Transcript
Breve tabla de contenidos
UNIDAD I
Fundamentos de la enfermería
de salud mental, 1
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las
enfermedades mentales, 2
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales, 14
Capítulo 3
Teoría de la personalidad, 30
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable, 49
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional
de enfermería-paciente, 62
Capítulo 6
Estrés y afrontamiento, 82
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología, 93
UNIDAD II Asistencia de enfermería
de pacientes con trastornos
mentales, 113
Capítulo 8
Esquizofrenia, 114
UNIDAD III Asistencia de enfermería
de pacientes con trastornos
relacionados con el desarrollo, 251
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la
adolescencia, 252
Capítulo 14
Trastornos de la conducta
alimentaria, 277
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos, 295
UNIDAD IV Temas especiales en enfermería
de salud mental, 329
Capítulo 16
Violencia y maltrato, 330
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia
de los pacientes generales, 354
Apéndices
I. Respuestas y comentarios sobre el pensamiento clínico, 377
II. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG), 397
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo, 143
Capítulo 10
Trastornos de la personalidad, 175
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad, 199
Capítulo 12
Abuso y dependencia
de sustancias, 224
III. Diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA, 398
Bibliografía y recursos, 402
Glosario, 409
Índice alfabético, 414
Linda Eby, RN, MN
Instructor of Nursing
Coordinator of Nursing Student Success Program
Portland Community College
Portland, OR
Nancy J. Brown, RN, MSN
Adjunct Nursing Faculty/Former Director, Practical Nursing Program
San Juan Basin Technical College
Cortez, CO
Traducción y producción editorial
GEA CONSULTORÍA EDITORIAL S.L.
Revisión técnica
M.ª del Carmen Sellan Soto
Doctora en Psicología y directora de la Escuela Universitaria de Enfermería de La Paz. Universidad Autónoma de Madrid
María Fe Hernando Martínez
Licenciada en Psicología. Master en Ciencias de la Enfermería. Bachelor of Nursing.
Profesora de Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental. Escuela Universitaria de Enfermería de La Paz. Universidad Autónoma de Madrid
Revisión técnica para Latinoamérica
Lic. José Antonio Escobar
Co-Director de la carrera de Enfermería y del Ciclo de la Licenciatura en Enfermería
Hospital Universitario Fundación Favaloro - Universidad Favaloro. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina
Lic. Adriana Victoria Camio
Coordinadora de la carrera de Enfermería, Especialista en Cuidados Críticos
Hospital Universitario Fundación Favaloro - Universidad Favaloro. Ciudad Autónoma de Buenos Aires - República Argentina
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SALUD MENTAL
Segunda edición
Linda Eby, Nancy J. Brown
PEARSON EDUCACIÓN, S.A. 2010
ISBN: 978-84-8322-648-3
Materia: Enfermería, 614
Formato: 215 ⫻ 270
Páginas: 456
Todos los derechos reservados.
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares,
salvo excepción prevista por la ley. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual
(arts. 270 y sgts. Código penal).
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DERECHOS RESERVADOS
©2010, PEARSON EDUCACIÓN S. A.
Ribera del Loira, 28
28042 Madrid (España)
www.pearsoneducacion.com
ISBN: 978-84-8322-648-3
Depósito legal: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Authorized translation from the English language edition, entitled MENTAL HEALTH NURSING CARE, 2nd Edition by LINDA EBY; NANCY BROWN,
published by Pearson Education, Inc, publishing as Prentice Hall, Copyright © 2009.
All rights reserved. No part of this book may be reproduced or transmitted in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying,
recording or by any information storage retrieval system, without permission from Pearson Education, Inc.
SPANISH language edition published by PEARSON EDUCACION S.A., Copyright © 2010.
Equipo editorial:
Editor: Miguel Martín-Romo
Técnico editorial: Esther Martín
Equipo de producción:
Director: José Antonio Clares
Técnico: Diego Marín
Diseño de cubierta: Equipo de diseño de Pearson Educación, S. A.
Traducción y maquetación:
Impreso por:
IMPRESO EN ESPAÑA – PRINTED IN SPAIN
Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecológicos
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El éxito de los estudiantes
se construye desde el principio...
Profesionales de enfermería nos han dicho
que necesitaban dos cosas para tener éxito
y obtener su título de DUE. Primero,
necesitaban libros que explicaran lo que
debe saber un DUE. Segundo, necesitaban
diversos materiales de revisión excelentes
para reforzar su aprendizaje. Salud mental.
Asistencia de enfermería incorpora
potentes medios de apoyo para garantizar el
éxito en la formación como DUE.
Cuando comience cada capítulo:
Breve sinopsis permite previsualizar lo que el
capítulo tratará para tener un acceso rápido y
repasar el temario.
Objetivos del aprendizaje identifica lo que
puede esperar aprender en cada capítulo
y le ayuda a centrar su lectura.
Página web complementaria
Objetivos del aprendizaje
Sinopsis de los capítulos
Glosario de audio
Preguntas de revisión para el cuestionario
NCLEX-PN®
Revisión de términos clave: preguntas de
emparejamiento y crucigramas que le
ayudarán a conocer mejor la nueva
terminología y las definiciones
Casos clínicos: situaciones y preguntas
para el pensamiento crítico
Ponga a prueba su conocimiento: preguntas
visuales para el pensamiento crítico
Enlaces web: hipervínculos relacionados
con el contenido
Herramientas de enfermería: materiales de
referencia útiles
¡Hace que sea fácil encontrar y utilizar
la información necesaria!
Salud mental. Asistencia de enfermería contiene cuadros con
códigos de colores y tablas con información importante que debe
recordar.
Los cuadros Criterios
diagnósticos presentan al lector la
definición de las enfermedades
mentales.
Los cuadros Consideraciones
culturales aportan
conocimientos sobre
poblaciones y situaciones
con las que se pueden
encontrar los profesionales
de enfermería.
Las Alertas clínicas llaman la atención
de los estudiantes sobre los roles clínicos
y las responsabilidades para mejorar
su concienciación, monitorización
y/o notificación.
Los cuadros Comprobación de la
realidad expresan la realidad de los
trastornos mentales en palabras
de los propios pacientes.
Los elementos Autocomprobación
crítica animan a los lectores
a clarificar sus propios valores y
creencias, y a pensar críticamente
sobre la enfermería de salud
mental.
Los Casos clínicos ofrecen
conocimientos sobre pacientes
reales.
Las Listas de comprobación
de la asistencia de
enfermería ofrecen
a los estudiantes resúmenes
de referencia rápida sobre
intervenciones de
enfermería importantes.
Las Tablas de farmacología refuerzan los conocimientos sobre fármacos seleccionados
de uso habitual que encontrarán en la práctica los profesionales de enfermería.
¡Aprenda a priorizar las acciones
de enfermería y administrar
una asistencia de enfermería segura
y eficaz como parte del equipo sanitario!
La Asistencia de enfermería se presenta en el formato del proceso de enfermería
de cinco pasos, aunque se pone énfasis en el ámbito de la práctica para el DUE.
Los fundamentos que se presentan después de cada una de las intervenciones de
enfermería explican por qué es importante la acción y apoyan el proceso
de enfermería de base científica.
Los Planes asistenciales del proceso
de enfermería ilustran la asistencia de
enfermería en situaciones de la «vida
real» y refuerzan la progresión desde los
objetivos hasta las intervenciones hasta
la evaluación.
Los elementos Pensamiento crítico permiten
aplicar nuevos conocimientos
a un paciente específico.
Resúmenes completos al final
del capítulo...
Términos clave presenta una lista con el vocabulario nuevo.
Puntos clave resume los conceptos que debe conocer del
capítulo.
EXPLORE MediaLink le anima a utilizar la página web
complementaria para realizar una revisión multimodal,
independientemente de su estilo de aprendizaje.
Preparación para el examen NCLEX-PN® incluye:
Un consejo para pasar la prueba con una
indicación específica para el estudio.
Preguntas del estilo del cuestionario
NCLEX-PN® para la revisión y la práctica de
exámenes, con preguntas en los formatos
tradicional y alternativo. Las respuestas se
encuentran en el apéndice I.
Protocolo asistencial de pensamiento crítico le prepara
para tener éxito en el examen NCLEX-PN®, en
los exámenes clínicos y en el trabajo diario con
una revisión específica de un problema de un
paciente, incluyendo:
Área específica del examen NCLEX-PN®
Estudio de un caso
Recopilación de datos
Informe
Asistencia de enfermería
Documentación
Prepárese para su carrera profesional
como DUE...
Después de cada unidad de este libro puede utilizar las páginas ¡Aprenda
de sí mismo! como una oportunidad para reflexionar sobre los temas de la
unidad en relación con las experiencias de su propia vida y su visión
del mundo. Esta sección capta su interés y le permite aplicar el aprendizaje
a su propia vida.
Estas son algunas de las actividades que
encontrará para divertirse y desarrollar su
introspección:
Identificar sus propios rasgos de
personalidad
Revisar su estado de salud mental
Comprobar sus mecanismos de
afrontamiento
Analizar las tendencias de
codependencia
Pensar sobre conductas «extrañas»
Analizar qué valores son importantes en
su vida
Imaginar el mundo de la esquizofrenia
Practicar las asociaciones laxas
Imaginar sus estados de ánimo...
intensificados
Identificar los trastornos de la
personalidad
Pensar sobre cómo afronta la ansiedad
Revisar las etapas de su propio
desarrollo
Considerar su autoconcepto
Salud mental. Asistencia de enfermería
será un recurso fundamental a medida que avance
por los cursos de enfermería y se convierta
en un profesional de enfermería.
La naturaleza de la enfermería: ¡crezca con ella!
Dedico este trabajo a mi familia, especialmente a Monica y Kate.
QLinda Eby
Dedico este trabajo a mi marido, Herb, por su comprensión, a Cindy,
David, Cara y Jana, por su entusiasmo, y a mi madre, Edith, una
inspiración en mi vida.
QNancy J. Brown
Prefacio
Salud mental. Asistencia de enfermería se escribió para
ofrecer un amplio conocimiento básico a los estudiantes de
DUE que fuera interesante y atractivo de leer, y que se pudiera aplicar fácilmente a la práctica de la enfermería. Nuestra filosofía docente es que el aprendizaje se maximiza
cuando el profesor está entusiasmado por el tema, el material se presenta en un estilo claro y atractivo y los conceptos
son importantes para su aplicación práctica. El estudiante
debe tener voluntad de participar en el proceso del aprendizaje. El aprendizaje es participativo.
En esta edición hemos añadido color para hacer que el
libro sea más atractivo, interesante y agradable. Todas las
fotografías tienen orientación clínica y se han incluido con
la finalidad de añadir profundidad al texto. Hemos actualizado todos los capítulos y hemos modificado la organización para mejorar el flujo lógico de información.
Este libro se ha escrito tal y como se practica realmente la enfermería psicosocial: con inteligencia, empatía,
afecto y base científica. Es por encima de todo práctico, con
estrategias que los estudiantes pueden aplicar en la práctica
para fomentar la salud, el bienestar y la capacitación de sus
pacientes.
Los principales conceptos del currículo son:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
La salud mental
La naturaleza biopsicosocial de los trastornos mentales
El desarrollo de la introspección y el fomento de la salud
mental de los estudiantes de enfermería
El proceso de enfermería (una parte del cual es el pensamiento crítico)
La atención a pacientes heterogéneos (de distintas edades, sexos y culturas)
La capacitación del paciente y del profesional de enfermería
La colaboración asistencial con otros miembros del
equipo sanitario
La enfermería psicosocial como componente de la práctica de la enfermería general, así como en el contexto psiquiátrico
El estilo de escritura es deliberadamente personal con
la finalidad de hacer que este complicado y fascinante tema
sea atractivo y fácil de comprender. Es claro, sin simplificaciones excesivas ni falta de respeto al paciente ni al estudiante. El estilo, la organización y la pedagogía se han elegido teniendo en mente los principios de la formación de
adultos.
Hemos escrito este libro con el conocimiento de
que la mayoría de los profesionales de enfermería no ejercen
en la especialidad de enfermería de salud mental. El foxii
mento de la salud mental y el trabajo con pacientes con
trastornos mentales y problemas psicosociales forman parte
del rol de la enfermería en todos los contextos asistenciales.
Enseñamos a los estudiantes a ejercer la enfermería psicosocial con diversos pacientes en distintas situaciones. Planteamos casos clínicos y citas de pacientes con sus propias
palabras para ayudar a los estudiantes que no tengan oportunidades clínicas en enfermería psiquiátrica a desarrollar
empatía por nuestros pacientes. Las fotografías de los pacientes añaden otra dimensión para ayudar a los estudiantes a ver a los pacientes afectados.
Las autoras aportan a este libro su entusiasmo y su
experiencia en la enseñanza de la enfermería de salud mental. Enseñamos la teoría y la práctica de la enfermería de
salud mental a distintos estudiantes de enfermería. En la
elaboración de este libro se han tenido en consideración las
necesidades de estudiantes que hablan inglés como idioma
no nativo, estudiantes inmigrantes y otros estudiantes no
tradicionales. La defensa de los pacientes con trastornos
mentales y de sus familias es también un aspecto importante del libro. Estamos comprometidas con la educación
en enfermería de salud mental y queremos ayudarle a enseñar a sus alumnos.
Organización
UNIDAD I: Fundamentos de la enfermería de
salud mental proporciona la base para conocer los aspectos fundamentales sobre los que se edifica la enfermería
de salud mental. El orden de los capítulos de esta unidad ha
cambiado. Hemos comenzado esta edición con el capítulo sobre la salud mental y la enfermedad mental como
una base para la información posterior. El estigma de la
enfermedad mental sigue siendo un factor social que inhibe
la asistencia en salud mental. A continuación se muestran
los aspectos éticos y legales de la enfermería de salud mental. Se presentan las teorías de la personalidad como base de
los diversos abordajes terapéuticos de los trastornos del
pensamiento, los sentimientos y la conducta. Se incluyen
estrategias prácticas para el fomento de la salud mental.
Esta unidad incluye un capítulo para favorecer la
práctica mentalmente saludable de la enfermería. Los protocolos asistenciales críticos comienzan aquí como una herramienta interactiva para que los estudiantes practiquen la
aplicación de la información que se les presenta en el capítulo en el estudio de un caso real. Se presenta la relación
profesional de enfermería-paciente como el fundamento de
la práctica de la enfermería. Se insiste en la importancia
de la defensa del paciente. Se analiza la base biológica de los
trastornos mentales. Se sitúa la psicofarmacología en su lu-
gar correcto como un pilar importante, pero no el único, de
la enfermería de salud mental.
UNIDAD II: Asistencia de enfermería de pacientes
con trastornos mentales aborda información biológica y clínica específica sobre las principales enfermedades
mentales incluidas en el manual DSM-IV-TR. La conducta,
los pensamientos y los sentimientos de los pacientes son la
base de los objetivos e intervenciones de la enfermería en
salud mental. El proceso de enfermería constituye el formato para la práctica de la enfermería. El manejo de la medicación, la colaboración con otros profesionales sanitarios
y la capacitación de los pacientes son partes integrales.
UNIDAD III: Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo incluye trastornos de niños, adolescentes y ancianos. Se abordan de forma extensa la demencia y los
trastornos cognitivos debido a su importancia en la práctica
de la enfermería. Aquí también se presentan los trastornos de la conducta alimentaria.
UNIDAD IV: Temas especiales en enfermería de
salud mental incluye los actuales temas de la violencia y el maltrato, además de los aspectos psicosociales de la
asistencia de pacientes generales. El último capítulo lleva
la enfermería psicosocial a todos los pacientes y presenta
estrategias realistas para abordar la asistencia de pacientes
«difíciles», pacientes con necesidades especiales de salud
mental y pacientes con necesidades espirituales en la práctica de la enfermería general.
Al estudiante
Se ha elaborado este libro con el fin de que sea un recurso
realista e interesante para usted en su aprendizaje sobre el
fascinante tema de la enfermería de salud mental. Independientemente de que quiera especializarse en Enfermería
Psiquiátrica o de que nunca vea el interior de un hospital psiquiátrico, puede utilizar la información que aprenda
aquí para ayudar a los pacientes con trastornos mentales y a
las personas con necesidades psicosociales en cualquier situación de enfermería.
Mantenga abierta la mente y disfrute del proceso.
Antes de leer este libro piense en lo que ya sabe sobre las
personas con enfermedades mentales. Probablemente algo
de lo que piense que sabe sea erróneo (hay muchos errores
conceptuales). Creemos aprenderá algunas cosas que le ayudarán a ver a los pacientes con enfermedades mentales bajo
una luz más positiva y empática. Lo que es más importante,
pensamos que aprenderá algunas cosas interesantes que podrá utilizar para mejorar las vidas de las personas, incluyendo la suya propia.
Consulte el paseo visual del comienzo del libro si
quiere tener una visión general de las características de
este.
Agradecimientos
En primer lugar queremos expresar nuestro agradecimiento
a las personas para las que se ha escrito este libro: los estudiantes de enfermería. Nos enorgullece la oportunidad de
ayudar a los estudiantes a conocer y moldear sus actitudes
sobre la enfermería de salud mental y su identidad como
profesionales de enfermería. Tenemos un profundo respeto
por las personas que viven con trastornos mentales y esperamos que este libro fomente el desarrollo de profesionales
de enfermería atentos y competentes que les capaciten y
defiendan.
La producción de un libro es como la enfermería: es
necesario un trabajo en equipo. Extendemos nuestra sincera
gratitud y respeto al grupo de personas que ha hecho posible este libro. El estímulo original de nuestro equipo fue
Barbara Krawiec, que inspiró este proyecto y nos unió.
A Barbara le siguió Kelly Trakalo, que posee un entusiasmo
contagioso por la educación en enfermería práctica/vocacional. Kelly ha sido fundamental para el desarrollo de la serie
de libros para estudiantes de enfermería práctica/técnica,
otro equipo al que nos enorgullece pertenecer. Queremos
expresar nuestro agradecimiento y deuda al trabajo de Susan Geraghty, nuestra directora de desarrollo, que ha trabajado muy cerca de nosotras en la elaboración de este libro
para convertirlo en un todo cohesivo y bien organizado. Ha
superado nuestras expectativas, trabajando con nosotras
mañanas, tardes y fines de semana, y durante enfermedades,
bodas y nuevos nietos. Susan nos ha ayudado en esta tarea
tanto como ha podido (lo que ha sido una misión casi imposible).
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Yagnesh Jani, la directora de producción, que nos ha ayudado
con asuntos técnicos, como el acceso a una amplia galería de
fotografías útiles.
Trish Finley, directora de producción de GGS Book
Services, materializó en papel nuestra visión (lo que ha sido
una profunda experiencia para nosotras). Finalmente, queremos dar las gracias a todo el personal de Prentice Hall
que nos llevó hasta Upper Saddle River, New Jersey, a visitar la compañía, reunirnos con el personal y participar en
un simulacro de incendio no programado. Agradecemos el
tiempo que pasaron explicándonos la producción del libro
y dándonos impulso para comenzar esta segunda edición y
discutir ideas para futuras empresas editoriales. Todo el
mundo fue muy acogedor y alentador.
¡Gracias a todos vosotros!
Paz,
Linda Eby y Nancy J. Brown
Prefacio
xiii
Sobre las autoras
Linda Eby, RN, MN
Linda Eby obtuvo sus títulos de Bachelor of Science in
Nursing y Master of Nursing en la Oregon Health and
Science University. Su experiencia laboral incluye su trabajo como enfermera de plantilla y
supervisora de enfermería en cuidados intensivos, enfermera de asistencia domiciliaria/cuidados paliativos, gestora de casos, especialista
en enfermería clínica de genética clínica y enfermera de psiquiatría-salud mental. Ha sido
consultora y educadora en talleres sobre temas
como la promoción del éxito de los estudiantes
y la reducción del sesgo cultural en la educación en enfermería.
Actualmente Linda es profesora de Enfermería de Salud Mental e imparte cursos clínicos
en el Portland Community College. También es coordinadora del Nursing Student Success Program. Este programa
Nancy J. Brown, RN, MSN
Nancy J. Brown obtuvo su título de Bachelor of Science in
Nursing en la Universidad de Missouri, y el
de Master of Science in Nursing en la Universidad de Colorado. Ha participado de
forma activa en la enseñanza de enfermería
práctica en los últimos quince años. Otras experiencias docentes incluyen cargos en formación de personal en instituciones de cuidados crónicos y en instituciones estatales
durante nueve años, donde ha trabajado estrechamente con DUE en prácticas. Nancy se
ha involucrado en la administración de enfermería como directora de enfermería antes de
pasar a la educación en enfermería. Recibió el
galardón «Teacher of the Year» en 1998 en la San Juan
Basin Technical School (posteriormente San Juan Basin
Technical College). Nancy dimitió de su cargo administrativo en la facultad en 2005 para asumir más responsa-
xiv
fomenta el éxito de los estudiantes de enfermería que hablan inglés como idioma no nativo, estudiantes inmigrantes, estudiantes de color, estudiantes con dificultades académicas y estudiantes de enfermería no
tradicionales. Su mayor logro académico es su
contribución al éxito de estos inspiradores
alumnos.
Es secretaria de AFT-Oregon, miembro
estatal de la American Federation of Teachers y
vicepresidenta de la Portland College Faculty
Federation. Tiene dos hijas gemelas, Kristine,
que recientemente se casó con Jens Schrader y
continúa sus estudios en la Portland State University, y Monica, una artista, profesora y estudiante de arte en la Marylhurst University (le
gusta de verdad el arte). Linda es entusiasta de
la naturaleza, de las artes y de las manualidades y buena
amiga de sus perros, Wendu y Charlie.
bilidades familiares. Siguió siendo profesora adjunta, enseñando a tiempo parcial salud mental, geriatría, liderazgo
y gestión, y farmacología a las estudiantes de
enfermería en prácticas. Además de enseñar
enfermería práctica, Nancy también coordinó
e impartió clases en el programa Certified
Nursing Assistant, creando un nivel avanzado de auxiliar de enfermería que ofrecía a los
auxiliares de enfermería más técnicas de control conductual para pacientes con demencia y
problemas de salud mental. Nancy se ha mudado recientemente al estado de Nebraska,
donde su objetivo es implicarse una vez más
en la educación en enfermería práctica y auxiliar de enfermería. En su tiempo libre Nancy
escribe e interpreta obras de teatro de marionetas en su
iglesia local. Tiene cuatro hijos, Cindy, David, Cara y
Jana, que ya le han dado ocho nietos. Su marido, Herb,
está jubilado y es un gran apoyo.
Colaborador
Colaborador en el manual para el instructor
y las diapositivas en formato PowerPoint
Debra S. McKinney, MSN, MBA/HCM, BSN, RN
NursingEduc ationCo nsultant
Warrenton,V A
Revisores
Michele Blash, RN, MSN
NursingInstruc tor
Hagerstown Community College
Hagerstown,MD
Jacquelyn Bryant, RN Med, MSN, FNP
NursingInstruc tor
Lanier Technical College
Oakwood,G A
Kimberly S. Burgess, MSN, RN, APN, FNP
NursingInstruc tor
Lake Land College
Mattoon,IL
Emily Cannon, RN, MSN
Associate Professor of Nursing
Ivy Tech Community College
TerreHa ute,IN
Catherine M. Griswold, RN, MSN, CLNC
Assistant Professor of Nursing
CommunityCo llegeo fBa ltimoreCo unty
Baltimore,MD
Becki L. Quick, RN, BA, MAC
Director of Nursing, VN Program
Maric College San Diego
San Diego,CA
Sandra Monroe, RN, MSN
Department Chair, Practical Nursing
Fayetteville Technical Community College
Fayetteville,NC
Johnny J. Montemayor, RN, BSN
NursingI nstructor
McLennanC ommunityC ollege
Waco,TX
Kathleen L. Slyh, RN, MSN
NursingI nstructor
Technical College of the Lowcountry
Beaufort,S C
Jackie Sublett, MSN, RN
Directoro fN ursing
Frank Phillips College
Borger,TX
Nancy Turner, RN, C, MSN
Associate Professor of Nursing
West Kentucky Community and Technical College
Paducah,K Y
Patricia C. Williams, RN, MSN
AssociateP rofessor
Hagerstown Community College
Hagerstown,M D
Bobbie Williamson, BSN, RN
NursingI nstructor
San Jacinto College
Houston,T X
xv
Índice
UNIDAD I
Fundamentos de la enfermería
de salud mental, 1
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las
enfermedades mentales, 2
Salud mental, 3
Trastornos mentales, 4
Estigmas de las enfermedades mentales, 7
Perspectivas históricas, 7
Función de los profesionales de enfermería en la promoción de
la salud mental, 9
Prevención, 10
Vulnerabilidad de los enfermos mentales, 11
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales, 14
Ética en enfermería, 15
Valores personales, 15
Códigos éticos para profesionales de enfermería, 17
Niveles de calidad asistencial, 18
Principios éticos, 18
Dilemas éticos, 19
Toma de decisiones éticas, 19
Aspectos legales de la enfermería de salud mental, 20
Tipos de derecho, 20
Leyes de la práctica de la enfermería, 20
Ingreso hospitalario psiquiátrico, 21
Tratamiento ambulatorio involuntario, 21
Alta condicional, 21
Derechos legales de los pacientes de salud mental, 21
Derechos civiles, 21
Competencia, 23
Derecho al consentimiento informado, 23
Derecho a rechazar el tratamiento, 23
Derecho a la confidencialidad, 24
Derecho a conservar las pertenencias personales, 24
Americans with Disabilities Act, 24
Voluntades anticipadas, 24
Responsabilidad del personal de enfermería
en la documentación, 25
Mala praxis, 25
Normas de calidad de la asistencia adecuada
culturalmente, 26
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente que rechaza la medicación, 28
Capítulo 3
Teoría de la personalidad, 30
Desarrollo de la personalidad, 31
xvi
Teoría psicoanalítica, 31
Psicoterapia por psicoanalistas, 34
Implicaciones de enfermería, 34
Teorías del yo, 34
Carl Jung, 34
Alfred Adler, 34
Karen Horney, 34
Erik Erikson, 35
Margaret Mahler, 37
Psicoterapia por los teóricos del yo, 37
Implicaciones de enfermería, 37
Teorías biológicas, 38
Hans Eysenck, 38
Perspectiva terapéutica, 38
Implicaciones de enfermería, 39
Teorías de los rasgos, 39
Psicoterapia por los teóricos de los rasgos, 39
Implicaciones de enfermería, 39
Teorías conductistas y del aprendizaje, 39
Ivan Pavlov, 40
B. F. Skinner, 40
Terapia conductual, 40
Implicaciones de enfermería, 40
Teorías cognitivas de la personalidad, 40
Teoría de la gestalt, 40
Jean Piaget, 41
Howard Gardner, 41
Albert Bandura, 42
Psicoterapia cognitiva, 42
Implicaciones de enfermería, 43
Teorías existenciales y humanistas, 43
Viktor Frankl, 43
Carl Rogers, 43
Abraham Maslow, 44
Psicoterapia humanista, 45
Implicaciones de enfermería, 45
Teorías interpersonales, 46
Harry Stack Sullivan y Hildegard Peplau, 46
Psicoterapia interpersonal, 46
Implicaciones de enfermería, 46
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable, 49
Atributos de la atención, 50
Profesionales de enfermería sometidos a estrés, 50
Límites personales, 51
Codependencia, 51
Organizaciones enfermas, 53
Síndrome de desgaste profesional, 53
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 54
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con afrontamiento ineficaz, 60
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional
de enfermería-paciente, 62
Uso terapéutico del propio yo, 63
Relación profesional de enfermería-paciente, 63
Fases de la relación, 64
Elementos de la relación profesional de enfermeríapaciente, 64
Proceso de comunicación, 65
Tipos de comunicación, 66
Espacio personal, 67
Autorrevelación, 68
Estrategias de comunicación eficaces, 68
Escucha activa, 68
Congruencia, 68
Mensajes concretos, 68
Empatía, 69
Barreras a la comunicación, 69
Aconsejar, 69
Acuerdo, 70
Generalizaciones o clichés, 71
Actitud defensiva, 71
Cambio de tema, 71
Falta de respeto, 71
Transferencia, 71
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 72
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Comunicación eficaz
con el paciente, 77
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con baja autoestima crónica, 80
Capítulo 6
Estrés y afrontamiento, 82
Homeostasis, 83
Respuesta de estrés, 83
Variación individual, 84
Efecto de la cultura sobre la respuesta de estrés, 84
Adaptación al estrés, 85
Respuestas positivas (adaptativas) al estrés, 86
Respuestas negativas (maladaptativas) al estrés, 86
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 86
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
afrontamiento ineficaz, 88
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con dificultad para el afrontamiento, 91
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología, 93
Psicobiología, 94
Trastornos mentales, 94
Anatomía y función del encéfalo, 94
Neurotransmisores, 96
Estudios de imagen del encéfalo, 98
Genética de las enfermedades mentales, 100
Sistema neuroendocrino, 100
Psicofarmacología, 101
Farmacocinética, 101
Farmacodinámica, 102
Fases del tratamiento farmacológico, 102
Síntomas diana, 103
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 104
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
disposición para mejorar los conocimientos, 106
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia
de un paciente que toma fármacos
psicotrópicos, 109
FINAL, 111
UNIDAD II Asistencia de enfermería
de pacientes con trastornos
mentales, 113
Capítulo 8
Esquizofrenia, 114
Esquizofrenia, 115
Causas de la esquizofrenia, 115
Diagnóstico y características clínicas, 116
Síntomas positivos, 117
Síntomas desorganizados, 118
Síntomas negativos, 119
Evolución de la enfermedad, 119
Recuperación, 120
Asistencia integral, 121
Espectro continuo de la asistencia, 121
Terapia ambiental, 121
Rehabilitación psicosocial, 122
Psicofarmacología, 122
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 130
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
síndrome neuroléptico maligno, 138
Representación de los pacientes, 139
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con psicosis, 141
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo, 143
Trastorno depresivo mayor, 144
Depresión, 144
Causas, 145
Evolución de la enfermedad, 146
Otros tipos de depresión, 146
Características clínicas, 147
Estigma, 148
Suicidio, 149
Asistencia integral, 151
Índice
xvii
Trastorno bipolar, 158
Definición de trastorno bipolar, 158
Características clínicas, 158
Causa del trastorno, 160
Evolución del trastorno, 161
Trastornos asociados, 161
Asistencia integral, 161
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 164
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
depresión, 170
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con trastorno bipolar, 173
Trama sexual militar, 208
Fobia social, 209
Fobias específicas, 210
Asistencia integral, 211
Terapia cognitiva-conductual, 212
Fármacos psicotrópicos, 212
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 217
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
trastorno de ansiedad generalizada, 219
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con ansiedad, 222
Capítulo 12
Capítulo 10
Trastornos de la personalidad, 176
Criterios diagnósticos, 176
Características clínicas comunes, 177
Retos para los profesionales de enfermería, 178
Trastornos de la personalidad del grupo A: rarosexcéntricos, 178
Trastorno paranoide de la personalidad, 178
Trastorno esquizoide de la personalidad, 179
Trastorno esquizotípico de la personalidad, 179
Trastornos de la personalidad del grupo B: dramáticosemocionales, 180
Trastorno antisocial de la personalidad, 180
Trastorno límite de la personalidad, 182
Trastorno histriónico de la personalidad, 184
Trastorno narcisista de la personalidad, 185
Trastornos de la personalidad del grupo C: ansiosos-temerosos, 186
Trastorno de la personalidad por evitación, 186
Trastorno de la personalidad por dependencia, 186
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, 187
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 189
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
trastorno límite de la personalidad, 194
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con deterioro de la comunicación, 197
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad, 199
Base biológica de la ansiedad, 200
Niveles de ansiedad, 201
Afrontamiento de la ansiedad, 201
Resiliencia, 201
Métodos conscientes de afrontamiento, 202
Trastornos de ansiedad, 203
Causas, 203
Trastorno de ansiedad generalizada, 203
Trastorno de angustia, 204
Agorafobia, 205
Trastorno obsesivo-compulsivo, 206
Trastorno de estrés postraumático, 207
xviii
Abuso y dependencia de sustancias, 224
Trastornos de la personalidad, 175
Índice
Diagnóstico tardío, 225
Abuso y dependencia de sustancias, 226
Alcohol, 227
Otros depresores del SNC, 232
Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos, 233
Estimulantes del SNC: anfetaminas, metanfetaminas y
cocaína, 234
Alucinógenos, 234
Inhalantes, 235
Cannabis, 235
Cafeína y nicotina, 235
Asistencia integral, 237
Fase aguda del tratamiento, 237
Fase de recuperación, 238
Diagnóstico dual, 239
Dependencia de sustancias en profesionales de
enfermería, 240
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 241
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
afrontamiento ineficaz, 244
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con dependencia de sustancias, 247
FINAL, 249
UNIDAD III Asistencia de enfermería
de pacientes con trastornos
relacionados con el desarrollo, 251
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la
adolescencia, 252
Efecto de los trastornos mentales sobre el desarrollo, 253
Trastornos mentales en niños y adolescentes, 254
Retraso mental, 254
Trastornos del aprendizaje, 254
Trastornos de la comunicación, 256
Trastornos generalizados del desarrollo, 257
Trastorno autista, 258
Trastorno de Asperger, 259
Trastorno de Rett, 259
Trastorno desintegrativo infantil, 259
Trastornos por déficit de atención y conducta
perturbadora, 259
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, 259
Trastorno disocial, 264
Trastorno negativista desafiante, 265
Trastornos de ansiedad, 265
Trastorno de ansiedad por separación, 265
Trastorno de estrés postraumático, 266
Trastornos de la eliminación, 267
Enuresis, 267
Encopresis, 267
Depresión, psicosis y suicidio, 267
Depresión infantil, 267
Trastornos psicóticos, 268
Suicidio, 268
Autoconcepto, 269
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 270
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
TDAH, 272
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con incumplimiento del tratamiento, 275
Capítulo 14
Trastornos de la conducta
alimentaria, 277
Anorexia nerviosa, 278
Bulimia nerviosa, 281
Trastorno de la conducta alimentaria por atracón, 281
Varones con trastornos de la conducta alimentaria, 282
Causas de los trastornos de la conducta alimentaria, 282
Asistencia integral, 284
Fármacos, 284
Terapia cognitiva-conductual, 284
Obesidad, 285
Causas, 285
Asistencia integral, 285
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 287
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con bulimia
nerviosa, 289
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con obesidad, 293
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos, 295
Trastorno confusional (delirium), 296
Enfermedades que producen trastorno confusional, 296
Manifestaciones del trastorno confusional agudo, 297
Asistencia integral, 299
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 301
Demencia, 303
Tipos y causas de demencia, 304
Síntomas y fases, 306
Alteraciones de la conducta asociadas a la EA, 308
Asistencia integral, 310
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 316
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con EA en
fase media, 323
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con trastorno confusional, 326
FINAL, 328
UNIDAD IV Temas especiales en enfermería
de salud mental, 329
Capítulo 16
Violencia y maltrato, 330
Familias violentas, 331
Identificación de las personas afectadas por violencia
familiar, 332
Características de las familias violentas, 333
¿Por qué las mujeres se quedan tanto con sus parejas
maltratadoras?, 335
Maltrato infantil, 337
Prevención del maltrato infantil, 338
Maltrato de ancianos, 339
Aspectos legales de la violencia familiar, 340
Perpetradores de la violencia familiar, 341
Agresión sexual y violación, 342
Síndrome del trauma de la violación, 342
El lenguaje importa, 342
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 342
Violencia en el centro sanitario, 344
Causas de conducta violenta, 344
Asistencia integral, 345
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 348
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente en una
relación de maltrato, 349
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente que está agitado, 352
Capítulo 17
Problemas psicosociales
en la asistencia de los pacientes
generales, 354
Ansiedad, 355
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 356
Paciente en crisis, 357
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 359
Pacientes enfadados, 360
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 362
Habilidades no saludables de afrontamiento
y comunicación, 363
Conducta pasiva-agresiva, 363
Cuidado cuando se juzgue el incumplimiento, 363
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 364
Manipulación, 365
Índice
xix
Cuando los profesionales de enfermería fomentan la patología
de los pacientes, 365
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 366
Enfermedad crónica, 366
Necesidades psicosociales de poblaciones especiales, 368
Pacientes con sida, 368
Necesidades espirituales, 368
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA, 369
PLAN ASISTENCIAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Paciente con
sufrimiento espiritual, 371
PROTOCOLO ASISTENCIAL DE PENSAMIENTO CRÍTICO: Asistencia de un
paciente con una conducta manipuladora, 374
FINAL, 376
xx
Índice
Apéndices
I. Respuestas y comentarios sobre el pensamiento clínico, 377
II. Escala de evaluación de la actividad global (EEAG), 397
III. Diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA, 398
Bibliografía y recursos, 402
Glosario, 409
Índice alfabético, 414
Fundamentos de
la enfermería
de salud mental
UNIDAD I
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales
Capítulo 3
Teoría de la personalidad
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
Capítulo 6
Estrés y afrontamiento
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
Capítulo 1
Conocimiento
de la salud mental
y las enfermedades
mentales
BREVE sinopsis
CASO CLÍNICO:
Salud mental
Trastornos mentales
Estigmas de las enfermedades
mentales
Perspectivas históricas
Función de los profesionales de
enfermería en la promoción
de la salud mental
Vulnerabilidad de los enfermos
mentales
Trastorno depresivo mayor
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Definir la salud mental y la enfermedad mental en sus propias palabras.
2. Analizar los estigmas de la salud mental en nuestra sociedad.
3. Reconocer la vulnerabilidad de los pacientes con enfermedades mentales.
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
3
Por muchos motivos es difícil definir la salud mental y la
enfermedad mental. Las personas son únicas e impredecibles.
Cada persona tiene experiencias vitales diferentes. La conducta
aceptable no es universal. Las defi niciones de salud mental y
enfermedad mental pueden variar a medida que la cultura y la
sociedad cambian sus actitudes y expectativas.
Salud mental
No hay ninguna definición aceptada de forma universal de
salud mental. De hecho, hay mejores criterios para defi nir la
enfermedad mental que la salud mental. Sin embargo, hay
cierto acuerdo sobre qué aspectos del pensamiento, los sentimientos y la conducta se consideran saludables o no saludables.
En general hay siete características importantes de la salud
mental. Las personas mentalmente sanas:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Interpretan exactamente la realidad
Tienen un autoconcepto saludable
Se pueden relacionar con los demás
Alcanzan un sentido de significado en la vida
Demuestran creatividad/productividad
Tienen control sobre su conducta
Se adaptan a los cambios y los conflictos
La capacidad de determinar con exactitud la realidad (lo
que realmente es o existe) es un componente básico de la salud
mental. Incluye las capacidades de diferenciar entre lo que es
realmente y lo que podría ser, y de predecir razonablemente las
consecuencias de la propia conducta. (Si salto del tejado, me
podría lesionar.)
Un autoconcepto saludable incluye en primer lugar una
valoración realista del propio yo (capacidades, función y aspecto). Además, para tener un autoconcepto saludable las personas
se deben aceptar como son. La figura 1-1 Q muestra a una niña
que se pone a prueba a sí misma, tiene éxito en los deportes al
nivel de su capacidad y se acepta a sí misma como es, incluyendo el hecho de que tiene parálisis cerebral. La introspección,
o conocimiento de uno mismo, es una parte importante de la
relación con uno mismo, porque permite que las personas
conozcan sus propias motivaciones o las razones que están
detrás de sus sentimientos y su conducta. Una persona que
carece de introspección podría negarse a tomar un fármaco
porque hace que se le seque la boca. Con introspección una
persona podría decidir que aunque no le guste tomar el tratamiento, mejora su enfermedad mental, por lo que lo va a
tomar. La introspección es crítica para la toma de decisiones
positivas sobre los problemas de salud. Sin ella las personas con
frecuencia no se dan cuenta de que tienen una enfermedad.
Los seres humanos son criaturas que se desarrollan mejor
cuando están con los demás. El amor es la emoción humana
más importante. El desarrollo humano normal no es posible en
una situación de aislamiento. Las personas deben poder inter-
Figura 1-1. Q Una persona con un autoconcepto saludable se acepta
a sí misma como es, incluyendo el hecho de que tiene parálisis cerebral. Fuente: PhotoEdit Inc.
actuar y relacionarse con los demás a fin de prosperar. Sin la
capacidad de relacionarse con los demás de una forma satisfactoria una persona no puede estar sana.
Los seres humanos buscan motivos y significado en la
vida. Muchas personas encuentran un sentido de signifi cado
en el mundo a través de la religión. Otras muchas encuentran
el significado en la naturaleza, la filosofía, la ética o el servicio
a los demás (fig. 1-2 Q). Este sentido de la espiritualidad exclusivamente humano es una parte importante de lo que significa
ser una persona. Una persona mentalmente sana por completo
tendrá un sentido de lo que es importante en la vida y de lo
que da significado a la vida.
Una persona no tiene que ser un artista para ser creativa.
Las personas sanas pueden resolver problemas de forma creativa. Pueden interpretar las experiencias de forma abstracta.
Algunas personas piensan de forma concreta, lo que significa
de forma literal o sin creatividad. Por ejemplo, un pensador
concreto puede decir que el refrán «más vale llegar a tiempo
que rondar un año» significa que si se llega a tiempo no habrá que
esperar un año. Un pensador más abstracto podría decir
que significa que si se pone algo más de esfuerzo para resolver
un problema pronto se ahorran muchos problemas a largo plazo. Otro aspecto de la creatividad saludable es un sentido de
productividad o contribución. Las personas sanas quieren tener
la sensación de que de alguna forma se diferencian de otras y
del mundo.
4
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Autocomprobación crítica. Piense en personas
a las que conozca que no tengan enfermedades físicas.
¿Algunas de ellas están más sanas que otras? ¿Qué hace
que estén más sanas? ¿Esta misma idea se aplica a la salud
mental?
Las personas con enfermedades físicas crónicas, como diabetes o cardiopatías, pueden seguir estando sanas (dentro de los
límites de sus posibilidades) si eligen conductas sanas y participan en el tratamiento. De la misma forma que una persona
con una enfermedad física puede estar relativamente sana, las
personas con enfermedades mentales pueden tomar sus fármacos, pueden elegir conductas sanas dentro de sus posibilidades,
y de esta manera también pueden estar más sanas.
Trastornos mentales
Figura 1-2. Q Encontrar el sentido del significado en la vida forma
parte de la salud mental. Esta excursionista encuentra el significado en
la naturaleza. Fuente: Omni-Photo Communications, Inc.
Control de la conducta significa que las personas mentalmente sanas pueden sopesar los conflictos con sus instintos, su conciencia y la realidad antes de actuar. Las personas sanas no
actúan de forma violenta simplemente porque están frustradas
en el momento, ni robarían algo simplemente porque sería
agradable tenerlo. Las personas mentalmente sanas pueden
retrasar la gratificación. Pueden actuar de una forma que ayude
a otra persona, aun cuando sea difícil para ellas. Las personas
más sanas tienen la integridad de actuar según sus valores.
La adaptabilidad es crítica para tener éxito como persona. La
única cosa constante alrededor de nosotros es que todo cambia.
Las personas sanas se pueden comprometer, planificar y ser flexibles. Pueden manejar con éxito los conflictos. No es fácil aprender a cambiar, pero si las personas son sanas lo lograrán.
La salud mental es realmente una gama de conductas, pensamientos y sentimientos; es un estado relativo y no un estado
absoluto. Nadie está en el nivel último de salud en todas las
áreas en todo momento. Las personas pueden estar en cualquier
nivel desde un mínimo hasta un máximo de conducta mentalmente sana, independientemente de que estén diagnosticadas o
no de un trastorno mental. De la misma forma que todas las personas se están desarrollando durante toda la vida, todas las personas tienen la capacidad de desarrollarse hacia una mayor
salud mental. Como los profesionales de enfermería tratan a los
pacientes de forma holística, un aspecto importante de la enfermería es fomentar la salud mental de los pacientes.
Los trastornos mentales son enfermedades con síntomas relacionados con el pensamiento, los sentimientos o la conducta.
Se deben a influencias genéticas, biológicas, sociales, químicas
o psicológicas. Estas enfermedades producen deterioro del desempeño de funciones y otros síntomas.
El significado de una enfermedad para una persona está relacionado con su cultura. Incluso la forma en la que un paciente
describe el trastorno depende de su cultura. El cuadro 1-1 Q describe los trastornos tal y como se ven a la luz de la cultura del
paciente.
Se ha investigado mucho sobre los trastornos mentales. La
fuente definitiva que utilizan los psiquiatras y otros médicos
en relación con los criterios diagnósticos de los trastornos mentales es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM) (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales). Se revisa a medida que se dispone de nuevos conocimientos (American Psychiatric Association, 2000). Este
libro ha sido escrito por expertos internacionales que crearon
una terminología estándar para los trastornos mentales y establecieron un conjunto de criterios para diagnosticarlos. Debido a esto, un médico de la Columbia Británica y otro de Florida utilizarán la misma lista de criterios para diagnosticar a sus
pacientes, y llamarán a sus trastornos con los mismos nombres.
Esta estandarización es crítica como base de la investigación y
el tratamiento de los trastornos mentales.
Los autores del DSM han insistido en que intentan clasificar
trastornos, no personas (American Psychiatric Association,
2000). Las personas no se defi nen por sus enfermedades. Una
persona con una enfermedad es simplemente eso, una persona
primero, no un diabético, ni un esquizofrénico, ni «la apendicectomía de la habitación 213».
El formato de las etiquetas diagnósticas del DSM es más
meticuloso que el diagnóstico médico tradicional porque
incluye trastornos psiquiátricos y físicos, agentes estresantes
actuales en la vida de la persona y una valoración de la magnitud en la que está afectada su actividad general. Este tipo de
proceso diagnóstico exhaustivo ofrece un cuadro mucho más
Capítulo 1
CUADRO 1-1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
5
CONSIDERACIONES CULTURALES
Este es el primero de una serie de cuadros de «Consideraciones
culturales» (busque uno en cada capítulo), que tienen como
finalidad prepararle para prestar una asistencia de enfermería
culturalmente adecuada.
Valoración de la cultura y síndromes
dependientes de la cultura
Las funciones de una cultura incluyen decidir quién está enfermo,
indicar la conducta de las personas enfermas y prescribir su
tratamiento. Como profesional de enfermería trabaja con personas
de diversas culturas. Estas pueden describir sus sensaciones o
síntomas de formas con las que usted no estará familiarizado. Será
importante tener en consideración la cultura del paciente como
una parte integral de la valoración. La valoración de la cultura
debe incluir los siguientes aspectos.
Identidad cultural del individuo
La cultura estadounidense de origen europeo es la dominante
en EE. UU. Muchos pacientes son estadounidenses pero se
identifican con la cultura de sus padres o de su grupo étnico
(afroamericanos, estadounidenses de origen vietnamita,
estadounidenses de origen mexicano, etc.). Algunos pacientes
que viven en EE. UU. son inmigrantes de otros países y tienen
lazos estrechos con su cultura nativa. Por ejemplo, pueden
considerarse a sí mismos británicos, nigerianos o rusos. Algunos
indicadores de identidad cultural son su idioma, su religión, si
la mayor parte de sus amigos son miembros del mismo grupo
cultural o étnico, la duración de su estancia en este país y si han
ido al colegio aquí (especialmente el instituto).
Factores culturales relacionados con el entorno
y el desempeño de funciones del paciente
Esta área incluye el significado cultural de los estresantes que
experimenta el paciente; por ejemplo, en una cultura en la que la
enfermedad mental tiene un estigma grave que se extiende a toda
la familia (algunas personas pueden no querer casarse con nadie
de esa familia), un paciente puede sentir una carga de culpa por
afectar a toda la familia. La disponibilidad de apoyo social es un
aspecto relacionado con la cultura, como se ha mostrado en
grupos culturales que tienen poco contacto con sus familias
extensas después de casarse, por lo que no pueden esperar que
alguien pueda ayudarles en casa. La religión es importante en la
experiencia de ingreso hospitalario del paciente cuando el
personal no conoce las necesidades religiosas del paciente (como
requisitos dietéticos especiales, necesidad de algunos consejeros
religiosos o circunstancias específicas para la oración). Algunos
grupos culturales tienen redes de personas emparentadas (familia
extensa y otras personas importantes a las que se puede acudir
cuando sea necesario disponer de transporte, cuidado de los hijos,
apoyo económico o cuidado de los enfermos) que pueden facilitar
el desempeño de funciones por parte del paciente.
Explicaciones culturales de la enfermedad
del paciente
Los europeos y los norteamericanos tienen actitudes similares
hacia la enfermedad mental, con variaciones locales e
individuales. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM) se basa en estas culturas occidentales. El
profesional de enfermería puede encontrarse ante pacientes
cuya conducta sea considerada anormal y problemática por su
grupo cultural aunque no se enumere en el DSM. Estos
síndromes asociados a la cultura son patrones locales específicos
de conducta anormal. Algunos ejemplos de diferentes culturas
incluyen:
Q El amok es un episodio disociativo. (Puede haber disociación de
la consciencia, memoria, identidad y percepción del entorno del
paciente.) El paciente puede tener un período de rumiación y
sentirse perseguido, después de lo cual se produce una
conducta violenta dirigida a personas u objetos. El paciente
puede no recordar el episodio y volver posteriormente a su
nivel de funcionamiento normal. El amok se describió
originalmente en Malasia. Se encuentra una enfermedad similar
con diferentes nombres en Filipinas, Laos, Polinesia y entre los
indios navajos.
Q La bilis, cólera o muina produce síntomas de tensión nerviosa
aguda, cefalea, temblor, gritos, trastornos gástricos y
posiblemente pérdida de conciencia producida por una ira o
una furia muy intensas. Para muchos grupos latinos, la ira es una
emoción muy potente que puede tener efectos directos sobre
el cuerpo. El principal efecto de la ira es alterar el equilibrio del
cuerpo (entre los aspectos material y espiritual, o caliente y frío,
de una persona).
Q El mal de ojo es un concepto que se encuentra ampliamente en
las culturas mediterráneas y en otras partes del mundo. El mal
de ojo es una frase española que se traduce en inglés por «evil
eye». Los síntomas incluyen sueño inquieto, llanto sin causa
aparente, diarrea, vómitos y fiebre en un niño lactante. Los niños
tienen mayor riesgo, aunque los adultos (especialmente
mujeres) pueden tener este trastorno.
Q Nervios es una expresión de sufrimiento en latinos de EE. UU. y
Latinoamérica. Otros diversos grupos étnicos tienen ideas
similares sobre los «nervios». Se refiere a un estado general de
vulnerabilidad ante experiencias vitales estresantes y a diversos
síntomas de sufrimiento emocional producidos por
circunstancias difíciles. Los síntomas habituales incluyen cefalea,
que el paciente puede describir como «dolor cerebral»,
irritabilidad, dificultad para dormir, llanto fácil, molestia gástrica,
temblor y dificultad para concentrarse. Los nervios tienden a ser
un problema continuo que tiene una amplia gama de
expresiones.
Q El fallo o desconexión temporal son episodios que se
producen principalmente en el sur de EE. UU. y en grupos
caribeños. El paciente cae al suelo súbitamente, a veces sin
previo aviso, a veces precedido por sensación de mareo o de
«inestabilidad» en la cabeza. Los pacientes refieren ser
incapaces de ver, aun cuando tienen los ojos abiertos.
Pueden oír lo que ocurre alrededor de ellos, pero no se
pueden mover.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision© 2000. American Psychiatric Association.
6
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
claro de la persona en conjunto que simplemente una etiqueta
diagnóstica como «depresión». A continuación se presenta el
sistema de diagnóstico en cinco ejes del DSM:
Eje I: trastornos psiquiátricos clínicos
Eje II: trastornos de la personalidad o retraso mental
Eje III: enfermedades médicas generales
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
Eje V: evaluación global del desempeño de funciones (se
puede ver esta herramienta de valoración en el apéndice I,
«Formularios de valoración de la salud mental»)
CASO CLÍNICO
Un varón de 50 años de edad con antecedentes de trastorno
depresivo mayor ingresó en el hospital después de decir a su
psiquiatra que estaba pensando en autolesionarse. Su esposa
le abandonó hace 2 meses y perdió el trabajo hace
aproximadamente 1 mes porque estaba demasiado deprimido
para ir a trabajar habitualmente. Tiene hipertensión. No tiene
amigos íntimos. La declaración diagnóstica multiaxial de
nuestro paciente sería:
Eje I: trastorno depresivo mayor
Eje II: ninguno
Eje III: hipertensión
Eje IV: separación de su cónyuge, pérdida de trabajo
Eje V: 50 (síntomas graves) en la Escala de evaluación de la función
global
Aunque los profesionales de enfermería no establecen estos
diagnósticos, es importante que los profesionales de enfermería
los conozcan. Los profesionales de enfermería forman parte del
equipo terapéutico multidisciplinar que planifica y suministra
la asistencia de los pacientes. Las enfermedades mentales y físicas de los pacientes, sus estresantes vitales y los efectos sobre la
capacidad de la persona de desempeñar sus funciones son datos
útiles para la planificación de la asistencia de los pacientes.
Los médicos analizan los trastornos mentales en relación con los
procesos de enfermedad y del tratamiento médico. Los profesionales de enfermería se concentran más en cómo se ven afectadas las
personas por estos trastornos. Los profesionales de enfermería se
centran en la respuesta de los pacientes a la enfermedad, tanto física
como mental. Mire la lista de diagnósticos de enfermería del apéndice II, «Diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA».
Muchos de ellos diagnostican problemas psicosociales.
Los trastornos mentales son un problema importante para
personas de todo el mundo. Con frecuencia se infraestima la
incidencia de los trastornos mentales. Un motivo de esto probablemente sea que no se reconocen las graves consecuencias
que tienen los trastornos mentales. En 1996 el Global Burden
of Disease Study mostró que las enfermedades mentales son 5
de las 15 causas principales de discapacidad en los países
desarrollados. El cuadro 1-2 Q muestra los cinco trastornos
mentales más frecuentes en todo el mundo.
CUADRO 1-2
Los cinco trastornos mentales más frecuentes
en el mundo
Q Trastorno depresivo mayor
Q Abuso de alcohol
Q Esquizofrenia
Q Lesiones autoinfligidas
Q Trastorno bipolar
El trastorno depresivo mayor es la principal causa de discapacidad en los países desarrollados. En EE. UU. casi la mitad
de las personas tendrá un trastorno psiquiátrico o un trastorno
por abuso de sustancias en algún momento de su vida (National Institute of Mental Health, 2006). El cuadro 1-3 Q ofrece
más detalles sobre la incidencia de las enfermedades mentales
en EE. UU.
CUADRO 1-3
Datos fundamentales sobre la incidencia
de enfermedades mentales en EE. UU.
Q En cualquier año dado, aproximadamente el 26,2% de la
población adulta (1 de cada 4 adultos) estará afectado por un
trastorno mental.
Q Las enfermedades mentales son la principal causa de
discapacidad en EE. UU. y en Canadá entre los 15 y los 44 años
de edad.
Q Aproximadamente el 20% de los niños menores de 18 años
tiene una enfermedad mental suficientemente grave como
para precisar tratamiento.
Q El 6% de los estadounidenses tiene un trastorno por consumo
de sustancias; 10,3 millones de estas personas tienen
alcoholismo.
Q Una cuarta parte de los 700.000 indigentes del país tiene
enfermedades mentales graves.
Q Al menos dos tercios de los ancianos que viven en residencias
de ancianos tienen un trastorno mental, como enfermedad
depresiva mayor.
Q Más del 25% de los reclusos tiene un trastorno mental.
Q Once de cada 100.000 personas en EE. UU. murieron por
suicidio en 2002. Más del 90% de las personas que se suicidan
tiene un trastorno mental o un trastorno por abuso de
sustancias.
Q La incidencia de enfermedad de Alzheimer (EA) ha aumentado
al doble desde 1980. Una de cada 10 personas mayores de
65 años y 1 de cada 2 personas mayores de 85 años tiene EA.
Q La mayoría de los seguros médicos privados no cubre el
tratamiento de las enfermedades mentales o lo cubre a un
nivel menor que las enfermedades médicas generales.
Fuente: Datos tomados del National Institute of Mental Health en
www.nimh.nih.gov.healthinformation/ (acceso el 30/7/06) y la Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, National Mental Health
Information Center en www.mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/
Homelessness/ (acceso el 30/7/06).
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
Autocomprobación crítica.
Si un amigo le preguntara «¿tienes una cardiopatía?» o «¿tienes una enfermedad mental?», ¿se sentiría diferente en relación con las
dos preguntas? ¿Por qué?
Estigmas de las enfermedades
mentales
Intente enumerar todos los términos que ha oído en relación con
una persona con enfermedad mental. Loco, majareta, chiflado, le
falta un hervor, chaveta, pirado y chalado son algunos. ¿Puede enumerar más? ¿Qué tienen todos estos términos en común? Todos
son negativos, insultantes y despreciativos. Cuando hablamos
sobre las enfermedades físicas no utilizamos estos términos tan
insultantes. Nunca llamaríamos a una persona con diabetes un
«adicto a la insulina» o un «loco por el azúcar». Estas etiquetas
son inexactas, inadecuadas y desagradables.
Simplemente hablar sobre las enfermedades mentales con
frecuencia hace que las personas se rían nerviosamente porque
la enfermedad mental tiene un estigma, o «marca de vergüenza», en nuestra cultura. Es muy frecuente que las personas tengan actitudes negativas que devalúan a las personas con enfermedades mentales.
Las personas pueden sentirse tan avergonzadas de tener una
enfermedad mental que pueden negarse a solicitar tratamiento. Personas que se presentan a cargos políticos han abandonado la política cuando se ha sabido que se les ha tratado por una
enfermedad mental. Incluso los médicos a veces dudan de dar
a sus pacientes el diagnóstico de un trastorno mental por miedo a que se asigne a los pacientes una «etiqueta» y, en consecuencia, se les trate mal.
Las personas con trastornos mentales tienen síntomas y deterioro de la capacidad funcional. Sin embargo, estos trastornos se
pueden tratar. Las personas afectadas pueden tener éxito, y con
frecuencia lo tienen, como políticos (incluyendo jefes de estado),
artistas, periodistas, policías, profesores (tal vez su profesor),
médicos, sacerdotes, conductores de autobús, profesionales de
enfermería y estudiantes de enfermería. Es evidente que el estigma frente a los enfermos mentales no está justificado. Como
defensores de los pacientes, los profesionales de enfermería deben
dejar de utilizar etiquetas negativas sobre los pacientes con enfermedades mentales y deben animar a los demás a que dejen de
utilizarlas. Deben educar al público de que la enfermedad mental
se debe tratar de la misma forma que la enfermedad física. Los
profesionales de enfermería deben evitar la tendencia a explicar
la enfermedad mental según sus propios miedos y conjeturas. Los
profesionales de enfermería pueden tomar la delantera basando su
práctica en datos científicos, no en suposiciones ni estereotipos.
Perspectivas históricas
La enfermedad mental vino antes que los psiquiatras y los profesionales de enfermería de salud mental. En los tiempos más
7
antiguos de los que se dispone de datos se pensaba que la enfermedad mental se debía a fuerzas sobrenaturales. Se trataba a las
personas con enfermedades mentales como si estuvieran afectadas por demonios o por influencias divinas.
En su «teoría de la enfermedad», Hipócrates (460-375
a. C.) describió los «humores» corporales: sangre, flema, bilis
amarilla y bilis negra. Pensaba que la melancolía (depresión)
estaba producida por un exceso de bilis negra. También pensaba que la sangría podía aliviar este exceso (Frisch y Frisch,
2006).
En Europa en la Edad Media y el Renacimiento (cuando
floreció el arte y la ciencia, pero no el tratamiento de los enfermos mentales) se pensaba que las personas con enfermedades
mentales estaban afectadas por la luna (el término lunático procede de la palabra latina que se refi ere a la luna). Se pensaba
que las personas afectadas eran hadas, brujas o herejes. Se les
temía, se les internaba en instituciones en las que se les trataba
como criminales y se les castigaba por sus conductas. Las personas con enfermedades mentales eran maltratadas, sujetadas,
golpeadas y se las alimentaba y vestía mal (Frisch y Frisch,
2006).
En el siglo xviii se seguía encerrando a los enfermos mentales en prisiones en las que los empleados no tenían formación
y estaban más interesados en el castigo que en el tratamiento.
Lentamente empezó a producirse un período de ilustración en
el tratamiento de los enfermos mentales a partir de 1790. El
médico francés Phillippe Pinel inició el «tratamiento moral»
de los enfermos mentales. Liberó a las personas de sus cadenas
y adoptó un abordaje terapéutico psicológico. Ordenó satisfacer las necesidades básicas de alimento y ropa de los pacientes
con trastornos mentales. Les estudió a ellos mismos y su conducta, intentando comprender su pensamiento anormal.
William Tukes aplicó esas mismas ideas en Inglaterra. Estableció el concepto de manicomio, que debía ser un puerto seguro
para las personas que habían sido azotadas, golpeadas y privadas de alimentos simplemente porque tenían una enfermedad
mental. Los cuáqueros (amigos) en EE. UU. aplicaron los principios de la fe de los cuáqueros a la asistencia de los pacientes
con enfermedades mentales. Pensaban que tratar a las personas con amabilidad en un entorno agradable podría producir
la recuperación (Carson, 2000). La filosofía cuáquera formó el
fundamento de la terapia ambiental (en la que se considera que
el entorno es parte del tratamiento), que se sigue utilizando en
la actualidad.
A principios del siglo xix la maestra de escuela Dorothea
Dix tuvo conocimiento de las horribles condiciones de los
enfermos mentales en EE. UU. cuando se prestó voluntaria a
enseñar en la escuela dominical de la cárcel de East Cambridge, Massachusetts. Las figuras 1-3 Q y 1-4 Q muestran los dispositivos que se utilizaban durante este período para sujetar a
los pacientes con trastornos mentales. Encontró enfermos
mentales y criminales hacinados en celdas sin calefacción.
Habló con legisladores y líderes comunitarios. Durante años
capitaneó una cruzada para obtener medios para el tratamiento
8
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Figura 1-3. Q La «silla tranquilizadora» se utilizaba para controlar a
personas con trastornos mentales en el siglo XIX. Fuente: National Library
of Medicine.
de los enfermos mentales. Sus esfuerzos finalmente llevaron al
establecimiento de hospitales en EE. UU., Canadá, Escocia y
Japón (Carson, 2000).
Bien entrado el siglo xix las personas que trabajaban en los
manicomios no tenían formación. Se hizo evidente que el nuevo modelo terapéutico precisaba cuidadores con formación,
compasión y deseo de ayudar a los demás. En 1882 el McLean
Asylum de Somerville, Massachusetts, abrió la primera escuela de formación del mundo para profesionales de enfermería de
salud mental. El plan era «medicalizar la asistencia de los
locos». Llamaron a los internos «pacientes» y a las cuidadoras
«enfermeras» (Frisch y Frisch, 2006). También aproximada-
mente al fi nal del siglo xix se abrieron la Bellevue Training
School en Nueva York y la Connecticut Training School. Son
importantes porque utilizaron el modelo de Nightingale, en el
que las enfermeras eran educadas por enfermeras, no por
médicos.
En el siglo xx avanzó la enfermería de salud mental. En
1913 la Johns Hopkins Hospital School, bajo la dirección de
Effie J. Taylor, empezó a incluir la enfermería de salud mental
en la formación de las enfermeras generales. Esta fue la primera vez que un programa hospitalario ofrecía enfermería de
salud mental a todos sus estudiantes. El objetivo de Taylor era
suministrar una base de conocimientos estándar a todas las
enfermeras para que no hubiera ninguna división artificial
entre mente y cuerpo (Frisch y Frisch, 2006). Esta idea es la
base de la enfermería holística.
A partir de 1930 se popularizaron las terapias somáticas
(terapias físicas), que incluían terapia mediante sueño profundo (coma), choque insulínico y terapia con electrochoque.
En 1946 el Congreso de EE. UU. aprobó la National Mental Health Act, que estableció el National Institute of Mental
Health (NIMH). Esta ley aportó fi nanciación federal para la
investigación y la formación en todas las áreas de la asistencia
psiquiátrica. Como consecuencia de esta ley se establecieron
programas de formación de grado para especialistas en enfermería de salud mental.
Entre 1950 y 1960 se produjo una revolución de la asistencia psiquiátrica con la invención de los fármacos psicotrópicos (fármacos que tratan las enfermedades mentales). La clorpromacina y el litio fueron los primeros que se
utilizaron de forma generalizada. En la década siguiente
se desarrollaron fármacos para tratar la ansiedad y la depresión. Por primera vez había un tratamiento eficaz para las
psicosis (pérdida del pensamiento realista) para muchas
personas. Se daba de alta a las personas de los hospitales
psiquiátricos.
La desinstitucionalización de los pacientes comenzó en
la década de los cincuenta. En este movimiento se daba de
Figura 1-4. Q La «cuna» se utilizaba para controlar a los pacientes con trastornos mentales en el siglo XIX. Fuente: Stock Montage, Inc./Historical Pictures
Collection.
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
alta a las personas de las instituciones psiquiátricas, y después se cerraban las instituciones. Aproximadamente el
92% de las personas que habrían estado viviendo en los
hospitales psiquiátricos públicos en 1955 no estaba allí en
1994 (Torrey, 1997). Este movimiento se sustentaba en dos
ideas:
9
CUADRO 1-4
Objetivos de salud mental de la iniciativa Healthy
People 2010
Q Reducir los suicidios a no más de 6 por cada 100.000 personas
Q Reducir la incidencia de intento de suicidio con lesiones en
adolescentes de 14 a 17 años
1. Se debe tratar a los pacientes en el entorno menos restrictivo posible.
2. Es más barato tratar a los pacientes en la comunidad que en
un hospital estatal.
Lamentablemente, la consecuencia de este gigante experimento social es que 2,2 millones de pacientes con enfermedades mentales graves en EE. UU. no reciben ningún tratamiento psiquiátrico. No se satisfacen las necesidades de tratamiento
comunitario. Muchas personas carecen de hogar, «[situación
en la que] el «contexto menos restrictivo» resulta ser una caja
de cartón, una celda de una cárcel o una existencia aterradora
plagada por enemigos reales e imaginarios» (Torrey, 1997,
pág. 11). El experimento de desinstitucionalización ha sido un
fracaso.
Los pacientes con enfermedades mentales en EE. UU. siguen
sufriendo el estigma de la enfermedad mental. Hay discriminación en el alojamiento y ausencia de cobertura de seguros
debido a la discriminación en los seguros. Con frecuencia los
seguros médicos no cubren las enfermedades mentales tan bien
como las enfermedades médicas.
Sin embargo, todavía hay esperanza. Se declaró que la
década de los noventa era la «década del cerebro». Se desarrollaron nuevos estudios diagnósticos y nuevos fármacos para
las enfermedades mentales. Actualmente se dispone de las
herramientas más eficaces de toda la historia para el tratamiento de las enfermedades mentales. Se sabe mucho más
sobre las causas y los tratamientos de los trastornos mentales
que nunca antes. El U.S. Department of Health and Human
Services ha elaborado una lista de objetivos para los pacientes de EE. UU. en el año 2010. El cuadro 1-4 Q enumera los
objetivos de salud mental.
Función de los profesionales de
enfermería en la promoción
de la salud mental
Los datos son claros: la enfermedad mental es un gran problema. Están afectadas muchas personas, que tienen disminución
de la calidad de vida y de la duración de sus vidas. ¿Qué pueden hacer los profesionales de enfermería? El cuadro 1-5 Q enumera las formas en las que los profesionales de enfermería pueden establecer la diferencia.
En los capítulos posteriores se va a abordar el tratamiento y
la rehabilitación y recuperación de las enfermedades mentales.
El primer paso para la prevención de las enfermedades menta-
Q Reducir la proporción de adultos indigentes que tienen
enfermedad mental grave
Q Aumentar la proporción de personas con enfermedades
mentales graves que están empleadas hasta el 51%
Q Reducir la tasa de recurrencia en personas con trastornos de la
conducta alimentaria, incluyendo anorexia nerviosa y bulimia
nerviosa
Q Aumentar el número de personas vistas en atención
primaria a las que se realiza cribado y valoración de la salud
mental
Q Aumentar la proporción de niños y adultos con problemas de
salud mental que reciben tratamiento
Q Aumentar la proporción de instituciones penitenciarias
juveniles que hacen el cribado de problemas de salud mental
en los nuevos ingresos
Q Aumentar la población de personas con problemas de abuso
de sustancias y trastornos mentales simultáneos que reciben
tratamiento por ambos trastornos
Q Aumentar la proporción de gobiernos locales con programas
comunitarios de desvío de la cárcel para adultos con
enfermedades mentales graves
Q Aumentar hasta 30 el número de estados que hacen un
seguimiento de la satisfacción de los pacientes con los
servicios sanitarios que reciben
Q Aumentar el número de estados con un plan de salud mental
operativo que aborda la competencia cultural, la intervención
de salud mental en caso de crisis, el cribado continuo y el
tratamiento de los ancianos
Fuente: Healthy People 2010: National Health Promotion and Disease
Prevention Objectives. U.S. Department of Health and Human Services.
© 2000. Washington, D.C.: Author.
les es reconocer cuáles son los factores de riesgo y trabajar para
minimizarlos. No se pueden modificar algunos factores, como
la predisposición biológica. Otros, como los recursos inadecuados o la falta de conocimientos, son factores de riesgo modificables. La fi gura 1-5 Q muestra los factores que favorecen la
salud mental o que sitúan a las personas en riesgo de enfermedad mental.
CUADRO 1-5
Función de los profesionales de enfermería
en la promoción de la salud mental
Q Prevención de la enfermedad mental (primaria, secundaria y
terciaria)
Q Tratamiento en la fase aguda de la enfermedad
Q Rehabilitación de los pacientes después de que se hayan
recuperado de la fase aguda de la enfermedad
10
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
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Figura 1-5. Q Factores de riesgo y factores preventivos de la enfermedad mental.
PREVENCIÓN
Hay tres tipos de prevención:
1. La prevención primaria comienza con la persona sana e
impide que esté afectada por un trastorno. Un ejemplo es la
educación sobre el abuso de drogas en niños. Aprenden a
evitar el consumo de drogas antes de que hayan tenido cualquier problema. La figura 1-6 Q muestra una clase de resistencia al abuso de drogas.
2. La prevención secundaria incluye a personas que ya
están afectadas por un trastorno. Se las identifica y trata
precozmente para prevenir los resultados negativos del
trastorno. Un ejemplo es el cribado de la depresión,
cuando se estudia a las personas y se identifican precozmente los casos de depresión, antes de que la persona
haya tenido pérdida de trabajo, desesperanza o incluso
intento de suicidio.
3. La prevención terciaria se dirige a las personas que ya tienen una afectación grave por un trastorno mental. El objetivo es ayudarlas a recuperarse y a prevenir una discapacidad
posterior. Un ejemplo de prevención terciaria es una consulta ambulatoria comunitaria a la que pueden acudir los
pacientes con esquizofrenia para aprender habilidades de
socialización, vida independiente y manejo de la medicación que les ayudarán a permanecer fuera de las instituciones y en sus domicilios.
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
11
Figura 1-6. Q Educar a los adolescentes sobre cómo evitar el abuso
de drogas es una estrategia de prevención primaria de las enfermedades mentales. Fuente: PhotoEdit Inc.
Figura 1-7. Q Hay más donaciones de caridad a favor de los animales sin techo que para las personas sin techo. Fuente: Photo Researchers,
Vulnerabilidad de los enfermos
mentales
inglés y español. Se utiliza el término usuario, y no paciente,
para describir a una persona de la comunidad que utiliza los
servicios de salud mental.
Los profesionales de enfermería de cualquier lugar son
también defensores de los pacientes. Los enfermos mentales
tienen una necesidad especial de defensa para poder acceder
a servicios diagnósticos y terapéuticos, financiación de los
servicios y priorización de la investigación sobre nuevas
modalidades terapéuticas. Los profesionales de enfermería
pueden ser defensores ante los legisladores para proponer
cambios en la ley y en las políticas sanitarias. Pueden animar
a las agencias locales a que pongan a disposición de los
pacientes servicios y alojamientos. Pueden trabajar junto a
los pacientes con enfermedad mental, que con frecuencia
necesitan un defensor para satisfacer las más sencillas de las
necesidades diarias.
Los pacientes con trastornos mentales con frecuencia inician
el tratamiento por síntomas físicos. Con frecuencia se les trata
y se les da de alta sin preocuparse por sus problemas mentales
continuos. Sin ningún diagnóstico ni conocimiento de sus
trastornos mentales, estos pacientes no reciben servicios adecuados. Pedir una consulta de salud mental para un paciente
hospitalizado es con frecuencia un acto importante de defensa
de los pacientes.
Los pacientes con enfermedades mentales se encuentran entre
los más vulnerables de nuestra sociedad. Con frecuencia tienen
una afectación demasiado grave por su enfermedad como para
poder hablar de forma efi caz por sí mismos. La persona indigente y desaseada genera menos simpatía de los colaboradores
con causas caritativas que los niños o que incluso los animales
sin hogar (fig. 1-7 Q).
ALERTA clínica
Una de las funciones más importantes de los profesionales de
enfermería en la asistencia de salud mental es la defensa de los
pacientes. Los pacientes con enfermedad mental son muy
vulnerables y con frecuencia tienen dificultad para hablar por sí
mismos.
La National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) es una
organización poderosa, aunque financiada de forma insuficiente, que actúa como defensora de los pacientes con enfermedad
mental y de sus familias. La NAMI proporciona apoyo, educación y defensa política. También hay miembros estatales de la
NAMI que ayudan a las familias a afrontar las enfermedades
mentales a un nivel local. La página web de la NAMI, www.
nami.org, tiene información para los usuarios y sus familias en
Inc.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
adaptabilidad
fármacos psicotrópicos
realidad
desinstitucionalización
introspección
terapias somáticas
estigma
psicosis
PUNTOS clave
Q
Salud mental es un término relativo: las personas pueden
estar ligeramente sanas mentalmente o muy
sanas mentalmente. Pueden estar más o menos sanas
mentalmente independientemente de que tengan o no un
diagnóstico de trastorno mental.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 1» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Todas las personas tienen la posibilidad de desarrollo hacia
una mejor salud mental.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Se clasifican los trastornos mentales; no se clasifican las
personas.
Q
Case study
Q
Study outline
Q
La desinstitucionalización de los enfermos mentales dio
lugar a que hubiera muchas personas con enfermedades
mentales sin hogar y sin tratamiento.
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
El estigma de la enfermedad mental impide que muchas
personas obtengan el tratamiento que necesitan.
Q
Los profesionales de enfermería pueden fomentar la salud
mental de los pacientes en cualquier contexto.
Q
Los profesionales de enfermería pueden participar en
todos los niveles de prevención de las enfermedades
mentales.
Q
Los enfermos mentales son un grupo muy vulnerable.
Q
Pedir una consulta de salud mental es un acto importante
de defensa de un paciente por un profesional de enfermería.
12
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando se siente para realizar el examen, el pensamiento más tranquilizador es que ha hecho todo
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA lo posible para estar preparado. Asegúrese de que sea verdad estudiando de forma continua. No lo
deje para poco antes del examen, intentando «embutir» toda la información en su cansado cerebro.
1
¿Cuál de las siguientes afirmaciones indica que el hablante está
perdiéndose un aspecto importante de una vida mentalmente
sana?
1. «Soy responsable de mis reacciones ante las situaciones; otras
personas no tienen ningún control sobre mis emociones.»
2. «Mi objetivo en la vida es tratar siempre a los demás como
quiero que me traten a mí.»
3. «Soy autosuficiente; no necesito relaciones personales con
otras personas.»
4. «Veo cada problema como un reto y una fuente de desarrollo
creativo.»
2
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la
salud mental?
1. Hay grados de salud mental.
2. No hay ninguna definición aceptada de forma universal de
salud mental.
3. Todas las personas tienen la capacidad de mejorar su propia
salud mental.
4. Una persona con una enfermedad mental diagnosticada no
puede alcanzar un estado mentalmente más sano.
3
4
5
¿Cuál de las siguientes es una afirmación verdadera sobre la
edición actual del DSM?
1. Proporciona una valoración holística de la enfermedad
mental.
2. Es específico de los problemas de salud mental de EE. UU.
3. Es una clasificación de los pacientes con trastornos mentales.
4. Tienen consideración sólo los trastornos psiquiátricos clínicos
y de la personalidad.
De acuerdo con la escala de evaluación de la función global, un
varón de 40 años de edad con trastorno antisocial de
la personalidad que tiene dificultad para mantener relaciones
personales íntimas o para mantener un trabajo durante mucho
tiempo tiene:
1. Síntomas mínimos, buena actividad en todas las áreas.
2. Síntomas moderados o dificultad moderada en la actividad
social, ocupacional o escolar.
3. Algunos síntomas leves, pero en general funciona bastante
bien.
4. Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad
social, laboral o escolar.
¿Cuál de las siguientes es la enfermedad mental más frecuente
en todo el mundo?
1. Abuso de alcohol
2. Esquizofrenia
3. Trastorno depresivo mayor
4. Trastorno bipolar
6
Una persona indigente con esquizofrenia ha ingresado en una
unidad médica con neumonía. El profesional de enfermería
sospecharía que la circunstancia vital de este paciente es la
consecuencia de:
1. El experimento de la desinstitucionalización.
2. La imposibilidad de controlar los síntomas con fármacos
psicotrópicos.
3. La ausencia de financiación federal de alojamientos.
4. El paciente no se preocupa lo suficiente de obtener
tratamiento.
7
La recomendación de derivación de un paciente con
esquizofrenia para una consulta psiquiátrica en una clínica
comunitaria ambulatoria y un programa terapéutico es un
ejemplo de:
1. Prevención primaria.
2. Prevención secundaria.
3. Prevención terciaria.
4. Intervención activa.
8
¿Por qué los pacientes con enfermedad mental necesitan la
defensa de los profesionales de enfermería?
1. No se expresan muy bien.
2. Con frecuencia no pueden hablar por sí mismos debido a su
enfermedad.
3. Realmente no conocen sus necesidades asistenciales.
4. Tienen miedo de hablar.
9
¿Dónde pueden ir las familias de los pacientes con enfermedades
mentales para obtener información sobre la enfermedad y
servicios de apoyo familiar?
1. National Alliance for the Mentally Ill
2. National Foundation for Mental Science
3. American Family Help Plan
4. Centers for Disease Control
10 ¿Cuáles de los siguientes factores de riesgo de la aparición de
enfermedad mental podrían ser modificados por el profesional
de enfermería como parte de la prevención primaria? (Seleccione
todas las correctas.)
1. Ausencia de información sobre las opciones terapéuticas
2. Reposo y sueño inadecuados
3. Autoconcepto poco saludable
4. Predisposición genética a la enfermedad mental
5. Habilidades de afrontamiento ineficaces
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión.
Capítulo 1
Conocimiento de la salud mental y las enfermedades mentales
13
Capítulo 2
Aspectos éticos
y legales
BREVE sinopsis
CASO CLÍNICO:
Mala praxis
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente
que rechaza la medicación
ÉTICA EN ENFERMERÍA
Valores personales
Códigos éticos para
profesionales de enfermería
Niveles de calidad asistencial
Principios éticos
ASPECTOS LEGALES
DE LA ENFERMERÍA DE SALUD
MENTAL
Tipos de derecho
Leyes de la práctica
de la enfermería
Ingreso hospitalario psiquiátrico
Derechos legales
de los pacientes de salud
mental
Competencia
Americans with Disabilities Act
Voluntades anticipadas
Responsabilidad del personal
de enfermería en la
documentación
Mala praxis
Normas de calidad
de la asistencia adecuada
culturalmente
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Clarificar sus propios valores personales.
2. Ofrecer asistencia de enfermería basada en los valores éticos de la profesión.
3. Aplicar el proceso de enfermería como modelo para la toma de decisiones
éticas.
4. Identificar métodos para evitar problemas de mala praxis.
5. Planificar las intervenciones de enfermería para proteger los derechos legales
y éticos de los pacientes con trastornos psiquiátricos.
Capítulo 2
El principio de la enfermería profesional se basa en los principios éticos de nuestra profesión y en las leyes de nuestra
sociedad. La enfermería tiene niveles de calidad elevados.
Nuestros niveles de calidad éticos y legales sirven para proteger a nuestros pacientes, a nuestra sociedad y a nosotros mis-
Aspectos éticos y legales
15
mos. Estas normas cambian lentamente con el paso del tiempo, a medida que evolucionan los valores de nuestra cultura.
Las leyes varían de unos estados a otros. Usted debe conocer
las leyes que afectan a la enfermería en el estado en el que va
a ejercer.
Ética en enfermería
La ética es la ciencia relacionada con los principios morales o las
normas que regulan la conducta. Es el conjunto de conocimientos que responde a la pregunta: «teniendo en consideración
todos los aspectos, ¿qué es lo correcto que se debe hacer en una
situación determinada?». Los profesionales de enfermería trabajan con problemas éticos todos los días. Se plantean problemas
éticos cuando un vecino pide información sobre una persona
famosa que está en el hospital, cuando un paciente no entiende
el tratamiento, cuando un fármaco hace que el paciente se sienta
mal o cuando se da de alta a una paciente antes de que esté preparada para llevar una vida independiente en su hogar.
Valores personales
Los profesionales de enfermería deben conocer sus propios
valores antes de tomar decisiones en relación con la ética profesional. Los valores son creencias personales sobre el valor de
una idea, un objeto o una conducta.
Los valores son las decisiones de una persona sobre lo que
está bien, lo que está mal y lo que es más importante. Las personas con frecuencia manifiestan vehemencia en relación con el
tema de los valores. Son los valores (como el patriotismo, la
libertad, la justicia, la igualdad y la religión) lo que hace que
las personas vayan a la guerra, o marchen contra ella. Las personas con frecuencia quieren luchar o incluso morir por sus
valores (fi g. 2-1 Q). ¿Por qué los valores personales son tan
importantes para la enfermería?
Figura 2-1. Q Las personas con frecuencia son vehementes en relación con sus valores. Fuente: PhotoEdit Inc.
Los valores personales afectan a cómo los seres humanos
(incluyendo los profesionales de enfermería) interpretan el
mundo. Los valores personales pueden afectar a la conducta
de un profesional de enfermería en su trabajo. Un profesional de enfermería que valora mucho la autosuficiencia puede
priorizar la asistencia de un paciente independiente con respecto a la de un paciente que tiene tetraplejía. Un profesional
de enfermería que valora mucho el aspecto físico puede responder primero a las luces de llamada de los pacientes atractivos. Estos profesionales de enfermería pueden no saber por
qué se comportan de esta forma salvo que clarifiquen sus
valores por sí mismos.
La clarificación de los valores es un proceso de autodescubrimiento en el que las personas identifican sus propios valores
y los priorizan. Cuando los profesionales de enfermería conocen claramente sus propias actitudes sobre lo que está bien y lo
que está mal, es más fácil que decidan sobre la conducta profesional ética. El proceso de clarificación de los valores
(fig. 2-2Q) tiene tres pasos (Steele y Harmon, 1979):
1. Elegir los valores que se van a mantener de entre varias
alternativas
2. Apreciar los valores elegidos, lo que significa hacer un
compromiso público con esos valores (como con pegatinas,
joyas simbólicas, tatuajes, decírselo a otras personas, etc.)
3. Actuar según los valores elegidos
Integridad significa actuar según los propios valores. Si una
persona valora la honradez y actúa en consecuencia con honradez, se dice que esta persona tiene integridad. Si esta persona
dice que valora la honradez pero actúa de una forma inconsecuentemente poco honrada actúa con hipocresía (conducta contraria a los valores declarados).
Los profesionales de enfermería que conocen sus valores
tienen mayor capacidad de actuar profesionalmente con los
pacientes sin permitir que sus problemas personales interfieran con la asistencia de los pacientes. Considere el caso de un
profesional de enfermería que tiende a actuar de forma irrespetuosa hacia los pacientes que tienen sobrepeso. Si el profesional de enfermería clarifica que valora mucho la forma física,
sabrá por qué tiene sentimientos negativos hacia las personas
que no tienen buena forma física. Con algún esfuerzo, este
profesional de enfermería puede entender que el carácter de
una persona no se mide en la báscula del baño. Puede ser
16
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
(1)
(2)
(3)
Figura 2-2. Q Pasos del proceso de clarificación de los valores. (1) Elegir libremente entre las alternativas. Fuente: Rough Guides. Dorling
Kindersley. (2) Apreciar los valores elegidos haciendo públicas las elecciones. Fuente: The Stock Connection. (3) Actuar según los valores elegidos. Fuente: Photo Researchers, Inc.
Capítulo 2
menos crítico y más considerado con los pacientes con sobrepeso. Sin este autodescubrimiento puede que nunca modifique su propia conducta.
Algunos valores personales (como el racismo) no son aceptables en ningún campo de la práctica de la enfermería. Los
estudiantes de enfermería deben aprender las normas y valores
de la profesión de la enfermería. Entonces podrán decidir si
quieren o no integrarse en esta profesión.
A veces los valores de la profesión (ética profesional) superan a los valores de un profesional de enfermería individual.
Considere una profesional de enfermería que sea presidenta
de un grupo antiabortista. Es vehemente en relación con lo
que cree que es el derecho a la vida del no nacido. Quiere
trabajar en una unidad de obstetricia. Se negaría a prestar
asistencia a cualquier mujer a la que se hiciera un aborto. Sin
embargo, en la unidad de obstetricia de su hospital local
ingresan pacientes que tienen complicaciones después de
hacerse abortos. En la profesión de la enfermería, los derechos
de todos los pacientes a la asistencia de enfermería son más
importantes que el derecho de un profesional de enfermería
individual a actuar según sus propios valores. Esta profesional de enfermería deberá trabajar en un área diferente del
hospital o deberá reexaminar su decisión de excluir a algunas
pacientes de su asistencia. Una persona que tiene valores personales que excluyen a determinados grupos de personas de
la asistencia de enfermería debe plantearse otras opciones
profesionales.
Los profesionales de enfermería no tienen por qué estar de
acuerdo con las conductas o los valores de sus pacientes. De hecho,
con frecuencia están en desacuerdo. Sin embargo, los profesionales de enfermería deben prestar asistencia a las personas con
respeto a su dignidad humana e independientemente de sus
atributos personales.
En el contexto psiquiátrico, los profesionales de enfermería
pueden atender a pacientes que han cometido delitos contra la
integridad de las personas (como agresión sexual) u otros actos
violentos o conductas anormales que son ofensivos para los
profesionales de enfermería. Independientemente de lo difícil
que sea, es necesario que los profesionales de enfermería separen la conducta del paciente de la necesidad de asistencia de
enfermería del paciente.
Usted trae sus propios valores individuales a la profesión de
la enfermería. Estos valores pueden madurar y transformarse
cuando adquiera introspección y experiencia en la enfermería.
Códigos éticos para
profesionales de enfermería
La American Nurses Association (2001) ha establecido una
guía ética para toda la profesión de enfermería, el Código ético
para profesionales de enfermería (Code of Ethics for Nurses) (cuadro 2-1 Q). Observe que el código presenta principios y directrices, aunque no orientaciones específi cas, para las intervenciones de enfermería. Los códigos éticos profesionales deben
Aspectos éticos y legales
17
CUADRO 21
Código de ética para profesionales de enfermería
de la American Nurses Association
1. El profesional de enfermería, en todas las relaciones
profesionales, debe ejercer su profesión con compasión y
respeto por la dignidad, el valor y el carácter único inherentes
a todas las personas, sin restricciones por consideraciones de
situación social o económica, atributos personales o
naturaleza de los problemas sanitarios.
2. El compromiso principal del profesional de enfermería se
contrae con el paciente, ya sea un individuo, una familia, un
grupo o una comunidad.
3. El profesional de enfermería fomenta, apoya y lucha por
proteger la salud, seguridad y derechos del paciente.
4. El profesional de enfermería es responsable de la práctica de
la enfermería individual, y determina la correspondiente
delegación de tareas compatibles con la obligación del
profesional de enfermería de prestar una asistencia óptima a
sus pacientes.
5. El profesional de enfermería tiene las mismas obligaciones
consigo mismo y con los demás, incluyendo la
responsabilidad de mantener la integridad y la seguridad, de
mantener la competencia y de continuar el desarrollo
personal y profesional.
6. El profesional de enfermería participa en el establecimiento,
mantenimiento y mejora de los entornos asistenciales y de
las condiciones laborales que lleve a la provisión de una
asistencia sanitaria de calidad y que sea compatible con los
valores de la profesión mediante la acción individual y
colectiva.
7. El profesional de enfermería participa en el avance de la
profesión mediante contribuciones a la práctica,
formación, administración y desarrollo de los
conocimientos.
8. El profesional de enfermería colabora con todos los demás
profesionales sanitarios y con el público en la promoción de
los esfuerzos comunitarios, nacionales e internacionales para
satisfacer las necesidades sanitarias.
9. La profesión de la enfermería, tal y como la representan las
asociaciones y sus miembros, es responsable de articular los
valores de enfermería, mantener la integridad de la profesión
y su práctica, y modelar las políticas sociales.
Fuente: Reproducido con autorización de American Nurses
Association, Code of Ethics for Nurses with Interpretative Statements,
© 2001 Nursesbooks.org, American Nurses Association,
Washington, D.C.
ser generales para cubrir todas las posibles situaciones en las
que se utilizarán.
El Código ético para profesionales de enfermería refleja
las normas éticas actuales de la enfermería. La ética de la
profesión evoluciona con el paso del tiempo, a medida que
se modifican las actitudes de la sociedad y las circunstancias
sociológicas. El Código se elaboró por primera vez en 1950.
Se evalúa y revisa periódicamente para hacer que sea compatible con la práctica contemporánea. La revisión más
reciente insiste en el servicio de los profesionales de enfer-
18
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
CUADRO 22
Normas legales/éticas para el diplomado
universitario en enfermería
El diplomado universitario en enfermería:
1. Debe tener una autorización actualizada para ejercer la
enfermería como DUE de acuerdo con la ley del estado en
la que trabaja.
2. Debe conocer el ámbito de la práctica de la enfermería
autorizada por la ley Nursing Practice Act en el estado en el
que trabaja.
3. Debe tener el compromiso personal de cumplir las
responsabilidades legales inherentes a la buena práctica de la
enfermería.
4. Debe adoptar acciones responsables en situaciones en las
que haya una conducta no profesional de un igual o de otro
profesional sanitario.
5. Debe reconocer y tener el compromiso de cumplir las
necesidades éticas y morales de la práctica de la enfermería.
6. No debe aceptar ni realizar responsabilidades profesionales
para las que sepa que no está capacitado.
Fuente: Reproducido con autorización de National Federation for Licensed
Practical Nurses, Inc. (2003). www.nflpn.org/practice.
Algunos niveles son establecidos por las organizaciones que
emplean a los profesionales de enfermería. Estos niveles internos
con frecuencia son políticas y procedimientos por escrito para
la realización de las tareas de enfermería. Los profesionales de
enfermería son responsables de conocer y seguir las políticas y
procedimientos de su empleador.
También hay criterios externos, que son establecidos por organizaciones estatales y nacionales. Los comités estatales de
enfermería, las organizaciones profesionales de enfermería,
como la ANA y la NFLPN, y el gobierno federal, elaboran
criterios externos (Guido, 2006). Se espera que los profesionales de enfermería conozcan estas normas y las cumplan.
Principios éticos
Los principios éticos constituyen la base para la discusión y la
toma de decisiones éticas. Estos principios se pueden utilizar
de forma aislada, aunque habitualmente se utilizan combinados entre sí (Guido, 2006). Los siete principios éticos más
importantes para la enfermería son:
Q
mería a los pacientes y también su deber consigo mismos.
También refuerza la responsabilidad de los profesionales de
enfermería de mejorar los entornos asistenciales mediante
acciones colectivas y reconoce la responsabilidad global de
la enfermería.
La National Federation of Licensed Practical Nurses
(NFLPN) es la organización profesional que representa a los
profesionales de enfermería (DUE). En 2003 la NFLPN publicó las directrices más actualizadas Nursing Practice Standards for
the Licenced Practical/Vocational Nurse. La organización tiene
normas en relación con la formación, la situación legal/ética, la
práctica profesional, la formación continuada y la práctica de
la enfermería especializada para diplomados universitarios en
enfermería. Las normas sobre la situación ética/legal se presentan en el cuadro 2-2 Q.
Niveles de calidad asistencial
Los niveles de calidad de la asistencia de enfermería son las
expectativas éticas y legales en relación con la práctica profesional; son el nivel de calidad del trabajo que considera adecuado la profesión. Hay habilidades y conocimientos estándar que habitualmente poseen los miembros de la profesión
de enfermería. La sociedad espera que los profesionales de
enfermería utilicen al menos una asistencia habitual y razonable para que no se produzca ningún perjuicio innecesario
al paciente. Cuando haya dudas sobre la asistencia de un profesional de enfermería, se pueden comparar las acciones del personal de enfermería con las normas de calidad profesional
(Guido, 2006).
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Justicia. Justicia significa que todas las personas tienen
derecho a ser tratadas de forma igual y equitativa.
Todos los recursos disponibles para la asistencia
sanitaria se deben distribuir por igual a todas las
personas.
Beneficencia. Beneficencia significa hacer el bien a los
demás. Este es el fundamento de la mayor parte de las
acciones de la enfermería: hacer el bien.
No maleficencia. No maleficencia significa no hacer
ningún perjuicio. Los profesionales sanitarios no deben
perjudicar a sus pacientes de forma intencionada ni
accidental (Aiken y Catalano, 1994).
Autonomía. La autonomía supone la libertad personal y
la autodeterminación. Es el derecho a elegir lo que le
ocurrirá a uno mismo.
Paternalismo. El paternalismo permite que alguien actúe
«en mejor interés» de otras personas, tomando decisiones
por los demás cuando estos carecen de información
completa o de capacidad para tomar las decisiones (Aiken
y Catalano, 1994).
Veracidad. Veracidad significa decir la verdad. Este
principio afirma que siempre se debe decir toda la verdad.
Fidelidad. Fidelidad significa cumplir las promesas.
Cuando usted es leal, usted cumple sus promesas.
Autocomprobación critica.
¿El sistema sanitario de EE. UU. se basa en el principio de la justicia? ¿Por
qué o por qué no?
Los principios éticos pueden parecer relativamente sencillos al principio, aunque pueden ser bastante complejos cuando se aplican a la práctica real. En ocasiones puede haber conflicto entre varios principios, y a veces un principio es más
Capítulo 2
importante que los demás. Considere el caso de una paciente
con un trastorno psiquiátrico grave que no quiere tomar su
medicación. Cuando no toma su medicación, se agita y se puede lesionar a sí misma o a otras personas. La pregunta es: ¿se
debe obligar a esta paciente a tomar los fármacos prescritos?
De acuerdo con el principio de autonomía, ¿qué se debe
hacer? De acuerdo con el principio de beneficencia, ¿qué se
debe hacer? ¿Qué pasos se deben dar si el principio utilizado
es el paternalismo? ¿Se debe obligar a esta persona a tomar la
medicación? Los principios éticos con frecuencia chocan
entre sí, creando dilemas éticos que dificultan la toma de
decisiones.
DILEMAS ÉTICOS
Las decisiones sobre la acción correcta o errónea en una situación dada se complican en parte por qué principios éticos se
utilizan (como en el ejemplo anterior). Otros factores que complican la situación incluyen los recursos disponibles, la cultura
y los valores de las personas implicadas, quién es la persona que
toma la decisión y las posibles consecuencias de las acciones
(que pueden ser diferentes desde el punto de vista de cada una
de las personas).
Existe un dilema ético cuando se pueden considerar alternativas morales contradictorias ante la realización de una
acción. En un dilema ético hay algunos datos de que una acción
particular puede ser correcta y algunos datos de que puede ser
errónea.
TOMA DE DECISIONES ÉTICAS
En la cultura sanitaria de EE. UU. se da mucho valor a la autonomía del paciente. Si el paciente tiene edad sufi ciente para
tomar decisiones legales (la edad varía de unos estados a otros)
y no ha sido declarado legalmente incompetente por un tribunal de justicia o no se le ha nombrado un tutor legal, se considera que el paciente es quien toma las decisiones en las situaciones de tratamiento médico. Parece una buena idea en
cualquier situación asistencial, pero considere las siguientes
situaciones que pueden poner a prueba los fundamentos éticos
de los profesionales de enfermería:
1. Un paciente de una unidad medicoquirúrgica de un hospital está diagnosticado de insuficiencia respiratoria por
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Este
paciente fuma de una a dos cajetillas de cigarrillos al día.
Los profesionales de enfermería educan al paciente en relación con los peligros del tabaco siempre que está en el hospital y siempre que va a la consulta del médico, pero sigue
fumando. ¿Qué deben hacer los profesionales de enfermería?
2. Un paciente de una unidad psiquiátrica tiene esquizofrenia.
Tiene pensamiento delirante que le hace no querer tomar la
medicación antipsicótica. Piensa que le produce la enfermedad mental y no quiere tomarlo. ¿Qué debe hacer el profesional de enfermería?
Aspectos éticos y legales
19
3. Se ha diagnosticado de demencia a una paciente de un centro de cuidados crónicos. No quiere tomar su medicación,
incluyendo la que puede mejorar su función cognitiva.
A veces la toma, pero hoy no quiere. ¿Qué debe hacer el
profesional de enfermería?
4. Una mujer con depresión grave ingresó voluntariamente en
el hospital psiquiátrico. Cuando se niega a tomar la medicación antidepresiva que ha prescrito su psiquiatra, sus
padres y su marido preguntan al psiquiatra si se la puede
obligar a tomar la medicación para que se sienta mejor.
¿Qué debe hacer el profesional de enfermería?
En todos estos casos parece que los principios éticos de
beneficencia (hacer el bien) y paternalismo (saber mejor que los
pacientes lo que es bueno para ellos) parecen indicar que se
debe hacer algo para que los pacientes hagan lo que claramente parece que redunda en su mejor interés. Pero el principio
más importante de autonomía indica que se debe permitir que el
paciente decida en todos estos casos. Estos adultos legalmente
competentes tienen derecho a elegir si quieren o no operarse o
participar en terapia de grupo, cuánto quieren comer de las
comidas y si quieren o no tomar la medicación, entre las muchas decisiones diarias de la vida de un paciente. También tienen derecho a tomar sus propias decisiones sobre su conducta
relacionada con la salud cuando están en su domicilio. Pueden
fumar, tomar alimentos no saludables, trabajar demasiado durmiendo demasiado poco o realizar otras diversas conductas no
saludables, aun cuando el profesional de enfermería no las
apruebe.
Autocomprobación crítica.
¿Es correcto desde el punto de vista ético que un profesional de enfermería de un centro de cuidados crónicos engañe a una
paciente para que tome el tratamiento mezclando con
los alimentos los comprimidos machacados de la
paciente?
Por tanto, usted puede preguntar de qué sirven los profesionales de enfermería si no podemos hacer que los pacientes
hagan nada. En la relación profesional de enfermería-paciente fomentamos la confianza y enseñamos a los pacientes
lo que deben saber para que puedan tomar decisiones informadas por sí mismos. Atendemos a los pacientes, los educamos y los apoyamos. No tenemos que aprobar su conducta
ni sus ideas, simplemente atendemos, educamos y apoyamos. La única conducta que podemos controlar es la nuestra
propia.
Por supuesto, la excepción es cuando la conducta de un
paciente es peligrosa. Todos los estados tienen una ley que permite que el personal médico actúe para proteger a otras personas cuando un paciente es peligroso para ellas, o para proteger
a los pacientes cuando son peligrosos para sí mismos. Los profesionales de enfermería deben conocer las leyes correspondientes de los estados en los que ejercen.
20
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Aspectos legales de la enfermería de salud
mental
Aunque los principios éticos de la asistencia de enfermería protegen los derechos de los pacientes, el derecho protege las necesidades de la sociedad. El contexto legal de la asistencia afecta a
los derechos de los pacientes y la calidad de la asistencia que
reciben. Los derechos civiles, penales y de los consumidores de
los pacientes se han expresado y ampliado mediante leyes (Stuart
y Laraia, 2005). Algunas leyes que afectan a los enfermos mentales son federales; otras han sido aprobadas por los estados y
varían de unos estados a otros. Los profesionales de enfermería
deben conocer las leyes del estado en el que ejercen.
Tipos de derecho
Dos tipos de leyes se aplican muy directamente a los profesionales de enfermería. Son el derecho legislado, que es el derecho
que ha sido aprobado por un cuerpo legislativo, y el derecho consuetudinario, que procede de las decisiones previas de tribunales. Tanto el derecho legislado como el derecho consuetudinario tienen componente civil y penal. El derecho civil protege
los derechos privados y sobre la propiedad. Los agravios son las
violaciones del derecho civil mediante las cuales se ha perjudicado a un individuo. La mala praxis es un agravio. El derecho
penal protege a las personas de conductas perjudiciales para
el bienestar público y castiga a las personas que violan estas
leyes (Townsend, 2006). La figura 2-3 Q muestra las relaciones entre los tipos de derecho en relación con la práctica de la
enfermería.
Leyes de la práctica
de la enfermería
Las definiciones legales y el ámbito de la práctica de los diplomados en enfermería están en las leyes de la práctica de la
enfermería de cada estado. Son leyes legisladas (promulgadas
por los cuerpos legislativos estatales). Es importante que los
profesionales de enfermería conozcan la magnitud de sus responsabilidades cuando ejerzan la enfermería en su estado. Las
leyes varían de unos estados a otros. Habitualmente incluyen:
Q
Q
Q
Las definiciones de la enfermería y los diversos tipos de
profesionales de enfermería
Los requisitos para la formación de cada tipo de
profesional de enfermería
Las condiciones para la revocación de una autorización
Derecho legislado
Derecho consuetudinario
Autorizado por un cuerpo legislativo
Derivado de casos judiciales previos
Derecho civil
Derecho penal
Protege los derechos
privados y la propiedad
Protege a las personas de conductas
perjudiciales para el bienestar público
y castiga a las personas que transgreden
estas leyes
Agravios
Violaciones del derecho
civil en las que se ha perjudicado
a un individuo
Intencionales
No intencionales
Amenaza
Agresión física
Retención ilegal
Abandono
Mala praxis
Negligencia
Figura 2-3. Q Tipos de derecho que afectan a la enfermería.
Capítulo 2
Q
Una declaración sobre la agencia estatal (el State Board
of Nursing) que tiene jurisdicción sobre los profesionales
de enfermería
Ingreso hospitalario psiquiátrico
El ingreso hospitalario voluntario para el tratamiento de una
enfermedad mental es similar al ingreso hospitalario médico. El
paciente firma un impreso normalizado en el que se solicita el
ingreso en el hospital, y puede abandonarlo en cualquier momento. Lo ideal es que cualquier tratamiento se realice de forma voluntaria. Sin embargo, las enfermedades mentales a veces se caracterizan por síntomas que hacen imposible que los pacientes afectados
comprendan su situación o la necesidad de tratamiento.
El ingreso involuntario, u orden de ingreso, significa que se
ingresa al paciente en el hospital sin su consentimiento. Las
reglas que regulan el ingreso involuntario se basan en leyes
estatales y varían de unos estados a otros. Los criterios básicos
para el ingreso involuntario en instituciones psiquiátricas habitualmente incluyen que el paciente debe tener una enfermedad
mental y (como consecuencia de esta enfermedad mental):
Q
Q
Q
Ser peligroso para sí mismo o para los demás
Necesitar tratamiento
Ser incapaz de satisfacer sus propias necesidades básicas
Se puede ordenar el ingreso de los pacientes para recibir tratamiento psiquiátrico mediante un ingreso hospitalario urgente o
con un internamiento no voluntario por trastorno psíquico. Está indicado
un ingreso hospitalario psiquiátrico urgente cuando el paciente
parece ser peligroso para sí mismo o para los demás y rechaza el
tratamiento. Los estados pueden permitir un ingreso hospitalario
involuntario breve (2 a 5 días) para una evaluación adicional y para
dar tiempo a que se celebre una sesión del tribunal para determinar
la necesidad de un ingreso no voluntario más prolongado. Los estados habitualmente precisan que cuando haya transcurrido el período de ingreso hospitalario de urgencia los profesionales sanitarios
de salud mental (habitualmente psiquiatras) deben solicitar al tribunal un ingreso no voluntario prolongado si deciden que el
paciente necesita un tratamiento adicional. Este ingreso hospitalario involuntario prolongado se denomina internamiento no
voluntario por trastorno psíquico. Habitualmente se celebra una
vista para determinar si se ingresará de forma no voluntaria a un
paciente. La duración de los internamientos no voluntarios por
trastorno psíquico puede ser variable, aunque no pueden durar más
de 1 año. Si la situación del paciente mejora durante el período de
internamiento no voluntario, se puede dar de alta al paciente.
TRATAMIENTO AMBULATORIO INVOLUNTARIO
El tratamiento ambulatorio involuntario es una orden judicial que obliga al paciente con una enfermedad mental a tomar
la medicación y a cumplir el plan terapéutico como condición
para el alta del hospital. El tratamiento ambulatorio involuntario reduce los reingresos hospitalarios, aumenta el cumpli-
Aspectos éticos y legales
21
miento del tratamiento por los pacientes y reduce la violencia
(Torrey, 1997). Sin embargo, el tratamiento ambulatorio involuntario no está disponible en todos los estados.
ALTA CONDICIONAL
El alta condicional es otro tipo de orden de tratamiento involuntario disponible en algunos estados. En este sistema se da de alta
al paciente del hospital con la condición de que participe en el
tratamiento en la comunidad. Puede ser tratamiento en centros
de día o un programa de tratamiento farmacológico. Los pacientes que no cumplen las condiciones vuelven a ingresar.
Derechos legales
de los pacientes de salud mental
Los pacientes con enfermedades mentales son vulnerables al
maltrato y al tratamiento erróneo. Para proteger a los enfermos
mentales el Congreso de EE. UU. aprobó el proyecto de ley
Mental Health System Act de 1980, que se cambió a ley como
Declaración universal de derechos de los pacientes con enfermedades mentales. Esta declaración de derechos se resume en
el cuadro 2-3 Q.
DERECHOS CIVILES
Los pacientes que ingresan voluntariamente para recibir tratamiento relacionado con su salud mental conservan todos sus
derechos civiles. Los pacientes tienen derecho a votar, ocupar
cargos, realizar negocios, ser los titulares de autorizaciones y
ejercer sus profesiones. Los estados pueden recortar los derechos de los pacientes que ingresan de forma involuntaria. En
algunos estados, los pacientes que ingresan de forma voluntaria conservan todos sus derechos civiles, incluyendo el derecho
a rechazar el tratamiento.
Derecho a la alternativa terapéutica menos
restrictiva
Como se afirma en la Declaración de derechos de los pacientes
con enfermedad mental, los pacientes tienen derecho a la alternativa menos restrictiva (tratamiento que restringe lo menos
posible su libertad personal). Los contextos terapéuticos incluyen consultas ambulatorias de la comunidad, hogares de asistencia temporales, servicios auxiliares de apoyo familiar, programas de tratamiento de día, asistencia domiciliaria y diversos
niveles de asistencia intrahospitalaria. En el contexto intrahospitalario las decisiones terapéuticas deben tener en consideración la alternativa menos restrictiva. Cuando los pacientes se
comportan de forma violenta, uno de los aspectos en los que
se plantea esta alternativa es si aplicar sujeciones, aislar o administrar fármacos a un paciente de forma involuntaria.
Sujeciones y aislamiento
En psiquiatría «sujeciones» se refiere a dispositivos de sujeción
seguros, de cuero o de otro tipo, que se aplican a las cuatro
extremidades y alrededor del cuerpo del paciente para evitar
22
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
CUADRO 23
Declaración universal de derechos
de los pacientes con enfermedad mental
El paciente con enfermedad mental tiene:
1. Derecho a un tratamiento adecuado y a los servicios
relacionados en un contexto que favorezca al máximo la
libertad personal, restringiendo la libertad sólo cuando sea
necesario para el tratamiento y por requisitos legales.
2. Derecho a un plan terapéutico por escrito personalizado,
derecho a un tratamiento basado en dicho plan y derecho a
una revisión periódica del plan, incluyendo un plan para el
tratamiento después del alta.
3. Derecho a la participación continua en la planificación de los
servicios de salud mental, compatible con las capacidades de
la persona.
4. Derecho a recibir una explicación que el paciente pueda
comprender sobre la naturaleza y los riesgos del tratamiento,
los motivos por los que se plantea un tratamiento, cualquier
tratamiento alternativo y los motivos para la limitación de las
visitas de algunas personas.
5. Derecho a consentimiento informado, voluntario y por
escrito en relación con el tratamiento excepto en situación
de urgencia.
6. Derecho a no participar en experimentación sin su
consentimiento informado y voluntario por escrito.
7. Derecho a no verse sometido a sujeciones ni aislamiento
excepto en situaciones de urgencia.
8. Derecho a un tratamiento humanitario que ofrezca una
protección razonable de los daños y una privacidad
adecuada.
9. Derecho a acceder a la propia historia de salud mental.
10. Derecho, cuando ingresa en una unidad intrahospitalaria, a
conversar con otras personas de forma privada, a tener
acceso al teléfono y al correo y a recibir visitas, salvo que esté
contraindicado por la situación del paciente.
11. Derecho a ser informado rápidamente y por escrito de
estos derechos en el momento del ingreso.
12. Derecho a presentar una querella si se infringen
estos derechos.
13. Derecho a ejercer estos derechos sin represalias.
14. Derecho a ser derivado a otros profesionales sanitarios.
chón por motivos de seguridad. El aislamiento es un tipo de
sujeción. Las sujeciones y el aislamiento se deben aplicar por
orden del médico, excepto en situaciones de urgencia. Incluso
en una urgencia se debe consultar con el médico, que debe
prescribir la sujeción lo antes posible (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations, 2005).
La aplicación de sujeciones puede ser una experiencia estresante, aterradora y que genera impotencia. Los pacientes que
han experimentado el control con sujeciones de cuero referían
haberse sentido vulnerables, impotentes, forzados y deshumanizados (Johnson, 1998). En un estudio sobre las experiencias
de los pacientes con sujeciones en situaciones de urgencia psiquiátrica se preguntó a los pacientes cómo preferirían que se
les tratara si no pudieran controlar su conducta. La inmensa
mayoría (aproximadamente el 70%) dijo que preferiría ser tratado con fármacos, algunos prefirieron el aislamiento (aproximadamente el 20%) y pocos prefi rieron las sujeciones
(aproximadamente el 10%) (Sheline y Nelson, 1993).
Actualmente se tiende a utilizar las sujeciones con menos
frecuencia que en el pasado. Se espera que los centros sanitarios
eviten o minimicen el uso de sujeciones (Sailas, Wahlbeck y
Lie, 2005). Cuando el paciente haya recuperado la compostura,
la explicación de la necesidad de la sujeción en relación con el
tratamiento de la conducta y no como castigo puede ayudar
al paciente a comprender mejor la situación. Hablar con
los pacientes posteriormente en relación con sus sentimientos
puede ayudar a reducir las consecuencias psicológicas del aislamiento (Meehan, Bergen y Fjeldsoe, 2004). Algunos centros
Fuente: Adaptado de Restatement of Bill of Rights for Mental Health Patients
established by Mental Health Systems Act of 1980. Title II, Public Law
99-319.
que el paciente se lesione o que lesione a los demás (fig. 2-4 Q).
Los pacientes en instituciones psiquiátricas han resultado
lesionados o incluso han muerto por las sujeciones (fig. 2-5 Q).
Nunca se deben utilizar las sujeciones por comodidad del personal ni para castigar al paciente. Se deben intentar otras alternativas menos restrictivas para reducir la agitación del paciente antes de plantearse las sujeciones. Los abordajes menos
restrictivos incluyen redirigir al paciente a su habitación o
lejos de una situación estresante, hablar con el paciente e intervenir con fármacos.
En psiquiatría, aislamiento significa que se confina al
paciente para que esté solo en una habitación. La sala de aislamiento habitualmente sólo está dotada de una cama o un col-
Figura 2-4. Q Las sujeciones se utilizan únicamente en urgencias relacionadas con la conducta cuando corre riesgo la seguridad del paciente
o de los demás. Fuente: Procision Video and Photography.
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales
23
DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Los pacientes tienen derecho a la no aplicación de tratamientos
potencialmente peligrosos salvo que den su consentimiento
informado. Consentimiento informado significa que el médico ha explicado el tratamiento en palabras que comprende por
completo el paciente (incluyendo los posibles resultados y la
probable evolución sin tratamiento) y que el paciente está de
acuerdo y permite el tratamiento. Los pacientes también pueden cambiar de opinión e interrumpir un tratamiento que ya
se ha iniciado.
Antes de dar su consentimiento al tratamiento, el paciente
debe comprender:
Figura 2-5. Q Algunos pacientes han sufrido lesiones e incluso han
muerto por las sujeciones. Fuente: Procision Video and Photography.
Q
Q
Q
Q
psiquiátricos se están convirtiendo en entornos «sin sujeciones» con el objetivo de proteger a los pacientes del trauma que
suponen.
Los profesionales de enfermería deben estar familiarizados
con las políticas de sujeciones de las instituciones en las que
trabajan. Se debe documentar cuidadosamente la conducta del
paciente y los intentos del profesional de enfermería de aplicar
alternativas menos restrictivas a las sujeciones. Se debe evaluar
a los pacientes cada 15 minutos mientras estén sujetos (Joint
Commission, 2005).
Competencia
La competencia es la valoración legal de que una persona es
capaz de realizar juicios y de tomar decisiones razonables. Se
considera que una persona que desde el punto de vista cognitivo es capaz de comprender la información que se le da en el
proceso de consentimiento es competente con la fi nalidad de la
asistencia médica. La competencia es un concepto importante
porque es la base de los derechos legales de los pacientes con
enfermedades mentales. Un veredicto de competencia determina si una persona es o no capaz de tomar decisiones informadas para consentir o rechazar un tratamiento. Se asume que
los pacientes que ingresan de forma voluntaria en un centro
psiquiátrico son competentes y, por tanto, mantienen sus derechos civiles. La incompetencia debe ser determinada por un
tribunal. Se refi ere a la imposibilidad de realizar juicios y de
ser responsable de las propias decisiones. La declaración de incompetencia por un tribunal priva a la persona de algunos
derechos, como el voto, la participación en contratos y la conducción.
La competencia para ser juzgado es un problema diferente. Esta evaluación determina si la persona es capaz de comprender el significado y las consecuencias de sus acciones, de si
esta persona entiende lo que está bien y lo que está mal y si la
persona puede ayudar a un abogado en su defensa. Las leyes
estatales definen la competencia.
El diagnóstico
La descripción y la finalidad del tratamiento propuesto
Los riesgos y beneficios del tratamiento
Las alternativas a este tratamiento (incluyendo no hacer
nada) y sus riesgos y beneficios
El médico tiene la responsabilidad de dar al paciente información para tomar las decisiones terapéuticas. Los profesionales de enfermería pueden actuar como testigos de la firma del
paciente en un impreso de consentimiento. Pueden ayudar a
responder las preguntas del paciente. Sin embargo, el propio
consentimiento informado es responsabilidad del médico.
La mayoría de los pacientes con enfermedad mental es competente y es capaz de dar su consentimiento informado, aunque los que tienen síntomas mentales graves pueden carecer de
la capacidad cognitiva de comprender el consentimiento. Si se
ha considerado que el paciente es incompetente desde el punto
de vista mental, el tutor legal puede dar el consentimiento
para el tratamiento. Si el paciente tiene síntomas graves (como
psicosis) y no es capaz de comprender el tratamiento pero no
tiene tutor, se puede consultar con el familiar más próximo del
paciente. También es posible que el médico solicite al tribunal
que nombre un tutor.
DERECHO A RECHAZAR EL TRATAMIENTO
Los pacientes tienen derecho a retirar el consentimiento y a
rechazar el tratamiento aunque el médico piense que el tratamiento redunda en beneficio del paciente (Guido, 2006). Un
profesional de enfermería puede ser acusado de agresión física
por tocar a un paciente en el proceso de un tratamiento que
ha sido rechazado por el paciente. La amenaza de aplicar un
tratamiento de forma forzosa puede constituir un delito de
amenazas.
Un aspecto importante del derecho a rechazar el tratamiento es el rechazo del tratamiento farmacológico. Esta es un área
controvertida. En ocasiones el paciente no quiere tomar los
fármacos, aunque la enfermedad del paciente hace que no pueda comprender la necesidad del tratamiento. A esto se debe
añadir el hecho de que el paciente se puede agitar y puede
volverse violento cuando no toma el tratamiento. El resultado
es una situación en la que los derechos del paciente (autono-
24
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
mía) entran en conflicto con los derechos de los demás (derecho
a la seguridad).
En último término, los pacientes competentes que ingresan
voluntariamente o involuntariamente tienen derecho a rechazar los tratamientos medicamentosos. Cuando se produce una
urgencia y el paciente es un peligro para sí mismo o para los
demás se puede medicar al paciente contra su voluntad si se
utiliza el juicio profesional y se siguen las directrices correspondientes al proceso (Fortinash y Holoday Worret, 2004).
Una relación profesional de enfermería-paciente de confi anza
puede reducir la probabilidad de que sea necesaria la administración forzada de los fármacos.
DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD
Los profesionales de enfermería son responsables de proteger el
derecho a la confidencialidad de los pacientes (límites de acceso a la información sobre un paciente). Incluso el hecho de que
una persona es un paciente en un centro sanitario de salud
mental es confidencial. El estigma de la enfermedad mental es
tal que el conocimiento del ingreso hospitalario de una persona puede afectar al empleo o a la situación profesional del individuo. Los pacientes deben poder confiar en que la información
sobre los diagnósticos y el tratamiento quedará entre las personas que la necesitan con fi nes terapéuticos. La fi gura 2-6 Q
ilustra un «círculo de confi dencialidad» de un paciente. Sólo
quienes están en el círculo interior de confidencialidad pueden
tener acceso a la información terapéutica sobre el paciente sin
el consentimiento por escrito del mismo.
Hay algunas excepciones a la regla de confi dencialidad. La
más notable se refi ere a los pacientes que caen en la regla de
Tarasoff. En el caso Tarasoff, un paciente informó a su psicólogo de que tenía previsto matar a una mujer joven. El psicólogo
informó a la policía, pero ni la policía ni el psicólogo informa-
Abogad
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Paciente
Estudiantes y docentes
que participan directamente
en la asistencia
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sanitaria
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Supervisores del personal
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Miembros del equipo
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Figura 2-6. Q Círculo de confidencialidad.
P l c ol a
de el p n
si es u
ron a la mujer, que posteriormente fue asesinada por el paciente. Sus padres demandaron con éxito al psicólogo y a otras
personas por no haberles informado. La regla de Tarasoff, o
deber de advertir de Tarasoff, exige que los profesionales sanitarios evalúen el potencial violento de sus pacientes, y si las
víctimas específi cas están en peligro inminente, que adopten
alguna forma de acción protectora. Otras situaciones en las que
un profesional de enfermería puede dar información sobre el
paciente a un tercero sin el consentimiento del paciente son
situaciones de emergencia para la asistencia del paciente, solicitudes de información ordenadas por un tribunal, procedimientos por maltrato infantil, procedimientos relacionados
con ingresos no voluntarios e informes exigidos por ley (como
enfermedades transmisibles, maltrato infantil o heridas por
arma de fuego) (Stuart y Laraia, 2005).
DERECHO A CONSERVAR LAS PERTENENCIAS
PERSONALES
Las personas que están en un hospital, una residencia de ancianos, un hogar de asistencia temporal u otro centro sanitario
mantienen el derecho a conservar sus pertenencias personales.
Se pueden guardar en un lugar seguro algunos objetos que
planteen problemas de seguridad (como armas de fuego, cuchillos, tijeras, botellas de vidrio o encendedores) hasta el alta del
paciente, aunque siguen siendo propiedad del paciente.
Americans with Disabilities Act
La Americans with Disabilities Act (ADA, Ley de los estadounidenses con discapacidades) de 1990 hace que sea ilegal discriminar en el empleo a una persona cualificada con una discapacidad mental o física. La ADA define a una persona con una
discapacidad como una persona que tiene una deficiencia física
o mental que limita de forma importante una o más actividades
importantes de la vida, tiene un antecedente de dicha deficiencia o se considera que tiene dicha deficiencia. Los empleadores
deben seleccionar a los solicitantes más cualificados para los
trabajos, y si el solicitante más cualificado tiene una discapacidad, el empleador debe adaptarse a ese empleado cuando sea
razonablemente posible. No se puede utilizar un antecedente
de enfermedad mental para negar a una persona un empleo.
Voluntades anticipadas
Las voluntades anticipadas son instrucciones de los pacientes,
documentadas cuando estos se encuentran bien, sobre lo que se
debe hacer en las situaciones en las que no puedan hablar por
sí mismos. Las voluntades anticipadas incluyen documentos
como testamentos vitales y poderes notariales para asistencia
sanitaria. Se relacionan con decisiones al final de la vida o con
decisiones sanitarias cuando una persona está incapacitada. La
oportunidad de que las personas con enfermedades mentales
designen a una persona para que hable y decida por ellos cuando sean incapaces de hacerlo es un avance más reciente. Algu-
Capítulo 2
nos estados están aprobando leyes que permiten que los pacientes con enfermedades mentales declaren cuando estén bien qué
tratamiento preferirían o rechazarían si su capacidad de toma
de decisiones estuviera alterada por una recurrencia del trastorno mental. El paciente y dos testigos deben firmar estas voluntades.
En la enfermería de salud mental hay algunos aspectos especiales relacionados con la documentación. El primero es la documentación de la administración de los fármacos. Cuando un
profesional de enfermería decide administrar un fármaco psicotrópico (un fármaco que afecta a la mente) que está prescrito
para su uso a demanda, es importante documentar la situación
y los hallazgos de la valoración que llevaron a la decisión de
administrar el fármaco. Esta documentación debe incluir la
conducta del paciente (incluyendo declaraciones verbales) y las
alternativas terapéuticas menos restrictivas que se han intentado antes de administrar el fármaco (como hablar con el
paciente o redirigir al paciente a su habitación para que tenga
un entorno menos estimulante). Se debe documentar la respuesta del paciente a todos los fármacos prescritos para su uso
a demanda.
El profesional de enfermería también es responsable de evaluar la respuesta del paciente a los fármacos habituales. Se
deben documentar con frecuencia los síntomas del paciente y
la respuesta del paciente al tratamiento. También se deben
documentar los efectos adversos y las reacciones medicamentosas adversas del paciente. En el contexto de salud mental, los
pacientes con frecuencia tienen dificultad para explicar al
médico los efectos adversos. Por tanto, es especialmente importante que el profesional de enfermería evalúe y documente
estos efectos, para mejorar la calidad del tratamiento farmacológico.
Los profesionales de enfermería deben prestar una atención especial a los pacientes con riesgo de suicidio. Estos
pacientes precisan una evaluación frecuente del estado mental. Estas evaluaciones se deben documentar con cuidado para
detectar cambios de la situación que podrían indicar una tendencia hacia un aumento del riesgo.
En el contexto de la asistencia de salud mental la conducta del paciente es especialmente importante. La conducta
indica la gravedad de la enfermedad del paciente y su respuesta al tratamiento. El profesional de enfermería debe describir la conducta de forma clara, concisa y específica, sin
realizar juicios. Por ejemplo, es incorrecto reseñar: «el paciente es grosero y poco razonable». Sería adecuado reseñar: «al
paciente se le ofreció el zumo y lo rechazó. Estaba paseando
y gritando y se le pidió que fuera a su habitación. Afirmó:
"los demonios me persiguen"».
25
La documentación de enfermería en el contexto de la salud
mental y en los demás contextos debe ser:
Q
Q
Q
Q
Responsabilidad del personal
de enfermería
en la documentación
Aspectos éticos y legales
Q
Q
Clara
Concisa (completa pero sencilla)
Exacta
Específica
Descriptiva
Legible (la caligrafía es un aspecto de la comunicación)
Mala praxis
Mala praxis es la incapacidad de un profesional para actuar
de acuerdo con las normas de calidad profesionales aceptadas, o la incapacidad para actuar como lo haría un miembro
razonable de la profesión. Para que exista mala praxis en la
enfermería deben estar presentes todas las situaciones
siguientes:
1. El profesional de enfermería debe tener un deber con el
paciente, que se establece porque la persona es un paciente
en un centro asistencial en el que trabaja el profesional de
enfermería.
2. Debe haber un incumplimiento del deber. No se sigue una norma de calidad de la asistencia.
3. Previsibilidad. La lesión del paciente debe ser una expectativa razonable en las circunstancias de la acción del profesional de enfermería.
4. Lesión. El paciente debe sufrir una lesión o un daño.
5. Causalidad. La lesión del paciente debe estar producida
por el incumplimiento del deber del profesional de enfermería.
CASO CLÍNICO
Un paciente de un centro asistencial de salud mental tenía la
siguiente conducta: caminar deprisa, irritabilidad, puños
cerrados y hablar en voz alta. El profesional de enfermería le
preguntó cómo se sentía y gritó: «¡No es asunto suyo!». El
profesional de enfermería miró la gráfica y encontró una
orden médica de un fármaco a demanda en caso de
agitación. El profesional de enfermería preguntó al paciente
si estaba agitado y este respondió: «¡No!» El profesional de
enfermería decidió no administrar el tratamiento prescrito a
demanda y fue a trabajar con las gráficas. Mientras tanto el
paciente golpeó y lesionó a otro paciente. ¿La lesión del
segundo paciente fue la consecuencia de mala praxis por
parte del profesional de enfermería? Revise las pruebas para
detectar mala praxis:
1. ¿El profesional de enfermería tenía un deber con el paciente
lesionado? (Sí, aun cuando el paciente no le estuviera
asignado.)
2. ¿El profesional de enfermería ha incumplido su deber? (Sí, la
protección de las lesiones es un nivel de calidad asistencial
básico.)
26
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
3. ¿La lesión del paciente era previsible? (Sí. El profesional de
enfermería no tiene que poder predecir el futuro para ver si el
primer paciente se estaba agitando. Los pacientes agitados
tienen menos capacidad de controlar sus impulsos y tienen
mayor probabilidad de actuar violentamente.)
4. ¿El paciente resultó lesionado? (Sí. Tuvo un hematoma en la
cabeza cuando el paciente agitado le golpeó con un libro.)
5. ¿La lesión estuvo causada por la ausencia de intervención del
profesional de enfermería con el paciente agitado?
(Sí. El profesional de enfermería podría haber redirigido al
paciente agitado a su habitación. Si eso no hubiera funcionado,
le podría haber medicado.)
6. ¿Se ha producido mala praxis? (Sí. El paciente lesionado puede
o no llevar este caso a los tribunales, pero el profesional de
enfermería razonablemente podría haber protegido al
paciente lesionado de las lesiones.)
La mejor forma en la que los profesionales de enfermería
pueden evitar la mala praxis es conocer las normas asistenciales y el ámbito de la práctica de la enfermería en los estados
en que trabajan, y cumplir esas normas. Las políticas y procedimientos institucionales también son normas de calidad para
la práctica clínica. El profesional de enfermería también debe
mantener un conocimiento actualizado en el campo de la
CUADRO 24
enfermería, debe llevar registros exactos y completos y debe
mantener la confidencialidad del paciente. Finalmente, y lo
que es más importante, el profesional de enfermería debe
poner por delante el bienestar del paciente y desarrollar una
relación profesional de enfermería-paciente basada en la confianza.
Normas de calidad
de la asistencia adecuada
culturalmente
A medida que la población se hace más diversa, las personas
del sistema sanitario se están dando más cuenta de la necesidad
de disponer de servicios que satisfagan las necesidades de
pacientes procedentes de diversas culturas y de los que tengan
un dominio escaso del idioma. El cuadro 2-4 Q, «Consideraciones culturales», enumera las normas identificadas por la Office
of Minority Health of the U.S. Department of Health and
Human Services en 2001.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
CONSIDERACIONES CULTURALES
Normas nacionales para servicios adecuados
desde los puntos de vista cultural y lingüístico
en la asistencia sanitaria
Las organizaciones de asistencia sanitaria deben:
Q Asegurarse de que los pacientes reciban una asistencia eficaz,
comprensible y respetuosa, que se presta de manera
compatible con sus creencias y prácticas sanitarias y culturales y
en su idioma preferido.
Q Reclutar, mantener y promocionar a un personal variado y unos
líderes que sean representativos de las personas a las que
atiende la organización.
Q Proporcionar a todo el personal formación continuada en la
prestación de servicios adecuados desde los puntos de vista
cultural y lingüístico.
Q Ofrecer asistencia lingüística, incluyendo personal bilingüe y
servicio de intérpretes gratuito, a todos los pacientes con escaso
dominio del idioma, a cualquier hora y en todos los puntos de
contacto.
Q Suministrar información por escrito en el idioma nativo del
paciente sobre el derecho a recibir los servicios de asistencia
lingüística.
Q Garantizar la competencia de la asistencia lingüística. No se
debe utilizar como intérprete a la familia y a los amigos, excepto
si lo solicita el paciente.
Q Disponer de información por escrito y signos en los lenguajes
más utilizados por los pacientes representados en el área
sanitaria.
Q Tener un plan exhaustivo para prestar servicios adecuados
desde los puntos de vista cultural y lingüístico.
Q Recoger información sobre la raza, la etnicidad y los idiomas
hablados y escritos del paciente, y mantenerla actualizada.
Q Mantener un perfil demográfico, cultural y epidemiológico
de la comunidad atendida, además de un perfil de
necesidades.
Q Implicar a la comunidad en la creación de programas para tener
servicios adecuados desde los puntos de vista cultural y
lingüístico.
Q Garantizar que los procedimientos ante un conflicto y ante el
duelo sean sensibles a aspectos culturales y lingüísticos, y
permitan resolver conflictos transculturales o reclamaciones de
pacientes.
Q Poner a disposición del público información sobre su
progreso y las innovaciones en la aplicación de estas normas
de calidad.
Fuente: National Standards for Culturally and Linguistically Appropiate Services
in Health Care. Final Report by Office of Minority Health, 2001. Washington,
D.C.: Office of Public Health and Science, USDHSS.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
aislamiento
dilema ético
alternativa menos restrictiva
ética
autonomía
fidelidad
beneficencia
integridad
clarificación de los valores
competencia
internamiento no voluntario
por trastorno psíquico
competencia para ser juzgado
justicia
confidencialidad
mala praxis
niveles de calidad de la asistencia
de enfermería
no maleficencia
paternalismo
tratamiento ambulatorio
involuntario
valores
veracidad
consentimiento informado
PUNTOS clave
Q
Q
Q
Q
Mediante la clarificación de valores, los profesionales de
enfermería pueden conocerse mejor a sí mismos y evitar
imponer sus deseos personales a los pacientes.
Los códigos éticos de enfermería son uno de los criterios de
calidad mediante los cuales se juzga la práctica de
enfermería competente.
Los pacientes toman sus propias decisiones sobre las
opciones terapéuticas y conductas relacionadas con la
salud; los profesionales de enfermería apoyan al paciente en
el proceso de toma de decisiones.
Se puede tratar a los pacientes en forma voluntaria o se les
puede obligar de forma involuntaria a recibir un tratamiento
de salud mental.
Q
Los pacientes con enfermedades mentales tienen diversos
derechos. Los hospitales y profesionales de enfermería
deben respetarlos.
Q
Los pacientes con enfermedades mentales mantienen sus
derechos civiles.
Q
Para que haya mala praxis de enfermería el profesional de
enfermería debe tener un deber con el paciente,
el profesional de enfermería debe incumplir ese deber, el
paciente debe resultar perjudicado como consecuencia
de dicho incumplimiento, y la posibilidad de lesión debe
haber sido previsible.
Q
Se puede culpar al profesional de enfermería de amenaza y
agresión por amenazar o realmente obligar a tomar la
medicación a un paciente que lo rechaza.
Q
La documentación del proceso de enfermería es importante
en la enfermería de salud mental.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 2» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study outline
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales
27
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente que rechaza
la medicación
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad fisiológica
Estudio de un caso: Arthur Clay es un varón estadounidense de origen europeo de
47 años de edad con esquizofrenia. Ingresa voluntariamente en la unidad de salud mental. Tiene síntomas psicóticos y piensa que su medicación está envenenada. Está paseando continuamente por el pasillo hablando consigo mismo. Es evidente que el Sr. Clay se
siente incómodo y asustado. Dice que no va a tomar la medicación envenenada.
Diagnóstico de enfermería: Incumplimiento del régimen terapéutico,
relacionado con pensamiento delirante de que la medicación está envenenada
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
Antecedentes de diabetes de tipo 2, sin
tratamiento farmacológico
Q La glucosa sanguínea hoy está dentro de
límites normales
Q El paciente pregunta: «¿Por qué quiere
matarme?»
Q El paciente tiene síntomas de pensamiento
delirante (pensamientos paranoides) sobre
los fármacos envenenados
Q Orientado en cuanto a persona, lugar y
tiempo
Q Se niega a tomar la medicación
antipsicótica prescrita
Q Escasa higiene personal
Q Vive en un hotel con pago mensual
Q Ha perdido el contacto con su familia
Q El paciente afirma: «Usted quiere que tome
veneno»
Q Le gustan los animales y la jardinería
Q No toma los fármacos desde hace
3 semanas
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas
en orden de prioridad)
Pida al médico que solicite una
concentración sanguínea de los fármacos
antipsicóticos.
Q Tome inmediatamente los signos vitales.
Q Diga al paciente que tiene que tomar la
medicación o tendrá que sujetarle.
Q Establezca una relación profesional de
enfermería-paciente basada en la
confianza.
Q Ofrezca un tentempié al Sr. Clay.
Q Explique con calma que usted es el
profesional de enfermería y que está aquí
para ayudarle.
Q Pida al médico la prescripción de un
sedante.
Q Tranquilice al paciente de que no le va a
hacer daño.
Q Dígale que es el tratamiento antipsicótico
lo que le va a ayudar a enderezar sus
pensamientos. No es un veneno. Le gustaría
que tomara el tratamiento.
Q Explique cuidadosamente la estructura
química del fármaco y sus posibles efectos
adversos. Incluya el mecanismo de acción,
la farmacocinética y los efectos deseados.
Q Actúe de manera colaboradora y no
amenazante.
Q Agradézcale su colaboración cuando tome
la medicación.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
28
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando responda a una pregunta sobre malpraxis, determine si ha habido un fallo en las cinco
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA áreas: deber con el paciente, incumplimiento del deber, previsibilidad, lesión y causalidad. Si sólo
existen algunas condiciones, no es malpraxis.
1
¿Cuáles de las siguientes declaraciones sobre la toma de
decisiones éticas es cierta para el profesional de enfermería?
1. La intuición no es un método aceptable para que el
profesional de enfermería novato tome decisiones éticas.
2. El sistema de valores personal del profesional de enfermería
no debe entrar en la toma de decisiones éticas.
3. El sistema de valores personales del paciente no debe entrar
en la toma de decisiones éticas.
4. Las decisiones éticas se deben basar estrictamente en el
deber del profesional de enfermería y no se deben plantear
otras áreas de interés.
2
¿Qué principio de la ética de la asistencia sanitaria se está violando
en la siguiente situación? Un paciente ha dicho al profesional de
enfermería que ya no quiere recibir quimioterapia por su cáncer y
el profesional de enfermería insiste en que continúe.
1. Beneficencia
3. Paternalismo
2. Justicia
4. Autonomía
3
Asegurarse de que el profesional de enfermería siga una buena
técnica de lavado de manos cuando atienda a los pacientes es
seguir el principio ético de:
1. No maleficencia.
3. Justicia.
2. Autonomía.
4. Paternalismo.
4
Los familiares de una paciente deprimida preguntan al
profesional de enfermería si deberían o no ir al tribunal y pedir
que se declare mentalmente incompetente al paciente. La mejor
respuesta del profesional de enfermería debería ser:
1. «No es de mi incumbencia. Todo depende de ustedes.»
2. «Pienso que es injusto con la paciente. No es incompetente.»
3. «Vamos a hablar de por qué piensan ustedes que esta es la
mejor opción.»
4. «No creo que sea la mejor persona a la que puedan
preguntar.»
5
6
¿Cuál de los siguientes sería un motivo legal para un ingreso
involuntario o internamiento involuntario por trastorno psíquico
de una paciente en un centro psiquiátrico?
1. La paciente no ha tomado los antipsicóticos tal y como se le
ha prescrito de forma ambulatoria.
2. La paciente ha amenazado con suicidarse y ha descrito su
plan al profesional de enfermería.
3. La paciente dice a la enfermera que ha oído voces.
4. La paciente no puede pagar el alquiler y no tiene dónde vivir.
Un paciente está paseando por los pasillos, murmurando y
agitando el puño ante otros pacientes. La mejor respuesta del
profesional de enfermería sería:
1. Llamar al médico y obtener una orden inmediata para aplicar
al paciente sujeciones de cuero.
2. Solicitar ayuda de otros miembros del personal para sujetar al
paciente mientras el profesional de enfermería administra un
tranquilizante i.m.
3. Abordar al paciente con cautela. Hablarle tranquilamente e
intentar encontrar el origen de la conducta.
4. Acompañar al paciente a una sala de aislamiento hasta que
haya pasado la conducta.
7
Un profesional de enfermería está atendiendo a un paciente con
psicosis grave en el que está programada terapia mediante
electrochoque. No se ha declarado legalmente incompetente al
paciente, pero no comprende el tratamiento. El médico debe:
1. Consultar con el familiar más próximo del paciente para
obtener el permiso para el tratamiento.
2. No aplicar el tratamiento hasta que el paciente sea
suficientemente competente para estar de acuerdo.
3. Realizar el tratamiento independientemente del permiso.
4. Explicar el procedimiento al paciente de todos modos,
asegurándose de que aborda los resultados esperados y las
posibles complicaciones.
8
Un médico ha prescrito un enema de fosfato sódico monobásico
monohidratado y fosfato sódico dibásico heptahidratado a un
paciente antes de una prueba diagnóstica y el paciente le dice al
profesional de enfermería que no quiere ponérselo. El profesional
de enfermería sigue adelante y administra el enema. Esto puede
llevar a que se acuse al profesional de enfermería de:
1. Negligencia.
3. Amenazas.
2. Agresión física.
4. Mala praxis.
9
El profesional de enfermería ha intentado administrar un
fármaco antipsicótico por vía oral a un paciente que está
amenazando a todo el que se le acerca. Se niega a tomarlo y su
conducta está empeorando. La mejor acción que puede tomar a
continuación el profesional de enfermería es:
1. Hacer que varios miembros del personal le sujeten y ponerle
sujeciones.
2. Llamar a los guardias de seguridad del hospital para que se
pongan en contacto con la policía local para que le lleven a la
cárcel hasta que se «calme».
3. Solicitar ayuda del personal para sujetarle mientras el
profesional de enfermería le administra un antipsicótico i.m.
4. No hacer nada. Evitar acercarse al paciente, y mantener
también alejados a los demás pacientes.
10 El asesor religioso del paciente dice al profesional de enfermería
que representa a la familia del paciente, que quiere preguntarle
por la situación del paciente y cuándo se le podría dar de alta. La
mejor respuesta por parte del personal de enfermería sería:
1. «No sé cuándo se dará de alta al paciente. Se lo comunicamos
a la familia cuando se haya decidido.»
2. «Si la familia quiere saberlo, tendrán que preguntarlo ellos
mismos.»
3. «No tengo libertad de darle esa información sin el permiso
del paciente.»
4. «¿Por qué no llama a su médico y se lo pregunta?»
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 2
Aspectos éticos y legales
29
Capítulo 3
Teoría
de la personalidad
BREVE sinopsis
Desarrollo de la personalidad
Teoría psicoanalítica
Teorías del yo
Teorías biológicas
Teorías de los rasgos
Teorías conductistas
y del aprendizaje
Teorías cognitivas
de la personalidad
Teorías existenciales
y humanistas
Teorías interpersonales
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Explicar cómo las teorías de la personalidad forman la base de la psicoterapia.
2. Reconocer la finalidad y el uso de los mecanismos de defensa en los pacientes
y en usted mismo.
3. Planificar las intervenciones de enfermería para fomentar el desarrollo
psicosocial de los pacientes.
4. Tomar decisiones sobre las prioridades de la asistencia de los pacientes de
acuerdo con la jerarquía de las necesidades de Maslow.
Capítulo 3
¿Qué hace humanas a las personas? ¿Que es la conducta normal? ¿Es la salud mental y la enfermedad mental? ¿Qué se
debe hacer para tratar a una persona con enfermedad mental?
¿Por qué los profesionales de enfermería deben estudiar la personalidad y la psicología?
El conocimiento de las teorías del desarrollo de la personalidad es un preludio necesario al estudio de la enfermería de
salud mental. Las teorías de la personalidad son intentos
de explicar la naturaleza humana, qué controla la conducta
humana y qué significa ser humano. Cada una de las teorías de
la personalidad presenta una explicación de cuál es la causa de la
conducta, y qué tratamiento se debe utilizar para la conducta
que se desvía de la norma. Cada teoría de la personalidad y
cada abordaje terapéutico tienen implicaciones para la práctica
de la enfermería.
Este capítulo resume cómo han evolucionado las teorías
sobre la personalidad y la psicoterapia. Se pretende que muestre cómo la práctica actual de la enfermería se basa en un
cimiento de investigación en diversas disciplinas.
Desarrollo de la personalidad
La personalidad es la forma relativamente estable en la que
una persona piensa, siente y se comporta. La personalidad incluye los rasgos y características psicosociales (no características
físicas) que hacen que una persona sea un individuo. Por ejemplo, un extrovertido es una persona a la que le gusta estar con
personas y que habitualmente es sociable. Las personas que son
extrovertidas siguen teniendo el rasgo de la extroversión, aunque
estén calladas en algunas situaciones. La extroversión describe la
forma relativamente constante en la que piensan, sienten o se
comportan: un rasgo de la personalidad. La timidez y la tranquilidad ocasionales son excepciones a la conducta habitual.
Ocho influencias fundamentales se combinan para formar la
personalidad de un individuo (Friedman y Schustack, 1999):
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Los aspectos inconscientes son las partes de la
personalidad que no están en la conciencia de la persona.
La identidad es la sensación del propio yo (ego).
La biología de la personalidad es la naturaleza genética,
fisiológica y temperamental exclusiva de la persona.
El condicionamiento moldea la personalidad mediante
las experiencias que influyen en la persona para que
reaccione de determinadas maneras.
La dimensión cognitiva refleja cómo el pensamiento
sobre el mundo y la interpretación del mismo modelan la
personalidad.
En cada persona hay rasgos, habilidades y
predisposiciones específicos.
La dimensión espiritual es la parte de la personalidad que
lleva a las personas a contemplar el significado de su
existencia.
La interacción entre el individuo y el entorno es un
proceso continuo que afecta a la personalidad.
Teoría de la personalidad
31
Hay teóricos que han estudiado cada uno de los aspectos de
la personalidad completa y han explicado su efecto sobre la personalidad humana. Estas teorías de la personalidad muestran
cómo se puede explicar la conducta, el pensamiento y los sentimientos humanos desde diferentes puntos de vista. Cada teoría
tiene su propia forma de explicar la causa de los problemas
del paciente. Por tanto, los psicoterapeutas que siguen cada
una de estas teorías tienen diferentes abordajes para el tratamiento de los trastornos mentales. Es interesante ver cómo
los abordajes de la psicoterapia difieren de acuerdo con la teoría
de la personalidad.
Los teóricos de la personalidad de principios del siglo xx
tendían a interpretar la personalidad basada sólo en un principio. Por ejemplo, Freud afirmaba que la personalidad está
modelada en gran medida por las experiencias de la primera
infancia y que las personas no tienen libre albedrío para controlar su destino. B. F. Skinner dijo que el refuerzo de la conducta es lo que modela quiénes son los seres humanos y en
quiénes se convierten. Por el contrario, las teorías modernas
tienen un abordaje que es más holista. El holismo es una filosofía que considera a la persona como un ser total con necesidades psicosociales, espirituales y físicas. Las teorías actuales
afirman que muchas partes e influencias que interactúan entre sí
forman la personalidad. La figura 3-1Q muestra cómo la terapia
actual se basa en las diversas teorías de la personalidad.
Teoría psicoanalítica
Uno de los primeros teóricos de la personalidad fue Sigmund
Freud, de Austria. Elaboró su teoría psicoanalítica a principios
del siglo xx. El objetivo del psicoanálisis es encontrar la raíz
de los pensamientos y sentimientos inconscientes que producen la ansiedad del paciente. Freud pedía a sus pacientes que
hicieran «asociaciones libres» (que hablaran libremente sobre
cualquier cosa que les viniera a la mente) sobre sus experiencias
tempranas. Pensaba que las experiencias tempranas siguen
influyendo en las personas a lo largo de toda la vida. También
analizó los sueños de los pacientes. Planteó la teoría de que los
sueños aportan datos sobre la mente inconsciente de la persona, la parte de la mente que no es accesible a los pensamientos
conscientes. Freud decía que la mente es como un iceberg,
flota con sólo una pequeña parte por encima del agua (fig. 3-2Q).
Dividió la mente en tres partes. Describió el id (ello) como la
parte de la personalidad que contiene los instintos e impulsos
básicos. De acuerdo con Freud, el ego es el «yo». Es la parte de
la personalidad que se desarrolla para responder a las realidades
y problemas de la vida cotidiana. El superego (superyó) es la
conciencia de una persona y el concepto interiorizado del propio yo ideal.
La teoría del desarrollo de la personalidad de Freud se denomina desarrollo psicosexual. El niño avanza a través de la fase oral,
la fase anal, la fase fálica, el período de latencia y finalmente la
fase genital. En su teoría, el desarrollo humano se completa
cuando la persona llega a la edad adulta.
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
ría
Teo sonal
rper
inte
El terapeuta habla
con el paciente y le escucha.
Los mecanismos de defensa
explican cómo las personas
afrontan el estrés.
Se deben satisfacer
las necesidades más básicas
antes de que una persona
pueda satisfacer las necesidades
de niveles superiores. El profesional de
enfermería tiene una consideración
positiva e incondicional por el paciente.
Las personas pueden decidir desarrollarse incluso
en circunstancias difíciles.
ría
Teo tiva
ni
cog
La educación y el aprendizaje son importantes
para ayudar a las personas a cambiar
de conducta. Hay muchos tipos de
inteligencia. Los niños pasan
por diversas fases de desarrollo
cognitivo (aprendizaje
y pensamiento).
La conducta se crea
mediante refuerzo.
Se puede entrenar una nueva
conducta. Los ejemplos incluyen
el entrenamiento en asertividad
y la desensibilización
de las fobias.
T
con eoría
duc
tist
a
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Teo o
y
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Te
hum oría
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ta
La relación profesional
de enfermería-paciente
es la base de la asistencia
de enfermería. Adopta
un abordaje terapéutico
de resolución de problemas.
T
psic eoría
oan
alíti
ca
Las personas pasan por fases
predecibles de desarrollo
psicosocial. Fomenta el desarrollo capacitando
al paciente para que alcance las tareas
del desarrollo de cada una de las frases.
Los neurotransmisores del encéfalo afectan
al pensamiento, los sentimientos
y la conducta. Los fármacos que tratan
de forma eficaz los neurotransmisores
del encéfalo tratan los trastornos
mentales.
Las personas tienen
rasgos de personalidad
básicos que son constantes
y difíciles de modificar.
Ayuda a las personas
a modificar su conducta
sin modificar
su estilo individual.
Teo
bio ría
lóg
ica
32
ía
Teor sgos
r
s a
de lo
Figura 3-1. Q La psicoterapia actual incluye principios de varias teorías de la personalidad.
Figura 3-2. Q Concepto de Freud de la mente como un iceberg. Fuente:
Corbis/Bettmann.
Buena parte de la teoría psicosexual de Freud ha sido
refutada por investigaciones biológicas y sociológicas, y ya
no se considera que sea exacta. Sin embargo, varios aspectos
de la investigación de Freud continúan en el pensamiento
psicoanalítico actual. Uno es que toda la conducta es motivada (no accidental), aunque la motivación con frecuencia
no es consciente. Otro concepto persistente es el de los
mecanismos de defensa (o mecanismos de defensa del yo).
Los mecanismos de defensa son pensamientos y conductas
que distorsionan la realidad para proteger al propio yo
(Friedman y Schustak, 1999). Estos procesos se utilizan
para proteger al yo de impulsos amenazantes o de las realidades dolorosas de las experiencias vitales. La tabla 3-1 Q
presenta definiciones y ejemplos de los mecanismos de
defensa.
Capítulo 3
Teoría de la personalidad
33
TABLA 3-1
Mecanismos de defensa
MECANISMO DE DEFENSA
DEFINICIÓN
EJEMPLO
Altruismo
Abordaje del conflicto emocional satisfaciendo las
necesidades de los demás, recibiendo gratificación
indirecta o por las reacciones de los demás.
La novia de un joven le abandona, tras lo cual él
ingresa en el Peace Corps.
Anticipación
Experimentar reacciones emocionales antes de un
episodio estresante
Cuando se le diagnostica por primera vez
diabetes, un hombre empieza a experimentar
duelo anticipatorio por su posible pérdida de
función y salud.
Compensación
Intento (consciente o inconsciente) de superar las
deficiencias percibidas
Una niña que está decepcionada por tener pocas
habilidades atléticas trabaja mucho para destacar
por su rendimiento académico.
Comportamiento impulsivo
Utilización de acciones en lugar de pensamientos o
sentimientos para responder al estrés o el
sufrimiento emocional
Un niño que tiene miedo a ingresar en el hospital
da una patada al profesional de enfermería y tira
de un golpe los suministros de la repisa del
hospital.
Desplazamiento
Transferencia de un sentimiento sobre una persona
u objeto a otro, habitualmente más seguro
El paciente está muy enfadado con su médico, pero
grita al profesional de enfermería o a su esposa.
Disociación
Desorganización de las funciones, habitualmente
integradas, de conciencia, memoria o percepción;
desprendimiento del significado emocional
Una mujer describe con tranquilidad el grave
abuso sexual que sufrió en la infancia como si
ella misma estuviera fuera observando cómo
ocurre.
Formación de reacción
Sustitución de una conducta o de unos
sentimientos por otros que son lo contrario a lo que
realmente se siente
A una mujer no le gusta su supervisor del trabajo,
aunque le da regalos y le hace cumplidos.
Humor
Se insiste en los aspectos divertidos o irónicos de
una experiencia estresante
Después de cometer un error delante de la clase, el
profesor hace chistes sobre ello.
Intelectualización
Uso excesivo de pensamiento abstracto o uso de
generalizaciones para controlar los sentimientos
molestos
Un hombre analiza y explica a un amigo la
dinámica interpersonal que llevó a su divorcio.
Negación
Rechazo a reconocer una realidad dolorosa
Una persona con alcoholismo dice: «No tengo
ningún problema de bebida; puedo dejarlo cuando
quiera».
Proyección
Atribución a otra persona de los propios
sentimientos o pensamientos inaceptables
Una persona a la que no le gustan los niños dice:
«Yo no les gusto a los niños».
Racionalización
Se ocultan las verdaderas motivaciones (incluso a
nosotros mismos) detrás de nuestras acciones con
motivaciones incorrectas pero aceptables
En lugar de admitir que fue a la universidad para
estar con su novia, el estudiante dice que es la
mejor universidad del estado.
Regresión
Retorno a un nivel de ajuste más temprano y
menos estresante
Un niño vuelve a tener enuresis nocturna después
de ingresar en el hospital.
Represión
Eliminación de la conciencia de pensamientos o
sentimientos inaceptables
Una mujer no tiene recuerdos de haber sido
violada, aunque puede tener ansiedad cuando está
cerca de la zona en la que sucedió.
Sublimación
Los sentimientos inaceptables se transforman en
una conducta socialmente aceptable
Una persona está muy enfadada y corre
durante horas en la pista.
Supresión
Evitar de forma intencionada pensar sobre
sentimientos inaceptables o estresantes
Una mujer no tiene dinero suficiente para pagar las
facturas y se mantiene ocupada con las tareas de la
casa para evitar pensar en el dinero.
34
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
PSICOTERAPIA POR PSICOANALISTAS
El psicoanalista utiliza el análisis de los sueños, la libre asociación y la interpretación de la conducta. La idea es que si los
pacientes conocen los motivos de su ansiedad, sus ansiedades y
conflictos se resolverán. Freud pensaba que si los pacientes
pudieran recordar las situaciones problemáticas que han reprimido, y expresar los recuerdos como palabras, estos recuerdos
perderían su poder (Carson, 2000).
Freud inició la práctica de hablar con los pacientes sobre sus
problemas. Este concepto (que se conoce a las personas mejor
cuando hablan con el terapeuta sobre sus problemas) continúa
actualmente. Actualmente el psicoanálisis se ejerce sólo de forma muy limitada.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
Todavía se acepta, y con frecuencia se utiliza, el concepto de
Freud de los mecanismos de defensa para explicar la conducta.
Estos mecanismos pueden ayudar a los profesionales de enfermería a comprender su propia conducta, además de la conducta de sus pacientes.
La conducta asociada a los mecanismos de defensa puede ser
una conducta adaptativa (positiva, promoción de la salud,
resolución de problemas) o una conducta maladaptativa (no
saludable, no favorece la resolución de problemas). El que la
conducta sea o no adaptativa depende del mecanismo y de cómo
se utiliza. Por ejemplo, la persona con hipertensión que racionaliza su dieta rica en sodio y en grasa al profesional de enfermería diciendo: «realmente no importa lo que como, estoy
tomando tratamiento», está utilizando la racionalización de una
forma poco saludable o maladaptativa. El estudiante que realiza ejercicio después de clase para manejar el estrés de la universidad utiliza la sublimación de una forma adaptativa. Véanse en
la tabla 3-1 las definiciones de estos mecanismos.
Cuando un paciente utiliza un mecanismo de defensa de
forma maladaptativa, el profesional de enfermería debe llamar
la atención del paciente sobre este proceso. Por ejemplo, el
personal de enfermería se puede encontrar ante un paciente
con dependencia del alcohol que niega continuamente un problema a pesar de las consecuencias negativas. El reconocimiento claro de la negación (o de otros mecanismos maladaptativos)
puede dar a los pacientes la introspección que necesitan para
comenzar a trabajar o a cambiar de conducta. El siguiente paso
que debe seguir el profesional de enfermería es discutir las
opciones adaptativas que puede utilizar el paciente para la
reducción del estrés.
Autocomprobación crítica. ¿Cuáles de estos
mecanismos de defensa utiliza usted? ¿Sus mecanismos
de defensa son adaptativos o maladaptativos? ¿Por qué?
Teorías del yo
Carl Jung, Karen Horney, Erik Erikson y otros autores partieron de las ideas de Freud y continuaron desarrollándolas hasta
crear sus propias teorías de la personalidad. En conjunto se
denominan teorías del yo.
CARL JUNG
La teoría de Jung (denominada psicología analítica) dividió la
mente en el yo consciente, el consciente personal y el inconsciente colectivo. Describió el inconsciente colectivo como los elementos psíquicos o recuerdos heredados a través de generaciones a través de un canal inconsciente y compartido con todos
los seres humanos. Introdujo la idea de que la cultura tiene una
función importante en el desarrollo personal. Jung puso en
duda algunos aspectos de la teoría de Freud. Jung afirmaba que
los motivos y objetivos individuales de las personas eran más
importantes que los impulsos sexuales en la determinación del
transcurso de sus vidas.
ALFRED ADLER
Alfred Adler estaba interesado en la necesidad de un sentido
de autonomía y control. Fue el primero que utilizó el término
complejo de inferioridad para describir a las personas que están
tan frustradas en sus intentos de tener éxito (o «luchar por la
superioridad» en su teoría) que dejan de intentarlo. También
fue el primero que incluyó las influencias sociales como factores importantes en el desarrollo de la personalidad.
Adler estudió los efectos del orden de nacimiento sobre el
desarrollo de la personalidad. Encontró que los primogénitos
luchan por recuperar el estatus que tenían cuando eran hijos
únicos. Tendían a ser líderes, atentos y triunfadores. Los hijos nacidos en segundo lugar experimentan la rivalidad desde el principio, por lo que buscan la competición y luchan por alcanzar
más logros. De acuerdo con Adler, los hijos nacidos en último
lugar están más malcriados que los otros hijos. Tienen más
modelos de rol en sus hermanos para establecer comparaciones
y se pueden sentir claramente presionados para tener éxito en
todas las áreas en las que han tenido éxito sus hermanos.
KAREN HORNEY
Karen Horney era una teórica alemana que había nacido a finales del siglo xix. En su tiempo la femineidad se asociaba a
pasividad, debilidad, fragilidad e inferioridad. La masculinidad
se asociaba a fuerza, valor, competencia y libertad. Una de sus
contribuciones a la teoría de personalidad fue refutar el concepto de Freud de «envidia del pene». Encontró que las mujeres no
están motivadas por la envidia de tener un pene, sino por el
deseo de tener las características asociadas a la masculinidad.
Horney también propuso el concepto de «ansiedad básica»,
que describió como el miedo del niño a estar indefenso y solo.
Conectó el desarrollo de un «estilo pasivo», un «estilo agresivo» o un «estilo retraído» de la personalidad con la forma en
la que eran tratados los niños y cómo resolvían sus ansiedades
básicas.
Sus ideas forman la base de las prácticas modernas de crianza
de los hijos que insisten en un entorno cálido y de respeto para
fomentar el desarrollo de una personalidad sana (fig. 3-3Q). La
Capítulo 3
Figura 3-3. Q La teoría de Horney afirma que para fomentar un
desarrollo saludable los padres deben tratar a un niño con cuidado,
respeto, amabilidad y generosidad. Fuente: The Image Works.
teoría de Karen Horney se pone en práctica cuando los profesionales de enfermería enseñan a los padres que los hijos «aprenden lo que viven» y que para criar un hijo sano y adaptativo los
padres deben tratar al hijo con cuidado, respeto, suavidad y
generosidad.
Integridad
frente a
desesperanza
Edad
adulta media
40-60 años
Productividad
frente a
estancamiento
Edad
adulta joven
20-40 años
Intimidad
frente a
aislamiento
Identidad
frente a
confusión de roles
Adolescencia
12-19 años
Laboriosidad
frente a
inferioridad
Infancia
media
6-11 años
Iniciativa
frente a
culpa
Primera
infancia
3-5 años
Lactancia
0-1 años
35
ERIK ERIKSON
Erik Erikson nació en Alemania en 1902. Su educación formal
fi nalizó en el instituto (Carson, 2000). Estudió psicoanálisis,
trabajó en un centro de día fundado por Anna Freud (la hija de
Sigmund) y posteriormente trabajó en EE. UU. con Henry
Murray, que estaba interesado en el desarrollo de la personalidad a lo largo de toda la vida. Erikson creó su propia teoría
de la personalidad basada en el desarrollo psicosocial. En ella
describía cómo se forma la identidad en una serie de ocho fases
que se construyen unas sobre otras (Erikson, 1963, 1980). La
figura 3-4Q muestra las fases del desarrollo de Erikson. Cada
una de las fases de Erikson representa un conflicto o problema
fundamental que el individuo lucha por superar en un período
crítico del desarrollo. Una persona debe resolver con éxito
cada uno de los confl ictos para dominar el siguiente (Wong,
Hockenberry-Eaton, Wilson, Winkelstein y Schwartz, 2001).
Las actividades necesarias para el dominio de cada una de las
ocho fases de la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson se
denominan tareas del desarrollo.
Cada una de las fases de Erikson tiene dos componentes: los
grados de éxito y de falta de éxito del confl icto fundamental.
En cada punto de crisis del desarrollo, la persona domina con
éxito la tarea del desarrollo o no lo hace, con un resultado
Edad
adulta tardía
60 años y más
Lactancia
1-2 años
Teoría de la personalidad
Autonomía
frente a
vergüenza y duda
Confianza
frente a
desconfianza
Figura 3-4. Q Fases del desarrollo de Erikson. Fuente: Human Development 4/E by Rice F. Philips, © 2001. Reproducido con autorización de Pearson Education,
Inc., Upper Saddle River, NJ.
36
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
negativo. Por ejemplo, un adolescente consigue la tarea del
desarrollo de la identidad o tiene el resultado negativo de una
confusión de roles. La figura 3-5Q muestra un grupo de varones adolescentes que demuestran su sentido de identidad con
su grupo de iguales mediante su elección del estilo de ropa.
Cada paso adelante en el desarrollo produce ansiedad a medida
que la persona pasa de las fases anteriores, cómodas, hasta los
nuevos retos y las nuevas formas de pensar sobre el propio yo.
La tabla 3-2Q muestra un resumen de las fases del desarrollo
psicosocial de Erikson.
Estos conflictos nunca se resuelven por completo, sino
que siguen siendo un reto durante toda la vida. Por ejemplo, las personas que consiguen de forma satisfactoria el
sentido de la confianza (la primera tarea del desarrollo) se
seguirán enfrentando a la necesidad de desarrollar la con-
Figura 3-5. Q Los adolescentes demuestran su identidad en un grupo
de iguales mediante sus estilos de vestir. Fuente: Will Hart.
TABLA 3-2
Fases del desarrollo psicosocial de Erikson
CONFLICTO
DEL DESARROLLO
EDAD
CARACTERÍSTICAS
RESULTADOS
FAVORABLES
Confianza frente a
desconfianza
Nacimiento
hasta 1 año
Se desarrolla confianza cuando se satisfacen de forma adecuada y
constante las necesidades del lactante; los padres son fiables. Se
produce desconfianza cuando las necesidades básicas se satisfacen de
forma inconstante.
Fe, esperanza,
optimismo
Autonomía frente a
vergüenza y duda
1-3 años
La autonomía se centra en la capacidad del niño de controlar su cuerpo
y el entorno. Es importante el uso de sus habilidades físicas en
desarrollo (entrenamiento en el aseo, deambulación, manipulación de
objetos). Se produce vergüenza y dudas cuando el niño está
avergonzado o se ve obligado a ser dependiente en áreas en las que es
capaz de mantener su independencia.
Autocontrol,
voluntad
Iniciativa frente a
culpa
3-6 años
Los niños en esta fase son activos y tienen una imaginación poderosa.
Desarrollan un sentido de iniciativa cuando son capaces de seguir y
alcanzar sus objetivos y de alcanzar la sensación de finalidad.
Desarrollan la conciencia en esta fase. Se produce culpa cuando sus
esfuerzos se ven frustrados o si piensan que sus objetivos son malos.
Finalidad, dirección
Laboriosidad frente a
inferioridad
6-12 años
Las interacciones fuera de la familia asumen más importancia. Se
produce laboriosidad cuando los niños son capaces de realizar
actividades y proyectos que pueden finalizar; es importante el logro.
Aprenden a colaborar y competir con otros siguiendo las reglas. Se
produce inferioridad cuando el niño no desarrolla relaciones de
amistad o si piensa que no está a la altura de las expectativas de los
demás.
Competencia
Identidad frente a
confusión de rol
12-18 años
Esta es la fase asociada a la adolescencia. La identidad se caracteriza por
la integración de los valores personales con los de la sociedad, un claro
sentido del propio yo en múltiples roles, y la toma de decisiones sobre
el futuro. La confusión de roles se debe a la imposibilidad de establecer
una identidad individual separada de la familia y a no tener relaciones
con iguales ni planes de empleo.
Fidelidad
Intimidad frente a
aislamiento
Edad adulta
temprana
Se desarrolla intimidad cuando la persona crea relaciones maduras,
especialmente una relación afectiva con una pareja. El aislamiento es la
imposibilidad de crear vínculos sociales fuertes sin perder el propio, o
la incapacidad de crear relaciones íntimas en absoluto.
Amor
Capítulo 3
Teoría de la personalidad
37
TABLA 3-2
Fases del desarrollo psicosocial de Erikson (cont.)
CONFLICTO DEL
DESARROLLO
RESULTADOS
FAVORABLES
EDAD
CARACTERÍSTICAS
Productividad frente
a estancamiento
Edad adulta
Productividad es el deseo de mejorar la sociedad con los propios
esfuerzos. La persona valora el trabajo y la ayuda a los demás. Esto
puede adoptar la forma de criar hijos o la realización de servicios
comunitarios con el objetivo de hacer que el mundo sea un lugar
mejor. El estancamiento se caracteriza por el sentimiento de que la vida
carece de significado. La persona en fase de estancamiento no tiene
preocupaciones por el desarrollo de los demás.
Atención
Integridad del yo frente
a desesperanza
Madurez
Cuando una persona ha desarrollado sabiduría durante toda
una vida de experiencias y puede mirar hacia atrás para ver una vida
de significado e integridad, ha alcanzado la integridad,
especialmente cuando puede transmitir esta sabiduría a las
generaciones más jóvenes. La desesperanza se caracteriza por el
sentimiento de no haber conseguido los propios objetivos o no haber
mantenido los valores, y es demasiado tarde para hacer nada en
relación con ello.
Sabiduría
fianza en nuevas situaciones, como un ingreso hospitalario.
El éxito inicial de la confianza es una base muy importante
para el éxito en futuras situaciones difíciles.
MARGARET MAHLER
Margaret Mahler propuso su teoría del yo en los años setenta.
Su abordaje se centra en la separación-individuación y se denomina teoría de las «relaciones objetales». Relaciones objetales
significa que la persona aprende sobre el propio yo mediante la
interacción con los demás. Pensaba que la formación de vínculos con la madre era crítica para que un niño desarrollara la
salud psicológica.
Inicialmente un lactante comienza con la dependencia total
de la madre, y después madura hasta descubrir un sentido propio y una perspectiva individual del mundo. Durante la fase de
ambivalencia de Mahler el niño comienza el proceso de individuación-separación. En esta fase el niño tiene rabietas, malhumor y reacciones intensas a la separación de los padres. El niño
es ambivalente, de modo que quiere tanto estar con sus padres
como estar separado de ellos. A los 2 a 3 años de edad el niño
descubre que el progenitor es un individuo separado u «objeto». Con esta revelación llega la capacidad de ver a los demás
como individuos separados. La individuación permite que el
niño desarrolle un sentido de ser una persona separada que
tiene empatía por los sentimientos de los demás. Mahler añadió la importancia de las habilidades en los cuidados maternales a la información conocida sobre el desarrollo emocional
saludable.
PSICOTERAPIA POR LOS TEÓRICOS DEL YO
El objetivo de la psicoterapia de acuerdo con los teóricos del yo
es establecer niveles crecientes de independencia al ayudar al
ego o yo a superar los obstáculos al desarrollo. Los bloqueos al
desarrollo en estas teorías con frecuencia se producen durante
la lactancia.
El proceso terapéutico incluye la conversación del paciente
con el terapeuta y el trabajo del paciente para desarrollar
introspección sobre los motivos de su ansiedad. Se hace énfasis
en el estudio por los pacientes de sus propias historias y el
conocimiento de sus propias motivaciones interiores y su autoconcepto.
Con frecuencia se utiliza la terapia de juego con niños que
sufren un trauma o duelo. Melanie Klein, una psiquiatra británica, desarrolló la terapia de juego. En esta terapia se utilizan
juguetes y manualidades de la misma forma que los teóricos
del yo utilizan el análisis de los sueños y las asociaciones libres
con adultos. Los niños expresan sus sentimientos y superan sus
conflictos mediante el juego.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
La teoría del desarrollo psicosocial de Erikson es tal vez la
teoría más aceptada del desarrollo de la personalidad. Se utiliza mucho en enfermería como base para la valoración del
nivel de desarrollo del paciente, para identificar las necesidades del desarrollo y para planificar intervenciones de enfermería para fomentar el desarrollo de los pacientes. Por ejemplo, si un paciente pediátrico en la fase de laboriosidad
frente a inferioridad es hospitalizado, ¿qué tipo de actividades debe suministrar el profesional de enfermería a este
paciente? La actividad debe fomentar el logro de la tarea del
desarrollo de laboriosidad por parte del niño. Esta tarea
del desarrollo precisa que el niño haga proyectos que le proporcionen el sentido de logro. Un rompecabezas o un proyecto de
manualidades podrían favorecer el desarrollo de este niño.
38
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Recuerde, las personas de todas las edades están en proceso
de desarrollo, debido a esto los profesionales de enfermería
pueden favorecer el desarrollo saludable en pacientes de cualquier edad.
Las fases psicosociales de Erikson también se utilizan en
enfermería para comprender las preocupaciones sobre las
prioridades del paciente. Considere el caso de dos pacientes
diferentes con el mismo diagnóstico médico: fractura de
fémur. Uno es un niño de 2 años y el otro es un varón
de 40 años. La fase del desarrollo del niño es autonomía frente a vergüenza y duda. Su tarea del desarrollo es ser independiente de sus padres. Sin la fractura estaría andando o corriendo por todas partes. Por tanto, la movilidad es una prioridad
para este niño. Se puede beneficiar de un andador hecho especialmente o de otro dispositivo para favorecer la movilidad y
que le permita ser móvil. Por el contrario, el varón de 40 años
está en la fase de productividad frente a estancamiento. Su
tarea del desarrollo (productividad) precisa su vuelta al trabajo. Si tiene un trabajo de «oficina», tal vez le puedan llevar
el trabajo a casa. En caso contrario, tal vez se pueda modificar
ese trabajo hasta que se recupere (tal vez pueda responder al
teléfono). El adulto tiene diferentes prioridades a las del niño
debido a sus diferentes tareas del desarrollo.
El conocimiento de las prioridades del desarrollo del paciente ayuda al profesional de enfermería a comprender la motivación del paciente sobre el aprendizaje. Los pacientes probablemente están más motivados a aprender cualquier cosa que les
ayude a conseguir sus tareas del desarrollo. El varón de 40 años
probablemente estará motivado para cumplir cualquier tratamiento que le ayude a volver al trabajo. Puede estar menos
motivado por aprender sobre otros temas, como la prevención
de problemas futuros o el inicio de actividades para el fomento de
la salud general.
Autocomprobación crítica.
Cuando un profesional de enfermería se sienta con una paciente
anciana y escucha las historias de la paciente sobre las
lecciones que ha recibido de la vida, ¿cómo está el profesional de enfermería fomentando el desarrollo de
esta paciente?
Teorías biológicas
Los teóricos biológicos piensan que las personas nacen con
determinadas predisposiciones (tendencias) y capacidades que
afectan a la personalidad. Al contrario de los otros teóricos
que afirman que el entorno y las experiencias vitales modelan
la personalidad, los teóricos biológicos afirman que las personas nacen con lo que les hace individuos. En otras palabras, las
fuerzas que crean la personalidad son biológicas. La forma en
la que las personas responden al estrés, su susceptibilidad al
desarrollo de trastornos mentales, incluso sus sentimientos y
su conducta, están producidos por fuerzas genéticas, químicas
y fisiológicas.
HANS EYSENCK
Hans Eysenck, un psicólogo británico, desarrolló una teoría de
la personalidad basada en aspectos biológicos. La idea de Eysenck
es que algunas personas tienen inherentemente un nivel bajo
de estimulación cerebral. Esas personas buscan estimulaciones
y se les denomina extrovertidos. Otras personas tienen un nivel
mayor de estimulación del sistema nervioso central en general,
por lo que tienden a alejarse de los entornos estimulantes.
Estas personas se llaman introvertidas. Eysenck reconoce la dificultad de medir la «estimulación cerebral», aunque observa
que hay diferencias fi siológicas entre los introvertidos y los
extrovertidos, como la actividad eléctrica cerebral y cutánea
(Friedman y Schustak, 1999).
Eysenck es un teórico biológico porque piensa que la personalidad humana está enraizada en nuestra genética (nuestra
naturaleza). Los estudios de gemelos son especialmente útiles
cuando se buscan respuestas a la controversia de naturaleza o
crianza (debate sobre si la personalidad se debe a la biología
o al entorno de las experiencias). En ocasiones se ha encontrado
que gemelos idénticos criados por separado tienen actitudes y
conductas sorprendentemente similares (como la elección de la
misma carrera). Esto indicaría un sólido control genético de
la personalidad. Se ha encontrado que tanto los gemelos idénticos
o monocigóticos (formados a partir de un ovocito) como los gemelos distintos o dicigóticos (formados a partir de dos ovocitos), tienen una personalidad menos similar a medida que envejecen.
Este hallazgo indica que el entorno es importante. Sin embargo, algunos gemelos idénticos no son concordantes (ambos afectados) por enfermedades con predisposición genética como la
esquizofrenia y la depresión. Esto indica que la genética no es
lo único que determina cómo se siente y se comporta una persona. La respuesta real a la controversia de naturaleza o crianza
es que tanto la biología como el entorno, y la interacción entre
ellos, afectan al desarrollo de la personalidad.
Hay un peligro en la aceptación de una explicación puramente biológica de la personalidad. En su extremo, la teoría
biológica niega la responsabilidad personal de la conducta.
Afirma que las personas no tienen control sobre su conducta. Si
verdaderamente las personas están destinadas biológicamente
a actuar de determinadas formas y no tienen libre albedrío para
determinar su propio destino, entonces no hay esperanza en la
rehabilitación. La mayoría de los teóricos biológicos no adopta
este punto de vista extremo. Por el contrario, afi rman que la
personalidad se debe a influencias biológicas además de a factores ambientales. La personalidad se modela por una interacción entre naturaleza y crianza.
PERSPECTIVA TERAPÉUTICA
El mejor dato de que la biología afecta al pensamiento y la conducta se encuentra en la psicofarmacología. Desde los años cincuenta, cuando se introdujeron los antipsicóticos, ha quedado
claro que los trastornos del pensamiento y del estado de ánimo
(la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo) responden
a los fármacos. Como se sabe que estos fármacos afectan a las
Capítulo 3
funciones de los neurotransmisores (productos químicos que
transmiten impulsos desde una neurona a la siguiente en el
encéfalo) del encéfalo, se ha razonado que el pensamiento y
el estado de ánimo están controlados por estos neurotransmisores (v. capítulo 7, «Psicobiología y psicofarmacología»).
La eficacia del tratamiento farmacológico de los trastornos
mentales ha sido un gran avance en la mejora de la calidad de
vida de los pacientes afectados, aunque los fármacos no son la
única respuesta. Los hechos son: 1) los fármacos no ayudan a
todos los pacientes; 2) los pacientes no se curan por completo con
los fármacos; 3) diferentes personas responden de forma diferente a los fármacos, y 4) otros abordajes terapéuticos también son
eficaces. Por lo tanto, la enfermedad mental y la conducta
son mucho más que un simple resultado de la bioquímica.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
Los profesionales de enfermería tienen una gran participación en
los métodos de tratamiento biológico, especialmente la psicofarmacología. Los profesionales de enfermería colaboran con los médicos que prescriben fármacos psicotrópicos. Los profesionales de
enfermería administran los fármacos, monitorizan la respuesta del
paciente y enseñan al paciente a manejar los fármacos en su domicilio. Los profesionales de enfermería tienen una posición única que
les permite ser miembros fundamentales del equipo sanitario en
relación con el tratamiento farmacológico de los pacientes.
Los profesionales de enfermería adoptan un abordaje holístico de la asistencia de los pacientes, sea cual sea su diagnóstico. Las teorías de enfermería reconocen al paciente como una
persona completa formada por mente, cuerpo y espíritu, y que
está sometida a las influencias de factores internos (biológicos)
y externos (ambientales).
Teorías de los rasgos
Las teorías de los rasgos intentan resumir y predecir la conducta
humana mediante la identifi cación de rasgos de personalidad
universales. Friedman y Schustack (1999) describen una perspectiva aceptada en general sobre los rasgos de la personalidad
denominada los Cinco Principales (Big Five). En esta teoría
hay cinco rasgos de la personalidad básicos y universales (válidos para todas las culturas, sexos y edades):
Q
Q
Q
Extroversión: Las personas extrovertidas tienden a ser
enérgicas, entusiastas, dominantes, sociales y habladoras.
El otro extremo de esta dimensión es la introversión. Las
personas introvertidas tienden a ser tímidas, retraídas,
sumisas y tranquilas.
Agrado: Las personas agradables tienden a ser amistosas,
colaboradoras, confiadas y cálidas. Las personas que tienen
una puntuación baja en esta dimensión, que son
desagradables, tienden a ser discutidoras, frías y crueles.
Consciencia: Las personas conscientes son constantes, cautas,
fiables, organizadas y responsables. Las personas impulsivas
tienden a ser poco fiables, descuidadas y desordenadas.
Q
Q
Teoría de la personalidad
39
Estabilidad emocional: Las personas emocionalmente estables
están relajadas y contentas. Las personas emocionalmente
inestables (llamadas antiguamente neuróticas) tienden a estar
nerviosas, ansiosas, irritables y preocupadas.
Apertura: Las personas abiertas tienden a ser
imaginativas, creativas e ingeniosas. Las personas con
puntuación baja en esta dimensión, cerradas, son simples,
sencillas y superficiales.
PSICOTERAPIA POR LOS TEÓRICOS
DE LOS RASGOS
La teoría de los rasgos se puede utilizar para comprender las
capacidades y el carácter único del paciente. Se pueden estudiar
los estilos de la personalidad y las habilidades. El terapeuta
podría determinar qué características de la persona se pueden
modificar y cuáles no, y asesoraría al paciente sobre cómo actuar
sobre los rasgos problemáticos que están sometidos a cambios.
El principio es que los objetivos y las habilidades están sometidos a cambios, pero los temperamentos básicos no.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
Si determinados rasgos son innatos a nuestra disposición básica, y los objetivos personales son modifi cables, entonces los
profesionales de enfermería pueden utilizar este conocimiento
para ayudar a las personas a planifi car objetivos realistas. Por
ejemplo, considere un paciente que ha sufrido una lesión y
debe cambiar su orientación profesional. Pide consejo al profesional de enfermería de rehabilitación. El paciente es introvertido, desagradable, consciente, emocionalmente estable y
cerrado. Como estos rasgos son muy difíciles de cambiar, el
mejor consejo para este paciente es que no intente una carrera
en asistencia infantil, enfermería y representante de ventas
porque no disfruta ni trabaja bien con personas. Podría ser más
adecuado para un trabajo que precisa habilidad con los detalles
(es consciente) pero poco contacto con las personas, como proceso de datos, contabilidad y aplicaciones informáticas.
Los profesionales de enfermería también pueden utilizar el
conocimiento de que los rasgos de la personalidad son constantes como base para comprender las variaciones de los pacientes
individuales y sus necesidades de aprendizaje. Los pacientes pueden tener mayor o menor facilidad para aprender algunas cosas
nuevas (como hablar de forma asertiva con el médico sobre sus
necesidades) o cambiar determinadas conductas (como una
planificación inadecuada de las necesidades dietéticas en relación con el uso de fármacos) de acuerdo con sus rasgos de personalidad.
Teorías conductistas
y del aprendizaje
Las teorías conductistas se basan en la idea de que una conducta
persiste si se refuerza positivamente. Los conductistas piensan
que la personalidad está modelada completamente por las
experiencias vitales de la persona. La terapia dirigida a modi-
40
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
ficar una conducta incluye la planificación y la puesta en práctica de una nueva conducta que se reforzará para que continúe
la conducta deseada.
IVAN PAVLOV
Ivan Pavlov fue un psicólogo ruso que estudió el condicionamiento clásico. Hacía sonar de forma regular una campana cuando daba alimentos a perros hambrientos, los cuales salivaban.
Finalmente, cuando hacía sonar la campana, los perros salivaban aun cuando no hubiera ningún alimento. Este es un experimento clásico de conducta aprendida. La investigación de
Pavlov creó la base para los abordajes del aprendizaje o conductistas de la personalidad.
B. F. SKINNER
B. F. Skinner, un estadounidense nacido en 1904, fue uno
de los conductistas más famosos. Rechazó cualquier idea de
fundamento biológico de la personalidad. Su principio del
condicionamiento operante afirmaba que la conducta se modifica por sus consecuencias. Si un estudiante obtiene refuerzo
cuando recibe un sobresaliente siempre que escribe con un
bolígrafo azul, continuará con la conducta de utilizar un bolígrafo azul aun cuando haya finalizado una relación evidente entre causa y efecto. Skinner pensaba que las personas no
tienen libre albedrío que determine su conducta: toda conducta es la consecuencia del refuerzo. El valor de un refuerzo procede de su significado para una persona. Una persona
podría responder a la alabanza, otra a los premios, a las notas
o a los privilegios. Skinner encontró que un patrón intermitente de refuerzo era el abordaje más eficaz para hacer que
la conducta fuera continua. También encontró que se podían
modificar las conductas indeseables aprendidas, una vez
más mediante un refuerzo de la conducta deseada. Este proceso de finalización de una conducta aprendida se denomina
extinción.
La mayor parte de la investigación sobre condicionamiento clásico se realizó en ratas y palomas, lo que demuestra que hay reglas universales que afectan a la conducta de
los animales. Algunos psicólogos piensan que las teorías
conductistas minimizan el carácter exclusivo del potencial
humano.
TERAPIA CONDUCTUAL
Los conductistas adoptan un abordaje de formación para modificar la conducta. Cada nueva conducta deseada se recompensa
con un refuerzo que es valioso para el paciente. No se refuerza
la conducta indeseable.
La formación en asertividad es un abordaje conductista.
Considere el caso de una paciente que tenga un antecedente de
actuación pasiva. Su necesidad de información por parte del
médico no está satisfecha, porque nunca hace preguntas. Con
su terapeuta o profesional de enfermería planifica la actuación
de forma asertiva. Cuando se lleva a cabo el acto asertivo (decir
al médico que no entiende algunas instrucciones y pedirle una
explicación), la paciente recibirá un refuerzo (la información
que quiere). Es necesario repetir la conducta deseada (y el
refuerzo) muchas veces en situaciones diferentes para establecer la nueva conducta de asertividad.
La desensibilización es un abordaje conductista para el tratamiento de las fobias (miedos irracionales y persistentes). En
esta técnica se expone al paciente al objeto temido en fases
pequeñas, consiguiendo el éxito muchas veces, hasta que finalmente se enfrenta por completo al miedo. A modo de ejemplo,
si una persona tiene fobia a las serpientes, el terapeuta puede
comenzar con la fotografía de una serpiente. Se refuerza al
paciente con alabanza por haber mirado la fotografía y haber
hablado sobre ella. Avanzan viendo una serpiente de juguete,
viendo una serpiente real en una jaula y fi nalmente tocando
una serpiente de verdad.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
Los profesionales de enfermería utilizan un abordaje conductista siempre que dan refuerzo positivo a los pacientes por conductas saludables deseables. La modifi cación de la conducta
con refuerzo positivo se utiliza con frecuencia con niños (el
profesional de enfermería puede dar una pegatina de colores
siempre que el niño colabore con una técnica).
Habitualmente no se utiliza refuerzo negativo. Un ejemplo
de terapia conductista con refuerzo negativo es el fármaco
disulfiram, que hace que las personas se sientan muy mal cuando beben alcohol.
La formación en relajación es otro ejemplo del abordaje conductista. Se enseña al paciente a relajar los músculos desde un
extremo del cuerpo hasta el otro. El paciente nota cómo la
sensación de tranquilidad y relajación progresa por todo el
cuerpo, hasta que todo el cuerpo está suelto y descansado. De
esta forma se refuerza positivamente la conducta de relajación.
Teorías cognitivas
de la personalidad
La teoría de la evolución de Charles Darwin estimuló el pensamiento sobre la mente humana como una entidad biológica y
no como la creación inmutable de un ser divino. Esta nueva
forma de pensamiento inspiró mucha discusión e investigación
en psicología cognitiva.
La cognición es el proceso mental mediante el cual se
adquiere y procesa el conocimiento, e incluye razonamiento,
juicio, memoria, conciencia y percepción. Los teóricos cognitivos piensan que son la percepción, el pensamiento y el juicio
humanos lo que nos hace humanos.
TEORÍA DE LA GESTALT
La psicología de la gestalt (que significa patrón en alemán) es un
abordaje cognitivo. La idea central en la psicología de la gestalt
es que el complejo patrón o disposición de una experiencia es
su esencia. La esencia de una experiencia compleja se pierde
Capítulo 3
cuando se desglosa para el análisis de sus partes. Las principales ideas de la teoría de la gestalt son:
Q
Q
Q
Los seres humanos buscan un significado en sus vidas.
Las personas organizan los estímulos que reciben desde el
mundo que les rodea en las percepciones que tienen
significado para ellas.
Las experiencias complejas son más que la suma de sus
partes.
JEAN PIAGET
Jean Piaget, un biólogo suizo que se pasó a la psicología, elaboró en los años sesenta una teoría sobre el desarrollo cognitivo de los niños. Describió cuatro fases (esquemas) de desarrollo
intelectual, de modo que cada fase se construye sobre la fase
previa. Las fases de Piaget del desarrollo cognitivo se resumen
como sigue:
Fase sensitivomotora (desde el nacimiento
hasta los 2 años)
En esta fase, el aprendizaje sencillo está gobernado por las sensaciones. Los niños comienzan con la actividad refl eja y después maduran a través de una conducta repetitiva sencilla hasta la conducta imitativa. A medida que dirigen la conducta
hacia los objetos, desarrollan una sensación de «causa y efecto»
(cuando doy la vuelta a la taza, el agua se derrama). Son muy
curiosos, disfrutan de las experiencias, experimentan y resuelven los problemas principalmente mediante ensayo y error.
Empiezan a desarrollar el sentimiento de sí mismos como diferentes en su entorno. Comienzan a comprender la permanencia
de los objetos, que signifi ca que un objeto sigue existiendo aun
cuando no sea visible. Los niños comienzan a utilizar el lenguaje y pensamiento representativo al final del período sensitivomotor.
Fase preoperacional (2 a 7 años)
En esta fase, los niños son egocéntricos (son incapaces de imaginarse a sí mismos en el lugar de otros). Interpretan los acontecimientos y los objetos en función de su propia relación con
ellos o de su uso de los mismos. No pueden comprender el
punto de vista de los demás, y no pueden ver ningún motivo
para hacerlo. El pensamiento preoperacional es concreto y
tangible. En esta fase los niños no pueden razonar más allá de
lo que observan. No son capaces de realizar deducciones ni
generalizaciones. Sus pensamientos se refieren fundamentalmente a lo que experimentan. Tienen una capacidad cada vez
mayor de utilizar el lenguaje para representar los objetos de
su entorno. Su razonamiento se hace intuitivo hacia el final
de esta fase (el sol se despierta como yo). Comienzan a considerar los problemas de tiempo, peso, longitud y tamaño. Su
razonamiento también es transductivo: como los fenómenos
aparecen juntos, se producen el uno al otro, o el conocimiento
en una situación se transfiere a otra (p. ej., «todos los hombres
son papás»).
Teoría de la personalidad
41
Fase de las operaciones concretas (7-11 años)
El pensamiento operativo concreto es más lógico y coherente.
Los niños pueden clasificar, separar, ordenar y organizar datos
y objetos. Son capaces de organizar los datos para su uso en la
resolución de problemas. Desarrollan la conservación, el concepto de que los factores físicos (volumen, peso y número)
permanecen iguales aun cuando el aspecto externo haya cambiado. (Cabe la misma cantidad de agua en una taza de
250 ml que en un cuenco de 250 ml.) Pueden afrontar diferentes factores simultáneamente. No son capaces de pensar
de forma abstracta. Resuelven los problemas de una forma
concreta y sistemática. Su razonamiento es inductivo: hacen
una generalización a partir de hechos particulares. Los pensamientos están menos centrados en ellos mismos. Piensan de
una manera más social y pueden considerar los puntos de vista
de los demás.
Fase de las operaciones formales (11-15 años)
Esta fase se caracteriza por adaptabilidad y flexibilidad. En esta
fase las personas pueden utilizar pensamiento abstracto y símbolos. Pueden resolver problemas lógicos, considerando múltiples variables. Pueden formular hipótesis y verificarlas. Pueden considerar aspectos teóricos y fi losófi cos. Pueden resolver
contradicciones. Son capaces de imaginar los pensamientos de
los demás. Las personas que utilizan el pensamiento operativo
formal ya no están limitadas por lo que es; pueden considerar
lo que podría ser (Hockenberry, 2005).
HOWARD GARDNER
Una parte de la teoría cognitiva de la personalidad es cómo las
personas perciben el mundo que las rodea y cómo intentan
interpretar y comprender el mundo. Howard Gardner, un psicólogo educativo, propuso una teoría de las inteligencias múltiples. Dice que la costumbre de medir la inteligencia simplemente mediante el estudio de inteligencia del CI es demasiado
limitada. De acuerdo con la teoría de Gardner, de la misma
forma que las personas varían en cuanto a su inteligencia del
tipo del CI tradicional, varían también en sus capacidades en
las múltiples formas de conocimiento sobre el mundo (inteligencia). Las diferentes inteligencias son:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Lenguaje
Análisis lógico y matemático
Representación espacial
Pensamiento musical
Inteligencia corporal-cinestésica (coordinación corporal y
control del movimiento)
Comprensión del propio yo (intrapersonal)
Comprensión de los demás (interpersonal)
Naturalista
La idea de Gardner es que las personas tienen diferentes
puntos fuertes y potenciales en cada uno de los dominios de la
inteligencia (Gardner, 1999).
42
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Autocomprobación crítica.
Mire las múltiples
inteligencias de Gardner. ¿Está usted de acuerdo con
Gardner en que la inteligencia se debe evaluar de una
manera más amplia para predecir el potencial humano
que únicamente con las pruebas de inteligencia tradicionales? ¿Por qué? ¿Tiene usted más inteligencia en algunas
de estas áreas que en las otras?
ALBERT BANDURA
Albert Bandura es un teórico cognitivo social que formuló lo
que se conoce como teoría del aprendizaje social. Bandura encontró que no todas las conductas se explican según una relación
sencilla estímulo-respuesta. Pensaba que la psicología humana
es complicada. Su idea es que la función psicológica es la consecuencia de una interacción entre los atributos personales y
las condiciones ambientales.
Bandura propuso que las personas aprenden mejor observando las acciones de los demás y después modelando la conducta
(Carson, 2000). Una de sus contribuciones más importantes a la
psicología de la personalidad es su explicación del aprendizaje por
observación. Describió situaciones en las que las personas pueden
aprender sin llevar a cabo una conducta ellas mismas, sino observando a los demás.
Bandura y cols. llevaron a cabo un famoso estudio sobre
cómo los niños aprenden una conducta agresiva. En este estudio se mostraron a los niños imágenes de adultos que actuaban
de forma neutra o agresiva (golpes, patadas o pinchazos) hacia
un gran payaso de plástico. Cuando se permitió a los niños que
jugaran con el payaso, los que vieron la conducta agresiva
tuvieron mayor probabilidad de actuar de forma agresiva. Cuando los niños vieron que se recompensaba al adulto por
la agresión, tenían una probabilidad incluso mayor de actuar
de forma agresiva ellos mismos. Los niños que veían el castigo del
adulto agresivo tenían menos probabilidad de comportarse
de forma agresiva que los demás niños. Pero ver que se recompensaba la conducta agresiva no se asociaba necesariamente a
aumento de la agresión. Los niños que veían una agresión no
recompensada tenían mayor probabilidad de actuar de forma
agresiva que los niños que veían cómo el mismo adulto actuaba de forma neutra (Friedman y Schustack, 1999). Bandura
encontró que las personas tienen mayor probabilidad de copiar
una conducta que piensan que les llevará a un resultado positivo. Muchos autores consideran que la televisión muestra a los
niños situaciones en las que la violencia se recompensa de forma positiva (fig. 3-6Q).
Autocomprobación crítica. ¿Qué indica la
investigación sobre el aprendizaje mediante observación
de Bandura sobre el efecto de la violencia televisiva sobre
los niños?
La investigación de Bandura sobre la seguridad en uno mismo es importante para la enfermería. La seguridad en uno
mismo es la creencia de que una persona puede producir un
Figura 3-6. Q Los niños que ven cómo se refuerza positivamente la
violencia tienen mayor probabilidad de actuar de forma agresiva. Fuente: Edourd Berne/Stone/Getty Images.
resultado deseado (alcanzar un objetivo) por sus propios
medios. La seguridad en uno mismo positiva es la actitud de
que uno mismo podrá realizar una tarea o conducta con éxito.
Sin sensación de seguridad en sí mismos los pacientes piensan
que son ineficaces y que no pueden hacer nada para cambiar sus
vidas. Bandura propuso que todo tratamiento psicoterápico
debería tener el objetivo de «fortalecer las expectativas de la
eficacia personal» (Bandura, 1977, pág. 193). Escribió que
cuanta más seguridad en sí mismas tuvieran las personas, más
motivación y persistencia tendrían para alcanzar un objetivo.
PSICOTERAPIA COGNITIVA
Todos los abordajes cognitivos comparten el punto de vista de
que la percepción humana y la cognición (pensamiento) humana están en el centro de lo que significa ser humano. Los terapeutas cognitivos no están interesados en las motivaciones
inconscientes ni emocionales de la conducta. Su objetivo es la
toma de decisiones racionales mediante el conocimiento de los
procesos del pensamiento.
Terapia de la gestalt
La terapia de la gestalt se centra en los signifi cados generales
globales de las situaciones y las conductas de los pacientes.
Estos terapeutas no buscan significados inconscientes infantiles, sino el significado general de las experiencias para los
pacientes. A veces se utiliza el desempeño de roles. Por ejemplo, si un paciente se siente mal porque su madre murió antes
Capítulo 3
Teoría de la personalidad
43
de que pudiera decirle algo, el terapeuta de la gestalt puede
pedir al paciente que exprese sus sentimientos a una silla vacía,
como si su madre estuviera sentada allí escuchándole. Este proceso permite que el cliente formule pensamientos y sentimientos en palabras, que los exprese y que tenga sensación de cierre
sobre el tema.
menor probabilidad de realizarlas. En enfermería de salud
mental, en la que muchos de nuestros pacientes tienen reducción de la energía y la motivación, la promoción de la confianza en uno mismo es una parte especialmente importante de la
capacitación de los pacientes. Podemos fomentar la confi anza
de los pacientes en ellos mismos:
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva busca el cambio de los procesos del pensamiento. El terapeuta es profesor y entrenador. El paciente
aprende nuevas formas de pensamiento y resolución de problemas. En la psicoterapia actual las técnicas terapéuticas cognitivas y conductuales se combinan en la terapia cognitivaconductual (TCC). La TCC es uno de los abordajes psicoterápicos
más eficaces.
Q
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
Los profesionales de enfermería con frecuencia realizan un
abordaje cognitivo mientras se ganan la colaboración de los
pacientes, mientras colaboran con el paciente para planificar
los objetivos del aprendizaje y en la formación de los pacientes. Cuando realizan educación, los profesionales de enfermería con frecuencia insisten en cómo deben utilizar los pacientes la información que están aprendiendo para fomentar sus
autocuidados. Esta es una parte crítica de la capacitación de
las personas para que participen de forma activa en su tratamiento.
Cuando enseñan a los pacientes, el conocimiento del
desarrollo cognitivo es especialmente importante para los profesionales de enfermería. La educación debe ser compatible con
el nivel cognitivo del paciente. Por ejemplo, los planes para la
educación sobre diabetes para dos niños de 7 años y 17 años
deberían ser diferentes de acuerdo con los diferentes niveles
cognitivos de los pacientes. La educación para niños de 7 años
debería incluir instrucciones concretas sobre lo que deben
hacer a corto plazo: cómo analizar la glucosa sanguínea y cómo
inyectarse insulina. La educación para niños de 17 años también debe incluir la fisiopatología de la enfermedad, las consecuencias del incumplimiento del plan terapéutico y la planificación de cómo realizar las mediciones de glucosa sanguínea
mientras están en el colegio.
La terapia cognitiva se utiliza cuando el profesional de enfermería corrige un error del pensamiento del paciente. Si una
paciente piensa que no puede seguir su nuevo plan terapéutico
para el tratamiento de la artritis porque es demasiado complicado, el profesional de enfermería puede mostrar a la paciente
cómo planificar sus actividades y cómo programar de forma eficaz sus tratamientos. La percepción de inadecuación de la paciente en esta situación era un error, y el profesional de enfermería le
ayudó a ver su capacidad de seguir el plan terapéutico.
El fomento de una sensación positiva de confi anza en uno
mismo es una contribución importante de los profesionales de
enfermería. Los pacientes que no piensan que pueden realizar
conductas de promoción de la salud de forma eficaz tienen
Teorías existenciales
y humanistas
Q
Q
Q
Siendo modelos de rol de conductas saludables
Fomentando una conducta deseable y desaconsejando la
conducta indeseable
Permitiendo que los pacientes hablen sobre cómo se
sienten en relación con el cambio de conducta
Creando situaciones en las que nuestros pacientes puedan
tener experiencias positivas con la conducta de promoción
de la salud
La filosofía existencial busca el sentido de la vida o de la existencia humana. Los existencialistas son más subjetivos que
otros teóricos. Un aspecto del pensamiento existencial es la
fenomenología, el estudio de las experiencias o percepciones subjetivas de las personas. Las teorías existenciales afirman que las
leyes físicas no bastan para explicar las complejidades de la
conducta humana. Los existencialistas consideran que la creatividad, la iniciativa individual y la realización personal son
importantes factores de la personalidad.
VIKTOR FRANKL
Viktor Frankl, que sobrevivió a un campo de concentración
nazi, era un teórico existencial-humanista. Insistía en la importancia de las elecciones personales. Afirmaba que las personas
pueden decidir crecer, aun cuando se enfrenten a realidades
terribles, y que su lucha existencial puede dar lugar al triunfo
del espíritu. Su teoría también se denomina logoterapia (búsqueda del significado). Frankl también insistió en la magnitud
del amor. Describe el descubrimiento de «la verdad, que el
amor es el objetivo último y máximo al que puede aspirar el ser
humano; la salvación del ser humano se realiza mediante el amor y
en el amor» (Frankl, 1963; págs. 58-59).
CARL ROGERS
Las teorías humanistas de la personalidad se centran en el valor
personal del individuo y en la importancia esencial de los valores humanos. Carl Rogers, un psicólogo humanista, elaboró la
terapia centrada en el paciente en los años cincuenta. Su teoría
marcó un cambio en las teorías sobre el desarrollo interpersonal. Una de las principales contribuciones de Rogers fue ofrecer un mejor conocimiento del tratamiento de los problemas
psicológicos. Insistió en los aspectos personales, subjetivos y
experienciales de la existencia humana. Propuso que es el
paciente, y no el terapeuta, el que mejor sabe cuáles son los
problemas y que podrá ser útil.
44
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Igual que los existencialistas, Rogers definió a una persona
como una obra en realización, un proceso de potenciales cambiantes, no un resultado predeterminado ni un producto acabado. Su perspectiva es que las personas deben asumir su propia naturaleza, su propio yo real. Animaba a sus pacientes a
que experimentaran y se pusieran en contacto con sus propios
sentimientos y que basaran su conducta en sus principios éticos. Insistió en la responsabilidad personal y el sesgo positivo
en la percepción de uno mismo.
ABRAHAM MASLOW
A diferencia de muchos teóricos previos, que se centraron en la
patología, Maslow se centró en las necesidades humanas y el
estadio más alto de la evolución en el desarrollo humano. Maslow y cols. identificaron las necesidades humanas y las clasificaron jerárquicamente en cinco categorías, a menudo representadas en una pirámide (fig.3-7Q).
La base de la pirámide son las necesidades fisiológicas. Estas
necesidades se deben satisfacer antes de que la persona pueda
trabajar para alcanzar el siguiente nivel. Las necesidades fisiológicas más básicas incluyen aire, alimento y agua. Otras necesidades fisiológicas incluyen sueño, ejercicio, eliminación y
expresión sexual. Imagine a una persona que viva en una
pobreza extrema y que no tenga acceso a los alimentos. Esta
persona debe satisfacer su necesidad de alimentos antes de
poder centrarse en necesidades de un nivel superior, incluso la
necesidad de estar seguro. La persona hambrienta asumirá riesgos para obtener alimentos. El siguiente nivel son las necesi-
dades de seguridad y garantías. Estas necesidades se garantizan
por evitar los daños, la ausencia de miedo, la seguridad física y
el mantenimiento del bienestar. Una persona debe sentirse
segura de los peligros antes de poder concentrarse en las necesidades superiores. Las necesidades de amor y sentido de pertenencia vienen a continuación. Estas necesidades incluyen
compañía, relaciones interpersonales, dar y recibir afecto, y
filiación con grupos. Las necesidades religiosas forman parte de
este nivel. Las necesidades de estima tienen componentes tanto internos como externos. Las personas necesitan respeto,
reconocimiento, atención y aprecio por parte de los demás. De
nosotros mismos necesitamos autoestima, confianza, sensación
de libertad, dignidad y amor propio (Maslow, 1968).
El nivel último del desarrollo humano de Maslow es la
autorrealización. Describe a las personas autorrealizadas como
las que han hecho realidad su propio potencial, que prefi eren
ser ellas mismas en vez de ser presuntuosas o artificiales. Tienen iniciativa propia, son creativas y fl exibles. Las personas
autorrealizadas pueden trascender a ellas mismas y conectar
con algo que va más allá del propio yo, o pueden ayudar a los
otros a encontrar su realización personal y a poner en práctica
su potencial (Maslow y Lowery, 1998).
Los teóricos evolutivos actuales rechazan la idea de Maslow
de que los seres humanos son los animales más evolucionados.
Muchos también están en desacuerdo con su descripción del
máximo nivel de desarrollo humano. Su visión egocéntrica e
independiente no es compatible con las actitudes de las culturas de fuera de Europa y EE. UU., y ni siquiera con las actitu-
Necesidades
de autorrealización
Movimiento hacia
una salud física, emocional
y espiritual óptima
Necesidades de estima
Autoaceptación y respeto, estatus, respeto
de los demás, reconocimiento, control
Necesidades de amor y pertenencia
Familia u otras personas importantes,
amigos, grupos sociales, espiritualidad
Necesidades de seguridad y garantía
Protección de lesiones, entorno amenazante, ausencia
de peligro, recursos económicos adecuados
Necesidades fisiológicas
Vía aérea, respiración, circulación, nutrición, eliminación,
ausencia de dolor, refugio, expresión sexual
Figura 3-7. Q Jerarquía de las necesidades de Maslow. Fuente: Craig, G. J. (2002). Human development, 9e. Upper Saddle River: Prentice Hall. p. 474, figure 14-2.
Capítulo 3
des de muchas mujeres. Los teóricos actuales rechazan la idea
de que el deseo de relaciones en lugar de la independencia es
una debilidad de las mujeres. Sin embargo, se sigue aceptando
de forma generalizada el concepto de Maslow de priorización de
las necesidades.
PSICOTERAPIA HUMANISTA
La terapia centrada en el paciente de Carl Rogers se basa en una
actitud abierta y de aceptación por parte del terapeuta. El terapeuta es genuino, empático y ofrece una consideración positiva
e incondicional.
La terapia humanista fomenta el conocimiento de uno mismo (introspección) y la autenticidad en las relaciones. Los
objetivos de la terapia son superar la crisis del descubrimiento
del significado de la vida y el encuentro de la autorrealización,
el amor y la dignidad. La terapia con frecuencia se realiza en
grupos. Los terapeutas humanistas pueden fomentar la expresión creativa. Pueden fomentar el servicio público para combatir la alienación. Se espera que los pacientes que participan en
una terapia humanista asuman las responsabilidades de su propia conducta.
CUADRO 3-1
Teoría de la personalidad
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
El humanismo es un fundamento excelente de la asistencia de
enfermería. De forma ideal los profesionales de enfermería
prestan una asistencia holista y no crítica a todos los pacientes. Los profesionales de enfermería dan a los pacientes una
consideración positiva e incondicional. Respetamos las opiniones de nuestros pacientes sobre sus problemas e incluimos
a los pacientes en la planificación de los objetivos de su asistencia. Respetamos sus diferentes procedencias culturales
(cuadro 3-1Q). Los profesionales de enfermería modernos en
todos los contextos consideran que los pacientes son participantes activos en su asistencia cuando asumen la responsabilidad y experimentan las consecuencias de su propia conducta.
La jerarquía de Maslow ofrece a los profesionales de enfermería una base para priorizar las necesidades de los pacientes y
las intervenciones de enfermería. Si un paciente tiene autoestima baja y también tiene una nutrición inadecuada, las necesidades nutricionales deben ser prioritarias porque ocupan un
lugar más bajo (son más básicas) en la jerarquía de Maslow. Se
deben satisfacer estas necesidades antes de que el paciente
CONSIDERACIONES CULTURALES
Modelo de evaluación transcultural
La cultura es el conjunto de creencias, valores y conductas que se
han aprendido y transmitido de una generación a la siguiente. La
definición parece insulsa, pero las personas están dispuestas a
luchar y morir por estos aspectos culturales. Si usted valora a su
familia, sus creencias religiosas, sus opiniones políticas y su forma
de vida, entonces comprende el poder de la cultura.
Todos los profesionales de enfermería deben tener
conocimiento sobre la cultura para poder prestar una
asistencia culturalmente adecuada y competente. La asistencia
culturalmente competente es la adaptación de la asistencia de
enfermería de una forma que sea compatible con la cultura del
paciente. Para prestar esta asistencia el profesional de enfermería
debe saber que cada individuo es único y que es un producto de
las experiencias previas y del aprendizaje cultural. Es imposible
que los profesionales de enfermería memoricen información
específica sobre las creencias y conductas en relación con la salud
de todas las culturas humanas (hay centenares). Aunque
pudiéramos, estaríamos memorizando estereotipos y no
estaríamos teniendo en cuenta las variaciones de los individuos
respecto a las actitudes más frecuentes de su cultura.
Afortunadamente, Giger y Davidhizar han formulado un modelo
para la evaluación de la cultura que incluye las seis características
que afectan a la conducta humana y son comunes a todas las
culturas (fig. 3-8Q):
1. Comunicación (lenguaje verbal y no verbal, uso del silencio,
pronunciación, características de la voz)
2. Espacio (grado de comodidad con la cercanía de los demás,
movimiento corporal, percepción del espacio)
3. Organización social (etnicidad, roles familiares y de sexo,
trabajo, ocio, religión, amigos)
4. Tiempo (uso del tiempo, medidas del tiempo, definición,
tiempo social, tiempo laboral, orientación en el tiempo: futuro,
presente o pasado)
5. Control del entorno (valores, definición de salud y
enfermedad, actitudes sobre quién controla la salud, como el
médico, Dios o el paciente)
6. Variaciones biológicas (estructura corporal, color de la piel y
del cabello, características físicas, genética, susceptibilidad a la
enfermedad, preferencias y tolerancias nutricionales,
características psicológicas)
Fuente: Transcultural Nursing: Assessment and Intervention, 4/E, J. N. Giger and
R. E. Davidhizar, “Transcultural Assessment Model.” ©2004 Mosby, con
autorización de Elsevier.
Individuo culturalmente
único
Variaciones
biológicas
45
Control
ambiental
Tiempo
Organización
social
Figura 3-8. Q Modelo de evaluación transcultural de Giger y Davidhizar.
Espacio
Comunicación
46
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
se pueda centrar en la estima y antes de que se apliquen los
planes de enfermería para la construcción de la estima.
Teorías interpersonales
Los teóricos interpersonales piensan que la personalidad cambia
continuamente como consecuencia de la interacción con los
demás.
HARRY STACK SULLIVAN
Y HILDEGARD PEPLAU
Harry Stack Sullivan estudió a personas en el contexto de sus
relaciones con otras personas. Planteó la teoría de que la personalidad está determinada por las situaciones interpersonales.
Él y sus seguidores pensaban que la sociedad es la causa de los
problemas de las personas. Los teóricos interpersonales más
recientes han añadido el concepto de que las personas aprenden
de sus experiencias con su entorno, y que con el tiempo puede
cambiar la forma en la que reaccionan.
Hildegard Peplau, la teórica de la enfermería de salud mental, también es teórica interpersonal. En los años cincuenta fue
el primer profesional de enfermería que identificó la enfermería psiquiátrica-de salud mental como una parte esencial de la
enfermería general y como un área especializada. Peplau fue
la primera teórica de la enfermería que propuso la relación
profesional de enfermería-paciente como el fundamento de la
práctica de la enfermería.
Hildegard Peplau es una poderosa infl uencia sobre el pensamiento actual sobre la profesión de la enfermería. Propuso
un cambio del paradigma (modelo o norma) que definía la
enfermería en relación con el modelo médico hasta un modelo
interpersonal de la enfermería (Peplau, 1989).
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL
En el abordaje interpersonal el terapeuta ayuda al paciente a
desarrollar relaciones de confianza, primero con el terapeuta y
después con los demás. El paciente comparte sus ansiedades
con el terapeuta. El terapeuta utiliza la empatía para percibir
los sentimientos del paciente y utiliza la relación como experiencia interpersonal correctiva. La relación entre el paciente y
el terapeuta ayuda a desarrollar sentimientos de seguridad y a
aliviar sentimientos de ansiedad.
IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
La teoría de Peplau ofrece una explicación sobre cómo los
profesionales de enfermería pueden ayudar a los pacientes a
hacer cambios positivos en su salud y su bienestar. Propone
que los profesionales de enfermería se deben convertir en
observadores que participen en las interacciones terapéuticas
con los pacientes. Los profesionales de enfermería recogen
datos para la valoración interactuando directamente con el
paciente. Los profesionales de enfermería deben conocer su
propia función en la interacción terapéutica y la función que
puede esperar el paciente que cumplan, como amigo, padre,
objeto de amor o participante en el problema del paciente.
Ninguno de estos roles es útil para prestar asistencia de
enfermería a los pacientes. Por tanto, Peplau afirma que las
necesidades sociales y personales del profesional de enfermería no deben formar parte de la relación profesional de enfermería-paciente (Carson, 2000).
Peplau definió tres fases de la relación profesional de enfermería-paciente:
Q
Q
Q
Fase de orientación (se discuten las expectativas y se
establecen los objetivos)
Fase de trabajo (identificación del problema y uso del
proceso para potenciar el desarrollo personal del
paciente)
Fase de resolución o de terminación (la relación finaliza, se
resumen los resultados)
Propone un abordaje terapéutico de resolución cuidadosa
de los problemas. El profesional de enfermería debe ayudar
primero al paciente a identificar y etiquetar las ansiedades
actuales, fomentando la introspección. El paso siguiente es
que el profesional de enfermería ayude al paciente a identificar estrategias para aliviar la experiencia de la ansiedad. En
tercer lugar, el profesional de enfermería ayuda al paciente a
determinar las causas de la ansiedad. El cuarto paso supone
ayudar al paciente a tener introspección personal (conocimiento del propio rol del paciente) sobre la causa de la ansiedad (Carson, 2000).
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
cognición
disociación
seguridad en uno mismo
conducta adaptativa
holismo
tareas del desarrollo
conducta maladaptativa
mecanismos de defensa
controversia de naturaleza o crianza
neurotransmisores
cultura
personalidad
PUNTOS clave
Q
Q
Las personas se sienten, piensan y comportan de formas
que están determinadas por diversos factores internos y
externos.
Hay varias teorías del desarrollo de la personalidad. Cada
teoría tiene sus propias estrategias terapéuticas. La
psicoterapia actual integra diversos abordajes de diferentes
teorías para el beneficio del paciente.
Q
Los mecanismos de defensa distorsionan la realidad para
proteger al propio yo. Todo el mundo los utiliza, de forma
adaptativa o maladaptativa.
Q
Las personas deben realizar las tareas del desarrollo antes
de poder pasar al siguiente nivel del desarrollo.
Q
La psicofarmacología (estudio de los fármacos que afectan
al pensamiento y la conducta) es una parte importante de la
teoría biológica de la personalidad.
Q
Q
Q
Los cinco rasgos de la personalidad universales son
extroversión, agrado, consciencia, estabilidad emocional y
aperturas. Cada persona tiene todos estos rasgos en mayor
o menor medida.
Los sentimientos, las emociones y las conductas se pueden
aprender y modificar.
Los seis aspectos de la cultura que afectan a la conducta
sobre la salud son comunicación, espacio, organización
social, tiempo, control del entorno y variaciones biológicas.
Q
Debido a los procesos del desarrollo cognitivo, las personas
aprenden de forma diferente a diferentes edades.
Q
Es humano buscar el significado de la vida.
Q
Las personas se ven afectadas por las relaciones e
interacciones con otras personas.
Q
La relación profesional de enfermería-paciente es el
fundamento de la asistencia de enfermería.
Q
Todas las personas siguen desarrollándose durante toda la
vida. Los profesionales de enfermería pueden fomentar el
desarrollo personal en pacientes de cualquier edad.
Q
La asistencia de enfermería es holista: se dirige al cuerpo, la
mente y el espíritu del paciente.
Q
Los profesionales de enfermería deben priorizar sus
acciones, satisfaciendo primero las necesidades más básicas
de los pacientes.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 3» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study outline
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Capítulo 3
Teoría de la personalidad
47
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando una pregunta le pida que priorice las valoraciones e intervenciones, utilice la jerarquía de
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA Maslow. Cuanto más baja esté una necesidad en la pirámide, mayor es su prioridad. Recuerde, las
necesidades fisiológicas (dificultades respiratorias) tienen mayor prioridad que la seguridad (caerse
de la cama).
1
Según la definición de Freud, el yo (ego) es la parte de la mente
que contiene:
1. Los instintos e impulsos básicos.
2. La conciencia.
3. La capacidad de responder a las realidades de la vida
cotidiana.
4. Todos los elementos de la persona holista.
2
Un estudiante que va al gimnasio de forma habitual después de
clase para aliviar el estrés del estudio utiliza el mecanismo de
defensa de:
1. Compensación.
2. Racionalización.
3. Sublimación.
4. Represión.
3
4
De acuerdo con la teoría del desarrollo psicosocial de Erikson, los
niños de entre 6 y 12 años deben:
1. Estar comenzando a desarrollar su consciencia.
2. Ser disciplinados para cualquier episodio de incontinencia.
3. Estar compitiendo con sus iguales siguiendo las reglas del
juego.
4. Estar integrando sus valores personales con los de la
sociedad.
El éxito del uso de los fármacos antipsicóticos indica que es
válida una de las teorías del desarrollo de la personalidad:
1. Biológica
2. De los rasgos
3. Humanista
4. Conductista
5
Cuando a un paciente que tiene fobia a volar se le enseñan
vídeos de aviones despegando y aterrizando y fotos obtenidas
desde las ventanas de los aviones durante el vuelo, se está
tratando al paciente con uno de los abordajes de los
conductistas:
1. Confrontación de la realidad
2. Asertividad
3. Desensibilización
4. Refuerzo
6
La administración del fármaco disulfiram a un paciente
alcohólico para hacer que se sienta muy mal si bebe alcohol
mientras, el fármaco es un ejemplo de:
1. Confrontación con la realidad.
2. Modificación de la conducta.
3. Desensibilización.
4. Refuerzo positivo.
7
Cuando los profesionales de enfermería fomentan una conducta
deseable en sus pacientes y desaconsejan las conductas
indeseables, están fomentando la/el __________ en sus
pacientes.
1. Seguridad en uno mismo
2. Asertividad
3. Determinismo
4. Dependencia
8
Un cliente exigente que continuamente llama por tareas
pequeñas y no esenciales, como «sacudir» la almohada o estirar
la colcha, podría estar experimentando una de las necesidades
humanas según la jerarquía de Maslow:
1. Fisiológicas
2. Autoestima
3. Amor y pertenencia
4. Seguridad y garantía
9
Un profesional de enfermería que ayuda a un paciente a
descubrir sus propias opciones para la resolución de problemas
sin decirle qué debe hacer está utilizando, ¿cuál de las técnicas
desarrolladas por Hildegard Peplau?
1. Interpersonal
2. Del desarrollo
3. Modificación de la conducta
4. Psicoanalítica
10 De acuerdo con la jerarquía de las necesidades de Maslow,
asigne un número a los siguientes pacientes en orden de
prioridad de sus necesidades, siendo 1 el paciente cuya
necesidad tiene la máxima prioridad.
___ Un paciente totalmente dependiente, cuyas barras laterales
están bajadas
___ Un paciente que pide que el voluntario le lleve libros de la
biblioteca del hospital
___ Un paciente al que se debe alimentar
___ Un paciente que ha tenido un accidente que le ha
desfigurado
___ Un paciente que no ha tenido visitas ni llamadas telefónicas
desde su ingreso hace 3 días
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión.
48
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Capítulo 4
Enfermería
mentalmente
saludable
BREVE sinopsis
Atributos de la atención
Síndrome de desgaste
profesional
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Discutir las formas de utilizar la atención en su práctica de la enfermería.
2. Identificar los factores que producen síndrome de desgaste profesional en los
profesionales de enfermería.
3. Planificar métodos para prevenir el síndrome de desgaste profesional en
enfermería.
4. Planificar estrategias para fomentar su propia salud mental.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
afrontamiento ineficaz
50
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
La atención es la preocupación por el bienestar de otro. Es un
fenómeno humano universal que existe en todas las culturas.
Cada cultura define qué es la conducta de atención y el significado que se asocia a la atención (Leininger, 1985).
Atributos de la atención
La atención constituye el fundamento de la práctica de la
enfermería (Watson, 1979). Los atributos de la asistencia son
«las cinco C» (Roach, 1987). La figura 4-1Q ilustra las cinco C de la atención. Estos atributos de la atención incluyen
el compromiso, que es la promesa personal de seguir una
acción determinada, como la opción de ser un profesional de
enfermería capacitado o de prestar la asistencia necesaria para
satisfacer las necesidades de cada paciente. La compasión
supone compartir el estado emocional del otro. Incluye empatía (intentar entender cómo se siente el otro) y aceptación de
los demás tal y como son (no necesariamente como quisiéramos que fueran). La competencia es el dominio del conocimiento de los principios subyacentes a la práctica de la enfermería profesional y la aplicación de este conocimiento a
la resolución de problemas y la toma de decisiones. Incluye la
capacidad de aplicar el proceso de enfermería. La confianza
(creencia en uno mismo) fomenta una relación de confiabilidad mutua. El profesional de enfermería debe tener confianza
en sí mismo para fomentar la confianza de los pacientes.
Cuando los pacientes confían en que el profesional de enfermería tiene la capacidad de ayudarles con sus problemas, tienen confianza en el profesional de enfermería. Finalmente, la
conciencia es tener una convicción o creencia ética sobre lo
que está bien y lo que está mal de acuerdo con la ética de la
profesión de la enfermería.
La atención es un valor importante en la profesión de la
enfermería. Los criterios de calidad en enfermería precisan que
los profesionales de enfermería traten a los pacientes con respeto, aceptación, competencia, compasión, compromiso, honradez, justicia, apoyo y defensa. Todos estos componentes forman la atención. Si usted no es capaz de ser atento, no debería
ser un profesional de enfermería.
PROFESIONALES DE ENFERMERÍA
SOMETIDOS A ESTRÉS
La enfermería tiene una historia prolongada. Nos han precedido
profesionales de enfermería fuertes y visionarios en nuestra búsqueda de la asistencia de las personas. Aunque la idea de que los
profesionales de enfermería atienden a otras personas ha estado
presente durante mucho tiempo, el concepto de que los profesionales de enfermería se cuiden a sí mismos es bastante nuevo.
El trabajo como profesional de enfermería siempre ha sido
difícil. Algunos de los retos/estresantes para los profesionales
de enfermería incluyen los siguientes:
Q
Autocomprobación crítica.
Cuando un profesional de enfermería es compasivo pero incompetente,
¿es este profesional de enfermería atento con los pacientes? ¿Por qué?
Q
El trabajo. La enfermería es un trabajo duro. Los enfermeros
desempeñan su trabajo en un entorno influenciado por un
gran número de estímulos estresantes, trabajan en turnos de
7 a 12 horas, (en España) de forma continua (sin mencionar
los turnos dobles cuando hacen horas extraordinarias). El
hospital está abierto y dotado de profesionales de enfermería
24 horas al día, 7 días a la semana. Damos cambios
posturales, levantamos y ayudamos a deambular a las
personas que lo necesitan. A medida que cambia el sistema
sanitario, se espera que los profesionales de enfermería asuman
la responsabilidad de más pacientes con enfermedades más
graves y que deleguen algunas partes de su asistencia en otros
profesionales. También utilizamos un equipo cada vez más
complejo para atenderles (fig. 4-2Q). El trabajo es estimulante
y gratificante, aunque también puede ser agotador.
La profesión. Como profesionales sanitarios, esperamos de
nosotros mismos no sólo que «estemos ahí» para nuestros
Compasión
Compromiso
Competencia
Conciencia
Confianza
Figura 4-1. Q Las cinco C de la atención.
Figura 4-2. Q La práctica de la enfermería se está centrando cada vez
más en la tecnología. Fuente: Phototake NYC.
Capítulo 4
Q
Q
pacientes, sino también que hagamos un trabajo excelente
en la asistencia de los mismos. Nuestra función como
profesionales de enfermería incluye asistencia, aplicación
del proceso de enfermería, docencia, participación en el
entorno terapéutico, colaboración con otros profesionales,
fomento de actividades de prevención, humanización de la
asistencia de los pacientes y defensa de los pacientes.
Mientras tanto, nuestro empleador y nuestros compañeros
nos están evaluando. Podrían decir: «realmente es un buen
profesional de enfermería», o en un mal día podrían decir
otra cosa. Sus opiniones nos importan.
Las personas. Los profesionales de enfermería aman a las
personas, por supuesto. Por eso se dedicaron a la
enfermería. Pero las personas pueden ser difíciles. Los
médicos y sus colaboradores pueden ser exigentes,
impacientes, críticos y frustrantes. Las personas enfermas
pueden ser todo esto también, igual que sus familias.
A veces los familiares se sienten impotentes en su intento
de ayudar a los pacientes. Se pueden volver exigentes y
críticos en relación con los profesionales de enfermería en
un intento de ejercer cierto control sobre la situación
(Lopez, 2007). Aun cuando los profesionales de enfermería
sepan esto, no es fácil soportar las quejas y exigencias
cuando trabajamos tanto para hacerlo lo mejor que
podemos. Sabemos que vemos a los pacientes en la peor
situación para ellos, cuando tienen dolor, ansiedad o
miedo. Intentamos hacerles las cosas más sencillas, pero no
siempre reconocen las contribuciones de los enfermeros.
Los profesionales de enfermería intentan agradar a los
pacientes, sus familias, sus compañeros y sus supervisores.
No es fácil (ni posible) tener contento a todo el mundo en
todo momento.
Los sentimientos. La enfermería es una profesión que
conlleva una gran carga emocional. Vemos morir a personas
que deberían estar vivas, y vemos a personas cuya propia
vida les parece una carga. Los enfermeros trabajan con
personas que están en las profundidades del sufrimiento y
del dolor. Los pacientes nos ven, y nos vemos a nosotros
mismos, como los que llegan para hacer que una situación
difícil o dolorosa sea más fácil o más cómoda. Los
profesionales de enfermería alivian el sufrimiento humano,
salvan vidas, reciben niños cuando llegan al mundo, y
ayudan a los moribundos en ese trance. Los profesionales de
enfermería realmente establecen una diferencia para las
personas. ¡Qué gran trabajo! ¡Qué gran responsabilidad!
Autocomprobación crítica.
¿Qué significa «los
profesionales de enfermería atienden desde el vientre
hasta la tumba»?
Es evidente que la enfermería es un trabajo poderoso y satisfactorio. No hay ningún trabajo igual. De la misma forma que
la enfermería es una fuerza influyente para ayudar a las personas, también es un increíble reto para los propios profesionales
Enfermería mentalmente saludable
51
de enfermería. Los profesionales de enfermería dan y dan de sí
mismos; puede ser difícil reponer las pérdidas.
LÍMITES PERSONALES
El hecho de que los enfermeros atienden a personas no es nuevo. Sin embargo, sí es nuevo que es posible «atender demasiado». En su libro I’m Dying to Take Care of You (Me muero por
atenderle) (¡qué gran título!), Snow y Williard (1989) afirman
que los profesionales de enfermería con frecuencia ponen las
necesidades de los demás por delante de sus propias necesidades. Los profesionales de enfermería pueden permitirse ser
definidos en función de los demás. Los profesionales de enfermería pueden necesitar las opiniones de los demás para validar
sus buenas intenciones. También podemos responder con
demasiada sensibilidad al estrés que crean los que nos rodean
(pacientes, personal y nuestras propias familias).
Podemos perder nuestros límites personales, los límites
saludables que establecen las personas en relación con lo que es
adecuado para ellas. Sin unos límites saludables los profesionales de enfermería hacen por otras personas lo que deberían
hacer por ellos mismos. Un ejemplo es la enfermera que llama
con la excusa de que su marido está enfermo cuando realmente
está bebido. Otro es el profesional de enfermería que hace
varios turnos dobles seguidos porque el hospital se lo pide,
aunque está agotado. Decir «no» a solicitudes poco razonables
de otras personas precisa el establecimiento de límites.
Otro motivo por el que los profesionales de enfermería precisan
límites personales saludables es para el mantenimiento de las relaciones profesionales. Las posibles áreas de transgresión de los límites con los pacientes son las siguientes (Bunner y Yonge, 2006):
1. Contacto físico
2. Entrega de regalos
3. Autorrevelación
El contacto físico puede tener muchos significados, y el más
importante es lo que piensa el paciente que significa el contacto físico. Un abrazo inocente por una enfermera que siente
compasión por un paciente le puede sugerir al paciente que la
enfermera le ama. Cuando los profesionales de enfermería
aceptan regalos pueden estar comunicando de forma involuntaria que se les deben pagar sus servicios. La mayoría de los
empleadores tiene una política que prohíbe que las personas
acepten regalos de los pacientes (p. ej., se puede aceptar una
caja de bombones para toda la unidad como agradecimiento de
un paciente o de su familia). Una autorrevelación excesiva por
parte del profesional de enfermería desplaza el objetivo de la
relación profesional de enfermería-paciente del paciente, al
que pertenece, al profesional de enfermería, que está traspasando los límites personales contando cosas privadas a los pacientes. El mantenimiento de unos límites personales saludables es
algo que precisa práctica. Puede ayudarle hablar con sus iguales o con su supervisor cuando tenga dudas sobre la conducta
correcta en una situación determinada.
52
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
CODEPENDENCIA
Parafraseando a Beattie (1992), la codependencia es dejar que
la conducta de otra persona le afecte a usted y obsesionarse con
el control de la conducta de esa persona. Una persona codependiente hace posible que los demás eviten las consecuencias de
sus propias conductas maladaptativas, lo que favorece que continúe esa conducta. ¿Quiénes son codependientes? Son personas que establecen relaciones con personas que tienen problemas de abuso de sustancias; son personas que aman, se
preocupan o trabajan con personas con problemas. Muchos
profesionales de enfermería son codependientes. Melodie Beattie (1992), que escribió Codependent No More y Beyond Codependency, le advierte que puede tener problemas con la codependencia:
Q
Q
Q
Si la preocupación se ha convertido en obsesión
Si la compasión se ha convertido en cuidar a los demás de
forma no saludable
Si usted cuida a otras personas y no a usted mismo
La actuación de forma codependiente significa ayudar a las
personas a evitar las consecuencias de sus propias acciones. Los
codependientes asumen las responsabilidades de otras personas
o permiten que las personas eviten la responsabilidad de su
propia conducta. En el ejemplo clásico de codependencia, una
persona empeora la dependencia de sustancias de su pareja presentando excusas, ocultando los problemas, intentando controlar a su pareja y permitiendo que continúe el hábito.
También hay codependencia en el lugar de trabajo. Los profesionales de enfermería pueden ignorar la conducta errática que
indica que un compañero tiene problemas. Podemos permitir que
los médicos o los supervisores nos hablen sin respeto sin señalar su
conducta inadecuada y sin animarles a que cambien. Cuando un
profesional de enfermería dice a un paciente con hipertensión:
«No lo hace usted tan mal. Muchas personas no toman las medicinas. No entiendo por qué está tan molesto del médico», se ha
perdido una oportunidad. Culpar al médico, de la misma forma
que el paciente culpa a su esposa por cocinar alimentos ricos en
grasa y por dejar el salero en la mesa, desvía del paciente la responsabilidad de su propia salud. Pierde la oportunidad de aprender a resolver el problema de forma adaptativa. El cuadro 4-1Q
pone de relieve las características de la codependencia.
Cuando una persona interactúa con un codependiente, esta
persona puede evitar las consecuencias naturales de su propia
CUADRO 4-1
Características de la codependencia
Las personas codependientes pueden:
Q sentirse responsables de los sentimientos, las reacciones, el
bienestar y el destino de otras personas.
Q sentir piedad, ansiedad y culpa cuando otras personas tienen un
problema.
Q sentirse obligadas a ayudar a otras personas a resolver sus
problemas dando consejos no deseados, muchas sugerencias o
«arreglando sus sentimientos».
Q decir «sí» cuando quieren decir «no», hacer lo que no quieren
hacer, hacer más que su cuota justa de trabajo, y hacer por otras
personas cosas que pueden hacer ellas mismas.
Q no saber lo que quieren o necesitan, ni cuáles son sus
sentimientos.
Q intentar agradar a los demás en lugar de a sí mismas.
Q sentirse más seguras cuando dan y sentirse inseguras y
culpables cuando otros les dan, rechazando los cumplidos y las
alabanzas.
Q encontrarse atraídos por personas con necesidades emocionales,
y que las personas necesitadas se sientan atraídas por ellas.
Q sentirse aburridas o inútiles si no tienen una crisis o un
problema que resolver.
Q sentirse estresadas, presionadas y demasiado implicadas.
Q sentirse enfadadas, victimizadas y utilizadas y culpar a los
demás por su difícil posición y sus sentimientos.
Q proceder de familias problemáticas o disfuncionales.
Q pensar que no son suficientemente buenas y esperar ser
perfectas ellas mismas.
Q temer al rechazo, especialmente si manifiestan ira.
Q tener dificultad en la toma de decisiones.
Q tener sentimientos artificiales de autoestima por ayudar a los
demás.
Q querer gustarles a otras personas y que otras personas les
quieran, y poner los medios para ser necesitadas.
Q centrar toda su energía en otras personas y en sus problemas.
Q preguntarse por qué nunca consiguen que se hagan las cosas.
Q sentirse controladas por los acontecimientos y las personas,
especialmente la ira de otras personas.
Q ignorar los problemas o fingir que no están sucediendo.
Q comer en exceso, o llorar mucho, deprimirse, sentirse enfermas,
actuar con hostilidad o tener accesos de ira.
Q creer mentiras.
Q no amarse ni sentirse contentas consigo mismas.
Q mentir para proteger y encubrir a las personas a las que aman.
Q tener dificultad para hacer valer sus derechos y expresar sus
sentimientos con honradez y franqueza.
Q dejar que los demás les hagan daño.
Q no confiar en sí mismas ni en las demás.
Q tener dificultad para divertirse.
Q no solicitar ayuda porque se dicen a ellas mismas que el
problema no es suficientemente grave o que ellas no son
suficientemente importantes.
Estas características codependientes contribuyen a problemas de
dependencia, autoestima baja, prestación de cuidados poco
saludable, carácter obsesivo, límites personales débiles,
comunicación inadecuada, ausencia de confianza, ira y problemas
con la intimidad, incluyendo el sexo.
¿Cuántas de estas características tiene usted?
Fuente: Adaptado de Codependent No More.How to Stop Controlling Others and Start Controlling Yourself by M. Beattie, 1992, New York: MJF Books. Adaptado
con autorización.
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable
53
TABLA 4-1
Cómo vencer la codependencia
AFIRMACIÓN CODEPENDIENTE
AFIRMACIÓN SALUDABLE
«Vale, lo haré. Sé que necesitas alguien que doble el turno. Esta es la
tercera vez que doblo el turno esta semana.»
«No, intenta buscar a otra persona que doble el turno esta vez.
Estoy realmente cansado.»
«Sí, cariño. Llamaré a tu jefe y le diré que estás enfermo. Sé que no
quieres tener problemas en el trabajo.»
«No, cariño. Debes hablar por ti mismo.»
«Está bien, Sr. Smith, ya sé que intenta tomar las medicinas, seguir la
dieta para la diabetes y acudir a las consultas, pero es difícil hacer
todo eso. Probablemente a mí también se me olvidaría todo.»
«Sr. Smith, su diabetes está descontrolada. Vamos a trabajar juntos
para elaborar un plan que pueda cumplir.»
conducta. Como hemos aprendido en el capítulo 3, la conducta que se refuerza de forma positiva continúa. Cuando los profesionales de enfermería permiten que las personas que forman
parte de sus vidas eviten las consecuencias naturales de su conducta, no hay oportunidad para que las personas cambien.
Algunas personas dejan de beber cuando sus hijos se sienten
defraudados con ellos y pierden el trabajo. Otras dejan de maltratar verbalmente a los demás cuando no se tolera su conducta. Algunos pacientes comienzan a tener una conducta saludable cuando el profesional de enfermería utiliza un abordaje
maduro de resolución de problemas, haciendo que el paciente
asuma la responsabilidad de sus propias acciones. Ninguna de
estas personas recibiría la retroalimentación necesaria para
facilitar el cambio si un codependiente le protegiera de la
situación maladaptativa. La tabla 4-1Q ilustra respuestas saludables frente a respuestas codependientes.
Autocomprobación crítica.
Compare las afirmaciones saludables y codependientes de la tabla 4-1.
¿Como ayuda el profesional de enfermería de las afirmaciones codependientes a que las personas eviten las consecuencias de su propia conducta? ¿Se le ocurren ejemplos de codependencia en la vida real?
El primer paso hacia la comunicación y el pensamiento
saludables es reconocer dónde está el control. ¿La conducta de
quién puede controlar usted? ¿La de su hijo? ¿La de su pareja?
¿La de su paciente? La respuesta es ninguna de ellas. Cada uno
de nosotros tiene control real únicamente de nuestra propia conducta.
ORGANIZACIONES ENFERMAS
Incluso las organizaciones sanitarias que emplean a los profesionales de enfermería a veces fomentan una distorsión de las
intenciones asistenciales de sus profesionales de enfermería
empleados. Los hospitales, los centros de cuidados crónicos, las
organizaciones de asistencia gestionada y algunas agencias
sanitarias pueden tener naturaleza adictiva. Las organizaciones
enfermas infravaloran al cuidador e insisten en las funciones
económicas y administrativas. Exigen cada vez más a los profesionales de enfermería que, debido a su naturaleza, den cada
vez más. La codependencia y unos límites personales débiles
sitúan a los profesionales de enfermería en una situación en la
que pueden ser utilizados y se puede abusar de ellos (Frisch y
Frisch, 2006).
Los empleadores deben estar preocupados con la carga de
trabajo de los profesionales de enfermería. La carga de trabajo
de los profesionales de enfermería se relaciona directamente
con la tasa de mortalidad de los pacientes. Un estudio de 2002
de pacientes quirúrgicos encontró que después de un cociente
básico de personal de cuatro pacientes por profesional de enfermería, cada paciente adicional por profesional de enfermería
aumentaba la probabilidad de mortalidad de los pacientes en
un 7%. Cada paciente adicional también se asociaba a un
aumento signifi cativo del síndrome de desgaste profesional y
de insatisfacción laboral en los profesionales de enfermería
(Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski y Silber, 2002). Este estudio
ilustró la importancia de los profesionales de enfermería para
la evolución de los pacientes y el hecho de que hay un límite
en el número de pacientes a los que los profesionales de enfermería pueden prestar asistencia con seguridad.
Síndrome de desgaste
profesional
¿Qué se tiene cuando se combina a los cuidadores, la codependencia, unos límites personales débiles, unas organizaciones
poco saludables y unas demandas crecientes? La respuesta es el
síndrome de desgaste profesional.
El síndrome de desgaste profesional es un estado de agotamiento físico, emocional y mental producido por la implicación a largo plazo en situaciones que son exigentes desde el
punto de vista emocional. Se produce cuando personas que
iniciaron sus carreras profesionales asistenciales con muchas
esperanzas se desaniman (Pines y Aronson, 1988).
Las personas que se hacen profesionales de enfermería esperan
descubrir el sentido de la vida por su profesión. Los profesionales
de enfermería son idealistas, están muy motivados y se relacio-
54
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
nan con su profesión como una llamada. Cuando los profesionales de enfermería sienten que su trabajo es insignificante o que
no supone ninguna diferencia en sus contextos clínicos, tienen
síndrome de desgaste profesional (Malach-Pines, 2000).
Los factores de riesgo del síndrome de desgaste profesional en
enfermería incluyen carga de trabajo elevada, escaso apoyo social
o institucional, sensación de aportar más de lo que se recibe, percepción de estrés elevado, conflicto de roles y sensación de impotencia. Los profesionales de enfermería siempre han trabajado
mucho. No es la propia carga de trabajo lo que hace que los profesionales de enfermería pierdan su interés por la enfermería. Es la
pérdida de la esperanza de que puedan establecer una diferencia
para los pacientes o de que tendrán el tiempo y los recursos para
hacer el tipo de enfermería que esperaban. Los profesionales de
enfermería luchan cuando trabajan en entornos «tóxicos», en los
que no pueden ejercer de acuerdo con sus propias filosofías personales de la asistencia de enfermería (Zerwekh y Claborn, 2006).
CUADRO 4-2
LISTA DE COMPROBACIÓN DE
LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Formas de cuidar al cuidador (usted mismo)
El equilibrio es una de las claves. Establezca un equilibrio
entre su trabajo, su familia y sus necesidades personales.
Esté lo más sano que pueda. Alimente su cuerpo, su mente
y su espíritu.
Tenga expectativas realistas en relación con usted mismo.
Reconozca y acepte sus limitaciones, a la vez que lucha
por mejorar.
Todos los seres humanos cometen errores. La resolución
de problemas es más importante que la culpa.
Sea flexible. Lo único constante es el cambio.
Céntrese en los logros de su trabajo.
Sea competente. Siga aprendiendo toda la vida.
Manténgase al día de los cambios.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
¿Cómo sabe usted si alguien tiene síndrome de desgaste profesional? Los síntomas y signos del síndrome de desgaste profesional son los siguientes (Malach-Pines, 2000):
Q
Q
Q
Q
Q
Disminución de la eficiencia y la productividad
Percepción de que nunca hay tiempo o personal suficiente
para hacer bien el trabajo
Insatisfacción
Aumento de las enfermedades y del absentismo
Reducción de la sensación de logro personal
Zerwekh y Claborn (2006) describen la aparición del síndrome de desgaste profesional: entusiasmo por el trabajo, pérdida de entusiasmo, deterioro continuo, crisis, y fi nalmente
devastación e imposibilidad de trabajar de forma eficaz.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
El pensamiento de que hay profesionales de enfermería con
síndrome de desgaste profesional es bastante deprimente. Hay
muchas estrategias para prevenir el síndrome de desgaste profesional y fomentar una enfermería mentalmente saludable. El
concepto de que los profesionales de enfermería se cuiden a sí
mismos es relativamente nuevo, pero los profesionales de
enfermería son buenos investigadores y se les da bien la resolución de problemas, por lo que abundan las buenas ideas.
Como nuevo profesional de enfermería, usted puede comenzar
su carrera profesional con hábitos saludables, lo que es más
fácil que romper después con viejas costumbres contraproducentes.
Coopere con sus compañeros. Todo va mejor con el
trabajo en equipo.
Conózcase a usted mismo y a sus sentimientos.
Reconozca y valore a cada persona como individuo.
Esté orgulloso de usted mismo y de su trabajo. Tenga
sensación de seguridad en usted mismo.
Podemos diagnosticar a los pacientes y sus familias de Cansancio en el desempeño del rol cuidador y Afrontamiento ineficaz. Si miramos con más detenimiento, a veces podríamos aplicarnos estos diagnósticos a nosotros mismos.
Una vieja actitud en enfermería es que «estoy aquí para servir, y punto». Ahora debemos añadir a esto: «y se deben satisfacer mis propias necesidades para que yo pueda satisfacer las
necesidades de mis pacientes». Los profesionales de enfermería
deben ser sus propios defensores en el lugar de trabajo. Busque
en el cuadro 4-2Q ideas sobre cómo cuidarse a usted mismo.
Desarrolle el conocimiento de usted mismo
El conocimiento de uno mismo (conocido como introspección) es
el mejor paso inicial en el camino hacia una enfermería saludable. Es importante que reconozca sus propios sentimientos.
Muchas personas que se hacen profesionales de enfermería han
pasado tanto tiempo respondiendo a los sentimientos de los
demás que tienen problemas incluso para reconocer o nombrar
sus propios sentimientos.
Es saludable reconocer cuándo usted se siente enfadado,
frustrado, triste, culpable, solo o feliz. Consulte en la fi gura 4-3Q algunas de las muchas emociones que sienten las personas. También se puede utilizar una gráfica como esta con los
pacientes para ayudarles a identificar sus sentimientos. Ayuda
a poner nombres a los sentimientos y también ayuda a las personas a saber que hay muchos sentimientos diferentes que no
durarán para siempre.
Capítulo 4
Confuso
Triste
Extasiado
Aburrido
Culpable
Feliz
Frustrado
Enamorado
Confiado
Enfadado
Deprimido
Ansioso
Superado
Solo
Esperanzado
Avergonzado
Sorprendido
Temeroso
Celoso
Indignado
Figura 4-3. Q ¿Cómo se siente usted ahora?
Cuando los sentimientos negativos no se expresan o ni
siquiera se reconocen, tienden a acumularse. Los sentimientos
acumulados pueden dar lugar a arrebatos o «atracones emocionales». Un atracón emocional podría suponer no expresar los
sentimientos en el trabajo, y después explotar de ira hacia las
personas de casa, donde usted grita a su pareja, pega patadas al
perro, quema la cena y manda a los niños pronto a la cama.
A veces los sentimientos no reconocidos se manifi estan como
trastornos físicos, como cefaleas, ansiedad por problemas
digestivos (Zerwekh y Claborn, 2006).
Todos sabemos que en ocasiones nos sentimos bien en general y en ocasiones nos sentimos mal. Intente ser más sensible a
sus propios sentimientos dando un nombre específico a sus sensaciones de felicidad y tristeza, y a los sentimientos más difíciles de frustración, astenia, culpa herida. No hay sentimientos
incorrectos. Es saludable tener una amplia gama de sentimientos genuinos, tanto positivos como negativos.
Una valoración de los sentimientos personales podría ser como
sigue: un profesional de enfermería acaba de salir de la habitación
de una paciente que tiene diabetes. El profesional de enfermería
se siente mal. Intenta dar un nombre a su sentimiento, que es
frustración, porque a la paciente se le va a amputar el pie y no ha
seguido el plan terapéutico. Cuando el profesional de enfermería
analiza la situación, ve que la conducta de la paciente no está
Enfermería mentalmente saludable
55
bajo su control (sólo la paciente puede controlar su conducta). Es
muy importante que los profesionales de enfermería reconozcan
lo que pueden y no pueden controlar, comenzando con el hecho
de que la conducta del paciente está sólo bajo el control del
paciente. El profesional de enfermería puede ayudarle asegurándose de que la paciente tenga toda la información y el ánimo que
necesita, para que la paciente pueda tomar decisiones informadas sobre su conducta. Entonces el profesional de enfermería puede deshacerse de su frustración. El profesional de enfermería no
se irá hoy a casa desde el trabajo con su cefalea habitual.
Utilice el trabajo en equipo
Reconozca el duro trabajo de sus compañeros. Una palabra de
estímulo de usted puede hacer mucho para elevar el ánimo de sus
compañeros. Siguiendo su buen ejemplo, alguien le puede dar
ánimo a usted otro día también. El tono emocional en un entorno laboral es una parte importante de la satisfacción laboral de
todos. Ayude a los demás con su trabajo cuando pueda, y, lo que
tiene la misma importancia, pida ayuda cuando la necesite.
Usted no está solo en el ejercicio de la enfermería. La mayor
parte del trabajo es más fácil cuando las personas colaboran.
Utilice una comunicación profesional
saludable
Cuando haya problemas interpersonales en el trabajo, adopte un
abordaje de resolución de problemas para obtener soluciones.
Presente el problema de una forma no amenazante. Deje claro
que el problema es la conducta y no la persona. Por ejemplo,
cuando un compañero llegue tarde a trabajar con frecuencia,
usted podría decir: «eres un gandul», o podría decir: «cuando
llegas tarde a trabajar, tengo que quedarme hasta después de mi
turno. Me gustaría que llegaras a tiempo». Este último ejemplo
es mucho más profesional y eficaz que insultar a la persona.
No cotillee. ¿Recuerda cómo los codependientes están obsesionados con otras personas y sus problemas? A veces esto anima
a las personas a cotillear mucho en el puesto de trabajo del centro
sanitario. Las personas hablan sobre los problemas personales de
los otros, lo que no es profesional y es improductivo. Intente
evitar verse implicado en el cotilleo del centro de trabajo.
Utilice adecuadamente la cadena de mando. Hable directamente con la persona implicada en un problema, y no vaya a
un nivel superior hasta que haya intentado primero una solución a niveles inferiores y no haya tenido éxito. Empezar a
niveles más bajos favorece la resolución de problemas y reduce
los malentendidos.
Busque un lugar de trabajo que respalde sus valores. La
investigación muestra que los profesionales de enfermería tienen agotamiento emocional cuando no pueden ejercer la enfermería de acuerdo con sus valores. Entreviste a sus posibles
empleadores antes de aceptar un trabajo. Averigüe si un empleador le podrá suministrar un entorno laboral que le permita ser
el profesional de enfermería que quiere ser. Pregunte por el
cociente de profesionales de enfermería:pacientes. Si usted debe
supervisar la asistencia de 40 pacientes con auxiliares de enfer-
56
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
mería para hacer toda la asistencia personal, usted no podrá
comunicarse mucho con cada paciente. Si su objetivo es la
comunicación directa, busque un trabajo diferente. Decida qué
es más importante para usted (una vez más, la introspección) y
sólo acepte un trabajo que pueda hacer que sea posible. ¿Recuerda la idea de Bandura de la confianza en uno mismo (creencia en
las propias capacidades) del capítulo 3? Los profesionales de
enfermería necesitan un sólido sentido de confianza en sí mismos para mantener la satisfacción laboral. Si no es posible hacer
bien un trabajo, el profesional de enfermería no tiene confianza
en sí mismo y no tiene satisfacción con el trabajo.
CUADRO 4-3
CONSIDERACIONES CULTURALES
La cultura de la enfermería
Al igual que otras culturas que enseñan a los jóvenes cómo
comportarse, cómo vestir, qué es importante, qué está bien y qué
está mal, el significado de los símbolos culturales y qué creer, la
profesión de la enfermería tiene una cultura propia. La
enfermería tiene sus creencias, valores, normas y conductas
moldeados que componen su cultura. Algunos ejemplos de los
valores de la enfermería en EE. UU. son limpieza, novedad,
puntualidad, los uniformes de enfermería como símbolos de
nuestro rol, orden, servicio, ciencia, y la importancia de las
necesidades de los pacientes por encima de todo.
Aun cuando todavía no sea un profesional de enfermería en
ejercicio, ya sabe que si viniera a las prácticas clínicas a atender a
los pacientes en pantalones vaqueros, sandalias y camiseta sin
mangas, esto sería inadecuado. Ya sabe que si sale de la
habitación del paciente con todo revuelto, cargado de ropas
usadas y comidas pasadas, le podrían expulsar de la escuela de
enfermería, aunque sea muy inteligente y elabore buenos
protocolos asistenciales de enfermería, porque usted ya ha
aprendido algunos de los valores de la enfermería.
Leininger y McFarland (2002) describieron las siguientes
tendencias actuales en la cultura de la enfermería:
Q Transición desde un sistema patriarcal (las enfermeras sirven a
los médicos) a otro de «toma de control de la mujer» con más
autonomía para las enfermeras.
Q Los profesionales de enfermería varones están haciendo valer
sus derechos.
Q Se atiende a los pacientes con técnicas de alta tecnología, con
menos énfasis en las relaciones interpersonales. La enfermería
«se está tecnificando, pero está perdiendo contacto».
Q Los profesionales de enfermería tienen más interés en las
ganancias económicas, personales y profesionales.
Q Los profesionales de enfermería tienen más conocimiento e
interés en la política y los aspectos legales de la asistencia
sanitaria.
Q Hay una transición desde la provisión de toda la asistencia de
los pacientes por los profesionales de enfermería hasta un
énfasis mayor en el autocuidado por los pacientes o la
capacitación de los pacientes.
Q Se dispone de más información sobre enfermería transcultural.
Los estudiantes de enfermería todavía no están preparados de
forma constante para la asistencia de los pacientes
multiculturales de cuya asistencia serán responsables en el
entorno sanitario.
Muchos centros de trabajo tienen comités de seguridad e
higiene. Los profesionales de enfermería son miembros de estos
comités, y como miembro usted tendrá oportunidad de influir
sobre la salud y la seguridad de sus compañeros y de usted
mismo. Se pueden reducir las lesiones físicas y los riesgos relacionados con el estrés. Los programas de seguridad e higiene
efi caces se correlacionan directamente con menos enfermedades y menos lesiones en los profesionales de enfermería en su
trabajo (Hess, 2005).
Los valores de la profesión de la enfermería cambian con el
tiempo. Las tendencias actuales de la cultura de la enfermería
incluyen una tendencia hacia más autonomía y capacitación de
los profesionales de enfermería. Véase el cuadro 4-3Q, «Consideraciones culturales», información sobre las tendencias actuales en la cultura de la enfermería.
Piense positivamente
Sepa qué le produce satisfacción. Si aliviar el dolor de un
paciente es lo que le hace sentir que establece una diferencia en
el mundo, elija un trabajo que incluya esta intervención. No
pierda de vista las cosas importantes y poderosas que los profesionales de enfermería hacen para aliviar el sufrimiento de las
personas. Incluso un día malo, si ha aliviado el sufrimiento de
alguien, el día no se ha desperdiciado. Tenga en mente los éxitos e intente aprender de los fracasos. Prepárese para el éxito.
Tenga confianza en su éxito.
Cuídese a sí mismo
Existe el mito moderno de que es posible realizarlo todo: trabajar como profesional de enfermería o ir a la escuela de enfermería, realizar los deberes o leer revistas de enfermería para
mantenerse actualizado con los cambios, mantener una relación, criar hijos sanos, fomentar las actividades de los hijos
(ayudarles con los deberes, ir a los partidos de fútbol), ir a la
compra y preparar tres comidas familiares deliciosas y nutritivas al día, realizar las tareas del hogar (limpieza, lavandería,
hacer las camas todos los días, etc.), mantener amistades con
adultos, asistir a los servicios religiosos, cuidar las mascotas,
preparar las celebraciones festivas, mantenerse en buena forma
física, prestarse voluntario o participar en comités en el colegio, el trabajo o en otros lugares, gestionar el transporte de
todas partes a todas partes, y hacerlo todo con una sonrisa. En
realidad, esto no es posible. Cuando esperamos que podamos
satisfacer estas expectativas poco realistas tenemos sentimientos de inadecuación. Nos decimos a nosotros mismos: «Parece
que todos los demás lo hacen todo. ¿Qué me ocurre?».
A continuación se presentan algunas estrategias para conseguir el equilibrio y la salud en su vida:
Q
Comience con expectativas realistas. Comprométase.
Programe las clases y su vida en el mismo calendario para
poder ver si tiene duplicación de actividades. Aprenda a
decir «no». Conozca sus límites. Establezca límites
saludables. Desarrolle sus recursos y utilícelos (tal vez su
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable
57
CUADRO 4-4
Cosas divertidas y gratuitas
Q Haga algunos dibujos que no tienen por qué ser buenos. Los
Q Vaya a un parque.
Q Juegue con un perro (o un gato o un hámster).
Q Juegue con sus hijos.
Q Juegue a algún juego, como las cartas o las damas.
Q Simplemente pase el tiempo y hable con sus amigos.
Q Tome un baño hasta que la piel se le arrugue.
Q Escriba un poema.
Q Vaya a dar un paseo en bicicleta si tiene una (vaya con
Q Llévese la comida y tómela en el exterior sobre una manta, en
un pequeño picnic.
Q Salga a pasear (solo o con un amigo; en el vecindario o en un
lugar nuevo e interesante).
Q Siéntese en el porche y mire el vecindario. Invente historias
estúpidas sobre a dónde van las personas.
Q Escuche música, tal vez incluso algún tipo que sea diferente
para usted.
a un viejo amigo, o a alguien a quien eche
de menos.
Q Haga algún nuevo amigo (intente hacer algunos amigos que no
sean profesionales de enfermería; hace que la conversación sea
más interesante).
Q Invite a algunos amigos a una cena en la que cada uno lleve
algo (no es gratis, pero iba a cenar de todas formas, y usted sólo
pone un plato).
Q Saque el viejo balón de baloncesto y lance algunos tiros a
canasta.
Q Lea, cualquier cosa menos enfermería.
Q Empiece a escribir un diario o cuentos. Incluya todas sus
historias de la escuela de enfermería. Tal vez algún día las pueda
vender para una serie de televisión.
Q Recupere aquella afición que empezó (pintar, hacer ganchillo
o el cohete que nunca terminó de construir) y póngase
a ello.
Q Llame
Q
madre pueda recoger a los niños en el colegio). Decida
sobre sus prioridades: los niños son más importantes que
estudiar esta noche. Estudiaré mañana. Los proyectos
importantes relacionados con la casa pueden esperar hasta
el verano. Hágalo lo mejor posible en las cosas
importantes. Nadie puede hacerlo todo. Recuerde,
¿Martha Stewart tiene una plantilla completa?
Planifique la diversión en su calendario. Todas las
actividades divertidas no cuestan demasiado tiempo y
dinero. El cuadro 4-4Q presenta algunas ideas divertidas y
gratuitas. Algunos profesionales de enfermería están tan
centrados en el servicio a los demás que son incapaces
incluso de responder a la pregunta «¿qué le gustaría hacer?».
Piense en ello. Si esto es difícil para usted, es incluso más
importante que lo haga. En un estudio de estudiantes de
enfermería, los que realizaban con frecuencia actividades de
ocio tenían menos depresión y tenían menores puntuaciones
en valoraciones de depresión, síndrome de agotamiento
profesional y dependencia (Zerwekh y Claborn, 2006).
Encuentre una afición. Salga de casa (fig. 4-4Q). ¿Ha ido
recientemente a un museo? Hable con un amigo o un
vecino sobre la naturaleza, las nectarinas (¿ha tenido alguna
vez una?) o los zapatos nuevos de Nancy, pero no de la
enfermería (eso es trabajo, no diversión).
dibujos siguiendo plantillas son divertidos.
un
amigo si quiere). En caso necesario, pida prestada una
bicicleta.
Q Cante. Hágalo en la ducha o cante a su perro si no canta bien,
pero de todos modos cante, porque le hará sentir bien. A los
perros les gusta.
Q Haga algo en la naturaleza. Los atardeceres y los amaneceres
son un buen espectáculo.
Q Cuente historias.
Q Vaya andando a un lugar al que habitualmente va en coche.
Q Ponga cubitos de hielo en su vaso de agua; dan bastante
glamur.
Q Mire en un libro de cocina cosas que le gustaría cocinar
algún día; no tenga prisa para cocinarlo esta noche.
Q Llame a alguien para contarle un chiste.
Q Escriba una carta. ¿Se acuerda de las cartas? A la gente le
encanta recibirlas.
Q Vaya a la biblioteca cuando tenga varias horas libres. Siéntese y
lea revistas, o una novela, o libros infantiles, o mire a la gente
que pasa.
Q Haga cualquier cosa que le parezca que pueda ser relajante,
entretenida o divertida. Tal vez pueda escribir su propia lista de
cosas divertidas y gratuitas.
Figura 4-4. Q Divertirse fomenta la salud mental. Fuente: Photolibrary.
com.
58
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Figura 4-5. Q El ejercicio fomenta la sensación de bienestar. Fuente:
Getty Images Inc. – Image Bank.
Q
Realice actividad física. Las conductas que favorecen la
salud física también pueden favorecer la salud mental. El
ejercicio fomenta una sensación de bienestar (fig. 4-5Q).
¿Les suena este consejo?
1. Haga ejercicio con frecuencia (ejercicio aeróbico; hágalo
la mayoría de los días durante 30 minutos).
2. Coma bien. (Tome alimentos variados y reduzca la sal,
el azúcar, los alimentos refinados, las grasas saturadas
y trans y el colesterol; tome mucha fibra, fruta fresca y
verduras. ¿Recuerda la pirámide de los alimentos?)
3. Reduzca la ingesta de alcohol. No lo utilice nunca para
resolver los problemas.
4. Escuche a su cuerpo. Coma cuando tenga hambre. Beba
cuando tenga sed. Descanse cuando esté cansado. Esto
parece evidente, pero muchos profesionales de enfermería
ignoran las señales de sus cuerpos con tanta frecuencia
que pierden la capacidad de oírlos en absoluto.
Este consejo le parece familiar porque es de sentido
común y porque se sabe que permite que las personas estén
más sanas. Algunas veces las personas piensan que la salud
viene de forma natural o aparece de forma accidental. Esto
no es cierto. Una buena salud precisa el trabajo de desarrollar buenas costumbres.
Autocomprobación crítica.
Mire las conductas
de autocuidados de este capítulo. Decimos a nuestros
pacientes que hagan estas cosas. ¿Convierte eso en hipócritas a los profesionales de enfermería que no se implican
en una conducta saludable?
Q
Cultive su propio yo espiritual. La perspectiva holística
de las personas dice que estamos formados por cuerpo,
mente y espíritu. A veces se pasa por alto el espíritu,
Figura 4-6. Q La naturaleza constituye una experiencia espiritual para
algunas personas. Fuente: Getty Images Inc. – Stone Allstock.
aunque es necesario para una visión global de la salud. La
espiritualidad incluye la religión, aunque no está
limitada a las perspectivas religiosas. La espiritualidad es
en realidad una idea más amplia que incluye el
significado que encuentra una persona en la vida.
Algunas formas en las que puede cultivar su
espiritualidad son apreciando la naturaleza (fig. 4-6Q),
leyendo poesía, pensando sobre el significado y la
finalidad de la vida, meditando, ayudando a otras
personas, participando como voluntario en un área que
sea importante para usted, leyendo textos religiosos o
filosóficos, o participando en servicios religiosos.
EVALUACIÓN
Su objetivo es tener equilibrio en la vida: vivir además de trabajar. De las cosas que hace que se haga realidad este objetivo.
¿Está usted más satisfecho en el trabajo y en su casa? ¿Puede
expresar sus sentimientos? ¿El ejercicio le hace sentirse mejor?
¿Se siente puesto a prueba pero no superado? ¿Recibe usted
además de dar?
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
atención
competencia
conciencia
codependencia
compromiso
límites personales
compasión
confianza
síndrome de desgaste profesional
PUNTOS clave
Q
La atención, la consideración por el bienestar de los demás,
es el fundamento de la enfermería.
Q
La codependencia es frecuente en enfermería. Los
profesionales de enfermería pueden reconocerla,
recuperarse de ella y mantenerse sanos mientras fomentan
la salud de sus pacientes.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 4» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Las organizaciones sanitarias pueden infravalorar a los
profesionales de enfermería y priorizar los aspectos
económicos y administrativos de la organización. Los
profesionales de enfermería deben ser sus propios
defensores.
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study outline
Q
Critical thinking questions
Q
Cuando los profesionales de enfermería están saludables,
pueden prestar una mejor asistencia a los pacientes.
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
La única persona sobre la que usted tiene control es usted
mismo.
Q
El síndrome de desgaste profesional es el agotamiento
físico, mental y emocional producido por la exposición
prolongada a algunos estresantes. Es un riesgo ocupacional
de la enfermería.
Q
El síndrome de agotamiento profesional se puede prevenir y
tratar.
Q
Los profesionales de enfermería deben decidir en base a
expectativas realistas para desempeñar sus funciones en el
lugar de trabajo.
Q
Los profesionales de enfermería pueden planificar
estrategias para fomentar una buena salud mental y física.
La salud no se produce de forma accidental; responde a las
opciones de conducta.
Q
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable
59
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con afrontamiento
ineficaz
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad fisiológica
Estudio de un caso: Alice M. es una enfermera estadounidense de origen europeo
de 49 años de edad que ha ingresado en el hospital para el tratamiento de una urgencia
diabética. Actualmente tiene la glucemia dentro de los límites normales. La paciente
tiene un conocimiento adecuado de los principios del tratamiento de la diabetes. Afirma que está tan atareada que no tiene tiempo de comer a intervalos regulares. Afirma
que está empezando a perder la confianza en su capacidad de manejar la diabetes.
Diagnóstico de enfermería: Afrontamiento ineficaz
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
La paciente afirma: «Ni siquiera tengo
tiempo para beber agua cuando estoy en el
trabajo».
Q PA 110/70, T 37,2 °C (oral), P 98, R 22
Q La piel está caliente y seca, con un color
rojo de fondo normal.
Q La paciente afirma: «Realmente es diferente
ser una paciente. Me gusta más ser una
enfermera».
Q Altura 150 cm; peso 72,7 kg
Q El marido de la paciente está desempleado.
Q La paciente pregunta: «¿Qué puedo hacer
para recuperar mi vida?»
Q Débito urinario de 400 ml de orina de color
ambarino claro en este turno.
Q La paciente afirma: «Tengo la sensación de
que he perdido el control de mi vida».
Q Tiene dos hijos, de 14 y 16 años
Q Campos pulmonares claros
Q La paciente afirma que está empezando a
perder la confianza en su capacidad de
tratar su diabetes.
Q La paciente tiene dificultad para dormir
desde que está en el hospital.
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Animar a la paciente a que exprese sus
sentimientos sobre la diabetes, su trabajo y
los agentes estresantes de su vida.
Q Evaluar los métodos de afrontamiento que
ha utilizado la paciente en el pasado.
Q Evaluar las habilidades de crianza de los
hijos de la paciente.
Q Animar a la paciente a priorizar las
actividades que precisan su tiempo.
Q Comentar formas en las que la paciente
puede tratar su diabetes, en el domicilio y
en el trabajo.
Q Comentar las estrategias de afrontamiento.
Q Dar a la paciente retroalimentación positiva
cuando tenga ideas sobre cómo afrontar
los estresantes de una forma saludable.
Q Enseñar a la paciente información básica
sobre el proceso de la diabetes.
Q Apoyar las actitudes positivas de la
paciente sobre su capacidad de manejar su
vida.
Q Enseñar a la paciente a inyectarse la
insulina.
Q Decir a la paciente: «Si yo fuera usted, me
centraría en la diabetes. Si no la controla, le
matará».
Q Decir a la paciente: «Creo que debería decir
a su marido que se busque un trabajo. Está
imponiéndole demasiada presión a usted».
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
60
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Preparación del examen NCLEX-PN®
Utilice su experiencia como ayuda, pero utilícela con cuidado. Recuerde que el examen NCLEX-PN®
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA le pregunta por pacientes genéricos en situaciones que se utilizan para demostrar un aspecto
determinado. El examen NCLEX-PN® es un examen nacional que no está preguntando sobre las
políticas de una institución particular ni las prácticas de un estado determinado.
1
2
3
4
5
¿Cuál de los siguientes es un ejemplo de un enfermero que ha
perdido sus límites?
1. Un enfermero que insiste en que su marido llame a su
empleador él mismo cuando va a faltar del trabajo.
2. Un enfermero que pide perdón a su hijo por haber olvidado
llamarle por teléfono a casa para despertarle para su práctica
de graduación.
3. Un enfermero que se promete a sí mismo trabajar sólo un
turno de horas extras a la semana.
4. Un enfermero que se enfrenta a un paciente con conducta
agresiva desde el punto de vista sexual con su conducta
inadecuada.
¿Cuál de las siguientes es una característica de la conducta de un
profesional de enfermería codependiente?
1. Sospecha que otro enfermero tiene abuso de sustancias, por
lo que termina las tareas del enfermero para evitar que se
meta en problemas.
2. Se enfrenta a un paciente en relación con las prácticas poco
saludables y trabaja con el paciente para desarrollar un nuevo
estilo de vida aceptable.
3. No ofrece consejo a sus compañeros, aunque les ayuda a ver
sus propias opciones.
4. Acepta agradecido las alabanzas.
¿Cuál de los siguientes tiene mayor probabilidad de ser un
comentario de un profesional de enfermería codependiente?
1. «Tengo previsto ir a comer con mi hija mañana. No puedo
hacer horas extras.»
2. «Pollo frito, puré de patatas y salsa no están en su dieta pobre
en grasas.»
3. «Tener una enfermedad crónica debe llegar a ser muy
cansado. Vamos a buscar algunas formas de hacer que la vida
sea un poquito más fácil para usted.»
4. «Si yo tuviera que estar en diálisis, pienso que también querría
saltarme la dieta. Entiendo por qué usted quiere disfrutar al
máximo de la vida que le queda.»
¿Cuál de las siguientes situaciones laborales tiene mayor
probabilidad de producir síndrome de agotamiento profesional?
1. El director habla con el profesional de enfermería sobre
formas de mejorar el rendimiento del trabajo.
2. Hay un profesional de enfermería que continuamente «llama
para decir que está malo» sólo los fines de semana, y no se le
aplica ninguna acción disciplinaria.
3. El director tiene previsto cambiar la política de actuación
ante los retrasos y reúne al personal para recibir
sugerencias.
4. El profesional de enfermería trabaja continuamente en un
entorno en el que hay un ratio enfermero-paciente de 1:4.
¿Cuál de las siguientes situaciones podría indicar síndrome de
agotamiento profesional por parte del enfermero?
1. Se niega a trabajar más de un turno extra a la semana.
2. Organizar un grupo de profesionales de enfermería
para abordar al director de la unidad en relación con algunos
abordajes asistenciales que permitan ahorrar tiempo
y que se podrían poner en práctica.
3. Cotillear con otros profesionales de enfermería sobre la mala
situación del trabajo en la unidad y proponer que todos llamen
para decir que están enfermos hasta que las cosas cambien.
4. Recibir una recomendación para ser el «empleado del mes».
6
¿Cuál de las siguientes sería la mejor forma de prevenir el
síndrome de agotamiento profesional?
1. Dejarlo y buscar otra línea de trabajo.
2. Quedar con su cónyuge o con otra persona importante para
salir a cenar y al cine una vez a la semana.
3. Regalarse un helado después del trabajo todos los días como
recompensa por permanecer en el trabajo.
4. Mantener los sentimientos sobre el trabajo en su interior,
sabiendo que discutirlos lo empeorará todo.
7
¿Cuál de las siguientes es una buena forma de fomentar la
enfermería mentalmente saludable?
1. Identificar los sentimientos del paciente y responder a ellos
por encima de todo.
2. Trabajar de forma independiente para potenciar los
sentimientos de orgullo en el trabajo.
3. Pedir ayuda cuando sea necesaria.
4. Dejar notas en las tarjetas de registro horario de los demás
compañeros que hacen mal su trabajo.
8
Para resolver un problema en el trabajo que está afectando a la moral
del personal, la mejor acción del enfermero sería:
1. Llevar el problema directamente al director de enfermería.
2. Ir a la persona implicada directamente en el problema e
intentar encontrar una solución.
3. Reunir al personal y conseguir que escriban quejas anónimas
para presentarlas al supervisor.
4. Reunirse con el resto del personal y negarse a trabajar hasta
que se resuelva el problema.
9
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la espiritualidad es cierta?
1. Incluye sólo la práctica de una religión organizada.
2. No es importante para la sensación de bienestar total de la
persona.
3. Es demasiado abstracta para tener mucha utilidad para la
salud física y emocional de la persona.
4. Se puede cultivar con paseos en la naturaleza y leyendo
literatura, además de participar en servicios religiosos.
10 El enfermero tiene una paciente de asistencia domiciliaria a la
que visita una vez a la semana. La nuera es la cuidadora. ¿Cuál de
los siguientes datos indicaría al enfermero que la nuera podría
estar experimentando cansancio en el desempeño del rol
cuidador? (Seleccione todas las correctas.) La nuera:
1. Dice a la enfermera que ha perdido 4,5 kg este mes porque
no tiene apetito.
2. Ha pedido a un vecino que venga una tarde a la semana para
poder hacer la compra.
3. Habla continuamente sobre cómo su suegra está arruinando
su matrimonio.
4. Afirma con orgullo que ha podido conseguir que su suegra se
alimente ella sola al menos una vez al día.
5. El aliento le huele alcohol a las 10 de la mañana.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 4
Enfermería mentalmente saludable
61
Capítulo 5
Comunicación
y relación
profesional de
enfermería-paciente
BREVE sinopsis
Uso terapéutico del propio yo
Relación profesional de
enfermería-paciente
Proceso de comunicación
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Comunicación eficaz
con el paciente
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de una paciente
con baja autoestima crónica
Estrategias de comunicación
eficaces
Barreras a la comunicación
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Desarrollar habilidades de comunicación eficaces que fomenten relaciones
profesional de enfermería-paciente de confianza.
2. Reconocer y evitar las barreras a la comunicación.
3. Utilizar la comunicación terapéutica como intervención de enfermería con
los pacientes.
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
Cuando se pregunta a los profesionales de enfermería qué
hacen por los pacientes, habitualmente elaboran una lista de
tareas (cambios de curas, administración de fármacos, evaluaciones, tratamientos, etc.). ¿Qué hay de la atención, la defensa
de los pacientes y su educación? ¿Qué hay de cogerle la mano
a una mujer moribunda, para que sepa que no está sola? En
ocasiones se olvidan estas importantes partes de la enfermería
por la prisa de realizar las tareas de enfermería. La enfermería es
mucho más que las tareas especializadas que realizamos.
Uso terapéutico del propio yo
El uso terapéutico del propio yo es la capacidad de utilizar el
propio yo, de forma consciente y con conciencia completa, para
estructurar las intervenciones de enfermería (Travelbee, 1971).
Para poder satisfacer las necesidades de los pacientes, los profesionales de enfermería deben conocerse primero a sí mismos. Los
profesionales de enfermería que son conscientes de su propio yo
real están en mejor situación para poder ayudar a sus pacientes
(Jourard, 1971). Los profesionales de enfermería experimentan
ansiedad, ira, frustración, felicidad y alegría cuando trabajan con
sus pacientes. Si los profesionales de enfermería quieren tener
una comunicación sincera y auténtica con los pacientes, deben
ser capaces de examinar sus propios sentimientos y reconocer
cómo sus sentimientos interactúan con los de los pacientes
(Eckroth-Bucher, 2001). Usted ya sabe que los profesionales de
enfermería utilizan esfigmomanómetros y jeringuillas, pero ¿no
es lógico que los profesionales de enfermería utilicen también
sus habilidades interpersonales? Las herramientas más importantes que utilizan los profesionales de enfermería para fomentar
la salud de sus pacientes son los propios profesionales de enfermería (la figura 5-1Q presenta a una enfermera utilizando sus
habilidades interpersonales para ayudar a la paciente).
¿Recuerda que en el capítulo 3 hemos hablado de cómo la
enfermería es holista? Los profesionales de enfermería deben
aprender sobre la relación profesional de enfermería-paciente y
Figura 5-1. Q Los profesionales de enfermería utilizan sus habilidades
interpersonales en el «uso terapéutico del propio yo» para ayudar a los
pacientes. Fuente: Phototake NYC.
63
la comunicación terapéutica para satisfacer las necesidades de sus
pacientes en relación con la mente, el espíritu y el cuerpo.
Relación profesional
de enfermería-paciente
Hildegard Peplau, una pionera en la enfermería psiquiátrica,
describió por primera vez la relación profesional de enfermería-paciente en 1952. Se utiliza esta relación para fomentar el
desarrollo del paciente, para la resolución de problemas y para
el desarrollo de la introspección. La relación profesional de
enfermería-paciente difiere de las relaciones sociales.
Como parte del aprendizaje de su cultura nativa, desde su
nacimiento las personas aprenden cómo comportarse en situaciones sociales. En el momento en que los estudiantes entran en
la escuela de enfermería tienen mucha experiencia con las relaciones sociales. Usted sabe cómo actuar con personas que son sus
amigos, personas que son extraños y personas que son mayores o
menores que usted. En las relaciones sociales se benefician las
dos personas implicadas. Usted habla con una amiga sobre sus
problemas y ella le habla a usted sobre los suyos. Hay satisfacción
mutua. En una relación social no hay ningún objetivo excepto la
amistad o la socialización. No hay límite temporal. Ambas partes expresan con libertad sus sentimientos y opiniones.
Las características de la relación terapéutica profesional son
las siguientes:
Q
Q
Q
Centrada en el paciente
Dirigida a los objetivos
Limitada en el tiempo
En la relación profesional, el profesional de enfermería puede adoptar diferentes roles (como agente para la socialización,
defensor, asesor o profesor), pero la relación siempre está centrada en las necesidades del paciente. La relación profesional también
está dirigida a los objetivos. La fi nalidad de estas relaciones es
ayudar al paciente a satisfacer objetivos adaptativos (saludables). Al contrario que la relación social, la relación profesional
está limitada en tiempo. El profesional de enfermería y el paciente defi nen cuánto tiempo quieren y pueden pasar. Cuando el
profesional de enfermería ha salido de trabajar o se da de alta
del hospital al paciente, la relación finaliza.
Para la relación profesional también es importante el grado
adecuado de objetividad (desapego o neutralidad, sin emoción).
Una suposición habitual pero errónea es que los profesionales de
enfermería deben ser completamente objetivos. Si los profesionales de enfermería fueran completamente objetivos, no tendrían ninguna preocupación por sus pacientes. Los profesionales
de enfermería deben estar abiertos y ser conscientes de sus propios sentimientos para poder ayudar a los pacientes. Los sentimientos de los profesionales de enfermería pueden ser una parte
importante de su evaluación, además de sus habilidades para la
intervención. Por ejemplo, si un paciente dice: «me siento bien,
gracias», el profesional de enfermería podría utilizar sus propios
64
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
CUADRO 5-1
Interacción social frente a profesional
Observe que estas dos conversaciones son similares, aunque
sólo una es profesional.
Social (se expresan los sentimientos de ambos)
PACIENTE : «Me preocupa haber tenido que dejar a mis hijos con
una cuidadora mientras estoy en el hospital. ¿Tiene
usted hijos?»
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Sé cómo se siente. Tengo dos hijos y
odio tener que dejarles con mi hermana porque su
marido se impacienta con ellos».
Profesional (énfasis en las necesidades del paciente)
PACIENTE : «Me preocupa haber tenido que dejar a mis hijos con
una cuidadora mientras estoy en el hospital. ¿Tiene
usted hijos?»
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Esto debe ser duro para usted. ¿Cómo
le afecta?»
sentimientos para reconocer una sensación de desesperación que
podría estar presente como contraste a las palabras manifestadas,
y responder de una forma que pudiera ayudar al paciente (Stuart y
Laraia, 2005; Walker y Alligood, 2001).
Aunque los profesionales de enfermería no deben ser completamente objetivos, deben estar libres de sesgos personales y de
identificación personal con los sentimientos de los pacientes. El
énfasis subjetivo en los propios sentimientos y la opinión del profesional de enfermería no pertenece a la interacción profesional de
enfermería-paciente. Con práctica, los profesionales de enfermería
pueden equilibrar sus sentimientos con la objetividad personal y
estar totalmente atentos a las necesidades de los pacientes (Fortinash y Holoday Worret, 2004). El cuadro 5-1Q muestra ejemplos
de las diferencias entre las interacciones profesionales y sociales,
aun cuando el contenido de la conversación sea similar.
A veces lo que el paciente necesita es una conversación social.
Las personas con enfermedades mentales crónicas con frecuencia
tienen pocas habilidades sociales y necesitan práctica. Las personas que están en centros de cuidados crónicos pueden tener
pocos contactos sociales. En estas situaciones, el profesional de
enfermería utiliza la interacción social con los pacientes como
intervención de enfermería para satisfacer las necesidades de los
pacientes. Este no es el momento para que los profesionales de
enfermería discutan sus propios problemas personales.
Con frecuencia los estudiantes de enfermería tienen dificultad
para implicarse en relaciones profesionales. Tienen mucha experiencia con las relaciones sociales, y a veces esta experiencia puede interponerse. Sus padres les pueden haber dicho: «si no tienes
algo bueno que decir, no digas nada», o «¡sé amable!», o «no
hables sobre ir al baño en público». Pero imagine a un paciente
que está ingresado en el hospital como consecuencia de las lesiones que ha sufrido mientras conducía bajo la influencia del alcohol. El enfermero debe decir al paciente que es responsable de
las lesiones porque conducía bebido. Esta información no es
«amable», pero es necesario para ayudar al paciente a conectar la
acción con sus consecuencias. Tampoco es fácil hablar a alguien
sobre los movimientos intestinales. La comunicación profesional
puede ser difícil, especialmente cuando es necesario que el profesional de enfermería interactúe de una forma que sería extraña
si la interacción fuera social. La comunicación como profesional
puede ser difícil, aunque se puede aprender con práctica (como
a montar en bicicleta o poner una inyección). Habitualmente el
paciente tiene mayor facilidad para hablar con el profesional de
enfermería sobre un tema posiblemente vergonzoso (como los
movimientos intestinales, las muestras de orina y cualquier cosa
que afecte al perineo) cuando el profesional de enfermería tiene
confianza y actúa como si esto fuera un tema de conversación
cotidiano en el contexto sanitario (lo que por supuesto es).
FASES DE LA RELACIÓN
La relación profesional de enfermería-paciente tiene tres fases:
fase de orientación, fase de trabajo y fase de finalización. En la fase
de orientación el profesional de enfermería y el paciente plantean el escenario para la relación que se va a producir. Se presentan a sí mismos y establecen los objetivos para la interacción. En
el contexto medicoquirúrgico un objetivo puede ser aprender
sobre un nuevo fármaco o tratamiento, o tal vez discutir cómo se
siente el paciente en relación con la intervención quirúrgica. En
el contexto psiquiátrico un objetivo puede ser explorar los sentimientos o desarrollar estrategias para la resolución de problemas.
Durante esta fase se establece el límite temporal de la relación.
En la fase de trabajo el profesional de enfermería aplica
intervenciones para alcanzar los objetivos establecidos durante
la fase de orientación. El profesional de enfermería y el paciente trabajan juntos para alcanzar el nivel óptimo de desempeño
de funciones y autocuidados del paciente, de acuerdo con los
puntos fuertes y las dificultades del paciente. Una posible
intervención de enfermería importante en esta fase es la comunicación terapéutica (más adelante se volverá a este tema).
Después de haber hecho el trabajo de la fase de trabajo,
comienza la fase de finalización. En esta fase el profesional de
enfermería y el paciente resumen sus avances y evalúan la consecución de los objetivos del paciente. El profesional de enfermería aprende de este proceso qué intervenciones son eficaces
y cuáles no. El paciente después pasa a otras relaciones.
Autocomprobación crítica.
¿A qué proceso recuerda la relación terapéutica profesional de enfermería-paciente?
(Indicación: En la relación profesional de enfermería-paciente
usted comienza valorando las necesidades del paciente, después pasa a establecer los objetivos con el paciente, planifica
las intervenciones, trabaja para alcanzar los objetivos del
paciente y finalmente evalúa los resultados.)
ELEMENTOS DE LA RELACIÓN PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA-PACIENTE
La relación profesional de enfermería-paciente tiene diversos componentes críticos, como se muestra en el cua-
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
65
CUADRO 5-2
Elementos de la relación terapéutica
profesional de enfermería-paciente
Formalidad
La formalidad es una conducta que es predecible, competente
y redunda en interés del paciente. La confianza es la base de la
relación profesional de enfermería-paciente.
Atención
La atención es la preocupación por el bienestar de otro. Incluye
compromiso, compasión, competencia, confianza y conciencia.
La atención es la base de la propia enfermería.
Empatía
La empatía es la capacidad de comprender una situación desde
el punto de vista del paciente y de comunicar esta comprensión
al paciente. La empatía es necesaria para que el paciente se
sienta comprendido.
Autenticidad
Figura 5-2. Q El proceso de comunicación parece ser sencillo, aunque
es realmente complejo. Fuente: Pearson Learning Photo Studio.
La autenticidad es la honradez, sinceridad, franqueza y
congruencia en los mensajes verbales y no verbales.
Respeto
El profesional de enfermería da respeto (consideración positiva
incondicional sin juicios, independientemente de la situación o
de las conductas previas del paciente). Esto no implica que el
profesional de enfermería apruebe una conducta inadecuada,
sino que asume que el profesional de enfermería aceptará al
paciente como una persona, exactamente tal y como es.
Concreción
La concreción es el uso de lenguaje realista, en lugar de jerga o
terminología médica. Se ayuda al paciente a que haga una
resolución de problemas realista y a que desarrolle su
introspección.
dro 5-2Q. El arte de esta relación radica en la capacidad del
profesional de enfermería de ayudar al paciente a participar
en los autocuidados que mejorarán la salud y el bienestar
del paciente. Las características de confiabilidad, atención,
empatía, autenticidad, respeto y concreción capacitan al
personal de enfermería para que alcance la excelencia en el
arte de la enfermería.
Proceso de comunicación
La comunicación supone el envío y la recepción de un mensaje (fig. 5-2Q). Este proceso aparentemente sencillo es realmente muy complejo. El emisor del mensaje puede expresar
palabras habladas o escritas, gestos o movimientos corporales, música, arte o tacto. La forma en la que el receptor acepta el mensaje depende de la cultura, el lenguaje, el sexo, la
función sensitiva, la capacidad cognitiva, las experiencias y
las expectativas del receptor. El envío y la recepción de los
mensajes dependen del entorno y de las circunstancias en las
que se envía el mensaje (la figura 5-3Q muestra algunas de
estas influencias). Con todas estas variables es sorprendente
que las personas sean capaces de llegar a entenderse en absoluto.
Retroalimentación es la respuesta del receptor al mensaje.
La retroalimentación del receptor alerta al emisor de cómo
ha percibido el receptor el mensaje. La retroalimentación
puede ser verbal o no verbal. La evaluación de la retroalimentación del paciente es importante para el profesional de
enfermería, porque permite que el profesional de enfermería clarifique lo antes posible los malentendidos o los mensajes poco claros.
La comunicación es vital para la práctica de la enfermería. La comunicación más clara se produce cuando el receptor recibe el mismo mensaje que quería enviar el emisor.
Los profesionales de enfermería que son comunicadores claros y que conocen el proceso de la comunicación pueden
ayudar mejor a sus pacientes a comprender la información,
aprender y mejorar sus propias habilidades de comunicación.
Cultura
Mensaje
Percepción
Entorno
Relación
con el emisor
Experiencias
Contexto
Emisor
Receptor
Figura 5-3. Q Proceso de la comunicación: el mensaje enviado se ve
afectado por varios factores antes de que lo interprete el receptor.
66
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TIPOS DE COMUNICACIÓN
La comunicación escrita incluye la escritura manuscrita, la escritura mecanografiada, las imágenes y los mensajes inanimados,
sin contacto interpersonal. Internet nos ha demostrado cuánto
se puede comunicar de esta forma.
La comunicación verbal incluye los mensajes hablados. Incluye
lo que decimos y cómo lo decimos. El cuadro 5-3Q, Consideraciones culturales, presenta una explicación de cómo factores
como la velocidad y la intensidad del habla pueden afectar a su
significado. Piense en la limitación de los mensajes transmitidos por radio o que se pueden enviar y recibir por teléfono
(fig. 5-4Q).
Comunicación no verbal se refiere a todos los mensajes que se
envían sin palabras y constituye la mayor parte del proceso de
la comunicación. Sí, la mayor parte de la comunicación es no
verbal. La comunicación no verbal incluye los movimientos,
acciones, posturas y gestos corporales; la posición del cuerpo y
la proximidad, y las expresiones faciales. Aunque es relativamente fácil que las personas digan casi cualquier cosa con palabras (a pesar de lo que realmente sienten), es muy difícil mentir con los mensajes no verbales. Cuando usted oye a una
CUADRO 5-3
CONSIDERACIONES CULTURALES
Datos paralingüísticos
Todos hablamos inglés; ¿por qué no nos
entendemos unos a otros?
La comunicación verbal está formada por qué decimos y por
cómo lo decimos. Nuestros mensajes verbales están modificados
por el sonido de nuestra voz, la velocidad del habla, el tono, la
intensidad y la expresión emocional. Estos datos paralingüísticos
(parte del lenguaje hablado que se expresa además de las
palabras) cambian el significado de las palabras habladas. Por
ejemplo, imagine a una enfermera estadounidense de origen
europeo que tiene dos pacientes (sí, esto es una fantasía) y que
responde a sus llamadas. La primera paciente es una
estadounidense de origen vietnamita y habla inglés como
segunda lengua. Dice, con voz entrecortada y baja: «Me... duele».
La segunda es una paciente estadounidense de origen iraní
(tiene como idioma nativo el inglés) en las mismas circunstancias
que dice en voz alta, rápidamente y atragantándose con las
lágrimas: «¡ME DUELE!». La segunda paciente puede no tener
más dolor que la primera. El habla alta y rápida puede ser la
forma en la que esta paciente ha aprendido a expresar sus
sentimientos. El profesional de enfermería puede recibir con más
claridad el mensaje de la segunda paciente porque se emite
más de acuerdo con las expectativas del profesional de
enfermería. Las personas aprenden a utilizar la voz cuando
aprenden a hablar su idioma nativo, por lo que los datos
paralingüísticos varían de unas culturas a otras. El profesional de
enfermería puede verificar que ha entendido el mensaje del
paciente haciendo una clarificación lo que quiere decir
el paciente. Por ejemplo, la comunicación mejoraría si el
profesional de enfermería dijera: «Le duele; ¿le gustaría que le
diera el fármaco para el dolor?», en lugar de hacer suposiciones
sobre lo que el paciente podría haber querido decir.
Figura 5-4. Q La comunicación verbal puede transportar mensajes
factuales y emocionales, aunque carece de los datos no verbales, que son
la información de comunicación más exacta. Fuente: Photo Researchers,
Inc.
persona decir: «¡Me encanta la comida de este hospital!», pero
está escupiendo un trozo medio masticado de la misma en su
servilleta y poniendo una cara muy rara, ¿qué mensaje cree
usted? Se considera que la comunicación no verbal es una
expresión más exacta de los verdaderos sentimientos de una
persona.
El tacto es un aspecto importante de la comunicación no
verbal. Los profesionales de enfermería con frecuencia utilizan el tacto para transmitir tranquilidad, apoyo y atención. Como otras formas de comunicación, el significado
del tacto radica no sólo en la intención del emisor, sino
también en la percepción del receptor. Por este motivo los
profesionales de enfermería deben utilizar el tacto con cuidado.
El tacto puede ser profesional/funcional (cuidados de los
pacientes), social/de cortesía (un apretón de manos), de amistad/calidez (abrazos entre amigos o una palmada en la espalda),
de amor/íntimo (besos o abrazos entre familiares o amigos íntimos) o sexual/de estimulación (entre amantes) (Knapp, 1980).
Si se tienen en consideración todos los posibles errores de
comunicación, es posible que el emisor pueda haber buscado
un significado del tacto y que el receptor haya podido percibir
un significado diferente.
En el entorno profesional, el profesional de enfermería
tiene la responsabilidad de determinar cuál es la conducta
adecuada. El profesional de enfermería debe evaluar al
paciente para detectar datos sobre si el tacto es aceptable.
Si un profesional de enfermería abraza a una paciente y
pretende mostrar su preocupación y la paciente piensa que
el profesional de enfermería está atacándola, o enamorado
de ella, el profesional de enfermería ha cometido un error.
En lo que se refiere a tocar a las personas, la percepción
del receptor es más importante que la intención del
emisor.
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
Autocomprobación crítica.
¿Pueden ser ciertas
estas dos ideas? ¿Por qué, o por qué no?
1. El tacto es una parte crítica de la práctica de la enfermería.
2. Los profesionales de enfermería pueden angustiar a las
personas al tocarlas.
Los pacientes psiquiátricos con frecuencia tienen dificultades
para relacionarse con otras personas. La distorsión de la realidad
puede complicar aún más el significado de la comunicación,
incluyendo el tacto. La norma habitual de conducta para los
profesionales de enfermería en el contexto psiquiátrico es limitar la magnitud del contacto personal con los pacientes a las
necesidades de enfermería funcional y los apretones de manos.
ESPACIO PERSONAL
La cantidad de espacio que necesitan las personas para sentirse
cómodas está determinada por su cultura y su personalidad. En
67
EE. UU. y en Canadá, que son en general culturas de bajo nivel
de tacto, generalmente hay cuatro zonas de espacio personal
que representan la distancia cómoda entre las personas que se
comunican entre sí (la figura 5-5Q incluye ejemplos de profesionales de enfermería prestando asistencia en todas las zonas
del espacio personal):
Q
Q
Q
Q
Espacio público (más de 3-3,5 m): distancia cómoda entre
extraños, como entre un profesor y su clase.
Espacio social (1,2-3,5 m): distancia cómoda para contextos
laborales, sociales y de negocios, como en un restaurante.
Espacio personal (0,45-1,2 m): distancia aceptable para
personas que tienen alguna relación entre sí, como los
estudiantes de una clase.
Espacio íntimo (menos de 0,45 m): cómodo únicamente
para personas con relación íntima, como familiares y
amigos (Hall, citado por Frisch y Frisch, 2005).
(1)
(2)
(4)
(3)
Figura 5-5. Q Los profesionales de enfermería atienden a los pacientes en zonas (1) íntimas, (2) personales, (3) sociales y (4) públicas del espacio
personal. Fuente: (1) Pearson Education/PH College; (2) Photo Researchers, Inc.; (3) Phototake NYC; (4) PhotoEdit Inc.
68
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Con frecuencia se espera que los profesionales de enfermería entren en las zonas íntimas de los pacientes, que probablemente se sientan ansiosos y amenazados por la intrusión.
El profesional de enfermería tiene la obligación de advertir
al paciente: «Ahora le voy a tomar la presión arterial», o
«Necesito subirle la bata para cambiarle la cura». Tenga cuidado de no ofrecer al paciente opciones si no hay ninguna
opción real. Si usted debe tomar la temperatura al paciente,
no pregunte: «¿Le parece bien que le tome la temperatura
ahora?». Para dar al paciente la sensación de control, el profesional de enfermería puede ofrecer una elección real:
«¿Quiere que le cambie la cura ahora o después de desayunar?».
Las actitudes sobre el espacio personal se basan en expectativas culturales. Cuando el profesional de enfermería y el
paciente proceden de culturas diferentes con diferentes criterios para el tacto, se pueden producir malentendidos. El profesional de enfermería debe ser sensible a la retroalimentación
del paciente (que con frecuencia será no verbal) sobre el tacto
y el espacio personal.
AUTORREVELACIÓN
La autorrevelación es cualquier manifestación verbal o conducta que revela información personal sobre el propio yo a otra
persona. Cierta autorrevelación por parte del profesional de
enfermería puede ayudar a los pacientes a manifestar sus propios sentimientos; sin embargo, el profesional de enfermería
debe utilizar con cuidado la autorrevelación (Psychopathology
Committee of the Group for the Advancement of Psychiatry,
2001). En último término, la motivación del personal de
enfermería para manifestar sentimientos personales debe ser el
interés del paciente, no el interés del profesional de enfermería
(Stuart y Laraia, 2005). La tabla 5-1 Q muestra ejemplos de
autorrevelación por el profesional de enfermería que son adecuados y algunos que son inadecuados. Imagine cómo se podría
sentir el paciente si el profesional de enfermería dijera los
comentarios inadecuados.
Estrategias de comunicación
eficaces
ESCUCHA ACTIVA
Hay varias estrategias para hacer que la comunicación sea más
eficaz. Una de las más importantes es la escucha activa, que es
prestar atención con cuidado a todo el mensaje del emisor,
tanto a los aspectos verbales como a los no verbales. El oyente
activo utiliza también conductas de atención, que comunican
la atención y el interés del oyente:
Q
Q
Q
Estar mirando a la otra persona (con el cuerpo y la cara)
Postura abierta (brazos relajados, no doblados delante del
pecho)
Estar inclinado hacia adelante
Q
Dar retroalimentación verbal y no verbal para indicar
interés y para animar al emisor a que continúe
¿Ha visto usted a dos personas sordas comunicarse con lenguaje de signos? Irónicamente, como se miran el uno al otro y se
atienden cuidadosamente mientras elaboran los signos, pueden
ser mejores «oyentes» que la mayoría de las personas que pueden oír. La escucha activa incluso puede mejorar la autoestima
del paciente, porque en nuestra sociedad, que sigue un ritmo
rápido, es infrecuente recibir el regalo de la atención completa
y no crítica de otra persona. Tener esta oportunidad hace sentirse más motivado.
CONGRUENCIA
Otra estrategia importante para hacer que la comunicación sea
eficaz es enviar mensajes congruentes. Hay congruencia cuando los mensajes verbal y no verbal son iguales. Considere estas
dos situaciones: El primer profesional de enfermería le dice al
paciente: «Me gustaría hablar con usted sobre cómo se está
recuperando de la cirugía de cadera». Mientras lo dice, el profesional de enfermería está apilando ropa de cama en la habitación, mientras está de pie de espaldas al paciente. Cuando el
paciente no dice nada, sale rápidamente de la habitación.
El segundo profesional de enfermería se sienta en la silla que
está a la cabecera del paciente y dice: «Me gustaría hablar con
usted sobre cómo se está recuperando de la cirugía de cadera».
Este profesional de enfermería mira al paciente, se inclina hacia
adelante y espera en silencio a su respuesta. En la primera
situación los mensajes verbal y no verbal son incongruentes.
¿Qué quiere decir realmente este profesional de enfermería? La
congruencia realmente establece la diferencia.
MENSAJES CONCRETOS
Los pacientes pueden tener difi cultad para entender lo que se
les dice en el contexto sanitario. Con frecuencia están estresados y tienen ansiedad. La ansiedad puede alterar las funciones
cognitivas (la capacidad de aprender, recordar y procesar nueva
información). El profesional de enfermería debe utilizar mensajes concretos. Un mensaje concreto es claro y realista, y no es
necesaria ninguna interpretación. Muchos pacientes tienen
necesidades especiales de comunicación concreta, como los
pacientes que tienen pocos conocimientos del idioma inglés,
deterioro cognitivo, ansiedad o enfermedad mental grave. Si el
profesional de enfermería dice: «Después me ocuparé de la
venda de Montgomery», ¿quién sabe lo que ha dicho? Si
hubiera dicho: «Volveré después de la comida y cambiaré la
cura que tiene en el costado. También cambiaré las cintas que
tiene sujetándola», el mensaje sería mucho más claro.
Todos los elementos de la relación profesional de enfermería-paciente (v. cuadro 5-2) son esenciales para una comunicación efi caz entre el profesional de enfermería y el paciente.
Llegue a conocerlos: formalidad, atención, empatía, autenticidad,
respeto y concreción. Se convertirán en una parte integral de su
vida profesional.
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
69
TABLA 5-1
Autorrevelación del profesional de enfermería
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA QUE
UTILIZA AUTORREVELACIÓN
INADECUADA
MOTIVO DE LA
AUTORREVELACIÓN
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA QUE UTILIZA
AUTORREVELACIÓN ADECUADA
Fomento de la relación
terapéutica
Paciente: «¿Tiene tiempo para hablar conmigo?».
Profesional de enfermería: «Claro. Tengo 15 minutos, y
siempre me gusta hablar con usted».
Profesional de enfermería: «Sí, es
como una pausa. La mayoría de los
residentes de aquí tiene tanta
confusión mental que a veces no
soporto estar con ellos».
Ayudar al paciente a expresar
sus sentimientos
Profesional de enfermería: «¿Cómo se siente usted cuando
su marido dice cosas embarazosas sobre ustedes en
público?».
Paciente: «No muy bien, supongo».
Profesional de enfermería: «Pienso que muchas personas
se sentirían enfadadas en una situación así».
Paciente: «Sí, ¡estoy enfadada! Me siento muy humillada, y
también impotente».
Profesional de enfermería: «Cuando
mi ex marido me avergonzó
culpándome de nuestra bancarrota en
una fiesta me enfadé mucho».
Modelado del cambio de
conducta
Paciente: «Cuando una dependiente me da el cambio
incorrecto, pienso que se podría enfadar mucho si se lo
dijera, así que no lo hago».
Profesional de enfermería: «Yo le diría tranquilamente:“Le
he dado un billete de cinco dólares y me ha dado cambio de
uno. Por favor, ¿me podría dar el resto del cambio?"».
Profesional de enfermería:
«Realmente no me importa lo que
piensa la gente de mi».
Ayudar al paciente a ver sus
propios sentimientos como
algo normal o racional
Paciente: «Se ha muerto mi gato y no sé si puedo soportarlo.
Parece estúpido».
Profesional de enfermería: «Me sentí muy mal cuando
murió mi perro. Las mascotas son muy importantes para las
personas. Sin embargo, me siento mejor a medida que pasa
el tiempo».
Profesional de enfermería: «Sé cómo
se siente. Cuando mi caballo de carreras
ganador murió, perdí un millón de
dólares».
Fomento de la autonomía del
paciente
Paciente: «No sé si estoy preparado para responsabilizarme
de mis propios medicamentos».
Profesional de enfermería: «Ya me ha dicho cómo actúan, y
ha hecho un horario para tomarlos. Creo que está usted
preparado».
Profesional de enfermería: «Tomar las
medicinas es fácil. Si yo lo puedo hacer,
usted también».
EMPATÍA
La empatía es la capacidad de entrar en la vida de los demás,
percibir sus sentimientos y comunicar este conocimiento. Precisa que el profesional de enfermería deje a un lado sus valores
personales y juicios, sea consciente de los sentimientos del
paciente y confirme con el paciente la exactitud de las percepciones del profesional de enfermería. La experiencia de empatía
puede dar a los pacientes la sensación de que no están solos en el
mundo, de que son comprendidos por alguien y de que su valor
aumenta debido a esto. Empatía no es lo mismo que lástima,
que es sentir pena por alguien. No se espera que el profesional
de enfermería tenga los mismos sentimientos que el paciente, y de
hecho no debe ser así. El profesional de enfermería empático
comprende y aprecia los sentimientos del paciente, a la vez que
mantiene su rol de profesional de enfermería (Stuart y Laraia,
2005).
Barreras a la comunicación
ACONSEJAR
Hay varias barreras a la comunicación que se deben reconocer y
eliminar de las herramientas de comunicación del profesional de
enfermería. La tabla 5-2 Q presenta ejemplos de barreras a la
comunicación. La primera barrera es dar consejos. El profesional
de enfermería puede tener facilidad para decir: «Si yo fuera
usted...», pero el profesional de enfermería no es el paciente.
El paciente es quien debe tomar las decisiones, de acuerdo con el
principio ético de autonomía. El paciente será el único que sufra
las consecuencias de cualquier decisión relacionada con su salud,
por lo que el paciente debe recibir información del personal sanitario y después se le debe permitir que tome la última decisión.
La función del enfermero es fomentar los autocuidados del
paciente, no quitarle el control tomando decisiones por él.
70
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 5-2
Barreras a la comunicación
BARRERA
A LA COMUNICACIÓN
EJEMPLOS
POR QUÉ ES UNA BARRERA
Aconsejar
«Si yo fuera usted, me haría una mastectomía radical en
lugar de una nodulectomía, simplemente para asegurarme.»
«Debe usted tomar las medicinas todos los días.»
El paciente es quien toma la decisión. El que
sufrirá las consecuencias debe tomar la decisión.
Esto se basa en el principio ético de la autonomía.
Acuerdo
«Creo que ha hecho lo correcto solicitando una orden
de no reanimar para su madre.»
«Hace bien en irse a casa pronto.»
El objetivo del paciente es hacerlo mejor para el
paciente, no buscar la aprobación del
profesional de enfermería.
Disuade de una discusión adicional.
Comentarios
generalizados o clichés
«Sé exactamente cómo se siente.»
«No se preocupe; todo irá bien.»
Los clichés se utilizan con tanta frecuencia que
no tienen significado real, excepto para evitar
que el usuario exprese sus sentimientos reales.
Actitud defensiva
«Su madre únicamente quiso ayudarle.»
«Es un médico muy bueno y nunca le daría una medicina
que le hiciera sentirse mal a propósito.»
La actitud defensiva bloquea la discusión de los
sentimientos (que son el problema real) e inicia
la necesidad de buscar excusas y comentarios
contrapuestos.
Cambio de tema
Se aparta del problema real para evitar la
Paciente: «Nunca me he sentido tan mal desde que mi
incomodidad del profesional de enfermería.
padrastro me maltrató.»
Profesional de enfermería: «¿Qué le parece lo de los Yankees?» Comunica que el tema no es aceptable.
Falta de respeto
«Sólo era un perro, no es como si hubiera perdido un niño
ni nada parecido.»
«Su problema no es tan grande como usted piensa.»
ACUERDO
En general parece que es una buena idea estar de acuerdo con
las personas. Sin embargo, en la relación terapéutica profesional de enfermería-paciente el profesional de enfermería no tiene la responsabilidad de decidir si el paciente está actuando
bien o mal. Al estar de acuerdo con el paciente, el profesional
de enfermería está indicando que el paciente debe buscar la
aprobación del profesional de enfermería. El paciente está
intentando tomar las mejores decisiones por su propio bien, no
para obtener la aprobación del profesional de enfermería.
Considere esta situación: una mujer acaba de llegar a un
centro asistencial de cuidados crónicos. Su llorosa hija está con
ella. Se presentan dos posibles conversaciones:
Conversación n.° 1
Profesional
de enfermería: ¿Por qué está llorando?
Mujer:
Me siento muy mal por haber traído a
mi madre a una residencia de ancianos.
Profesional
de enfermería: Era lo que debía hacer. Cuidaremos bien
de ella. La puede visitar cuando quiera.
Conversación n.° 2
Profesional
de enfermería: Parece usted triste.
Mujer:
Menosprecia los sentimientos del paciente.
Disuade de una discusión posterior.
Me siento muy mal por haber traído a
mi madre a una residencia de ancianos.
Profesional
de enfermería: ¿Qué le ha hecho tomar esta decisión?
Mujer:
Tiene enfermedad de Alzheimer. Ha
vivido conmigo durante muchos años.
Profesional
de enfermería: Siga...
Mujer:
Ha empeorado mucho. Encendió el
horno y se quemó. Una vez salió de casa
y tardamos horas en encontrarla.
No está segura sola y tengo que trabajar.
Profesional
de enfermería: Parece que no tenía otras muchas opciones.
Mujer:
Correcto, pienso que realmente era lo
mejor para ella.
Profesional
de enfermería: Cuidaremos bien de ella. Puede visitarla
cuando quiera.
Mujer:
Gracias.
El profesional de enfermería de la primera situación hizo lo
que los profesionales de enfermería hacen habitualmente: dio
su aprobación para hacer que la persona se sintiera mejor. La
mujer tendrá la sensación de que el profesional de enfermería
piensa que hizo lo correcto. En la segunda situación el profe-
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
71
sional de enfermería permitió que la mujer expresara sus sentimientos, y después animó a la mujer a que meditara su decisión. En esa situación la mujer decide por sí misma que ha
tomado la decisión correcta. La opinión del profesional de
enfermería sobre el ingreso de la mujer en el centro de cuidados crónicos nunca fue el problema. En la segunda situación el
profesional de enfermería hizo mucho más que ayudar a la hija
a resolver sus sentimientos contradictorios.
La cultura estadounidense de origen europeo puede tener la
conducta social menos formal del mundo. Usted podría esperar
que el personal del hospital le llamara por su nombre de pila
si fuera un paciente en un contexto sanitario. Para muchas
personas esto es una falta de respeto. Especialmente si los
pacientes son mayores que usted o proceden de otros países,
llámeles por su título, como Sr. X o Sra. Y, y déjeles que le
digan si prefieren que les llamen por su nombre.
GENERALIZACIONES O CLICHÉS
Es muy frustrante desvelar algún sentimiento profundo y que el
profesional de enfermería responda con algún cliché común.
Algunos ejemplos de estas afirmaciones generales son: «Está
bien, cariño», «No se preocupe; todo irá bien», «Dios no le dará
más de lo que pueda soportar» y «Alégrese». Estas afirmaciones
generales se utilizan en muchas situaciones diferentes. Son como
los trozos de papel que se meten en una caja de zapatos nuevos:
simplemente ocupan espacio. Evítelos: carecen de significado y
llevan al receptor a pensar que el profesional de enfermería no se
preocupa lo suficiente como para decir algo real.
TRANSFERENCIA
Otro posible bloqueo a la comunicación es la transferencia. En
la transferencia el paciente siente emociones del pasado y las
aplica (o transfiere) a la relación terapéutica. Durante años un
paciente puede haber tenido miedo a llegar a tener diabetes porque un familiar tuvo complicaciones de la diabetes. Puede transferir su gran miedo y su ira al profesional de enfermería que
intenta ayudarle a aprender cómo medir la glucosa sanguínea.
La transferencia puede hacer que el paciente tenga intensos
sentimientos positivos o negativos por el profesional de enfermería, o que sobrevalore o ignore la experiencia del profesional
de enfermería. El paciente puede transferir al profesional de
enfermería que intentó pedir al paciente que cambie de conducta sentimientos negativos que se originaron por un progenitor maltratador. El paciente puede reaccionar resistiéndose a
todas las figuras de autoridad, o puede tener alguna otra reacción que se originó mucho antes de que el paciente llegara
incluso a conocer al profesional de enfermería.
Los profesionales de enfermería deben aprender a reconocer la
transferencia. Esto explica por qué un paciente puede tener una
reacción exagerada ante un profesional de enfermería cuando no
tiene ningún motivo para reaccionar de esa forma. Puede ser útil
llamar la atención sobre la conducta del paciente y la percepción
del profesional de enfermería. Por ejemplo, si un paciente dijera:
«¡Usted me pone malo! ¡Siempre me está diciendo lo que tengo
que hacer!», el profesional de enfermería podría responder tranquilamente: «Acabo de conocerle hoy. No le he dicho lo que
tiene que hacer. Intento ayudarle a conocer el nuevo régimen de
sus medicamentos. Parece enfadado. ¿Hay algún problema?».
Esto puede ayudar al paciente a ver que no está reaccionando a
la situación actual. También es importante que el profesional de
enfermería no asuma personalmente las reacciones de transferencia de un paciente. Si el paciente está exagerando sobre lo problemático que es el profesional de enfermería, es probable que el
problema real no sea el profesional de enfermería.
Cuando es el profesional de enfermería el que tiene sentimientos hacia el paciente de acuerdo con las experiencias previas
del profesional de enfermería, el proceso se denomina contratransferencia. Algunos profesionales de enfermería experimentan contratransferencia cuando atienden a tipos específicos de
pacientes. Por ejemplo, un profesional de enfermería cuyo padre
murió de cáncer de pulmón puede tener fuertes sentimientos
protectores automáticos o incluso sentimientos negativos en
relación con los pacientes que fuman. Un profesional de enfermería se puede sentir cómodo siendo totalmente responsable de
ACTITUD DEFENSIVA
Si el paciente tiene problemas y el profesional de enfermería
responde con excusas, la comunicación se convierte en una
lucha. Esta no es una buena comunicación. Aun cuando el problema del paciente esté en el profesional de enfermería, la
expresión libre de los sentimientos es lo que abre la comunicación. Deje que el paciente exprese sus sentimientos positivos y
negativos. A esto se refiere el respeto y la aceptación.
CAMBIO DE TEMA
Si el paciente cambia de tema, el profesional de enfermería dice:
«Vamos a volver a lo que estábamos hablando», porque sabemos que con frecuencia los pacientes no quieren hablar sobre
temas difíciles o amenazantes. Son ejemplos de temas amenazantes o difíciles la conducta del paciente, funciones corporales
vergonzosas y enfermedades graves. En ocasiones se deben abordar estos temas. Tampoco debemos mirar para otro lado cuando
el tema sea estresante para nosotros. El cambio de tema cuando el paciente plantea una preocupación legítima comunica que
el profesional de enfermería no quiere hablar sobre el problema
del paciente. El tema con frecuencia es estresante cuando se
analizan problemas significativos o amenazantes. Para satisfacer
la necesidad del paciente, los profesionales de enfermería deben
mantener su objetividad y continuar la conversación.
FALTA DE RESPETO
Los profesionales de enfermería habitualmente no faltan al respeto intencionalmente a un paciente, pero cuando el profesional de enfermería minusvalora las preocupaciones de un
paciente, es una falta de respeto. Aun cuando el problema
parezca pequeño para el profesional de enfermería, el profesional de enfermería debe respetar que es una preocupación significativa para el paciente y tratarla como si fuera importante.
72
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
pacientes con alcoholismo porque el profesional de enfermería
aprendió este rol durante su infancia. Un profesional de enfermería que tenga una pareja manipuladora puede tener sentimientos exagerados en relación con los pacientes que manipulan
al personal para que se satisfagan sus necesidades. La contratransferencia es frecuente, y puede interferir con la asistencia
objetiva de los pacientes. Los profesionales de enfermería deben
tomar sus decisiones de acuerdo con los datos y no con los sentimientos que se transfieren desde otra situación.
La mejor estrategia preventiva para la contratransferencia
es que los profesionales de enfermería desarrollen el conocimiento de sí mismos (introspección). El reconocimiento de la
contratransferencia cuando se produce y hablar con un compañero en el que se confíe con frecuencia ayudan a poner estos
sentimientos en su justa perspectiva (Varcarolis, Carson y
Shoemaker, 2006). Si usted tiene instantáneamente sentimientos negativos o desagradables sobre un paciente, es probable
que no sea el paciente el que esté iniciando estos sentimientos,
sino la contratransferencia. El cuadro 5-4Q enumera los signos
de la contratransferencia.
de enfermería-paciente, el paciente habitualmente puede dar
información al profesional de enfermería sobre sentimientos
personales, conductas del estilo de vida y necesidades.
Cuando se recogen datos para la valoración sobre las necesidades psicosociales de los pacientes, es útil hacer preguntas
sobre las áreas de desempeño de funciones.
Si usted quiere determinar el conocimiento por el paciente de la
enfermedad médica actual y del motivo del ingreso hospitalario, usted podría preguntar:
Q
Q
Si usted quiere saber si se están satisfaciendo las necesidades
de socialización, puede preguntar:
Q
Q
Q
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
El proceso de enfermería se puede utilizar como marco de trabajo para determinar las necesidades del paciente. La comunicación se utiliza en todos los aspectos del proceso de enfermería.
Q
Q
La relación enfermero-paciente es el fundamento de todas las
demás actividades de enfermería que afectan al paciente. La
relación establece el deber del profesional de enfermería de
atender al paciente y la responsabilidad del profesional
de enfermería de aplicar el proceso de enfermería para ayudar
al paciente. En el proceso de enfermería, el profesional de
enfermería primero recopila datos para valorar las necesidades
del paciente. Debido a la confianza en la relación profesional
Q
«¿Cómo resuelve usted habitualmente problemas como este?»
«¿Qué hace usted habitualmente cuando ocurre esto?»
«¿Quién le puede ayudar con esto?»
«¿Cómo resuelve esto cuando está en casa?» (Una persona
con dificultades en esta área puede tener Afrontamiento
ineficaz.)
Si quiere explorar los sentimientos del paciente de seguridad
en sí mismo, puede preguntar:
Q
Q
Q
CUADRO 54
Q
Reconocimiento de la contratransferencia
Los siguientes sentimientos en el profesional de enfermería
pueden indicar contratransferencia (transferencia al paciente de
sentimientos de experiencias previas):
Q El paciente le recuerda a usted mismo o a otra persona que
conoce.
Q Usted piensa en el paciente con frecuencia fuera del trabajo.
Q Se siente incómodo sobre la relación con este paciente.
Q Se siente enfadado por la conducta del paciente.
Q Se siente orgulloso del paciente.
Q Piensa que usted es el único que realmente comprende a este
paciente.
Q Tiene sentimientos personales hacia el paciente.
«¿Quién le visita cuando está en el hospital?»
«¿Quién vive con usted?»
«¿Qué tipo de cosas hace con sus amigos?» (La persona
cuyas necesidades no están satisfechas podría estar dando
un diagnóstico de enfermería de Aislamiento social,
Soledad o Deterioro de la interacción social.)
Si quiere conocer las habilidades de afrontamiento, puede
preguntar:
Q
VALORACIÓN
«¿Qué le ha traído al hospital esta vez?»
«¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?» (Usted podría
encontrar que este paciente tiene Conocimientos deficientes.)
«¿Quién es responsable de su salud?»
«Si tiene un problema de salud, ¿cómo se maneja?»
«¿Puede hacer algo por sus propios medios para mejorar
su vida?»
«¿Cree que se va a sentir mejor?» (Las respuestas negativas
se pueden describir como Impotencia o Desesperanza.)
Para determinar el nivel de ansiedad del paciente, usted
puede preguntar:
Q
Q
«¿Cómo se siente usted ahora?»
«¿Se siente nervioso, asustado o ansioso?» (Las respuestas
podrían indicar un diagnóstico de enfermería de Ansiedad
o Miedo.)
Para explorar las actitudes y sentimientos del paciente sobre
el propio yo y el autoconcepto, usted puede preguntar:
Capítulo 5
Q
Q
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
«¿Cómo se siente en relación con usted mismo?»
«¿Cómo se siente en relación con su cuerpo?» (Las
respuestas del paciente podrían llevar a un diagnóstico de
enfermería de Baja autoestima situacional o Baja
autoestima crónica.)
Si necesita saber si la enfermedad o la lesión afecta al
desarrollo o desempeño de roles del paciente, podría preguntar:
Q
Q
«¿Qué cosas podía hacer antes de esta enfermedad/lesión
que no puede hacer ahora?»
«¿Qué quiere hacer pero no puede hacer debido a esta
enfermedad?» (Las respuestas podrían indicar un
diagnóstico de enfermería de Desempeño ineficaz del rol.)
Comunicación terapéutica
Además de todos los demás usos de la comunicación (socialización, conexión con los demás, dar o recibir información), la
comunicación terapéutica se puede utilizar como intervención de enfermería, y se manifi esta cuando el profesional de
enfermería utiliza técnicas de comunicación para ayudar al
paciente a conseguir los resultados deseados. Los resultados
deseados que se pueden conseguir mediante la comunicación
terapéutica son que el paciente podrá:
Q
Q
Q
Q
Q
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Muchos de los problemas psicosociales de los pacientes se pueden tratar en la relación profesional de enfermería-paciente
utilizando la comunicación terapéutica. Los siguientes diagnósticos de enfermería con frecuencia responden bien a las
intervenciones de enfermería psicosocial:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Conocimientos eficientes
Aislamiento social o Soledad o Deterioro de la interacción
social
Afrontamiento ineficaz
Impotencia o Desesperanza
Ansiedad
Baja autoestima situacional o Baja autoestima crónica
Desempeño ineficaz de rol
73
Desarrollar la introspección sobre el propio yo.
Participar en la resolución de problemas.
Construir su autoestima.
Planificar habilidades de afrontamiento adaptativas.
Expresar y examinar sus sentimientos.
La comunicación terapéutica es una herramienta efi caz. Al
igual que cualquier cosa nueva y difícil, hace falta práctica para
aprenderla y hacerla bien. Los estudiantes creen que la comunicación terapéutica es poco natural, porque es poco natural.
Este no es el tipo de comunicación que usted ha aprendido en
su casa. Es una intervención de enfermería profesional. La
tabla 5-3Q describe técnicas de comunicación terapéutica.
Como es una intervención de enfermería, la comunicación terapéutica se utiliza como parte del proceso de enfermería. El profesional de enfermería identifica las necesidades del paciente y planifica un objetivo de comunicación
terapéutica para ayudar al paciente a alcanzar sus objetivos.
El profesional de enfermería planifica la interacción en un
punto en el que habrá tiempo adecuado para una conversación. Durante la interacción el profesional de enfermería
utilizará técnicas de comunicación terapéutica para ayudar
TABLA 5-3
Técnicas de comunicación terapéutica
TÉCNICA
DEFINICIÓN Y OBJETIVO DE ESTA TÉCNICA
EJEMPLOS
Apertura con preguntas
abiertas
Afirmación general que permite que el paciente
seleccione el tema de discusión.
«¿Cómo le ha tratado la vida?»
«¿Qué va a hacer?»
«¿Cómo lleva estar en el hospital?»
«¿Qué hay de nuevo?»
Clarificación
El profesional de enfermería puede repetir el mensaje
del paciente en las palabras del propio profesional de
enfermería, o puede hacer preguntas sobre el mensaje
del paciente para asegurarse de que el emisor y el
receptor entienden el mismo mensaje.
«¿A qué se refiere con eso?»
«¿Ha dicho que se siente incómodo?»
«Creo que ha dicho que tiene miedo de los
cocodrilos, ¿es correcto?»
Compartir observaciones
El profesional de enfermería expresa la conducta del
paciente con palabras para llamar la atención sobre
los significados implícitos o para concienciar sobre la
incongruencia entre las palabras y las acciones del
paciente.
«Cuando se cubre la cabeza con las sábanas,
parece como si no quisiera hablar.»
«Dice que se siente bien, pero está llorando.»
(Continúa)
74
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 5-3
Técnicas de comunicación terapéutica (cont.)
TÉCNICA
DEFINICIÓN Y OBJETIVO DE ESTA TÉCNICA
EJEMPLOS
Enfoque
Esto incluye hacer que las generalizaciones sean
específicas. El enfoque exige que el paciente
considere la verdad que hay detrás de las afirmaciones
generalizadas.
Paciente: «Todo el mundo me odia».
Profesional de enfermería: «Deme un ejemplo
de alguien que haya dicho que le odia».
Fomento de la evaluación
El profesional de enfermería anima a los pacientes a
que evalúen sus sentimientos y experiencias con la
finalidad de desarrollar introspección.
«¿Cómo se sintió usted cuando su madre llamó a
la policía?»
«¿Qué ocurrió cuando dejó de tomar las
medicinas?»
«¿Qué aprendió de su experiencia con…?»
Ofrecimiento
del propio yo
Introducción del propio yo y del rol o de la relación.
Esto clarifica cuál es la situación y cuáles las
intenciones del profesional de enfermería. También
ofrece la compañía del profesional de enfermería.
«Me llamo Mónica. Soy estudiante de enfermería,
y voy a trabajar con usted hoy.»
«Me voy a quedar con usted durante el
procedimiento.»
Orientaciones generales
Son afirmaciones breves que tienen como objetivo
indicar que el profesional de enfermería está
escuchando y animar al paciente a que siga hablando
sobre el mismo tema.
«Siga...»
«Dígame más sobre eso...»
«¿Y después...?»
Planificación para
el afrontamiento
El profesional de enfermería anima al paciente a que
planifique respuestas adaptativas frente a futuras
situaciones estresantes para mejorar las habilidades
de afrontamiento.
«La próxima vez que esté en desacuerdo con Dan,
¿cómo puede resolverlo sin pegarle?»
«¿De qué otra forma podría pedir a alguien que
bajara el volumen de la TV?»
«Si no le dan el cambio correcto, ¿qué puede
hacer?»
Pregunta abierta
El profesional de enfermería hace una pregunta que
precisa una explicación o una respuesta ampliada por
parte del paciente. Esta pregunta no se presta a una
respuesta de sí/no o de una sola palabra. Tiene como
objetivo permitir que los pacientes organicen y
expresen sus pensamientos.
«¿Qué es para usted estar en el hospital?»
«¿Qué ha ocurrido para que haya venido al
hospital esta vez?»
Reflejo
El profesional de enfermería repite parte de lo que ha
dicho el paciente (como reflejarse en un espejo) con la
finalidad de animar al paciente a que explore más a
fondo estos sentimientos.
Paciente: «Cuando todo es realmente estresante,
me puedo ver realmente superado».
Profesional de enfermería: «Se siente realmente
superado».
Silencio
Período de tranquilidad que puede permitir que el
profesional de enfermería y/o el paciente mediten
sobre sus pensamientos.
Validación
El profesional de enfermería reconoce y da valor a los
sentimientos del paciente de forma verbal para
mostrar que el profesional de enfermería comprende
que el paciente está experimentando una dificultad
o que acepta los sentimientos del paciente. Muestra
empatía.
al paciente a expresar sus sentimientos, resolver problemas,
desarrollar habilidades de afrontamiento o alcanzar el objetivo específico de la interacción. Finalmente, el profesional
de enfermería evaluará la eficacia con que se ha alcanzado el
objetivo.
«Esto debe ser muy duro para usted.»
«Estar en el hospital lejos de su familia puede
hacerle sentirse solo.»
Informes del proceso
Un informe del proceso es un informe escrito de una conversación entre un estudiante de enfermería y un paciente. La
comunicación verbal se escribe a partir de la memoria del estudiante. La utilización de grabadoras o la obtención de notas
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
tienden a hacer que las personas se sientan nerviosas, por lo que
se deben evitar. Se deben reseñar los datos tanto verbales como
no verbales. El informe incluye qué técnicas de comunicación
terapéutica se han utilizado y el análisis de la comunicación que
realiza el estudiante.
Así, la comunicación terapéutica es una forma poco natural de
comunicarse, pero cuando los profesionales de enfermería la
dominan, pueden ayudar a los pacientes a hacer avances reales.
75
Aun cuando realmente usted sea nuevo en esto, los pacientes con
frecuencia responden positivamente. Parece más natural para el
receptor que para el emisor. Aprender algo complejo como la
comunicación terapéutica es más fácil cuando los estudiantes
piensan en lo que están intentando conseguir con las técnicas de
comunicación. Por este motivo se utilizan informes del proceso.
La tabla 5-4Q es un ejemplo de un informe del proceso. Puede
ser un alivio saber que los profesionales de enfermería no docu-
TABLA 5-4
Ejemplo de informe del proceso
Contexto y situación: Estábamos en la habitación de la paciente. Ella estaba en la cama. Yo estaba en la silla. Cuando empezamos parecía
triste. Antes habíamos acordado charlar después del desayuno.
Diagnóstico médico: Cáncer de pulmón (tumor de 8 cm en el pulmón derecho).
Objetivo de la comunicación terapéutica: La paciente expresará sus sentimientos en relación con tener cáncer.
PACIENTE (VERBAL Y NO VERBAL)
PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA (VERBAL
Y NO VERBAL)
TÉCNICA
UTILIZADA
ANÁLISIS (ANALIZAR SI CADA
UNA DE LAS TÉCNICAS
HA FUNCIONADO SEGÚN
LO PREVISTO)
«Buenos días de nuevo, Sra. King.
Soy Kate y soy la estudiante de
enfermería que va a hablar con
usted.» (Estoy sonriendo.)
Ofrecimiento del
propio yo
¡Estaba tan nerviosa! ¡Me siento como
si estuviera usurpando el lugar de una
enfermera! Esperaba que quisiera
hablar conmigo.
«Hola, Kate. ¿De qué querías hablar?»
(Parece triste.)
«He oído que ayer le
diagnosticaron cáncer de
pulmón. ¿Qué tal lo lleva hasta
ahora?»
Apertura con
pregunta abierta
Esperaba empezar con una pregunta
abierta para que pudiera tomar la
dirección que quisiera. Estaba
asustada por haber mencionado el
cáncer, pero la enfermera dijo que
todavía no ha hablado mucho sobre
ello.
«Sí. Creo que sabía que era cáncer, pero
todavía estoy aturdida.»
«¿Está aturdida?»
Reflejo
Pensé que tal vez hablaría más sobre
sus sentimientos si pudiera conseguir
que siguiera hablando.
«Claro. Es duro oír eso.»
«¿Quiere decir que es duro
averiguar que tiene cáncer?»
Clarificación
¡No me digas! Parecía una pregunta
estúpida, pero obtuve una respuesta
inesperada.
«Sí, pero pienso que realmente dio en
el blanco cuando el médico me dijo
que sólo me quedan de 6 a 12 meses
de vida.»
(Tiene una lágrima en el ojo. Mira por
la ventana.)
«¡Oh! Eso debe ser muy duro.»
(Parpadeo mucho para evitar
llorar también.)
Validación
¿Qué puedes decir cuando alguien se
está muriendo? Todo lo que podía
hacer era mostrar que sé que debe ser
duro para ella.
«Realmente no puedo hablar con mis
hijos sobre esto.»
«¿No puede hablar con ellos?»
Reflejo
Es extraño que cuando se repite lo que
alguien ha dicho, hable más sobre ello.
Esto funciona.
«No puedo compartir esta carga con
ellos. ¿Cómo pueden manejarlo?
Tienen sus propias vidas y sus
problemas.»
«¿Ha compartido alguna vez
malas noticias con ellos antes de
ahora?»
Planificación
para el
afrontamiento
Estaba intentando encontrar una
forma en la que pudiera hablar con las
personas que pensaba que pudieran
ser su sistema de apoyo. Tal vez haya
tenido cierto éxito antes y ahora se
pueda recurrir a ellos.
(Continúa)
76
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 5-4
Ejemplo de informe del proceso (cont.)
PACIENTE (VERBAL Y NO VERBAL)
PROFESIONAL
DE ENFERMERÍA (VERBAL
Y NO VERBAL)
TÉCNICA
UTILIZADA
ANÁLISIS (ANALIZAR SI CADA
UNA DE LAS TÉCNICAS
HA FUNCIONADO SEGÚN
LO PREVISTO)
«Bien (pausa prolongada), superamos
bien el cáncer y la muerte de mi
marido.»
«¿Qué le ayudo a superarlo?»
Planificación
para el
afrontamiento
Espero que encuentre una respuesta
sobre lo que la pueda ayudar.
«Hablamos mucho. Miramos
fotografías antiguas y pasamos mucho
tiempo juntos, y todos hablamos
mucho. Sabe, el médico me ha dicho
que si hay algo que siempre he
querido hacer, debo hacerlo. Creo que
lo que realmente quiero es estar con
mis hijos y nietos todo lo que pueda.»
«¿Cree que podrá hablar con
ellos?»
Estaba
intentando
hacer
planificación
para el
afrontamiento.
Me alegraba que estuviera hablando
conmigo. Parece que se ha iluminado,
se ha tranquilizado.
«Sí, llamaré esta noche a mi hija.»
(Esbozó una sonrisa.)
«Estará bien hablar con ella.»
(Sonriendo.)
Estaba buscando
la validación.
Me sentí realmente aliviada en este
momento.
(Otra vez está mirando por la ventana.)
«Gracias por hablar conmigo,
Sra. King.»
(Me levanté para marcharme y le
apreté la mano.)
Mostré el final
de la
conversación y
que quería que
supiera que me
preocupo por
ella.
«Gracias por hablar conmigo, Kate.»
Evaluación: ¿Se ha cumplido el objetivo? ¿Cómo se ha sentido usted durante la interacción? ¿En qué sentido lo haría de forma diferente si
pudiera?
Creo que cumplí mi objetivo. Quería que hablara sobre sus sentimientos. El resultado fue que superó la idea de que no podía hablar con
sus hijos y al final decidió llamarles, lo que es bueno porque ahora necesita apoyo.
Me sentí nerviosa durante esta conversación, aunque al final me sentí bien.
Si lo pudiera hacer de nuevo, al final habría hecho un resumen mejor. Podría haber vuelto a afirmar que decidió llamar a su hija, y que eso
era bueno.
mentan sus conversaciones terapéuticas en informes de procesos
(son únicamente una herramienta de aprendizaje). También puede ser bueno saber que no se espera que aplique las técnicas de
comunicación terapéutica en todas las conversaciones profesionales, sino sólo en las conversaciones terapéuticas. No se espera que
esté todo el tiempo repitiendo, utilizando orientaciones generales
y centrándose en todas las conversaciones. ¡Qué alivio!
que pueden adoptar los profesionales de enfermería para establecer unos límites claros y para dejar claro que su función es
profesional. Hay cuatro áreas que crean problemas con los
límites personales:
Q
Q
Q
Fomento de límites profesionales
saludables
Para las personas es muy reconfortante tener un oyente atento
y no crítico. Sin embargo, en ocasiones los pacientes interpretan erróneamente la atención y el cuidado del profesional de
enfermería como interés social. El profesional de enfermería
puede tener que clarifi car que está haciendo su trabajo y que
no está intentando iniciar una amistad. Hay algunas medidas
Q
Tacto
Autorrevelación
Regalos
Contacto con los pacientes fuera del trabajo
Los profesionales de enfermería deben utilizar el sentido común
cuando tocan a los pacientes. Tenga especial cuidado en relación
con el tacto en el contexto psiquiátrico. Los pacientes psiquiátricos pueden tener distorsión de la realidad o un antecedente de
maltrato que da otros significados al tacto. Tenga cuidado con la
autorrevelación. Aunque puede estar indicada cierta revelación
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
relacionada con la situación del paciente para demostrar empatía,
recuerde que debe mantener el énfasis en el paciente.
No acepte regalos de pacientes. Algunos pacientes piensan
que el profesional de enfermería espera un regalo a cambio de la
asistencia, o que mejorará la asistencia si se le hace un regalo.
Otros pueden esperar continuar su relación con el profesional de
enfermería después del alta. Utilice su sentido común también
en esta área. Si un familiar del paciente trae una caja de caramelos para toda la plantilla, esto sería aceptable. Si una persona da
al profesional de enfermería como regalo una joya o dinero, no
es adecuado que el profesional de enfermería lo acepte.
Los pacientes le pueden pedir su número de teléfono o su
dirección. Tal vez simplemente quieran hacerle algunas preguntas médicas, o enviarle una tarjeta para expresar su agradecimiento. No dé esta información sobre usted mismo ni sobre
otros profesionales de enfermería a los pacientes ni a sus familias. No es adecuado que el profesional de enfermería mantenga
el contacto con los pacientes fuera del contexto laboral. Puede
decir: «No le puedo dar esa información, aunque puede enviar
una tarjeta a todos los profesionales de enfermería del hospital»,
o: «Hay un profesional de enfermería asesor al que puede llamar
para pedirle ayuda cuando esté en su domicilio. Le voy a dar
el número». El profesional de enfermería tiene una relación
profesional con el paciente, que finaliza cuando se da de alta
al paciente de la institución. La distinción entre relación profesional y personal puede ser difícil, especialmente cuando el
paciente ha estado ingresado durante mucho tiempo. Se puede invitar a los pacientes a que vuelvan para que compartan
sus avances con el personal, pero no a las casas de los profesionales de enfermería. Si un paciente necesita asistencia domiciliaria, se debe realizar una derivación a través del médico del
paciente o del departamento de servicios sociales de la agencia
sanitaria.
Los profesionales de enfermería deben ser conscientes del
poder inherente a su rol de ayuda. La relación terapéutica profesional de enfermería-paciente se basa en los cimientos de
confianza, respeto y uso adecuado del poder. Los profesionales
de enfermería deben conocer el diferencial de poder en la relación profesional de enfermería-paciente para establecer y mantener los límites profesionales. Los pacientes sólo son capaces
de explorar de forma segura los aspectos terapéuticos cuando
el profesional de enfermería lleva a cabo la relación profesional
utilizando unos límites adecuados.
Reconocimiento de las barreras
a la comunicación
Q Familiarícese con las barreras a la comunicación. Como con
cualquier otra cosa, se aprende a mejorar las habilidades de
comunicación a medida que se practica. No espere ser perfecto.
Aprenda de sus errores y la mejora llegará a lo largo del tiempo.
Q Evite la tentación de estar de acuerdo con las decisiones
del paciente o de no respetar sus preocupaciones, por
pequeñas que le puedan parecer a usted. No responda a
preocupaciones reales con frases fáciles generalizadas. Su
77
trabajo es centrarse en las preocupaciones del paciente. Estar de
acuerdo con la elección de un paciente desvía la atención del
pensamiento del paciente y anima al paciente a tomar decisiones
que se encuentren con su aprobación. En el otro extremo, descartar
las preocupaciones de un paciente significa que usted juzga que no
son importantes. En ambos casos eso hace que el profesional de
enfermería sea más importante que el paciente.
Uso de las habilidades de comunicación
terapéutica
Q Planifique las interacciones terapéuticas y aplíquelas hasta
el final. Por ejemplo, decida que durante un baño en la cama
hablará con la mujer que espera a que se le opere de un cáncer de
ovario. Planifique un momento en el que pueda escucharla y
permitirla que exprese sus sentimientos. Usted puede compartir su
experiencia en un grado limitado para mostrar su comprensión,
aunque debe mantener el objetivo de la interacción en la paciente.
Q Utilice técnicas de escucha activa. Resista la tentación de
poner fin a las conversaciones estresantes para marcharse.
Escuchar cuidadosamente y permitir que el paciente exprese sus
sentimientos puede ser aterrador, especialmente si los sentimientos
son negativos. Si el paciente está transfiriéndole sentimientos a
usted, no tome los sentimientos como un ataque personal. Si el
paciente tiene una queja legítima, usted puede identificar algunas
formas de resolver el problema.
Q Muestre respeto por los límites personales. Usted construirá
la confianza siendo sensible a la retroalimentación verbal y no
verbal del paciente sobre su espacio personal. Comunique al paciente
cuándo debe entrar en su espacio personal, y por qué debe hacerlo.
EVALUACIÓN
Como con cualquier otra acción de enfermería, el profesional
de enfermería debe revisar la eficacia de las intervenciones utilizadas en la comunicación terapéutica. Se pueden recordar y
utilizar de nuevo en situaciones similares las estrategias que
han sido efi caces. Se deben revisar las estrategias que no han
sido eficaces para identificar la barrera que han creado.
En ocasiones un profesional de enfermería sabe exactamente
cuándo ha dicho algo incorrecto. En esas ocasiones puede ser
muy útil decir inmediatamente: «No es eso lo que quiero
decir. Quise decir...». La atención rápida a la retroalimentación
del paciente puede ser útil para mantener una relación de confianza profesional de enfermería-paciente.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Comunicación eficaz con el paciente
Clara Barefoot es una paciente nativa estadounidense de
86 años de edad que está en el hospital para el tratamiento de una
lesión en el hombro como consecuencia de una caída en su casa.
78
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Es una mujer encantadora, inteligente e interesante, que es
maestra jubilada. Sigue trabajando enseñando a bordar y da
clases de arte a niños. Está previsto el alta en 2 días. Ha pedido
al profesional de enfermería que le visite en su casa para disfrutar de algunas de las verduras de su jardín y para que la ayude
con «algunas cosillas, como lavarme el pelo e ir a la tienda».
Tiene muchos amigos y familiares que la visitan en el hospital
todos los días.
Q
Q
Q
Q
Valoración. T 36,4 °C, P 110, R 16, PA 140/80. La paciente
es zurda. Come el 50-100% de las comidas. La piel está seca e
intacta. Gran equimosis púrpura con ligera tumefacción sobre
el hombro izquierdo. La circulación, el movimiento y la sensibilidad de la mano distales al hombro lesionado están dentro
de los límites normales. Hay limitación de la amplitud del
movimiento del hombro lesionado. No puede elevar el brazo
izquierdo por encima del nivel del hombro, ni por encima de
la cabeza. La paciente afirma: «¿Qué voy a hacer? No puedo ir
a casa. Estoy totalmente sola».
Diagnóstico. Se identifican los siguientes diagnósticos de
enfermería para la Sra. Barefoot:
Q
Q
Déficit del autocuidado: baño/higiene, relacionado con
disminución de la amplitud de movimiento del hombro
izquierdo
Afrontamiento ineficaz, relacionado con incapacidad de
formular un plan de ayuda con la asistencia después del alta
Resultados esperados. Los resultados esperados de la
Sra. Barefoot son:
Q
Q
La paciente demostrará mañana que puede bañarse y
lavarse el pelo utilizando el brazo derecho.
La paciente elaborará una lista de recursos que la puedan
ayudar con las actividades instrumentales de la vida diaria
(como transporte, lavandería y compra) en el momento
del alta.
Planificación y aplicación. Se deben aplicar las siguientes
intervenciones de enfermería para la Sra. Barefoot:
Q
Q
Establecer una relación de confianza profesional de
enfermería-paciente.
Animar a la paciente a que exprese sus sentimientos sobre
la lesión y su discapacidad temporal (utilizar
comunicación terapéutica).
Ayudar a la paciente a bañarse y lavarse el pelo utilizando
el brazo derecho. Ayudarla a aprender a preparar por
adelantado los objetos que serán necesarios.
Enseñar a la paciente aspectos de seguridad relacionados
con el baño cuando no pueda mantener el equilibrio por
tener el brazo izquierdo en cabestrillo.
Ayudar a la paciente a elaborar una lista de actividades con
las cuales necesitará ayuda y una lista de personas que la
podrían ayudar.
Implicar a su hija en la planificación del alta y en la
identificación de los recursos.
Evaluación. El día del alta, la Sra. Barefoot tenía una lista de
amigos y familiares que estaban deseosos de ayudarla con diversas tareas (transporte, compras, trabajo en el jardín), con sus
números de teléfono. Su hija la ayudará a lavarse el pelo. Los
miembros de su iglesia se prestaron voluntarios a visitarla a
diario.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Qué podría haber dicho el profesional de enfermería a la
Sra. Barefoot cuando le pidió ayuda en su domicilio?
2. Si no hubiera tenido tantos amigos y familiares para ayudarla, ¿debería haberse prestado voluntario el profesional de
enfermería a visitar a la Sra. Barefoot en su domicilio? ¿Por
qué o por qué no?
3. Si esta fue la tercera caída de la paciente y afirmó que tiene
miedo de ir a casa y estar sola, ¿qué miembro del equipo
sanitario debe participar en la planificación del alta?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
autenticidad
contratransferencia
objetividad
autorrevelación
empatía
orientaciones generales
clarificación
enfoque
pregunta abierta
compartir las observaciones
escucha activa
reflejo
comunicación
fase de finalización
respeto
comunicación terapéutica
fase de orientación
transferencia
concreción
fase de trabajo
uso terapéutico del propio yo
conductas de atención
formalidad
validación
congruencia
informe del proceso
PUNTOS clave
Q
Las relaciones profesionales y sociales son diferentes. Una
relación profesional se centra en las necesidades del
paciente, se dirige a los objetivos y está limitada en el
tiempo.
Q
Las fases de la relación profesional de enfermería-paciente
son orientación, trabajo y finalización.
Q
Los elementos esenciales de la relación profesional de
enfermería-paciente son fiabilidad, atención, empatía,
autenticidad, respeto y concreción.
Q
Cuando los pacientes pasan su respuesta al enfermero
a partir de sus experiencias previas, se denomina
transferencia.
Q
Se llama contratransferencia cuando el profesional de
enfermería reacciona ante un paciente debido a las
experiencias previas del profesional de enfermería, no
debido a este paciente.
Q
Q
Los profesionales de enfermería deben reconocer qué
factores hacen que la comunicación sea eficaz y cuáles son
barreras a la comunicación.
La comunicación terapéutica es una intervención de
enfermería que se aplica para alcanzar los objetivos del
paciente, como exploración de los sentimientos, desarrollo
de introspección, resolución de problemas y planificación
para el afrontamiento adaptativo.
Capítulo 5
Q
Los problemas que pueden afectar a los límites personales
de los profesionales de enfermería profesionales son tocar a
los pacientes, autorrevelación, aceptar regalos y relaciones
continuas con los pacientes fuera del trabajo.
Q
La autorrevelación por parte del profesional de enfermería
sólo es adecuada cuando tiene la finalidad de ayudar al
paciente.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 5» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study outline
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
79
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con baja autoestima
crónica
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Dorothy Ortiz es una mujer estadounidense de origen europeo
de 50 años de edad que está ingresada en el hospital por una resección intestinal por
diverticulitis. Trabaja a tiempo completo y tiene una baja médica de 6 semanas para su
recuperación de la operación. La incisión está bien aproximada, sin exudado. Es reacia a
pedir analgésicos, que se han prescrito a demanda. Nunca ha utilizado el botón de llamada. Es reticente a deambular. Ha criado cuatro hijos como familia monoparental, y vienen
a visitarla al hospital con frecuencia. Una de sus hijas tiene un hijo de 18 meses de edad.
Diagnóstico de enfermería: Baja autoestima crónica
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
Alerta, orientada en cuanto a tiempo,
espacio y persona
Q Antecedente de hipertensión
Q Vegetariana
Q T 37,2 °C, P 98, R 16
Q PA 138/84
Q La paciente afirma: «No quiero molestar a
nadie»
Q Trabaja como auxiliar de enfermería
Q La paciente afirma: «Me odio a mí misma.
No sé por qué queréis atenderme».
Q Ausencia de contacto ocular
Q Cuando se dice que tiene una bata bonita,
pregunta: «¿Este trasto feo?»
Q La paciente afirma que se siente cansada
Q Cuando su hija llevó al nieto de Dorothy a
visitarla, afirmó: «¿Por qué querría verme?»
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Establecer una relación de confianza
profesional de enfermería-paciente.
Q Tomar los signos vitales con más frecuencia.
Q Animar a la paciente a que exprese sus
sentimientos.
Q Enseñar a la paciente a tomar las proteínas
adecuadas en la dieta.
Q Pasar tiempo con la paciente en todos los
turnos para mostrar aceptación.
Q Discutir el uso del diálogo interior positivo
(cambiar los pensamientos negativos
automáticos sobre el propio yo a
afirmaciones positivas de las cualidades
positivas de la paciente).
Q Ofrecer analgésicos a la paciente cada
4 horas.
Q Ayudar a la paciente a identificar sus
propios puntos fuertes.
Q Disuadir de comentarios negativos sobre el
propio yo.
Q Ayudar a la paciente a practicar pedir lo
que necesite.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
80
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando una pregunta pida una secuencia de acciones de enfermería, piense en el proceso de
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA enfermería. Las preguntas con frecuencia pedirán la acción primera o inicial que debe realizar el
profesional de enfermería en una situación. Las opciones podrían ser cuatro acciones de
enfermería correctas, pero sólo una es la mejor cosa que se debe hacer primero. Por supuesto, los
profesionales de enfermería siempre valoran primero, y después pasan a la acción.
1
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre una interacción
terapéutica es falsa?
1. Una interacción terapéutica facilita el crecimiento y la
madurez del desarrollo, y mejora el desempeño de funciones
y el afrontamiento.
2. Una interacción terapéutica precisa que haya un emisor, un
mensaje y un receptor.
3. No es necesario validar la percepción por el receptor del
mensaje para que se produzca una interacción terapéutica.
4. El receptor puede tener que repetir el mensaje al emisor para
garantizar su comprensión.
2
¿Cuál de los siguientes comentarios del profesional de
enfermería indica que el profesional de enfermería está siendo
empático?
1. «¡Oh, lo siento mucho por usted!»
2. «No puedo entender cómo puede enfrentarse a tanto dolor y
seguir estando contento.»
3. «¿Cómo puede aguantar a su compañero de habitación?»
4. «Sé lo que se siente cuando se pierde alguien a quien se
quiere. ¿Quiere hablar sobre ello?»
3
4
5
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la escucha activa es falsa?
1. Es difícil escuchar de forma activa cuando no se da valor a lo
que dice la otra persona.
2. La escucha activa precisa práctica.
3. Es posible escuchar de forma activa y estar planificando lo
que se dirá como respuesta.
4. Puede dejar que el «emisor» sepa que le está escuchando
asintiendo con la cabeza y manteniendo el contacto ocular.
Para comunicar la voluntad de discutir un tema con un paciente
que está en la cama, la mejor posición corporal del profesional
de enfermería es:
1. Sentado en una silla colocada cerca de la cabecera del paciente,
para que el profesional de enfermería esté al nivel de los ojos.
2. Estar de pie al pie de la cama.
3. Estar de pie a la cabecera de la cama pero inclinado sobre
la mesa que está sobre la cama.
4. Sentado en una silla a aproximadamente 1,5 m del paciente
con los brazos del profesional de enfermería doblados.
¿Cuál de las siguientes es una afirmación verdadera sobre la
comunicación no verbal?
1. La comunicación no verbal es interpretada de la misma forma
por todos los observadores.
2. Un paciente que evita el contacto ocular con usted tiene algo
que ocultar.
3. El tacto no siempre se asocia a una sensación reconfortante y
de atención para todos los pacientes.
4. Las manos son la parte más expresiva del cuerpo.
6
Una paciente está llorando en silencio en su habitación. Cuando
el profesional de enfermería le pregunta qué le pasa, no
responde. La mejor respuesta por el profesional de enfermería en
esta situación sería:
1. «Ya veo que no tiene ganas de compañía ahora. Volveré más
tarde.»
2. «Veo que está disgustada por algo. Me gustaría mucho
ayudarle, pero no puedo hacer nada por usted si no habla
conmigo. Cuando esté lista, llámeme y volveré.»
3. «Veo que usted está triste. Ya sabe que siempre que llueve
escampa, así que estoy seguro de que las cosas mejorarán
también para usted.»
4. «Ya veo que está usted triste. Me voy a sentar aquí junto a su
cama tan sólo para estar con usted. Si le apetece hablar, está
bien; si no, también está bien. Simplemente quiero que sepa
que me importa.»
7
¿Cuál de las siguientes es una pregunta abierta?
1. «¿Cómo se siente por haber estado con tracción durante
un mes?»
2. «¿Es cómoda la tracción?»
3. «¿Va a perder el trabajo por estar con tracción durante un mes?»
4. «¿Se puede cepillar los dientes mientras está con la tracción?»
8
Si un paciente dice al profesional de enfermería: «Me siento
como si me fuera a morir», y el profesional de enfermería quiere
utilizar la técnica de reflejo para responder, podría decir:
1. «¿No se siente bien hoy?»
2. «Hábleme sobre ese sentimiento.»
3. «Tiene la sensación de que se va a morir.»
4. «Ya veo que está deprimido hoy.»
9
Un paciente tiene dificultad para decidir qué hacer cuando salga
del hospital y pide su opinión al profesional de enfermería. La
mejor respuesta del personal de enfermería sería:
1. «Sé exactamente qué debería hacer usted. Dígale a su médico
que le pida alguna ayuda domiciliaria y pida a su hija que se
vaya a vivir con usted durante algún tiempo.»
2. «¿Cuáles piensa que son sus opciones cuando vaya a casa?
Vamos a hablar sobre ellas.»
3. «No tengo ni idea de lo que debe hacer.»
4. «Oh, no me meto en el terreno del personal del alta. Mi
trabajo acaba aquí, en el hospital.»
10 Un paciente dice al profesional de enfermería: «Ya no me queda
nadie. Ojalá me muriera.» ¿Qué respuesta del profesional de
enfermería bloquearía la comunicación adicional?
1. «Oh, no piense en eso. Es demasiado deprimente.»
2. «¿Le gustaría morir?»
3. «Hábleme sobre esos sentimientos.»
4. «¿No tiene a nadie?»
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 5
Comunicación y relación profesional de enfermería-paciente
81
Capítulo 6
Estrés
y afrontamiento
BREVE sinopsis
Homeostasis
Respuesta de estrés
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con afrontamiento
ineficaz
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente
con dificultad
para el afrontamiento
Adaptación al estrés
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1.
2.
3.
4.
Explicar cómo el estrés afecta a una persona de forma aguda y crónica.
Diferenciar entre los métodos de afrontamiento adaptativos y maladaptativos.
Valorar los niveles de estrés de los pacientes.
Fomentar las capacidades de afrontamiento adaptativo de los pacientes.
Capítulo 6
Estrés y afrontamiento
83
Como todos los organismos vivos, las personas están expuestas al estrés por agresores físicos, pero, al contrario que los
otros, nosotros también estamos estresados por problemas
psicológicos. Otros animales pueden experimentar pesar,
miedo y otros sentimientos (en respuesta a acontecimientos
reales), pero sólo los seres humanos experimentan estrés por
la preocupación sobre cosas que no se han producido. Las
personas están cada vez más expuestas a agentes estresantes
psicológicos crónicos, y esto está modificando el patrón de las
enfermedades humanas. Las enfermedades relacionadas con el
estrés están aumentando (Sapolsky, 2004). La buena noticia
es que los profesionales de enfermería pueden ayudar a las
personas a aprender a afrontar el estrés de una forma más
saludable.
Homeostasis
El estudio del estrés comienza con el concepto de homeostasis.
La homeostasis es el estado de equilibrio dinámico del medio
interno del cuerpo humano, que siempre se está ajustando en
respuesta a los cambios internos y externos. Este medio interno
estable es necesario para la supervivencia. La capacidad del
cuerpo de mantener la homeostasis depende de miles de sistemas de control fisiológicos. Los mecanismos homeostáticos de
nuestros cuerpos incluyen los sistemas que mantienen el equilibrio hídrico y electrolítico, la concentración de oxígeno e
incluso los sistemas neuroendocrinos que infl uyen en la conducta (Porth, 2007).
Un agente estresante puede desequilibrar el equilibrio
homeostático, igual que ocurriría si un niño se bajara de un
balancín (fig. 6-1Q). Un agente estresante es cualquier cosa
que hace que la persona deje de mantener la homeostasis. El
encéfalo ha evolucionado para buscar la homeostasis, por lo
que inicia la respuesta de estrés, que es la reacción del cuerpo en un intento de restaurar la homeostasis (Sapolsky,
2004).
Figura 6-1. Q Un agente estresante puede descompensar la
homeostasis igual que un niño bajándose de un balancín. Fuente:
PhotoEdit Inc.
Figura 6-2. Q El cocodrilo sólo experimenta agentes estresantes fisiológicos. Fuente: Getty Images Inc.
Respuesta de estrés
En el reino animal en general los agentes estresantes son fenómenos fisiológicos. Por ejemplo, un cocodrilo (fig. 6-2Q) puede experimentar estrés por hambre. Sin embargo, el cocodrilo
no experimenta agentes estresantes psicológicos, como la
angustia sobre si su pareja se sentirá decepcionada por la elección de un alimento. Sin embargo, los seres humanos con frecuencia experimentan estos agentes estresantes psicológicos
(«¿A mi marido le gustará el pastel de carne?» «¿Esta ropa me
hace gorda?» «¿Cómo pagaré el alquiler?»).
El teórico Hans Selye (1976) describió el estrés como la
respuesta fisiológica a los cambios que experimenta un organismo biológico. Encontró que la respuesta de estrés es una
reacción corporal general. Independientemente de que
una persona esté siendo perseguida por un cocodrilo hambriento o que tenga que subir a un escenario para aceptar un
importante galardón, la reacción fisiológica será la misma.
Esta reacción fisiológica a un agente estresante se denomina
respuesta de lucha o huida. La adrenalina estimula el sistema nervioso simpático para que prepare el cuerpo para luchar
contra el origen del peligro o para salir huyendo. Esta respuesta de estrés sólo es adaptativa cuando el agente estresante es una amenaza física. La figura 6-3Q ilustra cómo se ven
afectados los diferentes sistemas orgánicos por la respuesta de
lucha o huida.
Si mira con detalle las reacciones fisiológicas al estrés de la
figura 6-3, puede ver cómo estas respuestas serían muy útiles
para una persona que tuviera que enfrentarse a un peligro físico, como entrar en contacto con un cocodrilo. En esta emergencia ayudaría a las personas a sobrevivir si pudieran ver
mejor con poca luz (pupilas dilatadas), pudieran correr más
deprisa (derivación de la sangre desde el tubo digestivo hasta
84
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
El hipotálamo estimula
el sistema nervioso simpático
Ojos: las pupilas
se dilatan
Glándulas sudoríparas:
aumento de la secreción
Aparato respiratorio: aumento
de la frecuencia respiratoria,
dilatación de los bronquíolos
Hígado: hace que haya disponible
más glucosa y grasa
Aparato digestivo: disminución
de la motilidad
Músculo esquelético: aumento
del flujo sanguíneo
Sistema cardiovascular:
aumento de la FC, la PA
y la fuerza contráctil
Médula suprarrenal:
secreta noradrenalina y adrenalina
Aparato urinario: la vejiga
se contrae, el esfínter ureteral
se relaja, disminuye la formación
de orina, el líquido queda retenido
en la sangre
Figura 6-3. Q La respuesta de lucha o huida.
el músculo esquelético) y tuvieran más energía para correr más
(aumento de la disponibilidad de glucosa).
Lamentablemente, la mayoría de los agentes estresantes
modernos no tiene que ver con que las personas sean perseguidas por cocodrilos. Los agentes estresantes en enfermería habitualmente son más parecidos a la presión por tener que atender
a grupos de pacientes sin ayuda suficiente, la preocupación de
que el paciente pueda sufrir si olvidamos algo, o la presión
de administrar todos los fármacos según un régimen exacto a
pesar de muchas interrupciones. Como el cuerpo humano responde con la misma reacción de estrés independientemente de
que el agente estresante sea un cocodrilo o no poder llegar a
tiempo al trabajo por un tráfico intenso, el síndrome de lucha
o huida bombardea con frecuencia a las personas.
La exposición crónica a la estimulación del sistema nervioso
simpático no es saludable. Aunque el aumento de la glucosa
sanguínea es útil en caso de urgencia, una hiperglucemia prolongada produce astenia precoz y aumento del riesgo de diabetes de tipo 2. La respuesta de estrés inhibe la liberación de
hormona de crecimiento. Con el paso del tiempo esto puede
reducir el crecimiento de niños y dificultar la reparación de los
tejidos en adultos. Una elevación crónica de la presión arterial
puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular, infarto
de miocardio y nefropatía. La inhibición del sistema inmunitario aumenta el riesgo de infección a corto plazo e inhibe la
inmunidad antitumoral a largo plazo (Sapolsky, 2004). Se afecta incluso el sistema reproductor. Los síntomas menstruales y
premenstruales se hacen más intensos, y la concentración de
testosterona y el recuento espermático disminuyen en situación de estrés crónico. También disminuye la fertilidad (Hertig, 2004).
VARIACIÓN INDIVIDUAL
La respuesta de estrés puede llegar a ser perjudicial, especialmente cuando es frecuente e intensa. Sin embargo, los propios agentes
estresantes no producen enfermedades directamente. Distintas
personas tienen distintas respuestas a agentes estresantes específicos. El mismo agente estresante potencial puede producir respuestas diferentes en personas diferentes (Porth, 2007).
Lazarus y Folkman (1984) describieron el estrés como una relación entre la persona y su entorno. Las personas pueden considerar
que una experiencia pone a prueba sus recursos o amenaza su bienestar, lo que haría que el acontecimiento fuera estresante. Es la
percepción por la persona del acontecimiento lo que hace que sea
estresante. Una persona a la que se aplica una vacuna cuando se le
han administrado varias previamente sin problemas puede no
estar preocupada por ella (y no experimenta respuesta de estrés).
Otra persona, cuyo padre murió por un choque anafiláctico después de una inmunización, puede estar aterrada (y tendrá una
respuesta de estrés intensa). La figura 6-4Q muestra algunos posibles agentes estresantes. La capacidad de cada una de las situaciones de producir la respuesta de estrés dependerá de cómo lo percibe una persona. ¿Cuáles le producirían a usted el máximo estrés?
ALERTA clínica
No es el propio acontecimiento lo que determina la intensidad
de la respuesta de estrés para el paciente, sino que el significado
que tiene el acontecimiento para el paciente es lo que le da su
significado. El profesional de enfermería debe evaluar al paciente
para detectar actitudes personales en relación con los problemas
sanitarios y tratar a todos los pacientes según sus necesidades
individuales.
Diversos factores infl uyen en cómo una persona percibe y
reacciona a un agente estresante. Los factores predisponentes
incluyen edad, madurez, cultura, experiencias vitales y rasgos
de la personalidad.
EFECTO DE LA CULTURA
SOBRE LA RESPUESTA DE ESTRÉS
La cultura es el patrón aprendido de valores, actitudes, roles,
comunicación y conducta que se transmite de una generación
a la siguiente. El origen cultural de una persona afecta a cómo
la persona percibe los acontecimientos del mundo. La cultura
afecta a la conducta de una persona y a los significados de
diversos acontecimientos vitales (y, por tanto, a cómo se percibe que son de estresantes algunos acontecimientos). Véase el
cuadro 6-1Q, «Consideraciones culturales». Por ejemplo, una
fractura de la mano derecha en una paciente diestra que precisa una escayola puede ser especialmente estresante si la paciente procede de Oriente Próximo, donde se considera que la
mano izquierda es impura. Esta paciente no podría tocar por
cortesía a las personas, realizar gestos ni pasar siquiera alimentos u otros objetos a otras personas con la mano izquierda, por
Capítulo 6
(1)
(2)
(3)
(4)
Estrés y afrontamiento
85
Figura 6-4. Q Los posibles agentes estresantes incluyen (1) multitudes, (2) exámenes, (3) dificultades en la crianza de los hijos, y (4) el tráfico. Los
factores individuales influyen en la magnitud de la respuesta de estrés que puede percibir una persona en cada una de estas situaciones. ¿Qué
situación le produce más estrés? Fuente: (1) Corbis/Bettmann; (2) Ellen Senisi; (3) PhotoEdit Inc; (4) AP Worldwide Photos.
CUADRO 6-1
CONSIDERACIONES CULTURALES
Efectos de la cultura sobre los síntomas y signos
de estrés
Las culturas europea occidental y norteamericana generalmente
esperan que el estrés emocional se exprese emocionalmente y
que el estrés físico se exprese físicamente. Por el contrario, la
mayoría de las culturas africanas, asiáticas y centroamericanas
esperan que las personas expresen el sufrimiento emocional con
manifestaciones físicas (Gonzales, Griffith y Ruiz, 2001). Por
ejemplo, un paciente de México, Nigeria o Vietnam puede tener
dolor abdominal o cefalea cuando está preocupado o sometido
a estrés psicológico. Para ser sensibles a la cultura, los
profesionales de enfermería deben reconocer que el malestar
físico del paciente puede tener causas emocionales y deben
incluir esta posibilidad en las valoraciones de enfermería.
lo que tendría más estrés y se sentiría más discapacitada que
una paciente estadounidense de origen europeo con la misma
lesión, que considera que trabajar con la mano dominante es
únicamente un inconveniente.
Adaptación al estrés
Todos experimentamos estrés en nuestra vida cotidiana. Las
personas pueden responder de una forma saludable que
fomenta o mantiene el desarrollo, o de una forma que desintegra la salud. Estas respuestas (mecanismos de afrontamiento) forman parte de nuestro patrón de conducta en reacción al estrés. La adaptación es la conducta que mantiene la
integridad del individuo. Es una respuesta saludable al estrés
y a los episodios vitales. La maladaptación es una conducta
86
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 6-1
Factores que afectan la capacidad de adaptarse a un agente estresante
FACTOR
EXPLICACIÓN
EJEMPLO
Edad
La capacidad de adaptarse está reducida en personas muy
jóvenes y ancianos.
Un lactante y un anciano tienen mayor probabilidad de
tener deshidratación cuando pasan mucho tiempo al sol.
Estado
de salud
Una enfermedad grave o crónica puede reducir la reserva
de energía y la capacidad de curación de un paciente
cuando se enfrenta a un nuevo agente estresante. Una
buena nutrición y un sueño adecuado pueden mejorar la
capacidad de adaptarse.
Un paciente con cáncer puede tener más dificultad para
adaptarse al traslado a un nuevo hogar o para recuperarse
de una caída.
Experiencias
previas
La experiencia previa del individuo en una situación similar
puede ayudar (aprendiendo estrategias para el éxito) o
dificultar (generando la anticipación de un resultado malo)
la capacidad de adaptarse esta vez.
Como le picó una abeja en el campamento el año pasado,
un niño llora cuando sus padres le preparan para ir
este año.
Genética
Un antecedente familiar de enfermedades psicológicas o
físicas, la inteligencia y la fuerza o debilidad física pueden
afectar a la capacidad de afrontar los agentes estresantes.
Una persona que siempre ha sido fuerte y ha estado sana
puede recuperarse rápidamente de una operación.
Recursos
La disponibilidad de recursos económicos, personales
(como madurez) y sociales, y habilidades de afrontamiento,
mejora la capacidad del individuo de adaptarse.
Una persona sin trabajo, con condiciones de vida poco
seguras, sin amigos y con pocas habilidades de
afrontamiento tiene dificultad para adaptarse a la diabetes.
no saludable que altera la integridad del individuo (Roy,
1976). Si un profesional de enfermería tuviera un día difícil
en el trabajo, algunas formas adaptativas de aliviar el estrés
serían hablar con alguien sobre lo que ha ocurrido, ir a dar un
paseo o darse un baño caliente. Las respuestas maladaptativas
serían dar una patada al perro, sentarse solo y estar preocupado, o beber alcohol.
Las personas se comportan de formas positivas y negativas
cuando manejan o afrontan el estrés (Lazarus y Folkman, 1984;
Roy, 1976).
RESPUESTAS POSITIVAS (ADAPTATIVAS)
AL ESTRÉS
Q Resolución de problemas. Identifique el problema,
planifique una respuesta y trabaje sobre ella de forma
activa.
Q Utilización del apoyo social. Solicite y acepte ayuda de
otras personas atentas.
Q Reencuadre. Redefina la situación para ver los lados
positivos y negativos y cómo utilizar la situación en su
propio beneficio.
RESPUESTAS NEGATIVAS
(MALADAPTATIVAS) AL ESTRÉS
Q Evitación. Elegir no afrontar la situación. Los
sentimientos negativos se pueden hacer crónicos.
Q Autoinculparse. Autoinculparse quita el énfasis al
trabajo para la resolución del problema. Los sentimientos
se refieren al propio yo y no al problema.
Q
Fantasear. Pensar que «todo irá bien» hasta el punto de
llegar a no hacer nada para que esto suceda. Es una forma
de negación.
La capacidad de una persona de adaptarse a un agente
estresante depende de varios factores (tabla 6-1Q). Los profesionales de enfermería deben tener en consideración estos
aspectos cuando planifiquen la asistencia. El fomento de la
capacidad de un paciente de adaptarse a los agentes estresantes es una parte importante de la promoción de la salud.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Todos los organismos vivos experimentan estrés. El objetivo de
la enfermería no es eliminar todo el estrés, porque forma parte
de la vida. Sin embargo, la respuesta de estrés puede llegar a ser
poco saludable, y es entonces cuando los profesionales de enfermería pueden ayudar mediante la promoción de la salud. La
promoción de la salud debe incluir estrategias para la reducción
y el manejo del estrés. Los profesionales de enfermería pueden
aplicar el proceso de enfermería para el manejo del estrés. El
proceso de enfermería parece funcionar en todos los terrenos.
VALORACIÓN
Una parte de la valoración de enfermería al ingreso de todos los
pacientes debería ser determinar los agentes estresantes actuales del paciente. Si un paciente ingresa en el servicio de urgen-
Capítulo 6
cias con una fractura, es útil saber que esta persona acaba de
perder el trabajo, su esposa le ha abandonado y su perro está
enfermo. Puede necesitar estrategias de afrontamiento tanto
como necesita el tratamiento de la fractura.
Además de preguntar sobre los agentes estresantes del paciente, el profesional de enfermería también debe valorar los patrones
de afrontamiento del paciente. Algunos ejemplos de preguntas
para valorar el estrés y el afrontamiento de un paciente son:
Q
Q
Q
Q
Q
«¿Cómo le afecta esto?» (para evaluar la gravedad del agente
estresante para el paciente)
«¿Cómo se siente por esto?» (para ver cómo afecta a la
situación emocional del paciente)
«¿Qué hace usted habitualmente cuando le ocurre algo
parecido a esto?» (para evaluar la conducta de afrontamiento
habitual)
«¿Puede pensar en algo que pueda hacer sobre esto?» (para
evaluar las estrategias de afrontamiento)
«¿A quién puede pedir que le ayude en esto?» (para
evaluar los recursos de apoyo social del paciente)
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Afrontamiento ineficaz suele ser un diagnóstico de enfermería en
personas con estrés que no pueden realizar una valoración válida
de los agentes estresantes y tienen elecciones inadecuadas de respuestas positivas y/o imposibilidad de utilizar los recursos disponibles. Las posibles etiologías (causas) de este problema son crisis
situacional, vulnerabilidad personal, sistema de apoyo inadecuado, habilidades de afrontamiento inadecuadas y miedo al fracaso.
Hay varias estrategias para enfrentarse al estrés. El abordaje
más efi caz para controlar el estrés de la vida cotidiana es el
abordaje cognitivo-conductual. Se puede ver en el capítulo 3
una descripción de las teorías relacionadas con la terapia cognitiva (pensamiento y enseñanza) y conductual (práctica).
El abordaje cognitivo se centra en la educación del paciente o en
ayudar al paciente a pensar en el problema. Mantener un diario es
una terapia cognitiva eficaz. Mantener un diario informativo de
los acontecimientos, actividades y sentimientos cotidianos puede
mostrar mucho sobre los agentes estresantes de la vida de una
persona. Tras identificar los agentes estresantes en el diario, el
paciente puede examinar sus prioridades y objetivos. Si las actividades que producen estrés no satisfacen los propios objetivos del
paciente, ¿se las puede dejar de lado? El paso siguiente es cambiar
las actividades productoras de estrés por las actividades que alivien
el estrés (Varcarolis, Carson y Shoemaker, 2005).
El reencuadre cognitivo, según la descripción de Lazarus y
Folkman (1984), indica la reestructuración de las creencias irracionales o contraproducentes. Se sustituyen las creencias irracionales por afirmaciones adaptativas positivas. Los ejemplos son
sustituir «nunca lo hago bien en el colegio» por «si estudio
mucho, tengo más posibilidades de hacerlo bien en el colegio», o
sustituir «tengo miedo de hablar con los pacientes» por «puedo
Estrés y afrontamiento
87
hablar con los pacientes como con cualquier otra persona» (Varcarolis y cols., 2005). El profesional de enfermería podría explicar el
reencuadre cognitivo así: «Cuando las personas habitualmente se
dicen cosas negativas a sí mismas, empiezan a creerlas. Para cambiar el pensamiento negativo, usted debe cambiar esas afirmaciones negativas. Conviértalas en afirmaciones positivas, como: “Puedo controlar mi diabetes si me centro en ella”».
La resolución de problemas es una estrategia de afrontamiento adaptativo excelente. Después de una evaluación objetiva de la situación, se puede utilizar el modelo de resolución
de problemas/toma de decisiones (Townsend, 2005):
1. Evaluar los datos de la situación.
2. Formular objetivos para resolver el problema.
3. Estudiar las opciones alternativas para afrontar la situación.
4. Determinar los riesgos y beneficios de cada alternativa.
5. Seleccionar una alternativa.
6. Aplicar la alternativa elegida.
7. Evaluar el resultado de la alternativa aplicada.
8. Si la primera opción no es efi caz, seleccionar y aplicar otra
alternativa.
Los abordajes conductuales incluyen decir al paciente que
intente una nueva conducta reductora del estrés. La conducta
se reforzará mediante la reducción del estrés y después será más
probable que se repita. La formación en asertividad, en la que
el paciente practica la actuación de forma asertiva, es una terapia conductual efi caz. La tabla 6-2 Q ofrece ejemplos de los
diferentes niveles de asertividad.
Un abordaje que ayuda con el estrés en las relaciones es
practicar pedir de forma asertiva a los demás que modifi quen
su conducta (pedir que se satisfagan las propias necesidades,
tratar a la otra persona con respeto).
El profesional de enfermería puede enseñar al paciente a
utilizar un método en tres fases para pedir de forma asertiva un
cambio de conducta. Los profesionales de enfermería también
pueden utilizar esta técnica ellos mismos.
1. Cuando usted ________ (rellene el espacio en blanco de
una forma no acusadora ni amenazante, describiendo la conducta que quiere modificar; por ejemplo, Cuando usted me
pone tantos deberes para casa)
2. Me siento ________ (rellene el espacio en blanco con sus sentimientos, no opiniones; por ejemplo, Me siento superado)
3. Me gustaría que usted ________ (rellene el espacio en
blanco con lo que quiere que se cambie; haga referencia a la
conducta, no a la persona; por ejemplo, Me gustaría que nos
pusiera menos tareas de lectura en todo excepto en el libro
de enfermería de salud mental, que me encanta)
Algunas otras estrategias conductuales son la relajación
muscular progresiva y la biorretroalimentación (que precisa
formación especial).
88
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 6-2
Niveles de asertividad
NIVELES
DE ASERTIVIDAD
DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA
EJEMPLO
Pasivo
La persona pasiva satisface las necesidades de los demás, sin
pedir que se satisfagan sus propias necesidades.
«Está bien, toma mi helado. No lo quería, de todos
modos.»
Asertivo
La persona asertiva pide que se satisfagan sus propias
necesidades, con una preocupación respetuosa por
las necesidades de los demás.
«Por supuesto, te llevaré en coche a trabajar hoy.
¿Me llevarás tú el martes, porque mi hermana
tiene que utilizar mi coche?»
Agresivo
La persona agresiva exige que se satisfagan sus propias
necesidades, sin ninguna consideración por las necesidades
de los demás.
«Quiero jugar ahora. No me importa que pienses
que es tu turno.»
Autocomprobación crítica. Hay muchos fármacos que tratan la respuesta de estrés, como las benzodiacepinas (diacepam y loracepam). ¿Por qué los abordajes de enfermería que se proponen en este libro son una
primera estrategia más saludable para el manejo del
estrés que los fármacos?
Otras estrategias para el manejo del estrés incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Escuchar música (la debe seleccionar el paciente, porque
los gustos musicales son muy personales).
Comunicación interpersonal con otra persona atenta.
Hablar sobre el problema con un amigo puede detener la
progresión del estrés (Townsend, 2005).
Mascotas. Las mascotas, especialmente perros y gatos, dan
amor incondicional. Son una vía de escape para nuestra
propia expresión de afecto. Pueden ayudar a la
socialización de personas con deterioro cognitivo. Las
mascotas incluso pueden reducir la presión arterial de
personas con estrés mental (Allen, Shykoff e Izzo, 2001).
La meditación entrena la mente para desarrollar mayor
tranquilidad y para utilizar después esa tranquilidad para
tener una mayor introspección. Se ha demostrado que reduce
la presión arterial. La meditación también puede ayudar a las
personas a desarrollar estrategias para la reducción del estrés,
realizar elecciones adaptativas en situación de presión e
implicarse más en la vida (Kabat-Zinn, 1993).
Los ejercicios respiratorios han ayudado a las personas a
manejar las molestias del parto y a reducir el estrés en
situaciones más cotidianas. Funcionan en parte ayudando a
los pacientes a interrumpir los pensamientos estresantes y
acallando la confusión mental, y en parte por distracción.
El ejercicio aeróbico aumenta la liberación de endorfinas,
lo que produce sensación de bienestar. Mejora el estado de
ánimo. El ejercicio aeróbico reduce la ansiedad, la
depresión y la sensibilidad a los episodios estresantes
(Salmon, 2000).
Autocomprobación crítica. ¿Cuáles de estas
estrategias de manejo del estrés utiliza usted? ¿Está dispuesto a utilizar otra?
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería puede plantear las siguientes preguntas para evaluar si el paciente ha conseguido los resultados
deseados en relación con el Afrontamiento ineficaz:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
¿El paciente puede identificar el origen del estrés?
¿El paciente puede identificar qué conductas son
maladaptativas?
¿El paciente utiliza habilidades eficaces de afrontamiento
o de resolución de problemas?
¿Puede el paciente pedir ayuda?
¿Puede el paciente identificar recursos para obtener ayuda
para la resolución de problemas?
¿Está dispuesto el paciente a iniciar el cambio del estilo de
vida necesario para afrontar los agentes estresantes de una
forma adaptativa (saludable), y es capaz de hacerlo?
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con afrontamiento ineficaz
Un estudiante universitario de 19 años de edad, Casey James,
ha ingresado en una unidad quirúrgica después de una operación de urgencia para resecar un apéndice perforado. Casey
parece muy enfadado, criticando al personal y exigiendo que
alguien «arregle» la bomba de anestesia controlada por el
paciente (ACP) para que administre más medicación. Puntúa
su dolor con «11» en una escala de 1 a 10. Pulsa continuamente el botón de llamada y se niega a seguir las órdenes del médico de deambular. Dice al profesional de enfermería que tiene
Capítulo 6
demasiado dolor incluso para moverse. No colabora con los
ofrecimientos de ayudarle a bañarse. Insiste en utilizar la cuña
o el orinal en lugar de levantarse para utilizar el servicio.
Valoración. En su conversación con Casey, el profesional de
enfermería descubre que los síntomas de apendicitis comenzaron
durante su primer examen final, lo que no le permitió realizar
todo el examen final ni los otros tres exámenes finales que tenía
previstos. Está seguro de que los profesores le suspenderán, y
realmente quiere tener éxito. Es la primera persona de su familia
que ha ido a la universidad. Además, Casey no tiene coche y
había organizado un viaje a casa en vacaciones con un amigo que
también vive en la misma pequeña ciudad, a 500 km de la universidad. Su amigo tuvo que marcharse sin él. No tiene familia
aquí, aunque tiene a su madre y una hermana en su casa. Admite su ira y su frustración y dice al profesional de enfermería que
no sabe qué va a hacer. Estaba esperando con muchas ganas el mes
de vacaciones. No sabe cómo acabará sus trabajos escolares, y no
sabe cómo ir a casa. Dice: «Simplemente odio estar aquí».
Q
Diagnóstico. En este paciente se identificaron tres diagnósticos de enfermería:
Q
Q
Q
Afrontamiento ineficaz, relacionado con una crisis
situacional y ausencia de sistema de apoyo inmediato
Impotencia, relacionada con una ausencia percibida de
control sobre la situación
Incumplimiento del régimen terapéutico, relacionado con
ira sobre la situación
Resultados esperados. Los resultados esperados para el
paciente con el plan asistencial son:
Q
Q
Q
El paciente debe manifestar verbalmente dos opciones de
conductas de afrontamiento que sean adecuadas para su
situación.
El paciente debe identificar dos áreas de su situación en las
que pueda demostrar que tiene control.
El paciente debe deambular por la unidad quirúrgica al
menos tres veces al día, según lo prescrito en las órdenes
médicas.
Planificación y aplicación. El profesional de enfermería
aplicará las siguientes intervenciones:
Q
Q
Pasar tiempo hablando con el paciente. Animarle a
expresar sus sentimientos sobre su situación (no haber
acabado los exámenes finales y no ir a casa durante las
vacaciones escolares). El paciente expresa ira, pero no sus
sentimientos, que probablemente sean tristeza,
frustración, miedo y pérdida. El paciente puede empezar a
afrontar sus sentimientos cuando reconozca cuáles son.
Discutir los recursos para la resolución de problemas que
tiene el paciente. ¿Tiene un asesor académico? ¿Se puede
Q
Estrés y afrontamiento
89
poner en contacto con sus profesores? ¿Hay un
vicerrector de estudiantes? Cuando un paciente está
bloqueado por la ira, puede no ser capaz de plantearse
estrategias para la resolución de problemas. Después de haber
identificado sus sentimientos reales, probablemente pueda pasar
a la resolución de problemas. Las propuestas por el profesional
de enfermería de posibles recursos le pueden llevar a empezar a
reconocer que sí tiene recursos y a establecer prioridades sobre
cuáles utilizará primero. Es probable que el paso de la ira a la
resolución de problemas haga que el paciente sienta que tiene
más control.
El paciente tenía previsto visitar a su familia en vacaciones.
Hacer preparativos para que pueda hablar con ellos por
teléfono. Derivar al paciente al trabajador social. Él, o el
capellán, puede organizar el transporte de su madre y de su
hermana en autobús hasta el hospital para verle si no pudiera
ir a casa. Permitir que participe en toda la planificación y
toma de decisiones. Se puede producir impotencia por estar en una
nueva situación sin conocer las posibilidades o alternativas. La
inclusión de los pacientes en la toma de decisiones, incluso pequeños
aspectos de la asistencia de enfermería, puede impartir una sensación
de control en una situación en la que el paciente tiene la sensación de
que no tiene control.
Cuando el paciente exprese sus sentimientos reales en lugar
de ira, es probable que colabore mejor con el plan terapéutico.
Enseñarle por qué es importante la deambulación y esperar
que participe en su tratamiento. Los pacientes enfadados
habitualmente deben afrontar la ira como prioridad antes de
las otras actividades. Los pacientes que comprenden el plan
terapéutico tienen mayor probabilidad de cumplirlo.
Evaluación. Casey respondió bien al tratamiento y se le dio de
alta 5 días después de la operación. Pudo ir en autobús a su casa
con su familia a pasar las vacaciones. Se puso en contacto con
todos sus profesores y todos accedieron a permitirle realizar los
exámenes finales debido a las circunstancias médicas.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cuál habría sido el posible resultado si Casey no hubiera
adoptado el abordaje de afrontamiento activo de ponerse en
contacto con los profesores en relación con no haber realizado los exámenes finales?
2. ¿Por qué Casey era menos colaborador cuando estaba enfadado?
3. ¿Habría sido el inicio súbito de la apendicitis diferente si
Casey hubiera tenido los síntomas 1 semana antes de sentirse mal?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
adaptación
maladaptación
respuesta de estrés
agente estresante
mecanismos de afrontamiento
respuesta de lucha o huida
homeostasis
reencuadre cognitivo
PUNTOS clave
Q
El estrés se ha convertido en una epidemia en nuestra
sociedad.
Q
La respuesta de estrés actúa para alertar al individuo sobre
una amenaza y para devolver al cuerpo a la homeostasis.
Cuando perdura después de que el agente estresante se
haya resuelto, o si se activa con demasiada frecuencia, es
más probable que se produzcan algunas enfermedades.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 6» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Las personas pueden responder al estrés de forma
adaptativa o maladaptativa.
Q
Case study
La respuesta de estrés comienza con la respuesta de lucha o
huida.
Q
Study outline
Q
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
La respuesta de estrés es inespecífica, lo que significa que el
cuerpo responde de la misma forma independientemente
de cuál sea el agente estresante.
Q
El grado de estrés producido por un acontecimiento
depende de cómo lo percibe el individuo. Dos personas que
experimentan el mismo acontecimiento pueden sentir
diferentes cantidades de estrés en relación con el mismo.
Q
La cultura afecta a cómo perciben y reaccionan las personas
a los episodios estresantes.
Q
Hay muchos abordajes para el manejo del estrés.
Q
Los profesionales de enfermería experimentan muchos
agentes estresantes de origen laboral y deben realizar
autocuidados.
90
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente con dificultad
para el afrontamiento
(use todos los correctos)
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Julio Hernández es un varón de 37 años de edad que ingresó
en el hospital con una fractura de pelvis. Tuvo la fractura en un accidente de tráfico en
el que iba como pasajero. Trabaja como ingeniero. El Sr. Hernández lleva ingresado en el
hospital durante 3 días y su dolor está controlado. La actividad prescrita es reposo en
cama. Está inquieto, se mueve mucho en la cama y tiene dificultad para dormir. Tiene
una sonda urinaria residente y una infusión i.v. Su esposa, Elena, afirma que habitualmente no está tan ansioso. Cuando sus hijos vienen a visitarle, el profesional de enfermería observa que uno de ellos camina con una ortesis en la pierna.
Diagnóstico de enfermería: Afrontamiento ineficaz
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Peso 80 kg
PA 160/96
Temperatura 37,1 °C, timpánica
Pulso 100; frecuencia respiratoria 22
El paciente afirma: «No puedo manejar
todo este estrés. Me está matando».
Q Emisión de 725 ml de orina amarilla y
transparente en este turno
Q Pulmones claros, sin dificultad respiratoria
Q La esposa del paciente afirma:
«Habitualmente no está tan ansioso».
Q La esposa del paciente afirma: «Su padre
murió hace 1 mes en un hospital en
México».
Q El paciente agarra la colcha o da un tirón
cuando alguien toca la sonda o la vía i.v.
Q En ocasiones el paciente inclina la parte
superior del cuerpo hacia delante y hacia
detrás.
Q La esposa del paciente afirma: «Tiene
problemas en el trabajo».
Q La piel está intacta, sin lesiones, con un
color de fondo rojo normal.
Q
Q
Q
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Verificar los signos vitales cada hora.
Monitorizar el débito urinario cada hora.
Decir al paciente: «¿Qué quiere decir
cuando afirma “el estrés me está
matando”?»
Q Preguntar al paciente: «Además de la
fractura de pelvis, ¿qué otras cosas son
estresantes para usted ahora?»
Q Evaluar el apoyo social del paciente
preguntando: «¿Quién le puede ayudar con
estos problemas?»
Q Evaluar las estrategias de afrontamiento del
paciente preguntando: «¿Qué va a hacer
para manejar estos problemas?»
Q Decir al paciente: «No se preocupe, todo
saldrá bien».
Q Decir al paciente: «Parece ansioso cuando
toco el catéter o la vía i.v. ¿Me quiere hablar
sobre esto?»
Q Decir al paciente: «Su esposa me ha dicho
que su padre murió recientemente. Eso
debe ser duro para usted».
Q Ofrecer con frecuencia el orinal.
Q Decir al paciente: «Parece que está
sometido a mucho estrés. Voy a pedir al
médico que le dé un fármaco sedante».
Q
Q
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 6
Estrés y afrontamiento
91
Preparación del examen NCLEX-PN®
Lea todas las opciones. A veces la primera parece buena y usted la elige. Podría no darse tiempo
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA para averiguar que «C» es realmente la mejor respuesta. Como en la enfermería, en el examen
NCLEX-PN® varias opciones pueden parecer buenas. Léalas todas para poder decidir cuál
responde mejor a la pregunta.
1
2
3
4
Un profesional de enfermería atiende a un paciente que ingresó
en el hospital por neumonía. El paciente está apretando
continuamente los puños, se niega a comer y tiene dificultad
para dormir. Puede estar teniendo estrés por algo más que su
enfermedad actual. Si recientemente le hubieran ocurrido todos
los siguientes acontecimientos a este paciente, ¿cuál sería el
origen más probable de su evidente estrés?
1. Promoción en el trabajo
2. Reconocimiento por 25 años de servicio en su empresa
3. Divorcio
4. Multa por una infracción leve de tráfico
4. El paciente adopta una actitud de «después de la tempestad
viene la calma» ante todos los episodios que le provocan
estrés.
7
De acuerdo con la teoría de Hans Selye de una reacción corporal
general a cualquier agente estresante, ¿cuál de los siguientes
síntomas podría tener un paciente preocupado por los
resultados de su radiografía?
1. Hipoglucemia
2. Aumento de la frecuencia cardíaca
3. Aumento del débito urinario
4. Pupilas contraídas
Una paciente que acaba de ingresar tiene una herida por arma
de fuego accidental en el muslo. Afirma que está preocupada
porque podría perder el trabajo si tuviera que estar mucho
tiempo en el hospital. Elija la mejor respuesta para el profesional
de enfermería.
1. «Es demasiado pronto para preocuparse por eso justo ahora.»
2. «Usted tiene un médico muy bueno. Estoy seguro de que no
estará aquí mucho tiempo.»
3. «Veo que realmente esto le preocupa. Hablemos sobre ello.»
4. «¿Tiene antecedentes de problemas de asistencia en el
trabajo?»
8
¿Cuáles de las siguientes enfermedades físicas pueden estar
producidas por la estimulación continua del sistema nervioso
simpático?
1. Hipoglucemia
2. Glaucoma
3. Enfermedad cardiovascular
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El diagnóstico de enfermería de afrontamiento ineficaz es
adecuado en una paciente que:
1. Discute su estrés de forma abierta y con frecuencia con su
familia y sus amigos.
2. Decide no discutir el origen de su estrés.
3. Escribe todos los días sobre sus sentimientos en un diario
privado.
4. Pide ver al capellán del hospital para rezar.
9
Seleccione la mejor técnica de manejo del estrés que usted
podría proponer a un paciente confinado a la cama:
1. Beber té herbal.
2. Practicar relajación muscular progresiva.
3. Practicar ser agresivo con los que le han causado estrés en el
pasado.
4. Comprarse un gato o un perro.
Como profesional de enfermería, usted estaría más preocupado
por la respuesta de estrés de un paciente que ingresa en el
hospital si usted supiera que:
1. Su mujer murió recientemente en el mismo hospital.
2. Este era su primer ingreso hospitalario.
3. Esta era su primera enfermedad grave.
4. Está preocupado por perderse el primer partido de fútbol de
su hijo.
5
¿Cuál de los siguientes pacientes probablemente sea más
susceptible a los efectos negativos del estrés?
1. Un adolescente que vive en su casa con un único progenitor
2. Una viuda anciana y pobre que tiene dolor de espalda crónico
por osteoporosis
3. Una mujer casada joven con su primera gestación
4. Un hombre de negocios de éxito con una fractura de cadera
6
¿Cuál de los siguientes pacientes maneja el estrés de forma
adaptativa?
1. El paciente evalúa una situación para ver por qué responde
de una forma tan estresada.
2. El paciente evita afrontar el agente estresante, asumiendo
que desaparecerá pronto.
3. El paciente asume que es responsable de la situación y, por
tanto, tiene las cosas controladas.
10 El paciente ha expresado un estrés extremo en relación con su
situación actual de nefropatía crónica. Ha enviudado
recientemente y su esposa era la que conducía debido a la mala
visión del paciente.
Ahora le han dicho que debe comenzar diálisis renal. El
profesional de enfermería y el paciente acuerdan que es
adecuado un diagnóstico de enfermería de «Afrontamiento
ineficaz relacionado con una crisis situacional». Seleccione las
intervenciones de enfermería adecuadas de las siguientes
opciones.
1. Pida al paciente que enumere todos los orígenes del estrés
que perciba.
2. Tranquilice al paciente diciéndole que todo saldrá bien.
3. Revise los recursos comunitarios para determinar los medios
de transporte alternativos para acudir a diálisis.
4. Edúquele sobre los métodos de diálisis disponibles.
5. Pregúntele si está seguro de que la diálisis es necesaria en
este momento.
6. Pida en su nombre al médico un fármaco que le alivie el
estrés.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
92
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Capítulo 7
Psicobiología y
psicofarmacología
BREVE sinopsis
PSICOBIOLOGÍA
Trastornos mentales
Anatomía y función del
encéfalo
Genética de las enfermedades
mentales
Sistema neuroendocrino
PSICOFARMACOLOGÍA
Farmacocinética
Farmacodinámica
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con disposición para
mejorar los conocimientos
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Enseñar a los pacientes la base biológica de los principales trastornos
mentales.
2. Reforzar la educación de los pacientes sobre los efectos deseados y los
efectos adversos de los fármacos psicotrópicos.
3. Administrar de forma segura y eficaz fármacos psicotrópicos.
4. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes que reciben fármacos
psicotrópicos.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente que
toma fármacos psicotrópicos
94
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Existe un error conceptual frecuente de que los trastornos
mentales están bajo el control del paciente, de que las personas
simplemente se pueden «animar» o pueden «superarlo». Es
posible que los amigos y familiares digan: «¿qué tienes para
estar deprimido?» o «¡contrólate!», o «yo nunca tomaría fármacos que me afectaran a la mente». Debido al estigma aso-
ciado a la enfermedad mental, las familias con frecuencia quieren culpar al consumo de fármacos, a un episodio vital o a los
propios pacientes por sus trastornos mentales. Dejar clara a las
familias de los pacientes la realidad de los trastornos mentales
es tarea del equipo de salud mental, incluyendo los profesionales de enfermería.
Psicobiología
Sistema límbico
Los principales trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno
depresivo mayor y trastorno bipolar) están producidos por
trastornos de la estructura y la función del encéfalo. El inicio,
los síntomas y los signos de estos trastornos pueden variar de
unas personas a otras debido a diferencias individuales,
experiencias vitales y factores culturales, aunque los propios trastornos están producidos por alteraciones fisiológicas del encéfalo. Los principales trastornos mentales tienen
algunos síntomas que son similares a los problemas que producen las experiencias vitales. Este hecho hace que el diagnóstico de los trastornos mentales sea más difícil, y puede hacer
que los familiares estén confundidos sobre qué ha producido la
conducta de su ser querido. Una persona que ha experimentado una pérdida puede estar muy triste, casi como una persona
con depresión. Una persona que tiene muchos agentes estresantes vitales puede tener pocas habilidades sociales, como una
persona con esquizofrenia. Sin embargo, estas personas no tienen enfermedad mental. Tienen un síntoma, pero no un trastorno del encéfalo.
Trastornos mentales
Los trastornos mentales producen alteraciones de la cognición (pensamiento), los sentimientos y la conducta. Las alteraciones anatómicas y fisiológicas del encéfalo son los principales factores causales de los trastornos mentales. Sin
embargo, las personas con trastornos mentales responden claramente mejor a un tratamiento que incluya un abordaje
holista. El tratamiento de salud mental tiene su máxima eficacia cuando incluye la participación activa del paciente, fármacos psicotrópicos (fármacos que afectan al ambiente), una
relación terapéutica de confianza y terapias cognitivas y conductuales.
Los criterios diagnósticos de los trastornos mentales se
incluyen en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; American Psychiatric Association, 2000). El Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) describe los síntomas y signos conductuales, del estado de ánimo y
cognitivos específicos de cada trastorno mental. En los capítulos sobre los trastornos mentales específicos se incluirán pasajes
del manual DSM.
Tálamo
Hipotálamo
Cerebro
Lóbulo parietal
Lóbulo frontal
Glándula hipófisis
Tronco encefálico
Cerebelo
Figura 7-1. Q Anatomía del encéfalo.
Anatomía y función
del encéfalo
El encéfalo se divide en cerebro, sistema límbico, tronco encefálico y cerebelo. La figura 7-1Q muestra la anatomía del encéfalo. La tabla 7-1 Q muestra un resumen de las estructuras y
funciones del encéfalo, incluyendo las implicaciones psiquiátricas de las alteraciones de áreas específicas del encéfalo.
El trabajo del encéfalo humano está realizado por aproximadamente 100.000 millones de neuronas. Las neuronas están
todas interconectadas entre sí, de forma que una neurona media
recibe aferencias de 1.000 a 10.000 neuronas vecinas. La figura 7-2Q muestra una microfotografía electrónica de neuronas
del encéfalo reales. Las complejidades de las conexiones del
encéfalo humano son actualmente incomprensibles (Torrey,
2001). Se están buscando las respuestas a preguntas sobre las
causas exactas de los trastornos del encéfalo como esquizofrenia,
depresión y trastorno bipolar, y qué permite tratar estos trastornos de forma específica y eficaz. Aunque rápidamente se dispone de nueva información, se usan algunos tipos de tratamiento
porque son eficaces en el alivio de los síntomas de los pacientes,
y no porque se conozca por completo su mecanismo de acción.
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
95
TABLA 7-1
Anatomía y función del encéfalo
ESTRUCTURA
DEL ENCÉFALO
FUNCIÓN
IMPLICACIONES PARA LOS TRASTORNOS
MENTALES
Corteza cerebral
Lóbulos frontales
Los lóbulos frontales están afectados en la
esquizofrenia, que produce desorganización
de los procesos del pensamiento y falta de
motivación.
Área prefrontal
El área prefrontal controla el pensamiento, la inhibición
y la conducta orientada a los objetivos.
Corteza motora
La corteza motora controla el movimiento voluntario.
Sistema piramidal
El sistema piramidal o tracto corticoespinal afecta al
movimiento voluntario.
Sistema extrapiramidal
El sistema extrapiramidal afecta a los patrones del
movimiento y la función motora automática de la
deambulación, e inhibe a las neuronas motoras
inferiores para evitar la sobreactividad (movimiento
involuntario).
Ganglios basales
En los ganglios basales se memorizan tanto las
habilidades motoras complejas (conducir un coche,
actividades de la vida diaria [AVD]) que la capacidad
de realizarlas persiste incluso después de la lesión de
la memoria en los lóbulos frontales.
Las alteraciones del área motora (p. ej.,
enfermedad de Parkinson) producen
trastornos del movimiento: temblor en
reposo, movimiento lento, marcha arrastrada,
movimientos en sacudidas súbitas y
atetosis (movimientos no intencionados y sin
significado). Estos trastornos del movimiento
también pueden ser efectos adversos de
algunos fármacos (denominados efectos
adversos extrapiramidales).
Lóbulos temporales
Áreas de recepción y asociación auditivas, función
olfatoria, expresión e interpretación del lenguaje
La afasia (receptiva o expresiva) está
producida por lesión de los lóbulos
temporales.
Lóbulos parietales
Asociación sensitiva
Lóbulos occipitales
Recepción y asociación visuales
La lesión de los lóbulos occipitales puede
producir ceguera.
Controla la sensación de placer, la conducta de
alimentación y bebida, la respuesta de lucha o huida,
la agresión, la sumisión, la memoria, la temperatura
corporal, la conducta sexual, las emociones y la
motivación para la conducta. Es responsable de las
reacciones físicas a las emociones. El sistema límbico
también interpreta las sensaciones olfatorias. El
hipocampo convierte los recuerdos a corto plazo en
memoria a largo plazo. El tálamo también tiene
funciones de intercambiador sensitivo y filtrado de
estímulos.
La esquizofrenia reduce la función del sistema
límbico (anhedonia, polidipsia [aumento
anormal y persistente de la sed], pérdida de
motivación). La cocaína puede estimular el
sistema límbico para proporcionar placer. La
deficiencia de tiamina en alcohólicos
(síndrome de Korsakoff ) afecta a la función
límbica y produce pérdida de memoria a corto
plazo. El hipocampo degenera en la
enfermedad de Alzheimer.
La mayor parte de la dopamina del encéfalo se
sintetiza aquí.
La reducción de la actividad dopamínica
produce los trastornos del movimiento
extrapiramidales del parkinsonismo. Aumento
de la actividad dopamínica en la esquizofrenia.
Sistema límbico
Se refiere al lóbulo límbico y
las estructuras que actúan con
el mismo: hipocampo,
amígdala, tálamo, hipotálamo,
núcleos del tronco encefálico
y sistema autónomo
Tronco encefálico
Mesencéfalo
(Continúa)
96
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
TABLA 7-1
Anatomía y función del encéfalo (cont.)
ESTRUCTURA
DEL ENCÉFALO
FUNCIÓN
IMPLICACIONES PARA LOS TRASTORNOS
MENTALES
Protuberancia
Conduce información motora y postural hasta el
cerebelo. Controla los reflejos. La noradrenalina se
sintetiza en la protuberancia.
La actividad de la noradrenalina está reducida
en la depresión y aumentada en la
esquizofrenia.
Bulbo raquídeo
El bulbo raquídeo controla la respiración, regula la
presión arterial y regula parcialmente la frecuencia
cardíaca, el vómito y la deglución. Las fibras motoras
cerebrales se acumulan aquí en forma de pirámides.
Aquí las fibras motoras que comienzan en la corteza
cerebral cruzan hasta el lado opuesto de la vía motora
corticoespinal.
La lesión del bulbo raquídeo puede detener la
respiración espontánea. El hecho de que las
fibras motoras se crucen en el bulbo raquídeo
explica por qué un accidente cerebrovascular
afecta al movimiento del lado del cuerpo
opuesto al lado en el que se ha producido la
lesión del encéfalo.
Formación reticular
Las aferencias sensitivas se integran en la formación
reticular y son conducidas hasta otras áreas del
encéfalo. Afecta a las funciones sensitiva, motora y
visceral. El SAR permite la selección/filtrado de los
estímulos para que el encéfalo no tenga que
reaccionar a todos los estímulos. El SAR controla el
ciclo de sueño-vigilia.
La formación reticular puede participar en el
trastorno de déficit de atención (se puede
deber a la imposibilidad de filtrar los
estímulos sensoriales normalmente). Si se
altera el SAR y una persona no puede dormir,
se puede producir una psicosis.
El cerebelo coordina principalmente la actividad y la
función musculares, y mantiene el equilibrio. Puede
participar en funciones cognitivas y conductuales
debido a sus conexiones con otras áreas del encéfalo.
Los trastornos cerebelosos producen
ataxia (marcha extraña y descoordinación
del movimiento intencional),
temblor intencional, disminución
de los reflejos y nistagmo. La ataxia
cerebelosa puede estar producida por
malnutrición en el alcoholismo grave y
prolongado.
Sistema activador
reticular (SAR)
Cerebelo
Figura 7-2. Q Microfotografía electrónica de las neuronas del encéfalo. Fuente: Photo Researchers, Inc.
NEUROTRANSMISORES
Los neurotransmisores son mensajeros químicos que conducen los
impulsos de una neurona a otra. La figura 7-3Q ilustra la función de los neurotransmisores. Revísela cuidadosamente porque es la base para comprender el tratamiento de los trastornos
mentales con fármacos psicotrópicos.
La conciencia humana, la conducta, el aprendizaje, la
memoria, la emoción y la creatividad son todas ellas consecuencias de las funciones fi siológicas del encéfalo. La neurotransmisión es la comunicación entre neuronas que se realiza
por los productos químicos neurotransmisores. Se debe producir neurotransmisión para que el encéfalo funcione normalmente (Keltner, 2000).
Los materiales de construcción para los neurotransmisores
entran en el cuerpo con los alimentos. La ingesta de una cantidad adecuada de proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y
minerales en la dieta es necesaria para una función normal del
encéfalo.
Los neurotransmisores se fabrican en las neuronas (células
nerviosas). Se liberan desde el axón (la parte de la célula ner-
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
97
Impulso
Axón (conduce el impulso desde el cuerpo celular)
Las dendritas conducen
el impulso hacia el cuerpo celular
La sustancia química de los
neurotransmisores se acumula
en la vesícula de la superficie
del axón
Axón
Punto receptor
Sinapsis
El neurotransmisor de la vesícula
axónica se libera hacia la sinapsis
Axón
Na+
Dendrita
El neurotransmisor
es reconocido por el receptor
de la dendrita.
+
K
K+
+
Na
Se abre el canal iónico.
Hay intercambio de iones,
lo que produce conducción
del impulso hacia la dendrita.
Na+
K+
El canal iónico se cierra.
El neurotransmisor se capta
de nuevo hacia la vesícula
del axón (recaptación).
Figura 7-3. Q Neurotransmisión. El primer recuadro muestra la interfaz axón-dendrita. El segundo recuadro ilustra la neurotransmisión paso a
paso.
viosa que transporta el impulso desde el cuerpo celular) hacia
la sinapsis (espacio existente entre el axón y la dendrita de
su célula diana). La sustancia química neurotransmisora estimula la dendrita (la parte de la neurona que capta el impulso
desde la sinapsis) y transmite el impulso hacia el cuerpo celular (v. fig. 7-3).
El neurotransmisor debe encajar en un punto receptor específi co de la superfi cie de la dendrita. Cuando se estimula el
98
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
punto receptor, se abre un canal iónico hacia el interior de la
dendrita. El canal iónico permite el intercambio de iones (de
sodio, potasio y calcio), lo que modifica la carga eléctrica de la
célula (despolarización). De esta forma el impulso eléctrico pasa
de una neurona a la siguiente.
Después de que se haya liberado el neurotransmisor hasta la sinapsis, excita o inhibe a la siguiente neurona (dependiendo del neurotransmisor). Después se produce una de
dos cosas (esto es importante porque es la base de la actividad de algunos fármacos importantes). El fármaco puede ser
captado de nuevo hacia el axón para ser almacenado para su
uso posterior (este proceso se denomina recaptación), o el
neurotransmisor puede ser inactivado y metabolizado por
enzimas, la mayoría de las veces por la enzima monoaminooxidasa.
Se han identificado aproximadamente 100 neurotransmisores. Algunos de ellos tienen un interés especial en el estudio de
las enfermedades mentales. La tabla 7-2Q ofrece información
sobre estos neurotransmisores, sus funciones y sus implicaciones en las enfermedades mentales.
ESTUDIOS DE IMAGEN DEL ENCÉFALO
La tecnología de imagen del encéfalo ha posibilitado el
estudio de la estructura y la función del encéfalo de los
pacientes afectados por trastornos mentales graves. Hallazgos preliminares indican que algunos trastornos mentales
se asocian a alteraciones estructurales y funcionales del
encéfalo. El estudio de imagen estructural es posible con la
TC (tomografía computarizada) y la RM (resonancia magnética). El estudio de imagen funcional está disponible con
TABLA 7-2
Neurotransmisores
RELACIÓN CON LOS
TRASTORNOS MENTALES
NEUROTRANSMISOR
TIPO
EFECTOS FISIOLÓGICOS
Acetilcolina (ACo)
Monoamina
Afecta al ciclo de sueño-vigilia,
coordinación del movimiento muscular,
percepción del dolor, adquisición de
memoria y retención.
f en pacientes con enfermedad de
Alzheimer y Parkinson.
Dopamina (DA)
Monoamina
Controla los movimientos complejos,
cognición, motivación, placer; regula las
respuestas emocionales.
F en la esquizofrenia y la manía.
f en la depresión y la enfermedad de
Parkinson. Algunas drogas estimulan
la liberación de dopamina (cocaína y
anfetaminas).
Noradrenalina (NA)
Monoamina
Afecta a la atención, aprendizaje y memoria;
regula el estado de ánimo, sueño y vigilia.
f en la depresión.
F en la esquizofrenia, la manía y la
ansiedad.
Serotonina (5-HT)
Monoamina
Afecta al sueño y vigilia, especialmente a
quedarse dormido. Afecta al estado de ánimo
y procesos del pensamiento.
Probablemente participa en los
trastornos del pensamiento de la
esquizofrenia (alucinaciones,
ideas delirantes y retraimiento
social).
f en la depresión. Posiblemente
reducida en la ansiedad
y en el trastorno obsesivocompulsivo.
Ácido gamma-aminobutírico
(GABA)
Aminoácido
Modula a otros neurotransmisores.
f en la ansiedad y en la
esquizofrenia.
Glutamato
Aminoácido
Controla la apertura de canales iónicos para
el calcio, afectando a la neurotransmisión.
Implicado en la esquizofrenia.
Se produce neurotoxicidad por
sobreexposición a glutamato
(como en la enfermedad de
Huntington).
F en la enfermedad de Alzheimer.
Nota: f = reducido, F = aumentado.
Capítulo 7
PET (tomografía por emisión de positrones) y SPECT (tomografía computarizada por emisión monofotónica). En la tabla 7-3 Q se comparan las diversas técnicas de imagen del
encéfalo.
Psicobiología y psicofarmacología
99
Se han observado alteraciones estructurales en la TC y la
RM en la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la demencia multiinfarto y la enfermedad de Alzheimer. La PET fue un importante avance en los estudios de imagen del encéfalo porque
TABLA 7-3
Técnicas de estudio de imagen del encéfalo
USOS Y COMPARACIÓN CON OTROS
MÉTODOS
TÉCNICA
CÓMO FUNCIONA
Tomografía
computarizada
(TC o TAC)
La TC se basa en la forma en la que
diferentes tejidos desvían los
haces de rayos X que atraviesan al
paciente desde numerosos puntos
alrededor del tomógrafo circular.
La TC produce imágenes que
representan una «rodaja» del
cuerpo. Se realiza con y sin medio
de contraste.
Las aplicaciones típicas se relacionan
con la estructura de los tejidos blandos,
como la localización de tumores o de
hemorragia en el encéfalo.
Resonancia
magnética (RM)
Los tomógrafos de RM también
producen imágenes en «rodajas».
La RM utiliza un imán cilíndrico
que produce un campo magnético
potente. Los pulsos de ondas de
radio emitidos por el tomógrafo
interactúan con los átomos del
cuerpo afectados por el campo
magnético, y el detector capta las
señales de radio que rebotan.
Se utiliza para el estudio de la estructura
de los tejidos blandos, como el encéfalo
y otros órganos. La RM produce las
imágenes más detalladas de las
estructuras de los tejidos blandos. La RM
no utiliza radiaciones ionizantes. Está
contraindicada en pacientes con
implantes metálicos, debido al potente
imán, y en los que tienen miedo a los
espacios cerrados (fig. 7-4Q).
Tomografía por
emisión de positrones
(PET)
La PET se basa en un marcador
radiactivo, que se inyecta en el
torrente sanguíneo, y muestra la
actividad metabólica del encéfalo.
Como se ve aquí, la actividad
metabólica normal del encéfalo
produce un patrón
aproximadamente simétrico en las
áreas amarillas de los hemisferios
cerebrales derecho e izquierdo.
La PET se utiliza para estudiar la
actividad metabólica del encéfalo.
Puede realizarse un mapa de funciones
como la captación de glucosa en el
encéfalo, el flujo sanguíneo y la
actividad de los neurotransmisores. El
estudio con código de colores del
ejemplo muestra la actividad cerebral
desde baja (azul) hasta alta (amarilla). La
PET es el más costoso de estos estudios.
Tomografía
computarizada por
emisión
monofotónica
(SPECT)
La SPECT utiliza isótopos
(radioisótopos) que emiten
fotones. La SPECT crea imágenes
visuales de la actividad cerebral
similares a las de la PET utilizando
una gammacámara que gira
alrededor de la cabeza. Un
ordenador reconstruye la imagen.
Su uso es similar al de la PET, pero la
SPECT está disponible de forma más
generalizada y es menos costosa
porque no es necesario un ciclotrón.
La tecnología de TC está disponible con
más facilidad y es menos costosa que
la RM.
MUESTRAS DE IMÁGENES
NORMALES DEL ENCÉFALO
100
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
El diagnóstico habitualmente se realiza por los síntomas y signos clínicos de acuerdo con los criterios del manual DSM-IVTR. Es probable que se utilicen estos estudios de imagen en
investigación sobre la estructura y la función del encéfalo en su
relación con los trastornos del encéfalo.
Genética de las enfermedades
mentales
Figura 7-4. Q RM del encéfalo. Algunos pacientes tienen miedo a
estar en un espacio cerrado en este modelo de escáner de RM. Fuente:
Photo Researchers, Inc.
puede mostrar aspectos de la función del encéfalo. La PET y la
SPECT confirman que la actividad del encéfalo sí produce procesos mentales, y que estos procesos tienen lugar en áreas específicas de la corteza cerebral.
La figura 7-5Q compara la PET del encéfalo de una persona
sana con la de otra con esquizofrenia. En la PET y la SPECT se
ha observado aumento de los receptores dopaminérgicos y alteraciones del sistema límbico en pacientes con esquizofrenia, y
alteraciones de los lóbulos temporales en pacientes con trastornos del estado de ánimo.
Estos estudios no se utilizan habitualmente con fines diagnósticos o terapéuticos en pacientes con trastornos mentales.
Voluntario
normal
Paciente
con esquizofrenia
Desde hace muchos años los científicos saben que los trastornos
mentales tienen mayor probabilidad de producirse en algunas
familias. Por ejemplo, si un gemelo idéntico tiene esquizofrenia, el otro gemelo tiene más probabilidad de tenerla también
que otro hermano. Sin embargo, los gemelos idénticos no
siempre tienen (o no tienen) los dos esquizofrenia. Hay un
componente genético en las principales enfermedades mentales, aunque no siguen el patrón de herencia monogénica.
El Proyecto del Genoma Humano está intentando descubrir
el conjunto completo de instrucciones genéticas humanas,
incluyendo la naturaleza genética de las enfermedades mentales.
En su trabajo sobre la genética de las enfermedades mentales, los
genetistas se enfrentan a varios problemas que dificultan aún
más su trabajo. Pueden ser necesarios varios genes para producir
trastornos psiquiátricos. El sistema de diagnóstico psiquiátrico
cambia periódicamente las definiciones de las enfermedades
mentales. Además, factores no genéticos contribuyen también a
los trastornos mentales (Collins, 1999). Actualmente el consejo
genético sobre la mayoría de los trastornos mentales se basa en
gran medida en los riesgos estadísticos.
Los últimos avances sobre la genética de las enfermedades
mentales incluyen la identifi cación de genes específi cos que
aumentan de forma fi able el riesgo de que una persona tenga
enfermedades mentales como esquizofrenia, depresión y trastorno bipolar. Los investigadores han encontrado que cuando
las personas tienen una variante del gen que codifica un transportador de la serotonina (un neurotransmisor) y experimentan
estrés, tienen más probabilidad de tener depresión (Caspi y
cols., 2003). Se ha mostrado que una versión de un gen de la
corteza prefrontal que se asocia a la esquizofrenia produce
deterioro de las habilidades de planifi cación y resolución de
problemas (Egan y cols., 2001). Es probable que más investigaciones genéticas generen nuevos conocimientos y tratamientos para las enfermedades mentales.
Sistema neuroendocrino
Figura 7-5. Q Comparación de la PET del encéfalo de una persona
sana con la de otra que tiene esquizofrenia. Fuente: Monte S. Buchsbaum,
M.D.
El sistema neuroendocrino incluye la interacción entre el sistema nervioso y el sistema endocrino. Incluye las hormonas
que reaccionan a la estimulación por las células nerviosas. La
tabla 7-4Q resume los cambios neuroendocrinos y otros cambios biológicos relacionados con los principales trastornos
mentales.
Para comprender por completo los trastornos mentales y los
fármacos psicotrópicos los profesionales de enfermería deben
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
101
TABLA 7-4
Psicobiología de los trastornos mentales
TRASTORNO MENTAL
ESTRUCTURA
DEL ENCÉFALO
NEUROTRANSMISORES
HORMONAS
Esquizofrenia
Dilatación de los
ventrículos cerebrales (por
atrofia cerebral). Disminución
del tamaño de los lóbulos
temporales. Cambios del
sistema límbico, el tálamo, los
ganglios basales, el
hipocampo y la corteza
frontal.
Exceso de actividad dopaminérgica
en el encéfalo. Se puede deber a
aumento de la cantidad de
dopamina, aumento de la
sensibilidad a la misma o
disminución de la capacidad de
metabolizar la dopamina. También
puede haber alteraciones de la
noradrenalina, la serotonina y el
GABA y la acetilcolina.
Disminución de la prolactina.
Trastornos del estado de
ánimo (depresión y
manía)
Alteraciones del sistema
límbico, los ganglios basales
y el hipotálamo.
Hay disminución de la serotonina
en los trastornos del estado de
ánimo. Hay disminución de la
actividad de la noradrenalina y
dopamina y la depresión, con
aumento en la manía.
Elevación del cortisol en la depresión.
El hipotiroidismo puede producir
depresión. El hipertiroidismo se ha
asociado a la manía. Aumento de
melatonina en el trastorno afectivo
estacional (TAE).
Trastornos de ansiedad
Puede haber alteraciones del
sistema límbico,
especialmente en el
trastorno obsesivocompulsivo (TOC).
Elevación de la noradrenalina en el
trastorno de angustia. Disminución
de la serotonina en el TOC. Puede
haber disminución de la función del
GABA en la ansiedad.
En los trastornos de ansiedad puede
haber aumento de la tirotropina
(TSH) y de la prolactina. Puede haber
aumento del cortisol. No se conocen
bien las causas neuroendocrinas de
la ansiedad.
saber que las alteraciones de la función del encéfalo producen
alteraciones de las concentraciones de hormonas y neurotransmisores, que a su vez producen alteraciones del pensamiento,
los sentimientos y la conducta. Los fármacos que tratan los
trastornos mentales afectan a las concentraciones de neurotransmisores del encéfalo para devolver la función del encéfalo
de nuevo al equilibrio y reducir los síntomas y signos de las
enfermedades mentales.
Psicofarmacología
Los fármacos psicotrópicos pueden mejorar o estabilizar el
estado de ánimo, normalizar el pensamiento, reducir la ansiedad y permitir que una persona duerma. Los fármacos psicotrópicos son una parte crítica del tratamiento eficaz, aunque no
«curan» los trastornos mentales. Los fármacos psicotrópicos
actúan mejor combinados con tratamiento psicosocial y rehabilitación.
Los pacientes tienen el mejor resultado cuando tienen:
Q
Q
Q
Q
Q
Conocimiento sobre su enfermedad y su plan terapéutico
Una función activa y participativa en su tratamiento
Un sistema de apoyo social
Un lugar seguro y saludable en que vivir, en el que se
satisfagan todas sus necesidades humanas básicas
Habilidades saludables de afrontamiento y resolución de
problemas
Q
Q
Fármacos psicotrópicos adecuados
Una relación terapéutica con los profesionales sanitarios
que colaboran con ellos para encontrar los tratamientos
más eficaces para su trastorno mental
Farmacocinética
La farmacocinética describe los efectos que tiene un fármaco
sobre el cuerpo (Keltner, Schwecke y Bostrom, 2007). La figura 7-6Q muestra un diagrama del proceso. La farmacocinética
incluye cuatro partes:
1. Absorción. La absorción supone la entrada del fármaco en
el torrente sanguíneo. Se produce en el tubo digestivo con
los fármacos orales, o en las membranas mucosas, el músculo, la piel o el tejido subcutáneo, dependiendo de la vía
102
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Otros fármacos impiden o inhiben las funciones celulares (son
Absorción:
antagonistas). El efecto del fármaco se refl eja en cambios del
El fármaco entra en la circulación.
El fármaco administrado
v.o. atraviesa la mucosa digestiva.
estado físico o psicológico del paciente. La principal consecuencia de un fármaco es el efecto deseado. Los fármacos por lo
general actúan sólo sobre tejidos corporales específicos. Por
ejemplo, los antidepresivos actúan sobre neurotransmisores
específicos del encéfalo. No afectan a la audición, la digestión
u otras funciones. Sin embargo, los tejidos corporales diana
pueden tener varias funciones y el paciente puede tener efectos
distintos a los efectos deseados. Los fármacos antidepresivos
tienen efectos anticolinérgicos (estreñimiento, aumento de la
frecuencia cardíaca, sequedad de boca) que no se relacionan con
la depresión. Estos resultados secundarios indeseables son los
efectos colaterales. Los efectos colaterales habitualmente son
predecibles, de acuerdo con el conocimiento de la función del
fármaco.
Los efectos adversos son menos predecibles y son efectos
indeseados graves. Se producen efectos tóxicos por concentraciones excesivas del fármaco o por interacciones medicamentosas. La aparición de efectos adversos se puede relacionar con la
tasa metabólica del paciente. Se puede ver más información en
el cuadro 7-1Q, «Consideraciones culturales».
El grado en el que un fármaco puede producir la respuesta
deseada es la eficacia. El número de puntos receptores y la fuerza de la unión del fármaco a los puntos receptores afectan a la
magnitud de la respuesta.
Distribución:
El fármaco es transportado
por la sangre hasta los órganos
y tejidos en los que actuará.
Metabolismo:
Metabolitos
El fármaco es degradado
a sus metabolitos
en el hígado.
Fármaco + Enzima
Excreción:
Riñón
Los metabolitos hidrosolubles
se eliminan a través del riñón.
Figura 7-6. Q Farmacocinética.
utilizada para administrar el fármaco. Los fármacos que se
administran por vía intravenosa no se deben absorber porque ya están en la sangre; pasan directamente a la fase de
distribución.
2. Distribución. Cuando el fármaco está en el torrente sanguíneo es distribuido o transportado hasta los tejidos y
órganos en los que actuará o se almacenará.
3. Metabolismo. El metabolismo es la degradación de las
moléculas del fármaco. Se produce la mayoría de las veces
en el hígado, aunque también se puede producir en riñones,
pulmones, plasma y tubo digestivo. El fármaco original
habitualmente se degrada para dar metabolitos que son más
hidrosolubles. Las enzimas facilitan el proceso de expresión.
4. Excreción. Se produce excreción cuando el fármaco o sus
metabolitos se desplazan desde los tejidos diana hasta la
circulación y después hasta los órganos de eliminación,
habitualmente los riñones. La piel, el tubo digestivo y la
leche materna también pueden participar en la excreción.
Farmacodinámica
La farmacodinámica describe las acciones y consecuencias que
producen los fármacos sobre el cuerpo (Keltner y cols., 2007).
El mecanismo de acción de cada fármaco se debe a la forma en
la que el fármaco interactúa con las células diana en el cuerpo.
Algunos fármacos estimulan funciones celulares (son agonistas).
FASES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El período de tiempo transcurrido entre el momento en el
que el paciente empieza a tomar un fármaco y el momento en
el que se consiguen los efectos deseados es la fase de estabilización del tratamiento farmacológico. Durante la fase de estabilización las responsabilidades de enfermería incluyen las
siguientes:
CUADRO 7-1
CONSIDERACIONES CULTURALES
Variaciones de la tasa metabólica
Los diferentes grupos étnicos tienden a tener diferentes
velocidades del metabolismo de los fármacos. La velocidad del
metabolismo de un fármaco afecta a la duración de la acción del
fármaco, los efectos adversos y la posible toxicidad. Un
metabolismo lento eliminaría un fármaco lentamente del cuerpo
y aumentaría el riesgo de efectos colaterales. En conjunto, las
personas asiáticas tienen una tasa metabólica relativamente más
lenta, por lo que probablemente respondan a dosis menores de
los fármacos. Los asiáticos también tienen mucha probabilidad
de experimentar síntomas extrapiramidales (SEP) con los
fármacos antipsicóticos. Los estadounidenses de origen africano
y europeo tienen una tasa metabólica relativamente mayor y
tienen SEP con menos frecuencia. El intervalo terapéutico del
litio también se ve afectado por la tasa metabólica (Kneisl, Wilson
y Trigoboff, 2004).
Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/
Trigoboff, © Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
Capítulo 7
Q
Q
Q
Q
Q
Evaluación de los síntomas del paciente
Evaluación de la respuesta del paciente al fármaco
Observación para detectar efectos adversos
Realización de pruebas de laboratorio, según lo prescrito,
para monitorizar las concentraciones de fármacos, la
función hepática u otros posibles efectos adversos
Educación del paciente
La fase de mantenimiento comienza cuando se han tratado los
síntomas diana del paciente y se ha conseguido el efecto terapéutico. El objetivo del tratamiento médico durante la fase de
mantenimiento del tratamiento con fármacos psicotrópicos es
el tratamiento de los síntomas utilizando la menor dosis posible del fármaco y con los menores efectos adversos posibles. El
objetivo del profesional de enfermería es que el paciente alcance una función y una calidad de vida óptimas. Las responsabilidades de enfermería en la fase de mantenimiento incluyen las
siguientes:
Q
Q
Evaluación continua de los efectos del fármaco
Evaluación de los efectos colaterales a largo plazo
Q
Psicobiología y psicofarmacología
Educación continua del paciente, centrándose en la
medicación en el domicilio, el tratamiento de los efectos
colaterales y la importancia de continuar el tratamiento
después de que se haya producido el alivio de los síntomas
SÍNTOMAS DIANA
Antes de la administración de los fármacos psicotrópicos a los
pacientes, los profesionales de enfermería deben conocer cuáles
son los efectos deseados. Debemos saber qué síntomas específicos se espera que traten los fármacos: los síntomas diana (Trigoboff, Wilson, Shannon y Stang, 2005) (fi g. 7-7 Q). Si los
profesionales de enfermería únicamente conocieran el nombre
de la enfermedad que trata cada uno de los fármacos, podrían no
saber si el fármaco está produciendo el efecto deseado. Por ejemplo, imagine a un paciente con esquizofrenia que tiene alucinaciones y toma un fármaco antipsicótico. Si el profesional de
enfermería se pregunta si el fármaco es eficaz, el profesional
de enfermería debe buscar la presencia de alucinaciones (uno de
los síntomas diana), no la esquizofrenia (el trastorno). El paciente seguirá teniendo esquizofrenia, pero si se alivian las alucinaciones, el fármaco es eficaz.
Estado de ánimo deprimido
Agitación
Grandiosidad
Fármacos antipsicóticos
Alucinaciones
Fármacos antimaníacos
Delirios
Síntomas
negativos
Antidepresivos
Impulsividad
Falta de energía
Figura 7-7. Q Síntomas diana.
103
Insomnio
104
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
EVALUACIÓN
Q
Q
Q
Q
El profesional de enfermería recopila datos de varias fuentes a
la vez que aplica el proceso de enfermería a los pacientes que
toman fármacos psicotrópicos. Las fuentes de datos primarias
son los hallazgos objetivos y subjetivos directos del paciente.
¿Cuál es el estado mental del paciente? ¿Sus sentimientos? ¿Su
conducta? ¿Sus constantes vitales? Una buena fuente secundaria es la historia clínica. Es útil que el profesional de enfermería lea la historia y la exploración física del médico para obtener información basal sobre la situación del paciente en el
momento del ingreso. El plan terapéutico mostrará los resultados deseados y permitirá determinar la evolución prevista
del tratamiento para alcanzarlos. La familia es una fuente de
información y de ayuda con frecuencia ignorada.
Debido a las estrictas regulaciones sobre la confidencialidad, es necesario que el centro obtenga permiso por escrito de
los pacientes para discutir su enfermedad con sus familiares. Se
debe solicitar este permiso para todos los familiares que participen de forma activa en la asistencia del paciente en el contexto ambulatorio. Los familiares pueden ser grandes aliados en el
proceso del tratamiento si se les incluye. Pueden socavar de
forma ignorante e inocente el proceso terapéutico si no están
informados del mismo.
Una importante responsabilidad de enfermería es la monitorización del paciente para detectar efectos colaterales de los
fármacos. Las observaciones del profesional de enfermería se
deben basar en la información actual sobre los fármacos psicotrópicos y sobre otros fármacos (sus acciones, los síntomas diana y los posibles efectos colaterales). Se debe conocer qué efectos colaterales se deben esperar y se debe vigilar para
detectarlos. Aunque los «5 correctos» (administrar el fármaco
correcto, en el momento correcto, a la dosis correcta, por la
vía correcta y al paciente correcto) son funciones importantes
de la enfermería, son únicamente el comienzo de la función del
profesional de enfermería.
Si el profesional de enfermería administra el litio que ha
prescrito el médico al paciente correcto y a la dosis correcta, y
el paciente tuviera síntomas de marcha atáxica, fi ebre, hipotensión y confusión mental y muriera por toxicidad por litio,
el profesional de enfermería no podría defenderse afi rmando:
«Pero hice lo que ordenó el médico». El proceso de enfermería
dice: «Evalúe antes de intervenir».
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los aspectos de enfermería relacionados con el tratamiento con
fármacos psicotrópicos incluyen los siguientes:
Q
Q
Administración segura de los fármacos
Capacitación del paciente mediante conocimiento práctico
Cumplimiento del tratamiento por el paciente
Representación del paciente
Documentación
Mantenerse actualizado con el conocimiento sobre los
fármacos psiquiátricos
Algunos diagnósticos de enfermería frecuentes en los pacientes que están en tratamiento con fármacos psicotrópicos
son los siguientes:
Q
Q
Conocimientos deficientes, Manejo de la medicación
deficiente
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Los resultados deseados en los pacientes que reciben fármacos psicotrópicos podrían ser los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
En el momento del alta el paciente debe poder decir el
nombre de su trastorno mental.
El paciente debe poder enumerar los nombres de los
fármacos que toma para esta enfermedad antes del alta.
Antes del alta el paciente debe poder señalar los
principales efectos específicos de los fármacos que toma
para el trastorno mental.
Antes del alta el paciente debe poder enumerar los
posibles efectos colaterales de los fármacos psicotrópicos y
si debe o no notificárselo al médico, o incluso si debe
mantener el tratamiento si se producen.
El paciente debe expresar sus sentimientos sobre el
consumo de fármacos psicotrópicos.
Antes del alta el paciente debe enumerar recursos para
obtener ayuda o información sobre los fármacos.
La educación básica de los pacientes incluye cómo y cuándo tomar los fármacos de forma segura. Si este conocimiento
básico es poder, entonces la participación completa del
paciente en su propia existencia es un superpoder. La capacitación del paciente exige que el paciente tenga lo siguiente:
Q
Q
Q
Q
Conocimiento
Capacidad de comunicar sus propias necesidades
Participación en el plan terapéutico
El apoyo necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos
Cuando los pacientes pueden hacer estas cosas, tienen el
superpoder que necesitan para controlar su propio futuro.
El equipo terapéutico debe plantear al paciente preguntas
como: «¿Cómo le afecta este fármaco? ¿Qué piensa sobre esto?
¿Quiere probar este fármaco durante 2 meses? ¿Qué efectos
colaterales nota?».
Si el profesional de enfermería y otros profesionales preparan adecuadamente a los pacientes, los pacientes podrán discutir sus fármacos con el médico, describiendo los efectos colaterales además de la situación de los síntomas diarios. Imagine a
Capítulo 7
Q
Q
Figura 7-8. Q Los profesionales de enfermería capacitan a sus pacientes dándoles el conocimiento que necesitan para manejar su propia
salud. Fuente: Getty Images Inc. – Photodisc.
dos pacientes con trastorno bipolar. Uno dice: «Sí, doctor, todo
lo que me quiera hacer está bien». El segundo dice: «Prefiero
no seguir tomando litio porque los efectos colaterales son
demasiado malos. ¿Podemos probar otro tratamiento?».
El segundo es el paciente capacitado. Por cierto, ¿cuál de estos
pacientes probablemente vaya a su domicilio y no cumpla el
tratamiento? La figura 7-8Q muestra a un profesional de enfermería capacitando a un paciente.
Conocimientos deficientes, manejo
de la medicación, relación
con falta de información
Q Determine el nivel de conocimiento actual del paciente
sobre los trastornos, los fármacos y el tratamiento. El
profesional de enfermería puede reforzar la educación que
previamente había hecho el profesional de enfermería
especialista o el médico. La educación debe incluir qué tiene
que aprender el paciente, y esto varía de unas personas a otras. El
profesional de enfermería debe respetar la experiencia que ya
tenga el paciente. Los pacientes son los expertos sobre cómo les
afecta la enfermedad y los fármacos. Sin embargo, no asuma que
los pacientes son expertos simplemente porque hayan tenido un
trastorno durante muchos años. Muchos pacientes se benefician del
refuerzo de la educación. Las personas aprenden mejor cuando
están dispuestas a aprender.
Q Enseñe al paciente y a otras personas importantes qué
se espera que hagan los fármacos y qué efectos
Q
Q
Q
Psicobiología y psicofarmacología
105
colaterales podrían producirse. Por ejemplo: «Esto es
risperidona. Es un antipsicótico, por lo que se supone
que enderezará sus pensamientos y hará que
desaparezcan las voces. Hágame saber si nota tensos los
músculos, especialmente en la mandíbula. Este es un
efecto colateral y lo podemos tratar con fármacos si se
produce». Los pacientes están capacitados cuando se espera su
participación activa en el tratamiento. La capacitación
precisa un conocimiento útil.
Enseñe a los pacientes con palabras claras y sencillas,
evitando la jerga médica y una información técnica
excesiva. Los pacientes deben poder comprender la información
para poder utilizarla.
Refuerce la educación con información impresa cuando
sea posible, e intente que la información escrita sea lo
más clara y breve posible. La información impresa debe
estar disponible en el idioma preferido del paciente.
Las personas aprenden mejor con diversos abordajes educativos.
El mejor abordaje es permitir que el paciente realmente ponga en
práctica el material que se está enseñando. La inclusión de
instrucciones verbales y escritas favorece la comprensión.
Las instrucciones escritas pueden mejorar la memoria del
paciente. Las personas con frecuencia olvidan los detalles con
el paso del tiempo.
Anime al paciente y a su familia a que hagan preguntas.
Hágales preguntas para evaluar su conocimiento. Las personas
con frecuencia dudan si hacer preguntas por miedo a parecer
estúpidas. El profesional de enfermería puede fomentar un entorno de
aprendizaje seguro en el que sea aceptable preguntar. Hacer al
paciente una pregunta práctica, como: «¿Qué debe hacer si se le
olvida tomar la medicina de la mañana y es la hora de comer?»,
dará a la profesional de enfermería mucha más información que:
«¿Lo comprende?».
Dé al paciente varias oportunidades de aprender y discutir
la nueva información. El dominio y la habilidad pueden
mejorar con la práctica.
Planifique la educación para un momento en el que el
paciente se pueda concentrar y colaborar. Si los pacientes
están confusos, agitados, ansiosos, deprimidos o psicóticos, no
podrán aprender ni recordar mucho. En estos momentos dé a los
pacientes instrucciones sencillas que puedan seguir. El
aprendizaje tiene su máxima eficacia cuando los pacientes están
dispuestos.
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Q Pida al paciente que describa cómo toma los fármacos en
casa. Una pregunta sobre cómo aplica el paciente las
recomendaciones terapéuticas da al profesional de enfermería
información sobre cuánto comprende el paciente, y ayuda al
profesional de enfermería a decidir qué enseñarle.
Q Enseñe al paciente las habilidades necesarias para su
colaboración con el plan terapéutico. Los pacientes pueden no
cumplir las recomendaciones terapéuticas porque no las entienden
o porque no saben qué hacer.
106
Q
Q
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Ayude al paciente a desarrollar un plan personalizado sobre
su tratamiento medicamentoso. Debe incluir las horas a las
que el paciente debe tomar realmente los fármacos y
cualquier instrucción especial para este paciente. Un plan
genérico no es tan útil como un plan práctico real que el paciente
pueda llevarse a casa y utilizar. Un plan personalizado y específico
mejora la probabilidad de cumplimiento.
Discuta los aspectos relacionados con la resolución de
problemas. La información práctica es la más útil. Discuta
problemas reales, como qué hacer cuando se acaba el fármaco
prescrito, quién le podría llevar a la farmacia, a quién
llamar cuando el paciente tenga síntomas de toxicidad, cómo
recordar los fármacos que debe tomar por la mañana, y otros
problemas realistas relacionados con el manejo de los
fármacos. Esto ayuda al paciente a estar preparado para
resolver los problemas cuando se produzcan. Una lista escrita
de recursos (personas y números de teléfono), estrategias e
instrucciones ayudará al paciente a recordar lo que se le ha
enseñado.
tado para los momentos en los que el paciente y su familia puedan tener problemas en lugar de esperar a que estos problemas
se produzcan. El número de teléfono para pedir cita en la consulta externa, el número de teléfono de la farmacia, el número
de teléfono de la línea de ayuda de urgencia, familiares o amigos
que podrían discutir si el paciente debe ir o no a ver al médico,
y la Alliance for the Mentally Ill, son recursos que se pueden
entregar por escrito por si fueran necesarios en el futuro.
Se debe insistir en que los fármacos se deben tomar de forma
regular durante un período prolongado porque tratan a los
neurotransmisores del cerebro. No se deben interrumpir
los fármacos cuando el paciente se sienta mejor. La mejoría
de los síntomas del paciente significa que el fármaco es eficaz.
Enseñe al paciente qué efectos colaterales se esperan, qué se
puede hacer para aliviarlos y cuándo llamar al médico.
Dos de los motivos más frecuentes para el incumplimiento
del tratamiento son los efectos colaterales y la interrupción
cuando los síntomas se alivian. El conocimiento claro del uso
adecuado de los fármacos mejora el cumplimiento.
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería debe evaluar los resultados del
paciente en relación con los efectos del tratamiento farmacológico. Se debe documentar la respuesta del paciente al tratamiento
farmacológico y se debe comunicar al profesional sanitario (médico o profesional de enfermería practicante). Como los fármacos
psicotrópicos con frecuencia tienen un inicio de acción tardío
(especialmente los fármacos que tratan los trastornos del estado
de ánimo y las psicosis), puede no ser posible que el profesional de
enfermería de un contexto asistencial agudo evalúe los efectos
completos de estos fármacos. Si se da de alta a un paciente antes
de haber conseguido el efecto completo del fármaco, es necesaria
una educación cuidadosa sobre lo que se puede esperar. Es muy
importante enseñar a los pacientes cuándo se espera que se produzcan los efectos completos de los fármacos. Si los pacientes no
lo saben, pueden interrumpir el tratamiento al pensar que no es
eficaz (Stuart y Laraia, 2005). Puede ser decepcionante para los
pacientes que finalmente empiezan el tratamiento tener que
esperar aún más para que los fármacos actúen. El profesional de
enfermería puede ayudar a mantener viva la esperanza.
Los profesionales de enfermería de contextos asistenciales
crónicos o subagudos con frecuencia pueden evaluar los resultados de los fármacos, como:
Q
Q
Q
En qué medida el paciente alcanza los efectos diana
deseados
Presencia de efectos colaterales y efectos adversos
Toxicidad
Consideraciones relacionadas con el alta
El profesional de enfermería entrega al paciente y a su familia
una lista de recursos a los que puede llamar desde su domicilio
para la resolución de problemas. Es mejor planificar por adelan-
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con disposición
para mejorar los conocimientos
Juan Sánchez es un paciente latino de 38 años de edad diagnosticado de trastorno bipolar. Está ingresado actualmente por una
colecistectomía no relacionada con su problema psiquiátrico.
Ingresó en la unidad psiquiátrica hace 4 meses durante un episodio maníaco. Está alerta y orientado y colabora con su asistencia.
Desde su ingreso psiquiátrico el Sr. Sánchez ha tomado el tratamiento prescrito con ácido valproico a diario para estabilizar el
estado de ánimo. El paciente afirma que estaba tan maníaco cuando estuvo en el hospital que no podía hacer preguntas ni recordar
claramente qué ocurrió. Ha visto a su psiquiatra como paciente
externo y ha aprendido más sobre su trastorno bipolar.
Valoración. El paciente afirma que está interesado en aprender más sobre su tratamiento. No le gusta tomarlo porque
«enlentece su pensamiento». También le produce náuseas ocasionalmente. Afirma que le avergüenza que otras personas
sepan que toma este tratamiento. Dice que tomar este tratamiento le hace sentir que es diferente de otras personas, «como
si estuviera loco».
Diagnóstico. Se establecen los siguientes diagnósticos de
enfermería para el Sr. Sánchez:
Q
Q
Disposición para mejorar los conocimientos: tratamiento
prescrito, relacionado con nueva claridad del pensamiento
Baja autoestima crónica situacional, relacionada con la
toma de fármacos psicotrópicos
Capítulo 7
Resultados esperados. El paciente debe:
Q
Q
Q
Q
Enumerar los síntomas diana deseados del ácido
valproico.
Enumerar los efectos colaterales frecuentes del ácido
valproico, incluyendo los que ya experimenta.
Expresar sus sentimientos sobre la toma de fármacos
psicotrópicos.
Discutir las consecuencias del incumplimiento del
tratamiento.
Planificación y aplicación. El profesional de enfermería
debe:
Q
Q
Q
Q
Q
Reforzar la educación sobre los efectos deseados y los
efectos colaterales del ácido valproico.
Discutir los efectos colaterales del paciente.
Discutir las consecuencias de no tomar el tratamiento.
Tener una conversación terapéutica con el Sr. Sánchez para
animarle a que exprese sus sentimientos sobre tener que
tomar un fármaco psicotrópico.
Animarle a reestructurar su pensamiento (restructuración
cognitiva) sobre el trastorno bipolar como enfermedad, no
como un reflejo negativo sobre su carácter.
Psicobiología y psicofarmacología
107
Evaluación. El Sr. Sánchez todavía no está convencido de la
necesidad de tomar el tratamiento. Seguirá tomándolo porque
quiere prevenir las consecuencias negativas que ha tenido
durante los episodios maníacos en el pasado (incluyendo la
ruptura de su matrimonio y la pérdida de su negocio). Pensará
en cambiar la forma en la que percibe tener que tomar un fármaco psicotrópico.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Por qué se avergüenza el Sr. Sánchez de decir a otras personas que toma fármacos psicotrópicos?
2. ¿Es ético que el profesional de enfermería anime a este
paciente a tomar el fármaco sabiendo que produce efectos
adversos?
3. ¿El profesional de enfermería de este paciente hizo un trabajo adecuado de educación sobre el tratamiento durante su
ingreso hospitalario psiquiátrico?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
agonistas
efectos colaterales
recaptación
antagonistas
efectos tóxicos
sinapsis
efectos adversos
polidipsia
síntomas diana
PUNTOS clave
Q
Los trastornos mentales pueden estar producidos por
alteraciones de la anatomía (estructuras) del encéfalo, de la
función de los neurotransmisores o de la función
neuroendocrina (hormonal).
Q
Hay un componente genético en la causa de los trastornos
mentales, aunque un único gen por sí solo no los produce.
Es probable que estos trastornos sean multifactoriales
(producidos por una combinación de factores biológicos y
sociales).
Q
Q
Q
Q
Los neurotransmisores salen del axón de una neurona,
atraviesan la sinapsis y estimulan la dendrita de la siguiente
neurona para transmitir señales a través del sistema
nervioso.
Los fármacos psicotrópicos tratan los síntomas de los
trastornos mentales actuando sobre los neurotransmisores
del encéfalo.
Las personas con trastornos mentales claramente
responden mejor a un tratamiento que incluya un abordaje
holista (fármacos psicotrópicos, una relación terapéutica de
confianza y terapias cognitivas y conductuales).
Q
Se deben enseñar al paciente las habilidades necesarias
para su colaboración con el plan terapéutico.
Q
Dos de los motivos más frecuentes de incumplimiento del
tratamiento son los efectos colaterales y la interrupción de
los fármacos cuando se alivian los síntomas.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 7» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study outline
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
La capacitación del paciente precisa que el paciente tenga
conocimientos, capacidad de comunicar sus propias
necesidades, recursos para satisfacer esas necesidades y
participación en el plan terapéutico.
108
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente que toma fármacos
psicotrópicos
(use todos los correctos)
Estudio de un caso: Ann Lee es una paciente de 57 años de edad que tiene esclerosis múltiple y ha ingresado en un centro asistencial de cuidados crónicos para el tratamiento de una úlcera. La herida está curando, se ha educado a su cuidador sobre los cuidados cutáneos y está previsto darle de alta a su domicilio en 2 días. La Sra. Lee ha tenido
síntomas de depresión de forma intermitente durante más de 1 año. Se le ha diagnosticado de depresión hace 4 días. El médico ha prescrito fluoxetina 20 mg v.o. al día, y le ha
explicado el tratamiento en ese momento. La fluoxetina es un antidepresivo.
Diagnóstico de enfermería: Conocimientos deficientes sobre el nuevo
tratamiento
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Peso 68 kg
Profesora de español jubilada
La úlcera de decúbito del cóccix está
curando bien.
Q Apetito moderado, come el 25-50% de las
comidas.
Q La paciente pregunta: «¿Tengo que tomar
este tratamiento porque estoy loca?».
Q La paciente afirma: «Espero sentirme
menos deprimida cuando me vaya a casa».
Q La paciente refiere tristeza y poca energía.
Q La última deposición fue ayer.
Q La paciente afirma: «Tengo demasiada
debilidad en las piernas para poder caminar».
Q La paciente afirma: «Podré dejar de tomar
este fármaco en pocas semanas, cuando
me sienta mejor».
Q La paciente no puede señalar los posibles
efectos colaterales de la fluoxetina.
Q La paciente no puede señalar los efectos
diana de la fluoxetina.
Q Vive sola, con un cuidador durante
8 horas al día.
Q
Q
Q
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Promoción
y mantenimiento de la salud
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Cambiar de posición a la paciente cada
2 horas. Mantener la piel limpia y seca.
Q Enseñar a la paciente que la depresión es
una enfermedad biológica producida por
concentraciones bajas de
neurotransmisores en el encéfalo.
Q Enseñar a la paciente que los efectos diana
de la fluoxetina son más energía, mejoría
del estado de ánimo y mejoría de la
concentración mental.
Q Enseñar a la paciente que los efectos
adversos de la fluoxetina son sequedad de
boca, estreñimiento y aumento de la
frecuencia cardíaca. Puede hacer que
algunas personas sientan ansiedad.
Q Programar la toma de la fluoxetina todas
las mañanas porque puede hacer que los
pacientes tengan ansiedad y puede afectar
al sueño si se toma a la hora de acostarse.
Q Enseñar al cuidador a pesar a diario a la
paciente.
Q Indicar a la paciente que tome la fluoxetina
por la mañana en su domicilio.
Q Indicar a la paciente que el tratamiento
puede tardar varias semanas en ser eficaz.
Q Enseñar a la paciente que debe seguir
tomando el tratamiento aun cuando se
sienta mejor.
Q Pedir al médico que prescriba un somnífero.
Q Preguntar a la paciente si tiene alguna
pregunta.
Q Indicar a la familia que necesitará un
cuidador durante 24 horas al día ahora que
tiene un diagnóstico psiquiátrico.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
109
Preparación del examen NCLEX-PN®
Lea con cuidado la pregunta, pero no lea cosas que no están ahí. No puede suponer nada que no
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA esté escrito en la pregunta. Si se encuentra preguntándose: «¿Qué ocurriría si... al paciente le
hubieran operado del cerebro, o tuviera dos cabezas, o tuviera viruela?», recuerde que sólo
se espera que considere lo que está en la pregunta. Las preguntas del examen NCLEX-PN® se
refieren a pacientes genéricos y están escritas con la idea de permitirle que demuestre que
conoce un principio de enfermería. Piense en el paciente en un entorno genérico ideal.
No incluya el hecho de que su lugar de trabajo no tenga lavabos para lavarse las manos. Si lo
plantea la pregunta, elija la respuesta «lavarse las manos».
1
El cónyuge de un paciente con esquizofrenia pregunta sobre el
posible origen del trastorno. La mejor respuesta que podría dar
el profesional de enfermería sería: «Probablemente se deba a...»
1. «Abandono por sus padres durante la infancia.»
2. «Maltrato físico y mental durante la adolescencia.»
3. «Un trastorno cerebral que afecta a la estructura y la función
del cerebro de su cónyuge.»
4. «El consumo de drogas ilegales al comienzo de la edad
adulta.»
2
La principal función de los neurotransmisores en el sistema
nervioso es:
1. Conducir los impulsos desde una neurona a la siguiente.
2. Nutrir las neuronas.
3. Crear vías nerviosas entre las células nerviosas.
4. Fabricar las enzimas que facilitan la comunicación dentro del
sistema nervioso.
3
¿Qué prueba diagnóstica sería inadecuada en un paciente
esquizofrénico que tuviera miedo a los espacios cerrados?
1. PET
3. RM
2. SPECT
4. TC
4
Si una paciente que tiene una hermana gemela idéntica con
esquizofrenia pregunta la probabilidad de tener ella misma el
trastorno, la mejor respuesta del profesional de enfermería sería:
1. «No hay componente genético en la esquizofrenia.»
2. «Su riesgo de tener esquizofrenia es mayor que el de sus
hermanos.»
3. «Sus factores de riesgo no son mayores que los de la
población general.»
4. «Si yo fuera usted, no me preocuparía por eso.»
5
Un paciente diagnosticado de trastorno afectivo estacional tiene
mucha probabilidad de tener:
1. Exceso de cortisol.
2. Exceso de melatonina.
3. Disminución de cortisol.
4. Disminución de melatonina.
6
Un paciente deprimido pregunta cómo funciona su
antidepresivo. La mejor respuesta del profesional de enfermería
sería: «Los antidepresivos...»
1. «Modifican las estructuras anatómicas del lóbulo temporal
del cerebro.»
2. «Aumentan el consumo de glucosa por el encéfalo.»
3. «Pueden aumentar la disponibilidad de algunos de los
neurotransmisores que participan en el control del estado de
ánimo.»
4. «Alteran la dotación genética de una persona.»
7
Un paciente pide al profesional de enfermería que le explique
qué es la TC. La mejor respuesta del profesional de enfermería
seria: «Una TC es...»
1. «Una radiografía asistida por ordenador que permite que el
médico mire un corte transversal de su encéfalo.»
2. «Un tubo cerrado que utiliza una energía electromagnética
potente para producir una imagen visual de su encéfalo sin
utilizar radiación.»
3. «Una prueba que supone la inyección de un marcador
radiactivo que permitirá que el médico reconstruya imágenes
de cortes de su encéfalo, incluyendo la utilización de glucosa
y oxígeno. Es necesaria una máquina llamada ciclotrón.»
4. «Una prueba que supone la inyección de un marcador
radiactivo sin el uso de un ciclotrón que permitirá que el
médico cree imágenes visuales de la actividad cerebral.»
8
La madre de una paciente con depresión clínica pregunta qué ha
hecho mal para producir la enfermedad. La mejor respuesta del
profesional de enfermería sería:
1. «No se preocupe por el pasado. Debemos abordar lo que está
pasando hoy.»
2. «Aunque podría haber múltiples causas, un desequilibrio de
algunos neurotransmisores probablemente ha afectado al
estado de ánimo de su hija.»
3. «La causa más probable es un defecto estructural del cerebro
de su hija.»
4. «Estoy seguro de que no ha hecho nada malo.»
9
Un nuevo paciente de una consulta ambulatoria de salud mental
pregunta al profesional de enfermería por los beneficios de
tomar fármacos psicotrópicos. La mejor respuesta sería: «Los
fármacos psicotrópicos...»
1. «Se pueden utilizar como único tratamiento para un trastorno
mental.»
2. «Pueden curar cualquier trastorno mental.»
3. «Pueden mejorar la situación de un paciente lo suficiente
como para hacer que otras modalidades terapéuticas sean
más eficaces.»
4. «Son eficaces y tienen pocos efectos colaterales graves.»
10 Durante la fase de estabilización del tratamiento farmacológico,
las responsabilidades de enfermería incluyen (seleccione todas
las correctas):
1. Observar para detectar efectos adversos
2. Evaluar los síntomas actuales del paciente
3. Revisión continua de la historia clínica del paciente
4. Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento
farmacológico
5. Educar al paciente sobre el tratamiento farmacológico
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
110
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
FINAL DE LA UNIDAD I
¡Aprenda de sí mismo!
CAPÍTULO 1 Conocimiento de la salud mental
y las enfermedades mentales
Verifique el estado de su propia salud mental.
Me siento bien en relación conmigo mismo.
Sí
No
Veo las cosas desde un punto de vista realista.
Sí
No
Tengo relaciones personales satisfactorias.
Sí
No
Mi vida tiene significado.
Sí
No
Soy productivo en mi trabajo y en mis clases.
Sí
No
Disfruto de oportunidades en las que puedo ser creativo.
Sí
No
Tomo tres comidas equilibradas al día.
Sí
No
Siento que soy el único responsable de mi conducta.
Sí
No
Tengo una actitud positiva la mayor parte del tiempo.
Sí
No
Soy flexible y me adapto fácilmente a los cambios.
Sí
No
Duermo al menos 6 horas todas las noches.
Sí
No
Me levanto sintiéndome descansado todas las mañanas.
Sí
No
Veo el conflicto como un reto y no me veo superado por ello.
Sí
No
¿Qué tal lo ha hecho? Una mayoría de respuestas «sí» indica que
está en un estado relativamente bueno de salud mental.
CAPÍTULO 2 Aspectos éticos y legales
Sabiendo que los valores y la ética se entrelazan para determinar
su conducta, piense en una semana normal, y vea en qué
situaciones la clarificación de los valores fue importante en su
respuesta a diferentes situaciones:
Como estudiante de enfermería, encuentro que valoro
(elección):
1.
2.
Pude mostrar cuánto significaban para mí mis valores
esta semana mediante (aprecio):
1.
2.
Demostré mis valores esta semana mediante (actuación):
1.
2.
CAPÍTULO 3 Teoría de la personalidad
Decida sobre sus propios rasgos de personalidad marcando los
recuadros siguientes:
Extrovertido
Introvertido
Agradable
Desagradable
Consciente
Estable
Impulsivo
Inestable
emocionalmente
emocionalmente
Abierto
Cerrado
¿Qué rasgos ve usted en sus amigos?
¿Ha utilizado alguna vez un mecanismo de defensa?
A continuación se muestran ejemplos de algunos. Lea la
afirmación o situación, y decida qué mecanismo de defensa se
está utilizando.
Mecanismo de defensa
A.
B.
C.
D.
Supresión
Desplazamiento
Compensación
Racionalización
Afirmación
1. «No saqué un sobresaliente en el examen de
farmacología porque no le gusto al profesor.»
2. «Lo hice fatal hoy en las prácticas clínicas, pero no pudo
pensar en ello ahora. Pensaré en ello mañana.»
3. Después de haber sido reprendida por su profesor de
Fundamentos, la estudiante de enfermería se fue a casa y
gritó a su hija: «¿Por qué tienes la habitación siempre tan
desordenada? Estoy cansada de ir detrás de ti
recogiendo las cosas.»
4. «No puedo correr tan rápido como mi hermano, por lo
que voy a participar en el equipo de debate en lugar de
salir a correr a la pista.»
Preguntas al cuestionario
A (2)
B (3)
C (4)
D (1)
CAPÍTULO 4 Enfermería mentalmente saludable
Verifique su tendencia a la codependencia con este cuestionario.
(No es una herramienta de investigación oficial, simplemente un
ejercicio de diversión elaborado por las autoras.)
Tengo dificultad para decir «no» a otras personas cuando
me piden que haga algo por ellas.
Sí
No
Necesito gustar a todos los que me rodean.
Sí
No
Me gusta que mis amigos acudan a mí para que les ayude a
resolver sus problemas.
Sí
No
Me siento responsable de los sentimientos de los que me
rodean.
Sí
No
Estoy más interesado en agradar a los demás que en
agradarme a mí mismo.
Sí
No
Capítulo 7
Psicobiología y psicofarmacología
111
112
Unidad I
Fundamentos de la enfermería de salud mental
Me siento incómodo cuando los demás me alaban.
Sí
No
Me encuentro presentándome voluntario para proyectos
para los cuales no tengo realmente ni tiempo ni energía.
Sí
No
Tengo dificultades para relajarme.
Sí
No
Tengo dificultad para tomar decisiones en relación
conmigo mismo y mis propios problemas.
Sí
No
Mentalmente me castigo a mí mismo durante semanas
después de haber cometido un error.
Sí
No
Las respuestas «sí» indican tendencia a la codependencia. Este
capítulo le debería haber dado consejos útiles para comenzar su
viaje hacia una enfermería mentalmente saludable.
CAPÍTULO 5 Comunicación y relación profesional
de enfermería-paciente
En las últimas 24 horas, mis experiencias de interacción fueron
similares a esto:
1. De mis interacciones con los demás hoy, ____ fueron
sociales y ____ fueron profesionales (relacionados con el
trabajo o la escuela).
2. Ejemplos de comunicación no verbal que utilicé:
________.
3. Ejemplos de comunicación no verbal que observé que
utilizaban otros: ________.
4. Mis mensajes fueron comprendidos claramente siempre
por el receptor del mensaje. Sí
No
5. Comprendí completamente todos los mensajes que se
me enviaron. Sí
No
6. Toqué físicamente a la mayoría de las personas con las
que tuve interacciones hoy. Sí
No
7. Pedí permiso para tocar a las personas a las que toqué
hoy. Nunca
A veces
Siempre
8. Escuché con atención todos los mensajes verbales y no
verbales que se me enviaron. Sí
No
Este ejercicio le dará una idea bastante buena de cómo se
comunica, además de cómo utiliza sus habilidades de
comunicación.
CAPÍTULO 6 Estrés y afrontamiento
Compruebe sus propios mecanismos de afrontamiento para
enfrentarse al estrés.
Cuando noto que me estoy estresando, inmediatamente
trato de identificar el origen del malestar.
Sí
No
Siento que soy el único que puede controlar mi nivel de
estrés.
Sí
No
Cuando me siento estresado, llamo a mis amigos y/o
familiares para discutir mis sentimientos.
Sí
No
Intento analizar todos los aspectos de una situación
estresante.
Sí
No
Pienso que en ocasiones el estrés puede ser una
experiencia positiva.
Sí
No
Puedo decir «no» cuando pienso que me veo superado por
las exigencias que me imponen los demás.
Sí
No
¿Qué tal lo ha hecho? Una mayoría de respuestas «sí» indica que
afronta el estrés de una manera mentalmente saludable.
CAPÍTULO 7 Psicobiología y psicofarmacología
Piense en personas a las que ha conocido y que «actúen de forma
extraña». Después responda a las preguntas siguientes.
1. ¿Qué tipo de conducta considera «extraña»?
2. Antes de leer este capítulo, ¿cuáles pensaba que eran los
motivos de las conductas «extrañas»?
Fisiológicos
Experiencias previas del paciente
3. Describa sus reacciones previas a personas que
actuaban de forma «extraña».
Evitación
Miedo
Intento de incluirlas en la conversación y las actividades
Diversión
Otra
4. Ahora que conoce la psicología de las enfermedades
mentales, ¿su reacción a las personas «extrañas» será
diferente? ¿En qué sentido?
Empareje los fármacos psicotrópicos con el trastorno mental
específico en el que se utilizan (los fármacos se pueden utilizar en
más de una enfermedad):
Fármaco
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Risperidona
Benztropina
Loracepam
Aripiprazol
Haloperidol
Amitriptilina
Fluoxetina
Bupropión
Buspirona
Flufenacina
Venlafaxina
Litio
Enfermedad mental
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
Depresión
Trastorno bipolar
Ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo
Insomnio
Esquizofrenia
Seudoparkinsonismo
Trastorno de angustia
Trastorno disfórico premenstrual
Estrés postraumático
Bulimia nerviosa
Respuestas
1 (F) 2 (G) 3 (C, E) 4 (F) 5 (F) 6 (A)
8 (A) 9 (C) 10 (F) 11 (A) 12 (B)
7 (A, D, I, J, K)
Asistencia de
enfermería
de pacientes
con trastornos
mentales
Capítulo 8
Esquizofrenia
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
Capítulo 10
Trastornos de la personalidad
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
UNIDAD II
Capítulo 8
Esquizofrenia
BREVE sinopsis
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con síndrome
neuroléptico maligno
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
psicosis
Esquizofrenia
Causas de la esquizofrenia
Diagnóstico y características
clínicas
Evolución de la enfermedad
Recuperación
Asistencia integral
Representación de los pacientes
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Suministrar al paciente o su familia información básica sobre la causa, las
características clínicas y el tratamiento de la esquizofrenia.
2. Monitorizar la situación mental de un paciente.
3. Administrar de forma segura fármacos antipsicóticos.
4. Aplicar el proceso de enfermería a la asistencia de un paciente con
esquizofrenia.
Capítulo 8
La esquizofrenia es un complejo trastorno del encéfalo. Tiene
consecuencias importantes a corto y a largo plazo para los
pacientes afectados, sus familias y la sociedad. Aproximadamente una de cada 100 personas tendrá esquizofrenia a lo largo
de su vida. Los pacientes con esquizofrenia con frecuencia
sufren consecuencias graves en sus vidas personal y laboral.
También es probable que sufran prejuicios y discriminación en
el puesto de trabajo, la sociedad e incluso el sistema sanitario.
Los profesionales de enfermería pueden ayudar a las personas
afectadas a recuperarse y a vivir una vida mejor utilizando la
información correcta sobre la esquizofrenia y manteniendo
viva la esperanza.
Esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno grave del encéfalo que altera
la percepción, los pensamientos, los sentimientos y la conducta de la persona afectada. Los síntomas habitualmente se dividen en síntomas positivos (también llamados psicosis), como
alucinaciones, ideas delirantes y pensamiento desorganizado;
síntomas negativos, como apatía emocional, ausencia de
motivación, retraimiento social y abandono de uno mismo, y
síntomas desorganizados, como conducta sin finalidad, datos
de que los pensamientos del paciente están desorganizados y
expresión plana o inadecuada de las emociones.
Hay varios tipos de esquizofrenia que se definen por los síntomas predominantes en el momento de la evaluación. Se diagnostica el tipo catatónico siempre que haya síntomas catatónicos.
La manifestación de la catatonía puede ser un paciente que está
despierto pero no responde y permanece en una posición fija
durante períodos de tiempo prolongados, con imposibilidad de
moverse y de hablar. El paciente puede tener catatonía agitada,
en la que tiene movimientos repetitivos extraños. Los pacientes
pueden repetir lo que dicen otras personas (ecolalia) o pueden
copiar los movimientos de los demás (ecopraxia).
El tipo desorganizado se diagnostica si el paciente no tiene
catatonía y tiene desorganización del habla y de la conducta, y
expresión inadecuada de las emociones (como risa que no se
relaciona con el contenido del habla de la persona, o afecto
plano, en el que no se expresa ninguna emoción en absoluto).
Se diagnostica esquizofrenia de tipo paranoide cuando los
pacientes tienen alucinaciones auditivas frecuentes o pensamiento delirante llamativo (las ideas delirantes son creencias
falsas; se analizará con más detalle más adelante) y el pensamiento del paciente sigue siendo activo. Las ideas delirantes
habitualmente son de persecución o de grandeza. Algunos
pacientes con esquizofrenia tienen una combinación de síntomas de más de un subtipo y se les diagnostica del tipo indiferenciado.
El diagnóstico del subtipo de esquizofrenia tiene poca utilidad en relación con el tratamiento clínico y la investigación.
Se están investigando ideas alternativas sobre su subclasifi cación (American Psychiatric Association, 2000). Los subtipos se
incluyen aquí porque los puede ver escritos en los diagnósticos
Esquizofrenia
115
de sus pacientes, aunque presentaremos la esquizofrenia de forma general para prepararle para la asistencia de los pacientes
con cualquier tipo de trastorno.
Hay otros trastornos que producen psicosis, y que incluyen
trastorno esquizoafectivo (una combinación de esquizofrenia
con un trastorno del estado de ánimo), manía bipolar y depresión con rasgos psicóticos, aunque este capítulo se va a centrar
en la esquizofrenia como prototipo para el abordaje de enfermería de la asistencia de los pacientes con trastornos del pensamiento.
En EE. UU. hay aproximadamente 2,2 millones de pacientes con esquizofrenia (Torrey, 2001). Afecta a mujeres y varones, personas de todas las razas y nacionalidades, y personas de
todas las clases socioeconómicas.
Aunque la esquizofrenia es una enfermedad relativamente
frecuente y devastadora, está representada de forma insuficiente en la financiación de la investigación y en los servicios que
se prestan a los pacientes y a sus familias. Sólo el 60% de los
pacientes con esquizofrenia recibe tratamiento en cualquier
momento dado. Hay más pacientes con esquizofrenia en la cárcel que en el hospital. Las personas con esquizofrenia con frecuencia no tienen hogar y suelen ser víctimas de crímenes. Las
personas no tratadas con el trastorno tienen mayor probabilidad de ser violentas (especialmente si consumen drogas), y esta
es la principal causa del estigma al que se enfrenta todo el
grupo de personas afectadas. Los servicios públicos de tratamiento psiquiátrico, el alojamiento y los servicios de rehabilitación de los pacientes con esquizofrenia son claramente inadecuados (Torrey, 2001). La esquizofrenia es un importante
problema de salud pública, y todavía se dispone de recursos
inadecuados para los que sufren de esta enfermedad, sus familias y las comunidades.
Causas de la esquizofrenia
Actualmente se piensa que la esquizofrenia está producida por
una combinación de influencias genéticas y ambientales. Hay
muchos genes implicados en el código genético de la estructura y la función del encéfalo. Estudios recientes muestran que
algunos genes comienzan a funcionar de forma normal, aunque
se pueden hacer anormales en situaciones de estrés.
E. Fuller Torrey ha investigado y escrito mucho sobre la
esquizofrenia. Describe 10 hallazgos relacionados con las posibles causas y consecuencias del trastorno (Torrey, 2001):
1. La enfermedad es familiar. La esquizofrenia «se da
en familias». Es más probable que haya una recurrencia en
una familia que ya tiene un miembro con esquizofrenia,
aunque no es un trastorno puramente genético. Los gemelos idénticos no siempre son concordantes (iguales) en
relación con la esquizofrenia. Si fuera puramente genética,
los gemelos idénticos siempre tendrían o no tendrían los
dos la enfermedad, y esto no es cierto. Los hermanos de una
persona con el trastorno tienen una probabilidad nueve
116
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
veces mayor de tener esquizofrenia que la población general. Hay un componente genético, aunque la genética no
es lo único que influye.
Cambios neuroquímicos. Es casi seguro que hay diferencias neuroquímicas en los encéfalos de personas con
esquizofrenia, especialmente en el hipocampo y el lóbulo
frontal. Las principales sustancias neuroquímicas que se
han estudiado son los neurotransmisores y sus receptores,
especialmente dopamina, noradrenalina, serotonina,
GABA (ácido gamma-aminobutírico) y glutamato (Goff y
Coyle, 2001). Es probable que la efi cacia de los fármacos
antipsicóticos se deba al hecho de que afectan a la función
y la disponibilidad de los neurotransmisores.
Cambios de la estructura y la función del encéfalo. De
forma repetida se han encontrado en estudios de imagen
cambios estructurales en el encéfalo de pacientes con
esquizofrenia. Las alteraciones estructurales incluyen dilatación de los ventrículos cerebrales, disminución del tamaño del sistema límbico y cambios de la estructura celular
del hipocampo, la amígdala, la circunvolución parahipocámpica, la corteza entorrínica y la corteza del cíngulo.
Deterioros cognitivos. La esquizofrenia afecta a cuatro
tipos de función cognitiva (pensamiento): atención, función ejecutiva (pensamiento abstracto y resolución de
problemas), conciencia de la enfermedad (introspección) y
memoria a corto plazo. Estos deterioros del pensamiento
forman parte de la esquizofrenia. Aparecen incluso en personas que no han tomado fármacos, por lo que no se deben
a efectos colaterales de los fármacos. Es importante señalar
que aunque la enfermedad afecta a algunos aspectos
del pensamiento, otros aspectos del pensamiento están
intactos, como las habilidades del lenguaje, el conocimiento de la información y las capacidades visuales y espaciales.
Alteraciones neurológicas. La enfermedad puede producir refl ejos anormales (como el refl ejo de prensión que se
encuentra normalmente sólo en lactantes). Puede producir
confusión entre la derecha y la izquierda e imposibilidad
de percibir dos estímulos táctiles simultáneos en el cuerpo. La enfermedad se ha asociado a movimientos oculares
anormales (movimiento ocular rápido y parpadeo con una
frecuencia excesiva o insuficiente). También es importante
señalar que los movimientos corporales anormales pueden
estar producidos tanto por la propia enfermedad como por
los fármacos que se utilizan para tratarla.
Alteraciones eléctricas del encéfalo. En el electroencefalograma (EEG) se ha observado que los pacientes con
esquizofrenia tienen mayor probabilidad de tener actividad eléctrica anormal en el encéfalo.
Alteraciones inmunitarias e inflamatorias. Se ha
encontrado disminución de la función inmunitaria y
aumento de citocinas (interleucina-6) en pacientes con
esquizofrenia. También se han descrito alteraciones de los
leucocitos y las inmunoglobulinas. La dificultad en el
estudio de este aspecto de la enfermedad es que los fármacos antipsicóticos también pueden afectar a la función
inmunitaria, por lo que es difícil determinar las alteraciones producidas por la enfermedad y por los fármacos.
8. Estación de nacimiento. Los pacientes con esquizofrenia
nacen con más frecuencia en invierno y primavera que en
verano y otoño. Más de 100 estudios de 34 países han mostrado un aumento del 5-8% de la frecuencia de natalidad de
los pacientes con esquizofrenia durante los meses de diciembre a abril. Se desconoce el motivo de esta estacionalidad.
Algunos investigadores han planteado la hipótesis de que una
infección vírica materna, especialmente durante el segundo trimestre de la gestación, puede ser un factor causal. Apoya esta
hipótesis el hecho de que la infección gripal es más frecuente
en invierno y en zonas con hacinamiento de personas.
9. Hábitat urbano. Las personas nacidas o criadas en un
medio urbano tienen mayor riesgo de tener esquizofrenia.
La tasa de natalidad de las personas afectadas en la ciudad
es el doble que en las zonas rurales. Los barrios residenciales tienen una incidencia intermedia. Además, las personas con el trastorno tienden a mudarse a las ciudades.
10. Otras alteraciones. La gestación y las complicaciones del
parto, malformaciones físicas leves y artritis reumatoide se
asocian a la esquizofrenia.
Se han hecho muchas investigaciones para averiguar la causa de este trastorno debilitante. La respuesta actual es que la
esquizofrenia es un trastorno producido por alteraciones de
la estructura y la función del encéfalo. Es probable que la esquizofrenia sea más que un único trastorno. Las personas pueden
tener síntomas similares con causas diferentes. Hay muchos
genes diferentes que codifican las funciones del encéfalo, algunos
de los cuales pueden producir únicamente una función anormal
en situación de estrés. Se conocen algunos factores de riesgo,
aunque todavía no se ha dicho la última palabra.
Diagnóstico y características
clínicas
La norma para el diagnóstico de los trastornos mentales es el
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) (4.a edición, texto revisado, 2000). Los criterios para el diagnóstico de
esquizofrenia se presentan en el cuadro 8-1Q. El diagnóstico se
basa en los síntomas y signos del paciente.
La práctica de la enfermería se refiere a la respuesta del
paciente a la enfermedad, por lo que los síntomas y signos de
la esquizofrenia tienen interés para los profesionales de enfermería. El cuadro 8-2Q presenta una descripción de la experiencia de la esquizofrenia por los verdaderos expertos (los pacientes que la sufren).
Los síntomas asociados a la esquizofrenia se pueden encuadrar en tres categorías principales: síntomas positivos, desorganizados y negativos.
Capítulo 8
Esquizofrenia
CUADRO 8-1
CUADRO 8-2
Criterios diagnósticos de esquizofrenia
Comprobación de la realidad: pacientes
con esquizofrenia
A. Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de 1 mes
(o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado
4. Conducta catatónica o gravemente desorganizada
5. Síntomas negativos (v. su descripción en el texto)
B. Disfunción social/laboral:
Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de
la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como
son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de
uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al
inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracasó en cuanto a alcanzar el nivel esperable
de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración:
Persisten signos continuos de la alteración durante al menos
6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes
los síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha
tratado con éxito).
D. Exclusiones:
Los síntomas no se pueden deber a otros trastornos
psicóticos, drogas o alcohol, ni a una enfermedad médica
general.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son
extrañas o si las alucinaciones consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si
dos o más voces conversan entre ellas.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders,Text Revision, copyright 2000, American Psychiatric
Association.
SÍNTOMAS POSITIVOS
Los síntomas positivos (o psicóticos) parecen ser un exceso o
una distorsión de las funciones normales (American Psychiatric Association, 2000). Los síntomas positivos (también llamados psicóticos) incluyen alucinaciones, ideas delirantes y
pensamiento desorganizado.
Q
Las alucinaciones son percepciones sensitivas que
parecen reales pero que se producen sin un estímulo
externo. El paciente puede no darse cuenta de que no son
experiencias sensitivas reales. Las alucinaciones auditivas
son el tipo más frecuente en la esquizofrenia, y el
paciente con frecuencia las percibe como voces.
Aproximadamente el 75% de los pacientes con
esquizofrenia oye voces en algún momento de la
enfermedad (Torrey, 2001). Las alucinaciones visuales
son las siguientes en frecuencia. Las alucinaciones
117
Lo que han dicho los pacientes con esquizofrenia
Q «Al principio suena como el viento en las hojas, susurrante y
suave. Después se convierte en voces, que primero susurran y
después hablan más alto. Si me concentro las puedo oír con
más claridad.»
Q «Estoy aquí [hospital psiquiátrico] porque me he peleado con
mi hermano. No me pasa nada. ¡Usted sí que está loco!»
Q «Las brujas están en mi cabeza y me persiguen todo el tiempo.
Nunca estoy seguro. Está bien, no le atraparán a usted.»
Q «Un androide llamado Bob me dijo que si saltaba del puente
podría volar.»
Q «Tengo miedo. Siempre tengo miedo.»
Q «Hablo con los animales, ya sabe, a través de sus vientres. Soy
vegetariano. Nunca les podría hacer daño. Ya sé lo que es ser
comido vivo.»
Q «¡Debo trabajar día y noche para mantener controlados estos
demonios! Es agotador.»
Q «Si oigo [música de] heavy metal muy alta a través de los
auriculares, a veces apaga las voces.»
Q «La máquina de mi cuerpo tenía hambre, por lo que me
inyecté algo de manteca de cacahuetes y mahonesa para
alimentarla. Así me hice esto» [indicando una gran herida
necrótica en el brazo].
Q «Las voces me están hablando todo el tiempo. Comentan todo,
como: “Lo quieres, pero es demasiado bueno para ti, o eres
muy malo, o ese hombre te va a matar”.»
Q «A veces me pregunto: ¿es un recuerdo real, o no? ¿Esa
persona intenta matarme? ¿Mis pensamientos van a herir a
alguien? Mi madre se suicidó. Sé por qué.»
Q «Por favor. Por favor, ¿puede usted o alguien como usted
decirme qué me ha pasado? ¿Por qué tengo estos
pensamientos? La última vez que le vi, usted era azul. Ahora es
rojo. Sé que es un alienígena. ¡Por favor, dígame qué me pasa!»
Q «No recuerdo mucho sobre mi ingreso hospitalario. Sí
recuerdo haber tenido miedo, terror. También recuerdo que
algunas personas intentaban ayudarme, diciéndome que
estaría bien. La tranquilidad me podía durar varios días. No
ocurría con mucha frecuencia.»
Q «Antes del nuevo tratamiento pasaba toda mi vida adulta en el
hospital. Ahora que me han dado de alta tengo algunos
problemas nuevos que nunca me había planteado, como:
“¿cómo me puedo divertir?” y “¿cómo tengo que preparar la
comida?”. No son problemas tan malos.»
Q
también puede ser táctiles (tacto), gustativas (gusto),
olfatorias (olfato) o somáticas (referidas a sensaciones
corporales, como electricidad).
Las ideas delirantes son creencias falsas fijas. Estas
creencias persisten a pesar de los datos que indican que
no son verdaderas. Una creencia delirante no es aceptada
habitualmente por los miembros de la cultura o la
religión de la persona. La tabla 8-1Q presenta una lista
de tipos de idea delirante, que se clasifican según su
contenido.
118
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 8-1
Tipos de ideas delirantes
TIPO DE IDEA DELIRANTE
CONTENIDO
EJEMPLOS
De grandeza
La persona afectada tiene creencias de
aumento de poderes, conocimiento o
identidad, o relación con una deidad o una
persona famosa.
«Soy Spiderman.»
Delirio de referencia
Los acontecimientos, objetos o personas en
el entorno inmediato tienen un significado
personal particular y poco habitual.
«El locutor me habla a través de la
televisión.»
De persecución
La creencia central es que hay una
conspiración contra la persona afectada, se la
está acusando, engañando o persiguiendo.
«La comida de aquí está envenenada.»
Somática
El contenido de la idea delirante se relaciona
con la estructura o la función del cuerpo del
paciente.
«Tengo una máquina dentro del cuerpo.»
Extraña
Ideas claramente improbables que no
derivan de experiencias de la vida real.
«Mi vecino plantó un pez en mi cerebro
que me dice cuándo tengo que beber
agua.»
Emisión del pensamiento
Los pensamientos propios se transmiten en
voz alta, por lo que otras personas pueden
oírlos.
«No quiero ir a la tienda. Tal vez hiera los
sentimientos de alguien si pienso que está
gordo.»
Inserción del pensamiento
Los sentimientos de la persona no son suyos
propios, sino que son insertados en su
mente.
«Usted cree que soy malo, pero no soy yo.
El diablo pone esas ideas ahí.»
SÍNTOMAS DESORGANIZADOS
Los síntomas desorganizados incluyen pensamiento desorganizado y conducta desorganizada.
Q
Q
El pensamiento desorganizado es una característica
fundamental de la esquizofrenia. El habla es una
demostración observable del pensamiento de una persona.
El habla del paciente (velocidad, organización, intensidad
y contenido) es una buena forma de evaluar el
pensamiento. El habla desorganizada indica pensamiento
desorganizado. La esquizofrenia puede generar
imposibilidad de clasificar e interpretar la información
sensitiva entrante. En consecuencia, los pacientes con
esquizofrenia no pueden responder adecuadamente. Los
pacientes pueden tener habla incoherente (con cambio de
tema cada pocas palabras). En el peor de los casos esto se
convierte en una «ensalada de palabras», en la que las
palabras se emiten sin ninguna relación entre ellas, como
«Perros, bicicleta, lucha, puerta, suceder, máquina,
rápidamente». Puede haber asociaciones laxas (también
llamadas descarrilamiento); es un patrón del habla en el que
las ideas de una persona pasan de una a otra con frecuencia
(American Psychiatric Association, 2000). Un ejemplo de
asociaciones laxas es: «Ya sabe que vivo en el zoo, me
gustan los animales, tengo previsto llevar los zapatos
nuevos cuando vaya de paseo, ¿me acompaña?».
La conducta desorganizada carece de orientación a unos
objetivos. La ausencia de orientación a unos objetivos
dificulta las actividades de la vida diaria (higiene
personal o preparar las comidas). El paciente puede tener
conductas inadecuadas o sin finalidad, como caminar en
círculos o dar zancadas. Las personas afectadas a veces
visten de formas extrañas, tal vez llevando varios
sombreros en un día de calor o llevando collares en las
orejas. La esquizofrenia produce una alteración de la
sensación del propio yo, y afecta a los movimientos y la
conducta. La conducta desorganizada puede incluir
agitación impredecible (dar zancadas, gritar, blasfemar) o
una conducta personal inadecuada, como masturbarse en
público (American Psychiatric Association, 2000). Puede
incluir también conducta catatónica (una marcada
reducción de la respuesta al entorno). Los pacientes con
catatonía pueden tener una postura rígida, y se resisten a
los esfuerzos de moverlas. Pueden tener un movimiento
sin finalidad excesivo o pueden adoptar posturas
extrañas.
Capítulo 8
Esquizofrenia
119
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Los síntomas negativos de la esquizofrenia representan otra
fuente importante de discapacidad para los pacientes. Al contrario de los síntomas positivos, los síntomas negativos suponen un défi cit o una disminución de las funciones normales.
Los síntomas negativos incluyen los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Afecto plano. El afecto es la expresión no verbal de la
emoción. La persona que tiene esquizofrenia puede tener
disminución de la expresión emocional no verbal
(embotamiento) o ausencia de la misma. La ausencia de
expresión emocional se denomina afecto plano. Esta
persona no tiene ninguna expresión facial ni ningún otro
lenguaje corporal que indique sentimientos.
Alogia. La alogia es la disminución de la cantidad y la
riqueza del lenguaje. También se denomina pobreza
del lenguaje. Se piensa que esta reducción del lenguaje
refleja una reducción del pensamiento. Una persona
con alogia tiene respuestas verbales leves, con poca
expresión emocional. El lenguaje también puede ser
concreto, lo que significa que se limita a objetos
prácticos y acontecimientos, careciendo de ideas
abstractas.
Avolición. La avolición es la ausencia de motivación. Los
pacientes con avolición tienen dificultad para iniciar y
mantener actividades dirigidas a objetivos. Este síntoma
puede hacer que las personas afectadas tengan dificultad
para trabajar o cuidar de sí mismas.
Anhedonia. Anhedonia significa ausencia de la capacidad
de sentir placer.
Autocomprobación crítica. Revise los síntomas
de la esquizofrenia: positivos, negativos y desorganizados.
¿Con cuáles de estos síntomas tendría usted más dificultad para vivir si tuviera esquizofrenia?
Evolución de la enfermedad
El inicio de la esquizofrenia habitualmente se produce en la
edad adulta joven, aunque puede afectar a personas de cualquier edad. La mayoría de los casos aparece entre los 16 y los
30 años (Torrey, 2001). Además de los síntomas del pensamiento y los síntomas neurológicos, la esquizofrenia afecta a
la capacidad de la persona de relacionarse con el propio yo y
con los demás, y de desempeñar sus funciones en la sociedad.
Los síntomas positivos tienden a estabilizarse en los 5 a
10 años siguientes al diagnóstico, y los síntomas negativos
tienden a empeorar con el paso del tiempo (Beebe, 2003). La
mayoría de los pacientes con esquizofrenia no se casa, y tiene
mayor probabilidad que sus progenitores de estar desempleados (American Psychiatric Association, 2000). Sin
embargo, otras muchas personas con esquizofrenia viven
vidas satisfactorias en la comunidad, especialmente cuando
están en fase de remisión o cuando se están recuperando de
Figura 8-1. Q Tom Harrell, trompetista estadounidense de jazz (que
tiene esquizofrenia), tocando la trompeta en el escenario. Fuente: The
Image Works.
la enfermedad. La figura 8-1 Q muestra a Tom Harrell, un
músico de jazz estadounidense (que tiene esquizofrenia),
durante una actuación.
Al igual que otras muchas enfermedades crónicas, la
esquizofrenia se caracteriza por exacerbaciones (recurrencias),
en las que el paciente tiene síntomas psicóticos y de otro
tipo, y después períodos en los que los síntomas desaparecen. Muchos pacientes tienen una fase prodrómica en la que
se producen síntomas tempranos, antes de que tengan un
episodio psicótico completo. Los síntomas pueden incluir
conducta peculiar, habla o afecto poco habituales, e ideas
extrañas, como pensar que se pueden comunicar con objetos
inanimados (Beebe, 2003). Algunas personas saben que se
acerca un episodio psicótico cuando no pueden dormir
durante varias noches. Si las personas reconocen los síntomas que constituyen su fase prodrómica (o de alerta), puede
ser posible prevenir o reducir con tratamiento el episodio
psicótico que se produce después. Para muchas personas, la
fase prodrómica comienza con síntomas negativos. Con frecuencia los familiares pueden mirar retrospectivamente y
recordar que el paciente pasaba mucho tiempo en la cama,
o se hizo más distante o se aisló antes de un episodio psicótico.
El tratamiento y el control de la esquizofrenia se han dividido en tres fases para que coincidan con los principales aspectos de la evolución de la enfermedad (National Collaborating
Centre for Medical Health, 2002):
Q
Q
Q
Inicio del tratamiento en el primer episodio
Fase aguda
Fomento de la recuperación
En la fase aguda del trastorno la persona afectada puede
tener síntomas positivos (alucinaciones, ideas delirantes, habla
o conducta desorganizada) y síntomas negativos (alogia, afecto
aplanado, aislamiento social, pérdida de motivación y anhedo-
120
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
nia). La persona afectada habitualmente no puede mantener el
trabajo, ir al colegio, realizar las tareas del hogar o incluso
realizar las actividades de la vida diaria (AVD) durante un episodio agudo.
Los fármacos parecen mejorar el pronóstico a largo plazo de muchos pacientes con esquizofrenia. Después de
10 años de tratamiento, el 25% de los pacientes con esquizofrenia se ha recuperado por completo (los síntomas de la
esquizofrenia desaparecen y nunca vuelven), el 25% ha
mejorado considerablemente y el 25% ha mejorado moderadamente. El 15% no ha mejorado, y el 10% ha fallecido
(Torrey, 2001).
Los pacientes con esquizofrenia mueren a una edad más
temprana que otras personas. Las mujeres tienen un riesgo de
muerte temprana 5,6 veces mayor que la población general.
Los varones tienen un riesgo de muerte temprana 5,1 veces
mayor. El suicidio es el principal factor que contribuye a este
exceso de la tasa de mortalidad. Los pacientes con esquizofrenia no tratada que tienen depresión y psicosis son los que
tienen mayor probabilidad de consumar el suicidio. Otros
riesgos que están aumentados en esquizofrenia son accidentes, enfermedades (diabetes, cardiopatías, infecciones y cáncer de mama) e indigencia. La indigencia probablemente
contribuya a la incidencia de accidentes y enfermedades
(Torrey, 2001).
El trastorno del encéfalo que hay en la esquizofrenia hace
que muchas personas afectadas sean incapaces de darse cuenta
de que tienen una enfermedad mental. Es una ironía cruel que
las personas con esquizofrenia evitan los tratamientos eficaces
porque carecen de la introspección para utilizarlos. Algunos
profesionales sanitarios culpan a la negación del hecho de que
los pacientes con esquizofrenia no se toman en serio su enfermedad. La negación no es el problema. De hecho, la ausencia
de introspección forma parte del trastorno de la esquizofrenia
(Amador, 2001).
El diagnóstico y tratamiento tempranos de la esquizofrenia
son importantes para la prevención de las frecuentes recaídas y
reingresos hospitalarios. La intervención temprana puede prevenir los peores resultados a largo plazo (indigencia y muerte)
(Torrey, 2001).
Diagnóstico dual significa que coexisten una enfermedad
mental y abuso de sustancias. El abuso de sustancias es particularmente frecuente en pacientes con esquizofrenia. Cuando
se combinan, estos problemas producen incluso más indigencia, y enfermedad, violencia, encarcelamiento y muerte. Los
pacientes con esquizofrenia pueden utilizar drogas y alcohol
para tratar los síntomas intolerables de la enfermedad. El capítulo sobre abuso de sustancias aborda con más profundidad
este problema.
Recuperación
En 2005 la Substance Abuse and Mental Health Services
Administration (SAMSHA) concibió un plan para transfor-
mar el sistema de prestación de asistencia sanitaria mental.
Dicho plan incluye el énfasis en los pacientes (personas con
enfermedad mental) y sus familias, a las que atendería un
sistema asistencial coordinado. Los tratamientos o intervenciones tendrían una base científica (basados en investigaciones que muestran que son eficaces). La totalidad del programa se basa en la idea de recuperación de la enfermedad
mental (SAMSHA, 2005).
La recuperación es un proceso en el que las personas con
enfermedades mentales graves, como esquizofrenia, trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar, vuelven a integrarse en la vida. Utilizan nuevas habilidades de afrontamiento
adaptativas, consiguen un nuevo sentimiento del propio yo
como persona ante todo (no como enfermedad) y tienen un
nuevo sentido de finalidad en la vida (O’Connor y Delaney,
2007).
Un mensaje importante del movimiento de recuperación es
que las enfermedades mentales se pueden tratar y las personas
con enfermedades mentales pueden llevar una vida significativa en el entorno que elijan. Los profesionales de salud mental
trabajan con los pacientes, dándoles más autonomía que en los
modelos terapéuticos previos, y les ayudan a desarrollar las
habilidades y el apoyo que necesitan para alcanzar sus objetivos. El objetivo último es desempeñar sus funciones con la
menor ayuda profesional posible (Anthony, Cohen, Farkas y
Cagne, 2002).
La recuperación de un trastorno mental grave no es como
la recuperación de una enfermedad aguda, como la gripe, en la
que la totalidad de los síntomas y la causa del trastorno
desaparecen. No se trata de una curación. La recuperación
de una enfermedad mental supone la recuperación de una
nueva sensación del propio yo y de la finalidad dentro de los
límites del trastorno y más allá de los mismos. La persona
que se encuentra en fase de recuperación, acepta y supera los
retos del trastorno. Mediante el proceso de recuperación, las
personas que padecen trastornos mentales y otras discapacidades se convierten en participantes activos y valerosos de
su propio tratamiento (Deegan, 1988).
Los mejores programas de rehabilitación fomentan, o
idealmente esperan, la recuperación. Estos programas prestan
sus servicios en el contexto del apoyo de los esfuerzos, explicaciones, fracasos, aprendizaje y nuevos intentos de los participantes.
Los participantes deben ser capaces de retomar donde lo
dejaron y probar de nuevo, en un entorno a prueba de fracasos
en el que todo el mundo es bienvenido, valorado y deseado. Un
programa de rehabilitación con éxito debe reconocer que el
viaje de cada persona hacia la recuperación es único. Aunque
todas las personas que se recuperan de una discapacidad experimentan desesperanza, la transición a la esperanza y la consecución del deseo de realizar acciones responsables son logros
individuales. Las opciones y la fl exibilidad son importantes
(Deegan, 1988). La figura 8-2Q muestra un modelo de recuperación.
Capítulo 8
Primero se deben
satisfacer las
necesidades básicas
de la persona,
como alimento,
alojamiento,
seguridad, una
comunidad de
personas y
servicios de
rehabilitación.
Una persona con
una enfermedad
mental grave
sentirá
desesperanza,
después empezará a
desarrollar un
sentimiento del
propio yo que
incluye el
trastorno, y
después puede
haber una chispa
de esperanza.
La persona afectada
debe estar deseosa
de asumir
los riesgos y retos
de ser un
participante activo
y valiente en la
rehabilitación.
La persona debe
tener una actitud
de recuperación.
Esquizofrenia
121
La persona
lucha con la
recuperación,
tiene
exacerbaciones,
aunque sigue
intentándolo.
Recuperación
Los profesionales de enfermería pueden ayudar aquí.
Figura 8-2. Q Recuperación de una enfermedad mental grave.
Asistencia integral
ESPECTRO CONTINUO DE LA ASISTENCIA
Incluso los pacientes en proceso de recuperación pueden tener
exacerbaciones y precisar un ingreso hospitalario durante los
episodios agudos de la esquizofrenia. Los pacientes también tienen necesidades terapéuticas que van más allá del hospital. El
programa terapéutico que más ayuda a los pacientes es un espectro continuo de asistencia. Este espectro continuo ofrece servicios
a pacientes que tienen diferentes necesidades, y ofrece servicios a
los pacientes a medida que cambian sus necesidades:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Ingreso hospitalario para el tratamiento de los episodios
agudos
Gestión de casos, en la que participa un gestor de casos
que conoce la historia del paciente y coordina los servicios
del paciente en la comunidad
Recursos en la comunidad para necesidades básicas como
alojamiento, alimentos, asistencia médica, transporte y
vestido
Diversas opciones de alojamiento y asistenciales para
pacientes con diferentes niveles funcionales, como
cuidados subagudos, hospital de día, vida
supervisada/asistida, hogares de grupos, hogares de
asistencia temporal y situaciones de vida independiente
Tratamiento ambulatorio en la comunidad del paciente
(incluyendo consultas de salud mental, tratamiento
ambulatorio involuntario y supervisión del tratamiento,
según esté indicado)
Programas para el empleo, la participación activa en la
comunidad, opciones de voluntariado y otras formas que
permitan que las personas estén con los demás, y
especialmente que tengan la oportunidad de estar con
otras personas con trastornos mentales con la finalidad de
tener el apoyo de sus iguales y el modelo de roles de la
recuperación (Jacobson y Greenley, 2001)
Q
Apoyo para las familias, incluyendo servicios auxiliares
de apoyo familiar, educación, grupos de apoyo y
servicios de derivación; las sedes locales de la National
Alliance for the Mentally Ill son un recurso excelente
para las familias.
Los pacientes con esquizofrenia tienen mejor evolución si
comienzan el tratamiento precozmente y reciben servicios adecuados durante todas sus vidas. Se sabe bien qué servicios son
necesarios para satisfacer las necesidades de esta población vulnerable, aunque los recursos no existen en muchas comunidades. Hay muchos motivos de esta falta de ayuda para los
pacientes con esquizofrenia. Uno es que nuestra sociedad valora tanto la independencia que rechazamos la idea de tratar a las
personas contra su voluntad. Además, la esquizofrenia tiene tal
estigma que no se valora gastar los impuestos en los pacientes
que sufren esta enfermedad. Este estigma también impide que
los pacientes soliciten ayuda. Otro motivo es que debido a la
propia enfermedad, los pacientes que la tienen no pueden
hablar por sí mismos.
TERAPIA AMBIENTAL
Para los pacientes psiquiátricos ingresados en el hospital, se
puede utilizar el entorno, o ambiente, como parte del tratamiento. El entorno debe ser agradable, sencillo y seguro. Todos
los pacientes del ambiente son responsables de su entorno y de
su conducta.
Un personal de enfermería que proporcione continuidad
ayuda a fomentar el desarrollo de confianza. Los profesionales
de enfermería también actúan como modelos de rol para una
conducta normal. El personal demuestra cómo interactuar con
otras personas, cómo vestirse y cómo pedir a las personas que
cambien de conducta. Los pacientes tienen la oportunidad de
practicar y recibir retroalimentación sobre su conducta en el
entorno. Un objetivo común es aprender cómo reaccionar adecuadamente al estrés y la frustración. Toda interacción con un
122
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
paciente es una oportunidad para que el personal de enfermería
sea terapéutico.
La presión de los iguales puede favorecer el cambio de conducta. El estímulo por los iguales y el modelo de rol positivo
pueden dar a los pacientes esperanza e ideas prácticas sobre
cómo fomentar su propia recuperación.
En la terapia ambiental, la conducta inadecuada de los
pacientes se aborda cuando se produce. Se evita el castigo.
Todo el proceso de vivir en el entorno es una oportunidad para
que los pacientes practiquen sus nuevas conductas y habilidades de afrontamiento saludables.
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL
La rehabilitación es lo que ocurre después de una fase aguda de
psicosis. Para que la rehabilitación tenga la mayor probabilidad de éxito, el paciente debe tener una perspectiva de recuperación. El cambio de terminología hasta hablar sobre la recuperación representa un cambio de la forma en la que las
personas piensan en las enfermedades mentales graves. El
modelo de enfermedad solía dominar la literatura y el lenguaje sobre el tratamiento. Actualmente sabemos que los pacientes con esquizofrenia deben desarrollar un sentido del propio
yo que incluya su trastorno y que incluya también el conocimiento de que son más que el trastorno. Cuando son capaces
de incorporar las exigencias del trastorno a sus roles como
miembros activos de sus comunidades, hay esperanza de recuperación. Seguirán teniendo esquizofrenia y pueden seguir
teniendo episodios agudos, aunque serán miembros de la
comunidad, no pacientes psiquiátricos. Los profesionales de
enfermería saben desde hace muchos años que los pacientes son
ante todo personas, no enfermedades: el paciente de la habitación 103 es una latina de 28 años de edad, alta y de habla
suave, de Hollsboro, que tiene esquizofrenia, no una esquizofrénica.
Los valores estadounidenses tradicionales de individualismo, competencia, logro personal y autosufi ciencia pueden no
ser los mejores objetivos para los pacientes con esquizofrenia.
Los programas que permiten que los pacientes (que con frecuencia prefieren que se les llame consumidores) trabajen de forma cooperativa pueden ser los mejores. El trabajo compartido
y las responsabilidades comparativas en relación con los objetivos del trabajo pueden compensar a la persona durante los
períodos de recurrencia (Deegan, 1988).
Muchos pacientes refieren que la mejor forma de rehabilitación para ellos ha sido ayudar a los demás. Algunos pacientes
se convierten en profesionales de salud mental o representantes
de los mismos; algunos hablan con individuos o grupos de
iguales; algunos cuentan públicamente la historia de sus experiencias y su recuperación. Estas valientes personas luchan contra los estigmas que aquejan a los pacientes con enfermedad
mental, además de inspirar a otros demostrando la realidad de
la recuperación (Jacobson y Greenley, 2001). El fomento de la
esperanza del paciente en su recuperación es también una
importante intervención de enfermería.
PSICOFARMACOLOGÍA
Los fármacos no son el único tratamiento, aunque son un pilar
del tratamiento de la esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos ayudan a aliviar las alucinaciones, las ideas delirantes y el
pensamiento desordenado que se asocian al trastorno.
Los fármacos antipsicóticos (también llamados neurolépticos), se utilizan para tratar trastornos como la esquizofrenia
que se caracterizan por psicosis. También se utilizan para tratar
los trastornos del pensamiento que a veces se asocian a la
demencia, la manía y la depresión mayor con rasgos psicóticos.
La tabla 8-2Q presenta información sobre los tres grupos de
fármacos antipsicóticos y sus implicaciones para los profesionales de enfermería.
Como la esquizofrenia afecta a las personas de diferentes
formas, cualquier paciente individual puede tener que probar
varios antipsicóticos diferentes antes de encontrar uno que sea
eficaz. Este proceso de ensayo puede ser desmoralizador. Cada
fármaco antipsicótico puede tardar de 3 a 6 semanas en producir el efecto deseado. El profesional de enfermería debe explicar
esto a los pacientes, diciéndoles que el médico trabajará con el
paciente hasta que se encuentre el fármaco correcto, y que
nadie abandonará la esperanza.
El cumplimiento del tratamiento es un problema importante en el contexto psiquiátrico. Aproximadamente el 80%
de los pacientes que dejan de tomar el tratamiento después de
un episodio agudo tendrá una recaída de la psicosis en un plazo de 1 año. Incluso los pacientes que siguen tomando el tratamiento tienen recaídas con una incidencia de aproximadamente el 30% al año (Torrey, 2001). Los fármacos mejoran
claramente la calidad y la cantidad de la vida de las personas
con enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia.
Lamentablemente, los pacientes que necesitan tratamiento farmacológico la mayoría de las veces no se dan cuenta de ello.
Además, los fármacos producen efectos colaterales que reducen
aún más el cumplimiento en pacientes que tienden a tener una
introspección inadecuada.
Los objetivos del tratamiento con fármacos antipsicóticos
son los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Aliviar los síntomas de la psicosis
Mejorar los síntomas negativos
Prevenir los episodios posteriores de psicosis
Mejorar la función y la calidad de vida de los pacientes
La psicosis es una enfermedad complicada que afecta a todos
los aspectos de la vida de una persona. El equipo sanitario debe
valorar y evaluar diversos aspectos de la conducta, el pensamiento, los sentimientos y la capacidad funcional del paciente
para determinar la eficacia de los fármacos.
Antipsicóticos típicos (de primera generación)
Los antipsicóticos típicos tienden a ser eficaces en el tratamiento de la psicosis o de los síntomas positivos de la esquizofrenia. Los antipsicóticos típicos son especialmente eficaces
Capítulo 8
Esquizofrenia
123
TABLA 8-2
Fármacos antipsicóticos
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
FÁRMACOS
ACCIÓN Y USO
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Antipsicóticos típicos
de primera generación
Q Clorpromacina
Q Flufenacina
Q Tioridacina
Q Trifluoperacina
Q Haloperidol
Q Droperidol
Q Loxapina
Q Tiotixeno
Q Molindona
Los antipsicóticos típicos son
antagonistas
dopaminérgicos-2 (D2) que
bloquean los receptores D2 y f
la actividad de la DA.
Se utilizan para f los síntomas
positivos, para tratar la
psicosis.
Se pueden utilizar para f las
náuseas (especialmente
droperidol).
El haloperidol (i.m.) se utiliza
para f la psicosis con agitación
en situaciones de urgencia.
Este grupo se prescribe con
mucha menos frecuencia que
los atípicos porque los
fármacos típicos
(especialmente haloperidol)
producen más EC relacionados
con movimiento anormal y no
son eficaces frente a los
síntomas negativos.
Monitorizar para detectar EC:
síntomas anticolinérgicos, aumento
de peso, SEP, DT, hipertensión,
taquicardia, convulsiones,
galactorrea, deterioro de la
memoria, SNM.
SEP muy probables con formas i.m.:
administrar fármaco
anticolinérgico.
Tratar EC.
Interacciones medicamentosas:
efecto adictivo de los depresores
del SNC (incluyendo alcohol),
pueden f los efectos de los
anticoagulantes, pueden F el efecto
de los antihipertensivos
(F riesgo de hipotensión).
Son necesarias dosis menores en
ancianos.
Enseñar a los pacientes a describir los
síntomas objetivos y a evaluar si
mejoran desde su punto de vista. La
eficacia tarda varias semanas. Educar
sobre los EC, cuándo notificarlos al
profesional de enfermería o al médico.
Educar sobre los SEP y a notificarlos al
profesional de enfermería para poder
administrar fármacos a demanda.
Evitar el alcohol.
Si un fármaco no es eficaz, hay otros
muchos: mantenga viva la esperanza.
Muchas personas tienen que probar
varios fármacos para encontrar el que
es eficaz para ellas.
Antipsicóticos atípicos
o de segunda
generación
Q Clozapina
Q Risperidona
Q Olanzapina
Q Quetiapina
Q Ziprasidona
Los antipsicóticos de segunda
generación son antagonistas
serotoninérgicosdopaminérgicos. Tratan la
psicosis además de algunos
síntomas negativos. Se utilizan
en la esquizofrenia, la manía
aguda, el mantenimiento
bipolar, las alteraciones de la
conducta en la demencia y
trastornos asociados al control
de los impulsos. La clozapina
tiene una eficacia exclusiva en
la psicosis resistente a otros
fármacos. No es fármaco de
primera elección debido
al EC de agranulocitosis (f
LEU).
Monitorizar para detectar EC: la
clozapina puede producir
agranulocitosis potencialmente
mortal, por lo que se deben
monitorizar los LEU cada semana
durante los primeros 6 meses, y
después cada 2 semanas durante
todo el tratamiento. Otros EC para
este grupo incluyen aumento de
peso (especialmente olanzapina),
sedación, hipotensión ortostática,
hiperglucemia (pueden producir
DM de tipo 2), hipersalivación,
riesgo de convulsiones, SEP
(especialmente risperidona),
prolongación de la conducción
cardíaca (especialmente
ziprasidona), SNM
(infrecuente).
Interacciones medicamentosas:
pueden F los efectos de los
antihipertensivos, pueden
antagonizar los fármacos
antiparkinsonianos, depresión
aditiva del SNC con otros
depresores (alcohol), F efectos
anticolinérgicos con otros
anticolinérgicos.
Son necesarias dosis menores en
ancianos.
Enseñar a los pacientes a describir los
síntomas subjetivos y a notificar si
mejoran o no. La eficacia para los
síntomas positivos puede aparecer en
1 semana, aunque puede tardar
varias semanas en hacer el efecto
completo. Educar sobre los EC y
cuándo notificarlos al personal. Puede
necesitar educación sobre el ejercicio
y la nutrición. Los pacientes tratados
con clozapina deben cumplir las
extracciones de sangre para
determinar los LEU.
Evitar el alcohol.
Puede ser necesario un estudio de la
glucosa sanguínea. Muchos pacientes
tienen que probar varios fármacos
antes de encontrar el más eficaz para
ellos: mantenga viva la esperanza.
(Continúa)
124
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 8-2
Fármacos antipsicóticos (cont.)
FÁRMACOS
ACCIÓN Y USO
Antipsicóticos de
tercera generación
Q Aripiprazol
Estabilizador dopamínico: f
DA cuando está elevada,
mantiene la DA cuando está a
una concentración normal,
también estabiliza el estado
de ánimo.
Se utiliza en la esquizofrenia y
la manía bipolar, los mismos
trastornos que los fármacos
atípicos.
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
Monitorizar para detectar EC:
produce menos SEP que los
atípicos de segunda generación,
puede producir acatisia, el
aumento de peso y la sedación son
también menos frecuentes, SNM
(infrecuente), hipotensión
ortostática, náuseas, estreñimiento.
Mismas interacciones
medicamentosas que antes.
Son necesarias dosis menores en
ancianos.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Educar al paciente a describir los
síntomas de la psicosis y a notificarlo
cuando tenga mejoría subjetiva.
La eficacia para los síntomas positivos
puede observarse en 1 semana,
aunque puede tardar varias semanas
en hacer el efecto completo. Si este
fármaco no es eficaz, mantenga viva
la esperanza; muchos pacientes
deben probar varios fármacos antes
de encontrar el mejor para ellos.
Nota: F = aumento, d = disminución, DA = dopamina, DM = diabetes mellitus, DT, = discinesia tardía, EC = efectos colaterales, i.m. = intramuscular, LEU = leucocitos,
SEP = síntomas extrapiramidales, SNC = sistema nervioso central, SNM = síndrome neuropático maligno.
en el tratamiento de las psicosis agudas con agitación. Los
síntomas negativos no responden bien a los fármacos antipsicóticos típicos.
Los pacientes pueden tardar entre 2 días y 2 semanas en
experimentar los efectos sedantes de los fármacos antipsicóticos típicos. El efecto completo (eficacia) puede tardar
4 semanas o más. Los fármacos atípicos pueden tardar
varios meses en alcanzar el efecto beneficioso completo. Se
debe informar a los pacientes y a las familias de que la espera
hasta que se produzca la respuesta esperada al tratamiento
puede ser larga. Sin ese conocimiento pueden abandonar la
esperanza y dejar de tomar el tratamiento demasiado pronto
(Stuart y Laraia, 2005).
EFECTOS COLATERALES.
Los efectos colaterales son frecuentes con los fármacos antipsicóticos. Los efectos colaterales
son con frecuencia el motivo por el que los pacientes dejan de
tomar el tratamiento cuando están en su domicilio. Por tanto,
el tratamiento de los efectos colaterales es una parte crítica de
la asistencia de los pacientes que toman estos fármacos.
Efectos colaterales extrapiramidales. El antagonismo de
los receptores D2 produce reducción de la psicosis y también
produce efectos colaterales extrapiramidales (denominados
también ECEP, o SEP, síntomas extrapiramidales). El cuadro 8-3Q enumera los efectos colaterales extrapiramidales. Los
ECEP se deben a los efectos de los fármacos antipsicóticos
sobre los tractos extrapiramidales del sistema nervioso central,
que controlan el movimiento involuntario (Kneisl, Wilson y
Trigoboff, 2004).
El paciente con psicosis no tratada tiene elevación de la actividad dopaminérgica. El mecanismo homeostático (equilibrador) de la persona responde aumentando la actividad colinér-
CUADRO 8-3
Efectos adversos extrapiramidales
Q Distonía (rigidez muscular)
Q Seudoparkinsonismo o discinesia (rigidez, temblor y marcha
arrastrada)
Q Acatisia (inquietud, imposibilidad de estar quieto)
Q Discinesia tardía (trastorno del movimiento de inicio tardío)
gica. Debe haber equilibrio entre los neurotransmisores
dopamina y acetilcolina para mantener la función muscular
normal. Cuando este paciente recibe un fármaco antipsicótico,
se reduce rápidamente la actividad dopaminérgica, pero la
actividad colinérgica sigue estando elevada (el equilibrio colinérgico puede tardar 2 semanas en volver al nuevo nivel bajo
de dopamina producido por el fármaco). Como consecuencia,
vuelve a haber un desequilibrio entre la actividad dopaminérgica y colinérgica, lo que produce SEP. Un segundo fármaco,
un fármaco anticolinérgico, puede restaurar este equilibrio y
aliviar los SEP. La figura 8-3Q muestra de forma esquemática
la causa y el tratamiento de los SEP.
Los SEP son síntomas neurológicos significativos que incluyen lo siguiente:
Q
Distonía. Rigidez muscular, contracción muscular
anormal. Si afecta a la lengua o la laringe, se puede
producir atragantamiento. La distonía aguda puede ser
dolorosa y aterradora. Puede ser leve, como tensión de los
músculos de la mandíbula, o tan grave como una crisis
oculógira (giro posterior e incontrolable de los ojos),
tortícolis (el cuello gira la cabeza hacia un lado y hacia
atrás) u opistótonos (espasmos musculares generalizados que
Capítulo 8
Esquizofrenia
125
A. Hay equilibrio en el estado de equilibrio del paciente esquizofrénico
de dopamina alta.
D
C
B. Los fármacos antipsicóticos reducen la actividad dopaminérgica,
estableciendo un desequilibrio entre la dopamina, DA, y la acetilcolina, ACo.
El paciente tiene SEP.
C
SEP
D
C. Se administra fármacos anticolinérgicos para reducir la actividad colinérgica,
lo que restaura el equilibrio y trata los SEP.
D
C
Figura 8-3. Q Equilibrio dopaminérgico y colinérgico en los síntomas extrapiramidales (SEP).
Q
Q
producen arqueamiento de la espalda y el cuello). Se
produce distonía en aproximadamente el 20% de los
pacientes que toman antipsicóticos típicos.
Seudoparkinsonismo o discinesia (movimiento
anormal). Postura rígida e inclinada hacia adelante,
marcha arrastrada, temblor, movimientos lentos, rigidez
en rueda dentada (movimientos articulares en sacudidas,
como un trinquete), cara en máscara (pérdida de
expresión facial). Estos síntomas relacionados con el
movimiento están producidos por un desequilibrio
entre la dopamina y la acetilcolina, no por una
enfermedad de Parkinson verdadera. El
seudoparkinsonismo, o discinesia, afecta al 20% de los
pacientes que toman antipsicóticos típicos.
Acatisia. Inquietud, intensa necesidad de moverse. El
paciente puede referir sensación de «saltar fuera de la piel»
o imposibilidad de sentarse quieto. La acatisia puede hacer
que los pacientes den zancadas por el suelo (caminar de un
lado a otro de forma continua), jueguen con los dedos o
muevan los brazos y las piernas mientras están sentados.
La acatisia puede imposibilitar que el paciente duerma
Q
durante días. Es el más frecuente de los SEP, afecta al 25%
de los pacientes y responde mal al tratamiento (Keltner,
Schwecke y Bostrom, 2007).
Los SEP son muy incómodos para los pacientes. Cuando
un paciente tiene SEP, el médico puede reducir la dosis del
antipsicótico, prescribir un antipsicótico diferente o probar
un anticolinérgico u otro fármaco para tratar los síntomas.
Los fármacos anticolinérgicos habitualmente se administran
por vía oral, aunque algunos se pueden administrar por vía
parenteral en situaciones de urgencia. El profesional de
enfermería tiene la responsabilidad de preguntar si el
paciente se siente incómodo y de hablar en nombre del paciente para obtener alivio. La tabla 8-3Q enumera los fármacos que se utilizan para tratar los SEP.
La discinesia tardía (inicio tardío de movimientos
anormales) es un efecto colateral extrapiramidal que
aparece después de un tratamiento prolongado con
fármacos antipsicóticos. Los síntomas de la discinesia
tardía (DT) incluyen movimientos involuntarios, como
pasarse la lengua por los labios, hacer muecas faciales,
sacar la lengua, retorcer la lengua, parpadear u otros
126
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 8-3
Fármacos anticolinérgicos que se utilizan para tratar los síntomas extrapiramidales
NOMBRE GENÉRICO
CLASIFICACIÓN DEL FÁRMACO
¿DISPONIBLE EN FORMA
INYECTABLE?
Benztropina
Anticolinérgico
Sí
Biperideno
Anticolinérgico
Sí
Difenhidramina
Antihistamínico (tiene potentes efectos colaterales anticolinérgicos)
Sí
Prociclidina
Anticolinérgico
No
Trihexifenidilo
Anticolinérgico
No
movimientos involuntarios de las extremidades y el
tronco. Los síntomas más frecuentes de la DT incluyen
movimientos involuntarios anormales de la cara y la
lengua. Los síntomas desaparecen durante el sueño.
A veces los pacientes pueden suprimir voluntariamente los
movimientos anormales durante períodos breves, aunque
reaparecen cuando el paciente se concentra en otra cosa.
La DT se puede deber a la aparición de hipersensibilidad
a la dopamina. No está producida por el mismo desequilibrio
dopamina-acetilcolina que produce los otros SEP. No responde a los fármacos anticolinérgicos (Keltner y cols., 2007).
Irónicamente, los mismos fármacos antipsicóticos que producen la DT pueden enmascarar sus síntomas tempranos. Es
importante valorar a los pacientes que reciben tratamiento
antipsicótico para detectar movimientos involuntarios anormales con una escala, como la escala Abnormal Involuntary
Movement Scale (AIMS, escala de movimientos involuntarios
anormales), para detectarla de forma precoz. La tabla 8-4Q es
una escala que utilizan los profesionales de enfermería para
monitorizar a los pacientes para detectar movimientos involuntarios anormales. No hay ningún tratamiento eficaz para la
DT, aunque se puede prevenir mediante el uso de la menor
dosis eficaz del fármaco antipsicótico. El cambio a otro antipsicótico puede detener la progresión de la DT. Con frecuencia
es irreversible.
Autocomprobación crítica.
Una paciente tiene
molestia por tensión muscular en las mandíbulas debido
a SEP. Pregunta: «¿Por qué tengo que seguir tomando esta
medicación? Me hace sentir peor que cuando no tomaba
ninguna medicina». ¿Cómo debe responder el profesional
de enfermería? ¿Es ético que el profesional de enfermería
administre un fármaco que se sabe que producen efectos
colaterales?
Síndrome neuroléptico maligno. El síndrome neuroléptico
maligno (SNM) es un efecto colateral potencialmente mortal
de los fármacos antipsicóticos. Los principales síntomas son
fiebre elevada, rigidez muscular, inestabilidad autónoma (inestabilidad de la presión arterial, diaforesis, piel pálida), trastorno
confusional, imposibilidad de hablar, temblor y elevación de la
concentración de enzimas que indican lesión muscular (creatina fosfocinasa, o CPK). La temperatura puede aumentar hasta
valores tan elevados como 42,2 °C.
Menos del 1% de los pacientes que toman antipsicóticos
presenta SNM, pero en estos casos puede ser mortal. El diagnóstico y el tratamiento temprano son fundamentales para la
supervivencia de los pacientes.
Los pacientes tienen mayor riesgo de presentar SNM si tienen deshidratación, nutrición inadecuada o enfermedades
médicas asociadas. El tratamiento supone la interrupción de
los fármacos antipsicóticos y el tratamiento de apoyo para la
deshidratación y los demás síntomas (Videbeck, 2004).
El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica a los fármacos antipsicóticos (neurolépticos). Habitualmente, aunque no siempre, aparece en fases tempranas del
tratamiento. No es un efecto tóxico ni alérgico. Los antipsicóticos típicos de potencia elevada son los fármacos implicados
con más frecuencia.
ALERTA clínica
El síndrome neuroléptico maligno es un efecto colateral
potencialmente mortal de los fármacos antipsicóticos.
Habitualmente se produce en fases tempranas del tratamiento.
Los profesionales de enfermería deben monitorizar a los
pacientes para detectar fiebre elevada, dolor muscular y signos
vitales inestables, y comunicárselos inmediatamente al médico.
Efectos adversos endocrinos.
La dopamina inhibe la hormona prolactina, que favorece el crecimiento de las mamas y
la producción de leche. Los antipsicóticos típicos elevan la concentración de prolactina porque inhiben la dopamina. La elevación crónica de la prolactina puede producir disminución de
Capítulo 8
Esquizofrenia
127
TABLA 8-4
Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS, Abnormal Involuntary Movement Scale)
Síntomas de discinesias
ESTE FORMULARIO INCLUYE CUATRO EVALUACIONES
PARA MOSTRAR LOS CAMBIOS A LO LARGO DEL TIEMPO.
FECHA
FECHA
FECHA
FECHA
1. Músculos de la expresión facial
2. Labios y área perioral
3. Mandíbula
4. Lengua
5. Parte superior del cuerpo (brazos, manos, dedos)
6. Parte inferior del cuerpo (piernas, rodillas, tobillos, dedos)
7. Cuello, hombros, torso, caderas
Juicio global
Gravedad de los movimientos anormales
Síntomas extrapiramidales y otros síntomas
1. Rigidez
2. Temblor
3. Bradicinesia
4. Acatisia
Problemas dentales
1. ¿Problemas actuales con los dientes o las prótesis dentales?
No = 0,
Sí = 1
2. ¿El paciente habitualmente lleva prótesis dental?
No = 0,
Sí = 1
Técnica de la exploración
Antes o después de la exploración, observe al paciente en reposo.
Los movimientos anormales a veces se pueden suprimir si el paciente se
concentra en ellos. La silla utilizada en la exploración debe ser firme y sin
brazos.
1. Pregunte al paciente si tiene algo en la boca (chicle, caramelo) y, en caso
positivo, que lo saque.
2. Pregunte al paciente sobre enfermedades dentales actuales. Pregúntele si
lleva prótesis dental y, en caso positivo, si le molesta ahora al paciente. Los
movimientos de la lengua y de la boca asociados a los problemas
dentales se pueden confundir con movimientos involuntarios anormales.
3. Pregunte al paciente si observa algún movimiento en la boca, la cara, las
manos o los pies. En caso positivo, pregúntele en qué medida le molestan
actualmente o interfieren con sus actividades.
4. Pida al paciente que se siente en una silla con las piernas algo separadas,
las manos sobre las rodillas y los pies planos sobre el suelo. Mire los
movimientos de todo el cuerpo mientras está en esa posición.
5. Pida al paciente que se siente sin apoyar las manos (entre las piernas o
colocadas sobre las rodillas). Observe las manos y otras áreas corporales.
Puntúe cada uno de los elementos en la escala
siguiente. Puntúe la mayor gravedad observada.
-
Ninguno = 0,
Moderado = 3,
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pida al paciente que abra la boca. Observe la lengua en reposo en la
boca. Haga dos veces esta maniobra.
Pida al paciente que saque la lengua. Observe para detectar alteraciones
del movimiento de la lengua. Haga dos veces esta maniobra.
Pida al paciente que se toque el pulgar con cada uno de los dedos de la
mano, uno cada vez, lo más rápidamente posible durante 10 a
15 segundos, primero con una mano y después con la otra. Observe la
cara y las manos. La concentración de los movimientos de los dedos de
la mano puede permitir que se hagan evidentes movimientos anormales
en otra localización.
Flexione y extienda los brazos del paciente, uno cada vez. Observe
cualquier rigidez.
Pida al paciente que se ponga de pie. Observe de perfil todas las áreas
corporales una vez más, incluyendo las caderas.
Pida al paciente que extienda los dos brazos estirados delante de él con
las palmas hacia abajo. Observe el tronco, las piernas y la boca.
Pida al paciente que dé algunos pasos, gire y vuelva caminando a la silla.
Observe las manos y la marcha. Haga dos veces esta maniobra.
Mínimo = 1,
Grave = 4
Leve = 2,
128
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
la libido (impulso sexual), ginecomastia (aumento del tamaño de
las mamas) y galactorrea (secreción de leche) en mujeres y varones. También puede producir disfunción menstrual en las
mujeres.
La incidencia de diabetes de tipo 2 está aumentada en
pacientes que tienen esquizofrenia, incluso pacientes que no
son obesos. Este aumento se puede deber en parte a los efectos
adversos sobre el sistema endocrino que producen los fármacos
antipsicóticos. Los profesionales de enfermería deben estar
atentos a la aparición de síntomas y signos de hiperglucemia
en pacientes que tomen antipsicóticos atípicos.
CUADRO 8-5
LISTA DE COMPROBACIÓN DE
LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Medición de la presión arterial ortostática
Después de que el paciente haya estado tumbado durante
al menos 5 minutos, tome la presión arterial y el pulso del
paciente.
Los 5 minutos permiten que la presión arterial se equilibre
en la posición de decúbito supino.
Efectos colaterales anticolinérgicos. Los efectos colaterales
anticolinérgicos aparecen con frecuencia por el uso de antipsicóticos. El cuadro 8-4Q enumera los síntomas anticolinérgicos.
Los pacientes que toman fármacos anticolinérgicos por SEP
tienen aumento del riesgo de estos efectos colaterales.
Aumento de peso.
Cualquier antipsicótico puede producir
aumento de peso, especialmente clozapina, olanzapina y risperidona. El aumento de peso con los antipsicóticos se asocia a
aumento del apetito, atracones de comida, deseo irresistible de
tomar carbohidratos, disminución de la saciedad y cambio de
las preferencias alimenticias en algunos pacientes (Allison y
Casey, 2001). El aumento de la insulina puede contribuir también al aumento de peso en pacientes que toman fármacos
antipsicóticos (Brown, Cooper, Crimson y Enderle, 2002). El
aumento de peso se asocia a elevación del riesgo de enfermedades cardiovasculares y de otras enfermedades. El mejor abordaje de enfermería es la prevención, mediante educación sobre
ejercicio y nutrición.
Hipotensión ortostática. La hipotensión producida por
los fármacos antipsicóticos es un efecto antiadrenérgico.
Normalmente los vasos sanguíneos pueden responder a cambios de la postura corporal contrayéndose, garantizando un
flujo sanguíneo adecuado al encéfalo. Cuando se produce
bloqueo de los receptores simpáticos alfa-1, se impide que
los vasos respondan automáticamente a los cambios de la
postura corporal.
CUADRO 8-4
Efectos anticolinérgicos
Q Sequedad de boca
Q Hipotensión ortostática
Q Estreñimiento
Q Vacilación o retención urinaria
Q Dilatación pupilar (midriasis)
Q Visión próxima borrosa
Q Sequedad ocular
Q Fotofobia
Q Aumento de la frecuencia cardíaca
Indique al paciente que se ponga de pie. Espere
aproximadamente medio minuto o 1 minuto,
y vuelva a tomar la presión arterial y el pulso.
La espera de un minuto permite que se produzca
ortostatismo (disminución de la PA debido al cambio
de posición). Una espera más prolongada puede
dar tiempo a que la vasculatura del paciente
compense el cambio de posición. Usted intenta
determinar si la presión arterial del paciente
disminuye significativamente al levantarse,
lo que hace que tenga riesgo de lesiones.
Una disminución de la presión arterial
sistólica de 15-20 mmHg con aumento
de la frecuencia del pulso indica hipotensión
ortostática.
Espere otros 2 minutos y vuelva a tomar
la presión arterial y el pulso.
Este tiempo adicional permitirá evaluar
si el paciente puede compensar con el tiempo
el cambio de posición. Si el paciente puede
compensar, la PA volverá a un valor próximo al inicial.
Esta hipotensión ortostática (relacionada con la postura) se
produce cuando la persona se pone de pie o cambia rápidamente de postura. También se denomina hipotensión postural. La
hipotensión ortostática tiene mayor probabilidad de producirse
en ancianos. Puede generar un riesgo para la seguridad del
paciente si tiene mareo o se cae cuando disminuye la presión
arterial. El cuadro 8-5Q presenta un recordatorio sobre cómo
medir la presión arterial para detectar hipotensión ortostática.
Efectos colaterales cardíacos. Los antipsicóticos pueden
producir aumento de la frecuencia cardíaca como efecto colateral anticolinérgico. Estos fármacos, y especialmente la ziprasidona, también pueden producir prolongación del tiempo de
conducción en el sistema eléctrico del corazón. En el ECG se
vería prolongación del intervalo QT.
Convulsiones. Los antipsicóticos tienden a reducir el umbral
convulsivo. Esto significa que haría falta un estímulo menor
para producir una convulsión en un paciente que tomara estos
Capítulo 8
fármacos. La epilepsia y el antecedente de convulsiones no son
contraindicaciones al uso de fármacos antipsicóticos, aunque se
deben comunicar al médico estos antecedentes.
Fotosensibilidad. Algunos pacientes que toman antipsicóti-
cos tienen fotosensibilidad, que es un aumento de la sensibilidad
a los efectos del sol. Los pacientes fotosensibles tienen quemaduras solares graves con una exposición mínima al sol. Pueden
tener fotosensibilidad pacientes de piel oscura y de piel clara.
Se les debe aconsejar que eviten la exposición prolongada a la
luz solar o que se apliquen pantallas solares en la piel siempre
que estén fuera de casa.
Esquizofrenia
129
agranulocitosis, una disminución potencialmente mortal de la
producción de leucocitos. Este efecto aparece en el 1% de los
pacientes que toman clozapina. Debido a esta grave posibilidad, la clozapina se utiliza sólo en pacientes resistentes al tratamiento con otros antipsicóticos. La resistencia al tratamiento
se establece por la ausencia de respuesta a al menos dos fármacos antipsicóticos diferentes. La clozapina es eficaz en el tratamiento del 25-50% de los pacientes cuyos síntomas no responden a los fármacos típicos (Brown y cols., 2002).
ALERTA clínica
Antipsicóticos atípicos
Los fármacos atípicos influyen sobre diversos puntos receptores
dopamínicos, serotonínicos, muscarínicos, alfa-adrenérgicos e
histamínicos.
Los fármacos atípicos difi eren de los antipsicóticos típicos
en varios aspectos importantes. Los fármacos atípicos (Rankin,
2000):
Se deben medir los leucocitos en todos los pacientes que reciban
clozapina, una vez a la semana durante los primeros 6 meses de
tratamiento y después cada 2 semanas, para evaluar si el
recuento leucocítico está estable. Si disminuye el recuento
leucocítico del paciente (lo que indica supresión de la médula
ósea), se debe suspender permanentemente la clozapina.
1. Son más eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos
de la esquizofrenia
2. Producen menos efectos colaterales extrapiramidales
3. Son eficaces frente a los síntomas de la esquizofrenia en
algunos pacientes que no responden a los fármacos típicos
Antipsicóticos de tercera generación
El primer antipsicótico de tercera generación es un estabilizador del sistema dopamínico llamado aripiprazol. Al contrario
de los demás fármacos antipsicóticos, el aripiprazol tiene efecto estabilizador y modulador de la dopamina del encéfalo. Este
fármaco tiene como objetivo reducir la transmisión dopaminérgica cuando está demasiado elevada y mantenerla cuando
está demasiado baja, manteniendo de esta forma el equilibrio
dopaminérgico-colinérgico. El fármaco produce una incidencia muy baja de movimientos involuntarios anormales (SEP),
aunque puede producir acatisia (Stahl, 2001).
EFECTOS COLATERALES.
Los SEP son los efectos colaterales
que refieren con más frecuencia los pacientes como motivo de
incumplimiento del tratamiento antipsicótico en su domicilio.
En conjunto los antipsicóticos atípicos producen menos SEP,
menos aumento de la prolactina y menos discinesia tardía.
Debido a su eficacia y a su perfil más favorable de efectos colaterales, los antipsicóticos atípicos actualmente se prescriben
con más frecuencia en pacientes con psicosis.
Diabetes. Los antipsicóticos atípicos aumentan el riesgo de
que los pacientes presenten diabetes de tipo 2. Los pacientes
que reciben antipsicóticos atípicos tienen una probabilidad
nueve veces mayor de tener diabetes de tipo 2 que los pacientes
que toman fármacos típicos. La propia esquizofrenia aumenta
el riesgo de que los pacientes tengan alteración de la tolerancia
a la glucosa. Los fármacos pueden aumentar la resistencia insulínica en las células del cuerpo, lo que produce diabetes. Se
debe monitorizar con frecuencia a los pacientes que tomen
estos fármacos para detectar la aparición de hiperglucemia.
Otros factores de riesgo, como etnicidad nativa estadounidense, afroamericana o latina, obesidad, sexo femenino y antecedente familiar de diabetes de tipo 2, aumentan el riesgo del
paciente (Brown, 2002; Ollendorf, Joyce y Rucker, 2004).
Agranulocitosis.
Aunque su perfil de efectos colaterales es
favorable, los fármacos atípicos siguen teniendo efectos colaterales. El más llamativo es que la clozapina puede producir
Inyección de depósito y otras formas
farmacéuticas
Actualmente se dispone de varios fármacos antipsicóticos en
forma de decanoato de acción prolongada (inyección de depósito). La inyección de depósito es una forma medicamentosa
con el fármaco con una base oleosa que se inyecta por vía intramuscular con la finalidad de tener una liberación lenta del
fármaco a lo largo de varias semanas. El haloperidol y la flufenacina se encuentran entre los fármacos típicos que están disponibles en forma de depósito. Se presentan en una solución en
aceite de sésamo. El haloperidol se repite cada 4 semanas, y la
flufenazina cada 1 a 4 semanas.
La risperidona es un fármaco antipsicótico atípico disponible en forma inyectable de acción prolongada. Se presenta en
un polvo de microesferas que está suspendido en una solución
salina y se administra por vía i.m. cada 2 semanas. La olanzapina también está disponible en forma i.m. Su duración de
acción es de 4 semanas, con un máximo de 2 semanas después
de la inyección.
Las ventajas de la forma de acción prolongada de los fármacos antipsicóticos se relacionan con el cumplimiento del trata-
130
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
miento farmacológico. Un paciente puede ser capaz de cumplir
una visita a la consulta una vez cada varias semanas con más
facilidad y constancia que tomar fármacos orales todos los
días.
Q
Q
Q
Autocomprobación crítica.
¿Cuáles piensa que
podrían ser las desventajas de tomar fármacos antipsicóticos en una forma i.m. de acción prolongada?
Se dispone de varios fármacos antipsicóticos en formas orales líquidas concentradas. La forma líquida se puede utilizar
para prevenir las situaciones en las que los pacientes pueden
dejar los comprimidos en las mejillas en lugar de tragarlos, y
después escupirlos. También es útil cuando el paciente tenga
dificultad para tragar, o cuando prefiera un líquido a los comprimidos. Los concentrados líquidos deben mezclarse con una
pequeña cantidad de zumo o de otro líquido para mejorar el
sabor del fármaco.
Autocomprobación crítica.
¿Es aceptable alguna vez que el profesional de enfermería ponga el fármaco
del paciente en zumo, y que después le diga al paciente
«bébase el zumo»? ¿Por qué?
Potencial de abuso
Los fármacos antipsicóticos no producen euforia, por lo que
estos fármacos prácticamente no tienen potencial de abuso.
Tampoco producen adicción ni dependencia. Esta ausencia de
potencial de abuso es un aspecto educativo importante, porque
muchos pacientes piensan que cualquier fármaco que afecte a
la mente es adictivo.
ALERTA clínica
Los profesionales de enfermería con frecuencia dudan si
administrar los fármacos prescritos a demanda, tal vez por miedo
a la responsabilidad de tomar la decisión de administrarlos. Si el
paciente tiene SEP, no dude en administrarle estos fármacos
anticolinérgicos cuando se hayan prescrito a demanda. Los SEP
son muy molestos para los pacientes y son un importante motivo
de incumplimiento de los fármacos antipsicóticos.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
En enfermería de salud mental se debe valorar primero la posibilidad de violencia por parte del paciente porque es un problema de seguridad. Los pacientes con enfermedades mentales
en general no son más violentos que el público general, aunque
hay grupos de personas con enfermedad mental con aumento
del riesgo de la violencia hacia los demás (Torrey, 1997). Estos
factores de riesgo de violencia incluyen los siguientes:
Q
Q
Actos violentos previos en el domicilio o durante el
tratamiento
Antecedente de abuso de sustancias, especialmente si
actualmente está bajo la influencia de dichas sustancias
Ideas delirantes paranoides
Alucinaciones con órdenes (ordenan al paciente que
lesione a alguien)
Antecedente de haber sido víctima de violencia (la
violencia es una conducta aprendida)
Determinadas conductas pueden indicar que un paciente se
está agitando cada vez más y tiene mayor probabilidad de
actuar de forma violenta. Estas conductas son apretar los puños,
hablar en voz alta o gritar, amenazar, aumento de la actividad
motora (estaba sentado y después camina, y después da zancadas de un lado a otro rápidamente), golpear las paredes o los
muebles, estremecerse o parecer asustado.
Valoración del estado mental
Cuando se le pregunta: «¿cuál es el estado mental del paciente?», el personal de enfermería con frecuencia responde: «alerta y orientado», «orientado en persona, tiempo y lugar». Los
principales hallazgos clínicos en la esquizofrenia no se abordan
en la valoración de «alerta y orientado». Una paciente podría
decir: «Soy Linda Eby. Estoy en el hospital. Es jueves y son las
8 de la tarde». Esto suena bastante bien, aunque ¿muestra si la
paciente tiene alucinaciones o ideas delirantes, o si su pensamiento está desorganizado? Cuando se escribe la valoración,
¿el lector sabe si la paciente tenía afecto plano o avolición?
Mire a las personas de la fi gura 8-4 Q. No puede oír lo que
dicen, pero ¿qué puede decir sobre sus sentimientos por la
observación de su afecto?
Como los profesionales de enfermería no leen la mente, la
observación sistemática del habla y la conducta del paciente es
lo mejor para valorar el contenido del pensamiento. El cuadro 8-6Q es una muestra de valoración del estado mental. Esta
herramienta de valoración ofrece información sobre los diversos aspectos del estado mental que son importantes en el contexto psiquiátrico. Vea también el vocabulario de la valoración
del estado mental en el cuadro 8-7Q (cada especialidad tiene
su propio lenguaje).
Valoración cognitiva
La valoración de la capacidad cognitiva del paciente, que incluye
memoria, juicio y pensamiento abstracto, se incluye en el estado mental. Estos factores son especialmente importantes cuando
se planifi ca la educación del paciente y cuando se realiza la
planificación del alta. Si un paciente responde que «llamaría a
la nave nodriza» si se hubiera dejado encendido el horno, su
juicio no es adecuado para estar seguro si viviera solo.
Para valorar la memoria a corto plazo, pida al paciente que
recuerde tres palabras (como pluma, reloj y flor) cuando empiece la valoración del estado mental. Pregúntele de nuevo 5 a
10 minutos después cuáles eran las tres palabras. Si el paciente
Capítulo 8
(1)
(2)
(3)
Esquizofrenia
131
(4)
(5)
(6)
(7)
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(9)
( 10)
Figura 8-4. Q ¿Qué puede decir sobre los sentimientos de estas personas al observar su afecto? Fuente: (1) Phototake NYC; (2) Phototake NYC;
(3) Phototake NYC; (4) Dorling Kindersley Media Library; (5) Getty Images—Stockbyte; (6) Getty Images—Stockbyte (7) Dorling Kindersley Media Library; (8) Dorling
Kindersley Media Library; (9) Getty Images Inc.—Image Bank; (10) Dorling Kindersley Media Library.
las recuerda con exactitud, se dice que la memoria a corto plazo está intacta. Para la memoria a largo plazo, pregunte al
paciente dónde fue al colegio o algo que sucedió varios años
antes (los pacientes habitualmente no se inventan una respuesta si se les olvida).
La capacidad de pensar de forma abstracta está afectada en
muchos trastornos del encéfalo, como la esquizofrenia y la
demencia. Una forma de valorar la capacidad de pensamiento
abstracto es pedir al paciente que interprete un refrán. Los refranes se pueden interpretar de forma concreta, utilizando sólo el
significado literal de las palabras, o abstracta, utilizando las ideas
implícitas en la situación. Por ejemplo, plantéese el refrán: «más
vale llegar a tiempo que rondar un año». Una interpretación
concreta es «Si se llega a tiempo, no hay que esperar 1 año». Una
interpretación abstracta es: «un problema que se trata pronto
permite ahorrar un problema mucho mayor después». Un
paciente con psicosis puede dar incluso una interpretación desorganizada, como «una tarde está que arde y todos vamos a
Beaverton». Esta sencilla valoración puede arrojar luz sobre los
procesos del pensamiento del paciente. Considere las tres inter-
132
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 8-6
Evaluación del estado mental
Nombre del paciente: ___________________________________________________Fecha: _____________________ Hora: ____________
Motivo del ingreso (en las palabras del propio paciente, indica introspección): __________________________________________________
Rodee con el círculo las evaluaciones que procedan. Cuando los hallazgos de las evaluaciones sean poco habituales, especifíquelos con
una descripción.
Aspecto (acicalamiento/higiene):
Actividad motora:
Adecuado
para la situación
Despeinado (sucio, descuidado) Poco habitual (especificar) ____________________
Letárgico
Relajado
Amenazante
Otras (especificar) _______________________________________________________
Velocidad del habla: Lenta
Interpersonal:
Estado de ánimo:
Normal
Caminando
Apresurada (rápida y difícil de interrumpir)
El contenido del habla es adecuado a la situación
Poco habitual (especificar) ____________________
Cooperativo
Negativo/resistente
Defensivo
Intrusivo (demasiado
cerca de los demás)
Otro (especificar) ________________________________________________________
Puntuación del estado de ánimo por el paciente en una escala de 1-10 _______
El estado de ánimo parece: Normal
Deprimido
Afecto:
Inquieto
Amplio (puede expresar emociones
positivas y negativas)
Eufórico
Irritable
Enfadado
Ansioso
Embotado
Lábil (cambiante)
Plano
Procesos del pensamiento (evaluar mediante el habla del paciente):
Alucinaciones:
Normales
Bloqueo
Asociaciones laxas
Grandiosidad
Fuga de ideas
Ideas de referencia
Paranoia
Ideas delirantes
Ideas suicidas
Ideas homicidas (preguntar directamente si el paciente quiere
herirse a sí mismo o a los demás)
Ninguna
Auditivas
Visuales
Otras (especificar) ________________________________________________________________________________
Cognición: memoria a corto plazo
(preguntar al paciente qué ha desayunado):
Intacta
Deteriorada
Memoria a largo plazo
(preguntar al paciente dónde fue al colegio):
Intacta
Deteriorada
Juicio
(resolución de problemas, como: «¿Qué haría si estuviera lejos de casa y se acordara de que había dejado encendido el horno?»):
Intacto
Deteriorado
No quiere/puede responder
Pensamiento abstracto
(interpretación de refranes, como «¿Qué significa el refrán: “A quien madruga Dios le ayuda”?»):
Abstracto
Concreto
No quiere/puede responder
Firma _____________________________
Capítulo 8
Esquizofrenia
CUADRO 8-7
CUADRO 8-8
Vocabulario para la valoración del estado mental
Relativismo cultural
Afecto amplio: El hallazgo esperado de la capacidad de
expresar una gama variada de emociones.
Afecto embotado: Reducción grave de la gama de emociones
manifestada.
Afecto lábil: Expresiones emocionales rápidamente cambiantes,
sin relación con acontecimientos externos.
Afecto plano: Ausencia de cualquier expresión emocional; la
cara es inexpresiva y la voz es monótona.
Afecto restringido: Reducción de la expresión de la gama de
emociones. Menos grave que el afecto embotado, aunque sigue
habiendo disminución de la expresión emocional.
Alucinación: Experiencia sensitiva que parece real pero que no
se relaciona con estímulos externos. Las más frecuentes son las
auditivas y después las visuales. Pueden afectar a cualquiera de
los sentidos.
Asociaciones laxas: Flujo del habla en el que las ideas cambian
de una a otra sin conexiones lógicas.
Asociación de sonidos: Asociación de palabras similares en
cuanto a sonido pero no en cuanto al significado; puede incluir
las rimas.
Bloqueo: Interrupción súbita del tren de pensamiento antes de
acabar un pensamiento, dificultad para encontrar las palabras.
Catatónico: Grave retraso de la actividad motora, disminución
de la respuesta al entorno.
Circunstancial: Hablar indirectamente hacia una idea con
muchos detalles innecesarios o adiciones irrelevantes.
Ecolalia: Repetición de las palabras que acaba de decir otra
persona.
Estado de ánimo eufórico: Estado de ánimo elevado, muy
alegre, con frecuencia grandioso.
Fuga de ideas: Verbalización rápida y continua que cambiará
súbitamente de una idea a otra.
Grandiosidad: Valoración excesiva de las capacidades, el poder
o el conocimiento propios. Puede ser de proporciones delirantes
cuando es grave.
Idea delirante: Creencia falsa que no es compatible con
la realidad. Es incompatible con lo que la cultura o la religión de
la persona acepta como real. No responde al razonamiento
o a la evidencia de que es falsa.
Ideas de referencia: Interpretación de que los acontecimientos
externos tienen una referencia directa al propio yo.
Neologismos: Palabras nuevas creadas por el paciente.
Desde el punto de vista del paciente
pretaciones del ejemplo previo. ¿Cómo podría utilizar el profesional de enfermería la información de esta valoración para planificar la educación de estos pacientes sobre la toma de los
fármacos por la mañana cuando vayan a su domicilio?
Aspectos culturales
La interpretación del significado de las conductas del paciente
puede ser difícil si el paciente procede de una cultura distinta
a la del profesional de enfermería. El cuadro 8-8Q, «Consideraciones culturales», describe el concepto de relativismo cultural. El conocimiento de este aspecto le ayudará a ver la conduc-
133
CONSIDERACIONES CULTURALES
La enfermería de salud mental en diversas culturas puede ser
difícil. Se generan problemas cuando el equipo asistencial
interpreta erróneamente la conducta de un paciente que es
normal en su cultura nativa. Las definiciones de psicosis incluyen
hablar a voces que no están realmente presentes y conductas
extrañas. En algunas culturas latinas tradicionales es normal que
las personas tengan a los espíritus como guías. Las personas
oyen estos espíritus y hablan con ellos. Para el profesional de
enfermería estadounidense de origen europeo la comunicación
con espíritus puede parecer similar a alucinaciones. Algunas
culturas africanas y caribeñas reconocen las brujas y los
hechiceros. Las personas del sudeste asiático tradicionales
pueden utilizar el «frotamiento con monedas», que supone la
curación frotando monedas sobre la piel de una persona
enferma. Los navajos pueden atribuir la enfermedad a
«enfermedad del espíritu». Algunos indios estadounidenses
sujetan amuletos, como hechos con plumas, a la ropa de un
familiar enfermo. Estas conductas pueden parecer extrañas o al
menos innecesarias a los profesionales de enfermería que no
están familiarizados con las culturas implicadas. Un abordaje útil
a la sensibilidad cultural en casos como estos es encontrar un
facilitador cultural, una persona que pueda traducir el lenguaje
del paciente además del significado cultural de su conducta y
costumbres. El personal de enfermería siempre debe tener un
cuidado especial de intentar interpretar la conducta del paciente
en relación con su trasfondo cultural (que es el relativismo
cultural), y no según las expectativas culturales del profesional
de enfermería. Pregunte: «¿Qué significado tiene esta práctica
para el paciente?» o «¿Qué necesidad satisface esta conducta?».
El respeto mutuo y la voluntad de comprometerse son
fundamentales para la enfermería transcultural.
ta del paciente desde el punto de vista del paciente. Si la «regla
de oro» es tratar a los demás como quisiera que trataran a
usted, entonces la «regla del relativismo cultural» es tratar a los
pacientes como ellos quisieran ser tratados.
Exploración física en el contexto
psiquiátrico
La valoración sigue siendo el pilar de la enfermería, pero ¿por
qué el profesional de enfermería debería evitar una exploración
física completa y sistemática del paciente psiquiátrico en todos
los turnos? Buena pregunta. Cuando los pacientes tienen alucinaciones pueden no estar seguros de qué es real y qué no lo es.
Pueden percibir el contacto físico como parte de una alucinación
amenazante. El pensamiento delirante puede hacer que incluso
un profesional de enfermería bienintencionado parezca amenazante. La valoración física puede ser muy estresante para el
paciente. Algunos pacientes confunden el contacto físico con
avances sexuales. Por tanto, en la situación psiquiátrica aguda
sólo se deben realizar las exploraciones físicas prioritarias. Un
médico o un profesional de enfermería especializado debe realizar la exploración física inicial como parte del proceso de ingre-
134
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
so del paciente psiquiátrico. Los profesionales de enfermería
deben limitar la exploración física a las enfermedades importantes o a las respuestas a los fármacos por parte de los pacientes, en
lugar de realizar exploraciones de cribado, como auscultar los
pulmones de todos los pacientes en todos los turnos.
El encéfalo está conectado con el cuerpo y muchos problemas
físicos, como los cambios de la presión arterial y las alteraciones
neurológicas, pueden asociarse a las enfermedades mentales y a
su tratamiento. Los profesionales de enfermería psiquiátricos
deben tener buenas habilidades de valoración porque no tienen
libertad de quitar la ropa de todos los pacientes para mirarles y
preguntarles por todos los detalles. Deben conocer la diferencia
entre lo que es necesario saber y lo que simplemente sería interesante saber. Una relación profesional de enfermería-paciente
de confianza permitirá que el profesional de enfermería se gane
la colaboración del paciente para las valoraciones necesarias.
Los profesionales de enfermería deben conocer los efectos
deseados y los posibles efectos colaterales de todos los fármacos
y tratamientos que reciben los pacientes y deben realizar valoraciones para detectarlos. Además, los pacientes de salud mental pueden no ser capaces de expresar con claridad qué les pasa.
La escucha atenta es otra habilidad de enfermería importante.
Cuando un paciente con psicosis dice: «¡La serpiente me está
apretando el pecho!», es posible que este paciente esté teniendo un infarto de miocardio.
tivos de la asistencia de los pacientes siguiendo los modelos
médico y psicosocial y no según el modelo del proceso de
enfermería. Sin embargo, los profesionales de enfermería deben
poder documentar cómo utilizan el proceso de enfermería.
En la fase aguda de la psicosis el tratamiento se debe centrar
en las necesidades básicas del paciente. Las prioridades son
seguridad, nutrición y reposo. También es importante el tratamiento de los síntomas agudos.
Los diagnósticos de enfermería prioritarios que con frecuencia se aplican a los pacientes con esquizofrenia incluyen los
siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Los resultados deseados para un paciente con esquizofrenia
incluyen los siguientes (Mills, 2000). El paciente debe:
Q
Q
Obtención de datos adicionales
de la familia
La familia del paciente es un aspecto crítico de la asistencia de
salud mental. Es importante obtener el permiso por escrito
de los pacientes para comunicarse con cualquier persona sobre
ellos, incluyendo a sus familiares. Se debe evaluar a la familia
del paciente en relación con quién son, dónde viven, hasta qué
grado están implicados en la vida del paciente, cuáles son sus
necesidades de educación y cuáles son sus preguntas y preocupaciones sobre el paciente. Los familiares pueden establecer
una gran diferencia como aliados en el tratamiento de los
pacientes de salud mental, aunque los profesionales sanitarios
con frecuencia les pasan por alto, por una sensación errónea de
proteger la confi dencialidad del paciente. Pueden ser miembros importantes del equipo terapéutico.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los datos sobre el estado mental del paciente, la observación de
la conducta del paciente y de sus interacciones con los demás, los
hallazgos de la exploración física y la información de la familia
aportarán datos para establecer diagnósticos de enfermería.
En el contexto psiquiátrico, un equipo terapéutico interdisciplinar (profesional de enfermería, psiquiatra, trabajador
mental, terapeuta en salud mental, terapeuta ocupacional, etc.,
y, por supuesto, el paciente) realiza la planifi cación del tratamiento. En este concepto, se deben escribir los planes y obje-
Riesgo de violencia, autodirigida o dirigida a otros
Alteración de los procesos del pensamiento
Trastorno de la percepción sensorial (especificar auditiva o
visual)
Afrontamiento ineficaz
Déficit de autocuidado (especificar baño/higiene, vestido,
alimentación, uso del WC)
Deterioro de la interacción social
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
No producirse ningún daño a sí mismo ni a los demás
Demostrar un pensamiento basado en la realidad
Utilizar habilidades de afrontamiento adaptativas y
saludables
Tomar los fármacos de forma regular
Seguir estando activo (empleo, aficiones, ejercicio)
Tener un régimen rutinario diario y semanal
Incluir actividades agradables en dicho régimen
Realizar de forma independiente las actividades de la vida
diaria
Comunicarse con frecuencia con su familia y con sus
amigos importantes
Riesgo de violencia (autodirigida o dirigida
a otros)
Q Evite tocar a un paciente con alucinaciones activas. Se
puede percibir el tacto como parte de una alucinación amenazante
y el paciente puede golpear en defensa propia.
Q Intervenga tan pronto como haya identificado la agitación.
Asegure al paciente de que está a salvo en el hospital. La
agitación puede aumentar rápidamente. Una intervención
temprana puede evitar que empeore la situación. El miedo puede
motivar agitación. Los pacientes con frecuencia se benefician de
que se les asegure que están a salvo.
Q Evite enfrentarse de forma agresiva a los pacientes en
relación con su conducta. Cuando se produzca una
conducta inadecuada, diga al paciente de forma sencilla y
tranquila que la conducta no es aceptable, y redirija al
paciente a otra actividad. El paciente puede no darse cuenta
de que su conducta es inadecuada. Una conducta agresiva del
Capítulo 8
Q
Q
Q
Q
profesional de enfermería puede hacer que el paciente se ponga a
la defensiva. La conducta y la actitud del profesional de
enfermería son contagiosas: transmita su autocontrol al paciente
en lugar de gritar y hacer que el paciente se sienta más
asustado.
Comience con intervenciones menos restrictivas cuando el
paciente tenga una conducta inadecuada: intente hablar
primero, después rediríjale, ofrézcale fármacos, aíslele/
adminístrele fármacos, y por último aplíquele sujeciones.
El paciente tiene el derecho ético y legal al tratamiento
alternativo menos restrictivo que sea eficaz.
Mantenga un entorno con bajo nivel de estimulación. Los
pacientes con esquizofrenia pueden tener dificultad para procesar
estímulos múltiples, y los estímulos adicionales pueden producir
sobrecarga sensitiva y agitación.
Hable con el paciente sobre los síntomas y signos de
ansiedad y agitación y los desencadenantes que inician
estos sentimientos. Discuta las opciones de técnicas
adecuadas de control de la conducta y la ansiedad. Si el
paciente puede reconocer precozmente la ansiedad y la agitación, el
paciente se lo puede comunicar al personal, que le puede ayudar a
identificar mecanismos de afrontamiento para prevenir una
conducta violenta. Los pacientes con esquizofrenia con frecuencia
tienen una atención escasa y habilidades de afrontamiento
inadecuadas y pueden tener una conducta impulsiva. Los
abordajes cognitivos y conductuales para planificar la actuación
en caso de episodios futuros son una forma eficaz de ayudar al
paciente a intentar una nueva conducta adecuada.
Observe de cerca a las personas que experimentan
paranoia o alucinaciones con órdenes. Una persona que
tiene una personalidad no violenta puede actuar de forma
violenta cuando se enfrenta a una alucinación aparentemente
potencialmente mortal o cuando está aterrorizada por una idea
delirante paranoide que amenaza a la vida de la persona.
Muchas personas nunca serán violentas salvo que estén en una
situación potencialmente mortal. Imagine lo difícil que es que
una persona viva con la amenaza constante de un daño.
Cuando las personas con esquizofrenia son violentas,
habitualmente el acto violento es una reacción de autodefensa
desde su punto de vista.
CUADRO 8-9
Esquizofrenia
135
LISTA DE COMPROBACIÓN DE
LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Interacción con una persona con alucinaciones
Sólo una persona debe interactuar con el paciente cada
vez. El paciente tiene dificultad para interpretar los estímulos,
por lo que el paciente tendrá mayor facilidad para responder
a una sola persona.
Mantenga el ruido ambiental en el mínimo. No hable en
voz alta. El paciente tiene dificultad para filtrar los estímulos
sensitivos y se puede sobreestimular con facilidad. Un entorno
con bajo nivel de estimulación hará que el paciente tenga
mayor facilidad para diferenciar los estímulos reales de las
voces.
Primero pregunte específicamente al paciente sobre las
alucinaciones (habitualmente voces) y qué le están
diciendo o qué le indican que haga. Es útil saber si los
pacientes tienen voces que les obligan a herirse a sí mismos o
a los demás.
Céntrese en la realidad. No pida continuamente a los
pacientes que describan las alucinaciones. No reaccione a
la descripción de las alucinaciones del paciente como si
fueran reales. Con frecuencia las alucinaciones son
experiencias transitorias para los pacientes. La descripción de
la alucinación puede hacer que se forme con más claridad la
mente del paciente y reforzarla. La función del profesional de
enfermería es ayudar a los pacientes a reconocer la realidad,
no confundirles aún más sobre las alucinaciones o las ideas
delirantes. Cuando el profesional de enfermería mantiene la
conversación en el ámbito de la realidad, se refuerza la
realidad si se pueden minimizar las alucinaciones.
No discuta con la experiencia del paciente. Comparta sus
propias percepciones. Afirme al paciente que se encuentra
seguro. El paciente está oyendo las voces de verdad.
El objetivo es presentar la realidad, no convencer al paciente
de que está equivocado. Un desacuerdo respetuoso puede
ayudar al paciente a comprender qué es real, como «Ya sé que
oye voces, pero yo no las oigo». La tranquilización puede
ayudar al paciente a ver que no está en peligro y que no es
necesario que se defienda.
Evite tocar a una persona que tiene alucinaciones activas.
Durante una alucinación, el paciente puede percibir cualquier
tacto como parte de la alucinación. Si la alucinación es
amenazante, el paciente puede atacar en defensa propia.
El cuadro 8-9Q presenta sugerencias para interactuar con
los pacientes que tienen alucinaciones de forma activa.
Alteración de los procesos del pensamiento
Q Administrar los fármacos antipsicóticos según se haya
prescrito y monitorizar los efectos. Los profesionales de
enfermería tienen la responsabilidad de evaluar la respuesta del
paciente a los fármacos para evaluar su eficacia.
Q Analice los puntos fuertes y las capacidades del paciente
cuando preste la asistencia de enfermería. Cuando una
persona tiene una enfermedad mental grave, como esquizofrenia,
es fácil ver la patología. Es importante analizar los puntos
fuertes de la persona y reconocer las partes normales de la persona.
Q
Q
Incluso el paciente psicótico tiene habilidades de afrontamiento o
de supervivencia que puede aprovechar el personal de enfermería
en beneficio del paciente.
Refuerce la realidad. Hable sobre lo que está ocurriendo
realmente. Incluso conversaciones sobre las realidades sencillas
de la vida diaria (el tiempo, lavar la ropa, las comidas) alejan
la atención del paciente de los pensamientos desordenados y la
dirigen hacia el aquí y ahora. La función del profesional de
enfermería es ayudar al paciente a reconocer lo que es real.
Anime o ayude al paciente a expresar sus sentimientos de
miedo o ansiedad. Realice la validación de los
136
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 8-5
Intervenciones de enfermería para los síntomas psicóticos en la esquizofrenia
PROBLEMA
DEL PACIENTE
RESULTADOS DESEADOS
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
Alucinaciones
El paciente tendrá menos de tres
alucinaciones en mi turno, y
afirmará que son menos
amenazantes.
El paciente participará en el
entorno real hablando con
el personal y asistiendo a una
actividad de grupo todos
los días.
El paciente manifestará
verbalmente un plan para
reducir las alucinaciones.
1. Reduzca los estímulos
ambientales (ruido).
2. Ayude al paciente a identificar
los desencadenantes de las
alucinaciones.
3. Evite reforzar la realidad de las
alucinaciones. Llámelas «las
voces». Diga al paciente que
usted no las oye.
4. Evite tocar al paciente durante
una alucinación.
5. Distraiga al paciente con una
tarea sencilla o con una
conversación.
6. Enseñe al paciente estrategias
para el autocontrol de las
alucinaciones.
1. El paciente tiene incapacidad de
procesar estímulos múltiples y se
puede ver superado. Los estímulos
sensitivos pueden desencadenar o
aumentar las alucinaciones.
2. Si se conocen los desencadenantes, el
paciente puede hacer planes para
evitarlos.
3. La honradez del profesional de
enfermería reforzará que las
alucinaciones no son reales.
4. El paciente puede percibir el tacto
como parte de una alucinación
amenazante. El paciente puede
golpear como autodefensa.
5. La distracción puede ser una forma
eficaz de derivar la atención del
paciente a otros pensamientos
alejados de la alucinación.
6. Véanse en el texto estrategias de
distracción, actividad, interacciones
sociales para abordar los
pensamientos extraños.
Ideas delirantes
El paciente responderá a
interacciones basadas en la
realidad con los demás.
El paciente demostrará su
capacidad de desempeñar
sus funciones sin responder a
las ideas delirantes.
El paciente demostrará una
técnica para el manejo de la
ansiedad.
1. Evite discutir con la idea
delirante.
2. Evite reforzar la idea delirante o
sugerir su realidad.
3. Implique al paciente en
conversaciones y actividades
basadas en la realidad.
4. Ayude al paciente a aprender a
manejar la ansiedad (técnicas
de relajación o respiración)
1. La discusión anima al paciente a
centrarse en la idea delirante para
defenderla.
2. El paciente tiene dificultad para
interpretar la realidad. La honradez del
profesional de enfermería fomenta la
confianza y mejora la capacidad del
paciente de verificar la realidad.
3. La distracción del pensamiento sobre
las ideas delirantes refuerza la realidad
para el paciente.
4. El pensamiento delirante puede
empeorar por la ansiedad. El manejo
de la ansiedad puede ayudar al
paciente a controlar las ideas
delirantes.
Q
sentimientos del paciente. La sensación de perder el contacto
con la realidad puede ser aterradora. La expresión de los
sentimientos al profesional de enfermería que los acepta sin juicios
y valida cómo debe ser de difícil la situación puede ser edificante y
útil para los pacientes.
Los pacientes con esquizofrenia pueden tener alteración de
los procesos del pensamiento que se manifiestan como
alucinaciones o pensamiento delirante. La tabla 8-5Q
describe las intervenciones de enfermería y sus
fundamentos para estos síntomas de los pacientes. Los
pacientes con esquizofrenia serán atendidos por profesionales de
enfermería en todos los contextos asistenciales. Es importante estar
familiarizado con estas intervenciones, aunque usted no tenga
previsto trabajar en un contexto psiquiátrico.
Afrontamiento ineficaz
Q Establezca una relación de confianza en la que el paciente
tenga seguridad para expresar sus verdaderos sentimientos,
especialmente los sentimientos negativos. No reaccione a
los sentimientos negativos del paciente. El paciente puede
tener la sensación de que sólo son adecuados los sentimientos
positivos, y puede no conocer una forma adecuada de expresar los
sentimientos negativos. Una relación no amenazante puede dar al
paciente la oportunidad de expresar sus sentimientos no resueltos.
Capítulo 8
Q
Q
Una reacción intensa a los sentimientos del paciente puede indicar
rechazo (Townsend, 2006).
Ofrezca los fármacos de forma confiada, esperando que el
paciente los tome. Se debe asignar al paciente el mismo
profesional todos los días cuando sea posible. Los fármacos
antipsicóticos alivian los trastornos del pensamiento que dificultan
el manejo de los problemas del paciente. La fiabilidad fomenta la
confianza. La continuidad del personal favorece la confianza.
Ofrezca un modelo de roles sobre cómo interactuar y estar
en desacuerdo con los demás. Enseñe al paciente técnicas
de manejo del estrés, como ir a su habitación y realizar un
ejercicio de relajación. El modelo de roles y los abordajes
conductuales son formas eficaces de enseñar al paciente nuevas
habilidades de afrontamiento.
Déficit de autocuidado (especificar el área
deficitaria)
Q Anime al paciente a realizar sus autocuidados,
interviniendo si el paciente no puede. La higiene personal es
un problema de seguridad y no se puede omitir. Además, el
fracaso es desmoralizador.
Q Demuestre al paciente cómo se deben realizar los cuidados,
ayudando al paciente la primera vez. Recuérdeselo si el
paciente lo olvida. Los pacientes con esquizofrenia pueden no tener
las habilidades o la motivación para realizar los autocuidados sin
orientación. El pensamiento concreto puede hacer que el paciente
tenga más dificultad para seguir instrucciones verbales.
Q Dé al paciente refuerzo positivo cuando tenga éxito en los
autocuidados. Cuando el paciente puede realizar actividades y
se le recompensa positivamente, incrementará la autoestima y la
continuación de la conducta. De forma ideal el paciente debe
realizar de forma independiente las AVD sin recordatorios.
Deterioro de la interacción social
Q Aborde al paciente con una actitud de aceptación. Sea
honrado y sincero. La aceptación, la honradez y la sinceridad
favorecen la confianza.
Q Interactúe con el paciente de forma individual y modele una
conducta social adecuada (lenguaje corporal, temas). Los
pacientes con esquizofrenia con frecuencia carecen de habilidades
sociales y se benefician del modelo de roles como forma de aprenderlas.
Q Dé un refuerzo positivo a las interacciones voluntarias del
paciente con los demás. El refuerzo positivo es un abordaje
conductual eficaz para el cambio de conducta.
Q Anime al paciente a que asista a actividades de grupo en el
hospital. Acompañe al paciente al principio si es necesario.
El paciente puede responder positivamente al estímulo de un
profesional de enfermería en el que confía. La confianza es un
aspecto importante para el paciente con esquizofrenia.
EVALUACIÓN
Cuando evalúe la eficacia de la asistencia de enfermería en los
pacientes con esquizofrenia, el profesional de enfermería debe
Esquizofrenia
137
buscar los resultados deseados. El profesional de enfermería
debe determinar si el paciente:
Q
Q
Q
Q
Demuestra un pensamiento basado en la realidad
Realiza de forma independiente las AVD
Demuestra el conocimiento del manejo de los fármacos
Interactúa de forma eficaz con los demás
CONSIDERACIONES AL ALTA
Cuando el paciente se recupera de la psicosis y pasa a la fase de
rehabilitación y recuperación, el objetivo de la intervención
cambia para centrarse en aspectos educativos y de rehabilitación psicosocial. La educación sobre el tratamiento, las terapias
de grupo, las habilidades de autocuidados y las habilidades
sociales adquieren más importancia. Los pacientes pueden
aprender estrategias para reducir la probabilidad de recurrencia de la esquizofrenia. El cuadro 8-10Q describe estas estrategias. El aprendizaje de estas estrategias puede dar a los pacientes más control sobre su propia vida y su enfermedad. Puede
ayudar al paciente a pensar en recuperarse.
La satisfacción de las necesidades de aprendizaje del paciente
es un aspecto importante de la enfermería en todos los contextos. En el contexto psiquiátrico es especialmente importante la
evaluación de la disposición del paciente a aprender. Después
de haber determinado que el paciente está dispuesto y es capaz de
aprender (capacidad de atención e introspección adecuadas), los
aspectos importantes incluyen información práctica sobre cómo
tomar los fármacos en el domicilio, los motivos para tomar los
fármacos, los efectos colaterales que se debe notificar al psiquiatra, la prevención de las recurrencias (v. cuadro 8-10) y el manejo de los síntomas en el domicilio.
Algunos pacientes con esquizofrenia seguirán teniendo pensamiento psicótico (delirante o alucinatorio) cuando se les dé de
alta. Se han realizado estudios en el área de ayuda a las personas
a afrontar los pensamientos extraños. Las estrategias incluyen la
distracción, incluyendo escuchar música, leer en voz alta, contar
hacia atrás desde 100, ver la televisión y describir con detalle un
objeto. La interacción es otra estrategia que incluye decir a las
voces que paren, hablar con las voces mientras se finge utilizar
un teléfono móvil, y estar de acuerdo en escuchar las voces a
determinadas horas. La estrategia de actividad incluye caminar,
realizar las tareas del hogar, darse un baño relajante, tocar la
guitarra, cantar e ir al gimnasio. La estrategia social incluye
hablar a una persona de confianza, llamar por teléfono a una
línea de ayuda, evitar a las personas, ir a un centro de asesoramiento sin cita previa e ir a un lugar favorito (Mills, 2000).
Los pacientes con esquizofrenia tienen pocas habilidades
sociales. Tienen dificultad para relacionarse con los demás. El
deterioro de la interacción social es un diagnóstico de enfermería
frecuente. En la fase aguda los síntomas positivos obligan al
paciente a centrarse en los estímulos internos. En la fase de rehabilitación a largo plazo puede haber síntomas negativos que se
deban tratar. Es difícil que los pacientes superen la falta de moti-
138
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 8-10
Educación de los pacientes sobre estrategias
para la prevención de las recurrencias
Discuta las siguientes propuestas con los pacientes para ayudarles
a reducir la probabilidad de recurrencia de la psicosis:
Q Aprenda de su experiencia. En el pasado, ¿cómo se sintió en
las semanas anteriores a tener que ingresar en el hospital? ¿Qué
sentimientos o síntomas tuvo? Estos son los factores
predictivos de la recurrencia para usted. Hable a su familia y a
sus amigos sobre ellos, y vigile estos síntomas. Cuando
aparezcan, obtenga ayuda de su psiquiatra, que puede cambiar
el tratamiento para ayudarle a prevenir o reducir la gravedad de
la recurrencia.
Q ¿Cómo se siente acerca de la medicación? (Busque algún aspecto
positivo de la actitud del paciente y repítalo.) ¿Cuáles son sus
objetivos a largo plazo? Sea lo que sea lo que quiere conseguir
(conseguir un trabajo, ir a Disneylandia), no ocurrirá si no toma la
medicación. Si la medicación es parte de su tratamiento, tómela.
Esto es lo que le mantiene fuera del hospital. Hable con el médico
sobre los efectos colaterales; la mayoría se puede tratar.
Q Haga lo que pueda para reducir el estrés en su vida. Mantenga
un ambiente tranquilo a su alrededor. Vaya a una habitación
solo o con una persona si quiere hacerlo. Cuando alguien
discuta con usted, vaya a un lugar tranquilo. Sepa que es lo más
estresante para usted. Si sabe que algo es realmente estresante
para usted, evítelo.
vación para socializarse con las demás personas. En el hospital,
el profesional de enfermería puede programar breves interacciones uno a uno con el paciente o puede animar al paciente a que
acuda a actividades del grupo. En la comunidad el profesional
de enfermería puede derivar al paciente a programas comunitarios de socialización en consultas de salud mental o en programas de tratamiento de día, o puede animar al paciente a que
pruebe actividades de ocio (como jugar a los bolos).
Los pacientes con esquizofrenia con frecuencia tienen que
aprender a comportarse en situaciones sociales. También necesitan una red de contactos sociales. Los profesionales de enfermería participan en la rehabilitación social, independientemente de que el paciente esté en el hospital o en la comunidad.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con síndrome neuroléptico
maligno
Usted es un profesional de enfermería de una unidad medicoquirúrgica en la que ha ingresado Roberto Valdez, un paciente de
56 años con posibles cálculos renales (urolitiasis) y deshidratación.
Observa en la historia clínica que también se le ha diagnosticado
de esquizofrenia y que lleva 3 semanas tomando flufenacina.
Q Conozca sus recursos y tenga un plan. Haga una lista de las
personas que le pueden ayudar cuando lo necesite. Por ejemplo,
Adam me puede llevar a la farmacia para reponer la receta. Betty
puede hablar cuando esté solo o asustado. Carlos puede cuidar
de mi pez si estoy demasiado cansado. Papá puede llamar al
médico o al hospital si tengo que ir, etc. Escriba todos sus
números de teléfono.
Q Piense en algunas cosas que le hacen sentir mejor. Escríbalas
en una lista. Sáquela y hágalas cuando empiece a sentirse mal.
Tal vez se siente mejor cuando da un paseo, hace técnicas de
relajación, toma un tentempié, pinta, dibuja, duerme la siesta,
mira fotografías, oye música, habla con una persona en la que
confía o acaricia un perro. La lista tiene que contener las cosas
que realmente haría.
Q Evite situaciones de riesgo. Permanezca alejado de las
personas que quieran que usted utilice drogas o alcohol con
ellas. Es demasiado difícil decir que no. Permanezca alejado de
las personas negativas que le critiquen o que le harán sentirse
mal en relación con usted mismo. Evite las situaciones que
aumenten las voces o el estrés.
Q Manténgase sano. Coma bien. Duerma de forma regular.
Permanezca activo con aficiones, trabajo y ejercicio.
Q Mantenga viva la esperanza. Recuerde que la vida siempre
está cambiando. ¿Está de acuerdo en que algunos días se siente
mal y algunos días se siente mejor?
Valoración. El Sr. Valdez refi ere ansiedad sobre su ingreso
hospitalario y su tratamiento. Tiene dolor intenso en todo el
cuerpo y lo único que quiere son fármacos para el dolor. Pierde
fácilmente el hilo del pensamiento y a veces no responde a las
preguntas. Usted determina que el Sr. Valdez tiene una PA
inestable desde 100/50 hasta 180/104 y un pulso irregular de
120. La temperatura oral es de 39,4 °C. Está muy sudoroso.
Está rígido y pálido. De acuerdo con su conocimiento de la
flufenacina y de otros fármacos antipsicóticos, usted se da
cuenta de que el Sr. Valdez podría tener síndrome neuroléptico
maligno producido por la crisis médica del cólico renal
(mientras intenta expulsar un cálculo renal) y la deshidratación.
Inmediatamente se lo notifica al profesional de enfermería
especializado responsable, que se pone en contacto con el
médico.
Diagnóstico. Se identificaron varios diagnósticos de enfermería para el Sr. Valdez:
Q
Q
Q
Riesgo de lesión, relacionada con reacción adversa del
fármaco antipsicótico
Dolor, relacionado con una reacción medicamentosa y el
cálculo renal
Ansiedad, relacionada con el desconocimiento de su
enfermedad y del tratamiento y una posible reacción al
fármaco antipsicótico
Capítulo 8
Resultados esperados
Q La situación física del paciente se debe estabilizar, según se
determine por la normalización de los signos vitales en
24 horas.
Q El paciente debe referir un dolor en un nivel de 3 o menos
(en una escala de 1-10) en la hora siguiente a la
administración de un analgésico.
Q El paciente debe referir que tiene menos ansiedad en
relación con su enfermedad física y el tratamiento en un
plazo de 24 horas.
Planificación y aplicación
Q Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos.
Q Monitorizar las entradas y salidas.
Q Monitorizar la situación mental cada 15 minutos.
Q Prepararse para trasladar al paciente a la UCI.
Q Explicar de forma sencilla y tranquila todas las técnicas al
paciente.
Q Interrumpir la perfenacina, según la orden del médico.
Q Administrar fármacos para reducir la fiebre.
Evaluación. Se trasladó al paciente a la UCI. Se inició el tratamiento i.v. y sus signos vitales se estabilizaron. En las primeras 24 horas la PA era 130/86 y el pulso de 90 y regular. La
temperatura oral era de 37,2 °C. Los análisis de sangre no indicaron lesión muscular ni renal. El Sr. Valdez recuperó su estado
mental alerta. No ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes.
El médico ha pedido una consulta psiquiátrica para determinar
qué fármaco antipsicótico sustituirá a la flufenacina. El dolor
se controló con morfina. Expulsó el cálculo renal. Refirió
menos ansiedad y expresó su agradecimiento al personal.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cuál podría haber sido la consecuencia si hubiera atribuido
los síntomas y signos del paciente a los posibles cálculos
renales y no se hubiera planteado otras opciones?
2. ¿Qué otros fármacos antipsicóticos podrían precipitar un
SNM? ¿Qué categoría de fármacos antipsicóticos tiene la
menor probabilidad de producir este síndrome?
Esquizofrenia
139
3. ¿Qué síntomas espera que se produzcan cuando se elimine
de su organismo la flufenacina?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Representación de los pacientes
Ya existen los tratamientos y el conocimiento necesarios para
tratar la esquizofrenia. Debe haber modificaciones del compromiso económico del gobierno y de las compañías de seguros y
debe haber cambios de las prioridades de la comunidad para
llevar los recursos a las personas que los necesitan. La función
de la enfermería en este proceso es la representación de los
pacientes.
Los profesionales de enfermería son expertos en el tema
de cómo las personas se ven afectadas por enfermedades y
trastornos. Los profesionales de enfermería pueden influir
en los legisladores para que prioricen la financiación para el
tratamiento de las enfermedades mentales. Los profesionales de enfermería pueden actuar de forma colectiva a través
de los legisladores, sindicatos, empleadores y organizaciones profesionales para influir en las compañías de seguros
para que cubran las enfermedades mentales de igual forma
que las enfermedades físicas, lo que se denomina paridad de
la salud mental. En la comunidad pueden defender un mejor
alojamiento y otros servicios sociales para los pacientes con
enfermedad mental. Pueden concienciar a las personas de
sus comunidades escribiendo a los directores de periódicos
locales sobre el problema del tratamiento de las enfermedades mentales. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a que desaparezca el estigma disuadiendo de hacer chistes o comentarios vergonzosos sobre los pacientes con
enfermedad mental. Podemos trabajar para hacer que las
personas invisibles con enfermedad mental sean visibles
para nuestra sociedad, que verá quién necesita realmente
ayuda.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
acatisia
conducta desorganizada
pensamiento desorganizado
afecto
discinesia
seudoparkinsonismo
alogia
discinesia tardía
síntomas desorganizados
alucinaciones
distonía
síntomas extrapiramidales
ambiente
función ejecutiva
síntomas negativos
anhedonia
ideas delirantes
síntomas positivos
avolición
inyección de depósito
conducta catatónica
neurolépticos
PUNTOS clave
Q
La esquizofrenia afecta a aproximadamente el 1% de todas
las personas de EE. UU.
Q
La esquizofrenia es un trastorno complejo producido por
alteraciones funcionales y estructurales del encéfalo.
Q
Se encuentra entre las enfermedades más devastadoras
para la calidad y la duración de la vida de las personas
afectadas, aunque está representada de forma insuficiente
en la financiación para investigación y servicios a los
pacientes.
Q
El trastorno se caracteriza por síntomas positivos,
desorganizados y negativos.
Q
Los pacientes con esquizofrenia tienen pensamiento
desorganizado, disminución de la motivación, dificultad
para relacionarse con otras personas y consigo mismos, y
aumento del riesgo de suicidio.
Q
La esquizofrenia habitualmente comienza en la edad adulta
joven y tiene períodos de psicosis aguda que alterna con
períodos de reducción de los síntomas.
Q
La mayoría de los pacientes con esquizofrenia precisa
diversos servicios a lo largo de toda su vida.
Q
Los familiares pueden ser miembros importantes del equipo
terapéutico.
Q
Los fármacos antipsicóticos mejoran los síntomas de la
mayoría de los pacientes con esquizofrenia.
Q
Con frecuencia es necesario que un paciente pruebe más de
un fármaco antipsicótico para encontrar el que sea más
eficaz. Los profesionales de enfermería deben informar a los
pacientes sobre esta frustrante posibilidad.
140
Unidad II
Q
Los fármacos antipsicóticos tienen efectos adversos.
Algunos (SNM y DT) son potencialmente mortales o
crónicos; otros (SEP) producen molestias a los pacientes y
pueden favorecer el incumplimiento del tratamiento
medicamentoso.
Q
Hay esperanza para los pacientes con esquizofrenia. La
mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 8» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Larry (Schizophrenia)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con psicosis
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Bob Goldman es un varón judío estadounidense de origen
europeo de 40 años de edad diagnosticado de esquizofrenia. No ha tomado los fármacos antipsicóticos prescritos en su domicilio. Ha ingresado hoy en la unidad psiquiátrica
con el diagnóstico de psicosis por exacerbación aguda de la esquizofrenia. Es la hora de
administrarle el fármaco antipsicótico oral.
Diagnóstico de enfermería: Alteración de los procesos del pensamiento
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
Antecedente de hipertrofia prostática
benigna
Q Antecedente de intento de suicidio a los
18 años
Q PA 130/82
Q El paciente afirma: «No necesito las
medicinas. Estoy bien. El médico es el que
está loco».
Q Pérdida de peso de 5 kg desde el último
ingreso hospitalario hace 9 meses
Q El paciente afirma: «Me gustan los cereales
para desayunar».
Q El paciente está sucio y tiene un intenso
olor corporal.
Q El paciente quita la colcha de la cama, la
enrolla como si fuera un tronco y la mueve
por la habitación.
Q El paciente afirma: «¡Utilizaré este tronco
para luchar con los atacantes!»
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Decir al paciente: «Está usted a salvo aquí,
en el hospital».
Q Comprobar los signos vitales cada 2 horas.
Q Mantener un entorno con un nivel bajo de
estimulación.
Q Decir al paciente: «Sí, usted necesita el
tratamiento, y si no lo toma de forma
voluntaria, le podemos obligar a tomarlo».
Q Enseñar al paciente la estructura química
de su fármaco.
Q Decir al paciente: «Este fármaco le ayudará
a enderezar sus pensamientos. Creo que
debería tomarlo».
Q Quitar toda la ropa de cama de la
habitación del paciente durante todo el
ingreso.
Q Comunicarse de forma sencilla y tranquila
con el paciente.
Q Decir: «Yo le salvaré de los atacantes».
Q Decir: «No hay atacantes aquí».
Q Preguntar: «¿Por qué no se baña?».
Q Animar al paciente a que se dé una ducha.
Q Dar al paciente un gran abrazo para
tranquilizarle.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 8
Esquizofrenia
141
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando realice cualquier examen, póngase en la mejor situación mental posible. Duerma lo
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA suficiente la noche antes. Desayune. Vaya al examen suficientemente pronto para no tener que
correr. Asegúrese de que está preparado y dígase a usted mismo que ha hecho todo lo posible.
Su vida no depende de la puntuación de ningún examen. De verdad.
1
La creencia que expresa un paciente de salud mental de que un
alienígena está produciendo úlceras en su cuerpo con un láser se
clasifica como:
1. Alucinación.
2. Neologismo.
3. Idea de referencia.
4. Idea delirante.
2
Si un paciente tuviera los síntomas negativos de la esquizofrenia,
el profesional de enfermería esperaría ver:
1. Afecto plano y habla escasa.
2. Postura rígida.
3. Movimientos excesivos y sin finalidad.
4. Risa inadecuada.
3
Los fármacos antipsicóticos tradicionales, o típicos, pueden aliviar
cuáles de los siguientes síntomas de la esquizofrenia:
1. Anhedonia
2. Afecto plano y alogia
3. Alucinaciones, ideas delirantes y trastornos del pensamiento
4. Avolición
4
Cuando una paciente recién diagnosticada de esquizofrenia
pregunta al profesional de enfermería sobre la olanzapina que
está tomando, la mejor respuesta del profesional de enfermería
sería:
1. «Es un fármaco antipsicótico que tardará de 3 a 4 semanas en
hacer efecto.»
2. «Es un nuevo fármaco que le ayudará a aliviar la ansiedad.»
3. «Es un fármaco antipsicótico que hará efecto inmediatamente
para eliminar las ˝voces˝.»
4. «Esta medicina le va a ayudar a dormir.»
5
Una paciente recién ingresada con esquizofrenia le dice que su
abuela, ya fallecida, está sentada en una silla en su habitación y le
dice cuándo es seguro salir de la habitación. La mejor respuesta
del profesional de enfermería sería:
1. «Si su abuela está muerta, no puede estar en su habitación.»
2. «Su abuela debe haber sido muy especial para usted.»
3. «¿No se siente usted asegura aquí?»
4. «Estamos aquí para ayudarla. No necesita a su abuela para
que la proteja.»
6
En una unidad hospitalaria psiquiátrica en la que se utiliza
terapia ambiental, cabría esperar que la unidad tuviera:
1. Una televisión encendida continuamente con el canal de
noticias para orientación sobre la realidad.
2. Actividades diarias estructuradas.
3. Reglas y regulaciones orientadas a los pacientes.
4. Poca estructura para evitar estresar a los pacientes.
7
Un profesional de enfermería que trabaja en una unidad
psiquiátrica hospitalaria sabe que debe observar más de cerca a
cuál de los siguientes pacientes para detectar una conducta
potencialmente violenta:
1. Un paciente que tiene síntomas catatónicos
2. Un paciente que ha estado dando zancadas todo el día,
hablando en voz alta a una voz invisible
3. Un paciente que se niega a participar en la actividad matutina
de manualidades
4. Un paciente que ha seguido al profesional de enfermería
durante todo el día
8
Un paciente joven con esquizofrenia en una unidad psiquiátrica
hospitalaria agita el puño delante del profesional de enfermería,
amenazando con producirle un daño físico. La mejor respuesta
del profesional de enfermería sería:
1. Rodearle con un brazo para demostrarle su aceptación y
apoyo.
2. Sujetarle el puño y decir: «Esa no es una conducta aceptable».
3. Hablar tranquilamente con el paciente y ofrecerle fármacos
para ayudar a calmarle.
4. Llamar a seguridad para que le encierren en una habitación
de aislamiento.
9
Cuando se ayuda al paciente que está tomando un fármaco
antipsicótico, una buena intervención de enfermería que se debe
recordar es:
1. Fomentar una dieta rica en grasas.
2. Fomentar que pase tiempo a diario al sol.
3. Recordar al paciente que cambie lentamente de postura.
4. Tomar el fármaco con un antiácido.
10 En una unidad psiquiátrica que se especializa en rehabilitación
psicosocial, ¿cuál de las siguientes intervenciones cabría esperar
que formara parte del plan terapéutico de un paciente?
(Seleccione todas las correctas.)
1. Enseñar al paciente a tocar el piano
2. Enseñar al paciente a acceder al transporte público
3. Trabajar con el paciente en habilidades para entrevistas de
trabajo
4. Ayudar al paciente a preparar una comida
5. Supervisar un grupo de manualidades
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
142
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Capítulo 9
Trastornos del
estado de ánimo
BREVE sinopsis
TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR
Depresión
Suicidio
TRASTORNO BIPOLAR
Definición de trastorno bipolar
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Suministrar educación básica al paciente o a su familia sobre la causa, los
efectos clínicos y el tratamiento de la depresión.
2. Valorar el riesgo de suicidio.
3. Valorar a un paciente utilizando la escala de depresión geriátrica.
4. Suministrar educación básica al paciente o a su familia sobre la causa, los
efectos clínicos y el tratamiento del trastorno bipolar.
5. Administrar de forma segura fármacos antidepresivos y estabilizadores del
estado de ánimo.
6. Aplicar el proceso de enfermería a la asistencia de un paciente con un
trastorno del estado de ánimo (depresión o trastorno bipolar).
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con depresión
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente
con trastorno bipolar
144
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Todos nos hemos sentido felices y tristes. Todos podemos reconocer la gama de emociones que normalmente experimentan
las personas durante el transcurso de la vida. Cuando la alegría
y la tragedia quedan más allá de la gama normal de intensidad,
son persistentes, no son una respuesta a las experiencias vitales
e interfieren con el desempeño de las funciones diarias, podría
existir un trastorno del estado de ánimo.
El estado de ánimo es una emoción persistente y mantenida que influye en cómo percibe el mundo una persona. El afecto (expresión no verbal del sentimiento) indica el estado emocional actual del paciente. Es más cambiante que el estado de
ánimo. Hay varios tipos de estado de ánimo:
Q
Q
El estado de ánimo elevado es una sensación exagerada de
bienestar.
El estado de ánimo eutímico es un estado de ánimo
dentro del intervalo normal.
Q
Q
El estado de ánimo disfórico es un sentimiento o estado
triste o desagradable.
El estado de ánimo irritable es un estado de sentirse
molesto o enfadado con facilidad, o verse provocado a
sentir ira (American Psychiatric Association, 2000).
Hay varios trastornos del estado de ánimo (como trastorno depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno
bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica general y trastorno del
estado de ánimo inducido por sustancias, entre otros). En
este capítulo utilizaremos el episodio/trastorno depresivo
mayor y el trastorno bipolar I como prototipos para el tratamiento de enfermería de los trastornos del estado de ánimo. El cuadro 9-1Q ofrece los criterios para el diagnóstico
de un episodio depresivo mayor de acuerdo con el manual
DSM-IV-TR.
Trastorno depresivo mayor
Depresión
Como todo el mundo ha experimentado tristeza y un estado de
ánimo bajo en algún momento, parece que sería fácil que una
persona refiriera cómo se siente cuando está deprimida. La dificultad es que la depresión lleva la tristeza y la falta de energía
a un nivel menor que habitualmente no está en la experiencia
habitual de las personas no afectadas.
Considere la afi rmación de Bob, un hombre cuya esposa,
Lee, tiene trastorno depresivo mayor: «Sabía que Lee tenía
depresión cuando nos casamos, pero no sabía cuánto habría que
luchar. Cuando está deprimida no se puede levantar de la cama.
CUADRO 9-1
Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor del manual DSM-IV-TR
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante
un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto
a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser: 1) estado de
ánimo depresivo, o 2) pérdida de interés o de la capacidad para
el placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi
cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente
triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej.,
llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo
puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para
el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor
parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u
observan los demás).
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o
aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% del peso
corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi
cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr
los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnio (dormir demasiado) casi cada día.
5. Cambios de actividad: agitación psicomotora (aumento de
la actividad física asociado a los procesos mentales) o
6.
7.
8.
9.
retraso psicomotor casi cada día (observado por los demás,
no meras sensaciones de inquietud o de estar
enlentecido).
Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o
inadecuados casi cada día.
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse,
o indecisión, casi cada día.
Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la
muerte), ideación suicida recurrente, un plan para suicidarse
o una tentativa de suicidio.
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo.
C. Se excluyen los síntomas asociados a enfermedades médicas
generales, efectos adversos de sustancias o duelo.
Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad
médica general.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, texto revisado, copyright 2000, American Psychiatric
Association.
Capítulo 9
No entiendo por qué simplemente no se puede alegrar. No
tiene nada por lo que estar deprimida». Bob se puede levantar
para ir a trabajar aun cuando esté cansado, o aun cuando realmente no quiera hacerlo. Puede ir a comprar medicinas o alimentos aun cuando no se sienta bien. Piensa que los adultos
deberían estar motivados para hacer las cosas necesarias que
son importantes aun cuando sean difíciles para ellos. Bob
podría preguntarse si su esposa no lo está intentando lo sufi ciente o si realmente no le ama lo sufi ciente para hacer cosas
con él aunque tenga un episodio depresivo.
Considere también el caso de Pearl, una mujer de 70 años
que vive en un centro asistencial de cuidados crónicos. Pearl
tuvo un accidente cerebrovascular hace 1 año y tiene hemiplejía en el lado derecho. No se alimenta de forma autónoma y
tiene poco apetito. Colabora cuando se le realizan las actividades de la vida diaria, pero no intenta ayudar. Cuando habla,
sólo dice una o dos palabras cada vez. Siempre tiene un aspecto triste. El profesional de enfermería piensa que Pearl está
deprimida. En este capítulo esperamos preparar a los profesionales de enfermería a ayudar a personas como Pearl, Bob y Lee
a vivir con este debilitante trastorno cerebral.
El trastorno depresivo mayor es una enfermedad en la que
hay uno o más episodios depresivos mayores como el que se
describe en el cuadro 9-1. Los episodios depresivos pueden
variar desde leves hasta graves, con una amplia gama de deterioro funcional asociado. La figura 9-1Q muestra a una mujer
joven que está demasiado deprimida para levantarse de la
cama.
CAUSAS
El trastorno depresivo mayor tiene un componente genético y
un componente psicosocial. Cada uno de ellos contribuye, pero
ninguno de ellos explica el trastorno por sí solo. Como múltiples factores causan el trastorno e infl uyen en el mismo, los
tratamientos eficaces habitualmente incluyen los abordajes
psicosocial (educación y asesoramiento) y fisiológico (fármacos
o psicofármacos).
Figura 9-1. Q Mujer en la cama, demasiado deprimida para levantarse. Fuente: PhotoEdit Inc.
Trastornos del estado de ánimo
145
El trastorno depresivo mayor es de 1,5 a 3 veces más
frecuente en familiares biológicos en primer grado de las
personas afectadas que en la población general (American
Psychiatric Association, 2000). Una predisposición genética puede interactuar con factores ambientales para crear el
trastorno. Las personas pueden heredar la tendencia a responder a los agentes estresantes vitales con el desarrollo de
depresión. Se ha encontrado una variante génica de un
transportador para el neurotransmisor serotonina que, cuando se combina con estrés, aumenta el riesgo de depresión
(Caspi y cols., 2003).
Una hipótesis llamada facilitación indica que un episodio
estresante puede alterar la función de los neurotransmisores,
haciendo que una persona tenga un primer episodio de un
trastorno del estado de ánimo. Los primeros episodios de
depresión o manía pueden estar precipitados por agentes
estresante psicosociales en personas que tienen el gen que les
hace susceptibles. El encéfalo del individuo se hace cada vez
más sensible a lo largo del tiempo, hasta que se producen
episodios de alteración del estado de ánimo sin estímulos. La
facilitación explica la mayor frecuencia de los episodios de
alteración del estado de ánimo a lo largo del tiempo. El hecho
de que los neurotransmisores que están reducidos en la depresión inhiben la facilitación refuerza esta hipótesis (Stuart y
Laraia, 2005).
Se han utilizado los recientes adelantos en estudios de imagen del encéfalo para evaluar la función del encéfalo de pacientes con depresión. La tomografía por emisión de positrones
(PET) muestra una función anormal en la corteza prefrontal
del cerebro y en el sistema límbico durante los episodios depresivos. La fi gura 9-2Q muestra una PET antes y después de la
administración de tratamiento para la depresión.
También hay muchos datos de que una alteración de la fisiología de los neurotransmisores del encéfalo produce depresión.
Es probable que estén implicados neurotransmisores del encéfalo como serotonina, noradrenalina, dopamina, acetilcolina y
ácido gamma-aminobutírico (GABA). Ya hemos aprendido
que en la esquizofrenia hay hiperactividad de los neurotransmisores del encéfalo. En la depresión ocurre lo contrario: hay
reducción de la función de los neurotransmisores. El hecho de
que los fármacos antidepresivos sean tan efi caces es un dato
de que la función de los neurotransmisores afecta al estado de
ánimo.
También está implicado el sistema endocrino. El hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales, llamados en
conjunto eje HHS, controlan las respuestas fisiológicas al
estrés. Estas glándulas pueden estar hiperactivas en pacientes
con depresión. El eje HHS también afecta al ciclo de díanoche de 24 horas de los ritmos corporales (ritmos circadianos). Los ritmos circadianos normales están alterados tanto
en la depresión como en la manía. Los ritmos circadianos
afectan a muchas funciones fisiológicas, como el sueño y la
vigilia, la secreción de hormonas, la alerta mental y la temperatura corporal.
146
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 9-2
Factores de riesgo de depresión
Q Episodio depresivo previo
Q Sexo femenino
Q Antecedentes familiares de depresión
Q Episodios vitales estresantes
Q Abuso o dependencia de sustancias
Q Período posparto
Q Antecedente de intento de suicidio
Q Enfermedad médica general crónica
Figura 9-2. Q PET del encéfalo de un paciente con depresión antes y
después del tratamiento antidepresivo. Las áreas de actividad baja son
rojas/amarillas. El encéfalo en la depresión no tratada (superior) muestra poca actividad en la corteza prefrontal y en el lóbulo parietotemporal. El encéfalo inferior, después del tratamiento, muestra una función
normal. Fuente: Photo Researchers, Inc.
Las mujeres tienen el doble de probabilidad de tener
depresión que los varones. Los niños no muestran diferencia
de sexo en cuanto al riesgo, pero en la pubertad las mujeres
tienen mayor probabilidad de estar afectadas. Una proporción significativa de las mujeres afectadas refiere empeoramiento de los síntomas depresivos en los días previos a la
menstruación. El riesgo de tener un episodio depresivo mayor
a lo largo de toda la vida es del 10-25% en mujeres y del
5-12% en varones. En cualquier momento dado el 3-5% de
las personas en EE. UU. tiene un episodio depresivo mayor.
La mayoría de estos episodios no se diagnostica ni se trata. El
trastorno afecta por igual a personas de todos los orígenes
étnicos y de todos los grupos socioeconómicos (American
Psychiatric Association, 2000).
Se piensa que la depresión aumenta el riesgo de arteriopatía
coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes. También se asocia a mayores tasas de mortalidad después de un infarto de miocardio o de un accidente cerebrovascular, y a una rehabilitación
más lenta después de la cirugía de cadera (Spires, 2006).
Los síntomas depresivos pueden estar producidos por algunos fármacos. Se ha mostrado que algunos antibióticos, antifúngicos, antiinflamatorios, antineoplásicos, fármacos cardiovasculares y fármacos digestivos producen síntomas depresivos
en algunas personas. Cuando un paciente tiene depresión de
nueva aparición se debe determinar si el paciente ha iniciado
algún tratamiento nuevo.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
El trastorno puede comenzar a cualquier edad. La edad
media de comienzo es la porción media de la tercera década.
Un agente estresante vital importante precede al primer
episodio depresivo mayor en el caso de muchas personas
(American Psychiatric Association, 2000). Sin embargo, no
es el propio agente estresante lo que produce la depresión.
La persona que se deprime es susceptible a presentar depresión después de un episodio estresante. El cuadro 9-2Q enumera los factores de riesgo de depresión y de aparición de
un episodio depresivo.
Algunas personas experimentan tan sólo un único episodio. La mayoría de las personas que tiene un episodio de
depresión sigue teniendo episodios a lo largo de toda la vida.
Además, otras tienen un estado casi constante de estado de
ánimo deprimido. Un episodio de depresión no tratado puede durar años.
Algunos pacientes tienen síntomas psicóticos, como alucinaciones o pensamiento delirante, asociados a la depresión grave. La depresión psicótica es más incapacitante y con frecuencia precisa un tratamiento más intensivo que un episodio
depresivo sin rasgos psicóticos.
OTROS TIPOS DE DEPRESIÓN
Depresión posparto
La depresión después del parto puede variar desde «tristeza
posparto» hasta depresión psicótica. Es muy frecuente que
las mujeres tengan llanto fácil, ansiedad, disminución de la
concentración y falta de energía inmediatamente después
del parto. Este tipo normal de «tristeza» habitualmente
comienza de 3 a 4 días después del parto y dura no más de
2 semanas. Habitualmente se resuelve sin tratamiento médico. La paciente se puede beneficiar de la tranquilización por
el profesional de enfermería de que esta situación es habitual
y se resolverá con tiempo, reposo y apoyo familiar. Se debe
animar a la paciente y su familia a que notifiquen al médico si los síntomas depresivos no se resuelven después de
2 semanas.
La psicosis posparto habitualmente aparece en las 3 semanas siguientes al parto. Se caracteriza por estado de ánimo
deprimido, falta de concentración, culpa, falta de interés en
el hijo, el rechazo del hijo o miedo irracional a que le ocurrirá algo malo al niño. La paciente puede tener una actitud
anormal hacia las funciones corporales. Se debe valorar el
Capítulo 9
riesgo de suicidio y de infanticidio. Las mujeres afectadas
habitualmente mejoran después de 2 a 3 meses de tratamiento. El tratamiento depende de los síntomas de la paciente
individual. Las mujeres con antecedentes de trastornos psiquiátricos tienen mayor probabilidad de presentar psicosis
posparto.
Trastorno afectivo estacional
El trastorno afectivo estacional (TAE) es una depresión que
se asocia a una menor exposición a la luz solar. Habitualmente se produce en invierno, cuando los días son más cortos, y desaparece en primavera y verano. Los síntomas son
somnolencia, astenia, letargo, irritabilidad y aumento del
apetito. Se piensa que se debe a un metabolismo anormal de
la melatonina. El tratamiento es terapia lumínica, como se
muestra en la figura 9-3Q. Los fármacos antidepresivos y la
terapia cognitiva-conductual también son tratamientos eficaces. En la terapia lumínica se expone al paciente a luz brillante durante un número de horas prescrito cada día. Es más
eficaz cuando se administra por la mañana. La terapia lumínica ha sido eficaz en pacientes con depresión no psicótica
estacional leve a moderada (Lurie, Gawinski, Pierce y Rousseau, 2006).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El trastorno depresivo mayor es una enfermedad incapacitante
que afecta al desempeño de funciones laborales y personales.
Una persona afectada tendrá estado de ánimo deprimido o bajo
todos los días y los síntomas que se enumeran en el cuadro 9-1.
Una lista de síntomas nunca puede describir por completo las
consecuencias para el ser humano de una enfermedad. En
Comprobación de la realidad sobre la depresión (cuadro 9-3Q)
aparece una lista de cómo describen sus sentimientos los
pacientes con depresión. La figura 9-4 Q muestra los síntomas
de un episodio depresivo mayor.
La depresión produce sufrimiento y discapacidad (pérdida
de función) a las personas que padecen el trastorno. También
Figura 9-3. Q Una mujer con trastorno afectivo estacional (TAE) es
tratada con terapia lumínica. Fuente: PhotoEdit Inc.
Trastornos del estado de ánimo
147
CUADRO 9-3
Comprobación de la realidad sobre la depresión
Lo que dicen los pacientes con depresión:
Q «El color, el sabor y la chispa de la vida se han apagado.»
Q «En todas partes encuentro otro motivo para sentir tristeza
y pena. Soy muy sensible. Cualquier cosa me hace sentir
triste. Doy vueltas a sentirme mal y a lo que debería haber
hecho.»
Q «Me siento como si estuviera en un agujero profundo y oscuro
y ni siquiera intento salir.»
Q «Todo aquello por lo que merece la pena vivir
se desenfoca.»
Q «Estoy demasiado cansado para poder masticar.»
Q «Las personas pueden ser demasiado estimulantes,
especialmente cuando están alegres.»
Q «La gente quiere que haga cosas que debería realmente
querer hacer. Me hace sentir culpable.»
Q «Mi alma me ha abandonado y ha sido sustituida
por plomo.»
Q «Mis hijos quieren que me levante y juegue con ellos. No es
que no quiera. ¡Ojalá pudiera! No me puedo mover. Deben
odiarme.»
Q «Soy un fracaso en el sentido completo de la palabra.»
Q «Mi trabajo era muy importante para mí, muy importante, pero
llegué al punto en el que no me podía concentrar en el
trabajo, y entonces no podía trabajar en absoluto.»
Q «Nada importa, todo duele, y siempre estás solo,
independientemente de quien esté a tu alrededor.»
Q «Cuando estoy deprimido pienso en la vez que oí un pájaro
chillando fuera. Lo ignoré, y después vi un gato
comiéndose un pájaro. El pájaro me estaba pidiendo ayuda
y le fallé. Esto fue hace 10 años, y pienso en ello con
frecuencia.»
Q «Cuando no respondía a sus preguntas, era porque no tenía
energía para hablar.»
Q «Si no quiero vivir, ¿por qué alguien quiere que lo haga?»
produce dificultad en las relaciones que tienen con otras personas. La depresión hace que las personas pierdan la capacidad de
disfrutar de las cosas de la vida que solían hacerlas feliz. Las
personas deprimidas faltan al trabajo, pierden el trabajo o tienen una reducción de la eficacia y la productividad en el trabajo. Las personas afectadas con frecuencia no pueden continuar
asumiendo las responsabilidades familiares y laborales. Pueden
no ser capaces de realizar las actividades de la vida diaria. La
mayoría de las personas que se suicidan tiene depresión en ese
momento.
La depresión tiene un elevado coste en cuanto a sufrimiento
humano, además de un coste económico para los negocios, que
pierden productividad. Cuando una persona tiene depresión
además de un trastorno médico general (como diabetes o accidente cerebrovascular), es probable que la enfermedad médica
sea peor que si no hubiera depresión. La depresión se asocia a
aumento de la discapacidad e incluso disminución de la esperanza de vida en pacientes hospitalizados con enfermedades
médicas graves (Roach y cols., 1998).
148
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Estado de ánimo deprimido; problemas de memoria
Ansioso, apático, cambios de apetito
«No se divierte»
Deterioro laboral
Inquietud, rumiación
Dudas sobre el propio yo, dificultad para tomar decisiones
Sentimiento de vacío
Pesimista, tristeza persistente, retraso psicomotor
Refiere síntomas inespecíficos
Ausencia de energía
Pensamientos e impulsos suicidas
Trastornos del sueño
Irritabilidad, incapacidad de concentrarse
Culpa opresiva
«Nada puede ayudar» (desesperanza)
Figura 9-4. Q Características de un episodio depresivo mayor. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/Trigoboff,
© Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
Depresión en ancianos
En ancianos, la depresión puede producir síntomas y signos diferentes a los que esperarían los cuidadores. Los pacientes geriátricos tienen mayor probabilidad de referir síntomas físicos inespecíficos (la expresión de los trastornos mentales en forma de
síntomas físicos se denomina somatización), como cefalea y síntomas abdominales, en lugar de describir que están deprimidos.
Es probable que ni siquiera digan al médico que se sienten tristes.
El diagnóstico de depresión se complica aún más por la presencia
de deterioro cognitivo. Si los pacientes no pueden responder a
preguntas sobre sus sentimientos, la escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale) es inútil (Spires, 2006).
Es fácil ver por qué tantos ancianos no son diagnosticados y
tratados. Con frecuencia se considera que sus síntomas son una
respuesta normal al envejecimiento. Sólo uno de cada tres
médicos de atención primaria realiza cribado sistemático de los
ancianos para detectar depresión. El diagnóstico y el tratamiento de la depresión pueden permitir salvar vidas. Los residentes en residencias de ancianos con depresión tienen una tasa
de mortalidad de 1,5 a 3 veces mayor que sus semejantes no
deprimidos (Spires, 2006).
mas de depresión (National Alliance for Mental Illness, 2006).
Los pacientes con depresión tienen menor probabilidad de
aceptar el tratamiento, cumplir las recomendaciones terapéuticas y continuar el tratamiento que los pacientes con enfermedades médicas generales sin depresión.
Los datos del estigma contra los pacientes con enfermedad
mental incluyen los siguientes:
Q
Q
Q
ALERTA clínica
La depresión no es una parte normal del envejecimiento. Con
frecuencia se pasa por alto la depresión en el anciano. Se debe
evaluar a los pacientes ancianos para detectar depresión. Los que
tienen deterioro cognitivo pueden manifestar ansiedad,
irritabilidad y retraimiento social, en lugar de los síntomas
habituales de depresión.
ESTIGMA
Debido al estigma asociado a las enfermedades mentales, los
pacientes son reacios a solicitar ayuda cuando tienen los sínto-
Q
Con frecuencia se exige que los pacientes notifiquen sus
enfermedades mentales cuando solicitan el permiso de
conducir, un trabajo, una autorización y otras actividades
habituales, mientras que los que tienen enfermedades
médicas no tienen que notificarlo (parte de esto ha
disminuido desde la aprobación de la ley Americans with
Disabilities Act).
Las compañías de seguros reembolsan el tratamiento
de las enfermedades mentales con un precio menor
que las enfermedades médicas generales. Con frecuencia
hay un límite de la cantidad de cobertura
del tratamiento de las enfermedades mentales,
que no se aplica a las enfermedades médicas
generales.
Los médicos pueden decidir no introducir el diagnóstico
de depresión en las historias clínicas porque quieren
proteger a sus pacientes del estigma.
Al menos el 80% del tratamiento de la depresión se
realiza fuera del contexto de la salud mental.
Los pacientes con depresión pueden tener miedo a que se les
estigmatice o discrimine negativamente en contratos, promociones y otras oportunidades sociales. Hasta que se vea la enfermedad mental en un plano equivalente al de los trastornos
médicos generales desde los puntos de vista de actitud, económico, social y político, estará notificada, diagnosticada y tratada de forma insuficiente.
Capítulo 9
El público cada vez está más informado sobre las enfermedades mentales, a medida que reciben información de los profesionales sanitarios y los defensores de los pacientes con enfermedades mentales. Aun cuando saben que las enfermedades
mentales se pueden tratar y reconocen los avances en el tratamiento, en un estudio sólo el 51% de las personas dijo que
tomaría fármacos para la depresión. El estigma frente a los
fármacos psicotrópicos sigue siendo especialmente elevado
(Rihmer, 2007). El reto al que se enfrentan los profesionales de
enfermería para ayudar a reducir este estigma también sigue
siendo elevado.
Trastornos del estado de ánimo
149
CUADRO 9-5
Factores protectores del suicidio
Q Asistencia clínica eficaz y adecuada de trastornos mentales,
físicos y por abuso de sustancias
Q Acceso fácil a diversas intervenciones clínicas y apoyo
Q Acceso restringido a métodos muy letales de suicidio
Q Apoyo familiar y comunitario
Q Apoyo por relaciones médicas y de salud mental continuas
Q Habilidades aprendidas en resolución de problemas,
resolución de conflictos y manejo no violento de las disputas
Q Creencias culturales y religiosas que disuaden del suicidio y
favorecen los instintos de autoconservación
Suicidio
En 1996 la Organización Mundial de la Salud instó a los estados miembros a que crearan estrategias para la prevención de
suicidio. El Ministro de Sanidad de EE. UU. publicó una llamada a la acción en 1999, que incluía los factores de riesgo de
suicidio (cuadro 9-4 Q), los factores protectores del suicidio
(cuadro 9-5Q) y las estadísticas siguientes.
Cada día muere por suicidio un promedio de 85 estadounidenses. La tasa de suicidio en EE. UU. ha permanecido relativamente estable desde la década de los setenta. Sin embargo,
la tasa en algunos grupos ha aumentado significativamente. La
tasa de suicidio en adolescentes y adultos jóvenes ha aumentado mucho. Los suicidios por arma de fuego suponen casi el
CUADRO 9-4
Factores de riesgo de suicidio
Q Intento de suicidio previo
Q Trastornos mentales, especialmente trastornos del estado de
ánimo como depresión y trastorno bipolar
Q Trastornos mentales asociados o trastornos por abuso de
Fuente: U.S. Public Health Service. (1999). The Surgeon General’s call to
action to prevent suicide. Washington, DC: Author.
100% de este aumento del suicidio de adolescentes. En la
población general las armas de fuego son el método más frecuente de suicidio en EE. UU. (59%). Tener un arma de fuego
en el domicilio aumenta el riesgo de suicidio consumado.
Cada año mueren más estadounidenses por suicidio que por
homicidio (National Institute for Mental Health, 2006).
Entre los ancianos, las tasas de suicidio son las más elevadas.
Los varones ancianos blancos son el grupo con mayor riesgo de
suicidio (fig. 9-5 Q). La tasa de suicidio en varones blancos
ancianos con depresión es seis veces mayor que en la población
general (Spires, 2006). No ha habido ningún cambio reciente
en la tasa en esta población. La mayoría de los ancianos víctimas de un suicidio es atendida por su médico de atención primaria en las semanas previas al suicidio y tiene un primer episodio de depresión leve a moderada. Esto demuestra una
oportunidad perdida para identifi car el riesgo de suicidio y
prevenir el suicidio (National Institute of Mental Health,
sustancias o de alcohol asociados
Q Antecedentes familiares de suicidio
Q Desesperanza
Q Tendencias impulsivas y/o agresivas
Q Barreras al acceso a tratamientos de salud mental
Q Pérdida de relaciones sociales, laborales o económicas
Q Enfermedad médica general
Q Acceso fácil a métodos de suicidio letales, especialmente
armas de fuego
Q Falta de voluntad de solicitar ayuda debido al estigma
asociado a los trastornos mentales y a los trastornos por abuso
de sustancias, y/o pensamientos suicidas
Q Influencia de personas importantes (familiares, celebridades,
iguales que han muerto de suicidio) a través de un contacto
personal directo o por representaciones inadecuadas en los
medios de comunicación
Q Creencias culturales o religiosas; por ejemplo, la creencia de
que el suicidio es una resolución noble de un dilema personal
Q Epidemia local de suicidio que tiene una influencia contagiosa
Q Aislamiento, sensación de estar separado de los demás
Fuente: U.S. Public Health Service. (1999). The Surgeon General’s call to
action to prevent suicide. Washington, DC: Author.
Figura 9-5. Q Los varones blancos ancianos tienen la mayor tasa de
suicidio. Fuente: Photolibrary.com.
150
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 9-6
Escala de depresión geriátrica (abreviada)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
¿En general está satisfecho con su vida?
¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
¿Siente que su vida está vacía?
¿Se aburre con frecuencia?
¿Se siente animado la mayor parte del tiempo?
¿Tiene miedo a que le vaya a ocurrir algo malo?
¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?
¿Se siente con frecuencia indefenso?
¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas nuevas?
¿Siente que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas?
¿Piensa que es maravilloso estar vivo?
¿Se siente usted inútil tal y como está ahora?
¿Se siente lleno de energía?
¿Piensa que su situación es desesperada?
¿Piensa que la mayoría de las personas está mejor que usted?
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
Sí/No
PUNTUACIÓN: Cuente las respuestas en negrita. Una puntuación de 5 o más indica la necesidad de derivación para evaluar la presencia de depresión.
Una puntuación de 10 corresponde casi siempre a depresión.
Fuente: Sheikh, J. I., & Yesavage, J. A. (1986). Geriatric depression scale: Recent evidence and development of a shorter form. Clinical Gerontologist, 5, 165–172.
2006). Los médicos y profesionales de enfermería deben evaluar a los ancianos para detectar la depresión y el riesgo de
suicidio. Consulte en el cuadro 9-6 Q la escala de depresión
geriátrica (Geriatric Depression Scale), una herramienta de cribado para detectar depresión. El profesional de enfermería
debe comunicar al médico los pacientes que tengan una puntuación en el intervalo de depresión en la escala de depresión
geriátrica, y debe derivarlos para una evaluación adicional.
Un mito peligroso sobre el suicidio es que la idea del mismo
puede sugerirla el hecho de comentar el suicidio con alguien
que no lo contempla. Por el contrario, la mayoría de las personas con depresión, independientemente de que contemplen o
no el suicidio, se beneficia de hablar sobre sus sentimientos. En
el caso de las personas que se están planteando el suicidio,
comentar sus sentimientos puede ser la única oportunidad para
la prevención. La depresión dificulta que los pacientes puedan
identifi car y explicar sus propios sentimientos. Hablar sobre
estos sentimientos y clarificarlos puede ayudar a una persona
deprimida a tener mejor perspectiva, interrumpir el pensamiento negativo o trabajar en la resolución de problemas. La
escucha activa es una poderosa herramienta que pueden utilizar los profesionales de enfermería. Los pacientes con frecuencia expresan su gratitud por tener la oportunidad de expresar
sus sentimientos sobre el suicidio (National Institute for Mental Health, 2006).
Sólo cuando el profesional de enfermería conoce el pensamiento suicida de un paciente, o ideación suicida, puede
intervenir para ayudar al paciente. El profesional de enfermería
puede valorar la peligrosidad de los pensamientos suicidas del
paciente. Pensamientos erráticos como «Me siento tan mal que
ojalá me muriera» no son tan peligrosos como «Tengo un arma
de fuego en casa, y tan pronto como me den de alta tengo previsto pegarme un tiro».
Imagínese a usted mismo preguntando a un paciente:
«¿Alguna vez ha pensado en hacerse daño a usted mismo o en
hacer daño a otras personas?». Es una pregunta difícil. Es
inadecuada desde el punto de vista social. Simplemente no es
correcto hablar sobre el suicidio ni sugerir que una persona
puede estar pensando en él. Entonces, ¿qué debe hacer un profesional de enfermería?
Recuerde por qué estamos aquí. Esta no es una relación
social. Es una relación profesional. El profesional de enfermería
es el profesional. El objetivo del profesional de enfermería es
valorar la seguridad del paciente e intervenir para proteger al
paciente o a los demás cuando sea necesario. Es difícil preguntar a las personas si se quieren herir a sí mismas o a los demás,
pero si los profesionales de enfermería no lo preguntan, ¿cómo
van a prestar una asistencia adecuada al paciente?
Se debe preguntar específicamente a todos los pacientes del
contexto de salud mental sobre la ideación suicida y homicida
como parte de la valoración del estado mental.
En el contexto médico general se debe preguntar a todos los
pacientes ancianos con una enfermedad crónica y a todos
los pacientes que tengan los factores de riesgo de suicidio que
se presentan en el cuadro 9-4: «¿Tiene ganas de herirse a sí
mismo?». Añada: «... o a otras personas» si el paciente tiene
pensamiento delirante o psicótico.
En el proceso de la comunicación terapéutica, o incluso en
una conversación casual, el profesional de enfermería puede
descubrir que el paciente tiene desesperanza. La esperanza de
que la depresión mejorará es lo que impide que muchas personas se autolesionen. El cuadro 9-7Q ofrece un registro del pro-
Capítulo 9
CUADRO 9-7
Trastornos del estado de ánimo
151
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Charlie, esto es importante.
Voy a hablar con el Dr. Rodgers y con el resto
de los miembros del equipo sobre sus
pensamientos. Vamos a pensar en un plan
para ayudarle. ¿Está pensando en autolesionarse
aquí en el hospital?»
Hablar con un paciente con desesperanza
Utilice preguntas abiertas, o frases iniciales abiertas, cuando
pida al paciente que exprese sus sentimientos.
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Dígame cómo se siente.»
PACIENTE : «Me siento mal.»
Clarifique el mensaje del paciente.
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «¿Puede darme algunos ejemplos de
por qué se siente mal?»
PACIENTE : «No.»
Obtenga un contrato sin autolesiones (un acuerdo con el
paciente de que desvele sus sentimientos suicidas antes de
pasar a la acción para lesionarse a sí mismo).
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Queremos que esté usted seguro.
¿Me promete que si piensa que se quiere hacer
daño a usted mismo mientras está aquí, no se hará
daño, sino que me lo dirá a mí o a cualquier otro
miembro del personal, para que podamos
ayudarle?»
PACIENTE : «Bien, lo prometo. Ojalá quisiera vivir.»
PACIENTE : «Soy un fracaso, he perdido el trabajo, me odio a mí
mismo y estoy muy cansado de todo.»
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «¿Quiere decir que está cansado de
vivir?»
PACIENTE : «Sí.»
Haga explícito el mensaje implícito. Esto es muy importante,
aun cuando parezca extraño
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Charlie, ¿quiere decir que está
pensando en suicidarse?»
PACIENTE : «Bueno, sí. Pienso mucho en ello.»
Valide la importancia del paciente, tranquilice al paciente de
que el tratamiento le puede ayudar, ofrezca esperanza.
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «Usted está en el hospital, por lo
que podemos ayudarle a superar épocas como
esta. Hay tratamientos eficaces para la depresión, y
no vamos a abandonar hasta que se sienta mejor.
¿Vale?»
Clarifique y recopile datos para la evaluación.
PROFESIONAL DE ENFERMERÍA : «¿Tiene un plan?»
PACIENTE : «Tengo un arma de fuego en casa.»
Valide la importancia de los sentimientos del paciente, dé
PACIENTE : «Vale.»
información sobre los siguientes pasos y valore la seguridad
actual del paciente.
ceso de un profesional de enfermería que habla con la persona
que se siente desesperada.
