Carga Inmediata De Implantes

Transcript

n fo r Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro ot Q ui by N ht pyrig No Co t R E V I S I Ó fNor P ub lica tio n te ss e n c e Georgios E. Romanos Palabras clave: diseño del implante, calidad ósea, estabilidad primaria, carga funcional inmediata, implante inmediato REVISIÓN Resumen: Los primeros intentos de carga inmediata de implantes se remontan a treinta años atrás. A lo largo de estas décadas, numerosos estudios han confirmado el éxito clínico de este tipo de tratamiento, que ha llegado a convertirse en un método establecido para las prótesis sobre implantes, sobre todo en la mandíbula. Las condiciones fundamentales para el éxito son el diseño del implante, un nivel alto de estabilidad primaria y la ausencia de micromovimientos. El diseño del implante y la estabilidad primaria están estrechamente relacionados. Los implantes roscados de cuerpo cónico y superficie rugosa son los más indicados. Los micromovimientos pueden evitarse mediante un enclavamiento rígido de las mesioestructuras y una dieta adecuada. A lo largo de este artículo se debatirán otros factores de influencia. Al igual que en cualquier forma terapéutica, también son condiciones fundamentales la indicación, planificación, ejecución y habilidades del dentista. Georgios E. Romanos Catedrático en Odontología Universidad de Rochester Instituto Eastman de Salud Dental Unidades de Parodontología y Odontología general Correspondencia a: Georgios E. Romanos Universidad de Rochester Instituto Eastman de Salud Dental Unidades de Parodontología y Odontología general 625 Elmwood Avenue, Rochester 14620 Nueva York (EEUU) e-mail: [email protected] INTRODUCCIÓN Los avances en implantología dental están directamente relacionados con los trabajos de Per-Ingvar y Brånemark y sus colaboradores. Los primeros trabajos experimentales de este grupo de investigación1 dieron pie a desarrollar un concepto totalmente novedoso destinado a sustituir las piezas dentales perdidas utilizando implantes enosales. Los primeros intentos, experiencias clínicas y estudios permitieron elaborar recomendaciones para la inserción y la carga de implantes. Durante muchos años se han seguido las recomendaciones de Brånemark, que aconsejaban la implantación en dos fases (2-stage surgical procedure)2,3 respetando una fase de cicatrización exenta de carga de seis meses en el maxilar y una de tres meses en la mandíbula como condición básica para lograr una buena osteointegración. Tal afirmación se basaba en los conocimientos de la traumatología y la ortopedia, es decir, en la restitutio ad integrum de las fracturas óseas y su inmovilización durante la fase de regeneración. No obstante, algunos médicos e investigado- res se cuestionaron si esta condición debía respetarse estrictamente en todos y cada uno de los casos, dado que la pausa obligatoria de seis semanas derivaba en toda una serie de efectos secundarios, como atrofia muscular debida a la ausencia de estímulos fisiológicos. El deseo de los médicos por minimizar, o incluso evitar, los efectos secundarios, y el de los pacientes por reducir el tiempo del tratamiento, fueron alicientes importantes en la búsqueda de nuevas fórmulas en el tratamiento de las fracturas óseas. En la actualidad, la ortopedia ha evolucionado drásticamente desde aquellos tiempos en los que se colocaban tornillos para lograr la inmovilización.4-6 Pocos años después de su publicación empezó a cuestionarse el protocolo de P.-I. Brånemark llegando a modificarse de forma decisiva. En 1976, el suizo Philippe D. Ledermann empezó a colocar implantes intraforaminales de una sola pieza. La novedad del hecho fue el enclavamiento y carga inmediatos utilizando una prótesis híbrida. El procedimiento y los resultados se publicaron dos años después de haber tratado a los primeros 50 pacientes.7-90 La Volumen 19, Número 4, 2009 305 306 Periodoncia y Osteointegración COMPORTAMIENTO fo r Un método de tratamiento sólo puede considerarse beneficioso y establecerse como tal cuando se ha probado su funcionamiento en muchos pacientes en los lugares más diversos del mundo. En un primer estudio multicéntrico realizado en cuatro países por Babbusch y cols.15 se colocaron y cargaron inmediatamente un total de 1 739 implantes en 484 pacientes. La fase de observación promedio fue de 32,6 meses (1 a 96 meses) y la tasa de éxito fue del 88 %. Los primeros ensayos en torno a este –por aquella época– nuevo método de tratamiento permitieron acumular experiencia, que más adelante se incluyó en los trabajos y estudios llevados a cabo. En otro ensayo multicéntrico, Chiapasco y cols.16 registraron una tasa de éxito del 96,9 % durante una fase funcional promedio de 6,4 años. Schnitman y cols.17 ampliaron la indicación de la carga inmediata introducida por Ledermann a las supraestructuras fijas. Los resultados a los cinco años no mostraron diferencias en la tasa de éxito de los implantes de carga in- ot DE LA CARGA INMEDIATA by N ht ÉXITOS mediata en comparación con los implantes de carga aplazada. Diez años después, 24 de los 28 implantes de carga inmediata continuaban siendo funcionales (84,7 %).18 La tasa de fracaso relativamente alta en comparación con otros estudios se debió, fundamentalmente, a la posición de los implantes en la región lateral inferior, así como al escaso número de casos con los que se contó. Tarnow y cols.19 lograron una tasa de éxito del 97 % en prótesis sobre mandíbulas edéntulas con implantes de carga inmediata, el mismo resultado que obtuvieron Horiuchi y cols.20 en 140 implantes. Ganeles y cols.21 también probaron la validez de la carga inmediata con una tasa de pérdida del 1 %. Éstos son solo algunos de los muchos ensayos que se realizaron en torno a este tema.22-26 Todos los trabajos contribuyeron a confirmar la fiabilidad de la carga inmediata de implantes enclavados entre sí, a entender las complicaciones que pueden presentarse y a elaborar recomendaciones para este tipo de tratamiento. Aprovechando los conocimientos existentes, Brånemark quiso ir más allá y avanzar en la reducción del tiempo del tratamiento a fin de aumentar el nivel de comodidad en el paciente. Fruto de ello, junto con su equipo de Gotemburgo (Suecia), elaboró y presentó el concepto “same-day-teeth”.27 Al igual que ocurriera en los estudios anteriores, con esta variante terapéutica logró una tasa de éxito del 98,99 % tras una fase funcional de 6 a 36 meses. No obstante, el número de casos del trabajo presentado fue escaso –como también lo fue el número de casos del estudio retrospectivo realizado por Malo y cols.26– y la fase de observación fue algo escasa con un tiempo promedio de 2 años. n tasa de éxito tras una fase funcional de 1 a 72 meses fue del 92,34% en 415 implantes (122 pacientes).10 Alentado por los resultados obtenidos, Ledermann continuó trabajando sobre la carga inmediata de implantes. En una publicación posterior,11 resumió los 20 años de experiencia a lo largo de los cuales realizó 523 implantes en 411 pacientes con un tiempo promedio de permanencia de 7,23 años. En este caso, la tasa fue igualmente buena situándose en el 92 %. La introducción y la divulgación de la carga inmediata incorporaron numerosos términos nuevos a la implantología (Tabla 1). La interpretación de estos nuevos términos trajo consigo confusiones y versiones distintas. A fin de evitar estos problemas y lograr una regulación terminológica unitaria, se celebró una conferencia internacional de consenso12 en la que se definieron los términos a utilizar. En la actualidad existe un glosario de carácter vinculante de términos específicos de la implantología en los idiomas inglés13 y alemán.14 pyrig No Co t fo el comra y cols.28 estudiaron primero r ub portamiento de los implantes dePcarga l inmediata en modelos animales con pe-icat ion rros y comprobaron que en eltegrupo en e nc e los que los implantes se habíansscarga- Q ui R E V I S I Ó N Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro do inmediatamente la destrucción ósea era mínima y