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REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL
DOMICILIO
(Dirección, distrito, departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O
DOMICILIO
TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL
(Dirección, distrito, departamento, provincia)
ECONÓMICA
N° TRABAJADORES EN
EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR
AL SCTR
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
ÁREA
PUESTO DE
TRABAJO
ANTIGÚEDAD
EN EL EMPLEO
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
DE TRABAJO
ACCIDENTE
INCAPACITANTE
TURNO
D/T/N
TIPO DE
CONTRATO
TIEMPO DE
EXPERIENCIA EN EL
PUESTO DE TRABAJO
EDAD
N° HORAS TRABAJADAS EN
LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA
MES
AÑO
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL
ACCIDENTE
DÍA
MES
AÑO
HORA
ACIDENTE
LEVE
SEXO
F/M
N° DNI/CE
MORTAL
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE
(DE SER EL CASO)
TOTAL
TEMPORAL
PARCIAL
TEMPORAL
PARCIAL
PERMANENTE
N° DÍAS DE
DESCANSO
MÉDICO
N° DE
TRABAJADORE
S AFECTADOS
TOTAL
PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Se adjunta:
- Declaración de afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos.
- Registros de apoyo en la investigación.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
Se adjunta:
- Determinación de causas según Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASC).
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución
propuesta el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
DÍA
MES
AÑO
(realizada, pendiente, en ejecución)
1.
2.
3.
4.
5.
Nombre:
Nombre:
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Cargo:
Fecha:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Firma: