Formato De Accidentes E Incidentes De Trabajo (2)

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UNITRANSPORTE S.A. FORMATO INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 1401 de 2007 Proceso Promoción y Prevención I. INFORMACIÒN SOBRE LA INVESTIGACIÒN FECHA DE LA INVESTIGACIÒN D D M M A A INCIDENTE DEPARTAMENTO A ACCIDENTE DE TRABAJO CODIGO MUNICIPIO A HORA EN QUE SE REALIZÒ LA INVESTIGACIÓN DE H H M M A.M. P.M. A H H RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN M M A.M. P.M. MATERIAL AUDIVISUAL ANEXO (Especificar cantidad) Fotografías Videos Cintas de Audio ¿Cuáles? Diagramas Ilustraciones Otros TIPO DE INCULADO II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NIT C.C. CE UN (1) Empleador CÓDIGO NOMBRE O RAZÓN SO DIRECCCIÓN PRINCIPAL PA No. TELÉFONO FAX DEPARTAMENTO CODIGO MUNICIPIO NOMBRE DE ACTIVIDAD EONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR INVOLUCRADO Si ¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? TELÉFONO CODIGO No Solo en caso negativo, diligenciar ls siguientes casillas sobre el centro de trabajo FAX DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO CODIGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO TIPO DE VINCULACIÓN III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA INVOLUCRADA EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE (1)Planta TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC CE UN PA TI PRIMER APELLIDO (2) Misión SEGUNDO APELLIDO No. FECHA DE NACIMIENTO D D M M A A GENERO A A M EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIFO EPS TELÉFONO FAX CARGO OCUPACIÓN ACTUAL CODIGO MUNICIPIO CORREO ELETRÓNICO DEL TRABAJADOR CODIGO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (3) Mixto DIRECCIÓN FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA D (2) Nocturno CÓDIFO EPS F DEPARTAMENTO (1) Diurno AFP A LA QUE ESTA AFILIADO D M M A A A A SALARIO U HONORARIOS (Mensual) (4) Turnos TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Años FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR FECHA DE OCURRENCIA IV. INFORMACIÓN SOBRE EL INCIDENTE O ACIDENTE DE TRABAJO D L M M J V S D ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL Si No D M M Violencia 2 Tránsito DEPARTAMENTO 3 Deportivo 4 COD. A A (Especifique si la respuesta es negativa) Especifique: Recreativo o cultural 5 Propios del trabajo MUNICIPIO COD. ZONA Urbana Rural LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O EL ACIDENTE A Especifique TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE (Seleccione una opciòn y especifique) 1 A TIEMPO LABORAO PREVIO INCIDENTE O AT Horas DÍAS DE LA SEMANA EN UE OCURRIÓ EL EVENTO SITIO EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE O ACCIDENTE 1 Almacenes o depòsitos 5 Escaleras 8 Otras áreas comunes Dentro de la empresa 2 Áreas de producción 6 9 Otro (¿Cuál?) Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o deportivas Parqueaderos o áreas de circulación vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7 Oficinas V. DECRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO ¿HABÍAN OCURRIDO EVENTOS SIMILARES ANTERIORMENTE? Si ¿SE HAN PRESENTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL ÁREA DE TRABAJO ¿EL EVENTO SIMILAR FUE INVESTIGADO SI No ¿SE HABÍA CONSIDERADO ESTA CONDICIÓN COMO PRIOITARIA EN EL PANORAMA DE RIESGOS? Describa en forma detallada cómo ocurrió el accidente SI No ¿EL TRABAJADOR HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS AT O INCIDENTES ANTERIORES UNITRANSPORTE S.A. Código: F-054 2 2009/09 Versión Fecha: FORMATO ACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Resolución 1401 de 2007 Proceso Página 1 de _____ Promoción y Prevención ACCIDENTE DE TRABAJO MUNICIPIO LEVE GRAVE CODIGO MORTAL DIRECIÒN RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN ¿Cuáles? TIPO DE INCULADOR LABORAL (1) Empleador (2) Contratante (3) Cooperativa NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DIRECCCIÓN PRINCIPAL ZONA CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR Urbana Rural MBRE DE ACTIVIDAD EONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DEL CENTRO DE TRABAJO ZONA Urbana Rural CODIGO MUNICIPIO TIPO DE VINCULACIÓN (2) Misión (3)Cooperado (4) Estudiante o aprendiz PRIMER NOMBRE CÓDIFO EPS (5)Independiente SEGUNDO NOMBRE ARP A LA QUE ESTA AFILIADO CÓDIGO ARP MUNICIPIO CODIGO ZONA DIRECCIÓN Urbana Rural TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Meses ANTIGÜEDAD EN EL CARGO Años Meses EL TRABAJADOR RECIBÓ ATENCIÓN OPORTUNA DE PRIMEROS AUXILIOS FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR Si ¿Por qué? No ¿Por qué? HORA DE OCURRENCIA 0,23 HRS H H JORNADA M M (1) Normal (2) Extra CODIGO Especifique: IPS QUE ATENDIÓ AL ACCIDENTADO Minutos TIEMPO LABORAO PREVIO INCIDENTE O AT L INCIDENTE O ACCIDENTE Especifique Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?) No NÚMERO DE PERSONAS QUE PRESENTARON EL INCIDENTE O ACCIDENTE NTADO OTROS INCIDENTES O AT EN EL ÁREA DE TRABAJO HA ESTADO INVOLUCRADO EN OTROS AT TERIORES Si SI No SI ¿SE CUENTA CON PANORAMA DE RIESGOS ACTUALIZADOS? NO NO VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE (Diligencie solo las variables que aplican para el caso investigado) AGENTE MATERIAL VELOCIDAD TAMAÑO Epecificar unidad de medida ALTURA ANCHO VOLUMEN TIEMPO DE USO PROFUNDIDAD CANTIDAD NOMBRE GASES Años UNIDAD DE MEDIDA UNIDAD DE MEDIDA EXPLOSIVOS MODELO CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA Meses PESO MARCA MANT FECHA DE ÚLTIMO MANTENIMIENTO TEMPERATURA UNIDAD DE MEDIDA UNIDAD DE MEDIDA DETALLES ADICIONALES: ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ¿El trabajador necesitaba EPP? Si No ¿El trabajador estaba utilizando adecuadamen OBSERVACIONES: VII. CARACTERIZACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (No aplica para incidentes) VER REGISTRO Y NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO O.I.T. (Páginas 4,5 y 6) No. VARIABLE DESCRIPCIÓN 1 TIPO DE LESIÓN 2 PARTE DEL CUERPO AFECTADA 3 MECANISMO DEL ACCIDENTE 4 AGENTE DEL ACCIDENTE ANÁLISIS DE CAUSALIDAD (VER TABLA DE CODIFICACIÓN ntc 3701 PÁINAS 7 Y 8) DESCRIPCIÓN CAUSAS BÁSICAS DESCRIPCIÓN CAUSAS INMEDIATAS FACTORES PERSONALES ACTOS SUBESTANDAR CÓDIGO CÓDIGO FACTORES DEL TRABAJO CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR CÓDIGO CÓDIGO VIII.DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O AT POR PARTE DEL TRABAJADO Y/O TESTIGOS IMPORTANTES POR FAVOR UTILIZAR FORMATO ANEXO NO. 1 PARA TESTIMONIOS SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDEBTE DE TRABAJO IX. ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES DEL GRUPO INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO O SUPERVISOR TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NOMBRES Y APELLIDOS UN PA No. ENCARGADO DEL P.S.O. TIPO DE DOCUMENTO CC TI NOMBRES Y APELLIDOS CE UN PA CE UN PA CE UN PA UN PA No. INTEGRANTE DE COPASO O VIGIA TIPO DE DOCUMENTO CC TI NOMBRES Y APELLIDOS No. BRIGADISTA DE EMERGENCIAS TIPO DE DOCUMENTO CC TI NOMBRES Y APELLIDOS No. OTRO PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE NOMBRES Y APELLIDOS No. Diligenciar sólo cuando interviene un representante de la ARP en la investigación NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE DE LA ARP TIPO DE DOCUMENTO No. CC TI CE UN PA an para el caso investigado) MODELO REFERENCIA MANTENIMIENTO FECHA DE ÚLTIMO MANTENIMIENTO SUSTANCIA HA SIDO PREPARADO Si D D M M A A A CANTIDAD No A VOLTAJE ELECTRICO UNIDAD DE MEDIDA UNIDAD DE MEDIDA estaba utilizando adecuadamente todos los EPP? Si ÓN No CÓDIGO USAS INMEDIATAS NDAR CÓDIGO CÓDIGO MBIENTALES SUBESTANDAR CÓDIGO CÓDIGO BTE DE TRABAJO ELLIDOS CARGO FIRMA ELLIDOS CARGO FIRMA ELLIDOS CARGO FIRMA ELLIDOS CARGO FIRMA ELLIDOS CARGO FIRMA ELLIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No. FIRMA Año PÁGINA 2 NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE DE LA ARP TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE UN PA No. EMPRESA QUE REPRESENTA (Cuano es un proveedor contratado por la empresa) Observaciones del especialista: X. EL EMPLEADOR SE COMPROMETE A ADOPTAR ESTAS MEDIDAS DE INTERVENCIÓN EN LA FUENTE, EL MEDIO O EL TRABAJADOR MEDIDAS DE INTERVENCIÓN preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva preventiva Correctiva Correctiva Correctiva Correctiva SOBRE CAUSA BÁSICAS Correctiva Correctiva Correctiva Correctiva Correctiva SOBRE CAUSAS INMEDIATAS Correctiva TIPO XI. REMISIÓN DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN A LA ARP FECHA DE REMISIÓN NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE DE LA ARP TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE UN PA No. FECHA DE REMISIÓN DE RECOMENDACIONES DE LA ARP AL EMPLEADOR D D M M A A A A D D M M A FECHA DE REMISIÓNDE INFORME DE LA ARP A DIR. TERRITORIAL MIN.PROTECIÓN SOCIAL A A A D D M M A A A XXII. RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DEL EMPLEADOR A D D M M A A RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO CC NOMBRES Y APELLIDOS TI CE UN PA No. ¿Fueron efectivas las medidas de intervención? SI NO Observaciones: XIII. VERIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO POR PARTE DE LA ARP RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN TIPO DE DOCUMENTO CC NOMBRES Y APELLIDOS TI CE UN PA No. ¿Fueron efectivas las medidas de intervención? Observaciones: SI NO LIDOS LICENCIA EN SALUD OCUPACIONAL No. FIRMA Año EL MEDIO O EL TRABAJADOR F M ECHA DE REMISIÓN RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN D LIDOS RIAL MIN.PROTECIÓN SOCIAL A T A D M M A A FECHA IMPLEMENTACIÓN A A DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO No. FOLIOS CARGO FIRMA RESPONSABLE DE REMISIÓN POR PARTE DE LA ARP A DIR. TERRITORIAL DE MIN. PROTECCIÓN SOCIAL CARGO LIDOS CARGO FIRMA LIDOS CARGO FIRMA FECHA DE VERIFICACIÓN D D M M A A A A PÁGINA 3 ANEXO No. 1 (Hoja para detallar información de testimonios) TESTIMONIOS SOBRE EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO TIPO DE DOCUMENTO CC TI CE FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DIA UN MES AÑO NOMBRES Y APELLIDOS PA No. ¿Qué, cómo, cuándo y dónde sucedió? ¿Por qué sucedió? ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: FIRMA:____________________ ANEXO No. 1 (Hoja para detallar información de testimonios) DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO TIPO DE DOCUMENTO CC No. ¿Qué, cómo, cuándo y dónde sucedió? ¿Por qué sucedió? TI CE FECHA DEL INCIDENTE O ACCIDENTE DIA UN PA MES NOMBRES Y APELLIDOS AÑO APELLIDOS ¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir? Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente: FIRMA:____________________ FECHA DE TESTIMONIO DIA DOS MES AÑO CARGO _____________________________________ FECHA DE TESTIMONIO DIA APELLIDOS MES AÑO CARGO _____________________________________ ANEXO 1