el valor porcentual correspondiente al contacto hueso-implante (bone-impact contact, BIC por sus siglas en inglés) significativamente inferior. La comparación se hizo con implantes de carga atrasada. Piatelli y cols.29 llegaron a otras conclusiones reportando unas tasas de éxito superiores en estudios realizados con monos y una compactación ósea estructural debida a la carga inmediata. Es evidente que el modelo en animales sólo arroja información sobre las reacciones previsibles en los tejidos duros y blandos en humanos, y que resulta de gran utilidad poder investigar el BIC en preparados humanos. La explantación es un episodio relativamente poco frecuente, y la comunidad científica se siente afortunada cuando un paciente afectado está de acuerdo con la extracción de hueso vecino para realizar una evaluación histológica. Las distintas evaluaciones realizadas han reportado valores BIC de entre el 60% y el 80 %.30,33 Romanos y cols.33 lograron obtener hallazgos histológicos e histomorfométricos de 27 implantes de carga inmediata (siete sistemas) en preparados humanos. El valor BIC promedio fue de 66,8 ± 8,9 %. Estudios clínicos diversos han demostrado que no parece haber diferencias entre ambos procedimientos en lo que a la osteointegración y modificación ósea periimplantaria se refiere.2,17 La pérdida ósea promedio registrada radiográficamente al cabo de un año fue de 0,8mm (35 pacientes).26 DEL HUESO Cuando empezaron a introducirse los implantes enosales se daba por supuesto que estos debían cicatrizar cerrados y sin carga (véase más arriba) a fin de lograr un asentamiento del hueso a la superficie (osteointegración). En consecuencia, la introducción de los implantes de carga inmediata obligó a preguntarse cuál sería el comportamiento del hueso sometido a esta carga. Saga- RECOMENDACIONES Y CONCEPTOS PARA EL TRATAMIENTO Los primeros ensayos de Ledermann79 ya apuntaron algunos aspectos que a día de hoy continúan parcialmente vigentes. Por su parte, Salama y cols.34 hicieron las recomendaciones siguientes aplicables al concepto “Carga inmediata”: Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro Cuando se introdujo la carga inmediata existían dos variantes (protocolos) sobre el procedimiento a seguir en la implantación. Ambos métodos (procedimiento quirúrgico en una fase o en dos fases) eran muy parecidos y la tasa de éxito no presentaba, ni presenta, ninguna diferencia entre ellos.36 Los últimos trabajos presentados siguen confirmando este aspecto.36,37 ■ ■ ■ CONOCIMIENTOS PROBADOS El repaso de los conocimientos acumulados en torno a la carga inmediata a lo largo de estas tres últimas décadas pone de manifiesto que los resultados relativos a las distintas cuestiones evaluadas son comparables. Los amplios conocimientos de que se dispone dejan claro cuáles son las condiciones previas que deben darse para lograr el éxito en el tratamiento con implantes de carga inmediata. CONDICIONES PARA LOGRAR EL ÉXITO Los conocimientos y experiencias acumulados hasta la fecha ponen de manifiesto tres factores decisivos en el éxito de la carga inmediata de implantes:38 ■ ■ ■ La calidad ósea La estabilidad primaria La ausencia de micromovimientos durante la fase de cicatrización. CALIDAD ÓSEA Es obvio que la calidad ósea de la mandíbula y el maxilar puede ser muy distinta. La cantidad y calidad de hueso esponjoso y cortical no sólo difieren en Escasa calidad del hueso45 Mayores esfuerzos producidos por el centro masticatorio46 Mayor incidencia de periimplantitis en esta región.47 fo r ■ En 1990, Schnittmann y cols.17 llegaron a la conclusión de que no existen diferencias con respecto a la osteointegración (clínicamente probada) entre los implantes de carga inmediata o de carga retrasada. Los últimos ensayos confirman estas afirmaciones. No obstante, cabe preguntarse por qué funciona la carga inmediata. De entre todos los factores que influyen en el éxito de los implantes de carga inmediata, la estabilidad primaria es el más importante.49 ¿Qué significa estabilidad primaria? La sujeción del implante se logra inmediatamente después de su inserción por medio de un anclaje mecánico, que normalmente combina el desplazamiento y la compresión del hueso. La estabilidad lograda no depende del material empleado, pero sí de: ■ ■ Las tasas de éxito registradas en el maxilar son inferiores a las registradas en la mandíbula.48 A fin de reducir la carga de cada uno de los implantes y lograr compensar la falta de calidad del hueso, debería optarse por un número mayor de implantes en el maxilar. La calidad del hueso es importante para lograr una buena estabilidad primaria de los implantes insertados. La estructura ósea en el punto de inserción y el implante por sí mismo son componentes fijos del proceso de inserción, y la técnica empleada en la preparación del lecho del implante es el componente variable. La adaptación de la técnica de preparación a la calidad ósea (D1-D4), combinada con un diseño del implante apto para lograr la estabilidad primaria (véase apartado “La importancia de la geometría y superficie del implante”) permiten lograr muy buenos resultados. En huesos de tipo D1 deberá optarse por una preparación atraumática y conservadora, mientras que en los de tipo D4 deberá compactarse el hueso con el propio im- ot ■ Y OSTEOINTEGRACIÓN ■ E V I S I Ó N ■ n ■ las distintas regiones, también dependen de cuestiones genéticas, cambios en la vejez,39 modificaciones condicionadas por la pérdida de piezas dentales, etc. Todo el mundo conoce la clasificación de acuerdo con las características del hueso establecidas por Lekholm y Zarb40 y Misch.41 Las variaciones en la calidad y cantidad de hueso de las distintas regiones condicionan el éxito de los implantes. Los insertados en la región anterior de la mandíbula (interforaminal) muestran un buen pronóstico confirmado por los estudios mencionados. Al parecer, el hecho de optar por una prótesis fija21,42,43 o por una removible44 tiene un papel secundario. La carga inmediata en la región posterior de la mandíbula puede presentar problemas.18,19 En este caso son tres los factores que pueden influir en el éxito a largo plazo del tratamiento: Q ui ■ Buena calidad ósea en el área de la implantación Uso de implantes de superficie rugosa (microestructura) Incremento de la retención mecánica por medio de una forma adecuada del implante (macroestructura) Fijación bicortical para lograr una mejor estabilidad, siempre que sea posible Ausencia, o reducción, de extensiones en las prótesis provisionales Carga axial en la oclusión, siempre que sea posible. by NR ht ■ pyrig No Co t fo plante y otras medidas adecuadas r para ub poder enclavar el implante dePforma lica estable y fiable. tio n te ss e n c e ESTABILIDAD PRIMARIA La calidad y cantidad de hueso El diseño del implante Las condiciones de la inserción. La inserción del implante implica una herida ósea, que produce las reacciones corporales habituales (hematoma, inflamación local, procesos reparadores y de modificación y cicatrización). El hueso fibroso y lamelar producido por los nuevos osteoblastos diferenciados procuran la estabilidad secundaria. Este proceso sí depende del material, pero también de la estructura de la superficie (lisa o rugosa) del implante. La cantidad de superficie de contacto con el hueso varía durante la fase de cicatrización50 y registra su nivel más bajo entre las semanas tres a seis posteriores a la inserción,51 período durante el cual decae la estabilidad primaria dando paso a la estabilidad secundaria. RESULTADOS HISTOLÓGICOS Por cuestiones éticas no podemos probar en humanos todo lo que sería necesario. En tales casos, y especialmente para esclarecer cuestiones histoVolumen 19, Número 4, 2009 307 fo r 2 3 4 Fig. 1 Carga inmediata en hueso aumentado. Fig. 2 Prótesis provisional en la mandíbula con carga inmediata. Fig. 3 La radiografía obtenida no muestra destrucción ósea en el maxilar ni en la mandíbula cinco años después de la carga inmediata. Fig. 4 Mucosa de tejido blando sana cinco años después de la carga inmediata en el maxilar. lógicas, los ensayos en animales son la única posibilidad para conocer los detalles de los procesos. Los estudios mencionados son una práctica obligatoria antes de la introducción de nuevos métodos de tratamiento siempre que contribuyan a simular procesos y secuencias y, en consecuencia, a entenderlos mejor. Los resultados de las investigaciones histológicas se basan, salvo en contadas excepciones (véase más arriba) en ensayos en animales, en concreto en perros y monos.29,52,53 El hueso crece de forma homogénea en la superficie de los implantes de titanio (osteointegración) tanto si se han cargado inmediatamente o en una fase posterior. En el modelo en animales [macaco de cola larga (macaca fascicularis)] se apreciaron diferencias con respecto al contacto hueso-implante (valor BIC). En los implantes no cargados el valor BIC promedio fue de 40 % a 45%, mientras que en los implantes de carga inmediata fue de 60% a 65 %.29,52 Durante los ensayos también se investigaron y descubrieron otros aspectos importantes. La densidad ósea en el área de los implantes de carga inmediata fue significativamenPeriodoncia y Osteointegración te superior que en los implantes no cargados. El fenómeno parece que depende de los estímulos funcionales provocados por los implantes cargados, que repercuten en una mineralización y osificación mayores.52,53 RESULTADOS ot n 1 dición de entre –8 y +9 obtenidos en dientes e implantes corresponden a valores fisiológicos.56 Los factores que influyen en los resultados de la medición son los siguientes: ■ 308 by N ht pyrig No Co t fo El Periotest mide la movilidad de r P 57,58 ub las piezas dentales y los implantes. l El valor numérico obtenido permite ex-icat ion traer conclusiones, como late cicatrizas emenc e ción del implante. Los valoressde Q ui R E V I S I Ó N Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro CLÍNICOS Las posibilidades y métodos para la evaluación de la estabilidad primaria y la osteointegración son muy limitados con los procedimiento de los que dispone la práctica clínica.55 Los procesos, como la determinación en base a la propagación de las ondas del golpe o la movilización, son altamente inseguros debido a la valoración subjetiva de sus resultados.56 Por este motivo debería optarse por procedimientos que arrojen valores de medición que permitan archivarse y utilizarse en comparaciones posteriores. Las pruebas para la comprobación de la estabilidad (Periotest) y el análisis de la frecuencia de resonancia (RFA) son procedimientos ya establecidos. Por su parte, los procedimientos por imagen también ofrecen indirectamente resultados de medición. ■ ■ ■ Forma y estructura de la superficie del implante.59 Diversos estudios a largo plazo han registrado valores de –1 y –2 en implantes roscados pulidos a máquina (p. ej.: Branemark®) y de –3 y –458,60,61 en implantes revestidos (p. ej.: Frialit®). La rosca progresiva y la superficie del implante Ankylos® arrojó unos valores entre 1 y 2 puntos por encima de los de otros sistemas de implantes.63 Longitud del implante Localización. Los valores del maxilar obtenidos con el Periotest suelen ser superiores a los de la mandíbula Destrucción y calidad ósea. Los valores son más altos en caso de destrucción ósea y mala calidad ósea.57,63,66 El análisis de frecuencia de resonancia (RAF) mide, como su nombre indica, la resonancia del implante. Los llamados transductores (convertidores de la medición) producen oscilaciones que se transfieren sobre el implante. El implante oscilará o no dependiendo de la fijación en el hueso. Las oscilaciones producidas por el implante se miden y emiten en forme de cociente de estabilidad del implante (valor ISQ, por sus siglas en inglés).67 El método RFA permite conocer los defectos óseos periimplantarios y la pérdida de estabilidad del implante asociada.68,69 No obstante, el procedimiento implica realizar mediciones tras la inserción y en períodos de tiempo regulares. Sólo de este modo pueden detectarse cambios.70,71 No existen valores generales de comparación en forma de escala estandarizada que permitan conocer la situación del implante y del hueso periimplantario. Los factores que influyen en el va- Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro Q ui 14 by NR ht pyrig No Co t Tabla 1 Terminología adoptada (extraída del GOMI -glosario de implantes orales y maxilofaciales, versiónfo para rP Alemania). ub lica Término (castellano) Término (inglés) Significado tio n t e Carga inmediata Immmediate loading Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente un e ssimc e n plante nuevo con carga funcional o no funcional. Por carga inmediata ot fo r Carga inmediata no funcional Immediate nonfunctional loading Procedimiento mediante el cual se incorpora inmediatamente una prótesis al implante insertado sin producir contacto oclusal directo. La prótesis dental soporta la función de los labios, la lengua y los alimentos, pero no de los antagonistas. Carga inmediata funcional Immediate functional loading Procedimiento mediante el cual se incorpora una supraconstrucción funcional simultáneamente a la implantación. Implantación inmediata Immediate implant placement Inserción de un implante inmediatamente después de la extracción de la pieza dental. Normalmente el procedimiento debe combinarse con una osteoplastia para evitar defectos óseos periimplantarios. Prótesis provisional inmediata Immediate provisionalization Procedimiento mediante el cual se confecciona e incorpora una prótesis provisional inmediatamente después de la implantación, con o sin contacto oclusal. Restauración inmediata Immediate restauration Procedimiento mediante el cual se incorporan prótesis dentales en los alveolos de extracción frescos. lor ISQ son variados, como la calidad ósea en el punto de inserción y el implante (forma, tipo de rosca).56,72 Los procedimientos de reproducción de imagen siguen siendo de gran ayuda en la evaluación clínica de la situación de un implante y el hueso que lo rodea. Las radiografías clásicas, como la ortopantomografía (OPG) o las radiografías intraorales, ofrecen una imagen bidimensional poco esclarecedora. Los defectos que se encuentran en la trayectoria del rayo no se ven y las distorsiones condicionadas por la proyección pueden conducir a afirmaciones falso-positivas o falso-negativas. La OPG es mejor que la película para evaluar los implantes.73 Las imágenes tridimensionales (TC o TVD) evitan estos problemas, pero la carga radiográfica, costes y adecuación en la selección de las herramientas diagnósticas hacen que no sean idóneas para realizar controles rutinarios. Las radiografías tienen un papel destacado en muchas de las investigaciones citadas, pero ninguno de los estudios ha utilizado las radiografías para comparar los implantes de carga inmediata con los implantes de carga retrasada. En función de los conocimientos actuales, cabe presumir que la radiografía no muestra ninguna diferencia entre ambas variantes. MICROMOVIMIENTOS ■ Y SUPRAESTRUCTURA Los micromovimientos [deslizamientos y oscilaciones (wobbeling)] desplazan el implante con respecto a la superficie límite del hueso abriendo ranuras.74 Durante la fase de cicatrización –especialmente al pasar de la fase 1 a la 2 hasta seis semanas después de la inserción– los micromovimientos del implantes de hasta 100 μm interfieren en la osteointegración.74,75 Los micromovimientos interrumpen e impiden constantemente la diferenciación del tejido conjuntivo sobre el hueso fibroso y el lamelar, lo que puede conducir a la pérdida del implante.76 No está claro cuáles son las señales que desencadenan la formación de tejido conjuntivo en lugar de hueso.75 Las fuerzas ejercidas sobre la supraestructura pueden transferirse, o se transfieren, sobre el implante y, en casos determinados, desencadenan micromovimientos de intensidad y efectos diversos dependiendo de: ■ ■ La estabilidad primaria y secundaria (momento posterior a la inserción) La calidad del hueso circundante (D1-D4, elasticidad) ■ ■ E V I S I Ó N n se entiende la incorporación de la prótesis como máximo 48 horas después de la implantación. El tamaño (longitud y diámetro), forma (cilíndrica, cónica) y material del implante75 La longitud del brazo (relación entre la altura de la construcción de la supraestructura y la longitud del implante) y los efectos derivados (Ley de la palanca) La desviación del punto de ataque de fuerza con respecto al eje del implante (efecto palanca). Los micromovimientos pueden evitarse con una buena retención mecánica y estabilidad primaria. El protocolo “clásico” de inserción (two-stage protocol) evita este problema porque la supraestructura se incorpora una vez ha concluido la osteointegración. En la carga inmediata, los implantes deben enclavarse el mismo día de la inserción utilizando una prótesis fija o removible para protegerlos de los micromovimientos. PRÓTESIS FIJA Cuando el número de implantes roscados es superior a cuatro (de seis a doce), éstos pueden enclavarse directamente entre sí con una prótesis fija y cargarse inmediatamente en la mandíbula.2,18,19,77,78 La tasa de éxito de este tipo de prótesis es del 97,1 %.79 Se ha deVolumen 19, Número 4, 2009 309 by N ht pyrig No Co t foéxito es lización primaria. La tasa de rP ub de 97,54 % (Figs. 5 a 8).81 l La carga inmediata de implantes enicat i pacientes edéntulos utilizando te prótesis on ssfiable e nc e removibles puede ser un método Q ui fo r 5 6 7 8 Fig. 5 Implantación en la mandíbula e inserción de un pilar telescópico prefabricado para la carga inmediata (paralelización de los pilares). Fig. 6 Cierre del colgajo tras el roscado definitivo de las coronas telescópicas prefabricadas (ángulo de 4 grados). Fig. 7 Capuchones secundarios in situ. Fig. 8 Carga inmediata con coronas telescópicas prefabricadas tres semanas después de la implantación. ot n R E V I S I Ó N Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro y de éxito.42 El diseño del implante y la geometría de la rosca también parecen ser decisivos para lograr la estabilidad primaria.82-83 Las supraestructuras removibles presentan problemas muy concretos derivados de su colocación y retirada. Las cargas mecánicas producidas pueden captarse con un número suficiente de implantes (como mínimo cuatro) y la ferulización rígida de los mismos, distribuyéndose a lo largo de la prótesis. La consistencia de los alimentos también influye en carga masticatoria, que es otra de las causas de los micromovimientos. Por este motivo, durante las seis primeras semanas posteriores a la implantación deberían tomarse alimentos blandos. LA mostrado que, cuando la calidad ósea, el diseño y el cuidado son óptimos, bastan seis implantes para colocar 12 a 14 puentes en un maxilar o mandíbula edéntulos. Durante la fase de cicatrización, primero se utilizará una prótesis en material sintético, que se sustituirá por la prótesis definitiva al cabo de seis semanas. Con este método no se ha registrado destrucción ósea crestal pasados dos años, como tampoco en aquellos casos en los que se había realizado un aumento simultáneo a la carga inmediata (Figs. 1 a 4).80 La prótesis provisional no debe retirarse durante la fase de cicatrización. En caso de que fuera necesario hacerlo, deberá llevarse a cabo con sumo cuidado, sin ejercer fuerzas de tracción y evitando los macro y micromovimientos. Las restauraciones cementadas no deberán desprenderse utilizando removedores convencionales de coronas y puentes. En los implantes unitarios no se recomienda la carga inmediata, dado que los implantes pueden cargarse con coronas provisionales fuera del área de oclusión. En estos casos ha310 Periodoncia y Osteointegración blamos de prótesis inmediata y no de carga inmediata (véase también Tabla 1). PRÓTESIS REMOVIBLE La variante “clásica” es la ferulización de los implantes por medio de barras y con retenciones por medio de anclajes. Dependiendo del tipo de construcción y adaptación entre la matriz y la barra y el anclaje, y de la habilidad del paciente, el manejo a la hora de colocarla y retirarla puede resultar algo complicado. En algunos casos se ejercen fuerzas excesivas sobre los implantes que desencadenan micromovimientos no deseados. De forma alternativa pueden emplearse uniones cónicas, aunque solo con algunos sistemas de implantes. Los implantes laminares pueden cargarse inmediatamente utilizando coronas cónicas prefabricadas. En estos casos, la ferulización directa se consigue mediante coronas telescópicas secundarias polimerizadas a la prótesis. Se ha demostrado que este tipo de unión evita los micromovimientos de los implantes como si se tratara de una feru- IMPORTANCIA DE LA GEOMETRÍA Y SUPERFICIE DEL IMPLANTE Tanto la macro como la microestructura del implante que va a cargarse inmediatamente son importantes, por diferentes razones. Los implantes roscados ofrecen un nivel elevado de estabilidad primaria. MACROESTRUCTURA Por macroestructura se entiende la geometría (longitud, diámetro) y el diseño (forma básica) del implante con inclusión de la rosca. Los cuerpos de implantes cilíndricos y cónicos (Tabla 2) se han estudiado clínicamente. Para la carga inmediata es mejor optar por un cuerpo de forma cónica (taper) que por uno cilíndrico,82 dado que el cono permite un par de apriete mayor84 y compacta el hueso durante el roscado del implante, especialmente en el área del hombro del implante que, por norma general, se encuentra en la zona cortical, es decir, allí donde el hueso es más estable y más resistente. La selección adecuada del implante puede permitir al usuario hacer uso de esta ventaja para lograr una buena estabilidad primaria. Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro fo r Astra Tec Cilíndrico, radicular Micro-estrías en el área cervical 3i Biomet 3i Cilíndrico, radicular Simétrica Replace select Nobel Biocare Radicular Progresiva (cervical) Straumann Straumann Cilíndrico, radicular Simétrica XiVE® Dentsply Friadent Radicular Progresiva Zimmer Zimmer Radicular Simétrica El diámetro del implante influye en el tamaño de la superficie (de las áreas macro y micro) y en el par de apriete durante la inserción. Cuanto mayor sea el diámetro, más estabilidad primaria lograremos.85 La selección del diámetro viene determinada por las relaciones espaciales del punto de inserción y el tipo de supraestructura (corona sencilla, puentes, prótesis removible). En las dentaduras parcialmente edéntulas deben tenerse en cuenta las distancias entre implantes y entre implantes y el diente vecino. Para obtener una buena estética roja-blanca deberían tenerse presentes las condiciones para la conservación y reconstrucción papilar. Esto significa, que las distancias idóneas deben ser de alrededor de 2 mm.86,37 La rosca es un componente importante del implante e influye considerablemente en la estabilidad primaria, especialmente en las regiones en las que la calidad ósea es escasa, como el maxilar y las secciones frontales de la mandíbula. El diseño de la rosca se determina en base a la distancia, forma y sobre todo altura de los flancos de la rosca. La relación entre el diámetro externo del implante (resultante de la rosca) y el diámetro interno (formado por el cuerpo) influye en la calidad del anclaje. La variación de estos parámetros es limitada. Cuanto mayor es la diferencia, más fuerte será el efecto del desplazamiento. La estabilidad primaria aumenta. En las estructuras duras (cortical) la rosca puede producir tensiones considerables y hasta fisuras. En las estructuras blandas (hueso esponjoso) resulta en una compresión y, en conse- cuencia, en la sujeción deseada. Por este motivo, es recomendable mantener una relación escasa entre el diámetro interno y el externo el área superior (cortical) y ampliarla en sentido apical. Dado que el diámetro externo no puede ampliarse, el cuerpo del implante deberá estrecharse –como la raíz– en sentido apical (Fig. 9). La altura de los flancos de la rosca aumenta en dirección a la punta del implante. Esto se conoce como rosca progresiva. Cuando la relación entre el diámetro interno y el externo es constante a lo largo de toda la longitud del implante, se habla de roscas no progresivas. En la Tabla 2 se presenta un resumen de los distintos tipos de rosca para implantes. Como ya se ha dicho, la microestructura influye en la estabilidad primaria. Cuanto mayor sea el par de apriete, más riesgo existe de sobrecarga del hueso durante la inserción,55 además de poder dañar el implante. Por este motivo, deben respetarse las especificaciones del fabricante relativas al par de apriete y controlarlo utilizando medios adecuados y, en caso necesario, con un fileteado suficiente de la rosca. MICROESTRUCTURA En las estructuras sin unión química, es decir, con un anclaje puramente macro y micro-retentivo, el valor absoluto de la superficie repercute directamente sobre la resistencia de la unión. La rugosidad de la superficie, unida a una macroestructura adecuada, permite lograr un superficie comparable con la superficie radicular de los molares, incluso en implantes de pequeñas dimensio- E V I S I Ó N n Astra ot Q ui 14 by NR ht pyrig No Co t fo Tabla 1 Terminología adoptada (extraída del GOMI –glosario de implantes orales y maxilofaciales–, versión rpara Pu Alemania). bli cat Nombre Fabricante Forma del cuerpo Tipo de rosca ion t e Ankylos® Dentsply Friadent Radicular Progresiva ss e n c e nes.88 De este modo se obtiene una estabilidad primaria superior, una adhesión mejorada de las células óseas y un valor BIC alto. Estos factores son muy importantes, especialmente en huesos de escasa calidad (D3+D4).89 El tipo de procesamiento de la superficie determina la microestructura del implante. La superficie de la estructura influye en el valor BIC y, en consecuencia, en la osteointegración y la tolerancia a los micromovimientos.90,91 En la actualidad, los principales fabricantes ofrecen distintas superficies de implantes rugosas que permiten una osteointegración óptima. Los estudios clínicos han probado que los implantes rugosos presentan una tasa de éxito superior (99%) a la de los de superficie maquinada (83%).78 Rocci y cols.92 comprobaron una relación similar (95,3% vs. 85,6%). Los estudios clínicos también han demostrado el éxito a largo plazo de los implantes con rosca progresiva y microestructura rugosa y una estabilidad elevada, especialmente en la primera fase de la osteointegración.93 En comparación con otro tipo de geometría de implantes, el diseño mencionado ofrece un anclaje primario fuerte, confirmado tanto histológica como histomorfométricamente.83 Por este motivo, el sistema ofrece la posibilidad y estabilidad necesaria para la sustitución de un único molar. COLOCACIÓN Y CARGA INMEDIATA DE LOS IMPLANTES Como ya se ha mostrado anteriormente, las investigaciones confirman que no existen diferencias significativas con Volumen 19, Número 4, 2009 311 Fig. 9 Implante con rosca progresiva tres meses después de la cicatrización y carga inmediata (preparado mono). Se aprecia un implante cicatrizado con una unión implante-pilar sin fisura y estabilidad ósea a nivel crestal. 312 Periodoncia y Osteointegración De acuerdo con los datos presentados, todo apunta a que la carga inmediata de implantes no debería presentar complicaciones distintas a las de los procedimientos clásicos.26 El número de pacientes que desea un tratamiento con implantes dentales es cada vez mayor y con él también el de los pacientes que presentan distintas enfermedades. En este sentido, los pacientes con diabetes y osteoporosis merecen una atención especial. El tipo y la gravedad de la diabetes alteran los procesos de reparación y regeneración de los tejidos blandos,105-106 por lo que hay que examinar el efecto de estos aspectos sobre el tratamiento. En distintas publicaciones se ha reportado que la tasa de pérdidas de implantes en pacientes con diabetes no es llamativamente alta,107,100 ni tampoco en caso de implantación inmediata.111 Hasta la fecha todavía no existen datos sobre la carga inmediata en diabéticos. fo r 9 Y COMPLICACIONES ot PROBLEMAS by N ht rar el tejido inflamado y, dependiendo de la situación, puede que tenga que regenerarse el hueso (Figs. 10 a 12). Si se sigue el procedimiento descrito,99-100 la tasa de éxito de la implantación con carga inmediata según Nentwig y Romanos98 es del 97%. Otros autores también han reportado tasas altas (de hasta el 100%) con este tipo de tratamiento tras un período de observación más o menos largo.101 En 2008, Quirynen y cols.104 estudiaron la relación entre la pérdida de implantes y el momento de la extracción y la inserción del implante. La tasa de pérdida en la implantación inmediata oscilaba entre el 0% y el 9%, siendo la tasa de pérdida mayor cuando los implantes se cargaban inmediatamente. A pesar de que hasta la fecha los períodos de observación han sido cortos, puede afirmarse que la colocación y carga inmediatas de implantes puede ser un método con una tasa de supervivencia aceptable, siempre que el diseño del implante sea el adecuado para lograr un nivel alto de estabilidad primaria. Otro aspecto importante en este tipo de tratamiento es la rigidez de la ferulización del implante sobre la mesoestructura. n respecto al éxito entre de la carga inmediata (en las condiciones arriba mencionadas) y la carga diferida.95,96 En consecuencia, resulta interesante preguntarse cuál es el comportamiento respecto a la colocación y carga inmediata de los implantes (Tabla 1). Hace ya tiempo que se está aplicando con éxito la implantación inmediata.97 Las piezas dentales se sustituyen por implantes inmediatamente después de su extracción. La carga puede realizarse más adelante o inmediatamente (Tabla 1). Cuando los implantes se cargan inmediatamente, el paciente se ahorra un período prolongado de “edentulismo”.80 En la medida de lo posible, se aprovecha el alveolo vacío para insertar el implante. Para ello es mejor optar por implantes de forma radicular que cilíndrica, dado que ofrecen una compactación mayor del hueso. Además, deberían utilizarse implantes cuyo diseño ofreciera una buena estabilidad primaria.98 En la implantación inmediata es importante no dañar el lecho óseo. Esto significa que la extracción de las piezas dentales debe ser conservadora y atraumática. En algunos casos puede ser necesesario levantar un colgajo para reti- pyrig No Co t fo con La osteoporosis y el tratamiento rP ub implantes no están contraindicados, l aunque cabe presumir un riesgo ma-icat i 112,113 Los trabajos realizados yor. te hasta la on s ecennc e fecha en torno a este aspecto nosse Q ui R E V I S I Ó N Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro tran en la carga inmediata de implantes. La influencia del tabaco en el tratamiento con implantes es otro de los aspectos debatidos. Las opiniones vertidas en las numerosas publicaciones existentes no son unánimes, y las tasas de éxito señaladas sugieren que la influencia del tabaco es, desde significativa hasta escasa. En un estudio de casos, el autor insertó, enclavó y cargó seis implantes en nueve pacientes respectivamente (mínimo 20 cigarrillos diarios durante más de diez años).114 Durante el período de observación de seis a 66 meses la tasa de éxito fue del 98,6%. El resultado parece estar estrechamente relacionado con el sistema de implantes empleado y la estabilidad primaria lograda, la permanencia del pilar durante toda la fase de la carga y el tipo de enclavamiento. En caso de extraer piezas dentales con la intención de sustituirlas por medio de implantantes cargados inmediatamente, puede ser necesario un aumento simultáneo del grosor óseo cuando la cortical es demasiado fina. En estos casos resulta aconsejable colocar el implante en dirección subcrestal y sujetar el pilar sin retirarlo posteriormente. De este modo se inmoviliza el implante-abutment-cuerpo (one-piece-implant virtual) y se evitan reaborciones óseas posteriores. Se trata de un tipo de tratamiento complicado desde el punto de vista quirúrgico y protésico, que debería realizarse respetando la morfología del tejido blando (encía fina o gruesa y diagnóstico de la línea de la sonrisa). Si no se tienen en consideración estos parámetros diagnósticos, es muy probable que se produzcan resorciones importantes en el tejido duro y el blando (Fig. 13). Las medidas de corrección realizadas posteriormente son muy complicadas, por lo que el tratamiento debería evitarse en pacientes con encía fina y línea de la sonrisa en posición elevada. Todas las publicaciones citadas en torno a la carga inmediata han pasado por alto un aspecto importante: la in- Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro by NR ht fo r Fig. 11 Implantación y carga inmediatas en la mandíbula. Colgajo cerrado e incorporación de la prótesis provisional. 10 11 12 Fig. 12 La ortopantomografía obtenida cinco años después de la implantación y la carga inmediatas muestra una situación estable del hueso periimplantario. Fig. 13 Inserción del implante a nivel labial en alveolos frescos y carga inmediata. Se aprecia una fuerte resorción del hueso con recesiones gingivales importantes (implantes osteointegrados). 13 ■ durante la fase de cicatrización Deberá buscarse un equilibrio compensado por medio de una oclusión adecuada. VENTAJAS E V I S I Ó N n ■ ot Q ui Fig. 10 Dehiscencia ósea: antes del aumento y la carga inmediata hay que crear un colgajo para exponer el defecto. pyrig No Co t fo semanas) deberán ingerirse rP ub alimentos blandos para evitar lica cargas negativas tio n Siempre que sea posible,tela prótesis ss e n c e provisional no deberá retirarse DE LA CARGA INMEDIATA Las indicaciones de la carga inmediata de implantes implantosoportados son muy amplias y ya no se limitan a la mandíbula edéntula. El tratamiento y la carga inmediatos tienen efectos sociales y psicológicos positivos.34 Los pacientes agradecen el hecho de tener que visitarse menos veces y la ausencia de intervenciones invasivas. La carga inmediata con prótesis provisionales evita problemas estéticos durante el período de transición y ofrece una comodidad masticatoria aceptable. INCONVENIENTES DE LA CARGA INMEDIATA fluencia de las habilidades cognitivas y manuales del dentista en el éxito del tratamiento, que en la carga inmediata de implantes no son una excepción.49 Los problemas y hechos apuntados a lo largo de este artículo deben conocerse y tenerse en consideración. ■ ■ RESUMEN Los resultados de las investigaciones presentadas permiten deducir cuales son las condiciones que determinan el éxito de la carga inmediata: ■ Uso de implantes de rosca progresiva y superficie rugosa para aumentar el grado de estabilidad primaria Ferulización rígida de los implantes por medio de la supraestructura, inmediatamente después de la inserción, para evitar micromovimientos. En caso de no utilizar asentamientos rígidos, deberá obtenerse estabilidad primaria. En la primera fase de la cicatrización (cuatro a seis Los inconvenientes de la carga inmediata no son distintos a los de los tratamientos convencionales con implantes. Toda intervención invasiva implica riesgos y complicaciones. Para evitar los daños en el paciente debe procederse con sumo cuidado, y para protegerse también uno mismo informando con todo detalle y contando con toda la documentación necesaria. Volumen 19, Número 4, 2009 313 Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. R E V I S I Ó N fo r 22. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. (2007) Immediate function with Nobel Perfect implants in the anterior dental arch. Int J Periodontics Restorative Dent 27:277-285. Susarla SM, Chuang SK, Dodson TB. (2008) Delayed versus immediate loading of implants: survival analysis and risk factors for dental implant failure. J Oral Maxillofac Surg 66:251-255. Romanos GE. (2004) Present status of immediate loading of oral implants. J Oral Implantol 30:189-197. Kloss FR, Gassner R. (2006) Bone and aging: effects on the maxillofacial skeleton. Exp Gerontol 41:123-129. Lekholm U, Zarb GA. (1985) Chapter 12: Patient Selection and Preparation. In: Brånemark PI, Zarb G, Albrektsson T (ed). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence Publ, 199-209. Misch CE. (1990) Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive bone loading. Int J Oral Implantol 6:23-31. Degidi M, Piattelli A, Iezzi G, Carinci F. (2007) Retrospective study of 200 immediately loaded implants retaining 50 mandibular overdentures. Quintessence Int 38:281-288. Testori T, Meltzer A, del Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, Francetti L, Weinstein RL. (2004) Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Implants Res 15:278-284. May D, Romanos GE. (2002) Immediate implant-supported mandibular overdentures retained by conical crowns: A new treatment concept. Quintessence Int 33:5-12. Bass SL, Triplett RG. (1991) The effects of preoperative resorption and jaw anatomy on implant success. A report of 303 cases. Clin Oral Implants Res 2:193-198. Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. (1997) Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 12:360-370. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. (1998) Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. II. Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci 106:721-764. Chiapasco M. (2004) Early and immediate restoration and loading of implants in completely edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 19(Suppl):76-91. Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. (2007) The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants 22:893-904. Garetto LP, Chen J, Parr JA, Roberts WE. (1995) Remodeling dynamics of bone supporting rigidly fixed titanium implants: a histomorphometric comparison in four species including humans. Implant Dent 4:235-243. Deguchi T, Takano-Yamamoto T, Kanomi R, Hartsfield JK jr, Roberts WE, Garetto LP. (2003) The use of small titanium screws for orthodontic anchorage. J Dent Res 82:377381. Romanos GE. (2005) Sofortbelastung von enossalen Implantaten im Seitenzahnbereich des Unterkiefers. Tierexperimentelle und klinische Studien. Berlin: Quintessenz, 1-144. Romanos GE, (2003) Toh CG, Siar CH, Wicht H, Yacoob H, Nentwig GH. Boneimplant interface around titanium implants ot 21. n Periodoncia y Osteointegración 20. stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 12:319-324. Horiuchi K, Uchida H, Yamamoto K, Sugimura M. (2000) Immediate loading of Brånemark system implants following placement in edentulous patients: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 15:824-830. Ganeles J, Rosenberg MM, Holt RL, Reichman LH. (2001) Immediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of 27 patients from a private practice. Int J Oral Maxillofac Implants 16:418-426. Gomes A, Lozada JL, Caplanis N, Kleinman A. (1998) Immediate loading of a single hydroxyapatite-coated threaded root form implant: a clinical report. J Oral Implantol 24: 159-166. Wohrle PS. (1998) Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent 10: 1107-1114; quiz 1116. Ericsson I, Nilson H, Lindh T, Nilner K, Randow K. (2000) Immediate functional loading of Brånemark single tooth implants. An 18 months’ clinical pilot follow-up study. Clin Oral Implants Res 11:26-33. Hanisch O, Yildirim M, Höfer S, Spiekermann H. (2000) Sofortbelastung von Einzelzahnimplantaten – Experimentelle und klinische Ergebnisse. Implantologie 8:163-172. Malo P, Rangert B, Dvarsater L. (2000) Immediate function of Brånemark implants in the esthetic zone: a retrospective clinical study with 6 months to 4 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2:138-146. Brånemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. (1999) Brånemark Novum: a new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 1:2-16. Sagara M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. (1993) The effects of early occlusal loading on one-stage titanium alloy implants in beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent 69:281-288. Piattelli A, Corigliano M, Scarano A, Costigliola G, Paolantonio M. (1998) Immediate loading of titanium plasma-sprayed implants: an histologic analysis in monkeys, J Periodontol 69:321-327. Ledermann PD, Schenk RK, Buser D. (1998) Long-lasting osseointegration of immediately loaded, bar-connected TPS screws after 12 years of function: a histologic case report of a 95-year-old patient. Int J Periodontics Restorative Dent 18:552-563. Piattelli A, Paolantonio M, Corigliano M, Scarano A. (1997) Immediate loading of titanium plasma-sprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of two cases. J Periodontol 68:591-597. Testori T, Szmukler-Moncler S, Francetti L, Del Fabbro M, Scarano A, Piattelli A, Weinstein RL. (2001) Immediate loading of Osseotite implants: a case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int J Periodontics Restorative Dent 21:451-459. Romanos GE, Testori T, Degidi M, Piattelli A. (2005) Histologic and histomorphometric findings from retrieved, immediately occlusally loaded implants in humans. J Periodontol 76:1823-1832. Salama H, Rose LF, Salama M, Betts NJ. (1995) Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics – a technique reexamined: two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 15:344-361. Q ui 314 1. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Lindström J, Ohlson A. (1969) Intraosseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 3:81-100. 2. Randow K, Ericsson I, Nilner K, Petersson A, Glantz PO. (1999) Immediate functional loading of Brånemark dental implants. An 18month clinical follow-up study. Clin Oral Implants Res 10:8-15. 3. Brånemark PI. (1983) Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 50:399-410. 4. Schatzker J, Horne JG, Sumner-Smith G. (1975) The effect of movement on the holding power of screws in bone. Clin Orthop Relat Res (Jahrgang einfügen):257-262. 5. Uhthoff HK. (1973) Mechanical factors influencing the holding power of screws in compact bone. J Bone Joint Surg Br 55:633-639. 6. Uhthoff HK, Germain JP. (1977) The reversal of tissue differentiation around screws. Clin Orthop Relat Res (Jahrgang einfügen):248-252. 7. Ledermann PD. (1979) Stegprothetische Versorgung des zahnlosen Unterkiefers mit Hilfe von plasmabeschichteten Titanschraubenimplantaten. Dtsch Zahnärztl Z 34:907-911. 8. Ledermann PD. (1979) Vollprothetische Versorgung des zahnlosen Problemunterkiefers mit Hilfe von 4 titanplasmabeschichteten PDL-Schraubenimplantaten Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 89:1137-1138. 9. Ledermann PD. (1980) Die plasmabeschichtete Titanschraube als enossales Implantat. Dtsch Zahnärztl Z 35:577-579. 10. Ledermann PD. (1983) 6-jährige klinische Erfahrungen mit dem titanplasmabeschichteten ITISchraubenimplantat in der Regio interforaminalis des Unterkiefers. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 93:1070-1089. 11. Ledermann PD. (1996) Über 20-jährige Erfahrung mit der sofortigen funktionellen Belastung von Implantatstegen in der Regio interforaminalis. Z Zahnärztl Implantol 12:123-136. 12. Aparicio C, Rangert B, Sennerby L. (2003) Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Espanola de Implantes World Congress Consensus Meeting in Barcelona, Spain, 2002. Clin Implant Dent Relat Res 5:57-60. 13. Laney WR. (2007) Glossary of Oral and Maxillofacial Implants – GOMI. Berlin: Quintessence Publ, :199. 14. Laney WR. (2008) Glossary of Oral and Maxillofacial Implants – GOMI. Deutsche Ausgabe. Berlin: Quintessenz, 221. 15. Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. (1986) Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 44:274-282. 16. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH. (1997) Implant-retained mandibular overdentures with immediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Oral Implants Res 8:48-57. 17. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE. (1990) Immediate fixed interim prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. J Oral Implantol 16:96-105. 18. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, DaSilva JD, Wang NH. (1997) Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 12:495-503. 19. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A.(1997) Immediate loading of threaded implants at by N ht BIBLIOGRAFÍA pyrig No Co t fo rP ub 35. Henry P, Rosenberg I. (1994) Single-stage lica surgery for rehabilitation of the edentulous tio mandible: preliminary results. Pract t n e Periodontics Aesthet Dent 6:15-22; quizs24. e s c e n 36. Noelken R, Morbach T, Kunkel M, Wagner W. Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. fo r 58. ot 57. 1061. 87. Yüksel O, Chmielewski K. (2008) Die Tücke mit der Lücke. Einzelzahnversorgung mit Implantaten in der Front. Dental Magazin 26:52-56. 88. Nentwig GH, Reichel M. (1994) Comparative studies on the micromorphology and total surface of endosseous implants. Z Zahnärztl Implantol 10:150-154. 89. Bade H, Günes Y, Koebke J. (2000) Untersuchungen zur Primärstabilität von Dentalimplantaten. Z Zahnärztl Implantol 16:33-39. 90. Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. (1991) Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants 6:405412. 91. Todisco M, Trisi P. (2006) Histomorphometric evaluation of six dental implant surfaces after early loading in augmented human sinuses. J Oral Implantol 32:153-166. 92. Rocci A, Martignoni M, Burgos PM, Gottlow J, Sennerby L. (2003) Histology of retrieved immediately and early loaded oxidized implants: light microscopic observations after 5 to 9 months of loading in the posterior mandible. Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):88-98. 93. Morris HF, Winkler S, Ochi S. (2000) The ankylos endosseous dental implant: assessment of stability up to 18 months with the Periotest. J Oral Implantol 26:291-299. 94. Romanos GE, Nentwig GH. (2000) Single molar replacement with a progressive thread design implant system: a retrospective clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 15:831836. 95. Wöhrle PS, Schnitman PA, DaSilva A, Wang NH, (1992) Koch G. Brånemark implants placed into immediate function: 5-year results (abstract). J Oral Implantol 18: (Seitenzahlen einfügen). 96. Fischer K, Stenberg T, Hedin M, Sennerby L. (2008) Five-year results from a randomized, controlled trial on early and delayed loading of implants supporting full-arch prosthesis in the edentulous maxilla. Clin Oral Implants Res 19:433-441. 97. Crespi R, Cappare P, Gherlone E, Romanos GE. (2007) Immediate occlusal loading of implants placed in fresh sockets after tooth extraction. Int J Oral Maxillofac Implants 22:955-962. 98. Nentwig GH, Romanos GE. (2002) Sofortversorgung von enossalen Implantaten – Literaturübersicht und eigene Erfahrungen. Implantologie 10:53-66. 99. Garber DA, Salama MA, Salama H. (2001) Immediate total tooth replacement. Compend Contin Educ Dent 22:210216, 218. 100. Romanos GE. (2004) Surgical and prosthetic concepts for predictable immediate loading of oral implants. J Calif Dent Assoc 32:991-1001. 101. Cooper LF, Rahman A, Moriarty J, Chaffee N, Sacco D. (2002) Immediate mandibular rehabilitation with endosseous implants: simultaneous extraction, implant placement, and loading. Int J Oral Maxillofac Implants 17:517-525. 102. Jo HY, Hobo PK, Hobo S. (2001) Freestanding and multiunit immediate loading of the expandable implant: an up-to-40-month prospective survival study. J Prosthet Dent 85:148-155. Volumen 19, Número 4, 2009 E V I S I Ó N 56. n 55. 70. Karl M, Graef F, Heckmann S, Krafft T. (2008) Parameters of resonance frequency measurement values: a retrospective study of 385 ITI dental implants. Clin Oral Implants Res 19:214-218. 71. Lai HC, Zhang ZY, Wang F, Zhuang LF, Liu X. (2008) Resonance frequency analysis of stability on ITI implants with osteotome sinus floor elevation technique without grafting: a 5month prospective study. Clin Oral Implants Res 19:469-475. 72. Degidi M, Daprile G, Piattelli A. (2008) RFA values of implants placed in sinus grafted and nongrafted sites after 6 and 12 months. Clin Implant Dent Relat Res (Jahrgang und Seitenzahlen einfügen). 73. Kullman L, Al-Asfour A, Zetterqvist L, Andersson L. (2007) Comparison of radiographic bone height assessments in panoramic and intraoral radiographs of implant patients. Int J Oral Maxillofac Implants 22:96100. 74. Brunski JB. (1991) Influence of biomechanical factors at the bone-biomaterial interface. In: (Autor einfügen). Mechanical Effects on Interfacial Biology. (Herausgabeort und Verlag einfügen), 391-405. 75. Brunski JB. (1992) Biomechanical factors affecting the bone-dental implant interface. Clin Mater 10:153-201. 76. Pilliar RM, Lee JM, Maniatopoulos C. (1986) Observations on the effect of movement on bone ingrowth into porous-surfaced implants. Clin Orthop Relat Res (Jahrgang einfügen):108-113. 77. Balshi TJ, Wolfinger GJ. (1997) Immediate loading of Brånemark implants in edentulous mandibles: a preliminary report. Implant Dent 6:83-88. 78. Jaffin RA, Kumar A, Berman CL. (2000) Immediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of 27 case reports. J Periodontol 71:833-838. 79. Glauser R, Ruhstaller P, Gottlow J, Sennerby L, Portmann M, Hammerle CH. (2003) Immediate occlusal loading of Brånemark TiUnite implants placed predominantly in soft bone: 1-year results of a prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 5(Suppl 1):47-56. 80. Romanos GE. (2003) Treatment of advanced periodontal destruction with immediately loaded implants and simultaneous bone augmentation: a case report. J Periodontol 74: 255-261. 81. May D, Romanos GE. (2001) Implantatprothetische Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers durch Konusretention – Ein neues Behandlungskonzept. Quintessenz 52:283-290. 82. O’Sullivan D, Sennerby L, Meredith N. (2000) Measurements comparing the initial stability of five designs of dental implants: a human cadaver study. Clin Implant Dent Relat Res 2:85-92. 83. Romanos GE, Damouras M, Bveis A, Schwarz F, Parisis N. ( 2007) [P1044] Oral implants with different thread designs. A histometrical evaluation. International Association for Dental Research & American Association for Dental Research – Poster presentation at the IADR/AADR/CADR 85th General Session and Exhibition, New Orleans, LA. 84. Mesa F, Munoz R, Noguerol B, de Dios Luna J, Galindo P, O’Valle F. (2008) Multivariate study of factors influencing primary dental implant stability. Clin Oral Implants Res 19:196-200. 85. Ivanoff CJ, Sennerby L, Johansson C, Rangert B, Lekholm U. (1997) Influence of implant diameters on the integration of screw implants. An experimental study in rabbits. Int J Oral Maxillofac Surg 26:141-148. Q ui 54. under different loading conditions: a histomorphometrical analysis in the Macaca fascicularis monkey. J Periodontol 74:14831490. Siar CH, Toh CG, Romanos G, Swaminathan D, Ong AH, Yaacob H, Nentwig GH. (2003) Peri-implant soft tissue integration of immediately loaded implants in the posterior macaque mandible: a histomorphometric study. J Periodontol 74:571-578. Al-Nawas B, Wagner W, Grötz KA. (2008) Messung der Stabilität von Dentalimplantatsystemen: Eindrehmoment und Resonanzfrequenzanalyse im Tiermodell unter Kaubelastung. Implantologie 16:11-20. Behneke A, Behneke N. Recall und Nachsorge. In: Koeck B, Wagner W (ed). (1996) Implantologie Praxis der Zahnheilkunde. München: Urban & Schwarzenberg, 265-290. Olive J, Aparicio C. (1990) Periotest method as a measure of osseointegrated oral implant stability. Int J Oral Maxillofac Implants 5 390400. Teerlinck J, Quirynen M, Darius P, van Steenberghe D. (1991) Periotest: an objective clinical diagnosis of bone apposition toward implants. Int J Oral Maxillofac Implants 6:55-61. Ochi S, Morris HF, Winkler S. (1994) The influence of implant type, material, coating, diameter, and length on periotest values at second-stage surgery: DICRG interim report no. 4. Dental Implant Clinical Research Group. Implant Dent 3:159-162. Behneke A, Behneke N, Wagner W. (1992) Klinische Ergebnisse mit transgingival inserierten enossalen Implantaten (BonefitSystem). Z Zahnärztl Implantol 8:97-102. Gotfredsen K, Holm B, Sewerin I, Harder F, Hjorting-Hansen E, Pedersen CS, Christensen K. (1993) Marginal tissue response adjacent to Astra Dental Implants supporting overdentures in the mandible. Clin Oral Implants Res 4:83-89. Nentwig GH, Moser W, Mairgünther R. (1991) Die Implantologisch-prothetische Versorgung mit dem NM-ImpIantatsystem. Z Zahnärztl Implantol 7:253-255. Buser D, Weber HP, Lang NP. (1990) Tissue integration of non-submerged implants. 1-year results of a prospective study with 100 ITI hollow-cylinder and hollow-screw implants. Clin Oral Implants Res 1:33-40. Cho LH. (1994) The Periotest method as a measure of jaw bone quality. J Korean Dent Assoc 32:520-529. Truhlar RS, Lauciello F, Morris HF, Ochi S. (1997) The influence of bone quality on Periotest values of endosseous dental implants at stage II surgery. J Oral Maxillofac Surg 55:55-61. Cranin AN, DeGrado J, Kaufman M, Baraoidan M, DiGregorio R, Batgitis G, Lee Z. (1998) Evaluation of the Periotest as a diagnostic tool for dental implants. J Oral Implantol 24:139-146. Glauser R, Meredith N. (2001) Diagnostische Möglichkeiten zur Evaluation der Implantatstabilität. Implantologie 2: 147-160. Turkyilmaz I, Sennerby L, Yilmaz B, Bilecenoglu B, Ozbek EN. (2008) Influence of defect depth on resonance frequency analysis and insertion torque values for implants placed in fresh extraction sockets: A human cadaver study. Clin Implant Dent Relat Res (Jahrgang und Seitenzahlen einfügen). Tozum TF, Turkyilmaz I, McGlumphy EA. (2008) Relationship between dental implant stability determined by resonance frequency analysis measurements and peri-implant vertical defects: an in vitro study. J Oral Rehabil (Jahrgang und Seitenzahlen einfügen). by NR ht BIBLIOGRAFÍA pyrig No Co t fo rP u 86. Degidi M, Novaes AB jr, Nardi D, Piattelli A.blic ati (2008) Outcome analysis of immediately on placed, immediately restored implants in the t esthetic area: the clinical relevance e of s different e se nc interimplant distances. J Periodontol 79:1056- 315 Georgios E. Romanos Carga inmediata de implantes: pasado, presente y futuro R E V I S I Ó N fo r Steenberghe D. (2007) Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 34:610-617. 113. Mombelli A, Cionca N. (2006) Systemic diseases affecting osseointegration therapy. Clin Oral Implants Res 17(Suppl 2):97-103. 114. Romanos GE, Nentwig GH. (2008) Immediate loading using cross-arch fixed restorations in heavy smokers: nine consecutive case reports for edentulous arches. Int J Oral Maxillofac Implants 23:513-519. ot n Periodoncia y Osteointegración 107. Smith RA, Berger R, Dodson TB. (1992) Risk factors associated with dental implants in healthy and medically compromised patients. Int J Oral Maxillofac Implants 7:367372. 108. Shernoff AF, Colwell JA, Bingham SF. (1994) Implants for type II diabetic patients: interim report. VA Implants in Diabetes Study Group. Implant Dent 3:183-185. 109. Balshi TJ, Wolfinger GJ. (1999) Dental implants in the diabetic patient: a retrospective study. Implant Dent 8:355-359. 110. Kotsovilis S, Karoussis IK, Fourmousis I. (2006) A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients. Clin Oral Implants Res 17:587599. Q ui 316 103. Petrungaro PS. (2002) Immediate restoration of multiple tooth implants for aesthetic implant restorations. Implant Dent 11:118127. 104. Quirynen M, van Assche N, Botticelli D, Berglundh T. (2007) How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants 22 (suppl):203-223. 105. Goodman WG, Hori MT. (1984) Diminished bone formation in experimental diabetes. Relationship to osteoid maturation and mineralization. Diabetes 33:825-831. 106. Devlin H, Garland H, Sloan P. (1996) Healing of tooth extraction sockets in experimental diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg 54:1087-1091. by N ht BIBLIOGRAFÍA pyrig No Co t fo rP u 111. Di Alberti L, Camerino M, Perfetti G, Dolci blic ati M, Trisi P. [P 273] (2008) Immediate loading o and diabetes: 24 months clinical study. Clin t ess c e n Oral Implants Res 19:925-926. 112. Alsaadi G, Quirynen M, Komarek A, van e n