Registro De Accidentes De Trabajo

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REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: RAZÓN SOCIAL O RUC DENOMINACIÓN SOCIAL DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA AFILIADOS AL SCTR AL SCTR Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, OTROS: RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD RUC DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA AFILIADOS AL SCTR AL SCTR DATOS DEL TRABAJADOR (A): APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÚEDAD EN EL EMPLEO MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE INCAPACITANTE TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO EDAD N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente) INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN DÍA MES AÑO FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DÍA MES AÑO HORA ACIDENTE LEVE SEXO F/M N° DNI/CE MORTAL MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE N° DÍAS DE DESCANSO MÉDICO N° DE TRABAJADORE S AFECTADOS TOTAL PERMANENTE DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Se adjunta: - Declaración de afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaración de testigos. - Registros de apoyo en la investigación. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO Se adjunta: - Determinación de causas según Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASC). MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta el ESTADO de la DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución) 1. 2. 3. 4. 5. Nombre: Nombre: RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN Cargo: Fecha: Cargo: Fecha: Firma: Firma: