de personas. Las pérdidas (cónyuge, amigos, independencia,
grados de funcionalidad, categoría social) a las que se
enfrentan las personas mayores de este grupo, junto con
Figura 2-3 Población de más de 65 años que vive sola; datos de 1970 a 2003.
Población de 65 o más años que vive sola, por grupo de edad y sexo,
entre los años de 1970 y 2003
100
Porcentaje
90
80
70
60
Mujeres de 75
50
40
Mujeres de 65 a 74 años
30
20
Varones de 75
Varones de 65 a 74 años
10
0
1970
1980
27
1990
2000
2003
Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias.
Fuente: U.S. Census Bureau, Current Population Survey. Annual Social and Economic Supplement.
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004; Key indicators of
well-being. Washington, DC; U. S: Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.aginstats.gov/
chartbook2004/default.htm
28 Capítulo 2: La población que envejece
Estudio casuístico 2-1
La Sra. Johnson es una mujer afroamericana de 87
años que ha ingresado en el hospital, procedente de
su hogar. Es viuda y no tiene hijos. Sus vecinos están
pendientes de ella, le llevan la compra y comprueban
cada día que está bien. La Sra. Edwards, vecina de
la Sra. Johnson la ha acompañado al hospital.
La Sra. Johnson ingresa por disnea, causada
por incumplimiento del tratamiento médico para
la insuficiencia cardíaca congestiva que padece. Está
despierta, orientada y muy agradable.
La Sra. Edwards le comunica aparte que está
preocupada por la situación doméstica de la Sra.
Johnson.
un estado socioeconómico bajo y el sufrimiento por las
discriminaciones raciales durante toda su vida, les sitúa
en un mayor riesgo de obtener resultados deficientes.
(Markides y Miranda, 1997). Es necesario comprender
la diversidad cultural y los retos singulares que plantea, para enfentarse a los temas de salud y fomentar el
bienestar.
La población mayor estadounidense está creciendo
más en diversidad racial y étnica a medida que envejece.
En 2003, el 83 % de las personas mayores eran blancos
no hispanos; el 8 %, afroamericanos; el 3 %, de origen
asiático, y el 6 %, hispano (tabla 2-1). En 2050, se prevé
que estos datos cambiarán al 61 % de blancos no hispanos, el 18 % de hispanos, el 12 % de afroamericanos, y el
8 % de origen asiático. Se prevé que la población mayor
hispana aumente a mayor ritmo, pasando de 2 millones
en 2003 a 15 millones en 2050, y será superior a la población de este grupo de edad de origen afroamericano,
en 2028. También se espera que la población de origen
asiático aumente, de 1 millón en 2003 a 7 millones en
2050 (Federal Interagency Forum, 2004).
Afroamericanos
Los afroamericanos de edad avanzada constituyen la
minoría cultural superior y se prevé que aumenta del 8
al 12 % en 2050. Actualmente, el 26.5 % de la población afroamericana vive en condiciones de pobreza, en
comparación con el 8.2 % de la población blanca de la
misma edad. De hecho, en 1998, las mujeres afroamericanas divorciadas de 65 a 74 años tenían un índice
de pobreza del 47 %, uno de los mayores de cualquier
subgrupo de estadounidenses de edad avanzada. También existe una gran disparidad en la fortuna neta entre
Preguntas:
1. ¿Qué puede sospechar de la situación económica
de la Sra. Johnson?
2. ¿Qué puede sospechar de la situación doméstica
de la Sra. Johnson?
3. ¿Cómo pueden contribuir estos factores a su
ingreso en el hospital?
4. Tomando como base sus sospechas, ¿qué preguntas podría realizar a la Sra. Johnson al ingresarla
en su unidad?
las familias afroamericanas y blancas de edad avanzada.
En 1999, la fortuna neta de las familias afroamericanas
se estimaba en 13 000 dólares, en comparación con los
181 000 en las familias de raza blanca (Administration
on Aging, 2000). La falta de recursos económicos y el
difícil acceso a la atención sanitaria se añaden al aumento
de incidencia de enfermedades con más complicaciones
en este subgrupo.
Se ha observado un mayor número de casos de diabetes, hipertensión y nefropatía crónica en la población
afroamericana (Ross, 2000). Los afroamericanos tienen
el doble de probabilidad de padecer diabetes que la
población blanca (Illinois Department on Aging, 2001).
Los varones afroamericanos tienen una incidencia de
cáncer de pulmón y próstata superior a la población
blanca. El riesgo general de manifestar una nefropatía
es superior en la población afroamericana de edad avanzada. La alimentación tiene una función fundamental
en la manifestación de estas enfermedades. Kumanyika
(1997) observa que las dietas ricas en grasas y pobres
en fibra causan o agravan estas enfermedades. El grado
de actividad física es inferior en los estadounidenses
mayores con una educación inferior, tanto blancos como
afroamericanos.
Los afroamericanos no utilizan, a menudo, los servicios de prevención habituales en el grado recomendado, y no suelen disponer de un profesional de atención
sanitaria habitual, y optan por acudir a las consultas
externas de hospital, donde tienen que esperar períodos prolongados recibiendo asistencia de diversas personas (Markides y Miranda, 1997). Las cinco causas
principales de mortalidad entre los afroamericanos son:
cardiopatía, cáncer, ictus, diabetes y neumonía o gripe
Los datos
29
Tabla 2-1 Población estadounidense de más de 65 años, por grupos
raciales y de origen hispano, 2000
Población total de más de 65 años
No hispanos
Afroamericanos
Indios nativos
Nativos de Hawai e islas del Pacífico
Asiáticos
Dos o más razas
Otras razas
Hispanos (cualquier raza)
Total de minorías
Blanca (sólo no hispana)
Total de más de 65 años
Número
Porcentaje
2 787 427
124 797
19 085
796 008
264 588
21 397
1 733 591
5 746 893
29 244 860
34 991 753
8.0
0.4
0.1
2.3
0.8
0.1
5.0
16.4
83.6
100
Grupo de datos: Census 2000 Summary File 1 (SF 1) 100-Percent Data
Fuente: www.aoa.gov/prof/Statistics/minority_aging/facts_minority_aging.asp
(Sahyoun, 2001). A partir de estos datos estadísticos, es
evidente que los servicios de prevención pueden influir
en la longevidad de esta población.
Hispanos
La población hispana es la segunda minoría étnica en
importancia y que crece a mayor rapidez en los EE. UU.
(Hazuda y Espino, 1997). Las personas hispanas de más
de 65 años constituyen el segmento de mayor crecimiento de toda la población estadounidense. En 2050,
las personas mayores hispanas constituirán el 16.4 % de
todos los estadounidenses de este grupo de edad, que
sumarán 13.4 millones de personas hispanas con más
de 65 años (Administration on Aging, 2000). Este grupo
de población está formado por ciudadanos de origen
diverso, como México, Cuba, Puerto Rico, República
Dominicana y otros países de América Central y del Sur.
El índice de pobreza de la población hispana estadounidense de edad avanzada en 2001 era más del doble de la
correspondiente a la población total del mismo grupo
de edad (Administration on Aging, 2003).
Las enfermedades crónicas, como cardiopatías, diabetes, cáncer y accidente cerebrovascular se observan en
gran número en esta población. Los datos del Instituto
de Epidemiología de EE. UU. (CDC, del inglés Centers
for Disease Control) revelan que los hispanos tienen menos
posibilidades de obtener servicios preventivos, como
vacunación contra la gripe y la neumonía, y mamografías, en comparación con la población blanca (Ross,
2000). La tasa de diabetes (corregida para la edad) en
esta población es un 44 % superior a la de la población
blanca no hispana (Administration on Aging, 2003). Los
hispanos presentan también un índice superior de cáncer
de cuello uterino, esófago, vesícula biliar y de estómago,
en comparación con la población blanca. El nivel de pobreza, superado sólo ligeramente por los afroamericanos
de edad avanzada, y las barreras del idioma dificultan, a
menudo, el acceso a la atención sanitaria y a los servicios
que ofrece (Ross, 2000). Las cinco causas principales
de mortalidad en los hispanos son: cardiopatía, ictus,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y
neumonía o gripe (Sahyoun, 2001).
En 2002, el 72 % de los hispanos de 60 ó más años
vivían en cuatro estados: California, Florida, Nueva York
y Texas (Administration on Aging, 2003). Los hispanos
con deterioro funcional reciben asistencia, generalmente, en su hogar, en lugar de ser atendidos en centros de
cuidados prolongados (Angel y Angel, 1997). Los familiares suelen actuar de cuidadores, y es frecuente que las
familias estén constituidas por varias generaciones. Las
familias hispanas tienen un tamaño medio superior al de
las no hispanas (Aranda y Miranda, 1997). En general,
el porcentaje de hispanos de edad avanzada que vive
solo es inferior al de la población general (Administration on Aging, 2003). En comparación con la población
blanca de la misma edad, la hispana suele estar casada
y depende de su familia y amigos.
Asiáticos y de las islas del pacífico
Este subgrupo está compuesto por 40 grupos étnicos
diferentes con distintas características económicas, educativas y sanitarias (Ross, 2000). Algunos grupos étnicos
identificados incluyen asiáticos, chinos, filipinos, japoneses, de las islas del Pacífico y hawaianos. Sin embargo,
30 Capítulo 2: La población que envejece
los datos nacionales no distinguen, necesariamente, entre los grupos étnicos, lo que complica la identificación
de la demografía y las características de cada cultura.
La población estadounidense de origen asiático y de
las islas del Pacífico ha sido el grupo étnico de mayor
crecimiento en EE. UU., aumentando un 141 % entre
1970 y 1980, y un 99 % entre 1980 y 1990 (Elo, 1997).
Según la oficina del censo nacional, se prevé que entre
2000 y 2050, esta población aumente del 2.4 al 6.5 %
(Administration on Aging, 2000).
Los datos de esperanza de vida han demostrado históricamente una ventaja para este subgrupo de población.
Los datos del censo desde 1995 revelan una esperanza
de vida para los estadounidenses de origen asiático y
de las islas del Pacífico de 79.3 años para los varones,
y de 84.9 para las mujeres, en comparación con 73.6 y
80.1, respectivamente, para varones y mujeres blancos.
Elo (1997) plantea incoherencias en los datos, debido
a la heterogeneidad de este grupo. La evaluación de los
datos de mortalidad sitúa a la población de origen chino,
japonés, y filipino por debajo de la blanca. En general,
el cáncer y las cardiopatías son causas de mortalidad menores en esta población que en la blanca. Sin embargo,
el accidente cerebrovascular es una causa importante
de mortalidad en algunos subgrupos de personas de
origen asiático y de las islas del Pacífico (Elo, 1997). Se
han observado diferencias en las causas de mortalidad,
dependiendo de si las personas son nativas o han nacido
en el extranjero, destacando los efectos de la integración
cultural en la sociedad estadounidense. Pero, en general, las cinco causas principales de mortalidad en este
subrupo de población son: cardiopatía, cáncer, ictus,
neumonía o gripe, y EPOC (Sahyoun, 2001).
Kitano, Tazuko y Kitano (1997) han comprobado
que el uso de los recursos profesionales sociales por parte
de esta minoría no es uniforme. Se observa con más frecuencia dependencia familiar y de los recursos étnicos
informales. El tiempo de permanencia de la familia en
el país (llegada reciente frente al siglo pasado) influye en
la comodidad y facilidad en el uso de estos recursos. Los
profesionales de atención sanitaria necesitarán abordar
no sólo la diversidad dentro de esta minoría, sino también el grado de integración cultural y de asimilación
dentro de cada subgrupo.
Indios nativos estadounidenses
(incluidos los de Alaska)
Esta categoría representa a 500 naciones, tribus, grupos
y pueblos nativos, que hablan 150 idiomas (Kramer,
1997). Aunque la población de edad avanzada perteneciente a esta minoría representa un porcentaje pequeño
de la población general de la misma edad, es uno de
los grupos de crecimiento más rápido, después de las
poblaciones asiática e hispana (Chapleski, 1997). Los
indios nativos estadounidenses de más de 60 años eran
152 000 según el censo de 2000 (Administration on Aging,
2000). Se espera que la cohorte de indios nativos de
más de 75 años se duplique en 2050 (Chapleski). Dos
tercios de esta población viven repartidos en 10 estados.
Por razones históricas y políticas, los indios estadounidenses fueron obligados a vivir en reservas al oeste de
Mississippí y, luego, en zonas más urbanas (Chapleski). Debido a estas reubicaciones, la población no vive
próxima, necesariamente, a los centros de Servicios de
Salud para Indios (IHS, del inglés Indian Health Services).
Sólo el 59 % de esta población vive en zonas donde hay
un IHS (Chapleski). Aunque la mayoría de los indios
estadounidenses vive en zonas rurales, muchos se han
trasladado a áreas urbanas.
La prevalencia de enfermedades crónicas en este grupo
de población aumentó notablemente en el siglo xx. El
IHS realizó esfuerzos enormes para aumentar la esperanza
de vida de 51 años en 1940 a 71 en 1980, a través de la
reducción de las enfermedades infecciosas. Sin embargo,
en la actualidad, existe una incidencia notable de enfermedades crónicas, debido a cambios en la alimentación,
el estilo de vida sedentario y la tecnología, similiar a la
sociedad occidental (Kramer, 1997). Las causas principales de mortalidad en esta población son: cardiopatía,
cáncer, diabetes, ictus y EPOC (Sahyoun, 2001).
La diabetes es un factor de riesgo grave de morbilidad y mortalidad en esta población, que presenta
una probabilidad de manifestación 2.5 veces superior
a la población blanca de la misma edad (Ross, 2000).
Las complicaciones de la diabetes se observan también con más asiduidad, manifestándose los casos de
nefropatía terminal con una frecuencia de 6.8 superior
a la población blanca; y el número de amputaciones
no traumáticas en las extremidades inferiores es muy
superior al resto de la población estadounidense (Kramer, 1997). Estos altos índices de enfermedad y de
complicaciones se observan también en cohortes de
edad más joven.
La cardiopatía es la causa principal de mortalidad
entre los indios estadounidenses, debido al aumento de
los factores de riesgo (obesidad, diabetes, tabaquismo,
hipertensión, colesterolemia y estilo de vida sedentario)
(Kramer, 1997). Los indios más jóvenes (de la década
de 40 años) manifiestan una mortalidad por enfermedades cardiovasculares de 3 a 4 veces superior a la de
la población general. La prevalencia de hipertensión es
baja, en general, pero, en combinación con la obesidad
Los datos
y la diabetes, provoca efectos devastadores a largo plazo:
nefropatía terminal, retinopatía proliferativa, accidente
cerebrovascular e infarto de miocardio (Kramer, 1997).
La incidencia de artritis reumatoide es superior en la
población india (excluyendo Alaska), en comparación
con la de Alaska y la blanca, teniendo algunas tribus
una incidencia superior. El cáncer es la tercera causa
principal de muerte entre los indios estadounidenses; la
tasa de supervivencia es la más baja, en comparación con
cualquier otro grupo de población de EE. UU. (Kramer,
1997). El cáncer de pulmón es el más frecuente.
El Consejo Nacional de Indios estadounidenses para
la vejez, realizó en 1981 un estudio sobre el estado de
salud funcional y social de los indios estadounidenses
de edad avanzada. Se comprobó que las personas de 45
años que vivían en reservas y las de 55 que lo hacían en
ciudades se consideraban personas de edad avanzada, y
cumplían las características de la población blanca de
65 años (Kramer). Estos datos desplazan la necesidad
de intervenir en materia sanitaria y ejecutar programas de control de enfermedades a una edad más joven,
para poder influir de manera importante en los datos
de mortalidad y morbilidad entre la población india
estadounidense.
Otras minorías
La población estadounidense de edad
avanzada nacida en el extranjero
Este grupo corresponde a ciudadanos estadounidenses
nacidos en el extranjero. En 2000, las personas de más
de 65 años de esta categoría sumaban 3.1 millones. Más
de un tercio de los inmigrantes de este país nacidos en el
extranjero procede de Europa, pero este patrón cambiará
en el futuro, debido a las leyes de inmigración y a los
sucesos mundiales. Es previsible que, en el futuro, este
grupo de población procederá, fundamentalmente, de
América latina o de Asia (He, 2000).
Casi el 66 % de las personas mayores nacidas en el
extranjero ha vivido en EE. UU. más de 30 años. También, este grupo tiene más posibilidades de adquirir la
nacionalidad estadounidense que las personas nacidas en
el extranjero de otras edades (tabla 2-2). Casi el 50 % de
estas personas no ha finalizado los estudios de bachillerato (en comparación con el 29 % de los estadounidenses
nativos de esta edad). Es más probable que este grupo
de población viva en viviendas familiares y su índice
de pobreza sea, también, superior al de los ciudadanos
nativos. También, es más probable que carezcan de cobertura sanitaria (He, 2000).
31
Excombatientes
Habrá cambios en la población de EE. UU. de excombatientes de edad avanzada, al llegar a esta edad quienes
lucharon en la guerra de Vietnam. En 2000, el número
de excombatientes de 65 ó más años era de 9.8 millones (dos de cada tres varones de 65 años pertenecía a
este grupo). Más del 95 % eran varones. Entre 1999 y
2000, el número de excombatientes de 85 ó más años
aumentó desde 142 000 a 400 000 (fig. 2-4). Se prevé
un aumento después de 2010 cuando entre a formar
parte de esta población los excombatientes de Vietnam.
Se espera que el número de excombatientes de 85 ó
más años aumente constantemente hasta llegar a 1.4
millones en 2012 (Federal Interagency Forum, 2004). Este
incremento supondrá un desafío para el Departamento
de EE. UU. de excombatientes, que ha proporcionado
tradicionalmente, la mayor parte de los cuidados sanitarios que recibe esta población.
Los mayores discapacitados
Los avances en la atención sanitaria han aumentado los
años de vida de las personas discapacitadas. Este grupo
de población incluye a las personas con lesiones traumáticas y a las nacidas con alguna discapacidad.
Las primeras recibirán, probablemente, asistencia en
los servicios de urgencias hospitalarias en el momento
de su accidente. Los avances en los servicios de cuidados
intensivos, cirugía, diagnóstico y en el conocimiento y
las aptitudes de los profesionales de atención sanitaria,
han permitido prolongar la vida de las personas que
solían morir en estas circunstancias, al cabo de algunos días o meses después de su lesión traumática. Por
primera vez en la historia, las personas con lesiones
medulares y cerebrales viven hasta una edad avanzada.
Este grupo entra, verdaderamente, en un momento de
su vida imprevisible, pues son los primeros que llegan
a esta edad en su estado. Las consecuencias imprevistas
del envejecimiento en personas con lesión medular, por
ejemplo, incluyen lesión en los hombros (por movimientos repetidos causados por el traslado en silla de ruedas)
y un aumento del riesgo de úlcera de decúbito.
Otro grupo especial de edad avanzada corresponde a
los discapacitados de nacimiento. Los avances tencológicos y las mejoras en la asistencia sanitaria están prolongando la vida de personas con discapacidades, como
retraso mental. El 12 % de las personas con discapacidad
de nacimiento tiene 65 ó más años de edad, que supone
de 200 000 a 500 000 personas. Las consecuencias para
el sistema de atención sanitaria de EE. UU. son enormes,
pues esta población sigue creciendo y sobreviviendo a
sus padres. Se están comenzando a observar problemas
Nacimiento/ciudadanía
Total
Nativo
Nacidos
en el extranjero
Ciudadanos
naturalizados
No ciudadanos
Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje Número Porcentaje
Total
Total
65 a 74 años
75 años o más
– 75 a 84 años
– 85 años o más
Hombres Total
65 a 74 años
75 años o más
– 75 a 84 años
– 85 años o más
Mujeres Total
65 a 74 años
75 años o más
– 75 a 84 años
– 85 años o más
32 621
17 796
14 825
11 685
3 140
13 886
8 049
5 837
4 796
1 041
18 735
9 747
8 988
6 889
2 099
100.0
54.6
45.4
35.8
9.6
100.0
58.0
42.0
34.5
7.5
100.0
52.0
48.0
36.8
11.2
29 507
16 019
13 488
10 721
2 767
12 540
7 251
5 289
4 390
899
16 967
8 768
8 199
6 331
1 868
100.0
54.3
45.7
36.3
9.4
100.0
57.8
42.2
35.0
7.2
100.0
51.7
48.3
37.3
11.0
3 115
1 778
1 337
965
373
1 346
799
548
406
142
1 768
979
789
559
231
100.0
57.1
42.9
31.0
12.0
100.0
59.3
40.7
30.1
10.5
100.0
55.4
44.6
31.6
13.0
2 188
1 195
992
695
297
963
543
420
299
121
1 225
652
573
396
176
100.0
54.6
45.4
31.8
13.6
100.0
56.4
43.6
31.0
12.6
100.0
53.3
46.7
32.3
14.4
927
582
345
269
75
384
256
128
107
21
543
327
217
163
54
Fuente: Oficina del censo de EE. UU. Current Population Survey, marzo de 2000. Obtenido de Internet el 2 de octubre de 2002.
100.0
62.8
37.2
29.1
8.1
100.0
66.7
33.3
27.9
5.5
100.0
60.1
39.9
29.9
10.0
32 Capítulo 2: La población que envejece
Tabla 2-2 Edad y sexo de la población de 65 ó más años de edad, según su estado
de ciudadanía: marzo de 2000 (el número se multiplica por mil)
Los datos
33
Figura 2-4 Excombatientes varones de más de 65 años, entre 1990 y 2000.
Porcentaje de excombatientes varones de 65 o más años,
por grupo de edad, de EE. UU. y Puerto Rico, entre 1990 y 2000
100
Porcentaje
1990
90
2000
80
70
70
60
65
71
66
54
50
40
32
30
30
20
17
10
0
65 años
65–74
75–84
85 años
Población de referencia: Estos datos se refieren a la población residente en EE. UU. y en Puerto Rico.
Fuente: Oficina del censo de EE. UU. Decennial Census.
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of
well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office. Obtenido el 27 de mayo de 2005, en http://www.agingstats.
gov/chartbook2004/default.htm
secundarios imprevistos en esta población de edad avanzada, como obesidad, problemas cutáneos crónicos y un
envejecimiento precoz (Connolly, 1998).
Reclusos de edad avanzada
Un segmento de población, a menudo olvidado, se corresponde con los presos. En EE. UU. existen más de
55 000 presos de más de 55 años y una cantidad superior
que envejece. Se prevé que el número de presos de más
de 55 años se duplique cada 5 años (Winokur, 2005).
Las estadísticas del Ministerio de Justicia indican que
en 2003 había 208 varones presos de 55 ó más años por
cada 100 000 personas estadounidenses. El número de
mujeres reclusas de más de 55 años era de 100 000.
En 2003, los presos de más de 55 años comprendían el
5.9 % de la población federal reclusa.
La vejez tiene un significado distinto dentro de las
cárceles. Debido a la vida estresante en este medio y
a la aparición precoz de los problemas de la vejez, los
reclusos llegan a este período a los 50 años o, incluso,
antes (Schreiber, 1999). Un recluso de 50 años puede
tener una edad fisiológica de 10 a 15 años superior a
la biológica, debido al consumo de drogas, de alcohol,
y al acceso limitado a los servicios de prevención y de
atención sanitaria. El coste de los cuidados de un recluso
de edad avanzada puede ser tres veces superior al de otro
más joven. Los presos de 55 años o más suelen manifestar
al menos tres enfermedades crónicas, y hasta el 20 %
padece alguna enfermedad mental (Mitka, 2004). Estas
personas pueden precisar intervenciones tan complicadas y costosas, como diálisis tres veces a la semana, dietas
especiales, y medicamentos caros. También, puede ser
necesario proporcionarles medios de adaptación, como
andadores o sillas de ruedas, para facilitarles la movilidad. En 2003, 1159 presos de Texas de más de 65 años
precisaron atención de enfermería las 24 horas del día
(McMahon, 2003).
Se dice que la población reclusa de EE. UU. la única con derecho legal a la atención sanitaria. Debido a
estos derechos legales y al aumento de la población de
edad avanzada en las prisiones, en combinación con la
limitación de los presupuestos federales y estatales, no
resulta extraño que algunas personas consideren que el
sistema de prisiones de EE. UU. está retrasado para hacer
frente a una crisis del sistema sanitario (Mitka, 2004).
Algunos estados, como Texas, han creado instalacio-
34 Capítulo 2: La población que envejece
Estudio casuístico 2-2
El Sr. Everett es un recluso de 62 años de una prisión
estatal, que ingresa en su unidad por hipertensión,
insuficiencia cardíaca y dolor en el tórax. Está acompañado de un funcionario de la prisión que observa
todos sus movimientos. El funcionario ha esposado
al Sr. Everett a la cama.
Es el primer recluso que atiende. Le sorprende
lo mayor que parece. Rellena la hoja de valoración
de ingreso y habla con él de los planes para su cuidado.
nes independientes para los reclusos de edad avanzada.
Otros han integrado la telemedicina en sus centros o
construido clínicas para cuidados crónicos. Y, algunos,
al ser conscientes de que la población reclusa no sólo
envejece sino que puede morir en prisión a causa de
enfermedades crónicas, han elaborado programas de
cuidados para enfermos terminales.
Mortalidad y morbilidad
Causas de mortalidad
En 2001, las enfermedades del corazón fueron la causa
principal de mortalidad en los ancianos, seguidas de las
enfermedades cerebrovasculares, los procesos crónicos de las
vías respiratorias inferiores, gripe, neumonía y diabetes.
El índice de mortalidad por cardiopatías y enfermedades cardiovasculares disminuyó un tercio desde 1981 a
2001. El índice de mortalidad, corregido para la edad, por
diabetes mellitus aumentó un 43 % desde 1981 a 2001,
y el índice de mortalidad debido a enfermedades de las
Preguntas:
1. ¿Por qué aparenta más edad de la que tiene?
2. ¿Cómo podría afectar su situación social al plan
de cuidados, la estancia hospitalaria y su recuperación?
vías respiratorias inferiores aumentó un 62 % durante el
mismo período. Las cardiopatías y las neoplasias malignas
son las dos causas principales de mortalidad en personas
de 65 ó más años en EE. UU., independientemente de
la raza, el género u origen étnico. Sin embargo, la raza y
el grupo étnico influyen en otras causas de mortalidad.
En 2001, la diabetes mellitus era la quinta causa de mortalidad entre los varones afroamericanos; la cuarta entre
los varones hispanos, y la sexta entre los varones blancos
y de origen asiático o de las islas del Pacífico. En el caso
de las mujeres de 65 ó más años, la diabetes mellitus
era la cuarta causa de mortalidad entre las hispanas y
afroamericanas, y la séptima, entre las blancas (Federal
Interagency Forum, 2004).
Enfermedades crónicas
La prevalencia de las enfermedades crónicas aumenta
con la edad. Cuatro de las seis causas principales de
mortalidad en las personas mayores en EE. UU. son
enfermedades crónicas, como ictus, cáncer y diabetes.
Estudio casuístico 2-3
El Sr. Andrew Crow es un indio nativo estadounidense de 67 años. Está en paro desde hace 5 años.
Vive en una reserva de Oklahoma con su esposa y
tres hijos adolescentes. El Sr. Crow ha acudido a la
clínica para una revisión ordinaria. Observa que
tiene sobrepeso.
Preguntas:
1. ¿Cómo centrará la exploración física del paciente?
2. ¿Qué enfermedades crónicas puede tener mayor
riesgo de manifestar?
3. ¿Qué consecuencias podría tener para la familia
del paciente?
4. Elabore un plan de cuidados para el Sr. Crow y
su familia.
El envejecimiento en Estados Unidos
Las mujeres de esta edad manifiestan mayor número
de enfermedades crónicas, como hipertensión, asma,
bronquitis crónica, y artritis, mientras que los varones
manifiestan cardiopatías, cáncer, diabetes y enfisema.
Existen también diferencias étnicas y raciales en la prevalencia de las enfermedades crónicas. Las personas de
edad avanzada afroamericanas tienen mayor incidencia
de hipertensión y de diabetes que la población blanca
no hispana, mientras que la hispana refiere una incidencia de diabetes superior a la blanca no hispana. Tanto
la diabetes como la hipertensión están aumentando en
la población estadounidense de edad avanzada (Federal
Interagency Forum, 2004).
Los trastornos sensoriales y los problemas de salud
bucal son más frecuentes al envejecer. La detección precoz puede evitar o posponer los efectos físicos, sociales y
emocionales que estos cambios tienen en la vida de una
persona mayor. En 2002, casi el 50 % de los varones de
edad avanzada y casi el 33 % de las mujeres de este grupo
de edad refería problemas de audición. Las personas de
85 ó más años tenían más dificultad para oír que las
de 65 a 74 años. Los problemas visuales afectan a casi
el 18 % de los adultos de edad avanzada. En 2002, el
16 % de las personas de 65 ó más años con problemas de
vista, sufría glaucoma; el 16 %, degeneración macular,
y el 44 %, cataratas desde los últimos 12 años. El 38 %
de las personas de 85 ó más años presentaba anodoncia
(falta de dientes). Es más probable que los ancianos más
pobres carezcan de dientes que los situados por encima
del umbral de la pobreza (el 46 % en comparación con
el 27 %) (Federal Interagency Forum, 2004). Estas personas pueden tener dificultades para obtener gafas, audífonos y dentaduras postizas, por motivos económicos:
son artículos caros y no está cubiertos por Medicare. En
consecuencia, es posible que muchas personas mayores
carezcan de estos medios de ayuda, o pueden poseerlos
obsoletos o mal adaptados, pudiendo afectar a su estado
cognitivo (audífonos y gafas), alimentación (dentadura
postiza), y a la posibilidad de caídas (gafas).
La pérdida de memoria no es infrecuente en las
personas mayores. Los varones manifiestan pérdida de
memoria de moderada a grave, en mayor proporción
que las mujeres. En 2002, el 15 % de los varones de 65
ó más años y el 11 % de las mujeres de la misma edad
mostraba déficit de memoria de grado moderado a grave.
Casi el 33 % de los varones y de las mujeres de 85 ó más
años padecen este deterioro. En 2002, la proporción de
personas de 85 ó más años con déficit de memoria de
moderado o grave, fue del 32 %, en comparación con
el 5 % de personas con este problema de 65 a 69 años
(Federal Interagency Forum, 2004).
35
Muchas personas consideran que la vejez está relacionada con la discapacidad. En realidad, la proporción
de personas, corregida para la edad, en EE. UU., de
65 ó más años con discapacidades crónicas disminuyó
desde 1984 a 1999. Sin embargo, debido al crecimiento
de la población, los datos reales de personas mayores
con discapacidades crónicas aumentó de 6.2 millones
en 1984 a 6.8 millones en 1999. Las mujeres mayores
presentan más dificultades en el funcionamiento físico
que los varones de su edad. En 2002, el 31 % de las
mujeres mayores manifestó que era incapaz de realizar,
al menos, una de las cinco actividades indicadas, en
comparación con el 18 % de los varones (fig. 2-5). El
funcionamiento físico está también relacionado con la
raza y el grupo étnico. El 17 % de los varones blancos
no hispanos tenía dificultades para realizar, al menos
una actividad física, en comparación con el 26 % de los
afroamericanos, y el 22 % de los hispanos. En el caso
de las mujeres, el 30 % de las blancas no hispanas tenía
dificultad para realizar al menos una actividad, en comparación con el 36 % de las afroamericanas y el 29 % de
las hispanas (Federal Interagency Forum, 2004).
¿Tienen las personas mayores
una buena salud?
¿Se siente deprimido por la vejez y las personas mayores?
Aunque los datos estadísticos pueden parecer terribles,
en realidad, la mayoría de las personas mayores disfruta
de su edad. Más del 72 % manifiesta que posee una salud
de buena a excelente (véanse fig. 2-6 y tabla 2-3). El
número de personas mayores que vive en residencias para
ancianos descendió del 5.2 % en 1990 al 4.5 % en 2000.
Sólo el 18.2 % de las personas de 85 ó más años vivía
en residencias en 2000, en comparación con el 24.5 %
en 1990. En 2000, una de cada 5578 estadounidenses
tenía 100 años (Oficina del censo de EE. UU., 2001).
Las personas mayores de este país son, en general, activas
y presentan una buena salud.
El envejecimiento
en Estados Unidos
Los modelos de envejecimiento en EE. UU. han cambiado en los últimos años. Desde 1650 a 1850, las personas mayores constituían menos del 2 % de la población
(Fleming, Evans y Chutka, 2003). En aquella época, se
consideraba el inicio de la edad avanzada a los 60 años.
En la época colonial se respetaba mucho a las personas
mayores. Se les ofrecía los mejores asientos en la iglesia;
36 Capítulo 2: La población que envejece
Figura 2-5 Miembros de Medicare con limitaciones funcionales, entre 1991
y 2002.
Porcentaje de miembros de Medicare de 65 o más años de edad,
incapaces de realizar algunas funciones físicas, por sexos, entre 1991 y 2002
50
Porcentaje
50
Porcentaje
1991
45
45
40
40
Varones
Mujeres
35
35
30
30
25
25
19 18
20
14 14
15
10
5
2002
7
3 3
2 2
0
31
23 23
20
15
9
8 9
32
18
17
15
15
10
6
5
5
3 2
0
Agacharse/ Levantar Escribir Caminar Levantar Cualquiera
arrodillarse los brazos
de
objetos
de las
por encima
2a3
de
cinco
de la
manzanas 4.5 kg anteriores
cabeza
Agacharse/ Levantar Escribir Caminar Levantar Cualquiera
arrodillarse los brazos
de
objetos
de las
de
cinco
por encima
2a3
de la
manzanas 4.5 kg anteriores
cabeza
Nota: Los porcentajes de 1991 son cifras de la población de 2002 corregidas para la edad.
Población de referencia: Estos datos se refieren a miembros de Medicare.
Fuente: Centers for Medicare & Medicaid Services, Medicare Current Benficiary Survey.
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related-Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of
well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.agingstats.
gov/chartbook2004/default.htm
los puritanos enseñaban a sus hijos cómo comportarse
con los ancianos (Egendorf, 2002). En 1870, las personas
mayores suponían el 3 % de la población estadounidense, y sólo el 0.37 % tenía más de 80 años. Algunos
vivían con la familia y se les trataba con respeto. Entre
las clases superiores, estas personas solían controlar la
propiedad y la fortuna familiar, manteniendo, con ello,
la autoridad en la familia. En aquella época, los pobres
no solían vivir hasta una edad avanzada –condición privilegiada de los ricos–. Los pobres de edad avanzada eran
considerados una carga para la sociedad, por lo que las
personas que llegaban a esta edad eran motivo de burla
por parte de los otros ciudadanos (Fleming, Evans y
Chutka, 2003).
La juventud comenzó a cobrar valor durante la Revolución americana, y la vejez disminuyó de prestigio
social. La moda fomentaba un aspecto juvenil y el diseño
de la ropa halagaba al cuerpo joven. La edad declarada
en el censo disminuyó porque las personas no querían
reconocer su edad real. Los términos «vejestorio», «vejete», o «tío viejo» eran frecuentes. La jubilación en
los puestos de trabajo oficiales fue obligatoria a la edad
de 60 ó 70 años en muchos estados (Egendorf, 2002;
Fleming, Evans y Chutka, 2003).
Al final del siglo xix, predominaba la estratificación
por edad en la vida estadounidense. Actividades como
asistencia al colegio, matrimonio y jubilación se basaban en la edad. Al comienzo del siglo xx, el número de
personas mayores aumentó. Los negocios, la medicina
y los avances científicos se convirtieron en el centro de
atención cultural. Las personas mayores perdieron valor
(Fleming, Evans y Chutka, 2003).
A lo largo de la historia, la vejez se ha asociado a la
falta de ingresos y a la dependencia de los demás. La
El envejecimiento en Estados Unidos
37
Figura 2-6 Personas de más de 65 años con una salud de buena a excelente,
entre 2000 y 2002.
Población de personas de 65 o más años que refieren un estado de salud
de bueno a excelente, por grupo de edad, raza y origen hispano,
entre 2000 y 2002.
Blancos
no hispanos
100
Afroamericanos
no hispanos
Hispanos
90
80
80
76
71
70
60
59
63
62
67
65
59
54
52
75–84
85 y más
53
50
40
30
20
10
0
65 y más
65–74
Nota: Los datos de basan en la media de 3 años, entre 2000 y 2002. Las personas de origen hispano
pueden ser de cualquier raza.
Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias para mayores.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics,
National Health Interview Survey.
Fuente: Federal Interagency Forum on Aging Related-Statistics. Noviembre de 2004. Older Americans 2004: Key indicators of
well-being. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, obtenido el 27 de mayo de 2005, de http://www.agingstats.
gov/chartbook2004/default.htm
pobreza ha sido mayor en los estados sureños, especialmente, entre viudas y afroamericanos. Los inmigrantes
y afroamericanos han sido el grupo de población con
menos preparación para afrontar la falta de ingresos
después de la jubilación. A continuación se expone una
cita de un antiguo esclavo:
Cuando mi madre envejeció, la llevaron a vivir a
una cabaña de troncos en el bosque. Los esclavos viejos
y agotados, ya sean varones o mujeres, son tratados
así. No reciben ninguna atención, salvo, quizás, un
pequeño trozo de tierra desbrozado para que, si pueden,
cultiven maíz. En cuanto a la opinión del dueño, estas
personas viven o mueren de casualidad; es lo mismo que
echar a un caballo viejo de la casa. (Fleming, Evans
y Chutka, 2003.)
Harriet Jacobs (1861) señalaba:
Los negreros tenían un método, específico de su trabajo, para desembarazarse de los esclavos viejos, que
habían agotado toda su vida a su servicio. Conocí a
una mujer anciana, que durante setenta años había
servido con fidelidad a su dueño. Debido al trabajo
duro y a las enfermedades sufridas había llegado a un
grado de casi inutilidad. Sus dueños se trasladaron
a Alabama y dejaron que la vendiesen a cualquiera
que ofreciese 20 dólares.
No existían medios de ayuda nacionales o estatales
para las personas mayores en los primeros años de formación de EE. UU. Más bien, los municipios atendían
a los pobres. En algunas ciudades, el aumento de los
impuestos necesario para ayudar a los pobres provocó
que se desprendieran de ellos mediante su subasta para el
trabajo en las granjas. Algunas ciudades incluso negaban
el refugio a las personas no residentes, obligando a los
mayores a vagar de ciudad en ciudad en busca de ayuda.
A menudo, los ciudadanos clasificaban a los pobres en
dos categorías: los «pobres respetables» que dependían
de los demás por enfermedad, discapacidad o edad avanzada, sin culpas propias, y los pobres inmorales, vagos
38 Capítulo 2: La población que envejece
Tabla 2-1 Personas de más de 65 años que refieren una excelente salud,
2000-2002
Porcentaje de personas de 65 ó más años que refieren una salud de buena a excelente, por grupo
de edad, sexo, raza y origen hispano, entre 1994 y 1996
Todas las personas
Blancos
no hispanos
Afroamericanos
no hispanos
Hispanos
Total
≥ 65 años
72.2
74.0
58.4
64.9
Varones
≥ 65 años
65-74 años
75-84 años
≥ 85 años
72.0
74.6
68.3
65.0
73.5
76.3
69.4
67.3
59.3
61.6
56.4
45.0
65.4
68.7
59.7
50.9
Mujeres
≥ 65 años
65-74 años
75-84 años
≥ 85 años
72.4
75.2
69.8
65.1
74.3
77.5
71.7
66.4
57.8
59.3
55.3
56.0
64.6
68.5
59.3
55.1
Nota: Los datos se basan en una media de 3 años entre 1994 y 1996. Los hispanos pueden ser de cualquier raza.
Población de referencia: Estos datos se refieren a ciudadanos que no viven en residencias para ancianos.
Fuente: National Health Interview Survey, www.aoa.gov/prof/Statistics/minority_aging/facts_minority_aging.asp
y alcohólicos. También, las personas mayores que no se
habían preocupado de ahorrar para la vejez eran considerados por la comunidad indignos de ayuda (Fleming,
Evans y Chutka, 2003; The Poorhouse Story, 2005). Era
frecuente ingresar a los pobres en asilos específicos, que
acogían a menudo, a personas ancianas, locas, viudas,
madres solteras, criminales, alcohólicos, y eran lugares
insalubres e inseguros. El maltrato físico, la falta de
higiene, las ratas y una alimentación deficiente convertían a los asilos en lugares peligrosos para los ancianos,
aunque los pobres acababan siendo ingresados en estos
centros por la comunidad.
El gobierno de EE. UU. comenzó a distribuir pensiones militares en 1861. En 1904, el presidente Theodore
Roosevelt declaró a la edad avanzada como discapacidad.
En 1910, el 25 % de las personas mayores de la población de EE. UU. (soldados blancos de los estados del
Norte y sus viudas) recibió pensiones militares. Éstas
comprendían el 43 % del gasto federal. El primer sistema de pensiones no continuó, se disolvió después de
ayudar a los últimos excombatientes y sus familias de
la Unión (Fleming, Evans y Chutka, 2003).
Después de la Guerra Civil, los afroamericanos ancianos trabajaron de aparceros o pasaron a depender de sus
familias ampliadas. Los granjeros arrendatarios afroamericanos, blancos e hispanos trabajaban hasta una edad
avanzada, al carecer de educación y recursos para hacer
otra cosa. Los afroamericanos mayores emigraron a las
ciudades cuando se introdujo la maquinaria para recoger
el algodón. Las personas que no emigraron sufrieron una
mayor pobreza (Fleming, Evans y Chutka, 2003).
En 1900, los asilos para pobres se convirtieron en
asilos para ancianos. El coste de estos centros suponía
una carga económica para muchos condados, por lo que
en bastantes lugares se trasladaron a las personas mayores a centros para enfermos mentales financiados por el
gobierno estatal. Los centros de caridad, dirigidos por
organizaciones religiosas, se convirtieron en asociaciones
de beneficencia y étnicas. También, se crearon centros
privados que atendían a enfermos crónicos o discapacitados. Las normas y la supervisión en todos estos centros
eran mínimas (Fleming, Evans y Chutka, 2003).
En la década de 1920, se consideraba cada vez más a
la población anciana en EE. UU. caduca. En los lugares
de trabajo se denigraban a los trabajadores mayores,
y se les consideraba menos productivos y con menos
atributos para trabajar en las fábricas. Estas personas
tenían más probabilidad de sufrir accidentes laborales.
Vejez satisfactoria
Los sindicatos forzaban a estos trabajadores a dejar sitio
a los más jóvenes. Las empresas comenzaron a introducir
la jubilación obligatoria. Las personas de más de 45
años comenzaron a tener dificultades para encontrar
trabajo. Los trabajadores de edad avanzada se encontaron, repentinamente, sin trabajo, seguro médico, seguro
de desempleo, ni ahorros para la jubilación (Fleming,
Evans y Chutka, 2003).
La década de 1920 trajo consigo la caída de la Bolsa y la inflación, provocando la Gran Depresión de la
década de 1930. En 1920, el 25 % de los adultos de
edad avanzada era pobre. Este dato aumentó al 30 %
antes de la Depresión, y al 50 % en 1935, y al 66 % en
1940 (Fleming, Evans y Chutka, 2003). El desempleo
era generalizado y las familias pobres no podían seguir
atendiendo a sus mayores. Los ancianos dependían del
apoyo de los gobiernos local y estatal.
Franklin Roosevelt firmó la Ley de la Seguridad Social en 1935. Esta ley proporcionaba ayuda económica a
las personas mayores. El objetivo de Roosevelt era promulgar una ley que ofreciese algún medio de protección
al ciudadano medio estadounidense y a su familia, para
evitar la pobreza a esta edad. Pero, entonces, el coste de
la atención médica comenzó a aumentar, obligando a las
personas de este grupo de edad a depender de nuevo de
la asistencia estatal. Medicare y Medicaid adquirieron
marco legal en 1965, en época del presidente Johnson.
Estos seguros médicos ofrecían una forma de seguro
médico a las familias que anteriormente carecían de
seguro (Fleming, Evans y Chutka, 2003).
Las «granjas pobres» siguieron existiendo en los
condados. Sin embargo, la ley de la Seguridad Social
de 1935 denegó financiación para estos centros. Las
residencias para ancianos prosperaron en la década de
1940, pero con normas y una supervisión mínimas.
Las presiones sociales causaron el desarrollo de la industria de la asistencia privada a largo plazo. En la
década de 1950, surgió una relación federal con los
responsables de la prestación de esta asistencia. Sin
embargo, en 1960, faltaban todavía 500 000 camas
para personas con necesidad de cuidados prolongados
en EE. UU. En 1997, casi el 4 % de la población de
este país estaba atendida en residencias para ancianos.
Actualmente, casi el 55 % de las personas de 85 ó más
años están incapacitadas y precisan de cuidados a largo
plazo (Carbonell, 2005).
En 1880, el 75 % de los varones de 65 ó más años
tenía trabajo, y eran demasiado pobres para jubilarse.
Dejaban el trabajo por problemas de salud o por incapacidad para trabajar. Al conceder relevancia a la juventud
y debido a las prestaciones de la Seguridad Social y los
39
seguros Medicare/Medicaid, el número de personas mayores que trabaja ha descendido en los últimos años. En
2003, menos del 20 % de los varones de 65 ó más años
trabajaba a tiempo total o parcial (Carbonell, 2005).
Vejez satisfactoria
Algunas personas pueden pensar que una vejez satisfactoria es algo incongruente. La idea de lograr una
vejez satisfactoria puede que no sea posible en nuestra
sociedad obesa a edad temprana. Los últimos años de la
vida se consideran, generalmente, una época de declive,
discapacidad, insatisfacción y soledad. No hay unanimidad en la definición de vejez satisfactoria. Para unos,
consiste en llegar a una edad avanzada con una salud
y funcionalidad óptimas. Otra opinión se refiere a la
adaptación satisfactoria al proceso de envejecimiento,
mientras que otras personas consideran que consiste en
lograr objetivos individuales o manifestar una sensación
de bienestar (von Faber y col., 2001). Es mejor tener
en cuenta la combinación de paradigmas psicosociales y biomédicos. La visión psicosocial comprende la
aceptación de la muerte, la satisfacción con la vida, y
los sentimientos de bienestar. El modelo biomédico se
orienta más a evitar la enfermedad y la discapacidad.
No se debe considerar una vejez satisfactoria sólo al
hecho de evitar la enfermedad y la discapacidad, sino
como el logro de una sensación de autonomía, dignidad
y ausencia de sufrimiento (Glass, 2003).
Se puede argumentar que todos estos aspectos o
una combinación de ellos pueden describir una vejez
satisfactoria. Un estudio realizado en Leiden, Holanda, analizó el significado de la vejez satisfactoria en
las personas de 85 años. Los datos obtenidos de 599
ancianos revelaron que el 45 % se consideraban satisfechos en el área del bienestar, mientras que sólo el
10 % cumplía los criterios de satisfacción en el área
funcional. En las entrevistas sobre las cualidades, los
individuos identificaron a la vejez satisfactoria más
como un proceso de adaptación que llegar a esta edad.
La función social y los sentimientos de bienestar eran
más valorados que el bienestar físico y psicosocial (von
Faber y col. 2001).
Se han realizado numerosos estudios para identificar las características o los indicadores de una edad
avanzada. Se estudiaron dos cohortes de adolescentes
varones (estudiantes universitarios y jóvenes residentes en el centro de ciudades) durante 60 años o hasta
su muerte. Se obtuvieron datos físicos y psicosociales
intermitentemente durante este tiempo. Las variables
40 Capítulo 2: La población que envejece
indicadoras a los 50 años incluían factores incontrolables
y controlables personalmente, que diferenciaban entre
los mayores «sanos y felices» de los «enfermos y tristes».
Los factores de protección incluían algunos controlables
personalmente, como el tabaquismo, la conducción de
vehículos, el ejercicio, el peso y la educación. Otros dos
factores considerados modificables eran la estabilidad
matrimonial y la madurez de las defensas. La ausencia
de consumo de alcohol y de tabaco antes de los 50 era
el factor de mayor protección (Valliant y Mukamal,
2001). Estos resultados destacan que la salud deficiente al final de la vida no es inevitable, y que los factores
de riesgo modificables contribuyen a lograr una vejez
satisfactoria.
Se estudió un grupo de más de 6000 varones japoneses de edad avanzada en Hawai durante 28 años,
comprobando el índice de supervivencia, la manifestación de enfermedades clínicas, y el funcionamiento
físico y cognitivo durante este tiempo. Los indicadores
de una vejez saludable se asociaron a una presión arterial baja, concentración baja de glucosa, ausencia de
tabaquismo y falta de obesidad. Los factores de riesgo
presentes a una edad joven y media se consideran posibles indicadores de morbilidad y discapacidad en el
futuro. Este estudio demostró además que los cambios
realizados en estos factores en cualquier momento,
incluso, al final de la vida, podrían causar beneficios
(Reed y col., 1998).
Centenarios
Los centenarios constituyen el segmento de nuestra población de mayor crecimiento en EE. UU., y el grupo
de 85 años, el segundo. Según el censo de 1990, había
37 306 personas centenarias. Cuatro de cada cinco son
mujeres, y el 78 % de este grupo de edad es blanca
no hispana. Los afroamericanos constituyen el segundo
grupo más numeroso, con el 16 %. Esto se relaciona con
el 76 y el 12 % de la población total, respectivamente. En los próximos 40 años, el número de centenarios
puede alcanzar las 850 000 personas, dependiendo de
los cambios en la expectativa de vida a lo largo de esos
años. Los estadounidenses de origen hispano y asiático
compartirán un mayor porcentaje de este grupo de edad,
y los blancos no hispanos llegarán al 55 %.
Se comprobó que la población centenaria tenía, predominantemente, un nivel educativo bajo, eran más
pobres, viudos y con mayor grado de discapacidad que
los mayores de otras cohortes (U. S. DHHS, 1990). No
sorprende el bajo nivel educativo de este grupo, teniendo
en cuenta el aumento del nivel de educación observado
Recuadro 2-1 Otros recursos
Estadística sobre la vejez:
Federal Interagency Forum on Aging-Related
Statistics:
http://www.agingstats.gov
Administration on Aging:
http://www.aoa.gov/prof/Statistics/statistics.asp
Centers for Disease Control:
http://www.cdc.gov/nchs/agingact.htm
American Association of Retired Persons
http://www.aarp.org
American Geriatrics Society:
http://www.americangeriatrics.org
Gray Panthers:
http://www.graypanthers.org
Merck Manual of Health and Aging:
http://www.merck.com/pubs/mmanual_ha/sec1/
ch03/ch03a.html
Revistas en Internet:
BMC Geriatrics:
http://www.biomedcentral.com/bmcgeriatr
Clinical Geriatrics:
http:/www.mmh.com/cg/
Geriatrics:
http://www.geri.com/geriatrics/
Geriatrics and Aging:
http://www.geriatricsandaging.com
WPA Slave Narratives:
http://mshistory.k12.ms.us/features/feature60/
slavenarratives.htm
Puede calcular su esperanza de vida en
www.livingto100.com
a lo largo del siglo pasado. El estado conyugal de los
centenarios era mayoritariamente viudo, con un 84% de
mujeres viudas, en comparación con el 58 % de los varones. El nivel de pobreza es más variable en este grupo
y depende de la raza. Era más probable que las mujeres
de este grupo viviesen en condiciones de pobreza. Los
centenarios blancos tienen menos probabilidad de vivir
pobres que las otras razas, excepto los de origen asiático
y de las islas del Pacífico. La discapacidad, definida
por la posesión de limitaciones en la movilidad y el
autocuidado, se observó en todas las razas. No resultó
sorprendente observar la relación entre la tendencia a
la discapacidad y la vida en residencias, en todas las
Vejez satisfactoria
razas salvo en los nativos indios. La probabilidad de
vivir en residencia de ancianos a esta edad, aumentaba
en todas las razas.
El informe sobre centenarios de Nueva Inglaterra es
un análisis de población realizado en esta zona geográfica. Los investigadores observaron una sorprendente
heterogeneidad en este grupo, que incluía a personas de
un amplio espectro de nivel económico, nivel educativo,
antecedentes raciales y origen de nacimiento. El estado
físico también variaba ampliamente. El 15 % de los
centenarios de este estudio seguía viviendo independientemente en su hogar, mientras que el 50 % vivía
en residencias para ancianos, y el resto, con su familia.
Tres cuartas partes del grupo padecía cierto grado de deterioro cognitivo. Las historias clínicas revelaron que el
95 % de los individuos disfrutaba de una salud aceptable
hasta la década de los noventa años (Pearls y col., 1999).
Una observación relevante del estudio es que cuanto
más años viven las personas, mejor salud han disfrutado.
Se sospecha que los centenarios más bien han evitado
enfermedades crónicas o agudas, en lugar de sobrevivir a
ellas, superando satisfactoriamente los obstáculos físicos
y psicosociales de su vida (Griffith, 2004).
41
Figura 2-7 La mayoría de las
personas mayores están sanas,
permanecen activas, y siguen
participando en la sociedad
después de la jubilación.
Secretos del envejecimiento
¿Por qué algunas personas viven más que otras? ¿Por
qué existen tantas diferencias en cuanto a la función
corporal a esta edad? Como se ha manifestado anteriormente, existen varios factores que pueden contribuir a vivir más años. La elección del estilo de vida,
especialmente, la dieta, el ejercicio, la socialización, y
la superación de las situaciones estresantes tienen una
importancia notable. La genética contribuye también,
especialmente, en las personas que viven más de 80
años. Los cambios de estilo de vida pueden maximizar
las posibilidades genéticas, pero para llegar a los 100
años es necesario disponer de un factor genético especial.
Este hecho se ha observado en un estudio que compara
personas con hermanos que llegaron a 100 años, con
individuos (de la misma edad que el otro grupo) con
hermanos que vivieron hasta los 73 años (esperanza de
vida al final del siglo xix). Los hermanos centenarios
tenían 3.5 más probabilidades de llegar a los 80 años,
y 4 veces más de vivir hasta los 90. Se comprobó que
estos hermanos centenarios eran más delgados, tomaban
menos medicamentos y padecían menos enfermedades
crónicas (p. ej., cardiopatía, hipertensión). Los efectos
del factor genético frente a la exposición familiar a una
dieta sana y la práctica de ejercicio, en la longevidad en
general aún se desconocen.
Fuente: © Photodisc.
Un objetivo de la iniciativa de salud nacional Healthy
People 2010 (Gente sana, 2010) es aumentar la calidad
y el número de años de vida saludable. Es necesario que
cambien las actitudes de la sociedad, entre otros, de los
profesionales de la sanidad, para garantizar su éxito.
Hay que empezar por disipar los mitos y corregir los
estereotipos de la edad (fig. 2-7). Es preciso considerar
a la vejez un proceso normal, que no incluya necesariamente enfermedades.
Una mejora en la percepción que tienen los estadounidenses de los beneficios de una vejez satisfactoria
puede disminuir los sentimientos de negación y ansiedad al enfrentarse con este hito vital (Gavan, 2003).
42 Capítulo 2: La población que envejece
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Usted será uno de los profesionales que cuidará a la generación del baby boom cuando envejezcan. ¿Cómo influirá
la prevalencia de los pacientes de edad avanzada en su ejercicio profesional? ¿Qué consecuencias tiene en su
formación continua?
2. Una vida saludable es cada vez más importante para evitar enfermedades crónicas en la vejez. La manifestación
de pocas enfermedades crónicas a esta edad podría significar una mayor cantidad de servicios de asistencia sanitaria disponibles para personas sin enfermedades crónicas. ¿Qué significa una vida saludable? ¿Cuál será su
función para favorecer una vida saludable en sus pacientes? ¿Serán los profesionales de enfermería responsables
de fomentar una vida saludable cuando atiendan a pacientes enfermos?
3. La asistencia sanitaria de la generación del baby boom estará, probablemente, influida por los cambios en la Seguridad Social, en Medicare y Medicaid. ¿Qué consecuencias tendrá este hecho en su ejercicio profesional? ¿Cómo
tratará este tema como profesional de enfermería? ¿Cómo podrá enfrentarse a este tema como ciudadano?
4. La población estadounidense se está haciendo cada vez más diversa desde el punto de vista étnico y cultural.
¿Qué temas sanitarios prevé al envejecer este grupo de población étnicamente diversa?
5. Piense en personajes célebres de EE.UU. y el extranjero, y compare sus ideas sobre ellos y las que tiene sobre
las personas mayores en general. ¿Tiene ideas diferentes sobre Sean Connery que sobre un ingresado en una
residencia de ancianos? ¿Y sobre los famosos que envejecen, como Cher, los Rolling Stones, Paul McCartney,
Clint Eastwood, Chuck Norris? Compare sus ideas sobre una persona mayor de edad famosa y un paciente de
esta edad que haya conocido recientemente.
Reflexiones personales
El envejecimiento de EE. UU. le afectará, tanto personal como profesionalmente. Los recursos gubernamentales serán cada vez más escasos al llegar a este período vital la generación del baby boom, y comenzar a utilizar
los recursos sociales. Es posible que Medicare, Medicaid y la Seguridad Social sean distintos a la actualidad.
Existirán menos camas disponibles, tanto en los centros de cuidados agudos como crónicos, para atender a
una población creciente que envejece. Es posible que no haya suficientes geriatras y personal de enfermería
geriátrica para atender al gran número de personas de edad avanzada. ¿Cómo afectarán estas circunstancias a
usted y su familia? ¿Qué planes tiene para su propia vejez? ¿Ha comenzado a ahorrar dinero para la jubilación?
¿Lleva un estilo de vida saludable, comiendo lo «correcto», y realizando ejercicio? ¿Manifiestan usted o sus
hijos sobrepeso? ¿Fuma o bebe en exceso? ¿Está preparado para participar en el proceso político, aportando su
opinión al respecto?
Glosario
Anciano: Persona de más de 85 años.
Centenaria: Persona que tiene 100 ó más años.
«Cerdo en una pitón»: Otro concepto que describe a la
generación del baby boom como un gran animal dentro de
una serpiente, que lentamente se mueve hacia su cola. En
otras palabras, un incremento en la población que se desplaza
lentamente en el tiempo.
Cohorte: Grupo de personas con una característica similar, como
la edad o la exposición a sustancias químicas tóxicas, que se
estudian duranta un período de tiempo.
Encanecimiento de los EUA: Concepto similar al
envejecimiento del país.
Enfermedad crónica: Es una enfermedad continua o recurrente.
Recientemente, se han calificado como enfermedades crónicas
algunos tipos de cáncer y el SIDA.
Generación del baby boom: Un gran número de personas
nacidas entre 1946 y 1964, después de la II Guerra Mundial.
Maremoto demográfico: Término que describe a la generación
del baby boom. Es un grupo amplio de población que
«arrasará» los recursos estadounidenses.
Nacido en el extranjero: Persona que ha nacido en el extranjero,
que al nacer no es ciudadano estadounidense.
Nativo de los EUA: Persona ciudadana de los EUA al nacer.
Persona mayor: Se define así a las personas de 65 o más años.
Bibliografía
43
Bibliografía
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Capítulo 3
Teorías sobre
el envejecimiento
Jean Lange
PhD, RN
Sheila Grossman,
PhD, FNP, APRN-BC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
Identificar las teorías principales sobre el envejecimiento.
Comparar las semejanzas y las diferencias entre las teorías biológicas y psicosociales.
Describir el proceso de envejecimiento mediante sendas perspectivas biológica y psicológica.
Analizar los fundamentos para utilizar diversas teorías sobre el envejecimiento para describir este
complejo fenómeno.
5. Describir un marco teórico general, a partir de todas las teorías sobre el envejecimiento, que
ayudará a los profesionales en enfermería a tomar decisiones clínicas en gerontología.
TÉRMINOS CLAVE
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Desde siempre, el falaz fenómeno de la eterna juventud
ha sido un tema de debate en ciencia, atención sanitaria,
tecnología y la vida diaria. ¿Hay alguien sin interés
por conocer cómo envejece el organismo humano? Hay
pocas personas que no quieran saber lo que el futuro
depara a nuestro cuerpo y nuestra mente; incluso, hay
más curiosidad por conocer los avances logrados o futuros para alterar y reducir la velocidad del proceso de
envejecimiento. El conocimiento de las teorías sobre
el envejecimiento y la revisión de la validez de sus ob-
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servaciones, y la manera en que afectan a la evolución
y a los avances científicos, es un primer paso hacia la
comprensión del misterio del envejecimiento. Troen
(2003) propone: «La paradoja beneficiosa puede ser que
se haya logrado alcanzar el período de vida máximo
del ser humano, en parte, por nuestra capacidad para
envejecer» (pág. 5).
Dickoff y Wiedenbach (1968) afirman que para que
las teorías sean útiles en el ejercicio profesional de la
enfermería, deben ser lo suficientemente específicas para
45
46 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
guiar el cuidado enfermero de poblaciones seleccionadas
en un marco asistencial determinado. Las necesidades
complejas de las personas mayores incluyen la disminución de la salud y la capacidad funcional, que puede
exigir un cambio a ambientes más seguros. Entre los
desafíos psicológicos a los que se enfrentan estas personas
están la pérdida del nivel social y económico, la búsqueda de una vida con sentido después de la jubilación,
y la reflexión sobre la muerte. Los factores culturales,
espirituales, regionales, socioeconómicos, educativos y
ambientales, así como el estado de salud, afectan a las
percepciones de las personas mayores y a sus elecciones
sobre sus necesidades de asistencia sanitaria. Las teorías
que pueden guiar eficazmente a la práctica de la enfermería en personas de edad avanzada deben ser globales,
aunque consideren las diferencias individuales. Según
Haight y col., «una buena teoría gerontológica integra los conocimientos, explica los motivos y la manera
en que los fenómenos se relacionan, orienta hacia un
pronóstico, y proporciona un método de acción e interpretación de la situación. Además, una buena teoría
debe ser integral y tener en cuenta todos los factores
que influyen en una persona a lo largo del período de
envejecimiento» (Haight, Barba, Tesh y Courts, 2002,
pág. 14).
Desde el comienzo de la década de 1950, los sociólogos, psicólogos y biólogos han propuesto teorías sobre
el envejecimiento. Aunque se observa mayor énfasis en
la bibliografía de enfermería sobre temas relacionados
con el crecimiento de la población de edad avanzada,
se ha trabajado poco para elaborar teorías sobre el envejecimiento específicas de esta disciplina. El objetivo
de este capítulo es revisar el desarrollo cronológico de
las teorías biopsicosociales sobre el envejecimiento, las
pruebas que respaldan o rechazan estas teorías, y su
aplicación en el ejercicio de la enfermería. Se han revisado CINAHL, la National Library of Medicine, la Web
of Science, PsycINFO y las bases de datos de Sociological
Abstracts, para valorar la aceptación de estas teorías y
su aplicación clínica.
Teorías psicosociales
sobre el envejecimiento
Las primeras teorías sobre el envejecimiento tienen su
origen en las disciplinas psicosociales (tabla 3-1). Las
teorías psicosociales intentan explicar el envejecimiento
en términos de cambios en la conducta, la personalidad y
la actitud. El desarrollo personal se considera un proceso
que dura toda la vida, caracterizado por transiciones. Las
teorías psicosociales abordan la personalidad o el desarrollo del yo, y los desafíos que conlleva en las distintas
fases de la vida. Los temas principales son la manera en
que los procesos mentales, las emociones, las actitudes,
la motivación y la personalidad influyen en la adaptación
a las demandas físicas y sociales.
Los teóricos sociólogos estudian la manera en que
el cambio de rol, de relaciones y de condición social
dentro de una cultura o sociedad afectan a la capacidad de adaptación de la persona de edad avanzada. Las
normas sociales pueden influir en la forma en que las
personas imaginan su rol y función en dicha sociedad,
y, en consecuencia, afectan a las elecciones de los roles
y a su representación. Desde la década de 1960 se ha
modificado notablemente la definición del rol femenino
en EE.UU. Este tipo de cohorte o variables generacionales son un elemento clave de las teorías sociológicas
sobre el envejecimiento.
Teorías sociológicas
sobre el envejecimiento
Teoría de la actividad
Los sociólogos han intentado explicar la conducta social
de una persona de edad avanzada, en términos de desconexión, actividad y continuidad. Una de las primeras
teorías que abordó el proceso de envejecimiento fue
iniciada por Havighurst y Albrecht en 1953 cuando
analizaron el concepto de participación en actividades
y la adaptación positiva de este proceso. A partir de un
estudio de una muestra de adultos, concluyeron que la
sociedad espera que las personas mayores sigan activas.
La teoría de la actividad fue considerada teoría real en
1963 y propone que la continuidad de una ocupación
y la participación social son elementos necesarios para
lograr una vejez satisfactoria (Havighurst, Neugarten
y Tobin, 1963). Los autores no califican las característias de la actividad que están más relacionadas con
la satisfacción vital. Havighurst y Albrecht asocian la
actividad a la salud psicológica y proponen la actividad
como un medio de prolongar la edad madura y retrasar
los efectos negativos del envejecimiento. Una hipótesis
de esta teoría es que la inactividad afecta negativamente
al autoconcepto y la calidad de vida percibida por el
individuo, y acelera el envejecimiento.
Los argumentos contra este punto de vista son que
no tiene en cuenta que la elección de la actividad está,
a menudo, limitada por recursos físicos, económicos y
sociales. Además, los roles adquiridos por las personas
mayores están muy influidos por las expectativas so-
Teorías psicosociales sobre el envejecimiento
47
Tabla 3-1 Teorías psicosociales sobre el envejecimiento
Teoría
Descripción
Teorías sociológicas
El cambio de roles, relaciones, categoría social y las características del grupo generacional
afectan a la capacidad de adaptación de la persona de edad avanzada.
Es necesario seguir ocupado y participar en actividades para lograr una vida satisfactoria.
La desvinculación gradual de la sociedad y las relaciones permite mantener un equilibrio
social y favorece la reflexión interna.
Las personas mayores prefieren separarse de la sociedad en una subcultura, compartiendo la
pérdida de posición social y la consideración negativa de la vejez. La salud y la movilidad
son determinantes de la posición social.
La personalidad influye en la satisfacción vital y permanece constante durante toda la vida.
Los modelos de afrontamiento del pasado se repiten cuando el adulto que envejece debe
adaptarse al declive físico, económico y social, y reflexionar sobre la muerte. Las tareas
principales son la identificación con las personas del mismo grupo, la localización de una
residencia compatible con sus propias limitaciones, y el aprendizaje de nuevos roles después
de la jubilación.
La sociedad está estratificada por grupos de edad, que son la base para adquirir recursos,
roles, posición y respeto de los demás. Las cohortes por edad están influidas por su contexto
histórico y comparten similares experiencias, creencias, actitudes y expectativas sobre las
transiciones del curso vital.
La función depende de la fuerza del yo, la movilidad, la salud, el conocimiento, la percepción
sensorial y el ambiente. Las aptitudes personales cambian la capacidad del individuo para
adaptarse a las necesidades ambientales.
Los mayores evolucionan desde una perspectiva materialista y racional a la integridad
con el universo. Una transformación satisfactoria incluye la exteriorización, aceptando la
muerte inminente, las relaciones importantes, la conexión intergeneracional, y la unidad
con el universo.
Explica el envejecimiento en términos de procesos mentales, emociones, actitudes, motivación, y desarrollo de la personalidad, que se caracteriza por las transiciones de las fases
vitales.
Cinco necesidades vitales motivan la conducta humana durante toda la vida hacia la satisfacción de las necesidades.
La personalidad está constituida por el yo y el inconsciente personal y colectivo, que considera
la vida desde una perspectiva personal o externa. Las personas de edad avanzada buscan el
sentido a la vida y se adaptan a las pérdidas funcionales y sociales.
La personalidad se desarrolla en ocho fases secuenciales con sus correspondientes tareas
vitales. La fase octava, de integridad frente a desesperación, se caracteriza por la evaluación
de los logros vitales; las luchas interiores incluyen la indiferencia, la aceptación de los
cuidados, el desapego, y el deterioro físico y mental.
Las fases vitales son predecibles y se estructuran mediante roles, relaciones, valores y objetivos. Las personas se adaptan al cambio de roles y de relaciones. Las normas y características
del grupo de edad son parte importante del curso vital.
Los individuos afrontan las pérdidas que causa la vejez a través de la selección de actividades y roles, la optimización y la compensación. Los puntos vitales críticos son morbilidad,
mortalidad y calidad de vida. La optimización selectiva con compensación facilita una
vejez satisfactoria.
Actividad
Desconexión
Subcultura
Continuidad
Estratificación
por edades
Adaptación
del individuo
a su ambiente
Gerotranscendencia
Teorías psicológicas
Necesidades humanas
Individualismo
Fases del desarrollo de
la personalidad
Desarrollo del curso
vital
Optimización
selectiva con
compensación
ciales (Birren y Schroots, 2001). Sin embargo, Maddox
(1963) propone que el tiempo de ocio ofrece nuevas
oportunidades para realizar actividades y adoptar roles,
como el servicio a la comunidad, que pueden ser más
coherentes con estas limitaciones. Otra crítica a la teoría
de la actividad es la afirmación no demostrada de que
la continuidad de la actividad retrasa el inicio de los
efectos negativos del envejecimiento.
48 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
A pesar de estas críticas, el tema central de la teoría
de la actividad, que seguir activo a una edad avanzada
es deseable, está respaldado por la investigación. Lemo
y col. han observado una relación directa entre la participación en una actividad y la satisfacción vital entre
personas mayores (Lemon, Bengston y Peterson, 1972).
Estos autores han observado también que la calidad
de las actividades, como la perciben estas personas, es
más importante que la cantidad. Otros investigadores
añaden que es más probable que actividades informales,
como quedar con amigos a comer o practicar aficiones en
grupo, mejoren la satisfacción vital que las actividades
formales o en solitario (Longino y Kart, 1982). En un
estudio más reciente sobre personas mayores estadounidenses, se observó que la participación en tareas compartidas era un indicador importante de satisfacción vital,
particularmente, entre los jubilados (Harlow y Cantor,
1996). Una vejez satisfactoria significa ser capaz de realizar actividades importantes para la persona mayor, a
pesar de sus limitaciones (Schroots, 1996).
Teoría de la desconexión
A diferencia total de los teóricos de la actividad, los sociólogos Cumming y Henry (1961) sostienen que la vejez se
caracteriza por una desconexión gradual de la sociedad y
las relaciones. Estos autores afirman que esta separación
es deseada por la sociedad y las personas mayores, y sirve
para mantener el equilibrio social. Estas personas quedan
libres de responsabilidades sociales y tienen tiempo para
reflexionar, mientras el traspaso de la responsabilidad
de las personas mayores a las jóvenes favorece el funcionamiento social, sin la interrupción de los miembros
perdidos. La disminución de los contactos sociales causa una mayor desconexión, en un proceso cíclico que es
sistemático e inevitable. El resultado de la desconexión
es un nuevo equilibrio que es, idealmente, satisfactorio,
tanto para el individuo como para la sociedad.
El énfasis que sitúa esta teoría en la desconexión
social está refutado por otros teóricos, al afirmar que
un elemento clave de la satisfacción vital entre personas
mayores es la participación en relaciones y actividades
importantes (Baltes, 1987; Lemon, Bengston y Peterson, 1972; Neumann, 2000; Schroots, 1996). Otros
investigadores afirman que la decisión de desconexión
social varía según los individuos, y que esta teoría no
aborda las diferencias por factores socioculturales y
ambientales (Achenbaum y Bengtson, 1994; Marshall,
1996). Rapkin y Fischer (1992) han observado que los
inconvenientes demográficos y las transiciones debidas
a la edad estaban relacionados con un mayor deseo de
desconexión, apoyo y estabilidad. Las personas mayores
casadas y sanas solían referir más el deseo de llevar un
estilo de vida energético. Sin embargo, el concepto de
Cumming y Henry de una adecuación necesaria entre las
necesidades sociales y la actividad de las personas mayores está demostrado (Back, 1980; Birren y Schroots,
2001; Riley, Johnson y Foner, 1972). Hasta recientemente, las leyes de la Seguridad Social han impedido la
jubilación antes de los 65 años, pero, a medida que la
esperanza de vida saludable aumenta, la sociedad está
modificando sus conceptos sobre la capacidad de las personas mayores para contribuir eficazmente (Uhlenberg,
1992). Muchos adultos siguen trabajando después de
la edad de jubilación o comienzan a trabajar a tiempo
parcial en otro campo. Otras personas de edad avanzada participan activamente en distintos proyectos de
voluntariado que pueden beneficiar notablemente a su
comunidad. Los numerosos ejemplos del nuevo concepto
de «vejez satisfactoria» están cambiando la asociación
frecuente entre este período y la enfermedad.
Teoría de la subcultura
A diferencia de los teóricos de la actividad, Rose (1965)
considera a las personas mayores como una subcultura
singular dentro de la sociedad, formada como respuesta
defensiva a las actitudes negativas de la sociedad, y a la
pérdida de la categoría social que acompaña al envejecimiento. Al igual que en la teoría de la desconexión,
Rose propone que aunque esta subcultura separa a las
personas de edad avanzada del resto de la sociedad, estas
personas prefieren relacionarse entre sí. Rose sostiene
que, en EE. UU., el grado de salud y de movilidad
personal, es más crítico para definir la categoría social,
que la profesión, la educación o los ingresos. Las personas mayores tienen una desventaja social respecto a su
categoría social y el respeto asociado, debido al declive
funcional que acompaña al envejecimiento.
La teoría de Rose defiende una reforma social. El
aumento creciente del número de personas mayores exige que se preste más atención a las necesidades de este
grupo de edad, y está modificando la idea predominante
de la vejez como etapa negativa, indeseable, gravosa y
carente de categoría social. Están surgiendo preguntas
sobre si la sociedad debería apoyar más a las personas
mayores, en cuanto al ambiente, la atención sanitaria,
las oportunidades laborales, y los recursos sociales. El
debate sobre la prioridad de las necesidades sociales y
de las personas mayores se está desplazando en favor
de estas últimas. McMullen (2000) defiende que las
teorías sociológicas deben abordar con mayor claridad
la diversidad en este grupo de edad, y la disparidad con
respecto a otros grupos de edad.
Teorías psicosociales sobre el envejecimiento
Teoría de la continuidad
A finales de la década de 1960, Havighurst y col. admitieron que ni las teorías de la actividad ni de la desconexión explicaban totalmente una vejez satisfactoria,
desde un punto de vista sociológico (Havighurst, Neugarten y Tobin, 1968). A partir de conceptos de psicología,
estos autores propusieron que la personalidad influye en
los roles que una persona adopta, la manera en que los
desempeña, y la satisfacción personal con su vida. Explicaron su nueva idea en la teoría de la continuidad,
conocida también, como teoría del desarrollo. La teoría
de la continuidad sostiene que la personalidad está totalmente desarrollada cuando la persona llega a una edad
avanzada, y suele seguir uniforme a lo largo del resto de
la vida. Los modelos de afrontamiento y de personalidad
ofrecen indicadores para saber cómo el individuo que
está envejeciendo se adaptará a los cambios en su salud,
ambiente o situaciones socioeconómicas, y las actividades
que elegirá para participar; en consecuencia, la teoría de
la continuidad reconoce que las diferencias individuales
producen respuestas variables al envejecimiento.
Havighurst y col. han identificado cuatro tipos de
personalidad, a partir de sus observaciones de personas
mayores: estable, acorazada, pasiva-dependiente, e inestable. Los individuos con personalidad estable se adaptan
bien al envejecimiento, demostrado al participar en actividades que pueden ser amplias (de reorganización), más
selectivas (centradas) o de desconexión. Los sujetos con
personalidad acorazada suelen continuar las actividades
y los roles de la edad madura, mientras que las personas
con personalidad pasiva-dependiente son muy dependientes o manifiestan desinterés por el mundo externo.
Los individuos que peor se adaptan son los de personalidad inestable, que son incapaces de afrontar satisfactoriamente el envejecimiento. Havighurst (1972) definió
posteriormente la adaptación al declive físico, económico
y social; la reflexión sobre la muerte, y el desarrollo de
una idea personal y con sentido sobre la vida, como una
tarea de la persona mayor. El logro satisfactorio de estas
tareas se manifiesta por la identificación con el grupo
de edad correspondiente, encontrar un medio de vida
compatible con el funcionamiento físico, y el aprendizaje
de nuevos roles sociales después de la jubilación.
La investigación propone que la autopercepción de
la personalidad permanece estable a lo largo del tiempo y que la actitud y el grado de adaptación a la edad
avanzada están relacionados con una vida satisfactoria.
Cuando se preguntó a las personas mayores de este estudio cómo creían que habían cambiado a lo largo de su
vida, casi todos los entrevistados pensaban que eran, casi
básicamente, la misma persona. El grado de continui-
49
dad se relacionaba con una afectividad más positiva en
esos individuos (Troll y Skaff, 1997). En otro estudio,
Efklides y col. investigaron los efectos de la demografía,
el estado de salud, la actitud y la adaptación a la edad
avanzada, en la calidad de las percepciones vitales entre
las personas mayores. Estos autores afirmaron que una
actitud positiva y la adaptación a la edad avanzada estaban asociadas a una percepción mejor sobre la calidad
de vida en este estudio griego (Efklides, Kalaitzidou y
Chankin, 2003). Sin embargo, los críticos de esta teoría
destacan que el contexto social en que envejece una
persona puede ser más importante que su personalidad,
para decidir los roles que puede desempeñar y la manera
de ejecutarlos (Birren y Schroots, 2001).
Teoría de la estratificación por edades
En la década de 1970, los sociólogos comenzaron a analizar la interdependencia entre las personas mayores y
la sociedad, admitiendo que están relacionados y causan cambios recíprocos en las personas, las cohortes de
grupos de edad y la sociedad (Riley, Johnson y Foner,
1972). Riley y col. observaron que la sociedad está
estratificada en categorías de edad diferentes, que son
la base para adquirir recursos, roles, categoría social y
respeto de los demás miembros de la sociedad. Además,
las cohortes de edad están influidas por el contexto histórico en que viven; por ello, los grupos de edad y sus
roles correspondientes varían entre generaciones. Las
personas nacidas en la misma cohorte tienen experiencias similares y comparten su significado, ideologías,
orientaciones, actitudes y valores, así como las expectativas sobre la duración de las transiciones vitales. Las
personas de distintas generaciones tienen experiencias
diferentes, y esto puede hacer que envejezcan de distinta
forma (Riley, 1994).
El concepto de estratificación por edades cambió la
teoría sobre el envejecimiento, desde un aspecto individual a un contexto más amplio, y alertó a los gerontólogos sobre la influencia de los grupos de cohortes y
las consecuencias socioeconómicas y políticas en la manera en que los individuos envejecen (Marshall, 1996).
Uhlenburg (1996) adoptó esta teoría para elaborar una
base con el fin de comprender los cambios sociales necesarios para reducir la carga social que ocasionan las
cohortes que envejecen, en cuanto a sus necesidades de
cuidados en las distintas fases al final de la vida.
Newsom y Schulz (1996) demostraron que el deterioro físico está asociado a pocos contactos sociales,
menos apoyo social, depresión y un grado menor de
satisfacción con la vida. Esta observación revela que las
redes sociales son un elemento importante en la manera
50 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
de envejecer. Yin y Lai (1983) han utilizado la teoría de
la estratificación por edades para explicar el cambio
de categoría social de las personas mayores, debido
a diferencias entre cohortes. Los investigadores, al estudiar la segregación frente a la integración en ámbitos
residenciales, comprobaron que los resultados menos
favorables se observaron en grupos de personas solas
(Hagestad y Dannefer, 2001; Uhlenberg, 2000).
Teoría de la adaptación del individuo
a su ambiente
Además de ampliarse las ideas sobre el envejecimiento
que surgieron en la década de 1970, se produjo otro
cambio a comienzos de la década de 1980 que combinó
las distintas teorías existentes. La teoría de la adaptación
del individuo a su ambiente introdujo la aptitud funcional en relación con el ambiente, como tema central. La
aptitud funcional depende de múltiples situaciones intrapersonales, como la fortaleza personal, las habilidades
motoras, la salud biológica, la capacidad cognitiva y la
capacidad sensorioperceptiva, así como de las situaciones
externas ambientales. El grado de competencia puede
cambiar al envejecer, afectando a la capacidad funcional
en relación con las demandas ambientales. La capacidad
individual para satisfacer estas demandas depende del
grado funcional e influye en su capacidad de adaptación
ambiental. Las personas con un grado funcional inferior
pueden tolerar menos exigencias ambientales.
La teoría de Lawton (1982) es eficaz para analizar los
ambientes óptimos para las personas mayores con limitaciones funcionales, y para identificar las modificaciones
necesarias en sus lugares de residencia. A partir de esta
teoría, Wahl (2001) elaboró seis modelos para explicar
las relaciones entre el envejecimiento y las decisiones
sobre el hogar, la residencia para ancianos y la reubicación. O’Connor y Vallerand (1994) utilizaron la teoría
de Lawton para analizar la relación entre la adaptación
de los residentes a cuidados prolongados, y sus estilos de
motivación y ambiente. Las personas mayores con estilos
de motivación autodeterminados se adaptaban mejor
cuando vivían en casas que les ofrecían oportunidades
de libertad y elección, mientras que los residentes con
estilos de motivación menos autodeterminados, se adaptaban mejor a ambientes con limitaciones. Los autores
concluyeron que sus resultados respaldaban la teoría de
adaptación personal al ambiente, durante el proceso de
envejecimiento.
Teoría de la gerotranscendencia
Una de las teorías más recientes sobre el envejecimiento
es la gerotranscendencia de Tornstam (1994). Esta teoría
propone que las personas que envejecen manifiestan una
transformación cognitiva, desde una perspectiva materialista y racional hacia la identidad con el universo. Entre
las características de una transformación satisfactoria se
incluyen prestar atención a temas más externos, aceptar
la muerte inminente sin temor, destacar las relaciones
importantes, una sensación de conexión con las generaciones anteriores y futuras, y la unidad espiritual con el
universo. La gerotranscendencia adopta principios de la
teoría de la desconexión, pero no acepta la idea de que
la desconexión social sea un hecho necesario y natural.
Tornstam sostiene que la actividad y la participación
deben ser el resultado de las propias elecciones, que son
distintas en cada persona. El control sobre la propia vida
en todas las situaciones es esencial para que el individuo
se adapte a todo el proceso de envejecimiento.
La gerotranscendencia se ha comprobado en estudios
recientes. En un estudio longitudinal continuo, basado
en los principios de la gerodinámica, Schroots (2003)
está investigando la manera en que las personas controlan su vida, afrontan los cambios, y reaccionan frente
a sucesos vitales afectivos, positivos y negativos. En
enfermería, Wadensten (2002) ha utilizado esta teoría
para elaborar pautas de cuidados de personas mayores
en una residencia para ancianos. Los resultados indican
que estas pautas pueden ser eficaces para facilitar el
proceso de la gerotranscendencia en los residentes de
estos centros.
Teorías psicológicas
sobre el envejecimiento
Teoría de las necesidades humanas
Al mismo tiempo que se elaboraba la teoría de la actividad, el psicólogo Maslow (1954) publicó la teoría de
las necesidades humanas. Según ésta, Maslow propone
que la conducta humana está motivada por una jerarquía
de cinco necesidades: fisiológica, de seguridad, de amor
y pertenencia, autoestima y realización personal. Estas
necesidades se priorizan de manera que más necesidades
biológicas, como el funcionamiento fisiológico o la seguridad preceden a las necesidades de crecimiento personal
(amor y pertenencia, autoestima, realización personal).
A lo largo de una vida, el movimiento es multidireccional y dinámico hacia la satisfacción de las necesidades.
La realización personal requiere la libertad para expresar
y perseguir objetivos personales, y ser creativo en un
ambiente estimulante y desafiante.
Aunque Maslow no aborda específicamente la edad
avanzada, es obvio que las limitaciones físicas, econó-
Teorías psicosociales sobre el envejecimiento
micas, sociales y ambientales pueden impedir la satisfacción de las necesidades en las personas mayores.
Maslow sostiene que la incapacidad para el crecimiento
personal provoca sentimientos de fracaso, depresión y
la percepción de que la vida no tiene sentido. Desde
el comienzo, la teoría de Maslow se ha aplicado a varios grupos de edad en muchas disciplinas. Ebersole,
Hess y Luggen (2004) relacionan las tareas de la vejez
descritas por varios teóricos (Butler y Lewis, 1982;
Havighurst, 1972; Peck, 1968) con las necesidades
básicas del modelo de Maslow. Jones y Miesen (1992)
utilizan la jerarquía de Maslow para exponer un modelo de cuidados enfermeros para atender a personas
mayores con necesidades especiales, con el fin de relacionar todas las necesidades de los pacientes con las
universales, más que con las excepcionales. Este modelo está diseñado para que lo utilicen los cuidadores
en residencias para ancianos.
Teoría del individualismo
Al igual que la teoría de Maslow, la teoría de Jung
del individualismo no es específica de la vejez. Jung
(1960) propone la idea del desarrollo de la personalidad a lo largo de toda la vida, más que el logro de las
necesidades básicas. Según Jung, la personalidad está
compuesta por un yo o identidad del yo, y un inconsciente personal y colectivo. El inconsciente personal
está constituido por los sentimientos íntimos y las
percepciones que rodean a las personas o sucesos vitales
importantes. El inconsciente colectivo está compartido
por todas las personas y contiene las memorias latentes
de origen humano, y es la base de la personalidad sobre
la que se desarrolla el inconsciente personal y el yo. Las
personalidades individualistas suelen considerar a la
vida a través del yo o de los demás; en consecuencia, las
personas extrovertidas se ocupan más del mundo que
les rodea, mientras que las introvertidas interpretan
las experiencias desde una perspectiva personal. Jung
sostiene que las personas mayores, a medida que envejecen, se comprometen en la «búsqueda interior»
para criticar sus creencias y logros. Según Jung, una
vejez satisfactoria significa la aceptación del pasado y
la capacidad para afrontar el deterioro funcional y la
pérdida de los allegados. Neugarten (1968) apoya la
asociación entre el envejecimiento y la introspección
que propone Jung, y sostiene que «la introspección»
favorece el crecimiento interior positivo. Algunos
investigadores posteriores han descrito también a la
introspección como parte del proceso saludable del envejecimiento (Erikson, 1963; Havighurst, Neugarten
y Tobin, 1968).
51
Teoría del desarrollo de las fases
de la personalidad
Al igual que otras teorías psicológicas de la época, la
teoría de Erikson se basa en el desarrollo individual.
Según Erikson (1963), la personalidad se desarrolla en
ocho fases secuenciales, que tienen una tarea en el período vital correspondiente, y que cada persona puede
lograr ejecutar o fracasar en ello. La evolución hacia la
siguiente fase vital requiere el cumplimiento satisfactorio de las funciones de la fase anterior. Las personas
mayores experimentan la fase de desarrollo, conocida
como «integridad del yo frente a la desesperación».
Erikson sostiene que esta fase final del desarrollo se
caracteriza por la evaluación de la propia vida y sus
logros, en busca de un significado. En los últimos años,
Erikson y col. han ampliado la descripción original de
la integridad frente a la desesperación, revelando que
las personas mayores se debaten entre la indiferencia,
la aceptación del cuidado de los demás, el desapego a
la vida, y el deterioro físico y mental (Erikson, Eirkson
y Kivnick, 1986).
Algunos autores han ampliado el trabajo de Erikson.
Peck (1968) ha redefinido la tarea de la fase de Erikson
de la integridad del yo frente a la desesperación, como
tres desafíos: diferenciación del yo frente a la reocupación del rol laboral; la transcendencia del yo frente a la
preocupación por el cuerpo, y la transcendencia del yo
frente a la preocupación por el yo. Los temas importantes
como una vida con sentido después de la jubilación, el
síndrome del nido vacío, el afrontamiento del deterioro
funcional al envejecer, y la reflexión sobre la propia
muerte, están incluidos en la conceptualización de Peck.
Butler y Lewis (1982) definieron posteriormente los
desafíos en la última fase vital como de adaptación a las
enfermedades, la satisfacción con la vida personal, y la
preparación para la muerte, semejantes a las funciones
expuestas anteriormente por Peck.
La teoría de Erikson se utiliza ampliamente en las
ciencias conductuales. En enfermería, el modelo de
Erikson se emplea, a menudo, como fundamento para
analizar los retos a los que se enfrentan los distintos
grupos de edad. En un estudio reciente sobre varones y
mujeres de edad avanzada, Neumann (2000) utilizó la
base teórica de Erikson al pedir a los participantes que
analizasen sus percepciones sobre el sentido de su vida.
Esta autora comprobó que las personas mayores que
expresaban un grado superior de significado y energía,
describieron una sensación de conexión, valía personal,
amor, y respeto, que estaba ausente entre los participantes que se sentían insatisfechos. Esta observación es
coherente con los posibles resultados positivos o nega-
52 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
tivos descritos por Erikson y col. (1986) en esta fase de
«integridad frente a desesperación».
Paradigma del curso vital
(desarrollo del ciclo de vida)
A finales de la década de 1970, el tema predominante
de la psicología conductual evolucionó hacia el concepto
de «curso vital», en que la vida, aunque única para cada
individuo, se divide en fases con modelos previsibles
Recuadro 3-1 Investigación relevante
Objetivo: Este estudio ha investigado si el personal
sanitario que atiende a personas de 65 ó más
años podría reconocer e interpretar signos de
gerotranscendencia, y describe la manera en que el
personal atendió a las personas mayores con estos
signos.
Métodos: Se diseñó un tipo de entrevista utilizando
los tres elementos de Tornstam (1994) de la
gerotranscendencia: nivel cósmico, el yo, y las
relaciones sociales e individuales. Se entrevistaron 34
individuos seleccionados al azar, entre auxiliares de
enfermería, enfermeras o terapeutas ocupacionales,
que trabajaban en una residencia para ancianos
suiza. Las entrevistas se grabaron, transcribieron y
codificaron con un método de comparación constante
para aclarar los temas.
Resultados: Todo el personal observó signos de
gerotranscendencia, pero variables, en cuanto a
los signos identificados y la manera en que los
interpretaron: patológicos, invisibles (raramente
observados), o normales. La interpretación del
personal fue más coherente con la teoría de las
actividades, particularmente, con respecto a las
personas mayores que preferían la soledad a la
actividad. El personal sanitario interpretó esta
preferencia como patológica.
Conclusión: Un marco interpretativo facilitaría
la comprensión del personal de la conducta
introspectiva mostrada por las personas mayores. Un
contexto que considere estas conductas normales en
el envejecimiento, tendría consecuencias positivas en
las actitudes del personal y en su manera de cuidar a
estas personas.
Fuente: Wadensten, B. y Carlsson, M. (2001).
A qualitative study of nursing staff members’
interpretations of signs of gerotranscendence. Journal
of Advanced Nursing, 36, 635-642.
(Back, 1980). La importancia de este cambio fue la inclusión de ambas fases, final y temprana de la vida.
La mayoría de los teóricos hasta el momento, habían
investigado, fundamentalmente, la infancia. La esencia
del paradigma del curso vital procedía del trabajo realizado por un psicólogo europeo en la década de 1930
(Bühler, 1933). Este nuevo énfasis en la etapa adulta se
produjo debido al cambio demográfico producido hacia
un aumento de personas de edad avanzada, la emergencia
de la gerontología como especialidad, y la disponibilidad de individuos de estudios longitudinales sobre la
infancia, iniciados durante las décadas de 1920 y 1930
(Baltes, 1987).
Los conceptos centrales de la perspectiva del curso
vital combina elementos clave en las teorías psicológicas, como las fases vitales, las tareas, y el desarrollo
de la personalidad, con conceptos sociológicos como la
conducta del rol y la interrelación entre los individuos
y la sociedad. El principio central del curso vital es que
la vida transcurre en fases que están estructuradas según
los propios roles, relaciones, valores internos y objetivos. Las personas pueden elegir sus objetivos, pero su
logro depende de las limitaciones externas. El logro de
los objetivos está asociado a la satisfacción con la vida
(Bühler, 1933). Las personas deben adaptarse al cambio
de roles y de relaciones, que se producen a lo largo de
la vida, como casarse, acabar los estudios, completar el
servicio militar, obtener un puesto de trabajo, y jubilarse (Cunningham y Brookbank, 1988). Una adaptación
satisfactoria al cambio vital puede precisar la revisión
de las creencias para ser coherente con las expectativas
sociales. El paradigma del curso vital aborda la comprensión de las normas del grupo de edad y sus características. Desde la década de 1970, el trabajo de muchos
psicólogos conductuales ha surgido a partir de la idea
del curso vital, que sigue siendo un tema dominante en
la bibliografía actual sobre psicología. La optimización
selectiva con compensación, que se explica en el apartado
siguiente, es un ejemplo de una teoría que surgió de la
idea del curso vital.
Teoría de la optimización selectiva
con compensación
La teoría de Baltes (1987) sobre la vejez satisfactoria
surgió del estudio de los procesos psicológicos a lo
largo de la vida, y, al igual que las teorías anteriores,
se centra en el individuo. Este autor sostiene que las
personas aprenden a afrontar las pérdidas funcionales
del envejecimiento a través de procesos de selección,
optimización y compensación. Las personas que envejecen son más selectivas en cuanto a actividades y ro-
Teorías biológicas sobre el envejecimiento
les, al presentar limitaciones; al mismo tiempo, eligen
actividades y roles que les resulten más satisfactorios
(optimización). Finalmente, los sujetos se adaptan al
buscar alternativas cuando las limitaciones funcionales
les impiden continuar con los roles o las actividades
anteriores. Al envejecer, las personas atraviesan puntos vitales críticos, relacionados con la morbilidad, la
mortalidad y la calidad de vida. Los resultados de estas
situaciones pueden causar una disminución o aumento
del grado de funcionamiento, que se asocia a un riesgo
superior o inferior, respectivamente, de mortalidad. La
optimización selectiva con compensación es un proceso
de afrontamiento positivo que facilita un envejecimiento
satisfactorio (Baltes y Baltes, 1990).
Gran parte de la investigación reciente sobre las teorías psicosociales se basa en los conceptos de curso vital
(Baltes, 1987; Caspi, 1987; Caspi y Elder, 1986; Quick
y Moen, 1998; Schroots, 2003). En un estudio longitudinal continuo denominado «Dinámica del curso vital»,
Schroots analiza la autoorganización de la conducta a
lo largo de la vida. Este autor ha comprobado que la
estructura de la vida suele ser coherente a lo largo del
tiempo, y depende de los sucesos vitales y las experiencias. Sin embargo, la relación de los sucesos vitales con la
estructura vital cambia, a medida que envejecemos. Para
intentar resumir los parámetros temporal y situacionales
de la vida social, Caspi (1987) elaboró un modelo de
análisis de la personalidad utilizando conceptos de curso
vital, como interacciones entre la personalidad, los roles
en función de la edad, y las transiciones sociales, en un
contexto histórico. Los principios del curso vital se han
empleado también para analizar las diferencias de género en la satisfacción a la edad de la jubilación. Quick
y Moen (1988) afirman que la calidad de la vida en las
mujeres en edad de jubilación está asociada a una buena
salud, la continuación de una profesión, una jubilación
anticipada, y una pensión adecuada. En el caso de los
varones, una buena salud, una profesión satisfactoria,
menor importancia de la función laboral, la planificación
de la prejubilación, y la jubilación voluntaria tenían
consecuencias en el grado de satisfacción. Los autores
concluyeron que era esencial estudiar las transiciones
vitales en función del género.
Caspi y Elder (1986) criticaron la idea del curso vital
del envejecimiento, porque considera que la adaptación está gobernada por factores alejados de la situación
actual. En un grupo pequeño de mujeres, los autores
analizaron la manera en que los factores sociales y psicológicos experimentados por las mujeres de edad avanzada en la década de 1930, influían en su satisfacción
vital. Estos autores describieron una relación entre la
53
capacidad intelectual, la actividad social y la satisfacción
vital en las mujeres mayores, de clase trabajadora, pero la
salud emocional era un indicador mejor de satisfacción
vital entre las mujeres mayores de clase social superior.
Estos autores describen las diferencias en la manera en
que la Gran Depresión afectó a la adaptación a la edad
avanzada en las mujeres de distinta clase social. Los
autores concluyen que la influencia del cambio social en
el curso de la vida está interrelacionada con los factores
individuales.
Teorías biológicas
sobre el envejecimiento
Las teorías biológicas explican la información sobre los
procesos fisiológicos que cambian con la vejez. En otras
palabras, ¿cómo se manifiesta el envejecimiento en el
nivel molecular, en las células, los tejidos, y los sistemas
corporales?, ¿cómo afecta la relación cuerpo-mente al envejecimiento? y ¿cómo afectan los propios cromosomas
al proceso general del envejecimiento? ¿Envejece cada
sistema al mismo ritmo? ¿Envejece cada célula al mismo
ritmo? ¿Cómo influye la propia edad cronológica en un
individuo que manifiesta un proceso fisiopatológico?
¿Cómo influye dicha enfermedad en el organismo, así
como el tratamiento, que puede incluir fármacos, inmunomodulación, cirugía o radiación? Existen varias
teorías que tratan de explicar el envejecimiento a nivel
molecular, celular, orgánico y sistémico; sin embargo,
no se ha elaborado una única teoría. Tanto los factores
genéticos como ambientales influyen en el fenómeno
multifactorial del envejecimiento.
Algunos teóricos del envejecimiento dividen las
teorías biológicas en dos categorías:
1. La idea estocástica o estadística, que identifica los
sucesos episódicos que suceden a lo largo de la vida
de una persona, que causan una lesión celular aleatoria y acumulativa en el tiempo, provocando, por
ello, el envejecimiento.
2. Las teorías no estocásticas, que consideran el envejecimiento como una serie de sucesos predeterminados, que suceden en todos los organismos en un
marco temporal.
Otros autores opinan que el envejecimiento es más
bien el resultado de conceptos, tanto programados como
estocásticos (Miquel, 1998). Por ejemplo, existen sucesos programados específicos en la vida de una célula,
pero también acumulan lesiones genéticas en las mito-
54 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
condrias, debido a los radicales libres y la pérdida de
la autorreplicación, al envejecer. El análisis que sigue a
continuación explica las descripciones de las distintas
teorías incluidas en sendas categorías estocástica y no
estocástica, y presenta también estudios que respaldan
las diversas explicaciones teóricas.
Teorías estocásticas
Los estudios con animales indican que el 35 % de los
efectos del envejecimiento se deben a la genética y el 65%
está inducido por el ambiente (Finch y Tanzi, 1997). No
hay datos estadísticos para validar estos resultados en la
especie humana. A continuación se explican las siguientes teorías estocásticas: la teoría de los radicales libres, la
teoría de Orgel o de los errores, la teoría del desgaste y
la rotura, y la teoría del tejido conectivo.
Teoría de los radicales libres
La teoría de los radicales libres oxidativos postula que el
envejecimiento se debe al metabolismo oxidativo y a los
efectos de los radicales libres, que son los productos finales
del metabolismo oxidativo. Los radicales libres se forman
cuando el organismo utiliza oxígeno, como por ejemplo
durante el ejercicio. Esta teoría subraya la importancia
de la manera en que las células utilizan el oxígeno (Hayflick, 1985). Se cree que los radicales libres, conocidos
también como superóxidos, reaccionan con las proteínas,
los lípidos, el ácido desoxirribonucleico (ADN, del inglés
Deoxyribonucleic Acid) y el ácido ribonucleico (ARN, del
inglés Ribonucleic Acid), causando lesiones celulares. Estas
lesiones se acumulan con el tiempo, y se cree que este
proceso acelera el envejecimiento.
Los radicales libres son sustancias químicas procedentes de átomos como electrones independientes.
Como un radical libre es impar, es incapaz de reaccionar
con otras moléculas, especialmente, en las membranas y
con los ácidos nucleicos. Los radicales libres causan:
r -FTJÓODFMVMBSBNQMJBFOFM"%/
RVFQVFEFQSPWPcar un cáncer y acelerar el envejecimiento, debido
a la modificación oxidativa de las proteínas, con
consecuencias en el metabolismo celular.
r 0YJEBDJÓOEFMPTMÎQJEPT
RVFBMUFSBBMPTGPTGPMÎQJEPT
de la membrana celular, afectando, por ello, a la
permeabilidad de la membrana.
r -BSPUVSBEFMBTIFCSBTEF"%/ZNPEJGJDBDJÓOEF
sus bases, que causan modulación génica.
Esta lesión en la membrana celular causa el bloqueo
de otras sustancias químicas en sus lugares receptores,
reduciendo, por ello, otros procesos que pueden ser
cruciales para el metabolismo celular. El deterioro mitocondrial debido a los oxidantes causa una pérdida importante de energía celular y disminuye notablemente el
metabolismo. Ames (2004) y Hartman (1994) proponen
algunas estrategias para ayudar al retraso del deterioro
mitocondrial, como:
r %JTNJOVDJÓOEFMBJOHFTUJÓOEFDBMPSÎBTQBSBSFEVDJS
el peso.
r .BOUFOFSVOBEJFUBBMUBFOOVUSJFOUFT
r $POTVNJSBOUJPYJEBOUFT
r .JOJNJ[BSMBBDVNVMBDJÓOEFNFUBMFTFOFMPSHBnismo, que pueden desencadenar las reacciones de
radicales libres.
Dufour y Larsson (2004) citan pruebas de la acumulación de las lesiones en el ADN mitocondrial y el
proceso de envejecimiento en ratones.
El deterioro de la integridad de la membrana causa
pérdida o exceso de líquido y de electrólitos, dependiendo
del grado de afectación de la membrana. Poco a poco,
el deterioro tisular aumenta. La persona mayor es más
vulnerable a la lesión por radicales libres porque éstos
son atraídos por células con una perfusión transitoria o
interrumpida. Muchas personas mayores tienen una circulación deficiente debido a enfermedades vasculares periféricas o arteriopatía coronaria. Estas enfermedades suelen
causar insuficiencia cardíaca, que puede agravarse en caso
de sobrecarga de líquido y desequilibrio electrolítico.
La mayoría de las pruebas que respaldan esta teoría se relaciona con el hecho de que la lesión oxidativa
aumenta con la edad. Se cree que las personas que limitan el consumo de calorías, de grasa y de proteínas
específicas en su dieta pueden disminuir la formación
de radicales libres. Se han investigado las funciones de
las especies de oxígeno reactivo (EOR), en diversas enfermedades como aterosclerosis, vasoespasmos,
cánceres, traumatismos, ictus, asma, artritis, infarto
de miocardio, dermatitis, lesión retiniana, hepatitis y
periodontitis (Lakatta, 2000). Lee, Koo y Min (2004)
han comprobado que los nutracéuticos antioxidantes
ayudan a controlar y, en algunos casos, a retrasar algunas manifestaciones de estas enfermedades. Poon y col.
(Poon, Calabrese, Scapagnini y Butterfield, 2004) han
descrito la manera en que dos sistemas antioxidantes
(glutatión y las proteínas de choque térmico) están disminuidos en los trastornos neurológicos degenerativos
asociados a la edad. Estos autores citan también que la
peroxidación de lípidos inducida por radicales libres y
la oxidación de las proteínas, afectan a la función del
Teorías biológicas sobre el envejecimiento
sistema nervioso central. Y, actualmente, por primera
vez, existe la posibilidad de investigar a animales modificados genéticamente para comprobar los efectos de la
lesión oxidativa en el envejecimiento (Bokov, Chaudhuri
y Richardson, 2004).
Algunos ejemplos de fuentes de radicales libres se
presentan en el recuadro 3-2. En algunas situaciones,
los radicales libres que reaccionan con otras moléculas pueden originar más radicales libres, mutaciones y
cánceres. La teoría de los radicales libres sostiene que,
con los años, se produce una acumulación de lesiones
celulares y, en consecuencia, el organismo envejece. Grune y Davies (2001) van más lejos, al describir la teoría
de los radicales libres sobre el envejcimiento como «la
única teoría del envejecimiento que se ha mantenido en
el tiempo» (pág. 41). Estos autores describen también
la manera en que los radicales libres pueden producir
restos celulares ricos en lípidos y proteínas, que se denominan lipofuscina, que las personas mayores tienen
en mayor cantidad, en comparación con las jóvenes.
Se cree que la lipofuscina, o pigmento de la edad, es
un material no degradable que disminuye la función
lisosómica, afectando, por ello, a las mitocondrias que
ya están deterioradas (Brunk y Terman, 2002).
Teoría de Orgel o de los errores
Esta teoría propone que, con el tiempo, las células acumulan errores en la síntesis de las proteínas ADN y ARN,
que causan la muerte celular. Los factores ambientales y
los sucesos provocados al azar pueden provocar errores,
que, finalmente, inducen cambios celulares. Está demostrado que una gran cantidad de radiación causa anomalías
cromosómicas. En consecuencia, esta teoría propone que
el envejecimiento no se produciría si los factores destructivos, como la radiación, no existiesen, provocando
«errores» como mutaciones y trastornos reguladores.
Hayflick (1996) no respalda esta teoría y explica que
todas las células viejas no tienen proteínas con errores, ni
todas las células con proteínas con errores envejecen.
Recuadro 3-2 Fuentes exógenas
de radicales libres
Humo del tabaco
Pesticidas
Disolventes orgánicos
Radiación
Ozono
Algunos medicamentos
55
Teoría del desgaste y la rotura
Con el tiempo, se producen cambios acumulativos en las
células, que alteran su metabolismo. Un ejemplo incluye
la incapacidad de las células para reparar los daños en el
ADN, como ocurre en la célula vieja. Está demostrado
que las células del miocardio, las neuronas, del músculo
estriado y del cerebro no pueden regenerarse y se destruyen por desgaste y rotura. Los investigadores citan efectos
del envejecimiento específicos de género en la actividad
de la hormona corticotropina, que son coherentes con
la hipótesis del desgaste y la rotura de las ramificaciones de la exposición al estrés durante toda la vida (van
Cauter, Leproult y Kupfer, 1996). Existe la hipótesis de
que el desgaste y la rotura excesivos debido al ejercicio,
pueden acelerar el envejecimiento, al causar un aumento
de la producción de radicales libres, hecho que respalda
la idea de que ninguna teoría sobre el envejecimiento es
responsable por sí sola, sino más bien una combinación
de factores.
Algunos estudios en personas con artrosis indican
que los condrocitos envejecen con el tiempo, y que esta
degeneración no se debe sólo a un ejercicio extenuante,
sino también por el desgaste y la rotura. Se ha señalado que las células viejas han perdido la capacidad para
contrarrestar las lesiones mecánicas, inflamatorias, entre
otras, debido a su senectud (Aigner, Rose, Martin y
Buckwalter, 2004).
Teoría del tejido conectivo
Esta teoría se denomina también de los enlaces cruzados,
y propone que, con el tiempo, los procesos bioquímicos
crean conexiones entre las estructuras que, normalmente, no están conectadas. Entre los 30 y los 50 años de
edad se producen rápidamente varios enlaces cruzados.
Sin embargo, ningún estudio ha identificado la manera
de evitar que se produzcan. La elastina se seca y se agrieta
con el tiempo. Por ello, la piel con menos elastina (como
es el caso de las personas mayores) suele estar más seca
y arrugada. Con el tiempo, debido a la disminución del
líquido extracelular, se forman numerosos depósitos de
sodio, cloruros y calcio en el sistema cardiovascular.
No se han hallado estudios de aplicación clínica que
respalden esta teoría.
Teorías no estocásticas
Las teorías sobre el envejecimiento se basan en la idea
de la programación, que se asocia a la genética o el reloj
biológico personal. Goldsmith propuso (2004) que el
envejecimiento es, probablemente, una característica
beneficiosa evolutiva, resultado de un proceso estruc-
56 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
turado complejo y no de una serie de sucesos aleatorios.
A continuación se explican las siguientes teorías de la
muerte programada: teoría de la programación, reloj
génico o biológico, neuroendocrina, e inmunológica o
autoinmunitaria.
Teoría de la muerte programada
Cuando una persona envejece, gran parte de sus células
comienzan a «decidir» suicidarse o dejar de dividirse. El fenómeno de Hayflick, o modelo de senectud de
replicación de fibroblastos, propone que las células se
dividen hasta que dejan de hacerlo, y después de este
hecho la infraestructura celular reconoce esta incapacidad para seguir dividiéndose y, desencadenando la
secuencia de la apoptosis, o muerte celular (Sozou y
Kirkwood, 2001). En consecuencia, se cree que las
células tienen una posibilidad finita de dividirse, y
son incapaces de hacerlo después de un número de
veces. Las células humanas envejecen cada vez que se
replican, debido al acortamiento del telómero. Los
telómeros son los apéndices más distales de los brazos
cromosómicos. Esta teoría de la muerte celular programada se menciona, a menudo, cuando se discute sobre
el proceso de envejecimiento. La enzima telomerasa,
denominada también «fuente celular de la juventud»,
permite a las células humanas crecer en el laboratorio
para continuar replicándose después del momento en
que, normalmente, dejarían de dividirse. Las células
humanas normales no poseen telomerasa.
Se ha propuesto que en algunos tipos de cánceres,
las células reproductoras y los virus tienen un potencial
infinito de replicación, y, por ello, son líneas celulares
inmortales. Esto se debe a que poseen telomerasa, que
repone el ADN en los extremos de los cromosomas. Una
razón del fenómeno de Hayflick puede ser que los telómeros cromosómicos se reduzcan en longitud en cada
división celular y, finalmente, se hagan demasiado cortos
para permitir otra división. Cuando los telómeros son
demasiado cortos, el gen lo detecta y provoca la muerte
o la apoptosis celular. Shay y Wright (2001) proponen
que las manipulaciones inducidas por la telomerasa en la
longitud del telómero son importantes para estudiar las
enfermedades genéticas subyacentes y las vías genéticas
que causan el cáncer.
Aunque se desconoce el suceso inicial que desencadena la apoptosis, se reconoce, generalmente, que ésta es
el mecanismo de la muerte celular (Thompson, 1995).
Un aumento de la frecuencia de apoptosis causa disfunción orgánica, que se supone es la base subyacente
de la fisiopatología de la disfunción orgánica múltiple
(Papathanassoglou, Moynihan y Ackerman, 2000).
Teoría génica o del reloj biológico
Esta teoría explica que cada célula o, quizás, todo el
organismo, tiene un código de envejecimiento programado genéticamente, que se almacena en el ADN
del organismo. Según la teoría descrita por Slagboom
y col. (Slagboom, Bastian, Beekman, Wendendorf y
Meulenbelt, 2000), existen influencias genéticas que
predicen la situación física, la manifestación de enfermedades, la causa y la edad de la muerte y otros factores
que contribuyen a la longevidad.
Se han realizado numerosos estudios sobre los ritmos
circadianos y su influencia en el sueño, la melatonina
y el envejecimiento (Ahrendt, 2000; Moore, 1997; Richardson y Tate, 2000). Estos ritmos se definen como
modelos de vigilia y sueño, que se integran en un día solar
de 24 horas (Porth, 2002). El ritmo diario de este ciclo
de intervalos de sueño y vigilia, forma parte de un marco
temporal creado por un reloj interno. Se ha demostrado
mediante estudios de investigación que las personas no
expuestas a señales temporales, como la luz solar y relojes,
muestran automáticamente ciclos de sueño y vigilia que
incluyen, aproximadamente, 23.5 a 26.5 horas (Moore,
Czeisler y Richardson, 1983). Se cree que este reloj está
controlado en una región del hipotálamo denominada
núcleo supraquiasmático (NSQ), localizada cerca del tercer ventrículo y el quiasma óptico. El NSQ, debido a su
localización anatómica, recibe la luz solar y la señal de
oscuridad desde la retina, y muestra mayor excitación
neuronal durante el día y menor, durante la noche. El
NSQ está conectado a la glándula pituitaria, que explica
la regulación diurna de la hormona del crecimiento y del
cortisol. También, debido a esta conexión con el hipótalamo, el sistema nervioso autónomo y la formación reticular
en el tronco encefálico, se explican los cambios diurnos
del metabolismo, la temperatura corporal, la frecuencia
cardíaca y la presión arterial (Porth, 2002). Se piensa que
los ritmos biológicos pierden parte de sus características
rítmicas durante el envejecimiento.
La melatonina está segregada por la glándula pineal
y se considera la hormona vinculada a los ciclos de sueño
y de vigilia, porque existe un gran número de receptores
de melatonina en el NSQ. Los investigadores que han
estudiado los efectos de la administración de melatonina en personas, han demostrado que se produce un
cambio en el ritmo circadiano, similar al causado por la
luz (Ahrendt, 2000). El ciclo de sueño y vigilia cambia
durante el envejecimiento, produciendo más sueño fragmentado, que se cree que es debido a la disminución de
la concentración de melatonina.
Esta teoría indica que, posiblemente, existen genes
que desencadenan la juventud y un bienestar general, y
Teorías biológicas sobre el envejecimiento
otros que aceleren el deterioro celular. ¿Por qué algunas
personas tienen canas a los 20 años y otras comienzan
a encanecer a los 60 ó más años? Está demostrado que
la luz ultravioleta degrada la melanina, elemento que
mantiene la resistencia de la piel humana y la falta de
arrugas. Las personas que se exponen al sol excesivamente tienen arrugas a una edad más temprana, debido
al deterioro del colágeno y la elastina. Pero, si sabemos
que las personas tienen un gen o genes programados que
desencadenan el envejecimiento, ¿por qué no podemos
evitar que causen los problemas que fomentan?
Por ejemplo, la hipertensión, la artritis, la pérdida
auditiva, y la cardiopatía son algunas de las enfermedades más frecuentes entre las personas de edad avanzada
(Cobbs, Duthie y Murphy, 1999). Cada una de estas
enfermedades tiene un factor genético. Por ello, si los
profesionales de asistencia sanitaria pueden diagnosticar a las personas cuando son jóvenes, antes de que
manifiesten los síntomas de una enfermedad orgánica
específica, debido a hipertensión, pérdida de cartílago
y de audición, y los aspectos de la disfunción sistólica
y diastólica, es posible que las personas vivan más sin
manifestar los problemas relacionados con estos procesos
crónicos.
Esta información adquirida a través de la teoría del
genoma está influyendo notablemente en la posibilidad
de poder evitar el envejecimiento y la enfermedad. Actualmente, se está investigando la reposición del gen
supresor tumoral, la prevención de la angiogénesis tumoral, y la regulación de la muerte celular programada
(Daniel y Smythe, 2003). Parr (1997) y Haq (2003)
afirman que la restricción de calorías aumenta la vida
en los mamíferos. Al limitar la ingestión de calorías se
produce una disminución de la necesidad de exposición
a insulina, que reduce, en consecuencia, la exposición al
factor de crecimiento. Tanto la insulina como el factor
de crecimiento están relacionados con el reloj determinado genéticamente en los mamíferos, que controla
la duración de la vida. Por ello, hay más pruebas que
respaldan que el envejecimiento está influido por vías
clave como la del factor de crecimiento similar a la
insulina (Haq, 2003).
Teoría neuroendocrina
Esta teoría describe la manera en que influye el cambio en la secreción hormonal, como la liberación de
hormonas del hipotálamo y las hormonas estimulantes
de la glándula pituitaria, que controlan las glándulas
tiroidea, paratiroidea y suprarrenales, en el proceso de
envejecimiento. Las siguientes hormonas importantes
participan en el proceso de envejecimiento:
57
r &M FTUSÓHFOP EJTNJOVZF FM BEFMHB[BNJFOUP EF MPT
huesos, y cuando las mujeres envejecen, los ovarios producen menos estrógenos. A medida que las
mujeres envejecen y manifiestan la menopausia, el
tejido adiposo es la fuente principal de estrógenos.
r -B IPSNPOB EFM DSFDJNJFOUP BDUÙB FO FM QSPDFTP
que aumenta la fuerza ósea y muscular, y estimula
la liberación del factor de crecimiento similar a la
insulina producido por el hígado.
r -BNFMBUPOJOBFTUÃQSPEVDJEBQPSMBHMÃOEVMBQJneal, y se piensa que es responsable de coordinar las
adaptaciones estacionales corporales.
Existe una mayor posibilidad de exceso o pérdida de
glucocorticoides, aldosterona, andrógenos, triyodotironina, tiroxina y hormona paratiroidea, cuando el sistema
de retroalimentación hipotálamo-hipófiso-suprarrenal,
está alterado. Cuando las hormonas estimulantes y de
liberación de la pituitaria y del hipotálamo no están
sincronizadas con las glándulas endocrinas, es previsible
un aumento de procesos patológicos en diversos órganos
y sistemas. Hay que destacar los resultados del estudio
de Rodenbeck y Hajak (2001) que señalan un aumento
de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal
durante el envejecimiento fisiológico, y también en ciertos trastornos psiquiátricos, que provocan un aumento
de la concentración de cortisol en plasma. Este aumento
puede estar asociado a algunas enfermedades.
Holzenberger, Kappeler y Filho (2004) afirman que
al inactivar los receptores de insulina en el tejido adiposo
de ratones, aumenta su ciclo de vida porque se produce
una menor exposición a insulina. Este hecho respalda la
hipótesis de que el sistema neuroendocrino está relacionado con la regulación del ciclo vital. Thyagarajan y Felten
(2002) propone que al envejecer se produce la pérdida de
la función transmisora neuroendocrina, que está relacionada con el cese de los ciclos reproductivos, así como el
desarrollo de tumores mamarios y pituitarios.
Teoría inmunológica o autoinmunitaria
Esta teoría fue propuesta hace 40 años y defiende que el
proceso normal de envejecimiento de los seres humanos
y los animales está asociado a anomalías en el sistema
inmunitario (Effros, 2004). En las personas mayores,
la función inmunitaria está disminuida. El tamaño y la
capacidad funcional del timo son menores. La concentración de las hormonas del timo disminuye a los 30 años y
es inapreciable a los 60 años (Williams, 1995). La involución de la glándula del timo se produce, normalmente,
a los 50 años. Las personas mayores son más susceptibles
frente a infecciones y cánceres. Se produce la pérdida
58 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
de la diferenciación de las células T, de manera que el
organismo percibe erróneamente a las células viejas o
irregulares como cuerpos extraños, y las ataca.
También, existe un aumento de autoanticuerpos,
como el factor reumatoide y la pérdida de interleucinas.
Algunos autores piensan que este cambio aumenta las
posibilidades de que las personas mayores manifiesten
una enfermedad autoinmunitaria, como la artritis reumatoide. Al mismo tiempo, disminuye la resistencia
frente a células tumorales (Williams, 1995). Las personas de edad avanzada tienen más predisposición a
padecer infecciones, como las causadas por heridas y
respiratorias, así como las infecciones nosocomiales, en
caso de hospitalización.
Venjatraman y Fernandes (1997) comprobaron que
las personas mayores activas y sanas, que practican ejercicios de resistencia, presentaban una función mayor de
los linfocitos citolíticos, que, a su vez, provocaban un
aumento de la producción de citocinas y de la función
de las células T, que mejora el bienestar general. Por
el contrario, las personas de esta edad que no realizan
ejercicio mostraban una pérdida de la función inmunológica al envejecer. La idea de que el aumento del
ejercicio causa nuevo crecimiento de fibras musculares
no es nueva, pero es notable el hecho de que también
provoca un aumento de la función inmunológica, de la
sensación de bienestar, y de la salud general. Esta hipótesis está respaldada por la existencia de una combinación
de factores que influyen en la prevención o, en algunos
casos, en la estimulación del envejecimiento. También
es importante destacar que debe existir un equilibrio
entre el ejercicio y el reposo, porque un exceso de ejercicio puede causar lesiones, que apoyaría la teoría del
desgaste y la rotura sobre el envejecimiento.
La tabla 3-2 resume las principales teorías sobre el
envejecimiento con base biológica. Parece que ninguna
teoría por sí misma describe la etiología del envejecimiento. Sin embargo, la teoría génica y la de los radicales
libres aparentan tener más apoyo.
Implicaciones en la enfermería
Durante muchos años, la enfermería ha incorporado
las teorías psicosociales, como la del desarrollo de la
personalidad de Erikson en su ejercicio profesional
Tabla 3-2 teorías biológicas sobre el envejecimiento
Teoría
Descripción
Teorías estocásticas
Se basa en sucesos aleatorios que causan lesión celular, que se acumula en el organismo a
medida que envejece.
Los radicales libres lesionan las membranas, los ácidos nucleicos y las proteínas, causando
daños celulares y envejecimiento.
Durante el envejecimiento se producen errores en la síntesis de DNA y RNA.
Teoría de los radicales
libres
Teoría de Orgel o de
los errores
Teoría del desgaste y
la rotura
Teoría del tejido
conjuntivo o de los
enlaces cruzados
Teorías no estocásticas
Teoría de la muerte
programada
Teoría génica o del
reloj biológico
Teoría neuroendocrina
Teoría inmunitaria
Las células se desgastan y no pueden funcionar al envejecer.
Con el envejecimiento, las proteínas impiden los procesos metabólicos, causando problemas
para llevar nutrientes a las células y retirar los productos de desecho.
Se basa en sucesos programados genéticamente, que provocan lesión celular que acelera el
envejecimiento del organismo.
Las células se dividen hasta que ya no pueden hacerlo más, desencadenando la apoptosis
o muerte celular.
Las células tienen un código de envejecimiento programado genéticamente.
Los problemas en el sistema de retroalimentación de hipotálamo-hipófiso-suprarrenal provocan enfermedades; el aumento del factor de crecimiento similar a la insulina acelera el
envejecimiento.
El envejecimiento se debe a un defecto en la función inmunitaria, que está vinculado al
bienestar general.
Implicaciones en la enfermería
(Erikson, 1963). Las teorías psicológicas nos aclaran las
tareas del desarrollo y los desafíos a los que se enfrentan
las personas de edad avanzada, y la importancia de
encontrar y aceptar un sentido a la vida. La enfermería
ha aprendido de los sociólogos la manera en que los
sistemas de apoyo, la funcionalidad, la actividad y las
funciones del rol, las cohortes, y las expectativas sociales pueden influir en la adaptación al envejecimiento
y la satisfacción vital. Sin embargo, estas teorías muy
generales carecen de la especificidad y la perspectiva
integral necesaria para guiar los cuidados enfermeros
de las personas mayores, que tienen necesidades diferentes y proceden de distintos ambientes y antecedentes socioculturales.
Mediante una encuesta realizada para obtener una
base teórica para guiar los cuidados en las residencias
de ancianos, Wadensten (2002) y Wadensten y Carlsson (2003) estudiaron 17 teorías de enfermería, elaboradas desde la década de 1960 hasta la década de
1990, y observaron que ninguna explicaba qué es el
envejecimiento, ni los teóricos recomendaban métodos
para aplicar su teoría al cuidado de las personas mayores. Wadensten escribió que las «teorías de enfermería
existentes no proporcionan pautas sobre la manera de
cuidar a los ancianos, ni de apoyarles durante el proceso
de envejecimiento. Es necesario elaborar un modelo de
cuidados enfermeros que considere en mayor grado que
las teorías contemporáneas, el envejecimiento humano»
(2002, pág. 119). Otros autores coinciden en que la enfermería necesita elaborar teorías sobre el envejecimiento más específicas de situaciones concretas, para guiar
el ejercicio profesional (Bergland y Kirkevold, 2001;
Haight, Barba, Tesh y Courts, 2002; Miller, 1990; Putnam, 2002). Dos teorías nuevas, de las consecuencias
funcionales (Miller, 1990) y del crecimiento y desarrollo
óptimos (Haight y col., 2002) han sido propuestas por
profesionales de la enfermería, e intentan abordar esta
necesidad.
59
Teorías enfermeras
sobre el envejecimiento
Teoría de las consecuencias funcionales
La teoría de las consecuencias funcionales (tabla 3-3)
se propuso para ofrecer pautas para el cuidado de las
personas mayores, con deterioro físico y discapacidad
(Miller, 1990). La teoría de Miller adopta varias teorías
específicas o no de enfermería, como los modelos de
salud funcional; la teoría de los sistemas; la conceptualización de King (1981), sobre la persona, la salud, el
ambiente y la relación enfermera-paciente; la teoría de
Lawton (1982) sobre la adaptación al medio; y el trabajo
conceptual de Rose y Killien (1983) sobre el riesgo
y la vulnerabilidad. Miller sostiene que las personas
que envejecen manifiestan consecuencias ambientales y
biopsicosociales que influyen en su funcionamiento. La
función del enfermero es valorar los cambios asociados a
la edad y los factores de riesgo que acompañan, y definir
intervenciones para reducir los riesgos y minimizar la
discapacidad causada por la edad. El objetivo de la enfermería es maximizar el funcionamiento y minimizar
la dependencia para mejorar la seguridad y la calidad
de la vida (Miller, 1990).
La teoría de las consecuencias funcionales propone
que la calidad de vida está integrada con la capacidad
funcional y las necesidades de dependencia, y que es
posible lograr consecuencias positivas, a pesar de las
limitaciones causadas por la edad. Además de aplicar
esta teoría a personas que experimentan consecuencias
funcionales negativas, Miller (1990) la emplea para cuidar de personas mayores con un grado alto de funcionalidad, así como a los cuidadores de estas personas. Esta
autora distingue entre los criterios fundamentales y el
objetivo de las intervenciones enfermeras en los distintos marcos asistenciales (paciente ingresado, consulta
extrahospitalaria, cuidados agudos o prolongados); en
consecuencia, se puede aplicar en muchas situaciones.
Tabla 3-3 teorías de enfermería sobre el envejecimiento
Teoría
Descripción
Teoría
de las consecuencias
funcionales
Las consecuencias ambientales y biopsicosociales afectan al funcionamiento. El rol del
profesional enfermero es reducir los riesgos para minimizar la discapacidad asociada a la
edad, con el fin de aumentar la seguridad y la calidad de vida.
Teoría del desarrollo
y el crecimiento óptimos
El retraso del desarrollo se produce por la discordancia entre el individuo y su ambiente o
relaciones. Los profesionales identifican los factores que contribuyen a la falta de armonía
entre estos elementos.
60 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
Las intervenciones indicadas se refieren a las aplicadas
por los profesionales de enfermería, otros profesionales
de atención sanitaria, personas mayores o allegados; por
ello, esta teoría puede ser útil en otras disciplinas sanitarias, habiéndose elaborado para crear un instrumento de
valoración con el fin de detectar precozmente a pacientes
ancianos hospitalizados que manifiesten confusión aguda y para evitar otras complicaciones (Kozak-Campbell
y Hughes, 1996). Es necesario realizar más pruebas para
comprobar la utilidad de la teoría de las consecuencias
funcionales en otros marcos asistenciales.
Teoría del crecimiento y desarrollo óptimos
La teoría del crecimiento y desarrollo óptimos (Haight
y col., 2002) se basa en el concepto de retraso del
crecimiento y desarrollo y la aplicación de Bergland y
Kirkevold (2001) a la experiencia del bienestar entre
los ancianos que viven en las residencias. Estos autores
analizan el concepto en tres contextos: el resultado del
crecimiento y el desarrollo, un estado psicológico, y
una expresión de estado de salud física. El retraso del
crecimiento surgió por primera vez en la bibliografía
sobre envejecimiento como diagnóstico en personas de
edad avanzada con síntomas vagos como fatiga, caquexia
y debilidad generalizada (Campia, Berkman y Fulmer,
1986). Posteriormente, otras disciplinas definieron las
características fundamentales de esta situación como
desnutrición, disfunción física y cognitiva y depresión
(Braun, Wykle y Cowling, 1988). Al analizar el concepto de retraso del crecimiento, Newbern y Krowchuk
(1994) identificaron las características en dos grupos:
problemas en las relaciones sociales (desconexión e in-
Estudio casuístico 3-1
El Sr. Ronald Dea, de 64 años, ha estado planeando
desde hace muchos años jubilarse de su puesto de
contable de una empresa de software a los 65 años.
Pero su esposa de 40 años murió el año pasado de
linfoma. Ahora, se da cuenta de que sólo sale de casa
para trabajar. Se ha dado de baja del club de tenis,
del club de natación, y ya no sale con los amigos del
vecindario. Apenas sale, salvo para visitar a sus hijos y
sus respectivas familias, cuando le invitan. Ha dejado
de ser miembro activo del Club de los Leones, y de
acudir habitualmente a la iglesia, en cuyas actividades
participaban en gran medida él y su esposa.
Actualmente, está dudando si jubilarse, o no,
porque es consciente de que su trabajo es lo único
importante en su vida. Observa que ya no tiene la
energía de antes ni disfruta del tiempo libre de fin de
semana, como solía hacer. También, ha comprobado
que no se distrae comprando alimentos, de manera
que el Sr. Dea come, generalmente, en el trabajo y
luego, consume tentempiés, patatas y queso para
cenar. En general, come un donut o panecillo en
el desayuno. Durante el fin de semana, el Sr. Dea
se queda en la cama hasta el mediodía y no come
nada hasta la noche, cuando acude a un restaurante
de comida rápida donde compra pollo frito o una
pizza para llevar.
No ha cambiado nada en su dormitorio desde
que murió su esposa ni las pertenencias de ella en
el hogar. El Sr. Dea ha ido retrasando sistemáticamente sus revisiones hematológicas aunque padece
hemocromatosis. Ha ganado peso, aproximadamente, 6 kg, desde que le diagnosticaron a su esposa
el linfoma hace casi 2 años y medio. También ha
comenzado a fumar un puro cada día por la tarde.
Una tarde, después de fumarse el puro, cuando subía
la cuesta en su patio posterior se calló y se fracturó
la cadera.
El Sr. Dea ha recibido el alta del centro de rehabilitación y usted le visita como enfermera domiciliaria. Él ha planeado sensatamente jubilarse
pero teme el papeleo. El Sr. Dea le confía que quiere
ser independiente todo el tiempo que sea posible.
Comparte con usted sus inquietudes y le pregunta su
opinión sobre este tema. Una de sus hijas está con él
en casa para ayudarle durante 2 semanas y le anima
a jubilarse, y trasladarse con ella y su familia.
A partir de la teoría sobre el envejecimiento,
¿qué desafíos está afrontando el Sr. Dea? Teniendo
en cuenta la información que ha aprendido de las
teorías sobre el envejecimiento, ¿qué le recomendaría sobre la jubilación? ¿Le recomendaría vender su casa y dejar la ciudad en la que ha vivido
tantos años? ¿Qué otros tipos de sistemas de vida
podrían ser adecuados para el Sr. Dea? ¿Con quién
recomendaría hablar al Sr. Dea y a su hija sobre
las necesidades diarias, si elige quedarse en su casa
durante la convalecencia? ¿Cuáles son sus necesidades prioritarias para fomentar la salud? ¿Cómo se
podrían gestionar mejor? Utilice las teorías sobre el
envejecimiento para respaldar sus respuestas.
Conclusión
capacidad para encontrar un sentido a la vida, el afecto
hacia uno mismo y hacia los demás) y disfunción física
o cognitiva (adelgazamiento constante no planificado,
signos de depresión, y deterioro cognitivo).
Haight y col. (2002) consideran el crecimiento y el
desarrollo óptimos en un contexto global, a lo largo de
toda la vida, que tiene en cuenta los efectos del ambiente durante el proceso de envejecimiento. Estos autores
sostienen que un crecimiento y desarrollo óptimos se
logran cuando existe armonía entre la persona y su ambiente físico y las relaciones personales. El retraso en
el crecimiento y el desarrollo se debe a la discordancia
entre estos tres elementos. Los profesionales de enfermería que atienden a estos pacientes pueden utilizar esta
teoría para identificar los factores que pueden impedir
un desarrollo óptimo y planificar intervenciones para
abordar estos problemas.
Conclusión
Ambas teorías de enfermería contribuyen a nuestro
conocimiento sobre el envejecimiento desde las ideas
de desarrollo y crecimiento óptimos y funcionalidad;
sin embargo, ninguna contiene todos los elementos integrales (culturales, espirituales, geográficos, psicosocioeconómicos, educativos, ambientales y físicos) que
61
preocupan a la profesión de la enfermería. Hasta que esta
profesión disponga de un marco teórico integral para
guiar su ejercicio, que se haya demostrado en diversos
tipos de pacientes en distintos contextos, hay mucha
información útil de las teorías de otras disciplinas. De
las teorías estocásticas y biológicas programadas sobre el
envejecimiento, los profesionales en enfermería pueden
controlar mejor la nutrición, la incontinencia, los ritmos
de sueño, la respuesta inmunológica, el aumento de
catecolaminas, el equilibrio hormonal y electrolítico, y
la eficacia de los fármacos en las personas mayores con
enfermedades crónicas. Las teorías psicosociales pueden
ser útiles a los profesionales para ayudar, tanto a los
mayores como a sus familias a reconocer que su vida ha
sido íntegra y con sentido, y a facilitar una muerte en
paz y digna. La integridad del yo contribuye al bienestar
de los ancianos y reduce las consecuencias psicológicas
negativas vinculadas, a menudo, a la enfermedad crónica
y a la vejez. Finalmente, disponer de información sobre
los recursos socioeconómicos de las personas mayores
ayudará al profesional a planificar las mejores prácticas
según principios de rentabilidad, para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los síntomas y los resultados
del régimen de tratamiento.
Al utilizar los conocimientos obtenidos de las teorías
sobre el envejecimiento, los profesionales en enfermería
pueden ayudar a las personas mayores a:
Recuadro 3-3 Lista de recursos
End-of-Life Nursing Education Consortium (http://www.aacn.nche.edu/ELNEC/About.htm): El contenido principal de este
programa sobre el final de la vida consiste en nueve módulos con programa de estudios, objetivos, resúmenes para
los estudiantes, resúmenes detallados del contenido para los profesores, diapositivas, lista de bibliografía y material
complementario de enseñanza, disponible en disco duro y CD-ROM.
The John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing (http://www.hartfordign.org): Tiene numerosos recursos,
como el contenido de las asignaturas principales para profesores en ámbitos académicos y del ejercicio profesional,
entre otros, un resumen detallado del contenido, estudios casuísticos, actividades, recursos, diapositivas en
PowerPoint, curso por Internet de revisión del título en enfermería gerontológica, programas de apoyo a la
investigación, pautas de las mejores prácticas, servicios de asesoría, y premios en enfermería geriátrica.
Mather Life Ways Institute on Aging (http://www.matherlifeways.com/re_researchhandeducation.asp): Ofrece programas para la
formación del profesorado (en la red), para el personal de cuidados prolongados, y para los cuidadores.
National Institute on Aging (www.niapublications.org): Son publicaciones gratuitas sobre las personas mayores, dirigidas a
profesionales sanitarios y sus pacientes.
Toolkit for Nurturing Excellence at End-of-Life Transition (http://www.tneel.uic.edu/tneel.asp): Es un paquete de información
educativa sobre cuidados paliativos en CD-ROM, que incluye material audiovisual, gráficas, diapositivas en
PowerPoint, fotografías y expresiones de ánimo por parte de individuos y familias que experimentan las etapas de
transición al final de la vida. Pronto estará disponible un programa de autoestudio basado en hechos, sobre cuidados
paliativos, para la comunidad de enfermería nacional e internacional.
62 Capítulo 3: Teorías sobre el envejecimiento
r 6UJMJ[BSTVTQPTJCJMJEBEFTHFOÊUJDBTQBSBFWJUBSTJtuaciones comórbidas.
r 'BDJMJUBSMBTNFKPSFTQSÃDUJDBTQBSBDPOUSPMBSMBTFOfermedades crónicas.
r .BYJNJ[BSMBTGPSUBMF[BTJOEJWJEVBMFTQBSBNBOUFOFS
la independencia.
r 'BDJMJUBSNÊUPEPTDSFBUJWPTQBSBTVQFSBSMPTEFTBGÎPT
individuales.
r "ZVEBSBDVMUJWBSZNBOUFOFSFMFTUBEPDPHOJUJWPZ
la salud mental de este grupo de población.
En conclusión, el envejecimiento sigue explicándose
desde múltiples enfoques teóricos. En conjunto, estas
teorías indican que el envejecimiento es un fenómeno
complejo que necesita aún mucha investigación. La
manera en que una persona envejece es el resultado de
factores biopsicosociales. Los profesionales en enfermería pueden utilizar este conocimiento para planificar
y ejecutar métodos con el fin de fomentar la atención
sanitaria en todos los grupos de edad. Al igual que
en otras disciplinas, los conocimientos actuales sobre
el envejecimiento aumentan rápidamente dentro de la
profesión de enfermería. La enfermería está elaborando
un amplio conocimiento sobre los cuidados de las personas mayores. Los programas y los materiales preparados
por Hartford Institute for Geriatric Nursing, End of Life
Nursing Care Consortium, American Association of Colleges
of Nursing, y Mather Institute, proporcionan fundamentos
sólidos para elaborar y difundir los últimos conocimientos sobre este tema. La investigación de enfermería debe
continuar para abarcar todos los aspectos de la gerontología, de manera que se genere nueva información para
mejorar los resultados en los pacientes.
Recuadro 3-2 Lecturas recomendadas
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Darwin’s dilemma is affecting your chance for a longer
and healthier life. Retrieved January 5, 2005, from
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New York: Springer.
Taaffe, D., & Marcus, R. (2000). Musculoskeletal
health and the older adult. Journal of Rehabilitation
Research and Development, 37, 245–254.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. A la Sra. Smith, de 72 años, le han diagnosticado recientemente un infarto de miocardio, y pregunta por qué
debe tomar a su edad un fármaco anticolesterol debido a la hiperlipidemia que presenta. ¿Por qué debe participar en los cambios de estilo de vida que su enfermera le recomienda?
2. Rodney Whitishing, un paciente de 82 años que ha disfrutado de buena salud casi toda su vida, ha manifestado,
por el segundo invierno consecutivo, un caso grave de gripe. Nunca se ha vacunado como medida de prevención porque cree que está muy fuerte y sano. Explique cómo analizará con su paciente el estado del sistema
inmunitario en las personas mayores y los motivos por los que son más vulnerables frente a la gripe.
3. John, un varón de 85 años con enfisema, acude a su clínica acompañado de su familia, debido al aumento de
las molestias causadas por la disnea. John utiliza oxígeno en el hogar, pero afirma que tiene miedo de caminar
más de algunos pasos o de emocionarse porque no puede respirar bien. John le dice que su vida no merece la
pena. A partir de las teorías sobre el envejecimiento, ¿qué le respondería?
Reflexiones personales
1. Elabore una filosofía de la manera en que las teorías sobre el envejecimiento pueden apoyar o refutar la idea
de clasificar a las personas mayores en grupo geriátrico de menor edad, de mediana edad y de mayor edad,
según la edad cronológica. ¿Qué otras características se podrían utilizar para clasificar a las personas cuando
envejecen? Ofrezca un ejemplo de la manera en que usted percibe a un familiar o amigo que se encuentra en
la década sesenta o setenta de su vida.
2. A semejanza con las fases del desarrollo infantil, elabore cinco o seis fases del desarrollo de las personas mayores
que deben realizar, cuando finalizan su período laboral y comienzan el de la jubilación.
3. Mediante el uso de las teorías sobre el envejecimiento de base biológica, psicológica y sociológica, plantee una
hipótesis sobre la influencia de estos factores en el desarrollo de la persona de edad avanzada.
Bibliografía
63
Glosario
Apoptosis: Proceso de la muerte celular programada,
caracterizada por la contracción celular.
Especies de oxígeno reactivo: Productos de vida corta y
muy reactivos, procedentes del metabolismo oxidativo
mitocondrial que degrada las proteínas, los lípidos y los
ácidos nucleicos.
Inmunomodulación: Efectos de diversos mediadores químicos,
hormonas y fármacos en el sistema inmunitario.
Lipofuscina: Material no degradable que disminuye la función
lisosómica; es el pigmento de la edad avanzada.
Melatonina: Hormona producida por la glándula pineal,
vinculada a los ciclos de sueño y vigilia.
Mitocondria: Parte de la célula que transforma los compuestos
orgánicos en energía.
Radicales libres: Son especies químicas procedentes de átomos,
que portan electrones impares.
Telomerasa: Enzima que regula el envejecimiento de los
cromosomas, por su acción en los telómeros.
Telómero: Secuencias repetidas de DNA que protegen los
extremos de la parte exterior de los apéndices de los brazos
cromosómicos.
Teorías estocásticas sobre el envejecimiento: Sucesos
aleatorios que se producen en la vida de una persona, que
causan daños acumulativos con la edad.
Teorías no estocásticas sobre el envejecimiento: Serie de
sucesos genéticamente programados que se producen en todos
los organismos al envejecer.
Bibliografía
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Sección
2
Comunicación
(Competencias 3, 4)
Capítulo 4
Cambios del envejecimiento
que afecta a la comunicación
Capítulo 5
Comunicación terapéutica
con las personas mayores
Capítulo 4
Cambios
del envejecimiento
que afectan a la
comunicación
Liat Ayalon, PhD
Leilani Feliciano, PhD
Patricia A. Areán, PhD
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Identificar los cambios sensoriomotores, cognitivos y psicológicos asociados a la vejez.
2. Comprender los mecanismos que causan los cambios en el funcionamiento sensoriomotor,
cognitivo y psicológico en las personas mayores.
3. Distinguir entre los cambios normales asociados a la edad y los patológicos.
4. Comprender las consecuencias de los cambios sensoriomotores, cognitivos y psicológicos
asociados a la vejez, en la comunicación con este grupo de población.
TÉRMINOS CLAVE
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La comunicación es una habilidad conductual que nos
permite sobrevivir e interaccionar con el mundo que
nos rodea. Gracias a la capacidad de comunicación, expresamos nuestros deseos y necesidades, comprendemos
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los de los demás, negociamos las situaciones adversas,
y transmitimos nuestros sentimientos a los demás. La
pérdida de una habilidad de comunicación eficaz con los
demás afecta a nuestra capacidad de funcionar indepen-
69
70 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
dientemente. Por ejemplo, imagínese que se encuentra
en una estación de tren en un país extranjero, e intenta
saber cómo llegar al hotel más próximo. Preguntaen a
alguien pero nadie le comprende o, incluso, peor que
eso..., mueve los labios pero no emite ningún sonido.
Tendrá que averiguar otra forma de lograr su objetivo,
pero puede ser más complicado que si pudiese decir,
simplemente: «¿Dónde está el hotel más próximo?»
Este ejemplo subraya la importancia de la comunicación, y cómo los cambios en la capacidad de comunicarse pueden exigir una adaptación especial, y provocar
ansiedad.
La comunicación se compone de diversos procesos
fisiológicos, específicamente, escuchar, hablar, gesticular, leer, escribir, tocar y moverse. Comprende también
procesos cognitivos, como atención, memoria, autoconciencia, organización, y razonamiento. En este capítulo,
se presentará: 1) un resumen de los modos sensoriales
que participan en la comunicación, 2) un resumen de la
función del cerebro en la comunicación, y 3) información
sobre los cambios normales y patológicos asociados a la
vejez, y su efecto en la comunicación.
Modos sensoriales que
participan en la comunicación
Recibimos la información por medio de los sentidos.
Aproximadamente, el 70 % de toda la información sensorial llega por los ojos (Springhouse, 2001). En consecuencia, la vista tiene una función importante en la
comunicación. En las relaciones cara a cara, utilizamos
la información visual para dar sentido a la interacción.
La información visual proporciona un contexto importante para interpretar la comunicación. Por ejemplo, si
nos piden que nos crucemos al otro lado de la calle, lo
interpretaremos de manera diferente si lo hace un vecino o un agente de policía. Además, los gestos y otras
conductas no verbales, como una sonrisa, un guiño, o
lágrimas, nos permiten descifrar el tono emocional de
la interacción. Además de utilizar la información visual
en las interacciones cara a cara, la empleamos también
en gran medida en otros modos de comunicación. Los
libros, los periódicos, la televisión, los ordenadores y las
señales de tráfico son modalidades que emplean métodos
visuales de comunicación.
El oído es otro sentido relevante que participa en la
percepción de la comunicación. Recibimos información
auditiva a través de los oídos. Una fuente importante de
comunicación es el contenido de la información verbal
auditiva que se transmite en las conversaciones a través
de la radio, la televisión o los ordenadores. Además,
dependemos en gran medida de la información auditiva. Por ejemplo, prestamos atención a las propiedades
físicas del sonido, como el tono (sonido de tono alto o
bajo) y el timbre (calidad del sonido), que nos transmite si la persona está enfadada o alegre, es joven o
anciana, está sana o enferma. La información auditiva
no verbal tiene también una función importante en
la comunicación. Por ejemplo, al oír el motor de un
automóvil, sabemos que se aproxima, o cierta melodía
en una película, nos comunica que el asesino puede
estar aproximándose.
Es posible que otros modos sensoriales parezcan menos importantes para la comunicación. Sin embargo, el
tacto puede utilizarse como sustituto de otros sentidos.
Por ejemplo, una persona con deficiencia visual puede
depender del tacto para «leer» su ambiente. El roce
puede transmitir la presencia de alguien que nos quiere.
Del mismo modo, los sentidos químicos del olfato y
del gusto parecen ser ajenos a la comunicación. Sin embargo, el día de San Valentín regalamos bombones a las
personas que queremos y nos ponemos nuestro perfume
preferido cuando salimos con alguien que nos agrada.
En ausencia de otras modalidades sensoriales, el olfato
y el gusto podrían asumir una función más relevante
en nuestra vida, porque pueden servir de mecanismos
importantes de comunicación.
El movimiento nos ofrece mucha información sobre
nuestro ambiente. Para algunas personas, el movimiento
en combinación con el tacto les permite recibir información ambiental. La orientación personal hacia la fuente
de información es otra manera en que el movimiento
mejora nuestra capacidad para recibir información ambiental. Por último, además de su función en la articulación real de la información verbal, por medio del
movimiento, transmitimos sentido a la información, a
través de gestos no verbales y expresiones faciales.
El habla es la forma principal de comunicación con
nuestro ambiente. Es un proceso muy complejo que precisa de información sensorial y resultado motor, tanto en
los músculos faciales como vocales, y el procesamiento
central que tiene lugar en múltiples lugares cerebrales
(Beers y Berkow, 2004). El habla comprende, tanto la
articulación como la pronunciación y es un proceso distinto al lenguaje, que consiste en la selección real de
palabras para la formación de frases. A diferencia del
habla, el lenguaje puede ser escrito o hablado, así como
verbal y no verbal (Finlayson y Heffer, 2000). Algunos
aspectos cognitivos, como los causados por la demencia,
o factores psicológicos, como el miedo a expresar la
opinión personal, suelen también afectar al habla.
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
Finalmente, puede que la discapacidad (incapacidad
física) no tenga un efecto directo en nuestra capacidad de
comunicación, y quizás no cause un déficit sensorial; sin
embargo, posiblemente modifique la manera en que otras
personas se comunican con los ancianos discapacitados y,
por ello, se explicará brevemente en este capítulo.
La función del cerebro
en la comunicación
El cerebro tiene una función primordial en el proceso
de captación de la nueva información, al dar sentido y
organizarla, y decidir la respuesta. La información que
recibimos a través de los sentidos no es una representación exacta del mundo real. El sistema nervioso está
limitado en su capacidad para recibir información del
mundo físico. Por ejemplo, el oído está limitado a las
frecuencias de 20 a 20 000 hercios, y la vista está limitada a una longitud de onda de 400 a 700 nanómetros.
En consecuencia, podemos ser totalmente inconscientes
de los estímulos que superen estas características físicas.
Además, nuestro cerebro está preparado para responder a
un cambio, más que a una continuidad y, por ello, suele
adaptarse respondiendo a una velocidad menor después
de recibir un estímulo durante un rato, lo que puede
hacer que percibamos algunos estímulos más intensos,
sólo debido a su novedad. Finalmente, solemos percibir
la información incompleta como completa y reconocible, porque es más eficaz, menos ambigua, y tiene más
sentido para nosotros (Atrens y Curthoys, 1978; Howard
Hughes Medical Institute, 2005).
La corteza es una capa amplia y arrugada de neuronas que cubre el cerebro. La corteza contiene toda
la información sensorial y motora, así como nuestros
pensamientos. La información percibida a través del
sistema nervioso llega al tálamo, una estación repetidora
en el centro del cerebro. De aquí, se traslada a través de
las neuronas a la corteza sensorial. La región sensorial de
la corteza está situada en una franja vertical, cerca del
centro del cráneo. La información sensorial está representada en esta franja, en relación con la sensibilidad de
cada parte corporal, y no de su tamaño real. Por ejemplo,
la lengua es muy sensible y, por ello, le corresponde
una zona amplia de la corteza sensorial, a pesar de su
tamaño relativamente pequeño. De la corteza sensorial,
la información se envía a regiones cerebrales de orden
superior, como el prosencéfalo. Estas regiones integran
la información sensorial y la interpretan, tomando como
base experiencias del pasado, el grado de estimulación
general, y el espectro de información sensorial disponi-
71
ble (Atrens y Curthoys, 1978; Howard Hughes Medical
Institute, 2005).
Cuando uno o más sistemas sensoriales no funcionan,
el cerebro compensa esta pérdida utilizando otros métodos sensoriales de información. Por ejemplo, Helen Keller
perdió la vista y el oído a los 19 meses. Sin embargo, fue
capaz de desarrollar un extraordinario sentido del tacto,
que le permitió comunicarse con su ambiente (Howard
Hughes Medical Institute, 2005). Aunque el cerebro se
adapta mejor a una edad más temprana, incluso las personas mayores pueden utilizar un medio sensorial para
reemplazar a otros que funcionan insuficientemente. Por
ejemplo, una persona mayor que ha quedado ciega puede
aprender a utilizar el tacto para leer con el método Braille. Igualmente, las personas mayores con enfermedades
neurodegenerativas, como demencia, que manifiestan
un deterioro de la capacidad cerebral para comprender la
información y comunicarse verbalmente, pueden emplear
formas alternativas de comunicación.
Cambios normales y patológicos
de la vejez que afectan
a la comunicación
Los cambios sensoriales son frecuentes durante el envejecimiento. La Oficina del censo de EE. UU. ha revelado
que de los 33 millones de personas entrevistadas de más
de 65 años, que no viven en residencias para ancianos,
el 14 % tenía algún tipo de déficit sensorial (Waldrop y
Stern, 2003). Este número aumenta con la edad, siendo
del 35 % de las personas de 85 ó más años. A continuación, se expondrá un análisis sobre los cambios sensoriales
producidos en la vejez, así como en el funcionamiento
cognitivo y psicológico. No todos los cambios asociados
a la vejez son «normales» ni previsibles. Algunos son el
resultado de procesos patológicos que suelen producirse
durante este período vital. En consecuencia, para cada
medio sensorial, se describirán los cambios patológicos
que son frecuentes en las personas mayores. Después,
se explicarán las consecuencias de estos cambios en la
comunicación. La tabla 4-1 presenta un resumen muy
conciso de esta sección.
Vista
Cambios normales oculares en la vejez
El cristalino. Con la edad, el cristalino cambia de color, adquiere un tono más amarillo o ámbar, y es más
72 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
Tabla 4-1 Cambios normales y patológicos, y sus consecuencias
en la comunicación
Modalidad
Cambios normales
Cambios patológicos
Impacto en la comunicación
Vista
Cambios en el cristalino, la pupila
y el iris; producen disminución
de la agudeza visual, presbicia y
aumento de la sensibilidad a la luz
y los reflejos.
Problemas conductivos,
neurosensoriales, presbiacusia;
causan pérdida de la sensibilidad
a los tonos con consonantes de
alta frecuencia, dificultad para
reconocer las palabras.
Disminución de la respiración,
hiperproducción de moco y saliva,
pérdida de dientes, disminución de
la elasticidad y el tono muscular;
producen una voz temblorosa
y velada, puede sonar trémula,
intentos frecuentes de aclararse
la garganta, cambios en la
articulación, errores semánticos.
Reducción del número de
receptores y del riego sanguíneo;
produce disminución de las
sensaciones del tacto y las
vibraciones, y de la sensibilidad
frente a los estímulos del calor o
el frío.
Causados por el deterioro funcional
de muchos sistemas orgánicos,
el funcionamiento cognitivo y la
fuerza corporal; provocan reducción
de la velocidad y la precisión en
los movimientos, y una mayor
variabilidad entre individuos.
Disminución de la velocidad de
procesamiento de la información,
de la capacidad de prestar atención
a varios temas, de mantener la
atención, de realizar tareas visualesespaciales, y de la memoria a corto
plazo.
Degeneración macular,
retinopatía diabética,
glaucoma, cataratas
seniles, desprendimiento
de retina.
Sordera; pérdida de los
tonos de baja frecuencia.
Aislamiento, inseguridad,
disminución de intercambios
de comunicación, turbación,
depresión.
Disartria, apraxia verbal,
afasia, enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica, ventilación
mecánica, laringectomía.
Los déficits varían ampliamente,
pero pueden causar dificultades
para elaborar frases y producir
una conversación coherente, o
dificultades para comprender la
comunicación verbal.
Falta de sensibilidad
táctil. Alteración de la
propiocepción.
Utilización de la boca para
analizar la calidad de los objetos;
puede afectar a la seguridad.
Ataxia
Bradicinesia
Distonía
Rigidez
Espasticidad
Reducción de la capacidad
de comunicar información no
verbal, inseguridad, pérdida de
independencia, aumento del
riesgo de caídas.
Delirio, demencia;
enfermedad de
Alzheimer
En general, las personas mayores
refieren un grado de satisfacción
similar al de otras más jóvenes.
Depresión
Según el deterioro cognitivo,
la alteración puede causar
desorientación total y respuestas
inadecuadas, dificultad para
encontrar las palabras, depresión,
pérdida de perspectiva,
aislamiento, y deterioro de la
capacidad para aprender nueva
información.
Disminución de las respuestas,
falta de motivación, disminución
de la actividad social.
Oído
Habla
y lenguaje
Tacto
Movimiento
Cognitivo
Psicológico
Aislamiento, comunicación
limitada con personas que no
sufren problemas auditivos.
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
opaco. Por ello, el ojo de una persona mayor tiene más
dificultad para distinguir la gama de colores del azul
al verde. El cristalino se aplana, es más denso y menos
flexible (Gray, 1995), de manera que su capacidad de
adaptación focal disminuye (Kline y Scialfa, 1996). Estos cambios comienzan después de los 40 años y afectan
a nuestra capacidad para distinguir algunos colores, y
enfocar objetos, entre otras funciones.
El iris y la pupila. Desde los 50 años, el reflejo
pupilar es más lento, y la pupila no se se dilata completamente (su tamaño disminuye), siendo más difícil ver
en ambientes poco iluminados, por lo que las personas
mayores se adaptan con menor rapidez a la oscuridad.
También, la pupila se contrae más lentamente, por lo
que se adaptan al paso repentino a una mayor iluminación, con más dificultad, como al pasar desde el interior
de un edificio a la luz directa solar. Hacia los 60 años,
estos cambios en la pupila y el cristalino provocan una
reducción notable (70 %) de la cantidad de luz que llega
a la retina (Pirkl, 1995).
Problemas visuales caraterísticos
Los problemas visuales son los defectos sensoriales más
frecuentes en las personas mayores. La mayoría de las
personas muestra una pérdida visual, revelada durante
las exploraciones, pero son sutiles y no alteran, realmente, la vida diaria, debido a la capacidad del individuo de adaptación compensadora. Lighthouse for the
Blind (1995) (El faro de los ciegos) realizó un estudio
nacional, «The Louis Harris Survey», para comprobar
la incidencia de alteraciones visuales en sendos grupos
geriátricos, de mediana y mayor edad. Estos autores
comprobaron que el 17 % de la muestra de estudio
mostraba deterioro visual, y que el número aumentaba con la edad. Casi el 95 % de los adultos de más
de 65 años necesitaba gafas para ver. Sin embargo, la
eficacia de las gafas para corregir la vista disminuye
con la edad. Es significativo que menos de la mitad de
los ancianos de más de 85 años informó que sus gafas
corregían todos sus problemas visuales (AgeWorks,
2000; Ebersole y Hess, 2001).
Según el estudio de Lighthouse (1996), las personas
con defectos visuales suelen ser mujeres, solteras, con un
nivel socioeconómico bajo, y con una salud deficiente, o
con acceso insuficiente a la atención sanitaria. También,
suelen pertenecer a las minorías. El grupo de mayor
edad tiene un riesgo mayor, particularmente, cuando
poseen un nivel socioeconómico bajo. Suelen manifestar
las alteraciones visuales más graves.
Los problemas visuales característicos incluyen los
siguientes:
73
r Agudeza visual o claridad deficientes: La capacidad
para identificar objetos (parados o en movimiento)
a cierta distancia disminuye con los años.
r Presbicia: Del latín, «ojos viejos». Por este defecto,
la persona no puede enfocar con claridad los objetos cercanos. Esta pérdida se produce gradualmente
desde la infancia, pero no suele ser un problema
hasta la mediana edad, entre los 40 y los 50 años, al
perder flexibilidad el cristalino. Los ojos se cansan
con facilidad. La presbicia se corrige fácilmente con
gafas, y hacia los 55 años, la mayoría de las personas comienza a utilizar gafas para realizar algunas
actividades, como leer.
r Otros problemas: Incluyen un aumento de la sensibilidad a la luz y la luminosidad intensa. Un aumento
de la sensibilidad a la luz puede provocar lagrimeo
excesivo y vista borrosa (National Institute on Aging,
1998). A veces, los ojos producen muy pocas lágrimas, que puede causar picor y sensación de escozor,
y, en otras ocasiones, reducción visual. En situaciones
de iluminación deslumbrante, la luz directa reduce
el campo visual y limita la visión periférica. Las
personas que manifiestan estos síntomas quedan,
normalmente, cegados por los haces directos de luz,
alterando, por ello, su capacidad para conducir automóviles de noche.
Señales conductuales frente
a los defectos visuales
Cuando las personas comienzan a manifestar problemas
visuales, adaptan la distancia a la que sostienen un periódico o un libro, mientras leen. Esta actitud permite
compensar la pérdida visual de objetos más próximos.
También, es frecuente que estas personas comiencen a
entrecerrar los ojos para enfocar los objetos lejanos, reduciendo así la luminosidad que puede reducir la vista.
Por ello, una persona mayor puede tardar varios años en
apreciar el deterioro visual, hasta el punto de solicitar
también con retraso una valoración o un tratamiento,
o ambos.
El deterioro visual puede provocar dificultades de
coordinación, como al abotonarse una camisa o localizar el alimento en el plato. Esta persona puede tener
dificultad para distinguir un objeto de su fondo, provocando movimientos torpes durante las actividades
diarias. Esta dificultad para distinguir objetos puede
tener como resultado que la persona mayor elija objetos
de colores intensos, en lugar de más apagados, porque
puede distinguirlos mejor (Family Development and Resource Management, 2004).
74 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
Enfermedades visuales frecuentes
r Degeneración macular asociada a la edad (DMAE):
Esta enfermedad afecta al 10 % ó más de las personas
mayores. Se produce, por lo general, bilateralmente
y es la principal causa de ceguera en EE. UU. Las
neuronas del centro de la retina dejan de funcionar
(debido al endurecimiento y el bloqueo de las arterias retinianas), causando vista borrosa y pérdida
de la visión central. Existen dos clases de DMAE,
húmeda y seca (cap. 11).
r Retinopatía diabética: Como un efecto a largo plazo de la diabetes, los vasos sanguíneos oculares se
debilitan y rompen, causando pérdida visual, que
puede provocar ceguera. Se forman nuevos vasos sanguíneos y se puede desarrollar «un tejido cicatricial
a lo largo de ellos, que empuja la retina causando
distorsión macular y un posible desprendimiento
de retina» (Springhouse, 2001, pág. 1158).
r Glaucoma: Esta enfermedad afecta al 2 % de los
adultos de más de 40 años (Springhouse, 2001).
El glaucoma se refiere a varios trastornos visuales
caracterizados por la acumulación de líquido viscoso
(humor acuoso) en la cavidad intraocular. El tipo
más frecuente de glaucoma (de ángulo ancho) se
produce cuando el método habitual de drenaje (por
la parte posterior del ojo, a través de un canal pequeño denominado red trabecular) se bloquea. Este
exceso de líquido presiona y lesiona el nervio óptico.
Todavía se desconoce la causa de este bloqueo, pero
parece que la enfermedad es hereditaria. El glaucoma
produce pérdida gradual de la vista y si no se trata,
puede provocar ceguera.
r Cataratas seniles: Se observan con más frecuencia
en personas de más de 70 años. Se refieren a una
opacidad del cristalino, que bloquea el reflejo de la
luz que lo atraviesa, formándose imágenes borrosas
en la retina, y, en consecuencia, produciendo una
vista borrosa. Las cataratas suelen estar producidas
por cambios en las proteínas del cristalino, y pueden
causar ceguera si son intensas; sin embargo, se pueden corregir quirúrgicamente (extracción quirúrgica
del cristalino), con una eficacia en el 95 % de los
casos (Eliopoulus, 2005; Springhouse, 2001).
r Desprendimiento de retina: Es más frecuente en varones que en mujeres, y se produce cuando la retina se
separa del fondo del ojo y se llena de líquido vítreo.
Una vez separada, deja de recibir flujo sanguíneo,
y su función queda alterada. Este trastorno puede
provocar un deterioro visual grave o ceguera; sin
embargo, se corrige, por lo general, mediante cirugía. En los adultos, está causado habitualmente
por cambios degenerativos oculares (que causan un
desgarro en la retina), pero puede producirse también por un traumatismo, enfermedad, o presión
intraocular.
Consecuencias de los defectos visuales
en la comunicación
La disminución de la capacidad visual puede provocar
un aislamiento gradual y reducción del intercambio
de comunicación con el ambiente. A medida que el
individuo muestra dificultad para moverse fuera de su
hogar, puede mostrarse menos activo socialmente. El deterioro visual puede causar turbación en una persona de
edad avanzada y una menor participación en actividades
públicas (p. ej., comer fuera de casa, acudir a reuniones
sociales, etc.), así como un mayor aislamiento.
Al interactuar con personas mayores con problemas
visuales, es importante colocar los objetos dentro de su
campo visual. Esto incluye situarse usted mismo dentro
de su campo visual, cuando les hable. Esto ayuda al
sujeto a situar el motivo de conversación y a orientarse
sobre el tema.
Cuando atienda a personas mayores, puede ser útil
ofrecerles una indicación verbal de las acciones que va a
ejecutar, para evitar sorprenderles o asustarles sin necesidad (Family Development and Resource Management, 2004).
Puede ser necesario ayudarles a etiquetar los objetos
o a simplificar lo existente en su campo visual (p. ej.,
reducir el desorden innecesario).
Una situación más extrema es el caso de las ilusiones
visuales (percepciones visuales distorsionadas). Debido a
la disminución de la elasticidad ocular y de la capacidad
de acomodación que presentan las personas mayores, se
pueden producir ilusiones en el funcionamiento normal del cerebro cuando se interpreta incorrectamente
la información, como al ver una sombra y confundirla
erróneamente como una persona. Otras percepciones
visuales erróneas son, por ejemplo, ver motas o manchas
en el campo visual cuando la luz es intensa, o confundir
a las sombras con personas. La alucinación visual se
produce en un cerebro lesionado. A continuación se
expone un ejemplo de ilusión óptica.
Es mediodía en un centro de día para adultos, y
la luz solar filtrada brilla a través de los árboles y la
ventana que mira a la bahía, y sobre una silla situada
junto a la mesa. Ethel, de 82 años, con problemas para
caminar, está siendo acompañada al comedor cuando,
de repente, se para y se niega a entrar en la habitación.
Después de persuadirla y lograr con paciencia que entre,
la preguntan por qué no quería entrar. Ethel afirma
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
al personal, «Mirad cuánto agua se está derramando
desde la silla al suelo».
Verdaderamente, Ethel no quería entrar en el comedor por temor a resbalar en el agua. Si el personal no
fuera consciente de la posible relación entre su deterioro
visual y la poca iluminación ambiental, es posible, que
su rechazo a entrar en la habitación hubiese sido interpretado erróneamente como un problema conductual,
un síntoma de demencia o delirio, o la presencia de
algún otro problema médico.
Oído
Cambios normales auditivos
asociados a la edad
La hipoacusia es un fenómeno frecuente observado en
personas mayores y una de las discapacidades más frecuentes en los EE. UU. El oído comienza a disminuir
alrededor de los 30 años de edad, continuando su deterioro con más rapidez durante el envejecimiento (Pirkl,
1995). Entre los 50 y los 55 años, la mayoría de los adultos comienza a perder la sensibilidad ante el tono; las
consonantes de frecuencia muy alta (t, p, k, f, s y ch) se
pierden primero (Scheuerle, 2000). El ruido ambiental
como el zumbido del tráfico o del aire acondicionado
puede apagar las voces, siendo más difícil escuchar una
conversación. Es posible que las voces con tono más alto
sean incomprensibles (Springhouse, 2001). Aunque la
hipoacusia puede comenzar o presentarse a una edad
joven, no es lo normal (Belsky, 1999). Sin embargo, el
modelo general de hipoacusia se produce con la edad,
de manera que del 20 al 30 % de los estadounidenses
la manifiesta después de los 65 años, y del 40 al 50 %,
después de los 75 años (Jerger y col., 1995; NIDCD,
2004).
Tipos de hipoacusia
Problemas conductivos. Las ondas sonoras se bloquean
al viajar desde el canal auditivo externo al oído interno,
y, por ello, se produce una reducción de la sensibilidad
auditiva. La pérdida conductiva puede estar causada por
cualquier factor que bloquee el oído externo, pero un
exceso de cera es la causa más frecuente de los problemas conductivos (Springhouse, 2001). Una de cada tres
personas mayores presenta una reducción auditiva del
35 % (AgeWorks, 2000). Otras causas de problemas de
conducción incluyen tumores benignos, si no se tratan,
y otoesclerosis. Las membranas del oído medio tienen
menos flexibilidad al envejecer. Los huesos pequeños (ca-
75
dena de huesecillos) muestran mayor rigidez. A veces, la
malformación o fusión ósea (otoesclerosis) puede causar
alteración en el movimiento del estribo, evitando, por
tanto, la transmisión de las ondas sonoras. Este hecho se
produce dos veces más en las mujeres que en los varones,
y, normalmente, se presenta entre la adolescencia y la
mediana edad (Springhouse, 2001).
Problemas neurosensoriales. La transmisión de las
ondas sonoras se interrumpe en el oído interno y no
llega al cerebro, debido, probablemente, a una lesión
en el caracol o el nervio auditivo, o ambos. La forma
más frecuente de hipoacusia es la presbiacusia (pérdida
gradual auditiva, que se produce con la edad avanzada),
y que se caracteriza por dificultad para oír tonos muy
altos y una disminución de la discriminación del habla.
Esto se produce por una pérdida de las vellosidades y
de las células de mantenimiento de las fibras nerviosas
del caracol. La pérdida de neuronas en el caracol puede causar una identificación deficiente de las palabras
(Springhouse, 2001). La presbiacusia es la cuarta discapacidad crónica en las personas mayores (de 65 ó más
años) (Jerger, Chmiel, Wilson y Luchi, 1995).
Exposición persistente a la contaminación por ruido. No todos los casos de hipoacusia se producen por
factores primarios de envejecimiento. Una membrana
timpánica débil puede lesionarse por el ruido ambiental o los cambios de presión. Las lesiones laborales –en
trabajadores de la construcción, pilotos de carreras o
mecánicos, personas que trabajan en conciertos– y las
causadas en situaciones de guerra o caza, son causas
frecuentes de hipoacusia, que suele afectar más a los
varones porque una mayor proporción de ellos suele
trabajar en estos campos.
Esta clase de hipoacusia puede ser temporal o permanente, dependiendo del grado de exposición, que cuando
es prolongado, el ruido ambiental puede causar también
acúfenos, una situación por la que la persona oye de
manera persistente sonidos, zumbidos, pitidos, u otro
tipo de ruido en los oídos que sólo ella puede oír.
Exposición a sustancias ototóxicas
Algunos medicamentos, como el ácido acetilsalicílico,
antibióticos, diuréticos y antidepresivos, pueden causar
hipoacusia o acúfenos. Aunque algunos síntomas auditivos desaparecen al interrumpir la administración del
medicamento causal, en algunos casos, la hipoacusia es,
normalmente, permanente.
Los venenos como el arsénico, plomo o mercurio son
tóxicos para el oído interno y afectan, específicamente,
al octavo par craneal. La exposición a estas sustancias
76 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
puede causar hipoacusia, tanto temporal como permanente (Springhouse, 2001).
Traumatismo agudo
Una lesión en el sistema nervioso central a causa de un
traumatismo craneoencefálico (provocado, normalmente, por caídas) puede originar hipoacusia. Si la lesión
afecta al octavo par craneal, se observará pérdida neurosensorial. Si la lesión afecta al lóbulo temporal (la
corteza), tendrá como consecuencia la pérdida de ciertas
frecuencias y tonos.
Situaciones médicas
Las siguientes situaciones médicas pueden causar hipoacusia:
r
r
r
r
)JQFSUFOTJÓO DBVTBUSBUBCMFEFBDÙGFOPT
%JBCFUFTEFMUJQP**
&GFDUPTEFMUBCBRVJTNP
*OGFDDJPOFTWÎSJDBTPCBDUFSJBOBTDSÓOJDBTFOFMPÎEP
medio (si no se tratan).
r &YQPTJDJÓOBTBSBNQJÓO
QBQFSBTPNFOJOHJUJT QVFden causar déficits neurosensoriales).
Dificultades para diagnosticar hipoacusia
A pesar de que la hipoacusia se manifiesta frecuentemente
en las personas mayores, no se valora de manera sistemáti-
ca (Tsuruoka y col., 2001). Se estima que sólo el 20 % de
los facultativos de atención primaria valora habitualmente
la presencia de hipoacusia en los mayores. Para complicar esta situación, este grupo de población puede no ser
consciente de su déficit, a causa de varios factores, como
compensación, incapacidad para describirlo al ignorar su
situación, o por turbación, o ambos.
A menudo, las personas compensan la hipoacusia
leve con acciones como subir el volumen de la televisión,
simular que comprenden la conversación, o intentando
cubrir las lagunas en la conversación con señales del
contexto. Puede que la persona no detecte los sonidos
perdidos, quizás pierda sucesos enteros sin saberlo. En
consecuencia, no sorprende que en estudios sobre hipoacusia, algunos investigadores hayan observado que
las personas afectadas juzguen su deterioro menos grave
que su cónyuge (Chmiel y Jerger, 1993). Por el contrario, algunas personas, debido al estigma social y la
turbación, pueden ocultar la hipoacusia a los demás, y
dejar de participar en actividades sociales para evitar
que los demás perciban su situación.
Las personas mayores que no soliciten asistencia por
problemas auditivos han manifestado, normalmente,
cierto grado de hipoacusia durante años. Una estimación
del período que transcurre desde la manifestación de
hipoacusia y la búsqueda de tratamiento es ¡hasta de
10 años! (Jerger y col., 1995).
Estudio casuístico 4-1
La Sra. Schmidt tiene 64 años y ha estado ingresada
en un centro de cuidados agudos durante más de 3
años. Ha padecido durante varios años la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el último otoño
le conectaron ventilación mecánica. Inicialmente,
ha ingresado en su unidad para intentar la desconexión del respirador. En los últimos 3 meses, el
resultado ha sido insatisfactorio tras varios intentos.
La pasada noche, el facultativo le comunicó que la
paciente iba a abandonar el centro, se le conectaría
la ventilación mecánica y no se realizarían nuevos
intentos de desconexión. Esta mañana, usted le pregunta a la Sra. Schmidt cómo van los preparativos
para dejar el centro. Como respuesta, la Sra. Schmidt se pone a llorar dramáticamente y pide ver al
médico. Está muy molesta porque «nadie le había
informado de esa decisión». Solicita tenazmente que
se prolongue su estancia en el centro y se intente
otra desconexión. Dos semanas más tarde, la Sra.
Schmidt está totalmente desconectada del respirador
mecánico. Aún lleva puesta una sonda Foley, que
no quiere que le retiren, afirmando que «no puede
vivir sin ella».
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los posibles problemas para comunicarse con la Sra. Schmidt?
2. ¿Cómo valorará estos problemas?
3. ¿Cuáles son algunas de las posibles explicaciones
de las dificultades en la comunicación descritas
en este ejemplo?
4. ¿Hay algo que debería haberse hecho de manera
diferente?
5. ¿Cómo explicaría la capacidad milagrosa de la
Sra. Schmidt para lograr la desconexión?
6. ¿Cómo explicaría el rechazo de la Sra. Schmidt
a que le «retiren» la sonda de Foley?
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
Indicaciones de hipoacusia
Una disminución auditiva puede causar las siguientes
conductas:
r %FTBUFODJÓOPSFTQVFTUBTJOBEFDVBEBTBMBTQSFHVOtas, o ambas.
r 1SFHVOUBSSFQFUJEBNFOUFPTPMJDJUBSMBSFQFUJDJÓOEF
las afirmaciones.
r "VNFOUPEFMBSFBDDJÓOGSFOUFBTPOJEPTBMUPT
r )BCMBSFOUPOPBMUPPBOPSNBMNFOUFBMUPEVSBOUF
una conversación, especialmente, en lugares donde
exista ruido ambiental.
r *ODMJOBDJÓOEFMBDBCF[BIBDJBMBGVFOUFEFMTPOJEP
para facilitar la audición.
r "JTMBNJFOUPPNBMFTUBSFNPDJPOBM
PBNCPT
DPNP
resultado de problemas para comunicarse con los
demás, en reuniones sociales o individualmente.
Consecuencias del déficit auditivo
en la comunicación
La hipoacusia tiene efectos adversos en diversos ámbitos,
como cognitivo, emocional, conductual y de funcionamiento social. Un deterioro auditivo puede provocar
resultados negativos, como disminución de la calidad
de vida, depresión, soledad, trastorno de la comunicación y aislamiento (Jerger y col., 1995). Por ello, es
imprescindible valorar y tratar a estas personas.
Los individuos con hipoacusia pueden presentar problemas para funcionar independientemente. Les puede
resultar difícil comprender (y, en consecuencia, cumplir)
los consejos de su médico de atención primaria, puediendo tener más predisposición a sufrir accidentes (dificultad
para responder frente a las alarmas) (National Institute on
Aging, 2004). Además, una hipoacusia de leve a moderada
causará, probablemente, aislamiento social. Esto puede
asociarse a la necesidad de tener que pedir constantemente
a los demás que repitan sus palabras. También, suele estar
relacionado con el hecho de sentir turbación por no poder
seguir la conversación (Tsuruoka y col., 2001). Por otra
parte, el aislamiento social puede estar causado por personas que, conscientemente, se alejan de las que tienen
dificultad para mantener una conversación.
Al conversar con alguien con deterioro auditivo, no
levante la voz. El grito eleva la intensidad y el tono
de las palabras, pero no facilita su audición (Family
Development and Resource Management, 2004). Intente
proyectar su voz desde el diafragma (que profundiza el
tono). Asegúrese de que permanece frente a la persona
con quien habla, en una habitación bien iluminada. Así,
esta persona podrá leer sus labios. Avísele que se va a
dirigir a ella con un ligero roce o señal visual, y espere
77
a que le mire antes de hablar. Si esta persona oye mejor
de un oído, intente hablarle desde ese lado, si es posible.
Si lleva un audífono, compruebe que está activo. Utilice
gestos u objetos para facilitar la comunicación (Family
Development and Resource Management, 2004).
Limite el ruido ambiental. Si está conversando con
una persona mayor con problemas auditivos, es útil
apagar el televisor, la radio y los aparatos de aire acondicionado que puedan dificultar a este sujeto distinguir
las voces del ruido ambiental.
Conceda el tiempo necesario al individuo para responder. La repetición de la pregunta sólo puede servir para
confundirle. Puede ser más eficaz emplear frases cortas y
hablar con claridad, teniendo cuidado al pronunciar las
palabras (Springhouse, 2001). Quizás, tenga que emplear,
a veces, la escritura o pictogramas para comunicarse. El
empleo de otros métodos de comunicación, como gestos
o el tacto, pueden ser también útiles.
Habla y lenguaje
Cambios en el habla y el lenguaje,
característicos de la edad
Al envejecer, se producen cambios normales en el habla
y el lenguaje, como resultado de los cambios fisiológicos
y cognitivos. Al disminuir la fuerza de la respiración,
la voz puede ser más profunda y el habla, más temblorosa y velada. Además, el tono puede variar y la voz
puede sonar trémula, como resultado de los cambios en
la estructura de la laringe. Algunas personas mayores
pueden manifestar una hiperproducción de moco, que
puede causar intentos frecuentes de aclararse la garganta. La reducción de la saliva, la pérdida de dientes, y la
disminución de la elasticidad y el tono muscular de la
cara, son también frecuentes y pueden causar alteraciones en la articulación. Los cambios cognitivos asociados
al envejecimiento pueden ser también responsables de
que este grupo de población utilice menos palabras y
cometa más errores semánticos que las personas jóvenes
(Beers y Berkow, 2004), pero la mayoría de los problemas del habla en estas personas se debe a algún tipo de
enfermedad cerebral.
Cambios patológicos en el habla y el lenguaje
Los cambios en el habla o la capacidad para utilizar el
lenguaje pueden estar causados por una enfermedad o
lesión.
r -Bdisartria es un trastorno en la articulación. Es el resultado de un problema en el control de los músculos
78 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
del habla. Este trastorno está causado por lesiones
cerebrales en áreas motoras del sistema nervioso central, o del tronco encefálico, o por un trastorno en la
coordinación de la información procedentes de los
ganglios basales, el cerebelo y las neuronas motoras.
La disartria puede estar causada por un ictus, tumor
cerebral, enfermedades degenerativas, enfermedades
metabólicas o sustancias tóxicas. La localización de la
lesión cerebral determina la naturaleza del trastorno,
que se puede manifestar de distintas maneras, siendo la forma más grave la anartria (incapacidad total
para mover los músculos articuladores del habla).
Las personas con disartria pueden presentar un habla
incomprensible y velada, a una velocidad lenta o rápida, con limitación del movimiento bucal o facial,
voz monótona o articulación débil. Este tipo de personas puede leer, escribir y gesticular normalmente,
así como tener intacta su capacidad de comprensión
(Duffy, 1995; Finlayson y Heffer, 2000).
r -Bapraxia verbal es un trastorno causado por una
lesión, principalmente, en el lóbulo parietal, que
participa en el proceso somatosensorial. Es un trastorno neurológico caracterizado por alteración en
la iniciación, la coordinación y la secuenciación del
movimiento muscular, que produce dificultad para
ejecutar los movimientos bucales y del habla. Las
personas con apraxia verbal tienen la voluntad y la
capacidad física para mover los músculos que participan en el habla, pero con dificultades para hablar,
debido a la pérdida del control voluntario de los
músculos. Esta situación se acompaña, a menudo,
de afasia (Merck Manual of Geriatrics, 2004).
r -Bafasia es el trastorno del lenguaje más frecuente
en las personas mayores y se manifiesta hasta en un
tercio de los pacientes en la fase aguda posterior a un
ictus (Wade, Hewer, David y Menderby, 1986). La
afasia es la incapacidad para expresar o comprender el
significado de las palabras, debido a una lesión en las
áreas cerebrales del lenguaje, a causa, frecuentemente,
de un ictus en el hemisferio izquierdo, pero puede
iriginarse por un tumor, traumatismo, infección u
operación quirúrgica cerebral, o demencia. Además
del lenguaje hablado, pueden quedar afectados la
escritura, la lectura y la capacidad de gesticular. La
afasia receptiva (fluida) se caracteriza por la incapacidad de comprender el lenguaje hablado o escrito,
pero mantener intacta la capacidad expresiva. Sin embargo, aunque la producción del habla está intacta,
el significado del lenguaje hablado está gravemente
distorsionado y las palabras no tienen lógica. Esto
es el resultado de una lesión en el área de Wernicke
del cerebro, que es responsable del significado del
lenguaje. La afasia expresiva (no fluida) se caracteriza
por la incapacidad de producir lenguaje, tanto en la
forma escrita como hablada, pero el paciente posee
una comprensión del mismo relativamente intacta.
La persona afectada emite muy pocas palabras, con
dificultad, frases cortas y muchas pausas. Esta afasia
se debe a una lesión en el área de Broca, responsable
de la producción del habla. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se manifiesta una combinación de
déficits, y la afasia nunca es enteramente expresiva
o receptiva. La afasia global es la forma más grave,
y se caracteriza por un deterioro importante de la
producción de palabras reconocibles, así como en
la comprensión del lenguaje hablado (Duffy, 1995;
Finlayson y Heffer, 2000).
Otras situaciones médicas pueden causar también
un trastorno en el habla. Por ejemplo:
r -BFOGFSNFEBEQVMNPOBSPCTUSVDUJWBDSÓOJDB &10$
es un proceso frecuente en las personas mayores, que
se caracteriza por el bloqueo del flujo de aire en
los pulmones. El habla es baja y con limitación en
la amplitud del tono. Debido a la tos y la disnea
frecuentes, las personas pueden manifestar también
ronquera crónica (Duffy, 1995).
r "MHVOPTNBZPSFTQVFEFOQSFDJTBSWFOUJMBDJÓONFcánica por insuficiencia respiratoria. Estas personas
suelen necesitar un medio alternativo de comunicación, como una pizarra.
r -PTQBDJFOUFTTPNFUJEPTBVOBMBSJOHFDUPNÎBPBVOB
operación de garganta que afecte a la voz, pueden
utilizar una electrolaringe, que es una caja de voz que
produce sonidos según la vibración del aire.
r 0USB JOUFSWFODJÓO RVJSÙSHJDB RVF BGFDUB B MB DPNVnicación es la laringectomía. Es una operación por la
que se extrae parte o toda la laringe, y sirve para tratar
a pacientes con cáncer de laringe o hipofaringe. Los
pacientes sometidos a una laringectomía total ya no
pueden utilizar su propia voz. En su lugar, emplean la
escritura, el lenguaje de labios, gestos, o una electrolaringe. También se puede practicar una intervención
para restaurar el habla, pero precisa de una práctica y
adaptación complementarias (Duffy, 1995).
Consecuencias de los trastornos del habla
y el lenguaje en la comunicación
Es importante tener en cuenta que los déficits en el habla
o el lenguaje, o ambos, no son necesariamente globales
y pueden variar de unas personas a otras. Por ejemplo,
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
un individuo puede que no hable, pero no presenta dificultades en la comprensión del lenguaje, mientras que
otra persona puede manifestar un trastorno, tanto en la
comprensión como en la producción del lenguaje. Nuestras interacciones deben adaptarse, por supuesto, a las
necesidades específicas y los déficits de los mayores.
Las personas con dificultades en el habla o el lenguaje
pueden mostrar más ansiedad o timidez al comunicarse
con los demás, por lo que un ambiente con pocas distracciones y que les permita sentirse relajados, puede
ser útil. Colóquese cerca de la persona mayor, y frente a
ella, de manera que mantenga contacto ocular y se transmitan fácilmente las expresiones faciales y el lenguaje
corporal. Además, muestre sinceridad y esté preparado
para utilizar múltiples formas de comunicación, como el
lenguaje corporal, la escritura o pictogramas. También
puede ser útil utilizar frases cortas sencillas que ofrezcan
elecciones simples. Puede ser útil repetir las frases y
realizar demostraciones físicas en caso de pacientes con
dificultades de comprensión.
En casos en que esté alterada el habla, resuma el mensaje para comprobar la precisión. Es también importante
no corregir cada error de la persona mayor y respetar sus
limitaciones. Sea paciente y acepte situaciones en las que
la comunicación requiera tiempo y esfuerzo.
Tacto
El tacto, la presión, la vibración, el dolor y la temperatura son sensaciones que recibimos a través de la piel, y
son parte del sistema somatosensorial. La piel responde
a estímulos externos, que el cerebro interpreta como
suavidad, dolor o calor. Los estudios de investigación
han demostrado que, a pesar de la gran variabilidad entre individuos, existe una reducción en las sensaciones
táctiles y de vibración, así como una disminución de la
sensibilidad a los estímulos de calor o de frío, al envejecer
(Kenshalo, 1986; Stevens y Patterson, 1995; Thompson,
Masson y Boulton, 1993; Thornbury y Mistretta, 1981).
La reducción de la sensibilidad al tacto es más predominante en las yemas de los dedos que en otras zonas, como
el antebrazo y los labios (Stevens y Patterson, 1995).
La reducción de la sensibilidad somatosensorial se
ha atribuido a la disminución del número de receptores
y de su riego sanguíneo, que se produce al envejecer
(Gescheider, Beiles, Checkosky, Bolanowski y Verrillo, 1994; Verrillo, Bolanowski y Gescheider, 2000).
Sin embargo, no todos los mayores presentan déficits
somatosensoriales, y algunas enfermedades asociadas
al envejecimiento, como demencia, diabetes, artritis y
Parkinson, pueden exacerbar los cambios en el sistema
79
somatosensorial (McBride y Mistretta, 1982; Mold, Vesely, Keyl, Schenk y Roberts, 2004; Muller, Richter,
Weisbrod y Klingberg, 1992).
La información somatosensorial tiene una función
importante para garantizar nuestra seguridad. Por ejemplo, las sensaciones de dolor o de calor nos alertan de un
cambio de posición ambiental, para evitar algunas situaciones, o cambiar totalmente de ambiente. La reducción de la sensibilidad somatosensorial en las personas
mayores se ha asociado a un aumento de lesiones, como
hipotermia (disminución peligrosa de la temperatura
corporal), quemaduras, o úlceras de decúbito (piel con
eritema y excoriaciones, debido a una falta de riego
sanguíneo y tensión mecánica sobre la piel). La reducción de la percepción táctil se ha asociado también a la
inestabilidad postural y a las dificultades de las personas
mayores para situar y orientar su cuerpo en el espacio
(Corriveau, Hebert, Raiche, Dubois y Prince, 2004;
Toshiaki y col., 1995).
Consecuencias de los déficits
somatosensoriales en la comunicación
Cuando las personas de edad avanzada tienen lesiones,
es importante no interpretarlas como de carácter voluntario o consecuencia de malos tratos, sino, al contrario,
hay que intentar identificar métodos alternativos para
transmitir la información somatosensorial básica. Por
ejemplo, enseñar a estas personas a leer el termostato
para comprobar la temperatura del agua puede ser útil
cuando presentan déficits somatosensoriales, pues así
comprobar si la temperatura es excesivamente caliente
o fría. Al recomendar a los mayores que cambien de
postura con frecuencia en la silla, se puede evitar la
formación de úlceras de decúbito.
Algunos mayores pueden agarrar objetos con firmeza
o usar la boca para analizar la calidad de los objetos.
Es importante aceptar que estas conductas pueden ser
consecuencia de un déficit sensorial, en el que la boca
se convierte en una herramienta para dar sentido al
ambiente. Puede ser útil describir los objetos verbal o
pictográficamente y dejar que la persona los analice con
todos los medios (siempre que no suponga un peligro
para el individuo).
Al realizar actividades físicas con estas personas, es
importante emplear explicaciones verbales para describir las actividades físicas, mientras se ejecutan. También,
es importante asegurarse de que la persona mayor no se
cae, antes de soltarle.
Algunos individuos de este grupo de población
pueden evitar completamente las sensaciones táctiles
debido a estos déficits. Cuando estas personas evitan
80 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
actividades que precisan del tacto, como coser o pintar,
puede animarles a realizar actividades que aprovechen
fortalezas y capacidades que hayan conservado; por ejemplo, cantar o leer.
Movimiento
El movimiento es una capacidad importante que favorece la independencia y facilita la interacción y la
comprensión del medio (Wang, Badley y Gignac, 2004).
El movimiento es una función de muchas variables,
como postura, equilibrio, flexibilidad, tono, fortaleza,
integración sensorial, reflejos y planificación motora.
El movimiento producido por los grupos de músculos
grandes se denomina movimiento motor grueso, y el
producido por los grupos de músculos pequeños, movimiento motor fino. La investigación ha demostrado
que el proceso de envejecimiento y el estilo de vida
sedentarios asociados afectan, tanto a los movimientos
motores gruesos como a los finos. En general, al envejecer, el movimiento se caracteriza por una reducción
de la velocidad y de la precisión, y una mayor variabilidad entre individuos (Fozard, Vercruyssen, Reynolds,
Hancock y Quilter, 1994; Mattay y col., 2002; Smith
y col., 1999; Welford, 1982).
Trastornos del movimiento
en personas mayores
La enfermedad de Parkinson (EP) es un proceso neurodegenerativo que se caracteriza por el deterioro de los
nervios que controlan el movimiento. Es una enfermedad
progresiva que afecta a los ganglios basales del cerebro.
Las personas con EP tienen una menor concentración de
dopamina. Sin embargo, se desconocen las causas de esta
enfermedad. Los síntomas principales incluyen temblor,
rigidez, lentitud en los movimientos, inestabilidad postural, o deterioro del equilibrio y la coordinación, o todo
ello. Otros síntomas pueden comprender problemas de
memoria, depresión, alucinaciones, y disminución leve
de la capacidad visual. El desarrollo y el ritmo de la evolución de esta enfermedad varían. Actualmente, no tiene
curación, sin embargo, los medicamentos que aumentan
la presencia de dopamina en el cerebro mejoran algunos
de los síntomas de la EP (Ebersole y Hess, 1998).
Consecuencias de la enfermedad de Parkinson en la
comunicación. Aunque la evolución de la EP varía y las
deficiencias no están siempre presentes, esta enfermedad
suele alterar la comunicación de diversas maneras:
r &MIBCMBQVFEFSFTVMUBSJODPNQSFOTJCMF
DPOWP[CBKB
y ronca, o con un ritmo inadecuado.
r -BFTDSJUVSBQVFEFIBDFSTFNÃTQFRVFÒB
UFNCMPSPTB
y difícil de leer.
r 4FQVFEFOQFSEFSMBTFYQSFTJPOFTGBDJBMFT
En consecuencia, la presencia de EP puede afectar,
tanto a la comunicación verbal como la no verbal.
Discapacidad
Actividades de la vida diaria/actividades
instrumentales de la vida diaria
Las actividades de la vida diaria (AVD) son tareas
básicas que hay que realizar para sobrevivir. Entre otras,
incluyen la comida, el baño, el uso del retrete, el traslado
de un lado a otro y el acicalamiento. Las actividades
instrumentales de la vida diaria (AIVD) son tareas
más complejas y comprenden los asuntos económicos,
la preparación de la comida o la gestión de los medicamentos. Debido a su naturaleza básica, las deficiencias
en las AVD se consideran más graves que las que afectan a las AIVD. Ambas se emplean, a menudo, para
valorar el funcionamiento. Una alteración (desviación
de la norma) en las AVD o AIVD, o ambas, es más
predominante en las personas mayores. Se estima que
casi el 26 % de las personas de 65 a 74 años manifiesta
limitaciones funcionales, mientras que casi el 50 % de
los individuos de más de 75 años refiere estas limitaciones. La investigación ha demostrado que el 14 % de
los mayores tienen limitaciones en las AVD y hasta el
21 % de este grupo de población manifiesta deficiencia en las AIVD (Administration on Aging, 2002). El
porcentaje de necesidades insatisfechas a causa de una
deficiencia en las AVD es muy alto. Desgraciadamente,
la investigación ha demostrado que hasta el 20 % de
las personas que presenta al menos una deficiencia en
las AVD, no recibe asistencia suficiente para satisfacer
sus necesidades (Allen y Mor, 1997; Desai, Lentzner y
Weeks, 2001).
Factores de riesgo de deficiencia en las AVD o en
las AIVD. Además de la edad, otros factores de riesgo de
deficiencia en las AVD o en las AIVD incluyen ser mujer
(Collison, Cicuttini, Mead y Savio, 1999; Oman, Reed
y Ferrara, 1999), deterioro cognitivo (Hebert, Brayne
y Spiegelhalter, 1993), la presencia de una enfermedad crónica (Collison y col., 1999), falta de ejercicio
(Stressman, Hammerman-Rozenberg, Maaravi y Cohen,
2002), depresión (Han, 2002), problemas subjetivos de
salud (Collison y col., 1999) y un nivel socioeconómico
bajo (Kaplan y col., 1993). La investigación ha demostrado que la trayectoria de los cambios en las AVD en
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
el tiempo, está muy individualizada. Una disminución
intensa en el funcionamiento de las AVD puede ser un
indicador de problemas médicos o cognitivos graves.
El funcionamiento de las AVD en la mayoría de los
mayores permanece relativamente sin modificaciones
(Li, 2005).
Determinación de AVD / AIVD. La determinación
de estas actividades se ha hecho cada vez más frecuente
porque son indicadores muy sensibles de la permanencia
hospitalaria, el ingreso en una residencia de ancianos,
y de mortalidad (Reuben, Rubenstein, Hirsch y Hays,
1992). En la mayoría de las ocasiones, la presencia o la
ausencia de un diagnóstico médico podría ser menos
indicativo que el funcionamiento de las AVD/AIVD. En
consecuencia, la información sobre el funcionamiento
de AVD/AIVD puede ser no sólo una herramienta de
pronóstico, sino también sirve para comprobar el grado
de necesidades de cuidado de la persona mayor. Además,
esta información puede ayudar a fijar objetivos realistas
para el tratamiento, elaborar un plan de tratamiento
adecuado, y controlar los cambios producidos con el
tiempo.
Tanto las AVD como las AIVD tienen sus limitaciones como indicadores de deficiencia funcional. Las
AVD son muy básicas y, por ello, puede que no sean lo
suficientemente sensibles para captar una discapacidad
menos grave. Algunas AIVD suelen ser específicas de
género (p. ej., cocinar) y, por ello, no se aplican a toda
la población, especialmente en la cohorte de personas
mayores que sigue unas pautas de rol de género más
tradicionales.
La valoración personal de estas actividades es fácil de
utilizar y no requiere experiencia anterior. Sin embargo,
la investigación ha demostrado que las personas mayores sobrestiman, a menudo, sus capacidades, mientras
que los familiares las subestiman (Rubenstein y col.,
1988). Además, se ha comprobado que los facultativos
no juzgan adecuadamente estas actividades (Elam y col.,
1989). Para complicar las cosas, cambios sencillos en
las palabras de los puntos del cuestionario produjeron
diferencias importantes en la incidencia estimada de la
discapacidad funcional (Picavet y van de Bos, 1996).
La observación directa del desempeño personal de
una tarea se considera más objetiva y repetible. Sin embargo, es importante tener en cuenta el grado de motivación cuando se juzgue el grado de funcionamiento
de un sujeto. Además, las determinaciones basadas en
el desempeño de la tarea pueden valorar tareas que son
irrelevantes en la vida cotidiana de las personas mayores. Por ello, se aconseja utilizar una combinación del
informe personal y la observación directa.
81
Compensación en caso de deficiencia de AVD/
AIVD. Dependiendo del tipo de deficiencia, el individuo puede utilizar métodos de ayuda para superar
dificultades en la gestión de la medicación personal.
Otras personas pueden utilizar ropa con botones grandes
o aparatos para abrochar cremalleras, cuando presentan
dificultades para vestirse. También se pueden realizar
cambios en el medio doméstico, como la incorporación de barandillas, retretes elevados, y taburetes en
la ducha.
Cambios cognitivos
Existe una gran variabilidad en la función cognitiva,
tanto intra como interindividualmente. Unas funciones
disminuyen con la edad, algunas permanecen estables, y
otras mejoran. La mayoría de los estudios indica que las
personas presentan sus mejores capacidades cognitivas
entre los 30 y los 40 años, disminuyendo a partir de esta
edad. Sin embargo, se estima que los cambios cognitivos
se observan sólo en la década de los 70 años.
A menudo, se diferencia entre la inteligencia fluida y la inteligencia cristalizada. Se considera que la
inteligencia fluida disminuye con el tiempo, mientras
que la cristalizada permanece estable (Abeles y col.,
1998). Algunas de las habilidades que disminuyen con
la edad incluyen la velocidad de procesamiento, atención
dividida, atención constante (capacidad de centrar la
actividad cognitiva sobre un estímulo), desempeño de
tareas visuales-espaciales (p. ej., dibujar, construir con
bloques), búsqueda de palabras, rapidez para nombrar,
abstracción y flexibilidad mental. La memoria a corto
plazo puede mostrar una reducción ligera con la edad
(como el olvido), mientras que la memoria a largo plazo
(asociada a la recuperación de información), queda levemente afectada con el paso de los años. La comprensión
verbal y la expresión permanecen estables. El vocabulario puede mejorar con la edad. También, se cree que
la sabiduría y la acumulación de la experiencia práctica
continúan mejorando a lo largo de la vida (Abeles y
col., 1998).
Cambios cognitivos patológicos frecuentes
Delirio. Es una situación aguda y, normalmente, reversible, bastante frecuente en los hospitales, representando
del 10 al 15 % de los ingresos de personas mayores; del
10 al 40 % se diagnostican durante la estancia hospitalaria (American Psychiatric Association, 1994). El delirio se
observa con frecuencia en enfermos terminales, y hasta
en el 80 % de las personas a punto de morir. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Health Disorders,
82 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
4.ª edición (DSM-IV, American Psychiatric Association,
1994), define el delirio como:
1. Trastorno de la conciencia con reducción de la capacidad para centrar, mantener o desviar la atención.
2. Cambio en el conocimiento (como déficit de memoria, desorientación, o trastorno del lenguaje), o
la manifestación de un trastorno conceptual, que no
se justifica por una demencia anterior, actual o en
desarrollo.
3. El trastorno evoluciona durante un período breve
de tiempo (normalmente, de horas a días) y suele
fluctuar a lo largo del día.
4. Hay pruebas de que a partir de la anamnesis, la
exploración física o los resultados analíticos, el
trastorno está causado por distintos sucesos, como
enfermedades generales (cáncer, SIDA), trastornos
metabólicos (p. ej., electrolíticos a causa de la deshidratación), intoxicación farmacológica, interrupción
de la administración de un fármaco, efectos secundarios de una medicación, y múltiples etiologías.
Es importante realizar una buena anamnesis del
paciente y asegurarse de que mantiene una correcta ingestión de alimentos y líquido, porque el delirio podría
confundirse fácilmente con otros trastornos, como los
psicóticos, la demencia y los trastornos del ánimo con
características psicóticas.
El pronóstico en una persona con delirio es de bueno
a excelente si se identifica y trata. El delirio, especialmente en personas enfermas, se asocia a un aumento del
riesgo de manifestar complicaciones médicas y declive
funcional. Si el delirio se interpreta incorrectamente
puede ser mortal, causar coma, convulsiones y, finalmente, la muerte.
Las consecuencias del delirio en la comunicación. Teniendo en cuenta que la persona con delirio
suele manifestar alucinaciones y estar desorientada y
confundida, la comunicación se basa, a menudo, en
interpretaciones erróneas, y la persona afectada, probablemente, ofrecerá respuestas inadecuadas (Springhouse,
2001). A continuación se indican unas pautas de comunicación con personas mayores con delirio:
r .BOUFOFSVOBDPOWFSTBDJÓOTFODJMMBZDPOQSFHVOUBT
concisas.
r 6UJMJ[BSDBMFOEBSJPTZSFMPKFTDPOOÙNFSPTHSBOEFT
para ayudarles en la orientación temporal.
r -BTGPUPHSBGÎBTEFGBNJMJBSFTZQFSTPOBTRVFSJEBTQVFden ayudar a las personas mayores a reorientarse.
r "MHVOPTNBZPSFTQVFEFONBOJGFTUBSBVNFOUPEFM
estado de delirio en la oscuridad, de manera que será
útil mantener la habitación bien iluminada.
r 5SBORVJMJ[BSDPOGSFDVFODJBBMQBDJFOUF
QPSRVFFT
probable que sienta ansiedad o temor. No se recomienda el uso de métodos físicos de sujeción, porque
pueden aumentar el temor y la agitación. Por el contrario, se deben utilizar los métodos de distracción
y conversación suave.
Demencia. Existen más de 35 millones de personas
de más de 65 años en EE. UU. (Oficina del censo de
EE. UU., 2000). Se prevé que este número aumente
hasta 70 millones en 2030, por lo que es posible que se
eleve notablemente el número de personas con mayor
vulnerabilidad frente a la demencia. La demencia no es
una enfermedad, sino, más bien un grupo de síntomas
que constituyen un síndrome, que puede estar causado
por distintas fuentes (Anthony y Aboraya, 1992). Se
trata de una situación progresiva que altera el funcionamiento social y laboral (American Psychiatric Association, 1994). El DSM-IV (1994) define los criterios de
la demencia de la siguiente manera:
1. Manifestación de deficiencias cognitivas:
r -BQFSTPOBOPQVFEFSFDPSEBSMBJOGPSNBDJÓOOVFva ni la aprendida anteriormente.
r 4FPCTFSWBOQSPCMFNBTEFNFNPSJB
2. Una o más de las características siguientes:
a. Apraxia: deterioro de las actividades motoras por
lesión en la corteza motora (p. ej., el sujeto no
puede utilizar una llave).
b. Afasia: trastorno del lenguaje (p. ej., no puede
encontrar palabras ni hacer frases).
c. Agnosia: incapacidad para reconocer o identificar
objetos (p. ej., el individuo puede ver algo, pero
no definirlo ni decir su utilidad).
d. Trastorno en el funcionamiento ejecutivo: problemas
para planificar, organizar, secuenciar y pensar
en abstracto, debido a una lesión en el lóbulo
frontal.
Además de la pérdida general de funcionamiento
cognitivo, es normal observar cambios en la personalidad, la afectividad y la conducta durante el desarrollo
de esta situación, como resultado de cambios fisiopatológicos en el cerebro (Kasl-Godley y Gatz, 2000).
La demencia puede tener causas irreversibles o reversibles. El término irreversible se refiere a la incapacidad
para curarse o anular los síntomas con un tratamiento médico o psicológico. Algunos ejemplos de causas
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
irreversibles incluyen un traumatismo craneoencefálico
(golpes repetidos en la cabeza, como ocurre en el boxeo
profesional), infecciones, como las causadas por el VIH
(virus de la inmunodeficiencia humana) y el SIDA, tumores cerebrales y enfermedades genéticas (Holland,
1999). Otras causas irreversibles comprenden procesos
patológicos progresivos, como la enfermedad de Alzheimer, la de Huntington, la de Pick, la demencia de los
cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson (APA,
1998). La demencia puede estar también causada por
una enfermedad vascular, como la demencia por multiinfartos, provocada por una serie de ictus pequeños
(Kasl-Godley y Gatz, 2000).
Aproximadamente, del 10 al 20 % de las demencias
son reversibles (Cooper, 1999), que, a veces, se denominan pseudodemencias. La posibilidad de reversibilidad
depende de la etiología y la disponibilidad de tratamiento (Kaplan y Sadock, 1998). Las causas frecuentes
comprenden depresión, hipotiroidismo, intoxicación
farmacológica, e hidrocefalia. La demencia secundaria
a una depresión es reversible, aunque estudios recientes
han indicado que un gran número de estas personas manifiestan posteriormente demencia irreversible (Raskind
y Peskind, 1992).
Enfermedad de Alzheimer. Como se ha mencionado anteriormente, la demencia puede estar causada
por distintas fuentes. La enfermedad de Alzheimer es
responsable del 50 al 60 % de todos los casos de demencia en adultos después de los 60 años. La evolución de la
demencia del tipo Alzheimer se detalla frecuentemente
en tres fases:
1. Fase primera (duración de 2 a 4 años, conduce al
diagnóstico y lo incluye)
r 1ÊSEJEBQSPHSFTJWBEFMBNFNPSJB QFK
PMWJEP
colocación incorrecta de los objetos) y confusión
(p. ej., el sujeto se abruma fácilmente por las
tareas, se muestra desorientado).
r $BNCJPTFOFMÃOJNPZMBQFSTPOBMJEBE
QVFEF
mostrar inestabilidad o depresión.
r 1ÊSEJEB EF MB FTQPOUBOFJEBE F JOJDJBUJWB FO MB
comunicación verbal y no verbal, y en la participación en las actividades.
r %JTNJOVDJÓOEFMBDBQBDJEBEEFDPODFOUSBDJÓO
r %FUFSJPSPEFMKVJDJPZEFMQFOTBNJFOUP
2. Fase segunda (duración de 2 a 8 años)
r "VNFOUPEFMBQÊSEJEBEFMBNFNPSJBZMBDPOfusión.
r %JGJDVMUBEQBSBSFDPOPDFSBMBTQFSTPOBTRVFSJEBT
r %JTNJOVDJÓO EFM DPOUSPM EF MPT JNQVMTPT
DPO
arrebatos de ira o inestabilidad emocional.
83
r 1VFEFNPTUSBSVOBDPOEVDUBBHSFTJWB
r "MVDJOBDJPOFTPEFMJSJP
r "GBTJBZconfabulación (consiste en rellenar los
lapsus de memoria con información falsa para
compensar la pérdida de memoria).
r "HSBGÎB JODBQBDJEBEQBSBFTDSJCJS
r 5SBTUPSOPTEFMTVFÒP
r "HOPTJB
r $POEVDUBTSFQFUJUJWBTGSFDVFOUFT
WBHBCVOEFPF
inquietud.
r )JQFSPSBMJEBE OFDFTJEBEEFQSPCBSZFYBNJOBS
con el gusto objetos lo suficientemente pequeños
para introducirlos en la boca).
3. Fase tercera (duración de 1 a 3 años)
r "EFMHB[BNJFOUPP
QPSFMDPOUSBSJP
EBSTFBUSBcones y ganar peso.
r 1ÊSEJEBEFMBNBZPSÎBEFMBTIBCJMJEBEFTEFBVtocuidado.
r *ODPOUJOFODJBVSJOBSJBFJOUFTUJOBM
r $PNVOJDBDJÓONÎOJNBPOVMB
QVFEFHSJUBS
r 1SPCMFNBTEFTBMVEGÎTJDBNÙMUJQMFTZ
GJOBMNFOUF
la muerte.
r %JTNJOVDJÓO QSPHSFTJWB FO MB DBQBDJEBE QBSB
responder a los estímulos ambientales.
Recuadro 4-1 Investigación relevante
Objetivo: Este estudio analiza la relación entre los
problemas de comunicación y la carga de trabajo que
asumen los cuidadores.
Métodos: Ochenta y nueve cuidadores de personas con
demencia finalizaron un estudio para determinar
los problemas de comunicación; el estado cognitivo
y funcional, y los problemas conductuales de la
persona atendida, y la carga de trabajo del cuidador.
Resultados: Los problemas de comunicación afectaban
a la relación entre el estado cognitivo y funcional de
la persona cuidada y sus problemas conductuales.
También, el deterioro cognitivo y funcional supone
una mayor carga para el cuidador.
Conclusión: Este estudio subraya la función
importante de la comunicación para definir la
calidad de la interacción entre los cuidadores y las
personas atendidas.
Fuente: Savundranayagam, M. Y., Hummert, M. L., y
Montgomery, R. J. (2005). Investigating the effects
of communication problems on caregiver burden.
Journal of Gerontology Series B: Psychological Sciences
and Social Sciences, 60(1), S48-S55.
84 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
A menudo, se considera a la enfermedad de Alzheimer una situación patológica definida después de «descartar» otros procesos. Aunque las pruebas neuropsicológicas pueden ser muy útiles en el diagnóstico clínico,
el definitivo sólo se puede emitir después de la muerte,
al realizar la autopsia e identificar las características
fisiopatológicas.
El delirio y la demencia no se excluyen mutuamente
de manera necesaria. Una persona con demencia puede manifestar delirio, dificultando un diagnóstico y
tratamiento precisos. En consecuencia, es importante
comprender las semejanzas y las diferencias entre ambos. Una buena anamnesis es fundamental para ayudar
a diferenciar estas situaciones. Sin embargo, teniendo
en cuenta los síntomas que manifieste el paciente (p.
ej., confusión y desorientación), éste no puede ser un
buen referente para obtener la anamnesis. Es importante obtener información colateral, si es posible. Véase
la tabla 4-2 para consultar la comparación entre las
dos situaciones.
Las consecuencias de la demencia en la comunicación. La comunicación con una persona con
demencia es extremadamente importante para que la
interacción sea satisfactoria y se completen las tareas
de cuidados. En las primeras fases de la demencia, las
personas pueden tener dificultad para encontrar las
palabras con que expresar lo que intentan decir (afasia)
y pueden sustituir una palabra por otra. Quizás no
puedan comprender conceptos abstractos o frases más
complicadas. En cualquiera de estos casos, las personas
mayores y sus cuidadores pueden frustrarse, sentirse
turbados y molestos por su incapacidad para comunicarse entre sí eficazmente, lo que puede causar una
disminución del contacto social y de los sentimientos
de autoestima en el paciente.
En las personas con demencia más moderada a grave, las
capacidades verbales pueden estar gravemente limitadas. Muchas veces, las personas con deterioro cognitivo
muestran agitación porque no comprenden lo que se
espera de ellas. Además, pueden frustrarse fácilmente
si sus intentos de comunicación se interpretan erróneamente, resultando importante utilizar otros métodos de
comunicación para facilitar la comprensión. A veces,
el tacto puede facilitar la transmisión del mensaje y el
confort. El cuidador debe estar atento a las respuestas
del paciente, pues algunas personas pueden rehusar el
tacto. En estos casos, los gestos sencillos o las ayudas
visuales pueden ser más eficaces. Otros métodos de comunicación suelen comprender el uso de canciones o
música familiar o realizar actividades juntos (p. ej., dar
un paseo) para transmitir cariño y preocupación.
Robinson, Spenser y White (1999) recomiendan una
estrategia de comunicación sin exigencias. La actitud o
estrategia puede, a menudo, fijar el tono de la interacción. Si se muestra tranquilo, tranquilizador y seguro,
el sujeto responderá, probablemente, de una manera
relajada y confiada. Las personas mayores con demencia están todavía adaptadas a las señales no verbales. Si
usted está enfadado y tenso, probablemente, obtendrá
una respuesta similar. Mantenga un tono de voz bajo,
especialmente, cuando se comunique con una persona
con deterioro auditivo. Recuerde que los gritos no facilitan la comprensión y, probablemente, alterarán a la
persona demente.
Al interactuar con un paciente demente asegúrese de
que le está prestando atención antes de comenzar a conversar. Mire al sujeto y háblele lenta y claramente. Si no
le está prestando atención, espere un momento e inténtelo
de nuevo. Un roce suave puede ser útil, pero hágalo con
cuidado para no asustarle. Intente mirarle a los ojos para
evitar crear sensaciones de autoprotección o vulnerabilidad. Comience orientando al individuo hacia usted (es
decir, presentándose) y llámele por su nombre (ayuda a
conservar la propia identidad y relaja a la persona). A
menudo, es útil reducir o eliminar el ruido ambiental
para mejorar las posibilidades de mantener la atención
del paciente y permitirle oír con mayor claridad.
Puede ser útil dividir las tareas en pequeños pasos y
ofrecer instrucciones sencillas y claras. El baño puede ser
una tarea abrumadora o confusa para una persona cuando
se considera de forma global, y habrá que simplificarlo.
Al ayudar a un paciente a desvestirse antes del baño,
el primer paso podría ser desabotonarle la camisa; el
siguiente, sacar los brazos, uno a uno, de la camisa. A
veces, las señales del contexto pueden ser útiles. Otras
personas necesitan sólo señales verbales. A lo largo del
proceso, recuerde seguir informando al sujeto lo que
planea hacer a continuación y lo que está haciendo en
la actualidad. Al llevar despacio al paciente al cuarto
de baño, le puede ayudar a comprender la tarea que
se está realizando. Igualmente, el uso de accesorios de
baño puede ayudarle a reconocer la tarea (p. ej., darle
una esponja). Anime al individuo a hacer todo lo que
pueda y reconozca sus esfuerzos. Si tiene que repetir una
instrucción, hágalo de la misma manera, para facilitar
su comprensión. Ayude al paciente en los pasos que
puedan resultarle más difíciles de realizar por sí mismo.
Este método puede llevarle más tiempo que otros, pero
probablemente creará menos confusión en el sujeto y
una interacción más agradable.
Utilice términos concretos y palabras familiares.
Enunciar frases como «aquí tienes la tostada» pueden
Cambios normales y patológicos de la vejez que afectan a la comunicación
85
Tabla 4-2 comparación diagnóstica entre el delirio y la demencia
Delirio
Demencia
Inicio
Repentino
Depende del tipo de demencia:
r &OGFSNFEBEEF"M[IFJNFS
FMJOJDJPFTHSBEVBMZ
progresivo
r %FNFODJBWBTDVMBS
FMJOJDJPQVFEFTFSSFQFOUJOP
pero el deterioro evoluciona paso a paso
r &OGFSNFEBEEF1JDL
FMJOJDJPFTSFQFOUJOPZFM
deterioro es progresivo y rápido
Pronóstico
y duración
Si se identifica adecuadamente, la
situación es temporal y reversible.
Dura de días a meses
Depende del tipo de demencia:
r 4JFTJSSFWFSTJCMF
FMQSPDFTPQVFEFTFSNÃTMFOUPTJ
se administran medicamentos, pero el deterioro es
inevitable
r 4JFTSFWFSTJCMF QTFVEPEFNFODJB
FMQSPDFTPFT
reversible con el tratamiento de la causa subyacente;
sin embargo, algunos investigadores indican que la
demencia secundaria a la depresión es el preludio de
una demencia irreversible posterior.
Dura de meses a años
Aumenta y disminuye durante el
día, con períodos de lucidez
Disminución de la capacidad para
prestar atención
Trastorno de la memoria reciente y
remota
Deterioro
Pérdida progresiva de la orientación respecto al tiempo,
lugar y (finalmente) las personas.
La capacidad de atención inmediata está relativamente
intacta.
Pérdida progresiva de memoria, estando afectada antes
la reciente que la remota.
Deterioro
Son frecuentes las alucinaciones, los
delirios y las ilusiones visuales
Inestable
Cambio en la personalidad, desconfianza, paranoia,
conducta compulsiva, posibles alucinaciones o delirios
Inestable, con tendencia a la apatía y la depresión en las
primeras fases
Disminución de la inhibición, aumento de la agitación,
la rutina es importante, retraimiento, pérdida de
participación espontánea, vagabundeo y acumulación de
objetos son frecuentes
Pérdida de las capacidades de autocuidado en las
últimas fases
Síntomas
Orientación
Atención
Memoria
Aprendizaje y
pensamiento
abstracto
Psicológicos
Afectividad
Conducta
Nombramiento
de objetos
Tratamiento
Impulsiva, pérdida de las conductas
sociales habituales
Pérdida de las aptitudes para el
autocuidado debido a la incapacidad
de secuenciar pasos para corregir el
desempeño de las tareas
De intacto a levemente afectado.
Mantener una ingestión nutricional
adecuada.
Mantener una ingestión y un
equilibrio de líquidos
Tratar la causa subyacente.
Observación individual.
Potencialmente mortal.
Reorientar, no reforzar las
alucinaciones.
Afasia, agnosia
Planes de conducta
Garantizar el cumplimiento de la medicación.
Recomendar la interacción en grupo y social, así como
la participación en actividades.
No suele ser potencialmente mortal hasta la última fase.
Explicar instrucciones sencillas, utilizar notas para
recordar, terapia de recuerdos
86 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
ser más fáciles de comprender que «es hora de desayunar» (Robinson y col., 1999). Cuando sea posible,
intente ofrecer elecciones, en cuyo caso, deben ser sencillas. Ofrezca dos productos («¿quiere zumo de naranja
o agua?») en lugar de realizar una pregunta abierta, que
podría generar confusión («¿qué le gustaría beber esta
mañana?»). También, es eficaz utilizar términos concretos. Conceda el tiempo suficiente a la persona para
responder, pues la formación de las frases es más lenta
en individuos con deterioro cognitivo. Evite discutir o
intentar razonar con una persona respecto a sus delirios
o alucinaciones, porque puede causarle más agitación
(Robinson y col., 1999). En su lugar, háblele en tono
suave e intente distraerle, si es posible.
Anime al paciente a hablar de sucesos vitales, tradiciones familiares, recuerdos remotos, y otros sucesos
pasados para facilitar el contacto social y una sensación
de confort y seguridad. Utilice métodos para recordar,
como calendarios con letras grandes o archivadores para
mejorar la memoria. En casos de demencia precoz, etiquetar los objetos con letras grandes facilita su identificación y reconocimiento. La recomendación a estas
personas que utilicen estos métodos de ayuda, puede
reducir la ansiedad y la paranoia asociadas a un medio
extraño (p. ej., habitación de un hospital) y aumenta
su dignidad personal.
El ambiente físico puede ser importante para estimular el funcionamiento cognitivo, controlar las conductas,
reducir la depresión y la ansiedad, y fomentar y mantener lo más posible la independencia (National Institute on
Aging, 2004). Puede ser útil crear un ambiente familiar,
cambiándolo lo menos posible. Cuando el ambiente del
sujeto tiene que cambiar (p. ej., cuando se traslada desde
su hogar a una residencia de vida asistida), incorpore objetos familiares del anterior. Contacte con la familia para
que traiga objetos queridos y familiares por el paciente
para facilitar esta tarea (Robinson y col., 1999).
Cambios psicológicos
La incidencia de la enfermedad mental (con excepción
del deterioro cognitivo) en las personas de edad avanzada
es inferior a la observada en la población general. Sin embargo, algunos mayores pueden padecer enfermedades
mentales en los últimos períodos de su vida. Las razones
de ello son muy variables. Algunas personas mayores
puede que hayan padecido una enfermedad mental a lo
largo de su vida, mientras que otras, experimentan esta
situación por primera vez al envejecer, debido a cambios en sus circunstancias sociales, médicas o físicas. Sin
embargo, en general, suelen referir satisfacción con la
vida en un porcentaje similar al de la población general
(Abeles y col., 1998).
Cambios psicopatológicos
Depresión. La depresión es una situación muy grave
que se caracteriza, al menos, por cinco de los siguientes síntomas: tristeza, anhedonia (desinterés por el
placer o actividades que antes disfrutaba), pérdida o
ganancia importante de peso, disminución o aumento notable del sueño, agitación o retraso psicomotor,
fatiga o pérdida de interés, sentimientos de inutilidad
o culpa inadecuada, disminución de la capacidad de
concentración o para pensar, y pensamientos recurrentes de muerte, incluso ideas o intentos de suicidio
(American Psychiatric Association, 1994). Aunque todos
nos sentimos a veces «deprimidos» o «melancólicos»,
la depresión clínica es más intensa, amplia, y dura al
menos 2 semanas.
La depresión está asociada a un aumento del riesgo
de muerte (por enfermedad o suicidio), mayor número
de situaciones médicas, un coste sanitario superior y una
estancia hospitalaria mayor (Callahan, Hui, Nienaber,
Musick y Tierney, 1994; Frasure-Smith, Lesperance y
Talajic, 1993; Jiang y col., 2001). Además, el índice
de suicidio en los varones blancos de edad avanzada es
superior al de cualquier otra categoría (National Center for
Injury Prevention and Control). Además de las consecuencias
negativas asociadas a la depresión en el paciente mayor,
esta situación afecta a toda la familia. Los estudios de
investigación han demostrado que los cuidadores de las
personas mayores con depresión tienen una salud mental y una calidad de vida subjetiva deficientes (Sewitch,
McCusker, Dendukuri y Yaffe, 2004). El cuidado de los
mayores con depresión está asociado a muchas horas de
atención informal y, como resultado, es muy costoso para
la sociedad, así como para los propios cuidadores (Langa,
Valenstein, Fendrick, Kabeto y Vijan, 2004).
Características singulares de la depresión en
las personas mayores. A menudo, la depresión en
este grupo de población está relacionada con múltiples
situaciones médicas, que limitan el funcionamiento
y la movilidad. También, está asociada a transiciones
vitales y a cambios en la posición social y el rol personal, pues muchos mayores, al jubilarse tienen que
encontrar un nuevo sentido a los objetivos y al significado de su vida. También, la pérdida de familiares y
amigos es frecuente en las personas mayores, y pueden
experimentar una reducción del sistema de apoyo. Muchas veces, los mayores con depresión no refieren una
disminución del ánimo, sino que manifiestan falta de
interés y placer, así como problemas de sueño y de
Comentarios finales
apetito, que se confunden con otras situaciones médicas
(Abeles y col., 1998).
¿Qué causa la depresión? La depresión es un
trastorno frecuente. Entre el 5 % y el 10 % de los mayores que viven fuera de los centros asistenciales están
diagnosticados de depresión clínica (Lebowitz y col.,
1997). Sin embargo, en las residencias de ancianos, estos
porcentajes son superiores. Aunque la depresión es frecuente en los mayores, no es un componente normal del
envejecimiento. No es normal estar deprimido, incluso
si el sujeto tiene una edad avanzada o alguna discapacidad. La depresión tampoco es un signo de debilidad
ni un castigo de Dios. Existen muchas posibles causas
para que una persona sufra depresión. Esta situación
se ha asociado a cambios químicos en el cerebro o a un
desequilibrio químico (Leonard, 2000). La depresión se
ha asociado también al sentimiento de impotencia y a
la sensación de no controlar la propia vida (Seligman,
Maier y Geer, 1968). Otros autores indican que la depresión está asociada a opiniones negativas sobre uno mismo, el mundo, y los demás, y que estas ideas alteran las
experiencias personales (Beck, 1964). La investigación
ha demostrado también que la exposición a un estrés intenso y prolongado provoca depresión (Frank, Anderson,
Reynolds, Ritenour y Kupfer, 1994). Probablemente,
la depresión esté causada por una combinación de todas
estas explicaciones.
Tratamiento de la depresión. Los estudios de investigación han demostrado que tanto la medicación
como la psicoterapia son eficaces para tratar la depresión en las personas mayores (Lebowitz y col., 1997).
También, el tratamiento con electroconvulsión (descarga
de una corriente eléctrica que causa actividad eléctrica
en el cerebro) es una alternativa eficaz, especialmente,
cuando el sujeto no puede tomar antidepresivos por los
efectos secundarios, o por interacción farmacológica. Sin
embargo, desgraciadamente, sólo una parte pequeña, de
personas mayores con depresión recibe tratamiento. Esto
puede deberse a varias razones, como el estigma de poseer
una enfermedad mental, dificultades de acceso a cuidados
sanitarios, o falta de información sobre los servicios disponibles. En este grupo de población, es relativamente frecuente observar dificultades para identificar y distinguir
la depresión de otras situaciones médicas que manifiesten
síntomas similares (Charney y col., 2003).
Consecuencias de la depresión en la comunicación. A menudo, las personas mayores con depresión
87
pierden la tendencia a relacionarse con los demás, y se
vuelven cada vez más retraídas. Además, debido a su
ánimo deprimido, numerosas dolencias físicas, y la falta
de interés por actividades placenteras, los demás pueden
preferir no relacionarse con estas personas, lo que provoca que este sector social tenga tendencia al aislamiento,
cuando tienen una mayor necesidad de ayuda. Como
profesional sanitario, usted debe ser consciente de sus
propios sentimientos en relación con la asistencia a las
personas mayores con depresión. La identificación de los
propios prejuicios es el primer paso para proporcionar
unos cuidados de mejor calidad a los mayores.
También es importante recordar que la depresión
no es una situación voluntaria y, por ello, recomendar
al paciente que «lo olvide», probablemente, no será de
ayuda. Por el contrario, al animar constantemente a las
personas mayores a participar en actividades, incluso
pequeñas, causará, probablemente, resultados positivos
en su ánimo. También es importante ser consciente del
estigma asociado a la enfermedad mental. Quizás, muchos mayores no expresen sus sentimientos de depresión
con sinceridad, y puede que no deseen compartir su
depresión con los demás. Sin embargo, al mismo tiempo,
debe intentar ofrecer y transmitir su disponibilidad a
este grupo de población.
La falta de concentración e indecisión son síntomas
potenciales de depresión. Este hecho puede dificultar
ligeramente la comunicación con las personas mayores
y exigir la repetición de la información o el uso de métodos para mejorar la memoria (p. ej., notas adhesivas
o un cuaderno) para mejorar la capacidad de retener la
información.
Comentarios finales
En este capítulo, se han analizado diversos cambios que
pueden producirse en las personas mayores. Estos cambios varían notablemente intra e interindividualmente,
y pueden tener o no consecuencias en la comunicación.
Sin embargo, muchas veces estos cambios requieren
paciencia, adaptación y creatividad por parte de las
personas que tienen que relacionarse con este grupo
de población. El siguiente capítulo analizará algunas
intervenciones psicosociales que mejoran la comunicación con las personas mayores que presentan déficits
sensoriomotores o cognitivos.
88 Capítulo 4: Cambios del envejecimiento que afectan a la comunicación
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El Sr. Robert Smith tiene 79 años y le han diagnosticado recientemente problemas auditivos. El Sr. Smith está
muy preocupado por este diagnóstico y no quiere llevar un audífono. ¿Cuáles son las posibles razones de esta
reacción? ¿Cuáles son algunas de las alternativas a los audífonos? ¿Qué recomendaría al Sr. Smith?
2. La Sra. Williams tiene 81 años. Se ha mostrado últimamente cada vez más retraída y aislada. Tiene menos
apetito y ha perdido 7 kg. Su médico de atención primaria le ha recetado antidepresivos para elevar su energía
y ánimo. La Sra. Williams tomó la medicación durante 2 semanas y luego la interrumpió. ¿Qué razones puede
haber para el incumplimiento del tratamiento antidepresivo en las personas mayores? ¿Qué información sería
de mayor utilidad para la Sra. Williams?
3. Al Sr. Roberts le han diagnosticado recientemente la enfermedad de Alzheimer. Su esposa y sus dos hijas están
muy preocupadas, y le telefonean para saber más sobre su situación. ¿Cómo se comunicará con esta familia
acerca de la enfermedad de Alzheimer? ¿Qué información será más útil a los familiares de estos pacientes? ¿Qué
deben esperar? ¿Puede la familia ayudar?
4. ¿Qué información será más útil al Sr. Roberts? ¿Estará presente cuando usted hable de su diagnóstico con los
familiares? ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene esta actitud? ¿Cómo decidirá usted?
5. El Sr. Brown tiene 71 años y antecedentes de artritis. Durante una caída reciente en su casa, se ha fracturado
la cadera. El Sr. Brown ha ingresado en la residencia para ancianos donde usted trabaja. ¿Qué información
solicitará para valorar el riesgo de futuras caídas en este paciente? ¿Qué le preocupará en mayor medida?
Reflexiones personales
1. La mejor manera de comprender los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento y sus consecuencias en
la comunicación, es disponer de experiencia de primera mano con alguno de estos cambios. Texas Cooperative
Extensión ofrece una dirección de Internet con múltiples ejercicios que estimulan algunos de los procesos asociados al envejecimiento. Consulte la dirección http://fcs.tamu.edu/families/aging_simulation/index.php e
intente experimentar personalmente, por simulación, al menos dos déficits sensoriomotores. Escriba un breve
párrafo sobre sus experiencias y la manera en que afectan a su capacidad de comunicación con los demás en su
ambiente.
2. ¿Cuáles son algunas de las dificultades que podría experimentar como profesional de enfermería que tiene que
cuidar de personas mayores con déficits sensoriales? ¿Qué habilidades serían las más importantes que tendría
que aprender para superar dichas dificultades?
3. ¿Cuáles son sus sentimientos y pensamientos sobre el cuidado de las personas mayores con depresión? ¿Qué
ventajas e inconvenientes tiene la atención de estos casos de depresión?
4. ¿Qué métodos alternativos de comunicación ha utilizado anteriormente? ¿Cuáles fueron más eficaces y por
qué? ¿Cuáles fueron más problemáticos y por qué?
Glosario
Acúfenos: Situación por la que la persona afectada experimenta
zumbidos, pitidos, u otro tipo de ruido en los oídos que sólo
ella puede oír.
Afasia: Incapacidad para expresar o comprender el significado de
las palabras debido a una lesión en las áreas del lenguaje del
cerebro.
Agudeza visual: Capacidad para identificar objetos.
AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria):
Tareas más complejas que incluyen la economía doméstica,
preparación de alimentos, o la gestión de los medicamentos.
Apraxia verbal: Dificultad para realizar los movimientos bucales
y del habla.
AVD (actividades de la vida diaria): Son las tareas básicas que
se desempeñan para sobrevivir.
Cataratas: Enturbiamiento del cristalino, que bloquea la luz
reflejada a través del cristalino, y que puede enturbiar
la imagen que se refleja en la retina, produciendo visión
borrosa.
Confabulación: Consisten en rellenar los lapsus de memoria con
información falsa para compensar la pérdida de memoria.
Bibliografía
89
Otras preguntas de análisis
1. Enuncie los problemas frecuentes en cada sistema sensorial.
2. Explique la manera en que los cambios visuales pueden afectar a la comunicación de una persona de edad
avanzada.
3. ¿Qué tipos de hipoacusia son más frecuentes en los mayores?
4. Explique cómo los cambios auditivos pueden afectar al funcionamiento social de una persona mayor.
5. ¿En qué clase de hipoacusia son frecuentes los problemas del oído interno causados por lesiones en las vellosidades, las células, la membrana basilar, y el tímpano?
6. ¿Cuáles son las principales preocupaciones por la pérdida de los sentidos del gusto y el olfato?
7. En una persona mayor con deterioro de la capacidad del lenguaje (p. ej., por un ictus o demencia), ¿cómo sabría
si tiene afectados los sentidos del olfato o el gusto? ¿Cómo le ayudaría?
8. Una persona mayor con demencia está experimentando alucinaciones. Explique cómo intentaría comunicarse
y tranquilizar a esta persona. Exponga los motivos por los que discutir con ella en su situación no suele ser
eficaz para orientarla.
9. Una persona mayor ingresa en la sala de urgencias con confusión y agresividad. ¿Qué otra información debería
obtener antes de proporcionarle un diagnóstico o tratamiento, o ambos?
Degeneración macular: Las neuronas de la parte central de la
retina dejan de funcionar.
Delirio: Estado reversible y agudo de agitación y confusión.
Demencia: Deterioro progresivo y crónico de la función
cognitiva.
Depresión: Trastorno grave caracterizado por tristeza, desinterés
y otros síntomas, como desesperanza y disminución de la
energía, al menos durante 2 semanas.
Disartria: Trastorno articular.
Enfermedad de Alzheimer: Enfermedad cerebral
neurodegenerativa y progresiva.
Glaucoma: Grupo de trastornos oculares caracterizados por la
acumulación de líquido viscoso (humor acuoso) en la cavidad
intraocular.
Gusto: Sentido químico del gusto.
Inteligencia cristalizada: Acumulación de conocimientos a lo
largo de la vida.
Inteligencia fluida: La adquisición de nueva información.
Movimiento motor fino: Movimiento producido por los grupos
de músculos pequeños.
Movimiento motor grueso: Movimiento producido por los
grupos de músculos grandes.
Olfato: Sentido químico que nos permite oler.
Presbiacusia: Pérdida gradual de la capacidad auditiva, que se
produce en personas de edad avanzada.
Presbicia: Del latín, «ojos viejos», la persona no puede enfocar
con claridad los objetos cercanos.
Problemas conductivos: Las ondas del sonido quedan
bloqueadas al viajar desde el canal auditivo externo al
interno, disminuyendo, con ello la sensibilidad auditiva.
Problemas neurosensoriales: La transmisión de las ondas
sonoras se interrumpe desde el oído interno hacia el cerebro,
debido, probablemente, a una lesión en el tímpano o el nervio
auditivo, o ambos.
Retinopatía diabética: Como efecto a largo plazo de la diabetes,
los vasos sanguíneos oculares se debilitan y rompen, causando
pérdida visual, que puede provocar ceguera.
Sistema somatosensorial: Proporciona información sobre
diversas sensaciones cutáneas, como temperatura, tacto o
dolor.
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Comunicación
terapéutica con las
personas mayores
Capítulo 5
Kathleen Stevens,
PhD, RN, CRRN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Comunicarse con las personas mayores y sus familias eficazmente, con respeto y cordialidad.
2. Identificar las barreras fisiológicas y psicológicas en este grupo de población para la
comunicación.
3. Reconocer y utilizar métodos alternativos, y para mejorar la comunicación.
4. Reconocer la función y responsabilidad del profesional enfermero en el proceso de comunicación.
5. Utilizar los principios básicos al comunicarse con las personas de edad avanzada.
6. Identificar y utilizar estrategias para superar las barreras de la comunicación.
7. Facilitar la comunicación entre los mayores con especial atención en el uso de métodos
tecnológicos de ayuda.
TÉRMINOS CLAVE
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comunicación
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«Quizás no haya nada más importante en nuestro
esfuerzo por lograr un trabajo válido y unas relaciones
satisfactorias, que aprender a practicar el arte de la
comunicación.»
–Max DePree
de nuestra capacidad de comunicación eficaz para obtener y compartir información, así como para crear una
relación con los pacientes y sus familias. El aprendizaje
y la práctica del arte de la comunicación son esenciales
para ejercer esta profesión satisfactoriamente.
Para muchos profesionales, la comunicación con los
mayores puede crear ansiedad y estar llena de desafíos,
asociados, a veces, al recuerdo de dificultades en la
La comunicación es una habilidad fundamental en
los profesionales de atención sanitaria. Dependemos
93
94 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
comunicación con otras personas de edad avanzada, ya
sean familiares, miembros del clero, profesores o vecinos, o bien, pueden estar causados por las características
fisiológicas o psicosociales asociadas al envejecimiento.
El objetivo de este capítulo es revisar los principios
básicos de la comunicación con este grupo de población. Esta información debería mejorar el desarrollo
de aptitudes necesarias para comunicarse eficazmente
y estimular una salud óptima en las personas de edad
avanzada.
Comunicación
El término comunicación se emplea con frecuencia en
nuestro lenguaje y trabajo. Este término procede del
latín «comuna», que significa «mantener en común».
Como su nombre indica, esta palabra implica que la
comunicación es una acción que afecta a más de una
persona, siendo el proceso o medio por el que un individuo describe sus experiencias, ideas, conocimiento
y sentimientos a los demás. Es un acto recíproco en el
que participan, al menos, dos personas, un transmisor
y un receptor. Una comunicación eficaz depende de la
capacidad de ambos para participar en el proceso de
compartir, no sólo palabras, sino también conceptos,
emociones y pensamientos.
Fisiológicamente, la comunicación se produce como
resultado de la interacción compleja entre los centros del
conocimiento, oído, habla y lenguaje. El conocimiento
es esencial para enviar, recibir e interpretar la información en nuestras comunicaciones. Los centros cognitivos del cerebro son la base para acumular la memoria,
crear emociones, formar juicios y crear conocimientos.
Desde el nacimiento, a medida que procesamos nueva
información sensorial, los centros cognitivos cerebrales
acumulan recuerdos que con el tiempo nos permitirán
reconocer pautas y crear pensamientos y juicios complejos. La corteza cerebral es el principal depósito del
conocimiento. En la corteza existen numerosas zonas
de almacenaje interconectadas, que facilitan el depósito, la descarga y la interpretación de los mensajes que
llegan del exterior. La capacidad de almacenar y utilizar
este conocimiento depende de muchos factores, como
la edad, nutrición, actividad, equilibrio químico y la
presencia de trastornos cerebrovasculares que podrían
interferir con la función.
La segunda función cortical importante para la comunicación es la producción de lenguaje y la capacidad
para hablar. El lenguaje emplea símbolos o gestos comunes para un grupo determinado, y sirve como medio de
compartir los pensamientos, las ideas y las emociones.
Los lactantes aprenden a asignar sonidos específicos, denominados palabras, a objetos, actividades y, finalmente,
emociones. A menudo, esto se denomina nuestro lenguaje primario. Al crecer, aprendemos no sólo a hablar,
sino también a leer y a escribir los símbolos asociados
a nuestro lenguaje primario. A lo largo de nuestra vida
podemos aprender varios idiomas. La capacidad para
hablar y comprender distintos lenguajes depende de la
frecuencia de su uso y el ambiente. Independientemente
del número de idiomas que aprendamos en nuestra vida,
los recuerdos iniciales de nuestro lenguaje primario sirven de base para el aprendizaje futuro. Pueden existir
diferentes dialectos o significados asignados a palabras
de un mismo idioma, según la situación geográfica o
la época.
Los centros corticales situados en el lóbulo parietal
del hemisferio dominante, denominados a menudo centro del lenguaje, son la zona principal de la evolución
del lenguaje y la producción del habla. El área de Broca,
situada en la unión de sendos lóbulos parietal y frontal
del hemisferio dominante, es responsable de la producción del habla, mientras que el centro de Wernicke, en
la intersección de sendos lóbulos parietal y temporal,
es la zona del reconocimiento del habla. Una lesión en
estas áreas causará afasia, pérdida adquirida o dificultad
para el lenguaje. La causa más frecuente de afasia es una
lesión cerebral producida por un ictus.
El habla se refiere a la comunicación oral de los
sonidos o las palabras asociadas al lenguaje. Además
de los centros cerebrales del habla, su producción depende de los músculos y las estructuras responsables
de la respiración y la fonación, y la articulación. Las
estructuras importantes del habla son el diafragma, los
músculos intercostales, la laringe, las cuerdas vocales,
la lengua y los músclos de la boca y la cara. Cuando
una persona tiene afectada alguna de estas estructuras,
se dice que presenta disartria, situación que se refiere
a un grupo de trastornos neuromusculares que afectan
a la velocidad, fuerza, amplitud, momento o precisión
de los movimientos del habla, que, a memudo, causan
reducción de la comprensión del discurso. El individuo
sabe lo que quiere decir, pero tiene dificultad para producir los sonidos o las palabras que pueden comprender
los demás. La disartria puede manifestarse desde el nacimiento como consecuencia de una parálisis cerebral
u otro tipo de lesión, o manifestarse posteriormente,
como resultado de una lesión facial, tumores, o parálisis
asociada a un ictus. Las personas con disartria pueden
utilizar métodos técnicos de ayuda para aumentar o
sustituir la comunicación vocal.
Comunicación no verbal
Audífonos
Existen diversos métodos técnicos que ayudan a las
personas con problemas del habla a comunicarse con
el mundo que les rodea. Estos métodos de ayuda son
«cualquier objeto, pieza de equipo o sistema, ya sea
comprado, modificado o hecho a medida, que sirve para
aumentar, mantener o mejorar las capacidades funcionales de personas con discapacidades» (Olson y DeRuyter,
2002, pág. 4). Estos métodos técnicos pueden ayudar
a las personas a mejorar su movilidad, comunicación,
autocuidado, o aptitudes laborales. Un método alternativo y para mejorar la comunicación es un «grupo
integral de elementos, como símbolos, aparatos de ayuda, estrategias y técnicas utilizadas por personas para
mejorar la comunicación» (Henderson y Doyle, 2002,
pág. 127).
Un logopeda y un ergoterapeuta deben realizar
una evaluación completa para valorar las aptitudes del
individuo, sus limitaciones y capacidad para utilizar
eficazmente el sistema de comunicación prescrito. Si
el paciente que emplea este tipo de ayuda para comunicarse ingresa en su unidad, es importante preguntarle
a él o a sus cuidadores cómo funciona. Por educación,
antes de manipular un aparato de ayuda de una persona
discapacitada, pídale permiso, y sea siempre respetuoso
95
guardándolo en un lugar seguro y accesible para el paciente. Todo el personal de enfermería y de asistencia
sanitaria que atienda a este paciente debería aprender a
utilizar el método de ayuda, y dar tiempo al paciente a
usarlo para comunicarse. El personal debe conocer las
operaciones básicas (p. ej., cargar las pilas), necesarias
para mantener la unidad funcional y proporcionar al
paciente la oportunidad de guardar con seguridad y
cargar el aparato, cuando sea necesario.
Comunicación no verbal
La comunicación puede ser verbal o no verbal. Esta última se refiere a las conductas o gestos que transmiten un
mensaje sin utilizar el lenguaje hablado. La comunicación no verbal puede mejorar la transmisión del mensaje
o crear una barrera para su comprensión. Cuando un
guardia de tráfico dice en voz alta «¡Paren!» frente a
un colegio y levanta la mano con los 5 dedos extendidos, está utilizando un gesto no verbal frecuente para
mejorar el mensaje transmitido verbalmente. Cuando
empleamos el contacto visual, además del saludo verbal,
estamos utilizando un gesto no verbal que acompaña a
las palabras de bienvenida a una persona. Cuando los
gestos de comunicación verbal y no verbal similares
Recuadro 5-1 Investigación relevante
Objetivo: El motivo de este análisis secundario fue interpretar los informes de otro estudio anterior, para comprender
mejor las experiencias frecuentes de personas que utilizan aparatos para mejorar la comunicación y la importancia
de su uso.
Métodos: Los investigadores analizaron datos originales obtenidos de un grupo organizado a través de Internet.
Los datos se obtuvieron a través de respuestas por este medio, dirigidas a una dirección particular, en la que los
16 participantes mantenían un diálogo abierto, aunque las respuestas se comprobaban. Un equipo de investigación
utilizó la hermenéutica heideggeriana para interpretar el análisis secundario.
Resultados: Se plantearon seis temas y un modelo de respuesta: «1) mantenimiento de la comunicación afectiva,
2) interacción en distintas situaciones, 3) limitaciones del método técnico de ayuda impuesto, 4) leer con dificultad
las instrucciones de los métodos técnicos empaquetados, 5) el método de ayuda ofrece más que una voz, y
6) aceptación del método de ayuda» (pág. 215). Los investigadores concluyeron que «la tecnología de la
comunicación les humaniza» (pág. 215).
Conclusiones: Los aparatos de ayuda y mejora de la comunicación resultaron ser algo más que tecnología para los
usuarios. Para los entrevistados, les proporciona un medio de seguir sintiéndose humanos y conectados con el
mundo a través de su comunicación con los demás. Además, los profesionales de enfermería deben ser conscientes
de que los usuarios de estos métodos pueden precisar más tiempo para usarlos, pero tienen un sentido personal para
el usuario, y les permite participar en la sociedad, que es, ciertamente, un objetivo de la rehabilitación a cualquier
edad.
Fuente: Dickerson, S. S., Stone, V. I., Pnachura, C. y Usiak, D. (2002). The meaning of communication: Experiences
with augmentative communication devices. Rehabilitation Nursing, 27(6), 215-220.
96 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
van juntos, se puede facilitar la transmisión de nuestro
mensaje y mejorar la comunicación.
La comunicación no verbal se refiere al tono, la velocidad del habla o la fluidez del lenguaje. En el ejemplo
anterior, el guardia de tráfico escolar utilizó un tono
alto para decir «¡Paren!», captando, con ello, nuestra
atención. ¿qué pasaría si el guardia dijese la misma palabra pero en un tono normal? ¿Transmitiría el mismo
sentido? Una enfermera que acompañe a un paciente
hacia la sala de exploración, y le diga con tono alto y
duro, «Acompáñeme a esta sala», puede ser percibida
por el paciente como una persona severa a quien no le
interesa el paciente como persona. Para comunicarnos
eficazmente debemos ser conscientes de ambas comunicaciones, verbal y no verbal. Lo que decimos y la manera
en que lo hacemos forman la base de la comunicación
terapéutica.
La comunicación no verbal o no vocal se refiere al
uso de gestos faciales, postura corporal, contacto visual
y tacto, como medios de comunicación. Este capítulo
ya ha mencionado cómo el uso del contacto visual junto
con la palabra de bienvenida puede mejorar la comunicación. Imaginemos que un profesional de la sanidad
está leyendo atentamente una historia clínica, evitando
el contacto visual o la expresión facial, mientras saluda
a un nuevo paciente. En este ejemplo, la comunicación
no verbal del profesional expresa más que sus palabras.
En este caso, el paciente informará que la asistencia sanitaria ha sido deficiente y el profesional no ha mostrado
interés por su persona.
La comunicación no verbal por parte del paciente
es también un factor importante en la comunicación
terapéutica en un contexto sanitario. Consulte el estudio
casuístico 5-1. El profesional de enfermería empleó un
comentario verbal sencillo para aclarar el significado
de la conducta no verbal de la paciente y comprobar su
próxima acción. Una comunicación no verbal del paciente puede proporcionar a los profesionales enfermeros
una idea sobre los sentimientos y las emociones individuales. Aprender a interpretar los gestos no verbales
del paciente es importante en esta profesión.
La comunicación afecta a más de una persona, de
manera que tanto el transmisor como el receptor deben
estar atentos y demostrar buenas aptitudes de comunicación. El objetivo de una comunicación eficaz es «interpretar los mensajes y responder de manera adecuada»
(Caris-Verhallen, Kerkstra y Bensing, 1997, pág. 916).
Por medio de nuestra comunicación, no sólo enviamos
un mensaje, sino que compartimos el significado y la
comprensión de un suceso, una experiencia, o un recuerdo. Es fundamental comprender y respetar el mensaje
del transmisor para que la comunicación sea eficaz. El
receptor debe mostrar tolerancia frente a las ideas del
transmisor y respeto durante la conversación. Estar callado, prestar atención, y escuchar al transmisor son
factores esenciales. Una buena escucha comienza por dar
tiempo para que se produzca la conversación; si tenemos
prisa, es difícil dar tiempo y prestar la atención necesaria
para comprender verdaderamente el significado de las
palabras. La comprensión mejora cuando compartimos
nuestra interpretación con el transmisor, preguntándole
para validar nuestra interpretación o aclarar errores. Intente comenzar cada conversación libre de prejuicios y
con voluntad de escuchar. Una comunicación eficaz no
necesita un acuerdo, pero sí escuchar y tener en cuenta
el significado de una idea, un suceso, o una experiencia
descrita por otra persona. Mediante la comunicación
y la conversación aprendemos a construir un vínculo
Estudio casuístico 5-1
Un estudiante de enfermería que está realizando la
visita a los pacientes, entra en una habitación y encuentra a una señora sentada cómodamente en una
silla de ruedas, aparentemente tranquila, mirando
por la ventana de espaldas al estudiante. ¿Está la
paciente incitando a una conversación? Teniendo en
cuenta la postura de la mujer, el estudiante puede
elegir entre no hablar ni decir nada que pueda molestarle. Al poco rato, el profesional de enfermería
entra en la habitación y comenta: Sra. Hale, ¿está
esperando a alguien?, ¿puedo ayudarle en algo antes
de la visita? La Sra Hale responde. «Estoy esperando
a mi hijo. Generalmente, llega puntual. Espero que
no le haya ocurrido nada malo. Desearía ir al baño
antes de que llegase, para no tener que preocuparme
de ello durante su visita.»
¿Cuál es la respuesta más adecuada del estudiante de enfermería en esta situación? ¿Debería
haber actuado de manera diferente en su primera
visita? En caso afirmativo, ¿cómo? ¿Qué tipo de
comunicación no verbal esperaría el estudiante de
enfermería de la Sra. Hale? ¿Qué tipos de comunicación no verbal debería incluir para atender a
esta mujer?
Comunicación en la atención sanitaria
común a través de nuestra comprensión y respeto a los
demás.
Comunicación
en la atención sanitaria
La comunicación es la esencia de la enfermería. Una
buena comunicación en la asistencia sanitaria es fundamental para obtener unos óptimos resultados. Los
profesionales de enfermería utilizan habilidades de comunicación terapéutica para obtener datos de valoración
de pacientes y sus familias, que son fundamentales para
el diagnóstico y la planificación de los cuidados. Dependemos de nuestras aptitudes de comunicación para
proporcionar información y educación, y para animar a
los pacientes a cambiar de conductas y fomentar la salud.
Estos profesionales ofrecen la palabra de cariño o el tacto
que ayuda a aliviar el dolor o la molestia.
La comunicación es un proceso bidireccional, de
manera que es importante tratar la comunicación en
la asistencia sanitaria, desde la perspectiva del usuario
o paciente. Caris-Verhallen, Kerskstra y col. (1997),
en una revisión de la bibliografía sobre la función de
la comunicación en los cuidados de enfermería de las
personas mayores, explican la diferencia entre las comunicaciones instrumentales o dirigidas a las tareas,
y la comunicación afectiva, desde el punto de vista
del usuario. La comunicación instrumental, o dirigida
a tareas concretas, se refiere a conductas necesarias para
valorar y resolver problemas. Piense en las conversaciones que tiene con los pacientes que se basan en el «cuidado» del individuo. En estas conversaciones, el interés
principal del profesional de atención sanitaria es obtener
información que le facilite cuidar al paciente. Estas conversaciones pueden ser formales y estructuradas, como
la entrevista del ingreso, una valoración sanitaria, la
97
explicación de instrucciones avanzadas, o la educación
del paciente y su familia. En estas conversaciones, el profesional comienza con la intención específica de obtener
información del paciente, que le ayudará a diagnosticar
o tratar sus problemas. Las comunicaciones instrumentales pueden ser también charlas informales, como
por ejemplo, cuando la enfermera pregunta al paciente
¿a qué hora quiere comer? o ¿qué desea que le pida para
comer hoy? De nuevo, la conversación se centra en la
intención del profesional de sanidad de obtener la información para cuidar del paciente. En todos estos casos,
la conversación la inicia, generalmente, el profesional
y el tema central es saber cuál es la mejor manera de
cuidar al paciente. Éstos quieren ser atendidos, pero,
a menudo, desean también más «que se interesen por
ellos como personas».
El segunto tipo de comunicación desde la perspectiva
del paciente es la afectiva, que se centra en la manera en
que el profesional sanitario se interesa por el paciente,
sus sentimientos y emociones. En las comunicaciones
afectivas o psicosociales, existe un mayor grado de vulnerabilidad para que el profesional sanitario establezca una
relación emocional o personal con el paciente. Consulte
el ejemplo del estudio casuístico 5-2. Al elegir disponer
de tiempo con el paciente y permitirle hablar de su vida
y emociones, el profesional enfermero le transmite su
interés por conocerle personalmente. Durante la conversación del ejemplo, la enfermera obtuvo información
que podría ayudar a planificar los cuidados del paciente;
sin embargo, esto no era la intención primaria de la
conversación. Desde el punto de vista del paciente, el
profesional mostró interés por su persona, más que por
cuidarle.
La comunicación afectiva es importante en las relaciones de asistencia sanitaria prolongada, ya sea como
enfermera practicante atendiendo a un paciente con una
enfermedad crónica en una clínica, o en un centro de
Estudio casuístico 5-2
Un profesional de enfermería entra en la sala común de un centro de vida asistida, y observa a un
residente varón jugando a las cartas solo. El profesional se acerca y le pregunta si le gustaría jugar con
alguien, y juega una partida con él. Durante la cual,
el residente le cuenta al enfermero lo mucho que
le gustaba jugar a las cartas con su esposa cuando
vivía, lo mucho que la echa de menos y el impacto
que le causó su muerte.
¿Cómo puede facilitar el profesional enfermero
la comunicación terapéutica en este caso? ¿Qué
tipos de señales no verbales esperaría por parte
del profesional? ¿Y por parte del residente? ¿Qué
nos recuerda esta situación sobre la comunicación?
¿Qué habría pasado si el profesional hubiese adoptado otro tipo diferente de conversación?
98 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
cuidados prolongados o residencia para mayores. Piense
en las formas que un profesional de enfermería puede
demostrar interés por una persona, y no sólo por sus
necesidades de asistencia sanitaria.
La comunicación
con una persona mayor
La comunicación con los mayores puede ser bastante
productiva, aunque a veces esté llena de desafíos para
ambas partes. Los cambios fisiológicos, asociados al
envejecimiento o secundarios a enfermedades crónicas, pueden provocar una barrera en la comunicación;
asociados a la vejez, que interfieren con la comunicación, comprenden una alta frecuencia de hipoacusia,
pérdida de dentadura, reducción de la capacidad vital
y disminución de la función motora oral. El capítulo
6 proporciona información más detallada sobre estos
cambios.
La comunicación con los demás se puede mejorar
prestando atención a los principios básicos de la conversación.Virginia Satir, famosa terapeuta familiar, describe
en su libro Making Contact, los principios básicos para
establecer contacto y comunicarse con las personas mayores. Estos principios son incitar, crear un ambiente
adecuado, maximizar la comunicación y la comprensión,
y actuar.
La incitación transmite a la otra persona su interés por ella y su deseo de compartir parte del tiempo.
Los profesionales de atención sanitaria pueden mostrar
con distintos gestos su interés y respeto por el paciente
como persona. Puede ser tan sencillo como citarle para
mantener una charla, en lugar de realizar una rápida
valoración. Al llegar un nuevo paciente a la unidad, el
profesional enfermero le recibe y realiza una valoración
de las prioridades de tratamiento según su estado de
salud, diciéndole al mismo tiempo: «Iré a su habitación
dentro de 15 minutos para obtener alguna información
que nos ayude a atenderle mientras esté aquí.». Al mismo tiempo, el profesional toma medidas para reducir
distracciones durante la entrevista del ingreso.
Otra estrategia incitadora es recibir al paciente llamándole por su nombre y preguntarle cuestiones abiertas no intimidatorias, entablando, así, una conversación.
Piense la diferencia entre un interrogatorio y una conversación, ¿qué es más agradable? «Cuénteme qué tal
está y por qué ha venido» incita a la persona a compartir
información personal de una manera relajada. Consulte
la tabla 5-1 para obtener más información sobre tipos
de preguntas abiertas.
El segundo principio básico es preparar el ambiente
para facilitar la comunicación, que debe ser cómodo,
proporcionar intimidad y reducir las distracciones que
podrían crear barreras para la comunicación, como ruido o una deficiente iluminación. A veces, los profesionales enfermeros invitan a los pacientes a entrar en
nuestro espacio; por ejemplo, cuando acompañamos al
paciente a la sala de tratamientos del consultorio, la
sala de exploración tiene, a menudo, dos sillas, de manera que el profesional puede situarse frente al paciente
para entrevistarle cara a cara, con el fin de facilitar la
comunicación. Otras veces, el profesional entra en el
hogar del paciente o habitación en un centro de cuidados prolongados, en cuyo caso está haciéndolo en su
espacio. Es importante respetar el espacio personal al
preparar un ambiente propicio para la conversación.
Al entrar en el espacio de una persona mayor, gestos
sencillos como pedir permiso para sentarse o mover
un mueble transmite una sensación de respeto hacia
el sujeto. Si el individuo utiliza aparatos de ayuda,
como una silla de ruedas, bastón, o aparato de comunicación, pida permiso antes de tocarlo. Es igualmente
importante preguntar dónde deben colocarse los objetos antes de dejar una habitación, para facilitar la
independencia y ofrecer seguridad.
La posición ideal al comunicarse con un paciente
es que el transmisor y el receptor estén sentados a una
distancia de 90 a 180 cm, colocando las sillas de manera
que puedan mantener contacto visual. Cuando mantenga una conversación con una persona en silla de ruedas,
recuerde acercar una silla y situarse a la misma altura
que el paciente. En caso de pacientes con problemas
visuales, coloque la silla de manera que usted quede
dentro de su campo visual.
El tercer principio es emplear estrategias de comunicación que aumenten la capacidad individual
para comprender el mensaje, lo que incluye el uso de
lenguaje y terminología familiares para el paciente.
Nuestra responsabilidad como transmisor es emplear
un lenguaje adecuado para el receptor. En la atención
sanitaria, esto es especialmente importante cuando
la conversación afecta a una decisión sanitaria o a la
educación del paciente. Cuando el individuo tenga
dificultad para comprender el idioma local, puede ser
necesario utilizar un intérprete para que le transmita
la información en su propio idioma. Muchos hospitales
proporcionan acceso telefónico a intérpretes para mejorar la comunicación entre los profesionales de atención
sanitaria y los usuarios.
Es igualmente importante en la comunicación emplear un lenguaje adecuado para la edad del paciente,
La comunicación con una persona mayor
99
Tabla 5-1 Preguntas abiertas para iniciar una conversación
Preguntar por el pasado.
Realizar preguntas
personales.
Averiguar lo que resulte
nuevo y diferente.
Preguntar por los deseos y
esperanzas del paciente.
Hablar de hechos o sucesos
compartidos mutuamente.
Realizar preguntas de
cómo y por qué.
Oriente sucesos actuales
que tengan sentido para la
mayoría de las personas.
«De todos los lugares en los que ha vivido, ¿cuál ha sido el mejor?»
«Cuénteme sobre los lugares que ha visitado en su vida.»
«Cuénteme en qué trabajaba y cómo consiguió ese trabajo.» «He comprobado que
desde hace algunos años ha estado acudiendo a este hospital; cuénteme sobre estas
visitas y de qué manera le podemos hacer su estancia más agradable.»
«Según su historia, conoce a varios miembros del personal sanitario de este centro;
¿qué tal ha sido atendido?
«Cuénteme cosas de su familia.»
«Veo que tiene nietos. ¿Desea hablarme de ellos y decirme dónde viven?»
«¿Dónde conoció a su esposo? Hábleme de su noviazgo y boda.»
«Este año ha acudido al centro más a menudo; ¿puede decirme por qué y qué
cambios se han producido?»
«Cuénteme qué tal le fue ayer en la sesión con el fisioterapeuta.»
«Veo que tiene un nuevo compañero de habitación; ¿qué tal se lleva con él?»
«Dígame si le gusta la comida.»
«Cuando era joven, ¿qué deseaba?»
«¿Qué desea para su familia?»
«Acaba de salir su médico; cuénteme su charla.»
«Le he visto viendo la televisión durante el desayuno; ¿qué pasa hoy en el mundo?»
«Veo que tiene varios hijos; ¿cómo los crió?»
«Debe tomar varios medicamentos; ¿cómo recuerda los que debe tomar y cuándo?»
«¿Qué hace para estar tan activo?
«Este verano es tan caluroso, ¿cuál fue su experiencia veraniega favorita?»
«Hoy es el día de San Valentín. Hábleme del día de San Valentín más especial de su
vida.»
Fuente: Adaptado a partir de Cox y Waller, 1991.
lo que es especialmente clave al hablar con personas
mayores. Muéstrele respeto al dirigirse a ellos por su
apellido. Evite términos familiares como «cariño» o
«encanto», que podrían rebajar al individuo. Durante
la entrevista inicial, pregunte al paciente cómo desea
que se dirijan a él y anótelo en el plan de cuidados o
la historia clínica. Nuestro lenguaje debe demostrar
respeto por el individuo como adulto.
Periódicamente, pida al receptor que aclare lo que
oye para asegurarse de que interpreta correctamente
el mensaje. Se producen errores cuando damos por supuesto hechos que no comprobamos. Por ejemplo, una
enfermera le comunica a un paciente que tome la medicación tres veces al día, «después de cada comida».
Según la recomendación de su facultativo, el paciente
come de 5 a 6 veces al día. Varios días después del alta,
el paciente pide otra receta y la enfermera se informa
de que el paciente ha estado tomando la medicación
después de cada comida, en consecuencia, un mínimo
de 5 pastillas diarias. Para mejorar la comprensión,
pida al sujeto que le repita lo que usted ha dicho o
lo que significa en su vida cotidiana. Este sencillo
paso puede salvar una vida y ayuda a evitar errores de
comunicación.
El siguiente principio es maximizar la comprensión.
La aptitud más importante para aumentar la comprensión es aprender a escuchar, que es esencial para obtener
una buena comunicación. Es mucho más fácil oír que
escuchar, esto último precisa no sólo oír las palabras,
sino comprender su significado y el contexto en que se
expresan. Debemos mostrar tolerancia y proporcionar
oportunidades al individuo para compartir sus pensamientos con nosotros. Esto significa conceder tiempo
para comunicarse y centrar la atención en la persona en
el momento en que estamos hablando. La reducción de
las distracciones ambientales, no sólo ayuda al individuo
con quien estamos hablando, sino que también colaboran a mantener la atención.
El último principio es actuar. Las palabras acompañadas de acciones ayudan a crear confianza. Una relación
construida sobre la confianza y el interés por el bienestar
de los demás, es fundamental para obtener resultados
sanitarios óptimos. Estas sencillas técnicas pueden aplicarse a todas nuestras comunicaciones.
100 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
Desafíos en la comunicación
con las personas mayores
enfermería pueden precisar experimentar distintos tipos
de comunicación, y modificar las estrategias a medida
que evoluciona la demencia del individuo.
Déficit de memoria o cognitivo
Déficit o trastornos del habla (afasia)
Los cambios fisiológicos asociados a una enfermedad
crónica se manifiestan de distinta manera. Aunque los
principios básicos de la comunicación aún se aplican,
deben modificarse para superar las barreras creadas por
la discapacidad del individuo. Se puede producir un
deterioro cognitivo, secundario a una lesión metabólica,
ictus o enfermedad hormonal o degenerativa. Los capítulos 7 y 11 presentan información sobre su detección
y tratamiento en personas con problemas de memoria o
cognitivos. El miniexamen del estado mental (MMSE,
del inglés mini-mental state exam) es una prueba de detección sistemática fiable para valorar la función cognitiva.
Las personas con trastornos cognitivos secundarios a una
lesión cortical difusa manifiestan signos de demencia,
como disminución del período de atención, pérdida de
memoria, problemas para encontrar las palabras, y persistencia patológica. Estas personas tienen, a menudo,
dificultad para mantener una conversación y dependen
de los demás para iniciarla. A menudo, también adoptan
una postura y una comunicación no verbal que transmite
desinterés; en consecuencia, el personal sanitario es reacio
a iniciar una conversación. Al comienzo de este proceso patológico, ofrecer una oportunidad para compartir
recuerdos con otras personas puede satisfacer y animar
al paciente. Las conversaciones habituales pueden reorientar al individuo respecto a las actividades diarias, y
crean una estructura que fomenta la independencia. Una
conversación que estimula el pensamiento y la reflexión
puede ayudar a mantener una mente activa. Al igual que
el ejercicio físico es importante para mantener la función física y la movilidad, el ejercicio mental es también
importante. La tabla 5-2 resume los principios básicos
de la comunicación y las estrategias que benefician a los
individuos con déficit de memoria o cognitivo.
Uno de los problemas más frecuentes que afectan al
conocimiento y a la memoria de las personas mayores
es la enfermedad de Alzheimer. El Rush Manual for Caregivers (2002) ofrece varias indicaciones para facilitar la
comunicación con personas con demencia. Se debe estimular el diálogo mientras se pueda mantener. Emplee
instrucciones sencillas y realice preguntas con respuesta
positiva o afirmativa. Observe las señales conductuales
y las reacciones del sujeto para decidir si debe modificar
su estrategia. Así mismo sea consciente de su propio
lenguaje corporal y tono de voz. Los profesionales de
La afasia es una pérdida adquirida o deterioro del lenguaje que se produce como resultado de una lesión en
los centros del habla, en el hemisferio dominante del
cerebro. Existen muchos tipos de afasia. Las personas con
afasia deben ser evaluadas por un logopeda que puede
proporcionar instrucción sobre las mejores estrategias
para utilizar con cada persona. Los tipos más frecuentes de afasia son la global, de Broca y de Wernicke.
Los pacientes con afasia global tienen, normalmente,
problemas para comprender el lenguaje y para hablar.
Normalmente, el lenguaje no es funcional en ninguna
de las modalidades, hablado, leído o escrito. A veces,
el sujeto puede repetir un sonido o una palabra una
y otra vez. Aunque la persona puede tener dificultad
para hablar, puede comprender gestos no verbales. Es
importante incluir a todos los pacientes con afasia en
grupos sociales. Los gestos no verbales como inclinar
la cabeza hacia el sujeto cuando se dirija a él pueden
hacerle sentirse incluido.
La afasia de Broca es una afasia no fluida, agramatical
y expresiva. Las personas con afasia de Broca tienen,
característicamente, una buena comprensión auditiva.
Son capaces de comprender lo que les dicen; sin embargo, tienen dificultad para producir un habla inteligible. A menudo, esto es bastante frustrante para estos
individuos porque saben lo que quieren decir, pero no
pueden producir palabras con sentido para el receptor. La
comunicación requiere mucha paciencia. Es importante
dar al paciente una oportunidad para hablar, porque
con el tiempo y el tratamiento, estas personas pueden
lograr avances importantes al aprender a comunicarse
con los demás.
La afasia de Wernicke es fluida. El individuo puede
hablar y producir lenguaje, aunque su discurso puede
contener muchos sonidos y palabras extraños. La afasia
de Wernicke se caracteriza por un deterioro de la comprensión auditiva, de manera que el sujeto tiene mucha
dificultad para comprender el mensaje. A menudo, el
paciente depende de nuestros gestos no verbales para
comprender las instrucciones o preguntas.
La comunicación con personas con afasia requiere
tiempo y paciencia. Los profesionales de enfermería deben estructurar las actividades y proporcionar oportunidades a estas personas para que participen en algún tipo
de comunicación. Sin oportunidades para comunicarse
Desafíos en la comunicación con las personas mayores
101
Tabla 5-2 La comunicación con personas con déficit
de memoria o cognitivo
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Aborde a las personas de una manera tranquila dentro de su campo visual.
Siéntese despacio junto a la persona y toque con suavidad su mano.
Respete las pertenencias del sujeto. A veces, los individuos pueden molestarse excesivamente cuando un extraño toca sus objetos, incluso básicos, como la caja de los pañuelos
de papel o la esponja. Pida permiso antes de mover los objetos.
Muestre interés; deténgase un momento y charle, no limite la comunicación a las ocasiones en que necesita información.
Coloque algunas fotos, un calendario o un horario en la habitación del paciente para
mejorar la conversación o estimular el recuerdo.
Siéntese de manera que quede frente a la persona con quien habla.
Evite un ambiente lleno de estimulación sensorial, puede distraer a la persona.
Mantenga contacto visual; ayudará a mantener al paciente concentrado en usted y el tema
de conversación. Respete el espacio físico. Si el individuo elige levantarse y comenzar a
caminar a mitad de la conversación, pídale permiso para acompañarle.
Hable en tono normal.
Utilice un lenguaje adecuado a la edad.
Comience con un tema familiar. A veces, esto significa hablar del pasado y luego, por
medio de la conversación, volver a las circunstancias actuales.
Hable de personas o sucesos conocidos por la persona. Esto puede significar hablar de
un familiar fallecido; el paciente le dirá si este tema le agrada o incomoda.
Para muchas personas, los recuerdos agradables del pasado son una fuente de confort.
Las preguntas orientativas pueden ser confusas y frustrantes para el sujeto, de manera
que en lugar de preguntar, «¿A qué día estamos?», considere la pregunta, «¿Dónde
está el calendario? Vamos a señalar la fecha, para que la sepamos luego».
Haga una pregunta de cada vez.
Si el individuo se muestra molesto o inquieto, relaje la situación y utilice métodos de
distracción para cambiar de tema, o proporcione un tiempo de silencio para permitir
un período de tranquilidad.
Muestre interés por la persona.
Si es difícil oír al sujeto, pídale con suavidad que hable más alto.
Conceda tiempo para conversar. A veces, el sujeto necesita tiempo para transmitir
un mensaje, en otras ocasiones es más fácil para el individuo contar una historia que
responder a una pregunta directa.
No se ría de las respuestas, aunque sean extrañas. Reconozca su incapacidad para comprender y su frustración. Probablemente, será un sentimiento mutuo que pueden compartir ambas partes.
con otras personas, pueden inhibirse y aislarse socialmente. La experiencia del logopeda puede ser inestimable para ayudar a los pacientes a recuperar unos modelos
de comunicación máxima. En la tabla 5-3 se pueden
consultar algunos consejos sobre la comunicación con
personas con afasia.
Trastornos del habla (disartria)
La disartria puede producirse secundaria a diversas enfermedades. Incluso la pérdida de los dientes, causada
durante el envejecimiento puede predisponer al indivi-
duo frente a disartria. A veces, es difícil comprender a las
personas con este trastorno. Paciencia y experiencia son
las claves para lograrlo. A medida que uno se acostumbra
a los sonidos del lenguaje es más fácil comprender lo
que el individuo está intentando decir. Como receptor,
es importante no simular o pretender que entiende. Si
el mensaje no está claro, pida al individuo que lo repita, escriba o transmita las palabras clave por gestos.
En la tabla 5-4 se resumen los principios básicos de la
comunicación y las estrategias específicas que pueden
utilizarse para aumentar la comunicación con individuos
con disartria.
102 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
Tabla 5-3 La comunicación con personas con afasia
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Incluya al sujeto en la conversación. Mire al individuo como a los demás durante la
conversación.
Trate al sujeto como a un adulto.
Concédale tiempo para hablar. Transmitir el mensaje es más importante que la perfección.
Si no comprende al individuo, dígale con educación: «Disculpe, no entiendo lo que
me está diciendo.»
Recuerde, la frustración actúa en ambos sentidos; siempre es mejor terminar una conversación con una sonrisa que con el ceño fruncido.
Sitúese frente a su interlocutor, de manera que ambos puedan verse las caras.
Hable con naturalidad. No levante la voz; no ayuda.
Hable despacio con palabras y frases sencillas.
Utilice gestos sencillos para complementar su mensaje. (No se trata del juego Charades
o Pictionary; no exagere con los gestos.)
Hable al paciente tema por tema. Anuncie el cambio de tema y deje transcurrir unos
minutos antes de continuar.
Conceda tiempo al sujeto para hablar.
Mire al paciente y escuche mientras habla.
Si no comprende, pídale que describa la palabra, que utilice otra, diga o escriba la
primera letra, señale el objeto, o describa su contexto.
Si el individuo puede escribir, pídale que escriba la palabra o utilice una pizarra para
deletrearla.
Siga las instrucciones del logopeda para mejorar la coherencia de la comunicación.
Tabla 5-4 La comunicación con personas con disartria
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Recuerde, la dificultad para hablar no está relacionado con la inteligencia. Utilice un
lenguaje adecuado para la edad.
En caso de que el paciente utilice un aparato de ayuda, anótelo en la historia clínica.
Si sabe que el individuo utiliza un aparato de ayuda, guárdelo en un lugar de fácil
accesibilidad.
Un ambiente tranquilo con pocas distracciones puede facilitar la comprensión. Mire a
la persona mientras le habla para observar señales y gestos faciales que puedan mejorar
la comprensión.
Recuerde, el individuo no tiene problemas de oído. Hable en tono normal.
Anime al sujeto a hablar despacio y utilizar frases o palabras sencillas. Conceda tiempo
al paciente para responder. No intente completar sus palabras ni frases.
Si el paciente no habla (en caso de afasia, presencia de una vía aérea artificial, o después
de una operación quirúrgica oral):
Valore la fiabilidad de las respuestas afirmativa y negativa del individuo.
Defina un sistema de comunicación con respuestas afirmativa o negativa (pizarra o
guiño, 1 = sí; 2 = no). Coloque notas con estas reglas a pie de cama y en la historia
clínica del paciente.
Realice preguntas con respuesta afirmativa o negativa y conceda tiempo al sujeto para
responder. Confirme la respuesta antes de actuar.
Desafíos en la comunicación con las personas mayores
103
Tabla 5-5 La comunicación con personas con deterioro visual
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Al entrar en la habitación, llame con suavidad al paciente y preséntese, así como al
resto de personas que estén allí.
Si el sujeto puede ver formas o perfiles, sitúese donde pueda verle. El mejor lugar
puede variar; anote en la historia clínica la posición más adecuada para avisar a otros
profesionales de la sanidad de las necesidades del paciente.
Reduzca las distracciones. Describa el ambiente y dónde está situado en relación con
la persona.
Explique lo que está haciendo, especialmente, cuando se está moviendo o haciendo
ruido (p. ej., al guardar suministros de vendas en el armario, preparar el material para
extraer sangre, etc.).
Asegúrese de que no mueve objetos que utiliza el paciente con frecuencia.
Avise al individuo cuando vaya a tocarle.
La comunicación oral con tacto es más importante que los gestos no verbales que no
pueden verse; utilice un tono adecuado de voz.
Trastornos visuales
Las personas con trastornos visuales no tienen dificultad
para oír ni hablar; sin embargo, pueden dejar de captar comunicaciones no verbales. Estas personas tendrán
dificultad para leer signos o confiar en claves visuales
con fines orientativos o educativos. Puede ser necesario
utilizar material impreso o en Braille para mejorar la
comprensión. En la tabla 5-5 se resumen los principios
básicos de la comunicación y las técnicas que pueden
aumentar las comunicaciones con personas con trastornos visuales.
Deterioro auditivo
Las personas con hipoacusia pueden estar incluidas en
uno de los siguientes grupos: con deterioro auditivo
Figura 5-1 Tipos de audífonos.
Fuente: ©Jones y Bartlett Publishers. Por cortesía de MIEMSS.
o sordera. Las personas con deterioro auditivo tienen
menor capacidad para oír el espectro de sonido. Normalmente, al envejecer es más difícil oír los sonidos de
tono alto. Teniendo en cuenta la gravedad de la lesión,
el sujeto puede elegir utilizar o no un audífono. Salvo
que la hipoacusia cause una discapacidad grave, el individuo puede elegir no utilizar este aparato, a veces,
a pesar de la consternación de otros familiares. Muchas
personas mayores con problemas auditivos han aprendido el lenguaje y viven en un mundo auricular, por
lo que suelen confiar en la lectura de los labios, coherente con gestos orales conocidos. La tabla 5-6 resume
los principios básicos de la comunicación con personas
con problemas auditivos. En la figura 5-1 se muestran
distintos tipos de audífonos que pueden emplearse. Se
ha demostrado que las personas mayores que participan
en un programa de rehabilitación auditiva, y tienen un
104 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
Recuadro 5-2 Listado de recursos
American Speech-Language-Hearing Association: www.asha.org
Gallaudet University: www.gallaudet.edu
National Association of the Deaf: www.nad.org
Paralyzed Veterans of America: www.pva.org
Rehabilitation Institute of Chicago: www.RIC.org
The Deaf Resource Library: www.deaflibrary.org
Institute for Disabilities Research and Training: www.idrt.com
Deaf Empowerment: www.deafe.org
Canadian National Institute for the Blind: www.cnib.ca
ElderCare Online: www.ec-online.net/knowledge/articles/communication.html
Arnold, E. & Boggs, K. U. (2003). Interpersonal relationships: Professional communication skills for nurses. Philadelphia:
WB Saunders.
Gallo, J. J. (2006). Handbook of geriatric assessment (4th ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers.
Miller, E. (2004). Making connections in a high-tech world. Rehabilitation Nursing, 29(5), 142, 153.
Tabla 5-6 La comunicación con personas con deterioro auditivo
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Para captar la atención del sujeto, tóquele con suavidad, salúdele con la mano o utilice
otro signo físico.
Guarde los métodos de ayuda –audífono, bloc de notas y bolígrafo– al alcance del
paciente.
Asegúrese de que las alarmas de emergencia esenciales para la seguridad tienen una luz
o alerta visual para captar la atención del individuo en caso de emergencia.
Conceda tiempo para la conversación.
Si el sujeto utiliza un audífono, compruebe si lo lleva puesto y si está encendido.
Reduzca el ruido ambiental (apague la radio o la televisión, y cierre la puerta para
minimizar las distracciones del pasillo).
Al hablar, mire directamente a la persona, para que pueda ver sus labios y las expresiones
faciales. La distancia ideal es de 90 a 180 cm entre ambos.
Hable con claridad en tono bajo; evite gritar o realizar movimientos exagerados, no
ayudarán a la comunicación.
Utilice frases cortas.
No dude en utilizar notas escritas para maximizar la comprensión y haga partícipe al
sujeto en la conversación.
Evite masticar chicle, comer o fumar mientras habla; estos actos dificultarán la comprensión de sus palabras.
Retire los objetos de su cara (p. ej., pañuelo, manos) mientras habla.
Deje que el individuo participe en la toma de decisiones –no suponga que lleva demasiado tiempo.
Conceda tiempo al individuo para hablar.
Pregunte para aclarar el mensaje; si es necesario, pida al sujeto que escriba la respuesta.
Resumen
apoyo social positivo, perciben un grado de discapacidad
menor que otros mayores con deterioro auditivo (Taylor,
2003). Este estudio indica que los adultos con deterioro
auditivo se beneficiarían de una instrucción más formal
para ellos y sus cónyuges, o familiares, para facilitar una
comunicación a largo plazo en el hogar.
Por el contrario, las personas sordas no pueden oír, y
dependen de varias formas de lenguaje de signos como
lenguaje primario. El lenguaje de signos es diferente,
así como el alemán es diferente al inglés. Por ello, salvo
algunas excepciones, se necesitan intérpretes para garantizar una comunicación eficaz con personas sordas,
en situaciones de urgencia y otras de índole sanitaria,
cuando el intercambio rápido de información precisa
es crítico. El uso de intérpretes del lenguaje de signos
transmite respeto y asegura que las personas sordas y
los profesionales de atención sanitaria auditiva podrán
105
comunicarse a una velocidad y grado de complejidad
igual, o tan eficaz, como en el caso de personas que
hablan en el mismo idioma. La tabla 5-7 presenta las
estrategias para aumentar las comunicaciones con personas sordas.
Resumen
En conclusión, la comunicación con personas mayores
puede presentar desafíos únicos, como los cambios físicos del envejecimiento, así como los asociados a enfermedades frecuentes. Al utilizar las técnicas básicas
explicadas en este capítulo, los profesionales de enfermería, pueden facilitar una comunicación eficaz con este
grupo de población en distintas situaciones y marcos
asistenciales.
Tabla 5-7 La comunicación con personas sordas
Incitar, respetar
Ambiente
Comprensión
Comunicación
Anote en la historia clínica del paciente que es sordo y puede necesitar un intérprete.
Compruebe si el sujeto utiliza el lenguaje estadounidense de signos u otro método de
ayuda.
Utilice un teléfono para sordos o servicio de transmisión para comunicarse con estas
personas.
Utilice un intérprete para hablar de decisiones sobre temas de salud.
Para captar la atención del sujeto, tóquele suavemente, salude con la mano o utilice
otro signo físico.
Guarde los métodos de ayuda –bloc de notas y bolígrafo– al alcance del individuo.
Asegúrese de que las alarmas de emergencia esenciales para la seguridad tienen una luz
o alerta visual para captar la atención del individuo en caso de emergencia.
Conceda tiempo para la conversación, funcional y social.
Al hablar, mire directamente al sujeto para que pueda ver sus labios y las expresiones
faciales. La distancia ideal entre ambos es de 90 a 180 cm.
No dude en utilizar notas escritas para maximizar la comprensión, e incluya a la persona
en la conversación.
Evite masticar chicle, comer o fumar mientras habla, pues estos actos dificultarán la
comprensión de sus palabras.
Al utilizar un intérprete, mire al paciente y no al intérprete, al preguntar y al escuchar
la respuesta.
Sea cuidadoso con sus expresiones no verbales durante las conversaciones, recuerde que
está hablando con el paciente, no con el intérprete.
Permita al paciente que participe en la toma de decisiones, no suponga que lleva demasiado tiempo.
Proporcione tiempo al individuo para continuar con la comunicación y mantenga su
atención centrada en el paciente.
Pregunte para aclarar el mensaje; si es necesario, pida al sujeto que escriba su respuesta.
106 Capítulo 5: Comunicación terapéutica con las personas mayores
Ejercicios de pensamiento crítico
1. La Sra. Rodgers es una dependienta jubilada de 68 años. Durante muchos años ha trabajado en el departamento
de tejidos de una tienda local. Ingresa en su centro después de una caída. La hija de la Sra. Rodgers informa
que su madre se muestra introvertida y es difícil captar su atención cuando está viendo la televisión. Según los
resultados de una tomografía computarizada, esta paciente tiene un neuroma acústico que ha podido influir
en su caída. Describa los factores que pueden afectar a su comunicación con esta paciente.
2. El Dr. Knowles tiene 85 años y ha padecido parálisis cerebral desde su nacimiento. Padece disartria, que ha
empeorado notablemente desde que se le han caído los dientes. Este paciente ingresa en su unidad con síntomas de dolor torácico. El auxiliar de enfermería le dice: «No puedo entenderle, por lo que siempre le contesto
afirmativamente.» ¿Qué le aconsejaría al auxiliar para comunicarse mejor con el Dr. Knowles?
3. El Sr. Riley vive en casa con su hijo y dos nietos adolescentes. Según su hijo, el Sr. Riley tiene episodios transitorios de confusión y desorientación. Suele confundir a su hijo y a sus nietos. Durante una visita a su hogar,
el Sr. Riley reconoce su confusión y comenta: «Nadie me habla por lo que imagino que me duermo y pierdo
la noción del tiempo.» ¿Qué recomendaría al hijo del Sr. Riley?
Reflexiones personales
1. El lenguaje y el significado de las palabras puede cambiar con el tiempo, de manera que a medida que envejecemos, algunas palabras que tenían sentido y eran importantes en nuestra vida anteriormente, dejan de usarse
o poseen otro significado para las personas que no son de nuestra generación (p. ej., «mimeógrafo»: método
de imprimir múltiples documentos que ha sido sustituido por métodos de impresión digital).
a. Enuncie términos empleados por personas mayores que ya no se utilizan en el lenguaje diario (p. ej., fonógrafo).
b. Enuncie términos que forman parte de su mundo, pero resultan extraños para los mayores (p. ej., MP3,
CD).
c. Explique cómo la diferencia de edad entre el transmisor y el receptor puede tener consecuencias en la
comunicación.
2. Recuerde alguna ocasión en que le tuvieron que anestesiar para realizar una intervención odontológica. Describa
cómo se sintió al comunicarse con los demás. ¿Hasta qué punto podían comprender lo que decía? Si necesitaba
atención de urgencia, ¿podía comunicarlo a los demás?
En este ejemplo, usted manifestó un episodio temporal o transitorio de disartria. Quizás se sintió frustrado
al intentar comunicarse con los demás o tuvo que utilizar métodos alternativos, como la escritura para lograrlo.
Imagine que nunca se recuperase de los efectos de la anestesia y que su habla no mejorase. Describa cómo se
sentiría en estas circunstancias.
3. Como profesional enfermero atiende el ingreso de un varón de 87 años, acompañado de su esposa que está en
silla de ruedas. Enumere 10 conductas no verbales que puede utilizar durante la entrevista del ingreso para
mejorar la comunicación.
1. ______________________________________________________________________
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10. ______________________________________________________________________
(continúa)
Bibliografía
107
Reflexiones personales (continuación)
4. Reflexione sobre su último día de trabajo en la clínica. ¿Qué clase de conversación ha tenido con su paciente?
¿Ha tenido oportunidades para entablar una conversación afectiva? ¿Ha observado este tipo de comunicación
en otros compañeros de profesión? Enuncie algunas barreras en la atención sanitaria que pueden limitar la
participación del personal en conversaciones afectivas con sus pacientes.
5. Llame a hospitales locales y pida información sobre los servicios que ofrecen de intérpretes de idiomas. Pida
información sobre la política del centro para el uso de estos servicios.
Glosario
Afasia: Dificultad para utilizar el lenguaje.
Comunicación: El acto de transmitir y recibir información;
puede ser verbal o no verbal.
Comunicación afectiva: Comunicación más informal que se
centra en el interés del profesional sanitario por la propia
persona y sus sentimientos o emociones.
Comunicación instrumental: Comunicación dirigida a tareas
concretas, que sirven para valorar y resolver problemas.
Disartria: Dificultad para mover los músculos del habla.
Lenguaje: Símbolos, sonidos y gestos que utilizan los miembros
de un grupo común, para compartir pensamientos, ideas y
emociones.
Métodos alternativos y para mejorar la comunicación: Grupo
integral de elementos o aparatos de ayuda y de estrategias que
ayudan a los individuos a mejorar la comunicación.
Métodos técnicos de ayuda: Cualquier equipo o tecnología que
ayude a mejorar la función de las personas con limitaciones
funcionales.
Bibliografía
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rehabilitation programs for hearing impaired elderly.
Audiology Online. Retrieved Oct. 2, 2005 from www.
audiologyonline.com/articles/ acc_disp.asp?article_id=498
Sección
3
Valoración
(Competencias 5-8)
y habilidades técnicas
(Competencias 9, 10)
Capítulo 6
Revisión del envejecimiento
por aparatos y sistemas
fisiológicos
Capítulo 7
Evaluación del adulto
de edad avanzada
Capítulo 8
Los fármacos y sus valores
de laboratorio
Capítulo 9
Cambios que afectan
a la independencia
en los últimos años
de la vida
Revisión
del envejecimiento
por aparatos
y sistemas fisiológicos
Capítulo 6
Janice M. Plahuta,
PhD
Jennifer HamrickKing, PhDc
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Describir el proceso del envejecimiento de cada órgano o sistema del cuerpo.
2. Distinguir entre el envejecimiento intrínseco y las enfermedades relacionadas con la edad.
3. Describir cómo el envejecimiento de cada órgano, aparato, o sistema fisiológico guarda
correlación con la capacidad funcional de los adultos de edad avanzada.
4. Explicar cómo el envejecimiento de un sistema ejerce influencias recíprocas o altera otros
sistemas del organismo.
5. Saber que no todos los aspectos de un sistema fisiológico cambian con la edad.
6. Saber que los cambios del envejecimiento dependen en parte de unos hábitos saludables y de las
medidas de prevención de la salud que un individuo haya practicado.
TÉRMINOS CLAVE
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112 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
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Aparato cardiovascular
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Si el envejecimiento no produjera cambios fisiológicos,
nunca podríamos decir que una persona envejece. La
idea que la población general sostiene sobre el envejecimiento de un modo amplio y casi instintivo es que el
envejecimiento se caracteriza por cambios del aspecto
físico, por un declive funcional, y por el padecimiento
de enfermedades crónicas. Todos estos cambios son realmente alteraciones normales. Incluso los cambios psicológicos y sociales que acompañan al envejecimiento,
como la depresión y el aislamiento social, suelen tener
su origen en la estructura y función de los aparatos
y sistemas normales del cuerpo. Por tanto, se podría
afirmar que el verdadero envejecimiento ocurre cuando
envejecen las funciones fisiológicas.
El proceso del envejecimiento que sufre un sistema
o un órgano normal puede influir directa o indirectamente sobre otros sistemas corporales. Así, aunque es
bastante fácil observar los cambios que experimenta
un solo sistema fisiológico, se necesita una perspectiva
más amplia para comprender realmente las influencias
y consecuencias que el envejecimiento provoca en las
demás estructuras y funciones corporales. Es especialmente cierto que en la actualidad las personas viven
más y que su vida transcurre durante más tiempo en
ese período de la vida que ya se considera como edad
senil o tercera edad. Aunque cada cohorte envejece de
forma distinta, los cambios del envejecimiento tienden
en general a permanecer estables. En este capítulo revisaremos el proceso del envejecimiento que afecta a cada
uno de los principales sistemas y aparatos del cuerpo.
Sin embargo, rogamos al lector que no olvide que el
envejecimiento es un proceso muy individual y que a
medida que el cuerpo envejece está muy supeditado a
sus características genéticas personales, a sus actitudes
113
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y comportamientos relacionados con la salud, y a su
disponibilidad de recursos.
Aparato cardiovascular
El corazón y los vasos se comunican con todos los órganos y sistemas del cuerpo para mantener las concentraciones de oxígeno, suministrar los nutrientes, y depurar
las toxinas. Las características estructurales y funcionales
del aparato cardiovascular son decisivas para el mantenimiento del cuerpo humano. En este apartado se evaluarán los cambios estructurales y funcionales del aparato
cardiovascular que están relacionados con la edad.
Revisión de la estructura y función
del aparato cardiovascular
El corazón consta de cuatro cavidades: dos aurículas
situada por arriba y dos ventrículos más abajo (Digiovanna, 2000). La sangre del aparato venoso desemboca
en las dos aurículas. La sangre oxigenada procedente
de los pulmones pasa a la aurícula izquierda y la sangre
pobre en oxígeno del resto del cuerpo penetra en la aurícula derecha. Luego, la sangre pasa a los ventrículos,
y es impulsada a la aorta y sus arterias (Digiovanna,
2000). El ventrículo izquierdo envía la sangre oxigenada
a la aorta y la distribuye por todo el cuerpo, salvo a los
pulmones. El ventrículo derecho lanza la sangre pobre
en oxígeno a las arterias pulmonares y éstas la vierten en
los pulmones donde vuelve a oxigenarse (Digiovanna,
2000; Moore y col., 2003). Cuando los ventrículos se
contraen, la sangre rellena y ocupa las arterias durante
la sístole, dando lugar a la presión arterial máxima.
114 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Cuando los ventrículos se relajan durante la diástole y
la presión arterial es mínima, la sangre avanza y penetra
en los capilares (Digiovanna, 2000; Pugh y Wei, 2001;
Moore, Mangoni, Lyons, y Jackson, 2003).
Las grandes arterias poseen la misma estructura y
función que el corazón, mientras que las arterias menores y las arteriolas están relacionadas con la estructura
y función de la circulación general. Todo el sistema
arterial goza de las propiedades de presión y resistencia que son características del aparato cardiovascular
(Moore, 2003). Las venas contienen más de la mitad
de la sangre que circula por el aparato cardiovascular
y entre sus propiedades destacan su gran capacidad y
adaptabilidad (Moore y col., 2003). En la figura 6-1 se
representan la circulación arterial y venosa del cuerpo
humano y de sus órganos y aparatos, mientras que en
la figura 6-2 se ofrece una panorámica estructural del
corazón y de los movimientos de la sangre que entra y
sale del mismo.
La función primordial del aparato cardiovascular
es mantener la homeostasis, trasladando el oxígeno,
los nutrientes, y las hormonas a otros órganos y aparatos. Además, el aparato cardiovascular colabora en
los mecanismos de defensa por medio de los ganglios
linfáticos y los leucocitos sanguíneos. Asimismo, este
sistema fisiológico regula la temperatura corporal y el
equilibrio acidobásico dentro de unos límites del pH
de 7.35 a 7.45 (Digiovanna, 2000). En la figura 6-3 se
ofrece el trayecto que sigue la sangre rica en oxígeno en
la circulación para llegar a los correspondientes órganos
y áreas del cuerpo, así como su retorno una vez liberado
ese oxígeno.
Cambios de la estructura cardiovascular
debidos al envejecimiento
Envejecimiento del corazón
En la edad avanzada, las cavidades cardíacas y las células de los vasos coronarios aumentan de tamaño y
asimismo se observa un engrosamiento de las paredes
del corazón, especialmente en el ventrículo izquierdo
(Priebe, 2000; Pugh y Wei, 2002; Weisfeldt, 1998).
Ese aumento y ese mayor engrosamiento se acompañan
de menor flexibilidad ventricular (Pugh y Wei, 2001)
y de un aumento del peso del corazón de alrededor de
1.5 gramos/año en la mujer y de 1.0 gramo/año en el
varón entre los 30 y los 90 años de edad (Ferrari y col.,
2003; Lakatta, 1996). El mayor grosor y rigidez de
los ventrículos corren también paralelos a la síntesis
estable y equilibrada de colágeno. Además, el número
de células miocárdicas disminuye, mientras aumenta
el tamaño del resto de las células (Ferrari y col., 2003;
Olivetti, Melessari, Capasso, y Anversa, 1991; Pugh y
Wei, 2001). En los primeros estudios se observó que,
entre los 20 y los 90 años, el número total de células
miocárdicas desciende en un 40 a 50 % aproximadamente (Olivetti y col., 1991). Pero en investigaciones
recientes se ha llegado a la conclusión de que, cuando las
mujeres avanzan en edad, conservan el mismo número
de células miocárdicas (Olivetti y col., 2000).
Envejecimiento de los vasos
Las arterias viejas son más largas y sinuosas. Las células
endoteliales también se alteran, y las paredes arteriales se
engruesan porque contienen más cantidad de colágeno y
menos de elastina (Ferrari y col., 2003; Lakatta, 1999b;
Virmani y col., 1991). La rigidez de las grandes arterias
aumenta con la edad, y esto pone en marcha la fisiopatología de la hipertensión, que se caracteriza porque la
velocidad de la sangre aumenta entre la aorta y el resto
de la circulación general (Moore y col., 2003; Weisfeldt,
1998). La intensidad de la rigidez arterial varía según
los distintos cambios que experimenta la cantidad de
colágeno y elastina. El grado de rigidez arterial depende
también de que los vasos afectados sean arterias gruesas
elásticas o arterias periféricas musculares (Pugh y Wei,
2001; Robert, 1999). Las arterias periféricas pueden
tener unas paredes más gruesas si acumulan minerales
(calcio), lípidos, y residuos de colágeno (Lakatta, 1993a;
Richardson, 1994; Robert, 1999). Aunque la rigidez
arterial se debe a alteraciones de la elastina y del colágeno, las arteriolas se atrofian y con ello se modifica su
capacidad para expandirse con los cambios de presión
(Richardson, 1994).
Si bien la aorta y otras arterias comienzan a endurecerse con la edad, el ventrículo izquierdo sigue impulsando la misma cantidad de sangre. Como la rigidez
arterial es mayor y la corriente sanguínea permanece
invariable habrá un aumento de la velocidad de la sangre
que atraviesa la aorta y el sistema arterial. Si la sangre
de la aorta retrocede antes de que la válvula aórtica
pueda cerrarse, la presión arterial sistólica se elevará y
la presión diastólica descenderá (Carroll, Shroff, Wirth,
Halsted, y Rajfer, 1991; Lakatta, 1993a; Schulman,
1999; Weisfeldt, 1998). La flexibilidad de la aorta sigue
siendo mayor en las mujeres que en los varones hasta la
edad de la menopausia, en cuyo momento disminuye
esa flexibilidad. Pero con los estrógenos sustitutivos se
puede recuperar parcialmente la capacidad de expansión
que la aorta había perdido (Hayward, Kelly, y Collins,
2000; Rajkumar y col., 1997).
Aparato cardiovascular
Figura 6-1 El aparato cardiovascular.
Arterias carótidas
Venas yugulares
Vena cava superior
Venas pulmonares
Vena renal
Aorta ascendente
Arterias pulmonares
Arterias coronarias
Arteria braquial
Arteria renal
Aorta abdominal
Vena cava inferior
Lechos capilares
Arteria femoral
Vena femoral
Fuente: Robert L. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
115
116 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-2 Curso de la sangre a través del corazón.
Vena cava superior
(procedente de la cabeza)
Aorta
Arteria pulmonar
derecha
Arteria pulmonar izquierda
Vena pulmonar izquierda
Vena pulmonar
derecha
Aurícula izquierda
Aurícula derecha
Vena cava inferior
(procedente del tronco)
Tabique interventricular
Ventrículo derecho
Ventrículo izquierdo
Pericardio
Endocardio
Miocardio
Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
En general, el tono vascular tiende a disminuir con
la edad, debido a que se deteriora la función reguladora que el endotelio ejerce sobre la relajación vascular
(Pugh y Wei, 2001; Quyyumi, 1998). En los adultos
mayores aumenta la circunferencia de las cuatro válvulas
cardíacas, sobre todo la de la válvula aórtica. Además, se
produce un depósito de calcio en las válvulas que puede
causar estenosis (Pugh y Wei, 2001; Roffe, 1998; Tresch
y Jamali, 1998).
En el sistema de conducción cardíaco, el nódulo
sinoauricular (SA) presenta cierto grado de fibrosis, y
además, desaparece alrededor del 10 % de las células del
marcapaso que existían a la edad de 20 años (Lakatta,
1993a; Wei, 1992). Igualmente, al avanzar en edad, el
nódulo auriculoventricular (AV) puede ser alcanzado por
la calcificación del músculo cardíaco que se encuentra en
sus proximidades (Pugh y Wei, 2001). En contraste con
los cambios del sistema arterial, en la literatura no están
bien descritas las alteraciones del sistema venoso relacionadas con la edad (Moore y col., 2003). En la tabla 6-1
se resumen los cambios estructurales que experimenta
el aparato cardiovascular en la edad avanzada.
Mecanismos del envejecimiento
cardiovascular
Si desveláramos los mecanismos responsables del envejecimiento del aparato cardiovascular podríamos actuar y disponer de algún tratamiento dirigido a reducir
los factores fisiológicos que se asocian a la edad y que
alteran la estructura y el funcionamiento del aparato
cardiovascular. Algunos de esos mecanismos pueden ser
los radicales libres, la apoptosis, los procesos inflamatorios, los productos finales de la glucación avanzada,
y la expresión de los genes (Pugh y Wei, 2001). Los
radicales libres intervienen en todos los procesos del
envejecimiento corporal, como se ha descrito en el Capítulo 3 y se ha mencionado también en este capítulo
bajo el título de «El envejecimiento cerebral». El hallazgo de lipofucsina, un pigmento marrón que exhiben
las células viejas, está relacionado con los mecanismos
Aparato cardiovascular
117
Figura 6-3 El aparato circulatorio.
Arterias
pulmonares
Circulación pulmonar
Venas
pulmonares
Venas
cavas
Circulación pulmonar
Lecho capilar pulmonar
donde se produce
el intercambio
de gases
Aorta y
sus ramas
Ventrículo
izquierdo
Arteriolas
Vénulas
Sangre pobre en O 2
y rica en CO 2
Circuito menor
Ventrículo
derecho
Circuito menor
Lecho capilar
de los tejidos
periféricos donde
se produce
el intercambio
de gases
Sangre rica en O2
y pobre en CO 2
Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
oxidativos. Además de la disfunción mitocondrial, la
lipofucsina puede hacer que aumente la formación de
radicales libres (Roffe, 1998; Wei, 1992).
Las concentraciones elevadas de radicales libres pueden favorecer la apoptosis o muerte celular. Dado que
las propiedades regenerativas de los miocardiocitos, o
células cardíacas, son muy limitadas, la apoptosis puede
tener efectos nocivos sobre la estructura y la función
cardiovascular (Pugh y Wei, 2001). Los presuntos desencadenantes de la apoptosis son: unos niveles elevados de noradrenalina y la puesta en marcha del sistema
renina-angiotensina en la edad avanzada (Sabbah, 2000).
Otro posible inductor de la apoptosis es la expresión de
los genes, que produce cambios en el ARN mensajero
(ARNm) asociado al retículo endoplásmico y a la enzima
relacionada ATPasa (Lakatta, 1993a;). Los cambios del
ARNm dan lugar a alteraciones cualitativas y cuantitativas del retículo sarcoplásmico y de la ATPasa. Esas
alteraciones, a su vez, producen cambios funcionales de
la relajación cardíaca y del llenado diastólico (Lakatta,
1993a; Lompre, 1998; Pugh y Wei, 2001). Los mecanismos del envejecimiento relacionados con el corazón
118 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
siguen siendo un tema de investigación profunda, pues
se espera que conduzcan a nuevas ideas en un futuro
próximo.
Cambios de la función cardiovascular
debidos al envejecimiento
Envejecimiento del corazón
Según varios estudios, la capacidad del corazón para
desarrollar su fuerza y contraerse no se modifica con
la edad (Gerstenblith y col., 1997; Rodeheffer y col.,
1984; Weisfeldt, 1998). En reposo, el corazón senil se
adapta y mantiene su funcionamiento con bastante competencia (Pugh y Wei, 2001). Aunque la capacidad del
miocardio para contraerse no se altera con la edad, la
verdadera contracción muscular, y también la fase de
relajación cardíaca, se vuelven más prolongadas con el
envejecimiento (Lakatta, 1993a; Lakatta, Gerstenblith,
Angell, Shock, y Weisfeldt, 1975; Roffe, 1998; Schulman, 1999). Esa prolongación de las fases contráctil
y flácida del corazón que ocurre con la edad guarda
correlación con la liberación prolongada de calcio y con
su menor recaptación (Roffe, 1998).
Los ventrículos también experimentan una relajación
prolongada porque con la edad se deteriora la bomba del
retículo sarcoplásmico y la enzima asociada, la ATPasa,
que aportan la energía que necesita el aparato cardiovascular (Lompre, 1998; Pugh y Wei, 2001). La aurícula izquierda se dilata y contribuye a las alteraciones
funcionales que sufre la repleción diastólica. Además,
la investigación ha demostrado que la mayor rigidez arterial unida a esa relajación prolongada acaban elevando
la presión diastólica final del ventrículo izquierdo. Esto
se demuestra porque la presión desciende al comienzo
del llenado diastólico y se eleva en la fase final de ese
llenado (Kane, Ouslander, y Abrass, 1999; Lakatta,
1993a; Miller y col., 1986; Pugh y Wei, 2001; Roffe,
1998). El llenado diastólico desciende con la edad a una
velocidad del 6 al 7 % por cada decenio, tanto durante
el ejercicio como en reposo, pero es raro que aparezca
insuficiencia diastólica del corazón (Schulman, 1999).
Se ha establecido una correlación entre el aumento de
la masa ventricular izquierda y el declive inicial del
llenado diastólico que se produce al envejecer (Salmasi,
Alino, Jepson, y Dancy, 2003). El aumento de la masa
ventricular izquierda también guarda correlación con
el volumen total de la sangre y con la elevación de la
presión sistólica (Weisfeldt, 1998). Sin embargo, la edad
avanzada no produce ningún cambio en la fracción de
eyección, en el volumen sistólico, ni en el gasto cardíaco
(Ferrari, Radaelli, y Centola, 2003; Gerstenblith y col.,
1997; Rodeheffer y col., 1984)
Envejecimiento de los vasos sanguíneos
Al parecer, el envejecimiento no altera la capacidad
máxima total, la vasodilatación máxima, ni el flujo sanguíneo de los vasos coronarios (Weisfeldt, 1998). En
cambio, con la edad, las resistencias vasculares aumentan en la aorta, en las paredes arteriales, y en los vasos
periféricos. Además, la viscosidad sanguínea aumenta
desde los 20 a los 70 años (Morley y Reese, 1989). Los
síntomas de la hipertensión surgen paralelamente a los
cambios que el envejecimiento produce habitualmente en los adultos de edad avanzada. Ahora bien, esos
síntomas aparecen también a edades más tempranas y
a veces son exagerados. Esas diferencias han llevado al
uso del término hipertensión silenciosa, que alude a los
cambios cardiovasculares causados por el envejecimiento
(Lakatta, 1996b). Otros cambios, como el depósito de
cantidades moderadas de lipofucsina y de amiloide en
el corazón, no modifican aparentemente su capacidad
funcional, pero se encuentran en la mitad aproximadamente de las personas mayores de 70 años, y a gran
concentración podrían causar lesiones degenerativas
(Pugh y Wei, 2001). La edad avanzada no modifica
los intercambios que se producen entre la sangre y los
tejidos a nivel de los capilares, sugiriendo que posiblemente existe engrosamiento de la pared capilar como
mecanismo compensador (Richardson, 1994).
Consecuencias del envejecimiento
sobre el sistema nervioso vegetativo
Parte de los cambios que la edad avanzada produce en el
aparato cardiovascular afectan al sistema nervioso vegetativo. Tales son la débil respuesta de todo el sistema,
miocárdico y vascular, a los estímulos `-adrenérgicos
así como la actividad disminuida de los barorreflejos
ante un desequilibrio de la regulación neuroendocrina
(Lakatta, 1999b; Philips, Hodsman, y Johnston, 1991;
Pugh y Wei, 2001; Weisfeldt, 1998). Las concentraciones de norepinefrina aumentan con la edad y provocan
la sobreexcitación del sistema nervioso simpático. Esta
activación excesiva va seguida de sobreestimulación de
los `-adrenorreceptores que llega incluso a desensibilizarlos (Esler, Kaye y col., 1995; Lakatta, 1993b,
1999a; Moore y col., 2003). Aún así, el estímulo de
los `-adrenorreceptores, dadas sus propiedades funcionales habituales, provoca vasodilatación. En cambio,
los `-adrenorreceptores, que producen vasoconstricción, permanecen estables al envejecer (Priebe, 2000;
Weisfeldt, 1998). Se ha señalado la existencia de una
Aparato cardiovascular
correlación entre la escasa actividad de los barorreflejos
arteriales que controlan a los vasos periféricos, y otros
cambios como la rigidez arterial, las alteraciones de la
inervación, y la menor estimulación de los barorreceptores (Hunt, Farquar, y Taylor, 2001). Esos cambios
en la actividad de los barorreflejos pueden disminuir
las respuestas simpáticas y la resistencia de los vasos
periféricos. Como consecuencia, la presión arterial se
vuelve inestable y puede aparecer hipotensión (Ferrari y
col., 2003). En la tabla 6-1 se resumen los cambios que
la edad avanzada produce en las propiedades funcionales
del aparato cardiovascular.
Ejercicio físico y envejecimiento
Cuando una persona mayor hace ejercicio, la respuesta
del aparato cardiovascular es distinta a la de una persona más joven. La capacidad de adaptación del aparato cardiovascular suele medirse a través del consumo
máximo de oxígeno (VO2máx), que equivale a la suma
del gasto cardíaco y la reserva de oxígeno. Se ha visto que el VO2máx desciende alrededor de un 10 % por
cada decenio a partir del segundo decenio de la vida, y
que ese descenso se acerca al 50 % a los 80 años (Aronow, 1998; Maharam, Bauman, Karlman, Skolnick, y
Perle, 1999). Para medir la reserva cardiovascular, lo
mejor es usar el gasto cardíaco máximo, que equivale
a la frecuencia cardíaca multiplicada por el volumen
sistólico que existe durante el ejercicio (Fleg, 1986).
Por ejemplo, al envejecer se vuelve menos acusado el
aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardíacas, dos datos que suelen acompañar al ejercicio; sin
embargo, aumentan las resistencias al flujo sanguíneo
119
(Weisfeldt, 1998). Ante tales cambios, se ha observado
que la función y el gasto cardíacos disminuyen cuando se comienza a hacer ejercicio (Pugh y Wei, 2001;
Weisfeldt, 1998).
Varios individuos implicados en el Baltimore Longitudinal Study, con edades comprendidas entre los 20
y los 80 años y sin ninguna cardiopatía, participaron
en un programa de ejercicios que sirvió para evaluar su
función cardiovascular (Rodeheffer y col., 1984). Los
investigadores que dirigieron este estudio observaron
y concluyeron que, cuando los adultos de más edad comenzaban a hacer ejercicio su frecuencia cardíaca, no
respondía bien, el volumen sistólico final aumentaba,
y la contractilidad cardíaca disminuía. Sin embargo,
cuando estos individuos siguieron haciendo ejercicio,
el volumen diastólico final aumentó, y seguidamente
lo hizo el volumen sistólico, de modo que, al final, el
gasto cardíaco no se modificó. Otro autor ha llegado
a conclusiones similares sobre el ejercicio, como la reducción de la frecuencia y la contractilidad cardíacas,
la disminución de la frecuencia cardíaca máxima y de
la fracción de eyección, la reducción del volumen sistólico final, el aumento del volumen diastólico final,
y el mantenimiento del volumen de eyección, además
de comprobar los datos sobre el aumento del volumen
diastólico final del ventrículo izquierdo y sobre el mantenimiento del gasto cardíaco durante el ejercicio (Fleg
y col., 1995; Kane y col., 1999; Lakatta, 1993a, 1999a;
Roffe, 1998; Wei, 1992). El ejercicio aumenta también
las resistencias vasculares y eleva las presiones sistólica y
diastólica (Lind y McNicol, 1986). Salmasi y col. (2003)
han dirigido un estudio de investigación reuniendo a
Tabla 6-1 Resumen de los cambios estructurales y funcionales del
aparato cardiovascular que aparecen en la edad avanzada
Cambios estructurales
Menos células miocárdicas, menor distensibilidad aórtica, disminución del tono vascular
Mayor peso del corazón, mayor tamaño de las células miocárdicas, mayor grosor de la pared
ventricular izquierda, aumento de la rigidez arterial, mayor cantidad de elastina, mayor cantidad
de colágeno, aumento de tamaño de la aurícula izquierda
Cambios funcionales
Disminución de la presión diastólica (durante la repleción inicial), disminución del llenado
diastólico, disminución de la reacción a los estímulos `-adrenérgicos
Aumento de la presión sistólica, aumento de la presión arterial, mayor velocidad de la onda
pulsátil, aumento de la presión diastólica final del venrículo izquierdo, prolongación de la fase
de contracción muscular, prolongación de la fase de relajación muscular, prolongación de la
relajación ventricular
Ausencia de cambios
Fracción de eyección, volumen sistólico, gasto cardíaco, función sistólica total
120 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
55 pacientes menores de 50 años en quienes evaluaron
la función diastólica del ventrículo izquierdo en reposo
y durante un ejercicio isométrico. Estos autores llegaron
a la conclusión de que la función ventricular izquierda
se deterioró en los sujetos de 50 años y en otro grupo de
mayor edad, tanto en reposo como al realizar ejercicios
isométricos, siendo la rigidez ventricular el factor que
dio lugar inicialmente a una disminución del llenado
diastólico (Salmasi y col., 2003). Las conclusiones que
se obtienen sobre los cambios cardiovasculares que se
producen durante el ejercicio deben evaluarse cuidadosamente para separar las alteraciones asociadas a la
edad según el paso del tiempo y según un individuo u
otro (tabla 6-2).
El aparato cardiovascular experimenta con la edad
cambios estructurales y funcionales, pero algunos de
Tabla 6-2 Medidas que suelen dirigirse a mantener o mejorar
las funciones normales durante el envejecimiento
Ejercicio físico
1. Haga algún tipo de ejercicio al menos durante 30 minutos al día y practíquelo 3-5 días
por semana
2. Realice ejercicios de cardio-entrenamiento, de cargar pesos, ejercicios contra resistencia,
para mantener el equilibrio, y para aumentar la flexibilidad
Nutrición
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vitaminas y minerales
1. Vitaminas: B6, B12, D, K, A, C, E, beta-carotenos, y ácido fólico
2. Minerales: selenio, calcio, y hierro
Ejemplos de medidas
autoelaboradas para
evaluar el ejercicio
físico y el estado de
nutrición
1. The Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) (Washburn y col., 1993)
2. Nutritional Risk Index (Wolinsky y col., 1990)
3. The DETERMINE Screen (Nutrition Screening Iniciative, 1992)
Porcentajes de
prevalencia de
peso, consumo de
alimentos, y ejercicio
físico en personas de
65 y más años
1. Obesos: Varones, 27 %; Mujeres, 32 %
Años: 65 – 74 : Varones, 32 %; Mujeres, 39 %
Años: 75 o más: Varones, 18 %; Mujeres, 24 %
Con sobrepeso: Varones, 73 %; Mujeres, 66 %
Con peso bajo: Varones, 1 %; Mujeres, 3 %
2. Dieta (Healthy Eating Index):
19 % con dieta sana, el 67 % necesita mejorarla
14 % con dieta poco saludable
r 1VOUVBDJÓOCBKBFODVBOUPBMBGSVUBEJBSJBZBMBTSBDJPOFTEFMFDIF
r 1VOUVBDJÓOBMUBSFTQFDUPBMBWBSJFEBEEFBMJNFOUPTZBMDPOTVNPEFDPMFTUFSPM
3. Ejercicio físico no intenso: 21 % en total para las personas de 65 o más años
Ejercicio físico intenso y regular:
65 – 74 años: 26 %
75 – 84 años: 18 %
85 o más años: 9 %
Dieta hipocalórica
Dieta pobre en grasa
Dieta pobre en colesterol
Dieta pobre en sodio
Tome diariamente cinco piezas como mínimo de frutas y hortalizas
Consuma muchos cereales completos (integrales)
Tome ocho vasos de agua cada día
Fuente: Drewnowski y Evans, 2001; Federal Interagency Forum on Aging-Related Statistics, 2004; McReynolds y Rossen, 2004;
Topp et al., 2004)
El aparato respiratorio
esos cambios siguen siendo variables con el transcurso
del tiempo y con cada individuo. En algunos estudios
de investigación donde se compara la función cardiovascular a distintas edades no se tienen en cuenta las costumbres alimenticias, la existencia o ausencia de pautas
para hacer ejercicio, y otras variables como los hábitos
de vida de las personas mayores a lo largo del tiempo
y del espacio, en comparación con los individuos más
jóvenes (Lakatta, 1999b). Por ejemplo, es frecuente que
ahora los adultos de edad nos cuenten que se criaron en
una granja con comida abundante y sin preocupación
alguna por la cantidad de grasa, mientras que hoy en
día los individuos más jóvenes están muy pendientes
de la salud y se fijan mucho en la grasa y las calorías de
los alimentos. La alimentación, el ejercicio y también
otras normas relacionadas con la salud cambian continuamente con el tiempo, lo que plantea la cuestión de
hasta qué punto pueden compararse las personas más
jóvenes a los individuos de más edad en lo que se refiere
al funcionamiento del aparato cardiovascular.
Figura 6-4(a)
El aparato respiratorio
El aparato respiratorio comprende aquellas partes del
cuerpo que participan en la respiración. Este aparato
funciona en estrecha colaboración con el aparato cardiovascular para llevar a todo el cuerpo el oxígeno imprescindible para la obtención de energía y para eliminar
el bióxido de carbono de desecho. El intercambio de
esos gases es esencial para la vida y, por tanto, el funcionamiento correcto del aparato respiratorio y de sus
componentes es crucial para la supervivencia humana.
Estructura y función
del aparato respiratorio
El aparato respiratorio comprende la boca, la nariz, la
faringe, la tráquea y los pulmones, así como el diafragma
y los músculos costales. Al respirar (fig. 6-4a), el oxígeno
penetra en primer lugar en la boca y las fosas nasales
donde se filtran los contaminantes más gruesos; luego
El aparato respiratorio.
Faringe
Cavidad nasal
Cavidad
bucal
Esófago
Tráquea
Epiglotis
Laringe
Bronquios primarios
Pulmones
121
Bronquios secundarios
Alvéolos
Diafragma
Fuente: Robert E. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
122 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
pasa a la faringe donde se calienta y humedece. Seguidamente, el oxígeno discurre por la tráquea, un tubo que
penetra en la cavidad torácica, y se divide en dos conductos más pequeños llamados bronquios, cada uno de los
cuales se ramifica en conductos algo menores llamados
bronquiolos. El oxígeno atraviesa los bronquios y los
bronquiolos y entra en los pulmones recorriendo unos
conductos mucho menores llamados conductos alveolares. A partir de ahí, el oxígeno llega a unos diminutos
sacos esponjosos llamados alvéolos (fig. 6-4b), de los
que existen unos 600 millones por término medio en
los pulmones de un adulto sano (Krauss Whitbourne,
2002). Los alvéolos son las unidades funcionales de los
pulmones y el sitio donde se produce el intercambio de
los gases. Desde los alvéolos, el oxígeno penetra en los
capilares sanguíneos. Después, la sangre transporta el
oxígeno a las células del cuerpo. El bióxido de carbono
liberado por los tejidos sigue el mismo camino que ha
recorrido el oxígeno, pero a la inversa.
Los pulmones están formados por tejido elástico, y
esto les permite expandirse y retraerse durante la inspiración y la espiración, respectivamente. La capacidad
Figura 6-4(b)
pulmonar para expandirse y retraerse se conoce como retracción elástica. Los alvéolos también contienen tejido
elástico, y por eso cuentan con las mismas propiedades
expansivas y retráctiles que tienen los pulmones. Cuanto más pueden expandirse y retraerse los alvéolos, más
oxígeno pueden albergar y más bióxido de carbono son
capaces de expulsar. Además, los alvéolos secretan una
sustancia llamada surfactante que disminuye la tensión
superficial de los pulmones. De ese modo, el surfactante
ayuda a que los pulmones permanezcan colapsados después de cada respiración. Por tanto, el surfactante sirve
para mantener la estabilidad pulmonar.
La respiración depende mucho de los músculos respiratorios, como el diafragma y los músculos costales. El
diafragma es una lámina muscular situada en la parte baja
del tórax. La respiración se produce gracias a la contracción y relajación del diafragma y de los músculos costales.
Para permitir la entrada del oxígeno, los músculos costales
se contraen y empujan a las costillas hacia arriba y a los
lados mientras que el diafragma al contraerse se desplaza
hacia abajo. De ese modo aumenta el volumen de la caja
torácica y disminuye la presión en su interior, lo que
Estructura alveolar.
Arteria
Vena
Alvéolo
Bronquiolo
Red
capilar
Fuente: Robert L. Clark, Anatomy and physiology: Understanding the human body. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
El aparato respiratorio
permite al oxígeno penetrar en los pulmones. Cuando
el diafragma y los músculos costales se relajan, el tejido
pulmonar se retrae y las costillas se relajan. Entonces
disminuye el volumen de la cavidad torácica mientras la
presión aumenta en su interior obligando al bióxido de
carbono a salir de los pulmones.
La función respiratoria se mide a través de los volúmenes y las capacidades pulmonares. En la tabla 6-3 y
en la figura 6-5 se citan los nombres y las definiciones
de algunos de esos parámetros. Ambos serán un punto de
referencia obligado cuando seguidamente se comenten
los cambios que experimenta el aparato respiratorio en
relación con la edad.
Envejecimiento del aparato respiratorio
Alvéolos
Cuando una persona envejece, los alvéolos pulmonares se
vuelven más lisos y aplanados, y disminuye la cantidad
123
de tejido que separa a unos de otros. Además, se reduce
la superficie alveolar. Una persona de 30 años dispone de
una superficie alveolar de 75 metros cuadrados aproximadamente, pero a partir de entonces esa superficie
disminuye un 4 % en cada decenio. Como la superficie
alveolar es el sitio donde se produce el intercambio gaseoso, cuando esa superficie disminuye con la edad, la
difusión del oxígeno desde los alvéolos a la sangre se
vuelve menos eficaz (De Martinis y Timiras, 2003).
Elasticidad pulmonar
La elasticidad pulmonar disminuye con la edad, lo que
altera las propiedades elásticas de los pulmones. Durante
la espiración, la retracción elástica sirve para que los
pulmones expulsen todo el aire que contienen, y permite
que los pulmones se colapsen por la acción de los músculos respiratorios. Si se pierde la elasticidad, los pulmones
dejan de encogerse prematuramente y atrapan aire en
su interior, lo que impide que se vacíen por completo.
El resultado es que, después de la espiración, una parte
Tabla 6-3 Volúmenes y capacidades respiratorias
Volúmenes
Definición
Cambios relacionados con la edad
Volumen de aire corriente
Cantidad de aire inspirado y espirado en
una respiración normal
Cantidad de aire que se puede inspirar
mediante una inspiración máxima
Cantidad de aire que se puede espirar
realizando una espiración máxima
Cantidad de aire que permanece en los
pulmones después de una espiración
máxima
Cantidad de aire que se puede exhalar
en el primer segundo de una espiración
forzada
Disminuye
Capacidad
Definición
Cambios relacionados con la edad
Capacidad pulmonar total
Máxima capacidad de expansión que
pueden alcanzar los pulmones durante
una inspiración máxima
Cantidad de aire que se puede expulsar
después de una inspiración máxima
Máxima cantidad de aire que se puede
inspirar después de realizar una espiración
normal
Cantidad de aire que queda en los
pulmones después de una espiración
normal
No cambia
Volumen de reserva inspiratoria
Volumen de reserva espiratoria
Volumen residual
Volumen espiratorio forzado
Capacidad vital
Capacidad inspiratoria
Capacidad residual funcional
Disminuye
Disminuye
Aumenta
Disminuye
Disminuye
Disminuye
Aumenta
124 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-5 Curso de la sangre a través del corazón.
6000
Espiración
máxima
Volumen (ml)
Tiempo
Volumen
residual
(1200ml)
0
Capacidad pulmonar total (5800ml)
1000
Volumen de
reserva
espiratoria
( 1100ml)
2000
Capacidad vital (4600ml)
3000
Capacidad funcional residual
(2300ml)
(500ml)
Volumen
de aire corriente
4000
Capacidad inspiratoria
(3500ml)
(3000ml)
5000
Volumen de reserva
inspiratoria
Inspiración
máxima
Fuente: Reproducido de Human Physiology: Foundations & frontiers (2.ª ed.), D. Moffett, S. Moffertt & C. L. Schauff, pág. 458,
1993, con autorización de Elsevier.
del aire permanece aprisionado en los pulmones y por
tanto en la siguiente inspiración penetrará menos aire
en su interior (Krauss Whitbourne, 2002). A pesar de la
menor capacidad inspiratoria, la capacidad pulmonar
total (el mayor volumen que pueden alcanzar los pulmones gracias a una inspiración forzada máxima) no se
modifica prácticamente con la edad. Una vez corregida
la reducción que, según la estatura, acompaña a la edad,
la capacidad pulmonar total disminuye tanto en el varón
como en la mujer menos del 10 % entre los 20 y los 60
años (De Martinis y Timiras, 2003).
Cuando se altera la elasticidad pulmonar, es posible
que disminuya la liberación de oxígeno a los tejidos.
Debido a los efectos de la gravedad, la cantidad de sangre
que atraviesa el aparato respiratorio es mayor en la parte
baja que en la parte alta de los pulmones. Sin embargo,
dada la menor capacidad de expansión e inspiración que
tienen los pulmones al envejecer, es menor la cantidad
de aire que llega a la parte baja de los pulmones, y es
más probable que el aire circule por la parte alta de los
mismos. Con todo, es la zona baja de los pulmones la
que posee una red capilar más amplia y un riego sanguíneo más abundante capaz de captar el oxígeno. Por
tanto, cuando el flujo de aire desciende en la parte baja
de los pulmones, el aporte de oxígeno a los tejidos del
cuerpo es menos eficiente. Por consiguiente, a medida que una persona envejece tiene que introducir más
aire en los pulmones para conseguir el mismo grado
de intercambio de los gases, una tarea que es difícil de
cumplir cuando la elasticidad pulmonar ha disminuido. Esta desigualdad entre las zonas altas y bajas de los
pulmones se observa también en las personas jóvenes,
aunque como éstos gozan de más elasticidad pulmonar,
están más capacitados para compensar esa diferencia
introduciendo mayor cantidad de aire en sus pulmones
(Krauss Whitbourne, 2002).
La pared torácica
La rigidez de la pared torácica aumenta con la edad, lo
que se debe sobre todo a la pérdida de elasticidad de las
costillas y a que los cartílagos que unen éstas al esternón
se calcifican al envejecer. La rigidez torácica reduce las
posibilidades del pulmón para expandirse en la inspiración y retraerse en la espiración. Como consecuencia, es
frecuente que los ancianos al respirar se apoyen mucho
en el diafragma para expandir y contraer la caja torácica
El aparato respiratorio
(Digiovanna, 1994). Sin embargo, el diafragma puede
debilitarse hasta un 25 % con la edad (Beers y Berkow,
2000). Esa debilidad, unida a la pérdida de la masa
muscular que acompaña al envejecimiento, reduce la
capacidad contráctil del diafragma y limita la capacidad
respiratoria.
Alteración de los parámetros respiratorios
Como consecuencia de los cambios que el envejecimiento produce en el tejido pulmonar y en la pared torácica,
el aparato respiratorio de los ancianos no es capaz de
mantener un intercambio de gases suficiente para cubrir
las necesidades de oxígeno del cuerpo, especialmente
cuando se realizan ejercicios físicos que exigen un esfuerzo máximo (Arking, 1998). Este menoscabo se comprueba en los cambios que, debido a la edad avanzada,
sufren los parámetros respiratorios (tabla 6-3).
La investigación ha demostrado que la capacidad
vital (cantidad máxima de aire que se puede expulsar
después de una inspiración máxima) disminuye en la
edad avanzada. Entre los 20 y 70 años, la capacidad
vital disminuye aproximadamente un 40 % (Krauss
Whitbourne, 2002) y, en algunos casos, la capacidad
vital desciende durante el séptimo decenio a cerca del
75 % del valor que tuvo a los 17 años (De Martinis y
Timiras, 2003). Sin embargo, con la edad, el volumen
del aire residual aumenta casi un 50 % (De Martinis y
Timiras, 2003). Ese aumento, junto a la menor capacidad vital, dan lugar a que disminuya el volumen de
aire inspirado. Además, el aire reciente y puro que se
inhala al inspirar se mezcla con el aire residual viciado.
Y esa mezcla, junto a la escasa inspiración, contribuyen a la menor capacidad pulmonar para aportar una
cantidad suficiente de oxígeno al organismo (Krauss
Whitbourne, 2002).
El volumen residual es inversamente proporcional
al volumen espiratorio forzado (FEV), o cantidad
de aire que se puede expulsar en el primer segundo de
una espiración forzada. Conforme aumenta el volumen
residual, el FEV disminuye. Por tanto, los indicios que
apoyan una reducción intensa del FEV al envejecer coinciden con el aumento del aire residual que ocurre en
la edad avanzada (Arking, 1998).
Otro parámetro respiratorio que cambia con la edad
es la frecuencia ventilatoria o frecuencia respiratoria
por minuto, que se define como el volumen de aire
que se inspira en un movimiento respiratorio habitual
(también llamado «aire corriente») multiplicado por el
número de respiraciones por minuto. En un ejercicio
físico ligero, la edad no parece que influya nada en la
frecuencia ventilatoria, pero en los ejercicios de esfuerzo
125
máximo, la frecuencia ventilatoria muestra un declive
que empeora con la edad. Los varones jóvenes tienen
una capacidad máxima de inspiración de alrededor de
125 a 170 litros de aire por minuto, pero esa frecuencia
sólo puede mantenerse durante unos 15 segundos. Una
frecuencia ventilatoria de 100 a 120 litros de aire por
minuto se puede mantener durante mucho más tiempo.
Sin embargo, a los 85 años, la frecuencia ventilatoria ha
disminuido a 75 litros por minuto aproximadamente
(Arking, 1998).
Enfermedades respiratorias
relacionadas con la edad
El porcentaje de personas fallecidas en el primer año
de su vida debido a una enfermedad respiratoria es,
aproximadamente, del 30 %. Al final de la adolescencia
y comienzo de la edad adulta sólo un 5 % de las defunciones se atribuyen a una enfermedad respiratoria. Sin
embargo, desde el quinto decenio de la vida en adelante, la incidencia de enfermedades respiratorias aumenta
de modo constante, y entre las personas de más de 85
años, los procesos respiratorios dan cuenta del 25 % de
todas las defunciones (De Martinis y Timiras, 2003).
Las dos enfermedades respiratorias más prevalentes en
los adultos de mayor edad son la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
La EPOC se caracteriza por la disminución del flujo
aéreo y del intercambio de gases; comprende la bronquitis crónica, la bronquitis obstructiva crónica, y el
enfisema, o una combinación de estos procesos (Barnes,
2000). La anatomía patológica de la EPOC se caracteriza
por la menor capacidad de los pulmones para respirar
normalmente. Las sustancias irritantes que invaden el
ambiente, como el humo de los cigarrillos, estimulan la
producción excesiva de moco en las vías respiratorias. Al
formarse más moco, las vías respiratorias se estrechan.
El resultado es una respiración ineficaz donde el aire
se acumula excesivamente en los alvéolos, que están
constante y permanentemente insuflados, lo que lesiona las paredes alveolares, mientras el organismo repara
esta lesión sustituyendo al tejido elástico normal por
tejido fibroso que es mucho más rígido e impermeable
al intercambio de los gases. Además, el tejido fibroso
deteriora la retracción elástica, dificultando aún más la
respiración (Arking, 1998). Los pacientes con EPOC
sufren con frecuencia una sobrecarga cardíaca excesiva,
porque el corazón intenta compensar la disminución
126 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
del flujo aéreo enviando más sangre a los pulmones
(Arking, 1998).
Neumonía
La neumonía es una inflamación pulmonar que generalmente se adquiere a través de una infección. Se supone
que el deterioro de la respuesta inmunitaria que acaece
con la edad (véase «El sistema inmunitario» más adelante) juega un papel importante en la elevada prevalencia de la neumonía que se observa en los ancianos. Los
individuos de edad avanzada están más predispuestos
a contraer una neumonía grave que las personas más
jóvenes. Además, se sabe que la neumonía tiene una
mortalidad de hasta el 80 % en las personas con 60 o
más años (Naughton, Mylotte, y Tayara, 2000).
El aparato digestivo
Envejecimiento de los principales
órganos del tubo digestivo
Al parecer, el aparato digestivo (fig. 6-6) en su conjunto
se conserva bastante bien en los ancianos, y sólo experimenta cambios sin importancia. Las dos áreas más
afectadas por la edad son la parte superior (la faringe y
el esófago) y el colon, también conocido como intestino
grueso (Hall, 2002). Los cambios que afectan al aparato
digestivo pueden tener muchos y variados efectos, como
las consecuencias sobre el consumo y absorción de los
alimentos y sobre la excreción de los desechos. En este
apartado, se evaluarán las alteraciones del aparato digestivo que tienen relación con la edad, desde la boca
hasta el intestino grueso, y también las que afectan a
los órganos y glándulas asociadas.
La boca
El aparato digestivo comienza en la boca, que presenta
algún signo de cambio en relación con la edad que afecta
a la capacidad de masticar. También existen alteraciones del gusto, como se describirá en el apartado de «El
sistema nervioso». La boca se encarga de la masticación y de humedecer los alimentos con la saliva. Con la
masticación y humidificación de los alimentos es más
fácil que el contenido de la boca atraviese la faringe y
el esófago (Arking, 1998; Hall y Wiley, 1999).
En la actualidad, la caries y la caída de los dientes
afectan a muchos ancianos, dificultando la masticación y
la preparación de los alimentos para su deglución (Hall y
Wiley, 1999). Las alteraciones dentarias de los ancianos
les vuelven menos sensibles y más frágiles (Devlin y
Ferguson, 1998). Sin embargo, es probable que en un
futuro próximo disminuya el deterioro y la caída de los
dientes gracias al número creciente de atenciones a la
salud, a las técnicas de odontología más perfectas y a la
comercialización de sedas y pastas dentífricas fluoradas
que no existían cuando los ancianos de la generación
actual se hallaban en la edad madura.
Con la edad se atrofian los músculos y los huesos de
la mandíbula y de la boca que controlan la masticación.
Por consiguiente, los ancianos tienen más dificultades
para masticar los alimentos (Devlin y Ferguson, 1998;
Digiovanna, 2000; Karlsson, Persson, y Karlsson, 1991;
Newton, Yemm, Abel, y Menhinick, 1993). Junto a las
alteraciones de los músculos esqueléticos, aparecen cambios en los nervios que conducen los impulsos nerviosos
a la boca. El resultado es que se altera la capacidad de
los nervios y los músculos para coordinar su funcionamiento (Digiovanna, 2000). Consulte más adelante el
apartado «El músculo», en este capítulo, para obtener
más datos sobre los cambios del músculo esquelético
debidos al envejecimiento.
La saliva que producen y secretan las glándulas salivales y la mucosa bucal ayudan a eliminar los residuos
de los alimentos que se depositan en los dientes, a neutralizar las sustancias ácidas, a reemplazar los minerales
del esmalte, a inhibir el crecimiento de las bacterias y los
hongos, y a degradar las moléculas de almidón (Devlin
y Ferguson, 1998; Digiovanna, 2000). La secreción de
la saliva está regulada por el sistema nervioso vegetativo
y varía según los contactos del alimento con la boca, con
los movimientos de las mandíbulas y de acuerdo con
los impulsos olfatorios y gustativos (Burdiol, Mioche, y
Monier, 2004; Digiovanna, 2000). Casi el 40 % de los
ancianos se quejan de sequedad de la boca, pero la función de las glándulas salivales permanece invariable con
la edad, gracias a la gran reserva secretoria que poseen
las principales glándulas salivales (Bourdiol y col., 2004;
Devlin y Ferguson, 1998; Ghezzi y Ship, 2003; Tepper
y Katz, 1998). La sequedad de boca puede atribuirse a
la prescripción de recetas y de medicamentos de venta
libre, a carencias nutritivas, a ciertas enfermedades y a
algunos tratamientos, como la quimioterapia (Devlin y
Ferguson, 1998; Ghezzi y Ship, 2003; Ship, Pillemer,
y Baum, 2002).
El esófago
En un estudio del año 1964 se comprobó que los ancianos padecían un deterioro de la motilidad esofágica
y así apareció el término de presbiesófago; sin embargo,
en ese estudio participaron muchos individuos que padecían enfermedades, como diabetes y neuropatías, que
El aparato digestivo
127
Figura 6-6 El aparato digestivo.
Conducto parotídeo
Glándula parótida
Esfínter
gastroesofágico
Músculo masetero
Estómago
Cavidad bucal
Faringe
Lengua
Glándula
sublingual
Porción ascendente
del intestino
grueso
Glándula submaxilar
Esófago
Ileon
(del intestino
delgado)
Hígado
Duodeno
e intestino
delgado
Intestino
grueso
Intestino delgado
Ciego
Esfínter pilórico
Páncreas
Apéndice
Vesícula biliar
Duodeno
e intestino delgado
Colon transverso
Colon ascendente
Colon descendente
Ileon (del intestino
delgado)
Apéndice
Colon sigmoide
Recto
Ano
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
128 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
propiciaron el hallazgo de datos confusos o erróneos
(Soergel, Zboralske, y Ambers, 1964). Desde entonces
se han realizado estudios donde se demuestra que el
esófago de los ancianos conserva su función hasta los 80
años, en cuyo momento aparecen algunas alteraciones.
Tales son el descenso de presión del esfínter esofágico
superior, la prolongación del tiempo necesario para
lograr la relajación del esfínter esofágico superior, y una
intensidad menor de las contracciones esofágicas que
posiblemente se deba a la pérdida de fuerza muscular
y a trastornos de la inervación (Fulp, Dalton, Castell,
y Castell, 1990; Hall y Wiley, 1999; Orr y Chen,
2002; Schroeder y Richter, 1994). Antiguamente se
pensaba que, con la edad, el esfínter esofágico inferior perdía potencia contráctil y poder de relajación;
pero en un trabajo reciente se ha demostrado que ese
esfínter no sufre realmente ningún cambio (Hall y
Wiley, 1999).
La deglución depende de impulsos nerviosos que parten de la corteza cerebral, llegan a los centros deglutorios
del bulbo raquídeo y acaban en las terminaciones nerviosas de los músculos esqueléticos que controlan la faringe
y el esófago (Hall y Wiley, 1999). En el esófago existen
también fibras musculares lisas que están gobernadas por
terminaciones nerviosas procedentes del intestino y por
el nervio vago desde el cerebro (Hall y Wiley, 1999). Rao
y col. realizaron un estudio en 2003 que trató de evaluar
la sensibilidad y los cambios mecánicos de la musculatura lisa y esquelética del esófago, y vieron que las personas
de edad avanzada tenían unas paredes esofágicas más
rígidas y con menos sensibilidad para las molestias y el
dolor del esófago. Estos cambios deterioran la capacidad
deglutoria de los ancianos. Asimismo el reflejo de la
náusea ha desaparecido aparentemente en cerca del 40 %
de los ancianos sanos (Davies, Kidd, Stone, y McMahon,
1995). La disfagia (dificultad para deglutir), el reflujo, la
pirosis, y el dolor torácico son síntomas frecuentes que
se relacionan con los cambios que presentan la faringe
y el esófago. El 35 % aproximadamente de las personas
de edad avanzada refiere molestias de ese tipo (Hall y
Wiley, 1999; Orr y Chen, 2002; Reinus y Brandt, 1998;
Shaker, Dua, y Koch, 1998).
El estómago
La disminución de las contracciones peristálticas y del
vaciamiento gástrico relacionadas con la edad no parece
que tengan importancia clínica (Brogna, Ferrara, Bucceri, Lanteri, y Catalano, 1999; O’Mahony, O’Leary,
y Quigley, 2002). En un estudio de Mansen y Graff
(2004) se evaluó la motilidad gastrointestinal durante
el envejecimiento y se llegó a la conclusión de que el
vaciamiento gástrico no experimentaba ningún cambio
con la edad. Además, los nervios del tracto intestinal
que regulan el peristaltismo gástrico no se alteran con la
edad (Madsen y Graff, 2004). El único cambio observado
es que la evacuación gástrica ocurre más lentamente
en las mujeres premenopáusicas que en las mujeres y
los varones posmenopáusicos. Esa lentitud premenopáusica del vaciamiento gástrico tiene relación causal
con la mayor concentración de progesterona durante el
ciclo menstrual (Gryback y col., 2000; Petring y Flachs,
1990). Las secreciones ácidas del estómago no parece
que se modifiquen con la edad, pero la secreción de pepsina, de bicarbonato, y de iones de sodio, y la cantidad
de prostaglandinas disminuyen conforme aumenta la
edad (Hall y Wiley, 1999). Estos cambios secretorios
debilitan los mecanismos defensivos del estómago y
aumentan la posibilidad de que aparezcan lesiones en
la mucosa gástrica (Hall y Wiley, 1999).
El intestino delgado
Se ha publicado que las contracciones intestinales que se
necesitan para digerir y absorber los alimentos no
se modifican o muestran solamente cambios de grado
mínimo en los individuos de edad avanzada (Brogna y
col., 1999; O’Mahony y col., 2002; Orr y Chen, 2002;
Shaker y col., 1998). Tampoco Madsen y Graff (2004)
observaron que la edad alterara la velocidad del tránsito
en el intestino delgado (el tiempo necesario para que el
alimento digerido recorra la longitud total del intestino
delgado). Este hallazgo viene a apoyar los resultados de
otros estudios. El sistema endocrino y el sistema nervioso favorecen las contracciones del intestino, y cualquier
alteración de esos sistemas podría alterar las funciones
intestinales (Shaker y col., 1998). Sin embargo, no parece que la edad produzca cambios clínicamente importantes de la motilidad del intestino delgado.
La proliferación de bacterias en el intestino delgado
es una manifestación clínica habitual en las personas de
edad avanzada, y es una causa de malabsorción y desnutrición; sin embargo, esas alteraciones no se deben a la
edad, sino que están relacionadas con los trastornos del
peristaltismo en el intestino delgado (Madsen y Graff,
2004; O’Mahony y col., 2002; Orr y Chen, 2002). La
absorción de los nutrientes no se altera con la edad. Se
observan cambios en la absorción de algunas vitaminas,
pero no de otras (Hall y Wiley, 1999). Por ejemplo,
en los adultos de edad avanzada aumenta la absorción
de la vitamina A y disminuye la absorción de la vitamina D, del cinc, y del calcio. Por lo demás, la edad
no modifica la absorción de las vitaminas B1, B12, C, y
del hierro (Baik y Russell, 1999; Hall y Wiley, 1999;
El aparato digestivo
Simon, Leboff, Wright, y Glowacki, 2002; Tepper y
Katz, 1998).
El intestino grueso
El intestino grueso, llamado también colon, mide
aproximadamente 1.5 metros de largo después de estirarlo y se extiende desde el intestino delgado hasta el ano
(Digiovanna, 2000). Con el envejecimiento se pierden
neuronas intestinales y también las conexiones nerviosas
que inhiben a la musculatura lisa del colon. Así aparecen
cambios del peristaltismo al disminuir la capacidad de
inhibir las contracciones del colon o de disminuir la
relajación del mismo (Shaker y col., 1998). Por su parte,
Madsen y Graff (2004) llegaron a la conclusión de que en
los ancianos se prolonga el tránsito intestinal a lo largo
del colon (se necesita más tiempo para que los líquidos
y la masa fecal recorran todo el colon). Esta diferencia
vuelve a estar relacionada con la pérdida de neuronas y
de receptores en las terminaciones nerviosas del intestino que tiene lugar en la edad avanzada. Ese tránsito
prolongado por el colon está relacionado también con el
aumento de fibrosis que se observa en el mismo (Hall,
2002). Con la edad se eleva también la presión en la luz
del colon, pero puede disminuir si se añaden a la dieta
suplementos de fibra (Hall, 2002).
El recto, estructura del colon localizada antes del
ano, muestra un aumento de tejido fibroso paralelo a la
edad que reduce su capacidad de distensión al paso de
las heces (Digiovanna, 2000). El esfínter anal externo
experimenta un descenso del número de motoneuronas responsables del control esfinteriano, y también
se adelgaza con la edad. En cambio, el esfínter anal
interno se engruesa con los años, posiblemente como
mecanismo compensatorio, si bien sufre cierta pérdida
de su capacidad contráctil (Digiovanna, 2000; Nelson y
Pedersen, 1996; O’Mahony y col., 2002; Rociu, Stroker,
Eijkemans y Lameris, 2000). Las mujeres tienen un
mayor riesgo de alteraciones del esfínter anal a medida
que envejecen, debido a la laxitud del suelo pélvico, a
una menor presión en el recto e incluso a la menopausia
(Hall, 2002).
Envejecimiento de los órganos
y glándulas accesorias
Cuando la población envejece, aparecen cambios relativamente escasos en las secreciones del hígado, páncreas, y vesícula biliar (Hall, 2002). Sin embargo, estos
órganos y estas glándulas accesorias que funcionan en
estrecha asociación con el tracto gastrointestinal, siguen
siendo esenciales para la estabilidad intestinal.
129
El hígado
El hígado es la mayor glándula del cuerpo y su misión consiste en transformar los alimentos gracias a la
secreción de la bilis que evacua al intestino delgado,
y en depurar la sangre que ha pasado por el estómago y el intestino delgado del exceso de nutrientes, y
de sustancias tóxicas, como el amoníaco (Digiovanna,
2000). Al avanzar en edad, el tamaño del hígado, su
riego sanguíneo y su perfusión pueden disminuir un
30 a 40 %. Además, los hepatocitos o células hepáticas,
pueden sufrir alteraciones estructurales. Sin embargo,
debido a la gran capacidad de reserva que posee el hígado y a la facilidad de los hepatocitos para regenerarse
después de sufrir una lesión, los cambios estructurales no acarrean alteraciones funcionales (Digiovanna,
2000; Hall y Wiley, 1999; James, 1998; Marchesini
y col., 1998; Schmucker, 1998; Wynne y col., 1989).
La desintoxicación de fármacos y drogas por el hígado
puede disminuir en los ancianos debido a la reducción
de tamaño y del flujo sanguíneo que se han observado
en esta glándula durante el envejecimiento, y debido
también a los cambios relacionados con la edad que se
producen en los riñones, pero esto varía mucho de un
individuo a otro (James, 1998; Le Couteur y McLean,
1998; McLean y Le Couteur, 2004)
La vesícula biliar
La vesícula biliar es una pequeña bolsa situada debajo
del hígado donde se almacena la bilis secretada por éste.
La bilis sigue depositada hasta que la vesícula recibe
señales procedentes del intestino y del páncreas a través
de una hormona: la colecistocinina. Estas señales indican
el comienzo de la digestión y, en respuesta a ese mensaje, la bilis sale de la vesícula y atraviesa los conductos
que la llevan al intestino delgado (Digiovanna, 2000;
MacIntosh y col., 2001). En la figura 6-6 se representa
la localización y la estructura anatómica de la vesícula
biliar. La edad no acarrea ningún cambio estructural en
la vesícula, pero sí en los conductos biliares (Digiovanna,
2000). Sin embargo, en los ancianos, la vesícula se vacía
más lentamente y por tanto se segrega menos bilis durante la digestión de los alimentos (Hall y Wiley, 1999).
En los ancianos se ha establecido una correlación entre la
mayor cantidad de bilis acumulada en la vesícula y la aparición de litiasis biliar. Ese aumento de bilis acumulada
es más frecuente en las mujeres que en los varones (Bates,
Harrison, Lowe, Lawson, y Padley, 1992; Hall y Wiley,
1999). Los conductos biliares tienden a ensancharse con
la edad, y eso favorece el paso de un posible cálculo a su
través. Sin embargo, cuando el conducto biliar se acerca
130 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
a su desembocadura en el intestino delgado, sufre un
estrechamiento capaz de atrapar a los cálculos que emigraron desde la vesícula y que provocarían fenómenos
anormales (Digiovanna, 2000).
El páncreas
El páncreas es una glándula situada debajo del estómago y encima del intestino delgado. En la figura 6-6
se puede ver la localización y la estructura del páncreas.
La secreción del páncreas es un líquido que neutraliza
la acidez gástrica y acelera el transporte de los grandes
nutrientes. La secreción pancreática avanza por unos
conductos que al final confluyen con el conducto biliar
y acaban desembocando conjuntamente en el intestino
delgado (Digiovanna, 2000; Hall y Wiley, 1999). Con
la edad, el páncreas disminuye de peso y muestra algunos cambios histológicos, como fibrosis y atrofia celular
(Hall y Wiley, 1999). Pero gracias a su gran capacidad
de reserva, los pequeños cambios que ocurren, incluidas
las alteraciones de las enzimas que ayudan a neutralizar
la acidez gástrica y la degradación de los alimentos, no
alteran la función pancreática en su conjunto cuando
una persona envejece (Digiovanna, 2000; Hall y Wiley,
1999).
Inmunidad gastrointestinal
El tubo digestivo, revestido por una mucosa dotada de
propiedades inmunitarias, es el órgano más grande del
cuerpo (Hall y Wiley, 1999). Las reacciones inmunitarias del aparato digestivo dependen de la unión funcional de las células linfoides y las células epiteliales
(Schmucker, Toureux, y Owen, 2001). Los anticuerpos
que se segregan y pasan a la mucosa intestinal neutralizan las toxinas, impiden que las bacterias se adhieran a la superficie, y contrarrestan a los antígenos que
atraviesan la mucosa (Holt, 1992; Schmucker y col.,
2001). Los estudios de investigación sugieren que la
función inmunitaria del aparato digestivo se deteriora
al envejecer. Ese menoscabo puede aumentar el número de infecciones que se producen a través del aparato
digestivo. La infección, a su vez, da lugar a morbilidad
y mortalidad (Arranz, O’Mahony, Barton, y Ferguson,
1992; Schmuker y col., 2001; Schmucker, Owen, Outenreath y Thoreux, 2003). El declive de la inmunidad
gastrointestinal se puede atribuir a los cambios que
experimentan las células linfoides o las epiteliales, o
ambas clases de células (Schmucker y col., 2001).
Los cambios acaecidos en el aparato digestivo durante el envejecimiento son relativamente escasos, pero esos
cambios aumentan el riesgo de padecer enfermedades y
trastornos. Los cambios relacionados con la edad, unidos
a otros factores favorecedores, como la comorbilidad y
el consumo de medicamentos, dejan a los ancianos más
expuestos a padecer colelitiasis, estreñimiento, incontinencia fecal e infecciones.
El aparato genitourinario
Ojeada al aparato genitourinario
El aparato genitourinario (fig. 6-7) del varón y la mujer
comprende los riñones, con sus arterias y venas correspondientes, y la uretra que discurre a través de los genitales (Digiovanna, 2000; Lindeman, 1995). El aparato
urinario desempeña muchas funciones que sirven para
mantener la homeostasis, o sea, el equilibrio entre los
órganos del cuerpo. Por ejemplo, el aparato urinario:
1) elimina de la sangre desechos y toxinas como el amoníaco, ácido úrico, y algunos medicamentos, 2) regula
la presión osmótica de la sangre y los líquidos intersticiales, 3) regula las concentraciones de calcio, sodio,
potasio, magnesio, y fósforo, 4) mantiene el equilibrio
acidobásico realizando los ajustes necesarios, 5) regula
la presión arterial, 6) activa la vitamina D para mantener los niveles del calcio en sangre, y 7) responde a las
concentraciones de oxígeno, mediante la producción
de eritropoyetina, una hormona que estimula la formación de hematíes en la médula ósea (Digiovanna, 2000;
Lye, 1998). En los riñones se forma la orina gracias a
unos procesos de filtración, reabsorción, y secreción que
mantienen la constancia de la homeostasis a lo largo de
todo el proceso (Digiovanna, 2000). En condiciones
normales, los riñones pueden utilizar tan sólo un 30 %
de su capacidad, pero en circunstancias de sobrecarga
funcional, como ante una elevada temperatura, los riñones tienen que echar mano de sus reservas para mantener adecuadamente su funcionamiento (Digiovanna,
2000). Los cambios que experimenta el aparato genital
en relación con la edad se describen bajo el título de
«El sistema reproductor». En este apartado trataremos
de evaluar los cambios estructurales y funcionales del
sistema urinario que se deben al envejecimiento.
Cambios estructurales del sistema
urinario asociados al envejecimiento
Los riñones
Conforme aumenta la edad, los riñones pierden parte de
su tamaño y su peso. A los 30 años, los riñones pesan
El aparato genitourinario
131
Figura 6-7 El aparato genitourinario.
Columna
renal
Pirámide
renal
Aorta
Corteza
renal
Vena cava
inferior
Médula
renal
Arteria
renal
Riñón
Pelvis
renal
Vena renal
Cápsula
renal
(evertida)
Uréter
Vejiga
urinaria
Uretra
Uréter
(a)
(b)
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
en promedio de 150 a 300 g. A los 90 años, el peso ha
bajado hasta los 110 a 150 g (Beck, 1998, 1999a ; Jassal,
Fillit, y Oreopoulos, 1998; Lindeman, 1995; Minaker,
2004). Debido a la glomeruloesclerosis, el número de
glomérulos que han desaparecido asciende incluso al
30 o 40 % a la edad de 90 años. Los demás glomérulos reducen su tamaño, si bien aumenta el espesor
de la membrana basal (Beck, 1999a; Lindeman, 1995;
Musso, Ghezzi, y Ferraris, 2004). También disminuyen
con la edad el tamaño y número de las nefronas, así
como el conjunto que forman la cápsula de Bowman y
el túbulo renal con el glomérulo (Jassal y Oreopoulos,
1998; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004). El flujo san-
guíneo renal desciende a partir de los 20 años un 10 %
en promedio por cada decenio. En los adultos jóvenes
(de 20 años) el flujo sanguíneo renal es de 600 mL/min
por término medio, mientras que en los ancianos (80
años) ese flujo es sólo de 300 mL/min (Beck, 1999a;
Digiovanna, 2000; Jassal y col., 1998; Lindeman, 1995;
Minaker, 2004). Además, el riego sanguíneo disminuye
con la edad debido a las alteraciones que aparecen en
las arterias y los capilares renales. El aporte de sangre
a la corteza renal disminuye mucho más rapidamente
que en el resto del tejido renal. Esto indica que las
nefronas corticales se afectan gravemente con la edad
(Lindeman, 1995). Las alteraciones del flujo sanguíneo
132 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
y de la filtración glomerular (FG) explican gran parte del deterioro funcional que los riñones sufren con
la edad. El riego sanguíneo y la FG quedan aún más
comprometidos a consecuencia de las enfermedades y
de algunos medicamentos (Beck, 1999a; Digiovanna,
2000; Lindeman, 1995). El descenso de la FG durante la edad avanzada es variable y se mide a través del
aclaramiento de la creatinina o la inulina: ese declive
suele iniciarse en el tercer decenio de la vida, debido
a los cambios glomerulares, al apelotonamiento de los
capilares, y al menor aporte de sangre al riñón (Digiovanna, 2000; Jassal y col., 1998; McLean y Le Couteur,
2004, Rowe, Andres, Tobin, Norris, y Shock, 1976. A
medida que una persona avanza en edad, el descenso
de la FG adquiere más importancia porque disminuye
la excreción de sustancias tóxicas y de los productos de
desecho del cuerpo, como el ácido úrico y ciertos medicamentos (Digiovanna, 2000; McLean y Le Couteur,
2004). Los túbulos renales también presentan cambios
con la edad, como la reducción de su número y su longitud. Además existen signos de fibrosis intersticial y
engrosamiento de la membrana basal tubular, cambios
que pueden afectar a la reabsorción y la excreción (Beck,
1999a; Jassal y Oreopoulos, 1998; Jassal y col., 1998).
A pesar de estas alteraciones estructurales asociadas a
la edad, los riñones poseen gran capacidad de reserva y
una función suficiente que se mantiene relativamente
estable a menos que se le exijan sobrecargas excesivas
(Beck, 1999a; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004).
La vejiga
La vejiga urinaria es un órgano hueco revestido por
una mucosa y por el músculo detrusor que contiene
fibras musculares lisas. Consta de dos partes: el cuerpo
y la base o suelo de la vejiga (Anderson y Arner, 2004;
Kevorkian, 2004). Con la edad, la vejiga disminuye de
tamaño y en sus paredes se desarrolla un tejido fibroso
que cambia por completo la capacidad de distensión y
la contractilidad de este órgano (Digiovanna, 2000). La
capacidad o volumen de llenado de la vejiga también
disminuye, lo mismo que su capacidad para retener la
orina sin que se escape (Diokno, Brown, Brock, Herzog, y Normolle, 1988; Elbadawi, Diokno, y Millard,
1998; Resnick, Elbadawi, y Yalla, 1995). Con el envejecimiento, el poder contráctil del detrusor disminuye en ambos sexos, mientras aumenta la incidencia
de sobreactivación del detrusor (Diokno y col., 1988;
Minaker, 2004; Resnik y col., 1995). Con todo, otro
autor no ha encontrado cambios de la contractilidad del
detrusor relacionados con la edad, pero ha demostrado
que el detrusor durante el envejecimiento normal per-
manece estable, sin alteraciones de la contractilidad, y
sin obstrucciones evidentes (Elbadawi, Yalla y Resnick,
1993; Madersbacher y col., 1998). En cerca del 50 %
de los varones que tienen hiperplasia prostática benigna
(HPB), el aumento de tamaño de la próstata provoca
obstrucción a la salida de la vejiga que acarrea trastornos
de la micción (Resnick y col., 1995). Como consecuencia
de esa obstrucción, las paredes de la vejiga se engruesan
y refuerzan tratando de compensar el declive funcional
de este órgano (Elbadawi y col., 1998). En general, la
vejiga sufre pocos cambios estructurales con la edad,
pero esos cambios pueden repercutir en el bienestar
físico de una persona.
Uréteres y uretra
El aparato urinario posee dos uréteres que sirven para
comunicar a cada riñón con la vejiga, pero la edad avanzada no produce ningún cambio en esos conductos (Digiovanna, 2000).
La uretra es otro conducto que comunica a la vejiga
con el exterior del cuerpo; también funciona en respuesta
a estímulos excitadores o inhibidores (Anderson y Arner,
2004; Brading, Teramoto, Dass, y McCoy, 2001; Digiovanna, 2000). En el varón, el esfínter se eleva desde
la próstata abarcando a la uretra (Strasser y col., 1996).
En la mujer, la uretra mide unos 3 a 4 cm. La uretra del
varón es más larga, ya que discurre a lo largo del pene
(Digiovanna, 2000; Kevorkian, 2004). Con la edad,
tanto la longitud de la uretra como la presión necesaria
para el cierre uretral disminuyen en la mujer (Eldabawi
y col., 1998; Madersbacher y col., 1998; Resnick y col.,
1995). Además, la uretra se adelgaza con la edad y el
músculo estriado que controla los esfínteres también
se adelgaza y debilita (Digiovanna, 2000; Kevorkian,
2004). En los varones, la próstata es una glándula que
rodea y está en contacto directo con la uretra por debajo
de la vejiga (figura 6-7) y cuando aumenta de tamaño
con la edad puede provocar trastornos funcionales de
la micción (Digiovanna, 2000; Hollander y Diokno,
1998; Resnick y col., 1995).
Trastornos de la función urinaria
debidos al envejecimiento
Micción
La micción depende del sistema nervioso central y periférico y exige que la contracción de la vejiga y la relajación
uretral se produzcan simultáneamente (Anderson y Arner, 2004; Kevorkian, 2004). La cantidad de orina expulsada por el cuerpo disminuye con la edad y el volumen
El aparato genitourinario
residual posmiccional (PVR) aumenta paralelamente en
unos 50 – 100 mL (Madersbacher y col., 1998; Minaker,
2004). Las alteraciones renales deterioran la capacidad
de los riñones para concentrar y diluir la orina, lo que
acarrea desequilibrios electrolíticos (Jassal y Oreopoulos,
1998; Muhlberg y Platt, 1999). La osmolalidad urinaria
del anciano asciende sólo a la mitad aproximadamente
de la que consigue la orina de un adulto joven, y así se
produce una pérdida mayor de líquido en los ancianos
(Beck, 1999). Las personas de edad avanzada también
padecen nicturia, o sea, aumento del número de micciones durante la noche, lo cual interrumpe y trastorna los
hábitos del sueño (Kirkland y col., 1983; Lubran, 1995;
Muhlberg y Platt, 1999; Asplund, 2004).
En los varones, el tamaño de la próstata aumenta al
envejecer y, es posible que, dado el aumento de su longevidad en general, todos los varones acaben padeciendo
de hiperplasia prostática benigna (HPB ) (Madersbacher
y col., 1998). Los cambios debidos a la HPB pueden
influir en el funcionamiento del tracto urinario inferior
y causar trastornos de la erección y eyaculación (Hafez y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998; Paick,
Meehan, Lee, Penson, y Wessells, 2005; Rosen y col.,
2003). Más concretamente, en la HPB la próstata se
agranda lo bastante para aprisionar la uretra y la vejiga provocando retención urinaria, dificultad para la
micción, infecciones del tracto urinario y, en fases más
avanzadas, insuficiencia renal (Resnick y col., 1995;
Hollander y Diokno, 1998). En la HPB los impulsos
nerviosos que se descargan sobre el músculo liso de la
próstata, la vejiga, y la uretra provocan dificultades para
la micción. Sin embargo, si se bloquean esos estímulos
en la HPB, se consigue que los músculos se relajen y
mejore el vaciamiento de la vejiga (Hollander y Diokno, 1998).
Filtración glomerular
La filtración glomerular (FG), que suele medirse a través del aclaramiento de creatinina, disminuye en los
ancianos, pero sin que aumente consecutivamente la
concentración de la creatinina en sangre (Beck, 1999;
Minaker, 2004). El aclaramiento de creatinina se calcula
mediante la ecuación de Cockcroft-Gault (1976):
140 – edad (en años) × peso (en kg)
72 × creatinina sérica (mg/dL)
Nota: Multiplicar por 0.85 en las mujeres
La determinación de la creatinina no permite obtener una concentración exacta de la misma porque: 1)
133
la velocidad con que se forma la creatinina es variable,
2) los túbulos también secretan creatinina, y 3) los ancianos tienen poca masa muscular. La inexactitud de esta
determinación suele dar lugar a una sobreestimación
del nivel de creatinina de cerca del 20 % (Fliser y col.,
1997; Lindeman, 1995; McLean y Le Couteur, 2004). La
ecuación de Cockcroft-Gault se puede utilizar para pronosticar una enfermedad renal, pero quizá no sirva para
reflejar el proceso del envejecimiento habitual. Como
consecuencia de ello, el empleo de esta ecuación puede
llevar a subdosificar los medicamentos en los ancianos
sanos y a sobredosificarlos en los ancianos debilitados
(Fliser y col., 1997; Lubran, 1995; McLean y Le Couteur,
2004; Rule y col., 2004). El aclaramiento de la inulina
o del yodotalamato no radiactivo proporciona un cálculo
más correcto de la FG real (Lubran, 1995; Muhlberg y
Platt, 1999; Rule y col., 2004).
Los efectos secundarios de los fármacos aparecen
aproximadamente con una frecuencia 3 a 10 veces mayor en los ancianos que en las cohortes más jóvenes
(Muhlberg y Platt, 1999). Esos efectos secundarios de
los medicamentos que padecen las personas de edad se
deben a las alteraciones que sufren los riñones, y más
concretamente a los cambios de la FG y de la depuración renal, aunque también puede haber trastornos
de la filtración tubular (Abernathy, 1999; Muhlberg y
Platt, 1999). En los ancianos, el valor de la FG guarda
correlación con la filtración tubular durante el envejecimiento y, a menudo, se utiliza para determinar las
dosis de fármacos que deben consumir los ancianos
(Lindeman, 1990). La frase clave de la farmacología
geriátrica sigue siendo: «empezar poco a poco y avanzar
lentamente», debido a los cambios que experimenta
la farmacocinética y la farmacodinámica con la edad
(Abernathy, 1999; Muhlberg, 1999; Muhlberg y Platt,
1999). Además, la polifarmacia y el cumplimiento estricto de la medicación contribuyen también al aumento de los efectos secundarios en la población senil
(Abernathy, 1999).
Alteraciones de la homeostasis
En general, los riñones del anciano funcionan bastante
bien manteniendo el nivel de los líquidos y el equilibrio
y concentración de los electrólitos; pero los cambios
debidos a la edad se aprecian mejor en las situaciones
de estrés, como la deshidratación y las temperaturas
elevadas (Arking, 1998, Minaker, 2004). Los cambios
estructurales que experimenta el riñón con la edad
provocan algún menoscabo funcional, como la menor
capacidad para regular las concentraciones de sodio en
condiciones normales. Asimismo se pierde capacidad
134 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
para mantener la homeostasis del sodio y el potasio y para retener el agua en los momentos de estrés
(p. ej., en la deshidratación) (Jassal y Oreopoulos, 1998;
Minaker, 2004). La incapacidad para regular correctamente el sodio puede atribuirse al fallo funcional de la
porción ascendente del asa de Henle junto a los niveles
elevados de prostaglandinas y a la falta de respuesta tubular a la aldosterona (Musso y col., 2004). Con la edad
disminuye también la concentración del potasio en el
cuerpo, debido a la escasa secreción de potasio derivada
de la menor respuesta tubular a la aldosterona (Jassal y
Oreopoulos, 1998; Muhlberg y Platt, 1999, Musso y
col., 2004). En los ancianos también cambia la capacidad
de reabsorción del agua, y junto a la menor sensación de
sed, el organismo se deshidrata más rápidamente (Lye,
1998; Musso y col., 2004). El equilibrio acidobásico
de los ancianos parece mantenerse bastante estable (pH
de 6.9 a 7.7) en condiciones normales; pero ante una
sobrecarga ácida, las personas de edad no excretan los
ácidos tan rápidamente como los adultos jóvenes (Lindeman, 1998; Muhlberg y Platt, 1999; Sorribas y col.,
1995). El papel de las nefronas consiste en mantener el
equilibrio del sodio y del agua, y en eliminar las sustancias de desecho del torrente sanguíneo. Con la edad,
las nefronas se encogen y su número disminuye. Esto
se debe a la menor cantidad de sangre que reciben los
glomérulos, y con ello se elevan las concentraciones de
solutos y acaba por anularse la función de las nefronas
(Arking, 1998; Jassal y col., 1998; Minaker, 2004).
Las alteraciones homeostásicas pueden repercutir negativamente en la integridad estructural y la capacidad
funcional del sistema renal.
Cambios hormonales
A partir de los 40 años, las concentraciones plasmáticas
de renina y aldosterona disminuyen gradualmente con la
edad (Muhlberg y Platt, 1999). Con los años, el sistema
renina-angiotensina resulta insuficiente para mantener
las concentraciones de sal después de un déficit o carencia de la misma (Corman y col., 1995, Mimran, Ribstein, y Jover, 1992). Además, en los ancianos sanos sin
déficit de sal, el eje renina-angiotensina-aldosterona no
responde suficientemente a los cambios de volumen de
origen hormonal; y por lo tanto no pueden obtenerse niveles máximos de sodio (Beck, 1999; Muhlberg y Platt,
1999). Si el riñón funciona normalmente, la hormona
antidiurética regula la dilución y la concentración de
la orina, consiguiendo que los niveles de dilución y de
concentración alcancen su máximo (Muhlberg y Platt,
1999). En los ancianos, cuando disminuye el volumen
de los líquidos corporales por acción de las hormonas,
se incrementa la liberación de la hormona antidiurética.
Paralelamente aumenta la sensibilidad de los osmorreceptores y decae la respuesta renal (Jassal y Oreopoulos,
1998). El envejecimiento produce también cambios en
el sistema calcio-parathormona-vitamina D3, como se
demuestra por el descenso de la calcemia, el aumento
de la parathormona consecutivo a la disminución de la
FG, y la reducción del metabolismo de la vitamina D
(Chapuy, Durr, y Chapuy, 1983; Marcus, Masdirg, y
Young, 1984; Massry y col., 1991; Muhlberg y Platt,
1999; Vieth, Ladak, y Walfish, 2003). Debido al declive
del metabolismo de la vitamina D en los riñones, se
suele aconsejar que los ancianos tomen suplementos de
vitamina D (Vieth y col., 2003).
Los cambios que experimenta el sistema genitourinario en relación con la edad consisten en alteraciones estructurales de los genitales, en los hábitos de la micción,
en la depuración de los medicamentos y las sustancias
tóxicas, en variaciones de los niveles hormonales, y en la
homeostasis fisiológica de todo el cuerpo. En general, los
cambios anatómicos y funcionales son más bien variables
que constantes con la edad, pero esos cambios pueden
repercutir en una persona desde el punto de vista físico,
emocional, psicológico, y social, sobre todo cuando la
función urinaria se deteriora y se vuelve anormal, como
ocurre con la incontinencia. Aunque los cambios que
la vejez produce en los riñones pueden ser variables,
como sucede con la FG, esos cambios, son en conjunto
bastante normales y deben tenerse presentes cuando se
evalúa y se trata a una población senil.
El aparato reproductor
Los cambios del aparato reproductor en la mujer son
mucho más marcados cuando se inicia la menopausia, y se produce la consiguiente disminución de los
estrógenos. La menopausia y los síntomas que la acompañan sirven para recordar el envejecimiento de la vida
reproductora, pero los cambios ováricos y neuroendocrinos subyacentes comienzan años antes. En el varón,
el sistema reproductor se asocia sobre todo a un déficit
de los andrógenos y a manifestaciones clínicas como la
impotencia. Pero los cambios hormonales afectan no sólo
al sistema reproductor, sino también a otros aparatos
y funciones fisiológicas. En este apartado revisaremos
todos los cambios que se asocian al envejecimiento del
sistema reproductor en las mujeres y en los varones.
El lector debe examinar las figuras 6-8 y 6-9 donde se
han representado el sistema reproductor masculino y
femenino.
El aparato reproductor
135
Figura 6-8 El aparato reproductor femenino.
Trompa de Falopio
Cavidad uterina
Trompa
de Falopio
Endometrio
Miometrio
Ovario
Ligamento ovárico
Cuerpo del útero
Pared
del útero
Cuello uterino
Conducto cervical
Vagina
Trompa de Falopio
Ovario
Útero
Cuello uterino
Vejiga urinaria
Recto
Vagina
Hueso del pubis
Uretra
Clítoris
Labios menores
Labios mayores
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
136 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-9 El aparato reproductor masculino.
Uréter
Vejiga urinaria
Conducto
deferente
Vesículas
seminales
Glándula
prostática
Hueso
del pubis
Glándulas
bulbouretrales
Próstata
Uretra
Uretra
Epidídimo
Testículo
Pene
Glande
(a)
Vista anterior
Escroto
Corte sagital
Nervio
Vasos sanguíneos
Conducto
deferente
Epidídimo
Tejido
conjuntivo
Tubos
seminíferos
Epidídimo
Testículo
(b)
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
El aparato reproductor
Envejecimiento del aparato
reproductor femenino
La función neuroendocrina
El eje reproductor consiste en la integración del hipotálamo, la hipófisis y las gónadas (los ovarios en la mujer). Este eje controla las hormonas de la reproducción
y los ciclos de la ovulación (Chakraborty y Gore, 2004;
Hall, 2004). En el hipotálamo se forma la hormona
liberadora de las gonadotropinas (GnRH), que se
une en la hipófisis a los correspondientes receptores
gonadotropos y estimula la síntesis y liberación de la
hormona foliculoestimulante (FSH) y de la hormona
luteinizante (LH) (Hall, 2004). La FSH estimula el
desarrollo del folículo en el ovario y la conversión de la
androstenodiona en estrógenos. La LH desencadena la
ovulación, mantiene al cuerpo lúteo y favorece la síntesis de los andrógenos (Hall, 2004; Yialamas y Hayes,
2003). La función reproductora depende mucho de las
señales hormonales que el ovario transmite al hipotálamo y la hipófisis, como se demuestra por la secreción
de FSH durante el desarrollo de los ovocitos maduros
(Hall, 2004). El ciclo menstrual funciona de acuerdo
con un mecanismo de retroalimentación negativa, pero
también depende de una retroalimentación positiva con
los estrógenos para producir la oleada de LH durante
la ovulación (Hall, 2004). En la figura 6-10 aparece
el ciclo menstrual y los cambios que experimenta la
concentración de las hormonas ováricas a lo largo de
todo el ciclo.
Entre las alteraciones de la función neuroendocrina
que ocurren durante el envejecimiento están los cambios
que se producen en los niveles de gonadotropinas. Estos
cambios anteceden al que experimentan los ovarios en la
edad avanzada, y eso indica que existe una intervención
del hipotálamo. Con la edad, los niveles de FSH comienzan a elevarse antes de que se produzca la menopausia
y siguen elevándose durante toda la menopausia y aún
después de la misma. Las concentraciones de estradiol
tienden a aumentar justo antes y durante la transición
a la menopausia y luego descienden bruscamente en
plena menopausia (Joffe, Soares, y Cohen, 2003). La
inhibina B, una glucoproteína que habitualmente se
opone a la acción de la FSH, también desciende en las
mujeres de edad avanzada, explicando la elevación que
experimenta la FSH (Hansen y col., 2005; Klein y col.,
1996; Santoro, Adel, y Skurnick, 1999). Los cambios
que sufren los estrógenos y la progesterona circulantes
durante el envejecimiento alteran profundamente las
respuestas de los mecanismos hormonales de retroalimentación positiva y negativa que tienen lugar a nivel
137
hipotalámico e hipofisario. Finalmente, también se alteran los receptores de los estrógenos y las progestinas que
se encuentran en el encéfalo, y que son independientes
de las variaciones que experimentan las concentraciones
de las hormonas circulantes en el cuerpo (Chakraborty y
Gore, 2004; Gill, Sharpless, Rado y Hall, 2002; Hall,
Lavoie, Marsh, y Martin, 2000; Rossmanith, HandkeVesel, Wirth, y Scherbaum, 1994).
La disminución de los estrógenos relacionada con la
edad afecta al cerebro y produce algunos cambios cognoscitivos, insomnio, e incluso depresión. Ese descenso
de los estrógenos afecta también a otras regiones del
cuerpo que poseen receptores de estrógenos y tejidos
dependientes de los estrógenos (Wise, Krajnack, y Kashon, 1996; Smith, 1998; Wise, Dubal, Wilson, Rau, y
Bottner, 2001). Por ejemplo, si los niveles de estrógenos
descienden, el colágeno de la piel disminuye y se vuelve
más delgado, las glándulas sudoríparas y sebáceas se desecan, los folículos pilosos empiezan a deshidratarse, los
huesos pierden calcio y la reabsorción ósea aumenta, las
mamas pierden tejido conectivo pero ganan tejido adiposo, aumentan las lipoproteínas, se debilita la función
de la vejiga urinaria, aparecen cambios de la función
cardiovascular y de la presión arterial, y la absorción y el
metabolismo de los alimentos se vuelve menos eficiente
(Smith, 1998; Wise y col., 1996). Gran parte del énfasis
que se ha puesto sobre los estrógenos se ha debido a sus
efectos neuroprotectores, como el retraso en la aparición
de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, y también en la defensa contra la muerte de las
células nerviosas y contra las lesiones cerebrales (Roof y
Hall, 2000; Wise, Dubal, Wilson, Rau, y Bottner, 2001,
Wise, Dubal, Wilson, Rau, y Lin, 2001).
Cambios en el aparato genital femenino
Los ovarios. Con la edad, los ovarios se atrofian y disminuyen tanto de tamaño que puede ser imposible palparlos en una exploración (Smith, 1998). El número
de folículos ováricos disminuye con la edad y provoca
un descenso de la fecundidad. Ese descenso se inicia
hacia los 30 o 40 años, y es más rápido a partir de los
35 (Digiovanna, 2000; Hall, 2004; Smith, 1998). Los
folículos que han quedado en esos años de declive no
suelen desarrollarse lo suficiente y sólo algunos llegan
a la ovulación y forman un cuerpo lúteo. Por último,
una mujer de 50 a 65 años no volverá a tener folículos
viables (Digiovanna, 2000; Smith, 1998; Wise y col.,
1996).
En los últimos años de la vida reproductora, alrededor de los 45, cuando disminuye la fecundidad, la elevación de la FSH en la fase folicular tiende a ocurrir más
138 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-10 El ciclo menstrual.
Hormonas gonadotropas
LH
FSH
Concentración
de las hormonas
en el plasma
Hormonas gonadales
Progesterona
Estrógenos (estradiol)
Ovario
Desarrollo del folículo
Ovulación
Desarrollo
del cuerpo lúteo
Degeneración
del cuerpo lúteo
Útero
(grosor del endometrio)
Glándulas
uterinas
Vena
Arteria
Fases
uterinas
Fase
menstrual
Fase
proliferativa
Fases
ováricas
Fase secretoria
o de la progesterona
Fase folicular
Comienzo de una
nueva fase menstrual
Fase luteínica
Ovulación
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Días del ciclo
18
20
22
24
26
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
28
2
El aparato reproductor
tempranamente que en las mujeres jóvenes. El declive
anticipado de la FSH se produce antes incluso de que
aumenten los niveles de LH o que desciendan los niveles
de estradiol (Hall, 2004; Wise y col., 1996). La elevación de la FSH se atribuye al brusco descenso asociado
a la edad de la inhibina, una glucoproteína sintetizada
por el ovario que se opone a la secreción de FSH en las
personas jóvenes (Hall, 2004; Wise y col., 1996). En
el ámbito clínico, los valores de la FSH se suelen medir
el día 3.º del ciclo menstrual, para obtener un indicio
del grado de envejecimiento de la reproducción (Hall,
2004). El envejecimiento de la función reproductora
provoca un descenso de los estrógenos debido al menor número de los folículos ováricos. Asimismo hay un
declive de la progesterona (Chakraborty y Gore, 2004;
Smith, 1998). Los ovarios producen también un 25 %
de la testosterona que tienen las mujeres; el resto lo
suministran las glándulas suprarrenales, y la conversión
de la androstenodiona, un precursor de la testosterona
(Horton y Tait, 1966; Yialamas y Hayes, 2003). Pero en
las mujeres, la testosterona constituye solamente el 10 %
de la que tienen los varones (Judd y Yen, 1973; Yialamas
y Hayes, 2003). Estas alteraciones de los ovarios, como
la insuficiencia ovárica y el agotamiento de los ovocitos
están causalmente relacionados con la aparición de la
menopausia (Hall, 2004; Wise y col., 1996).
El útero. El grosor del endometrio uterino disminuye durante los ciclos menstruales, debido al descenso
de las concentraciones de los estrógenos y la progesterona (Digiovanna, 2000). Ese grosor disminuido acarrea
menos flujo menstrual y provoca finalmente la ausencia
de ciclos menstruales y el cese de la ovulación y de la
menstruación (Digiovanna, 2000). Los ligamentos de
sostén que fijan el útero se debilitan con la edad, haciendo que el útero se desvíe hacia atrás (Digiovanna,
2000). Después de la menopausia, el tamaño del útero
disminuye hasta un 50 % y puede ser tan pequeño que
no llegue a palparse en las mujeres de más de 75 años de
edad (Digiovanna, 2000, Smith, 1998). En las mujeres
posmenopáusicas, el cuello uterino, que es la estructura
que da paso a la cavidad uterina, sufre un estrechamiento
e incluso una retracción que pueden dejarle irreconocible durante la exploración física (Smith, 1998).
La vagina. Con la edad, la vagina se vuelve más
angosta y más corta y sus paredes tienden a adelgazarse
y debilitarse (Smith, 1998). Esos cambios estructurales,
principalmente la delgadez de las paredes vaginales y la
pérdida de su elasticidad, aumentan las posibilidades de
que las mujeres de edad avanzada padezcan lesiones vaginales (Digiovanna, 2000). La desaparición de algunas
capas de la mucosa vaginal y la escasez de sus secreciones
139
provoca la pérdida de la lubricación. En consecuencia,
la vagina está muy seca y el coito se vuelve doloroso
(Digiovanna, 2000, Smith, 1998). Con la edad, el pH
vaginal se desvía también desde el lado ácido (3.8 –
4.2) hacia el lado alcalino (6.5 – 7.5), debido a que los
niveles de glucógeno disminuyen en el tejido vaginal,
y así se genera un ambiente que favorece la proliferación de los microbios (Digiovanna, 2000, Smith, 1998).
Con todo ello, las infecciones vaginales se vuelven más
frecuentes con la edad (Digiovanna, 2000). Esa mayor
incidencia de infecciones puede deberse también a la
retracción de los labios mayores que forman parte de
los genitales externos, ya que, al separarse los labios,
aumenta al mismo tiempo la superficie expuesta donde
los microbios y otros agentes infecciosos pueden anidar
(Digiovanna, 2000).
Menopausia
La menopausia se identifica con la desaparición completa de los ciclos menstruales durante un período superior
a 1 año (Digiovanna, 2000; Hall, 2004; Soules y col.,
2001). La menopausia comienza por término medio a los
51 años, pero las alteraciones de la reproducción descritas en este apartado se inician años antes (Digiovanna,
2000; Hall, 2004; Joffe y col., 2003). La última fase
reproductora tiene lugar hacia los 35 años y provoca un
descenso de la fecundidad que viene marcado por la menor producción de inhibina y de progesterona, más un
ligero aumento del estradiol, y una elevación de la FSH
(Hall, 2004; Joffe y col., 2003; Soules y col., 2001). La
transición a la menopausia se caracteriza por la reducción
del estradiol y por la aparición de ciclos menstruales
variables tanto en su fase temprana como tardía. Los
períodos de amenorrea desencadenan el tránsito a la fase
tardía (Hall, 2004: Soules y col., 2001). Se afirma que
la menopausia debe haberse producido 1 año después
del último período menstrual. La fase posmenopáusica
se caracteriza por el fuerte descenso de las hormonas
ováricas funcionantes y por los correspondientes cambios
de los órganos hormonalmente dependientes, como la
formación y la reabsorción óseas (Hall, 2004: Soules y
col., 2001). En la tabla 6-4 se señalan las etapas de la
menopausia y los correspondientes cambios que ocurren
en cada una de ellas.
La menopausia suele estar ligada causalmente a una
insuficiencia ovárica y al agotamiento total de los ovocitos, pero las investigaciones recientes añaden que el
hipotálamo y la hipófisis también participan a través
de la menor retroalimentación negativa de los estrógenos en la liberación de LH (Soules y col., 2001; Weiss,
Skurnick, Goldsmith, Santoro, y Park, 2004). En los
140 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Estudio casuístico 6-1
H.M. es una mujer de 72 años de origen caucásico
que tiene historia de osteopenia durante los últimos
4 años y de disnea relacionada con los 42 años que
ha estado fumando. Consulta en el día de hoy quejándose de tener relaciones sexuales dolorosas y una
sensación constante de frialdad. En el interrogatorio
afirma que a veces tiene mareos y desvanecimientos
al levantarse de una silla. Sin embargo, nunca ha
perdido la consciencia estando de pie. También describe algunos episodios ocurridos unos meses antes
en los que olvidó el nombre de sus dos nietos. En
la evaluación del estado mental utilizando el Mini
Mental State Exam (MMSE) obtuvo una puntuación de 26. En la exploración física se registra una
presión arterial de 140/89, una pérdida de peso de
2.72 kg y un descenso de la talla de 1.27 cm desde
su última consulta realizada hace 8 meses. Afirma
que no tiene molestias en la espalda ni en el cuello.
No tiene antecedentes de ictus apoplético, convulsiones, cardiopatías, ni de afecciones tiroideas. H.M.
primeros años que siguen a la menopausia todavía se
encuentran pequeñas cantidades de estrógenos y progesterona, pero la producción de estas hormonas por el
ovario acaba decayendo y desaparece por completo en
los últimos años de la posmenopausia (Chakraborty y
Gore, 2002; Digiovanna, 2000). En los años siguientes
a la menopausia, los estrógenos descienden un 80 %
y la progesterona un 60 % (Smith, 1998). Durante la
menopausia, la producción de androstenodiona por los
ovarios disminuye en un 50 %; y este descenso podría
explicar la pérdida de la libido y de la energía en las mujeres de edad (Yialamas y Hayes, 2003). Aunque algunos
estudios han demostrado que los niveles de testosterona
descienden algo durante y después de la menopausia,
otros han comprobado que los niveles de esa hormona no
varían. Por tanto, la pregunta sobre si existe o no déficit
de andrógenos en las mujeres de edad avanzada sigue
sin tener respuesta (Laughlin, Barrett-Connor, KritzSilverstein, y von Muhlen, 2000; Yialamas y Hayes,
2003; Zumoff, Strain, Miller, y Rosner, 1995).
Los síntomas que a menudo se describen en las mujeres menopáusicas son: trastornos del humor, sofocos,
aumento de peso, sequedad vaginal, infecciones de la
vejiga, deterioro cognoscitivo, caída del cabello, dolores
de espalda y artralgias (Hafez y Hafez, 2004; Joffe y col.,
2003). Los efectos de la edad avanzada sobre la totalidad
decidió por sí misma no tratarse con hormonas ni
durante ni después de la menopausia. Empezó a
tomar suplementos de calcio durante la menopausia
y llevaba 5 años tomando estrógenos herbarios de
venta libre, por su propia cuenta, para combatir
algunos de los síntomas que padecía.
Preguntas:
1. ¿Que pasos daría usted para tratar las principales
molestias de H.M. en la consulta de hoy?
2. Cite los posibles análisis, pruebas, opciones terapéuticas, y consejos que recomendaría a la
paciente en esta visita.
3. ¿Trataría los demás problemas o los volvería a
evaluar en la siguiente visita?
4. Cite los posibles campos de actuación que haya
usted advertido en los que merecería la pena
proseguir la evaluación y aplicar un posible tratamiento en el futuro.
del eje reproductor contribuyen al envejecimiento de
la función reproductora en la mujer y, finalmente, a la
menopausia.
Envejecimiento del aparato
reproductor masculino
Cambios neuroendocrinos
En el eje reproductor del varón también participa la
integración del hipotálamo y la hipófisis, pero en los
varones, la gónada involucrada es el testículo (Schlegel
y Hardy; 2002; Yialamas y Hayes, 2003). Lo mismo
que en la mujer, el hipotálamo libera GnRH a la sangre, luego pasa a la hipófisis y allí estimula la secreción
de las gonadotropinas FSH y LH (Schlegel y Hardy;
2002; Seidman, 2003). Las gonadotropinas actúan en
los testículos, donde la LH estimula a las células de
Leydig para que produzcan testosterona, mientras que la
FSH estimula a las células de Sertoli para que inicien y
mantengan la formación de espermatozoides (Schlegel y
Hardy; 2002; Seidman, 2003; Yialamas y Hayes, 2003).
Sin embargo, las células de Sertoli pueden suprimir la
secreción de FSH a través de la inhibina B (Schlegel y
Hardy; 2002). En los varones existe un mecanismo de
retroalimentación negativa formado por los testículos,
El aparato reproductor
141
Tabla 6-4 Clasificación de las fases de la menopausia y características
asociadas a cada fase, según Straw
Fase de
reproducción
Transición
a la menopausia
Tardía
Precoz / Tardía
Síntomas variables:
Vasomotores (sofocos),
tensión dolorosa
en las mamas,
insomnio, jaquecas,
ansiedad o depresión
premenstrual
Precoz: Varía la duración
del ciclo menstrual
Comienza a elevarse
la FSH, disminuye
la inhibina B, ligero
aumento del estradiol,
disminución de la
progesterona
Elevación de la FSH,
elevación de la LH,
descenso de la inhibina B,
descenso del estradiol
Menopausia
Posmenopausia
Precoz / Tardía
Comienza 12 meses
después del último
período menstrual
Tardía: Omisión de dos
o más ciclos y cierta
amenorrea
Precoz: 5 años desde el último
período menstrual; la función
ovárica disminuye, aumenta la
pérdida de hueso
Tardía: 5 años después del
último período menstrual
hasta la muerte
Elevación de la FSH,
elevación de la LH,
descenso de la inhibina B,
descenso del estradiol
Elevación de la FSH, elevación
de la LH, descenso de la
inhibina B, descenso del
estradiol, aumento de GnRH
Fuente: Soules et al., 2001; Hall, 2004.
el hipotálamo, y la hipófisis que regula la producción de
los espermatozoides y la liberación de testosterona. Esto
se demuestra por la relación que existe entre la FSH y las
células de Sertoli, y por el efecto de la testosterona sobre
la secreción de GnRH y de gonadotropinas (Schlegel y
Hardy; 2002; Seidman, 2003; Yialamas y Hayes, 2003).
La testosterona es el andrógeno que más abunda en el
aparato reproductor masculino, con oleadas secretorias
que se producen unas seis veces al día (Partin y Rodriguez, 2002; Seidman, 2003). La testosterona se une a
los receptores situados en el encéfalo y la médula espinal y allí activa los mecanismos celulares que influyen
en los tejidos sometidos a la acción de los andrógenos
(Seidman, 2003).
Los cambios que la edad avanzada produce en el eje
reproductor del varón son: mayores niveles de FSH y
LH, menores concentraciones de la testosterona sérica
y biodisponible, y un declive funcional de las células de
Leydig (Kandeel, Koussa, y Swerdloff, 2001; Morley y
col., 1997; Schlegel y Hardy, 2002). En los varones, los
valores de la testosterona descienden con la edad, pero
esos descensos pueden variar mucho según el estado
de salud (Seidman, 2003). En los ancianos, mientras
los niveles de testosterona descienden, la cantidad de
estrógenos se mantiene estable, y así disminuye el cociente testosterona/estrógenos (Kandeel y col., 2001).
El descenso de la testosterona suele acompañarse de
disminución de la libido, de las erecciones espontáneas,
del deseo sexual, y de los contenidos sexuales del pensamiento (Seidman, 2003).
Cambios del aparato genital masculino
Los testículos. Al envejecer, los testículos pierden tamaño y peso, pero en cuantía muy variable de un varón
a otro (Digiovanna, 2000). El número de células de
Leydig disminuye pero su estructura permanece invariable. Además, estas células producen menos testosterona (Digiovanna, 2000, Yialamas y Hayes, 2003).
En cambio, los estrógenos que en pequeña cantidad se
forman en los testículos y los estrógenos que proceden
de aromatizar la androstenodiona no disminuyen con
la edad. En consecuencia, el cociente estrógenos/testosterona aumenta en los ancianos (Partin y Rodriguez,
2002). Más adelante, las paredes de los tubos seminíferos se adelgazan y aparece estrechamiento de su
luz, a veces tan intensa que los tubos pueden llegar a
obstruirse (Digiovanna, 2000). Otros cambios capaces
de acentuar o contribuir al envejecimiento estructural
y funcional de los tubos seminíferos son la reducción
del riego sanguíneo y los cambios en la producción de
testosterona (Digiovanna, 2000). En los ancianos se
forman menos espermatozoides, pero esa formación no
142 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
cesa nunca. Por lo tanto, los varones de edad avanzada
conservan la fecundidad (Digiovanna, 2000).
Las glándulas. Las vesículas seminales y las glándulas bulbouretrales no presentan cambios al envejecer
(Digiovanna, 2000). Sin embargo, lo que más preocupa
a los ancianos son los cambios que experimenta la próstata. El revestimiento y la capa muscular de la próstata
adelgazan con la edad, debido probablemente al menor
flujo sanguíneo de esa región (Digiovanna, 2000). La
hiperplasia prostática benigna (HPB), que depende de
la edad y de la producción de andrógenos, sigue siendo
muy frecuente en los ancianos, pues aparecen nódulos
en el 50 % aproximadamente de los varones de 60 años
y en el 90 % de los varones de 85 (Hollander y Diokno,
1998; Letran y Brawer, 1999). El 13 % de los varones
de 60 años son diagnosticados clínicamente de HPB
y deben ser atendidos por el médico. A los 85 años,
ese porcentaje ha ascendido al 23 % (Letran y Brawer,
1999). La HPB hace que el tamaño de la próstata aumente mucho, pudiendo causar obstrucción uretral
(Hafez y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998). Las
molestias habituales de la HPB son: polaquiuria, alteraciones de la micción, infecciones de la vejiga y los
riñones, y trastornos de la erección y eyaculación (Hafez
y Hafez, 2004; Hollander y Diokno, 1998; Paick y col.,
2005; Rosen y col., 2003).
El pene. Los cambios fibrosos que aparecen en el
tejido eréctil del pene periuretral comienzan hacia los
30 y 40 años. En los varones de 55 a 60 años, esa fibrosis
aumenta y afecta a todos los tejidos eréctiles (Digiovanna, 2000). La fibrosis es responsable del mayor tiempo
que se necesita para lograr la erección; sin embargo, los
ancianos conservan la capacidad de erección y son los fármacos o las enfermedades los que suelen debilitarla más
(Digiovanna, 2000; Kandeel y col., 2001). Además del
mayor retraso en la erección, los ancianos necesitan más
estímulos para mantenerla. Los mayores experimentan
orgasmos y eyaculaciones menos intensas, el eyaculado
es menos copioso, y el período refractario que sigue a la
eyaculación es más prolongado (Kandeel y col., 2001;
Schlegel y Hardy, 2002).
el eje reproductor, se reduce también la producción de
testosterona (Yialamas y Hayes, 2003). Cuando un varón
adulto produce testosterona, esa hormona estimula la
retroalimentación negativa de la secreción de GnRH,
FSH, y LH. En los ancianos es más intensa esa retroalimentación (Yialamas y Hayes, 2003). En la andropausia,
donde existe un nivel muy bajo de testosterona, actúa
un mecanismo compensador que causa elevaciones de
la FSH y LH, las cuales intentan aumentar los niveles
de testosterona (Hafez y Hafez, 2004). El déficit de
andrógenos en los ancianos produce los siguientes síntomas: disminución de la libido, pérdida de energía,
de fuerza y resistencia, mayor irritabilidad y cambios
cognoscitivos (ASRM Practice Committee, 2004; Janowsky, Oviatt, y Orwoll, 1994; Korenman y col., 1990;
Sternbach, 1998; van den Beld, de Jong, Grobbee,
Pols, y Lamberts, 2000; Yialamas y Hayes, 2003). Los
trastornos funcionales debidos a este déficit son: disfunción eréctil, osteopenia, osteoporosis, aumento de
tamaño de las mamas, disminución de la masa muscular,
retracción testicular, y aumento del depósito de grasa
(ASRM Practice Committee, 2004; Greendale, Edelstein,
y Barrett-Connor, 1997; Hafez y Hafez, 2004; Turner y
Wass, 1997; Vermeulen, Goemaere, y Kaufman, 1999;
Yialamas y Hayes, 2003). En general, el diagnóstico de
andropausia se obtiene midiendo los niveles séricos de
testosterona. Pero la determinación de las concentraciones de testosterona, para que sea auténtica, deben
basarse en la testosterona total y en los metabolitos de
la testosterona, así como en la actividad de los receptores
de los andrógenos (Yialamas y Hayes, 2003).
Aunque el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal controla
el sistema reproductor del varón y la mujer, los cambios que experimenta ese eje y sus efectos fisiológicos
al envejecer son muy variables. Con la edad, todos los
varones y mujeres sufren cambios del sistema reproductor; pero esos cambios son enormemente variables de
unos individuos a otros.
Andropausia
La andropausia se caracteriza por el declive de los niveles de testosterona y por una eventual debilidad orgánica
lo bastante importante para producir síntomas (ASRM
Practice Committee, 2004; Hafez y Hafez, 2004; Yialamas y Hayes, 2003). A diferencia de la menopausia, la
andropausia evoluciona más lentamente y no la padecen
todos los varones de edad (Hafez y Hafez, 2004). En
los ancianos, que pierden capacidad funcional en todo
Introducción al sistema nervioso
El sistema nervioso
Las dos partes del sistema nervioso, central y periférico,
pueden afectar a todo el cuerpo debido a los mensajes
que continuamente se transmiten a través de los nervios
y sus señales. Cuando una persona envejece, el sistema
nervioso sufre cambios naturales que pueden influir
directa o indirectamente en el resto del organismo. El
sistema nervioso central comprende el encéfalo y la mé-
El sistema nervioso
dula espinal, mientras que el sistema nervioso periférico
abarca las neuronas motoras y sensitivas que constituyen
el sistema somatosensorial y el vegetativo (fig. 6-11).
Las neuronas motoras y sensitivas del sistema nervioso vegetativo mantienen la homeostasis del cuerpo, y
pueden separarse en dos partes: los sistemas simpático
y parasimpático. La comunicación entre el cerebro, la
médula espinal, y los nervios periféricos sirven de nexo
para mantener la homeostasis. En la figura 6-12 se representa ese proceso que comunica al sistema nervioso
con los órganos y aparatos del cuerpo y con el sistema
nervioso vegetativo.
El envejecimiento del sistema nervioso podría tener
profundas consecuencias para otros órganos y aparatos,
si se tiene en cuenta que las comunicaciones entre ellos
son siempre constantes. Cualquier cambio del sistema
nervioso puede influir, aunque sea mínimamente, en
la estabilidad de todo el cuerpo. En este apartado se
expondrán los cambios que sufren el encéfalo, la médula
espinal, y los nervios periféricos como consecuencia del
envejecimiento.
Envejecimiento del cerebro
El cerebro humano se desarrolla a lo largo de muchas
etapas durante la vida de una persona. El envejecimiento
debe de considerarse como una etapa de desarrollo, no
como una fase de deterioro. Aunque aparecen cambios
cerebrales cuando los seres humanos son mayores, no
debe suponerse que la función cognoscitiva sufre automáticamente un declive. Se pueden observar alteraciones
de la memoria en el quinto decenio de la vida, pero
esas alteraciones varían según los individuos. También
varía mucho la clase de memoria que resulta afectada
(Erickson y Barnes, 2003).
Recuadro 6-1 Investigación relevante
Objetivo/método: Los autores dirigieron dos estudios
para examinar la hipótesis de que el buen estado
de la función cardiovascular puede compensar los
deterioros de la función cognoscitiva.
Resultados: En el estudio se comprobó que
aumentando la capacidad cardiovascular se logró que
la atención cerebral funcionara mejor en conjunto
durante la realización de una prueba cognoscitiva.
Las personas con gran capacidad cardiovascular
mostraron mayor actividad cerebral que los
individuos que tenían una capacidad baja o nula.
Conclusión: Los resultados del estudio sugieren que,
mejorando la función cardiovascular, se pueden
obtener influencias positivas sobre la plasticidad del
envejecimiento cerebral.
Fuente: Colcombe, S.J., Kramer, A.F., Erikson, K.I.,
Scalf, P., McAuley, E., Cohen, N.J., Webb, A.,
Jerome, G.J., Marquez, D.X., Elavsky, S. (2004).
Cardiovascular fitness, cortical plasticity and aging.
Proceedings of the National Academy of Sciences USA,
101(9), 3316-3321.
Cambios estructurales en general
El tamaño y el peso del cerebro disminuyen a medida
que los varones y las mujeres envejecen (Arking, 1998;
Digiovanna, 1994; Minaker 2004). Al nacer, el encéfalo
pesa alrededor de 357 gramos, y su máximo de 1300
gramos se alcanza aproximadamente a los 20 años. Ese
peso se mantiene hasta los 55 años (Arking, 1998) y
luego empieza a disminuir. Ese descenso puede ser tal
Figura 6-11 El sistema nervioso central y el periférico mantienen un
circuito de retroalimentación constante entre ambos, así como con el
medio interno y el ambiente exterior.
Neuronas sensitivas
Medio
interno
Sistema
nervioso
vegetativo
Neuronas motoras
143
Neuronas sensitivas
Sistema
nervioso
central
(CNS)
Porción
somática
del sistema
nervioso
sensitivo
Medio
externo
Neuronas motoras
Fuente: Adaptado de John Kimball, Ph. D., Organization of the nervous system. Kimball’s Biology page, http://users.rcn.com/
jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/PNS.html
144 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-12 El sistema nervioso vegetativo mantiene la homeostasis
del organismo gracias a un circuito continuo de retroalimentación
motora con el sistema nervioso central.
Parasimpático
Simpático
Dilata
la pupila
Estimula
la secreción
salival
Inhibe
la secreción
salival
Ganglio
Bulbo raquídeo
Disminuye
la frecuencia
cardíaca
Aumenta
la frecuencia
cardíaca
Nervio
vago
Produce
broncoconstricción
Produce
broncodilatación
Plexo
solar
Inhibe
la peristalsis
y las secreciones
Estimula
la peristalsis
y las secreciones
Convierte
al glucógeno
en glucosa
Estimula
la secreción
biliar
Secreción
de adrenalina
y noradrenalina
Contrae
la vejiga
urinaria
Cadena
de los ganglios
simpáticos
Inhibe
la contracción
de la vejiga
urinaria
Fuente: Adaptado de John Kimball, Ph. D., Organization of the nervous system. Kimball’s Biology page, http://users.rcn.com/
jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/P/PNS.html
que el cerebro llegue a pesar un 11 % menos que el de
un adulto joven (Arking, 1998). Pero a veces estas cifras
tienen sesgos debidos al distinto tamaño de la cabeza
y del peso del cuerpo entre un individuo y otro. Esos
sesgos son mayores si se miden los cambios de volumen
de un cerebro concreto. Al parecer, la masa cerebral permanece estable entre los 20 y 60 años y luego sufre una
reducción considerable: entre un 5 y un 10 % (Arking,
1998; Minaker, 2004). Con la resonancia magnética
(RM) se ha demostrado que, a diferencia de las mujeres,
los varones pierden con la edad más masa en todo el cerebro y en los lóbulos temporal y frontal (Leon-Carrion,
Salgado, Sierra, Marquez-Rivas, y Dominguez-Morales,
2001; Murphy, DeCarli, Schapiro, Rapoport, y Horwitz,
1992). Los investigadores del mismo estudio de RM han
demostrado que las mujeres pierden más masa cerebral
en el hipocampo y los lóbulos parietales que los varones. Entre los 30 y los 90 años, ambos sexos pierden
un 14 % de la corteza cerebral, el 35 % del hipocampo,
y el 26 % de la sustancia blanca cerebral (Anderton,
2002). Los ventrículos cerebrales aumentan de tamaño
durante todo el proceso del envejecimiento. A los 90
años, los ventrículos miden tres o cuatro veces más que
a los 20 años. El mayor tamaño de los ventrículos puede explicar en parte la pérdida de masa cerebral (Beers
y Berkow, s.f 1; Digiovanna, 1994; Arking, 1998). Al
tiempo que los ventrículos intracerebrales se agrandan,
las circunvoluciones, o eminencias que sobresalen en la
1
(N. del T.) El significado de s.f. es «sin fecha».
El sistema nervioso
convexidad cerebral se encogen, y los surcos o hendiduras que separan a las circunvoluciones, se vuelven más
anchos (Digiovanna, 1994).
Cambios neuronales
En el cerebro hay que distinguir la sustancia gris y
la blanca. La sustancia gris se encuentra en la superficie cerebral, la llamada corteza cerebral, y contiene
los cuerpos o somas de las células nerviosas. En la
sustancia blanca no hay cuerpos celulares ni dendritas,
sino que está formada exclusivamente por fibras nerviosas mielínicas (Arking, 1998). En la figura 6-13 se
ofrece la composición de una célula nerviosa y de sus
fibras. El número de neuronas que tienen las mujeres en el neocórtex cerebral es, por término medio, de
19 000 millones, y en los varones de 23 000, una diferencia del 16 %. En un estudio de Pakkenberg y Gundersen (1997) destinado a contar el número de neuronas
en los individuos de 20 a 90 años se observó que, a lo
largo de la vida, varones y mujeres perdían aproximadamente un 10 % de todas las neuronas neocorticales. Las
pérdidas neuronales siguen siendo mínimas en algunas
partes del cerebro mientras que en otras su número
desciende enormemente (Katzman, 1995). Según Beers
y Berkow (s.f.), la pérdida de neuronas es mínima en
los núcleos del tronco encefálico, los núcleos paraventriculares, y los núcleos supraópticos. En otras áreas las
pérdidas son mayores: del 10 al 60 % en el hipocampo,
del 55 % en la cirunvolución temporal superior, y del
10 al 35 % en el lóbulo temporal. Sin embargo, en los
estudios anatómicos recientes sobre el hipocampo, que
es el principal centro del aprendizaje y la memoria, no
se ha demostrado ninguna diferencia estadística im-
145
portante relacionada con la edad (Erickson y Barnes,
2003). Frente a los estudios anteriores, los exámenes
anatómicos actuales han tenido en cuenta la retracción
tisular dependiente de la edad, y se han utilizado métodos estereológicos mejor controlados para llegar a la
conclusión de que el número de neuronas no disminuye
(Anderton, 2002; Peters, 2002). En otros artículos se
describe una disminución importante de las neuronas
del cerebelo, el órgano que controla los movimientos
voluntarios, la visión, la audición, y otros sentidos. Sólo
se aprecia una pérdida de neuronas mínima en la corteza cerebelosa y en los ganglios basales encargados de
los movimientos y el control muscular (Digiovanna,
1994, 2000). En el tronco del encéfalo se observa cierta
pérdida de neuronas en el núcleo de Meynert (que produce acetilcolina) y en el locus ceruleus (que produce
norepinefrina) que interviene en la regulación del sueño
(Digiovanna, 1994, 2000).
Los informes iniciales sobre la pérdida de neuronas
deben enjuiciarse cuidadosamente porque en los estudios más recientes se han usado muestras de tejidos
humanos, diseños de estudio, y técnicas para el recuento de neuronas que están más perfeccionadas (Peters,
2002). Durante el envejecimiento se pierden neuronas,
pero no en la cuantía que los investigadores publicaron
antiguamente (Morrison y Hof, 1997; Peters, 2002;
Peters, Morrison, Rosene y Hyman, 1998). La vaina de
mielina que rodea a los axones neuronales y que sirve
para impulsar más rápidamente las señales eléctricas se
destruye con la edad (Bartzokis y col., 2004; Dickson,
1997; Peters, 2002). Al parecer, los axones siguen mielinizándose hasta la mediana edad, pero más adelante se
pierde su integridad estructural (Bartzokis y col., 2004;
Figura 6-13 La neurona.
Cuerpo celular
Axón
Axón
colateral
Fibras
musculares
Núcleo
Botones
terminales
Dirección
de la conducción
nerviosa
Dendritas
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
146 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
se ha comprobado que a diferencia del tejido cerebral
normal, en muchas áreas posmortem del cerebro de la
enfermedad de Alzheimer se aprecia una pérdida importante de sinapsis (Lippa, Hamos, Pulaski, Degennaro,
y Drachman, 1992; Scheff y Price, 1998, 2001; Scheff,
Sparks, y Price 1996).
El cerebro dispone de unos mecanismos compensadores destacados que le permiten recuperarse de las
pérdidas, incluso en los ancianos. La plasticidad o capacidad para prolongar y/o formar nuevas conexiones con
las neuronas preexistentes es uno de esos mecanismos
compensadores (Beers y Berkow, s.f.; Digiovanna, 1994,
2000). La plasticidad puede conseguirse de muchas
maneras, como la neurogénesis, la sinaptogénesis,
la alteración sináptica, la eficacia sináptica, la potenciación a largo plazo, la ramificación de los axones, y
la transformación de las dendritas (Teter y Ashford,
2002). Un ejemplo de alteración sináptica es la capacidad de las sinapsis para ensancharse y cubrir más
áreas, con el fin posiblemente de compensar la pérdida
de sinapsis en ciertas regiones cerebrales (Digiovanna,
Dickson, 1997; Peters, 2002). La desintegración de la
mielina puede ir seguida de destrucción neuronal una
vez que los impulsos que atraviesan el sistema nervioso
pierden velocidad. Eso justifica el leve deterioro de la
función cognoscitiva y del control de los movimientos
que se produce con la edad (Dickson, 1997).
Al desaparecer una neurona o al disminuir la participación neuronal, se interrumpen los circuitos nerviosos
y la transmisión por tanto de las señales nerviosas. Las
dendritas forman un sistema a cuyo través los impulsos nerviosos son retransmitidos hasta la neurona. Las
sinapsis actúan como mensajeros entre unas dendritas
y otras. En la figura 6-14 se señala cómo actúa una
sinapsis que ha de transmitir mensajes químicos entre unas neuronas y otras. El número de dendritas y
de espinas dendríticas disminuye con la edad, pero esa
pérdida no es homogénea en todo el cerebro (Arking,
1998). En varios estudios que se han ocupado de las
alteraciones de las sinapsis en distintas áreas de todo el
cerebro a lo largo de la vida no se han observado cambios importantes (Scheff, Price, y Sparks, 2001). Pero
Figura 6-14 La sinapsis y la transmisión sináptica.
Neurona presináptica
Dirección de la conducción
del impulso nervioso
Vesículas que contienen
neurotransmisores
Mitocondria
Hendidura
sináptica
Neurona postsináptica
Receptores de la membrana
postsináptica unidos al neurotransmisor
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
El sistema nervioso
1994, 2000; Terry, De Teresa, y Hansen, 1987). Con la
edad o alguna lesión, las nuevas conexiones neuronales
compensan selectivamente la pérdida de neuronas que
ocurre en ciertas áreas cerebrales, y así pueden conservar
su capacidad funcional (Beers y Berkow, s.f.). La plasticidad disminuye al envejecer, pero no se pierde del todo.
Como consecuencia del envejecimiento disminuyen la
potenciación a largo plazo y la sinaptogénesis, habiendo
además retraso de la ramificación axonal, lo que a su
vez afecta a la formación de nuevas conexiones (Tete y
Ashford, 2002).
Cambios de los neurotransmisores
Los neurotransmisores son mensajeros químicos que
están dentro de las vesículas sinápticas, descienden siguiendo al axon, pasan a las dendritas del espacio sináptico y llegan a los receptores correspondientes de la
neurona postsináptica. Durante el envejecimiento, los
cambios que experimentan los neurotransmisores pueden influir en la memoria y la capacidad cognoscitiva,
así como en el comportamiento y la función motora.
Neurotransmisores colinérgicos. Las neuronas colinérgicas, que liberan la acetilcolina, juegan un papel
importante en el aprendizaje y la memoria de los seres
humanos y de los animales (Arking, 1998; Mattson,
1999). La acetilcolina favorece el aprendizaje y la memoria a través de los impulsos colinérgicos que llegan al
hipocampo y al neocórtex cerebral (Kelly y Roth, 1997;
Matson, 1999). Con los años, comienza a disminuir
la síntesis y liberación de la acetilcolina por parte de
las vesículas sinápticas. Los receptores acetilcolínicos
postsinápticos, conocidos como receptores muscarínicos y nicotínicos, y el transporte de la colina también
presentan deterioros relacionados con la edad (Beers y
Berkow, s.f.; Kelly y Roth, 1997; Matson, 1999). En la
enfermedad de Alzheimer, estos déficits colinérgicos son
más intensos, y por eso el mercado dispone actualmente
de medicamentos que inhiben a la acetilcolinesterasa
y que sirven para tratar esa enfermedad. Los fármacos
disponibles pretenden disminuir la degradación de la
acetilcolina en el espacio sináptico, y disponer así de
una cantidad de acetilcolina suficiente para unirse a los
receptores postsinápticos.
Neurotransmisores dopaminérgicos. El neurotransmisor del sistema dopaminérgico es la dopamina, que
se encuentra principalmente en la sustancia negra y el
estriado (Arking, 1998). Al envejecer, los niveles de
dopamina disminuyen y también lo hace el paso de la
dopamina a las neuronas (Katzman, 1995; Mattson,
1999). También se producen cambios con la edad en
los receptores de la dopamina. Igualmente disminuye
147
la capacidad de la dopamina para unirse a los receptores
postsinápticos (Katzman, 1995; Mattson, 1999). Con la
tomografía de emisión de positrones (PET) se ha demostrado que los receptores de la dopamina situados en los
núcleos caudado y putamen disminuyen en el cerebro
senil (Mozaz y Monguio, 2001). En la enfermedad de
Parkinson hay niveles de dopamina muy altos, lo que
provoca el síntoma característico de la escasez de movimientos. El descenso de la dopamina al envejecer puede
explicar algunos déficits motores relacionados con la
edad, así como los trastornos funcionales consecutivos
al empleo de los fármacos que actúan sobre el sistema
de los neurotransmisores dopaminérgicos (Kelly y Roth,
1997; Mattson, 1999; Mozaz y Monguio, 2001; Volkow
y col., 1998)
Transmisores monoaminérgicos. El sistema monoaminérgico comprende sobre todo dos neurotransmisores: la norepinefrina y la serotonina, que se hallan en
el locus ceruleus y en el núcleo del rafe (Arking, 1998;
Kelly y Roth, 1997; Mattson, 1999). La norepinefrina tiende a aumentar con la edad en ciertas regiones
cerebrales, pero se ha comprobado que los receptores
correspondientes disminuyen tanto en el ser humano
como en los animales (Gruenewald y Matsumoto, 1999;
Mattson, 1999). La serotonina y sus puntos de unión
al receptor disminuyen con la edad, y eso puede influir
en la depresión y los trastornos del sueño que ocurren
en la edad avanzada (Mattson, 1999; Ramos-Platon y
Beneto-Pascual, 2001)
Aminoácidos transmisores. Los aminoácidos neurotransmisores principales son: el glutamato, que es
fundamentalmente un neurotransmisor estimulante, y
el ácido gamma-aminobutírico (GABA), que es el principal neurotransmisor inhibidor (Kelly y Roth, 1997;
Mattson, 1999). En el hipocampo, un lugar esencial para
el aprendizaje y la memoria, hay gran cantidad de glutamato. Esta relación entre el glutamato y la memoria
plantea la duda de si el declive de la memoria sólo está
ligado estrictamente al agotamiento de la acetilcolina
(Kelly y Roth, 1997). Los receptores del glutamato disminuyen con el envejecimiento, pero se ignoran los cambios que sufre el glutamato al avanzar en edad (Mattson,
1999). La sobreestimulación y liberación del glutamato
pueden ser importantes en la enfermedad de Alzheimer,
en la de Parkinson, y la corea de Huntington, así como
en el ictus apoplético (Mattson, 1999). El GABA se
acumula en la sustancia negra y el globo pálido (Kelly
y Roth, 1997). Se ignoran los cambios que afectan al
neurotransmisor GABA, pero sus descensos guardan
correlación con el comportamiento agresivo (Jimenez
Cuartero, y Moreno, 2001; Mattson, 1999). El GABA
148 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
puede formar glutamato, y éste puede convertirse en
GABA gracias a la enzima descarboxilasa del ácido glutámico (Gluck, Thomas, Davis, y Haroutunian, 2002).
De ese modo, las variaciones del glutamato podrían
tener consecuencias directas o indirectas sobre el GABA
en el cerebro senil, y viceversa.
Cambios neuroendocrinos
Los cambios de la función neuroendocrina que tienen
relación con la edad afectan a otros muchos aparatos y
sistemas del organismo. En la figura 6-15 se han representado los sistemas orgánicos que se ven regulados y/o
afectados por cambios del funcionamiento neuroendocrino, con una mención destacada de la hipófisis. Los
cambios que el envejecimiento provoca en la secreción
de la hormona liberadora hipotalámica se estudian indirectamente observando los cambios que experimenta
la secreción hipofisaria bajo los efectos de la hormona
liberadora hipotalámica, de las sustancias químicas que
bloquean los mecanismos de retroalimentación, y de las
que estimulan la liberación de las hormonas hipotálamo-hipofisarias (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Un
ejemplo de cambio neuroendocrino relacionado con la
edad es el eje reproductor o el eje hipotálamo-hipófisogonadal que se encarga de regular las hormonas masculinas y femeninas (Chakraborty y Gore, 2004; Hall,
2004). (Consulte el apartado previo sobre «El aparato
reproductor» redactado en este mismo capítulo para ampliar lo expuesto sobre la función neuroendocrina y las
hormonas gonadales durante el envejecimiento). Otro
ejemplo es el eje hipotálamico-hipófiso-suprarrenal
(HHS) que reúne e integra a los sistemas endocrino,
inmunitario, y nervioso. Esa integración favorece su
gran adaptabilidad (Ferrari y col., 2001). El eje HHS
regula las concentraciones de glucocorticoides y permite
que el organismo responda a las situaciones de estrés
(Ferrari y col., 2001; Gruenewald y Matsumoto, 1999).
Los cambios que la edad provoca en el sistema de retroalimentación negativa de los glucocorticoides sobre
el eje HHS pueden acabar prolongando la circulación
de los glucocorticoides durante mucho tiempo. Por consiguiente, pueden aparecer lesiones en las neuronas del
hipocampo que se necesitan para mantener la función
cognoscitiva (Gruenewald y Matsumoto, 1999).
Ciertos neurotransmisores del sistema nervioso central, como la dopamina y la norepinefrina actúan sobre la
liberación de las hormonas hipotalámicas e hipofisarias,
y con la edad esos neurotransmisores generan cambios en
las secreciones hormonales (Gruenewald y Matsumoto,
1999). Las neuronas del hipotálamo liberan dopamina,
que inhibe la secreción de prolactina por la hipófisis.
La prolactina estimula a las neuronas dopaminérgicas
del hipotálamo, pero con la edad los cambios dopaminérgicos pueden alterar la regulación de la secreción
de prolactina (Gruenewald y Matsumoto, 1999). Se
ha visto que los niveles de norepinefrina se elevan en
ciertas áreas cerebrales incluso después de disminuir el
número de neuronas noradrenérgicas y de receptores
(Mattson, 1999). Un aumento de norepinefrina con la
edad podría afectar a la liberación de la hormona del
crecimiento, de la hormona tirotropa (TSH), y de la
hormona luteinizante (LH) por la hipófisis (Gruenewald
y Matsumoto, 1999). Es posible que los cambios neuroendocrinos que ocurren en la edad avanzada afecten
a muchos órganos y aparatos del cuerpo a través de las
alteraciones hormonales. Esos cambios indican que el
sistema nervioso juega un papel esencial en todos los
aspectos del cuerpo humano.
Cambios vasculares
Con la edad, el riego sanguíneo cerebral disminuye un
20 % por término medio, según se ha informado. Ese
riego sanguíneo disminuido se acompaña de menor utilización de la glucosa y de menos consumo de oxígeno
por el cerebro (Arking, 1998; Beers y Berkow, s.f; Dickson, 1997; Mattson, 1999). Según Katzman (1995), el
estudio longitudinal del National Institute of Mental
Health reveló que las personas de 70 años tenían, en
promedio, un flujo sanguíneo cerebral equiparable al
de los individuos con edades de 20.8 años por término
medio. Sin embargo, en un seguimiento de 11 años,
se demostró que los participantes mayores que gozaban de una capacidad cognoscitiva intacta tenían una
disminución importante del riego sanguíneo cerebral,
llegando a la conclusión de que el punto de inflexión se
hallaba en el octavo decenio de la vida. En las mujeres,
el riego sanguíneo disminuye con más rapidez que en
los varones; sin embargo, el aporte de sangre al cerebro suele ser mayor en las mujeres que en los hombres
hasta los 60 años (Beers y Berkow, s.f.). El descenso
del riego sanguíneo cerebral se debe posiblemente: a
enfermedades cerebrovasculares, a lesiones estructurales
de los vasos sanguíneos cerebrales, y a una pérdida de
neuronas que va acompañada de menor necesidad de
flujo sanguíneo (de la Torre, 1997). Los vasos cerebrales
muestran menos elasticidad y más fibrosis, lo que puede
traducirse en un aumento de las resistencias vasculares
(Mattson, 1999).
La barrera hematoencefálica presenta degradación de
las paredes capilares en relación con la edad. Esa degradación altera la capacidad del encéfalo para aprovechar
ciertos nutrientes, como la glucosa y el oxígeno (Arking,
El sistema nervioso
149
Figura 6-15 La hipófisis.
Hormonas
hipotalámicas
Hormonas
del lóbulo
anterior de la hipófisis
Hipotálamo
Hueso
Neuronas
neurosecretoras
del hipotálamo
Capilares
Arteriola
aferente
Hipófisis
Vena
Capilares
del lóbulo anterior
de la hipófisis
Lóbulo
anterior
de la hipófisis
(a)
Sistema
porta
Lóbulo
posterior
de la hipófisis
Vena de drenaje
(b)
Hormona
tirotropa
(TSH)
Oxitocina
Oxitocina
Adrenocorticotropina
(ACTH)
Prolactina
(PRL)
Tiroides
Hormona
del
crecimiento
Gonadotropinas
(FSH y LH)
Hormona
antidiurética
(ADH)
Glándulas
mamarias
Corteza
suprarrenal
Ovarios, testículos
Glándulas
mamarias
Túbulos
renales
Hueso, tejidos
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
Músculo liso
del útero
150 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
1998; de la Torre, 1997; Mattson, 1999). Junto a esta
ineficacia nutricional del cerebro, las alteraciones de los
capilares podrían asimismo impedir la evacuación de los
productos de desecho de la barrera hematoencefálica y
que, en cambio, se incrementara la formación de sustancias potencialmente neurotóxicas (de la Torre, 1997).
Placas y ovillos
Se considera que el hallazgo característico de la enfermedad de Alzheimer son las placas de `-amiloide y los
ovillos neurofibrilares (fig. 6-16), pero estas lesiones
pueden encontrarse también en personas de edad que
no tienen signos de demencia (Anderton, 2002; Beers
y Berkow, s.f.; Dickson, 1997; Schmitt y col., 2000).
Las placas se encuentran fuera de las neuronas y están
formadas por sustancia gris con una proteína en el centro
rodeada de neuritas anormales (Anderton, 2002). Cada
placa consta de un núcleo donde la proteína dominante
está formada por péptidos `-amiloides y procede de
una proteína de mayor tamaño conocida como proteína
precursora de la amiloide (Anderton, 2002; Dickson,
1997). Se ha comprobado que este `-péptido amiloide
es neurotóxico, que provoca estrés oxidativos y que estimula los procesos inflamatorios (Martson, 1999). Sin
embargo, durante el envejecimiento, las placas cerebrales están diseminadas, mientras que en la enfermedad
de Alzheimer las placas son muy numerosas y están
concentradas (Dickson, 1997).
Los ovillos neurofibrilares se encuentran en el soma
neuronal y están formadas por parejas de filamentos
helicoidales y unos pocos filamentos rectos (Anderton,
2002; Dickson, 1997). La principal proteína que forma
parte de los ovillos neurofibrilares se llama tau y es una
fosfoproteína que mantiene la estabilidad de los microtúbulos (Binder, L., Guillozet-Bongaarts, Garcia-Sierra,
y Berry, 2005; Dickson, 1997). La proteína tau de los
ovillos neurofibrilares experimenta una fosforilización
anormal que aumenta su densidad (Dickson, 1997).
Al envejecer, se encuentran ovillos en cantidades muy
escasas y suelen abundar más en las áreas de la corte-
Figura 6-16 Diferencia entre el tejido cerebral normal y el de la
enfermedad de Alzheimer respecto a las placas de amiloide y los ovillos
neurofibrilares. En el tejido normal puede haber placas y ovillos pero
sin signos de déficit de la memoria.
Cerebro normal
Cerebro de la enfermedad de Alzheimer
Ovillos
neurofibrilares
Neurona
Placas
de amiloide
Fuente: Imagen reproducida por cortesía de Alzheimer’s Disease Research, un programa de la American Health Assistance
Foundation, http://www.ahaf.org/alzdis/about/plaques_tanglesBorder.jpg.
El sistema nervioso
za entorrinal, el hipocampo, y la amígdala (Anderton,
2002; Dickson, 1997; Mattson, 1999). En el cerebro de
un anciano, la mayor cantidad de ovillos se encuentra
en la corteza del surco entorrinal, mientras que en el
cerebro de la enfermedad de Alzheimer las placas están
diseminadas por toda la corteza (Dickson, 1997).
Radicales libres
Un radical libre es una molécula que tiene un electrón
libre en la capa externa de los electrones. Los radicales
libres siguen siendo inestables hasta que se emparejan con
otra molécula (Mattson, 1999). En el hombre, el oxígeno
es la principal molécula que genera radicales libres. El
encéfalo constituye solamente el 2% del peso corporal
total, pero consume alrededor del 20% del oxígeno que
se capta de la atmósfera (Benzi y Moretti, 1997). En las
células, las mitocondrias emiten continuamente radicales
libres de oxígeno durante el transporte de electrones, lo
que se traduce en un estrés oxidativo y posiblemente,
en lesiones oxidativas (Benzi y Moretti, 1997; Mattson,
1999; Sohal, Mockett y Orr, 2002). En la teoría sobre el
estrés oxidativo (cap. 2) se estudian los antioxidantes y
los mecanismos de reparación del estrés oxidativo en los
sistemas biológicos. Con la edad, los radicales libres de
oxígeno, u oxirradicales, aumentan de forma constante y
se acumulan, provocando alteraciones oxidativas en los
lípidos, las proteínas y el ADN de los tejidos humanos,
incluido el encéfalo (Mattson, 1999; Sohal y col., 2002).
Las lesiones oxidativas de algunas proteínas, como las de la
membrana celular, quizá sean muy importantes durante el
envejecimiento cerebral. Esas alteraciones pueden provocar
la pérdida de la integridad estructural y la consecutiva disfunción celular y degeneración neuronal (Mattson, 1999;
Sohal y col., 2002). El ADN nuclear del sistema nervioso
no se altera mucho al envejecer, pero la lesión oxidativa del
ADN mitocondrial es enorme, porque las mitocondrias
son la principal fuente de los radicales libres (Mattson,
1999). Los mecanismos que posiblemente favorezcan la
formación de radicales libres durante el envejecimiento
son la disminución de la energía celular disponible y el
deterioro del metabolismo celular (Mattson, 1999; Sohal
y col., 2002).
Envejecimiento de la médula espinal
Las células
En general, el número de células de la médula espinal se
mantiene invariable hasta los 60 años de edad aproximadamente y a partir de entonces ese número disminuye
(Beers y Barkow, s.f.; Digiovanna, 1994. Se ha señalado
151
que en la parte inferior de la médula espinal se pierden
interneuronas. Y se ha observado un descenso del 25
al 45 % de las neuronas situadas en la lámina medular que se corresponde con la corteza cerebral (Arking,
1998).
La conducción nerviosa
De acuerdo con Abrams y col. (1995), la médula puede retraerse al envejecer debido a la presión resultante
del crecimiento óseo excesivo. Con ese estrechamiento
medular disminuye el número de axones medulares y al
final pueden aparecer trastornos de la sensibilidad. Sin
embargo, estas consecuencias pueden relacionarse no
sólo con la edad, sino también con los procesos morbosos
degenerativos o con la compresión que ejercen los discos
intervertebrales y que aprisionan los nervios (Beers y
Berkow, s.f.). Ishikawa y col. (2003) han realizado un
estudio de RM a fin de indagar sobre los cambios del
conducto raquídeo y la médula cervical que acompañan
a la edad. Estos investigadores llegaron a la conclusión
de que la superficie de sección transversa de la médula
cervical disminuye con la edad y que el conducto raquídeo se estrecha con la misma. Estas alteraciones propias
del anciano pueden afectar directa o indirectamente a
los sistemas del organismo que regulan los movimientos
o la sensibilidad.
Envejecimiento del sistema
nervioso periférico
Este sistema está formado por 100 000 millones de
células nerviosas, que emiten fibras nerviosas que se
desparraman por todo el cuerpo, conectando al sistema
nervioso central con el resto del organismo. Por tanto,
esas células actúan como un mensajero que retransmite
los impulsos nerviosos (Abrams, Beers, y Berkow, 1995).
El sistema nervioso somático mantiene al cerebro y a
la médula espinal conectados con los músculos esqueléticos y los receptores sensoriales. El sistema nervioso
vegetativo regula el funcionamiento de los órganos,
estimulando las respuestas simpáticas e inhibiendo
las parasimpáticas (Abrams y col., 1995). En la figura 6-12 se ofrece un esquema de las vías vegetativas del
sistema nervioso periférico. La velocidad de conducción
nerviosa disminuye con la edad debido a la degradación de las vainas de mielina que recubren los axones
(Bartzokis y col., 2004; Beers, y Berkow, s.f.; Mozaz
y Morguio, 2001; Peters, 2002). La distinta velocidad
de los impulsos motores, como el tiempo de reacción a
un estímulo, y de los impulsos sensitivos, como los del
olfato y el gusto, pueden explicarse por los cambios que
152 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
experimenta el sistema nervioso periférico y que están
relacionados con la edad.
Neuronas sensitivas
La función neuronal sensitiva se debilita con la edad,
produciendo alteraciones de los reflejos y de los actos
voluntarios e influyendo en ciertas áreas que mantienen la
calidad de la vida, como los recuerdos, los pensamientos,
y las emociones (Digiovanna, 1994, 2000). El sentido
del tacto cambia con la edad, debido a que se alteran
los receptores tactiles (los corpúsculos de Meissner) y los
receptores de presión (los corpúsculos de Paccini). Sin
embargo, sólo se detectan pequeñas alteraciones en las
neuronas sensitivas relacionadas con el tacto (Digiovanna,
1994, 2000). Con la edad se pierden también neuronas
olfatorias y disminuye la capacidad para detectar e identificar ciertos olores. Esto puede repercutir en los hábitos
de la comida, y los ancianos, dada su incapacidad para
detectar los humos tóxicos, pueden quedar expuestos a
situaciones peligrosas (Digiovanna, 1994, 2000). El sentido del gusto sirve para distinguir los sabores: salado,
dulce, agrio, y amargo. Los cambios debidos al envejecimiento tienen carácter individual, y en general afectan a
los sabores salado y amargo, siendo el salado el que más
se debilita (Digiovanna, 1994, 2000). Pero el sentido del
olfato también tiene un papel importante en los cambios
del gusto que acompañan a la edad. Esto se debe al fuerte
vínculo que existe entre ciertos aromas de los alimentos
y las expectativas de un sabor. El sentido del gusto responde rápidamente a una lesión, como la quemadura de
la lengua debida a un alimento demasiado caliente, e
incluso al envejecimiento. Esta respuesta compensadora
se caracteriza por la sustitución de los receptores del gusto
y de las neuronas sensitivas (Digiovanna, 1994, 2000).
Otras neuronas sensitivas que se deterioran con la edad
son las que vigilan la presión arterial, la sensación de sed,
la ocupación de la vejiga por la orina, y del intestino y el
recto por las heces fecales. También se alteran con la edad
las neuronas que controlan el sentido de la posición y el
funcionamiento de los huesos, articulaciones y músculos
(Digiovanna, 1994, 2000).
Motoneuronas somáticas
El número de neuronas motoras disminuye con la edad.
En consecuencia hay menos células musculares, seguidas
de degeneración y debilidad de la musculatura (Digiovanna, 1994, 2000). Los cambios que produce la edad
en las demás neuronas motoras son: degradación de la
mielina y lesiones de la membrana celular. Esos cambios
hacen que la retransmisión de los mensajes sea más lenta,
lo que a su vez altera la capacidad de los músculos para
contraerse y relajarse (Bartzokis y col., 2004; Digiovanna, 1994, 2000). Cuando a causa de la edad se alteran las
vías de los nervios periféricos sensitivos y motores, los
movimientos se vuelven más lentos, menos precisos, y
peor coordinados (Digiovanna, 1994). Los cambios que
produce la vejez en la fuerza y destreza de los movimientos pueden atenuarse realizando diariamente ejercicios
físicos dirigidos a aumentar y conservar el rendimiento
de la masa muscular restante.
Motoneuronas vegetativas
El envejecimiento altera las vías simpáticas y parasimpáticas que inervan los órganos y aparatos. Un ejemplo
de ello es el cambio que se observa en la respuesta del
cuerpo a una variación de la presión arterial, que cuando
desciende demasiado, las neuronas simpáticas ayudan a
elevar la presión estimulando al corazón y produciendo
vasoconstricción. Pero con la edad esa reacción simpática
se retrasa haciendo que la presión descienda hasta producir hipotensión ortostática. Cuando la presión arterial
se eleva, las vías parasimpáticas reducen la frecuencia
cardíaca. Pero con la edad esta respuesta se debilita y
el resultado es que aumenta la presión arterial y que
disminuye el tiempo necesario para recuperar la homeostasis (Digiovanna, 1994, 2000). Los cambios que
sufren las neuronas vegetativas como consecuencia de la
edad afectan también a la termorregulación. Normalmente, las vías simpáticas producen vasoconstricción,
impidiendo así la pérdida de calor cuando hace frío en
el exterior. Pero el envejecimiento mitiga esta reacción
y eso, junto con los cambios que la edad provoca en
los vasos, acaba aumentando los riesgos de hipotermia
(Digiovanna, 1994, 2000). En otros apartados de este
capítulo se estudiarán más cambios del sistema vegetativo que dependen de la edad y que afectan a la visión,
a la deglución, y a la excitación sexual.
Reactividad frente a las lesiones
A lo largo de toda la vida, las lesiones de los nervios periféricos son reparadas habitualmente por el desarrollo de
nuevos axones y la reinervación del área lesionada, pero
la edad aminora estas propiedades reparadoras (Beers, y
Berkow, s.f.). Debido a esas alteraciones del sistema nervioso periférico, los ancianos detectan y reconocen más
lentamente los estímulos y, por tanto, sus acciones y reacciones se vuelven más dificultosas (Digiovanna, 1994).
El sistema nervioso sigue siendo el más completo
e integrador del organismo, dadas las influencias que
ejerce sobre todos los órganos y aparatos. Los cambios
que la edad produce en los nervios centrales y periféricos pueden influir directa e indirectamente en la
El sistema nervioso
homeostasis de todo el cuerpo. Cuando observamos a
un anciano que presenta un cambio relacionado con la
edad, los profesionales tienen que ampliar su campo
de observación y examinar otros sistemas del cuerpo
para entender mejor los cambios que el envejecimiento
produce en la totalidad de una persona.
El sistema endocrino
El sistema endocrino está formado por varias glándulas
y grupos de células que producen mensajeros químicos
conocidos como hormonas. Las hormonas trasladan los
mensajes desde un grupo de células a otro para mantener
la homeostasis global, y además regulan el crecimiento
del cuerpo, el metabolismo, el desarrollo y la actividad
sexual. Las principales glándulas que componen el sistema endocrino son: el hipotálamo, la hipófisis, tiroides,
paratiroides, glándula pineal, glándulas suprarrenales, y
las gónadas (ovarios y testículos). También se considera
al páncreas y a sus hormonas como un órgano endocrino.
Los cambios que acarrea la edad sobre la totalidad del
sistema endocrino se describen mejor estudiando por
separado cada una de las glándulas, sus hormonas, y las
funciones que desempeñan.
El hipotálamo y la hipófisis
El hipotálamo es un conjunto de células situadas en la
parte central e inferior del encéfalo, y su misión consiste en relacionar al sistema nervioso con el endocrino.
Las fibras nerviosas del hipotálamo producen hormonas
hipofisotropas que estimulan o inhiben las secreciones
hormonales de la hipófisis. Por lo tanto, el hipotálamo
actúa básicamente como un mecanismo que controla la
secreción de las hormonas hipofisarias. El hipotálamo
envía sus mensajes hormonales a la hipófisis y ésta, a su
vez, produce y secreta sus propias hormonas.
La hipófisis, que sólo tiene el tamaño de un guisante,
está situada inmediatamente por debajo del hipotálamo.
A menudo se la conoce como la «glándula rectora» porque
produce las hormonas que regulan a otras muchas glándulas endocrinas. Esas hormonas reguladoras son: la hormona del crecimiento, la vasopresina, la hormona tirotropa,
y la hormona corticotropa. La hormona del crecimiento y
la vasopresina se estudiarán aquí, y las hormonas corticotropa y tirotropa se expondrán al tratar de las glándulas
suprarrenales y del tiroides, respectivamente.
Hormona del crecimiento
La hipófisis libera la hormona del crecimiento (GH)
en respuesta a la hormona liberadora de la hormona del
153
crecimiento (GRH) elaborada por el hipotálamo. La GH
estimula la captación de aminoácidos por las células y
la síntesis de proteínas a partir de esos aminoácidos. La
GH favorece el crecimiento óseo, muscular, y de otros
tejidos. Además, esta hormona influye en el manejo de
los nutrientes por el organismo, ya que incrementa la
degradación de las grasas para obtener energía. Asimismo, se sabe que la GH antagoniza a la insulina y eleva
los niveles de azúcar en la sangre (véanse los comentarios
sobre el páncreas y su función más adelante).
Hay algunas pruebas sugestivas de que, al avanzar en
edad, disminuyen los niveles de GH y esta observación,
cuyas razones no se han precisado, puede tener relación
con los cambios del ritmo diurno que experimenta la
secreción de GH. En los adultos jóvenes, la secreción de
GH y sus niveles en sangre se elevan durante la noche,
alcanzando su máximo nocturno en las 4 primeras horas del sueño (P. S. Timiras, 2003a); luego descienden
gradualmente por la mañana, y alcanzan su mínimo a lo
largo del día. El resultado de los estudios que examinan
los cambios que experimenta la GH en relación con la
edad indican que la secreción de GH disminuye en general por la noche y que el acmé nocturno de la hormona
desciende también (Prinz, Weitzman, Cunningham, y
Karacan, 1983). Se supone que, pasado un tiempo, la
elevación nocturna de la secreción de GH puede desaparecer por completo, y que luego se mantiene a un
nivel constante en todo momento (Digiovanna, 1994).
Cualquiera que sea el mecanismo de fondo, el declive
de la GH en los ancianos tiene gran importancia porque
contribuye a la pérdida de masa muscular y ósea que se
observa con la edad (P. S. Timiras, 2003a).
Vasopresina
La vasopresina, llamada también hormona antidiurética (ADH) es segregada por las neuronas que proceden
del hipotálamo y se extienden hasta la hipófisis. La vasopresina actúa regulando los valores homeostáticos de la
presión osmótica y de la presión arterial. El descenso de
la presión arterial o el aumento de la presión osmótica
estimulan la liberación de vasopresina, y esta hormona
aumenta la reabsorción del agua en los riñones. De ese
modo impide que la presión osmótica aumente, ayuda
a que se mantenga un volumen de sangre abundante,
y evita que la presión arterial descienda demasiado. La
vasopresina además, produce vasoconstricción y esto
ayuda a mantener la presión arterial. La elevación de la
presión arterial, la disminución de la presión osmótica
y el alcohol inhiben la liberación de vasopresina. Al
bajar los niveles de vasopresina aumentan las pérdidas
de agua por la orina. Esta pérdida de líquido va seguida
154 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
de aumento de la presión osmótica y de descenso del
volumen de sangre y de la presión arterial.
Al avanzar la edad, los niveles promedio de la vasopresina circulante se elevan. Ahora bien, ese ascenso
relacionado con la edad no produce el subsiguiente aumento en la reabsorción de agua que debería esperarse
(P. S. Timiras, 2003a). No hay razones claras que expliquen esto, pero la mayoría de los investigadores señalan
que la falta de respuesta a unos niveles más altos de vasopresina y el aumento en la reabsorción de agua ocurren
sobre todo en las personas que padecen infecciones renales
o hipertensión arterial y, por tanto, que estos fenómenos no deben ser considerados como una característica
habitual del envejecimiento (P. S. Timiras, 2003a). En
general, se ignora si los niveles variables de vasopresina
que se observan con la edad tienen efectos importantes
sobre la homeostasis. Además, en los ancianos permanece
inalterable la capacidad de la vasopresina para responder
adecuadamente al descenso de la presión arterial.
regulando la temperatura corporal. El tiroides no es
esencial para la vida (P. S. Timiras, 2003c); pero, sin
esta glándula, se desacelera el metabolismo basal, y se
observan aletargamiento y poca resistencia al frío. En
cambio, unas concentraciones anormalmente altas de
las hormonas tiroideas producen una elevación potencialmente peligrosa del metabolismo basal.
En los ancianos, los niveles de las hormonas tiroideas
disminuyen ligeramente, si bien se mantienen en los
límites bajos de la normalidad, mientras que los valores
de la TSH se sitúan en los límites altos de lo normal. En
las mujeres suelen encontrarse valores de T4, T3, y TSH
en los límites de lo anormal con más frecuencia que en
los varones (P. S. Timiras, 2003c). Pero las concentraciones de estas hormonas en los adultos varían mucho y
sus niveles dependen de la edad y del estado de salud, así
como del sexo. Sin embargo, en general, la capacidad del
tiroides y de sus hormonas para regular el metabolismo
y la temperatura no decaen con la edad.
El tiroides
Calcitonina
La mayoría de las células tiroideas producen T4 y T3,
pero hay otra clase de ellas (conocidas como células c)
que sintetizan una hormona llamada calcitonina, que
estimula la captación de calcio por las células formadoras
del hueso, y por tanto tiende a producir hipocalcemia.
Por el contrario, la calcitonina inhibe a las células encargadas de degradar y reabsorber el hueso. A diferencia de
la T4 y T3, la secreción de calcitonina es independiente
del hipotálamo y de la hipófisis. En lugar de ello, la
liberación de calcitonina está regulada por las concentraciones sanguíneas de calcio. Los niveles elevados de
calcio estimulan la secreción de calcitonina. Después,
esta hormona favorece la eliminación del calcio sanguíneo, y de ese modo disminuyen los niveles del calcio
en la sangre. Seguidamente, al descender los niveles de
calcio interviene un mecanismo de retroalimentación
que inhibe la secreción de calcitonina.
Poco se sabe sobre los cambios que la edad avanzada
provoca sobre la calcitonina; pero algunos informes señalan que los niveles de esta hormona disminuyen con
la edad. Ese descenso afecta profundamente al riesgo
de osteoporosis que soportan los ancianos, dados los
efectos que tiene la calcitonina sobre la formación y la
reabsorción del hueso.
T4 y T3
El tiroides es una pequeña glándula en forma de mariposa que se encuentra en la región anteroinferior del
cuello. La secreción de las hormonas tiroideas: tiroxina
(T4) y triyodotironina (T3) tiene lugar gracias a la colaboración del hipotálamo y la hipófisis. El hipotálamo
produce y segrega la hormona liberadora de la tirotropina (TRH), y ésta estimula la secreción de la hormona
tirotropa (TSH) por la hipófisis. Finalmente, la TSH
estimula la síntesis y secreción de la T4 y la T3. Después,
gracias al llamado mecanismo de retroalimentación negativa, la T4 y la T3 inhiben la secreción de TSH. Por
eso, cuando los niveles de T4 y T3 se elevan, los de TSH
descienden, y viceversa. Además de regular los niveles
de T4 y T3, la TSH actúa manteniendo el crecimiento y
la integridad estructural del tiroides. La ausencia o el
déficit de TSH provoca la atrofia de la glándula tiroides
(P. S. Timiras, 2003c).
El tiroides es esencial en los primeros años de la vida,
pues estimula el crecimiento de todo el cuerpo y de
sus órganos, además de ser responsable del desarrollo y
maduración del sistema nervioso central. En los adultos,
en cambio, el tiroides funciona principalmente regulando el metabolismo basal. La T4 y la T3 incrementan
el metabolismo basal. El calor es un subproducto de
los procesos metabólicos y, por tanto, cuando el metabolismo basal aumenta, se exagera la producción de
calor, por lo que las hormonas tiroideas actúan también
Las glándulas paratiroides
Las glándulas paratiroides consisten en unos grupos de
células que están situadas detrás de la glándula tiroides. Las paratiroides secretan la hormona paratiroidea
El sistema nervioso
(PTH), que es antagónica de la calcitonina, y de ahí
que la homeostasis del calcio dependa básicamente de
un equilibrio correcto entre la PTH y la calcitonina. El
descenso del calcio en la sangre estimula la liberación
de PTH, y la elevación del calcio sanguíneo inhibe la
secreción de PTH. Por tanto, la PTH actúa elevando
los niveles de la calcemia. Esto se consigue a través
de varios mecanismos, como la reabsorción del calcio
depositado en el hueso, la menor eliminación de calcio
por la orina a través de los riñones, y la activación renal
de la vitamina D que, a su vez, estimula la absorción
del calcio en el intestino delgado.
En los niños y adultos jóvenes, las concentraciones
de calcio se mantienen gracias a la ingestión del calcio
de la dieta y a su consecutiva absorción en el intestino.
A esas edades, los niveles del calcio sanguíneo no se
mantienen a expensas del hueso (P. S. Timiras, 2003c),
mientras que en los ancianos, los niveles de la calcemia
dependen principalmente de la reabsorción del calcio
depositado en el hueso. No se conoce bien la razón de
este distinto comportamiento de los mecanismos que
regulan los niveles del calcio; pero se piensa que, con la
edad, la PTH quizá pierda capacidad para estimular la
síntesis de vitamina D activa en los riñones, o bien que
la vitamina D activa es incapaz de estimular la absorción
intestinal del calcio.
La glándula pineal
La pineal es una diminuta glándula situada profundamente en el encéfalo que secreta una hormona llamada
melatonina. La secreción de melatonina depende en
gran parte de las propiedades de la luz, como su intensidad, su longitud de onda (o sea, su color; Digiovanna,
1994) y el tiempo de exposición a la misma. La exposición a la luz intensa (durante el día) inhibe la secreción
de melatonina, mientras que la iluminación escasa (por
la noche) estimula la secreción de esta hormona. Por
lo tanto, las concentraciones sanguíneas de melatonina
mantienen un ritmo diurno: son máximas por la noche
y mínimas durante el día. Es la melatonina la que sincroniza las funciones internas del organismo a través del
ciclo día-noche, que cambia según la duración de este
ciclo en las distintas estaciones del año (P. S. Timiras,
2003c).
A edades avanzadas disminuyen los niveles de melatonina, lo que puede repercutir negativamente sobre
otros ritmos diurnos, como los hábitos del sueño. Se sabe
que la melatonina alcanza sus concentraciones máximas
durante el sueño, y se ha demostrado que si se administran dosis de melatonina equivalentes a los niveles
155
que existen durante la noche, se favorece y se prolonga
el sueño (P. S. Timiras, 2003c). Por tanto, el descenso
de melatonina que se produce con la edad puede estar
relacionado con una mala calidad del sueño y con el
insomnio que soportan algunos ancianos.
Las glándulas suprarrenales
Las suprarrenales son dos glándulas que están situadas
encima de los riñones. Cada una de ellas consta de una
zona externa conocida como corteza suprarrenal y una
zona interna llamada médula suprarrenal.
Corteza suprarrenal
La corteza suprarrenal secreta tres clases de hormonas;
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas
sexuales. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) de
la hipófisis estimula la secreción de los glucocorticoides
y de las hormonas sexuales por la corteza suprarrenal.
La secreción de ACTH sigue un ritmo diurno y es estimulada por la hormona liberadora de la corticotropina (CRH) que se sintetiza en el hipotálamo. En
consecuencia, la liberación de los glucocorticoides y de
las hormonas sexuales por la corteza suprarrenal depende
del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.
Glucocorticoides. Los glucocorticoides desempeñan
varias funciones metabólicas, como la mayor captación
de aminoácidos y producción de glucosa por el hígado,
la menor captación de aminoácidos y la reducida síntesis proteínica por parte del músculo, la escasa multiplicación de las células somáticas (no reproductoras),
la menor secreción de hormona del crecimiento por la
hipófisis, y la movilización de los lípidos y el colesterol. Además, los glucocorticoides poseen propiedades
antiinflamatorias e inhiben las reacciones inflamatorias
y alérgicas.
El cortisol es el principal glucocorticoide en los seres
humanos. El cortisol se sintetiza a partir del colesterol
y esa síntesis sigue el mismo ritmo diurno que la liberación de la ACTH. Los niveles máximos de cortisol se
detectan en las primeras horas de la mañana y los mínimos al anochecer. Sin embargo, la ACTH y el cortisol
pueden secretarse independientemente de este ritmo
diurno cuando aparecen estrés físicos o psicológicos
(Aeron Biotechnology, 2005). En efecto, al cortisol se
le considera habitualmente como la hormona del estrés,
porque favorece la producción de más energía, y porque
capacita al organismo para combatir el estrés.
La secreción de cortisol estimula la degradación de
las proteínas musculares y entonces se liberan aminoácidos que a su vez pueden ser utilizados por el hígado para
156 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
producir glucosa y obtener energía. El cortisol también
estimula la formación de ácidos grasos, una fuente de
energía de las células adiposas que así queda dispuesta
para su uso. El resultado final es que aumenta el aporte
de energía, y eso le permite al cerebro coordinar con
más eficacia las respuestas del organismo a los agentes
estresantes. Esa mayor cantidad de energía también sirve
para que los músculos respondan rápida y eficazmente
al estrés o a las amenazas que exigen una respuesta por
parte del cuerpo.
Los primeros investigadores sugirieron que la secreción del cortisol disminuye ligeramente en la edad
avanzada, pero que ese descenso quedaba compensado
por una merma simultánea de la excreción del cortisol
por el organismo. Como consecuencia, los niveles de
cortisol seguirían siendo normales cuando una persona
envejece. Sin embargo, en estudios más recientes se señala que mientras un individuo está sano, la secreción
del cortisol no se modifica con la edad (P. S. Timiras,
2003a, 2003c).
Los estudios llevados a cabo en animales han demostrado que en condiciones de estrés importante, la
corticosterona (equivalente al cortisol humano) se eleva
más en los individuos mayores que en los más jóvenes.
Además, este nivel elevado persiste durante más tiempo
en algunos de los individuos mayores. Se ha formulado
la hipótesis de que los altos niveles de corticosterona
tras el estrés representarían una pérdida de la resiliencia
del eje HHS, de manera tal que este eje no respondería con un descenso de la ACTH al incremento de la
corticosterona y, en consecuencia, no dejaría de liberar
corticosterona una vez pasado el estrés inicial. En las
ratas, se ha probado que los valores elevados de corticosterona son tóxicos para el cerebro, particularmente
para el hipocampo. Hasta la fecha, existen pocos datos
a favor de una menor competencia del eje HHS en los
seres humanos debida a la edad. No obstante, dados
los hallazgos en animales de experimentación, parece
justificado un estudio más profundo de este eje en el
hombre (P. S. Timiras, 2003a).
En otras palabras, con los glucocorticoides se obtiene
una respuesta beneficiosa en los momentos de estrés,
pero tienen también efectos indeseables, como la inhibición de la síntesis del cartílago y del hueso, la excesiva
desmineralización de este último, la inhibición de algunos pasos de las reacciones inmunitarias, y la tendencia a
provocar úlceras y hemorragias digestivas (Digiovanna,
1994). Cuando se administran glucocorticoides con fines terapéuticos por sus efectos antiinflamatorios, sus
concentraciones en sangre pueden alcanzar niveles sumamente elevados, que acentúan los efectos fisiológicos
negativos anteriormente descritos. Como las personas
de edad avanzada están más expuestas a padecer osteoporosis, infecciones, e hipertensión, es preciso vigilar
atentamente la administración de glucocorticoides en
este grupo de la población.
Mineralocorticoides. El nombre de mineralocorticoides procede del papel esencial que desempeñan estas
hormonas en la regulación de la concentración extracelular de los minerales, sobre todo del sodio y el potasio.
El principal mineralocorticoide es la aldosterona, que
actúa en los riñones y tiene tres efectos fisiológicos primordiales: mayor reabsorción del sodio o menor excreción de sodio a la orina; mayor reabsorción de agua por
el riñón con la subsiguiente expansión de los líquidos
extracelulares; y aumento de la excreción renal del potasio. Gracias a estos efectos, la aldosterona mantiene
el equilibrio de los líquidos y electrólitos corporales.
Además, la aldosterona favorece el mantenimiento de la
presión arterial ya que, al retener sodio y agua, aumenta
el volumen de los líquidos corporales (y de la sangre)
(P. S. Timiras, 2003a).
Los estímulos para la secreción de aldosterona son
principalmente la liberación de renina, una enzima
renal, y la activación del sistema renina-angiotensinaaldosterona. La renina a su vez se libera en respuesta a
los estados de hipotensión, de aumento de la presión
osmótica, y de cambios desfavorables de las concentraciones de sodio. Una vez liberada, la renina estimula la producción de angiotensina, un péptido que
seguidamente incrementa la secreción de aldosterona
(P. S. Timiras, 2003a). Por el contrario, la presión arterial elevada, la disminución de la presión osmótica,
y las oscilaciones favorables de la concentración del
sodio inhiben la liberación de renina y la activación
del sistema renina-angiotensina. Y a continuación se
interrumpe la liberación de aldosterona (Digiovanna,
1994).
Los estímulos y las inhibiciones para la secreción
de la aldosterona tienen también otros mecanismos reguladores de segundo orden. Así, la ACTH hipofisaria
estimula secundariamente la liberación de aldosterona.
En cambio, la liberación de aldosterona se inhibe secundariamente al elevarse las concentraciones de sodio
o al descender las del potasio, y también al liberarse
el factor auricular natriurético, una hormona liberada
por el corazón en respuesta al aumento del volumen
sanguíneo (Digiovanna, 1994).
Los niveles de aldosterona descienden con la edad.
Se cree que el motivo principal de ese descenso es
la menor actividad funcional de la renina y la consiguiente reducción de actividad del sistema renina-
El sistema nervioso
angiotensina-aldosterona. En cambio, la liberación de
aldosterona por acción de la ACTH no se modifica
aparentemente con la edad (University of California
Academic Geriatric Resource Program, 2004). Como la
aldosterona favorece la retención de sodio, un anciano
con niveles bajos de aldosterona está expuesto a perder
sodio en exceso y quizá a padecer hiponatremia, un
estado caracterizado por un desequilibrio del agua y
los minerales.
Además de la disminución global de los niveles de
aldosterona, los ancianos tienen menos capacidad para
aumentar la secreción de aldosterona y elevar sus niveles en sangre cuando resulta necesario. O sea, que la
capacidad de reserva de la aldosterona está disminuida.
Este déficit no se debe a los cambios que experimenta
la corteza suprarrenal en relación con la edad; se piensa
más bien que es consecuencia de la menor capacidad de
los riñones para secretar renina cuando el organismo la
necesita (Digiovanna, 1994).
Hormonas sexuales de origen suprarrenal. La
principal hormona sexual elaborada por las suprarrenales y que tiene interés en las personas de edad es la
deshidroepiandrosterona (DHEA). Efectivamente,
la DHEA es la hormona que más abunda en el cuerpo
humano (Shealy, 1995), aunque no se conocen bien sus
funciones normales, pero se sabe que se convierte en
otras muchas hormonas, principalmente en las dos hormonas sexuales básicas: la testosterona y los estrógenos.
Los efectos de la DHEA son, en gran parte, los mismos
que tienen esas otras hormonas en las que se convierte
(Dhatariya y Nair, 2003).
Las concentraciones de DHEA son altas al nacer,
luego descienden bruscamente durante los años 6.º al
10.º de la vida, y finalmente sus niveles empiezan a
elevarse constantemente y alcanzan su concentración
máxima en el tercer decenio de la vida (Arlt, 2004). A
la edad de 70-80 años sólo queda un 5-10 % de los valores máximos de DHEA que se alcanzaron al comienzo
de la edad adulta (Hinson y Raven, 1999). También se
observan niveles muy bajos de DHEA en una serie de
enfermedades frecuentes relacionadas con la edad senil,
como la diabetes, los procesos cardiovasculares, la enfermedad de Alzheimer y varias neoplasias malignas. Por
eso, la DHEA es al parecer una de las hormonas más
decisivas para pronosticar enfermedades. Teóricamente
se ha afirmado que unos niveles bajos de DHEA pueden
ser un marcador del mal estado de salud y en consecuencia se les relaciona no sólo con el mayor riesgo de
enfermar, sino con un aumento de la mortalidad (Arlt,
2004). Dada la asociación entre el envejecimiento y
el padecimiento de enfermedades, se ha aconsejado la
157
hormonoterapia sustitutiva con DHEA para retrasar, e
incluso invertir, el proceso del envejecimiento, así como
las enfermedades crónicas y la incapacidad que éstas, a
menudo, acarrean.
Los estudios sobre el aporte de DHEA a los seres
humanos han dado resultados ambiguos. Por ejemplo, la
investigación ha demostrado que la DHEA goza de efectos positivos sobre la fuerza muscular y la composición
del cuerpo, incluido el aumento de la fuerza muscular y
la disminución de la grasa. También tiene efectos positivos sobre el hueso, donde aumenta la densidad mineral.
Sin embargo, en otros muchos estudios no se han encontrado cambios en la fuerza muscular, en la composición
del cuerpo, ni en la densidad ósea después de administrar
DHEA (Dhatariya y Nair, 2003). Se afirma que unos
niveles bajos de DHEA pueden predisponer a una persona a caer enferma, pero no hay pruebas concretas de
que la DHEA produzca un proceso morboso. Además, la
mayoría de los estudios que emplean la hormonoterapia
sustitutiva con DHEA no son investigaciones a corto
plazo y, por tanto, los escasos informes que aportan se
obtienen con retraso respecto a sus beneficios (o sus
riesgos) después de usar DHEA durante mucho tiempo
(Hinson y Raven, 1999). Actualmente disponemos de
DHEA sin necesidad de receta, pero dada la relativa
falta de información sobre sus riesgos y las ventajas de
su uso, especialmente a largo plazo, hay que ser precavido a la hora de autoadministrarse esta hormona sin
supervisión médica.
Médula suprarrenal
La médula suprarrenal forma parte de la porción simpática del sistema nervioso vegetativo. En la médula
se producen las hormonas llamadas catecolaminas,
principalmente la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina) que se liberan respondiendo a
los estímulos del sistema nervioso simpático. De forma
muy parecida al cortisol, la epinefrina y la norepinefrina
desempeñan un papel decisivo en la respuesta al estrés,
y su liberación aumenta mucho cuando aparecen circunstancias estresantes. Los principales efectos mediados
por la epinefrina y la norepinefrina son el aumento de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial, el incremento
del metabolismo basal, de los niveles de glucemia y por
tanto, de la energía. También se observa una inhibición
de las actividades no esenciales, como las secreciones
gastrointestinales. Esta preparación del cuerpo para
responder a un estrés o a una amenaza suele llamarse
«reacción de lucha o de huída». Los estímulos para la
liberación de las hormonas de la médula suprarrenal
son: el descenso de la glucosa en sangre, la hemorragia,
158 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
la amenaza de un peligro para el cuerpo, las tensiones
emocionales, e incluso el ejercicio.
La secreción de epinefrina por la médula suprarrenal
disminuye al envejecer. En un estudio se ha descrito
que, en condiciones de reposo, la secreción de epinefrina
es un 40 % más baja en un anciano que en un hombre
joven. Sin embargo, en los ancianos, la depuración de
la epinefrina circulante disminuye simultáneamente un
20 %. Por lo tanto, los niveles de epinefrina no varían
significativamente con la edad (Seals y Esler, 2000).
No se han estudiado bien los mecanismos que actúan
disminuyendo la secreción de epinefrina en los ancianos,
pero en teoría esos mecanismos son: 1) la atenuación de
la respuesta de la médula suprarrenal a los impulsos del
sistema nervioso central en los ancianos, y 2) la menor
actividad del sistema nervioso sobre la médula suprarrenal en relación con la edad. También se ha lanzado la
idea de que la menor secreción de epinefrina que ocurre
al envejecer puede deberse a la disminución de la síntesis
y depósito de epinefrina en la médula suprarrenal (Seals
y Esler, 2000).
La secreción de epinefrina aumenta de forma característica en condiciones de estrés. Ese aumento es mucho
menor en las personas de edad. Los investigadores han
demostrado que la secreción de epinefrina en respuesta a un agente estresante es un 33-44 % menor en los
ancianos que en sus homólogos más jóvenes (Seals y
Esler, 2000). De ahí que la capacidad de la médula suprarrenal para responder con eficacia al estrés esté muy
deteriorada, incluso en las personas de edad avanzada
que gozan de buena salud.
Hormonas de la reproducción
El lector debe consultar los comentarios previos relativos
al sistema reproductor para poder revisar los cambios
relacionados con la edad que experimenta el eje reproductor y las hormonas de la reproducción en la mujer
y en el varón.
El páncreas
Las células endocrinas del páncreas están dispuestas en
diminutos racimos conocidos como islotes de Langerhans. Se han identificado cuatro clases de células en
esos islotes: alfa (A), beta (B), delta (D), y las células
del polipéptido pancreático (PP). Estas células secretan
respectivamente, glucagón, insulina, somatostatina,
y el polipéptido pancreático. De ellas, sólo la insulina
es secretada en exclusiva por las células B. Las demás
hormonas son secretadas también por la mucosa gastrointestinal, y la somatostatina se puede encontrar en
el encéfalo. La función de las células PP no se conoce
bien, y por eso no se estudiarán aquí.
La insulina y el glucagón son esenciales para la regulación del metabolismo, y su secreción varía dependiendo sobre todo de los niveles de la glucosa en sangre
(glucemia). La elevación de la glucemia estimula la liberación de insulina e inhibe la secreción de glucagón.
Seguidamente, la insulina liberada favorece la captación
de la glucosa sanguínea por las células de los tejidos en
cantidad suficiente para cubrir las necesidades de energía del organismo. También favorece el depósito de la
glucosa sobrante en el hígado, el músculo, y las células
adiposas e inhibe la liberación de esa glucosa depositada. El resultado final es que la glucosa disminuye en la
sangre. A la inversa, si los valores de la glucosa sanguínea descienden, se estimula la liberación de glucagón
y se inhibe la secreción de insulina. A continuación, el
glucagón favorece la suelta de la glucosa acumulada y,
como consecuencia, se eleva la glucemia. La somatostatina puede inhibir la liberación de la insulina y del
glucagón. Aun así, no se ha aclarado exactamente la
función completa de esta hormona en la regulación de
la glucemia.
Niveles de la glucosa en sangre
En general, los niveles de la glucemia se expresan en
miligramos de glucosa por decilitro (100 mL) de sangre.
Según las normas de la American Diabetes Association
(ADA), el valor normal de la glucemia plasmática en
ayunas (GPA) es inferior a 100 mg/dL. Cuando el nivel
de la GPA se encuentra entre 100 y 125 mg/dL se dice
que una persona tiene alterada la glucemia en ayunas,
o que su tolerancia a la glucosa es anormal, indicando
que es incapaz de contrarrestar una gran elevación de la
glucemia y de recuperar la homeostasis de la glucosa.
Una GPA > 126 mg/dL permite el diagnóstico de diabetes (American Diabetes Association, 2005).
Además de la GPA, la capacidad de una persona para
responder a unas concentraciones elevadas de la glucosa
en sangre se puede medir también con la prueba de
la tolerancia oral a la glucosa (TOG), que consiste en
ingerir una solución concentrada de glucosa después de
un ayuno de 10 horas como mínimo. Los valores de la
glucosa se miden en la sangre al comenzar la prueba y
en las 3 horas siguientes. En las personas con tolerancia
normal a la glucosa, las concentraciones de la glucosa
en sangre se elevarán después de beber la solución de
glucosa, pero esas concentraciones se normalizarán 2
horas después. En las personas con deterioro de la tolerancia a la glucosa, los niveles de glucosa en sangre
seguirán elevados durante más de 2 horas. De acuer-
El sistema nervioso
do con las normas de la ADA, las personas que tienen
a las 2 horas unos niveles de la glucosa en sangre de
140 mg/dL o menos, se considera que tienen una respuesta a la glucosa dentro de la normalidad. Y que una
persona cuya glucemia a las 2 horas está entre 140 y 199
mg/dL tiene intolerancia a la glucosa. Por último, las
personas cuyos niveles de glucosa se elevan a 200 mg/
dL o más son individuos que padecen diabetes (American
Diabetes Association, 2005).
Intolerancia a la glucosa
en la edad avanzada
El envejecimiento biológico se asocia a un déficit de la
tolerancia a la glucosa, como Spence comprobó por vez
primera en 1921 y han confirmado después otros muchos autores. Este declive con la edad suele manifestarse
por respuesta débil a la sobrecarga de glucosa, como la
que se utiliza en la TOG, y no afecta a los niveles de
la glucemia en ayunas. Se han observado un pequeño
ascenso de la glucemia en ayunas de 1-2 mg/dL por cada
decenio, pero es la glucemia posprandial (después de
comer) la que muestra el máximo incremento, de hasta
15 mg/dL en cada decenio (Morrow y Halter, 1994). Por
tanto, la intolerancia a la glucosa del envejecimiento se
manifiesta principalmente por una respuesta anormal
al estímulo de la glucosa o a la sobrecarga oral de la
misma (Jackson, 1990). En el 40 % aproximadamente
de las personas de 65 a 74 años hay cierto deterioro de
la homeostasis de la glucosa. Y ese porcentaje asciende al 50 % en quienes tienen más de 80 años (Harris,
1990; Minaker, 1990). Es posible que la alteración metabólica de la glucosa que presentan los ancianos tenga
consecuencias fisiopatológicas importantes, ya que los
cambios relacionados con la edad se acompañan de una
acumulación de los productos finales de la glucosilación
avanzada, que supuestamente favorecen ciertos procesos morbosos y también complicaciones a largo plazo
en los individuos que padecen diabetes (Halter, 2000).
Los presuntos mecanismos que contribuyen a la aparición de intolerancia a la glucosa en los ancianos son: la
menor secreción de insulina, el aumento de resistencia
a la insulina, y las alteraciones de la contrarregulación
de la glucosa.
Secreción de insulina. Cuando se estudian las consecuencias del envejecimiento sobre la secreción de la
insulina se obtienen ciertos indicios de que el envejecimiento puede asociarse a un deterioro sutil de la
liberación de insulina (Chen, Halter, y Porte). Otros
investigadores, en cambio no han detectado ninguna
alteración de la secreción de insulina a causa de la edad
(Peters y Davidson, 1997) y, en general, los resultados
159
de varios estudios han llegado a conclusiones ambiguas
sobre el papel de la secreción de insulina en el deterioro de la tolerancia a la glucosa que acompaña a la
edad avanzada. La incapacidad de secretar cantidades
suficientes de insulina para contrarrestar las elevaciones
de la glucosa en sangre y la resistencia a la insulina son
las dos razones que se asocian al envejecimiento y que
pueden contribuir a este fenómeno, pero se considera
que la menor secreción de insulina no es la causa principal de la intolerancia a la glucosa que padecen los
ancianos.
Resistencia a la insulina. El factor que más contribuye a la disminución de la tolerancia a la glucosa es
el déficit de los efectos de la insulina. Existen indicios
sugestivos de que la principal consecuencia que tiene
el envejecimiento sobre la homeostasis de la glucosa es
la aparición de resistencia a los efectos de la insulina, o
sea de la resistencia a la insulina (Peters y Davidson,
1997). Esa resistencia disminuye la capacidad del hígado para inhibir la liberación de glucosa, y de retener
la glucosa, pero predominando este último defecto.
Se considera que la musculatura esquelética es el sitio
donde más disminuye la captación de glucosa (Jackson,
1990). Todavía no se conocen bien los mecanismos a
cuyo través se produce esa disminución. Pero, como los
receptores de la insulina situados en las membranas celulares aparentemente no se modifican con la edad (Fink,
Kolterman, Griffin, y Olefsky, 1983; Rowe, Minaker,
Pallota, y Flier, 1983), se supone que la causa principal
de la resistencia a la captación de la insulina es un defecto situado más allá de los receptores. Teóricamente,
ese defecto podría estar localizado en el transporte de
la glucosa desde el receptor de la membrana hasta el
interior de la célula. En todas las células prácticamente,
la captación de la glucosa es realizada por unas proteínas
transportadoras. El GLUT4 es un transportador mediado por la insulina que se encuentra dentro de ciertas
vesículas del citoplasma celular. Cuando se produce el
estímulo de la insulina, esas vesículas se trasladan a la
membrana celular y liberan los transportadores GLUT4,
los cuales a su vez sirven como portadores del paso de
la glucosa al interior de la célula. Si falta el estímulo
de la insulina, el GLUT4 vuelve atrás, penetra en las
vesículas y retrasa la entrada de la glucosa (Czech, Erwin
y Sleeman, 1996). Por tanto, el GLUT4 desempeña un
papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis
de la glucosa, y se supone que al disminuir la síntesis,
el transporte, y la actividad del GLUT4 puede aparecer
resistencia a la insulina (Halter, 2000).
Contrarregulación de la glucosa. Los investigadores han descrito que la regulación al alza de la glucosa
160 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
por acción del glucagón y otras hormonas (como la
epinefrina, el cortisol, y la hormona del crecimiento),
que tienden a elevar los niveles de la glucosa en sangre,
se deteriora en los ancianos sanos (Marker, Cryer, y
Clutter, 1992; Meneilly, Cheung, y Tuokko, 1994b).
Esa falta de contrarregulación de la glucosa, más que
contribuir a elevar los niveles plasmáticos de la glucosa, provoca una recuperación tardía de las situaciones
de hipoglucemia (descenso de la glucosa en sangre).
Por tanto, el deterioro de la homeostasis de la glucosa característico del envejecimiento viene marcado
no sólo por la elevación en ayunas de la glucosa en
plasma, sino también por unos períodos prolongados
de hipoglucemia. Esto último adquiere incluso más
importancia, puesto que se sabe que, en comparación
con los sujetos más jóvenes, los ancianos perciben con
menos nitidez los signos de alarma de índole vegetativa que provoca la hipoglucemia (Meneilly, Cheung, y
Tuokko, 1994a). Además, las facultades psicomotoras
se obnubilan durante los episodios de hipoglucemia y
por tanto es improbable que los ancianos adopten las
medidas necesarias para recuperar los niveles normales
de glucosa, aun cuando adviertan las manifestaciones
de la hipoglucemia (Meneilly, 2001).
Factores de confusión en la intolerancia
a la glucosa de los ancianos
Se piensa de común acuerdo que los procesos biológicos y fisiológicos del envejecimiento son los que más
contribuyen a alterar la homeostasis de la glucosa en un
anciano (Meneilly, 2001). Pero hay otros factores que
pueden agravar la intensidad de ese deterioro, como la
predisposición genética (Halter, 2000) y los factores
relacionados con los hábitos de la vida y el ambiente.
Adiposidad. Durante el envejecimiento se pierde
masa corporal magra (Peters y Davidson, 1997), aumenta en general la adiposis y hay redistribución del tejido
adiposo en la región intraabdominal (Kotz, Billington,
y Levine, 1999). Esa redistribución, en la población
de edad, predispone a la aparición de resistencia a la
insulina y de intolerancia a la glucosa, pues los estudios
clínicos han demostrado que las personas que tienen esa
clase de distribución de la grasa presentan resistencia a
la insulina y mayores riesgos de padecer diabetes (Despres y Marette, 1999; Garg, 1999). La investigación
demuestra que el tejido adiposo situado en la región
abdominal es metabólicamente más activo que el de
otras zonas del cuerpo, debido a la elevada concentración
de ácidos grasos que existe en esa región (Bjorntorp,
1997; Garg, 1999). Se supone que ese aumento de la
actividad metabólica puede ser la causa de la mayor
resistencia a la insulina que acompaña al sobrepeso y a
la obesidad (Despres y Marette, 1999). Efectivamente,
se ha comprobado que cuando los ancianos conservan
una tolerancia normal a la glucosa son menos obesos,
tienen sobre todo menos tejido adiposo intraabdominal
y troncal, y tampoco muestran diferencias apreciables
de su sensibilidad a la insulina (Halter, 2000).
Ejercicio físico. Se sabe que el ejercicio aumenta la
actividad de la insulina debido a que eleva la sensibilidad
a esta hormona (Dela, Mikines y Galbo, 1999; Jackson,
1990). Por lo tanto, la falta de ejercicio puede favorecer
la aparición de resistencia a la insulina. Durante el envejecimiento suele disminuir la movilidad funcional y
la actividad física, lo que deja expuestos a los ancianos
más propensos a reducir su tolerancia a la glucosa. Los
ancianos que realizan más ejercicio físico toleran mejor
la glucosa y tienen menos signos de resistencia a la
insulina que las personas de edad que llevan una vida
más sedentaria (Halter, 2000). Se ha comprobado que
la captación de la glucosa es intensa en los ancianos que
practican deportes y baja en los ancianos postrados en
cama en comparación con los sujetos control. Además,
los ejercicios de resistencia que practican los ancianos
aumentan la captación de la glucosa mediada por la
insulina de forma similar a lo que se observa en las
personas jóvenes (Dela y col., 1999). Sin embargo, hay
que señalar que los ancianos con mayor actividad física
es más probable que tengan menos grasa corporal en
la parte central del cuerpo (Halter, 2000). Por tanto,
lo más probable es que la escasa obesidad abdominal y
la mayor intensidad del ejercicio físico actúen conjuntamente, aumentando la sensibilidad a la insulina y la
tolerancia a la glucosa.
Dieta. Hay ciertos indicios de que el deterioro de
la tolerancia a la glucosa en los ancianos puede deberse,
en parte al menos, a que suelen consumir una dieta
con menos carbohidratos (Peters y Davidson, 1997).
Se ha comprobado que la tolerancia a la glucosa mejora
tanto en los sujetos jóvenes como en los viejos cuando
aumentan la ingestión de carbohidratos. Ahora bien, los
ancianos muestran menos tolerancia a la glucosa en cada
uno de los niveles del consumo de carbohidratos si se les
compara con la población más joven (Chen y col., 1987).
Esta idea está basada en estudios que demuestran, que
cuando los ancianos y los jóvenes consumen dietas con
cantidades equiparables de carbohidratos, disminuyen
aunque no desaparecen sus diferencias en la tolerancia
a la glucosa, en la secreción de insulina, y en los efectos
de la insulina (Halter, 2000). Por lo tanto, la edad es la
que parece guardar correlación con la menor tolerancia
a la glucosa, si bien es probable que, si se consumen
El músculo
dietas con escasa cantidad de carbohidratos, se acentúe
el menoscabo que experimenta el metabolismo de la
glucosa al avanzar en edad.
Polifarmacia. Existen algunos fármacos que alteran el metabolismo de la glucosa y es frecuente que los
adultos de edad avanzada consuman esos medicamentos. Por eso, cuando se exploran las alteraciones que
experimentan los niveles de la glucosa sanguínea en los
ancianos es preciso tener en cuenta las pautas que siguen
para tomar fármacos y hay que prestar atención a las
posibles interacciones medicamentosas (Minaker, 1990;
Morley y Perry, 1991). Sin citarlos todos, los fármacos
que más influyen en el metabolismo de la glucosa son: los
`-bloqueantes, calcioantagonistas, los glucocorticoides,
y otras sustancias que carecen de efectos farmacológicos, como el alcohol, la cafeína, y la nicotina (Bressler
y DeFronzo, 1997). Además, al tratar a un anciano diabético hay que tener cuidado con las sulfoureas. Estos
fármacos aumentan la secreción de insulina y pueden
causar hipoglucemia (Graal y Wolffenbuttel, 1999).
Igualmente, la interacción de las sulfoureas con otros
fármacos puede acentuar el efecto hipoglucemiante de
las sulfoureas (Peters y Davidson, 1997). En consecuencia, los ancianos que se tratan con sulfoureas están más
expuestos a padecer hipoglucemias prolongadas.
El músculo
El cuerpo humano posee tres clases de músculos: el
músculo esquelético, el músculo liso, y el músculo
cardíaco. Los músculos esqueléticos entre los que se encuentran el bíceps, el tríceps, el cuádriceps, los músculos
y tendones del hueco poplíteo y el gastrocnemio (en la
pantorrilla), forman la mayoría de la masa muscular de
todo el cuerpo. El músculo esquelético es también la
clase de músculo que sufre más cambios al avanzar en
edad. Por eso, en nuestro estudio nos ocuparemos principalmente del músculo esquelético y de los cambios
que experimenta con el envejecimiento.
Músculo esquelético:
estructura y función
Los músculos esqueléticos están formados por una serie
de delgados haces musculares (fig. 6-17). Estos haces
están unidos entre sí por tejido conjuntivo, pero se pueden mover con independencia unos de otros (Arking,
1998). Los haces musculares constan de varias fibras
musculares, y cada una de estas fibras está formada por
la fusión de numerosas miofibrillas.
161
Las miofibrillas contienen dos clases de moléculas
proteínicas: actinas y miosinas. Las moléculas de actina
y miosina están yuxtapuestas y colocadas paralelamente
dentro de unos compartimientos llamados sarcómeros.
Esa yuxtaposición de la actina y la miosina da lugar a
un dibujo en forma de bandas alternativamente claras
y oscuras que explica el aspecto estriado o rayado del
músculo esquelético. En estado de reposo, las moléculas
de actina sobrepasan por ambos lados a las moléculas
de miosina, que ocupan el centro del sarcómero. La
contracción muscular ocurre cuando las moléculas de
actina se desplazan hacia el centro del sarcómero y se
mueven como una rueda de trinquete (fig. 6-18). Esta
contracción muscular depende de un acto voluntario;
por eso, los músculos esqueléticos se llaman también
músculos voluntarios.
Aunque las fibras musculares tienen básicamente la
misma estructura, funcionalmente se pueden dividir en
dos clases: fibras de contracción rápida y fibras de
contracción lenta. Las dos gozan de la misma fuerza
contráctil, pero lo hacen a distinta velocidad. Las fibras
rápidas se contraen a gran velocidad y producen breves
descargas de energía, pero se fatigan enseguida. En
general, debido a estas propiedades, las fibras rápidas
intervienen en las contracciones anaerobias, que son de
gran intensidad y baja resistencia, como en las carreras
de velocidad (sprint) y en el levantamiento de pesos. Las
fibras rojas de contracción lenta se contraen despacio
pero sostenidamente y no se fatigan fácilmente. Por
tanto, estas fibras se acomodan mejor a las actividades
aerobias poco intensas pero de gran resistencia, como
en las carreras de larga distancia. Las fibras lentas también se usan para mantener la postura, como cuando
han de sostener la cabeza y el cuello. Todas las personas
nacen con unas proporciones fijas de fibras rápidas y
fibras lentas. Sin embargo, esa proporción puede ser
variable de un sitio a otro del cuerpo, y una persona
puede tener más fibras rápidas que lentas en un sitio
concreto del cuerpo en comparación con otra persona.
Este fenómeno explica en parte que un ser humano
sea por ejemplo mejor velocista o mejor corredor de
marathón que otro.
Envejecimiento del músculo esquelético
Sarcopenia
Todos los ancianos experimentan, al menos hasta cierto
punto, pérdidas de su masa muscular si se comparan
con los adultos sanos más jóvenes que llevan una vida
activa (Roubenoff, 2001). Esa disminución de la masa
162 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-17 Estructura de la fibra, de la miofibrilla, y del sarcómero
del músculo esquelética (a) UNA SOLA FIBRA MUSCULAR SEPARADA
DEL MÚSCULO. (b) CADA FIBRA MUSCULAR ESTÁ FORMADA POR MUCHAS MIOFIBRILLAS. (c)
OBSÉRVESE LA DISPOSICIÓN EN BANDAS DE LAS MIOFIBRILLAS.
(d) LOS SARCÓMEROS CONTIENEN FILAMENTOS GRUESOS (DE MIOSINA) Y DELGADOS (DE
ACTINA), COMO SE APRECIA AQUÍ.
Músculo
Fibra
muscular
Fibra muscular
(formada por una
sola célula)
Banda
oscura
Banda
clara
Miofibrilla
Tejido
conjuntivo
(a)
(b)
Parte
de una miofibrilla
(c)
Filamento grueso
Sarcómero
Filamento delgado
(d)
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
El músculo
Figura 6-18 Interacciones
recíprocas de la actina y
la miosina para inducir la
contracción muscular. En esa
contracción se pueden liberar
fosfato inorgánico (Pi) y ADP.
a
ADP
Pi
b
ADP
Pi
Pi
c
ADP
d
ADP
Fuente: Reproducido con autorización del Nature
Publishing Group.
163
muscular se llama sarcopenia (del griego, que significa
escasez de carne) y es distinta de la pérdida muscular
debida a una enfermedad o a la inanición. En un estudio
basado en la población, se calculó que la prevalencia
de la sarcopenia asciende desde el 13 y 24 % en los
individuos menores de 70 años hasta el 50 % en los
mayores de 80 años (Baumgartner y col., 1998). La sarcopenia tiene muchas consecuencias en las personas de
edad avanzada porque se asocia a aumentos enormes de
invalidez funcional y de fragilidad. Se ha afirmado que
los varones con sarcopenia tienen grados de incapacidad
4.1 veces mayores y las mujeres 3.6 veces mayores que
sus homólogos del mismo sexo que mantienen una masa
muscular normal (Baumgartner y col. 1998).
Se señala que la superficie de sección completa de
toda la masa muscular del ser humano disminuye nada
menos que un 40 % entre las edades de los 20 y los 60
años (Doherty, 2003; Vandervoot y Symons, 2001). Se
sabe que los varones tienen más masa muscular que las
mujeres, pero que los varones sufren pérdidas musculares relativamente mayores que las mujeres de idénticas caraterísticas (Jansen, Heymsfield, Wang, y Ross,
2000). No se conoce bien la razón de esta diferencia entre ambos sexos, pero se atribuye a factores hormonales
(Janssen y col., 2000). Aunque la pérdida muscular es
mayor en los varones, se ha observado que la sarcopenia
provoca más preocupación en las mujeres de edad avanzada, debido a su mayor esperanza de vida y a sus tasas
más altas de incapacidad durante la vejez (Roubenoff y
Hughes, 2000). El sexo no es el único factor que influye
en las tasas de sarcopenia. La pérdida de masa muscular
es algo muy individual y depende mucho de los factores
genéticos, de los hábitos de la vida, y de otros factores
que actúan sobre los mecanismos en que supuestamente
se basa la sarcopenia. Entre esos mecanismos, los más
conocidos son la disminución del número y tamaño de
las fibras musculares, la pérdida de unidades motoras
(descrita más adelante), las influencias hormonales, las
alteraciones de la síntesis proteica, los factores nutricionales, y la falta de actividad física.
Alteraciones de las fibras musculares. Al avanzar
en edad disminuye el número tanto de las fibras musculares rápidas como de las fibras musculares lentas. En
el noveno decenio de la vida, el vasto externo (porción
externa del cuádriceps) sólo contiene aproximadamente
el 50 % de las fibras musculares que tuvo a los 20 años
de edad (Lexell, Taylor y Sjostrom, 1988). Además se
ha observado una reducción del tamaño de las fibras
musculares, especialmente de las fibras de contracción
rápida. El tamaño de las fibras rápidas disminuye entre
un 20 y un 50 % con la edad, mientras que el tamaño
164 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
de las fibras lentas sólo disminuye entre un 1 y un 25 %
cuando una persona envejece (Doherty, 2003).
Pérdida de unidades motoras. Las fibras musculares
están inervadas por nervios motores que proceden de la
médula espinal. Cada nervio se encarga de inervar varias
fibras musculares. El conjunto de cada nervio y de todas
las fibras musculares inervadas por él se conoce como
unidad motora, y es esa unidad motora la que permite
que los músculos se contraigan. Hacia el comienzo del
séptimo decenio de la vida de una persona, el número
de unidades motoras funcionantes comienza a descender
con gran rapidez (Vandervoot y Symons, 2001). Y un
grupo de investigadores ha observado que el número de
unidades motoras del bíceps braquial había disminuido
casi a la mitad, desde 911 por término medio en los
individuos menores de 60 años hasta 479 en las personas
mayores de 60 años (Brown, Strong, y Snow, 1988). Se
ha comprobado que el número de unidades motoras que
pierden los sujetos de 60 a 80 años de edad es similar al
que han perdido las personas de 20 a 40 años (Doherty
y Brown, 1993).
Esa pérdida de unidades motoras que ocurre con la
edad se debe a la desaparición, con el envejecimiento,
de buena parte de la inervación muscular (Deschenes,
2004). Cuado se pierde una unidad motora, los nervios
motores restantes se encargan de inervar las fibras musculares que han quedado abandonadas tras perder su
inervación (Roubenoff, 2001). Así, las unidades motoras
aumentan de tamaño. Por eso, los ancianos suelen tener
mayor número de unidades motoras, aunque menos eficientes, que las personas más jóvenes (Roubenoff, 2001).
Al tener mayor tamaño, y ser responsables ahora de la
contracción de mayor número de músculos, esas unidades motoras se vuelven menos eficientes. Esa ineficacia
provoca temblores y debilidad (Enoka, 1997), lo cual,
junto con la atrofia de las fibras de conducción rápida,
puede reducir la coordinación de los actos musculares
(Morley, Baumgartner, Roubenoff, Maer, y Nair, 2001).
Además, las fibras musculares desnervadas que no quedaron englobadas en las unidades motoras supervivientes comienzan a atrofiarse debido a la enfermedad básica
causante de la pérdida de inervación. Esa atrofia contribuye a la pérdida global de masa muscular. La atrofia
muscular secundaria a la destrucción de las células nerviosas se manifiesta claramente en la pérdida de masa
muscular que presentan las personas que han sufrido un
accidente cerebrovascular (Roubenoff, 2001).
Influencias hormonales. Los estrógenos y la testosterona son hormonas anabolizantes que favorecen
la síntesis muscular. Con la edad, las concentraciones
de esas hormonas disminuyen, y eso contribuye a la
atrofia muscular y a la sarcopenia. La pérdida rápida
de músculo que se produce en la menopausia apoya la
idea de que los estrógenos pueden jugar un papel en el
mantenimiento de la masa muscular (Poehlman, Toth,
y Gardner, 1995). Existen pruebas de que la hormonoterapia sustitutiva con estrógenos es capaz de mitigar
la pérdida muscular de las mujeres ancianas (Dionne,
Kinaman, y Poehlman, 2000; Phillips, Rook, Siddle,
Bruce, y Woledge, 1993). Con todo, algunos datos de
investigación sugieren que los efectos beneficiosos de
la estrogenoterapia sustitutiva son más intensos en el
período perimenopáusico mientras que, en las mujeres
posmenopáusicas, esos efectos sobre la pérdida de masa
muscular pueden ser escasos o nulos (Doherty, 2003). En
los varones ancianos se ha comprobado que la hormonoterapia sustitutiva con testosterona aumenta la masa
muscular, pero hasta ahora se trata de estudios realizados
en ancianos sanos. No se sabe si los suplementos de testosterona tendrían los mismos efectos beneficiosos sobre
la masa muscular de unos varones enfermos, débiles o
físicamente deteriorados (Bashin, 2003). También se
sabe que la testosterona aumenta la fuerza muscular
de las mujeres ancianas (Davis, McCloud, Strauss, y
Burger, 1995).
La hormona del crecimiento (GH) (véase «El sistema
endocrino» descrito anteriormente en este capítulo) es
otra hormona anabólica cuya secreción disminuye con
la edad. Esa reducción de la GH comienza en el cuarto
decenio de la vida y es paralela a la pérdida de masa
muscular (Roubenoff, 2001). Dada la fuerte asociación
entre la GH y la masa muscular, se ha afirmado que la
administración de GH sería una posible solución para
atenuar la pérdida de la masa muscular que acompaña
al envejecimiento. Sin embargo, los investigadores que
han estudiado los efectos de la GH sobre la masa muscular han obtenido resultados contradictorios, y no hay
pruebas de que administrando GH se obtenga aumento
alguno de la fuerza musccular (Borst, 2004). Además,
la adminitración de GH se acompaña de muchos efectos
secundarios, como retención de líquidos, hipotensión, y
síndrome del túnel del carpo, efectos todos que, según
se ha descrito, son más intensos en los ancianos (Borst,
2004). Dados los resultados dudosos sobre la eficacia
de la GH y los efectos secundarios que se asocian a su
empleo, no se aconseja el uso de esta hormona en el
tratamiento de la sarcopenia (Doherty, 2003).
Síntesis de proteínas. A excepción del agua, las
proteínas son el principal componente del músculo esquelético, y dan cuenta del 20 % aproximadamente de
su peso (Proctor, Balagopal, y Nair, 1998). Además, la
musculatura es el mayor almacén de proteínas del cuerpo
El músculo
(Balagopal, 1997; Proctor y col., 1998). Cuando la degradación de las proteínas corporales excede a su síntesis,
aparece atrofia muscular. Estos datos de investigación
sugieren que al envejecer, el músculo esquelético tiene
menos capacidad para sintetizar proteínas. Puede que
esa disminución sea responsable de la pérdida de la masa
muscular que sufren los ancianos. Pero, otros investigadores (Volpi, Sheffield-Moore, Rasmussen, y Wolfe,
2001) no han encontrado diferencias en la síntesis de
proteínas durante la edad avanzada. Por eso, se necesitan
más estudios que aclaren el papel que desempeña la
síntesis de proteínas en la sarcopenia.
Factores nutricionales. El consumo de alimentos
disminuye con la edad, siendo mayor esa reducción en
los varones que en las mujeres (Morley y col., 2001).
Con frecuencia se aplica a este hecho el nombre de anorexia del envejecimiento, y se supone que se asocia a
un embotamiento del sentido del gusto y del olfato, y
también a una sensación de saciedad más precoz con la
edad (Morley y col., 2001). Se afirma que la anorexia
del envejecimiento puede acarrear un consumo escaso de
proteínas, por debajo del nivel necesario para mantener
la masa muscular, y que eso contribuye a la sarcopenia
(Morley y col., 2001). Sin embargo, se desconoce hasta
qué punto el menor consumo de proteínas que acontece
en la edad avanzada es capaz de desempeñar un papel en
la pérdida de masa muscular asociada al envejecimiento,
y por tanto, es un tema que exige más estudios.
Fuerza muscular
La pérdida de fuerza muscular o la capacidad de los músculos para generar fuerza, se supone que es secundaria
a la reducción de la masa muscular (Ivey y col., 2000),
y la pérdida de fuerza muscular es un fenómeno que se
observa en las personas de edad avanzada. Los datos de
un estudio han demostrado que el 71 % de los varones de
40 a 59 años, y el 85 % de los varones de 60 o más años,
han perdido fuerza muscular a lo largo de un período de
9 años (Kallman, Plato, y Tobin, 1990). Se sostiene que
la pérdida de fuerza relacionada con la edad oscila entre
el 20 y 40 % y que incluso llega o supera al 50 % en las
personas que tienen 90 o más años (Doherty, 2003). Los
varones ancianos pierden más fuerza muscular que las
mujeres de su edad; pero como los varones disponen
de mayor masa muscular que las mujeres, las pérdidas
de fuerza son relativamente similares en ambos sexos
(Doherty, 2003). No se sabe exactamente la velocidad
con que se produce la pérdida de la fuerza muscular,
pero en los estudios longitudinales se ha demostrado
que la fuerza muscular se pierde en un porcentaje del
1-3 % por año (Doherty, 2003).
165
La calidad muscular
Junto a la pérdida de masa y de fuerza muscular, la
edad avanzada se asocia también a la pérdida de calidad muscular, o sea, de la fuerza generada por cada
unidad de masa muscular. Sin embargo, la investigación
demuestra que la menor calidad muscular relacionada
con la edad es distinta según el sexo y según los grupos
musculares. En un estudio (Lynch y col., 1999) sobre
la calidad de los músculos del brazo y de la pierna en
varones y mujeres al avanzar en edad, se ha visto que
la calidad de los músculos del brazo disminuía más en
los varones que en las mujeres, aunque la calidad de los
músculos de las piernas disminuía por igual en ambos
sexos. Además, en los varones, las pérdidas de calidad de
los músculos de la pierna y del brazo fueron similares,
mientras que las mujeres perdieron más rápidamente
calidad muscular en las piernas que en los brazos. Por
tanto, la pérdida de calidad muscular que se asocia a
la edad avanzada es muy variable, y los estudios que se
ocupan de ese descenso deben ser cuidadosos e incluir
en sus exámenes a varios grupos musculares y también
a individuos de ambos sexos.
Ejercicios de resistencia y
envejecimiento muscular
Las personas de edad que hacen poco ejercicio físico
tienen menos masa muscular y mayores grados de incapacidad que las personas que practican ejercicio físico
cuando envejecen (Evans, 2002). Hay un conjunto de
pruebas que demuestran que el ejercicio no sólo aumenta
la masa muscular, sino también la fuerza muscular de
los ancianos. Se ha comprobado que los ejercicios de
resistencia, o sea, el ejercicio dirigido a incrementar
la fuerza generada por el músculo, es el que tiene más
efectos beneficiosos sobre el envejecimiento muscular.
En un estudio (Frontera, Merediyh, O’Reilly, Knuttgen,
y Evans, 1998) sobre varones de 66 años de edad que se
sometieron durante 12 semanas a un programa de entrenamiento con ejercicios de resistencia se encontraron
aumentos importantes en la superficie de sección de las
fibras musculares de conducción rápida y de conducción
lenta. Incluso en las personas de más edad, se ha demostrado que los ejercicios de resistencia son beneficiosos
para los cambios musculares relacionados con la edad.
En un programa de ejercicios contra resistencia realizado
por varones y mujeres de 90 años, se logró que la superficie de sección muscular aumentara un 15 % y que esas
personas pudieran levantar casi un 175 % más de peso
(Fiatarone y col., 1990). En otros muchos estudios se ha
observado que manteniendo unos ejercicios de resisten-
166 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
cia durante 10 a 12 semanas, con entrenamientos cada
2-3 días por semana, las personas de edad conseguían
aumentos importantes de la fuerza muscular (Doherty,
2003). Se ha publicado que los ejercicios de resistencia
son capaces de recuperar el 75 % aproximadamente de
la masa muscular y el 40 % de la fuerza muscular que
habían perdido anteriormente (Roubenoff, 2003).
Se ha observado que los ejercicios de resistencia mejoran también la calidad muscular. Después de seguir
un programa de ejercicios de 9 semanas, los varones y
las mujeres de edad avanzada lograron aumentos estadísticamente significativos de la calidad muscular.
Además, tras el período de 9 semanas hubo un plazo
de descanso de 31 semanas después del cual el nivel de
la calidad muscular se mantuvo claramente por encima
del nivel medido antes de comenzar ese período de 9
semanas (Ivey y col., 2000).
Finalmente, hay indicios que apoyan la idea de que
los ejercicios de resistencia incrementan la síntesis de
proteínas. Se ha publicado un estudio que demostró que
la síntesis de proteínas aumentaba un 50 % aproximadamente en los varones de 65 a 75 años que siguieron
un programa de ejercicios contra resistencia de 16 semanas de duración (Yarasheski, Zackwieja, Campbell, y
Bier, 1995). También se ha demostrado mayor síntesis
proteínica en los ancianos y ancianas debilitados de 7692 años (Yarasheski y col., 1999). En otro estudio se
ha publicado que la síntesis proteínica aumenta más
del 100 % después de realizar ejercicios de resistencia
(Hasten, Pak-Loduca, Obert, y Yarasheski, 2000).
Los enormes beneficios que recibe la musculatura
gracias a los ejercicios de resistencia demuestran la suma
importancia de que los varones y mujeres que envejecen
realicen ejercicio físico con regularidad, y especialmente
ejercicios contra resistencia. No es sorprendente que
muchos autores hayan afirmado que los ejercicios contra
resistencia constituyen el factor más importante para
prevenir e incluso recuperar las pérdidas de la masa, la
fuerza y la potencia muscular que aparecen en la edad
avanzada.
El sistema esquelético
El sistema esquelético comprende los 206 huesos del
cuerpo y las articulaciones que los unen. El esqueleto,
sumamente fuerte pero con un peso bastante ligero, le
proporciona al cuerpo humano su forma y el apoyo necesario. También actúa protegiendo al cuerpo; por ejemplo,
el cráneo protege al cerebro y a los ojos, mientras que las
costillas protegen al corazón y las vértebras a la médula
espinal. Además, el esqueleto proporciona una estructura
fija a la que pueden unirse los músculos mediante los tendones, permitiendo con ello los movimientos del cuerpo.
Asimismo, el esqueleto funciona como una serie de poleas
que sirven para modificar losl movimientos realizados
por los músculos, al aumentar o disminuir la distancia,
la velocidad, y la fuerza que derivan de la contracción
muscular (Digiovanna, 1994). Cuando se reflexiona sobre
la importancia de las funciones que desarrolla el sistema
esquelético, resulta evidente que cualquier alteración o
destrucción de ese sistema tendría posiblemente consecuencias graves para la salud en su conjunto y para el
funcionamiento normal del cuerpo humano.
El hueso
Además de las funciones ya citadas del sistema esquelético, cada hueso tiene su propia y exclusiva función.
Una función importante del hueso es la de almacenar
sustancias minerales y de mantener la homeostasis de
los elementos minerales libres. El principal mineral que
se acumula en el hueso es el calcio. Entre otras cosas, el
calcio es necesario para la contracción muscular y para
la conducción de los impulsos nerviosos. Si hay que
ayudar a esas funciones, el calcio debe estar siempre
disponible en forma libre. Como un exceso de calcio
puede ser tóxico y el déficit de calcio puede alterar o
impedir las funciones celulares, tiene que existir algún
medio capaz de mantener la homeostasis del calcio. Las
células óseas ayudan a ese mantenimiento.
Hay tres clases de células óseas: osteoblastos, osteocitos, y osteoclastos (fig. 6-19). Los osteoblastos
secretan colágeno y minerales que sirven para elaborar la
matriz ósea; de ahí que estas células sean responsables de
la formación de hueso nuevo y de reparar el lesionado o
destruido. Con el tiempo, algunos osteoblastos se incorporan a la matriz ósea que han elaborado y se mantienen
en un estado durmiente, llamándose entonces osteocitos.
La tercera clase de células óseas son los osteoclastos, que
degradan o reabsorben el hueso, disolviendo los minerales de la matriz con el fin de que puedan ser utilizados
por el organismo.
La formación y la reabsorción óseas no son procesos
que se regulan por separado. Los osteoblastos y los osteoclastos están juntos en unas estructuras anatómicas
provisionales conocidas como unidades multicelulares básicas (UMB). Una UMB bien desarrollada está
formada por esos dos tipos de células, por los vasos que
aportan la sangre, más una dotación de nervios y de
tejido conjuntivo (Manolagas, 2000). La duración de la
vida de una UMB es aproximadamente de 6-9 meses,
El sistema esquelético
más larga que la de los osteoblastos y osteoclastos. De
ahí que una UMB tenga que recibir constantemente
células nuevas.
Durante el desarrollo y el crecimiento, las UMB modelan el hueso para conseguir que su tamaño y su forma
sean las más adecuadas, gracias a que los osteoclastos
eliminan hueso en un sitio y los osteoblastos lo depositan en otro punto distinto. Este proceso se conoce como
modelación o modelado. En la edad adulta, el hueso ya
ha alcanzado su madurez y entonces cesa la modelación.
Sin embargo, en los adultos, el hueso viejo es sustituido
periódicamente por hueso nuevo, un proceso llamado
remodelación. Gracias a la remodelación ósea, el esqueleto
humano se regenera por completo cada 10 años (Manolagas, 2000). La finalidad de la remodelación ósea no se
conoce bien, pero se supone que este proceso pretende
reparar la fatiga y los daños del hueso y evitar su envejecimiento excesivo. Por tanto, la finalidad principal de la
remodelación ósea puede ser atenuar o incluso evitar la
acumulación de hueso viejo (Manolagas, 2000).
La remodelación que realizan los osteoblastos y osteoclastos depende principalmente de una regulación
hormonal. Como ya se señaló anteriormente al estudiar
el sistema endocrino, la calcitonina tiroidea inhibe la
reabsorción ósea, y produce hipocalcemia. La hormona
paratiroidea, en cambio, produce efectos opuestos: aumenta la reabsorción del hueso y moviliza el calcio óseo,
elevando los niveles del calcio en la sangre. Otras hormonas participan también en la remodelación ósea, aunque
indirectamente casi siempre. Los glucocorticoides favorecen la reabsorción ósea, y la hormona del crecimiento
y la insulina estimulan la formación de hueso.
Clases de hueso
Hay dos clases de hueso: cortical o compacto, y trabecular o esponjoso. El hueso cortical forma la capa exterior del hueso y está formado por numerosas osteonas
(cilindros largos y estrechos de matriz ósea). Las osteonas
están fuertemente unidas entre sí, y poseen una dotación
compleja de vasos sanguíneos y de nervios. Las osteonas
están continuamente disolviéndose y son sustituidas por
otras nuevas. La cortical ósea rodea y protege al hueso
trabecular además de aportar gran parte de su solidez
al esqueleto.
El hueso trabecular ocupa la parte interior del hueso, y está formado por pequeños fragmentos de matriz
ósea llamados trabéculas, que están dispuestas de forma
muy irregular. En comparación con el hueso cortical, el
hueso esponjoso proporciona sólo una mínima parte de
su solidez al esqueleto. El cociente entre hueso cortical
y hueso trabecular varía según los distintos sitios del
167
Figura 6-19 Corte transversal
de una trabécula ósea.
Osteoblasto
Osteoclasto
Canalículos
Osteocito
Fuente: Reproducido de Basic medical endocrinology (3.ª ed.)
H.M. Goodman, pág. 261, 2003, con autorización de
Elsevier.
cuerpo. El hueso cortical predomina en los miembros,
y el hueso esponjoso abunda más en el esqueleto axial,
o sea, en las costillas, vértebras, y cráneo.
Envejecimiento del hueso
Pérdida de hueso
Para asegurarse de que finalmente no se pierde hueso,
la cantidad de hueso reabsorbido por las UMB tiene
que ser superada por la cantidad de hueso formado. El
cuerpo que envejece pierde la capacidad de mantener
ese equilibrio entre reabsorción y formación de hueso.
Se dice que las UMB están en equilibrio negativo y
producen pérdida de hueso. El equilibrio negativo de
las UMB comienza ya incluso en el tercer decenio de la
vida, mucho antes de la menopausia en la mujer (Seeman, 2003a). Pasados varios decenios, es posible que la
masa ósea haya quedado reducida a la mitad de la que se
tenía a los 30 años de edad (P. S.Timiras, 2003b).
El déficit de estrógenos prolonga la vida de los osteoclastos y abrevia la de los osteoblastos; por consiguiente, el equilibrio de las UMB se vuelve más negativo. Por
eso, el déficit de estrógenos contribuye de forma esencial
a la pérdida de hueso, y las pérdidas óseas se aceleran en
168 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
las mujeres después de la menopausia, debido al descenso
de los niveles de estrógenos (Seeman, 2003a). Simultáneamente, conforme la actividad de los osteoclastos
aumenta y reabsorben más hueso, el hueso restante se
vuelve más poroso. El resultado de esa mayor porosis es
la pérdida paulatina de la densidad mineral del hueso.
Desgraciadamente, la pérdida de hueso prosigue en ese
hueso menos denso y lo hace a mayor velocidad que antes
de la menopausia. La mayor rapidez con que se pierde
hueso se explica por: 1) aumentan las UMB cada vez más
negativas, 2) hay más remodelación, y 3) el hueso antiguo,
más rico en minerales, es sustituido por hueso joven, que
tiene menos densidad mineral (Seeman, 2003b).
El déficit de estrógenos también influye en la pérdida
de hueso por los varones. Aunque los varones no sufren,
a mitad de la vida, la exagerada remodelación ósea característica de las mujeres, la disminución de la densidad
mineral ósea de los varones se debe también al déficit de
estrógenos, no a la testosterona (Seeman, 2003a). Se ha
sugerido que los estrógenos pueden regular la reabsorción ósea, mientras que los estrógenos y la progesterona
podrían regular la formación de hueso (Falahati-Nini y
col., 2000). A cualquier edad, la masa ósea es mayor en
los varones que en las mujeres, pero en general, el hueso
se pierde con más rapidez en la mujer (Arking, 1998). A
pesar de ello, la pérdida de hueso es cuantitativamente
similar en ambos sexos, sugiriendo que esa pérdida puede
estar ocurriendo durante más tiempo en los varones que
en las mujeres (Seeman, 2003b).
Tipo de hueso
La mayor parte de la remodelación ósea afecta al hueso
trabecular, y tanto en los varones como en las mujeres
la pérdida de hueso comienza al menos un decenio antes
en el hueso trabecular que en el hueso cortical (Arking,
1998). Cuando el hueso envejece, las trabéculas adelgazan y se debilitan. Además, algunas pueden desaparecer
del todo, y quizá no sean sustituidas. Como consecuencia
de estos cambios, el hueso se vuelve definitivamente
más débil en los puntos donde las trabéculas adelgazan
o desaparecen. Además, algunas trabéculas se separan
de las demás haciendo que la resistencia del hueso disminuya (Digiovanna, 1994).
La pérdida de hueso cortical no se descubre hasta los
40 años de edad aproximadamente, en cuyo momento
la pérdida ósea comienza a aumentar. Sin embargo, la
pérdida de hueso cortical sigue produciéndose aunque
sólo a la mitad de la velocidad con que se pierde el
hueso trabecular (Digiovanna, 1994). El hueso trabecular comienza a perderse desde dentro del hueso hacia
fuera. Normalmente, las osteonas antiguas se retraen y
desaparecen, mientras que en sus alrededores se forman
osteonas nuevas que acaban ocupando el espacio que
dejaron las viejas. Sin embargo, con la edad, las osteonas
nuevas son incapaces de rellenar completamente esos
espacios, y cada vez hay mayores vacíos entre las osteonas
restantes. El resultado es que se debilita el hueso.
Resistencia del hueso
Con la edad no sólo se pierde hueso, sino resistencia ósea,
lo que se ha atribuido al menos a dos procesos distintos.
El primero es el aumento de la porosis ósea, que se debe
a la remodelación ósea continua; al aumentar la porosis
disminuye la fuerza o solidez estructural del hueso. El
segundo es un aumento, relacionado con la edad, de la
mineralización ósea, que provoca mayor fragilidad ósea
(Arking, 1998). En la niñez, hay dos tercios del hueso
aproximadamente que están formados por colágeno y
tejido conjuntivo, mientras que en los ancianos son los
minerales los que componen dos tercios de la estructura
ósea (P. S. Timiras, 2003b). La resistencia ósea es una
propiedad que le permite al hueso oponerse a las fuerzas
que actúan sobre el esqueleto cuando se realizan movimientos, como inclinarse hacia delante y estirarse. Los
huesos jóvenes y fuertes reaccionan ante una fuerza con
flexibilidad y resistencia, incurvándose si es necesario.
Pero es más probable que los huesos viejos se quiebren
cuando han de soportar una fuerza. Por consiguiente,
la menor resistencia ósea aumenta el riesgo de fracturas
óseas en los ancianos (Arking, 1998). Más adelante se
exponen las fracturas que sufren las personas de edad
avanzada.
Enfermedades y lesiones óseas
relacionadas con la edad
Osteoporosis
La osteoporosis es una enfermedad causada por una
disminución de la cantidad y la resistencia óseas que
superan a las disminuciones que ocurren habitualmente en la edad avanzada. Los huesos de las personas con
osteoporosis suelen ser muy porosos, y tienen muchos
huecos o cavidades vacías. Además son huesos delgados
y frágiles y, por tanto, sumamente predispuestos a sufrir
fracturas. Se calcula que 10 millones de estadounidenses padecen osteoporosis y que otros 34 millones tienen una masa ósea reducida que les deja más expuestos
a enfermar. La mayoría de los casos de osteoporosis,
8 millones (80 %), inciden en las mujeres, y sólo 2 millones (20 %) afectan a los varones (National Osteoporosis
Foundation, 2004).
El sistema esquelético
Fracturas óseas
La osteoporosis y la pérdida progresiva de la masa ósea,
que ocurre en general con la edad, aumentan el riesgo
de fracturas en los ancianos. El 50 % de las mujeres y
el 25 % de los varones sufrirán una fractura a lo largo
de su vida debida a la osteoporosis. Con frecuencia, las
fracturas de los ancianos se producen solamente como
consecuencia de un traumatismo mínimo o moderado,
mientras que en las personas jóvenes se necesita una
fuerza considerable para fracturar un hueso. Además,
las fracturas de los ancianos suelen ocurrir en sitios
distintos a las que sufren personas más jóvenes. En éstas, las fracturas más frecuentes afectan a la diáfisis del
hueso, mientras que en las personas de edad avanzada
las fracturas se producen a menudo cerca de una articulación (P. S. Timiras, 2003b). Independientemente
de su localización, las fracturas de los ancianos son
generalmente más difíciles de prevenir o de reparar, y
se recuperan con mucha más lentitud que en los individuos jóvenes.
Entre los adultos jóvenes, los varones sufren fracturas
más a menudo que las mujeres. Se supone que la razón
de ello estriba en que los varones practican más actividades físicas y están más expuestos a caídas accidentales
(P. S. Timiras, 2003). En cambio, entre los adultos de
edad avanzada, las mujeres sufren generalmente más
fracturas que los varones. Esta diferencia entre sexos
puede deberse, al menos en parte, a que las mujeres
comienzan a vivir con un esqueleto más pequeño que
se adapta peor al envejecimiento si se compara con el
de los varones (Seeman, 2002). Y esa distinta incidencia
de las fracturas al avanzar en edad es más evidente en
las fracturas de las vértebras, del antebrazo, y la cadera
(P. S. Timiras, 2003b).
También hay diferencias raciales con respecto a las
fracturas. La incidencia de fracturas asociadas a la edad
senil es significativamente menor en los afromericanos
que en las personas de origen caucásico; concretamente, en las mujeres afroamericanas es tres veces menor,
mientras que en los varones afroamericanos lo es cinco
veces. Las diferencias raciales pueden explicarse porque
los afroamericanos adultos tienen un 10 a 20 % más de
masa y de densidad óseas. Además, la remodelación ósea
se produce más lentamente en los afroamericanos que
en los caucásicos (P. S. Timiras, 2003b).
Las articulaciones
Las articulaciones son las uniones entre dos o más huesos. Existen tres clases de articulaciones en el cuerpo
humano: articulaciones inmóviles o fibrosas, que están
169
formadas por fibras colágenas sólidamente sujetas a los
huesos. La dureza y rigidez del colágeno sólo permite
un mínimo desplazamiento de los huesos, y por eso
estas articulaciones carecen de movilidad. Los huesos
del cráneo son un ejemplo de estas articulaciones inmóviles, que mantienen al cráneo fijo, y sirven de sostén
y protección al encéfalo.
Las articulaciones cartilaginosas están dotadas de
una capa de cartílago que separa a los extremos óseos.
Además, en estas articulaciones puede haber ligamentos
que la fijan también a los huesos. Las articulaciones
cartilaginosas permiten movimientos ligeros. Entre ellas
están las que se encuentran entre las vértebras, conocidas
también como discos intervertebrales, y que con sus
fuertes ligamentos, mantienen unidas a las vértebras y
les ayudan a sostener el peso del cuerpo. Además permiten que la columna vertebral pueda inclinarse y girar
ligeramente.
La tercera y más frecuente clase de articulación es
la articulación sinovial. Los extremos óseos de la misma contienen cartílago liso que reduce al mínimo las
fricciones cuando la articulación se moviliza. Un manguito de tejido conjuntivo rodea a los extremos óseos y
los mantine unidos. La cápsula articular esta tapizada
por la sinovial, una membrana que secreta el líquido
sinovial. Es un líquido espeso y deslizante, que facilita los movimientos de los huesos; además, ese líquido
absorbe parte de los choques que sufre la articulación.
Aunque las articulaciones sinoviales, más los ligamentos
de refuerzo, mantienen fuertemente unidos a dos huesos,
lo más característico es la amplitud y libertad de movimientos que permite. Casi todas las articulaciones: de los
brazos, piernas, hombros, y caderas, son articulaciones
sinoviales.
Envejecimiento de las articulaciones
Articulaciones inmóviles
Al avanzar en edad, el colágeno situado entre los huesos
de las articulaciones inmóviles recubre la matriz ósea.
En consecuencia, el espacio que separa a los huesos se
vuelve todavía más estrecho, y los huesos pueden sufrir una fusión completa. Entonces, las articulaciones
se vuelven más fuertes y, por tanto, con la edad, las
inmóviles realmente mejoran.
Articulaciones cartilaginosas
Al envejecer aumenta la rigidez del cartílago, incluido
el de las articulaciones cartilaginosas. Los ligamentos
también se vuelven más rígidos y menos elásticos. El
170 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
resultado de estos cambios es la menor amplitud de los
movimientos que realizan las articulaciones cartilaginosas. También disminuyen los movimientos vertebrales
y la capacidad de los discos intervertebrales para servir
de apoyo al cuerpo y de almohadilla a la médula espinal. Con la edad, las vértebras se debilitan, y entonces
el peso del cuerpo obliga a los discos intervertebrales
a expandirse y penetrar en las vértebras, dejando una
oquedad cóncava. Este cambio se produce al apoyar más
el peso del cuerpo sobre el borde externo del disco intervertebral, y comprimir el disco (Digiovanna, 1994). El
resultado es que disminuyen la longitud de la columna
vertebral y la estatura del cuerpo.
Articulaciones sinoviales
La capacidad funcional de las articulaciones sinoviales
comienza a disminuir hacia los 20 años de edad (Digiovanna, 1994). Cuando una persona envejece, la cápsula
y los ligamentos articulares se acortan, se vuelven más
rígidos, y menos distensibles. Además, el revestimiento
cartilaginoso de los huesos se calcifica, adelgaza, y pierde
flexibilidad (Arking, 1998). Por tanto, la articulación se
mueve con más dificultad, y disminuye su eficacia y la
amplitud de sus movimientos. En consecuencia, la edad
retrasa la iniciación y la velocidad de los movimientos,
lo que impide actuar rápidamente para minimizar la
fuerza de un golpe causado por una caída o por otra
incidencia físicamente peligrosa.
Con la edad, la membrana sinovial se vuelve también
más rígida y menos elástica. Además, pierde una parte
de sus vasos, lo que a su vez disminuye su capacidad
para formar líquido sinovial, y éste se vuelve más fluido,
menos viscoso (Arking, 1998). Como consecuencia de
estos cambios, conforme una persona envejece, disminuye la facilidad y comodidad con que se mueven las
articulaciones dentro de la cápsula articular.
El resultado final del envejecimiento de las articulaciones sinoviales es la mayor frecuencia con que
se lesionan y disminuye eficacia. Sin embargo, hay
pruebas de que este resultado final puede retrasarse o minimizarse manteniendo una actividad física
continua. El ejercicio puede aumentar la flexibilidad
de los componentes articulares y también parece que
incrementa el riego sanguíneo de las articulaciones
(Digiovanna, 1994).
Debe advertirse que al menos alguno, si no todos
los cambios que la edad provoca en las articulaciones
pueden deberse no al propio envejecimiento, sino a las
lesiones que repetidas veces experimentan las articulaciones con el paso del tiempo, y con la ejecución periódica de las tareas diarias. A menudo es difícil distinguir
estos últimos daños de los verdaderamente causados por
el envejecimiento biológico (Digiovanna, 1994).
Enfermedades de las articulaciones
Artrosis
Las dolencias articulares relacionadas con la edad avanzada suelen deberse a la artritis, una enfermedad caracterizada por la inflamación de las articulaciones, y que
se acompaña de dolor y de lesiones articulares. Hay más
de 100 clases de artritis, pero las dos mas frecuentes son
la osteoartritis (artrosis) y la artritis reumatoide.
La artrosis es, con gran diferencia, la artropatía más
frecuente, pues responde de más de la mitad de todas
las artropatías (Digiovanna, 1994). En EE. UU. hay
más de 20 millones de personas que padecen artrosis,
una enfermedad que es mucho más frecuente en los
ancianos. Más de la mitad de las personas de 65 o más
años tendrían signos radiológicos de artrosis, al menos
en una articulación. Antes de los 45 años, la artrosis es
más frecuente en los varones, pero, por encima de esa
edad, afecta con más frecuencia a las mujeres (National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin
Diseases, 2002).
La artrosis suele aparecer en las articulaciones que
soportan el peso, como las caderas, rodillas, y parte baja
de la columna. También es frecuente que la artrosis se
localice en las articulaciones de los dedos. Esta artropatía
produce grietas y debilidad del cartílago, lo que reduce
su capacidad para amortiguar los choques y proteger los
extremos de los dedos. Si se pierde cartílago en cantidad
suficiente, los huesos empiezan a ponerse en contacto y a
frotarse mutuamente con los movimientos. Entonces, los
huesos responden a esos roces produciendo más matriz
ósea, y ésta al sobresalir, es capaz de aumentar el tamaño de la articulación y de dificultar sus movimientos.
Además, la matriz ósea nuevamente elaborada es a veces
rugosa y aserrada, y cuando roza con los tejidos blandos,
produce dolor. Igualmente, con la edad disminuye la
concentración y viscosidad del líquido sinovial, y esos
cambios pueden alterar las propiedades lubricantes y
amortiguadoras de las articulaciones, haciendo que los
movimientos articulares se vuelvan difíciles y dolorosos
(Moskowitz, Kelly y Lewallen, 2004).
El sistema sensorial
El sistema sensorial proporciona estímulos constantes
al organismo y retransmite mensajes importantes a la
El sistema sensorial
mente y al cuerpo. Este sistema debe ser considerado
como un dispositivo capaz de evocar emociones y recuerdos, y cuya pérdida o menoscabo puede influir en
la calidad de la vida (Arking, 1998; Digiovanna, 1994;
Weiffenbach, 1991). Los cambios que con la edad sufren
el tacto, el olfato, el gusto, la visión, y la audición llevan
a que las personas de edad se relacionen y comuniquen
con el ambiente de forma distinta a como lo hicieron
siendo más jóvenes.
El tacto
La capacidad de palpar y de distinguir la textura y las
sensaciones tiene tendencia a atenuarse con la edad
porque disminuye el número y se altera la integridad
estructural de los receptores del tacto, que son los corpúsculos de Meissner, y de los receptores de la presión
o corpúsculos de Pacini (Arking, 1998; Digiovanna,
1994, 2000). Los receptores relacionados con las sensaciones táctiles se llaman también mecanorreceptores.
Véase en la figura 6-20 la morfología y localización de
los mecanorreceptores de la piel. Si los receptores del
tacto y de la presión se alteran, disminuyen las posibilidades de saber si un objeto está tocando o presionando
la piel; y se pierde la capacidad de averiguar el sitio
donde se produce el contacto o la compresión; no se
puede distinguir si hay muchos objetos tocando la piel,
y tampoco se puede identificar a los objetos solamente
por el tacto (Digiovanna, 1994, 2000). Al envejecer, los
cambios de la piel y los que ocurren en la superficie del
pelo pueden influir también en la atenuación de la sensibilidad táctil (véase el epígrafe siguiente «El sistema
cutáneo»). Arking señala que la piel de las manos, la más
sensible al tacto, es la que más se deteriora con la edad.
Además de las manos, Stevens y Choo (1996) observaron
que los pies sufren también cambios importantes de la
sensibilidad táctil al envejecer. La explicación de este
hecho puede estar en que las manos y los pies poseen
más receptores, mientras que en el resto del cuerpo,
cuya superficie es más extensa, los receptores están más
distanciados. Stevens y Paterson (1995) realizaron un
estudio sobre la agudeza espacial de la sensibilidad táctil
que consistió en variar los estímulos relacionados con
la discontinuidad, la localización y la región de la piel,
además de cambiar la orientación de los estímulos en
los ancianos y compararla con la de los adultos jóvenes.
Las conclusiones de este estudio demostraron que los
cuatro parámetros citados de la agudeza táctil perdieron
su precisión al avanzar en edad a una velocidad del 1 %
anual entre los 20 y los 80 años. Además, estos investigadores demostraron que la agudeza táctil disminuye
171
más rápidamente en ciertos sitios, como el antebrazo y
los labios, que en otros, como las puntas de los dedos.
Estas alteraciones del tacto pueden tener relación con el
menor número de neuronas sensitivas y con la pérdida
de capacidad de las neuronas restantes para transmitir
eficazmente los mensajes que son decisivos para detectar,
localizar, e identificar el contacto o la compresión de la
piel (Digiovanna, 1994, 2000).
El olfato
Anatomía del sistema olfatorio
Las sensaciones de naturaleza química que son recogidas por el olfato y el gusto actúan conjuntamente y se
corresponden funcionalmente (Weiffenbach, 1991). El
sistema olfatorio posee células de sostén que producen
moco, receptores olfatorios, y células basales que son
reemplazadas cada 2 meses y acaban transformándose
en receptores olfatorios nuevos y en los ya existentes
(Sherwood, 1997). Cuando las células basales se convierten en receptores, toda la neurona, incluido el axon
que llega hasta el cerebro, es reemplazada totalmente
(Sherwood, 1997). Los axones olfatorios establecen conexiones con el bulbo olfatorio y con la cubierta del
nervio olfatorio. El nervio olfatorio se recambia por
sinapsis en el glomérulo, y envía mensajes a la corteza
olfatoria primaria del encéfalo (Kovacs, 2004). La nariz
contiene alrededor de 5 millones de receptores olfatorios
que son, aproximadamente, de 1000 clases distintas.
Cada clase de receptor detecta un componente minúsculo de un olor determinado, y no el olor como un
todo (Sherwood, 1997).
Cambios del olfato relacionados con la edad
Al parecer, la olfacción, o sentido del olfato, va disminuyendo con la edad, como han demostrado los estudios sobre el umbral y la potencia de los estímulos.
La atenuación del olfato se llama también hiposmia
(Seiberling y Conley, 2004). Hay pruebas de que el
sentido del olfato y el gusto alcanzan su acmé durante
los decenios de los 20 y los 40 años, mientras que
en los decenios 60 y 70 disminuye la olfacción. Esta
reducción consiste en que los varones especialmente
pierden capacidad para detectar y para identificar los
olores. Más del 50 % de las personas de 65 o más años
de edad tienen trastornos importantes de la olfacción
(Arking, 1998; Kovacs, 2004; Seiberling y Conley,
2004). El menor número de neuronas olfatorias y el
deterioro de las vías nerviosas olfatorias en el cerebro
hacen que disminuya la capacidad de percibir y de
172 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-20 Receptores sensoriales.
Terminación nerviosa
dendrítica libre (dolor)
Bulbo terminal del corpúsculo
de Krause
Discos de Merkel
(tacto superficial)
Corpúsculo
de Meissner
(tacto, presión
superficial)
Corpúsculo de Ruffini
(tacto superficial)
Dendritas
(movimiento
de los pelos)
Corpúsculo de Pacini
(presión profunda)
Epidermis
Dermis
Nervio sensitivo
Grasa
subcutánea
Corpúsculo de Pacini
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005; (Fotografía superior) ©
Astrid & Hans-Frieder Michler/Photo Researchers Inc. (Fotografía inferior) © Cabisco/Visuals Unlimited.
distinguir los efluvios aromáticos (Digiovanna, 1994,
2000; Seiberling y Conley, 2004). A la edad de 25 años,
el bulbo olfatorio contiene aproximadamente 60.000
células mitrales, y a los 92 años sólo quedan 14.500
de esas mismas células. Esa pérdida celular disminuye
la capacidad funcional del sistema nervioso olfatorio
(Bhatnagar, Kennedy, Baron, y Greenberg, 1987).
Como se señala en el epígrafe «El sistema nervioso»,
los ovillos neurofibrilares y las placas de amiloide que
se observan en el cerebro senil pueden también encontrarse en el bulbo olfatorio (Kovacs, 1999, 2004).
En la figura 6-21 se ofrecen las vías olfatorias y sus
El sistema sensorial
173
Figura 6-21 El sentido del olfato.
Bulbo
olfatorio
Bulbo olfatorio
Fibras
nerviosas
aferentes
(nervio
olfatorio)
Cavidad
nasal
Célula basal
Moléculas
olorosas
Epitelio
olfatorio
Moco
Célula
olfatoria
receptora
Cilios
olfatorios
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
correspondientes neuronas. Las diferencias que la edad
avanzada establece entre ambos sexos consisten en que
los varones perciben e identifican peor los olores que
las mujeres (Arking, 1998; Kovacs, 2004).
Los temores que surgen al disminuir el sentido del
olfato en la población longeva residen en su incapacidad
para reconocer olores que pueden ser peligrosos, como
el gas o los humos del hogar, así como la incapacidad de
percibir aromas gratos a la memoria, como el de las flores
(Digiovanna, 1994, 2000; Kovacs, 2004; Stevens, Cain
y Wenstein, 1987). La pérdida de la olfacción también
puede influir en el sentido del gusto, haciendo muchas
veces que los ancianos cambien los hábitos de sus comidas y disfruten menos con el consumo de los alimentos
(Cowart, 1989; White y Ham, 1997). La pérdida del
olfato es mucho más intensa que la del gusto, pero la
gente suele afirmar que ha perdido el sentido del gusto,
cuando es el sentido del olfato el que realmente se ha
deteriorado (Seiberling y Conley, 2004).
El gusto
Anatomía del sentido del gusto
El gusto, o los sabores y sus quimiorreceptores están situados en unas 10.000 papilas gustativas que se
encuentran sobre todo en la lengua, pero también en
el resto de la cavidad bucal y en la faringe (Sherwood,
1997). Los receptores del gusto se renuevan por completo cada 10 días aproximadamente gracias a la formación de nuevas células receptoras (Sherwood, 1997). Los
cuatro sabores principales son: dulce, salado, amargo,
y agrio, aunque se propone que existe un quinto sabor
importante llamado umami, que es un aminoácido y un
péptido (Digiovanna, 1994, 2000; Sherwood, 1997).
Cambios del gusto relacionados con la edad
El envejecimiento amortigua el sentido del gusto, lo
que se conoce como hipogeusia, un déficit que se percibe habitualmente hacia los 60 años y se intensifica
174 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
por encima de los 70 (Seiberling y Conley, 2004). Sin
embargo, el sentido del gusto parece que sólo disminuye
ligeramente con la edad y varía según los individuos
(Digiovanna, 1994, 2000). Para medir los sabores, se
suele utilizar el estudio de los umbrales, o sea, estudios
que evalúan la intensidad mínima del estímulo que se
necesita para provocar una respuesta (Digiovanna, 1994,
2000). Pues bien, el estudio de los umbrales ha demostrado que la calidad de los sabores sufre algunos cambios
que tienen relación con la edad. El cambio máximo es
el que se refiere a la capacidad de percibir variaciones
del sabor salado, mientras que el reconocimiento de
los sabores dulces no parece que cambie con la edad
(Bartoshuck y Duffy, 1995; Cowart, 1989; Digiovanna,
1994, 2000; Weiffenbach, 1991; Weiffenbach, Baum
y Burghauser, 1982). Los cambios del gusto que ocurren con la edad se conocen peor que los cambios del
olfato, pero se supone que, con los años, disminuye el
número de papilas gustativas y se alteran los receptores
del gusto y los canales iónicos de la membrana celular
(Mistretta, 1984; Seiberling y Conley, 2004). Como
las papilas gustativas son capaces de regenerarse cada
10 días, lo más probable es que cualquier cambio del
sentido del gusto guarde correlación con la destrucción
de los receptores del gusto y de las membranas celulares.
Por supuesto, el sentido del gusto puede deteriorarse
por otras razones, como los medicamentos, humo del
tabaco, enfermedades, infecciones, y la escasa higiene
bucal (Schiffman, 1997; Seiberling y Conley, 2004). Las
principales preocupaciones relacionadas con las alteraciones del gusto, que están muy ligadas a los cambios del
olfato, son la intoxicación alimentaria y la desnutrición
(Schiffman, 1997).
La visión
Los ojos vigilan los objetos y las circunstancias que
rodean al cuerpo, y envían continuamente mensajes
al cerebro para que el cuerpo pueda emitir respuestas
adecuadas a las condiciones del medio externo (Digiovanna, 2000).
Anatomía y cambios de la estructura ocular
relacionados con la edad
Muchos adultos de edad avanzada se quejan de sequedad
ocular y de una sensación de irritación en los ojos, como
si tuvieran en ellos un cuerpo extraño. Este proceso se
conoce como síndrome de sequedad ocular (Kollarits,
1998) y su explicación es que con la edad disminuye
la producción de lágrimas por la conjuntiva, la fina
membrana de la superficie del ojo que está en contacto
con el aire, que normalmente ayuda a lubricar el ojo y
el párpado (Digiovanna, 1994, 2000; Kalina, 1999).
La córnea es una estructura transparente situada detrás de la conjuntiva, que refleja la luz que atraviesa el
ojo. Con la edad, la transparencia de la córnea tiende
a disminuir, y entonces es menor la cantidad de luz
que atraviesa el ojo y mayor su dispersión (Digiovanna, 1994, 2000). Esa luz dispersa sigue llegando a la
retina, aunque en áreas incorrectas, lo que causa zonas
brillantes en el campo visual. Este fenómeno se conoce como deslumbramiento (Digiovanna, 1994, 2000).
En la figura 6-22 se revisa la anatomía del ojo. Detrás
de la córnea está el iris, que tiene un orificio llamado
pupila, que permite que la luz pase al interior del ojo
(Digiovanna, 1994, 2000).
Las fibras colágenas del ojo comienzan a engrosarse
con la edad y al mismo tiempo disminuye el número
de células musculares. Estos cambios merman la capacidad de la pupila y del iris para actuar juntos en la
constricción y dilatación. Como consecuencia, el ojo es
incapaz de adaptarse bien a los cambios de intensidad
de la luz (Digiovanna, 1994 2000; Kalina, 1999). Con
la edad, el cristalino pierde elasticidad, lo que también
se ha atribuido a alteraciones de las fibras colágenas.
Además, con la edad avanzada, el cristalino pierde su
incurvación y se vuelve más plano. Asimismo disminuye
su transparencia para los colores, especialmente para
el azul, y se forman depósitos opacos que oscurecen y
dispersan la luz (Digiovanna, 1994, 2000). Los bastones
de la retina que son responsables de la visión cuando la
luz es poco intensa presentan cambios relacionados con
la edad, mientras que los conos retinianos se mantienen
bastante estables. El centro del ojo está ocupado por el
humor vítreo, un gel que contiene fibrillas colágenas.
Con la edad, el humor vítreo pierde transparencia y
difumina la luz, lo cual puede producir moscas volantes
(Digiovanna, 2000; Kalina, 1999; Kollarits, 1998). La
cantidad de humor acuoso, un líquido que está situado
entre la córnea y el cristalino, disminuye con la edad
y produce cambios estructurales de la córnea, como su
aplanamiento (Digiovanna, 2000; Kalina, 1999). Todas
estas alteraciones estructurales del ojo que acompañan a
la edad avanzada explican los cambios de la visión que
experimentan los ancianos.
Cambios de la función visual relacionados
con la edad
Uno de los problemas visuales más frecuentes durante
el envejecimiento, que aparece con el tiempo pero que
se acentúa por encima de los 40 años es la presbiopía
o incapacidad para acomodar la vista a los objetos cer-
El sistema sensorial
175
Figura 6-22 Anatomía del ojo humano.
Músculo
extrínseco del ojo
Ligamento suspensorio
Coroides
Cuerpo ciliar
Retina
Esclerótica
Conjuntiva
Iris
Fóvea
Pupila
Esclerótica
Humor
acuoso
Cristalino
Nervio óptico
Córnea
Disco óptico
Humor vítreo
Conducto
de drenaje
de las
lágrimas
Iris
Pupila
(b)
Vasos sanguíneos
(a)
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
canos, como al leer un periódico. Este déficit se llama
también hipermetropía (Digiovanna, 1994; Jackson y
Owsley, 2003). La presbiopía suele corregirse con lentes bifocales y trifocales (Jackson y Owsley, 2003). En
varios estudios se ha comprobado que existe un deterioro de la agudeza visual, o del objeto o detalle más
pequeño que se puede distinguir, incluso en personas
que llevan lentes de corrección. Este deterioro puede
estar relacionado con la pérdida de las neuronas que se
encuentran en las vías visuales y también con los cambios que sufre el cristalino (Jackson y Owsley, 2003). La
sensibilidad a los contrastes o capacidad para percibir un
objeto con distinta iluminación e intensidad, también
disminuye con la edad debido a los cambios de óptica
visual. La sensibilidad a los contrastes aún disminuye
más cuando la iluminación es escasa. Es probable que esa
disminución se deba a alteraciones de las vías visuales
(Jackson y Owsley, 2003; Owsley, Sekular, y Siemsen,
1983; Sloane, Owsley, y Alzarez, 1988). La pérdida de
sensibilidad a los contrastes se demuestra cuando las
personas mayores conducen por la noche y se quejan de
dificultades para ver las señales de tráfico, por lo que
deciden conducir sólo de día. Estos cambios pueden
deberse al envejecimiento de la córnea. Al envejecer,
la córnea pierde transparencia, dispersa más la luz, y
al aplanarse produce menos refracción, como se señaló
anteriormente (Digiovanna, 1994). Otra molestia que
aqueja con frecuencia a las personas de edad avanzada
son las alteraciones del campo visual. En los estudios
realizados se demuestra que la visión central y la periférica de los ancianos están reducidas con respecto a los
adultos jóvenes. Esa reducción es mayor en la visión periférica y se debe a la desintegración de las vías nerviosas
de la visión (Haas, Flammer, y Schneider, 1986; Jackson y Owsley, 2003; Johnson, Adams, y Lewis, 1989).
Su causa reside en la menor capacidad para explorar el
entorno ambiental, lo que dificulta la identificación y
discriminación de un objeto estático o en movimiento
(Jackson y Owsley, 2003). Otra consecuencia del envejecimiento de las vías visuales es la menor capacidad para
detectar los objetos en movimiento y para distinguir un
movimiento de otro con velocidad muy similar (Ball y
Sekular, 1986; Gilmore, Wenk, Naylor, y Stuve, 1992;
Jackson y Owsley, 2003). Por ejemplo, imaginemos que
un oficial de policía está dirigiendo el tráfico en el escenario de un accidente que ha ocurrido en una vía de
dos carriles con el fin de que los conductores circulen
lentamente o se detengan en un carril, mientras los
vehículos avanzan por el otro y el resto del tráfico prosigue lentamente. Pues bien, desde cierta distancia, el
176 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
anciano que conduce un vehículo quizá sea incapaz de
distinguir con claridad los movimientos de la mano del
policía hasta que se encuentra demasiado cerca del lugar
del accidente. La velocidad para procesar visualmente la
información tiene tendencia a volverse más lenta en los
ancianos. En consecuencia, los adultos mayores tienen
que concentrarse en un objeto durante más tiempo para
poder identificarlo y apreciar sus detalles (Jackson y
Owsley, 2003; Salthouse, 1993).
La atención visual, la atención compartida, y la atención selectiva también se debilitan con el envejecimiento, y los déficits son más acusados cuando los objetos o
los datos se ofrecen muy rápidamente (Jackson y Owsley,
2003). El deterioro de la atención compartida se puede
observar cuando a un anciano se le enseñan dos tareas
que debe completar, como ver dos imágenes, una junto a
otra, en la pantalla de un ordenador durante 5 segundos.
Si se le dice que retenga el nombre de un edificio que
está escrito en una imagen y que cuente el número de
animales que aparecen en la otra, sólo podrá fijarse en
una de esas imágenes
Los cambios en la percepción de los colores que causa
el envejecimiento consisten en un déficit de discriminación de los colores, especialmente en el continuo de los
colores azul-amarillo, lo que indica que las longitudes
de onda cortas se absorben más, y que hay un déficit
de los conos asociados específicamente a la percepción
de las longitudes de onda cortas (Jackson y Owsley,
2003). Los fotorreceptores (bastones y conos) también
presentan alteraciones relacionadas con la edad. Los bastones ayudan a ver en la oscuridad o con poca luz y su
densidad o concentración decrece más con la edad que
la de los conos. Los conos sirven para ver en condiciones
de iluminación normal y con luz brillante y participan
en la visión de los colores. Al avanzar la edad, estos
fotorreceptores conservan bastante bien su número y
concentración (Curcio, Millican, Allen, y Kalina, 1993;
Jackson y Owsley, 2003). La menor densidad de los bastones es también un indicio que explica que los ancianos
se quejen con frecuencia de que ven peor por la noche,
especialmente cuando conducen un vehículo.
Enfermedades oculares relacionadas
con la edad
Las causas más frecuentes de la pérdida de visión en
una persona adulta son las cataratas, el glaucoma, la
degeneración macular, y la retinopatía diabética (Heine
y Browning, 2002; Jackson y Owsley, 2003; Kollarits,
1998). Éstas son las enfermedades o procesos de los ojos
que aparecen con mayor frecuencia en las personas que
envejecen, sin que haya que considerarlas como algo
habitual del envejecimiento. Las cataratas consisten en
una pérdida de transparencia del cristalino, algo que
es bastante común en los ancianos, y cualquier persona
que viva lo bastante acabará padeciendo cierto grado
de cataratas (Digiovanna, 1994; Kollarits, 1998). A
los 75 años, un 50 % de los ancianos tienen signos
de cataratas y el 25 % de esos casos tendrán cataratas
avanzadas, que afectan más a las mujeres que a los
varones (Klein, Klein y Linton, 1992a). El riesgo de
glaucoma o aumento de la presión intraocular es, en
parte de origen genético, pero está sujeto también a
influencias ambientales. El glaucoma provoca la pérdida de de la visión periférica (Duggal y col., 2005;
Kollarits, 1998). En general, la presión intraocular
aumenta con la edad (Kalina, 1999). Un 2 % aproximadamente de los estadounidenses de más de 40 años
padecen glaucoma, siendo más elevada la prevalencia
entre los afroamericanos (Kollarits, 1998). Los adultos
de 75 o más años también tienen una elevada incidencia
de degeneración macular (Klein y col., 1992b), que es
la primera causa de deterioro irreversible de la visión
y de ceguera. Este proceso da cuenta del 22 % de los
casos de ceguera de un ojo y del 75 % de los casos de
ceguera legal en los adultos de 50 o más años (Klein,
Wang, Klein, Moss, y Meuer, 1995). La retinopatía
diabética tiene relación directa con el padecimiento
de diabetes, que al ser un estado morboso y no forma
parte del envejecimiento habitual; por lo tanto, este
tema no se abordará aquí.
La audición
El conducto auditivo externo
El conducto auditivo externo consta de un orificio en
la parte exterior y visible de la oreja, conocido como
pabellón auricular, y de un conducto que se extiende
hasta el tímpano o membrana timpánica (Digiovanna,
2000; Patt, 1998). Todo el conducto auditivo está cubierto por pequeños pelos vellosos y en el trago existen
pelos mayores que abundan solamente en la parte más
externa del conducto (Patt, 1998). Las glándulas del
cerumen, situadas en los folículos pilosos y en la piel de
la entrada al conducto auditivo, exhalan el olor asociado
al cerumen o cera auricular (Patt, 1998). Cuando el
envejecimiento retrae las glándulas del cerumen, esta
secreción se vuelve más seca. A su vez, el conducto auditivo externo suele obstruirse lo que se acompaña de
menos capacidad de audición (Digiovanna, 2000; Rees,
Dukert, y Carey, 1999; Patt, 1998). Al envejecer, el
oído externo pierde elasticidad, el conducto auditivo
El sistema sensorial
se estrecha, y la membrana del tímpano se vuelve más
rígida (Heine y Browning, 2002; Schucknecht, 1974).
La piel de la oreja adelgaza y está más predispuesta a
sufrir desgarros e infecciones (Rees y col., 1999). Los
pelos de la oreja se vuelven más largos y gruesos (Digiovanna, 2000; Patt, 1998).
El oído medio
En el oído medio hay tres huesos pequeños llamados
huesecillos del oído. Sus nombres son: martillo, yunque,
y estribo (Digiovanna, 2000). Los huesecillos amplían
las vibraciones enviadas por el oído exteno para mantener así la intensidad de la onda sonora que avanza
hacia la cóclea, en el oído interno (Digiovanna, 2000).
Con la edad, el oído medio pierde también elasticidad y
los huesecillos tienden a encogerse (Heine y Browning,
2002; Patt, 1998; Schuknecht, 1974). El estrechamiento del espacio articular que separa a los huesecillos se
debe a la calcificación de la cápsula articular y al deterioro del cartílago que se producen con la edad. Sin
embargo, ese estrechamiento no parece que ocasione una
pérdida de las ondas sonoras en el oído medio (Jerger y
col., 1995; Patt, 1998; Rees y col., 1999).
El oído interno
En el oído interno se encuentra la cóclea, llamada también órgano de la audición, tiene forma de espiral y
está llena del líquido perilinfático (Digiovanna, 2000;
Patt, 1998). En la cóclea, las vibraciones sonoras pasan
por la perilinfa atravesando la membrana vestibular y
llegan a la endolinfa, otro líquido coclear, para acabar
finalmente en la membrana basilar (Digiovanna, 2000).
En la figura 6-23 se ha representado la anatomía del
oído, el proceso de la audición y las partes del oído que
presentan cambios con la edad. En el oído interno se
produce una pérdida de elasticidad de la membrana
basal, y una degeneración del órgano de Corti que se
manifiesta por más retracción y pérdida de las células
neuroepiteliales dotadas de expansiones pilosas (Heine
y Browning, 2002; Schuknecht, 1974). Al degenerar
Figura 6-23 Anatomía del oído y estructuras que experimentan cambios
con la edad.
Pabellón auricular
(oído externo)
Meato
auditivo
externo
Hueso
temporal
177
Membrana
del tímpano
Cavidad
timpánica
Conductos
semicirculares
Nervio facial
Nervio
vestibular
Meato
auditivo
interno
Nervio
coclear
Cóclea
Martillo
Yunque Estribo
Huesecillos
del oído
Fuente: Modificado de Beth Hartwell, MD, http://medic.med.uth.tmc.edu/Lecture/Main/ear3.gif
Trompa de Eustaquio
178 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
los pequeños vasos sanguíneos de la cóclea se forma
menos endolinfa y disminuye la capacidad de las vibraciones para pasar a través del oído (Dogivanna 2000).
La corteza auditiva cerebral se retrae, hay pérdida de
neuronas, y disminución del flujo sanguíneo (Heine
y Browning, 2002; Schuknecht, 1974). La pérdida de
audición relacionada con la edad es el resultado de los
cambios que ocurren en el oído interno (Digiovanna,
2000; Rees y col., 1999).
El sistema vestibular
Además de la cóclea, en el oído interno se encuentra
el vestíbulo y los órganos del equilibrio (Patt, 1998).
En el sistema vestibular, el deterioro relacionado con la
edad afecta a las células neuroepiteliales con expansiones
pilosas, a las células ganglionares, y a las fibras nerviosas
sensoriales (Patt, 1998; Rees y col., 1999). El sistema
vestibular junto con el ojo y los receptores de la sensibilidad propioceptiva ayudan a mantener el equilibrio del
cuerpo (Rees y col., 1999). El 90 % de las personas de 65
o más años que se quejan de vértigo u otros trastornos del
equilibrio tienen finalmente que acudir a una consulta
médica (Patt, 1998; Rees y col., 1999).
Mecanismo de la audición
La audición se produce cuando las ondas sonoras penetran en el conducto auditivo externo, llegan al tímpano
y generan vibraciones que dependen de la intensidad de
la onda sonora. Esas vibraciones se retransmiten a los
huesecillos y avanzan hacia la cóclea, que se considera
como el órgano de la audición (Jerger, Chmiel, Wilson,
y Luchi, 1995). Las vibraciones ponen en marcha un
movimiento de ondulación en la cóclea que va seguido
de cambios en la membrana basilar y éstos, a su vez,
excitan a las células neuroepiteliales pilosas de la cóclea.
Finalmente, las fibras nerviosas transmiten estas señales
al sistema auditivo central (Jerger y col., 1995).
Pérdida de la audición
Los cambios de la vejez que causan pérdida de audición son las alteraciones y el menoscabo del umbral de
sensibilidad, la capacidad para percibir sonidos de alta
frecuencia, y la facultad de discernir el lenguaje (Rees
y col., 1999). La pérdida de audición, llamada también
presbiacusia, sigue siendo el déficit sensorial más frecuente en la población senil. Un 35 % aproximadamente
de los varones y mujeres de 60 a 70 años de edad y el
39 % de más de 75 años tienen dificultades para captar
una conversación cuando están en sitios donde existen
ruidos de fondo (Fransen, Lemkens, Van Laer, y Van
Camp, 2003; Rees y col., 1999). Normalmente, la pér-
dida de la audición, que se observa más a menudo en
los varones que en las mujeres, afecta a ambos oídos.
En general, lo que más se altera es la percepción de las
ondas de mayor frecuencia. La pérdida de la audición
es la que guarda una correlación más estrecha con la
disociación sensitivonerviosa (Fransen y col., 2003; Rees
y col., 1999).
Durante el envejecimiento existe un deterioro constante de la audición. Primero desaparecen las frecuencias altas, y luego, al disminuir la audición, se pierden
otras frecuencias más variadas. La agudeza auditiva varía
según la edad de comienzo de la pérdida auditiva, el
carácter progresivo de los procesos, y la intensidad de
la audición (Fransen y col., 2003; Rees y col., 1999).
Se ha establecido una correlación entre la pérdida de la
audición, el menor número de células pilosas y de neuronas cocleares, y la retracción de las estrías vasculares del
conducto coclear (Fransen y col., 2003). Existen cuatro
clases de presbiacusia que guardan correlación entre el
deterioro de la función auditiva y los cambios fisiológicos
del oído, sobre todo con las alteraciones de la cóclea.
La pérdida de los sonidos de alta frecuencia, o presbiacusia sensorial se debe a la falta de células pilosas de la
cóclea. La presbiacusia estriada aparece al degenerar las
estrías vasculares. La presbiacusia nerviosa es secundaria
al deterioro de las neuronas cocleares y puede alterar la
capacidad de discriminar las palabras. Finalmente, la
presbiacusia de conducción coclear produce una pérdida
gradual del umbral de la audición que guarda correlación
con los posibles cambios que sufre el conducto coclear
(Rees y col., 1999: Schuknecht y Gacek, 1993). Junto al
proceso usual del envejecimiento, existen otros factores
que pueden afectar también al sistema auditivo, como el
medio laboral, los ruidos intensos, el estado de nutrición,
el colesterol, y la arterioesclerosis (Digiovanna, 2000;
Rees y col., 1999).
Los cambios del sistema sensorial consisten en alteraciones anatómicas de los órganos sensoriales y de
los correspondientes circuitos nerviosos y áreas auditivas cerebrales. Los cambios debidos al envejecimiento
varían en cada individuo, o sea, que hay personas que
no advierten cambio alguno, mientras otras sufren un
menoscabo intenso o una pérdida completa de la audición. Estos cambios repercuten a distintos niveles en la
calidad de vida del anciano.
El sistema tegumentario
El sistema tegumentario comprende la piel y sus anejos,
como el pelo, las uñas, y las glándulas ecrinas (sudorí-
El sistema tegumentario
paras) y sebáceas. El tegumento protege los tejidos del
cuerpo y los órganos internos, actúa como una barrera
defensiva frente a lesiones e infecciones, regula la temperatura corporal, y actúa como receptor de los estímulos
táctiles, de presión y del dolor. Además, es el sistema
fisiológico más visible al ojo humano, y por tanto, el que
más fácilmente muestra signos de envejecimiento.
La piel: estructura y función
La piel es el órgano más grande del ser humano y se
compone de tres capas principales: la epidermis, la
dermis, y el tejido subcutáneo (fig. 6-20). Cada capa
tiene una estructura y una función que son distintas y
peculiares.
La epidermis
La epidermis es una capa delgada, la más externa de la
piel y está formada por tres clases de células: queratinocitos, melanocitos, y células de Langerhans. Los queratinocitos producen una proteína llamada queratina,
que cuando se acumula en las células, éstas empiezan a
concretarse en una capa superficial de la piel (conocida
como estrato córneo) que sirve de protección al cuerpo
humano. Con el tiempo, las células están totalmente repletas de queratina y entonces mueren, en cuyo
momento se desprenden y son sustituidas por células
nuevas. Este proceso de exfoliación y reemplazo celular
es cíclico, y cada ciclo dura de 14 a 28 días, según las
distintas regiones del cuerpo (M. L. Timiras, 2003).
Los melanocitos producen la melanina, un pigmento esencial que protege al cuerpo de los rayos ultravioleta (UV). La exposición a la radiación UV provoca
daños al ADN y otras lesiones celulares tanto en la epidermis como la dermis. La melanina detiene y absorbe
la radiación UV y, al hacerlo así, protege frente a los
trastornos funcionales y disminuye el riesgo de aparición de tumores. Debido a su papel protector contra la
radiación UV, el número de melanocitos aumenta en la
piel expuesta al sol.
Las células de Langerhans sólo representan el
1-2 % de las células epidérmicas (Fossel, 2004), pero
juegan un papel esencial en el sistema de defensa inmunitaria del organismo, especialmente en las reacciones
inmunitarias de la piel. Estas células reconocen a los
antígenos extraños y reaccionan contra ellos, activando
las defensas inmunitarias. Las principales funciones de
las células de Langerhans son: su unión a los antígenos,
el procesamiento, y la presentación de los mismos a las
células T naturales (véase después «El sistema inmunitario» en este capítulo) (Schmitt, 1999). Las células de
179
Langerhans, además de reaccionar frente a los antígenos,
ponen en marcha respuestas inmunitarias dirigidas contra las células tumorales; o sea, que protegen al cuerpo de
las infecciones y de las neoplasias malignas de la piel.
Junto a estas funciones celulares, la epidermis es
esencial para la producción de vitamina D, que se forma
a partir de su precursor epidérmico cuando la piel se
expone a la radiación UV, o sea, a la luz solar (Yaar y
Gilchrest, 2001). El 90 % de la vitamina D que recibe el
cuerpo procede de la piel (Holick, 2003). La vitamina D3
juega un papel importante en la homeostasis del calcio
y en el metabolismo del hueso, y el déficit de vitamina
D3 se ha asociado a la osteoporosis, a la osteomalacia,
y a otras muchas enfermedades, como los procesos cardiovasculares, la esclerosis múltiple, la diabetes, y a
distintos tipos de cáncer (Holick, 2003).
La dermis
La dermis está formada principalmente por fibras del
tejido conjuntivo: colágenas y elásticas. El colágeno
proporciona la estructura y su solidez a la piel. Debido
a su flexibilidad y enorme resistencia, el colágeno opone resistencia frente a las fuerzas de empuje (Arking,
1998) y evita que la piel se desgarre al ser estirada.
La elastina, totalmente entrelazada con el colágeno, le
presta elasticidad y flexibilidad a la piel. Además mantiene la tensión de la piel y, al tiempo que permite su
estiramiento, favorece la movilidad que necesitan los
músculos y las articulaciones.
Además del tejido conjuntivo que forma parte de su
estructura, la dermis es rica en vasos sanguíneos. Su rica
vascularización le permite aportar los nutrientes y participar en el control de la temperatura corporal a través
de la regulación del flujo sanguíneo. La dermis contiene
también nervios abundantes que sirven para transmitir
al cerebro los mensajes oportunos en respuesta a distintos estímulos. Los estímulos del tacto y la presión
se detectan y transmiten a través de las terminaciones
nerviosas conocidas, respectivamente, como corpúsculos
de Pacini y los de Meissner (véase «El sistema sensorial»
anteriormente en este capítulo).
La capa subcutánea
La capa subcutánea está formada por colágeno laxo
y grasa subcutánea. El colágeno aporta su estructura
y solidez a la piel, igual que la dermis. La grasa subcutánea, que es rica en vasos, actúa como aislante evitando la pérdida excesiva de calor. Por tanto, esta capa
de la piel juega un papel sumamente importante en
la termorregulación. La grasa sirve también como un
amortiguador o almohadilla absorbente que evita lesio-
180 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
nes y traumatismos a los huesos, músculos, y órganos
internos. Además, la grasa subcutánea sirve de depósito
y reserva de calorías.
Envejecimiento de la piel
Los cambios de la estructura y función de la piel pueden
atribuirse al envejecimiento cronológico (intrínseco)
o al fotoenvejecimiento. El envejecimiento cronológico abarca los cambios que supuestamente se deben
únicamente al paso del tiempo (tabla 6-5). El fotoenvejecimiento es el resultado de una exposición prolongada
a la radiación UV. La piel cronológicamente envejecida
se caracteriza por su delgadez y pérdida de elasticidad.
Las arrugas debidas al envejecimiento cronológico suelen ser muy finas, y por eso la piel parece estar bastante
lisa. En cambio, la piel fotoenvejecida muestra arrugas
profundas, flojas y curtidas (Scharffetter-Kochanek y
col., 2000). En general, el envejecimiento cronológico y
el fotoenvejecimiento acaban por mezclarse y combinar
sus efectos. Sin embargo, como se observa en la figura
6-24, la mayoría de los cambios que presenta la piel
vieja se deben al fotoenvejecimiento. El envejecimiento
cronológico afecta principalmente a las funciones de la
piel más que a su aspecto.
Con la edad, disminuye la tasa de recambio de los
queratinocitos epidérmicos. En el octavo decenio (Fossel, 2004), el recambio ha descendido nada menos que
un 50 %. Esta lentitud del recambio retrasa el desprendimiento-sustitución de los queratinocitos muertos. La
consecuencia es que el contacto entre las células epidérmicas y los carcinógenos nocivos es más prolongado, lo
que aumenta el riesgo de cáncer cutáneo (M. L. Timiras,
2003), así como el riesgo de infecciones. Además, un
recambio epidérmico menos rápido favorece el retraso
en la reparación de las heridas de los ancianos.
El número de melanocitos activos también disminuye con la edad, a una velocidad del 10 al 20 % por cada
decenio (Fossel, 2004), con lo que se debilita la barrera
protectora que tiene el cuerpo para defenderse de la radiación UV, y por tanto aumenta el riesgo de lesiones del
ADN inducidas por los rayos UV. Los daños del ADN
aumentan mucho el riesgo de formación de tumores
y el desarrollo de cánceres cutáneos, especialmente en
los ancianos, en quienes la reparación del ADN es más
lenta (Yaar y Gilchrest, 2001). Al avanzar en edad, los
melanocitos restantes suelen tener menos granulaciones
pigmentarias, y entonces disminuye la probabilidad de
que la piel vieja adquiera un color bronceado (Krauss
Whitbourne, 2002). Además, los melanocitos tienen
tendencia a aumentar de tamaño y a reunirse en grupos,
y así se forman las llamadas manchas de la edad que se
observan en la piel de los ancianos.
El número de células de Langerhans disminuye a lo
largo del tiempo en un 20 a 50 % desde el comienzo hasta el final de la edad adulta (Yaar y Gilchrest, 2001). En
consecuencia, las reacciones de la inmunidad celular se
deterioran con la edad. En efecto, los estudios realizados
en animales y en el hombre han detectado alteraciones
del sistema inmunitario que están asociadas a defectos
de la estructura y función de las células de la piel (Arking, 1998). Es posible que, al atenuarse las reacciones
inmunitarias aumente la fragilidad de la piel frente a
las infecciones y a los alérgenos cutáneos. Además, si
esto se combina con un deterioro de la acción protectora
de los melanocitos, la respuesta inmunitaria debilitada
sólo sirve para que aumente más el riesgo de formación
de tumores en los ancianos.
Finalmente, la formación de vitamina D3 por la epidermis también disminuye con la edad. Esto se debe a
la reducción del precursor epidérmico de la vitamina D3
y a que los ancianos se exponen menos al sol. El déficit
de vitamina D3 en los adultos de edad avanzada les deja
más expuestos a padecer dolencias óseas, osteoporosis,
y otros procesos que ya se han citado.
En la piel joven, las capas dérmica y epidérmica están
fuertemente unidas gracias a una serie de interdigitaciones llamadas papilas dérmicas, y es casi imposible
separar esta unión dermoepidérmica. Sin embargo, con
la edad, la unión dermoepidérmica se aplana a medida
que pierde su morfología interdigital. Ese aplanamiento
permite que la epidermis se separe más fácilmente de
la dermis subyacente. A su vez, esa separación aumenta
la predisposición de los ancianos a sufrir roces y desgarros de la piel, así como a la formación de flictenas.
Además, al disminuir la superficie de contacto entre la
epidermis y la dermis puede quedar comprometido el
paso de nutrientes entre esas dos capas (Yaar y Gilchrest,
2001). La velocidad con que se producen los cambios de
la unión dermoepidérmica es distinta en los varones y
las mujeres. En la mujer, esas alteraciones ocurren más
bruscamente entre los 40 y 60 años de edad, debido
muy probablemente a los cambios hormonales de la
menopausia. En el varón, la velocidad de esos cambios
es mucho más constante a lo largo de toda la vida adulta
(Yaar y Gilchrest, 2001).
Las mayores alteraciones debidas al envejecimiento
de la piel son las que se observan en la dermis. En general, la capa dérmica adelgaza y pierde un 20 % por
término medio de su grosor (Beers y Barkow, 2000).
Este adelgazamiento dérmico se debe en gran parte a la
pérdida general de colágeno, que es del 1 % aproxima-
El sistema tegumentario
181
Tabla 6-5 Cambios cronológicos intrínsecos del envejecimiento
del sistema cutáneo
Estructura
Función
Consecuencias
Recambio menos rápido
de los queratinocitos
Exposición prolongada al
ambiente de las células
epidérmicas
Menor número de
melanocitos funcionantes
Debilidad de la barrera
protectora contra la
radiación UV
Aumento del riesgo de cáncer
cutáneo
Reparación más lenta de las
heridas
Mayor riesgo de aparición de
tumores y de cáncer en la piel
Piel
Epidermis
Melanocitos con menos
cantidad de granulaciones
pigmentarias
Melanocitos más grandes y
agrupados
Menor número de células
de Langerhans
Dermis
Disminución de la síntesis
de vitamina D3
Reducción de su espesor
Pérdida del colágeno y de
elasticidad
Escasa resistencia de la
elastina, ahora más frágil
Pérdida de vasos
sanguíneos
Más dificultades para broncearse
Manchas propias de la vejez
Reacciones de la
inmunidad celular
amortiguadas
Riesgo elevado de osteoporosis,
osteomalacia y otras enfermedades
Menor capacidad para
mantener la flexibilidad
cutánea
Menos capacidad para
recuperar la tensión
normal de la piel
Disminución del riego
sanguíneo; menoscabo de
la termorregulación
Disminución del número
de corpúsculos de Pacini y
Meissner
Tejido subcutáneo
Reducción de su espesor
Mayor susceptibilidad a las
infecciones y a los tumores
Disminución de la
respuesta a la presión y al
contacto
Mayor probabilidad de laxitud y
de arrugas en la piel
Piel laxa, hundida
Descenso de la temperatura
cutánea, menor capacidad para
adaptarse a los cambios de
temperatura, menos producción de
grasa y de sudor
Mayor riesgo de lesiones;
menos capacidad para realizar
manipulaciones finas con las
manos
Más riesgos de pérdidas de calor
y de hipotermia; mayor riesgo de
lesiones y magulladuras
Anejos de la piel
Cabello
Uñas
Adelgazamiento y caída,
cambios de longitud,
aspecto, lugar de
crecimiento; color grisácea
Menor crecimiento
longitudinal, cambios de
color, textura, y forma
(continúa)
182 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Tabla 6-5 Cambios cronológicos o intrínsecos del envejecimiento
del sistema cutáneo (continuación)
Estructura
Función
Consecuencias
Disminución del número
de glándulas
Producción de sudor
menos eficaz
Menoscabo de la termorregulación,
mayor riesgo de agotamiento por
el calor y de golpe de calor
Piel más áspera, rugosa, seca, y
pruriginosa
Anejos de la piel
Glándulas ecrinas
Glándulas
sebáceas
Menor producción de
grasa y de cera
damente al año durante la vida adulta (M. L. Timiras,
2003) y a la menor flexibilidad. Además, la elastina
se vuelve cada vez más frágil y menos elástica, con lo
que pierde su capacidad de recuperar su tensión inicial después de sufrir el estiramiento provocado por
los movimientos de los músculos y las articulaciones
subyacentes. En consecuencia, el hundimiento de la piel
resulta más fácil. Los efectos sumados de estas alteraciones del tejido conjuntivo de la dermis son la laxitud, la
falta de flexibilidad y el aumento de las arrugas finas
que son características del anciano, o sea, la piel envejecida cronológicamente. Tiene interés señalar que la
capa dérmica suele ser más gruesa en los varones que
en las mujeres, y que esto puede explicar el deterioro
aparentemente mayor de la piel femenina, sobre todo
después de la menopausia (Arking, 1998).
Con la edad, la dermis también pierde parte de sus
vasos, y el riego sanguíneo disminuye alrededor de un
60 % (Beers y Barkow, 2000). Esto produce un descenso de la temperatura cutánea y explica que la piel de
los adultos mayores se perciba fría al tocarla. La escasa
vascularización contribuye también al menoscabo de la
termorregulación. La falta de vasos que caracteriza a la piel
del anciano puede comunicar un aspecto más pálido a la
piel, y en general los huesos y los vasos restantes situados
bajo la piel se vuelven más evidentes a la vista.
Las terminaciones nerviosas de la dermis también
experimentan cambios en las personas que envejecen.
Concretamente, disminuye el número de corpúsculos
de Pacini y de Meissner, y por tanto se amortiguan las
sensaciones de presión y de tacto. Por eso, los ancianos
están más predispuestos a las lesiones consecutivas al
déficit de detección de los estímulos sensitivos. Además,
al perderse sensibilidad, disminuye la capacidad para
realizar manipulaciones finas con las manos.
La capa subcutánea de la piel adelgaza enormemente
con la edad. Esa pérdida de grosor ocurre principalmente
en la piel de la cara y las manos (Arking, 1998). Con la
edad hay una redistribución general de la grasa corporal,
que se acumula en la región intraabdominal. Por eso,
la piel y el espesor del tejido subcutáneo que rodea a
las caderas y al abdomen puede, en efecto, aumentar en
esas zonas (Fenske y Lober, 1986). La capa subcutánea
actúa de ordinario como un aislante que evita la pérdida
del calor corporal. Por tanto, al adelgazar, disminuye la
capacidad de conservar el calor, y por eso los ancianos
son más propensos a tener temperaturas bajas y pueden sufrir hipotermia cuando se exponen al frío (Krauss
Whitbourne, 2002). La delgadez de la capa subcutánea
reduce también su capacidad de actuar como un colchón
protector. Por consiguiente, los huesos, los órganos principales, arterias, y nervios reciben golpes más directos
y contundentes (Fossel, 2004), y esto aumenta el riesgo
de sufrir magulladuras y lesiones.
Estrógenos y envejecimiento de la piel
Las hormonas sexuales influyen mucho en el proceso
del envejecimiento, y la piel es un órgano diana de esas
hormonas. Por lo tanto, si los niveles de las hormonas
sexuales varían con la edad, se alterarán las funciones de
la piel que estén sometidas a una regulación hormonal
(Sator, Schmidt, Rabe, y Zouboulis, 2004). Los estrógenos son hormonas sexuales y sus efectos sobre el envejecimiento de la piel han sido estudiados extensamente.
La investigación ha demostrado que el descenso de los
estrógenos que acompaña a la menopausia se asocia a un
deterioro de la estructura y función de la piel (Phillips,
Demircay, y Sahu, 2001; Shah y Maibach, 2001). Se
ha comprobado que las mujeres posmenopáusicas que
reciben hormonoterapia sustitutiva (HRT) tienen la piel
más gruesa y más sana. Las mujeres tratadas con HRT
tienen estadísticamente mayor cantidad de colágeno
que quienes no reciben HRT (Phillips y col., 2001).
Además, la piel de las que siguen tratamiento hormonal
pierde menos elasticidad, lo que actúa positivamente
El sistema tegumentario
183
Figura 6-24 Fotoenvejecimiento (a) comparado con el envejecimiento
cronológico (b).
Fuente: Reproducido de Experimental Gerontology, 35, Scharffetter-Kochanek, K., Brenneisen, P., Wenk, J., Herrmann, G.,
Ma, W., Kuhr, L., Meewes, C., y Wlaschek, M. Photoaging of the skin from phenotype to mechanisms, 307-316. Copyright
(2000), con autorización de Elsevier.
sobre la flojedad de la piel (Pierard, Letawe, Dowlati,
y Pierard-Franchimont, 1995). En un estudio nacional
se encontró que los estrógenos pueden evitar la sequedad de la piel y las arrugas cutáneas (Dunn, Damesyn,
Moore, Reuben, y Greendale, 1997).
Envejecimiento de los anejos cutáneos
El pelo
El pelo es un producto de los folículos pilosos situados
bajo la superficie de la piel. Con la edad, los centros germinales que producen folículos pilosos sufren cambios y
de hecho, pueden quedar destruidos (Krauss Whitbourne, 2002. El resultado es que el pelo del cuero cabelludo
se vuelve más delgado y se pierde al avanzar la edad,
tanto en los varones como en las mujeres. El vello facial
de la mujer también puede adelgazarse. Sin embargo,
al mismo tiempo, el pelo de las cejas y de las orejas
de los varones puede volverse más largo y más tosco.
De igual modo, en las mujeres, puede crecer un vello
facial indeseado, especialmente después de los cambios
hormonales asociados a la menopausia.
Con el tiempo, el pelo tiende a volverse gris, lo que
se debe principalmente a la pérdida paulatina de los
melanocitos funcionales que se forman en los bulbos
pilosos y a una disminución general de la producción
de melanina. La coloración gris del cabello aparece a
edades variables, dependiendo de la herencia y de las
razas. En las personas de origen caucásico, el pelo se
vuelve gris hacia la mitad del decenio de los 30 años,
en los asiáticos al final de ese mismo decenio, y en los
184 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
afroamericanos a mitad del decenio de los 40. A pesar de
estas variaciones, por regla general se dice que a los 50
años, el 50 % de las personas tiene un 50 % de cabellos
grises (Tobin y Paus, 2001).
Las uñas
El crecimiento longitudinal de las uñas disminuye con
la edad (M.L. Timiras, 2003). Además, las uñas suelen ser más delgadas, más resecas, y más quebradizas
cuando una persona envejece. Las uñas también sufren
cambios de forma, y generalmente se vuelven más planas
o cóncavas en vez de convexas (Beers y Berkow, 2000).
Asimismo, pueden mostrar surcos o crestas.
Las glándulas
Las glándulas ecrinas y sebáceas sufren cambios con la
edad. El número de glándulas ecrinas disminuye aproximadamente un 15 % en la vida adulta (Beers y Berkow,
2000). Además, su eficacia disminuye y producen menos sudor. El resultado es un deterioro de la termorregulación y dificultades para permanecer frío. Con
esto, los ancianos quedan expuestos a mayores riesgos
de agotamiento por el calor y están más predispuestos
al golpe de calor.
El número de glándulas sebáceas no disminuye
con la edad, pero sí lo hace su tamaño y la actividad
glandular. Poco después de la pubertad, la producción
de sebo disminuye a razón del 23 % por cada decenio
en los varones y del 32 % por decenio en las mujeres
(Jacobsen y col., 1985). Las manifestaciones clínicas
consecutivas a estos cambios de las glándulas sebáceas
relacionados con la edad son: mayor sequedad cutánea,
aspereza y prurito de la piel, y en casos raros, aparición
de un carcinoma de las glándulas sebáceas (Zouboulis
y Boschnakow, 2001).
El sistema inmunitario
El sistema inmunitario está formado por una red de
células y de sustancias bioquímicas cuya misión es
defender al cuerpo de los microorganismos invasores,
como bacterias, virus, hongos y parásitos. Siempre
que el sistema inmunitario se debilita, el organismo
se vuelve más vulnerable y queda expuesto a distintas
infecciones y enfermedades infecciosas, desde la gripe
y el resfriado común, hasta la tuberculosis y el SIDA.
Las consecuencias de un sistema inmunitario debilitado,
que son numerosas y, a veces, peligrosas para la vida,
son un ejemplo de la enorme importancia que tiene este
sistema en el mantenimiento de la salud.
El hecho crucial del sistema inmunitario que le convierte en un mecanismo de defensa tan notable es su
capacidad para distinguir a las células del organismo
(«lo propio») de las células o de los microorganismos
extraños («lo ajeno»). Cualquier sustancia extraña que
invade el cuerpo se conoce como antígeno. Los antígenos poseen moléculas o marcadores de superficie que
los identifican como extraños. Si este proceso de discriminación fracasa, el sistema inmunitario atacará a sus
propias células. Este ataque de lo propio se llama autoinmunidad y puede dar lugar a varias enfermedades
autoinmunes, como la artritis reumatoide y la esclerosis
múltiple. Una vez más, las consecuencias que acarrea un
sistema inmunitario alterado demuestran que su papel
es decisivo para proteger la salud del organismo.
Los mecanismos de defensa del sistema inmunario
pueden ser de dos clases: inmunidad innata (o inespecífica) e inmunidad adquirida (llamada también
específica o de adaptación). Cada una de ellas tiene sus
propios elementos y métodos de funcionamiento. Sin
embargo, las dos deben actuar en estrecha colaboración,
y a menudo lo hacen utilizando las citocinas para cumplir una misma responsabilidad: la protección del cuerpo
contra las infecciones y las enfermedades.
Inmunidad innata
La inmunidad innata es la que posee una persona al nacer. Existe siempre y se activa casi inmediatamente que
se produce el contacto con un antígeno. Es el intento
inicial del organismo de librar al cuerpo de sustancias
extrañas. Aunque la inmunidad innata permite en general distinguir lo propio de lo ajeno, no tiene capacidad
para reconocer a un antígeno específico. Por eso, aunque
el organismo se ponga en contacto repetidamente con
el mismo antígeno, el cuerpo reaccionará siempre frente
a ese antígeno concreto como si nunca anteriormente
hubiera estado expuesto al mismo. La inmunidad innata no se adapta, o bien, no tiene memoria para un
determinado antígeno. Por consiguiente, es incapaz de
aumentar la eficacia de su protección contra ese antígeno. En resumen, la inmunidad innata es antígenodependiente y carece de memoria para los contactos
previos con un antígeno.
La inmunidad innata actúa a través de varios mecanismos: Uno de ellos consiste en el empleo de barreras
físicas, especialmente los de la piel y las mucosas. La
piel es probablemente el mecanismo inmunitario más
básico e incluso uno de los más importantes, porque
es el primer sitio donde se encuentran los antígenos y
donde muchos son detenidos. Las mucosas, como las
El sistema inmunitario
que revisten los ojos, las vías respiratorias, y los aparatos
digestivo y genitourinario, también poseen barreras de
protección física. El mismo papel juegan las secreciones
de las mucosas, como la saliva y las lágrimas, cuyas
enzimas destruyen a los posibles agentes infecciosos.
Si un antígeno consigue atravesar las barreras físicas
de la piel o las mucosas, la inmunidad innata prosigue
el ataque sobre el antígeno poniendo en marcha otros
mecanismos de defensa. Es lo que ocurre al entrar en
acción los macrófagos, las células citolíticas naturales (NK) y el sistema del complemento, así como la
reacción inflamatoria.
Los macrófagos actúan por medio de un proceso
llamado fagocitosis, donde el antígeno es en primer
lugar englobado totalmente por el macrófago, y sometido después a la acción de sus enzimas destructivas
que literalmente lo digieren. Los macrófagos secretan
también citocinas que estimulan la función de las células NK. Cuando las células NK se activan, destruyen a
las células alteradas por la infección provocada por un
antígeno. Esa destrucción se produce por dos mecanismos: Primero, las células NK agujerean literalmente
las membranas de las células dañadas y liberan enzimas
que promueven la muerte autoinducida (o apoptosis) de
esas células. Segundo, las células NK liberan citocinas
que, al actuar sobre los macrófagos, potencian su poder
destructivo. Con ello, los macrófagos y las células NK
actúan sinérgicamente y aumentan mutuamente sus
efectos, logrando así una defensa más potente contra
los antígenos invasores.
El sistema del complemento consta de una serie de
proteínas que son capaces de destruir directamente a
185
los antígenos o de ayudar a su destrucción, uniéndose
a ellos y marcándolos para que los macrófagos y otras
células del sistema inmunitario los destruyan. Además, el
sistema del complemento pone en marcha las reacciones
inflamatorias liberando varios mensajeros químicos que
sirven de señal para que los macrófagos y otros fagocitos destruyan a los antígenos. Esos mensajeros químicos aumentan también el riego sanguíneo y activan la
exudación de líquidos por los vasos, los cuales producen
enrojecimiento e hinchazón en el sitio de la invasión. La
hinchazón ayuda a aislar el antígeno y a evitar que se
ponga en contacto con los tejidos del cuerpo. La respuesta
inflamatoria genera también calor y, por tanto, fiebre, en
un intento de sobrecalentar y destruir a los antígenos.
La inmunidad innata constituye una primera línea de
defensa potente contra los antígenos extraños. Además,
la misma aparición rápida de una respuesta inmunitaria
sirve de señal para que comience la respuesta inmunitaria adquirida, que deberá estimular nuevos mecanismos
de defensa eficaces. Cuando actúan conjuntamente, la
inmunidad innata y la inmunidad adquirida dotan al
organismo de la máxima potencia defensiva contra las
infecciones y las enfermedades.
Inmunidad adquirida
La inmunidad adquirida consta de dos partes (tabla
6-6): La primera es la inmunidad humoral, mediada
por unas proteínas que atacan a los antígenos y que se
llaman anticuerpos, los cuales protegen al cuerpo de
los antígenos extracelulares que invaden la sangre y
otros «humores» o líquidos corporales. La otra parte es
Tabla 6-6 Comparación entre inmunidad humoral y celular.
Humoral
El principal elemento celular es la célula B.
Las células B actúan contra las bacterias, las toxinas, y algunos virus.
Las células B, una vez activadas, generan células de memoria y células plasmáticas que elaboran anticuerpos
dirigidos contra los antígenos.
Celular
El principal elemento celular es la célula T.
Las células T actúan contra las células cancerosas, las células infectadas por virus, los hongos unicelulares, los
parásitos, y las células extrañas de un órgano trasplantado.
Las células T, una vez activadas, se diferencian para formar células de memoria, células citotóxicas, células
supresoras, y células colaboradoras; las células T citotóxicas atacan a los antígenos directamente.
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
186 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Figura 6-25 Activación de las células B. La presencia de un antígeno
estimula a las células B, y éstas producen una célula intermedia:
el linfoblasto. Los linfoblastos se multiplican, producen células
plasmáticas y algunas células de memoria. Las células de memoria
reaccionan ante la ulterior invasión del antígeno, y provocan
rápidamente una reacción secundaria.
Reacción primaria
(primer contacto
con el antígeno)
Antígeno
Linfocitos B
Linfoblastos
El antígeno se une a
una célula B
preprogramada
Células plasmáticas
productoras
de anticuerpos
Célula B de memoria
Moléculas
de anticuerpos
Reacción secundaria
(contacto ulterior
con el mismo antígeno)
La célula de memoria
entra en contacto
con el antígeno
Células plasmáticas
productoras
de antcuerpos
Se forman
más células
de memoria
Moléculas
de anticuerpos
Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
El sistema inmunitario
la inmunidad celular, responsable de la destrucción
intracelular de los antígenos. La inmunidad adquirida
se basa en la actuación de dos clases de leucocitos: las
células B y las células T. Ambas se forman en la médula ósea, pero sólo las células B siguen madurando en la
médula, mientras que las células T se trasladan al timo,
un pequeño órgano situado detrás del esternón, donde
acabarán madurando. Cuando esos dos tipos de células
llegan a su madurez, deberán ocupar principalmente los
ganglios linfáticos y el bazo. Las células B se encargan
básicamente de la inmunidad humoral y las células T
de la inmunidad celular. Ahora bien, existe una notable
interrelación entre estas dos clases de células, lo cual
refleja la cooperación funcional que rige en esas dos
partes de la inmunidad adquirida.
Inmunidad humoral
Las células B se activan al entrar en contacto con los antígenos, pero no todos los antígenos activan a las células
B. Cada célula B está programada para responder solamente a un determinado antígeno. Una vez activadas, las
células B se someten a un proceso llamado de expansión
clonal, por el cual se multiplican para producir innumerables cantidades de clones de células B. Luego, esos
clones se diferencian y generan células B productoras de
anticuerpos o células plasmáticas (fig. 6-25). Las células
plasmáticas elaboran y secretan anticuerpos que se dirigen
contra el antígeno específico que puso en marcha la respuesta inmunitaria. Los anticuerpos pasan a la corriente
sanguínea y allí se unen al antígeno correspondiente. A
través de esta unión, el antígeno queda neutralizado y se
187
estimula la aparición y entrada en acción de otras células
inmunitarias, como los macrófagos.
Después de la expansión clonal, no todos los clones
de células B se diferencian en células productoras de anticuerpos; algunas se convierten en células de memoria,
que no forman anticuerpos pero son capaces de recordar
el antígeno que dio lugar a su formación y conservan la
capacidad de elaborar anticuerpos en el futuro siempre
que el antígeno reaparezca. La vida de las células de
memoria se prolonga quizá durante años, y circulan
en la sangre dispuestas a lanzar una respuesta rápida si
vuelven a ponerse de nuevo en contacto con su antígeno. Por tanto, la inmunidad humoral se caracteriza por
disponer de memoria inmunológica.
Inmunidad celular
Hay tres clases de células T: células T colaboradoras,
células T citolíticas y células T supresoras (tabla
6-7). Las células T colaboradoras son los principales
elementos reguladores del sistema inmunitario. Identifican a los antígenos extraños y, en respuesta, proliferan
a través de la expansión clonal, liberando mensajeros
químicos que estimulan la actuación de las células T
citolíticas. Las células T colaboradoras también actúan
indirectamente sobre la inmunidad humoral. Sólo los
antígenos no proteínicos son capaces de activar a las
células B. Los antígenos proteínicos necesitan que las
células B mantengan efectos recíprocos con las células T
colaboradoras y reciban señales químicas de éstas últimas
para que las células B se activen y emitan una respuesta
humoral mediada por anticuerpos. Esa activación de las
Tabla 6-7 Resumen de las células T
Clase de célula
Acción
Células T citotóxicas
Destruyen a las células del cuerpo infectadas por virus, y atacan y matan a las bacterias,
hongos, parásitos y células cancerosas
Colaboradoras
Producen un factor del crecimiento que estimula la proliferación y diferenciaciación de las
células B, así como la formación de anticuerpos por las células plasmáticas; refuerzan la
actividad de las células T citotóxicas
Supresoras
Pueden inhibir la reacción inmunitaria de las células T reduciendo la actividad de las células
B y T y la multiplicación de las células B y T
De memoria
Siguen en el cuerpo hasta que las células T reintroducen el antígeno, y entonces proliferan y
se diferencian en células T citotóxicas, células T colaboradoras, células T supresoras, y nuevas
células de memoria
Fuente: Daniel D. Chiras, Human Biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
188 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
células B por las células T colaboradoras constituye
un ejemplo inmejorable de las relaciones mutuas que
existen entre la inmunidad humoral y la celular.
Las células T citolíticas o citotóxicas atacan directamente y destruyen a las células del cuerpo que han sido
infectadas. Casi siempre, las células T citolíticas actúan
contra las células infectadas por algún virus; sin embargo, son responsables también de eliminar del cuerpo a
las células que han experimentado la transformación
cancerosa. Además, las células T citolíticas provocan el
rechazo de órganos y de los injertos de tejidos.
Las células T supresoras son las últimas que intervienen en la respuesta inmunitaria. Estas células contrarrestan los efectos de las células T colaboradoras, de
las células T citolíticas, y de las células B, poniendo fin
a la respuesta inmunitaria una vez ha desaparecido la
infección. Además, las células T inhiben las respuestas
inmunitarias que se han demostrado excesivas. Esta acción obstaculizadora es esencial, ya que una respuesta
inmunitaria exagerada puede provocar reacciones alérgicas y enfermedades autoinmunes. Por eso, las células T
supresoras son decisivas para garantizar que la respuesta
inmunitaria mantiene un equilibrio adecuado.
Al igual que la inmunidad humoral, la inmunidad
celular se caracteriza por tener memoria inmunológica.
Cuando las células T proliferan se crea un fondo de
reserva con las células de memoria, que se mantienen
en estado durmiente hasta que entran en contacto con
el antígeno que recuerdan; entonces ponen en marcha
una respuesta inmunitaria más potente y más rápida
que la primera. Algunas células de memoria perduran
toda la vida de una persona. Y esa facultad es la que
nos proporciona inmunidad frente a la varicela y al sarampión para siempre.
Inmunosenescencia
La inmunosenescencia alude al envejecimiento del
sistema inmunitario, y por ahora se supone que el envejecimieno afecta principalmente a las células T del
sistema inmunitario, mientras que la senectud afecta
menos intensamente a las células B.
Involución del timo
El cambio morfológico más característico de la inmunosenescencia es la involución o atrofia del timo. El timo
empieza a atrofiarse alrededor de la pubertad y sigue
haciéndolo conforme el individuo envejece. Extrapolando los datos conocidos sobre la involución del timo
se ha afirmado que si una persona viviera 120 años, el
timo se atrofiaría en su totalidad (Aspinall y Andrew,
2000). Como el timo es responsable del desarrollo y
diferenciación de las células T, no debe sorprender que
la involución de este órgano provoque cambios en la
población de las células T.
Cociente células t naturales/células t
de memoria
En un momento dado, el cuerpo contiene células T
naturales y células T de memoria. Las primeras son las
que todavía no han tenido contactos con los antígenos
y las que responden a cualquier antígeno nuevo que
pudiera atacar al organismo. Las células T de memoria,
como se señaló anteriormente, están programadas para
responder de forma específica a los antígenos previamente conocidos. Al avanzar en edad, se produce un cambio
en el cociente que existe entre las células T naturales y
las células T de memoria. En las personas jóvenes ese
cociente es bastante alto, pero con el tiempo, hay muchas células que establecen contacto con los antígenos
y que se convierten en células T de memoria. Además,
debido a la involución del timo, al avanzar en edad, se
forman menos células T naturales. El resultado es que las
células T naturales se agotan con el tiempo. Por eso, el
cociente entre células T naturales y células T de memoria
es pequeño en los ancianos. Y la consecuencia es que
los ancianos responden con mucha menos eficacia a los
nuevos antígenos que amenazan la normalidad del organismo (Linton y Korshkind, 2004; Whitman, 1999),
dejándoles en una situación más vulnerable frente a las
infecciones y las enfermedades.
Senescencia multiplicadora
Cuantas más células B o T existan para vencer a las infecciones y las enfermedades, más probabilidades habrá
de que la respuesta inmunitaria sea eficaz. Por eso, la
multiplicación o la proliferación de las células inmunitarias que aparecen tras el estímulo de un antígeno es
crucial para que la función inmunitaria sea eficiente.
Sin embargo, las células sólo pueden someterse a un
número finito de divisiones, después de lo cual, dejan de
proliferar. Este fenómeno se conoce como senescencia
multiplicadora, que no es una consecuencia del paso
del tiempo tan sólo, sino de la división celular repetida
(Effros y Pawelec, 1997). Ahora bien, con el tiempo, las
células viejas han tenido más ocasiones de dividirse que
las células jóvenes; en consecuencia, las viejas es más probable que agoten su capacidad de división y que alcancen
el estado de la senescencia multiplicadora. Esto es especialmente cierto para las células inmunitarias que tienen
contactos repetidos con los antígenos (Effros, Dagarag,
y Valenzuela, 2003) (p. ej., los antígenos que producen
El sistema inmunitario
el resfriado común). Además de ser mayor el número de
células que llegan a la senescencia multiplicadora cuando
una persona envejece, la investigación ha demostrado
que ese fenómeno ocurre más tempranamente (o sea,
después de algunas divisiones) en las células T de los
ancianos. Esto sugiere que a edades avanzadas, las células
T pueden tener disminuida su capacidad proliferativa
(Wick y Grubeck-Loebenstein, 1997).
La principal consecuencia de la senescencia multiplicadora es que disminuye el número de células inmunitarias capaces de rechazar a los antígenos invasores. Además, si las células inmunitarias alcanzan la senescencia
multiplicadora durante una reacción inmunitaria activa,
no podrán seguir dividiéndose y se producirá una interrupción prematura de la reacción inmunitaria (Effros y
Pawelec, 1997). Por tanto, las reacciones inmunitarias
se debilitan mucho con la edad porque las células inmunitarias son incapaces de dividirse indefinidamente. La
senescencia multiplicadora parece afectar especialmente
a las células T y a la inmunidad celular.
Señalización celular
Para que la inmunidad celular sea eficaz es necesario que
cuando una célula T se une a su antígeno, la presencia
de éste sea transmitida o señalizada al interior celular.
Una de las moléculas esenciales que intervienen en este
proceso de señalización es la CD28, que está situada en
la superficie de las células T. Si la CD28 no existe, las
células son incapaces de reaccionar frente a un antígeno
invasor y, por tanto, permanecen inactivas. Al envejecer, aumenta progresivamente el número de células que
carecen de la molécula CD28 y, con ello, es mayor la
probabilidad de que se interrumpa la vía de señalización
y que, en último término, se deteriore la función de las
células T (Hirokawa, 1999).
El calcio, que es esencial en muchas reacciones bioquímicas, es también fundamental para que la señalización celular sea eficaz. En general, es más probable que
las personas que envejecen tengan déficit de calcio. Ese
déficit suele deteriorar la señalización del sistema inmunitario en los ancianos. El calcio es también esencial para
la producción de citocinas. De ahí que el déficit de calcio
sea capaz de inhibir la producción de estos mensajeros
químicos, dificultando de ese modo las comunicaciones
del sistema inmunitario y la coordinación total de las
reacciones inmunitarias (Whitman, 1999).
Autoinmunidad
Aunque las reacciones inmunitarias contra los antígenos se
debilitan con la edad, la autoinmunidad se intensifica. Con
ello, aumenta el porcentaje de células T y de anticuerpos
189
elaborados por las células B que se dirigen contra muchas
células del propio cuerpo. No se conoce bien la razón de
este incremento de la autoinmunidad, pero se ha lanzado
la idea de que, aunque las células T que atacan al propio
cuerpo se destruyen normalmente en el timo antes de alcanzar su desarrollo por completo, la involución del timo
que acompaña a la edad avanzada permite que esas células
persistan. A su vez, esas células estimularían a las células B
para que elaboraran autoanticuerpos (anticuerpos dirigidos
contra las células del propio cuerpo). En último término
se produce un incremento de la autoinmunidad.
Consecuencias clínicas
de la inmunosenescencia
Vacunaciones
Debido a los cambios característicos de la inmunosenescencia, los ancianos están más predispuestos a sufrir
infecciones y enfermedades que los individuos más jóvenes. Un método que logra un refuerzo de las defensas
inmunitarias es la administración de vacunas, como las
que existen contra la gripe y la neumonía. Al introducir
en el cuerpo un antígeno extraño, la vacuna estimula la
producción de células B formadoras de anticuerpos así
como de las células T de memoria que atacan al antígeno. Ahora bien, al vacunar a un anciano, la formación de
anticuerpos es más lenta y más débil que la observada
en individuos más jóvenes (Whitman, 1999). Además,
dada la reducción del número de células T innatas que
acompaña a la edad avanzada, la reacción de las células T
frente a un antígeno, como el de una vacuna, puede ser
especialmente débil en los ancianos (Wick y GrubeckLoebenstein, 1997). En la edad avanzada se ha demostrado efectivamente que las células T responden con
menos rapidez a las vacunas. En conjunto, los cambios
relacionados con la edad en respuesta a las vacunas se
vuelven en general menos eficaces en los ancianos.
Infecciones y enfermedad
La inmunosenescencia se asocia a una incidencia elevada de enfermedades infecciosas, como la bronquitis y la
gripe. También con la edad aumenta la incidencia de
tumores y de cánceres. Además, la inmunosenescencia
se ha asociado a algunas enfermedades autoinmunes y a
reacciones inflamatorias relacionadas con la edad, como
la diabetes, artritis, osteoporosis, procesos cardiovasculares, y demencia. Es indiscutible que el envejecimiento
del sistema inmunitario tiene mucha repercusión en la
incidencia de las enfermedades y en el estado general de
salud de la población anciana.
190 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
El sistema hematopoyético
Las células sanguíneas
Este sistema es responsable de la formación, diferenciación, y proliferación de las células sanguíneas adultas a
partir de las células madre. Dónde se producen células
cambia según la etapa de desarrollo del organismo. En
el feto, las células hemáticas se producen en el hígado,
el bazo, y el saco vitelino; en los niños y adultos en
la médula ósea. Al nacer, la cavidad de casi todos los
huesos está ocupada por la médula ósea; pero en la edad
adulta, la médula ósea activa se encuentra solamente
en el fémur, húmero, esternón, vértebras, y costillas,
así como en los huesos de la pelvis y en algunos huesos
del cráneo.
Hematíes
Los hematíes (tabla 6-8) o eritrocitos tienen forma bicóncava y carecen de núcleo. El color rojo se debe a su
contenido en hemoglobina, un pigmento proteínico que
contiene hierro. Los hematíes se encargan del transporte
del oxígeno; este gas se une en el pulmón a las moléculas
de hemoglobina y se traslada después a las células que lo
necesitan para su metabolismo. La liberación eficiente
del oxígeno es una función esencial de los hematíes, y la
formación y el funcionamiento de los hematíes aumentan
en circunstancias de hipoxia o carencia de oxígeno.
Después de formarse en la médula ósea, los hematíes
tardan 24 a 48 horas en madurar. Su vida dura aproximadamente 120 días, pasados los cuales son retirados
de la circulación. Sin embargo, los hematíes pueden
autorrenovarse continuamente, y de mantener su provisión en la sangre. Ese reabastecimiento compensa la
destrucción que habitualmente sufren los hematíes y,
de ese modo, se mantiene relativamente constante el
número de hematíes en circulación.
Hematopoyesis
La hematopoyesis se inicia a partir de las células madre
pluripotenciales. El término pluripotencial indica la
capacidad para diferenciarse en cualquiera de las distintas clases de células progenitoras, o progenitores de
las células madre. Cada clase de progenitor se encarga
de producir un solo tipo de célula sanguínea madura
(p. ej., hematíes, leucocitos, plaquetas, como se verá
después) (tabla 6-8). Las células pluripotenciales y las
progenitoras de las células madre constituyen el fondo
común de células madre del cuerpo. Las células madre
son capaces de autorrenovarse y gracias a eso el fondo
común de células madre se mantiene durante toda la
vida del individuo. La capacidad de autorrenovación
de las células madre junto al poder de diferenciación
ilimitado de las células madre pluripotenciales permite que todas las células hematopoyéticas se regeneren
cuando sea necesario.
La hematopoyesis está regulada por un entramado de varios mensajeros bioquímicos conocidos como
citocinas. Cualquier desequilibrio en la producción
de citocinas o la menor sensibilidad a las citocinas
de las células madre pluripotenciales o de los progenitores de las células madre puede desorganizar o
interrumpir la hematopoyesis. Esa desorganización
quizá reduzca el número de células madre pluripotenciales capaces de diferenciarse en hematíes maduros.
El sistema hematopoyético se encarga normalmente
de varias funciones, como el transporte del oxígeno a
las células, las reacciones inmunitarias, y la hemostasia o capacidad de cohibir las hemorragias. Dada la
importancia de estas funciones, el deterioro o interrupción de cualquier de ellas va a tener consecuencias
potencialmente graves para el funcionamiento eficaz
y correcto del cuerpo.
Leucocitos
Los leucocitos (tabla 6-8) pueden dividirse en varias
clases según la forma de su núcleo y la existencia o ausencia de granulaciones en su citoplasma. Ambos actúan
principalmente en el sistema inmunitario. Los leucocitos que poseen granulaciones se llaman granulocitos y
pueden ser neutrófilos, basófilos, y eosinófilos. Los neutrófilos son células fagocitarias que engloban y destruyen
a las bacterias. Los basófilos y eosinófilos participan en
las reacciones inflamatorias. Los leucocitos sin granulaciones, llamados también mononucleares, pueden ser
linfocitos o monocitos. Los linfocitos a su vez son de dos
clases: linfocitos B y linfocitos T, los cuales intervienen
en la inmunidad humoral y celular, respectivamente
(véase «El sistema inmunitario» expuesto anteriormente
en este capítulo). Los monocitos también intervienen
en las reacciones inmunitarias. Estas células abandonan
la sangre y pasan a los tejidos donde se convierten en
macrófagos, las células necesarias para destruir a los
agentes infecciosos.
plaquetas
Las plaquetas (tabla 6-8) o trombocitos son los elementos encargados de la hemostasia o prevención de
las pérdidas de sangre. En la hemostasia se produce
una agregación de las plaquetas y acaba formándose un
coágulo. Entonces, el coágulo actúa como un tapón e
impide que la sangre se pierda por las heridas.
Tabla 6-8 Resumen de las células sanguíneas
Supervivencia
Función
Forma de disco bicóncavo; sin núcleo
4 a 6 millones
120 días
Transporte del oxígeno y bióxido de carbono
Doble tamaño aproximado que un hematíe; núcleo multilobulado; citoplasma claro
3000 a 7000
6 horas a unos días
Fagocitan a las bacterias
Eosinófilos
El mismo tamaño de un neutrófilo;
granulaciones gruesas teñidas en color
rosa; núcleo bilobulado
100 a 400
8 – 12 días
Fagocitan los complejos antígeno – anticuerpo; atacan a los
parásitos
Basófilos
Algo más pequeño que un neutrófilo;
grandes granulaciones citoplásmicas
purpúreas; núcleo bilobulado
20 a 50
Algunas horas a unos
días
Liberan histamina cuando hay
inflamación
Monocitos
Mayor que un neutrófilo; citoplasma
azul grisáceo; sin granulaciones citoplásmicas; núcleo en U o arriñonado
100 a 700
Muchos meses
Fagocitan a las bacterias, las
células muertas, y los restos
celulares
Linfocitos
Algo menor que un neutrófilo; núcleo
grande y redondeado que ocupa casi
toda la célula
1500 a 3000
Pueden vivir años
Involucrados en la protección
inmunitaria, bien atacando
directamente a las células o
produciendo anticuerpos
Fragmentos de los megacariocitos; aparecen como granulaciones pequeñas intensamente teñidas
250 000
5 – 10 días
Desempeñan algunas funciones
esenciales en la coagulación de
la sangre
Nombre
Hematíes
Neutrófilos
Plaquetas
Microfotografías
191
Fuente: Daniel D. Chiras, Human biology (5.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.Fotografías © John D. Cunningham/Visuals Unlimited.
El sistema hematopoyético
Descripción
Concentración
(número de
células/mm3)
192 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Envejecimiento del sistema
hematopoyético
Los cambios que más a menudo se citan acerca del envejecimiento del sistema hematopoyético son la menor
capacidad proliferativa y automultiplicadora de las células madre, y las alteraciones que sufre el entramado de
las citocinas. Sin embargo, prosigue la polémica sobre
la intensidad con que estos cambios son atribuibles al
envejecimiento. Hay muchos indicios que sugieren que
el funcionamiento del sistema hematopoyético en condiciones basales o de equilibrio constante no experimenta
cambios importantes en la edad avanzada. Muchos de
los cambios del sistema hematopoyético que presentan
los ancianos sólo se manifiestan en determinadas circunstancias, como una hemorragia, o en la anemia, en
donde ese sistema está sometido a un estrés y sufre un
aumento de sus demandas funcionales.
Celulas madre y envejecimiento
Capacidad proliferativa de las células madre. Algunos
investigadores sugieren que la capacidad proliferativa de
las células madre es limitada y que puede disminuir con
la edad, y llegar a un estado de agotamiento (Globerson,
1999). Como se señaló en el capítulo 3, se supone que
la menor capacidad de proliferación se debe al continuo
acortamiento de los telómeros, los segmentos terminales de los cromosomas. Cuando los telómeros se acortan demasiado y no permiten nuevas multiplicaciones
celulares, la proliferación se interrumpe. Y cuando la
proliferación celular se detiene el organismo sufre una
limitación de su capacidad para renovar y mantener la
dotación de células hematopoyéticas maduras. La consiguiente disminución de las mismas podría afectar a
su vez a la eficacia con que esas células cumplen sus
funciones respectivas, como la cesión del oxígeno y las
respuestas inmunitarias.
La telomerasa es la enzima que estimula la unión
de nuevos segmentos teloméricos a los extremos de
los cromosomas; de ese modo mantiene la capacidad
de autorrenovación de las células. La actividad de la
telomerasa se regula al alza cuando actúan los mensajeros químicos de las citocinas y a la baja en respuesta
a la proliferación celular. Aunque la telomerasa puede
actuar limitando el acortamiento de los telómeros y la
subsiguiente reducción de la capacidad proliferativa, no
hay pruebas seguras de que impida reducir totalmente
la longitud de los telómeros (Engelhardt y col., 1997).
Así pues, el empleo de métodos posiblemente capaces
de aumentar la actividad de la telomerasa no impedirá
que se pierda la capacidad proliferativa. Además, la
investigación ha señalado que efectivamente hay otros
factores ajenos a la telomerasa que intervienen regulando el acortamiento de los telómeros (Lansdorp y col.,
1997). Por tanto, es evidente que los mecanismos que
influyen en la pérdida de la capacidad proliferativa con
la edad todavía no se han aclarado y que será necesario
investigar más.
Como se señaló anteriormente, muchos de los cambios del sistema hematopoyético relacionados con la
edad no son tan evidentes cuando el organismo se encuentra en situación basal, sino cuando el cuerpo se
encuentra bajo los efectos de un estrés hematopoyético.
Un estrés hematopoyetico requiere un aumento bastante
rápido del número de células sanguíneas funcionantes
y por tanto exige que la proliferación de células madre
sea un proceso eficiente. Por tanto, la reducción de la
capacidad proliferativa es un buen ejemplo de cómo los
cambios que ocurren en la edad avanzada se manifiestan
más claramente en las situaciones de estrés.
Células madre progenitoras CD34+. Las células
CD34+, que son las principales células madre progenitoras circulantes, se supone que disminuyen con la
edad. Esa disminución se indicó en un estudio donde
se encontró que las células CD34+ de unos voluntarios
humanos normales (de 20-90 años de edad) guardaban
una correlación inversa con la edad (Egusa, Fujiwara,
Syahruddin, Isobe, y Yamakido, 1998). El descenso de
células CD34+ comprobado en los adultos de 66-73 años
fue análogo al que se demostró en sujetos centenarios.
Este estudio de investigación sugiere que la reducción
de las células CD34+ es principalmente un fenómeno
temprano relacionado con la edad. Es poco probable que
las personas centenarias y de gran longevidad tengan
más descensos de células progenitoras CD34+ que los
que ellos han experimentado en las primeras etapas del
envejecimiento (Bagnara y col., 2000).
Cambios que sufre el grupo de citocinas
en la edad avanzada
Las citocinas que actúan regulando la hematopoyesis
son: la interleucina 3 (IL-3), el factor estimulante de
las colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), la
interleucina 6 (IL-6), y el factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-_). La IL-3 y el GM-CSF estimulan la formación
de las células hematopoyéticas. En cambio, la IL-6 y el
TNF-_ actúan inhibiendo la hematopoyesis (Balducci,
Hardy, y Lyman, 2000; Baraldi-Junkins, Beck, y Rothstein, 2000). Estas citocinas presentan alteraciones
en las personas de edad, que pueden estar implicadas
en muchos de los cambios que experimenta el sistema
hematopoyético a edades avanzadas.
El sistema hematopoyético
Se ha afirmado que la sangre de los ancianos tiene
menor capacidad para producir IL-3 y GM-CSF (Bagnara
y col., 2000), lo que disminuye su eficacia para estimular
la formación de células hematopoyéticas. En cambio, la
cantidad de IL-6 y de TNF-_ aumentan con la edad
tanto en los animales como en el hombre (Balducci y
col., 2000). Con ese aumento adquieren la posibilidad
de desorganizar la regulación homeostática de la hematopoyesis y, en parte, pueden provocar que la respuesta al
estrés hematopoyético disminuya con la edad. Además,
las mayores concentraciones de IL-6 se asocian a riesgos
más elevados de muerte, de anemia, y de declive funcional
en los ancianos (Balducci y col., 2003).
Anemia y envejecimiento
La anemia es un proceso en donde el déficit del número
de hematíes o de la cantidad de hemoglobina reduce los
intercambios del oxígeno y el bióxido de carbono entre
la sangre y los tejidos. La anemia es un proceso frecuente
en las personas de edad. Del 8 al 44 % de los ancianos
193
padece anemia, siendo más alta su prevalencia en los
varones (Nilsson-Ehle, Landahl, Jagenburg, y Svanborg,
2000). Esa prevalencia estadística se basa en los criterios
que exige la Organización Mundial de la Salud (OMS)
para diagnosticar una anemia, a saber: hemoglobina
inferior a 12 g/dL en las mujeres, e inferior a 13 g/dL
en los varones (De Martinis y Timiras, 2003).
A pesar del carácter relativamente ubicuo de la
anemia en los ancianos, es importante advertir que la
mayoría de los tipos de anemia que padece este grupo
de población se debe a causas ajenas al envejecimiento. Esto está demostrado porque la hemoglobina y el
hematócrito permanecen básicamente invariables en
los ancianos sanos. Asimismo, cuando un anciano es
diagnosticado de anemia, casi siempre hay otro proceso morboso que acompaña a la anemia subyacente (De
Martinis y Timiras, 2003). Por tanto, la anemia no debe
considerarse como una enfermedad relacionada con la
edad avanzada, ya que no es un proceso que aparezca
de un modo constante ni habitualmente, ni incluso, a
medida que el organismo envejece.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Elija una enfermedad relacionada con la edad en la que tenga usted especial interés y exponga cómo esa enfermedad podría influir en la capacidad funcional, la independencia, y el bienestar psicosocial de un anciano.
2. Muchas personas pertenecientes y ajenas al campo de la geriatría y de la gerontología utilizan el término de
envejecimiento normal para referirse a los cambios fisiológicos que ocurren con el paso del tiempo. ¿Cree usted
que existe algo como un «envejecimiento normal» ¿Por qué, o por qué no? ¿Cree usted que el empleo del término envejecimiento normal puede tener repercusiones sobre la asistencia clínica que reciben los ancianos?
3. Lea «No Truth to the Fountain of Youth» de S. Jay Olshansky, Leonard Hayflick, y Bruce A. Carnes, en Scientific
American, Vol. 286, n.º 6, págs. 92 a 95 (Junio 2002). Este artículo puede encontrarse también en http://www.
midwestcc.org/archives/Olshansky3.pdf.
¿Está usted de acuerdo con los argumentos expresados por los autores de este artículo? Exponga a sus compañeros de clase las reacciones y pensamientos que le ha sugerido el mismo. Además puede usted revisar los
dos artículos sobre medicina anti-envejecimiento que se citan en la lista de «Lecturas recomendadas» en este
mismo capítulo.
194 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Reflexiones personales
1. Comente con un adulto (el abuelo o el bisabuelo) los cambios importantes que experimenta el organismo como
consecuencia de un envejecimiento que ha cursado sin padecer ninguna enfermedad a lo largo de su vida. Insista
en los cambios que les obligaron a cambiar los hábitos de la vida y en los que más le afectaron personalmente.
En concreto ¿qué alteraciones recuerda más vivamente? ¿Y cuáles le afectaron más en su calidad de vida?
2. Revise varios sitios de la red (Internet) que se ocupan del envejecimiento y explique lo que significa una vejez
saludable desde la perspectiva de los medios de comunicación y desde el ámbito de la investigación o desde
un punto de vista personal. Compare su propia experiencia sobre el envejecimiento con las que se dan en otros
escenarios ¿Cómo utilizaría esos conocimientos en su ejercicio como enfermera?
3. Señale las técnicas preventivas capaces de incrementar la experiencia del envejecimiento o el retraso de ese
proceso a lo largo de toda la vida. Explique cómo actúan esas técnicas sobre cada órgano, aparato y sistema del
cuerpo y cómo actuaría para retrasar el envejecimiento o para mantener la salud durante la vejez. Establezca
una correlación entre sus comentarios y los de otras personas conocidas de más edad ¿Cómo podría utilizar
esos conocimientos para que aumentara su sensibilidad sobre los cuidados que debe aplicar a la ancianidad?
Recuadro 6-2
Lecturas recomendadas
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Glosario
195
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Recuadro 6-3 Otros recursos
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American Society on Aging: http://www.asaging.org/
Baltimore Longitudinal Study: www.grc.nia.nih.gov/branches/blsa/blsa.htm
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Geriatrics & Aging: http://www.geriatricsandaging.com/
The National Council on Aging: http://www.ncoa.org/index.cfm
National Institute on Aging (NIA): http://www.nia.nih.gov/
National Institution Aging Age Pages: http://www.healthandage.com/html/min/nih/
content/booklets/research_new_age/page3.htm
The Nun Study: http://www.mc.uky.edu/nunnet/
The University of California at San Francisco Geriatric Resource Center Online Curriculum: http://www.ucsfagrc.org/
U.S. Administration on Aging (AOA): http://www.aoa.gov/
Glosario
Actina: Proteína muscular que, junto a la miosina, es responsable
de la contracción muscular.
Aldosterona: Mineralocorticoide que actúa en los riñones
regulando el equilibrio hidroelectrolítico.
Alvéolos: Sacos diminutos y esponjosos que constituyen las
unidades funcionales de los pulmones y el lugar donde se
produce el intercambio de gases.
Aminoácidos, neurotransmisores de: El glutamato es el
principal neurotransmisor estimulante y el ácido gammaaminobutírico (GABA) es el principal neurotransmisor
inhibidor.
Andropausia: Ausencia de hormonas androgénicas, como la
testosterona, cuando los varones envejecen.
Anemia: Enfermedad caracterizada por el déficit de hematíes.
Anorexia del envejecimiento: Disminución del consumo de
alimentos en la edad avanzada.
Anticuerpos: Proteínas del sistema inmunitario que atacan al
antígeno.
Antígeno: Cualquier sustancia extraña que penetra en el cuerpo.
Arterias: Vasos que trasladan la sangre desde la aorta al resto del
cuerpo.
Articulación sinovial: Articulación cuyos huesos tienen
cartílago liso en sus extremos.
Articulaciones cartilaginosas: Articulaciones formadas por dos
huesos separados por una capa de cartílago.
Articulaciones inmóviles: articulaciones formadas por fibras
colágenas que sólo permiten un desplazamiento mínimo;
conocidas también como articulaciones fibrosas.
196 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Aurículas: Las dos cavidades superiores del corazón; reciben la
sangre del sistema venoso.
Autoinmunidad: Ataque del sistema inmunitario contra las
propias células del cuerpo.
Barorreceptor: Terminación nerviosa sensitiva de los vasos que
responde a los cambios de presión.
Barorreflejo: Reflejo estimulado por la actividad de un
barorreceptor.
Calcitonina: Hormona tiroidea que estimula la captación del
calcio por las células formadoras de hueso.
Calidad muscular: Fuerza generada por cada unidad de masa
muscular.
Capa subcutánea: La capa más profunda de la piel.
Capacidad pulmonar total: Máximo volumen que alcanzan los
pulmones tras una inspiración forzada máxima.
Capacidad vital: Máxima cantidad de aire que pueden expulsar
los pulmones tras una inspiración máxima.
Catecolaminas: Hormonas que libera la médula suprarrenal al
ser estimulada por el sistema nervioso simpático.
Célula plasmática: Célula B productora de anticuerpos.
Células B: Células del sistema inmunitario que maduran en la
médula ósea y elaboran anticuerpos al entrar en contacto con
un antígeno.
Células CD34+: Son las principales células madre progenitoras
que circulan con la sangre.
Células citolíticas naturales (NK): Células del sistema
inmunitario que atacan y destruyen a las células infectadas.
Células de Langerhans: Células de la epidermis que participan
en las reacciones inmunitarias.
Células madre pluripotenciales: Células capaces de
diferenciarse en células de cualquier otro tipo.
Células miocárdicas: Células propias del corazón; llamadas
también cardiomiocitos.
Células nerviosas: Neuronas del sistema nervioso que
transmiten mensajes químicos y eléctricos.
Células T: Células del sistema inmunitario que maduran en
el timo y desempeñan un papel esencial en la inmunidad
celular.
Células T citotóxicas: Células T que atacan directamente y
destruyen a las células infectadas del cuerpo.
Células T colaboradoras: Células T que regulan el sistema
inmunitario.
Células T supresoras: Células T que inhiben las reacciones
inmunitarias.
Citocinas: Mensajeros químicos del sistema inmunitario,
hematopoyético, y de otros sistemas fisiológicos.
Colon: Otro nombre del intestino grueso; está situado entre el
intestino delgado y el recto.
Corteza suprarrenal: Porción externa de las glándulas
suprarrenales.
Cortisol: Principal glucocorticoide del cuerpo humano; es la
hormona que regula la respuesta a los estrés.
Dermis: Capa intermedia de la piel.
Deshidroepiandrosterona (DHEA): Hormona sexual elaborada
por las suprarrenales que puede convertirse en otras muchas
hormonas, principalmente en estrógenos y testosterona.
Detrusor: Músculo de la vejiga urinaria.
Diafragma: Lámina muscular situada en la parte inferior del
tórax y cuya contracción y relajación ayuda a la respiración.
Diástole: Relajación de los ventrículos mientras se llenan de
sangre.
Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS): Regula los
niveles de glucocorticoides y permite que el cuerpo responda
a las situaciones de estrés.
Eje reproductor: Integración del hipotálamo, la hipófisis y las
gónadas para controlar a las hormonas de la reproducción.
Elasticidad: Es una medida de la capacidad del pulmón para
expandirse y retraerse.
Envejecimiento cronológico: Comprende los cambios
fisiológicos debidos únicamente al paso del tiempo.
Epidermis: La capa delgada y más externa de la piel.
Epinefrina: Una catecolamina de la médula suprarrenal que
regula la respuesta del cuerpo a los estrés, también se llama
adrenalina.
Expansión clonal: Proceso que consiste en que las células B y T
del sistema inmunitario se multiplican para formar clones
celulares.
Faringe: Cavidad que pone en comunicación a la cavidad oral con
el esófago.
Fibras de contracción lenta: Fibras musculares que se contraen
de forma continua, pero no se fatigan fácilmente; se utilizan
en actividades poco intensas y muy prolongadas.
Fortaleza muscular: Capacidad del músculo para generar fuerza.
Fotoenvejecimiento: Cambios de la estructura y función de la
piel debidos exclusivamente a la exposición a la radiación
ultravioleta.
Frecuencia ventilatoria: Volumen de aire inspirado en
una respiración normal multiplicado por el número de
respiraciones por minuto; llamado también frecuencia
respiratoria por minuto.
Gasto cardíaco: Cantidad de sangre que impulsa el corazón en
un minuto.
Glándula pineal (epífisis): Pequeña glándula situada
profundamente en el cerebro que secreta la melatonina.
Glándulas paratiroides: Grupo de células situadas detrás del
tiroides que secretan la hormona paratiroidea. Glándulas
suprarrenales: Una pareja de glándulas situadas encima de
los riñones.
GnRH: Hormona hipotalámica que estimula la síntesis y
liberación de la hormona foliculoestimulante (FSH) y de la
hormona luteinizante.
Hematíes: Glóbulos rojos de la sangre, llamados también
eritrocitos.
Hematopoyesis: Es el proceso mediante el cual se forman los
hematíes.
Hígado: La glándula más grande del cuerpo; secreta la bilis al
intestino delgado y depura las sustancias tóxicas que circulan
con la sangre procedentes del estómago y el intestino.
Hipofisotropo: Que actúa sobre la hipófisis.
Hipogeusia: Deterioro del sentido del gusto relacionado con la
edad.
Homeostasis: Es el mantenimiento de un equilibrio entre los
aparatos y sistemas del organismo.
Hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hormona hipofisaria
que estimula la liberación de glucocorticoides y hormonas
sexuales por la corteza suprarrenal.
Hormona del crecimiento (GH): hormona hipofisaria que
estimula la captación de aminoácidos y la síntesis de
proteínas.
Hormona liberadora de la corticotropina (CRH):
Hormona hipotalámica que actúa liberando la hormona
adrenocorticotropa por la hipófisis.
Glosario
Hormona luteinizante (LH): Hormona hipofisaria que estimula
la ovulación y el desarrollo del cuerpo lúteo en las mujeres, y
la producción de testosterona en los varones.
Hormona paratiroidea (PTH): Hormona de las paratiroides
que eleva los niveles sanguíneos de calcio.
Hormona tirotropa (TSH): Hormona hipofisaria que estimula
la síntesis y liberación de triyodotironina y tiroxina.
Hormonas: Son los mensajeros químicos del sistema endocrino.
Hueso cortical: La capa exterior del hueso, llamada también
hueso compacto.
Hueso trabecular: La parte interna del hueso, llamada también
hueso esponjoso.
Inhibina B: Glucoproteína que inhibe a la FSH.
Inmunidad adquirida: Parte del sistema inmunitario que abarca
a la inmunidad humoral y a la inmunidad celular.
Inmunidad celular: Rama de la inmunidad adquirida capaz de
destruir a los antígenos intracelulares.
Inmunidad humoral: Rama de la inmunidad adquirida que
utiliza a los anticuerpos para defender al organismo de los
antígenos extracelulares.
Inmunidad innata: Rama del sistema inmunitario que una
persona ya tiene al nacer y que constituye la primera línea de
defensa del cuerpo contra los antígenos invasores.
Inmunosenescencia: Envejecimiento del sistema inmunitario.
Insulina: Hormona pancreática que regula las concentraciones
de glucosa en la sangre estimulando la captación de glucosa.
Islotes de Langerhans: Células glandulares del páncreas
endocrino.
Leucocitos: Células blancas de la sangre.
Lipofucsina: Pigmento de color marrón que muestran las células
viejas en relación con los mecanismos de la oxidación.
Líquido sinovial: Líquido que segrega la membrana sinovial y
que sirve para facilitar y suavizar la movilidad de los huesos
que forman una articulación sinovial.
Macrófago: Célula inmunitaria que sirve para desescombrar,
englobando sustancias extrañas y otros residuos para
fagocitarlos.
Mecanorreceptores: Receptores de la sensibilidad táctil.
Médula suprarrenal: Porción interna de las glándulas
suprarrenales.
Melanina: Pigmento elaborado por los melanocitos que es
esencial para proteger al cuerpo de la radiación ultravioleta.
Melanocitos: Células de la epidermis que producen melanina.
Melatonina: Hormona de la glándula pineal que sincroniza las
funciones corporales internas con el ciclo día-noche.
Membrana sinovial: Membrana que envuelve a una articulación
sinovial y que secreta el líquido sinovial.
Menopausia: Interrupción de los ciclos menstruales en el curso
del envejecimiento femenino.
Mineralocorticoides: Hormonas de la corteza suprarrenal
que actúan regulando las concentraciones de las sustancias
minerales en el medio extracelular.
Miofibrilla: Filamento contráctil que forma parte de las fibras
del músculo esquelético, está formado por las proteínas actina
y miosina.
Miosina: Proteína muscular que, junto a la actina, es responsable
de la contracción muscular.
Músculo esquelético: Músculo sujeto a control voluntario,
que forma la mayoría de toda la masa muscular del cuerpo,
y se conoce también como músculo voluntario, o músculo
estriado.
197
Nefronas: Situadas en los riñones; cada una consta de cápsula de
Bowman, túbulo renal, y glomérulo.
Neurogénesis: Formación de neuronas nuevas.
Neuronas colinérgicas: Neuronas que liberan como
neurotransmisor a la acetilcolina, la cual juega un papel
importante en el aprendizaje y la memoria de los seres
humanos y los animales.
Neurotransmisor: Mensajeros químicos que se encuentran en las
vesículas sinápticas de las neuronas.
Nicturia: Aumento del número de micciones durante la noche
Norepinefrina: Es una catecolamina de la médula suprarrenal
que regula la respuesta a los estrés; también se conoce como
noradrenalina.
Olfacción: Facultad de oler (sentido del olfato).
Osteoblasto: Célula ósea capaz de formar hueso nuevo y de
reparar el hueso roto o lesionado.
Osteocito: Célula quiescente, empotrada en la matriz ósea.
Osteoclasto: Célula ósea responsable de la reabsorción del hueso.
Ovillos: Parejas de filamentos helicoidales y unos pocos
filamentos rectos que aparecen en el soma de la célula
neuronal; la principal proteína asociada a los ovillos
neurofibrilares se denomina tau.
Páncreas: Glándula situada debajo del estómago y encima del
intestino degado; secreta el jugo pancreático que neutraliza la
acidez gástrica y degrada las grandes moléculas de nutrientes.
Placas: Contienen péptidos β de sustancia amiloide, y está
probado que son neurotóxicas; se forman fuera de las neuronas
y contienen sustancia gris con un núcleo de proteínas rodeado
de neuritas anormales.
Plasticidad: Capacidad para formar nuevas conexiones
neuronales con las neuronas previamente disponibles.
Presbiacusia: Pérdida de la audición debida al envejecimiento
que, al principio, afecta generalmente a las frecuencias más
altas.
Presbiopía: Pérdida de visión de los objetos cercanos, llamada
también presbicia o «cortedad de vista», y debida a la edad
avanzada.
Progenitores de las células madre: Progenie de las células
madre pluripotenciales.
Queratinocitos: Células de la epidermis que producen la
proteína llamada queratina.
Quimiorreceptores: Receptores especializados en las facultades
del gusto y el olfato.
Receptores α-adrenérgicos: Controlan la vasoconstricción .
Receptores β-adrenérgicos: Producen vasodilatación.
Resistencia a la insulina: Es la resistencia a los efectos de la
insulina
Respuesta inflamatoria: Enrojecimiento, hinchazón, y calor
local que aparecen en respuesta a una infección.
Retículo sarcoplásmico: Porción del retículo endoplásmico; red
membranosa situada en el citoplasma celular de las fibras del
músculo estriado.
Sarcómero: Compartimientos del músculo que contienen actina
y miosina.
Sarcopenia: Pérdida de masa muscular relacionada con la edad.
Senescencia multiplicadora: Fenómeno que sólo permite a las
células dividirse un número finito de veces.
Sinapsis: Espacio situado entre las dendritas neuronales donde
los mensajes químicos se retransmiten a otras neuronas a
través de los neurotransmisores.
Sinaptogénesis: Formación de nuevas sinapsis.
198 Capítulo 6: Revisión del envejecimiento por aparatos y sistemas fisiológicos
Sistema del complemento: Conjunto de proteínas del sistema
inmunitaio que sirven para destruir a los antígenos e iniciar
la respuesta inflamatoria.
Sistema dopaminérgico: Este sistema libera dopamina que
interviene en el control de los movimientos.
Sistema monoaminérgico: Este sistema libera dos
neurotransmisores: la norepinefrina, y la serotonina.
Sistema nervioso vegetativo: Parte del sistema nervioso
periférico que se divide en simpático y parasimpático.
Sístole: Contracción cardíaca que lanza la sangre a la aorta.
Tiroides: Pequeña glándula en forma de mariposa situada en la
parte anteroinferior del cuello.
Tiroxina (T4): Hormona tiroidea involucrada en la regulación del
metabolismo y la temperatura.
Triyodotironina (T3): Hormona tiroidea involucrada en la
regulación del metabolismo y la temperatura.
Trombocitos: Plaquetas sanguíneas que intervienen en la
coagulación de la sangre.
Unidad motora: Conjunto de un solo nervio y de todas las fibras
musculares inervadas por el mismo.
Unidad multicelular básica (UMB): Estructura anatómica
provisional formada por osteoblastos, osteoclastos, nervios
y tejido conjuntivo. Es responsable de la modelación y
remodelación óseas.
Uréteres: Conductos que comunican a los riñones con la vejiga
urinaria.
Uretra: Conducto que comunica a la vejiga urinaria con el
exterior del cuerpo.
Vasopresina: Hormona hipofisaria responsable de la regulación
de la sangre y de la presión osmótica.
Ventrículos: Las dos cavidades inferiores del corazón; el
ventrículo izquierdo envía sangre rica en oxígeno a la
aorta para que la distribuya por todo el cuerpo, salvo a
los pulmones; y el ventrículo derecho envía sangre pobre
en oxígeno a las arterias pulmonares para que vuelva a
oxigenarse en los pulmones.
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Capítulo 7
Evaluación
del adulto
de edad avanzada
Lorna W. Guse,
PhD, RN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Conocer los elementos principales que componen la evaluación amplia de los ancianos, incluidos
los aspectos funcionales, físicos, cognoscitivos, psicológicos, sociales y espirituales.
2. Citar algunos de los principales métodos que suelen utilizarse en la evaluación geriátrica.
3. Reconocer parte de los problemas que conlleva la evaluación completa de los ancianos.
4. Comentar el papel que desempeñan otros profesionales sanitarios en la evaluación de los adultos
de edad avanzada.
5. Describir algunos de los temas relacionados con la evaluación amplia de los ancianos.
TÉRMINOS CLAVE
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La base de un plan de asistencia individualizada dirigido
al anciano consiste en realizar una evaluación amplia.
Si se emplea más destreza en una evaluación geriátrica
extensa puede que se obtengan mejores resultados para
la salud, que aumente la confianza en la evaluación de
la enfermera y que se obtenga un modelo de funcionamiento destinado a los equipos de la asistencia sanitaria
(Stolee y col., 2003). Se ha dicho que la evaluación es
el apoyo más firme de la enfermería geriátrica y su objetivo es que esa evaluación sea sistemática e integrada
209
210 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
(Olenek, Skonrowski y Schamaltz, 2003). La salud y
las necesidades de la asistencia sanitaria de los ancianos son complejas y provienen de una serie de cambios
relacionados con la edad, de enfermedades asociadas a
ella, de la herencia y de los hábitos practicados durante
la vida. Para realizar una evaluación se necesitan conocimientos y entender esa complejidad de factores. Al
evaluar y prestar asistencia a los ancianos, las enfermeras
actúan como miembros de un equipo asistencial que está
formado por médicos, terapeutas, asistentes sociales,
profesionales de la atención espiritual, farmacéuticos,
nutricionistas y otros. Cada miembro del equipo tiene
una misión que cumplir y es frecuente que las enfermeras ocupen un puesto donde han de redactar los informes de otros miembros del equipo que perfeccionan
el proceso de la evaluación.
Una evaluación global puede ser una tarea prolongada y esto plantea un problema a las enfermeras porque
puede ocurrir que el anciano, según su estado de salud y
su grado de energía, no se encuentre bien ni lo bastante
fuerte para ser objeto de una amplia evaluación verbal o
una extensa exploración física. Si ese anciano sufre problemas de memoria, la evaluación a base de preguntas
puede que carezca de la suficiente fidelidad. El papel
de los familiares y especialmente de quienes cuidan a
la familia (a menudo, las esposas y los hijos mayores)
añade otra dimensión a ese problema. En la bibliografía
se señala que cuando los familiares actúan como apoderados para informar sobre la salud, pueden sobrevalorar
o subestimar la capacidad funcional, la percepción y el
funcionamiento social (Ostbye, Tyas, McDowell y Koval,
1997). Los métodos de evaluación no siempre sirven
para reconocer la fuente de información, e incluso hay
enfermeras expertas que a veces se apoyan demasiado
en fuentes de índole secundaria, como los familiares o
los terapeutas en vez de utilizar al propio anciano como
primera fuente de información (Luborsky, 1997).
Desde comienzos de los años 60, cuando se introdujeron las principales pruebas para medir las funciones, el número de métodos de evaluación que pueden
elegir las enfermeras ha aumentado exponencialmente.
Parte de ese incremento se ha debido a la depuración
de las pruebas y de los instrumentos que existían previamente, y a que los métodos se han acomodado a
las poblaciones de clientes, pero también a que se han
ideado nuevos métodos. El crecimiento actual que ha
experimentado el desarrollo de las normas de la práctica
clínica todavía no ha llegado a una fase en la que las
enfermeras puedan identificar una lista que contenga los
«mejores» métodos (véanse los ejemplos en www.geronurseonline.com) para aplicarlos siempre a los ancianos
en las áreas específicas de la evaluación. Sin embargo,
las enfermeras utilizan algunos métodos porque se han
usado tradicionalmente para dar fundamento a la toma
de decisiones y a las estrategias de intervención. En este
capítulo informaremos sobre estos métodos de uso habitual, y ofreceremos normas sobre la evaluación. Además,
en algunos capítulos de este texto se citarán ejemplos
de los métodos de evaluación y de su correspondiente
contenido específico.
Es preciso hacer un inciso como advertencia. La evaluación amplia no es un proceso neutral; las fuentes de
información y los métodos que se utilizan así como el
grado de destreza que poseen las enfermeras surgen como
consecuencia de un plan asistencial individualizado que se
dirige a los ancianos. El ambiente material y social puede
apoyar o anular las facultades de un anciano. La evaluación
amplia comprende elementos objetivos y subjetivos, y la
manera de interpretar los datos de esa evaluación es de
la mayor importancia. Como Kane (1993) ha señalado,
la interpretación es un arte al que las enfermeras deben
aspirar para ser expertas como estudiantes y como profesionales.
Evaluación funcional
Habitualmente, las enfermeras realizan una evaluación
funcional con el fin de averiguar la capacidad de una
persona de edad para cuidar de sí mismo, para defenderse por sí mismo y hacer ejercicio físico y trazar así
un plan de las actuaciones de enfermería. Hay dos métodos. Uno consiste en preguntar sobre esas capacidades
y otro en procurar observar esa capacidad evaluando la
finalización de una tarea. Sin embargo, aunque solemos hablar de «capacidad» nuestros recursos verbales
y observacionales tienden a detectar la «incapacidad».
La incapacidad se refiere a las repercusiones que los
problemas de la salud tienen sobre la capacidad de un
individuo para ejecutar tareas, para desempeñar funciones o actividades, y se suele medir haciendo preguntas
sobre la ejecución de las actividades de la vida diaria
(como alimentarse y vestirse) y sobre las actividades
instrumentales de la vida diaria (como preparar las
comidas y organizar las distracciones) (Verbrugge y
Jette, 1994). La base de nuestros conocimientos sobre la
capacidad, la incapacidad, y sobre cualquier otro factor
de este contexto procede de los trabajos iniciados por
la OMS hace más de 25 años.
La International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH) fue publicada por la OMS
en 1980. Señalaba las relaciones entre deterioro/minus-
Evaluación funcional
valía, incapacidad, y desventaja/impedimento, como
se señala en las definiciones que figuran en el recuadro
7-1. En su intento de alejarse de la enfermedad y de
instalarse en el campo de la salud, la OMS cambió
las definiciones y creó en 2001 una nueva International Classification of Functioning, Disability and Health
(ICIDH-2). En la ICIDH-2 el término de incapacidad
se utiliza para reflejar la limitación de las actividades,
basándose en las relaciones entre la salud del individuo
(incluido el deterioro, o los problemas estructurales o
funcionales del organismo) y el ambiente físico o social,
y el condicionado por actitudes o posturas en general.
El término impedimento («o handicap») fue suprimido y,
en su lugar, se utilizó el de restricción de la participación.
Kearney y Pryor (2004) han señalado que la enfermería
todavía no ha integrado el entramado de la ICIDH-2
en la investigación, la práctica y la educación. Estos
autores sugieren concretamente que la infraestructura de la ICIDH-2 proporciona a las enfermeras una
amplia base «para ocuparse más plenamente de las
limitaciones de la actividad y de las restricciones en
la participación que se asocian a un deterioro» (2004,
pág. 166). Es más, alegan que durante la formación
de las enfermeras, hay que estimular a los estudiantes
a que «elaboren un plan de asistencia sanitaria que
describa las estrategias dirigidas a promover al máximo
la salud, las funciones, el bienestar, la independencia
y la participación en la vida de un individuo» (2004,
pág. 167). Kearney y Pryor (2004), en efecto, están
fomentando una perspectiva de la «capacidad» pero
expresada ampliamente y que no se ocupa específicamente de los ancianos.
Al adoptar una perspectiva de la «capacidad» sobre una evaluación amplia de los ancianos se fortalece
la estructura de la ICIDH-2 inspirada en el trabajo de
Kearney y Pryor (2004) entre otros. La evaluación funcional debe ante todo hacer hincapié en la capacidad del
anciano y en las actuaciones adecuadas de enfermería para
auxiliar, mantener y obtener el máximo rendimiento
de la capacidad; en segundo lugar, debe ocuparse de las
incapacidades del anciano y de las medidas oportunas de
enfermería para compensar y prevenir nuevas incapacidades. No se aconsejan las actuaciones de enfermería que
crean demasiada incapacidad, pues si ésta es excesiva se
define como una «incapacidad funcional mayor de la que
está justificada por el deterioro real, físico, y psicológico
del individuo» (Kahn, 1964, pág. 112). Por ejemplo,
ayudar a un anciano en su propia casa a vestirse por la
mañana cuando ese individuo está mental y físicamente capacitado para ejecutar esa tarea crea un exceso de
incapacidad o una incapacidad que no existe.
211
Recuadro 7-1 Clasificación de las ICIDH
de la OMS (1980)
Deterioro: Cualquier pérdida o alteración de la
estructura o de la función psicológica, fisiológica, o
anatómica.
Incapacidad: Toda restricción o carencia (debida a un
deterioro) de la capacidad para realizar una actividad
de una manera normal o dentro de los límites
considerados normales por un ser humano.
Impedimento: La desventaja de un determinado
individuo, debida a un deterioro o incapacidad, que
limita o impide cumplir el papel que normalmente
desempeña ese individuo (según su edad, sexo, y los
factores social y cultural).
Los métodos para evaluar la capacidad funcional suelen ocuparse del cuidado de sí mismo (las tareas básicas
de la vida diaria), de las actividades de más alto nivel
necesarias para vivir de forma independiente en la comunidad (actividades instrumentales de la vida diaria)
o actividades del máximo nivel (actividades avanzadas
de la vida diaria) (Adnan, Chang, Arseven y Emanuel,
2005). Estas últimas comprenden el ejercicio de las
funciones familiares, sociales y comunitarias, así como
la participación en actividades laborales y recreativas.
Cuando se eligen o se usan medios para evaluar la capacidad funcional, la enfermera debe tener claras dos preguntas. Primera ¿se está evaluando una ejecución o una
capacidad? En algunos casos se pregunta «¿Se viste usted
sin ayuda?» (ejecución), mientras que otros preguntan
«¿Puede usted vestirse sin ayuda?» (capacidad). Si se
pregunta sobre capacidad se obtendrán respuestas que
se referirán a la habilidad. La segunda cuestión es ¿cuál
es la fuente de información o la capacidad funcional? La
información ¿se ha conseguido verbalmente hablando
con la familia o con un anciano? La enfermera ¿evalúa
la capacidad funcional por observación directa o se basa
en la observación de otros?
En 1987, la Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA)
exigió el uso del conjunto mínimo de datos (MDS, del
inglés minimum data set) en todas las residencias geriátricas creadas por Medicaid y Medicare. Con este
método de evaluación se intentaba identificar de un
modo sistemático la fuerza, las preferencias y la capacidad funcional de los residentes, con el fin de satisfacer
mejor sus necesidades. El MDS se revisó en 1995 y más
adelante se creó también una versión de carácter doméstico. En este capítulo no nos ocuparemos de este método
212 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
de evaluación. En lugar de ello se ofrecerán métodos
que evalúan la capacidad funcional en relación con las
AVD, AIVD y AAVD. Además del empleo de medidas
del rendimiento físico, describiremos lo relativo a la
evaluación funcional.
Actividades de la vida diaria (AVD)
El método original de las AVD fue elaborado por Katz y
col. a lo largo de 8 años en el Benjamin Rose Hospital, un
centro geriátrico situado en Cleveland, Ohio, registrando
las observaciones de los pacientes con fracturas de cadera
que realizaban sus tareas mientras se recuperaban (Katz,
Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffee, 1963). El índice de
Katz para las AVD (1970) separaba la dependencia y la
independencia para realizar esas actividades y creó una
relación ordenada entre las AVD. Se ocupó de quienes
necesitaban ayudas para bañarse, comer, vestirse, desplazarse, usar el cuarto de baño y mantener la continencia.
Aún siguen obteniéndose otros métodos similares a los
del índice de Katz, que pueden ser genéricos o específicos
de una enfermedad. En este capítulo nos ocuparemos de
los métodos genéricos. Algunos están diseñados para
obtener una evaluación más sensible de la capacidad de
los ancianos con limitaciones cognoscitivas. En ese caso,
el método debe procurar distinguir la incapacidad que
resulta de las limitaciones cognoscitivas de la debida a
las limitaciones físicas. En términos generales, desde
el trabajo inicial de Katz y col., se ha insistido en la
evaluación más detallada de las AVD.
Uno de los instrumentos más utilizados de la AVD
es el índice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965). Este
índice se diseñó para medir los niveles funcionales del
cuidado de sí mismo y de la movilidad, y mide también
la capacidad para alimentarse y asearse, para bañarse,
usar el inodoro, caminar (o manejar una silla de ruedas),
subir escaleras y controlar la micción y la defecación.
Las tareas evaluadas normalmente por la AVD se mencionan en el recuadro 7-2. Para usar el índice de Barthel
u otro método de evaluación de la AVD, es esencial
que la evaluación sea detallada e individualizada. Por
ejemplo, el punto dedicado al «aseo personal» comprende varias tareas (lavarse la cara, peinarse el cabello,
afeitarse, cepillarse los dientes) y los ancianos pueden
ser independientes en algunas de ellas, no en todas, y a
veces necesitan un dispositivo de ayuda para algunas,
pero no para todas. Una evaluación detallada es la que
proporciona información sobre las actuaciones adecuadas
de enfermería, es decir, sobre las que están diseñadas para
potenciar la capacidad y compensar y prevenir mejor la
incapacidad de ese individuo.
Algunos ancianos, especialmente los que tienen
limitaciones cognoscitivas pueden manejar sus AVD
si son dirigidos y ayudados (recibiendo indicaciones y
supervisión). Como señaló Tappen (1994), la mayoría
de los métodos usados para evaluar las AVD fueron
elaborados para personas que tenían deterioros físicos
y que «no eran sensibles a las dificultades funcionales
que padecían las personas con enfermedad de Alzheimer
u otras demencias afines» (1994, pág. 38). La Refined
ADL Assessment Scale consta de 14 tareas distintas en
sus 5 áreas seleccionadas de AVD (uso del baño, aseo
personal, lavado, vestidos y consumo de alimentos)
(Tappen, 1994). Esta escala constituye un método de
evaluación de la AVD conocido como «división de los
quehaceres», lo que equivale a desglosar la actividad de
la AVD en etapas más pequeñas (Morris y Morris, 1997).
Por ejemplo, los pasos que hay que dar para lavarse las
manos o vestirse por la mañana son bastante complejos
para algunas personas con limitaciones cognoscitivas.
Sin embargo, indicando el momento en que se necesitan, la enfermera puede evaluar los pasos que resultan
problemáticos y los que no. Cuando han de vestirse por
la mañana, algunos ancianos que tienen limitaciones
cognoscitivas necesitarán ayuda para elegir los vestidos,
pero una vez escogidas las prendas y servidas, el anciano
quizá sólo necesite una señal para completar la difícil
tarea de vestirse. Beck (1988) ha ideado un instrumento
de evaluación especialmente minucioso para vestir a las
personas con limitaciones cognoscitivas.
La escala que más se usa para rehabilitar a los ancianos es la Uniform Data System for Medical Rehabilitation
(UDSMR) Functional Independence Measure (FIM). El FIM
es un instrumento que permite puntuar a una persona
desde 1 (necesidad de ayuda total o no evaluable) hasta
7 (independencia completa) y se le considera como un
recurso excepcionalmente sencillo y valioso. Las tareas
Recuadro 7-2 Tareas que suelen evaluarse
con los métodos de evaluación de la AVD
Comer
Bañarse/Asearse
Pasear/Deambulación
Comunicarse
Utilizar el cuarto
de baño (micción
y defecación)
Vestirse
Acicalarse
Subir/ bajar escaleras
Trasladarse
(p. ej., de la cama
a una silla)
Evaluación funcional
que mide son: el aseo personal, el control de la defecación
y la micción, el traslado, la locomoción, la comunicación,
y la relación social (UDSMR, 1996). Estas mediciones se
efectúan a la entrada y a la salida del centro asistencial
y se repiten varias veces durante la estancia con el fin de
evaluar los avances logrados en la rehabilitación.
Actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD)
Las actividades instrumentales de la vida diaria comprenden una serie de actividades consideradas más
complejas que las AVD, y que se ocupan de la capacidad de un anciano para mantener interrelaciones con
el ambiente y con la comunidad. Fácilmente se deduce
que los temas (o «ítems») de los métodos que usan las
AIVD para evaluar se acomodan más a los ancianos que
viven en comunidad; por ejemplo, esos ítems se refieren
muchas veces a la manera de lavar la ropa. También se
ha señalado que las AIVD insisten en las tareas que
tradicionalmente forman parte del trabajo doméstico de
la mujer (Lawton, 1972). Las AIVD abarcan la aptitud
para usar el teléfono, cocinar, ir de compras, lavar la
ropa y gobernar la casa, administrar el dinero, tomar
medicamentos y preparar las comidas. La mayoría de
los métodos de la AIVD omiten las tareas más propias
de los varones, como clavar estacas alrededor de la casa
o cuidar del césped. Una de las primeras medidas de la
AIVD fue la realizada por Lawton y col. (1969). En el
recuadro 7-3 se citan las tareas que se evalúan habitualmente con los métodos de la AIVD.
213
Recuadro 7-3 Tareas que suelen
evaluarse con los métodos
de evaluación de la AIVD
Usar el teléfono
Ir de tiendas
Preparar la comida
Tareas domésticas
ligeras o pesadas
Labores de taller
ligeras o pesadas
Mantenimiento del hogar
Ocio/diversiones
Tomar medicamentos
Manejar dinero
Lavar la ropa
Usar los medios
de transporte
tar sabiendo que, al propio tiempo, ese mismo anciano
conoce la importancia de realizarlas. Las preguntas se
refieren a las actividades dirigidas al cuidado de sí mismos (aseo personal, movilidad funcional y relaciones con
la comunidad), a la productividad (trabajo remunerado/
no remunerado, labores domésticas y escuela/juego),
y al tiempo libre (diversiones tranquilas, diversiones
activas y relaciones sociales). Por consiguiente, las actuaciones para potenciar y mantener la capacidad están
planificadas para enjuiciar las actividades que son importantes para un adulto anciano. El valor de la COPM
radica en que se centra en las prioridades funcionales
del anciano, y en que pregunta sobre su importancia,
de modo que las actuaciones pueden acomodarse a reforzar esas actividades prioritarias y aumentar su nivel
de satisfacción.
Actividades avanzadas
de la vida diaria (AAVD)
Medidas del ejercicio físico
Las actividades avanzadas de la vida diaria son las funciones sociales, familiares y comunitarias, así como la
participación en actividades ocupacionales y recreativas.
Los métodos que se usan para evaluar las AAVD suelen
ser menos utilizados por las enfermeras y es más frecuente que los empleen los terapeutas ocupacionales y
los encargados de los juegos de recreo que se ocupan de
ciertas áreas de las labores sociales. Un método donde se
combinan aparentemente los elementos de las AVD, las
AIVD, y las AAVD es la Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (Chan y Lee, 1997). Ideado por
Law y col. (1994), este método se diseñó para detectar
cualquier alteración de la autopercepción del rendimiento ocupacional debida al paso del tiempo.
En la COPM se pregunta a los ancianos que indiquen
las actividades diarias que les resultan difíciles de ejecu-
Una de las críticas que se han hecho a los métodos de
evaluación de las AVD y las AIVD es que son muy
subjetivos, pues se basan en las percepciones de personas
ancianas (y a veces de sus familiares) o de profesionales
sanitarios que suelen tener criterios conservadores al
evaluar las capacidades (Guralnik, Branch, Cummings
y Curb, 1989). La medida de las operaciones mecánicas
consiste en observar directamente una tarea, por ejemplo
contemplar a un anciano mientras se prepara y consume una comida, pero también se ocupa de habilidades
relacionadas con el equilibrio, la marcha, y la capacidad
para estirarse y doblarse. El Physical Performance Test
(PPT) es uno de los métodos que sirven para evaluar
las actividades físicas (Reuben y Sui, 1990). En la versión de siete ítems se pide al individuo que escriba una
frase, que traslade cinco alubias pintas desde una taza a
214 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
Estudio casuístico 7-1
Está usted visitando a la pareja de un anciano con
el fin de evaluar la capacidad funcional de ambos
y la posibilidad de atender a sus necesidades mediante las AVD o AIVD. El Sr. y la Sra. Boyd tienen
72 y 67 años respectivamente y se casaron hace 45
años. Han vivido en el mismo barrio desde que el
Sr. Boyd se jubiló siendo gestor de un banco hace
12 años. La Sra. Boyd ha sido ama de casa desde su
boda. El matrimonio tiene un hijo que vive en otra
ciudad situada a unos 800 km. No tienen ningún
otro pariente en la comunidad.
Cuando se sienta usted con ellos en la mesa de
la cocina, el Sr. Boyd dice que le dirija todas las
preguntas a ella porque el Sr. Boyd tiene dificultades para entender. Y sigue diciendo que el Sr. Boyd
atendía el jardín y cuidaba el césped pero que ya
no parece que le interesen otras cosas. Duerme
mucho, parece comer menos y a menudo no responde cuando se le habla. Ella dice que su marido
se está volviendo bastante olvidadizo, lo que la
preocupa porque siempre había participado en la
vida social y se podía conversar con él sobre temas
diversos.
La Sra. Boyd dice que ella toma todas las decisiones y ocupa la mayoría de su tiempo en preparar
las comidas, hacer las tareas domésticas y atender
a su grupo de damas de la iglesia. Añade que realmente podría recibir alguna ayuda para realizar las
tareas que exigen salir de casa, ya que esas tareas
un bote (de una sola vez), que se ponga y se quite una
chaqueta, que coja un penique del suelo, lo haga girar
360 grados y que camine 15 metros.
La ventaja de utilizar medidas en las actividades
físicas depende de la posible relación existente entre la
capacidad física y la capacidad funcional. La pregunta
es ¿la evaluación de una actividad física tiene relación
significativa con las aptitudes de un anciano en las AVD
y las AIVD? ¿Las dificultades para caminar y subir escaleras, por ejemplo discurren paralelamente a las capacidades de las AVD y las AIVD, como usar el cuarto de
baño o ir a comprar comestibles? Las respuestas han sido
contradictorias debido, en parte, a las distintas maneras
de medir la actividad física y la capacidad funcional. En
algunos estudios se señala que midiendo las actividades físicas se puede reconocer a los ancianos que están
expuestos a perder su capacidad funcional en las AVD
las había realizado el Sr. Boyd hasta hace poco.
Al preguntarle lo que significa «hasta hace poco»,
la Sra. Boyd contesta que cree que se produjo un
cambio en los últimos 6 meses.
Usted le agradece a la Sra. Boyd el hecho de
compartir estos datos y le indica que la mayoría
de las preguntas se las puede hacer a ella, pero
que otras se las dirigirá al Sr. Boyd ya que han de
formar parte de la evaluación. La Sra. Boyd parece preocupada por esto, pero acepta conceder una
oportunidad para que se dirija alguna pregunta al
Sr. Boyd. Usted inicia la evaluación preguntando
a la Sra. Boyd sobre sus capacidades funcionales,
incluidas las de las AVD y AIVD, y le añade que
hará las mismas preguntas a Sr. Boyd.
Partiendo de los componentes de la evaluación
global y de sus conocimientos sobre la evaluación
funcional, física, cognoscitiva, psicológica, social
y espiritual de los ancianos ¿qué aspectos de la
evaluación cree usted que debería explorar en primer lugar con el Sr. y la Sra. Boyd? ¿Se basaría
usted en su propia información, en informes buscados deliberadamente, en medidas de ejecución, o
en todo ello para obtener esa evaluación? La Sra.
Boyd parece querer controlar la entrevista ¿Cómo
afectará esto al proceso de la evaluación? ¿Qué
otros profesionales sanitarios cree usted que deberían participar directamente o mediante consultas
en su evaluación?
y que están expuestos a sufrir caídas (Gill, Williams y
Tinetti, 1995; Tinetti, Speechley y Ginter, 1988).
Evaluación física
Para realizar la evaluación física de un anciano se necesitan: competencia técnica, conocer los cambios normales
(cap. 6) y las enfermedades que se asocian al envejecimiento y además tener facilidad para la comunicación
(cap. 5). En este capítulo se da por sabida la competencia
técnica, mientras se resalta la exposición de los datos de
la evaluación física que tienen especial relevancia en el
anciano. En la evaluación física realizada por «aparatos»
se revisa cada sistema y aparato del organismo redactando primero una historia y realizando después una
exploración física. Es importante hacer preguntas que
Evaluación funcional
proporcionen una descripción exacta del estado físico de
cada anciano, y que igualmente se exploren la significación y las implicaciones del estado físico con carácter
individual. Las mismas alteraciones de la agudeza visual
en dos ancianos pueden tener significados y consecuencias bastante distintas. Para uno de ellos, puede que los
cambios no alteren sus actividades diarias, mientras que
para el otro quizá signifiquen la pérdida de un carnet
de conducir y el disgusto y apuro acompañantes, al no
poder utilizar los vehículos necesarios y perder buena
parte de los contactos sociales.
La evaluación física ordenada por aparatos y sistemas
del organismo implica habitualmente un enfoque de equipo interdisciplinario. Los médicos, los especialistas, como
cardiólogos, y las enfermeras son miembros esenciales de
ese equipo. Las enfermeras pueden realizar una primera
evaluación o dedicarse a descubrir casos en la comunidad
y en la clínica. Otros miembros del equipo asistencial son:
un nutricionista, un terapeuta respiratorio, un fisioterapeuta, un asistente social y un psicólogo.
Función circulatoria
Son varios los factores que intervienen en el estado circulatorio de los ancianos. Los cambios relacionados con
la edad que afectan al músculo cardíaco y a los vasos
sanguíneos provocan en conjunto una disminución de
la función cardíaca. Esos cambios, unidos a los nuevos
hábitos de la vida, como el escaso ejercicio y la disminución de la actividad física, aumentan en los ancianos
las posibilidades de sufrir un deterioro de la función
circulatoria. Otros factores del estilo de vida que influyen en la función circulatoria son la costumbre de fumar
y el consumo de alcohol. Cuando la cohorte actual de
ancianos fue joven, las ventajas del ejercicio físico y los
efectos nocivos del tabaco no se conocían tan bien como
en la actualidad. El contexto social era distinto al de ahora. Los efectos acumulados de los cambios relacionados
con la edad, la herencia, y los hábitos de vida indican
que pueden ser muy variables de unos ancianos a otros
en lo que se refiere a su función circulatoria. Además,
gracias al uso de medicamentos y dispositivos de ayuda,
la función circulatoria deteriorada puede tener mayor
o menor impacto en el día a día de su vida. Aunque las
enfermedades del aparato circulatorio pueden aparecer
a cualquier edad, estos procesos afectan sobre todo a las
personas de más edad, y una evaluación extensa debe
incluir la redacción de una historia cardiológica y la
realización de una exploración física.
Al evaluar el aparato circulatorio es preciso recoger:
una historia familiar; los problemas actuales de dolor o
215
molestias torácicas, especialmente si aparecen al realizar
ejercicio; los procesos diagnosticados recientemente, y
los medicamentos que se utilizan, igual que los fármacos de venta libre y los preparados herbarios; el origen
o las causas del estrés; y el grado de cumplimiento de
las pautas ordenadas recientemente por el médico. La
evaluación debe incluir también una exploración física,
la toma de la presión arterial, la auscultación de los ruidos respiratorios y el registro de la frecuencia del pulso.
Otros protocolos de evaluación pueden ser una prueba
de esfuerzo, análisis del suero o la sangre, electrocardiogramas, otras pruebas de imagen y una evaluación
del estado del corazón y de los vasos sanguíneos. Estos
protocolos de evaluación avanzada no suelen realizarlos
las enfermeras, pero sus resultados aportan una información más detallada.
Función respiratoria
Los cambios que la edad produce en los huesos, músculos, tejido pulmonar, y en los líquidos respiratorios contribuyen, todos ellos, a crear las dificultades respiratorias
que sufren algunos ancianos. Éstos son especialmente
sensibles a las enfermedades respiratorias, y los signos
de infección no siempre son tan evidentes como en los
adultos jóvenes. Por tanto, la evaluación de la función
respiratoria debe repetirse con mayor frecuencia, especialmente en los ancianos cuya función respiratoria quedó comprometida a causa de enfermedades o lesiones.
Los ancianos que tienen restricciones de su movilidad
y permanecen en la cama mucho tiempo están especialmente expuestos a padecer infecciones respiratorias y
graves complicaciones consecutivas.
La evaluación respiratoria debe desvelar los medicamentos que el paciente toma actualmente (incluidos
los prescritos, los de venta libre, y los de origen herbario) e incluir en la historia el consumo de tabaco y
el contacto con los contaminantes ambientales durante
toda la vida. Otros aspectos de la evaluación son las
dificultades y la ansiedad actuales asociadas al acto de
respirar, la menor energía para finalizar las tareas de
cada día, la frecuencia de la tos, y la existencia de una
expectoración excesiva.
En la exploración física hay que observar la postura
adoptada para respirar y la presencia de disnea, además
de auscultar los ruidos del tórax al respirar. En otros
protocolos se incluyen algún análisis de sangre y pruebas
funcionales respiratorias, radiografía de tórax, y análisis
del esputo. Los datos aportados por estas pruebas ayudan a la enfermera a evaluar la totalidad de la función
respiratoria.
216 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
Función gastrointestinal
Función genitourinaria
Los cambios del aparato digestivo relacionados con la
edad no son importantes y, por tanto, es posible que
muchos ancianos no los adviertan. Las alteraciones del
músculo liso consisten en la disminución de los movimientos peristálticos y la escasez de la secreción ácida
gástrica, cosa que puede afectar al bienestar gástrico y al
apetito. Una preocupación que tienen muchos ancianos
es el estreñimiento, que suele definirse como la ausencia
de deposiciones durante 3 ó más días. La evaluación de
la función gastrointestinal se inicia preguntando por
la dieta del anciano; por su apetito y los cambios del
mismo; la aparición de náuseas, vómitos, indigestión,
u otras molestias gástricas; y por los problemas de la
defecación. Las preguntas sobre el uso de medicamentos, incluidos los recetados, los de venta libre, y los de
origen herbario son también las habituales. Las pruebas
diagnósticas pueden ser: el enema opaco, y los estudios
de rayos X con papilla de bario, el análisis de las heces,
y la exploración del colon.
En algunos ancianos, el estreñimiento es un problema médico. La enfermera debe preguntar sobre el
ejercicio, la dieta, y el consumo de líquidos, y si el anciano está tomando productos recetados, de venta libre,
o herbarios para tratar el estreñimiento. Un diario para
anotar las comidas durante 3 a 7 días puede ilustrar sobre los hábitos alimenticios que podrían repercutir en el
estreñimiento. El consumo escaso de fruta, de hortalizas
frescas, y de líquidos favorece el estreñimiento lo mismo
que el ejercicio escaso o la movilidad restringida. Los
ancianos tienen disminuida la sensación de la sed, y el
consumo de líquidos puede ser insuficiente para mantener un ritmo normal de la evacuación intestinal.
La evaluación de la higiene dental es un aspecto que
suele omitirse en los ancianos, y las enfermeras deberían
preguntar siempre a los ancianos sobre los cuidados que
dedican a la boca, como el cepillado de los dientes, el
uso de la seda y la consulta periódica con un dentista. Al
examinar la boca hay que observar el estado de la lengua,
de los dientes, y de las encías en busca de deshidratación,
de infecciones, y de falta de higiene dental. Revise la
dentadura para asegurarse de que las piezas dentarias
encajan bien, especialmente si se ha producido un cambio de peso. Los ancianos con ingresos económicos bajos
están especialmente expuestos a padecer problemas en
la boca, porque no pueden acudir regularmente a un
dentista, y lo mismo ocurre con los ancianos que viven
prolongadamente en un centro geriátrico y que carecen
de aptitudes físicas y de capacidad cognoscitiva para
atender a sus propios problemas bucales.
Los cambios que experimenta el sistema genitourinario
en la edad avanzada, unidos a las enfermedades propias
de la vejez, como la diabetes y la hipertensión, quizá
tengan consecuencias importantes en la vida de cada
día. Los músculos de la vejiga urinaria se debilitan y
la capacidad vesical disminuye. Las dificultades para
percibir que la vejiga no está vacía pueden acarrear
que la vejiga contenga orina residual, lo que crea un
medio favorable a la infección. Las mujeres mayores
están más predispuestas a padecer incontinencia que,
a menudo, se relaciona con una historia de partos o de
intervenciones ginecológicas. Por su parte, los ancianos
pueden tener problemas debido al aumento de tamaño
de la próstata que dificulta la expulsión de la orina a
través de la uretra. La incontinencia no forma parte del
envejecimiento normal; y cuando los episodios de incontinencia se repiten regularmente, la situación puede
ser embarazosa porque ese déficit restringe la actividad
social y causa problemas en la piel. La incontinencia
no tratada es un factor importante para decidir el alojamiento en una residencia geriátrica. La insuficiencia
renal crónica es un problema médico grave que puede
surgir como complicación de otras dolencias de la vejez,
como la diabetes y la hipertensión. Este proceso amenaza
potencialmente la vida y, además de exigir cuidados
especializados, es necesario tratarlo en último término
mediante la diálisis renal.
Al hacer la historia, el interrogatorio dirigido debe
atender a cualquier dificultad antigua o actual relacionada con la frecuencia y el flujo voluntario de la
orina, sea de día o de noche. Si hay incontinencia,
entonces las preguntas deben centrarse en el tipo de
la misma: de estrés, de apremio, funcional o por
rebosamiento (cap. 12). A veces, los ancianos que
padecen incontinencia restringen el consumo de líquidos, lo cual tiene implicaciones sobre otros sistemas
del cuerpo, como el estado de la piel y del sistema
gastrointestinal. La enfermera debe preguntar sobre
del consumo de líquidos, especialmente de cafeína y
alcohol (que alteran el tono de la vejiga) y examinar la
piel por si hay deshidratación. También debe preguntar
sobre el uso de medicamentos (prescritos, de venta
libre o remedios herbarios). Las pruebas diagnósticas
comprenden los análisis de orina en busca de sangre,
de bacterias o de otras sustancias, como las cetonas.
El médico puede pedir otras pruebas diagnósticas para
evaluar el tono y la función de la vejiga urinaria y para
averiguar el tamaño de la próstata y las posibilidades
de obstrucción.
Evaluación física
Función sexual
Hay dos mitos prevalentes en nuestra sociedad: que los
ancianos no tienen vida sexual y que no les interesan
las relaciones sexuales. Esto no es así, pero hay varios
factores asociados al envejecimiento que repercuten
en la actividad sexual: la falta de pareja (debida habitualmente a la viudez), las enfermedades crónicas, y
el consumo de fármacos que afectan negativamente al
funcionamiento de esta facultad. Cuando se realiza una
evaluación amplia en un anciano, conviene preguntar
sobre la función sexual. Pero también es importante
conocer los cambios que por relacionados con la edad y
con las enfermedades, afectan a la función sexual, y hay
que ser sensible y respetuoso con la intimidad, porque
éste es evidentemente un aspecto muy personal de la
actividad humana.
En los varones, los cambios relacionados con la edad
son la menor velocidad y duración de la erección; y
en las mujeres está disminuida la lubricación vaginal.
Los factores sanitarios y sociales pueden tener mucha
repercusión sobre la actividad sexual en las personas de
edad avanzada. Dos de esos factores son las enfermedades
crónicas, como la artrosis y la pérdida de la autoestima,
debido al énfasis que la sociedad concede a la belleza
y a la juventud. Las preguntas de la evaluación deben
centrarse en la función sexual y en si apareció algún
cambio o preocupación. Estas preguntas pueden abrir
la puerta a un diálogo más amplio. En los últimos años
ha habido mucha publicidad sobre el uso de fármacos
dirigidos a combatir la disfunción eréctil por parte de las
compañías farmacéuticas que están usándolos los varones
y las mujeres. Los anuncios se dirigen a las personas de
mediana edad y a los ancianos, y quizá haya cierta curiosidad natural hacia esos fármacos. La pregunta de un
anciano sobre los productos que aumentan la potencia
sexual podría contestarla mejor un farmacéutico, debido
a los posibles efectos secundarios y a las interacciones
con otros medicamentos.
Función neurológica
El sistema neurológico influye en todos los demás sistemas y aparatos del cuerpo. Los cambios debidos a
la edad consisten en retrasos del tiempo de reacción,
en problemas para el equilibrio corporal y cinético o
en trastornos del sueño. Las enfermedades de la ancianidad, como el Alzheimer y el Parkinson, además de
otros problemas de la salud, como el ictus apoplético
pueden causar deterioros cognoscitivos como pérdida de
la memoria, desorientación espacial, agnosia, apraxia,
217
disfagia, afasia y delirio. La demencia es un conjunto de
enfermedades donde los cambios que sufren las células
cerebrales y la función cerebral provocan una pérdida
progresiva de las facultades mentales. La enfermedad
de Alzheimer es la forma más frecuente de demencia.
La evaluación cognoscitiva de la demencia se comentará
en el próximo apartado de este capítulo.
La evaluación neurológica de los ancianos comprende
varios elementos. La enfermera debe preguntar sobre
el consumo de fármacos (recetados, de venta libre y los
remedios herbarios) y sobre cualquier proceso diagnosticado anteriormente relacionado con el sistema neurológico, como los antecedentes personales o familiares de
accidente cerebrovascular. La enfermera debe observar y
preguntar sobre cualquier menoscabo previo o actual del
lenguaje, de la expresión verbal, la deglución, memoria,
orientación, nivel de energía, equilibrio, sensibilidad
y función motora. Otros aspectos de la evaluación son
los relativos a la aparición de trastornos del sueño, de
temblores y convulsiones.
Función musculoesquelética
En el sistema musculoesquelético ocurren varios cambios que darán lugar a disminución del tono, de la fuerza y de la resistencia muscular. La rigidez del tejido
conjuntivo (ligamentos y tendones) y la erosión de las
superficies articulares provocan restricciones a la movilidad articular. La menor producción de hormonas
favorece la pérdida de hueso y disminuye la capacidad de
cicatrización. Los problemas frecuentes de la normalidad
musculoesquelética son: la artrosis y la osteoporosis.
Es especialmente temible el riesgo de caídas y la posibilidad de sufrir fracturas capaces de causar morbilidad
y mortalidad.
La enfermedad más extendida entre los ancianos es
la artrosis, que afecta sobre todo a las articulaciones que
soportan peso, como las caderas y las rodillas. Como los
dolores y la rigidez articulares se asocian constantemente
al envejecimiento, es frecuente que los ancianos y los
profesionales sanitarios tengan que adoptar decisiones
sobre estas molestias. La enfermera debe preguntar por
las articulaciones que son dolorosas ¿Cuáles son las articulaciones afectadas? ¿Cuánto tiempo llevan doliéndole?
¿Qué clase de dolor padece? ¿Le dificulta la ejecución
de las tareas de cada día? ¿Ha luchado contra el dolor?
En ese caso ¿cómo lo hizo? ¿Ha sufrido lesiones óseas
o musculares? ¿Se ha tenido que operar? ¿Ha probado
otras alternativas y soluciones complementarias como
la acupuntura y los remedios herbarios? ¿Cuáles son
los hábitos de la vida más adecuados para este ancia-
218 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
no, incluida la participación en ejercicios y actividades
físicas?
Observando la postura, la estancia y la deambulación
se puede ayudar a realizar las siguientes preguntas: ¿Se
apoya más el anciano en un lado del cuerpo cuando va
caminando? ¿Está usando dispositivos de ayuda como
bastones y andaderas? Los bastones y las andaderas deben
tener la altura adecuada para la estatura del paciente.
Pregunte si la evaluación la hizo un terapeuta utilizando
la estatura, el peso y eligiendo la clase de bastón o de
andadera. Observando la deambulación y el modo de
levantarse de una silla fíjese en el lenguaje corporal y en
las expresiones de la cara para saber si esos movimientos
producen molestias. Observe y examine la clase de calzado que lleva el paciente. ¿Permite ese calzado un apoyo
suficiente favoreciendo al mismo tiempo la circulación?
El Up and Go Test («levántese y camine») permite
evaluar rápidamente la movilidad y el funcionamiento
de una persona de edad. La enfermera debe colocarse
a una distancia de 3 metros de la silla del paciente y
pedirle que se levante, que camine en línea recta, que
gire, retroceda y vuelva a sentarse. Para hacer esto se
necesitan en promedio 10 segundos. Si se necesita más
tiempo quizá existan problemas funcionales para la
deambulación (Reuben y col., 2003).
La osteoporosis produce una pérdida paulatina de la
masa ósea y los huesos se vuelven porosos y propensos a
las fracturas. La osteoporosis se asocia al envejecimiento, a la herencia, al consumo insuficiente de calcio, a
cambios hormonales y a la vida sedentaria. Los ancianos
con osteoporosis padecen dolores crónicos en la espalda,
debilidad muscular, dolores articulares, reducción de la
estatura y menor movilidad. Las pruebas utilizadas para
determinar la densidad ósea equiparan la masa ósea a
la de los individuos de la misma edad o más jóvenes
como término de comparación. Si es preciso, se puede
aumentar el consumo de calcio añadiéndolo a la dieta o
en forma de suplementos. La enfermera debe preguntar
al paciente sobre sus síntomas, y si ya tiene hecha una
densitometría ósea, en cuyo caso ¿qué recomendaciones
le hicieron?
Las funciones sensoriales
Los cambios de la función sensorial relacionados con la
edad y con las enfermedades pueden tener consecuencias
importantes para los ancianos y sus actividades diarias. De los cinco sentidos (oído, visión, olfato, gusto
y tacto), el deterioro de la audición y de la visión son
los que tienen aparentemente más consecuencias para
la vida de los ancianos. La presbiopía consiste en un
trastorno visual relacionado con la edad. El cristalino
y el ojo pierden elasticidad y la acomodación se vuelve
menos eficaz para la visión próxima y lejana. La presbiacusia es una pérdida auditiva progresiva propia de la
edad avanzada. El menoscabo visual y auditivo pueden
alterar la capacidad para relacionarse con los demás y
tener consecuencias sobre la salud del anciano, sobre su
seguridad, sus actividades diarias, relaciones sociales y
sobre la calidad de la vida. Hay dos métodos que permiten detectar selectivamente la visión y la audición: el
testimonio propio y el basado en la ejecución.
Concretamente, para la visión, las dificultades para
leer influyen en la seguridad, como ocurre si no se pueden leer las instrucciones que figuran en un envase y
otras notas escritas relativas al cuidado de la salud. La
degeneración macular con deterioro de la visión central es la primera causa de pérdida grave de la visión
en los ancianos estadounidenses. Las personas de edad
avanzada deben someterse periódicamente a exámenes
oftalmológicos para detectar las posibles alteraciones de
la visión (incluida la formación de cataratas) y acudir
a medirse la presión intraocular (para detectar si hay
glaucoma). Estas pruebas las realizan otros profesionales (optometristas y oftalmólogos), pero las enfermeras suelen ocupar una posición clave para detectar
los problemas visuales y para invitar a los ancianos a
acudir regularmente a los profesionales que evalúan las
alteraciones de la visión.
Las siguientes pruebas de detección selectiva son
técnicas sencillas que sirven para explorar la función
visual: 1) ordene a un anciano que lea el titular y la
noticia de un periódico y observe si le resulta difícil
o le falta seguridad; y 2) pídale al anciano que lea el
envase de un medicamento prescrito y vuelva a observar
sus dificultades y su seguridad. Es importante formular
preguntas específicas que exploren el problema visual
desde el punto de vista del individuo ¿Es un problema
la visión? Si existe ¿le dificulta las actividades diarias,
las diversiones, o la vida social? ¿Son útiles las técnicas auxiliares que agrandan las imágenes o el material
impreso? ¿Contribuye al problema la iluminación doméstica? ¿Le resulta más difícil ver al final de la tarde
que a otras horas del día?
La sordera es la principal preocupación de muchos
ancianos. Según la Oficina del censo estadounidense
(1997), alrededor del 30 % de los ancianos de 65 a 74
años de edad y el 50 % de los que tienen de 75 a 79
años padecen alguna pérdida de audición. La sordera de
los ancianos es casi siempre bilateral y simétrica y se
acentúa en los ambientes ruidosos. La pérdida de audición sin relación con la edad puede ser atribuida a un
Evaluación física
tapón de cerumen, a infecciones, a un cuerpo extraño o
a la otoesclerosis. Las preguntas de la evaluación deben
versar sobre cualquier problema de la audición y hay
que averiguar hasta qué punto esos problemas afectan
a la vida diaria del anciano. Para evaluar los problemas
del oído y la audición se usan las siguientes preguntas: ¿Ha padecido algún problema auditivo, dolor de
oídos, ruidos de oídos o exudación del oído? En un estudio reciente se afirma que la pregunta «¿Tiene usted
algún problema de oídos ahora?» sirvió para detectar
la pérdida de audición de los adultos mayores (Gates,
Murphy, Rees y Fraher, 2003). La primera pregunta de
la evaluación podría ser: «Dígame cuándo su sordera
se ha convertido en el mayor problema para usted.» La
enfermera que evalúa la función auditiva está en la mejor
posición para aconsejar la realización de otras pruebas
diagnósticas con un audiólogo.
Las personas de edad que llevan audífonos suelen sobrevalorar su estado y funcionamiento, y deben examinarlos y vigilarlos periódicamente. En un estudio reciente
realizado en una comunidad de jubilados se señaló que
en la mayoría de quienes llevaban audífonos, una simple
mirada bastaba para saber quienes tenían problemas con la
rotura o pérdida de sus componentes, con el grado inadecuado del volumen, y con la descarga o caducidad de sus
baterías; y esto era así precisamente con los ancianos que
dependían relativamente de los cuidados de la enfermería
(Culbertson, Griggs y Hudson, 2004).
Recuadro 7-4
219
Los otros sentidos son el gusto, el olfato y el tacto.
Los dos primeros están muy relacionados, pues el olfato
influye en el sabor de los alimentos. Aunque la edad
avanzada produce algunos cambios en estos sentidos
(por ejemplo, hay menos papilas gustativas), los ancianos que están experimentando una pérdida perceptible
del gusto y del olfato suelen padecer otras dolencias
médicas (Ferrini y Ferrini, 2000). Las dolencias médicas
que afectan especialmente a la nariz, los efectos secundarios de los medicamentos, la higiene dental insuficiente
y el hábito de fumar pueden afectar nocivamente a las
sensaciones olfatorias y gustativas. En la evaluación se
debe preguntar principalmente sobre el agrado que produce oler y saborear, sobre la intensidad y duración del
problema, y sobre la repercusión del problema sobre la
vida de cada día.
Función tegumentaria
Las alteraciones de la piel que guardan relación con la
edad son: la pérdida de elasticidad, la lentitud de regeneración de las células de la piel, la secreción reducida
de las glándulas, la disminución del riego sanguíneo y
los cambios estructurales, como la pérdida de la grasa.
Todo esto significa que la piel de los ancianos es más
vulnerable y propensa a sufrir infecciones y lesiones,
y que su resistencia es menor cuando debe someterse
a una reparación. Los ancianos con escasa movilidad y
Investigación relevante
Objetivo: Evaluar el oído y el estado de la audición en un centro de jubilados.
Métodos: La investigación se realizó en una comunidad de jubilados a varios niveles con tres grupos de residentes:
«de vida independiente» (n = 22), «con necesidad de ayudas para vivir» (n = 16), y «con asistencia de enfermería»
(n = 11), con un total de 49 residentes. Se midieron una y 2 veces (con 1-4 meses de separación) la obstrucción por
cerumen, el deterioro de la audición de los tonos puros a distintos niveles, los impedimentos auditivos descritos por
el personal asistencial y por los residentes, y el estado de la función cognoscitiva.
Resultados: Se encontraron unas correlaciones positivas moderadas pero significativas entre el deterioro de la audición
y el impedimento auditivo descrito por los residentes; entre el deterioro de la audición y el impedimento auditivo
descrito por el personal asistencial; y entre el impedimento auditivo descrito por los residentes y el impedimento
descrito por el personal asistencial. Se encontró también una correlación negativa, moderada pero importante, entre
la función cognoscitiva y el deterioro de la audición y de la función cognoscitiva como la obstrucción por cerumen.
Conclusión: Se ha encontrado en los residentes con necesidades de ayuda para la vida y de asistencia de enfermería
una incidencia más elevada de la obstrucción por cerumen, un deterioro auditivo moderado o más intenso, y unas
limitaciones cognoscitivas en comparación con los residentes que llevaban una vida independiente. Se han hecho
recomendaciones para realizar exámenes del oído, para efectuar pruebas de detección selectiva de la audición y para
aplicar técnicas que faciliten la comunicación.
Fuente: Culbertson, D.S., Griggs, M., y Hudson, S. (2004). Ear and hearing status in a multilevel retirement facility.
Geriatric Nursing, 25, 93-98.
220 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
recluidos prolongadamente en cama están más expuestos a sufrir daños y dehiscencias de la piel. Muchos se
quejan de sequedad y picor de la piel. Los emolientes y
los polvos cosméticos pueden aliviar la mayoría de estas
dolencias cutáneas de escasa importancia.
Formular preguntas sobre los problemas cutáneos
e inspeccionar la piel son elementos básicos de la evaluación y deben plantearse periódicamente. Si ya se ha
producido una lesión de la piel, es esencial vigilarla
estrictamente y aplicarle un tratamiento. La enfermera debe preguntar sobre posibles erupciones, picores,
sequedad, rozaduras frecuentes y cualquier ulceración
franca. Las afecciones cutáneas pueden estar relacionadas
con el estado nutricional y con el peso corporal, y la
enfermera puede compartir su tarea con un nutricionista para recomendar una dieta sana y un peso corporal
adecuado. Toda pérdida de sensibilidad, especialmente
en los miembros, es un motivo de preocupación. Los
obstáculos a la circulación, más la ausencia de sensibilidad, pueden provocar grietas cutáneas que no fueron
tratadas, y es mejor la prevención que afrontar las consecuencias más graves de una infección e incapacidad. En
el caso de las heridas, disponemos de métodos de evaluación que permiten calibrar su extensión y gravedad,
como el Braden Wound Index. En los servicios de urgencia
y otros centros sanitarios suele haber enfermeras con
experiencia en el tratamiento de las heridas, a quienes
se pueden solicitar tanto consultas como consejos. A
menudo, esta es un área especializada del ejercicio de
la enfermería.
En la piel del anciano hay que observar su coloración,
hidratación, circulación e integridad. El consumo de
líquidos puede ser subóptimo y causar sequedad intensa. La enfermera debe preguntar sobre los cambios
advertidos en la piel, los signos y síntomas de infección,
los cuidados que se prestan habitualmente a la piel y
si existen problemas para la curación. Además, la enfermera debe examinar las uñas de las manos y los pies
por si existen desgarros y hendiduras.
Función endocrina y metabólica
Los cambios de la función endocrina relacionados con
la edad son: la menor secreción hormonal y la degradación de los metabolitos. En los ancianos hay que temer
especialmente la aparición de diabetes mellitus o de
afecciones tiroideas porque estas enfermedades pueden
ser insidiosas y silenciosas. El organismo puede haber
sufrido muchos daños antes de que estos procesos sean
diagnosticados. La diabetes es más prevalente en la edad
avanzada, pero sus síntomas, como la polidipsia, polifagia y poliuria pueden pasar desapercibidos durante
años. Como la sensación de sed se atenúa con la edad,
los ancianos no se percatan de que tienen polidipsia.
Cuando se diagnostica la enfermedad, pueden haber
aparecido complicaciones más graves, como problemas circulatorios y úlceras en los pies. En cuanto a las
enfermedades tiroideas, es frecuente que con la edad
se formen nódulos que entorpecen el funcionamiento
normal del tiroides. El hipotiroidismo con sus síntomas
de fatiga, pérdida de memoria e hipersensibilidad al
frío, pueden desgraciadamente ser considerados como
un «bajón» normal de la edad y pasar desapercibido. El
hipertiroidismo es mucho más probable que aparezca
en la edad avanzada, pero en los ancianos pueden faltar
las manifestaciones típicas de este proceso como la inquietud e hiperactividad.
La forma más frecuente de diabetes mellitus que
se observa en los ancianos es el tipo 2 o diabetes no
insulinodependiente. La edad conlleva un aumento de
la resistencia a la insulina, y este cambio unido a algunas preferencias relativas a los hábitos de la vida deja
a algunas personas mayores demasiado expuestas a que
aparezca esta enfermedad. Los cambios debidos a la edad,
a la herencia, la obesidad, la nutrición inadecuada, el
ejercicio físico insuficiente y la coexistencia de otras
enfermedades incrementan la probabilidad de aparición
de la diabetes mellitus de tipo 2 en los ancianos. Como
esta enfermedad puede ser silenciosa durante muchos
años, es esencial que las enfermeras estén dispuestas a
evaluar los riesgos de aparición de la diabetes y a vigilar
sus síntomas y alteraciones en cualquier momento. Hay
que ocuparse de los siguientes aspectos de la historia
clínica:
r "OUFDFEFOUFTGBNJMJBSFTEFEJBCFUFT
r $BNCJPTEFMBQFUJUPZEFMQFTPDPSQPSBM
r 'BUJHB
r 1SPCMFNBTWJTVBMFT
r 3FUSBTPFOMBDVSBDJÓOEFMBTIFSJEBT
r $FGBMFB
r 1SPCMFNBTHBTUSPJOUFTUJOBMFT
Los síntomas más específicos deben ser evaluados,
como son la polifagia, polidipsia y poliuria. Con las
pruebas diagnósticas, como la glucemia en ayunas se
obtiene un diagnóstico concluyente La prueba de la
tolerancia oral a la glucosa tiene poco valor por sí sola,
porque un adulto mayor puede tener una tolerancia
disminuida a la glucosa, pero no diabetes (Armetta y
Molony, 1999).
Evaluación de la capacidad cognoscitiva
En las personas mayores, el hipertiroidismo o sobreproducción de la hormona tiroidea no suele causar alteraciones importantes en la vida diaria. La observación
de la enfermera y las preguntas de la evaluación deben
versar sobre la aparición de nerviosismo, intolerancia al
calor, pérdida de peso, temblor y palpitaciones. El hipotiroidismo con niveles de hormona tiroidea por debajo
de lo normal produce algunos cambios que pueden ser
incómodos y penosos. En la historia clínica, la enfermera
debe evaluar las alteraciones de la piel (seca, escamosa),
la retención de líquidos (edema y aumento de peso), el
cansancio, la falta de memoria, el estreñimiento y la
inusual sensibilidad al frío. Las pruebas diagnósticas
(la TSH, prueba de la TRH y el radioinmunoanálisis)
proporcionan el diagnóstico seguro.
Función hematológica e inmunitaria
Hay varios factores que afectan a la sangre y al sistema
inmunitario de los ancianos. En cuanto a la función
hematológica, la anemia es un trastorno frecuente en
las personas de edad, especialmente en los que viven en
una residencia geriátrica. Aunque el envejecimiento se
asocia a un ligero descenso de la hemoglobina, es más
frecuente que la anemia se deba a un déficit de hierro o
a otra enfermedad. Alrededor del 40 % de los adultos
de 60 o más años tienen anemia por falta de hierro. La
evaluación debe centrarse en el color, en la calidad de
la piel y de los lechos ungueales, y en revisar las preferencias alimenticias y los hábitos alimentarios. En los
casos más graves, el déficit de hierro puede deberse a
que existen pérdidas de sangre, y la enfermera debe
preguntar sobre la presencia de sangre en las heces. Para
el diagnóstico hay que determinar la hemoglobina, el
hematocrito, los recuentos sanguíneos completos (CBC)
y un recuento de hematíes (RBC).
El sistema inmunitario sirve para proteger al organismo del ataque de las bacterias, virus y otros microorganismos. Los cambios que experimenta el sistema
inmunitario en relación con la edad son la función disminuida de los linfocitos y de las reacciones por anticuerpos. Estos cambios dejan a los ancianos expuestos
al riesgo de sufrir infecciones. Las vacunas de la gripe
y la neumonía se aplican hacia la mitad del mes de
Octubre y se encuentran en las consultas de los médicos, en las oficinas de la sanidad pública y otros sitios.
Para la evaluación, la enfermera debe preguntar sobre
el padecimiento de infecciones recientes o actuales, y
sobre el uso de las vacunas que ayudan a prevenir las
infecciones. En cuanto a los síntomas de la infección, es
importante recordar, cuando se evalúan las constantes
221
vitales, que las reacciones febriles frente a la infección
están disminuidas en los ancianos.
Algunas enfermeras se sienten incómodas cuando
han de hablar con personas mayores sobre la actividad
sexual, la profilaxis y las enfermedades de transmisión
sexual (ETS), pero estas preguntas son esenciales para
evaluar la salud. Los ancianos que conservan una vida
sexual activa, especialmente los que tienen más de una
pareja, están expuestos a contraer una ETS. Es muy
importante la ausencia de campañas de información
dirigidas a los ancianos sobre las ETS y concretamente
sobre el VIH («sexo sano»). El VIH es un retrovirus
humano que provoca el SIDA, una enfermedad que se
ha extendido a través de los líquidos corporales y parenterales. Este proceso se puede transmitir sexualmente a
través del coito anal, oral y vaginal.
El SIDA es epidémico en EE.UU. y los Centers of Disease Control publican que el 11 % de los infectados tienen
50 o más años. Quizá los ancianos no se someten a las
pruebas diagnósticas del VIH porque piensan que tienen
pocos riesgos o porque no quieren hablar de sus comportamientos sexuales arriesgados (Ferrini y Ferrini, 2000).
Para la evaluación, lo importante es ocuparse del tema de
la actividad sexual y hacer las mismas preguntas que se
harían a una persona más joven. Es mejor hacer preguntas
abiertas a cualquier respuesta, pues es más rentable decir:
«Cuénteme su vida sexual» que hacer otra pregunta más
sencilla, como «¿Practica actividades sexuales?» (Anderson, 2003). Según el estado de la actividad sexual, deberán
formularse otras preguntas sobre el número de parejas y
las preferencias sexuales. Los signos y síntomas debidos al
VIH como pérdida de peso, deshidratación, ataxia de la
marcha o cansancio puede pasar desapercibidos o atribuirse a otros cambios relacionados con la edad. Sin embargo,
una vez identificados los factores de riesgo, las pruebas
diagnósticas confirmarán el diagnóstico.
Evaluación de la capacidad
cognoscitiva
Los cambios que produce la edad sobre la función
cognoscitiva varían de un anciano a otro y es difícil
separarlos de otros trastornos simultáneos (de índole
somática o psicológica), de otros cambios relacionados
con la edad (por ejemplo, de deterioros de la audición) y
de los cambios de la actividad intelectual. En términos
generales, los ancianos presentan una pérdida gradual
y moderada de la memoria reciente, y tienen menos
rapidez para retener e incorporar los datos de cualquier
nueva información (Ferrini y Ferrini, 2000).
222 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
La función cognoscitiva se suele identificar por su
relación con las facultades de la atención, memoria, lenguaje, destreza visuoespacial y capacidad de ejecución.
El método que más se utiliza para evaluar la capacidad
cognoscitiva es el test Mini Mental (MMSE, del inglés
Mini Mental State Examination) (Folstein, Folstein y
McHugh, 1975). El MMSE se creó al principio para separar los procesos orgánicos y funcionales, y para medir
el deterioro cognoscitivo, pero no se pensó en emplearlo
como método diagnóstico. Sirve para medir la orientación, la percepción, la atención, el cálculo, la memoria
reciente, el lenguaje y la función visuoespacial. Pero no
mide las funciones ejecutivas, y los resultados del MMSE
pueden variar con la edad y el grado de instrucción,
las puntuaciones son más bajas en los ancianos y en las
personas que han tenido menos años de enseñanza oficial
(Crum, Anthony, Bassett, y Folstein, 1993). Además,
algunos de los puntos del MMSE pueden tener interés
para los ancianos que viven prolongadamente en centros
asistenciales. Por ejemplo, las preguntas relativas a la
orientación que atañen al día o a la hora de un suceso
pueden ser menos interesantes para el residente de un
centro de larga estancia comparadas con las que se hacen
sobre el lugar que ocupa la habitación del residente en
ese centro.
La demencia es una pérdida progresiva y permanente de la función cognoscitiva, y la enfermedad de
Alzheimer es la forma más frecuente de demencia. En
la 4.ª edición del Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV), que se usa en los centros
psiquiátricos y psicológicos, se afirma que la demencia
de Alzheimer se manifiesta típicamente por un deterioro
de la memoria (lejana o reciente) y por la incapacidad
para aprender o para recodar una información reciente, y
se distingue por uno (o más) de los siguientes trastornos
cognoscitivos: afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la
función ejecutiva (como la planificación, organización,
seguimiento, abstracción). Estas limitaciones cognoscitivas tienen muchas consecuencias importantes para
las relaciones ocupaciones y sociales, y también para
la seguridad. El deterioro asociado a la enfermedad de
Alzheimer es progresivo e irreversible. El diagnóstico
definitivo sólo puede obtenerse en la necropsia, pero
también se hace cuando no hay otras alternativas (por
ejemplo, un tumor cerebral u otros procesos o enfermedades neurológicas). Existen varios métodos para
evaluar la función cognoscitiva, y el elemento común a
la mayoría de ellos es la evaluación de la memoria. Se
puede obtener más información y bibliografía sobre el
DSM-IV en la siguiente dirección de Internet: http://
www.psycologynet.org.
Para las enfermeras, evaluar la función cognoscitiva
es una tarea difícil debido a la serie de factores que intervienen y que están mutuamente relacionados: cambios
atribuibles a la edad, dolencias propias del envejecimiento, herencia y hábitos practicados en la vida. A
esto se añade que a los ancianos y familiares les preocupa
incluso la sospecha de la enfermedad de Alzheimer, pues
puede ser una experiencia terrible y desalentadora. Sin
embargo, en los últimos años se han obtenido fármacos
que tratan de retrasar el avance de esta enfermedad con
resultados dispares.
Un aspecto relativamente novedoso para evaluar a
los ancianos con demencia progresiva es el de la «capacidad social». Las capacidades sociales abarcan: dar
y recibir ayuda, participar en la conversación, identificar los estímulos sociales, valorar el humor y ser útil a
los demás (Baum, Edwards, y Morrow-Howell, 1993;
Dawson, Wells, y Line, 1993; Sabar y Collins, 1999).
Dawson y col. (1993) han ideado y reconocido el valor
de una escala dirigida a evaluar las capacidades sociales,
la cual puede utilizarse para apoyar y mantener la vida
social lo mejor posible. El método completo (Abilities Assesment for the Nursing Care of Persons with
Alzheimer’s Disease and Related Disorders) se encuentra
en el documento «Caregiving Strategies for Older Adults
with Delirium, Dementia and Depression» en la siguiente
dirección de Internet: http://www.rnao.org.
Evaluación psicológica
La evaluación psicológica de los ancianos se ofrece como
un extenso continuo que abarca desde la salud mental
como dato positivo, hasta los problemas de la salud mental; y aparentemente se tiende a insistir en la evaluación
de los trastornos de la salud mental. En este capítulo
nos ocuparemos de estos dos aspectos de la evaluación
psicológica: la calidad de la vida, que puede incluir varias ideas positivas sobre la salud mental, y la depresión,
un problema frecuente de la salud mental.
Calidad de la vida
La calidad de la vida y una vejez afortunada son dos ideas
básicas de la evaluación y la asistencia a los ancianos. En
términos amplios, la calidad de la vida abarca a todos los
aspectos de la vida diaria: a los elementos materiales y
ambientales, y al bienestar físico, mental y social (Fletcher, Dickinson y Philp, 1992). La calidad de la vida de
los ancianos se caracteriza por ser muy individualista,
subjetiva y de alcance multidimensional. En cuanto a lo
Evaluación psicológica
que constituye la calidad de la vida, lo que es importante
para una persona puede ser bastante intrascendente para
otra. En relación con la calidad de la vida está la idea del
envejecimiento afortunado, asociado desde hace mucho
tiempo a la vida comunitaria, se ha relacionado tradicionalmente con un buen estado de salud física, con la
independencia, la capacidad funcional y la longevidad.
Sin embargo, se ha señalado que hay otros elementos que
son esenciales a la idea del envejecimiento afortunado,
como la incorporación a la vida social, el autodominio, el
optimismo, el significado personal de la vida y el logro
de objetivos (Reker, Peacock y Wong, 1987; Rowe y
Kahn, 1997). Los elementos que componen el envejecimiento afortunado han sido el autorreconocimiento,
las relaciones positivas con los demás y el desarrollo
personal. Una concepción amplia del envejecimiento
afortunado equivale a una amplia posibilidad de aplicar
la idea a las personas mayores con diversas capacidades
e incapacidades. Si podemos ir más allá con la idea de
que la salud física es el principal criterio de la vejez
afortunada, entonces podremos eliminar la etiqueta de
que el anciano frágil está siendo «desgraciado» en su
vejez (Guse y Masesar, 1999).
La evaluación de la calidad de la vida y de la vejez
afortunada puede servir para entender mejor la normalidad psicológica de los ancianos. Incluyendo simplemente las siguientes preguntas de la evaluación se
abrirá un diálogo sobre: actitud, ideas y sentimientos
acerca de la vejez y de la salud mental. Por ejemplo, la
enfermera puede preguntar «¿Cómo describiría usted
su calidad de vida?» y «¿Qué añadiría a su calidad
de vida?». Las preguntas sobre la vejez satisfactoria
también tienen valor informativo: por ejemplo «¿Se
referiría usted a alguien que está envejeciendo satisfactoriamente?» y «¿Cómo ayudaría usted al anciano
afortunado?».
Depresión
Clínicamente, la depresión es el problema mental más
frecuente de los ancianos y a menudo pasa desapercibido porque los médicos atribuyen los síntomas de la
depresión a cambios relacionados con la edad, a alguna
dolencia física crónica, a los efectos secundarios de los
medicamentos o al dolor. Las consecuencias de la depresión pueden ser graves. Se calcula que la prevalencia de
este proceso en los ancianos estadounidenses que viven
en comunidad es del 5 al 10 %, del 30 al 40 % en las
personas hospitalizadas recientemente, y del 15 al 30 %
entre los ancianos que residen en centros asistenciales
de larga estancia (Lebowitz y col., 1997). Los ancianos
223
Recuadro 7-5 Lecturas recomendadas
Burns, A., Lawlor, B., & Craig, S. (2004). Assessment
scales in old age psychiatry, (2nd ed.). London: Martin
Dunitz.
Lassey, W. R., & Lassey, M. L. (2001). Quality of life for
older people. Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall.
Gallo, J. J., Fulmer, T., Paveza, G., & Bogner, H. R.
(2005). Handbook of geriatric assessment. Boston: Jones
& Bartlett Publishers.
estadounidenses pueden padecer síntomas depresivos
pero no cumplen los criterios establecidos de la depresión clínica como se han descrito en el DSM-IV. Para
cubrir esos criterios, el anciano debe haber sufrido cinco
o más de los siguientes síntomas durante un período de
2 semanas (American Psychiatric Association, 2000):
r 5SJTUF[B
r "VTFODJBEFMEJTGSVUFRVFBOUFSJPSNFOUFMFEFQBSBban las actividades placenteras
r 1ÊSEJEBEFQFTPJNQPSUBOUF
r 5SBTUPSOPTEFMTVFÒP
r *ORVJFUVE
r $BOTBODJP
r 4FOUJNJFOUPTEFJOVUJMJEBEJOEJHOJEBE
r .FOPS DBQBDJEBE QBSB QFOTBS DPO DMBSJEBE P QBSB
concentrarse
r *EFBTPJOUFOUPTEFTVJDJEJP
Los ancianos deprimidos pueden tener dificultades
para dormir, pérdida de apetito, malestar corporal, ansiedad, desesperación, crisis de llanto e ideas de suicidio. Pueden sentirse incómodos en el medio social y
pueden interrumpir sus contactos y sus citas sociales,
creando así una espiral cada vez más profunda de depresión y aislamiento. La depresión se asocia a limitaciones
cognoscitivas, y los ancianos deprimidos pueden sufrir
desorientación, duración abreviada de la atención, arrebatos emocionales y dificultades para el funcionamiento
intelectual. Los criterios de la depresión clínica están
homologados y disponibles en la siguiente dirección de
Internet: http://www.psychologynet.org.
La Geriatric Depression Scale (GDS) es un magnífico
instrumento (disponible directamente en www.geronurseonline.com) para evaluar la depresión. El entrevistador
le hace al anciano un total de 30 preguntas. Se puede
obtener una puntuación entre 0 y 30, siendo normal
de 0 a 9, indicio de una depresión ligera de 10 a 19, y
cuando hay síntomas de depresión grave de 20 a 30.
224 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
Clínicamente, la depresión puede ser crónica o
tener una duración más breve, y no es lo mismo experimentar sentimientos pasajeros de desesperanza,
confusión de ideas y molestias somáticas. Las enfermeras están en buenas condiciones, tanto si ocupan
cargos en la comunidad, en urgencias, o en centros
de asistencia prolongada para detectar una posible
depresión (Bruno y Ahrens, 2003). En un estudio
reciente se ha visto que haciendo preguntas sobre el
declive de la capacidad funcional, de los déficits visuales, del deterioro de la memoria, y el hecho de tomar
tres o más fármacos se obtenía una prueba bastante
buena de la existencia de síntomas depresivos y de
la consiguiente utilización de los servicios médicos
(Dendukuri, McCusker,y Belzile, 2004). Incluso con
esta pregunta: «¿Suele encontrarse usted triste o deprimido?», hay probabilidades de entablar una conversación y evaluar más ampliamente los sentimientos
depresivos (Mahoney et al., 1994).
Evaluación social
Las actividades sociales influyen en la salud y ésta a su
vez afecta a la capacidad de establecer relaciones sociales
con los demás. Cuando las personas envejecen pueden
descubrir que su ámbito social se reduce y esto puede
colocarles en una situación de riesgo de varias maneras.
Después de decenios de investigación, sabemos que las
personas con relaciones sociales poco numerosas y de
baja calidad tienen mayor morbilidad y más riesgos
de mortalidad que quienes disfrutan de unos contactos
Recuadro 7-6
sociales numerosos y de gran calidad. Una red de apoyo social y especialmente la presencia de un conyuge
pueden servir para que un anciano permanezca en la
comunidad; la falta de pareja es un dato que presagia
el ingreso en una institución geriátrica.
La evaluación social de los ancianos comprende la
recogida de datos sobre la existencia de un entramado
social y sobre las relaciones mutuas entre el anciano y
los familiares, las amistades, los vecinos y la comunidad.
Kane, Ouslander y Arass (1989) idearon una evaluación
social de amplia base que contiene preguntas sobre los
acontecimientos recientes de la vida (como la muerte
de un conyuge), los arreglos y decisiones que se toman
en la vida, las tareas diarias que requieren ayuda (y qué
personas suelen proporcionarla), el posible aislamiento
(frecuencia con que se sale de casa y se reciben visitas), la
suficiencia de los ingresos y los recursos indispensables
para cubrir la asistencia sanitaria.
Cuando se dispone de un entramado social no es
necesario decir que existe apoyo social. Sin embargo, la
Lubben Social Network Scale consta de 10 preguntas y
entre ellas se ha visto que hay 3 que separan a quienes
están aislados de quienes no lo están (Kane, 1995). Esas
preguntas son:
r y%JTQPOFEFBMHVOBQFSTPOBFTQFDJBMBRVJFOQVFEB
llamar o comunicarle que necesita ayuda?
r &OHFOFSBM
ZEFKBOEPBQBSUFBTVTIJKPTyDPODVÃOUPT
familiares se siente más íntimamente unido y se
encuentra con ellos al menos una vez al mes?
r &OHFOFSBM
yDVÃOUPTBNJHPTUJFOFDFSDBOPTZTFQPOF
en contacto con ellos al menos una vez al mes?
Lista de recursos
Hospital Elder Life Program (http://elderlife.med.yale.edu): El Hospital Elder Life Program (HELO) es un programa de
ayuda al paciente, elaborado por médicos y enfermeras de la Yale School of Medicine, que ha sido diseñado para
evitar el delirio entre los ancianos hospitalizados.
The John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing (http://www.hartfordign.org and www.geronurseonline.
com). Estas direcciones de Internet tienen relación con varios métodos de evaluación, como SPICES (un método de
evaluación total), Fall Risk Assesment, and Geriatric Depression Scale.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (http://www.nice.org.uk): Esta oficina estatal es una excelente
organización encargada de proporcionar directrices nacionales sobre la promoción de la buena salud, la prevención,
y el tratamiento de la pérdida de la salud en el Reino Unido. La dirección de Internet ofrece normas para evaluar y
prevenir las caídas de los ancianos.
Registered Nurses Association of Ontario (http://www.rnao.org/bestpractices): Esta asociación profesional de las enfermeras
colegiadas en Ontario, Canadá, proporciona varias normas inmejorables como la evaluación de las directrices, por
ejemplo, sobre los temas del dolor, las úlceras de decúbito de grados I a IV, las úlceras de los pies del diabético, y la
detección selectiva del delirio, la demencia y la depresión de los ancianos.
Otro punto de la evaluación: sobrepeso y obesidad
Los aspectos más importantes del apoyo social pueden ser el número de personas dispuestas a prestar ayuda
y los distintos tipos de apoyo (emocional, instrumental,
de información) que pueden recibirse. Seeman y Berkman (1988) han elaborado cuatro preguntas que sirven
para evaluar un apoyo social de magnitud suficiente.
Esas preguntas son:
r $VBOEP OFDFTJUB VTUFE BZVEB
yQVFEF DPOUBS DPO
alguna persona para la limpieza de la casa, para ir
de tiendas o de paseo?
r y1PESÎBEJTQPOFSEFNÃTBZVEBQBSBMBTUBSFBTEJBrias?
r y1VFEFVTUFEDPOUBSDPOBMHVJFOQBSBTVEFTBIPHP
emocional (hablar de sus problemas o ayudarle a
tomar una decisión?
r y1PESÎBVTUFEUFOFSNÃTBZVEBFNPDJPOBM SFDJCJFOdo un apoyo suficiente)?
Con esta clase de preguntas se podrá averiguar si es
suficientemente amplio el apoyo que tiene un anciano
a su disposición
Evaluación de las necesidades
espirituales
La evaluación de las necesidades espirituales forma parte
de toda evaluación amplia y sirve de base a un plan asistencial personalizado (Forbes, 1994). Aunque existen
vínculos entre religiosidad y espiritualidad, estos dos
conceptos no son sinónimos. La religiosidad se refiere
a la creencia en Dios, con ritos organizados y dogmas
específicos; la espiritualidad alude a ideas de fe más amplias que abarcan a la filosofía personal y al significado
y objetivos de la vida. Teniendo creencias religiosas se
puede abrigar la espiritualidad, pero aún sin creencias
religiosas formales se puede experimentar la espiritualidad. La mayoría de los servicios sanitarios tienen en
sus formularios un sitio para recoger información sobre
la afiliación religiosa formal, pero esto no significa necesariamente que el anciano tenga que declarar su fe u
ocupar una plaza en el culto.
Una de las primeras normas para obtener una evaluación espiritual fue la elaborada por Stoll (1979),
que contiene preguntas dirigidas a la religiosidad y
la espiritualidad. Esas normas se dividían en cuatro
aspectos:
1. La idea de Dios o de deidad (p. ej., «¿es importante
para usted Dios o la religión?»)
225
2. El origen personal de la fuerza y la esperanza (p.
ej., «¿de dónde obtiene usted su fuerza y su esperanza?»)
3. El significado de las prácticas y ritos religiosos (p. ej.,
«¿hay alguna práctica religiosa que sea importante
para usted?»)
4. Las relaciones que se perciben entre las ideas espirituales y la salud (p. ej., «¿cuándo estuvo enfermo
notó alguna diferencia en sus sentimientos hacia
Dios o en el ejercicio de su fe?»
Las enfermeras quizá se sientan incómodas si han
de realizar una evaluación espiritual, porque esto puede
parecerles una materia demasiado íntima, o porque no
se sienten suficientemente preparadas para describirla
como una necesidad no atendida. Si en el registro de
entrada de paciente figura una afiliación religiosa formal,
es bastante fácil preguntar: «¿Tiene usted alguna necesidad religiosa?» o «¿Le gustaría que habláramos con un
sacerdote?» Las preguntas dirigidas a la espiritualidad
pueden comenzar así: «¿Tiene usted alguna necesidad
espiritual? ¿Hay algún modo de que yo pueda ayudarle
en sus necesidades espirituales?» Otras preguntas de la
evaluación espiritual son: «Sus problemas de salud ¿le han
afectado a sus creencias sobre el significado o la finalidad
de la vida?» En el capítulo 22 se ofrecen algunos métodos
útiles. La evaluación espiritual es un campo que podría
mejorar mucho si se hiciera más investigación.
Otro punto de la evaluación:
sobrepeso y obesidad
El sobrepeso y la obesidad se han convertido en un problema importante para la salud de los estadounidenses,
incluidos los ancianos de ese país. Dada la prevalencia
de la obesidad en los adultos de mediana edad se espera que los porcentajes y el número de obesos aumente
considerablemente en el próximo decenio (Arterburn,
Crane y Sullivan, 2004). En 1998, los National Institutes
of Health publicaron las primeras directrices federales
relativas al sobrepeso y la obesidad que tuvieron como
parámetro básico de la evaluación al índice de la masa
corporal (IMC), es decir, el cociente entre el peso (en
kilogramos) y la estatura (en centímetros al cuadrado).
El IMC es un número que suele estar entre 16 y 40.
Un IMC de 25 a 29 se considera «sobrepeso» y más
de 30 se estima que es «obeso». Las instrucciones para
calcular el IMC se obtienen en la dirección de Internet
de los Centers for Disease Control: www.cdc.gov/nccd/
dnpa/bmi/bmi-adult.htm.
226 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
Son bien conocidas las consecuencias negativas de
la obesidad con respecto a la diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, artrosis y colecistopatías. Los adultos
obesos es probable que tengan problemas de equilibrio y
de movilidad que les coloca en riesgo de sufrir caídas. En
un estudio se ha publicado que la obesidad es un factor
de riesgo para el deterioro de la capacidad funcional
(según se evaluó por las necesidades de ayuda con los
AVD y AIVD) (Jensen y Friedmann, 2002). Desgraciadamente se ha investigado poco sobre los adultos
obesos y este sigue siendo un asunto que requiere nuevos
estudios y depuración de los métodos. No se sabe con
claridad si los marcadores del sobrepeso y la obesidad
son relevantes para los ancianos que experimentan un
aumento o una pérdida de peso después de pasar una
enfermedad. Se ha señalado que lo mejor para muchos
ancianos sería insistirles en la importancia de mantener
el peso hasta que la investigación aporte más pruebas
(Jensen y Friedmann, 2002).
Las enfermeras pueden evaluar el sobrepeso y la obesidad usando el IMC y redactando una historia sobre
los cambios de peso. Si existe preocupación sobre el
consumo de alimentos, una solución habitual es abrir
un diario de las comidas durante 3 a 7 días. Con esos
datos es más fácil conocer los hábitos alimentarios de
una persona.
Elaboración de un plan
asistencial personalizado
Al iniciar este capítulo indicamos que la base de un
plan individualizado de asistencia al anciano es realizar
una evaluación muy amplia, y por eso hemos revisado
la evaluación funcional, física, cognoscitiva, psicológica, social y espiritual. En el recuadro 7-7 ofrecemos
10 orientaciones sobre la evaluación amplia que es una
base para elaborar un plan asistencial individualizado.
Asimismo, en la tabla 7-1 se ofrece un resumen de los
métodos de evaluación cualificada recomendados como
mejores por la iniciativa Nurse Competence in Aging de la
fundación John A. Hartford (disponible en la siguiente
dirección de Internet: www.geronurseonline.org).
Recuadro 7-7 Diez condiciones de una evaluación amplia
1. El apoyo más firme de un plan asistencial individualizado para un anciano es la evaluación amplia.
2. La evaluación amplia abarca los cambios y enfermedades asociadas a la edad, la herencia y los hábitos de la vida.
3. Las enfermeras son miembros del equipo de asistencia sanitaria que contribuyen y actúan con el equipo para
perfeccionar el proceso de la evaluación.
4. La evaluación amplia no es un proceso neutral.
5. Lo ideal es que el anciano sea la mejor fuente de información cuando se evalúa su salud. Si esto no es posible, se
puede aceptar la información aportada por los familiares o cuidadores. Cuando un anciano no puede informar por
sí mismo, la medida de su rendimiento físico puede dar más información.
6. La evaluación amplia debe empezar por insistir en las capacidades y ocuparse luego de las incapacidades. La
evaluación global debe ir seguida de unas medidas adecuadas para mantener y potenciar las capacidades y para
mejorar o compensar las incapacidades.
7. La ejecución de tareas y la capacidad para ejecutarlas son dos perspectivas diferentes. En algunos métodos de
evaluación se pregunta: «¿Se viste usted sin ayuda? (ejecución), mientras que en otros se pregunta «¿Puede usted
vestirse sin ayuda?» (capacidad). Si se pregunta sobre la capacidad se obtendrán respuestas que hacen hincapié en
la habilidad.
8. La evaluación de los ancianos que tienen limitaciones cognoscitivas puede obligar a fraccionar la tarea o a
descomponerla en pequeñas etapas.
9. Algunos métodos de evaluación o una parte de ellos pueden tener mayor o menor aplicación según las
circunstancias, es decir, según la comunidad, la clase de asistencia: de urgencia o de cuidados prolongados.
10. En la evaluación amplia, es importante explorar el significado y las consecuencias del estado de salud desde el
punto de vista del anciano. Por ejemplo, las mismas alteraciones de la agudeza visual en dos ancianos distintos
pueden tener un significado y unas consecuencias bastante distintas sobre la vida de cada día.
Elaboración de un plan asistencial personalizado
227
Tabla 7-1 Métodos de evaluación sometidos a prueba en esta serie
a través de www.geronurseonline.com (2005)
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
r
SPICES: An Overall Assesment Tool of Older Adults
,BU[*OEFYPG*OEFQFOEFODFJO"DUJWJUJFTPG%BJMZ-JWJOH "%-
5IF.JOJ.FOUBM4UBUF&YBNJOBUJPO ..4&
5IF(FSJBUSJD%FQSFTTJPO4DBMF (%4
1SFEJDUJOH1SFTTVSF6MDFS3JTL
5IF1JUUTCVSHI4MFFQ2VBMJUZ*OEFY 142*
"TTFTTJOH1BJOJO0MEFS"EVMUT
'BMM3JTL"TTFTTNFOU
"TTFTTJOH/VUSJUJPOJO0MEFS"EVMUT
4FYVBMJUZ"TTFTTNFOU
6SJOBSZ*ODPOUJOFODF"TTFTTNFOU
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$POGVTJPO"TTFTTNFOU.FUIPE $".
$BSFHJWFS4USBJO*OEFY $4*
&MEFS"CVTFBOE/FHMFDU"TTFTTNFOU
#FFST$SJUFSJBGPS1PUFOUJBMMZ*OBQQSPQSJBUF.FEJDBUJPO6TFJOUIF&MEFSMZ
"MDPIPM6TF4DSFFOJOHBOE"TTFTTNFOU
5IF(FSJBUSJD0SBM)FBMUI"TTFTTNFOU*OEFY (0)"*
)PSPXJU[T*NQBDUPG&WFOU4DBMF"O"TTFTTNFOUPG1PTU5SBVNBUJD4USFTTJO0MEFS"EVMUT
1SFWFOUJOH"TQJSBUJPOJO0MEFS"EVMUTXJUI%ZTQIBHJB
*NNVOJ[BUJPOTGPSUIF0MEFS"EVMU
"WPJEJOH3FTUSBJOUTJO1BUJFOUTXJUI%FNFOUJB
#SJFG&WBMVBUJPOPG&YFDVUJWF%ZTGVODUJPO"O&TTFOUJBM3FGJOFNFOUJOUIF"TTFTTNFOUPG$PHOJUJWF
Impairment
"TTFTTJOH1BJOJO1FSTPOTXJUI%FNFOUJB
5IFSBQFVUJD"DUJWJUZ,JUT
3FDPHOJUJPOPG%FNFOUJBJO)PTQJUBMJ[FE0MEFS"EVMUT
8BOEFSJOHJOUIF)PTQJUBMJ[FE0MEFS"EVMU
$PNNVOJDBUJPO%JGGJDVMUJFT"TTFTTNFOUBOE*OUFSWFOUJPOT
"TTFTTJOHBOE.BOBHJOH%FMJSJVNJO1FSTPOTXJUI%FNFOUJB
%FDJTJPO.BLJOHBOE%FNFOUJB
Ejercicios de pensamiento crítico
1. En este capítulo hemos afirmado que la evaluación amplia o global no es un proceso neutral. Reflexione sobre
lo que realmente significa y sobre las clases de cosas que podrían constituir un sesgo no deseado en el proceso
de evaluación.
2. En este capítulo hemos subrayado que en la evaluación global se utilizan los conocimientos de enfermería y
la noción de una serie de factores, como los cambios relacionados con la edad, las enfermedades relacionadas
con la edad, la herencia y la elección de los hábitos de la vida. Imagine a un anciano a quien usted ha prestado
asistencia sanitaria y, sin usar nombres, describa a esa persona y trate de citar los factores (cambios relacionados
con la edad, cambios debidos a alguna enfermedad, a la herencia y a la elección de los hábitos de la vida) que
sean relevantes para la evaluación de la salud que está usted elaborando.
228 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
Reflexiones personales
1. En este capítulo hemos subrayado la importancia de un equipo de asistencia sanitaria y de obtener consultas
con los miembros de ese equipo. Reflexione sobre lo que sabe acerca de las aportaciones de los miembros del
equipo con respecto a la evaluación de los ancianos. ¿De qué atributos personales dispone para trabajar como
miembro de un equipo de asistencia sanitaria?
2. ¿Cómo definiría usted el «envejecimiento afortunado» con respecto a su propio envejecimiento? ¿Qué consecuencias acarrea su definición con respecto a las decisiones que podría usted tomar a lo largo de su vida?
¿Cómo podría afectar esta definición al modo de considerar usted el envejecimiento de otros individuos?
Glosario
Afasia: Imposibilidad para comunicarse.
Agnosia: Pérdida de la capacidad para entender las sensaciones
auditivas, visuales, y otras.
Apraxia: Incapacidad para realizar movimientos voluntarios
Artrosis: Deterioro de las articulaciones y las vértebras como
consecuencia de su desgaste.
Cataratas: Turbidez del cristalino, de su cápsula, o de ambos
Cerumen: Cera del conducto auditivo.
Cetonas: Los cuerpos cetónicos en la orina indican que el
tratamiento de la diabetes mellitus es insuficiente.
Degeneración macular: Pérdida de la visión central asociada al
envejecimiento.
Disfagia: Dificultad para la deglución.
Glaucoma: Enfermedad de los ojos debida al aumento de la
presión intraocular que, si no se trata, puede provocar ceguera.
Incontinencia de apremio: Incontinencia que aparece por la
imposibilidad de retrasar la micción.
Incontinencia de esfuerzo: Escape de la orina que ocurre
durante alguna actividad que aumenta la presión abdominal,
por ejemplo, al reírse, estornudar, y hacer ejercicio.
Incontinencia por rebosamiento: Incontinencia que aparece
porque la vejiga no se ha vaciado, y está sobredistendida.
Longevidad: Una vida prolongada.
Osteoporosis: Disminución de la masa ósea que produce huesos
poco densos y débiles.
Otoesclerosis: Lesión del oído interno de causa desconocida que
produce sordera progresiva.
Polidipsia: Sed excesiva.
Polifagia: Comer excesivamente.
Poliuria: Micción excesiva.
Presbiacusia: Pérdida progresiva de la audición relacionada con
la edad.
Presbiopía: Pérdida de elasticidad del cristalino relacionada con
la edad
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230 Capítulo 7: Evaluación del adulto de edad avanzada
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Capítulo 8
Los fármacos
y sus valores
de laboratorio
Creaque V. Charles,
PharmD, CGP
Cheryl A. Lehman,
PhD, RN, CRNN-A
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Comentar la estadística relacionada con el envejecimiento y el uso de los fármacos.
Reconocer los efectos del envejecimiento sobre el metabolismo de los fármacos.
Mencionar los problemas frecuentes de la vejez relacionados con los fármacos.
Citar los fármacos que pueden ser inadecuados para los ancianos.
Distinguir la relación entre los datos de laboratorio y la administración (dosis) de fármacos.
Revisar el papel de la enfermera en el cumplimiento de una pauta medicamentosa por el anciano.
Evaluar con juicio crítico el estudio de casos seleccionados relacionados con los ancianos y el
consumo de fármacos.
8. Describir los fármacos utilizados en tres procesos frecuentes en la población senil.
TÉRMINOS CLAVE
r"CTPSDJÓO
r"DUJWJEBEFTEFMBWJEBEJBSJB "7%
r"DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFTEFMBWJEBEJBSJB
(AIVD)
r$PODFOUSBDJÓONÃYJNBFOTBOHSF
r$PODFOUSBDJÓOTBOHVÎOFBBMFBUPSJB
r$PODFOUSBDJÓOTBOHVÎOFBNÎOJNB
r$VNQMJNJFOUP
r%JTUSJCVDJÓO
r&GFDUPTTFDVOEBSJPTEFMPTGÃSNBDPT &4'
r&YDSFDJÓO
r'BSNBDPDJOÊUJDB
r'BSNBDPEJOÃNJDB
r'VODJÓO
r*OUFSBDDJPOFTBMJNFOUPGÃSNBDP
r*OUFSBDDJPOFTGÃSNBDPGÃSNBDP
r*OUFSBDDJPOFTNFEJDBNFOUPTBT
r.FUBCPMJTNP
r1PMJGBSNBDJB
231
232 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Ayudar a los ancianos a que tomen sus fármacos exige
mucho más cogerlos y administrarlos. La enfermera debe
tener unos conocimientos básicos sobre las indicaciones
de los fármacos, sus dosis exactas, la forma correcta de
tomarlos, los efectos secundarios previstos, las posibles
reacciones medicamentosas desfavorables y las contraindicaciones de cada producto. Pero la enfermera también
debe saber que para administrar los fármacos en la vejez
hay que conocer unos aspectos biopsicosociales peculiares. Estos radican en la influencia del envejecimiento
sobre el metabolismo de los fármacos («bio»), en ser
consciente de los factores psicológicos que influyen en
el cumplimiento de las pautas terapéuticas y en conocer
los aspectos sociales que son esenciales para obtener un
resultado satisfactorio. En este capítulo se revisarán los
aspectos biopsicosociales de la medicación, a la vez que
se subraya la influencia de la enfermera en los resultados
de un tratamiento farmacológico eficaz.
Estadística
Hoy en día, la población geriátrica (personas > 65 años)
constituye cerca del 13 % de la población general. Y se
espera que esa cifra supere el 20 % en el año 2040. Los
ancianos, sin embargo, consumen cerca del 33% de todos
los fármacos, tanto los de prescripción facultativa como
los de libre dispensación (Delafuente y Stewart, 2001).
En conjunto, los ancianos padecen más procesos patológicos que los demás grupos de población y por tanto
necesitan más medicamentos. De ahí que un tratamiento
farmacológico eficaz y sin riesgos sea uno de los mayores
problemas que plantea la población senil. En una encuesta
nacional realizada sobre personas ajenas a los centros de
internamiento, y que se publicó en 2002, se encontró que
el 40 % de los adultos mayores de 65 años tomaban 5 o
más fármacos distintos a la semana, y un 12 % tomaba 10
o más. Además, a esas personas se les despacharon aleatoriamente otras recetas cuando padecieron una dolencia
médica aguda, como infecciones o dolores. Los ancianos
que viven en una residencia geriátrica y en centros de
ayuda todavía suelen consumir un mayor número de fármacos (Beers y Berkow, 2000).
Efectos del envejecimiento
sobre los fármacos
En el envejecimiento normal se producen ciertos cambios fisiológicos capaces de modificar significativamente
los efectos de los fármacos. Cuando una persona reacciona ante una sustancia intervienen tanto la farmacocinética como la farmacodinámica.
Farmacocinética
La farmacocinética es el tiempo que tiene que transcurrir
para que el cuerpo absorba, distribuya, metabolice, y
excrete los fármacos (Beers y Berkow, 2000). En otras
palabras, la farmacocinética nos dice cómo los fármacos
pasan por el cuerpo y con qué rapidez lo hacen.
La absorción se define como el paso del fármaco desde el sitio de su administración, a través de las barreras
biológicas, hasta que penetra en el plasma. Aunque la
velocidad con que se desplaza el fármaco por el cuerpo
puede disminuir con la edad, el grado de absorción
del fármaco es lo que menos se altera con la edad. Sin
embargo, se ha probado que algunas enfermedades y
el consumo simultáneo de varios fármacos reducen la
absorción de algunos productos (California Registry,
2004).
La distribución es el tránsito del fármaco desde el
plasma a las células. Cuando los pacientes envejecen, el
agua corporal total disminuye y los depósitos de grasa
aumentan. Estos cambios influyen en la distribución de
los fármacos hidrosolubles y liposolubles. Por tanto, el
volumen de distribución puede disminuir para los fármacos que son muy hidrosolubles y aumentar para los
agentes muy liposolubles. Por ejemplo, el diacepam es
un fármaco muy liposoluble. Además se ha comprobado
que el diacepam tiene en un adulto joven una hemivida
prolongada (el tiempo que tarda en metabolizarse la
mitad del producto), pero en un anciano, su hemivida es
aún más larga debido al aumento de la grasa depositada.
Si un anciano es más sensible a los efectos desfavorables
del diacepam, la hemivida más prolongada puede causar
efectos secundarios más duraderos.
Con la edad, el volumen del hígado y su riego sanguíneo disminuyen (Beers y Berkow, 2000). Por eso, el
metabolismo de un fármaco a través del hígado está
reducido. Asimismo, con la edad, la masa renal y su
riego sanguíneo disminuyen, y esos cambios aminoran la cantidad de fármaco que se elimina a través de
la excreción renal. La posible consecuencia es que las
concentraciones que alcanza un fármaco en el cuerpo son
más altas y potencialmente tóxicas para un anciano que
ha tomado la misma dosis que una persona más joven.
Como la función renal tiene tendencia a disminuir con
la edad, es necesario revisar y corregir periódicamente las dosis de los fármacos en los pacientes de edad
avanzada.
Problemas de los ancianos relacionados con los fármacos
Farmacodinámica
La farmacodinámica es el tiempo que tardan los fármacos
en actuar sobre las funciones celulares y orgánicas. En
otras palabras, la farmacodinámica es lo que los fármacos
hacen cuando ya están en el cuerpo.
Los efectos de unas concentraciones de fármaco
análogas en el sitio donde actúa pueden ser mayores o
menores que las que actúan en un paciente más joven.
Por tanto hay que tener en cuenta el posible aumento
de la sensibilidad de los fármacos a nivel celular cuando
esos fármacos se administran a un anciano. Por ejemplo,
en los ancianos se ha observado que la respuesta de los
receptores es mayor para las benzodiazepinas, los opiáceos, y la warfarina. Por eso las benzodiazepinas tienen
mayores efectos sedantes, los opiáceos producen más
analgesia y más depresión respiratoria, y la warfarina
tiene efectos anticoagulantes más intensos (California
Registry, 2004).
Problemas de los ancianos
relacionados con los fármacos
Alrededor de un tercio de las hospitalizaciones debidas
al consumo de fármacos afectan a personas que tienen
más de 65 años (Beers y Berkow, 2000). Aunque los
fármacos son beneficiosos para prevenir y tratar las enfermedades, las personas de edad son más vulnerables a
problemas relacionados con ellos, como ocurre con los
llamados efectos secundarios de los fármacos (ESF),
las interacciones de los alimentos con los fármacos, la
polifarmacia, la prescripción incorrecta de recetas y la
falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico.
Efectos secundarios de los fármacos
La Organización Mundial de la Salud define los ESF
como «el efecto nocivo, involuntario, y no deseado de un
fármaco que acaece con la dosis utilizadas en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, o el tratamiento»
(Delafuente y Stewart, 2001, pág. 289). Hay dos clases
distintas de ESF que son: las interacciones fármacofármaco y las interacciones fármaco-enfermedad.
Las primeras se pueden definir como una alteración de
la farmacinética o la farmacodinámica del fármaco A
cuando se toma al mismo tiempo que el fármaco B. Las
interacciones fármaco-enfermedad se definen como el
empeoramiento de una enfermedad debida al propio
fármaco (tabla 8-1).
233
Los ancianos que tienen numerosas dolencias suelen
consumir muchos fármacos para combatir sus trastornos
agudos y crónicos. Como consecuencia, los ESF suelen
aparecer en ellos. Las alteraciones debidas a la edad en
relación con la distribución, el metabolismo hepático,
y la depuración renal desempeñan, todas ellas, un papel importante en las posibilidades de que un paciente
enfermo presente ESF. Los ESF en los ancianos pueden
disminuir sus capacidades funcionales, fomentar un uso
excesivo de los servicios sanitarios y, en algunos casos
raros, han provocado la muerte. En general, los ESF
constituyen un problema importante para los ancianos
enfermos. Además para perfeccionar las pautas de prescripción de los médicos, es necesario que las enfermeras
y los farmacéuticos incrementen su vigilancia sobre los
fármacos.
Interacciones alimentos-fármacos
Las interacciones alimentos-fármacos que pasan desapercibidas pueden causar serios problemas de morbilidad y mortalidad entre los ancianos. Recientemente se
han detectado los efectos de ciertos alimentos sobre los
fármacos que son metabolizados por los componentes
del CYP450 y que son sensibles a la quelación y a la
absorción. Los alimentos contienen a veces compuestos
que impiden alcanzar el objetivo que se pretende con un
fármaco; otras veces la desnutrición impide que el fármaco se metabolice correctamente (McCabe, 2004).
Los alimentos o su ausencia pueden aumentar o disminuir la biodisponibilidad de un fármaco y provocar
efectos inesperados. La primera interacción alimentofármaco que resultó «mortal» fue la del queso con los
inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO). En este
caso, dicha interacción podría elevar extremadamente la
presión arterial y provocar un accidente cerebrovascular.
Se sabe también que el zumo de pomelo reacciona con
los antihistamínicos y las verduras con la warfarina. Los
suplementos dietéticos y herbarios pueden reaccionar
con los fármacos y alterar su metabolismo. El regaliz
natural puede provocar hipertensión e interferir con ciertos fármacos. Los antibióticos pueden sufrir quelación y
absorberse por la acción de los cereales enriquecidos, del
zumo de naranja enriquecido con calcio o de las bebidas
con proteínas. Estas interacciones disminuyen la eficacia del antibiótico y pueden acabar en una resistencia
bacteriana al antibiótico (McCabe, 2004).
La desnutrición también es capaz de alterar el metabolismo de los fármacos. La integridad del intestino es
imprescindible para que los fármacos se metabolicen;
si un paciente lleva varios días sin comer, puede perder
234 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
su integridad intestinal y sufrir consecuencias negativas
sobre el metabolismo y la absorción de los fármacos.
Los pacientes que toman suplementos nutritivos están
más expuestos a padecer problemas nutricionales inducidos por los fármacos. Los agentes de la quimioterapia
antineoplásica pueden causar alteraciones del apetito,
náuseas, vómitos y lesionar la mucosa intestinal. Los
anticonvulsivos producen cuadros de nutrición marginal
en los ancianos. Y un consumo excesivo y prolongado de
alcohol puede ir seguido de una ingestión disminuida
de alimentos y de cambios en el metabolismo de los
fármacos (Mcabe, 2004).
Polifarmacia
A muchos pacientes de edad se les recetan numerosos
fármacos, consumen algunos de libre dispensación, y a
menudo se les prescriben otros más para tratar los efectos
secundarios de los productos que ya están tomando. El
creciente número de fármacos da lugar muchas veces a
la polifarmacia, que se define como la prescripción,
administración, o el uso de más fármacos de los que están
indicados clínicamente en un determinado paciente. Los
posibles efectos desfavorables de la polifarmacia son:
los efectos secundarios de esos fármacos, el aumento de
los gastos, y la falta de cumplimiento o sumisión a un
tratamiento. Véase el estudio casuístico 8-1.
Algunas medidas que pueden evitar la polifarmacia
por parte del médico son: conocer todos los fármacos,
genéricos o de marca registrada que está tomando el
paciente; reconocer las indicaciones de cada producto,
informarse sobre los efectos secundarios; suprimir los
fármacos ineficaces o no indicados; y evitar las prisas
tratando una reacción medicamentosa con otro fármaco.
También puede ser útil informar al paciente sobre los
riesgos de la polifarmacia.
La enfermera juega un papel esencial en la detección
selectiva de la polifarmacia. Cuando se va a averiguar si
un fármaco es apropiado para un paciente, la enfermera
debe hacer las siguientes preguntas:
r y&TOFDFTBSJPVTBSGÃSNBDPT 1PSFKFNQMP
yUJFOFFM
paciente algún problema médico con la medicación
prescrita?
r y4VQFSBOMPTSJFTHPTBMPTCFOFGJDJPT &OFMDBTPEF
que aparecieran ESF ¿los beneficios de administrar el
fármaco sobrepasan al riesgo de los ESF? Un ejemplo
podría ser examinar la ventaja de administrar vancomicina a un anciano con insuficiencia renal que
tiene un estafilococo dorado resistente a la meticilina y a todos los demás antibióticos. En ese caso,
las ventajas del fármaco probablemente superen al
riesgo de empeorar la función renal, siempre que ésta
se vigile cuidadosamente y se corrijan las dosis del
fármaco, así como sus niveles máximos y mínimos
de acuerdo con el estado de la función renal.
r y&TDPSSFDUBMBGSFDVFODJBDPORVFEFCFUPNBSTFFM
fármaco prescrito? Por ejemplo, la morfina de liberación sostenida se puede tomar cada 12-24 horas,
mientras que la morfina de liberación inmediata se
toma con mayor frecuencia.
r y4FIBSFDFUBEPFMGÃSNBDPBMBEPTJT
QPSMBWÎB
Z
en la forma más apropiada? Hay ancianos que tienen dificultades para deglutir; por tanto, puede ser
más apropiado usar otras formas farmacéuticas, como
los supositorios o los parches cutáneos. Véase en la
tabla 8-2 un resumen rápido sobre este tema.
Prescripción inadecuada
En general no hay reglas fijas para recetar fármacos a
la población geriátrica. Hay muchos estudios que indican que algunas maneras de prescribir a los ancianos
son inadecuadas, como cuando no se señala la forma de
utilizar un fármaco, la frecuencia inapropiada de las
recetas, las dosis insuficientes y la posibilidad de interacciones medicamentosas o efectos secundarios. Goulding
(2004) observó en su estudio que, entre 1995 y 2000, se
recetaba de forma inadecuada al menos al 7.8 % de los
pacientes de edad avanzada. Asimismo se prescribían
fármacos considerados «no del todo» adecuados al 3.7 o
3.8 % de los pacientes. En este estudio se citaba una gran
lista de sustancias inadecuadas para tratar el dolor y los
problemas del sistema nervioso central. Las prescripciones inadecuadas se duplicaban en el sexo femenino.
Un ejemplo de los posibles efectos que tienen las
prescripciones inadecuadas fue el descrito por Wagner
y col. (2002). Este equipo de investigación analizó los
datos de las demandas de Medicaid durante un período
de 42 meses en New Jersey. Después de corregir estadísticamente la edad, sexo, raza, estancia en residencias
geriátricas, y la hospitalización en los últimos 6 meses, se observó una incidencia de fracturas de la cadera
significativamente mayor en las personas que tomaban
benzodiazepinas. Las fracturas de cadera no solamente
se asociaron al consumo de benzodiazepinas, sino que
se observó que las benzodiazepinas de hemivida breve
no habían sido más inocuas que las benzodiazepinas de
hemivida prolongada. El riesgo de fracturas de la cadera
fue máximo en las 2 primeras semanas que siguieron al
inicio del consumo de benzodiazepinas. Kudoh y col.
(2004) vieron que los ancianos que tomaban prolonga-
Fármacos posiblemente inadecuados para los ancianos
235
Tabla 8-1 Interacciones fármaco–enfermedad en los ancianos
Enfermedad
Fármacos
Reacciones desfavorables
Demencia
Depresión
Anticolinérgicos, opiáceos
Alcohol, `-bloqueantes, hipotensores de
acción central, corticosteroides
Corticosteroides
Antipsicóticos
`-bloqueantes, opiáceos
Aumenta la confusión mental, delirio
Desencadena o agrava la depresión
Diabetes
Enfermedad de Parkinson
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Enfermedad ulceropéptica
Enfermedad vascular
periférica
Glaucoma
Hiperplasia benigna
de la próstata
Hipertensión
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipotensión ortostática
Insuficiencia renal
Osteopenia
Anticoagulantes, AINE
`-bloqueantes
Hiperglucemia
Empeora el trastorno de los movimientos
Broncoconstricción, depresión
de la respiración
Hemorragia gastrointestinal alta
Claudicación intermitente
Anticolinérgicos
Acentúa el glaucoma
Anticolinérgicos
Retención urinaria
AINE
Hipoglucemiantes orales, diuréticos,
carbamacepina, ISRS
Digoxina
Diuréticos, antidepresivos tricíclicos,
vasodilatadores
Aminoglucósidos, AINE
Corticosteroides
Aumentan la presión arterial
Disminuye la concentración de sodio
Arritmias cardíacas
Mareos, caídas, síncope, fractura
de caderas
Insuficiencia renal aguda
Fracturas
AINE = antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno)
Aminoglucósidos (p. ej., gentamicina)
Anticoagulantes (p. ej., warfarina)
Antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina)
`-bloqueantes (p. ej., metoprolol)
Corticosteroides (p. ej., prednisona)
Hipotensores de acción central (p. ej., clonidina)
ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (p. ej., paroxetina)
Opiáceos = fármacos narcóticos (p. ej., morfina)
Fuente: Beers y Berkow, 2000
damente benzodiazepinas tuvieron además riesgos más
elevados de padecer confusión mental postoperatoria.
Cumplimiento del tratamiento
Aunque la edad por sí sola no influye en el cumplimiento
de las instrucciones dadas por el médico, cerca del 40 %
de los ancianos no perseveran en su pauta medicamentosa
(Beers y Berkow, 2000, p. 69). Cuanto más complejas son
las normas del tratamiento, menos probabilidades hay de
que el paciente las cumpla. En los ancianos, la falta de
sumisión al tratamiento puede deberse a que el paciente
procura evitar los efectos secundarios y eso le lleva a disminuir la cantidad de fármaco consumido, o bien a que no
tiene dinero o a que se olvida (demencia precoz). A veces,
los jubilados dejan de tomar los fármacos simplemente
porque no pueden pagarlos. Se puede contribuir a que los
ancianos cumplan las prescripciones terapéuticas manteniendo buenas relaciones con ellos, informándoles sobre
los posibles efectos secundarios, dándoles instrucciones
claras sobre la forma de tomar los fármacos, animando
al paciente a plantear preguntas y prestándoles el apoyo
de una residencia geriátrica si es necesario.
Fármacos posiblemente
inadecuados para los ancianos
El consumo de cualquier fármaco plantea una relación
beneficio/riesgo. El beneficio consiste en obtener un
resultado favorable; y el riesgo puede estar en la aparición de efectos secundarios no deseados. En el mercado
236 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Estudio casuístico 8-1
La Sra. Espinoza es una mujer de 90 años de origen
hispano que fue hospitalizada procedente de su residencia asistencial. Tiene una historia de hipertensión
y demencia, y sufrió un accidente cerebrovascular
y un infarto de miocardio hace 3 años. Además,
padecía de insomnio durante el último mes. La
Sra. Espinoza fue ingresada a causa de un trastorno de su estado mental. Había tenido un catarro y
llevaba una semana tosiendo, por lo cual tomaba
paracetamol y clorfeniramina y paracetamol y difenhidramina. Los medicamentos que tomaba en su
casa eran: vitamina B12 en inyecciones; succinato
de metoprolol, 100 mg/día; felodipina, 10 mg/día;
fexofenadina, 180 mg/día; aspirina EC, 325 mg/día;
y docusato sódico, 100 mg/día. También tenía una
marcha muy inestable.
A su ingreso, la Sra. Espinoza fue diagnosticada
de neumonía. Los médicos ordenaron la siguiente
hay varios productos farmacéuticos que dan resultados
excelentes, pero que no son lo mejor para un anciano.
Aunque es imposible evitar el uso de algunos fármacos
dado el proceso morboso que es necesario combatir, hay
que conocer sus posibles efectos secundarios, especialmente cuando se administran a un anciano que suele
tener numerosos procesos morbosos simultáneamente.
Los Beers Criteria for Potentially Inappropiate Medication Use in the Elderly (Beers, 1997, Fick y col., 2003)
son muy conocidos como criterios asistenciales de prescripción. Un panel de expertos ha citado los fármacos
cuyos riesgos superarían posiblemente a los beneficios
que lograrían en la población senil (Hartford Institute,
s.f.). Véase el estudio casuístico 8-2).
medicación: furosemida, 20 mg IV en embolada,
1; famotidina, 20 mg cada 12 h; aspirina EC, 325
mg/día; succinato de metoprolol, 100 mg/día; docusato sódico, 100 mg /día; fexofenadina, 180 mg/
día; levofloxacino, 250 mg/día IV PB; felodipino,
10 mg/día por boca; y zolpidem, 5 mg al acostarse
si era necesario.
Preguntas:
1. ¿Qué fármacos pueden haber contribuido al
trastorno mental de la Sra. Espinoza?
2. Además de la pauta medicamentosa ¿tiene la
Sra. Espinoza otros factores de riesgo para su
trastorno mental?
3. ¿Modificaría usted su pauta farmacoterápica de
alguna manera? Y en tal caso, ¿cómo?
Si se administra cualquiera de esos fármacos, hay que
empezar administrando la dosis mínima más efectiva y
tantear luego al alza hasta obtener el efecto deseado.
Recuerde la frase: «Comience con menos y suba lentamente.» Esta estrategia ayudará a prevenir los ESF que
pueden prolongar una estancia hospitalaria, provocar una
hospitalización y causar perjuicios al paciente y a otros.
Valores de laboratorio
Debido a los cambios fisiológicos, los resultados de
los análisis de los ancianos pueden ser distintos a los
de los adultos jóvenes; es decir, que los «límites de
Tabla 8-2 Preguntas que deben hacerse para evitar prescripciones
inadecuadas a los ancianos
r
r
r
r
r
y&TOFDFTBSJPFMUSBUBNJFOUP
&MGÃSNBDPRVFIBZEJTQPOJCMFyFTFMNÃTJOPDVP
y-BEPTJT
MBWÎBEFBENJOJTUSBDJÓO
ZMBNBOFSBEFEPTJGJDBSMPTPOMBTNÃTBEFDVBEBT
y&TDPSSFDUBMBGSFDVFODJBDPOTFBENJOJTUSBOMBTEPTJT
y4VQFSBOMPTCFOFGJDJPTBMPTSJFTHPT
Fuente: The Merck Manual of Geriatrics (3.ª ed., págs. 54-74), editado por Marrk H. Beers y Robert Berkow. Copyright 2000 by
Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ.
Valores de laboratorio
237
Estudio casuístico 8-2
La Sra. Tyler es una mujer blanca de 84 años que
tiene una historia anterior de cáncer de mama, mastectomía, demencia, osteoporosis, depresión, y una
fractura de la cadera derecha que fue reparada hace
1 mes. También tiene antecedentes de ansiedad. Los
fármacos que tiene en su casa son: clorhidrato de
fluoxetina, 20 mg/día; carbonato cálcico, 500 mg
cada 8 horas; clorhidrato de donepezilo, 10 mg/
día; ranitidina, 150 mg; aspirina EC, 81 mg/día;
ClH de tiodiracina, 10 mg/día; y diazepam, 10 mg/
día al acostarse. No ha tenido alergias a los medicamentos.
La Sra. Tyler ingresó en la sala de urgencias después de sufrir una caída en el centro de ayuda donde
residía. Tenía una fractura de la cadera izquierda.
Fue ingresada en su unidad asistencial por esa nueva
fractura y con estreñimiento. Se prescribieron los
siguientes fármacos a su ingreso: solución salina IV
a razón de 75 cc/hora; heparina, 5000 mg SC cada
12 horas; morfina, 2 mg IV en embolada cada 3-4
horas cuando fuera necesario por el dolor; MS SR,
15 mg por boca cada 8 horas; ClH de tioderazina,
10 mg/día; pantoprazol, 40 mg/día; ClH de donepezilo, 5 mg/día; y fluoxetina, 20 mg diarios vía
referencia» o valores normales pueden ser diferentes.
Hay otras variables que pueden alterar también los
resultados de los análisis realizados. Por ejemplo, dejar
el torniquete puesto durante demasiado tiempo puede
causar una elevación de los valores del colesterol, lo
mismo que el ejercicio o los cambios de postura que
se efectúan inmediatamente antes de extraer la sangre.
Asimismo, si se varía la cantidad de anticoagulante colocado en un vacutainer se pueden alterar los resultados.
Las muestras de una punción venosa o capilar también
pueden arrojar resultados diferentes en un mismo individuo. Una misma persona puede tener, a lo largo
del tiempo, valores distintos de un mismo parámetro,
debido simplemente a fenómenos biológicos normales.
Y el proceso del envejecimiento normal puede provocar
variaciones de los valores normales en la población senil. Por ejemplo, la edad avanzada produce cambios en
la bioquímica sérica (fosfatasa alcalina, seroalbúmina,
magnesio sérico, y ácido úrico), en los lípidos (colesterol
HDL y total, triglicéridos), en la glucemia (en ayunas,
oral. Para tratar el estreñimiento se recetaron fosfato
sódico un enema x 2 y citrato magnésico 150 mL
x 1. También se prescribió pantoprazol sódico, 40
mg/día para la profilaxis GI.
En el postoperatorio, se inyectó Demerol a la
Sra. Tyler con una bomba PCA, más prometacina
en caso necesario. Tres días después, aparecieron
trastornos del estado mental y alucinaciones. Los
hemocultivos y urocultivos fueron negativos, descartando una infección. La hija afirma que la Sra.
Tyler nunca se comportó anteriormente como ahora
y que ella estaba muy preocupada respecto al estado
de su madre.
Preguntas
1. ¿Qué medicación pudo haber favorecido la caída
de la Sra. Tyler?
2. ¿Qué síntomas presenta la Sra. Tyler que pudieran estar relacionados con los fármacos?
3. ¿Modificaría usted de alguna manera la pauta
farmacoterápica que se le prescribió a la Sra.
Tyler en el hospital?
1 y 2 horas después de comer), en las constantes renales
(aclaramiento de creatinina), tiroideas (T4 y TSH), y
hematológicas (recuento de leucocitos, velocidad de
eritrosedimentación, y vitamina B12) (Bridgen y Heathcote, 2000).
Los valores de laboratorio y la administración de
fármacos van mano a mano. Los análisis pueden hacerse
para:
r 7JHJMBSTJTFFTUÃDVNQMJFOEPMBUPNBEFMGÃSNBDP
r 0CUFOFSMPTOJWFMFTUFSBQÊVUJDPTZUÓYJDPTEFMGÃSmaco en la sangre
r &WBMVBSMBDBQBDJEBEEFMPSHBOJTNPQBSBNFUBCPMJ[BS
los fármacos
r &WBMVBSMBOFDFTJEBEEFUPNBSGÃSNBDPTQBSBUSBUBS
un proceso morboso
En cualquier caso, es importante que la enfermera conozca la relación que existe entre los valores de laboratorio
y la posología de la medicación.
238 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Concentraciones del fármaco en sangre
(niveles sanguíneos terapéuticos)
En algunos casos se puede monitorizar la cantidad de un
fármaco que circula con la sangre. Hay que distinguir
dos situaciones: unas veces se monitorizan los niveles
sanguíneos de un fármaco que se toma sistemáticamente, y otras se actúa en una situación de emergencia
porque se sospecha que se ha tomado una sobredosis
del fármaco. Algunos de los fármacos que suelen monitorizarse en los ancianos son los agentes cardioactivos,
los antiepilépticos y algunos antibióticos.
La importancia de medir los niveles sanguíneos de
los fármacos radica en que permite determinar el metabolismo del fármaco, corregir de ese modo la dosis
que debe darse y los intervalos adecuados para obtener
los mejores resultados sin que aparezcan efectos secundarios o reacciones medicamentosas perjudiciales. El
metabolismo de los fármacos puede alterarse en la vejez
y esto es una idea importante. Algunos fármacos tienen
efectos tóxicos sobre el organismo si su concentración
es demasiado elevada y pueden ser ineficaces si es demasiado baja.
Mediante este tipo de análisis también se puede
vigilar si se está o no tomando un fármaco. Los términos clave relativos a la determinación de la cantidad de fármaco circulante son: aleatorio, mínimo y
máximo.
Niveles aleatorios de un fármaco
Los niveles aleatorios de un fármaco no dependen del
momento de su administración. La concentración en
sangre se obtiene cuando se recibe la orden de practicar el análisis. Un ejemplo de este tipo de trabajo del
laboratorio podría ser el de un paciente que ha sido
ingresado en la sala de urgencia con trastornos mentales y donde se sospecha que ha tomado una sobredosis
de fármacos.
Niveles mínimos de un fármaco
Los niveles mínimos dependen del momento de administración del fármaco. El nivel mínimo se obtiene
en el momento en que se espera que la concentración
sanguínea sea la más baja: justo antes de tomar otra
dosis. Un nivel mínimo anormalmente alto indica que
el intervalo entre las dosis debe corregirse (prolongarse);
y un nivel mínimo anormalmente bajo indica que ese
intervalo debe abreviarse. Un ejemplo de este tipo de
tarea podría ser el de un anciano que se está tratando
con vancomicina para una infección, y a quien deben
evitarse concentraciones tóxicas.
Niveles máximos de un fármaco
Los niveles máximos dependen también del momento
de la administración, lo que varía según la vía de administración y según el principio activo. Un nivel máximo
anormalmente alto indica que es necesario disminuir
las dosis, y un nivel máximo anormalmente bajo indica
que la dosificación debe aumentarse. El nivel máximo
se obtiene normalmente algún tiempo después de dar
una dosis y el nivel mínimo se obtiene inmediatamente
antes de administrar la siguiente dosis. Véanse en la tabla 8-3 otros datos sobre los niveles máximo y mínimo
registrados en el centro de los propios autores.
Como se puede ver, es esencial que la enfermera sepa
la clase de concentración que se va a obtener (aleatoria,
máxima o mínima) y que realice la extracción en el
momento oportuno. La dosis del fármaco, la frecuencia
de las tomas y la seguridad del paciente dependen de la
exactitud con que se obtienen las muestras de sangre.
Los niveles sanguíneos tóxicos de los fármacos pueden manifestarse de distintas formas en la población
senil. También es posible que un anciano presente
efectos secundarios teniendo niveles del fármaco que
no se consideran tóxicos en las personas más jóvenes.
Por ejemplo, la intoxicación por digoxina, un fármaco
cardioactivo, puede provocar síntomas aunque el paciente tenga unos niveles sanguíneos de este agente dentro
de los límites normales.
Siempre hay que tener cuidado al interpretar los resultados del laboratorio sobre los niveles de un fármaco,
y también al corregir las dosis basándose en una simple
cifra. Hay que estar seguro de que la sangre se extrajo tal
y como se indicó, que anteriormente los fármacos se dieron en su momento y sin omitir ninguna dosis, y que no
hubo interacciones fármaco-fármaco o alimento-fármaco
que pudieran afectar al resultado. Birnbaum y col. (2003)
estudiaron a un grupo de 56 ancianos con 80.1 años de
promedio en un centro geriátrico. Todos ellos tomaban
difenilhidantoína como fármaco antiepiléptico. Todos
estuvieron tomando la misma dosis durante 4 semanas
como mínimo y se les dieron todas las dosis mientras
los investigadores pudieron ordenarlo. Aunque todos los
parámetros eran correctos, los niveles de difenilhidantoína variaron nada menos que dos a tres veces en algunos
pacientes, desde 9.7 mcg/mL hasta 28.8 mcg/mL. Los
autores atribuyen esta variabilidad al distinto grado de
hidratación y a los cambios de la motilidad intestinal.
Función renal y hepática
Como se señaló anteriormente, el metabolismo de los
fármacos es distinto en los ancianos. Es posible que los
Valores de laboratorio
239
Tabla 8-3 Concentraciones séricas de fármacos seleccionados
Concentración
del fármaco
Valores máximos
Valores mínimos
Niveles tóxicos
Amicacina sérica
25–35 mcg/mL
3–10 mcg/mL
Digoxina sérica
0.8–1.6 ng/mL
Difenilhidantoína sérica 10–20 mcg/mL
Gentamicina sérica
2–8 mcg/mL
0.5–2 mcg/mL
5–10 mcg/mL
0.5–2 mcg/mL
30–40 mcg/mL
5–10 mcg/mL
Máximo > 35 mcg/mL
Mínimo > 10 mcg/mL
> 2.4 ng/mL
20 mcg/mL
Máximo > 10 mcg/mL
Mínimo > 2 mcg/mL
> 9 mcg/mL
> 20 mcg/mL
Máximo > 10 mcg/mL
Mínimo > 20 mcg/mL
Máximo > 50 mcg/mL
Mínimo > 15 mcg/mL
Quinidina sérica
Teofilina sérica
Tobramicina sérica
Vancomicina sérica
Nivel terapéutico
3–6 mcg/mL
10–20 mcg/mL
Fuente: The Laboratory Survival Guide at http://www.utmb.edu/lsg/
riñones y el hígado no funcionen tan bien como en las
personas más jóvenes. Esto puede afectar a la forma en
que los fármacos son depurados por el organismo y a
la posibilidad de que aparezcan efectos secundarios o
niveles tóxicos. Ciertos fármacos, como los aminoglucósidos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
los inhibidores de la ECA y los contrastes radiológicos
administrados por vía IV pueden afectar también a la
función renal de un anciano (Reuben y col., 2004, pág.
140). Las pruebas de laboratorio que se emplean habitualmente para vigilar la función renal y hepática, así
como para decidir las dosis y el momento oportuno de
administrar una medicación son las siguientes:
tiene en cuenta el peso del paciente, el sexo, la edad y
la función renal:
r Nitrógeno ureico en sangre (BUN). Este dato se usa
como medida aproximada de la función glomerular
y de la producción y excreción de urea (Fischbach,
1996, pág. 351). La insuficiencia renal provoca un
BUN elevado. La tasa con que se eleva el BUN depende del grado de necrosis tisular y de la tasa de
excreción del nitrógeno por los riñones.
r Creatinina: Esta sustancia del cuerpo se elimina por
los riñones. Si se mide la concentración de creatinina, se obtiene una pista sobre la función renal. Por
ejemplo, los procesos renales elevan la concentración
de creatinina en la sangre. Se trata de un índice
más específico de enfermedad renal que el BUN
(Fischbach, 1996).
r Fosfatasa alcalina. Este dato es un índice de la función hepática. Sus niveles en sangre se elevan cuando
la excreción de esta enzima disminuye (Fischbach,
1996). Otros indicadores de un hígado normal o
lesionado son: la aminotransferasa de alanina (ALT),
la aminotransferasa de aspartato (AST), la albúmina,
bilirrubina, proteínas y los factores de la coagulación. Véanse en la tabla 8-4 más datos sobre los
valores de laboratorio normales.
Los datos de laboratorio
como indicadores de la necesidad
de usar fármacos
Los profesionales sanitarios suelen calcular el aclaramiento de creatinina antes de decidir las dosis exactas que corresponden a un anciano. En esa fórmula se
Un tercer aspecto es en qué momento los valores de
laboratorio indican la necesidad de una medicación.
Véanse en la tabla 8-5 algunos ejemplos sobre este
concepto.
Aclaramiento de creatinina (mL/min) =
= (140 – edad) × peso en kg / 72 × creatinina sérica
(en mujeres se multiplica el resultado por 0.85)
Los fabricantes del sector farmacéutico que suministran fármacos cuyos niveles en sangre y su excreción
renal se alteran según el aclaramiento de creatinina
deben colaborar con los proveedores señalándoles las
dosis que correspondan de acuerdo con el valor del
aclaramiento.
240 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Tabla 8-4 Valores normales de laboratorio (en suero)
Parámetro
Sistema corporal
Niveles normales
Albúmina
ALT
AST
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Creatinina
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Hepático
Renal
Fosfatasa alcalina
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
Proteínas totales
Hepático
Renal
Hepático
3.5–5.2 g/dL
9–51 u/L
13–38 u/L
0.0–0.3 mg/dL
0.1–1.1 mg/dL
Varones (13 años – adultos): 0.7–1.7 mg/dL
Mujeres (13 años – adultas) : 0.4–1.4 mg/dL
34–122 u/L
7–23 mg/dL
6–8 g/dL
Fuente: The Laboratory Survival Guide at http://www.utmb.edu/lsg/
Tabla 8-5 Valores de laboratorio seleccionados que indican la necesidad
de administrar fármacos
Valores normales
Proceso anormal
Ejemplos
seleccionados sin
tratamiento
Elevado
Dolores de gota
Alopurinol
Albúmina
Glucosa en sangre
3.6–8 mg/dL
en varones;
2.9–6 mg/dL
en mujeres
3.5–5 gm/dL
65–110
Hipoalbuminemia
Hiperglucemia
Albúmina
Agente hipoglucemiante
Hemocultivo
Negativo
Positivo para
microorganismos
Hiperglucemia
prolongada
(incumplimiento
del tratamiento)
Elevados
Edema
Poliuria, polidipsia,
polifagia
Infección
Infecciones no
tratadas
Agente hipoglucemiante
Parámetro
de laboratorio
Acido úrico
Hemoglobina A1C 4–6 %
Leucocitos
Tiempo de
protrombina
Tiempo de
protrombina
TSH
4.5–10.5/mm3
(varones);
3 –10.3/mm3
(mujeres)
11–13 segundos
> 30 segundos
11–13 segundos
< 26 segundos
0.35–5.5 mUI/mL
Elevada
Fármacos
posiblemente
indicados
Antibióticos
Antibiótico
Magulladuras y
rozaduras sangrantes
Formación de
coágulos sanguíneos
en situaciones de
riesgo
Hipotiroidismo
primario
Vitamina K
Warfarina
Hormona tiroidea
Dificultades para el éxito de las pautas farmacoterápicas en el anciano
El papel de la enfermera
La enfermera asume algunas responsabilidades respecto
a los valores del laboratorio y los fármacos. Tales son:
r $POPDFSMBTWÎBTEFFYDSFDJÓOEFMPTGÃSNBDPTZMPT
efectos del envejecimiento sobre esas vías.
r $POPDFS MPT FGFDUPT EFM FOWFKFDJNJFOUP TPCSF MPT
síntomas y signos típicos de la intoxicación medicamentosa.
r "QMJDBSMPTEBUPTEFMBJOUPYJDBDJÓONFEJDBNFOUPTB
a los adultos de edad avanzada.
r &YUSBFSDPSSFDUBNFOUFMBTNVFTUSBTEFTBOHSFQBSB
medir los niveles aleatorio, máximo y mínimo de
los fármacos.
r 4BCFSDVÃOEPIBEFOPUJGJDBSVOSFTVMUBEPEFMBCPratorio anormal al médico que expidió las recetas.
Dificultades para el éxito
de las pautas farmacoterápicas
en el anciano
Para que un fármaco actúe correctamente, hay que dar
la cantidad exacta del fármaco adecuado, por la vía apropiada y en el momento oportuno al paciente que lo
241
necesita. Si no se cumplen estas «cinco condiciones»,
se puede retrasar o impedir el resultado que pretendía
el profesional sanitario.
Las cinco condiciones citadas son siempre importantes. En el caso de un paciente ingresado, sea en un
hospital, o una residencia geriátrica, el médico, la enfermera y el farmacéutico deben asegurarse que se cumplen
esas cinco condiciones. En los pacientes ambulatorios o
que están en su casa, la responsabilidad recae en último
término sobre el propio paciente, que debe asegurarse
que toma el fármaco correcto, por la vía adecuada, en
el momento oportuno y en las dosis aconsejadas. Si el
paciente no cumple estos requisitos, se le considera como
incumplidor, o insumiso a los ojos del profesional sanitario. En este apartado examinaremos los problemas
relacionados con el anciano alojado en su propia casa.
Repasemos estos cinco requisitos con más detalle.
El fármaco indicado
Suponiendo que el fármaco adecuado ha sido prescrito
por un profesional y que la farmacia lo despacha, todavía
hay factores que pueden dificultar que el paciente reciba
el fármaco adecuado en su propia casa. Esas dificultades
podrían ser:
r 2VFUPNBSBGÃSNBDPTQSFTDSJUPTQPSPUSBQFSTPOB
Recuadro 8-1 Investigación relevante
Objetivo: En esta encuesta se pidió que las enfermeras opinaran e informaran sobre los errores cometidos con los
fármacos.
Métodos: El personal de Nursing 2002 hizo una encuesta a las enfermeras sobre sus actitudes y experiencia respecto
a la administración de los fármacos y a los errores cometidos. El análisis de la encuesta se basó en 775 respuestas.
El encuestado normal fue un BSN, RN de 42 años, con 11 años de experiencia en una unidad médico-quirúrgica
hospitalaria.
Resultados: El 79 % de las enfermeras opinaron que la mayoría de los errores sobre los fármacos ocurrían cuando ellas
no cumplían los cinco requisitos de su administración. El 91 % de las enfermeras creían que un paso importante
para evitar confusiones en el futuro sería analizar concienzudamente los informes relativos a los incidentes debidos
a errores de la medicación. Hubo más probabilidades de que fueran los estudiantes quienes comenzaran a declarar
en el caso de un error de otra enfermera, y no que esa declaración la hicieran las enfermeras que trabajaban en las
unidades.
Conclusión: Aunque las contestaciones a una serie de preguntas fueron variadas, como el mayor uso de las técnicas
en la administración de los fármacos, y sobre el momento y la forma de declarar los errores sobre la medicación, la
mayoría de las enfermeras estuvieron de acuerdo en que ellas eran responsables de proporcionar y administrar una
medicación inocua a los pacientes, y que aplicar los cinco requisitos/condiciones tenía gran importancia para evitar
los errores.
Fuente: Cohen, H. Robinson, E. S., y Mandrack, M. (2003). Getting on the root of medication errors: Survey results.
Nursing2003,33(9), 36–45.
242 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
r 2VFDPOTFSWBSBMPTBOUJHVPTGÃSNBDPTZPMWJEBSBRVF
ahora le han recetado otros.
r 2VFFTUVWJFSBSFDJCJFOEPSFDFUBTEFEPTQSPGFTJPOBMFT
distintos.
r $POGVOEJSFMVTPEFMPTGÃSNBDPTEFWFOUBMJCSF
La cantidad exacta
A veces es complicado comprobar que se está tomando la
cantidad o la dosis apropiada de un fármaco. Los factores
que favorecen esta confusión podrían ser:
r /PFOUFOEFSPOPJOUFSQSFUBSMBEPTJTQSFTDSJUB
FM
número de comprimidos o la cantidad de un preparado líquido.
r 6TBS DVDIBSJUBT V PUSPT VUFOTJMJPT QBSB NFEJS
FO
lugar de envases graduados, o usar una jeringuilla
de tamaño inadecuado.
r $POGVOEJSFMIPSBSJPEFMBTUPNBT
r -PTNJTNPTGÃSNBDPTGVFSPOSFDFUBEPTQPSNÃTEF
un profesional sanitario.
r 0MWJEBSTFEFRVÊGÃSNBDPTZBIBFTUBEPUPNBOEP
r /PSFOPWBSMBTSFDFUBT
r 3BDJPOBSMPTGÃSNBDPTQBSBRVFOPTFBDBCFO
coagulación excepcionalmente prolongado. Finalmente
se dedujo que a ella no le gustaba el fármaco contra el
colesterol que se le había prescrito, así que comenzó a
tomar los comprimidos para el colesterol de su marido
(que él había dejado de tomar). Lo que ella no sabía es
que el fármaco de su marido no le sentaría bien a ella,
porque tenía interacciones con la warfarina que ella tomaba para una afección cardíaca, y que potenció el efecto
anticoagulante prolongando el tiempo de coagulación.
Esta situación no es nada habitual.
Otros problemas que complican
la administración
de los fármacos
Hay otras situaciones que pueden entorpecer la capacidad de un anciano para tomar el fármaco adecuado,
en el momento oportuno, en la dosis exacta, por la vía
apropiada y por la persona que lo necesita.
Función
r 5FOFS RVF UPNBS WBSJBT EPTJT EPT
USFT P JODMVTP
cuatro veces al día.
r &TUBSTJFOEPUSBUBEPDPOWBSJPTGÃSNBDPT
ZUFOFSRVF
tomar cada uno en distintos momentos.
El deterioro de una función, o la incapacidad para llevar
a cabo las tareas de la vida diaria, puede dificultar el
cumplimiento de una pauta terapéutica prescrita. Por
ejemplo, una persona con artritis de las manos o con
parálisis de un brazo puede tener problemas para abrir
envases; otra persona con un accidente cerebrovascular
puede tener dificultades para caminar y adquirir sus
medicinas; y una persona con déficits de la motilidad
puede tener problemas para coger un vaso de agua en
la cocina. La deglución puede estar alterada funcionalmente y provocar atragantamientos, aspiración e imposibilidad para deglutir los fármacos.
Si se pierde capacidad para realizar las tareas instrumentales de la vida diaria, también puede alterarse
el cumplimiento de las pautas farmacoterápicas. Por
ejemplo, si una persona no puede conducir o ha perdido
la capacidad de manejar dinero, tal vez no pueda ir a la
farmacia a adquirir sus fármacos.
El paciente indicado
Audición
Esto no debería ser un problema para el paciente que
vive en su casa, pero lo es. No es raro que los pacientes que están en su propia casa «prueben» fármacos
prescritos por otras personas de la familia. Un ejemplo
reciente ocurrido en el centro asistencial de los autores
es el de una mujer hospitalizada que tenía un tiempo de
La facultad de oír las instrucciones dadas por un profesional sanitario o un farmacéutico es un dato muy
importante para tomar los fármacos con exactitud e
inocuidad. A veces, el anciano tiene un audífono que
no funciona, que no lo encuentra en su sitio, o sufre
hipoacusia y carece de audífono. Por tanto, es verosímil
La vía apropiada
Sería difícil de imaginar, pero estos errores ocurren.
Como ejemplos del fallo al administrar un fármaco por
la vía adecuada podría citarse deglutir un fármaco sublingual o masticar un supositorio.
Los momentos oportunos
Tomar los fármacos en el momento oportuno puede ser
muy difícil para un anciano por multitud de razones,
como las siguientes:
Otros problemas que complican la administración de los fármacos
que un adulto de edad avanzada no oiga las instrucciones de profesional de la asistencia sanitaria para
desechar todos los fármacos antiguos, para que tome
tres comprimidos al día, o para que llame al médico
si ha presentado algún efecto secundario.
Visión
243
Figura 8-1 Dejar de tomar los
medicamentos o atender a otras
necesidades de la salud puede ser
una señal de que a una persona
de edad avanzada le faltan
motivaciones para cumplir el
régimen terapéutico.
La visión es otro sentido importante para cumplir las
pautas medicamentosas prescritas con absoluta seguridad. En la posibilidad de encontrar el fármaco que
se busca y de leer la etiqueta, puede estar la diferencia
entre ser cumplidor y no serlo. Los ancianos deben ser
capaces de leer las instrucciones que se les entregan sobre su medicación, horario de las tomas, dosis y efectos
secundarios.
Capacidad de leer
Íntimamente relacionado con la visión, el hecho de
saber leer puede influir en el cumplimiento de la pauta terapéutica. Si un paciente no sabe leer, o sólo lee
a nivel de la escuela primaria, o ignora el lenguaje
utilizado para escribir las instrucciones, será fácil que
omita las «cinco condiciones». Es frecuente que las instrucciones escritas se le den al paciente con las mejores
intenciones, pero el profesional ignora si el paciente
sabe leer y comprender las palabras escritas. Además,
las instrucciones sobre los fármacos suelen redactarse
al nivel de la formación universitaria, mientras que el
paciente puede necesitar que las instrucciones tengan
un nivel de quinto curso.
Memoria/Entendimiento
La pérdida de memoria puede ser un serio inconveniente para cumplir las pautas medicamentosas. Si una
demencia, el delirio o la depresión deterioran la memoria, puede ser difícil recordar los fármacos que se están
tomando y en qué momento hay que hacerlo.
Motivación
La motivación es importante para cumplir una pauta farmacoterápica. Hay que estar motivado para adquirir un
fármaco, para aprender todo lo relacionado con él, para
tomarlo a su debido tiempo, y para informar al médico
si le es imposible tomarlo. Un deterioro cognoscitivo,
la depresión, e incluso las presiones familiares o de la
sociedad pueden afectar negativamente a la motivación
(fig. 8-1).
© Jones and Barlett Publishers, Cortesía de MIEMSS.
Recursos económicos
A muchos ancianos les resulta difícil adquirir fármacos
debido a sus costes. Medicare no cubre el precio de esos
productos y, aunque esa compañía ha añadido vales de
medicación, no cubrirá totalmente el coste de todos
los fármacos. Las disposiciones políticas para abastecer
al anciano quizá ayuden a compensar este problema
en algunos casos. Medicaid puede aportar fondos para
adquirir un número limitado de medicamentos según
el estado donde se tiene la residencia. Las personas sin
244 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
ningún seguro (Medicare o Medicaid) pueden no contar con fondos suficientes para comprar o reponer su
medicación.
Los proveedores comparten también la responsabilidad del precio de los medicamentos. Cuantos más
receten, más dinero costará. Además, los fármacos nuevos de marcas registradas son mucho más caros que los
productos genéricos. Se ha previsto que Medicare D,
que se preocupa de los beneficios de las prescripciones
y se habilitó a comienzos del 2006, pueda hacer que los
medicamentos sean más asequibles para algunos. No
obstante, tal vez haga la vida de cada día más difícil a
otros, debido a los mayores reembolsos que recibe con
los cheques mensuales de la Seguridad Social para pagar
a los miembros del programa y las elevadas deducciones.
Ante los numerosos fabricantes de medicamentos que
disponen de formularios diferentes para los beneficiarios de Medicare, todavía está por ver si este programa
será eficaz.
En un estudio se ha observado que incluso un tercio
de los ancianos que sufrían enfermedades crónicas y
que infrautilizaron los fármacos prescritos a causa de
su precio, nunca se lo comunicaron a los profesionales
por adelantado. Muchos de ellos nunca desvelaron este
problema por resultarles embarazoso o porque interpretaron mal los sentimientos del proveedor. De quienes
no informaron a un clínico sobre su imposibilidad para
pagar los medicamentos, el 66 % dijo incluso que nadie les había preguntado sobre esa carencia de medios
para adquirir los fármacos prescritos y el 58 % creían
que los proveedores no podrían ayudarles a resolver
sus problemas de recursos. De los que hablaron con su
proveedor acerca de sus asuntos financieros, el 31 %
afirmó que nadie les ofreció alternativas menos costosas,
el 30 % que no se les informó sobre posibles fuentes de
financiación, y el 28 % que no se les aconsejó o informó sobre las farmacias que podrían proporcionarles los
medicamentos más baratos (Piette, Heisler y Wagner,
2004).
Actuaciones de la enfermería
En todos los casos, las enfermeras tienen la responsabilidad de comprobar que todos los pacientes cumplen
las cinco condiciones. Sus actividades específicamente
deben ser:
r Revisión de los fármacos: Está indicada tanto en los
pacientes ambulatorios como en los hospitalizados.
Hay que pedir al paciente que reúna y entregue
todos los fármacos que tenga, incluidos los de libre
dispensación, para revisarlos. Compare entonces
los fármacos del paciente con los que figuran en el
historial clínico. Asegúrese de retirar los productos
que dejaron de recetarse y deseche los que hayan
caducado. Vigile los fármacos prescritos por distintos proveedores e informe al médico de cualquier
incidencia. En la tabla 8-6 hay más información
sobre la revisión de los fármacos.
r Información: Asegúrese bien de que el paciente o la
persona encargada de los fármacos entiende plenamente las instrucciones señaladas para su administración. Entréguele una lista claramente escrita que
contenga:
– El nombre del medicamento: Que comprende la marca registrada y el nombre genérico.
– La pauta de administración: No utilice abreviaturas
médicas (como «qid, qd, o bid»). Y en su lugar
escriba «tres veces al día» o las instrucciones que
procedan.
– Dosificación: Escriba con claridad la dosis con
todas sus palabras, como 10 miligramos o tres
comprimidos. Infórmeles de cómo deben medir
la dosis exacta.
– Efectos secundarios que deben comunicarse: Informe
al paciente sobre las reacciones nocivas de los
fármacos y el momento oportuno para consultar
al médico. Asegúrese de que el paciente sabe a
quién debe informar sobre cualquier efecto secundario.
– Evaluación de la información: Pídale al paciente o
a la persona que le cuida que repita o lea las instrucciones que acaba usted de darle. Pregúnteles
si tienen alguna duda. Entrégueles el número
de teléfono de alguien a quien puedan llamar si
tienen problemas o dudas.
r Indivualización: Anote las limitaciones sensitivas,
motoras o cognoscitivas que pueda tener el paciente
capaces de dificultar la lectura de las instrucciones
relativas a la medicación o la forma de administrarla. Compruebe que el paciente tiene las gafas y
los audífonos puestos antes de informarle sobre su
medicación. Utilice letra mayúscula grande en caso
necesario. Solicite en la farmacia que los envases con
comprimidos lleven tapaderas especialmente adaptadas para que sea más fácil abrirlos. Por ejemplo, la
Target corporation ha vuelto a diseñar el envase habitual de comprimidos añadiéndoles un color codificado para cada clase de fármaco, ha achatado el envase
para que la etiqueta sea más fácil de leer, ha incluido
una ranura con instrucciones para el paciente y un
Breve ojeada a algunos fármacos que se usan en la población geriátrica
245
Tabla 8-6 Normas para la revisión de los fármacos
Los consejos siguientes pueden servir de modelo para utilizarlos cuando se está redactando una historia sobre el
consumo de medicamentos:
r 'ÃSNBDPTQSFTDSJUPTFOMBBDUVBMJEBE
r 'ÃSNBDPTEFWFOUBMJCSFZQSPEVDUPTIFSCBSJPTSFDFUBEPTBDUVBMNFOUFZGSFDVFODJBEFMBTUPNBT
r 'ÃSNBDPTEFDPOTVNPTPDJBM QFK
BMDPIPM
UBCBDP
DBGFÎOB
r 3FNFEJPTDBTFSPT
r &WBMVBSTJTFDVNQMFOMBTUPNBT
IPSBSJPT
FUD
r "ENJOJTUSBDJÓOEFMPTGÃSNBDPT QPSOFDFTJUBSEJTQPTJUJWPTFTQFDJBMFT
QPSFMFTUBEPNFOUBMEFMQBDJFOUF
PTJ
existen cuidadores encargados de facilitar y cumplir las prescripciones).
lista de recursos para obtener información sobre otros
fármacos que suelen prescribirse a los ancianos.
Fármacos para la demencia
En el mercado existen algunos fármacos nuevos para la
demencia. Aunque todavía no la curan, ayudan a retrasar
el avance de la enfermedad. Son cuatro los productos
que suelen administrarse a los pacientes que tienen síntomas leves o moderados de la demencia de Alzheimer.
Figura 8-2 Nuevo envase para
fármacos diseñado por Target
corporation.
Guest
AMOXICILLIN 500MG
Take: One capsule by mouth
three times daily.
qty: 30
refils: No
Dr. Smith
disp: 02/27/05 REL
mfr: GENEVA
NDC: 00781-2613-05
(877) 798-2743
PATIENT INFO CARD
espacio para guardar las jeringuillas bucales que han
de usarse con los preparados líquidos (figura 8-2).
Adquiera estuches semanales de comprimidos para
que un profesional sanitario pueda llenarlos cada
semana. Ayude al paciente a buscar las novedades
de alta tecnología que existen en el mercado para
cumplir mejor las pautas farmacoterápicas: aconseje
el empleo de ciertos dispositivos como estuches con
mensáfonos (beeping) para llevar comprimidos, relojes
parlantes, viales electrónicos que contienen fármacos y organizadores electrónicos manuales (McGarry
Logue, 2002). Obtenga las señas de las enfermeras
de asistencia doméstica para que ayuden a tratar y
vigilar a las personas afectadas por una limitación
motora o un déficit cognoscitivo grave. Pídale al
médico que procure limitar el número y la frecuencia
de las recetas. Los terapeutas ocupacionales y los
asistentes sociales pueden ayudar a que se cumpla
este conjunto de adaptaciones.
r Recursos financieros: Evalúe las posibilidades del paciente para pagar sus medicinas (Medicare, Medicaid, planes suplementarios y gastos pagados de su
bolsillo). Consulte a un asistente social para que
ayude a encontrar una fuente de financiación si es
necesario. Pídale al médico que procure reducir el
número de fármacos distintos, que utilice genéricos
y los más baratos si es posible.
Rx: 1234567-0000
900 Nicolet Mall
Minneapolis, MN 55401
Breve ojeada a algunos fármacos
que se usan en la población
geriátrica
En este capítulo no hay bastante espacio para revisar
todos los productos que se utilizan en los ancianos; por
eso se presentarán sólo los tres grupos que se usan con
mayor frecuencia. Se aconseja al lector que consulte la
Fuente: The Institute for Safe Medicine Practices.
Online at: http://www.ismp.org/CommunityArticles/
Calendar/200505_1.htm
246 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Recuadro 8-2
Lista de recursos
A listing of all indigent drug programs for over 900 medications: www.needymeds.com
AgeNet: http://www.agenet.com/
American Geriatric Society: http://www.americangeriatrics.org
American Geriatrics Society Immunization site: http://www.americangeriatrics.org/
education/adultimmune.shtml
American Society of Consultant Pharmacists: http://www.ascp.com
Best Practices in Nursing Care to Older Adults from the Hartford Institute for Geriatric Nursing: http://www.
hartfordign.org/publications/trythis/issue16.pdf
Geriatric Assessment: http://medinfo.ufl.edu/cme/geri/glossary.html#CGA
The Institute for Safe Medical Practices Medication Safety Alert: Nurse-Advise ERR: http://www.ismp.org/Nursing
Articles/index.htm
Medline Plus (National Institutes of Health): http://www.medlineplus.gov
National Guidelines Clearinghouse: http://www.guidelines.gov
Rxassist, a program subsidized by the Robert Wood Johnson Foundation, serves as an intermediary between patients
who need medications and the pharmaceutical industry’s patient assistance programs: www.rxassist.org
RxList (The Internet Drug Index): http://www.rxlist.com
A la tacrina, el donepezilo, el tartrato de rivastigmina
y la galantamina se les conoce como inhibidores de la
colinesterasa. Estos agentes elevan las concentraciones
de acetilcolina en el cerebro y recuperan así la comunicación entre las células cerebrales. Se supone que la
acetilcolina es una sustancia importante para el entendimiento y la memoria. Las ventajas de estos fármacos
tienen tendencia a aparecer cuando se toman dosis altas
pero, desgraciadamente, las dosis altas tienen más probabilidades de provocar efectos secundarios (ElderCare
Online, 2002; Health-cares.net, 2005).
El donepezilo es probablemente el fármaco más utilizado. No cura el Alzheimer ni impide que empeore, pero
alivia algo la pérdida de la memoria. Su eficacia es mayor
en las primeras fases de la enfermedad. La dosis normal
de comienzo es de 5 mg al día que se aumenta luego
a 10 mg diarios. Los efectos secundarios son: diarrea,
vómitos, náuseas, fatiga, insomnio y pérdida de peso
(ElderCare Online, 2002; Health-cares.net, 2005).
La tacrina se toma cuatro veces al día, sus efectos son
moderados y no actúa en los pacientes que tienen el gen
ApoE4. Este fármaco puede atacar al hígado, por tanto
hay que vigilar estrechamente las enzimas hepáticas.
Sus efectos secundarios son: náuseas, vómitos, diarrea,
dolores abdominales, erupciones, e indigestión. Los
AINE deben usarse con cuidado, y si es preciso darlos
al mismo tiempo que este agente (ElderCare Online,
2002; Health-cares.net, 2005)
La galantamina impide que se degrade la acetilcolina
y estimula a los receptores acetilcolínicos para que liberen
más acetilcolina en el cerebro. Se toma dos veces al día.
Sus efectos secundarios son: náuseas, vómitos, diarrea y
pérdida de peso. Algunos antidepresivos y otros fármacos
con efectos secundarios anticolinérgicos pueden hacer que
la galantamina quede retenida en el organismo. Los AINE
deben administrarse con precaución si se toman conjuntamente con este fármaco (ElderCare Online, 2002).
La rivastigmina se da dos veces al día. Evita la degradación de la acetilcolina y de la butirilcolina en el
cerebro. Sus efectos secundarios son: náuseas, vómitos,
pérdida de peso, molestias gástricas y debilidad muscular. Los AINE deben darse con cuidado al mismo
tiempo que este fármaco.
Como estos cuatro fármacos tienen un mecanismo de
acción similar, no es de esperar que el pronóstico mejore
sustituyendo cualquiera de ellos por otro. Sin embargo,
el paciente puede tolerar los efectos secundarios de alguno de ellos mejor que los de los demás.
El quinto producto autorizado es un agonista del
N-metil D-aspartato (NMDA). La memantina se prescribe para tratar la enfermedad de Alzheimer moderada.
Su uso se autorizó en EE.UU., en el año 2003. Actúa
reduciendo los niveles anormalmente altos de glutamato
que se observan en la demencia de tipo Alzheimer. Su
principal efecto es que retrasa el empeoramiento de la
enfermedad de Alzheimer moderada a grave. Su ventaja
primordial quizá sea que conserva ciertas funciones de las
AVD algún tiempo más, y por eso mantiene la independencia y alivia la tensión de los cuidadores (Alzheimer’s
Disease Education and Referral [ADEAR], 2005).
Breve ojeada a algunos fármacos que se usan en la población geriátrica
Ahora se está estudiado a los AINE por su utilidad
para retrasar el empeoramiento del Alzheimer, lo mismo
que la vitamina E y el gingko biloba. Los investigadores
también se interesan por los efectos de los estrógenos
sobre el Alzheimer. La selegilena, un fármaco antiparkinsoniano, retrasa aparentemente el comienzo del
Alzheimer actuando como un antioxidante (ADEAR,
2005; Health-cares.net, 2005)
Fármacos para la osteoporosis
En los adultos de edad avanzada es esencial prevenir la
osteoporosis, pues ésta convierte a un anciano en una
persona más vulnerable a las fracturas y a los cambios
de postura, obligando así a que los músculos y articulaciones sufran tensiones y sobrecargas, y esto puede
afectar incluso a la estatura. Hay dos clases principales
de fármacos que se usan para prevenir y tratar la osteoporosis: los agentes antirreabsortivos y anabólicos, y los
que aumentan la formación de hueso.
Los antirreabsortivos retrasan la remodelación ósea,
pero no reconstruyen hueso. Los fármacos de este grupo
son los bifosfonatos, la hormonoterapia sustitutiva, y los
moduladores selectivos de los receptores de los estrógenos (SERM). Los anabolizantes o formadores de hueso
son agentes que forman hueso nuevo y pertenecen a este
grupo la hormona paratiroidea y los fluoruros.
Los bifosfonatos inhiben la actividad de los osteoclastos (reabsorción ósea), aumentan la masa ósea y son uno
de los grupos de fármacos de primera línea que evitan
la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas y en
las personas que toman corticosteroides o sustancias
inhibidoras de los estrógenos. Disminuyen el riesgo
de fracturas de la cadera y la columna. En este grupo
se encuentran el alendronato y el risedronato. Ambos
fármacos se toman por boca y deben ingerirse por la
mañana con agua pura y a estómago vacío. Ambos pueden tomarse una vez por semana. En los estudios se
ha comprobado que estos dos agentes disminuyen las
fracturas de cadera. En un estudio sobre 9 331 mujeres
se observó que el risedronato disminuía el riesgo de
fracturas de cadera en un 40 % a los 3 años en las mujeres que tenían osteoporosis confirmada y en el 60 % de
las mujeres que en condiciones basales tenían fracturas
vertebrales comprobadas. En otro estudio se demostró
que el alendronato disminuía el riesgo de fracturas de
la cadera en el 51 % (ADAM, 2002; Kessel, 2004).
El etidronato es un antiguo bifosfonato que a veces se
receta y se toma también por boca. El ibandronato fue
autorizado recientemente en EE.UU. pero todavía no
está accesible al uso clínico. El pamidronato es un bi-
247
fosfonato inyectable, lo mismo que el ácido zoledrónico
y el ibandronato. Estas formas inyectables no producen
molestias GI como pueden hacerlo los fármacos que se
toman por boca. Los bifosfonatos de investigación son
el clodronato y el tiludronato (ADAM, 2002).
En las directrices de la National Osteoporosis Foundation
se aconseja que las mujeres con densidad ósea en los límites bajos de lo normal (de 2.5 SD o más) y que no tienen
antecedentes de fracturas deben tomar bifosfonatos. Y
recomiendan plantear el uso de bifosfonatos en las mujeres
con densidad ósea en límites bajos de la normalidad (de
1 SD o más) y una historia previa de fracturas. El empleo
del alendronato se ha autorizado en los varones con osteoporosis; también se ha autorizado el uso del alendronato
y del risedronato en los varones y las mujeres que toman
corticosteroides. Los efectos secundarios de este grupo
de fármacos son: dolor torácico, pirosis, dificultades para
deglutir y úlceras (ADAM, 2002).
La hormonoterapia sustitutiva (HRT), es decir, la
administración de estrógenos con o sin progesterona,
aumenta la densidad ósea. También parece mejorar el
equilibrio y proteger frente a las caídas. Cuando las mujeres dejan de tomar HRT la densidad ósea disminuye
y después de 5 años sin HRT se han perdido todos sus
efectos protectores. Por tanto, para que sea beneficiosa, la
HRT tiene que tomarse durante toda la vida, lo cual está
contraindicado debido al aumento del riesgo de cáncer
de mama invasor, de cáncer de ovario, de crisis cardíacas, accidente cerebrovasculares y formación de coágulos
sanguíneos. En 2002 se interrumpió un estudio sobre la
HRT (la Womens’ Health Initiative) antes de obtener las
conclusiones previstas, debido a la aparición de datos de
mal pronóstico en algunas mujeres que se trataban prolongadamente con HRT (ADAM, 2002; Kessel, 2004).
Se han diseñado especialmente algunos fármacos para
obtener los mismos beneficios sobre el hueso que la HRT,
pero sin los riesgos de cáncer relacionado con las hormonas. Estos moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (SERM) son: el raloxifeno que se ha autorizado
para prevenir las fracturas vertebrales; también está indicado en la prevención y tratamiento de la osteoporosis
posmenopáusica. El tamoxifeno puede reducir el riesgo de
fracturas, pero no ha sido autorizado. Este agente aumenta
el riesgo de cáncer de útero y de coágulos sanguíneos,
así que su utilidad en la osteoporosis puede quedar en
entredicho. La tibolona se está usando en Europa para
aumentar la densidad ósea, especialmente de la región
lumbosacra con efectos secundarios mínimos. Es necesario realizar más estudios sobre los SERM antes de que
pueda aceptarse su utilidad en poblaciones más extensas
(ADAM, 2002; Kessel, 2004).
248 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
La calcitonina también inhibe la actividad osteoclástica. Se comercializa en forma de inhalador nasal o en
inyectables. A diferencia de los fármacos citados, la calcitonina se emplea para tratar la osteoporosis. Puede ser
una alternativa viable para quienes no pueden tomar
bifosfonatos ni SERM. Al parecer, alivia también el
dolor óseo asociado a la osteoporosis y a las fracturas.
Los efectos secundarios son: cefalea, mareos, náuseas,
anorexia, erupciones y edema. La inhalación nasal puede
causar epistaxis, sinusitis e inflamación de la mucosa
nasal (ADAM, 2002; Kessel, 2004).
La hormona paratiroidea a dosis bajas e intermitentes puede estimular la formación de hueso. Su uso
está indicado en mujeres posmenopáusicas con elevados riesgos de sufrir fracturas (fractura previa, muchos
factores de riesgo para tener fracturas o intolerancia
a otros tratamientos). Sus efectos beneficiosos pueden
persistir después de interrumpir las inyecciones. La teriparatida ha sido autorizada para tratar la osteoporosis
en las mujeres posmenopáusicas, pero su uso todavía
no ha sido autorizado en los varones. Los efectos secundarios son: náuseas, mareos y calambres en las piernas
(ADAM, 2002).
Los suplementos de calcio y de vitamina D pueden
reducir el riesgo de las fracturas de cadera. En un estudio sobre 3270 mujeres se encontró que, frente a un
placebo, un tratamiento de 18 meses con 1.2 g de calcio
y 800 UI de vitamina D redujo las fracturas de cadera
en un 43 %. También se ha comprobado que el calcio
y la vitamina D aumentan la densidad ósea del cuello
del fémur y disminuyen la incidencia de fracturas no
vertebrales en varones y mujeres. Estos dos fármacos no
se consideran suficientes para prevenir las fracturas en las
mujeres que tienen muchos factores de riesgo (ADAM,
2002; Kessel, 2004).
Se están realizando estudios con otros agentes por su
posible utilidad en la osteoporosis, como la osteoprotegerina, que evita la degradación ósea mediante la regulación
de los osteoclastos. Se han ensayado también los derivados
de la vitamina D y las estatinas, la deshidroepiandrosterona (DHEA), la testosterona y el estroncio.
Fármacos para la ansiedad
Existen varios fármacos que se usan para combatir la
ansiedad en las personas de edad avanzada. Estos agentes
están indicados cuando se ha diagnosticado claramente
un estado de ansiedad y han fracasado otros tratamientos. Como con cualquier fármaco destinado al anciano,
se aconseja que el profesional comience dando dosis
bajas y las aumente poco a poco.
Las benzodiazepinas se han usado desde hace mucho
tiempo en este grupo de edad. Muchos ancianos tienen
recetas antiguas de benzodiazepinas, como Valium. En
2003 había un 18,7 % de residentes de 65 años o más
en los centros geriátricos de Texas que estaban tomando
benzodiazepinas, un quinto de las cuales eran benzodiazepinas de acción prolongada (Quality Matters, 2004).
Sin embargo, esas benzodiazepinas de acción prolongada
deben usarse con mucho cuidado en los ancianos, debido a su larga hemivida y a las variaciones que exhibe
el metabolismo y la excreción de los fármacos. Se las
puede sustituir por benzodiazepinas de acción breve y
su administración debe reducirse a menos de 4 meses.
Las benzodiazepinas de acción breve son el loracepam
y el oxacepam. Se han descrito reacciones paradójicas
con las benzodiazepinas en los ancianos. Los síntomas
son: irritabilidad, cólera y pérdida del autocontrol
(Lantz, 2003). Reducir paulatinamente y suspender
las benzodiazepinas puede ser un proceso difícil que
habitualmente exige más de 6-12 semanas. Los síntomas
de abstinencia son frecuentes y, a menudo, dificultan
la distinción con los síntomas propios de la ansiedad
(Gliatto, 2000). Como se señaló anteriormente en este
capítulo, las benzodiazepinas están en la lista Beers
como fármacos inadecuados para los ancianos. Aunque
las benzodiazepinas de acción breve se pueden usar a
corto plazo para aliviar los síntomas de forma inmediata, normalmente se usan hasta que otros fármacos, que
comienzan a actuar más lentamente, han empezado a
manifestar sus efectos.
La buspirona puede servir para tratar la ansiedad, no
produce deterioro cognoscitivo, no tiene capacidad de
adicción ni efectos sedantes. En las personas con demencia
puede causar agitación paradójica y es capaz de empeorar
los síntomas propios del deterioro cognoscitivo. Es improbable que las personas que han tomado benzodiazepinas
intensamente en el pasado se beneficien con la buspirona,
que puede tomarse durante 3-5 semanas antes de que se
observen sus efectos al máximo (Aparasu, Mort, y Aparasu, 2001; Quality Matters, 2004).
En los ancianos se pueden usar los antidepresivos
como fármacos de primera línea para tratar la ansiedad,
especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación
de la serotonina (ISRS), si bien no se ha evaluado el uso
prolongado de los ISRS en la ansiedad. Entre los ISRS
se encuentran la fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, y
paroxetina. Para tratar la ansiedad, los ISRS se prescriben
a dosis más bajas que cuando se emplean para combatir la
depresión. Un inconveniente que tienen los ISRS cuando
se usan en la ansiedad es que el alivio se consigue después
de mucho tiempo (pueden transcurrir semanas hasta que
Conclusión
empiezan a notarse sus efectos). La paroxetina, que tiene
efectos anticolinérgicos, debe utilizarse con cautela en los
ancianos (Quality Matters, 2004).
Los fármacos para la ansiedad deben utilizarse con
precaución en los adultos de edad avanzada. Cualquier
sustancia que altere la capacidad cognoscitiva (el entendimiento), la memoria, el equilibrio o la marcha plantea
un problema de inocuidad en este grupo de población.
Conclusión
Hay una oportunidad excepcional para las enfermeras:
actuar como interlocutoras asiduas de los ancianos y
colaborar para que las pautas medicamentosas consigan
249
resultados satisfactorios. Los efectos biopsicosociales del
envejecimiento pueden influir negativamente en la eficacia de la medicación habitual; las enfermeras disponen de los conocimientos y la capacidad necesarios para
contrarrestar muchos de esos efectos, cooperando con el
equipo de asistencia sanitaria. La tabla 8-7 resume los
conceptos clave relativos a la medicación en el adulto
de edad avanzada.
No se acobarden, pues, y tomen la delantera para
revisar los medicamentos del paciente, para detectar las
prescripciones inadecuadas, para recomendar las alternativas, y para informar al anciano sobre los datos de
los fármacos que está manejando. Ustedes pueden ser
el único obstáculo que se interponga entre un anciano
y una reacción medicamentosa desfavorable.
Tabla 8-7 Conceptos esenciales de la farmacología geriátrica
r -PTBODJBOPTDPOTUJUVZFOBMSFEFEPSEFMEFMBQPCMBDJÓO
QFSPDPOTVNFOFMEFUPEPTGÃSNBDPTRVFTF
prescriben.
r -PTBODJBOPTQSFTFOUBODBNCJPTGJTJPMÓHJDPTJNQPSUBOUFTSFMBDJPOBEPTDPOFMFOWFKFDJNJFOUPRVFQVFEFO
entorpecer el tratamiento farmacológico.
r -PTBODJBOPTTPONÃTTFOTJCMFTBMPTFGFDUPTEFMPTGÃSNBDPT
r -BTSFBDDJPOFTNFEJDBNFOUPTBTEFTGBWPSBCMFTTPOUPEPTMPTFGFDUPTOPDJWPT
OPJOUFODJPOBEPT
OJEFTFBEPTEF
un fármaco que se producen a las dosis utilizadas por los seres humanos para la profilaxis, el diagnóstico o el
tratamiento.
r "MHVOPTQSPDFTPTQBUPMÓHJDPTQVFEFOTFSVOPCTUÃDVMPQBSBDPOTFHVJSVOBGBSNBDPUFSBQJBJEFBM
r -BQPMJGBSNBDJBTFEFGJOFDPNPMBQSFTDSJQDJÓO
BENJOJTUSBDJÓO
PFMFNQMFPEFNÃTGÃSNBDPTEFMPTRVFFTUÃO
indicados clínicamente para un paciente.
r -BTQSFTDSJQDJPOFTJOBEFDVBEBTQVFEFOTFSNVZQFMJHSPTBTQBSBMPTBODJBOPT
r &MDVNQMJNJFOUPEFMBTQBVUBTUFSBQÊVUJDBTFTFTFODJBMQBSBBTFHVSBSFMEJBHOÓTUJDPNÊEJDPZNFKPSBSFM
pronóstico.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El Sr. Lockwood, un varón de 102 años, sale de su casa para ser hospitalizado con el diagnóstico de hipotensión y mareos. Vive con su nieto que, según dice el Sr. Lockwood, está fuera la mayor parte del tiempo.
Afirma que está tomando 10 fármacos distintos como mínimo. ¿Cuáles son sus preocupaciones con este
paciente sobre el cumplimiento de su medicación?
2. La Sra. Adams es una anciana a la que usted atiende en sus rondas de visitas médicas a domicilio. Usted
sospecha que algo va mal, porque sigue quejándose de dolores de espalda, aunque le han recetado analgésicos.
Cuando usted busca el envase de comprimidos, ve que está vacío. Llama entonces a la farmacia y le dicen que
esa receta con 60 comprimidos fue expedida la última semana. ¿Cómo actuaría ante esta situación? ¿Qué
profesionales de la asistencia sanitaria podrían ayudarle a aclarar este problema?
3. La Sra. Young vive sola en su casa. Tiene 87 años y usted cree que padece demencia. La Sra. Young se niega
a que entre en su casa el personal de asistencia médica. Cuando está usted programando el alta de la Sra.
Young para que salga del hospital de urgencia, vuelve a inquietarse porque duda que ella tome los medicamentos correctamente. ¿De qué recursos dispone para ayudar a que la Sra. Young tenga un alta hospitalaria
con garantías?
250 Capítulo 8: Los fármacos y sus valores de laboratorio
Reflexiones personales
1. Medite sobre los fármacos que usted administró a los ancianos durante el tiempo que fue estudiante de
enfermería o enfermera. ¿Con qué frecuencia se ha planteado las interacciones medicamentosas y la importancia de los niveles terapéuticos en los ancianos? ¿Qué importancia tiene obtener los niveles máximos
y mínimos en el momento oportuno?
2. ¿Qué miembros del equipo son esenciales para apoyarla a usted como enfermera para que los pacientes
o residentes consigan los máximos efectos terapéuticos de sus pautas farmacoterápicas?
3. ¿Cuáles son los temas de este capítulo que menos conoce? ¿A cuáles les prestará más atención en el futuro?
4. ¿Piensa usted siempre en las «cinco condiciones» a la hora de administrar medicación? ¿Por qué o por
qué no?
5. ¿Qué soluciones aportaría al problema de identificar a los residentes antes de darles los fármacos en un
centro de larga estancia donde no se llevan brazaletes con los nombres?
Glosario
Absorción: Paso de un fármaco desde el sitio de introducción en
el cuerpo hasta la corriente sanguínea.
Actividades de la vida diaria (AVD): Tareas de cuidado y aseo
personal, como lavarse, bañarse, acicalarse, vestirse, utilizar el
cuarto de baño, comer, y desplazarse.
Actividades instrumentales de la vida diaria: Tareas de mayor
nivel que las AVD, como preparar las comidas, ir de tiendas,
manejar el dinero, usar el teléfono, y realizar tareas caseras.
Adherencia: Cumplimiento de la pauta medicamentosa prescrita.
Concentración máxima en sangre: Análisis de sangre realizado
para medir la concentración de un fármaco en la sangre; la
muestra se extrae cuando se espera que exista la máxima
concentración del fármaco en la sangre.
Concentración sanguínea aleatoria: Análisis de sangre que
se realiza para medir la concentración de un fármaco en la
sangre; la muestra se extrae sin tener en cuenta el momento
en que se administró el fármaco.
Concentración sanguínea mínima: Análisis de sangre realizado
para medir la concentración de un fármaco en la sangre. La
muestra se extrae inmediatamente antes de administrar la
siguiente dosis del fármaco.
Cumplimiento: Toma de la medicación prescrita en el momento
oportuno, a la dosis exacta, por la vía adecuada, y por la
persona indicada.
Distribución: Paso de un fármaco desde el plasma al interior de
las células.
Excreción: Eliminación de un fármaco del cuerpo después de ser
metabolizado.
Farmacocinética: Tiempo que tarda el organismo en absorber,
distribuir, metabolizar, y excretar los fármacos.
Farmacodinámica: Duración y efectos de los fármacos sobre las
funciones de las células y los órganos.
Función: Actividad fisiológica de una parte del cuerpo.
Interacción fármaco-enfermedad: Empeoramiento de una
enfermedad debido a un fármaco
Interacción fármaco-fármaco: Alteración de la
farmacodinámica de un fármaco A cuando se toma al mismo
tiempo que otro fármaco B.
Interacciones alimento-fármaco: Alteración de la
farmacodinámica de un fármaco cuando se toma con
alimentos o con ciertos alimentos.
Metabolismo: Descomposición y transformación de los fármacos
por el organismo para convertirlos en sustancias químicas
activas.
Polifarmacia: Prescripción, administración, o uso de más
fármacos de los que clínicamente se indican a un paciente.
Reacción medicamentosa desfavorable: Cualquier reacción
nociva o no deseada causada por un fármaco administrado
a las dosis habituales y por su vía adecuada con fines
profilácticos, diagnósticos, o terapéuticos.
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Capítulo 9
Luana S. KriegerBlake, MSW, LSW
Cambios que afectan
a la independencia
en los últimos años
de la vida
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Conocer la importancia de cuidarse a sí mismo para mantener la independencia en los últimos
años de la vida.
2. Conocer las influencias del ambiente y de las condiciones de la vida sobre la capacidad de
mantener la independencia.
3. Conocer los principios que permiten desarrollar al máximo las funciones físicas y mentales.
4. Conocer los numerosos cambios de papel y las transiciones que son frecuentes en la vejez.
5. Adquirir conocimientos para evitar las complicaciones de las dolencias o enfermedades.
6. Reconocer el valor de la rehabilitación.
7. Valorar la conveniencia de que existan limitaciones físicas y químicas, así como de las
alternativas adecuadas cuando se hallen disponibles.
8. Describir las posibilidades de prestar cuidados y recursos de la comunidad a los ancianos,
especialmente si son adecuados para cubrir sus necesidades.
TÉRMINOS CLAVE
r"VUPDVJEBEP
r"DUJWJEBEFTCÃTJDBTEFMBWJEBEJBSJB
r"DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFTEFMBWJEBEJBSJB
r$BMJEBEEFWJEB
r%FTUSF[BFOMBTUBSFBTEFMBWJEB
r'SBHJMJEBE
r*OEFQFOEFODJB
r3FTUSJDDJPOFT
«Una onza de prevención se merece una libra de
curación.»
– Henry deBracton
El adagio, escuchado con frecuencia, suena acertado
cuando se consideran los factores que influyen en la in-
dependencia de las personas durante los últimos años de
la vida. La salud, la personalidad, el estado de la mente
y el apoyo emocional, físico, y espiritual, todos tienen su
sitio en los ajustes que se hacen durante el envejecimiento.
Aunque la capacidad de autocuidado y la promoción
de la salud son realmente importantes para mantener la
252
Mantener la independencia
independencia, el envejecimiento y los factores acompañantes suelen dificultar mucho este período de la vida.
Cuando una persona pasa desde los primeros ajustes del
envejecimiento (65–75 años) a los últimos (75–85 años
o más), las circunstancias pueden volverse todavía más
complejas. Aunque el grado de ejercicio físico tiende a
disminuir con la edad, «muchas personas de edad avanzada pueden mantener la salud gracias a que conservan
actividades sociales, intelectuales y culturales» (Fone y
Lundgren-Lundquist, 2003, pág. 1051).
Es importante tener gran capacidad funcional,
pero no es absolutamente necesaria para disfrutar de una
elevada calidad de vida. Como muchos ancianos tienen
incapacidades crónicas, conviene conocer esta distinción
y encontrar maneras de lograr la máxima calidad de la
vida a través de otros medios, como la espiritualidad,
la incorporación a la sociedad, al ambiente y a la comunicación, además de los programas de ejercicio físico
(Johansson, 2003).
El envejecimiento afortunado se ha definido como
«la capacidad para mantener tres reglas esenciales de
conducta: pocos riesgos para enfermar y para sufrir las
incapacidades relacionadas con la enfermedad, una gran
actividad física y mental, y una participación activa en
la vida» (Rowe y Kahn, 1998, pág. 3). En este capítulo
se comentarán los factores que influyen en esos comportamientos. En los estudios casuísticos intercalados a
lo largo de todo el capítulo se relata la historia de una
pareja que se encuentra en transición.
Bessie y Sadie, las «hermanas Delany», son famosas
por mantener su actividad física y mental en su segundo
centenario. Ellas lo comprobaron tras aparecer en una
lista de libros best-seller, en programas de televisión y con
su notoriedad a nivel nacional, ¡todo después de cumplir
101 y 103 años de edad respectivamente! Sus comentarios, consejos y sabiduría se citarán periódicamente a
lo largo de este capítulo para ilustrar sus actitudes en
torno a una vida plena.
«No importa lo vieja que usted sea, porque piensa como si
fuera joven. En nuestros sueños, siempre somos jóvenes.»
– Sadie Delany (1994, pág. 40)
«La mayoría de la gente cree que ser viejo significa
renunciar, entregarse, no intentar nada nuevo. Bueno,
nosotras no estamos de acuerdo con eso. Mientras usted
pueda ver cada día cómo le ocurre algo nuevo, algo que
nunca experimentó antes, seguirá usted siendo joven...
incluso después de un siglo de vida, nosotras no lo hemos
intentado todo. Sólo lo hemos comenzado.»
– Sadie Delany (1994, pág. 11)
253
Mantener la independencia
Influencias del ambiente
y de las condiciones de vida
«Así cumplimos con nuestra pequeña parte. Implicarse es satisfactorio. Nos mantiene atareados y nos
vuelve útiles. ¡Todo el mundo tiene algo con qué contribuir!»
– Bessie Delany (1994, p. 90)
Mantener la máxima independencia y al mismo
tiempo la máxima calidad de vida es un equilibrio que
buscan los ancianos, sus cuidadores y la sociedad en
general. Los aspectos que ofrece la búsqueda de este
equilibrio suelen entrar mutuamente en conflicto, y es
cierto que dependen de muchos factores implicados en
el proceso del envejecimiento.
Cualquier evaluación de la calidad de la vida debe
incluir las apreciaciones de las personas que son evaluadas. Incluso quienes sufren demencia pueden reconocer
los estados afectivos, a veces con más exactitud que las
personas que les cuidan. Siempre es importante tener
en cuenta a la persona en su totalidad y haciéndolo así,
el equipo interdisciplinario aumenta en importancia
para emprender las evaluaciones, los métodos y las actuaciones (Johansson, 2003).
Las tareas de la vida
El objetivo de la mayoría de los estadounidenses es formar parte de la comunidad en el mayor tiempo posible,
por eso es importante evaluar la capacidad de una persona para mantenerse sano y seguro en la comunidad,
mientras tiene sus necesidades cubiertas de una forma
apropiada. Esa evaluación podría utilizar la escala de
Kohlman, que ha sido adaptada a la población geriátrica
y suelen aplicar los terapeutas ocupacionales. En ella se
evalúan 17 tareas de la vida que se realizan a diario y
que se reúnen en cinco grupos: autocuidado, seguridad
y salud, manejo del dinero, uso de los transportes y del
teléfono, así como del trabajo y ocio (Zimnavoda, Weinblatt, y Katz, 2002). Otras evaluaciones que ayudan a
conocer los aspectos idóneos de la vida independiente
o en comunidad son el Routine Task Inventory (RTI), la
Functional Independence Measure (FIM), y el test MiniMental (MMSE), que permiten detectar la demencia
(y frente a los cuales se probó y comparó la escala de
Kohlman).
Cuando se dispone de métodos de evaluación prácticos, realistas y objetivos es probable que pueda mejorar
la capacidad de un anciano para identificar y compatibi-
254 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
lizar la necesidad de más cuidados, lo que ayudaría ciertamente a los familiares que se esfuerzan en encontrar el
nivel de asistencia exigido por sus parientes ancianos.
Por ejemplo, la simple evaluación de la capacidad de
usar el teléfono puede servir para averiguar la conveniencia de que una persona permanezca en la comunidad.
En un estudio que puso a prueba a las personas diagnosticadas de demencia y que vivían solas, se encontró
que si una persona es incapaz de contestar a una carta
solicitando una llamada, y si son incapaces de usar la
guía telefónica, había que poner en duda la seguridad
de vivir solas en su casa. El «ejercicio» continuo de
llamar frecuentemente usando números (de los familiares o los cuidadores) puede ayudar por algún tiempo,
pero cuando una persona que vive sola no puede llamar
para pedir ayuda o reclamar los servicios sanitarios, y
cuando incluso hablar por teléfono con otras personas
se ha convertido en una exigencia excesiva para afrontar la situación, hay que plantearse los riesgos para la
seguridad que conlleva el hecho de vivir solo (Nygard
y Starkhammar, 2003).
Influencia del entorno domiciliario
La palabra hogar tiene un significado especial. Suele
asociarse a la familiaridad, a la seguridad y a la estabilidad, a sentimientos y recuerdos, a una sensación de
identidad personal y a un lugar donde estamos bajo
control y tenemos posibilidades de elegir. Pasar del hogar a otra situación puede desencadenar la pérdida de
estas condiciones especiales y el reajuste puede ser muy
difícil, especialmente si una persona no forma parte de
un plan, de una toma de decisiones y de una distribución de pertenencias. Cuando el cambio se produce por
considerarlo como «algo mejor», el arreglo o reajuste
resulta más fácil. Cuando es debido a una incapacidad
o a la necesidad de más cuidados, habrá que aceptarlo y
lamentar la pérdida de muchos amigos, de la independencia y del control. Los profesionales de la asistencia
sanitaria y los familiares deben entender y aceptar los
sentimientos de una persona sobre todos estos problemas, ayudarles y darles todo su apoyo para que consigan
ese reajuste (White, 2003).
Las posibilidades de elegir dónde vivir dependen
mucho del estado socioeconómico y de los recursos de
un anciano. Las personas con más acceso a una asistencia
sanitaria de calidad suelen tener más capacidades funcionales y unas esperanzas de vida más prolongadas (Stupp,
2000). La mayor capacidad funcional y los ingresos más
cuantiosos influyen en el número de opciones y formas
de vida que se pueden elegir para cubrir las necesidades
de un anciano, y esto, a su vez, puede influir sobre su
salud. Quienes tienen unos ingresos limitados quizá no
sean capaces de afrontar algunas de esas opciones que
podrían llevarles a un entorno vital más saludable.
Las posibilidades de entorno domiciliario son:
r &MQSPQJPIPHBS
r &MIPHBSEFMBGBNJMJBPMPTQBSJFOUFT
r 3FTJEFODJBTQBSBQFSTPOBTNBZPSFTHSVQPTEFKVCJlados con cuidados permanentes
r 7JEBDPOBZVEBTBTJTUFODJB
r $VJEBEPSFT SFNVOFSBEPT
BVUPSJ[BEPT P OP
FO FM
hogar
r $FOUSPTBTJTUFODJBMFTBNQMJBEPT
Las comunidades de jubilados, diseñadas y habilitadas cuidadosamente, se encargan de los problemas y
sentimientos que genera el desplazamiento de una persona desde su hogar a un nuevo vecindario alejado de su
familia. Algunas comunidades proporcionan viviendas,
una vida en comunidad, actos sociales, transportes y
asistencia sanitaria a los ancianos. Los servicios locales
de fácil acceso (como las actividades recreativas, apoyo
espiritual, oficinas bancarias y asistencia sanitaria) aportan un continuo asistencial que ofrece la oportunidad
de «el anciano en su sitio». Las demás necesidades, si se
manifiestan, son cubiertas por otros servicios. Algunas
comunidades ofrecen una vida con personal de ayuda
y centros asistenciales ampliados dentro de la misma
comunidad. Estas comunidades suelen exigir el pago
de unos honorarios y emiten mensualmente facturas
de los servicios prestados (Reicherter y Billek-Sawhney,
2003).
Para quienes pueden afrontarlo, las comunidades de
jubilados ofrecen liberarse, en parte, de las tensiones que
genera la asistencia familiar y también más seguridad
por los riesgos de vivir en un vecindario. En un estudio,
la población de una comunidad de jubilados gozó de
más salud física y mental que los ancianos que vivían
con los vecinos de la localidad. Los factores importantes
que influyeron en el mantenimiento de la salud fueron:
el apoyo de sus iguales, la inocuidad y seguridad, y
la autonomía dentro del grupo. Por lo demás, la vida
compartida con personas de la misma edad contribuye también a reforzar la moral, además de servir como
antídoto para los prejuicios relacionados con la edad
(Kingston, Bernard, Biggs y Nettleton, 2001).
El autocuidado
«Digo que la cualidad más importante es saber crear
alegría en la vida... Quiero a mi jardín tanto que me
quedaría en él todo el día si Sadie me lo permitiera.
Mantener la independencia
Esto es lo que significa crear alegría en la vida. Nosotras, todo lo que tenemos, lo hacemos por nosotras
mismas.»
– Bessie Delany (1994, págs. 32-33)
Mantener o desarrollar intereses nuevos sirve para
medir el envejecimiento satisfactorio. Aprender, desarrollarse, crear y alegrarse son algunos de los resultados
esenciales que permiten medir el envejecimiento afortunado. La satisfacción y el desarrollo personal trascienden
a las etapas del desarrollo, y dependen de los intereses
anteriores del individuo, de su capacidad para ocuparse
de los nuevos intereses y de la disponibilidad y el acceso
a recursos adicionales.
El hecho de que los ancianos que desempeñan actividades de toda clase sean capaces de hacerlas para
los demás, es otra manera de medir el envejecimiento
afortunado. Los ancianos son muy altruistas: la virtud de
la caridad es mayor en los ancianos que en otros grupos
de menor edad (Ebersole y Hess, 1998). Actuar como
voluntario para varias actividades es otra manera de que
las personas mayores puedan impulsar su comunidad
(apoyando a sus iguales, en los actos eclesiásticos, incluso
haciéndose cargo del mantenimiento de una pequeña
parte de un centro asistencial ampliado). La residente de
un centro llevaba durante 1–2 horas al día una tienda
de pequeños regalos con artículos donados. Otra acudió
con su pájaro favorito a la visita de los residentes. Estos
pequeños gestos fueron bien recibidos dada la limitada
capacidad de estas mujeres para desplazarse, pero disfrutaron con ello y además contribuyeron a elevar la
moral de otras personas.
En un estudio canadiense se señala que una noción
homogénea de la fragilidad, de interés para los ancianos, podría tener implicaciones políticas importantes
y mejorar la planificación y distribución de servicios
a las personas que beneficiaría. El estudio recomienda
un método teórico uniforme que es multidimensional
(sin relación con la edad), definido subjetivamente y
que incluye factores individuales y ambientales (Fried
y col., 2001).
La fragilidad se considera como un declive de las
funciones corporales de los ancianos, capaz de aumentar
la tendencia a enfermar y debilitarse. Los caracteres que
la definen son: una pérdida de peso involuntaria de más
del 10 % en el año anterior, sensaciones de agotamiento,
un 20 % menos de rapidez al caminar de lo que corresponde a la edad, otro 20 % menos de fuerza de agarre
con respecto a la edad y un consumo bajo de calorías
(< 270 kcal) a la semana haciendo ejercicio. Ni la edad
ni la incapacidad por sí solas vuelven frágil a una perso-
255
na, pero los cambios que suele acarrear la edad pueden
favorecer mucho su aparición. A partir de los 65 años, la
tasa de mujeres que padecen fragilidad suele ser mayor
que la de los varones (Fried y col., 2001).
La Harvard Women’s Health Watch (Forestalling Frailty, 2003) señala varias etapas que pueden seguirse para
evitar o interrumpir la evolución progresiva de la fragilidad:
r
r
r
r
.BOUFOFSVOQFTPZVOBEJFUBTBMVEBCMF
$POTFSWBSMBBDUJWJEBE
1SBDUJDBSMBQSFWFODJÓOEFMBTDBÎEBT
$PNVOJDBSTF FTUBCMFDFSPNBOUFOFSSFMBDJPOFTDPO
los demás)
r "DVEJSBMQFSTPOBMNÊEJDPQFSJÓEJDBNFOUF NÊEJDP
oculista, dentista)
«Algunas personas, los ancianos especialmente, tienden
a encerrarse en sí mismos... viven aislados. ¡Eso es un
gran error! Nunca sabrá usted cuándo va a necesitar
a otra persona, pero tiene que merecer su ayuda. Y tiene
usted que contribuir a su comunidad.»
– Bessie Delany (1994, pág. 89)
Cambios de rol/transiciones a lo largo
de la vida
A lo largo de una vida se producen numerosos cambios
de papel y esto también es así con los ancianos. A veces
los cambios son del agrado del individuo pero, conforme
se envejece, los cambios de papel y las transiciones son
cada vez con mayor frecuencia ajenos a la voluntad del
individuo. Loa cambios pueden ser bruscos, causados
por alguna crisis y no deseados; o pueden dar algún
tiempo y ocasión para acomodarse a ellos. Otros cambios pueden ser sutiles, con una lenta desviación de las
ideas de uno mismo hacia las de otro (advertidas en su
mayoría después de haber ocurrido). Las habilidades
antiguas y una serie de adaptaciones pueden servir para
acomodarse a algunas transiciones (como pasar de ser
padre a ser abuelo), volviéndolas más suaves y menos
angustiosas. Pero pasar desde la independencia funcional
a la dependencia funcional y desde la salud a la enfermedad, significa una frustración que afecta a muchos
aspectos de la vida y probablemente requiere una serie
de ajustes transicionales. Esas transiciones exigen que
el individuo disponga de libertad para intentar varias
posibilidades como en cualquier otra etapa de la vida.
Hay que fomentar la exploración y la independencia para
lograr esos ajustes (Ebersole y Hess, 1998).
256 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Jubilación
La jubilación es uno de los cambios de papel más frecuentes que hay que encarar al envejecer. Es una incidencia que se puede planificar por anticipado, pero puede
ser brusca e inesperada debido a una enfermedad o a una
lesión, o bien puede producirse debido a un continuo
entre esos dos acontecimientos. Algunas personas advierten que ese cambio conlleva una carencia de objetivos y de realización, mientras que otros notan una nueva
sensación de libertad personal y de tiempo disponible
para realizar actividades que quedaron postergadas durante muchísimos años. Otros, por lo demás, advierten
que la mayor disponibilidad que adquieren al jubilarse
está atemperada por la necesidad de prestar cuidados a
quienes les rodean, sean mayores o más jóvenes.
Algunos optan por continuar trabajando después de
la «edad de la jubilación» debido a necesidades económicas, al placer del desafío, por motivos sociales, a una
necesidad estructural o por el estado inherente al papel
de trabajador. Otros, que se jubilan sin desearlo, pueden
estar más expuestos a reajustes insatisfactorios, incluido
el alcoholismo, la depresión y el suicidio. Es probable que
estas personas consulten al médico, pero puede también
que no reconozcan la depresión subyacente.
Transición de la salud
La transición de la salud a la enfermedad incluye cambios
en los hábitos de la vida, en la idea de sí mismo y, quizá,
una sensación de perder el valor de las relaciones. También este cambio puede ser muy sutil durante un tiempo,
mientras se desarrollan procesos crónicos causantes de
incapacidad creciente. O puede tener un comienzo brusco
tras un acontecimiento médico desencadenante.
Pérdida del cónyuge
La pérdida del cónyuge acarrea un cambio de papel
profundo con numerosas transiciones. Las mujeres que
enviudan suelen padecer ansiedad y miedo en los primeros años que siguen a esa pérdida. La pérdida de
una pareja íntima o de una relación muy duradera y
satisfactoria, se puede sentir como una pérdida de sí
mismo, del «centro» o «corazón» propios. Incluso las
viudas que reorganizan su vida con éxito y encuentran
apoyo en la familia, en los amigos y en las actividades,
sienten profundamente que han perdido su «otra mitad». Una nueva identidad, rodeada de autonomía e
individualidad, suele ser el resultado de una adaptación
satisfactoria a la viudez. Esa adaptación puede incluir
o no un nuevo matrimonio.
Estudio casuístico 9-1
Bill se jubiló a los 65 años en una Corporación importante donde había sido ingeniero especializado
en la comprobación y adquisición de los materiales
necesarios para elaborar los productos de la compañía. Marge era ama de casa, trabajaba parte de
su tiempo en la oficina eclesiástica y en una tienda
de regalos después de que sus cuatro hijos hubieran
crecido y abandonado la casa. Bill y Marge superaron los años de la depresión y llevaron una vida
frugal y unos hábitos financieros que les permitieron
ahorrar lo suficiente para jubilarse y sufragar sus
últimos años.
Durante tiempo, trabajaron juntos duramente
para construir la casa soñada junto a un pequeño
lago, valorando la independencia y autosuficiencia
como un signo muy importante de la calidad de
su vida. Sus relaciones, durante 50 años, fueron a
menudo belicosas, pues reñían o se gritaban para
comunicarse. Sin embargo, seguían bastante unidos
y Marge no entendía la vida sin Bill. Marge llevaba
años tratándose una depresión, pero no había aprovechado el asesoramiento que le ofrecieron para
aumentar la eficacia de los medicamentos, porque
Bill no tenía fe en los consejos y la ridiculizó cuando
ella lo intentó.
A los 68 años, Marge fue diagnosticada de un
cáncer de mama. Cuando su médico de familia
de siempre se jubiló, un día después de conocer el
diagnóstico, ella decidió que le tratara un oncólogo amigo de su hija que vivía en Apex, a 3 horas
de distancia en el estado vecino. Una considerable
confianza en el médico y la posibilidad de mantener
cierta independencia gracias a la caravana de viaje
que tenía aparcada en un camino donde vivía su hija
la ayudaron a tomar esta decisión. Y se sometió a
una mastectomía en el hospital de Apex.
Pensamiento crítico: Cuando la enfermera le
dio el alta en el hospital ¿qué factores influyeron
en sus sugerencias para cumplir los protocolos/
métodos de seguimiento? Tenga en cuenta las instrucciones tradicionales para el alta; la paciente
vive con su marido a 240 km del médico que la
atiende, y la familia está menos accesible debido
a la distancia.
Mantener la independencia
Cuando una persona enviuda, si mantuvo unas relaciones que fueron notablemente insatisfactorias, puede verse
inmerso en un duelo acompañado de sentimientos de
culpa, cólera o quizá alivio porque esa relación ya finalizó.
Es posible que el cónyuge que sobrevive sepa encontrar
otras salidas para la negatividad que expresara en su relación anterior, o que no tenga confianza en sí mismo o
capacidad para tomar decisiones independientes debido
a la prolongada historia de dominación que soportó por
parte de su compañero. Es probable que esto afecte a su
papel con la familia o con otros sistemas de apoyo.
En términos generales, los varones que enviudan
suelen ocultar su dolor mostrando una idea distorsionada
de la «virilidad» y soportando su dolor a solas. Hasta
hace unos años, la sociedad no ha dado a los varones la
misma autorización explícita para que sientan/expresen
su aflicción como se lo ha permitido a las mujeres. Los
viudos parecen prestar menos atención a sí mismos,
pierden los contactos sociales y pueden sufrir una erosión de la confianza en sí mismos y en su sexualidad.
Se ha observado que la viudez en los varones ancianos
es un factor de riesgo para volverse más dependientes
en las actividades de la vida diaria (AVD) y para la
movilidad (van den Brink, 2004). Algunos hombres
tienden a comprometerse en nuevas relaciones en busca
de la pareja perdida, antes de resignarse a la muerte de
su cónyuge.
El divorcio, que es más frecuente en los ancianos,
puede obligar a cambiar de papeles. Este cambio de
papel conlleva una necesidad de aflicción similar y
puede ser más devastador si no se tenía previsto. Hay
diferencias individuales y generacionales importantes
para las expectativas del matrimonio, pero cada vez es
menos probable que incluso las antiguas parejas mantengan unas relaciones insatisfactorias (Ebersole y Hess,
1998).
257
Las personas con pocos apoyos familiares o sociales
tienen más dificultades para acomodarse a la pérdida
de un cónyuge que quienes conocen las situaciones de
desconsuelo o tienen apoyos suficientes y ocasiones para
experimentar plenamente su aflicción.
Inversión de roles
La persona que envejece suele sufrir una inversión de
rol frente al cónyuge o ante unos hijos adultos, pues
el más viejo pasa de ser la persona que cuida a los demás a ser el receptor de todos los cuidados en el curso
del envejecimiento. Cuando un anciano muy fuerte e
independiente sufre un deterioro de su salud, la transición a la dependencia puede agotar las energías de
quien presta los cuidados y de quien los recibe, las dos
personas que intervienen en la inversión de roles. Si
el cónyuge o un chico adulto es una persona más bien
pasiva o dependiente, puede que necesite una ayuda
considerable para acomodarse a las transiciones (Ebersole y Hess, 1998).
Algunas personas pueden aprovechar su dependencia
y la pérdida de su salud para aliviar sus cargas y descargar sus responsabilidades en los familiares y cuidadores.
Su personalidad exigente y su negativa a aprovechar al
máximo las dotes de su independencia restante pueden
poner a prueba la fuerza, los recursos y la paciencia de
las personas que les cuidan.
Conducción de vehículos
Conducir un coche es una forma de independencia que
conlleva fuertes implicaciones emocionales y psicológicas, además de la imprescindible capacidad física. Conducir representa la posibilidad de mantener relaciones y
de contribuir a la comunidad (Silverstein y col., 2004).
La demencia, el consumo de ciertos fármacos, una fractura, las cardiopatías y los defectos visuales condicionan
Estudio casuístico 9-2
El tratamiento de Marge durante el año siguiente
consistió en 6 meses de quimioterapia antineoplásica, exploraciones con TC y citas oncológicas. Pronto
Marge y Bill viajarían en su caravana a Apex para
cada uno de los ciclos terapéuticos programados,
alojándose unos días con su hija después de ser tratada, y volvían luego a su casa, donde Bill cuidaba de
ella hasta que remitían los efectos del tratamiento.
Marge estaba desolada por su caída del pelo y, sobre
todo, por los episodios de náuseas y vómitos que se
intensificaban con cada ciclo terapéutico. Cerca del
término de los ciclos programados, ella renunció a
someterse al último.
Pensamiento crítico: Como enfermera de la
consulta del oncólogo, ¿cómo respondería usted a
la familia de Marge, que llamó compungida para
notificar su renuncia de someterse al último ciclo
de quimioterapia, y también para pedirle a usted
que les aconsejara?
258 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Estudio casuístico 9-3
Bill y Marge celebraron su 50.º aniversario de boda
con una peluca en una gran fiesta familiar, junto a
otros allegados y amigos sobre el césped de su querida casa del lago. Siguieron viajando en la caravana
durante mucho tiempo, incluso alquilando su casa
algunos años. Pasaron la temporada de invierno en
el sur, visitando a algunos familiares en los veranos
y haciendo excursiones largas acompañando a la
asociación de conductores de caravanas. Llevaban
consigo sus historiales médicos y se trataban cuando
era preciso en los lugares donde pasaban la mayor
parte del tiempo.
A Marge le colocaron una prótesis articular del
dedo gordo del pie mientras invernaban en Florida, se rehabilitó y reanudó sus hábitos de caminar
varios kilómetros al día. Este ejercicio no sólo le
permitió admirar la belleza natural del lugar, que
adoraba, sino mantenerse también en forma y dormir mejor por la noche, además de separarse algo
de Bill durante unas horas cada día.
Durante un invierno que pasaban fuera, Bill fue
explorado por padecer una arritmia cardíaca con
palpitaciones, fue diagnosticado de taquicardia y le
recetaron unos fármacos para controlar sus síntomas.
Volvieron a vivir a su casa del lago cuando Marge
empezó a notar que Bill tenía una confusión mental
progresiva y expresó sus temores sobre la conducción,
atestiguados también por uno de los hijos mayores
que les visitaron durante un período de vacaciones
en primavera. Una hija viajó a Florida para llevarles
a ellos y a la caravana hasta su casa. Bill se quejó
mucho de que su hija insistiera en conducir, diciendo
que él conducía mucho mejor, aunque la familia había observado su confusión en un cruce importante,
donde tomó una ruta equivocada por la calle de un
mercado, además de otros incidentes.
Después de tomar la familia algunas medidas
importantes, como conversaciones individuales y
la capacidad de una persona para conducir y se ha comprobado que dejar de hacerlo aumenta los síntomas de
la depresión durante incluso 6 años (Kakaiya, Tisovec
y Fulkerson, 2000).
Conducir sin riesgos exige no sólo una capacidad
física y mental profunda, sino también la necesidad de
estar alerta, la capacidad de interpretar y juzgar el entorno, la fuerza y los reflejos adecuados para reaccionar.
una reunión familiar para comentar los problemas
de la conducción, Bill fue evaluado por un médico
y consintió en someterse a unas pruebas psicológicas para averiguar si podía seguir conduciendo.
Debido probablemente a su afición por la mecánica
y a su cociente intelectual (CI), las pruebas de Bill
dieron como resultado unos percentiles bajos aceptables para su sexo y grupo de edad. Sin embargo,
la familia cuestionó la validez de la prueba porque
quien la aplicó no tuvo en cuenta la historia de Bill
como ingeniero, ni contrastó los numerosos informes sobre su declive funcional con los resultados
estandarizados de la prueba. Como consecuencia,
Bill siguió conduciendo hasta que el médico se lo
prohibió unos meses más tarde, después de que los
familiares aportaran cada vez más informes sobre
sus problemas de seguridad.
Con esta obligada suspensión del permiso de
conducir, Bill se enfadó mucho, planteando muchas
dificultades para afrontarlo y mostrándose definitivamente apesadumbrado. Su negatividad y conducta
demandante hicieron que sus tensiones con Marge
se incrementaran. Rechazaba a menudo que ella
condujera y hacía comentarios injuriosos cuando
ella lo intentaba. Finalmente acusó a la familia y
al médico de conspiración, desafiando los consejos
que el médico le había sugerido y su juicio profesional.
Reflexión personal: Como estudiante de enfermería y universitaria embarcada ya en la búsqueda
de la propia independencia, ¿puede relatar la pérdida de una actividad independiente tan importante
como conducir? ¿Hay alguna persona en su familia
que haya afrontado esta situación? ¿Cómo podría
darles a sus padres o a sus abuelos una solución para
poder conducir, un factor importante para que una
persona se sienta independiente?
Los ancianos pueden sufrir deterioros de algunas de estas
facultades. En último término, son las autoridades locales quienes deciden si una persona puede seguir conduciendo, pero los familiares y los pacientes suelen acudir
a su médico para que averigüe si una persona conserva
todavía unas condiciones suficientes para conducir. Hay
varios factores que influyen en dicha aptitud, como se
detalla en el recuadro 9-1.
Mantener la independencia
Recuadro 9-1 Evaluación de los factores
que influyen en la capacidad de conducir
r 'SFDVFODJBEFDPMJTJPOFTQPSDBEBLJMÓNFUSPSFDPSSJEP
r .PEJGJDBDJPOFTEFMBDPOEVDDJÓO QFK
NFOPT
kilómetros mensuales de conducción, limitar la
conducción a carreteras conocidas, conducir durante
el día o cuando hace buen tiempo).
r )JTUPSJBMEFMBDPOEVDDJÓO QFK
TFOUJSTFQFSEJEP
en lugares cercanos, ante una avería o una colisión,
denuncias de violación del tráfico).
r $POTVNPEFNFEJDBNFOUPT
r 'BDVMUBEFTWJTVBMFTOFDFTBSJBTQBSBVOBDPOEVDDJÓO
segura (p. ej., reducción de los campos visuales,
menor tolerancia al deslumbramiento).
r .ÊUPEPTQBSBFWBMVBSMBDBQBDJEBEDPHOPTDJUJWB
(p. ej., Mini Mental State Examination, Washington
Clinical Rating Scale).
r 1SVFCBEFDPOEVDDJÓOQSÃDUJDBFODBSSFUFSBSFBMJ[BEB
por la autoridad competente para obtener el permiso
de conducir.
r $POTFDVFODJBTRVFMFBDBSSFBBMQBDJFOUFMBDBEVDJEBE
del permiso de conducir .
Fuente: Kakaiya, R. y col., Evaluation of fitness to
drive: The physician’s role in assessing elderly or
demented patients. Postgrad Med 2000, 107(3),
229–236.
Actividades instrumentales de la vida diaria
Las actividades instrumentales de la vida diaria
como limpiar o cocinar, ir de tiendas, hacer recados,
conservar el equipo, conservar el talonario de cheques
y pagar las facturas, puede exigir la ayuda de otros. A
menudo, estas operaciones quedan restringidas cuando
aparecen limitaciones funcionales (a veces brevemente,
como durante la convalecencia de una intervención quirúrgica o una incapacidad temporal). En ocasiones, un
contratiempo o el empeoramiento de una enfermedad
obligan a que estos cambios de papel se vuelvan más
permanentes.
Actividades básicas de la vida diaria
Las actividades básicas de la vida diaria son: el aseo
personal, como bañarse, vestirse y comer. La necesidad
de ayuda para éstas suele aparecer después de que ocurra
lo mismo con las actividades instrumentales, salvo que
haya un factor precipitante que provoque esa necesidad.
A medida que las aptitudes físicas disminuyen, las necesidades de ayuda aumentan.
259
Cuidadores
Cuando una persona necesita cada vez más ayuda para
realizar las actividades básicas e instrumentales de la
vida diaria, se multiplican los problemas para el cuidador. A veces, la necesidad de un cuidador surge mucho
antes de que llegue el momento de aceptar ese cuidado.
Algunos ancianos se resisten a reconocer que necesitan ayuda porque esa misma necesidad es un ejemplo
del aumento de sus necesidades y de la incapacidad
para mantener su independencia. Quizá los familiares
se opongan también a reconocer esa necesidad para no
menguar la dignidad y la libertad de elección de su ser
querido.
Posibilidades del cuidador
«No dependa demasiado de una persona. Cuantas más
personas le rodeen, más seguro estará de que siempre tendrá a alguien dispuesto cuando lo necesite. Así se sentirá
usted mucho más independiente. Nosotras recurrimos a
varias personas o amigos para distintas cosas, como pasear, acompañarnos a la oficina de correos o comprarnos
las vitaminas. Como repartimos estos pequeños favores
entre varios, no somos una carga para nadie.»
–Sadie y Bessie Delany (1994, pág. 126)
Existen muchas opciones para el cuidador cuando
ya no se puede ni conviene mantener una vida independiente sin ayuda:
r Vida independiente con ayuda: Para guisar, tener compañía y hacer la limpieza (informal o formal).
r Vivir con la familia: Suele ser informal, puede vivir
en la propia casa del paciente o en casa de los familiares.
r Asistencia diurna a un adulto en un centro: Asistencia
temporal durante una parte del día, a menudo para
dar un respiro o mientras trabaja un familiar encargado de prestar los cuidados; suelen utilizarla las
personas con demencia o los ancianos debilitados que
necesitan ayuda o que están expuestos al aislamiento
social. El alta suele pedirse. Estos centros prestan
asistencia a personas con necesidades de asistencia
o en fase terminal.
r Asistencia diurna a un adulto en su propia casa. A tiempo parcial con descanso, como en el caso anterior.
r Mayores que viven en comunidades de jubilados con asistencia compleja/continuada: Con prestación de servicios
completos o restringidos, según la comunidad y el
grado de ayuda necesaria; puede aumentarse a medida que lo hacen las necesidades.
260 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Estudio casuístico 9-4
Unos años después, Marge fue diagnosticada de enfermedad de Parkinson en fase inicial y su depresión
se agravó, adelantándose así al esperado carácter
progresivo de la enfermedad, y expresando su temor
a que disminuyera mucho su calidad de la vida. Se
sentía turbada por el temblor y acostumbraba a
aislarse de los demás, rechazando las salidas para
cenar y otras invitaciones que anteriormente le agradaban. Empezó a distanciarse de algunos amigos
de siempre, de sus conocidos y de sus actividades
religiosas. También se quedaba en casa ante la presencia progresivamente negativa de Bill.
El nuevo médico de Bill le envió para someterse
a una técnica de exéresis cardíaca que efectivamente
le suprimió sus síntomas. Pudo suspender los medicamentos que tomaba por este problema y él y su
familia comenzaron a pensar en alguna solución
para aliviar su confusión y su dificultad para concentrarse. Lo que suponía para Bill la posibilidad de
volver a conducir, y así ocurrió para inquietar más a
la familia. De nuevo en Florida durante el invierno,
Bill recuperó su permiso de conducir gracias a un
médico conocido de su iglesia, el cual no solicitó
ni planteó ninguna retribución a la familia. Bill se
basó en el recuerdo de que los médicos se habían
equivocado al tratarle con fármacos para el corazón en primer lugar. Pero no era consciente de que
esos fármacos le habían mantenido sin síntomas
durante años. Posteriormente Bill se reafirmó en su
resistencia a consultar al médico y, al mismo tiempo,
rechazó los cuidados que Marge buscaba y recibía
para su Parkinson y su creciente depresión.
Cuando Bill y Marge habitaban en su ciudad
natal estaban a 240–400 km de cualquiera de sus
hijos mayores. A la edad de 78 y 73 años tomaron
a regañadientes la decisión de abandonar/vender la
casa de sus sueños durante 40 años. Su gran círculo
de amistades se fue reduciendo paulatinamente. Ya
no podían sufragar un programa riguroso para el
mantenimiento de una casa demasiado grande y tenían cada vez más problemas físicos. Aunque Bill no
se percataba de sus propias necesidades, fue capaz
de acomodarse a la decisión «por agradar a Marge»,
reconociendo que ella necesitaría más ayuda en el
futuro. Y cuando su Parkinson se agravara, Marge
esperaba con ansia poder estar más cerca de tres de
sus cuatro hijos y, sobre todo, de dos de ellos que
vivían más cerca. Bill y Marge vendieron su casa
e invirtieron el importe en un condominio junto a
Apex, cerca de dos de sus hijas.
También elaboraron un plan para sus propiedades, dieron fin a sus instrucciones anticipadas y
transmitieron a los hijos su deseo de permanecer en
su propia casa mientras estuvieran vivos.
Pensaron en traer a alguien que les ayudara
cuando lo necesitaran para cubrir sus necesidades
asistenciales, las cuales dijeron con buen tono que
sólo aumentarían con el tiempo. En realidad, su
condominio podría acomodarse para que la persona
encargada de cuidarles viviera en él ocupando un
dormitorio separado, una zona de estar y un baño
privado.
Bill fue diagnosticado de una hipertrofia benigna
de la próstata y se realizaron varias pruebas para
detectar un cáncer porque tenía un PSA alto y frecuentes escapes de la orina. Unos meses después se
sometió a una resección transuretreral de la próstata, pero experimentó dificultades progresivas para
la micción, seguidas de retención urinaria, por lo
que fue necesario colocarle una sonda de Foley. Su
urólogo ordenó la presencia de una enfermera en su
casa para vigilar el catéter y le enseñó la manera de
usarlo. Aunque insistía en conservar gran parte de
su independencia para las AVD, Bill ignoraba que
era necesario bañarse y acicalarse, y se mostraba
satisfecho de llevar siempre las mismas prendas de
vestir hasta que Marge se dio cuenta por la suciedad
de la ropa en la lavadora. Él mismo vaciaba la bolsa
del catéter, pero aparentemente no entendía que se
necesitaban ciertas medidas de higiene para manejar el catéter. Cuando la enfermera domiciliaria les
visitó, Marge le dijo que él dejaba muchas veces la
bolsa y el catéter arrastrando por el suelo. Caminaba
por detrás de él de la casa, se sentaba en la mesa de
la cocina, o se iba a la cama. Al parecer, esto no le
resultaba doloroso y hacía caso omiso de cualquier
comentario familiar, acerca de la tirantez de las conexiones, del ambiente estéril y de la repercusión
social de este hábito.
Bill se resistía a bañarse y afeitarse, a veces
durante más de una semana o dos. Se ofendía y
rechazaba las palabras de ánimo de Marge y su
oferta de ayudarle en su aseo personal; se resistía
especialmente a aceptar que la familia invitara a un
(continúa)
Mantener la independencia
auxiliar sanitario en su propia casa para incitarle y
ayudarle a bañarse.
Por entonces, la familia de Bill y Marge tomaron
una serie de disposiciones para cubrir sus necesidades crecientes, incluida un ama de casa para toda la
semana y un cocinero tres veces por semana para
preparar las dietas de la diabetes de Marge, para
distribuir las comidas y para ayudarles en el baño
y atender su aseo personal.
Pensamiento crítico: Cuando la enfermera de
ayuda domiciliaria les visitó, ¿cómo podría explicarle los cuidados del catéter, del aseo personal, los
motivos para cuidarse a sí mismo o los informes
de Marge sobre las frecuentes cabezadas mientras
r Vivir con ayudas. La misma situación que en el propio
hogar, pero con más cuidados físicos y médicos que
en los centros de personas mayores.
r Pagar a cuidadores del hogar (autorizados o no). Éstos
aceptan en su casa a una o más personas no emparentadas para ayudarles durante las 24 horas, especialmente para que les ayuden en sus actividades
básicas con una remuneración por este servicio.
r Centros asistenciales ampliados. Residencias de nivel
medio o dotadas para una rehabilitación progresiva.
Sufragados por Medicare, Medicaid o por particulares según los recursos económicos. Habitualmente
se exige superar un cribado, previo al ingreso, que
realiza la oficina reguladora del estado.
Para planificar y obtener plaza en una unidad de cuidados es aconsejable solicitar y examinar las referencias.
En el capítulo 1 se han comentado estas situaciones en
relación con la asistencia de enfermería.
Los familiares que cuidan a sus allegados constituyen el mayor porcentaje de cuidadores que prestan sus
atenciones en el hogar del paciente de un modo informal
(a veces antes de pagar a un cuidador, e incluso con la
posibilidad de conservar el empleo si las necesidades de
asistir a un anciano se vuelven demasiado grandes). Los
cuidadores de la familia son problemáticos por su falta
de información, falta de destreza para ejecutar sus tareas, y a causa de las tensiones emocionales y físicas. Las
enfermeras tienen la posibilidad de influir en la asistencia a su paciente ayudando a los familiares que hacen de
cuidadores, y recordando que la atención de una persona
significa atender también al cuidador. Si esto se hace así,
las enfermeras deben considerar que la familia es como
una extensión del paciente.
261
él se negaba a comer los alimentos preparados por
su familia?
¿Existen otros posibles procesos morbosos en la
familia de Bill que debieran conocerse, avisar de su
existencia o estar informada de ellos?
¿Qué otros recursos pueden ayudarles a mantener cierto nivel de independencia en su propia casa,
dada la etapa del envejecimiento en que se encuentra
y con necesidades cada vez mayores?
Reflexión personal: Imagine que tiene usted 7080 años y que debe decidir lo que va a hacer con las
pertenencias de toda su vida, porque, en su nuevo
alojamiento, le caben menos de la mitad de ellas
¿Con qué se quedaría? ¿Qué haría con el resto?
Hay que aplicar algunos principios:
r *OGÓSNFTFTPCSFMPTSFDVSTPTRVFUJFOFMBDPNVOJdad para atender a las ayudas que progresivamente
necesitará el paciente/la familia.
r 0GSF[DBQPSBEFMBOUBEPVOBPSJFOUBDJÓOQBSBBDDFder a los recursos que servirán de apoyo práctico y
emocional.
r 3FTQFUFBUPEPTMPTDVJEBEPSFTRVFTPONJFNCSPTEF
la familia. Asuma que todo lo hacen lo mejor que
pueden en esas difíciles circunstancias.
r 1SPDVSFFWBMVBSMBTFOFSHÎBTEFMPTDVJEBEPSFTEFMB
familia, y expréselo oportunamente; ayude a reforzar
positivamente todos los ámbitos de la asistencia.
r "ZVEFBMPTDVJEBEPSFTEFMBGBNJMJBBSFDPOPDFSTVT
propias necesidades y limitaciones, porque a veces
se arriesgan a tener sus propios problemas de salud
(Reinhard, 2001).
En las entrevistas con los cuidadores, la enfermera o
el miembro del equipo interdisciplinario puede captar
nuevas ideas sobre la situación de la pareja paciente/
cuidador, utilizando el humor incluso por parte de los
cuidadores. A menudo, cuando se relatan anécdotas sobre diversos aspectos de la asistencia, el cuidador puede
usar bromas para disimular el malestar que siente al
hablar de algún problema. El humor puede proporcionarle también al cuidador una manera de salvar las
apariencias para explicar sus ideas y actuaciones acerca
de su papel como profesional de la asistencia. Además,
el humor puede ser una pista de que el asunto que se
está comentando pueda ser un tema conflictivo o un
problema no resuelto, sin que el cuidador tenga que
decir que es él quien está pasando las dificultades.
262 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Algunas preguntas de tanteo pueden ayudar a identificar la necesidad de formación adicional, una revisión del
plan terapéutico, o más asistencia práctica para el paciente
y el cuidador (Sparks, Travis y Pecchioni, 2000).
Los pacientes, los familiares y los cuidadores también
pueden aliviar sus tensiones y aligerar la sobrecarga asistencial haciendo uso del humor, que puede ser un alivio
bien recibido para los numerosos aspectos frecuentemente
graves que acarrea la prestación de cuidados:
«No pierda nunca el sentido del humor. Las personas
más felices son las capaces de reírse de sí mismas.»
–Sadie y Bessie Delany (1994, pág. 34)
La tensión del cuidador puede ayudar a que una persona permanezca en su casa. Los cuidadores que conviven
con quienes reciben sus cuidados soportan tensiones
más intensas que quienes viven separados. Los recursos
económicos y/o los niveles de educación no significan
necesariamente que eso aligere la tensión de sus tareas.
La salud del cuidador es importante para conocer los niveles de estrés; cuando ésta es mala y se une a la que tenía
el receptor, es probable que las tensiones del cuidador
sean más intensas (Williams, Dilworth-Anderson y Goodwin, 2003). Si se mantienen los contactos que inician
las oficinas en respuesta a una petición de ayuda para una
familia que necesita atención y apoyo, se potencia el uso
de esos servicios por parte de los familiares/cuidadores
(McCallion, Toseland, Gerber y Banks, 2004).
A veces, los ancianos creen que su vida ha dejado
de tener significado, objetivos y utilidad, sobre todo si
están debilitados y su asistencia depende de otros. Ira
Byock, en su libro Las cuatro cosas que le importan a la
mayoría, sugiere que los adultos tienden a pensar que
sus logros deben protegerles de la «supuesta indignidad
de la dependencia física. Esto es una ilusión», afirma
(2004, págs. 90-91). Cree que las personas son intrínsecamente dignas, que la dependencia física no empaña
su dignidad y que la gente sufre innecesariamente con
esta idea. Sugiere que la prestación de cuidados cubre
una necesidad del cuidador, además de cubrir una necesidad de quien recibe esos cuidados. El autor anima
a la persona dependiente a que permita y acepte que
su familia y amigos cubran su necesidad de prestarle
cuidados para crear una relación recíproca (no sólo una
dependencia o una relación unidireccional).
Estudio casuístico 9-5
Marge estuvo 10 años sin síntomas de su cáncer
de mama, de su mastectomía, y su quimioterapia
antineoplásica. Siguió tratándose los síntomas del
Parkinson que iban en aumento y fue diagnosticada
de diabetes de comienzo en el adulto, tuvo varias
caídas y fue hospitalizada con un cuadro de agitación, ansiedad e insomnio. Tomaba varios fármacos
para sus diversas dolencias, como hipoglucemiantes
orales y una combinación de productos para el Parkinson, antidepresivos y somníferos.
Por aquel entonces la familia contrató un cuidador, pero Bill y Marge expresaron su deseo de
permanecer en su propia casa y aceptar allí los cuidados, cualquiera que fuera el nivel de atención
que necesitaran. Con el tiempo, estas disposiciones
consistieron en un cuidador fijo en la casa, unos cuidados remunerados a tiempo parcial, ayudas para
la higiene personal, para cocinar y otras variedades
de la asistencia.
En desacuerdo con su deseo de permanecer en
su casa y en contra de lo convenido sobre aceptar
ayuda cuando lo necesitaran, Bill y Marge encontraban algo incorrecto en cada aspecto de los cuidados
dispuestos por su familia. Bill especialmente rehusó
esas atenciones, menospreció o denigró la depresión
y las necesidades físicas de Marge, le encontró fallos
a todos los cuidadores (p. ej., mal olor corporal, peso
excesivo, ineptitud para cocinar, falta de cultura) y le
hizo la vida tan imposible a Marge que ésta accedió
a sus demandas, despidió a las ayudas y se solidarizó
con Bill para resistirse a las recomendaciones de la
familia acerca de un nivel aceptable de asistencia
en el hogar. Se pusieron de acuerdo y se incorporaron a un programa de respuestas de urgencia por
teléfono, vinculados a las dos hijas que vivían en
su misma localidad.
Tanto Bill como Marge tenían citas periódicas
para vigilar sus necesidades médicas. A menudo
se ponían de acuerdo para que una hija estuviera
presente y tomara notas, comentara los problemas,
ayudara a escuchar al doctor y registrara los consejos y el seguimiento que se necesitara. Marge tenía
dificultades progresivas con los síntomas del Parkinson, como el síndrome de las piernas inquietas
que, a menudo, la mantenía despierta por la noche
(continúa)
Mantener la independencia
y nerviosa muchas veces durante el día. La complejidad de sus procesos (que ya eran por entonces: la
diabetes, Parkinson, depresión, artritis de la columna, degeneración macular y mareos) exigía la toma
de varios fármacos. Tenía citas periódicas de seguimiento con un internista, neurólogo, audiólogo,
retinólogo y oncólogo. Cada uno de ellos recetaba
productos o tratamientos para el proceso base de
su competencia, y a veces lo hacía cambiando los
fármacos de otros colegas o las dosis sin consultar
con ellos.
Marge fue hospitalizada al agravarse su inquietud, el insomnio y la depresión. Su neurólogo pidió
una evaluación de sus medicamentos y unas pruebas
diagnósticas. Luego la envió a un psicólogo de una
clínica del sueño para obtener una evaluación y unos
consejos. Después de esta evaluación, Marge y su
familia decidieron consolidar su ayuda asistencial
con un sólo médico (el internista) para que les enviara algún especialista solamente si era necesario.
El internista se encargó de coordinar la asistencia
y de equilibrar la medicación.
Bill fue diagnosticado por entonces de demencia
de Alzheimer, pero siguió sin razonar y con problemas de memoria. Se le obligó nuevamente a dejar de
conducir después de varios episodios sobre la titularidad del almacén familiar que tenía en la tienda
de comestibles de su ciudad, pero pasó varias horas
sin volver a casa. Con ello reapareció gran parte de
la situación desagradable de los años anteriores,
cuando conducir había sido un problema para Bill
y su familia.
La familia sugirió varias veces que vivieran con
alguien que les asistiera o en un apartamento para
personas mayores donde se les podría ayudar si lo
necesitaban, además de posibilitar más las relacio-
Socialización
«Para ser totalmente feliz, ha de tener compañía (otras
personas) en su vida. No es preciso que sea un marido
o una esposa. Puede ser un amigo o, como nosotras,
una hermana...»
–Sadie Delany (1994, pág. 83)
«Por ahora, hemos sobrevivido a todos los que solíamos
conocer, así que muchos de nuestros amigos son más jóvenes que nosotras. Eso no importa si se interesa usted
por las mismas cosas y, aún más importante, si tiene
263
nes sociales de Marge. Pero Bill y Marge siguieron
negando que tuvieran esa necesidad y Marge, lacrimosa, declaraba su intención de permanecer en su
casa, para el resto de su vida. Bill y Marge siguieron
rechazando una ayuda a tiempo completo en su
casa pero aceptaron a una señora de la limpieza a
semanas alternas y eventualmente a un cuidador durante 3 a 4 horas diarias que se ocuparía de cocinar,
de los platos y del lavado. Bill siguió rechazando
la necesidad de ayudas para cocinar y a menudo
dejaba de comer los alimentos preparados para su
esposa diabética. En lugar de ello se preparaba y se
comía casi medio kilo de ensalada para desayunar
y comer. En consecuencia, enfermó de anemia. Bill
abandonó varias relaciones sociales, como la iglesia
que había sido siempre importante para él. A menudo, pasaba días enteros sin hablarle apenas a Marge.
Lo cual aumentó su sensación de aislamiento. Ella
tomaba varios medicamentos para la depresión, e
intentó seguir otro período de asesoramiento que
duró poco debido al rechazo de Bill hacia Marge,
hacia el psicólogo y hacia esa idea.
Pensamiento crítico: ¿Qué posibilidades tienen
Bill y Marge? ¿Qué fuerza deberían tener sus gustos
personales al tomar decisiones sobre su seguridad y
su asistencia? ¿Cómo averigua usted cuál es el momento oportuno para intervenir e invocar el papel
representativo de asistencia sanitaria que ha sido
diseñado en las instrucciones anticipadas?
Reflexión personal: Como un familiar intente
ayudar a Bill y Marge con suavidad sobre las decisiones informadas relativas a la cobertura de sus
necesidades asistenciales ¿qué otra información
necesitaría usted? ¿Cuánto insistiría usted sabiendo que ellos están tomando decisiones peligrosas o
imprudentes?
usted el mismo sentido del humor. ¿Y sabe usted? Las
personas más jóvenes pueden enseñarle mucho. Pueden
mantenerle al día, así que llevaremos “amigos en casa”
allá donde los encontremos.»
–Sadie Delany (1994, pág. 84)
Las relaciones son como una estructura para el apoyo y los vínculos sociales. Este entramado social sigue
siendo importante para los ancianos, incluso cuando los
cambios físicos parecen limitar su participación en esa
red y el propio entramado se vuelve más pequeño debido
a la pérdida de alguno de sus miembros. Las principales
264 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
relaciones son las que se hacen con la familia. En los
ancianos, esas relaciones suelen proporcionar afectos y
ayudas entre las generaciones, una prueba muy valiosa
de interés y de aliento. Cuando la familia no está tan
disponible pueden surgir relaciones con los amigos o
los convivientes de los centros residenciales.
Las condiciones de la vida repercuten en la socialización. Alrededor del 95 % de la población adulta
llevaba una vida independiente en el año 2000, y de
ellos, cerca del 73 % de los varones y el 41 % de las
mujeres vivían con sus cónyuges. Varios centenares de
miles tenían también nietos en sus hogares (American
Diabetes Association, 2002).
La socialización también repercute en la nutrición.
Las personas sanas se alimentan mejor (hasta un 44 %
más) cuando comen en compañía en lugar de hacerlo
solos (ADA, 2002)
«... Lo que más quiero... las tradiciones familiares,
todos esos pequeños ritos que les unen a ustedes... como
reunirse para comer, permanecer cerca... Ellos piensan
que eso no importa. Bueno, ¡pues están equivocados!
Yo me sentía reconfortada y me divertía.»
–Bessie Delany (1994, págs. 19-20)
Influencias psicosociales y espirituales
«Usted sabe que cuando sea así de viejo, no sabrá si dejará de levantarse una mañana. Pero yo no tengo miedo
a morir y Bessie tampoco lo tiene. Las dos estamos en paz.
A usted quizá le maraville: ¿cuándo va a ocurrir eso?
porque usted ama todos y cada uno de sus días.»
–Sadie Delany (1993, pág. 205)
La espiritualidad es algo más que la respuesta a una
religión o a una serie de ideas. Está unida al ser íntimo
de la persona y a su conexión con el universo. En último
término tiene que ver con el significado y la finalidad de
la vida. Cuando las personas mayores repasan su vida (a
menudo cuando han enfermado, están incapacitados y
quizá amenazados por la muerte), sus preguntas pueden
ser un reflejo de esos problemas: ¿Quién soy? ¿Fui o soy
distinto? ¿Qué vendrá después? ¿Podré valerme en la
vejez? ¿Qué será de mí? (Taylor, 2001, pág. 1). Estas
son las preguntas dirigidas al espíritu que pueden indicar
una búsqueda de la espiritualidad, que debe tenerse
en cuenta cuando se ayuda al paciente a identificar y a
conseguir sus objetivos (Taylor, 2001).
«Las personas que afrontan enfermedades posiblemente
prolongadas o incapacitantes, que soportan una crisis
aguda de su salud, o que sufren el desconsuelo de haber
perdido a un ser querido, pueden encontrarse a sí mismas
examinando otra vez las ideas fundamentales que conservaron desde su niñez. Habitualmente, en ningún otro
momento de la vida de una persona se está tan ocupado
en evaluar la propia espiritualidad como durantes esas
crisis.» (Mauk y Schmidt, 2004, pág. 2)
Ira Byock vuelve a recomendar la resolución de cualquier problema personal, emocional y espiritual si hay
tiempo y ocasiones para hacerlo, con frases sencillas pero
tan sentidas como: «... Perdóname... yo te perdono... gracias... Te quiero...» (Byock, 2004. pág. 3).
Un estudio de la Duke University subvencionado con
los fondos del National Institute of Aging desveló que,
dentro de la población mayor de 65 años, las personas
Estudio casuístico 9-6
Con el tiempo, Bill tuvo varios accidentes isquémicos transitorios y un accidente cerebrovascular
(ACV) más intenso que obligó a hospitalizarle. Por
entonces, se volvió más incontinente y olvidadizo,
siguió descuidando su aseo personal y emocionalmente era muy exigente con Marge, que ya estaba
incapacitada físicamente para atender su higiene
personal como él reclamaba. Se tomó la decisión de
llevar a Bill a un centro de enfermería especializado
para rehabilitar a los pacientes después de haber
sido hospitalizados por un ACV. Rápidamente Bill
recuperó su capacidad de hablar, de mover todos sus
miembros y con la ayuda de fisioterapia consiguió
caminar con unas andaderas. Siguió mostrándose
confuso, incontinente y olvidadizo la mayor parte
del tiempo. Marge pronto decidió que vivir sola en
su casa de la ciudad era ya imposible y consintió
en trasladarse a un complejo de apartamentos para
personas mayores situado a corta distancia de la
residencia de Bill.
Pensamiento crítico: Como enfermera de un centro asistencial, ¿qué ajustes deberían hacerse en la
planificación de la asistencia para acomodarla al
deseo de Bill de mantener su independencia, incluso
cuando él tuviera que aceptar unos cuidados de nivel
cada vez mayor?
Mantener la independencia
265
Estudio casuístico 9-7
El Parkinson de Marge le impedía caminar lejos,
así que adquirió un kart eléctrico para atravesar el
gran parque y visitar a Bill en su centro. Solía llevar
su pájaro mascota cuando iba a verle (que producía
gran regocijo a otros residentes de su unidad).
Marge seguía manejando sus fármacos con ayuda de la familia y se ajustaba adecuadamente a las
normas de la vida comunitaria en el complejo de
apartamentos para mayores. En ocasiones sufría
caídas cuando intentaba un esfuerzo físico que superaba su capacidad. En una caída se fracturó dos
costillas y acudió al servicio de urgencias con dolor
y disnea. A lo largo de un mes su disnea se acentuó,
que atendían ordinariamente los servicios religiosos (una
o más veces por semana) tenían una incidencia escasa
de problemas crónicos de la salud, de incapacidades,
depresión y de consumo de tabaco y alcohol. Igualmente
solían soportan menos ansiedad, su presión arterial era
más baja, tenían menos accidentes cerebrovasculares,
menos suicidios, menos depresión y menos abuso de
sustancias tóxicas que otros ayudantes menos asiduos.
Además, solían vivir más y el 28 % tuvo menos posibilidades de morir en los seis años siguientes (Koenig,
Hays y Larson, 1999).
El tratamiento del estrés puede ser un problema
en los ancianos especialmente cuando su capacidad de
adaptación ha menguado, en un momento en donde
pueden estarse produciendo cambios incontrolables en
sus necesidades asistenciales y en las circunstancias de su
vida de una forma regular. Algunos métodos para tratar
el estrés que son eficaces en otros grupos de edad podrían
serlo también en los ancianos. Estar en armonía con los
sentimientos de otra persona es un punto de partida
para que las expresiones emocionales sean adecuadas.
Otros métodos son el ejercicio físico, las plegarias, la
respiración profunda, los ensueños diurnos, la relajación
progresiva, la representación de un ambiente plácido,
la meditación o la imaginación orientada y el desarrollo
de una clara comprensión de los objetivos de la persona
(frente a los objetivos de otros en su ambiente).
Obtención de los objetivos
«No es posible cambiar el pasado y demasiadas personas consumen toda su vida intentando arreglar cosas
fue hospitalizada, observándose con rayos X que
tenía líquido alrededor de los pulmones. Después
de evacuar el líquido, la función pulmonar de Marge mejoró inmediatamente. La enviaron a su casa
con un espirómetro de incentivo (un aparato para
practicar la respiración), analgésicos y la orden de
usar siempre unas andaderas. Tenía también otras
órdenes emanadas de la residencia geriátrica para
hacer fisioterapia, instrucciones y ayudas para bañarse durante varias semanas.
Pensamiento crítico: Como enfermera que asiste
a Marge en su propia casa ¿Cómo organizaría un
plan de cuidados que incluyera los que ella citaba?
que sucedieron antes de su época. Empleen mejor su
tiempo en obtener lo mejor de sí mismos.»
–Sadie Delany (1994, pág. 19)
«El orgullo por una tarea bien hecha es la única clase
de orgullo que Dios le permite tener. Yo aprendí esa
clase de orgullo. Nada proporciona más satisfacción
que hacer un trabajo de calidad, que saber que lo que
se ha hecho es lo mejor que se sabe hacer. ¡Llegue a lo
alto!»
–Bessie Delany (1994, pág. 39)
La edad avanzada suele ir acompañada de problemas
que afectan a la salud y a la pérdida de la capacidad funcional. Las enfermeras y otros profesionales de la salud
que cuidan de los ancianos pasan apuros con frecuencia
para fomentar y mantener la calidad de la vida de las
personas a las que sirven. Sin embargo, uno de los objetivos de sus atenciones rara vez se puede definir como la
libertad de enfermar. Más bien, podemos «ayudar a los
pacientes a llevar una vida tan buena como sea posible, a
pesar de sus enfermedades y del deterioro de sus capacidades» (Sarvimaki y Stenbock-Hult, 2000, pág. 1026).
En el estudio finlandés de Sarvimaki y Stenbock-Hult
dirigido a evaluar la calidad de la vida de los ancianos se
detectó que las personas que estaban estudiando (los que
vivían en la comunidad) consideraban en general que
su vida era importante, inteligible y manejable... y les
parecía tener una fuerte sensación (un gran sentido) del
valor de la propia dignidad en términos de autoestima»
(pág. 1032). Los pacientes de otras culturas o escenarios
residenciales pueden dar otras respuestas; sin embargo,
266 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
el paciente de cualquier cultura o de cualquier escenario
puede dar pistas firmes sobre lo que contribuye a su
propia calidad de vida y a sus objetivos. Estas pistas se
pueden incorporar a la creación de programas de actividades y ejercicios.
problema médico agudo. El diagnóstico de los procesos
nutricionales y su tratamiento correcto pueden evitar
que se pierdan las funciones orgánicas y la independencia (Ennis, Saffel-Shrier y Verson, 2001). En el recuadro 9-2 se citan unos consejos útiles.
Conseguir la máxima
capacidad funcional
El sueño
Aunque las pautas del sueño suelen cambiar al envejecer,
despertarse cansado todos los días y tener sueños agitados no forma parte del envejecimiento normal. Para
todas las personas, incluidos los ancianos, dormir lo
suficiente es esencial para tener buena salud y una vida
de calidad. Dormir mal favorece la aparición de diversos
problemas, como la depresión, deterioros de la atención
y la memoria, aumento de las caídas nocturnas, mayor
consumo de fármacos para inducir el sueño y permanecer aletargado durante el día (aspectos, todos ellos, de
creciente dificultad para cualquier anciano). Dormir mal
puede agravar esos procesos y ser un problema cada vez
mayor cuando una persona envejece (Dailey y Cravedi,
2005).
Las siestas a media tarde pueden hacer que el anciano
recupere sus energías (Gaspar, 1998). Otras medidas que
favorecen el sueño son:
Prevenir las complicaciones de las
dolencias o enfermedades existentes
«Así que usted quiere estar vivo cuando tenga 100
años. Bien, comience por esto: no fume, no beba, no
masque chicle. Y limpie siempre su plato. Bueno, puede
usted beber un poco, pero no mucho».
–Sadie Delany (1994, pág. 11)
Son varios los factores que intervienen en el envejecimiento afortunado. Además de los comentarios expresados bajo este epígrafe, en los capítulos 7 y 10 se describen
la evaluación y las pruebas de detección selectiva.
La nutrición
«Nos cuidamos lo mejor posible para conservar la salud, y una manera de hacerlo es vigilar lo que comemos
y bebemos. Empezamos el día bebiendo un vaso lleno
de agua, luego una cucharadita de aceite de hígado
de bacalao y un diente de ajo entero... lo tragamos con
un vaso de agua fría, y luego con un vaso de agua
caliente.»
–Bessie Delany (1994, pág. 107)
«Comer sano es importante, pero usted no vivirá mucho
a no ser que alguna vez se lo consienta todo, durante
un rato.»
–Sadie Delany (1994, pág. 114)
El declive físico y mental no es necesariamente una
parte del envejecimiento. Pero ambos pueden alterarse
si el estado nutricional es deficiente, porque la nutrición
es una de los principales factores del envejecimiento
afortunado (fig. 9-1). «Los ancianos que pierden peso sin
desearlo están expuestos a sufrir infecciones, depresión
y muerte.» (Huffman, 2002, pág. 640). Algunas causas
del adelgazamiento involuntario son la depresión, el
cáncer, las cardiopatías, los trastornos gastrointestinales, los medicamentos, la polifarmacia y los cambios de
los fármacos psicotropos (Huffman, 2002). Adelgazar
también puede ser un indicio de desnutrición o de algún
r &TDVDIBSNÙTJDBDMÃTJDBPSFMBKBOUFBMJSTFBMBDBNB
para favorecer la laxitud o distensión.
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intensa durante el día.
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r 6TBS MPT GÃSNBDPT DPNP ÙMUJNP SFNFEJP (BTQBS
1998).
Ejercicio
«Nos levantamos con el sol, y la primera cosa que
hacemos es ejercicio. Dios le ha dado a usted solamente
un cuerpo, así que lo mejor será que lo haga. Como
usted no haya hecho ejercicio, cuando tenga nuestra
edad, estará criando malvas.»
–Sadie Delany (1994, pág. 11)
«Hay otra cosa que yo hago y que a Bessie no le gusta
demasiado, y es el ejercicio. Usted debe practicar el ejercicio, no sólo por su corazón y sus pulmones, sino para
fortalecerse y endurecer su cuerpo. Conserve su agilidad;
eso es importante cuando llegue usted a viejo.»
–Sadie Delany (1994, pág. 109)
Conseguir la máxima capacidad funcional
267
Estudio casuístico 9-8
Tras algunas dificultades para entender la razón
que le impedía vivir en el mismo sitio que Marge,
y después de perseverar unas semanas en esta idea,
Bill se acomodó a vivir en su centro mejor de lo
que nadie de su familia había esperado. Después de
trasladarse desde la unidad de rehabilitación a la
sala general, respondió bien a una de las ayudas y, en
ocasiones, su humor y su personalidad comenzaron
a mostrarse a través de su demencia. Aunque había
perdido su dentadura postiza y se negó a cooperar
para obtener y colocarse otra nueva, comía bien y
recuperó 4500 g de peso en los tres primeros meses
de su estancia.
La familia la llevaba de excursión y la visitaba a
menudo, pero después de dos intentos de visita dejó
de cruzar el gran parque para ir al apartamento de
Marge. Eso era demasiado confuso para él y volvió
a insistir en que él y su novia de 63 años no vivían
en el mismo lugar. Participaba en pocas actividades
(casi todas eran servicios religiosos semanales y salidas en autobús al supermercado de la localidad,
a la feria del condado y a ver las luces de las fiestas
alrededor de la ciudad).
Se mostró preocupado por la salud de Marge y
sus caídas, insistiendo en que cuidaría de ella, y dio
una charla sobre lo necesaria que era la seguridad.
El papel dominante que ejercía sobre ella fue una
dificultad para que renunciara.
Después de estar casi un año en el ECF, Bill tuvo
otro episodio de isquemia que le dejó con dificultades para caminar. Aunque recuperó fuerza después
Participar en un programa de ejercicios es muy
beneficioso para los ancianos. Tiene ventajas para los
afectados por problemas de salud, bien sea por cardiopatías, diabetes y osteoporosis, pero además porque sus
beneficios funcionales permiten conseguir una independencia progresiva y ejecutar las actividades de la vida
diaria. Sin embargo, los programas de ejercicio regular
son esenciales para obtener resultados positivos. Los
problemas que deben resolver las enfermeras y otros
profesionales sanitarios, dada su influencia en la aptitud
de los ancianos para hacer ejercicio, tienen que ver con
la información sobre la importancia del ejercicio progresivo, así como con las medidas diseñadas para aumentar
la aceptación y el cumplimiento de esos programas de
ejercicio (Mazzeo y Tanaka, 2001).
de otra ronda de fisioterapia, sus sensaciones gustativas cambiaron drásticamente y nada le sabía bien,
ni siquiera sus pastillas de chocolate favoritas o las
barras de caramelo. A lo largo de un mes perdió algo
más de 11 kg. La familia pidió que se estudiaran las
posibilidades de alimentarle. Se rechazó la colocación de una sonda gástrica, basándose en que Bill
tenía ya 88 años, en sus instrucciones anticipadas y
en las conversaciones que previamente mantuvieron
Bill, Marge y otros familiares. Cuando la gripe se
extendió por todo el centro, Bill no pudo resistir
el ataque del virus y su estado se deterioró rápidamente. La familia acordó que sería más adecuado
asistirle en una residencia geriátrica. Así, Bill fue
trasladado a la residencia de la localidad en lugar
de seguir hospitalizado, y allí murió pacíficamente
3 días después con Marge y sus tres hijas al lado.
Pensamiento crítico: ¿Qué otras posibilidades
tenían Bill y su familia cuando él enfermó de gripe?
Como enfermera del centro y conociendo a Bill durante casi un año ¿Qué consejos daría a la familia
sobre las opciones terapéuticas, y sobre las que le
pidieron que usted insistiera? ¿Qué les habría dicho a los otros residentes que preguntaban por Bill
después de que abandonara el centro?
Reflexión personal: ¿Cree que hubo algún problema ético por no tratar la gripe de Bill? Tenga
presente y comente los problemas sobre la calidad
de la vida que podrían haber influido en la vida de
Bill y en las decisiones que tomara la familia en su
nombre cuando él ya no podía hacerlo.
Las directrices básicas para diseñar programas de
ejercicios dirigidos a los ancianos se centran más en la
salud y en la capacidad funcional que en la forma física
aerobia. El equilibrio y la marcha son aspectos importantes que es necesario evaluar en los ancianos (cap. 7).
Los elementos que muestran influencias recíprocas en
un programa de ejercicios son:
r Calentamiento: Una ligera distensión muscular y unos
movimientos suaves estimulan al verdadero ejercicio.
r Niveles de intensidad de bajos a moderados: Para evitar
lesiones y mejorar riesgo de las cardiopatías (adaptándose a la tolerancia y a las preferencias).
r Duración: Se aconseja una duración más larga y una
intensidad más baja, mejor que lo contrario duran-
268 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Figura 9-1 Factores que influyen en la calidad de la vida de los ancianos.
COMUNIDAD*
FAMILIA/CUIDADOR
PERSONA
ESTADO DE SALUD
NUTRICIÓN,
BIENESTAR
INDEPENDENCIA
ESPIRITUALIDAD,
CALIDAD
RELIGIÓN
DE
FORMALIDADES
VIDA
Y RÉGIMEN
DE VIDA
TRATAMIENTO
DE LA
ENFERMEDAD
FUNCIONES
FÍSICAS,
MENTALES,
EMOCIONALES
EJERCICIO
FÍSICO RELACIONES
SOCIALES
PERSONA
FAMILIA/CUIDADOR
COMUNIDAD
Fuente: American Dietetic Association. (2005). Nutrition across the spectrum of aging. Journal of the American Dietetic Association, 105, 616-633
te 30 minutos diarios como mínimo. También son
eficaces 10 minutos tres veces al día. Aumentar gradualmente la duración más que la intensidad.
r Frecuencia: Lo ideal es hacer ejercicio todos los días (o
la mayoría de ellos) de baja a moderada intensidad;
si el ejercicio es intenso, disminuir la frecuencia.
r Modelo/clase de ejercicio: Debe basarse en la forma física
del participante y reflejar sus intereses y recursos
disponibles; puede ser conveniente caminar, montar en bicicleta o nadar. Las instalaciones o clubs
de educación física ofrecen una serie de actividades
que pueden combinarse dentro de un plan (Mazzeo
y Tabaka, 2001).
Los ejercicios en el agua (acuaterapia) sirven para
mejorar el equilibrio y aumentar la fuerza y la amplitud
de los movimientos, especialmente en las personas con
artritis. Dada la densidad relativa del cuerpo y del agua,
y la flotación resultante, la movilidad y los ejercicios
de flexibilidad son más fáciles, más eficaces, y menos
dolorosos. Con esos beneficios mejoran el equilibrio y
la estabilidad de una persona, y eso a su vez, ayuda a
disminuir las caídas (Suomi, 2000).
Aunque los programas de ejercicios en casa son
útiles, se ha visto que la práctica de ejercicios supervisados en un ambiente de fisioterapia organizada puede
ser más beneficiosa para los ancianos debilitados en
el seno de la comunidad. El entrenamiento formal
ha disminuido los déficits físicos y ha mejorado las
limitaciones funcionales más que los programas de
ejercicios realizados en la propia casa. Se señaló que
sus ventajas eran «la prevención o la demora de una
fragilidad lo bastante intensa como para provocar la
pérdida de la independencia» (Binder y col., 2002,
pág. 1926). Se pensó que la extensión a la sociedad de
un programa formal y la proximidad al emplazamiento
de un centro médico universitario eran otras ventajas
de este estudio.
Quizá fuera más práctico para los residentes institucionalizados (incluidos los centros de ayuda a los
residentes donde se finalizó un estudio) contar con un
club para paseantes iniciado por los residentes. La socialización inherente a ese tipo de programa ayudó a
motivar a los participantes y a aumentar su cumplimiento. La participación fue voluntaria. La participación
diaria y los objetivos lejanos los estableció cada residente
según su estado físico y su resistencia. Se observó un
aumento importante de cada parámetro antes de realizar
las pruebas. Los residentes se sentían complacidos con
la manera de combatir sus problemas de salud (p. ej.,
artritis de rodillas), y obtuvieron unas ventajas físicas
y emocionales gracias a sus paseos (mejor que yendo en
automóvil), y una sensación mayor de estabilidad. El
programa fue útil para los residentes y exigió poco del
Prevención de las caídas
Recuadro 9-2 Consejos sobre la
alimentación de los ancianos
r %FTBZVOFUPEPTMPTEÎBT
r 5PNFBMJNFOUPTSJDPTFOGJCSB DFSFBMFTDPNQMFUPT
pan integral, judías, verduras y frutas).
r 5PNFDBEBEÎBUSFTSBDJPOFTEFMFDIFQPCSFFOHSBTB
yogurt o queso. Los productos lácteos son ricos en
calcio y vitamina D, y ayudan a fortalecer los huesos
cuando se envejece. O tome suplementos de calcio y
vitamina D.
r #FCBBHVBBCVOEBOUF2VJ[ÃBEWJFSUBRVFTJFOUF
menos la sed al envejecer, pero su cuerpo sigue
necesitando la misma cantidad de agua.
r %JHBBTVDVJEBEPSRVFRVJFSFBVNFOUBSFMFKFSDJDJP
físico que está haciendo ahora.
r *ODMVZBFMFKFSDJDJPGÎTJDPFOTVBHFOEBEJBSJB1PS
ejemplo, salga a dar paseos cortos durante todo el
día. No tiene que cumplir un programa formal de
actividad física para mejorar su salud y mantenerse
activo.
r %VFSNBCBTUBOUF
r .BOUÊOHBTFFODPOUBDUPDPOMBGBNJMJB
MPTBNJHPT
Z
la comunidad.
Fuente: Weight Control Information Network,
National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases (NIDDK). http:// win.niddk.nih.
gov/publications/young_heart.htm#whatis
centro en cuanto a la gestión y al horario de trabajo del
personal (Taylor y col., 2003).
El yoga, como ejercicio de rehabilitación, también es
adecuado para los ancianos. Aparte de los estereotipos,
como las posiciones extrañas del cuerpo y las prácticas
religiosas de Oriente, lo que tiene interés son las ventajas físicas y saludables susceptibles de medida que
derivan de la práctica prolongada de esta tradición. Con
el tiempo, la práctica del yoga, a través del énfasis en
las posturas, la respiración, la meditación, y los movimientos corporales sencillos realizados cuidadosamente,
puede mejorar la fuerza, el equilibrio, la resistencia, la
flexibilidad y la relajación, aspectos todos que exigen
la atención del anciano (Taylor, 2001).
Prevención de las caídas
«Cuando se llega a viejo, todos empiezan a inquietarse
por usted. Y dicen: “No haga esto, no haga aquello”.
269
Recuadro 9-3 Recursos adicionales
Delany, S., y Delany, A. E. Hearth, A. H. (1993).
Having our say: The Delany sister’s first 100 years. New
York: Kodansha America. ¡Las hermanas Delany
tienen mucho que decir sobre los estadounidenses de
edad avanzada!
Brennan F. H. (2002). Exercise prescriptions for
active seniors. The Physician and Sports Medicin,
30(2). En http://www.physsportsmed.com/
issues/2002/02_02brennan.htm. Acceso, 20 de
mayo de 2005. Estos métodos ayudan a reconocer
la finalidad del ejercicio físico, la conveniencia de
empezar a practicar un programa de ejercicios, y
evaluar los riesgos de ese programa.
National Center of Chronic Disease Prevention
and Health Promotion (2004). Healthy aging:
Preventing disease and improving quality of life among
older Americans.En http://www.cdc.gov/aging.
Acceso, 18 de abril de 2005. Esta dirección ofrece
información práctica y oportuna sobre la salud y el
envejecimiento a los profesionales y al público.
National Institutes of Health.
http://www.nihseniorhealth.gov. Investigación sobre
el envejecimiento a nivel federal.
Esto nos vuelve completamente locas. Bessie también dice:
“Si me rompo tontamente el cuello al caerme escaleras
abajo por alimentar a mi perrito, bien, ¡que le vamos
a hacer!”. La gente piensa que al ser viejos, son ustedes
incapaces de cuidar de sí mismos. Bien, ¡mírenos!...
Pero usted reconoce sus limitaciones. Y si no hace algo
correctamente, ¡es que su reloj no marcha bien!»
–Sadie Delany (1994, págs. 119-120)
Muchos estudios se han ocupado de determinar la
importancia que tiene evaluar los factores de riesgo que
influyen en las caídas, las consecuencias que tiene el declive físico, y los cambios que experimenta la ejecución
de las tareas por parte de los ancianos. Para prevenir las
caídas, hay que tener en cuenta la situación y circunstancias que rodean la vida del anciano. Los que tienen
una capacidad funcional más sólida suelen caerse a causa
de los peligros u obstáculos domésticos (p. ej., problemas acumulados, ajetreos, resbalones sobre alfombras
desparramadas). Las caídas de los ancianos frágiles o
debilitados no están relacionadas necesariamente con los
riesgos del hogar, sino que dependen más de los cambios
funcionales (p. ej., déficit de la sensibilidad profunda,
artritis). En el hogar deben realizarse las modificaciones
270 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Figura 9-2 Programa de ejercicios para los mayores de edad que siguen
activos.
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MPTQBDJFOUFTHFSJÃUSJDPT&TUFJNQSFTPQFSNJUFUBNCJÊOSFHJTUSBSPUSPTQSPDFTPTDBQBDFTEFJOáVJSFOFMFKFSDJDJPZBQPSUBVOFTQBDJPQBSBQSPHSBNBS
MBTDJUBTEFTFHVJNJFOUP
Fuente: Reproducido con autorización de Brennan FH: Exercise prescriptions for active seniors. Phys Sportsmed 2002, 30 (2):
19-29. © 2005. The McGraw-Hill Companies. Todos los derechos reservados.
Prevención de las caídas
oportunas antes de que una persona se debilite (Northridge y Levick, 2002).
Las actuaciones domésticas donde se realizan visitas
a domicilio y los catálogos estandarizados por un equipo
de enfermeras, terapeutas y asistentes sociales pueden
ser útiles para evaluar los posibles riesgos ambientales
que puedan contribuir a las caídas. Las indicaciones
sobre posibles cambios en el ambiente, la posibilidad
de facilitar esas modificaciones y el adiestramiento en
el uso de equipos de adaptación han servido para que
disminuyera el número de caídas en un grupo de ancianos frágiles que tenían una historia previa de caídas.
Sin embargo, las modificaciones ambientales por sí solas
no son suficientes para establecer diferencias. También
tuvo importancia el cumplimiento de los cambios físicos
junto a la sugerencia de adoptar algunos cambios de
comportamiento (Nikolaus y Bach, 2003).
La evaluación de las medidas de las actividades físicas
puede facilitar la detección selectiva del riesgo futuro de
hospitalización y la estimación del declive de la salud y
de las funciones de los ancianos. La velocidad de la marcha, levantarse de una silla y la evaluación del equilibrio
aportan información que permite predecir la aparición
de una dificultad en la atención física y un declive en la
función física. Midiendo sólo la ejecución, o uniéndola
a los informes aportados por el propio interesado, se
pudieron predecir los resultados mejor que únicamente
con estos últimos, lo que sugiere la conveniencia de usar
cada vez más las medidas de ejecución como otro «signo
vital» aplicable a los riesgos para la salud que soportan
los ancianos (Studenski y col., 2003).
La fortaleza (capacidad de aplicar una fuerza) tiene
menos valor para predecir un resultado positivo que la
potencia muscular (capacidad de ejercer fuerza rápidamente). La potencia muscular de las pantorrillas se ha
correlacionado con la velocidad de la marcha, con el
tiempo necesario para levantarse de una silla y con el
tiempo preciso para subir escaleras. La potencia muscular de las pantorrillas es un índice que predice mejor
la actividad física que la fortaleza de la pierna, según se
ha estudiado en los residentes de una comunidad con
movilidad restringida (Bean y col., 2002).
Los avances técnicos en el terreno de la medicina han
mejorado la capacidad de evaluar el riesgo de caídas en
los pacientes. La detección selectiva y ciertos productos
farmacéuticos que permiten diagnosticar y tratar los
mareos y los trastornos del equilibrio que inciden precisamente en las personas más expuestas a sufrir caídas
por esas causas, están a disposición de los médicos, clínicas e instituciones que tratan a los ancianos (Physician
Compliance Wire, 2002).
271
Valor de la rehabilitación
«Éste es un gran problema con algunas personas de edad
porque tienen muy pocas expectativas. Cuando llegan a
cierta edad, se dan por vencidas, renuncian. ¡Eso es una
vergüenza! Si he aprendido algo en todos estos años es
que la vida es demasiado buena para desperdiciar un
solo día. A usted le toca hacerla encantadora.»
–Sadie Delany (1994, pág. 123,
después de fracturarse la cadera izquierda)
Un declive en la calidad de la vida no tiene que ocurrir necesariamente porque la fragilidad física aumente
con la edad. Por tanto, los objetivos de la rehabilitación
y las medidas que se toman con los pacientes hay que esperar que consigan optimizar la búsqueda del desarrollo
integral en cada paciente. Como el personal médico y
los miembros de la familia suelen colocar a mayor nivel
los problemas físicos que el propio paciente, y como
el envejecimiento se considera ligado a unas pérdidas
funcionales que han de aparecer cuando se está próximo
a la extinción de la vida, es frecuente que los objetivos
de la rehabilitación se establezcan simplemente para
reducir al mínimo las pérdidas de función. La finalidad
de la rehabilitación incluye también la espiritualidad
y la calidad de vida de una persona, ya que el anciano
puede tener el deseo de superar sus limitaciones para
buscar en exclusiva toda la sabiduría, el significado y
la satisfacción que ellos experimentan en la vida. Si se
pueden pactar los objetivos para satisfacer los deseos del
anciano, conseguiremos el programa de rehabilitación
más importante para un individuo (Johansson, 2003).
Hay muchos factores que influyen en la posible
rehabilitación de la población geriátrica. Es útil disponer de estrategias, como el deseo de estar bajo control,
mientras que las sensaciones de estrés, miedo y ansiedad pueden llevar al sentimiento desesperanzado de no
tener control. Es importante devolver el control a una
persona siempre que sea posible, sea en sus aptitudes
físicas o sea su sensación de control respecto al propio
futuro; ya que así se fomenta la idea del autocuidado.
El bienestar espiritual que algunos manifiestan a través de las plegarias y de la idea de un Dios, también
es un sólido argumento para luchar con éxito (Easton,
1999). El apoyo social positivo que proporciona una
sensación de estabilidad, seguridad, relaciones y vinculación social también es importante, pues consigue
que los resultados de la rehabilitación física sean mejores. El apoyo social negativo puede socavar la ayuda
física y emocional necesaria para la rehabilitación, y
disminuir las actitudes negativas hacia los objetivos
272 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
de la persona. Los familiares también pueden verse
afectados por el envejecimiento y la incapacidad, así
que las familias dinámicas, los recursos y las estrategias de lucha también hay que considerarlas, cuando
se evalúan los elementos de apoyo de una persona que
se está rehabilitando. Se ha observado que los factores
que integran la motivación, como los objetivos, el buen
humor, los cuidados, infundir ánimos y la fuerza que
proporcionan las relaciones sociales motivan mucho
más que el cumplimiento forzado o la dominación.
El éxito de un programa de rehabilitación depende
también de la eficacia o grado de confianza que un paciente pone en su propio éxito mientras realiza ciertos
actos. La idea de sí mismo es también un indicio importante para predecir los meses que se necesitarán para ejecutar las AVD después de un accidente cerebrovascular y
para finalizar un programa de rehabilitación, indicando
el valor que tiene la incorporación de la propia eficacia
a la evaluación y a las fases del tratamiento (Hellstrom,
Lindmark, Wahlberg y Fugl-Meyer, 2003).
En los ancianos muy viejos es especialmente importante la necesidad de utilizar medidas preventivas y
rehabilitadoras. Es muy probable que un anciano pierda
las funciones de las AVD después de ser hospitalizado
por una enfermedad. Más de la mitad de las personas
mayores de 85 años perdieron las funciones de las AVD
tras ser hospitalizados. Los resultados después del alta
dependieron mucho de los cambios funcionales que
ocurrieron después de ingresar en el hospital. Estos
resultados indican que el estado funcional de los ancianos durante la hospitalización exige vigilancia para
mantener lo mejor posible sus funciones después del
alta (Covinsky y col., 2003).
Algunos estudios indican que los ancianos con ictus
que los servicios de rehabilitación actúan en su propia
casa en lugar del hospital tienen incidencias más bajas
de ciertas complicaciones, logran mejor puntuación en
las valoraciones de la depresión e ingresan con menos
frecuencia en residencias geriátricas (Bo y col., 2004).
so normal al propio cuerpo» (Department of Health and
Human Services, 1999).
Las sujeciones físicas son las que se aplican al cuerpo
y a un objeto estático; las sujeciones químicas son las que
proporciona un fármaco de alguna clase. Es la restricción
de la libertad, sea física o química, la que convierte a la
sujeción en lo que realmente es. Las razones que suelen
obligar al uso de sujeciones son: delirios, agitación, agresiones a otros, inestabilidad, posibilidad de sufrir caídas
y la colocación de sondas o agujas. Como las sujeciones
también pueden causar caídas, lesiones, e incluso la muerte y como pueden surgir problemas sobre la calidad de
vida, existen protocolos y reglas restrictivas sobre su uso.
La Omnibus Reconciliation Act exige que las sujeciones se
utilicen solamente para tratar alguna entidad médica, y
no por comodidad ni castigo. Los síntomas pueden ser
emocionales, físicos o de comportamiento y un peligro
para la propia persona y para otras (Frey, 2002).
Un asunto importante es prestar cuidados seguros a
quienes tienen limitaciones físicas y mentales. Hay indicios convincentes ahora de que se pueden proporcionar
cuidados seguros sin restricciones indebidas de la libertad
y sin crear otros riesgos innecesarios (recuadro 9-4). Otras
medidas de seguridad, acomodadas a las necesidades específicas del individuo, pueden servir para asegurar la mejor
calidad posible de vida al individuo (Minnesota Department
of Health, 2001). Los familiares y cuidadores pueden tener
ideas concretas que ayuden a determinar los hábitos del
paciente, lo que les gusta y les desagrada, los modelos de
conducta y su estado general. Esas ideas se pueden usar
para elaborar un plan de asesoramiento individual sobre
el uso de sujeciones físicas (cap. 12). La liberación de las
sujeciones debe hacerse metódicamente, incluyendo su
sustitución programada por otra alternativa, con menos
medidas restrictivas para tratar un determinado síntoma
bajo monitorización progresiva y una revisión conforme
el plan se despliega (Cooper, 2000).
Empleo de sujeciones y sus alternativas
Los recursos económicos afectan a las posibilidades de
cubrir las necesidades de los ancianos. Quienes tienen
dinero suficiente pueden elegir entre muchas opciones de alojamiento, ubicación y recepción de cuidados.
Otros con recursos moderados, pero limitados, pueden
aprovecharse de varias opciones hasta que agotan sus
fondos y apoyarse en la familia o en las campañas del
gobierno para cubrir sus necesidades de cuidados mientras siguen envejeciendo.
Para los que tienen pocos recursos, existen campañas
de ayuda comunitaria o gubernamental que cubren sus
Las sujeciones (cinturones, cinchas, tirantes pelvianos, mitones, sillas especiales, barandillas laterales en
las camas) se utilizan habitualmente para aumentar la
seguridad del paciente, especialmente de quienes son
olvidadizos e inestables. Se definen como «cualquier
método manual o dispositivo físico o mecánico, material o equipo que está unido o adyacente al cuerpo del
receptor, que el individuo no puede retirar fácilmente
y que restringe la libertad de movimientos o el acce-
Aspectos económicos
Prevención de las caídas
Recuadro 9-4 Alternativas a las sujeciones
r 1SPHSBNBQFSTPOBMEFGPSUBMFDJNJFOUPZ
rehabilitación.
r 6TPEFMPTNFEJPTEFBZVEBQFSTPOBM
DPNP
audífonos, gafas y dispositivos para desplazarse.
r 6TPEFEJTQPTJUJWPTQBSBNBOUFOFSMBQPTUVSB
DPNP
colchones para el cuerpo, almohadillas para sentarse
y muebles acolchados.
r %JTFÒPNÃTTFHVSPEFMBNCJFOUFGÎTJDPFMJNJOBS
obstáculos que impidan los movimientos, colocar los
objetos y los muebles en lugares conocidos, camas
bajas e iluminación suficiente.
r "UFODJÓOQFSJÓEJDBBMBTOFDFTJEBEFTQFSTPOBMFT
como usar el baño, saciar la sed y el hambre,
mantener las relaciones sociales y adaptar la
actividad a las capacidades reales y a los intereses
prioritarios.
r %JTFÒBSFMBNCJFOUFGÎTJDPEFNPEPRVFQVFEBTFS
vigilado por el personal asistencial.
r *OTJTUJSFORVFFMQFSTPOBMDPOP[DBMBTOFDFTJEBEFT
del paciente, asignándole cuidadores especiales
para que mejoren sus funciones y disminuyan los
comportamientos difíciles.
r &MBNCJFOUFEFCFFTUBSEJTFÒBEPQBSBGBWPSFDFSMB
relajación y la comodidad, minimizando los ruidos,
poniendo música y manteniendo la adecuada
iluminación.
r 1SPQPSDJPOBSNBTBKFT
BDUJWJEBEFTBSUÎTUJDBTPEF
movilidad y terapias complementarias (p. ej., tacto
terapéutico, ergoterapia).
r $PMPDBSBMBSNBTFOMBDBNB
MBTTJMMBTZMBTQVFSUBT
para avisar que se necesita ayuda.
Fuente: Minnesota Department of Health (2001).
http://www.health.state.mn.us/divs/fpc/safety.htm
necesidades, y se están creando más para cubrir por anticipado las necesidades de la generación acuñada como
baby boom, que ya está llegando a la edad madura. Algunas campañas para ayudar a los ancianos que tienen limitaciones financieras moderadas/serias son la exención
de pagos de Medicaid, CHOICE, el aporte bancario de
fondos, los cupones de alimentos y los cuidadores que
ayudan de por vida.
Recursos de la comunidad
«No esté usted demasiado orgulloso de aceptar sus limitaciones. Lo más duro es descubrir que ya no puede hacer
273
todo lo que acostumbraba. A nosotras no nos agrada tener
en casa a otras personas que nos ayuden, pero tenemos que
aceptarlo. Sin embargo, asegúrese de que las personas que
contrata hacen lo que usted quiere. Porque sigue siendo
su casa, y ¡todavía es usted quien manda!»
–Sadie y Bessie Delany (1994, pág. 126)
La comunidad tiene muchos recursos que las enfermeras deben conocer. Se pueden consultar las páginas
amarillas y algunas secciones de la portada de la guía
telefónica. En muchos sectores existen guías de recursos
que han sido publicadas por la comunidad United Way
u otra organización. Busque recursos como éstos:
r Gestión de casos geriátricos: Proporciona coordinación
a los cuidados y una solicitud de recursos a la comunidad, bien a través de oficinas públicas como
en una asesoría sobre el envejecimiento o a través de
una oficina interempresarial.
r Posibilidades de trasladar a personas mayores: Tiene que
estar disponible y acoger a los mayores.
r Comidas para llevar a domicilio, cupones de alimentos,
comidas en centros para mayores, etc.: Son campañas patrocinadas por el gobierno o las autoridades locales;
algunas son baratas o están subvencionadas.
r Asociaciones de cuidadores y grupos de apoyo: De ámbito
nacional a través de Internet; en áreas locales a través
de las oficinas de servicios sociales.
r Oficinas de cuidados aplazados.
r Servicios diurnos para mayores.
r Campañas de cuidados paliativos y de acogida. A través
de las oficinas de enfermería o de los hospitales.
r Asociaciones y grupos de apoyo de enfermedades específicas.
En cabildos nacionales o locales.
r Oficinas de atención a los ancianos.
r Health Care Financing Agency (HCFA): Medicare y
Medicaid.
r Programas de exención de pago de Medicaid. Apoyos
subvencionados a los cuidados en el propio hogar;
con criterios de financiación opcionales.
r Clínicas asistenciales locales/comunitarias.
r Campañas de ayuda al pago de los medicamentos: A través
de los fabricantes de los fármacos y con la cooperación del médico o del personal auxiliar.
Implicaciones de enfermería
A través de diversas opciones, las enfermeras tienen la
posibilidad de influir en la vida de los pacientes ancianos de su comunidad. En la consulta del médico, la
274 Capítulo 9: Cambios que afectan a la independencia en los últimos años de la vida
Estudio casuístico 9-9
Unos 3 meses después de enviudar, Marge visitó
a su médico de atención primaria para someterse
a un chequeo. Admitió sentirse algo responsable
respecto a su desconsuelo o a la falta aparente del
mismo. Relató el hecho de que su vida no había
cambiado mucho desde que Bill murió, pues seguía
teniendo los mismos amigos y actividades del año
anterior en el apartamento de personas mayores.
Dijo también que verdaderamente no había dejado
de ir a ver a su marido todos los días o cada dos y
que ella creía que su «relación terminó realmente
cuando el se volvió tan insensato y peligroso después
de saber que nunca más podría conducir». Marge
estuvo llorando mientras relataba estos sentimientos. Tenía buen aspecto; había perdido algo de peso
(que atribuía a que le fue imposible comer cuando
enfermera suele ser la primera que habla con el paciente
que acude a la consulta. Mientras tomas las constantes
vitales, evalúa la comida, el sueño y las relaciones sociales que podrían influir en el estado del paciente y en su
capacidad de conservar la independencia. La enfermera
puede preguntar sobre el uso del teléfono, los apoyos
sociales, sus actividades y su participación en la comunidad. Si los cuidadores están presentes en la cita, la
enfermera puede preguntarles sobre el tratamiento del
paciente, subrayando los mecanismos y la necesidad de
una suspensión o reducción temporal.
La enfermera de hospital también puede indagar y
comentar con los familiares o cuidadores los problemas
de seguridad, y se deben considerar las capacidades y
necesidades funcionales antes de que el paciente vuelva a
su casa (Rose, Bowman y Kresevic, 2000). Consultando
con el departamento de servicios sociales se puede obte-
padeció disnea después de romperse dos costillas) y
le parecía tener un poco más de energía que en las
anteriores visitas al médico.
Pensamiento crítico: Como enfermera de la consulta donde Marge depositaba su confianza, ¿cuál es
su reacción? ¿Cómo responde usted a las expresiones de culpabilidad de Marge? ¿Existe correspondencia entre su respuesta y lo que usted sabe sobre
su aflicción? Si Marge hubiera muerto primero, ¿qué
piensa usted sobre las reacciones de desconsuelo que
podría haber tenido Bill?
Reflexión personal: ¿Cree usted que la sensación
de culpabilidad de Marge es real? ¿Está justificada?
¿Cómo podrían varios aspectos de sus relaciones
afectar al desconsuelo de Marge?
ner información, asesoramiento y establecer un enlace
con los recursos de la comunidad para el paciente o el
cuidador.
Las enfermeras especializadas, sea en la clínica, en la
consulta o en el hospital, pueden estar haciendo guardia
a disposición de los pacientes o familiares para que puedan beneficiarse de los grupos de apoyo o para enviarlos
a otras consultas especiales con el fin de diagnosticarles
o de atender su proceso morboso.
Acudir a los servicios de enfermería sirve para obtener
cuidados y apoyo domiciliarios, tratamientos y servicios
sociales que deberán estar diseñados para mantener las
funciones orgánicas de los pacientes así como la vida en
comunidad el mayor tiempo posible. Cualquiera que sea
la situación, las enfermeras pueden actuar como un recurso para que los ancianos mantengan una independencia
continuada durante los últimos años de su vida.
Bibliografía
275
Reflexiones personales
1. ¿En qué clase de ejercicio, de los que practica usted individualmente, cree que puede influir más sobre
los ancianos a los que usted atiende? ¿Por qué?
2. ¿Ha tenido contactos con los familiares de los ancianos que han influido en su decisión de hacerse enfermera? Explique las lecciones personales que haya aprendido gracias a esos familiares de los ancianos
que le han servido para elegir su carrera.
«Pero ustedes lo han hecho, han tenido que luchar en esta vida. Cuando ustedes son jóvenes, están
ocupados intentando luchar contra los grandes problemas del mundo. Cuando son más viejos,
tienen que luchar para conservar las cosas que les pertenecen, su dignidad y su independencia. Si
hay algo que debe usted conservar, es el valor para luchar».
–Bessie Delany (1994, pág. 125)
3. Lea el entrecomillado de arriba. ¿Está usted de acuerdo con la opinión de las hermanas Delany sobre el
hecho de tener que luchar durante toda la vida? ¿Por qué o por qué no?
Glosario
Actividades básicas de la vida diaria: Funciones que permiten
mantener el cuidado personal/físico.
Actividades instrumentales de la vida diaria: Funciones
necesarias para el mantenimiento de la vivienda.
Calidad de la vida: Aspectos que definen la satisfacción personal
con las circunstancias de la situación en que transcurre la vida.
Capacidad funcional: Aptitud personal para mantener las
actividades de la vida diaria.
Cuidados de sí mismo: Capacidad para cubrir las necesidades
propias.
Fragilidad: Declive general de las funciones físicas de los
ancianos.
Habilidad: Capacidad para cumplir las tareas diarias relativas al
autocuidado.
Independencia: Capacidad para cuidar de sí mismo.
Sujeciones: Cualquier dispositivo, material o equipamiento
unido o próximo al cuerpo, que una persona no puede retirar
fácilmente, y que limita la libertad de movimientos o el
acceso al propio cuerpo.
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Sección
4
Promoción
de la salud, reducción de
riesgos y prevención
de enfermedades
(Competencias 11-13)
Capítulo 10
Identificación y prevención
de los factores de riesgo
frecuentes en los ancianos
Capítulo 10
Identificación y
prevención de los
factores de riesgo
frecuentes en los
ancianos
Joan M. Nelson, RN,
MS, DNP
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Citar las técnicas para evaluar y corregir los factores que influyen en el declive funcional de los
ancianos.
2. Describir las evaluaciones y pruebas de detección selectiva que se recomiendan en la población
senil.
3. Mencionar los consejos de los expertos sobre las vacunas de la gripe y la neumonía.
4. Describir los factores y los signos de riesgo de los malos tratos a los ancianos.
5. Explicar el protocolo que se utiliza para informar sobre los malos tratos a los ancianos.
TÉRMINOS CLAVE
r"DUJWJEBEFTEFMBWJEBEJBSJB "7%
r "DUJWJEBEFTJOTUSVNFOUBMFTEFMBWJEBEJBSJB
(AIVD)
r $POUSBUBDJÓO
r %FDMJWFGVODJPOBM
r &TUVEJPEF'SBNJOHIBNTPCSFMBTDBSEJPQBUÎBT
r (FOUFTBOB
r (SVQPEFUSBCBKPEFMPTTFSWJDJPTQSFWFOUJWPT
de EE.UU. (USPSTF)
r *OJDJBUJWBEFDSJCBEPEFMBOVUSJDJÓO
r 0GJDJOBEFTFSWJDJPTEFQSPUFDDJÓOBMPT
adultos
281
r 1MBOFTEJFUÊUJDPTQBSBFWJUBSMBIJQFSUFOTJÓO
(DASH)
r 1SFWFODJÓOQSJNBSJB
r 1SFWFODJÓOTFDVOEBSJB
r 1SFWFODJÓOUFSDJBSJB
r 1SPHSBNBEFBVUPDVJEBEPPEF
autotratamiento de la enfermedad crónica
(CDSMP)
r 1SPNPDJÓOEFMBTBMVE
r 1SVFCBTEFDSJCBEPFOTBMVE
282 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Las medidas que fomentan la salud pueden servir para
prevenir el declive funcional del anciano. Hay pruebas
científicas que sostienen que la incapacidad funcional no
se debe al envejecimiento sino a enfermedades y dolencias relacionadas con decisiones relativas a los hábitos
de la vida que no son saludables. Hasta un 70 % de las
invalideces físicas asociadas al envejecimiento se deben
a comportamientos o a estilos de vida que no son saludables (National Center for Chronic Disease Prevention and
Health Promotion, 1999). Esto ofrece una oportunidad
interesante para que las enfermeras mejoren la calidad
de la vida de los ancianos a través de las actividades de
promoción de la salud basadas en hechos reales.
En este capítulo revisaremos las directrices para
promocionar la salud y prevenir la enfermedad que recomiendan los siguientes grupos:
r Grupo de trabajo de los servicios preventivos de
EE.UU. (USPSTF, del inglés U. S. Preventive Services
Task Force): La USPSTF fue convocada por el Public
Health Service estadounidense para revisar sistemáticamente las pruebas sobre la eficacia de los servicios
clínicos preventivos. El grupo especial de trabajo es un
panel independiente de expertos (del sector privado)
en la atención primaria y la prevención, cuya misión
es evaluar los frutos de los servicios individuales y de
obtener recomendaciones basadas en la edad, el sexo y
los riesgos de los servicios que deberían incorporarse
rutinariamente a la atención médica primaria (http:
www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm).
r Gente sana 2010: La Healthy People 2010 es una
iniciativa del US Department of Health and Human
Services que utilizó las habilidades y conocimientos
de una alianza de más de 350 organizaciones nacionales y de 250 oficinas estatales de salud pública,
salud mental, abuso de sustancias nocivas y estudios
ambientales para obtener una serie de objetivos de
la asistencia sanitaria con el objetivo de aumentar
la calidad y el número de años de vida sana de los
estadounidenses y de eliminar las desigualdades de
la salud (http://healthypeople.gov/).
Generalmente, las recomendaciones que se hacen en
este capítulo son normas útiles para la mayoría de los
pacientes. Se acude al juicio clínico para aplicar estas normas a cada individuo (p. ej., el riesgo y la utilidad de una
colonoscopia son bastante diferentes en un sujeto sano de
75 años y en un anciano débil de la misma edad con un
cáncer metastásico). Las variaciones individuales del estado
de salud aumentan mucho con la edad, siendo necesario
un enfoque individualizado de la asistencia sanitaria.
Promoción de la salud y
prevención de la enfermedad
Definiciones
Las medidas dirigidas a la promoción de la salud son
aquellas a las que un individuo se puede incorporar por
adelantado, con el fin de ayudar o mejorar su salud. Las
actividades de la prevención primaria están diseñadas
para evitar absolutamente el padecimiento de una enfermedad, como cuando se practica una inmunización
contra la neumonía o la gripe. Las medidas de prevención secundaria se dirigen a obtener el diagnóstico y
tratamiento precoces de una enfermedad, como cuando
se usa el colonoscopio para descubrir pequeños pólipos
cancerosos. Los esfuerzos de la prevención terciaria son
los que intentan tratar las enfermedades con recursos
clínicos y evitar que empeoren, o los que procuran eludir
las complicaciones de una enfermedad, como cuando se
administran betabloqueantes para remodelar el corazón
en la insuficiencia cardíaca congestiva.
Pruebas de cribado
Las pruebas de cribado en salud son una forma de
prevención secundaria y van a ser el tema central de
este capítulo. Con el fin de apoyar la detección de una
determinada enfermedad, la USPSTF se pregunta si una
enfermedad incide con la suficiente frecuencia en una
población como para justificar la ejecución en masa de
las pruebas de cribado. Es más probable que la población se beneficie de campañas de detección de una enfermedad que se observa con frecuencia, como la diabetes,
frente al posible beneficio de la detección selectiva de la
enfermedad de Addison, que es un proceso infrecuente.
Con el fin de justificar los costes y la inconveniencia de
los programas de cribado, debemos detectar el proceso
en cuestión en una fase relativamente precoz, y disponer
de medios para combatirla. El diagnóstico precoz de la
enfermedad tiene que lograr que mejoren los resultados
clínicos, es decir, el pronóstico. Las pruebas de cribado
deben ser relativamente incruentas y aceptables para el
paciente, rentables y fácilmente accesibles, muy sensibles y específicas.
Las recomendaciones para realizar esas pruebas de
«detección selectiva» han sido formuladas por paneles
de expertos, basándose en la evidencia aportada por la
experiencia y su utilidad final. La USPSTF emplea la
siguiente escala jerarquizada, recomendando o desaconsejando las pruebas de detección selectiva.
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Nivel A: Recomienda claramente la detección selectiva basada en indicios sólidos porque con ella
mejora el estado de salud y se superan los riesgos
de las pruebas.
Nivel B: Recomienda la detección selectiva basada
en indicios suficientes para creer que los resultados
y ventajas para la salud sobrepasan a los riesgos de
la detección selectiva.
Nivel C: No aconseja ni desaconseja la detección
selectiva porque el equilibrio entre ventajas y riesgos
es demasiado ajustado para hacer una recomendación
con carácter general.
Nivel D: Desaconseja las pruebas de detección selectiva porque al menos hay indicios razonables de
que la detección es ineficaz o peligrosa.
Nivel I: No formula recomendación alguna, basándose en que los indicios o la investigación son insuficientes.
Primacía de los esfuerzos dirigidos
a promocionar la salud
Un aspecto crucial de los intentos de promocionar la
salud en los ancianos es minimizar la pérdida de la
independencia que acarrea la enfermedad y el declive
funcional. La Healthy People 2010 y la USPSTF sugieren
que las enfermeras se dediquen prioritariamente a las
siguientes tareas con el fin de fomentar la salud y evitar
la incapacidad de los ancianos:
r
r
r
r
r
&KFSDJDJPGÎTJDP
/VUSJDJÓO
$POTVNPEFUBCBDP
4FHVSJEBE
*ONVOJ[BDJÓO
Muchas de estas tareas coinciden con las recomendaciones que se dan a los adultos jóvenes, pero hay otras,
como la prevención de las lesiones y las pruebas para
detectar los problemas de la visión y la audición (Tabla 10-1), que son propias de los adultos de más edad.
Es importante tener en cuenta la repercusión del estado
de la salud sobre el funcionamiento físico y sobre la
calidad de la vida de los ancianos. Esto es diferente a
lo que les ocurre a los individuos más jóvenes que no
tienen que tratar y curar más que un solo proceso. Tener
enfermedades crónicas es frecuente en los ancianos, y su
curación suele ser un objetivo inapropiado e imposible
de lograr. Esas dolencias crónicas pueden llevar a la incapacidad y a la dependencia. En realidad, casi el 15 % de
los estadounidenses de más de 65 años necesitan ayuda
283
Recuadro 10-1 Investigación relevante
Objetivo: En este estudio longitudinal se examinan
los beneficios para la salud que proporciona la
participación en comportamientos pro-activos de
promoción de la salud en los ancianos de 72 y más
años que llevan una vida independiente.
Métodos: En un período de 9 años se realizaron
entrevistas anuales en su propia casa a 1000 personas
con el fin de averiguar si los comportamientos
que favorecen la salud, publicados a nivel basal,
guardaron correlación positiva con la calidad de la
vida 8 años después, al finalizar el estudio.
Resultados: Se observó que el ejercicio mejoraba la
ejecución de los AIVD y aumentaba la duración y la
calidad de la vida. La prohibición de fumar guardó
correlación con el aumento de la longevidad.
Conclusión: Es poco probable que exista un límite de
edad por encima del cual los intentos de mejorar la
salud no sirvan para mejorar la calidad y la duración
de la vida.
Fuente: Kahana, E., Lawrence, R., Kahana, B., Kercher,
K., Wisniewski, A., Stoller, E., y cols. (2002). Longterm impact of preventive proactivity on quality
of life of the old-old. Psychosomatic Medicine, 64(3),
382-394.
para bañarse, vestirse, preparar la comida o ir de tiendas.
Los síntomas que repercuten sobre el estado funcional
deben ser el objetivo al que se dirijan las actuaciones
del personal sanitario. Otro objetivo importante para
la promoción de la salud es mantener la independencia
dentro de las actividades de la vida diaria (AVD).
Se prevé que cuando tengamos 85 años, la mitad de
los años de vida que aún nos queden podamos vivirlos
de forma independiente, a menudo en una residencia
geriátrica. Alrededor de 2.3 millones de estadounidenses
ancianos tienen alguna limitación funcional y se ha observado que la mitad de los ancianos hospitalizados por
problemas médicos tenían algún déficit para las AVD
(American Academy of Family Physicians [AAFP],
2004). Se sabe que algunas medidas preventivas que se
detallarán en este capítulo, como dejar de fumar, aplicar inmunizaciones, realizar ejercicio físico, controlar el
peso corporal y la presión arterial, y seguir las campañas
para tratar por sí mismos la diabetes y la artritis, sirven
para reducir o aliviar la incapacidad.
La valoración del estado funcional requiere un abordaje multidisciplinar. Las escalas de las AVD y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
284 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Tabla 10-1 Resumen de las recomendaciones de la USPSTF sobre las
pruebas de detección selectiva en los ancianos
Prueba de detección
selectiva
Consejos sobre el
ejercicio físico
Nutrición
Recomendación
El ejercicio físico influye positivamente en la salud, pero se ignora
si el consejo sirve para que las personas comiencen a practicarlo
Es útil asesorar sobre la nutrición a los pacientes con enfermedades
crónicas adaptando la información
Consumo de tabaco
La detección selectiva permite conocer el consumo de tabaco y
aconsejar a las personas que dejen de fumar
Seguridad
Las caídas pueden evitarse vigilando la medicación, realizando
ejercicios para mantener el equilibrio y la fuerza muscular, y
evaluando las medidas de seguridad domésticas
Inmunizaciones
Vacunación antigripal anualmente
Vacuna antineumocócica una vez con 65 años cumplidos y una
revacunación en los pacientes con más de 75 años que no fueron
vacunados en los 5 años anteriores
La vacuna Td cada 10 años
Depresión
Las pruebas de detección selectiva sirven para diagnosticar la
depresión y su tratamiento es eficaz
Demencia
Las pruebas en favor de realizar pruebas de detección selectiva de la
demencia en toda la población de ancianos son insuficientes, pero
hay pruebas sólidas que sugieren la conveniencia de hacer pruebas
de detección selectiva para vigilar la inquietud de la familia o del
paciente acerca de la pérdida de la memoria
Abuso de alcohol
La detección selectiva es beneficiosa y el tratamiento es eficaz
Maltrato y abandono de No hay pruebas sobre la eficacia de la detección selectiva ni de
ancianos
ninguna otra medida
Lípidos
Hay pruebas suficientes en favor del tratamiento y de la detección
selectiva
Hipertensión
Hay pruebas suficientes en favor del tratamiento y de la detección
selectiva
Tratamiento con
Según las pruebas, los pacientes con alto riesgo de una enfermedad
aspirina
cardiovascular deben tomar aspirina
Enfermedades
No hay pruebas suficientes que aconsejen el uso de la ecografía para
cardiovasculares
detectar una estenosis carotídea como un factor de riesgo de ACV
Enfermedades del
Las pruebas que apoyan la detección selectiva de las enfermedades
tiroides
tiroideas son insuficientes
Osteoporosis
Se aconseja que todas las mujeres de más de 65 años se realicen
pruebas de detección selectiva
Visión y audición
Se recomienda que los adultos de edad avanzada se realicen pruebas
de detección selectiva de la audición
Los adultos expuestos al glaucoma deben someterse a las pruebas
indicadas por un oftalmólogo para detectalo precozmente
Cáncer de próstata
No hay pruebas suficientes para recomendar ninguna prueba de
detección selectiva
Cáncer de mama
Se aconseja una mamografía cada 1 a 2 años como prueba de
detección selectiva del cáncer de mama a las mujeres de edad
avanzada
Cáncer colorrectal
Se aconseja la detección selectiva del cáncer colorrectal por SOH,
sigmoidoscopia, o SOH + sigmoidoscopia
Categoría
de la prueba
Nivel I
Nivel B
Nivel B
Nivel B
Nivel B
Nivel B
Nivel A
Nivel B
Nivel I
Nivel B
Nivel I
Nivel A
Nivel A
Nivel I
Nivel I
Nivel I
Nivel B
Nivel B
Nivel I
Nivel B
Nivel A
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
son métodos válidos y fidedignos para evaluar el estado
funcional por uno mismo (Lawton y Brody, 1969). Las
enfermeras pueden usar esos métodos para descubrir a
los ancianos debilitados, pero que pueden mejorar si se
incrementa el nivel de su asistencia o se añaden apoyos
en su propio hogar.
El miedo a recibir el consejo de abandonar su propia
casa puede llevar a los ancianos a negar sus dificultades. Las escalas de las AVD y AIVD se basan en datos
e informes facilitados por los pacientes, y a veces no
se detectan dificultades cuando los clientes no están
prevenidos acerca de sus limitaciones.
Los métodos basados en el rendimiento, como la
prueba del Get Up and Go (Duxbury, 1997), pueden
aportar una medida más objetiva del estado funcional
y del riesgo de caídas. El método mencionado exige que
el cliente se levante de una silla, camine 3 metros, se dé
la vuelta, regrese a la silla y se siente en ella. Se mide la
duración de estos actos y se compara con un modelo previo adaptado a los adultos sin problemas de equilibrio y
que fueron capaces de finalizar la prueba en menos de 10
segundos. Los ancianos con dependencia para la mayoría
de las actividades de la vida diaria pierden fácilmente el
equilibrio y tardan más de 30 segundos en completar la
tarea descrita. Se les observa si mantienen el equilibrio
al sentarse, al trasladarse, caminar y volver atrás. Si se
detecta una marcha anormal, los ejercicios llevando peso
y la rehabilitación física pueden evitar que aumenten los
déficits y que disminuya el riesgo de caídas.
Autotratamiento
¿Qué pueden hacer las enfermeras para invitar a sus clientes a que adopten comportamientos de autopromoción
de la salud y tratarse sus dolencias crónicas? La Dra.
Kate Lorig ha tenido un papel instrumental desarrollando la idea del autotratamiento y describiendo el papel
del profesional de la asistencia sanitaria que fomenta el
tratamiento por sí mismo de los procesos crónicos (Lorig
y Holman, 2000). Su investigación, que fue patrocinada
por la Oficina de recursos para la investigación y la calidad de la asistencia sanitaria (AHRQ), ha respaldado la
utilidad que tiene el autotratamiento de las enfermedades
crónicas para prevenir o retrasar la aparición de las incapacidades derivadas de esos procesos. Ella ha explicado
cómo la idea del autotratamiento se puede aplicar también a las actividades de promoción de la salud.
El Programa de autocuidado/autotratamiento de
la enfermedad crónica (CDSMP) es un curso de 17
horas dirigido a los pacientes con enfermedades crónicas
e impartido por personal no sanitario. Su objetivo es
enseñar a los pacientes a mejorar el tratamiento de sus
285
síntomas, a mantener la capacidad funcional y a cumplir
la toma de sus fármacos. La eficacia comprobada de estas
medidas es, al menos en parte, atribuible a la mayor
autoeficacia de los pacientes que participan en la campaña. Los pacientes llegan a creer que pueden manejar
con éxito sus dolencias e impedir la incapacidad.
Una parte esencial del autotratamiento es que la
evaluación de los objetivos y problemas que afectan
al paciente pueden ser muy distintos de los objetivos
y problemas que atañen al profesional de la asistencia
sanitaria. Quizá la enfermera crea que el ejercicio ayudará a bajar la presión arterial de su paciente y que eso
puede disminuir el riesgo de accidentes cerebrovasculares, lo cual es ciertamente un objetivo importante. Sin
embargo, para el paciente lo esencial quizá sea que no
quiere salir a comprarse otro traje debido a que su peso
aumentó recientemente y lo que pretende es seguir con
su actual guardarropa. El paciente apreciará el valor de
este nuevo programa de ejercicios en lo que atañe a sus
recursos para vestir, pero no en lo que se refiere a las
cifras de su presión arterial.
Lorig ha encontrado en los programas de autotratamiento cinco elementos que son esenciales: solución
de los problemas, toma de decisiones, empleo de los
recursos, creación de una asociación entre el profesional
sanitario y el paciente, y aplicación de las medidas. En
la fase de solución de los problemas, el paciente puede
encontrar algunas dificultades para iniciar el programa
de ejercicios y luego citar los métodos para superar cada
una de ellas, para conseguir una estrategia accesible. La
toma de decisiones proporciona a los clientes la información necesaria para que las decisiones que necesitan
se tomen a diario: «¿Cómo sé que estoy haciendo un
ejercicio demasiado duro? ¿Debo seguir haciendo ejercicio cuando no me encuentro bien?» El profesional
desempeña un papel importante proporcionando seguridad y datos suficientes a sus pacientes para que tomen
decisiones previamente informadas. Los profesionales
enseñan también a sus pacientes a acceder y evaluar los
recursos necesarios y a crear planes que se puedan cumplir fácilmente, de ámbito restringido, y cuya eficacia
sea fácil de evaluar. Una técnica que ha resultado eficaz
es pedir a los pacientes la confianza que tienen, sobre
una escala de 1-10 (siendo 10 la confianza máxima), en
conseguir su objetivo. Si la puntuación es inferior a 7
se les anima a elegir otro objetivo más realista.
La contratación de comportamientos que fomentan
la salud es otra estrategia útil. Un contrato que tiene
eficacia para cambiar de comportamiento es algo muy
específico. El contrato puede comenzar por un objetivo
de conducta global («Deseo perder 9 kg de peso en el
286 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
año próximo para mejorar mi salud, mi fuerza y mis
energías»). El paciente señala su propio objetivo a corto
plazo, y cuenta con lograrlo en la semana siguiente («Voy
a hacer ejercicio durante 20 minutos, tres veces por semana). La enfermera ayuda al paciente a señalar exactamente
cuándo y cómo ocurrirá eso. Se anima al paciente a que
escriba el momento exacto y la forma concreta en que hará
ejercicio en su agenda («Voy a caminar alrededor de mi
parcela, que tiene 2 km de largo, a las 10 de la mañana
los martes, jueves y sábados»). Lo ideal es que el paciente
y la enfermera se reúnan al final de ese plazo para evaluar
y modificar el plan con vistas a la próxima semana o algo
así. Se repasan las dificultades que hubo para llevar a cabo
el plan y se las tiene en cuenta para redactar el contrato de
la siguiente semana. La promoción del autotratamiento
y la contratación son tácticas que pueden incorporarse
en sesiones individuales, o en grupos de personas para
fomentar y aplicar las ideas de la promoción de la salud
y la prevención de las enfermedades que se describen en
este capítulo.
Ejercicio físico
El declive funcional del anciano es atribuible, al menos
en parte, a la inactividad física. Hay un número considerable de defunciones en EE.UU. que se han achacado
al escaso ejercicio y a nutrición insuficiente (McGinnis
y Foege, 1993). A pesar de la utilidad bien comprobada
del ejercicio para reducir la presión arterial y el colesterol para atenuar la resistencia a la insulina, disminuir
el peso, fortalecer los huesos y reducir el número de
caídas; dos tercios de los adultos de 65 a 75 años son
personas inactivas. Un ejercicio moderado como caminar
a paso ligero, realizado durante 30 minutos, puede tener
enormes efectos positivos sobre la salud y el bienestar,
pero sólo el 12 % de los estadounidenses de 75 años o
más practican este grado de actividad.
La inactividad física aumenta los costes del mantenimiento de la salud en EE.UU. En realidad, un estudio
de los Centros de Control de Enfermedades del año 2000
ha comprobado que los gastos médicos directos que se
generaron por la inactividad física de los estadounidenses
sedentarios fueron mucho mayores (concretamente casi
766.000 millones de dólares) que los costes de los estadounidenses activos. (National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, 2004).
Hay pruebas científicas de que un ejercicio físico
moderado es eficaz para:
r %JTNJOVJSMBNPSUBMJEBEUPUBM
r 3FEVDJSMBJODJEFODJBEFMBDBSEJPQBUÎBJTRVÊNJDB
la primera causa de muerte en EE.UU.
r %JTNJOVJSMBJODJEFODJBEFDÃODFSEFDPMPO
r 3FEVDJSMBJODJEFODJBZGBDJMJUBSFMUSBUBNJFOUPEF
la diabetes mellitus
r %JTNJOVJSMBJODJEFODJBZGBDJMJUBSFMUSBUBNJFOUPEF
la hipertensión
r $PSSFHJSMBPCFTJEBE
r .FKPSBSMBEFQSFTJÓO
r .FKPSBSMBDBMJEBEEFMBWJEB
r .FKPSBSFMFTUBEPGVODJPOBM
r %JTNJOVJSMBTDBÎEBTZMBTMFTJPOFT
El ejercicio moderado se define como 30 o más minutos de caminar a paso ligero durante 5 o más días a
la semana. El tai-chi y la yoga son útiles para mejorar
el equilibrio y la flexibilidad. Los ejercicios modificados, como los realizados en sillón/butaca, pueden estar
indicados para los ancianos frágiles o con limitaciones
de la movilidad. Los ejercicios enérgicos, aunque sean
esporádicos, deben desaconsejarse.
Las dificultades que se han encontrado para que los
ancianos hagan ejercicio son: poco acceso a zonas saludables para hacer ejercicio, los dolores, el cansancio, el
deterioro de las funciones sensoriales y la movilidad.
Estos inconvenientes subestiman la necesidad de individualizar los intentos de ayuda para que los clientes
desarrollen una tabla de ejercicios adaptada a sus necesidades particulares y para que participen en los esfuerzos
de la comunidad, creando ambientes que impulsen unos
hábitos de vida saludables. The Partnership for Prevention
(2002) elaboró una guía excelente de evaluación en la
comunidad con una lista de estrategias encaminadas
a superar los obstáculos que tienen los ancianos para
realizar ejercicio físico. Esta guía, llamada «Creación de
comunidades para un envejecimiento activo» se encuentra en la siguiente dirección de Internet: htpp://www.
prevent.org/publications/Active_Aging.pdf.
Recuadro 10-2 Asesoramiento sobre
el ejercicio físico
Recomendación de nivel I. La USPSTF no ha
encontrado pruebas suficientes para averiguar si se
debe animar o aconsejar a los pacientes a comenzar una
tabla de ejercicios que conduzca realmente a aumentar
el nivel de su actividad física. Hay pruebas sólidas que
apoyan la eficacia del ejercicio físico para disminuir la
morbilidad y mortalidad asociadas a las enfermedades
crónicas.
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
¿Qué se puede hacer para fomentar interés por el
ejercicio físico? Las personas pueden aumentar sus posibilidades de comenzar y de adherirse a una tabla de
ejercicios si encuentran actividades que formen parte
de sus hábitos diarios y si tienen a otras personas que
practiquen el ejercicio con ellos. Las enfermeras pueden ayudar a que los pacientes evalúen la intensidad
real de su actividad y las dificultades que les impiden
realizar ejercicio. También pueden ayudar a marcar los
objetivos del paciente, a redactar una orden solicitando el ejercicio, a elaborar con el paciente una tabla de
ejercicios acomodada a sus necesidades individuales y a
vigilar telefónicamente los avances y los obstáculos que
conlleva esta empresa a intervalos regulares. También
se puede usar el teléfono para averiguar si el paciente
pudo acceder a los recursos de la comunidad.
Nutrición
En EE.UU., cuatro de las 10 primeras causas de muerte
(cáncer, diabetes, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares) están asociadas a unos modelos de dieta
nada saludables. Más del 80 % de los norteamericanos no
comen bastante fruta ni verdura y consumen demasiada
grasa. Es posible que los ancianos estén más expuestos a padecer mala nutrición debido a sus numerosas
dolencias, a que tienen problemas con los dientes o la
boca que dificultan sus comidas, a veces viven aislados,
tienen pocos medios económicos, toman muchos medicamentos que provocan cambios del apetito o síntomas
gastrointestinales y que deben pedir ayuda para cubrir
sus necesidades. El aumento o la pérdida de peso pueden
ser una señal de que tienen problemas nutricionales.
La USPSTF detectó pruebas valiosas de que, utilizando el asesoramiento, se pueden obtener cambios
importantes en los ancianos que tienen más riesgos de
padecer dolencias crónicas relacionadas con la dieta. Esos
riesgos pueden evaluarse con las siguientes pruebas:
r DETERMINE Your Nutritional Health Checklist: Este
método fue creado por la Nutrition Screening Initiative,
un proyecto de colaboración a favor de la salud, la
asistencia médica, y las organizaciones para el envejecimiento. La Nutrition Checklist pudo organizarse
gracias a su dirección en Internet por una cuota nominal (http:// www.aafp.org/x16087.xml).
r Seroalbúmina: <3.5 g/dL se asocian a desnutrición y
a mayor morbilidad y mortalidad.
r Índice de masa corporal (IMC): La Nutrition Screening
Initiative señala que un IMC de 22-27 se considera
normal. Los valores por encima o por debajo de esos
límites sugieren sobrepeso o peso bajo, respectiva-
r
r
r
r
287
mente. La pérdida de peso involuntaria es un riesgo
nutricional que exige una nueva evaluación. La obesidad es un problema para muchos norteamericanos
mayores, lo mismo que para los adultos más jóvenes.
La Obesity Education Initiative of the National Heart,
Lung, and Blood Institute dispone de normas para
los profesionales y de materiales para informar a
los pacientes (http://www.nhlbi.nih.gov/about/oei/
index.htm).
Directrices sobre el colesterol del Panel terapéutico de
los adultos (ATP III): Un descenso involuntario
del colesterol a menos de 150 mg/dL es un riesgo
nutricional (http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/
cholesterol/index.htm.)
Determinar las AVD y AIVD. Ambas permiten evaluar la aptitud del paciente para comer y preparar
los alimentos, así como para hacer la compra, llevándose lo necesario para mantener un buen estado
de nutrición.
Consumo dietético normal y raciones diarias recomendadas.
Las raciones se pueden comparar con un diario de
los alimentos consumidos durante 24-48 horas para
evaluar si se diferencian mucho de estas normas.
Los pacientes que consumen muchas vitaminas y
suplementos para la nutrición a veces se exponen a
sufrir una intoxicación.
Depresión y demencia: Ambas son factores de riesgo
para la cobertura nutricional
La Nutrition Screening Initiative dispone de folletos para los pacientes y los profesionales con enseñanzas
para realizar la detección selectiva de los problemas nutricionales relacionados con las enfermedades crónicas,
para posteriormente tratarlos. Esos folletos se pueden
adquirir en: http://www.aafp.org/PreBuilt/NSI_newbookletSMALLER.pdf.
Las normas generales del asesoramiento dietético
son:
r 3FTUSJOHJSFMDPOTVNPEFBMDPIPMBVOBDPQBEJBSJB
en las mujeres y a dos copas en los varones.
r -JNJUBSFMDPOTVNPEFHSBTBZDPMFTUFSPM
r .BOUFOFSVODPOTVNPFRVJMJCSBEPEFDBMPSÎBT
r $POTVNJSDBMDJPTVGJDJFOUFBEJBSJP
FTQFDJBMNFOUF
las mujeres.
r -PT BODJBOPT EFCFO UPNBS WJUBNJOB #12 en forma
cristalina, que puede encontrarse en los cereales enriquecidos y en los suplementos.
r -PTBODJBOPTRVFUPNBONÎOJNBNFOUFFMTPMPRVF
tienen piel oscura deben tomar suplementos de vitamina D. El consumo diario de vitamina D debe ser
288 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Recuadro 10-3 Asesoramiento sobre
la nutrición
Recuadro 10-4 Consejos para dejar
de fumar
Recomendación de nivel B. La USPSTF ha encontrado
pruebas suficientes para aconsejar que se tomen
medidas con los adultos que están expuestos a padecer
enfermedades crónicas relacionadas con la dieta. Está
probado que para estimular la adopción de cambios
dietéticos saludables hay que combinar los informes
relativos a la nutrición con los consejos sobre los
comportamientos.
Recomendación de nivel A. La USPSTF ha encontrado
pruebas sólidas de que la detección selectiva, unos
consejos breves y la farmacoterapia ayudan a los
pacientes a dejar el tabaco y a seguir sin fumar al cabo
de un año. Hay datos valiosos que sostienen que dejar
de fumar disminuye el riesgo de padecer cardiopatías,
ACV y enfermedades pulmonares.
de 400-600 UI pudiendo obtenerse de los alimentos
enriquecidos o de los suplementos.
r $POTVNBDBOUJEBEFTTVGJDJFOUFTEFDFSFBMFTDPNQMFtos, frutas y verduras.
r #FCBBHVBFODBOUJEBETVGJDJFOUF
Consumo de tabaco
Se calcula que 4.5 millones de norteamericanos de 65
años o más fuman cigarrillos, y que este hábito explica
una de cada cinco muertes en EE.UU. Los ancianos estadounidenses sólo tienen posibilidades de beneficiarse
si dejan de fumar cuando todavía son adultos jóvenes.
Suprimir el tabaco puede disminuir las posibilidades de
sufrir un infarto de miocardio o de morir por un cáncer
de pulmón o una cardiopatía. En los individuos que no
fuman, las heridas curan mejor, sus dolencias se alivian
y la circulación cerebral mejora.
El Public Health Service ha difundido una norma práctica para que los clínicos ayuden a sus pacientes a dejar
de fumar, que se halla en esta dirección de Internet:
http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/watisphs.htm. El
grupo de trabajo insiste en que el paso más importante
para dejar de fumar es identificar a los pacientes que
fuman y evaluar en cada caso la voluntad del individuo de abandonar el hábito. Para ello, aconsejan dos
medidas distintas, las 5 A para los pacientes que dejan
de fumar fácilmente, y las 5 R para quienes necesitan
motivaciones adicionales antes de lograr el objetivo de
dejar de fumar.
Las 5 A
Pregunte (ask) sobre el hecho de fumar cada vez
que el paciente acuda a su consulta.
Aconseje (advise) al paciente que deje de fumar.
Evalúe (assess) el deseo del paciente de dejar de fumar
en ese momento.
Ayude (assist) al paciente a abandonar el tabaco con
consejos y farmacoterapia.
Organice (arrange) un seguimiento una semana después de suprimir el tabaco.
Las 5 R
Relevancia (relevance) equivale a pedirle al paciente
su opinión personal sobre la importancia de dejar
de fumar.
El paciente reconoce los riesgos (risks) que conlleva
el hecho de fumar.
El paciente conoce los beneficios o ventajas (rewards)
que lleva consigo dejar de fumar.
El paciente conoce las limitaciones u obstáculos
(roadblocks) que acompañan al abandono del tabaco.
Repita (repition) esta secuencia cada vez que el paciente vaya a la consulta. La mayoría de las personas
que consiguen dejar de fumar lo hacen después de
varios intentos.
Seguridad
Hay muchas recomendaciones sobre la seguridad de
los ancianos que se parecen a las de las personas más
jóvenes: usar cinturones para el regazo y los hombros
en el coche, no conducir cuando se han tomado bebidas alcohólicas, usar detectores de humos en el hogar
y mantener los calentadores de agua a 50 ºC o menos.
Sin embargo, las caídas siguen siendo un riesgo casi
exclusivo de los ancianos.
Las caídas son en EE.UU. la principal causa de muerte de los ancianos debida a lesiones involuntarias. La
mitad aproximadamente de los ancianos que viven en
instituciones y un tercio de las que viven en la comunidad sufren una caída cada año (Roman, 2004). Del
5 al 11 % de esas caídas provocan lesiones graves, incluyendo las fracturas. Hay 12.000 norteamericanos que
mueren cada año como consecuencia de una caída. Los
ancianos se caen fácilmente debido a su inestabilidad
postural, a la pérdida de fuerza muscular, a algún trastorno de la marcha y a la disminución de la sensibilidad propioceptiva, al deterioro visual y cognoscitivo
Promoción de la salud y prevención de la enfermedad
y a la polifarmacia. Las condiciones ambientales que
contribuyen a las caídas son las superficies deslizantes
o irregulares, las escaleras, la iluminación insuficiente,
el calzado inadecuado y los obstáculos que encuentran
en su camino.
Los pacientes que se caen más de dos veces en un
período de 6 meses deben someterse a un evaluación de
sus riesgos/predisposición para las caídas y a la adopción
de medidas terapéuticas. Un método de fácil aplicación
para evaluar el riesgo de las caídas es el que utiliza la
regla mnemotécnica «I HATE FALLING» (Odio las
caídas) que se describe en el recuadro 10-5.
Los principales métodos para prevenir el riesgo de
caídas han sido: fomentar los ejercicios que conservan
el equilibrio y la fuerza, dotar al hogar de elementos
de seguridad, y eliminar los fármacos más peligrosos.
Estos datos tienen la solidez necesaria para aconsejar los
ejercicios que potencian el equilibrio y la fuerza como
métodos eficaces para reducir e investigar las caídas y
que se dirigen al apoyo psicológico y a la disminución
de los factores de riesgo ambientales. Sin embargo, no
está clara por ahora la intensidad con que deben aplicarse estas medidas para conseguir una diferencia. No
sabemos si comentar brevemente en una consulta la
necesidad de hacer ejercicio y dar algún consejo en el
hogar sobre la seguridad y los medicamentos conseguirá disminuir las caídas o si se necesita actuar con
más intensidad. Hay pruebas a favor de esto último si
se trata de ancianos de 75 a más años residentes de una
comunidad o de pacientes con 70-74 años que toman
antihipertensivos o fármacos psicoactivos, que usan cuatro o más recetas o que tienen deterioros cognoscitivos
o trastornos de la marcha, de la fuerza muscular o del
equilibrio (USPSTF, 2004).
Polifarmacia y errores de medicación
Los ancianos están más expuestos a sufrir los efectos
desfavorables de los fármacos en comparación con los
adultos más jóvenes porque toman más medicamentos,
así como por los efectos biológicos del envejecimiento
y las enfermedades crónicas que arrastran. Se ha comprobado que la utilización insuficiente o excesiva de los
fármacos por parte de esta población aumenta el número
de personas que han de ser hospitalizadas y que acuden
a los servicios de urgencia porque han empeorado sus
funciones cognoscitivas y favorecido las caídas.
AHRQ ha solicitado al Task Force on Aging que
investigue los problemas importantes de la salud que
padecen los ancianos. El grupo de trabajo ha reforzado
las normas de seguridad de esos pacientes, rebajando
los errores de medicación de los ancianos por ser una
289
Recuadro 10-5 «Odio las caídas»
Inflamación de las articulaciones o deformidad
articular (Inflamation)
Hipotensión (descenso ortostático de la presión
arterial) (Hipotension)
Alteraciones auditivas y visuales (Auditory)
Temblor (Tremor)
Equilibrio inestable (Equilibrium)
Problemas con los pies (Foot)
Arritmias, bloqueo cardíaco, valvulopatías
(Arrythmias)
Piernas de longitud desigual (Leg)
Falta de preparación física (debilidad generalizada)
(Lack)
Nutrición (mala, pérdida de peso) (Nutrition)
Trastornos de la marcha (Gait)
Fuente: Modificado con autorización de Sloan, J. P.
(Ed.). (1997). Mobility failure. Protocols in primary
care geriatrics (págs. 33-38). New York: Springer.
de las medidas prioritarias en la práctica clínica. La
farmacopea de EE.UU. ha creado un Personal Medication
Organizer para que ayude a las personas mayores a ejercer un papel activo guardando un recordatorio de sus
propios medicamentos. El organizador se encuentra en
la siguiente dirección: www.usp.org/pdf/EN/patientSafety/personalMedOrg.pdf.
Los adultos de más de 65 años toman una media de
4.5 fármacos prescritos y 2 medicamentos de venta libre.
Esas cifras son mucho mayores en los pacientes hospitalizados o en los que viven en residencias geriátricas
o en centros con ayudas para vivir. La polifarmacia no
siempre es inadecuada en este grupo de pacientes porque padecen muchas dolencias, pero el mayor número
de fármacos que toman comporta riesgos más elevados.
Es más probable que tengan reacciones medicamentosas
desfavorables los ancianos debilitados que las personas
de la misma edad que están más sanas.
Se calcula que a un quinto de los ancianos de la
comunidad se les recetan medicamentos cuyo consumo
se ha desaconsejado a esta población. Entre ellos están
las benzodiazepinas, los agentes sedantes o hipnóticos,
los hipoglucemiantes orales de acción prolongada, analgésicos, antieméticos y antiespasmódicos gastrointestinales.
A los ancianos que precisan servicios de ayuda domiciliaria y que, por tanto, están entre los más incapacitados, se les prescriben esos medicamentos incluso
con más frecuencia que a los miembros más sanos de
290 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Recuadro 10-6 Consejos para evitar las
caídas
Recomendación de nivel B. Con el fin de disminuir
el riesgo de caídas se aconseja la práctica de ejercicios
de fortalecimiento y mantenimiento del equilibrio,
la evaluación y adopción de medidas de seguridad
en el propio domicilio, y un control y ajuste de los
medicamentos.
su cohorte. En EE.UU., la lista Beers de los fármacos
que han de evitarse en los ancianos se ha convertido en
una norma para los profesionales que recetan y para los
farmacéuticos (Fick, Cooper, Wade, Waller, Mclean y
Beers, 2003).
Inmunizaciones
La vacunación anual contra la gripe se recomienda a
todos los adultos de 65 o más años porque más del 90 %
de las muertes debidas a la gripe afectan a este grupo de
población. Varios estudios sugieren que la vacunación
antigripal es beneficiosa, pues evita la enfermedad, la
hospitalización y la mortalidad tanto en los pacientes
que viven en una comunidad como en los ancianos que
residen en instituciones cerradas. Cuando se produce una
epidemia en un centro con ayudas para vivir o en una
residencia geriátrica, los ancianos que ocupan esas instituciones deben tomar durante 2 semanas amantadina
o rimantadina, al mismo tiempo que se vacunan, con
el fin de protegerse mientras adquieren la inmunidad
que confiere la vacuna.
Los ancianos, especialmente los que padecen dolencias crónicas o que viven en residencias geriátricas, son
sensibles a la neumonía neumocócica, una enfermedad
que produce la muerte a más de un tercio de los pacientes de más de 65 años que contraen esta enfermedad.
La aparición de cepas de neumococo resistentes a los
fármacos ha hecho que se subestime la eficacia de la
vacunación contra este proceso. La vacuna antineumocócica se aplica en cuanto los pacientes tienen 65 o más
años. Hay pruebas en favor de revacunar con una sola
Recuadro 10-8
Vacunación antineumocócica:
Recomendación de nivel B
Recuadro 10-9
Vacunación antitetánica:
Recomendación de nivel A
dosis a los pacientes de 65 o más años que no se han
vacunado en los últimos 5 años o más tiempo atrás.
El tétanos y la difteria son enfermedades raras en
EE.UU., pero sólo el 28 % de los adultos de 70 o más
años son inmunes al tétanos. Es en esos adultos donde
incide la mayoría de los casos de esta enfermedad que
produce la muerte en más del 25 % de los casos. La vacuna del tétanos y la difteria (Td) es muy eficaz contra
el tétanos, pero la protección puede desaparecer a los 10
años. El grupo de trabajo de los servicios de prevención
de EE.UU. (USPSTF) recomienda aplicar a los ancianos
una dosis de recuerdo de la vacuna antitetánica cada 10
años, como tradicionalmente se hace en EE.UU.
Programas de cribado
en salud mental
La salud mental permite que las personas participen
en actividades y relaciones productivas y les ayuda a
adaptarse a los cambios y a las pérdidas. Los trastornos
mentales consisten en alteraciones del estado afectivo,
del comportamiento, o de la función cognoscitiva y se
asocian a un deterioro funcional, y a un estado de angustia o tensión. Los trastornos mentales se han relacionado
con las complicaciones resultantes de una incapacidad
o de la muerte y afectan profundamente a los familiares
igual que a los pacientes. Los trastornos mentales son
tan frecuentes al final de la vida como en otras etapas
de la existencia, pero algunos de ellos son exclusivos
de la ancianidad.
Recuadro 10-7
Recomendación de nivel B sobre la vacunación anual
contra la gripe
Profilaxis con amantadina o rimantadina:
Recomendación de nivel B
Depresión
Se supone que la incidencia de la depresión varía mucho, pero hasta un 37 % de los adultos mayores que
habitan en la comunidad padecen depresión. Las tasas
de la depresión son mucho mayores en los pacientes con
Programas de cribado en salud mental
Recuadro 10-10 Depresión
Recomendación de nivel B a favor de las pruebas de
detección selectiva. La USPSTF ha obtenido pruebas
valiosas de que las pruebas de detección selectiva
permiten reconocer a los pacientes deprimidos y que
el tratamiento de la depresión mejora el pronóstico
clínico.
dolencias o incapacidades crónicas, y se ha observado que
la padecen hasta un 12 % de los ancianos hospitalizados
y hasta un 25 % de los alojados en una residencia geriátrica. Entre los varones ancianos se observa el mayor
porcentaje de suicidios de la nación.
Hay pruebas que aconsejan realizar una detección
selectiva de la depresión en los adultos y en los ancianos.
Esa detección puede ayudar a reconocer a los ancianos
deprimidos y a mejorar su pronóstico. Los métodos
de detección deben sumarse a un tratamiento y a un
seguimiento eficaz para obtener el máximo beneficio.
La detección se puede iniciar haciendo dos preguntas
sobre el humor y la anhedonia: «¿Se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado en las 2 últimas semanas?» y «¿Ha perdido interés o satisfacción en alguna
actividad en las 2 últimas semanas?» Si la respuesta es
afirmativa se puede aplicar a continuación la Geriatric
Depression Scale (fig. 10-1), que tiene una sensibilidad
del 89 – 92 % para detectar la depresión en los ancianos
(Kurlowicz, 1999). Luego habrá que evaluar el riesgo
de suicidio y el abuso de sustancias nocivas.
Demencia
Casi la mitad de los norteamericanos de 85 o más años
padece demencia. La enfermedad de Alzheimer (EA) da
cuenta del 60 – 70 % de todos los casos de demencia y
provoca una doble tasa de mortalidad respecto a la de los
pacientes no afectados por la EA, además de un número
mucho mayor de ingresos en residencias geriátricas. La
prevalencia de la EA se duplica cada 5 años a partir de
los 65 años. La demencia multi-infarto da cuenta
del 20 – 30 % de las demencias y es la segunda causa
de demencia en EE.UU. Es una enfermedad crónica y
progresiva que produce cambios cognoscitivos y del
comportamiento que repercuten en la memoria, en la
solución de los problemas, la capacidad de juicio, el
lenguaje y que deteriora la capacidad funcional.
Desgraciadamente, no hay pruebas suficientes, por
ahora, que indiquen que la detección selectiva de la
demencia extendida a toda la población de los norteame-
291
ricanos de 65 o más años sea beneficiosa. Sabemos que
es difícil diagnosticar precozmente la EA y, de hecho,
se ha demostrado en un estudio que los médicos de
atención primaria no detectan la EA en el 24 al 72 %
de los casos. Al no lograrse un diagnóstico precoz de la
EA, la seguridad del paciente queda gravemente comprometida como consecuencia de los accidentes domésticos o del tráfico de vehículos. Además, estos pacientes
están predispuestos a sufrir pérdidas financieras debidas
a errores y a trampas que se urden contra los ancianos.
Hay bastantes pruebas que apoyan el hecho de que la
medicación retrasa el progreso del deterioro cognoscitivo asociado a la EA, lo cual puede mejorar la calidad
de vida de los pacientes y sus familiares, además de
disminuir los costes de su cuidado en nuestra nación. Los
expertos aconsejan someter a un examen concienzudo a
los pacientes sospechosos de deterioros cognoscitivos, o
cuando los familiares o los amigos expresan su preocupación sobre este asunto.
Normalmente se emplean tres pruebas de detección selectiva en todas las formas de demencia. El Mini
Mental State Examination (MMSE) se considera como
«el método ideal» para diagnosticar la demencia. Tiene
una sensibilidad y especificidad moderadamente buenas, y se puede volver más sensible o específica según
el límite o punto de corte utilizado para separar los
valores normales de los anormales (Folstein, Folstein,
McHugh, 1975). La prueba del reloj, en donde se pide
al paciente que dibuje la esfera de un reloj e indique una
hora determinada, es una prueba sensible pero inespecífica (Sunderland y cols., 1989). Se ha observado que
el empleo de una persona conocida que informa sobre
el estado cognoscitivo del paciente también sirve como
método de cribado.
Es importante distinguir entre métodos de cribado
y las pruebas que sirven para el diagnóstico diferen-
Recuadro 10-11 Detección selectiva
de la demencia
Recomendación de nivel I. La USPSTF observó que
las pruebas clínicas eran insuficientes para aconsejar la
detección selectiva de la demencia a todos los ancianos
en el ámbito de la atención primaria. La mayoría de
los expertos cree que las pruebas de detección selectiva
deben realizarse a los pacientes sospechosos de un
deterioro cognoscitivo, o a aquellos cuyos familiares
expresan alguna preocupación sobre sus facultades
cognoscitivas.
292 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Figura 10-1
Escala de la depresión geriátrica, modelo abreviado.
Elija la mejor respuesta para informar sobre cómo se ha sentido durante la última semana
1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? Sí / NO
2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SÍ / No
3. ¿Siente que su vida está vacía? SÍ / No
4. ¿Se aburre con frecuencia? SÍ / No
5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? Sí / NO
6. ¿Se encuentra asustado porque teme que le vaya a ocurrir algo malo? SÍ / No
7. ¿Se siente feliz o afortunado la mayor parte del tiempo? Sí / NO
8. ¿Se encuentra desesperado con frecuencia? SÍ / No
9. ¿Prefiere quedarse en su casa en lugar de salir y hacer cosas nuevas? SÍ / No
10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de las personas? SÍ / No
11. ¿Piensa que es maravilloso estar vivo ahora? Sí / NO
12. ¿Se siente bastante inútil por la manera de ser que tiene ahora? SÍ / No
13. ¿Se siente lleno de energía? Sí / NO
14. ¿Cree usted que su situación es desesperada? SÍ / No
15. ¿Cree usted que la mayoría de las personas son mejores que usted? SÍ / No
Puntuación: Se obtiene un punto por cada respuesta. Normal, 0 – 5; Sospecha de depresión, más de 5. Para más información
sobre el modo de operar, o sobre la puntuación, dirigirse a la siguiente dirección:
Sheik JL, & Yesavage JA. Geriatric Depresión Scale: Recent evidence and developement of a shorter version. Clinical
Gerontologist, 1986, (5). 165-172. (Reproducido con la autorización de Hawthorn Press, Inc.)
cial de la demencia. La evaluación concienzuda de la
demencia comprende una historia y exploración física
completas, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen
del cerebro.
Abuso del alcohol
En EE.UU. no se conoce muy bien la prevalencia del
abuso de alcohol entre los ancianos que residen en una
comunidad, pero del 6 al 11 % de los ancianos hospitalizados tienen problemas con el alcohol (National
Iniciative of Alcohol Abuse and Alcoholism, 1998). Por varias razones, es muy difícil diagnosticar los problemas
causados por el alcohol en los ancianos. Los jubilados
no sufren interrupciones en sus hábitos por haber consumido alcohol cosa que, en cambio, les suele ocurrir
a los adultos más jóvenes. Es menos probable también
que sean detenidos por una conducta desordenada o
agresiva relacionada con la bebida. Los alcohólicos de
más de 65 años viven en solitario y, con mayor frecuencia que los adultos más jóvenes, beben también solos.
Por otro lado, es más probable que un bebedor anciano
informe honestamente al profesional de la asistencia
sanitaria sobre las bebidas que consume y también que
cumpla las normas del tratamiento. Los ancianos tienen
complicaciones relacionadas con el alcohol que no sue-
Programas de cribado en salud mental
len presentar los adultos más jóvenes, como la mayor
tasa de fracturas de cadera provocadas por las caídas y
las reacciones medicamentosas debidas a los efectos del
alcohol sobre las enzimas hepáticas.
Hay algunas pruebas que sugieren que el consumo
escaso o moderado de alcohol puede disminuir el riesgo
de cardiopatía isquémica en los adultos mayores. El
Instituto Nacional del Abuso de Alcohol y del Alcoholismo aconseja que no se tome más de una copa al
día con esa finalidad.
La cantidad de alcohol que se ha definido como
«arriesgada» o «peligrosa» son 7 copas semanales para
la mujer y 14 a la semana para el varón.
Para detectar selectivamente el abuso de alcohol se
utilizan habitualmente varios métodos. El cuestionario
CAGE es un método rápido y fácil de aplicar por uno
mismo (Ewing, 1984). A las preguntas se responde con
un sí o un no, y sólo se tarda 1 minuto aproximadamente
en hacerlo. El CAGE es una regla mnemotécnica formada por las iniciales básicas de esas cuatro preguntas:
r Cut down (interrumpir), esta pregunta se refiere a
los intentos del paciente de dejar de beber.
r Annoyance (enojarse) se refiere a las sugerencias
que hacen los amigos y familiares para que deje
de beber.
r Guilt (sentirse culpable) de beber.
r Eye opener (al abrir los ojos) es una pregunta relativa
a la necesidad de beber al levantarse por la mañana.
Se ha visto que el cuestionario CAGE tiene una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 96 %. Se ha
señalado que los métodos 5 A y 5 R definidos en un
apartado anterior de este capítulo sobre el abuso del
tabaco son también valiosos para reducir el consumo
de alcohol.
Recuadro 10-12 Detección selectiva
del consumo de alcohol
Recomendación de nivel B sobre las pruebas de
detección selectiva: La USPSTF ha encontrado
pruebas válidas de que la detección selectiva sirve para
identificar a los pacientes cuyo consumo de alcohol
les deja expuestos a padecer mayor morbilidad y
mortalidad, y también pruebas sólidas de que aconsejar
una reducción del consumo de alcohol puede ir seguido
de una mejoría sostenida durante un período de 6 a
12 meses.
293
La prueba de identificación de los trastornos debidos
al consumo de alcohol se basa en la valoración de diez
ítems, ha sido elaborada por la Organización Mundial
de la Salud y tiene sensibilidad para detectar la dependencia y el abuso del alcohol. Puede obtenerse mayor
información sobre este método en http://whqlibdoc.
who.int/hq/2001/WHO_MSD_MSB_01.6a.pdf.
Maltrato y abandono de los ancianos
Desgraciadamente, es difícil calcular la prevalencia
del maltrato y abandono de los ancianos en EE.UU.
debido, en parte, a la falta de métodos adecuados de
cribado y, en consecuencia, a la falta de notificación de
estos aspectos por parte de los profesionales sanitarios.
Es obligado informar de los malos tratos a los ancianos a una agencia de servicios de protección al adulto,
existente en casi todos los estados, pero se calcula que
actualmente sólo se informa sobre 1 de cada 10 casos
de maltrato y abandono. Hay pocos estudios que determinen la eficacia de las medidas que se toman para
reducir este problema. Se necesitan estudios dirigidos
a identificar a las víctimas de malos tratos y a los responsables de los abandonos.
Los malos tratos a los ancianos pueden ser de carácter
físico, sexual, psicológico y de explotación económica;
abandonos y violaciones de derechos. Los malos tratos físicos consisten en vapuleos, ataduras, golpes o amenazas
con objetos. Los abusos sexuales consisten en contactos
no deseados en los genitales, el ano o la boca. Las víctimas de los malos tratos psicológicos sufren insultos,
amenazas o acosos, o bien, reciben órdenes crueles. Los
abusos económicos adoptan la forma de chanchullos o
proceden de la familia que intenta malgastar el dinero
o las propiedades del paciente. El abandono puede ser
intencionado o involuntario y se produce cuando no se
suministran los alimentos, medicinas o cuidados personales que se necesitan. El abandono es una forma de
descuido o negligencia donde una persona que se ha
comprometido a prestar cuidados a un anciano deja de
proteger y ayudar a ese paciente. Las personas a quienes
se les niega el derecho a tomar sus propias decisiones,
aún teniendo capacidad para ello, o que no se les facilita la intimidad o el derecho a satisfacer su devoción
religiosa están sufriendo la violación de sus derechos
inalienables.
La mayoría de los casos de maltrato son perpetrados
por un familiar, y las razones del maltrato consisten en
el agotamiento y tensión del cuidador, en dificultades
financieras, en la violencia transgeneracional y en la
psicopatología del infractor. Las mujeres y los ancianos
294 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
que dependen de otras personas para atender a sus necesidades son los más vulnerables a los malos tratos.
La evaluación del maltrato es difícil, a veces, porque la víctima puede tener deterioros cognoscitivos y
ser incapaz de describir el maltrato. No es raro que los
ancianos tengan muchas rozaduras debidas a su escaso
equilibrio y a la pérdida de la grasa subcutánea. Las
pistas para detectar el maltrato pueden ser:
r "QBSJDJÓO EF WBSJBT MFTJPOFT FO EJTUJOUBT GBTFT EF
cicatrización.
r %FNPSBTFOQFEJSUSBUBNJFOUP
r -FTJPOFT FYUSBÒBT TJO FYQMJDBDJÓO P JODPOHSVFOUFT
con el relato del paciente.
r &YQMJDBDJPOFT DPOUSBEJDUPSJBT EF MB QFSTPOB RVF
atiende al paciente.
r 3P[BEVSBT
RVFNBEVSBT
IFNBUPNBT
IFSJEBTZTFñales de ligaduras.
r %FTIJESBUBDJÓO
EFTOVUSJDJÓO
ÙMDFSBTQPSEFDÙCJUP
o falta de higiene.
r %FQSFTJÓO
TÎOUPNBTEFBCTUJOFODJBPBHJUBDJÓO
r 4JHOPTEFEFTQJMGBSSPEFMPTNFEJDBNFOUPT
r 3FQFUJDJÓOEFDJUBTJODVNQMJEBTPBOVMBEBT
r $BNCJPTGSFDVFOUFTEFQSPGFTJPOBMFTEFMBBTJTUFODJB
sanitaria.
r &YVEBDJÓO
TBOHSBEP
EPMPSFTFOFMSFDUPPMBWBHJOB
o bien signos de una enfermedad de transmisión
sexual.
r 0NJTJÓOPMWJEP EF MBT QSÓUFTJT
DPNP EFOUBEVSBT
postizas, gafas o audífonos.
La USPSTF afirmó decididamente que no había pruebas suficientes para implementar programas de cribado
en busca de malos tratos o de la posibilidad de malos
tratos a toda la población de ancianos sin síntomas. Si
se sospecha un maltrato hay que evaluarlo mediante
una historia concienzuda y recogida por separado a los
pacientes, cuidadores y otros informadores relevantes.
Recuadro 10-13 Detección selectiva del
maltrato a los ancianos
Prueba de nivel I. No hay pruebas suficientes para
aconsejar la detección selectiva de toda la población,
porque la investigación no ha podido recomendar
el empleo de ningún método especial de detección
selectiva, y porque no está demostrado que la
identificación de los riesgos sirva para modificar los
resultados.
Las visitas al hogar pueden dar pistas importantes sobre la situación. La exploración física, incluidas la del
estado mental y el afectivo son esenciales. Los datos de
laboratorio y los estudios de imagen ayudan a confirmar
la sospecha de deshidratación, desnutrición, abuso de
medicamentos, fracturas y otras lesiones.
Si las sospechas aumentan a través de esta evaluación,
se necesita un modo de cooperar en el tratamiento y
la prevención del problema. Los miembros del equipo
son la oficina de servicios de protección al adulto, los
asistentes sociales, psiquiatras, abogados y los oficiales
encargados de respetar la ley. Es importante averiguar si
la integridad del paciente está en peligro inmediato, en
cuyo caso las fuerzas de la ley ayudarán a sacar al paciente
de la situación peligrosa. El tratamiento de cualquier
caso de maltrato debe coordinarse con la oficina de servicios de protección al adulto como ordena la ley. Usted
tendrá que informar de los malos tratos y abandonos en
un plazo de 48 horas desde que tuvo notificación de esa
situación. Los malos tratos que ocurren en las residencias
geriátricas y en los centros de ayudas para vivir deben
comunicarse al programa de mediadores a largo plazo
en la mayoría de los estados.
En resumen, las normas que se aconsejan para tratar
los malos tratos a los ancianos son: 1) informar del maltrato o abandono al servicio de protección de adultos o
a otra oficina ordenada por el estado; 2) asegurarse de
que existe un plan de seguridad y evaluar esa seguridad;
3) evaluar el estado cognoscitivo, emocional, funcional
y de salud del individuo; y 4) evaluar la frecuencia,
gravedad e intencionalidad de los malos tratos. Es importante que la participación de la enfermera no finalice
derivando/trasladando al paciente, sino que incluya un
plan asistencial avanzado, porque el traslado de ancianos a los servicios de protección del adulto tiene más
riesgos de mortalidad durante el decenio que sigue a
esa derivación.
Programas de cribado
en salud sistémica
Enfermedades cardíacas y vasculares
La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte
en EE.UU. Cada año, más de 1 millón de norteamericanos sufren un infarto de miocardio (IM) nuevo o
recidivante o fallecen de cardiopatía isquémica. Más del
25 % de los pacientes que tienen un IM o que mueren
bruscamente no han tenido previamente síntomas de
alarma (Greenland, Smith y Grundy, 2001). La mayoría
Programas de cribado en salud sistémica
de estas crisis cardíacas inesperadas y de casos de muerte
brusca afectan a pacientes de más de 65 años. Por eso es
conveniente saber quiénes son los pacientes expuestos
a un IM, ya que pueden beneficiarse de los métodos de
prevención primaria. Los datos de la National Health
and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (2004)
señalan que un 25 % aproximadamente de los estadounidenses adultos pueden estar expuestos a sufrir una
crisis coronario-isquémica y ser posibles beneficiarios
de las estrategias de la prevención primaria.
El Framingham Heart Study ha dejado claros muchos de los factores de riesgos que están asociados a la
cardiopatía isquémica. Este estudio se inició hace unos 50
años con más de 5000 varones y mujeres para estudiar
los factores de riesgo del sistema cardiovascular. Como
resultado de varios decenios de trabajo epidemiológico se
han identificado los siguientes factores de riesgo:
r
r
r
r
r
&EBEńBÒPTFOWBSPOFTZEFFONVKFSFT
)JQFSUFOTJÓO
)ÃCJUPEFGVNBS
0CFTJEBE
"OUFDFEFOUFT GBNJMJBSFT EF DBSEJPQBUÎB JTRVÊNJDB
prematura.
r %JBCFUFT TFDPOTJEFSBRVFFTVOSJFTHPFRVJWBMFOte de cardiopatía isquémica, es decir, comporta el
mismo riesgo de crisis coronaria una vez conocida
la cardiopatía isquémica).
r 7JEBTFEFOUBSJB
r 7BMPSFTEFMÎQJEPTBOPSNBMFT 1BOFMEFFYQFSUPTFO
la detección, evaluación y tratamiento del colesterol
elevado en sangre en los adultos, 2001).
En la actualidad se están estudiando varios factores
de riesgo que acaban de surgir como ciertos agentes
infecciosos, la homocisteína, y la lipoproteína a (Lp(a)).
Existe un método para evaluar el riesgo que se ha elaborado gracias a los resultados del estudio de Framingham,
al que se puede acceder en http://hin.nhlbi.nih.gov/
atpiii/calculador.asp?usertype=prof. Los factores de
riesgo que se han calculado durante 10 años en el estudio de Framingham son: la edad, el colesterol total,
el colesterol-HDL, la presión arterial sistólica, el tratamiento de la hipertensión y el consumo de cigarrillos.
Se sabe que los pacientes diabéticos o los que sufren
procesos ateroescleróticos tienen > 20 % de posibilidades de padecer una crisis cardíaca en los próximos 10
años; no es necesario usar ese método para calcular el
riesgo de estos pacientes.
Para utilizar este método de evaluación del riesgo es
necesario identificar los factores de riesgo cardíacos que se
295
Recuadro 10-14 Pruebas de detección
selectiva de los lípidos
Recomendación de nivel A en favor de la detección
selectiva. Hay pruebas sólidas de que existe una
correlación entre las alteraciones de los lípidos y el
riesgo de cardiopatías. Un simple análisis de sangre
es un método valioso y fidedigno para diagnosticar
las anormalidades de los lípidos, la dieta y la
administración de fármacos son remedios eficaces.
citan en el método. Examinaremos los métodos de detección selectiva y la evidencia que apoya su aplicación.
Lípidos
Hay pruebas sólidas que establecen una relación entre
las cifras del colesterol total (CT), las lipoproteínas de
baja densidad (LDL-C) y los valores bajos de las lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) con el riesgo de
sufrir una crisis coronaria. En cuatro grandes ensayos
preliminares de prevención se ha registrado un 30 %
menos de crisis cardíacas en los pacientes cuyo colesterol
descendió gracias al tratamiento con estatinas. Desgraciadamente hubo muy pocas personas mayores de 65
años en estos ensayos, pero la USPSTF ha averiguado que
los resultados se podían extender a los ancianos. No hay
ninguna edad a la que el grupo de trabajo recomiende
que se suspenda la vigilancia, pero es poco probable
que los valores del colesterol aumenten pasados los 65
años. Los pacientes que ya se realizaron los análisis y
que tuvieron unos valores de colesterol normales antes
de los 65 años, quizá no tengan que repetirlos en los
años siguientes.
Los cocientes CT/HDL-C o LDL-C/HDL-C son datos mejores para predecir el riesgo que el CT solamente.
Es posible medir exactamente el CT y el HDL-C en
muestras de sangre capilar sin más, pero para medir el
LDL-C con exactitud se necesitan muestras de sangre en
ayunas. Se requieren dos determinaciones por separado
para hacer el diagnóstico definitivo. No se conoce el
mejor intervalo necesario para medir los lípidos, pero
la mayoría de los expertos recomiendan repetir las determinaciones cada 5 años y abreviar ese intervalo en
las personas que tienen niveles altos de lípidos, y que
pueden necesitar tratamiento.
Hipertensión
Hay 50 millones de norteamericanos con elevada presión
arterial. Entre ellos, los ancianos son los que tienen la
máxima prevalencia de hipertensión y los que se tra-
296 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
tan con menos eficacia. Los datos del estudio de Framingham sugieren que los pacientes que mantienen una
presión arterial normal a los 55 años tienen un 90 % de
posibilidades de sufrir hipertensión en algún momento
de su vida. La presión sistólica, que guarda una correlación más estricta con los ACV, con la insuficiencia renal
y la insuficiencia cardiaca que la presión diastólica, es
la forma más frecuente de hipertensión en los ancianos,
y tiene menos probabilidades de estar mejor controlada
que la presión diastólica. En el estudio NHANES se
observó que en los sujetos de 60 o más años de edad
existía solamente hipertensión sistólica (sistólica ≥ 140
con diastólica < 90 mm Hg) en el 65 % de los casos que
tenían elevada la presión arterial.
Es importante diagnosticar y tratar la hipertensión
para disminuir la incidencia de cardiopatías. La correlación entre el riesgo de procesos cardiovasculares y la
presión arterial es enorme. El riesgo se duplica con cada
aumento de 20/10 mm Hg por encima de 115/75. El
tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en los
ancianos rebaja la incidencia de accidentes cerebrovasculares y los episodios de cardiopatía isquémica en un
30 %, de insuficiencia cardíaca en el 50 % y la mortalidad total en un 13 %. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) (2003) es
una directriz nacional para realizar pruebas de cribado
y aplicar tratamiento, y se puede consultar en http://
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/.
Las cifras de la presión arterial se pueden determinar
exactamente con un esfigmomanómetro debidamente
calibrado, usando un manguito de tamaño adecuado (el
balón de goma debe rodear al menos el 80 % del brazo).
El paciente debe estar sentado en una silla durante 5
minutos antes de medir la presión arterial. Los pies no
deben estar cruzados en el suelo y el brazo ha de estar
a la altura del corazón. Las determinaciones de la presión arterial deberían confirmarse midiendo también la
presión en el brazo opuesto. Se aconseja diagnosticar la
Recuadro 10-15 Detección selectiva de la
presión arterial
Recomendación de nivel A. Hay pruebas sólidas de que
la determinación de la presión arterial ayuda a detectar
a los adultos más expuestos a padecer enfermedades
cardiovasculares por tener una presión arterial
elevada. El tratamiento de la hipertensión disminuye
sustancialmente la incidencia de las enfermedades
cardiovasculares.
hipertensión sólo después de obtener dos o más lecturas
elevadas o, al menos, en dos consultas realizadas con un
intervalo de una a varias semanas.
Cambiar los hábitos de la vida es eficaz para evitar la
hipertensión y para rebajar las cifras de los pacientes que
tienen hipertensión. Esos cambios consisten en hacer
ejercicio físico, perder peso, reducir el consumo de sodio
y seguir las indicaciones de los Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH), publicadas por los National Institutes of Health (NIH), descargándolas de Internet
en: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/
dash/new_dash.pdf. Éste es un plan amplio que puede
ofrecerse a los pacientes y que incluye un resumen de
las normas de la JNC 7 sobre la hipertensión, los resultados de los estudios del régimen de comidas DASH y
de su eficacia para reducir la hipertensión, un diario de
las dietas, una tutoría sobre las lecturas y los datos que
contienen las etiquetas de los alimentos, y unas pautas
para comer donde se usa la dieta de DASH.
Tratamiento con aspirina
Hace tiempo que se conoce la eficacia del tratamiento
con aspirina como método de prevención secundaria
para los pacientes con cardiopatías, pero el riesgo de
hemorragias gastrointestinales y de ictus hemorrágicos que se asocian al consumo de aspirina han devaluado los consejos para utilizarla como método de
prevención primaria. Después de un metaanálisis de
los cinco principales ensayos de prevención donde se
demostró un 28 % menos de cardiopatías, los expertos
recomendaron «discutir» sobre la quimioprofilaxis con
aspirina en los pacientes que tenían muchos riesgos
de padecer cardiopatía isquémica. Se observaron hemorragias gastrointestinales en cerca del 0.3 % de los
sujetos que tomaron aspirina durante 5 años, lo que
provocó cierta preocupación sobre la relación riesgos/
beneficios de la aspirina para la prevención primaria
Recuadro 10-16 Tratamiento con
aspirina
Recomendación de nivel A. Hay pruebas sólidas de
que la aspirina disminuye el riesgo en los adultos
expuestos a padecer cardiopatías, pero la aspirina
aumenta la incidencia de hemorragias digestivas y
de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos. La
USPSTF ha llegado a la conclusión de que las pruebas
apoyan con más firmeza el tratamiento con aspirina
en los pacientes con riesgo elevado de cardiopatía
isquémica.
Programas de cribado en salud sistémica
de las cardiopatías en los pacientes con riesgos bajos
de dolencias cardíacas.
Enfermedades cerebrovasculares
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la tercera
causa de muerte en EE.UU.; el 87 % de ellas y el 74 %
de todas las hospitalizaciones por ACV afectan a personas de 65 o más años. Los costes materiales, psicológicos,
económicos y sociales de los ACV son muy elevados para
los pacientes y sus familias. Los ictus son una causa significativa de dependencia en los ancianos. Los principales factores de riesgo de un ictus isquémico son análogos
a los descritos en el último párrafo de las cardiopatías,
a saber: edad avanzada, hipertensión, tabaco y diabetes.
Los pacientes con coronariopatías tienen más riesgos de
padecer ictus, porque la enfermedad vascular aterosclerótica es la etiología básica de ambas enfermedades. Los
hábitos de la vida que se asocian al riesgo de ACV y que
han sido reconocidos por la National Stroke Association
son: el consumo abundante de alcohol, la costumbre de
fumar cigarrillos, la vida sedentaria y la dieta rica en
grasa. Además de estos factores de riesgo, la fibrilación
auricular y la estenosis carotídea asintomática dejan a
los pacientes con muchos riesgos de sufrir enfermedades
cerebrovasculares.
Se calcula que el 36 % de los accidentes cerebrovasculares que padecen los individuos de 80 – 89 años
ocurren como consecuencia de una fibrilación auricular
sin valvulopatía concomitante (National Stroke Association, 1999). Se ha observado que en los pacientes con
fiibrilación auricular que siguen un tratamiento anticoagulante suficiente con warfarina, la aparición de
un ictus disminuye en un 68 %. También se vio que
la aspirina disminuye los ACV sólo en un 21 %. En
estos datos se han basado las directrices de la National
Stroke Association para aconsejar el uso de anticoagulantes
orales como la warfarina en los pacientes mayores de 75
años con fibrilación auricular de origen no valvular. Los
pacientes de 65 a 75 años y con fibrilación auricular y
otros riesgos de ACV deben tratarse con warfarina y
quienes no tienen otros factores de riesgo adicionales
se pueden tratar con warfarina, o con aspirina. El panel
de consenso de la Stroke Association subestima la importancia de sopesar el riesgo de hemorragias frente a las
ventajas del tratamiento en cada paciente.
La estenosis carotídea es un factor de riesgo importante para los ictus; sin embargo, no existen pruebas
suficientes para recomendar la detección selectiva por
ecografía de una estenosis carotídea a las personas que
están asintomáticas. Esa exploración está justificada
297
en cambio si un tratamiento precoz va a cambiar el
pronóstico, y siempre que las pruebas disponibles sean
eficaces y de bajo riesgo. El hecho de que los expertos no
puedan recomendar la ejecución de pruebas de cribado
se basa en la existencia de un debate importante sobre
los riesgos y la utilidad de endarteriectomía carotídea
como tratamiento de este proceso asintomático. The
American Heart Association (1998) recomienda la endarteriectomía carotídea cuando la estenosis es asintomática
pero la oclusión arterial es al menos del 60 %, aunque
la USPSTF no aconseja la ecografía carotídea en los
pacientes sin síntomas basándose en las cuestiones que
aún están pendientes sobre los riesgos y beneficios de
la endarteriectomía, las cuales derivan, a su vez, de la
variabilidad que muestran los riesgos quirúrgicos en los
distintos estudios. Los signos físicos que sugieren una
estenosis, por auscultación de la arteria carótida, tienen
poco valor predictivo para un ictus ulterior.
Los expertos están de acuerdo en que el riesgo de
ictus se puede minimizar tratando la hipertensión,
utilizando estatinas después de un MI con colesterol
normal o alto; administrando warfarina en los pacientes
con fibrilación auricular y ciertos factores de riesgo, y
a los pacientes que después de un MI tienen fibrilación
auricular, trombos en el ventrículo izquierdo, o disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda;
y modificando los factores de riesgo relacionados con
los hábitos de la vida, como fumar, consumir alcohol,
el ejercicio físico y la dieta.
Enfermedades del tiroides
La USPSTF no ha encontrado pruebas suficientes para
realizar pruebas de cribado en busca de enfermedades tiroideas en los adultos. Loa ancianos están más expuestos
a padecer trastornos de la función tiroidea que los adultos
más jóvenes. Sólo un 5 % de los estadounidenses padecen
una dolencia franca del tiroides, pero la prevalencia del
hipotiroidismo subclínico (TSH elevada con niveles normales de hormona tiroidea) es del 17.4 % en las mujeres
de más de 75 años y del 6.2 % en los varones de más
de 65 años. Cada año, un 2 a 5 % aproximadamente de
estos casos de hipotiroidismo subclínico empeoran hasta
manifestarse abiertamente a nivel clínico. The American
Association of Clinical Endocrinologists (AACE) ha editado
unas orientaciones clínicas para diagnosticar y tratar las
enfermedades del tiroides (AACE, Task Force, 2002),
en donde se afirma que el hipotiroidismo subclínico
puede estar asociado a trastornos gastrointestinales, a
depresión, a mayores probabilidades de tener bocio y a
una enfermedad tiroidea franca.
298 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
Recuadro 10-17 Detección selectiva
de las enfermedades tiroideas
Recomendación de nivel I. No hay pruebas suficientes
para aconsejar o desaconsejar la ejecución de pruebas
tiroideas de detección selectiva, porque hay pocos
indicios para asegurar que las formas subclínicas de
las enfermedades tiroideas acarrean riesgos para la
salud, y debido también a los riesgos que conlleva el
tratamiento.
El hipertiroidismo subclínico es mucho menos frecuente en la población, pues afecta sólo al 1 % de los
adultos de más de 60 años, pero se encuentra hasta en
el 20 % de los pacientes que toman levotiroxina para
el hipotiroidismo.
El hipertiroidismo no tratado puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva, osteoporosis, fibrilación
auricular y trastornos neuropsiquiátricos. El hipotiroidismo puede causar estreñimiento e íleo, alteraciones
de los lípidos, aumento de peso, deterioro de la función
cognoscitiva, depresión y cambios desfavorables del estado funcional. El objetivo de las pruebas de detección
selectiva sería reducir los efectos negativos de una enfermedad tiroidea clínicamente manifiesta.
La imposibilidad de que el grupo de trabajo aconseje o desaconseje la ejecución de pruebas de detección tiroidea en personas asintomáticas se debe a que
no están claros los riesgos de las formas subclínicas de
una enfermedad del tiroides. Es evidente que tanto el
hipotiroidismo como el hipertiroidismo provocan una
morbilidad considerable que hay que tratar, pero las
consecuencias negativas de estas enfermedades parecen
afectar principalmente a los pacientes que presentan
ya los síntomas de estas enfermedades. Los costes y los
riesgos de la hormonoterapia tiroidea sustitutiva son
importantes, y es preciso tener esto en cuenta antes de
recomendar un programa de detección en masa. Muchos pacientes que toman hormonas tiroideas sustitutivas presentan un hipertiroidismo manifiesto, lo que
puede aumentar el riesgo de osteoporosis, de fracturas
de cadera y de fibrilación auricular. El grupo de trabajo recomienda que los clínicos sean conscientes de los
signos y síntomas de las enfermedades del tiroides y
sometan a pruebas a los pacientes que tienen síntomas.
Pero no hay indicios que justifiquen esas pruebas en los
pacientes asintomáticos. La AACE apoya el tratamiento
del hipotiroidismo subclínico si el paciente tiene anticuerpos antitiroideos positivos. Los anticuerpos antitiroideos están elevados en la tiroiditis de Hashimoto, la
causa más frecuente de hipotiroidismo subclínico. Los
pacientes con bocio y anticuerpos antitiroideos tienen
más probabilidades de empeorar y evolucionar hacia un
claro hipotiroidismo que otros pacientes.
Osteoporosis
La mitad de todas las mujeres posmenopáusicas acaban
teniendo una fractura secundaria a la osteoporosis en
algún momento de su vida. El riesgo de padecer osteoporosis aumenta mucho con la edad; la osteoporosis
es responsable del 70 % de las fracturas que acaecen
en los ancianos. El riesgo de osteoporosis es seis veces
mayor en las mujeres de 65 – 69 años que en las mujeres posmenopáusicas más jóvenes y esa cifra es 14
veces mayor cuando las mujeres tienen 75 – 79 años.
La edad, un índice de masa corporal (IMC) bajo y la
falta de hormonoterapia sustitutiva con estrógenos son
los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de osteoporosis. Otros posibles riesgos son la raza
caucásica o asiática, la historia familiar de fracturas por
compresión o de estrés, el riesgo de caídas o la historia de
fracturas, la falta de ejercicio llevando pesos y el consumo escaso de calcio o de vitamina D. Algunos fármacos
como los medicamentos para el tiroides o la prednisona
aumentan también las posibilidades de aparición de la
osteoporosis.
Algunos varones están más expuestos a la osteoporosis y la decisión de realizar pruebas de detección selectiva
de este proceso puede tomarse de forma individual. Los
varones que sufren enfermedades pulmonares crónicas,
niveles bajos de testosterona y que deben consumir esteroides durante mucho tiempo, tienen más riesgos de
osteopenia.
Hay una fuerte asociación entre la masa ósea y el
riesgo de fracturas que persiste durante la vejez. En muchos estudios se ha demostrado que los tratamientos que
retrasan las pérdidas óseas disminuyen eficazmente el
riesgo de fracturas incluso si se iniciaron en la vejez.
El riesgo relacionado exclusivamente con la edad
ha sido lo bastante alto como para que la USPSTF recomendara pruebas sistemáticas de cribado a todas las
mujeres de más de 65 años. Si existen factores de riesgo,
especialmente menos de 70 kg de peso, y no se han tomado estrógenos, el grupo de trabajo aconseja que las
mujeres se sometan a estas pruebas a partir de los 60
años. La determinación de la densidad ósea en el cuello
del fémur por densitometría ósea con rayos X de doble
energía es la prueba de cribado ideal y la única que
guarda una correlación muy estricta con el riesgo de
fracturas de cadera, si bien, las medidas sobre el talón
Programas de cribado en salud sistémica
299
Recuadro 10-18 Detección selectiva de la
osteoporosis
Recuadro 10-19 Detección selectiva de la
audición
Recomendación de nivel B. La osteoporosis es
frecuente en los ancianos y tiene correlación con el
riesgo de fracturas. Hay pruebas sólidas para aconsejar
la detección selectiva de la osteoporosis porque esta
enfermedad tiene tratamiento eficaz.
Recomendación de nivel B. El grupo de trabajo
aconseja que los adultos de edad avanzada se realicen
pruebas de detección selectiva de las pérdidas
de audición, preguntándoles sobre esta función,
aconsejándoles el uso de audífonos y enviándoles a un
especialista cuando se descubren anormalidades.
realizadas por ecografía sirven para pronosticar el riesgo
de fracturas a corto plazo.
Los varones tienen un riesgo de osteoporosis significativamente menor que las mujeres, y no se recomienda que los varones se sometan a pruebas de detección
selectiva.
Visión y audición
La prevalencia de los déficits auditivos y visuales aumenta
con la edad y ambos mantienen correlación con el aislamiento social y emocional, con la depresión a nivel clínico
y con el deterioro funcional. Objetivamente es posible una
pérdida de audición en más de un tercio de las personas
de 65 o más edad y en la mitad de los pacientes de 85 y
más años. La pérdida de las frecuencias altas es el dato más
importante que contribuye a ese aumento de los déficits
auditivos, aunque hay hasta un 30 % de casos, pueden
deberse o estar complicados por tapones de cerumen, u
otitis media, que son fáciles de tratar.
Alrededor del 4 % de los adultos de 65 a 74 años, y
el 16 % de los que tienen entre 80 y 84 años sufren un
empeoramiento bilateral de la agudeza visual de 20/40.
La degeneración macular es la causa más frecuente de
pérdida de la visión en los ancianos caucásicos, mientras
que las pérdidas visuales en los afroamericanos es más
probable que se deban a cataratas, al glaucoma y a la
diabetes. En los ancianos se ha establecido una correlación entre el déficit visual y las caídas con fracturas de
cadera (Ivers, Cumming, Mitchell, Simpson y Peduto,
2003).
La Snellen Eye Chart es útil como prueba para valorar
la visión. A veces hay que enviar al paciente a un oftalmólogo cuando la visión corregida es peor de 20/40 o
cuando existen problemas visuales que limitan ciertas
actividades, como la lectura o la conducción de vehículos. Hay muchos paneles de expertos, como los de la
American Academy of Ophthalmology, la American Optometric
Association y la Prevent Blindness America, que aconsejan
un examen oftalmológico periódico a los adultos de
más de 65 años (40 años en los afroamericanos), basán-
dose en que la detección del glaucoma debe hacerla un
oftalmólogo con instrumentos especiales para evaluar
la papila óptica y medir los campos visuales. No se ha
señalado con qué frecuencia deben realizarse las pruebas
para descartar glaucoma.
También se aconsejan pruebas de cribado auditivo a
los ancianos. Las enfermeras deberían preguntar sobre
los cambios que ha experimentado la audición y advertir a los pacientes que existen medidas terapéuticas y
audífonos si se necesitan. La audiometría de tonos puros
tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad del
94 % para detectar una pérdida de audición neurosensorial. En un ensayo controlado aleatorio se demostró
que las funciones sociales, cognoscitivas, emocionales y
comunicativas habían mejorado en un grupo de ancianos excombatientes con sordera cuando se les colocó un
audífono después de enseñarles su uso (Mulrow y cols.,
1990). A veces puede ser difícil que un anciano se acomode al empleo de un audífono, pero se han registrado
tasas de aceptación de este dispositivo del 40–60 %. Los
audífonos pueden mejorar la comunicación, las relaciones sociales y el bienestar emocional.
Cáncer de próstata
El cáncer de próstata es la segunda variedad de cáncer
más frecuente en EE.UU. y la segunda causa de muerte
por cáncer entre los varones. El riesgo de aparición de
un cáncer de próstata aumenta con la edad; en efecto,
más del 75 % de los casos se diagnostican en varones
de 65 o más años y este grupo de edad da cuenta del
90 % de las muertes debidas al cáncer de próstata. El
proceso es más prevalente en los afroamericanos y menos
en los asiáticos.
Para la detección selectiva del cáncer de próstata,
suelen utilizarse dos pruebas: el tacto rectal (TR) y la
determinación en sangre del antígeno prostatoespecífico
(PSA). El tacto rectal tiene una sensibilidad inferior al
60 % y muy poca fiabilidad de un explorador a otro.
La sensibilidad aumenta combinando el PSA y el TR,
300 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
pero la especificidad o riesgo de obtener un resultado
positivo falso disminuye al combinar las dos pruebas.
La hipertrofia prostática benigna es una dolencia frecuente en los ancianos y, cuando existe, aumentan las
posibilidades de obtener un PSA falso positivo.
Un 25 % aproximadamente de los cánceres prostáticos son tumores de crecimiento lento y es poco probable
que ocasionen una morbilidad y mortalidad importantes
en los ancianos. La mayor controversia relativa a las
pruebas de detección selectiva del cáncer de próstata
depende de la imposibilidad de pronosticar con seguridad qué cánceres van a volverse agresivos y requieren
tratamiento, y cuáles son los que tienen pocas probabilidades de causar metástasis.
El 70 % de los cánceres detectados por el PSA y el TR
están acantonados en la próstata. Hay dos métodos para
tratar estos cánceres confinados al órgano: la radiación y
la prostatectomía. No existen grandes ensayos aleatorios
y controlados que demuestren la eficacia de ninguno
de estos métodos en comparación con el de la «espera
vigilante» para tratar un cáncer de próstata circunscrito
a la glándula y diagnosticado con las pruebas de cribado.
Actualmente se encuentra en marcha un gran ensayo clínico patrocinado por el National Cancer Institute. El ensayo The Prostate, Lung, Colon and Ovarian (PLCO) Cancer
Screening se ha diseñado para averiguar si los programas
de diagnóstico precoz del cáncer prostático mejoran el
pronóstico de los pacientes (National Cancer Institute,
2001). Los hallazgos preliminares del estudio PLCO
sugieren que quizá no sea necesario realizar pruebas de
detección selectiva con tanta frecuencia como habitualmente se hace. En la mayoría de los varones que tienen
cifras bajas de PSA puede que sea suficiente repetir las
pruebas del PSA/TR a intervalos de 5 años.
mitad de todos los casos de cáncer de mama aparecen
en mujeres de más de 65 años y al 13 % de las mujeres
de más de 65 años se les diagnostica este cáncer. Otros
factores de riesgo de este proceso son una historia familiar de cáncer de mama, la hiperplasia atípica del
tejido mamario, y haber tenido el primer hijo con más
de 30 años de edad. La USPSTF estudió si la detección
selectiva del cáncer de mama por mamografía era útil
en las mujeres de edad avanzada. Aunque la prevalencia de este cáncer es elevada en esa población, el grupo
de trabajo se preguntó si el diagnóstico precoz de este
cáncer mejoraría el pronóstico de una población que
tiene también una elevada incidencia de otras afecciones
crónicas. Se preguntaban si había un límite de edad por
encima del cual el cribado del cáncer de mama dejaría de
tener utilidad. No existen estudios que hayan analizado
estos programas en las mujeres de más de 74 años, pero
el grupo de trabajo llegó a la conclusión de que, salvo
que una mujer tuviera otros procesos morbosos importantes que redujeran significativamente su esperanza de
vida, la detección selectiva estaba justificada, debido a
la elevada mortalidad por este cáncer en las mujeres de
edad avanzada.
Las pruebas de cribado que se utilizan para el diagnóstico del cáncer de mama son: la mamografía, la exploración clínica de la mama por un profesional de la
asistencia sanitaria y el autoexamen de la mama. La
sensibilidad de la mamografía es muy variable y depende
de la edad de la mujer, de si toma o no hormonoterapia
sustitutiva, de la calidad técnica del equipo que efectúa
la exploración y de la pericia del radiólogo. En conjunto,
la sensibilidad de la mamografía es mayor en las ancianas que en las mujeres más jóvenes. Desgraciadamente,
hay muchas pruebas falsamente positivas y hasta un
25 % de las mujeres que se someten anualmente a una
Cáncer de mama
El cáncer de mama es el más frecuente en las mujeres
de EE.UU. y su prevalencia aumenta con la edad. La
Recuadro 10-20 Detección selectiva
del cáncer de próstata
Recomendación de nivel I. No hay datos suficientes
para recomendar la detección selectiva, porque no
existen pruebas concluyentes de que el TR y el PSA
procuren beneficios para la salud. En los varones
con una esperanza de vida inferior a 10 años es poco
probable que las pruebas de detección selectiva de la
próstata tengan utilidad.
Recuadro 10-21 Detección selectiva
del cáncer de mama por mamografía
(con o sin exploración clínica de la mama)
Prueba de nivel B. Hay pruebas favorables para realizar
la detección selectiva del cáncer de mama realizando
mamografías cada 1 a 2 años. La exploración no debe
interrumpirse a ninguna edad, pero el grupo de trabajo
está de acuerdo en que la detección selectiva no sería
útil si la esperanza de vida está considerablemente
abreviada a causa de la demencia o de otras
enfermedades crónicas graves que abrevian la duración
de la vida.
Conclusión
Recuadro 10-22
Detección selectiva de la exploración clínica de la
mama
Prueba de nivel I
Detección selectiva del autoexamen de la mama
Prueba de nivel I
mamografía es posible que tengan que aceptar innecesariamente unas pruebas de seguimiento invasoras a causa
de los resultados falsamente positivos de esta prueba.
No existen estudios sobre la eficacia de la exploración
clínica de la mama sin la práctica simultánea de una
mamografía a fin de detectar un cáncer de mama, y no se
ha observado que el autoexamen de la mama disminuya
la morbilidad o la mortalidad del cáncer de mama, pero
no hay estudios suficientes para evaluar este tema.
Cáncer colorrectal
El cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar entre los cánceres más frecuentes en EE.UU. y es la tercera causa de
muerte por cáncer en ese mismo país. Su prevalencia
aumenta con la edad y más del 90 % de los cánceres
colorrectales se diagnostican en pacientes de más de
50 años.
301
Recuadro 10-23 Detección selectiva
del cáncer colorrectal
Recomendación de nivel A. El grupo de trabajo
recomienda decididamente la detección selectiva
del cáncer colorrectal mediante SOH, SOH +
sigmoidoscopia o sigmoidoscopia solamente en
los pacientes que tienen un riesgo promedio de la
aparición de un cáncer colorrectal. El grupo de trabajo
no pudo averiguar si la mayor sensibilidad de la
colonoscopia con respecto a otros métodos de detección
selectiva sobrepasa o justifica los costes, los riesgos y
las incomodidades de esa técnica.
Hay varios métodos de buena calidad para detectar
precozmente un cáncer de colon: la búsqueda de sangre
oculta en heces (SOH), la sigmoidoscopia y la colonoscopia. La elección de la prueba de detección selectiva
más idónea se hace basándose en los factores de riesgo
y en las preferencias del paciente. Los pacientes que
tienen una historia de pólipos adenomatosos, de enfermedad inflamatoria intestinal o antecedentes familiares
de cáncer colorrectal o de pólipos adenomatosos deben
someterse a una colonoscopia. La detección selectiva
de estos pacientes de alto riesgo se ha iniciado a edades
más jóvenes que en la población general.
Estudio casuístico 10-1
Suponga que está usted trabajando como RN (enfermera residente) en una organización de asistencia sanitaria. Los médicos están quejosos porque
no pueden atender suficientemente a los ancianos
ya que están obligados a limitar a 20 minutos la
duración de cada consulta. La Organización para
el mantenimiento de la salud ha implantado una
pauta novedosa en donde las RN atienden cada
año a todos los pacientes de más de 65 años, antes
de visitar al médico, para comprobar que se han
realizado las pruebas de detección selectiva que se
les habían recomendado.
Está usted viendo a Hilde M., una mujer de 82
años que va acompañada de su hija, Roxana, quien
llamó a usted anteriormente para hablarle de su preocupación sobre la capacidad de su madre para vivir
sola y segura en su propia casa. Ella le confió que su
madre olvidaba muchas citas y que se había caído
al menos dos veces en los últimos 3 meses. Aunque
Hilde tuvo un pequeño accidente cerebrovascular
hace 3 años, no acudió a la consulta en el último año
porque carecía de medios para trasladarse desde que
dejó de conducir hace 2 años, debido a sus pérdidas
de visión. Roxana sugirió a su madre que ingresara
en una residencia para estar bien asistida, pero Hilde
no quiere vender la casa donde ha vivido durante
50 años ni perder su independencia.
¿Qué pruebas de detección selectiva está indicado que se realice Hilde en este momento? ¿Qué
métodos usaría usted para realizar las pruebas de
detección adecuadas? ¿Qué consejos daría usted a
la Sra M. y a su hija, basándose en la escasa información que le han proporcionado?
302 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
La colonoscopia es el método de detección selectiva más sensible que existe, pero lleva consigo gastos
y riesgos más elevados. Esos riesgos son: un pequeño
riesgo de perforación y hemorragia, además del peligro
asociado a la sedación que se necesita para emprender
la técnica.
Las pautas de detección selectiva que suelen utilizarse en los pacientes con riesgos moderados son: una
SOH anual, o la SOH anual más una sigmoidoscopia
cada 5 años, mientras la SOH sea negativa. Pero si el
resultado de la SOH es positivo, los pacientes deben
someterse a una colonoscopia o a un enema opaco con
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Iola R., una mujer obesa de 72 años le dice que ella quisiera hacer ejercicio físico, pero que posiblemente
nunca será capaz de empezar a solas un programa de ejercicios. Ella sabe que su hipertensión, diabetes y
colesterol alto podrían mejorar haciendo ejercicio moderadamente. Recibe ayuda de su nieto 3 días por
semana y no encuentra el momento de comprometerse con la práctica del ejercicio físico. No está segura
de que sea saludable caminar solamente rodeando alrededor de cualquier camino próximo. Explique cómo
podría usted usar las ideas sobre el autotratamiento de las enfermedades crónicas, y ayudar a Iola a comenzar
un programa de ejercicio físico ¿Qué beneficios podrían obtenerse haciendo ejercicio con regularidad? ¿Con
qué frecuencia debe organizar ella esos ejercicios?
2. El Sr. Gottlieb se queja de que se ha caído recientemente muchas veces. Recuerda al menos tres caídas en
los últimos 6 meses, pero afortunadamente ninguna le ha provocada una lesión. Tiene un amigo que vive en
una residencia geriátrica como consecuencia de las complicaciones y la debilidad que le ocasionó una fractura
de la cadera, y el Sr. Gottlieb no quiere correr la misma suerte que él. Por favor, describa cómo puede usted
evaluar y resolver el riesgo de caídas de el Sr. Gottlieb.
3. La Sra. Hall es una mujer de 94 años que padece la enfermedad de Alzheimer. Su hija es quien la cuida
más y llama para decir que los cuidados de su madre se han vuelto intolerables. «No consigo que coma,
que beba, ni que detenga sus incesantes quejidos.» Usted se entera de que la Sra. Hall no ha ido a ver a su
médico de atención primaria desde hace 3 años, pero que ha estado en el servicio de urgencia cuatro veces
durante el último año por deshidratación, infecciones urinarias y trastornos del comportamiento. Usted
quiere evaluar la situación de seguridad en su propia casa y ayudar a la hija de la paciente, proporcionándole
un cuidador. ¿Qué signos de maltrato y abandono podría buscar? ¿Revisando el historial clínico? ¿A través
de una visita a la clínica y evaluación de la paciente? ¿Realizando pruebas de laboratorio? ¿Cómo podría
obtener una evaluación más exacta de la situación real en su casa? Si sus sospechas se afianzan ¿cómo actuaría
para intervenir en un caso como éste, sospechoso de malos tratos y abandono de una anciana?
Reflexiones personales
1. En el caso N.º 3 que se ha descrito en los Ejercicios de pensamiento crítico, ¿cuál de las dos personas
descritas, la Sra. H. o su hija, a quien llamó a usted al principio, es su principal paciente? ¿Confía usted
en ambas? ¿Cómo podría ocuparse de las necesidades de la hija de la Sra. H.?
2. ¿Cree usted que puede aconsejar a su paciente acerca de la promoción de la salud si usted no se aplica
esos mismos comportamientos?
3. El Sr. J. Un caballero de 88 años se realizó una colonoscopia hace 6 años en la cual se le extirpó un pólipo
adenomatoso. Su gastroenterólogo le pide que le ayude a que el Sr. J. vuelva para realizar las pruebas de
seguimiento. Usted llama al paciente y éste le dice que, aunque conoce el riesgo, no desea someterse otra
vez a esa exploración. Cree que su esperanza de vida está reducida de cualquier manera, y que preferiría
no saber si tiene otro pólipo, porque de ningún modo querría someterse a una intervención quirúrgica.
¿Qué decide usted?
Glosario
doble contraste más una sigmoidoscopia cuando no se
dispone fácilmente de la colonoscopia. La mejor pauta
para buscar SOH es que el paciente recoja en casa tres
muestras consecutivas de heces cada año. El examen de
esas muestras debe hacerse sin rehidratarlas, porque la
hidratación disminuye la especificidad de la prueba. No
se aconseja una única prueba del guayaco al mismo tiempo que el TR en la consulta como método de cribado
suficiente (National Guideline Clearinghouse, 2005).
Hay pruebas sólidas que sostienen la conveniencia
de realizar la exploración colorrectal en los varones y
mujeres de 50 años o más, pero no existen pruebas su-
303
ficientes para saber cuál de los métodos disponibles es
el mejor.
Conclusión
En resumen, existen muchos métodos de cribado, o detección selectiva, para las diversas enfermedades que suelen
afectar a los ancianos. Las enfermeras deberían utilizar los
recursos disponibles para pacientes ancianos (tabla 10-1)
de acuerdo con las normas de la USPSTF. Una actuación
correcta en este sentido puede salvar vidas.
Glosario
Actividades de la vida diaria (AVD) Actividades que se
realizan en el curso de la vida diaria, como bañarse, vestirse,
trasladarse, caminar, comer y contener los impulsos.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Actividades relacionadas con la vida independiente que
consisten en preparar las comidas, manejar el dinero, ir de
compras, trabajar en las faenas domésticas y usar el teléfono.
Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP):
Es un modelo terapéutico de la Dra. Kate Lorig, de la
Universidad de Standford, que ayuda a tratarse por sí
mismo las enfermedades crónicas. Los pacientes han
comprobado que su eficacia es mayor cuando se les enseña
a perfeccionar el tratamiento de los síntomas, mantienen
su capacidad funcional y cumplen estrictamente las pautas
medicamentosas.
Contratación: Es un acuerdo específico entre la enfermera y el
paciente, donde se describe un cambio de comportamiento y
se consigna por escrito un plan para cambiar.
Declive funcional: Disminución de la aptitud para realizar
las actividades de la vida independiente o las actividades
instrumentales de la vida diaria, como vestirse, bañarse, ir de
compras o pagar las facturas.
Estudio de Framinghan sobre las enfermedades
cardiovasculares: Es un estudio longitudinal de 50 años
de duración y con participación de más de 5000 sujetos
diseñado para conocer los factores que provocan y evitan las
enfermedades cardiovasculares.
Grupo de trabajo de los servicios preventivos de EE.UU.
(USPSTF): Grupo de trabajo acordado por el U. S. Public
Health Service para revisar y comprobar sistemáticamente la
eficacia de los servicios de prevención clínica. El grupo de
trabajo es un panel independiente de personas del sector
privado que son expertos en la atención y la prevención
primarias, cuya misión es evaluar la utilidad de los servicios
individuales y formular recomendaciones basadas en la edad,
el sexo y los riesgos para decidir los servicios que deben
incorporarse sistemáticamente a la asistencia médica primaria.
Iniciativa para detectar selectivamente el estado de
nutrición: Es una tarea multidisciplinaria dirigida por la
American Academy of Family Physicians y la American Dietetic
Association para incorporar las pruebas de detección selectiva
de la nutrición y los planes dietéticos a la asistencia sanitaria
de los ancianos.
Oficina de servicios para la protección del adulto (APS):
Es una oficina de servicios sociales encargada de estudiar y
actuar cuando aparecen quejas de maltrato o abandono de
los ancianos. Las oficinas de APS suelen estar organizadas
como una división de las oficinas de servicios sociales
gubernamentales en cada condado.
Personas sanas en 2010: Es una iniciativa del U.S. Department
of Health and Human Services que utiliza la pericia y
los conocimientos de un grupo aliado de más de 350
organizaciones nacionales y 250 oficinas estatales de salud
pública, salud mental, abuso de sustancias nocivas y salud
ambiental para elaborar diversos objetivos de la asistencia
sanitaria, dirigidos a aumentar la calidad y el número de
años de vida sana de los norteamericanos y para eliminar las
desigualdades sanitarias.
Planes dietéticos para evitar la hipertensión (DASH, del
inglés Dietary Approaches to Stop Hypertension): Es una
dieta promovida por el U. S. Department of Health and Human
Services que es agradable al paladar y eficaz para bajar la
presión arterial. Es rica en potasio, magnesio y calcio, y pobre
en sal.
Prevención primaria: Comprende las actividades encaminadas
a evitar absolutamente la aparición de una enfermedad, como
son las inmunizaciones para la neumonía o la gripe.
Prevención secundaria: Son las medidas dirigidas a diagnosticar
y tratar precozmente las enfermedades, como el uso de la
colonoscopia para detectar pólipos cancerosos pequeños.
Prevención terciaria: Son las actuaciones dirigidas a tratar
las entidades clínicas para evitar su empeoramiento o sus
complicaciones, como cuando se administran betabloqueantes
para tratar de remodelar el corazón en la insuficiencia cardíaca
congestiva.
Promoción de la salud: Comprende las medidas dirigidas a
mejorar o a fortalecer la salud.
Pruebas de detección selectiva de la salud: Son actividades
que se aplican a grandes poblaciones para diagnosticar
precozmente las enfermedades.
304 Capítulo 10: Identificación y prevención de los factores de riesgo frecuentes...
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gov/clinic/uspstfix. htm
Sección
5
Tratamiento
de los trastornos
y enfermedades
(Competencias 14, 15)
Capítulo 11
Tratamiento
de los trastornos habituales:
enfermedades y problemas
de la salud
Capítulo 12
Tratamiento
de los problemas frecuentes
Tratamiento de los
trastornos habituales:
enfermedades y
problemas de la salud
Capítulo 11
Kristen L. Mauk,
PhD, RN, CRRN-A,
APRN, BC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Citar los principales factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares.
2. Exponer la repercusión de las principales enfermedades cardiovasculares de los ancianos sobre la
salud de la población de EE.UU.
3. Conocer los signos del infarto de miocardio, que pueden ser peculiares en los ancianos.
4. Utilizar los recursos y la investigación para fomentar unos hábitos de vida saludables para el
corazón de los ancianos.
5. Citar los signos de alarma del accidente cerebrovascular.
6. Aplicar el modelo de Mauk sobre la recuperación posterior a un ictus para tratar a los
supervivientes del mismo.
7. Conocer los tratamientos habituales de la neumonía, tuberculosis (TB) y de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
8. Exponer la manera de minimizar los factores de riesgo de los problemas gastrointestinales
frecuentes en los ancianos.
9. Describir las medidas de enfermería dirigidas a los pacientes que sufren la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE).
10. Comentar los problemas urinarios que se observan con más frecuencia en los ancianos.
11. Distinguir las diversas formas de incontinencia.
12. Conocer los signos, síntomas y tratamientos de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y de la
vaginitis.
13. Conocer el tratamiento habitual de varios cánceres de los ancianos; colorrectal, de próstata,
vejiga, del cuello uterino y de la mama.
14. Redactar una lista de algunos medicamentos capaces de favorecer la impotencia del varón.
15. Conocer los tratamientos médicos de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP).
16. Elaborar un plan de cuidados de enfermería para las personas con enfermedad de Alzheimer
(EA).
17. Exponer las posibles causas y remedios de los mareos de los ancianos.
309
310 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
18. Confeccionar una lista con los factores de riesgo modificables de la osteoporosis.
19. Distinguir la artrosis de la artritis reumatoide con respecto a sus manifestaciones típicas, su
tratamiento y sus consecuencias a largo plazo.
20. Contrastar la rehabilitación de los ancianos a quienes se les coloca quirúrgicamente una prótesis
de cadera y de rodilla.
21. Describir el modo más eficaz de acondicionar un muñón que sirva para utilizar una prótesis.
22. Distinguir los signos y síntomas de las cataratas, el glaucoma, la degeneración macular y la
retinopatía diabética.
23. Comparar el tratamiento de los cuatro procesos oculares más frecuentes en los ancianos.
24. Distinguir las tres variedades principales de cánceres de la piel.
25. Conocer los signos y síntomas del herpes zóster que afecta a los ancianos.
26. Revisar la prevención de las complicaciones más comunes de la diabetes en los ancianos.
27. Esbozar un plan para cuidar bien los pies de los ancianos con diabetes.
28. Resumir los conocimientos sobre el hipotiroidismo dentro de la asistencia general a los
ancianos.
29. Comentar los factores causales, los síntomas y el tratamiento del delirio en los ancianos.
TÉRMINOS CLAVE
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posterior a un accidente cerebrovascular
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Problemas cardiovasculares
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La finalidad de este capítulo es ofrecer una información
básica sobre los trastornos y enfermedades habituales
que sufren los ancianos. Se presume que el lector de
este texto tiene los conocimientos fundamentales de
enfermería y que deberá estudiar las enfermedades más
profundamente en otros cursos. Se sale del ámbito de
este libro comentar de forma más extensa los cuidados
de enfermería y el tratamiento de cada enfermedad, pero
se anima a las enfermeras a que consulten los tratados
medicoquirúrgicos tradicionales mientras leen los temas
que siguen. En este capítulo se expondrá un método útil
para adquirir más información sobre los fundamentos,
los factores de riesgo, los signos y síntomas, el diagnóstico y los recursos terapéuticos habituales; al tiempo que
se insistirá en cualquier aspecto importante o singular
de los cuidados que han de recibir los ancianos en cada
proceso patológico. En el Capítulo 12 trataremos en
profundidad algunos problemas frecuentes.
Problemas cardiovasculares
Hay varias dolencias y enfermedades del sistema cardiovascular que son frecuentes en los ancianos. Concretamente, en este apartado se exponen: el infarto
de miocardio, la hipertensión, la angina de pecho, la
insuficiencia cardíaca congestiva, las coronariopatías,
el accidente cerebrovascular (ictus) y las enfermedades
vasculares periféricas.
La American Heart Association (AHA) declaró que en
2002 las enfermedades cardiovasculares dieron lugar al
38 % de todas las muertes ocurridas en EE.UU. (2005a).
Hay más de 27 millones de estadounidenses de 65 o más
años que padecen algún tipo de enfermedad cardiovascular, lo que las convierte en un problema importante para
la salud de los ancianos. En EE.UU., el 38 % de todas
las muertes ocurridas en 2002 se atribuyeron a enfermedades cardiovasculares (AHA, 2005a). En Canadá el
34 % de todos los varones fallecidos y el 36 % de todas
las mujeres que murieron en el año 2000 se debieron a
cardiopatías y a accidentes cerebrovasculares (Heart and
Stroke Foundation of Canada, 2005). La AHA afirma que
311
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las enfermedades cardiovasculares más frecuentes son
las siguientes: la hipertensión, las coronariopatías
(incluidas el infarto de miocardio y la angina de pecho), la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y el
accidente cerebrovascular. Todas ellas se estudiarán
en los párrafos siguientes.
Hipertensión
Unos 65 millones de estadounidenses tienen unas cifras
de presión arterial de 140/90 o más altas, están diagnosticados de hipertensión o tienen la tensión arterial
elevada. La mayor incidencia de la hipertensión se da,
entre todos los grupos de población, en los varones afroamericanos, que son los que padecen mayor número de
ictus y de cardiopatías. En comparación con las personas
de raza blanca, la población negra tiene un riesgo 1.8
veces más alto de sufrir un ictus mortal y una posibilidad 4.2 veces mayor de padecer una nefropatía en fase
terminal (AHA, 2005a).
La tensión arterial depende de muchos factores, alguno de los cuales, como el estado del corazón y de los
vasos sanguíneos varían con la edad. Más del 95 % de los
casos de hipertensión se conocen como«esenciales», es
decir, de causa desconocida (National Institutes of Health,
2005). La tensión arterial alta puede ser también secundaria a otra enfermedad. Además, a las personas
en fase de pre-hipertensión (con cifras, medidas varias
veces, de presión sistólica entre 120 y 139 o de presión diastólica entre 80 y 89), hay que aconsejarles que
cambien sus hábitos de vida porque muchos padecerán
hipertensión, cuyo diagnóstico debe basarse en varias
lecturas realizadas en la consulta médica y en momentos
distintos.
Los factores de riesgo de la hipertensión son: antecedentes familiares, dietas inadecuadas, sobrepeso,
consumo excesivo de alcohol, vida sedentaria y ciertos medicamentos (tabla 11-1). Es deseable mantener
constantemente una tensión arterial inferior a 120/80.
Cuando una persona envejece, la presión sistólica (que
mide la potencia del corazón) tiende a elevarse, pero
debido al considerable riesgo de sufrir un ictus asociado
312 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Recuadro 11-1 Recursos disponibles para
las enfermedades cardiovasculares
American Heart Association
1-800-AHA-USA1
1-800-242-8721
www.americanheart.org
American Society of Hypertension (ASH)
www.ash-us.org
American Stroke Association
1-888-4-STROKE
1-888-478-7653
www.strokeassociation.org
Heart and Stroke Foundation of Canada
www.heartandstroke.ca
Heart and Stroke Foundation of Alberta, Canada
Ww2.heartandstroke.ab.ca
National Emergency Medical Association
www.nemanhealth.org
National Institute of Neurological Disorders and
Stroke
www.ninds.nih.gov
National Stroke Association
www.stroke.org
South African Heart Association
www.saheart.org
a la hipertensión. Los ancianos se están tratando antes
y más a fondo que estos años anteriores. Aunque algunos clínicos creen que los ancianos sufren hipertensión
cuando la presión arterial es mayor de 160/90 debido a
la elevación de la presión sistólica con la edad, los que
sólo tienen elevada la presión sistólica (es decir, más
de 140) y una presión diastólica inferior a 90, deben
tratarse enérgicamente (Reuben y cols., 2004).
Si los ancianos modifican sus hábitos de la vida,
pueden controlar más fácilmente la tensión arterial.
En la tabla 11-2 se ofrecen las pautas aconsejables. La
hipertensión de los ancianos se puede tratar con varios
fármacos (tabla 11-3). El objetivo del tratamiento médico en estos pacientes es que la tensión arterial descienda
a cifras situadas entre 140/90 y 120/80. Las tiacidas y
los betabloqueantes son los fármacos que más se utilizan cuando los ancianos no sufren otras enfermedades
coexistentes. No es frecuente que las personas de edad
avanzada necesiten más de un fármaco o incluso varios
para conseguir un control suficiente de la tensión arterial. En realidad, el tratamiento combinado «permite
dosis menores de cada fármaco con lo que se evitan los
Tabla 11-1 Factores de riesgo
de la hipertensión arterial
Herencia
Raza (afroamericana)
Edad creciente
Vida sedentaria
Sexo masculino
Ingestión elevada de sodio
Diabetes o nefropatía
Consumo abundante de alcohol
Obesidad
Embarazo
Algunos anticonceptivos
Ciertos medicamentos
Fuente: AHA, 2005.
efectos secundarios indeseables» (Tully, 2002, pág. 36).
Las combinaciones más frecuentes son: una tiacida con
un diurético ahorrador de potasio, o con un betabloqueante, o bien con un calcioantagonista.
Los ancianos deben colaborar con sus médicos y enfermeras para corregir adecuadamente su tensión arterial, porque se trata de un factor de riesgo que favorece
otros procesos graves para la salud, como las cardiopatías
y el ictus. Es posible que las enfermeras necesiten enseñanzas amplias sobre las modificaciones de los hábitos de
la vida para ayudar a los ancianos a que dejen de fumar
y a elegir dietas apropiadas. Recuérdese que, además de
promocionar la nutrición, las enfermeras deben enseñar
a los pacientes a leer las etiquetas, evitar los alimentos precocinados, preparar las comidas correctamente
y beber cantidades suficientes de líquidos para estar
bien hidratados.
Coronariopatías
Las coronariopatías también llamadas enfermedades
de las arterias coronarias, o cardiopatías isquémicas,
afectan a millones de personas cada año en muchos países. Este proceso se debe al endurecimiento y estrechez
de los vasos sanguíneos del corazón (ateroesclerosis)
que acarrea una disminución del riego sanguíneo al
miocardio. En EE.UU. hay, anualmente, 13 millones
de personas afectadas. Su incidencia en las ancianas
posmenopáusicas es más del doble de la que tienen las
mujeres premenopáusicas. Más del 83 % de las personas
que mueren por cardiopatía isquémica tienen 65 años o
más (AHA, 2005a). El infarto de miocardio y la angina
de pecho son dos procesos secundarios a la cardiopatía
isquémica que estudiaremos aquí.
Problemas cardiovasculares
313
Tabla 11-2 Normas que ayudan a los ancianos a moderar la tensión
arterial alta
Consumir una sola copa al día de alcohol
Disminuir la ingestión de sodio
Dejar de fumar
Llevar una dieta pobre en grasa, pero añadiendo frutas y hortalizas de hoja verde para que contenga vitaminas y
minerales suficientes
Realizar alguna clase de ejercicio aerobio casi todos los días de la semana
Perder peso (incluso 4.5 kg menos pueden conseguir una diferencia significativa)
Medirse la tensión arterial periódicamente. Informar al médico de cualquier aumento de la misma
Tomar los medicamentos prescritos sin saltarse ninguna dosis
Angina de pecho
La angina de pecho es el dolor torácico que produce la
falta de oxígeno en el músculo cardíaco. Cada año hay
un número de muertes que se atribuyen a esta causa,
pero las estadísticas sobre la mortalidad causada por la
angina de pecho suelen estar incluidas en los informes
sobre las cardiopatías isquémicas. Sólo alrededor del
20 % de los ataques cardíacos inciden en individuos
diagnosticados previamente de angina de pecho. En los
norteamericanos de 40-74 años de edad, la prevalencia de la angina de pecho es ligeramente mayor en las
mujeres, bastante mayor que en los varones y mujeres
mexicoamericanos, y algo mayor, aunque no tanto, que
en las mujeres afroamericanas (AHA, 2005a).
La angina de pecho suele ser el primer síntoma de
la coronariopatía en los ancianos. Puede ser estable o
inestable. Aunque los síntomas de la angina de pecho
y los del infarto de miocardio pueden ser similares, hay
varias diferencias dignas de mención. La angina suele
aparecer en relación con el ejercicio físico o con una
tensión emocional, y se alivia con el reposo y la nitroglicerina. El dolor que provoca suele ser más breve (menos
de 5 minutos) que el del IM, aunque la manifestación
clásica es el dolor opresivo o de aplastamiento en la región esternal. Los ancianos con angina de pecho pueden
quejarse ante todo de disnea, de mareos o de confusión
en vez del dolor torácico clásico (Tully, 2002). Además
de una historia completa y del registro de las constantes
vitales, un ECG de 12 derivaciones y unas pruebas de
laboratorio ayudarán a excluir o a confirmar un IM.
La angina de pecho se trata sobre la marcha. La angina
inestable quizá obligue a hospitalizar al paciente, pero la
Tabla 11-3 Algunos medicamentos que se utilizan para tratar las
enfermedades cardiovasculares
Clasificación
Acción
Ejemplo
+ Diuréticos
+ Betabloqueantes
+ Inhibidores de la ECA
+ Alfa-agonistas centrales
+ Calcioantagonistas
+ Inhibidores de los receptores
de la angiotensina II
+ Vasodilatadores
* Digital
Disminuye la retención de agua y sal
Reduce el gasto y la frecuencia cardíacas
Inhibe a la hormona que produce constricción arterial
Inhibe la constricción vascular
Relaja los vasos sanguíneos del corazón
Relaja los vasos sanguíneos inhibiendo a la angiotensina II
Furosemida
Atenolol
Captoprilo
Clonidina
Amlodipino
Irbesartan
Relaja las paredes arteriales
Aumenta la fuerza contráctil del corazón y disminuye la
frecuencia cardiaca
Ayuda a controlar el ritmo cardíaco
Evita la formación de coágulos
Hidralacina
Digoxina
* Potasio
* Fluidificantes de la sangre
+ Se utilizan en la ICC y la HTA.
* Se utilizan en la ICC.
Comprimidos de potasio
Warfarina
Heparina
314 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
angina estable se puede combatir con medicamentos, y
cambiando los hábitos de la vida para disminuir el trabajo del corazón y la demanda de oxígeno que le acompaña.
A los pacientes y familiares hay que aconsejarles que controlen el peso, que eviten el estrés, que consuman poca
cafeína, que dejen de fumar, y que practiquen ejercicios
dentro de la capacidad del miocardio del paciente, que
corrijan la hipertensión y que cumplan el tratamiento médico de cualquier proceso endocrino coexistente
(como el hipertiroidismo). A menudo se recetan betabloqueantes o calcioantagonistas para reducir la demanda
de oxígeno del corazón. Los pacientes deben conocer los
efectos secundarios de estos fármacos, como el cansancio,
la somnolencia, los mareos y la bradicardia.
Infarto de miocardio
En EE.UU. se declaran cada año 365 000 ataques cardíacos nuevos y 300 000 ataques recidivantes. El riesgo
de IM aumenta con la edad. El promedio de una persona
que corre riesgos de un primer IM es de 65.8 años para
los varones y de 70.4 para las mujeres (AHA, 2005a).
En Canadá se producen cada año 70 000 casos de IM,
de los cuales, en 1999, fallecieron 20 926 (Heart and
Stroke Foundation of Canada, 2005).
Los factores de riesgo del IM son: la hipertensión arterial, la raza (especialmente los varones afroamericanos
con hipertensión), la dieta rica en grasa, la vida sedentaria, la diabetes, la obesidad, el colesterol elevado, los
antecedentes familiares, el hábito de fumar cigarrillos,
el consumo excesivo de alcohol y el entorno estresante.
Muchos de estos factores de riesgo se pueden modificar o suprimir. En la tabla 11-4 se citan los signos de
alarma del IM.
«Si en el curso del IM se utilizan precozmente agentes
trombolíticos, se reduce significativamente la morbilidad
y mortalidad asociadas al IM» (Tully, 2002, pág. 40). Se
aconseja si es posible dar los siguientes pasos mientras se
espera la aplicación de un tratamiento de urgencia:
1. Dejar al paciente en reposo.
2. Aplicar oxígeno.
3. Administrar nitroglicerina sublingual cada cinco
minutos tres veces y vigilar las constantes vitales.
4. Dar aspirina si no existen contraindicaciones.
Algunas enfermeras emplean la regla mnemotécnica
MONA (morfina, oxígeno, nitroglicerina, aspirina) para
recordar los pasos que exige el tratamiento del IM en
fase aguda.
Para el diagnóstico pueden necesitarse varias pruebas, como el ECG, y un angiograma obtenido por cate-
Tabla 11-4 Signos de alarma
de un ataque cardíaco
Dolor torácico parecido a una sensación opresiva,
de peso o de constricción
El dolor se irradia a los brazos
Adormecimiento inexplicable de los brazos, el
cuello o la espalda
Disnea de esfuerzo o en reposo
Sudoración
Náuseas
Palidez
Mareos
* Dolor inexplicable en la mandíbula
* Molestias epigástricas o indigestión,
especialmente si no se alivian con antiácidos
* Especialmente significativo en los ancianos.
terismo cardíaco para descubrir si hay muchos puntos
de interrupción del riego coronario. En la figura 11-1
se observan los resultados de una angiografía que revela
cierto grado de bloqueo en un vaso cardíaco importante.
Estas técnicas las realiza generalmente un cardiólogo
en un laboratorio de cateterismos ubicado en un centro
sanitario u hospital. Las actuaciones importantes que
tiene a su cargo la enfermería después de estas técnicas son: mantener las piernas estiradas y comprimir el
sitio de la punción o entrada a la arteria femoral una
vez elegido por el protocolo del centro. Lo que se pide
al paciente y a la familia, si se ha realizado esta técnica de forma ambulatoria, es insistir en la importancia
de vigilar el punto de acceso. El paciente ha de saber
que una hemorragia en ese sitio debe considerarse una
emergencia y que hay que aplicar inmediatamente una
compresión directa y firme en ese punto. Es frecuente
que se produzca sangrado fácil con los roces y, para evitar
complicaciones, los plazos para levantarse y conducir
un vehículo, deben cumplirse estrictamente después
de someterse a esta técnica.
El tratamiento médico habitual del IM ofrece varias
alternativas que dependen de los resultados de las pruebas diagnósticas, de la extensión de la lesión y del punto
de bloqueo. La angioplastia (figura 11-2) es una técnica
corriente donde se utiliza un globo u otros dispositivos
para dilatar el vaso obstruido. Para restablecer el riego
sanguíneo de un paciente con varias arterias importantes obstruidas, suele emplearse la derivación con injerto
de las arterias coronarias, conocida habitualmente como
«cirugía a corazón abierto» (figura 11-3). El tratamiento
farmacológico se basa en el empleo de betabloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
Problemas cardiovasculares
315
Figura 11-1 Angiografía coronaria donde se observa un estrechamiento
segmentario (flechas).
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
(ECA) e hipotensores, por citar unos pocos. El período
de recuperación va a consistir en una cuidadosa monitorización en una unidad de cuidados cardíacos intensivos,
seguida por unas técnicas de rehabilitación cardíaca que
permitan vigilar estrechamente a los pacientes después
del alta y ayudarles con enfermeras especializadas a modificar sus hábitos de vida; así conseguirán la máxima
recuperación posible de sus funciones.
Quienes sobreviven a un ataque cardíaco deberían
reducir los factores de riesgo asociados a las cardiopatías.
En la tabla 11-5 se mencionan varias pautas para que
los ancianos eviten un ataque cardíaco inicial o recu-
rrente. Las enfermeras deben animar a los pacientes a
cumplir sus programas de rehabilitación cardíaca en el
período posterior a la hospitalización. Zucker (2002)
afirmó que «a menos que se envíe constantemente a los
pacientes a practicar la rehabilitación cardíaca o se les
vigile estrictamente después del alta van a tener pocos
apoyos para adoptar y mantener unos comportamientos
nuevos y más saludables» (pág.187). También pueden
ser útiles los grupos que apoyan a los supervivientes y
a sus familiares. Los miembros de la familia, especialmente las esposas, deberían formar parte del equipo de
rehabilitación (estudio casuístico 11-1).
316 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Figura 11-2 Angioplastia coronaria. A. Arteria coronaria con un
estrechamiento intenso visible en el angiograma. B. La misma arteria,
después de una dilatación eficaz realizada por angioplastia.
(a)
(b)
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
Insuficiencia cardíaca congestiva
La incidencia de la insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) es de 10 por cada 1000 personas de más de 65
años. El riesgo de que una persona padezca ICC a lo
largo de toda la vida es de 1 a 5. En los ancianos con una
presión arterial de 160/90 ese riesgo se duplica. El 75 %
de quienes padecen ICC también sufren hipertensión
(AHA, 2005a). Los principales factores de riesgo de la
ICC son la diabetes y el IM. La ICC suele manifestarse
en los seis años siguientes a un ataque cardíaco.
Los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca son
numerosos y se citan en la tabla 11-6. Es esencial que los
ancianos diagnosticados de ICC conozcan los síntomas
de empeoramiento del proceso, y que lo comuniquen
enseguida a su médico. Los ancianos pueden presentar
síntomas atípicos como pérdida de apetito, aumento
ligero de peso e insomnio (Amella, 2004). En la consulta o en un centro de estancia prolongada se pueden
vigilar fácilmente los niveles de saturación del O2. Una
saturación de O2 menor del 90 % en una persona de edad
avanzada debe ser un motivo de inquietud y obligar a
un estudio más a fondo.
El tratamiento de la ICC se basa en corregir los hábitos ordinarios de la vida que se citaron para promocionar
un corazón más sano (tabla 11-5) y en varias clases de
medicamentos. Tales son los inhibidores de la ECA,
diuréticos, vasodilatadores, digoxina, betabloqueantes,
fluidificantes sanguíneos, inhibidores de la angiotensina
II, calcioantagonistas y sales de potasio. Gran número
Problemas cardiovasculares
Figura 11-3 Injerto venoso que se extiende desde la aorta, por encima
del origen de las arterias coronarias, hasta la arteria coronaria
interventricular anterior (descendente) más allá del punto de la
estrechez arterial.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
Tabla 11-5 Normas para disminuir el riesgo de un ataque cardíaco
en los ancianos
Hacer ejercicio con regularidad.
No fumar.
Consumir una dieta equilibrada, rica en frutas y verduras, y evitar los alimentos con grasas saturadas.
Mantener un peso saludable.
Combatir el estrés adecuadamente.
Compensar la diabetes existente manteniendo unas buenas cifras de glucemia y tomando la medicación prescrita.
Disminuir el consumo de alcohol a una copa diaria (las mujeres) y dos copas o menos al día (los varones).
Acudir al médico periódicamente.
Después de sufrir un ataque cardíaco, participar plenamente en un programa de rehabilitación cardíaca.
Involucrar a toda la familia para cambiar los hábitos de vida saludables para el corazón.
Comunicar cualquier indicio de dolor torácico inmediatamente.
317
318 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Estudio casuístico 11-1
El Sr. Jones es un varón de 62 años que vive cerca
de usted. Se le acerca cuando está usted saliendo y
le dice: «Ustedes tienen una enfermera y por eso le
pregunto; he tenido una pirosis muy molesta todo
el día que no me desaparece con nada de lo que
hago». Y se señala la región epigástrica. «Siento
exactamente como una presión justo aquí y me encuentro algo mal del estómago.» El Sr. Jones está
algo pálido y un poco sudoroso.
de casos de ICC se tratan corrigiendo los hábitos de
vida y usando medicamentos; sin embargo, en casos
extremos, la cirugía puede ser una opción terapéutica,
si son necesarios una reparación o sustitución valvular
o un trasplante de corazón.
Además, las enfermeras deben enseñar a los ancianos a cambiar los hábitos de vida que reducen o ayudan a disminuir la sobrecarga de trabajo cardíaco. Para
minimizar las agravaciones, los pacientes y familiares
deben conocer el uso de los fármacos que controlan los
síntomas y la importancia de que un profesional de la
asistencia sanitaria vigile periódicamente al paciente
(Johnson, 1999). Las normas oportunas se detallan en la
tabla 11-7. Combinando correctamente varias medidas
terapéuticas, como los cambios de hábitos de la vida y
los fármacos, muchos ancianos pueden reducir los riesgos de las complicaciones asociadas a esta enfermedad, y
seguir gozando de la vida y de una existencia productiva
aún estando diagnosticados de insuficiencia cardíaca.
Accidente cerebrovascular
El ictus, conocido también como accidente cerebrovascular (ACV), o ataque cerebral, es una interrupción
del riego sanguíneo al cerebro que puede causar lesiones
Tabla 11-6 Signos y síntomas
de la insuficiencia cardíaca
Disnea
Edema
Tos o sibilancias
Cansancio
Falta de apetito o náuseas
Confusión
Aumento de la frecuencia cardíaca
Fuente: AHA, 2005.
Preguntas:
1. ¿Cuál es la mejor respuesta que daría ante esta
situación?
2. ¿Qué podrían indicar esos signos y síntomas?
3. ¿Qué cree usted que haría el Sr. Jones en este
momento?
4. ¿Podría usted hacerle otras preguntas para aclarar
mejor la posible gravedad de esos síntomas?
cerebrales devastadoras, incapacidad y la muerte. En
EE.UU., 700 000 personas aproximadamente sufren
cada año un ictus nuevo o recurrente (ASA, 2005). El
ictus provocó 1 de cada 15 casos mortales en el año
2002, convirtiéndose así en la tercera causa de muerte.
En Canadá, el ictus constituye la cuarta causa de muerte
al afectar a 50 000 personas cada año (Heart and Stroke
Foundation of Canada, 2005).
Evaluación y diagnóstico
Hay dos clases principales de ictus: isquémico y hemorrágico. La inmensa mayoría de los ictus se deben a
isquemia (88 %), bajo la forma, generalmente, de una
trombosis o una embolia. Los síntomas y las lesiones
que aparecen dependen de los vasos cerebrales donde se
ha interrumpido el flujo sanguíneo. La oclusión de la
arteria carótida también es una causa frecuente de ictus
debido a una estenosis de dicha arteria (fig. 11-4).
Algunos factores de riesgo del ictus son modificables (y aparecen en la tabla 11-8, pero otros no). El
principal factor de riesgo de un ictus es la hipertensión
arterial. Corregir la hipertensión es una medida importante para disminuir el riesgo de padecer un ictus.
Las personas cuya tensión arterial es inferior a 120/80
tienen durante toda la vida la mitad de los riesgos de
ictus que quienes tienen hipertensión (ASA, 2005). La
American Stroke Association y la National Stroke Association han subvencionado campañas a nivel nacional para
fomentar la información sobre los signos de alarma del
ictus, pero se ha observado que los varones de raza negra
de 75 años o más son los que menos conocen esos signos
de alarma (ASA, 2005), subrayando que es necesario
informar continuamente a los grupos de personas de
más edad. El hábito de fumar más de 40 cigarrillos al
día aumenta al doble el riesgo de ictus en comparación
con quienes fuman poco. Si una persona deja de fumar,
al cabo de cinco años, su riesgo equivale al de un sujeto
Problemas cardiovasculares
319
Tabla 11-7 Cambios del estilo de vida que deben enseñarse a los ancianos
con insuficiencia cardíaca
Reduzca o suprima el alcohol (no debe tomar más de 28 g/día = una bebida mixta, a 336 g de cerveza, o a 140 g
(un vaso) de vino.
Mantenga un peso saludable. Pesar de más supone un estrés y una sobrecarga de trabajo para el corazón. Mida su
peso a diario e informe al médico si ha ganado 2 kg o más.
Deje de fumar (no consuma ninguna clase de tabaco).
Reduzca el consumo de sodio a 2-3 g/día (lea las etiquetas y evite los alimentos enlatados o precocinados. Vigile la
forma de cocinar o preparar los alimentos en su casa (disminuya los aceites y la mantequilla).
Tome los medicamentos tal y como se los han prescrito, sin omitir dosis. Informe al médico si aparecen efectos
secundarios.
Haga ejercicio mientras lo tolere bien (esto será distinto en cada persona). Manténgase activo, pero sin exceso
Alterne el ejercicio con el reposo. Aprenda las técnicas de conservación de la energía.
no fumador, así que se debe animar especialmente a los
ancianos a que dejen de fumar.
Ciertos signos de alarma del ictus son frecuentes
(tabla 11-9). Los ictus tromboembólicos suelen manifestarse con los signos clásicos mientras que los ictus
hemorrágicos pueden causar cefaleas intensas, pero con
algunos otros signos previos de alarma. Se puede resumir
la evaluación inicial rápida de un ictus, buscando tres
signos fáciles de descubrir: paresias facial, debilidad
motora y dificultades del lenguaje.
Otros signos de alarma del ictus son: una pérdida
transitoria de la conciencia, o la aparición de los clásicos
signos de alarma que empeoran rápidamente (estudio
casuístico 11-2). Los ataques isquémicos transitorios
(TIA) se definen como unos síntomas análogos a los
del ictus, pero que retroceden en las primeras 24 horas
(y habitualmente en minutos) sin dejar ningún déficit
residual. En las personas de raza blanca, la mayoría de
los TIA se deben a un proceso aterotrombótico, un 20 %
a embolias de origen cardíaco y el 25 % a la oclusión de
vasos más pequeños (Warlow, Sudlow, Martin, Warflaw,
y Sandercock, 2003). El 10 % como mínimo de quienes
padecen un TIA acabarán teniendo un ictus en el plazo
de un año (ASA, 2005).
Los ancianos que presentan los signos de alarma de
un ictus deben tratarse inmediatamente acudiendo al
servicio de urgencia de su zona. Su traslado y evaluación
en un centro médico de urgencia son esenciales para
elegir la mejor opción terapéutica. Después de hacer la
historia, la exploración neurológica y el registro de las
constantes vitales, sistemáticamente se solicitan unas
pruebas diagnósticas como el electrocardiograma (ECG),
una radiografía de tórax, el recuento de plaquetas, el
tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y los valores de los electrólitos y de
la glucemia. Las técnicas diagnósticas utilizables para
averiguar la clase y localización de la lesión cerebral
pueden ser: la tomografía computadorizada (TC) con o
sin contraste, la resonancia magnética (RM), una arteriografía o la ecografía.
Tratamiento inmediato
El primer paso terapéutico es averiguar la causa y la
clase de ictus. La primera medida es obtener una TC
o RM para excluir un ictus hemorrágico (fig. 11-5).
El tratamiento del ictus hemorrágico suele exigir una
intervención quirúrgica para evacuar la sangre y detener
la hemorragia.
Actualmente, el agente más valioso para tratar el
ictus isquémico es el t-PA (activador tisular del plasminógeno). Ahora mismo, el t-PA debe administrarse
en las 3 horas siguientes al comienzo de los síntomas de
un ictus. Ésa es la razón que obliga a aconsejar que los
ancianos busquen tratamiento inmediatamente después
de comenzar los síntomas. El t-PA es ineficaz pasado ese
intervalo de 3 horas. Se están buscando productos nuevos que permitan ampliar esa ventana de 3 horas, como
son los compuestos sintéticos derivados de la saliva del
murciélago, que poseen propiedades anticoagulantes. El
principal efecto secundario del t-PA es la hemorragia.
El t-PA no es eficaz en todos los pacientes, pero puede
disminuir o suprimir los síntomas en más del 40 % de
los pacientes que lo reciben dentro del plazo adecuado
(Higashida, 2005). Para tratar el ictus isquémico en
fase aguda hay otras técnicas mucho menos frecuentes,
como la angioplastia, la emulsificación con láser y la
recuperación mecánica del coágulo.
También se emplea la colocación de cascos fríos para
rebajar el metabolismo cerebral, basándose en que así se
conservan las funciones cerebrales y disminuye la lesión
isquémica. Se está estudiando otra vez el papel de la
hipertermia, de la hiperglucemia y la hipertensión, pues
320 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Figura 11-4 Angiografía donde se observa un estrechamiento
de la arteria carótida.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
Estudio casuístico 11-2
Su abuelo tiene 85 años y en una reunión familiar, le
dice a usted que ayer había tenido visión borrosa y
hormigueos en el brazo derecho. No se lo dijo a su
mujer ni a nadie más porque los síntomas desaparecieron en 10 minutos, pero él quería informarle a
usted por si debía acudir a que le examinaran.
Preguntas:
1. ¿Qué le diría usted a su abuelo? ¿Qué indican
posiblemente sus síntomas?
2. ¿Qué factores de riesgo existen de que aparezca
un ictus?
3. ¿Qué otras preguntas se pueden hacer para obtener más información?
4. ¿Cuál es el siguiente paso que debe dar su
abuelo?
5. ¿Es necesario preguntar algo a su esposa? En caso
afirmativo, ¿qué preguntaría?
6. ¿Hay temas concretos que deberían comunicarse
a su abuelo en este momento?
Problemas cardiovasculares
321
Tabla 11-8 Factores de riesgo
del accidente cerebrovascular
Tabla 11-9 Signos de alarma
del accidente cerebrovascular
Modificables
No modificables
Hipertensión arterial
Colesterol elevado
Cardiopatías
Fumar cigarrillos
Obesidad
Estrés
Diabetes
Edad avanzada
Sexo (predomina en el
varón sobre la mujer
hasta la menopausia)
Raza (mayor en los
afroamericanos que en
las personas de raza
blanca)
Herencia
r 4FOTBDJÓOCSVTDBEFBEPSNFDJNJFOUPPEFCJMJEBE
en la cara, brazo o pierna especialmente en un
solo lado del cuerpo
r $POGVTJÓONFOUBMEFBQBSJDJÓOCSVTDB
dificultad para hablar o para entender
r .PMFTUJBTCSVTDBTRVFBGFDUBOBVOPPFOBNCPT
ojos
r %JGJDVMUBECSVTDBQBSBDBNJOBS
NBSFPT
QÊSEJEB
del equilibrio o de la coordinación de los
movimientos
r $FGBMFBJOUFOTBEFBQBSJDJÓOCSVTDBTJODBVTB
conocida
Fuente: NSA, 2005, pág. 1.
Figura 11-5
CT donde se observa una hemorragia cerebral.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
322 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
se sabe que todas ellas tienen relación con la mortalidad
y otros malos resultados del ictus isquémico.
Para evitar las recidivas del ictus, se pueden usar medicamentos como la aspirina, ticlopidina, clopidogrel,
dipiridamol, heparina, dicumaroles y enoxaparina que
evitan la formación de coágulos. Una vez que la víctima de un ictus permanece estable, comienza un largo
proceso de rehabilitación. Cada ictus es distinto según
su localización y gravedad, así que los pacientes pueden
recuperarse con escasos o nulos déficits, o con una serie
completa de consecuencias devastadoras.
Las consecuencias de un ictus son variables, pero pueden consistir en hemiplejía, hemiparesia deterioros
visuales o perceptivos, déficit del lenguaje, trastornos
emocionales, dificultades para la deglución y problemas
para la micción y defecación. La aparición de tal o cual
déficit depende de la localización de la lesión cerebral,
pero a veces conviene imaginar que la mayoría de los
ictus afectan a un lado del cuerpo o al otro. Una persona
con una lesión del hemisferio cerebral izquierdo presenta
debilidad o parálisis del hemicuerpo derecho, y una
persona con un ictus del lado derecho tendrá debilidad
o parálisis del hemicuerpo izquierdo. En la tabla 11-10
se describen los déficits que habitualmente causan un
ictus, con sus grados de intensidad variable, y algunos
problemas que suelen acompañar a los ictus de un lado
del cerebro y a los del otro.
Rehabilitación post-ictus
La rehabilitación posterior a un ictus se basa en algunos
principios básicos. Tales como conseguir la máxima capacidad funcional, evitar las complicaciones, fomentar
la calidad de la vida, estimular la adaptación, y potenciar la independencia. La rehabilitación debe servir
para incrementar las aptitudes del superviviente, no sus
incapacidades, y ayudarles a actuar con lo que poseen al
mismo tiempo que van conociendo lo que perdieron.
Si existen menoscabos funcionales importantes, se
aconseja realizar una evaluación para remitir al paciente
a un curso de rehabilitación intensiva inmediata con el
paciente en régimen hospitalario. Las unidades de rehabilitación de esos centros ofrecen las máximas oportunidades para obtener una rehabilitación ideal, incluida la
recuperación funcional. Un equipo interdisciplinario de
expertos formado por enfermeras, terapeutas, médicos,
asistentes sociales y psicólogos ayudará a la víctima y a
sus familiares a adaptarse a los cambios provocados por
el ictus. Aunque el objetivo de la rehabilitación suele
ser el alta para volver al entorno domiciliario anterior,
esto no siempre es posible. La edad avanzada y la capacidad funcional, especialmente la aptitud para caminar,
pueden ser elementos de valor predictivo para trasladar
al paciente a una residencia geriátrica (Lutz, 2004).
Las investigaciones dirigidas por Easton (Mauk)
(1999, 2001) demostraron, a través de unas ideas teó-
Tabla 11-10 Déficit que produce habitualmente el accidente
cerebrovascular
Signos en ambos
lados usualmente
asociados al ictus
Debilidad/parálisis
Cansancio
Depresión
Labilidad emocional
Cierto deterioro de la
memoria
Alteraciones
sensoriales
Aislamiento social
Trastornos del sueño
Ictus del hemisferio derecho
Hemiparesia o hemiplejía izquierda
Hemianopsia homónima izquierda
Deterioro cognoscitivo para la percepción espacial, para
respetar un orden sucesivo, hacer un seguimiento,
cumplir instrucciones paso a paso y para escribir
Déficit de la memoria relacionado con la ejecución de tareas
A veces no se aceptan ni reconocen las limitaciones o déficits
Sobrevaloración de las capacidades
Carácter impulsivo
Movimientos rápidos
Anosognosia u otras formas de ignorar el lado izquierdo
Deterioro de la capacidad de juicio
Ansiedad inadecuadamente escasa
Mayor riesgo de caídas por ignorar su propia inseguridad
Los déficits no son fácilmente reconocidos por los demás
Fuente: Modificado de Easton, 1999, pág. 198, con autorización del autor.
Ictus del hemisferio
izquierdo
Hemiparesia o hemiplejía
derecha
Hemianopsia homónima
derecha
Afasia (especialmente de tipo
motor)
Problemas para leer/escribir
Disartria
Disfagia
Ansiedad al intentar realizar
tareas nuevas
Tendencia a preocuparse y a
sentirse fracasado
Movimientos lentos, cautelosos
Déficit de la memoria
relacionado con el lenguaje
Problemas cardiovasculares
ricas básicas, que los supervivientes de un ictus parecen recorrer un mismo proceso de recuperación (recuadro 11-2). El modelo de Mauk para la recuperación
de un ictus puede servir de guía a las enfermeras, ya
que sugiere actuaciones apropiadas para cada una de
las seis fases de la recuperación del ictus. En las tablas
11-11 y 11-12 se citan las principales ideas (conceptos) y
características (subconceptos) de ese modelo (fig. 11-6),
y las tareas más importantes que han de desarrollar los
supervivientes y las enfermeras.
Muchas víctimas de un ictus necesitan tiempo para
superar las dos primeras fases de la recuperación de un
ictus: atormentarse y fantasear. En esos momentos, la
víctima puede estar negando las consecuencias del ictus, y creer que pronto todo volverá a ser «normal».
Los familiares también pueden expresar estas ideas. El
objetivo de estas dos primeras fases es la supervivencia
y la protección del yo. El tiempo que duran estas dos
fases puede quedar abreviado por algunos factores, como
se ofrece en el modelo. Por ejemplo, los ancianos pueden atormentarse durante menos tiempo del esperado si
creen que algunos problemas de la salud son propios de
la edad avanzada, mientras que las personas más jóvenes
pueden luchar más contra las realidades del ictus antes
de que puedan mejorar con la rehabilitación.
Como se señala en el modelo de Mauk, en cuanto
la víctima de un ictus se ha estabilizado y se percata de
la nueva situación impuesta por el ictus, el objetivo de
la asistencia pasa de mantener la supervivencia hasta
323
lograr un ajuste y adaptación a las nuevas circunstancias.
En la tabla 11-13 se citan los problemas de enfermería
asociados al ictus. Según el modelo de Mauk, los supervivientes no participan plenamente en la recuperación
o rehabilitación hasta que se hallan en condiciones de
percatarse de la nueva realidad y empiezan a darse cuenta
de que las consecuencias del ictus no siempre pueden
retroceder. En ese momento, pueden salir a la superficie fuertes emociones como la cólera o la depresión. La
depresión es frecuente después de un ictus, y se puede
aliviar con medidas que sustenten el derecho de los ancianos a tomar decisiones y a ser ayudados en las actividades que refuerzan su autonomía (Castellucci, 2004).
Cuando las víctimas de un ictus siguen recibiendo ayuda
y aceptando medidas adecuadas para facilitar su recuperación, pasan a las tres últimas fases de la rehabilitación
para armonizar la vida antigua con la nueva vida (después
del ictus), formándose una opinión con sus experiencias
a la luz del pasado y de sus familiares, y reconociendo
el hecho de que sufrieron un ictus, que lo aceptarán y
lucharán por obtener una vida productiva. En un estudio cualitativo, longitudinal de las expectativas de los
pacientes sobre la recuperación después de un ictus, se
comprobó que los supervivientes de un ictus mantienen
las esperanzas de recuperarse durante los tres primeros
meses (Wiles, Ashburn, Payne y Murphy, 2002). Las enfermeras y los terapeutas pueden reforzar las expectativas
realistas, pero es importante no destruir la esperanza de
una mejoría en la calidad de la vida.
Recuadro 11-2 Investigación relevante
Objetivo: Exponer el proceso de recuperación después de un accidente cerebrovascular.
Métodos: Usando una teoría básica se obtuvo un análisis conceptual, una síntesis de conceptos y la síntesis teórica
resultante. El investigador revisó la literatura escrita y las cintas de vídeo de las víctimas de un ictus como datos
iniciales. Partiendo de esta labor teórica, surgió un modelo de recuperación del ictus de seis fases. Luego, el
investigador dirigió entrevistas cara a cara con las víctimas de un ictus hasta conseguir datos suficientes (n = 18),
para depurar los conceptos y subconceptos del modelo.
Resultados: Las seis fases de la recuperación del ictus que surgieron de los datos se incorporaron al modelo con estos
nombres: atormentarse, fantasear, percatarse de la realidad, armonizar los cambios, asentar las ideas y reconocerse
a sí mismo. El modelo sugirió las suposiciones y propuestas relacionadas. Después, el investigador señaló las tareas
esenciales de cada fase (tabla 11-12). Son las fases que se recorren durante la recuperación del ictus. Al parecer,
algunos factores facilitan la recuperación, como el apoyo social y del cónyuge, las esperanzas de curar, la edad
avanzada, la fe en Dios, la experiencia de haber sufrido otras pérdidas, y el hecho de conocer la causa del ictus.
Conclusión: Con el modelo de Mauk, las enfermeras pueden orientar eficazmente sus cuidados, dedicando sus
actuaciones especializadas a la fase de recuperación en que se encuentra el paciente. Las enfermeras, después de
identificar la fase de la recuperación, deben prestar los cuidados básicos que corresponden a cada fase.
Fuente: Easton-Mauk, K. L. (2001). The poststroke journey: From agonizing to owning. Tesis doctoral. Wayne State
University, Detroit, MI: Author.
324 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-11 Las seis fases (conceptos) que recorren las víctimas
de un ictus y sus características (subconceptos)
Fase/Concepto
Características/Subconceptos
Atormentarse
Fantasear
Percatarse de la realidad
Armonizar los cambios
Asentar las ideas
Reconocerse a sí mismo
Miedo, conmoción/sorpresa, pérdida, extrañeza, negación de la realidad
Falsas expectativas de recuperación, falta de realismo
Aceptación de la realidad, depresión, cólera, cansancio
Esperanza, aprendizaje, fracaso, resolución de los cambios
Preguntas sobre el por qué, reflexión
Autodominio, aceptación, determinación, autoayuda
Fuente: Easton K.L (2001). The poststroke journey: from agonizing to owing. Tesis doctoral. Wayne State University.
Instrucciones al paciente y a la familia
Las enfermeras rehabilitadoras que atienden a las víctimas de un ictus suelen impartirles numerosas enseñanzas y consejos. Se ha comprobado que los cuidadores
informales bien adiestrados mejoran la calidad de la vida
de los supervivientes de un ictus y de los allegados que
les atienden, y que eso disminuye los costes a lo largo
del tiempo (Kalra y cols., 2004). Es necesario ocuparse
de muchos temas según la extensión de la lesión cerebral que se ha sufrido. Algunos temas deberían tratarse
teniendo reunidos a todas las víctimas y a sus familiares.
Tal ocurre con los conocimientos sobre los signos de
alarma del ictus y con la forma de avisar al servicio de
urgencia más próximo con la forma de corregir la presión arterial elevada (pues la hipertensión es el factor de
riesgo número uno del ictus), con las instrucciones sobre
los medicamentos que se han prescrito, con las normas
para tomarlos y por qué, con la importancia de acudir
al médico de forma periódica, con la manera de prevenir
las caídas y con la forma de hacer saludable el ambiente
y entorno del hogar. Con las noticias disponibles sobre
la comunidad y los grupos de apoyo, con la necesidad
de mantener una pauta terapéutica y unos hábitos de
vida que disminuyan el riesgo de las complicaciones y
de una recidiva del ictus. Todas las víctimas necesitan
ayuda para reintegrarse a la comunidad. Esto comienza
generalmente en el ámbito de la rehabilitación.
Los familiares que cuidan al superviviente de un
ictus también deben ocuparse de muchos problemas.
El estudio clásico de Mumma (1986) reveló que los
pacientes de un ictus y sus esposas notaron pérdidas
de ciertos aspectos como: la movilidad, los viajes, la
capacidad para realizar ciertas actividades preferidas y la
independencia. En un estudio de Pierce y cols. (2004) se
vio que los familiares que trataban a los supervivientes
de un ictus conocían cinco necesidades importantes para
el cuidado de sí mismos sobre las que deseaban estar
informados: prevenir las caídas, mantener una nutrición
suficiente, llevar una vida activa, tratar el estrés, y combatir los cambios emocionales y del humor. En cambio,
las enfermeras prefieren ciertos temas que consideran
más importantes: la comprensión de la enfermedad,
la profilaxis de las úlceras de decúbito, conocer una
técnica de traslado segura y saludable, evitar la aspiración y ocuparse de la comunicación y de las relaciones
sociales. En ambos casos se demuestra la necesidad de
enseñar a ir más allá de lo que se aprende en el ámbito
hospitalario tradicional. Pierce y cols. (2004) también
Tabla 11-12 Resumen de la víctima principal de un ictus y de las tareas
que la enfermería presta en cada fase evolutiva
Fase
Disposición anímica de la víctima
Tareas de la enfermería
Atormentarse
Fantasear
Supervivencia
Protección del yo
Percatarse de la realidad
Armonizar los cambios
Asentar las ideas
Afrontar la realidad
Adaptación
Reflexión
Reconocerse a sí mismo
Actuar
Protección y prestación de cuidados físicos
Orientación sobre la realidad y prestación de
apoyo emocional
Apoyo emocional y psicosocial
Enseñanzas
Escuchar al paciente; explicar los motivos del
ictus
Aumentar los recursos propios y de la comunidad
Fuente: Easton K.L (2001). The poststroke journey: from agonizing to owing. Tesis doctoral. Wayne State University.
Problemas cardiovasculares
Modelo de Mauk sobre la recuperación posterior a un ictus.
Percatarse
de la realidad
ar los camb
Asentar
las ideas
Reconocerse
a sí mismo
Fantasear
edad
oniz
ios
rmentarse
o
t
A
expectativas
apoyo social
fe
Arm
Figura 11-6
325
experiencias de la vida
conocer la causa
vio que, usando un grupo de apoyo de cuidadores rurales que obtuvo por Internet, consiguió unos resultados
positivos y señaló algunos problemas frecuentes que los
cuidadores tuvieron que afrontar. Entre ellos, el cambio
de papeles, la resolución de los problemas, el recurso
a la espiritualidad para luchar y el modo de equilibrar
las sensaciones de éxito adaptándose a las pérdidas que
se han producido.
Algunas víctimas de los ictus se quejarán de disfagia
y quizá vuelvan a su casa con una sonda nasogástrica para
alimentarse, de modo puede ser importante conocer las
necesidades de la nutrición, el manejo de la sonda y la
Tabla 11-13 Problemas frecuentes relacionados con el accidente
cerebrovascular
Diagnósticos de enfermería
Alteración del riego sanguíneo cerebral
Alteración del riego sanguíneo periférico
Trastornos de la deglución
Depuración ineficaz de las vías respiratorias
Trastornos de la nutrición: por debajo de las necesidades
del organismo
Trastornos de la excreción (estreñimiento, diarrea)
Trastornos de la micción (incontinencia, retención)
Menor movilidad
Ignorancia/desatención unilateral
Trastornos sensoriales
Falta de autocuidado (para asearse, vestirse, comer, usar
el baño)
Deterioro de la capacidad de comunicación
Intolerancia a la actividad
Pérdida de resistencia
Riesgo elevado de perder la integridad de la piel
Riesgo elevado de sufrir lesiones
Dificultad para desempeñar un papel
Tensión espiritual
Desesperanza
Impotencia
Dolor
Déficit de la autoestima
Aislamiento social
Falta de capacidad para mantener la casa
Necesidad de planificar el alta
Déficit del conocimiento
Miedo/ansiedad
Aflicción/desconsuelo
Complicaciones frecuentes después del accidente cerebrovascular
¼MDFSBTEFEFDÙCJUP
Subluxación del hombro
Dolor en el hombro
Disfagia
Trastornos de la micción y defecación
Trombosis venosa profunda
Espasticidad
Depresión
Fuente: De Easton, 1999, pág. 196, reproducido con permiso del autor.
326 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
administración de medicamentos a través de ella. Muchos
pacientes seguirán utilizando las pautas ambulatorias de
la terapia ocupacional, de la fisioterapia y de la enseñanza
del lenguaje. Algunos tendrán que recibir asesoramiento
vocacional si es que desean volver a trabajar, y otros puede
que necesiten sacar provecho de un ortopeda para usar
férulas u otros dispositivos ortopédicos.
Los resultados finales que logran las víctimas de un
ictus son mejores si cumplen los programas de rehabilitación intensiva que se les ofrecen en las unidades de
rehabilitación o en los centros de enfermería especializada (Jett, Warren y Wirtalla, 2005). En la tabla 11-14
se citan los métodos que suelen utilizarse para tratar a
las víctimas de los ictus. En general, la edad avanzada
se considera como un factor negativo para la recuperación de un ictus, pero hay factores como la motivación
y la esperanza que también deben tenerse en cuenta en
el curso de la rehabilitación. Además, en gran parte
de la bibliografía relativa a la investigación del grado
de recuperación funcional que se logra después de un
ictus, se señala que la recuperación funcional alcanza su
máximo 3-6 meses después del incidente y ya no avanza
significativamente después de esa fecha. Los estudios de
Easton (Mauk) (1999, 2001) y de otros investigadores
Tabla 11-14 Cuidados que suele prestar la enfermería tradicional
a la víctima de un accidente cerebrovascular
Mientras atiende al paciente, fomente el uso del lado afectado para evitar que lo descuide.
Cuando el paciente se queda solo, coloque objetos (como luces de llamada, pañuelos u otros objetos personales) en
el lado sano, para mejorar el autocuidado y la seguridad. Evitar el aislamiento.
Utilice métodos de enseñanza variados en las sesiones educativas para favorecer el aprendizaje.
Evite las distracciones en las sesiones educativas. Mantenga cerca los útiles necesarios para enseñar.
Use términos como lado «afectado/no afectado» o «débil/fuerte», en lugar de «bueno/malo».
Utilice pautas o planes de cuidados esenciales para fomentar la solidez de la asistencia, pero recordando que cada
víctima es única y que habrá que asegurarse de individualizar la asistencia de enfermería.
Alterne el reposo con la actividad.
Potencie la resistencia lentamente. Recuerde que un ictus es agotador para todo el cuerpo.
Incorpore al paciente y a su familia al plan asistencial.
Apoye al paciente y a la familia en la búsqueda de objetivos razonables.
Envíe enseguida al paciente a un equipo o servicio especializado en los cuidados del ictus.
Ponga en contacto a la familia con un grupo de apoyo o un club de pacientes con ictus.
Prepare un plan de seguimiento para después del alta.
Ictus del hemisferio derecho
Prepare un ambiente tranquilo y sin apremios para aplicar los cuidados.
Divida las tareas en pasos sencillos.
Permanezca especialmente atento a los problemas de seguridad que pudieran surgir por la falta de previsión o de
conocimiento de los peligros.
Proteja al paciente evitando que se lesione.
Vigile los posibles déficits que no se hayan manifestado.
Evite los estímulos excesivos.
Ictus del lado izquierdo
Hable lentamente y pronuncie con claridad.
Utilice frases sencillas para dirigirse a los pacientes que sufren afasia.
Aliente todas las formas de la comunicación.
Use varias técnicas de comunicación: gestos, escritura, tablero/tablón de anuncios, señales convenidas, preguntas
para responder sí/no (si procede). Encuentre lo más eficaz para cada persona.
Conceda un tiempo para que el paciente responda a las preguntas.
Imparta las enseñanzas en un lugar tranquilo, organizado.
Vigile las dificultades del paciente para deglutir.
Ayude a que el paciente se forme una imagen positiva de sí mismo, atendiendo a su aseo, acicalado, higiene
personal y a su fortalecimiento.
Fuente: De Easton, 1999, pág. 196, reproducido con permiso del autor.
Problemas respiratorios
recientes sugieren que los supervivientes pueden seguir
mejorando de sus funciones diarias, incluso años después
de quedar marcados por ictus. Gran parte de esa mejoría
puede producirse en el campo de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) o en las tareas
domésticas que la víctima deseaba reanudar después de
enfermar. Sin embargo, las investigaciones actuales de la
Cincinnati College of Medicine de Ohio indican que basta el
ejercicio mental de mover un brazo para que la victima
de un ictus obtenga una repercusión importante y positiva sobre su capacidad para usar el miembro superior
afectado (Page, Levine y Leonard, 2005).
En resumen, el ictus es un proceso que afecta a millones de norteamericanos, y que puede causar limitaciones
funcionales crónicas importantes y deteriorar la calidad
de la vida. Sin embargo, para las víctimas es alentador
saber que el ictus no es una enfermedad degenerativa o
crónica. Se pueden observar mejorías después de muchos
años en aspectos que atañen a la calidad de la vida del
paciente y sus familiares. Las enfermeras deben estar al
tanto de las tendencias y progresos de la investigación
para tratar los ictus en fase aguda y para informar a los
supervivientes y a sus familiares sobre el proceso de la
recuperación.
Enfermedades arteriales periféricas
La enfermedad arterial periférica, que es la forma más
frecuente de enfermedad vascular periférica, afecta
de 8-12 millones de estadounidenses, de los cuales el
12-20 % tienen más de 65 años. Los factores de riesgo
de la enfermedad arterial periférica son los mismos que
los de la cardiopatía isquémica, siendo la diabetes y el
tabaco los principales factores de riesgo (AHA, 2005b).
Según la American Heart Association, sólo el 25 % de los
ancianos con enfermedad arterial periférica llevan tratamiento. Los síntomas habituales de la enfermedad arterial periférica son calambres en las piernas que empeoran
al subir escaleras o al caminar, pero que desaparecen
en reposo. La mayoría de las personas con enfermedad
arterial periférica no tiene síntomas (AHA, 2005b). La
enfermedad arterial periférica es un presagio para el
padecimiento de cardiopatía isquémica expuesto a sufrir
ataques cardíacos e ictus. Si no se trata, la enfermedad
arterial periférica puede causar en último término un
deterioro funcional y una merma en la calidad de la vida
aunque no haya síntomas en las piernas. En la mayoría,
de los casos graves, la enfermedad arterial periférica puede acabar provocando la gangrena y la amputación del
miembro inferior. Muchos casos de enfermedad arterial
periférica se pueden tratar corrigiendo los hábitos de la
327
vida, como los anteriormente aconsejados a las personas
con corazón sano. Las enfermeras deben animar también
a los pacientes con enfermedad arterial periférica para
que expliquen sus síntomas al médico y al fisioterapeuta, pues algunos pacientes se alivian combinando
el tratamiento médico con la fisioterapia.
Problemas respiratorios
Neumonía
La neumonía es la primera causa de muerte de los ancianos. Muchas estadísticas que mencionan el número
de casos de neumonía son anacrónicas, pero en 1996 se
comunicaron alrededor de 4.8 millones de casos y en el
año 2000 hubo más de 63 000 defunciones en EE.UU.
debidos a esta enfermedad (American Lung Association,
2003). La mayoría de esos casos inciden en personas de
65 años o más, siendo el riesgo de muerte por neumonía
5-10 veces mayor en los ancianos que en los adultos más
jóvenes (Kennedy-Malone, Fletcher y Planck, 2000).
La neumonía es una inflamación o infección de los
pulmones que puede deberse a muchos factores, incluidas las bacterias, virus y la aspiración. Se considera que
la vejez es especialmente un factor de riesgo para la
neumonía, y aún más si el paciente sufre la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ICC, o algún
proceso de inmunodepresión, como el SIDA. La incidencia de la neumonía extrahospitalaria en los pacientes de
71-85 años es de 50/1000 al año (Loeb, 2002).
El diagnóstico se obtiene con una radiografía de tórax, recuentos sanguíneos completos y un cultivo del
esputo para precisar el tipo y los agentes causales (si
es bacteriana). También se realizan una historia y exploración física completas. La auscultación permite oír
estertores crepitantes en los pulmones y otros síntomas
frecuentes son el dolor torácico y la disnea.
Los casos de neumonía viral constituyen cerca de la
mitad de todos los tipos de neumonía y tienen tendencia
a ser menos graves que la forma bacteriana. Los síntomas
de neumonía viral son: fiebre, tos perruna no productiva,
dolores musculares, debilidad y disnea. La neumonía
bacteriana puede comenzar de forma brusca o gradual,
pero en los ancianos no siempre aparecen los síntomas
típicos como escalofríos, dolor torácico, sudores, tos con
expectoración o disnea. En cambio, la confusión mental
puede ser un signo adicional.
A menudo, la neumonía bacteriana se trata con eficacia si se diagnostica precozmente, y la neumonía viral
en general se cura sola (los antibióticos son ineficaces
328 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
cuando la causa es viral), aunque los ancianos pueden
estar expuestos a más complicaciones que los adultos
jóvenes. Los antibióticos orales son notablemente útiles
en la mayoría de los pacientes de neumonía bacteriana
y aunque muchos ancianos tienen que ser hospitalizados, no se ha demostrado que los antibióticos por
vía intravenosa (IV) sean necesariamente más eficaces
que administrándolos via oral, y cuando se decide el
tratamiento IV, las estancias hospitalarias son más prolongadas (Loeb, 2002).
La neumonía de aspiración se debe a la inhalación
de materias extrañas en los pulmones, como líquidos
o alimentos. Esto ocurre con mayor frecuencia en las
personas con trastornos de la deglución (véase el cap.
12 para el estudio de la disfagia) y en los que padecen
reflujo gastroesofágico o están inconscientes. Un peligro
especial del que las enfermeras deben estar pendientes
es el de los ancianos que se alimentan a través de una
sonda. Hay que tener mucho cuidado para evitar que una
persona permanezca acostada, durante e inmediatamente
después de introducir alimentos por la sonda, porque
en ese momento se puede producir una aspiración. Si se
mantiene elevada la cabecera de la cama, o mejor aún,
se sienta al paciente mientras se le alimenta o recibe
nutrición intestinal, se evitará la posible complicación
de una neumonía por aspiración.
Durante la recuperación de una neumonía hay que
animar al anciano a mantenerse en reposo y a tomar
líquidos suficientes para fluidificar las secreciones. Se
puede tomar paracetamol o aspirina (si no están contraindicados por otros procesos) para tratar la fiebre y los
dolores. Deben evitarse los contactos con otras personas afectadas por procesos respiratorios contagiosos. Las
complicaciones respiratorias suelen ser las que llevan a
la muerte a los ancianos, por tanto, deben estar advertidos de que tienen que informar de cualquier cambio
en el estado de su respiración, como son el aumento de
la disnea, la fiebre alta, o cualquier otro síntoma que
no mejora.
La prevención de la neumonía es siempre lo mejor.
Se aconseja que los adultos de más de 65 años se vacunen contra la neumonía, aunque su eficacia puede ser
algo menor en los grupos de mayor riesgo que en los
adultos más jóvenes y sanos (American Lung Association,
2003). La vacuna se administra en general de una sola
vez, pero en ocasiones se recomienda revacunar unos seis
meses después a los ancianos más expuestos. También
se aconseja la vacuna antigripal anual a los ancianos,
porque la neumonía es una complicación frecuente de
la gripe en este grupo de edad. Medicare proporciona
estas vacunas a las personas de edad avanzada, así que
el coste no debiera ser un factor prohibitivo para esta
prevención.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
La EPOC es un grupo de enfermedades que provocan
obstrucción al paso del aire. En los ancianos, las más
frecuentes son: el enfisema y la bronquitis crónica que
a menudo coexisten bajo la denominación preferente
de EPOC.
La EPOC es la cuarta causa de muerte en EE.UU. y
provocó unas 120 000 defunciones en 2002. Se calcula
que casi 24 millones de norteamericanos adultos tienen
algún menoscabo de la función pulmonar. Afecta algo
más al sexo femenino que a los varones y las mujeres
fumadoras tienen 13 veces más posibilidades de morir
por EPOC que las mujeres que no fuman (American Lung
Association, 2004).
El principal factor de riesgo de la EPOC es el hábito de fumar, pues el tabaco provoca el 80-90 % de las
muertes por EPOC. Hay otros factores de riesgo que se
citan en la tabla 11-15. El déficit de alfa-1-antitripsina
es una causa rara de EPOC, pero se puede excluir con
un análisis de sangre. «Casi el 100 % de las EPOC se
pueden prevenir si se evita el tabaco» (Kennedy-Malone,
Fletcher y Plank, 2001, pág. 201).
Las personas con EPOC suelen experimentar un deterioro en la calidad de la vida conforme la enfermedad
avanza. La disnea tan característica de estos procesos
disminuye su capacidad para trabajar y para desempeñar
sus actividades habituales. Según una encuesta reciente
de la American Lung Association, «la mitad de todos los
pacientes de EPOC (51 %) afirman que su estado les
limita su aptitud para trabajar... “y”... les dificulta el
ejercicio físico (70 %), las tareas domésticas (56 %), las
relaciones sociales (53 %), el sueño (50 %) y las ocupaciones familiares (46 %)» (2004, pág. 3).
Tabla 11-15
de la EPOC
Factores de riesgo
Hábito de fumar
Contaminación atmosférica
Ser fumador pasivo
Herencia
Historia de infecciones respiratorias
Polvos/humos industriales
Polvo/humo ambiental
Consumo excesivo de alcohol
Factor genético (déficit de alfa-1-antitripsina)
Problemas respiratorios
329
Bronquitis crónica
La bronquitis crónica es una variedad de EPOC
frecuente en los ancianos. Se debe a una inflamación
recidivante y a la secreción excesiva de moco en los
conductos bronquiales. El moco y la eventual cicatrización causada por las infecciones repetidas obstruyen
los bronquios y dificultan el paso del aire. La American
Lung Association (2004) declaró que, en 2002, había
alrededor de 9.1 millones de norteamericanos diagnosticados de bronquitis crónica, siendo dos veces más
probable que este problema afectara más a las mujeres
que a los varones.
Los signos y síntomas de la bronquitis crónica son
aumento de la producción de moco, disnea, sibilancias,
disminución del murmullo vesicular y tos con expectoración crónica. La bronquitis crónica puede ir seguida
de enfisema.
muy deteriorada, debido al enfisema, quizá tengan más
riesgos y posibilidades de morir a causa de estas técnicas
y de su mal pronóstico.
Las enfermeras que trabajan con ancianos afectados
por la EPOC tendrán muchas dificultades para ayudarles
con un programa de mantenimiento domiciliario que
procura cubrir las necesidades peculiares de esta enfermedad crónica. Las instrucciones deben impartirse al
paciente y a los familiares, planificándolas a largo plazo.
Hay que ocuparse de atenuar o suprimir los factores que
provocan los síntomas, del empleo de los medicamentos,
de alternar el reposo con la actividad, de conservar las
energías, combatir el estrés, practicar la relajación y
aprovechar la utilidad del oxígeno suplementario. Muchos ancianos con EPOC se percatan de la utilidad de
incorporarse a grupos de apoyo formados por personas
que viven con los mismos problemas.
Enfisema
El enfisema aparece cuando los alvéolos pulmonares se
destruyen de forma irreversible. Al perderse la elasticidad pulmonar, el aire queda atrapado en los sacos alveolares, provocando retención del bióxido de carbono y
deteriorando el intercambio de gases. El enfisema afecta
más a los varones que a las mujeres y la mayoría (91 %)
de los 31 millones de estadounidenses que padecen
esta enfermedad tienen más de 45 años (American Lung
Association, 2004). Los signos y síntomas del enfisema
consisten en disnea, menor tolerancia al ejercicio y tos.
El diagnóstico se logra realizando pruebas funcionales
respiratorias y otras exploraciones, además de la historia
y la exploración física.
Tuberculosis
Tratamiento de la EPOC
Aunque la curación de la EPOC no es fácil, hay varias
medidas que los ancianos pueden adoptar para mejorar
su calidad de vida; combatiendo los síntomas y minimizando las complicaciones. Tales son: la corrección de los
hábitos de la vida, la fisioterapia respiratoria y la rehabilitación pulmonar (tabla 11-16). Cuando la enfermedad
empeora, suele ser necesaria la oxigenoterapia.
Existen medicamentos para combatir los síntomas,
pero no cambian el curso progresivo de la EPOC que
avanza con el tiempo, conforme la función pulmonar
empeora. Los fármacos que se administran sistemáticamente son los broncodilatadores por vía oral o en inhalación. Se pueden dar antibióticos para las infecciones y
esteroides sistémicos en las exacerbaciones agudas.
En casos extremos puede estar indicado el trasplante de pulmón o la reducción quirúrgica del volumen
pulmonar. Los ancianos con una función respiratoria
La TB o tuberculosis micobacteriana es una infección
capaz de atacar a cualquier parte del cuerpo, pero que
lo hace especialmente en los pulmones. El bacilo tuberculoso se propaga a través del aire al toser, estornudar,
reír, o de otros actos donde las partículas de saliva son
esparcidas por el aire.
Según la American Lung Association, el número de
casos de TB en EE.UU. ha estado disminuyendo constantemente durante los últimos 10 años. En 2003 hubo
14 874 casos nuevos en ese país. La TB se observa más
a menudo en los americanos de origen asiático, en los
indios americanos y en los hispanos que en los sujetos
de raza blanca. El número de casos de TB en otros países es ocho veces mayor que los detectados en EE.UU.
(American Lung Association, 2005). La epidemia de SIDA
ha favorecido la extensión de la TB, especialmente en
los países menos desarrollados y debido a la supresión
del sistema inmunitario que padecen las personas infectadas por el VIH. Se considera que los huéspedes de
una residencia geriátrica son un grupo de riesgo para
la TB, dado el elevado número de casos que suele encontrarse en esa población. Las normas generales del
Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis (CDC,
1990) ofrecen unas directrices concretas para prevenir y
tratar la TB en las residencias geriátricas que intentan
reducir su propagación en esta población vulnerable y
confinada a un centro de acogida. Por eso, cuando un
anciano puede abandonar esos centros de ayuda inmediata y pasar a una residencia geriátrica, se le somete
generalmente a las pruebas cutáneas de la TB antes de
darles el alta.
330 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-16
Pautas para tratar los síntomas de los ancianos con EPOC
No fumar.
Evitar ser fumador pasivo.
Evitar los contaminantes atmosféricos y otros agentes irritantes para el pulmón.
Hacer ejercicio con regularidad según se tolere o se haya prescrito.
Mantener una nutrición apropiada.
Mantener una hidratación suficiente, especialmente bebiendo agua.
Tomar los medicamentos prescritos: broncodilatadores (antibióticos y esteroides en las agudizaciones).
Utilizar las técnicas de conservación de la energía.
Alternar las actividades y el reposo.
Aprender y realizar periódicamente ejercicios respiratorios.
Aprender a combatir el estrés y las técnicas de la relajación.
Conocer el papel que desempeña la aplicación de oxígeno.
Vacunarse cada año contra la gripe y la neumonía para evitar estas infecciones graves.
Estudiar los programas de rehabilitación pulmonar.
Unirse a un grupo de apoyo formado por las personas que tienen problemas respiratorios y sus familiares.
Indagar las posibles soluciones quirúrgicas con el médico.
La detección selectiva de la TB es sencilla y puede
hacerse en el departamento de sanidad local, en una clínica o en la consulta del médico. La prueba de Mantoux
es una inyección intradérmica cuya lectura se realiza a
las 48-72 horas de administrarla. El resultado se considera positivo cuando provoca una induración (no un
enrojecimiento, sino hinchazón) de 11 o más mm. Se
aconseja que los ancianos se repitan dos veces esta prueba
de detección selectiva, porque hay muchos resultados
falsos. Si la prueba cutánea de la TB es positiva, es necesario obtener seguidamente una radiografía de tórax
para descartar una forma activa de la enfermedad.
Hay que advertir que las personas vacunadas contra
la TB pueden tener una reacción positiva en la prueba de
Mantoux. La vacunación de la TB se realiza en muchos
países fuera de EE.UU.
Una persona puede estar infectada de TB y no tener
síntomas. Esto significa que la prueba cutánea puede
ser positiva pero que no está propagando la enfermedad.
Más adelante esa misma persona puede enfermar de
TB si no se ha tratado. Los individuos que tienen una
TB activa contagian su enfermedad a otros y deben ser
tratados por un médico. En la tabla 11-17 aparecen los
signos y síntomas de la TB.
En los ancianos nacidos en EE.UU. una prueba cutánea positiva puede urgir al médico a iniciar un tratamiento preventivo. Generalmente se administra isoniacida (INH) para matar al bacilo TB. El tratamiento
con INH suele durar 6 meses como mínimo. Son pocos
los adultos que tienen efectos secundarios debidos a este
fármaco, como náuseas, vómitos, ictericia, fiebre, dolor
abdominal y pérdida de apetito. Los pacientes que toman INH no deben beber alcohol al mismo tiempo.
Los pacientes con TB activa se pueden curar, pero la
pauta medicamentosa es compleja, ya que hay que tomar juntos varios fármacos distintos. Deben observarse
precauciones para evitar la extensión de la enfermedad,
lo que significa generalmente que hay que aislar a los
pacientes hospitalizados que sufren una TB activa. En
1998, la FDA autorizó el uso de un nuevo fármaco, la
rifapentina para administrarlo en la TB junto a otros
medicamentos. Para eliminar todas las bacterias es necesario que los medicamentos se tomen estrictamente
durante todo el período de tiempo señalado (muchos
meses). A los ancianos hay que ayudarles para que no
olviden que deben seguir tomándolos. Si otro miembro
de la familia, responsable y bien informado, se encarga
de guardar las medicinas en una caja, se podrá cumplir
mejor la pauta medicamentosa, ya que algunas personas
pueden abandonarla. El reposo, la nutrición y una hidra-
Tabla 11-17 Signos y síntomas
de la tuberculosis
Tos intensa que dura más de 2 semanas
Dolor torácico
Expectoración con sangre
Debilidad
Cansancio
Pérdida de peso
* Escalofríos
* Fiebre
* Sudores nocturnos
* Puede faltar en los ancianos.
Fuente: CDC, 1999.
Trastornos gastrointestinales
tación suficientes, así como algunos ejercicios respiratorios pueden ayudar a combatir los efectos de la TB.
Trastornos gastrointestinales
Los problemas gastrointestinales son uno de los trastornos que más molestias producen a los ancianos. Algunos
se expondrán aquí, como el reflujo gastroesofágico, la
úlcera péptica, diverticulitis, estreñimiento y varias
clases de cáncer.
Reflujo gastroesofágico
Se calcula que la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) la padece un 5-7 % de la población general, afectando a varones, mujeres y niños. Aparece
cuando el ácido u otro contenido del estómago penetra
en el esófago. Muchos niños se quejan de este problema
cuando tienen alrededor de un año, pero en los ancianos
la ERGE puede ser una dolencia crónica capaz de alterar
la calidad de la vida.
La ERGE puede estar relacionada con varios factores
como la disminución del tono del esfínter esofágico
inferior (LES) y el aumento de presión en el estómago
o el abdomen. También pueden influir un peristaltismo
débil y un vaciamiento lento del estómago. La ERGE
produce irritación del esófago y muchos otros síntomas
que suelen acompañar a este trastorno.
Los factores relacionados con la ERGE son: la gestación, la obesidad y las actividades que aumentan la
presión intraabdominal, como vestir prendas ceñidas,
inclinarse hacia adelante o levantar pesos (MedlinePlus,
2005).
El síntoma habitual de la ERGE es la pirosis. Esta
puede aparecer desde cada día a cada semana en los pacientes con ERGE. También puede haber dolor torácico,
dificultad para deglutir, voz ronca, tos y problemas respiratorios, como asma o sibilancias (Edwards, 2002). Es
importante que los ancianos estén correctamente diagnosticados y tratados, porque el reflujo persistente puede
causar esofagitis y favorecer con el tiempo el desarrollo
de células anormales (esófago de Barrett) que aumentan
el riesgo de un cáncer de esófago.
El diagnóstico se hace con la historia y la exploración
física. Muchos casos de ERGE se pueden tratar modificando los hábitos de la vida y con medicamentos. Si los
síntomas persisten, el paciente debe ser enviado a un
internista o gastroenterólogo, especialmente si se trata
de un anciano con síntomas atípicos o con molestias,
tan vagas, que pueden atribuirse a otras causas. Es pro-
331
bable que el médico pida una serie de pruebas, siendo
el examen endoscópico de fibra óptica del esófago y el
estómago (con el paciente consciente pero sedado) el más
adecuado. El médico puede explorar entonces toda la
región, descubrir lesiones y tomar muestras de biopsia si
es preciso. Una causa frecuente de ERGE es Helicobacter
pylori que se puede aislar en la biopsia. La ERGE se puede tratar con varios fármacos a la vez como antibióticos
e inhibidores de la secreción gástrica.
El tratamiento consiste en corregir algunos hábitos
de la vida y atenuar los factores causales. Los pacientes
deben suprimir los alimentos nocivos, como cafeína,
chocolate, nicotina, alcohol y menta, porque estos productos disminuyen el tono del LES y relajan el esfínter,
permitiendo que el ácido se deslice ascendiendo por el
esófago. Algunos fármacos actúan igual, sobre todo los
anticolinérgicos, algunas hormonas, los calcioantagonistas y la teofilina. Hay que revisar cuidadosamente
la lista de medicamentos que toman los ancianos para
sustituir los que son perjudiciales. Otros cambios de
los hábitos de vida son evitar el consumo de especias,
de alimentos con tomate, los productos ácidos, las bebidas carbónicas y los estrés capaces de aumentar la
producción de ácido gástrico. A los pacientes hay que
aconsejarles que estén 3 ó 4 horas sin comer ni beber
antes de acostarse, y que eleven la cabecera de la cama de
12 a 15 cm. Algunas personas creen que duermen mejor
recostados en un sillón y elevando la cabeza durante los
brotes de pirosis. Además, las comidas más frecuentes
pero menos voluminosas pueden minimizar la presión
sobre el estómago y aliviar el reflujo.
Los medicamentos son importantes en la ERGE. Se
suelen usar antiácidos junto con inhibidores de los
Recuadro 11-3 Recursos para los
pacientes con ERGE
American College of Gastroenterology (ACG)
4900-B South 31st Street
Arlington, VA 22206-1656
Phone: 703-820-7400
www.acg.gi.org
American Gastroenterological Association (AGA)
National Office
4930 Del Ray Avenue
Bethesda, MD 20814
Phone: 301-654-2055
www.gastro.org
332 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
receptores histamínicos 2 (H2), como cimetidina,
ramitidina, famotidina y nizatidina cuando la ERGE
es leve. Pero si los síntomas no desaparecen, se cree que
los mejores fármacos son los inhibidores de la bomba
de protones (IBP), como esomeprazol, lansoprazol y
pantoprazol.
La ERGE es un proceso potencialmente serio. Los
ancianos que presentan síntomas deben ser evaluados
a fondo y tratados enérgicamente. El papel esencial de
las enfermeras consiste en ayudar a los pacientes a cambiar los hábitos de la vida y a emplear correctamente
los medicamentos. La mayoría de los agentes utilizados
en la ERGE pueden combinarse con antiácidos que se
toman entre las comidas y antes de acostarse para suprimir la pirosis. Muchos de estos medicamentos se toman
también por la mañana, antes de desayunar (a estómago
vacío). Los inhibidores H2 se administran dos veces al
día, mientras que los IBP suelen tomarse una vez al día,
aunque a veces se parte la dosis en dos (por la mañana y
por la tarde) siempre a estómago vacío. Quienes toman
la mayoría de estos productos deben recordar que tienen
que comer una hora después de tomar el medicamento
con el fin de que sea eficaz. Téngase en cuenta que el
tratamiento de la ERGE le plantea problemas importantes al equipo asistencial para evitar las complicaciones
asociadas.
Ulcera péptica
Alrededor de 25 millones de norteamericanos padecen la
enfermedad ulceropéptica, especialmente quienes tienen
entre 55 y 65 años (Kennedy-Malone, Fletcher y Plank,
2000). La incidencia aumenta con la edad y se observa
con mayor frecuencia en personas de origen hispano y
en afroamericanos que en los de raza caucásica. Como
sucede con muchos de estos problemas, en los ancianos
no suele haber síntomas precoces. Un aumento del estrés, como ocurre en la EPOC, puede desencadenar la
aparición de una úlcera como complicación, y por eso, a
muchos ancianos con problemas respiratorios crónicos,
se les recetan agentes profilácticos cuando son hospitalizados. Además, el uso creciente de la aspirina y de los
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) ha
contribuido a elevar la incidencia de la úlcera péptica
en la población general. Esos medicamentos favorecen
la aparición de úlceras porque disminuyen los elementos
protectores de la mucosa gastrointestinal.
Los factores de riesgo de la enfermedad ulceropéptica
son: tabaco, alcohol, cafeína, estrés y la infección por
Helicobacter pylori. Los signos y síntomas de la úlcera péptica son: dolor epigástrico continuo, sobre todo después
de las comidas; alteraciones de la evacuación intestinal;
inflamación abdominal; y en ocasiones, anorexia. En los
ancianos es esencial distinguir entre el dolor ulceroso
y el dolor cardíaco, porque ambos pueden manifestarse
como una «indigestión».
El diagnóstico de la úlcera péptica se hace con la historia y la exploración física. En primer lugar, el médico
debe averiguar la clase de úlcera. Edwards afirmó que
«el 90-100 % de los individuos con úlceras duodenales
estaban infectados por H. pylori, y que ésto era tan seguro como cualquier prueba diagnóstica». La exploración
con papilla de bario es una técnica diagnóstica inicial,
seguida de una endoscopia con biopsia si es necesaria,
y teniendo presente que los métodos de diagnóstico
menos invasores y más baratos son los primeros que
deben utilizarse.
El tratamiento de la úlcera consiste en antiácidos
y otros fármacos que inhiben la producción de ácido,
la dieta, evitar los factores de riesgo y un tratamiento
combinado para H. pylori, si ése es el agente causal. Las
enfermeras deben comprometerse a informar a los pacientes sobre el tratamiento para obtener los máximos
resultados. La pauta medicamentosa contra H. pylori es
complicada para los ancianos, pero erradica el problema
en muchos casos. Se considera que H. pylori es un agente
muy nocivo porque predispone al sujeto a padecer un
cáncer (Edwards, 2002). En algunas personas puede ser
importante combatir el estrés y se aconseja evitar algunos alimentos como cafeína, alcohol y productos lácteos,
mientras la úlcera se está curando. Los fumadores deben
dejar el tabaco, porque es un factor de riesgo asociado. Si
los pacientes abandonan el tratamiento, pueden aparecer
complicaciones graves, como hemorragias.
Diverticulitis
La diverticulitis es la inflamación o infección de las
evaginaciones de la mucosa intestinal. El 65 % de los
ancianos de 85 años tienen diverticulosis, «saculaciones
de la mucosa intestinal en la túnica muscular debilitada del intestino grueso» (Eliopoulos, 2005, pág. 332)
(fig. 11-7), algunas de las cuales evolucionan hacia la diverticulitis (Kennedy-Malone, Fletcher y Plank, 2000).
La mayoría de las personas que presentan diverticulitis
son varones ancianos.
Los factores de riesgo de la diverticulitis son: obesidad, estreñimiento crónico, y hernia hiatal. Se piensa también que la dieta pobre en fibra favorece este
problema. Es posible que los ancianos no muestren los
síntomas típicos, como el dolor en fosa ilíaca izquierda, náuseas, y fiebre. En los brotes de este proceso, el
Trastornos gastrointestinales
Figura 11-7
333
Divertículos.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
paciente puede sufrir estreñimiento, diarrea y moco
con o sin sangre en las heces. Ciertos alimentos pueden
ser irritantes para esta dolencia, especialmente los que
contienen semillas, como bayas, moras, frambuesas y
encurtidos que no se digieren fácilmente.
Para el diagnóstico se utiliza el enema opaco. Las
enfermeras deben comprobar que después de esta exploración, el paciente tome los medicamentos prescritos
para evacuar el contraste, con el fin de que el bario no se
endurezca dentro del intestino y produzca estreñimiento
y otros problemas.
El tratamiento suele hacerse con antibióticos y si
es necesaria la hospitalización se administrarán líquidos intravenosos. El paciente no debe tomar alimentos
irritantes. En casos extremos, la diverticulitis puede
complicarse con obstrucción intestinal, lo que obligará a
realizar una colostomía. En algunos casos avanzados, los
pacientes pueden optar por la extirpación del intestino
334 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
enfermo para no tener que acudir al servicio de urgencia
con una obstrucción intestinal.
Cánceres
Según Edwards (2002), los cánceres GI justifican más
del 25 % de todas las muertes por cáncer en los ancianos,
pues ocupan el segundo lugar por orden de frecuencia
después del cáncer de pulmón.
Esófago
Las dos variedades más frecuentes del cáncer de esófago
son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. Respecto a la variedad epidermoide, el grupo de población
que tiene mayor riesgo e incidencia son los varones de
raza negra con antecedentes de un consumo abundante
de alcohol y de tabaco. El adenocarcinoma se está observando más a menudo en los varones de raza blanca,
especialmente los que aparecen sobre un epitelio de
Barrett (una complicación de la ERGE, como se señaló
anteriormente) (Edwards, 2002).
El diagnóstico precoz del cáncer de esófago es esencial porque el pronóstico de cualquiera de sus variedades
es muy malo. La esofagoscopia es la mejor técnica diagnóstica. Los principales síntomas del cáncer esofágico
son: pérdida de peso y molestias para deglutir. En los
ancianos es posible que esos síntomas no aparezcan hasta
que el cáncer está avanzado o incluso que haya dado
metástasis. Este cáncer responde mal a la radioterapia
y puede ser inoperable. Las enfermeras deben aconsejar
a los ancianos con esos síntomas que acudan al médico
para ser examinados. Asimismo pueden ayudar a la prevención primaria de este tipo de cáncer incorporando a
los ancianos a los grupos que luchan por dejar de fumar
y limitar el consumo de alcohol (una copa al día como
máximo para las mujeres y dos para los varones).
Estómago
El cáncer de estómago es el que se observa con más
frecuencia en los varones ancianos de 65-74 años (Eliopoulos, 2005). Su incidencia es mayor en los afroamericanos, en las personas de origen hispano y en los isleños
de Asia y el Pacífico que en los individuos de raza blanca.
Su tasa es alta en los japoneses que viven en su país
(American Cancer Society, 2005d). Los varones tienen un
riesgo dos veces mayor que las mujeres.
Si se diagnostica precozmente el pronóstico es bueno,
pero, si el tumor ha avanzado, los pacientes se deterioran
rápidamente. Los primeros signos pueden faltar en los
ancianos, pero pueden consistir en dolor epigástrico,
anorexia, náuseas y dificultades para deglutir. Las op-
ciones terapéuticas son la cirugía, la radioterapia y la
quimioterapia (a menudo, en combinación), pero todos
los métodos no son igualmente eficaces en cada clase de
tumor. La infección por H. pylori puede ser un factor que
favorezca los tumores de estómago, y la erradicación de
esta infección bacteriana puede ser más eficaz para tratar
el cáncer que para combatir otras causas desconocidas.
Las enfermeras pueden ayudar a la prevención primaria del cáncer gástrico enseñando a los ancianos a
disminuir los factores de riesgo y a reconocer precozmente los síntomas. Unos cambios en la dieta son una
manera importante de disminuir los riesgos. La dieta
pobre en carnes rojas (el riesgo se duplica si se comen
carnes rojas más de 13 veces por semana) y más rica en
antioxidantes tiene efectos protectores (American Cancer
Society, 2005d). Además, las posibilidades de supervivencia aumentan, sometiéndose a una exploración física
periódica y conociendo los síntomas sospechosos que
deben llevar a realizar precozmente las pruebas diagnósticas. Los varones de grupos étnicos con riesgos más
altos deben estar especialmente advertidos sobre estos
factores.
Colorrectal
El cáncer colorrectal es una de las formas de cáncer más
frecuentes, pero también más asequibles al tratamiento.
La inmensa mayoría de estos cánceres son adenocarcinomas que aparecen sobre un pólipo. Aunque la mayoría de
los pólipos no se malignizan, el riesgo de cáncer se eleva
cuando un pólipo aumenta de tamaño (Edwards, 2002).
Por eso se aconseja someter a pruebas de detección selectiva a las personas de mediana edad y sobre todo a
los que tienen historia familiar (véanse en el cap.10 las
normas sobre la detección selectiva).
El cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte
por cáncer en ambos sexos. Los hispanos y los afroamericanos están más expuestos a padecerlo que las personas de raza blanca. En 2005 se diagnosticó a 145 290
personas y se produjeron 56 290 defunciones a causa de
este tipo de cáncer (Cancer Research and Prevention Foundation, 2005). La supervivencia a los 5 años cuando el
diagnóstico ha sido precoz es superior al 90 % (American
Cancer Society, 2005a).
Los factores de riesgo del cáncer colorrectal son: los
grupos socioeconómicos más elevados, las dietas ricas
en grasa, el consumo de alcohol, el hábito de fumar
cigarrillos, la vida sedentaria y los contactos con sustancias ambientales tóxicas. Los síntomas dependen de la
localización de la lesión, pero puede haber hemorragias
rectales, anemia, cansancio, calambres abdominales y
cambios del hábito de la evacuación intestinal. El diag-
Trastornos gastrointestinales
nóstico se obtiene por la historia, la exploración física y
las pruebas diagnósticas, como el hallazgo de hemorragias ocultas, el enema opaco, y el examen endoscópico.
Actualmente se piensa que la sigmoidoscopia de tubo
flexible es el mejor método para detectar precozmente
este proceso. La cirugía es la mejor técnica para tratar
los pólipos malignos.
Los cánceres colorrectales son evitables, en gran parte, así que las enfermeras deben ocuparse sobre todo de
informar al público sobre este problema. Deben decir a
sus pacientes y clientes que aumentando el consumo de
frutas, verduras y de fibra en la dieta se protegerán de
este tipo de cáncer. Más ejercicio físico, evitar el tabaco,
la obesidad, los alimentos ricos en grasa y en azúcar, y el
exceso de alcohol son medidas todas ellas que reducen el
riesgo (Cancer Research and Prevention Foundation, 2005,
Edwards, 2002).
Páncreas
El cáncer de páncreas afecta con mayor frecuencia a los
ancianos y es la primera causa de muerte en este grupo
de edad. Ataca, generalmente, a personas de 60 a 80
años y es más prevalente en los varones que en las mujeres (Kennedy-Malone, Fletcher y Plank, 2000). Fumar
cigarrillos, la historia familiar y la diabetes son factores
de riesgo importantes. En realidad, la American Cancer
Society calcula que 3 de cada 10 casos de cáncer pancreático son atribuibles al hábito de fumar (2005c).
En general, el cáncer de páncreas avanza con rapidez y tiene mal pronóstico. El diagnóstico precoz no
siempre es posible debido a la ausencia de síntomas. Las
primeras manifestaciones pueden ser: náuseas, vómitos,
anorexia, pérdida de peso, depresión y eructación excesiva. Cuando el cáncer avanza aparece ictericia y picores
(Kennedy-Malone, Fletcher y Plank, 2000).
El tratamiento suele ser paliativo, especialmente en
el cáncer avanzado de los ancianos. La cirugía es una
opción en algunos tipos o localizaciones del tumor, pero,
dado su mal pronóstico, las intervenciones se dirigen
a procurar el mayor bienestar posible del paciente. Los
antihistamínicos para el picor y los analgésicos narcóticos son los remedios habituales. Cuando el pronóstico
es terminal se deben solicitar lo antes posible los servicios de un centro encargado de atender a los pacientes
desahuciados.
Estreñimiento
El estreñimiento es el problema más frecuente de los
ancianos. La evacuación del intestino no es un tema
que se comente en la mayoría de los ambientes sociales.
335
Debido al carácter íntimo de las funciones excretoras,
puede que los ancianos tengan dificultades para defecar
y no lo comuniquen hasta que el problema se acentúa lo
bastante para interferir las actividades de la vida diaria
normal. La evacuación intestinal se considera normal
entre tres veces al día y tres veces por semana, así que
este hábito varía mucho de unas personas a otras. En la
mayoría de los hospitales se considera que un paciente
tiene estreñimiento cuando no ha evacuado el intestino
durante más de dos días.
Los efectos del envejecimiento normal favorecen este
trastorno y la lentitud del peristaltismo intestinal, así
como la disminución del mecanismo de la sed, lo que
resulta en un consumo menor de líquidos. Otras causas
son: la deshidratación, la disminución de la actividad,
las dietas sin fibra, los efectos secundarios de los medicamentos y el intestino neurógeno u otras enfermedades.
El estreñimiento puede provocar un fecaloma e incluso
una obstrucción intestinal en los casos más intensos.
En general, el estreñimiento es un problema de fácil
tratamiento, y lo mejor es remediarlo con medidas de
enfermería cuidadosamente planificadas. Las actuaciones
dependen de la causa, y hay varios factores que deben
considerarse (tabla 11-18). Los factores que escapan a
cualquier corrección son: la historia familiar del proceso,
el padecimiento de un intestino neurógeno o de otro
trastorno intestinal. Sin embargo, hay muchos factores
que se pueden corregir para prevenir el estreñimiento y
mantener un programa eficaz de evacuación intestinal,
como son la dieta, el consumo de fibra y de líquidos
abundantes, la elección del momento oportuno para
evacuar, la actividad intestinal, la posición del cuerpo
y los medicamentos (Mauk, 2005).
La pauta terapéutica y la prevención ulterior del
estreñimiento dependen de la causa. Las bases generales
(tabla 11-19) consisten en usar en primer lugar todos
los medios naturales y empezar con una limpieza del
Tabla 11-18 Factores que
influyen en el tratamiento
del estreñimiento
No modificables
Modificables
Antecedentes
familiares
Intestino neurógeno
Una enfermedad
previa del
intestino
Dieta
Fibra
Líquidos
Momento oportuno
Ejercicio
Postura
Medicamentos
336 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-19 Normas básicas
para evitar el estreñimiento
r $PNJFODFQPSVOBMJNQJF[BEFMJOUFTUJOP
(administre los medicamentos o enemas
necesarios para limpiar el intestino antes de
aplicar las medidas del protocolo).
r 6TFFOQSJNFSMVHBSUPEPTMPTSFDVSTPT
naturales: fibra, líquidos, ejercicio, la ocasión y
la postura oportuna.
r "TFHÙSFTFEFRVFFMQBDJFOUFFTUÃUPNBOEP
fibra y líquidos en cantidad suficiente antes de
añadir medicamentos.
r $BNCJFDBEBWF[VOBTPMBDPTBEFMQSPUPDPMP
Deje pasar unos días antes de evaluar la eficacia
de un cambio. Si es preciso añada otro cambio
más.
r $VBOEPIBZIFDFTEVSBTTFBENJOJTUSBO
ablandadores fecales y el paciente debe beber un
litro de agua diario para que sean eficaces.
r -PTFTUJNVMBOUFTEFMQFSJTUBMUJTNPTPOÙUJMFT
cuando el paciente no consigue que las heces
lleguen al recto.
r 6UJMJDFMPTTVQPTJUPSJPTNFOPTDÃVTUJDPTRVFTPO
eficaces en un anciano.
r &WJUFFMVTPEFVOPSJOBMEFDBNBFMQBDJFOUF
debe estar incorporado en el inodoro o la cuña
r &WJUFFMVTPGSFDVFOUFEFFOFNBT
intestino. Es decir, si hay un fecalota se deben eliminar manualmente las heces si es posible y administrar
medicamentos que limpien el intestino antes de iniciar
cualquier programa de evacuación futura. Para reeducar la función intestinal hay que modificar los factores
corregibles. Ante todo hay que animar al paciente a
que consuma una dieta rica en fibra, es decir, alimentos preparados con cereales completos o con salvado,
legumbres, frutas ricas en pulpa y verduras de raíz. Las
palomitas de maíz y los frutos secos son ricos en fibra,
pero son un problema para los ancianos con disfagia o
diverticulitis, así que hay que tener cuidado cuando se
aconsejan ciertos alimentos. Los pacientes deben beber
líquidos abundantes y el agua es el mejor de ellos. En
general, es suficiente que los ancianos beban de 1500 a
2000 cc (1½ – 2 litros) diarios.
El momento oportuno para defecar es otro factor
importante del tratamiento. El paciente debe adelantarse al momento en que suele defecar, es decir que si
es lo primero que hace por la mañana, lo mejor es que
lo intente al levantarse. Si esto falla, hay que procurar
evacuar poco después de desayunar porque entonces es
cuando el reflejo gastrocólico es más intenso. En cuanto
a la posición, es mejor evacuar sentado, y no sobre una
cuña o en la cama, sino permitiendo que actúe a favor de
la gravedad y obteniendo una sensación de normalidad.
Incluso el paciente que no puede caminar para ir al baño
puede usar un orinal al lado de la cama. El aumento
del ejercicio físico favorece el peristaltismo intestinal
y atenúa el estreñimiento. Todos estos detalles forman
parte de un programa dirigido a mantener la función
evacuadora del intestino.
Por último, los medicamentos pueden actuar sobre el
estreñimiento si las causas de este trastorno son ciertas
enfermedades o procesos, como accidente cerebrovascular, lesiones cerebrales o de la médula espinal. Hay
productos orales muy variados: los formadores de masa,
humectantes/ablandadores de las heces, y estimulantes
del peristaltismo, por nombrar unos pocos. Los que se
toman por vía oral son los más usados. Las enfermeras
deben advertir a los pacientes que beban al menos 1000
cc (1 litro) de agua al día para que sea eficaz. Paradójicamente hay personas que cuando aumentan los líquidos
hasta esa cantidad no tienen que tomar medicamentos
para combatir el estreñimiento.
Entre los medicamentos por vía rectal están varias
clases de supositorios, como los de glicerina (ligeros),
de dulcolaxo (fuertes pero eficaces, a veces provocan
calambres), los CEO-2 (que actúan liberando gas para
distender el recto) y algunas combinaciones como el
mini-enema Therevac (glicerina derretida, Colace y jabón en un envase de plástico). El mini-enema Therevac
puede actuar más rápidamente porque el medicamento
ya está en forma líquida y se absorbe más fácilmente. Un
inconveniente del Therevac es que la punta del envase
de plástico que se introduce en el recto puede provocar
pequeños desgarros si no se lubrica lo suficiente.
Cuando se emplean supositorios, es importante recordar que el supositorio típico actúa gracias a su poder
irritante sobre la mucosa rectal; por tanto, debe colocarse
cerca de la pared rectal para que sea eficaz, mientras
que si se introduce en las heces no dará resultado. Para
introducir el supositorio, el paciente debe estar acostado
sobre el lado izquierdo; así el intestino mantendrá la
posición más correcta y la eficacia será mayor. Ciertos
agentes, como el mini-enema Therevac, son bastante
eficaces en los ancianos y tardan menos tiempo en producir efecto. Los supositorios céreos pueden tardar entre
15 y 60 minutos en derretirse y dar resultado.
En algunos casos, especialmente en los pacientes con
lesiones de la médula espinal, se emplea la estimulación
digital combinada con el uso de supositorios como parte
de un programa diario de la evacuación intestinal. Sin
embargo, el estímulo digital, por norma, debe evitarse
Problemas genitourinarios
en los ancianos porque la posible estimulación vasovagal consecutiva es capaz de provocar alteraciones sobre
el corazón y la presión arterial. Hay otros métodos, como
se señaló anteriormente, que son en general más inocuos
y eficaces en los ancianos, salvo en los que tienen ciertos
tipos de lesión medular.
Hay que evitar la aplicación sistemática de enemas.
Su uso debe quedar restringido a la limpieza del intestino, como preparación para la cirugía o en la extracción
de un fecaloma. En los ancianos, el uso de enemas como
parte de un programa regular de evacuación intestinal
puede acabar produciendo distensión y pereza del intestino, así como la dependencia de los enemas para lograr
la evacuación. Igualmente los laxantes de venta libre
deben utilizarse solamente cuando se necesitan y, a las
personas de edad avanzada, hay que darles instrucciones
para su uso apropiado.
Finalmente, pueden necesitarse métodos especiales
de evacuación intestinal en los pacientes con lesiones
intestinales neurógenas, como ocurre con las víctimas de
problemas cerebrales o de la médula espinal, accidentes
cerebrovasculares, demencia, enfermedad de Parkinson,
esclerosis múltiple, traumatismos craneoencefálicos o
lesiones medulares; todos ellos van a necesitar la experiencia de las enfermeras rehabilitadoras para elaborar
un plan realista y concienzudo que corrija los trastornos
intestinales y evite el estreñimiento.
Problemas genitourinarios
En la vejez pueden verse varios problemas importantes
relacionados con las funciones reproductora y urinaria.
Reznicek afirmó que «los tres problemas urológicos más
frecuentes y enojosos para un anciano son el cáncer de
próstata, la obstrucción benigna del tracto de salida de la
vejiga urinaria en los varones, y la incontinencia urinaria
en la mujer» (2000, pág. 1). Bajo este epígrafe se expondrán esos problemas usuales, como la incontinencia
urinaria, el cáncer de vejiga, la vaginitis, el cáncer de
mama y de cuello uterino, la hiperplasia benigna de la
próstata, el cáncer de próstata y la disfunción eréctil.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria (escape de la orina) es un
problema frecuente en las personas de edad avanzada y
afecta al 30 % de los ancianos de la población general,
a más de la mitad de los que viven en residencias geriátricas, y al menos al 11 % de los ancianos hospitalizados
en unidades de asistencia inmediata (Bradway y Yetman,
337
2002; Eliopoulous, 2005). Es un síntoma más que una
enfermedad. Las mujeres en especial padecen incontinencia urinaria y como muchas consideran embarazoso
hablar de ello, es frecuente que el problema permanezca
sin tratar. Incluso puede que las ancianas crean que no
tienen incontinencia salvo que sufran un «accidente»
en público. Si pueden ocultar o corregir el problema
por sí mismas usando paños o más ropa interior, posiblemente no busquen ayuda. La incontinencia nunca
debe considerarse como algo normal en la vejez, porque
es fácil de tratar casi siempre y no es una parte inevitable del envejecimiento. En este capítulo, se ofrece una
introducción al problema de la incontinencia urinaria.
Consulte por favor en el capítulo 12 una exposición
más completa.
Si se conoce la anatomía y fisiología de la vejiga,
se podrá comprender la incontinencia. La vejiga está
formada por varias capas de músculo liso que crean un
espacio hueco donde se aloja la orina. Los riñones filtran
los productos de desecho del organismo y envían el
líquido restante a través de los uréteres hasta la vejiga,
que posee receptores de distensión que informan al cerebro de su estado de repleción y si es necesario vaciarla.
Si no hay déficits neurológicos, las fibras inhibidoras
permiten que una persona retenga la orina hasta que
llega al cuarto de baño. En el momento de la micción, el
detrusor o músculo de la vejiga se contrae y el esfínter
se relaja para expulsar la orina. Si una persona tiene
problemas neurológicos, como lesiones craneoencefálicas
o de la médula espinal, o una enfermedad de Alzheimer
avanzada, los mensajes que inhiben la expulsión de la
orina quizá no alcancen el cerebro y provoquen incontinencia o retención de la orina.
Evaluación
La evaluación de la incontinencia se inicia con una historia y exploración completas. Hay que preguntar por
la frecuencia de las micciones, si hay dolor, sensación
de vaciamiento completo y el color y olor de la orina.
Hay que pedir un urocultivo con antibiograma para
excluir una infección. El paciente puede llevar un diario para registrar la incidencia de los escapes de orina,
el consumo de líquidos, las actividades que precipitan
la incontinencia y otros datos que pudieran servir al
profesional de la asistencia sanitaria para determinar la
causa y la clase de incontinencia.
Tratamiento de la incontinencia
en los ancianos
Antes de tratar la incontinencia, se debe averiguar la
causa o la clase de la misma basándose en los signos, los
338 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
síntomas, la historia, la exploración física, y los datos de
laboratorio. Hay que comprobar si existe una infección
del tracto urinario porque éste es algunas veces el factor
causal en los ancianos (estudio casuístico 11-3). En la
mayoría de las formas de incontinencia, las micciones
cronometradas, programadas o provocadas, ayudan a disminuir los episodios de incontinencia y lo mismo pasa
con los ejercicios de Kegel que refuerzan los músculos
del suelo de la pelvis. También hay que enseñar a los
pacientes a mantener el equilibrio entre la ingestión y
la eliminación de líquidos y, a veces, es necesario restringirlos por la noche si existe nicturia.
Clases de incontinencia
Hay varias clases de incontinencia. Son éstas: de esfuerzo, de apremio, por rebosamiento, refleja, funcional, y mixta. Si se averigua la clase de incontinencia,
quedará señalado el camino para encontrar el tratamiento adecuado.
Incontinencia de esfuerzo. Esta forma de incontinencia se debe generalmente a numerosos embarazos, a
obesidad o a intervenciones quirúrgicas. El escape de la
orina es desencadenado por la risa, estornudo, tos o la
contracción de los músculos abdominales, indicando que
la presión intraabdominal es mayor que la capacidad de
los esfínteres para resistirla. Se pierden pequeñas cantidades de orina en episodios ocasionales o frecuentes. El
tratamiento consiste en realizar los ejercicios de Kegel
con o sin biorretroalimentación. La ventaja de la biorretroalimentación es que el paciente puede ver, a través
de medios electrónicos, los resultados que obtiene contrayendo los músculos adecuados. A algunos ancianos,
la biorretroalimentación quizá les resulte desagradable,
pero pueden aprender sus fundamentos gracias a la información proporcionada por una enfermera.
Incontinencia de apremio. Este tipo de incontinencia tiene relación con defectos del nacimiento, con
lesiones medulares o nerviosas, inmovilidad, problemas
prostáticos, hiperreactividad de la vejiga o cáncer. Algunas personas creen que este problema es un resultado
de la edad avanzada, aunque no debe considerarse como
parte inevitable del envejecimiento normal. El paciente
experimenta una necesidad súbita e inesperada de orinar, y pierde cantidades moderadas o grandes de orina.
Los ejercicios de Kegel pueden corregir rápidamente
este tipo de incontinencia. Para lograr la máxima eficacia, el paciente debe aprender sobre todo a tensar o
contraer los músculos que se utilizan en los ejercicios
de Kegel. Luego, cuando surge la urgencia para orinar,
el paciente debe llevar a cabo la maniobra de Kegel
mientras se dirige al cuarto de baño. La incontinencia
de apremio se puede corregir también alternando los
ejercicios de fortalecimiento del suelo de la pelvis con
micciones cronometradas, de modo que prolongando el
tiempo entre ellas se logra por fin un intervalo normal
entre las micciones. En las investigaciones recientes se
ha demostrado que la mayoría de los casos de incontinencia que aquejan los ancianos se deben a una «vejiga
hiperreactiva». Si esto es así, entonces en muchos casos
la retención vesical y los medicamentos deben conseguir
una mejoría importante.
Incontinencia por rebosamiento. Esta clase de incontinencia se observa principalmente en las personas
que tienen defectos de nacimiento, lesiones medulares
Estudio casuístico 11-3
Una enfermera especializada está recorriendo una
clínica de mujeres que padecen incontinencia. Su
trabajo consiste en atender a las ancianas con incontinencia de estrés para conseguir que recuperen
el control de la vejiga urinaria, y que disminuyan
los episodios de escape de la orina. Una estudiante
de enfermería está haciendo rotaciones clínicas y
tiene muchas preguntas que hacer:
Preguntas:
1. ¿Qué debería enseñar la enfermera encargada a
la estudiante de enfermería sobre las clases de
incontinencia?
2. ¿Qué tratamientos podrían hacerse en este tipo
de clínica?
3. ¿Hay recursos donde una estudiante de enfermería pudiera encontrar más enseñanzas
sobre la incontinencia y su tratamiento?
4. ¿Cree que una clínica como esa, dirigida por
enfermeras, podría obtener buenos resultados
en las pacientes que tienen un problema como
ése?
Problemas genitourinarios
o nerviosas, esclerosis múltiple o pérdida del tono muscular de la vejiga; otras veces es un efecto secundario de
los medicamentos. Consiste en el escape de cantidades
pequeñas o moderadas de orina, a partir de una vejiga
repleta, y que no suele vaciarse del todo. Es frecuente
que las personas afectadas padezcan infecciones del tracto urinario, debido a que en la vejiga hay siempre orina
estancada en cantidades suficientes para que proliferen
las bacterias. En general, debido al defecto congénito
o al problema neurológico, los pacientes son incapaces
de evacuar la orina voluntariamente.
Para tratar la incontinencia por rebosamiento, hay
que corregir la causa siempre que sea posible. Por ejemplo, si la incontinencia es el efecto secundario de un
medicamento hay que interrumpirlo o cambiarlo por
otro. Pero a veces, como cuando existe previamente una
enfermedad no se puede tratar la causa. Y entonces hay
que buscar otras soluciones: se puede explorar la vejiga
para averiguar el volumen de orina residual (posmiccional), y si no se dispone del equipo necesario, el médico
puede ordenar un cateterismo PVR (volumen residual
[de orina] posmiccional). Para ello se realiza un cateterismo vesical y se mide la cantidad de orina que queda
en la vejiga después de orinar el paciente. Cuando hay
incontinencia por rebosamiento, esa cantidad suele ser
importante. Normalmente no deben quedar en la vejiga
más de 100-150 mL después de orinar, a no ser que
el paciente no haya evacuado del todo. El cateterismo
intermitente es la mejor pauta terapéutica para vaciar
esta clase de vejiga. En general, los pacientes no pueden
evacuar la vejiga voluntariamente y por eso hay que
vaciarla con periodicidad de alguna manera. El mejor
método es el cateterismo intermitente porque provoca
menos infecciones que las sondas de Foley permanentes.
Y si un anciano es incapaz de resolver este problema con
el cateterismo intermitente, y no tiene un cuidador que
le ayude, puede ser necesaria una sonda de Foley o la
colocación de un catéter suprapúbico.
Incontinencia refleja. La incontinencia refleja está
relacionada en general con lesiones de la médula espinal,
desarrollo insuficiente, defectos congénitos, demencia u
otras lesiones cerebrales, sin síntomas previos que avisen
sobre el episodio de incontinencia. A menudo se escapa
gran cantidad de orina y la vejiga puede vaciarse del
todo. Este problema se trata igual que la incontinencia
por rebosamiento, ya que el paciente no puede detener
la micción y lo habitual es que se orine encima de la
ropa. En general, se necesita un cateterismo intermitente para evitar esta incontinencia. También puede servir
la micción programada, pero, si el paciente es incapaz
de empezar a orinar, esto puede resultar ineficaz. Al
339
igual que en la incontinencia por rebosamiento, puede
ser necesaria una sonda de Foley permanente si hay episodios constantes de incontinencia y fracasa la micción
programada.
Incontinencia funcional. Esta forma de incontinencia depende de la imposibilidad de usar el baño
por razones funcionales, como obesidad, inmovilidad o
acumulación de objetos que dificultan el paso al cuarto
de baño. Cuando se asocia a incontinencia de apremio,
como es frecuente, se conoce como incontinencia mixta.
Los estorbos deben retirarse y, por la noche, se puede
colocar un orinal cerca de la cama para evitar la incontinencia nocturna.
Cáncer de vejiga
Según el National Cancer Institute (NCI), en EE.UU.
cada año se diagnostica de cáncer de vejiga urinaria a
38 000 varones y a 15 000 mujeres. «Es la cuarta causa
más frecuente de cáncer en los varones y la octava en las
mujeres» (NCI, 2005). Su incidencia aumenta con la
edad y el proceso se diagnostica por término medio a la
edad de 68 ó 69 años (MayoClinic, 2004). Es tres veces
más frecuente en los varones que en las mujeres (American Foundation for Urologic Disease, 2005). Los factores de
riesgo son la irritación crónica de la vejiga y el hábito
de fumar cigarrillos, factor este último que interviene
en la mitad de los casos (estudio casuístico 11-4).
El síntoma clásico del cáncer de vejiga es la hematuria indolora, que puede explicar el hecho de que los
ancianos no acudan al médico para someterse a un tratamiento. Esos pacientes pueden atribuir las hemorragias
a unas hemorroides o a otras causas y creer que, por ser
indoloras, no encierran gravedad. Para el diagnóstico se
realizan varias exploraciones como la pielografía intravenosa, análisis de orina y cistoscopia (que permite al
médico ver directamente el interior de la vejiga a través
de un endoscopio de fibra óptica).
Una vez diagnosticado, el tratamiento depende del
carácter invasor de este cáncer. La resección transuretral
puede consistir en provocar lesiones de cauterización superficial a través del cistoscopio. Los cánceres de vejiga
son a veces de crecimiento lento y se les pueden aplicar
tratamientos menos enérgicos durante años, antes de que
el cáncer se vuelva invasor. En realidad la quimioterapia,
la radioterapia y la inmunobioterapia son otras alternativas terapéuticas que dependen de la extensión del cáncer.
El tratamiento biológico consiste en lavados con el Bacilo
de Calmette-Guerin, un estimulante inmunitario que
prepara al organismo para inhibir el crecimiento tumoral.
El lavado se hace directamente en la vejiga, a través de un
340 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Estudio casuístico 11-4
El Dr. Johnson es un dentista de 62 años que atiende una consulta atestada en un gran suburbio de
Chicago. Ha sido fumador durante 30 años, pero
recientemente lo dejó. Durante algún tiempo notó
pequeñas manchas de sangre en la orina, pero sin
dolor y lo atribuyó a algún problema de la próstata
que tuvo tiempo atrás. El Dr. Johnson, después de oír
a la pareja de un paciente comentar que un amigo
de ambos tiene un cáncer de vejiga con los mismos
síntomas, decide visitar al médico de familia para
someterse a estudio. Tras varias pruebas y una cistoscopia, el Dr. Johnson es diagnosticado de cáncer
de vejiga en fase precoz.
catéter, durante 2 horas una vez por semana a lo largo de
6 o más semanas (MayoClinic, 2004). Sin embargo, en
el 90 % de los casos, la cirugía es el tratamiento habitual
(American Cancer Society, 2004).
Si el cáncer empieza a invadir la capa muscular de
la vejiga está indicado extirpar la vejiga (cistectomía),
para evitar las metástasis. Si se sospecha esto, habrá
que realizar otras pruebas diagnósticas como la TC o
Recuadro 11-4 Recursos disponibles
para pacientes con cánceres habituales
American Cancer Society (Breast Cancer)
I Can Cope (community support groups)
www.cancer.org
1-800-ACS-2345
National Breast Cancer Foundation
www.nationalbreastcancer.org
American Cancer Society (Bladder Cancer)
1599 Clifton Road, N:E
Atlanta, GA 300329
800-ACS-2345
www.cancer.org
Bladder Health Council
c/o American Foundation for Urologic Disease
1000 Corporate Boulevard, Suite 410
Linthicum, MD 21090
800-828-7866
American Urological Association
Online patient information resource
www.urologyhealth.org
Preguntas:
1. ¿Qué factores de riesgo tuvo el Dr. Johnson para
tener un cáncer de vejiga?
2. ¿Cuál es el principal signo que presentó?
3. Como el cáncer se detectó precozmente ¿qué
tratamientos podrían aplicarse en su caso?
4. Si el cáncer del Dr. Johnson se volviera invasor
¿qué otras opciones terapéuticas existirían?
5. Describa las actuaciones y cuidados de enfermería en el caso de que el Dr. Johnson necesitara
una cistectomía.
6. ¿Cómo explicaría esta intervención a su familia?
la RM. La intervención quirúrgica se puede combinar
con quimioterapia y radioterapia. Cuando se extirpa
una vejiga cancerosa, el paciente quedará con una urostomía, es decir, una abertura por donde la orina sale
hasta una bolsa situada fuera del cuerpo. Algo muy
parecido a la colostomía. La enfermería tendrá a su cargo
evaluar y cuidar esa abertura, vaciar y cambiar la bolsa
de recogida cuando se necesite, y darle al paciente unas
instrucciones sobre el ingreso/expulsión de líquidos, los
cuidados que exige la ostomía, el uso del dispositivo y
así sucesivamente.
Sistema reproductor femenino
Aquí examinaremos varios problemas que son frecuentes
en las mujeres, como la vaginitis, el cáncer de cuello
uterino y el cáncer de mama.
Vaginitis
Los cambios que produce el envejecimiento en el aparato
reproductor de la mujer (cap. 6) dejan a las ancianas predispuestas a mayores riesgos de adquirir una infección.
El conducto vaginal se vuelve más frágil con la edad
a causa de la atrofia. La escasa lubricación y la mayor
alcalinidad del pH vaginal, debida al descenso de las
concentraciones de estrógenos que favorecen el aumento
de las vaginitis, cuyos síntomas son parecidos a los de la
infección urinaria o la infección por levaduras y pueden
consistir en picores y exudación maloliente.
La vaginitis se trata localmente con cremas de estrógenos y usando estrógenos suplementarios. Las mujeres deben evitar las irrigaciones y los nebulizadores
con desodorantes o perfumes para la mujer. También
Problemas genitourinarios
conviene usar ropa interior de algodón. Si la sequedad
vaginal plantea problemas, para practicar el coito debe
utilizarse un lubricante soluble, como el gel K-Y, porque el empleo de lubricantes como la vaselina favorece
la vaginitis.
Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cérvix tiene su máxima incidencia en las
mujeres de 50 a 60 años, y los que aparecen pasados
los 65 años causan cada año un número considerable de
casos nuevos y de muertes. Las iniciativas del Healthy
People han servido para alertar a los profesionales de
la asistencia sanitaria y al público en general sobre la
necesidad de realizar pruebas de detección selectiva
del cáncer de cuello uterino. Sin embargo, a pesar de
este aviso, los estudios indican que los tratamientos
que se aplican a las ancianas (radioterapia o cirugía)
son insuficientemente intensivos/enérgicos, y que su
pronóstico es peor que el de las pacientes más jóvenes,
aunque hay ancianas que rechazan absolutamente todo
tratamiento (Rissner y Murphy, 2005). Además, los
casos de diagnóstico tardío y que acaban falleciendo
son más frecuentes entre las mujeres de más de 65 años
que en los grupos de menor edad (Bradley, Given y
Roberts, 2004).
Las directrices actuales de la American Cancer Society
sostienen que las mujeres deben realizarse anualmente
un frotis de Papanicolau hasta los 30 años. Pasada esa
edad y sin frotis anormales, las mujeres pueden optar
por hacerse una exploración cada 2-3 años. Las mujeres con 70 años o más pueden suspender del todo esta
vigilancia si los resultados de los tres frotis anteriores
fueron normales, y no hubo ningún resultado anormal
en los 10 años previos a la edad de 70 (Smith, Cokkinides y Eyre, 2003).
Los factores de riesgo son: el hábito de fumar, la
práctica del sexo iniciada antes de los 18 años y el hecho
de tener muchos compañeros sexuales. La detección selectiva brinda la oportunidad de aplicar precozmente el
tratamiento. Se encuentra en fase de investigación una
nueva vacuna basada en el virus del papiloma humano
para prevenir el cáncer de cuello uterino.
El cáncer cervicouterino no suele dar síntomas en
las primeras etapas, pero puede haber hemorragias
vaginales, indoloras generalmente, incluso en fases
más tardías. El pronóstico es bueno si se diagnostica
precozmente. La mayoría de las lesiones precancerosas
tempranas pueden tratarse eficazmente con láser o crioterapia. El tratamiento tradicional del cáncer consiste
generalmente en radioterapia o cirugía, según el estadio
de su desarrollo.
341
Cáncer de mama
El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en
las mujeres. Esta enfermedad trunca más de 40 000
vidas al año y en EE.UU. afecta anualmente a más de
200 000 personas (American Cancer Society, 2005b). En
los últimos años, la incidencia del cáncer de mama ha
aumentado en las mujeres de más de 50 años. La mitad
de todos los cánceres de mama se diagnostican en mujeres de más de 65 años (American Cancer Society, 2005b).
Los varones pueden padecer también cáncer de mama
y, aunque es mucho menos frecuente, no deben ignorar
las enseñanzas sobre este proceso.
En las ancianas, las normas para la detección precoz
son: mamografía, examen clínico anual de la mama y
autoexamen mensual. A partir de los 40 años, las mujeres deben hacerse una mamografía anual hasta los 75
años; luego, cada 2 ó 3 años.
Hay varios factores de riesgo para el cáncer de mama
que son modificables y otros no. Estos últimos son la
historia familiar, la menopausia, haber tenido el primer
hijo con más de 30 años, la ingestión elevada de grasa
y el consumo de alcohol. Por supuesto, los primeros
cuidados de enfermería se dirigen a los factores de riesgo
que son modificables. Las enfermeras de geriatría deben tener presente sobre todo la importancia que tiene
el diagnóstico precoz en las ancianas con factores de
riesgo.
Los signos y síntomas del cáncer de mama son: una
masa o dureza mamaria, asimetría de las mamas, aparición de hoyuelos cutáneos o aspecto de «piel de naranja»
y cambios en el pezón (Kennedy-Malone, Fletcher y
Plank, 2000). Para el diagnóstico está indicado hacer
mamografía y biopsia, además de las pruebas de laboratorio, una radiografía de tórax y la gammagrafía ósea
(estudio casuístico 11-5).
El cáncer de mama atraviesa varios estadios. La supervivencia a los 5 años es del 98 % en el estadio I y del
16 % en el estadio IV (National Breast Cancer Foundation,
2005). El tratamiento del cáncer de mama depende del
estadio, pero se basa en una combinación de radioterapia, quimioterapia y cirugía. Según el tipo de tumor,
también puede ser eficaz la hormonoterapia.
Los cuidados de enfermería son importantes a todos
los niveles de la prevención. Las enfermeras que atienden a ancianas deben animarlas para que se sometan a
las pruebas de detección selectiva recomendadas. Una
anciana debe aprender la técnica del autoexamen de la
mama y aceptar una consulta periódica de inspección
con su médico. Aunque existe controversia sobre el uso
de la mamografía, sigue siendo un método eficaz para
diagnosticar muchos tumores cancerosos en fases pre-
342 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Estudio casuístico 11-5
La Sra. Valdez es una mujer de 65 años que acude
a la consulta del médico después de experimentar
un aumento de tamaño de la mama derecha que
ella misma se ha detectado en el autoexamen. La
enfermera observa, durante la exploración física del
médico, que la mama derecha de La Sra. Valdez
tiene doble tamaño que la izquierda y un aspecto
fruncido, con arrugas. El médico le dice a la Sra.
Valdez que tendrá que hacer algunas pruebas y una
biopsia y luego sale de la habitación. La Sra. Valdez
mira a la enfermera y le pregunta: “¿Qué pasa? ¿Tan
mal estoy?”
coces del desarrollo y con un riesgo mínimo para la
paciente.
Cuando las ancianas se someten a una mastectomía
para tratar el cáncer de mama, es probable que las enfermeras piensen que tardarán mucho tiempo en recuperarse. Es fundamental que la movilidad del brazo se
recupere ampliamente en el lado operado. Y esto puede
exigir fisioterapia además de los apoyos psicosociales y
emocionales inherentes a la rehabilitación.
Aparato reproductor del varón
Los procesos del aparato reproductor que padecen los
ancianos más a menudo son la hiperplasia prostática
benigna (HPB), el cáncer de próstata y la disfunción
eréctil (DE) o impotencia.
Hiperplasia (o hipertrofia) prostática benigna
La HPB, también conocida como prostatismo, es un
aumento de tamaño no canceroso de la próstata que se
observa a edades avanzadas. Este proceso afecta al 50 %
de los varones de 51-60 años de edad y hasta el 90 %
de los casos tienen más de 80 años (American Urological
Association, 2005a). Aunque la hipertrofia es benigna, a
veces se asocia a un cáncer de próstata, así que los varones
que padecen este proceso deben estar cuidadosamente
vigilados.
La HPB aparece cuando la próstata agrandada aplasta
la uretra que está englobada y produce síntomas. Estos
consisten en disminución y pérdida de fuerza del chorro
de la orina, polaquiuria, urgencia, nicturia, vaciamiento
incompleto, goteo de orina postmiccional e incontinencia urinaria (tabla 11-20). El apremio para orinar puede
ser tan frecuente en un varón con HPB (cada 2 horas)
Preguntas:
1. ¿Qué le contestaría la enfermera a La Sra. Valdez
en este momento? ¿Qué materiales
educativos podría necesitar?
2. ¿Qué pruebas supone la enfermera que ordenará
el médico?
3. ¿Existen factores de riesgo del cáncer de mama
que la Sra. Valdez podría tener? En caso
afirmativo, ¿cuáles son?
4. Dadas las observaciones clínicas ¿qué cree la enfermera que debería hacerse con esta paciente?
que interfiera el sueño y las actividades de la vida diaria.
Los factores de riesgo de la HPB son la edad avanzada
y la historia familiar.
El diagnóstico se basa en varias pruebas y estudios
combinados que son: análisis de orina, volumen residual posmiccional, el antígeno prostatoespecífico
(PSA), estudios urodinámicos, ecografía y cistoscopia. El tratamiento comprende en general el uso de
medicamentos y la cirugía. Las dos clases de fármacos
que más se utilizan son: los alfabloqueantes y los inhibidores de la 5-alfa reductasa. Los alfabloqueantes,
como doxazosina, terazosina y tamsulosina, alivian los
síntomas porque relajan el músculo liso de la próstata
y del cuello de la vejiga, lo que favorece la expulsión
de la orina. El mecanismo de acción de un inhibidor
de la 5-alfa reductasa, como la finasterida, es diferente,
pues este agente retrae/encoge la próstata y favorece
así la micción, pero tiene efectos secundarios sobre la
Tabla 11-20
de la HPB
Signos y síntomas
Disminución de la fuerza del chorro de la orina
Polaquiuria
Urgencia/apremio para orinar
Nicturia
Incontinencia urinaria
Vaciamiento incompleto de la vejiga
Goteo de orina posmiccional
Sensación de apremio para orinar, pero dificultad
para iniciar la micción
Menor calidad de la vida provocada por estos
síntomas
Dificultades para dormir debidas a la nicturia
Problemas genitourinarios
sexualidad, como la impotencia (American Urological
Association, 2005a; Mead, 2005).
Una intervención quirúrgica de la HPB que se lleva
a cabo con frecuencia es la resección transuretral de la
próstata (RTUP). En ella, el urólogo extirpa la próstata
agrandada a través de un cistoscopio (figura 11-8). A
veces, los ancianos le llaman a esto la cirugía de «Arrancar de raíz». Después de esta intervención, la asistencia
de enfermería es esencial para evitar las complicaciones
que pueden aparecer debidas a la copiosa hemorragia. El
paciente debe tener colocado un catéter urinario con tres
canales. Para evitar que se formen coágulos de sangre
peligrosos, durante el postoperatorio hay que mantener
una irrigación continua de la vejiga. La enfermera es
responsable de vigilar el color de la orina que sale por
la sonda. Y hay que registrar ese color usando términos
descriptivos como rojo pardo, rojo vivo, del color del té,
ámbar, amarilla o clara. Habrá que describir el número
y tamaño de los coágulos evacuados por el catéter. La
finalidad de la irrigación continua de la vejiga urinaria
es lavar la vejiga, y por eso la enfermera tiene que re-
Figura 11-8
343
gular la cuantía del líquido para que la orina conserve
su color amarillo, es decir, lo más clara posible. Esta
irrigación se mantiene durante el postoperatorio hasta
que se detiene la hemorragia. Si se deja sin irrigar la
vejiga, o si el catéter se retira demasiado pronto después de la intervención, la hemorragia puede provocar
complicaciones secundarias. En el caso de que, después
de la RTUP, el paciente sea incapaz de orinar una vez
retirado el catéter, puede ser necesario que el médico
ordene colocarlo de nuevo. Si la enfermera no puede
reintroducir el catéter deberá llamar al médico para que
lo haga. Las enfermeras han de atender especialmente
a las posibles complicaciones que pueden surgir en los
ancianos después de esta intervención.
Cáncer de próstata
El cáncer de próstata es la segunda causa de muerte
por cáncer en los varones de EE.UU. y se calcula que
en 2005 se produjeron más de 30 000 defunciones por
este motivo. Uno de cada seis varones padecerán cáncer
de próstata a lo largo de su vida, pero la mortalidad
Resección transuretral de la próstata
Vejiga
Próstata
Instrumento para la resección
Asa
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
344 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
(1 de cada 33) ha descendido (American Cancer Society,
2005). La incidencia del cáncer de próstata aumenta
con la edad. Más de la mitad de los varones de 70 y
más años muestran algún indicio histológico de esta
neoplasia, aunque sólo un pequeño porcentaje mueren
por esta enfermedad.
A veces, los ancianos con cáncer de próstata no tienen
síntomas y eso obliga a aconsejar la detección selectiva. Si
los hay, pueden consistir en urgencia urinaria, nicturia,
eyaculación dolorosa, sangre en la orina o el semen y dolor
o rigidez en la espalda o los muslos (Medline Plus, 2005).
Los factores de riesgo del cáncer de próstata son: edad
avanzada, dieta rica en grasas saturadas, antecedentes familiares y etnia (algo más frecuente en los afroamericanos
que en las personas de raza blanca y una incidencia baja
en los varones asiáticos; Bradway y Yetman, 2002).
El diagnóstico del cáncer de próstata comienza por
un tacto rectal y el análisis del PSA. El tacto rectal puede detectar la neoplasia en forma de una próstata dura,
nodular. Se considera que un PSA inferior a 4 ng/mL es
normal a los 60-69 años, mientras que 7 ng/mL puede
ser normal en las personas de 70 a 79 años, porque el
PSA se eleva con la edad. El 60 % de los varones con
PSA por encima de 10 ng/mL tiene un cáncer de próstata
(Bradway y Yetman, 2002; Mead, 2005). Sin embargo,
el diagnóstico sólo se puede confirmar en la biopsia.
Aunque recientemente se ha puesto en duda la fidelidad
del PSA como prueba de detección selectiva, muchos
urólogos creen que «sigue siendo el mejor instrumento
del diagnóstico precoz» (Crawford, 2005, pág. 1450).
Una serie de análisis del PSA es el medio más útil para
la detección selectiva porque una elevación del 20 %
a lo largo de un año (más de 0.75 ng/mL al año) es,
generalmente, un signo de cáncer (Mead, 2005).
El tratamiento depende del estadio de crecimiento
del tumor, pero los cánceres más localizados tienen en
general tres posibilidades: la prostatectomía radical, la
radioterapia y la vigilancia. Se considera que la cirugía
es la mejor solución cuando el cáncer se descubre precozmente. Sin embargo, como la prostatectomía es una
operación de cirugía mayor que implica algunos riesgos,
en un anciano conviene considerar todas las opciones.
Los principales problemas consecutivos a la intervención
realizada para extirpar la próstata son la incontinencia
urinaria (que suele ser transitoria) y la impotencia. Un
cirujano experto y habilidoso puede disminuir el riesgo postoperatorio de incontinencia urinaria al 2-5 %
(American Urological Association, 2005b).
Se están investigando nuevos tratamientos para el
cáncer de próstata: la colocación de partículas radiactivas
y la vitamina E procedente de vegetales seleccionados
(Medline Plus, 2005). Un método terapéutico integral
incluye cambios dietéticos, como las dietas pobres en
grasa y la adición de vitamina E, selenio y proteínas de
la soja (Bradway y Yetman, 2002).
Los cuidados de enfermería que acompañan al tratamiento del cáncer de próstata van a consistir en ayudar
a los familiares a estudiar las posibles soluciones, a obtener los recursos de la comunidad y a informar sobre la
manera de resolver las complicaciones postoperatorias si
está indicada la cirugía. Las enfermeras geriátricas deben
conocer los distintos recursos que existen para tratar
la impotencia que acompaña a este tipo de cirugía. A
la pareja del paciente hay que ayudarla dándole información sobre los grupos de apoyo, sobre los implantes
peneanos y otros dispositivos que quizá los pacientes
deseen tener en cuenta una vez recuperados.
Disfunción eréctil (DE)
La disfunción eréctil, conocida también como impotencia, se define como la incapacidad de obtener y mantener una erección suficiente para practicar el coito. La
prevalencia de la DE es de un 70 % aproximadamente
en los varones de 70 y más años (Reuben, Herr, Pacala,
Pollock, Potter y Semla, 2004). Uno de cada 6 varones
norteamericanos está afectado por la DE (10-20 millones). La incidencia de la DE aumenta con la edad pero no
es inevitable y hay muchos casos tratables. Las causas de
la DE son numerosas: diabetes, hipertensión, esclerosis
múltiple, lesiones de la médula espinal, trastornos del
tiroides, alcoholismo, insuficiencia renal, hipogonadismo, otras enfermedades, medicamentos (tabla 11-21) y
factores psicológicos.
Las opciones terapéuticas de la DE pertenecen a varios campos, como fármacos por vía oral, dispositivos
de vacío, implantes peneanos y fármacos inyectados en
el pene. El sildenafilo es un medicamento que se suministra vía oral una hora antes de practicar el sexo. Está
contraindicado en los cardiópatas, y puede tener algunos
efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular, como
Tabla 11-21 Medicamentos que
influyen en la actividad sexual
Anticolinérgicos
Digoxina
Hipotensores
Sedantes
Hipnóticos
Tranquilizantes
Antidepresivos
Fármacos para dormir
Procesos neurológicos
cefalea, rubefacción y congestión nasal. Otros productos
del mercado tomados también por vía oral, tienen el
mismo mecanismo de acción. Un efecto secundario del
sildenafilo descrito recientemente en algunos casos es un
posible deterioro visual irreversible, pero la mayoría de
los médicos y los oftalmólogos pueden hacer pruebas de
detección selectiva a quienes están más expuestos a sufrir
esta complicación (los que tienen ciertas características
internas en los ojos).
Los dispositivos de vacío son bien aceptados por los
ancianos, siendo eficaces en un 70-90 % de los casos
(Reuben y cols., 2004). Estos artificios actúan de distintas maneras para enviar sangre al interior del pene
y tienen otro mecanismo, como un anillo que rodea a
la base del pene y mantiene la erección durante el acto
sexual. Los riesgos inherentes al uso de estos dispositivos
serían las rozaduras o el sangrado (en casos extremos).
Las enfermeras deben informar a la pareja del paciente
sobre el uso de estos dispositivos; pues es esencial evitar
cualquier perjuicio. Otros tratamientos de la DE son los
fármacos que pueden inyectarse directamente en el pene
para obtener una erección temporal y algunas personas
deciden operarse para que les coloquen un implante
peneano. Los implantes peneanos son de dos clases: los
que producen una erección permanente y los que pueden
impulsar sangre para producir la erección pero pueden
soltarse después. Todas estas opciones deben ensayarse
con las personas que desean obtener información sobre
el tema de la disfunción eréctil.
Procesos neurológicos
Hay varias afecciones neurológicas habituales en los ancianos, incluyendo enfermedades y procesos, que suelen
ser secundarias a enfermedades frecuentes. Aquí se estudiarán dos de las enfermedades neurológicas que aparecen
con más frecuencia en los ancianos: la enfermedad de
Parkinson (EP) y la enfermedad de Alzheimer (EA).
También se puede considerar al accidente cerebrovascular
como un trastorno neurológico, pero ya se estudió antes
bajo el título de problemas circulatorios. Las complicaciones que afectan al sistema neurológico como consecuencia
de distintas causas pueden ser: las convulsiones, el temblor (véase el estudio de la EP), la neuropatía periférica
(véase el tema de la diabetes) y los mareos.
Enfermedad de Alzheimer (EA)
La EA es la forma más común de demencia que se observa en los ancianos. Las demás formas son: la demencia
345
vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia del Parkinson. Las atenciones que hay que prestar
a las personas con EA son un ejemplo de las medidas
que emplea la enfermería en todas las personas con demencia. La edad avanzada es el único factor de riesgo
que tiene más importancia para padecer la EA. Esta
enfermedad afecta a 4.5 millones de estadounidenses y
se prevé que en el año 2050 se habrán diagnosticado de
EA a 11.3-16 millones de estadounidenses (Alzheimer`s
Association, 2005). Los pacientes de EA pueden vivir de
3 a 20 años, incluso más, después del diagnóstico, así
que la duración de la vida con esta enfermedad es sumamente variable. El 70 % de las personas con EA viven
en su propia casa hasta sus últimas etapas y son atendidas principalmente por los miembros de su familia
(Alzheimer`s Association, 2005). Estos datos estadísticos
demuestran que la EA tiene y seguirá teniendo un gran
impacto en nuestra sociedad.
La EA se caracteriza por la pérdida progresiva de la
memoria. Es una enfermedad terminal que a lo largo
de su curso acaba dejando al paciente subordinado por
completo a los cuidados de otras personas. El proceso
es gradual y la duración media de la vida son 8 años
(Cotter, 2002). Las lesiones subyacentes son de etiología
desconocida, pero apoyan el diagnóstico y consisten en
el desarrollo de placas y marañas fibrilares que dificultan
el crecimiento celular normal y la capacidad funcional
del cerebro. El diagnóstico absolutamente concluyente
se sigue haciendo en la necropsia, pero las manifestaciones clínicas permiten hacerlo con más facilidad que
hace unos decenios cuando se sabía menos sobre esta
enfermedad.
Según la fuente que se consulta, la evolución clínica
de la EA pasa por varias fases. Para lo que interesa en
este texto se describirán tres fases: precoz, intermedia y
tardía. Pero conviene saber que la Alzheimer`s Association
distingue siete etapas en la EA, con síntomas nulos o
leves y que el diagnóstico se obtiene en las tres primeras
fases. Al principio, el paciente puede mostrar una pérdida de memoria a corto plazo (amnesia reciente). Esto
consiste en algo más que en una pérdida de la memoria
habitual, como recordar dónde se dejaron unas llaves, y
puede plantear un problema de seguridad, como cuando
se olvida a dónde se dirige uno mientras se conduce un
vehículo. Otro signo evidente puede ser la imposibilidad
de hacer cálculos matemáticos y de pensar en abstracto.
En las fases moderadas o intermedias, muchos aparatos y
sistemas corporales comienzan a debilitarse. El paciente
puede confundir las fechas, horas y lugares. La capacidad de hablar se deteriora y pueden aparecer cambios
de la personalidad. Conforme la función cognoscitiva
346 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
empeora, el paciente puede olvidar los nombres de sus
seres queridos e incluso el de su esposa. A menudo, el
paciente vagabundea, presenta cambios emocionales,
grita o vocifera, tiene ideas delirantes, alucinaciones,
suspicacia o recelos y depresión. El paciente de EA es casi
incapaz de cuidar de sí mismo y de mantener su higiene
personal. En la fase más grave y avanzada el paciente
depende absolutamente de los demás, experimenta un
grave deterioro de la salud física y funcional, pierde la
facultad de comunicarse y es incapaz de controlar las
funciones voluntarias. Finalmente, se produce la muerte
al paralizarse los sistemas y órganos del cuerpo.
Aunque no hay ni una sola prueba y el diagnóstico
debe hacerse por exclusión, es importante reconocer precozmente este proceso para lograr la máxima capacidad
funcional y calidad de la vida durante el mayor tiempo
posible. Los pacientes que sufren pérdidas de memoria
recurrentes o dificultades para desempeñar las actividades
de la vida diaria deben buscar la ayuda de un profesional
a través de su médico. En la tabla 11-22 se ofrecen los
signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer.
El tratamiento de la EA es difícil. Hay varias sustancias, como el donazepilo, la memantina y la galantamina que pueden aliviar los síntomas, como la pérdida
de memoria, pero que no retrasan la evolución de la
enfermedad. Actualmente, este proceso no tiene curación. Los cuidados de enfermería se ocupan de tratar
los síntomas, especialmente en los campos del comportamiento, la seguridad, la nutrición y la higiene. Recientemente, muchos centros de cuidados crónicos han
creado unidades especiales para cuidar a los pacientes de
Alzheimer desde los primeros hasta los últimos estadios
de la enfermedad. Estas unidades son muy beneficiosas
ya que sus cuidadores, constantes y bien instruidos,
Tabla 11-22 Diez signos
de alarma de la enfermedad
de alzheimer
Pérdidas de memoria
Dificultad para llevar a cabo las tareas familiares
Problemas de lenguaje
Desorientación de tiempo y lugar
Capacidad de juicio disminuida o mala
Dificultades para el pensamiento abstracto
Errores en la colocación de objetos
Cambios del comportamiento o del estado afectivo
Cambios de la personalidad
Pérdida de la iniciativa
Fuente: Alzheimer’s Association, 2005.
se van a familiarizar con el paciente o residente en un
ambiente seguro y vigilado, con un entorno modificado
para acomodarse a las conductas errantes y con asistencia
de enfermería durante las 24 horas del día. Además,
hay enfermeras que se encargan de los medicamentos y
de registrar el resultado de los tratamientos. Pero hay
muchas familias que prefieren cuidar al enfermo en su
propia casa mientras sea posible.
Así que otro aspecto notable de los cuidados de la
EA es la ayuda que prestan los cuidadores. Howcroft
(2004) sugirió que «el apoyo de los cuidadores es un
factor clave para las personas con demencia que viven en
la comunidad, aunque el papel del cuidador puede ser
nocivo para la salud física, mental y para la economía
del propio cuidador» (pág. 31). Y sigue diciendo que la
pericia de quienes cuidan a personas con EA mejoraría
si supieran afrontar los comportamientos que muestran
estos pacientes y los problemas prácticos y legales que
pueden aparecer.
El trabajo de investigación de Paun, Farran, Perraud
y Loukissa (2004) demostró que los familiares que actúan como cuidadores tuvieron que trabajar constantemente para solucionar el declive progresivo causado por
la EA. Adaptarse al estrés, actuar oportunamente sobre
el tratamiento, obtener los máximos recursos e intentar
cambiar los comportamientos fueron las tareas que los
cuidadores tuvieron que desarrollar para resolver con
éxito la asistencia domiciliaria de sus seres queridos. Los
cuidadores tienen que adquirir no sólo conocimientos
y pericia, sino también un ajuste emocional consigo
mismos para dominar una situación que cambia constantemente. Estos hechos sugieren que las enfermeras
deben ocupar buena parte de su tiempo en instruir a los
cuidadores sobre el trato que debe darse a las personas
con EA, tal y como lo expresó Nancy Reagan: «una
larga despedida».
Los científicos siguen buscando las causas de la EA y
esperan que en el futuro se aísle el gen que la produce.
Entretanto, los resultados de un fascinante trabajo (llamado el estudio de las monjas) por realizarse en un grupo de monjas que donaron su cerebro para que, después
de la necropsia, fueran examinados, indican que existe
una relación entre la «concentración temprana de ideas»
y la aparición de la EA en los últimos años de la vida.
Es decir, el análisis intentó probar que los escritos de las
monjas al entrar en el convento se podían correlacionar
con los hallazgos de quienes después padecieron EA. Y
se observó que las monjas que tenían menos densidad
de ideas (destreza verbal y lingüística) en los primeros
años de su vida, tenían posibilidades mucho mayores
de padecer EA (Snowden, 2004). El estudio de las mon-
Procesos neurológicos
jas ha permitido que los investigadores examinen unos
500 cerebros de monjas que fallecieron entre 75 y 107
años, que descubrieran otros hechos importantes como
la existencia de una relación entre el ictus y el desarrollo
de la EA en ciertos individuos, así como el papel protector del ácido fólico contra la EA (Snowden, 2004).
Los científicos de distintos campos siguen buscando las
causas de la EA y su posible tratamiento. Los estudios
de investigación de Snowden sugieren que la educación
temprana, especialmente en las habilidades verbal y cognoscitiva, pueden servir para proteger a las personas de
la EA en los últimos años de la vida.
Enfermedad de Parkinson (EP)
La EP es una de las enfermedades neurológicas más
frecuentes. Afecta a varones y mujeres, especialmente
si tienen más de 50 años (American Parkinson Disease
Foundation, 2005). La EP fue descrita por el Dr. James
Parkinson como una «parálisis agitante», así llamada
por aludir a los temblores que mostraban quienes padecían este proceso.
La EP es una enfermedad degenerativa, crónica y lentamente progresiva, cuya etiología se desconoce aunque
se sospechan varias causas. Hay antecedentes familiares
en el 15 % de los casos. Algunos suponen que un virus o
un factor ambiental desempeñarían un papel importante
en la aparición de esta enfermedad. Se ha observado que
el riesgo de padecer EP es más elevado en los profesores,
los profesionales médicos, leñadores y mineros. Esto
lleva a sospechar en un virus respiratorio como posible
culpable. Hay teorías más recientes que inculpan a los
herbicidas o plaguicidas. Otra hipótesis describe a la
EP como un proceso relacionado con el contacto con
un agente tóxico. Curiosamente, se cree que el café y
el tabaco protegen contra la aparición de la EP (Cintas
filmadas por las Humanities and Sciences, 2004).
La EP es una enfermedad del sistema nervioso central
que produce una degeneración de las células nerviosas de
los ganglios basales. La pérdida de neuronas en la sustancia negra del tronco encefálico causa menos producción
de dopamina, un neurotransmisor que es responsable
de los movimientos voluntarios finos. La dopamina es
necesaria para realizar movimientos suaves y también
interviene en las sensaciones y emociones. Un marcador
patológico específico es el llamado cuerpo de Lewy, que
al microscopio aparece como una neurona redondeada,
muerta. No existe ninguna prueba específica que permita diagnosticar la EP.
Los signos y síntomas son numerosos; pero hay cuatro signos cardinales: bradicinesia (lentitud de movi-
347
mientos), rigidez, temblor y trastornos de la marcha.
Los síntomas del paciente típico de EP consisten en la
ejecución de los movimientos con unas características
peculiares como son: la rigidez, la marcha arrastrando
los pies, los brazos colocados a los lados del cuerpo mientras caminan, la incoordinación y la tendencia a caerse
hacia atrás. No todos los pacientes presentan temblor
de reposo, pero la mayoría tienen problemas para moverse, como dificultad para iniciar los movimientos,
la rigidez que aumenta con la resistencia pasiva, y la
rigidez y bloqueo de los movimientos (National Institute
of Neurological Disease and Stroke, NINDS, 2005). En
la tabla 11-23 aparecen otros signos y síntomas, y las
características que acompañan a la EP. Si la enfermedad
está avanzada puede acabar provocando demencia.
Tabla 11-23 Signos, síntomas, y
problemas que se observan en los
pacientes con PD
Bradicinesia
Rigidez
Temblor
«Hacer píldoras»
Descoordinación
Marcha arrastrando los pies y sin bracear (los brazos
permanecen a los lados del cuerpo)
«Congelación» de los movimientos
Dificultades para mantener el equilibrio (tendencia
a caerse hacia atrás)
Cambios de la voz, balbuceo
Trastornos de la deglución
Babeo (escape de la saliva)
Trastornos visuales
Alteraciones de la micción y defecación
Trastornos sexuales
Mareos
Sudoración
Discinesia
Trastornos del sueño
Demencia
Pérdida de memoria
Alteraciones emocionales
Confusión
Pesadillas nocturnas
Sacudidas musculares
Alteraciones de la escritura
Depresión
Ansiedad
Ataques de pánico/angustia
Alucinaciones
Psicosis
348 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Las enfermeras deben saber que hay otros procesos con
síntomas similares a la EP, pues los efectos neurológicos
del temblor y los trastornos de los movimientos pueden
atribuirse a la acción nociva de drogas o fármacos, agentes
tóxicos, enfermedad de Alzheimer, enfermedades vasculares e hidrocefalia normotensiva, pero no a la EP.
