1348082386reporte De Acidentes O Incidentes

Transcript

FORMATO REPORTE DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO Código: FOR015GTH Fecha de Aprobación: 10-09-2012 Versión: 01 Página 1 de 1 Línea de atención ARP POSITIVA: 3 30 7000 Resolución 4059 de 1995 Fecha de Reporte: I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA Accidente de Trabajo: Incidente de Trabajo: Nombre o Razón social: UNIVERSIDAD PEDAGOGICA NACIONAL CC o NIT: 899.999.124-4 Dirección : Calle 72 Nº 11-86 _____ _____ Teléfono: 5 94 18 94 Departamento: Cundinamarca Municipio: Bogotá II. INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR (A) ACCIDENTADO Nombre y Apellido: ________________________________Identificación: ________________ Fecha de nacimiento (dd-mm-aaaa): __________________ Dirección Residencia: __________________________________ Teléfono: ____________________Tipo de Vinculación: ________________________________ Fecha de ingreso empresa (dd-mm-aaaa): _________________ Cargo: ___________________ Jornada de Trabajo: _____________________ Salario: ________________________ E.P.S : __________________________ A.F.P : ___________________________________ III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE Fecha en la que ocurrió el accidente (dd-mm-aaaa): _________________ Hora: ______________ Ocurrió en horas laborales: SI ____ NO _____ Cuántas horas había laborado al momento del accidente: ________ Sitio de ocurrencia: ________________________________ Tipo de lesión o daño: ____________________________________ Parte del cuerpo afectada: __________________________________ IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE Descripción de accidente: Personas que presenciarón el accidente: _____________________________________________________ ____________________________________________________ Persona responsable del reporte: ____________________________________ Cédula: _________________ Cédula: _________________ Nº de Radicación ARP: ______________________