El tratamiento de la EP es, en general, médico. La
levodopa o dopamina sintética es un aminoácido que
se convierte en dopamina cuando atraviesa la barrera
hematoencefálica. La levodopa alivia la mayoría de los
signos y síntomas de la EP y su eficacia alcanza como
mínimo al 75 % de los pacientes con EP: mejora sobre
todo la bradicinesia y la rigidez (NINDS, 2005). Hay
que señalar un efecto secundario importante: las alucinaciones. Existe un medicamento que contiene levodopa
y carbidopa. Este producto disminuye las náuseas que,
como efecto secundario produce la levodopa cuando se
toma sola, pero mantiene el mismo control positivo
de los síntomas, especialmente los relacionados con los
movimientos. Los agonistas de los receptores de la dopamina son compuestos sintéticos que imitan los efectos de
la dopamina, pero no son tan potentes como la levodopa.
Al principio se utilizaron fármacos anticolinérgicos y
se están realizando estudios clínicos con otros medicamentos nuevos. La eficacia de la asociación levodopa/
carbidopa suele atenuarse o desgastarse (wearing off)
cuando se consume durante más de dos años. En ese
período, el paciente debe tomar dosis mayores del medicamento para lograr el mismo alivio de los síntomas
que la dosis menor utilizada al comienzo. Por alguna
razón desconocida, si se interrumpe el medicamento
durante 7 ó 10 días, el organismo se repone y el paciente
puede reiniciar el tratamiento a dosis más bajas hasta
que aparece nuevamente el fenómeno de la tolerancia.
El tiempo que se suspende la toma del medicamento se
ha llamado «las vacaciones del fármaco» y es entonces
cuando el paciente y los familiares necesitan una ayuda
extra, porque los síntomas de la EP se agravan mucho
cuando no se toma el medicamento.
Se están ensayando otros muchos tratamientos para
la enfermedad de Parkinson. Tales son la estimulación
cerebral profunda con implantes de tipo electrodo que
actúan de forma muy parecida a un marcapasos para
reprimir los temblores de la EP y otros problemas de los
movimientos. El paciente que recibe este tratamiento
sigue padeciendo la enfermedad y, en general, tendrá
que combinarlo con el consumo de medicamentos, pero
posiblemente necesitará dosis menores de los mismos
(NINDS, 2005). La talamotomía, o extirpación quirúrgica de un grupo de células del tálamo, se emplea en los
casos de temblor intenso. De igual modo, la palidecto-
mía consiste en destruir otro grupo de células en la parte
interna del globo pálido, una zona desde donde salen los
mensajes de los ganglios basales. Esta operación destruye
definitivamente esas células nerviosas del encéfalo.
En Suecia se han realizado, con carácter experimental, trasplantes de tejido fetal que han tenido cierto éxito
en los ancianos y mejores resultados en los casos donde
los síntomas de la EP se debían a sustancias tóxicas. Para
el trasplante de células madre se utilizan células nerviosas primitivas tomadas de un excedente de embriones y
fetos proporcionados por las clínicas de fecundidad. Este
método, desde luego, plantea un dilema ético y ha dado
origen a controversias y comentarios políticos.
Un avance alentador más reciente es el empleo de las
células madre de un adulto, teóricamente es prometedor,
pero que aún no se ha investigado a fondo. Las células
pueden tomarse de la parte posterior de los ojos de los
donantes de órganos. Son células epiteliales de la retina
microportadoras de gelatina y una sola retina puede contar con células suficientes para tratar a 10 000 pacientes
(cintas filmadas para Humanities and Sciences, 2004). Se
trata de una fuente de células madre más realista y éticamente satisfactoria que la de los embriones.
Gran parte de la atención que presta la enfermería
en la EP consiste en dar información. Como la EP suele
ser crónica y lentamente progresiva, los pacientes y los
familiares necesitan saber muchas cosas sobre el curso de
la enfermedad y lo que pueden esperar. Es importante
informar sobre los aspectos de la medicación, la promoción de la seguridad, prevención de las caídas, agravación
de la enfermedad, la movilidad, la evacuación urinaria
y fecal, sobre los posibles problemas de la deglución,
del sueño y de la comunicación verbal. La mayoría de
las complicaciones que surgen en la EP las resuelve el
médico, manteniendo al paciente en régimen ambulatorio, pero ciertos problemas como los trastornos para
deglutir, que aparecen cuando la enfermedad empeora,
pueden exigir una hospitalización temporal. Cuando la
demencia se asocia a las últimas fases de la enfermedad,
se suele ingresar a los pacientes en una institución de
cuidados crónicos, donde el personal está capacitado para
resolver los problemas relacionados con la demencia de la
EP. En la tabla 11-24 aparecen los aspectos sobre los que
se necesita información. Además, es esencial conseguir
recursos y grupos de apoyo. En el recuadro 11-5 se ofrece
una lista de los recursos y oficinas disponibles.
Mareos
El mareo es bastante frecuente en los ancianos, ya que
afecta a cerca del 30 % de los mayores de 65 años, y es
Procesos neurológicos
349
Tabla 11-24 Enseñanzas que deben recibir los pacientes/familiares sobre
algunos aspectos esenciales de la PD
Sobre la farmacoterapia: efectos secundarios, pérdida de eficacia de los fármacos (fenómeno del wearing off), días de
descanso, papel de la dieta en la absorción
Fomento de la seguridad/prevención de las caídas
Empeoramiento progresivo de la enfermedad
Efectos de la enfermedad sobre la micción y defecación, sobre el sueño, la nutrición, el cuidado
de sí mismo, la atención, la comunicación verbal, la sexualidad, y la movilidad
Dificultades para la deglución
Favorecer el sueño y la relajación
Mantener la comunicación
Cambios de papel
Estrés/sobrecarga que soportan los cuidadores (necesidad de intervalos de descanso)
Recursos de la comunidad
Fuente: Modificado de Easton, 1999, con autorización.
el síntoma que más a menudo lleva a la consulta médica
a los mayores de 75 años (Hill-O´Neill y Shaughnessy,
2002). Según estos autores, hay cuatro clases de mareo:
vértigo, presíncope (desmayo o lipotimia), pérdida del
equilibrio y sin definir (o bien, que no encaja en ninguna de las otras clases). En el presíncope, una persona
se queja de vahídos o desmayo. Se asocia a un descenso
de la presión arterial, como ocurre al levantarse bruscamente del asiento. Puede deberse a medicamentos
causantes de hipotensión ortostática, a hipovolemia, a
hipoglucemia o a alguna otra causa que reduce el riego
sanguíneo cerebral. Otras causas de los distintos tipos
de mareo antes citados son: isquemia cerebral, efectos
secundarios de los fármacos, síntomas parkinsonianos,
hipotensión arterial, hipoglucemia, ataques de ansiedad
y vértigo posicional benigno. En general, el mareo es
fácil de tratar combatiendo la causa pero, en casos como
el mareo que sigue a un ictus, puede ser un menoscabo
permanente.
El mareo de origen ótico (una forma importante
en los ancianos según Hain y Ramaswamy, 2005) es
el vértigo provocado por alteraciones del sistema vestibular. En los ancianos, las clases más frecuentes son:
el síndrome de Ménière y el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Aquí se expondrán las dos
causas principales del mareo.
Síndrome de ménière
&M TÎOESPNF EF .ÊOJÍSF FT GSFDVFOUF QPS FODJNB EF
los 50 años. Su causa se desconoce aunque, a menudo,
se atribuye a una infección por virus o bacterias. Los
signos y síntomas consisten en hipoacusia de aparición
rápida, una sensación de plenitud en el oído acompañada
de acúfenos intensos (ruidos de oídos) y finalmente
de vértigo (Hain y Ramaswamy, 2005; Hill-O´Neill y
Shaughnessy, 2002). Después de cada episodio puede
quedar una sensación de inestabilidad o de mareo que
a veces dura incluso días.
Vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB)
El VPPB es el proceso que más a menudo produce mareos en los ancianos, dando cuenta de hasta el 50 % de
todos ellos, al tiempo que su incidencia aumenta con la
edad (Hain, 2003). El VPPB aparece cuando los restos
Recuadro 11-5 Recursos disponibles
para los pacientes con EP
American Parkinson Disease Association
www.apdaparkinson.org
800-223-2732
National Parkinson Foundation
www.parkinson.org
800-327-6676
Parkinson’s Disease Foundation
www.pdf.org
800-457-6676
Awakenings
www.parkinsonsdisease.com
National Institute for Neurological
Disorders and Stroke (NINDS)
www.ninds.nih.gov
800-352-9424
Michel J. Fox Foundation for Parkinson’s Research
www.michaeljfox.org
212-509-0995
350 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
de la llamada otoconia (masas calcáreas diminutas de
los oídos, otolitos) se desplazan de su lugar habitual y
se quedan adheridos en otro sitio del sistema vestibular. Aunque en la mayoría de los casos se desconoce la
causa subyacente del VPPB, se supone que juega un
papel importante la degeneración del sistema vestibular
del oído interno que ocurre durante el envejecimiento
normal. En los casos de vértigo que no mejora con la
medicación tradicional para el mareo (meclizina), se
debe sospechar el VPPB.
Los signos y síntomas del VPPB son mareo, presíncope, pérdidas de equilibrio y náuseas. Los síntomas
aparecen cuando el paciente cambia la posición de la cabeza, incluso con algo tan usual como inclinar la cabeza
hacia atrás o volverla hacia un lado en la cama. Una pista
esencial para el diagnóstico es la maniobra de Hallpike:
el paciente que está sentado y con la cabeza vuelta hacia
un lado la coloca rápidamente hacia atrás sobre la mesa
de exploración. Así se produce un nistagmo característico si la causa del mareo es el VPPB.
El VPPB pueden tratarlo el médico del consultorio,
una enfermera experta que cuenta con ejercicio profesional o incluso un fisioterapeuta que conoce la maniobra
correcta. La maniobra de Epley es otra técnica donde
el paciente adopta varias posturas volviendo la cabeza
hacia un lado para favorecer el regreso de las otoconias a
su sitio correcto en el oído. Después de este tratamiento, el paciente permanece en la consulta durante diez
minutos y luego debe dormir en un sillón basculante a
45º durante las dos noches siguientes. Además, hay que
informarle que debe evitar, al menos durante otra semana,
las posiciones de la cabeza que provocan el VPPB (Hain,
2003). Las formas raras del VPPB exigen otras maniobras;
incluso puede ser necesario el tratamiento quirúrgico que
el médico aconsejaría individualizando cada caso.
El mareo, cualquiera que sea su causa, puede ser especialmente desagradable para un anciano. Puede dificultar
las actividades de la vida diaria, la capacidad para conducir
vehículos y el mantenimiento de la independencia. Los
ancianos abandonan muchas actividades y permanecen
más tiempo en su casa por el miedo a un brote de mareos o
a una caída. Si la causa del mareo se diagnostica y se trata
precozmente, se conseguirán mejores resultados y evitar
las complicaciones debidas a los accesos de síncope o de
vértigo. Las enfermeras deben aconsejar a los pacientes con
mareos a que acudan a su médico. El tratamiento puede
hacerse con medicamentos o con maniobras sencillas que
implican cambios en los hábitos de la vida. Los pacientes
precisan apoyo emocional durante el diagnóstico y la ejecución de las pruebas, y estarán más tranquilos si saben
que la mayoría de las causas del mareo se corrigen con el
tratamiento; esto puede ser un consuelo para el anciano
que padece este problema.
Convulsiones
Tiempo atrás se pensaba que las convulsiones eran principalmente un proceso de los niños, pero ahora se sabe que
el 7 % aproximadamente de los adultos de edad avanzada
tienen convulsiones repetidas o epilepsia (Spitz, 2005).
En la población general, la epilepsia afecta a más de tres
millones de estadounidenses (Velez y Selwa, 2003).
Hay muchos padecimientos propios de los ancianos
que pueden provocar convulsiones, pero «la causa más
frecuente de una epilepsia de aparición reciente en las personas de edad avanzada es la arterioesclerosis y los procesos
cerebrovasculares que la acompañan» (Spitz, 2005, pág.
1), pues son responsables del 40-50 % de las convulsiones
que aparecen en este grupo de edad (Rowan y Tuchman,
2003). Las convulsiones se acompañan de ictus entre un
5 y un 14 % de los supervivientes (Spitz, 2005; Velez y
Selwa, 2003). Otras causas frecuentes de epilepsia en los
ancianos son: la enfermedad de Alzheimer y los tumores
cerebrales. En la tabla 11-25 se ofrece una lista con las
posibles causas de las convulsiones en los ancianos.
Hay tres grandes grupos de epilepsias. Las formas
generalizadas son más frecuentes en las personas jóvenes
se asocian al gran mal o a convulsiones tónico-clónicas.
Otros casos son de origen indeterminado y pueden asociarse a ciertas situaciones como fiebre elevada, contacto
con sustancias tóxicas o procesos metabólicos raros. En
los ancianos se ven epilepsias localizadas (parciales o
focales) más a menudo, especialmente la epilepsia parcial
compleja. Rowan y Tuchman (2003) afirman que las
convulsiones de los ancianos son diferentes a las de los
adultos jóvenes, pues las crisis son menos frecuentes y
se tratan con más facilidad, tienen muchas posibilidades
de causar lesiones traumáticas, el período poscrítico es
Tabla 11-25 Causas que pueden
producir convulsiones en los
ancianos
Ictus apoplético u otras enfermedades
cerebrovasculares
Arterioesclerosis
Enfermedad de Alzheimer
Tumores cerebrales
Traumatismos craneoencefálicos
Infecciones intracraneales
Abuso o abstinencia de las drogas
Interrupción de los fármacos antiepilépticos
Procesos musculoesqueléticos
más prolongado y los nuevos fármacos antiepilépticos
(AE) se toleran mejor. Además, en los ancianos pueden
coexistir otros problemas de salud que obligan a tomar
muchos medicamentos para combatirlos.
Entre los signos y síntomas de la epilepsia, las convulsiones son lo más evidente, aunque puede haber otras
alteraciones, como cambios de comportamiento, de la
capacidad cognoscitiva, y del nivel de consciencia. El
diagnóstico se basa en una descripción cuidadosa del
ataque convulsivo, en una historia y exploración física
concienzudas, los análisis de sangre completos, el electrocardiograma (ECG), y un electroencefalograma (EEG)
que ayude a determinar la clase de convulsiones.
El tratamiento de la epilepsia se dirige al factor causal. En las convulsiones recidivantes se utilizan los AE.
La regla empírica: «comenzar con dosis bajas y subir
lentamente» se aplica especialmente al uso de los AE en
los ancianos. Estos pacientes presentan con más frecuencia efectos secundarios, interacciones medicamentosas
perjudiciales y tienen más problemas de toxicidad que
las personas más jóvenes.
Los estudios de investigación recientes señalan que
los ancianos lograrán mejores resultados y menos efectos
secundarios usando los nuevos AE en lugar de los fármacos clásicos, aunque alrededor del 10 % de quienes viven
en residencias geriátricas siguen tratándose con los AE
de primera generación (Mauk, 2004). Los agentes más
usados para tratar las convulsiones han sido los barbitúricos, las benzodiazepinas, las hidantoínas y los valproatos (Deglin y Wallerand, 2005). Ahora se emplean
otros fármacos nuevos según la clase de convulsiones.
Entre ellos están la carbamacepina, la oxicarbacepina,
y el topiramato (Uthman, 2004). En cada uno de estos
fármacos se informa sobre las precauciones que habrán
de tomar los pacientes si padecen otros problemas de
salud o si están tomando otros medicamentos. Cuando se
evalúan los efectos secundarios en los ancianos, hay que
vigilar y comprobar la aparición de posibles alteraciones
GI, renales y hepáticas. Además, se cree que algunos
nuevos AE de liberación sostenida se toleran mejor y que
tienen una incidencia más baja de efectos secundarios
generales (como temblores) (Uthman, 2004).
Procesos musculoesqueléticos
Osteoporosis
La osteoporosis es una afección del esqueleto caracterizada por la escasa densidad ósea (huesos porosos). Esta
enfermedad la padecen 44 millones de estadounidenses,
351
y el 55 % son adultos de 50 años o más. Aunque suele
considerarse como una dolencia de la mujer, el 80 %
de los casos son mujeres y el 20 % varones (National
Osteoporosis Foundation, 2005). Los ancianos de cualquier
etnia pueden padecer osteoporosis, pero es más frecuente
en las razas blanca y asiática. Este proceso tiene muchos
factores de riesgo que aparecen en la tabla 11-26.
Las fracturas, que son una complicación importante
de la osteoporosis, se localizan sobre todo en la columna vertebral, caderas, y muñecas. Los gastos derivados
exclusivamente de las fracturas osteoporóticas de las
caderas ascendieron en el año 2002 a más de 18 000 millones de dólares (National Osteoporosis Foundation, 2005).
A veces, como el deterioro óseo inicial no produce ningún signo ni síntoma, es frecuente que la osteoporosis
no se diagnostique ni se trate hasta que sobreviene una
fractura. Esas fracturas es necesario inmovilizarlas y dan
lugar a otras complicaciones. Cuando las fracturas producen signos y síntomas consisten en dolores y cifosis
(fig. 11-9). Las exploraciones diagnósticas van a revelar
la pérdida de densidad ósea y con rayos X se descubrirá
cualquier fractura patológica que exista.
Como la osteoporosis, si se diagnostica precozmente,
suele ser un proceso fácil de tratar y de evitar, todas las
mujeres de más de 65 años deberían determinarse la
densidad mineral ósea, que mide la masa ósea (densitometría). Se pueden dar pasos para evitar la osteoporosis
con ciertos hábitos que ayudan a modelar unos huesos
fuertes antes de los 20 años, cuando el esqueleto ya está
totalmente desarrollado. En los adolescentes, esa prevención consistiría en consumir una dieta equilibrada
con abundante calcio y vitamina D, no fumar ni abusar
del alcohol, realizar ejercicios frecuentes llevando pesos
e informar al médico sobre cualquier necesidad terapéutica que minimice el riesgo de esta enfermedad. Debe
señalarse que la mayor parte del calcio de la dieta de los
niños estadounidenses proviene de la leche, aunque el
yogur, la brócoli y algunos cereales enriquecidos pueden
llevar calcio también. Las enfermeras pueden influir en
la prevención primaria de la osteoporosis enseñando a
los niños en las escuelas las consecuencias de esta enfermedad al final de la vida y la manera de prevenirlas.
El tratamiento de una osteoporosis constatada puede
hacerse de varias maneras. A las mujeres posmenopáusicas se les suelen recetar bifosfonatos, calcitonina o una
hormonoterapia sustitutiva con estrógenos. Algunos de
estos fármacos actúan depositando una cantidad suficiente de calcio en el hueso, mientras que la hormonoterapia sustitutiva restituye los estrógenos que dejaron
de producirse después de la menopausia para mejorar el
sutil equilibrio hormonal que gobierna la reabsorción y
352 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-26
Factores de riesgo de la osteoporosis
Antecedentes personales de una fractura con más de 50 años
Masa ósea escasa en el momento actual
Historia de fractura en un familiar en primer grado
Ser una persona del sexo femenino
Ser delgada o de envergadura pequeña
Llegar a una edad avanzada
Tener una historia familiar de osteoporosis
Tener déficit de estrógenos como consecuencia de la menopausia, especialmente la provocada temprana o
quirúrgicamente
Ausencia anormal de períodos menstruales (amenorrea)
Anorexia nerviosa
Consumo bajo de calcio durante toda la vida
Déficit de vitamina D
Uso de ciertos fármacos, como corticosteroides y anticonvulsivos
Padecer ciertos procesos patológicos crónicos
Niveles bajos de testosterona en los varones
Hábitos de vida sedentarios
Fumar cigarrillos en la actualidad
Consumo excesivo de alcohol
Ser de raza blanca o asiática, aunque también tienen riesgos importantes los afroamericanos y los
hispanoamericanos
Fuente: National Osteoporosis Foundation, 2005, pág.1
la desmineralización del hueso. Se sabe que la estrogenoterapia sustitutiva disminuye la incidencia de fracturas
graves después de la menopausia, aunque hay efectos
secundarios que la paciente tendrá que comentar con
el médico antes de emprender este tratamiento. Otras
medidas a tener en cuenta son los ejercicios llevando
pesos y una dieta con calcio suficiente. Las enfermeras
deben animar a que las pacientes consulten con su médico todas las opciones terapéuticas. También deben
ocuparse del asesoramiento nutricional, del papel de la
luz solar y del ejercicio.
Artritis
La artritis o inflamación articular es la afección crónica
y la causa de incapacidad número uno en EE.UU. (Mayo
Clinic, 2005). Afecta a cerca de 66 millones de personas,
que generan cada año un gasto de 86 200 millones de
dólares (Arthritis Foundation, 2005). Hay más de cien
clases de artropatías, siendo las más frecuentes la artrosis
y la artritis reumatoide (RA). Ambas se estudian aquí
dadas sus repercusiones en la vida de las personas de
edad avanzada.
Artrosis
La artrosis se conoce también como síndrome de insuficiencia articular o artropatía degenerativa. Afecta a
21 millones de estadounidenses (Mayo Clinic, 2005).
Y más de la mitad de las personas mayores de 65 años
padecen artrosis (Yurkow y Yudin, 2002). Este proceso se caracteriza por un deterioro crónico del cartílago que se encuentra en los extremos óseos, y provoca
finalmente roces de todos los huesos que forman la
articulación, los cuales dan lugar a la formación de
espolones óseos.
Su causa se desconoce, pero afecta más a las mujeres
que a los varones y el riesgo aumenta con ciertos factores. Se supone que están más expuestas las personas de
más de 45 años, obesas y que tienen lesiones articulares
anteriores causadas por las prácticas deportivas, o las que
tienen antecedentes familiares de artrosis. La debilidad
de los músculos próximos a las rodillas es otro factor
predisponente (Arthritis Foundation, 2005).
Los signos y síntomas característicos son dolor,
rigidez (especialmente por la mañana), dolor sordo y
continuo, hinchazón de algunas articulaciones e inflamación. La artrosis ataca las articulaciones de los
dedos de las manos y los pies, las rodillas, las caderas
y la columna vertebral (Yurkow y Yudin, 2002). Suele
haber nódulos de Heberden (crecimientos óseos en
las falanges terminales de los dedos de las manos) y
nódulos de Bouchard (crecimientos óseos en las articulaciones medias de los dedos de las manos) (figura 11-10). En la radiografía se vería hinchazón en
Procesos musculoesqueléticos
el sitio de la inflamación y erosión ósea. Cuando la
enfermedad empeora, el paciente nota crepitaciones,
debilidad, limitación de los movimientos, aumento
del dolor e incluso fracturas. El diagnóstico exige varios análisis de laboratorio, rayos X, y RM o TC para
examinar las áreas lesionadas.
El problema más frecuente es el dolor. Aunque este
proceso no se cura, el tratamiento suele dirigirse a aliviar
ese síntoma cambiando los hábitos de la vida y usando
los medicamentos sin caer en la farmacoterapia. Por
ejemplo, los factores de riesgo modificables como las
sobrecargas articulares excesivas deben combatirse con
programas de ejercicios que fortalezcan los músculos
y ayuden a perder peso (estudio casuístico 11-6). Los
programas de ejercicios integrales e interdisciplinarios,
como los que ofrecen las unidades de rehabilitación,
ayudan a los pacientes a soportar el dolor y a aumentar
el grado de actividad. Además, muchas personas usan
métodos alternativos para aliviar el dolor combinados
con los medicamentos. En la tabla 11-27 se ofrece un
resumen de los remedios que usan los pacientes para
combatir el dolor.
Los medicamentos que se emplean en la artrosis son:
paracetamol, aspirina, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, los inhibidores de la COX-2 y los antidepresivos. Otros métodos son la inyección intraarticular
de esteroides que atenúan la inflamación, o la inyección
de una sustancia sintética que actúe como un lubricante
para disminuir las molestias. Otros remedios que conservan la movilidad y alivian el dolor son el calor o el
frío, las férulas o equipos adaptables, la acuaterapia y
la nutrición. En los casos de dolor y alteración funcional intensa se puede intervenir quirúrgicamente para
colocar una prótesis articular.
Figura 11-9
353
Cifosis.
Fuente: © Bill Aron / PhotoEdit
Para la enfermera, es importante saber que cualquier
anciano que se trata con fármacos no esteroideos puede
tener efectos secundarios, siendo más frecuentes los del
tracto gastrointestinal, como plenitud gástrica, náuseas,
Estudio casuístico 11-6
La Sra. Chiu es una pequeña mujer china (pesa 46.5
kg) de 90 años que tiene fracturas de la columna
vertebral. Debido a la cifosis y al dolor que tuvo
asociados a la osteoporosis, la Sra. Chiu permaneció
varios meses encamada en una residencia geriátrica.
Su familia la visita con regularidad y tiene pendientes muchas preguntas sobre su proceso, especialmente si es algo que sus nietas adolescentes pudieran
llegar a padecer.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo evidentes en
la Sra. Chiu acerca de la osteoporosis y de las
consiguientes fracturas?
2. ¿Qué contestaciones les daría a la familia?
3. ¿Están expuestas las nietas a padecer osteoporosis, igual que la Sra. Chiu? En caso afirmativo,
¿cómo podría prevenirse ese riesgo?
4. ¿Qué enseñanzas deben impartirse a esta familia?
354 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-27
Tratamiento del dolor en la artrosis («osteoartritis»)
Farmacológico
No farmacológico
Paracetamol
Aspirina
AINE
Capsaicina (local, junto a otros recursos terapéuticos)
Nabumetona
Calor húmedo
Envolturas con parafina caliente
Guantes o medias elásticas
Limitar la amplitud de los movimientos
Ejercicios
Actividades con los miembros superiores (tocar el piano,
escribir a máquina, conducir)
Nadar
Equipos adaptados
Aplicaciones de calor/frío
Baños calientes (hasta 20 minutos como máximo)
Adoptar posturas correctas
Calzado que soporte bien el peso
Dieta bien equilibrada
Mantener el peso adecuado
Fuente: De Easton, 1999, pág. 196, reproducido con permiso del autor.
vómitos y, lo que es peor, úlceras gástricas. Se supuso
que los fármacos relacionados con la COX-2 reducirían
al mínimo estos efectos, pero más recientemente el rofecoxib, el celecoxib y otros fármacos de este grupo han
vuelto a ser analizados a fondo porque se publicó algún
artículo insólito sobre los graves efectos secundarios que
producían estos agentes, como IM e ictus (Moore, Derry,
Makinson y McQuay, 2005).
Artritis reumatoide (AR)
La AR es un proceso inflamatorio de las articulaciones
que se caracteriza por sus remisiones y agudizaciones
sucesivas. Afecta a los dedos de las manos, muñecas,
rodillas y columna. A diferencia de la artrosis, la AR se
debe a una inflamación crónica que es capaz de provocar
graves deformidades e incluso con el tiempo, la pérdida
de la función articular (figura 11-10).
La AR afecta a dos millones de estadounidenses y
es más frecuente en las mujeres que en los varones. Se
diagnostica generalmente entre los 20 y 50 años de
edad, y puede causar una incapacidad importante en
los adultos que llegan a la vejez con esta enfermedad
(Mayo Clinic, 2005). Aunque se desconoce su causa, los
investigadores creen que puede deberse a un virus o a
factores hormonales.
Los factores de riesgo de la AR son: el sexo femenino,
predisposición genética y el contacto con algún agente
infeccioso. Otros factores de riesgo son la edad menor de
70 años, porque si el paciente supera esa edad la incidencia
disminuye, y el consumo de cigarrillos durante años.
Los signos y síntomas son de tipo general y consisten
en malestar, cansancio, la simetría de la inflamación
articular, con dolor, rigidez, hinchazón y gelificación
(rigidez articular después del reposo), una velocidad
de eritrosedimentación elevada, la positividad del factor reumatoide y abundantes leucocitos en el líquido
sinovial de las articulaciones inflamadas. Las radiografías muestran signos de erosión ósea. El dolor es más
prevalente y las deformidades articulares pueden causar
más debilidad que lo que suele observarse en la artrosis.
Además, la AR suele atacar a personas jóvenes y de me-
Figura 11-10 Nódulos de
Bouchard y de Herberden.
Fuente: © Visuals Unlimited
Procesos musculoesqueléticos
Figura 11-11
355
Artritis reumatoide.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
diana edad, provocando con el tiempo más degeneración
que la artrosis.
El tratamiento de la AR es análogo al de la artrosis,
con la salvedad de que los antiinflamatorios y los inmunosupresores pueden tener un papel más importante.
En la AR se usan también fármacos antirreumáticos
que modifican el curso de la enfermedad. Puede ocurrir
que estos agentes no den resultado durante meses y las
enfermeras deben ocuparse de que los pacientes reconozcan los signos debidos a la infección, como escalofríos,
dolor y fiebre.
Las enfermeras tendrán que ver también muchas
complicaciones que se asocian a las artropatías. Algunos signos que posiblemente reconocerá la enfermera
son: el dolor, la pérdida de movilidad, el cansancio, la
disminución de la resistencia y la fortaleza, la falta del
cuidado de sí mismo, los trastornos del sueño, la depresión, la incapacidad para abordar muchos problemas, el
aislamiento social, el miedo, la ansiedad y los cambios
de la imagen corporal. La asistencia debe impulsar la
independencia dentro de ciertas limitaciones, el alivio
del dolor y la información.
Los programas educativos dirigidos a los pacientes de
artritis reumatoide deben incluir pautas sobre ejercicio
y movilidad, información, asesoramiento, fisioterapia
y terapia ocupacional individualizadas y una atención
especial a la independencia en las actividades de la vida
diaria (AVD) con autocuidados. Esta clase de programas
disminuye la incapacidad, el dolor y la necesidad de
ayuda, además de aliviar la hipersensibilidad articular.
La lucha contra el dolor y los ejercicios de entrenamiento
también pueden ayudar a vencer el dolor.
Prótesis articulares
La sustitución articular se utiliza en distintas situaciones, como en las fracturas, la inmovilidad y en los
dolores refractarios al tratamiento. Las dos intervenciones de sustitución articular que más se realizan son la
artroplastia total de la cadera y la artroplastia completa
de la rodilla. Las prótesis de la rodilla se emplean principalmente en las artritis avanzadas que provocan dolores
intensos y limitación funcional. Las prótesis de cadera
pueden estar indicadas cuando hay artritis o se han producido fracturas debidas casi siempre a una caída.
Dunlop, Song, Manheim y Chang (2003) han publicado unas cifras considerablemente menores de sustituciones articulares en las personas de origen hispano y de
raza negra que en los pacientes de raza blanca, debido
a razones que van más allá de las facilidades de acceso a
los servicios sanitarios y de los recursos financieros. Esos
investigadores sugirieron que las diferencias culturales,
los valores y las actitudes pueden influir en la búsqueda
de una prótesis articular.
Artroplastia/Prótesis total de la cadera
La sustitución de la cadera está indicada cuando un
anciano ha perdido la función articular, tiene problemas
356 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
con la AVD, y se queja de dolores continuos que no se
resuelven lo suficiente con el tratamiento médico tradicional. Es cierto que los pacientes con ciertos tipos de
fracturas de cadera serán también candidatos para esta
intervención. En las mujeres se ha observado que el peso
corporal y la edad son factores de riesgo que influyen en
la necesidad de una prótesis de cadera debido a artrosis
(National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and
Skin Diseases, 2003).
En la intervención, las partes desgastadas o lesionadas, o los fragmentos de una fractura de la cadera, son
sustituidos por una prótesis de metal y de material plástico. El implante está formado por un artificio redondo
que se ha colocado sobre un vástago y se introduce en el
fémur. El acetábulo de la pelvis retiene la cabeza de la
prótesis y forma parte de la articulación (fig. 11-12). En
la intervención, el cirujano puede optar o no por cimentar la prótesis dentro del fémur. En el postoperatorio, el
paciente permanece en una unidad de asistencia aguda
durante unos días a una semana y luego hay muchos
ancianos que deben acudir ambulatoriamente a un servicio de rehabilitación, según sea su estado físico y según
padezcan o no otros procesos morbosos. La posibilidad
de cargar pesos se consigue paulatinamente, y depende
de las órdenes del médico que habrá observado el estado
de los huesos durante la intervención. Es esencial que la
enfermera y otros miembros del equipo asistencial cum-
Figura 11-12
plan estrictamente las instrucciones para llevar pesos
(como apoyar el pie parcial o completamente), para no
perjudicar la cicatrización de la cadera. Si no se toman
estas precauciones después de operar una cadera, el paciente puede sufrir una luxación de la prótesis. Entre
esas precauciones está también abstenerse de cruzar las
piernas por las rodillas o los tobillos, no inclinarse en la
silla más de 90 grados y mantener una almohada entre
las rodillas (para conservar la abducción) hasta que el
médico lo ordene, así como no acostarse sobre el lado
operado hasta que el médico lo autorice.
La enfermera debe pedir a los pacientes y familiares que vigilen si hay signos o síntomas de infección
de la herida. El paciente debe vigilar cualquier indicio
de enrojecimiento, hinchazón, exudación o mal olor
en el sitio de la operación. Es normal ver una escasa exudación de color pardo en el sitio operado, unos
días después del postoperatorio. En general, se utilizan
grapas para cerrar la herida y un vendaje adosado, no
adherido. Las grapas suelen retirarse 7-10 días después
de la intervención según el grado de curación de la herida. A veces, el médico empieza retirando la mitad de
las grapas solamente y la otra mitad más adelante. Se
pueden colocar tiras estériles para aproximar mejor los
bordes de la herida. Si hay fiebre y malestar, que pueden
ser también signos de infección, deben comunicarse al
médico inmediatamente.
Prótesis completa de la cadera.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease (6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, 2005.
Procesos musculoesqueléticos
Además, hay que recordar las precauciones que deben tomarse sistemáticamente en una cadera operada,
como realizar los ejercicios de deambulación que aconseje el fisioterapeuta, e informar sobre las consecuencias
que se derivan de los viajes. Algunas prótesis hacen
sonar las alarmas de seguridad al salir del aeropuerto,
así que es mejor avisar al personal de seguridad sobre la
existencia de una prótesis de la cadera antes de atravesar
la puerta de control.
El Dr. Robert Zann, especialista en ortopedia, afirmó
que recuperarse de la colocación de una prótesis de caderas
suele ser un proceso más largo de lo que muchos pacientes
piensan: «Es curioso que los pacientes que se someten a
una sustitución de la cadera alcanzan la máxima mejoría
al cabo de uno o dos años» (pág. 1). Los médicos atribuyen
esto a la necesidad de que los tejidos se curen (el 90 % de
esa curación ocurre en los tres primeros meses) y a que
los músculos han de recuperar su función y su fortaleza
normal, cosa que lleva más tiempo.
Artroplastia/Sustitución completa
de la rodilla
Igual que con la prótesis de la cadera, la sustitución de
la rodilla se realiza cuando una persona tiene limitación
de los movimientos articulares, problemas para caminar
o subir escaleras y una degeneración intensa de la articulación que deteriora la calidad de su vida. Esto ocurre
con más frecuencia cuando la causa es una artritis.
La operación para colocar una prótesis de rodilla consiste en refrescar o eliminar la parte distal del fémur que
se articula con el extremo de la tibia. Las prótesis son
metálicas y de plástico o de materiales parecidos, las
cuales se fijan a las áreas recién refrescadas de los huesos
que forman la articulación. Aunque suele operarse bajo
anestesia general, esta intervención puede hacerse también con raquianestesia. Puede haber pérdidas de sangre
importantes, así que se puede pedir a los pacientes que
donen su propia sangre para transfundírsela después en
el caso de que la necesiten. Actualmente es preferible
colocar prótesis en las dos rodillas si los pacientes las
necesitan, pues esto tiene la ventaja de que los costes son
menores al necesitarse sólo una anestesia y una intervención; además algunos médicos creen que las dos rodillas
operadas se recuperan igual que una sola. Sin embargo, el
dolor, la falta de movilidad y la necesidad de más ayudas
después de operarse las dos rodillas, hacen que la doble
intervención sea menos idónea en los ancianos.
Las molestias que siguen a la cirugía de las rodillas
suelen ser intensas en los primeros días. Las enfermeras
deben aconsejar a los pacientes que el primer día se apliquen bolsas de hielo en la región operada y que tomen
357
los medicamentos prescritos para el dolor y para dormir.
Además, está probado que otras medidas alternativas,
como la visión de ciertas imágenes ayudan a aliviar el
dolor (Antall y Kresevic, 2004). Muchos pacientes que
se someten a una sustitución articular sufren una pérdida
del control y de la independencia. Las enfermeras pueden
ayudar a la recuperación de este proceso estableciendo
una relación de carácter profesional con el paciente. Se
ha observado que esto ayuda a los ancianos a recuperar su sentido de la independencia (Loft, McWilliam y
Ward-Griffin, 2003)
El tratamiento se inicia de inmediato en el hospital
de cuidados agudos. La rehabilitación resulta más fácil
si al paciente, sentado en una silla, se le ordena utilizar
un aparato que obliga a realizar movimientos pasivos
continuos (MPC), aunque para cargar pesos hay que
esperar 24 horas después de la operación. El empleo
de MPC depende generalmente de las preferencias del
cirujano. Esto ya se ha investigado, y hay estudios que
indican que la deambulación poco después de la cirugía
consigue los mismos efectos que los MPC, que resultarían por tanto innecesarios. Pero si un anciano no puede
moverse en principio con la misma facilidad que una
persona joven, los MPC pueden servirle para mantener
la flexibilidad articular y mitigar el dolor.
El Dr. Zann señaló que «los pacientes operados de
una sustitución completa de la rodilla sólo alcanzan la
máxima mejoría al cabo de 2-4 años (pág. 1). Esto se
atribuye a la ausencia de estructuras musculares que
rodean y protegen a la rodilla, y a la necesidad de que
los tendones y ligamentos se adapten a la prótesis permanente. La duración de la recuperación es variable y
depende de algunos factores, como el grado de bienestar
general del paciente, de la edad, del padecimiento de
otros procesos coetáneos y de la motivación. Los pacientes afirman que la nueva rodilla nunca se percibe como
normal incluso años después de la intervención, si bien
admiten que su funcionamiento ha mejorado y que les
duele mucho menos que antes.
La tarea de las enfermeras consiste en enseñar a los
pacientes los signos y síntomas de infección, los cuidados
que han de prestar a la herida quirúrgica (si aún tienen
grapas), la manera de combatir el dolor y las expectativas
de la recuperación. La movilidad mínima necesaria para
que la rodilla funcione es de 0-90 grados. La mayoría de
las prótesis permiten unos 120 grados de flexión, pero se
consideran suficientes unos límites de 110 grados. Después del alta se suelen utilizar unas andaderas durante
unas semanas, y luego se realizan actividades ligeras en
las seis semanas siguientes a la cirugía. Por otro lado,
el cónyuge del paciente puede sentirse agobiado por
358 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
los cambios de papel que imponen la intervención y el
período de recuperación. Las enfermeras pueden facilitar esta transición dando instrucciones y explicando las
expectativas reales que ofrece la situación (Showalter,
Burger y Salyer, 2000).
Amputación
Según la American Academy of Physical Medicine and
Rehabilitation, los psiquiatras atienden cada año a unos
50 000 nuevos amputados (2005). Dos tercios de estos
casos se deben a problemas circulatorios, especialmente a
la enfermedad vascular periférica relacionada con la diabetes. Casi todos los demás se deben a traumatismos.
La mayoría de las amputaciones se practican en el
miembro inferior, por encima o por debajo de la rodilla.
El principal factor de riesgo de una amputación es la
diabetes asociada a la enfermedad vascular periférica. La
edad avanzada y la diabetes del anciano se aúnan para
crear este problema en el grupo de personas de más edad.
Además, en un estudio reciente se ha visto que el nivel
de la HbA1c tiene un valor predictivo importante para
la amputación del pie (Warts, Daly, Anthony, McDonald, Khoury y Dahar, 2001).
En la primera fase de la recuperación subsiguiente
a la amputación es importante evitar las contracturas
de la rodilla (si existen), tratar de conservar la potencia
muscular normal y la amplitud de movimientos de las
demás articulaciones. El miembro amputado no debe
estar colgando del borde de la cama ni colocado en una
posición declive. Tanto en la fase de cuidados inmediatos como durante la rehabilitación, el muñón debe
estar preparado para adaptarle una prótesis. En ciertos
casos, un anciano, después de consultar al médico, puede
que prefiera no llevar una prótesis. Esto suele suceder
cuando hay otros problemas de salud descompensados
por otro proceso o enfermedad que podrían agravarse
más al usar una prótesis.
Al principio, puede haber exudación por la herida
operatoria, por lo que habrá que mantener un vendaje
estéril en ese sitio y cambiarlo al menos diariamente. Al
final, después de retirar las grapas o suturas, se formará
una escara negra y gruesa en la zona amputada que poco
a poco se desprenderá. Para dejar el muñón preparado para colocarle una prótesis, se utiliza una envoltura
ligera o una manga o calcetín reductor (elástico). En
este momento hay que tener en cuenta varios factores,
como son el desprendimiento de la escara, la ausencia
de dolor, una piel resistente de forma cónica y la falta
de edema. Todo esto se puede conseguir envolviendo el
muñón correctamente para encogerlo lo más posible y
minimizar la hinchazón. La posición prona, si se tolera
bien, es una postura excelente para favorecer la extensión
completa del miembro residual.
También conviene que el paciente empiece a tratarse
correctamente en el medio exterior. El Manual Merck de
Geriatría (Beers, 2000) afirma que «deambular exige
un consumo extra de energía del 10 al 40 % después
de una amputación por debajo de la rodilla y del 60 al
100 % tras una amputación por encima de la rodilla.
Para compensar esto, los amputados suelen caminar lentamente» (pág. 284). Los ancianos que usan prótesis
por vez primera suelen cansarse fácilmente. Cuando se
calculan los gastos de energía es preciso comprobar si
se han tenido en cuenta otros problemas simultáneos
como las enfermedades cardiovasculares. Gracias a las
técnicas más recientes, las prótesis son ahora ligeras,
duraderas y más cómodas.
El personal de enfermería tendrá que enseñar al
paciente y a sus familiares los cuidados que exige el
muñón, los movimientos y la adaptación al mismo, su
manejo y el cuidado de sí mismo. Hay muchos problemas que están relacionados con una amputación, como
son: la necesidad de permanecer en el hogar, encontrar
una solución a las complicaciones y a los demás problemas de salud, apoyarse sobre las articulaciones que
no soportan peso, adaptarse al ambiente, tener accesos
fáciles, afrontar el estigma y la depresión, los cambios
de papel, la pérdida de energías y los dolores crónicos.
Es posible que el paciente amputado de una pierna
tenga con el tiempo algún problema con el hombro,
debido a la carga adicional que sufre esta articulación
aunque no soporte pesos. Recuérdese que el cambio de
la imagen corporal es un obstáculo importante que han
de superar algunos individuos. El dolor del miembro
fantasma o las sensaciones dolorosas que se perciben en
el miembro inexistente, es más frecuente en las amputaciones traumáticas y pueden durar semanas después de
la amputación. El masaje y los medicamentos ayudan a
combatir este tipo de dolor (Manual Merck de Geriatría,
2005). Asimismo, un vendaje adecuado del muñón (en
forma de ocho) ayuda más adelante a aliviar el dolor del
miembro fantasma (Easton, 1999).
En general, las personas víctimas de una amputación pueden recuperar la calidad de su vida normal
con algunas adaptaciones. Las atenciones que prestan
las enfermeras y los médicos durante la rehabilitación
consiguen a menudo que el paciente pueda afrontar los
cambios derivados de esta intervención. Las enfermeras
de geriatría ayudarán al paciente a reintegrarse a la comunidad e informarán a los familiares sobre los recursos
que facilitarán su adaptación.
Afectación de los órganos sensoriales
Afectación de los órganos
sensoriales
Aunque el envejecimiento produce normalmente muchas alteraciones en el sistema sensorial, la mayoría
de ellas son las relacionadas con la visión. Según la
Lighthouse International, una institución puntera que se
ocupa de los deterioros de la vista y de la rehabilitación
visual, los principales problemas visuales que padecen
los ancianos son las cataratas, el glaucoma, la degeneración macular y la retinopatía diabética (2005). En
este apartado estudiaremos esas y otras afecciones. Los
procesos relacionados con los sentidos del tacto, audición
y el gusto son raros, aunque la neuropatía se estudiará
junto a la diabetes en un apartado distinto. El otro
problema sensorial más frecuente en los ancianos es la
sinusitis que también se estudiará aquí.
Cataratas
Las cataratas son tan frecuentes en los ancianos que
algunos las consideran como una consecuencia casi inevitable de la edad avanzada. Se deben supuestamente a
una lesión oxidativa de las proteínas del cristalino que
se produce al envejecer. La mitad aproximadamente de
las personas de 65 a 75 años sufren cataratas, pero este
proceso afecta más a los mayores de 75 años (70 %), y
no existen variaciones étnicas ni de sexo (Trudo y Stark,
1998, pág. 2). Las dos causas más frecuentes son la
edad avanzada y la herencia, aunque entre los factores
predisponentes se encuentran la diabetes, la desnutrición, la hipertensión arterial, la exposición excesiva a la
luz solar (radiación ultravioleta), el consumo excesivo
de cigarrillos y de alcohol, así como los traumatismos
oculares (Lighthouse International, 2005).
Las cataratas no producen dolor ni malestar, sino
que los afectados sufren una pérdida paulatina de la
agudeza visual que comienza por sensibilidad al deslumbramiento, visión borrosa y percepción de halos alrededor de las luces. También puede haber disminución
de la visión nocturna, coloración amarilla del cristalino
y dificultades para distinguir los colores. Finalmente,
la pupila cambia de color, se opacifica y se torna blanca
(fig. 11-13). En general, el hallazgo objetivo más frecuente es la disminución de la agudeza visual, que se
comprueba en la gráfica ocular de Snellen.
Cambiar de gafas suele ser el primer recurso, pero
cuando se altera la calidad de la vida, el tratamiento más
eficaz de las cataratas es la cirugía. Ésta es la operación
que más a menudo se practica en los ancianos, y más
Figura 11-13
359
Cataratas.
Fuente: © Dr. P. Marazzi/Science Photo Library/Custom
Medical Stock Photo.
del 95 % de ellos consiguen ver mejor después de operarse (Trudo y Stark, 1998). Las ventajas de la cirugía
son: mejoría de la agudeza visual, de la percepción en
profundidad y de la visión periférica, con todo lo cual se
consiguen mejores resultados para las AVD y la calidad
de la vida. Las complicaciones de esta intervención son
raras, pero consisten en desprendimiento de la retina,
infección y edema de la mácula. Esta cirugía es bastante
inocua y se practica en régimen ambulatorio. El cristalino se extirpa a través de una incisión en el globo ocular
por donde se coloca también una lente intraocular. La
incisión se cierra con puntos de sutura o se cura sola.
Una vez operados, los pacientes deben evitar la luz solar
brillante, llevar gafas de sol durante algún tiempo, evitar
los esfuerzos y levantarse o inclinarse. En la actualidad,
la cirugía de las cataratas es una solución terapéutica
eficaz al permitir que los ancianos conserven la independencia y mejoren su calidad de vida.
Glaucoma
El glaucoma es un grupo de enfermedades oculares
degenerativas que causan lesiones al nervio óptico consecutivamente al aumento de la presión intraocular
(PIO) y que acaba en la ceguera por atrofia del nervio
óptico (Podolsky, 1998). El glaucoma es la primera causa
de deterioro visual, siendo responsable del 10 al 20 %
de todos los casos de ceguera que existen en EE.UU.;
afecta más a menudo a las personas mayores de 40 años
y su incidencia aumenta con la edad (el 3 al 4 % de
quienes tienen más de 70 años) (Malone, Fletcher y
Plank, 2000, Podolsky, 1998).
360 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Al contrario en que las cataratas, hay ciertas diferencias étnicas que influyen en la aparición del glaucoma. Las personas de raza negra suelen padecerlo
antes que las de raza blanca y es más frecuente en
las mujeres que en los varones. El glaucoma incide
más en los estadounidenses de origen asiático, afroamericanos y esquimales. Otros factores favorecedores
son los traumatismos oculares, la córnea pequeña, la
cámara anterior pequeña, los antecedentes familiares,
las cataratas y algunos fármacos (Eliopoulous, 2005;
Malone, Fletcher y Plank, 2000).
Aunque se desconoce la causa, el glaucoma se debe
a una obstrucción en la pupila que retrasa la circulación
del humor acuoso y provoca un aumento de la presión
intraocular (PIO). Aquí se describen dos tipos principales: glaucoma agudo y glaucoma crónico. El primero se
llama también glaucoma de ángulo cerrado o de ángulo
estrecho y sus signos y síntomas son dolor intenso en
un ojo, visión borrosa, halos coloreados alrededor de las
luces, enrojecimiento ocular, cefalea, náuseas y vómitos.
Puede haber tensión emocional asociada.
El glaucoma crónico conocido también como glaucoma de ángulo abierto, es más frecuente que el agudo
(90 % de los casos son de este tipo) y afecta a dos millones de personas en EE.UU. Es frecuente que el glaucoma
crónico ataque a un solo ojo, pero puede hacerlo a los
dos. Comienza paulatinamente afectando poco a poco a
la visión periférica. Sus signos y síntomas son: cansancio ocular, cefaleas, visión empañada o nubosa y halos
rodeando a las luces, síntomas todos que empeoran por
la mañana.
Para evitar la pérdida de la visión es esencial un
diagnóstico y tratamiento precoces, porque cuando la
visión se ha perdido debido al glaucoma ya no se puede
recuperar. El diagnóstico se hace utilizando un tonómetro para medir la PIO. La PIO normal es de 10-21 mm
Hg. Cuando hay glaucoma, el examen oftalmoscópico
descubre cambios de color y del contorno del nervio
óptico. La gonioscopia (examen directo) es otro método
de evaluación.
El tratamiento consiste en rebajar la PIO. Se pueden
administrar medicamentos para disminuir la presión
y practicar una iridectomía quirúrgica para reducir
la PIO y evitar así otros episodios de glaucoma agudo en el futuro. Para el glaucoma crónico no existen
remedios curativos, así que el tratamiento se basa en
controlar la PIO con medicamentos y colirios. Las enfermeras deben vigilar la respuesta de los pacientes a
las medicinas y comprobar que los colirios se instilan
periódica y correctamente. Además, a los ancianos hay
que asesorarles sobre las normas de seguridad, ante los
cambios visuales que han sufrido y hay que recordarles
que deben de acudir periódicamente a la consulta de
su oftalmólogo.
Degeneración macular
La degeneración macular relacionada con la edad es
la causa más frecuente de ceguera que padecen las personas mayores de 60 años, y afecta a unos 12 millones de
estadounidenses de más de 40 años y a más de 1 de cada
3 individuos mayores de 75 años (Seftel, 2005; Starr,
Guyer y Yannuzzi, 1998). Los factores de riesgo de este
problema sensorial son: el colesterol, la hipertensión, la
Recuadro 11-5 Recursos para los
pacientes con déficit de la visión
American Academy of Ophthalmology
P.O. Box 7424
San Francisco, CA 94120-7424
(415)561-8500
www.aao.org
EyeCare America
A Public Service Foundation of the American
Academy of Opthamology
1-877-887-6327
1-800-222-3937
www.eyecareamerica.org/public
Lighthouse International
111 East 59th Street
New York, NY 10022-1202
1-800-334-5497
1800-829-0500
www.lighthouse.org
Macular Degeneration Foundation, Inc.
www.eyesight.org
National Eye Institute
31 Center Drive MSC 2510
Bethesda, MD 20892-2510
(301) 496-5248
http://www.nei.nih.gov
American Printing House for the Blind
P.O. Box 6985
1839 Franklin Avenue
Louisville, KY 40206
www.aph.org
American Council of the Blind
1155 15th Street, NW, Suite 720
Washington, DC 20005
www.acb.org
Afectación de los órganos sensoriales
diabetes, ser fumador, la exposición excesiva a la luz ultravioleta y la herencia. La degeneración macular se debe
a una lesión o rotura de la mácula con la consiguiente
pérdida de la visión central. Suele asociarse al proceso
del envejecimiento, pero también pueden causarla una
lesión traumática o una infección. Existen dos formas:
seca (sin exudación) y húmeda (exudativa). La degeneración macular seca es la más frecuente (90 % de los casos)
(Lighthouse International, 2005) y tiene mejor pronóstico,
evoluciona lentamente y produce cambios visuales más
sutiles que la forma húmeda, que sobreviene bruscamente y puede causar una pérdida más intensa de la visión.
Los signos y síntomas de la degeneración macular son:
pérdida de la visión central, visión de imágenes distorsionadas, percepción disminuida de los colores y, a
veces, un escotoma central (una gran mancha negra en
el centro del campo visual).
La degeneración macular es incurable, aunque existen
tratamientos nuevos que son prometedores (estudio casuístico 11-7). En el método fotodinámico se utiliza un
láser especial para sellar las fugas de los vasos sanguíneos
del ojo. Las vitaminas antioxidantes (C, D, E, y betacarotenos) y el cinc retrasan también aparentemente el
empeoramiento de la enfermedad (Age-Related Eye Disease
Study Authors, 2001). El trasplante o la regeneración
de las células retinianas consiste en cultivar células del
cuerpo e inyectarlas en los puntos enfermos de la mácula
esperando que se desarrollen nuevas células sanas capaces
de revertir la lesión causada por la degeneración macular
(Macular Degeneration Foundation, 2005).
La realidad indica que la mayoría de las enfermeras geriátricas tendrán que cuidar a los ancianos con
degeneración macular. Al principio convendrá realizar
pequeños cambios en el entorno, como aumentar la
iluminación en los pasillos, eliminar las lámparas que
deslumbran y los pisos brillantes, y decorar el cuarto de
estar con colores de contraste (McGrory y Remington,
361
2004). Los dispositivos de adaptación visual, como las
lentes de aumento y las lámparas de lectura son útiles
temporalmente cuando la visión empeora. También
ayudan a mantener la independencia los métodos de
«audio», como los libros editados en cinta magnetofónica y la adaptación del ambiente al deterioro visual.
Las enfermeras deben conocer las medidas terapéuticas
que se están investigando y podrían tranquilizar a los
pacientes, pues aunque actualmente no puedan curarse, es posible que puedan hacerlo en el futuro. Además, deben informar a los ancianos de que cambiando
cualquier factor de riesgo modificable, como dejar de
fumar, puede disminuir el riesgo de aparición de la
degeneración macular.
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es la primera causa de ceguera en
los ancianos y se debe a la rotura de los diminutos vasos
de la retina que se produce como complicación de la
diabetes. Suele afectar a ambos ojos. Cuanto más tiempo
se padece la diabetes más probable es que esa persona
sufra un deterioro visual (Eyecare America, 2005). El
diagnóstico y el tratamiento precoces pueden evitar gran
parte de la ceguera debida a este proceso.
La retinopatía diabética pasa por cuatro fases que se
consignan en la tabla 11-28. De todas ellas, la retinopatía proliferativa es la más grave. Para compensar la
obstrucción de los vasos originales de la retina diabética se forman vasos nuevos, anormales y frágiles, por
donde la sangre puede escaparse dentro del ojo, causar
hinchazón de la mácula y dar lugar a visión borrosa. Así
se produce casi toda la pérdida de visión que se observa
en la retinopatía diabética.
No hay signos precoces de alarma, así que es esencial
que los ancianos diabéticos se sometan anualmente a un
examen oftalmológico con dilatación pupilar para que
Estudio casuístico 11-7
La Sra. Booker ha sido diagnosticada recientemente
de degeneración macular relacionada con la edad.
Está angustiada porque cree que se quedará ciega y
que no hay nada que pueda impedirlo. La paciente
expresa esta idea pesimista a la enfermera y le pide
que la ayude.
Preguntas:
1. ¿Qué debería responderle la enfermera?
2. ¿Cuáles son las adaptaciones que hay que hacer
enseguida ante este problema?
3. ¿Hay algo que la Sra. Booker pueda hacer ya
para modificar el ambiente que la rodea ante la
pérdida progresiva de la visión? ¿Cuáles serían
esas cosas?
4. ¿Qué recursos debe ofrecer la enfermera a la Sra.
Booker y a cuáles debe recurrir para obtener más
apoyo e información?
362 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-28
Las cuatro fases de la retinopatía diabética
Fases
Descripción
Fisiopatología
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Retinopatía no proliferativa leve
Retinopatía no proliferativa moderada
Retinopatía no proliferativa intensa
Fase 4
Retinopatía proliferativa
Microaneurismas en la retina
Obstrucción de algunos vasos retinianos
Obstrucción de muchos vasos retinianos. La retina carece del riego
sanguíneo necesario
Fase avanzada. Para compensar la obstrucción vascular de la
retina, se forman nuevos vasos que son anormales y se rompen
fácilmente. Cuando lo hacen, la sangre se escapa y esto produce
edema de la mácula y visión borrosa
Fuente: National Eye Institute, 2005.
el profesional realice una prueba de la agudeza visual,
un examen del fondo de ojo y una tonometría. Las tres
primeras fases de la retinopatía diabética no se tratan.
Si una persona se queja de ver manchas flotantes en el
campo visual puede que estén produciéndose hemorragias y el individuo debe consultar a un oftalmólogo lo
antes posible.
La retinopatía proliferativa se trata con una técnica llamada laserterapia de dispersión que favorece
la disminución de los vasos anormales. Este método se
aplica al menos en dos sesiones porque habrá muchas
zonas fuera de la retina que deberán quemarse con el
láser para encoger los vasos anormales. Con esta técnica,
los pacientes pueden notar cierta pérdida de la visión
periférica nocturna y de la visión cromática, pero es el
método que permite habitualmente conservar la mayoría
de la visión central y esencial.
El aspecto más importante que han de tener en cuenta las enfermeras que atienden a los ancianos expuestos
a la retinopatía diabética es la prevención de esta complicación. Es necesario tratar los casos más graves; por
eso es mejor prevenir que curar realizando exámenes
oculares, corrigiendo los niveles anormales de la glucosa
en sangre, vigilando la hipertensión, y controlando las
concentraciones de colesterol. La enfermera debe animar
al anciano diabético a establecer una buena relación de
trabajo con un oftalmólogo de confianza.
Desprendimiento de retina
En los ancianos puede ocurrir un desprendimiento de
retina con menos frecuencia que los otros problemas
visuales estudiados. La causa es a veces un traumatismo
ocular. Los síntomas pueden aparecer gradual o bruscamente y, a menudo, son como manchas que se mueven
con el ojo, hay visión borrosa, destellos luminosos o
bajada de un telón. Si un anciano presenta esos síntomas,
debe acudir al médico de inmediato. El paciente debe
permanecer tranquilo y guardar reposo para minimizar el desprendimiento. Para salvar la visión puede ser
necesaria la cirugía.
Úlcera corneal
Las úlceras corneales son más frecuentes en los ancianos porque el lagrimeo disminuye con el envejecimiento
normal. Las úlceras pueden deberse a inflamación de
la córnea provocada por un golpe, la fiebre, irritación
ocular o dieta inadecuada. Las úlceras corneales son difíciles de tratar y pueden dejar cicatrices que deterioren la
visión. Los signos de una úlcera corneal pueden consistir
en un ojo sanguinolento, fotofobia y sensación molesta
de irritación. La enfermera debe animar al anciano a
buscar enseguida la ayuda de un oftalmólogo.
Sinusitis crónica
Es evidente que uno de los 10 principales procesos crónicos que padecen los ancianos es la sinusitis crónica
(Eliopoulos, 2005). Más del 15 % de ellos admiten tener
esta afección (Stotts y Deitrich, 2004). Se debe a que los
agentes irritantes obstruyen los meatos o salidas de las
cavidades sinusales y provocan su infección. La sinusitis
crónica debe sospecharse cuando los síntomas persisten
durante semanas y hasta 3 meses, o cuando recidivan con
frecuencia. Los síntomas son los de un resfriado intenso,
con estornudos, tos (que suele empeorar por la noche),
ronquera, pérdida de la olfacción, exudación nasal incolora, goteo (de secreciones) posnasal, cefalea, dolor
facial, cansancio, malestar y fiebre (Kelley, 2002): En la
exploración física puede producirse dolor al palpar las
áreas de los senos paranasales en la cara y existir edema
y enrojecimiento evidentes de la mucosa nasal. En el
diagnóstico diferencial, es preciso excluir los procesos
Afectación de los órganos sensoriales
alérgicos, el resfriado común y los problemas dentales.
Una exploración de los senos por TC demostrará las
áreas inflamadas.
La sinusitis crónica se trata con antibióticos, anticongestivos y analgésicos para el dolor. A veces se
necesitan corticosteroides inhalados para reducir la hinchazón y facilitar la respiración. A menudo conviene usar
irrigaciones de solución salina normal (de venta libre)
con un inhalador nasal, que pueden repetirse 2-3 veces
al día. Todo paciente con sinusitis crónica tiene que
beber líquidos abundantes para mantener una hidratación suficiente, debiendo evitar cualquier ambiente
contaminado, como el humo de los cigarrillos u otras
sustancias nocivas. La sinusitis crónica es un proceso que
muchos ancianos han tenido que soportar y combatir
durante toda su vida. Hay que evitar siempre los factores
precipitantes que inciden en cada individuo.
Problemas cutáneos
Durante el envejecimiento normal, son muchos los cambios que se producen en la piel y sus anejos. Ya se han
estudiado en el capítulo 6. Uno de los más frecuentes
son las dehiscencias cutáneas debidas a las úlceras de
decúbito, cuyo tratamiento se expone ampliamente en el
capítulo 12. El cáncer de piel y la infección que produce
el herpes zóster también son afecciones frecuentes. Esos
procesos se estudiarán brevemente aquí.
Cánceres de la piel
Hay tres clases principales de tumores malignos cutáneos: el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno (MM). El factor de riesgo
más importante en todos los tipos de cánceres cutáneos
es la exposición al sol.
El carcinoma basocelular (fig. 11-14) es el cáncer
cutáneo más frecuente, dando cuenta del 65 al 85 % de
los casos (Kennedy-Malone, Fletcher y Plank, 2000).
Suele aparecer en la cabeza, la cara o en otras áreas expuestas al sol. Si se reconoce precozmente, la cirugía lo
extirpa fácilmente y no amenaza la vida, aunque recidiva
con frecuencia.
El carcinoma epidermoide es más frecuente en los
afroamericanos y también es menos grave que el melanoma maligno. La American Cancer Society (Skin Cancer
Foundation, 2005) registra anualmente más de 51 000
casos nuevos de MM, un cáncer que exige tratamiento quirúrgico (fig. 11-15), además de quimioterapia
y radioterapia. El pronóstico del MM depende de su
363
Figura 11-14 Carcinoma
basocelular.
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease
(6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers,
2005.
extensión y estadificación, pero si se diagnostica muy
tempranamente se curan casi el 100 %.
El mejor tratamiento del cáncer cutáneo en los ancianos es la prevención. Las personas de edad avanzada,
especialmente las de piel blanca y delicada que sufren
quemaduras solares con facilidad, deben usar cremas y
ropas protectoras del sol. En la exploración física que
debe hacerse anualmente hay que examinar la piel en
busca de lesiones. Los ancianos deben comunicar al
médico la existencia de cualquier área cutánea sospe-
Figura 11-15
maligno.
Melanoma
Fuente: Leonard Crowley, Introduction to Human Disease
(6.ª ed.). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers,
2005.
364 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
chosa. Los pacientes deben vigilar especialmente los
cambios de color y de forma de las lesiones sospechosas, si están elevadas o si sangran. La mayoría de las
neoplasias cutáneas tienen buen pronóstico si se tratan
precozmente.
Herpes zóster
El herpes zóster es una infección debida al mismo virus
que produce la varicela (estudio casuístico 11-8). Los
ancianos pueden estar infectados por este virus latente
después de tener un primer contacto con el mismo
bajo la forma de varicela. Seguidamente, el virus permanece latente en las neuronas hasta que se reactiva, a
menudo, por un estado de inmunodepresión, y entonces se manifiesta en forma de vesículas dolorosas que
siguen el trayecto de los nervios sensitivos. El herpes
zóster afecta por igual a varones y mujeres, y no tiene
variaciones étnicas específicas, pero es más frecuente
en los ancianos.
Los factores que aumentan el riesgo de padecer herpes zóster son: la edad mayor de 55 años, el estrés y la
inmunodepresión. En muchas mujeres de edad avanzada, las tensiones emocionales y psicológicas pueden
desencadenar las reactivaciones. Contrariamente a lo que
piensan algunos, el virus puede recidivar.
Los signos y síntomas del herpes zóster consisten
en lesiones dolorosas que brotan en el territorio de un
nervio sensitivo situado generalmente en el tronco o
la cara. Las vesículas, primeramente húmedas, se convierten en pústulas y costras al cabo de unos días y su
curación ocurre en 2-4 días (Kennedy-Malone, Fletcher
y Plank, 2000). El diagnóstico puede hacerse por el
aspecto clínico de la lesión y por su forma de comienzo.
Con un raspado se confirmará el tipo de virus herpético. El síntoma más frecuente de los afectados por un
herpes zóster es el dolor, que suele remitir en 3 ó 5
semanas (NINDS, 2005). La neuralgia postherpética
puede durar entre 6 y 12 meses después de desaparecer
las lesiones.
El herpes zóster se trata con agentes antivirales, como
el aciclovir. Una pomada de este producto aplicada localmente puede aliviar el dolor y el picor. Los analgésicos,
sobre todo el paracetamol, sirven para combatir el dolor
de los ancianos. Los pacientes que siguen con dolor 6
semanas después de haber desaparecido las lesiones cutáneas y que se describen como una sensación pungitiva,
quemante o constante deben ser evaluados nuevamente
por el médico. La neuralgia posherpética suele desaparecer en el plazo de un año (NINDS, 2005).
Las atenciones que ha de prestar una enfermera a
un anciano con herpes zóster consisten básicamente en
aconsejarle que guarde reposo y se sienta cómodo. El
paciente debe saber que el virus seguirá su curso, pero
que existe riesgo de contagio mientras las vesículas rezuman o están húmedas. Los pacientes no deben ponerse
en contacto directo (ni siquiera vestidos) con mujeres
embarazadas, con otros ancianos, con personas inmunodeprimidas ni con personas que no hayan pasado la
varicela. Un anciano con herpes zóster puede sentirse
inquieto debido al tratamiento que necesita para el dolor
y puede tener una sensación de aislamiento, sobre todo
si vive solo. Se aconseja que un familiar o un amigo
que no tenga mucho riesgo de adquirir la infección se
encargue de cuidar y comprobar el estado del anciano
enfermo en su casa.
Estudio casuístico 11-8
Eloise Mitchell es una mujer de 90 años que vive
sola en un apartamento para personas mayores. Tiene tres hijos pero ninguno vive cerca. Ha gozado de
buena salud, pero recientemente ha experimentado
una pérdida de peso y «catarros» frecuentes. Hace
poco fue diagnosticada de herpes zóster y acude a
usted, la enfermera del complejo de apartamentos,
en busca de ayuda. ¿Cómo respondería usted a las
siguientes preguntas de la Sra. Mitchell?
Preguntas:
1. ¿Cuál es la causa del herpes zóster?
2. El médico dice que es como la varicela, pero no
la pasé, así que ¿cómo lo adquirí?
3. ¿Por qué duele tanto este problema? ¿Hay algo
que pueda aliviarme? Los medicamentos no ayudan gran cosa…
4. ¿Es cierto que puedo tener úlceras en la planta
de los pies y en la boca?
5. ¿Cuánto tiempo voy a ser contagiosa?
6. ¿Cuándo empezaré a encontrarme mejor? ¡Tengo
un amigo que estuvo mal durante meses! ¿Es
frecuente eso?
7. ¿Puedo volver a tener esto otra vez? En ese caso,
¿cómo puedo prevenirlo? ¡Es horrible!
Trastornos endocrino / metabólicos
Trastornos endocrino/
metabólicos
Los dos trastornos de este grupo que aparecen con más
frecuencia en los ancianos son la diabetes y el hipotiroidismo. Ambos se estudiarán aquí.
Diabetes mellitus
En la diabetes mellitus (DM), el organismo no forma
insulina en cantidad suficiente o no puede usar eficazmente la escasa cantidad que produce de la misma. Hay
dos tipos básicos de diabetes: el tipo 1 (dependiente
de insulina), y el tipo 2 (no dependiente de insulina).
El tipo 1 se observa generalmente en los niños y suele
conocerse como diabetes de comienzo juvenil; se caracteriza por hiperglucemia y una producción escasa o nula
de insulina. El tipo 2 es el que se observa en la inmensa
mayoría de los diabéticos y se trata muchas veces con
dieta, ejercicio físico y medicamentos orales; esta forma
es más frecuente en las personas mayores de 30 años,
y se caracteriza por hiperglucemia y por resistencia a
la insulina.
La DM ocupa el séptimo lugar como causa de muerte
en los ancianos. El riesgo de padecerla aumenta con la
edad y lo mismo ocurre con la mortalidad por este proceso. Los factores de riesgo de la DM son: los antecedentes
familiares, la obesidad, la raza (afroamericanos, personas
de origen hispano, indios americanos, americanos de
origen asiático, isleños del Pacífico), la edad mayor de
45 años, la hipertensión (igual o mayor de 140/90) unas
cifras bajas del colesterol «bueno» (menos de 35 mg/
mL) y una historia de recién nacidos de peso elevado
(Maschak-Carey, Bourne y Brown-Gordon, 2002).
Hay unos 4.5 millones de mujeres de más de 60
años que padecen diabetes, pero más de 1 millón de
ellas no lo saben. La diabetes de tipo 2 es la forma más
frecuente en las ancianas (CDC, 2005). Las ancianas
mexicoamericanas, afroamericanas e indioamericanas
tienen bastante más riesgos de morir de DM que las
mujeres de raza blanca. Los Centers for Disease Control
(2005) citan a la obesidad, al aumento de peso y a la
vida sedentaria como los principales factores de riesgo
para que las mujeres padezcan DM.
El diagnóstico precoz es difícil en los ancianos, pues
puede que no existan los síntomas típicos de polidipsia,
poliuria y polifagia (Amella, 2004). En los ancianos,
el primer signo puede ser la intolerancia a la glucosa,
pero el diagnóstico se basa en los datos de laboratorio y
en la historia del paciente. Debido a que su incidencia
aumenta con la edad, es aconsejable que a partir de los 45
años, las personas se sometan a unas pruebas de cribado
cada tres años, determinando la glucemia en ayunas.
El tratamiento es eficaz cuando se logra un equilibrio entre el ejercicio, la dieta y los medicamentos.
Los fármacos pueden ser los hipoglucemiantes orales
o la inyección de insulina (necesaria en el tipo 2). Las
enfermeras tendrán mucho que hacer y que enseñar (tablas 11-29 y 11-30) respecto a los signos y síntomas de
la hiperglucemia y la hipoglucemia, y sobre la acción de
los medicamentos para controlar la glucemia.
Aunque muchas de esas enseñanzas se imparten a
los ancianos mientras permanecen en el hospital de cuidados inmediatos o en las salas de rehabilitación, se ha
comprobado que los contactos por teléfono consiguen
que los pacientes cumplan mejor la dieta. Además, los
investigadores Kim y Oh revelaron que los pacientes
que recibían llamadas telefónicas de la enfermera para
comprobar si cumplían las normas prescritas sobre el
tratamiento de la diabetes, tenían unos valores de la
HbA1c más favorables que quienes no habían sido vigilados telefónicamente (2003).
Es preciso evaluar minuciosamente la facilidad de
un anciano para aprender, y su destreza para utilizar
los medicamentos. Es fácil que los ancianos que han de
Tabla 11-29 Los siete principios del programa nacional de información
sobre la diabetes
Principio 1: Averigüe qué tipo de diabetes padece usted.
Principio 2: Ocúpese con regularidad de su diabetes.
Principio 3: Aprenda la manera de controlar su diabetes.
Principio 4: Corrija la glucemia elevada.
Principio 5: Vigile sus niveles de glucemia.
Principio 6: Evite y diagnostique los problemas que causa la diabetes a largo plazo.
Principio 7: Préstese a un examen sobre los problemas que surgen a largo plazo y trátelos.
Fuente: National Diabetes Education Program, 2005, pág. 1.
365
366 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-30 Principales temas
que las enfermeras deben enseñar
a los ancianos con diabetes
Nutrición adecuada
Ejercicio físico
Medicamentos
Signos y síntomas de hiperglucemia e hipoglucemia
Interpretación de las pruebas de laboratorio:
glucemia en ayunas, glucosa en sangre. HbA1c
Empleo del glucómetro
Cuidados de los pies
Importancia de cumplir la pauta terapéutica
Posibles complicaciones a largo plazo
Prevención de las complicaciones
Plan a seguir si se está enfermo
inyectarse a sí mismos la insulina se sientan inquietos
cuando han de aprender esta tarea. Las enseñanzas, su
repetición y la práctica son técnicas deseables que hay
que ejercitar con este grupo de edad. Un dispositivo
de ayuda, como la lupa, es útil cuando es difícil leer
las jeringuillas. Conviene que un familiar sepa inyectar
también la insulina, para animar y apoyar al paciente, si
bien lo primero de todo es que el anciano mantenga su
independencia para esta tarea, si es posible. Los trabajos
de investigación de Williams y Bond señalaron que las
medidas que fomentan la confianza en la capacidad de
cuidarse a sí mismo probablemente sean eficaces en los
diabéticos (2002). También se necesita un plan para tratar los episodios de mareo y un glucómetro para vigilar
el azúcar en sangre. Además, se puede consultar al dietista para que informe al paciente y a sus familiares sobre
la programación de las comidas, la cantidad de calorías,
de carbohidratos y sobre la nutrición. Muchos pacientes
mejoran perdiendo peso, así que el nutricionista puede
colaborar también en la composición de la dieta.
Debido a que la diabetes aumenta del riesgo de infecciones y retrasa la curación de las heridas, el cuidado
de los pies es un aspecto esencial de las enseñanzas que
se imparten a los ancianos sobre la DM. Algunos expertos creen que unas buenas medidas profilácticas de
los pies reducirían considerablemente la incidencia de
amputaciones en los ancianos. Los diabéticos de edad
avanzada nunca deben llevar los pies descalzos y deben
evitar las temperaturas extremas. El calzado debe estar
bien ajustado pero sin provocar roces; los calcetines hay
que cambiarlos periódicamente. A los ancianos hay que
enseñarles a examinar sus propios pies diariamente, con
un espejo si es necesario. El médico debe examinar y
tratar los callos y las uñas encarnadas, no el paciente. Y
este tiene que visitar anualmente al menos a su médico,
para que le examine los pies. Los pacientes deben saber
que incluso las heridas o lesiones más pequeñas del pie,
como son una flictena o una espina clavada pueden pasar
desapercibidas o sin dolor, a pesar de lo cual esas minúsculas lesiones acaban provocando muchas veces una
amputación parcial seguida de una cascada de problemas
en el miembro inferior.
La DM tiene muchas complicaciones. Las que se
observan con más frecuencia en los ancianos son: cardiopatías, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
renal, lesiones de los nervios y problemas visuales. Un
aspecto clave para tratar eficazmente la diabetes del
anciano a largo plazo es la prevención de las complicaciones. Para conseguir esto, lo mejor es mantener
un cuidadoso equilibrio entre la dieta, el ejercicio y la
medicación. Los hipoglucemiantes orales o la insulina
ayudan a mantener controlada la glucemia. El mejor
parámetro que mantiene corregida la glucemia es el
nivel de la HbA1c (hemoglobina glicosilada), que aporta
una idea sobre los valores aceptables de la glucemia.
Si la HbA1c aumenta, indica que la glucemia se ha
elevado con el tiempo. La finalidad del tratamiento es
que los pacientes mantengan unas concentraciones normales de la glucosa en sangre con el fin de disminuir el
riesgo de complicaciones. Hay cierta controversia sobre
la HbA1c que, para algunos, quizá no sea fidedigna en
los ancianos. Warts y cols. (2001) ha observado que la
HbA1ctiene valor predictivo de la amputación del pie
en los pacientes diabéticos.
La mayoría de las complicaciones de la DM observadas en los ancianos se han estudiado en otro lugar de
este capítulo. Tales son: el IM, el accidente cerebrovascular, las nefropatías en fase terminal, la retinopatía diabética y la enfermedad vascular periférica. La neuropatía
periférica tan frecuente en los ancianos diabéticos se
debe casi siempre a la enfermedad vascular periférica.
Dicha neuropatía se manifiesta por sensaciones dolorosas
desagradables en las piernas y los pies, y son difíciles
de tratar. También puede haber hipoestesia o anestesia
que aumentan el riesgo de caídas. No existen medidas
curativas para la neuropatía periférica, y suele ser una
complicación que los pacientes deben combatir continuamente. El mejor tratamiento actual es combinar
los medicamentos analgésicos con las actuaciones de
un fisioterapeuta.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo consiste en una producción insuficiente de la hormona tiroidea elaborada normalmente
Otras dolencias o síndromes
en la glándula tiroides. En los ancianos puede observarse
un hipotiroidismo subclínico, que cursa con una TSH
(hormona tirotropa) elevada y una concentración normal
de la T4 (tiroxina u hormona tiroidea). Entonces, el organismo intenta estimular la producción de más hormona
tiroidea. En esas circunstancias hay ancianos que acaban
padeciendo un franco hipotiroidismo primario, en cuyo
caso la TSH está elevada y la T4 es baja. La enfermedad
de Hashimoto es la causa más frecuente de este proceso
(American Association of Clinical Endocrinologists, 2005),
aunque existen otros factores etiológicos como ciertos
trastornos hipofisarios, medicamentos, y otros desequilibrios hormonales.
El hipotiroidismo del anciano puede manifestarse
por un cuadro atípico, pero los síntomas iniciales más
frecuentes son el cansancio y la debilidad. En la tabla 11-31 se citan más signos y síntomas clásicos. Para el
diagnóstico se necesita una historia y exploración física
completas; con frecuencia se asocian otros factores como
la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca. Entre
los datos de laboratorio hay que medir los niveles de
hormona tiroidea, los anticuerpos antitiroideos (elevados en el Hashimoto) y las cifras de lípidos, porque la
hiperlipemia se asocia también a este proceso.
El tratamiento se dirige a restablecer el nivel normal de la hormona tiroidea. Para ello se administra
Tabla 11-31 signos y síntomas
del hipotiroidismo
* Debilidad
* Cansancio
Piel seca
Pelo quebradizo
Caída del cabello
Aumento de peso (3.25 – 4.5 kg)
Hipersensibilidad al frío
Hinchazón facial
Cefalea
Dificultad para dormir
Bocio
Molestias para respirar o deglutir
Estreñimiento
Ataxia
Depresión
Bradicardia
Anorexia
* Son los principales signos en los ancianos; los demás
pueden observarse o no.
Fuente: AACE, 2005, Freil y Corter, 2002; Reuben et al.,
2003.
367
hormonoterapia sustitutiva, generalmente en forma de
tiroxina. Siempre que un paciente empieza a tomar este
producto hay que revisar su eficacia, determinando los
niveles en sangre de la hormona tiroidea a los 3, 6 y 12
meses, porque un efecto secundario del tratamiento es
el hipertiroidismo, que tiene consecuencias graves para
la salud de un anciano.
Las enfermeras deben informar a los pacientes sobre la importancia de cumplir la toma de la hormona
tiroidea a la misma hora de cada día sin omitir ninguna dosis. A veces, los ancianos tienen otros problemas
además del hipotiroidismo, como trastornos intestinales
y depresión, y es necesario que comuniquen al médico
cualquier factor capaz de complicar el tratamiento, además de que cumplan religiosamente las citas médicas
destinadas a vigilarlo. También hay que ocuparse de
las estrategias necesarias para combatir el cansancio y
la debilidad, porque, cuando se inicia el tratamiento,
pueden ser necesarios algunos cambios en los hábitos
de la vida.
Otros trastornos o síndromes
Hay algunas dolencias notables, frecuentes en los ancianos que suelen ser secundarias a distintos factores, no
sólo a un problema médico o a una enfermedad. Tales
son: la depresión, la ansiedad, el delirio, la demencia y
el insomnio. La depresión, la ansiedad y el insomnio se
estudian extensamente en el capítulo 12. La demencia
de tipo Alzheimer se describió anteriormente en este
capítulo, y el delirio y el síndrome de la «puesta del
sol» se expondrán seguidamente.
Delirio
El delirio, llamado también confusión (mental) aguda,
es frecuente en los ancianos. Afecta al 22-38 % de los
pacientes de edad avanzada que están hospitalizados,
e incluso al 40 % de quienes residen en un centro de
cuidados prolongados (Kurlowicz, 2002). Este proceso
pasa desapercibido y no se diagnostica en la inmensa
mayoría de los casos (Waszynski, 2001). El delirio de
los ancianos debe tratarse porque se asocia a estancias
más prolongadas en el hospital y a tasas más altas de
mortalidad.
El proceso ofrece varios rasgos distintivos, pero
destacan especialmente las dificultades cognoscitivasperceptivas y un nivel alterado de la consciencia. Las
otras características del delirio se consignan en la tabla 11-32. El delirio es un proceso transitorio, reversi-
368 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Tabla 11-32 Características
del delirium en los ancianos
Comienzo brusco
Duración limitada (en general, no más de 1 mes)
Asociado, a menudo, a un cambio de ambiente o a
un entorno no familiar
Asociado con frecuencia a una enfermedad aguda
Alteración del nivel de la consciencia
Curso fluctuante durante el día
Trastornos del sueño
Desorientación
Escasa duración de la atención; distracciones fáciles
Alteraciones fisiológicas
Pensamiento desorganizado
Trastornos cognoscitivos-perceptivos
Déficit de la memoria
Lenguaje incoherente o con voz fuerte
ble, debido a numerosas causas, como las que se citan
en la tabla 11-33. La lucidez y la confusión del paciente pueden fluctuar cada hora, aunque empeora por
la noche. También es frecuente que el paciente preste
atención durante breves intervalos, que muestre ideas
desorganizadas y que padezca trastornos del sueño.
Los síntomas del delirio son la desorientación de
tiempo y lugar, el trastorno de la atención, la pérdida
de memoria, los vaivenes del humor, la pérdida de la
capacidad de juicio, el nivel alterado de la consciencia y
una puntuación baja en la Mini Mental State Examination (Mini-Mental). Si la puntuación del Mini-Mental
es de 23 o menos (de un total de 30) indica que existe
un trastorno cognoscitivo. Es necesario indagar todas las
causas posibles del delirio. Los síntomas suelen comenzar
Tabla 11-33 Posibles causas
del delirium
Desequilibrio de los líquidos y electrólitos
Infecciones
CHF
Ciertos medicamentos o la polifarmacia
Dolor
Insuficiencia cardíaca o respiratoria
Estrés emocional
Ambiente desconocido
Desnutrición
Anemia
Deshidratación
Alcoholismo
Hipoxia
bruscamente, pero pueden asociarse a cualquiera de las
causas enumeradas en la tabla 11-32. El delirio: puede
ser hiperactivo, hipoactivo, y mixto, lo que significa que,
durante un episodio de delirio pueden verse comportamientos distintos, desde una actividad excesiva hasta un
estado de aletargamiento o una combinación de ambos.
El delirio se puede diagnosticar rápidamente con una
buena historia y exploración física. El test Mini-Mental
y las pruebas que detectan selectivamente la depresión
de los ancianos son eficaces como métodos auxiliares
del diagnóstico. Los datos de laboratorio, como unos
recuentos sanguíneos completos, electrólitos, pruebas
de función hepática y renal, la calcemia, la glucemia,
un análisis de orina, la radiografía de tórax, el ECG y
la saturación de oxígeno ayudarán a precisar la causa
subyacente del delirio (Reuben y cols., 2004). Resnick
(2005) aconseja que las enfermeras busquen ante todo
las causas médicas del delirio, como una infección, los
medicamentos o un déficit de la oxigenación.
A veces, el estrés de la hospitalización se sobreañade
al riesgo de delirio en los ancianos. Otros factores de riesgo son: la demencia, la edad avanzada, la falta de sueño,
la inmovilidad, la deshidratación y los deterioros sensoriales (Reuben y cols., 2004). Kurlowicz cita las causas
habituales del delirio en los ancianos hospitalizados que
son: los medicamentos, el dolor, la deshidratación, los
trastornos electrolíticos y las infecciones.
El tratamiento del delirio depende de la causa. Los
síntomas nunca deben aceptarse como normales ni cabe
desestimarlos como una parte de vejez. Hay que tomar
medidas para combatir los factores causales. Por ejemplo, si se descubre que el anciano tiene una infección
urinaria hay que tratarla enérgicamente. Si hay muchos
medicamentos perjudiciales habrá que examinar de nuevo la pauta farmacoterápica, y si el paciente sufre hipoxia
el remedio es la oxigenoterapia.
Para tratar los síntomas del delirio, como la confusión, desorientación y falta de atención, mientras se
combate la causa, las enfermeras deben tomar varias
medidas. En primer lugar, hay que lograr que el paciente
quede a cubierto de cualquier peligro mientras dura la
confusión; para ello un familiar tendrá que permanecer
al lado de la cama del paciente. Todos los miembros del
equipo se dedicarán a conseguir y consolidar la reorientación del paciente con el entorno, consigo mismo, con
el tiempo y el lugar. También es esencial una hidratación
y nutrición suficientes que mantengan el equilibrio electrolítico. Para que el paciente se encuentre más cómodo
habrá que proporcionarle objetos familiares, como cuadros, sábanas y ropas o vestidos preferidos. El ambiente
debe favorecer el sueño, y el reposo del paciente debe
Otras dolencias o síndromes
interrumpirse lo menos posible. En las horas de vigilia
pueden iniciarse ciertas actividades que estimulan la
capacidad cognoscitiva, como repasar recuerdos y hacer
juegos de palabras o de naipes. Además, durante los intervalos de delirio hay que evitar complicaciones, como
los peligros de la inmovilidad.
Los medicamentos que favorecen el problema deben
suspenderse o administrarse a dosis mínimas. Para tratar
el delirio se han usado tradicionalmente los neurolépticos a dosis bajas, como el haloperidol, pero estos agentes tienen un riesgo significativo debido a sus graves
efectos secundarios. Los nuevos antipsicóticos, como la
risperidona, con menos efectos secundarios, puede ser
una alternativa mejor. Hay otros antipsicóticos, como
la clorpromacina o la tioridacina que es mejor evitarlos
por sus posibles efectos secundarios sobre el corazón
(Reuben y cols., 2004).
El delirio, en general, suele ser de breve duración
y desaparece con el tratamiento en un mes o menos.
Un diagnóstico y tratamiento precoz ayudan a evitar
las complicaciones que con frecuencia se asocian a este
proceso.
Síndrome de la puesta del sol
Consiste este síndrome en unos trastornos del comportamiento que se observan sobre todo en personas con
demencia al final de la tarde o al anochecer, durante
la puesta del sol. Esos trastornos pueden consistir en:
desorientación, sobresaltos emocionales o confusión y
369
no existe explicación sobre la causa que los provoca en
algunas personas de edad, pero se piensa que la falta de
luz favorece la desorientación a su alrededor, su aburrimiento a esas horas del día o su estrés (Alzheimer's
Association, 2005).
Se han sugerido algunas medidas para minimizar la
aparición de este síndrome, como mantener al individuo
plenamente ocupado y activo durante el día, evitando
que se duerma o eche la siesta y mantener el hábito
normal de dormir a las horas acostumbradas. Asimismo,
el ejercicio físico en aumento y las marchas a paso ligero
durante el día pueden evitar que el paciente deambule
o camine sin rumbo por la noche. Algunos creen que,
manteniendo las luces encendidas de la habitación, se
minimiza la confusión desde la puesta del sol hasta el
momento de acostarse. Conviene convertir el acto de
acostarse en una experiencia tranquila y exenta de estrés
eliminando los ruidos en exceso, tomando un bocado y
distrayéndose con la lectura o la televisión. Si se mantiene un ambiente sosegado y grato mientras se reorienta a
los pacientes afectados por el síndrome de la puesta del
sol, se podrá aliviar el estrés emocional que experimentan estas personas. También se señala la posibilidad de
utilizar medicamentos para que puedan dormir aquellos
pacientes que están inquietos constantemente por la noche. Cualesquiera que sean los métodos utilizados para
tratar los comportamientos propios de este síndrome, la
enfermera y los cuidadores deben permanecer relajados
y flexibles, tranquilizando al paciente, al tiempo que
tratan de proporcionarle un ambiente seguro.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Este capítulo se ocupa de muchas materias. Elija la afección o la enfermedad que más le interese, y busque
la página de Internet dedicada a ese tema ¿De qué recursos dispone para las personas que tienen ese problema?
2. Ofrézcase como voluntario en el hospital de su localidad para ayudar a realizar las pruebas de detección
selectiva del accidente cerebrovascular, y para medir la tensión arterial de los ancianos. Tome nota de cualquiera de los factores de riesgo que observe usted en las personas que se someten a esas pruebas
3. Reúnase con un grupo de apoyo relacionado con alguno de los procesos de larga duración expuestos en este
capítulo. Podría ser una reunión con la víctima de un ictus, con un club de descanso o con un grupo de
enfermos de Parkinson. Escuche a los participantes y a sus familiares. Escriba más abajo cualquier cosa que
haya aprendido sobre cómo las personas viven y afrontan ese proceso. Hable personalmente con una familia
que esté afectada por el proceso morboso que usted ha estudiado más.
4. Vaya al lugar de paseo de su localidad, a la iglesia, al centro comercial, al restaurante o a otro lugar donde
las personas mayores de la comunidad pudieran reunirse. Escuche las conversaciones que oiga casualmente
a los ancianos ¿Qué clases de problemas y de preocupaciones expresan sobre la salud?
5. Hable con la enfermera que trabaja en la sala de urgencia o con el cardiólogo de la localidad. Pregunte sobre
los síntomas que han observado en los ancianos que fueron diagnosticados de infarto de miocardio ¿Son
diferentes o similares esos síntomas a los que se han descrito clásicamente?
370 Capítulo 11: Tratamiento de los trastornos habituales: enfermedades y problemas...
Reflexiones personales
1. De los procesos patológicos que se describen en este capítulo ¿Cuál es el que conoce mejor? ¿Cree usted
necesario leer algo más sobre el mismo? ¿Ha tenido que tratar alguna vez a un anciano con cualquiera
de esos problemas? ¿Encontró usted en la información que ofrece este texto los signos y síntomas que
tenía ese paciente?
2. ¿Cuál de las enfermedades que se estudian en este capítulo cree usted que es más frecuente en las personas
que usted atiende? ¿Hay diferencias étnicas o culturales que haya advertido en el área geográfica donde
usted trabaja?
3. Si un anciano acude a usted y quiere saber algo sobre las enfermedades de este capítulo ¿qué le diría? ¿Se
encuentra suficientemente cómodo sabiendo que es necesario conocer cada proceso morboso descrito en
este capítulo?
4. Haga una lista con las tres enfermedades que conozca menos, y vuelva a leer el epígrafe de cada una de
ellas en este capítulo. Retenga en la memoria sus signos y síntomas, y medite sobre las actuaciones de
la enfermería que debería de usar.
Glosario
Accidente cerebrovascular (ACV): Ictus, ataque cerebral.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):
Comprende ocupaciones tales como ir de compras, usar el
teléfono y llevar al día el talonario de cheques.
Actividades de la vida diaria (AVD): Abarca tareas tales como
vestirse, acicalarse, comer, usar el baño y mantener la higiene
bucofacial.
Acúfenos: Ruidos de oídos.
Angina de pecho: Dolor torácico debido al déficit de oxígeno
del músculo cardíaco.
Antígeno prostatoespecífico (PSA): Prueba de detección
selectiva del cáncer de próstata.
Ataque isquémico transitorio (TIA): Síntomas de ictus que
duran de minutos a 24 horas sin dejar déficits residuales.
Ateroesclerosis: Endurecimiento y estrechez de las arterias
del corazón debido a la formación de placas en las paredes
arteriales.
Bronquitis crónica: Una forma de EPOC caracterizada por el
aumento de la producción de moco, y por cicatrices de los
conductos bronquiales que dificultan el paso del aire.
Cardiopatía isquémica: Comprende el infarto de miocardio, la
angina de pecho y otros procesos.
Cataratas: Turbidez del cristalino.
Cistectomía: Extirpación quirúrgica de la vejiga urinaria.
Coronariopatía: Conocida también como cardiopatía coronaria y
cardiopatía isquémica, es una consecuencia de la aterosclerosis.
Degeneración macular relacionada con la edad: Proceso
asociado al envejecimiento donde se deteriora la mácula del
ojo, provocando la pérdida de la visión central.
Delirio: Confusión mental aguda causante de trastornos
cognoscitivos y perceptivos de breve duración.
Densidad mineral del hueso: Es una prueba de detección
selectiva de la osteoporosis.
Desprendimiento de retina: Desplazamiento de la retina
producida por un traumatismo o dolencia que exige
tratamiento inmediato por parte del médico para recuperar
la visión.
Detrusor: El músculo de la vejiga urinaria.
Disfagia: Dificultades para comer o deglutir.
Disfunción eréctil (DE): Impotencia.
Diverticulitis: Inflamación de los divertículos intestinales.
Dolor del miembro fantasma: Dolor en un miembro amputado
y, por tanto, inexistente.
Ejercicios de Kegel: Contracción y relajación de los músculos de
la pelvis que sirven para prevenir la incontinencia.
Enfermedad de Alzheimer (EA): Proceso neurológico terminal
caracterizado por un deterioro cerebral que da lugar a la
pérdida progresiva de la memoria y la independencia.
Enfermedad de Parkinson (EP): Proceso neurológico
caracterizado por la carencia de dopamina en el cerebro,
como consecuencia de la pérdida de las neuronas de los
ganglios basales.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): Grupo de
enfermedades que dificultan el paso del aire a los pulmones.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Consiste
en el ascenso del jugo ácido gástrico o del contenido del
estómago hasta el esófago.
Enfermedad vascular periférica: Es la forma más frecuente de
arteriopatía periférica.
Enfermedades arteriales periféricas: Provocan dificultades para
el riego sanguíneo de las arterias, debido a su obstrucción o
estrechamiento.
Enfermedades cardiovasculares (CVD): Son la hipertensión, la
cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca congestiva y
el accidente cerebrovascular.
Enfisema: Es una variedad de EPOC que provoca lesiones
pulmonares irreversibles con pérdida de su elasticidad, y que
disminuye el intercambio gaseoso a nivel alveolar.
Examen cognitivo Mini-Mental: Un breve conjunto de
preguntas que sirven para averiguar si existe deterioro
cognoscitivo.
Glaucoma: Es un grupo de procesos degenerativos del ojo
que deterioran la visión, debido a la elevada presión
intraocular.
Gonioscopia: Instrumento que sirve para examinar directamente
el ojo.
Bibliografía
Helicobacter pylori: Es una bacteria frecuente que contribuye a
provocar síntomas.
Hemiparesia: Debilidad de un lado del cuerpo.
Hemiplejía: Parálisis de un lado del cuerpo.
Herpes zóster: La varicela y el herpes zóster son dos procesos
infecciosos producidos por el mismo virus.
Hiperplasia benigna de la próstata (HPB): Aumento de
tamaño de la próstata que ocurre con frecuencia en la vejez.
Hipertensión arterial: Suele definirse por unas cifras
constantemente elevadas de 140/90 mm Hg.
Ictus: Interrupción del riego sanguíneo cerebral.
Incontinencia: Escape involuntario de las heces o la orina.
Incontinencia de apremio: Escape de la orina debido a un deseo
de orinar que sobreviene bruscamente .
Incontinencia de esfuerzo: Escape de la orina debido a la
incapacidad del esfínter urinario para resistir a los aumentos
de la presión intraabdominal, como los que ocurren al reír,
toser, y estornudar.
Incontinencia funcional: Escape de la orina por factores
ambientales o físicos que alteran la posibilidad de acudir al
baño a su debido tiempo.
Incontinencia mixta: Escape de la orina debido a la
combinación de los otros tipos de incontinencia.
Incontinencia por rebosamiento: Goteo de la orina que se
derrama de una vejiga repleta incapaz de vaciarse por sí misma.
Incontinencia refleja: Escape involuntario de la orina debido a
un mecanismo reflejo.
Infarto de miocardio (IM): Ataque cardíaco.
Inhibidores de la histamina 2 (H2): Medicamentos que se
utilizan para tratar la ERGE.
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC): Incapacidad crónica
del corazón para lanzar la sangre al cuerpo.
Irrigación continua de la vejiga: Se emplea después de la
RTUP para lavar la vejiga.
Modelo de Mauk para la recuperación poscrítica: Modelo
derivado del uso de métodos teóricos bien fundados que
sugiere una actuación común para la recuperación y
rehabilitación de los ictus.
Osteoporosis: Desmineralización de los huesos; pérdida de
densidad ósea.
371
Otoconias: Minúsculas «piedras» (masas calcáreas) en los oídos
que influyen en el equilibrio.
Presión intraocular (PIO): Presión que existe dentro del ojo;
normalmente es de 9-21 mm Hg.
Prostatectomía radical: Extirpación quirúrgica de la próstata
como tratamiento del cáncer.
Resección transuretral de la próstata (RTUP): Intervención
quirúrgica de la HPB.
Retinopatía diabética: Deterioro visual debido a hemorragias
retinianas debidas a la rotura de los vasos.
Retinopatía proliferativa: Fase cuarta y más avanzada de la
retinopatía diabética, en la cual se forman vasos frágiles
anormales que tratan de compensar la interrupción del riego
sanguíneo en la retina, lo cual provoca trastornos visuales y
conduce con frecuencia a la ceguera.
Síndrome de Ménière; Es una causa frecuente de vértigo en los
ancianos y se acompaña de mareos y acúfenos
Tonómetro: Instrumento que se utiliza para medir la presión
intraocular.
t-PA (Activador tisular del plasminógeno): Se emplea para
tratar el ictus isquémico agudo.
Tratamiento con láser de dispersión: Se usa en la retinopatía
diabética para quemar los vasos anormales fuera de la retina y
reducir más la pérdida de la visión.
Tuberculosis (TB): Enfermedad debida a Mycobacterium
tuberculosis; puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero
ataca preferentemente a los pulmones.
Úlceras corneales: Irritación corneal que puede deberse
a ictus, traumatismos, infecciones y fiebre; a menudo deja
cicatrices.
Urostomía: Abertura por donde la orina se evacua a un
recipiente situado fuera del cuerpo; se utiliza después de
extirpar la vejiga urinaria.
Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB): Es una de las
causas más frecuentes y corregibles del mareo en los ancianos;
se debe al desplazamiento de las otoconias en los conductos
semicirculares del oído.
Vitrectomía: Extirpación del humor vítreo para evacuar la sangre
derramada por los vasos lesionados a causa de la retinopatía
diabética.
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Tratamiento
de los problemas
frecuentes
Capítulo 12
Jennifer Cowely,
RN, MSN
Claudia Diebold,
RN, MSN
Jan Coleman Gross,
PhD, ARNP-S
Frances HardinFanning, RN, MSN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Describir los aspectos estadísticos del uso de los fármacos en los ancianos, y las posibles
consecuencias de la polifarmacia en los adultos de edad avanzada.
2. Reconocer los cambios fisiológicos propios del envejecimiento y sus consecuencias sobre la
farmacocinética (absorción, distribución, metabolismo, excreción de los fármacos) y la
farmacodinámica.
3. Comentar los métodos que minimizan las consecuencias negativas de la polifarmacia y fomentar
el cumplimiento de la medicación.
4. Aportar conocimientos sobre el complicado problema de los costes que acarrea la prescripción
medicamentosa a los ancianos.
5. Describir los datos estadísticos y los factores de riesgo de las caídas en los ancianos.
6. Citar los elementos necesarios para evaluar una caída y las actuaciones necesarias para
prevenirlas.
7. Distinguir entre mitos y hechos respecto al uso de las sujeciones en los ancianos.
8. Elaborar un plan para evitar las caídas y las lesiones sin usar medidas de sujeción.
9. Conocer las consecuencias, evaluar y tratar la depresión y la ansiedad en los ancianos.
10. Reunir los datos oportunos para el control urinario del paciente y elaborar el correspondiente
plan asistencial de enfermería.
11. Emprender un cambio de los comportamientos para tratar la infección urinaria y favorecer la
continencia de los pacientes expuestos a padecerla.
12. Evaluar, tratar y conocer las consecuencias de los trastornos del sueño en los ancianos.
13. Diagnosticar y tratar las úlceras de decúbito.
14. Elaborar un protocolo terapéutico para cuidar la piel y evitar las úlceras de decúbito.
15. Evaluar la disfagia a la cabecera de la cama.
16. Diseñar un plan para mantener la nutrición e hidratación de un paciente con disfagia.
375
376 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
TÉRMINOS CLAVE
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A medida que aumenta el envejecimiento de la población, la enfermería debe estar capacitada para prestar
cuidados que resuelvan las necesidades y las características especiales que tienen los ancianos. Si las enfermedades se distinguen de los cambios que normalmente
produce el envejecimiento y se reconocen enseguida los
signos que subyacen en los problemas de la salud, se
podrá aplicar precozmente un tratamiento cuando aún es
posible la recuperación (Amella, 2004). Para aumentar
la duración y la calidad de la vida es esencial la competencia profesional de la enfermera que reconoce, evalúa
y trata con éxito los procesos crónicos que caracterizan a
una enfermedad inminente o que provocan un deterioro
funcional. En este capítulo se estudiarán los diagnósticos y tratamientos de varios procesos multifactoriales
que pueden indicar la aparición de una enfermedad o
provocar un declive funcional, como las caídas, el delirio y la confusión mental, la ansiedad, la depresión,
la incontinencia urinaria, los trastornos del sueño, las
úlceras de decúbito y la disfagia. Además, prestaremos
atención especial al tema de la polifarmacia, un evento
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causal y un factor favorecedor de muchos problemas
de la salud.
Polifarmacia
Los ancianos toman bastantes más fármacos que las
personas jóvenes. Aunque es cierto que las personas
de edad avanzada constituyen sólo el 12.7 % de la población de EE.UU., en total consumen el 34 % de las
recetas médicas y un 40 % de las medicaciones de libre
dispensación (American Society of Consultant Pharmacists,
2000). Se calcula que los ancianos que viven fuera de
las instituciones con enfermeras profesionales toman, de
promedio, de cuatro a cinco fármacos diarios; y quienes
residen en centros geriátricos, de seis a ocho (McCrea,
Ranelli y Boyce, 1993). El acto de tomar muchos fármacos al mismo tiempo se llama polifarmacia. The
American Nurses Association Position Statement (1990) define la polifarmacia como el «uso simultáneo de varios
fármacos».
Polifarmacia
Recuadro 12-1
Cualquier síntoma que presente un anciano debe
considerarse como un ESF, mientras no se demuestre lo
contrario (Avorn y Gurwitz, 1997).
Implicaciones de la polifarmacia
Las consecuencias de la polifarmacia en las personas de
edad van desde unas ligeras molestias hasta una amenaza para la vida. Las pautas polimedicamentosas suelen
resultar complicadas y caras, y dificultan su cumplimiento. La falta de cumplimiento se define como la
decisión del paciente de no seguir las instrucciones recibidas sobre los tratamientos prescritos. Además, la
edad impone otras dificultades que pueden impedir el
cumplimiento, como los deterioros visuales o auditivos,
los déficits cognoscitivos o de la memoria, o bien la
artritis. La polifarmacia y la edad avanzada son los dos
índices de predicción más significativos del incumplimiento (Bedell, Cohen y Sullivan, 2000).
Además del incumplimiento, la polifarmacia puede
aumentar la incidencia de efectos secundarios de los
fármacos (ESF). Un ESF es una reacción nociva, indeseable, incomprensible o inesperada a un determinado
fármaco que se produce al tomar las dosis aconsejadas.
Más de un tercio de estos efectos ocurren en los ancianos
y se calcula que el 95 % de ellas son previsibles y evitables (American Society of Consultant Pharmacists, 2000).
Cuando un anciano sufre un ESF, es frecuente que necesite muchos cuidados para contrarrestar las consecuencias
negativas. Se ha comprobado que los ESF aumentan
el riesgo de mortalidad, y que es necesario emplazar
a una enfermera en el hogar del anciano. Las manifestaciones clínicas más o menos intensas son: náuseas,
estreñimiento, hemorragias digestivas, incontinencia
urinaria, dolores musculares, trastornos sexuales, insomnio, confusión mental, mareos, hipotensión ortostática
y caídas (Golden, Silverman y Preston, 2000).
La incidencia de los efectos secundarios es mayor en
los pacientes que practican la polifarmacia. Si se toman
al mismo tiempo dos o más fármacos pueden aparecer
interacciones medicamentosas y, a medida que aumenta
el número de fármacos que se consumen, igualmente
lo hace el riesgo de esas interacciones. Por ejemplo, un
paciente que consume dos fármacos distintos tiene un
6 % de posibilidades de sufrir una interacción y si se
toman cinco, el riesgo de interacción se eleva al 50 %.
Finalmente, el riesgo alcanza casi el 100 % cuando se
toman a la vez ocho fármacos (Jones, 1997). Igual que
377
con los ESF, los ancianos suelen necesitar más cuidados
para tratar las interacciones medicamentosas.
Todo anciano con polifarmacia está más predispuesto
a sufrir errores de medicación, que se definen como el
consumo de un fármaco o de una dosis equivocada, en un
momento inoportuno o con una finalidad inadecuada.
La incidencia de errores en la administración de fármacos
se ha ido elevando, desde la cifra de 198 000 fallecimientos que se atribuyeron a esos errores en 1995, hasta
218 000 en el año 2000 (Ernst y Grizzle, 2001).
Las hospitalizaciones como consecuencia de la polifarmacia son más prevalentes en los ancianos. Solamente
los ESF y los incumplimientos provocan un 28 % de las
hospitalizaciones de los ancianos. Las complicaciones
subsiguientes que obligan a hospitalizar son: los trastornos hidroelectrolíticos, las hemorragias digestivas
y las fracturas de las caderas producidas por las caídas.
El anciano ingresado en un hospital y que toma tres o
más fármacos por algún proceso crónico tiene un 33 %
de posibilidades de ser reingresado durante el mes que
sigue a la fecha del alta (American Society of Consultant
Pharmacists, 2000).
Dada la creciente inquietud sobre el reconocimiento
del entorno y la prevención de la polifarmacia, la enfermera debe vigilar también a los ancianos por la posible
infrautilización de algún tratamiento farmacológico. En
varios estudios se han mencionado los peligros de recetar cantidades insuficientes de ciertos fármacos como,
por ejemplo, betabloqueantes después de un infarto de
miocardio (Gottlieb, McCarter y Vogel, 1998), hormonoterapia sustitutiva para la prevención de la osteoporosis
(Handa, Landerman y Hanlon, 1996) o antihipertensivos
(Berlowitz, Ash y Hickey, 1998). Cleeland, Gonin y Hatfield (1994) demostraron que la cantidad de opiáceos que
se administraban a un anciano con dolores era bastante
menor que la que se daba a los adultos jóvenes. Abstenerse
de tratar basándose en la edad avanzada puede provocar
mayor morbilidad y mortalidad, así como una calidad de
vida deficiente. Dejar sin alivio a un anciano con dolor
puede reducir la tos y la motilidad gastrointestinal, despertar resentimientos y aumentar la inquietud provocada
por el dolor y el temor a una estancia hospitalaria más
prolongada (McCaffery y Pasero, 1999).
El incumplimiento asociado a la polifarmacia, a las
interacciones medicamentosas, a las ESF y a la mayor
incidencia de hospitalizaciones contribuyen indudablemente a aumentar el coste de la asistencia sanitaria, tanto
directa como indirectamente. Los gastos indirectos se
deben a la necesidad de tratar las consecuencias de la
polifarmacia, y los gastos directos provienen del dinero
que utiliza el paciente para comprar sus medicamentos.
378 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Recuadro 12-2
Una encuesta del AARP (2004) ha publicado que
el 71 % de los ancianos que pagan las recetas tienen
problemas para adquirirlas. Si desea más información
sobre el uso de los fármacos por los ancianos, véase
www.aarp.org/ppi/.
En general, los costes de la asistencia sanitaria están ascendiendo con rapidez. Concretamente, el primer factor
que provoca esos gastos es el coste de los fármacos prescritos. En la actualidad, los fármacos recetados representan
el 10 % de todo el gasto de la asistencia sanitaria, y se
calcula que llegarán al 18 % en el año 2008 (Ganguli,
2003). El AARP Public Policy Institute (2004) ha comparado los precios de los medicamentos recetados que más
usan los ancianos entre los años 2000 y 2003 y ha visto
que, de promedio, el aumento anual de los precios que
registra la lista de los fabricantes superaba la cuantía de
la inflación durante ese mismo período.
Aunque Medicare cubre prácticamente a todos los
ancianos de 65 años o más, sus reservas normales ya no
le permiten abonar los fármacos de los pacientes ambulatorios. Hay varias soluciones para que los ancianos suscriban individualmente un seguro suplementario capaz
de subvencionar el gasto de los fármacos prescritos pero,
incluso así, se calcula que un tercio de los beneficiarios no
disponen de cobertura de ninguna clase (Klein, Turvey
y Wallace, 2004). Esto significa que muchos pacientes
pagan cada mes grandes cantidades de su bolsillo para
adquirir los fármacos que les permiten seguir viviendo. A pesar de exponerse a unas serias consecuencias,
algunos ancianos acaban renunciando a los fármacos que
les han aconsejado y recetado. A lo largo de dos años,
Mojtabai y Olfson (2003) observaron que más de dos
millones de ancianos beneficiarios de Medicare no seguían
el tratamiento médico ordenado debido a su coste. Este
incumplimiento de la farmacoterapia era más habitual
todavía entre los beneficiarios que tenían que pagar total
o parcialmente su medicación y el resultado de ello fue
que empeoró su estado de salud y aumentó el número de
hospitalizaciones. En otras palabras, el elevado coste de
los fármacos está infligiendo un castigo a los ancianos.
Factores de riesgo de la polifarmacia
Son varias las razones que explican la predisposición que
tienen los ancianos especialmente para caer en la polifarmacia. A menudo, los ancianos tienen innumerables
dolencias crónicas que les obligan a tomar medicación.
Las enfermedades cardiovasculares y la diabetes son
concretamente dos procesos que pueden exigir pautas
integradas por numerosos fármacos. Además, hay muchos ancianos atendidos por médicos especialistas que
posiblemente ignoren la medicación prescrita por otros
colegas. Con frecuencia la comunicación entre los profesionales de los servicios sanitarios es escasa o nula y
el paciente se encuentra tomando fármacos duplicados
e innecesarios. Hay médicos que rellenan simplemente
una receta porque creen que eso es lo que el paciente
desea. Se calcula que el 75 % de todas las visitas que se
hacen al médico finalizan redactando una receta (Larson
y Martin, 1999). Otras veces, el médico puede caer involuntariamente en una «cascada de recetas». Por ejemplo,
un anciano que toma codeína para aliviar el dolor puede
sufrir estreñimiento y náuseas. Si el médico añade una
fenotiacina (un antiemético) y un laxante, el paciente
tendrá una sedación excesiva y unas heces blandas que le
provocarán incontinencia fecal. Es decir, que se pueden
recetar medicamentos para combatir los síntomas que
han producido otros fármacos, y así sucesivamente. Si se
tratan unos efectos secundarios con más fármacos habrá
más posibilidades de que sigan apareciendo nuevos efectos secundarios. Tamblyn, McCleod, Abrahamowicz y
Laprise (1996) afirman que cuando aparecen unos efectos
secundarios, en el 80 % de los casos el médico los trata
con otro fármaco más.
Las consecuencias de la polifarmacia en los ancianos
se complican debido a los cambios corporales relacionados con la edad, los cuales producen alteraciones de la
farmacocinética y de la farmacodinámica. La primera
consiste en la absorción, distribución, metabolismo y
excreción de cada fármaco, o «lo que cuerpo hace con
el fármaco». La farmacodinámica se refiere a las interacciones bioquímicas o fisiológicas de los fármacos o «lo
que el fármaco hace en el cuerpo». En los ancianos es
frecuente que haya reacciones fisiológicas anormales a
determinadas sustancias: algunas son exageradas, pero en
otras ocasiones suelen quedar inhibidas. En la tabla 12-1
se describen detalladamente esas alteraciones propias de
la edad y su significación clínica.
Cuando se supo que es mejor evitar algunos de los
fármacos en los ancianos, porque tienen riesgos que superan a sus posibles beneficios, los expertos en geriatría
y los farmacéuticos redactaron unos criterios sobre empleo inadecuado de fármacos en los pacientes que viven
en residencias geriátricas (Beers y cols., 1991). Esos
criterios identifican las sustancias que pueden causar
problemas a los ancianos y se formularon para prever
la posible aparición de un efecto negativo más intenso que el posible beneficio. Beers (1997) actualizó los
Polifarmacia
criterios originales para que pudiera aplicarse a todos
los ancianos en cualquier circunstancia (ambulatorios,
hospitalizados, en residencias geriátricas). Hay muchos
fármacos que tienen grandes posibilidades de provocar
resultados adversos en los ancianos y están descritos
en el capítulo 8. La enfermera, el médico de atención
primaria y el farmacéutico deben consultar la lista de
la tabla 8-1 cuando se plantea la administración de fármacos a los ancianos.
Intervenciones y pautas asistenciales
Las enfermeras son esenciales para que la farmacoterapia
sea una ayuda eficaz. Hay varias pautas que la enfermera
puede poner en marcha para estimular el cumplimiento de la medicación, para minimizar las consecuencias
negativas de la polifarmacia y para obtener mejores resultados con sus pacientes.
379
Estos profesionales deben tener conocimientos sobre
la farmacoterapia de los ancianos y sobre las sustancias
que cada paciente está tomando. Un buen punto de
partida es familiarizarse con los fármacos que previamente han causado problemas a un anciano. Cuando se
administran fármacos que tienen muchas posibilidades
de provocar efectos secundarios, la enfermera debe estar alerta, y vigilar esas reacciones adversas además de
evaluar los efectos terapéuticos.
Para obtener un perfil completo de los fármacos,
cuando redacta la historia, además de preguntar por el
nombre, la indicación, la dosis y la forma de administración, pregunte también lo siguiente:
r y6UJMJ[BGÃSNBDPTEFMJCSFEJTQFOTBDJÓO
DPNPWJUBminas, complementos dietéticos o preparados herbarios?
Tabla 12-1 Cambios relacionados con la edad que afectan
a la farmocinética y farmacodinámica
Farmacocinética
Cambio fisiológico
Significación clínica
Absorción
pH gástrico sin cambios
importantes; menor superficie
de absorción y menor riego
sanguíneo en el área esplácnica
Aumento de la grasa corporal
Poca significación, posible retraso del comienzo de
acción y del efecto máximo de los fármacos
Distribución
Disminución del
compartimiento hídrico
Disminución de la masa corporal
magra
Disminución de la seroalbúmina
Metabolismo
Excreción
Farmacodinámica
Disminución de la masa hepática
y del riego sanguíneo del hígado
Aclaramiento de creatinina
disminuido
Respuesta variable del receptor
Fuente: Dharmarajan y Tota, 2000.
Aumento del volumen de distribución de los fármacos
liposolubles (por ej., benzodiazepinas, barbitúricos,
fenotiazinas y difenilhidantoína) dando lugar a una
hemivida prolongada
Niveles más elevados de los fármacos hidrosolubles
(p. ej., digoxina y teofilina), con mayor riesgo de
efectos tóxicos
Como la creatinina se forma en la masa muscular y
esa masa disminuye con la edad, también lo hace la
creatinina sérica; así, una cifra de creatinina sérica
< 1.2 mg/dL podría considerarse erróneamente
dentro de límites normales, cuando en realidad existe
insuficiencia renal; el aclaramiento de creatinina es un
índice más fidedigno de la función renal en los ancianos
Hay riesgo de que los fármacos unidos fuertemente a las
proteínas plasmáticas produzcan efectos tóxicos, debido
a la mayor cantidad de fármaco que circula libremente
Metabolismo lento, aumento de la hemivida
Los fármacos se excretan con menor eficiencia,
prolongándose su hemivida
La respuesta es más intensa con algunos fármacos
(p. ej., opiáceos y benzodiazepinas) y menos intensa con
otros (p. ej., beta-agonistas y antagonistas)
380 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
r y2VÊDBOUJEBEEFCFCJEBTBMDPIÓMJDBTUPNBBMBTFmana?
r y4FUPNBTJFNQSFMBNFEJDBDJÓO
r y$VÃOUPTNÊEJDPTTFPDVQBOEFBUFOEFSMF
r y1JEFRVFMFSFQPOHBOMBNFEJDBDJÓOTJOBDVEJSBTV
médico?
r y5JFOFGÃSNBDPTQSFTDSJUPTQPSNÃTEFVOQSPGFTJPOBM
médico?
r y-FIBOEFTQBDIBEPMBTSFDFUBTFONÃTEFVOBGBSmacia?
r y5JFOFVTUFEBMHÙOQSPCMFNBDPOMBWJTJÓOPMBBVdición?
Vigile el nitrógeno ureico en el suero sanguíneo del
paciente porque la excreción de la mayoría de los fármacos depende de una buena función renal. Sin embargo,
recuerde que conforme la masa corporal magra disminuye al avanzar en edad, el nivel sérico de la creatinina tiende a sobreestimar la capacidad del anciano para
excretar una determinada sustancia. El aclaramiento
de creatinina (CrCl) es una medida más exacta de la
excreción renal. Con el aclaramiento de creatinina se
mide el filtrado glomerular renal, que es la cantidad
de mililitros de filtrado que obtienen los riñones en un
minuto. En los varones, el CrCl normal es de 107 – 139
mL/min (o 1.78 – 2.32 mL/s), y en las mujeres es de
87 – 107 mL/min (o 1.45 – 1.78 mL/s). Estos valores
descienden 6.5 mL/min / cada diez años de vida, debido
al descenso del filtrado glomerular (Pagana y Pagana,
2005). Para calcular el aclaramiento de creatinina en los
ancianos se debe utilizar la fórmula de Cockroft-Gault
(1976) recuadro 12-3).
Para comparar la creatinina sérica con el aclaramiento de creatinina utilice a dos varones que tengan una
cantidad de 1 mg/dL y que pesen 72 kg. El primero de
ellos debe tener 25 años y el segundo 85 años. Aunque
la creatinina sérica sea la misma, su CrCl va ser bastante
distinto. En efecto, el varón joven tendrá un aclaramiento de creatinina de 115 mL/min (1.92 mL/s) mientras
que el anciano lo tendría de 55 mL/min (0.92 mL/s).
Esta diferencia es especialmente importante para los
fármacos que tienen una ventana terapéutica estrecha
y una excreción renal significativa.
Además de vigilar la función renal, la enfermera
debe valorar las pruebas de función hepática del paciente: la aminotransferasa de aspartato/AST (normal
= 0 – 35 unidades/L), la aminotransferasa de alanina/
ALT (normal = 4 – 36 unidades/L), la fosfatasa alcalina/
ALP (normal = 30 – 120 unidades/L), y la bilirrubina
sérica (normal 0.3 – 1.0 mg/dL). Si se altera la función
hepática, la hemivida de los fármacos puede prolon-
Recuadro 12-3 Fórmula de CockroftGault para calcular el CrCl
140 – edad (en años) × peso (kg)
72 × creatinina sérica (mg/dL)
* Nota: Multiplicar por 0.85 en las mujeres
garse, porque el organismo los depura más lentamente.
El resultado es la posible aparición de efectos tóxicos
debidos al retraso de su metabolismo.
Mantenga siempre un elevado nivel de sospecha.
Cuando un paciente presente síntomas nuevos, piense en
unos posibles ESF mientras no se demuestre lo contrario. A veces, el primer signo de los efectos secundarios
de un fármaco es un cambio del modo de pensar o del
comportamiento (inquietud, irritabilidad y confusión
mental).
Ayude a simplificar y racionalizar la pauta medicamentosa. Utilice dosis que se tomen una o dos veces al
día, porque cuanto menos frecuentes son las tomas, más
posibilidades hay de cumplirlas. Evite en lo posible las
dosis a días alternos porque eso puede crearle confusiones al paciente. Revise las pautas periódicamente si es
preciso basándose en el cumplimiento y la complacencia
del paciente y en la respuesta obtenida.
Tenga siempre presente los métodos no farmacológicos (p. ej., cambiar los hábitos de la vida) en lugar de
añadir un nuevo fármaco al tratamiento. Por ejemplo,
es frecuente que el estreñimiento se corrija con la dieta
y líquidos abundantes sin necesidad de usar laxantes y
ablandadores de heces. Cada vez hay más pruebas sobre
la eficacia que tienen las modificaciones del comportamiento para fomentar la continencia, la seguridad, la
relajación y el sueño. En cada uno de los apartados de
este capítulo se detallan los métodos no farmacológicos
que se usan para el tratamiento de los problemas habituales de la salud.
Compruebe si el paciente y su cuidador están bien
informados. Procure que ambos conozcan las instrucciones de las sustancias que están tomando. Asesóreles,
que le hagan preguntas, que lean los prospectos de
los envases y se enteren así de los efectos terapéuticos
deseados, de los posibles ESF, y de la manera correcta
de tomarlos, de las posibles interacciones con otros
fármacos y con alimentos. Sugiérales que todo tratamiento nuevo se encuentra en fase de ensayo hasta que
el paciente y el cuidador comprueben que actúa con
eficacia y sin riesgos. Sepa que la aparición de síntomas
Polifarmacia
Recuadro 12-4
Asunto clave: Cuando se toman fármacos nuevos
es mejor comenzar con dosis bajas y subirlas
lentamente.
Al comenzar el tratamiento farmacológico de
un anciano con procesos crónicos o leves, debe
darse la dosis eficaz más baja. Si pasado un tiempo
predeterminado no basta con ella para obtener el efecto
deseado, hay que aumentar la dosis lentamente hasta
conseguir el efecto terapéutico idóneo.
nuevos quizá no se deba a la vejez, sino a los fármacos
que están tomando.
Aconseje al paciente que adquiera todos los fármacos
(con y sin receta) en la misma farmacia, de modo que el
farmacéutico pueda detectar las interacciones posiblemente peligrosas. El farmacéutico puede ser un personaje central, puesto que posee un listado de los fármacos y
puede detectar selectivamente las interacciones fármacofármaco que evitan cualquier situación arriesgada. ¡Anime al paciente o al cuidador a aprenderse el nombre del
farmacéutico! Dígale a los pacientes que deben llevar
esa «bolsa de papel de estraza» con los medicamentos
(recetados y de venta libre, las vitaminas y los productos
herbarios) cada vez que vayan a la consulta, para que el
médico pueda examinarlos y tomar nota de los que ha
tomado. Sugiera al paciente que idee un sistema que le
recuerde la medicación que debe tomar. Utilice las horas
de las comidas o la de acostarse para recordar mejor. Hay
que precisar el momento exacto de tomar un fármaco si
éste actúa mejor con el estómago lleno o vacío. Procure
escribir los horarios en un calendario y guardar siempre
los comprimidos en una cajita.
Si no hay niños ni personas con deterioros cognoscitivos en la casa, la enfermera puede sugerir el empleo
de envases fáciles de abrir (no a prueba de niños). Las
tapaderas de apertura fácil hay que solicitarlas. Anime
a los ancianos para que adquieran etiquetas grandes o
a que las lean con lentes de aumento y buena iluminación. También deben pedirse carteles grandes para
escribir las instrucciones. Rechace dividir o acumular los comprimidos. Los armarios para guardar los
fármacos hay que examinarlos al menos una vez al
año y desechar los productos caducados y los que han
dejado de necesitarse. Se puede citar a una enfermera
de asistencia doméstica, a un familiar o a un amigo
para que le ayude al anciano a realizar esta inspección
de seguridad.
381
Hay varias tácticas para conseguir que el paciente
alargue el presupuesto dedicado a los fármacos recetados.
Cuando al paciente se le prescribe una receta nueva,
indíquele que le pida al médico alguna muestra gratuita
de ese fármaco. Si el paciente sufre efectos secundarios
por culpa de la medicación y tiene que cambiarla, saldrá
ganando al devolver el producto con su costoso envase.
Anime al paciente a que pida en la farmacia el descuento que se concede a todo ciudadano de edad avanzada.
También se ahorra dinero con los productos genéricos
y con las marcas que ofrecen descuento. Compruebe
que el paciente conoce bien todos sus fármacos. Las
instrucciones sobre sus beneficios para la salud pueden
ser muy confusas.
Recursos
La aprobación de la Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act de 2003 ha modificado
recientemente el acceso de los ancianos a la prescripción
de fármacos. Desde Junio de 2004 y a lo largo de 2005,
se ha creado una tarjeta para obtener un descuento en las
recetas que han de usar los beneficiarios. Dicha tarjeta
supone un ahorro, por término medio, del 10 al 25 %
por cada receta. En 2006, la tarjeta de prescripciones ha
sido sustituida por una escala completa de beneficios por
cada fármaco. Con ella, los beneficiarios podrán adherirse voluntariamente a un plan personal de cobertura para
adquirir fármacos o a beneficiarse con un fármaco solamente. Esta cobertura de los fármacos se someterá a una
prima mensual de 35 dólares por término medio durante
el primer año. Existe también un proyecto para deducir
250 dólares anuales. Medicare abonará tres cuartas partes del coste de los fármacos cuyo precio se encuentre
entre los 250 y los 2 250 dólares hasta que los gastos
del propio bolsillo lleguen a los 3 600 dólares. Una vez
alcanzado este umbral, Medicare pagará todos los gastos
salvo el coste nominal compartido del 5 % (Klein y cols.,
2004). La descripción de este plan se encuentra en la
siguiente página de Internet del gobierno http://www.
medicare.gov/medicarereform/108s1013.pdf.
Otra opción para financiar las necesidades de los
ancianos es acudir al programa de ayuda a los fármacos
llamado MAP, que está patrocinado tradicionalmente
por las compañías farmacéuticas, proporciona un determinado fármaco de marca registrada de bajo o nulo coste
a los pacientes que cumplen ciertos criterios financieros
y que no tienen seguro alguno que les pague las recetas.
En 1999 suministró el 53 % de los 200 medicamentos
prescritos, en total, a aquellos pacientes que cumplían
los requisitos citados (Miller, 2002). Aunque la mayoría
382 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
de los MAP requieren alguna colaboración del médico
para su aplicación, las enfermeras pueden actuar como
defensoras facilitando este tipo de consulta. Una página
de Internet que sirve de «páginas amarillas» para estos
MAP es: www.needymeds.com.
Dado el elevado coste de los fármacos que se prescriben en EE.UU., algunas personas han optado por
adquirir los fármacos por correo, a través de unas farmacias suelen estar fuera del estado o fuera de EE.UU.
Según las recetas, las medicinas se pueden comprar por
un precio inferior al que tienen en las farmacias de la
localidad. Los críticos alegan que la falta de normas reguladoras deja desprotegidos a los consumidores. Mientras se imprimía este texto, dos partidos políticos han
propuesto que se legalizara sin riesgos la importación
de los fármacos recetados empezando por Canadá. La
AARP declara «aunque no sea una solución definitiva
al problema del elevado coste, la importación sin riesgos
de fármacos prescritos servirá para presionar los precios
a la baja, y para garantizar a las personas cierto grado
de ahorro» (2004, pág. 3).
En algunos procesos morbosos está indicado y es
correcto emplear muchos fármacos, es más prevalente
en los ancianos, donde la polifarmacia puede ser más
peligrosa que beneficiosa. El papel de la enfermera es
esencial para que un anciano obtenga lo más posible
de su farmacoterapia. Ella es la responsable de conocer
los datos e informes de los fármacos que administra,
de evaluar con su perspicacia la respuesta del paciente
a los agentes que toma, y de informarle sobre la pauta
terapéutica que está siguiendo. Gracias a la enfermera se
evitan o minimizan muchas de las numerosas complicaciones que tiene la polifarmacia, como las caídas.
Las caídas
Una caída se define como «el accidente involuntario
de una persona que se desploma al suelo o a otro nivel
más bajo; y que no se debe a un accidente intrínseco importante (como es un ictus) sino a un obstáculo
insuperable (Tinetti, Speechley y Ginter, 1988, pág.
1703). Las caídas representan un grave riesgo para la
salud de millones de norteamericanos. Más de un tercio
de los adultos de 65 o más años sufren caídas cada año
(Hausdorff, 2001).
Consecuencias de las caídas
Las caídas pueden causar lesiones, pérdida de la independencia, deterioro de la calidad de la vida y hasta la
Recuadro 12-5
En el 2001 los servicios de urgencia trataron a más
de 1.6 millones de personas mayores de las lesiones
sufridas al caerse, de las que casi 388 000 fueron
hospitalizadas (Senior Falls Toolkit, 2005).
muerte del anciano. Las consecuencias más graves de
una caída son las fracturas. Del 20-30 % de las víctimas
sufren lesiones de moderadas a graves, como la fractura
o el traumatismo de una cadera. El 87 % de todas las
fracturas que padecen los ancianos se deben a caídas.
Las fracturas más frecuentes afectan a las vértebras, la
cadera, el antebrazo, la pierna, el tobillo, la pelvis, el
brazo y la mano (Scott, 1990). El 50 % como mínimo
de los ancianos que eran capaces de caminar antes de
romperse una cadera no recuperan el grado de movilidad
anterior a la fractura (Beers y Berkow, 2005).
Además de las fracturas, más del 50 % de las caídas de los ancianos se acompañan al menos de algunas
lesiones poco importantes, como heridas y rozaduras
(Beeres y Berkow, 2005). La calidad de vida puede
quedar muy deteriorada después de una caída. Si el
anciano permanece en el suelo durante algún tiempo, puede sufrir deshidratación, úlceras de decúbito,
rabdomiólisis, hipotermia y neumonía. Los ancianos
que sufren caídas, especialmente si se repiten, suelen
presentar déficits de las actividades de la vida diaria
y están muy expuestos a tener que ser hospitalizados,
a sufrir otras incapacidades, a quedar recluidos en un
centro de asistencia para la tercera edad y a la muerte.
Las lesiones relacionadas con las caídas dan cuenta del
5 % aproximadamente de las hospitalizaciones que recaen en pacientes de 65 o más años. Cerca del 5 % de
los ancianos que han tenido fracturas de cadera, fallecen
al ser hospitalizados; la mortalidad total alcanza del
12 al 67 % en los 12 meses siguientes a la fractura de
una cadera (Beers y Berkow, 2005). En el año 2001
murieron más de 11 600 personas de 65 o más años, a
causa de las lesiones relacionadas con una caída (Senior
Falls Toolkit, 2005). El coste total de todas las lesiones
consecutivas a las caídas de personas de 65 o más años
ascendió a 27 300 millones de dólares en el año 1994.
Y se calcula que en 2020 el coste de las lesiones debidas a las caídas alcanzará la cifra de 43 800 millones
(Englander, Hodson y Torregrossa, 1996).
Las caídas, aunque no produzcan lesiones, tienen a
veces consecuencias graves. Los ancianos quizá tengan
miedo a caerse de nuevo y eso se traduce, generalmente
en la reducción de su movilidad, lo que disminuye sus
Las caídas
actividades y su independencia, al tiempo que aumenta su dependencia de los demás. Además, la actividad
disminuida puede aumentar la debilidad y la rigidez
articular, lo cual agrava las dificultades para moverse.
Se ha dicho que las caídas son un factor que contribuye
en un 40 % al ingreso en una residencia geriátrica (Beers
y Berkow, 2005).
Factores de riesgo de las caídas
Normalmente, las enfermeras evalúan a los pacientes
y el ambiente, pero también pueden tomar medidas
capaces de evitar las caídas. Para evaluar exactamente
este riesgo, es esencial conocer bien todos los factores
que influyen en su aparición. Los factores de riesgo de
las caídas pueden ser intrínsecos y extrínsecos. Los
primeros dependen de los cambios inherentes al envejecimiento y de las alteraciones que experimentan las
funciones físicas necesarias para mantener el equilibrio.
Es decir, de las funciones vestibular, propioceptiva, y
visual, así como de las funciones cognoscitivas y musculoesqueléticas (tabla 12-2). Los ancianos cuyas caídas
ocurrieron en un centro de acogida suelen estar más
deteriorados cognitiva y físicamente, en ese caso, son
los factores intrínsecos los que más favorecen las caídas
y las lesiones subyacentes. El empleo de sujeciones y de
barandillas en la cama aumenta a veces estos riesgos,
ya que los pacientes intentan despojarse de esas protecciones. Los factores extrínsecos están relacionados
con los peligros y los problemas ambientales, como la
iluminación escasa, las escaleras, unos trastos que obstaculizan el paso o unas alfombras descolocadas. Todos
estos factores extrínsecos son responsables incluso del
50 % de todas las caídas de los ancianos que viven en
la comunidad (Beers y Berkow, 2005).
La mayoría de las caídas padecidas por los ancianos
que habitan en una comunidad se producen durante
alguna actividad habitual, como caminar o pasear. Las
caídas dentro de casa se dan con más frecuencia en el
baño, en el dormitorio y en la cocina. Alrededor del
10 % de las caídas ocurren en las escaleras, siendo más
peligroso bajar que subir por ellas. El primero y el último peldaño son los más peligrosos para causar caídas. Fuera de casa, las caídas son más frecuentes en los
bordillos y los escalones. En un centro de acogida, las
caídas son más frecuentes en los dormitorios (durante
el traslado a la cama o fuera de ella) y en los cuartos de
baño (Beers y Berkow, 2005). El uso de fármacos es un
importante factor de riesgo para las caídas y aumenta
al compás del número de fármacos prescritos. Se ha
señalado que los fármacos psicoactivos son los que más
383
Tabla 12-2 Factores de riesgo
de las caídas
Factores intrínsecos
Factores extrínsecos
Deterioro cognoscitivo
Fármacos/alcohol
Pérdida de movilidad
Enfermedades agudas o
crónicas
Eliminación de
problemas
Déficits sensoriales
Fragilidad
Hipotensión postural
Iluminación escasa
Mala distinción de los
colores
Entorno desordenado
Ambiente desconocido
Escaleras
Alfombras descolocadas
Calzado incómodo
Sujeciones
Barandillas laterales en
la cama
aumentan este riesgo. Otros fármacos que favorecen las
caídas son: los analgésicos, los agentes psicoactivos, los
antihipertensivos, diuréticos, aminoglucósidos y las
fenotiacinas (Beers y Berkow, 2005).
Evaluación de las caídas
En cuanto a los ancianos que llegan a una sala de urgencias, a unidades de rehabilitación o a centros asistenciales
de estancias prolongadas, el riesgo de caídas se evalúa
cuando ingresan, y después a intervalos regulares. Hay
varios métodos para evaluar las caídas y sus factores
de riesgo en los pacientes hospitalizados, pero no hay
ninguno que haya sido aceptado de forma unánime. La
mayoría de esos métodos comprenden la historia de las
caídas, un examen del estado mental y de la movilidad,
una lista de los déficits sensoriales (si existen), un listado
de la medicación que toma el paciente y una relación
de los procesos morbosos primarios y secundarios que
padece. En la figura 12-1 se reproduce un impreso para
evaluar las caídas. Para que sea eficaz, el método utilizado para evaluarlas debe ser breve, individualizado,
aplicable a las circunstancias reales, de fácil acceso para
el personal asistencial, y tener demostrada su validez
y exactitud. Y aún más importante, también hay que
acompañarlo con medidas individualizadas que eviten
determinadas caídas al paciente. Es probable que las
estrategias para evitar las caídas sean más eficaces si
van acompañadas de un enfoque multidisciplinario del
proceso.
En el ámbito de la comunidad, a los ancianos expuestos a caerse se les debe preguntar sobre las caídas
que han sufrido cuando se someten a sus pruebas sistemáticas de detección selectiva. Es necesario hacerlo
así porque muchos ancianos temen ser ingresados en
384 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
un centro de acogida y es poco probable que confiesen
voluntariamente haber tenido caídas, salvo que tengan
una lesión que les haya obligado a acudir al médico. Una
caída puede ser un incidente aislado o repetido. Una
Figura 12-1
caída reiterada se define como dos caídas en un período
de seis meses (Fuller, 2000). Todas deben ser cuidadosamente evaluadas para averiguar sus causas, pero el
hecho de sufrir caídas reiteradas constituye un factor de
Escala de Morse para evaluar las caídas.
Señale
con un
círculo
No/Sí
Puntuación
No
0
Sí
25
No
0
Sí
15
Ninguna/en la cama/de una enfermera.
Sí
0
Muletas/bastón/andaderas.
Sí
15
Se apoya en el mobiliario.
Sí
30
No
0
Sí
20
Normal/está encamado/en silla de ruedas.
Sí
0
Débil, insegura.
Sí
10
Deteriorada.
Sí
20
Dirigido hacia sus propias aptitudes.
Sí
0
Sobrevalorado/con limitaciones omitidas.
Sí
15
Criterios:
1. El paciente tiene antecedentes de caída(s).
2. El paciente sufre algún otro dignóstico secundario.
Puntuación
del paciente
3. El paciente utiliza ayudas para deambular:
4. El paciente está sometido a:
Tratamiento intravenoso/inyecciones de heparina.
5. La marcha del paciente es:
6. El estado mental del paciente está:
Puntuación total del paciente:
Evalúe cada criterio del paciente señalado en la escala. Rodee con un «No» si no se da ese criterio y con un «Sí» si se da
ese criterio. Convierta los no/sí en una puntuación numérica y escriba ese número debajo de la Puntuación del paciente. La
puntuación va de 0 a 125. Un paciente con > 25 tiene riesgos elevados, y debe ser protegido de las caídas.
Fuente: EBP de la Universidad de Iowa sobre prevención de las caídas.
Las caídas
riesgo para infligirse una lesión grave. Al paciente hay
que pedirle que describa las circunstancias que rodearon
a la caída, tales como la actividad o movimientos que
estaba realizando, el lugar donde ocurrió, los testigos de
la misma y las lesiones que sufrió. Y la enfermera debe
realizar una exploración física para descubrir la causa y
los factores favorecedores (tabla 12-3).
Es importante realizar una visita al hogar de la víctima para encontrar los factores de riesgo extrínsecos y
planificar y tomar las medidas adecuadas. Las evaluaciones en el hogar pueden servir para programar el alta
en el centro de acogida o realizarse durante las visitas
asistenciales al domicilio del paciente. Se debe usar un
catálogo de seguridad domiciliaria para obtener una
evaluación completa. En la figura 12-2 se describen
los elementos importantes de una evaluación domiciliaria.
Intervenciones y pautas para prevenir
las caídas
No todas las caídas pueden evitarse, pero conociendo los
factores de riesgo y aplicando las medidas más adecuadas, las enfermeras pueden jugar un papel esencial en la
prevención o en la reducción al mínimo de las lesiones.
Hay varias normas que permiten crear un ambiente
que disminuye el riesgo de caídas. Algunas de las más
eficaces se exponen a continuación.
Modificar el entorno
El primer paso para evitar las caídas de un paciente hospitalizado es procurar que conserve la orientación ambiental
e insistir en el uso de dispositivos de seguridad. Otras
medidas consisten en usar calzados antideslizantes, retirar
385
los obstáculos y objetos en desorden, tener un orinal cerca
de la cama, poder encender fácilmente las luces de aviso y
aconsejar el empleo de gafas y audífonos. Para disminuir
la gravedad de las caídas, hay que evitar el uso de sujeciones mecánicas, de barandillas laterales elevadas en la cama
y mantener la cama lo más baja posible. Las barandillas
laterales son defensas físicas que supuestamente se usan
para evitar este tipo de accidentes, pero a menudo provocan lesiones más graves, porque los pacientes se suben por
encima y pueden caerse desde una altura mayor (O'Keefe,
Jack y Lye, 1996).
Otras precauciones similares utilizables en el ámbito
de la comunidad son retirar los trastos amontonados, las
alfombras descolocadas, suprimir cuerdas y alambres;
instalar pasamanos en las escaleras, bañeras y duchas; colocar esterillas de goma en la ducha y la bañera; instalar
un inodoro elevado; señalizar el zaguán y las escaleras
con cinta fluorescente; aconsejar el empleo de gafas y
audífonos y mantener bien iluminada toda la casa. Para
obtener una luz suficiente hay que encender en toda la
casa unas lámparas nocturnas sin brillo de 100 vatios
(mejor en el techo) y colocar el interruptor a la entrada
para evitar que el anciano pueda entrar a oscuras en la
casa o en su habitación y comprobar que toda la escalera
y los pasillos están bien iluminados y que no hay zonas
de sombra.
Evaluar la marcha y el equilibrio
Evalúe con frecuencia la fuerza y la potencia muscular y
tome las medidas adecuadas para desplazarse sin riesgos
y aprender la técnica de un traslado. El Tinetti Assesment
Tool (Ledford, 1997) ofrece una medida objetiva para
evaluar la marcha y el equilibrio. Instruya a los pacientes
con déficit de la marcha y el equilibrio sobre las medidas
Tabla 12-3 Datos de la exploración física que permiten identificar
los factores de riesgo de las caídas
Exploración física
Problema
Pulso
Presión arterial
Presión arterial en posición ortostática
Estado mental/pérdida de la consciencia/saturación de
oxígeno
Pupilas iguales, redondas, que reaccionan a la luz y
acomodación
Fuerza muscular
Amplitud máxima de los movimientos del cuello,
columna y extremidades
Marcha y equilibrio
Marcha y movimientos, signo de Romberg
Arritmias
Hipotensión postural
Alteración de la capacidad cognoscitiva, pérdida
de la consciencia, hipoxia
Déficit en la agudeza y profundidad de la percepción,
de la acomodación y la visión periférica
Debilidad motora en uno o ambos lados del cuerpo
Dolor, limitación de la amplitud máxima
de los movimientos
Déficit para mantener el control postural, la coordinación
del equilibrio, la estancia y la marcha
386 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Figura 12-2
Medidas de seguridad para el hogar.
Habitaciones
____ Retirar las alfombras sueltas
____ Fijar al suelo el borde de las moquetas
____ Retirar los muebles bajos y los objetos sueltos del suelo
____ Suprimir el desorden
____ Retirar del piso las cuerdas y los alambres
____ Revisar las luces; debe haber iluminación suficiente por la noche (especialmente para ir al cuarto de baño)
____ Comprobar que están bien fijas las moquetas o las bandas de las escaleras
____ Instalar pasamanos en las escaleras
____ Suprimir las sillas demasiado bajas para sentarse y proporcionarles comodidad
____ No dar cera al piso (o usar cera no deslizante)
____ Comprobar que se puede llegar al teléfono sin cambiar de piso
Baños
____ Instalar barras de sujeción en la bañera o la ducha y junto al inodoro
____ Colocar alfombrillas de goma en la bañera o la ducha
____ Quitar las alfombrillas del piso cuando el baño o la ducha no se utilizan
____ Instalar un inodoro elevado
En el exterior
____ Reparar las aceras rotas
____ Instalar barandillas en las escaleras y escalones
____ Colocar arbustos en el trayecto que conduce al hogar
____ Colocar luces suficientes en los portales y los pasillos que conducen a las puertas
Fuente: Ambulatory geriatric care. Rubenstein, L.Z. Falls. En: Yoshikawa, T.T., Cobbs, E.L., & Brummel-Smith, K., eds. 296304
(1993), con permiso de Elsevier.
de seguridad que deben adoptar, como llamar para que
les ayuden cuando se levantan de la cama. No permita
que los pacientes con esas deficiencias se encuentren
en situaciones en las que puedan levantarse y moverse
sin ayuda ni apoyo; por ejemplo, no deje a un paciente
solo en el baño.
En el ámbito de la comunidad, anime al paciente a
realizar periódicamente un programa de ejercicios capaz
de mejorar el equilibrio y la coordinación, como tai-chi o
yoga, basándose en las aptitudes individuales. Involucre
a los ancianos en una tabla de ejercicios que aumente
la fuerza muscular, como el fortalecimiento poco intenso de las piernas y los ejercicios llevando pesos. Es
importante que los pacientes sepan lo que deben hacer
si se caen. Una técnica útil consiste en pasar desde el
decúbito supino al decúbito prono, después ponerse «a
cuatro patas», avanzar hasta una superficie resistente
para apoyarse en ella y levantarse. Si existen contactos
frecuentes con la familia o los amigos, y se puede llegar
a un teléfono del piso o a una alarma más distante, es
fácil que disminuya la posibilidad de permanecer en el
suelo durante mucho tiempo después de sufrir una caída
(Beers y Berkow, 2005).
Si un anciano utiliza algún dispositivo de ayuda
como las andaderas, enseñe y vigile el uso correcto de
estos artificios. Por ejemplo, unas andaderas rodantes
pueden ser más seguras que unas andaderas normales
si el anciano es incapaz de empujar la andadera normal
o intentar trasladarla. Examine el extremo final y las
varillas de la andadera y compruebe que las bandas son
lo bastante lisas, para sustituirlas si es necesario. Asegúrese también de que todas las partes móviles están
limpias y que cualquier borde rugoso se ha suavizado o
está recubierto para dañar la piel. Cuando los pacientes
que tienen una elevada incidencia de fracturas de la
cadera disponen en su centro sanitario de protectores
de las caderas, disminuye al parecer la incidencia de
esas fracturas (Gillespie, Gillespie, Cummings, Lamb
y Rowe, 2000). Sin embargo, como esos protectores
son pesados, pues están hechos de polipropileno, y hay
que llevarlos las 24 horas del día, sólo se emplean en
un 30 ó 50 %.
Revisión de la medicación
El ingreso de un paciente es un buen momento para revisar todos los fármacos que está tomando, si se obtienen
Las caídas
Tabla 12-4
387
Evaluación de la marcha según su rendimiento
Observación
Componentes
Normal = 0
Anormal = 1
Comienzo de la marcha (se pide al
Empezar a caminar
paciente que empiece a caminar y se inmediatamente sin vacilar, la
dirija a la entrada)
marcha se inicia con un solo
movimiento ágil
Vacila; lo intenta muchas
veces, le falta agilidad para
iniciar la marcha
Altura de los pasos (empezar a
Eleve el pie, sepárelo del suelo
observar después de los primeros
por completo, pero no más de
pasos; observar un pie, luego el otro, 2.5 – 5 cm
observar desde un lado)
Eleva el pie, pero sigue
tocando el suelo (puede
oírse que roza) o lo eleva
demasiado (> 2.5 – 5 cm)
Longitud del paso (observe la
distancia entre la posición del dedo
gordo del pie apoyado en el suelo, la
del pie y la del talón del pie que se
levanta; obsérvelo desde un lado; no
lo enjuicie durante los primeros ni
los últimos pasos; observe un lado
cada vez)
Como mínimo, es la distancia
entre el dedo gordo del pie, con
el individuo apoyado en el suelo
y el talón elevado (la longitud
del paso suele ser mayor, pero
la longitud del pie sirve de base
para la observación)
La longitud del paso es
inferior a la descrita en
condiciones normales
Simetría de los pasos (observe la
parte central del trayecto recorrido
omitiendo los primeros y los últimos
pasos; observe desde un lado. Fíjese
en la distancia entre el talón de cada
pie cuando se alza y el dedo gordo
del pie que permanece en el suelo)
La longitud del paso es la
misma o casi la misma en
ambos lados en la mayor parte
de los ciclos de pasos
La longitud del paso varía
según el lado o el paciente
avanza con el mismo pie
en cada paso
Continuidad de los pasos
Se inicia elevando el talón de
un pie (excluidos los dedos)
cuando el talón del otro pie
toca el suelo (golpe de talón); la
longitud de los pasos es igual en
la mayoría de los ciclos
Coloca todo el pie (talón
y dedos) en el suelo antes
de empezar a elevar el
otro pie; se detiene del
todo cuando da pasos o la
longitud del paso varía en
los distintos ciclos
Desviación de la marcha, obsérvela
desde atrás; observe un pie al dar
varias zancadas y su relación con las
líneas del suelo (p. ej., las baldosas)
si es posible (es difícil de evaluar si
el paciente usa andaderas)
El pie avanza siguiendo de cerca
la línea recta
El pie se desvía hacia
ambos lados o en una
dirección
Estabilidad del tronco (obsérvela
por detrás, los movimientos del
tronco de un lado a otro pueden ser
los de una marcha normal; hay que
distinguir esto de la inestabilidad)
El tronco no se tambalea; no se
observa flexión de las rodillas ni
de la espalda; no hay abducción
de los brazos para mantener la
estabilidad
Se observa cualquiera de
los hechos anteriores
Número
(continúa)
388 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-4
Evaluación de la marcha según su rendimiento (continuación)
Observación
Componentes
Normal = 0
Anormal = 1
Postura al caminar (obsérvela por Los pies casi deberían tocarse
detrás)
cuando uno de ellos pasa sobre
el otro
Los pies están separados al
avanzar
Dése la vuelta mientras camina
Se tambalea; se detiene
antes de volverse o los pasos
son discontinuos
No se tambalea; gira
continuamente al caminar y sigue
dando pasos al darse la vuelta
Número
Añadir números a la columna de «Número» para obtener la PUNTUACIÓN TOTAL
Las puntuaciones más elevadas indican mayor riesgo de caídas
Fuente: Universidad EBP de Iowa sobre prevención de las caídas.
los efectos deseados, si ha tenido efectos secundarios,
interacciones medicamentosas y si el paciente tiene los
conocimientos básicos sobre la medicación que está
tomando. De este modo se podría averiguar lo que el
paciente sabe sobre un fármaco, las dosis, la forma de administración, los efectos secundarios y su cumplimiento.
También es conveniente preguntar por los fármacos de
venta libre que se están tomando. Los pacientes que
toman cuatro o más fármacos están más expuestos a
sufrir caídas (Capezuti, 1996). Se debe prestar atención
especial a los fármacos que afectan a la movilidad, como
sedantes, hipnóticos, psicotropos y antihipertensivos.
Los pacientes tienen que conocer las medidas que deben tomar para evitar la hipotensión postural, como es
cambiar lentamente de postura para evitar el síncope.
Cuando se empieza a tomar una nueva sustancia hay
que vigilar estrictamente a los ancianos, sobre todo si
el nuevo producto afecta posiblemente a la movilidad,
al equilibrio o a la capacidad cognoscitiva. En el apartado de «polifarmacia» expuesto anteriormente en este
capítulo se mencionan otros métodos que ayudan a las
personas de edad avanzada a manejar sus fármacos.
Elaboración de un plan para prevenir
las caídas
Tinniti y cols. (1998) observaron que el riesgo de sufrir
caídas aumentaba al compás que el número de incapacidades, pero que modificando sólo unos pocos factores
se podía disminuir ese riesgo. Vassallo y cols. (2004)
ha descrito un método proactivo y multidisciplinario
para prevenir las caídas en un hospital de rehabilitación
donde se consiguió disminuir el número de caídas a
un 15.3 % y las heridas que sufrieron los pacientes a
un 51.1 %. Un equipo de asistencia sanitaria dirigió
una evaluación del riesgo de caídas en el momento del
ingreso y la repitió una semana después. A los pacientes
expuestos a caerse se les reconocía por llevar puesto un
brazalete rojo. Otros elementos esenciales de la prevención de las caídas son: una vigilancia estricta, anticiparse
a las necesidades, invitar con frecuencia al uso del baño,
dotar de orinales los dormitorios, disponer de luces de
alarma, conocer las técnicas para trasladar a un paciente,
usar protectores de las caderas, realizar periódicamente programas de ejercicios e informar correctamente al
paciente y a la familia. Gracias al tratamiento de la osteoporosis con calcio y vitamina D disminuyó el número
de fracturas y de lesiones menos graves producidas por
las caídas (Gallager, 1994, Gillespie y cols., 2004).
Empleo de sujeciones
La agitación o la confusión que produce el delirio es
un riesgo especialmente importante para sufrir caídas (Hayes, 2004; Holmes y House, 2000). Harrison,
Booth y Algase (2001) publicaron que los pacientes que
sufrían numerosas fracturas solían tener puntuaciones
más bajas de su capacidad cognoscitiva. Los métodos
de sujeción se diseñaron para disminuir o eliminar los
comportamientos inseguros o inadaptados (p. ej., caídas,
rechazo de dispositivos médicos, deambulación errante).
Sin embargo, Tinetti y cols. (1998) vieron que el uso
de sujeciones físicas no evitaba este tipo de accidentes,
sino que además producía continuamente problemas relacionados con las caídas y un incremento de las lesiones
graves asociadas a ellas. Los métodos que se utilizan para
restringir la movilidad consisten en sujeciones físicas
y en sujeciones químicas. Una sujeción física es cualquier dispositivo material o mecánico (p. ej., sujeción
de la cintura, de las muñecas, una silla geriátrica) que
inmoviliza al paciente contra su voluntad y ayuda a controlar su actividad física. La sujeción química se refiere
Las caídas
al empleo de psicofármacos que consiguen la sumisión
del paciente o su manejo cómodo, y que no tienen efectos terapéuticos sobre los síntomas (Ledford y Mentes,
1997). Los factores subyacentes de estos métodos de
sujeción fueron: la pérdida de la forma física consecutiva
a la inmovilidad inherente al uso de una sujeción y el
deterioro de la capacidad de juicio secundariamente a
la demencia (Tinetti y cols., 1988. Ledford y Mentes,
1997) publicaron que del 13 al 47 % de los ancianos
que sufrieron caídas tenían sujeciones físicas.
Hay seis mitos relativos al empleo de las sujeciones
en los ancianos (Evans y Strumph, 1990):
Mito:
Hecho:
Mito:
Hecho:
Mito
Hecho:
Mito:
Hecho:
Mito:
Hecho:
Mito:
Hecho:
A los ancianos hay que sujetarles para protegerles de las caídas.
El riesgo de caídas y de lesiones aumenta cuando se emplean sujeciones.
Es un deber moral proteger al anciano de los
peligros usando las sujeciones.
Los ancianos sujetos están expuestos a más riesgos. Esto se debe a problemas asociados a la
inmovilidad, como las úlceras de decúbito, las
contracturas y la confusión.
La falta de sujeciones deja a las personas expuestas a incurrir en responsabilidades legales.
Los tribunales de EE.UU. son reacios a mantener la sujeción como un deber, afirman que
el uso de sujeciones es indeseable y que reduce
la calidad de la vida del paciente.
No hay que preocuparse porque los ancianos
estén sujetos.
Muchos ancianos están irritados, temerosos,
humillados, desmoralizados, contrariados y
creen que se les castiga cuando les colocan una
sujeción (Strumph y Evans, 1988).
Tenemos que usar sujeciones porque no hay
personal auxiliar suficiente.
En los centros sanitarios donde por norma no
se usan sujeciones, hay alternativas que
consumen menos tiempo del personal que el
que necesitan para usar las sujeciones.
No existen alternativas a las sujeciones físicas.
Hay muchas alternativas: acompañantes o supervisores, cambios o supresión de los tratamientos molestos, modificaciones ambientales,
orientación sobre la realidad, medidas psicosociales, actividades físicas y recreativas.
Aunque se reclama un uso mínimo o nulo de las
sujeciones, un 15 % aproximadamente de quienes viven
en residencias geriátricas pasan parte del día inmovili-
389
Recuadro 12-6 Clases de sujeciones
físicas
Barras de seguridad en las sillas de ruedas
Camas con barandillas
Guantes para sujetar las manos
Sábanas
Sillas con protección para las rodillas
Sujeciones de chalecos o camisetas
Sujeciones de muñecas y piernas
zados con sujeciones o inadecuadamente rodeados por
unas barandillas. En los centros de cuidados agudos les
colocan sujeciones al 18-25 % de los ancianos con 65
años o más, y al 22 % incluso de los que tienen 75 o más
años (Hartford Institute for Geriatric Nursing). En lugar de
prevenir los peligros, las sujeciones físicas o químicas (o
ambas) puede tener consecuencias funcionales negativas
para el individuo, pues aumentan el riesgo de caídas,
la confusión mental, la muerte por estrangulación y
varias complicaciones secundarias a la inmovilidad
(p. ej., contracturas, úlceras de decúbito, neumonía,
IU y menoscabos del aprendizaje) (Ledford y Mentes,
1997). Los efectos secundarios de la sujeción química
son: caídas, hipotensión arterial, sedación, discinesia
tardía y signos extrapiramidales y anticolinérgicos (Ledford y Mentes, 1997).
Lo ideal es un ambiente sin restricciones. Los cuidados de la enfermería deben dirigirse a reducir y eliminar la necesidad de usar sujeciones. Se conocen varias
medidas capaces de sustituir a las sujeciones, como son
el personal de compañía y supervisión, los familiares,
amigos o voluntarios que impiden que el paciente se
quede solo. Esto es aún más importante durante la noche, cuando es frecuente que los pacientes se desorienten
y deambulen sin rumbo. También hay que evaluar la
posibilidad de que las medidas terapéuticas fastidiosas, como goteos IV, sondas nasogástricas, catéteres o
drenajes, sean reemplazados o eliminados. El ambiente
debería estar diseñado para impedir la confusión, los estímulos excesivos y los temores por la seguridad. Pueden
citarse como ejemplo las luces que suprimen las zonas
sombreadas u oscuras, unos niveles bajos de ruidos, las
camas de poca altura con barandillas laterales, luces de
llamada accesibles y la rapidez en atender las llamadas
luminosas. Las medidas apropiadas para evitar la ansiedad y la confusión del paciente consisten en lograr una
buena orientación de la realidad y en mantener los contactos terapéuticos, así como la disposición a escuchar.
390 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
El ejercicio físico y las actividades recreativas también
sirven para evitar el uso de sujeciones. Otras medidas
eficaces son organizar sesiones de música, montar en la
cama alarmas sensibles a la presión, unas pautas del uso
del baño programadas por el propio paciente, proteger
la mano con una esponja para protegerse de choques en
la bañera, entregar al paciente el retrato de un familiar
para que lo guarde, distraerle con una pequeña almohada
o un animal disecado que pueda acariciarlo.
Las caídas constituyen un problema grave para la
salud de millones de ancianos, pues a menudo provocan
lesiones, pérdida de la independencia y disminución de
la calidad de la vida. No todas las caídas son evitables,
pero si se conocen sus factores de riesgo y se toman las
medidas adecuadas para suprimir los riesgos, se puede desempeñar un papel esencial evitando las caídas y
minimizando las lesiones que les acompañan. Son bien
conocidos los resultados negativos que tienen las sujeciones físicas y químicas que intentan evitar las caídas
de los ancianos. La posibilidad de minimizar las lesiones y de evitar las sujeciones depende de la capacidad
creativa y de la vigilancia del personal de enfermería,
como también del apoyo del sector administrativo. Las
enfermeras deberían luchar para conseguir un ambiente
desprovisto de sujeciones que evitara los peligros físicos
y psicológicos que amenazan a los ancianos.
Ansiedad
Prevalencia
La máxima autoridad sanitaria estadounidense publicó
que el 11.4 % de los adultos de más de 55 años cumplían los criterios de un estado de ansiedad, siendo el
cuadro de la ansiedad fóbica el más prevalente entre los
ancianos. Se señaló que las tasas de ansiedad inespecífica
son del 17 % en los ancianos y del 21 % en las ancianas
(Public Health Service, 2000).
Consecuencias e importancia
de la ansiedad
La ansiedad es una reacción de adaptación normal que
surge ante una situación o amenaza nuevas, y se puede
manifestar por taquicardia y palpitaciones, trastornos
gastrointestinales, insomnio y taquipnea. Los estudiantes pueden experimentarla durante un examen final o
mientras actúan sobre un paciente por vez primera. Esta
reacción fisiológica, durante la cual predomina el sistema nervioso simpático, sirve para motivar y obtener
energía. Sin embargo, la ansiedad reiterada y prolongada
puede ser una complicación de muchas enfermedades,
como la hipertensión arterial, las cardiopatías, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la diabetes,
pero puede obstaculizar las actividades de la vida diaria.
En los pacientes que sufren enfermedades crónicas, la
ansiedad prolonga su duración y aumenta su incapacidad. En los ancianos, guarda correlación con deterioro
y el declive cognoscitivo y anuncia la aparición de esos
déficits (Sinoff y Werner, 2003). Feeney (2004) calculó
la relación entre la ansiedad y el dolor en un grupo de
población de más de 65 años, observando que la ansiedad acentuaba significativamente la percepción del
dolor agudo. Seguidamente, al producirse la relajación
predomina el sistema nervioso parasimpático.
Signos de alarma y factores
de riesgo de la ansiedad
Los estados de ansiedad son: la ansiedad generalizada y las crisis de pánico. La ansiedad generalizada
es un estado de inquietud excesiva y persistente cuyos
síntomas tienen una intensidad fluctuante y son: desasosiego, irritabilidad, trastornos del sueño, cansancio y
falta de concentración. Este proceso suele manifestarse
al comienzo de la vida, pero se prolonga hasta la edad
adulta, y en muchas ocasiones se acompaña también de
depresión importante.
Los ataques de pánico se caracterizan por una excitación vegetativa que se manifiesta con taquicardia,
dificultad para respirar, sudoración, desmayo, temblor
y debilidad intensa. Entre las crisis, el paciente permanece mucho tiempo y gasta mucha energía preocupado
por la siguiente exacerbación. La genética parece jugar
un papel importante y hay un 20 % de riesgo de que
los familiares padezcan también este trastorno. En los
ancianos, la reacción vegetativa a los estados emocionales puede ser escasa y los síntomas pueden estar enmascarados (Mohlman y cols., 2004); por lo tanto, los
signos de los estados de ansiedad pueden ser sutiles y
pasar fácilmente desapercibidos. Hay manifestaciones
inespecíficas como debilidad, sensación de desmayo o
ligero aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria
que pueden atribuirse a un problema de ansiedad
Los ancianos que padecen enfermedades crónicas
están mucho más expuestos a presentar cuadros de ansiedad que quienes no tienen esas dolencias crónicas
(Beekman y cols., 1998; Mehta y cols., 2003). El estrés
psicosocial y los contratiempos y desgracias de la vida,
como la muerte del cónyuge, incrementan notablemente
la incidencia de la ansiedad en los ancianos. Los sucesos
Ansiedad
Recuadro 12-7 Enfermedades
que producen o agravan la ansiedad
Arritmias cardíacas
Hipertiroidismo
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Hipertensión arterial
catastróficos, la sensación de mala salud, la falta de apoyos suficientes, la soledad y la percepción de la propia
vulnerabilidad favorecen la aparición de los estados de
ansiedad en los últimos años de la vida (Beekman y
cols.).
Evaluación
Entre los métodos que sirven para evaluar la ansiedad se
encuentran inventarios del estado-rasgo de ansiedad o el
de ansiedad hospitalario. Para el uso de estos métodos
de evaluación es importante conocer la idoneidad de
cada uno de ellos cuando se aplican a una determinada
población. Un método que se ha investigado únicamente en una situación de cuidados críticos puede que no
resulte tan útil cuando se emplea en la población que
vive en una comunidad. La evaluación de la enfermera
debe incluir la identificación de los riesgos, el estudio y
exploración médica, además de prestar mucha atención
a los pensamientos y sentimientos expresados por el
paciente. A menudo la depresión y la ansiedad pasan
desapercibidas en los ancianos y la enfermera desempeña
una tarea que es clave para reconocer los riesgos y los síntomas de esos problemas. Un tratamiento eficaz mejora
la calidad de la vida de los ancianos; un objetivo de la
asistencia debería ser diagnosticar y tomar las medidas
adecuadas precozmente.
Intervenciones y pautas asistenciales
Las intervenciones de enfermería en el ámbito de la
asistencia urgente consisten en informar o dar instrucciones antes de emplear técnicas o maniobras dolorosas
y en el alivio por sí mismo del dolor. Muchas medidas
que sirven para combatir el dolor, como la relajación,
Recuadro 12-8 Fármacos que pueden
producir o agravar la ansiedad
Baclofeno
Pseudoefedrina
Cafeína
Teofilina
391
Recuadro 12-9 Cuidados que presta
la enfermería a los pacientes
con ansiedad aguda
Atenuar los estímulos ambientales
Devolver al paciente a la realidad
Evitar la ansiedad recíproca (las emociones son
contagiosas y la sensación de ansiedad por parte de la
enfermera puede empeorar la ansiedad del paciente)
Favorecer los verdaderos mecanismos que sirven para
afrontar la ansiedad (llorar, hablar, etc.)
Hablar lentamente con voz templada y suave
No discutir ni contrariar al paciente
No pedir ni preguntarle al paciente que tome
decisiones
Permanecer con el paciente
Respetar el espacio personal del paciente
Tranquilizar al paciente diciéndole que el problema
tiene solución
las técnicas para respirar, la distracción y la reestructuración cognoscitiva pueden atenuar simultáneamente la
ansiedad (Feeney, 2004). Si los pacientes advierten que
el personal domina cualquier situación, la ansiedad se
reducirá. Hay que conocer los recursos comunitarios y
sociales para proporcionárselos a quienes padecen ansiedad crónica. En ningún caso se beneficia a un paciente
si se le envía un profesional de la asistencia sanitaria,
pero no se le puede facilitar un medio de transporte
o una ayuda económica para comenzar o continuar la
asistencia.
Los fármacos que se usan para tratar la ansiedad son:
las benzodiazepinas, los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y los inhibidores de la
recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Los
efectos secundarios de las benzodiazepinas son: confusión y depresión, cansancio, somnolencia, problemas
Recuadro 12-10 Ejercicios de respiración
profunda
Ordene al paciente que permanezca sentado
cómodamente en una silla y apoye las manos en el
abdomen. Dígale que inspire lenta y profundamente
y advierta que el abdomen se eleva. Suspenda la
respiración durante unos segundos. Luego dígale que
espire lentamente dejando que el abdomen se relaje.
Lo repetirá varias veces, hablando siempre de un modo
templado y tranquilo.
392 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Recuadro 12-11 Relajación muscular
progresiva
El paciente debe estar echado en una postura cómoda.
Ordénele que contraiga los músculos de la mano
durante unos segundos y luego que deje de hacerlo
y se relaje. Si se contrae un músculo concreto, y se
aumenta y disminuye la tensión muscular se obtiene
después una mayor relajación de la zona. Concéntrese
progresivamente en los músculos de los brazos,
hombros, cara, tórax, espalda, abdomen, piernas y pies.
Siga hablando con voz suave y tranquila para ayudar al
paciente a ejecutar este proceso.
Recuadro 12-12 Tratamiento
cognoscitivo–conductual
El tratamiento cognoscitivo–conductual ayuda al
paciente a conocer los signos que produce la ansiedad.
En cuanto averigua los factores causantes de su
ansiedad podrá experimentar de un modo consciente
la «práctica» de esas situaciones. De ese modo se
descubren los mecanismos para luchar y superar
eficazmente la ansiedad y se utilizan durante el
tratamiento. Cuando el paciente se encuentra en la
misma situación en la vida real, es capaz de afrontarla
porque ha tenido la oportunidad de examinar y
descubrir sus propias reacciones.
cognoscitivos y psicomotores. Los IRSN pueden tener
los siguientes efectos secundarios: cefalea, náuseas, sedación e insomnio.
Es frecuente que las personas de cualquier edad experimenten simultáneamente ansiedad y depresión. En los
ancianos con depresión se han descrito tasas de ansiedad
de hasta el 47 % (Mehta y cols., 2003).
Depresión
Prevalencia
La depresión es el trastorno mental más frecuente de
los ancianos, pero no es una consecuencia normal del
envejecimiento. Los cambios de papel, los sucesos más
destacados de la vida y la coexistencia de otras enfermedades contribuyen todos ellos a aumentar la incidencia de la depresión en la población geriátrica. Según la
máxima autoridad sanitaria estadounidense, el 19.8 %
de los adultos norteamericanos mayores de 55 años sufre
algún trastorno mental, siendo más frecuente la coincidencia de depresión y ansiedad. En los ancianos con otras
enfermedades, la tasa de depresiones es nada menos que
del 37 % (U. S. Public Health Service, 2000).
Consecuencias e importancia
de la depresión
La depresión encierra un riesgo importante de suicidio y,
en EE.UU., las cifras más altas recaen sobre los ancianos.
Muchos se suicidan cuando están citados ese mismo mes
para acudir al médico de atención primaria, aunque
los síntomas de la depresión no se hayan manifestado o
tratado insuficientemente por el médico de cabecera. La
depresión está ligada a un empeoramiento de la calidad
de la vida, porque el anciano pierde el interés, la motivación, la creatividad y la aptitud para organizar un
plan (Fassino y cols., 2002). Los pacientes deprimidos
sienten que las enfermedades repercuten mucho sobre
la vida de cada día y, por otro lado, soportan unos gastos
de la asistencia sanitaria que duplican a los que tienen
los adultos sin depresión y con enfermedades parecidas
(Badger y Collins-Joyce, 2000). Los ancianos que la
sufren tienen una tasa de mortalidad más elevada porque padecen otros procesos simultáneamente, como una
enfermedad cardiovascular o un cáncer. En un estudio
epidemiológico, el riesgo de cáncer se elevó al 88 % en
los ancianos que sufrían una depresión cuya duración
era de más de cuatro años (Pennix y cols., 1998). Los
pacientes deprimidos que se someten a una intervención
quirúrgica tienen peor pronóstico y una recuperación
más prolongada (Alexopoulos y cols., 2002). Por tanto,
el diagnóstico y el tratamiento precoz de la depresión
tienen una importancia clave para mejorar la calidad y,
posiblemente, la duración de la vida de los ancianos.
Depresión, demencia y delirio
Con frecuencia, la depresión de un anciano es difícil de
reconocer. La demencia, el delirio, los efectos secundarios de la medicación y la aflicción provocada por
el proceso, son factores que complican el diagnóstico
de una depresión. The American Psychiatric Association
(2000) cuenta con criterios homologados para diagnosticar el delirio, la depresión y la demencia. El delirio
se manifiesta como un trastorno cognoscitivo o de la
consciencia, o como un cambio de la percepción que
aparece durante un tiempo, fluctúa a lo largo del día y
es la consecuencia fisiológica de un proceso morboso o
Depresión
393
Recuadro 12-13 Enfermedades que aumentan el riesgo de depresión
Artritis
Diabetes
Hipertensión
Artritis
Enfermedad de Huntington
Hipertiroidismo
Cáncer
Enfermedad de Parkinson
Ictus apoplético/Ataque cerebral
de la medicación. A menudo, el delirio puede resolverse
modificando algunos factores internos y externos. Los
trastornos del sueño pueden ser la causa del delirio y es
necesario prestar mucha atención al ciclo vigilia-sueño
del paciente. Del 45 al 55 % de los ancianos hospitalizados presentan delirio y en el 25 % de esos casos se
producen lesiones neurológicas irreversibles o la muerte
(Martin y Haynes, 2000).
La demencia, con la serie de síntomas que la acompañan, se manifiesta por la pérdida de memoria, desorientación, cambios afectivos o de la personalidad y
dificultades para expresar pensamientos abstractos, para
realizar tareas exigen destreza y para utilizar el lenguaje.
La demencia es un deterioro cognoscitivo gradual pero
continuo. La forma más frecuente de demencia es la
enfermedad de Alzheimer, pero hay otros procesos que
se acompañan de demencia, como los ataques cerebrales,
la enfermedad de Huntington, el SIDA y la enfermedad
de Parkinson (Martin y Haynes, 2000). Los fármacos
antidepresivos no mejoran los síntomas de la demencia
en los pacientes que padecen procesos demenciales primarios (Raj, 2004).
The American Psychiatric Association (2000) define
la depresión como un proceso causante de cambios del
humor o de los sentimientos, que se manifiestan por
tristeza, desesperanza o melancolía durante la mayor
parte del día, más una pérdida del interés por las actividades placenteras. Estos síntomas indican un cambio
respecto a la situación previa de esa persona. La depresión produce pérdida del interés por la vida y por las
actividades habituales de la misma, así como menor
Recuadro 12-14 Fármacos que pueden
desencadenar la depresión
Amantadina
Corticoesteroides
Diuréticos
Hidralazina
Levodopa
Procainamida
Reserpina
Cimetidina
Digital
Estrógenos
Indometacina
Melatonina
Propranolol
Cardiopatías
Esclerosis múltiple
capacidad de concentración, cansancio, deterioro de la
memoria reciente, alteraciones del apetito, oscilaciones
del peso corporal y de los hábitos del sueño, irritabilidad y ansiedad. Además, la depresión, la demencia y el
delirio se pueden manifestar al mismo tiempo, lo que
complica más el diagnóstico y el tratamiento (Martin
y Haynes, 2000).
Evaluación
Entre los métodos para detectar la depresión de la población geriátrica en el ámbito de la atención primaria
se encuentran la escala de depresión geriátrica o la escala
de depresión del centro de estudios epidemiológicos.
La escala de Cornell para depresión y demencia es un
método valioso y fidedigno que permite evaluar la depresión de los ancianos que padecen también demencia
(Watson y Pignon, 2003). El diagnóstico y tratamiento
correctos de la depresión se basa en la competencia del
profesional para descubrir los procesos morbosos subyacentes, o los efectos secundarios de los fármacos que
han favorecido o provocado la depresión. Las observaciones de la enfermería y los contactos con el paciente,
los familiares y cuidadores tienen importancia para reconocer la depresión en los ancianos y en las personas
expuestas a sufrirla. Hay muchos ancianos que procuran
evitar las manifestaciones de su tristeza o su depresión.
Esto, unido a las ideas preconcebidas de la sociedad
acerca de que los ancianos están más cansados y de que
han perdido interés por la actividad, puede encubrir los
síntomas de una depresión e impedir su tratamiento
(Amella, 2004).
Intervenciones y pautas asistenciales
Para tratar la depresión de un anciano hay que conseguir
que el proceso remita e impedir que recidive. Si el riesgo se descubre precozmente y se inicia el tratamiento
adecuado puede aumentar la calidad y la duración de
la vida del anciano deprimido. La farmacoterapia, que
se basa en los antidepresivos tricíclicos (ATC) y en los
ISRS, exige una vigilancia estricta porque el riesgo de
efectos secundarios debidos a esos fármacos es mayor
en los ancianos. Los ISRS son preferibles a los ATC
394 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
para tratar la depresión del anciano porque las sobredosis son mucho más inocuas y los efectos secundarios
se toleran mejor (Raj, 2004). Deben evitarse las interacciones medicamentosas, y hay que tener en cuenta
los cambios fisiológicos propios del anciano respecto a
la absorción, metabolismo, distribución y excreción de
los fármacos. Esto se comentó también en el capítulo 8.
Los ancianos responden bien a los antidepresivos pero
tardan más en mejorar respecto a su depresión que los
adultos más jóvenes. Además es mayor el riesgo de recidiva que soportan.
La venlafaxina, que ofrece una elevada tasa de remisiones, puede provocar hipertensión, cefaleas, trastornos
sexuales y ansiedad. Los ISRS producen también trastornos sexuales, náuseas, diarrea, cefaleas, ansiedad y
temblor. Los TCA tienen efectos anticolinérgicos como
la sequedad de boca, que puede ir seguida de nutrición
insuficiente, las arritmias capaces de agravar las cardiopatías coexistentes y las caídas relacionadas con la
hipotensión ortostática.
El síndrome de la serotonina es un cuadro potencialmente peligroso para la vida que se debe a unos niveles
demasiado altos de serotonina. Los ISRS, los TCA y los
agonistas de los receptores de la serotonina la elevan y
aumentan el riesgo de aparición de este síndrome. Sus
síntomas son: desorientación, irritabilidad, agitación,
ansiedad, mioclono, rigidez muscular, hiperreflexia,
temblor, ataxia, hipertermia, sudoración, taquicardia,
hipertensión y taquipnea. El tratamiento consiste en
suprimir el fármaco causal y en tratar los síntomas.
Las actuaciones de la enfermería que pueden atenuar
la depresión consisten en: fomentar el ejercicio físico,
usar la fototerapia dinámica, recurrir a la medicina alternativa y emplear el asesoramiento (Lam y Kennedy,
2004). Repasar la propia vida en forma de reminiscencias, es otra medida terapéutica que alivia bastante
la depresión menor de aquellos ancianos que viven en
una residencia geriátrica, así como de aquellas personas
que sufren depresión con mucha más frecuencia que
las cohortes que residen en la comunidad. Las personas
deprimidas rememoran su vida pasada y reconstruyen
las decisiones y opciones que siguieron a lo largo de
su vida (Haight y Michel, 1998). Las incidencias o las
decisiones que tomó un individuo que fue desdichado
tiempo atrás, se recuerdan ahora de un modo más afable.
El ejercicio ligero o moderado libera las tensiones y
estimula la producción de endorfinas por el cuerpo; eso
puede elevar el estado afectivo de un modo natural. Los
ejercicios pueden ser tan ligeros como las maniobras de
distensión del yoga o del tai-chi, o tan enérgicos como
la gimnasia aeróbica, las carreras o la natación.
Incontinencia urinaria
En los últimos años, los estudios de investigación han
permitido rechazar la idea de que la incontinencia
urinaria (IU) es una consecuencia inevitable del envejecimiento, de ser mujer o de estar embarazada; y
por tanto se ofrece un tratamiento eficaz para este
problema muy frecuente, que se define como el escape
involuntario de la orina, afecta a más de 16 millones
de norteamericanos. Sin embargo, se calcula que alrededor del 80 % de los adultos que padecen incontinencia pueden mejorar considerablemente o resolver
sus síntomas si se someten a una evaluación y a un
tratamiento (Urinary Continence Guideline Panel, 1992).
El obstáculo que se opone a esa mejoría es la incapacidad del sistema sanitario para reconocer a las personas
que tienen problemas de incontinencia. También para
tomar medidas encaminadas a combatir sus causas y
sus factores favorecedores. Las enfermeras profesionales
tienen los conocimientos, las aptitudes, la oportunidad
y la responsabilidad de prestar los primeros auxilios a
los casos de incontinencia, como son: la selección de
los pacientes, la ejecución de una evaluación básica,
y la iniciación de un tratamiento, o bien el envío del
paciente a un especialista si está indicada esa medida
(Jirovec, Wyman, y Wells, 1998).
Prevalencia
La IU afecta a los varones y mujeres de todas las edades,
con cualquier estado de salud y en cualquier situación.
Se calcula que la prevalencia es muy variable a causa de
las distintas definiciones que existen de la incontinencia
y a las diferentes poblaciones que sufren el problema.
En la literatura se señalan unos límites para la mediana
del 30 al 40 % cuando son mujeres de mediana edad,
cifras que aumentan hasta el 30-50 % en las ancianas
que residen en la comunidad (Hunskaar y cols., 2002).
En los varones, la prevalencia es parecida aunque las
tasas son menores. Los límites de la prevalencia van del
1 al 5 % para los varones de mediana edad, cifras que
ascienden al 9-28 % en los ancianos que habitan en la
comunidad (Hunskaar y cols., 2002). La incontinencia
puede afectar al 43 % de los pacientes atendidos en unidades de cuidados agudos (Lincoln y Roberts, 1989) y al
50 % o más de los pacientes hospitalizados (Hunskaar y
cols.). Aunque la IU no es una consecuencia normal del
envejecimiento, en los ancianos es más probable que algunos cambios fisiológicos asociados a la edad avanzada
incrementen el riesgo de los trastornos de la micción
y que ciertas enfermedades impidan el mantenimiento
Incontinencia urinaria
de la continencia. En el capítulo 6 se estudiaron los
cambios que experimentan el sistema urinario durante
el envejecimiento normal y su significación en las personas de edad avanzada.
Consecuencias de la incontinencia
urinaria
Los efectos negativos de la IU sobre las funciones somáticas y psicosociales se han descrito con mucha frecuencia en la bibliografía profana y profesional. Se sabe
desde hace mucho tiempo que la depresión y la ansiedad son posiblemente una causa y una consecuencia de
la incontinencia (Dugan y cols., 2000; Wells, 1984).
Se supone que las contracciones no reprimidas de la
vejiga, especialmente en los ancianos, son sensibles a
ciertas influencias psicológicas, como la regresión, la
rebeldía, la carencia sensorial y la pérdida de los reflejos condicionados (Ory, Wyman y Yu, 1986). Los
principales perjuicios de una IU suelen recaer sobre las
relaciones con otras personas, las actividades de la vida
diaria y el autoestima (Largo-Jannsen, Smits y VanWell, 1992; Macauly, Stern, Holmes y Stanton, 1987;
Wyman, Harkins, Taylor, Choi, Taylor y Fantl, 1987).
Además, la IU aumenta el riesgo de que los pacientes
mayores de 65 años sean hospitalizados o ingresados
en una residencia geriátrica (Thom, Haan y van den
Eeden, 1997). En las mujeres de 65 o más años que
viven en la comunidad, una incontinencia de apremio
que se manifiesta semanalmente, o con más frecuencia,
se asocia a mayor riesgo de caídas y de fracturas no
traumáticas, salvo de la columna (Brown y cols., 2000).
La incontinencia es uno de los principales factores de
riesgo para la aparición de dehiscencias de la piel (U. S.
Department of Health and Human Services, 1994). También es importante la repercusión económica, ya que se
calcula que la IU genera unos gastos anuales de 16 300
millones en dólares de 1995 (Wilson y cols., 2001). El
coste del tratamiento suele ser un gasto que hay que
pagar del propio bolsillo (no está cubierto por el seguro)
y a veces ese dispendio supera las posibilidades de una
persona que tiene unos ingresos fijos para adquirir los
fármacos o los artículos que necesita para combatir otros
problemas de la salud.
Existe polémica sobre el carácter y la intensidad de
las consecuencias negativas que se derivan de la incontinencia (Thomas y Morse 1991). La inmensa mayoría
de las personas de la población que sufren incontinencia
no buscan remedio para la misma porque la consideran
como algo normal durante el envejecimiento (Urinary
Continence Guideline Panel, 1992). Esto plantea cuestiones
395
Recuadro 12-15
La mayoría de las personas que padecen IU no
consultan al médico o no buscan ayuda. Los
profesionales de la asistencia sanitaria deben tomar la
iniciativa y detectar selectivamente a las personas que
están expuestas a este trastorno.
tales como el modo en que las personas consideran a la
IU y sobre el significado que se atribuye a este problema. Hay muchos individuos ingresados en centros de
acogida que no consideran a la incontinencia como un
problema importante (Goldstein, Hawthorne, Engeberg,
McDowell y Burgio, 1992; Jeter y Wagner, 1990).
Es relativamente poco lo que se sabe sobre los factores que influyen en la percepción de la propia incontinencia. Las mujeres que tienen incontinencia de apremio
e incontinencia mixta presentaron más trastornos emocionales que un grupo control de edad equiparable que
no la tenía. En cualquier caso, las mujeres con cualquier
tipo de incontinencia se encontraban más aisladas socialmente que el grupo control (Grimby, Milson, Molander,
Wiklund y Ekelund, 1993). En otros estudios se señala
que los síntomas sensitivos o irritativos son los más
problemáticos (Wyman, 1994b). No se conoce bien la
influencia que tiene la intensidad de la incontinencia
sobre las consecuencias que se atribuyen a este trastorno.
Entrevistando a mujeres de 31-50 años se señala que
el tiempo que una paciente ha sufrido incontinencia
influye en las consecuencias (Skoner, 1994). Así, las mujeres que tuvieron incontinencia durante más tiempo se
mostraron más relajadas y hablaban con más objetividad
sobre su problema que las personas cuya incontinencia
era más reciente (Skoner, 1994).
Evaluación
Es necesario conocer las clases de incontinencia y los factores que se asocian a la misma para dirigir la evaluación
e iniciar las medidas terapéuticas oportunas. Basándose
en su comienzo y su etiología, la incontinencia urinaria
se divide en transitoria (aguda) o estable (crónica).
La incontinencia transitoria aparece ante un problema
agudo y, una vez tratado eficazmente, se resuelve y desaparece. Hay muchos factores causales y favorecedores
que acompañan a la aparición o agravación de los trastornos de la micción, y especialmente a la IU. En la
tabla 12-5 se citan las causas transitorias y los factores
potencialmente reversibles; también se añade una breve
explicación de su repercusión sobre la continencia. Si el
396 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-5
Causas transitorias de la incontinencia urinaria
Causas frecuentes
Fundamentos lógicos
Delirio/demencia
Los trastornos cognoscitivos impiden percibir correctamente la necesidad de usar el
baño o de responder oportunamente a esa necesidad.
La polaquiuria y la urgencia/apremio más una UTI con síntomas pueden provocar
incontinencia urinaria.
El descenso de los estrógenos en la mujer da lugar a una mucosa vaginal y uretral
delgada, seca, friable.
La depresión puede dificultar las motivaciones y el deseo de una persona para
realizar las tareas de la vida diaria o para mantener la continencia.
La ansiedad o el temor a un posible escape de la orina puede favorecer la
polaquiuria y aumentar las dificultades para controlar la urgencia/apremio.
El tratamiento insuficiente del dolor agudo o crónico altera la capacidad de
responder a la necesidad de utilizar el baño. Los narcóticos que forman parte de
muchas pautas terapéuticas pueden producir estreñimiento y un fecaloma que
llegue a obstruir el cuello de la vejiga y causar retención urinaria, incontinencia
por rebosamiento y urgencia/apremio. Los narcóticos debilitan también las
contracciones musculares de la vejiga, lo que facilita la retención urinaria, la
evacuación incompleta de la vejiga, mayor riesgo de UTI e incontinencia por
rebosamiento.
Muchos fármacos tienen efectos secundarios no deseados capaces de alterar el
funcionamiento de la vejiga, su relajación, la relajación u obstrucción del esfínter
urinario, la capacidad cognoscitiva (lucidez para responder eficazmente a la
necesidad de orinar), o la producción de orina.
La polifarmacia aumenta el riesgo de padecer interacciones medicamentosas y los
efectos secundarios de los fármacos.
Los procesos metabólicos (hiperglucemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia,
diabetes insípida) que se acompañan de poliuria aumentan la masa líquida
acumulada en la vejiga y acentúan el riesgo de urgencia y de incontinencia de
esfuerzo.
La movilidad restringida dificulta la posibilidad de llegar al baño con tiempo para
evitar el escape de orina.
La distensión excesiva del recto o del conducto anal puede obstruir el cuello de la
vejiga, dando lugar a retención urinaria, incontinencia por rebosamiento y urgencia.
Infecciones
Vaginitis atrófica/Uretritis
Factores psicológicos
Por agentes farmacológicos
Enfermedades endocrinas
Restricción de la movilidad
Impactación fecal
problema persiste después de eliminar o combatir las
causas, se considera que la incontinencia es estable.
La incontinencia crónica comprende cuatro trastornos principales: la incontinencia de estrés, de apremio,
por rebosamiento y funcional. La incontinencia de
estrés es un escape de orina involuntario que ocurre
durante un esfuerzo o movimiento que eleva la presión
abdominal (p. ej., levantarse, toser, estornudar y reír). La
incontinencia de estrés se distingue del escape de orina
con apremio o de la incontinencia por rebosamiento
en que la vejiga no se contrae ni distiende demasiado,
respectivamente. Las causas habituales de la incontinencia de estrés son la actividad motora excesiva del
cuello vesical y los defectos del esfínter uretral. Si los
músculos del suelo de la pelvis se debilitan, desaparece
el soporte del cuello de la vejiga y se altera el gradiente
de presión que normalmente existe entre la vejiga y la
uretra, lo que provoca el escape de la orina (Urinary
Continence Guideline Panel, 1992), La incontinencia de
apremio produce un deseo intenso y brusco de orinar
y la imposibilidad de frenar el escape a tiempo para
llegar al baño. El factor precipitante suele ser, aunque
no siempre, la contracción no reprimida de la vejiga.
Las causas son posiblemente ciertos procesos del sistema nervioso central, como el accidente cerebrovascular
y la esclerosis múltiple, o bien las irritaciones locales,
como las infecciones o la ingestión de irritantes de la
vejiga (p. ej., cafeína). La incontinencia refleja es una
variedad de la incontinencia de apremio, y se debe a la
falta de inhibición de las contracciones de la vejiga sin
que haya necesidad ni urgencia para orinar (Consensus
Conference, 1989). Este proceso se observa más a menu-
Incontinencia urinaria
do en las lesiones de la columna que producen sección
transversa de la médula espinal por encima de D10-D11.
La incontinenecia por rebosamiento consiste en la
sobredistensión de la vejiga debida a que su evacuación
es anormal. La orina se puede escapar continuamente o
parecerse a lo que sucede en la incontinencia de apremio
o de estrés. En la incontinencia por rebosamiento la vejiga está debilitada o arrefléxica por déficits neurológicos
como en la diabetes, lesiones vertebrales por debajo de
D10-D11 u obstrucción del cuello de la vejiga o de la
uretra (Urinary Continence Guideline Panel, 1992). En la
incontinencia funcional los problemas de la micción
se deben a factores ajenos al tracto urinario inferior,
como un déficit cognoscitivo, incapacidades físicas y
dificultades ambientales (Urinary Continence Guideline
Panel, 1992). Aunque son trastornos distintos, los pacientes pueden quejarse de síntomas que pertenecen
a varias clases de incontinencia. En la evaluación urodinámica de 263 mujeres y varones de 65 años o más
(Ouslander, Hepps, Raz y Su, 1986) se observó que la
incontinencia de estrés y la de apremio puras no eran
frecuentes. El término de incontinencia mixta indica que existen a la vez síntomas de incontinencia de
apremio y de estrés. Es esencial diagnosticar el tipo de
IU para poder tomar medidas que deberán diseñarse o
modificarse para tratar los trastornos de las funciones
cognoscitivas y somáticas de distinto nivel.
La diversidad que ofrecen los problemas de la micción y la multitud de factores causales y favorecedores
que intervienen obligan a evaluar completamente la
función urológica. En la evaluación recomendada por
la Clinical Practice Guidelines on Urinary Incontinence for
Adults se describen los elementos que deben figurar en la
primera evaluación (Urinary Continence Guideline Panel,
1992), En la tabla 12-6 se mencionan esos elementos,
y en el texto que sigue se comenta detalladamente su
relación y aplicación a los ancianos.
Anamnesis
El primer paso de la evaluación consiste en revisar los
patrones de micción y los problemas que plantean. Si
se inicia este asunto preguntando por el número habitual de micciones durante el día y la noche, y por la
existencia de otros síntomas durante la micción, como
quemazón, intermitencias, dolor u opresión en el fondo
de la pelvis, será menos embarazoso y al mismo tiempo
se obtienen datos de utilidad. A veces hay que usar otras
palabras si existe incontinencia para indagar sobre los
episodios de escape de la orina, sobre su frecuencia y
sobre el volumen de orina que se pierde. Si se pregunta
sobre el uso de compresas o de ropa interior protectora
397
Tabla 12-6 Elementos de la
evaluación básica de
la incontinencia urinaria
Historia
Centrada en los antecedentes médicos,
neurológicos y genitourinarios
Evaluación de los factores de riesgo
Exploración detallada de los síntomas de la
incontinencia
Revisión de los fármacos
Exploración física
Exploración general
Exploración del abdomen
Examen rectal
Examen de los genitales en el varón
Volumen residual posmiccional
Análisis de orina
Fuente: Fantl, J.A., Newman, D. K., Colling J., y cols.
Managing Acute and Chronic Incontinente in Adults.
Clinical Practice Guideline, N.º 2, 1996 Actualización.
Rockville, MD: U.S Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Agency of Health Care
Policy and Research. AHCPR Pub-No. 96-0686. Marzo,
1996.
se obtendrán pistas sobre la incontinencia y del temor
a un escape. También hay que averiguar el tiempo que
ha transcurrido desde el comienzo de los problemas de
la micción y las actividades o circunstancias que los
desencadenan o los acompañan. Es importante conocer
el estado y los hábitos de la función evacuadora del
intestino. Si se repasan los alimentos y los líquidos consumidos cada día se obtendrán también datos interesantes mientras se evalúa la función urológica y se elabora
un plan terapéutico. No es raro que los pacientes con
micción imperiosa e incontinencia de apremio tomen
líquidos que contienen básicamente irritantes de la
vejiga (p. ej., líquidos dietéticos, bebidas carbónicas
con cafeína) y poco o nada de agua. A menudo, bastan
solamente unos cambios dietéticos para que disminuya significativamente la urgencia y los problemas que
desencadena el apremio. En la primera entrevista con el
paciente hay que descubrir los posibles factores causales
reversibles y los factores de riesgo que agravan la IU. Y
la historia debe dar pistas sobre el tipo de incontinencia
involucrada. En la tabla 12-7 se citan los factores de la
IU que suelen ser reversibles.
Conviene conocer los síntomas concretos que se padecen y la intensidad de las molestias que genera cada
uno de ellos para determinar la prioridad de las medidas
a tomar. La respuesta de las personas a la incontinencia
398 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-7 Cuestionario abreviado sobre síntomas urogenitales
o problemas de incontinencia
¿Ha tenido alguna de estas molestias y, en caso afirmativo, con qué intensidad?
1. Micciones frecuentes
2. Escape de orina relacionado con la sensación de urgencia/apremio
3. Escape de orina relacionado con la actividad, la tos o el estornudo
4. Escape de pequeñas cantidades de orina (goteo)
5. Dificultad para evacuar la orina de la vejiga
6. Dolor o molestias en la región baja del abdomen o en el área genital
El escape de orina ha afectado a:
1. La destreza para las tareas domésticas (cocinar, lavar, mantener el hogar) (actividades diarias)
2. Ejercicios agradables, como pasear, nadar u otras actividades (sesiones terapéuticas)
3. Entretenimientos (películas, conciertos, etc.)
4. Posibilidad de viajar en coche o autobús más de 30 minutos desde su casa (suprima coche o autobús; viaje desde
su habitación o unidad)
5. La participación en actividades sociales fuera de casa
6. La normalidad emocional (nerviosismo, depresión, cólera)
7. Le ha causado decepción
Claves para la puntuación
0 = Nada en absoluto
1 = Ligeramente
2 = Medianamente
3 = Mucho
(Los datos entre paréntesis son modificaciones que indican las actividades de un paciente ingresado.)
Fuente: Uebersax, J. S., Wyaman, J. F., Schumaker, S.A., Fantl, J.A. Continente Program for Woman Research Group
(1995). Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: The incontinence impact
questionnaire and the urogenital distress inventory. Neuroural Urodyn, 14, 131, 139.
varía mucho (Wyman, 1994b). Si se conocen los aspectos
de la vida diaria que se alteran a causa de la incontinencia
o del temor a la misma, se obtendrán unos resultados
concretos que ayudarán a evaluar la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, si la IU dificulta el ejercicio,
entonces la participación en una tabla de ejercicios tres
veces por semana podría ser el objetivo convenido para
el paciente, quien se convierte así en el testigo de un
plan asistencial efectivo.
La entrevistas y conversaciones con las personas que
sufren incontinencia revelan las dificultades que tienen
muchas personas para reflexionar y comentar esta materia
tan íntima y personal. Si se usan métodos que proporcionan palabras y opciones para las respuestas, se consigue
que aumente el intercambio de información. Las versiones
abreviadas de cuestionarios sobre síntomas urogenitales o
problemas de incontinencia ofrecen una medida objetiva
de la repercusión sobre la vida y de la angustia que producen los síntomas, respectivamente, de la incontinencia
urinaria y de los procesos asociados en las mujeres. Si en
ciertos temas se modifican ligeramente los términos de
uso habitual, este método se puede aplicar también a los
varones, y tiene utilidad tanto en el medio hospitalario
como en la comunidad. En la tabla 12-7 puede verse un
ejemplo de estos cuestionarios con las modificaciones que
se utilizan en los varones y en los pacientes hospitalizados.
Si se trata de una persona con déficit cognoscitivo o de
comunicación, la familia puede obtener o corroborar la
información en caso necesario. La única fuente de datos
disponibles puede que sean los informes u observaciones
médicas registradas anteriormente acerca de los comportamientos actuales.
Diario de las micciones
El diario de las micciones o registro de la actividad
vesical es un elemento fundamental de toda evaluación
básica independientemente de las circunstancias. Cuando se describe el momento, la cantidad y la clase de
líquidos ingeridos junto al momento, la cantidad y el
grado de continencia, se obtienen datos esenciales que
ayudan a comprobar la intensidad de la incontinencia,
se cita cualquier síntoma asociado o irritativo evidente,
Figura 12-3
Ejemplo de un diario de micciones.
Su diario de micciones
Nombre: _________________________
Este diario le ayudará a usted y a su equipo médico asistencial. El diario de micciones cita
las causas que alteran el control de la vejiga. Las líneas de esta «gráfica» (abajo) le indican
cómo debe usar el diario
Fecha: _________
ACCIDENTES
Hora
¿Cuál?
¿Cuánto?
Café
2 tazas
Orina
¿Cuánto?
¿Cuántas
veces?
Escapes accidentales
Utilice recipientes
de medir (ml)
2 ml
¿Siente necesidad ¿Qué estaba haciendo
urgente de orinar? en ese momento?
¿Cuántos?
(marque una)
poco
med.
Marque una
mucho
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Estornudar, ejercicio,
sexo, levantándose, etc.
Corriendo
Incontinencia urinaria
Muestra
6–7 a.m.
7–8 a.m.
8–9 a.m.
9–10 a.m.
10–11 a.m.
11–12 p.m.
12–1 p.m.
1–2 p.m.
2–3 p.m.
3–4 p.m.
4–5 p.m.
5–6 p.m.
6–7 p.m.
7–8 p.m.
8–9 p.m.
9–10 p.m.
10–11 p.m.
11–12 a.m.
12–1 a.m.
1–2 a.m.
2–3 a.m.
3–4 a.m.
4–5 a.m.
5–6 a.m.
Bebidas
399
400 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
se reconocen los factores precipitantes, y se descubre la
clase de problemas que afectan a la micción (Wyman,
1994). Los datos recogidos sobre la vejiga pueden ser
transmitidos o completados por los cuidadores; se ha
observado que un método fidedigno para evaluar la
frecuencia de las micciones voluntarias y los episodios
de escape involuntarios es el diario de las micciones
(Wyman, Choi, Harkins, Wilson y Fantl, 1988). Un
diario de 3 días aporta datos suficientes para distinguir
la frecuencia y el número de episodios de incontinencia
(Doughty, 2000). Véase en la figura 12-3 un ejemplo del
diario de micciones. En el ámbito clínico, el diario de
tres días ha servido para registrar los informes necesarios que ayudarán a los pacientes a ajustarse a cualquier
traslado de un lugar a otro. Es conveniente que los pacientes y los cuidadores participen en la conservación
de los datos recogidos. Muchas veces, los pacientes o
los cuidadores que completan esos registros recogen
los modelos de aparición de la incontinencia, y pueden
introducir cambios beneficiosos.
El diario de micciones es una fuente de datos especialmente importante para diferenciar los factores que
intervienen en la micción nocturna. La nicturia, que
obliga al paciente a levantarse de la cama para orinar, es
un problema frecuente y enojoso para muchos ancianos.
Puede deberse a alteraciones del ritmo circadiano normal
de la micción, a cambios fisiológicos del tracto urinario
inferior que dificultan la retención, o bien puede ser
un signo de la apnea del sueño (Donahue y Lowenthal,
1997; Miller, 2000; Umlauf, Burgoi, Shettar y Pillion,
1997). La apnea del sueño suele aparecer en los pacientes
con enfermedades cardiovasculares y es la principal causa
de nicturia en este grupo de la población. La simultaneidad de otros procesos morbosos como la diabetes
mellitus y la hipertensión aumentan el riesgo de la apnea
del sueño (Umlauf y Chasens, 2003). Posteriormente en
este capítulo se estudian los síntomas y las posibilidades
terapéuticas de este proceso.
El volumen de la orina evacuada en un período de
72 horas, los resultados de la historia y la exploración
física sirven para determinar los factores que favorecen la
nicturia, para descubrir las posibles pautas terapéuticas y
averiguar si se necesitan más estudios complementarios
(Miller). Dada la gravedad de la apnea del sueño es preciso evaluar cuidadosamente la etiología de la nicturia
(Pressman, Figueroa, Kendrick-Mohamed, Greenspan
y Peterson, 1996).
Estado cognoscitivo
Las principales pistas sobre el estado cognoscitivo de un
paciente son: alguna idea sobre el estado de sus mic-
ciones, el recuerdo de los informes sanitarios sobre ese
tema y la posibilidad de participar en una entrevista. Se
puede realizar una evaluación cognoscitiva con objetividad utilizando el test Mini-Mental (Folstein, Folstein
y McHugh, 1973), y obtener un estudio más específico
de la función cognoscitiva en cuanto al uso del cuarto de
baño, mediante una evaluación de 3 días y ensayando la
respuesta a la micción imperiosa, como se expone en el
epígrafe sobre intervenciones y pautas asistenciales. El
grado de deterioro cognoscitivo alerta a los profesionales
sanitarios de que el paciente tiene más riesgos de padecer
una incontinencia duradera. También sirve para elegir
las principales medidas que conviene aplicar.
Se ha intentado obtener el diagnóstico de la clase
de incontinencia, basándose en los signos y síntomas
de la historia; pero los síntomas solos no son suficientes
para determinar la fisiopatología de los problemas de la
micción (Rich y Pannill, 1999). Un elemento necesario
de la evaluación básica es la exploración física de los
sistemas genitourinario, rectal y neurológico.
Exploración física
Entre los aspectos de una exploración física amplia que
incluya la micción está la evaluación de las regiones abdominal, genitourinaria y rectal; además de una exploración general que pueda detectar los procesos capaces
de favorecer la incontinencia, como el edema periférico,
los déficits neurológicos que sugieren un accidente cerebrovascular, un Parkinson u otros procesos neurológicos. Hay que evaluar las actividades motoras importantes
(p. ej., la locomoción, la destreza para trasladarse, el mantenimiento del equilibrio), la habilidad manual (p. ej.,
para manejar los botones, las cremalleras, el papel higiénico) y la capacidad para conversar y pedir ayuda o la
facilidad para responder a las palabras habladas o escritas.
Los deterioros y las capacidades funcionales deben evaluarse como obstáculos o como datos positivos para calificar
la continencia. Si se calcula el tiempo que por término
medio tarda un paciente en llegar al cuarto de baño y se
evalúa la capacidad del paciente para inhibir o retrasar
una micción imperiosa, se podrán averiguar las medidas
terapéuticas que se van a necesitar para acentuar la continencia, la finalidad que se persigue con esas medidas y la
clase de continencia que posiblemente se obtendrá.
Al principio es esencial evaluar el estado de hidratación para diagnosticar una posible deshidratación y
minimizar sus complicaciones, las cuales van desde el
efecto local de la micción de una orina concentrada e
irritante hasta unos problemas más generales derivados
de la confusión y aletargamiento crecientes, capaces de
obstaculizar todos los aspectos de la vida diaria. Los pa-
Incontinencia urinaria
401
Tabla 12-8 Escala para evaluar la fuerza muscular del suelo
de la pelvis en las mujeres
Presión
Duración
Desplazamiento en el plano vertical
1 = No hay respuesta
2 = Compresión débil; se percibe
como un estremecimiento en
varios puntos de la superficie
del dedo, no en toda la
circunferencia
3 = Compresión moderada,
se percibe alrededor de toda
la superficie del dedo
4 = Compresión fuerte;
que abarca a toda la
circunferencia de los dedos
1 = Ninguna
2 = Menos de 1 segundo
3 = Entre uno y tres segundos
4 = Más de tres segundos
1 = Ninguno
2 = Las puntas de los dedos se pueden
mover hacia adelante
3 = Los dedos se mueven hacia adelante
en toda su longitud
4 = Todos los dedos se mueven hacia
adelante, están introducidos
y prendidos
Fuente: Brink, C. A., Sampselle, C. M., Wells, T. J., Diokno, A. C., & Gillis, G. L. (1989). A digital test for pelvic muscle
strength in older women with urinary incontinences. Nursing Research 38(4), 196–199.
rámetros objetivos de la hidratación (p. ej., la humedad
de la mucosa bucal, el remanso sublingual de saliva, los
cambios de peso, la confusión, la debilidad muscular)
pueden estar enmascarados por los déficits de un ictus o
por la coincidencia con otros problemas de la salud. Los
datos que permiten enjuiciar el estado de los líquidos
corporales son: la existencia de un equilibrio entre los
líquidos ingeridos y el volumen de la micción, el color
de la orina y la densidad (SG = gravedad específica) de
la segunda micción del día. Los datos de la orina tienen
más valor para pronosticar el riesgo de una deshidratación inminente (Mentes). La SG urinaria superior a 1020
y un color amarillo intenso o castaño verdoso indican
que es necesario beber líquidos (Armstrong, 2000). Los
análisis de sangre, como el cociente de nitrógeno ureico/
creatinina, la osmolalidad sérica y el sodio sérico permiten anticiparse a una auténtica deshidratación. Con la
estatura y el peso se puede calcular el índice de la masa
corporal (IMC) e identificar a las personas expuestas a
padecer problemas de hidratación (IMC < 21 o > 27)
(Mentes). Además, el IMC indica el grado de obesidad,
la cual favorece los trastornos de la micción.
En la mujer, la exploración ginecológica debe incluir
una evaluación de la integridad de la piel perineal en
busca de lesiones, de zonas de irritación o inflamación.
Los signos de atrofia vaginal son: una mucosa pálida,
friable, seca y adelgazada que presenta además síntomas como picores, sequedad, sensación de quemazón y
dispareunia. Los valores del pH vaginal > 5 en mujeres
sin signos de infección vaginal indican también que los
tejidos sufren un déficit de estrógenos (Shull y cols.,
2000). Un forúnculo uretral o una lesión rojo-cereza en
el meato es otro signo de la carencia de estrógenos. La
vaginitis y uretritis atrófica favorecen la incontinencia
de estrés y de apremio, y se pueden tratar localmente
con estrógenos. En la mujer hay que buscar también si
existe prolapso de los órganos pelvianos; los prolapsos
situados más allá del introito o que producen síntomas
deben ser remitidos al especialista para una nueva evaluación y tratamiento. Hay muchas clases de pesarios
para corregir los prolapsos. En los varones, cuando se
examinan los genitales externos hay que inspeccionar
la piel, la ubicación del meato uretral y la capacidad de
retracción del prepucio.
Otro elemento importante del examen es la evaluación de la fuerza de los músculos del suelo de la pelvis. Sin
embargo, hay que plantearse la conveniencia de realizar
una exploración digital posiblemente incómoda y embarazosa, especialmente en las mujeres mayores y débiles o
en las ancianas con un deterioro cognoscitivo moderado
o intenso. Lekan-Ruteledge (2004) comenta esta decisión y distingue la información que es «bueno conocer»
y la que «se debe conocer» frente a la que «es necesario
conocer» para saber si los datos obtenidos son esenciales
para elaborar un tratamiento. Si el individuo es capaz
de aprender los ejercicios de la musculatura pelviana, de
incorporarse a un programa de ejercicios, de utilizar los
músculos de la pelvis para frenar una urgencia o apremio
miccional, así como de impedir las pérdidas de orina, se
puede necesitar una exploración digital para evaluar el
control de los músculos de la pelvis.
Para realizar la exploración ginecológica se introduce
un dedo enguantado y lubricado en la vagina y se pide
a la paciente que contraiga los músculos del suelo de
la pelvis contra el dedo del explorador (se colocaron
uno o dos dedos en el plano anteroposterior). Se sabe
402 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
que la escala de puntuación digital que se reproduce
en la tabla 12-8 es un método fidedigno y valioso para
evaluar la fuerza de los músculos pelvianos en la mujer
(Brink, Sampselle, Wells, Diokno y Gillis, 1989). Esta
exploración ayuda también a conocer la aptitud de la
paciente para aislarse e identificar correctamente los
músculos. Si una mujer tiene estenosis vaginal o si se
trata de un varón, la fuerza y duración de la contracción
de los músculos se puede evaluar también por vía rectal.
Si el examen vaginal no está indicado, se practica la
exploración rectal.
La exploración transrectal proporciona datos sobre
la integridad de la inervación sacra, la fuerza de los
músculos pelvianos y la existencia de fecalomas. El tono
del esfínter rectal se evalúa en reposo y al contraerse.
La capacidad para contraer voluntariamente el esfínter
anal es un signo del buen funcionamiento del suelo de
la pelvis y de una inervación íntegra del mismo. La
sensibilidad conservada en el perineo indica que existe
integridad de las raíces nerviosas sacras que inervan el
esfínter uretral externo y el esfínter anal (Schull y cols.,
2000). Ésta es una exploración especialmente importante, en los diabéticos, porque estos pacientes pueden
tener neuropatías que debiliten los impulsos sensitivos
normales, lo que puede dar lugar a retención urinaria y
a una distensión excesiva de la vejiga.
El tacto rectal (TR) es un elemento imprescindible
para evaluar la incontinencia. En el varón, el TR permite
palpar la próstata a través de la pared rectal anterior, por
delante del esfínter anal interno, y apreciar su tamaño,
consistencia y sensibilidad al dolor. Debe recordarse que
el tamaño de la próstata no guarda buena correlación
con la obstrucción del cuello de la vejiga. Durante el TR
se evalúa la fuerza de los músculos del suelo pelviano y
se busca en la bóveda rectal la posible existencia de un
fecalota, que habría que tratar antes de iniciar un plan
terapéutico para la vejiga.
En la palpación abdominal se aprecia si existe dolor,
plenitud o un fecaloma. Deben auscultarse los ruidos
abdominales, puesto que indican que hay movilidad
intestinal. Palpando el área suprapúbica se averigua si
existe dolor o distensión de la vejiga.
En la entrevista se puede indagar si existen dificultades para iniciar la micción, un chorro de orina
intermitente, la fuerza del chorro y el goteo de orina
posmiccional, pero también se pueden evaluar directamente. Durante la evaluación básica se recomienda
medir el volumen de orina residual, bien practicando un
cateterismo o bien realizando una exploración ecográfica
de la vejiga, que es un método incruento, unos minutos
después de la micción. Con un equipo ecográfico por-
tátil sobre la vejiga se puede averiguar la capacidad de
esta víscera para vaciarse. La fidelidad y validez de la
exploración gammagráfica de la vejiga sirven de apoyo
en las evaluaciones de los ancianos debilitados cuyos
volúmenes residuales de orina eran > 150 cc (Borrie y
cols., 2001). En las directrices del AHCPR se afirma
que, en general, los volúmenes menores de 50 cc se consideran normales, mientras que los mayores de 200 cc
indican una evacuación incompleta. Si al volumen de
orina expulsada en una micción se le suma el volumen
residual, se obtendrá la capacidad total de la vejiga.
Un análisis de orina con tiras reactivas o realizado
en el laboratorio es otro dato de la evaluación inicial de
la incontinencia. La orina se examina para ver si contiene glucosa, leucocitos, nitritos y sangre. También se
puede evaluar el estado de hidratación con algunas tiras
bioquímicas. Las infecciones urinarias deben tratarse
antes de emprender cualquier otro tratamiento para la
IU. Tratando una infección, se puede conseguir una
mejora o incluso la desaparición de los escapes de orina,
la polaquiuria y los apremios para la micción.
Recursos ambientales
El ambiente es un factor que influye en la aparición y
el tratamiento de la incontinencia urinaria, por tanto es
necesario evaluarlo. Los principales aspectos ambientales
a tener en cuenta son las características estructurales, el
emplazamiento, la facilidad para llegar a los aseos, la
posibilidad de disponer de ayuda física, y la existencia de
equipos o aparatos sanitarios adaptados a las condiciones
de invalidez de los residentes (Wyman, Elswick, Ory,
Wilson y Fantl, 1993). Se deben evaluar las características
ambientales del hospital y de los posibles lugares de destino para aquellos pacientes que reciban el alta, con el fin
de compararlas teniendo en cuenta la fase de evaluación
en que se encuentren esos pacientes. Los resultados de
esta indagación deben integrarse en el plan terapéutico,
de modo que sirvan para seleccionar y poner en práctica
las medidas dirigidas a conseguir el máximo nivel de
continencia en el propio hogar del paciente.
Objetivos del tratamiento
de la incontinencia urinaria
Los objetivos del tratamiento y los resultados de la evaluación se deben aclarar y especificar para precisar la
clase de medidas que hay que tomar. Si se conocen las
aptitudes físicas del paciente y las expectativas que ofrece el tratamiento, se obtendrá una guía que permitirá
aplicar las medidas necesarias. Los objetivos de quienes
solicitan corregir la incontinencia (IU) y los procesos
Incontinencia urinaria
Recuadro 12-16 Prevención de las IU
con unos hábitos sanos para la micción
Anime a todos los pacientes a que adopten hábitos
sanos para orinar, con el fin de minimizar su riesgo de
sufrir IU con las siguientes medidas:
1. Mantener la hidratación
2. Evitar el consumo de irritantes de la vejiga
3. Evacuar la vejiga a horas fijas
4. Evitar el estreñimiento
5. Fortalecer el tono de los músculos del suelo
de la pelvis
morbosos de un modo satisfactorio son multidimensionales, y no obligan necesariamente a conseguir la
continencia total (Sale y Wyman, 1994).
La continencia adopta varias formas según los procesos o resortes externos que intervienen para controlar
la micción (Fonda, 1990). El control de la micción se
establece a varios niveles, que van desde la pérdida de
ese control (la incontinencia) hasta la continencia independiente (donde el control se basa en la competencia
de un individuo que no necesita la ayuda de otros). La
continencia dependiente requiere la ayuda física de
otras personas o de algún recordatorio para mantener la
continencia. En la continencia social hay situaciones
que impiden la continencia, pero en otras se evita que
la orina se escape con el fin de mantener la dignidad y
la comodidad. También existe la continencia parcial
donde la ayuda de un cuidador sirve para lograr la continencia, pero no se necesita siempre (Palmer, 1996).
La eficacia de las medidas aplicadas se puede evaluar
con más exactitud, especificando el grado que se consigue con cada clase de continencia y comparándolas
con las definiciones tradicionales de la continencia y la
incontinencia. Para conocer la eficacia de las medidas
que fomentan la continencia urinaria hay que añadir
hasta qué punto se cumplieron los objetivos personales
del individuo incontinente con respecto al tratamiento,
así como las medidas objetivas de los cambios que experimentó la intensidad de la IU y las complicaciones
asociadas a ella. Hay que especificar siempre la clase de
continencia conseguida.
Intervenciones y pautas asistenciales
Para tratar las distintas clases de IU en cada grupo
de población, varios paneles de expertos nacionales e
internacionales han elaborado unas normas basadas en
403
una revisión extensa de la literatura (Abrams, Khoury
y Wein, 1999; Fantl y cols., 1996). Las pautas terapéuticas básicas de la incontinencia urinaria son: la terapia
conductual, las medidas farmacológicas y la cirugía.
La terapia conductual consiste en modificar el ambiente o el comportamiento del paciente y establecer
pautas para regular el horario, suprimir la sensación
del apremio, amen de ejercicios de relajación y del fortalecimiento del suelo de la pelvis, unidos o no a la
biorretroalimentación, a conos vaginales y a estímulos
eléctricos, todo ello como complemento de los ejercicios.
El tratamiento farmacológico consiste en el empleo de
sustancias que modifican las contracciones musculares
del detrusor o la resistencia a la salida de la vejiga. Las
intervenciones quirúrgicas se utilizan principalmente
para aumentar la resistencia del cuello de la vejiga y
aliviar así la IU y la insuficiencia del esfínter interno,
o bien, para eliminar una obstrucción del cuello de la
vejiga, y aliviar de ese modo la incontinencia por rebosamiento (Fantl y cols., 1996).
Terapéutica conductual
Se aconseja que los métodos conductuales sean los recursos de primera línea para tratar la incontinencia urinaria.
Las normas de la práctica clínica son las que dictan las
modificaciones dietéticas (hidratación y supresión de
irritantes de la vejiga), las micciones cronometradas,
la micción inmediata, el protocolo de entrenamiento
de la vejiga, la rehabilitación de los músculos de la
pelvis y las técnicas para inhibir el apremio, pues son
los mejores métodos que deben figurar en una pauta
terapéutica amplia y completa de la IU (Abrams y cols.,
1999; Fantl y cols.).
Las pautas conductuales difieren según su mecanismo de acción, el grado de participación del paciente y
las técnicas involucradas. Las medidas se seleccionan con
carácter individual, basándose en el tipo de incontinencia, en las facultades y limitaciones físicas y mentales
de cada paciente y en los recursos ambientales disponibles (Burgio y Burgio, 1986). La versatilidad de la
terapia conductual permite que los profesionales de la
asistencia sanitaria puedan adaptar e individualizar un
plan terapéutico al nivel funcional de cada paciente.
Asimismo, permite introducir modificaciones en los
métodos terapéuticos que reflejen y se acomoden a los
cambios que va a experimentar el estado funcional del
paciente gracias a la rehabilitación y recuperación. Si
son eficaces, las medidas conductuales eliminan gastos
adicionales y el posible riesgo para la salud de los efectos
secundarios inherentes al consumo de fármacos y a las
complicaciones de la cirugía.
404 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
El primer paso terapéutico que va a mejorar la función urológica y la capacidad del paciente para responder favorablemente al tratamiento consiste en eliminar
los factores reversibles. Los resultados de la evaluación
permitirán conocer los riesgos eventuales o reales que
habrá que tratar para minimizarlos, prevenirlos o suprimirlos. Tienen especial interés el mantenimiento de
la hidratación, una evacuación intestinal regularizada y
la retirada de un catéter urinario permanente, en cuanto
reaparecen unas micciones completas y regulares.
La pauta de hidratación persigue mantener el equilibrio de líquidos. Hace mucho tiempo que se sabe que
el consumo apropiado, suficiente y oportuno de líquidos es esencial en un programa dirigido a mantener
la continencia. Ante todo hay que precisar el objetivo
que se busca individualizando el consumo de líquidos.
Mentes y cols. (1998) señalaron que el modelo estándar
de Skipper (1993) era el mejor. El volumen de líquidos
que debe tomarse según este modelo se calcula de la
siguiente manera: 100 mg/kg para los primeros 10 kg
de peso, 50 mL/kg para los 10 kg siguientes y 15 mL
para los kilos restantes (Skipper, 1993). Como de este
modo quedan incluidos los líquidos de cualquier origen,
para averiguar el consumo de líquidos solos se utiliza
el 70 % del volumen total (Mentes y cols., 1998). Los
líquidos deben tomarse repartidos a lo largo de todo el
día para mantener la hidratación y reducir al mínimo
la polaquiuria y el apremio que aparecerían si la vejiga
se llenara rápidamente al ingerir muchos líquidos en
poco tiempo. El protocolo basado en la evidencia de la
Universidad de Iowa sugiere que se tome un 75-80 %
de los líquidos en las comidas y el 20-25 % restante en
los intervalos entre las mismas, por ejemplo, con los
medicamentos y los nutrientes programados (Mentes,
1998). Este protocolo tiene además la ventaja de asegurar una supervisión (si es necesaria) de los pacientes
que tienen problemas para la deglución. Las rondas de
líquidos a media mañana y a media tarde junto a las
ofertas de ayuda para usar el baño, han sido eficaces para
aminorar la deshidratación y disminuir la incontinencia de los ancianos encamados que viven en residencias
geriátricas (Spangler, Risley y Bilyew, 1988). Aprovechar los descansos para consumir líquidos es algo que se
puede añadir a la rutina diaria. Las pausas organizadas
para tomar las bebidas o refrescos ayudan a que líquidos
y nutrientes se conviertan en momentos agradables y
valiosos para cubrir las necesidades físicas y sociales. Los
líquidos deben disminuirse después de la cena, sobre
todo si existe nicturia.
Una última consideración que atañe a los líquidos es
la clase de bebidas que se ingieren, ya que deberían con-
sumirse solamente las que carecen de efectos diuréticos
o irritantes y las que tienen una consistencia adecuada
para evitar atragantamientos o provocar una aspiración.
Hay muchas bebidas que pueden irritar la vejiga y que
provocan o favorecen el apremio para la micción. Las
bebidas carbónicas y cafeinadas, los zumos cítricos y
el aspartamo están considerados como irritantes de la
vejiga. La revisión del diario de las micciones tiene especial utilidad para detectar los agentes que desencadenan
apremios o incontinencia. Las personas que padecen de
ello recomiendan disminuir las bebidas que contienen
cafeína a dos sorbos o menos al día (Arya y cols., 2000).
Se pueden emplear infusiones de té postum y sun para
sustituir al café y al té respectivamente. Sin embargo,
el agua es el mejor líquido que existe para beber. El
agua no irrita ni es diurético y no dificulta el control
de los diabéticos. Según el Cardinal Hill Rehabilitation
Hospital, cuando existen problemas para la deglución
se pueden consumir néctares y líquidos espesos como
la leche sin descremar y el zumo V-8 si es necesario
espesar ligeramente los líquidos. Cualquier bebida se
puede espesar añadiéndole productos comerciales o mezclándolo con espesantes naturales, como los alimentos
para bebés, las bananas trituradas o el germen de trigo
(Kain, 2001).
El estado de hidratación debe evaluarse de forma
continua. Para enseñarle al paciente o a un cuidador
una manera sencilla y exacta de vigilar por sí mismo la
ingestión de líquidos, lo mejor es utilizar una gráfica
en color como la creada y contrastada por Armstrong
(1998). (Se encuentra en el texto de Armstrong , 2000:
Performing in Extreme Environments. Se puede obtener en
el Evidence-Based Hydratation Management Protocol de la
Universidad de Iowa).
Cuando la evacuación intestinal adquiere un ritmo
regular, dejarán de existir las posibles dificultades para
evacuar la vejiga que podrían derivarse del estreñimiento, de modo que será más fácil mantener la continencia
fecal. En cambio, los hábitos irregulares para defecar,
la inmovilidad, la deshidratación, la ingestión escasa de
fibra y los factores emocionales favorecen la aparición del
estreñimiento. Muchos pacientes hospitalizados creen
que la falta de intimidad y el cambio de sus costumbres
diarias son los factores que más influyen en el estreñimiento. Si después de un accidente cerebrovascular se
programa un horario fijo para la defecación, que coincida
con la rutina habitual del paciente, se obtendrá la máxima eficacia y efectividad en el adiestramiento o habituación intestinal; a diferencia de otros programas donde
se cambia el momento del día utilizado para habituar el
intestino y para usar supositorios (Venn, Taft, Carpentier
Incontinencia urinaria
y Applebaugh, 1992). La hidratación es esencial para
estimular la función intestinal y la actividad de la vejiga
urinaria como ya se ha comentado. Si hay heces duras
habrá que añadir fibra y líquidos suficientes. A veces está
indicado tomar un ligero estimulante, como las ciruelas
o un zumo de ciruelas 6-8 horas antes del momento de la
defecación con el fin de evitar unas heces duras difíciles
de expulsar. Se ha comprobado que una mezcla de puré
de manzanas, zumo de ciruelas y salvado es eficaz para
disminuir el estreñimiento y actuar como un laxante
en los pacientes que viven en residencias geriátricas
(Smith y Newman, 1989) y está indicada para tratar y
prevenir el estreñimiento en los pacientes expuestos a
ese riesgo (tabla 12-9). Dicha mezcla, de consistencia
espesa, se puede administrar también a los pacientes con
trastornos de la deglución. Si para preparar esa mezcla
se emplean artículos que los grandes almacenes suelen
tener en reserva, debería abaratarse el mantenimiento de
la función intestinal normal frente al coste que tienen
las recetas y los fármacos de venta libre.
La micción instigada (PV) es un recurso que se
emplea para tratar a los pacientes con incapacidad para
reconocer y actuar sobre la sensación que impulsa a
orinar y para ejercer un control neuromuscular sobre
el comienzo de la micción. Este método ha conseguido
disminuir la frecuencia de la IU durante los ensayos
clínicos realizados a los ancianos de una residencia geriátrica que tenían deterioros físicos y cognoscitivos
(Colling y cols., 1992; Fantl y cols., 1996; McCormick
y cols., 1990; Schnelle, 1990). También se ha comprobado su eficacia en el ambiente doméstico (Adkins
y Matthews, 1997). Las personas que padecen IU de
apremio, de estrés y mixta responden positivamente
a este recurso terapéutico (Ouslander y cols., 1995;
Schnelle, 1990). La micción instigada ha sido además
un buen apoyo para disminuir la IU de las personas
Tabla 12-9 Receta de una
mezcla de salvado que sirve
para tratar o prevenir el
estreñimiento
1 taza de compota de manzanas
1 taza de salvado grueso de trigo sin refinar
½ taza de zumo de ciruelas sin edulcorar
Mezclarlo todo. Tomar 2 cucharadas al día con un vaso
de agua o de zumo. Poco a poco (semanalmente) se puede
aumentar a 3 cucharadas dos veces al día hasta que se
normaliza la evacuación intestinal. Se puede tomar con
cereales calientes o añadirlo a unas bananas machacadas.
Enfriar el contenido.
405
que tienen deterioros cognoscitivos y físicos (Abrams,
Khoury, y Wein, 1999; Fantl y cols., 1996; Heavener,
1998).
La micción instigada es una pauta programada que
comenzó a enseñarse a los cuidadores para que cambiaran los hábitos miccionales de los pacientes que tenían
incontinencia. La micción instigada se basa en la aplicación constante de tres medidas por parte del cuidador:
vigilancia, instigación y elogio. El cuidador se atiene
al programa de vigilancia regular, le pregunta al paciente con IU si necesita ir al baño y luego le examina
para ver si está seco o mojado. La incitación consiste
en recordarles el uso del baño y en esperarle hasta que
el cuidador regrese de orinar. El elogio es la respuesta
positiva o de retroalimentación a un paciente que ha
usado adecuadamente el baño o que permanece seco (que
no se ha mojado al usarlo). Véanse en la tabla 12-10 los
pasos de la micción instigada y los comportamientos
asociados del cuidador.
Cuando se investiga la eficacia de la micción instigada se obtienen pistas que permiten predecir su eficacia
y los factores que influyen en las respuestas. El mejor
dato para pronosticar la probabilidad de que una persona
mejore con esta técnica es el éxito que obtiene durante
un ensayo terapéutico (que suele durar 3 días) (Lyons y
Specht, 1999; Ouslander y cols., 1995). El ensayo de
la micción instigada consiste en evaluar la capacidad
del paciente para percibir la necesidad de orinar y para
responder adecuadamente a esa necesidad, bien pidiendo
ir al baño o bien quedando en acudir al baño cuando
tenga la vejiga llena. La micción instigada se continúa
si el porcentaje de pacientes que usan correctamente el
baño (número de micciones evacuadas en un recipiente
dividido por el número total de micciones) alcanza el
porcentaje predeterminado. Al principio se examina a
los pacientes cada 2 horas, pero la clase y el volumen
de las micciones condicionan el intervalo que separa las
micciones y el momento en que esos intervalos cambian. Remitimos al lector al texto de Schnelle (1991):
Managing Urinary Incontinence in the Elderly, y al protocolo basado en la investigación de la Universidad de
Iowa titulado Prompted Voiding for Persons with Urinary
Incontinence (Lyons y Specht, 1999) donde encontrará
una descripción exhaustiva de la micción instigada, las
sugerencias para llevarla a la práctica y los formularios
para el registro. Los factores que posiblemente estén
relacionados con la ineficacia de la micción instigada son
la edad avanzada, un gran volumen de orina residual,
un bajo volumen máximo de la micción y un número
elevado de veces en que la persona indica que necesita
orinar y no orina (Lyons y Specht, 1999).
406 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-10
Pasos del protocolo de la micción instigada
1. Salude al paciente por su nombre.
Recuérdele al médico que conserve la intimidad. Cierre la puerta o la cortina de separación.
2 . Pregunte al paciente si mantiene o no seca la ropa. Pregúntele otro día si el paciente no responde.
3. Examine su ropa, la cama o el cuerpo para averiguar si tiene seca la ropa. Dígale si eso es así.
4. Si el paciente pide ayuda para ir al baño:
a. Dígaselo al médico.
a. Ayúdele a ir al baño.
5. Si el paciente no pide ayuda para ir al baño pregúntele usted si quiere ir al baño.
a. Pregúntele por segunda vez si no ha contestado que sí la primera vez.
b. Pregúntele por tercera vez si la respuesta no ha sido ni sí ni no.
6. Ayúdele a ir al baño sólo si el paciente contesta afirmativamente a su oferta.
a. Aplauda la petición de ir al baño adecuadamente.
b. Tome nota del resultado.
7. Pregunte si quiere algo de beber y sirva las bebidas adecuadas.
8. Dígale al residente cuándo deberá volver el paciente.
Fuente: Schnelle, J.F. (1991). Managing Urinary Incontinence in the Elderly. New York: Springer Publication.
El entrenamiento de la vejiga es un elemento importante de la continencia que se ocupa de la aptitud
para demorar la micción y para suprimir la urgencia o
apremio para orinar. El entrenamiento de la vejiga es
un método de adiestramiento, de programación de las
micciones y de refuerzo que pretende proporcionar a los
pacientes la destreza que necesitan para dominar mejor
la urgencia, para disminuir la polaquiuria y los episodios
de incontinencia; también para prolongar los intervalos
entre las micciones (Wyman, 1994b).
El método de entrenamiento de la vejiga consta de
los siguientes pasos: fijar un horario para las micciones,
obtener las pautas para dominar la urgencia, monitorizar
las micciones y lograr un refuerzo positivo. El horario de
las micciones se determina al principio, a partir de los
datos basales de la micción y se señala de acuerdo con las
normas ofrecidas en la tabla 12-11. Para ser más flexibles se conceden de 5 a 10 minutos de intervalo antes y
después del momento de cada micción programada. La
pauta de entrenamiento se cumple durante el día y con
el paciente despierto y el intervalo entre las micciones se
incrementa gradualmente entre 15 y 30 minutos hasta
que se llega al intervalo final predeterminado que las
separa (Sampselle y cols., 1997). Aunque se considera
que el intervalo máximo entre las micciones es de 3 a
4 horas, Wyman y Fantl (1991) señalan que la mayoría
de los pacientes toleran mejor un intervalo de 2 a 2½
horas. Para suprimir el apremio se usan técnicas de relajación y de distracción como la respiración profunda, la
concentración en otra tarea como conversar con alguien
o la contracción de los músculos de la pelvis.
El entrenamiento de la vejiga se ha evaluado y practicado sobre todo en mujeres ancianas independientes que
residían en la comunidad. Es poco probable que las personas con deterioros cognoscitivos sean candidatos para
las técnicas de entrenamiento de la vejiga. Sin embargo,
dada la eventual mejoría que experimentaría la micción,
merecería la pena realizar un esfuerzo y ensayar esa técnica. En una revisión de la literatura sobre la demencia
y la incontinencia se publicó que la movilidad influía de
forma importante en la incidencia de la incontinencia de
las personas afectadas por la demencia (Snelley y Flint,
1995). En los ancianos con deterioros cognoscitivos de
una residencia geriátrica, la práctica de una tabla de
ejercicios físicos dirigidos a mejorar la deambulación,
consiguió disminuir la incontinencia diurna (Jivorec,
1991). Si los pacientes adquieren la habilidad necesaria
para retrasar la micción hasta que la movilidad mejora o
hasta que les ayudan a usar el baño, tendremos un factor
cuya desaparición puede disminuir la IU independientemente del grado de recuperación de la movilidad.
Otra técnica es la rehabilitación de los músculos
de la pelvis, que consiste en aumentar la fuerza, el
tono y el dominio de los músculos del suelo de la pelvis
para poder controlar voluntariamente el flujo urinario
y suprimir el apremio o la urgencia para la micción.
Los músculos de la pelvis son el soporte de los órganos
pelvianos. La rehabilitación de esos músculos se basa en
un plan de ejercicios dirigido a mejorar la integridad
y la función del suelo de la pelvis. Se ha propuesto
que el mecanismo de acción de dicho entrenamiento
estriba en que la fortaleza y rapidez de las contracciones
Incontinencia urinaria
Tabla 12-11
407
Pasos del entrenamiento de la vejiga urinaria
1. Durante 72 horas complementar un diario de micciones.
2. Revisar el diario de micciones. Calcular el número de micciones y de «accidentes» (escapes de orina) ocurridos
en 24 horas. Averiguar la cantidad de líquidos ingeridos.
3. Examinar los datos y elaborar una pauta. ¿Aparece la IU en ciertos momentos del día? ¿Se asocian los escapes a
algún acontecimiento (actividades, ingestión de cierta clase de bebidas o fármacos?
¿Qué tiempo transcurre en promedio entre las micciones y cuál es el intervalo más largo? ¿Es distinto el
comportamiento según el día de la semana, los fines de semana o los días de trabajo frente a los días de
descanso o según el tiempo que está usted en casa y el que está fuera de ella?
4. Señalar un intervalo inicial para las micciones y elegir el mejor intervalo obtenido. En los adultos suele ser de
4 horas durante el día; pero en los ancianos puede ser mejor cada 2 horas (Wyman y Fantl, 1991). Se pretende
establecer un ritmo de las micciones que sea cómodo y distinga la urgencia o apremio de la micción habitual;
después, cuando sepa usted reprimir los apremios, podrá prolongar el intervalo entre las micciones hasta
alcanzar el objetivo deseado.
5. Orine al despertarse, después de las comidas, antes de acostarse y con los intervalos marcados.
6. Si tiene urgencia para orinar y es demasiado pronto para hacerlo, practique la técnica de relajación para
conseguir que la urgencia desaparezca. Recuerde que esto consiste en hacer respiraciones profundas, muy
lentas, hasta que la urgencia desaparece. Relájese y concéntrese mientras lo hace. Contraiga 3-5veces el suelo
de la pelvis rápidamente. Relájese. Repita las contracciones.
7. Orine en el momento señalado aunque no tenga necesidad de hacerlo.
8. Si pasada una semana le es más fácil llegar al momento señalado, alargue el tiempo en 15-30 minutos.
9. Comience a practicar esta técnica solamente en su casa, cuando está usted relajado y cerca del baño.
10. Se deben consumir seis vasos de 245 mL de líquido al día. Si se levanta muchas veces por la noche para orinar,
beba la mayor parte de esos vasos de 245 mL antes de las seis de la mañana.
Consejos para recordar:
r /PJSBMCBÒPBOUFTEFTFOUJSVSHFODJBBQSFNJPQBSBPSJOBS
r /PDPSSBOVODBQBSBJSBMCBÒP DBNJOFMFOUBNFOUF
r 6UJMJDFMBUÊDOJDBEFSFMBKBDJÓODBEBWF[RVFUFOHBVSHFODJBQBSBMBNJDDJÓOBOUFTEFMUJFNQPTFÒBMBEP
Por ejemplo, si la urgencia aparece siempre que va a abrir su puerta de entrada, deténgase, relájese, haga
tres respiraciones profundas y deje que desaparezca la urgencia. Luego, abra la puerta y diríjase lentamente
al cuarto de baño.
r .JFOUSBTDBNJOBEFTQBDJPIBDJBFMDVBSUPEFCBÒP
IBHBBMHVOPTFKFSDJDJPTDPOMPTNÙTDVMPTEFMBQFMWJTQBSB
evitar un escape de la orina imprevisto.
11. No se desespere ni desanime. Con el tiempo, todo esto se olvidará y podrá usted orinar en los momentos
señalados.
musculares provoca el cierre de la uretra y un aumento,
la presión intrauretral impidiendo el escape de la orina.
Además, las contracciones de los músculos pelvianos
pueden inhibir las contracciones de la vejiga y ayudar
así a suprimir la urgencia. Para que el paciente aprenda
a identificar y aislar los músculos pertinentes, hay que
enseñarle a «retraer» o «tirar hacia adentro» y «elevar»
los músculos del esfínter rectal o anal. Las mujeres
deben aprender a elevar los músculos perivaginales y
a evitar que se contraigan los músculos abdominales,
glúteos y muslos. Para impedir que un paciente haga
movimientos hacia abajo, tiene que hacer prácticas de
apretar hasta sentir que no lo hace. Primero debe contraer durante dos segundos y luego ha de aumentar
gradualmente la duración de la contracción hasta alcan-
zar los 10 segundos como máximo. Para repetir, en los
intervalos de las contracciones los músculos del suelo
de la pelvis, se relajan el mismo tiempo que estuvieron
contraídos. Una pauta de entrenamiento habitual comprende 10 tandas de contracciones que se practican dos
o tres veces al día. Una vez aprendida la técnica correcta,
hay que enseñar al paciente a fortalecer el suelo pélvico
para evitar un escape de orina. Si al aumentar la presión
abdominal con algún movimiento se originan escapes,
entonces hay que contraer los músculos antes de que se
produzca ese movimiento. Si el principal problema es
el apremio o la urgencia habrá que usar los músculos
del suelo de la pelvis para evitarlo. La técnica que se
emplea para suprimir el apremio se describe en la
tabla 12-12.
408 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-12 Técnicas para
reprimir la urgencia
r 4VTQFOEBMPRVFFTUÃIBDJFOEPZOPTFNVFWB
Siéntese si puede, o permanezca en pie y en
silencio. Tranquilícese. Si está tranquilo le será
más fácil controlar ese apremio.
r $POUSBJHBDPOSBQJEF[ZWBSJBTWFDFTMPTNÙTDVMPT
del suelo de la pelvis. No se relaje del todo en los
intervalos.
r 3FMBKFFMSFTUPEFMDVFSQP)BHBWBSJBT
respiraciones profundas que le ayudarán a relajarse
y a que desaparezca la tensión.
r $PODÊOUSFTFFOTVQSJNJSMBTFOTBDJÓOEFVSHFODJB
r &TQFSFIBTUBRVFSFBQBSFDFMBVSHFODJB
r %JSÎKBTFBMDVBSUPEFCBÒPBQBTPOPSNBM/P
se precipite. Siga contrayendo rápidamente los
músculos del suelo de la pelvis mientras recorre el
trayecto.
Fuente: Fantl, J.A., Newman, D. K., Colling J., y cols.
Managing Acute and Chronic Incontinente in Adults.
Clinical Practice Guideline, N.º 2, 1996 Actualización.
Rockville, MD: U.S Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Agency of Health Care
Policy and Research. AHCPR Pub-No. 96-0686.
Marzo, 1996.
La biorretroalimentación es un complemento que
sirve para rehabilitar los músculos de la pelvis y para
inhibir la contracción de la vejiga; su eficacia en la incontinencia de estrés y de apremio tiene mucho apoyo
científico (Abrams, Khoury, y Wein, 1999; Fantl y cols.,
1996). En una hoja resumen sobre el entrenamiento de
la vejiga apoyado en la biorretroalimentación y cuyo
objetivo era corregir la incontinencia de apremio y de
estrés, Burgio (1990) llegó a la conclusión de que esta
técnica tiene ventajas especiales porque sus riesgos son
muy escasos y no ha causado ningún efecto secundario;
sin embargo, como está basada en el aprendizaje de
conductas nuevas, quizá no encuentre mucha aplicación
en los pacientes con deterioros cognoscitivos. En gran
parte de los trabajos de investigación, la eficacia de estas
actuaciones se ha evaluado en ancianos de la comunidad cuya capacidad cognoscitiva permanece intacta. Sin
embargo, hay pruebas muy fundadas en favor de que
esta investigación se extienda a personas con deterioros
cognoscitivos más importantes.
En los estudios recientes sobre una población más
vulnerable, como los ancianos debilitados que no salen
de su casa, se señala que las técnicas conductuales disminuyeron eficazmente la IU (Bear, Dwyer, Benveneste,
Jeff y Dougherty, 1997; Engeberg, McDowell, Dono-
van, Brodak y Weber, 1997). Un estudio piloto que
indagaba el efecto de las contracciones de los músculos
de la pelvis y de la micción instigada sobre la frecuencia
de la IU en los ancianos con deterioros cognoscitivos y
alojados en residencias geriátricas reveló que esas personas lograban disminuir notablemente la incontinencia
cuando realizaban ejercicios del suelo pélvico y se añadía una pauta de micciones instigadas (Scheve, Engel,
McCormick y Leahy, 1991).
Nunca se insistirá lo bastante en la necesidad de
comprobar que los pacientes pueden realizar correctamente los ejercicios. Bump, Hurt, Fantl y Wyman
(1991) han observado a menudo que las instrucciones
verbales no bastan a las mujeres con incontinencia que
asisten a un programa ambulatorio para aprender los
ejercicios de suelo pélvico. La biorretroalimentación,
bien con electrodos de superficie o con sondas vaginales
o rectales, proporciona señales visuales o auditivas que
sirven para que las pacientes aprendan a identificar por
separado los músculos del suelo de la pelvis. Con este
recurso disminuye también la tendencia de las pacientes a usar los músculos abdominales o glúteos. Si no se
dispone de un equipo de retroalimentación se pueden
usar exámenes digitales para enseñar y para vigilar
continuamente las contracciones musculares.
En una reciente revisión sobre la política de coberturas de Medicare, The Health Care Financing Agency
(HCFA) ha analizado los datos específicos relativos al
empleo de la biorretroalimentación en el tratamiento
de la incontinencia de apremio, de estrés y después de la
prostatectomía. En un memorando de decisiones donde
se resumen sus hallazgos y las recomendaciones de numerosas organizaciones de profesionales, se ha corregido
la política de la HCFA y se ha concedido la cobertura de
biorretroalimentación para los pacientes que no logran
realizar con éxito los ejercicios de musculatura pélvica
(Tunis, Norris y Simon, 2000). El fracaso de un ensayo se define como la ausencia de mejoría significativa
después de finalizar un período de 4 semanas de reeducación organizada y ordenada de los músculos de la
pelvis destinada a aumentar la fortaleza del suelo de la
pelvis (Norris, 2001).
La estimulación eléctrica del suelo de la pelvis es otro
complemento a los ejercicios mencionados. Consiste en
la aplicación de una corriente eléctrica a las fibras aferentes sacras y pudendas a través de sondas vaginales
y anales que no se implantan (Fantl y cols., 1996). Se
usan corrientes de distinta clase para forzar el cierre uretral mediante la contracción de los músculos del suelo
de la pelvis (Tunis, Whyte y Bridger, 2000). Además,
la estimulación eléctrica puede aumentar también la
Incontinencia urinaria
capacidad de una persona para reconocer y discriminar los elementos de la musculatura pelviana. Según
las directrices de la Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) (Fantl y cols., 1996), hay bastantes
pruebas de investigación que sostienen que esta técnica
disminuye la incontinencia de estrés en las mujeres y
puede ser útil en la incontinencia de apremio y en la
forma mixta. El panel de revisión de la HCFA llegó a la
conclusión de que la estimulación eléctrica era eficaz en
los pacientes con incontinencia de estrés o de apremio, y
que su empleo era necesario y razonable si el programa
de ejercicios no había sido satisfactorio (Tunis, Whyte
y Bridget, 2000). Al ejercitar pasivamente el suelo de
la pelvis, representa un instrumento valioso en sujetos
incapaces de realizar los ejercicios.
Tratamiento farmacológico
Existen fármacos que ayudan a tratar la incontinencia
de estrés y de apremio. Como hay muchos ancianos
que tienen numerosos problemas crónicos de salud, las
sustancias que se usan para tratar la incontinencia deben
considerarse como un complemento de la terapéutica
conductual. El tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de apremio se ideó para añadirlo a las
modificaciones de la conducta que son eficaces en los
ancianos debilitados (Fonda y cols., 2002). Pero, si se
toma la decisión de utilizar la farmacoterapia, hay que
tener en cuenta que el paciente puede tener efectos secundarios y un coste añadido al tratamiento.
Los fármacos que se usan para la incontinencia urinaria de estrés actúan sobre el esfínter interno de la vejiga o
sobre los tejidos uretrales o vaginales. La pseudoefedrina,
un agonista alfa, actúa en el cuello de la vejiga aumentando el tono uretral, y puede disminuir el escape de la
orina. Suele usarse en los casos leves de incontinencia
de estrés; pero sus efectos secundarios, como insomnio,
inquietud, nerviosismo, cefalea y un posible aumento de
la presión arterial y de la frecuencia cardíaca limitan su
utilidad en los ancianos. La duloxetina es un inhibidor
de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina que
aumenta el tono del esfínter uretral externo, se usa para
tratar la incontinencia urinaria de estrés y actualmente
está sometida a revisión por la Food and Drug Administration. Los estrógenos que se recetan para tratar la atrofia
urogenital estimulan a los receptores urogenitales de
los estrógenos y pueden acentuar la resistencia uretral.
No hay pruebas concluyentes sobre su utilidad en la IU
de estrés (Fantl y cols., 1996). Sin embargo, la eficacia
de los estrógenos para evitar la atrofia de los tejidos
puede aliviar los síntomas irritativos, como la urgencia
y disminuir de esa manera la IU de apremio.
409
La farmacoterapia de la incontinencia de apremio se
ha enriquecido en los últimos años con la perspectiva de
nuevos productos. Los principales agentes que reducen
las contracciones no inhibidas de la vejiga son los anticolinérgicos o antiespasmódicos, los cuales disminuyen
las contracciones del detrusor. En la tabla 12-13 se ofrece
una revisión de los medicamentos que se utilizan en la
incontinencia de apremio.
En el varón, la incontinencia por rebosamiento,
que se debe a la obstrucción del cuello de la vejiga
consecutiva a la hipertrofia prostática benigna (HPB),
se puede resolver actuando sobre la próstata. Los alfaagonistas (doxazosina, tamsulosina y terazosina) relajan
los esfínteres urinarios, aumentan el flujo de orina y
disminuyen la retención de orina y la IU por rebosamiento. Pero tienen ciertos efectos secundarios, como
mareos e hipotensión ortostática, que es necesario tratar.
Otros dos fármacos que tienen opciones para tratar la
HPB son la finasterida y la dutasterida, que inhiben a
la 5_-reductasa e impiden el paso de la testosterona a
dihidrotestosterona, que es el compuesto necesario para
que la próstata aumente de tamaño. Los inhibidores de
la 5_-reductasa tardan de unos 3 a 6 meses en hacer
efecto. Cuando estos fármacos se recetan y administran,
es importante saber que tienen efectos teratógenos.
Dispositivos y productos
Una de las primeras decisiones que hay que tomar al
tratar la IU es elegir una ropa interior protectora. Actualmente existen varias prendas que absorben y retienen la orina. Es importante que los pacientes utilicen
prendas diseñadas para absorber la orina. Las compresas
de la menstruación, una opción muy difundida, no se
fabrican específicamente para absorber y retener la orina.
El núcleo interno de las prendas absorbentes usadas para
la incontinencia mantiene a la orina separada de la piel,
y la deja que se extienda por toda la compresa, con lo
cual aumenta el volumen de orina absorbida (Newman,
2002). Al elegir un producto, hay que tener en cuenta
aspectos importantes, como la cantidad de orina que se
podrá empapar y la ayuda que necesitará el paciente para
usar el baño. Los conjuntos de paños y prendas que se
fabrican tanto para varones como para mujeres tienen
varias ventajas sobre el pañal tradicional de los adultos.
Estas prendas se preparan con más facilidad cuando se las
manipula en el baño y cuando se coloca la ropa de vestir
por encima. Además, asemejan más a la ropa interior
«normal», cosa que mantiene mejor la expectativa de
recuperar la continencia y resultan más cómodas. Hay
productos que se ajustan a grados moderados o intensos
de IU, y de esa forma se han ampliado las posibilidades
Fármacos que se utilizan con frecuencia para tratar la incontinencia urinaria*
Tienen efectos predominantemente efectos anticolinérgicos o antimuscarínicos
Fármaco
Dosis
Hiosciamina
0.375 mg VO cada 12 horas
2/D
Oxibutinina
2.5-5.0 mg VO, cada 8 horas (de acción breve)
5-30 mg por día, VO (de acción prolongada)
3.9 mg a lo largo de 96 horas (transdérmica)
1/A
Propantelina
Propiverina
15-30 VO, cada 6 horas
15 mg VO, cada 8 horas
2/B
1/A
Tolterodina
1-2 mg VO cada 12 horas (de acción breve)
4 mg al día VO (de acción prolongada)
20 mg cada 12 horas VO
1/A
Trospium
Evidencia Observaciones
1/A
Existe también en elixir y en forma sublingual; tiene notables efectos
secundarios anticolinérgicos
Los preparados intradérmicos y de acción prolongada tienen menos
efectos secundarios que los preparados de acción breve
El parche transdérmico puede provocar irritación local de la piel en
algunos pacientes
Tiene notables efectos anticolinérgicos secundarios
La farmacocinética es compleja y genera varios metabolitos activos,
no está comercializada en EE.UU.
Los preparados de acción breve y de acción prolongada tienen una
eficacia parecida
Es un compuesto de amonio cuaternario que no atraviesa la barrera
hematoencefálica; sus efectos secundarios sobre la capacidad
cognoscitiva pueden ser menores que con otros agentes
anticolinérgicos; actualmente no está comercializado en EE.UU.
Estrógenos (en las mujeres)
Preparados de
Aproximadamente 0.5 g de crema aplicada
estrógenos vaginales
localmente por la noche durante dos semanas
y luego dos veces por semana
Anillo de estradiol que se sustituye cada 90 días
Estradiol: un comprimido diario durante dos
semanas, luego un comprimido dos veces por
semana
4/D
Es probable que los preparados vaginales sean más eficaces que los
estrógenos orales; no hay datos concluyentes sobre la eficacia
4/D*
Es útil en los varones con hipertrofia prostática benigna
Antagonistas alfa-adrenérgicos (para varones)
Alfuzosina
Doxazosina
Prazosina
Tamsulosina
Terazosina
2.5 mg VO, cada 8 horas
1-16 mg VO, una vez al día
1-10 mg VO cada 12 horas
0.4-0.8 mg VO una vez al día
1-10 mg VO todos los días al acostarse
La hipotensión postural puede ser un efecto secundario importante
Para mejorar la tolerancia hay que aumentar gradualmente las dosis
410 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-13
1/B
20-40 pg diarios, por inhalación nasal, al
acostarse
0.1-0.4 mg VO dos horas antes de acostarse
* No todos los fármacos de esta tabla tienen una eficacia específica constatada para tratar los síntomas de una vejiga hiperactiva.
** Los grados de eficacia comprobada se basan en el sistema de Oxford: Una puntuación de 1 indica su eficacia en ensayos aleatorios controlados; una puntuación de 2, es la eficacia
observada en estudios de cohortes prospectivos de buena calidad; una puntuación de 3, la eficacia observada en estudios retrospectivos de casos y controles; y una puntuación de 4, indica la
eficacia de una serie de casos de buena calidad. El grado de recomendación se basa en la definición utilizada por la International Consultation on Urologic Diseases: A indica un nivel
constante de eficacia 1; B un nivel constante de eficacia 2 ó 3, o de eficacia importante observada en los ensayos aleatorios, controlados; C un nivel de eficacia 4 o una eficacia importante
obtenida en los estudios de nivel 2 ó 3, o por opinión de los expertos basada en el método de Delphi; y D es una eficacia inconcluyente, inconstante, o inexistente o una eficacia basada
únicamente en opiniones de los expertos.
*** La valoración se refiere a los síntomas de la vejiga hiperactiva, no a todos los síntomas de hiperplasia benigna de la próstata.
Fuente: Oulander, J.G. (2004). Management of the overactive bladder. NEJM, 350, 786-799. Todos los derechos reservados. Copyright © 2004 Massachusetts Medical
Society.
2/C
10-25 mg VO una vez al día
Desmopresina
Imipramina
Otros fármacos
Puede ser útil en la incontinencia mixta, de esfuerzo y de urgencia o
apremio; puede producir hipotensión postural y bloqueo de rama
La inhalación intranasal se usa en la enuresis nocturna primaria de
los niños; en los ancianos suele producir hiponatremia y hay que
vigilar estrictamente los niveles séricos de sodio
Incontinencia urinaria
411
de obtener una contención eficaz. Muchos pacientes y
familiares han sentido un gran alivio (sobre todo desde
el punto de vista económico) al saber que existen prendas
recuperables que pueden lavarse y utilizarse otra vez.
Los nuevos y mejores productos que están en fase de
planificación y de producción (Mueller, 2004) aumentarán las posibilidades de resolver y evitar la pérdida
de control que la incontinencia y el temor a la misma
ejercen sobre la vida de un individuo. Existen equipos
para ser usados en el baño y dispositivos de recogida de
la orina para varones y para mujeres que le permiten al
propio paciente utilizar el cuarto de baño, como son los
orinales para mujeres, las sillas de ruedas con orinal, y
los calzoncillos u orinales reutilizables para el varón. La
National Association for Continence (2004) Resource Guide
es un magnífico recurso para informarse de todos esos
productos y de sus fabricantes que puede adquirirse con
un abono nominal (National Association for Continence,
P.O. Box 8310, Spartanburg, SC 29305-8310; Teléfono
(800) BLADDER o (800) 252-3337; página de Internet:
www.nafc.org).
Es esencial que las personas con incontinencia reciban
unos cuidados meticulosos de la piel. Se ha comprobado
que las barreras húmedas y el uso de ciertos productos
de limpieza para la incontinencia que no es necesario
enjuagar son más eficaces para prevenir las lesiones en
la piel que el agua y el jabón solamente (Byers, Ryan,
Regan, Shields y Carta, 1995). Los productos derivados
del petróleo pueden ser incompatibles con las prendas
íntimas de algunos adultos y pueden provocar irritación
de la piel (Newman, 2002).
Los catéteres urinarios permanentes que antiguamente fueron la primera medida para tratar la incontinencia urinaria ya no se consideran como recursos de
primer orden para combatir este trastorno. Sin embargo,
hay situaciones que pueden obligar al uso de catéteres.
The Agency for Health Care Policy and Research reconoció
las normas que deben regular el uso de catéteres permanentes a largo plazo (tabla 12-14). Si un catéter se emplea prolongadamente hay que tener cuidado y vigilar
las complicaciones de una bacteriuria polimicrobiana
(que surge siempre en 30 días), como la fiebre (1 episodio por cada 100 pacientes/día), nefrolitiasis, cálculos
en la vejiga, epididimitis, inflamación renal crónica y
pielonefritis (Fonda y cols., 2002). Otros elementos importantes de la asistencia son: mantener la hidratación,
un flujo abundante de orina y la limpieza del equipo del
catéter. Cuando se usan catéteres de pequeño calibre, el
globo de contención de 5 cc se rellena con 10 cc de agua
estéril y el catéter se sujeta al muslo con un vendaje.
Los traumatismos uretrales son mínimos, la comodidad
412 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Estudio casuístico 12-1
El Sr. C. es un viudo de 81 años que ha sido ingresado para proseguir la rehabilitación de un ictus.
Hace una semana se sometió a una cistoscopia y
a una resección transuretral de la próstata para
tratar su hipertrofia prostática benigna. Tras esta
intervención sufrió un episodio de hipotensión y
trastornos de su estado mental. En la exploración
complementaria se descubrió un gran ictus por lesión de la arteria cerebral media izquierda causante
de varios déficits como afasia motora, ignorancia
del hemicuerpo izquierdo, disfagia, y hemiplejía
izquierda. Tenía otros problemas de salud, como
cardiopatía isquémica, hipertensión arterial e hiperlipemia bien controlada con anterioridad a la
operación citada. Antes de trasladarle, el Sr. C. tenía
un hematócrito bajo y sangre oculta en heces, y se
le administró una transfusión de sangre. Además se
sospechó una neumonía y se inició la administración
de un antibiótico.
En la exploración, el Sr. C. era un paciente delgado, pálido y aletargado. Tenía algo de tos, debilidad facial, y una ligera capa de aftas. Por el catéter
urinario permanente fluía una orina ámbar. En la
mano derecha había edema sin fóvea, en los brazos
numerosas rozaduras y una piel seca y escamosa.
El informe del traslado señaló que necesitaba una
ayuda mínima para moverse en la cama y una ayuda
moderada para trasladarse al cuarto baño y moverse
en su interior; sentado mantenía bien el equilibrio,
y podía levantarse 1.5 metros de la silla de ruedas
si le ayudaba otra persona. Su hijo y su hija viven
fuera de la ciudad y han tenido que volver a su casa.
No pueden acompañarle para trasladar a su padre y
no podrán visitarle hasta el próximo fin de semana
(dentro de 4 días).
A su ingreso se ordena: una dieta con consistencia de puré y una cantidad moderada de líquidos
espesos. Un preparado líquido para la sonda: 1.5
1- ½ botes a las 8 de la mañana y a las 4 de la tarde
y 1 bote a las 12 de mediodía y a las 8 de la tarde
es mayor y quizá las complicaciones sean menos numerosas. Las infecciones del tracto urinario con síntomas
disminuyen si el catéter se vacía cada 4-6 horas, para que
las bacterias no emigren hacia arriba siguiendo la luz
del mismo, si se limpia suavemente el punto de entrada
del catéter y si no se practican irrigaciones. Siempre que
con 325 mL con agua pura del grifo en cada cambio
de turno a través de una sonda de alimentación. Tres
veces al día se añade una cucharada de fibra. Los
fármacos prescritos son: atenolol, 25 mg una vez
al día; atorvastatina, 20 mg al acostarse; lansoprazol, 30 mg una vez al día; ASA, 81 mg una vez al
día; clopidogrel, 75 mg una vez al día; amiodarona,
200 mg una vez al día; y clindamicina, 600 mg tres
veces al día.
1. El Sr. C. plantea muchos problemas ¿Qué problemas de los que se citan en este capítulo tienen
interés para la asistencia de enfermería?
2. ¿Qué prioridades tiene el plan asistencial del Sr. C.
durante la primera semana de rehabilitación?
3. ¿Qué medidas son esenciales para fomentar la
recuperación y evitar las complicaciones?
Tres días después, el médico ordena retirar la
sonda nasogástrica. El paciente tiene polaquiuria,
urgencia para orinar, e incontinencia. Han aparecido
síntomas alérgicos, pues sufría exudación nasal y
tos seca. La sonda de alimentación se ha ido usando
menos a medida que comía más. Cuando llegan los
familiares a visitarle, preguntan si le han puesto
esa medicina que aconsejan por TV para la vejiga
hiperactiva, y traen el fármaco antialérgico de venta
libre (pseudoefedrina) que usa para sus resfriados.
También le traen su bebida de soda preferida
4. ¿Qué les contestaría a los familiares?
5. ¿Qué medidas tomaría para resolver los problemas y las inquietudes suscitadas?
6. ¿Cuáles serían los objetivos asistenciales que
debería aplicar en las semanas siguientes de su
estancia?
7. ¿Qué medidas pondría en marcha para evitar
la aparición de otros problemas frecuentes de
la salud durante su hospitalización y su regreso
a la comunidad?
se producen cambios en el estado del paciente, como
cuando han curado las úlceras de decúbito o cuando
existen cuidadores, hay que plantearse la posibilidad
de retirar el catéter permanente.
El cateterismo urinario intermitente es otra medida
de sostén que se utiliza para tratar la retención urinaria
Trastornos del sueño
Tabla 12-14 Indicaciones de la
AHCPR sobre el uso de catéteres
urinarios permanentes
r &OMPTQBDJFOUFTDVZBJODPOUJOFODJBOPTFEFCFB
obstrucción sin que puedan tomarse otras medidas
r &OMPTQBDJFOUFTDPOJODPOUJOFODJBRVFQBEFDFO
una enfermedad terminal
r 1BSBUSBUBSBDPSUPQMB[PBMPTQBDJFOUFTDPOÙMDFSBT
de decúbito
r 1BSBMBTQFSTPOBTDPOHSBWFTEFUFSJPSPTDVBOEPOP
existe ninguna otra alternativa terapéutica
r &OMPTQBDJFOUFTRVFWJWFOTPMPTZTJODVJEBEPS
que les proporcione medidas de sostén
Fuente: Fantl, J.A., Newman, D. K., Colling J., y cols.
Managing Acute and Chronic Incontinente in Adults.
Clinical Practice Guideline, N.º 2, 1996 Actualización.
Rockville, MD: U.S Department of Health and Human
Services, Public Health Service, Agency of Health Care
Policy and Research. AHCPR Pub-No. 96-0686.
Marzo, 1996.
(Fantl y cols., 1996). Este tipo de cateterismo permite la
evacuación periódica de la vejiga, debido a que disminuye la presión intravesical y a que mejora la circulación de
la pared de la vejiga, con lo que aumenta la resistencia de
la mucosa a la infección (Newman, 2002). En los centros
sanitarios se usa la técnica estéril y en los cateterismos
domésticos se emplea la técnica limpia. No se han realizado estudios para comparar el cateterismo urinario
intermitente y el cateterismo permanente a largo plazo
en los ancianos debilitados (Fonda y cols., 1992). La destreza y la movilidad insuficientes pueden entorpecer las
maniobras necesarias para efectuar un autocateterismo.
La comodidad que ofrece el sondaje intermitente es un
Tabla 12-15
413
factor a tener en cuenta con las técnicas tanto estéril
como limpia utilizadas por los cuidadores.
La incontinencia urinaria es una complicación seria
e incapacitada que afecta con frecuencia a los ancianos.
Si se emplean precozmente medidas para modificar el
comportamiento, debe mejorar el estado de la función
urológica y aliviarse las consecuencias de la IU descontrolada sobre la calidad de la vida. Los ancianos y
sus cuidadores deben disponer de medios técnicos e
intelectuales que les ayuden a evitar la aparición y la
persistencia de los problemas de excreción. Esos medios
son importantes también para corregir los trastornos del
sueño que surgen como consecuencia de los problemas
de la micción.
Trastornos del sueño
El sueño está considerado como un período de recuperación para el cuerpo y para la mente. El sueño es
necesario para que se curen las heridas, para mantener
la función hormonal normal y para conseguir una buena salud emocional. En el anciano, las interrupciones
del sueño pueden empeorar las enfermedades crónicas
y agravar la depresión. Es necesario que la enfermera
conozca los cambios que normalmente experimenta el
curso del sueño en los ancianos, y que esté enterada de
los trastornos del sueño que pueden repercutir negativamente sobre la salud.
Cambios del sueño asociados
al envejecimiento
El ciclo del sueño consta de dos elementos distintos:
el sueño sin movimientos oculares rápidos
Problemas del sueño en los ancianos
Proceso
Descripción/Significado
Incidencia
Trastornos del sueño (mixtos)
Insomnio, ronquidos, pausas respiratorias o piernas
inquietas
Insomnio
Dificultad para quedarse dormido o para mantener el
sueño, despertarse muy temprano o con cansancio
Síntomas de apnea del sueño
Síntomas de apnea del sueño; experimentada u observada
por otra persona
Síntomas del síndrome de las piernas inquietas
55-64 años: 71 %
65-74 años: 65 %
75-84 años: 64 %
55-84 años: 48 %
Ronquidos
Pausas de la respiración
Hormigueos y molestias
en las piernas
Fuente: Modificado de Sleep American Poll 2003, Nacional Sleep Foundation.
55-84 años: 32 %
55-84 años: 7 %
55-84 años: 17 %
414 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
(NREM) y el sueño con movimientos oculares rápidos (REM). El sueño NREM comprende cuatro fases:
La fase I que es un período de transición de sueño muy
ligero. En ella, el individuo se despierta fácilmente y
a veces niega que se ha quedado dormido. La fase I
suele durar menos de 7 min. La fase II es un período
de relajación más profunda y de sueño ligero; es la fase
del NREM que más predomina en los ancianos. Las
fases III y IV son los períodos del sueño más profundo
y reparador. En todas estas fases disminuyen el pulso, la
presión arterial y el metabolismo. En la fase IV, el individuo se recupera físicamente y se produce la curación
de los tejidos; sin embargo, ésta es la fase más sensible
en la edad avanzada y comienza a disminuir en el tercer
decenio de la vida (Honkus, 2003).
Durante el sueño REM (que sigue a las cuatro fases
del sueño NREM) el cuerpo permanece en un estado de
relajación muy profunda. Los grandes músculos están
inmóviles y el individuo no puede moverse. Sin embargo, el sistema nervioso vegetativo mantiene una gran
actividad, y la frecuencia respiratoria, la tensión arterial
y la frecuencia cardíaca se vuelven erráticas y a menudo
se elevan. La actividad que muestran las distintas ondas
cerebrales es similar a la del estado de vigilia (Hoffman,
2003). En la fase del sueño con movimientos oculares
rápidos es donde se producen las ensoñaciones, ya que
se cree que el sueño REM es un período de recuperación
mental y emocional.
El ciclo del sueño suele durar unos 90 minutos, comienza por el NREM I y luego pasa por las fases NREM
II, III y IV. Un individuo puede volver al REM III y II
y empezar luego con el sueño REM. Cuando termina el
sueño REM se vuelve a la fase II. En los primeros ciclos,
el sueño REM tiene una duración mínima, pero después
aumenta en cada ciclo ulterior durante la noche. Este ciclo
se repite una y otra vez a lo largo de toda la noche y el
tiempo que dura cada fase es variable dependiendo de la
edad del individuo y de otros factores. Cuando una persona
se despierta, el ciclo del sueño vuelve siempre a la fase I y
el proceso se repite nuevamente. Por tanto, los individuos
que se despiertan con frecuencia permanecen mucho menos tiempo en las fases de recuperación del sueño.
Los ancianos están más tiempo en la fase II, tardan más
en dormirse y se despiertan con más facilidad. El sueño
puede sufrir interrupciones considerables en los individuos
que padecen enfermedades cardiovasculares, accidentes
cerebrovasculares, trastornos endocrinos, enfermedad de
Alzheimer o de Parkinson y depresión. En unas investigaciones recientes se ha descubierto que la privación prolongada del sueño puede causar trastornos cardiovasculares,
neuroendocrinos y del sistema inmunitario.
El ritmo circadiano que regula el sueño está gobernado por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo,
que responde a los mensajes enviados por los fotorreceptores de la retina a través del nervio óptico. La mayoría
de los relojes biológicos de los individuos recorren un
ciclo innato de 25 horas. La luz solar y nuestros ritmos
circadianos siguen el ciclo solar de 24 horas en lugar del
ciclo innato (Medical College of Wisconsin, 1999).
La melatonina es una hormona elaborada durante
la noche por la glándula pineal. Se libera cuando hay
oscuridad y entonces inhibe a los neurotransmisores
que participan en el despertar. En las personas que están las 24 horas del día sometidas a una luz intensa,
la liberación de melatonina puede cesar por completo
e interrumpirse seguidamente el ciclo del sueño. La
falta de sueño puede provocar delirio en un anciano. Es
importante que las enfermeras vigilen que los pacientes
apaguen las luces por la noche y permanezcan en un
ambiente oscuro.
Prevalencia de los trastornos del sueño
Las dificultades para dormir se vuelven más prevalentes
con la edad. Según el escrutinio del Sleep In America de
2003 de la National Sleep Foundation, el 26 % de los
adultos de 44-65 años y el 21 % de los adultos de más de
65 años consideran que duermen lo justo o poco. En los
ancianos, los trastornos habituales del sueño son: despertarse con frecuencia por la noche, despertarse temprano
por la mañana y tener dificultades para dormirse por la
noche (tabla 12-15). Las personas que sufren dolencias
crónicas tienen mayor tendencia a presentar trastornos
del sueño. Casi el 80 % de los varones y mujeres de más
de 70 años sufren al menos una enfermedad crónica y
las probabilidades de padecer trastornos del sueño son
mucho mayores si son víctimas de cuatro o más enfermedades crónicas. Los individuos con muchas enfermedades creen que tienen peor calidad del sueño: duermen
menos horas, se despiertan con mayor frecuencia, dicen
que les cuesta mucho quedarse dormidos, se despiertan
más temprano y se quejan de más somnolencia diurna
que quienes tienen tres o menos enfermedades. Los procesos que influyen negativamente son: la hipertensión,
las enfermedades cardiovasculares, la artritis, la diabetes,
el cáncer, los accidentes cerebrovasculares, la depresión,
la osteoporosis y las enfermedades respiratorias (National
Sleep Foundation, 2003).
Insomnio
El insomnio o dificultad para dormirse y seguir dormido es más acusado en las mujeres. Los factores genéticos
Trastornos del sueño
y ambientales favorecen el insomnio. Los familiares en
primer grado de una persona afectada por el insomnio
padecen con mayor frecuencia este trastorno. Los ruidos y una temperatura ambiente desfavorable también
contribuyen al insomnio (Asplund, 1999). Para el tratamiento se utilizan las benzodiazepinas, los hipnóticos
o los antidepresivos.
Apnea del sueño
La apnea del sueño se caracteriza por el cese intermitente de la respiración y los individuos afectados por este
proceso pueden provocar, además, ronquidos. La apnea
del sueño puede deberse a trastornos de los mecanismos
de regulación del sistema nervioso central (apnea del
sueño central) o a la estrechez o la pérdida de tono de
la faringe (apnea del sueño obstructiva). Durante esos
episodios de apnea, los tejidos blandos de la faringe se
relajan e impiden el paso del aire. Con ello descienden
las concentraciones de oxígeno, aumentan las de bióxido de carbono y eso aumenta la acidez de la sangre.
Entonces disminuye la frecuencia cardíaca y el cerebro
interpreta erróneamente esos cambios como una sobrecarga de líquidos. Seguidamente se liberan hormonas
que despiertan al individuo y estimulan la pérdida de
líquidos y de sodio. Otros síntomas que suele causar la
apnea del sueño son: ronquidos, inquietud durante el
sueño y cefaleas al despertarse. Ambas formas, la apnea
del sueño central y la apnea del sueño obstructiva, pueden producir interrupciones del sueño muy numerosas,
somnolencia diurna importante que dificulta las actividades de la vida diaria y mayor incidencia de diversas
enfermedades (Asplund, 1999).
Las consecuencias de la apnea del sueño son: hipertensión arterial, cardiopatía coronario-isquémica,
infarto de miocardio, hipertensión pulmonar, ICC, accidente cerebrovascular, problemas neuropsiquiátricos,
deterioro cognoscitivo, trastornos sexuales y lesiones
secundarias a diversos accidentes (National Commission
on Sleep Disorders Research, 1993): Incluso los adultos
sanos soportan un elevado riesgo de muerte y peor calidad de vida si tienen latencias prolongadas del sueño
(Ryff, Singer y Love, 2004). Cerca del 60 % de los cardiópatas tienen también apnea del sueño (Anderson,
2004). En los pacientes con este trastorno la incidencia
de la hipertensión arterial es del doble, el riesgo de
la coronariopatía isquémica es del triple, y el riesgo
de un accidente cerebrovascular es del cuádruple en
comparación con la incidencia de estas enfermedades
en el cómputo nacional (Chasens, Weaver y Umlauf,
2003). Hay pruebas de que la pérdida parcial y crónica
de sueño, como tardar en caer dormido o despertarse
415
repetidas veces, es más nocivo que la privación total del
sueño a corto plazo (Bryant, Trinder y Curtis, 2004).
El hecho de dormir mal se ha relacionado con la mala
memoria y un escaso rendimiento en el trabajo con el
empeoramiento de las relaciones interpersonales y con
la disminución de la calidad de la vida (Cheek, Shaver y
Lentz, 2004). Los pacientes con ICC y apnea del sueño
sin tratar consumen el doble de recursos de la asistencia
sanitaria que los pacientes de ICC que acuden a tratarse
de apnea del sueño (Anderson). Se sabe que la falta de
sueño repercute negativamente sobre la capacidad de
la memoria para retener enseñanzas nuevas, como son
las tareas que se aprenden en las sesiones de terapéutica ocupacional de la rehabilitación (DeGroot, Eskes y
Phillips, 2003; Ficca y Salzarulo, 2004). Las personas
con síntomas de apnea del sueño deben ser enviadas
a una unidad del sueño y someterse a una polisomnografía, es decir, a una evaluación de los fenómenos del
sueño que ocurren durante la noche. Los dispositivos
que mantienen una presión positiva continua en las vías
respiratorias alivian claramente los síntomas de apnea
del sueño y disminuyen el riesgo de padecer enfermedades somáticas.
Síndrome de las piernas inquietas
En los individuos que padecen el síndrome de las
piernas inquietas se observa que, mientras duermen,
realizan a intervalos movimientos con las piernas. El
método más eficaz para resolver este trastorno es abandonar la cama y darse un paseo. Sin embargo, esto acarrea una interrupción del sueño. Para el tratamiento
farmacológico de este síndrome, se utilizan fármacos
dopaminérgicos, agonistas de la dopamina y benzodiazepinas (Asplund, 1999).
Evaluación del sueño
Recientemente se ha ideado una escala que a través de
dibujos animados puede medir la somnolencia sin la
contaminación debida a un estado emocional o al dolor
(Maldonado, Bentley y Mitchell, 2004). La escala exige
que el paciente señale el cuadro que mejor representa el
grado de somnolencia que él mismo padece. Se ha constatado que esta escala pictórica es válida y fidedigna para
evaluar el grado de somnolencia que sufren los adultos
con trastornos del sueño, los niños pequeños en edad
escolar y los adultos con niveles bajos de instrucción.
La escala de Epworth es un informe realizado por
uno mismo sobre la probabilidad de que un paciente
se quede dormido cuando realiza varias actividades a lo
largo del día (Johns, 1991). Las estimaciones se llevan a
416 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
una escala de 0 a 3 (0 = nunca, 3 = muchas posibilidades) siendo de 0 a 24 los límites mínimo y máximo de
la puntuación. La escala de Epworth se puede usar para
averiguar si las interferencias del sueño y la frecuencia con que se despierta un individuo repercuten en la
somnolencia diurna, lo cual puede tener consecuencias
negativas sobre el rendimiento y el recuerdo de las tareas
recientemente aprendidas (Ersser y cols., 1999).
La somnolencia diurna depende directamente de la
calidad del sueño. Ahora bien, muchos problemas del
sueño pueden deberse a mala higiene del mismo, es decir, a la medida de lo que una persona tarda en quedarse
dormido. De ahí la importancia de medir también los
hábitos del paciente cuando se dispone a dormir, como
son el momento de irse a la cama, los rituales que se realizan antes de acostarse y el ambiente que suele rodear al
sueño. Hay que evaluar la higiene del sueño, pero también la somnolencia diurna, la depresión y la ansiedad,
además de realizar una exploración física completa y de
examinar la lista de los medicamentos que se utilizan.
Los fármacos que pueden dificultar el sueño son muy
numerosos y las interacciones medicamentosas, a veces,
influyen favoreciendo las interrupciones del sueño.
Las escalas pictórica y de la somnolencia de Epworth
sirven para distinguir la somnolencia y la calidad del
sueño sin tener en cuenta las posibles influencias del
dolor o del estado afectivo. La escala pictórica se emplea cuando el paciente no sabe leer, como es el caso de
los niños o de los pacientes con pocos conocimientos.
Con esta evaluación de la higiene del sueño se mide
la dificultad para dormirse y permanecer dormido, la
somnolencia diurna y la satisfacción personal que produce el sueño. Los fármacos que se usan para inducir el
sueño pueden ser las benzodiazepinas, como triazolam,
flurazepam y temazepam o pueden pertenecer a otro
grupo de fármacos, como zolpidem.
Intervenciones y pautas asistenciales
Las modalidades terapéuticas que utiliza la enfermería para favorecer el sueño consisten en potenciar la
higiene del sueño (Cheek, Shaver y Lentz, 2004; Hoffman, 2003), en usar la música como recurso terapéutico (Arand y Bonnet, 2000; Fletcher, 1986; GagnerTjellesen, Yurkovich y Gragert, 2001; Johnson, 2003;
Mornhinweg y Voignier, 1995), en modificar el ambiente para fomentar el sueño (Fontaine, Briggs y PopeSmith, 2001), en la aromaterapia y la medicina herbaria (Buckle, 2001; Oliff, 2004, Taibi, Bouguignon, y
Taylor, 2004) y en los masajes (Field, 1998; Richards,
Nagel, Markie, Elwell, y Barone, 2003). Las personas
que tardan en dormirse suelen responder mejor a estos
cuidados de enfermería que quienes tienen problemas
para permanecer dormidos. Las dificultades para mantener el sueño o la interrupción frecuente del mismo
después de quedarse dormido, se deben a procesos
somáticos y suelen responder mejor al tratamiento
médico, como la presión positiva continúa en las vías
respiratorias, así como a la corrección de las causas subyacentes.
Higiene del sueño
Los pacientes hospitalizados, además de su enfermedad,
sufren interrupciones del sueño relacionadas con el ambiente. Los cuidados que presta la enfermería, como la
administración de fármacos, el registro de constantes
vitales y las evaluaciones complementarias, deben realizarse oportunamente para dejar largos intervalos de
sueño ininterrumpido siempre que sea posible. Si tiene
usted que despertar a un paciente, observe primero los
movimientos oculares rápidos. Si ese paciente está en la
fase REM es mejor esperar hasta que se encuentre en el
ciclo NREM para despertarle (Honkus, 2003).
Una medida importante para favorecer el sueño es
suprimir la cafeína. Este estimulante aumenta el estado
de vigilia e impide quedarse dormido. La cafeína tiene
una hemivida de 3-7 horas y se aconseja abstenerse de
ella por la tarde o por la noche para evitar sus efectos
estimulantes. El alcohol puede acelerar el comienzo del
sueño pero interrumpe el sueño REM y NREM durante toda la noche. Cuando el alcohol se metaboliza, se
produce un rebote de vigilia capaz de dejar al paciente
despierto desde muy temprano. Dependiendo del metabolismo del individuo esto puede durar varias noches.
El hábito de fumar aumenta también la duración del
estado de vigilia y retrasa el comienzo del sueño (Cheek,
Shaver y Lenz, 2004).
Si se cumple un horario fijo para retirarse a dormir y
para despertarse, se refuerza el ritmo circadiano gracias
al mecanismo homeostático y a la integración en el ciclo
habitual de la luz-oscuridad. Levantarse a la misma hora
cada día es más importante para lograr la sincronización
del ciclo luz-oscuridad que acostarse a la misma hora
(Cheek y cols., 2000; Hoffman, 2003).
Modificación del ambiente
Florence Nightingale fue una de las primeras personas
que intentaron modificar el ambiente para mejorar el
pronóstico de los pacientes. Consideró que los estímulos sensoriales, la luz y los ruidos, eran aspectos de la
asistencia que podrían acelerar o dificultar la recuperación. Las luces debían estar encendidas durante el día y
Trastornos del sueño
apagadas por la noche para favorecer el sueño. Las luces
fluorescentes, chillonas o poco difusas, pueden producir
cansancio visual y cefaleas. La luz natural que pasa por
una ventana ayuda a mantener el ritmo circadiano. En
1975 se estudió la incidencia del delirio en una unidad
de cuidados intensivos de Gran Bretaña, que carecía
de ventanas, y se demostró que el deliro afectó a doble
número de pacientes que a los ingresados en una unidad dotada de ventanas. La exposición a la luz artificial
durante la noche produce a los 20 minutos un descenso
de la melatonina, mientras que una luz constante y muy
intensa puede inhibir totalmente la producción de melatonina. Los colores del entorno también intervienen
en el ciclo del sueño, incluso Nightingale los utilizó
como un recurso terapéutico haciendo uso de las flores.
Para una habitación, los colores que favorecen el sueño
son los tonos suaves y mixtos del azul, verde y violeta,
pero sin contrastes fuertes. Las creaciones artísticas con
escenas de la naturaleza pueden disminuir el consumo
de analgésicos y aumentar la sensación de relajación
(Fontaine y cols., 2001).
Los ruidos ambientales pueden activar al sistema
nervioso simpático durante el sueño, que se concilia
mejor con niveles de ruido inferiores a 35 decibelios,
mientras que los ruidos intensos de más de 80 decibelios
despiertan a más personas. En un cuestionario sobre 203
pacientes de cuidados intensivos, se demostró que los
sonidos más molestos y perjudiciales eran los generados
por la televisión y las conversaciones (Fontaine y cols.,
2001). En cambio, los «ruidos puros» y uniformes como
los del océano o de la lluvia, o los tonos repetidos de 800
Hz, favorecen el sueño (Richards, 1996). Las técnicas de
relajación ayudan más a los pacientes con dificultades
para conciliar el sueño que quienes tienen problemas
para permanecer dormidos (Mantle, 1996).
Relajación
La música es un recurso terapéutico que favorece la relajación, alivia la ansiedad, mejora la calidad del sueño,
y disminuye la frecuencia cardíaca y la presión sistólica (Fontaine y cols., 2001; Richards, 1996). Johnson
(2003) ha estudiado la influencia de la música sobre la
calidad del sueño en 52 mujeres participantes. Estas
personas seleccionaron la música de acuerdo con sus
gustos y el 64 % eligió piezas de música clásica, un 19 %
de música sacra y un 10 % de música moderna.
Cada mañana, las participantes registraban el tiempo
que estuvieron dormidas, el número de veces que se despertaron por la noche, la hora en que se despertaban por la
mañana y lo complacidas que les dejó el sueño nocturno.
He aquí los resultados: Tardaron menos tiempo en dor-
417
mirse, se despertaron por la noche menos veces, volvieron
a dormirse más rápidamente después de despertarse, y
concedieron una puntuación más alta a la satisfacción
que les proporcionó el sueño. El recurso de la música se
volvió más eficaz después de usarla varias noches seguidas;
el efecto máximo se obtuvo al quinto día y se mantuvo
ulteriormente a lo largo de las diez noches del estudio
(Johnson, 2003). Este recurso terapéutico es el método
que más a menudo emplean en exclusiva las enfermeras
para inducir el sueño. Se basa en que la música relaja,
disminuye el estado de vigilancia del sistema nervioso
central, estimula las ondas alfa y provoca la liberación de
endorfinas (Gagner-Tjellesen y cols., 2001).
Después de revisar sistemáticamente 22 artículos
de investigación, Richards, Gibson y Overton-McCoy
(2000) observaron que la aplicación de masajes en sesiones breves, de 1-2 minutos, lograba resultados positivos. El masaje produce, como efectos fisiológicos, un
descenso de la frecuencia cardíaca, la presión arterial,
la producción de catecolaminas y de cortisol, así como
la actividad muscular. Los pacientes con fibromialgia
presentan menos ansiedad y depresión, menos dolor y
rigidez, y menos dificultades para quedarse dormidos
(Richards y cols.). Field (1998) publicó similares resultados en los pacientes con artritis reumatoide. Los
pacientes que recibieron masajes durmieron 1 hora más
que los del grupo control. En los pacientes con procesos
cardiovasculares, un masaje suave durante 3 minutos
puede disminuir los estímulos del sistema vegetativo
y la sobrecarga cardíaca (Gauthier, 1999).
Aromaterapia
Se ha publicado que la aromaterapia con aceites de espliego, camomila, limón, menta, tomillo, geranio y
eucalipto fortalecen la inmunidad y ayudan a relajarse.
Preocupa la garantía de estos productos dada la ausencia
de control por la industria y la falta de estandarización.
Además, en los pacientes que toman muchas sustancias,
existe la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas.
Por tanto, hay que ser prudentes cuando se recomienda
la aromaterapia a este grupo de pacientes (Fontaine y
cols., 2001; Richards y cols., 2003).
El aceite de espliego tiene virtudes calmantes y alivia
el insomnio. En un estudio realizado sobre ancianos que
padecían trastornos del sueño, el espliego actuó igual
que un tranquilizante eficaz (Oliff, 2004). El verdadero
espliego (Lavandula angustiflora) produce los mismos
efectos sedantes que las benzodiazepinas. Se considera
que es el más inocuo de todos los aceites esenciales, no
ha causado irritación ni hipersensibilidad a diluciones
tan altas como del 16 %, y jamás se ha publicado que
418 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
tenga efectos tóxicos (Buckle, 2001). Cuando se inhala
el espliego (una a cinco gotas en un pañuelo inhaladas
durante 10 minutos), las moléculas del producto llegan
al bulbo olfatorio y luego al sistema límbico, donde
se forma más GABA, es decir la misma respuesta que
ocurre cuando se ingiere diazepam.
Empleo terapéutico de las hierbas
A los consumidores de productos herbarios se les aconseja que revisen la American Herbal Products Association
para confirmar la credibilidad de los fabricantes y la garantía de los compuestos. Esta información se encuentra
en http://www.ahpa.org/companies.htm (Taibi y cols.,
2004). Se ha comprobado que los preparados herbarios
que contienen valeriana dan buenos resultados en los
pacientes que sufren enfermedades cardiovasculares y
procesos autoinmunes (Bourguignon y cols., 2003; Taibi
y cols.). El extracto de la raíz de valeriana favorece el
sueño a través de su influencia sobre los receptores del
GABA, de la adenosina y de la serotonina que regulan
el sueño normal (Taibi y cols.). Los hallazgos recientes
sugieren que la valeriana estimula la relajación, mejora la calidad del sueño y aumenta su profundidad. La
valeriana abrevia las latencias objetiva y subjetiva del
sueño, aumenta la eficiencia del sueño y consigue que
los pacientes con artritis reumatoide se despierten menos
veces que cuando toman un placebo. La valeriana puede
que tenga también propiedades analgésicas y espasmódicas que alivian el dolor (Bourguignon, 2003). Esta
planta no produce el efecto de «resaca» que tienen las
benzodiazepinas. En una revisión de 28 ensayos clínicos
no se cita ningún efecto negativo de la misma (Taibi
y cols.). Sin embargo, la valeriana puede intervenir en
algunas interacciones medicamentosas y quizá tenga
efectos hepatotóxicos, así que conviene utilizar esta
planta con precaución en los ancianos.
Úlceras por decúbito
Prevalencia
Una úlcera por decúbito es la lesión que aparece cuando una compresión constante lesiona profundamente
los tejidos. Entre los ancianos, las úlceras de decúbito
tienen una prevalencia importante en el ámbito asistencial de los cuidados agudos (3-11 %), en los centros de
estancias prolongadas (24 %) y en la comunidad (17 %).
Si se ha formado una úlcera en fase I, el anciano corre
un riesgo diez veces mayor de presentar otras úlceras
posteriormente (Dhamarajan y Ahmed, 2003). Cuando
los cambios de la piel que normalmente se asocian al
envejecimiento se unen al efecto nocivo de las enfermedades del anciano, se incrementa el riesgo de aparición
de las úlceras de decúbito. La piel se vuelve más fina,
pierde colágeno y humedad y disminuye su capacidad
para protegerse de los microorganismos invasores. El
riego sanguíneo de la dermis es deficiente, de manera
que disminuyen los nutrientes que llegan a la piel así
como la eliminación de los desechos. Por lo que la piel
tarda mucho más tiempo en curarse de cualquier lesión.
Además, la piel del anciano es más sensible a los roces y
a las lesiones provocadas por las fuerzas de cizalla.
Implicaciones de las úlceras de decúbito
El factor que más contribuye a la formación de úlceras
por decúbito es la isquemia provocada por una compresión constante. Durante el tiempo en que se interrumpe
el riego sanguíneo, la piel se vuelve pálida y luego hiperémica pero blanquea al comprimirla. Cuando el eritema
no blanquea es porque el plasma y los hematíes ya han
salido de los vasos y penetrado en los tejidos cutáneos.
Si esto se diagnostica pronto y se toman medidas para
aliviar la presión, los efectos de la isquemia todavía
pueden ser neutralizados, pero, cuando se pierde la integridad de la piel, el paciente queda expuesto al riesgo
de bacteriemia, sepsis, osteomielitis y celulitis.
Hay de uno a tres millones de personas que tienen
úlceras por decúbito y cada año aparece un millón de
casos nuevos. En EE.UU., los gastos de la asistencia
médica debidos a las úlceras por decúbito ascienden a
2 200-3 600 millones de dólares anuales. La prevalencia de las úlceras por decúbito en los ancianos es del
3-30 % y en los pacientes con enfermedades graves es
del 17-56 % (Carlson, Kemp y Shott, 1999).
Signos de alarma y factores de riesgo
de las úlceras de decúbito
Los factores de riesgo que favorecen la aparición por
úlceras por decúbito son: la edad avanzada, la inmovilidad, la desnutrición, un IMC menor de 24, la incontinencia fecal, la disminución del nivel de consciencia
y el deterioro de la sensibilidad. Los factores externos
que predisponen a su desarrollo son la presión, los roces,
la acción de las fuerzas de cizalla y la humedad. Cuando un individuo conserva la sensibilidad y es capaz de
moverse, puede cambiar su postura y variar el sitio en
donde apoya el peso de su cuerpo, cuando la presión o los
roces gravitan sobre una misma zona de su organismo.
Pero si una persona está inmóvil o tiene amortiguada
Ulceras de decúbito
Recuadro 12-17 Salud para todos en 2010
El mensaje que ha enviado Salud para todos en 2010
a través de su objetivo 1-16 es: «reducir al 8 por 1000
el porcentaje de residentes de los centros geriátricos
que están diagnosticados actualmente de úlceras de
decúbito». Los datos de 1997 eran 16/1000 residentes
(www.health.gov/healthypeople).
su sensibilidad, la isquemia persiste y puede aparecer
una úlcera por decúbito en muy poco tiempo.
Evaluación
Los riesgos deben evaluarse en todos los pacientes. La
escala de Braden para la valoración del riesgo de las úlceras por decúbito (tabla 12-16) es el método que más se
usa para determinar el riesgo de aparición de una úlcera
por decúbito. Con esa escala se evalúa la percepción
sensorial, la humedad de la piel, la actividad, movilidad, nutrición y los roces o despegamientos. Después
de asignar una puntuación a cada zona de la piel sobre
una escala de 1 a 3 ó 4 se pueden obtener 23 puntos
en total. Cuanto menor es la puntuación en la escala de
Braden, mayor es el riesgo de aparición de úlceras de
decúbito (Braden y Bergstrom, 1987). Una puntuación
de 16 o menos significa que la población general tiene
un riesgo elevado de padecer úlceras por decúbito; y una
puntuación de 18 o menos indica que los ancianos o las
personas de piel oscura están expuestos por igual.
Las puntuación basal en la escala de Braden debe
determinarse cuando un paciente ingresa en un centro sanitario y después hay que repetirla a intervalos
regulares o cuando cambia la situación del paciente.
Los hospitales, y otros centros de estancias prolongadas, deben proporcionar los medios asistenciales y de
enfermería necesarios para señalar la frecuencia con que
deben realizarse las evaluaciones.
La evaluación y registro de las úlceras por decúbito
por parte de la enfermería comprende: la estadificación,
las medidas, descripción de los exudados, características
del lecho de la herida, dolor, condiciones en que se encuentran los tejidos circundantes y cualquier factor capaz de erosionar o socavar la herida. El National Pressure
Ulcer Advisory Panel ha precisado las etapas de las úlceras
por decúbito (fig. 12-4). Las úlceras se estadifican una
sola vez y cuando curan no lo hacen retrocediendo (por
ejemplo, si una úlcera está en fase IV, cuando cura ya
no se considera que está en la fase I, sino que se la llama
419
úlcera en fase IV curada). El proceso de la curación se
describe en el método denominado Pressure Ulcer Scale
for Healing (PUSH) que se comenta más adelante en
este capítulo.
Si se forma una escara hay que desbridarla antes de
proceder a la estadificación y antes del desbridamiento
(tabla 12-17), debe quedar anotado que la úlcera estaba
cubierta por una escara. Las estructuras situadas por debajo de la epidermis y la dermis, como es el músculo, son
más sensibles a los efectos de la isquemia. Por lo tanto,
las úlceras por decúbito suelen ser mucho más graves
de lo que parecen superficialmente, y la estadificación
debe tener en cuenta la máxima profundidad anatómica después de haber procedido al desbridamiento del
tejido necrótico. Las capas estructurales lesionadas por
la isquemia desaparecen y el defecto o hueco resultante
quedará relleno con el tejido de granulación.
Se deben medir y registrar la extensión, anchura y
profundidad de las úlceras por decúbito, distinguiendo
siempre las zonas de la úlcera que han curado y las que
no. Con frecuencia se toman fotografías para documentar
la aparición y la curación de las úlceras por decúbito.
También debe quedar registrada la cuantía y características de los exudados y las clases del lecho tisular de la
herida (necrótico, esfacelado, de granulación). Además,
hay que evaluar el dolor que produce una úlcera por
decúbito con una escala del dolor adecuada. También
es importante reconocer y comprobar la eficacia de las
medidas dirigidas a aliviar el dolor y administrar analgésicos antes de cambiar los vendajes o de emprender
otras maniobras.
Los tejidos circundantes deben evaluarse para detectar las áreas maceradas o dañadas (incluidas las abrasiones
debidas a la cinta adhesiva). Las úlceras de decúbito pueden estar socavadas o haber formado fístulas, por lo que
es preciso comprobar si existen estas complicaciones. Las
úlceras de decúbito socavadas, o con trayectos fistulosos,
suelen provocar nuevas efracciones de la piel.
Nutrición
La nutrición es un tema importante para los pacientes
que tienen úlceras por decúbito y para los que están expuestos a padecerlas. Los nutrientes que participan en la
curación de las heridas son: las proteínas, la arginina, el
cinc y las vitaminas A, B, y C (Mathus-Vliegen, 2004;
Singer, 2002). Si la dieta ingerida es insuficiente hay que
imponer un sostén nutricional colocando una sonda de
alimentación para dar aproximadamente 35 calorías/kg/
día y 1.5 gramos de proteínas/kg/día (Mathus-Vliegen).
Y cuando se detecta cualquier deficiencia nutritiva es
necesario corregirla siempre que sea posible.
420 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-16 Escala de Braden para evaluar el riesgo de úlceras
por decúbito
Sensibilidad
Percepción
Capacidad
para responder
significativamente
a las molestias
relacionadas con la
presión
1. Completamente
disminuida:
Respuesta nula al
aplicar estímulos
dolorosos (no se
queja, no se retira
ni jadea), debido al
nivel reducido de
la consciencia o al
estado de sedación
O
Capacidad limitada
para percibir el
dolor en la mayoría
de la superficie
corporal
2. Muy limitadas:
Sólo responde a
estímulos dolorosos.
No puede quejarse
de sus molestias
salvo gimiendo o
agitándose.
O
Hay deterioro de
la sensibilidad que
reduce la percepción
del dolor o de la
incomodidad en
medio cuerpo
3. Ligeramente
limitada:
Responde a las
órdenes verbales
pero no siempre
puede relatar sus
molestias o pedir
que quiere volverse
O
Tiene cierto
deterioro sensorial
que le impide
percibir plenamente
el dolor o las
molestias en 1 ó 2
miembros
4. No están deterioradas:
Responde a las órdenes
verbales. No hay déficits
de la sensibilidad que
pudieran limitar la
capacidad de percibir o
quejarse del dolor o de
otras molestias
Humedad
Intensidad con
que la piel está
expuesta a la
humedad
1 .Constantemente
húmedo:
La perspiración
(insensible), orina,
etc. mantienen a
la piel húmeda
o mojada casi
constantemente.
La humedad se
descubre cada vez
que el paciente se
mueve o se da la
vuelta
2. Humedad:
La piel suele estar
húmeda pero no
siempre. Hay que
cambiar de sábanas
al menos una vez
por turno
3. Está húmedo a
veces:
A veces la piel está
húmeda y obliga a
cambiarle la ropa
de la cama una vez
al día
4. Rara vez está húmedo:
La piel suele estar
seca; solo es necesario
cambiar las sábanas a
intervalos normales
Actividad
1. Postración en cama:
Grado de actividad Encamado
física
constantemente
2. Silla de ruedas:
No puede o apenas
puede caminar.
Tampoco sostiene
su propio peso y hay
que ayudarle para
colocarle sentado
o en una silla de
ruedas.
3. Camina en
ocasiones:
Camina a veces
durante el día, pero
siempre distancias
muy cortas, con o
sin ayuda. La mayor
parte del tiempo
está en la cama o en
una silla
4. Camina con frecuencia:
Pasea fuera de la
habitación al menos
dos veces al día, y una
vez cada dos horas en el
interior mientras está
despierto
Movilidad
Capacidad
para cambiar
y controlar la
posición
del cuerpo
2. Muy limitada:
Sólo en ocasiones
cambia ligeramente
de postura o
mueve algo los
miembros, pero es
incapaz de moverse
significativa o
frecuentemente por
sí mismo
3. Algo limitada:
Cambia a menudo,
aunque ligeramente,
la postura del
cuerpo o de los
miembros sin ayuda
de nadie
4. No existen limitaciones:
Cambia con frecuencia
de postura sin ayuda
1. Completamente
inmóvil:
Ni siquiera mueve
ligeramente el
cuerpo ni la posición
de los miembros sin
ayuda
(continúa)
Ulceras de decúbito
421
Tabla 12-16 Escala de Braden para evaluar el riesgo de úlceras
por decúbito (continuación)
Nutrición
Tipo habitual de
alimentación
1. Muy poca:
Nunca termina una
comida completa.
Rara vez come más
de un tercio de los
alimentos que se le
ofrecen.
Come dos raciones o
menos de proteínas
(carne o productos
avícolas) al día.
Consume pocos
líquidos. No
toma suplementos
dietéticos
O
Permanece sin
tomar nada por la
boca o bien toma
líquidos claros o por
vía intravenosa más
de 5 días
2. Probablemente
insuficiente:
Raras veces termina
una comida y, en
general, sólo come la
mitad de lo que se le
ofrece. Sólo consume
tres raciones al
día de carne o
productos avícolas
(proteínas). A veces
toma un suplemento
dietético.
O
No recibe la
cantidad suficiente
de dieta líquida o de
la alimentación por
sonda
3. Suficiente:
Consume más de la
mitad de casi todas
las comidas. En total
cuatro raciones de
proteínas (productos
avícolas, carne) al
día. A veces, rechaza
una comida pero
suele tomar un
suplemento si se le
ofrece
O
Se alimenta por
sonda o nutrición
parenteral total, lo
cual probablemente
es más de lo que
necesita
Fricciones y fuerzas
de cizalla
1. Problema:
Necesita ayuda
moderada o máxima
para moverse. Es
imposible levantarle
del todo sin que
se deslice por
las sábanas. Con
frecuencia se resbala
en la cama o la silla,
necesitando una
ayuda máxima para
volver a colocarle.
La espasticidad, las
contracturas o la
agitación provocan
fricciones casi
constantes
2. Posible problema:
Se mueve
ligeramente o
necesita una
ayuda mínima.
Al moverse, es
probable que la piel
se deslice algo por
las sábanas, por la
silla, las sujeciones
u otros dispositivos.
Sentado o en la cama
mantiene la postura
relativamente bien
la mayor parte del
tiempo, pero en
ocasiones se resbala.
3. Sin problemas
evidentes:
Se mueve en la cama
o una silla sin ayuda
y tiene suficiente
fuerza muscular para
levantarse del todo.
Siempre mantiene
bien las posturas en
la cama o en una
silla
4. Excelente:
Consume casi toda
la comida. Nunca la
rechaza. Suele comer
cuatro o más raciones
de carne y de productos
avícolas. A veces toma
algún alimento entre las
comidas. No necesita
suplementos
PUNTUACIÓN
TOTAL:
Fuente: Copyright Barbara y Nancy Bergstrom, 1988. Reproducido con autorización.
Tratamiento de la sobrecarga tisular
La sobrecarga tisular se refiere a la distribución de las
presiones, fricciones y fuerzas de cizalla que actúan sobre
los tejidos. Los pacientes que sufren úlceras por decúbito
necesitan que esa sobrecarga sea menor en las áreas ul-
ceradas, y que los grados de humedad y de temperatura
favorezcan la curación. Para evitar que el paciente se
apoye sobre la úlcera por decúbito hay que usar dispositivos que eleven el área que circunda la superficie
de apoyo. Existen colchones reductores que alivian la
422 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Recuadro 12-18 Prevención de las úlceras por decúbito
1. Evalúe en todos los pacientes el riesgo de aparición de úlceras por decúbito.
2. Descubra todos los factores de riesgo para tomar medidas preventivas específicas.
3. Examine la piel una vez al día como mínimo y registre los resultados.
4. Use agentes de limpieza suaves en el baño, evitando el agua caliente, los jabones duros y las fricciones.
5. Mantenga la humedad después del baño y minimice los factores ambientales que favorecen la sequedad de la piel.
6. Evite la aplicación de masajes en las prominencias óseas.
7. Evalúe la incontinencia. Use protectores de la piel una vez limpia, ropa interior absorbente y vigile con frecuencia
los episodios de incontinencia.
8. Utilice lubricantes secos, como la maicena, en las zonas de roce cutáneo (sábanas) para evitar fricciones.
9. Evalúe si hay déficit nutricional, especialmente de proteínas y calorías. Recuerde que hay suplementos
nutricionales y de apoyo para los pacientes expuestos a ese riesgo.
10. Conserve o mejore la aptitud del paciente para moverse y su grado de su actividad.
11. Cambie de posición cada dos horas a los pacientes encamados y cada hora a los que están en una silla de ruedas.
Hay que enseñar a los pacientes a cambiar su postura más a menudo (cada 15 minutos a quienes permanecen en
una silla y cada hora, al menos, a los que están encamados).
12. Coloque un dispositivo reductor de la presión a los pacientes expuestos a úlceras de decúbito (no deben usarse los
que tienen forma de buñuelo, porque sólo desplazan la presión y las fricciones a la periferia de la zona que necesita
ser protegida).
13. Use dispositivos para levantar o trasladar a los pacientes.
14. Hay que usar almohadas o cuñas esponjosas para evitar que las prominencias óseas entren mutuamente en contacto
(p. ej., las rodillas, tobillos).
15. Evite que el paciente se apoye sobre el trocánter cuando está echado de lado (colóquele en una posición de lado
inclinada sólo 30º).
16. Eleve la cabecera de la cama 30º o menos, pues pueden aparecer lesiones debidas a las fuerzas de cizalla con
elevaciones mayores de 30º).
17. Evalúe y anote la eficacia de las medidas tomadas y modifique el plan de asistencia según responda el paciente.
18. Instruya a los pacientes, a los familiares y cuidadores para que eviten la aparición de úlceras de decúbito.
Fuente: Modificado de Nacional Guidelines Clearing House Guideline for Prevention and Management of Pressure
Ulcers (http://www.Guideline.gov).
presión y que deben usarse cuando las maniobras para
colocar al paciente no bastan para impedir que se forme
o empeore una úlcera de decúbito.
Es importante medir y tomar nota de las úlceras que
están curándose gracias al cuidado de la enfermería y
a las decisiones médicas. La escala de curación de las
úlceras por decúbito (tabla 12-18) es un buen método
para registrar la eficacia del tratamiento. Esta escala,
que consta de tres apartados, permite obtener en total
17 puntos. La puntuación tiene tendencia a disminuir
cuando el tratamiento es eficaz y una puntuación de
0 indica que la úlcera de decúbito se ha curado por
completo.
Las úlceras por decúbito se pueden evitar si una vez
evaluadas por una enfermera se adoptan rápidamente las
medidas oportunas. El coste que suponen las úlceras,
tanto en gastos asistenciales como en sufrimientos hu-
manos, es astronómico y lo mejor es evitar su aparición,
acudiendo a métodos enérgicos que alivien la compresión y mantengan el sostén nutricional.
Disfagia
Prevalencia
La disfagia, o dificultad para deglutir, es «un problema
de salud insuficientemente conocido, escasamente diagnosticado y mal tratado» que repercute negativamente
en la calidad de la vida y posiblemente en la duración de
la misma (Ekberg, Hamby, Woisard, Wuttge-Hanning y
Ortega, 2004, pág. 143). Aunque la disfagia puede aparecer a cualquier edad, es más corriente en los ancianos. Los
datos sobre prevalencia indican que padecen disfagia del 7
Disfagia
423
Figura 12-4 Las úlceras por decúbito se forman cuando la presión
compromete el riego sanguíneo y el aporte de oxígeno a un área tisular.
(A) Estadio 1. (B) Estadio 2. (C) Estadio 3. (D) Estadio 4.
(A)
(B)
(C)
(D)
Fuente: (A y C) © Chuck Stewart. (B & D) Courtesy of National Pressure Ulcer Advisory Board.
Tabla 12-17 Métodos de desbridamiento de las úlceras por decúbito
De incisión El tejido desvitalizado se extirpa con un
bisturí. Es la forma de desbridamiento
más rápida, y se puede utilizar para
extirpar áreas con escaras gruesas.
Enzimático Los agentes adecuados para el
desbridamiento local se aplican a las áreas
con tejidos desvitalizados.
Autolítico Sólo está indicado en las úlceras no
infectadas. Son apósitos sintéticos que
favorecen la autodigestión del tejido
desvitalizado.
Mecánico
Apósitos primero húmedos y después
secos, hidroterapia e irrigación.
Recuadro 12-19 Datos de laboratorio
que indican desnutrición
Albúmina sérica
Transferrina sérica
Prealbúmina
Colesterol
Linfopenia
< 3.5 g/dL
< 200
< 11 mg/dL
< 160
< 1 500 (< 1000 en la
desnutrición grave)
Fuente: Modificado de Best Practices for Care of Older
Adults (Clark & Baldwin, 2004).
424 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Recuadro 12-20 Alimentos para prevenir
y tratar las úlceras por decúbito
Recuadro 12-21 Pautas terapéuticas para
las úlceras por decúbito
Alimentos con proteínas (favorecen la multiplicación,
el crecimiento celular y la curación de los tejidos)
Manteca de cacahuetes
Batidos ricos en proteínas
Yogurt
Natillas de huevo
Alimentos ricos en cinc (favorecen la multiplicación
celular y la curación de los tejidos)
Leche completa
Queso
Cacao
Pan de trigo
Cereales
Alimentos ricos en arginina (estimulan la formación
de colágeno y elastina)
Nueces
Cacahuetes
Alimentos ricos en vitamina C (para formar vasos
sanguíneos resistentes)
Naranjas
Fresas
Melón
Alimentos ricos en vitamina A (estimulan la curación
de los tejidos y la resistencia a las infecciones)
Zanahorias
Albaricoques
Fruta en racimos de color rosa
Alimentos ricos en vitamina B (necesarios para la
síntesis de proteínas)
Ensalada de huevo
Pollo
1. Limpie la herida con un producto de limpieza que
no sea citotóxico (solución salina) cada vez que
cambie los vendajes.
2. Si hay esfacelos o tejido necrótico, vea si procede
una irrigación a gran presión.
3. Desbride el tejido necrótico.
4. No desbride las escaras negras y secas situadas en
los talones.
5. Realice la cura de la herida usando los vendajes que
tenga a su alcance y acomódelos a la herida.
6. Elija vendajes que favorezcan un ambiente húmedo,
mantenga seca la piel que rodea a la herida,
controle los exudados y suprima los espacios
muertos.
7. Evalúe de nuevo la herida cada vez que cambie el
vendaje para saber si es necesario modificar el plan
terapéutico.
8. Diagnostique y trate las infecciones de la herida
9. Los pacientes que tienen úlceras en los estadios
III y IV que no mejoran con el tratamiento
conservador, pueden necesitar un tratamiento
quirúrgico.
al 10 % de las personas de 50 o más años que habitan en
la comunidad (Lindgren y Janzon, 1991), hasta el 25 %
de los pacientes hospitalizados y aproximadamente el
30–40 % de las personas que viven en residencias geriátricas (Brin y Younger, 1988; Layne, Losinski, Zenner y
Ament, 1989). Se calcula que en 2010 habrá 16.5 millones de personas que tendrán que ser atendidas a causa
de la disfagia (US. Census Bureau, 2000).
Implicaciones de la disfagia
Tradicionalmente se ha prestado la máxima atención a
las secuelas fisiológicas de la disfagia. Si una persona
con disfagia no se trata, presenta mayor probabilidad
de sufrir problemas nutricionales y respiratorios. Las
Fuente: Modificado de National Guidelines Clearing
House Guideline for Prevention and Management of
Pressure Ulcers (http://www.guideline.gov).
Recuadro 12-22
Si se toman líquidos suficientes antes y después de
ingerir un fármaco, se mantendrá mejor la humedad y
será menos probable que la deglución sea lenta y que
irrite el esófago.
víctimas de la disfagia están predispuestas a padecer
muchas enfermedades a causa de la deshidratación y la
desnutrición secundarias al déficit de ingestión de líquidos y de alimentos sólidos. Con la deshidratación, las
secreciones son más espesas, por lo que aumenta el riesgo
de problemas respiratorios y de aspiraciones seguidas de
neumonía, incluso de la muerte. También hay repercusiones negativas sobre la capacidad y las motivaciones
para permanecer activo y participar en los quehaceres
de la vida diaria. La aparición de estas complicaciones
depende de la naturaleza e intensidad de la disfagia y
del estado general de salud del individuo.
Disfagia
425
Tabla 12-18 Escala para evaluar la curación de las úlceras por decúbito
Largo
×
Ancho
Cantidad
de exudado
Clase
de tejido
0
1
2
3
4
5
0 cm2
< 0.3 cm2
0.3-0.6 cm2
0.7-1 cm2
1.1-2 cm2
2.1-3 cm2
6
7
8
9
10
3.1-4 cm2
4.1-8 cm2
8.1-12 cm2
12.1-24 cm2
>24 cm2
0
1
2
3
Ninguna
Ligera
Moderada
Abundante
0
1
2
3
Cerrado
Tejido
epitelial
Tejido
Con escara/
de granulación esfacelo
Puntuación
parcial
Puntuación
parcial
4
Puntuación
parcial
Tejido
necrótico
Largo × ancho: Se mide en cm la mayor extensión (de la cabeza a los dedos del pie) y la mayor anchura (de lado
a lado) con una cinta métrica. Multiplicando estas dos medidas se obtiene la superficie en cm2. Cuidado: No haga
cálculos a primera vista. Use siempre la cinta métrica y siga el mismo orden cada vez que mide una úlcera.
Cantidad de exudado: Calcule la cantidad de exudado (drenaje) después de retirar el apósito y antes de aplicar
cualquier producto a la úlcera. Use los términos habituales: ninguna, ligera, moderada, abundante.
Clase de tejido: Se refiere al tejido que forma el lecho de la herida (úlcera). Marque 4 si hay tejido necrótico. Anote
3 si hay esfacelos sin tejido necrótico. Puntúe 2 si la herida está limpia y contiene tejido de granulación. Una úlcera
superficial que se está reepitelizando se puntúa con 1. La puntuación de una herida cerrada es 0.
4–Tejido necrótico (escara): Tejido de color negro, marrón o pardo que está firmemente adherido al lecho o a los
bordes de la herida y que puede ser más duro o más blando que la piel circundante.
3–Esfacelo: Tejido blanco o amarillo, mucinoso o adherido al lecho ulceroso por hebras o masas densas.
2–Tejido de granulación: Tejido sonrosado o rojo intenso, de aspecto brillante, húmedo y granuloso.
1–Tejido epitelial: Tejido cutáneo nuevo, sonrosado o brillante que crece en los bordes de las úlceras superficiales o
que forma islotes en la superficie de la úlcera.
0–Cerrada/reepitelizada: La herida está cubierta completamente por tejido epitelial (piel nueva).
Fuente: Copyright NPUAP, 2003. Reproducido con autorización.
El tratamiento y la evaluación terapéutica también
deben tener en cuenta las consecuencias sociales y psicológicas de la disfagia. Se evaluaron sus efectos sobre
la calidad de la vida en 360 adultos, los cuales tenían
síntomas subjetivos de disfagia y vivían en residencias
geriátricas o en clínicas de cuatro países europeos (Ekberg y cols., 2004). Los hallazgos confirmaron la seria
repercusión fisiológica de la disfagia. El 55 % de esas
personas se quejaron del trastorno que había experimentado el hábito de sus comidas debido a los problemas
de la deglución; más del 40 % comían menos, el 44 %
había perdido peso y un tercio seguía teniendo hambre o sed después de comer. Desde el punto de vista
psicosocial, el 45 % de los pacientes dejó de considerar
agradable el acto de comer. Más de la mitad señaló que
su satisfacción por vivir había disminuido por culpa de
la disfagia. También sintieron pérdida de la autoestima
y una sensación creciente de aislamiento. Más de un
tercio (36 %) evitaba comer con otros y un 41 % sufría
ansiedad y pánico durante las comidas. El diagnóstico
se confirmó en el 40 % de los sujetos encuestados, pero
sólo el 32 % tenía tratamiento, y sólo el 39 % creía que
podrían corregirle la disfagia (Ekberg y cols., 2004).
La disfagia amenaza la capacidad de un individuo para
nutrirse material, emocional y socialmente.
Signos de alarma y factores
de riesgo de la disfagia
La deglución es el acto de deglutir que permite que un
líquido o un bolo alimenticio pase por la boca, atraviese la faringe y penetre en el esófago y el estómago. La
deglución es un complejo proceso neuromuscular que
consta de varias etapas. La disfagia suele dividirse en
426 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
orofaríngea o esofágica, denominaciones que aluden a la
fase en que se produce la disfagia. En la fase orofaríngea,
el alimento es preparado para ser deglutido por medio
de la masticación y de la mezcla con saliva; luego se
desplaza hacia atrás para desencadenar el reflejo de la
deglución faríngea, la cual traslada el bolo hasta el fondo
de la faringe (Logeman, 1998). En la fase faríngea, la
laringe se cierra y la epiglotis redirige el bolo alejándolo
de las vías aéreas para proteger así al aparato respiratorio
(Logeman). La fase esofágica comienza cuando el bolo
penetra en el esófago a través de la unión cricofaríngea
o esfínter esofágico superior. Las ondas peristálticas impulsan el bolo a lo largo del esófago hasta el esfínter
esofágico inferior, que se abre para dejar que el bolo
penetre en el estómago (Logeman). Cada clase de disfagia se caracteriza por unos síntomas específicos y por
asociarse a determinados procesos.
La disfagia orofaríngea suele deberse a algún déficit
neuromuscular de la lengua, la faringe o del esfínter
esofágico superior (Kennedy-Malone, Fletcher y Plank,
2004). El accidente cerebrovascular es la principal causa
de los trastornos orofaríngeos (AHCPR, 1999). Las personas afectadas por este tipo de disfagia suelen quejarse
de dificultad para iniciar la deglución. Los síntomas
de la disfagia orofaríngea son: tos de aparición precoz
y regurgitación nasal (Kennedy-Malone y cols., 2004).
La disfonía y la disartria indican que existe un trastorno
motor de las estructuras que intervienen en las fases
oral y faríngea de la deglución y pueden acompañarse
de disfagia (Glenn-Molali, 2002). La producción insuficiente de saliva puede dificultar también la formación
y el deslizamiento del bolo alimenticio. La candidosis o
muguet, una infección micótica que se caracteriza por la
aparición de placas blancas en la mucosa de la cavidad
bucal puede producir dolor y molestias al deglutir.
La disfagia esofágica se debe a problemas motores, a
trastornos neuromusculares o a obstrucción que dificulta
el desplazamiento del bolo alimenticio a su paso por el
esófago hasta llegar al estómago (Logeman, 1998). Los
síntomas que habitualmente produce la disfagia esofági-
Tabla 12-19
ca son sensación de estancamiento después de deglutir,
seguida de tos al final de la deglución (Kennedy-Malone
y cols., 2004). Los procesos que pueden provocar problemas de motilidad son: la distrofia muscular, miastenia
grave, esclerodermia, la acalasia y los espasmos esofágicos. La inflamación del esófago secundaria a la ERGE
o a un comprimido retenido, es otra posible causa de la
disfagia esofágica. Los fármacos que pueden producir
irritación o lesiones esofágicas son: las tetraciclinas, el
cloruro potásico, la quinidina, el hierro, los antiinflamatorios no esteroideos, el alendronato sódico y la vitamina
C (Amella, 1996). En la tabla 12-19 se citan los procesos
que producen disfagia habitualmente.
Evaluación
Una tarea de enfermería que debería ser prioritaria es la
evaluación clínica de la aptitud de deglutir que presentan
los pacientes cuyos procesos morbosos les predisponen
a la disfagia o cuyos síntomas sugieren un trastorno de
la deglución. La disfagia se evalúa con unas pruebas de
cribado o mediante exploraciones diagnósticas. Con las
pruebas de detección selectiva se averigua si el paciente
tiene signos y síntomas de disfagia, en cuyo caso deberá
someterse a una evaluación diagnóstica que permitirá
identificar los elementos fisiológicos de la deglución
(Smith y Connolly, 2003). El papel de las enfermeras
es esencial para detectar precozmente los problemas
de la deglución y para tomar medidas que eviten las
complicaciones de la disfagia. Con los resultados de las
pruebas de cribado se pueden emprender enseguida los
estudios complementarios y unos ejercicios inocuos
para comer y alimentarse.
Castell (1996) señala que el 80 % de las disfagias
se pueden diagnosticar por la historia. Al paciente y
al cuidador hay que preguntarles si existen procesos
predisponentes o signos y síntomas de alarma. Las preguntas esenciales son: ¿Qué clase de alimentos producen
disfagia? El problema de la deglución ¿es intermitente
o progresivo? ¿Hay también pirosis?
Procesos morbosos frecuentes asociados a disfagia
Clasificación de la disfagia
Causas neumusculares
Causas mecánicas
Disfagia orofaríngea
Accidentes cerebrovasculares
Enfermedad de Parkinson
Esclerosis múltiple
Divertículo de Zenker
Enfermedad de Parkinson
Acalasia
Esclerodermia
Tumores
Masas inflamatorias
Tumores
Estenosis
Cuerpos extraños
Irritación por fármacos
Reflujo gastroesofágico (ERGE)
Disfagia esofágica
Disfagia
La exploración física comprende una evaluación
cognoscitiva, neuromuscular y respiratoria. Los factores
cognoscitivos importantes son el interés por la comida,
la capacidad para concentrarse y finalizar una comida y
la aptitud para recordar y cumplir las instrucciones de
comer sin riesgos. La evaluación neurológica consiste en
explorar los elementos sensitivos y motores de los pares
craneales, especialmente de los nervios V, VII, IX, X,
XI y XII. El murmullo vesicular, la fuerza para toser y
la habilidad para carraspear la garganta y aclarar la voz
son signos que indican la integridad de las estructuras
respiratorias y la indemnidad de los reflejos protectores.
El reflejo de la náusea, aunque habitualmente se considera un reflejo protector, no indica que el paciente sea
capaz de deglutir (Logeman, 1998). Pero si la laringe
asciende durante un movimiento deglutorio es que se
produjo la oclusión de las vías respiratorias (Amella,
1996). Hay que revisar los fármacos para buscar los
que inhiben la producción de saliva (antihistamínicos,
anticolinérgicos, antihipertensivos, hipnóticos) o los que
deterioran la fuerza de los músculos de la deglución
(fármacos antiespasmódicos).
No se ha descrito una técnica estándar para realizar
la evaluación a la cabecera de la cama (Smith y Connolly,
2003), pero se han ideado y evaluado los protocolos de
las pruebas de cribado. Dicha prueba consta, generalmente, de un listado donde se citan los signos y síntomas
de alarma de la disfagia (Logeman, 1998). Véanse en la
tabla 12-20 esos signos de alarma.
El Collaborative Dysphagia Audit Study (CODA) ha
evaluado la eficacia adquirida por las enfermeras adiestradas para detectar selectivamente la disfagia después
de un accidente cerebrovascular. Las enfermeras integradas en una unidad de accidentes cerebrovasculares
aprendieron una prueba de detección sencilla que exploraba el acto de deglutir agua y la aplicaron a los pacientes
afectados por un ictus agudo. Los resultados demostraron que la prueba de deglución de agua disminuía el
número de pacientes que seguían sin poder tomar nada
por boca (NPO), que era menor el número de pacientes que tenían órdenes inadecuadas para alimentarse,
y que era menos incorrecto el envío de pacientes a un
especialista (Stroke Research Unit; Davies, 2002). Con
el Gathead Dysphagia Management Model, elaborado con
los resultados del CODA, se ha podido crear un árbol
de decisiones (un algoritmo) que sirve de guía para la
evaluación y el tratamiento de la disfagia.
Aunque las pruebas iniciales de cribado no indiquen
la existencia de un problema de deglución, otro elemento esencial de toda evaluación es una inspección cuidadosa del individuo mientras toma una comida (CODA,
427
Tabla 12-20 disfagia o signos
de dificultad para la deglución
Incapacidad para reconocer los alimentos
Dificultad para introducir los alimentos en la boca
Incapacidad para manejar el alimento o la saliva
Toser antes, durante, o después de deglutir
Tos frecuente al final o inmediatamente después de
comer
Neumonía recidivante
Voz húmeda, gangosa
Pérdida de peso inexplicable*
Quejas sobre las dificultades de la deglución
* Nota: Puede haber aumento de peso si se toman muchas
bebidas ricas en calorías, como los batidos.
Fuente: Datos tomados de Logeman (1998).
Davies, 2002). Cuando un paciente alega que necesita
mucho tiempo para terminar de comer, «picotea» los
alimentos y realiza maniobras activas para no comer
(devolviendo los nutrientes, rechazando el alimento
ofrecido, negándose a abrir la boca), puede tratarse de
indicios que indicarían problemas para deglutir. Hay
factores ambientales inherentes a las maniobras necesarias para comer e ingerir, como las distracciones, la
fatiga e incluso la cordialidad con los compañeros o los
auxiliares de la mesa del comedor, que no se manifiestan
cuando la evaluación se realiza a la cabecera de la cama.
Amella (1998) subraya la importancia de los problemas
de fondo que existen en una evaluación, señalando que
la fatiga, el dolor y la ansiedad pueden enmascarar las
verdaderas facultades de un anciano.
También es importante evaluar la aspiración. Ésta
se produce cuando un producto penetra más allá de la
laringe y las cuerdas vocales; la aspiración silenciosa
es aquella que no produce tos ni los cambios típicos
en el tono de la voz (Smith y Conolly, 2003). Se ha
observado que la pulsioximetría es una técnica eficaz
y eficiente para descubrir la aspiración cuando se está
comiendo. Al revisar las tendencias para evaluar y tratar
la disfagia consecutiva a un accidente cerebrovascular,
Smith y Conolly (2003) señalan que un descenso de la
saturación de oxígeno superior al 2 % con respecto al
nivel basal, permite detectar el 86 % de las penetraciones o aspiraciones. Cuando se practica la prueba de la
deglución de 10 mL de agua a la cabecera de la cama,
entonces las posibilidades de detectar la aspiración ascienden al 95 %.
Hay que evaluar a las personas en situación de riesgo
cuando ingresan en un centro asistencial de la comuni-
428 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
dad. Si el trastorno aparece después del ingreso, hay que
repetir la evaluación en ese momento. Los pacientes con
procesos degenerativos deben ser reevaluados periódicamente (vigilancia de auscultación pulmonar, frecuencia
y calidad de las respiraciones y otras constantes vitales).
Si la valoración sugiere disfagia, debe solicitarse derivación para diagnóstico, y el logopeda puede realizar una
exploración más especializada. Es posible también que el
terapeuta ocupacional pueda completar esta exploración.
Los radiólogos y gastroenterólogos se encargarán de las
demás pruebas para confirmar el diagnóstico y averiguar si existen procesos morbosos que predispongan a
la aspiración. En la tabla 12-21 se describen los estudios
especiales que están indicados en la disfagia.
Intervenciones y pautas asistenciales
Las actuaciones que adopta enfermería para tratar la
disfagia se dirigen a minimizar el riesgo de aspiración
y a favorecer la nutrición y la hidratación. Consisten en
técnicas compensadoras de la comida en modificaciones
de la dieta y en cuidados de la boca que, a veces, necesitan la ayuda de un equipo de adaptación.
Técnicas alimentarias compensadoras
Las personas con disfagia disponen de medidas específicas cuando han sido diagnosticadas de algún problema
de la deglución. Los resultados de la exploración complementaria o del envío a un terapeuta del lenguaje o
de un terapeuta ocupacional deben servir para obtener
recomendaciones concretas sobre las técnicas de la comida. Sin embargo, para comer y deglutir sin riesgos
es esencial que las personas adopten una postura adecuada. Se recomienda estar incorporado con los brazos
y las piernas apoyadas, la cabeza centrada en posición
neutra y el mentón ligeramente retraído porque así se
minimiza una posible aspiración. Después de comer
hay que permanecer incorporado durante 30 a 60 minutos (en la disfagia esofágica se necesita un intervalo
más largo, Avery-Smith, 1992). El lugar que ocupa el
alimento en la boca, incluido su tamaño, consistencia
y temperatura son indicios sensitivos importantes para
que la deglución se produzca sin riesgos. Si el paciente
ha perdido en parte su sensibilidad o tiene poca fuerza
muscular en la boca, el alimento debe colocarlo en el
lado poco o no afectado para controlar mejor el bolo y
su desplazamiento hacia la parte posterior de la boca.
Si es difícil trasladar el alimento hasta la faringe, puede ser necesario colocar el bolo alimenticio en la parte
posterior de la lengua para desencadenar la deglución
(Martin-Harris y Cherney, 1996). El tamaño del bolo
también influye. Un bolo pequeño no pasará tan rápidamente a la faringe como un bolo grande y con éste
habrá menos riesgo de aspiración. Sin embargo, en las
personas que tienen un tránsito bucal lento, los bolos
grandes se desplazan mejor dentro de la cavidad bucal y
además la elevación y el cierre de la laringe se prolonga
durante más tiempo (Martin-Harris y Cherney, 1996).
Tabla 12-21 Exploraciones complementarias para evaluar a los pacientes
con disfagia
Examen radiológico del esófago con papilla del bario
Sospecha de lesión obstructiva (p. ej., anillo de Schatzki, tumor)
Sospecha de un trastorno de la motilidad esofágica
Estudio radiológico gastroduodenal con doble contraste
Sospecha de una lesión de la mucosa esofágica
Evaluación de la anatomía y función orofaríngeas (por radioscopia)
Sospecha de enfermedad por reflujo gastroesofágico
Endoscopia gastroesofágica
Sospecha de una lesión obstructiva aguda
Evaluación de la mucosa esofágica
Confirmación de los hallazgos de la exploración con bario, mediante biopsia o citología
Manometría
Alteración no identificada en la exploración con bario ni en la endoscopia
Monitorización del pH
Sospecha de reflujo gastroesofágico
Videorradiografía
Sospecha del riesgo de aspiración
Fuente: Spieker. M. R. (2002). Evaluating dysphagia. American Family Physician, 61(2).
Disfagia
Cuando se altera la sensibilidad o la movilidad de la
boca, los alimentos fríos pueden acelerar el movimiento
de la lengua hacia atrás y el ascenso de la laringe, aunque
en otras personas los alimentos calientes favorecen la
deglución (Glenn-Molali, 2002). Si se preguntan y se
observan minuciosamente las condiciones que ayudan
a la ingestión más idónea, sin provocar problemas para
deglutir y las que se asocian a problemas evidentes, se
obtendrá una guía para implantar las pautas para comer
y las técnicas de alimentación más adecuadas.
Las características ambientales, incluido el personal
auxiliar y los compañeros de comedor, son factores que
pueden facilitar o dificultar la deglución eficiente y el
consumo suficiente de los alimentos. Para la primera
comida o sesión de alimentación (y para las comidas
siguientes en algunos casos), lo mejor es una habitación
tranquila, porque evita distracciones y permite concentrarse mejor en la comida. El profesional sanitario que se
sienta para ayudar a comer se coloca con la bandeja de los
alimentos enfrente del paciente para que éste mantenga
la postura apropiada y para poder ver y alcanzar los alimentos y utensilios de la bandeja (Avery-Smith, 1992).
Es importante actuar pausadamente. Las conversaciones
deben permitirse sólo después de haber terminado un
acto deglutorio y antes de tomar el siguiente bocado. Sin
embargo, lo que se necesita en la conversación es que la
persona que está comiendo hable para saber los cambios
que ha experimentado la calidad de la voz y también
para obtener una experiencia social más agradable.
Modificaciones de la dieta
Cuando se sospecha algún problema de la deglución, es
conveniente modificar la consistencia de los alimentos
y de los líquidos que se consumen. La consistencia de
una dieta debe acomodarse al tipo de trastorno de la
deglución. En la tabla 12-22 se ofrece un ejemplo del
grado de consistencia de los alimentos. Para obtener la
consistencia deseada, los alimentos se pueden preparar
en mezcladoras o procesadoras, o bien se pueden adquirir
en la sección de alimentos para niños. La condimentación puede mejorar el sabor y, por tanto, el apetito y el
deseo de consumir una dieta modificada.
Es frecuente que el consumo de líquidos espesos
plantee un problema a la hora de obtener una hidratación suficiente. A menudo, se producen molestias
debidas a la consistencia, al sabor y a la posibilidad de
aplacar suficientemente la sed. La Dysphagia Diet Task
Force ha estandarizado la consistencia de los alimentos
y los líquidos (tabla 12-22). Algunos líquidos tienen
una consistencia más pastosa en estado natural, pero
hay otros que es necesario condensarlos con espesadores
429
comerciales o naturales. Hay productos naturales que
sirven para espesar, como los copos recientes de patata, el
cereal con arroz para bebés y las bananas recién machacadas, pero no cubren las exigencias especiales de la dieta
y pueden alterar el sabor de los alimentos espesados. Los
productos comerciales que se venden para espesar son
distintos en cuanto a las instrucciones de su preparación
y en cuanto al efecto del tiempo sobre su consistencia.
La temperatura del líquido que se va a espesar también
influye en las instrucciones de la mezcla, de modo que
es importante que la persona que lo utiliza en su casa
conozca bien el producto.
Animar a consumir líquidos a base de tomar líquidos
espesados suele exigir creatividad e insistencia. En algunos centros asistenciales se permite que las personas con
disfagia beban agua pura entre las comidas, en cambio
se obliga a tomar líquidos espesados con las comidas.
Hay ideas contradictorias sobre la probabilidad de que el
agua pura produzca una neumonía de aspiración (Garon,
Engle y Ormison, 1997; Panther, 2005). La higiene de
la boca parece ser un aspecto esencial para adquirir una
neumonía de aspiración (Langmore y cols., 1998). Una
limpieza frecuente de la boca para eliminar las partículas
de comida y prevenir el crecimiento bacteriano, es un
elemento esencial de los programas favorables al consumo liberal de líquidos, a la vez de ser una estrategia
esencial para minimizar el riesgo de neumonía.
Higiene bucal
Cuando se examina el riesgo relativo de los numerosos
factores que posiblemente predisponen a la aparición
de una neumonía en los ancianos (estado de salud o
problemas médicos, estado funcional, disfagia o reflujo gastroesofágico y estado bucodental) se señala que
la colonización bacteriana y la resistencia del huésped
son los elementos esenciales (Langmore y cols., 1998).
La colonización de la orofaringe a causa de una higiene
insuficiente, a la caída de los dientes o a procesos periodontales es el punto de partida del proceso capaz de
conducir al desarrollo de una neumonía. La aspiración
de esos microorganismos con los líquidos, los alimentos
o la saliva y el deterioro de la inmunidad, aumentan el
riesgo de aparición de la neumonía.
La limpieza periódica de los dientes o de las dentaduras, de las encías y la lengua, así como el mantenimiento de la humedad en la boca, son los elementos
esenciales de un protocolo de higiene bucal (Johnson y
Chalmers, 2002, para revisar los métodos y estrategias
que se ocupan de los distintos problemas que plantea
la higiene bucal). Se puede usar un cepillo de dientes
blando, unos cepillitos esponjosos o un escobillón cu-
430 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Tabla 12-22 Dieta nacional para la disfagia (NDD, del inglés National
Dysphagia Diet)
La NDD aporta orientaciones sobre dietas progresivas que puedan usarse en todo el territorio nacional para tratar
la disfagia:
r Dietas en forma de puré para la disfagia (NDD 1): Alimentos de la consistencia de un «puding»; purés sin
grumos ni trozos pequeños; evitar los huevos revueltos y los mazacotes de cereales
r Dieta modificada mecánicamente para la disfagia (NDD 2): Alimentos blandos, humidificados; que
forman un bolo fácilmente; carne del país; verduras tiernas, ablandadas; frutas blandas; cereales secos
ligeramente humedecidos y con poca textura. No servir pan ni otros alimentos, como guisantes o maíz
Evitar pellejos/hollejos y semillas
Reblandecida mecánicamente: Igual que la modificada mecánicamente, pero permitiendo el pan,
arroz y pastelería
r Dieta para la disfagia avanzada (NDD 3): Alimentos de consistencia homogénea, salvo los que son muy
duros, pegajosos o crujientes. Evitar las frutas y verduras ásperas, el maíz, los hollejos, frutos secos y semillas
CONSISTENCIA DE LOS LÍQUIDOS:
Espesos
Como la miel
Como el néctar
Fluidos: Todas las bebidas, como el agua, hielo, leche, batidos, zumos, café, té, sodas
Fuente: Modificado de Journal of the American Dietetic Association, 103 (3), McCallum S.L © 2003American Dietetic Association.
Elsevier.
bierto de gasa para frotar la superficie de la cavidad bucal
después de las comidas. También se puede emplear un
cepillo de dientes eléctrico y según las aptitudes físicas
y cognoscitivas de cada persona, un anciano que tenga
limitada su destreza manual podrá manejar eficazmente
ese instrumento para limpiar por sí mismo las superficies de la boca. Las personas que no se alimentan por la
boca también tienen que cuidar la higiene bucal para
eliminar los residuos. La limpieza de los dientes y la
boca debe hacerse al levantarse, después de las comidas
(o de los tentempiés en los pacientes con disfagia) y
antes de acostarse. Las dentaduras hay que retirarlas y
frotarlas con un cepillo una vez al día por lo menos; se
pueden usar tabletas con sustancias químicas destinadas
a la limpieza de las dentaduras, además del cepillado con
jabón o con pasta dentífrica (Johnson y Chalmers, 2002).
Si para lavar las dentaduras se utiliza una solución con
vinagre de vino blanco y agua fría (a partes iguales) se
eliminarán más fácilmente los cálculos que existan. Las
cúspides de las dentaduras también se pueden limpiar o
sustituir periódicamente. La limpieza semanal durante
una hora de las cúspides de la dentadura en una solución
diluida de hipoclorito seguida de un lavado completo
con agua y jabón servirá para esterilizar el estuche (Johnson y Chalmers, 2002) cuando no es fácil sustituirlo
con frecuencia.
Es esencial conservar la humedad de las mucosas para
mantener la salud y la integridad de la cavidad bucal.
Las membranas secas favorecen la acumulación de la
placa (Almstahl y Wikstrom, 1999) y es precisamente
allí dónde se encuentra el principal reservorio de los
microorganismos patógenos de los ancianos (Aizen y
cols., 2004). Gran parte de los fármacos prescritos para
los procesos crónicos provocan sequedad bucal. El consumo escaso de líquidos y el descuido de la higiene oral,
especialmente en las personas que han recibido la orden
de no tomar nada por boca, predisponen a la sequedad
bucal. Es esencial mantener una higiene bucal meticulosa en la forma anteriormente descrita; pero pueden
necesitarse otras medidas. Son muchos los consejos que
se utilizan para combatir la sequedad de la boca en los
ancianos con dependencias físicas o con deterioros cognoscitivos. Por ejemplo: los sucedáneos de la saliva, la
pasta de dientes y el enjuague de la boca con productos
sin alcohol ni demasiados aditivos, como los de la gama
Biotene, la nebulización dentro de la boca de agua o de
un colutorio cuyo envase disponga de un pulverizador, la
aplicación de lubricantes hidrosolubles a la lengua y los
Recuadro 12-23
Si se toman líquidos suficientes antes y después de
ingerir un fármaco, se mantendrá mejor la humedad y
será menos probable que la deglución sea lenta y que
irrite el esófago.
Disfagia
Recuadro 12-24
Vigile la distensión abdominal midiendo la
circunferencia del abdomen de cresta ilíaca a cresta
ilíaca. Un aumento superior a 8-10 cm con respecto a
la medida basal indica que hay distensión.
carrillos; y la Vaselina o lanolina aplicadas con frecuencia
a los labios (Johnson y Chalmers, 2002).
Equipo de adaptación
A menudo, es necesario modificar los utensilios o usar
equipos de adaptación para mantener la independencia
de los pacientes durante la comida y la deglución. Pero
también hay que evaluar minuciosamente la comida
para comprobar la inocuidad y eficacia de los instrumentos que se emplean. Usando una pajita para beber
es fácil desplazar rápidamente un bolo líquido en la
boca, lo que puede agravar un problema de la deglución.
Beber en una copa o una taza obliga a echar la cabeza
hacia atrás para vaciar el vaso; pues bien, esta maniobra
de hiperextensión puede aumentar el riesgo de aspiración. Se pueden adquirir o fabricar copas especialmente
diseñadas que tienen un rebaje o recorte para la nariz y
que evitan la necesidad de inclinar la cabeza hacia atrás.
Igualmente, el uso de tazones o cucharas poco profundas
puede evitar la hiperextensión cuando se come con esos
utensilios (Glenn-Molali, 2002). Si las aptitudes y los
problemas que se observan durante las comidas se evalúan periódicamente, se podrán detectar más fácilmente
los cambios que hay que introducir para que el plan
asistencial se cumpla adecuadamente. Las enfermeras
de rehabilitación y los textos o programas de educación
continuada, que se ocupan de evaluar la deglución y las
técnicas de la alimentación, son recursos que apoyan el
uso de instrumentos y técnicas nuevas. Los terapeutas
físicos, ocupacionales y del lenguaje, pueden recomendar
técnicas o equipos específicos que ayuden a comer sin
riesgos y a modificar los métodos disponibles. Hay que
buscar, y confiar en su ayuda y experiencia.
Alimentaciones no orales
La orden de alimentar a través de una sonda es una
decisión complicada que ha de tomar el paciente, el
profesional de la asistencia sanitaria y los familiares
o el sanitario subalterno. Con frecuencia se recurre a
la alimentación por sonda para mantener unos grados
suficientes de nutrición e hidratación y para evitar la
aspiración, pero los pacientes que se alimentan con
estas técnicas siguen teniendo riesgos de aspiración
431
(Logeman, 1998) y un ingreso de nutrientes insuficiente. Es muy importante prestar atención a la postura
adoptada antes y después de administrar el alimento, y
a una higiene oral meticulosa para prevenir o minimizar el riesgo de aspiración en las personas que reciben
nutrición intestinal. En una revisión de la bibliografía
sobre la motilidad gastrointestinal, la ubicación de la
sonda de alimentación y la aspiración, Metheny, Schallom y Edward (2004) publicaron que «existe cierto
riesgo de aspiración en todos los pacientes alimentados
por sonda, que varía según la clase de trastorno de la
motilidad gastrointestinal y según las características
individuales del paciente. Sin embargo, independientemente del emplazamiento de la sonda, es el contenido gástrico regurgitado el que finalmente se aspira a
los pulmones. Por eso, el elemento de máximo interés
en los pacientes alimentados por sonda es la evaluación
del vaciamiento gástrico» (pág. 131). Aunque se señala
la necesidad de seguir investigado, Edwards y Metheny
(2000) señalan la recomendación de McClave y cols.
(1999) de que un volumen residual (RV) igual o mayor
que 200 cc en las sondas nasogástricas y mayor o igual a
100 cc en las sondas de gastrostomía deben ser un aviso
sobre la existencia de intolerancia. Aunque las cantidades citadas se asociaron a trastornos de la motilidad,
McClave y cols. insisten en la importancia de tener en
cuenta si existen otros síntomas de intolerancia antes
de plantear una retención del alimento. La alimentación incompleta y administrada con interrupciones
impide que la nutrición sea suficiente cuando se usan
dietas no orales. Las náuseas o vómitos, la ausencia de
ruidos intestinales, la distensión abdominal y la clase
de heces, son las pistas que denuncian la intolerancia,
y que deben ser evaluadas y consideradas como factores
cuando se toma esta decisión.
Tratamiento de la enfermedad por reflujo
grastroesofágico
Sigue sin estar clara la relación entre la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) y la nutrición intestinal; sin embargo, las medidas que evitan la aparición
del reflujo o de la irritación esofágica y que corrigen el
ERGE se apoyan en datos que implican al reflujo en la
aparición de la aspiración. Hay que evaluar individualmente la clase de dieta consumida, especialmente los
líquidos o alimentos que producen pirosis o molestias.
El café, los alimentos con especias, las grasas, los zumos
de fruta, el alcohol y el tabaco pueden relajar el esfínter
esofágico inferior y favorecer la aparición de los síntomas del reflujo (Kennedy-Malone y cols., 2004). La
modificación de la dieta puede ser una solución sencilla
432 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Recuadro 12-25 Investigación relevante
Objetivo: En este estudio se evaluó la relación existente entre la incontinencia urinaria con urgencia o apremio y el
riesgo de caídas y de fracturas en las ancianas.
Métodos: Se reunió a mujeres de 65 o más años que vivían en la comunidad y que participaron en el Study of
Osteoporotic Fractures (SOF). De las 7847 personas del SOF, 6049 cumplían los criterios de selección y la recogida
de datos. Las participantes rellenaron un cuestionario con los datos de filiación, hábitos personales, dolencias
padecidas y fármacos que tomaban. Se realizaron exámenes funcionales y cognoscitivos. Se pidió a las mujeres que
llamaran al personal encargado del estudio lo antes posible si sufrían una fractura. Cada 4 meses, las participantes
enviaron una tarjeta postal para comunicar nuevamente cualquier caída o fractura. Se obtuvieron placas radiográficas
para constatarlas.
Resultados: La muestra estaba formada por mujeres de raza blanca con un promedio de 78.5 años; la mayoría
(80 %) gozaba de buena salud y sólo un 5 % tenía mala función cognoscitiva. El 55 % declaró haber sufrido una
caída al menos durante un período medio de seguimiento de tres años (límites: 90 días a 4.2 años). Cerca del 20 %
sufrió una caída cada año y el 5 % una caída, como promedio; el 8.5 % padeció una fractura. Casi la mitad
(46.6 %) sufrió al menos un episodio mensual de IU durante el último año. El 25 % de las participantes (n = 1493)
se quejó de incontinencia con apremio una vez por semana como mínimo y el 18.8 % (n = 1 137) de incontinencia
de esfuerzo al menos una vez por semana. Hubo 78 mujeres (11.7 %) con incontinencia de apremio y de esfuerzo.
La incontinencia de apremio semanal o más frecuente se asoció de forma independiente a las caídas (odds ratio,OR,
1.26; P < 0.001), mientras que la incontinencia de esfuerzo semanal o más frecuente no se asoció con caídas (OR
1.06, P = 0.3). La incontinencia de apremio semanal o más frecuente se asoció de forma independiente también con
el riesgo de fracturas (riesgo relativo, RH, 1.34; P = 0.02). La incontinencia de apremio semanal o más frecuente
aumentó el riesgo de caídas en un 26 % y el riesgo de fracturas en un 34 %.
Conclusión: El diagnóstico y el tratamiento de la incontinencia de apremio puede ser una medida eficaz para
disminuir las caídas y las fracturas que sufren las mujeres de la comunidad.
Fuente: Brown, J. S., y cols. (2000). Urinary incontinence: Does it increase risk for falls and fractures? Journal of the
American Geriatrics Society, 48,721-725.
y eficaz. Los síntomas iniciales del reflujo se pueden
reprimir permaneciendo en pie, al menos durante una
hora, después de comer o elevando la cabecera de la cama
10 ó 12 cm. A veces está indicado tomar un inhibidor
de la bomba de protones 60 minutos antes de comer
(Kennedy-Malone y cols., 2004). Y hay que comprobar que se consume una cantidad suficiente de líquidos
antes y después de los fármacos por vía oral para evitar
la irritación esofágica.
Conclusión
Para prevenir, diagnosticar y tratar precozmente los
problemas de la salud frecuentes en los ancianos es ne-
cesario conocer al paciente y sus hábitos de la vida, estar
enterado de los factores de riesgo y los signos de alarma
de esos problemas. Hay que ser capaz de colaborar con
el anciano y su cuidador para fijar unos objetivos, así
como poner en marcha un plan terapéutico. Al mismo
tiempo, deben utilizarse medidas intelectuales, técnicas
e interpersonales para apoyar y mantener la salud. Se
ha dicho que «las enfermeras entremezclan como en un
tapiz sus cuidados, sus conocimientos, sus relaciones y la
confianza primordial para la supervivencia del paciente»
(Gordon, 1997, pág. 12). Ese tapiz es esencial también
para mantener la dignidad, la identidad personal y la
calidad de la vida del anciano con el fin de evitar que
aparezcan procesos morbosos capaces de limitar su plenitud funcional.
Conclusión
433
Recuadro 12-26 Recursos recomendados
Geronurse (http://www.geronurseonline.org) ofrece medios gratuitos, tales como métodos de evaluación y referencias
de internet sobre la especialidad de enfermería.
Morse, J. (1997). Preventing patient falls.Thousand Oaks, CA: Sage.
National Association for Continence. Recurso informativo y recomendado dirigido al público y a los profesionales
sobre la continencia, su tratamiento, y sus recursos (http://www.nafc.org).
Simon Foundation. Recurso educativo que se recomienda al público y a los profesionales sobre la continencia urinaria
(http://www.simonfoundation.org)
Try this: Best Practices in Nursing Care to OlderAdults. The Hartford Institute for Geriatric Nursing, Division of
Nursing, New York University. Contiene temas varios, como son: prevenir la aspiración, evitar el uso de sujeciones
en los pacientes con demencia y examen de la boca. El contenido se puede descargar y distribuir en formato
electrónico (http://www.hartfordign. org).
University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center. Estudios de investigación basados en
protocolos sobre distintos problemas de la salud, incluida la micción con apremio, el uso de sujeciones, prevención
de las caídas, higiene bucal, y depresión. Obtenga esta relación y un impreso de solicitud en: http://www.nursing.
uiowa.edu/centers/gnirc/.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. La Sra. Jones, es una viuda de 80 años que vive sola en la comunidad y ha sido diagnosticada recientemente
de insuficiencia cardíaca congestiva. También padece artrosis y osteoporosis. En la primera visita que hace
a su domicilio, la enfermera advierte un ligero olor a orina. Al preguntarle, la Sra. Jones dice que ella suele
levantarse por la noche varias veces a orinar, que le ocurre desde hace años y que ya se ha acostumbrado.
¿Debería considerarlo un problema? ¿Qué otros datos se necesitan para tomar decisiones? ¿Qué razones puede
darle la enfermera a la Sra. Jones para demostrarle la necesidad de una nueva evaluación y tratamiento de
este problema?
2. Su abuelo ha sido hospitalizado con neumonía. Vive sin necesidad de ayuda y está lúcido y alerta. Cuando
va usted al hospital a quedarse con él, le encuentra confuso y desorientado. Está con sujeciones en ambos
brazos. Al preguntar al personal de enfermería sobre las sujeciones, le informan que ha intentado quitarse el
equipo IV y dejar la cama sin pedir ayuda. Su enfermera afirma que ella no tienen tiempo para acompañarle
¿Qué medidas expondría para llevarlas a cabo con el personal de enfermería?
3. Una mujer africana de 60 años de edad ha ingresado en un centro de rehabilitación debido a la agravación
de su artritis reumatoide. Tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus de tipo
2, e hipertensión arterial. Al hacerle la historia, añade que hace años fue diagnosticada de apnea del sueño
y ha estado usando un dispositivo de CPAP en los últimos 11 meses. Afirma que «duerme mucho mejor»
desde entonces, pero que aún tarda un par de horas en dormirse por la noche. Toma un pequeño vaso de
coñac hacia las 10 de cada noche, y ve la televisión mientras intenta dormirse. Se acuesta a las 11 de la noche,
pero se levanta a horas distintas por la mañana ¿Por qué está expuesta esta paciente a tener problemas del
sueño? ¿Cómo podría usted evaluar las consecuencias de dormirse con retraso? ¿Qué medidas de enfermería
la ayudarían a mejorar sus hábitos para dormir?
434 Capítulo 12: Tratamiento de los problemas frecuentes
Reflexiones personales
1. El personal de enfermería de un centro de estancias prolongadas insiste en que vigilar cada 3 horas a los
pacientes ingresados para ver si sufren incontinencia y cambiarles de ropa, si padecen IU, es más caro y
laborioso que enseñarles el entrenamiento de la vejiga. Señalan que ningún paciente ha tenido lesiones
cutáneas. Elabore un plan que fomente la continencia y unos argumentos que apoyen su ejecución.
Tenga presente, entre esos argumentos, su filosofía como enfermera y sus ideas sobre el cuidado a los
ancianos.
2. Se ha visto involucrado en un accidente de tráfico y se despierta en la UCI con una sujeción en ambos
brazos. Comente las emociones que ha experimentado. ¿Qué le pediría al personal de enfermería que le
dijera o le hiciera?
3. Lleva puesto un pantalón protector durante las 24 horas del día y visita el baño cada 2 horas durante el
día. ¿Cómo influye esta experiencia en su actividad y en su humor? Hay otra persona que le ha invitado
a comer. ¿Qué ha sido lo que más le ha gustado de este encuentro (la persona con quien habló, los temas
de la conversación)? ¿Qué tal cree que ha comido? ¿Eran otras cosas las que acostumbraba a comer, o era
distinta la cantidad de alimentos y de líquidos que consumió?
Glosario
Ansiedad generalizada (GAD). Consiste en un temor excesivo
y persistente, con fluctuación intensa, ciertos síntomas
como inquietud, irritabilidad, trastornos del sueño, fatiga y
deterioro de la concentración.
Apnea del sueño. Sueño que se caracteriza por interrupciones de
la respiración.
Caídas. Incidentes en los que una persona se derrumba
involuntariamente y toca el suelo o un plano más inferior.
Caídas recidivantes. Más de dos caídas en un plazo de seis meses.
Continencia dependiente. Exige la ayuda (material, el auxilio,
las señales o la supervisión) de otra persona para mantener la
continencia.
Continencia independiente. Se basa en la capacidad del propio
individuo que no necesita la ayuda de nadie.
Continencia parcial. La continencia se mantiene algunas veces,
pero no siempre, con la ayuda de un cuidador.
Continencia social. La continencia urinaria no se consigue, pero
se evita el goteo de orina para mantener la dignidad y la
comodidad.
Deglución. Paso del líquido o de bolo de alimento desde la boca
al estómago, a través de la faringe y el esófago.
Delirio. Consiste en un trastorno de la consciencia, de la
capacidad cognoscitiva o de la percepción que se desarrolla
lentamente, fluctúa a lo largo del día y es consecuencia de un
proceso patológico o de alguna medicación.
Demencia. Grupo de síntomas que acompañan a una enfermedad
y se manifiestan por pérdida de la memoria, desorientación,
cambios del humor o de la personalidad y dificultades para
el pensamiento abstracto, la ejecución de tareas y empleo del
lenguaje.
Depresión. Trastorno que genera cambios del humor y del
estado afectivo que consisten en tristeza, desesperanza, visión
pesimista o melancólica, que dura la mayor parte del día y
que se acompaña de desinterés por las actividades placenteras.
Diario de las micciones. Es un registro diario de la hora y el
volumen de los líquidos ingeridos, de las micciones y de los
episodios de incontinencia asociados a las actividades.
Disfagia. Dificultades para deglutir.
Efectos secundarios de los fármacos. Reacción nociva causada
por una sustancia, de carácter indeseable, involuntaria o
inesperada a las dosis aconsejadas.
Entrenamiento de la vejiga. Se basa en proporcionar a los
pacientes los métodos necesarios para demorar la micción,
suprimir el apremio y conseguir intervalos más normales
entre las micciones.
Error de medicación. Tomar una medicina equivocada o una
dosis incorrecta en un momento inadecuado o con una
finalidad desacertada.
Escala de Braden para evaluar el riesgo de aparición de
úlceras de decúbito. Método que sirve para determinar el
riesgo de aparición de úlceras por decúbito.
Escala de curación de las úlceras por decúbito. Método que
sirve para registrar la curación de las úlceras por decúbito o la
eficacia del tratamiento.
Factores extrínsecos del riesgo de caídas. Peligros y
problemas ambientales que provocan o favorecen las caídas.
Factores de riesgo intrínsecos de las caídas. Cambios
asociados al envejecimiento y al funcionamiento físico
necesario para mantener el equilibrio.
Farmacocinética. La absorción, distribución, metabolismo y
excreción de un fármaco, o «lo que el organismo hace con los
fármacos».
Farmacodinámica. Interacciones bioquímicas o fisiológicas de
los fármacos, o «lo que los fármacos hacen en el organismo».
Incontinencia consolidada. Incontinencia muy antigua o que
persiste a pesar de haber resuelto las causas inmediatas de la
misma.
Incontinencia transitoria. Incontinencia debida a un problema
agudo que una vez tratado satisfactoriamente consigue que
desaparezca la IU.
Incontinencia urinaria (IU). Escape involuntario de la orina.
Incontinencia urinaria de apremio. Se acompaña de un deseo
intenso y brusco de orinar, de la imposibilidad de suprimir el
escape de la orina antes de llegar al baño.
Bibliografía
Incontinencia urinaria de esfuerzo. Pérdida involuntaria de
la orina cuando se realizan movimientos que aumentan la
presión abdominal, como levantarse, toser o estornudar.
Incontinencia urinaria funcional. Es debida a factores
externos que afectan al tracto urinario inferior, como el
deterioro cognoscitivo, la incapacidad física y las dificultades
ambientales.
Incontinencia urinaria mixta. Es la coincidencia en el tiempo
de síntomas de incontinencia de apremio y de incontinencia
de esfuerzo.
Incontinencia urinaria por rebosamiento. Pérdida de orina
que ocurre cuando hay distensión excesiva de la vejiga.
Incumplimiento. Alude a una persona que no desea cumplir
o seguir las instrucciones que se le han dado sobre una
medicación o un tratamiento.
Insomnio. Dificultad para quedarse dormido o seguir durmiendo.
Interacciones medicamentosas. Una interacción que ocurre
cuando se toman dos o más fármacos al mismo tiempo.
Micción instigada. Una medida que se programa para que una
persona reconozca y actúe eficazmente sobre la sensación que
indica la necesidad de orinar.
Movimientos oculares no rápidos (NREM) del sueño. Parte
del ciclo del sueño caracterizado por movimientos oculares no
rápidos.
Movimientos oculares rápidos (REM) del sueño. Parte del
ciclo del sueño caracterizado por movimientos oculares
rápidos.
435
Nicturia. Despertarse más de una vez por la noche para orinar.
Pánico. Se caracteriza por una excitación vegetativa que produce
bradicardia, dificultad para respirar, sudoración, mareos,
temblores e intensa debilidad.
Polifarmacia. El hecho de tomar muchos fármacos
simultáneamente.
Rehabilitación de los músculos pelvianos. Es un programa de
ejercicios dirigidos a aumentar la fuerza, el tono y el control
de los músculos del suelo de la pelvis, ayuda a una persona
a controlar voluntariamente el flujo urinario y a suprimir el
apremio para orinar.
Síndrome de las piernas inquietas. Trastorno periódico de una
persona que sufre movimientos bruscos e involuntarios de las
piernas durante el sueño.
Sujeción física. Cualquier dispositivo físico o mecánico que
sujeta mecánicamente a un paciente con el fin de controlar su
actividad física.
Sujeción con sustancias químicas. Empleo de psicofármacos
para tener cómodamente controlado a un paciente que no
necesita tratamiento de sus síntomas.
Técnicas de supresión de la urgencia/apremio. Métodos que
ayudan a controlar las contracciones de la vejiga urinaria
y que, por tanto, minimizan o resuelven la urgencia para
orinar.
Ulcera de decúbito. Lesión causada por una compresión
constante que magulla profundamente los tejidos
subyacentes.
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Wyman, J. F., Choi, S. C., Harkins, S. W., Wilson, M. S., &
Fantl, J. A. (1988). The urinary diary in evaluation of
incontinent women: a test–retest analysis. Obstetrics and
Gynecology, 71(6), 812–817.
Wyman, J., Harkins, S. W., Choi, S. C., Taylor, J. R., & Fantl,
A. (1987). Psychosocial impact of urinary incontinence in
women. Obstetrics and Gynecology, 70(1), 378–381.
Wyman, J. F. (1994a). Level 3: Comprehensive assessment and
management of urinary incontinence by continence nurse
specialists. Nurse Practitioner Forum, 5(3), 177–185.
Wyman, J. F. (1994b). The psychiatric and emotional impact of
female pelvic floor dysfunction. Current Opinion in Obstetrics
and Gynecology, 6, 336–339.
Sección
6
Tecnología de la
información y la
asistencia sanitaria
(Competencias 16, 17)
Capítulo 13
Empleo de ayuda
tecnológica para fomentar
la calidad de vida
de las personas mayores
Empleo de ayuda
tecnológica para
fomentar la calidad de
vida de las personas
mayores
Capítulo 13
Linda L. Pierce, PhD,
RN, CNS, CRRN,
FAHA
Victoria Steiner, PhD
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Identificar la ayuda tecnológica para las personas mayores y los métodos de enseñanza de su
empleo.
2. Reconocer las aplicaciones frecuentes de la ayuda tecnológica para mejorar el funcionamiento,
la independencia y la seguridad de los mayores.
3. Describir los métodos de ayuda tecnológica a través de Internet y de la Red, como las
actividades de aprendizaje, la información sanitaria y los servicios de asistencia, que se pueden
emplear para atender a las personas mayores y sus familias, junto con las estrategias de
enseñanza de su uso.
4. Explicar las nuevas ayudas tecnológicas del futuro.
TÉRMINOS CLAVE
r
r
r
r
r
"QBSBUPEFBZVEB
"ZVEBUFDOPMÓHJDB
$POUSPMFTBNCJFOUBMFT
&OGFSNFSÎBJOGPSNÃUJDB
*OUFSOFU
r .ÊUPEPTQBSBNFKPSBSMBDPNVOJDBDJÓOZ
alternativos
r 4JTUFNBTEFSFTQVFTUBEFFNFSHFODJB
r World Wide Web
El siglo actual refleja un momento de cambio en el ámbito de la enfermería y en la manera que sus profesionales
proporcionan la asistencia sanitaria a la población de más
de 65 años. Los estadounidenses viven más tiempo, y en
el año 2030, esta cohorte habrá aumentado desde casi
30 millones en la década de 1990 a más de 70 millones
(Oficina del censo estadounidense, 2004). La mayoría
de estas personas espera disfrutar de una vida activa en
la sociedad hasta bien entrados en la década de los 70
años. Cada década de la vida que supera los 65 años se
acompaña de enfermedades agudas y situaciones crónicas, así como de un aumento de la discapacidad (CDC,
2004). Los profesionales de enfermería que cuidan de las
personas mayores deben recomendar y utilizar los nuevos
443
444 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
métodos de prestación de cuidados que fomenten la calidad de vida de este sector de población. El objetivo de
ese capítulo es ofrecer información sobre la integración
de los cuidados de enfermería con la ayuda tecnológica
que apoya la asistencia sanitaria a los mayores, así como
describir las tecnologías futuras.
Introducción a la ayuda
tecnológica
Esta población creciente de personas mayores cambiará
muchos aspectos de la asistencia sanitaria. Uno de los
cambios será el aumento del número de personas con
discapacidad. A medida que las personas envejecen o adquieren una discapacidad, los cambios físicos y mentales
pueden influir en su capacidad para vivir independiente
y productivamente, como sería su deseo. Una disminución o pérdida de vigor, equilibrio, agudeza visual
o auditiva, de procesamiento cognitivo, o de memoria,
o de todo ello, puede afectar a la manera en que son
capaces de funcionar en su hogar.
Los aparatos de ayuda tecnológica son sistemas de ayuda
mecánica que sustituyen o aumentan la función de alguna
capacidad física o mental, que está deteriorada (Kelker,
1997). El término ayuda tecnológica comprende a un amplio
espectro de aparatos, desde «baja tecnología» (p. ej., lápiz
Grip, férulas, estabilizadores de papel), a «alta tecnología»
(p. ej., ordenador, sintetizador de voz, lector de Braille).
Estos aparatos incluyen todo el espectro de herramientas y
equipo de apoyo, desde cucharas adaptadas a sillas de ruedas
y sistemas informáticos para controlar el ambiente.
Al ser un medio de ayuda para vivir, el principal
objetivo de estas técnicas es cubrir el espacio que surge
entre el deterioro de las capacidades de un individuo y
las demandas ambientales domésticas y sociales que no
se han modificado (Gitlin, 1998). El uso de aparatos
de ayuda puede permitir un funcionamiento independiente, aumentar la seguridad, reducir el riesgo de lesiones, mejorar el equilibrio y la movilidad, aumentar
la comunicación, y limitar las complicaciones de una
enfermedad o discapacidad. Estos aparatos están destinados no sólo a personas discapacitadas o con limitaciones funcionales. Pueden servir de ayuda a individuos
que están envejeciendo permitiendo beneficiarse de su
uso para fomentar la seguridad y reducir el riesgo de
lesiones, también a personas que están manifestando
los cambios asociados al envejecimiento o un deterioro
funcional, y que pueden beneficiarse del uso de equipos
y de aparatos que les permite desempeñar sus funciones,
independientemente, para evitar la discapacidad.
Norburn y cols. (1995) han observado que un gran
número de personas mayores practica alguna forma de
autocuidado, incluso en ausencia de una discapacidad
descrita. Su estudio comprobó «el grado de utilización
de estrategias de afrontamiento del autocuidado, definidas como modificaciones del medio o de la conducta y
equipos o aparatos especiales, por las personas mayores
en todos los grados de funcionamiento, para mantener
una vida social viable e independiente sin tener que ser
ingresados en una residencia o centro especial» (pág.
S.101). Más del 75 % de los individuos habían efectuado cambios conductuales en sus hábitos diarios (p. ej.,
hacer las cosas más despacio) durante el año anterior al
estudio. Casi el 42 % manifestó que utilizaba aparatos
de ayuda y casi un tercio había modificado su entorno
doméstico.
Uso de los aparatos de ayuda
La vida en el propio hogar puede ser más fácil si se
utilizan aparatos de ayuda. El aumento de la independencia que proporciona el uso de estos aparatos a
las personas mayores provoca, a veces, finalmente, que
puedan permanecer en sus hogares durante más tiempo
y reducir los problemas de seguridad. Muchos de estos
aparatos son económicos y fáciles de obtener, pero la
información de la que dispone la población general sobre
ellos es insuficiente. En consecuencia, las personas que
envejecen o tienen alguna discapacidad puede que no
disfruten de una vida totalmente plena.
No hay pruebas que demuestren que las personas
mayores utilicen la ayuda tecnológica en menor grado
que los adultos más jóvenes, pero se desconoce si hay
mayor rechazo entre los mayores al uso de métodos de
alta tecnología frente a los de baja. Actualmente, existen
varios programas de investigación y de servicios para
evaluar la voluntad de las personas mayores de emplear
la alta tecnología, como sistemas informatizados para
mejorar su comunicación e integración social, y cambios
en el hogar para aumentar la seguridad y la funcionalidad del sujeto (Gitlin y Schemm, 1996).
La probabilidad de participar en prácticas de autocuidado y el tipo de estrategia empleada varía según el
grado de deterioro. Las personas mayores con un grado
moderado de deterioro confían más en un equipo y en
aparatos especiales de ayuda, mientras que las personas
con problemas funcionales leves suelen cambiar su conducta (Norburn y cols., 1995). «Es importante destacar
la observación constante de que el uso de estos aparatos
tiene un resultado doble: al mismo tiempo que favorece
la independencia, parece que también aumenta las in-
Introducción a la ayuda tecnológica
quietudes por el estigma social, los sentimientos de turbación, y temas relacionados con la identidad personal y
la autodefinición» (Gitlin, 1998, pág. 154). No existe
estigma social cuando los niños emplean un material o
instrumentos adecuados a su desarrollo (p. ej., lápices
gruesos de colores); entonces, ¿por qué el empleo de
estos útiles por las personas mayores se considera una
respuesta a una discapacidad (p. ej., uso de bolígrafos
anchos del Dr. Grip)?
Mann, Hurren y Tomita (1993) han estudiado el
uso de aparatos de ayuda mediante una entrevista a 157
personas mayores residentes en sus hogares. Sin embargo, no seleccionaron aleatoriamente a los participantes
del estudio sino que eligieron a personas que recibían
estos servicios actual o recientemente de un organismo
especializado, hospital o residencia para ancianos. Los
investigadores utilizaron la definición de aparato de
ayuda que ofrece la Ley de 1988 de Ayuda Tecnológica
para Individuos con Discapacidades: «Cualquier objeto,
pieza de equipo o sistema, ya sea adquirido comercialmente en una tienda, modificado o adaptado, que se
emplea para aumentar, mantener o mejorar las capacidades funcionales de los individuos con discapacidades» (Congreso de Estados Unidos, 1988). Los autores
comprobaron que las personas poseían una media de
13.7 aparatos y empleaban 10.8 de ellos. Las personas
mayores con diversos tipos de deterioro, entre otros el
físico, utilizaban el mayor número de aparatos. También,
los individuos expresaron la necesidad de disponer de
otros equipos y aparatos.
Otro estudio realizado por Mann, Hurren y Tomita
(1995) examinó la necesidad y el uso actual de aparatos
de ayuda por parte de personas mayores con artritis residentes en su hogar. Se dividieron en grupos de artritis
moderada o grave, de acuerdo con la influencia de esta
enfermedad en sus actividades. Las personas del grupo
de artritis grave manifestaron un grado mayor de dolor
y una menor independencia en las actividades de autocuidado, que los sujetos del grupo moderado. Ambos
grupos informaron que utilizaban un gran número de
aparatos de ayuda (casi 10 por persona) y manifestaron la
necesidad de otros aparatos, por ejemplo, para alcanzar
objetos, amplificadores, abridores de jarras, para asir jarras y audífonos. Generalmente, se observó un grado alto
de satisfacción con los equipos y aparatos de ayuda.
Más recientemente, Kraskowsky y Finlayson (2001)
han informado del uso del 47 al 82 % de los equipos
y aparatos prescritos. Mann, Goodall, Justiss y Tomita (2002) han comprobado que los participantes de su
estudio poseían una media de 14.2 aparatos de ayuda,
utilizaban el 84.8 % de los aparatos y mostraban satis-
445
facción con el 84.2 % de los aparatos que poseían. Mann,
Llanes, Justiss y Tomita (2004) estudiaron el valor de
estos equipos para las personas mayores, mediante entrevistas a 1016 personas de este grupo de población,
de salud frágil y residentes en sus hogares, en el oeste
de Nueva York y el norte de Florida; específicamente,
les preguntaron qué aparato consideraban el más importante y por qué. Aunque la «importancia» es un
término general, se refiere a la percepción de «utilidad» y a la influencia en la capacidad para desempeñar
las tareas y participar en las actividades. Sin tener en
cuenta el número de usuarios, los cinco medios de ayuda
más principales fueron las gafas, el bastón, la silla de
ruedas, el andador y el teléfono. Teniendo en cuenta
el número de usuarios, los cinco medios de ayuda más
importantes fueron el tanque de oxígeno, la dentadura
postiza, el retrete elevado «3 en 1», el ordenador y la
silla de ruedas.
Mann, Ottenbacher, Frass, Tomita y Granger (1999)
estudiaron la eficacia de los aparatos de ayuda y las
modificaciones ambientales para mantener la independencia y reducir el coste de asistencia en el hogar.
Cien individuos de edad avanzada con salud frágil, que
recibían desde hacía poco asistencia sanitaria en su hogar, se agruparon aleatoriamente en sendos grupos de
tratamiento o de control. Los individuos del grupo de
tratamiento recibieron una valoración funcional, doméstica y cualquier tipo de aparato o equipo de ayuda e
intervenciones ambientales necesarias. El grupo control
recibió los servicios de asistencia habituales. Las personas mayores frágiles de este estudio experimentaron un
deterioro funcional con el tiempo, pero el grupo control
lo hizo de manera más notable. El coste asociado a la
hospitalización y la permanencia en residencias para
ancianos fue tres veces superior en el grupo control.
Este estudio aleatorio con control proporcionó pruebas
sólidas de que el uso de equipos adecuados y necesarios
puede disminuir el deterioro funcional y reducir los
costes sanitarios.
Tomando como base la bibliografía, se pueden extraer
varias conclusiones. Aunque los estudios han demostrado distintos resultados, una observación constante es que
las personas mayores están dispuestas a utilizar aparatos
de ayuda. También, hay estudios que demuestran que,
probablemente, algunas personas, especialmente, las
que tienen menos deterioro funcional, cambiarían sus
conductas antes de utilizar equipos o aparatos de ayuda.
Desgraciadamente, la definición de los aparatos de ayuda
varía según el estudio, así como las características de las
personas analizadas. Por ejemplo, Mann y cols. suelen
escoger para su estudio personas mayores con deterioro
446 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
funcional o en riesgo de necesitar aparatos de ayuda. Sin
embargo, independientemente del estudio, los investigadores han afirmado que las personas mayores carecen
de la información suficiente sobre la ayuda tecnológica
que podría mejorar su calidad de vida.
Educación sobre el uso de la ayuda
tecnológica
El empleo de la ayuda tecnológica es un tipo de conducta
sanitaria entre las personas mayores para mantener su
independencia y poder vivir en su hogar. Desde el punto
de vista de la economía de salud nacional y la calidad
de vida de las personas mayores y sus cuidadores, es
importante conocer las personas que no la emplean y
los motivos para ello. Este tipo de tecnología ofrece la
posibilidad de aumentar la independencia y la calidad
de vida de los mayores y de reducir el coste sanitario.
Un estudio de Mann, Goodall, Justiss y Tomita (2002)
trató de identificar los tipos de equipos y aparatos que
con mayor frecuencia no se empleaban, y los motivos
de las personas mayores para no utilizarlos. Teniendo
en cuenta el estudio sobre análisis de usuarios de edad
avanzada del Centro de investigación de ingeniería de
rehabilitación, 1056 individuos informaron del uso o
la falta de uso de ayuda tecnológica. De estas personas,
873 identificaron razones para no utilizarlos o mostrar
insatisfacción con algunos aparatos. Se agruparon en
categorías en función del tipo de deterioro funcional que
presentasen (auditivo, visual, cognitivo y osteomuscular
o neuromotor). Los participantes del estudio poseían el
mayor número de aparatos en la categoría osteomuscular o neuromotora, como el bastón. Los equipos en la
categoría de deterioro auditivo fueron valorados por los
participantes con el grado más bajo de satisfacción. Casi
la mitad de las razones mencionadas para no utilizar
algún aparato se relacionaba con la percepción de falta
de necesidad.
El objetivo de un estudio de Tomita, Mann, Frass
y Stanton (2004) fue identificar los indicadores de uso
de los aparatos de ayuda en caso de deterioro físico, en
personas mayores con buen funcionamiento cognitivo,
frágiles y residentes en su hogar. Los entrevistadores
que visitaron el hogar de los participantes identificaron
los equipos y aparatos utilizados. Las personas mayores
blancas que vivían solas en el sur de los EE.UU., con
discapacidad física, que toman más medicamentos y
están menos deprimidas, tienen tendencia a emplear
más aparatos de ayuda para afrontar el deterioro físico, que las personas mayores de otro grupo étnico, que
viven con alguna persona en el norte de los EE.UU.,
que sufren una discapacidad física de menor intensidad,
toman menos medicamentos y están más deprimidos.
Entre todas las variables, la discapacidad física fue el
indicador más importante de uso. De manera coherente con los resultados de estudios anteriores, se observó
que los ingresos, la educación y el estado conyugal no
estaban asociados al uso de esta ayuda. Además, la edad
y el género no eran factores importantes.
Kraskowsky y Finlayson (2001) compararon 14 estudios de factores que influían en el uso de aparatos de
ayuda por parte de personas mayores. Estos investigadores observaron que su empleo disminuía con el tiempo.
La principal razón de ello fue la falta de adecuación entre
la persona y su medio. Se propuso una serie de factores
para valorar, al prescribir la ayuda tecnológica a este
grupo de población, como los factores personales (paciente), la adecuación del equipo o aparato al ambiente
del paciente y factores asociados a la intervención. La
creación de una expectativa positiva ante el uso de algún
aparato o equipo, cuando se introduce, puede influir en
el paciente. Saber lo que se puede esperar en el ambiente
del paciente al prescribir la ayuda, a veces influye en su
adaptación al medio. Aumentar la frecuencia y la duración de la educación sobre el uso de este tipo de ayudas
puede influir positivamente en su empleo.
Una evaluación rigurosa de las personas mayores es
un paso importante para comprobar su necesidad de
ayuda tecnológica, para mejorar y mantener la independencia y la calidad de vida (Kraskowsky y Finlayson,
2001). La evaluación puede realizarse durante los cuidados agudos, la rehabilitación en régimen de ingreso,
la asistencia a domicilio o las consultas extrahospitalarias (Roelands, Van Oost, Depoorter y Buysse, 2002),
por cualquier miembro del equipo interdisciplinario
(es decir, profesional de enfermería o medicina, fisioterapeuta, dietista o asistente social). Normalmente,
un ergoterapeuta determina si el equipo es adecuado
para las personas mayores y su ambiente; les instruye
así como a sus cuidadores en el uso y el cuidado de los
aparatos de ayuda. Sin embargo, todos los miembros
del equipo tienen la responsabilidad de la evaluación y
su seguimiento, cuando sea necesario. Es esencial que
exista una adecuación correcta entre la capacidad del
individuo, las demandas de su medio, y cada pieza del
equipo o aparato, para que el desempeño de su función
sea satisfactorio.
Normalmente, estos aparatos de ayuda suelen introducirse en primer lugar en el ámbito hospitalario, en las
consultas externas o durante la asistencia a domicilio,
principalmente, para aumentar la independencia en el
autocuidado. Durante la rehabilitación en régimen de
Aplicaciones frecuentes de la ayuda tecnológica
ingreso, una persona mayor recibirá una media de ocho
piezas de equipo o aparatos, para usar en su hogar y así
poder moverse, vestirse, sentarse, bañarse, acicalarse y
comer. Las personas que viven en su hogar y manifiestan
algún deterioro funcional, informan que utilizan una
media de 14 piezas de equipo o aparatos en su hogar,
especialmente, relacionados con la audición y la vista
(Gitlin y Schemm, 1996). Al disminuir el período de
las estancias hospitalarias y la duración de las sesiones
de ergoterapia y fisioterapia, la necesidad de enseñar
eficaz y eficientemente el empleo de la ayuda tecnológica es cada vez más importante para el profesional de
enfermería. La enseñanza del uso de esta ayuda a una
persona mayor no debe limitarse sólo a este individuo,
sino también a los cuidadores y otros familiares. La
educación debe ser sensible a cualquier factor físico,
cognitivo, psicológico y ambiental, que pueda afectar
a la persona mayor. Al introducir la ayuda tecnológica
en esta población y su enseñanza, se pueden emplear
varias pautas (recuadro 13-1).
Aplicaciones frecuentes
de la ayuda tecnológica
Las aplicaciones de ayuda tecnológica más frecuentes
son según Kelker, 1997: 1) postura y movilidad, 2)
acceso y control ambiental, 3) autocuidado, 4) deterioro
sensorial, 5) interacción social y actividades recreativas
y 6) tecnología informática.
Postura y movilidad
Las personas mayores pueden necesitar ayuda para mantener la postura al sentarse, de manera que participen
eficazmente en actividades y se relacionen con los demás. Generalmente, los profesionales de enfermería o
los fisioterapeutas intentan que el paciente adopte una
postura recta, y que mire hacia delante, mediante el
uso de almohadas, sillas estructuradas, correas, apoyos
o medios de sujeción para mantener el cuerpo estable y
cómodo (Kelker, 1997). Algunos ejemplos de equipos
empleados para lograr una postura adecuada son andadores, sillas con sujeción, módulos acolchados para
insertar en sillas, silla de ruedas, correas, métodos de
sujeción y ayudas para permanecer de pie.
Por el contrario, las personas mayores cuyo deterioro físico limite su movilidad pueden necesitar un
aparato para ayudarles a desplazarse o participar en las
actividades. Entre los sistemas de movilidad se incluyen
andadores autodirigidos, sillas de ruedas manuales o con
447
Recuadro 13-1 Pautas para introducir la
tecnología y enseñar su uso a las personas
mayores
r &MVTPEFMBUFDOPMPHÎBEFCFQFSDJCJSTFDPNP
necesario e importante, y estar ligado al estilo de
vida de la persona.
r 6OBBDUJUVEEFDBVUFMBFJODSFEVMJEBEQVFEFTFS
un obstáculo para aceptar la nueva tecnología y
debe tenerse en cuenta al crear el ambiente de
aprendizaje.
r 4FEFCFDPODFEFSUJFNQPTVGJDJFOUFZPGSFDFS
sesiones breves repetidas.
r )BZRVFTVCSBZBSMBBQMJDBDJÓOQSÃDUJDBEFM
aparato, más que sus características técnicas.
r 4ÓMPEFCFOFYQPOFSTFIFDIPTTFMFDUJWPTZDFOUSBMFT
r -BTSFHMBTOFNPUÊDOJDBTZDMBWFTBGFDUBSÃO
favorablemente a la autoeficacia, al manipular los
nuevos productos.
r -BTTFTJPOFTEFGPSNBDJÓOTFPGSFDFSÃOFOFMIPHBS
o espacios naturales de encuentro de las personas
mayores.
r &MJOTUSVDUPSEFCFTFSCJFODPOPDJEPQPSMBT
personas mayores o presentarse adecuadamente
antes de la sesión.
r -BTBDUJUVEFTEFMPTJOTUSVDUPSFTIBDJBMBTQFSTPOBT
mayores deben ser positivas y realistas.
Fuente: Idaho Assistive Technology Project (1995).
Assistive technology and older adults. Information
Sheet #25.
motor y vehículos recreativos con motor, como bicicletas
y patinetes a motor.
Acceso y control ambiental
El acceso a los centros comerciales, empresas, colegios,
centros recreativos y medios de transporte es posible
gracias a las modificaciones tecnológicas. Este tipo de
medios incluye cambios en los edificios, habitaciones
u otras instalaciones para permitir a las personas con
discapacidad física utilizar las rampas y los sistemas para
abrir las puertas para poder entrar; a los individuos con
discapacidad visual seguir las instrucciones de Braille
para poder desplazarse con mayor libertad dentro de un
centro, y que las personas de baja estatura o que utilizan
una silla de ruedas alcancen los teléfonos públicos o los
ascensores (Kelker, 1997).
448 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
Una vez dentro del edificio, existen varios tipos de
controles ambientales, como interruptores de control remoto y adaptaciones especiales de interruptores de apagado y encendido para facilitar su acceso (p. ej., fijación
con velcro, punteros), que pueden fomentar el uso de estos
medios por las personas mayores. Hay brazos robóticos
y otros sistemas de control ambiental que encienden y
apagan la luz, abren puertas y ponen en funcionamiento
los aparatos. El sistema X-10 es un medio electrónico de
control ambiental que permite a las personas controlar
la iluminación, la calefacción y el aire acondicionado, así
como cualquier pieza de equipo eléctrico, como persianas,
la puerta del garaje y la puerta principal. La instalación
básica es muy fácil para las lámparas y los aparatos con
enchufe. Los requisitos mínimos son una unidad control
y un módulo control. No es necesario utilizar cableado.
En primer lugar, se enchufa la unidad control, luego se
enchufa la lámpara que se quiere controlar a un módulo,
que, finalmente, se enchufa a la red. Existen varios tipos
de módulos e interruptores disponibles para sustituir a
los de pared (X-10, 2005).
Autocuidado
Los aparatos de ayuda para el autocuidado comprenden
objetos como robots, aparatos eléctricos para dar de comer, cubiertos adaptados, retretes especiales y medios
de ayuda para cepillarse los dientes, lavarse, vestirse y
acicalarse. Un sistema de respuesta a una emergencia
puede aumentar la seguridad de una persona que precisa
ayuda en las actividades de autocuidado. En este sentido, el método más frecuente es el sistema telefónico
de respuesta, que consiste en que el usuario lleva un
pequeño botón en un collar o una pulsera, y dispone de
un comunicador en su hogar que está conectado a la línea
telefónica del hospital (Mihailidis y Lee, 2003). En caso
de una emergencia, el usuario presiona el botón, que
está conectado a un centro de respuesta a emergencias,
que prepara la ayuda adecuada, como llamar al personal
de primeros auxilios o a un familiar.
También se han desarrollado aparatos de control
sanitario remoto que cuantifican y controlan varios parámetros fisiológicos, como el pulso, la temperatura
cutánea y la presión arterial (Mihailidis y Lee, 2003).
Estos sistemas se observan con menos frecuencia en los
hogares, pero su demanda está creciendo a pesar de sus
limitaciones; su utilización exige que el usuario lleve
constantemente el aparato y controle manualmente los
parámetros e introduzca los datos en el sistema, que
luego se transmiten automáticamente a la estación de
evaluación y el servicio de urgencia.
Muchos de los sistemas de respuesta telefónica y
de los sistemas de control fisiológico son inadecuados,
molestos y difíciles de manejar para una persona mayor. Estos sistemas exigen un esfuerzo por parte del
usuario, a veces, un período de formación largo para
que la persona aprenda a utilizar las normas precisas
y son inútiles en situaciones de urgencia grave, como
en un ictus (Mihailidis y Lee, 2003). Por ello, se están
desarrollando nuevos sistemas que no necesitan que el
usuario los manipule, y que utilizan medidas no fisiológicas para comprobar los parámetros sanitarios. Los
estudios demuestran que la disminución de la capacidad
de una persona mayor para completar las actividades de
la vida diaria (AVD) es un indicador fuerte de deterioro
de la salud y puede aumentar la probabilidad de que se
produzcan situaciones de urgencia (Mihailidis y Lee).
Algunos investigadores están desarrollando sistemas que
pueden controlar las AVD en el hogar. Estos sistemas
utilizan interruptores sencillos, sensores y transductores
localizados en varios lugares del ambiente del usuario,
y unidos a varios objetos para detectar las tareas que se
han completado.
Deterioro sensorial
Las personas mayores pueden experimentar un deterioro
en el habla, la audición o la vista. Entre 2 y 2.5 millones
de estadounidenses manifiestan trastornos en la comunicación demasiado graves para permitirles satisfacer
sus necesidades de comunicación diaria, mediante el
habla natural y la escritura (National Institutes of Health
[NIH], 2000). El término métodos para mejorar la
comunicación y alternativos se refiere a todas las formas de comunicación que aumenten o complementen el
habla y la escritura, ya sea temporal o permanentemente.
Estos métodos pueden, tanto mejorar (aumentar) como
sustituir (alternativos) a las formas convencionales de
expresión, en personas que no pueden comunicarse por
medio del habla, la escritura o los gestos. Estos aparatos ofrecen medios de visualización dinámica (p. ej.,
pantallas electrónicas que cambian con los datos que
introduzca el usuario), habla sintetizada (generada por
ordenador) y digitalizada (grabada) y accesibles a través
de diversas modalidades, como mediante el toque de
la pantalla, del teclado y por medio de punteros láser
(Dickerson, Stone, Panchura y Usiak, 2002).
El objetivo de estos métodos es estimular y apoyar
el desarrollo de la competencia de la comunicación, de
manera que las personas puedan participar lo más plenamente posible en el ambiente doméstico y social, y
mejorar la eficacia y el uso de las ayudas para la comu-
Aplicaciones frecuentes de la ayuda tecnológica
nicación. La selección de los métodos de comunicación
que sean mejores para un individuo no es tan sencilla
como seguir la prescripción de unas gafas (American
Speech-Language-Hearing Association [ASLHA], 1997). El
lenguaje es complejo y los individuos aprenden a utilizarlo cada día. De hecho, el desarrollo del mejor sistema
de comunicación para una persona con un problema
grave del habla y del lenguaje requiere la evaluación
de muchos especialistas (ASLHA) y, posiblemente, no
trabajen en el mismo edificio ni en la misma ciudad.
Puede ser necesario crear tablones de comunicación,
utilizando dibujos para representar las palabras. Hay que
seleccionar un vocabulario para satisfacer las necesidades
de un amplio espectro de trastornos de la comunicación.
Hay que pedir los equipos y pagarlos. Puede ser necesario contactar con los responsables del pago de los planes
sanitarios u otros terceros.
Y una vez que todas las partes del plan de comunicación estén colocadas, el usuario debe aprender a manejar
cada parte del sistema eficaz y eficientemente. Los profesionales (p. ej., de enfermería, fisioterapeutas) tienen
que ayudar al usuario y a sus compañeros a aprender
diversas aptitudes y estrategias, que pueden incluir el
significado de algunas formas con la mano y la manera
de hacerlas; iniciar y detener una pieza de un equipo
electrónico en una palabra o dibujo determinado; maneras de captar la atención de una persona; maneras de
ayudar al compañero de la comunicación a comprender
un mensaje y aumentar la frecuencia de comunicación
(ASLHA, 1997). Sin esfuerzo por parte del usuario, la
ayuda profesional, la práctica continua y el apoyo de
amigos, familiares y compañeros, las esperanzas de los
medios para mejorar la comunicación pueden quedar
frustradas.
En la mayoría de las ocasiones, se espera que las
personas aprendan a través de la escucha. El deterioro
auditivo puede interferir con el habla, la lectura y la
capacidad para seguir instrucciones en una persona de
edad avanzada. Entre los aparatos de ayuda para personas
con problemas auditivos se incluyen los audífonos, las
unidades personales FM, ear Phonic, o televisión con
programación para sordos, con subtítulos.
La vista es también un modo de aprendizaje importante. Los métodos generales para ayudar a las personas
con problemas visuales son aumentar el contraste, el
tamaño de los estímulos y utilizar modelos táctiles y
auditivos. Entre los aparatos que ayudan a las personas
con estos problemas se incluyen lectores de pantalla,
aumentadores de pantalla, amplificadores, libros de
letra grande, Braille, cajas ligeras, materiales de alto
contraste y escáneres.
449
Recuadro 13-2 Lista de recursos
Tecnología de adaptación y ayuda
www.rehabtool.com
Departamento sobre el envejecimiento, www.aoa.gov
Asociación de personas jubiladas,
www.aarp.org
Juegos que estimulan el cerebro y puzzles,
http://brainbashers.com
CataList, lista oficial de LISTSERV,
www.lsoft.com/lists/listref.html
ElderWeb, www.elderweb.com
Postales de felicitación gratis,
www.123greetings.com
Buscador de temas de salud (Healthfinder),
www.healthfinder.com
Aprender la red, www.learnthenet.com
Medicare, www.medicare.gov
Asociación nacional de agencias locales sobre
envejecimiento, www.n4a.org
Biblioteca nacional estadounidense de medicina,
www.nlm.nih.gov
Red para personas mayores,
www.seniornet.org
Interacción social y actividades de ocio
Las personas mayores siguen queriendo divertirse y
relacionarse socialmente con los demás. La ayuda tecnológica puede ayudarles a participar en todo tipo de
actividades recreativas con las que puedan relacionarse
con amigos (Kelker, 1997). Algunas actividades recreativas adaptadas incluyen dibujo por ordenador, juegos
de ordenador, simulaciones por ordenador, pintar con
varillas de cabeza o de boca y puzzles adaptados.
Ayuda tecnológica informática
Algunas personas mayores pueden necesitar aparatos especiales que ofrecen acceso a los ordenadores. Mediante
movimientos anatómicos controlados, como guiñar un
ojo, movimientos de la cabeza o el cuello, o de la boca
se puede poner en funcionamiento un equipo que proporcione acceso a un ordenador. Después de determinar
un lugar anatómico controlable, se puede decir qué tipo
de aparatos se introducen, como interruptores, teclados
alternativos, ratón, trackball, pantalla táctil, reconocimiento del habla y punteros de cabeza (Kelker, 1997).
Los ordenadores son una clase importante de ayuda
tecnológica porque abren muchas posibilidades apa-
450 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
sionantes para escribir, hablar, buscar información o
controlar el ambiente del individuo. El software puede ofrecer las herramientas para la expresión escrita, el
cálculo, la lectura, el razonamiento básico y para lograr
aptitudes de pensamiento de mayor grado. También se
puede utilizar el ordenador para acceder a una amplia
variedad de bases de datos.
Muchos de los ejemplos de aparatos de ayuda mencionados anteriormente se pueden encontrar en la dirección de ABLEDATA (www.abledata.com). Es un proyecto
financiado con fondos federales cuya misión principal
es ofrecer información sobre la ayuda tecnológica, como
todos los tipos de equipo de adaptación y aparatos de
ayuda, disponibles a nivel nacional e internacional, para
los usuarios, las organizaciones, los profesionales y los
cuidadores dentro de los EE.UU. La base de datos ABLEDATA contiene información de más de 30 000 productos
de ayuda tecnológica (de los cuales se dispone de más de
20 000), desde bastones blancos hasta programas para
emitir voz. La base de datos contiene también información sobre prototipos no comerciales, productos únicos
a medida y diseños para hacer uno mismo.
Internet y World Wide Web
Internet no es sólo un recurso de datos; es una comunidad internacional de personas que comparten información, se relacionan y comunican. Desde el punto de
vista de vista de sus usuarios, Internet, como ayuda
tecnológica, es un conjunto amplio de recursos que incluyen personas, información y multimedia. Internet se
define mejor como el mayor laberinto de redes informáticas terrestres (Free On-Line Dictionary of Computing
[FOLDOC], 2004). Una red informática es un sistema
de comunicaciones de datos constituido por hardware y
software, que transmite datos de un ordenador a otro. En
parte, una red informática incluye una infraestructura
física de hardware, como cables, líneas de fibra óptica,
cables bajo el mar y satélites. La otra parte de la red es
el software, para mantener su funcionamiento. Las redes
informáticas pueden conectarse a otras para crear una
red incluso mayor. En consecuencia, Internet es una
serie de redes informáticas conectadas. Por el contrario,
la World Wide Web (www o web) no es una red. La
web no es Internet en sí misma, ni un sistema patentado
como America Online. Por el contrario, la web es un
sistema de clientes y servidores que utilizan Internet
para intercambiar datos (FOLDOC).
Internet y la web están evolucionando hacia un medio de colaboración, intercambio de contenidos, aseso-
Recuadro 13-3 Lecturas recomendadas
American Nurses Association. (2001). The scope and
standards of nursing informatics practice. Washington,
DC: American Nurses Publishing.
Burdick, D. C., & Kwon, S. (Eds.). (2004).
Gerotechnology: Research and practice in technology and
aging: A textbook and reference for multiple disciplines.
New York: Springer.
Charness, N., & Schaie, K. W. (Eds.). (2003). Impact of
technology on successful aging. New York: Springer.
Hart, T. (2004). Evaluation of Websites for older
adults: How “senior-friendly” are they? Usability
News, 6(1). Retrieved November 17, 2004, from
http://
psychology.wichita.edu/surl/usability_
news.html
Nicoll, L. (2001). Nurses’ guide to the Internet.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Thede, L. (2003). Informatics and nursing: Opportunities
& challenges. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
ramiento y esfuerzo creativo. El medio virtual se está
convirtiendo en un lugar accesible para la creación de
bienes intelectuales, donde los conocimientos se pueden
identificar, distribuir y compartir eficazmente. Los profesionales de enfermería se están uniendo a esta creciente
evolución de distintas maneras. Muchos profesionales
están trabajando intensamente para que, al menos parte de estos recursos, se adapte para informar, educar y
asesorar a las personas mayores. Algunos profesionales
de enfermería pueden especializarse en enfermería informática.
Enfermería informática
La enfermería informática es una ciencia del siglo xxi
con grandes posibilidades para mejorar la calidad, la
seguridad y la eficiencia de la asistencia sanitaria. Hace
casi 20 años, Hannah propuso una definición sencilla
de esta ciencia. Esta profesional dijo que la enfermería informática comprende el uso de las tecnologías de
información, en relación con cualquier función que se
encuentran dentro de la esfera de la enfermería, y que
desempeñan los enfermeros al ejercer su profesión (Ball
y Hannah, 1988).
Graves y Corcoran (1989) ofrecieron una definición
más compleja de la enfermería informática. Estos autores razonaron que «la enfermería informática es una
Internet y World Wide Web
combinación de ciencia informática, ciencia de la información y ciencia de la enfermería, diseñada para ayudar
a gestionar y procesar los datos, la información y el
conocimiento de enfermería, para apoyar el ejercicio
de esta profesión y la prestación de asistencia sanitaria»
(pág. 227). La Asociación estadounidense de enfermería
(ANA, del inglés American Nursing Association) modificó
esta definición cuando elaboró el documento «El ámbito
y la práctica de la enfermería informática» y distinguió
entre la práctica y la teoría (ANA, 1994). La ANA define actualmente la enfermería informática como «una
especialidad que integra la ciencia de enfermería, la
ciencia informática y la ciencia de información, para
gestionar y comunicar los datos, la información y los
conocimientos en la práctica de la enfermería con el fin
de apoyar a los pacientes, enfermeros y otros profesionales sanitarios durante el proceso de tomar decisiones,
utilizando las estructuras, los procesos y la tecnología
de la información» (2001, pág. 46).
El documento «El ámbito y la práctica de la enfermería informática» es una guía profesional y una
referencia esencial para los profesionales de la enfermería (ANA, 2001). Esta guía presenta un resumen
de los conceptos de este tipo de informática, términos,
funciones y competencias, dictadas por un comité de
especialistas reconocidos en este campo. Estas competencias cubren cuatro niveles de aptitudes distintas,
que incluyen el profesional principiante, con experiencia, enfermero informático e innovador en informática
(Staggers, Gassert y Curran, 2001). Las competencias
de la ANA comprenden conocimientos informáticos
(aptitudes básicas), conocimientos sobre información
(ciencia sobre bibliografía u obtención y evaluación de
información), y competencias generales de informática.
Aunque la enfermería informática es una especialización
en crecimiento, todos los profesionales de enfermería
pueden utilizar la tecnología básica de información en
su ejercicio profesional.
Utilización de la web
El segmento de población de mayor crecimiento del
total estimado de 80 millones de navegadores en la web
de los EE.UU. es el geriátrico (Department of Commerce,
2002). Se estima que el porcentaje de adultos de más
de 50 años que utiliza Internet oscila del 16 al 45 %
(Center for Medicare Education, 2002). En 2000, casi el
60 % de las personas mayores usuarias de la web eran
varones y casi el 40 %, mujeres. En febrero de 2004,
esta relación de género cambió al 50 % de varones y el
50 % de mujeres (Pew Internet & American Life Project,
451
2004). La posesión de un ordenador ha aumentado entre
las personas mayores; el 40 % de estas personas informa
que tiene actualmente un ordenador personal en casa,
en comparación con el 25 % en 1995. Además, una
de cada diez personas mayores sin acceso a Internet en
su hogar o en lugar de trabajo afirma que, a veces, se
conecta desde otro lugar, como la casa de un amigo, un
vecino o familiar, o desde la biblioteca pública (Center for
Medicare Education). Estas personas mayores pasan más
de 8 horas a la semana conectadas a Internet, utilizando
materiales de la web o documentos electrónicos en varios
formatos o medios de información.
Los investigadores han comprobado que el empleo
de la web por personas mayores aumenta su autoestima
y la sensación de productividad y realización personal
(Purnell y Sullivan-Schroyer, 1997), así como mejora sus relaciones personales (Kautzmann, 1990; Post,
1996). También, este uso satisface las necesidades de
las personas mayores de control personal (McConatha,
McConatha y Dermigny, 1994), estimulación mental y
diversión (Weisman, 1983). Son participantes activos y
pasivos que, fundamentalmente, utilizan el correo electrónico, envían fotografías y buscan información sobre
asistencia sanitaria (Interest Survey, 2004). Y cuando la
generación del baby boom, la mayoría con conocimientos
informáticos, se convierta en la generación Medicare, el
uso de la web entre las personas mayores crecerá vertiginosamente. En consecuencia, la orientación del acceso
y el diseño de los lugares de la web hacia la población
geriátrica es una tarea importante.
Diseño de las direcciones de la web
Los diseñadores de las direcciones de la web no reconocen, a veces, a las personas mayores como un grupo
de posibles usuarios de su tecnología. La industria del
sector ha comenzado sólo recientemente a adaptar el
acceso al hardware y el diseño del software a las necesidades de las personas mayores. Este grupo de edad tiene
aptitudes y características de desarrollo específicas que
hay que tratar de manera que coincidan con los diversos
cambios vitales. Las limitaciones funcionales causadas
por los cambios visuales, auditivos y de movilidad son
frecuentes en las personas mayores, como resultado de
los cambios corporales secundarios al proceso de envejecimiento. Estas limitaciones pueden dificultar su
capacidad para utilizar la web. Después de los 65 años,
un gran sector de población comienza a manifestar un
deterioro importante de la agudeza visual. Además, una
de cada cuatro personas de más de 65 años manifiesta
deterioro auditivo, y algunas pueden presentar un temblor esencial benigno que puede alterar sus aptitudes
452 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
Recuadro 13-4 Pautas orientadas a personas mayores para la elaboración de páginas
en la red, recomendadas por el Instituto nacional sobre envejecimiento
1. Frases: Utilizar la forma activa.
2. Desplazamiento (scrolling): Evitar el desplazamiento automático del texto y proporcionar un icono de
desplazamiento.
3. Ratón: Utilizar una sola presión para acceder a la información.
4. Tipo de letra: Utilizar mayúsculas y minúsculas para el texto e indicar los títulos con mayúsculas.
5. Justificación: Utilizar texto justificado a la izquierda.
6. Estilo: Utilizar frases positivas y exponer la información de manera clara sin necesidad de realizar deducciones.
7. Menús: Utilizar con moderación menús en cascada y de selección sucesiva.
8. Sencillez: Utilizar un lenguaje sencillo para el texto; e incluir un glosario con los términos técnicos.
9. Tipo de letra: Utilizar el tipo de letra de palo (sans serif), sencilla.
10. Color: Evitar los colores amarillo, azul y verde de cerca.
11. Fondo: Utilizar un texto claro sobre fondo oscuro o viceversa; evitar los dibujos.
12. Formato uniforme: Utilizar un diseño de página clásico y el mismo sistema de navegación en cada página.
13. Organización: Utilizar un formato clásico; dividir los documentos largos en secciones cortas.
14. Navegación: Utilizar métodos de navegación paso a paso, sencillos y directos.
15. Ayuda e información: Ofrecer un punto de orientación o información de contacto.
16. Iconos y botones: Utilizar botones grandes; cuando sea posible, incorporar el texto con icono.
17. Alternativas al texto: Proporcionar alternativas al texto para todos los tipos de medios de comunicación.
18. Ilustraciones y fotos: Utilizar sólo imágenes importantes.
19. Grosor de letra: Utilizar el tipo medio o negrita.
20. Tamaño de letra: Utilizar para el texto de 12 ó 14.
21. Mapas: Utilizar un mapa para mostrar cómo está organizada la dirección.
22. Hiperenlaces: Utilizar iconos con el texto como hiperenlaces.
23. Animación, vídeo y audio: Utilizar segmentos cortos para reducir el tiempo de descarga.
24. Navegación hacia delante y hacia atrás: Utilizar botones como «anterior» o «siguiente» para revisar el texto.
25. Espaciado físico: Utilizar doble espacio en el texto principal.
Fuente: National Institute on Aging and the National Library of Medicine (2002). Making your Web site senior friendly.
Obtenido el 17 de noviembre de 2004, de http://www.nlm.nih.gov/pubs/checklist.pdf
motoras finas (Reuben y cols., 2004). El aumento del
tamaño de la letra a, al menos, 18, o el empleo de pantallas amplificadoras compensa la disminución de la
agudeza visual; el uso del tabulador o de una pantalla
por tacto unida al monitor, elimina la necesidad de
disponer de aptitudes motoras finas para desplazar el
cursor y el uso de altavoces o auriculares para amplificar
el sonido puede compensar los deterioros sensorial y de
movilidad.
En general, las personas mayores utilizan el ordenador con mayor lentitud (Czaja y Sharit, 1998), consultan menos páginas de la web (Liao, Groff, Chaparro,
Chaparro y Stumpfhauser, 2000), y pasan más tiempo
seleccionando objetivos que los usuarios más jóvenes
(Chaparro, Bohan, Fernández, Choi y Kattel, 1999).
Muchos grupos e investigadores han desarrollado series
minuciosas de pautas para mejorar el diseño de la web
y, en consecuencia, de la accesibilidad para las personas
mayores (p. ej., Web Content Accessibility Guidelines [W3/WAI] y las pautas oficiales de la sección 508
[GSA, 2002; W3C, 2004]). El Instituto nacional sobre
envejecimiento (NIA, del inglés National Institute on
Aging) y la Biblioteca nacional de medicina (NLM, del
inglés National Library of Medicine) avanzaron las pautas
anteriores un paso más, al elaborar especificaciones más
orientadas hacia el usuario de edad avanzada de la web.
Estas organizaciones publicaron un documento para
acercar la web a este grupo de población, Making Your
Web Site Senior Friendly: A Checklist, que consiste en 25
pautas de fundamento empírico para las direcciones de
la web dirigidas a estos usuarios (NIA y NLM, 2002).
La investigación sobre el envejecimiento, los factores
humanos y los materiales de impresión han permitido el
desarrollo de estas pautas que abarcan tres áreas de dise-
Internet y World Wide Web
ño: 1) diseñar un texto legible, 2) aumentar la memoria
y la comprensión del contenido de la web, y 3) mejorar
la facilidad de navegación. Estas pautas para el diseño
de las direcciones de la web aumentan la accesibilidad
de la información obtenida por esta fuente, creando una
voluntad futura de explorar la web y de mostrar mayor
entusiasmo por la tecnología.
Enseñanza del acceso a las direcciones
de la web
Para comenzar a enseñar a las personas mayores cómo
acceder a las direcciones de la web, el profesional enfermero necesita saber su capacidad. La persona mayor
debe: 1) estar orientada; 2) prestar atención y poseer
memoria a corto plazo; 3) no mostrar una conducta
inquieta, combativa o destructiva; y 4) ser capaz de
responder a órdenes paso a paso y tomar decisiones. En
el caso de personas con una discapacidad motora grave,
deben ser capaces de levantar una ceja; soplar, o mover
los dedos, un pie o hablar para tomar decisiones. Se
pueden emplear aparatos adaptados o de ayuda para
acelerar el proceso de aprendizaje. En 1991, McNeely
identificó ocho factores que afectan a los resultados de
la enseñanza y el aprendizaje en relación con este tema.
Cada factor se describe y amplía en la siguiente lista:
1. El ritmo de presentación de la información debe
individualizarse. Las personas mayores necesitan una
formación que se adapte a su rimo, que incluye la
forma de preguntar. Hay que dejar el tiempo suficiente para desempeñar la tarea (McNeely, 1991).
2. Toda la información nueva debe presentarse de
manera muy organizada. Inicialmente, hay que
presentar la tarea y los objetivos finales. Luego, se
identificarán las partes y cada una ellas en relación
con el paso anterior y todo el proceso. Las imágenes
deben ser sencillas y demostrar sólo información
importante. Se expone la información relevante y
se evita la charla para que no se distraigan.
3. Las personas mayores necesitan sentir que pueden
practicar todo lo que quieran sin reducir el ritmo
de la presentación. En consecuencia, hay que separar
las sesiones de formación para personas jóvenes y
mayores. Esto impedirá también una situación en
que los mayores podrían evitar hacer preguntas en
presencia de jóvenes por temor a pasar vergüenza.
4. Debe existir una oportunidad para practicar porque no
sólo mejora el aprendizaje y el dominio de la técnica,
sino que también influye directamente en la actitud
de los mayores. Se deben proporcionar ensayos ilimitados. Es importante el apoyo cognitivo en el uso del
5.
6.
7.
8.
453
software, porque permite una enseñanza tranquila y
repetitiva, que no juzga los errores de la persona.
El uso de la web que sea interesante y relevante para
la persona mayor se ha relacionado con un cambio
positivo de actitud. Estas personas deben comunicar lo que necesiten y deseen conocer por la red.
Las personas desempeñan la tarea mejor cuando es
importante para su vida.
La enseñanza del uso de la web a personas mayores
debe realizarse en un ambiente confortable. Un instructor tranquilo, paciente, sensible, interesado e informado, puede disminuir la tensión de la situación
y fomentar un clima de aceptación y tranquilidad.
Las instrucciones paso a paso o, incluso, una demostración en vídeo, más que confiar en los manuales de
los proveedores, son útiles para enseñar a las personas
mayores. Utilice un lenguaje concreto lo más posible, porque se capta más fácil y eficazmente que la
información abstracta. Es útil imprimir el trabajo,
pues puede aumentar el entusiasmo y la sensación
de productividad y proporcionar un estímulo para
seguir participando.
El refuerzo positivo verbal puede mejorar la actuación de una persona mayor, y debe realizarse justo
después de la actividad. La respuesta interactiva a
través de la enseñanza de la web puede estimular el
aprendizaje (McNeely, 1991).
Actividades de aprendizaje
Muchos adultos participan en actividades de aprendizaje
basadas en la web, que originan una mayor interacción
y permiten compartir el aprendizaje. Estas personas
utilizan la web para crear sus propias cartas, y utilizan
el correo electrónico, las tarjetas de felicitación y los
carteles, además de jugar y participar en actividades
de música y arte. De hecho, Malcolm y cols. (2001)
comprobaron que la mayoría de las personas mayores
con salud frágil utilizaban, principalmente, el correo
electrónico y también participaban en juegos de ordenador. Los mensajes electrónicos ofrecen una oportunidad
para volver a contactar con viejos amigos y familiares
que viven lejos. También, puede utilizarse para resolver una pregunta sobre alguna factura de la compañía
eléctrica, buscar servicios que ofrezca una organización
de voluntarios local, localizar a antiguos compañeros de
clase o solicitar información a una organización nacional.
Sería imposible exagerar la satisfacción que siente una
persona mayor cuando le dicen que es «el abuelo (o la
abuela) más moderno/a del mundo» porque ha enviado
un correo, una postal de felicitación electrónica o una
noticia a un nieto.
454 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
Los juegos y las actividades por ordenador pueden ser
un medio divertido para que esté activa la mente de una
persona mayor cuando está sola. Por ejemplo, Garfield
(www.garfield.com) es una dirección interactiva que la
pueden utilizar personas de todas las edades para jugar,
crear cartas electrónicas o elaborar su propia historieta. La
dirección www.jigzone.com contiene cientos de puzzles
de dibujos con un grado controlado de dificultad. También existen varias direcciones de chistes (p. ej., www.
jokes.com y www.joke-of-theday.com) que son divertidos
y fáciles de usar. En la dirección www.fiftiesweb.com, las
personas mayores pueden localizar las letras de algunas
canciones frecuentes que sabían cuando eran jóvenes. La
web satisface las necesidades de diversión y de estimulación mental de las personas mayores.
Información sanitaria
Al disminuir el período de ingreso hospitalario y desplazarse el ámbito de asistencia del hospital al hogar, es
preciso desarrollar sistemas de información electrónica
para aumentar y ampliar los servicios. La búsqueda de
información en la web es una herramienta prometedora
para las personas mayores. La información ofrecida en
la web puede ayudar a informar y educar sobre enfermedades agudas, situaciones crónicas y el fomento de
la salud, así como de la disponibilidad de los recursos.
Como se ha mencionado anteriormente, la dirección
ABLEDATA se puede utilizar para localizar empresas
que venden aparatos de ayuda particulares. Los National
Institutes of Health y la National Library of Medicine de
los EE.UU. mantienen, actualmente, varias direccio-
Recuadro 13-5 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo principal fue comprobar la viabilidad de proporcionar Caring~Web, una intervención
de educación y apoyo a través de la red, a los cuidadores residentes en zonas rurales y su satisfacción con la
intervención. Un objetivo secundario fue examinar su experiencia con el cuidado de los pacientes.
Introducción: Después de la hospitalización inicial y la rehabilitación de pacientes con ictus, el 80 % de las personas
regresaba a su hogar, confiando en el apoyo emocional, informativo e instrumental de sus familiares para la vida
diaria.
Métodos: Durante tres meses, se facilitó el acceso a los participantes a la dirección de Caring~Web en su propio hogar,
a través de MSN/WebTV o por un ordenador. Cada participante respondió a una encuesta telefónica bimensual
sobre el uso de Caring~Web y la experiencia de los cuidados, dirigida por el marco teórico de organización sistémica
de Friedemann. Se obtuvieron los datos a través de las encuestas y las comunicaciones electrónicas.
Nueve cuidadores adultos de personas con ictus participaron en este estudio descriptivo entre 2002 y 2003. Se
eligieron a partir de centros de rehabilitación en el noroeste de Ohio y sureste de Michigan.
Caring~Web proporciona educación y apoyo a través de: 1) una oportunidad para preguntar cualquier aspecto a un
especialista en enfermería; 2) una conversación electrónica informal para los cuidadores; 3) direcciones en la web
sobre ictus, y 4) información educativa adaptada al usuario.
Se comprobó el uso de las intervenciones en un estudio mayor y los datos se obtuvieron sobre el empleo de la
intervención y la experiencia de los cuidados.
Resultados: Los resultados indicaron que todos los participantes se sentían formados adecuadamente y satisfechos, en
general, con el sistema Caring~Web. El 78 % de los participantes utilizó la intervención de 1 a 2 horas por semana.
Se observó que el uso de las intervenciones era válido en el estudio mayor.
Mediante el marco teórico de Friedemann, se elaboró un sistema de códigos para analizar los datos cualitativos
electrónicos sobre la experiencia de los cuidados. Surgieron cinco temas principales: el cambio de roles y la
resolución de problemas (cambio y mantenimiento del sistema, en términos de Friedemann), considerar el éxito o el
fracaso de los demás como propios (individualización), aunar esfuerzos (coherencia), ser espiritual (espiritualidad) y
equilibrar el éxito con los problemas (congruencia).
Conclusiones: Estos resultados ayudan a ampliar los conocimientos sobre los cuidadores de personas con ictus,
asientan la base de un estudio más grande y completo de los resultados de Caring~Web y de un estudio más a fondo
de la experiencia de los cuidados a estos pacientes. La intervención Caring~Web ayudó a los cuidadores a comprender
la gran cantidad de información educativa disponible y les ofreció apoyo emocional y social.
Fuente: Pierce, L., Steiner, V., Govoni, A. Hicks, B., Thompson, T. y Friedemann, M. (2004). Caring~Web: Internetbased support for rural caregivers of persons with stroke shows promise. Rehabilitation Nursing, 20(3), 95-99, 103.
Internet y World Wide Web
455
Estudio casuístico 13-1
Roscoe Brown es un varón de 73 años que ha padecido, recientemente, un ictus que le ha provocado hemiparesia izquierda. Ha ingresado en un hospital de cuidados agudos donde le diagnosticaron una trombosis
en la arteria cerebral media derecha. Después de un
tratamiento framacológico, la trombosis se disolvió
y el Sr. Brown manifestó mejorías neurológicas. Le
han trasladado a la unidad de rehabilitación y le han
asignado a su equipo. Puede caminar 15 m con ayuda,
su habla es lenta y sus palabras incomprensibles, pero
su memoria a corto plazo está intacta. Posee una casa
y dispone de unos ahorros de 57 000 dólares para
«situaciones de apuros». Antes del ictus, su equipo
supo que el Sr. Brown era el principal cuidador de su
esposa, Verna, que padece demencia senil. Los Sres.
Brown no tienen hijos. El Sr. Brown expresa su deseo
de volver a casa lo antes posible para poder seguir
cuidando a su esposa.
r &ODBTPEFRVFFM4S#SPXOQVFEBSFDJCJSFMBMUB
y sea capaz de cuidar a su esposa en su hogar:
nes diseñadas para proporcionar información sanitaria
a los usuarios. MEDLINEplus (www.medlineplus.gov)
tiene secciones en inglés y en español sobre temas sanitarios, fármacos, facultativos y terminología médica
que son fáciles de usar y comprender. Se puede acceder
a la información de esta dirección a través de menús
alfabetizados, por medio de botones y de ventanas de
búsqueda. También existe una dirección de los National
Institutes of Health (http://nihseniorhealth.gov) específica
para personas mayores, que contiene información sobre
temas sanitarios, remedios y ayuda para los cuidadores.
El Department of Health and Human Services (www.dhhs.
gov) es una fuente completa de información sanitaria,
sobre enfermedades, envejecimiento y un localizador
de recursos. Existe un servicio de localización a nivel
nacional, denominado Eldercare Locator (www.eldercare.gov), que ayuda a las personas a encontrar servicios
locales destinados a las personas mayores. Los usuarios
introducen, sencillamente, el nombre y código de su
estado y Eldercare Locator les informa de los servicios de
información y derivación, así como de los organismos de
su estado y área sobre envejecimiento. Estos programas
ayudan a los usuarios a identificar los servicios adecuados
en el área donde residen.
1. ¿Qué direcciones de la web utilizaría para
ayudar a identificar los recursos locales para
los Sres. Brown?
2. Analice los recursos sociales indicados por el
Sr. Brown.
3. ¿Qué direcciones de la web serían útiles para el
Sr. Brown, en términos de educación y apoyo
social en caso de (a) ictus y (b) demencia?
4. ¿Qué aparatos de ayuda podría indicar al Sr.
Brown? ¿Dónde encontró información sobre
dichos aparatos? y, si es adecuado, ¿cómo
enseñaría al Sr. Brown a utilizarlos?
r &ODBTPEFRVFFM4S#SPXOOPQVFEBSFHSFTBS
a su hogar y cuidar de su esposa:
1. Analice las opciones de cuidado en el hogar
o en una residencia para los Sres. Brown,
especialmente la información de la web sobre
estas opciones.
Servicios de asistencia sanitaria
Además de la búsqueda de información, Internet tiene
otras aplicaciones. Durante muchos años, se han utilizado ampliamente grupos de apoyo tradicionales formados
por personas, facilitados por profesionales de enfermería,
entre otros del sector sanitario, con resultados positivos
en pacientes y sus familiares, para afrontar enfermedades
crónicas y prolongadas (Broadhead y Kaplan, 1991). Los
grupos de apoyo que se ofrecen en la red, constituidos por
profesionales de la sanidad, entre otros, de enfermería,
están cobrando credibilidad, al lograr resultados positivos
(Larkin, 2000). Los participantes de estos grupos logran
apoyo emocional y social, además de información sobre
los mejores tratamientos, facultativos y centros, entre
otro tipo de datos (Veggeberg, 1996). Según White y
Dorman (2000) y Northhouse y Peters-Golden (1993),
los miembros de estos grupos de apoyo comparten experiencias y opiniones que, a menudo, incluyen ayudar
a personas a afrontar cambios corporales o proporcionar
ánimo a otros miembros, como ayudar a las personas a
superar problemas en relación con los cuidados sanitarios.
Por ejemplo, organizaciones nacionales, locales y médicas
ofrecen charlas en grupo. La Comunidad sobre el bienestar y la Universidad de California, en San Francisco
456 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
(www.twc-chat.org) están colaborando para probar un
grupo de apoyo por ordenador para cuidadores de personas
con la enfermedad de Parkinson. Los investigadores de
una universidad de medicina en Ohio están probando
Caring~Web, una dirección orientada a proporcionar educación y servicios de apoyo a los cuidadores de personas
con ictus (recuadro 13-4).
Otras direcciones de la web son interactivas y comprenden servicios de monitorización, que permiten al
sujeto remitir electrónicamente valores de temperatura,
presión arterial, concentración de glucosa y otros datos
sanitarios a los profesionales de asistencia sanitaria. Las
direcciones de la web televisuales permiten a los profesionales de la sanidad realizar consultas virtuales a domicilio a personas mayores (Spry Foundation, 2005). Por
ejemplo, Brennan y cols. (2001) demostraron la eficacia
de la información y los servicios de apoyo por ordenador
en pacientes en fase de recuperación de una derivación
aortocoronaria y McKay, Glasgow, Feil, Boles y Barrera
(2002) señalaron que la información y las intervenciones
de apoyo por ordenador tenían consecuencias positivas
en las conductas que fomentan la salud de los pacientes
con diabetes del tipo 2.
Tecnologías futuras
Varias organizaciones están probando tecnologías informáticas. Estas tecnologías tienen la probabilidad de poder
ayudar a las personas a tratar enfermedades crónicas y
discapacidades. La aplicación práctica de estas tecnologías
puede ser especialmente importante para las personas
mayores y los cuidadores que viven en su hogar.
Ayuda robótica
Dos factores indican que ahora es el momento de probar
el uso de robots móviles en el ámbito de cuidados en el
hogar. Primero, se dispone de tecnología para desarrollar
robots que manifiesten la fuerza necesaria, fiabilidad y
grado de competencia. En segundo lugar, ahora más que
nunca, es necesario lograr soluciones rentables para mantener a las personas mayores en su hogar. Los investigadores de la Universidad de Pittsburgh, la Universidad de
Michigan y la Universidad de Carnegie Mellon (2005)
están colaborando para fabricar un ayudante personal
robot para personas mayores, denominado Nursebot. El
objetivo de este proyecto es desarrollar robots móviles
de servicio personal que ayuden a las personas mayores
que sufren trastornos crónicos en su vida diaria. Un
robot móvil autónomo «vive» en la casa privada de
una persona enferma crónica. El robot proporciona una
plataforma de investigación sobre la que probar diversas
ideas para ayudar a las personas mayores, como:
1. Recordatorio inteligente: Muchas personas mayores
tienen que abandonar su vida independiente por la
pérdida de memoria. Olvidan ir al baño, tomar las
medicinas, beber o acudir al médico. Un proyecto
analiza la eficacia de un robot recordarorio que sigue
a las personas para que no puedan perderse.
2. Telepresencia: Los cuidadores profesionales pueden
utilizar un robot para establecer una «telepresencia» e interactuar directamente con receptores de
cuidados remotos. Esto hace innecesarias muchas
consultas médicas.
3. Obtención de datos y seguimiento: Se pueden utilizar
los robots para un amplio espectro de situaciones
de urgencia que pueden evitarse con la obtención
sistemática de datos (p. ej., algunos tipos de insuficiencia cardíaca).
4. Manipulación móvil: Un manipulador móvil semiinteligente integra la fuerza robótica con los sentidos y la inteligencia de una persona; puede superar
barreras al manipular objetos (p. ej., refrigerador,
lavadora y microondas) que, normalmente, obligan
a una persona mayor a ingresar en un centro de vida
asistida. Esta tecnología podría utilizarla cualquier
persona con problemas funcionales, como artritis,
que es la principal razón para dejar de vivir independientemente.
5. Privación de la interacción social: Este aspecto afecta
a un gran número de personas mayores que se ven
forzadas a vivir solas. Este proyecto pretende investigar si los robots pueden asumir funciones sociales
para estas personas.
Si este proyecto tiene éxito, podría cambiar la manera
en que se presta la asistencia sanitaria a un contingente
de personas mayores en crecimiento continuo, mientras
progresa notablemente la tecnología moderna de la robótica móvil de servicios y la interacción entre los seres
humanos y los robots (University of Pittsburg, University
of Michigan y Carnegie Mellon University, 2005).
Monitorización con sensores
El centro de investigación en automatización médica
(MARC, del inglés Medical Automation Research Center),
de la Universidad de Virginia, ha elaborado y está probando soluciones tecnológicas para realizar una monitorización a distancia de las capacidades funcionales de las
Tecnologías futuras
personas mayores en su hogar. El objetivo de este sistema
es permitir a los individuos con discapacidades permanecer en su hogar el mayor tiempo posible. El sistema
está compuesto por sensores discretos y económicos (sin
cámaras ni micrófonos) que detectan el movimiento y
la presión. Existe un módulo de comunicaciones y para
acumular los datos, además de un sistema de gestión
de datos integrado, unido a Internet. Mediante el uso
de un método de análisis adecuado, se pueden obtener
observaciones importantes sobre las actividades de la
vida diaria a partir de los datos generados por la persona
controlada. Estas observaciones pueden originar indicadores precoces del inicio de una enfermedad o de un
cambio repentino de la actividad (o de inactividad), que
pueda indicar un accidente. Aunque el sistema no está
diseñado para actuar como un método rápido en caso
de urgencia, el cuidador puede recibir señales de alerta
a través de Internet o avisos urgentes por teléfono, si
se producen cambios repentinos que indiquen un accidente. Además, es posible transmitir inmediatamente
información sobre una enfermedad o accidentes a las
personas responsables de la asistencia (MARC, 2005).
Programa de asistencia de Intel
La Asociación de Alzheimer y la Corporación Intel han
constituido un consorcio para promover el desarrollo
de tecnologías de ayuda para el cuidado de las personas
mayores en su hogar. Este grupo derivó de esfuerzos
457
independientes y continuos. En 2001, la Asociación de
Alzheimer reunió a un grupo de cuidadores, así como
de expertos de diversas disciplinas, como bioingeniería, inteligencia artificial, comunicaciones, diseño de
sistemas, ingeniería de software, medicina, enfermería,
biología, economía, temas financieros y negocios. Al
mismo tiempo, Intel financió y dirigió una investigación sobre la forma en que las tecnologías de informática
y de comunicaciones podrían apoyar la salud y el bienestar diarios de las personas de todas las edades, en su
hogar y en su vida diaria. Un ejemplo de tecnología de
Intel es una «red de sensores» inalámbrica, construida
con miles de pequeños sensores que podrían algún día
integrarse en toda la casa para controlar tendencias conductuales importantes, como los patrones de sueño y de
alimentación. También, podría estimular a una persona,
como avisar para tomar la medicación. Están diseñando
en colaboración un programa para ayudar a personas con
la fase inicial de Alzheimer a comer y beber, mientras
sigan viviendo en su hogar (Assisted Living, 2003).
Resumen
Las tecnologías actuales proporcionan muchas oportunidades a las personas mayores para mantener su independencia, y seguir conectados con el mundo, incluso
cuando presentan limitaciones funcionales. Los profesionales de enfermería deberían conocer las últimas
Recuadro 13-6 Investigación relevante
Objetivo: Mediante el uso del marco teórico de Friedemann de organización sistémica, este análisis secundario de
datos analizó las conversaciones de tres varones de edad avanzada que atendían a mujeres con ictus.
Métodos: Los varones participaron durante 3 meses, de junio a septiembre de 2002 en Caring~Web, que proporciona
apoyo a través de la web. Estos varones formaron parte de un estudio mayor (n = 10) que analizó la experiencia de
atender a personas con ictus. La muestra está compuesta por tres varones, dos esposas y una amiga que vive en casa
de uno de los varones, del noroeste de Ohio y del sureste de Michigan. Los datos se obtuvieron a partir de encuestas
bimensuales y de comunicaciones electrónicas entre los cuidadores. El análisis de estos datos cualitativos (n = 224
entradas) siguió un protocolo establecido; es decir, se revisaron los datos en el momento en que se transmitían,
observando no sólo las unidades semánticas, sino también las zonas de asociación.
Resultados: Éstos revelaron que estos varones afrontaban, principalmente, cambios de rol (cambio de sistemas en
términos de Friedemann) y la depresión e irritabilidad de las mujeres (incongruencia). El ictus favoreció también el
fortalecimiento de los lazos familiares y la solidaridad. Además, estos varones se apoyaban entre sí como cuidadores
a través del grupo de discusión online.
Conclusiones: La práctica de la enfermería en Internet es un territorio prácticamente inexplorado. Estos resultados
comienzan a investigar la compleja experiencia de los varones que cuidan a mujeres con ictus.
Fuente: Pierce, L. y Steiner, V. (2004). What are male caregivers talking about? Topics in Stroke rehabilitation, 11(2),
77-83.
458 Capítulo 13: Empleo de ayuda tecnológica para fomentar la calidad de vida...
tendencias en tecnología, el uso de ordenadores entre
la población mayor y la manera en que los aparatos de
ayuda favorecen la autonomía en esta cohorte. Además,
los profesionales de enfermería pueden utilizar las es-
trategias propuestas en este capítulo para aumentar el
aprendizaje y la educación de las personas mayores, al
incorporar la tecnología en la asistencia sanitaria, tanto
de personas sanas como enfermas.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Si alguien le para en la calle y le pide que defina Internet y World Wide Web ¿qué diría? Defina Internet con sus
propias palabras. ¿En qué se diferencia la web de Internet? Explique sus observaciones con otro estudiante de
enfermería en uno de sus grupos de ejercicio clínico.
2. Explore las siguientes direcciones de la web: Asociación estadounidense de enfermos de ictus (www.americanstroke.org) y la Asociación nacional de enfermeros de ictus (www.stroke.org). ¿Cuáles son las diferencias
y similitudes entre ambas direcciones? Analice sus observaciones con otro estudiante de enfermería en su
grupo.
3. Analice con estudiantes de su grupo clínico al menos dos factores que afecten a los resultados de la enseñanza
y el aprendizaje de instrucción basada en la web, orientada a las personas mayores.
4. Describa un aparato de ayuda a estudiantes de su grupo clínico, y exponga la manera en que enseñaría a un paciente o su cuidador, o a ambos, su utilización cuando recibiese el alta hospitalaria para regresar a su hogar.
5. ¿Cómo se puede localizar información sobre la ayuda tecnológica y los aparatos de ayuda disponibles actualmente para los usuarios?
Reflexiones personales
1. ¿Conoce a alguna persona mayor que sea principiante en el uso del ordenador? Entreviste a esta persona y
pregúntele cómo ha cambiado su vida (lo mejor y lo peor) desde que lo utiliza. Piense en la manera en que
estos cambios pueden afectar a su calidad de vida.
2. ¿Qué piensa de que las personas mayores formen parte de la revolución tecnológica? ¿Cree que utilizan el
ordenador y la web con más frecuencia? ¿Conoce a alguna persona mayor que utiliza iPods, reproductores
MP3, PDA, consolas de videojuegos u otro tipo de aparatos que utilizan los jóvenes actuales? ¿Cuáles son
las semejanzas y las diferencias de este uso con respecto a su generación?
Glosario
Aparato de ayuda: Cualquier aparato, pieza de equipo o
producto, adquirido comercialmente en una tienda,
modificado o a medida, que se utiliza para aumentar,
mantener o mejorar las capacidades funcionales de las
personas con discapacidades.
Ayuda tecnológica: Medios tecnológicos para acceder a
la educación, el empleo, las actividades recreativas o la
comunicación y que permiten a una persona vivir lo más
independientemente posible.
Controles ambientales: Son sistemas electrónicos que permiten
controlar a distancia la iluminación, la calefacción, el aire
acondicionado o cualquier aparato eléctrico, como las
persianas, la puerta de garaje y las entradas principales.
Enfermería informática: Es la combinación de ciencias de
informática, de la información y de enfermería, diseñada
para ayudar a la gestión y el procesamiento de los datos, la
información y el conocimiento, para respaldar la práctica de
la enfermería y la prestación de los cuidados de enfermería.
Internet: Conjunto extenso de recursos que incluye personas,
información y multimedia, y se define mejor como el mayor
laberinto de redes informáticas del mundo.
Métodos para aumentar la comunicación y alternativos:
Todas las formas de comunicación que mejoren o
complementen el habla y la escritura, ya sea temporal
o permanentemente, o que incluyan el uso de métodos
personalizados o de aparatos para ayudar a una persona a
comunicarse.
Sistema de respuesta ante una emergencia: Sistema que
evalúa los parámetros de autocuidado o fisiológicos y permite
a una persona con riesgo alto (p. ej., una persona mayor que
vive sola y tiene algún problema de salud) solicitar ayuda
inmediata en caso de que se presente una emergencia.
World Wide Web: Sistema de clientes (buscadores en la web o
aplicaciones de software utilizados para localizar y mostrar las
páginas de la web), y de servidores que utilizan Internet para
intercambiar los datos.
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459
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Sección
7
Ética
(Competencias 18, 19)
Capítulo 14
Principios y temas éticos
y legales
Capítulo 14
Principios y temas
éticos y legales
Pamela A. MastersFarrell, RN, MSN,
CRRN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Definir elementos éticos clave en relación con el cuidado de los pacientes geriátricos.
2. Explicar los conceptos éticos y sus consecuencias en el cuidado de estos pacientes.
3. Reconocer la influencia de los valores, las actitudes y las expectativas personales sobre el
envejecimiento, en el cuidado de las personas mayores y sus familias.
4. Analizar los efectos de los factores fiscales, socioculturales y médico-legales en la toma de
decisiones, en la asistencia de estos pacientes.
5. Identificar estrategias para facilitar un grado adecuado de autonomía y de toma de decisiones,
en el cuidado de la población geriátrica.
TÉRMINOS CLAVE
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464 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
Introducción
La ética de la asistencia sanitaria en la población geriátrica, al igual que en cualquier otra, comprende compasión, equidad, justicia, dignidad, confidencialidad y
consideración de la autonomía del individuo, dentro del
ámbito de sus capacidades y aptitudes mentales. No es
posible cuidar de esta población, sin afrontar elecciones
difíciles sobre temas asociados a su capacidad para vivir
independientemente. La independencia social requiere cierto grado de autosuficiencia en la gestión de los
medicamentos, la asistencia sanitaria, la conducción de
vehículos, el mantenimiento y la gestión de los asuntos
domésticos (autocuidado, cuidado de los animales domésticos, tareas domésticas, compra, asuntos bancarios,
etc.). La autosuficiencia, los temas económicos y las elecciones personales afectan directamente al cumplimiento
de un plan de cuidados.
Estos temas básicos de autonomía se complican más
por los efectos del envejecimiento y de las enfermedades
crónicas en el funcionamiento cognitivo y la toma de
decisiones. Las voluntades anticipadas, el consentimiento
informado y el rechazo de un tratamiento, dependen de
la claridad mental del paciente. Las decisiones difíciles
exigen un juicio y una reflexión serios sobre lo que es
correcto o mejor para los pacientes, sus familias y la colectividad. Estas elecciones personales se complican más por
presiones sociales asociadas al desarrollo tecnológico, las
opciones de cuidados al final de la vida, la investigación
genética y la asignación de los recursos. La tecnología y la
ciencia han evolucionado a su propio ritmo sin pensar en
las consecuencias, ni preguntar si algo es necesario, sólo
si puede o no realizarse (Coverston y Rogers, 2000).
Los principios éticos facilitan la toma de decisiones
y guían nuestra conducta profesional. Tienen su origen
en nuestras creencias y valores y, en consecuencia, se
basan en la religión, la cultura y en las expectativas familiares. La toma de decisiones teniendo en cuenta estos
principios se fundamenta en un razonamiento moral:
nuestra convicción de lo que es correcto y equivocado.
Los conceptos éticos y los valores personales definen
nuestro carácter, y se manifiestan en nuestra conducta
y en nuestras acciones. Los códigos o las normas profesionales del sector de enfermería ayudan a definir las
acciones éticas. Los cambios en nuestras redes sociales,
como la concienciación global, la diversidad cultural
y los avances científicos, médicos y tecnológicos, han
creado conflictos y dilemas cada vez más importantes.
En consecuencia, los profesionales de la enfermería deben tener una comprensión clara de sus propios valores
y una estrategia para la toma de decisiones, porque las
creencias personales pueden ser bastante diferentes, dependiendo del paciente, de los valores y las expectativas
del centro sanitario o de las leyes públicas sociales.
Conflicto y dilema
Un conflicto surge cuando hay que elegir entre dos
posibilidades iguales. Redman y Fry (1998) describen
tres tipos de conflictos morales. La angustia moral se
produce cuando alguien desea hacer lo correcto, pero
está limitado por las normas del centro o de la sociedad.
La incertidumbre moral define la confusión que rodea
a situaciones en que la persona duda sobre el tipo de
problema moral o los principios morales, o valores que
debe aplicar. Un dilema moral surge cuando dos o más
principios morales respaldan a dos acciones mutuamente
contradictorias. Un dilema verdadero se produce cuando no existen, aparentemente, opciones aceptables. Para
calificar a una situación de dilema, debe existir una
participación activa en la situación que obligue a evaluar
y tomar la decisión necesaria. Las acciones son dudosas
porque las alternativas también lo son igualmente (Sletteboe, 1997). El estudio casuístico 14-1 proporciona un
ejemplo de un dilema.
Los dilemas son inherentes a la asistencia sanitaria
de la población geriátrica, y crean problemas éticos a los
profesionales que prestan estos servicios. Las diferencias
en valores y opiniones pueden provocar conflictos entre
los cuidadores y los profesionales de asistencia sanitaria,
siendo más frecuente en sociedades diversas donde los
valores culturales pueden ser diferentes (Ellis y Hartley,
2004). Pocas veces existen soluciones perfectas a los dilemas éticos. Las personas que se ven obligadas a tomar
una decisión al respecto deben, a menudo, justificar sus
decisiones y acciones. Algunos conflictos se resuelven
mediante el diálogo; otros, mediante las leyes y otros
se definen por acuerdos respecto a los derechos básicos.
Muchos centros de asistencia sanitaria utilizan comités
éticos para resolver estos conflictos en tiempo real.
Principios morales
Los principios morales se incorporan al código ético
profesional, la declaración de valores de un centro, y
la declaración de opiniones, publicados por los grupos
profesionales, como la Asociación estadounidense de
enfermería (ANA, del inglés American Nurses Association). La ANA publica su Código ético de enfermería
(Code of Ethics for Nurses) in su web www.nursingworld.
org/ethics/ecode.htm. Este código constituye la piedra
Principios morales
angular del ejercicio profesional de la enfermería. El
objetivo de este código es proporcionar a estos profesionales herramientas para identificar las responsabilidades
éticas y para guiar la toma de decisiones dentro del
ámbito de objetivos principales, valores y obligaciones
de la profesión (Hook y White, 2003). La ANA ha
publicado muchas declaraciones de opiniones sobre los
principios éticos y los derechos humanos y, actualmente, está abordando activamente temas de investigación
genética, confidencialidad, intimidad, asistencia gestionada, servicios sanitarios para personas indocumentadas
y los efectos del sistema en la profesión de enfermería,
utilizando como guía de acción los principios morales y
la Agenda de enfermería para la reforma de la asistencia
sanitaria (Nursing’s Agenda for Health Care Reform) (ANA,
2005b). La comprensión de los principios morales por
parte del profesional enfermero facilita una toma de
decisiones ética durante la práctica diaria.
Defensa
Se refiere a la lealtad y a la defensa de las necesidades y de
los intereses de los demás, que precisa que el profesional
465
Recuadro 14-1 Principios morales
Autonomía
Beneficio/no perjuicio
Calidad de vida
Carácter sagrado de la vida
Confidencialidad
Defensa
Fidelidad
Justicia
Reciprocidad
Responsabilidad fiduciaria
Veracidad
enfermero eduque a los pacientes y a sus familias en el
conocimiento de sus derechos, que estén totalmente informados y sean capaces de acceder a todos los beneficios
a los que tengan derecho (Hoeman y Duchene, 2002).
La defensa está implícita en el contrato social entre la
profesión de enfermería y la sociedad, y se basa en otros
conceptos éticos, como la justicia y la autonomía (Falk
Rafael, 1995). A menudo, nuestro sistema sanitario,
Estudio casuístico 14-1
El Sr. Bowen tiene 64 años. Se sabe que ha gozado de
buena salud y de un trabajo activo como ganadero.
Hace dos semanas sufrió un ictus en el lado derecho y, actualmente, presenta debilidad moderada
en la pierna con una mayor debilidad en el brazo,
habla ininteligible y disfagia leve (dificultad para
deglutir). Se prevé que tenga que caminar con un
bastón, aunque el pronóstico de la recuperación de
la función del brazo es más reservado. Probablemente, mejorará el habla y la capacidad de deglución,
pero precisará de una dieta especial para evitar la
aspiración.
El Sr. Bowen ha decidido dejar de comer y afirma
que no quiere vivir como un inválido. Su familia
está muy angustiada y quiere obligarle a comer. No
pueden imaginar por qué ha optado por esa decisión
cuando su pronóstico es tan bueno, en comparación
con otras personas que observan en la unidad de
rehabilitación, con deficiencias más graves. Le han
evaluado la depresión que padece y le han recomendado un antidepresivo, que rechaza tomar así
como el resto de los medicamentos dictaminados
para tratar su enfermedad cardiovascular reciente-
mente diagnosticada. El Sr. Bowen está orientado y
no se ha dudado de su competencia antes de tomar
esta decisión.
Algunos miembros del personal sanitario respaldan su decisión y otros no. Una conversación con la
familia revela que el Sr. Bowen se había burlado en
el pasado de personas con discapacidad, incluso con
frases como: «Si alguna vez acabo de esa manera,
llevadme a la parte trasera del establo y disparadme
un tiro». El psicólogo comenta que el Sr. Bowen está
muy deprimido y que se debe a la localización del
ictus. También señala que si supera la depresión,
cambiará de opinión.
1. ¿Cómo se puede afrontar mejor esta situación?
2. ¿Tiene el Sr. Bowen derecho a rechazar comer
y tomar la medicación cuando, claramente, no
está en situación terminal?
3. ¿Cómo resuelve el equipo esta situación cuando la depresión es tan manifiesta y el paciente
rechaza el tratamiento?
4. ¿Será capaz de atender al Sr. Bowen si se aceptan
sus deseos?
466 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
cada vez más complejo, exige la defensa de estos derechos para ayudar a los pacientes y sus familias a negociar
y a recibir los servicios adecuados. Los profesionales enfermeros también defienden a los pacientes al apoyarles
cuando desean, dentro de sus posibilidades, mantener
el mayor grado posible de autonomía. A veces, cuando
el paciente no está presente, defienden los deseos expresados por el paciente dentro del contexto del equipo y
las discusiones familiares, garantizando una auténtica
representación de dichos deseos, cuando se conozcan.
Otras situaciones exigen esfuerzos de defensa para evitar
un abuso de poder, negligencia y explotación.
La defensa se refiere también al mantenimiento de
una asistencia sanitaria segura. El profesional enfermero
está comprometido con el bienestar del paciente y, por
ello, debe actuar adecuadamente en caso de que una
práctica incompetente, ilegal, no ética o insuficiente,
ponga en riesgo la salud del paciente. Estos profesionales
están obligados a tratar el tema con la persona involucrada y, si es necesario, con las autoridades superiores, para
evitar que los pacientes estén en peligro (ANA, 2005a).
La mayoría de las organizaciones de asistencia sanitaria disponen de mecanismos para informar y gestionar
estas conductas. El uso de los canales oficiales reduce
el riesgo de represalias contra el profesional enfermero
(ANA, 2005a).
Autonomía
La autonomía implica que cada persona tiene el derecho a adoptar elecciones y decisiones independientes.
Se refleja en pautas y leyes respecto a los derechos de
los pacientes y su autodeterminación. El respeto por
los demás y sus decisiones es inherente al concepto de
autonomía, así como el hecho de que hay que tratar a
todas las personas con dignidad, como individuos únicos
con una valía personal inherente. Los signos de respeto
por la autonomía se observan en una asistencia que tiene
en cuenta el estilo de vida del paciente, su sistema de
valores y creencias religiosas. Este respeto no significa
que el profesional permita dichas creencias o elecciones,
sino más bien, que respeta al paciente como persona con
autonomía y derechos (ANA, 2005a). La autonomía
puede estar limitada por una deficiencia cognitiva que
impida la claridad de pensamiento y la capacidad del
paciente para tomar decisiones.
Las elecciones autónomas se basan en los valores y
las experiencias. Para que los pacientes y sus familias
puedan decidir con fundamento, deben disponer de recursos adecuados y de información. En consecuencia, la
autonomía se apoya en el consentimiento informado y
Recuadro 14-2 Consentimiento
informado
Los elementos que se deben incluir en la discusión son:
r-BTJUVBDJÓOFTQFDÎGJDBRVFQSFDJTFEFUSBUBNJFOUP
r&MPCKFUJWPZMBTDBSBDUFSÎTUJDBTSFMFWBOUFTEFM
procedimiento o el tratamiento
r-PTQPTJCMFTSJFTHPTPDPNQMJDBDJPOFTBTPDJBEPTBMB
intervención o el tratamiento
r"MUFSOBUJWBTSB[POBCMFTDPOVOBOÃMJTJTEFTVT
relativos riesgos o beneficios
r6OBFYQMJDBDJÓOEFMBPQDJÓOEFOPBEPQUBSOJOHVOB
acción
r-BQSPCBCJMJEBEEFÊYJUPEFMUSBUBNJFOUPPMB
intervención recomendados
Fuente: Adaptado a partir de Quallich, S. A. (2004).
The practice of informed consent. Urologic Nursing,
24(6), 513-515.
la educación del paciente y su familia. El consentimiento
informado significa que se acepta una decisión, no se
supone, después de un proceso educativo que facilita la
valoración de las ventajas y de los inconvenientes, los
riesgos y las opciones disponibles (Aveyard, 2005). El
consentimiento informado no es obediencia, sino garantía de que se respeta la voluntad del individuo.
Aunque no se requiere el consentimiento para las
actividades habituales en que los riesgos, normalmente,
se comprenden, los pacientes aceptan, a menudo, las
acciones y las actividades durante las intervenciones de
enfermería porque creen que es lo que se espera de ellos
(Quallich, 2004). Esto no significa que hayan dado su
consentimiento para estas actividades, ni que el paciente
las considere normales. A menudo, los profesionales de
enfermería descubren que los pacientes no comprenden, realmente, por qué están cumpliendo alguna prescripción sanitaria. A menudo, erramos al suponer que
comprenden y que consienten porque participan en el
proceso (Aveyard, 2005).
Inconfundiblemente, la autonomía significa también
que los profesionales de enfermería y otros del ámbito
sanitario, pueden educar, ofrecer apoyo y proporcionar
recursos, pero no pueden obligar al cumplimiento del
tratamiento recomendado. En consecuencia, es importante reconocer que el consentimiento informado significa también que se puede negar el consentimiento,
se puede retirar después de haberlo aceptado y que estas
decisiones deben respetarse. El rechazo al tratamiento
Principios morales
es un derecho del paciente. Los profesionales de asistencia sanitaria deben tener cuidado de no abusar de
su poder en la relación con el paciente, al persuadirles
de cumplir el tratamiento recomendado. A veces, se
acosa a los pacientes y sus familias para que acepten una
intervención que no deseaban (Aveyard, 2005). Es importante reconocer las consecuencias de las experiencias
anteriores en las elecciones efectuadas por los pacientes,
y afrontar activamente las barreras a través del apoyo
y la educación.
Pueden producirse conflictos con la autonomía,
en relación con temas de enfermedades crónicas o
potencialmente mortales, cuando los pacientes y sus
familias no siguen las conductas esperadas, o cuando
están en desacuerdo con las recomendaciones de los
profesionales. En este caso, se califica a los pacientes
de incumplidores del tratamiento y a las familias, disfuncionales. El paternalismo ha sido predominante en
el campo médico y los profesionales sanitarios, como
las enfermeras, están en riesgo de mostrar una actitud
paternalista cuando perciben dificultad para tratar con
el paciente. El paternalismo no apoya la autonomía
y limita el desarrollo de relaciones de confianza. Los
mejores resultados se logran cuando la autonomía se
respalda a través de una responsabilidad compartida
para tomar decisiones, que permita al paciente y su
familia participar en el plan.
La responsabilidad de la asistencia sanitaria se ha
desplazado continuamente hacia la sociedad. Los profesionales de enfermería y otros del sector son juiciosos
al crear relaciones sólidas con los cuidadores familiares.
Esta ética de negociación y acuerdo implica la proporción de información en el momento oportuno y de manera comprensible. Significa invertir tiempo en preparar,
en formar al paciente y su cuidador en los aspectos tanto
técnicos como emocionales del cambio de roles. Significa mostrar compasión ante su ansiedad, sufrimiento y
trabajo duro. Los cuidadores necesitan dirección, guía y
apoyo para definir sus roles y responsabilidades en el cuidado del paciente y en la toma de decisiones. También
necesitan apoyo y permiso para establecer límites justos
a sus sacrificios, apoyando su autonomía y condiciones
de elección (Levine, 2000).
Beneficio/no perjuicio
Los conceptos de hacer el bien (beneficiar) y de no hacer
daño (no perjudicar) son fundamentales en la asistencia
sanitaria. Los profesionales de enfermería tienen la intención de hacer el bien a los pacientes. También, están
preocupados por situaciones que pueden provocar un
467
peligro a sus pacientes, como un número insuficiente de
personal. Piense en la situación de una unidad médica
con mucho trabajo en la que el profesional enfermero
realice una valoración precipitada debido al exceso de
trabajo y al aparente confort mostrado por un paciente
determinado durante la ronda. El paciente es una mujer
mayor muy sociable y habladora que ha padecido recientemente una crisis de insuficiencia cardíaca y se ha
ajustado la medicación. Antes de su ingreso ha pasado
las dos últimas semanas acostada en el sofá a causa de
mostrar un estado de desacondicionamiento importante. Casi al final del turno, la paciente refiere un fuerte
dolor torácico y ansiedad. Un análisis de urgencia determina que presenta trombosis venosa profunda con
embolia pulmonar. ¿Es un ejemplo de perjuicio (hacer
daño)? Obviamente, una conducta voluntaria, como la
administración de una dosis letal de medicamento es
un ejemplo de perjuicio, pero ¿en qué situaciones la
ineficacia para impedir complicaciones queda dentro
del ámbito ético?
La ineficacia para impedir complicaciones se
refiere a la efectividad para salvar a un paciente de
una complicación, frente a evitarla (National Quality
Measures Clearing House, 2005). Un resumen de datos
obtenidos en 1997 en 19 estados por la base de datos
de ingresos hospitalarios estatales del proyecto de costes
y utilización del sistema sanitario, reveló una tasa de
situaciones de ineficacia para evitar complicaciones del
148.4 por 1000 personas en riesgo (National Quality
Measures Clearing House). Los datos de casos de ineficacia
para impedir complicaciones se obtienen al cuantificar
el número de muertes producidas en pacientes a los que
se concede el alta con posibles complicaciones de asistencia, enunciadas en las definiciones de ineficacia para
impedir complicaciones (neumonía, trombosis venosa
profunda/embolia pulmonar, septicemia, insuficiencia
renal aguda, parada cardíaca o hemorragia gastrointestinal/úlcera aguda). Es un control de calidad de la
seguridad de los pacientes de Institutes of Health y de
la Agency for Healthcare Research and Quality. La ineficacia para impedir complicaciones tiene muchas causas, desde situaciones tan sencillas como la formación
académica, la inexperiencia y la falta de conocimiento
de temas más complejos, como las actitudes hacia el
trabajo, los modelos de personal y la distribución de los
recursos (estudio casuístico 14-2). Puede ser un tema,
tanto de omisión, como de comisión. Corresponde a
todos los profesionales enfermeros pensar con atención
sobre este tema e investigar las situaciones prácticas,
de manera que estas circunstancias no sean temas de
perjuicio.
468 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
Estudio casuístico 14-2
El Sr. Jacobs, un varón de 72 años bastante obeso y
con actividades juveniles, ha ingresado en el hospital
después de sufrir un traumatismo a consecuencia de
la rotura del fémur por un accidente de motocicleta.
Tras 24 horas de la operación, solicita analgésicos
a las 4:00 de la madrugada. Recibe el medicamento
y el profesional enfermero se asoma a la habitación
dos horas después, observando que parece dormido.
A las 7 de la mañana, el profesional del siguiente
turno entra en la habitación y enciende la luz y
observan que el paciente está cianótico y es difícil
estimularle. Una estimulación intensa y la adminis-
Confidencialidad
El código ético de la ANA (2001) subraya el respeto
por la dignidad humana que se demuestra en el trabajo
diario. Este aspecto incluye respeto por la intimidad y el
mantenimiento de la confidencialidad. Se concede tanto
valor a la confidencialidad que se considera un derecho,
el derecho a la intimidad, que se deduce a partir de la
constitución de los EE.UU., pero se ha legislado en los
últimos años con la ley Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA).
Los motivos fundamentales para la promulgación de
estas leyes se relacionan con la transmisión de enfermedades socialmente estigmatizadas, como el SIDA, y las
inquietudes por el gran volumen de información que
se transmite electrónicamente, que contiene material
sensible, descripciones detalladas de las relaciones con
el personal de asistencia sanitaria y datos genéticos que
pueden causar una posible invasión de la intimidad o utilizarse para discriminar en el lugar de trabajo o negar un
seguro médico (Ellis y Hartley, 2004). La HIPAA exige
que el personal sanitario eduque a los pacientes sobre sus
derechos garantizados en esta ley y que transmitan sólo
la información que el paciente indique específicamente
para compartir con los demás. Las normas de la HIPAA
protegen la intimidad tan firmemente, que incluso admitir que un paciente concreto está bajo sus cuidados es
una violación, salvo que el paciente haya expresado su
acuerdo en compartir esta información. Esto ha cambiado
muchas prácticas relacionadas con la confidencialidad en
cualquier marco asistencial.
La HIPAA ha legislado el concepto de la confidencialidad inherente en la práctica, al exigir que sólo las
personas con necesidad de conocer, accedan a la historia clínica del paciente o reciban información sobre
tración de oxígeno le reanima. Al conversar con el
paciente se comprueba que tenía antecedentes de
apnea de sueño, que parecía haber empeorado por
los efectos del analgésico.
1. ¿Ha sido un error o un caso de ineficacia para
impedir complicaciones?
2. ¿Cumplió el profesional enfermero del turno de
noche los principios de beneficiar y no perjudicar?
3. ¿Qué debería haber hecho de manera diferente
el profesional enfermero?
el mismo. Se confía al personal de enfermería información personal durante el período de asistencia, que
debe compartirse sólo cuando sea necesario para facilitar
el cuidado del paciente. Además de la responsabilidad
personal para la protección de la intimidad, las ramificaciones legales que existen en caso de incumplir esta
ley son exigentes; el profesional enfermero debería estar
bien informado de las pautas del centro sanitario para el
cumplimiento de esta ley. El personal sanitario puede
considerarse responsable de algún daño que se produzca
por compartir información sin permiso. El personal de
enfermería debe ser capaz de acceder al personal administrativo adecuado, en caso de que se le requiera
información sobre un paciente.
Fidelidad
La fidelidad se refiere al mantenimiento de las promesas
o a ser sincero con otra persona; a ser fiel a los compromisos y las responsabilidades (Ellis y Hartley, 2004). La
fidelidad es especialmente importante en la asistencia
de los pacientes geriátricos, debido a la enorme confianza que ponen en el sistema de atención sanitaria.
La fidelidad es también importante en las relaciones
con los miembros del equipo y el centro en el que trabaja el profesional enfermero. El equipo y el centro
tienen que poder confiar en que el profesional cumple
las promesas y las relaciones con ellos. La confianza se
gana y la fidelidad se demuestra en el trabajo diario y
las relaciones formadas.
Responsabilidad fiduciaria
En esta época en que los recursos sanitarios disminuyen,
es importante que todos los profesionales de enfermería
Principios morales
comprendan los costes y beneficios de la asistencia que
se ofrece. Los profesionales de atención sanitaria tienen
una obligación ética de administrar bien, tanto los fondos del paciente como los del centro donde trabajan:
responsabilidad fiduciaria. Este concepto se refiere
al empleo juicioso tanto de las reservas fiscales como
de los recursos asistenciales, que necesita un análisis
de coste-beneficio en potencia para facilitar la toma
de decisiones. Es más difícil aplicarlo en personas que
no cumplen el tratamiento o que presentan situaciones
que se podrían haber evitado con un estilo de vida más
saludable, cuando disminuyen los recursos y el personal (Hoeman y Duchene, 2002). En muchos casos, la
rehabilitación y otros programas especiales de asistencia
sanitaria no son un derecho sino un privilegio que se
distribuye y vigila, por parte de quienes controlan el
aspecto económico.
Justicia
La responsabilidad fiduciaria y la fidelidad son algunos
principios morales que ayudan a determinar lo que es
justo. La justicia se refiere a la equidad de un acto o
situación. La asistencia sanitaria está llena de casos de
justicia. ¿Es justo que un paciente reciba rehabilitación
después de sufrir un ictus y otro sea derivado a una residencia para ancianos sin recibir rehabilitación aguda?
¿Es justo que una persona que ha intentado suicidarse
y se ha lesionado gravemente el hígado reciba un trasplante antes que otro que ha estado esperando por el
mismo hígado? ¿Quién decide lo que es justo y correcto?
¿Influye la edad en la decisión? ¿Por qué una persona
debería recibir más recursos que otra? ¿Es el gobierno
responsable de proporcionar los recursos a quienes sean
incapaces de obtenerlos por sí mismos?
Muchos pacientes geriátricos dependen de las compañías de seguros Medicare y Medicaid, por lo que los profesionales enfermeros deben seguir escrupulosamente los
esfuerzos gubernamentales para decidir la distribución
correcta de sus dólares. El sistema de pago prospectivo
de Medicare ha sido promulgado por la Ley de presupuestos equilibrados de 1997, y exige una contabilidad
rigurosa que justifique el gasto de la asistencia después
de la fase aguda. Esto ha causado una redistribución de
los servicios y la limitación de su acceso a la asistencia
en el hogar, las consultas externas y los servicios de
rehabilitación en la población geriátrica.
Esta situación refuerza rápidamente el tema del
acceso, ya sea si todos merecemos el mismo tipo de
asistencia y quién decide su clase. La asistencia de los
pacientes geriátricos está cargada de un prejuicio aso-
469
Recuadro 14-3 Lista de recursos
Agencia de Investigación y calidad de la atención
sanitaria (Agency for Healthcare Research and
Quality): www.ahrq.gov. Una dirección excelente
para investigar y aprender sobre la calidad de las
iniciativas asistenciales que respaldan la autonomía,
la seguridad y el acceso adecuado a la asistencia.
Asociación estadounidense de hospitales (American
Hospital Association): www.aha.org. The Patient Care
Partnership: Understanding Expectations, Rights and
Responsibilities: www.aha.org/aha/ptcommunication/
partnership/index.html. Es un recurso excelente para
involucrar a los pacientes en su asistencia.
Asociación estadounidense de profesionales de
enfermería (American Nurses Association):
www.nursingworld.org. Contiene múltiples
secciones sobre la ética de enfermería.
Agencia nacional de medidas de calidad (National
Quality Measures Clearing House):
www.qualitymeasures.ahrq.gov. Permite aprender
sobre las medidas de calidad que indican los datos
sobre casos de ineficacia para evitar complicaciones y
muchos otros temas.
Instituto de bioética de Phoebe R. Berman de la
Universidad de John Hopkins (Phoebe R. Berman
Bioethics Institute at John Hopkins University):
http://www.hopkinsmedicine.org/bioethics. Ofrece
un gran volumen de información sobre la bioética
como discusiones sobre la investigación genética.
ciado a la edad respecto a la distribución de los recursos
y sus motivos. Los recursos son limitados. Las personas
mayores poseen, normalmente, ingresos fijos con beneficios limitados y criterios estrictos para acceder a los
servicios, especialmente, de ayuda para la asistencia en
el hogar. Esto aumenta la sobrecarga de los cuidadores,
creando una función difícil, aislada, y a menudo sin
apoyo (Hoeman y Duchene, 2002). El éxito de esta tarea
está obstaculizado por las complejidades del sistema y
las limitaciones del tiempo disponible para los pacientes
y sus cuidadores.
Levine (2000) comenta que los cuidadores se lamentan de la información incompleta que reciben respecto
a los conocimientos básicos sobre el diagnóstico y el
pronóstico, los elementos clave del plan de tratamiento,
los efectos secundarios de la medicación, los síntomas
que hay que vigilar en el hogar, y a quién hay que llamar
para pedir ayuda o en caso de problemas. Otras personas
informan sobre dificultades con el cumplimiento del
470 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
tratamiento y el aprendizaje sobre las necesidades de
cuidados de su ser querido, debido a la información
contradictoria ofrecida por los profesionales sanitarios.
Tenemos que dudar de la idoneidad de un sistema que
altera la capacidad de aprendizaje del cuidador, porque
los profesionales comparten información de una manera
tan rápida y técnica que los cuidadores con ansiedad y
estrés pueden asimilar (Levine, 2000). Estos fracasos en
la comunicación difícilmente respaldan un sistema de
asistencia sanitaria justo o equitativo; más bien, contribuyen a la aparición de problemas graves que pueden
aumentar tanto la morbilidad como la mortalidad.
res sobre el carácter sagrado de la vida y los cuidados al
final de la vida. La ANA (2005a) ha abordado este tema
directamente en el Código ético de enfermería (Code of
Ethics for Nurses), donde se afirma que estos profesionales puede que no actúen con la intención de acabar con
la vida, pero pueden apoyar y actuar sobre decisiones
fundamentadas, sobre el estado de reanimación, el mantenimiento o la retirada de los medios artificiales para
mantener la vida, como la alimentación e hidratación
artificial, y administrar un tratamiento intensivo para
tratar el dolor y otros síntomas al final de la vida, incluso
si acelera la muerte.
Calidad y carácter sagrado de la vida
Reciprocidad
Los temas de justicia y de acceso a la asistencia nos
recuerdan que muchas decisiones sobre la autodeterminación y la autonomía están relacionadas con la calidad
de vida, o la percepción personal de las situaciones de la
misma, y el carácter sagrado de la vida, que se refiere
al valor de la misma y el derecho a vivir. La calidad
de vida es una percepción basada en los valores y las
creencias personales. Las opiniones que se dan son muy
variables y con posibilidad de cambiar según las circunstancias. Están influidas por las necesidades emocionales,
físicas, económicas y sociales. La calidad de vida mejora
con la prevención y el tratamiento de las enfermedades
crónicas con cuidados preventivos, apoyo para elegir
estilos de vida saludables, educación y evaluaciones de
la situación doméstica para reducir el riesgo de lesiones.
Sin embargo, incluso el mejor profesional enfermero no
puede evitar lesiones o reducir el riesgo de complicaciones en personas que continúan con estilos de vida poco
saludables, o incumplen las recomendaciones sobre la
salud o la seguridad (Hoeman y Duchene, 2002). Algunas decisiones de calidad de vida se efectúan en relación
directa con la responsabilidad situada en los demás. A
veces, aspectos importantes como las limitaciones en la
movilidad no son los causantes de los mayores problemas en la calidad de vida sino, más bien, la indignidad
y el estrés emocional asociados a problemas como la
incontinencia y la dependencia.
El carácter sagrado de la vida respalda la creencia de
que todo tipo de vida es valiosa y que este valor no se
basa en el grado funcional o efectivo de la vida de una
persona, sino, simplemente, en que todas las personas
tienen derecho a vivir. La satisfacción de las perspectivas personales sobre la calidad y el carácter sagrado
de la vida pueden, por ello, expresarse en voluntades
anticipadas individuales. Los conflictos en la asistencia
sanitaria son abundantes en relación con temas de valo-
La reciprocidad es una característica de integridad,
relacionada con la capacidad de ser fiel a uno mismo,
mientras se respetan y apoyan los valores y las opiniones
del otro. Vivir de acuerdo a este principio es particularmente importante cuando los valores y las opiniones
son diferentes. Los profesionales de enfermería deben ser
imparciales una vez que se acuerda un plan de cuidados,
facilitando activamente la consecución de los objetivos
y resultados esperados. La resistencia pasiva no respalda
la reciprocidad ni la confianza. Si un profesional de enfermería o de cualquier otro ámbito sanitario no puede
demostrar reciprocidad, otro profesional debe ocupar
su puesto para atender al paciente.
Veracidad
La veracidad significa sinceridad y se refiere a decir
la verdad o, al menos, no engañar ni equivocar a los
pacientes o sus familias. La veracidad constituye la base
del consentimiento informado; sin sinceridad ni una
explicación de las opciones, el paciente no puede, posiblemente, tomar la decisión más adecuada. La falta de
veracidad deteriora la confianza y la fiabilidad (Ellis y
Hartley, 2004). Pero, la sinceridad crea también conflictos. ¿Dirá la verdad cuando sabe que causará daño
o angustia? ¿Cómo mantendrá la esperanza al tiempo
que informa de un pronóstico desfavorable? Es posible
decir la verdad al tiempo que se mantiene la esperanza
y se reduce la angustia, cuando se eligen cuidadosamente las palabras. Es tan sencillo como la diferencia
entre decir simplemente: «Probablemente no volverá
a caminar teniendo en cuenta la gravedad del ictus»,
y afirmar con compasión: «Será necesario un trabajo
intenso y una curación favorable del cerebro para que
pueda volver a caminar, pero trabajaremos con usted y
veremos qué pasa».
Los derechos de los pacientes
Los derechos de los pacientes
Los derechos de los pacientes dirigen las acciones
sobre los temas éticos en la asistencia de la población geriátrica. El concepto de los derechos humanos constituye
la base de muchas leyes y es, de hecho, el fundamento de
la constitución de los EE.UU. Los derechos se consideran
básicos para la vida humana, y cada persona los posee
con base moral, legal o ética (Ellis y Hartley, 2004). En
las últimas décadas, se ha trabajado considerablemente
en la definición de los derechos de los pacientes. Estos
derechos se definen por valores del centro, las normas
de autorización, los códigos profesionales y las pautas
legislativas. La Asociación estadounidense de hospitales
ha publicado un documento que aborda los derechos
de los pacientes y la responsabilidad de los hospitales,
titulado: The Patient Care Partnership: Understanding
Expectations, Rights and Responsibilities, en un esfuerzo
por definir estos derechos y considerar a los hospitales
responsables de su cumplimiento. Este documento está
disponible en www.aha.org/aha/ptcommunication/partnership/index.html.
Los derechos evolucionan al tiempo que los valores
de un grupo cultural o social cambian. El derecho a
decidir lo que se puede hacer o no a una persona adquirió un concepto legal, debido a un pleito por malas
prácticas en 1957 (Quallich, 2004). El derecho a un
tratamiento efectivo contra el dolor ha evolucionado
debido a los cambios en la percepción y los estudios de
valoración sobre las consecuencias de un tratamiento
analgésico insuficiente en los resultados del plan de
cuidados. Este desarrollo fue respaldado por la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) cuando incorporaron normas de autorización
para un tratamiento efectivo del dolor, y por medio de
leyes de los tribunales de justicia sobre un tratamiento
deficiente del dolor terminal (Furrow, 2001).
Voluntades anticipadas
y voluntades en vida
El derecho más fundamental del paciente es el derecho
a decidir. La ley de autodeterminación de los pacientes
de 1990 fue promulgada para reducir el riesgo de que
la vida se acortase o prolongase en contra de los deseos
del individuo. Teniendo en cuenta que cada persona
tiene el derecho fundamental a decidir (autonomía), esta
ley requiere que los pacientes tengan la oportunidad
de expresar sus preferencias respecto a recibir asistencia para salvar la vida o mantenerla artificialmente, al
recibir cualquier tipo de asistencia sanitaria, ya sea en
471
hospitales, centros de cuidados prolongados o agencias
de asistencia a domicilio. Esta ley exige también que
se proporcione información adecuada a los pacientes,
de manera que puedan tomar las decisiones con fundamento sobre la autodeterminación.
Las decisiones sobre la asistencia para salvar la vida o
mantenerla se incluyen en documentos legales denominados voluntades anticipadas, que describen acciones
que deben tomarse en una situación en que el paciente no
puede ya dar su consentimiento informado. Las voluntades en vida son documentos alternativos que dirigen las
preferencias sobre temas al final de la vida e incluyen un
plan de «si... entonces...». A menudo, incluyen el tipo
de asistencia que se desee y si se adoptarán medidas de
reanimación. La condición «si» (p. ej., «Si estoy enfermo
terminal y no hay esperanzas de recuperación») debe confirmarse con un facultativo (Ellis y Hartley, 2004). Las
leyes varían de estado a estado respecto a las voluntades
en vida, y algunos exigen que dos facultativos estén de
acuerdo con el estado del paciente antes de promulgar las
voluntades. En los estados en que se han promulgado estas
leyes, los profesionales sanitarios que no estén conformes
con las voluntades de un paciente deben apartarse del caso
(Ellis y Hartley, 2004). Recuérdese que las voluntades
en vida pueden, igualmente, indicar que los esfuerzos de
reanimación se limiten o se adopten todas las medidas
posibles de reanimación.
Poder legal duradero
Una voluntad en vida puede incluir un poder legal
duradero, que es un documento legal que designa a
una persona alternativa para tomar decisiones, en caso
de que el individuo esté incapacitado. Este documento
sustituye a cualquier otra designación legal general al
respecto. En otras palabras, un paciente puede designar
a un amigo íntimo con un poder legal duradero, reemplazando la designación de familiares inmediatos en la
toma de decisiones, en una situación en que el paciente
esté incapacitado. La voluntad en vida en esta situación proporciona instrucciones a la persona designada
para decidir. El uso de un poder legal duradero puede
disminuir conflictos entre los familiares, y permite al
individuo designado desempeñar funciones negociadas
anteriormente con el paciente (Ellis y Hartley, 2004).
La ausencia de una voluntad en vida o la orden de «no
reanimar» exige que todos los esfuerzos de reanimación
se inicien. La asistencia de una persona incapacitada está
enormemente simplificada por una voluntad anticipada
o voluntad en vida. Sin embargo, los temas de paternalismo y las violaciones en situaciones límite pueden
472 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
causar conflictos éticos al seguir estas voluntades, si no
se tratan con empatía. Es fundamental que se proporcione la información de manera ética a cada paciente,
porque la manera en que se analizan las alternativas
influye notablemente en las elecciones tomadas (Elliot
y Hartley, 2004). Los valores culturales influyen en las
decisiones tomadas así como en la manera en que se realizan. Mientras que una familia puede considerar que la
decisión afecta sólo al individuo, otras pueden sentir que
se trata de una decisión familiar debido a la responsabilidad, la compasión o la inquietud de quienes asumen
la carga de los cuidados. El profesional enfermero apoya
las preferencias del paciente respecto a la resolución de
los temas de autodeterminación.
fianza, al discutir el plan asistencial con las personas que
están autorizadas para tomar decisiones. Cada estado
tiene leyes que indican quién es la persona designada
para tomar decisiones, en caso de que el paciente muestre confusión, esté inconsciente o se considere incompetente para tomar decisiones. Las pautas del centro se
definen en línea con estas leyes para guiar al personal a
gestionar estas situaciones. Si el facultativo decide que
una persona ya no es competente para tomar decisiones,
deberá hacerlo por escrito, indicando la posible causa y
su probable duración. Esto permite al profesional enfermero seguir las pautas legales e institucionales para
utilizar una voluntad anticipada o consultar a la persona
designada para tomar decisiones (Butler, 2004).
Competencia
Suicidio asistido
La competencia se refiere a la claridad e idoneidad personales en la toma de decisiones. Las personas deben mostrar competencia para ejercer autonomía y su derecho a
decidir. Inherente a la autonomía es el derecho a elegir,
el derecho a estar informado y el derecho a rechazar un
tratamiento, incluso el de participar en una investigación.
La pérdida de competencia, debido a un trastorno de la
memoria o de la función sensorial, afecta notablemente a
la propia capacidad de tomar decisiones con fundamento. Existe una diferencia entre ser declarado legalmente
incompetente y situaciones de signos de deterioro de la
competencia que pueden ser transitorios, debido a problemas sanitarios o efectos secundarios de la medicación.
La competencia legal está determinada por los tribunales
de justicia y, si se califica a una persona legalmente incompetente, se designa a un tutor legal.
El consentimiento informado significa que una persona comprende claramente las elecciones tomadas. Los
problemas surgen cuando un individuo no tiene ya la
capacidad para tomar decisiones sobre aspectos de salud.
Los profesionales enfermeros deberían involucrar a los
pacientes en la planificación de su propia asistencia,
hasta el punto de que participen. Pero, ¿qué podemos
hacer cuando el paciente muestra confusión y rechaza
la asistencia necesaria, tanto para su confort como para
su salud? ¿Atendemos al paciente contra su voluntad,
anotando que manifestaba limitación en su claridad de
pensamientos? Así lo hacemos. Según nuestras normas
éticas, estamos obligados igualmente a proporcionar la
mejor asistencia según las circunstancias (ANA, 2005a).
Esta situación de omisión se vuelve incómoda para los
profesionales de enfermería cuando el paciente muestra
una actitud combativa o inquieta, al atenderle (Aveyard,
2005). Se puede reducir el malestar y aumentar la con-
Otro tema ético de la autodeterminación y la autonomía
es el suicidio asistido. Como Hoeman y Duchene (2002)
afirman: «si los valores sociales dictan las normas de autodeterminación y la satisfacción de la vida, las personas
con trastornos crónicos y discapacitantes están en riesgo
de fomentar el suicidio, incluso si no están en fase terminal. La asistencia en centros de enfermos terminales
y de cuidados paliativos se rechaza a favor de ayudar a
morir» (pág. 53). El rechazo a un tratamiento se considera un derecho y está protegido con las instrucciones de
autodeterminación. El reciente movimiento a favor de
una legislación sobre el suicidio asistido obliga a juzgar
en qué situaciones podría utilizarse el suicidio, teniendo
en cuenta el estado de salud, la edad u otros factores, y es
contrario al principio ético que fundamenta la autodeterminación (Hoeman y Duchene, 2002). ¿Permitiría esta
situación que las personas con graves discapacidades, aunque no estuviesen en fase terminal, fuesen el objetivo de
este tema? ¿Crearía una norma doble para el tratamiento
o la supervivencia? ¿Es un plan para gestionar la vida de
personas discapacitadas? (Hoeman y Duchene.) La ANA
publicó un manifiesto sobre el suicidio asistido en 1994,
pero no lo apoya de ninguna manera, afirmando que es
una violación del código de enfermería. Por el contrario,
se recomienda que los profesionales de enfermería ofrez-
Recuadro 14-4 Lecturas recomendadas
Mathes, M. (2004). Ethical decision making and
nursing. MEDSURG Nursing, 13(6), 429-431.
Slettebo, A. y Bunch, E. H. (2004). Solving ethically
difficult care situations in nursing homes. Nursing
Ethics, 11(6), 543-552.
Ética en la práctica profesional
can una asistencia competente, integral y compasiva al
final de la vida (ANA, 1994). En el capítulo 22 de este
libro, se explica la asistencia de las personas mayores al
final de la vida.
Ética en la práctica profesional
Los dilemas éticos y los conflictos que nos rodean en la
vida real, así como los principios éticos no solucionan,
probablemente, muchas de las dificultades y dilemas que
se presentan en la asistencia de los pacientes geriátricos.
Vivir bajo estos principios exige reflexión y consideración de las propias creencias y la manera en que chocan
con el código de ética profesional, las declaraciones del
centro y las creencias de los pacientes, en la colectividad
donde trabajen los profesionales de enfermería. Estos
profesionales deben estar preparados para afrontar este
tipo de dilemas, al considerar la influencia de sus valores
personales, actitudes y expectativas sobre el envejecimiento, al atender a personas mayores y sus familias. Sin
estas reflexiones, el paciente puede perder autonomía, el
derecho a la autodeterminación y la justicia.
Los profesionales deben aprender a valorar la competencia en cuanto a características específicas de la
asistencia a la población geriátrica. El desarrollo de
473
aptitudes para investigar los deseos expresados por los
pacientes y la defensa de su cumplimiento facilita el respeto y la aceptación de la autodeterminación. También,
los profesionales de enfermería necesitan reconocer que
la claridad de pensamiento del paciente es evidente y
que puede recuperar momentos lúcidos. Estos momentos deben reconocerse y tomarlos como oportunidades
para conversar. El personal de enfermería, como defensor
de los pacientes, tiene también la responsabilidad de
transmitir eficazmente las preferencias del paciente a
través de la documentación y los informes. También son
responsables de pensar creativamente y de resolver situaciones que limiten el estado funcional y la seguridad,
para apoyar la calidad de vida y la vida independiente.
Los profesionales de enfermería infantil y de adultos más
jóvenes tienen la responsabilidad de facilitar la elección
de un estilo de vida saludable para minimizar las futuras
complicaciones sanitarias, especialmente, ser un buen
modelo de rol de conductas saludables.
Errores
Se producen errores y más a menudo de lo que la gente
creía antes del informe de 2000 del Instituto de Medicina, en el que se afirmaba que estos errores eran frecuentes
y, a menudo, potencialmente mortales (Kohn, Corrigan
Recuadro 14-5 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo de esta página de seguridad de la Agencia de alimentación y fármacos (FDA, del inglés Food and
Drug Administration) fue informar de los resultados observados en las bases de datos sobre los motivos de los errores
farmacológicos.
Métodos: Se revisaron los datos estadísticos de la FDA y se clasificaron según la taxonomía de los errores
farmacológicos, elaborada por el Consejo de coordinación nacional para la comunicación y prevención de los
errores en la medicación (NCC-MERP, del inglés National Coordinating Council for Medication Errors Reporting and
Prevention).
Resultados: En un mes de 2001, la FDA recibió la comunicación de 273 errores farmacológicos. De éstos, 129 fueron
graves (potencialmente mortales, mortales o discapacitantes) y 136 no fueron graves. Las causas más frecuentes de
los errores eran humanas (42 %) por problemas con el etiquetado (20 %) y por problemas de comunicación (19 %).
El 22 % de los errores se había producido al administrar un medicamento inadecuado y el 17 % por una dosis
equivocada.
Conclusión: Aunque los autores de este artículo no extrajeron conclusiones, sino simplemente presentaron un
resumen de los datos, los profesionales de enfermería deben recordar, a partir de este artículo, las medidas de
seguridad farmacológica para asegurarse de que se comprueban los cinco aspectos de una administración correcta de
la medicación: la dosis, la frecuencia, el paciente, la vía y el medicamento. Al garantizar que estos cinco aspectos son
correctos en cada paciente, al prescribir la medicación, se pueden evitar la mayoría de los errores. Los profesionales
de enfermería tienen la obligación ética y moral de proteger a los pacientes, al garantizarles una administración
segura de los medicamentos.
Fuente: Thomas, M. R., Holquist, C. y Phillips, J. (2001, October, 1). Med error reports to FDA show a mixed bag.
MedWatch.
474 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
y Donaldson, 2001). Desde entonces, se ha invertido un
esfuerzo considerable en reducir los errores, y mejorar
la seguridad de los pacientes. Sin embargo, incluso el
profesional enfermero más concienzudo cometerá uno
o dos errores. La respuesta ante un error puede ser intimidante, turbadora y arriesgada para la mayoría de las
personas. Las respuestas éticas a los errores incluyen:
r "ENJUJSTJODFSBNFOUFFMFSSPSQSPEVDJEPEFNBOFSB
neutra y objetiva.
r %BSMPTQBTPTBEFDVBEPTQBSBDPSSFHJSMBTJUVBDJÓO
r 1FEJSEJTDVMQBTQPSFMFSSPS
r $PSSFHJSDVBOEPTFBQPTJCMF
r &WBMVBSMBNBOFSBEFFWJUBSFTUFUJQPEFFSSPSFTFO
el futuro.
La revelación de los errores de manera honesta y con
buena voluntad reduce la amenaza de la situación y de
la responsabilidad legal (estudio casuístico 14-3). La
honestidad y la humildad disminuyen la angustia mental de las personas que cometen errores en su ejercicio
profesional (Crigger, 2004). Las relaciones comprensivas
y solícitas con los miembros del equipo crean sistemas de
apoyo en los que los profesionales de asistencia sanitaria
pueden ayudarse entre sí en caso de dificultades.
Conflicto de interés
Las situaciones con conflicto de interés surgen a raíz
de la competencia entre lealtades y oportunidades. Esto
puede incluir conflictos de valores entre el sistema de
valores del profesional enfermero y las elecciones realizadas por los pacientes, sus familias, otros miembros del
equipo asistencial, el centro, o la compañía de seguro
médico. Esto es particularmente evidente en discusiones
relacionadas con la distribución de los recursos y la asistencia al final de la vida. Otros conflictos se producen
cuando sistemas incentivos u otros beneficios financieros crean conflictos entre la integridad profesional y el
interés propio. Los profesionales de enfermería deberían
facilitar la resolución de conflictos al revelar conflictos
de interés posibles o reales, o bien dejar de participar
en la asistencia o en procesos que están causando el
conflicto (ANA, 2005a).
Resumen
Los profesionales de enfermería deben respetar la valía personal, la dignidad y los derechos de las personas mayores,
así como proporcionar la asistencia que cubra sus necesidades integrales de manera continuada. Su compromiso
fundamental con la singularidad del paciente crea oportunidades para participar en la planificación y la dirección de
la asistencia. Su vigilancia en la defensa de unos cuidados
dignos, justos y humanos establece una norma que puede
valorarse y, potencialmente, necesitarse por parte de todos
nosotros. Las reglas y las normas no crean la prestación de
una asistencia ética, sino las pequeñas acciones realizadas
por cada profesional en su práctica diaria.
Estudio casuístico 14-3
Jane es estudiante de tercer curso de enfermería y
está haciendo la rotación clínica en una residencia
para cuidados prolongados. Se le asigna el cuidado
de una paciente que ocupa una habitación doble, la
111-2. La paciente asignada se llama Iva Wittacker
y su compañera de habitación, Ida Wallace. Ambas
residentes son de edad avanzada y tienen las mismas iniciales. Al distribuir los medicamentos, Jane
pide a la auxiliar que identifique a la Sra. Wittacker,
porque las residentes no llevan un brazalete de identificación, la foto de la Sra. Wittacker de su historia
clínica se ha perdido y Jane no ha atendido a esta
residente antes. La auxiliar señala a una mujer de
pelo blanco en la habitación 111. Jane administra
la medicación a la residente, y luego, su compañera
entra en la habitación y pide sus pastillas. Jane le
pregunta su nombre y ésta responde Iva Wittacker.
Jane se da cuenta de que ha administrado la medicación a la residente equivocada.
r y2VÊEFCFSÃIBDFS+BOFJONFEJBUBNFOUF
r y2VÊQPESÎBZEFCFSÎBIBCFSTFIFDIPQBSBFWJUBS
este tipo de error?
r y2VJÊOFTSFTQPOTBCMFEFMFSSPSEF+BOF y2VÊ
responsabilidad tienen el centro, la auxiliar o el
instructor clínico?
r y$VÃMFTTPOMBTJNQMJDBDJPOFTÊUJDBTZMFHBMFTEF
esta situación?
r &YQMJRVF RVÊ QPESÎB PDVSSJS TJ FTUF FSSPS TF
produjese en el centro donde está usted ejerciendo.
Resumen
Como profesionales de enfermería, cada uno de nosotros acepta las normas éticas del ejercicio de nuestra
profesión (Esterhuizen, 1996). La prestación de una
asistencia que sitúe al paciente y a su bienestar en primer lugar, nos ayuda a evitar situaciones que puedan
provocar una ineficacia para impedir complicaciones,
abuso de poder, explotación y una implicación excesiva
475
(Ellis y Hartley, 2004). El desarrollo de un marco de
decisiones éticas proporciona la base del análisis cuando
surjan los dilemas, suavizando el camino del compromiso para salvar la integridad. El esfuerzo concienzudo
del profesional para seguir las normas éticas en la práctica diaria respalda la calidad de la asistencia que todos
deseamos ejercer.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Mientras se prepara para atender a personas mayores, ¿qué valores, conflictos o dilemas éticos prevé que tendrá
que afrontar?
2. Valore sus sentimientos sobre el derecho a morir y el suicidio asistido. ¿Está de acuerdo con la postura de la
ANA sobre este tema? ¿Cómo respondería en caso de que un paciente le pidiese «por favor, déjeme morir»
cuando su muerte no estuviese próxima?
3. Una persona mayor tiene problemas de seguridad al vivir sola, y se ha identificado en riesgo de una lesión grave.
Durante el ingreso en una residencia, el individuo se muestra orientado y tiene una conducta adecuada. También,
expresa su desacuerdo con las recomendaciones para el ingreso. ¿Cómo respondería ante esta situación?
Reflexiones personales
1. ¿Están sus pacientes bien informados sobre sus cuidados? Pregunte a cinco pacientes por qué toman la
medicación y evalúe sus respuestas.
2. La Sra. Gómez muestra confusión y, a veces, una actitud combativa. Su familia le visita regularmente y se
muestra activa en su asistencia. Durante los últimos días ha estado inquieta vagabundeando por la unidad
y ha manifestado estreñimiento durante seis días. Refiere constantemente dolor de estómago y rechaza
todos los medicamentos por vía oral o rectal para facilitar la defecación. Los borborigmos han disminuido
y se puede palpar una masa dura, probablemente de heces, en el colon descendente. ¿Tomaría medidas para
tranquilizarla con el fin de ponerle un enema y evitar mayores complicaciones?
3. Mientras está comprando en un centro comercial ve a un amigo que le pregunta: «¿Está mi tía en tu unidad?
¿Puedes decirme cómo se encuentra? No he tenido tiempo de ir a verla». ¿Cómo respondería?
4. Contesta el teléfono y una mujer, indicando que es la hija de su paciente, le pregunta cómo se encuentra.
¿Cómo le respondería teniendo en cuenta los aspectos de confidencialidad e intimidad?
5. Observa a una enfermera desvestir a una mujer y sujetarle las manos. La mujer ha estado llorando y gritando
durante gran parte de la noche y, obviamente, está confusa. Deja a la mujer desnuda en la cama y sale de la
habitación, cerrando la puerta y comentando a su paso: «Que se quede mojada toda la noche, me rindo».
¿Qué debería hacer?
Glosario
Análisis de coste-beneficio: Estrategia utilizada en la toma de
decisiones respecto a las ventajas e inconvenientes de cada
situación económica.
Angustia moral: Se produce cuando alguien desea hacer lo correcto
pero está limitado por las normas del centro o la sociedad.
Autonomía: Se refiere al autogobierno o la libertad de decidir
personalmente, ser responsable de uno mismo y tener
independencia moral.
Beneficiar: Hacer o producir el bien.
Calidad de vida: Percepción individual del valor y los beneficios
de la vida.
Carácter sagrado de la vida: Se refiere a la creencia de que toda
vida es valiosa, lo que no se basa en el grado funcional o eficaz
de la vida de una persona, sino más bien en que todas las
personas tienen el derecho a vivir.
Código ético: Código de razonamiento moral que utilizan los
miembros de una profesión para dirigir la conducta moral de
su trabajo.
476 Capítulo 14: Principios y temas éticos y legales
Competencia: Tener la capacidad para funcionar o responder,
disponiendo de los requisitos o las capacidades o las
cualidades adecuadas para desempeñar una tarea o responder
a una situación. La competencia mental se evalúa para
determinar si una persona tiene la capacidad suficiente para
tomar decisiones fundamentadas.
Confidencialidad: Poseer información confidencial. El
mantenimiento de la confidencialidad es imprescindible para
proteger el derecho a la intimidad.
Conflicto: Se produce cuando hay que elegir entre dos decisiones
iguales.
Conflicto de intereses: Tipo de conflicto que surge cuando
compiten lealtades y oportunidades. Esto puede incluir
conflictos entre el sistema de valores del profesional de
enfermería y las decisiones de los pacientes, sus familias, otros
miembros del equipo sanitario, el centro o la compañía de
seguros; o cuando los sistemas de incentivos u otro tipo de
beneficios económicos provocan conflictos entre la integridad
profesional y el interés personal.
Consentimiento informado: Consentimiento aceptado, no
supuesto, después de un proceso educativo que facilita el
análisis de las ventajas, los riesgos y las opciones disponibles.
Defensa: El acto o proceso de defender el caso de otra persona.
Derechos de los pacientes: Derechos que poseen los pacientes;
normalmente, los define o describe el centro que presta los
servicios sanitarios o protege a los pacientes.
Dilema: Se produce cuando parece que ninguna opción es
aceptable. Para calificar una situación como dilema, se debe
producir una participación activa en la situación que obligue
a realizar una evaluación de cada opción y de su necesidad. Se
duda porque las alternativas son igualmente desfavorables.
Dilema moral: Surge cuando se aplican dos o más principios que
respaldan acciones mutuamente contradictorias.
Ética sanitaria: Principios éticos que se aplican a situaciones de
asistencia sanitaria.
Fidelidad: Situación de lealtad a otra persona.
Incertidumbre moral: Confusión que surge en situaciones
en que una persona duda sobre el problema moral o los
principios o valores morales que le afectan.
Ineficacia para evitar complicaciones: Se refiere a la
efectividad para salvar a un paciente de una complicación
frente a evitarla.
Justicia: Conformidad con los principios de lo que es correcto
y justo; establecimiento de los derechos en función de unas
reglas de equidad.
No perjudicar: Se refiere al hecho de no cometer un daño o
maldad.
Paternalismo: Uso de la autoridad para regular la conducta de
los demás; para dirigir y controlar la conducta de los demás,
porque no se confía en su buen juicio o se considera que son
incapaces de tomar la mejor decisión.
Principios morales: Valores, ética, creencias y opiniones que
guían la conducta y el pensamiento.
Reciprocidad: Se refiere al intercambio mutuo de privilegios,
como la capacidad para ser fiel a uno mismo, mientras se
respetan y apoyan los valores y las opiniones de otras personas.
Responsabilidad fiduciaria: Obligación ética de administrar
correctamente los fondos, tanto del paciente como del centro
sanitario.
Valores: Creencias y actitudes que reflejan los pensamientos y la
cultura de una persona.
Veracidad: Decir la verdad.
Voluntad anticipada: Documento legal que recoge las decisiones
sobre la asistencia para salvar la vida y su mantenimiento.
Acciones que hay que tomar en una situación en que el
paciente no puede dar su consentimiento informado.
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Apéndice
14-1
Susan Barnes
RN, PhD
Reflexiones sobre
las aplicaciones
de la teoría ética
Aplicación de la teoría
Los profesionales de enfermería toman decisiones,
constantemente, sobre la asistencia y el bienestar de
los pacientes. Están obligados por la naturaleza de su
profesión a actuar como defensores, enlaces, intercesores y portavoces de los pacientes y sus familias. Esta
profesión lleva inherente la responsabilidad de actuar
ética y moralmente, mantener lealtad al paciente, al
facultativo y al sistema sanitario que, a veces, se encuentran enfrentados. Muchas de las decisiones diarias
sobre la interacción con los pacientes, aunque sencillas
a primera vista, tienen un componente ético que puede
ser bastante complejo.
Limitaciones a la aplicación
de la teoría
El capítulo 14 ha presentado las definiciones y la estrategia
básica utilizada en la toma de decisiones bioética moderna.
Con estos fundamentos establecidos, parece que debería
comenzar inmediatamente su aplicación práctica.
Sin embargo, la aplicación de los sistemas y las definiciones éticas apenas se ejercen, si acaso, en un ambiente estéril y cuando afectan a las personas, el ambiente
se tensa rápidamente. Otros factores afectan inevitablemente a las teorías y las definiciones del aula. Aunque
los profesionales médicos se han enfrentado siempre a
temas de contenido ético, el surgimiento de la bioética
moderna, principalmente, en los últimos 60 años, al
ampliarse notablemente la disponibilidad tecnológica,
ha provocado situaciones éticas cada vez más comple-
jas. Este apéndice presentará el aspecto pragmático de
varios fundamentos teóricos en la toma de decisiones en
caso de pacientes geriátricos. También, abordará marcos
contextuales y situaciones específicas con el objetivo de
proporcionar la oportunidad de elaborar algunos elementos de pensamiento crítico requeridos en la toma
ética de decisiones, en las relaciones establecidas durante
la asistencia de los pacientes.
Puede señalarse que las definiciones y los sistemas
de pensamiento ético no son, quizás, el mejor medio,
ni siquiera el primer lugar para que el profesional de
la sanidad comience las deliberaciones. Esta estrategia
tiene el error de tratar al paciente como un caso de
probabilidad estadística, y traiciona el talón de Aquiles
de la medicina moderna, una presuposición en gran
parte indiscutible, que la enfermedad puede resolverse,
finalmente lo hará, y que se puede lograr la curación a
través de la esperanza anunciada sólo por el empirismo
(Hauerwas, 1990).
A pesar de esta esperanza, desde un punto de vista lógico, causa desesperación pensar que todos los pacientes
morirán tarde o temprano. La muerte es el lugar adonde
no llega el empirismo médico. Por ello, la aproximación de la muerte física como fin de todo significa que
tenemos que derrotarla o, en caso contrario, retrasarla
a cualquier coste. La muerte es el enemigo innombrable, algo «terrible» que no puede aceptarse de ninguna
manera, sino atacarlo por todos los medios disponibles.
La promesa de ampliar las posibilidades de gestionar y
controlar el fin de la vida es aún limitada por el gran
«enemigo», la muerte física.
Este planteamiento de la práctica médica suele despersonalizar tanto al paciente como a los profesiona-
478
Limitaciones a la aplicación de la teoría
les sanitarios. Aunque puede hacer un falso servicio al
contrario, esta actitud ignora en gran parte el contexto
de la existencia del paciente, su grupo social y valores
interiores importantes. La mayoría de los profesionales
de enfermería ha manifestado esta despersonalización
cuando un colega, por ejemplo, se refiere a un paciente
como «el tumor cerebral en el 308» o «el diabético
en el 1634». Esto lleva a los médicos a hablar con los
pacientes y sus familias sobre porcentajes probables
de recuperación después de un período determinado
de tratamiento. Es también, de hecho, una manera de
abordar la frontera inevitable de los aspectos, tanto médicos como personales, de la existencia humana y de su
finitud. La muerte es la última experiencia.
Consideraciones contextuales
El profesional enfermero debe reflexionar sobre consideraciones específicas de cada paciente. Estas consideraciones pueden analizarse en distintos contextos para facilitar la priorización de las consecuencias. Los contextos
comienzan con la propia identificación del profesional
enfermero en la experiencia del paciente y se amplía a la
posición del paciente en el sistema de asistencia sanitaria,
y luego al contexto individual biopsicológico. El contexto personal del paciente incluirá no sólo las implicaciones
a causa de la edad y la salud del paciente, sino también,
por los antecedentes familiares y étnicos.
El contexto del profesional enfermero
en la toma ética de decisiones
El profesional de enfermería debe analizar en primer
lugar su rol en la interacción con el paciente. ¿Es el rol
de cuidador, representante de un centro o sistema, enlace
familiar o gestor de casos? En el ámbito de la asistencia
sanitaria actual se puede establecer cualquier tipo de
relación entre el profesional enfermero y el paciente.
Por ello, el primer contexto de importancia esencial
es definir el rol formal o profesional de la enfermera
o enfermero. Esto no quiere decir que no actuemos a
veces en un ámbito más allá del formal para satisfacer
las necesidades de los pacientes; sin embargo, para emitir juicios sobre la idoneidad de los distintos tipos de
interacción, debemos analizar primero la circunstancia
bajo la cual el paciente y el profesional enfermero se
reúnen. Esta circunstancia define el rol que, a su vez,
determina la dirección del resto de la experiencia del
paciente, y la respuesta inicial del profesional enfermero
a menudo abre o cierra las puertas más importantes. En
este encuentro inicial, el profesional puede enfrentarse
a decisiones con implicaciones éticas.
479
Para aclarar este tema con un ejemplo de la práctica
clínica, se puede utilizar el ingreso en un programa de
cuidados paliativos. Existen normas estrictas que deben
cumplir los pacientes para que puedan recibir cuidados
paliativos o terminales. Estas normas están relacionadas
con la esperanza de vida, tomando como base el o los
diagnósticos. Indicadores empíricos específicos, como
los resultados de laboratorio o el adelgazamiento, se
utilizan para aceptar o descartar a un paciente en uno de
estos programas. Muchos dirían que se utilizan algunos
motivos filosóficos prácticos para aceptar los pacientes
dentro del programa, para intentar contener los costes de
Medicare y Medicaid, o de compañías de seguro médico
que, normalmente, pagan por estos servicios. Parece
que con estos límites bien definidos, el profesional de
enfermería de un centro para enfermos terminales sólo
tiene que seguir las pautas, maquinalmente, al valorar
a un nuevo paciente. Pero el profesional con experiencia
puede analizar una combinación de factores para calificar
adecuadamente a un paciente dentro de un programa
determinado de servicios. En esta función contextual,
el profesional tiene la oportunidad de ejercer su experiencia para prestar el mejor servicio al paciente. Una
actuación insuficiente es excluir a un paciente de un
programa de servicios que puedan mejorar su calidad
de vida durante el proceso de la muerte.
Es adecuado explicar con más detalle la oportunidad del profesional enfermero para actuar fuera de
un rol contextual definido dentro de los límites de la
profesión. Es preciso ser cauteloso porque este tipo de
actuación puede causar problemas éticos y legales en
términos de abuso de poder (limitaciones a la autonomía), relaciones interpersonales inadecuadas (incluso
de tipo sexual) (falta de fidelidad) o explotación. Además, si el profesional de enfermería transgrede límites
institucionales puede ser vulnerable ante una acción
legal. Sin embargo, pueden existir momentos en que
el profesional cubra huecos importantes al ir más allá
de sus responsabilidades formales, aunque dentro de
los límites de su profesión, para incorporar una visión
integral del paciente y mejorar los resultados esperados para el paciente. Por ejemplo, un profesional que
trabaja en un centro de asistencia sanitaria a domicilio, que tiene asignada la responsabilidad concreta de
tratamiento pulmonar, se da cuenta de que no se están
atendiendo otros temas básicos, como servicios y el
suministro de alimentos. Aunque la función de esta
persona no es la de gestor de casos, sí puede salir de
su rol para ofrecer información y derivar a los servicios
adecuados para que los pacientes puedan recibir otros
sistemas de apoyo básico.
480 Capítulo 14: Reflexiones sobre las aplicaciones de la teoría ética
El contexto del sistema de asistencia
sanitaria en la toma de decisiones ética
El siguiente nivel contextual para analizar comprende
el sistema. Cada sistema tiene un marco que ordena la
estructura ética. Es importante reconocer situaciones
que exijan un trabajo más allá de los límites del sistema, y acercar al paciente a otros sistemas que puedan
proporcionarle los servicios necesarios.
Al analizar los contextos, es oportuno destacar que
el principio filosófico de las compañías de seguros (ya
sean gubernamentales o privadas) está, a veces, en conflicto con los valores naturales éticos y profesionales del
profesional enfermero, y las necesidades y deseos del
paciente. Las compañías de seguros deben contener los
costes para seguir solventes fiscalmente; maximizan la
eficiencia. A menudo, esta consideración es secundaria
al profesional enfermero que está personalmente motivado por una perspectiva deontológica de cada paciente
(que toda vida humana tiene un valor inherente) y está
motivado para maximizar la calidad de vida. El deseo
de ofrecer la oportunidad de curación y de aliviar el
sufrimiento es un elemento real y casi tangible del
aspecto humano de la mayoría de los profesionales de
enfermería. El principio de justicia parece que dicta la
equidad y el acceso igualitario a la asistencia pero, en
realidad, esto puede que no sea así. En algunos casos,
las personas con seguro privado puede que tengan más
acceso a la asistencia sanitaria que las personas que
dependen de los servicios públicos. Sin embargo, sorprendentemente, puede ser lo contrario: los pacientes
con seguro público pueden recibir más servicios que
los que disponen de un seguro privado; sin embargo,
esta situación se produce con menos frecuencia entre
las personas mayores, porque todos los individuos de
más de 65 años tienen acceso a los servicios de Medicare y Medicaid.
El contexto del paciente
El contexto del paciente es el más importante y central
que hay que analizar. Cada individuo tiene un sistema de
creencias que comprende una idea general de moralidad
y la aplicación práctica de la toma ética de decisiones.
Cada paciente tiene una idea personal sobre la salud
y la enfermedad, y la importancia que desempeña en
su propia experiencia vital. La inmensa mayoría de los
estadounidenses manifiesta una creencia religiosa que
incluye una continuación del aspecto espiritual de la
vida después de la muerte física. El sufrimiento, aunque no se aborda con detalle en la sociedad occidental
actual, es un tema de suma importancia en muchas
experiencias religiosas de las personas. Cada individuo
tiene una opinión personal del valor de la vida en relación con su calidad. También, cada individuo tiene
una relación singular con su familia. Hay que evitar las
suposiciones, y debe realizarse una valoración adecuada
para cada paciente y familia, para tener una idea precisa
del puesto que ocupa el individuo en su familia. Esta
información dictará el cómo, cuándo, dónde y por qué
se toman las decisiones sobre intervenciones médicas,
la clase elegida de ambiente asistencial y el grado de
participación deseada del profesional enfermero.
A lo largo de nuestra vida, nos enfrentamos con
potencialidades y limitaciones. Desde los intentos
más precoces de un lactante para rodar, hasta la decisión concentrada de un niño para capturar una pelota,
aprender a hablar y leer, y el esfuerzo de desarrollar
aptitudes profesionales y relaciones de adultos, cada
edad se enfrenta a capacidades y límites. En el período
adulto, las personas comienzan a experimentar una
diferencia cualitativa en esta tensión. Mientras en las
primeras etapas vitales los individuos experimentan
la expansión de sus capacidades y la promesa de adquirir más, el individuo de mediana edad comienza a
enfrentarse a la censura del aumento de las limitaciones
personales. Ante la creciente población geriátrica actual, puede ser especialmente apropiado analizar esta
situación en este grupo. Consideremos la siguiente
reflexión:
Siempre me han gustado el béisbol y el softball1, y
he disfrutado profundamente el desafío y el placer de
jugar un partido. Cuando tenía 37 ó 38 años, fui
a practicar con el equipo de la liga de softball de la
iglesia, y descubrí algo sorprendente y desagradable.
Corrí tanto como siempre lo había hecho, pero no pude
lograr velocidad. Salté tanto como siempre, pero apenas
levantaba del suelo. Lancé la pelota con tanta fuerza
como siempre, pero no pude lograr lanzamientos largos.
Había chocado con uno de los límites de la vida, el
declive de la fuerza física. Comencé a tener canas. Cada
vez era más difícil mantenerme en forma. Comencé a
manifestar pequeñas molestias corporales, dolores por los
que acudía al médico con más frecuencia que antes.
No volví a jugar en la liga de softball de la iglesia;
no puedo seguir compitiendo en el equipo, y mi ego no
puede tolerar ser un «subordinado» inferior. Por ello,
he tenido que aceptar el hecho de que la disminución
de posibilidades físicas ha comenzado a afectarme de
manera, en muchos aspectos, incómoda. Mi pequeña
1
Variedad de béisbol que se juega con pelota blanda.
Limitaciones a la aplicación de la teoría
experiencia, tan trivial como es, aunque individual,
puede variar ligeramente. Las implicaciones de la extensión lógica de esta evolución es imaginar la propia
muerte, aunque sólo puede verse a través del filtro de
la distancia y la negación.
Gerkin (1979), en su libro Crisis de la vida moderna
(Crisis of Modern Life), explica el proceso descrito tan
acertadamente en la reflexión anterior como experiencia
humana universal y la denomina «angustia».
En mi búsqueda de una palabra que señale esta
experiencia de limitación universal y fundamental de
la muerte, la palabra que parece más apropiada…
es «angustia». En su uso habitual, desde luego, la
angustia se refiere a un dolor intenso, a sufrimiento.
Su raíz latina tiene la connotación de una experiencia limitada, inhibida, que conlleva cierto tormento
airado. La manifestación de angustia es experimentar
el sufrimiento insoportable de sentir los límites vitales
presionando a uno mismo. La auténtica vida de cada
uno se desarrolla con dificultad, se estrecha. Ningún
resto de ira servirá; la fuerza de la vida disminuye y
todo lo que queda es el sufrimiento inútil y airado, la
angustia de la muerte (pág. 75).
El autor continúa:
El proceso de reducción ha comenzado, desplazando
inexorablemente y sin parar el ciclo de vida del individuo hacia la edad avanzada y la muerte. En lugar de
aumentar, la vida comienza a contraerse. El concepto
personal debe entonces adaptarse a la disminución de
las posibilidades realistas. Finalmente, la retirada de
una actividad después de otra es inevitable; la vida
debe simplificarse (pág. 79).
Más tarde o más temprano, toda persona de edad
avanzada tiene que enfrentarse a la pregunta ¿cómo deseo
morir? La pregunta se refiere a algo más que a la manera
de morir «sin dolor», «repentinamente», «sin causar
problemas a las personas próximas y allegadas». Se refiere
a una reflexión, una evaluación de la propia vida, como se
ha vivido a la luz del sentido final asociado al grupo social
de la persona y a Dios, como quiera que lo comprenda.
Erik Erikson denomina a esta fase en su teoría del desarrollo, integridad frente a desesperación. En esta época de la
vida, una persona decide si su vida ha merecido la pena.
Esta evaluación determina si la persona está preparada
o puede prepararse para morir, experimentando lo que
algunos llaman «una buena muerte».
481
Además, existe un cambio asociado que tiene lugar
en el desarrollo humano al opinar sobre lo que constituye una calidad alta de vida. Muchas personas jóvenes
piensan que la esencia de la vida es participar en actividades físicas, deportes competitivos o recreativos,
para disfrutar de actividades sociales que son activas
por naturaleza, viajar o trabajar en algunas profesiones.
Debido a la fase de desarrollo de los jóvenes adultos, no
es siempre fácil imaginar la perspectiva de una persona
mayor que ha perdido algunas de sus capacidades para
participar en una vida aparentemente activa, crear una
empresa o gestionar varias tareas, entre otros aspectos.
Pero las personas mayores consideran que su vida tiene
un gran sentido, e informan de una gran satisfacción, a
pesar de los cambios que manifiestan en la salud, el grado de actividad, y el estado funcional. Es adecuado que
el adulto joven tenga una mente abierta sobre los valores
centrales para el mundo de las personas mayores.
Las crisis surgen a raíz de un cambio en la situación vital de la persona, que transforma su relación
con los demás o su autopercepción (la percepción sobre
sí misma). Estas transformaciones pueden producirse
de dos maneras: 1) gradualmente, como resultado de
experiencias sociales o físicas, comunes y universales,
o 2) repentinamente, debido a un suceso traumático
imprevisto.
Existe la sensación de que una persona nunca se enfrenta a una crisis sola. Esta persona recibe la ayuda o el
apoyo de sus allegados (incluso de Dios) que le afectan,
enseñan o transforman de distintas maneras –a través de
relaciones personales, modelos de actuación o credos–,
para pensar en el sentido u objetivo que tienen en el
universo. El pasado informa del contenido de nuestro
presente y, en gran parte, predice nuestro futuro. En
cualquier caso, la experiencia social y personal moldean
y desarrollan la espiritualidad, una percepción del objetivo o sentido final de la vida.
A medida que el individuo comprueba el deterioro
de sus capacidades corporales y la desaparición de las
opciones profesionales personales y las funciones parentales que mantenía habitualmente, estas crisis entre las
potencialidades y los límites necesitan de una ética bien
desarrollada. Las crisis médicas son parte de la experiencia del paciente y están informadas por su contexto
general y el significado que tiene para el paciente. Las
crisis son momentos en los que el personal médico debe
tomar las decisiones que constituyen la bioética.
El contexto del paciente y su importancia práctica se
demuestran fácilmente por el concepto de las directivas
avanzadas. Cada individuo que ha accedido a la asistencia sanitaria ha tenido la oportunidad de cumplimentar
482 Capítulo 14: Reflexiones sobre las aplicaciones de la teoría ética
las directivas avanzadas, y expresar una preferencia por
las medidas para prolongar la vida en caso de enfermedad terminal. Muchos estadounidenses, manifestando
el valor subyacente social de un fuerte individualismo,
afirman que cuando se enfrenten al desafío de una enfermedad terminal irreversible, desean dejar a la naturaleza
que actúe sin interferencia de una intervención médica
intensiva. Esto es importante porque el individuo ha
expresado autonomía al definir sus preferencias, y la
función del profesional enfermero es actuar como enlace
con el paciente, cuando se enfrente con circunstancias
en que se tengan que cumplir las directivas avanzadas.
Sin embargo, que un paciente exprese, en una directiva
avanzada, que no desea un tratamiento que mantenga
la vida, al final de ésta, no significa que no se traten
enfermedades agudas ni se apliquen medidas de confort.
La investigación ha demostrado que los trabajadores
de asistencia sanitaria de residencias para personas mayores han interpretado, a menudo, la presencia de una
directiva avanzada en el sentido de que el paciente no
desea recibir ningún tipo de tratamiento, incluso el
acceso adecuado a la alimentación e hidratación y el
tratamiento contra procesos sencillos, como el dolor o
una infección. Esta comprensión superficial de las directivas avanzadas tiene numerosas consecuencias, más que
éticas; probablemente, causará un mayor sufrimiento y
acortará el período natural de vida del paciente.
Si un paciente que reside en un centro de vida asistida, por ejemplo, ha rellenado una directiva avanzada que se refiere al deseo de no recibir hidratación ni
alimentación artificial, en caso de que manifieste una
enfermedad terminal que le incapacite para expresar
sus deseos y si presentase una infección urinaria, sería
adecuado que recibiese un tratamiento frente a esta enfermedad aguda. No sería ético dejar sin tratamiento
a este paciente.
Preguntas de pensamiento crítico:
¿Qué piensa sobre los comentarios anteriores?
¿Se ha encontrado alguna vez en una situación en que
una decisión le resultase incómoda? ¿Cómo se enfrentó
a ella?
Poblaciones vulnerables
Las consecuencias de que se clasifique a un individuo
como vulnerable están, en gran parte, relacionadas con
sus capacidades para mantener su autonomía, que es
la facultad que hace que las acciones u opiniones sean
propias. La autonomía es la capacidad de las personas
para decidir su dirección y sus resultados (Beauchamp
y Childress, 2001). Una persona vulnerable es aquélla
en riesgo alto de perder su autonomía y que precisa de
protección, debido a dicha pérdida y a todas las repercusiones asociadas. A menudo, el profesional enfermero
actúa en nombre del individuo vulnerable. Beauchamp
y Childress analizan la idea contraria de autonomía,
heteronomía, que se refiere al control de la persona sin
un imperativo moral como guía. Esta situación podría
existir cuando una persona exterioriza su emoción, dolor o temor, más que sus motivos racionales. El concepto de heteronomía incorpora una idea importante
para comprender el concepto de autonomía. El análisis
de la autonomía en distintas poblaciones de pacientes
es extenso, debido a las motivaciones que se podrían
considerar como autónomas (el deseo de una dosis de
analgésico superior a la que puede tolerarse físicamente,
de la muerte por inanición, etc.), pero no se reclasifican
como acciones tomadas en un estado de alteración emocional frente a un estado mental racional.
Todos hemos sido vulnerables en algún momento u
otro de nuestra vida. De niños, no podíamos funcionar
con autonomía, satisfacer solos las necesidades básicas,
ni tomar decisiones que pudieran tener consecuencias
prolongadas. La mayoría de las personas mayores no
son más vulnerables que cualquier otro miembro de la
población general; sin embargo, existe una subcategoría
importante de personas mayores que es vulnerable por
varios motivos, por ejemplo, por una disminución de la
percepción sensorial, de las aptitudes de comunicación
o del conocimiento. De alguna manera, el individuo ha
perdido poder y, consecuentemente, autonomía. Cuando
existe una situación de este tipo, el profesional de enfermería es responsable de actuar en nombre del paciente,
destacando, en primer lugar, el mantenimiento de su
autonomía. Un ejemplo de esta situación puede ser el
de un individuo residente en un centro para cuidados
prolongados (vida asistida, hogar en grupo o residencia
para mayores) que no tiene la capacidad de comunicarse,
a causa de algún cambio en la función cerebral, como
un ictus u otro proceso orgánico que afecte al centro
de comunicación cerebral. El ayudante que distribuye
la medicación puede tener una formación insuficiente
para evaluar el dolor y espera a que la persona exprese
verbalmente su dolor antes de administrar un analgésico. Sin embargo, una persona con cierto grado de
afasia puede que sea incapaz de decir espontáneamente
la palabra «clave», aunque esté manifestando dolor de
otras maneras que el ayudante no identifica. El resi-
Aplicación de la ética la toma de decisiones en caso de pacientes dementes
dente puede expresar agitación, confusión, alteración
de los patrones del sueño, un cambio en los hábitos de
alimentación, o aumento o disminución del movimiento
a causa del dolor, y, a pesar de todo ello, recibir una
dosis insuficiente de analgésico. El residente ha elegido
un ambiente para vivir en el que ha cedido voluntariamente su autonomía para la automedicación, incluso
la analgesia. El individuo, si actuase con autonomía,
preferiría recibir analgesia. Sin embargo, esta persona no
puede acceder a los medicamentos ni comunicarse con
la persona encargada de administrarlos. Actualmente,
la falta de administración de analgesia se considera un
tema legal.
Preguntas de pensamiento crítico:
¿Qué pacientes o residentes ha tratado que fuesen
vulnerables? ¿De qué manera ha observado a los
profesionales de enfermería geriátrica defender la
autonomía de una persona? ¿Puede pensar de qué
manera respetaría la autonomía de una persona
considerada «vulnerable»?
Aplicación de la ética
en la toma de decisiones
en caso de pacientes dementes
Ejemplos, incluso más claros sobre la utilidad de la
teoría ética, se han observado en un grupo de personas
muy vulnerables, los pacientes dementes. Debido a los
cambios en las capacidades cognitivas de estos adultos
(muchos de los cuales han vivido vidas responsables,
productivas e independientes), su función social y familiar ha cambiado drásticamente. Algunas personas
consideran a los dementes miembros menos válidos de
la sociedad. Algunos lo creen así por la falta de reconocimiento que la demencia recibe como enfermedad
que precisa de asistencia especializada en centros de
cuidados prolongados o, incluso, dentro de programas
de cuidados paliativos. Como se distribuyen pocos recursos a esta enfermedad, se puede interpretar que no
es importante. Esto puede considerarse como un tipo
de prejuicio contra quienes han perdido la promesa de
una contribución productiva a la sociedad hasta donde
alcancen los recursos económicos o sociales. La asistencia ofrecida por quien ejerce la custodia del paciente
puede incluir un mínimo de intervenciones mínimas
y de estructura ambiental; sin embargo, la aplicación
483
del principio deontológico o kantiano de la existencia
humana respaldará la idea de que existe un valor inherente a toda vida humana. Muchos cuidadores de estas
personas con demencia que disponen de conocimientos
prácticos sobre el carácter humano de los individuos con
demencia, confirmarán el valor inherente de la vida en
las personas con alteración de la función cognitiva. Mediante los principios de calidad de vida y rentabilidad,
como las dos posturas extremas de debate, se puede
analizar el grado y el tipo de asistencia, ya sea en la colectividad o en un centro de cuidados prolongados, que
se proporcione a las personas con demencia, mediante
distintos puntos de vista.
Los pacientes con demencia no sólo dependen de
los demás para satisfacer sus necesidades diarias asistenciales, sino que también son dependientes de los
demás para tomar decisiones sobre las intervenciones
médicas. Si está indicada una operación debido a una
enfermedad aguda, como una obstrucción intestinal,
el individuo no es capaz de firmar un consentimiento
informado para la técnica. Cada estado tiene pautas
legales que definen quién es la persona que debe tomar
este tipo de decisiones. El cónyuge es la primera persona considerada para tomar estas decisiones. En caso
de que el cónyuge no esté disponible o no sea capaz
de tomar decisiones por poderes, se puede delegar esta
función a hermanos o hijos, nietos, otros familiares,
o a un tutor legal.
La participación en la investigación es otro área que
debería analizarse en términos de personas mayores. Por
una parte, es posible que la población geriátrica quede
fuera de los objetivos de investigación debido a la vejez.
Pero esta opinión debe contrarrestarse con la idea de que
muchos mayores son vulnerables de distintas maneras
frente a varias amenazas, ya sea respecto a la resistencia física o a la capacidad para dar su consentimiento
informado.
Preguntas de pensamiento crítico:
¿De qué manera las personas con demencia tienen
mayor riesgo de que se aprovechen de su situación?
¿Cómo los profesionales de enfermería pueden proteger
a las personas que no pueden tomar decisiones por
sí mismas? ¿Qué tipo de enseñanza deben recibir
estos profesionales sobre los derechos de las personas
mayores, incluso de las personas con demencia? ¿Y
el resto del personal sanitario? ¿Y los miembros de la
familia?
484 Capítulo 14: Reflexiones sobre las aplicaciones de la teoría ética
Bibliografía
Beauchamp, T. L., & Childress, J. F. (2001). Principles of
biomedical ethics. Oxford: Oxford University Press.
Gerkin, C. V. (1979). Crisis experience in modern life: Theory and
theology for pastoral care. Nashville: Abingdon Press.
Hauerwas, S. (1990). Naming the silences: God, medicine, and the
problem of suffering. Grand Rapids, MI: Eerdmans Publishing.
Sección
8
Diversidad humana
(Competencia 20)
Capítulo 15
Apreciación de la diversidad
humana y valor de la vida
íntima
Apreciación de la
diversidad humana y
valor de la vida íntima
Capítulo 15
Donald D. Kautz,
PhD, RN, CNRN,
CRRN-A
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Describir la diversidad del grupo geriátrico.
2. Identificar estrategias para mejorar los cuidados de una población diversa de edad avanzada.
3. Ejecutar estrategias para evitar y superar el racismo en los pacientes y en el equipo de asistencia
sanitaria.
4. Describir el desarrollo sexual de las personas mayores y los cambios en la respuesta sexual,
debido al envejecimiento y a las enfermedades crónicas.
5. Identificar estrategias para superar la sequedad vaginal y la disfunción eréctil.
6. Ejecutar medidas adecuadas para favorecer la intimidad en contextos colectivos y en centros de
cuidados prolongados.
7. Analizar las estrategias para eliminar una conducta sexual inadecuada.
TÉRMINOS CLAVE
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488 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
Este capítulo se enfrenta a los temas de diversidad, al
proporcionar cuidados de enfermería integrales a las
personas mayores. La expresión sexual y la intimidad
romántica se consideran parte de la asistencia integral y
constituyen un tema fundamental de este capítulo.
Diversidad y cuidados
de enfermería integrales
Diversidad entre los mayores
Los adultos de más de 65 años son mucho más diversos
que cualquier otro grupo de edad, debido al amplio
espectro de experiencias vitales, estilos de vida, estado
de salud y variaciones en cuanto al nivel socioeconómico.
Aunque la mayoría de las personas mayores en los Estados Unidos está constituida, actualmente, por mujeres
blancas, esta situación está cambiando. El aumento del
número de personas mayores de color y las diferencias
en la dieta, las actividades de ocio y las creencias sobre la
asistencia sanitaria, serán un enorme desafío para los profesionales de enfermería. La alimentación es un ejemplo
de este reto, pues los alimentos que consume este grupo
de población varían ampliamente: algunas personas han
consumido muchos tipos distintos de alimentos a lo largo de su vida, mientras que otras han limitado su dieta
a algunas clases de alimentos, aunque pudieran acceder
a una gran variedad. Por ejemplo, algunas personas han
comido cerdo toda su vida, mientras que otras lo han
evitado por motivos religiosos o por creer que tiene un
contenido alto de grasa. Las personas mayores no son
las únicas con este tipo de conducta. El autor de este
capítulo ha realizado recientemente un ejercicio sobre
diversidad con profesionales de enfermería. Los participantes recibieron una lista de 20 alimentos extraídos
de menús de restaurantes próximos al hospital, en un
radio de 1.5 km, pero sólo algunos habían comido más
de 5 ó 10 alimentos de la lista.
La proporción de alimentos coherentes con las preferencias culturales, étnicas, religiosas y personales en
los hospitales y centros de cuidados prolongados es un
desafío enorme. ElGindy (2004) propone que puede ser
necesario comprobar esta situación en pacientes de hospitales o residencias para ancianos, incluso contra consejo
médico, si el centro es incapaz de satisfacer sus necesidades dietéticas. ElGindy señala las siguientes recomendaciones para efectuar una valoración cultural dietética.
Recuérdese que cada individuo es único y que el seguimiento de las tradiciones y pautas alimenticias varía. Los
hábitos personales de alimentación son más bien parte de
las normas culturales, pero el profesional de enfermería
puede recomendar cambios sutiles que pueden causar
un efecto intenso en la salud. Por ejemplo, cambiar de
marca de salsa de soja a otra con menor contenido en
sal es una actitud sensible hacia la cultura, pero reduce
a la mitad la ingestión. El profesional puede necesitar
utilizar fotografías de alimentos para tener una idea clara
de lo que el paciente desea comer. Para comprobar la
flexibilidad de un paciente a la hora de cambiar sus hábitos alimentarios, pregúntele si el tipo de alimentación
que consume se debe a una norma cultural, preferencia
personal o mandato religioso. La clase de lenguaje que
emplee el profesional puede ayudar. Por ejemplo, los
adventistas del séptimo día creen que comer entre horas
es un hábito indeseable; por ello, se puede recomendar
a los diabéticos que repartan su alimentación en cinco
o seis comidas de menor cantidad, en lugar de incluir
tentempiés. Finalmente, la recomendación a los pacientes
de que ejecuten prácticas o costumbres religiosas especiales, antes o después de las comidas puede aumentar
la posibilidad de cumplimiento de un tratamiento relacionado con restricciones alimentarias. Una estrategia
clave para lograr competencia cultural es aprender las
distintas preferencias, costumbres, limitaciones culturales y religiosas y, luego, utilizar este conocimiento para
planificar y prestar la asistencia sanitaria.
La diversidad económica es también notable: algunas
personas mayores no pueden arreglárselas, mientras que
otras se incluyen entre las más ricas de la sociedad. La
garantía de que todas las personas disponen de alimento,
refugio y asistencia sanitaria suficientes, ha sido siempre
un problema social. Los efectos de la edad son también
distintos. Algunas personas de 60 años pueden tener una
salud delicada y alguna discapacidad, aunque la mayoría de las personas de esta edad es activa, productiva e
independiente. Muchas personas de 80 años tienen una
salud delicada, aunque algunas son activas, productivas e independientes. La clave para los profesionales de
enfermería es valorar el grado de actividad, el estado
de salud de cada individuo, y planificar la asistencia
en función de estos datos en lugar de confiar sólo en la
edad como factor de planificación.
Otro aspecto de la diversidad es la religión y las
prácticas religiosas. Una vez más, las personas mayores
forman parte de un grupo muy diverso. Algunas han
practicado sólo una religión en toda su vida mientras
que otras puede que hayan cambiado muchas veces en su
búsqueda espiritual. Las comunidades religiosas proporcionan un gran apoyo a algunas personas mayores. Estos
grupos son activos en fomentar la salud de este grupo de
población y en superar las diferencias sanitarias.
Diversidad y cuidados de enfermería integrales
La asistencia sanitaria de las personas mayores es
también diversa. Los individuos ricos, con buena educación y acostumbrados a tener poder, disponen de
enormes ventajas, pudiendo recibir la mejor asistencia.
Quienes son pobres, con una educación insuficiente y
acostumbrados a vivir al borde de la sociedad, sufren
las diferencias sanitarias.
Disparidad en la asistencia sanitaria
Uno de los objetivos del proyecto Gente Sana 2010
(Healthy People 2010) es eliminar las diferencias sanitarias por motivo de raza y grupo étnico. La tasa de pobreza
entre las mujeres afroamericanas de más de 75 años y que
viven solas sigue siendo diez veces superior a la de los
varones blancos de 65 a 74 años (Takamura, 2002). El
desafío para los profesionales de enfermería es continuar
elaborando intervenciones de enfermería fiables, basadas
en datos y culturalmente competentes para los mayores
pertenecientes a minorías. Las diferencias entre personas
mayores sanas y las que presentan enfermedades crónicas
y discapacidades se deben, en gran parte, a la adopción
de conductas de fomento de la salud y a la capacidad
de obtener medicamentos y tratamientos adecuados.
Los aspectos relacionados con la ayuda a las personas
mayores para tomar decisiones saludables y cumplir el
tratamiento y la medicación se tratan en otras partes
de esta obra; sin embargo, se mantiene el desafío de
tener que adaptar nuestras intervenciones de enfermería
independientes para adecuarlas al grupo geriátrico de
diferentes razas y grupos étnicos.
Kathleen Fuller, PhD, directora de AnthroHealth
(www.AntroHealth.net) (2002) recomienda reenmarcar el tema de las disparidades de salud como un tema
de desajuste entre fenotipo y entorno (que afectaría a
todos los grupos étnicos), en lugar de como un problema meramente racial. Fuller señala que las conductas
culturales y las variaciones biológicas rara vez dependen
de la raza, al no existir verdaderas razas biológicas. Los
datos del censo de 2000 confirman que siete millones
de personas señalaron más de una casilla relativa a la
raza. Al centrarse en las diferencias raciales se ignora la diversidad entre grupos raciales y nos aleja del
tema verdadero: la mayor incidencia de enfermedades
en algunos individuos. Un ejemplo que Fuller cita es
la elevada incidencia de hipertensión en los afroamericanos de los EE.UU. Fuller señala investigaciones que
proponen que un factor importante que contribuye a
la hipertensión es una concentración baja de vitamina
D en suero. Las personas con una piel de pigmentación
más oscura, independientemente de su antecedente
489
racial, necesitan una mayor exposición a la radiación
ultravioleta B (UVB) que las personas con una piel más
clara, para activar la vitamina D. En consecuencia, las
personas afroamericanas de los EE.UU. pueden necesitar
una mayor exposición a la radiación UVB o dosis profilácticas de vitamina D para reducir la hipertensión y
la disparidad en la incidencia de infarto de miocardio.
Fuller recomienda comprobar el grado de pigmentación
en todos los pacientes con un espectrofotómetro Minolta
508d, que es una intervención incruenta de 3 segundos,
en lugar de preguntar sobre la raza en los formularios
de atención sanitaria. El tratamiento adecuado sería el
basado en el color individual de la piel, la latitud en
que la persona vive, la concentración sérica actual de
vitamina D del individuo y su riesgo de presentar la
enfermedad pertinente. Fuller ofrece, también, argumentos convincentes para analizar la disparidad sanitaria
en caso de cáncer de próstata, bajo peso al nacimiento,
mortalidad neonatal, raquitismo y melanoma, como la
relación entre el grado de pigmentación de la piel, la
cantidad de exposición a la radiación UVB y la concentración sérica de vitamina D.
Pasado y futuro de la diversidad
y el envejecimiento: consecuencias
para la enfermería
Un número de 2002 de Generations contenía una entrevista
con E. Percil Stanford y Fernando Torres-Gil, dos líderes
en el campo del envejecimiento, que están estudiando desde hace tiempo la diversidad. Esta entrevista (Kaufman,
2002) contiene varios puntos cruciales que hay que valorar
cuando se atiende a la población diversa de las personas
mayores. El primero es que la diversidad ha sido la corriente principal durante más de una década en el campo
del envejecimiento, y las personas mayores con distintos
puntos de vista han permanecido en posiciones de liderazgo en la Sociedad estadounidense de envejecimiento,
la Sociedad estadounidense gerontológica y la Asociación
estadounidense de personas jubiladas (AARP, del inglés
American Association of Retired Persons). Algunas personas
mayores de minorías sociales que antes eran ignoradas,
ahora tienen una voz respetada sobre el tema. En este caso,
la lección para los profesionales de enfermería es que para
garantizar una atención competente culturalmente, los
mayores que deben recibir cuidados, tienen que dar su
opinión al respecto y ofrecer aportaciones, regularmente,
sobre la manera en que se proporciona la asistencia, tanto
para ellos como para sus seres queridos.
El segundo punto es la necesidad de utilizar adecuadamente los servicios que puedan prestar los mayores
490 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
como voluntarios y como miembros del personal asalariado, cuando ofrezcan asistencia, y garantizar que disponen de oportunidades educativas y de formación; así
como el apoyo para permanecer como miembros activos
de sus colectividades y de las organizaciones sociales de
asistencia sanitaria. Ayudarles a permanecer sanos durante el mayor tiempo posible y luego, a planificar su
propia asistencia, es fundamental para la supervivencia
económica de nuestro sistema de asistencia sanitaria.
Tenemos un largo camino por recorrer para ayudar a
los mayores a tomar decisiones saludables a tiempo,
antes de que se presente una crisis, y garantizar que
todos los miembros de la familia estén de acuerdo con
esta decisión.
Un tercer punto es la necesidad de buscar individuos
que no reciban asistencia, que están aún al margen de
la sociedad y que carecen de recursos, para centrar la
asistencia en quienes realmente la necesitan (estudio casuístico 15-1). No todas las personas mayores necesitan
todos los recursos; el centro de atención debe dirigirse
a quienes tienen la mayor necesidad.
Asistencia a personas sin esperanza
en el futuro
En cada nueva cohorte de personas mayores, algunos
proclaman que «el mundo se va a pique». Esta afirmación revela cómo nuestra sociedad cambia notablemente
en cada generación, y cómo quienes hacen este comentario perciben que estos cambios han empeorado la calidad de nuestras vidas en lugar de mejorarlas. Algunas
afirmaciones pueden, incluso, convertirse en ataques
personales sobre los más jóvenes: «Estáis contribuyendo
al problema.» Es difícil no tomar personalmente estos
ataques; los familiares o amigos más jóvenes, cansados
de oír los comentarios pueden distanciarse de quienes
piensan así. Igualmente, el personal de enfermería puede
apartarse de los mayores que, constantemente, emiten
estas críticas. Los mayores no son los únicos que piensan
en este cambio. En cada generación, algunos luchan
por seguir manteniendo la manera antigua de vida. El
análisis de los motivos por los que los mayores pueden
sentirse así puede ayudar a los más jóvenes a mostrar
compasión. La afirmación «el mundo se va a pique»
indica que los mayores sienten falta de respeto por su
manera de vida anterior y por el conocimiento y la sabiduría que han logrado en seis u ocho décadas. El temor
y la ansiedad por si son capaces de afrontar y prosperar
en el futuro pueden ser también factores contribuyentes. La escucha y la confirmación de respeto hacia la
opinión de la persona mayor son dos intervenciones de
enfermería eficaces. El reconocimiento de que es difícil
aceptar y seguir el cambio puede disminuir los comentarios negativos y ayudar a los mayores a centrarse en
los aspectos positivos de lo que ven en lugar de en los
negativos. Una mujer de 85 años dijo al autor de este
capítulo que, habitualmente, utilizaba esta estrategia
con las personas que ella conoce y que piensan que el
mundo «se va a pique». Y según dijo parece funcionar.
Si estas estrategias son ineficaces, las personas que están
ancladas negativamente en el pasado pueden necesitar
una evaluación profesional por depresión.
Estudio casuístico 15-1
Una enfermera está a cargo de una clínica interurbana que atiende a personas sin seguro, infraaseguradas y “trabajadores pobres” de una localidad
donde la mayoría de los adultos mayores pertenecen
a minorías. Conseguir los medicamentos que prescribe el médico para aquellos que apenas tienen
para su alimentación diaria representa un desafío
constante que debe abordar la enfermera.
Preguntas:
1. ¿Qué recursos existen a nivel local, regional y
estatal para una clínica de este tipo?
2. ¿Cómo puede la enfermera buscar fuentes de
financiación para ayudar a los pacientes de la
clínica?
3. ¿Cómo pueden intervenir los delegados de ventas
y las compañías farmacéuticas en este tipo de
clínicas a efectos de aportar muestras o medicamentos de forma gratuita?
4. ¿A quién puede dirigirse la enfermera en el ámbito comunitario para solicitar ayuda en estos
temas?
5. ¿Cuáles serían los problemas médicos más típicos a los que se enfrentaría la enfermera con este
grupo de adultos mayores?
Diversidad y cuidados de enfermería integrales
491
Diversidad en el equipo de atención
sanitaria
des de comunicación no amenazantes, que faciliten la
formulación de dudas o preguntas posteriormente.
Tradicionalmente, los profesionales de enfermería han
sido mujeres y blancas; sin embargo, la diversidad de
los equipos de atención sanitaria de personas de edad
avanzada está aumentando notablemente, y de especial
manera, en cuanto a raza y grupo étnico. Los cambios
tendrán consecuencias profundas en los cuidados de los
mayores. Para garantizar la calidad de los cuidados debemos fomentar la diversidad al evitar los estereotipos,
ser culturalmente competentes, afrontar y superar el
racismo, superar las barreras de lenguaje, y aprender
estrategias de fomento de la salud eficaces, en el caso
de personas con distintos estilos de vida. En 1998, la
Asociación estadounidense de enfermería (ANA, del
inglés American Nurses Association) publicó una declaración en el documento Discrimination and Racism in
Health Care, disponible en www.nursingworl.org. La
educación sobre la diversidad debería formar parte de
los programas educativos habituales del personal de
enfermería en los centros asistenciales. Para garantizar
que las estrategias aprendidas se lleven a la práctica,
la teoría debería ir unida a la práctica, en un ambiente
asistencial en que los pacientes y el personal sanitario
interactúen (Chevannes, 2002).
Grossman y Taylor (1995) han señalado cómo existen numerosas formas en las que el profesional de enfermería puede fomentar una actitud de moralidad, así
como de excelencia asistencial en otros profesionales
del equipo sanitario. Estos autores señalan la existencia de oportunidades para estimular una gran variedad
de puntos fuertes en el personal. Desgraciadamente,
también pueden surgir prejuicios, un trabajo en equipo
deficiente, un aumento de los conflictos y una menor
satisfacción laboral. Especialmente con los pacientes
extranjeros que pueden tener dificultades con el idioma, es importante asegurarse de que dicen «sí» cuando
realmente están afirmando y de que comprenden la información en los casos en que deliberadamente se evita
la confrontación. Al preguntar a personas que tienen
un conocimiento insuficiente del idioma si comprenden
algo o van a hacer algo concreto, pueden decir que «sí»
cuando, en realidad, quieren decir «no», porque quieren ser educados, no quieren ofender o no quieren llamar la atención. Pueden utilizar una comunicación que
evite la confrontación, creyendo que es mejor decir que
«sí», y continuar, en lugar de argumentar. El personal
que forma equipo puede trabajar con sus compañeros
en lo que debe enseñarse, y la manera de hacerlo, para
garantizar que se ofrecen al paciente otras oportunida-
Racismo encubierto en el equipo
de atención sanitaria
La declaración de la ANA sobre discriminación y racismo afirma que «la discriminación y el racismo siguen
siendo parte de la estructura y la tradición de la sociedad
estadounidense, y afecta negativamente a las poblaciones minoritarias, al sistema de atención sanitaria en
general, y a la profesión de enfermería» (ANA, 1998).
Aunque más encubierto que en décadas anteriores, aún
existe racismo en los marcos asistenciales, lo que provoca
disparidad en la asistencia de los pacientes de minorías
sociales y un ambiente de trabajo difícil para el personal
de asistencia sanitaria (recuadro 15-1). La adopción de
medidas para evitar el racismo disminuirán la expresión
manifiesta de comentarios y acciones racistas entre el
personal, pero no aborda la necesidad subyacente de
valorar y aumentar la diversidad en el equipo de asistencia sanitaria. Según el punto de vista del autor, estas medidas no evitarán ni superarán solas el racismo,
e incluso, emergen actitudes racistas en personas que
intentan ser más conscientes.
La revista Minority Nurse trata, regularmente, el tema
del racismo entre el personal sanitario. En un artículo
reciente, Carol (2005) recomendó que cuando un colega emita un comentario culturalmente insensible, y
cause una discusión acalorada, es preciso informar a los
gestores. Posteriormente, cuando las personas involucradas se hayan calmado, se puede discutir la situación
Recuadro 15-1 Tenga en cuenta
los siguientes comentarios
Los profesionales de enfermería de minorías sociales
pueden sentirse rechazados y no respetados.
Estos profesionales pueden sentirse infravalorados,
pensar que tanto el resto del personal como los
pacientes les consideran auxiliares y que tienen que
hacer el doble de trabajo para que se les considere
tan buenos como sus colegas blancos. Incluso pueden
sentir que los demás les ignoran.
La exposición repetida de comentarios racistas y de una
conducta perjudicial provoca una autoestima negativa
y puede causar ira y amargura hacia el ofensor.
Fuente: Grossman y Taylor, 1995.
492 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
en presencia del gestor. Puede que una disculpa sincera
sea todo lo necesario y se eviten conductas más insensibles. Si continúan los comentarios insensibles es preciso
solicitar asesoramiento.
El personal de enfermería que trabaja en un equipo
diverso necesita analizar regularmente cómo maximizar los
valores de cada miembro. Los esfuerzos uno a uno pueden
ser la única manera de evitar o superar el racismo encubierto
y estereotipado, y manifestar competencia cultural.
Comentarios racistas de los pacientes
En la bibliografía se comenta poco sobre pacientes ancianos que emiten comentarios racistas hacia el personal
de distintos grupos étnicos. Parece que algunos pacientes pierden sus inhibiciones a medida que envejecen,
y los que sufren demencia pueden tener, especialmente, predisposición a realizar comentarios racistas. Para
modificar esta conducta, a veces es útil corregir a los
pacientes y decirles que sus comentarios son inapropiados. Un grupo de asistentes para el cuidado personal
utilizó la estrategia de «concederles tiempo para que
se tranquilicen» y regresar más tarde para atenderles.
Los profesionales de enfermería pertenecientes a minorías que han «estado allí» proponen también intentar
comprender la intención del paciente. Los comentarios
racistas pueden emitirse porque el paciente esté confuso,
frustrado, se sienta vulnerable y sea incapaz de pensar en
otra cosa que decir (Carol, 2005). Las estrategias eficaces
para evitar los comentarios racistas no se han comprobado mediante investigación y, raramente, se mencionan estos problemas en la bibliografía, ni el personal
de enfermería llama la atención sobre ello. El primer
paso de un miembro del personal que experimenta un
comentario racista es informar al gestor de enfermería
de que, posteriormente, hablará del carácter inadecuado
de los comentarios con el paciente (Carol). De la misma
manera que se han identificado estrategias eficaces para
reducir determinadas conductas en los residentes con
demencia, como luchar y resistirse a la hora del baño,
se pueden elaborar estrategias para eliminar los comentarios racistas. Es preciso investigar los efectos que, a
largo plazo, se producen en el personal sanitario, como
tener que soportar los comentarios racistas, y negar la
asistencia a personas que no estén en situación de urgencia (Duffin, 2004).
Grupos invisibles/voces no escuchadas
Aunque somos una sociedad heterogénea, y las personas
mayores constituyen un grupo diverso, algunos grupos
de mayores, así como algunos grupos de sus de cuidadores pueden permanecer «invisibles» y «no escuchados»
(Rasin y Kautz, 2005). Por ejemplo, los mayores con demencia que son atendidos en el medio extrahospitalario
son incapaces de expresar sus necesidades. Las personas
que les cuidan, especialmente, en viviendas de cuidados
familiares, son también invisibles y no son escuchadas. Las viviendas de cuidados familiares son centros de
vida asistida de pequeño tamaño, a menudo, limitados a
seis camas o menos. Aunque la calidad de los cuidados
personales puede ser excelente en estas viviendas, esta
invisibilidad afecta a la salud de los pacientes, porque
puede que los profesionales sanitarios no participen en
su cuidado y, quizás, los pacientes tengan sus necesidades
de asistencia sanitaria sin cubrir ni identificar. Puede
que los profesionales de enfermería no escuchen a los
cuidadores cuando el paciente sufre demencia y, por
ello, quizás no se observen los cambios en la salud y la
conducta de las personas mayores. Los estudiantes de enfermería con experiencia clínica en marcos asistenciales
colectivos, tienen más probabilidad de reconocer la experiencia de los cuidadores y, también, aceptarlos como
recursos sociales cuando planifiquen la atención sanitaria
extrahospitalaria. Los profesionales de enfermería deben
recibir formación sobre las viviendas de cuidado familiar, y de otros centros sociales que presten asistencia
a personas mayores discapacitadas, y garantizar que se
ejecuta una buena planificación de altas, y formación,
antes de derivar a estos pacientes a una vivienda de
cuidado familiar u otro tipo de centro social.
Prestación de cuidados culturalmente
competentes a pacientes de culturas
diversas
Walsh (2004) ha elaborado un plan asistencial, basado
en la Asociación norteamericana de diagnósticos de enfermería (NANDA, del inglés North American Nursing
Diagnosis Association), para prestar cuidados competentes culturalmente. Este plan asistencial se centra en la
comunicación, el mantenimiento de la salud y de la
educación para la misma, la nutrición y el afrontamiento
familiar. En esta sección se resumen brevemente estas
estrategias y se complementan con otras ideas.
Si el paciente habla un idioma extranjero o es incapaz de hablar, valore la necesidad de proporcionarle un
intérprete, y utilice los recursos impresos en el idioma
materno del paciente y su familia, para garantizar que
éstos puedan informar de sus necesidades y comprender las instrucciones. Utilice métodos alternativos de
comunicación, como el lenguaje de signos y fotogra-
Diversidad y cuidados de enfermería integrales
fías de las necesidades básicas. Además, disponga de
una o dos series de hojas de preguntas frecuentes y de
respuestas, tanto en inglés, como en el idioma del paciente, al que pueda referirse el personal de enfermería.
El uso de diccionarios de bolsillo de inglés y de otros
idiomas puede ser útil. Las clases de idiomas puede ser
un requisito para todos los trabajadores, tanto en las
escuelas de enfermería como en los centros asistenciales.
Higginbotham (2003) ha escrito un artículo excelente
que resume las recomendaciones éticas y legales para
superar la barrera del lenguaje.
Los esfuerzos del personal para promover el mantenimiento de la salud y la educación para la misma pueden
quedar frenados por modelos culturales de poblaciones
dominantes y minoritarias, especialmente, los esfuerzos
para cambiar hábitos alimentarios. Por ejemplo, la práctica de animar a los niños de todas las culturas a «comer
Figura 15-1 Los profesionales de
enfermería deben ser sensibles
a las diferencias étnicas y
culturales entre las familias.
493
todo lo que esté en el plato» ha contribuido, ciertamente, a la obesidad en los estadounidenses. El personal de
enfermería puede valorar hábitos poco saludables y las
creencias religiosas o culturales que los respalden, para
luego ayudar a los pacientes a adoptar nuevas conductas que sean coherentes con sus creencias culturales y
religiosas. Por ejemplo, recomiende a los pacientes que
sustituyan alimentos tradicionales hipercalóricos por
otros, también tradicionales, pero hipocalóricos. Un
alimento tradicional de los estadounidenses blancos y
afroamericanos de los estados del sur está constituido
por los «greens» (verduras), que se cocinan con grasa
de beicon o de cerdo. Entre estas verduras se incluyen
diversas clases de coles. Al sustituir esta grasa por un
caldo de pollo con poca sal y algunos trozos de carne
magra, se obtendrá un sabor similar y se habrá reducido
notablemente la cantidad de calorías, de grasa y de sal.
Las verduras son una fuente importante de vitaminas y
de antioxidantes, y cocinadas de esta manera constituyen
una elección dietética saludable.
El afrontamiento familiar puede alterarse en cualquier marco asistencial si la familia siente que carece de
intimidad, que el personal no respeta sus creencias espirituales o no se siente bien recibido. Los profesionales de
enfermería pueden valorar los efectos de la enfermedad
de un paciente en su familia, y animar a sus miembros
a participar en su cuidado. Se deben aceptar peticiones religiosas y culturales siempre que sea posible (fig.
15-1). Al mostrar sensibilidad frente a modelos clásicos
familiares y ofrecer apoyo, así como derivarles hacia
los servicios adecuados, el profesional puede ayudar a
la familia a cuidar del paciente, mientras se encuentre
en un centro hospitalario o de cuidados prolongados y
después en el hogar, tras el alta (recuadro 15-2).
Prestación de cuidados espirituales
competentes a pacientes culturalmente
diversos
Fuente: © Photodisc
Igual de importante que prestar una atención sensible
culturalmente, es la asistencia espiritual competente.
Ciertamente, la espiritualidad es una parte importante
y esencial de la cultura, pero en esta sección adquiere una mención especial. La religión y la espiritualidad
son términos usados indistintamente, pero deberían
diferenciarse. La religión es un culto organizado o fe
específica a la que una persona pertenece, mientras que
la espiritualidad es un término más amplio que se refiere
a los sentimientos personales de conexión con algo superior a uno mismo, a menudo, sin querer denominarlo,
«religioso».
494 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
Recuadro 15-2 Investigación relevante
Objetivo: Analizar la relación entre las personas
de edad avanzada de origen latino, sus animales
domésticos y la salud.
Métodos: Veinticuatro personas de más de 50 años
(con una media de edad de 60), de origen latino
participaron en este estudio. Se analizaron las
relaciones con sus animales domésticos y la salud, los
hábitos de ejercicio físico y los datos demográficos.
Resultados: Los participantes sentían, en gran parte,
que sus animales domésticos eran un apoyo social
importante, muy parecido a un miembro de la
familia. La muestra de estudio tenía un grado de
salud de bueno a excelente, a pesar de pertenecer
a una minoría social con más problemas sanitarios
descritos que otros grupos étnicos. La mayoría de las
personas había estado en contacto con animales desde
la infancia. Parecía que los animales domésticos
tenían una función importante en el grado de salud
de este grupo latino de edad avanzada.
Conclusión: Los profesionales de enfermería deben
reconocer que los animales domésticos pueden ser
una fuente importante de apoyo social positivo para
las personas mayores. Este estudio indica que entre
los latinos de edad avanzada, el animal doméstico,
especialmente, el perro, puede ser un factor
favorecedor de la salud.
Fuente: Johnson, R. A., Meadows, R. L. (2002). Older
Latinos, pets, and health. Western Journal of Nursing
Research, 24(6), 609-620.
En el caso de muchas personas mayores, el culto y
las prácticas religiosas son una parte importante de su
vida y familia. Schmidt (2004) resume los resultados
de investigación de enfermería sobre la espiritualidad y
la salud en Atención espiritual y práctica de enfermería
(Spiritual Care and Nursing Practice). El análisis de este
autor indica varios factores interesantes relacionados
con la investigación actual sobre la espiritualidad y las
personas mayores. En primer lugar, «la espiritualidad
está relacionada con una sensación de bienestar en este
grupo de población» (pág. 308). Muchas personas mayores tienen fe en Dios, rezan y confían en que un poder
superior les ayuda a afrontar las dificultades de la vida
(Easton, Rawl, Zemen, Kwiatkowski y Burczyk, 1995).
En segundo lugar, existe una relación positiva entre el
bienestar emocional y la autotranscendencia (Schmidt,
2004). Además, las personas mayores que afirman que
acuden habitualmente a la iglesia suelen manifestar
menos depresión, y se sienten más saludables que las
que no pertenecen a una religión organizada (Easton y
Andrews, 1999).
Los profesionales de enfermería son responsables de
averiguar la información necesaria sobre las prácticas y
preferencias espirituales de cada paciente, como parte de
un plan asistencial integral. El paciente y sus familiares pueden ser una fuente excelente de información. Se
debería preguntar a las personas mayores si desean que
su sacerdote o asesor espiritual se incluya en el equipo
interdisciplinario o se le informe de su hospitalización.
Las iglesias, parroquias o sinagogas locales pueden ser
útiles para localizar recursos y apoyo espiritual para
personas con creencias espirituales distintas a las del
profesional enfermero. Se puede obtener información
complementaria en libros y direcciones en la web, aunque la persona mayor, si está capacitada, será la fuente
de información más precisa sobre lo necesario para proporcionarle una atención espiritual competente (véase
«Ejercicios de pensamiento crítico», al final de este
capítulo). El cuidado espiritual tiene una importancia
especial al final de la vida, y se analiza con más detalle
en el capítulo 22.
Fomento de la salud a través del estilo
de vida
Una pieza final en la prestación de cuidados a los diversos grupos es fomentar la salud a través del estilo de vida,
que es muy diverso. (El tema de fomento de la salud se
aborda en detalle en otros capítulos.) Hay que tener en
cuenta que la diversidad de estilos de vida es clave para
planificar la asistencia sanitaria. Algunas personas mayores han practicado siempre ejercicio físico, y seguirán
haciéndolo si tienen la manera de continuar, a pesar de
los efectos del envejecimiento y de los cambios, debido
a las enfermedades crónicas. Por ejemplo, las personas
que siempre han sido activas, pero ahora presentan un
dolor intenso por artritis o limitaciones en la movilidad,
pueden acudir a una clase de aeróbic en el agua si el
precio es razonable, se imparte a una hora conveniente
y se proporciona el transporte. El aeróbic en silla es
otra opción. Sin embargo, se requiere un gran esfuerzo
para motivar a una persona que nunca ha practicado
deporte o que lo ha hecho esporádicamente, posiblemente, a diario durante varias semanas y con un control
continuo y una motivación durante meses hasta que se
produzcan cambios en el hábito, y la persona mayor vea
una diferencia real en cómo se siente. Está demostrado
Mejora de la sexualidad
que el cumplimiento del régimen farmacológico y de
la dieta por el paciente de edad avanzada, para evitar o
reducir las complicaciones de enfermedades crónicas es
un problema importante. La clave está en que el personal
de enfermería individualice el plan asistencial y luego,
periódicamente, lo compruebe para asegurarse de que
funciona, y realizar las modificaciones necesarias. Puede ser necesario seguir apoyando al paciente, bien por
parte de otras personas mayores que efectúan el mismo
cambio, bien por parte de los profesionales de asistencia
sanitaria, hasta que los cambios queden establecidos en
los hábitos de la persona mayor.
Mejora de la sexualidad
Una necesidad humana básica de las personas de cualquier edad es la intimidad con los demás. La soledad,
la pérdida y la falta de relaciones sociales importantes
se han tratado en otros capítulos de este libro. Esta
sección se enfrenta a cómo el profesional enfermero
puede ayudar a las personas de edad avanzada a mejorar aspectos de su vida sexual. El grupo de población
de más de 50 años es muy diverso y, cuando se trata
de la intimidad romántica y de la expresión sexual,
probablemente sea el más diverso de cualquier otro
grupo de edad.
A menudo, los profesionales de asistencia sanitaria
ignoran la necesidad de intimidad romántica y de relaciones sexuales en las personas mayores por distintos
motivos. Ni el paciente ni el profesional consideran el
sexo una prioridad y, tradicionalmente, no se han tratado
las inquietudes sexuales en las entrevistas sanitarias.
Como profesionales de enfermería, no vemos las consecuencias de esta situación. La sexualidad se considera
independiente de los temas de atención sanitaria, en
lugar de comprenderla como parte integral de la calidad
de vida. La ansiedad y el temor a la turbación impiden
a los pacientes y los profesionales de enfermería que
hablen de problemas sexuales. Además, sentimos que,
quizás, no dispongamos de recursos para ayudar a los
pacientes a superar este tipo de problemas.
La mayoría de los problemas sexuales causados por
el envejecimiento o por enfermedades crónicas quedan
dentro del ámbito de la enfermería. Sin embargo, podemos contribuir a una disfunción sexual al ignorar los
problemas de salud subyacentes que causan los problemas sexuales. Por ejemplo, la incontinencia urinaria
de esfuerzo o de urgencia en las mujeres puede causar
infecciones vaginales y dispareunia o coito doloroso;
además, el olor puede eliminar el deseo en la pareja. Sin
495
embargo, los profesionales de enfermería de hospitales
raramente preguntan a los pacientes al ingresar si manifiestan este tipo de incontinencia. Las infecciones respiratorias agudas, las operaciones quirúrgicas abdominales y las limitaciones en la movilidad después de una
operación, pueden causar estos tipos de incontinencia
temporalmente, pero estos profesionales no suelen advertir habitualmente a los pacientes de esta posibilidad
ni la mencionan. Un paciente que recibe el alta hospitalaria cuando aún lleva una sonda urinaria permanente
manifestará, ciertamente, problemas durante el coito.
Enseñar a una mujer a pegar la sonda en el abdomen
con esparadrapo y a llevar una camiseta o prenda que
evite el roce de la sonda durante el coito o a llevar la
prenda inferior sin entrepierna, permitirán que la sonda
quede alejada de la zona. Un varón con una sonda urinaria puede doblarla por encima del pene en erección y
luego, colocarse un preservativo. Las parejas informan
que no sienten la sonda durante el coito y la eyaculación
se produce alrededor de la sonda. Ambas técnicas se han
recomendado durante décadas y no parece que aumenten
la probabilidad de infección urinaria. Sin embargo, una
vez más, los profesionales de enfermería no enseñan a los
pacientes que reciben el alta con sondas, estas técnicas
eficaces y seguras.
También, perdemos la oportunidad de ayudar a nuestros pacientes a superar estos problemas. La mayoría de
las estrategias de fomento de la salud pueden mejorar
las relaciones y la función sexuales. Dejar el tabaco,
reducir el consumo de grasa en la dieta, adelgazar y
realizar ejercicio pueden invertir los cambios sexuales
que se producen durante el envejecimiento. Si nuestros
pacientes comprenden que la mejora de la intimidad y
la recuperación de la función sexual se pueden lograr
por medio de estos cambios en el estilo de vida, puede
servir para motivarles a efectuarlos.
Relaciones románticas
en las personas mayores
Los datos del censo de 1998 indican que una gran mayoría de personas mayores ha estado casada en alguna
época (Huyck, 2001) y, al igual que la mayoría de adultos de cualquier edad, muchos mayores siguen manteniendo relaciones románticas. Sin embargo, este grupo
de población difiere notablemente en sus relaciones.
Algunos conservan la misma relación durante 50 años
y han formado una relación muy profunda. En el recuadro 15-3 se presenta una reflexión de Tim, un varón de
81 años, y Teresa, una mujer de 79, sobre sus sentimientos mutuos acerca de su relación de 50 años.
496 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
Recuadro 15-3 Reflexiones de Tim y
Teresa sobre su intimidad
Tim:
«Creo que siente por mí lo mismo que yo siento por
ella. Estoy seguro que soy lo primero en su vida, y
que ella es lo primero en la mía. Siempre ha sido de
esa manera. Ella era la chica que quería, nos casamos
y sigo queriéndola. Ambos intentamos agradarnos
mutuamente. Uno de los aspectos más importantes
del matrimonio es la conexión. Si la posees, tu relación
muestra amor y expresiones de amor. Cada día, nos
decimos dos o tres veces: te quiero.»
Teresa:
«No podría vivir sin él. Me gusta saber dónde está
en cada minuto. Me gusta acariciarle, que esté junto
a mí en la cama. Me gusta, tal como es. Tim y yo nos
casamos para siempre. Siempre hemos estado juntos
y la mayoría del tiempo, nos tomamos la mano o Tim
pasa el brazo alrededor de mis hombros o pone la mano
en mi rodilla. Y no hay sólo uno, no es sólo Teresa, y
no es sólo Tim, es Teresa y Tim.»
Fuente: Kautz, 1995, pág. 55.
Algunas personas comienzan una relación romántica
después de la jubilación. Algunas han tenido, literalmente, cientos de parejas a lo largo de su vida; otras,
sólo unas pocas; otras, una, y algunas, ninguna. Algunas
personas han sido monjas o sacerdotes o han mantenido el celibato por distintos motivos, y luego, han
abandonado esta situación para comenzar una relación
romántica. Otras personas, después de haber estado casadas en su juventud, decidieron convertirse en monjas
o sacerdotes o mantener el celibato. También existen
relaciones de mayo a septiembre y una persona mayor
puede tener una pareja 30 a 40 años más joven que
ella. Algunos mayores han sido homosexuales durante
toda su vida; otros son bisexuales, han tenido relaciones
homosexuales (femeninas o masculinas) en su juventud,
y luego, posteriormente, se han casado y han tenido
hijos. También es cierto lo contrario. La película de
2004, DeLovely, sobre Cole Porter refleja con realismo
su relación homosexual así como su matrimonio heterosexual de larga duración.
La identidad de género puede ser un tema conflictivo, tanto para un varón como para una mujer durante
toda su vida y luego actúa sobre el deseo de ser del género contrario cuando la persona es mayor. Un ejemplo
conmovedor es el de un varón que a los 74 años de edad
se operó de una intervención transexual (Docter, 1985).
Cuando le preguntaron por qué no lo había hecho antes, contestó que había estado casado con el amor de su
vida durante décadas y, si hubiese sabido que deseaba
ser mujer, le habría destrozado la vida. Varios años después de su muerte, se operó y vivió sus últimos 3 años
de vida como mujer. Como sociedad, continuamente
intentamos adaptarnos a la diversidad de las relaciones
románticas. Como profesionales de enfermería, al carecer
de prejuicios, garantizamos que nuestra atención incluya
y sea respetuosa con las personas más importantes para
nuestros pacientes, independientemente de si creemos
que su relación romántica es sana, o moral o políticamente correcta. De hecho, la exclusión del ser o los seres
queridos de la vida de un paciente, cuando se encuentra
enfermo o a punto de morir, puede potenciar las complicaciones o acelerar su muerte. Debemos preguntar:
¿a quién debemos llamar?, en lugar de preguntarle su
estado conyugal. Desgraciadamente, las personas más
importantes para nuestros pacientes pueden quedar fuera por temor o incomodidad cuando la pareja ingresa
en un centro de atención sanitaria. Algunas personas
creen que Dios es amor, y puede ser que si ayudamos
a nuestros pacientes a amar, les acercamos a ellos y a
nosotros mismos a Dios.
La pérdida del compañero sentimental por divorcio
o muerte es frecuente entre las personas mayores; sin
embargo, la pérdida sexual pasa desapercibida para la
mayoría de la sociedad. La investigación sobre la aflicción ignora completamente cómo se adapta una persona
que ha perdido a su compañero sentimental de toda la
vida, a la pérdida de las relaciones sexuales, y lo que
podemos hacer, como profesionales de enfermería, para
ayudarles a afrontarla y a superarla. Desde luego, no
todas las personas manifiestan aflicción, pues, quizás,
en los últimos años de una relación prolongada no hayan
mantenido relaciones sexuales, y se hayan caracterizado
por ira y dolor. Sin embargo, los profesionales de enfermería necesitan valorar la pérdida de intimidad y de
relaciones sexuales, reconocer las pérdidas y escuchar a
los pacientes cuando manifiesten aflicción e ira.
Desarrollo sexual en los mayores
Al contrario de lo que algunos piensan, los adultos que
tienen una actividad sexual siguen manifestando un
desarrollo sexual a lo largo de toda su vida. Las enfermedades crónicas pueden afectar a la función sexual y
los individuos de edad avanzada que siguen teniendo
relaciones sexuales tienen que adaptarse a muchos cambios. La cohorte de adultos de más de 85 años ha sido
Mejora de la sexualidad
educada, en general, para no hablar de sexo, y quizás no
hablen con su pareja de sus deseos y preferencias sexuales. Estos individuos pueden considerar este silencio
como una manera de proteger a su pareja, incluso cuando
el silencio provoca pérdida de intimidad. Las personas
de este grupo de edad han vivido varias revoluciones
sexuales. La primera revolución se produjo en los felices
años veinte. Las mujeres lograron el derecho al voto y un
grado elevado de libertad sexual. La segunda se produjo
poco después de la Segunda Guerra Mundial, cuando
Kinsey publicó Sexualidad masculina (Sexuality in the
Human Male) en 1948 y Sexualidad femenina (Sexuality
in the Female) en 1952. La tercera se produjo en la década
de 1960 y a comienzos de la década de 1970, con la
introducción de la píldora anticonceptiva y la legalización del aborto. Una cuarta revolución se produjo con
el descubrimiento del VIH y del SIDA (recuadro 15-4),
que tuvo como consecuencia el fomento de las relaciones sexuales seguras y el uso del preservativo. Algunas
personas pueden argumentar que se está produciendo
otra revolución sexual en la actualidad, debido al surgimiento de nuevos tratamientos para tratar la disfunción
eréctil y la sequedad vaginal.
Respuesta sexual humana trifásica
y los cambios en la vejez
Kaplan (1990) identificó, a partir de los trabajos de
Masters y Johnson, un modelo trifásico de respuesta
sexual humana. Las tres fases son el deseo, la excitación
y el orgasmo. La fase del deseo comprende las sensaciones
que incitan al individuo a buscar placer sexual. El deseo
sexual es, probablemente, estimulado por las endorfinas
y los centros del placer están estimulados por el sexo,
mientras que el dolor inhibe el deseo sexual. El amor
es un estímulo poderoso del deseo sexual.
La fase de excitación se produce, principalmente,
por miotonía, o aumento del tono muscular y vasodilatación de los vasos sanguíneos genitales. En el varón,
el pene manifesta erección; en la mujer, la vagina se
lubrica, el clítoris y la vagina aumentan de longitud
y anchura, y los labios menores se abren. La excitación
sexual está controlada por el sistema nervioso simpático, y el temor inhibe la excitación sexual. La fase de
orgasmo es la liberación culminante de la vasodilatación genital y la miotonía de la fase de excitación. El
orgasmo es una respuesta automática refleja medular.
Normalmente, los problemas sexuales se clasifican
como trastornos de la fase del deseo, de la fase de
excitación o de la fase del orgasmo, o combinaciones
de las tres.
497
Los cambios en la respuesta sexual se han considerado
durante décadas consecuencias normales del envejecimiento. El deseo puede cambiar o no durante este proceso; el grado de deseo puede permanecer igual a lo largo
de toda la vida. Sin embargo, tanto los varones como las
Recuadro 15-4 Las personas
mayores y el virus de la
inmunodeficiencia humana
Las personas mayores (de más de 50 años) comprenden,
aproximadamente, el 10% de los casos de VIH,
este dato ha permanecido constante a pesar de la
disminución en los otros grupos de población.
El grupo geriátrico de población ha sido ignorado por
la comunidad científica.
Existe un aumento de la transmisión heterosexual del
VIH en esta población.
Las mujeres afroamericanas e hispanas describen un
índice superior de conductas de riesgo.
Las personas de edad avanzada puede que no
revelen conductas de riesgo que sean socialmente
inaceptables, por lo que se diagnostican los casos
de VIH en fases más avanzadas, y la evolución de la
enfermedad es más rápida.
La disminución de la función inmunitaria debido
al envejecimiento puede aumentar el riesgo de
infección por VIH.
El tratamiento farmacológico de la infección por
VIH es complicado, debido a los cambios causados
por la vejez en la distribución de los fármacos y la
disminución de la absorción.
La polifarmacia, debido a situaciones comórbidas,
puede aumentar las reacciones farmacológicas
adversas, las interacciones farmacológicas y los casos
de incumplimiento del tratamiento, cuando el
horario es complicado.
Función de enfermería:
Identificar las personas con riesgo e intervenir con
derivaciones; proporcionar los recursos y los
materiales educativos adecuados. Es probable
que las personas mayores con múltiples parejas
sentimentales creen no estar en riesgo de contraer el
VIH.
Necesitamos más investigación cualitativa y
cuantitativa sobre la población geriátrica y el VIH.
Recomendar a estas personas que participen en ensayos
clínicos farmacológicos del VIH.
Fuente: Goodroad, 2003.
498 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
mujeres manifiestan cambios en la excitación durante el
envejecimiento. Lograr una erección puede precisar una
estimulación más directa, puede llevar más tiempo, y
la erección puede ser más blanda. La eyaculación puede
que no sea tan intensa y quizás no se produzca en cada
relación sexual. A menudo, la lubricación vaginal disminuye y las mujeres necesitan una estimulación más
directa. Los orgasmos incluyen contracciones uterinas
y los cambios producidos en el útero pueden modificar
la manera en que se siente un orgasmo.
La respuesta de las personas mayores ante estos cambios difiere notablemente. Algunas parejas se adaptan mediante un aumento de las caricias de las partes genitales,
el tiempo, y al prestar más atención a los deseos del otro.
Las relaciones sexuales pueden ser mejores que cuando
eran más jóvenes. Otras parejas pueden alegrarse del fin
de las relaciones sexuales. Incluso, otras pueden superar
la necesidad de las relaciones sexuales y, realmente, estar
más próximos (Kautz, 1995). Si una persona mayor de
abstiene de relaciones sexuales durante meses o, incluso,
años manteniendo una relación sin sexo o por la pérdida
de la pareja, el deseo disminuirá, finalmente. Esta pérdida
de deseo sexual se ha pensado que es permanente; sin
embargo, existen casos anecdóticos en los que una persona
que no ha mantenido relaciones sexuales durante años,
al conocer a una nueva pareja, recupera el deseo. Cuando
personas que han dejado de mantener relaciones sexuales
durante muchos años, comienzan una nueva relación, algunas recuperan la función eréctil y la lubricación vaginal
después de varios encuentros que incluyan la estimulación
genital. Otras personas pueden necesitar la ayuda de los
profesionales de sanidad, que ha provocado lo que algunos
han llamado la revolución de sildenafilo.
Sequedad vaginal y disfunción eréctil
La disminución de la capacidad masculina para lograr y mantener la erección y la disminución de la
capacidad femenina de lograr una lubricación vaginal
han sido consideradas, durante décadas, consecuencias
normales del envejecimiento (Ebersole, Hess y Luggen, 2003). Al igual que muchos cambios asociados
al envejecimiento, los producidos en la función sexual
pueden comenzar tan pronto como a los 40 años y,
ciertamente, se producen en casi todos los adultos de
80. «La disfunción sexual es frecuente en varones y
mujeres, y aumenta con la edad» (International Society
for Sexual and Impotence Research [ISSIR], 2004, pág.
19), aunque sólo del 20 al 50 % solicita tratamiento,
ya sea por turbación o porque no les preocupa. Algunos
no hablan de este tema con su pareja.
La disfunción eréctil (DE) y la sequedad vaginal se
han asociado también a enfermedades crónicas que aumentan en frecuencia y gravedad con la edad. En un
estudio longitudinal, Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane y McKinlay (1994) observaron una relación
significativa entre la DE y la edad, la diabetes, la cardiopatía, la hipertensión, las úlceras gástricas sin tratar y la
artritis, así como con el consumo de fármacos para tratar
cardiopatías y vasodilatadores. En un estudio posterior,
Feldman y cols. (2000) observaron correlaciones entre
la DE y el tabaquismo, la exposición pasiva al humo
del tabaco y la obesidad. El fundamento fisiológico de
esta relación es que el tabaquismo, la obesidad y una
vida sedentaria aumentan la aterosclerosis en los vasos
sanguíneos genitales, mientras que al dejar de fumar,
adelgazar y realizar ejercicios de aeróbic, se invierte el
proceso. La sequedad vaginal en las mujeres es la equivalencia fisiológica de la ED en el varón y, por ello, es
posible que estas mismas enfermedades y estilos de vida
estén asociados a la sequedad vaginal femenina.
La introducción de sildenafilo en 1998 y más recientemente de vardenafilo y de tadalafilo, ha cambiado las
normas de la disfunción sexual. El bombardeo constante
de anuncios en los medios de comunicación escritos y
en los mensajes electrónicos «basura», en la televisión,
y a través de direcciones de Internet, da a entender que
la DE es normal, casi algo esperado, y que la norma es
solicitar tratamiento. Hace veinte años, la DE y la sequedad vaginal quizás eran temas privados de la pareja;
sin embargo, ahora es, literalmente, imposible que las
parejas escapen a estos anuncios, que presionan a los
varones y a las mujeres para que soliciten tratamiento
ya que, de lo contrario, no lo harían o no pensarían en
que tienen un problema. Además, puede que la mujer no desee seguir manteniendo relaciones sexuales,
y puede mostrar su acuerdo cuando el varón solicita
tratamiento porque cree que es el varón quien decide
si las mantienen o no (Kautz, 1995). Tradicionalmente, la sequedad vaginal se ha tratado con lubricantes o
con estrógenos en forma oral o en pomada. Aunque no
existen medicamentos que tengan los efectos que causan
el sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo, para las mujeres,
éstas están bombardeadas con anuncios de productos
para aliviar la sequedad vaginal y aumentar el deseo
sexual con productos hormonales y complementos dietéticos o naturales. También, existen anuncios constantes
de complementos alimentarios y de remedios naturales
para tratar la DE.
La bibliografía clínica ha recomendado, desde hace
tiempo, que el mantenimiento de un estilo de vida saludable causará relaciones sexuales más satisfactorias.
Mejora de la sexualidad
Muchas direcciones de la web mantenidas por organizaciones de atención sanitaria, como la clínica Mayo y
del Dr. Dean Ornish, y de grupos de autoayuda, como
las asociaciones estadounidenses de diabéticos y de
cardiopatía, recomiendan conductas saludables como
primer paso para superar los problemas de erección y
de sequedad vaginal. Algunos libros como A Lifetime
of Sex (Una vida de sexo) (George y Caine, 1998) y Sex
over 50 (Sexo después de los 50) (Block y Bakos, 1999)
recomiendan el ejercicio aeróbico, una dieta hipocalórica
y dejar de fumar como formas de mejorar el funcionamiento sexual, tanto en varones como en mujeres. Los
profesionales de enfermería pueden centrarse en la educación de los pacientes sobre la adopción de conductas
saludables, como primer paso en la superación de la
disfunción sexual. Todos los pacientes deberían recibir
información de su facultativo sobre los problemas de
disfunción eréctil y de sequedad vaginal, para garantizar
que no son problemas subyacentes y para analizar todas
las opciones de tratamiento (Lewis, Rosen, Goldstein y
Consensus Panel of Health Care Clinician Management of
Erectile Dysfunction, 2003).
Un ejemplo de la adopción de conductas saludables
para evitar o aliviar la disfunción sexual es el popular
libro South Beach Diet (Agatston, 2003). Este libro de
alimentación permaneció en la lista de libros más vendidos de New York Times durante varios meses de 2004.
Una de las afirmaciones del libro que se ha popularizado
es la pérdida de la grasa abdominal en primer lugar. La
grasa abdominal, especialmente superior a 100 cm, se ha
asociado tanto en varones como en mujeres a disfunción
eréctil y sequedad vaginal y el adelgazamiento, especialmente de la grasa abdominal, cuando se combina con
ejercicio físico, es un tratamiento eficaz contra la DE en
varones (Esposito, Giugliano y cols., 2004) y la sequedad
vaginal en las mujeres (Arcos, 2004). Se recomienda la
pérdida de grasa abdominal en la bibliografía clínica,
las direcciones de la web de prestigio y en libros como
In Bed with the Food Doctor, Eat your Way to Better Sex and
Better Sleep (Edgson y Marber, 2001) y The Better Sex Diet
Book (Fischer, 2002), como una manera de aumentar la
capacidad de erección en los varones y la lubricación
vaginal en las mujeres.
Aunque algunos estudios han examinado la eficacia
de sildenafilo para mejorar tanto la función eréctil como
la calidad de vida de las mujeres (Hultling, Giuliano,
Quirk y cols., 1998), se sabe poco de la experiencia de
las parejas que toman esta medicación. ¿Quién inicia el
tratamiento, el varón o su compañera? Los investigadores han comenzado a estudiar la eficacia de sildenafilo
en las mujeres (Basson, McInnes, Smith, Hodgson y
499
Koppiker, 2002). El Dr. Irwin Goldstein, director del
Instituto de medicina sexual de la Facultad de medicina
de la Universidad de Boston, recomendó, recientemente,
a las mujeres el uso de sildenafilo para reducir la sequedad vaginal. Los varones reciben la prescripción de
sildenafilo, pero puede que las mujeres sean las primeras
en tomar el medicamento. Se puede realizar la misma
pregunta a parejas que utilizan lubricantes durante el
coito. ¿Utilizan las parejas un lubricante para facilitar
al varón la erección a través de la estimulación o para
ayudar a la mujer a superar la sequedad vaginal? ¿Qué
motiva a los varones y a las mujeres la búsqueda de un
tratamiento? ¿Cuáles son las diferencias en las opiniones
y las experiencias de varones y mujeres? La mayoría de
los estudios sobre sildenafilo analiza sólo los casos de
varones que toman este medicamento, no de sus parejas. Un estudio (Potts, Gavey, Grace y Vares, 2003)
ha demostrado que existe poca información sobre las
opiniones y experiencias de mujeres cuyas parejas toman
sildenafilo y estos autores han observado que el consumo de este fármaco por los varones tiene varios efectos
perjudiciales en sus parejas femeninas.
Fomento de la función sexual en las
personas mayores que viven en su hogar
Los profesionales de enfermería pueden influir notablemente en las personas mayores que viven en su hogar y
que desean mantener su función sexual. Estas personas
suelen tener múltiples problemas de salud y limitaciones físicas debido al envejecimiento. Los individuos
que deseen mantener una vida sexual activa necesitan
aprender a superar y compensar estos cambios. Independientemente de la causa o causas subyacentes, tres
obstáculos principales para la intimidad sexual que
deben superar son la fatiga, el dolor y encontrar las
posturas cómodas para dar y recibir placer. Estos obstáculos pueden presentarse tanto en las mujeres como
en los varones y en ambos miembros de la pareja o sólo
en uno. Los siguientes epígrafes ofrecen propuestas prácticas para que el estudiante o profesional de enfermería
pueda recomendar a los pacientes que manifiesten estos
problemas.
Superación de la fatiga y el dolor
La superación de la fatiga y el dolor es clave para sentir
deseo y para poseer la fuerza para dar y recibir placer.
La fatiga y el dolor se abordan en otras partes de este
libro. La recomendación frecuente para superar la fatiga
y poder mantener relaciones sexuales es esperar a estar
descansado, a menudo, por la mañana. Kautz (1995) y
500 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
otros autores han comprobado que las personas mayores
que continúan una vida sexual activa suelen mantener
estas relaciones por la mañana. Otro factor clave es planificar las actividades personales para tener tiempo y
energía para el placer.
El dolor es una característica de la vejez. La artritis
y otras enfermedades crónicas tienen un componente
de dolor crónico que dura hasta la muerte. La mayoría
de las estrategias para controlar el dolor dejan un dolor
residual, que puede interferir con el deseo y la excitación
sexual. La irritabilidad, la fatiga y la depresión que pueden acompañar al dolor crónico, suelen también tener
consecuencias en la relación sexual de la pareja. Entre
las recomendaciones se incluye la planificación de estas
relaciones cuando el dolor sea menos intenso, a menudo, a media mañana en el caso de personas con artritis
reumatoide, o cuando los analgésicos hayan alcanzado
su acción máxima. La incorporación de un masaje, un
baño caliente en caso de dolor artrítico crónico, compresas frías en caso de inflamación aguda, o utilizar un
aparato eléctrico para dar masajes o un vibrador para
relajar los músculos, aliviar la rigidez articular, y al
efectuarlo con la pareja, estimular la excitación sexual.
La mujer puede dirigir los chorros de agua caliente de
una bañera al clítoris y tanto el varón como la mujer
pueden utilizar un vibrador para estimularse sexualmente. Informes anecdóticos de personas con artritis señalan
que, tanto los efectos relajantes de estas estrategias de
alivio del dolor, como el orgasmo alivian realmente el
dolor crónico durante muchas horas. Se cree que este
efecto se debe a la liberación de endorfinas durante el
tratamiento de relajación y la estimulación sexual.
Adopción de nuevas posturas y aprendizaje
de nuevas técnicas para hacer el amor
Debido a las limitaciones de las enfermedades y la discapacidad, algunas personas mayores necesitan adoptar
nuevas posturas para hacer el amor. En la tabla 15-1 se
indican los recursos que ofrecen propuestas de posturas
cómodas, así como información complementaria sobre
las relaciones sexuales y la intimidad, en caso de una
enfermedad crónica específica. Las ilustraciones de las
figuras 15-2, 15-3 y 15-4 ofrecen ejemplos de posturas
para realizar el coito, al adaptarse a una enfermedad
crónica o incapacidad. En la tabla 15-2, se presentan
varios recursos donde las parejas pueden obtener materiales educativos y productos a través de direcciones
de referencia en la web sobre educación sexual. Los dos
libros siguientes han sido escritos para parejas de edad
avanzada con enfermedades crónicas específicas, para
ayudar a superar las manifestaciones clínicas que interfieren con la intimidad y la función sexual:
r 4JMWFSCVSH
$
,BVGNBO
.
Z0EFUUF
'
The Ultimate Guide to Sex and Disability: For All of Us
Who Live with Disabilities, Chronic Pain and Illness.
Cleis Press.
r $PSO
-
The Great American Sex Diet: Where
the Only Thing You Nibble on Is Your Partner. New
York, NY: William Morrow.
Fomento de las relaciones sentimentales
y sexuales en los centros de cuidados
prolongados
Otro tema raramente tratado en la bibliografía es la
intimidad y las relaciones sexuales entre personas mayores que viven en centros de cuidados prolongados.
Existen muchas barreras en prácticamente todos los
centros, como la falta de intimidad y de cerrojos en
las puertas, ausencia de camas grandes y la falta total
de oportunidades para el romance. La incapacidad para
dejar el centro una noche sin «perder el derecho a la
cama» impide a muchas parejas que han mantenido
Tabla 15-1 Recursos de información sobre posturas cómodas para el coito
Recurso
Disponible en
Estar unidos
Cómo afecta la lumbalgia crónica a la sexualidad
Relaciones sexuales y artritis
Relaciones sexuales después de un ictus
Relaciones sexuales y cáncer (varios artículos en la web de la Sociedad
estadounidense del cáncer)
Relaciones sexuales y diabetes
Diabetes y relaciones sexuales
[email protected]
www.mc.uky.edu
www.orthop.washington.edu
www.strokeassociation.org
www.cancer.org
www.netdoctor.co.uk
www.tinman.com
Mejora de la sexualidad
501
Figura 15-2 Esta postura puede ser adecuada para personas con una
resistencia limitada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
artroplastia de cadera o ictus.
relaciones prolongadas pasar una noche fuera del centro. Aunque es importante que el personal sanitario
proteja a los residentes ante el abuso sexual y garantizar su seguridad, las normas y el diseño ambiental son
excesivos, de manera que impiden la intimidad. Una
historia eterna de amor en una residencia para ancianos,
The Notebook, de Nicolas Sparks (1999) revela lo que es
posible si el personal de enfermería respeta los derechos
y la intimidad de las personas que han depositado su
confianza en estos profesionales los últimos años de su
vida. Realmente, muchos profesionales pueden favorecer
situaciones románticas y relaciones sexuales en estos
centros, pero no revelan estos esfuerzos por temor a
represalias. La Asociación estadounidense de directores
médicos (AMDA, del inglés American Medical Directors
Association) ha elaborado normas que pueden adoptarse
Figura 15-3 Esta postura puede ser eficaz cuando el varón sea
hemipléjico; la mujer tenga artritis en la cadera o haya sido intervenida
de artroplastia de cadera o de rodilla; o la mujer tenga una enfermedad
pulmonar. Nota: si el varón ha sido intervenido de artroplastia de
cadera, necesitará una almohada entre las piernas.
502 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
Figura 15-4 El coito en una silla
(o silla de ruedas) puede ser una
opción en caso de personas que
tengan que tener precaución
con la cadera o las rodillas,
o dificultades respiratorias.
Esta postura no debe exacerbar
situaciones como dolor de
espalda o de cadera, reflujo
gastroesofágico o síntomas de
hernia de hiato.
en centros de cuidados prolongados. Estas normas están
disponibles en la web de la AMDA, Caring for the Ages,
www.amda.com/caring/february2002/sex.htm. Messinger-Rapport, Sandhu y Hujer (2003) indican también
pautas para mantener relaciones sexuales en las residencias para ancianos, teniendo en cuenta temas como si el
residente presenta deterioro cognitivo, sus necesidades
sanitarias y la manera de informar al personal para que
se respete la intimidad de la pareja. También, los autores recomiendan el vídeo Freedom of Sexual Expression:
Dementia and Resident Rights in Long Term Care Facilities,
elaborado por el Hogar hebreo para las personas mayores, un centro conocido nacionalmente por sus normas
que fomentan la intimidad entre sus residentes. Esta
película y muchas otras sobre un amplio espectro de
tópicos sobre el envejecimiento, como la intimidad y la
sexualidad, están disponibles en Terra Nova Films, www.
terranova.org. Es necesario introducir pautas basadas en
pruebas que equilibren la seguridad con la necesidad de
intimidad para toda la vida. La necesidad de ser tocado
y abrazado por alguien que nos ama y la de sentirse
amado, no sólo cuidado, no disminuye con la edad ni
con el deterioro físico o cognitivo (Edwards, 2004).
Supresión de la conducta sexualmente
inadecuada
Desgraciadamente, el personal de enfermería puede
enfrentarse, a veces, a una persona mayor, varón o mujer, que muestra una conducta sexual inadecuada. La
mayoría de los incidentes descritos afectan a varones,
pero las mujeres pueden también mostrar este tipo
de conductas, que se pueden manifestar a través del
lenguaje («¿No le gustaría acostarse conmigo?»), peticiones de atención personal («Asegúrese de que me
lava bien el pene»), gestos (sacar la lengua y moverla
delante del personal sanitario), desnudarse o masturbarse en lugares públicos o tacto inadecuado (tocar
una mama o nalga cuando la enfermera está cerca).
Todas estas conductas constituyen acoso sexual y son
intolerables. La conducta puede reflejar un tema de
poder, la pérdida de inhibiciones debido al deterioro
cognitivo o a una combinación de ambos. Este tipo
de conducta dificulta o imposibilita el cuidado de las
personas que lo manifiestan. El objetivo es suprimir
la conducta y mantener la dignidad del paciente. El
personal de enfermería debe enfrentarse al paciente con
tranquilidad y firmeza, diciéndole, «esta conducta es
inadecuada, interfiere en mi trabajo y no es tolerable».
Reírse, reaccionar violentamente o mostrar ira, probablemente, estimularán esta conducta. Al afirmar, «¡Oh!
Sr. X, no sabría qué hacer incluso si usted pudiera»,
despreocupadamente, es peyorativo y al mismo tiempo
puede animar al paciente a intentarlo con otra persona.
Pregunte a otros miembros del personal si esta conducta
se repite, e informe a los demás, de manera que estén
prevenidos. Un tetrapléjico le dijo al autor de este capítulo que había tocado las mamas de todas las enfermeras
de la unidad con la parte superior del brazo cuando se
inclinaban para ayudarle a vestir. Había logrado hacerlo
durante semanas porque el personal no hablaba entre
sí de esta conducta. Informé al personal, y dos enfermeras se enfrentaron con firmeza y comprensión con
el paciente, que cambió de conducta. La confrontación
con el paciente provocó algunas conversaciones entre
el personal y el paciente sobre sus temores a tener una
Mejora de la sexualidad
cita y el deseo de resultar atractivo, que era la necesidad
subyacente a esta conducta.
Aunque la supresión de una conducta sexualmente
inadecuada es necesaria en el cuidado de las personas
mayores, existen algunas «buenas noticias» sobre esta
conducta. Es un indicador de recuperación en un paciente que ha estado demasiado enfermo para pensar o preocuparse sobre su sexualidad. Puede ser una expresión
de ira o de poder, expresiones ambas de independencia.
El interés en la sexualidad puede ayudar en el proceso
de rehabilitación. Después de la confrontación con el
paciente, y de asegurarse de que no va a volver a exteriorizar dicha conducta, el profesional enfermero puede
comenzar a hablar sobre la recuperación y la forma de
adoptar un rol activo en este proceso.
Al trabajar con pacientes con deterioro cognitivo y
que exteriorizan esta actitud, la confrontación con ellos
puede ser eficaz para suprimirla. Si esta estrategia no
funciona, otras pueden servir para ello. Si un paciente
tiene la costumbre de tocar inadecuadamente al personal
durante el baño o el traslado de la cama a la silla, coloque
una esponja en la mano del paciente durante el baño, o la
mano del paciente en el brazo de la silla, al ayudarle en
el traslado. Acérquese al paciente por el lado débil, que
servirá tanto para proteger al personal sanitario como
para desanimar al paciente de adoptar esa actitud. Otra
estrategia es estimular conductas adecuadas e ignorar las
inadecuadas. En los centros de rehabilitación, se puede
incluir la recompensa por las actitudes adecuadas como
parte de un programa de modificación conductual. Si es
posible, involucre a la familia para la supresión de esta
conducta. No suponga que esta conducta es premórbida o para toda la vida, y no intente crear expectativas
503
en el paciente con palabras como «viejo sucio». Otra
estrategia es que el personal de enfermería no emplee
un lenguaje que pueda interpretarlo incorrectamente el
paciente como sexual. Las enfermeras suelen decir «hoy
soy su enfermera» o «voy a cuidarle»; ambas expresiones
pueden interpretarse incorrectamente como coqueteo.
En su lugar, puede decir, «voy a trabajar con usted» o
«voy a ayudarle», que tiene un tono más parecido al de
negocios. Lesser, Hughes, Jemelka y Griffith (2005) han
resumido los tratamientos farmacológicos que pueden
ser necesarios para tratar conductas sexualmente inadecuadas, cuando continúan a pesar de las intervenciones
descritas anteriormente.
Tabla 15-2 Direcciones web sobre
educación sexual
La masturbación en lugares públicos
de hospitales o centros de cuidados
prolongados
La masturbación es de resolución espontánea y no se conocen efectos perjudiciales. No transmite enfermedades
y se puede realizar con una función cognitiva y manual
mínimas. Phyllis Diller menciona otra ventaja, que «no
tienes que desnudarte». Sin embargo, la masturbación es
sólo adecuada en la intimidad. La masturbación pública
se suprime con estrategias descritas en la sección anterior
de conductas sexualmente inadecuadas. El objetivo es
permitir la intimidad, aunque sin incitar una atención
excesiva. Si son necesarias las señales de «privado», intente que sean seguras. Intente proporcionar intimidad,
incluso si las habitaciones de los pacientes son sólo semiprivadas, al ofrecer al paciente tiempo para ello. Schover
y Jenson (1988), que han trabajado ampliamente con
supervivientes de una lesión cerebral, han comprobado
que algunos pacientes se benefician del uso de una muñeca hinchable para realizar el coito. Los pacientes que
utilicen muñecos sexuales o material explícito sexual
deben utilizarlo en privado, y guardarlo en su propio
espacio, fuera de la vista del público.
A continuación se indica una lista de direcciones
profesionales de la web, recomendadas por el autor
del capítulo para personas de edad avanzada, para que
obtengan materiales de educación sexual. Garantice a
estas personas que estas direcciones son auténticas, no
«pornográficas».
www.womenshealth.org
www.erectile-dysfunction-impotence.org
http://marriage.about.com
www.sexualhealth.com
www.sexed.com
http://sexsupport.org
www.4woman.gov (sexualidad y discapacidad para
mujeres)
Pacientes que muestran materiales
sexualmente explícitos en la unidad
o en el hogar
La exhibición de materiales sexualmente explícitos es
un problema ignorado en la bibliografía de enfermería. El personal de enfermería puede necesitar definir
algunas reglas básicas para los pacientes sobre carteles,
chistes, revistas o postales expuestos en la pared de la
habitación del paciente o en los armarios, o mesillas.
El personal debe admitir que, aunque el paciente ha
elegido estos materiales, su exposición pública es una
forma de acoso sexual. Una norma aceptable es que se
admiten los materiales clasificados como PG-13, como
504 Capítulo 15: Apreciación de la diversidad humana y valor de la vida íntima
el tema de trajes de baño de Sports Illustraded, pero no
los que contienen desnudos. Las normas se aplican, tanto
a varones como a mujeres, independientemente de su
orientación sexual. También, las normas se aplican en
las áreas de personal sanitario; el interior de la taquilla
de un miembro del personal puede ser privado, pero
cuando se abre la puerta en un vestíbulo público, el
hecho de que otras personas puedan ver estas fotografías
es una forma de acoso sexual. Las fotografías no son el
único problema; las postales para desear al paciente una
rápida recuperación, y que le animan abiertamente a
las relaciones sexuales entre los pacientes y el personal
enfermero, son también importantes. Si un paciente
exhibe estos materiales, dígale tranquilamente por
qué son inadecuadas y recomiéndele a él o a su familia
que los retire. Transmita respeto cuando hable con el
paciente del material ofensivo, pues también es su ho-
gar, especialmente, si se trata de un centro de cuidados
prolongados. Primero, muestre una actitud compasiva,
centrada en sus sentimientos y, si es posible, mantenga
esta conversación sólo con el paciente.
A veces, el personal de enfermería que visita a pacientes en su hogar puede encontrarse con materiales
sexualmente explícitos a la vista. Comunique a los pacientes que usted no puede trabajar con ellos en habitaciones en que se muestre este tipo de material. Negocie
con el paciente para que disponga de una habitación
donde reciba el tratamiento, y que no tenga estos materiales explícitos.
Esta sección del capítulo ha tratado una amplia variedad de temas relacionados con la sexualidad y la intimidad. El objetivo es fomentar la intimidad cuando sea
adecuado al ayudar a las personas mayores a superar los
efectos del envejecimiento y las enfermedades crónicas.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El Sr. Song es un paciente mayor de origen chino. Desea seguir una dieta especial durante su ingreso en el
hospital, pero los menús no incluyen los alimentos que consume. ¿Cuál es la mejor respuesta del profesional
enfermero en esta situación? ¿Cómo puede defender el profesional al Sr. Song? ¿Cuáles son algunas soluciones
alternativas si el hospital no puede preparar comida que el Sr. Song pueda incluir en su dieta?
2. Rabbi Steinberg es un rabino ortodoxo judío. Cumple las normas estrictas de su religión, como las limitaciones de la dieta kosher. Si el profesional enfermero desconoce estas tradiciones, ¿qué información necesita
para proporcionar una atención espiritual y culturalmente sensible a Rabbi Steinberg? ¿A quién podría pedir
información?
3. La Sra. Smith es una viuda afroamericana de 89 años que ingresa en el centro con síntomas de dolor torácico
intenso. Confiesa al profesional enfermero que carece de seguro médico, y no sabe cómo pagará las pruebas
necesarias para diagnosticar su problema. ¿Cuál es la responsabilidad del profesional en esta situación? ¿Cómo
puede defender a su paciente y garantizar que recibe una atención médica y de enfermería adecuada? ¿Cuáles
son los recursos disponibles para ayudar a financiar estos costes médicos?
Reflexiones personales
1. ¿Ha atendido alguna vez a una persona mayor, de cultura o grupo étnico diferente al suyo? ¿Cómo se sintió
durante esa experiencia? ¿Qué aprendió?
2. ¿Ha atendido alguna vez a un paciente con una religión diferente a la suya? ¿Cómo se sintió durante esa experiencia? ¿Qué aprendió?
3. Si una persona mayor tiene problemas para tratar los temas sexuales después de un suceso que le ha cambiado
la vida, ¿cómo le ayudaría? ¿Qué grado de comodidad tiene para hablar con los pacientes sobre información
sexual? ¿Cómo aumentaría su grado de comodidad para hablar de este aspecto tan importante de enfermería?
4. ¿Qué recursos están disponibles en su área para las personas mayores o que tienen discapacidades, que puedan
necesitar información complementaria y asesoramiento sobre sexualidad, después de una situación como ictus
o ataque cardíaco?
Bibliografía
505
Glosario
Disfunción eréctil: Incapacidad para lograr o mantener una
erección adecuada para el coito.
Dispareunia: Coito doloroso.
Diversidad: Diferencias entre personas, ya sean de tipo étnico,
religioso o cultural.
Espiritualidad: Sensación de conexión con algo superior a uno
mismo, ya sea un dios, la naturaleza u otro ser.
Racismo: Discriminación contra una persona debido a su raza o
etnia.
Religión: Conjunto de creencias y ritos asociados a menudo
a una iglesia, sinagoga, parroquia u otro tipo de centros
religiosos.
Respuesta sexual humana: Consiste en tres fases: deseo,
excitación y orgasmo.
Sexualidad: La experiencia total de ser un ser sexual; más que el
coito.
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Sección
9
Atención sanitaria
mundial, sistemas y
política de atención
sanitaria
(Competencias 21-24)
Capítulo 16
Modelos mundiales
de atención sanitaria
Modelos mundiales
de atención sanitaria
Capítulo 16
Carole A. Pepa, PhD,
RN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Comparar las políticas sobre envejecimiento de Japón y Alemania con las de Estados Unidos.
2. Describir los efectos de una población en proceso de envejecimiento en la política sanitaria.
3. Explicar cómo la morbilidad y la mortalidad pueden influir en los programas sanitarios para las
personas de edad avanzada.
4. Analizar los beneficios de la Seguridad social.
5. Comparar los programas de Medicare y Medicaid.
6. Enunciar los beneficios y las barreras de un seguro de atención sanitaria prolongada.
7. Analizar la asistencia sanitaria prolongada continua.
TÉRMINOS CLAVE
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La satisfacción de las necesidades de una población de
edad avanzada en rápido crecimiento es un desafío mundial (Flesner, 2004). La comparación entre las políticas
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sanitarias mundiales para esta población puede proporcionar más ideas para responder mejor ante los desafíos
que ocasionará su crecimiento. Aunque se ha publicado
509
510 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
mucha información sobre los sistemas de atención sanitaria en determinados países, hay poca documentación
sobre las políticas referidas a las personas mayores.
Políticas internacionales
sobre el envejecimiento
Japón
El envejecimiento de la población en Japón se está produciendo a un ritmo rápido. En 2000, las personas de 65
o más años comprendían el 17.1 % de la población (Ibe,
2000). Se estima que en 2020, este grupo de población
constituirá el 27 % de la total. En comparación, se prevé
que esta población comprenda el 16.6% de la total en los
EE.UU. y más del 24 % en Italia, en 2020 (Elderly workers, 2001). Actualmente, las personas mayores en Japón
disfrutan de la mayor esperanza de vida del mundo.
Desde la Segunda Guerra Mundial, las políticas sobre
el envejecimiento en Japón han experimentado varios
cambios. En 1954, la ley de reforma de las pensiones
afectó al 20 % de los trabajadores; estos programas se
financiaron a través de los trabajadores y los empresarios
(Usui y Palley, 1997). Desde 1961, toda la población
está incluida dentro de este programa, a través de la ley
nacional de las pensiones. En la década de 1970, los beneficios para las personas mayores se ampliaron para incluir
la atención médica gratuita. Las pensiones aumentaron
también de forma notable (Usui y Palley). Sin embargo,
las políticas aprobadas estimulaban un uso excesivo de
los hospitales de cuidados agudos, y durante la década
de 1980, Japón experimentó un gran aumento del gasto
sanitario (Usui y Palley). La ley de atención sanitaria
para las personas mayores de 1982 suprimió la asistencia
médica gratuita para este grupo de población; con esta
iniciativa, estas personas tenían que pagar una cantidad
pequeña deducible por la atención extrahospitalaria y
hospitalaria. También, los sistemas de seguro médico
compartido y de copago fueron obligatorios en 1985.
Además de estos sistemas, la ley de 1985 recomendaba
dejar de utilizar los hospitales de cuidados agudos en
caso de necesidad de cuidados prolongados. Esta ley demandaba un aumento del uso de la asistencia intermedia
de enfermería, de rehabilitación y de otras estrategias
de menor coste para atender a pacientes de edad avanzada después del alta hospitalaria (Usui y Palley, 1997).
El plan de oro (Gold Plan) de 1989 (denominado, oficialmente, estrategia de 10 años para prometer salud y
bienestar a las personas mayores) era un plan de 10 años
cuyos objetivos se centraban en el fomento de la salud y
el bienestar para este grupo de población, al tiempo que
intentaba contener la escalada futura de los costes. Este
plan fomentaba tres servicios: ayuda a domicilio, centros
de estancia breve y servicios de día (Usui y Palley). También, incluía educación sobre el envejecimiento natural,
para evitar un uso incorrecto de los recursos sanitarios
por personas que actuaban como creían que lo hacían las
personas mayores. Por ejemplo, a muchos mayores se les
dejaba en la cama porque se pensaba que era lo natural
(Usui y Palley). El plan de oro se modificó en 1994 para
destacar la asistencia en el ámbito extrahospitalario, como
programas para proporcionar descanso a los cuidadores,
centros de atención de día, residencias para ancianos de
estancia breve y atención domiciliaria. Aunque parecía
que la atención en el domicilio era la solución al uso
excesivo de los hospitales, cada año, 100 000 personas
dejan su trabajo para atender a sus familiares de edad
avanzada (Watts, 2000). Además, el sistema empezó a
encarecerse y la burocracia administrativa para decidir la
aceptación de los casos comenzó a ser excesiva (Ikegami,
Yamauchi y Yamada, 2003).
El 1 de abril de 2000 entró en vigor el sistema de
seguro de cuidados de enfermería. Gracias a este programa, todas las personas de 65 o más años pueden
recibir cuidados prolongados según su grado de necesidad. Se determinaron seis grados de asistencia en
función del estado físico y mental; la disponibilidad
del apoyo familiar no se tuvo en cuenta al definir el
grado de asistencia necesaria (Ikegami y cols., 2003).
Después de la asignación de los beneficios, las personas
podían elegir entre las compañías que ofrecían dichos
servicios. Para financiar este programa, se recaudó una
prima del 0.9 % del salario mensual de los trabajadores
de entre 40 y 64 años, y se descontó una media de 23
dólares de la pensión de las personas de 65 o más años
(Ikegami y cols.). Las personas de más de 64 años pagan
un 10 % del coste de atención de enfermería y también
una prima mensual.
Los malos tratos a personas mayores por parte de sus
cuidadores ha recibido una atención especial, al cobrar
relevancia en estos programas la atención domiciliaria
de esta población. La Federación japonesa de asociaciones de abogacía remitió un informe al Ministerio de
salud, trabajo y bienestar, al final de 2004, que incluía
recomendaciones para ayudar a las víctimas y a los maltratadores (Roundup, 2005a). Según este informe, las
personas mayores eran reacias a denunciar los malos
tratos porque se sentían responsables cuando sus hijos
eran los agresores, porque les habían criado (Roundup,
2005a). El informe reveló también que el programa de
seguro para la atención de enfermería era demasiado
Políticas internacionales sobre el envejecimiento
complicado para que lo comprendiesen algunas personas. En consecuencia, no todas las personas recibían la
asistencia que podría ayudarles en la tarea de atender a
los mayores (Roundup, 2005b). El grupo de abogados
descubrió también que las familias que cuidaban de sus
familiares de edad avanzada manifestaban dificultades
mentales, físicas y económicas (Roundup, 2005a). Además, la ley actual crea una barrera a los profesionales que
desean informar de los casos sospechosos de maltrato a
ancianos. Aunque se recomienda a los ciudadanos que
denuncien los casos de maltrato infantil y de violencia
doméstica, las personas que denuncien situaciones de
maltrato a ancianos podrían ser acusadas de violar la
confidencialidad (Roundup, 2005b).
Alemania
Al igual que otros países, Alemania se enfrenta a un crecimiento de su población anciana. En 1995, las personas
de 60 o más años comprendían el 21 % de la población
alemana; para el año 2030, el 36 % de la población
tendrá 60 o más años (Geraedts, Heller y Harrington,
2000). El gobierno alemán, consciente de la necesidad
prevista, incluyó los cuidados prolongados en el sistema de seguridad social.
El objetivo de la ley de seguro médico de cuidados
prolongados fue aliviar la carga económica de la asistencia por discapacidad prolongada y enfermedades crónicas
(Geraedts y cols., 2000). Este seguro pasó a ser el quinto
elemento del sistema alemán de seguridad social; otros
elementos son salud, accidente, pensión y desempleo
(Geraedts y cols.).
Antes de este modelo de seguro, el 80 % de las personas mayores que vivía en residencias para ancianos
dependía de la asistencia pública, financiada por comunidades locales (Geraedts y cols., 2000). Esta situación
creó dificultades económicas a estas comunidades. Además, cada vez más familiares adoptaban el rol de cuidadores no profesionales. La tensión emocional, la falta de
apoyo y las dificultades económicas creadas al abandonar
el cuidador su trabajo fuera del hogar, provocaron que
los familiares fueran reacios a asumir las responsabilidades de cuidadores. Para financiar el programa de
seguro de cuidados prolongados, se eliminó en todos
los estados, excepto en Sajonia, un día de vacaciones
pagadas, equivalente al 75 % de las contribuciones de
los empresarios a este plan (Geraedts y cols.).
El seguro social en Alemania es un sistema de transferencia obligatorio, al que contribuyen igualmente los
trabajadores y los empresarios, para recibir las prestaciones de cuidados prolongados, salud, pensión y des-
511
empleo. Sólo los empresarios contribuyen al fondo de
accidentes (Geraedts y cols., 2000). La Agencia federal
de empleo realiza contribuciones a los fondos de seguros para las personas desempleadas. Los individuos que
reciben una pensión pagan el 50 % de sus primas para el
seguro de salud y de cuidados prolongados; el otro 50 %
lo paga su fondo de pensiones (Geraedts y cols.). Si los
familiares de un trabajador no trabajan, están cubiertos
por el seguro de salud y de cuidados prolongados del
primero, sin coste adicional. Las familias con un único
miembro empleado pagan la misma cantidad por el
seguro, que una persona soltera de la misma categoría
salarial (Geraedts y cols., 2000). El seguro social alemán
se basa en el «principio de solidaridad», que afirma
que «los miembros de la sociedad son responsables de
proporcionar bienestar suficiente al resto de la sociedad,
por medio de la acción colectiva» (Geraedts y cols., pág.
378). El seguro de cuidados prolongados es obligatorio,
pero las personas con ingresos superiores pueden contratar un seguro privado. Los 82 millones de ciudadanos
alemanes están cubiertos por un seguro social o privado
de estas características (Geraedts y cols.).
Aunque la mayoría de los alemanes de edad avanzada
sigue atendida por sus familiares, el seguro de cuidados prolongados proporciona incentivos para crear otras
agencias de cuidado a domicilio, centros de atención
médica para estancias cortas, y centros de vida asistida
(Geraedts y cols., 2000). También, este seguro proporciona dinero en efectivo a los familiares que cuidan de
las personas mayores y contribuye al fondo de pensiones
si el cuidador emplea más de 14 horas a la semana en
esta tarea (Geraedts y cols.).
Se recomienda seguir investigando para evaluar la
calidad de los cuidados proporcionados a través del seguro de cuidados prolongados. Los costes del programa
han permanecido dentro del presupuesto, pero puede
ser necesario modificarlo en el futuro, a medida que
aumenta la población mayor.
Sistema y política sanitaria
en EE.UU.
Consecuencias de una sociedad
envejecida
La población de edad avanzada de los EE.UU. se espera
también que aumente, de forma coherente con el incremento de esta población en todo el mundo. Para el año
2050, se prevé que el 30 % de la población tenga más
de 65 años; se espera que la población de más de 85 años
512 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
se duplique y la población de menos de 35 años disminuirá un 10 % (Sultz y Young, 2004). Se prevé que este
aumento de la población geriátrica provoque problemas
a los legisladores. Se anticipa que la población futura de
personas mayores tenga una mejor educación, sea más
activa y de mayor diversidad cultural que la población
actual (Sultz y Young). Este aumento de la población
mayor creará problemas económicos, como la manera de
financiar la atención prolongada. El cambio en el carácter
demográfico de la población causará un desequilibrio en
la relación entre la población trabajadora de mediana
edad y la población mayor, normalmente, jubilada. Actualmente, esta relación es de 3.3 trabajadores por cada
beneficiario de la Seguridad social; en el año 2030, habrá
2.2 trabajadores por cada beneficiario (Triest, 1999), por
lo cual será necesario más apoyo económico. En respuesta
a estas necesidades, será preciso elaborar modelos creativos de prestación de la atención sanitaria.
Efectos de la mortalidad
Con el aumento de la población de edad avanzada, se
espera un incremento concomitante de enfermedades
crónicas (Flesner, 2004; Sultz y Young, 2004). Serán
necesarios equipos interdisciplinarios de profesionales
de atención sanitaria con experiencia en geriatría, para
abordar las consecuencias físicas y psicosociales de estas
enfermedades (Sultz y Young).
La mortalidad se cuantifica, normalmente, mediante
la esperanza de vida, que se computa habitualmente en
el nacimiento y a la edad de 65 años (Williams, 2002).
La esperanza de vida al nacimiento en los EE.UU. es
de 77.1 años, que lo sitúa entre los países desarrollados
con una esperanza de vida de 76 a 78 años (Kinsella y
Velkoff, 2001). Los EE.UU. se sitúan después de Japón y
Singapur (con la esperanza de vida superior, de 80 años),
y Australia, Canadá, Italia, Islandia, Suecia y Suiza (79
años) (Kinsella y Velkoff). Las prácticas sanitarias en la
infancia y la primera juventud influyen en la salud de las
personas cuando envejecen (Kinsella y Velkoff). Como
las personas viven más años, las medidas que respalden
el fomento de la salud y la prevención de las enfermedades en la infancia, la juventud y en la edad madura
producirán una población de edad avanzada más sana. La
importancia de prevenir algunas enfermedades crónicas
o disminuir sus efectos debilitantes, ayudará a reducir
el coste de la atención sanitaria de las personas mayores.
Actualmente, el gasto sanitario destinado a este grupo
de población es desproporcionado respecto a la distribución de las personas mayores en la población general
(Kinsella y Velkoff).
Seguridad social
Durante la Gran depresión, el desempleo afectó a casi
el 25 % de las personas mayores (Kart y Kinney, 2001).
Esta situación afectó a muchos individuos con ingresos
medios y superiores, al desplomarse la Bolsa y los recursos financieros. Durante esta época de tensión económica
surgió el interés por proporcionar una pensión de jubilación a las personas mayores. Con la aprobación de la ley
de Seguridad Social de 1935, los EE.UU. fueron uno
de los últimos países en establecer un programa federal
de pensiones para la edad avanzada. Sin embargo, la ley
original no proporcionó beneficios comparables a los
prestados por otros países industrializados. Sin embargo,
esta ley se fortaleció con la incorporación de beneficios
a los supervivientes y personas dependientes (1939),
seguro por discapacidad (1956), Medicare (1965) y la
adaptación automática de los beneficios debido a la inflación y los ingresos complementarios (1972). La ley
de la Seguridad Social proporcionó una red de seguridad
de devolución de los ingresos por una vida de trabajo;
nunca tuvo el objetivo de proporcionar la única fuente
de ingresos de jubilación. También, permitió definir una
edad estándar de jubilación (Kart y Kinney). La participación en el sistema de seguridad social es obligatoria, a
través de deducciones en la nómina, o «contribuciones»
(Kart y Kinney). No es necesaria ninguna prueba para
recibir los beneficios; más bien, es un programa asociado a los ingresos. Los beneficios se financian mediante
los impuestos gravados en la nómina, que pagan los
trabajadores y los empresarios con ingresos hasta cierto
nivel.
Los beneficios básicos, disponibles después de la
jubilación a los 65 años, se basan en el salario medio
mensual del trabajador en un puesto laboral asegurado
(Kart y Kinney, 2001). Sin embargo, más de la mitad de
los beneficiarios de la Seguridad social no recibe todos
los beneficios. Una razón es la jubilación anticipada. Las
personas de 62 a 64 años pueden recibir menos ingresos;
éstos disminuyen en 1/180 por cada mes anterior a los
65 años, edad en que un individuo comienza a recibir
los beneficios. Por el contrario, una persona con derecho
a estos beneficios de la seguridad social, puede aumentarlos a través del crédito de jubilación retrasada. Si
un trabajador retrasa la edad de jubilación hasta los 70
años, recibirá más de los beneficios totales que habría
obtenido si se hubiese jubilado a los 65 años (Kart y
Kinney). La Oficina de la Seguridad social utiliza una
prueba de jubilación para comprobar si una persona
está realmente jubilada y puede optar a los beneficios
del seguro. Hasta los 70 años, estos beneficios están
Sistema y política sanitaria en EE.UU.
reducidos en los individuos que tienen ciertos ingresos mientras están «jubilados» (Kart y Kinney). Una
crítica de esta prueba de jubilación es que desincentiva
a las personas que siguen trabajando en otra actividad
mientras están jubiladas.
La seguridad social ha disminuido el porcentaje de
pobreza de la población geriátrica, particularmente, en
las mujeres. La mitad de las mujeres estadounidenses
viviría en situación de pobreza si no recibiese beneficios de la Seguridad Social (Meier, 2000). Aproximadamente, el 75 % de las personas pobres de edad
avanzada son mujeres que dependen, en gran parte, de
la seguridad social como fuente principal de ingresos;
muchas no tienen otra fuente de ingresos (Meier). Las
mujeres representan el 60 % de todos los beneficiarios
de la Seguridad social de 65 años; en el rango de edad
de 85 años, las mujeres representan el 71 % de todos
los beneficiarios (Meier).
Medicare
Medicare es el Título XVIII de la Ley de la Seguridad
Social; se aprobó en 1965, después de varios años de
intentar proporcionar cierto grado de seguridad sanitaria universal. Es un programa de seguro sanitario para
personas de 65 o más años, que hayan contribuido a la
financiación de la seguridad social, o se les haya diagnosticado una enfermedad renal terminal. Las personas
que reciben el seguro por discapacidad pueden ser beneficiarias de Medicare después de un período de espera
de 24 meses. Cuando se promulgó Medicare, casi una
de cada tres personas de edad avanzada era pobre, y casi
la mitad de la población geriátrica estadounidense no
poseía un seguro hospitalario (De Lew, 2000).
Medicare se divide en dos partes, A y B. La parte A
se refiere al seguro hospitalario y se benefician quienes
tengan derecho a seguridad social. La parte B es un seguro médico complementario. La participación en la parte
B no es obligatoria y no está financiada por el fondo de
depósito. Los participantes contribuyen a la parte B
aparte del pago habitual a la Seguridad Social. En 2005,
la parte B de Medicare exigía una cantidad deducible
de 110 dólares y una prima mensual de 78.20 dólares,
que resultó un incremento de casi 11.60 dólares al mes
con respecto a 2004; este aumento de 2003 a 2004 fue
de casi 10 dólares (Medicare and you, 2005).
En cuanto al reembolso económico, Medicare define
los períodos de prestaciones garantizadas. Un período de
derecho a las prestaciones consiste en 90 días de atención
hospitalaria, que comienza el día del ingreso. En 2005,
el paciente tenía que pagar una cantidad deducible de
513
912 dólares por cada período. Si un paciente está ingresado en el hospital durante más de 60 días, se añaden
228 dólares al día. Si un paciente está hospitalizado
más de 90 días, el beneficiario comienza a utilizar su
reserva para toda la vida de 60 días. El coste de utilizar
esta reserva es de 456 dólares al día. Todos estos datos
se refieren a 2005, que aumentaron con respecto a 2004
(Medicare and you, 2005).
Cuando se propuso el sistema de Medicare, se emplearon planes de seguros médicos privados como modelos de prestación, de administración y de pago (De Lew,
2000). Inicialmente, Medicare no cubría la asistencia
dental, la exploración sistemática oftalmológica y el uso
de gafas, audífonos, servicios de prevención, las prescripciones ni la atención prolongada. Con la aprobación
de la Ley de Medicare de mejora y modernización de
la prescripción farmacológica, de 2003, Medicare paga
parte de los medicamentos extrahospitalarios, por medio
de una tarjeta de descuento de Medicare. Desde mayo de
2004 a diciembre de 2005, sólo se disponía de la tarjeta
de descuento; después, se iniciaron otros mecanismos de
reembolso parcial complementarios y complejos. Medicare reembolsa también parte del dinero por pruebas
sistemáticas y exploraciones físicas, cuando el beneficiario está acogido a este seguro. También, Medicare
reembolsará el coste de la asistencia en un centro especializado de enfermería por un período de 100 días, para
preparar al paciente antes de regresar a su hogar, pero
no costea la asistencia sistemática en una residencia de
ancianos. Sin embargo, los pacientes están sometidos a
un sistema de copago de hasta 109.50 dólares por día
cuando el período de estancia sea superior a 20 días.
También, Medicare cubre la asistencia en centros para
enfermos terminales en caso de que el facultativo haya
certificado que el paciente vivirá un período máximo
de seis meses. También, se hace cargo de la atención a
domicilio proporcionada por una agencia certificada por
Medicare. Todos estos servicios exigen el cumplimiento
de unos criterios para aprobar el reembolso (Medicare
and you, 2005).
La parte B de Medicare paga los servicios del facultativo, de parte de la atención a domicilio, y de algunos
equipos sanitarios. Además de la cantidad deducible
de 100 dólares al año, los beneficiarios deben pagar un
20 % de las tarifas habituales. Si un facultativo acepta el
seguro de Medicare, debe aceptar, asimismo, sus tarifas.
Si el facultativo no lo acepta, el paciente es responsable
del pago de cualquier servicio adicional que Medicare
no reembolse al facultativo (Medicare and you, 2005).
Todas las personas mayores deben hacer esta pregunta
al facultativo antes de acudir a su consulta.
514 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
La Ley de equilibrio presupuestario de 1997 incluía
varios cambios en el sistema de Medicare, entre otros:
1) reducción del pago a los profesionales que prestan los
servicios; 2) ampliación de los beneficios de prevención;
3) incorporación de la opción de asistencia gestionada,
Medicare + Choice, y de otros planes sanitarios con un
proceso abierto coordinado de suscripción, y 4) nuevas
normas para el pago adelantado de asistencia a domicilio,
en centros especializados en enfermería, para el ingreso
en centros de rehabilitación y de atención extrahospitalaria, para ayudar a disminuir el crecimiento del gasto
(De Lew, 2000). La Ley de mejora del equilibrio presupuestario de 1999 volvió a incluir algunos pagos de
Medicare que había reducido la ley de 1997. En 2005,
se modificaron las opciones de asistencia gestionada de
Medicare, de Medicare + Choice, a Medicare Advantage. Un
beneficiaro de Medicare debe disponer de ambas partes,
A y B, para poder incorporarse a un plan de asistencia
gestionada (Medicare and you, 2005).
Medicaid
Medicaid es el Título XIX de la Ley de la Seguridad
social. Es un programa asistencial, cofinanciado por los
gobiernos federal y estatal; en consecuencia, las prestaciones y los criterios de selección difieren según el
estado. Para que una persona pueda recibir los servicios
de Medicaid debe cumplir unos criterios personales,
económicos y de recursos. Medicaid proporciona tres
clases de protección sanitaria: 1) seguro sanitario para
familias con ingresos bajos y personas con discapacidad,
2) cuidados prolongados para personas mayores estadounidenses e individuos con discapacidad, y 3) servicios
complementarios para beneficiarios de Medicare con
ingresos bajos, no cubiertos por Medicare (p. ej., gafas,
audífonos, fármacos con receta), así como primas de la
parte B de Medicare y de sendas partes A y B, deducibles
y de copago (Provost y Hughes, 2000).
La financiación federal de Medicaid procede de los
ingresos generales; no existe un fondo de depósito establecido, como en el caso de Medicare. La oficina estatal
de Medicaid paga directamente al facultativo, al hospital, a la residencia de ancianos u otro tipo de servicios
de atención sanitaria. No todos los facultativos aceptan
atender a pacientes asegurados con Medicaid, porque
deben estar de acuerdo con sus tarifas. En algunos casos,
el reembolso puede ser inferior al coste del servicio.
La población geriátrica consume una parte desproporcionada del coste de Medicaid. Por ejemplo, en 1998,
aunque sólo casi el 11 % de los beneficiarios de Medicaid
era de edad avanzada, representaban, aproximadamente,
el 31 % del reembolso de Medicaid (Provost y Hughes,
2000). El hecho de que Medicaid sea el principal mecanismo de reembolso de los cuidados prolongados, explica este fenómeno (Provost y Hughes). En un intento
por disminuir el elevado coste de la asistencia en las residencias para ancianos, Medicaid instauró un programa
de renuncia a esta atención, para facilitar la prestación
de asistencia en el hogar y extrahospitalaria (Provost y
Hughes). Muchos estados han elaborado programas que
prestan ayuda a domicilio a las personas mayores con
ingresos insuficientes, para evitar o retrasar su ingreso
en residencias para ancianos. En otro intento de reducir
los gastos de Medicaid, muchos estados han iniciado un
modelo de asistencia gestionada de sus servicios.
Aunque las condiciones para recibir los servicios de
Medicaid son diferentes en cada estado, cada estado exige
a los individuos y sus familias que utilicen y agoten sus
propios recursos antes de poder recibir el reembolso de
Medicaid por la asistencia prolongada. Normalmente,
a una persona soltera se le permite disponer de una pequeña cantidad de recursos personales (p. ej., en Indiana,
es de 1500 dólares). Si el beneficiario de la asistencia en
una residencia para ancianos está casado, y su cónyuge
vive en el hogar de la pareja, éste puede disponer de la
mitad de los recursos totales no exentos, de propiedad
común, cuando el individuo ingrese en la residencia.
Existen límites superiores e inferiores sobre la cantidad
que el cónyuge puede conservar. También, hay normas
que afectan a las propiedades donadas como regalo, de
manera que los familiares no pueden regalar recursos
que pudieran utilizarse para pagar la asistencia.
Seguro de cuidados prolongados
Aunque ha aumentado en popularidad, el seguro de
cuidados prolongados tiene una importancia relativamente menor en la financiación de este tipo de asistencia
(Bodenheimer y Grumbach, 2005). Una barrera para
este tipo de seguro es su coste. En el caso de las personas
mayores, como forman un grupo de población de alto
riesgo de utilizar estos servicios, su coste es elevado en
comparación con los ingresos. Idealmente, los adultos
de mediana edad deberían contratar este seguro para el
futuro, pero esto no se produce en la mayoría de los casos. Actualmente, muchos empresarios están ofreciendo
a sus trabajadores un seguro de cuidados prolongados,
como un beneficio laboral. En general, las empresas
que ofrecen este tipo de seguro como un beneficio, no
contribuyen a compensar el coste, pero proporcionan
a sus empleados un seguro colectivo (Sultz y Young,
2004).
Marcos asistenciales en EE.UU.
El seguro de asistencia prolongada puede prestar un
amplio espectro de beneficios; asistencia a domicilio, en
centros de vida asistida y en residencia para ancianos,
son algunas de las opciones cubiertas. Las pólizas de
seguro pueden también variar según sus limitaciones.
Algunas pólizas pueden exigir una cantidad deducible,
que se fija según el número de días de ingreso en una
residencia para ancianos (p. ej., el coste de 90 días podría ser deducible). También, no es infrecuente que las
pólizas proporcionen una cantidad diaria fija, en lugar
del coste real (p. ej., el beneficio puede ser de 90 dólares
por día, aunque el coste por día sea de 140 dólares).
Cuando se determinan las cantidades deducibles y la
tasa diaria fija, incluso en el caso del seguro de cuidados
prolongados, el gasto personal del paciente puede ser
considerable. También, algunas pólizas exigen que el
paciente posea cierto grado de discapacidad para recibir
los beneficios; por ejemplo, para que un paciente reciba
el reembolso por estos servicios, puede que se requiera
que sea dependiente en tres áreas funcionales (Bodenheimer y Grumbach, 2005). En consecuencia, no todas
las personas que desean cuidados prolongados pueden
estar cualificadas para este tipo de servicios, de acuerdo
con su póliza de seguro. Se recomienda a las personas
que contraten un seguro de asistencia prolongada, que
examinen las prestaciones del seguro, en términos de
cantidades deducibles, cobertura, requisitos de dependencia, requisitos para el preingreso hospitalario y los
valores máximos en los beneficios para toda la vida (Bodenheimer y Grumbach).
Marcos asistenciales en EE.UU.
Cuidados agudos
Las personas de edad avanzada utilizan los servicios de
los hospitales de cuidados agudos en mayor proporción
que cualquier otro grupo de población. En los últimos 30 años, la tasa de hospitalización de las personas
mayores aumentó un 23 %, a pesar de la disminución
de las hospitalizaciones en la década de 1980, en el
resto de grupos de edad (Hall y Owings, 2002). Desde
1990 a 2000, aumentó un 8 % el porcentaje de altas
hospitalarias en el grupo de pacientes de edad avanzada,
mientras que disminuyó un 18 % entre los pacientes
de entre 15 y 44 años; y en un 16 %, entre los de 45 a
64 años. El dato referente a la población infantil de 15
o menos años no se alteró (Hall y Owings). En 1970,
el 20 % de todas las altas hospitalarias afectaba a las
personas mayores, que hacían uso de un tercio de los
515
días de ingreso hospitalario. En 2000, este dato se elevó
al 40 % de las altas, y este grupo de población utilizó
casi la mitad de los días de ingreso hospitalario (Hall
y Owings). En general, los períodos de estancia hospitalaria para personas de 65 o más años eran superiores
a los de cualquier otro grupo de edad (Hall y Owings;
Shi y Singh, 2005).
Medicare puede reembolsar el pago por los cuidados
prolongados de las personas mayores, después de efectuar los pagos deducibles y copagos. Según el sistema
de agrupación asociada al diagnóstico, los hospitales
tienen el incentivo de dar el alta a un paciente tan pronto
como sea posible médicamente. La combinación de un
uso elevado de cuidados agudos y de incentivos para
dar el alta tan pronto como sea médicamente posible,
crea la necesidad de elaborar una planificación del alta
y de servicios continuos, y de disponer de profesionales
de enfermería con experiencia en la valoración física
geriátrica.
Cuidados prolongados
La asistencia prolongada se refiere a «servicios de salud física, mental, social y residenciales, proporcionados a una
persona discapacitada temporal o crónicamente, durante
un período prolongado de tiempo, con el objetivo de
capacitarle para funcionar de la forma más independiente
posible» (Evashwick, 2002, pág. 236). En su mayoría,
este tipo de asistencia se proporciona en un marco extrahospitalario y en residencias para ancianos.
Asistencia a domicilio
La asistencia a domicilio forma parte de la continuidad
de los cuidados prolongados. Comprende asistencia y
tratamientos de enfermería especializada, servicios de
cuidados personales, de mantenimiento doméstico, de
equipos médicos permanentes, de servicios domésticos
de alta tecnología y de cuidados terminales (Evashwick,
2002). Estos servicios puede ofrecerlos una agencia o
grupo de agencias, ya sean independientes o asociadas
a un centro. Las agencias independientes incluyen las
asociaciones de enfermeras visitantes, que son organizaciones de voluntarios sin ánimo de lucro, coordinadas
por una junta directiva. Las asociaciones de enfermeras
visitantes, actualmente, un término genérico para todas las agencias de asistencia sanitaria, eran en su origen organizaciones pequeñas con antecedentes sociales
(Evashwick). Los organismos públicos u oficiales son
gubernamentales, financiados por impuestos y gestionados por los gobiernos locales, regionales o estatales.
Las entidades públicas pueden proporcionar servicios de
516 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
Recuadro 16-1 Criterios de Medicare
para el reembolso de las visitas de
asistencia domiciliaria
1. La asistencia debe proporcionarla un organismo
autorizado por Medicare.
2. El plan asistencial está certificado por el facultativo
cada 60 días.
3. El paciente está recluido en su hogar.
4. El paciente precisa asistencia intermitente de
enfermería especializada, fisioterapia, ergoterapia o
logopedia.
atención domiciliaria, pero su objetivo principal es la
salud pública. Las agencias privadas son independientes y tienen fines lucrativos. Las entidades asociadas a
un centro pueden situarse en un hospital, siendo parte integral de la organización hospitalaria; centros de
enfermería especializada; entidades asociadas a centros
de enfermería especializada, o centros de rehabilitación
asociados a hospitales o clínicas de rehabilitación. Además, los organismos de atención domiciliaria se dividen
en certificados y no certificados por Medicare. Las visitas a domicilio a las personas mayores que disponen
del seguro Medicare pueden recibir el reembolso por
estos servicios, si cumplen algunas condiciones. En el
recuadro 16-1 se señalan los criterios de Medicare para
recibir el reembolso de la asistencia a domicilio.
La evaluación del proceso de visita a domicilio se
logra a través de proyectos de mejora de la calidad basada en los resultados de las organizaciones que prestan
este servicio, y de la valoración de los resultados y de
la información (OASIS, del inglés Outcomes Assessment
and Information Set). OASIS consta de 10 aspectos de
identificación de los pacientes y de 79 que valoran el
estado de salud y funcional; el grupo de datos se utiliza
para identificar las necesidades de los pacientes y valorar la eficacia de las intervenciones de la asistencia a
domicilio (Clark, 2003). La información de OASIS debe
obtenerse al comienzo y al final del servicio, así como
cada 60 días, coincidiendo con el período de certificación. Los usuarios, así como los profesionales de atención
sanitaria utilizan los datos de OASIS para comparar los
organismos a través de la web de Medicare: http://www.
medicare.gov.
Vida asistida
La vida asistida es otro componente de la asistencia
continua prolongada. Aunque no existe una definición
común para vida asistida, la política sanitaria incluye en
muchos estados la filosofía de independencia, autonomía, dignidad e intimidad del residente (Mollica, 1998).
Mollica concluye que el concepto de vida asistida está
evolucionando hacia un modelo residencial, en lugar de
referirse al ingreso en una residencia para ancianos. En
un ambiente de vida asistida, el residente puede decidir
los servicios que desea recibir, y el momento y la forma de prestación (Chapin y Dobbs-Kepper, 2001). Los
servicios que incluye, generalmente, un centro de vida
asistida son comida comunitaria (aunque los residentes
pueden decidir si desean comer en su habitación para
reducir el coste), control las 24 horas del días para situaciones de urgencia y supervisión farmacológica (Sultz
y Young, 2004). Si los residentes necesitan atención de
enfermería especializada intermitente, para el cambio
de vendajes, se proporcionan, a menudo, cuidados de
enfermería a través de un centro de atención domiciliaria. El envejecimiento en los centros de vida asistida ha
sido una filosofía integral, cuya clave es que un centro
debe adaptar su provisión de servicios y el grado de
asistencia, para satisfacer las necesidades cambiantes de
los residentes (Chapin y Dobbs-Kepper).
La mayoría de los residentes solicita los servicios
de los centros de vida asistida porque necesitan ayuda
en las actividades de la vida diaria, pero no precisan de
una asistencia constante (estudio casuístico 16-1). Los
centros de vida asistida no son sustitutos de la asistencia en las residencias para ancianos; más bien, sirven
para cubrir las necesidades asistenciales entre la vida
independiente en el hogar y los cuidados en una residencia para ancianos. Casi el 36 % de los residentes de
centros de vida asistida ingresará, finalmente, en una
residencia para ancianos porque no puede satisfacer sus
necesidades en un centro de vida asistida. Otro 2 % ingresa en residencias para ancianos porque ya no pueden
seguir pagando los servicios de vida asistida (Is assisted
living, 2001). Un aspecto preocupante de este régimen
residencial es su rentabilidad. «La rentabilidad es un
aspecto crítico al intentar que las personas de edad avanzada dispongan de una vida independiente, autónoma
y digna, sin tener en cuenta sus recursos económicos»
(Piotrowski, 2003, pág. 26). Actualmente, la atención
en un centro de vida asistida puede superar los 4000
dólares al mes, dependiendo del tamaño de la unidad
y de los servicios necesarios (Is assisted living, 2001),
aunque se estima un coste mensual de 1800 dólares
(Sultz y Young). La mayor parte de los gastos de este
sistema de atención los paga el residente con sus propios
recursos, el seguro de asistencia prolongada, el ingreso
complementario de la Seguridad social y, en 37 estados,
Medicaid, puede ayudar a financiar este servicio (Sultz
Marcos asistenciales en EE.UU.
y Young). Los centros pueden cobrar por servicios complementarios, como la elección de la comida y otro tipo
de atención personal (Is assisted living, 2001).
Centro de cuidados prolongados
(residencias para ancianos)
Según el documento de información sobre residencia
para ancianos (2003), un centro de esta clase «proporciona la atención de enfermería especializada y los servicios de rehabilitación a personas con enfermedades,
lesiones o discapacidades funcionales». Estas residencias
pueden proporcionar, tanto atención de enfermería especializada como cuidados intermedios. Los centros que
ofrecen enfermería especializada pueden prestar esta
atención a personas que necesiten un grado superior
de asistencia, durante un período breve de tiempo. Las
unidades de enfermería especializada cubren, a menudo,
las necesidades de cuidado entre el período hospitalario y la atención a domicilio. Cuando los pacientes
presentan estabilidad médica, han utilizado los días de
ingreso hospitalario que les permite el sistema de pago
anticipado, pero aún no pueden recibir el alta, Medicare reembolsará el pago por la atención de enfermería
especializada, en un centro autorizado por Medicare,
durante períodos de 100 días. Después de 20 días en
un centro de enfermería especializada, el beneficiario
debe pagar una cuota en régimen de copago, de 109.50
dólares al día (Medicare and you, 2005). Un período
de prestación comienza el día del ingreso en este tipo
517
de centros y finaliza cuando no se ha recibido atención
de enfermería especializada durante 60 días seguidos
(Medicare.gov, 2005).
En el caso de personas que necesiten atención de
enfermería constante para poder permanecer estables, las
enfermedades crónicas no se incluyen entre los conceptos
de reembolso. En el caso de estos pacientes, una opción
es la asistencia en una residencia para ancianos como parte del programa de cuidados prolongados. Cada estado
define a la residencia para ancianos; no hay normas federales para ello. Estos centros pueden ser privados, con
ánimo de lucro; organizaciones de carácter religioso, o
entidades gubernamentales (Medicare.gov, 2005). Todas
las residencias para ancianos que deseen proporcionar camas a residentes que dispongan del seguro de Medicaid,
deben estar autorizadas por Medicaid, que significa que
cumplen con ciertos criterios de atención y de servicios.
Las residencias para ancianos pueden disponer de camas
autorizadas por Medicaid, Medicare, o de pago privado
(Medicare.gov, 2005).
Actualmente, las residencias para ancianos se enfrentan a dos preocupaciones importantes. Una es la calidad
general de la asistencia, y la segunda es la reducción de
la cantidad reembolsada por Medicaid. En efecto, al
aumentar el coste de la asistencia y permanecer estable el
reembolso de Medicaid, ha disminuido el porcentaje del
coste real cubierto por el seguro. Hicks, Rantz, Petroski
y Mukamel (2004) han investigado la relación entre
los costes variables de la atención de enfermería y las
Estudio casuístico 16-1
Anna Broom es una mujer viuda de 76 años que
ha sido sometida recientemente a una artroplastia
bilateral de rodilla. Está finalizando su tratamiento
de rehabilitación en el hospital y el personal de enfermería está analizando la necesidad de asistencia
tras el alta. El marido de Anna de 52 años murió
hace 2 años por insuficiencia renal, a consecuencia
de una septicemia, y ella vive sola en una casa de
tres plantas en la misma ciudad. Dos de sus tres hijos
viven en la misma ciudad. Ambos trabajan y están
preocupados por la seguridad de su madre después
del alta, porque tiene que subir 8 peldaños para ir
al dormitorio y al baño en su propia casa. Antes de
la operación, Anna tomaba atenolol y una dosis infantil de ácido acetilsalicílico; también, comenzaba a
olvidarse de algunas cosas. Tras el alta, Anna tendrá
que tomar warfarina durante al menos 2 semanas,
y será necesario obtener el tiempo de protrombina
y el índice internacional normalizado (INR, del inglés international normalized ratio) semanalmente,
para determinar la dosis. La paciente interrumpirá el
tratamiento de atenolol, pero seguirá consumiendo
la dosis infantil de ácido acetilsalicílico.
1. ¿Qué opciones asistenciales tiene Anna tras el
alta?
2. ¿Qué valoraciones deberá efectuar el profesional enfermero para poder decidir la derivación
adecuada tras el alta?
3. ¿Qué decisión debería tomarse sobre la asistencia
tras el alta?
518 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
medidas de los resultados de la asistencia. Se emplearon
las siguientes medidas de los resultados: 1) disminución
en las actividades de la vida diaria; 2) manifestación
de úlceras de decúbito; 3) adelgazamiento, y 4) consumo de psicofármacos. Los resultados indicaron que,
en conjunto, estas medidas de calidad de los resultados
pueden afectar notablemente al coste de la asistencia
en una residencia para ancianos. El equilibrio entre el
coste y la calidad pueden situar a estas residencias en
una posición precaria porque están bajo una presión
constante para mejorar el rendimiento y mantener los
costes reducidos (Scott, Vojir, Jones y Moore, 2005).
Las residencias para ancianos deben obtener, regularmente, datos sobre la salud de los residentes y de los
resultados de la asistencia; estos datos se recogen en un
conjunto mínimo de datos. Estos datos se utilizan
para comparar el rendimiento de las residencias para
ancianos en todo el mundo. El informe de Medicare
sobre un estudio comparativo de las residencias para
ancianos está disponible en la web de Medicare, http://
www.medicare.gov.
Maas (2004) propuso la necesidad de definir un nuevo
paradigma de la asistencia prolongada. Según Maas, en el
ambiente actual de una residencia para ancianos, se supone que la atención médica es lo más importante, valorándose satisfactoriamente la atención complementaria. Esta
autora propone un nuevo paradigma que abandonaría el
modelo de atención médica y complementaria, a favor de
otro que destacase la asistencia integral, interdisciplinaria,
con múltiples estrategias para satisfacer las necesidades
de las personas de edad avanzada. En este paradigma,
tendrían relevancia las funciones de los profesionales de
enfermería geriátrica y de las mejores prácticas de geriatría. También, Maas propuso la ampliación por parte de
Medicare y Medicaid de los servicios aptos para el reembolso, a los profesionales de enfermería práctica avanzada
y de enfermería gerontológica para la gestión de casos y
de intervenciones de enfermería.
Recuadro 16-2 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo de este estudio era doble: 1) describir las características de las personas mayores hospitalizadas
que no recibieron asistencia domiciliaria tras el alta; 2) comparar las decisiones sobre derivaciones efectuadas por
facultativos de hospital y las realizadas por profesionales de enfermería con experiencia en planificación para el alta y
en cuidados de transición, y 3) comparar las características de los pacientes de edad avanzada hospitalizados que no
recibieron asistencia domiciliaria con los pacientes que sí la recibieron.
Métodos: La muestra de este análisis secundario consistía en pacientes de 65 o más años; 75 recibieron asistencia
domiciliaria después del alta hospitalaria y 99 no. Se utilizó un estudio descriptivo de casos. Los datos originales
contenían medidas de los datos sociodemográficos, valoración personal del estado de salud, estado funcional y
depresión. No se recogieron otros datos. Se revisaron los informes originales de investigación para identificar
características asociadas a la necesidad de asistencia domiciliaria, la probabilidad de derivación tras el alta, o la
manifestación de resultados deficientes para el alta. Los profesionales de enfermería con experiencia en asistencia
transitoria y planificación para el alta, revisaron las características de cada paciente y decidieron la necesidad de una
derivación tras el alta. Los datos se analizaron con estadística descriptiva, análisis de contenidos, Chi-cuadrado y
pruebas de la t.
Conclusión: Los profesionales de enfermería con experiencia no estaban de acuerdo con las decisiones médicas sobre
las derivaciones en el 97 % de los casos. Los pacientes que recibían asistencia domiciliaria eran mayores, habían
permanecido en el hospital durante períodos más prolongados, valoraban su salud, con frecuencia, como aceptable o
deficiente, y presentaban un estado funcional peor que las personas que no recibían asistencia a domicilio. Muchas
de las personas que no recibían esta asistencia poseían características asociadas a esta necesidad, con la probabilidad
de recibirla, o con la observación de resultados deficientes tras el alta. Los resultados indican la necesidad de ayudar
a los facultativos de hospitales a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de la asistencia a domicilio.
Fuente: Bowles, K. H., Naylor, M. D. y Foust, J. B. (2002). Patient characteristics at hospital discharge and a
comparison of home care referral decisions. Journal of the American Geriatrics Association, 50, 336-342.
Marcos asistenciales en EE.UU.
519
Reflexiones personales
1. Consulte en www.medicare.gov, los datos comparativos de los centros de asistencia domiciliaria. Explique la
forma en que la asistencia que usted proporciona a una persona de edad avanzada y a su familia, a través de una
agencia de atención domiciliaria, queda reflejada en estos datos comparativos.
2. Visite un centro de vida asistida y una residencia para ancianos en su área de actuación. ¿Qué impresión le
causaron los dos tipos de centros?
3. Entreviste a una persona procedente de otro país. Analice con este individuo la forma en que se atiende a las
personas mayores en su país. ¿Podría ser dicha política sanitaria un modelo viable para los EE.UU.?
Recuadro 16-3 Lista de recursos
Envejecimiento y política sanitaria
Asociación estadounidense de seguros de cuidados prolongados
http://www.aaltci.org
Centros de Medicare y Medicaid
http://cms.hhs.gov
Departamento de servicios sanitarios y humanos
www.hhs.gov
Base de datos y encuestas de Medicare sobre las residencias estadounidenses de ancianos
www.medicare.gov/NHcompare/home.asp
Administración de los EE.UU. sobre envejecimiento
http://www.aoa.dhhs.gov
Marcos asistenciales
Federación de EE.UU. de vida asistida
www.alfa.org
Asociación estadounidense de asistencia domiciliaria y de cuidados terminales
http://www.nahc.org
Centro nacional de vida asistida
http://www.ncal.org
Información sobre residencia para ancianos
www.nursinghomeinfo.com
520 Capítulo 16: Modelos mundiales de atención sanitaria
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Consulte www.medicare.gov y compare los centros de cuidados prolongados en su área. ¿Cuáles son los indicadores de comparación? ¿Cómo se comparan los centros? Explique cómo utilizaría el profesional de enfermería
esta información al analizar las opciones asistenciales para una persona de edad avanzada.
2. En un grupo pequeño, elabore un modelo de prestación de atención sanitaria para el año 2030. Identifique
las características que estarían presentes, por qué serían necesarias y cómo se financiarían. Explique la función
del profesional de enfermería y de enfermería práctica avanzada, así como de otros profesionales de atención
sanitaria.
3. En un grupo pequeño, compare las políticas sanitarias para las personas mayores en Japón, Alemania y los
EE.UU. Identifique las fortalezas y las virtudes de cada modelo.
4. En el recuadro 16-4 se indican las lecturas recomendadas. Elija una referencia de interés para leer y compartir
la información con un compañero de clase.
Recuadro 16-4 Lecturas recomendadas
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Glosario
Asistencia domiciliaria: Servicios que se prestan a una persona
que está recluida en su hogar; pueden incluir enfermería
especializada, tratamiento y ayuda sanitaria en el hogar.
Conjunto mínimo de datos: Datos normalizados sobre la salud
de los residentes y los resultados de las intervenciones; se
emplea como un indicador de calidad de las residencias para
ancianos.
Copago: Cantidad de dinero que se paga a la persona que presta
los servicios sanitarios, además de lo que paga el seguro.
Crédito de jubilación retrasada: Dinero adicional que una
persona puede obtener, además de los beneficios de la
Seguridad social, si trabaja después de los 65 años.
Cuidados agudos: Asistencia esporádica y durante un período
breve.
Bibliografía
Cuidados prolongados: Diversos servicios que ayudan a las
personas a satisfacer sus necesidades personales o de asistencia
sanitaria durante un período de tiempo; normalmente,
se refiere a la atención no médica en una residencia para
ancianos o centro similar.
Deducible: Cantidad de dinero que se paga a la persona que
presta los servicios sanitarios antes de disfrutar de los
beneficios del seguro.
Esperanza de vida: Período previsto de vida, tomando como
base una probabilidad estadística; normalmente, se calcula al
nacer y a la edad de 65 años.
Información y valoración de los resultados: Información
normalizada que valora la salud de los pacientes y el estado
funcional en la asistencia domiciliaria; se emplea como
indicador de calidad.
Medicaid: Título XIX de la Ley de la Seguridad social; un
programa de bienestar.
521
Medicare: Título XVIII de la Ley de la Seguridad social; un
programa de seguro sanitario.
Mortalidad: Fallecimiento.
Residencia para ancianos: Centro que proporciona ayuda diaria
a los residentes con problemas físicos, entre otros, que son
incapaces de vivir solos.
Seguridad social: Programa federal que proporciona ayuda
económica a las personas mayores y discapacitadas; es un
programa federal de pensiones para «las personas mayores».
Sistema de pago anticipado: Sistema que permite fijar el pago a
la parte que presta los servicios sanitarios, antes de utilizarlos;
su objetivo es contener los costes, particularmente, en el
sistema Medicare.
Vida asistida: Régimen de residencia que proporciona asistencia
mínima con actividades de la vida diaria y de servicios de
atención personal, como la preparación de la comida y el
mantenimiento del hogar.
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Unidad
Dos
Desarrollo
de funciones
Sección
10
Cuidados
(Competencias 25, 26)
Capítulo 17
El equipo interdisciplinario
Capítulo 18
Sistemas alternativos
de salud
Capítulo 17
El equipo
interdisciplinario
Theresa Cervantez
Thompson, PhD, RN,
CRRN-A
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
Distinguir entre los equipos multidisciplinario e interdisciplinario.
Describir las funciones y la formación académica de cada miembro del equipo.
Explicar los desafíos y los beneficios de los equipos geriátricos interdisciplinarios.
Reconocer las contribuciones singulares que el equipo geriátrico interdisciplinario puede
realizar para ayudar a las personas mayores a lograr un grado máximo de independencia.
TÉRMINOS CLAVE
r $VJEBEPTBHVEPTQBSBMBTQFSTPOBTNBZPSFT
r &RVJQPHFSJÃUSJDPEFWBMPSBDJÓO
r &RVJQPHFSJÃUSJDPEFWBMPSBDJÓO
multidisciplinario
r &RVJQPTJOUFSEJTDJQMJOBSJPT
r &RVJQPTNVMUJEJTDJQMJOBSJPT
r &WBMVBDJÓOZUSBUBNJFOUPHFSJÃUSJDPT
r 'PSNBDJÓOEFMPTFRVJQPTJOUFSEJTDJQMJOBSJPT
geriátricos
Las personas de edad avanzada se enfrentan a cambios
normales asociados al envejecimiento, las consecuencias
de enfermedades crónicas y a la realidad de cambios
reales o posibles en la función orgánica o el conocimiento. Una estrategia de colaboración integral es la
mejor manera de valorar y atender las necesidades de
cuidados de este grupo de población (Reuben y cols.,
2004). Este sistema se denomina, normalmente, equipo
interdisciplinario.
El concepto de equipos interdisciplinarios se ha analizado en la bibliografía de asistencia sanitaria, desde
comienzos del siglo xx. La hipótesis subyacente es que
un «equipo interdisciplinario agrupará las diversas habilidades y experiencias para proporcionar unos servicios
más eficaces, mejor coordinados, [y] de mejor calidad
a los pacientes» (Ducanis y Golin, 1979, pág. 1). En
gerontología se ha fomentado el interés en este tipo de
colaboración a través de los esfuerzos del Departamento de
excombatientes (Reuben y cols., 2004) y de proyectos que
financian el desarrollo de centros de valoración geriátrica
y de formación de equipos geriátricos interdisciplinarios (Siegler, Hyer, Fulmer y Mezey, 1998).
527
528 Capítulo 17: El equipo interdisciplinario
Este capítulo comienza con una visión general sobre
el concepto de equipo. Se expondrá un análisis de los
equipos geriátricos y de sus posibles miembros, junto
con los esfuerzos educativos necesarios para preparar a
los profesionales sanitarios para desempeñar una función
colaboradora. El capítulo concluye con un análisis de
los desafíos y los beneficios frecuentes que se observan
en la experiencia de los equipos geriátricos.
Equipos
No existe una definición constante de equipo en la asistencia sanitaria. La idea de equipo evoca analogías deportivas, pues pensamos en un grupo de individuos con
diversas habilidades y funciones que trabajan juntos para
lograr un objetivo final: ganar el partido. Un bateador
solo no gana un partido de béisbol, ni un defensa gana
solo un partido de fútbol. Por el contrario, cada jugador
del equipo ofrece distintas perspectivas o habilidades y
trabajan juntos para complementar o juntar los esfuerzos
individuales con el fin de lograr el objetivo común de
ganar el partido. Esta analogía encaja bien cuando se
considera una variedad de profesionales de la sanidad,
cada uno con distintas perspectivas, conocimientos y
habilidades, que desean proporcionar una atención eficaz al mismo individuo. Pero esta analogía fracasa en
la ausencia de una visión común del significado del
proceso y del objetivo final, también de la manera en
que los profesionales pueden trabajar juntos eficazmente. Diversas disciplinas tienen una opinión diferente
sobre el equipo y el trabajo en equipo. Algunas pueden
considerar al trabajo en equipo como de colaboración
e igualitario, mientras que otras consideran al equipo
como grupo de personas con una perspectiva de arriba
abajo y con un individuo dirigiéndolo. En ausencia de
un lenguaje común entre los profesionales de la sanidad
y de expectativas de interdependencia, el trabajo en
equipo sigue estando en proceso de evolución.
Las primeras referencias sobre equipos se localizan
en las áreas de psiquiatría y de rehabilitación (Ducanis y
Golin 1979). En ambas especialidades, varias disciplinas
trabajan en los mismos marcos asistenciales con los mismos
pacientes. Los esfuerzos para acordar las necesidades de
valoración y la elaboración de planes de tratamiento han
formado parte de su ejercicio profesional debido a esta
cercanía, además del reconocimiento o la frustración con
las funciones de los demás. A lo largo de los últimos 50
años, las discusiones sobre los equipos y sus métodos de
trabajo han evolucionado para definir las funciones y las
responsabilidades de los esfuerzos de distintos equipos.
Los equipos se han definido en términos del porqué
de su existencia; por ejemplo, pueden centrarse en el
paciente o en la tarea (Ducanis y Golin, 1979). También,
se definen en términos de cómo se ven para funcionar,
por ejemplo, como multidisciplinario o interdisciplinario. Los equipos multidisciplinarios funcionan como
grupo (múltiple) de profesionales que trabajan estrechamente en la misma área o con el mismo paciente. Los
equipos interdisciplinarios son un grupo de profesionales
interconectados que tienen objetivos comunes y colectivos. Otra manera de describir los términos multidisciplinario e interdisciplinario es considerar al primero de
manera secuencial, de forma que cada disciplina aplica
su valoración e intervención dentro de su propio ámbito
(Siegler y cols., 1998), mientras que los equipos interdisciplinarios tienen una estrategia interactiva frente a
los cuidados. En la actualidad, los términos multidisciplinario e interdisciplinario se emplean indistintamente,
aumentando más la confusión sobre el tema.
Los equipos interdisciplinarios están constituidos
por miembros de distintas disciplinas que desempeñan
actividades específicas en grupo con el paciente. Aunque
cada uno de los profesionales aporta su propia experiencia (Greiner y Knebel, 2003) asumen, de manera
colectiva, las funciones básicas de compartir información
y coordinar los cuidados, para proporcionar un servicio
coherente al paciente. En un nivel más avanzado, los
miembros del equipo interdisciplinario se enfrentan a
la resolución de problemas más complejos, son interdependientes en su trabajo y comparten entre todos la
responsabilidad por los resultados. Rowe observa que
«un método interdisciplinario reconoce que muchos
problemas clínicos sobrepasan los instrumentos de las
disciplinas individuales, e implica simultáneamente a
varios profesionales de atención sanitaria para evaluar
conjuntamente al paciente, y elaborar un plan común de
actuación» (1998, pág., vii). En los equipos más eficaces,
el paciente (o el cuidador, o ambos) es un miembro activo del equipo y se espera que participe en la definición
de los objetivos y en la planificación de los cuidados. La
mayoría diría que el paciente, forma siempre parte del
equipo interdisciplinario, o no es un verdadero equipo.
El trabajo de un equipo interdisciplinario es un proceso
en evolución que precisa de comunicación y negociación en un ambiente de respeto mutuo entre todos sus
miembros (Lindeke y Sieckert, 2005).
En geriatría, los equipos se crean en todas las áreas
asistenciales, pero las más frecuentes son de valoración y
de tratamiento geriátrico. Las necesidades de un equipo
se basan en los temas complejos asociados a la vejez;
entre los beneficios se incluyen la coordinación y la inte-
Equipos
gración de la valoración, así como la planificación de los
cuidados (Howe, Sherman, Amato y Banc, 2002; Tsukuda, 1998; Vazirani, Hays, Shapiro y Cowan, 2005). Una
estrategia interdisciplinaria proporciona una asistencia
más integral y completa.
La tabla 17-1 presenta un resumen de las disciplinas
frecuentes que componen los equipos geriátricos. Esta
tabla, adaptada a partir de los programas interdisciplinarios geriátricos (Howe y cols., 2002), comparte títulos
profesionales, una descripción de la formación y de los
roles y habilidades importantes para atender a las personas mayores; también incluye enlaces con organizaciones
profesionales o recursos gerontológicos específicos de la
profesión. La razón más frecuente de un miembro del
equipo para formar parte del mismo es el conjunto de
conocimientos singulares que aporta a los servicios de
valoración o de tratamiento (recuadro 17-1).
Como puede observarse en la tabla 17-1, el «miembro» de un equipo puede incluir a cualquier profesional de
atención sanitaria, así como al paciente, familiar o cuidador. Si en lugar de una serie de citas, un equipo geriátrico
proporciona valoraciones, esta función podría realizarse
en una consulta de valoración con el equipo (estudio casuístico 17-1). El factor decisivo para formar parte del
equipo es el objetivo de valoración o tratamiento. Además del paciente, el equipo está compuesto por geriatras,
profesionales de enfermería, facultativos, auxiliar médico,
asistentes sociales, psicólogos, psiquíatras, farmacéuticos,
ergoterapeutas, logopedas y sacerdotes (Agostini, Baker,
Inouye y Bogardus, 2001; Hartford Foundation, 2001;
Howe y cols., 2002; Siegler y cols., 1998). Además del
equipo tradicional de atención sanitaria que actúa en
marcos asistenciales, tanto hospitalario como extrahospitalario, los equipos pueden estar formados también por
otras personas externas a la profesión sanitaria que son
también esenciales para lograr el objetivo del trabajo del
equipo. Un ejemplo podría ser un equipo centrado en la
valoración del maltrato a las personas mayores que podría
incluir la colaboración con los servicios de protección a
adultos (Dyer y cols., 1999).
De manera conjunta, el equipo geriátrico puede identificar las necesidades tomando como base un espectro
amplio de parámetros de valoración. El trabajo conjunto
permite considerar al paciente de manera integral.
Desarrollo del equipo
Desgraciadamente, ninguna de las profesiones individuales exige un curso de formación o experiencia constante en el trabajo interdisciplinario. La importancia
529
de aprender a trabajar en equipo interdisciplinario para
los profesionales de atención sanitaria no se limita a la
gerontología, y se ha convertido en un área de inquietud
y de necesidad para todos los profesionales de la sanidad.
El Instituto de Medicina (IM), en su informe Crossing the
Quality Chasm (2001) informa que «los equipos eficaces
tienen una cultura de trabajo que fomenta la sinceridad,
la colaboración, el trabajo en equipo y el aprendizaje a
partir de los errores» (pág. 132). El IM amplió este principio a una orden para la educación interdisciplinaria en
su publicación, Health Professions Education: A Bridge to
Quality (Greiner y Knebel, 2003). Este informe expone
la necesidad de trabajar en equipos interdisciplinarios en
aras de la seguridad del paciente y de la calidad de los
cuidados. Para poder lograrlo, los profesionales deben
aprender a cooperar, colaborar, comunicarse e integrar
los cuidados en equipos para garantizar que la atención
sanitaria sea continua y fiable. La elaboración de competencias básicas para proporcionar cuidados individuales,
fundamentados en las pruebas actuales; estrategias para
mejorar la calidad y un método informático a través
del trabajo en equipos interdisciplinarios, es clave para
ofrecer cuidados eficaces (pág. 46).
En 1994, la Fundación de John A. Hartford comenzó
a impulsar la formación de equipos interdisciplinarios
geriátricos, al establecer un comité asesor para considerar la viabilidad de un programa de formación (Hyer,
1998). A partir de este comité asesor, se ejecutó un
plan para financiar proyectos para iniciar programas
de formación. Este grupo inicial estaba compuesto por
estudiantes de enfermería práctica avanzada, medicina,
ergoterapia, fisioterapia, ética, derecho, asistencia social,
audiología, odontología, nutrición y dietética, farmacia, administración, psicología, asesoramiento religioso,
auxiliar de medicina y logopedia. El objetivo fue exponer a estos profesionales de la sanidad a una interacción
en grupo, a normas de grupo y al desarrollo durante su
proceso educativo. Este primer proyecto ha superado la
educación inicial de los participantes para avanzar hacia
el desarrollo de un programa nuclear de formación interdisciplinaria (John A. Hartford Foundation, 2001b).
El recuadro 17-2 proporciona recursos de Internet sobre
la formación del trabajo interdisciplinario, además de
otros recursos.
Otro modelo de educación en equipo es el equipo
geriátrico de valoración interdisciplinario, fundado
en el estado de Maryland como parte del programa de
educación en investigación gerontológica y geriátrica.
En este estado es una asignatura optativa para los estudiantes de medicina, gerontología, psicología, ludoterapia, asistencia social, enfermería, auxiliar de medicina,
disciplinas, formación académica, funciones y recursos de Internet en gerontología
Disciplina
Audiólogo
Formación académica/diplomas,
autorización para ejercer
Grado de Master
Certificado de competencia clínica
Examen nacional
Cuidador
Funciones en gerontología
Recursos de Internet
Valora la audición, como las pruebas
de audiometría, los potenciales
provocados auditivos y otras
pruebas diagnósticas, y el
tratamiento de la hipoacusia.
r "TPDJBDJÓOFTUBEPVOJEFOTFEFIBCMB
lenguaje y audición (ASHA, del
inglés American Speech-LanguageHearing Association), Division 15,
Gerontología: http://www.asha.org/
about/membership-certification/
divs/div_15.htm
r "TPDJBDJÓOOBDJPOBMEFDVJEBEPSFT
de familia, National Family
Caregivers Association: http://www.
nfcacares.org/index.cfm
r 'PSUBMFDJNJFOUPEFMPTDVJEBEPSFT
Empowering Caregivers: http://
www.care-givers.com/pages/elderly.
html
r $FOUSPEFMBWFKF[
MBSFMJHJÓOZMB
espiritualidad, Center for Aging,
Religion and Spirituality: http://
aging-religion-spirituality.com
r 'PSPTPCSFMBSFMJHJÓO
MB
espiritualidad y la vejez, Forum
on Religion, and Spirituality and
Aging: http://www.asaging.org/
FORSA/
Varios grados de experiencia
Asesor religioso, como
capellán, sacerdote, rabino,
pastor protestante
La formación varía según los
requisitos de la religión
específica y del centro
hospitalario
Proporcionan apoyo al paciente,
la familia y otras personas,
al abordar las necesidades
espirituales. Puede ayudar
a identificar los recursos de
apoyo, visitas o descanso para
los cuidadores dentro de una
comunidad religiosa.
Paciente
Geriatra
Experiencia vital
Estudios de medicina y ampliación
de estudios en gerontología (2
años), trabajo como residente en
un hospital y certificado de este
período.
Experto en su experiencia
Utiliza el conocimiento sobre
el envejecimiento normal
como parte de la valoración.
Especializado en el diagnóstico
y el tratamiento de las personas
mayores.
r 'PSNBDJÓOZFYQFSJFODJBFO
medicina geriátrica en EE. UU.
a comienzos del siglo xxi: http://
www.adgapstudy.uc.edu/PDF/
ADGAFullReport.pdf
r &EVDBDJÓOTPCSFNFEJDJOB
geriátrica: http://www.
americangeriatrics.org/products/
positionpapers/edu_ger.shtml
530 Capítulo 17: El equipo interdisciplinario
Tabla 17-1
Licenciatura
Trabajo como interno
Examen nacional
Valora el estado nutricional y
elabora el plan de alimentación
Profesional de enfermería
avanzada gerontológica
Grado de Master como profesional
de enfermería gerontológica
Certificado nacional
Autorización profesional estatal
Ergoterapeuta
Certificado de especialista en
gerontología
Farmacéutico
Doctor en farmacia; 4 años más de
los 2 exigidos
Examen nacional NABPLEX
Autorización estatal
Certificado como farmacéutico
geriatra
Master o doctor en fisioterapia
Examen estatal
Certificado de especialista en
gerontología
Proporciona la asistencia
primaria, como la anamnesis,
la exploración física y el
diagnóstico y el tratamiento de
las enfermedades crónicas
Nota: los profesionales de
enfermería que atienden a
adultos de familia y de cuidados
paliativos pueden también
desempeñar una función en la
gestión geriátrica
Valora y trata las deficiencias
funcionales, sensoriales y
perceptivas que afectan a las
actividades de la vida diaria
Valora las necesidades de aparatos
de ayuda.
Valora y trata los problemas
cognitivos
Proporciona atención de
rehabilitación en los servicios de
geropsiquiatría
Prepara y dispensa la medicación
Proporciona consulta clínica y
educación al paciente y el
equipo geriátrico
Fisioterapeuta
Valora la capacidad de movilidad
y funcional. El tratamiento
incluye la rehabilitación, el
fortalecimiento, la movilidad y
el uso de aparatos de ayuda.
r (SVQPEJFUÊUJDPEFFTQFDJBMJTUBT
en nutrición gerontológica:
http://www.eatright.org/Public/
ContinuingEducation/index_
dpg11.cfm
r $POGFSFODJBOBDJPOBMEF
profesionales de enfermería
gerontológica: http://www.ncgnp.
org/index.cfm
r 1SPZFDUPEFFOWFKFDJNJFOUPhttp://
www.agingblueprint.org/orgs/aota.
cfm
r "TPDJBDJÓOFTUBEPVOJEFOTFEF
ergoterapeutas: http://www.aota.org
r 4PDJFEBEFTUBEPVOJEFOTFEF
farmacéuticos: http://www.ascp.
com/about/
r $PNJTJÓOTPCSFFMDFSUJGJDBEPFO
farmacia geriátrica: http://www.
ccgp.org
r 4FDDJÓOFOHFSJBUSÎBBTPDJBDJÓO
estadounidense de fisioterapia:
http://geriatricspt.org
531
(continúa)
Desarrollo del equipo
Dietista
Disciplina
Formación académica/diplomas,
autorización para ejercer
Médico
Doctorado profesional con
formación en medicina alopática
u osteópata.
Auxiliar de medicina
Dos años de formación,
normalmente, con grado de
licenciatura
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Licenciado en medicina con período
de residencia hospitalaria y
especialidad en psiquiatría
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Psiquíatra
Psicólogo
Profesional enfermero
Estudios de licenciatura y doctorado
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Diplomatura en enfermería
Examen nacional NCLEX
Acreditación opcional en
gerontología
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Funciones en gerontología
Depende del área de trabajo y el
objetivo principal se centra en
el área o enfermedad asociada al
envejecimiento.
Funciones intermedias
Geropsiquiatría
Evalúa y trata los temas de salud
mental que afectan a las
personas mayores.
Sus funciones comprenden
farmacoterapia, evaluación del
conocimiento y psicoterapia.
Geropsicología
Valora, asesora, ejecuta
intervenciones y trata
las situaciones asociadas
a la adaptación, duelo,
asesoramiento y tratamiento
de las necesidades clínicas,
cognitivas y conductuales.
Valora, planifica, presta servicios,
coordina y evalúa los cuidados,
dirigidos a lograr un grado
óptimo de salud y de bienestar,
prevenir las enfermedades
y asesorar al paciente y sus
familiares.
Recursos de Internet
r "DBEFNJBFTUBEPVOJEFOTFEF
auxiliares de medicina: http://www.
aapa.org
r "TPDJBDJÓOFTUBEPVOJEFOTFEF
psiquiatría geriátrica: http://www.
aagponline.org
r $PNJUÊTPCSFMBWFKF[EFMB
asociación estadounidense de
psicología: http://www.apa.org/pi/
aging/cona01.html
r (FSPQTJDPMPHÎBDMÎOJDB
EJWJTJÓO
12 (Asociación estadounidense
de psicología [APA], del inglés
American Psychology Association):
http://www.geropsych.org
r 1TJDPMPHÎBEFMEFTBSSPMMPEFMBEVMUPZ
envejecimiento, división 20 (APA):
http://apadiv20.phhp.ufl.edu
r &OGFSNFSÎBHFSPOUPMÓHJDBhttp://
www.geronurseonline.org
r *OJDJBUJWBEF)BSUGPSEEFFOGFSNFSÎB
geriátrica: http://www.wajskol.com/
cliente/hgni/index.html
r $PNQFUFODJBEFFOGFSNFSÎBTPCSF
la vejez: http://www.nursingworld.
org/nca/
532 Capítulo 17: El equipo interdisciplinario
Tabla 17-1 disciplinas, formación académica, funciones y recursos de internet en gerontología
(continuación)
Master y práctica clínica
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Master
Acreditación
Logopeda
Especialista clínico en
enfermería gerontológica
Proporciona, dirige e influye en
los cuidados de las personas
mayores y sus familias, en
diversos marcos asistenciales.
Formación en asistencia social
Master en asistencia social
Es necesaria la autorización del
estado correspondiente para
ejercer
Asistente social
Ayuda al individuo y su familia a
afrontar y resolver los problemas
durante el proceso de adaptación
y afrontamiento de los cambios
causados por el envejecimiento y
las enfermedades crónicas.
Proporciona asesoramiento y
psicoterapia.
Valora y trata los trastornos de la
comunicación, como el habla, el
lenguaje y la audición, así como
los problemas de deglución y
cognitivos.
r "TJTUFODJBTPDJBMHFSPOUPMÓHJDB
http://www.gitt.org/full_social_
work.html
r "TPDJBDJÓOOBDJPOBMEFBTJTUFOUFT
sociales: http://www.naswdc.org
r "TPDJBDJÓOEFDPNJUÊTTPCSF
asistencia social: http://www.aswb.
org/lic_req.shtml
r "TPDJBDJÓOFTUBEPVOJEFOTFEFIBCMB
lengua y audición: http://www.
asha.org
r "4)"EJWJTJÓO
HFSPOUPMPHÎB
http://www.asha.org/about/
membership-certification/divs/
div_15.htm
r $FOUSPFTUBEPVOJEFOTFEF
acreditación de profesionales de
enfermería: www.nursingworld.
org/ancc/certification/certs/advprac/
cns.htms
Desarrollo del equipo
533
logopedia, odontología, derecho, farmacia, ergoterapia
y fisioterapia, que incluye una serie de rotaciones de dos
días entre los distintos programas geriátricos. Los componentes de la formación incluyen un programa central
y la experiencia laboral en grupo. El contenido sobre
los roles profesionales de los distintos miembros del
equipo, su educación y el ámbito de su práctica es fundamental para trabajar juntos. El contenido comprende
significados y definiciones relativos a la geriatría. El
material complementario trata de ejercicios para realizar
en grupo y de role playing, que pueden coincidir o no
con los roles de la profesión del individuo. Finalmente,
se comparten las fases de formación, discusión de ideas,
normas y de ejecución, como medio para comprender la
dinámica del proceso de desarrollo de un equipo (Siegler
y cols., 1998).
Normalmente, los equipos en geriatría se centran
en la valoración, la consulta o la gestión. Los equipos
de valoración geriátrica o de consulta geriátrica varían según el objetivo de la consulta, y pueden actuar
en marcos hospitalarios o extrahospitalarios. Por ejemplo, si el equipo se centra en la valoración de casos de
demencia o de la enfermedad de Alzheimer, pueden
existir miembros que evalúen otras causas de confusión,
comprueben la función cognitiva o identifiquen las fases
del proceso de enfermedad y los posibles recursos disponibles para el individuo. Si el equipo se centra en la
valoración funcional, pondrá énfasis en las actividades de
la vida diaria, la valoración de las tareas domésticas y la
etiología de los cambios funcionales. Frecuentemente, se
pide a los equipos geriátricos que evalúen los problemas
«funcionales, sociales, de riesgo de caídas, nutrición,
medicación, depresión, conocimiento e incontinencia»
(Dellasega, Salerno, Lacko y Wasser, 2001, pág. 202).
En un metanálisis de consulta geriátrica multidisciplinaria, Agostini, Baker, Inouye y Bogardus (2001)
comprobaron que menos de la mitad de todos los hospitales ofrecen una valoración geriátrica global. Estos
equipos de consulta proporcionan servicios en todo el
hospital al facultativo correspondiente. Por desgracia,
estos servicios se solicitan sólo para un número reducido de pacientes hospitalizados de edad avanzada.
La recomendación de este análisis es que es necesario
identificar el posible efecto de una consulta geriátrica,
especialmente, en el área de pérdida funcional debido
a la hospitalización.
También existen equipos de tratamiento y de gestión, tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. En el marco hospitalario, en caso de que existan
unidades designadas, se denominan unidades hospitalarias de evaluación y gestión geriátrica. Otro tér-
534 Capítulo 17: El equipo interdisciplinario
Estudio casuístico 17-1
El Sr. J. tiene 84 años y padece diabetes del tipo 2 e
hipertensión. Este paciente comprueba que realiza
las actividades de la vida diaria con más dificultad,
debido a la inestabilidad de sus pies. Se muestra
afligido por la muerte de su esposa, que ocurrió hace
6 meses. Su nuera está preocupada por el número
de medicamentos que debe tomar y tiene dudas de
que lo esté haciendo correctamente. El Sr. J. ha estado comiendo últimamente alimentos congelados,
y pasa la mayor parte del tiempo en su habitación
viendo la televisión.
2.
3.
4.
5.
facultativo, el asistente social, el profesional de
enfermería, el farmacéutico, el dietista, el fisioterapeuta o el ergoterapeuta.
¿Debería ser el facultativo internista, endocrinólogo, psiquiatra o gerontólogo?
¿Debería acudir el Sr. J. a la consulta de todos
estos especialistas para obtener múltiples evaluaciones, planes de tratamiento y revisiones?
¿A qué consulta debería acudir en primer lugar?
¿Es posible que los planes de tratamiento sean
diferentes, duplicados o contraproducentes?
Preguntas:
1. De los siguientes especialistas ¿Quién es la persona adecuada que debe atender este caso? El
Recuadro 17-1 Reflexiones sobre el estudio casuístico
El equipo de valoración del Sr. J. en este estudio casuístico puede incluir a un geriatra, profesional de enfermería
gerontológica, asistente social, dietista, fisioterapeuta y ergoterapeuta, farmacéutico y psicólogo o psiquiatra. Todos
juntos pueden valorar a este paciente respecto al control de la diabetes y la presencia de neuropatía periférica, que
puede afectar a su movilidad y descartar un ictus menor, teniendo en cuenta sus antecedentes de hipertensión y
diabetes. Luego, podrían valorar si es conveniente que reciba sesiones de fisioterapia o ergoterapia para mejorar la
movilidad funcional. El dietista podría analizar la dieta, tomando como base la diabetes del individuo, y recomendar
los alimentos adecuados. Dependiendo de la valoración de su estado de duelo o de depresión, podría ser necesario
realizar recomendaciones sobre asesoramiento, medicación o socialización. También se puede derivar al paciente al
servicio de Meals on Wheels (servicio de comidas a domicilio) o al centro para adultos para participar en actividades
sociales.
Recuadro 17-2 Recursos del equipo geriátrico
Sociedad estadounidense geriátrica
http://www.americangeriatrics.org/education/geristudents/interdisciplinary.shtml
Formación de los equipos interdisciplinarios geriátricos (GITT, del inglés Geriatric Interdisciplinary Team Training)
http://www.americangeriatrics.org/education/gitt/gitt.shtml
GITT de la fundación de John A. Hartford
http://www.gitt.org
Consejo nacional sobre la vejez
http://www.ncoa.org
Descubriendo enlaces de enfermería
http://www.discovernursing.com/jnj-specialtyID_238-dsc-specialty_detail.aspx
Cuidados interdisciplinarios de las personas de edad avanzada: proyecto casuístico en Internet
http://geri-ed.umaryland.edu
Desafíos y beneficios
mino empleado es de unidades de cuidados agudos
para personas de edad avanzada. En ambas unidades,
los pacientes ingresan en el servicio de geriatría y la
unidad está compuesta por personal del equipo geriátrico. Hasta la fecha, los estudios de investigación no
han aportado diferencias estadísticas en los resultados,
aunque la bibliografía es limitada. Agostini, Baker y
Bogardus (2001) han observado en los estudios revisados
una mayor probabilidad de casos de alta hospitalaria.
Desafíos y beneficios
Los desafíos comienzan con la realidad de que cada
disciplina profesional está formada para pensar de una
manera específica. Esta socialización raramente incluye
la expectativa de trabajar en un equipo interdisciplinario. Trabajar en equipo difumina los roles profesionales
y las normas antiguas. Se ha comprobado que sólo los
profesionales de enfermería y asistencia social tienen
antecedentes de colaboración (Reuben y cols., 2004). La
mayoría de los profesionales depende de las prescripciones de los facultativos. Esta experiencia, así como la del
facultativo para recetar las prescripciones, puede tener
consecuencias en la manera en que un equipo trabaja
inicialmente en colaboración. La falta de comprensión
sobre la formación profesional, las funciones y el ámbito de práctica de los demás, puede causar expectativas
irreales o limitadas. Todos estos temas deben formar
parte del trabajo inicial cuando se reúne el equipo.
Aunque existen programas de formación y asignaturas, el trabajo inicial se ha realizado con estudiantes
que trabajan en equipos. La implantación de equipos
geriátricos en el marco laboral requiere una inversión de
tiempo para formarlo y trabajar con espíritu de equipo.
Probablemente, los profesionales no tengan experiencia
ni formación para trabajar en un equipo interdisciplinario. Existe un problema de fondo, y es que no hay
financiación ni reembolso para la creación de equipos.
Esto exige un compromiso institucional y profesional
(Reuben y cols., 2003).
Incluso pueden existir barreras legales y de acreditación que no reconozcan las estructuras de equipo.
Los gerentes o el propio equipo pueden mantener un
modelo de prestación de cuidados monocompartimental
(silo approach) para prestar los cuidados. El reembolso es
otro tema problemático. No todas las disciplinas pueden cobrar por los servicios, pero pueden ser clave para
ofrecer una valoración global.
Finalmente, existe el tema de compartir el poder. Se
trata de un aspecto que se confronta dentro del equipo
535
porque, como se ha mencionado anteriormente, las normas profesionales indican el sujeto que dicta las prescripciones y quienes las cumplen. Esto es un problema
cuando el poder se comparte con el paciente. En un
equipo interdisciplinario, el paciente o el cuidador es
un miembro igual a los demás, y se espera que participe
en la definición de los objetivos y la planificación de
su propia asistencia sanitaria. El rol del paciente como
experto no es frecuente en este país, y puede causar
desacuerdos en algunos profesionales.
Las ventajas de los equipos geriátricos se basan en el
posible beneficio para las personas mayores, al recibir
una valoración e intervenciones individuales que tienen
en cuenta al sujeto de manera global, su contexto y sus
inquietudes actuales. Como los profesionales del equipo
geriátrico tienen un conocimiento avanzado sobre el
envejecimiento y las enfermedades crónicas, así como
de la prevención de pérdida funcional, los mayores reciben cuidados desde un punto de vista integral. La
satisfacción aumenta al incluir al paciente o el cuidador
en la valoración, la planificación y definición de los
objetivos. Los cuidados se consideran más respetuosos
cuando se incluyen en el proceso los valores, las impresiones y las preferencias del paciente (Greiner y Knebel,
2003). La calidad de los cuidados aumenta al incluir las
pruebas que aportan los diversos profesionales, durante
el proceso de valoración y tratamiento. En general, es
más rentable utilizar equipos geriátricos al prestar la
asistencia, porque hay menos repetición en los servicios
prestados y el equipo tiene representantes que consideran los temas pertinentes desde distintas perspectivas
al mismo tiempo (Vazarini y cols., 2005).
Desde el punto de vista profesional, las ventajas
comprenden compartir valores, objetivos y responsabilidades sobre el cuidado de las personas mayores. La
oportunidad de trabajar juntos y aprender de los demás
tiene el potencial de permitir a los miembros del equipo
ampliar su experiencia y conocimientos. Otra ventaja de
trabajar en equipo es la adquisición de nuevas habilidades de comunicación, de resolución de conflictos, de
cooperación y de gestión del tiempo, a medida que el
sujeto siente comodidad al trabajar en el equipo.
La posibilidad de ahorrar tiempo y aumentar la productividad es también parte del esfuerzo del equipo.
El ahorro del tiempo está relacionado no sólo con el
paciente, sino también con el profesional que no necesita esperar hasta la consulta, evita la duplicación de
información sobre la valoración, y conoce los recursos
disponibles para el equipo. Un aumento de la productividad se produce por las reuniones del equipo, frente
a los contactos individuales clásicos, al participar todos
536 Capítulo 17: El equipo interdisciplinario
los miembros en la valoración o el tratamiento de un
paciente.
En general, una vez que se ha invertido el esfuerzo en
el concepto de equipo, existe una gran posibilidad para
el desarrollo profesional. Las posibilidades de colaboración en la planificación, la toma de decisiones, la resolu-
ción de problemas y la fijación de objetivos son campos
prometedores dentro de la asistencia sanitaria (Gardner,
2005; Greiner y Knebel, 2003). Los equipos geriátricos
interdisciplinarios ofrecen la manera más eficaz para
satisfacer las necesidades de las personas mayores en
todos los marcos asistenciales (recuadro 17-3).
Recuadro 17-3 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar los posibles cambios en la función y la autoeficacia en pacientes de
edad avanzada hospitalizados, ingresados en la unidad de rehabilitación geriátrica.
Métodos: Los datos se obtuvieron de 40 pacientes (de 65 a 101 años, con una media de edad de 83.8 años), ingresados
en una unidad de rehabilitación geriátrica interdisciplinaria. Los sujetos vivían independientemente antes del
ingreso.
Resultados: La mejora en la autoeficacia y el grado funcional (determinado por la escala de medida de independencia
funcional [MIF]) fue estadísticamente significativa. La mayoría de los individuos pudo volver a su vida anterior.
Conclusión: Los efectos de las intervenciones de un equipo interdisciplinario especializado en geriatría pueden afectar
positivamente a la sensación de independencia de las personas mayores, su capacidad de autocuidado y de mejorar la
funcionalidad. Las unidades especializadas en la rehabilitación de personas mayores y que utilizan una estrategia de
equipo, con diversas disciplinas, pueden afectar extraordinariamente a la capacidad de los mayores para volver a su
hogar después del alta.
Fuente: McCloskey, R. (2004). Issues and innovations in nursing practice: Functional and self-efficacy changes of
patients admitted to a geriatric rehabilitation unit. Journal of Advanced Nursing, 46(2), 186-189.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Si una persona mayor presenta dificultades en las habilidades para el mantenimiento del hogar, como comer o
utilizar la lavadora, ¿qué miembro del equipo abordaría mejor este tema?
2. En el caso de un paciente con problemas locomotores, ¿a qué miembro del equipo pediría consejo y ayuda el
profesional enfermero?
3. Si una persona con afasia desea mejorar el habla, ¿qué miembro del equipo le atenderá?
4. ¿Con qué otro miembro del equipo consultará el profesional enfermero el caso de un paciente con sonda nasogástrica que no tolera bien los alimentos?
Reflexiones personales
1. ¿Ha trabajado alguna vez en equipo en su especialidad? ¿Ha trabajado alguna vez con un equipo interdisciplinario en un marco de asistencia sanitaria? En caso afirmativo, ¿cómo fue su experiencia? En caso negativo,
¿ha observado alguna vez cómo actúa uno de estos equipos? ¿Qué miembro del equipo le resulta más familiar?
¿Qué importancia tiene en su futura profesión la oportunidad de trabajar con un buen equipo?
2. Si le han asignado trabajar en una unidad de cuidados agudos para personas mayores, ¿qué diferencias espera
encontrar en comparación con una unidad de medicina y cirugía general? ¿Qué formación, grado académico
o experiencia tendrán los miembros del equipo?
Bibliografía
537
Glosario
Equipo geriátrico de valoración: Equipo interdisciplinario de
profesionales especializados en la valoración de las personas
mayores.
Equipo geriátrico de valoración interdisciplinario: Modelo de
formación interdisciplinario del estado de Maryland, optativo
para los estudiantes de varias disciplinas sanitarias.
Equipo interdisciplinario: Un equipo en el que los miembros
de varias disciplinas interactúan, colaboran y trabajan juntos
para lograr objetivos comunes.
Equipo multidisciplinario: Un equipo constituido por
miembros de varias disciplinas.
Evaluación y tratamiento geriátricos: Unidades hospitalarias
donde se efectúan la valoración y el tratamiento de las
personas de edad avanzada.
Formación en equipos geriátricos interdisciplinarios: Un
programa de formación de profesionales de varias disciplinas,
centrado en el aprendizaje del trabajo en equipo y el uso de
equipos en gerontología.
Unidad de cuidados agudos para personas mayores: Unidad
hospitalaria especializada en prestar cuidados agudos de
manera interdisciplinaria a personas de edad avanzada.
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Capítulo 18
Sistemas alternativos
de salud
Carole A. Pepa, PhD,
RN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
Explicar los componentes de la medicina complementaria y alternativa (MCA).
Identificar cada clasificación de la MCA.
Explicar las intervenciones de enfermería asociadas a los productos más populares de fitoterapia.
Comparar los beneficios y los inconvenientes de las dietas identificadas como tratamientos
biológicos.
5. Distinguir las diferencias entre los campos de energía verdaderos y supuestos.
6. Explicar los motivos por los que las personas mayores pueden utilizar la MCA.
7. Comparar los sistemas de medicina Ayurveda y tradicional china.
TÉRMINOS CLAVE
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r#JPSSFHVMBDJÓO
r$BNQPEFFOFSHÎBTJNVMBEP
r$BNQPEFFOFSHÎBWFSEBEFSP
r%PTIB
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r:BOH
r:JO
538
Clasificaciones de la MCA
El uso de la medicina complementaria y alternativa
(MCA) ha aumentado progresivamente, tanto en los
Estados Unidos (EE.UU.) como en el resto del mundo
(Barnes, Powell-Griner, McFann y Nahin, 2004; Bielory, 2002; Eisenberg y cols., 1998; Milden y Stokols,
2004). Aunque parece que la edad no es un indicador del
uso de la MCA, según un estudio, el 35% de las personas
mayores de 64 años la utiliza. Este dato coincide con el
estudio de Eisenberg y cols. (1998).
¿Qué es la medicina
complementaria y alternativa?
Según el Centro nacional de medicina complementaria
y alternativa (NCCAM, del inglés National Center for
Complementary and Alternative Medicine), la MCA es «un
grupo de sistemas, prácticas y productos de atención
médica y sanitaria que no forman parte de la medicina
tradicional» en los EE.UU. Eisenberg y cols. (1993)
definieron en su artículo clásico sobre la medicina no
tradicional o tratamientos alternativos como «las intervenciones médicas que no se enseñan en las facultades
de medicina ni están, generalmente, disponibles en los
hospitales de los EE.UU. (pág. 246)». Aunque estos
métodos se consideran alternativos o complementarios
en los EE.UU., muchos de estos sistemas forman parte
de la medicina principal que se emplea habitualmente en otros países (Bielory, 2002). Además, lo que actualmente se considera complementario o alternativo
puede ser la corriente principal dentro de diez años. El
objetivo de los tratamientos de la MCA es mantener y
fomentar la salud.
Clasificaciones de la MCA
El Centro nacional de medicina complementaria y alternativa clasifica a la MCA en cinco ámbitos: (1) sistemas de medicina alternativa, (2) intervenciones en
el cuerpo y la mente, (3) tratamientos biológicos,
(4) métodos basados en la manipulación y el cuerpo, y
(5) terapias de energía.
Sistemas médicos alternativos
Los sistemas médicos alternativos surgieron en los
EE.UU. antes que la medicina alopática. Algunos ejemplos son la medicina homeopática y la naturopática.
La homeopatía tiene su origen en la ley natural del
539
médico alemán Samuel Hahnemann de «lo semejante
se cura con lo semejante» o principio de los similares
(Kuhn, 1999; Rosser, 2004). Los remedios homeopáticos se preparan diluyendo algunas sustancias y aumentando, gradualmente, la dilución hasta que no exista
una medida real de la sustancia original. Aunque no
existen ingredientes activos en una solución homeopática, ayuda al organismo a comenzar a curarse por medio
de sus propios mecanismos de defensa. Los remedios
homeopáticos están aceptados y regulados por la Oficina
de alimentos y fármacos (FDA, del inglés Food and Drug
Administration). Los remedios están también incluidos
en la farmacopea homeopática de los EE.UU. Según
Huhn, los remedios homeopáticos aumentan la curación
sin causar efectos secundarios perjudiciales.
La homeopatía se ha utilizado para tratar enfermedades, como infecciones respiratorias, cefaleas, otitis,
rigidez de cuello, infecciones posoperatorias, odontalgia,
gripe, molestias durante el movimiento, y dolores generales, así como esguinces, hematomas y quemaduras
(Kuhn, 1999). La homeopatía no es tan eficaz como la
alopatía en situaciones de urgencia.
La medicina naturópata se basa en mantener a la
persona sana. Está constituida por diversas prácticas
como dieta y nutrición, homeopatía, manipulación de
la columna vertebral y de los tejidos blandos, acupuntura y acupresión, fitoterapia, ejercicio, psicoterapia
y luminoterapia (Kuhn, 1999). En la naturopatía, si
se sostiene el cuerpo y se eliminan las barreras para
la curación, el organismo se cura solo. Existen riesgos
mínimos en la medicina naturopática, pero la curación
natural puede llevar más tiempo que con la medicina
alopática natural. En consecuencia, los síntomas pueden permanecer durante más tiempo, antes de que
sean erradicados.
Los sistemas de medicina tradicional de la cultura
no occidental se incluyen también en esta categoría de
MCA. Algunos ejemplos de estos sistemas son Ayurveda
y la medicina tradicional china. Ayurveda tiene su
origen en los textos médicos antiguos hindúes, de hace
4 500 años a.C., denominados Vedas (Gormley, 2000).
Ayurveda, término sánscrito que significa «conocimiento
o ciencia de la vida», es un sistema integral constituido
por el cuerpo, la mente y la conexión con la conciencia,
y busca restaurar la armonía y el equilibrio del individuo. Este sistema subraya la prevención y estimula el
mantenimiento de la salud. Ayurveda incluye la geriatría
como una de las ocho divisiones médicas. La práctica
de la medicina de Ayurveda comprende: (1) dieta, (2)
ejercicio, (3) meditación, (4) hierbas, (5) masaje, (6) exposición a la luz solar, (7) control de la respiración, y
540 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
(8) detoxificación (Pohl, 2001). Según Ayurveda, cinco
elementos componen todas las cosas: (1) espacio o éter,
(2) aire, (3) fuego, (4) agua y (5) tierra. Estos elementos
no son estáticos sino que están siempre en movimiento. Además de los cinco elementos, Ayurveda identifica
tres tipos de energía o doshas: Vata es la energía de los
movimientos y procede del éter y del aire; Pitta es la
energía de la digestión y procede del fuego y del agua,
Kapha procede del agua y de la tierra, es la energía de la
lubricación y la estructura que mantiene unido el cuerpo
celular (Gormely; Pohl). Cada persona tiene un modelo
de energía singular. La enfermedad está causada por un
desequilibrio o trastorno en el cuerpo. El diagnóstico se
efectúa a través de los síntomas, en lugar de realizarlo por
medio de las pruebas diagnósticas analíticas clásicas. El
objetivo del tratamiento es recuperar el equilibrio corporal. Aunque el médico ayurvédico dispone de muchos
tratamientos, la mayoría de la investigación evaluada
por la Agencia de investigación y calidad de la atención
sanitaria (AHRQ, del inglés Agency for Healthcare Research
Quality) se ha centrado en los remedios de fitoterapia
(Southern California Evidence-Based Practice Center,
2001).
Existen documentos escritos sobre la medicina tradicional china del año 200 a.C. Korea, Japón y Vietnam
tienen sistemas médicos basados en los métodos tradicionales chinos. Este sistema incluye los tratamientos
de acupuntura, fitoterapia, masaje y meditación. Según
esta medicina, el cuerpo es un equilibrio de dos fuerzas
opuestas: yin y yang. Yin representa el frío, la lentitud,
la oscuridad o el principio pasivo, normalmente, considerado el aspecto femenino. Yang, por el contrario,
representa el fuego y es el principio caliente, excitado y
activo, considerado normalmente como el aspecto masculino. En esta tradición de la medicina, la salud es
equilibrio. La enfermedad se considera como un desequilibrio entre el yin y el yan; este desequilibrio impide el
flujo de la energía vital (qi o chi) y de la sangre a través
de vías denominadas meridianos (NCCAM, 2004d). El
sistema de qi forma la base del diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, así como para el fomento de la
salud y la prevención de enfermedades (Chen, 2001). El
diagnóstico de la falta de armonía se efectúa en función
de los síntomas que refiere el paciente y de la experiencia
de sentirse enfermo (Fan, 2003), y de la evaluación de
la calidad del pulso en nueve puntos particulares del
cuerpo, así como del aspecto de la lengua.
Por ejemplo la acupuntura, una parte integral de la
medicina china, fomenta el flujo de qi (chi) a lo largo
de los meridianos, las vías corporales por las que fluye la
energía vital. La acupuntura consiste en la introducción
de agujas metálicas muy finas y sólidas, en el punto
adecuado del meridiano afectado. No existe un método
comparativo en la medicina alopática. Se ha estudiado
la acupuntura y hay pruebas que respaldan su eficacia,
particularmente, en el área del tratamiento del dolor.
La acupuntura libera opioides endógenos, el mismo
mecanismo que fundamenta la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS, del inglés Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation) (Gloth, 2001).
La acupuntura es uno de los tratamientos utilizados en la MCA. Según la medicina china, este método
corrige el flujo de qi a través del cuerpo, ayudando a
restaurar el equilibrio corporal. La acupuntura se utiliza
ampliamente en los EE.UU. y la investigación ha demostrado su eficacia para tratar las náuseas y los vómitos
posoperatorios y causados por la quimioterapia en adultos y el dolor dental posoperatorio. Existen resultados
prometedores en el tratamiento de la cefalea, la rehabilitación por ictus, artrosis, lumbalgia, síndrome del túnel
carpiano y asma, pero es necesario seguir investigando la
eficacia de este método para tratar estos síndromes (NIH
Consensus Development Panel on Acupunture, 1998).
El qi gong se practica ampliamente en los hospitales
y clínicas chinos, pero no se han realizado ensayos clínicos amplios fuera de China, que respalden esta práctica.
El qi gong consiste en ejercicios que mejoran la salud y
aumentan la sensación de armonía. Consiste en manipular qi (chi) a través del movimiento y la meditación.
Intervenciones en la mente y el cuerpo
Las intervenciones en el cuerpo y la mente son las modalidades de medicina complementaria y alternativa más
ampliamente utilizadas (Barnes y cols., 2004). Entre
los tratamientos que se incluyen en esta categoría están
la oración, la respiración profunda, la meditación, el
yoga, la biorregulación, el tai chi y las imágenes guiadas (tabla 18-1). Otros sistemas incluidos dentro de
esta categoría son el tratamiento con animales domésticos y la musicoterapia. Las intervenciones en la mente y el cuerpo reconocen que los factores emocionales,
mentales, sociales, espirituales y conductuales pueden
afectar directamente a la salud (NCCAM, 2004c). Esta
conexión entre el cuerpo y la mente implica dos vías
fisiológicas que comprenden a los sistemas nervioso,
inmunitario y endocrino (Maier-Lorentz, 2004). El eje
simpático-suprarrenal-medular activa el sistema nervioso autónomo; los neurotransmisores y neuropéptidos se comunican con las células inmunitarias. El eje
hipotálamo-hipófiso-suprarrenal estimula la liberación
de hormonas endocrinas, especialmente, tiroideas y su-
Clasificaciones de la MCA
Tabla 18-1 Tratamientos de
MCA más identificados con las
terapias de la mente y el cuerpo
Ordenadas por orden de uso
Orar por la propia salud
Que los demás oren por la salud personal
Participar en un grupo de oración
Ejercicios de respiración profunda
Meditación
Yoga
Ritual de curación para la propia salud
Relajación progresiva
Imágenes guiadas
Tai chi
Hipótesis
Terapia de curación con energía (Reiki)
Biorregulación
Qi gong
52.1%
31.3
23.0
14.6
10.2
7.5
4.6
4.2
3.0
2.5
1.8
1.1
1.0
0.5
Fuente: Barnes, P. M., Powell-Griner, E. McFann, K.
y Nahin, R. L. (2004). CDC Advance data report #343.
Complementary and alternative medicine use among adults:
United States, 2002. Hyattsville, MD: National Center for
Health Statistics.
prarrenales, que tienen un efecto directo en el sistema
inmunitario (Maier-Lorentz). Las consecuencias de los
factores estresantes y de las hormonas en el sistema inmunitario se explican en el capítulo 6.
Algunas de las intervenciones en la mente y el cuerpo
tienen sus raíces en las tradiciones religiosas. La oración
es la más utilizada. En un informe publicado por el
Centro nacional de estadísticas sanitarias, el 45 % de los
adultos investigados en 2002 había empleado la oración
para tener salud o para lograr la curación espiritual en los
últimos 12 meses (Barnes y cols., 2004). Creer en Dios o
en un ser superior no es necesario para rezar, porque este
acto se puede definir como la sacralización del corazón
y la mente del individuo (Ameling, 2000). Algunos
investigadores y facultativos respaldan la creencia de
que la oración facilita la curación (Dossey, 1993; Byrd,
1998). Aunque el rezo se utiliza y acepta ampliamente, los estudios de investigación que respaldan el valor
de la oración y la curación han ofrecido resultados no
concluyentes (Gundersen, 2000; Maier-Lorentz, 2004;
Sending Prayers, 2002; Sicher, Targ, Moore y Smith,
1998). Las dificultades de los métodos, como el tratamiento de la oración, la religión y la espiritualidad al
mismo nivel, pueden ser responsables de los resultados
contradictorios (Gundersen; Maier-Lorentz). La meditación está íntimamente asociada a la oración; es un pro-
541
ceso consciente que induce una respuesta de relajación
(NCCAM, 2004c). Existen dos tipos de meditación. En
la meditación de concentración, el individuo se centra
en un mantra, un sonido, o imagen visual, y es capaz
de calmar la mente al concentrarse en dicho aspecto. El
segundo tipo de meditación, la meditación atenta o vipassana, comienza con la concentración del individuo en
la respiración, y continúa hasta que el sujeto manifiesta
conciencia del presente sin prejuicios. La meditación
pueden practicarla individuos de cualquier edad y se ha
utilizado para reducir el estrés, fomentar la relajación y
lograr que el individuo deje de pensar en su dolor (Ott,
2004; Roberts, 2004).
La práctica del yoga, que tiene su origen en la India,
integra la salud física, mental y espiritual, de manera
que el individuo puede estar en armonía con el Universo.
Existen diferentes escuelas de yoga y cada una tiene un
objetivo distinto pero, básicamente, el yoga combina
la respiración controlada, gestos y posturas específicos
(asanas) para lograr una sensación de armonía. Los estudios de investigación han confirmado los beneficios del
yoga para diversas situaciones médicas y para un amplio
espectro de grupos de edad (Raub, 2002).
La técnica de imágenes se refiere a cualquier percepción producida a través de los sentidos (Naparstek,
1994). Se pueden utilizar visiones, sonidos, olores o sabores para crear imágenes mentales para ayudar a relajar
al sujeto y controlar los síntomas físicos o el estrés y la
ansiedad. Estas imágenes mentales creadas, sistema denominado imágenes guiadas, se considera una técnica
poderosa de autoayuda, fácil de aprender y que pueden
utilizar personas de todas las edades (Menzies y Taylor,
2004; Miller, 2003).
Actualmente, la biorregulación se emplea como
tratamiento tradicional, así como complementario y
alternativo. El individuo utiliza máquinas para recibir
información sobre las funciones corporales, como la temperatura cutánea, las ondas cerebrales (electroencefalograma), respiración, presión arterial y frecuencia cardíaca. El
sujeto recibe información sobre la función concreta, en
la forma de señales audibles o visuales, y se le enseña a
centrarse en controlar la función corporal determinada.
El individuo recibe un refuerzo a través de la respuesta
en forma de señales audibles o visuales. Con la práctica,
el individuo adquiere más experiencia en controlar la
función específica. Finalmente, el sujeto puede controlar
dicha función sin el uso de la máquina, para recibir una
respuesta. Los estudios de investigación han demostrado
que la biorregulación ha dado resultados satisfactorios
para controlar diversos síntomas, como cefaleas, dolor
crónico, sofocos e incontinencia (Kuhn, 1999).
542 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
Otro tratamiento de mente y cuerpo que no está incluido en las categorías de NCCAM es la terapia con
animales domésticos o la visita asistida con animales
domésticos. Ambos están ganando popularidad, especialmente entre los niños y las personas mayores. Se han
empleado diversas especies de animales (perros, gatos,
caballos y conejos) para disminuir el estrés y aumentar
la sensación de bienestar. Aunque, a veces, los términos se utilizan sinónimamente, el tratamiento asistido
con animales es distinto al de las visitas. En este último
caso, animales entrenados para este tratamiento visitan
al paciente y sus familias en una sala común o junto a la
cama del paciente. Al mismo tiempo, una persona con
experiencia en este tratamiento realiza la terapia asistida
con animales (Stanley-Hermanns y Miller, 2002). Los
estudios de investigación suelen respaldar la eficacia de
ambos tratamientos (Hooker, Freeman y Stewart, 2002;
Stanley-Hermanns y Miller, 2002). Para iniciar un tratamiento con animales domésticos o programa de visitas, es
preciso elaborar estrategias para prevenir las enfermedades. Un veterinario debe explorar los animales para garantizar que carecen de enfermedades o parásitos y que están
vacunados adecuadamente. Los animales deben bañarse el
Tabla 18-2
día anterior a la visita y estar siempre bajo control de su
adiestrador (Stanley-Hermanns y Miller, 2002).
Tratamientos biológicos
En la MCA, los tratamientos biológicos incluyen los que
emplean sustancias naturales, como hierbas, vitaminas,
alimentos (como los complementos dietéticos) y otros
tratamientos naturales, pero sin demostración científica, como el cuerno de alce y el cartílago de tiburón
(NCCAM, 2002). Algunas dietas incluidas en esta categoría son vegetariana, macrobiótica, Atkins, Pritikin,
Ornish y Zone (tabla 18-2). El tratamiento quelante y
la medicina popular se incluyen también dentro de esta
categoría. Según Barnes y cols. (2004), casi el 19 % de
los adultos que emplearon la medicina complementaria y alternativa el último año consumieron productos
naturales sin contenido vitamínico y casi el 3.5 % utilizó dietas especiales. Como esta categoría comprende
productos naturales, los individuos, especialmente, las
personas mayores, pueden creer incorrectamente que
no poseen efectos secundarios ni supone un peligro su
consumo. Sin embargo, hay que tomar precauciones
Dietas populares que se consideran tratamiento biológico
Dieta
Descripción
Atkins
Esta dieta subraya el consumo de pocos carbohidratos (40 gr o menos al día) y el
aumento de las grasas y las proteínas (Barnes y cols., 2004).
Es una dieta hipocalórica, con énfasis en los cereales integrales, las verduras y
disminución del consumo de líquido.
Se evita el consumo de carne, productos lácteos, huevos, alcohol, dulces, azúcar, café
y el té.
Dieta vegetariana rica en fibra e hipocalórica; fomenta el adelgazamiento al limitar
las clases de alimentos en lugar de las calorías.
Dieta hipocalórica (10 % o menos de grasa) que subraya el consumo de alimentos
con un gran volumen de fibra y de agua (pobre en densidad de calorías). La dieta
incluye muchas verduras, frutas, judías y cereales sin elaborar.
Cada comida consta de un 30 % de proteína pobre en grasa, 30 % de grasa y
40 % de frutas y verduras ricas en fibra. El objetivo de esta dieta es controlar la
producción de hormonas clave para alterar el metabolismo.
Es una dieta que excluye el consumo de carne, pescado, aves o productos que
contengan estos alimentos.
Es una dieta basada en cereales, verduras, frutas, semillas, nueces, legumbres,
productos lácteos y huevos. Excluye la carne, el pescado y las aves.
La dieta excluye los huevos, la carne, el pescado y las aves, pero incluye los productos
lácteos.
Esta dieta excluye los productos lácteos, los huevos, la carne, el pescado, las aves y
otros productos animales.
Macrobiótica
Ornish
Pritikin
Dieta de la Zona
Vegetariana
Lactoovovegetariana
Lactovegetariana
Vegetariana estricta
Fuente: Mangels, Messina y Melina, 2003.
Clasificaciones de la MCA
al consumir estos productos cuando se toman algunos
medicamentos determinados.
La tabla 18-3 muestra los 10 productos naturales
utilizados con más frecuencia por las personas que hicieron uso de la medicina complementaria y alternativa
el año anterior al estudio nacional. Además de los complementos de fitoterapia utilizados ampliamente, que
se muestran en la tabla 18-3, también se emplean otras
hierbas. La raíz de valeriana se consume como sedante
543
y ayuda a dormir. No debe consumirse con alcohol, sedantes ni ansiolíticos. Los efectos secundarios incluyen
cefalea o molestias de estómago; no crea adicción. Se ha
demostrado que kava kava (Piper methysticum) produce
relajación de los músculos esqueléticos. Se emplea contra
la ansiedad, el estrés, la inquietud y el insomnio. Su
uso está contraindicado en pacientes con enfermedades
hepáticas o depresión. No se debe consumir junto con
antidepresivos, alcohol o tranquilizantes. Entre los efec-
Tabla 18-3 Los diez productos naturales más utilizados
Nombre
Acciones/uso
Contraindicaciones/efectos secundarios
Echinacea purpurea
(Echinacea)
Antiinfeccioso; estimula la respuesta
inmunitaria.
Usos: tratamiento y prevención de la tos,
el resfriado y la gripe.
Panax ginseng
(ginseng asiático)
Panax quinquefolius
(gingseng americano)
Analgésico; efectos similares a los
antiestrogénicos.
Usos: mejora del estado mental y
físico; tratamiento de la diabetes;
afrodisíaco.
Gingko biloba
(Gingko)
Dosis estándar:
24 % de glucósidos
flavonoides y
6 % de lactonas
terpenos
Antioxidante; inhibe el factor activador
de las plaquetas.
Usos: corrige la insuficiencia cerebral.
Complementos de ajo
Vasodilatador, propiedades
antiplaquetarias.
Usos: reduce la hipertensión, disminuye
el colesterol.
Puede estimular el crecimiento del
cartílago.
Usos: Tratamiento de la artrosis.
Puede interferir con los fármacos
inmunosupresores; contraindicado en caso
de enfermedades asociadas a la respuesta
inmunitaria: esclerosis múltiple,
tuberculosis, SIDA, enfermedades
autoinmunitarias. No debe utilizarse
durante períodos de más de 8 semanas o
causará depresión del sistema inmunitario
(Deglin y Vallerand, 2005).
Puede disminuir la eficacia de cumadina;
puede interferir con los inhibidores
de MAO; puede tener efectos
hipoglucémicos; la cafeína puede
aumentar el efecto de la hierba.
Efectos secundarios: agitación, insomnio,
taquicardia, depresión, hipertensión
(Deglin y Vallerand).
Debe usarse con precaución si las personas
reciben un tratamiento anticoagulante o
antiplaquetario o tienen diabetes.
Está contraindicado si el paciente padece
un trastorno hemorrágico o aumento de
glucemia.
Efectos secundarios: cefalea, mareos, trastornos
digestivos.
Puede aumentar la intensidad de una
hemorragia; no es tan eficaz como otros
medicamentos para reducir el colesterol
(Deglin y Vallerand)
Contraindicado en caso de alergia al pescado.
Puede interferir con la regulación de la
glucosa en los diabéticos (Deglin y
Vallerand)
El alcohol y otros antidepresivos pueden
aumentar los efectos secundarios en el
sistema nervioso central.
Efectos secundarios: mareos, inquietud,
trastorno del sueño, hipertensión,
meteorismo, dolor abdominal, flatulencia
(Deglin y Vallerand)
(continúa)
Glucosamina
Mosto de San Juan
(Hypericum
perforatum)
Antidepresivo; cuando se emplea
tópicamente, puede tener actividad
antiviral, antiinflamatoria y
antibacteriana.
Usos: tratamiento de depresión de leve a
moderada
544 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
Tabla 18-3 Los diez productos naturales más utilizados (continuación)
Nombre
Acciones/uso
Contraindicaciones/efectos secundarios
Menta
Relajante muscular, particularmente, del
tubo digestivo; reduce la inflamación
en las vías nasales.
Usos: tratamiento del síndrome del
intestino irritable, náuseas y vómitos,
congestión asociada al resfriado y las
alergias
Puede causar una sensación de asfixia si se
aplica en el tórax o en las fosas nasales
de un niño menor de 5 años; puede
intensificar los síntomas en caso de hernia
de hiato; debe evitarse en dosis elevadas
en caso de embarazo porque puede relajar
los músculos uterinos.
Efectos secundarios: no se han identificado
(Whole Health MD, 2005).
Ninguna
Aceite de pescado/
ácidos grasos
omega
Puede disminuir el riesgo de arteriopatía
coronaria; puede proteger contra los
latidos cardíacos irregulares
Usos: protección contra la cardiopatía
Complementos de
Antiemético; inhibe las plaquetas y las
prostaglandinas; mejora la digestión
jenjibre
y el apetito; puede ser hipoglucémico
Usos: prevención de las náuseas y los
vómitos; reduce el dolor articular
Complementos de soja Disminuye la concentración de colesterol
total y de lipoproteínas de baja
densidad (LDL, del inglés LowDensity Lipoprotein)
Usos: para reducir la colesterolemia
tos secundarios se incluyen mareos, cefalea, somnolencia
y toxicidad hepática (Deglin y Vallerand, 2005; Ernst,
2002). La serenoa (Serenoa repens) se ha empleado para
tratar la hiperplasia prostática benigna (HPB) y se ha
demostrado científicamente su eficacia (Ernst, 2002;
Gordon y Shaughnessy, 2003). Entre los efectos secundarios se incluyen molestias digestivas leves; no se han
descrito contraindicaciones farmacológicas. El principal
problema que causa su consumo es que los individuos
pueden automedicarse sin verificar el diagnóstico de
HPB y, en consecuencia, pueden quedar sin diagnosticar otras enfermedades de la próstata. La capsaicina,
procedente de los pimientos picantes, se emplea tópicamente para aliviar el dolor causado por neuralgias, la
artrosis y la artritis reumatoide. La capsaicina produce
una sensación de escozor o quemazón al comienzo de
su uso. Hay que avisar a los pacientes para que eviten
el contacto de esta sustancia con los ojos y otras áreas
corporales sensibles (Medline Plus, 2005).
Aunque las hierbas son productos naturales, algunos
productos de fitoterapia tienen efectos secundarios que
pueden provocar situaciones adversas en las personas
mayores. La yohimbe se emplea contra la impotencia.
Aunque se ha comprobado su eficacia, la FDA no reco-
Debe emplearse con precaución en pacientes
con tendencia hemorrágica, con
tratamiento anticoagulante o si son
diabéticos.
Efectos secundarios: acedía.
Existe controversia sobre si las isoflavonas, un
componente de la soja, son fitoestrógenos,
estrógenos débiles. Puede aumentar
el riesgo de cáncer; otras pruebas
demuestran que la soja puede proteger
contra el cáncer de mama (Henkel, 2000).
mienda su uso. Cuando se combina con antidepresivos
tricíclicos, los efectos secundarios incluyen hipertensión,
insuficiencia renal, convulsiones, hipotensión, taquicardia y mareos. La consuelda o comfrey se emplea en casos
de gastritis, úlceras gastrointestinales, diarrea, esguinces
y distensión de ligamentos. Debido a su posible efecto secundario de toxicidad hepática cuando se ingiere,
la FDA ha identificado al comfrey como un producto
con posible riesgo sanitario; sin embargo, su riesgo es
notablemente inferior cuando se utiliza en forma de
compresa. También la FDA ha propuesto un límite en
la cantidad de alcaloides de efedrina en los complementos dietéticos (efedra, Ma Huang, efedra china). El uso
de efedrina se ha asociado a inquietud, mareos, ataque
cardíaco, ictus, convulsiones y muerte (Guía de FDA,
2004). Es preciso advertir a los consumidores que lean
las etiquetas porque la efedrina puede ser un ingrediente
de complementos importados de otros países. El gingko,
utilizado habitualmente para mejorar la memoria, afecta al tiempo de coagulación. Existen muchos posibles
efectos secundarios cardíacos e interacción con medicamentos de fitoterapia.
Aunque la mayoría de los medicamentos de fitoterapéuticos son seguros cuando se emplean siguiendo las
Clasificaciones de la MCA
recomendaciones, la preocupación radica en que muchas
personas mayores no comunican a su médico, enfermera
u otro profesional sanitario que están consumiéndolos.
Esto aumenta la posibilidad de interacciones farmacológicas (Astin, Pelletier, Marie y Haskell, 2000). También, en muchas ocasiones, los profesionales de atención
sanitaria no preguntan a sus pacientes si consumen productos naturales (Milden y Stokols, 2004). Los pacientes
que consumen fármacos como anticoagulantes, específicos para la presión arterial, ciclosporina, teofilina,
digoxina, productos hipoglucémicos, fenitoína, teofilina
y antidepresivos deberían evitar el consumo de productos de fitoterapia (Kuhn, 2002; Williamson, Fletcher y
Dawson, 2003). Además, se están investigando muchas
dudas sobre las interacciones farmacológicas y los problemas de seguridad de estos productos en las personas
mayores. Los consumidores deben tener precaución al
consumir los productos de fitoterapia y comprar sólo
los autorizados, como los regulados por la FDA (estudio
casuístico 18-1).
Prácticas de manipulación y corporales
Las prácticas de manipulación y corporales se centran,
fundamentalmente, en las estructuras y los sistemas corporales. Estas prácticas no son nuevas; algunas tienen
su origen en los sistemas médicos tradicionales y otras
se han practicado en EE.UU. durante más de 150 años.
545
Las personas que practican este método creen que las
partes corporales son interdependientes y que el cuerpo tiene la capacidad de curarse solo. La manipulación
quiropráctica y osteópata, la masoterapia, la reflexología y rolfing son ejemplos de esta categoría (NCCAM,
2000b). Tanto la quiropráctica como la masoterapia se
encuentran entre las diez técnicas de MCA más empleadas (Barnes y cols., 2004).
La quiropráctica se considera un método integral
de salud. Se cree que aporta un beneficio a la salud al
ayudar a mantener el cuerpo en correcta alineación. Algunos seguros médicos incluyen la quiropráctica en sus
servicios. Aunque la satisfacción con los resultados de
esta práctica es alta (Hertzman-Miller, 2002; NCCAM,
2000b), las pruebas empíricas de su eficacia a largo plazo
son contradictorias (Bove y Nilsson, 1998; Cherkin,
Sherman, Devo y Shekelle, 2003; Ernst y Canter, 2003;
NCCAM, 2000b).
La masoterapia incluye varias técnicas que comprenden la manipulación de los tejidos blandos a través de
presión y movimiento. El masaje favorece la circulación
de la sangre y la linfa, estimula las terminaciones nerviosas, aumenta la cantidad de nutrientes que llega a
los tejidos y elimina los desechos (Mitzel-Wilkinson,
2000). Muchos individuos utilizan la masoterapia para
mejorar la relajación y reducir el estrés, recuperarse de
una tensión muscular, de esguinces y para curar lesiones. El grado de satisfacción con los tratamientos de
Estudio casuístico 18-1
El Sr. Walters, de 85 años, está recibiendo atención
a domicilio después de su hospitalización, debido a
una exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva que padece. Se le diagnostica fibrilación
auricular y vasculopatía periférica. Presenta la piel
de las piernas seca y con escamas con cambio en su
color desde la mitad de la pantorrilla al pie. Ambos
pies están calientes al tacto. Al darle el alta le prescribieron 3 litros de oxígeno con un concentrador
de oxígeno. El paciente está tomando la siguiente
medicación:
r -BOPYJOB
NHDBEBEÎB
r ¦DJEPBDFUJMTBMJDÎMJDPDPOQSPUFDDJÓOJOUFTUJOBM
325 mg al día
r &OBMBQSJM
NH
EPTWFDFTBMEÎB
r 'VSPTFNJEB
NHQPSMBNBÒBOB
r 7JUBNJOB&
6QPSMBNBÒBOB
r (JOLHPCJMPCB
NHEFFYUSBDUPEFIPKB
EPT
veces al día
r 1BOBYHJOTFOH
NHDBEBEÎB
r $BQTBJDJOBFOMBFTQBMEBZMBTQJFSOBT
DVBOEP
trabaja en el jardín
Preguntas:
1. ¿Qué valoraciones realizará el profesional enfermero en sus visitas al hogar de este paciente?
2. ¿Qué instrucciones recibirá el Sr. Walters del
profesional?
3. ¿Qué revisiones serán adecuadas en la próxima
visita?
4. ¿Qué motivos puede tener el Sr. Walters para
tomar los complementos citados?
5. ¿Existen posibles interacciones que debería conocer el profesional?
546 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
masoterapia es muy alto (NCCAM, 2000b). Aunque el
masaje se considera una intervención de bajo riesgo está
contraindicado en varias circunstancias, como trombosis venosa profunda, quemaduras, infecciones cutáneas,
eccema, heridas abiertas, fracturas óseas y osteoporosis
avanzada (NCCAM, 2000b).
Medicina energética
La medicina energética comprende dos tipos básicos de
campos energéticos: los verdaderos, que se pueden medir, y los supuestos, que no se pueden medir. Ejemplos
de campos de energía verdaderos son las fuerzas de
vibración mecánica y electromagnética. Los campos
de energía supuestos (biocampos) incluyen la energía
vital (qi o chi) de la MCA o doshas de la medicina ayurvédica. Estas fuerzas no se pueden medir actualmente,
pero los terapeutas afirman que trabajan con esta energía
para mejorar la salud, al reducir el dolor y la ansiedad,
aumentando la curación de las heridas y proporcionando
una sensación de bienestar (NCCAM, 2004a). Algunos
ejemplos de prácticas que emplean los campos de energía supuestos incluyen Reiki, qi gong, tacto curativo
(o terapéutico) y rezar por la salud de los demás (orador
intermediario). Como grupo, se trata de las prácticas de
MCA más polémicas porque estos campos de energía no
pueden medirse, siendo difícil aplicar la metodología
de investigación científica tradicional.
Además, se pueden incluir varias modalidades de
esta categoría en otras de la MCA, como los sistemas
de medicina tradicional. Esto puede añadir confusión
a las clases de MCA y, en consecuencia, a los usuarios.
Esta situación refleja también que muchas de las clases
de MCA no pueden investigarse aisladamente sino, más
bien, dentro de un contexto más amplio.
El tacto terapéutico o curativo y la técnica Reiki se basan en el movimiento de las manos del terapeuta sobre el
cuerpo del paciente para equilibrar los campos de energía
(NCCAM, 2004a). El Reiki es una forma de curación a
través de la manipulación de ki (término japonés de energía vital, similar a la qi china). Existen datos anecdóticos
y pocos estudios que respalden estas modalidades.
Varios campos electromagnéticos que forman parte
de la medicina energética, se han empleado en la medicina tradicional. La resonancia magnética, los marcapasos cardíacos, los estimuladores nerviosos eléctricos
transcutáneos y la radioterapia son algunos ejemplos
de técnicas que utilizan la energía. Otras modalidades
de energía verdadera incluyen la magnetoterapia, que
consiste en el empleo de imanes para aliviar el dolor o
aumentar el grado de energía. Existen informes anecdó-
ticos que respaldan la eficacia de los imanes estáticos,
pero es necesario seguir investigando para apoyar este
tratamiento (NCCAM, 2004a).
La terapia de sonido incluye la musicoterapia. El
fundamento de este tratamiento es que algunas frecuencias de sonido pueden facilitar la curación del cuerpo
(NCCAM, 2004a). La bibliografía que respalda la musicoterapia es contradictoria, dependiendo del tipo de
música y del marco asistencial del paciente (GagnerTjellesen y Yurkovich, 2001; Wong, Lopez-Nahas y
Molassiotis, 2001). Muchas veces, la musicoterapia se
puede combinar con las imágenes guiadas para ayudar
a reducir el dolor y la ansiedad. Esto es un ejemplo
de la superposición entre la modalidad energética, del
cuerpo y la mente.
La luminoterapia se ha empleado para tratar satisfactoriamente el trastorno afectivo estacional, pero otros
usos no tienen respaldo empírico (NCCAM, 2004a). Es
un área que requiere más investigación.
Razones para utilizar la
medicina complementaria
alternativa (MCA)
Las personas mayores emplean la MCA para aliviar el
dolor, aumentar la calidad de vida, mantener la salud y
estar en forma (Astin y cols., 2000; Williamson y cols.
2003). Algunas personas consideran la MCA como un
regreso a una «medicina más agradable y suave» (Barrett
y cols., 2004); sin embargo, la mayoría la utiliza en
combinación con la tradicional y no como fuente principal de tratamiento (Barnes y cols., 2004; Bausell, Lee y
Berman, 2001). La mayoría confía en amigos y familiares para obtener información y elegir, así, la modalidad
(Najam, Reinsch, Hoehler y Tobis, 2003). En general,
las personas mayores eligen la MCA debido al sistema
de creencias que fundamenta la modalidad pero no porque estén insatisfechos con los cuidados tradicionales
(Smith, 2004). Sin embargo, el profesional enfermero no
puede subestimar el hecho de que las personas mayores
pueden utilizar la MCA al tener dificultad para acceder
a la asistencia médica tradicional o a los medicamentos
(Pagan y Paulty, 2005) (recuadro 18-1).
Intervenciones de enfermería
A medida que la MCA es utilizada ampliamente por
las personas mayores, así como por la población en ge-
Intervenciones de enfermería
547
Recuadro 18-1 Lista de recursos
General
Instituto de la comisión de medicina: fomento de la salud y prevención de enfermedades (2005). Use of complementary
and alternative medicine (CAM) by the American Public. Washington, DC: Autor.
Centro nacional de medicina complementaria y alternativa (NCCAM, del inglés National Center for Complementary and
Alternative Medicine): http://nccam.nih.gov
Centro Rosenthal de la Facultad de medicina de Columbia: http://www.rosenthal.hs.columbia.edu/Databases.html
Universidad de Pittsburg-The Alternative Medicine Homepage: www.pitt.edu/~cbw/altm.html
Dieta y fitoterapia
Fundación de medicina alternativa: www.amfoundation.org
Blumenthal, M. (ed) (1998). The complete German commission E monographs: Therapeutic guide to herbal medicines. Austin,
TX: American Botanical Council.
Fundación de investigación de fitoterapia: www.herbs.org
Agencia de complementos dietéticos de National Institutes of Health: https://ods.od.nih.gov
Terapia con animales
Sociedad Delta: www.deltasociety.org
Fundación Therapet de terapia asistida con animales: www.therapet.com
Tacto terapéutico
www.healingtouch.net
www.therapeutic-touch.org
neral, el profesional enfermero tiene la responsabilidad
de conocer las modalidades que los pacientes puedan
utilizar. La Organización mundial de la salud (OMS)
estima que el 80 % de la población mundial utiliza alguna forma de MCA (Bielory 2002; Milden y Stokols,
2004), de manera que el conocimiento de la MCA puede
considerarse parte de los cuidados competentes (Cuellar,
Cahill, Ford y Aycock, 2003). Al realizar valoraciones,
estos profesionales deben preguntar a sus pacientes si
utilizan la MCA, la modalidad específica, la fuente de
tratamiento y si conocen los efectos secundarios (King,
Pettigrew y Reed, 2000). Estas preguntas deben plantearse sin prejuicios, y de manera que cubran toda la
variedad de modalidades. Quizás el paciente no sea
consciente de que está tomando productos de fitoterapia, pero sí que se trata de productos naturales. Esto es
especialmente importante en pacientes que están bajo
tratamiento anticoagulante, para controlar la presión
arterial, la depresión, la ansiedad y el insomnio. Puede
que los mayores no incluyan las vitaminas o los minerales dentro del grupo de medicamentos, porque se
consideran como complementos dietéticos; sin embargo,
si se toman junto con algunos medicamentos prescritos
o en grandes dosis, las vitaminas pueden interferir con
la acción de algunos medicamentos y producir efectos
secundarios. Una buena habilidad de comunicación es
clave para realizar una valoración completa del uso de
la MCA. El cuidado integral, una combinación de alopatía y MCA, puede ser el mejor modelo de asistencia
para una persona mayor. Muchas profesiones de atención
sanitaria incluyen asignaturas de MCA en su programa de estudios. El profesional enfermero debe ser un
miembro informado del equipo de cuidados integrales
sanitarios para poder prestar una atención completa e
integral (Killinger, Morley, Kettner y Kauric, 2001)
(recuadro 18-2).
548 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
Recuadro 18-2 Lectruras recomendadas
Adams, L. L., Gatchel, R. J., & Gentry, C. (2001). Complementary and alternative medicine: Applications and
implications for cognitive functioning in elderly populations. Alternative Therapies in Health and Medicine, 7(2),
52–61.
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Alternative and Complementary Medicine, 9, 417–427.
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Part I. What have reviews of the efficacy and safety of acupuncture told us so far? The Journal of Alternative and
Complementary Medicine, 10, 468–480.
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Society, 49, 188–199.
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138, 393–399.
Raub, J. A. (2002). Psychophysiologic effects of hatha yoga on musculoskeletal and cardiopulmonary function: A
literature review. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 8, 797–812.
Steyer, T. E. (2001). Complementary and alternative medicine: A primer. Family Practice Management, 8(3), 37–42,
61–62.
Recuadro 18-3 Investigación relevante
Objetivo: Este pequeño estudio piloto ha investigado los efectos de la intervención con imágenes guiadas en pacientes
de 55 o más años. Todos los pacientes eran varones y tenían cita para someterse a una artroplastia de rodilla, o de
cadera, en el hospital de excombatientes.
Métodos: Se utilizó un diseño experimental de mediciones repetidas, en dos grupos, para determinar los efectos de
las imágenes guiadas en la puntuación del dolor y la ansiedad, el uso de analgésicos y la duración del período de
ingreso. El grupo control recibió la asistencia normal preoperatoria y postoperatoria, que incluía música relajante.
Además de los cuidados habituales, el grupo de intervención escuchó una cinta sobre imágenes guiadas, elaborada
por Belleruth Naparstek. Los datos se obtuvieron a través de los informes de los pacientes, sus diarios, sus historias
clínicas, la puntuación VAS del dolor, el «Perfil de los estados de ánimo» para determinar la ansiedad y SF-12 para
cuantificar el funcionamiento físico. Un investigador elaboró un cuestionario para determinar la satisfacción con las
cintas con imágenes guiadas.
Resultados: El grupo de intervención manifestó mayor alivio del dolor, disminución de la ansiedad y del período de
estancia hospitalaria. Este grupo empleó también menos analgésicos. Debido al pequeño tamaño de la muestra, se
empleó sólo una estadística descriptiva para analizar los datos.
Conclusiones: Aunque este grupo era pequeño, en pacientes ortopédicos de edad avanzada, los resultados respaldaron
el uso de imágenes guiadas como intervención complementaria eficaz para el tratamiento del dolor. Es necesario
realizar otros estudios para confirmar estos resultados.
Fuente: Antall, G. F. Y Kresevic, D. (2004). The use of guided imagery to manage pain in an elderly orthopaedic
population. Orthopaedic Nursing, 23, 335-340.
Glosario
549
Reflexiones personales
1. Piense en los tratamientos de MCA que ha utilizado personalmente. Si no ha empleado ninguno, piense en uno
que le gustaría intentar. ¿Por qué utilizó la MCA o desearía utilizarla? Piense en pacientes que haya tratado
y que hayan empleado la MCA. ¿Cómo reaccionó ante esta información? ¿Ha cambiado de opinión sobre la
MCA después de leer este capítulo? ¿Utilizaron los pacientes la MCA por los mismos motivos que usted?
2. Hojee el periódico local durante una semana. ¿Qué referencias a la MCA ha encontrado? ¿Cuántas se referían
a las personas mayores? ¿Le sorprendieron los resultados?
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Consulte el centro nacional de medicina complementaria y alternativa (http://nccam.nih.gov) y analice uno
de los tratamientos indicados. Discuta con un compañero de clase la información obtenida. ¿Es comprensible?
¿Podría una persona mayor sin conocimientos médicos comprender las ventajas e inconvenientes del tratamiento? ¿Están las contraindicaciones expuestas con claridad? ¿Qué información añadiría? ¿Qué información
eliminaría?
2. Entreviste a varias personas mayores sobre los complementos alimentarios, vitaminas o productos de fitoterapia
que emplean. Durante el transcurso de la conversación, pregúnteles si informan a su facultativo sobre estas
prácticas y por qué. Debata sus resultados con un grupo de estudiantes de enfermería. Como grupo, identifiquen
las intervenciones adecuadas de enfermería para estas personas entrevistadas.
3. En grupo, revise artículos de investigación que analicen la eficacia de una modalidad de MCA y de informes
de investigación sobre ensayos clínicos de las medicinas alopáticas. Compare las críticas de cada informe.
Glosario
Ayurveda: Sistema de medicina tradicional de la India.
Biorregulación: Uso de la autorregulación a partir de una
máquina para controlar funciones específicas corporales con
la mente; finalmente, se elimina la autorregulación de la
máquina.
Campo supuesto de energía: Energía vital que no puede
medirse.
Dosha: Energía en el sistema médico ayurvédico.
Homeopatía: Sistema médico que sigue la ley natural de «lo
semejante se cura con lo semejante».
Imágenes guiadas: Uso de imágenes para provocar respuestas
corporales.
Medicina tradicional china: Sistema de medicina que equilibra
las fuerzas opuestas del yin y del yang.
Meditación: proceso consciente para producir una respuesta de
relajación.
Qi (chi): Energía vital en la medicina tradicional china.
Quiropráctica: Manipulación del sistema óseo por parte de
profesionales, para recuperar el equilibrio corporal.
Tratamiento asistido con animales domésticos: Programa
que emplea animales para ayudar a los pacientes a lograr,
mantener o recuperar la salud física o emocional a través de
programas de visitas o de integración formal.
Tratamiento biológico: Uso de sustancias naturales con
propiedades curativas.
Yang: La mitad del principio de los opuestos. En la medicina
tradicional china representa la fuerza brillante, activa,
estimulante, caliente y masculina.
Yin: La mitad del principio de los opuestos. En la medicina
tradicional china representa la fuerza fría, oscura, débil y
femenina.
550 Capítulo 18: Sistemas alternativos de salud
Bibliografía
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Sección
11
Planificador/Gestor/
Coordinador de asistencia
(Competencias 27-29)
Capítulo 19
Fomento de la calidad
de vida
Capítulo 20
Formación de los mayores
y de sus familiares
Capítulo 19
Fomento
de la calidad
de vida
Sonya R. Hardin, PhD,
RN, CCRN
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Definir la calidad de vida de las personas mayores.
2. Describir un modelo teórico para favorecer la calidad de vida.
3. Explicar la clase de envejecimiento activo propuesto por la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
4. Identificar los elementos de cada determinante del modelo de envejecimiento activo.
5. Utilizar las estrategias seleccionadas para fomentar un envejecimiento activo.
TÉRMINOS CLAVE
r "VUPOPNÎB
r $BMJEBEEFWJEB
r &OWFKFDJNJFOUPBDUJWP
r *OEFQFOEFODJB
La calidad de vida es un concepto que tiene muchas
definiciones; pero actualmente no existe consenso
sobre su significado. Teniendo en cuenta su carácter
multidisciplinario, se ha definido como un grado de
satisfacción o insatisfacción con la vida (Abrams, 1973;
Campbell, Converse y Rogers, 1976), una sensación
personal de bienestar (Dalkey y Rourke, 1973; Hanestad, 1990) y con ámbitos tales como el estado de
salud, confort, respuesta emocional, situación económica, espiritualidad y apoyo social (Gough, Furnival,
Schilder y Grove, 1983; Patterson, 1975). Las personas mayores hablan de calidad de vida en función
de las relaciones familiares, los contactos sociales y
las actividades, la salud general y el estado funcional
(Farquhar, 1995a).
La calidad de vida es «la percepción del individuo
de su situación en la vida, en el contexto de la cultura
y sistema de valores en que vive, en relación con sus
objetivos, expectativas, normas y preocupaciones. Es
un concepto de amplio espectro que incorpora la salud
física del individuo, su estado psicológico, grado de
independencia, relaciones sociales, creencias religiosas
y conexión con las características destacadas ambientales» (OMS, 1994, pág. 90). A medida que las personas
envejecen, su calidad de vida depende de su capacidad
para conservar la autonomía e independencia.
555
556 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
Modelo de calidad de vida
Grant, Ferrell, Schmidt, Fonbuena, Niland y Forman
(1992) han propuesto un modelo para comprender los
elementos de la calidad de vida. El modelo de Ferrel y
Grant de calidad de vida (fig. 19-1) ha sido elaborado
con una metodología cualitativa. Mediante un análisis
factorial de los datos de los pacientes se agruparon los
elementos afines en cuatro campos de calidad de vida:
salud y funcionamiento, psicológico y espiritual, social
y económico y familiar. Estudios transculturales con
afroamericanos y estadounidenses de origen mexicano
han demostrado que los elementos de este modelo reflejan adecuadamente la calidad de vida de estas poblaciones.
El modelo de Ferrel y Grant identifica cuatro conceptos de calidad de vida: bienestar físico, bienestar
psicológico, bienestar social y bienestar espiritual. La
tabla 19-1 muestra los conceptos principales de este
modelo.
Los investigadores de los servicios de atención sanitaria identifican, normalmente, la calidad de vida
como dimensiones de salud (física y psicológica) y del
estado funcional (Farquhar, 1995b). Gran parte del
marco conceptual para determinar la calidad de vida
procede de la definición de salud dada por la OMS
que la define como un estado de bienestar total físico,
mental y social (1958). Estos tres elementos forman
parte de la calidad de vida. Por ello, ¿existe alguna
diferencia entre salud y calidad de vida? La OMS ha
integrado la salud y la calidad de vida en un programa
denominado envejecimiento activo. Este programa
está diseñado para ayudar a las personas a mantener su
independencia y actividad durante este período vital. El
envejecimiento activo estimula a las personas mayores
a seguir trabajando según sus capacidades y retrasar la
manifestación de discapacidades y enfermedades crónicas. La OMS fomenta el envejecimiento activo como
un proceso de optimización de las oportunidades para
disfrutar de salud, participar en las actividades sociales, y tener una vida segura, para mejorar la calidad de
vida mientras se envejece (OMS, 2002, pág. 12). La
conservación de la calidad de vida es el objetivo central del envejecimiento activo. Este capítulo describirá
cada factor determinante del programa de la OMS de
envejecimiento activo.
Envejecimiento activo
El término envejecimiento activo fue adoptado por la OMS
a finales de la década de 1990 para permitir la inclusión
de otros factores asociados a un envejecimiento saludable. Esta estrategia se basa en los derechos humanos
de las personas mayores y en los principios de Naciones Unidas de independencia, participación, dignidad,
cuidado y autosatisfacción. A medida que el individuo
envejece, este tipo de estrategia requiere un cambio
Figura 19-1 Calidad de modelo de vida
Bienestar
y síntomas físicos
Calidad de vida
Bienestar
psicológico
Bienestar social
Bienestar espiritual
Fuente: Ferrans, C. E. (1996). Development of a conceptual model of quality of life. Scholarly Inquiry for Nursing Practice: An International
Journal, 10(3), 293-304. Springer Publishing Company, Inc., New York 10012. Con autorización.
Envejecimiento activo
Tabla 19-1
557
Bienestar físico, psicológico, social y espiritual
Bienestar físico
Bienestar psicológico
Bienestar social
Bienestar espiritual
Capacidad funcional,
fuerza y fatiga, sueño y
reposo, náuseas, apetito,
estreñimiento
Ansiedad, depresión,
diversión y ocio, dolor,
molestia, felicidad, temor,
conocimiento y atención
Sobreesfuerzo del
cuidador, roles y
relaciones, afecto y función
sexual, aspecto
Sufrimiento, significado
del dolor, religiosidad,
trascendencia
de pensamiento en cuanto al tratamiento, del «basado
en las necesidades» al «basado en los derechos». Esto
respalda el derecho de un individuo a recibir intervenciones para mejorar su autonomía, independencia y
actividad.
Un envejecimiento activo que incluya estrategias
que favorezcan su calidad de vida puede disminuir las
discapacidades asociadas a las enfermedades crónicas;
aumenta la participación de los mayores en los aspectos sociales, culturales, económicos y políticos de la
sociedad; y disminuye el coste del tratamiento médico.
Estas intervenciones admiten la necesidad de estimular
a las personas a planificar, a prepararse para el período
de envejecimiento y a elegir estilos de vida saludables.
Un envejecimiento activo puede mejorar la calidad de
vida personal en los años venideros.
La OMS ha identificado determinantes de la salud
que afectan al envejecimiento y a la calidad de vida de las
personas, las sociedades y los países. Un envejecimiento
activo está influido por el género y la cultura, además de
los siguientes factores: conductual, medio social y físico;
personal, económico y sistemas de servicios sociales.
Los determinantes conductuales incluyen la actividad
física, la alimentación, el tabaquismo, el alcohol y el
cumplimiento del tratamiento. Los relacionados con
las características personales comprenden los factores
genéticos y psicológicos. Los asociados al medio físico incluyen el vecindario y una vivienda segura. Los
determinantes sociales comprenden el apoyo social, la
educación y el grado de alfabetización, violencia y malos
tratos. Los factores económicos se refieren a los ingresos
y a la protección social. Los asociados a los servicios
Recuadro 19-1 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo de este estudio es describir la relación entre la calidad de vida de personas mayores que viven en
sus hogares y en residencias.
Métodos: En este estudio participaron 152 residentes de centros de cuidados prolongados para ancianos y 160
personas que vivían en sus hogares. La valoración incluía variables demográficas y sociales, estado de salud, estado
nutricional y función física y cognitiva. La actividad física se valoró mediante dos cuestionarios: Seven Day Recall PA
questionnaire y Standford Usual Activity Questionnaire. La calidad de vida se valoró con el cuestionario Euroqol 5D.
Resultados: La depresión fue el indicador más importante de la calidad de vida en ambos contextos sociales. Los
síntomas referidos al sistema osteomuscular por los sujetos que vivían fuera de las residencias, y las manifestaciones
de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares en los residentes de centros para ancianos, fueron los procesos
patológicos concomitantes más importantes. La participación habitual en una actividad física, evitar la obesidad y
mantener un nivel suficiente de función física y cognitiva fueron los factores que contribuyeron más a una calidad
general de vida en los que vivían en sus hogares, en comparación con las personas mayores y más débiles residentes
en centros para ancianos.
Conclusiones: La contribución relativa de las comorbilidades funcionales y médicas, así como las conductas que
favorezcan la salud, la calidad de vida de las personas mayores, puede ser diferente según vivan en residencias para
ancianos o en sus hogares. Los trastornos en sendas funciones física y cognitiva, el sobrepeso o la obesidad y la falta
de ejercicio habitual son los indicadores principales de disminución de la calidad de vida en personas que viven
en sus hogares. En el caso de los individuos que residen en centros para ancianos, la función de las enfermedades
concomitantes es el factor dominante en su calidad de vida.
Fuente: Borowiak, E. y Kostka, T. (2004). Predictors of quality of life in older people living at home and in
institutions. Aging Clinical and Experimental Research, 16(3), 212-220.
558 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
sociales incluyen el fomento de la salud y la prevención
de las enfermedades.
El género y la cultura influyen en todos los parámetros de un envejecimiento saludable. En muchos países,
las mujeres tienen una posición social inferior y un menor acceso a los alimentos, la educación y a cuidados
sanitarios; sin embargo, los varones suelen fumar, beber
alcohol, consumir drogas y realizar un trabajo extenuante. Los valores y las tradiciones determinan la opinión de
una sociedad concreta sobre el envejecimiento. Algunas
sociedades creen que la vejez es un período natural de
declive sin expectativas de una calidad de vida alta y,
por ello, es menos probable que presten servicios de
prevención, detección precoz e intervenciones individualizadas a las personas mayores cuando los síntomas
se atribuyen al proceso de envejecimiento, que se plantea como un proceso vital, en que se espera y acepta el
deterioro final. Las conductas saludables están influidas
también por la cultura y los valores. El aumento de la
calidad de vida individual debe respetar la variabilidad
étnica, aunque educando al individuo para que supere
las creencias en la medicina popular y los prejuicios
contra la biomedicina oficial.
Determinantes conductuales
Los determinantes conductuales se refieren a conductas
que fomentan los estilos de vida saludables, que son
tan importantes para las personas mayores como para
las jóvenes. El envejecimiento no debe disuadir a un
individuo de mejorar su calidad de vida a través de la
participación en actividades físicas, de comer sano, recibir apoyos sociales y cumplir la medicación, así como
evitar fumar y limitar el consumo de alcohol.
Actividad física
Según fuentes bibliográficas, la actividad física, incluso
si se inicia tardíamente, contribuye a un mayor funcionamiento físico y cognitivo, de la salud general y a
un compromiso con la vida (Aranceta, Perez-Rodrigo,
Gondra y Orduna, 2001; Fillit y cols., 2002; Houde y
Melillo, 2002; Mattson, Chan y Duan, 2002; Oguma,
Sesso, Paffenbarger y Lee, 2002). Específicamente, la
actividad física contribuye a la fortaleza muscular, la
flexibilidad, el equilibrio, la salud cardiovascular, a un
ánimo positivo y mejora el conocimiento. Se ha comprobado también que evita las caídas y mejora la función
cerebral, incluso después de una lesión cerebral (Aranceta y cols.; Houde y Melillo; Mattson y cols.). Se ha
observado que la actividad física, así como los ejercicios
de resistencia, estimulan el funcionamiento muscular en
las personas mayores al fortalecer los músculos, mejorar
la flexibilidad y la fuerza al evitar la pérdida muscular
(Schulte y Yaraheski, 2001; Thompson, 2002). La participación en una actividad física de moderada a intensa
está asociada a la longevidad y el bienestar (Aranceta
y cols.; Mattson y cols.; Oguma y cols.). Las personas
mayores que adoptan un estilo de vida activo mejoran
su bienestar físico y las actividades sociales (Aranceta y
cols.). Por el contrario, la inactividad física está asociada
a la atrofia muscular, la reducción de la resistencia y de la
fuerza muscular, al aumento de caídas y de la mortalidad
(Oguma y cols.; Thompson). La inactividad física causa
un deterioro de la función física y de las oportunidades recreativas y sociales. La dependencia de los demás
para realizar las tareas de la vida diaria es un resultado
crítico de la disminución de la actividad y es indicativo
de la pérdida de la independencia y el ingreso en una
residencia para ancianos (Oguma y cols., 2002; Schulte
y Yarasheski; Thompson; Wilkins, 2001). La actividad
física es esencial para disfrutar de un funcionamiento
óptimo físico, cognitivo y emocional. En consecuencia,
la actividad física debería ser el factor fundamental para
fomentar un envejecimiento óptimo.
Beneficios del ejercicio físico. Está demostrado que
la práctica habitual del ejercicio físico compensa los
efectos negativos del envejecimiento. De hecho, los beneficios notables en la salud que se atribuyen a la práctica habitual de ejercicio, como en la presión arterial,
la colesterolemia, artrosis, artritis, diabetes mellitus y
funcionamiento cognitivo, pueden lograrse incluso en
personas que comienzan programas de actividad física
tardíamente en su vida. Sin embargo, a pesar de estos datos sorprendentes, aproximadamente el 70 % de
los estadounidenses de edad avanzada no desarrollan
actividad física (King, 2001). Un estado hipocinético
tiene no sólo efectos negativos en el estado de la salud de las personas mayores, sino también influye en
el coste de la asistencia médica, pues cada vez hay más
estadounidenses octogenarios. Los profesionales de la
atención sanitaria deberían recomendar activamente a
las personas mayores que mantengan o comiencen un
programa de ejercicios físicos. Estas recomendaciones
pueden ayudar a disminuir las situaciones comórbidas
asociadas al proceso de envejecimiento, aumentar la independencia funcional y atenuar el aumento progresivo
del coste sanitario asociado al tratamiento de la población de edad avanzada, que se encuentra en continuo
aumento (Dejong y Franklin, 2004).
Muchos estudios han analizado los beneficios del
ejercicio en ancianos que viven en residencias, donde
se pueden valorar fácilmente los efectos de las interven-
Envejecimiento activo
ciones en grupo (Fisher, Pendergast y Calkins, 1991;
McMurdo y Rennie, 1993; Sauvage y cols., 1992; Schnelle, MacRae, Ouslander, Simmons y Nitta, 1995).
Estas personas, las ingresadas en residencias, a menudo
presentan distintos grados de deterioro cognitivo, de
manera que pueden resultar problemáticas tanto al intentar motivarles para practicar ejercicio físico como al
crear oportunidades para reforzar el grupo y la participación. Las variables investigadas en que las intervenciones con ejercicios tuvieron efectos positivos incluyen
las relacionadas directamente con el propio ejercicio
–cambios en la movilidad y el vigor. Hay beneficios
más indirectos pero, quizás, más importantes desde el
punto de vista funcional y que también derivan del
ejercicio, como una mejoría del sueño, del ánimo y del
bienestar general de los participantes (King, Rejeski y
Buchner, 1998). Las personas mayores pueden desanimarse fácilmente al creer que para que el ejercicio sea
beneficioso tienen que caminar deprisa, levantar pesas en
un gimnasio o hacer ejercicio cada día. Muchos programas de ejercicios físicos para mayores que han ampliado
la independencia y mejorado las actividades de la vida
diaria incluyen simplemente, por ejemplo, levantar latas
de legumbres de diversos pesos, elevar las piernas sentado, o caminar por el pasillo varias veces, dos veces al
día. Cada individuo debe fijar objetivos pequeños para
garantizar el éxito. Se ha comprobado que escribir un
diario es eficaz para aumentar la actividad. Cualquier
movimiento es mejor que ninguno, de manera que hay
que recomendar cada pequeña actividad (van der Bij,
Laurant y Wensing, 2002).
Las intervenciones físicas no son siempre eficaces
porque las personas mayores no cumplen el programa
de ejercicios durante mucho tiempo. En el caso de estas
personas, las intervenciones deben planificarse según las
preferencias individuales y debe ser posible realizarlas en
el hogar. Las estrategias intensas y conductuales fomentarán el cumplimiento (van der Bij y cols., 2002).
Hay que informar a las personas que vivan en su
hogar que revisen las condiciones de seguridad en toda
la casa. La colocación de una barra en el pasillo puede garantizar seguridad a las personas con problemas
de salud, como mareos o con situaciones clínicas que
les obliguen a permanecer en casa. Otros individuos
pueden beneficiarse de ver un programa de televisión
sobre ejercicio físico. Un colega afirmó que después de
atender a un grupo de afroamericanos residentes en una
urbanización, haciéndoles escuchar discos de Motown y
bailar alrededor de 20 minutos, fueron capaces de mejorar su capacidad de caminar alrededor del edificio. Los
profesionales sanitarios harán bien en utilizar palabras
559
neutras como «movimiento» o «actividad», en lugar
de «ejercicio» que provoca expectativas individuales
extremas en algunas personas.
Un estudio importante sobre intervenciones realizadas en un grupo supervisado, realizó durante el día
ejercicios de brazos y piernas como medio de mejorar
el sueño de los internados en residencias para ancianos.
Los investigadores comprobaron que la calidad y la cantidad del sueño de los participantes mejoraron casi un
40 % durante las observaciones nocturnas posteriores
(Alessi, Yoon, Schnelle, Al-Samarrai y Cruise, 1993).
Otro estudio realizado a un grupo seleccionado de individuos pertenecientes a una residencia de ancianos
(de una media de edad de 87 años), analizó el efecto
de practicar el levantamiento de pesos en la resistencia y la subida de escaleras (Fiatarone y cols., 1994).
Los participantes, que recibieron una intervención de
socialización, mostraron una mayor movilidad general
en comparación con el grupo control. Este estudio proporciona la mejor prueba de que el ejercicio físico puede
producir mejorías a corto plazo, muy relevantes, incluso
en los ancianos. En otro grupo de pacientes residentes
en estos centros, con dificultad para subir escaleras, se
aplicó un programa estructurado de fortalecimiento con
ejercicios de resistencia en las extremidades superiores,
que demostró una mejoría notable en la actividad espontánea (Evans, 1999).
Se pueden organizar las intervenciones para fomentar la actividad física en las personas mayores, según la
aceptación que tengan, utilizando estrategias individuales e interpersonales a través de acciones ambientales
y sociales (King, 1991). Entre las intervenciones que
facilitan la actividad física en los mayores, se incluyen
la fijación de objetivos, el autocontrol, el refuerzo positivo, el apoyo, el control de los estímulos y la formación
para prevenir recaídas (Young y King, 1995). Tanto el
diálogo interno positivo como la definición de objetivos
producen un mayor seguimiento de la actividad física (Atkins, Kaplan, Timms, Reinsh y Lofback, 1984).
También son útiles la supervisión telefónica y los programas de actividad física en el hogar (King, Haskell,
Taylor, Kraemer y DeBunk, 1991).
Nutrición
Existen pruebas bibliográficas de que una alimentación adecuada es un factor importante y modificador
del estilo de vida que puede retrasar o evitar las enfermedades crónicas en épocas posteriores de la vida y,
más importante, puede aumentar el número de años
que el individuo disfrute de salud, productividad y un
funcionamiento alto. En caso de las personas inacti-
560 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
vas, una buena alimentación aumenta la integridad de
la piel y evita las lesiones cutáneas (Shikany y White,
2000). Sin embargo, las personas mayores pueden estar
en riesgo de alimentarse insuficientemente, debido a
los cambios fisiológicos asociados al deterioro de las
funciones orgánicas, que pueden afectar a la digestión, el
metabolismo y la absorción de nutrientes (Lueckenotte,
2000). Además, la ingestión de alimentos puede estar
afectada por la manifestación de hábitos alimentarios
inadecuados en este grupo de población, asociados a
dificultades en la masticación o la deglución, así como
por una disminución del interés por la comida, debido
a una pérdida sensorial (p. ej., del gusto y el olfato)
(Swartzberg, Margen y Editors, 2001). La dieta de las
personas mayores físicamente activas tiene un contenido
relativamente superior en productos lácteos y frutas, en
relación con la dieta de personas mayores con hábitos
sedentarios (Aranceta y cols., 2001). Una nutrición adecuada, con énfasis en el consumo de frutas y verduras,
tiene beneficios saludables a largo plazo y contribuye
al bienestar físico, cognitivo y general (Lange-Collette,
2002; Pullen y Walker, 2002). Sin embargo, el coste
asociado al consumo de alimentos más saludables es un
tema económico importante en un sector de población
con ingresos limitados.
Las pruebas científicas indican que una nutrición
adecuada tiene grandes beneficios; sin embargo, los
investigadores han comprobado que muchas personas
mayores presentan carencias en algunas vitaminas y minerales, como las vitaminas B6, B12, D, K, ácido fólico y
las vitaminas antioxidantes A, C, E y beta caroteno; así
como de los minerales selenio, calcio y hierro, que son
esenciales para el bienestar general (Fillit y cols., 2002).
La alimentación puede afectar a la función cognitiva; específicamente, la desnutrición puede causar un deterioro
cognitivo a largo plazo (Fillit y cols.) Los resultados de
investigación indican también que las personas mayores
con varias carencias vitamínicas, especialmente de B12,
pueden tener riesgo de presentar trastornos cognitivos
(especialmente, demencia) que antes se asociaban al proceso normal del envejecimiento; otros nutrientes, como
los antioxidantes y la vitamina C, pueden ser protectores
contra el deterioro cognitivo (Fillit y cols.; Mattson y
cols., 2002).
Otros factores dietéticos asociados a la salud en este
período vital, particularmente en las mujeres, puede
ser el consumo de una menor cantidad de calorías procedentes de grasas y de un mayor consumo de calorías
procedentes de los hidratos de carbono complejos (Klein
y cols., 2004). En relación con las grasas, la predicción
de la salud, tanto en varones como en mujeres, se ha
efectuado mediante un valor superior de referencia en la
concentración de lipoproteínas de alta densidad y de una
concentración menor de lipoproteínas de baja densidad
en las mujeres. Se ha comprobado que el consumo de
una dieta saludable ayuda a reducir el peso y disminuir
la concentración de colesterol en suero. Se ha asociado a
una disminución de la incidencia de arteriopatías coronarias, diabetes, cáncer de colon y osteoporosis, aunque
en estos casos es preciso realizar intervenciones dietéticas
en épocas anteriores (Lange-Collette, 2002).
Otros resultados indican que una ingestión óptima
de calcio es fundamental para reducir el riesgo de disminución de masa ósea y de osteoporosis, así como para
disminuir la incidencia de fracturas tanto en varones
como en mujeres (Shikany y White, 2002). Una dieta
con un contenido alto en proteína de soja, junto con
una actividad física regular, pueden proteger al individuo frente a la osteoporosis (Lange-Collette, 2002). La
osteoporosis puede impedir una actividad física óptima y, a su vez, la participación en actividades sociales
y recreativas en grupo, negando la obtención de los
beneficios de estos actos. La alimentación se relaciona,
a menudo, con unos ingresos y estilo de vida determinados. Por supuesto, los profesionales sanitarios deben
ser sensibles a la situación económica de los individuos
y de su capacidad para solicitar ayuda pública, así como
de las limitaciones en la selección de alimentos por motivos culturales. Algunas personas pueden beneficiarse
de la prescripción de un complejo vitamínico, porque
su seguro médico o el plan de farmacia pueden cubrir
los gastos. Otras personas pueden desconocer las necesidades básicas, como la cantidad diaria recomendada
de proteínas. Los profesionales sanitarios deben tener en
cuenta el presupuesto del individuo, y comprender que
las frutas y las verduras pueden ser prohibitivas por su
precio. Pida siempre al paciente que elabore una lista de
compra o guarde el recibo, de manera que usted pueda
ayudarle a repasar sus elecciones.
Tabaquismo
En países que informan de la mortalidad asociada al
tabaco, el consumo de cigarrillos se asoció a un número
estimado de 21 millones de muertes desde 1990 a 1999
y más de la mitad afectó a personas de 35 a 69 años (Joint Committee on Smoking and Health, 1995). El informe
de 1999 de la máxima autoridad sanitaria en EE.UU.
clasificaba, según el tipo de enfermedad, las muertes
causadas por el tabaco. Se estima que el consumo de
cigarrillos causa anualmente 115 000 muertes por cardiopatía, 106 000 por cáncer de pulmón, 32 000 por
otro tipo de cáncer, 57 000 por la enfermedad pulmo-
Envejecimiento activo
nar obstructiva crónica y 27 500 por ictus (Department
of Health and Human Services, 1990). Además de estas
cifras notablemente altas, se estima que el coste sanitario directo anual asociado al tabaquismo supera los
50 000 millones de dólares, la décima parte de todo el
presupuesto sanitario anual de los EE.UU. (Herdman,
Hewitt y Laschober, 1993). Actualmente, el 26.4 %
de los varones adultos y el 22 % de las mujeres adultas
de los EE.UU. fuman, representando un total de 47.2
millones de personas (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2004).
En los países desarrollados, el tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la salud humana y
una causa importante de muerte prematura en todo el
mundo (Joint Committee on Smoking and Health, 1995).
Cada año, más del 70 % de todos los fumadores acuden,
al menos, una vez al facultativo por un problema respiratorio (CCD, 2004). Aproximadamente, el 35 % de
los fumadores afirma haber intentado seriamente dejar
el tabaco (Hatziandreu y cols., 1990) y el 80 % afirma
haberlo dejado alguna vez en el pasado (Department of
Health and Human Services, 1989). Según un estudio de
población (Goldstein y cols., 1997) menos del 15 % de
los fumadores que había acudido al facultativo en el
último año había recibido ayuda para dejar de fumar
y sólo el 3 % acudía a revisiones médicas para abordar
este tema.
El primer paso para tratar el tabaco y su dependencia
es identificar a los consumidores. Una identificación eficaz de las personas que fuman abre la puerta no sólo a las
intervenciones satisfactorias, sino también permite a los
profesionales clínicos identificar las adecuadas, teniendo
en cuenta la voluntad del sujeto para dejar de fumar.
Una guía elaborada por un grupo privado de expertos
reunidos por un consorcio de organizaciones federales
y no federales, recomienda la ejecución de un protocolo
de actuación en todos los organismos competentes que
sistemáticamente solicite y documente la situación de
cada paciente respecto al consumo de tabaco en cada
consulta. Esta práctica se puede realizar eficazmente
ampliando el número de constantes vitales para incluir
el consumo de tabaco, o bien colocando una señal al
respecto en todas las historias clínicas. En los marcos
asistenciales en que se ha registrado si el paciente fuma
o no, el porcentaje de facultativos que pregunta a los
pacientes sobre este hábito y que aconseja su interrupción se ha duplicado (Fiore y cols., 1995).
En la guía de 2000 se indica que intervenciones
clínicas tan breves como de 3 minutos pueden aumentar
notablemente el éxito de dejar de fumar. Esta observación respalda la idea de que un mensaje clínico persona-
561
lizado mejora de manera importante la probabilidad de
que un fumador deje de fumar con éxito. En consecuencia, es esencial proporcionar al menos una intervención
breve a todos los fumadores en cada consulta.
Como se dispone de tratamientos eficaces para la
dependencia del tabaco, a cada paciente que fuma se
le debe ofrecer, al menos, uno de los siguientes tratamientos:
1. A los pacientes que tengan voluntad para dejar de
fumar se les debe ofrecer tratamientos identificados
en la guía como eficaces.
2. A los pacientes que no tengan voluntad para dejar
de fumar se les debe ofrecer una breve intervención
con el fin de aumentar su motivación al respecto.
Pacientes con voluntad para dejar de fumar: las
5 A. Las «5 A» fueron diseñadas como una intervención
breve y eficaz para los fumadores que querían dejar
de fumar (tabla 19-2). Es importante que el facultativo pregunte a los pacientes si fuman, les recomiende
de manera clara, firme y personalizada que lo dejen;
que valoren su voluntad de dejar de fumar en algún
momento. Si el paciente acepta intentarlo, ayúdele y
elabore un plan de revisiones para evitar recaídas (recuadro 19-2).
Pacientes que no están preparados para dejar de
fumar: las 5 R. En el caso de pacientes que no deseen
dejar de fumar en el momento de una valoración, o cuando ingresan en un hospital, los profesionales sanitarios
deben ofrecerle una intervención breve diseñada para
motivarles a dejarlo (las «5 R»; tabla 19-3). Los motivos
que tienen estos pacientes para no dejar de fumar son
variados. Muchas personas mayores pueden pensar que
es demasiado tarde en su último período vital. Quizás
no sepan los efectos secundarios que el tabaco ocasiona
a su salud personal. Sin embargo, puede que estos pacientes respondan ante una intervención motivadora que
permite al profesional sanitario educar y tranquilizar al
paciente mediante los siguientes términos: relevancia,
riesgo, recompensa, reconsideración y repetición (Colby
y cols., 1998; Prochaska y Goldstein, 1991).
Farmacoterapias para dejar de fumar. Actualmente, existen numerosas farmacoterapias eficaces para
dejar de fumar. Excepto si existen contraindicaciones,
se deberían emplear en todos los pacientes que intentan
dejar de fumar. El tratamiento de la dependencia del
tabaco, al igual que el de las enfermedades crónicas,
requiere el uso de múltiples modalidades. La farmacoterapia es un elemento esencial de una estrategia multifactorial.
562 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
Tabla 19-2
de fumar
Estrategias breves: ayudar al paciente que quiere dejar
Acción
Estrategias de ejecución
Averiguar – Identificar sistemáticamente en cada consulta a las personas que fuman.
Interrogar al paciente en cada
visita
Amplíe las constantes vitales para incluir el consumo de tabaco o utilice un sistema
alternativo de identificación universal.
Aconsejar – Incitar firmemente a todos los fumadores a que dejen de fumar.
Incitar a cada fumador a
dejar el tabaco en cada
consulta.
El consejo debe ser:
Claro – «Creo que es importante para usted que deje de fumar ahora, y puedo
ayudarle. Reducir el consumo de cigarrillos mientras está enfermo no es
suficiente.»
Firme – «Como médico tengo que comunicarle que dejar de fumar es lo más
importante que puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. El
personal clínico y yo podemos ayudarle.»
Personalizado – Asocie el consumo de tabaco a las enfermedades actuales del
paciente o a su coste social y económico; el grado de motivación o voluntad para
dejar de fumar, las consecuencias del tabaco en los niños y los demás miembros
del hogar, o todo ello.
Analizar – Comprobar la voluntad del fumador para intentar dejar de fumar.
Preguntar al paciente si está
dispuesto a dejar de fumar
en ese momento (p. ej., en
los próximos 30 días).
Valorar la voluntad del paciente para dejar de fumar:
Si el paciente desea intentar dejar de fumar en ese momento, ayúdele.
Si el paciente participará en un tratamiento intensivo, derívele a dicho tratamiento o
a una intervención intensiva.
Si el sujeto afirma claramente su falta de voluntad para intentar dejar de fumar en
ese momento, proporciónele una intervención motivadora.
Si el individuo pertenece a una población especial (p. ej., adolescente, embarazada,
minoría racial o étnica) considere la proporción de información complementaria.
Ayudar – Ayudar al paciente a dejar de fumar.
Ayudar al paciente a elaborar
un plan para dejar de
fumar.
Preparaciones del paciente para dejar de fumar:
Fije una fecha para dejar de fumar; idealmente, debería ser en 2 semanas.
Comunique a la familia, los amigos y colegas su decisión y pídales comprensión y
apoyo.
Prevea los desafíos que tendrá que afrontar durante este intento, particularmente,
durante las primeras semanas críticas, que incluyen los síntomas de abstinencia
de nicotina.
Retire los productos relacionados con el tabaco de su ambiente; antes de dejar de
fumar, evite fumar en lugares donde pasa mucho tiempo (p. ej., el trabajo, el
hogar, el coche).
(continúa)
Envejecimiento activo
563
Tabla 19-2 Estrategias breves: ayudar al paciente que quiere dejar
de fumar (continuación)
Acción
Estrategias de ejecución
Proporcionar asesoramiento
práctico (resolución de
problemas y aprendizaje de
aptitudes).
Abstinencia – La abstinencia total es esencial; «ni siquiera una calada después del
día fijado para dejar de fumar».
Experiencia pasada en dejar de fumar – Revisar los intentos anteriores, como la
identificación de los factores que facilitaron la decisión de dejar de fumar y los
que contribuyeron a la recaída.
Prever los desencadenantes o desafíos en el intento actual – Analizar los
desafíos o desencadenantes y la manera en que el paciente pueda superarlos
satisfactoriamente.
Alcohol – El consumo de alcohol está muy asociado a la recaída; el paciente debería
considerar la idea de limitar o abstenerse de consumir alcohol durante este
proceso.
Otros fumadores en el hogar – La presencia de otros fumadores en el hogar,
particularmente, el cónyuge o la pareja, está asociada a un menor porcentaje
de abstinencia. Los pacientes deben recomendar a sus allegados fumadores que
también dejen de fumar al mismo tiempo. Si los demás siguen fumando deberían
hacerlo fuera de la casa y no en presencia del paciente.
Proporcionar apoyo social
durante el tratamiento.
Proporcionar al paciente un medio clínico de apoyo durante este período: «El
personal de la clínica y yo estamos a su disposición para ayudarle.»
Ayudar al paciente a obtener
apoyo social complementario
al tratamiento.
Ayudar al paciente a adquirir apoyo social mientras dure el proceso para dejar de
fumar en su ambiente fuera del lugar del tratamiento: «Pida a su cónyuge o
pareja, amigos y colegas que le apoyen en su intento por dejar de fumar.»
Recomendar farmacoterapia.
Recomendar el uso de farmacoterapia; explique al paciente que estos medicamentos
aumentan el éxito de la decisión y reducen los síntomas de abstinencia. Los de
primera elección incluyen los siguientes: bupropión de liberación sostenida, y
chicle, aerosol nasal o parche de nicotina.
Proporcionar materiales
complementarios.
Fuentes – Organismos federales, sin ánimo de lucro o departamentos de salud
locales o estatales.
Tipo – Adecuados para el paciente en función de la cultura, raza, formación
académica y edad.
Localización – De fácil accesibilidad en cualquier lugar de trabajo del facultativo.
Acordar – programar las revisiones.
Programar las revisiones, en
persona o por teléfono.
Momento – Las revisiones deberían realizarse poco después de la fecha fijada para
dejar de fumar, preferiblemente, durante la primera semana. Se recomienda una
segunda revisión durante el primer mes; las siguientes citas se programarán como
esté indicado.
Acciones durante las revisiones – Felicite el éxito; si el paciente ha vuelto a
fumar, revise las circunstancias y provoque un nuevo compromiso para lograr
la abstinencia total. Recuerde al paciente que una recaída puede servir como
experiencia de aprendizaje. Identifique los problemas existentes y prevea los
desafíos en el futuro inmediato. Valore el uso y los problemas de la farmacoterapia.
Considere el empleo o la derivación a un tratamiento más intensivo.
Fuente: Fiore, M. C. y cols. (2000). Treating tobacco use and dependence: Clinical practice guideline. Rockville, MD: US. Department
of Health and Human Services, Public Health Service.
564 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
Los cinco preparados que han demostrado empíricamente mayor eficacia para dejar de fumar son el
bupropión de liberación sostenida, el parche de nicotina, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina y el
aerosol nasal de nicotina (tabla 19-4). La combinación
de un parche de nicotina con la autoadministración de
un fármaco sustituto de la nicotina, como un chicle,
inhalador o aerosol nasal, es más eficaz que emplear
una única forma. Hay que recomendar a los pacientes
utilizar tratamientos combinados si son incapaces de
dejar de fumar con un solo método.
Alcohol
El abuso de alcohol y el alcoholismo son dos problemas
poco identificados en la población geriátrica. Un tercio
de las personas mayores alcohólicas ha adquirido este
hábito en una etapa vital tardía; los otros dos tercios
de la población crecerán con las secuelas médicas y psicológicas del alcoholismo de aparición precoz. Se ha
comprobado que el 62 % de las personas de 60 a 94 años
bebe alcohol (Mirand y Welte, 1996). En personas ma-
yores, los efectos del alcohol pueden aumentar debido a
los cambios farmacológicos asociados al envejecimiento.
Las interacciones entre el alcohol y los fármacos, con o
sin receta, pueden ser también más peligrosas en las
personas mayores. Los cambios fisiológicos asociados
al envejecimiento pueden alterar la manifestación de
complicaciones médicas del alcoholismo (Rigler, 2000,
pág. 171). El Instituto nacional sobre abuso de alcohol
considera que una bebida al día es la cantidad máxima
de consumo «moderado» en personas de más de 65 años
(O’Connor y Schottenfeld, 1998).
Los beneficios sanitarios descritos de un consumo
habitual de alcohol de ligero a moderado incluyen una
menor tasa de infarto de miocardio, reducción de los
casos de insuficiencia cardíaca, reducción del riesgo de
ictus isquémico, menor riesgo de demencia, disminución del riesgo de diabetes y reducción del riesgo de
osteoporosis. Se han identificado numerosos cambios
bioquímicos complementarios que explican los efectos beneficiosos del consumo moderado de alcohol. Sin
embargo, un consumo elevado de alcohol puede afectar
Recuadro 19-2 Lista de recursos en Internet para profesionales de atención sanitaria
Los recursos disponibles para dejar de fumar incluyen los siguientes:
r www.smokefree.gov, patrocinado por el Instituto nacional del cáncer, proporciona recursos relacionados con el
tabaco para profesionales sanitarios; incluye direcciones de Internet e informes gubernamentales.
r www.treatobacco.net, patrocinado por la Sociedad para la investigación de la nicotina y el tabaco, y la
Organización Mundial de la Salud en Europa. Proporciona información basada en pruebas sobre el tratamiento de
la dependencia del tabaco.
r www.cdc.gov/tobacco, patrocinado por Centers for Disease Control, proporciona abundante información sobre el
tabaquismo, como informes, datos estadísticos, recursos e informes anteriores del director general de salud pública.
r www.surgeongeneral.gov/tobacco proporciona materiales para dejar de fumar, tanto para los médicos como para los
usuarios.
Entre los recursos sobre ejercicio físico se incluyen:
r 1IZTJDBM"DUJWJUZBOE)FBMUI"SFQPSUPGUIF4VSHFPO(FOFSBM (1996): http://profiles.nlm.nih.gov/NN/B/B/H/B
r -PTFTUBEPVOJEFOTFTEFFEBEBWBO[BEBZMBBDUJWJEBEGÎTJDBCFOFGJDJPTZFTUSBUFHJBThttp://www.ahrq.gov/ppip/
activity.htm
r .FKPSBEFMBGPSUBMF[BGÎTJDBFOMBTQFSTPOBTNBZPSFThttp://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/growing_
stronger/
Los recursos sobre nutrición comprenden:
r &M$FOUSPEFQPMÎUJDBZGPNFOUPEFMBBMJNFOUBDJÓO
PSHBOJ[BDJÓOEFM%FQBSUBNFOUPEF"HSJDVMUVSBEF&&66
http://www.mypyramid.gov
r %JSFDDJÓORVFFOMB[BDPOPUSBTTPCSFMBBMJNFOUBDJÓOTBMVEBCMFhttp://www.healthyeating.net/he_1.htm
r /VUSJDJÓOEFMBTQFSTPOBTNBZPSFThttp://www.nal.usda.gov/foodstamp/Topics/elderly_nutrition.html
r 1JSÃNJEFEFMBHVÎBEFMPTBMJNFOUPThttp://www.nal.usda.gov/fnic/etext/000023.html
Los recursos sobre alcohol incluyen los siguientes:
r 3FDPNFOEBDJPOFTNVOEJBMFTQBSBFMDPOTVNPEFBMDPIPMhttp://www.drinkingandyou.com/site/uk/biggy.htm
r (VÎBEFMGBDVMUBUJWPQBSBBZVEBSBQBDJFOUFTDPOQSPCMFNBTEFBMDPIPMhttp://www.niaaa.nih.gov/publications/
physician.htm
Envejecimiento activo
565
Tabla 19-3 Cómo aumentar la motivación para dejar de fumar: las cinco «R»
Motivación
Descripción
Relevancia
Anime al paciente a indicar por qué es personalmente importante dejar de fumar, siendo lo
más específico posible. La información para motivar al paciente tiene mayor influencia si es
relevante para el estado patológico o de riesgo del individuo, situación familiar o social (p. ej.,
si hay niños en la casa), problemas de salud, edad, género y otras características importantes
del paciente (p. ej., una experiencia anterior para dejar el tabaco, barreras personales para dejar
de fumar).
El facultativo debe pedir al paciente que identifique posibles consecuencias negativas de fumar;
puede indicarle y destacar las más relevantes para el paciente. El facultativo debe subrayar que
fumar cigarrillos con poco contenido en nicotina o alquitranes, o el consumo de otras formas
de tabaco (p. ej., tabaco sin humo, puros y pipas) no elimina los riesgos. Algunos ejemplos de
estos riesgos son:
Riesgos agudos – Disnea, exacerbación del asma, peligro para la gestación, impotencia,
esterilidad, aumento del monóxido de carbono en suero
Riesgos a largo plazo – Ataque cardíaco e ictus, cáncer de pulmón y de otro tipo (de laringe,
la cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, vejiga, cuello uterino), enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema), discapacidad a largo plazo y necesidad de
cuidados ampliados
Riesgos ambientales – Aumento del riesgo de cáncer de pulmón y de cardiopatías en los
cónyuges; mayor porcentaje de fumadores entre los hijos de fumadores; aumento del riesgo de
menor peso al nacer, síndrome de muerte infantil súbita, asma, enfermedades en el oído medio,
e infecciones respiratorias en los hijos de fumadores.
El facultativo debe pedir al paciente que identifique los beneficios personales de dejar de fumar.
Puede señalar y destacar los más relevantes para el paciente. Algunos ejemplos son los siguientes:
Mejora de la salud
La comida sabe mejor
Mejora del sentido del olfato
Ahorro de dinero
Sentirse mejor con uno mismo
El hogar, el coche, la ropa y el aliento huelen mejor
Puede dejar de preocuparse por dejar de fumar
Es un buen ejemplo para los hijos
Tendrá hijos más sanos
Dejará de preocuparse de exponer a los demás al humo del tabaco
Se sentirá mejor físicamente
Realizará mejor los ejercicios físicos
Reducirá las arrugas y el envejecimiento de la piel
El facultativo debe pedir al paciente que identifique las barreras o impedimentos para dejar
de fumar y comprobar los elementos del tratamiento (es decir, resolución del problema,
farmacoterapia) que pueden abordar las barreras. Entre las barreras habituales están:
Descripción
Síntomas de abstinencia
Temor a una recaída
Ganancia de peso
Falta de apoyo
Depresión
Placer por fumar
La intervención para motivar al paciente debe repetirse cada vez que acuda a la consulta; hay
que informar a los fumadores que han fracasado en intentos anteriores que la mayoría de las
personas realiza varios intentos antes de lograr dejar de fumar.
Riesgos
Recompensa
Reconsideración
Repetición
Fuente: Fiore, M. C. y cols. (2000). Treating tobacco use and dependence: Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department
of Health and Human Services, Public Health Service.
Farmacoterapia para dejar de fumar
Factor
Bupropión SR
Parche
Chicle
Inhalador
Aerosol nasal
Período de
tratamiento
De 7-12 semanas.
Tomar de 1-2
semanas antes de
dejar de fumar. Se
puede consumir
como mantenimiento
hasta 6 meses.
De 1-3 días: 1
comprimido de 5
mg cada mañana.
Del día 4 al final: 1
comprimido de 15
mg por la mañana y
por la tarde.
De 6-8 semanas
Hasta 12 semanas.
Se puede utilizar
durante más tiempo,
si es necesario.
De 3-6 semanas.
Disminuir
progresivamente en
las últimas.
De 3-6 meses. Se
disminuye la dosis
progresivamente en las
últimas semanas.
Un parche al
día. Disminuir
progresivamente la dosis
si se utiliza: 21 mg
durante 4 semanas; 14
mg durante 2 semanas, o
7 mg durante 2 semanas.
No se disminuye en caso
de usar 15 mg durante 8
semanas. Los fumadores
leves (10 cigarrillos por
día) pueden comenzar con
la dosis inferior.
Fácil de usar. Estabiliza la
dosis de nicotina.
2 mg, y 4 mg en
caso de fumadores
intensos. Masticar
un chicle cada 1-2
h (10-15/día). La
mayoría de las
personas no mastica
suficientes chicles
¡hágalo siempre que
lo necesite!
De 6-16 cartuchos/
día. Hay que respirar
unas 80 veces para
acabar el cartucho.
Se puede utilizar
parte del cartucho
y acabarlo en otro
momento.
Una dosis equivale a un
chorro en cada narina. La
dosis es de 1-2 veces/h,
siempre que sea necesario;
mínimo = 8 dosis/d;
máximo = 40 dosis/d.
El paciente puede
controlar su propia
dosis. Es útil para
evitar las situaciones
previsibles de deseo
imperioso por fumar
(p. ej., después de
las comidas). El
individuo tiene algo
en la boca.
Hay que masticar
correctamente,
«masticar y parar».
Puede pegarse a la
dentadura postiza.
No hay que beber
líquidos ácidos
mientras se mastica
el chicle.
Se puede controlar
la propia dosis.
Es útil para evitar
las situaciones
previsibles de deseo
imperioso por fumar.
El paciente tiene
algo en las manos y
la boca.
Se puede controlar la
propia dosis. Es el método
más rápido para aliviar el
deseo imperioso de fumar.
Puede irritar la boca
y la garganta (mejora
con el uso). No actúa
bien a <400.
Hay que utilizarlo
correctamente (no
inhalar). Puede irritar la
nariz (mejora con el uso).
Puede causar dependencia.
Dosis
Ventajas
Fácil de usar. Reduce
las ganas intensas de
fumar.
Inconvenientes
Puede alterar el
sueño y sequedad de
boca.
Puede irritar la piel y
alterar el sueño. No se
puede ajustar la dosis de
nicotina en respuesta a las
ganas intensas por fumar.
566 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
Tabla 19-4
Sin receta.
Sin receta (sin sabor,
menta o naranja).
SR, liberación sostenida.
Disponibilidad
Fuente: Fiore, M. C. y cols. (2000). Treating tobacco use and dependence: Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public
Health Service.
Sólo con receta.
Precaución con la
dentadura postiza.
Precaución
No debe usarse si el
paciente padece un
trastorno convulsivo,
trastorno de la
conducta alimenticia
o ya está tomando
un inhibidor de
monoaminooxidasa.
Sólo con receta
médica.
No debe utilizarse si el
paciente tiene eccema
incontrolado intenso o
psoriasis.
Sólo con receta.
No debe utilizarse en
caso de presentar una
enfermedad grave reactiva
de las vías respiratorias
(asma).
Envejecimiento activo
567
negativamente a los sistemas orgánicos neurológico, cardíaco, digestivo, hemático, inmunitario, psiquiátrico y
osteomuscular (Rigler, 2000).
Las borracheras son un problema importante incluso
entre bebedores moderados, y se asocia particularmente
a un nivel social y de economía elevados. Las personas
mayores consumen una media de 7 a 8 medicamentos,
muchos de los cuales presentan contraindicaciones con
el consumo de alcohol. Muchos mayores están tomando ansiolíticos, como diazepam y alprazolam, cuyos
efectos pueden potenciarse con el alcohol. También, se
debe recomendar a pacientes con trastornos depresivos
que dejen de consumir alcohol habitualmente, pues en
combinación con otros fármacos tan frecuentes como
acetaminofén puede contribuir al suicidio.
La American Heart Association (AHA) recomienda
que, si se bebe, se haga con moderación, es decir, lo
que se considera una media de una a dos bebidas al día
en los varones y de una al día en las mujeres. También,
previenen a las personas de que no empiecen a beber y
consulten con su médico los beneficios y los riesgos de
consumir alcohol con moderación (AHA, 2002).
La popularidad del tema de los beneficios que el
consumo moderado de alcohol tiene en la salud, publicados tanto en revistas médicas como en la prensa de
divulgación, ha provocado un mayor debate sobre el
tema. Un periodista especialista en vinos muy popular
escribió recientemente una columna periodística sobre
los resultados de estudios médicos que indicaban que
el consumo moderado podía ayudar a evitar los ictus,
la amputación de las extremidades y la demencia. Los
beneficios cardíacos del consumo ligero de alcohol se
demuestran en estos estudios. Este periodista citó el
artículo de Abigail Zuger en New York Times, titulado «El caso de la bebida», que describe las numerosas
pruebas que respaldan que las personas que beben vino
con moderación suelen tener una mejor salud y vivir
más años (Zuger, 2002). Este autor critica a las autoridades políticamente correctas que en el peor de los casos
ocultan los resultados del estudio de Framingham y, en
el mejor de los casos, son demasiado cautos para ir tan
lejos como para recomendar el consumo moderado de
vino. El autor concluye recomendando a los lectores que
analicen el tema con su facultativo (Garr, 2003).
No se debe recomendar a las personas que son actualmente abstemias, y que se sienten cómodas con este
estilo de vida, el comenzar a beber únicamente por los
posibles beneficios sanitarios. Aunque no existen datos
actuales convincentes, el riesgo de manifestar alcoholismo y los efectos perjudiciales que ello conlleva sobre la
salud, supera notablemente las ventajas de un consumo
568 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
de leve a moderado (Cherpitel y cols., 1995; Dawson,
2001). Se pueden considerar las siguientes excepciones
si el paciente: 1) es bien conocido por su facultativo; 2)
no muestra tendencia al abuso de la bebida, y 3) presenta riesgos cardiovasculares que exigen intervención
y no toma fármacos que interaccionen con el alcohol.
En el caso de personas que decidan empezar a consumir
alcohol, estaría indicado una recomendación similar a
una prescripción conservadora, de una cantidad determinada en un momento concreto (p. ej., un vaso de vino
tinto en la cena). Es adecuado, en estos casos, realizar un
control riguroso de un posible aumento del consumo,
de la manifestación de consecuencias sanitarias adversas
o de ambos.
En el caso de personas que tengan un hábito de consumo de alcohol adecuado y que no presenten efectos
adversos por su consumo, no parece que exista una razón
apremiante para recomendarles la abstinencia (Rehm,
Greenfield y Rogers, 2001) aunque está indicado un
control continuo. Después de valorar las posibles contraindicaciones, a las personas que no presenten antecedentes de abuso de alcohol se les puede asesorar respecto
de los beneficios para la salud de un consumo de leve a
moderado (Ellison, 2002). Aunque algunos estudios han
demostrado que no hay diferencias entre los distintos
tipos de bebidas alcohólicas, en cuanto a los efectos
beneficiosos otros han observado que el vino tinto es el
más beneficioso (Grønbaek y cols., 2000).
Las recomendaciones sobre el consumo de alcohol
deben individualizarse según la edad y el género, así
como el estado físico y mental (Drory, 2001). A las
personas que presenten contraindicaciones médicas,
psiquiátricas o farmacológicas, y quienes tengan antecedentes personales o familiares, o ambos, de abuso de
sustancias, se les debe recomendar que no beban alcohol;
sin embargo, una cantidad pequeña puede ser adecuada para personas con hipertensión o diabetes (Meister,
Whelan y Kava, 2000). Es preciso prevenir a todos los
pacientes sobre el efecto de incluso el consumo moderado en las actividades de habilidades motoras, como
la conducción (Drory).
A continuación se exponen cuatro pasos para tratar
el alcoholismo en las personas mayores:
1. Identificar a los individuos que precisen tratamiento.
2. Comprobar la buena disposición del paciente para
hablar del tema.
3. Valorar a las personas que necesiten una desintoxicación.
4. Planificar un tratamiento posdesintoxicación, en
coordinación con otros profesionales.
Al valorar a las personas mayores en cuanto a consumo de alcohol, los profesionales sanitarios deben analizar
el deterioro cognitivo, el incumplimiento de las citas
médicas, los antecedentes psiquiátricos, el insomnio,
si la hipertensión no está bien controlada, caídas frecuentes, problemas digestivos, carencias nutricionales,
manifestación de delirio durante la hospitalización,
el aumento del volumen globular en el hemograma y
problemas familiares. Los cánceres de cabeza, cuello y
esófago se asocian al alcoholismo crónico. Por otro lado,
el cáncer de hígado se relaciona con la cirrosis, como
efecto secundario del alcoholismo crónico.
Se recomienda la hospitalización para seguir un programa de desintoxicación en el caso de personas mayores dependientes del alcohol. Las personas mayores
con varias enfermedades tienen una menor reserva y
presentan mayor riesgo de delirio y de convulsiones
durante el síndrome de abstinencia. El tratamiento
consiste habitualmente en la administración de benzodiazepinas, específicamente, de acción breve, así como
de tiamina y de complementos vitamínicos. Después
de la desintoxicación, estos pacientes deberían recibir
un tratamiento específico para su edad en régimen extrahospitalario, para lograr un seguimiento prolongado
(Rigler, 2000).
Cumplimiento de la farmacoterapia
En las últimas décadas, se han publicado cientos de artículos sobre el incumplimiento farmacológico. Se han
elaborado docenas de métodos y programas para valorar
y resolver los problemas asociados al incumplimiento del tratamiento farmacológico. A pesar del enorme
esfuerzo de los farmacéuticos y de otros profesionales
de la sanidad, el incumplimiento farmacológico sigue
siendo un problema principal de salud pública, particularmente, en las personas de edad avanzada. De hecho,
el Consejo estadounidense sobre información y educación del paciente (NCPIE, del inglés National Council
on Patient Information and Education) ha definido acertadamente el término de incumplimiento como «otro
problema farmacológico de EE.UU.» (1997). El NCPIE
ha comprobado que el incumplimiento puede adquirir
varias formas, como no rellenar la receta; tomar una dosis
incorrecta; tomar la medicación en el momento inadecuado; olvidar alguna dosis o interrumpir el tratamiento
demasiado pronto, debido al coste, a una decisión lógica o por los efectos secundarios desconocidos por el
facultativo. El cumplimiento de la medicación puede
estar influido por el consumo prioritario de productos
de fitoterapia o de libre dispensación, frente al consumo
de fármacos de prescripción facultativa.
Envejecimiento activo
El incumplimiento farmacológico es un problema
importante de salud pública que se ha denominado
«epidemia invisible» (Fincham y Wertheimer, 1985;
Smith, 1996) y se ha observado entre el 13 y el 93 %
de los casos, con una media del 40 % (Bond y Hussar,
1991). Afecta a todos los grupos de edad, y de etnia, pero
es más predominante entre las personas mayores; se ha
estimado que el 55 % de esta población incumple el tratamiento farmacológico (Bruce y cols., 2004). Diversas
características individuales pueden influir también en el
cumplimiento, como la religión del paciente, sus creencias sobre la salud, el sistema de apoyo social y el grupo
étnico. Aunque se han evaluado numerosos parámetros y
variables como indicadores del incumplimiento, muchos
estudios han comprobado que la frecuencia de la dosis
contribuye a este fenómeno.
Los porcentajes de incumplimiento varían según el
estado de la enfermedad. Por ejemplo, se la comprobado
que en el caso de la hipertensión es del 40 %, mientras
que en el de la artritis oscila entre el 55 y el 70 % (Task
Force for Compliance, 1994). El porcentaje de incumplimiento es especialmente alto entre los pacientes con
enfermedades crónicas (Blandford y cols., 1999). Estos
pacientes, que normalmente precisan de un tratamiento
farmacológico prolongado, si no para toda la vida, para
controlar los síntomas y evitar complicaciones, deben
realizar, a menudo, cambios conductuales importantes
para cumplir la farmacoterapia. Estos cambios pueden
ser difíciles de integrar en la vida diaria.
Se pueden emplear métodos directos e indirectos para
valorar el cumplimiento farmacológico, para identificar
a las personas mayores que tienen dificultades para seguir el régimen prescrito. Los profesionales sanitarios
pueden analizar la concentración en sangre o en orina,
569
o ambos, de metabolitos farmacológicos o marcadores.
Los métodos indirectos de valoración del cumplimiento
farmacológico comprenden entrevistas con el paciente,
recuento de comprimidos, el registro de renovación de
recetas, organizadores de la medicación y determinación
de los resultados sanitarios. El método de entrevista
es gratuito y permite al profesional sanitario mostrar
preocupación por el paciente y ofrecerle una respuesta
inmediata. Un inconveniente de este método es que
puede valorar en exceso el cumplimiento y su precisión
depende de las capacidades cognitivas del paciente y la
sinceridad de sus respuestas, así como de su correcta
interpretación por parte del entrevistador. El recuento
de comprimidos ofrece una medida objetiva de la cantidad de fármacos que se consume durante un período de
tiempo; sin embargo, este método requiere tiempo y se
supone que los comprimidos que están fuera del envase
se han tomado. El registro de renovación de recetas proporciona una medida objetiva de la cantidad obtenida
en intervalos determinados, pero supone que el paciente
obtiene la medicación sólo a partir de este documento y
que el individuo realmente toma sus fármacos.
Las estrategias para mejorar el cumplimiento farmacológico deberían basarse en los factores de riesgo específicos y las causas identificadas durante la valoración
del paciente (estudio casuístico 19-1). Los métodos que
facilitan el cumplimiento, como los organizadores de la
medicación, pueden utilizarse solos o en combinación,
pero deben adaptarse a cada paciente. Por ejemplo, una
persona olvidadiza puede beneficiarse de un envase especial o contenedor que recuerde visualmente que se
ha tomado la medicación (por ejemplo, envases de tipo
blister o control informatizado de la medicación). Se
debe avisar a los pacientes que tomen las dosis durante
Estudio casuístico 19-1
El Sr. Jay tiene 72 años y antecedentes de hipertensión. Hoy se ha presentado en la consulta médica
con síntomas de cefalea, cansancio y fatiga. Después
de controlar sus constantes vitales, el profesional
enfermero comprueba que tiene una frecuencia
cardíaca de 98, presión arterial de 189/92 y una
temperatura normal. El paciente informa que toma
medicación para la tensión arterial. El profesional
le pregunta si lo toma todos los días y el paciente le contesta que toma parte cada día. Cuando el
profesional le pregunta cómo lo hace el Sr. Jay le
dice que corta el comprimido en cuatro partes, para
que dure más.
Preguntas:
1. Como profesional enfermero, ¿qué plan de cuidados elaborará para este paciente?
2. ¿Cómo abordará el problema de este paciente
de incumplimiento del tratamiento farmacológico?
3. ¿Qué recursos le ayudarán a proporcionar esta
asistencia?
4. ¿Qué causas subyacentes pueden explicar esta
conducta?
570 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
actividades diarias habituales que no suelen saltarse,
como las comidas o antes de cepillarse los dientes. Los
métodos de recordatorio de renovación de las recetas o
el reparto automático a domicilio pueden ser también
de gran ayuda para los pacientes con problemas de memoria, así como la simplificación de la posología, como
cambiar a una dosis diaria. Se ha comprobado que las
señales o los avisos, como llamadas telefónicas o mantener un diario de la medicación y organizadores, son
útiles para distintos grupos de edad. Es esencial tener
en cuenta la percepción del individuo del ambiente y de
su opinión sobre la accesibilidad del sistema de apoyo
o de ayuda, como un organizador de la medicación. Los
profesionales sanitarios deben planificar con el paciente
el tratamiento, teniendo en cuenta que conocen mejor
sus estrategias de adaptación, así como los métodos de
ayuda que desean utilizar. Se debe recomendar a las
personas que controlen las variables de los «resultados»
y mantengan una pauta diaria en lugar de tomar la medicación en función de los «síntomas percibidos», que
provoca un cumplimiento deficiente del tratamiento.
Una vez que el plan de cumplimiento inicial se pone en
marcha, es importante comprobar si el plan funciona y si es
necesario introducir cambios. En consecuencia, el plan de
atención farmacológica debe incluir estrategias de refuerzo
periódicas para que el éxito sea prolongado. El plan debería
ser reevaluado de vez en cuando para valorar su eficacia y
determinar si satisface las expectativas del paciente.
Estrategias para mejorar el cumplimiento de la
farmacoterapia. Aunque los planes de asistencia médica
deben individualizarse, algunas estrategias que favorecen el cumplimiento suelen ser útiles para la mayoría de
los pacientes. Siempre que sea posible, los profesionales
sanitarios deben esforzarse para:
Fomentar la autoeficacia: Se debe animar a los
pacientes a asumir una función activa en su tratamiento. En general, cuanto mayor sea la confianza del paciente en su capacidad para controlar
un problema, mayor será la probabilidad de que
actúe positivamente para resolverlo. La participación de los pacientes en las decisiones sobre
sus cuidados estimulará la autoeficacia.
Fortalecer a los pacientes para que sean consumidores
informados: Un plan de farmacoterapia que fomente su cumplimiento debe centrase, en primer
lugar, en la formación del paciente y sus familiares o cuidadores, sobre la enfermedad y los fármacos necesarios. Los profesionales de enfermería
deben proporcionar información, tanto escrita
como oral, que aborde las preguntas básicas de:
¿Qué enfermedad tengo? ¿Qué tratamientos se
han prescrito o recomendado y por qué? ¿Qué
efectos adversos pueden producirse?
Evitar estrategias que puedan intimidar al paciente:
Atemorizar al paciente o advertirle dramáticamente sobre las consecuencias de un incumplimiento del tratamiento puede tener consecuencias negativas y provocar que el seguimiento del
plan sea incorrecto. Una estrategia más constructiva es ayudar al paciente a pensar en las distintas
maneras de integrar el plan en su rutina diaria.
Conozca la opinión del paciente sobre el plan de
farmacoterapia y los beneficios percibidos.
Ayudar al paciente a elaborar una lista de objetivos a
corto y a largo plazo: Estos objetivos deben ser realistas, asequibles e individualizados. El profesional sanitario puede establecer también acuerdos
«contractuales» con el paciente para estimular la
manifestación de conductas constructivas, como
hacer más ejercicio físico o comenzar un programa para dejar de fumar.
Planificar un seguimiento habitual: El profesional
debe planificar un programa de revisiones para
contactar con el paciente regularmente breves,
para reforzar el cumplimiento del plan. Por
ejemplo, se pueden fijar citas breves cuando el
paciente requiere nuevas recetas. El plan debe
adaptarse al estilo de vida del individuo y hay
que reevaluarlo de vez en cuando para adaptar
los cambios de vida, como el envejecimiento o
un cambio en el horario laboral o escolar. Si es
posible, el tiempo de asesoramiento sobre el cumplimiento del plan debe separarse del dedicado a
las funciones de dispensar el fármaco.
Implantar un método de recompensa: El ofrecimiento
de cupones para recetas o descuentos para productos específicos, por lograr un objetivo del
plan de tratamiento puede ayudar a aumentar
el cumplimiento, particularmente, en pacientes
con una baja motivación.
Aunque los estadounidenses de edad avanzada (de
65 ó más años) comprenden menos del 15 % de la población, consumen casi el 33 % de todos los fármacos de
prescripción obligada y el 40 % de los productos de libre
dispensación (NCPIE, 2004). Un cumplimiento inade-
Envejecimiento activo
cuado de la farmacoterapia en este grupo de población
causa, a menudo, un aumento del número de consultas
médicas, de asistencia en el departamento de urgencias,
de hospitalización y de enfermedades crónicas no controladas. Se estima que casi el 17 % de las hospitalizaciones
de personas mayores se debe a reacciones farmacológicas
adversas, casi seis veces más que en la población restante
(Nanada, Fanale y Kronholm, 1990).
Diversos factores de riesgo pueden aumentar las posibilidades de incumplimiento del plan en este grupo
de población, que incluyen:
r 1PMJGBSNBDJB: Las personas mayores suelen tomar más
sustancias, tanto prescritas como de libre dispensación. Siempre que sea posible, el régimen farmacológico debe simplificarse. También, los profesionales deben tener en cuenta la influencia que tiene el
modo de administración en el cumplimiento (p. ej.,
comprimido, parche o inhalador).
r %FUFSJPSPGÎTJDP: Las discapacidades asociadas al envejecimiento, como la dificultad para levantarse de la
cama o de una silla, limitan la capacidad del paciente para tomar la medicación. También, el envasado
tradicional del medicamento puede ser un impedimento para algunas personas mayores; por ejemplo,
los individuos con artritis en las manos pueden tener
dificultad para abrir estas cajas. En estos casos, se
pueden considerar opciones como cajas de único uso
o de dosis única, o envases de tipo blister.
r -JNJUBDJPOFT DPHOJUJWBT: La pérdida de memoria y
otros problemas cognitivos pueden interferir con
el cumplimiento del plan al causar que el paciente
no comprenda o recuerde las instrucciones (Mallet,
1992). En estos casos, puede ser necesario que los
profesionales sanitarios proporcionen las instrucciones sobre la farmacoterapia varias veces en distintos
formatos, tanto escrito como oral.
r "DDFTPPEJTQPOJCJMJEBEFDPOÓNJDBMJNJUBEPTBMPTTFSWJcios de asistencia sanitaria: Muchas personas mayores
tienen ingresos fijos. Si el precio de algunos medicamentos no está a su alcance, pueden solicitar ayudas
estatales o federales, o bien descuentos especiales de
las empresas farmacéuticas.
r 1BDJFOUFTDPOBMGBCFUJ[BDJÓOEFGJDJFOUF: Los pacientes que
no saben leer, o lo hacen con dificultad, tienen un
riesgo elevado de incumplir el plan de tratamiento.
Según el informe sobre la alfabetización sanitaria del
571
Departamento de Educación de EE.UU. (Kirsch y
cols., 1993), 40 millones de estadounidenses son analfabetos funcionales y otros 55 millones saben leer y
escribir mínimamente. Este grupo de pacientes tiene
mayor probabilidad de incumplir la farmacoterapia
y las revisiones médicas, o de solicitar tardíamente
asistencia sanitaria durante el curso de su enfermedad (Malveaux y cols., 1996). A estas personas se les
puede enseñar a señalar los envases con cinta adhesiva
de colores o a utilizar un organizador que separe las
dosis en mañana, mediodía, tarde y noche.
Determinantes personales
Genética
Los determinantes asociados a los factores personales se
refieren a las consecuencias biológicas y genéticas del
proceso de envejecimiento. El ritmo de envejecimiento
y el período máximo de vida varían según la especie y, en
consecuencia, deben estar influidos, al menos en parte, por
un control genético (Hekimi y Guarente, 2003; Miller,
2002). Hasta el 25% de la variación en el período vital de
una persona es heredable (Mitchell y cols., 2001); el resto
se debe a la exposición ambiental, accidentes o lesiones y
la suerte. Parece que una vida muy larga, superior a los
90 años, tiene una base genética importante (Perls y cols.,
2002) que explicaría por qué las personas centenarias y
nonagenarias suelen agruparse en familias. En el otro
extremo, los síndromes progeroides de envejecimiento
acelerado y de muerte a una edad temprana tienen causas
genéticas (Martin, Oshima, Gray y Poot, 1999).
Sin embargo, muchos genes asociados al período
vital no son «genes de la longevidad» por sí mismos;
por ejemplo, mutaciones en los genes supresores tumorales, BRCA-1 y BRCA-2, se han asociado al cáncer de
mama o de ovario, incluso de ambos (King, Marks y
Mandell, 2003). Sin embargo, estos genes son raros en
las mujeres de vida larga y se localizan sólo entre el 5
y el 10 % de los casos de cáncer de mama y de ovario.
Por el contrario, los genes que reducen el riesgo de
aterosclerosis pueden ser más frecuentes entre personas
centenarias; puede que se hayan identificado dos de estos
genes. El primero consiste en una mutación en el gen
de la proteína colesterilester transferasa, que provoca
la formación de lipoproteínas de mayor tamaño y de
una incidencia menor de enfermedades cardiovasculares
(Barzilai y cols., 2003). El segundo afecta a variaciones
en el gen de la proteína microsomal transferasa, el paso
que limita la frecuencia de síntesis de lipoproteínas
(Geesaman y cols., 2003). Aunque estos genes pueden
572 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
tener efectos importantes en la longevidad, no parece
que modulen el proceso de envejecimiento.
Por el contrario, los genes de la longevidad deberían
retrasar la aparición o reducir la velocidad del envejecimiento, o de ambos (Pletcher, Khazaeli y Curtsinger,
2000), quizás al reducir el ritmo de muerte celular,
mejorar los mecanismos de reparación, aumentar la
resistencia frente al estrés, como las infecciones y las
lesiones o disminuir el metabolismo. Estos requisitos
son coherentes con la observación de que los hijos de
las personas centenarias tienen una menor incidencia
de diabetes y de cardiopatías isquémicas, y mejor salud
que las personas de la misma edad de los grupos control
(Terry, Wilcox, McCormick, Lawler y Perls, 2003). En
consecuencia, estas personas heredan de sus progenitores un gen, o grupo de genes de la longevidad, que les
protege contra estas enfermedades.
Existe una presión evolutiva para seleccionar las
mutaciones genéticas que sean beneficiosas para la
vida y que se manifiesten en una longevidad extrema.
Pero, ¿por qué la evolución seleccionaría mutaciones
que sólo aumenten la supervivencia más allá de la edad
reproductiva? De hecho, lo contrario debería ser cierto,
porque la evolución debería seleccionar las mutaciones
que aumenten el éxito reproductivo, incluso si tiene
consecuencias adversas posteriormente en la vida. Un
estudio reciente (Lahdenpera, Lummaa, Helle, Tremblay
y Russell, 2004) ha aportado pruebas del denominado
«efecto de la abuela» (Hawkes, 2003), por el que una supervivencia superior después de la menopausia aumenta
la capacidad reproductora entre los descendientes de la
mujer, porque puede ayudar a la crianza infantil.
Factores psicológicos
Los factores psicológicos como la inteligencia y la capacidad cognitiva son indicadores fuertes de un envejecimiento activo y de longevidad (Smits y cols., 1999).
Durante un envejecimiento normal, algunas capacidades
cognitivas (especialmente, la velocidad de aprendizaje
y la memoria) declinan, naturalmente, con la edad; sin
embargo, estas pérdidas pueden compensarse con los
logros en sabiduría, conocimiento y experiencia. A menudo, el deterioro cognitivo se desencadena por desuso
(falta de práctica), enfermedad (como una depresión),
factores conductuales (como el consumo de alcohol o de
fármacos), factores psicológicos (como falta de motivación, pocas expectativas, falta de confianza) y factores
sociales (como soledad y aislamiento), más que por el
envejecimiento en sí. Otros factores psicológicos, como
la autoeficacia, se asocian a las elecciones de conductas
personales durante el envejecimiento y al prepararse para
la jubilación. Los estilos de afrontamiento determinan la
manera en que las personas se adaptan a la transición del
envejecimiento. En el capítulo 9 se expuso un análisis
más detallado de estos factores.
Determinantes del medio físico
Los medios físicos que son seguros pueden marcar la
diferencia entre la independencia y la dependencia de
cualquier persona, pero son especialmente importantes
para los individuos de edad avanzada. Los peligros en el
medio físico pueden causarles debilitamiento y lesiones
dolorosas. Las lesiones por caídas, incendios y accidentes
de tráfico son las más frecuentes. En los capítulos 9 y
12 se han explicado estos temas.
Vivienda segura
Una vivienda y un barrio seguros son esenciales para el
bienestar de todas las personas, jóvenes y mayores. En el
caso de estas últimas, la localización, como la proximidad
de los familiares, los servicios sociales y el transporte,
pueden marcar la diferencia entre una interacción social
positiva y el aislamiento. Las normas de construcción
de viviendas deberían tener en cuenta las necesidades
de salud y seguridad de las personas de edad avanzada.
Hay que eliminar o resolver los peligros domésticos que
aumentan el riesgo de caídas. Las estrategias para ampliar
la independencia en el hogar incluyen el uso de una
barra en la ducha, sistemas de control continuo, retretes
elevados y un estudio ambiental de riesgos.
En este grupo de población ha aumentado la tendencia a vivir en solitario, especialmente entre las mujeres
solas que son principalmente viudas y a menudo pobres,
incluso en países desarrollados. Otras personas viven por
obligación con familiares, en familias numerosas. Los
programas de envejecimiento han establecido acuerdos
con centros para personas mayores para facilitar la interacción social.
Determinantes del medio social
Entre los determinantes del medio social se incluyen el
apoyo, la violencia y los malos tratos, la educación y el
grado de alfabetización. Estos determinantes afectan a
la calidad de vida de las personas mayores al influir en
su ambiente de manera positiva o negativa.
Apoyo social
El apoyo social es un factor importante para favorecer
y mantener un estado general de salud a largo plazo
Envejecimiento activo
al contribuir al funcionamiento físico y cognitivo; y
al compromiso con la vida (Lange-Collette, 2002). El
apoyo social tiene una influencia notable no sólo en la
conducta saludable, tanto en la prevención como en
el tratamiento, sino también en la manera en que las
personas con problemas médicos graves reaccionan y se
recuperan frente a varias enfermedades (Hurdle, 2001).
Por ejemplo, según un estudio, las mujeres pertenecientes a las minorías sociales que tenían una red social
y de apoyos más fuerte, utilizaban más los métodos
de detección de cáncer, la mamografía y los análisis
de hemoglobina que las mujeres con menos relaciones
y apoyo sociales (Hurdle). Los datos epidemiológicos
confirman que el apoyo social (es decir, redes sociales
sólidas y un contacto social elevado) está asociado a la
longevidad y la mortalidad (Frisby y Hoeber, 2002),
ambos relacionados con la calidad de vida.
Otro estudio demostró que las personas mayores que
participaban en las actividades sociales y utilizaban recursos de información complementarios para resolver los
problemas cotidianos, mostraban una mayor vitalidad
cognitiva (Fillit y cols., 2002). Por el contrario, se ha
observado que la desconexión social en el caso de personas mayores con un buen funcionamiento cognitivo
es un factor de riesgo independiente del deterioro cognitivo. Parece que distintos modelos de participación
social satisfactoria, evitar el aislamiento social y seguir
realizando actividades no laborales complejas, ayuda
a mantener una vitalidad cognitiva, y sirve de protección contra la demencia en los últimos períodos vitales
(Fillit y cols.). Además, estos resultados indican que el
voluntariado y seguir participando en el mundo laboral
después de la jubilación pueden tener una función en
el mantenimiento de la reserva cognitiva y la vitalidad
(Fillit y cols.).
Las personas mayores que llevan un estilo de vida
activo manifiestan una mejora en sus relaciones sociales
(Aranceta y cols., 2001). Según un estudio, las mujeres
mayores con pocos ingresos estimulaban y mantenían su
función social si tenían acceso a actividades recreativas
sociales. Se diseñó un programa para tratar este tema
con el objetivo de mejorar la salud de las mujeres que
vivían bajo la línea de pobreza, favorecer los cambios
personales y sociales e incluir la colaboración de un
departamento de actividades de ocio sociales, varios
agentes sociales, un equipo de investigación y estas
mujeres. Se lograron varios resultados positivos, siendo el más notable las mejoras que las propias mujeres
indicaban en cuanto a salud física y mental, aumento
de la participación en actividades sociales y el desarrollo
de nuevas amistades, además de cambios en la política
573
municipal de actividades recreativas (Frisby y Hoeber,
2002). Se ha comprobado que las relaciones sociales,
una nutrición adecuada y la actividad física, ayudan a
mantener conductas saludables y, en consecuencia, a
fomentar un envejecimiento óptimo.
Violencia y malos tratos
Las personas mayores débiles o que viven solas pueden ser
particularmente vulnerables ante crímenes como robos o
agresiones. Una forma frecuente de violencia contra las
personas mayores es el maltrato cometido por los familiares y los cuidadores de las residencias de ancianos, que
la víctima conoce bien. El maltrato a ancianos se produce
en familias de todos los niveles sociales. Es probable que
aumente en sociedades que experimentan una revolución
económica y desorganización social, cuando los crímenes
en general y la explotación suelen aumentar. El maltrato
a ancianos puede ser físico, sexual, psicológico y económico, así como desatención, violación y privación (OMS/
INPEA, 2002). El maltrato a ancianos es una violación
de los derechos humanos y una causa importante de
lesiones, enfermedades, pérdida de productividad, aislamiento y desesperación. La valoración de este estado
debe realizarse en cada consulta al hogar del anciano, del
facultativo y cuando acuda a urgencias.
Los familiares y los profesionales de asistencia sanitaria no deben hacer caso omiso de informes de personas
mayores que puedan indicar una situación de maltrato
o peligro. Comentarios como «doy la luz y nadie acude», o «llamé y, finalmente, fui al baño solo», indican
que el sujeto está desatendido. Los cuidadores necesitan
también un descanso para que sea más difícil que se
sientan abrumados por el trabajo. También es frecuente
un grado bajo de desatención, como la existencia de
personal insuficiente para ofrecer bebida y alimentos a
mano en muchos centros oficiales. La desatención puede
manifestarse también al observar en la piel del sujeto
lesiones o hematomas.
Educación y alfabetización
Un grado bajo de educación y alfabetización está asociado a un mayor riesgo de discapacidad y de muerte entre
las personas al envejecer, así como de una tasa superior
de desempleo. La educación en la primera etapa de la
vida, junto con las oportunidades durante toda la vida
para aprender, pueden ayudar a las personas a desarrollar
aptitudes y confianza, necesarias para adaptarse y permanecer independientes, a medida que envejecen.
Algunos estudios han demostrado que los problemas
laborales de los trabajadores de mayor edad tienen su
origen, a menudo, en su nivel relativamente bajo de
574 Capítulo 19: Fomento de la calidad de vida
alfabetización y no en su edad. Si las personas tienen que
participar en actividades útiles y productivas a medida
que envejecen, es necesario que en los lugares de trabajo
se realicen cursos de formación continua y que la sociedad ofrezca oportunidades de aprendizaje en todos los
períodos vitales (Organization for Economic Co-operation
and Development, 1998). También, es necesario disponer
de material educativo del paciente para las personas
mayores analfabetas.
Determinantes económicos
Ingresos y protección social
Las políticas de envejecimiento activo necesitan cruzarse
con esquemas más amplios para reducir la pobreza en todas las edades. Aunque las personas pobres de cualquier
edad se enfrentan a un mayor riesgo de problemas de
salud y discapacidades, los mayores son particularmente
vulnerables.
En los países desarrollados, las personas de edad
avanzada que necesitan asistencia suelen depender del
apoyo familiar, de los sistemas de traslado informales y
de los ahorros personales. Los programas de seguro social
en Alemania y Japón, explicados en un capítulo anterior,
pueden ofrecer protección a todos los ciudadanos.
Determinantes de los servicios sociales
Los determinantes de los servicios sociales se refieren a los
esfuerzos integrales, coordinados y rentables, que se organizan para proporcionar asistencia sanitaria. Estos servicios deben incluir respeto y dignidad por las personas
mayores. Para favorecer la calidad de vida de este grupo
de población, los sistemas de salud deben centrarse en el
fomento de la misma, la prevención de las enfermedades
y un acceso equitativo a la asistencia. Las estrategias de
fomento y de prevención de la salud deben diseñarse
para reducir el riesgo de discapacidades. El fomento de
la salud es el proceso que permite a los individuos mejorar su estado general y, finalmente, su calidad de vida
a través de la gestión de la conducta. La disponibilidad
de estos servicios influye en la calidad de vida.
A medida que los individuos envejecen, aumenta el
riesgo de enfermedad, al mismo tiempo que la demanda
de fármacos para tratarla. Su accesibilidad influye en la
capacidad de cumplir el tratamiento y lograr un retraso
en la evolución de la enfermedad. Los servicios sociales,
como programas de salud mental, cuidados prolongados,
programas de envejecimiento y organizaciones dirigidas a
personas mayores, pueden prestar los recursos que favorezcan la calidad de vida de las personas de edad avanzada.
Resumen
Los desafíos de la población geriátrica son globales, nacionales y locales. La satisfacción de los retos de mejorar
la calidad de vida de los mayores necesitará reformas
políticas notables en los países desarrollados e intervenciones innovadoras. El fomento de la calidad de vida
es un esfuerzo multidimensional. Los profesionales de
atención sanitaria deben evaluar continuamente los programas que puedan mejorar un envejecimiento activo
satisfactorio. Es más probable que se logre una mayor
calidad de vida y un envejecimiento activo si se adoptan
las siguientes conductas: ejercicios diarios de resistencia o de soporte de peso, alimentación adecuada, apoyo
y participación social, cumplimiento de los planes de
tratamiento, garantizar un ambiente seguro y actividades que fortalezcan la agudeza cognitiva mental, como
conversación, juego de cartas y puzzles. Al centrarse en
los determinantes de un envejecimiento activo y en las
estrategias para aumentar el estado de salud, los profesionales de atención sanitaria ayudarán a los mayores a
lograr una calidad óptima de vida.
Ejercicios de pensamiento crítico
1.
2.
3.
4.
¿Qué factor determinante del envejecimiento activo influye más en que este período sea saludable y por qué?
¿Qué estrategia debería emplearse para asesorar a pacientes sobre las opciones para dejar de fumar?
Si un paciente le pregunta si podría empezar a beber vino cada día, ¿qué le respondería?
¿Qué sostiene el programa sobre el envejecimiento activo?
Bibliografía
575
Reflexiones personales
1. Escriba un diario durante una semana donde identifique todas las elecciones personales que fomenten la calidad
de vida.
2. ¿Cómo se siente al participar en un programa para adultos para dejar de fumar? ¿Hay algún grupo en su área
o universidad local en el que pueda participar?
3. ¿Qué opina de la información sobre el envejecimiento activo expuesto en este capítulo? ¿Qué utilidad puede
tener para usted, personal y profesionalmente?
4. ¿De qué manera su cultura afecta a sus decisiones sobre la calidad de vida?
Glosario
Autonomía: Es el derecho de una persona a elegir y a tomar
decisiones independientes.
Calidad de vida: Grado de satisfacción personal con la vida; se
valora mejor de manera continua.
Envejecimiento activo: Es un programa con indicaciones de la
OMS sobre la manera de permanecer independiente y activo
durante el envejecimiento.
Independencia: Es la capacidad de una persona para dirigir o
ejecutar sus propias decisiones y actuar autónomamente.
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Formación
de los mayores
y de sus familiares
Capítulo 20
Norma G. Cuellar,
DSN, RN, CCRN
Kristen L. Mauk,
PhD, RN, CRRN-A,
APRN, BC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Identificar tres principios de la teoría sobre el aprendizaje de adultos.
2. Enunciar un tema relacionado con la generación del «baby boom» y la manera en que influirá
en la educación sanitaria y el aprendizaje de esta población en los próximos 30 años.
3. Analizar cinco contextos alternativos donde se puede transmitir la educación sanitaria a las
personas mayores.
4. Identificar un tema asociado a las consecuencias de la diversidad cultural en la educación y el
aprendizaje de los mayores.
5. Comparar la manera en que las barreras cognitiva, sensorial y psicomotriz pueden afectar al
aprendizaje.
6. Explicar las estrategias que mejoren el aprendizaje de este grupo de población.
TÉRMINOS CLAVE
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La población estadounidense vive más años a consecuencia de los avances en la asistencia sanitaria, un tratamiento y diagnóstico precoces de las enfermedades
crónicas, la tecnología de la gestión de las enfermedades
y la mejora de los tratamientos y los métodos de prestación de los cuidados sanitarios. Estos progresos en
asistencia sanitaria han provocado que la esperanza de
vida aumente de 47 años en 1890 a 77.3 años en 2002
(Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2002).
Con los continuos avances científicos y en asistencia
sanitaria, se espera que el número de personas mayores
aumente en un 53 % en los próximos 20 años, desde 35
millones en 2005 a 70 millones en 2025 (AginStats.
gov, 2005). El grupo de más de 85 años constituye el
segmento de población de mayor crecimiento entre los
estadounidenses de edad avanzada, y se espera que su
579
580 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
número se triplique hasta casi 10 millones en 2025
(AginStats.gov).
La educación de los mayores plantea desafíos a los
profesionales de asistencia sanitaria. Actualmente, muchas personas que nacieron en las décadas de 1920, 1930
ó 1940 quizá no disfrutaron de una educación escolar,
primaria o secundaria. Por otra parte, la siguiente generación de mayores, que se considera más rica, mejor
educada y más saludable (que vive más años), llegará
pronto a la edad de jubilación (Manheimer, 2002). Estas personas, que forman la generación del baby boom,
nacidas entre 1946 y 1961, presentan a los educadores
y profesionales de atención sanitaria unas necesidades
educativas específicas, que no se han expresado en las
generaciones anteriores. Con el cambio demográfico en
los Estados Unidos, un grupo diverso culturalmente,
algunos individuos con poca educación sanitaria llegarán también a la edad de jubilación. Todos estos factores
influyen en la manera en que los profesionales de atención
sanitaria deben enfrentarse a los temas de educación en
gerontología y el efecto en los resultados sanitarios.
Se espera que los profesionales de enfermería proporcionen educación sobre la salud a los pacientes y
sus familias. Actualmente, se cree que los educadores
de asistencia sanitaria en los ámbitos industrial, social,
rural, universitario, centros de atención de día para
adultos, centros para mayores, residencias de ancianos,
centros de cuidados prolongados para jubilados y centros
de vida asistida (entre otros), que proporcionarán información sobre temas de interés, no sólo para los mayores,
sino también para los adultos u otros familiares de la
tercera edad que se jubilarán próximamente. Los temas
de educación sanitaria abordan desde el control de las
enfermedades crónicas hasta el fomento de la salud, la
elección de una segunda profesión, ejercicio físico, temas
sobre la jubilación, aspectos laborales después de la jubilación, temas económicos, inquietudes legales y calidad
de vida. Teniendo todo esto en cuenta, el objetivo de
este capítulo es: 1) explicar los principios de aprendizaje
de los adultos en relación con los temas gerontológicos;
2) identificar los aspectos demográficos actuales (educativos) de las personas mayores y la manera en que estos
datos cambiarán en los próximos 40 años; 3) describir el
uso de la tecnología en la población geriátrica y cómo se
puede mejorar su utilización; 4) explicar las necesidades
de las personas de edad avanzada que desean aprender
durante toda su vida; 5) identificar las barreras físicas,
emocionales, sensoriales y psicológicas que pueden alterar el aprendizaje; 6) examinar las consecuencias de
la disparidad sanitaria y la diversidad cultural entre
los mayores; y 7) identificar las consecuencias, tanto
actuales como futuras, que el aprendizaje de las personas
mayores tendrá en los educadores sanitarios.
Aprendizaje de los adultos
y las personas mayores
Históricamente, se ha considerado de poca importancia
para las personas de más de 50 años la educación organizada y el aprendizaje. Teniendo en cuenta que pocos
individuos vivían después de la edad de jubilación, a los
65 años, la educación no se consideraba beneficiosa. El
aprendizaje durante este período se aceptaba como un
deseo egoísta. El trabajo después de los 65 años estaba
injustificado, excepto por motivos económicos. Las actitudes sobre el aprendizaje después de cierta edad se
estimaban en función del tiempo que quedaba de vida
después de la jubilación (Crawford, 2005).
Los cambios en el aprendizaje de adultos comenzaron después de la Segunda Guerra Mundial, cuando la
Ley GI de derechos humanos permitió que millones de
excombatientes tuviesen la oportunidad de acudir a la
universidad, estimulando la idea de que los estudios
universitarios no eran sólo para personas ricas, sino también para los ciudadanos corrientes (Sheppard, 2002).
Esta generación comenzó a cambiar la manera en que
los adultos podían aprender, e introdujo el concepto
de aprendizaje durante toda la vida, que causó un
cambio cultural educativo. El aumento del número de
adultos con formación académica favoreció la productividad económica y mejoró la calidad de vida de las
personas mayores (Crawford, 2005).
Al aumentar la esperanza de vida, la jubilación a
los 65 años parece temprana, teniendo en cuenta que
muchas personas viven de 20 a 30 años más después
de esta edad. Los individuos de la generación del baby
boom que nacieron entre 1946 y 1961 comprenden 80
millones de estadounidenses, muchos de ellos en edad
de trabajar. Se prevé que existirá una reducción en el
número de trabajadores cuando estos sujetos se jubilen
que pueden reincorporarse al mercado laboral a través de
una segunda elección profesional. Estos sucesos aumentarán la necesidad de educación de las personas mayores
(Crawford, 2005). Se estimulará, también, la educación
de este sector de población al aumentar la disponibilidad
de ofertas educativas, proyectos y becas, y por el cambio
en las normas sociales, de manera que el aprendizaje durante toda la vida esté socialmente aceptado y se emplee
por diversas razones, como la educación, la socialización
y la adquisición de nuevas habilidades. La educación
necesaria para este gran número de individuos puede
Datos demográficos de la educación de las personas mayores
impartirse en contextos oficiales o no oficiales, como
centros sociales, centros de atención sanitaria, grupos
de apoyo, universidades, a través de Internet y en centros de cuidados prolongados. Como el aprendizaje y la
educación durante toda la vida se han relacionado con
un retraso en la manifestación de deterioro cognitivo al
envejecer, su importancia es fundamental no sólo por los
motivos mencionados anteriormente, sino también para
mantener la calidad de vida (Diamond, 2001).
La teoría del aprendizaje en adultos de Malcolm
Knowles (1984), que se emplea normalmente en la
enseñanza de adultos, tiene como conceptos clave la
motivación y la relevancia del tema. Mediante el uso
de la andragogía como principio común del aprendizaje de adultos, esta teoría aplica ciertos principios para
fomentar el aprendizaje en personas mayores de 18 años
que han finalizado los estudios obligatorios. Los adultos esperan respeto, son autónomos, toman decisiones
propias, se orientan por objetivos y necesitan saber que
lo que están aprendiendo es relevante y útil. Estas personas esperan participar activamente en el aprendizaje
y basarlo en los sucesos vitales anteriores. La gerogogía
comprende estrategias para educar a personas mayores,
que tienen como objetivo orientarles hacia un mayor
fortalecimiento personal y emancipación (Formosa,
2002). Quizás las necesidades de las personas mayores
no sean diferentes a las de los adultos de otras edades
(Reynolds, 2005), pueden elegir participar en actividades educativas para aplicar los conocimientos inmediatamente, aumentar la satisfacción personal y mejorar
la socialización (Blacklock, 1985). También se pueden
observar diferencias cuando los mayores se benefician
de algunas adaptaciones a los métodos educativos que
abordan deterioros en los ámbitos cognitivo, afectivo,
sensorial y psicomotor (Reynolds). La identidad propia de los adultos procede fundamentalmente de las
experiencias pasadas y los profesionales de enfermería
deberían utilizar este conocimiento al idear estrategias
educativas. El temor al fracaso puede ser también una
inquietud para este grupo de población. Quizás, estas
personas necesiten más estímulo para participar en las
actividades de aprendizaje.
Datos demográficos
de la educación
de las personas mayores
Según datos oficiales referentes al grupo de población de
65 ó más años de edad, el 72 % de los individuos afirma
581
que posee estudios de bachillerato y el 18 %, de licenciatura o superiores (AginStats.gov, 2005). Estas cifras
no ofrecen una imagen precisa de la educación entre los
grupos raciales, culturalmente diversos. Sólo el 52 % de
los mayores afroamericanos y el 36 % de los hispanos
poseen estudios de bachillerato, en comparación con el
76 % de los blancos y el 70 % de los mayores de origen
asiático. Esta disparidad no es tan acusada en cuanto a
títulos universitarios, que corresponde al 19 % en los
blancos, el 29 % en los asiáticos, el 10 % en los afroamericanos y al 6 % en los hispanos. Estos datos estadísticos
indican que una gran proporción de personas mayores
pertenecientes a minorías, pueden tener necesidades
singulares de educación y aprendizaje.
El director general de la salud ha identificado a la
educación en materia de sanidad como un problema
principal del sistema de atención sanitaria, que supone
un coste de 73 000 millones de dólares al año (Bass,
2005). Una educación deficiente se ha definido como
«el grado que permite a los individuos captar, procesar y comprender la información sanitaria básica y los
servicios necesarios para tomar las decisiones sanitarias
adecuadas» (Institute of Medicine, 2004, pág. 1). En
un estudio reciente sobre personas mayores, el 44 %
de los beneficiarios de Medicare de habla inglesa, de
más de 65 años tenía un nivel de educación sanitaria
insuficiente o mínimo, en comparación con el 76 % de
los mayores de habla española. Entre las personas de 85
ó más años de edad se observa un grado alto de falta de
formación en esta materia (Gazmararian y cols., 1999).
En otro estudio, el 80 % de los afroamericanos de 60
ó más años tenía un grado de formación insuficiente
(Williams y cols., 1995).
El nivel de educación sanitaria puede afectar al
conocimiento, la información sobre el estado de salud personal, la hospitalización y los costes sanitarios
(Hixon, 2004). Teniendo en cuenta el elevado número
de personas mayores pertenecientes a minorías sociales,
es importante tratar estos temas educativos para mejorar los resultados sanitarios. Sabiendo que un grado
deficiente de educación académica puede provocar turbación a los pacientes, los educadores deben reconocer
el ámbito del problema en su propia comunidad y
en el grupo de pacientes, y elaborar estrategias sensibles culturalmente, para ayudar a mejorar los conocimientos y aumentar los resultados sanitarios. Entre
los signos de una formación sanitaria insuficiente se
incluyen el incumplimiento del tratamiento, rellenar
de manera incompleta las hojas, pedir a otras personas
que lean la información y problemas de vista o de oído
(Schloman, 2004). Entre los temas éticos se incluyen
582 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
falta de respeto por la autonomía, peligro potencial,
distribución de los recursos de asistencia sanitaria y
consentimiento informado, entre otros (Erlen, 2004).
Los profesionales de atención sanitaria se enfrentan al
desafío de aprender la manera de tratar estos temas y
reducir esta brecha.
Las personas de la generación del baby boom tendrán
mayor poder adquisitivo, más estudios académicos y
más salud cuando alcancen la edad de jubilación (Manheimer, 2002). La educación obtenida en las etapas anteriores es un factor determinante de la demanda de
educación en las posteriores, de manera que se prevé un
aumento continuo de esta demanda para este grupo de
edad (Snyder, Hoffman y Geddes, 1997).
Necesidades de las personas
mayores que desean aprender
durante toda su vida
Las personas mayores pueden seguir aprendiendo en diversos contextos. Más recientemente, las actitudes sobre
el envejecimiento han cambiado positivamente, debido
al aumento del número de personas pertenecientes a esta
población, o generación del baby boom, que considera
el envejecimiento no como una etapa de jubilación y
retirada social sino como una época en la que los temas
de calidad de vida son prioritarios. Por ello, muchos
individuos reciben educación antes de la jubilación para
facilitar la transición a esta etapa. Aunque algunas personas mayores planean una jubilación tradicional, el 69 %
tiene intención de trabajar después de la jubilación en
áreas relacionadas con la enseñanza, la administración,
manualidades, comercio o asistencia sanitaria (American
Association of Retired Persons [AARP], 2003). A pesar de
la tendencia que respalda el empleo laboral después de
la jubilación, el 67 % muestra preocupación porque la
discriminación por edad sea una barrera principal en el
lugar de trabajo. Si el porcentaje estimado de personas
pertenecientes a la generación del baby boom solicita trabajo después de su jubilación, existirá un aumento de
demanda en la educación continua.
Los mayores que quieren aprender prefieren métodos de enseñanza de fácil acceso y que requieran una
inversión pequeña de dinero y tiempo. Estas personas
esperan aprender inmediatamente a través de las propias
experiencias. El 64 % de los mayores utilizan la lectura
de periódicos, revistas, libros y revistas especializadas
para aprender. Los temas educativos más solicitados se
incluyen en la tabla 20-1 (AARP, 2000).
Tabla 20-1 Temas educativos
sobre habilidades deseadas
Dieta y nutrición
Ejercicio físico
Control del peso
Control del estrés
Prácticas complementarias y alternativas
Progreso profesional
Habilidades vitales básicas: lectura, escritura,
matemáticas, conducción de vehículos
Aficiones
Participación social
Voluntariado
Enriquecimiento artístico y cultural o personal
Disfrute de la vida
Viajes educativos
Desarrollo espiritual y personal
Relacionarse con los demás
Fuente: AARP, 2000.
Muchas universidades ofrecen cursos gratuitos para
personas mayores. Hay programas educativos gratuitos que ofrecen organizaciones de alumnos, centros de
atención sanitaria, bancos, compañías de inversiones,
museos, sindicatos, centros recreativos e Internet. Las
industrias están ofreciendo a sus trabajadores programas
de educación y formación. Además, los organismos estatales ofrecen diversos programas educativos para personas de edad avanzada (véase la tabla 20-2).
Tecnología para el aprendizaje
continuo de las personas
mayores
Según una encuesta de 2001 (Pew Internet) sobre las
personas mayores y el uso de Internet, el 22 % de los
adultos de 65 ó más años había utilizado este tipo de
servicio (Fox, 2004). El grupo de personas con deseo de
aprender el uso de Internet que crece más rápidamente es
el de 55 ó más años. Este método de aprendizaje puede
que sea el más frecuente en el futuro próximo (Adler,
2002). Entre los individuos de más de 70 años el 14 %
afirmó que había utilizado Internet en la biblioteca pública, en comparación con sólo el 1 % de las personas de
menos de 70 %. Se ha demostrado que el aprendizaje
en pareja mejora los resultados cuando se utilizan los
ordenadores (Zandri y Charness, 1989).
Las personas mayores deben tener las mismas oportunidades para utilizar la tecnología de información, a
Tecnología para el aprendizaje continuo de las personas mayores
Tabla 20-2
583
Programas educativos para personas mayores
Programa
Dirección de Internet
Descripción
Elderhostel
http://www.elderhostel.org/
welcome/home.asp
Administration on
Aging
http://www.aoa.gov
FirstGov para mayores
OASIS
http://www.firstgov.gov/Topics/
Seniors.shtml
http://www.oasisnet.org
Senior Net
http://www.seniornet.org
Shepherd’s Centers
http://www.shepherdcenters.org
Organización sin ánimo de lucro dedicada a
proporcionar aventuras de aprendizaje a personas de
55 ó más años de edad.
Proporciona una visión integral de una variedad amplia
de temas, programas y servicios relacionados con el
envejecimiento.
Es el portal oficial estadounidense de la información
gubernamental, específica de las personas mayores.
Organización nacional educativa sin ánimo de lucro que
tiene el objetivo de mejorar la calidad de vida de las
personas maduras; ofrece programas estimulantes
en arte, humanidades, bienestar, tecnología y
voluntariado, y ofrece oportunidades para que las
personas mayores continúen su desarrollo personal y
sean útiles para la sociedad.
Es una organización sin ánimo de lucro formada por
adultos (de 50 ó más años) que utilizan el ordenador
y tienen el objetivo de proporcionar a otras personas
mayores información y acceso a las tecnologías
informáticas, para mejorar su vida y permitirles
compartir su conocimiento y sabiduría.
Es una red de organizaciones de voluntarios sociales
que satisfacen las necesidades de los mayores en
cuatro áreas: mantenimiento, enriquecimiento,
reorganización y celebración de la vida.
pesar del coste y la disparidad observada en este grupo
(Withnall, 2002). El proceso de envejecimiento puede
presentar desafíos para los mayores (estudio casuístico
20-1) que desearían poder utilizar el ordenador para mejorar el aprendizaje. Algunos de los problemas pueden
superarse con adaptaciones a la tecnología informática
(tabla 20-3) (Bean y Lavin, 2003).
A medida que las personas de la generación del baby
boom alcanzan los 65 ó más años, estos datos cambiarán,
obviamente, debido a la comodidad de esta población
con la tecnología. Las experiencias anteriores con el
uso de los ordenadores afectan a la actitud y a los
resultados de la formación posterior, de manera que
las necesidades de aprendizaje informático cambiarán
con el tiempo (Dyck y Smither, 1994). Los servicios de
telemedicina son otra opción prometedora para educar a las personas mayores en distintas áreas (Adler,
2002).
Este grupo de población puede aprender, a menudo,
el uso del ordenador en las bibliotecas públicas y en
centros de aprendizaje que proporcionan acceso a esta
tecnología (recuadro 20-1).
Muchas organizaciones de atención sanitaria han
elaborado su página web para adaptar la educación de
los usuarios de edad avanzada. Al diseñar este tipo de
página, hay que tener en cuenta los cambios normales del
envejecimiento y el grado de aprendizaje de los usuarios.
Muchas de estas páginas cubren los espacios causados por
la disparidad de información sanitaria al ofrecer información en distintos idiomas (VanBiervliet y EdwardsSchafer, 2004). Entre los temas de utilidad relacionados
con los mayores se incluyen el diseño, el tamaño de la
fuente, los colores y la claridad de las instrucciones. La
búsqueda de información y el tipo de formato de la página pueden plantear dificultades a personas con problemas
cognitivos. La organización de la página debe ser uniforme, con segmentos pequeños y un lenguaje sencillo.
Las instrucciones deben ser claras y se debe ofrecer como
opción el texto completo (Eun-Shim, Preece, Resnick
y Mills, 2004). En el capítulo 13 se indican algunos
consejos para diseñar páginas dirigidas a personas mayores (National Institute of Aging and the National Library
of Medicine, 2002). La aplicación de estos principios se
puede consultar en http://nihseniorhealth.gov.
584 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
Estudio casuístico 20-1
Connie tenía 70 años; siempre había querido aprender español y se matriculó en la universidad local,
a pesar de que comenzaba a tener problemas auditivos. Disfrutaba de las clases al tiempo que seguía
atendiendo sus responsabilidades domésticas, como
el cuidado de su esposo que padecía hipertensión,
que, desgraciadamente sufrió un ictus y Connie tuvo
que asumir la función de cuidadora principal, por
lo que abandonó las clases en la universidad. Se
compró material audiovisual para poder practicar
el español. Cuando su esposo se recuperó, Connie
volvió a matricularse en la universidad; sin embargo, su capacidad auditiva era cada vez menor y le
dificultaba el aprendizaje en clase. Connie decidió
seguir utilizando libros y cintas para aprender español, pero también tenía un nuevo interés por las
plantas, y utilizó programas educativos de televisión
para aprender más sobre la horticultura y el trabajo
en su jardín.
Estas actividades proporcionaron a Connie una
formación educativa en el hogar, mientras continuaba cuidando de su esposo, que murió hace 3
años. Después de su muerte, Connie se sintió sola y
decidió regresar a la universidad para seguir aprendiendo. Conoció a un grupo de personas mayores
interesadas en continuar su educación de distintas
maneras. En ese momento, a Connie le gustaba el
arte y se matriculó en historia del arte, un tema
del que siempre había querido ampliar sus conocimientos. Su deterioro auditivo no dificultaba su
aprendizaje en esta área. Acudía a galerías de arte
y participaba en charlas en grupo dirigidas por los
participantes de la clase. De esta manera, Connie
fue participando en diversas experiencias de aprendizaje que cambiaron con el tiempo debido a las
circunstancias de la vida.
Preguntas:
1. ¿Cómo ha incorporado Connie en los dos últimos
años el aprendizaje durante toda una vida?
2. ¿Cómo se ha adaptado a los desafíos que ha
afrontado para superar las barreras y continuar
aprendiendo?
3. Como educador, ¿qué recomendaría a Connie
para mejorar su educación o las necesidades de
aprendizaje continuo?
Tabla 20-3 Problemas que pueden superar las personas mayores
con el ordenador
Cambio por la edad Efecto del uso del ordenador
Posibles soluciones
Audición
Puede que no oiga el sonido del
ordenador
Vista
La capacidad visual disminuye,
necesita gafas bifocales, puede tener
dificultad para ver el ordenador,
manifestar problemas debido a
glaucoma, y con la luz y los colores
Control motor,
temblores
Puede afectar al uso del teclado o el
ratón; quizás no pueda sujetar el
ratón ni pulsar adecuadamente sus
botones
Puede afectar al uso del teclado o el
ratón; quizás no pueda sujetar el
ratón ni pulsar adecuadamente sus
botones
Problemas con la incapacidad
para concentrarse y realizar las
deducciones correctas
Utilizar auriculares para mejorar la audición y
eliminar el ruido de fondo.
Hablar lenta y claramente.
Ajustar la inclinación del monitor para eliminar el
reflejo.
Cambiar el tamaño de la letra a 14.
Asegurarse de que el contraste es claro.
Cambiar la resolución de la pantalla para mejorar la
percepción del color.
Destacar la zona y pulsar «enter».
Evitar la doble pulsación.
Artritis
Duración de la
atención
Destacar la zona y pulsar «enter»
Enseñar cómo se pueden utilizar las opciones con el
teclado.
Preparación; introducir el concepto con tiempo.
La repetición es clave para la retención.
Utilizar hojas que recuerden la información más
importante
Diversidad cultural y diferencias sanitarias entre las personas mayores
585
Recuadro 20-1 Investigación relevante
Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar la estrategia de formación orientada a objetivos para enseñar a
personas mayores a utilizar un ordenador.
Métodos: Se distribuyeron 106 personas noveles en informática en dos grupos, de formación orientada a objetivos
o de persuasión verbal. La edad de los participantes osciló entre 50 y 89 años. La estrategia orientada a objetivos
incluía tanto persuasión verbal como fijación de objetivos, con una instrucción individual breve ofrecida por el
investigador y la definición de objetivos para algunas hojas divulgativas que debían rellenarse en determinados
momentos de la formación.
Resultados: La estrategia de formación orientada a objetivos mostró más beneficios en relación con el desempeño del
uso del ordenador y las sensaciones de actitudes y eficacia ante este aparato. Las diferencias individuales entre los
participantes no causaron una variación importante en los resultados.
Conclusión: La motivación debería ser el aspecto central en todo programa de educación de personas mayores. Este
grupo de población puede aprender más eficazmente cuando se incorpora la fijación de objetivos al proceso de
aprendizaje, al menos, en relación con habilidades desconocidas.
Fuente: Hollis-Sawyer, L. A. y Sterns, H. L. (1999). Una nueva estrategia orientada a objetivos para la formación de
personas mayores noveles en el uso del ordenador. Educational Gerontology, 25(7), 661-685.
Barreras para el aprendizaje
de las personas mayores
Muchos adultos poseen dificultades singulares físicas o
cognitivas de aprendizaje (Eun-Shim y cols., 2004). En
1997, más de la mitad de la población mayor (54.5%)
informó que poseía, al menos, una discapacidad de algún
tipo (físico o no físico) (Administration on Aging, 2002).
Las situaciones más frecuentes descritas en las personas
mayores son, en porcentaje, las siguientes: artritis (49),
hipertensión (36), deterioro auditivo (30), cardiopatía
(36), cataratas (17), problemas ortopédicos (18), sinusitis (12) y diabetes (10). El porcentaje de personas
con discapacidad aumenta notablemente con la edad. La
discapacidad ocasiona más problemas en los ancianos.
Casi tres cuartas partes (73.6 %) de las personas de más
de 80 años manifiesta, al menos, una discapacidad, que
si es grave, está asociada a un nivel menor de ingresos y
de formación académica. Para facilitar el aprendizaje y
superar los obstáculos que pueden causar las situaciones
crónicas, los profesionales de asistencia sanitaria deben
analizar los desafíos a los que se enfrenta este grupo
de población (Hatcliffe, 2003). Los cambios físicos que
pueden afectar al aprendizaje se enumeran en la tabla
20-4.
Las barreras específicas para la educación pueden
incluir aspectos cognitivos, afectivos, sensoriales y psicomotores. Las barreras cognitivas pueden comprender
enfermedades como la demencia y el síndrome cerebral
orgánico. Los cursos orientados a estos pacientes deben
basarse en el conocimiento previo y la información debe
exponerse en sesiones cortas –que no supere los 3 a
5 puntos por sesión–. Un uso constante de la terminología con repetición de los términos puede ayudar,
también, a reforzar la memoria. Los trastornos afectivos
pueden incluir la depresión y los trastornos del ánimo.
Las barreras sensoriales comprenden la hipoacusia, el
glaucoma y las cataratas. Entre las barreras psicomotoras, destacan las enfermedades crónicas como el Parkinson, el ataque cerebral, la artritis y las enfermedades
pulmonares que afectan al uso de métodos de enseñanza
o del ordenador.
Diversidad cultural y diferencias
sanitarias entre las personas
mayores
Los temas de diversidad cultural y diferencias sanitarias
no pueden ignorarse cuando se tratan aspectos educa-
Tabla 20-4 Cambios físicos
en las personas mayores que
pueden afectar al aprendizaje
r
r
r
r
r
r
3FEVDDJÓOEFMBWJTUB
3FEVDDJÓOEFMBDBQBDJEBEBVEJUJWB
5SBTUPSOPEFMBGVODJÓODPHOJUJWB
%FQSFTJÓO
&TUSÊT
&OGFSNFEBEFTDSÓOJDBT
586 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
tivos de las personas mayores. La diversidad en cuando
a edad, raza, etnia, género y estado socioeconómico son
factores importantes que hay que tener en cuenta. En
2050, más de un tercio de la población geriátrica estará
compuesta por afroamericanos (12 %), hispanos (18 %),
de origen asiático (8 %) y de otras razas solas o en combinación (3 %) (AginStats.gov, 2005). Un aspecto relevante es que se estima que la proporción de personas de
origen hispano de 65 ó más años se triplique respecto a
la población actual. Estos cambios en la diversidad de la
población de edad avanzada indican que pueden existir
temas sociales y económicos asociados a la pertenencia
a un grupo con desventajas que merece una atención
especial. Existen grandes diferencias en la prestación
sanitaria y el acceso a los cuidados en la última etapa
vital entre los distintos grupos.
Las diferencias culturales y raciales influyen en la
manera en que las personas mayores de minorías sociales
desean aprender y en los temas de interés (Volland y
Berkman, 2004). Es especialmente importante el hecho
de que muchas personas de estos grupos sociales no
hablan inglés como primer idioma. Teniendo esto en
cuenta, muchas páginas de Internet están ofreciendo
actualmente la información educativa en distintos idiomas. Los profesionales de enfermería deberían recibir
formación sobre el grado de educación académica que
poseen los mayores en la comunidad en que trabajan.
Implicaciones para los
educadores gerontológicos
La educación debe satisfacer las necesidades de las personas mayores, que pueden cambiar en las próximas
décadas. La cohorte de adultos mayores no es un grupo
homogéneo, sino que está compuesto por personas de
diferentes culturas, razas, educación y estado socioeconómico, que son factores que influyen en el aprendizaje. Un
número cada vez más creciente de personas competentes,
con formación universitaria alcanzará pronto la edad de
jubilación. Esta época será apasionante para personas con
deseo de aprender durante toda su vida, que actualmente
se considera como ayudar a los mayores a mejorar su
calidad de vida y añadir sentido y creatividad a sus años
de jubilación (Timmermann, 2003). Estas necesidades
pueden incluir también el aprendizaje de nuevas habilidades vitales para tratar las enfermedades crónicas
(debido al aumento de la longevidad), temas asociados a
la jubilación, el fomento de la salud, temas económicos,
y de calidad de vida. Los educadores deben enfrentarse a
las diversas culturas y necesidades de estos grupos.
La educación de los adultos mayores puede ser flexible; la enseñanza en diversos contextos con diversos métodos de prestación de los servicios, como la enseñanza
individualizada (fig. 20-1), didáctica, y aprendizaje
por ordenador (recuadro 20-2). El trabajo en grupo, la
discusión en grupo, el role-playing, y el uso de estudios
casuísticos o simulaciones pueden proporcionar métodos
para que los mayores participen en el aprendizaje. Al dirigir programas educativos, debe crearse una atmósfera
adecuada para la persona mayor, con una temperatura
confortable, descansos frecuentes, falta de ruido y accesibilidad al retrete.
En las sesiones individualizadas con los mayores, el
profesional debe no olvidarse de aplicar los principios
de aprendizaje de adultos explicados anteriormente.
Establezca una relación armónica con la persona. Pregúntele sobre su formación académica, de manera que el
aprendizaje pueda elaborarse a partir de las experiencias
pasadas. Las personas mayores tienen que tener una motivación para aprender, de manera que debe ser claro al
explicar el objetivo de su sesión educativa al comienzo.
La programación del horario de enseñanza con tiempo,
con explicaciones claras de los temas que se presentarán
dejará al adulto el tiempo suficiente para prepararse
mentalmente, y formular posibles preguntas.
Muchas veces, los profesionales de enfermería gerontológica enseñarán a un grupo de personas mayores.
Como ya se ha afirmado anteriormente, esto puede producirse en distintos contextos, como residencias para
ancianos, residencias de vida independiente, de vida
asistida, iglesias, grupos de apoyo y otras reuniones sociales. Hay que ejecutar varios pasos para asegurar que
la audiencia obtenga la mayor información posible de
lo explicado.
En la tabla 20-5 se explica este proceso. Es necesario
preparar con antelación los temas para garantizar que la
exposición del programa y el ambiente se dirigen a este
tipo de audiencia. Un buen comienzo para estimular la
participación de los mayores en el proceso educativo es
que formen parte del mismo.
Además, la adaptación del tema y de la forma de
exposición a los cambios físicos y las necesidades de
los mayores, causará mejores resultados. La preparación
con tiempo es clave para que cualquier charla, taller o
seminario dirigidos a este grupo de población sean productivos. Asegúrese de que tiene en cuenta los cambios
físicos asociados al envejecimiento, mediante el uso de
un micrófono, evitando el reflejo de las luces o las ventanas, y hablar directamente a la audiencia, para mejorar
la audición y la comprensión. La tabla 20-6 resume las
claves para enseñar a personas mayores.
Implicaciones para los educadores gerontológicos
587
Figura 20-1 La enseñanza individualizada y la participación
de los familiares son estrategias educativas para las personas mayores
Fuente: © Jones y Bartlett Publishers. Por cortesía de MIEMSS.
Recuadro 20-2 Recursos recomendados
Sociedad estadounidense sobre el envejecimiento
www.asaging.org
Asociación estadounidense de jubilados
www.aarp.org
Asociación de educación superior continúa
www.acheinc.org
Asociación de gerontología en educación superior
www.aghe.org
Instituto de la fundación de John A. Hartford sobre
enfermería geriátrica
www.hartfordign.org
Valoraciones nacionales sobre educación de adultos
www.nces.ed.gov
Consejo nacional sobre el envejecimiento
www.ncoa.org
Instituto Osher de aprendizaje durante toda la vida
www.olli.gmu.edu
Actualmente existe un vacío en la dirección organizada de la educación de personas mayores (Manheimer,
2002). No ha existido un activismo político a nivel
estatal o nacional para apoyar programas educativos para
este grupo de población. Se han realizado pocos estudios
de investigación sobre la educación de estas personas,
especialmente, en cuanto a beneficios, rentabilidad y
mejora de la calidad de vida. Específicamente, los beneficios que incluyen el mantenimiento de la función cognitiva se han ignorado ampliamente. Un aumento del
interés por trabajar después de la jubilación, impulsará
el ámbito de la enseñanza, y la generación del baby boom
exigirá una educación mejor y más organizada que se
adapte a sus necesidades. Los profesionales de enfermería
que inician su ejercicio profesional necesitan prepararse
para satisfacer las necesidades educativas singulares de
este diverso grupo de personas mayores.
588 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
Tabla 20-5
mayores
Preparación de un programa educativo breve para personas
1. Visite el lugar o instalación antes de impartir el curso y localice la sala donde hablará.
2. Hable con el director del centro para tener una idea de los temas más interesantes para la audiencia.
3. Hable con las personas mayores durante la visita preparatoria. Pregúnteles sobre qué temas querrían que el
profesional en enfermería geriátrica ampliase su información.
4. Concierte la fecha y la hora de la presentación varios meses antes para que el centro pueda informar a los
residentes.
5. Asegúrese de que ni la fecha ni la hora coinciden con actividades planificadas habitualmente, como el bingo,
las comidas o el ejercicio físico en grupo. Intente planificar la hora alrededor de un evento, por ejemplo, justo
después de la cena (si la familia está invitada) o antes de la comida.
6. Investigue la manera en que el centro va a anunciar su programa. Los prospectos, las cartas a los residentes, el
periódico, los anuncios en las reuniones en grupo, los signos y los carteles son algunas buenas ideas.
7. Prepare el material con tiempo. Planifique la distribución de hojas divulgativas y el uso de medios audiovisuales
para facilitar el aprendizaje a los mayores.
8. En cuanto al programa educativo, utilice estrategias para la enseñanza de personas mayores (véase la tabla 20-6).
9. Sea flexible. Conceda el tiempo necesario para que acudan los participantes. Comprenda que quizás el programa
no comenzará en punto si la audiencia necesita más tiempo para reunirse.
10. Conceda tiempo para que realicen preguntas, para responder y ofrecer una oportunidad a los mayores para
compartir sus historias. Reserve algún tiempo para charlar con los participantes después de que el programa
oficial haya finalizado.
Tabla 20-6
Estrategias para enseñar a las personas mayores
Utilizar los principios de la teoría del aprendizaje de adultos
Valorar la disponibilidad para aprender.
Involucrar a la audiencia desde el comienzo con preguntas o historias con las que pueda relacionarse.
Incluir a los participantes en el material desde el comienzo.
Ofrecerles motivos para aprender, al destacar la importancia del tema, mediante el uso de datos estadísticos y de
investigación.
Utilizar diversas modalidades de enseñanza para que el material sea interesante y mantener la atención
Diapositivas en PowerPoint
Vídeos o CD
Folletos
Hojas divulgativas
Carteles
Demostraciones o equipos
Cuestionarios
Recordar la adaptación a las necesidades singulares de las personas mayores
No permanecer frente a una ventana; evitar los reflejos.
Hablar alto y lentamente. Utilizar un micrófono si es necesario. Apagar los ventiladores y otros aparatos que
distraigan la atención.
Mirar a la audiencia de frente (recuerde que las personas mayores completan lo que no pueden oír leyendo los
labios).
Limitar los programas a una duración de 20 a 40 minutos.
Utilizar una habitación lo suficientemente grande para acomodar a personas en silla de ruedas, con andador y
otros aparatos de ayuda.
La letra de la información de los folletos debe ser grande, de color negro sobre fondo blanco para que sea más
legible.
Ordenar las diapositivas y no ofrecer demasiada información. Se debe utilizar un tamaño de letra grande con un
fondo que permita su lectura.
(continúa)
Implicaciones para los educadores gerontológicos
589
Tabla 20-6 Estrategias para enseñar a las personas mayores
(continuación)
Controlar el ambiente
Arreglar la habitación de manera que se adapte mejor a la presentación particular. Asegúrese de que tiene el
espacio suficiente para albergar a la audiencia.
Disponer de un ayudante para que acomode a los asistentes de última hora para no interrumpir el programa o
para ayudar a las personas que necesiten salir de la sala por algún motivo durante la presentación.
Asegurarse de que la temperatura de la habitación sea neutra, ni demasiado fría ni demasiado caliente, y sin
corrientes de aire.
Preparar una presentación atractiva para los mayores
Elegir temas de interés para las personas mayores, como voluntades en vida, vitaminas y minerales, y prevención
de ictus.
Crear un título atractivo para la presentación que estimule el interés y la curiosidad de los mayores.
Utilizar términos populares o explicar cualquier término médico poco claro. Defina todos los términos.
Invitar a oradores especiales conocidos en el área de debate para fomentar la asistencia.
Ofrecer premios, regalos o algún tipo de objeto para llevar a casa.
Asegurarse de que los folletos sean comprensibles para el nivel de formación académica y cultural del grupo.
Ejercicios de pensamiento crítico
1. El director de enfermería de un centro de cuidados prolongados le encarga que prepare un programa educativo
sobre un «tema de interés» para un grupo de casi diez personas mayores que viven en condiciones de vida asistida. ¿Qué temas de interés tratará? ¿Cómo preparará esta presentación? ¿Qué métodos de enseñanza empleará?
¿Cómo adaptaría el ambiente para mejorar el aprendizaje del grupo? ¿Quién podría anunciar este programa?
2. Usted es un nuevo profesor en una universidad pequeña. Se le ha encargado la preparación de un proyecto
de aprendizaje para una clase sobre envejecimiento dirigida a estudiantes de último curso de enfermería, que
deben elaborar y presentar un proyecto de enseñanza en residencias locales para ancianos. Hay 60 estudiantes
en la clase y cinco centros disponibles durante un período de cuatro meses. ¿Cómo dividirá los estudiantes
por grupos y centros? ¿Permitiría a los estudiantes elegir su propio tema, elaborar una lista de propuestas, o
fijaría estos aspectos previamente con cada centro? ¿Qué influirá en su decisión sobre una u otra estrategia para
exponer estas experiencias? ¿Cómo evaluará las presentaciones de los estudiantes? ¿Es este proyecto razonable
para estudiantes de último curso de enfermería? ¿Qué antecedentes e instrucciones necesitan los estudiantes
para que el proyecto tenga resultados satisfactorios?
3. En el departamento médico-quirúrgico del hospital donde trabaja como profesional de enfermería, el enfermero
jefe le encarga que realice una sesión educativa individual a un viudo de 78 años que debe aprender a inyectarse
insulina él solo, debido a la diabetes del tipo I recientemente diagnosticada. ¿Cuánto tiempo cree que tardará
este paciente en aprender esta habilidad? ¿Qué factores tendrá que valorar antes de comenzar la instrucción?
¿Qué estrategias utilizará para esta sesión de enseñanza? ¿Qué herramientas o métodos de enseñanza serían
adecuados?
590 Capítulo 20: Formación de los mayores y de sus familiares
Reflexiones personales
1. ¿Ha atendido alguna vez a una persona que no hablaba inglés o que era su segundo idioma? ¿Cómo se sintió al
intentar explicarle algo? ¿Se sintió frustrado? ¿Se rindió? ¿Cómo era el estado de salud general de esta persona?
¿Cómo afrontaba su enfermedad? ¿Qué podría haber hecho de manera diferente para lograr mejores resultados
sanitarios a largo plazo?
2. ¿Cómo utiliza la enseñanza de personas mayores en su actividad diaria de enfermería? ¿Qué importancia tiene
para usted la función de educador entre los distintos roles de enfermería? ¿Ha pensado alguna vez en dedicarse
a la educación gerontológica? En caso afirmativo, ¿cómo se ve dentro de diez años desempeñando este tipo
de trabajo? ¿En qué contexto preferiría trabajar si su primer trabajo estuviese relacionado con la educación de
personas mayores?
Glosario
Aprendizaje durante toda la vida: El aprendizaje que se
produce a lo largo de toda la vida, motivado por períodos
situacionales y de desarrollo.
Disparidad sanitaria: Se refiere a las diferencias en mortalidad
y morbilidad de las enfermedades, tomando como base los
antecedentes culturales y étnicos.
Diversidad cultural: Se refiere a la variedad étnica, de género,
racial y socioeconómica en una situación, institución o grupo;
la coexistencia de grupos diferentes étnicos, de género,
raciales, y socioeconómicos dentro de una unidad social.
Educación sanitaria: La capacidad de las personas para captar,
procesar y comprender la información sanitaria básica y de
los servicios necesarios para realizar las decisiones sanitarias
adecuadas.
Generación del «baby boom»: Está constituida por personas
nacidas entre 1946 y 1961, después de la Segunda Guerra
Mundial.
Teoría sobre el aprendizaje de adultos: Fue elaborada por
Malcolm Knowles, y aplica los principios para mejorar el
aprendizaje en adultos de más 18 años que han finalizado los
estudios de enseñanza obligatoria.
Tercera edad: El momento de la jubilación activa; es una nueva
descripción de la edad, debido al hecho de que las personas
viven de 20 a 30 años después de la jubilación.
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Sección
12
Miembro
de una profesión
(Competencia 30)
Capítulo 21
El profesional de enfermería
gerontológica como gestor
y líder
Capítulo 22
Cuidados al final de la vida
Capítulo 23
Tendencias futuras
en la enfermería
gerontológica
El profesional
de enfermería
gerontológica
como gestor y líder
Capítulo 21
Dawna S. Fish,
BSN, RN
Kristen L. Mauk,
PhD, RN, CRRN-A,
APRN, BC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar las características de un gestor eficaz de enfermería.
Comparar las funciones de gestor y de líder.
Comparar los diversos estilos y estrategias de liderazgo.
Distinguir entre las conductas asertiva y agresiva.
Describir el proceso de delegación, incluso su empleo en la gestión del personal auxiliar.
Evaluar las propias fuerzas y debilidades en la función de líder o gestor.
TÉRMINOS CLAVE
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Laissez-faire
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La profesión de enfermería ha cambiado notablemente
desde la época de Florence Nightingale. Los progresos en la ciencia de la enfermería han obligado a estos
profesionales a ampliar sus conocimientos básicos y a
estar al día de los cambios constantes en el sistema de
asistencia sanitaria. Diariamente, se producen adelantos
sensacionales en los métodos de cuidados de los pacien-
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tes, y con ellos los profesionales de enfermería adquieren
una mayor responsabilidad.
Los gestores y líderes de enfermería se enfrentan
a otros desafíos en el cuidado de las personas mayores
con necesidades complejas. A medida que aumenta el
número de personas de este grupo de población, lo hace
también el número de cuidadores que deben coordinar-
595
596 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
se. Los líderes de enfermería gerontológica «tienen que
ser capaces de dirigir a pie de cama, en equipos clínicos
y en equipos de gestión» (Mancino, 2005, pág. 117).
Todos los profesionales de esta área, ya tengan un puesto
oficial de gestor o no, tienen que demostrar unas buenas
habilidades de gestión.
En este capítulo, se analizarán la función gestora del
profesional de enfermería gerontológica y las habilidades
necesarias para dirigir con eficacia el trabajo. Se expondrán las características de los gestores y líderes eficaces,
así como los conceptos de asertividad y delegación.
La enfermería es «el cuidado y el mantenimiento del
bienestar físico, social, espiritual, cultural y emocional
de un individuo, su familia y entorno social» (DeYoung,
1981, pág. 34). Aunque el objetivo principal de los
gestores de enfermería gerontológica sea fomentar la
calidad de los cuidados de los pacientes, este objetivo
lo cumplen mejor al facilitar su gestión, que con la
atención de enfermería a pie de cama. Los gestores de
enfermería gerontológica deberían centrarse en la ejecución de las mejores prácticas de enfermería, y en ayudar
a otros profesionales para su desempeño. Aunque esto
pueda parecer obvio, la educación de los profesionales
de sanidad y su posterior puesta en práctica en el cuidado de los mayores sigue exigiendo atención. Como
un experto ha afirmado, «el empleo del conocimiento
para crear un ambiente hospitalario más seguro para las
personas mayores se ha afianzado lentamente» (Regenstreif, 1999, pág. viii).
Cuando los profesionales de enfermería cambian de
función, del cuidado directo del paciente a su gestión, se
modifican los objetivos principales de los cuidados, hacia la calidad, la educación sanitaria y la supervisión del
personal sanitario, fortaleciendo a los demás colegas que
cuidan directamente de los mayores. En consecuencia,
el gestor de enfermería gerontológica tiene una posición
única para mejorar la calidad, los resultados positivos
y la rentabilidad de los cuidados de los pacientes en
diversos marcos asistenciales.
El gestor de enfermería
La Universidad de Iowa define la función y la responsabilidad básicas del gestor de enfermería de la siguiente
manera:
El gestor enfermero proporciona un liderazgo clínico y de gestión para garantizar que todo el personal
pueda identificar a los usuarios que atienden; comprender el objetivo de su trabajo para atenderles; y poseer
la formación, los métodos y los recursos para cumplir
sus objetivos de desarrollo. Los gestores de enfermería
elaboran y dirigen la planificación, la ejecución y la
evaluación de los servicios clínicos y de enfermería,
dentro de su área de responsabilidad. Este área puede
incluir la clínica, el servicio, el centro o los programas,
o todo ello. (Universidad de Iowa, 2005.)
Los gestores de enfermería son especialistas que desempeñan múltiples tareas y tratan con el resto del personal a diario. Los cuidados enfermeros, la satisfacción
del paciente y su familia; la permanencia, el compromiso
y la satisfacción del personal son todo ello claves del
éxito para los profesionales que forman el equipo y para
el gestor. La satisfacción laboral produce una atención
sanitaria adecuada y, finalmente, causa buenas relaciones
públicas y la ampliación de la empresa. Los gestores de
enfermería son responsables de desarrollar métodos para
lograr resultados satisfactorios. Weeks (2003) proporciona un ejemplo de los pasos que se utilizan en una
unidad de enfermería para lograr una mejor satisfacción
de los pacientes (véase el recuadro 21-1).
Recuadro 21-1 Pasos para lograr la
satisfacción de los pacientes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Identificar un objetivo claro.
Identificar a las personas adecuadas.
Identificar la estrategia apropiada.
Guiar la conversación.
Actuar con educación (por favor, gracias, acción,
sonrisas).
Involucrar a todo el equipo.
Reconocer que las pequeñas cosas significan
mucho.
Transmitir compasión y orgullo por el trabajo.
Practicar lo siguiente:
Alegría
Cortesía
Limpieza
Atender a las luces de llamada
Preparación
Colaboración
Comunicación
Compromiso
Confidencialidad
Compasión
Fuente: Adaptado de Weeks, 2003, pág. 104.
El gestor de enfermería
Con la reestructuración de muchos sistemas de atención sanitaria, los gestores de enfermería han tenido que
aceptar más responsabilidades que se han extendido a
áreas más amplias. La asistencia sanitaria es un proceso
de aprendizaje continuo y de puesta en práctica de lo
aprendido. A través de ensayo y error, muchos gestores
han fraguado un nuevo territorio en las áreas de administración y cuidados sanitarios. Un gestor de enfermería
competente debe tener la capacidad de priorizar, habilidades de organización y coherencia en las decisiones y el
tratamiento de los demás. Los títulos dobles de MSN/
MBA (del inglés Master of Science in Nursing/Master of
Business Administration) o MSN/JD (del latín juris doctor,
licenciado en derecho) que ofrecen muchas universidades
atestiguan no sólo del aumento de la demanda de profesionales de enfermería, sino también de las expectativas
de una mayor formación.
Los gestores de enfermería contribuyen a la planificación estratégica de los objetivos actuales y futuros
del lugar de trabajo, bien de una unidad específica, o
bien de la empresa en general. La dirección de la gestión
debe ser razonable y sin intimidación.
Es importante compartir la elaboración del programa
sobre las necesidades de cambio de la organización, para
satisfacer los objetivos del centro o la empresa.
Características de los gestores eficaces
de enfermería
En el recuadro 21-2 se indican algunos de los rasgos de
carácter de los gestores eficaces de enfermería. Algunas
cualidades del gestor de enfermería son útiles y pueden
considerarse esenciales para que los cuidados sean efectivos (Thompson, 2004). A continuación, se analizarán
algunas de estas cualidades.
Optimismo
Un objetivo importante del gestor de enfermería es
proporcionar una atmósfera profesional y positiva en el
lugar de trabajo. Esto incluye liderar con el ejemplo.
La estimulación de una actitud positiva en los demás
a través del ejemplo con las palabras y las acciones,
implica una constante autonomía en las ideas y actitudes propias del profesional. Es esencial mostrar una
disposición constante y optimista, incluso en situaciones
estresantes. La demostración de una actitud y disposición profesionales requiere tiempo, energía y voluntad
de espíritu y mente.
El refuerzo positivo y la modificación de la dirección
cuando sea necesario, son parte importante del trabajo
del gestor enfermero. El personal que refiere satisfacción
597
Recuadro 21-2 Características de los
gestores de enfermería eficaces
Organización
Coherencia
Equidad
Optimismo
Orientación hacia
los objetivos
Flexibilidad
Creatividad
Ingenio
Profesionalidad
Definición de normas
Honradez
Honestidad
Fortalecimiento personal
de los demás
Actitud no amenazante
con su trabajo favorece un ambiente agradable, en el
que los trabajadores, los pacientes y sus familias están
contentos. Detrás de la satisfacción laboral y de los pacientes, se encuentra un buen gestor de enfermería que
guía, influye, anima y dirige las tareas.
Profesionalidad
La elaboración de normas de profesionalidad es un requisito. La profesionalidad comprende el aspecto, el lenguaje
y la conducta. La manera de vestir, de hablar e, incluso,
la postura del gestor pueden influir en la recepción del
mensaje por parte de los demás. Un gestor debe mantener
una imagen que muestre confianza, competencia y conclusión de sus funciones. Los gestores de enfermería son
responsables de mantener unas pautas éticas y de exigir
las mismas normas en las personas que supervisan. El
gestor enfermero fija el tono en la unidad o departamento,
y actúa como modelo de rol para los demás.
Organización
Ser organizado, creativo y flexible son rasgos necesarios. Cada día, los gestores de enfermería se enfrentan
a muchas situaciones nuevas y complejas. La función
de organización puede definirse como relacionar a las
personas y las cosas entre sí, de manera que se interrelacionen en una unidad capaz de dirigirse hacia objetivos
comunes (Longest, 1976). Los sistemas de prestación
de la asistencia sanitaria funcionan cuando el equipo
multidisciplinario desempeña diversas funciones en
un ambiente complejo de cuidados. Sin organización,
es probable que las tareas no se completen de manera
oportuna. Teniendo en cuenta las habilidades creativas, flexibles y de organización del gestor enfermero, el
personal bajo su supervisión estará influido de manera
negativa o positiva. Si el gestor mantiene los plazos
y cumple las expectativas del personal, sus miembros
considerarán este aspecto prioritario.
598 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Ser organizado requiere tiempo y determinación.
La prioridad es esencial. Comenzar el día con una lista
de cosas por hacer, indicándolas por orden de importancia, ayudará al gestor a seguir el ritmo. Habrá días
en que las prioridades cambiarán varias veces. Téngase
en cuenta que no es necesario realizar todas las tareas
el mismo día. Pregúntese «¿cómo puedo en calidad de
gestor de enfermería completar hoy mis prioridades,
de manera realista?
Creatividad
La creatividad exige imaginación. Para que el personal
participe y muestre entusiasmo por su trabajo y los cambios producidos, es necesario emplear el pensamiento
crítico y creativo. Una función inicial de los gestores
de enfermería es animar al personal a ofrecer sus ideas y
propuestas singulares. La creatividad es un arte y puede
ser divertido. Cada persona tiene ideas especiales y maneras individuales para mejorar las situaciones laborales.
Cultivar estas propuestas es responsabilidad del gestor.
El conocimiento de la manera en que los miembros
del personal perciben el ambiente laboral, y permitirles
expresar sus opiniones, puede ayudarle a extraer algunas
cualidades ocultas del personal. Quizás, sea beneficioso
para el personal participar en la programación de las tareas. De hecho, algunos centros de cuidados prolongados
permiten al personal elaborar sus propios programas
dentro de los parámetros y de las necesidades de personal
establecidas por el gestor. Estas prioridades fomentan
una sensación de propiedad y control dentro del equipo
de enfermería y aumentan la satisfacción laboral.
Flexibilidad
Los dilemas diarios requieren flexibilidad. Muchas veces, el día de trabajo de un gestor no discurre como
fue planificado; por ejemplo, un miembro del personal
puede encontrarse enfermo tanto él como un hijo suyo,
o un problema con su vehículo. Son situaciones inesperadas que requieren, no sólo flexibilidad sino también
creatividad y la capacidad para reorganizar cuando sea
necesario. Es preciso mostrar flexibilidad para mantener
la máxima calidad de los cuidados prestados al paciente.
Los gestores de enfermería pueden beneficiarse de un
plan alternativo para adaptar los cambios imprevistos
que inevitablemente se producen en el medio de la asistencia sanitaria.
Integridad
La integridad implica honestidad y honradez, cualidades
que son evidentes para los demás con el tiempo; esto
significa que la persona es fiable, puntual, equitativa
y coherente. Los pacientes y sus familias reconocen la
integridad como un valor importante en la sociedad,
y, por supuesto, de la asistencia sanitaria. Las personas
íntegras son gestores excelentes pues se ganan la confianza de los demás. Los miembros del personal que
supervisan saben que los pacientes estarán atendidos
adecuadamente y con seguridad.
Los gestores de enfermería deberían tratar a los
miembros del personal con ecuanimidad. El personal
concede a esta cualidad un gran valor (Marquis y Huston, 2003). La demostración de favoritismo creará un
ambiente tenso y dividido. A veces, el gestor deberá
adoptar decisiones difíciles sobre temas de disciplina o
despido del personal. Algunas funciones del gestor son
desagradables, pero necesarias. Los gestores con integridad tendrán en cuenta que cada persona es especial,
muestra habilidades individuales específicas, y contribuye a los objetivos generales de la unidad.
Aptitudes de los gestores
de enfermería
Los gestores de enfermería gerontológica manifestarán
una serie de habilidades para cumplir los objetivos del
departamento particular en que trabajan. Algunas aptitudes, como las resumidas en el recuadro 21-3, permitirán obtener unos resultados más positivos.
Delegación
La delegación es una aptitud que deben manifestar
todos los profesionales de enfermería, ya que no trabajan
aisladamente, sino que dependen de una comunicación
fluida y de la actividad de un equipo interdisciplinario.
Diariamente, los jefes, gestores, supervisores y directores
de los departamentos de enfermería tienen que tomar
Recuadro 21-3 Aptitudes de los gestores
de enfermería
Creación de equipos
Conservación de equilibrio en el lugar de trabajo
Capacidad de priorizar
Fijación de objetivos realistas
Delegación
Capacidad para desempeñar varias tareas
Toma de decisiones
Juicio excelente
Fortalecimiento personal
Facilitación de cambios
El gestor de enfermería
decisiones sobre las personas que les ayudan a lograr los
objetivos esperados para cada paciente. La delegación
es uno de los instrumentos principales que utilizan los
gestores de enfermería geriátrica, para garantizar la calidad de la atención de los pacientes.
La delegación se puede definir simplemente como
autorizar a una persona específica a desempeñar una
tarea concreta. La delegación es un acto, tanto de gestión como legal, y es una cualidad que debe aprenderse
y practicarse. Comprende algo más que distribuir las
tareas u obligaciones respecto a los pacientes. No se
trata de abdicar de las propias responsabilidades. Los
profesionales de enfermería siguen siendo responsables
del bienestar y la seguridad de los pacientes que se les
ha confiado. En consecuencia, cuando un profesional
enfermero delega sus deberes en el personal auxiliar,
como auxiliar o técnico de enfermería, el profesional
de enfermería sigue siendo el responsable final de la
calidad de la atención sanitaria. Kelly-Heidenthal ha
afirmado: «El uso inadecuado del personal auxiliar para
el desempeño de funciones fuera de su ámbito de trabajo es una violación de la ley del ejercicio oficial de la
enfermería y una amenaza para la seguridad del paciente. El profesional enfermero tiene un ámbito mayor de
responsabilidad cuando delega en el personal auxiliar
algunas tareas» (2004, pág. 103). Se pueden delegar
tareas como el baño, la alimentación y el uso del retrete
en el personal auxiliar cualificado y formado para ello.
Figura 21-1
599
Aunque este personal puede ofrecer cuidados complementarios, no pueden desempeñar legalmente las tareas
de enfermería, como la valoración, el tratamiento o el
cuidado total del paciente.
La delegación implica un proceso de resolución de
problemas. Las decisiones sobre la manera y el momento
en que se delegan las tareas son complejas y requieren
capacidad de pensamiento crítico por parte del gestor
enfermero o enfermero jefe. Según un estudio, la atmósfera de trabajo en una unidad de enfermería «estaba
asociada significativamente a la capacidad del jefe de
enfermería para delegar tareas y para tomar decisiones con confianza» (Hern-Underwood, 1991, pág. 4).
¿Cómo se toman las decisiones sobre la delegación de
los cuidados o la distribución de los pacientes?
El proceso de delegación. Al igual que el proceso de
enfermería, la delegación o cualquier otro proceso de
pensamiento crítico, comprende varios pasos: valoración, planificación, delegación, supervisión y evaluación
(fig. 21-1).
El primer paso del proceso de delegación es la valoración. El gestor enfermero debe analizar la situación de la
que está encargado y recopilar los datos necesarios. Este
paso comprende algo más que examinar un formulario
estándar sobre la gravedad de los casos. Debe contestar
preguntas del tipo: ¿a cuántos pacientes hay que atender?, ¿cuál es su grado de complejidad?, ¿cuántas horas
de enfermería necesitan para que los cuidados sean segu-
El proceso de delegación
Proceso de delegación
Valoración
Planificación
Delegación
Supervisión
Evaluación
600 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
ros y competentes?, ¿hay otros factores que influirán en
las tareas que tiene que desempeñar el personal en este
cambio de turno?, ¿se han producido ingresos o altas?,
¿está previsto un simulacro de incendio u otro tipo de
interrupción?, ¿existe alguna otra necesidad de información a los familiares?, ¿hay algún paciente cuya situación
se haya deteriorado y necesite una atención complementaria de enfermería? Recuérdese que los pacientes geriátricos manifiestan, a menudo, cambios sutiles en su
estado de salud que se convierten en urgencias médicas
si no se atienden con rapidez y adecuadamente.
Después de valorar las necesidades de los pacientes
bajo su supervisión, el gestor enfermero debe valorar
el personal disponible. Es preciso realizar otra serie de
preguntas. ¿Es suficiente el número de personas disponible? ¿Existen suficientes profesionales enfermeros por
paciente, teniendo en cuenta la gravedad y otras necesidades valoradas? ¿Son los miembros del personal capaces
y competentes para desempeñar las tareas asignadas?
¿Qué grado de supervisión necesitarán los auxiliares
de enfermería? ¿Hay algún profesional de enfermería o
auxiliar suplente asignado a esta unidad? En caso afirmativo, ¿cuál es su formación y experiencia? ¿Tendrá
el enfermero de la unidad que desempeñar alguna tarea
complementaria característica del enfermero practicante
o técnico de enfermería (como anotar las prescripciones
del facultativo o iniciar una administración intravenosa)? ¿Cuál es el ámbito del ejercicio profesional del enfermero practicante, auxiliar de enfermería o del técnico de
enfermería? El gestor enfermero debe comprender que
cada estado y cada centro, pueden disponer de distintas
aptitudes que son aceptables para los diferentes títulos
profesionales. ¿Qué grado de supervisión precisará el
personal auxiliar?
Teniendo en cuenta las respuestas a estas preguntas,
el gestor de enfermería planifica las tareas del personal,
sin dejar de tener siempre presente los cinco aspectos
adecuados de la delegación (recuadro 21-4). La planificación comprende aplicar el pensamiento crítico para,
mediante los datos de valoración, tomar la mejor decisión para lograr una atención de calidad de los pacientes,
con los recursos disponibles.
Después de finalizar la planificación, el gestor de enfermería delega las responsabilidades en cada miembro
del equipo, según se haya decidido por medio de una
valoración y planificación rigurosas. Las instrucciones y
las tareas deben ser claras y por escrito, para reducir la
confusión sobre las funciones laborales. Se debe ofrecer
al personal auxiliar la información necesaria sobre los
pacientes, en relación con sus necesidades de cuidados,
mediante un informe breve. Cualquier otro tipo de tarea
Recuadro 21-4 Los cinco aspectos
adecuados en la delegación
Tarea adecuada
Circunstancias adecuadas
Persona adecuada
Dirección y comunicación adecuadas
Supervisión adecuada
Fuente: National Council of State Boards of Nursing,
1995.
distinta al cuidado del paciente, como reabastecer los
materiales o la limpieza, deben distribuirse equitativa
y uniformemente, y por escrito.
El personal de enfermería debe disponer de una lista
escrita de los pacientes con la información pertinente.
En el cambio de turno se deben elaborar los informes,
mediante grabación o en persona. Cualquier otra información deberá comunicarse en persona durante el cambio de turno. Muchas unidades graban la información
para el siguiente turno, para ahorrar tiempo y permitir al
resto del personal cubrir las necesidades de los pacientes
durante el cambio de turno.
Después de la delegación de las tareas, el gestor enfermero es responsable de supervisar, tanto al personal
enfermero como auxiliar, para garantizar que las tareas
se ejecuten como es esperado. Aunque el personal de enfermería es responsable de sus propias acciones o errores
para actuar bajo su ámbito del ejercicio profesional, el
gestor enfermero que delega, debe ser responsable del
desarrollo correcto de las tareas asignadas al personal
auxiliar. La supervisión implica control y evaluación,
realizar cambios o indicaciones, cuando sea necesario.
El gestor debe tener la voluntad de adaptar las tareas
según surjan las necesidades. Puede ser necesario formar
y educar al personal auxiliar. Este personal debe sentirse
lo suficientemente cómodo para informar al gestor de
su falta de preparación para desempeñar ciertas tareas,
y de su capacidad para realizar las asignadas.
Por último, el gestor de enfermería evalúa todo el
proceso de delegación (National Council of State Boards of
Nursing, 1995), desde la atención al paciente, la función
desempeñada por el personal y la manera de ejecutarla. Al final de cada turno, proporcione un informe al
personal sobre la calidad de los cuidados. Esto puede
realizarse de manera informal, simplemente diciendo
al personal que ha trabajado bien ese día, o puede ser
necesario ampliar la enseñanza en áreas de debilidad
que puede ser necesario mejorar.
El gestor de enfermería
El proceso de delegación es importante para los gestores de enfermería. Sin un trabajo en equipo, no se
puede lograr una asistencia sanitaria de calidad de los
pacientes. La delegación es una aptitud que todos los
gestores de enfermería necesitan, y un área que puede
desarrollarse con la práctica y la enseñanza. El estudio
casuístico 21-1 ofrece un ejemplo del proceso de delegación.
Formación de un equipo
La formación de un buen equipo es una habilidad esencial que necesitan los gestores de enfermería. El cuidado
de los pacientes mayores es un esfuerzo que requiere
múltiples tareas y, en este contexto, un equipo interdisciplinario contribuye a la prestación segura de unos
cuidados de calidad. Los miembros del equipo pueden
proceder de distintos niveles del personal de enfermería,
así como de otras disciplinas, como fisioterapia, medicina, dietética, asistencia social, mantenimiento del
hogar, análisis clínicos y farmacia. En niveles de gestión
superiores, los gestores de enfermería pueden tener una
autoridad supervisora de profesionales de otras disciplinas. Un buen trabajo en equipo consiste en contribuir,
analizar, criticar constructivamente, y aceptar una base
común. El trabajo conjunto hacia objetivos comunes
fomenta la sensación de solidaridad del equipo.
El gestor de enfermería gerontológica fomenta la formación del equipo al mejorar las habilidades y aptitudes
de sus miembros, animando a los individuos a utilizarlas
productivamente y con confianza. Los gestores de enfermería necesitan saber las fuerzas y las debilidades de cada
miembro del equipo y demostrar preocupación e interés
601
por cada uno de ellos, individualmente. Para crear un
clima estimulante en el ambiente de trabajo, Marquis
y Huston (2003) proponen las siguientes estrategias
complementarias: manifestar con claridad las expectativas, ser honesto y coherente, tomar las decisiones con
seguridad, proporcionar experiencias que favorezcan el
desarrollo del trabajador, ofrecer recompensas positivas
ante las conductas esperadas, y dejar que los trabajadores dispongan del máximo control e independencia
posibles, dentro de los límites de la organización. La
creatividad, la investigación y la cooperación son necesarias para promover las mejores contribuciones de cada
miembro al equipo.
Fijación de objetivos
Un gestor de enfermería establece objetivos generales y
específicos para alcanzar. Los objetivos se definen individualmente y también colectivamente como equipo o
grupo. Los objetivos deben ser cuantificables, realistas,
limitados en el tiempo, y establecidos mutuamente. En
la sociedad actual, los centros de mayores y las empresas
definen, normalmente, objetivos alcanzables que superan los del año anterior. Los objetivos son constructores
de la victoria. Algunos factores como la economía, la
permanencia del personal, la moral de los individuos,
los recursos y el deseo de lograr los objetivos pueden
influir en su consecución. La responsabilidad del gestor
de enfermería es definir objetivos que sean realistas y alcanzables. Los profesionales de enfermería deben recibir
órdenes claras respecto a lo que se espera de ellos.
Hay que definir los objetivos a corto y a largo plazo.
Los primeros pueden ser por hora, día, semana o mes.
Estudio casuístico 21-1
La Srta. Brown es la enfermera encargada de noche
en la unidad de rehabilitación geriátrica de 30 camas
de un hospital pequeño de cuidados agudos. Está
realizando la asignación de las tareas nocturnas y
observa que dispone de sí misma y de 3 auxiliares
de enfermería para 28 pacientes muy graves. La Srta.
Brown cree que el personal es insuficiente, pues la
enfermera encargada de la tarde indicó que uno
de los pacientes estaba recibiendo una transfusión
de sangre, y podría necesitar el traslado a la unidad de cuidados intensivos, y otro paciente tenía
síntomas de disnea atípica, por lo que se estaban
realizando pruebas para determinar su causa. Uno
de los auxiliares tiene experiencia, pero otro está
aún en orientación en el turno de noche y tiene
poca experiencia.
¿Cuál sería la mejor forma de actuar de la Srta.
Brown? Si cree que necesita más ayuda para prestar
cuidados de calidad a sus pacientes, ¿con quién
debería contactar? ¿Qué debería hacer si le comunican que no hay más ayuda disponible? ¿Cuál es
la respuesta más asertiva en esta situación? ¿Cómo
debería dividir las tareas entre ella y el auxiliar con
experiencia? ¿y con los auxiliares sin experiencia?
¿Existe algún modelo de cuidados de enfermería
que funcione mejor que otro en esta situación?
¿Cómo aplicaría la Srta. Brown el proceso de
delegación a esta situación?
602 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Los objetivos a largo plazo son más detallados y pueden
incluir períodos anuales o, incluso, de mayor duración.
Los objetivos realistas son más fáciles de aceptar y lograr
como equipo. Los objetivos se pueden alterar teniendo
en cuenta las necesidades de los profesionales de enfermería o de la empresa, y ser un gestor eficaz requiere
sensibilidad y flexibilidad hacia dichas necesidades.
Facilitación del cambio
Los gestores de enfermería participan en las reuniones
de personal y del centro. El mantenimiento de la competencia en relación con los cambios actuales dentro del
centro y la asistencia sanitaria en general, es un requisito
de una gestión eficaz. La ejecución de cambios puede
implicar un reto. Se pueden introducir en función de la
respuesta de los miembros del equipo interdisciplinario.
El cambio puede hacer que un individuo se sienta incómodo y vulnerable. Cuando surjan problemas en este
sentido, el gestor debe estimular al personal, aclarar las
instrucciones y especificar las expectativas. Es necesario
proporcionar habitualmente información fundamentada
sobre las normas y las intervenciones, las necesidades
de personal y los aspectos económicos. Se deberán convocar reuniones para resolver los problemas, valorar la
situación del centro en cuanto a unidad en un momento
determinado, y analizar las necesidades de los miembros
del personal y de los pacientes.
Por ejemplo, una empresa local de asistencia sanitaria puede convocar reuniones semanalmente. Las reuniones de cada departamento pueden convocarse una vez al
mes. Los temas de departamento se analizan y evalúan,
para luego ejecutar los cambios necesarios. Considere
estas reuniones como una reacción en cadena con los
siguientes pasos: 1) reuniones del centro, 2) reuniones
del departamento, y 3) necesidades individuales. Cada
uno es importante y cada uno tiene objetivos específicos,
pero, finalmente, el objetivo central es el mismo: obtener los mejores resultados de la mejor manera posible.
Un cambio en el lugar de trabajo, ya sea positivo o
negativo, provoca estrés. Dejar el ámbito de la comodidad establecida trae consigo sentimientos y emociones
desagradables; sin embargo, el cambio produce, a menudo, oportunidades, que a su vez deberían causar resultados positivos. La manera en que se introducen estos
cambios determina, a menudo, el grado de aceptación.
Una dirección clara por parte del gestor al introducir
los cambios ayudará a reducir las respuestas negativas
que, generalmente, se asocian al cambio. «El líder o
gestor debe intentar considerar el cambio positivamente
y transmitir esta sensación a sus subordinados» (Marquis
y Huston, 2003, pág. 90). El estrés asociado al cambio
puede reducirse introduciendo las medidas gradualmente. ¿Cómo respondería a la situación indicada en
el estudio casuístico 21-2?
Control del estrés
Las responsabilidades más difíciles de un gestor de enfermería son proporcionar medidas para controlar el estrés
y utilizar estas habilidades para controlar el propio. El
estrés tiene la tendencia a filtrarse de una persona a
otra. Cada persona puede percibir el estrés de manera
diferente, con distintos desencadenantes que lo causen.
Estudio casuístico 21-2
La enfermera Casey es la gestora de la unidad de
medicina geriátrica en un hospital grande de cuidados agudos. El hospital está introduciendo un nuevo
sistema computarizado de elaboración de historias
clínicas, que obliga al personal a asistir a cursos de
formación para aprender su uso. Los 44 miembros
de su personal deben asistir a una clase de formación
de 4 horas, durante 1 mes, para prepararse para el
cambio al sistema informatizado. La mayoría del
personal que ha estado trabajando en esta unidad
durante años se resiste a la nueva idea, y desea continuar con el sistema tradicional de papel y lápiz.
La Srta. Casey escucha muchas quejas sobre este
cambio obligado, y considera que puede amenazar
la moral del personal.
¿De qué manera puede facilitar el cambio al nuevo sistema informatizado? ¿Puede pensar en algún
incentivo que podría ayudar al personal para que
aceptase este cambio de normas? ¿Cómo podría
afectar a la moral la resistencia del personal de
enfermería al cambio? ¿Y al cuidado de los pacientes? Elabore un plan para que la Srta. Casey
pueda remitir a las clases de informática a los 44
miembros del personal, y continuar con la unidad
del equipo. ¿Qué problemas cree que pueden surgir?
¿Existen recursos que podría utilizar para ayudar
a la transición?
El gestor de enfermería
Una persona puede percibir un aspecto negativo cuando otra, lo percibe positivo. La actitud y las conductas
individuales determinan la manera en que se controla
el estrés, ya que puede definirse como «cualquier suceso que provoca una demanda en el cuerpo, mental o
físicamente» (Gmelch, 1982, pág. 5).
Según Gmelch, en su libro «Superando el estrés para
lograr una gestión eficaz» (Beyond Stress to Effective Management) (1982), los chinos emplean dos definiciones
distintas de estrés. Poseen dos símbolos diferentes en su
vocabulario con significado opuesto. El primer símbolo
describe el peligro y el segundo, la oportunidad. Los
gestores de enfermería gerontológica experimentan ambas clases de desafíos en el lugar de trabajo, pero tienen
la responsabilidad de elegir la perspectiva prioritaria.
¿Cuál provocará los mejores resultados? ¿Cuál ofrecerá
la mayor experiencia de aprendizaje? ¿Cuál extraerá las
actitudes positivas de los miembros del personal? Entre
estos dos conceptos, el de la oportunidad ofrece más
imaginación y ventajas, y provocará nuevas habilidades
y actitudes en los miembros del personal. El gestor de
enfermería debe identificar las acciones para elaborar
una resolución, y proporcionar los pasos para restaurar
la energía, la tranquilidad y el espíritu de unidad. Estos
pasos permiten al gestor de enfermería y a los miembros
del personal estar preparados para el siguiente cambio,
bien con mayor confianza para resolverlo, bien, con inquietud al afrontar otra situación estresante. El estrés
es una parte realista de la gestión de enfermería, pero
la manera de afrontarlo y definirlo determinará, finalmente, los resultados de la situación.
Toma de decisiones y resolución de conflictos
Se espera de los gestores de enfermería que tomen decisiones inteligentes y fundamentadas cuando surjan
conflictos. La obtención de toda la información esencial
603
que explique los conflictos ayudará al gestor a evitar que
se le culpabilice o critique por la situación. Es preciso
tener aptitudes para abordar el conflicto y decidir una
resolución pacífica e imparcial. Al afrontar los problemas en el momento oportuno y con confianza, el gestor
demostrará al personal su disponibilidad y voluntad de
ayudar. La manera en que el gestor resuelve los conflictos
revela su carácter. «Los gestores de enfermería esperan
que los trabajadores intenten resolver los conflictos entre
ellos» (Thompson, 2004, pág. 64), aunque puede ser
necesario formar al personal en este área. Para resolver
los conflictos es necesario ofrecer ayuda y mostrar que
es importante afrontarlos. El personal necesita apoyo y
tener confianza en que el gestor es un recurso para solucionar, tanto los conflictos menores como los mayores.
El estudio casuístico 21-3 proporciona un ejemplo de
una situación que requiere, tanto la toma de decisiones
como la resolución de conflictos.
Experiencia
Los gestores de enfermería deben disponer del conocimiento especializado en el área de experiencia de su
trabajo, lo que ayuda, especialmente, a relacionarse con
el personal y a definir objetivos realistas para prestar
cuidados de calidad a los pacientes. Una persona que
carezca de una idea clara sobre las tareas que afronta el
personal día a día no comprenderá, totalmente, cómo
se siente y por qué piensan de esa manera. Los gestores
que dispongan de conocimientos sólidos de enfermería
clínica, que comprende, en general, años de experiencia
en distintas áreas de especialización, se ganan con más
facilidad el respeto del personal. Es difícil ganarse el
respeto del personal si no se poseen conocimientos o
experiencia, en igual o mayor grado. Los profesionales de
enfermería gerontológica que deseen optar a puestos de
gestión, pueden pasar por distintos niveles de responsabilidad. Las figuras 21-2 y 21-3 ofrecen ejemplos de va-
Estudio casuístico 21-3
El Sr. González es el enfermero encargado del turno
de tarde en una unidad de cuidados especializados
de un centro de cuidados prolongados. Los profesionales enfermeros del turno de día se han quejado al
Sr. González de que los auxiliares de la tarde no han
duchado a los residentes, como estaba previsto. Le
comunican que los familiares de los residentes han
manifestado sus quejas por la deficiente higiene de
sus seres queridos.
¿Cuál sería el primer paso que debería dar el Sr.
González para resolver esta situación? ¿Con qué
miembros del personal debería hablar? ¿Qué pasos
inmediatos debería tomar para remediar esta situación? Si el Sr. González no actúa y las quejas son
ciertas, ¿qué ocurrirá? ¿Quién tiene la responsabilidad en esta situación de la calidad de los cuidados
de los pacientes?
604 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Figura 21-2 Ejemplo de un organigrama de un centro de cuidados
prolongados.
Junta de directores
Administrador
Director de enfermería
Ayudante del
Director de enfermería
Gestores de la unidad
Enfermeros encargados
Personal de enfermería
Personal auxiliar (auxiliar
de enfermería, técnico de enfermería)
rios niveles de gestión en distintos marcos asistenciales.
La ventaja de dominar cada nivel consecutivo de gestión
y de liderazgo es que el gestor de enfermería podrá
identificar fácilmente las necesidades de los miembros
del personal que dirige, así como las necesidades de los
pacientes a los que, finalmente, atiende.
Comunicación
Una de las aptitudes más importantes que tienen que
dominar los gestores de enfermería es una buena comunicación. Por definición, la comunicación es la transmisión de información y su comprensión de un emisor
a un receptor. Claramente, esta definición no limita el
concepto sólo a palabras, ya sean escritas o habladas. La
comunicación incluye todos los métodos que permiten
transmitir un mensaje de persona a persona. Incluso
el silencio puede transmitir un mensaje y debe considerarse parte de la comunicación (Twiname y Boyd,
2002). Una comunicación eficaz y correcta es esencial
para satisfacer las demandas diarias del trabajo.
A menudo se clasifica la comunicación como verbal (palabra hablada o escrita) y no verbal (tono de voz,
gestos, lenguaje corporal, inflexión, entre otros). Ambos
tipos son importantes, independiente y colectivamente.
La coherencia entre estas dos formas de comunicación se
muestra, normalmente, por medio de una similitud entre
las palabras, las expresiones faciales y el lenguaje corpo-
ral. Las relaciones interpersonales se elaboran entre los
profesionales de la sanidad mediante una comunicación
activa y sana. «A través de una comunicación eficaz, los
profesionales de enfermería y otros del sector sanitario
crean una relación de colaboración que les permite prestar
cuidados de alta calidad y bien coordinados» (Oermann,
1997, pág. 139). Los gestores de enfermería deberían
aprender a hablar con el personal, no sobre el personal ni
al personal. Las interacciones positivas crean un respeto
mutuo. Es fácil señalar los errores de las personas, pero
hacerlo de manera constructiva y estimulante es la opción
ideal. El estudio casuístico 21-3 ofrece también un ejemplo de un dilema que precisa una comunicación eficaz
entre el jefe de enfermería, su personal, los auxiliares de
enfermería y la familia de los pacientes.
Según Beaufort Longest (1976) en su libro «Prácticas
de gestión para el profesional de la sanidad» (Management Practices for the Health Professional), existen barreras
comunes en la comunicación. La primera es física. Las
barreras físicas alteran la oportunidad de que se produzca
la comunicación. Entre otras, se incluyen la limitación
del tiempo o el ambiente físico. Una vez se hayan eliminado o modificado las barreras físicas, la comunicación
puede ser más fácil. La segunda barrera es psicológica,
que es más difícil de superar. Esta segunda barrera se
define en función de las diferencias en la percepción
de las personas que participan en la comunicación. Las
El gestor de enfermería
605
Figura 21-3 Ejemplo de una progresión lógica del aumento
de la responsabilidad de gestión en un hospital.
VP 1
Director
de la división
Supervisor
del centro
Gestor de la unidad
Enfermero jefe
Personal de enfermería con experiencia
Personal de enfermería recién diplomado
Estudiante de enfermería (externo, interno), técnico
Auxiliar de enfermería
VP: Vicepresidente
1
actitudes o las creencias que muestren el emisor o el
receptor pueden determinar la eficacia y la respuesta en
la comunicación, así como de las relaciones interpersonales. La manera que tiene una persona de comunicarse
es reflejo de su propia imagen, que determina la imagen
del emisor y las reacciones del receptor.
Escucha
La escucha es una parte activa de la comunicación. Los
miembros del personal que hayan tenido un día malo o
imprevisible, necesitan ser escuchados. La escucha es una
aptitud que se aprende y se practica, y que debe corregirse repetidamente. Se pueden realizar muchas valoraciones sólo mediante la escucha. El gestor de enfermería
debe escuchar atentamente a cada persona, manteniendo
contacto ocular; debe mirar y actuar con interés. Si el
personal percibe incoherencia en la expresión no verbal,
puede sentir que el gestor no está interesado en sus
necesidades o bienestar personal. Si el individuo toma
personalmente tanto la mirada como la acción, la falta
de comunicación será mayor. El gestor debe mostrar
un apoyo explícito para evitar que los miembros del
personal dejen de comunicarse cuando sea necesario. Al
establecer una relación abierta se transmitirá al personal
que el gestor acepta las críticas y tiene una actitud de
«estoy disponible». Un simple gesto puede ser suficiente para mostrar apoyo y tranquilizar al personal. Hay que
permitir a los profesionales de enfermería y auxiliares
606 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
mostrar sus temores, esperanzas y decepciones. Teniendo
en cuenta las exigencias del ritmo frenético de trabajo
actual, los gestores no deben olvidar a las personas que
ponen todo su corazón y mente para ayudar a los demás
cada día. Los sentimientos de explotación laboral y de
insuficiente remuneración están en primera línea. La
profesión de enfermería requiere una gran cantidad de
tiempo, energía, sacrificio, experiencia y dedicación.
Como gestor de enfermería, es un desafío transformar el
sentimiento de derrota en autoestima y fortalecimiento
personal.
Independientemente del tipo de profesional enfermero que se elija, un aspecto sigue siendo el mismo: esta
profesión está especializada en la asistencia sanitaria y el
objetivo final es mejorar el bienestar de las personas por
medio de conocimientos y aptitudes específicas. A pesar
de las diferencias en la formación académica, todos estos
profesionales son importantes en relación con el trabajo
que ejecutan y la manera de lograr los objetivos fijados.
Es preciso considerar a cada profesional valioso y capaz de
contribuir singularmente al ejercicio de esta profesión.
Capacidad de inspirar confianza
Otra aptitud del gestor es la capacidad para inspirar
confianza. Del mismo modo que una relación terapéutica entre el paciente y el profesional enfermero requiere
confianza, también lo exige una relación positiva entre
éste y el gestor. El trabajo conjunto y una relación sincera y honesta ayudan a crear confianza. La confianza
se gana con el tiempo. Puede que los miembros del
personal tengan que aprender a confiar en la sensatez
del gestor de enfermería. La comunicación de las necesidades de manera completa y discreta, permitir la
corrección de los errores cuando se produzcan y practicar
el refuerzo positivo son tareas necesarias para construir
la confianza final.
Marcos asistenciales
Los gestores de enfermería ejercen en diversos marcos
asistenciales, que difieren en cuanto a descripción de
tareas y responsabilidades relacionadas con el campo
específico de trabajo. Los gestores de enfermería gerontológica actúan en hospitales de cuidados agudos, centros de rehabilitación, residencias para ancianos, centros
de vida asistida, centros de enfermería especializada, y
asistencia a domicilio. En cada situación, los gestores
pueden mantener distintos puestos, desde la gestión
del personal a tareas relacionadas con la gestión de casos, coordinación de los cuidados, garantía de calidad,
educación o investigación.
Por ejemplo, en un centro especializado de enfermería, el gestor es responsable de la supervisión de la
asistencia total de los pacientes. Las personas que participan en el cuidado diario comprenden, normalmente,
los profesionales enfermeros, los asistentes sociales, los
fisioterapeutas, ergoterapeutas y logopedas, los auxiliares de enfermería y los dietistas. El gestor debe saber
cómo y por qué los cuidadores individuales están involucrados con el paciente. El trabajo en este tipo de
centros es problemático y requiere organización, interés,
y la capacidad de supervisar a los demás que estén bajo
su jurisdicción. El gestor o jefe de enfermería participa directamente en la administración de fármacos,
la elaboración de historias clínicas, el cumplimiento
de prescripciones, la ejecución de tratamientos diarios,
como el cuidado de las heridas; garantiza además que el
paciente participe en los tratamientos ordenadamente
y supervisa al personal auxiliar respecto al adecuado
desempeño de actividades cotidianas, como el baño, el
vestido y el acicalamiento.
Los gestores de enfermería ocupan puestos de autoridad, independientemente del lugar donde actúen. Ya sea
en un centro de cuidados agudos, las unidades hospitalarias, los centros de diálisis y de rehabilitación, los centros especializados de enfermería o de vida asistida, o la
asistencia a domicilio, el gestor de enfermería manifiesta
las aptitudes aprendidas y las cualidades profesionales,
manteniendo la consecución de los objetivos.
El líder de enfermería
El liderazgo está relacionado con la gestión, aunque
existen diferencias entre los líderes y los gestores de enfermería. Warren Bennis (1989) ha realizado un estudio
en el que expone 12 diferencias entre los gestores y los
líderes, que se muestran en la tabla 21-1.
Un líder es una persona que mantiene una posición
de autoridad, que influye en las personas y tiene la capacidad para dirigir y guiar a los demás. «Los líderes
tienen la capacidad de llevar a personas a lugares adonde
nunca han ido antes... los líderes con éxito involucran a
las persona en lugar de venderles su idea» (Evashwick
y Riedel, 2004, pág. 3).
Una gestión eficaz requiere aptitudes de liderazgo
y viceversa. Abraham Zalenznik define adecuadamente
la diferencia entre ambas cualidades: «Los líderes son
visionarios que provocan inspiración, preocupados por
el tema principal, mientras que los gestores son planificadores preocupados por el proceso» (Wikipedia, 2005).
Los gestores se proponen, mientras que los líderes surgen
El líder de enfermería
Tabla 21-1 Comparación entre
gestores y líderes
Gestores
Líderes
Administrar
Preguntar cómo y
cuándo
Centrarse en los
sistemas
Hacer las cosas
correctamente
Mantener
Confiar en el control
Perspectiva a corto
plazo
Aceptar el estado actual
de las cosas
No perder de vista el
resultado final
Imitar
«Buenos soldados»
clásicos
Una copia
Innovar
Preguntar qué y por qué
Centrarse en las personas
Hacer las cosas correctas
Desarrollar
Inspirar confianza
Perspectiva a largo plazo
Desafiar el estado actual
de las cosas
No perder de vista el
horizonte
Original
Uno mismo
El original
Fuente: Bennis, 1989.
entre los miembros de un grupo. Los investigadores de
un estudio sobre 137 mujeres directivas, incluso dirección de enfermería, identificaron seis factores importantes: integridad personal, visión estratégica, formación
de un equipo y comunicación, gestión y competencia
técnica, habilidades como el fortalecimiento personal
de los demás y sinceridad (Carroll y Jower, 2002). Al
compararse con los líderes femeninos en otros campos,
se comprobó que las enfermeras jefes valoraban la integridad personal en mayor medida que otros rasgos.
Estos resultados indican que una formación académica
que incluya el estudio de ética ayudará a los profesionales
de enfermería a ser líderes más eficaces.
En el Reino Unido, la junta de hospitales de los
National Health Services ha dirigido una nueva función
denominada dirección de enfermería (DSN, del inglés
Directorate Senior Nurse) para estudiantes del último curso
y durante más de un año un facilitador orienta a un
grupo pequeño de DSN para elaborar sistemas de pensamiento sobre el liderazgo, la planificación estratégica
y la planificación y el desarrollo de los servicios. Los
resultados indicaron que los DSN manifestaron mejoría
en la conciencia personal y la autoestima que causó un
aumento de la colaboración y la creatividad en el lugar
de trabajo (Graham y Partlow, 2002). Ciertamente, modelos de este tipo indican que los líderes de enfermería
607
pueden recibir instrucción y formación para que sean
gestores más eficaces y modelos de rol.
Florence Nightingale es un buen ejemplo de la formación de un líder. Por medio de ensayo y error fue
capaz de definir métodos seguros y eficaces de higiene,
para ayudar a evitar la muerte y las enfermedades en los
soldados. A través de muchas horas de estudio y diligencia, mientras ayudaba a los demás, Nightingale se
convirtió en una líder y desarrolló la manera en que se
abordan los temas de enfermería actualmente. Esta enfermera encarnaba las características de un líder, pero sus
logros no estuvieron carentes de desafíos y decepciones.
Los resultados imprevistos no la detuvieron y siguió intentándolo hasta lograr el éxito. Finalmente, las pautas
de Nightingale de las prácticas de higiene, una mejor
nutrición y reposo suficiente para los enfermos y heridos,
proporcionaron esperanza a las personas necesitadas y
comenzó el viaje hacia la enfermería moderna.
Los profesionales de enfermería que deseen desempeñar funciones activas de liderazgo en organizaciones o
en su profesión, necesitan cumplir otros requisitos: «Los
profesionales de enfermería que aspiren a desempeñar
funciones de liderazgo requieren una preparación complementaria para trabajar en ámbitos administrativos.
Además de disponer de conocimientos y experiencia
en clínica, deben dominar temas de gestión, recursos
humanos, conducta organizativa y del sistema sanitario.
El liderazgo es un compromiso de aprendizaje durante toda la vida, estimulante y gratificante» (Mancino,
2005, pág. 117).
Características de los líderes
de enfermería
¿Qué cualidades posee y manifiesta un líder, uniforme y
sinceramente con los demás? Parece que los líderes eficaces poseen varias cualidades en común. En el recuadro
21-5 se expone una lista de estas cualidades.
Estrategias de liderazgo
Existen dos tipos de liderazgo: transaccional y transformacional. Según un estudio realizado por Dunham y
Klafehn (1990), «los líderes transaccionales actúan como
vigilantes, sin visión de futuro ni valores compartidos
evidentes, mientras que los buenos líderes de enfermería
poseen aptitudes y cualidades de transformación y el
personal percibe que las poseen» (Moiden, 2002, pág.
20). El liderazgo transaccional comprende el sistema de
«recompensa y gestión como excepción de los subordinados» (Moiden, pág. 2) frente al liderazgo transformacio-
608 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Recuadro 21-5 Características de un buen
líder
Talento y aptitud técnica o específica para desempeñar
la tarea
Iniciativa y con dirección empresarial
Inspiración carismática; ser apreciado por los demás y
ser capaz de utilizar esta estima para motivarlos
Preocupación por su rol; una dedicación que consume
gran parte de su vida por una causa
Una sensación clara de misión; objetivos claros;
objetivo principal; compromiso
Orientación hacia los resultados; cada acción
está dirigida hacia una misión; se priorizan las
actividades de manera que se invierte más tiempo si
se lograrán mejor los resultados
Optimismo; muy pocos pesimistas son líderes
Rechazo al determinismo; cree en su capacidad para
cambiar la situación actual
Capacidad para estimular y atender a las personas que
están bajo su dirección; delegar según evolucionen
profesionalmente las personas
Fuente: Wikipedia, 2005
nal que subraya el «carisma, la estima y la estimulación
intelectual» (Moiden, pág. 20). Obviamente, el liderazgo transformacional produce resultados más positivos en
los contextos de enfermería gerontológica.
Según Marilyn Oermann, tomando como base el estudio de Bennis y Nanus, el liderazgo transformacional
comprende cuatro estrategias principales que utilizan
los líderes eficaces: «(1) atención por medio de visión; (2)
sentido por medio de la comunicación;(3) confianza por
medio del posicionamiento, y (4) disposición personal»
(Oermann 1997, pág. 257).
La primera estrategia permite al líder ver el presente
en función del pasado. Tomando como base las experiencias pasadas, las incertidumbres y la evaluación de los
desafíos, el líder es capaz de centrarse y esforzarse hacia
delante para lograr los objetivos establecidos, superando
las dificultades presentes. El líder comprende los cambios que siempre se producen y los utiliza en beneficio
de los objetivos. El aprendizaje es la herramienta que
permite el desarrollo y la madurez personal.
La segunda estrategia se basa en el empleo de técnicas
de comunicación adecuadas para informar y convencer a
los demás de la misma visión que tiene el líder. Cada uno
tiene sus propias opiniones, que debe expresar abiertamente y respetando a los demás. Los líderes utilizan este
método para comprender lo que se espera de los demás,
así como personalmente. El seguimiento del personal se
logra con más facilidad cuando los demás perciben que el
líder participa en las tareas con persistencia, paciencia y
entusiasmo. Los líderes de enfermería deben reevaluar el
sistema cuando la comunicación falla. Debe ser prioritario mantener ante todo la atención en el tema principal
y los objetivos finales, aunque con equilibrio.
La tercera estrategia que utilizan los líderes es la confianza a través del posicionamiento (Oermann, 1997).
Mediante esta estrategia, los líderes actúan coherentemente según su opinión. Las personas que trabajan con
este tipo de líder conocen su opinión. Por otra parte,
el líder necesita comprender que hay factores que influyen en aquélla, ya sean relacionados con el personal
o el ambiente.
La última estrategia se denomina disposición personal. El aprendizaje es la clave del éxito. Teniendo en
cuenta los cambios diarios que se producen en la asistencia sanitaria, el líder de enfermería es responsable de
aprender y enseñar a los demás. Los líderes no consideran
el fracaso como el final del proceso (recuadro 21-6). El
fracaso es una oportunidad para aprender y utilizar lo
aprendido para el desarrollo personal. Los líderes están
dispuestos a asumir riesgos para lograr el resultado final. El liderazgo es una oportunidad para proporcionar
un estilo de gestión que beneficie a todos. Los mejores
líderes poseen no sólo una notable visión con raíces
profundas, sino también poseen la mejor de todas.
El estilo carismático está asociado también al liderazgo transformacional (Conger y Kanungo, 1994). Los
líderes pueden favorecer la unidad de los demás a pesar
de los problemas y los cambios. «Los líderes carismáticos
se caracterizan por su determinación para cambiar el estado actual de los sucesos, junto con un conocimiento de
las fuerzas en el medio y las necesidades de sus seguidores» (Oermnann, 1997, pág. 258). Existen tres fases de
liderazgo carismático, que afecta a los seguidores. En la
primera fase, el líder es capaz de definir las condiciones
que causan el cambio, e identifica a los seguidores que
podrán gestionarlos. En la segunda fase, el líder anima
a los seguidores a participar en la visión y precisa detalles claros, dirección y una actitud estimulante hacia
el cambio. La fase final es la capacidad y el deseo de
superar lo esperado, para lograr los objetivos definidos.
La dedicación y un compromiso continuo son ideales
para terminar cualquier trabajo en el momento oportuno
y de manera eficaz. Para mantenerse centrado en los
objetivos, es preciso evaluar continuamente el compromiso. Los buenos líderes tienen el deseo de permanecer
durante el proceso y acabar con satisfacción.
El líder de enfermería
Recuadro 21-6 Investigación relevante
Objetivos: Realizar un estudio descriptivo de la
comprensión de los políticos y gestores de los
cuidados de las personas mayores en Suecia. La
hipótesis de los investigadores fue que la diferencia
en cuanto a la comprensión sobre este tema puede
tener consecuencias en los servicios de cuidados a
este sector de población.
Métodos: Los investigadores realizaron entrevistas a
8 políticos famosos y 12 gestores sobre los servicios
de asistencia de las personas mayores. Las preguntas
se centraron en la comprensión de los participantes
sobre los cuidados de estas personas.
Resultados: Los políticos y los gestores tienen
distintas opiniones sobre la manera en que deben
desarrollarse y ejecutarse los cuidados a los mayores.
Aunque se observó voluntad de colaborar entre
políticos y gestores en este tema, así como actitudes
positivas hacia el cuidado de este grupo de población
en diversos marcos asistenciales, la manera de
comprender estos servicios carecía de objetivos claros
y de liderazgo.
Conclusiones: Los investigadores determinaron que
aunque era posible lograr una mayor colaboración
y organización de los servicios de cuidados para
los mayores, entre los políticos y los gestores era
necesario tener en cuenta las opiniones de los
mayores en el proceso para lograr resultados más
positivos y prácticos.
Fuente: Henriksen, C., Rosenqvist, U. (2003).
Contradictions in elderly care: A descriptive study of
politicians’ and managers’ understanding of elderly
care. Health and Social Care in the Community, 11(1),
27-35.
El estudio casuístico 21-4 presenta una situación
desafiante para un líder de enfermería que incita a la
reflexión.
Estilos de liderazgo
Se han identificado ampliamente algunos tipos de liderazgo, como el autoritario o dictatorial, el democrático, el laissez-faire y el situacional.
El liderazgo autoritario consiste en que el jefe toma
las decisiones con poca participación del personal. Este
tipo de liderazgo raramente funciona bien en la asistencia interdisciplinaria a las personas mayores.
609
Por el contrario, las personas con un estilo de liderazgo democrático aceptan las intervenciones del personal
y creen, generalmente, que sus opiniones y voto son
importantes. Es el concepto de las reglas mayoritarias.
El líder del tipo laissez-fair es más relajado y suele
«seguir la corriente». Aunque este tipo de liderazgo
podría funcionar si los empleados están muy motivados
y son capaces de cumplir los objetivos independientemente, no se considera, en general, el tipo de liderazgo ideal en la mayoría de las situaciones de cuidados
prolongados de enfermería. Un ejemplo de liderazgo
de laissez-faire que podría funcionar temporalmente es
en el caso de una facultad o empresa pequeña, en que
unos pocos individuos altamente cualificados trabajen
hacia un objetivo común sin la necesidad de designar
un «líder», para motivarles o inspirarles. Los desafíos
proceden de los propios miembros del grupo.
A diferencia de estos tres estilos, una persona que
muestre un tipo de liderazgo situacional, elegirá el tipo
adecuado de liderazgo, dependiendo de la situación. Por
ejemplo, quizás la democracia funcione en una situación
en que la decisión no tiene consecuencias negativas directas sobre los pacientes y permite flexibilidad, pero,
en otra situación el líder necesita ser más autocrático o
dictatorial porque deba realizarse un cambio inmediato
para asegurar la seguridad y el cuidado de los pacientes.
Un buen líder será capaz de adaptarse a las diversas
situaciones.
Conductas positivas y negativas
Además de las características deseables explicadas anteriormente, las conductas asertivas están asociadas a los
buenos gestores de enfermería. La asertividad es preferible a conductas no asertivas, agresivas o intimidantes.
Conducta asertiva
El liderazgo requiere una conducta asertiva. «Ser asertivo significa ser positivo, directo y genuino» (Twiname y
Boyd, 2002, pág. 49). La asertividad se asocia, a menudo, a una conducta progresiva y avanzada. El líder debe
actuar razonablemente y sin prejuicios. El viejo refrán
de «las acciones hablan más alto que las palabras» puede
ser una afirmación cierta. Los líderes de enfermería se
consideran, a sí mismos y a los demás, responsables de
sus acciones y reacciones. La conducta asertiva, según
la describe James J. Messina y Constance M. Messina,
se explica en el recuadro 21-7.
El lenguaje corporal es importante en la asertividad.
El contacto ocular es una de las primeras indicaciones
de que el individuo muestra interés y está escuchando.
610 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Estudio casuístico 21-4
La Srta. Petty es directora de enfermería de la sección de vida asistida de un centro privado de cuidados prolongados. Una de sus funciones es contratar
a un ayudante, un nuevo puesto para ayudar a la
directora a atender al número creciente de residentes
de este centro.
Al afirmar «estoy verdaderamente interesado en lo que
se está diciendo» comienza toda la conversación de la
manera correcta. La postura, la distancia y el contacto
directo son expresiones empleadas en la mayoría de las
conversaciones. «Más del 60 al 90 % de cada conversa-
Recuadro 21-7 Ejemplos de conducta
asertiva
Defensa de los propios derechos a pesar de las
circunstancias
Corrección de la situación cuando se violan los propios
derechos
Búsqueda de respeto y comprensión de los propios
sentimientos sobre una situación o circunstancia
particular
Interacción madura con personas que muestren una
conducta ofensiva, defensiva, agresiva, hostil,
culpable, atacante o no receptora
Conducta directa, franca (no defensiva ni
manipuladora); las personas asertivas se enfrentan
directamente a los problemas, los desacuerdos o
las preocupaciones personales y su intención es
inconfundible para los demás
Asumir el riesgo de interpretar incorrectamente su
conducta como agresiva, irritante o atacante
Ser capaz de defender los propios derechos, mientras se
respetan los de los demás
Conducta que asume el riesgo, dirigida no por temor
al rechazo o la desaprobación, sino por la creencia
racional de que «merezco defender mis derechos»
Pensamiento racional y autoafirmación de valía
personal, y de respeto, y derechos propios
Estilo sano de relacionarse con los demás
Encontrar una solución de «ganador-ganador» al
abordar problemas entre dos personas
Fuente: Messina y Messina (2005). Improving Assertive
Behavior.
¿Qué requisitos debería buscar la Srta. Petty en
un ayudante? Describa el candidato ideal para este
puesto. ¿Qué experiencia y formación académica
se espera que disponga alguien en este puesto? ¿En
qué lugar de la estructura de organización y del
organigrama del centro se sitúa este puesto?
ción se interpreta a través del lenguaje corporal. Reaccionamos más ante lo que una persona ha querido decir
que a las palabras que ha dicho» (Warfield, 2004, pág.
1). Pocas personas saben leer el lenguaje corporal. Las
palabras utilizadas y el énfasis de éstas generan distintas
interpretaciones. El lenguaje corporal empleado debe
ser coherente con las palabras habladas.
Hablar eficazmente es también un arte. El tono de
la voz es otra forma de comunicación no verbal. El volumen vocal debe ser el normal para una conversación,
sin irritación, aspereza ni discordancia.
La postura ideal en una actitud asertiva es permanecer de pie o sentado recto, a una distancia cómoda de
la otra persona (generalmente, de 60 a 122 cm y fuera
del espacio personal). Los gestos manuales son usuales en una conversación normal. Mediante un contacto
indirecto relajado se logra una conversación cómoda.
Si se emplea el contacto físico en la forma de un roce
adecuado, el contacto mínimo y suave debe ser controlado y sensible.
Una aptitud final del lenguaje en la asertividad es el
momento. Intentar hablar a una persona cuando ambas
partes tienen prisa o muestran tensión no facilitará una
comunicación ni unos resultados adecuados. El mejor
momento y lugar para conversar es un lugar neutro y
cuando exista relajación.
La conducta asertiva se basa en afirmaciones de «Yo»
y no de «Tú». Esto permite no culpabilizar intencionadamente. Es más probable que las respuestas asertivas
provoquen el cambio de actitudes o conductas inadecuadas en las personas. Al mostrar conductas saludables y
enriquecedoras, se benefician todas las partes implicadas
y proporciona sentimientos internos positivos sobre uno
mismo. Las buenas conductas producen, finalmente,
acciones buenas y útiles.
Una conducta asertiva es esencial para realizar un
trabajo en el plazo previsto, que puede estar amenazado
por los objetivos y las obligaciones establecidos. Una
conducta asertiva es positiva y permite a los individuos
proteger sus ideas, motivaciones y creencias, al tiempo
El líder de enfermería
que son capaces de valorar y respetar las ideas y contribuciones de los demás sin sentirse amenazados.
Conducta no asertiva
Una conducta no asertiva es la manifestación pasiva
ante las situaciones. Sentarse detrás o retirarse al final
de una multitud es frecuente y más confortable. Las
personas que muestran una conducta pasiva suelen negar
o evitar manifestar sus opiniones, pensamiento o deseos,
independientemente de su valor. Estos sujetos se sienten
más cómodos al permitir a los demás elegir por ellos
en lugar de compartir sus opiniones, pensamientos o
deseos. La falta de confianza, un sentimiento de culpa
o temor pueden evitar la emisión de ideas de calidad
que contribuyan a los objetivos finales y, a menudo, esto
permite que estas personas eviten el conflicto, aborden
los problemas, traten los temas y lleguen a una conclusión.
Conducta agresiva
Una conducta agresiva puede ser destructiva, mientras
que la asertiva puede ser constructiva. La agresividad
implica una reacción emocional excesiva ante una situación. La agresión puede surgir por el temor a ser
rechazado, sentirse turbado o condenado. Este tipo de
conducta se interioriza para provocar jactancia ante los
demás.
Una actitud defensiva puede ser una respuesta a la
agresión. La persona agresora se torna, a menudo, defensiva con sus acciones y cree que son justas, a pesar de
las circunstancias. Una conducta agresiva puede incluir,
entre otros, sarcasmo, insulto, culpabilidad, amenaza
e, incluso, palabras denigrantes (Messina y Messina,
2005a). El objetivo de la conducta agresiva es tener el
611
poder del control. No existe opción que permita a los
demás opinar, ni al agresor le importan las opiniones o
ideas de los demás. La agresión es peligrosa y egoísta. El
control de los demás proporciona al agresor fuerza y se
siente importante. En una conducta agresiva se daña la
imagen personal y puede llevar años repararla. La mejor
estrategia para tratar a personas con conducta agresiva es
ofrecerles expectativas claras y directas, e informarles de
que no se tolerará ni estimulará una conducta agresiva.
Puede ser difícil dejar a un lado los sentimientos personales al abordar la agresión. Existen conflictos personales
y un buen gestor o líder de enfermería sabe dejarlos al
margen y observar el escenario completo.
Intimidación
Otra conducta negativa es la intimidación, relacionada
directamente con la agresión y que no debe estimularse
ni utilizarse como medio para conseguir los objetivos.
A veces, otros miembros del equipo emplearán la intimidación como táctica para influir en la conducta del
profesional enfermero. El estudio casuístico 21-5 ofrece
un ejemplo de una de estas situaciones.
Los efectos generales de la intimidación son negativos (estudio casuístico 21-5). Durante las relaciones
laborales se cruzan y levantan barreras. Se mantienen
acusaciones por ambas partes y, generalmente, se hieren
los sentimientos y las relaciones se tensan. El recuadro
21-8 expone algunas tácticas que pueden ayudar al gestor de enfermería a identificar a las personas que utilizan
la intimidación (Messina y Messina, 2005a).
La intimidación no deben utilizarla nunca las personas que ejercen autoridad en un contexto sanitario.
Si un profesional de enfermería utiliza la intimidación
Estudio casuístico 21-5
El Dr. Smith es el facultativo de atención primaria para
la mayoría de los pacientes de la unidad de cuidados
intermedios donde la enfermera Díaz trabaja. Al hacer
la ronda, comprueba que uno de sus pacientes se ha
caído la noche anterior y no se le ha informado. El Dr.
Smith le grita a la enfermera en el pasillo delante de
los familiares y de otros miembros del personal, que es
incompetente y debería haberle informado inmediatamente. La caída se produjo durante el turno de noche
antes de la llegada de la enfermera Díaz.
¿Cuál es la respuesta más adecuada y asertiva
que debería dar la enfermera al facultativo? ¿Dónde
debería tener lugar esta conversación? ¿Qué debería
hacer la enfermera inmediatamente para difundir la
situación? ¿Qué seguimiento debe hacerse después
de esta escena? ¿Cómo puede afectar esta reacción
pública a la actitud de los pacientes, sus familiares
y el personal de la unidad? ¿Fue la conducta del
Dr. Smith adecuada? ¿Hay algo que el personal de
enfermería debería haber hecho de otra manera?
¿Cuál es la responsabilidad de la enfermera Díaz
en este asunto?
612 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Recuadro 21-8 Tácticas utilizadas
en la intimidación
Amenazar para usar el control y el poder con el fin de
manipular a los demás
Uso de coerción o fuerza
Dar la impresión de que uno es más fuerte de lo que es
en realidad
Distanciarse emocionalmente de los demás para
mostrarse más poderoso
Utilizar claves verbales o no verbales para intimidar a
los demás y evitar que actúen adecuadamente
Utilizar conductas negativas e incluso abusivas para
que los demás cumplan con los deseos propios
Usar el tamaño físico, la estatura y la fuerza para ganar
el respeto y la obediencia
Utilizar castigos como el despido y evaluaciones
deficientes para manipular la conducta de los demás
Actuar con cólera, ira o rabia para obtener los propios
objetivos
Hablar a los demás de los propios conocimientos,
grado de formación académica o el número de títulos
logrados para que le escuchen
Actuar de manera que se desanime a los demás a
criticar las decisiones, opiniones o directivas propias
Utilizar el dinero, la riqueza o la posición social para
mantener poder sobre los demás
Garantizar la lealtad mediante amenazas de retirada del
apoyo, el amor, el cariño, el interés o la aprobación
de los demás
Uso de conductas dictatoriales para controlar a los demás
Fuente: Adaptada a partir de Messina y Messina (2005).
Improving Assertive Behavior.
imprudentemente, el resultado final será el aislamiento
y la desconexión del resto de los miembros del equipo.
El sentimiento de castigo por parte del personal produce
ira incontrolada y resultados negativos. La intimidación
impide la elección libre, y roba a los demás la capacidad
de tomar las decisiones correctas y beneficiosas que puedan favorecer a todas las partes implicadas. Los gestores
de enfermería deben recordar que cada persona tiene una
función importante en el cuidado de los pacientes y las
necesidades de sus familias. La intimidación no es una
conducta viable para los gestores o líderes eficaces.
Resumen
En conclusión, tanto los gestores como los líderes de
enfermería deben desarrollar unas relaciones interpersonales buenas, seguras y sanas. Estas relaciones implican
a los individuos en su cuidado, especialmente, los pacientes y sus familias, así como a los trabajadores y colegas. La cooperación, el autocontrol y la experiencia son
vitales para lograr resultados positivos. La experiencia
genera confianza, desarrollo intelectual y estabilidad. El
desarrollo de las cualidades necesarias requiere el deseo
de cambiar y mantener un estado constante de autorreflexión. Ser un buen gestor o líder de enfermería es un
proceso continuo que está favorecido por la práctica y
la aceptación de las críticas constructivas, los cambios
frecuentes y los desafíos en el lugar de trabajo. Lo aprendido en el lugar de trabajo puede practicarse a lo largo
de la vida de un individuo. Al lograr los objetivos con
confianza, mediante conductas y aptitudes adecuadas,
el gestor o líder de enfermería tendrá una sensación de
plenitud en su vida, tanto personal como profesional.
Recuadro 21-9 Recursos y lecturas recomendadas
Allen, D. (2004). Leadership begins within: 7 ways you can make a difference.
http://www.businessknowhow.com/growth/7ways.htm
Booher, D. (2004). Resolving conflict without punching someone out. http://www.hodu.com/conflict-resolution. shtml
Ekroth, L. (2004). Defensive vs. supportive conversation: The critical differences. http://www.hodu.com/supportive.shtml
Griffitts, L. D. (2002). Geared to achieve with lifelong learning. Nursing Management, 33(11), 23–25.
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Nicolaides, C. (2004). Taking responsibility—A step toward progressive leadership. http://www.businessknowhow.com
Ritter-Teitel, J. (2002). Sail smoother with systems thinking. Nursing Management, 33(11), 35–37.
http://www.nursingmanagement.com
Smith, G. P. (2004). Become a better leader by showing people you care. http://www. businessknowhow.com
Glosario
613
Reflexiones personales
1. ¿En qué puesto jerárquico de la gestión de enfermería cree que está situado actualmente? ¿Dónde desearía estar
dentro de cinco años? ¿Y dentro de diez? ¿Cuál es su objetivo final en relación con el progreso en su carrera
de enfermería? ¿Tiene algún plan que cumplir?
2. ¿Ha pensado en la gestión como una vía por recorrer? ¿Cuáles son sus fuerzas y debilidades personales respecto a las cualidades de los líderes y los gestores analizadas en este capítulo? ¿Cómo se considera más, líder
o gestor? ¿Qué tipos de liderazgo se adaptan mejor a su personalidad? ¿Qué piensa sobre delegar las tareas
en otros profesionales de enfermería y en auxiliares? ¿Qué aptitudes cree que necesita desarrollar para poder
desempeñar cómodamente un puesto de jefe de enfermería?
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Analice el organigrama del centro donde trabaja o ejerce su experiencia clínica. Examine los niveles jerárquicos
en comparación con la discusión de las funciones de liderazgo en este capítulo.
2. Siga a un gestor de enfermería durante un día. Haga una lista de las tareas que observa, y las aptitudes que
considera importantes.
3. Planifique su propio plan estratégico personal para la consecución de sus objetivos profesionales. Fije objetivos
para 1.5 y 10 años.
4. Elabore una lista de sus propias fuerzas y debilidades como gestor o líder. Determine la debilidad que desee
superar y la manera de hacerlo.
5. Piense en un profesional de enfermería que admire como modelo de rol de líder o gestor. Escriba las cualidades
que haya observado en esta persona. Compárelas con las expuestas en la tabla 21-1.
Glosario
Agresivo: Uso de tácticas de intimidación para lograr objetivos
personales.
Asertivo: Conducta por la que una persona es capaz de defender
y mantener sus opiniones, valores y creencias, respetando las
de los demás.
Autoritario: Tipo de liderazgo por el que el líder dicta la
conducta de los demás.
Delegación: Es el proceso de valorar, planificar, delegar,
supervisar y evaluar las tareas o deberes asignados.
Democrático: Estilo de liderazgo en el que el personal tiene voz,
voto y opinión, y se rige, generalmente, por la mayoría.
Gestor: Coordinador y organizador de las actividades de los
cuidados diarios.
Intimidación: Uso de amenazas, fuerza o coerción para
manipular la conducta de los demás.
Laissez-faire: Estilo de liderazgo por el que el líder permite a los
demás decidir la dirección y los objetivos del grupo.
Líder: Persona con capacidad de motivar a los demás para lograr
objetivos por el bien general.
Liderazgo carismático: Se caracteriza por entusiasmar, fortalecer
y motivar a los demás.
Liderazgo transaccional: Se caracteriza por un sistema
inconstante de recompensas y consecuencias.
Liderazgo transformacional: Estilo de liderazgo basado en
el ejemplo, el ánimo y el fortalecimiento personal de los
miembros del equipo.
No asertiva: Conducta pasiva demostrada al no defender los
propios derechos o creencias.
Personal auxiliar: Personal sin autorización para realizar tareas
de enfermería, por ejemplo, auxiliares de enfermería.
Situacional: Liderazgo flexible, cuyo estilo se elige en función
del contexto y las necesidades del grupo.
614 Capítulo 21: El profesional de enfermería gerontológica como gestor y líder
Bibliografía
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Capítulo 22
Cuidados al final
de la vida
Patricia A. Warring,
RN, MSN, CHPN
Luana S. KriegerBlake, MSW, LSW
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Identificar las influencias y actitudes históricas hacia la muerte y la agonía.
2. Conocer las decisiones de las personas mayores y sus familias sobre los cuidados al final de su
vida, así como la función del profesional enfermero para apoyar o ejecutar la elección del
paciente.
3. Comparar entre cuidados curativos, terminales y paliativos.
4. Analizar los objetivos de los cuidados curativos, paliativos y terminales, al final de la vida.
5. Explicar la función del profesional enfermero al final de la vida, utilizando los conceptos
asistenciales anteriores.
6. Describir la función del profesional enfermero como miembro de un equipo interdisciplinario
centrado en los cuidados al final de la vida.
7. Identificar los fundamentos del control del dolor y de otros síntomas.
8. Comparar varios aspectos psicosociales, emocionales, espirituales y culturales que pueden
afectar a los cuidados al final de la vida.
9. Describir algunos efectos de la aflicción y el duelo en las personas mayores.
TÉRMINOS CLAVE
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616 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
Woody Allen dijo en una ocasión: «No es que tenga
miedo de morir, es que no quiero estar allí cuando suceda» (Allen, 1976).
La realidad nos dice que todas las personas mueren.
Menos del 10 % muere repentinamente; más del 90 %
morirá después de padecer una enfermedad prolongada
(Emanuel, von Gunten, Ferris, 1999). La acumulación
de experiencias a lo largo de la vida de una persona
le ayuda a definir claramente la manera en que desea
experimentar el final de su vida. Los factores familiares y culturales, junto con los sucesos vitales, ofrecen,
a menudo, momentos definitivos que influyen en las
elecciones del individuo cuando se enfrente al final de
su vida y a la muerte, que se producirá más tarde o
temprano. La antropóloga Margaret Mead ha dicho:
«Cuando una persona nace nos alegramos; cuando se
casa lo celebramos, pero cuando muere, pretendemos
que nada ha sucedido.»
Este capítulo trata sobre la función del profesional de
enfermería en la tarea de ayudar al paciente y su familia
a identificar las opciones para satisfacer las necesidades
al final de la vida; fomenta su rol como miembro de
un equipo de profesionales que se centran en el cuidado
y el tratamiento de temas específicos de las personas
mayores, cuando su salud se deteriora. También, ofrece asistencia práctica a estos profesionales cuando se
enfrentan a varios aspectos de los cuidados al final de
la vida.
Históricamente, no ha existido formación sobre los
aspectos y las necesidades médicas al final de la vida.
Actualmente, existen iniciativas como Last Acts (últimas
disposiciones) y las estimuladas por la Fundación de
Robert Wood Johnson, como «Formación de los profesionales de medicina sobre los cuidados al final de la
vida», «Consorcio de formación de enfermería al final de
la vida» y el «Centro de cuidados paliativos avanzados»
para tratar la necesidad de información complementaria
e investigación en esta área.
Una de las funciones más exigentes que desempeñan los profesionales de enfermería es el cuidado de
pacientes que están a punto de morir. Estos profesionales
proporcionan el cuidado más directo a los pacientes y
sus familias, y ayudan también a la familia a cuidar
de sus seres queridos de manera competente, integral
y compasiva. En consecuencia, estos profesionales deben «dirigir el proceso de integración de los cuidados
paliativos y, al final de la vida, en la práctica diaria
de cada profesional enfermero, siendo una competencia fundamental en todos los que cuidan de personas
que padecen enfermedades que limitan su vida, real o
potencialmente. Los profesionales de enfermería deben
defender y prestar estos cuidados de calidad independientemente de su especialidad» (Rushton, Spencer y
Johanson, 2004, pág. 34).
Actitudes históricas frente
a la muerte y la agonía
Con el surgimiento de la tecnología moderna en continuo crecimiento, especialmente después de la II Guerra
Mundial, la agonía en los EE.UU. ha sufrido numerosos
cambios. Antiguamente, los estadounidenses vivían con
frecuencia en hogares multigeneracionales, en ambientes
rurales donde las experiencias de la vida y de la muerte
se producían frecuentemente entre los animales. Los
niños estaban expuestos de manera natural a los temas
de la vida y de la muerte, y pasaban al período adulto
habiendo sufrido la muerte de alguna persona próxima.
A medida que se desarrolló la capacidad de curar las enfermedades y de prolongar la vida, la tecnología desplazó
la muerte al hospital, a la sofisticación de las máquinas,
los antibióticos, la quimioterapia, la cirugía, entre otras
técnicas, y lejos del consuelo del hogar y la familia.
En este país, la función del profesional enfermero
ha cambiado al evolucionar los métodos de prestación
de los cuidados al final de la vida. En la mayoría de los
casos, este sector comparte la opinión de cuidar de los
pacientes en el ámbito hospitalario. La formación para
atender a los pacientes que van a morir se ha asociado a
aspectos técnicos de los cuidados y a la preparación física
del cuerpo después de la muerte (Krisman-Scott, 2003).
Una investigación y revisión bibliográfica realizadas por
Benoliel durante el período de 1900 a 1960 reveló que
sólo existían 21 artículos dirigidos al sector de enfermería sobre la asistencia al paciente moribundo: «Había
pocos datos de que el cuidado de la persona a punto de
morir fuese incluso una preocupación para el sector de
la enfermería en este país» (Quint, 1967, pág. 11).
Como resultado de los cambios en nuestras actitudes
frente a la muerte y la agonía a lo largo del tiempo,
algunas personas han dicho que la sociedad estadounidense niega la muerte. El facultativo Kerry Crammer
ha dicho: «En Oriente, la agonía es un requisito; en
Europa inevitable y en EE.UU., parece una opción»
(Lewis, 2001, pág. 24).
Esta actitud negadora de la muerte ha creado una
asistencia médica muy cara. El gasto sanitario de Medicare para atender a sus beneficiarios en el último año de
vida es de cinco a seis veces superior al empleado para
atender a otros pacientes. Los gastos de Medicare no se
distribuyen equitativamente a lo largo de los últimos
Comunicación del final de la vida
12 meses de vida, sino que aumentan rápidamente en
los últimos meses, llegando, en el último mes de vida,
a ser 20 veces superior a la cantidad invertida en otros
beneficiarios, debido al gasto del ingreso hospitalario
(Hogan y cols., 2003).
Aunque el gasto de los cuidados médicos al final de
la vida es notable, no implica que se cubran, necesariamente, las necesidades de los enfermos terminales de
edad avanzada. El estudio SUPPORT (Study to Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of
Treatment, Estudio para comprender el pronóstico, los
resultados prioritarios y los riesgos del tratamiento),
realizado durante la última década reveló que los profesionales de enfermería eran, a menudo, los primeros
en identificar los casos de muerte inminente (Sheehan
y Schirm, 2003). Este estudio demostró que nuestro
sistema de atención sanitaria no satisface las necesidades
de los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas ni
de los enfermos terminales (Quaglietti, Blum y Ellis,
2004), ni los deseos de muchos estadounidenses enfermos terminales. Un estudio de la Fundación nacional
de centros de enfermos terminales revela que el 80 %
de los estadounidenses desea morir en su hogar. De los
2.4 millones de estadounidenses que mueren cada año,
menos del 25 % muere, realmente, en su hogar. De los
800 000 pacientes que reciben cuidados terminales,
más del 75 % muere en su hogar (NHPCO, 2004).
Recientemente, se está comenzando a considerar
el proceso bajo otro aspecto más realista y novedoso.
Ira Byock, médico prestigioso de cuidados paliativos
y defensora de la mejora de la asistencia al final de la
vida, ha asociado la agonía a la posibilidad de continuo
crecimiento. «La agonía representa más que una serie de
problemas para resolver; es una extraordinaria oportunidad, una oportunidad para revisar, restituir, rectificar,
explorar, desarrollar y reflexionar. En pocas palabras, es
una oportunidad de crecimiento» (Kinzbrunner, Weinreb y Policzer, 2002, pág. 259). En lugar de crecer,
madurar y morir, el Dr. Byock propone los términos de
crecer, madurar y seguir madurando. «La maduración
continua se produce, tanto en los enfermos terminales de
edad avanzada como en sus familias. Aunque tanto a los
pacientes como a sus familias les parecerá positivo e importante que la muerte produzca crecimiento personal,
puede que no sea fácil. De hecho, existen normalmente
muchos obstáculos que deben superarse si el proceso de
la muerte se va a revelar de manera productiva» (McKinnon y Miller, 2002, pág. 259-260).
Los profesionales de enfermería tienen la oportunidad y la capacidad para influir en el proceso de la muerte
debido a su proximidad a los pacientes y sus familias.
617
Muchos pasan más tiempo con los pacientes y sus familias al final de la vida, que cualquier otro miembro del
equipo de atención sanitaria (Ferrell, Grant y Virani,
1999). Las familias y sus pacientes esperan del profesional enfermero apoyo, formación y asesoramiento en este
difícil momento, aunque este profesional recibe poca
formación para afrontar este tipo especial de cuidados.
Al final de la vida, estas personas se enfrentan a distintas
situaciones relacionadas con casi todos los ámbitos del
ejercicio profesional, como hospitales, centros de enfermos terminales, residencias para cuidados prolongados,
asistencia a domicilio, cárceles y clínicas, pero muchos
se sienten incómodos prestando este tipo de asistencia.
Debido a la importancia de los cuidados terminales, la
educación en enfermería está comenzando a centrarse
en la asistencia en esta fase vital (Hospice and Palliative
Nurses Association [HPNA]), 2004b).
El objetivo principal de los cuidados al final de la
vida debería orientarse a vivir con la enfermedad terminal, con cuidados médicos, apoyo y las intervenciones
necesarias para lograr calidad y bienestar, más que para
prolongar el sufrimiento o el proceso de la muerte, si
es esto lo que desea el paciente. Para conocer los deseos
de los pacientes al final de la vida, se deben estudiar
sus necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales. La naturaleza acumulativa de estos aspectos
de la vida de una persona tendrá consecuencias en las
decisiones que tomen en este momento importante.
Comunicación del final
de la vida
A menudo, hablar de la muerte y de la agonía resulta
difícil tanto para los profesionales de enfermería como
para los pacientes. Si el profesional no responde de manera que estimule la conversación, ésta no se producirá y
la muerte se convertirá en un «elefante en la habitación»
algo inevitable, pero tabú (Griffie, Nelson-Marten y
Muchka, 2004).
Quizás, la manera más fácil de saber las preferencias de una persona sea, simplemente, ¡preguntarlas!
Sin embargo, estas conversaciones no tienen lugar a
menudo por temor, el temor de la persona mayor a que
piensen que se ha rendido, el temor de la familia a que
la persona mayor piense que desean su muerte o, quizás,
el temor del cuidador a no saber lo que decir o a hablar
sobre malas noticias. Las actitudes de la sociedad sobre
la negación de la muerte son, ciertamente, un factor
determinante de la manera en que se mantienen estas
conversaciones. En la dirección de Internet de la Fun-
618 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
dación nacional de centros de enfermos terminales se
puede comprobar que la mayoría de las personas prefiere
hablar con sus hijos de drogas y sexo a hablar con sus
padres de edad avanzada sobre una enfermedad terminal.
Existen recursos para facilitar estas conversaciones porque no tenerlas puede impedir al individuo que disponga
del tipo de asistencia que desee, sencillamente, porque
ignora las opciones.
El proyecto Educar a los profesionales de medicina sobre cuidados terminales (EPEC, del inglés Educate Physicians on End-of Life Care), patrocinado por la
Asociación de médicos estadounidense y la Fundación
de Robert Wood Johnson (Emanuel y cols., 1999), así
como el consorcio de educación sobre enfermería al final de la vida (ELNEC, del inglés End-of Life Nursing
Education Consortium), consideran a la comunicación de
malas noticias una aptitud esencial de los facultativos.
También es una aptitud fundamental de los profesionales de enfermería y de otros miembros del equipo
interdisciplinario que se relacionan con los pacientes
y sus familias.
El módulo 2 del proyecto EPEC expone una estrategia de seis pasos para comunicar las malas noticias
(Emanuel y cols., 1999):
1. Comenzar: Planificar lo que se va a decir, confirmar
los resultados médicos, crear un ambiente conductivo, comprobar si el paciente desea que esté presente
alguien más y disponer del tiempo suficiente.
2. Averiguar lo que sabe el paciente: Valorar su capacidad
para comprender las malas noticias.
3. Averiguar qué grado de información desea el paciente:
Aceptar y apoyar el deseo del paciente a declinar
la información y a designar a otra persona para que
se le informe en su lugar; aceptar las influencias
culturales, religiosas y socioeconómicas.
4. Compartir la información: Informar y luego callar.
Hacer pausas con frecuencia y emplear el silencio
y el lenguaje corporal; evitar la vaguedad, la jerga
médica y los eufemismos.
5. Responder a los sentimientos: Prevea respuestas afectivas, cognitivas, de lucha-huida; esté preparado para
afrontar emociones fuertes y un amplio espectro de
reacciones. Conceda tiempo al paciente para reaccionar; escuche y anímele a describir sus sentimientos.
Utilice la comunicación no verbal del tacto y el
contacto ocular.
6. Planificar y hacer un seguimiento: Ofrezca otras pruebas, el tratamiento de los síntomas y la derivación
a especialistas, cuando sea necesario. Analice las
posibles fuentes de apoyo; valore la seguridad del
paciente y del apoyo doméstico antes de que se retire el paciente. Repita las noticias en las futuras
visitas.
La ley federal sobre la autodeterminación de los
pacientes obliga a los profesionales de atención sanitaria
a proporcionar, habitualmente, información sobre las
directivas avanzadas. Existen varias directivas avanzadas reconocidas nacionalmente para ayudar a a las
personas a identificar sus deseos de manera legal y a
compartir esta información con quines les rodean, incluso el personal médico. Un poder legal duradero, la
declaración de voluntades en vida, la designación de un
representante de asistencia sanitaria, la no reanimación y la declaración sobre las técnicas de prolongación
de la vida, son documentos legalmente reconocidos
para señalar los deseos personales sobre la asistencia
sanitaria.
Además, la organización de los cinco deseos y la
orden de permitir una muerte natural ofrecen las
opciones propuestas más recientemente para afirmar los
deseos sobre los cuidados al final de la vida. Los cinco
deseos es un movimiento que anima a las personas a
ofrecer instrucciones más específicas a las descritas en
un documento de voluntades en vida, como los deseos
personales en cinco categorías:
r -B QFSTPOB FMFHJEB QBSB EFDJEJS QPS FM JOEJWJEVP
cuando ya no puede hacerlo por sí mismo, un poder
legal duradero para atención sanitaria.
r -BDMBTFEFUSBUBNJFOUPRVFMBQFSTPOBEFTFBSFDJCJS
o no, voluntad en vida.
r &MHSBEPEFCJFOFTUBSSFRVFSJEPQPSMBQFSTPOB
r -BNBOFSBFORVFEFTFBTFSUSBUBEBQPSMPTEFNÃT
r -PRVFRVJFSFRVFTFQBOTVTTFSFTRVFSJEPT
El documento de los cinco deseos es legal en 38
estados y se puede utilizar como documento adjunto
de muestra de intenciones en el resto (www.agingwithdignity.org/answers.html).
La instrucción de permitir una muerte natural se
considera más descriptiva y positiva que la de no reanimación. Se basa en dejar que la naturaleza actúe al final
de una enfermedad. La orden de no reanimación implica
retirar alguna intervención o no efectuar alguna (p. ej.,
reanimar), y se puede considerar como una afirmación
dura e insensible sobre la atención médica, que fomenta
la sensación de abandono en los pacientes y sus familias.
La orden de permitir la muerte natural proporciona
medidas de bienestar, de manera que incluso cuando se
retire la alimentación e hidratación artificial, el proceso
Comunicación del final de la vida
619
Recuadro 22-1 La muerte y el estado moribundo: un juego de simulación
Se trata de una reflexión guiada muy eficaz, en la que un facilitador lee el escenario, y los integrantes de la sesión escuchan
participando activamente con sus respuestas escritas en tiras de papel, según las siguientes instrucciones. El elemento sorpresa
sólo actúa si los participantes no conocen el escenario antes de comenzar el ejercicio. Este ejercicio provoca, a menudo, respuestas
emocionales que luego pueden analizarse e interpretarse para incorporarlas a la experiencia de aprendizaje.
Material: Un paquete de 12 tiras de papel para cada participante
Material para escribir
Transparencias con preguntas para la clase o la discusión en grupo pequeño (opcional)
Instrucciones: Se pueden marcar previamente las tiras de papel con los 4 temas siguientes (3 tiras por cada tema):
Una persona muy querida para usted
Algo personal con un valor muy especial para usted
Una actividad en la que disfrute participando
Una característica personal o rol que le enorgullece
Instrucciones verbales del facilitador:
Escriba un elemento por cada tema en cada tira de papel.
Exponga las 12 tiras de papel delante de usted para poder verlas.
Adopte una postura cómoda; respire profundamente.
Escuche sin hacer comentarios, y siga las instrucciones mientras describo algunos sucesos, situaciones y algunas
personas.
(El facilitador debe crear el escenario con meticulosidad, dando tiempo para que afloren todos los sentimientos).
1. Usted se encuentra en la consulta del médico y escucha su diagnóstico: cáncer.
Por favor, seleccione y rompa tres tiras de papel.
(Dé tiempo,15-30 segundos, para seleccionar y romper... pausa breve... el facilitador o un ayudante pueden recoger
los papeles y echarlos en una papelera para que el efecto sea mayor.)
2. Usted está de vuelta en su hogar: ¿Quién se encuentra allí? ¿Quién desea que esté allí? ¿Qué dirá? ¿Qué desea oír?
Por favor, rompa otras tres tiras de papel.
(Conceda otra pausa suficiente. Recoja los papeles y échelos a la papelera.)
3. Han pasado 2 meses. Es consciente de que los síntomas empeoran y se siente más débil. ¿Dónde se encuentra?
¿Cuál es su estilo de vida? ¿Qué sigue haciendo? ¿Qué puede hacer?
Rompa otras dos tiras de papel.
4. (Conceda un tiempo suficiente entre cada frase para reflexionar y para seleccionar los papeles que deben
eliminarse).
Ahora, han pasado 4 meses y se encuentra innegablemente enfermo. El dolor ha aumentado notablemente. ¿Dónde
está? ¿Quién está junto a usted? ¿Quién le visita? ¿Qué personas desea que estén junto a usted?
Rompa otras dos tiras de papel y échelas a la papelera.
5. Han pasado seis meses y comprueba que precisa de la mayor parte de su energía para realizar la más nimia
actividad. ¿Cómo se siente? ¿Dónde está? ¿Quién está con usted?
Dé la vuelta a las dos últimas tiras de papel que tiene delante.
Tomaré una de ellas al azar.
(El facilitador toma una del resto de las tiras de cada participante, las rompe y echa a la papelera.)
6. El facilitador dice únicamente: rompa su última tira de papel... ha muerto.
Análisis y reflexión:
Se puede mantener este análisis en pequeños grupos en el aula.
(continúa)
620 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
Recuadro 22-1 La muerte y el estado moribundo: un juego de simulación (continuación)
Reflexión personal:
r y2VÊUFNBT
UFNPSFTFJORVJFUVEFTMFIBQSPWPDBEPDBEBFTDFOBSJP
r y"RVÊBTQFDUPTSFOVODJÓDPONÃTGBDJMJEBE y:DPONBZPSEJGJDVMUBE
r y2VÊSFBDDJPOFTFNPDJPOBMFTMFQSPWPDÓDBEBFTDFOBSJP QPTJCMFOFHBDJÓO
OFHPDJBDJÓO
EFQSFTJÓO
BDFQUBDJÓO
evitación, alivio, consuelo, ira, sentimiento de injusticia, tristeza al recordar escenarios de la vida real)
r y2VÊQFOTÓPTJOUJÓDVBOEPMFRVJUBSPOBMFBUPSJBNFOUFVOBUJSBEFQBQFM
r y1SFWJÓFMDPOUFOJEPEFMÙMUJNPFTDFOBSJP
r y$VÃMFTGVFSPOTVTQFOTBNJFOUPT
TFOUJNJFOUPTPSFBDDJPOFTBMSPNQFSMBÙMUJNBUJSBEFQBQFM
Reflexión en referencia a las personas mayores:
r y2VÊEJTUJOUPTUFNBTTVSHJSÃODPOMBTQFSTPOBTNBZPSFT y2VÊUFNPSFTFJORVJFUVEFT QFK
BTQFDUPTTPCSFMPT
cuidados, preocupaciones económicas, soledad, falta de apoyo, limitaciones físicas)
r y-FSFTVMUBSÎBBVOBQFSTPOBNBZPSNÃTGÃDJMPNÃTEJGÎDJMEFTQSFOEFSTFEFMPTBTQFDUPTEFMBTDVBUSPDBUFHPSÎBT
descritas en las tiras de papel? ¿Por qué sí o no en cada categoría?
r y4FSÎBOMBTSFTQVFTUBTFNPDJPOBMFTEFVOBQFSTPOBNBZPSEJGFSFOUFTBMBTTVZBTQBSBDBEBFTDFOBSJP
¿Por qué sí o no?
Fuente: Se realizó por primera vez en el Centro de cuidados terminales de Bloomington, en abril de 1986; cedido por
Rev. Dick Lentz, del Centro de cuidados terminales de San Vicente, Indianápolis, IN; adaptado para su utilización
por la Asociación de enfermeras visitadoras (VNA, del inglés Visiting Nurses Association) del Centro de cuidados
terminales del condado de Porter; y readaptado para su impresión en este libro.
de la muerte se produciría de la manera más confortable
posible (Meyer, 2001).
Las directivas avanzadas se pueden elaborar también
para responder a inquietudes específicas y personales
(p. ej., para el cuidado continuo de personas dependientes o un animal doméstico). Todas estas directivas
deberán incluir una revisión periódica para garantizar
claridad, y reflejar el cambio de las necesidades y las
inquietudes. Todos los documentos relacionados con la
asistencia sanitaria deben discutirse con los facultativos,
los miembros de la familia o los responsables de tomar
este tipo de decisiones, y anotarlo en la historia clínica
de cada facultativo del paciente.
Opciones de cuidados terminales
Las opciones de cuidados curativos, de prolongación
de la vida y cuidados agudos se fundamentan en la
curación del individuo. A pesar de los resultados del
estudio SUPPORT, hay pacientes, familias y culturas
que eligen la opción hospitalaria de prolongar la vida.
La mayoría de estas muertes se produce en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) con sondas, respiración
artificial y aparatos para prolongar la vida, porque al-
gunas culturas fomentan el empleo de todos los medios
posibles para conservar la vida. Es importante no criticar estas opciones, sino informar de otras que existen
también. Hay opciones de cuidados no basados en la
prolongación de la vida, que se basan en el bienestar,
más que en la curación.
El cuidado en los centros de enfermos terminales
proporciona una de estas opciones, y tiene la siguiente
filosofía:
El centro para enfermos terminales proporciona
asistencia y apoyo a las personas en las últimas fases
de una enfermedad incurable, de manera que puedan
vivir lo más plena y confortablemente posible. Este tipo
de centros reconoce el proceso de la muerte como parte del
proceso normal de la vida, y se basa en conservar la
calidad de la vida restante. En estos centros se afirma
la vida, pero ni se acelera ni se pospone la muerte, sus
principios se fundamentan en la esperanza y creencia
de que a través de un cuidado adecuado y el fomento de
una comunidad afectuosa, sensible ante sus necesidades,
los pacientes y sus familias pueden sentirse libres para
lograr un grado de preparación mental y espiritual
ante la muerte, que les resulte satisfactorio. (NHPCO,
2004) (estudio casuístico 22-1).
Opciones de cuidados terminales
621
Estudio casuístico 22-1
Los cuidados terminales son adecuados cuando el
plan asistencial deja de tener por objetivo la curación para cobrar prioridad el bienestar y el consuelo. Este estudio casuístico es un ejemplo de este
proceso.
Dee es una mujer de 72 años con una enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y con antecedentes
de insuficiencia cardíaca congestiva. Ha sido paciente de una agencia de asistencia domiciliaria y
ha recibido servicios de enfermería y de fisioterapia
durante las últimas 6 semanas. Dee ha sido incapaz
de soportar los ejercicios de fisioterapia, debido a
su deficiente estado pulmonar. Depende de la administración de oxígeno y esteroides, y está recluida
en su hogar. En todos los aspectos asistenciales, Dee
depende de su esposo Jay, también de 72 años. Su
esposo necesita una intervención de artroplastia de
rodilla, pero no puede someterse a ella, porque tiene
que cuidar a su esposa. Hasta hace pocos años, Dee
y Jay disfrutaban de la socialización con amigos y
vecinos, salidas a cenar, partidas de golf y de cartas y
la asistencia regular a la iglesia. Tienen una hija que
les ayuda; trabaja y vive a 2.5 Km, está pendiente y
les visita casi a diario. El hijo de ambos vive fuera del
estado, llama con frecuencia y les visita a veces.
Dee comunicó al profesional enfermero de asistencia domiciliaria su deseo de no regresar al hospital, «No sirve para nada. Estoy cansada de vivir de
este modo. ¿Podemos hacer algo en casa?» Como
respuesta a la pregunta de Dee, el profesional indica
la posibilidad de recibir cuidados terminales a domicilio, porque este tipo de asistencia es adecuada
en caso de enfermedades terminales, y porque su facultativo pronosticó una duración estimada de vida
para Dee de 6 meses, o menos (según las pautas de
la Organización nacional de cuidados terminales en
diagnósticos de cáncer). En caso de una enfermedad
pulmonar terminal, estos síntomas incluyen disnea
en reposo, respuesta deficiente al tratamiento con
broncodilatador y otros síntomas debilitantes, como
disminución de la actividad funcional, fatiga y tos.
Dee ha estado hospitalizada en diversas ocasiones
a causa de estos síntomas, sin mostrar una mejoría
importante en su estado general. Su apetito es de
adecuado a insuficiente; el estreñimiento ha sido un
problema; presenta disnea con el mínimo esfuerzo y
crepitantes en las bases bilaterales, con dolor frecuente en la región media de la espalda. Presenta edema
pedio de +1, y cianosis en las manos y los pies. El
tratamiento farmacológico actual incluye un inhibidor de ECA (enzima convertidora de angiotensina),
furosemida, en dosis de 40 mg/día, prednisona, en
dosis de 5 mg/día, y O2, 2 Lpm/cn. Jay informa que
Dee es olvidadiza y llora enseguida. Dee es admitida
en un plan de cuidados terminales a domicilio.
Preguntas:
1. Como profesional enfermero de ingresos, ¿cuáles
son sus recomendaciones después de esta valoración inicial?
2. ¿Qué miembros del equipo deben formar parte
del plan asistencial de Dee?
3. ¿Cómo podemos comprobar los objetivos de Dee
para el final de su vida?
4. Evalúe el estado emocional de Dee ¿Cómo afecta
a su funcionamiento diario? ¿Cómo afecta a su
relación con su esposo? ¿Cómo pueden otros
miembros del equipo ayudar en estos temas?
5. ¿Qué consecuencias tienen la vida espiritual o
las creencias religiosas de Dee en su situación y
capacidad funcional?
6. ¿Cómo podemos ofrecer a Jay ayuda para satisfacer las necesidades de cuidados físicos de Dee?
7. ¿Qué puede hacerse para aliviar la disnea de
Dee?
8. ¿Cómo debe tratarse el estreñimiento?
9. ¿Cómo podría tratarse la dorsalgia de Dee?
Acciones propuestas
r La manera más fácil de comprobar los objetivos
del paciente o su familia, o ambos, es, sencillamente, ¡preguntándoles! Dee tiene molestias
físicas, por lo que es lo primero en que piensa. Al
tratar, en primer lugar, sus necesidades físicas, le
permitiremos identificar y concentrarse en otros
objetivos, al mejorar su bienestar.
r 5PNBOEPDPNPCBTFMBWBMPSBDJÓOGÎTJDBZQTJDPsocial-espiritual, Dee y Jay reciben los servicios
de todo el equipo de cuidados terminales. Conocen que su plan individualizado asistencial está
dirigido por el facultativo de atención primaria
de Dee y gestionado por un equipo interdisciplinario, que incluye los servicios de un director
(continúa)
622 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
r
r
r
r
médico especializado en cuidados terminales.
Aunque abrumados, aparentemente, por el proceso de ingreso, Dee y Jay aceptan, inicialmente,
un profesional de enfermería, un asistente social
y un auxiliar sanitario a domicilio, deciden pensar
si aceptan a un voluntario y a un sacerdote.
&MQSPGFTJPOBMFOGFSNFSPBUJFOEF
FOQSJNFSMVHBS
los síntomas físicos, porque suele ser la necesidad
más apremiante. La principal molestia de Dee es
la disnea; después de consultar con su facultativo, el profesional enfermero recibe instrucciones
para iniciar la administración de morfina líquida,
en dosis de 5 mg/4 h, cuando sea necesario. El
profesional enseña y muestra a Jay y Dee el uso
de la morfina, porque Jay será responsable de la
administración de la medicación.
%FQFOEJFOEPEFMBDBVTBQBUPMÓHJDBEFMBEPSsalgia de Dee, la morfina líquida puede ayudarle
también a aliviar esta molestia. También se prescribió un antiinflamatorio no esteroideo en caso
de dolor óseo.
&MVTPEFPQJPJEFTDPOUSJCVZFBMFTUSFÒJNJFOUP
EF
manera que se prescribió la administración programada de un laxante ablandador de heces.
$PNPMBTBDUJWJEBEFTEJBSJBTDPOTUJUVZFOVOQSPblema cada vez mayor, y debido al dolor de rodilla de Jay, este plan puede ayudar a satisfacer las
La aceptación del ingreso en un centro de enfermos
terminales se basa en una esperanza de vida de 6 ó menos meses si la enfermedad lleva su evolución normal.
Se proporcionan los servicios siempre que el paciente
sea enfermo terminal, incluso si vive durante más de
6 meses. Estos centros emplean la estrategia de equipo
para abordar las necesidades físicas, emocionales, sociales
y espirituales del paciente y su familia.
Este tipo de cuidados surgió para proporcionar consuelo y dignidad al final de la vida. Los cuidados paliativos evolucionaron a partir de esta opción de asistencia
en las décadas de 1960 y 1970. Se ha convertido en la
opción principal, al compartir, tanto los profesionales de
medicina como de enfermería, su filosofía de cuidar a la
persona integralmente, cuando manifiesten una enfermedad limitante de la vida, pero aún no son aptos para
ingresar en un centro de enfermos terminales (Bretscher
y Creagan, 1997).
Los cuidados paliativos implican una gestión integral de las necesidades físicas, psicológicas, sociales,
espirituales y existenciales de los pacientes. Están especialmente adaptados para pacientes con una enferme-
necesidades físicas con intervenciones realizadas
por el auxiliar sanitario a domicilio, cuando sea
necesario. Disponen de ayuda, en caso necesario,
para lavar a Dee en la cama, dependiendo de su
estado.
r &M BTJTUFOUF TPDJBM BDPNQBÒB
B NFOVEP
BM
profesional de enfermería durante el proceso
de ingreso. Esto permite a la familia conocer al
«equipo» desde el principio, al asistente social
escuchar la «historia» del paciente o su familia,
o ambos, desde el inicio, para facilitar su valoración. La valoración inicial revela que Dee llora
al describir su declive físico y al comprender
que su enfermedad es terminal. Sin embargo, se
muestra firme en su decisión de permanecer en su
hogar, evitando la rehospitalización, y manifiesta
varias veces que «está cansada, es incapaz de
seguir luchando. Quiero estar cómoda. Quiero
que ayuden a Jay».
r $VBOEPMPTTÎOUPNBTEF%FFJOEJDBSPORVFFTtaba a punto de morir, y cuando Jay no podía
seguir cuidándola, fue trasladada al centro de
cuidados terminales, donde permaneció la última semana de vida. Recibió un tratamiento de
síntomas y cuidados físicos las 24 horas del día
y, así, Jay pudo sustituir el rol de cuidador por
el de esposo.
dad incurable y progresiva (Quaglietti, Blum y Ellis,
2004). Según un grupo de trabajo sobre este tema de
1997, los cuidados paliativos se han convertido en una
especialidad de medicina, enfermería, asistencia social,
farmacia, apoyo espiritual y otras disciplinas (Task Force
on Palliative Care, 1997). El objetivo de los cuidados
paliativos es lograr la mejor calidad de vida posible para
los pacientes y sus familias. El control del dolor y de
otros síntomas, y de los problemas psicológicos, sociales
y espirituales, es fundamental (Storey, 1996).
Puede ser muy difícil para un paciente y su familia
elegir una de estas opciones de cuidados. Una propuesta práctica que pueda ayudar al paciente o su familia
a sopesar las ventajas e inconvenientes es recomendar
una conversación sincera con el facultativo, que debería
incluir varias preguntas importantes: «¿Cuál es el resultado esperado si acepto el tratamiento nº 1? ¿Cuál es el
resultado esperado si acepto el tratamiento nº 2? ¿Cuál
es el resultado esperado si no acepto ninguno y elijo un
cuidado paliativo?» Sopesar las ventajas e inconvenientes de las respuestas a cada pregunta puede ayudar al
individuo a elegir con fundamento, tomando como base
Tratamiento de los síntomas
las diferencias entre los resultados esperados y la propia
filosofía del individuo sobre la manera de experimentar
el final de su vida (véase la fig. 22-1).
Cuidados al final de la vida
en un centro de enfermos
terminales
En 1967, Cicely Saunders, enfermera, asistente social
y médico, inauguró el centro para enfermos terminales
de St. Christopher, en Londres. Incorporó al equipo de
trabajo a miembros de disciplinas diversas para afrontar
los problemas de la asistencia al final de la vida. El éxito
de su tipo de cuidados impulsó la difusión de esta clase
de servicios a otras partes del mundo; en EE.UU. existe
desde 1974 (Storey, 1996).
El gobierno de los EE.UU., reconociendo la rentabilidad de un centro para enfermos terminales, incorporó
este tipo de servicios en el programa de Medicare en
1983. Las agencias que cursan la autorización requieren
a estos centros que proporcionen todos los servicios exigidos para poder disponer del permiso o el certificado
de Medicare y Medicaid, para ser reconocidos por otros
seguros médicos y algunos estados. Estos centros necesitan esta autorización para obtener el reembolso por
sus servicios (Centers for Medicare and Medicaid Services
[CMS], 2004).
Según las condiciones del CMS de participación y
pautas, los servicios de los centros de enfermos terminales incluyen, entre otros:
r 4FSWJDJPTEFFOGFSNFSÎBZDPPSEJOBDJÓOEFMPTDVJdados.
r 'JTJPUFSBQJB
FSHPUFSBQJBZMPHPQFEJB
r 4FSWJDJPTTPDJBMFTNÊEJDPT
r "ZVEBEFTBMVEFOFMIPHBSZTFSWJDJPTEFBTJTUFODJB
doméstica.
r 4FSWJDJPTNÊEJDPTPEJSFDUPSNÊEJDP
r 4FSWJDJPTEFBTFTPSBNJFOUP EJFUÊUJDP
SFMJHJPTP
EF
duelo, entre otros).
r $VJEBEPTBDPSUPQMB[PFOSÊHJNFOEFJOHSFTP
r "QBSBUPTPTVNJOJTUSPTNÊEJDPT
r 'ÃSNBDPTZQSPEVDUPTCJPMÓHJDPT
El grupo o equipo interdisciplinario proporciona o
supervisa los cuidados y los servicios ofrecidos por el
centro, como la valoración continua de cada paciente,
de su cuidador y de las necesidades de la familia. Se
compone de (CMS, 2004):
623
r .ÊEJDPVPTUFÓQBUB
r 1SPGFTJPOBMEFFOGFSNFSÎB
DPPSEJOBFMQMBOEFDVJdados de cada paciente.
r "TJTUFOUFTPDJBM
r "TFTPSSFMJHJPTP TBDFSEPUF
QBTUPS
FOUSFPUSPT
Se exige, también, la presencia de otros miembros:
r 7PMVOUBSJPTDPOGPSNBDJÓOBEFDVBEBQBSBEFTFNQFñar sus tareas: deben contribuir al menos con el 5 %
de las horas totales del personal.
r "QPZPZBTFTPSBNJFOUPFTQJSJUVBMPSFMJHJPTP
r "TFTPSBNJFOUPDPNQMFNFOUBSJP EJFUÊUJDP
QPSEVFMP
Los tratamientos complementarios no se requieren pero se proporcionan, a menudo, para aumentar los
cuidados del paciente y su familia con servicios como
masaje, tacto curativo, musicoterapia o terapia con animales domésticos, entre otros. Muchos de estos tratamientos complementarios los proporcionan voluntarios
entrenados en estas áreas particulares.
Tratamiento de los síntomas
Entre las responsabilidades principales del profesional
enfermero, como miembro de cualquier equipo interdisciplinario, se encuentra la coordinación del cuidado
del paciente, y ayudar en el tratamiento de sus síntomas.
El resto de este capítulo proporcionará ayuda práctica
para gestionar la variedad de síntomas que manifiestan
con frecuencia estos pacientes al final de su vida (estudio
casuístico 22-2).
Síntomas físicos, no dolorosos
Respiratorios
La disnea es una dificultad respiratoria. Es un síntoma, no un signo. Un paciente puede manifestar disnea
sin signos físicos anormales. La disnea, al igual que
el dolor, es una sensación que percibe el paciente. A
veces, se producen episodios breves de disnea debido a
hiperventilación. Cualquier paciente con disnea tiene
tendencia a manifestar episodios de ansiedad o angustia.
El objetivo del tratamiento es aliviar la percepción de
dificultad respiratoria (Enck, 1992).
El tratamiento opioide se utiliza para tratar la disnea.
La morfina reduce el esfuerzo respiratorio e inadecuado.
Una dosis baja es, normalmente, muy eficaz: morfina
líquida en dosis de 2.5 mg a 5 mg vía oral cada 4 horas
624 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
Figura 22-1 Algoritmo para elegir el sistema adecuado de cuidados
terminales.
Paciente con una enfermedad terminal que necesita cuidados terminales
Pronóstico ≤ 6 meses
Pronóstico ≥ 6 meses
Sólo tratamiento
paliativo
Tratamiento curativo
y paliativo
Derivar a un programa
de cuidados terminales
El paciente tiene ahora
un pronóstico de ≤ 6 meses
o se interrumpe
el tratamiento curativo
Derivar a un programa
de cuidados paliativos,
no terminales
Preguntas para realizar:
Preguntas para realizar:
¿Está el centro de cuidados terminales
autorizado por Medicare?
¿Está el programa subvencionado por un
organismo de financiación u otro centro
autorizado?
¿Está el centro autorizado por JCAHO1 u otro
organismo oficial?
¿Ofrece el centro todos los servicios
asistenciales: asistencia a domicilio, cuidados
continuos, asistencia hospitalaria general,
programas para que descansen los cuidadores?
¿Ofrece el centro ayuda a residentes en centros
de cuidados prolongados?
¿Se presta la asistencia hospitalaria en una
unidad especial, dirigida por personal formado
y contratado por el centro de cuidados
terminales?
¿Permite el centro de cuidados terminales
que el facultativo de atención primaria siga
atendiendo al paciente que ingresa en este
centro?
¿Tiene el centro pautas validadas para el
tratamiento del dolor y los síntomas de
enfermedad?
¿Proporciona el programa asistencia, tanto
hospitalaria como domiciliaria?
En caso negativo, ¿tiene el programa medios
para garantizar la prestación de cuidados en
ambos marcos asistenciales?
¿Está el personal del programa especialmente
preparado para proporcionar cuidados
paliativos?
¿Permite el programa al facultativo de atención
primaria seguir atendiendo activamente a su
paciente?
¿Posee el programa pautas validadas para
el tratamiento del dolor y los síntomas de
enfermedad?
¿Posee el programa un plan para ayudar a las
personas en duelo?
¿Tiene el centro un programa activo para las
situaciones de duelo?
Elija un programa que
garantice la respuesta «sí»
a todas o la mayoría de
las preguntas.
Elija un programa que
garantice «sí» en todas o
casi todas las preguntas
Fuente: Kinzbrunner, Weinreb y Policzer, 20 Common Problems: End-of-life care. 2002, McGraw-Hill Publishers.
1
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Associations.
Tratamiento de los síntomas
625
Estudio casuístico 22-2
A pesar de la existencia de estudios que afirman que
la mayoría de las personas preferiría morir fuera de
un hospital, algunas se sienten más cómodas en un
ambiente más estructurado. La muerte en un hospital no tiene por qué ser un suceso atemorizante,
como lo demuestra este estudio casuístico.
Jake es un varón de 90 años, diagnosticado de
demencia terminal. Ha vivido en la casa de su hija y
yerno, que están jubilados y tienen más de 60 años.
Su hija es representante de un poder de asistencia
sanitaria. Jake posee un documento de voluntades
en vida donde no señala su deseo de recibir alimentación e hidratación artificial. En los últimos 2 años
se ha debilitado progresivamente, no puede andar,
es incapaz de mantener una conversación racional
y se ha agravado su incontinencia urinaria y fecal.
Ha ingresado en el hospital con deshidratación y
letargo. Se le administró hidratación IV, comenzando con 75 cm3/h. El facultativo ha mencionado la
posibilidad de administrarle alimentación por sonda
gástrica si la familia lo desea. La auxiliar de enfermería informa que Jake se quejó cuando le dio la
vuelta mientras le bañaba, y no se despertó cuando
intentó darle de comer durante el desayuno.
Usted es el profesional de enfermería que atiende
a este paciente. Su hija tiene un dilema al afirmar:
«No creo que papá quisiese una sonda en el estómago, pero nunca me lo dijo con seguridad. Mi
hermano piensa que deberíamos permitirlo para que
papá no muera de inanición. Intenté darle de comer
su papilla esta mañana, pero parecía que se ahogaba.
Ha estado tosiendo al comer durante los dos últimos
meses». Su valoración física revela crepitantes en
todos los campos pulmonares, una frecuencia respiratoria de 44 respiraciones por minuto, edema en las
extremidades inferiores, disminución del grado de
conocimiento, pulso apical irregular y una presión
arterial de 76/48.
Preguntas:
1. ¿Qué síntomas activos afectan a la toma de decisiones respecto a Jake?
2. ¿Qué temas de calidad de vida podrían también
afectar a la toma de decisiones?
3. ¿Cómo podría ayudar a la hija de Jake a comprender las ventajas y los inconvenientes de la
alimentación artificial?
4. ¿Cómo abordaría su equipo hospitalario la opinión distinta del hijo?
5. ¿Qué tratamiento sería adecuado para aliviar el
dolor de Jake? ¿Y la disnea? ¿Y los crepitantes
pulmonares?
Acciones propuestas
r -PT TÎOUPNBT EF +BLF JOEJDBO
DMBSBNFOUF
VO
proceso terminal. Usted comunica al facultativo
el dilema al que se enfrenta la familia y solicita
permiso para concertar una reunión familiar
para analizar todos los temas, especialmente, el
estado terminal.
r "MDPOUFTUBSBMBTQSFHVOUBTEFTVIJKBTPCSFMB
sonda gástrica, le explica que, a veces, puede ser
beneficioso cuando los resultados son inciertos,
por ejemplo, cuando es posible la recuperación,
como en el caso de un accidente de automóvil
o después de un accidente cerebrovascular. La
demencia es una enfermedad progresiva, con
poca esperanza de mejoría y con la expectativa,
finalmente, de la muerte. Cuando se incorpora
líquido a un organismo deteriorado, los inconvenientes pueden superar a las ventajas. Entre
estos inconvenientes se incluyen aumento de la
congestión, edema y náuseas.
r &MBTJTUFOUFTPDJBMEFMIPTQJUBMPFMTBDFSEPUF
P
ambos, pueden analizar los temores del hijo de
Jake y sus sentimientos sobre su estado terminal.
También, se pueden estudiar temas de calidad de
vida, para averiguar la importancia de los antecedentes culturales de esta familia en el proceso
de toma de decisiones.
r )BZRVFUSBUBSMBTTFÒBMFTOPWFSCBMFTEFEPMPSEF
Jake. Como los pacientes dementes son, a menudo, incapaces de referir dolor o su localización, es
importante que el profesional enfermero observe
su conducta y trate estos síntomas adecuadamente. Como Jake tiene dificultades para deglutir, los
fármacos orales no son factibles. Podría ser adecuada la administración IV (intravenosa) o SC
(subcutánea) de una dosis baja de un opioide.
r -BEPTJTCBKBEFVOPQJPJEFQBSBUSBUBSFMEPMPS
aliviará la disnea; puede ser, también, beneficiosa
la administración de oxígeno complementario. La
disminución o la interrupción de la administración IV podría mejorar la congestión y el edema.
La adición de hioscina podría ser beneficiosa.
626 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
es una dosis de inicio adecuada. Si el paciente no puede deglutir, se debe administrar subcutáneamente un
tercio de la dosis oral. Reduce la taquipnea inadecuada
(respiración rápida) y la hiperventilación de las vías respiratorias grandes (espacio muerto). No causa retención
de CO2 y puede reducir la cianosis, al disminuir la velocidad de ventilación y provocar una respiración más
eficaz. La morfina no reduce las respiraciones cuando
se emplea juiciosamente y con la dosis adecuada. En el
caso de pacientes que no toleran la morfina, se pueden
administrar otros opioides como oxicodona e hidromorfona (McKinnis, 2002).
La ansiedad se puede desencadenar por el temor a
sufrir asfixia, que empeora la percepción de disnea,
creando un círculo vicioso. Los ansiolíticos, como lorazepam, en dosis de 0.5 a 2.0 mg, cada 4 a 6 horas,
según sea necesario, ayudará a disminuir la inquietud
y, en consecuencia, reduce el esfuerzo respiratorio. Se
puede administrar por vía oral, sublingual, bucalmente
o rectalmente (McKinnis, 2002).
El oxígeno puede ser ineficaz si la causa de la disnea
no es hipoxemia, pero puede tener un efecto placebo y
disminuir la ansiedad del individuo. Hay que comenzar
con 2 L/cn de oxígeno y, si es necesario, se aumenta a
4 L/cn.
Entre otras técnicas útiles y prácticas se incluyen:
r
r
r
r
-FWBOUBSFMDBCFDFSPEFMBDBNBEFBHSBEPT
)VNJEJGJDBSZFOGSJBSFMBJSF
5ÊDOJDBTEFSFMBKBDJÓO
$PMPDBSVOWFOUJMBEPSDFSDBEFMBDBNBPFOFMUFDIP
de la habitación.
El exceso de secreciones, producido por una sobrecarga
hídrica debido a la hidratación artificial o por un aumento de la incapacidad de deglutir las secreciones, produce
una acumulación en las vías respiratorias grandes, causando un ruido de estertor, que puede causar más angustia a la familia que está junto al paciente que molestias
a éste. La administración de escopolamina transdérmica
o subcutánea, o hiosciamina sublingual, puede ser eficaz
para tratar esta situación (McKinnis, 2002).
Digestivos
El estreñimiento tiene diversas causas en las personas al
final de la vida. Entre las causas no médicas se incluyen la
inactividad y la disminución de la ingestión de alimentos
y de líquidos. El ejercicio facilita la motilidad intestinal,
pero las personas con una enfermedad terminal están,
a menudo, incapacitadas a causa de su enfermedad. Los
analgésicos suelen causar, casi siempre, estreñimiento. En
lugar de retirar el uso de opioides, debe tratarse el efecto
secundario del estreñimiento. Hay que administrar una
combinación de ablandador de las heces y estimulante
de la defecación, porque el empleo de ablandador solo
podría provocar retención fecal leve. Cuentan que la Dra.
Cicely Saunders (madre del movimiento moderno de
tratamiento de enfermos terminales) dio una conferencia,
y cada 4 diapositivas leía, «¡no hay nada más importante
que la defecación!» (Levi, 1991).
Las náuseas y los vómitos, aunque son frecuentes al
final de la vida, pueden tener múltiples causas. El tratamiento idóneo depende de cuál de las cuatro áreas
cerebrales se estimule. Una o más de estas áreas envía un mensaje al centro del vómito, que situado en el
mesencéfalo, causa el vómito. Por este motivo, puede
ser necesario administrar una combinación de fármacos
para controlarlos. Storey (1986) enumera las cuatro áreas
siguientes:
1. Corteza cerebral
r &TUJNVMBEBQPSVOFYDFTPEFNFOTBKFTWJTVBMFT
sensoriales o cognitivos
r "OTJFEBEQVFEFDPOUSPMBSTFDPOMPSB[FQBN
r .FUÃTUBTJTDFSFCSBMFT EFCJEPBQSFTJÓOJOUSBDSBOFBM
r 1VFEFSFTQPOEFSBEFYBNFUBTPOB
2. Aparato vestibular
r 0ÎEPJOUFSOPSFTQPOTBCMFEFMPTNBSFPT JOGFDDJÓO
PFOGFSNFEBEEF.FOJÊSÍ
r 1VFEFSFTQPOEFSBDJDMJ[JOB
NFDMJ[JOBPIJPTDJOB
3. Zona reflexógena de los quimiorreceptores (esta vía
interviene en la mayoría de las causas de las náuseas)
r 6SFNJB
IJQFSDBMDFNJB
RVJNJPUFSBQJBZBMHVOPT
fármacos activan esta zona
r -FWF
QVFEFSFTQPOEFSBQBSDIFTEFIJPTDJOBP
prometazina
r .ÃT HSBWF
QVFEF SFTQPOEFS B TVQPTJUPSJPT EF
proclorperazina o un antiemético de esta zona
más potente, como haloperidol
4. Aparato digestivo
r -BDBVTBFTMBQSFTFODJBEFVONBUFSJBMOPDJWP
en el estómago, úlceras pépticas, estreñimiento
grave u obstrucción intestinal
r j4ÎOESPNFEFMFTUÓNBHPBQMBTUBEPvVPCTUSVDción intestinal, puede responder a haloperidol
r 7BDJBEPHÃTUSJDPSFUSBTBEP
TFBENJOJTUSBNFUPclopramida
Ansiedad y delirio
La ansiedad al final de la vida puede estar causada por
varios factores. La pérdida del control, de la autoestima
Tratamiento de los síntomas
y de la independencia puede crear una enorme angustia
en una persona que ha sido anteriormente autónoma.
Un cambio en el ambiente que rodea a una persona
moribunda puede aumentar la ansiedad. Estos cambios
pueden ser grandes, como el cuidador de la familia, el
marco asistencial o el encuentro con personal sanitario
nuevo; o bien cambios pequeños como un cambio de
cama o de medicación. El tratamiento de la ansiedad
incluye el alivio de los síntomas físicos que pueden manifestarse, como dolor o disnea. La simple presencia de
alguien en quien la persona moribunda confía puede
tranquilizarle. También pueden utilizarse ansiolíticos
junto con estas intervenciones (Wright, 2002).
El delirio es un trastorno cognitivo fluctuante que
se caracteriza por cambios en el estado mental durante
un período breve de tiempo. Se produce en las últimas
horas o días de vida en un gran porcentaje de personas
moribundas. El delirio es especialmente entristecedor
porque puede tener lugar en medio de conversaciones
relevantes y despedidas. Las causas físicas más frecuentes
pueden incluir disnea, dolor, estreñimiento o retención
urinaria, que pueden tratarse. Se puede ofrecer bienestar
ambiental al reducir los estímulos, reorientar al paciente
si es posible, permitir la presencia de familiares junto
a la cama, y apoyo emocional, social y espiritual por
parte del equipo multidisciplinario. Hay que valorar
intervenciones como musicoterapia, tacto terapéutico
o curativo, y otras de enfermería no médicas. También
puede ser eficaz la administración de ansiolíticos, utilizados con precaución.
Nutrición e hidratación
La disminución del apetito es un proceso natural al final
de la vida. Este concepto es uno de los más difíciles
de aceptar por los cuidadores, porque nuestra sociedad
suele equiparar el amor con la proporción de alimentos.
Cuando el final de la vida está próximo, el organismo
está menos activo y precisa de menos nutrición. Desde
el punto de vista del paciente, la comida no tiene el
mismo sabor, por lo que los alimentos preferidos puede
que ya no proporcionen consuelo; el apetito se satisface
fácilmente con bocados de comida, en lugar de porciones normales. Se debe recomendar a los cuidadores que
ofrezcan pequeñas cantidades de comida de distintos
tipos de alimentos. Cuando un paciente aprieta los dientes al intentar ofrecerle comida, puede ser una manera
de manifestar control.
El intento de hidratación artificial puede ser perjudicial para el bienestar del paciente, porque el organismo
en estos momentos puede que sea incapaz de procesar los
líquidos administrados, lo que contribuye a un exceso
627
de líquidos. La sed puede satisfacerse con pequeñas cantidades de líquidos orales, polos o cubitos de hielo. La
sequedad de boca se puede aliviar eficazmente mediante
un cuidado bucal meticuloso (Kinzbrunner, 2002).
Síntomas físicos, dolor
Aspectos sobre el dolor
en las personas mayores
Albert Schweitzer afirmó: «Todos tenemos que morir.
Pero si puedo evitar los días de tortura, siento que eso es
mi gran y nuevo privilegio. El dolor es un señor humano
más terrible que la propia muerte.»
El dolor en las personas mayores es especialmente
problemático. «El dolor sin alivio puede contribuir a un
sufrimiento innecesario, demostrado por un trastorno
del sueño, desesperanza, pérdida de control y alteración
de las relaciones sociales. El dolor puede, realmente,
acelerar la muerte al aumentar el estrés fisiológico, disminuir la movilidad y contribuir a la manifestación
de neumonía y tromboembolia» (HPNA, 2004a). Es
frecuente que se pase por alto la intensidad del dolor,
pues las personas mayores aprenden a esperar un dolor
crónico y a aceptarlo como parte del proceso de envejecimiento. Pueden minimizar el dolor para evitar pruebas
diagnósticas o para proteger a su familia o a sí mismas
frente a un diagnóstico desfavorable. También pueden
utilizar palabras suaves, como molestia en lugar de dolor.
Además, los profesionales de atención sanitaria suelen
subestimar y tratar insuficientemente el dolor en este
grupo de población, por temor a favorecer la adicción
a los analgésicos.
La investigación ha demostrado que, aproximadamente, del 25 al 50 % de las personas mayores que vive
en sus hogares manifiesta un dolor crónico importante
y del 45 al 80 % de los que viven en residencias para
ancianos presenta dolor importante que se trata insuficientemente. En este último caso, el dolor se «valora, informa y trata insuficientemente» (Ferrell, 1991,
pág. 2).
Además, McCaffery y Pasero (1999) reconocen la
existencia de muchos conceptos erróneos sobre el dolor
en los mayores.
r &MEPMPSFTVOSFTVMUBEPOPSNBMEFMQSPDFTPEFFOvejecimiento.
r -BQFSDFQDJÓOEFMEPMPSPMBTFOTJCJMJEBEEJTNJOVZF
con la edad.
r 4JVOBQFSTPOBNBZPSOPSFGJFSFEPMPS
OPMPNBOJfiesta.
628 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
r 4JVOBQFSTPOBNBZPSTFNVFTUSBEPSNJEBPEJTUSBÎda, no tiene dolor.
r %FCJEP B MPT QPTJCMFT FGFDUPT TFDVOEBSJPT EF MPT
opioides su uso para aliviar el dolor en estas personas es peligroso.
r -PTQBDJFOUFTDPO"M[IFJNFSZPUSPTUSBTUPSOPTDPHnitivos no manifiestan dolor y sus informes de dolor,
probablemente, no son válidos.
Es importante que los profesionales de enfermería
identifiquen las diversas facetas del dolor en las personas
de edad avanzada. El plan de cuidados debe orientarse en
función de los aspectos físicos, psicológicos y sociales del
dolor. Este plan interdisciplinario debería evolucionar
con el tiempo, en respuesta al cambio de las necesidades
del paciente (Gibson y Schroeder, 2001).
Para tratar eficazmente el dolor, el profesional debe
ser capaz de valorar el dolor individual. «El dolor es lo
que la persona dice que manifiesta y existe siempre que
ésta lo afirma» (McCaffery, 1968, pág. 95). Sin embargo,
las personas pueden necesitar ayuda para describir su
dolor. Una escala de dolor que se usa habitualmente
se expone en la figura 22-2.
El tratamiento del dolor en las personas mayores es
muy eficaz cuando se basa en una comprensión básica del
origen del dolor y en una estrategia sistemática del tratamiento. Los distintos tipos de dolor requieren distintos
tratamientos. A veces, una combinación de analgésicos
y de fármacos complementarios (como antidepresivos
o anticonvulsivos) puede ser más terapéutica que el uso
individualizado de cada uno de ellos.
Las intervenciones farmacológicas siguen siendo las
fundamentales en el tratamiento del dolor que no puede
aliviarse. Es necesario administrar opioides cuando el
Figura 22-2
del dolor.
dolor no responde a la administración única de fármacos
no opioides. Algunos facultativos y pacientes evitan los
opioides por temor a la adicción farmacológica. Los profesionales de enfermería deben comprender y explicar a
los pacientes y sus familias la diferencia entre adicción,
tolerancia y dependencia física. El temor a la adicción no
debe ser un factor para controlar el dolor. Los resultados
de varios estudios demuestran que la adicción como
resultado del consumo de opioides para aliviar el dolor
se produce en menos del 1 % de los pacientes (McCaffery
y Paseo, 1999) (recuadro 22-2).
El dolor se divide en dos tipos fisiológicos fundamentales, nociceptivo y neuropático. El dolor nociceptivo se
subdivide a su vez en dos clases, somático y visceral.
El dolor nociceptivo somático comprende, normalmente, los siguientes síntomas y tratamientos:
r -FTJÓO UJTVMBS RVF QSPWPDB MB FTUJNVMBDJÓO EF MBT
terminaciones nerviosas aferentes.
r &MTJTUFNBÓTFP
UFKJEPTCMBOEPT
BSUJDVMBDJPOFT
QJFM
o tejido conjuntivo.
r /PSNBMNFOUF
FMQBDJFOUFQVFEFMPDBMJ[BSFMEPMPS
es capaz de señalar con el dedo la zona; puede describirlo como sordo, fijo y continuo, pulsátil o como
un retortijón.
r &MNFKPSUSBUBNJFOUPFT"*/& BOUJJOGMBNBUPSJPT
no esteroideos) y responde, parcialmente, a los
opioides; puede precisar de una combinación de
fármacos.
r &KFNQMPGSBDUVSBÓTFB
NFUÃTUBTJTÓTFBT
EJTUFOTJÓO
muscular.
El dolor nociceptivo visceral comprende, normalmente, las siguientes características:
Caras de Wong-Baker para la escala de valoración
0
1
2
3
4
5
SIN DOLOR
DUELE
UN POCO
DUELE
MÁS
DUELE
AÚN MÁS
DUELE
MUCHO
DUELE
MUCHÍSIMO
2
4
6
8
10
Código
alternativo
0
Fuente: A partir de Wong, D. L., Hockenberry-Eaton, M., Wilson, D., Winkelstein, M. L., Schwartz, P.: Wong’s Essentials of
Pediatric Nursing, 6.ª ed., St. Louis, 2001, pág. 1301. Copyright by Mosby, Inc. Reimpreso con autorización.
Tratamiento de los síntomas
Recuadro 22-2 Investigación relevante
Objetivo: Este estudio intentó evaluar el sufrimiento
de los enfermos terminales con demencia durante el
tiempo de su ingreso en el hospital, hasta la muerte.
Método: El estudio incluía a pacientes con demencia
terminal consecutiva en estado moribundo en
un hospital. Mediante la miniescala de examen
del estado de sufrimiento (MSSE, del inglés
Mini Suffering State Examination Scale) se evaluó
semanalmente, y durante un período de 2 años, el
grado de sufrimiento en 71 pacientes.
Resultados: Mediante la escala de MSSE, el 63.4 %
de los pacientes murió con un grado elevado de
sufrimiento, y el 29.6 %, con un grado intermedio.
El grado de sufrimiento aumentó durante la estancia
hospitalaria con una media de 38 días. El 7 % de
los pacientes murió con un grado de sufrimiento
bajo. Los aspectos más importantes del sufrimiento
comprendían la inquietud, las úlceras de decúbito,
los temas alimentarios y la inestabilidad médica.
Conclusión: A pesar de la asistencia tradicional de
enfermería y médica, una gran parte de dementes
moribundos experimentó un aumento del
sufrimiento al aproximarse el momento de la muerte.
Es necesario elaborar nuevas medidas paliativas para
tratar a estos pacientes.
Fuente: Aminoff, B. Z. y Adunsky, A. (2004). Dying
dementia patients: Too much suffering, too little
palliation. American Journal of Alzheimer’s Disease and
Other Dementias, 19(4), 243-247.
r "DUJWBDJÓOEFMPTOPDJDFQUPSFT
r "GFDUBDJÓOEFÓSHBOPTJOUFSOPT
r " NFOVEP
FM QBDJFOUF FT JODBQB[ EF MPDBMJ[BSMP
puede utilizar una mano abierta para mostrar la zona
afectada, porque el dolor puede ser difuso.
r &MQBDJFOUFQVFEFEFTDSJCJSMPDPNPJOUFOTP
GJKPZ
continuo, de tipo cólico o como una sensación de
presión.
r 3FTQPOEFNVZTBUJTGBDUPSJBNFOUFBMUSBUBNJFOUPDPO
opioides.
r &KFNQMPTEPMPSEFIPNCSP
TFDVOEBSJPBNFUÃTUBTJT
pulmonar o hepática.
El dolor neuropático comprende, normalmente, las
siguientes características:
r 6OB MFTJÓO FO MPT OFSWJPT QFSJGÊSJDPT P FM TJTUFNB
nervioso central.
629
Recuadro 22-3 Tolerancia y dependencia
física de los opioides
La tolerancia y la dependencia física de los opioides
no son conceptos similares a la adicción, pero
estos tres términos, a menudo, se confunden. A
continuación se exponen las definiciones utilizadas
por la Sociedad estadounidense del dolor (1992):
r La adicción a los opioides es una dependencia
psicológica. Es «un modelo de consumo
farmacológico compulsivo, que se caracteriza por
un deseo imperioso de consumir el opioide y de
la necesidad de sentir sus efectos, más que sentir
alivio del dolor» (McCaffery y Pasero, 1999, pág.
50) o por motivos no médicos. En otras palabras, el
consumo de opioides para aliviar el dolor no es una
adicción, independientemente de la dosis o de la
duración del tratamiento.
r La dependencia física es la manifestación de síntomas
de abstinencia cuando se interrumpe repentinamente
la administración de un opioide o se administra
un antagonista, como naloxona. Los síntomas de
abstinencia se suprimen, normalmente, con facilidad
mediante la retirada gradual del opioide.
r La tolerancia es una disminución de uno o más
efectos del opioide (p. ej., disminución de la
analgesia, sedación, o depresión respiratoria). La
tolerancia a la analgesia puede tratarse aumentando
la dosis; sin embargo, la evolución de una
enfermedad, en lugar de la tolerancia a la analgesia,
parece ser la razón para las dosis escaladas de
analgésico. En consecuencia, la tolerancia a la
analgesia comporta muy pocos problemas clínicos.
Fuente: Reimpreso a partir de Pain: Clinical Manual,
2ª ed., McCaffery y Pasero, pág. 50. © 1999, con
autorización de Elsevier.
r 4FQVFEFEFTDSJCJSDPNPGVMHVSBOUF
QVO[BOUF
RVFmazón o de tipo shock.
r 1VFEFTFSDPOTUBOUFPJOUFSNJUFOUF
r 3FTQPOEFDPONFOPSFGJDBDJBBOUFMPTPQJPJEFTZNFjor a los anticonvulsivos o antidepresivos tricíclicos.
r &KFNQMPT IFSQFT [ÓTUFS P OFVSPQBUÎB EJBCÊUJDB
(Weinreb, Kinzbrunner y Clark, 2002).
Pérdida y duelo
Las personas mayores se enfrentan a diversas pérdidas en
muchos aspectos de su vida, no sólo la muerte del cónyu-
630 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
Recuadro 22-4 La experiencia de la muerte
Resumen de las señales de una muerte inminente
Teniendo en cuenta que cada persona se aproxima a la muerte de manera diferente, se han identificado algunos
modelos que ayudan a reconocer un estado terminal, y se han descrito con un lenguaje corriente para facilitar su
comprensión por los pacientes y sus familiares.
De uno a tres meses:
r 3FUSBJNJFOUPEFMNVOEPZEFMBTQFSTPOBT
r %JTNJOVDJÓOEFMBJOHFTUJÓOEFBMJNFOUPT
r "VNFOUPEFMPTQFSÎPEPTEFTVFÒP
r *OUSPTQFDDJÓO
r .FOPSDPNVOJDBDJÓO
De una a dos semanas:
Cambios mentales:
r %FTPSJFOUBDJÓO
r "HJUBDJÓO
r &MQBDJFOUFIBCMBDPOQFSTPOBTRVFOPWF
r $POGVTJÓO
r 4FGSPUBMBSPQB
Cambios físicos:
r %JTNJOVDJÓOEFMBQSFTJÓOBSUFSJBM
r "VNFOUPPEJTNJOVDJÓOEFMQVMTP
r $BNCJPEFDPMPS QÃMJEP
B[VMBEP
r "VNFOUPEFMBUSBOTQJSBDJÓO
r 3FTQJSBDJPOFTJSSFHVMBSFT
r $POHFTUJÓO
r 4PNOPMJFOUP
QFSPSFTQPOEF
r 3FGJFSFDBOTBODJPZMBTFOTBDJÓOEFRVFFMDVFSQP
le pesa
r /PDPNFZCFCFQPDPMÎRVJEP
r -BUFNQFSBUVSBDPSQPSBMFTGSÎBPDBMJFOUF
De días a horas:
r *OUFOTJGJDBDJÓOEFMPTTJHOPTEFBTFNBOBT
r #SPUFTEFFOFSHÎB
r %JTNJOVDJÓOEFMBQSFTJÓOBSUFSJBM
r -PTPKPTFTUÃOWJESJPTPT
MMPSPTPTZNFEJPBCJFSUPT
r 3FTQJSBDJÓOJSSFHVMBS
r *ORVJFUVEPGBMUBEFBDUJWJEBE
r 3PEJMMBT
QJFTZNBOPTDPOVODPMPSNPSBEPPSPKP
r 1VMTPEÊCJMZEJGÎDJMEFMPDBMJ[BS
r %JTNJOVDJÓOEFMBEJVSFTJT
r 1VFEFPSJOBSPEFGFDBSFOMBDBNB
Minutos:
r 3FTQJSBDJÓOEJGJDVMUPTB
DPNPjVOQF[GVFSBEFMBHVBv
r /PTFQVFEFEFTQFSUBS
Fuente: Resumen de las señales, págs. 12-23. Gone From My Sight: The Dying Experience, Barbara Karnes, RN, P.O. Box
189, Depoe Bay, OR, 97341. Copyright 1986.
ge, de familiares o de viejos amigos. La pérdida de la función corporal se produce cuando el estado patológico es
más predominante. La pérdida de los sistemas de apoyo
y de familiares y amigos se produce con el fallecimiento
de los compañeros. La pérdida de la independencia es un
factor que causa aflicción, a medida que se deterioran
las capacidades físicas, como la pérdida de movilidad,
la toma de decisiones y el acceso a otros sistemas de
apoyo. No sólo se pierden las funciones corporales, sino
que es especialmente difícil para el individuo aceptar
que no volverá a recuperarlas. Las pérdidas principales
son de personas próximas como cónyuge, hijos, padres
o hermanos. Las pérdidas secundarias son consecuencia
de las anteriores, compañía, funciones que desempeñaban las personas fallecidas en la relación personal (p.
ej., pagador de las facturas, preparación de comidas) y
de la independencia.
Aunque los términos aflicción y duelo se emplean
indistintamente, cada uno tiene un significado específico. La aflicción es una respuesta natural y normal a
la pérdida de cualquier tipo y se manifiesta psicológica,
conductual, social y físicamente. Comprende muchos
cambios en el tiempo (Rando, 1993). El duelo es una
manifestación cultural o pública, o ambas, de la aflicción
a través de conductas personales. Entre otras, se incluyen
la aceptación de la realidad de la pérdida, la reacción
a la separación y el hallazgo de maneras para canalizar
estas reacciones, la gestión de los temas inacabados y la
transferencia del vínculo con la persona fallecida desde su presencia física a una interacción simbólica. Este
proceso busca la adaptación a la pérdida mediante su
integración en la vida que sigue (Rando, 1993). Wolfelt
(2001) distingue el duelo como una respuesta social a
la aflicción, la cual se hace pública.
Tratamiento de los síntomas
Según la experiencia de este autor con el apoyo en el
proceso de aflicción en centros para enfermos terminales,
la aplicación práctica de esta información origina un
concepto relativamente simple que parece lógico, y que
recuerdan con más facilidad las personas que sufren esta
situación: el objetivo de la aflicción no es «superarla»,
como nuestra sociedad recomienda, sino más bien comprender de qué manera se puede seguir viviendo sin la
presencia activa del ser querido.
Alan Wolfeit (2004) propone las siguientes necesidades de reconciliación durante el duelo:
r "DFQUBSMBSFBMJEBEEFMBNVFSUF
r "DFQUBSFMEPMPSQPSMBQÊSEJEB
r 5SBOTGPSNBSMBSFMBDJÓODPOMBQFSTPOBGBMMFDJEBEF
presencia en recuerdo.
r &MBCPSBSVOBOVFWBJEFOUJEBEQSPQJB
r #VTDBSVOTJHOJGJDBEPBMBQÊSEJEB
r 3FDJCJSVOBQPZPDPOUJOVPEFMPTEFNÃT
Esta situación crea algunos desafíos a las personas
mayores, a causa de los límites físicos y emocionales
que pueden experimentar y a enfermedades crónicas,
entre otras. Sin embargo, es importante destacar las
expectativas razonables frente a las no razonables. Una
pérdida dolorosa producirá una intensa aflicción, y se
debe permitir a las personas en duelo que manifiesten
todas las dimensiones de su proceso singular.
Existen modelos de aflicción que ayudan a describir
el proceso evolutivo del duelo, independientemente de
la edad. Saber que existen modelos de conducta consuela, a veces, pero hay que aceptar y afirmar las respuestas
individualizadas. Un objetivo razonable es encontrar
un equilibrio personal en cada uno de los aspectos de
los modelos de aflicción, aspectos físicos como de alimentación, sueño y emocionales, como las lágrimas y el
estoicismo, entre otros, a medida que el doliente intenta
incorporar la pérdida a su vida diaria.
El proceso de duelo se ha caracterizado por fases.
Aunque es tentador considerarlo como una progresión
clara y ordenada, probablemente sea más realista el concepto de mezcla de sentimientos y de respuestas superpuestas, en retroceso, recurrentes. Las fases comprenden
el período de parálisis en el momento de la pérdida,
que proporciona cierta protección emocional durante un
período breve de tiempo. El período de anhelo de que
el ser querido regrese suele negar la permanencia de la
pérdida durante un tiempo y puede incluir sentimientos
de ira sobre diversos aspectos de la misma (p. ej., ira
hacia la profesión médica, hacia la persona fallecida o
hacia Dios). La fase de desorganización o desesperación
631
se caracteriza por dificultad para funcionar en el medio,
período en que el doliente comienza a comprender cómo va
a funcionar en cada área de desorden. La fase de conducta
reorganizada se produce cuando la persona afectada ordena su vida de nuevo, y se puede identificar una nueva
vida normal (Parkes y Bowlby, en Worden, 1991).
Una breve revisión de los factores de riesgo de un
duelo complicado proporciona una idea especial de la
vulnerabilidad de las personas mayores, especialmente
sobre las pérdidas secundarias indicadas anteriormente.
Según Rando (1993) existen siete factores de alto riesgo
en dos categorías que podrían predisponer a una persona
a manifestar un duelo complicado.
Entre los factores asociados a una muerte específica:
r 3FQFOUJOB
JOFTQFSBEB USBVNÃUJDB
WJPMFOUB
BMFBtoria).
r &OGFSNFEBEFYDFTJWBNFOUFQSPMPOHBEB NÙMUJQMFTZ
diversos factores de estrés, como ira, ambivalencia,
culpa, problemas para recibir atención sanitaria).
r 1ÊSEJEBEFVOIJKP
JODMVTPEFIJKPTBEVMUPT
r 1FSDFQDJÓOEFMBNVFSUFDPNPFWJUBCMF GBMUBEFGJO
intento de recuperar el control, búsqueda de razones
y sentido).
Variables antecedentes y posteriores:
r 3FMBDJÓO BDFOUVBEB EF JSB
BNCJWBMFOUF P EFQFOdiente.
r 3FDIB[PEFMBTQÊSEJEBT
GBDUPSFTFTUSFTBOUFT
QSPblemas de salud mental.
r 1FSDFQDJÓOEFGBMUBEFBQPZPTPDJBM
Se debe proporcionar a los dolientes la oportunidad
de procesar los aspectos de su aflicción, pero en un contexto que les ayude. Los profesionales de enfermería, que,
probablemente, tratarán con frecuencia a pacientes afligidos, pueden facilitar el proceso del duelo al conocer los
aspectos de la aflicción y al aconsejar a las personas que
acompañan al doliente. Alan Wolfelt (2004) propone un
documento de los derechos del doliente, para ayudar a estas personas a separar el consejo inaceptable que a menudo
reciben. Este documento incluye los derechos a:
r &YQFSJNFOUBSVOBBGMJDDJÓOTJOHVMBS
TJOMBQSFTJÓO
de «debería, no debería».
r )BCMBSEFMBBGMJDDJÓO
PDBMMBS
TFHÙOTFBBEFDVBEP
r 4FOUJSNÙMUJQMFTFNPDJPOFT
TJOFMTFOUJNJFOUPEF
ser juzgado.
r 5PMFSBSMÎNJUFTGÎTJDPTZFNPDJPOBMFTZMBGBUJHB
r .BOJGFTUBSCSPUFTSFQFOUJOPTEFBGMJDDJÓO
632 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
Recuadro 22-5 Oportunidades
psicosociales y espirituales casi al final
de la vida
La oportunidad para...
Cambiar la idea social del proceso de la muerte: ¡seguir
creciendo!
Ampliar la definición de calidad de vida.
Centrarse en el individuo, no en la enfermedad.
Abordar de manera integral el dolor físico, los temas
psicosociales y las inquietudes espirituales.
Pasar del miedo a la paz.
Pasar de la confusión a encontrar un sentido.
Pasar de la desesperación a la esperanza.
Pasar del aislamiento a la colectividad.
Aceptar el cuerpo físico.
Pasar del sentimiento de pérdida al de finalización.
Adaptarse a nuevos roles.
Ordenar los asuntos.
Fuente: Kinzbrunner, Weinreb y Policzer, 20 Common
Problems: End-of-Life Care. 2002. McGraw-Hill
Publishers.
r 6TBSSJUVBMFT
r "DFQUBSPSFDIB[BSMBFTQJSJUVBMJEBE
r #VTDBSVOTFOUJEPBMHVOBTQSFHVOUBTQVFEFRVFOP
tengan respuesta.
r "UFTPSBSSFDVFSEPTZDPNQBSUJSMPT
r "WBO[BSIBDJBMBBGMJDDJÓOZMBDJDBUSJ[BDJÓOFWJUBS
a las personas intolerantes con la aflicción.
r 3FDPOPDFSRVFjMBBGMJDDJÓOFTVOQSPDFTP
OPVO
suceso».
Otras maneras que tienen los profesionales de enfermería de ayudar al doliente comprenden la escucha
activa sin juzgar, mostrar comprensión, y permitir la
expresión de los sentimientos sin crítica, permitiendo
al doliente que identifique sus propios sentimientos
sin decir: «sé cómo te sientes» y ofrecerle su presencia
durante el proceso (Wolfelt, 2005a).
Frecuentemente, cuando una persona mayor experimenta la muerte de su cónyuge con quien ha compartido
gran parte de su vida, su esperanza de vida puede acortarse debido a la incapacidad de reconciliar las necesidades
de duelo, las complicaciones de la aflicción y la falta de
reservas físicas y emocionales para poder reconfigurar el
propio futuro. Es importante tener en cuenta la posible
diferencia entre los estilos de duelo entre los varones y
las mujeres, y entre las distintas culturas.
Síntomas psicosociales,
emocionales y espirituales
Frecuentemente, aunque intentamos distinguir entre
aspectos psicosociales, emocionales y espirituales, la
realidad es que la variedad y la profundidad del ser
humano casi imposibilita reconocer dónde acaba uno
de estos aspectos y comienza el otro. Se ha propuesto
que se aborden estas áreas como una serie continua y,
al final de la vida, considerar los temas que surgen en
estos aspectos de nuestro funcionamiento humano como
oportunidades más que como problemas (McKinnon y
Miller, 2002). «En el caso de las personas que cuidan
de los enfermos terminales, los aspectos psicosociales y
espirituales que en el pasado se consideraron problemas,
con información y comprensión, se transforman en oportunidades que nos permitirán vivir plenamente hasta el
último adiós» (McKinnon y Miller, pág. 273).
Algunos temas que surgen deben considerarse de
manera práctica, porque abordarlos podría proporcionar
recursos a la persona mayor para favorecer la calidad de
vida y la dignidad (estudio casuístico 22-3).
Aspectos psicosociales
Cuando los familiares son los cuidadores principales
de las personas mayores, los cambios de rol son muy
frecuentes. Los cuidadores pueden resistirse a proporcionar un mayor cuidado físico, no queriendo reconocer el
deterioro físico del paciente ni disminuir su dignidad.
También, el paciente puede resistirse, ofendiéndose por
necesitar una mayor atención, porque demuestra mayores limitaciones e incapacidades en el grado de independencia. Puede que los cuidadores no comprendan los
cambios emocionales y la resistencia de sus mayores, y
pueden frustrarse con el aumento de las tareas de atención y con la carga emocional de su constancia.
Puede ser útil para los cuidadores que consideren
el último año de vida de una persona como el inverso
del primero. Esta nueva idea ayuda al cuidador a pensar que el paciente no muestra intencionadamente una
mayor inutilidad, o necesariamente abandona algunas
funciones. Más bien, la persona mayor puede perder
las capacidades en un orden inverso a lo que ocurre en
los niños, que ganan capacidades a partir del primer
año de vida. Estos cambios pueden afectar a las áreas
de la movilidad, actividades de la vida diaria, el conocimiento y las necesidades de cuidado personal. Al
declinar las capacidades físicas, las personas dejan de
participar en actividades, que puede aumentar más la
dependencia de las personas próximas y su sensación
de aislamiento.
Tratamiento de los síntomas
633
Estudio casuístico 22-3
A veces, se derivan pacientes a centros de cuidados
terminales, al final de su vida. Tanto el paciente
como su familia pueden aún beneficiarse de la filosofía del consuelo y el bienestar, cuando la esperanza
de vida es de horas o días, en lugar de semanas. Sin
embargo, los cuidados pueden prestarse, a menudo,
para solucionar una crisis, como se muestra en este
estudio casuístico.
José es un varón de 76 años con cáncer de próstata avanzado y metástasis en los pulmones. Ha
recibido tratamiento con inyecciones de hormonas
durante los últimos 4 años y radioterapia. Ha podido desempeñar sus funciones con la ayuda de su
esposa María, ha comido con sus amigos jubilados
fuera de casa y disfrutado de los deportes y de las
noticias nocturnas en la televisión hasta hace casi 1
mes. Después de regresar a su hogar tras la reciente
hospitalización, José siguió padeciendo dolor de espalda (puntuado con 7, en una escala del 0 al 10),
que no se alivia con hidrocodona. Actualmente, está
cada vez más débil, duerme gran parte del día y de
la noche y muestra disnea con cualquier esfuerzo,
incluso al hablar. Ha perdido el interés por la TV,
los periódicos u otro tipo de medios externos, sólo
come pequeños bocados de comida y bebe poco
líquido. José ha manifestado su inquietud por la
adicción a los analgésicos. Su esposa es incapaz de
que acuda a la revisión médica programada y llama al facultativo con preocupación sobre la gestión
de la asistencia de su esposo. María llora y parece
angustiada por cómo va a poder satisfacer las crecientes necesidades de su esposo. Parece que José
tiene mucho dolor, presenta incontinencia y mayor
frecuencia urinaria, y se ha caído al suelo cuando
iba al baño una noche.
El facultativo llama a una organización de cuidados terminales o de asistencia domiciliaria para
solicitar una evaluación de la situación de José y
María.
La organización envía a un profesional de enfermería y un asistente social para evaluar la situación
del paciente y de su cuidadora, en el deseo de analizar las posibilidades de recibir cuidados terminales.
Mediante la exploración física, el profesional enfermero percibe que el tiempo de vida del paciente es
breve, quizás, unas horas o unos días, no semanas.
El asistente social identifica que su esposa, de 75
años, tiene antecedentes de artritis y presión arterial
alta y necesitará ayuda para poder atender a José,
con mayores necesidades de cuidados. La pareja no
tiene hijos comunes y los dos hijos adultos de María
viven al otro lado del país, y desconocen los cambios
más recientes en la situación de su padrastro.
Parece que María no es consciente del estado terminal de José. Habla de que recuperará sus fuerzas,
de cocinar sus comidas preferidas para que coma
más y de preparar lo necesario para que acuda a la
reunión militar del mes próximo que ha esperado
con tanto entusiasmo.
Preguntas:
1.¿Cuáles son sus recomendaciones después de la
valoración inicial?
2.¿Cómo puede comenzar a mitigar la aparente
negación de María sobre la situación de José?
3.¿Qué miembros del equipo deberían formar parte del plan asistencial de José?
4.¿Cómo podemos comprobar los objetivos de
José para el final de su vida?
5.Evalúe el estado emocional de José; ¿cómo
le afecta a su funcionamiento diario? ¿Cómo
afecta a las relaciones con su esposa? ¿Cómo
pueden otros miembros del equipo ayudar en
estos temas?
6.¿Qué consecuencias tiene la vida o creencias
espirituales de José en su situación y capacidad
funcional?
7.¿Cómo podrían los cuidados terminales ayudar
a María a satisfacer las necesidades de atención
física de José?
8.¿Qué se puede hacer para tratar los síntomas de
José? ¿Cómo abordaría sus inquietudes por la
adicción, teniendo en cuenta que usted cree que
necesita una dosis mayor de opioide?
9.¿Qué tipo de apoyo necesitará María para conservar a José en su hogar?
10.¿Qué otras opciones existen para proporcionar
a José y María cuidados terminales, pero fuera
de su hogar?
Acciones propuestas
r &MQSPGFTJPOBMEFFOGFSNFSÎBZFMBTJTUFOUFTPDJBM
necesitan abordar la situación deteriorante de
(continúa)
634 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
José y la realidad de que, probablemente, no estará aquí el próximo mes, para que José y María
comprendan la gravedad de la situación de José,
y la probable brevedad de su esperanza de vida.
Para aliviar la negación aparente de María,
comienzan a preguntarle sobre la última hospitalización, lo que los médicos dijeron acerca de la
situación de José y las esperanzas futuras. María
informa que los médicos no dijeron realmente nada
distinto a las veces anteriores: José va a acudir a la
consulta del médico mañana, quizás pueda recibir
otra serie de radioterapia, si puede recuperar sus
fuerzas en las próximas semanas.
r &OUPODFT
FMQSPGFTJPOBMZFMBTJTUFOUFTPDJBMIBblan con María de los cambios en la situación
de José, que María ha observado en las últimas
semanas.
María ha comprobado un aumento de su debilidad física, caídas, muy poco apetito y aumento del
sueño, desde que ha regresado a casa del hospital.
José se despierta en este momento de la conversación y afirma que cree que le queda poco tiempo de
vida. «Sé que estoy más débil. Lo que pasa es que
a ella le cuesta aceptarlo.» José dice también que
«no quiere regresar al hospital. Es tan ruidoso y es
difícil para María ir y venir, y no creo que puedan
ayudarme ya». María llora y le regaña por rendirse.
José está, obviamente, cansado, pero acepta una
breve explicación de la filosofía y de los servicios de
los cuidados terminales. Señala: «por mí está bien,
pero haré todo lo que quiera María. Es ella quien
debe resolver los detalles». Poco después de hacer
estos comentarios, se duerme.
María se siente más libre para conversar y habla
de la independencia de José y de su promesa de
atenderle en casa. «Siempre ha estado cuidándome
y ahora quiero cuidarle a él.» El asistente social le
proporciona información escrita sobre las situaciones y las acciones al final de la vida y, con amabilidad y sinceridad, le explica las consecuencias de
las distintas señales que María ha observado en la
situación de José. María comienza a darse cuenta
de que, según sus propias observaciones, la muerte
de José está, realmente, próxima.
r $PNPMBFOGFSNFSBDSFFRVFFMQBDJFOUFDVNQMF
los criterios para el ingreso en un programa de
cuidados terminales, con un pronóstico de espe-
ranza de vida de 6 ó menos meses y como tanto
ella como el asistente social perciben la situación
de crisis aparente con José y su esposa, comunica
al facultativo que el paciente no puede acudir a
la consulta del día siguiente, y solicita su ingreso
en el plan de cuidados terminales ese mismo día.
Al aceptarse, la enfermera solicita la medicación
adecuada para proporcionar bienestar, especialmente, un opioide de acción breve para tratar la
disnea y el dolor y un ansiolítico para aliviar la
ansiedad que causa la disnea a José.
María señala que aceptará los servicios de cuidados terminales y recibe información sobre ellos,
como el apoyo que actualmente está recibiendo por
parte de la enfermera y el asistente social, asistencia domiciliara para el cuidado personal de José, el
equipo médico necesario para facilitar la asistencia,
así como la enseñanza sobre otras funciones del
equipo asistencial.
Mientras se explica el sistema de apoyo, María
señala la importancia que tiene su relación con la
iglesia y su sacerdote. La iglesia tiene un programa
de enfermería y una de las enfermeras coordina un
grupo de voluntarios que ayuda a personas que tienen dificultades para afrontar enfermedades. María
está de acuerdo en que ahora es el momento de recibir este apoyo de su iglesia. Llama a su sacerdote
y le resume la situación actual y los planes para
ingresar en un programa de cuidados terminales.
También, solicita una visita domiciliaria del sacerdote para que José reciba la confesión, la comunión
y la unción.
María llama a sus hijos para comunicarles que
José ha empeorado; su hijo acudirá en «uno o dos
días» para pasar un fin de semana largo. Su yerno
está fuera de la ciudad, en viaje de negocios y su
hija intentará contactar con él para informarle de
estos cambios, con el fin de que ella pueda acudir
también.
Este centro de cuidados terminales dispone de un
centro local para ingresos, pero María se muestra
firme en este punto, al querer mantener a José en
su hogar, si es lo que él desea. José cumpliría los
requisitos médicos para ingresar en el centro, debido
a los síntomas incontrolados y por su pronóstico de
poco tiempo de vida.
r 1BSBBMJWJBSFMUFNPSEF+PTÊBNBOJGFTUBSBEJDción, la enfermera le explica la diferencia entre
(continúa)
Tratamiento de los síntomas
la necesidad física y psicológica de la medicación.
Señala que su necesidad es de alivio físico, no
de placer psicológico; le explica que «si fuese
diabético, tomaría insulina. Si tuviese la tensión
arterial alta, tendría que tomar una medicación
adecuada. Tiene dolor, por lo que necesita una
medicación para controlarlo. No se trata de adicción psicológica, sino de satisfacer una necesidad
física corporal. Podemos comenzar con una dosis
baja, para comprobar sus efectos, y debemos
aumentar la dosis un poco, hasta que se sienta
mejor».
r .JFOUSBT
FMBTJTUFOUFTPDJBM
DPOFMQFSNJTPEF
María y José, dispone la entrega de una cama
proporcionada por el centro de cuidados terminales para colocarla en el cuarto de estar de la
pareja, cerca del centro de las actividades del
hogar y del aseo, de la cocina y de su sillón favorito. También, el asistente social proporciona
a María el número de teléfono del departamento
de bomberos (no de urgencias), en caso de que
José se caiga de nuevo al suelo y haya que levantarlo. María recibe explicaciones de la disponibilidad de un servicio de guardia del programa
de cuidados terminales y las condiciones de su
Disponer de asistencia física suficiente, ya sea por
parte de la familia, financiada por los recursos del cuidador, o en una residencia de vida asistida o de cuidados
prolongados, es importante para las personas que se
enfrentan al final de su vida. El término de asistencia
física suficiente puede variar según el individuo, pero
es siempre un aspecto de los cuidados terminales, que
será más importante a medida que las capacidades físicas del individuo declinan. Aunque algunas personas
mayores disfrutan del aumento de esta dependencia,
para las que son muy independientes, este aumento de
la necesidad de cuidados puede ser uno de los aspectos
más difíciles de aceptar.
Muchos pacientes y familias tienen preocupaciones económicas. Estas inquietudes son superiores, por
supuesto, en el caso de individuos o familias con pocos recursos o que disponen sólo de algunos recursos.
Aunque existen algunos subsidios para ciertos servicios,
puede que muchas personas no puedan acceder a ellos.
El equipo de cuidados paliativos o para enfermos terminales puede ser útil para informar al paciente y su
familia de los recursos económicos adecuados que dispone. También, los profesionales de enfermería pueden
635
utilización. Recibirá la ayuda de un voluntario
para que pueda descansar o hacer algunas compras. María pregunta si este voluntario puede
hacer compañía a José mientras ella acude a la
empresa funeraria para arreglar todos los temas
relativos. Se concierta la visita de un auxiliar sanitario para el día siguiente, para llevar la cama,
bañar y afeitar a José.
Cuando María se ha tranquilizado, llega el amigo de la iglesia, el equipo médico duradero está en
camino y pronto recibirá la medicación; la enfermera y el asistente social repasan la información
de contacto, las instrucciones, y los planes para la
visita de la enfermera el día siguiente. María llora
de nuevo, pero, ahora, con gratitud por la ayuda y
la organización que ha recibido. María y José (que
duerme, de nuevo) han logrado avanzar, notablemente, en su adaptación a la situación, en breve
tiempo. María dice con tristeza: «Hubiera deseado
que el médico hubiese sido tan claro como usted
al hablarme de lo que debería esperar. José y yo
podríamos haber estado ya preparados».
Jose murió unos días después, tranquilo y sereno,
con María y su hijo junto a él.
ofrecer información básica sobre posibles derivaciones
cuando no sea posible contactar con otros miembros del
equipo. Existen organismos e individuos disponibles
para aumentar la capacidad de la familia en la prestación
de cuidados. La mayoría son de carácter privado, pero
algunas son gubernamentales, para mantener a las personas en su hogar durante mayor tiempo (p. ej., Medicaid
paga por algunas horas de apoyo a domicilio en algunos
estados, en caso de personas sin recursos económicos).
Temas emocionales
El lugar de una persona en el ciclo de vida afecta a su
reacción a las circunstancias al final de la vida. Cuando
una persona mayor se enfrenta a la muerte, mira hacia
atrás y reflexiona sobre sus experiencias. El individuo
intenta integrar emocionalmente todos los aspectos de
su vida, como la determinación de su significado y la
aceptación de su singularidad (Rando, 1984). Suponer que las personas mayores están todas en paz con su
muerte próxima es una exageración injusta. Este sector
de población parece considerar la muerte un tema importante, en el que piensan a menudo y planifican. «Una
de las lecciones más sorprendentes que ofrecen nuestros
636 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
profesores (los que van a morir) es que la vida no acaba
con el diagnóstico de una enfermedad potencialmente
mortal, es cuando realmente comienza... porque cuando comprendes la realidad de tu muerte, tienes que
reconocer también la realidad de tu vida... que ahora
tienes que vivir tu vida... La lección principal que una
persona que va a morir nos enseña es vivir cada día en
su plenitud (Kubler-Ross y Kessler, 2000). Los cuidados
de estas personas de edad avanzada deben continuar para
facilitar una muerte adecuada.
La aflicción anticipada es un proceso de adaptación
durante el proceso de la enfermedad terminal a la que se
enfrenta el paciente y su familia o cuidadores. Normalmente comienza en el momento del diagnóstico, y puede
estar causada por diversas adaptaciones y secundaria a
las pérdidas experimentadas y exigidas por el individuo
(recuadro 22-6). Entre otras, la pérdida del control, la
independencia, la productividad, la seguridad, varias
capacidades, la previsibilidad y la uniformidad, la existencia futura, el placer, la capacidad para completar planes y proyectos, allegados, sentido, sueños y esperanza
en el futuro (Rando, 1984).
A menudo, las personas que se enfrentan al final
de su vida manifiestan sentimientos de desesperanza.
El reconocimiento del cambio del objetivo central de
esperanza puede ayudar al paciente a encontrar consuelo
y ayuda para adaptarse a su situación cambiante. «Un
paciente puede recibir la noticia de un diagnóstico terminal y aún albergar esperanzas de seguir viviendo»
(Rando, 1984, pág. 270.) Cuando una persona se enfrenta con la posibilidad de una enfermedad terminal,
normalmente, su respuesta es: «Espero que no sea nada
grave o que pueda tratarse fácilmente sin que altere
demasiado mi vida.» Cuando el tratamiento no es eficaz
y la enfermedad evoluciona, el sujeto puede manifestar:
«mi familia y yo tendremos la oportunidad de arreglar
nuestras cosas... finalizarlas... ver a la nieta casada».
Cuando no es factible que el individuo se sienta mejor o se prolongue su vida, se enfrenta, a menudo, con
la desesperanza. Así se sienten algunas personas cuando
eligen el ingreso en un centro de cuidados paliativos o
para enfermos terminales. Esto es, efectivamente, lo que
algunos facultativos sugieren al decir: «Ya no hay nada
que pueda hacerse.» El personal sanitario de los centros
de cuidados paliativos o para enfermos terminales cree
que la esperanza puede continuar, pero el objetivo principal de la esperanza cambia: ya no es sentirse mejor. El
sujeto puede esperar ayuda y apoyo adecuados para él
Recuadro 22-6 Hay un elefante en la habitación
De Terry Kettering
Hay un elefante en la habitación.
Es grande y rechoncho, por lo que es difícil rodearlo.
Pero lo evitamos con frases como: «¿cómo estás?»
y «estoy bien...»
Y miles de formas de conversación trivial.
Hablamos del tiempo,
hablamos del trabajo.
Hablamos de cualquier cosa...
excepto del «elefante» en la habitación.
Hay un elefante en la habitación.
Todos sabemos que está ahí,
todos pensamos en el elefante
cuando hablamos.
Está constantemente en nuestra mente.
Es, como ves, un elefante enorme.
Nos ha hecho daño a todos, pero no hablamos
del elefante en la habitación.
¡Oh, por favor! Nombradlo.
¡Oh, por favor! Decid de nuevo ¡Bárbara!
¡Oh, por favor! Hablemos del
elefante en la habitación.
Si hablamos de su muerte,
quizás, hablemos de su vida.
¿Puedo hablarte de «Bárbara»
sin que mires a otro lado?
A pesar de todo, si no puedo,
entonces, me dejas solo –
en una habitación –
¡con un elefante!
Fuente: Reimpreso con autorización de Bereavement Publishing, Inc., (888) 604-4673, 4765 Carefree Circle, Colorado
Springs, CO 80917.
Tratamiento de los síntomas
y su familia a lo largo de las transiciones que ofrece el
fin de la vida. Puede confiar en disponer de la guía y el
consuelo emocional, y que recibirá atención respetando
su dignidad a través del proceso de la muerte. Puede
esperar que su muerte sea confortable e indolora. Puede
esperar que su familia reciba el apoyo adecuado antes
y después de su muerte. Puede esperar un tratamiento integral, como individuo con necesidades y deseos
singulares.
Cuatro declaraciones poderosas propuestas por Ira
Byock proporcionan un camino claro para el bienestar
emocional a lo largo de toda la vida. También, proporcionan un formato para resolver temas personales,
emocionales o espirituales al final de la vida. Son las
siguientes:
«Por favor, perdóname... Te perdono... Gracias... Te
quiero» (Byock, 2004, pág. 3).
Temas espirituales
Los temas espirituales pueden estar o no relacionados
con la afiliación de una persona o no a una religión organizada. Algunas personas pueden encontrar una gran
paz y consuelo en la religión y sus prácticas y rituales.
Otras son simplemente espirituales, sin el vínculo con
los lazos religiosos y sus prácticas, quizás, encontrando
bienestar en la naturaleza o en alguna otra fuente.
637
Los rituales espirituales y culturales pueden ser importantes para algunas personas al final de su vida. Los
profesionales de enfermería pueden estar en posición
de ayudar a los pacientes, y sus familias a acceder a los
rituales que puedan ser importantes cuando el paciente
está a punto de morir (recuadro 22-7). Para algunas religiones, esto puede significar la presencia de un sacerdote
para recibir la confesión, la comunión y la unción. Para
otras personas, puede significar un ritual más general de alabanzas del moribundo. En algunas culturas,
ciertos alimentos, ayuno, la manipulación del cuerpo
y su colocación en determinadas posturas para facilitar
el enterramiento pueden ser importantes (Kirkwood,
1993). Al igual que en otros aspectos del cuidado individualizado, es adecuado preguntar simplemente al
paciente o su familia sobre estas preferencias.
Para formalizar este cuestionario, se han preparado
varias valoraciones breves para que los profesionales de
enfermería incorporen el elemento espiritual en su plan
de cuidados. Estas valoraciones están disponibles para
su análisis detallado en Cuidado espiritual en la práctica
de enfermería (Spiritual Care in Nursing Practice) (Mauk
y Schmidt, 2004). Las valoraciones son fáciles de incorporar, utilizando acrónimos como recordatorios para
obtener el contenido de los antecedentes espirituales. La
información obtenida por el profesional puede ser eficaz
Recuadro 22-7 Lecturas recomendadas
Albom. M. (1997).Tuesdays with Morrie. An old man,
a young man, and life’s greatest leson. New York:
Doubleday.
Asociación para la enseñanza y el asesoramiento sobre
la muerte (ADEC, del inglés Association for Death
Education and Counseling), que fomenta los beneficios
de la enseñanza sobre la muerte, el asesoramiento sobre
la aflicción y el duelo, y la atención de las personas
moribundas. Disponibles en www.adec.org.
Callanan, M., & Kelley, P. (1992). Final gifts:
Understanding the special awareness, needs and
communicaitions of the dying. New York: Poseidon Press.
Ferrell. B. R., & Coyle, N. (2001). Textbook of palliative
care nursing. New York: Oxford
University Press.
Fundación estadounidense de centros de cuidados
terminales. Disponible en www.hospicefoundation.
org.
Campaña sobre los últimos actos (para mejorar los
cuidados al final de la vida). Disponible en www.
lastacts.org.
Matzo, M.L., & Sherman, D. W. (2001). Palliative care
nursing: Quality care to the end of life. New York: Spinger.
Centro nacional sobre cuidados terminales y paliativos.
Disponible en www.nhpco.org.
Nuland, S. B. (1993). How we die: Reflections of life’s final
chapter. New Cork: Random House.
Proyecto sobre la muerte en EE.UU. Open Society Institute.
Disponible en www.soros.org/death/index.html.
Smith, W. J. (2000). The culture of death. The assault on
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to reshape the end-of-life. New York: Bantam Books.
Wit. (2001). Es una película de la productora HBO,
ganadora del premio Pulitzer por la actuación de
Margaret Edson, que interpreta a una profesora de
inglés con un único objetivo, que ante su muerte
inminente aprende la fuerza y la importancia de las
acciones sencillas de la bondad humana. Disponible
para su compra en www.hbo.com/films/archive/w.
shtml.
638 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
para las intervenciones con el paciente y su familia por
parte de otros miembros del equipo asistencial, independientemente del marco en que se presten.
Elementos de una muerte
tranquila
Se puede planificar una muerte tranquila cuando se tiene
el diagnóstico de una enfermedad terminal. «La clave de
una muerte tranquila es lograr los elementos de una vida
en paz durante el tiempo que le queda a uno» (Preston,
2000, pág., 161). Algunos elementos los logra sólo el
individuo, mientras que otros pueden precisar la ayuda
de la familia y de los facultativos, como los siguientes
(Preston, 2000):
r *ODVMDBSCVFOPTSFDVFSEPT
r .BOUFOFSVOJEBEDPOMBGBNJMJBZFMQFSTPOBMNÊEJDP
r &WJUBSFMTVGSJNJFOUP
DPOBMJWJPEFMEPMPSZEFPUSPT
síntomas
r .BOUFOFSBMQBDJFOUFEFTQJFSUP
DPODPOUSPM
EJHOJdad, intimidad y apoyo
r 1SFQBSBSBMQBDJFOUFFTQJSJUVBMNFOUF
r %FTQFEJSTF
r .PSJSDPOUSBORVJMJEBE
Recuadro 22-9 Modelo SPIRIT*
S = Sistema de creencias espirituales (afiliación oficial)
P = Espiritualidad personal (creencias, prácticas,
significado personal)
I = Integración y participación en una comunidad
espiritual
R = Prácticas y limitaciones rituales (recomendadas o
prohibidas)
I = Consecuencias para la atención médica (para
incluir, o como barreras)
T = Planificación de los sucesos terminales (toma de
decisiones, directivas avanzadas)
Fuente: Maugans, T. A. (1996). The SPIRITual History.
Archives of Family Medicine, 5(1), 11-16.
Recuadro 22-8 Modelo HOPE*
H = Fuentes de esperanza, sentido, consuelo, fortaleza,
paz, amor y conexión: ¿qué conservaría en tiempos
difíciles?
O = Religión organizada. ¿Qué importancia tiene?
¿Qué aspectos útiles e inútiles posee?
P = Espiritualidad personal y práctica: ¿tiene relación
con Dios? ¿Cuáles son los aspectos más útiles de las
prácticas espirituales?
E = Efectos en la atención médica y en temas relativos
al final de la vida: ¿ha afectado la enfermedad a su
capacidad para hacer las cosas que normalmente le
ayudan espiritualmente? ¿Hay prácticas específicas
que deban conocerse para prestar la asistencia?
¿Puedo ayudarle a acceder a los recursos que les sean
útiles?
Fuente: Reproducido con autorización a partir de
Espiritualidad y práctica médica: uso de las
preguntas del método HOPE para valorar la
espiritualidad. 1 de enero de 2001, American Family
Physician. Copyright © 2001 American Academy of
Family Physician. Todos los derechos reservados.
* HOPE, siglas del inglés Hope (Esperanza),
Organized (religión Organizada), Personal (Personal) y
Effects (Efectos).
* SPIRIT, siglas del inglés Spiritual (espiritual),
Personal (personal), Integration (integración), Rituals
(rituales), Implications (consecuencias) y Terminal
(sucesos terminales).
Recuadro 22-10 Modelo FICA*
F = Fe o creencias (¿qué da sentido a su vida?)
I = Importancia e influencia (¿es la fe importante?
¿Cómo influyen las creencias en la conducta hacia la
enfermedad?
C = Colectividad (¿es la comunidad religiosa o
espiritual de ayuda? ¿Qué personas son importantes
para usted? ¿A qué personas quiere?)
A = Abordar (¿cómo desea que los profesionales de
atención sanitaria aborden estos temas en el plan
asistencial?)
Fuente: Puchalski, C. y Romer, A. L. (2000). Taking
a spiritual history allows clinicians to understand
patients more fully. Journal of Palliative Medicine,
3(1), 129-131.
* FICA, siglas del inglés, Faith (fe), Importance
(importancia), Community (colectividad), Address
(abordar).
Glosario
Conclusión
Cuando un paciente de edad avanzada se aproxima a la
muerte, el papel del profesional enfermero cambia al
hacerlo la situación del paciente. Su función para resolver situaciones cambia para estar presente, la capacidad
para estar con el paciente y su familia. Esta presencia
comprende la prestación de medidas de bienestar, disponibilidad para escuchar, proporcionar un ambiente
tranquilo y educar comprensivamente al paciente y su
familia sobre el proceso de la muerte. La gratificación
639
del profesional no procede de la curación, sino más bien
del apoyo que ofrece al paciente durante una muerte
tranquila y digna.
«Me importas porque eres.
Me importas hasta el último momento de tu vida,
y haremos todo lo que podamos
no sólo para ayudarte a morir tranquilamente,
sino a vivir hasta que mueras».
– Cicely Saunders (1984, pág. 33).
Glosario
Adicción: Dependencia psicológica compulsiva y consumo de
una sustancia que provoca habituación, y que se caracteriza
por un deseo imperioso por consumirla y síntomas
fisiológicos evidentes tras su interrupción; no se tiene en
cuenta cuando se administran opioides en casos terminales y
en cuidados paliativos.
Aflicción: Reacción natural y normal ante cualquier tipo de
pérdida.
Cinco deseos: Directiva avanzada alternativa que ofrece
información complementaria y explicaciones, en relación con
los deseos de una persona sobre los cuidados al final de su
vida; no tiene reconocimiento legal en todos los estados.
Comunicación de malas noticias: Es el módulo 2 del programa
de Educación de cuidados paliativos y al final de la vida,
dirigido a facultativos, para fomentar una conversación
sincera y comprensiva sobre los cuidados al final de la vida y
las opciones de tratamiento de enfermedades terminales.
Cuidados curativos: Atención médica centrada en la curación de
la enfermedad.
Cuidados paliativos: Concepto asistencial diseñado para
fomentar el bienestar y el tratamiento integral de los
síntomas en cualquier fase de una enfermedad.
Cuidados terminales: Programa para prestar cuidados paliativos
a personas en la fase final de una enfermedad terminal;
además, proporciona apoyo personal, asistencia al paciente
y apoyo a sus familiares o cuidadores, o a ambos, cuando
el paciente está moribundo; ofrece apoyo durante el duelo
después de su muerte.
Dependencia: Respuesta física al uso de opioides, que se
caracteriza por síntomas de abstinencia cuando se interrumpe
su administración.
Directivas avanzadas: Instrucciones orales y escritas sobre la
atención y el tratamiento médico futuros; documentos legales
que resumen los deseos de una persona en relación con la
administración o no de futuros tratamientos médicos, cuando
el individuo sea incapaz de manifestar sus deseos, oralmente
o por escrito. Entre otros, se incluyen el documento de las
voluntades en vida, poder legal duradero para la atención
sanitaria y documentos sobre las intervenciones para
prolongar la vida; sólo tienen vigor si el individuo es incapaz
de expresar sus deseos.
Duelo: Demostración externa de las respuestas de aflicción de
una persona ante una pérdida.
Equipo interdisciplinario: Está constituido por personal
profesional y voluntarios que se centran en aspectos físicos,
emocionales, psicológicos, sociales y espirituales de una
persona, al elaborar y ejecutar un programa asistencial
integral; es frecuente en los centros de cuidados terminales y
otro tipo de marcos asistenciales.
Escalas de dolor: Método de cuantificación que permite al
personal médico interpretar la valoración personal del dolor
para decidir intervenciones adecuadas.
Escalera analgésica: Propuestas de la Organización Mundial
de la Salud para imponer un tratamiento del dolor con
analgésicos de mayor intensidad, en función de la gravedad
de los síntomas.
Esperanza: Confianza en lograr algo.
Estudio SUPPORT: Estudio para comprender el pronóstico, los
resultados prioritarios y los riesgos del tratamiento (Study to
Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of
Treatment); reveló deficiencias en la asistencia y el tratamiento
de enfermos terminales en la práctica médica de EE.UU.
Final de la vida¼MUJNBTGBTFTEFMBWJEBFOFTUFDPOUFYUP
FTUÃ
causado, generalmente, por una enfermedad terminal.
No reanimar: Instrucción escrita del facultativo dirigida a los
profesionales de atención sanitaria, para que no intenten la
reanimación cardiopulmonar en caso de parada cardíaca o
respiratoria.
Permitir la muerte natural: En algunos lugares se utiliza
como directiva avanzada, en lugar de la instrucción de No
Reanimar; estimula una estrategia más positiva para tener en
cuenta los deseos de la persona que va a morir.
Tolerancia: Disminución de uno o más de los efectos de
un opioide, normalmente debido a la evolución de la
enfermedad; puede resolverse con un aumento de la dosis, que
causa pocos problemas clínicos en los enfermos terminales.
Tratamiento de los síntomas: Se basa en el fomento del
bienestar y el alivio de diversos síntomas.
Tratamientos complementarios: Son intervenciones utilizadas
en colaboración con otras convencionales de atención
sanitaria, que fomentan el bienestar o la curación.
640 Capítulo 22: Cuidados al final de la vida
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Capítulo 23
Kristen, L., Mauk,
PhD, RN, CRRN-A,
APRN, BC
James M. Mauk,
BS, ChFC, CASL
Tendencias futuras
en la enfermería
gerontológica
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar este capítulo, el lector deberá ser capaz de:
1. Identificar las tendencias futuras profesionales en enfermería gerontológica.
2. Describir los diversos marcos asistenciales y puestos de trabajo que pueden ocupar los
profesionales de enfermería gerontológica.
3. Definir la gerontología financiera.
4. Diferenciar entre los requisitos necesarios para la titulación en asesoría sobre temas relacionados
con las personas mayores, gerontología financiera, asesoría de personas mayores, y planificador de
asistencia vitalicia.
5. Identificar los beneficios de una planificación de asistencia vitalicia para mayores, en caso de
lesiones por accidentes catastróficos o enfermedades crónicas.
6. Analizar el concepto de seguro asistencial a largo plazo.
7. Identificar los temas legales y éticos asociados a un seguro asistencial a largo plazo.
TÉRMINOS CLAVE
r"TFTPSBVUPSJ[BEPTPCSFUFNBTSFMBUJWPTB
personas mayores
r"TFTPSUJUVMBEPEFQFSTPOBTNBZPSFT
r(FSPOUPMPHÎBGJOBODJFSB
r(FSPOUÓMPHPGJOBODJFSPBVUPSJ[BEP
r1MBOEFBTJTUFODJBWJUBMJDJB
r1MBOJGJDBEPSUJUVMBEPEFBTJTUFODJBWJUBMJDJB
r1SPGFTJPOBMFTEFFOGFSNFSÎBEFQSÃDUJDB
avanzada
r4FHVSPEFBTJTUFODJBQSPMPOHBEB
Existen docenas de ámbitos de trabajo en el campo de
la enfermería gerontológica. Además de diversas descripciones laborales, los profesionales de enfermería
trabajan en diversos marcos asistenciales que incluyen
el extrahospitalario, atendiendo a mayores sanos, cen-
tros para enfermos terminales, donde los pacientes están
moribundos y en cualquier punto de la serie continua
asistencial. Más adelante, en este capítulo, se analizarán algunas posibles opciones laborales de la enfermería
gerontológica.
642
Clasificaciones de la MCA
Tendencias educativas y
profesionales en la enfermería
gerontológica
Las oportunidades en enfermería gerontólogica están relacionadas, en cierta manera, con el grado de formación.
En el capítulo 1 se explicaron los marcos asistenciales
frecuentes en la práctica de la enfermería gerontológica.
Existen muchos grados de preparación en gerontología
para el sector de enfermería. En primer lugar, como se
ha comprobado a lo largo de este libro, todos los profesionales de enfermería deberían recibir una formación
especial para atender a las personas mayores durante su
programa básico de diplomatura en enfermería. Los enfermeros diplomados pueden elegir entre un programa
de especialista en enfermería clínica (CNS, del inglés
Clinical Nurse Specialist) en gerontología, o practicante
en enfermería geriátrica (GNP, del inglés Geriatric Nurse
Practitioner). Existen cuatro diplomas en gerontología de
la Asociación Estadounidense de Facultades de Enfermería (AACN, del inglés American Association of Colleges
of Nursing), que se explicaron en el capítulo 1.
La mayoría de los profesionales de enfermería gerontológica con una preparación básica encuentra trabajo
en centros para cuidados prolongados, como residencias
para ancianos, de vida asistida, centros de vida independiente, centros de día para adultos o en un hospital de
cuidados agudos. Las personas que obtienen el diploma
de enfermería y siguen trabajando en geriatría suelen
obtener, a menudo, el puesto de gestor de unidad, luego,
de ayudante de dirección o de director de enfermería, en
residencias para ancianos u otro tipo de marco asistencial
prolongado. Muchos profesionales de enfermería trabajan en programas de asistencia sanitaria domiciliaria que
ofrecen centros de cuidados terminales, especialidades
que atienden a personas mayores con enfermedades crónicas o moribundas.
En el caso de profesionales de enfermería práctica
avanzada, las oportunidades para un mayor desarrollo
profesional son numerosas pero, a menudo, dependen
de la localización geográfica. Ciertamente, los hospitales importantes de enseñanza situados en las grandes
ciudades disponen de más puestos de especialistas en
enfermería clínica gerontológica que los situados en
ciudades pequeñas. Normalmente, hay puestos académicos en hospitales regionales o a través de sistemas de
atención sanitaria de carácter religioso, aunque muchos
especialistas en enfermería geriátrica y enfermeros practicantes han tenido que definir su propia descripción de
643
trabajo y, literalmente, «crear su propia área de trabajo»
al publicar su experiencia en un área necesaria concreta.
De hecho, puede existir una superposición notable en
algunas áreas de especialidad clínica que suelen atender a
una población geriátrica importante, como de oncología
o enfermería de heridas u ostomía, creando incluso más
posibilidades de trabajo. Es cierto que los enfermeros
de práctica avanzada actuales y futuros tendrán que manifestar una mente empresaria para obtener su puesto
de trabajo ideal.
En el caso de profesionales de enfermería con formación doctoral, abundan los puestos de profesores universitarios. La falta de estos profesionales es intensa y se
prevé que siga siéndolo. Hay gran necesidad de profesores de universidad bien preparados y con titulación en
enfermería gerontológica para enseñar a los estudiantes
que atenderán a la población envejecida. Los profesionales de enfermería pueden obtener varios grados de
doctorado que pueden considerarse máximos de esta
profesión, aunque puede variar según la universidad y la
escuela de enfermería. El título de PhD (del inglés Doctor
of Philosophy, equivalente al doctorado español) y DNS
(doctor en ciencias de enfermería, del inglés Doctor of
Nursing Science) se reconocen, actualmente, como títulos
finales de enfermería en la mayoría de las universidades.
El título de PhD es un título universal de investigación
reconocido en la mayoría de los países. Esta preparación
permite a su poseedor definir y ejecutar proyectos de
investigación, además de recibir formación en teoría,
estadística y filosofía. El título de DNP (doctor en enfermería práctica, del inglés Doctor of Nursing Practice) es un
doctorado en clínica que está ganando popularidad junto
con la obtención del título de enfermero practicante.
Algunos profesores de enfermería tienen un título de
doctorado en enseñanza, con asignaturas que destacan
el desarrollo curricular y la enseñanza. La mayoría de los
profesionales de enfermería gerontológica con título de
doctor trabajan en centros académicos o de investigación, como autores, conferenciantes, asesores o dueños
de negocios privados. Los profesionales con un título
de práctica en enfermería suelen trabajar en colaboración con facultativos en centros de atención primaria,
aunque algunos enfermeros gerontológicos trabajan en
clínicas de rehabilitación y centros extrahospitalarios
que atienden a personas mayores.
Además de todas las oportunidades educativas en
enfermería, muchas universidades ofrecen distintos
programas de estudio en gerontología, que pueden
estudiarse además del principal de enfermería. Según
la Asociación de Gerontología de Formación Superior
(AGHE, del inglés Association in Gerontology for Higher
644 Capítulo 23: Tendencias futuras en la enfermería gerontológica
Education), «hay más de 500 universidades que ofrecen
programas de más 1000 créditos sobre envejecimiento» (2005) en algunos programas oficiales, y más de
otras 1000 escuelas que ofrecen algún tipo de programa
educativo sobre envejecimiento (AGHE). En el caso de
profesionales de enfermería que deseen especializarse en
gerontología desde el inicio de su carrera, se recomienda
que estudien asignaturas complementarias.
Posibles oportunidades
en enfermería gerontológica
Las oportunidades para los profesionales de enfermería
en el campo de geriatría abarcan una amplia variedad
de grados de formación y de marcos laborales. Todos
los enfermeros que trabajen en cuidados agudos atenderán en algún momento a personas mayores, y se estima
que casi el 50 % de los pacientes de hospitales tiene,
actualmente, más de 65 años. Este hecho ha sido reconocido por programas de enfermería en todo el mundo,
y prueba de ello es el número de proyectos financiados
por la Fundación de John A. Hartford para aumentar el
contenido en gerontología del programa de enfermería.
La Fundación Hartford ha financiado con millones de
dólares programas para fomentar la formación, tanto
en enfermería como en asistencia social, especialmente
para preparar a estos profesionales de atención sanitaria,
con el fin de que puedan ofrecer una asistencia de calidad a las personas mayores. La AACN, en cooperación
con la Fundación Hartford, ofrece premios anuales a
programas y a individuos por su trabajo en enfermería
gerontológica.
Aunque muchos enfermeros encontrarán su primer
trabajo en hospitales de cuidados agudos, estos profesionales cambian de puestos de trabajo a lo largo de su
profesión. Con los cambios previstos en la distribución
de la población, debido a la gran cohorte que constituye
la generación del baby boom, los profesionales de enfermería conocerán, probablemente, un cambio notable en
la clase y el número de oportunidades extrahospitalarias
para progresar profesionalmente.
Es probable que la necesidad de especialistas en enfermería clínica gerontológica aumentará, así como en
enfermería practicante gerontológica. Como la generación del baby boom es un grupo autónomo con preparación académica, y de consumidores informados, es más
probable que esta población demande una mayor formación y experiencia a las personas que presten asistencia
sanitaria. Esta generación, consciente de la importancia
de la salud y poseedores de mayor información, deseará
la asistencia de mayor calidad por parte de los profesionales con más experiencia (y con la mayor rentabilidad).
Estas tendencias señalan a los profesionales de enfermería práctica avanzada como los más importantes para
atender a esta población futura de personas mayores.
A lo largo de las siguientes décadas, el sistema de
atención sanitaria puede experimentar cambios inesperados, como una mayor asistencia en el hogar por los
cónyuges y los familiares. Se podrá solicitar la ayuda
del profesional de enfermería para enseñar a los familiares a atender a sus seres queridos en su hogar, en
mayor medida de lo que se hace actualmente. Por otra
parte, aunque las personas mayores de la generación
del baby boom puede que no deseen ingresar en centros
para cuidados prolongados, sus hijos son una generación
con tendencia a la movilidad y más centrados en la satisfacción de sus propios objetivos vitales que, quizás,
atender a sus padres mayores. Si la esperanza de vida
sigue aumentando al mismo ritmo, y cuando alcancen
una edad avanzada, las personas de la generación del
baby boom podrán estar atendidas por sus cónyuges, amigos, grupos religiosos, y con la ayuda tecnológica, con
más frecuencia que antes. La demanda de una asistencia
mejor, de mayor calidad, más personal y profesional en
residencias para ancianos, puede también aumentar si
las personas de esta generación de edad avanzada no
pueden seguir siendo atendidas en su hogar.
De hecho, existe una tendencia actual en las parroquias grandes, o incluso en grupos de iglesias, a juntarse
y mantener sus propios centros para personas jubiladas,
que ofrecen asistencia desde una vida independiente
a vida asistida, cuidados intermedios, de especialidad,
unidades de Alzheimer y de rehabilitación. Para los
profesionales de enfermería con formación de base religiosa, estos proyectos pueden ser un reto al ayudar a
su desarrollo durante la fase de planificación, incluso
antes de su inicio. Ciertamente, este tipo de centros
no podría funcionar sin profesionales de enfermería, de
manera que estos proyectos interesantes, principalmente
financiados por donaciones y regalos de los miembros
de la comunidad religiosa para atender a las personas
mayores de su colectivo, presenta unas posibilidades
muy interesantes para la creación de nuevos puestos
de enfermería, tanto en el sector laboral como en el
de dirección. Los centros de este tipo suelen ser más
abiertos al profesional enfermero audaz, que plantea sus
propias ideas en relación con un nuevo puesto de trabajo,
como de coordinador de bienestar o de especialista en
enfermería clínica, para educar al personal y centrarse
en el mantenimiento de la función y la independencia
de los residentes de edad avanzada.
Planificación de cuidados vitalicios
Todos estos posibles cambios pueden provocar que
los futuros enfermeros gerontológicos necesiten una
mayor formación académica y un mayor sentido comercial, aptitudes excelentes en gestión, y una mayor
flexibilidad en el lugar de trabajo (estudio casuístico,
23-1). Será más probable que los profesionales de enfermería trabajen en colaboración con otros profesionales
para satisfacer las necesidades crecientes de una gran
población de edad avanzada. Los enfermeros de práctica
avanzada tendrán una actitud más empresarial, creando
centros especializados en formación, de grupos religiosos, de centros asistenciales, y de usuarios de atención
sanitaria privada sobre el proceso de envejecimiento,
y la manera de poder prolongar la salud. Los profesionales de enfermería colaborarán en un nuevo nivel
con otras disciplinas, como de planificación financiera
(gerontología financiera) (Mauk y Mauk, 2006) y con
líderes religiosos (atención parroquial) para satisfacer
las diversas necesidades de los futuros usuarios de atención sanitaria de edad avanzada. ¡Todos estos cambios
convierten a la enfermería gerontológica en un campo
de gran interés! En este capítulo, se analizarán varias
tendencias emergentes dentro de otras disciplinas, debido al cambio y a la ampliación de las funciones de
los profesionales de enfermería en gerontología (estudio
casuístico 23-2).
Planificación
de cuidados vitalicios
El concepto de planificación de cuidados vitalicios se
definió por primera vez en la década de 1980, para
satisfacer una necesidad creciente de información documentada que expusiese los costes estimados reales de la
asistencia de las personas que habían sufrido una lesión
o accidente catastrófico. Para estos casos debidos a accidentes devastadores, se elaboraron de forma arbitraria
muchos programas, sin calcular ni tener en cuenta los
numerosos factores que influyen en estos costes, como
las consultas médicas, los aparatos médicos, los medicamentos, las pruebas, el coste asistencial, y las posibles
complicaciones a lo largo de toda la vida.
Definición
Un plan asistencial vitalicio es un documento integral cuyo objetivo es ayudar a satisfacer las necesidades
a largo plazo, económicas y sanitarias, de una persona
que ha sufrido un accidente devastador. Por ejemplo,
una persona que presenta parálisis a causa de una lesión
645
medular completa, como resultado de un accidente de
tráfico, puede utilizar los servicios de un abogado que
conozca las condiciones de planificación de la asistencia
vitalicia, para determinar, con la mayor precisión posible, las necesidades asistenciales del individuo durante
los años restantes de vida con esta discapacidad. Gracias a esta información y a la posibilidad de consultar
con un planificador de asistencia vitalicia, los abogados
pueden lograr un plan más justo, razonable y necesario
para sus clientes.
Generalmente, los planificadores de asistencia vitalicia elaboran planes para las compañías de seguros, o
abogados que representan a clientes individuales, pero
el objetivo final es fomentar los mejores resultados
para la persona concreta para la que se ha elaborado el
plan asistencial vitalicio (estudio casuístico 23-3). Los
mejores planificadores asistenciales vitalicios trabajan
casi a partes iguales para las compañías de seguros y para
los abogados que representan a pacientes con estas necesidades, por lo que mantienen una reputación neutra
y profesional de equidad. Es frecuente que el análisis
para alcanzar un arreglo económico equitativo para un
paciente que haya sido víctima de un accidente catastrófico, incluya concesiones mutuas. Los planificadores
de asistencia vitalicia investigan, analizan, resumen y
presentan los hechos en un documento integral y equilibrado que detalla todos los gastos en que puede incurrir
una persona en estas condiciones durante el resto de su
vida. Se dispone de programas informáticos para ayudar a gestionar los datos obtenidos por varias fuentes,
como médicos, farmacéuticos, enfermeros, el paciente,
la familia y sus miembros.
Titulación
La obtención del título de planificador de asistencia
vitalicia (CLCP, del inglés Certified Life Care Planner)
se puede lograr con 128 horas de formación continua,
la finalización satisfactoria de un ejemplo de plan asistencial vitalicio y la aprobación de un examen (MediPro Seminars, 2004). En la tabla 23-1 se presenta un
ejemplo de algunos temas que incluye el programa de
titulación en planificación de asistencia vitalicia.
El título de planificador enfermero de asistencia
vitalicia (CNLCP, del inglés Certified Nurse Life Care
Planner) está ofrecido por la Association of Nurse Life Care
Planners Certification Board (AANLCPCB). Es similar al
CLCP pero con otros requisitos, y está claramente diseñado para profesionales de enfermería con experiencia
en gestión de casos (Professional Testing Corporation,
2004). Los estrictos requisitos previos y el gran número
646 Capítulo 23: Tendencias futuras en la enfermería gerontológica
Estudio casuístico 23-1
Norma es una mujer casada de 66 años, y a su padre
de 87 años le han diagnosticado recientemente la
enfermedad de Alzheimer, en fase inicial. Como su
padre tiene cada vez más problemas de memoria,
Norma quiere que esté en un ambiente más vigilado
del que ella puede proporcionarle, aunque pueda
seguir manteniendo su independencia el mayor
tiempo posible. Un centro próximo de cuidados
prolongados ofrece cuidados en una unidad para
enfermos de Alzheimer, en su fase inicial, pero a
Norma le preocupa el posible agotamiento de los
recursos económicos de su padre, para pagar su
asistencia durante un período que puede ser prolongado.
de horas de práctica contribuyen a que sea más difícil
obtener esta titulación que la de CLCP. El título de
CNLCP demuestra que su poseedor es un enfermero
titulado. Por el contrario, el título de CLCP pueden
obtenerlo diversos profesionales, como planificadores
financieros y personas sin conocimientos de enfermería
que cumplen con los requisitos exigidos. Para volver
a obtener el título en cualquiera de estas materias es
preciso atender a un número determinado de horas de
Preguntas:
1. ¿A qué profesional puede acudir Norma para
que le ayude a solucionar sus preocupaciones?
2. ¿Qué función tendrá un asesor de enfermería en
esta situación?
3. ¿Podría ayudar un gerontólogo financiero, o
prestaría un planificador financiero con el título
de asesor de personas mayores la información
que Norma necesita?
4. ¿A qué profesional explicado en este capítulo
remitiría a Norma en primer lugar?
5. ¿Qué clases de costes podría esperar por este
tipo de servicios?
formación continua, así como de prácticas, y volver a
pagar las tasas al cabo de algunos años, al igual que en
la mayoría de títulos similares.
Posibilidades futuras
La planificación de la asistencia vitalicia puede ser un
concepto aplicable a la población de edad avanzada.
Estas personas no sólo viven más tiempo, sino que con-
Estudio casuístico 23-2
Terry es un estudiante de enfermería que está acabando sus estudios en un programa acelerado. Tiene
un título anterior en gestión deportiva, y piensa combinar una formación en enfermería gerontológica
con su experiencia y formación anterior. A Terry le
gustaba atender a las personas mayores durante sus
experiencias clínicas, e incluso ha pensado en ampliar su formación como profesional de enfermería
práctica avanzada, con énfasis en gerontología.
Preguntas:
1. Teniendo en cuenta el primer título de Terry,
¿qué opciones debería considerar para solicitar
su primer trabajo, distintas al programa de enfermería?
2. ¿Cómo podría Terry combinar sus conocimientos anteriores en gestión deportiva con su inte-
3.
4.
5.
6.
rés por la gerontología y sus conocimientos de
enfermería?
¿Qué tipos de puestos de trabajo podría solicitar?
Si Terry quisiese abrir un negocio, ¿qué servicios
podría ofrecer? ¿A qué población ofrecería, principalmente, sus servicios?
Si Terry continuase con su formación para la
obtención de un máster, ¿qué programas debería
considerar para cumplir sus objetivos a largo
plazo?
¿Qué clases de programas de enfermería práctica
avanzada le podrían ofrecer a Terry las mayores
oportunidades para utilizar sus conocimientos
en gestión deportiva, así como cumplir su deseo
de trabajar en gerontología?
Clasificaciones de la MCA
647
Estudio casuístico 23-3
El Sr. López es un varón activo de 72 años, con
una lesión reciente medular en C4, a causa de un
accidente de motocicleta. El Sr. López y su familia
están en trámites de solicitar una indemnización a
la compañía de seguros del dueño del vehículo que
colisionó con la motocicleta. El Sr. López presenta
tetraplejía y se prevé que necesite un grado elevado
de asistencia sanitaria y de rehabilitación. Su enfermero de rehabilitación propone los servicios de un
planificador de asistencia vitalicia para que ayude
al Sr. López y a su abogado a elaborar un plan que
cubra los costes estimados de la asistencia para el
resto de su vida.
tinúan en la actualidad desempeñando actividades de
mayor riesgo que las generaciones pasadas. Los accidentes catastróficos, considerados antes con más incidencia
entre la población más joven, se pueden observar entre
personas de edad avanzada, por ejemplo, a causa de la
conducción de motocicletas y automóviles hasta una
edad muy avanzada, equitación y esquí. También, esto
contribuye a que este grupo de población solicite los
Tabla 23-1 Ejemplos de temas
de examen para el título de
planificador de asistencia
vitalicia
r 1SJODJQJPTEFQMBOJGJDBDJÓOEFBTJTUFODJB
vitalicia
r 1SJODJQJPTEFHFTUJÓOEFDBTPT
r *OUFSWFODJPOFTZDPNQMJDBDJPOFTNÊEJDBT
asociadas a las situaciones médicas:
Lesión traumática cerebral, lesión medular,
quemaduras, amputaciones, discapacidades
frecuentes pediátricas y neonatas, dolor
crónico, SIDA, cáncer, lesiones ortopédicas,
otras discapacidades complejas, accidentes
laborales
r &RVJQPJOUFSEJTDJQMJOBSJP
r 5FNBTMFHBMFTZÊUJDPT
r -FHJTMBDJÓO
r $VBOUJGJDBDJÓOZFTUBEÎTUJDB
r 5FNBTQTJDPMÓHJDPT
r %JBHSBNBTEFQMBOJGJDBDJÓOEFBTJTUFODJB
vitalicia
Preguntas:
1. ¿Es la propuesta del planificador de asistencia
vitalicia adecuada para el caso del Sr. López?
2. ¿Cómo ayudaría la experiencia de un planificador de asistencia vitalicia al Sr. López a largo
plazo?
3. ¿Qué información solicitará un planificador de
asistencia vitalicia al Sr. López?
4. ¿Qué información proporcionará un planificador de asistencia vitalicia al abogado, al juez y
a las compañías de seguros?
servicios de un planificador de asistencia vitalicia, en
algún momento de su vida.
Aunque diseñado originalmente para las personas
que padecen una enfermedad devastadora o han sufrido
un grave accidente, los principios de una planificación
de asistencia vitalicia podrían fácilmente extrapolarse
para utilizarse en caso de personas mayores con problemas crónicos de salud. Aunque un buen planificador
podría proporcionar un plan vitalicio financiero integral
que tenga en cuenta el estado de salud, un planificador
de asistencia vitalicia podría, en caso de discapacidad o
enfermedad, preparar un plan más preciso y detallado
de costes de atención sanitaria para toda la vida.
Al envejecer la población, aumenta la incidencia de
enfermedades crónicas. La demanda de profesionales en
gerontología y rehabilitación crecerá, probablemente,
al hacerlo la generación del baby boom. Los enfermeros
gerontológicos están en una posición única para combinar su conocimiento en atención sanitaria con cierta formación financiera, para ofrecer servicios determinados a
este grupo de población de edad avanzada. Un plan de
asistencia vitalicia permite a los individuos prepararse
para afrontar las posibles consecuencias de su estado de
salud a lo largo de su vida y a planificarse, según las
circunstancias. «En las áreas de asuntos económicos y
de mercado, se han observado nuevas tendencias que
combinan la experiencia de los planificadores financieros
con asesores de atención sanitaria y abogados de personas
mayores» (Mauk y Mauk, 2006, pág. 2). Como ya se ha
comentado, la generación del baby boom está constituida
por usuarios concienciados sobre la importancia de la
salud, informados, con formación, prudentes en temas
económicos y autónomos. El mercado de planificación
648 Capítulo 23: Tendencias futuras en la enfermería gerontológica
de asistencia vitalicia puede ser un área para un crecimiento exponencial en las próximas décadas.
existe, en las profesiones de atención sanitaria, como la
enfermería, una necesidad creciente de formación más
allá de la tradicional sanitaria.
Gerontología financiera
Asesor autorizado para temas
relacionados con las personas mayores
La gerontología financiera es un subcampo en crecimiento de la planificación financiera. Se define como
«la intersección intelectual de dos campos, la gerontología y la economía, cada uno de los cuales posee
aspectos teóricos y prácticos» (Cutler, 2004, pág. 29).
Mauk y Mauk (2006) han afirmado que «la gerontología financiera combina el conocimiento y las aptitudes
asociadas a la planificación económica y la gestión de
los bienes personales, con la experiencia para satisfacer las necesidades singulares de las personas mayores»
(pág. 4). Este mercado emergente presenta excelentes
oportunidades para los profesionales de enfermería gerontológica que tienen también interés en las finanzas
y en la toma de decisiones sobre atención sanitaria. Se
explicarán a continuación tres títulos: asesor autorizado
sobre temas de la tercera edad, gerontólogo financiero autorizado y asesor titulado para personas mayores.
Muchos programas de diplomatura en enfermería están
ofreciendo, actualmente, títulos dobles de máster en
administración de empresas (MBA, del inglés Master
in Business Administration) y de máster en ciencias de
enfermería (MSN, del inglés Master of Science in Nursing).
Estas tendencias académicas respaldan la idea de que
La persona que posee este título (que se obtiene en la
universidad estadounidense) «es un profesional en temas financieros que está, especialmente, cualificado para
trabajar con pacientes de mediana edad y con los que
planean su jubilación» (The American College, 2005,
pág. 2). Una persona con esta titulación ayuda a las
personas mayores en temas de ahorros para la jubilación,
planes de pensiones y de seguridad social, en temas de
asistencia prolongada, de planificación estatal y en «la
gestión de las transiciones vitales, las relaciones familiares y sobre las distintas posibilidades residenciales»
(The American College, pág. 3). Este título es adecuado
para quienes atienden a personas mayores, como planificadores financieros, gestores de casos, administrativos, abogados, especialistas en cuidados prolongados
y profesionales de enfermería (estudio casuístico 23-4).
Los profesionales de enfermería gerontológica, tanto los
que tienen una preparación básica como los que disponen de experiencia en práctica avanzada, ya poseen una
base de conocimientos, teóricos y prácticos, que justifica la obtención de este título. Aunque el contenido
sobre envejecimiento será familiar para la mayoría de
Estudio casuístico 23-4
George es un varón de 56 años que se está preparando para jubilarse de su trabajo en una empresa
privada. Comprueba que muchos de sus amigos,
algunos más mayores que él, han hecho pocos planes
o ninguno para garantizar una seguridad financiera
después de la jubilación. A menudo, estos amigos
acuden a George para solicitarle consejo sobre
asuntos económicos, pero se siente poco preparado para informarles sobre temas geriátricos y de
las posibilidades de inversiones y de planificación
para la jubilación. Después de su jubilación, George piensa que querría abrir una pequeña empresa
para asesorar a las personas mayores sobre temas
financieros, pero cree que necesitaría disponer de
información complementaria, y no desea invertir
demasiado dinero ni tiempo «enredando» en este
negocio después de su jubilación.
Preguntas:
1. Teniendo en cuenta la situación de George, ¿qué
opciones dispone para aumentar sus conocimientos sobre asesoría financiera de personas
mayores?
2. ¿Qué programa será mejor para satisfacer las
necesidades y los objetivos de George?
3. ¿Qué programas son los más costosos?
4. ¿Qué programas necesitarán la mayor inversión
de tiempo?
5. ¿Necesitará George un permiso especial para
comenzar su pequeño negocio?
6. ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes de
que George obtenga el título o el permiso para
trabajar en una de las áreas analizadas en este
capítulo?
Clasificaciones de la MCA
los profesionales de enfermería, los temas financieros
del programa son difíciles si no se posee una formación
básica en contabilidad o dirección de empresas.
Para obtener este título hay que completar satisfactoriamente cinco asignaturas de 60 a 80 horas,
aproximadamente, cada una. Después de finalizar cada
asignatura, se debe aprobar un examen informatizado.
El mantenimiento de la titulación es comparable a la
mayoría de los títulos de enfermería, siendo necesarios
créditos de formación continua. También, el solicitante
del título debe acordar por escrito un código ético para
obtenerlo.
Gerontólogo autorizado en temas
económicos
El gerontólogo autorizado en temas económicos es una
titulación similar a la anterior, pero la ofrece el Instituto Estadounidense de Gerontología Financiera, y está
financiada por la Sociedad Estadounidense sobre Envejecimiento (American Institute of Financial Gerontology,
2004). Para lograr esta titulación, las personas deben
completar seis asignaturas, un requisito de aprendizaje
y un examen global. El contenido de las asignaturas está
relacionado con la planificación de los recursos, ética,
y la atención a las personas mayores. En comparación
con las asignaturas del título del anterior epígrafe, el
programa es más adecuado para gerontólogos, que para
planificadores financieros. Esto debe tenerse en cuenta al
elegir la titulación más adecuada cuando se planifique
la carrera de enfermería.
Asesor autorizado de personas mayores
Este título lo concede la Sociedad de asesores de personas mayores. En la actualidad, hay 17 000 personas
con esta titulación en EE.UU. El programa incluye diversos temas sobre envejecimiento, enfermedades crónicas, asistencia al final de la vida y prolongada (Society
of Certified Senior Advisors, 2005). Es un programa a
distancia de una duración de 2 a 6 meses. Para obtener
este título, el individuo debe aprobar al final un examen
informatizado global, que consiste en 150 preguntas de
elección múltiple, en 3 horas (Society of Certified Senior
Advisors).
Cuidados prolongados
Cada una de las titulaciones analizadas en este capítulo
ofrece formación para ayudar a las personas mayores
649
a satisfacer sus necesidades de asistencia prolongada.
Los cuidados prolongados son «un amplio espectro
de servicios médicos, de protección, sociales y de otro
tipo, que ayudan a las personas discapacitadas a vivir
independientemente durante un período prolongado»
(Beam y O’Hare, 2003, pág. 3). El Consejo nacional
sobre envejecimiento (National Council on Aging) (2005)
estima que 6.4 millones de personas de más de 65 años
y el 50 % de las personas de más de 85 necesitarán
asistencia prolongada. Trece millones de personas en
los EE.UU. informan actualmente que tienen necesidades de asistencia sanitaria prolongada. Se prevé
que este número aumente hasta los 22 millones en las
dos próximas décadas (Chiappelli, Koepke y Cherry,
2005). Las personas deben pagar por muchos gastos de
asistencia prolongada con sus ahorros y patrimonio, o
gastar sus recursos económicos, antes de ser aceptados
por Medicaid. Esta situación ha incitado la creación de
nuevos recursos para financiar las necesidades futuras
de asistencia sanitaria prolongada.
Seguro de asistencia prolongada
El seguro de asistencia prolongada tiene por objetivo
cubrir las necesidades asistenciales extrahospitalarias,
como las pruebas diagnósticas, de rehabilitación y cuidados de protección. Entre los motivos para contratar
un seguro de asistencia prolongada se incluye la preocupación por ser una carga para la familia, conservar
la independencia económica, en caso necesario disponer
de más opciones asistenciales (como permanecer en su
hogar), conservar su patrimonio, y proporciona tranquilidad mental (United Seniors Health Council, 2005)
(estudio casuístico 23-5).
Las primas de los seguros de asistencia prolongada (a
la edad de 65 años) oscilan entre 1000 y 2650 dólares al
año, dependiendo del número de factores que se incluyan
en el estado de salud y los antecedentes sanitarios. El
coste medio de una habitación privada en una residencia para ancianos era de 181.24 dólares al día, en 2003
(National Council on Aging, 2005).
El período medio de estancia en una residencia para
ancianos es de 2 años y medio, con un coste estimado
de 50 000 ó más dólares al año y se espera que aumente
hasta los 200 000 dólares al año para el 2030 (Beam y
O’Hare, 2003).
El seguro de asistencia prolongada se puede contratar
en cualquier momento, pero las primas aumentan con la
edad. El seguro de asistencia prolongada puede cubrir
uno o todos los siguientes tipos de asistencia (Beam y
O’Hare, 2003):
650 Capítulo 23: Tendencias futuras en la enfermería gerontológica
Estudio casuístico 23-5
Un profesional de enfermería tiene una abuela que
ha sido recientemente diagnosticada de diabetes.
Hasta ahora, ha tenido una salud relativamente
buena. Su abuela ha solicitado información sobre
un seguro de asistencia vitalicia porque tiene miedo de que ella o su esposo (que tiene antecedentes
familiares de enfermedad de Alzheimer) puedan
necesitar asistencia de enfermería a domicilio en
algún momento de su vida, y no quiere agotar todos
sus ahorros.
r
r
r
r
r
r
r
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"TJTUFODJBFOSFTJEFODJBQBSBBODJBOPT
7JEBBTJTUJEB
$FOUSPEFDVJEBEPTUFSNJOBMFT
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1SPHSBNBTQBSBEFTDBOTPEFMPTDVJEBEPSFT
'PSNBDJÓOEFDVJEBEPSFT
$PPSEJOBEPSFTEFBUFODJÓOTBOJUBSJBBEPNJDJMJP
Una póliza global puede ser la mejor opción para
cualquiera que prevea la posibilidad de necesidad de
varios tipos de asistencia a lo largo de su vida. Dependiendo de lo que quiera pagar el individuo, se pueden
calcular los beneficios diarios, con límites que oscilan,
generalmente, entre 50 y 500 dólares. Los beneficios
mensuales pueden variar notablemente, desde 1000 a
6000 dólares.
Los profesionales de enfermería deben preguntar
siempre a sus pacientes si disponen de un seguro de
asistencia prolongada. Puede que algunas personas sin
Preguntas:
1. Describa las ventajas de tener un seguro de
asistencia prolongada para los abuelos. ¿Qué
probabilidad tienen de poder disfrutar de sus
servicios, teniendo en cuenta los antecedentes
médicos y la edad?
2. ¿Qué cantidad de dinero pueden prever los abuelos
que tengan que pagar de sus ahorros, si necesitan
ambos asistencia de enfermería domiciliaria?
3. ¿Qué estrategias existen para planificar la asistencia de estas personas cuando alcancen la edad
avanzada con enfermedades crónicas?
familiares informados no sepan que poseen este tipo
de seguro, y los pacientes diagnosticados recientemente de alguna enfermedad que, finalmente, les causará
necesidades de asistencia prolongada, pueden beneficiarse de este tipo de seguros si lo contratan a tiempo.
Actualmente, sólo cinco millones de personas poseen
un seguro de asistencia prolongada, pero existen 120
compañías que ofrecen ese tipo de seguros (Beam y
O’Hare, 2003). Finalmente, la decisión de contratar
un seguro de asistencia prolongada recae en el paciente y su familia, pero los profesionales de enfermería
gerontológica deben estar preparados para contestar
a preguntas básicas sobre las ventajas e inconvenientes de contratar este tipo de pólizas. Los profesionales
de enfermería que estén interesados en aprender más
sobre los aspectos de la planificación económica de la
asistencia gerontológica, pueden valorar las ventajas
de obtener una titulación complementaria en una de
las áreas analizadas en este capítulo (véanse los recuadros 23-1 y 23-2).
Recuadro 23-1 Direcciones útiles en la web
www.aifg.org (American Institute of Financial Gerontology)
www.aanlcp.org (American Association of Nurse Life Care Planners)
www.n4a.org (National Association of Area Agencies on Aging)
www.caremanager.org (National Association of Professional Geriatric Care Managers)
www.internationalacademyoflifecareplanners.com
Intervenciones de enfermería
651
Recuadro 23-2 Recursos útiles para carreras de gerontología
American Association of Retired Persons (AARP)
601 E St. NW
Washington, DC, 20049
(202) 434-2277
www.aarp.org
Association for Gerontology in Higher Education (AGHE). Es un departamento de la Gerontological Society of
America
1030 15th Street NW, Suite 240
Washington, DC 20005-1503
(202) 289-9806, o fax (202) 289-9824
www.geron.org
www.aghe.org
American Society on Aging (ASA)
833 Market St., Suite 511
San Francisco, CA 94103
(415) 974-9600
www.asaging.org
U.S. Administration on Aging
www.aoa.dhhs.gov
American Geriatrics Society
www.americangeriatrics.org
John A. Hartford Foundation Institute for Geriatric Nursing
www.hartfordign.org
Ejercicios de pensamiento crítico
1. Consulte las direcciones de Internet propuestas en este capítulo y valore las diversas opciones para obtener la
titulación en gerontología y finanzas.
2. Localice a un estudiante de derecho o a un abogado con quien conversar sobre las ventajas e inconvenientes del
uso de un planificador de asistencia vitalicia, para lograr la mejor opción asistencial en el caso de una persona
que presente una lesión muy grave como resultado de la negligencia de otra persona.
3. Explore la web en busca de planificadores de asistencia vitalicia. Compruebe la formación académica y la
experiencia de las personas que ofrecen sus servicios. ¿Cuántas son profesionales de enfermería? ¿Qué títulos
poseen? ¿Cómo son las web? ¿Ofrecen otros servicios?
4. Llame a una empresa de seguros y solicite información sobre el seguro de asistencia prolongada. ¿Cuál es la
prima mensual de una persona sana de 60 años frente a una persona de 75 años con diabetes? ¿Cuándo comienza
a ser una carga un seguro de asistencia prolongada en lugar de una inversión?
5. Consulte www.geronurseonline.com. ¿Qué herramientas específicas pueden ser útiles para contestar a las preguntas de las personas mayores sobre la planificación del futuro?
652 Capítulo 23: Tendencias futuras en la enfermería gerontológica
Reflexiones personales
1. ¿Es alguna de las titulaciones explicadas en este capítulo nueva para usted? ¿Le interesaría combinar sus conocimientos en gerontología con algún tipo de planificación financiera?
2. ¿Qué necesitaría para obtener una titulación o autorización para trabajar en alguna de las áreas explicadas en
este capítulo? ¿Querría hacerlo en el futuro? Si fuese a comenzar su propio negocio y a ofrecer servicios a las
personas mayores, ¿qué titulación de las analizadas aquí le resultaría más interesante?
3. ¿Qué piensa del seguro de asistencia prolongada? ¿Piensa en contratar uno cuando tenga una mediana o avanzada edad? ¿Por qué sí o no?
4. ¿Qué información de este capítulo cree que le sería útil para trabajar como profesional de enfermería gerontológica?
Glosario
Asesor autorizado de temas de las personas mayores:
Autorización que proporciona la Sociedad de asesores de
personas mayores para completar un programa de estudios
que les prepare para aconsejar a personas mayores en temas de
finanzas y planificación.
Asesor autorizado para personas mayores: Profesional
autorizado que ayuda a las personas mayores a gestionar
sus ahorros para la jubilación, a planificar los sistemas de
pensiones y de seguridad social, en asuntos de asistencia
prolongada, y en planificación estatal.
Gerontología financiera: Combina el conocimiento y las
aptitudes asociadas a la planificación financiera y la gestión
del patrimonio, con la experiencia para satisfacer las
necesidades singulares de las personas mayores.
Gerontológo financiero autorizado: Persona autorizada
para prestar los servicios relacionados con la planificación
financiera integral de personas mayores y cuya formación
destaca en asuntos relativos con el proceso de envejecimiento.
Plan de asistencia vitalicia: Documento integral diseñado para
ayudar a satisfacer las necesidades financieras y de salud a
largo plazo, de una persona mayor que ha sufrido una grave
lesión.
Planificador titulado de asistencia vitalicia: Persona titulada
para elaborar planes de asistencia vitalicia.
Profesional de enfermería práctica avanzada: Un profesional
de enfermería con experiencia en un campo determinado,
que posee un título de máster o superior; hay cuatro clases
principales: enfermero practicante, especialista en enfermería
clínica, comadrona y enfermero anestesista.
Seguro de asistencia prolongada: Seguro diseñado para cubrir
las necesidades de atención sanitaria extrahospitalaria, como
de rehabilitación o de protección.
Bibliografía
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Weed, R. O. (1999). Life care planning and case management handbook. Boca Raton, FL: CRC Press.
Índice analítico
A
Absorción, 232, 250
Ácido
acetilsalicílico, tratamiento con, 296
gamma-aminobutírico (GABA), 147
ACTH (corticotropina), 155-156, 196
Actina, 161, 162f, 195
Actitudes negativas hacia las personas mayores,
6
Actividad. Véase también Actividades de la vida
diaria
física. Véase también Ejercicio
asesoramiento, 286r
intolerancia a la glucosa en la edad
avanzada y, 160
para el fomento de la salud, 286-287
ventajas del, 558-559
teoría, 46, 47t
Actividades de la vida diaria (AVD)
artritis y, 355
básicas, 259, 274
cumplimiento de la medicación, 242
definición, 22, 250, 303, 370
dificultades en las, 16, 80-81
especiales, 213
mantenimiento para el fomento de la salud,
283
medidas, 80-81
métodos
de ayuda, 448
de valoración, 212-213, 212r
Acúfenos, 75, 89, 349, 370
Acupuntura, 539-540
Adaptación (equipo de), en pacientes con
disfagia, 431
ADH (vasopresina), 153-154, 198
Adicción, 629, 639
Adiposidad, intolerancia a la glucosa en el
envejecimiento y la, 160
Administración de la medicación, adaptación
de la, 244, 245f
Adrenalina (epinefrina), 157-158, 196
Adrenorreceptores
_, 118-119, 197
`, 118-119, 197
Adultos de edad avanzada. Véase también Edad
avanzada
agencia de servicios de protección de, 293,
303
aprendizaje de, 580-581
centro de día para, 20-21
teoría de aprendizaje de, 581, 590
Afasia, 72, 82, 88, 100, 102t, 107, 217
Aflicción, 629-630, 639
Afroamericanos, estadounidenses de edad
avanzada, 28-29, 29t
Agnosia, 82, 217
Agresiva, conducta, 611, 613
AINE (antiinflamatorios no esteroideos),
246-247
Alcoholismo
detección de, 392-393, 393r
personas mayores que viven en colectividad
y, 562-568
Aldosterona, 156-157, 195
Alemania, política para la vejez en, 511
Alfabetización, 572-573
Alimentación, técnicas compensadoras en caso
de disfagia, 428-429
Alimentos-fármacos, interacción entre,
233-234, 250
Alvéolos, 121-123, 122f, 195
Alzheimer, enfermedad de
cuidados de pacientes con, 18
definición de, 89, 370
evolución clínica y fases, 83-84, 345
placas y marañas, 149, 150f
programa de ayuda de Intel, 457
signos de alerta, 346f
tratamiento, 346-347
American Association of Colleges of Nursing
(AACN), competencias
fundamentales, 14, 15t-16t
653
American Nurses Credentialing Center (ANCC),
10, 13
Amputación, 358
Analgésica, escalera, 639
Análisis clínicos, datos de
con una nutrición deficiente, 423r
concentración terapéutica en sangre, 238
función renal o hepática y, 238-239
necesidad de medicamentos y, 239, 240t
normales, 240t
responsabilidades de enfermería y, 240
Ancianos, 6
Andropausia, 142, 195
Anemia, 191, 193
Angina, 313-314, 370
Angiograma, oclusión de las arterias carótidas,
320f
Animales domésticos, terapia con, 541-542,
549
Anorexia del envejecimiento, 165, 195
Ansiedad
implicaciones e importancia, 390
incidencia, 390-391
intervenciones y estrategias asistenciales,
391-392, 391r, 392r
medicamentos, 248-249
signos de alerta y factores de riesgo,
390-391, 391r
trastorno de, 390, 434
tratamiento al final de la vida, 626
valoración de la, 391
y delirio, tratamiento al final de la vida,
626-627
Anticuerpos, 185-186
Antidepresivos, en caso de ansiedad, 248
Antiepilépticos, fármacos, 351
Antígeno, 184
Antiinflamatorios no esteroideos, fármacos
(AINE), 246-247
Apetito, disminución y tratamiento, 627
Apoptosis, 56, 63, 117
Apraxia, 82, 217
654 Índice analítico
Aprendizaje
a través de la web. Véase Web
de adultos, cambios asociados a la vejez y el,
584, 584t, 585t
durante toda la vida, 582-583, 582t
para toda la vida, 582-583, 582t
Aptitudes vitales, 253, 274
Aromaterapia, para el fomento del sueño, 417
Arterias
anatomía, 113, 115f
cambios asociados a la vejez, 114-115
definición de, 195
Arteriopatía periférica, 327, 370
Articulaciones, 169-170
Articular, reposición, 355-358, 356f
Artritis, 352-355, 354t, 255f
Artroplastia total/reposición
de cadera, 355-357, 356f
de rodilla, 356-357
Artrosis
cuadro clínico, 170, 352-353, 354f
incidencia, 170, 217
tratamiento, 353, 354t
Asertiva, conducta, 609-610, 611r, 613
Asesor de personas mayores, 648-649, 652
Asia e Islas del Pacífico, estadounidenses
originarios de, 29-30, 29t
Asilo para pobres, 38
Asintomática, hipertensión, 118
Asistencia vitalicia
plan de, 645, 652
planificación
estudios casuísticos, 647-648
potencial de futuro, 646-648, 647t
recursos, 651r
Asistenciales, marcos, 14, 16-22, 17f,
515, 520
Asociación Estadounidense de Jubilados (AARP),
377-378, 378r
Aspiración, neumonía por, 327-328
Ataque isquémico transitorio, 318-319, 322,
370
Atención sanitaria
contexto para la toma de decisiones éticas,
480-482
culturalmente competente, 429, 493f, 494r
de las personas mayores y coste, 24
opciones, 14, 16-22, 17f
disparidad de la, 489
equipo de
diversidad en, 491
racismo encubierto en el, 491-492, 491r
servicios en la web, 455
Aterosclerosis, 312, 370
Audición
anatomía del oído y la, 176-178, 177f
cambios asociados a la vejez, 72t, 75
patológicos, 72
t . Véase también
Sordera, detección, 299, 299r
comunicación y, 70
cumplimiento de la medicación y,
242-243
investigación sobre la valoración, 219r
mecanismo de la, 178
reconocimiento, 299, 299t
Audífonos, 95, 103-104, 103f, 107
Aurículas, 113, 195
Auriculoventricular, nódulo (AV), 114
Autocuidado
aparatos de ayuda, 448
definición, 274
mantenimiento de la independencia,
253-255
Autoeficacia, fomento de la, 570
Autogestión, 285-286
Autoinmunidad, 184, 189, 196
Autoinmunitaria, teoría, 57-58, 58t
Autonomía, 466-467, 475, 482, 556
Autónomo, sistema nervioso, 118-119, 118t,
144f, 198
Auxiliar, personal (UAP), 9, 22, 599, 613
AV, nódulo (nódulo auriculoventricular), 116
AVD. Véase Actividades de la vida diaria
AVDI. Véase Instrumentales, actividades de la
vida diaria
Ayuda tecnológica (aparatos)
aplicaciones, 95, 447-450
definición de, 107, 458
del futuro, 456-457
enseñanza de su uso a las personas mayores,
445-447, 447r
informatizada, 449-450
investigación relevante, 457
lecturas recomendadas, 450r
objetivo de la, 444-445
recursos, 449
Ayurveda, 539, 549
B
B, células, 186, 186f, 196
Baby boomers, 7, 25, 42, 580, 590
Barorreceptores, 119, 196
Barorreflejo, 119, 196
Basófilos, 190, 191t
Beneficencia, 467, 475
Benzodiazepinas, 248-249
Bifosfonatos, 247
Biorregulación, 408, 541, 549
Boca, 126
Bouchard, nódulos de, 352, 354f
Braden, escala de valoración para el riesgo de
úlcera por decúbito, 418, 432t-433t,
434
Broca, afasia de, 100
Bronquitis crónica, 24, 34-35, 42
BUN (nitrógeno ureico en sangre), 239
Buspirona, 249
C
Cadera, artroplastia total o reposición,
355-452, 356f
CAGE, cuestionario, 293
Caídas
consecuencias, 382, 382r
definición de, 434
factores de riesgo, 383, 383t
prevención de
consideraciones económicas, 272-273,
289r, 290r
intervenciones y estrategias, 289r, 290r,
386-390, 486f, 387t-388t
medidas de sujeción y alternativas a las,
272, 273r
recursos sociales, 273
rehabilitación, importancia de la,
271-272
recidivantes, 391, 434
valoración de, 383, 384f, 385, 385t
Calcio, 189, 248
Calcitonina, 154, 196, 248
Calidad de vida
autopercepciones negativas, ayudar a las
personas con, 490
capacidad funcional e independencia, 252,
470
definición, 555, 575
factores que influyen, 268f
investigaciones relevantes, 557
modelo de, 556, 556f, 557t
valoración, 222-223
Campos
supuestos de energía, 546, 549
verdaderos de energía, 546, 549
Canadian Occupational Performance Measure
(COPM), 213
Cáncer
colorrectal, 301, 301r, 334
de cuello uterino, 341
de estómago, 333f
de mama. Véase Mama, cáncer de
de piel, 363-364, 363f
de próstata. Véase Próstata, cáncer de
de vejiga, 339-340, 340r
esofágico, 334
pancreático, 335
Capacidad
funcional, 253, 274
alta, 253
residual, 123
para leer, cumplimiento del tratamiento y,
t
243
Caracol, 177f, 178
Carcinoma
basocelular, 363, 363f
espinocelular, 363
Cardíaco, ataque. Véase Miocardio, infarto de
Cardiovascular
enfermedad
cardiopatía coronaria. Véase Coronarias
definición, 370
estadística, 311
hipertensión, 311-312, 312t
ictus. Véase Cerebrovascular, accidente
insuficiencia cardíaca congestiva,
316-317, 618t, 319t
medicamentos, 313t
recursos, 312r
vasculopatía periférica, 327
sistema. Véase también Cardiovascular,
enfermedad
cambios asociados a la vejez, 114-118,
119t
estructura anatómica, 113-114, 115f, 117f
función, 114, 118-119, 119t
intervenciones en el estilo de vida,
118-121, 120t
mecanismos del envejecimiento, 116
Carótida(s), arterias,
estenosis de, 297
oclusión de, 318, 320f
Cartilaginosas, articulaciones, 169, 195
Índice analítico
Casas de acogida, cuidados en, 119-120
Cataratas
características clínicas y tratamiento, 74,
359, 359f
definición de, 88, 288, 370
detección de, 218
seniles, 74
Catecolaminas, 157, 196
CD34+, células germinales progenitoras, 192,
196
Células citolíticas (linfocitos T), 187, 187t, 196
Centenarios, 40-42
Centro(s)
de cuidados terminales, 18, 23, 616, 623, 639
de enfermería especializada, 14, 17
Cerebro
cambios
asociados a la vejez, 143
estructurales asociados a la vejez, 143
vasculares asociados a la vejez, 148
funciones en la comunicación, 71
Cerebrovascular, accidente (ictus)
cuidados de enfermería, 326t
déficit a causa de, 322t
definición de, 370
educación de los pacientes y de la familia,
324-327
factores de riesgo, 297, 321t
investigación relevante, 324
problemas asociados, 325t
rehabilitación después de un ictus, 322-323,
324t
signos de alerta, 322t
tratamiento agudo, 319-320
valoración y diagnóstico, 318, 320f
Cerumen, 219, 228
Ciclo de vida, teoría del desarrollo del, 47t, 52
Cifosis, 351, 353f
Cinco deseos, 618, 639
Circulación, valoración física de la función, 215
Cistectomía, 340
Citocinas, 184, 190, 193, 196
Citotóxicas, células, 184-185, 187, 187t, 196
Ciudadanía, condición de, 31, 32t
Claves conductuales, en los defectos visuales, 73
Clonal, expansión, 187, 196
Cockcroft-Gault, fórmula de, 133, 380r
Código ético, 465, 475
de enfermería (Code of Ethics for Nurses), 570
Cognex, 246
Cognitivo-conductual, tratamiento, 392r
Cohorte, 32, 42
Colectivos, hogares, 19
Colesterol total, 295
Colinérgicas, neuronas, 147, 197
Collaboration Dysphagia Audit Study (CODA),
427
Colon (intestino grueso), 126, 127f, 129, 196
Colorrectal, cáncer, 301, 301r, 334
Competencia(s), 472, 476
fundamentales, 14, 15t, 16t, 23
Complemento, sistema del, 185, 198
Comunicación
afectiva, 97, 107
cambios patológicos y asociados a la vejez,
71, 72t, 73-87, 85t
con otros adultos, 98-99, 99t
deficiencias en el habla y el lenguaje y, 78-79
deficiencias somatosensoriales y, 79-80
déficit cognitivo y, 100, 101t
déficit de memoria y, 100, 101t
definición de, 94, 107
de malas noticias, 617-618, 639
desafíos, en personas mayores, 100, 101t,
102t, 103f, 103t, 104t, 105t
en la atención sanitaria, 97-98
escucha y, 605
estudios casuísticos, 96-97
función cerebral en la, 71
gestores de enfermería y, 604
instrumental, 97-98, 107
lista de recursos, 104r
modalidades sensoriales que participan en la,
70-71
no verbal, 95-96
proceso de, 94
sobre el final de la vida, 617-618, 619r-620r
trastornos y
auditivos, 103-104, 104t, 105t
del habla, 100, 101, 101t, 102t
visuales, 103, 103t
Concentración en sangre
aleatoria, 238, 350
máxima, 238, 329t, 250
mínima, 238, 329t, 250
Conducción, 257-258, 259r
Conducta sexual inadecuada, eliminación de
una, 502-504
Conductivos, problemas de audición, 75-88
Confabulación, 83, 88
Confianza, 606
Confidencialidad, 468, 476
Conflicto(s), 464, 476
de intereses, 474, 476
gestores de enfermería y resolución de, 603
Congestiva, insuficiencia cardíaca, 316-317,
318t, 319t, 371
Conjunto mínimo de datos, 518, 520
Conocimiento
cambios asociados a la vejez, 72t, 81
cambios patológicos, 72t, 81-82
cerebro y, 94
comunicación y déficit de, 100, 101t
cumplimiento de la medicación y, 243, 556
incontinencia urinaria y, 399
valoración, 222
Consentimiento informado, 466-467, 476
Consultores, enfermeros de práctica avanzada
como, 13
Contexto, toma de decisiones éticas y el, 478-482
Continencia
dependiente, 402-403, 434
independiente, 402, 434
Continuidad, teoría de la, 47t, 49
Contracción 285, 303
fibras musculares de, 161, 196
Controles ambientales, 447, 458
Convulsiones, 350-351, 350t
Cónyuge, pérdida del, 256-257
Copago, Medicare, 513, 520
Corazón abierto, cirugía (derivación
aortocoronaria), 314, 317f
Corazón
anatomía, 113, 116f
cambios asociados a la vejez, 114, 119t
Corneales, úlceras, 362, 372
655
Coronaria(s)
angiograma, 314, 315f
angioplastia, 314, 316f
arteriopatía, 312-315, 370
cardiopatía, 294, 370
Cortical, hueso, 167-168, 197
Corticoliberina (CRH), 155, 196
Corticotropina, hormona (ACTH), 155-156,
196
Cortisol, 155, 196
Craneoencefálico (traumatismo), causa de
sordera, 76
Creatinina, 239
eliminación de, 239, 380, 380r
Creatividad del gestor de enfermería, 598
Crecimiento y desarrollo óptimos, teoría del,
59, 59t
CRH (corticoliberina), 155, 196
Cristalino, 71
Cristalizada, inteligencia, 81, 89
Cuello uterino, cáncer de, 341
Cuidador, profesional de enfermería
gerontológica como, 8
Cuidados
a domicilio, 515-516, 516r, 520
atención sanitaria, 19
intervenciones para evitar caídas, 269
agudos, 515, 520
hospital de, 14
curativos, 620, 639
especializados, 14, 18, 22
prolongados. Véase también Centros de
cuidados terminales
a domicilio, 515-516
calidad de los cuidados, 14, 517
cómo abordar la masturbación pública en,
503
definición de, 521
diagrama organizativo, 604f
en Alemania, 511
investigaciones relevantes, 518
lecturas recomendadas, 519r
recursos, 518r
seguro de, 514, 549-650, 652
vida asistida, 14, 16, 17f, 516-517, 521
Cuidar, 259-260
Cumplimiento terapéutico, 235, 250
D
DASH, dieta, 296, 303
Decisiones, toma de
éticas, 479-483
gestores de enfermería y, 603
Declive funcional, 282, 303
Deducible, 514-515, 521
Defensa del paciente, 10, 464-466, 476
Degeneración macular, asociada a la vejez
definición de, 89, 228, 370
estudio cacuístico, 369
pérdida de la vista y, 73, 218
tipos de, 360-361
Deglución, 126, 425, 434
Delegación, 598-601, 599f, 600r, 613
Delirio
ansiedad al final de la vida, gestión del,
626-627
características, 368t
656 Índice analítico
causas, 368t
consecuencias en la comunicación, 82
definición, 81-82, 89
diagnóstico/diagnóstico diferencial,
367-368, 392-393
frente a demencia, 85t, 217
Demencia. Véase también Alzheimer,
enfermedad de
consecuencias en la comunicación, 84-85
cuidados al final de la vida, investigación
relevante, 268
definición, 82-83, 89
detección, 291, 291r
diagnóstico diferencial, 392-393
fases, 83-84
frente a delirio, 85t, 217
«invisibilidad» de los pacientes con, 492
medicamentos, 245-247
toma de decisiones éticas, 483
Demografía, 232
Demográfico, maremoto, 26, 22
Densidad mineral ósea, 351, 370
Dependencia, 629, 639
Depresión
causas, 87
consecuencias y relevancia, 392
definición, 89, 434
detección, 290, 291r, 292f
diagnóstico, 223-224
diferencial, 392-393
factores de riesgo, 393r
fármacos desencadenantes de la, 393r
geriátrica, escala de, 223, 290, 292f
incidencia, 392
intervenciones y estrategias asistenciales,
393-394
valoración de la, 393
Derechos del paciente, 471-473, 472r, 476
Derivación aortocoronaria (cirugía cardíaca
abierta), 314, 317f
Dermis, 179, 181t, 196
Desbridamiento de úlceras de decúbito, 424r
Desconexión, teoría de la, 47t, 48
Deshidroepiandrosterona (DHEA), 157, 196
Desnutrición, metabolismo de la medicación
y, 234
Destellos, 174
Determinantes
conductuales, 578. Véanse también los
determinantes conductuales específicos
económicos, 574
Detrusor, músculo, 132, 196, 337, 370
DHEA (deshidroepiandrosterona), 157, 196
Diabetes mellitus, 365-366, 365t, 366t
Diafragma, 121-122, 196
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Health Disorders, 4.ª ed. (DSM-IV),
81, 222
Diástole, 113, 196
Dieta
biológica, 142, 642t
DASH, 296, 303
intolerancia a la glucosa en la vejez y la,
160-161
modificaciones de la, en caso de disfagia,
429, 430t
Digestivo, sistema
cambios asociados a la vejez, 126-130
estructura, 127f
función física, valoración de la, 216
problemas, tratamiento al final de la vida,
626
trastornos, 330-337. Véanse también los
trastornos específicos
Dilema, 465, 476
Disartria, 78, 89, 101, 102t, 107
Discapacidad funcional, 211
Discapacitados, población de, 31-32
asociada al envejecimiento, 34
cumplimiento de la medicación en la, 571
dificultades en las actividades diarias básicas
e instrumentales, 80-81
Disfagia
alimentación no oral en pacientes con,
431-432
consecuencias y estrategias asistenciales,
428-432, 430t
consecuencias/incidencia, 422-425
definición de, 228, 422, 434
dieta nacional, 429, 430t
investigación relevante, 432
recursos, 432r
signos de alerta y factores de riesgo,
425-426
situaciones
médicas en la, 425-426, 426t
patológicas asociadas a la, 217, 325
valoración, 426-428, 427t, 428t
Disnea, 623
Dispareunia, 505
Disposición personal, 608
Distribución farmacológica, 232-233, 250
Diversidad
cultural, 580, 585, 590
definición de la, 488-489, 505
disparidades en la atención sanitaria y, 489
económica, 488
en el equipo de atención sanitaria, 491
implicaciones en enfermería, 489-490
Diverticulitis, 332, 333f, 370
Dolor
conceptos erróneos sobre el, 626-267
escala de, 628, 628f, 639
intervenciones farmacológicas, 628
neuropático, 629
nociceptivo somático, 628
nociceptivo visceral, 797
superación, para el funcionamiento sexual,
500
tratamiento en los cuidados al final de la
vida, 627
Donepezilo, 246
Dopaminérgico, sistema, 147-148, 198
Doshas, 540, 549
DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Health Disorders, 4.ª ed.), 81
Duelo, 630-631, 639
anticipado, 636, 637r
complicado, 631
E
EA. Véase Alzheimer, enfermedad de
Ecrinas, glándulas, 181t, 184
Edad avanzada, 580, 590
Educación
de personas mayores
aprendizaje de adultos, 580-581
barreras, 584, 584t, 585t
demografía, 581
discapacidad y riesgo de muerte, y, 573
estrategias educativas, 586, 587f, 588t
estudio casuístico, 583
investigación relevante, 585r
nivel socioeconómico y, 26-27, 26f
programas de, 583t
recursos, 587r
sexual, portales de la web, 503r
Educador(es)
enfermero gerontológico como, 8-9
profesionales de enfermería avanzada
como, 12
Eje reproductor, 134, 196
Ejercicio
beneficios del, 266-267, 558-559
envejecimiento y, 119-121, 120t
pautas para las personas mayores, 267-268,
269r, 270f
recursos, 564r
Electroconvulsivo, tratamiento, 86-87
Electrolaringe, 78
Endocrino, sistema
elementos del, 153-161
valoración del, 220-221
Energética, medicina, 546
Enfermedad(es). Véanse también enfermedades
específicas
asociadas a la vejez, 125-126
crónicas, programa de autogestión de las,
285-286, 303
de transmisión sexual (ETS), 222
inmunosenectud y, 189
prevención de las complicaciones, 265-268
pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
cuadro clínico, 78, 125, 328
definición de, 370
factores de riesgo, 328, 328t
tratamiento, 329, 330t
Enfermeras visitadoras, asociaciones de, 19
Enfermería
clínica, especialista en, 11-13
consecuencias de los cuidados de, 274
definición, 596-597, 613
estilos de liderazgo, 609
estrategias, 607-608
estudios casuísticos, 601, 603-604, 610
evolución de las responsabilidades lógicas
de tratamiento en un hospital, 605f
frente a los gestores de enfermería, 606,
607t
frente a los líderes de enfermería, 606,
607t
contexto, para la toma de decisiones ética,
479
aptitudes, 598, 598r, 599f, 600r, 604f,
605f
características, 597-598, 607, 608r
conductas de, 609-612, 611r, 612r
diplomado en, 10
gerontológica,
formación en, 586-587, 587f, 588t, 588t,
643
titulación en, 10, 11, 13, 13r
informática de, 450, 458
Índice analítico
intervenciones asociadas a la medicación,
244-245, 245f, 245f
líderes de, marcos asistenciales, 606
práctica avanzada
definición de, 652
formación de la carrera, 643
funciones de la, 10-13
recursos de información, 13r
teorías sobre envejecimiento, 59t, 60-61
Enfisema, 329, 370
Enlaces cruzados, teoría de los (teoría del tejido
conjuntivo), 55, 58t
Envejecimiento
actitudes negativas hacia el, 7
activo, definición del, 556-558, 575
cronológico, 180, 183f, 195
de Estados Unidos, 23, 42
efecto en los fármacos, 233
ejercicio y, 119-121, 120t
función física y, 35, 36f
historia del, en Estados Unidos, 35-39
políticas internacionales sobre el, 510-511
recursos, 40r
satisfactorio, 39-41
secretos del, 41
vascular, 118
Eosinófilos, 190, 191t
Epidermis, 179, 181t, 196
Epilepsia, 350-351, 350t
Epinefrina (adrenalina), 157, 158, 196
EPOC. Véase Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Equilibrio, evaluación del, 385-386
Equipo
formación de un, 601
geriátrico
interdisciplinario, formación del, 527,
529, 537
multidisciplinario de valoración,
529-533, 537
Eréctil, disfunción, 344-345, 344t, 370, 496,
498-499, 505
Eritrocitos (hematíes), 190, 191t, 196
Errores médicos, 473-474
Escala digital de valoración, en la exploración
pélvica, 401, 401f
Escucha, comunicación y, 604-605
Esófago, 126
cáncer, 334
disfagia, 426, 426t
Espiratorio, volumen de reserva, 123t
Espiritual, valoración, 225
Espiritualidad
bienestar espiritual y, 556, 557t
definición, 505
diversidad, 493-494
influencias en etapas posteriores de la vida,
264-265
oportunidades al final de la vida, 832, 832r,
637-638
Esqueléticos, músculos
cambios asociados a la vejez, 163-165
definición, 197
entrenamiento de resistencia y los, 165
estructura, 161, 162f, 163f
influencias hormonales, 164
Estados Unidos, población de
efectos del envejecimiento, 511
envejecimiento en los (historia), 35-39
marcos asistenciales para las personas
mayores, 521
relación por sexos, 26-27
sistemas y políticas de atención sanitaria,
511-515
Estimulación eléctrica del suelo pélvico, 408
Estocásticas, teorías sobre el envejecimiento,
54-55, 58t, 63
Estómago, 127, 127f
cáncer de, 334
Estreñimiento
prevención y tratamiento, 335-337, 335t,
336t, 404, 405t
tratamiento al final de la vida, 626
Estrés, control del, 602
Estribo, 177, 177f
Estrógenos, 137, 164, 182
estructura, 121-122, 121f, 122f
función, 121-122
moduladores selectivos de receptores de, 248
Ética
de cuidados, 464, 473-474, 476
teoría, 478-482
toma de decisiones, 479-483
Étnicas, diferencias, en la población geriátrica,
28-31, 29t
ETS (enfermedad de transmisión sexual), 221
Examen Mini-Mental (MMSE), 221, 368, 370
Excombatientes, 31, 33t
Excreción, 232, 250
Experiencia de los gestores de enfermería,
603-604
Exploración física, 214-221
Extrahospitalaria, atención, 19
Extranjero, población nacida en el, 31, 32t, 42
F
Facilitación de los cambios, por un gestor de
enfermería, 602
Factores
de riesgo intrínsecos de caídas, 383, 383t, 434
económicos, cumplimiento del tratamiento
y, 571
Familia, enfermeros practicantes de, 10
Faringe, 122, 126, 196
Farmacocinética
cambios asociados a la vejez, 232-233,
378-379, 379t
definición, 250, 434
polifarmacia, 378
Farmacodinámica
cambios asociados a la vejez, 233, 379t
definición, 250, 434
polifarmacia, 378
Farmacología geriátrica, conceptos clave, 250
Fármacos Véase Medicamentos
interacción fármacos-enfermedad, 233, 235t,
250, 377, 435
problemas asociados a los, 233-235, 235t,
236t
Farmacoterapia, cumplimiento, 568-571
Fatiga (superación de la), para el
funcionamiento sexual, 499
Femenino, sistema reproductor
cambios estructurales asociados al
envejecimiento, 137, 138f, 139-140
657
estructura del, 135f
función neuroendocrina, cambios asociados
al envejecimiento, 135, 137
problemas frecuentes, 340-342
Fertilidad, porcentaje de, 24-25
Fibra muscular de contracción rápida, 161
FICA, modelo, 638r
Fidelidad, 468, 476
Fiduciaria, responsabilidad, 468, 476
Filtración glomerular, 132-133
Final de la vida, cuidados al, 616, 639
aflicción y pérdida y, 629-632
algoritmo de selección de, 624f
comunicación sobre, 617-620, 619r
cuidados terminales, 623
estudios casuísticos, 621-626, 633-635
investigación relevante, 629
opciones de cuidados, 620-622
recursos, 637
síntomas físicos no dolorosos, 623-627
tratamiento del dolor, 627-629
Financiación de medicamentos, 243-245
Físico/a(s)
bienestar, 556, 557t
determinantes ambientales, 572
dificultades, cumplimiento del tratamiento
y, 571
Fitoterapia, para estimular el sueño, 417-418
Folitropina (FSH), 135, 137, 138f, 139, 141
Fortalecimiento personal, 570
Fosfatasa alcalina, 240t
Fotoenvejecimiento, 180, 183f, 196
Framingham, estudio cardíaco de, 295, 303
FSH (folitropina), 135, 137, 138f, 139, 141
Fumar, dejar de, 288
asesoramiento para, 288r
intervenciones
farmacológicas, 561, 566t
,
no farmacológicas, 561-562, 562t, 563t
564r, 565t
Función
definición de la, 242, 292
maximización de la, 266-268
Funcionamiento ejecutivo, alteración del,
82-83
G
GABA (ácido gamma-aminobutírico), 147
Galantamina, 245-246
Gasto cardíaco, 119, 196
Gastroesofágico, reflujo, 331-332, 331r, 370,
432
Gastrointestinal, inmunidad, 130
Genéticos, factores, 571-572
Genitourinario, sistema
cambios estructurales asociados a la vejez,
130-132
estructura del, 130, 131f
función, valoración física del, 216
problemas, 337-345. Véanse también problemas
específicos del sistema genitourinario
Gente sana 2010 (Healthy People 2010), 282,
303, 489
Geriatría
definición de, 8, 23
enfermeros de, significado de los cuidados, 20r
evaluación y tratamiento, 533-534, 536
658 Índice analítico
revistas de, 40r
desafíos y ventajas de los, 534-535
investigaciones relevantes, 535
recursos, 534r
Geriátrica
enfermería. Véase también Gerontológica,
enfermería
equipos de valoración, 529-533, 537
evaluación y tratamiento, 533-535, 537
Germinales
células madre, 191-192
progenitores de las células, 190, 197
Gerofarmacia, definición, 7, 23
Gerontología
definición, 7, 23
enfermero practicante, 10-12
financiera, 7-8, 23, 648, 652
profesores de, 586-587, 587f, 587t
webs sobre titulación en enfermería,
10, 12r
Gerontológica, enfermería (enfermería
geriátrica)
definición de la, 6-7, 22
estudios casuísticos, 645-656
funciones del profesional de enfermería,
8-10
formación en, 643-644
oportunidades, 644-645
recursos, 651r
tendencias profesionales, 643-644
Gerontólogo financiero, 648-649, 652
Geropsicología, definición, 7
Gerotranscendencia, teoría de la, 47t, 50
Gestor(es)
comprensión de la asistencia a personas
mayores, 609r
definición, 613
enfermero gerontológico como, 8
GH (hormona del crecimiento), 153, 164,
196
Glaucoma
causas, 74, 359
clases, 359-360
definición, 89, 228, 370
detección, 218
Glomérulos, 130
Glucagón, 158
Glucemia en ayunas, 158
Glucocorticoides, 155-156
Glucosa
contrarregulación de la, 159
intolerancia asociada a la vejez, 159-161
oral, prueba de tolerancia a la, 158
Glucosilación avanzada, productos finales
de la, 158
GLUT4, transportadoes, 159
GnRH (gonadoliberina), 135, 141
Gonadoliberina, 135, 141
Gonioscopia, 360, 370
Granulocitos-macrófagos, factor de
estimulación de las colonias de (GMCSF), 193
Grupo geriátrico
de mayor edad, 24, 42
de mediana edad, 7, 22
de menor edad, 7, 22
Gusto, 71, 89, 173
sentido del, 171-173, 173f
H
Habla
cambios en el, 72t, 77
trastornos del
afasia, 78, 100, 102t
apraxia verbal, 78, 88
AVD, 72t, 78, 88
disartria, 77, 101, 102t
Hayflick, fenómeno de, 56
Health Insurance Portability and Accountability
Act (HIPAA), 468
Heberden, nódulos de, 352, 354f
Helicobacter pylori, 331-332, 334, 371
Hemático, valoración del sistema, 221
Hematíes (eritrocitos), 190, 191t
Hematoencefálica, barrera, 148
Hematopoyesis, 190, 196
Hematopoyético, sistema
cambios asociados a la vejez, 193
elementos del, 190, 191t, 192-193
Hemiparesia, 320, 371
Hemiplejía, 320, 371
Hemoglobina en heces, prueba de, 301, 302r
Hemorragia cerebral, 322f
Herpes zóster (zona), 363-364, 371
Hidratación
cuidados al final de la vida, 627
tratamiento en caso de incontinencia
urinaria, 404
Hígado, 196
cambios asociados a la vejez, 129
efectos de fármacos en la función del,
238-239
Hiperplasia o hipertrofia prostática benigna,
132-133, 342-343, 342t, 371
Hipertensión
definición de la, 371
diagnóstico, 295-296
factores de riesgo, 311-312, 312t
tratamiento y estrategias de control, 296, 313t
Hipertiroidismo, 220-221
Hipofisotropas, hormonas, 153, 196
Hipogeusia, 173-174, 196
Hipotalámico-hipófiso-suprarrenal, eje, 148,
149f, 196
Hipotálamo, 153
Hipotiroidismo, 220-221, 366-367, 367t
Hispano, personas mayores de origen
en la población estadounidense, 28-29, 29t
estado de salud de bueno a excelente, 35,
36f, 37f
Histamina, inhibidores de (H2), 332, 371
Homeopatía, 539, 549
Homeostasis, 130, 133, 196
HOPE, modelo, 638r
Hormonas, 134, 153, 196-197. Véanse también
las hormonas específicas
del crecimiento (GH), 153,164, 196
paratiroidea (PTH), 154, 197, 247
Hormonoterapia sustitutiva, 182, 247
Hospitales
cómo abordar la masturbación pública en,
503
de cuidados agudos, 14
Huesecillos del oído, 177, 177f
Hueso
cambios asociados a la vejez, 167-168
densidad mineral, 351, 370
enfermedad y lesiones asociados a la vejez,
168-169
estructura, 166-167, 167f
fortaleza, 168
fracturas, 169
tipos de, 167-168
Humoral, inmunidad, 185-186, 185t, 197
I
ICIDH-2 (International Classification of
Functioning, Disability and Health), 210
Ictus. Véase Cerebrovascular, accidente
Imágenes guiadas, 541, 549
IMC (índice de masa corporal), 225, 287
Incapacidad. Véase Participación, limitación en
Incontinencia
establecidad, 395, 434
funcional, 216, 339, 371, 397, 435
parcial, 403, 434
por rebosamiento, 216, 338-339, 371, 435
transitoria, 434
urinaria, 337-339, 371
anamnesis, 397-398, 398t
aparatos y productos, 409, 411-413,
413t
consecuencias, 395, 395r
definición, 434
de esfuerzo, 216, 228, 337-338, 371,
435
diario vesical, 398-399, 399f, 434
estado cognitivo, 399
estudio casuístico, 412
exploración física, 400-402, 401t
incidencia, 394-395
medicamentos, 409, 410t
métodos conductuales, 403-409, 405t,
406t, 407t, 408t
mixta, 338, 371, 397, 435
objetivos del tratamiento, 402-403, 403r
recursos ambientales, 402
resumen de la valoración, 395-397, 396t
transitoria, causas de la, 396t
Incumplimiento, 234, 434, 568-571
Independencia
ambiente y tipo de vida, 253-255
envejecimiento activo y, 556
estudios casuísticos, 256-259, 262-266,
272
Indios nativos estadounidenses, 29t, 30-31
Individualismo, teoría del, 47t, 51
Individualizado, elaboración de un plan de
cuidados, 226, 226r
Ineficacia para evitar complicaciones, 467, 476
Infecciones, inmunosenectud e, 189
Inflamatoria, respuesta, 185, 197
Informatizada, ayuda tecnológica, 449-450
Ingresos, 574
Inhibina B, 137, 197
Inmóviles, articulaciones, 169, 195
Inmunidad
adquirida, 184-188, 186f, 196
celular, 185t, 187,-189, 196
Inmunitario/a, sistema
autoinmunidad, 184, 189, 196
inmunidad
adquirida y el, 184-188, 186f, 197
Índice analítico
celular y el, 185t, 187-188, 197
digestiva y el, 129-130
humoral y el, 185t, 187, 197
innata y el, 184-185, 197
valoración, 221-222
teoría, 57-58, 58t
Inmunosenectud, 188-189, 197
Insomnio, 403t, 414, 435
Inspiratoria
capacidad, 123t
volumen de reserva, 123t
Instrumentales, actividades de la vida diaria
(AVDI), 259
cumplimiento de la medicación y las, 242
definición de, 23, 88, 250, 274, 303, 370
mantenimiento, para el fomento de la salud,
283-284
métodos de valoración, 80-81, 213, 213r
rehabilitación después de un ictus, 324-327
riesgo de dificultad en las, 80
Insuficiencia androgénica en el varón de edad
avanzada, 142
Insulina, 158-159, 197
resistencia a la, 159, 197
Integridad del gestor de enfermería, 598
Inteligencia fluida, 81, 89
Interacción social, aparatos de ayuda para la,
449
Interdisciplinario, equipo/grupo, 528-529
definición de, 537, 639
estudio casuístico, 533
miembros y funciones del, 530t-533t
para los cuidados al final de la vida, 623
Interleucinas, 193
Intermedios, cuidados, 14, 16
Intermitente, sondaje urinario, 413
International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICIDH-2),
210
Internet
como ayuda tecnológica, 450-451, 458
información sanitaria, 454-455
servicios de atención sanitaria, 455
uso de portales en la web, 451-453, 452r
Intestinal, regularidad, 404, 405t
Intestino delgado, 127f, 129
Intimidación, 611-612, 612r, 613
Intraocular, presión (PIO), 359-360
Investigación
de enfermería gerontológica, 9-10
práctica avanzada como, 13
Iris, 72-73
Irrigación vesical continua, 343, 371
Islotes de Langerhans, 158, 197
Isquémico, ataques. Véase Ataque isquémico
J
Japón, política de envejecimiento en, 510-511
Journal of Gerontological Nursing, 8
Jubilación, 256
retrasada, crédito de, 513
Justicia, 468-470, 476
K
Kegel, ejercicios de, 338, 370
L
Laissez-faire, líderes del tipo, 609, 613
Langerhans, células de, 179, 180, 197
Laringectomía, 78
Láser disperso, tratamiento con, 362, 371
Lenguaje, 72t, 77, 94, 107. Véase también
Habla, trastornos del
Leucocitos, 190, 191t, 197
Lewy, cuerpo de, 347
Ley de presupuesto equilibrado de 1997 (Act of
Balanced Budget), 469, 514
LH (hormona lutenizante), 135, 137, 138f,
139, 141, 148, 197
Liderazgo
carismático, 609, 613
estilos de, 609
estrategias de, 607-609
Líderes, 12, 606, 617. Véase también Enfermería,
líderes de
autoritarios o dictatoriales, 609, 613
democráticos, 609, 613
Linfocitos, 190, 191t
Lipidograma, 295, 295r
Lipofuscina, 55, 63
Lipoproteína
de alta densidad, 295
de baja densidad, 295
Longevidad, 222, 228
«Lucha o huída», respuesta de, 157
Lutropina (LH), 135, 137, 138f, 139-140,
148, 197
M
Macrófagos, 184-185, 197
Macular, degeneración, 74, 89, 218, 228
Maltrato o desatención de ancianos, 293, 573
Mama, cáncer de
detección de, 300-301, 300r, 301r, 341
síntomas y tratamiento, 341-342
Mamografía, 300-301, 300r
Manipulación, 545
Mantoux, prueba de, 330
Marcha, evaluación de la, 385-386, 387t
Marcos asistenciales, 14, 16-21
Mareos, 348-350
Martillo, 177, 177f
Masculino, sistema reproductor
cambios asociados a la vejez en el, 140-142
neuroendocrinos, 140
estructura, 136f
problemas frecuentes, 342-345, 342t, 344f
Masoterapia, 545-546
Masturbación pública, 503-504
Mauk, modelo para la recuperación después de
un ictus, 322-323, 525f, 371
Mecanorreceptores, 171, 172f, 197
Mediana edad, grupo geriátrico de, 7, 23
Medicación
errores en la, 288-289
revisión de la, 244, 245f
cumplimiento de la, 568-571.
Véase también Cumplimiento
terapéutico
Medicaid, 514, 518, 521
Medicamentos. Véanse también medicamentos
específicos
659
administración, factores que interfieren en
la, 242-244
concentración sanguínea, 238, 239t
contra el estreñimiento, 336-337
cumplimiento, 568-571
disponibilidad para la prescripción de, 381
en enfermedades cardiovasculares, 313t
en la osteoporosis, 247-248
lista de recursos, 246r
para dejar de fumar, 561, 566t
para la ansiedad, 248-249
para la demencia, 245-247
para la incontinencia urinaria, 408-409,
410t
posiblemente inadecuados para las personas
mayores, 235-236
que afectan a la función sexual, 344t
que causan ansiedad, 391r
responsabilidades de enfermería y, 240
revisión, 386
tratamientos para las personas mayores,
240-242
Medicare, 513-151, 516r, 521
sistema de pago adelantado en, 469
Medicina
complementaria y alternativa
definición de, 539
estudio casuístico, 545
fundamentos de, 546-547
intervenciones
de enfermería, 546-547
de mente y cuerpo, 540-542, 540t,
549
investigaciones revelantes, 548r
lecturas recomendadas, 548r
medicina energética, 546
prácticas corporales, 545-546
recursos, 547r
sistemas de medicina alternativa,
539-540
tratamientos biológicos, 542-543, 542t,
543t, 549
tradicional china, 539-540, 549
Medio
desarrollo y tratamiento de la incontinencia
urinaria, 402
modificación para evitar caídas, 385, 386f
reestructuración para favorecer el sueño,
416-417
Meditación, 541, 549
Médula espinal, cambios asociados a la vejez,
151
Melanina, 178-179, 197
Melanocitos, 178, 180, 197
Melanoma maligno, 363, 363f
Melatonina, 57, 63, 155, 197
Memoria
células T, 187, 187t, 188-189
seguimiento de la medicación y, 243
trastorno de, 35, 100, 101t
Meniérè, síndrome de, 349-350, 371
Menopausia, 138-140, 141t, 197
Mensajero, RNA (mRNA), 117
Menstruación, 138f
Menstrual, ciclo, 138f
Mente-cuerpo, intervenciones, 540-542, 540t,
549
Metabólica, valoración de la función, 220-221
660 Índice analítico
Metabolismo, 232, 250
Micción, 132
instigada, 404-405, 406t, 435
Mielina, 145-146
Miembro fantasma, dolor por, 358, 370
Mineralocorticoides, 155-156, 197
Miocardio
células del, 114, 196
infarto de (ataque cardíaco), 371
diagnóstico, 314, 315f
factores de riesgo, 314
reducción del riesgo, 315, 317t
signos de alerta, 314t
Miofibrillas, 161, 162f, 197
Miosina, 161, 163f, 197
Mitocondrias, 53-54, 63
MMSE (examen Mini-Mental), 221, 368, 370
Molestias urogenitales (inventario) y
cuestionario de consecuencias de la
incontinencia (UCI/IIQ), 397-398,
398t
Monitorización con sensores, 456
Monoaminérgico, sistema, 147, 198
Mononucleares, leucocitos, 190, 191t
Moral
angustia, 464, 475
dilema, 464, 476
incertidumbre, 464, 476
principios de tipo, 464-470, 465r, 469r, 476
Morfina, 623
Mortalidad, 34, 512, 521
Motivación, cumplimiento de la medicación
y, 243
Movilidad, aparatos de ayuda para la, 447
Movimiento, 72t, 80
motor fino, 80, 89
motor grueso, 80, 89
rápido de los ojos (REM), 413-414, 435
mRNA (RNA mensajero), 117
Muerte/estado moribundo
actitudes históricas hacia, 616-617
causas, 34
experiencia con, 630r
oportunidades psicosociales y espirituales,
632, 632r, 636
tranquila, 638-639, 638r
Multidisciplinarios, equipos, 528, 537
Muscular(es)
fibras, cambios asociados a la vejez, 163
calidad, 165, 196
fortaleza, 165, 196
Músculos pélvicos
ejercicios de los, 408-409
rehabilitación de los, 406-407, 435
N
Nativos
de Alaska, 29t, 30-31
estadounidenses, 31, 42
Naturales/de memoria, cociente entre las
células T, 188
Naturales, productos médicos, 543-545, 543t
Naturopática, medicina, 539-540, 549
Náuseas, tratamiento al final de la vida, 626
Necesidades humanas, teoría de las, 47t, 50-51
Nefronas, 131, 197
Nervios periféricos, lesión, 152
Nerviosos, cuerpos celulares, 145
Neumonía, 126, 327-328
Neuroendocrina/o (s)
teoría, 57, 58t
cambios asociados a la vejez, 148, 149f
Neurofibrilares, marañas, 149-151, 150f
Neurogénesis, 147, 197
Neurológico/a (s)
trastornos, 345-351
valoración de la función, 217
Neuronas, 145-147, 145f, 146f
motoras
autónomas, 152
somáticas, 152
Neuropático, dolor, 629
Neurosensoriales, problemas de oído, 75, 89
Neurotransmisores, 147, 197
de aminoácidos, 147, 195
Neutrófilos, 190, 191t
Nicturia, 133, 195, 399, 434
Nightingale, Florence, 607
Nitrógeno ureico en sangre (BUN), 239
NMDA, agonista, 246
No asertiva, conducta, 611, 613
No estocásticas, teorías sobre la vejez, 53,
55,58, 58t, 63
No maleficencia (veracidad), 467, 476
No reanimar, 618, 639
No verbal, comunicación, 95-97
Norepinefrina (noradrenalina), 118, 148, 157,
197
NREM (sueño sin movimientos rápidos de los
ojos), 413-414, 435
NSQ (núcleo supraquiasmático), 56-57, 414
Nutrición
asesoramiento, 288r
cuidados al final de la vida, 627
envejecimiento y, 120t
iniciativa de valoración del estado de, 287,
303
músculos esqueléticos y la, 165
para tratar las úlceras de decúbito, 420, 423t
recursos, 564r
suficiente, ventajas de una, 266, 629r, 559-560
valoración, 287
O
OASIS (valoración de los resultados y de la
información), 516, 521
Obesidad, 225
Objetivos
logro de, 265
fijación por parte del gestor de enfermería,
601
Oído, estructura, 176-178, 177f
Ojo
anatomía, 174-176, 175f
cambios estructurales asociados al
envejecimiento, 173-174, 175f
enfermedades asociadas a la vejez, 176
seco, síndrome del, 174
Olfativo, sistema
anatomía, 171, 173f
cambios asociados a la vejez, 171-172
Olfato (olfacción), 70, 89, 171-172, 197
Oportunidades emocionales al final de la vida,
632, 632r, 636-637
Optimismo del gestor de enfermería, 597
Optimización selectiva con compensación, 47t,
52-53
Oral (higiene), en pacientes con disfagia, 429
Organización del gestor de enfermería, 597
Organización Mundial de la Salud (OMS)
clasificación ICIDH, 210
envejecimiento activo, 556-558, 575
Orgel/error, teoría de, 55, 58t
Orina
análisis de, 402
residual, volumen después de la micción,
402
Orofaríngea, disfagia, 425-426, 426t
Osteoblastos, 166, 167f, 197
Osteocitos, 166, 167f
Osteoclastos, 166-167, 167f, 197
Osteomuscular,
trastornos de tipo, 351-358
valoración del sistema, 217-218
Osteoporosis
complicaciones, 351-352
definición, 371
detección, 298, 299r
estudio casuístico, 351-352
factores de riesgo, 352t
incidencia, 168, 217-218
medicamentos, 247-248
tratamiento, 351-352
Otoconia, 350, 371
Otosclerosis, 219, 228
Ototóxicas (sustancias), exposición a, 75
Ovarios, 137-138
Oxígeno reactivo, especies de, 54, 63
P
Pacientes
comentarios racistas de los, 462
culturalmente diversos, asistencia
culturalmente competente a, 492,
493f, 494r
derechos de los, 471-472, 472r, 476
educación sobre los medicamentos, 244
Paliativos, cuidados, 620, 639
Páncreas, 130, 158, 197
Pancreático, cáncer, 335
Parasimpático, sistema nervioso, 144f
Paratiroides, glándulas, 154, 196
Pared torácica, cambios asociados a la vejez,
124-125
Parkinson, enfermedad de
definición, 370
efectos en la comunicación, 80
enseñanza del paciente, 348, 349t
recursos, 349r
signos y síntomas, 80, 347-348, 347t
tratamiento, 348
Participación, limitación en, 211
Paternalismo, 467, 476
Patient Self-Determination Act (PSDA), 618
Pautas de la práctica de enfermería
gerontológica, 13, 22
Pelo, 181t, 183
Pélvica (exploración), en la incontinencia
urinaria, 400-402, 401f
Pene, 142
Pensamiento crítico, ejercicios de, 21
Índice analítico
Péptica, úlcera, 332
Periférico/a (s)
arteriopatía, 327, 370
sistema nervioso, 142-143, 151-152
Permitir la muerte natural, 618, 639
Persona-ambiente, teoría de la adaptación, 47t, 50
Personalidad, teoría de las fases de desarrollo de
la, 47t, 52
Personas mayores (de edad avanzada)
actitudes negativas hacia las, 6
coste sanitario, 24
distribución de la población estadounidense
de, 26
grupo geriátrico
de mayor edad, 24, 42
de mediana edad, 7, 21
hogares para, 37
número de, 23-25, 25f
reclusos, 33-34
Peso corporal, valoración, 225
Piel
cambios asociados a la vejez, 180, 181t,
182t, 183
cánceres de, 636-364, 363f
estrógenos y, 182
estructura, 179
Piernas inquietas, síndrome de las, 413t, 415,
435
Pineal, glándula, 155, 196
PIO (presión intraocular), 359-360, 371
Pituitaria, glándula, 149f, 153
Placas, 149, 150f, 197
Planificador titulado de cuidados vitalicios,
645-646, 652
Plaquetas (trombocitos), 171t, 198
Plasmáticas, células, 186, 186f, 196
Plasminógeno tisular, atctivador del (t-PA),
319, 371
Plasticidad, 147, 197
Pluripotentes, células germinales, 190, 196
Poder legal duradero, 471
Polidipsia, 220, 228
Polifagia, 220, 228
Polifarmacia
consecuencias, 376-378, 377r, 378r
definición de, 250, 376, 435
estudios casuísticos, 234
factores de riesgo, 378-379
incumplimiento y, 570-571
intervenciones y estrategias de cuidados,
379-381, 379t, 381r
intolerancia a la glucosa en la vejez y, 161
prevención, 234
de caídas y, 289
Políticas internacionales sobre envejecimiento,
510-513
Políticos, comprensión de la asistencia a personas
mayores por parte de los, 609r
Poliuria, 220, 228
Postura, aparatos de ayuda para la, 447
Prácticas corporales, 545-546
Preguntas, de respuesta abierta, 99t
Presbiacusia, 75, 89, 178, 197, 228
Presbicia (presbiopía), 175, 197, 218, 228
Prescripción inadecuada, 234, 236t
Presión
arterial. Véase también Hipertensión
estrategias de control, 313t
reconocimiento, 295-296, 296r
tisular (control de la), en las úlceras por
decúbito, 421
Prevención
primaria, 282, 303
secundaria, 282, 303
terciaria, 282, 303
Profesional, gestor de enfermería, 597
Programa de asistencia para la medicación, 381
Programada, teoría, 56, 58t
Proliferativa, retinopatía, 362, 371
Próstata, 142
cáncer de
detección, 299-300, 300r, 344
factores de riesgo, 343-344
tratamiento, 344
Prostatectomía
radical, 371
transuretral, 343, 343f, 371
Prostatoespecífico, antígeno (PSA), 299-300,
300r, 342, 370
Proteínas, síntesis de, 164-165
Protones, inhibidores de la boma de, 332
PSA (antígeno prostatoespecífico), 299-300,
300r, 342, 370
PSDA (Patient Self-Determination Act), 618
Psicológica/o(s)
bienestar, 556, 557t
factores
cambios asociados a la vejez, 72t, 86
cambios patológicos, 72t, 86-87
envejecimiento activo y, 572
valoración, 222-224
teorías sobre envejecimiento, 47t, 50-53
Psicosociales
influencias, 265
oportunidades, al final de la vida, 632, 632r,
636
PTH (hormona paratiroidea), 154-155, 197, 248
Puesta del sol, síndrome de la, 369
Pulmonar, capacidad total, 123, 123t, 196
Pulmones
elasticidad de los, 123-124, 123t, 124f
estructura de los, 121-122, 121f, 122f
Pupila, 72-73
Q
Qi (chi), 540, 549
Queratinocitos, 179-180, 197
Químicos, métodos de sujeción, 388, 435
Quimiorreceptores, 173, 197
Quiropráctica, 545, 549
R
Racismo, 491-492, 491r, 505
Radicales libres, 53-54, 55r, 63, 151
Raza
esperanza de vida, 24
estado de salud de bueno a excelente y, 35,
37f, 38t
sistemas de vida entre las personas mayores,
27
Reacciones secundarias de la medicación
cambios asociados a la vejez y, 233
definición de, 233, 250, 434
661
interacciones entre la enfermedad y el
fármaco, 233, 235t
polifarmacia y, 376, 377r
Reciprocidad, 470
Reclusos de edad avanzada, 33-34
Recomendaciones seguras para las personas
mayores, 288-289
Recreativas, aparatos de ayuda para las
actividades, 449
Recto, 129
Recursos económicos, 272-273
Refleja, incontinencia, 339, 371
Reflexiones personales, 23
Reflujo gastroesofágico, 331-332, 331r, 370,
431
Rehabilitación, 14, 19, 23, 270-272
gerontológica, definición de la enfermería
de, 7, 23
Relaciones románticas entre las personas
mayores, 495-496, 496r, 500-501
Relajación
muscular progresiva, 392r
para el fomento del sueño, 417
Religión, 489, 505
Reloj genético/biológico, teoría del, 56-57, 58t
REM (movimientos rápidos de los ojos), sueño,
413-414, 435
Renina-angiotensina-aldosterona (sistema),
cambios asociados a la vejez, 134
Rentabilidad, análisis de, 475
Replicativa, senectud, 188, 197
Reproductivas, hormonas, 158-161
Reproductor, sistema. Véanse Femenino, sistema
reproductor; Masculino, sistema
reproductor
Residencias. Véase Centros de cuidados
terminales
Resistencia, músculos esqueléticos y
entrenamiento de, 165-166
Resonancia magnética (RM), 144
Respiración, 121-122
profunda, ejercicios de, 391r
sistema
cambios asociados a la vejez, 123-126,
123t, 124f
Respiratorias, enfermedades
al final de la vida, tratamiento, 623,
626-627
EPOC. Véase Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
neumonía, 327-328
tuberculosis, 329-330, 330t
Respuesta ante emergencias, sistema de, 448,
458
Retina, 174
desprendimiento de, 74, 362, 370
Retinopatía diabética, 74, 89, 361-362, 362t,
371
Retracción elástica (elasticidad) pulmonar,
122, 196
Reumatoide, artritis, 354, 355f
Riñones
cambios asociados a la vejez, 130-132
efectos de los fármacos en la función de los,
238-239
Rivastigmina, 246
RM (resonancia magnética), 144
RN, BC (Registered Nurse, Board Certified), 10
662 Índice analítico
RN, C (Registered Nurse, Certified), 10
Robótica, asistencia, 456
Rol
cambios de, 255-256
inversión del, 257
Ruido persistente, exposición a, 76
S
SA, nódulo (nódulo sinoauricular), 115
Sagrado (carácter), de la vida, 470, 475
Saliva, 126
Salud
estado de, de bueno a excelente, 35, 36f, 38t
física, valoración del estado de, 294-302
fomento de la, 282-283, 283r, 303
frágil, ancianos de, 255, 274
mental, pruebas de valoración de la,
290-294, 292f
pruebas de reconocimiento, 282-283, 301,
303
Sanidad
disparidades en relación con las personas
mayores, 579, 585-586, 590
educación sobre, 580-581, 590
Sanitaria, transición, 256
Sarcómero, 161, 162f, 197
Sarcopenia, 191-193, 197
Sarcoplásmico, retículo, 117, 197
Sebáceas, glándulas, 182t, 184
Secreciones, tratamiento al final de la vida, 626
Seguridad social, ley de 1935 de la, 39
Seguro social, programas de, 573
Senectud, 55, 63
Sensorial(es)
problemas. Véanse los problemas sensoriales
específicos
aparatos de ayuda, 448-449
neuronas, 152
sistema
gusto, 173
oído, 176-178, 177f
olfato, 171-172, 173f
tacto, 171, 172f
vista, 174-176
valoración de la función, 218-219
Señales celulares, 189
Sexo, población estadounidense según el, 26-27
Sexual(es)
fases de la respuesta humana, 497-498, 505
relaciones, fomento en los centros de
cuidados prolongados, 500-501
Sexualidad
definición, 505
desarrollo sexual en las personas mayores,
496
fomento de la función sexual en personas
mayores que viven en sus hogares,
499-500, 501f, 502f
relaciones románticas entre las personas
mayores, 495-496, 496r
valoración de la función sexual, 217
SIDA, 221
Simpático, sistema nervioso, 144f
Sinapsis, 146-147, 146f, 197
transmisión, 146, 146f
Sinaptogénesis, 146, 197
Sinoauricular, nódulo (nódulo SA), 115
Sinoviales, articulaciones, 169-170, 195
Síntomas, tratamiento de los, 623
Sinusitis crónica, 362-363
Sistema(s)
de pago adelantado, 617, 521
médicos alternativos, 539-540
nervioso, 142-153
central, 142, 143f
óseo
cambios asociados a la vejez, 167-168
enfermedades asociadas a la vejez,
168-170
estructura, 166-167, 167f
Sístole, 113, 198
Situacionales, líderes, 609-610, 613
Situaciones médicas que causan sordera, 76
Sobrepeso, 225
Social(es)
ambiente, 572-573
apoyo, 572-573
bienestar, 556, 557t
continencia, 402-405
definición de la gerontología, 7-8, 22
recursos, 273
servicios, 574
valoración, 224-225
Socialización, 263
Sociológicas, teorías sobre el envejecimiento,
46-50, 47t
Somático, dolor nociceptivo, 628
Somatosensorial,
déficit en el sistema; consecuencias en la
comunicación, 79-80
sistema, 78, 89
Sondas permanentes urinarias, 411-413, 413t
Sonido, terapia de, 546, 549
Sordera
asociada a la vejez, 178, 218-219
comunicación y, 77, 103-104, 104t, 104t
con personas con, 104, 104t, 105t
detección, 76
indicaciones conductuales, 77
SPIRIT, modelo, 638r
Standards of Geriatric Practice, 8
Subagudos, cuidados, 17, 22
Subcultura, teoría de la, 47t, 48
Subcutánea, capa, 179, 181t, 181, 196
Sueño, 266-267
apnea de, 413t, 415, 434
higiene del, 416
NREM (sin movimiento rápido de los ojos),
413-414, 435
trastornos del
apnea, 413t, 415, 434
asociados a la vejez, 413-414
incidencia, 414-415
insomnio, 413, 415t, 435
intervenciones y estrategias de cuidado,
416-418
síndrome de piernas inquietas, 413t
valoración, 415-416
Suicidio asistido, 472
Sujeción, métodos de, para evitar caídas, 272,
274, 388-389, 389r, 435
Supositorios rectales, 336
SUPPORT, estudio, 617, 639
Supraquiasmático, núcleo (NSQ), 56-57, 414
Suprarrenales, glándulas, 155
corteza, 155-157, 196
médula, 155-157, 197
hormonas sexuales, 157
Supresoras, células T, 187-188, 196
T
T
células, 185-186, 196
linfocito cooperador, 187, 187t, 195
T3 (triyodotironina), 154, 198
Tabaquismo, 288, 560-561
Tacto
rectal, 299-300, 300r, 402
sentido del, 72t, 79, 170-171, 172f
TCA (antidepresivos tricíclicos), 393-384
Técnicas compensadoras de comunicación, en
caso de disfagia, 428-429
Tegumentario, sistema
elementos, 178-184
problemas frecuentes, 363-364, 363f
valoración del, 219, 220
Tejido conjuntivo, teoría del (teroría de los
enlaces cruzados), 55, 58t
Telomerasa, 56, 63
Telómero, 56, 63
Tenesmo vesical, técnicas para suprimir, 407,
408t, 434
Teoría(s)
de las consecuencias funcionales, 59, 59t
sobre el envejecimiento, 46-47
biológicas, 57-58, 58t
estudio casuístico, 60-61
implicaciones de enfermería, 58-60
psicológicas, 47t, 50-53
sociológicas, 47t, 50-53
Terapia conductual, en la incontinencia
urinaria, 403-408, 405t, 406t, 407t,
408t
Terminal, enfermedad. Véase Final de la vida,
cuidados al
Testículos, 141
Testosterona, músculos esqueléticos y, 164
Timo, involución del, 188
Tiroideas, detección de enfermedades, 297-297,
298r
Tiroides, glándula del, 154, 198
Tirotropina (TSH), 148, 154, 197
Tiroxina (T4), 154, 198
Tolerancia, 629r, 639
Tonómetro, 360, 371
t-PA (activador del plasminógeno tisular), 319,
371
Trabecular, hueso, 167-168, 197
Transaccional, liderazgo, 607, 613
Transformación, liderazgo de, 607-608, 613
Transiciones, 255-259
Trastorno(s)
de ansiedad generalizada, 390, 434
endorinos y metabólicos, 365-367, 365t,
366t, 367t
Tratamientos
biológicos, 542-543, 542t, 543t, 545, 549
complementarios, 623, 639
Traumatismo causado por sordera, 76
Tricíclicos, antidepresivos (TCA), 393-394
Triyodotironina (T3), 154, 198
Trombocitos (plaquetas), 191t, 198
Índice analítico
TSH (tirotropina), 148, 154, 197
Tuberculosis (TB), 329-330, 330t, 371
U
UAP (personal auxiliar), 9, 22, 599, 613
UCI/IIQ (Urogenital Distress Inventory/
Incontinence Impact Questionnaire),
inventario de molestias urogenitales
y cuestionario de consecuencias de la
incontinencia, 397-398, 398t
Úlceras por decúbito
definición, 435
escala para la cicatrización, 422, 425t, 434
implicaciones y relevancia, 418, 419r
incidencia, 418
prevención y tratamiento, 421-422, 422r,
424r
signos de alerta y factores de riesgo, 418
valoración, 419, 420t, 423f
«Un cerdo en una pitón», 24, 42
Unidad(es)
de atención geriátrica aguda, 534,
537
motoras, 195
pérdida, 166-167, 198
multicelulares básicas, 282, 384t, 303
United States Preventive Services Task Force
(USPSTF), 282, 284t, 303
Uñas, 181t, 184
Uréteres, 130, 132, 198
Uretra, 130, 132, 198
Urgencia, incontinencia urinaria de, 216, 228,
338, 371, 434
Urostomía, 340, 371
Uso y desgaste, teoría del, 55, 58t
Útero, 139
V
Vacunaciones, 189, 290, 290r
Vagina, 139
sequedad de la, 498-499
Vaginitis, 340
Valoración. Véanse también valoraciones específicas
cognitiva, 221-222
de la incontinencia urinaria, 337
de los resultados y de la información
(OASIS), 516, 521
espiritual, 225
física, 214-221
funcional, 210-214
integral, 210, 226r
lista de recursos, 224r
métodos de, 227t
psicológica, 222-225
social, 224-225
Vasculatura. Véase también Arterias, cambios
asociados a la vejez, en el cerebro,
148-149
venas, 113, 115f
Vasculopatía periférica, 327, 370
Vasopresina (ADH), 153-154, 198
Vejez
manchas de la vejez, 180
rechazo a la, 6, 23
teoría de la estratificación de la, 47t, 49-50
Vejiga, 132
cáncer de, 339-341, 340r
control de, 406, 407t, 434
diario de la, 398-399, 399f, 434
hiperactiva, 338
Venas, 113-114, 115f
Ventilación, frecuencia de, 125, 196
Ventrículos, 113, 118, 198
Veracidad, 470, 476
Verbal, apraxia, 78, 88
Vértigo paroxístico postural benigno, 349,
371
Vesícula biliar, 129
Vestibular, sistema, 177f, 178
Vida
asistida, 14-16, 17f, 516-517, 521
esperanza de, 24, 510, 521
independiente, 14, 16, 20-21
sistemas de, en las personas mayores,
27, 27f
VIH, 496, 497r
Violencia doméstica, 573
Visceral, dolor nociceptivo, 628
Vista
anatomía del ojo y la, 174, 175f
cambios
asociados a la vejez, 71-73, 72t, 174-176
patológicos, 72t, 73-74
cumplimiento de la medicación y la, 243
problemas de
claves conductuales, 73
comunicación y, 103, 103t
663
consecuencias en la comunicación, 72t,
74-75
recursos, 360r
reconocimiento de la, 299
Visual, agudeza, 74, 88
Vital, capacidad, 123t, 125, 196
Vitamina
D, 248
D3, 180
Vitrectomía, 362, 371
Vivienda
opciones de, 254
segura, 572
Volumen
corriente, 123t
espiratorio forzado, 123t, 125
residual, 123t
Voluntades anticipadas, 471
Vómitos, tratamiento al final de la vida de los,
626
Vulnerable, población, 482-483
W
Web
aprendizaje en
acceso, 451-453, 452r
actividades, 453
educación sexual, 503r
títulos de enfermería gerontológica, 10,
12r
estudio casuístico, 455
investigación relevante, 454r
portales
Wernicke, afasia de, 100
World Wide Web
definición, 450, 458
servicios de atención sanitaria, 456
uso, 451-453, 452r
Y
Yang, 540, 549
Yin, 540, 549
Yunque, 177, 177f
Z
Zona (herpes zóster), 364, 371
ERRNVPHGLFRVRUJ
Kristen L. Mauk, PhD, RN, CRRN-A, APRN, BC
ENFERMERÍA GERIÁTRICA
Competencias asistenciales
Enfermería geriátrica utiliza el moderno enfoque de las
"competencias" para ayudar a los estudiantes a lograr un nivel de
excelencia. Mediante un planteamiento interdisciplinario respecto a la
enfermería geriátrica, este texto se basa en los conocimientos médicoquirúrgicos que los estudiantes han obtenido en cursos anteriores.
Enfermería geriátrica, más allá del objetivo habitual de atender a las
enfermedades o el bienestar del paciente, abarca un conocimiento más
amplio, presentando las aptitudes que el estudiante (y futuro
profesional) necesita para prestar una asistencia integral que incluya:
Capacidad de comunicación y valoración eficaz
Identificación de factores de riesgo
Comprensión de valores analíticos y principios farmacológicos
Gestión de trastornos frecuentes
Utilización de la tecnología
Este libro aborda, además, temas como la diversidad cultural, el
envejecimiento natural, la ética, los sistemas globales de atención
sanitaria, los tratamientos alternativos y los cuidados al final de la
vida.
El valor didáctico de la obra se refuerza con numerosos estudios
casuísticos, preguntas de pensamiento crítico y ejercicios de reflexión
personal, glosarios de términos clave por capítulo y competencia y
actividades para realizar en el aula.
www.mcgraw-hill.es