Autocomprobación crítica.
¿Cuál es la respuesta adecuada del personal de enfermería cuando el paciente dice: «Me quiero suicidar, pero no se lo diga a nadie.
Usted es el único en el que confío»?
ASISTENCIA INTEGRAL
Un buen motivo para la esperanza es que se dispone de un
tratamiento eficaz para la depresión. Después de haberla identificado con exactitud, la depresión casi siempre se puede tratar
con éxito con fármacos, psicoterapia o una combinación de
ambos tratamientos. Cada paciente es distinto y responde al
tratamiento de forma diferente, aunque, igual que en la esquizofrenia, cuando un paciente no responde a un tratamiento se
pueden probar otros. Los objetivos del tratamiento médico de
la depresión son (Stahl, 2005):
Q
Q
Conseguir la remisión completa de los síntomas de
depresión
Prevenir las recurrencias
Hay cinco tratamientos médicos para la depresión:
1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento farmacológico
Psicoterapia
Combinación de tratamiento farmacológico y psicoterapia
Terapia electroconvulsiva (TEC)
Terapia lumínica
Los pacientes obtienen la mayor mejoría con el tratamiento
cuando la depresión se trata con una combinación de fármacos
y terapia cognitiva-conductual (TCC). Algunos pacientes con
depresión leve a moderada mejoran con psicoterapia sola. La
figura 9-6Q muestra a un paciente durante la terapia.
Fármacos psicotrópicos
Se ha mostrado que los fármacos son eficaces en todos los tipos
de depresión. Sin embargo, no hay ningún fármaco único que
sea útil en todos los casos. Tampoco hay ningún fármaco único
que sea mejor o más eficaz que los otros.
Aunque se ha demostrado que los fármacos antidepresivos
son muy eficaces, tienen limitaciones. Los pacientes con síntomas depresivos con frecuencia esperan hasta que los síntomas
son casi intolerables antes de buscar ayuda. Después los antidepresivos tardan de 2 a 6 semanas en producir su efecto completo. Si el primer fármaco no es efi caz para el paciente, la
espera hasta que sea eficaz un segundo o incluso un tercer fár-
152
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Figura 9-6. Q Se obtienen los mejores resultados del tratamiento
cuando los pacientes combinan los fármacos con la psicoterapia. Fuente:
PhotoEdit Inc.
maco puede parecer infinita. Algunos pacientes tienen efectos
adversos que no quieren tolerar. Algunos pacientes no muestran ninguna mejoría con los fármacos antidepresivos. La
tabla 9-1Q ofrece un resumen de los fármacos para tratar la
depresión. El cuadro 9-8Q presenta las consideraciones especiales de los antidepresivos en ancianos.
El médico con frecuencia decide el antidepresivo que va a
prescribir basándose en el perfi l de efectos adversos o en qué
fármaco ha utilizado previamente con efi cacia un familiar del
paciente o el propio paciente en el pasado. En algunas situaciones se puede elegir un fármaco porque sus efectos adversos
particulares podrían ser útiles. Por ejemplo, un antidepresivo
con efectos sedantes puede ser útil en un paciente que tenga
problemas para dormir si lo toma al acostarse. La figura 9-7Q
muestra un diagrama de los neurotransmisores en la depresión
y la acción de los fármacos antidepresivos.
TABLA 9-1
Fármacos antidepresivos
CLASIFICACIÓN/
FÁRMACO
ACCIÓN/USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Inhibidores selectivos
de la recaptación de
serotonina (ISRS)
Q Citalopram
Q Escitalopram
Q Fluoxetina
Q Fluvoxamina
Q Paroxetina
Q Sertralina
Los ISRS F la 5-HT bloqueando la
recaptación de 5-HT en la neurona
presináptica. F la
neurotransmisión de 5-HT. Se
utilizan principalmente en la
depresión, aunque también se
utilizan en trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de
angustia, trastorno de ansiedad
social, trastorno de estrés
postraumático (TEPT), trastorno
de ansiedad generalizada, bulimia
nerviosa y trastorno disfórico
premenstrual.
Evaluar para detectar EC:
sedación o agitación, cefalea,
mareo, temblor, disfunción
sexual (f libido, anorgasmia,
disfunción eréctil, eyaculación
tardía), efectos digestivos
(f apetito, náuseas, diarrea,
estreñimiento), sequedad de
boca, hematomas.
Tienden a ser la primera
elección para el tratamiento de
la depresión en los ancianos, que
precisan dosis más bajas.
Algunos pacientes pueden tener
alivio de la ansiedad o del
insomnio poco después de
empezar el tratamiento, aunque
habitualmente tardan
2-4 semanas en producir efectos
antidepresivos. La mayoría de los
efectos colaterales desaparecen
con el tiempo.
Inhibidores de la
recaptación de serotonina
y noradrenalina (IRSN)
Q Duloxetina
Q Venlafaxina
Los IRSN F la 5-HT, NA y DA.
Bloquean las bombas de
recaptación de 5-HT y NA, y F su
neurotransmisión. F la
neurotransmisión DA en la corteza
frontal, especialmente a dosis
elevadas.
Se utilizan principalmente para
tratar la depresión. También se
utilizan en incontinencia urinaria
de estrés, dolor crónico y
neuropático, y trastornos de
ansiedad.
Evaluar para detectar EC: F PA
(dependiente de la dosis),
insomnio, sedación, cefalea,
náuseas, disminución del apetito,
sudoración, disfunción sexual
(f libido, impotencia, orgasmo
anormal), convulsiones
(infrecuente).
La acción terapéutica tarda
2-4 semanas. La mayoría de los
efectos adversos desaparece con
el tiempo.
Se debe realizar
monitorización frecuente de la
PA del paciente.
Inhibidor de la
recaptación de
noradrenalina y dopamina
(IRND)
Q Bupropión
F NA y DA mediante bloqueo de la
recaptación de NA y DA, y
aumenta su neurotransmisión.
Se utiliza principalmente en la
depresión y la adicción a la nicotina,
y también se utiliza en depresión
bipolar, TDAH y disfunción sexual
causada por otros fármacos.
Valorar al paciente para detectar
EC: sequedad de boca,
estreñimiento, náuseas, anorexia,
sudoración, temblor, insomnio,
agitación y cefalea. Raras veces
produce convulsiones (riesgo
relacionado con la dosis). Evaluar
la eficacia del fármaco.
Tarda 2-4 semanas en producir
los efectos deseados.
Educar al paciente sobre la
prevención del estreñimiento. La
mayoría de los efectos colaterales
desaparece con el tiempo.
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
153
TABLA 9-1
Fármacos antidepresivos (cont.)
CLASIFICACIÓN/
FÁRMACO
ACCIÓN/USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Antidepresivo tetracíclico,
también llamado
antidepresivo específico
serotoninérgico y
noradrenérgico (AESN)
Q Mirtazapina
F 5-HT y NA mediante bloqueo de
los receptores presinápticos, y F la
neurotransmisión de 5-HT y NA
Se utiliza en la depresión, y
también en trastorno de angustia,
ansiedad y TEPT.
Valorar para detectar EC:
hipotensión, sequedad de boca,
estreñimiento, F apetito,
aumento de peso, sedación,
mareo, sueños anormales,
confusión, síntomas gripales,
retención urinaria, convulsiones
(infrecuentes). Los EC dependen
de la dosis. Disponible en una
forma que se disuelve en la
lengua.
Dosis menores en ancianos.
Puede empezar a aliviar el
insomnio y la ansiedad poco
después de empezar el
tratamiento, aunque el inicio de
la acción antidepresiva
habitualmente tarda
2-4 semanas.
Enseñar al paciente a
levantarse despacio para reducir
la hipertensión ortostática.
Enseñar prevención del
estreñimiento.
Antagonistas e
inhibidores
de la recaptación de la
serotonina combinados
(AIRS)
Q Trazodona
Q Nefazodona
F 5-HT mediante bloqueo de la
recaptación en la neurona
presináptica y bloqueo de los
receptores serotoninérgicos 2A.
Se utilizan habitualmente en el
insomnio y la ansiedad, y pueden
tratar la depresión. El bloqueo del
receptor serotoninérgico 2
también hace que sean eficaces
en la migraña.
Valorar para detectar EC:
sedación, astenia, mareo,
cefalea, falta de coordinación,
temblor, náuseas, vómitos,
edema, visión borrosa,
sequedad de boca, hipotensión,
síncope. La trazodona puede
producir priapismo (erección
peniana prolongada y
dolorosa). La nefazodona raras
veces puede producir lesión
hepática. Menos probabilidad
de producir EC sexuales que
los ISRS.
No hay aparición de
tolerancia a estos fármacos, por
lo que se pueden utilizar
indefinidamente en el insomnio.
Enseñar al paciente a levantarse
despacio para reducir la
hipertensión ortostática.
Enseñar prevención del
estreñimiento.
Inhibidor selectivo de la
recaptación de
noradrenalina (IRN)
Q Reboxetina
F noradrenalina bloqueando su
recaptación. También puede F DA
en la corteza frontal.
Se utiliza en depresión,
trastorno de angustia y TDAH.
Evaluar para detectar EC: efectos
anticolinérgicos, insomnio,
ansiedad, disfunción sexual
(impotencia), hipotensión
(dependiente de la dosis).
Enseñar al paciente a levantarse
despacio para evitar la
hipotensión ortostática.
Antidepresivos tricíclicos
(ATC)
Q Amitriptilina
Q Amoxapina
Q Clomipramina
Q Desipramina
Q Doxepina
Q Imipramina
Q Maprotilina
Q Nortriptilina
Q Protriptilina
Q Trimipramina
Los ATC F la actividad de NA y
5-HT bloqueando la recaptación
de noradrenalina y serotonina y
también F la actividad DA en la
corteza frontal.
Se utilizan principalmente en
la depresión, con frecuencia
cuando la depresión del paciente
no responde a fármacos con
menos efectos adversos. También
se utilizan en dolor neuropático y
crónico, fibromialgia, cefalea, dolor
lumbar y cervical, ansiedad e
insomnio.
Evaluar para detectar EC: como
grupo los ATC tienden a
producir sedación, hipotensión
ortostática, aumento de peso y
efectos adversos
anticolinérgicos.
Pueden ser cardiotóxicos
(especialmente amitriptilina),
sobre todo en caso de
sobredosis. Evitar estos
fármacos en pacientes con
pensamiento suicida. Comunicar
al médico si la paciente está
gestante, para que cambie el
fármaco.
Utilizar con precaución en
ancianos.
El inicio de la acción
antidepresiva habitualmente
tarda 2-4 semanas. La ansiedad y
el insomnio pueden responder
antes que los síntomas de
depresión.
Enseñar al paciente a
levantarse despacio para reducir
el riesgo de hipotensión
ortostática.
Enseñar prevención del
estreñimiento.
(Continúa)
154
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 9-1
Fármacos antidepresivos (cont.)
CLASIFICACIÓN/
FÁRMACO
Inhibidores
de la monoaminooxidasa
(IMAO)
Q Isocarboxacida
Q Fenelcina
Q Tranilcipromina
Inhibidor selectivo
de la MAO-A
Q Moclobemida
Inhibidor selectivo
de la MAO-B
Q Selegilina
ACCIÓN/USO
F 5-HT, NA y DA (que son
monoaminas) impidiendo que las
degrade la monoaminooxidasa
(una enzima), por lo que
permanecen más tiempo en la
sinapsis.
Se utilizan en la depresión
resistente al tratamiento, el
trastorno de angustia resistente al
tratamiento y el trastorno de
ansiedad social resistente al
tratamiento. El IMAO más reciente,
selegilina, está disponible en
forma transdérmica.
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
Valorar para detectar efecto
colateral crítico: crisis
hipertensiva, producida por la
interacción de IMAO con
alimentos que contienen
tiramina y algunos fármacos
(v. el texto). También valorar para
detectar EC anticolinérgicos,
hipotensión ortostática,
sedación, aumento de peso,
disfunción sexual, trastornos del
sueño, debilidad y temblor.
La moclobemida tiene menor
riesgo de crisis hipertensiva, y la
selegilina no precisa restricciones
dietéticas a dosis bajas. Ambas
producen EC anticolinérgicos.
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
La educación del paciente sobre
las muchas interacciones
alimenticias y medicamentosas
que pueden producir crisis
hipertensiva con los IMAO es
crítica (v. el texto). Los pacientes
que no puedan cumplir estas
restricciones no deben tomar
IMAO. También enseñar al
paciente a levantarse despacio
para evitar la hipotensión
ortostática.
Nota: F = aumento, f = disminución, DA = dopamina, EC = efectos colaterales, 5-HT = serotonina, NA = noradrenalina.
CUADRO 9-8
Antidepresivos en el anciano
Los ancianos con depresión tienden a responder bien a los
antidepresivos, aunque en este grupo se deben hacer algunas
consideraciones especiales:
Q Debido a su metabolismo menos eficiente, los ancianos
habitualmente necesitan dosis menores de los fármacos.
Q Los ancianos tienen mayor riesgo de hipotensión ortostática,
que aumenta el riesgo de caídas y lesiones.
Q En el anciano se pueden producir efectos anticolinérgicos más
intensos, como agitación, confusión mental e íleo paralítico.
Q Si los ancianos están deshidratados, tienen aumento del
riesgo de efectos colaterales del tratamiento.
Con una excepción, los antidepresivos se administran por
vía oral. En su mayor parte actúan sobre los dos principales
neurotransmisores del encéfalo, serotonina (5-HT) y noradrenalina (NA), que regulan el estado de ánimo. También se han
desarrollado algunos antidepresivos que actúan sobre la dopamina (DA).
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Y FÁRMACOS RELACIONADOS. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron el tratamien-
to de elección de la depresión desde 1950 hasta 2000, años en
que se introdujeron nuevos fármacos con eficacia similar pero
con menos efectos adversos. Los ATC bloquean la recaptación de
serotonina y noradrenalina, aumentando la cantidad de estos
neurotransmisores monoamínicos en la sinapsis del encéfalo.
Es necesario un período de 2 a 4 semanas para que los ATC y
otros antidepresivos produzcan un alivio significativo de los síntomas de depresión. Esta demora se explica por el tiempo necesario para producir un cambio en los receptores de las neuronas
postsinápticas (Keltner, Schwecke y Bostrom, 2007). La larga
espera hasta obtener la eficacia de los antidepresivos también es
importante debido al riesgo de suicidio. Algunos pacientes con
depresión han sido incapaces de llevar a cabo sus planes suicidas
hasta que han empezado a actuar los antidepresivos. Quizá sintieron aumento de la energía antes de experimentar el alivio de
la depresión. Esto no es frecuente, pero se deben valorar los pensamientos suicidas en los pacientes a los que se prescriba por
primera vez un fármaco antidepresivo. Es este proceso el que ha
dado al público en general la idea errónea de que los fármacos
antidepresivos pueden hacer que las personas se suiciden.
ALERTA clínica
Es importante que los profesionales de enfermería sepan que los
pacientes con glaucoma de ángulo estrecho pueden tener un
aumento de la presión ocular debido a midriasis (dilatación
pupilar excesiva, que es un efecto anticolinérgico). El profesional
de enfermería debe notificar al médico el antecedente de
glaucoma de todos los pacientes de salud mental.
Los efectos adversos anticolinérgicos tienden a ser los que
más citan los pacientes como motivo para abandonar los ATC.
El aumento de peso y la disfunción sexual son también motivos
que refieren los pacientes como causa del incumplimiento.
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
155
1. Los neurotransmisores se
acumulan en la neurona presináptica.
En la depresión hay disminución
de la cantidad o de la función de
algunos neurotransmisores.
4. Los ISRS y los antidepresivos
tricíclicos inhiben la recaptación
de neurotransmisores
en la neurona presináptica,
por lo que permanecen
más tiempo en la sinapsis.
2. Las vesículas
liberan
los neurotransmisores
hacia la sinapsis.
5. Los IMAO
inhiben la enzima
que degrada
las aminas
neurotransmisoras,
dejándolas
disponibles para
que sigan actuando.
Figura 9-8. Q Hierba de San Juan, un remedio natural con acción antidepresiva. Fuente: Photo Researchers, Inc.
Interacciones medicamentosas.
3. El neurotransmisor
se une a un punto
receptor específico
para iniciar la transmisión
nerviosa.
Figura 9-7. Q Los fármacos antidepresivos aumentan la disponibilidad o la función de los neurotransmisores. Fuente: Phototake NYC.
ALERTA clínica
Los antidepresivos tricíclicos pueden ser mortales en caso de
sobredosis. Como el suicidio es un riesgo en la depresión, el
equipo sanitario debe plantearse la posibilidad del uso de
antidepresivos como método de suicidio.
Sobredosis y efectos tóxicos. Se debe ingresar a los pacientes
con tendencia suicida aguda, y se deben tomar precauciones en
los pacientes que tengan riesgo. Actualmente si un paciente
tiene pensamiento suicida significativo, antecedente de intento de suicidio o problemas en el control de los impulsos, habitualmente se prescribe otra clase de antidepresivo.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS). Los ISRS suelen ser los fármacos de elección
para el tratamiento de la depresión porque tienen menos efectos adversos que otros tipos de antidepresivos, con la misma
eficacia. Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina hacia
el interior de la neurona presináptica, aumentando de esta forma la cantidad de serotonina en las sinapsis del encéfalo.
Los ISRS tienen un bajo potencial de producir lesiones en
caso de sobredosis. También tienen un bajo potencial de abuso
porque, igual que todos los antidepresivos, no producen euforia ni dependencia física.
Los ISRS tienen una elevada unión a las proteínas plasmáticas. Como consecuencia
de esto, pueden aumentar la concentración circulante de
otros fármacos unidos a proteínas que deben competir por
los puntos de unión. Es posible que se produzca toxicidad
de los ATC cuando se administran ISRS combinados con
ATC. Cuando se administran ISRS con litio, las concentraciones de litio aumentan (lo que puede producir toxicidad
por litio). Cuando se combinan ISRS con antipsicóticos hay
aumento de los SEP. Los ISRS interactúan peligrosamente
con los IMAO. La combinación puede producir síndrome
serotonínico.
Síndrome serotonínico. El síndrome serotonínico se puede
deber a la combinación de ISRS con IMAO, hierba de San Juan
(un antidepresivo herbal que se muestra en la figura 9-8Q) o
triptófano (un aminoácido de los alimentos que es un precursor de la serotonina). El síndrome serotonínico parece relacionarse con una actividad serotonínica excesiva. Los síntomas y
signos del síndrome serotonínico incluyen cambios del estado
mental, agitación o inquietud, espasmos musculares, hiperreflexia, diaforesis, estremecimientos, temblor, diarrea, dolor
abdominal cólico, náuseas, ausencia de coordinación y cefalea
(Keltner y cols., 2007).
ALERTA clínica
Se puede producir un síndrome serotonínico potencialmente
mortal por la combinación de ISRS o ATC con antidepresivos
IMAO. Se debe eliminar un fármaco antes de iniciar el otro. Se
debe producir un período de «reposo farmacológico» de
2 semanas entre el uso de estos dos grupos de fármacos. Si el
proceso de enfermería sospecha un síndrome serotonínico,
debe retirar el ISRS y debe notificarlo inmediatamente al
médico.
156
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA IMAO. Los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son antidepresivos efi caces, aunque se prescriben con poca frecuencia debido
a sus efectos adversos graves. Los IMAO pueden producir interacciones medicamentosas y crisis hipertensivas potencialmente
mortales. Los IMAO habitualmente se prescriben en pacientes
que no han respondido a otros antidepresivos y que pueden
cumplir cuidadosamente las restricciones dietéticas y medicamentosas.
Los IMAO actúan inhibiendo la degradación de los neurotransmisores monoamínicos. Bloquean la enzima (monoaminooxidasa) que degrada los neurotransmisores en las sinapsis
del encéfalo, lo que produce aumento de las cantidades disponibles de serotonina, noradrenalina y dopamina.
Los IMAO se deben utilizar con mucha precaución porque
pueden producir:
Q
Q
Q
Crisis hipertensiva cuando se combinan con alimentos que
contienen el aminoácido tiramina
Interacciones medicamentosas potencialmente mortales
con ISRS, otros IMAO, ATC, meperidina, depresores del
SNC (incluyendo anestésicos locales), simpaticomiméticos
(estimulantes o descongestionantes, como fármacos de
venta sin receta contra el catarro, la alergia y para perder
peso), metilfenidato, broncodilatadores y algunos
antihipertensivos
Muerte en caso de sobredosis
ALERTA clínica
Los síntomas de una crisis hipertensiva son cefalea pulsátil,
sensación de palpitaciones cardíacas rápidas o intensas, y rigidez
cervical. Si sospecha una crisis hipertensiva, no administre el
IMAO, tome los signos vitales y notifíqueselo al médico. El
tratamiento de una crisis hipertensiva es una dosis oral o
sublingual única de un antagonista del calcio.
Los pacientes que tomen IMAO deben evitar alimentos
ricos en tiramina. En el cuadro 9-9Q se muestra una lista de
alimentos ricos en tiramina. Tenga en cuenta que no todos los
antidepresivos se asocian a estas interacciones alimenticias y
medicamentosas. El profesional de enfermería debe reconocer
qué tipo de antidepresivo está tomando el paciente. La educación de los pacientes es crítica en los pacientes que toman
IMAO.
Un IMAO relativamente nuevo, la moclobemida, es un
inhibidor selectivo reversible de la MAO-A. Tiene una acción
más corta y en general carece de los efectos adversos hipertensivos graves de los IMAO no selectivos e irreversibles más antiguos, aunque su combinación con un IMAO antiguo puede
seguir produciendo una crisis hipertensiva. No precisa una
dieta pobre en tiramina. No se debe administrar con los IMAO
más antiguos ni con narcóticos (Stahl, 2005).
CUADRO 99
Alimentos que se deben evitar mientras
se toman IMAO
Los siguientes alimentos son ricos en tiamina y se deben evitar
en pacientes que toman IMAO:
Q Quesos curados (se considera que todos los quesos son
curados excepto el requesón, el queso cremoso, el queso
ricotta y las lonchas de queso procesado)
Q Alimentos que contienen quesos curados, como pizza y salsas
de queso azul
Q Carnes en conserva, como chorizo, salchichas, salchichón,
encurtidos, jamón enlatado, arenques escabechados y
pescado seco
Q Hígado y otras carnes de vísceras
Q Habas, chucrut y piel de plátano
Q Cerveza de barril (incluso sin alcohol), vino tinto
Q Salsa de soja, levaduras y productos con extracto de proteínas
(concentrado)
Q Aunque la cafeína no contiene tiramina, cantidades grandes
de cafeína pueden producir un efecto simpaticomimético; el
café, los refrescos de cola y el té se deben utilizar sólo con
moderación
El IMAO más nuevo es la selegilina, que es un inhibidor
selectivo de la monoaminooxidasa B (MAO-B). A las dosis recomendadas bloquea selectivamente la MAO-B e impide que
degrade la dopamina. A dosis mayores bloquea la MAO-A y la
MAO-B e impide la degradación de serotonina, noradrenalina,
dopamina y tiramina, lo que se asocia al riesgo de crisis hipertensiva inherente a otros IMAO. La Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado la forma en parche transdérmico de la
selegilina. Este es el primer antidepresivo disponible por vía
transdérmica, o en cualquier forma distinta a la forma oral. Se
ha afirmado que la forma en parche no se asocia a riesgo de crisis
hipertensiva a dosis bajas y, por tanto, no son necesarias restricciones dietéticas (Stahl, 2005; Mayo Clinic, 2007).
Psicoterapia
La psicoterapia habitualmente se utiliza combinada con tratamiento farmacológico en la depresión mayor. Algunos de los
problemas psicosociales que se asocian a la depresión (capacidad de relacionarse con los demás, motivación, capacidad de
resolución de problemas) se pueden resolver con los fármacos.
Además de los fármacos, se puede utilizar la psicoterapia para
ayudar al paciente a aprender a vivir con un trastorno depresivo crónico, tratar los síntomas específicos que atormentan al
paciente específico, fomentar habilidades de afrontamiento eficaces, cambiar los patrones habituales de pensamiento negativo o para la rehabilitación psicosocial. Algunos pacientes que
tienen un episodio depresivo leve a moderado sin síntomas
psicóticos se pueden beneficiar de la psicoterapia sola.
TERAPIA COGNITIVA. La terapia cognitiva es el abordaje
psicotrópico más eficaz en la depresión. En la depresión el
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
157
objetivo de la terapia cognitiva es reducir los síntomas mediante la identifi cación y la corrección del pensamiento distorsionado y con sesgo negativo del paciente (Beck y Rush, 2004).
De acuerdo con la teoría cognitiva, los pacientes deprimidos
tienen pensamientos negativos automáticos incluso durante
episodios vitales positivos. Tienen expectativas negativas de su
entorno, percepciones y expectativas negativas del propio yo y
expectativas negativas sobre el futuro. Los abordajes de terapia
cognitiva incluyen identificación del pensamiento negativo
erróneo del paciente y desarrollo de nuevos patrones de pensamiento. Suele combinarse con terapia conductual.
TERAPIA CONDUCTUAL. La terapia conductual con frecuencia se utiliza junto a terapia cognitiva. El abordaje conductual de la terapia se basa en la teoría del aprendizaje. En el
capítulo 3 se puede ver una revisión de las teorías conductuales-cognitivas del aprendizaje. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para determinar qué conductas se deben cambiar.
El cliente pone en práctica nuevas formas de comportarse que
son positivas y que sustituyen a la vieja conducta disfuncional. El principio de la terapia conductual es que el pensamiento y los sentimientos de los pacientes seguirán a su conducta.
Cuando las personas aprenden a actuar de forma positiva y con
seguridad en sí mismas, se sentirán positivas y con confianza
en sí mismas. El refuerzo del éxito del paciente fomentará la
persistencia de una conducta eficaz y positiva para el afrontamiento.
PSICOTERAPIA INTERPERSONAL. El abordaje psicoterápico
interpersonal supone la identificación y la resolución de las
dificultades interpersonales del paciente. Se considera que los
problemas interpersonales son factores causales o desencadenantes de la depresión. De acuerdo con los teóricos interpersonales, las dificultades que llevan a la depresión pueden ser aislamiento social, duelo prolongado o desarrollo temprano de
una conducta social disfuncional. El tratamiento se centra en
las relaciones interpersonales y el desempeño de las funciones
sociales.
Ejercicio
Se ha mostrado que el ejercicio físico moderado alivia los síntomas depresivos leves a moderados. El ejercicio debe ser un
complemento a todos los demás tratamientos de la depresión
si el paciente puede realizarlo. Los efectos del ejercicio sobre la
depresión se pueden deber a la liberación de endorfi nas. La
dificultad con el ejercicio como tratamiento de la depresión es
que a los pacientes deprimidos no les apetece hacer ejercicio.
La ausencia de energía y motivación es parte de la enfermedad.
El ejercicio se utiliza de forma óptima como estrategia preventiva. Sin embargo, es adecuado enseñar a los pacientes que es
mejor empezar a hacer ejercicio antes de que les apetezca, en
lugar de esperar hasta que les apetezca hacer ejercicio. Si se
puede motivar a los pacientes para que hagan ejercicio con
frecuencia, es probable que se sientan mucho mejor.
Figura 9-9. Q Un paciente preparado para terapia electroconvulsiva
(TEC). Fuente: Photo Researchers, Inc.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es la aplicación de corriente eléctrica al encéfalo, lo que induce una convulsión generalizada. Esta técnica se realiza mientras el paciente está sometido
a anestesia general con relajación muscular. Se desconoce el
mecanismo de acción exacto, aunque la TEC aumenta las concentraciones circulantes de neurotransmisores en el encéfalo, lo
que puede ser el mecanismo mediante el cual alivia la depresión. La fi gura 9-9 Q muestra un paciente preparado para la
TEC.
No se recomienda el uso de la TEC como primer tratamiento de la depresión mayor no psicótica no complicada porque se
dispone de tratamientos menos invasivos. Se utiliza en pacientes que tienen síntomas intensos y prolongados con discapacidad marcada, especialmente si el paciente no ha respondido a
ensayos adecuados con fármacos, o si tiene rasgos psicóticos. La
TEC ha sido eficaz en la inducción de remisión en pacientes
con retraso psicomotor grave. También se puede utilizar en
pacientes que no pueden tomar fármacos y en pacientes que
tienen riesgo inminente de suicidio o que tienen ideas delirantes peligrosas. Los pacientes tienden a responder más rápidamente a la TEC que al tratamiento farmacológico. Debido al
antecedente de uso incorrecto de la TEC, hay un estigma negativo asociado a su uso (Mendelowitz, Dawkins y Lieberman,
2000).
Los efectos adversos más frecuentes de la TEC son pérdida
de memoria transitoria y confusión mental. La confusión habitualmente se resuelve en un plazo de 1 hora. La pérdida de
158
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
memoria a corto plazo puede aumentar cuando se aplica al
paciente la serie de tratamientos (habitualmente tres veces a
la semana durante 2 a 6 semanas, dependiendo de la respuesta
del paciente). La infrecuente mortalidad asociada a la técnica
se debió a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o
alteraciones del ritmo cardíaco. No se debe realizar en pacientes con aumento de la presión intracraneal y se debe tratar y
valorar adecuadamente a los pacientes con enfermedades cardiovasculares para determinar la adecuación de la TEC.
Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene remisión de
la depresión después de una serie de tratamientos con TEC
(Rother, 2003).
Los cuidados de enfermería después de la realización de una
TEC incluyen los siguientes (Rother, 2003):
Figura 9-10. Q Estimulación magnética transcraneal. Fuente: Photo
Researchers, Inc.
Q
Q
Q
Q
Tomar los signos vitales después de la intervención
Medir con frecuencia la presión arterial ortostática
Suministrar orientación y tranquilización con frecuencia
Verificar la situación mental y física del paciente
Estimulación magnética transcraneal
Aunque todavía no ha recibido la autorización para su uso
clínico por parte de la FDA, la estimulación magnética transcraneal (EMT) repetitiva es prometedora como nuevo tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. Se aplica
una serie de impulsos magnéticos a la corteza prefrontal dor-
solateral izquierda del encéfalo. La figura 9-10 Q muestra a un
paciente durante la intervención. En un estudio el 30% de
los pacientes que recibieron EMT tuvo respuesta positiva
(mejora de los síntomas depresivos), y el 20% tuvo remisión
de la depresión. El estudio concluyó que la EMT tiene efectos
antidepresivos estadísticamente significativos en pacientes
con depresión mayor resistente al tratamiento farmacológico
(Avery y cols., 2006).
Trastorno bipolar
Definición de trastorno bipolar
El trastorno bipolar es el otro prototipo de trastorno del estado
de ánimo que vamos a analizar. Los pacientes con trastorno
bipolar, también llamado trastorno maníaco depresivo, han tenido
al menos un episodio maníaco (el cuadro 9-10Q presenta los
criterios para el diagnóstico) o un episodio mixto del estado de
ánimo (con ciclado rápido de depresión y manía en el mismo día). Con frecuencia estos pacientes también han tenido
uno o más episodios depresivos mayores. Bipolar se refiere a la
experiencia de los dos polos del estado de ánimo: manía y
depresión.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El estado de ánimo que percibe un paciente mientras está en
un episodio maníaco se puede describir como alegre, eufórico,
elevado o anormalmente bueno. El estado de ánimo se caracteriza por un entusiasmo constante e indiscriminado. Con frecuencia la persona alterna entre alegría e irritabilidad. Una
persona afectada puede jugar al baloncesto con entusiasmo
durante 24 horas, enfadándose cuando alguien intenta quitarle el balón. Puede ir a una larga expedición por diversas tiendas, comprando regalos para todo el mundo a crédito, o jugar-
se el sueldo de 1 mes (fi g. 9-11Q). El frenesí de actividad le
parece productivo al paciente, pero puede ser realmente desorganizado e improductivo.
Son frecuentes las ideas delirantes de grandiosidad. El
paciente puede creer que es un músico famoso o un novelista
de éxito, sin tener ninguna habilidad para la música ni la escritura. El paciente se puede sentir capacitado para dar consejos
sobre cualquier tema, sobre cómo realizar una operación cerebral o cómo enviar un cohete a Marte. El paciente puede pensar
que es un superhéroe.
Durante el episodio de manía, los pacientes casi siempre
tienen disminución de la necesidad de sueño. Se pueden despertar varias horas antes de lo habitual, sintiéndose alerta y
enérgicos. Cuando la manía es grave, la persona afectada puede
pasarse días sin dormir y sin sentirse cansada (American Psychiatric Association, 2000).
El habla apresurada y maníaca es un habla rápida, lo que
significa que es tan rápida y determinada que es difícil de interrumpir. Las expresiones del paciente pueden ser dramáticas
o se pueden relacionar más con sonidos que con palabras, como
en la asociación de sonidos. A continuación se presenta una
asociación de sonidos: «Fui a la tienda, no tiene enmienda, no hay
quien lo entienda, quiero tomar un pastel, ¿puedo ir al hotel?».
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
159
CUADRO 9-10
Criterios de episodio maníaco del manual DSM-IV-TR
A. Un período diferenciado de estado de ánimo anormal y
persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al
menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la
hospitalización).
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han
persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el
estado de ánimo es sólo irritable) y han estado presentes en un
grado significativo:
1. Autoestima exagerada o grandiosidad
2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado tras sólo 3 horas de sueño)
3. Más hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el
pensamiento está acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado
fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea
socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o
agitación psicomotora
7. Implicación excesiva en actividades placenteras que
tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables,
indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)
C. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave
como para provocar deterioro laboral o de las actividades
sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para
necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno
mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro
tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders,Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric Association.
CUADRO 9-11
Comprobación de la realidad sobre el trastorno
bipolar
Estas son afirmaciones de pacientes con trastorno bipolar:
Q «Sí, me siento mejor. Soy director ejecutivo. ¿Sabía usted que
Figura 9-11. Q Durante un episodio maníaco, un paciente tiene pensamientos grandiosos, juicio inadecuado y escaso control de los impulsos. Estas alteraciones pueden llevar a que arriesgue todo el sueldo en
jugar a la lotería. Fuente: AP Wide World Photos.
Si hay irritabilidad, la persona puede pronunciar discursos largos sobre personas enfadadas, como por qué alguien iba a querer hacer planes asistenciales de enfermería. El hablar rápida
refl eja un pensamiento rápido. El pensamiento de la persona
puede ir tan rápido que los pensamientos son desorganizados e
incoherentes. El cuadro 9-11Q describe el trastorno bipolar en
las palabras de los pacientes que lo experimentan.
Es probable que la persona afectada se pueda distraer con
facilidad. La distraibilidad se manifiesta por la imposibilidad
de seleccionar los estímulos sensitivos excesivos. La persona
puede no ser capaz de distinguir qué pensamientos se refieren
a la situación y cuáles no. Muchos pacientes se pueden distraer
de una conversación por la ropa de alguien, los colores, los
puse departamentos de comestibles en Sears? Usted y su
familia pueden ir con todos los pacientes de aquí para hacer la
compra gratis. También conseguiré medicinas gratis para
todos los que las necesiten. Simplemente vaya a cualquier
almacén de Sears y mencione mi nombre. Le darán ropa nueva
para trabajar.»
Q «Pienso cada vez más deprisa. Algunas veces los pensamientos
vuelan tan rápido que no puedo mantener el ritmo y me
pierdo en la confusión.»
Q «No estoy loco, y no necesito las medicinas que son tan
importantes para usted. Los efectos colaterales son
insoportables; el temblor de las manos me impide tocar el
piano; siento que mi inteligencia está apagada. ¿Quiere acabar
con esto?»
Q «Ya sabe, realmente soy una persona inteligente.
Intelectualmente es lógico que tome las medicinas, pero
me hacen sentir estúpido y lento. Me he divorciado tres
veces y he perdido la casa por el juego. Ya ni me preocupo
en recordar cuántos trabajos he perdido. Mi familia ya no
me habla. Le pregunto si debo tomar las medicinas, pero
no las quiero. Pienso que debería poder controlarme sin
ellas.»
Q «Créame, he probado todas las drogas que he podido
encontrar. Nada me da una sensación tan buena como el
subidón natural que tengo. Soy más inteligente, más fuerte,
más rápido, más feliz, estoy más vivo, todo. Cuando me
deprimo, creo que no puede haber nada peor que eso. Es
como no estar vivo. Mi vida es como una montaña rusa, sólo
que más.»
160
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
sonidos o incluso los muebles de una habitación (American
Psychiatric Association, 2000).
Una actividad excesiva dirigida a los objetivos puede suponer la planifi cación y realización de múltiples actividades,
como tener encuentros sexuales con múltiples parejas, producir grandes volúmenes de trabajo que posteriormente resultan
ser confusos, o verse implicado en múltiples negocios económicos. Las personas afectadas pueden mantener varias conversaciones al mismo tiempo, en persona y por teléfono. Pueden
comenzar muchos proyectos diferentes sin poder terminarlos
(American Psychiatric Association, 2000).
El optimismo injustificado, la grandiosidad y un juicio escaso
caracterizan la conducta de la manía. Los pacientes pueden gastarse el sueldo de todo el mes en décimos de lotería, pueden jugar,
conducir de forma imprudente y realizar conductas sexuales inseguras ignorando las posibles consecuencias negativas. Las personas
afectadas pueden gastar un dinero que no tienen, participar en
actividades ilegales que tienen penalizaciones graves, o herirse a sí
mismos o herir a los demás en el momento sin prever las consecuencias futuras (American Psychiatric Association, 2000).
Lo que puede parecer una experiencia atractiva al comienzo puede ser devastador para las personas afectadas y sus familias (v. cuadro 9-11). Los episodios maníacos reducen la capacidad de los
pacientes afectados de desempeñar sus funciones y pueden amenazar a sus vidas. El exceso del consumo de energía sin un reposo
adecuado puede producir agotamiento. Con frecuencia durante un
episodio maníaco los pacientes están demasiado ocupados como
para comer, lo que reduce aún más su aporte energético. La figura 9-12 Q muestra las características de un episodio maníaco.
Autocomprobación crítica.
¿Qué puede decir
un profesional de enfermería en respuesta a un paciente
con manía que dice: «¡Nunca me he sentido tan bien! ¿Por
qué cree que debo tomar fármacos para hacer que se pase
esta sensación?».
Los pacientes que están en un episodio maníaco con frecuencia carecen de introspección sobre su enfermedad y sus
efectos sobre sí mismos y los demás. Con frecuencia se resisten
al tratamiento. A veces es necesario un ingreso involuntario
para proteger a los pacientes de su propia conducta. El ingreso
hospitalario involuntario está indicado cuando una persona es
peligrosa para sí misma o para los demás.
CAUSA DEL TRASTORNO
Al igual que el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I tiene tendencia a recurrir en familias. Hay datos de una
etiología genética, aunque no de una herencia monogénica.
Los familiares biológicos en primer grado de un paciente con
trastorno bipolar tienen una probabilidad de tener la enfermedad del 4-24%, que es la misma tasa de recurrencia que para
la depresión. Cualquier episodio maníaco dado probablemente
se produzca después de un agente estresante. La alteración del
sueño (como la que se experimenta cuando se viaja a través de
diversas zonas horarias o se trabaja en el turno de noche) puede
ser un desencadenante (American Psychiatric Association,
2000).
Los neurotransmisores del encéfalo noradrenalina y dopamina están implicados en la causa de los episodios maníacos. Los
mismos neurotransmisores monoamínicos cuya disminución
funcional está implicada en la depresión están aumentados en
la manía. Las hormonas también interactúan con los neurotransmisores en los trastornos del estado de ánimo. El hipotiroidismo se correlaciona con la depresión y con el ciclado rápido del estado de ánimo entre la depresión y la manía.
Se considera que la manía es una enfermedad biológica. Los
factores psicosociales son más importantes en el momento de
aparición de los episodios maníacos que en su causa. Los episodios estresantes pueden preceder a los episodios maníacos.
La persona con trastorno bipolar probablemente esté tomando un fármaco estabilizador del estado de ánimo, que previene
Energía ilimitada
Disminución de la necesidad de dormir
Sentimientos de omnipotencia
Abuso de sustancias (estimulantes, hipnóticos, alcohol)
Aumento del interés sexual
Juicio inadecuado, conducta provocativa
Estado de ánimo eufórico
No puede sentarse quieto
Irritable, impulsivo, conducta intrusiva
«No pasa nada» (negación
Activo, agresivo
Variaciones del estado de ánimo
Figura 9-12. Q Características de un episodio maníaco. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/Trigoboff, © Reproducido con
autorización de Pearson Education, Inc.,Upper Saddle River, NJ.
Capítulo 9
y trata el aspecto maníaco del trastorno. Además del estabilizador del estado de ánimo, con frecuencia se prescribe un antidepresivo, habitualmente a dosis más bajas que en pacientes
que tienen únicamente depresión. Se mantiene una dosis baja
porque los antidepresivos pueden desencadenar un episodio
maníaco en una persona con trastorno bipolar.
TRASTORNOS ASOCIADOS
El trastorno bipolar se asocia con frecuencia a trastornos por
abuso de sustancias. Los pacientes con trastornos por consumo
de sustancias que tienen trastorno bipolar tienden a tener un
ciclado más rápido entre manía y depresión y tienen más sentimientos disfóricos (desagradables, infelices) en la fase maníaca
(Sonne y Brady, 1999).
ASISTENCIA INTEGRAL
En la fase aguda del episodio maníaco las prioridades terapéuticas son garantizar la seguridad del paciente y el tratamiento
del trastorno del estado de ánimo. Los fármacos siguen siendo
el pilar del tratamiento del trastorno bipolar.
Como el énfasis del tratamiento de salud mental ha pasado
del tratamiento de la enfermedad a la promoción de la recuperación, la actitud hacia el tratamiento del trastorno bipolar está
cambiando. Antiguamente el tratamiento de las fases agudas de
la depresión o de la manía era la prioridad, o para algunos pacientes era el único tratamiento. Actualmente los médicos usan un
abordaje más integral que incluye más educación del paciente,
presta más atención a la psicoterapia mientras los pacientes están
en remisión, y espera que los pacientes asuman una participación
más activa en su tratamiento y su recuperación.
161
Fármacos psicotrópicos
Los resultados deseados del tratamiento para los pacientes con
trastorno bipolar son:
Q
Q
EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO
La edad media de inicio de un primer episodio maníaco es el
comienzo de la tercera década. Afecta a mujeres y varones por
igual. Más del 90% de todos los pacientes que tienen un episodio maníaco seguirá teniendo más. El patrón exacto de
recurrencia es individual, aunque sin tratamiento la incidencia
media de episodios maníacos es de cuatro cada 10 años. Algunas personas tienen un ciclado más rápido (cuatro o más episodios al año). La mayoría de los pacientes tiene más episodios
depresivos que episodios maníacos a lo largo del tiempo.
Algunos niños tienen un antecedente de problemas de conducta antes del primer episodio maníaco real. Al igual que los
episodios depresivos, los episodios maníacos tienden a producirse después de agentes estresantes psicosociales. Los episodios habitualmente comienzan de forma súbita y duran desde
varias semanas hasta varios meses. Los episodios maníacos son
más breves y finalizan más súbitamente que los episodios
depresivos. Entre el 50 y el 70% de las ocasiones un episodio depresivo mayor se producirá inmediatamente antes o después de
un episodio maníaco. Cuando un episodio maníaco se acompaña por psicosis (alucinaciones e ideas delirantes) es más grave
y tiene mayor probabilidad de asociarse a agresiones o suicidio
(American Psychiatric Association, 2000).
Trastornos del estado de ánimo
Q
Eliminar los síntomas del episodio del estado de ánimo
(depresión o manía)
Estabilizar el estado de ánimo para prevenir el ciclado
entre depresión y manía y producir la remisión completa
de los síntomas
Mejorar la capacidad de autocuidados, el desempeño de
funciones y la calidad de vida del paciente
Las clases de fármacos que se utilizan para tratar los episodios maníacos son estabilizadores del estado de ánimo (fármacos antimaníacos), anticonvulsivos (que actúan como estabilizadores del estado de ánimo), benzodiacepinas (para reducir la
ansiedad y la agitación mientras empiezan a actuar los otros
fármacos) y antipsicóticos (si el paciente tiene síntomas psicóticos). Este capítulo se centra en los fármacos estabilizadores
del estado de ánimo o antimaníacos. La tabla 9-2Q presenta
aspectos específicos sobre estos fármacos (Stahl, 2005).
LITIO. El litio, un elemento que aparece en la naturaleza, es el
fármaco estabilizador del estado de ánimo clásico. Es el tratamiento de elección en la manía aguda por trastorno bipolar y para
la prevención a largo plazo de los episodios recurrentes. Los síntomas diana de la manía incluyen irritabilidad, euforia, habla
apresurada, fuga de ideas, hiperactividad motora, conducta agresiva, grandiosidad, ideas delirantes, impulsividad y alucinaciones. Los síntomas diana de la depresión incluyen tristeza, anhedonia, culpa, inutilidad, enlentecimiento del pensamiento y el
movimiento, indefensión, desesperanza, pensamientos suicidas y
trastornos del sueño. Los síntomas de la depresión bipolar son los
mismos que los del trastorno depresivo mayor. En ocasiones un
paciente con depresión recibe un antidepresivo y se ve arrojado
hacia un episodio maníaco porque el médico no se dio cuenta de
que el paciente tenía un trastorno bipolar. En salud mental es
importante una historia meticulosa de los pacientes.
Antes de comenzar el tratamiento con litio se debe realizar
una historia clínica y una exploración física completas. El litio
se excreta por los riñones y puede tener efectos tóxicos sobre la
función renal. Inhibe varios pasos de la síntesis y el metabolismo de las hormonas tiroideas, por lo que se debe evaluar la
función tiroidea. El litio tiene un índice terapéutico estrecho,
y la concentración tóxica es próxima a la concentración sanguínea terapéutica. La extracción de sangre para determinar
la concentración de litio se debe realizar 12 horas después de la
última toma de litio, para determinar la concentración «valle»
o mínima de litio en la sangre.
El litio es una sal. Debido a esto, el equilibrio del sodio y el
equilibrio hídrico del cuerpo afectan a la concentración de
litio. Si los riñones conservan sodio (como ocurre cuando el
paciente está deshidratado), el litio también se conserva, y el paciente puede llegar a tener concentraciones tóxicas de litio.
162
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 9-2
Fármacos estabilizadores del estado de ánimo/antimaníacos
CLASIFICACIÓN/
FÁRMACO
ACCIÓN/USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Estabilizadores del
estado de ánimo
Q Litio
Se desconoce su mecanismo
de acción, que es complejo. El
litio altera el transporte de
sodio a través de las
membranas celulares de las
células nerviosas y
musculares y altera el
metabolismo de los
neurotransmisores como
adrenalina, NA y 5-HT.
Es un fármaco de primera
línea para tratar los episodios
maníacos y como tratamiento
de mantenimiento
(preventivo) en pacientes con
trastorno bipolar para
estabilizar el estado de ánimo
(reduce los episodios de
manía y depresión). Es más
eficaz en la prevención de los
episodios maníacos que de
los depresivos.
La mayoría de los pacientes
con trastorno bipolar necesita
más de un fármaco para
mantener la remisión.
Antes de iniciar el tratamiento se deben
realizar al paciente pruebas basales de
función renal y tiroidea, y un ECG si el
paciente tiene más de 50 años. Se debe
monitorizar la función renal y tiroidea
durante todo el tratamiento.
Monitorizar para detectar EC
potencialmente mortales: insuficiencia
renal, arritmias cardíacas, diabetes
insípida nefrógena y toxicidad por litio.
Los síntomas de toxicidad incluyen
temblores gruesos, ataxia, diarrea,
vómitos, sedación, habla arrastrada,
hipotensión, pulso irregular. Interrumpir
inmediatamente para detectar signos de
toxicidad. Medir la concentración
sanguínea terapéutica como
concentración «valle» aproximadamente
12 horas después de la última dosis.
Otros EC: aumento de peso, sedación,
temblor fino de las manos, náuseas, acné,
exantema, alopecia (pérdida de cabello),
problemas de memoria, sensación
subjetiva de lentitud mental, leucocitosis.
Los EC tienden a F con concentraciones
sanguíneas F. Dosis menores en ancianos.
El litio tarda 1-3 semanas en tener
efecto terapéutico. Se pueden
utilizar benzodiacepinas para tratar
los síntomas maníacos hasta que se
produzca el efecto del litio.
La interrupción rápida del litio
F el riesgo de recaída. Reducir
progresivamente la dosis durante
un período de 3 meses. Para la
molestia digestiva, tomar con
alimentos. Para el temblor fino de
las manos, evitar la cafeína.
Fármacos que pueden F la
concentración del litio y F el riesgo
de toxicidad: AINE, inhibidores de
la ECA, algunos diuréticos,
calcioantagonistas, fenitoína,
carbamacepina y metronidazol.
Notifique al médico que está
tomando litio para evitar estas
interacciones medicamentosas.
La deshidratación F el riesgo de
toxicidad.
El litio generalmente se debe
interrumpir antes de las gestaciones
previstas (categoría de riesgo D).
Anticonvulsivo (para
múltiples tipos de
convulsiones),
estabilizador del
estado de ánimo,
profilaxis de la
migraña, modulador
de los canales del
sodio sensibles al
voltaje
Q Valproato (hay
varios tipos; el único
que se utiliza para
la manía es el
valproato
semisódico)
Bloquea los canales de sodio
sensibles al voltaje en el SNC,
aumenta la concentración de
ácido gamma-aminobutírico
(GABA) en el encéfalo.
Es especialmente eficaz en
el trastorno bipolar con
ciclado rápido, la manía
producida por una
enfermedad médica general,
y en episodios mixtos,
situación en la que hay
alternancia frecuente de
síntomas maníacos y
depresivos.
Se deben realizar a los pacientes pruebas
de función hepática antes de iniciar el
valproato porque raras veces puede ser
hepatotóxico. Monitorizar la función
hepática y el recuento plaquetario
durante el tratamiento.
Contraindicado en pacientes que ya
tengan hepatopatía avanzada. Valorar
para detectar EC: sedación, temblor,
mareo, ataxia, cefalea, dolor abdominal,
náuseas, estreñimiento, aumento de peso
(frecuente), alopecia (infrecuente),
pancreatitis (infrecuente),
trombocitopenia (con dosis elevadas).
Dosis menores en ancianos.
En la manía aguda la eficacia
aparece en pocos días, aunque la
estabilización del estado de
ánimo tarda de varias semanas a
varios meses.
Tomar al acostarse para reducir
la sedación durante el día.
No se debe interrumpir
súbitamente. La interrupción
rápida puede provocar recaídas.
Reducir lentamente la dosis.
Categoría de riesgo para la
gestación D: datos positivos de
riesgo para el feto humano.
Anticonvulsivo,
antagonista de los
canales del sodio
sensibles al voltaje
Q Carbamacepina
(hay una
formulación de
liberación
extendida)
Bloquea los canales de sodio
sensibles al voltaje, inhibe la
liberación de glutamato.
Se utiliza para tratar
convulsiones, dolor de la
neuralgia del trigémino, como
fármaco potenciador de
segunda línea en el trastorno
bipolar, y como tratamiento
complementario de la psicosis
en la esquizofrenia. Se trata
como tratamiento de segunda
o tercera línea en la manía.
Antes de iniciar el tratamiento, y durante
este, se debe realizar a los pacientes
hemograma completo y pruebas de
función hepática, renal y tiroidea. Evaluar
para detectar EC: sedación (frecuente),
mareo, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea,
visión borrosa y exantema. Raras veces
produce mielosupresión: agranulocitosis
(f leucocitos) o anemia aplásica.
Reacciones cutáneas graves infrecuentes
(síndrome de Stevens-Johnson).
Tarda varias semanas en ser eficaz
en la manía aguda.
Puede reducir la concentración
sanguínea (y la eficacia) de los
anticonceptivos hormonales.
Indicar al paciente que
notifique los hematomas o las
hemorragias poco habituales
(signos de trastornos de la
coagulación).
Categoría de riesgo en la
gestación D: datos positivos de
riesgo para el feto humano.
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
163
TABLA 9-2
Fármacos estabilizadores del estado de ánimo/antimaníacos (cont.)
CLASIFICACIÓN/
FÁRMACO
ACCIÓN/USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
La formulación de
liberación extendida se utiliza
para el tratamiento de la manía
aguda y de los episodios
mixtos.
Anticonvulsivo,
estabilizador del
estado de ánimo,
antagonista de los
canales del sodio
sensibles al voltaje
Q Lamotrigina
Bloquea los canales de sodio
sensibles al voltaje
(estabilizando las membranas
celulares) e inhibe la
liberación de glutamato.
Se utiliza para tratar
convulsiones y trastorno
bipolar. Parece ser más eficaz en
el tratamiento de los síntomas
depresivos que de los maníacos.
Verdaderamente estabiliza
el estado de ánimo: previene
los episodios maníacos
depresivos. Se utiliza
combinado con litio y
antipsicóticos atípicos en la
manía aguda.
Uno de los estabilizadores
del estado de ánimo mejor
tolerados.
El valproato F la concentración de
lamotrigina. Cuando se utilizan juntos, la
dosis de lamotrigina se debe f a la mitad.
Evaluar para detectar EC: visión
borrosa, sedación, mareo, ataxia, cefalea,
astenia, temblor, insomnio, náuseas,
vómitos, dolor abdominal, estreñimiento,
puede producir exantema benigno o
grave. El riesgo de esta reacción cutánea
grave (síndrome de Stevens-Johnson) es
mayor si el paciente también toma
valproato o si se inicia la lamotrigina con
aumento rápido de las dosis. Raras veces
produce discrasias (alteraciones de la
formación de la sangre).
Tarda varias semanas en mejorar
el trastorno bipolar.
Indicar al paciente que
notifique la aparición de
exantema.
Categoría de riesgo en la
gestación C.
Nota: F = aumento, f = disminución, ATC = antidepresivos tricíclicos, EC = efectos colaterales, 5-HT = serotonina, NA = noradrenalina.
Cumplimiento del tratamiento. El cumplimiento del tratamiento con litio es un problema importante. Los efectos adversos del fármaco a veces son intolerables para los pacientes. Hay
una tasa de abandonos relativamente elevada en los pacientes
tratados con litio. La tolerabilidad del tratamiento es especialmente importante en el trastorno bipolar. Los pacientes con
trastorno bipolar tienden a tener un elevado desempeño de
funciones entre los episodios. Con frecuencia son reacios a
tomar un fármaco que les hace sentir sedados porque esperan
tener vidas laborales y sociales completas.
Pueden ser necesarios ensayos de varias combinaciones de fármacos antes de encontrar el plan terapéutico más eficaz y agradable para un paciente. Ya no es necesario que el equipo terapéutico anime a un paciente a que soporte una molestia intolerable
a cambio de la prevención de la manía (Bowden, 2003).
Educación del paciente. Parte de la educación de los pacientes
sobre el tratamiento con litio es cómo mantener concentraciones
constantes de litio y sodio. Esto se consigue con niveles constantes de hidratación. Por ejemplo, si una persona que toma litio
jugara al baloncesto durante varias horas, perdiendo sodio a través del sudor, tendría riesgo de toxicidad por el litio salvo que
aportara el sodio perdido, tal vez con una bebida deportiva o con
un tentempié salado. También tendría que reponer el agua perdida durante el ejercicio bebiendo a intervalos durante el partido
de baloncesto (recuerde: la deshidratación puede producir toxicidad por litio). El manejo del tratamiento con litio es difícil y
puede ser un reto para los pacientes.
Para que el paciente tenga la mejor evolución posible, el profesional de enfermería se debe asegurar de que el paciente comprenda el plan terapéutico y participe en el mismo. Son necesarios cambios del estilo de vida para mantener el equilibrio de
litio/líquido y electrólitos y para prevenir la toxicidad. Las personas que toman litio precisan apoyo psicoterápico continuo.
ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO ANTICONVULSIVOS. Algunos anticonvulsivos son eficaces desde el punto
de vista clínico tanto para el tratamiento de los síntomas de la
manía como para prevenir la recurrencia de los episodios. Se
considera que el anticonvulsivo valproato es un fármaco de
primera línea para estabilizar el estado de ánimo en el trastorno bipolar. Se utiliza solo o combinado con litio, o con fármacos antipsicóticos atípicos, para satisfacer las necesidades de los
pacientes individuales (Stoner y Dubisar, 2006).
164
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
ALERTA clínica
Se sabe que el valproato produce malformaciones fetales y no se
debe prescribir a pacientes durante la gestación ni en pacientes
que tengan previsto quedarse embarazadas.
La carbamacepina es otro anticonvulsivo efi caz en el tratamiento del trastorno bipolar. Se utiliza la carbamacepina en los
pacientes que no responden al litio ni al valproato. La carbamacepina puede producir mielosupresión con disminución de
la formación de eritrocitos y leucocitos. Se deben realizar a los
pacientes hemogramas completos con frecuencia mientras
tomen este fármaco. Se debe realizar un hemograma completo
y análisis de plaquetas y de función hepática cada 2 semanas
durante los primeros 2 meses de tratamiento, y posteriormente cada 3 meses (Stoner y Dubisar, 2006). El uso de carbamacepina en el trastorno bipolar puede estar disminuyendo debido
a la aparición de anticonvulsivos más eficaces y tolerables en el
trastorno bipolar (Stahl, 2005).
También se utiliza la lamotrigina como estabilizador del
estado de ánimo asociada al resto del tratamiento farmacológico estándar, como valproato, carbamacepina, litio o un antipsicótico atípico. Actúa estabilizando las membranas de las
células nerviosas e inhibiendo la liberación de neurotransmisores. Generalmente es bien tolerada por los pacientes, aunque
tiene un riesgo de aproximadamente el 1% de aparición de
exantema, que puede ser un exantema benigno y autolimitado
o un síndrome de Stevens-Johnson, una reacción cutánea
potencialmente mortal que afecta a la piel y las membranas
mucosas. La pérdida cutánea puede producir infecciones, fi ebre, deshidratación e incluso la muerte.
Aunque los fármacos ya mencionados se utilizan para el tratamiento del componente maníaco del trastorno bipolar y para el
tratamiento de mantenimiento, hay otro fármaco (una combinación de olanzapina, un antipsicótico atípico, y fluoxetina, un antidepresivo) autorizado específicamente para la depresión asociada
al trastorno. Actúa sobre los neurotransmisores dopamina, noradrenalina y serotonina, aunque se desconoce su mecanismo de
acción exacto. Los efectos adversos son somnolencia, diarrea,
aumento de peso y sequedad de boca (Stoner y Dubisar, 2006).
Psicoterapia
Aunque el trastorno bipolar tiene una etiología en gran medida
fisiológica, el tratamiento psicosocial sigue siendo útil. La vida
con un trastorno bipolar es difícil. En algún momento de un episodio maníaco los pacientes se pueden sentir tan bien que les parece absurdo tomar fármacos para interrumpirlo. Pueden carecer de
introspección para conectar la manía no tratada con sus muchas
consecuencias negativas. El cumplimiento del tratamiento medicamentoso es difícil y con frecuencia es problemático en estos
pacientes. Pero la manía será un tiempo relativamente breve, y el
resto del tiempo el paciente vive con las consecuencias.
La psicoterapia, en cualquiera de los mismos estilos que se han
descrito para la depresión, puede ser una herramienta útil para
ayudar a los pacientes con trastorno bipolar. Puede ayudar a los
pacientes a aprender sobre su trastorno, aprender a manejarlo y
vivir con él, discutir y organizar sus sentimientos sobre el padecimiento de una enfermedad mental crónica, discutir el dilema del
tratamiento y trabajar sobre el desarrollo de introspección sobre
las consecuencias reales del trastorno bipolar no tratado.
Terapia de grupo
Cuando ha pasado la fase aguda de la manía o de la depresión,
los resultados del paciente cambian al afrontamiento del trastorno a largo plazo. La terapia de grupo puede ser muy útil con
el objetivo de vivir con una enfermedad mental crónica (o
con cualquier enfermedad crónica). El grupo de terapia o de
apoyo está formado por personas que tienen la misma enfermedad mental crónica. Puede haber o no un profesional de salud
mental como facilitador del grupo.
El grupo discute temas importantes para el tratamiento y el
afrontamiento del trastorno. Por ejemplo, una sesión puede
tratar los efectos adversos de los fármacos. Otra se puede referir
a lo que se debe hacer si el paciente no puede trabajar. Una
tercera puede abordar cómo responder a los familiares. Los
pacientes que realmente han pasado por estos retos pueden
compartir con el grupo lo que han aprendido de sus experiencias. El miembro recién diagnosticado recibe consejos útiles de
expertos reales sobre cómo afrontar la enfermedad. Los miembros de más experiencia reciben el beneficio de poder ayudar a
otros y la validación que procede de ser expertos. Los miembros locales de la National Alliance for the Mentally Ill tienen
grupos de apoyo para los pacientes y sus familias.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El estado de ánimo se refleja en la conducta y el habla del paciente. Cuando un paciente tiene un trastorno del estado de ánimo,
es adecuado realizar una valoración del estado mental (que se
describe en el capítulo 8) al ingreso para obtener información
inicial. Después se pueden realizar valoraciones más breves de las
partes pertinentes del estado mental, y después se pueden comparar con la valoración original para documentar el progreso del
paciente. El profesional de enfermería también tiene la responsabilidad de valorar la respuesta del paciente al tratamiento farmacológico de cualquier trastorno del estado de ánimo.
La mayoría de los casos de depresión no se diagnostica ni se
trata. Los profesionales de enfermería de todas las áreas especializadas trabajan con pacientes deprimidos. Parece lógico que los
profesionales de enfermería realicen de forma sistemática una
valoración de cribado para detectar depresión. En este capítulo ya se ha mencionado la escala de depresión geriátrica (Geriatric Depression Scale, v. cuadro 9-6), y se utiliza en ancianos. Se
puede utilizar la escala de depresión de Beck (Beck Depression
Inventory), en formato abreviado (tabla 9-3Q), para identificar
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
165
TABLA 9-3
Escala de depresión de Beck abreviada
Instrucciones: Esto es un cuestionario. En el cuestionario hay grupos de
afirmaciones. Lea todas las afirmaciones de cada categoría. Después
elija la afirmación de ese grupo que mejor describa la forma en la que
usted se siente hoy, es decir, justo ahora. Rodee con un círculo el
número que está al lado de la afirmación que ha elegido. Si varias
afirmaciones del grupo parecen aplicarse por igual, rodéelas todas con
un círculo.
Asegúrese de leer todas las afirmaciones de cada grupo antes de
hacer su elección.
A. (Tristeza)
3 Me siento tan triste o desgraciado que no puedo soportarlo.
G. (Autolesiones)
3 Me suicidaría si tuviera la oportunidad.
2 Tengo planes definidos para suicidarme.
1 Pienso que estaría mejor muerto.
0 No tengo ningún pensamiento de hacerme daño a mí
mismo.
H. (Retraimiento social)
3 He perdido todo interés en otras personas y no me
preocupan en absoluto.
2 Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estarlo.
2 He perdido casi todo el interés por los demás y siento poco
por ellos.
1 Me siento triste.
1 Estoy menos interesado en los demás que antes.
0 No me siento triste.
0 No he perdido el interés en los demás.
B. (Pesimismo)
I. (Indecisión)
3 El futuro es desesperanzador y las cosas no mejorarán.
3 No puedo tomar ninguna decisión.
2 Siento que no hay nada por lo que luchar.
2 Tengo mucha dificultad para tomar decisiones.
1 Me siento desanimado por el futuro.
1 Intento posponer la toma de decisiones.
0 No me siento particularmente pesimista o desanimado por el
futuro.
0 Tomo mis propias decisiones igual que antes.
J. (Cambios de la imagen propia)
C. (Sensación de fracaso)
3 Siento que soy un completo fracaso como persona (padre,
marido, esposa).
2 Cuando miro hacia atrás, lo único que veo es un fracaso tras otro.
1 Siento que he fracasado más que la mayoría de las personas.
0 No me siento fracasado.
2 Pienso que hay cambios permanentes en mi aspecto físico
que me hacen parecer poco atractivo.
1 Estoy preocupado porque parezco viejo o poco atractivo.
0 No creo tener peor aspecto que antes.
K. (Dificultad en el trabajo)
D. (Insatisfacción)
3 Estoy insatisfecho con todo.
2 Ya no obtengo ninguna satisfacción de las cosas.
1 No disfruto de las cosas tanto como antes.
0 No estoy particularmente insatisfecho.
3 No puedo trabajar nada en absoluto.
2 Tengo que empujarme muy fuerte para hacer cualquier cosa.
1 Me cuesta un esfuerzo extraordinario empezar a hacer algo.
0 Puedo trabajar tan bien como antes.
L. (Fatigabilidad)
E. (Culpa)
3 Me siento muy mal o inútil.
2 Me siento bastante culpable.
1 Me siento mal o inútil buena parte del tiempo.
0 No me siento decepcionado conmigo mismo.
F. (Autodesprecio)
3 Me odio a mí mismo
2 Estoy descontento conmigo mismo
1 Estoy decepcionado conmigo mismo.
0 No me siento decepcionado conmigo mismo.
Puntuación:
3 Creo que soy feo o que tengo un aspecto repulsivo.
0-4 = Sin depresión o depresión leve.
8-15 = Depresión moderada.
3 Estoy demasiado cansado para hacer nada.
2 Me canso en cuanto hago cualquier cosa.
1 Me canso con más facilidad que antes.
0 No me siento más cansado de lo habitual.
M. (Anorexia)
3 He perdido completamente el apetito.
2 Ahora tengo mucho menos apetito.
1 No tengo tanto apetito como antes.
0 Mi apetito no es peor de lo habitual.
5-7 = Depresión leve.
16 + = Depresión grave.
Fuente: Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., et al. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561–571. Copyright 1961. American
Medical Association.
166
Unidad II
CUADRO 9-12
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CONSIDERACIONES CULTURALES
¿La depresión es igual en todas partes?
La respuesta a la pregunta anterior es sí y no. Personas de
todo el mundo sufren depresión. De acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud (2007), hay una epidemia
mundial de depresión. Personas de culturas diferentes
tienden a responder a los fármacos antidepresivos. Sin
embargo, los síntomas y signos de la depresión varían de una
cultura, e incluso de una subcultura a otra. Los profesionales
de enfermería deben saber esto para realizar valoraciones e
interpretaciones exactas de los síntomas de los pacientes. Los
afroamericanos, los estadounidenses de origen asiático y los
latinos tienden a tener más síntomas físicos, como cefalea,
dolor abdominal y dolor corporal, que los pacientes
estadounidenses de origen europeo (los estadounidenses de
origen europeo también pueden tener síntomas físicos). Los
estadounidenses de origen europeo tienen mayor
probabilidad de describir síntomas psicológicos, como
tristeza y sentimientos de culpa. Cuando los pacientes de
estas culturas tienen síntomas que no se explican con
pruebas médicas, se debe plantear la existencia de una
depresión.
a adultos que probablemente estén deprimidos. El trasfondo
cultural del paciente es otro aspecto importante de la valoración. El cuadro 9-12Q, «Consideraciones culturales», analiza la
relación entre la cultura y los síntomas de la depresión.
En un paciente deprimido se debe valorar el pensamiento
suicida. El profesional de enfermería puede valorar la ideación
suicida como sigue:
1. Comience con una evaluación de si la persona tiene o no
ideación (pensamiento) suicida: «¿Está pensando en autolesionarse?» O «¿Piensa en suicidarse?»
2. Si los pacientes tienen ideación suicida, determine si han
organizado sus pensamientos lo suficiente como para tener
un plan: «¿Tiene usted un plan?»
3. Valore la mortalidad del plan: «¿Cuál es su plan?», o
«¿Cómo lo haría?» (más grave si el método previsto es un
arma de fuego o ahorcamiento).
4. Valore si el paciente tiene acceso al método de suicidio previsto: «¿Tiene usted acceso a un arma? ¿A fármacos?» (el
método del plan del paciente).
5. Informe al equipo terapéutico. El hecho de no notifi car
la ideación suicida constituye una violación del deber legal
del profesional de enfermería de proteger al paciente.
posible». Aunque en sí mismos los números no tienen valor de
medición real, se puede cuantificar de esta forma la percepción
por el paciente de cómo se siente. El profesional de enfermería
puede comparar los números para ver si el paciente se siente
mejor o peor. La valoración del estado de ánimo se realiza al
menos una vez por turno y se documenta en las notas de enfermería.
Aspecto y afecto
Otras facetas del estado mental que son importantes para una
persona con un trastorno del estado de ánimo son el aspecto, el
afecto (expresión no verbal del estado de ánimo), la conducta,
la actividad motora y los procesos del pensamiento. El aspecto
de una persona con depresión puede ser desaseado, si no tiene
energía para bañarse y cambiarse de ropa. La manía se puede
expresar con ropas chillonas y brillantes y con maquillaje y
joyas extravagantes.
El afecto normal se denomina amplio, lo que significa que el
paciente puede expresar una amplia gama de emociones, desde
la alegría hasta la tristeza. Una persona con depresión habitualmente no puede expresar la gama completa de emociones.
La depresión limita las emociones (el afecto) a la tristeza. Este
hallazgo se expresa como «afecto embotado o restringido» (el
afecto embotado está más limitado que el afecto restringido).
Las emociones en la manía pueden estar limitadas a excitación,
alegría, ira o irritabilidad.
Actividad psicomotora
La actividad psicomotora sería lenta en la depresión y agitada
en la manía. El paciente deprimido puede tener retraso psicomotor y puede estar tumbado en la cama todo el día, o puede
estar sentado y moverse muy poco. La persona maníaca puede estar tan activa que corre peligro de agotamiento.
Verificación de los hallazgos
La valoración del profesional de enfermería se debe verificar
lo más específicamente posible. Es más claro cuando el profesional de enfermería verifica los hallazgos que han llevado
a una conclusión, en lugar de presentar únicamente la conclusión. Escribir «agitado» no es tan claro como «el paciente
ha estado dando zancadas de un lado a otro por los pasillos
toda la noche, excepto cuando lavó las ventanas y los suelos
de la sala de estar con una toalla de papel, y corrió sobre el
mismo sitio cerca del puesto de enfermería durante 30 minutos. Tiene ampollas en las plantas de los pies y afirma que se
siente bien, no cansado, y que está preparado para correr una
maratón».
Estado mental
Autovaloración por el paciente
Una forma de monitorizar el estado de ánimo de un paciente a
lo largo del tiempo es utilizar una escala de estado de ánimo.
Pida al paciente: «Puntúe su estado de ánimo en una escala de
1-10, donde 1 es el mínimo y 10 es el mejor estado de ánimo
Procesos del pensamiento
Los procesos del pensamiento de los pacientes también muestran cómo están afectados por los trastornos del estado de ánimo y cómo responden al tratamiento. Todo el mundo tiene de
forma ocasional bloqueo del pensamiento, en el que es difícil
pensar en una palabra que se quería decir. Sin embargo, el
Capítulo 9
Los diagnósticos de enfermería frecuentes en los pacientes con
trastorno depresivo o trastorno bipolar incluyen:
Q
Q
Q
Riesgo de violencia (autodirigida en el trastorno depresivo
mayor, autodirigida o dirigida a otros en el trastorno
bipolar)
Deterioro de la interacción social
Desequilibrio nutricional
La desesperanza, la impotencia, la autoestima baja crónica y
el déficit del autocuidado son frecuentes en pacientes con
depresión. El trastorno de los procesos del pensamiento es un
diagnóstico de enfermería frecuente en los pacientes con trastorno bipolar.
Los resultados deseados en los pacientes con trastornos
psiquiátricos se encuadran dentro de cuatro categorías:
pensamiento (cognición), sentimientos (estado de ánimo),
fisiología y conducta (actuación o afrontamiento). En la
figura 9-13 Q se muestra un diagrama de los resultados
deseados en los pacientes con trastornos del estado de áni-
Cognición (pensamiento)
El paciente:
- Estará orientado en persona, lugar, tiempo y situación.
- Tendrá pensamiento basado en la realidad.
- No tendrá síntomas psicóticos (alucinaciones o ideas delirantes).
- Participará en las decisiones sobre su propia asistencia.
- Aceptará la responsabilidad de su propia conducta.
- Manifestará verbalmente las elecciones que ha hecho
en relación con el afrontamiento con el trastorno mental.
- Manifestará verbalmente el conocimiento correcto
de los tratamientos y los fármacos.
Conducta
167
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
bloqueo del pensamiento es muy frecuente y más grave en...
eh... espere un momento... eh... mmm... la depresión.
La fuga de ideas, en la que los pensamientos del paciente
van tan rápidos que el habla del paciente salta de un tema a
otro con frecuencia, es frecuente en la manía. La grandiosidad
también es frecuente en la manía. «Soy el autor más famoso del
mundo, y estaré contento de escribir mi próximo libro sobre
usted, si me da un caramelo» es una afirmación grandiosa que
utilizaría con más probabilidad una persona en fase de manía
que otra en fase de depresión.
Los procesos del pensamiento podrían incluir rasgos psicóticos en la depresión grave o la manía grave. El contenido de
las ideas delirantes o las alucinaciones depresivas probablemente sería aterrador, de persecución o negativo («Mi jefe me
odia y quiere matarme»). En la manía las ideas delirantes o las
alucinaciones serían expansivas y fantásticas, como «Voy a
volar sobre mi gran almacén para coger una nueva televisión.
No necesito ningún avión».
El personal de enfermería también debe evaluar y verifi car
cualquier efecto colateral de los fármacos psicotrópicos. Revise
la sección sobre fármacos psicotrópicos para ver los efectos
adversos de los fármacos utilizados para los trastornos del estado de ánimo.
El paciente:
- No se lesionará a sí mismo ni lesionará a los demás.
- Tendrá una actividad psicomotora normal
(sin retraso ni agitación psicomotores).
- Participará en actividades terapéuticas
(actividades de grupo e individuales).
- Interactuará adecuadamente con los demás.
- Será independiente con las actividades de la vida diaria.
Trastornos del estado de ánimo
Estado de ánimo
(sentimientos)
El paciente:
- Participará en un acuerdo de «sin autolesiones».
- Manifestará verbalmente sus sentimientos
sobre la situación actual, incluyendo las situaciones
de la vida sobre las que no tiene control.
- Manifestará verbalmente sus sentimientos de ira.
- Manifestará verbalmente sus sentimientos positivos
sobre el propio yo.
Fisiología
El paciente:
- Mantendrá el peso corporal mientras esté en el hospital
(o ganará peso, según esté indicado).
- Podrá quedarse dormido en los 30 minutos siguientes al acostarse.
- Dormirá ininterrumpidamente durante 6-8 horas.
- Mantendrá la normalidad de los signos vitales y de los valores
de laboratorio relacionados con la nutrición.
Figura 9-13. Q Resultados deseados para los pacientes con alteraciones del estado de ánimo.
168
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
mo. Estos resultados se utilizan según proceda en el paciente individual.
La asistencia de enfermería se debe personalizar para cada
paciente individual. Las intervenciones propuestas en este
capítulo se basan en preocupaciones frecuentes en pacientes
con trastornos del estado de ánimo. Si un paciente tiene problemas diferentes, será necesario aplicar la creatividad. La creatividad es uno de los pilares de la enfermería.
Q
Q
Riesgo de violencia (autodirigida)
Q Valore el estado mental, incluyendo la ideación suicida. La
valoración del estado mental incluye información sobre el estado
de ánimo del paciente y si el paciente tiene psicosis (aumenta el
riesgo de suicidio debido a una verificación anormal de la
realidad).
Q Si el paciente tiene ideación suicida, valorar si tiene un
plan y si el paciente tiene métodos para consumar el plan.
El profesional de enfermería puede valorar la peligrosidad del
plan de suicidio del paciente (más peligroso si el paciente tiene un
plan letal específico y los métodos para consumar).
Q Comparta con el equipo terapéutico la información sobre
el pensamiento suicida. El equipo debe participar para
garantizar la seguridad del paciente.
Q Retire de la zona del paciente los objetos potencialmente
peligrosos (cuchillos, encendedores, navajas de afeitar,
cinturones, vidrio, etc.). La retirada de objetos peligrosos
fomenta la seguridad al reducir la oportunidad de que el paciente
los utilice de forma impulsiva para autolesionarse. Los pacientes
que tienen manía tienen deterioro del juicio, por lo que el
profesional de enfermería debe prever los riesgos y debe controlar el
entorno para fomentar la seguridad.
Q Valore con frecuencia la seguridad del paciente durante la
noche. El paciente se puede sentir desatendido durante la noche.
Q Quédese con un paciente que tenga sentimientos
relacionados con autolesiones. La presencia del profesional de
enfermería muestra consideración por la seguridad y el valor del
paciente. El profesional de enfermería puede prevenir una
conducta perjudicial. Un paciente con riesgo elevado de conducta
suicida precisa observación estrecha, idealmente en un centro
psiquiátrico.
Q Elabore un contrato de «sin autolesiones» con el paciente.
Aunque un acuerdo por el paciente de no autolesionarse no es
realmente vinculante, indica que el paciente controla la situación
y es responsable de su conducta. El contrato pone de relieve el
valor del paciente y la preocupación que tiene el personal por su
seguridad.
Riesgo de violencia (dirigida a otro)
Q Ofrezca un entorno con bajo nivel de estimulación para los
pacientes maníacos. Los pacientes que tienen manía tienen
reducción de la capacidad de filtrar y procesar los estímulos.
Cuantos más estímulos sensitivos reciba, más dificultad tendrá el
paciente para determinar qué es real, y para mantener el control
sobre la conducta.
Q
Q
Deje claras al paciente las expectativas sobre su conducta
lo antes posible. El personal debe mantener unas
expectativas constantes en relación con el paciente. Tener
unas expectativas claras y estructuradas puede hacer que el
paciente tenga mayor facilidad para cumplir las expectativas
sobre su conducta. La constancia entre el personal es importante
para evitar la confusión y la manipulación por el paciente del
personal para modificar las expectativas.
Observe de cerca al paciente y responda rápidamente a un
aumento de la agitación. Comience con el abordaje menos
restrictivo: redirección, fármacos a demanda, aislamiento,
y finalmente sujeciones. La intervención temprana puede
prevenir una conducta violenta y la lesión del paciente y de otras
personas.
Minimice las acciones de grupo para el paciente en fase de
manía. El paciente en fase de manía se sobreestimula con
facilidad y puede tener dificultad para responder adecuadamente
cuando está con muchas personas. Las interacciones uno a uno son
menos estimulantes y el paciente las puede manejar mejor.
Dé oportunidades adecuadas para realizar actividad física.
Caminar es la actividad ideal. El paciente puede preferir
otra actividad, como ping-pong o baloncesto. El paciente se
puede ver obligado a realizar actividad física y, por ello, podría
encontrar que el confinamiento es muy estresante. Caminar es
activo sin ser agotador si es prolongado.
Deterioro de la interacción social
Q Establezca una relación de confianza con el paciente. La
relación profesional de enfermería-paciente es la base de la
asistencia de enfermería y del conocimiento de las necesidades del
paciente. Cuando el paciente confía en el profesional de
enfermería, tiene la oportunidad de tener sensación de seguridad
emocional. Un paciente que se siente seguro tendrá mayor
probabilidad de interactuar positivamente con los demás. El
profesional de enfermería ofrece un modelo de rol sobre cómo
comunicarse y comportarse en una relación individual.
Q Ofrezca actividades estructuradas que permitan que el
paciente con depresión interactúe con los demás. Anime
al paciente a que participe (grupos de manualidades, oír
música en grupo, caminar o hacer ejercicio en grupo,
discutir los fármacos, grupos para compartir
recuerdos, etc.). El paciente deprimido tiene mayor probabilidad
de interactuar con los demás si la situación está estructurada
porque las exigencias que se le imponen son menores. Las
interacciones positivas con los demás refuerzan la socialización.
Desequilibrio nutricional
Q Si el paciente esta letárgico y tiene sobrepeso, ofrezca
alimentos ligeros, tentempiés y líquidos. Discuta la
utilidad del ejercicio frecuente para mejorar el ánimo.
Anime al paciente a que establezca un plan de ejercicio
ligero de forma regular. El paciente puede no centrarse en la
pérdida de peso hasta que se haya resuelto la depresión y puede
estar demasiado deprimido para pensar en el ejercicio. Es mejor
Capítulo 9
Q
Q
tener un momento determinado para hacer ejercicio que intentar
levantarse y hacer ejercicio cuando la depresión está en su peor
momento. Hay más posibilidad de poder realizar un esfuerzo
breve y ligero, y puede mejorar la autoestima.
El paciente puede estar demasiado deprimido para comer.
Ofrezca líquidos con frecuencia y pequeñas cantidades de
alimentos nutritivos, según la tolerancia del paciente.
Si el paciente está muy activo, dando zancadas o
demasiado ocupado para comer, ofrezca alimentos que se
puedan tomar con las manos nutritivos (emparedados,
fruta, etc.) que el paciente pueda tomar mientras camina.
Ofrezca con frecuencia alimento y líquidos. El paciente tiene
elevadas necesidades energéticas mientras está en fase maníaca y
puede no ser capaz de satisfacer las necesidades nutricionales. El
paciente puede ser capaz de tomar alimentos que pueda llevar en
las manos cuando no se puede sentar a comer. El paciente también
tiene riesgo de deshidratación por una actividad excesiva,
especialmente en el tiempo caliente.
Desesperanza
Q Permita que el paciente hable sobre sus sentimientos y
episodios vitales. Utilice técnicas de comunicación
terapéutica para ayudar al paciente a ver que ha
sobrevivido a dificultades en el pasado y que tiene puntos
fuertes. El conocimiento de que se han superado previamente los
obstáculos indica que es posible volver a hacerlo de nuevo. Cuando
el paciente reconoce sus propios puntos fuertes, constituye la base
para la esperanza de que el problema actual se puede superar.
Q Eduque al paciente sobre el trastorno y los fármacos, e
indíquele que el equipo terapéutico no va a abandonar la
esperanza hasta que el paciente se sienta mejor. El
conocimiento de que el paciente probablemente tenga una respuesta
positiva es esperanzador. Puede ser beneficioso señalar que la
depresión tiene episodios y que este finalmente se resolverá. Muchos
pacientes tienen la preocupación de que el personal les abandonará
si no responden al tratamiento.
Q
Q
Trastornos del estado de ánimo
169
la atención del paciente de los pensamientos desordenados y la
dirigen hacia el aquí y ahora. La función del profesional de
enfermería es ayudar al paciente a reconocer lo que es real. Las
alteraciones del pensamiento pueden mejorar con conversaciones
basadas en la realidad. Hablar con el paciente sobre las ideas
delirantes refuerza el pensamiento anormal.
Anime o ayude al paciente a expresar sus sentimientos de
miedo o ansiedad. Realice la validación de los
sentimientos del paciente. La sensación de perder el contacto
con la realidad puede ser aterradora. La expresión de los
sentimientos al profesional de enfermería que los acepta sin juicios
y valida cómo debe ser de difícil la situación puede ser edificante y
útil para los pacientes.
Preste atención al contenido del habla del paciente (y, por
tanto, a sus pensamientos). Si un paciente grita porque le
están atacando, podría confundir al profesional de enfermería con
un atacante. Tenga cuidado cuando aborde a un paciente
agitado. Mantenga la calma, y su actitud se contagiará al
paciente y al personal que le rodea. Mantenga una distancia
suficiente entre usted y el paciente para estar seguro cuando agite
los brazos. Incluso las personas pacíficas pueden golpear cuando
piensan que se están defendiendo.
EVALUACIÓN
En la fase de evaluación el profesional de enfermería revisa los
resultados deseados, y se pregunta: «¿Se han producido los resultados?». Si no se han producido los resultados, el profesional
de enfermería debe informar que el plan asistencial de enfermería no ha tenido éxito. Tal vez los resultados no eran realistas desde el principio. Tal vez las intervenciones fueron adecuadas, pero no facilitaron la consecución del objetivo deseado. El
diplomado universitario en enfermería debe proporcionar
retroalimentación al profesional de enfermería responsable
para que se pueda revisar el plan asistencial.
CONSIDERACIONES AL ALTA
Alteración de los procesos del pensamiento
Q Administre los fármacos antipsicóticos según se haya
prescrito y monitorice los efectos. Los profesionales de
enfermería tienen la responsabilidad de evaluar la respuesta del
paciente a los fármacos para evaluar su eficacia y detectar efectos
adversos.
Q Analice los puntos fuertes y las capacidades del paciente
cuando preste la asistencia de enfermería. Cuando una
persona tiene una enfermedad mental grave, como una psicosis, es
fácil ver la patología. Es importante analizar los puntos fuertes
de la persona y reconocer las partes normales de la persona.
Incluso el paciente psicótico tiene habilidades de afrontamiento o
de supervivencia que puede aprovechar el personal de enfermería
en beneficio del paciente.
Q Refuerce la realidad. Hable sobre lo que está ocurriendo
realmente. Incluso conversaciones sobre las realidades sencillas
de la vida diaria (el tiempo, lavar la ropa, las comidas) alejan
Los pacientes con trastornos del estado de ánimo se enfrentan a
muchos retos en relación con su trastorno y su tratamiento. La
educación es una función importante del profesional de enfermería. El profesional de enfermería debe reforzar la educación
del paciente sobre fármacos, efectos adversos y la interacción
entre los fármacos y la dieta o las actividades. La mayoría de los
pacientes necesitará apoyo psicoterápico continuo. Se debe
entregar información sobre grupos de apoyo, además de los
números de teléfono de urgencia. La National Alliance for the
Mentally Ill tiene grupos de apoyo en muchas localidades.
Los profesionales de enfermería también pueden ayudar a
crear un entorno más saludable para los pacientes con trastornos del estado de ánimo fomentando su actividad en la comunidad. El cuadro 9-13Q describe las oportunidades que tienen
los profesionales de enfermería de defender a los pacientes con
trastornos mentales.
170
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 9-13
Asistencia comunitaria: representación
de los pacientes con trastornos mentales
historia clínica señalaba que la Sra. G. tenía una hija adulta y
un hijo casado con una nieta adolescente que vivían cerca.
Diagnóstico. En esta paciente se identificaron tres diagnósticos de enfermería prioritarios:
Roles fuera del lugar de trabajo
Los profesionales de enfermería tienen responsabilidades fuera
de las paredes del lugar de trabajo. Como profesionales
sanitarios, tenemos la responsabilidad de ayudar a nuestra
sociedad a aprender a ser más sana. Una forma en la que los
profesionales de enfermería pueden establecer la diferencia es
animar a las personas a que se les diagnostique y trate de
depresión. Otra es elaborar regulaciones nacionales y locales
para reducir el acceso de los adolescentes a armas de fuego.
Además, al interrumpir el hábito de contar chistes o reírnos sobre
personas con enfermedad mental, podemos ser modelos de rol
para otras personas, incluyendo nuestros hijos, sobre el hecho de
que la enfermedad mental no es ningún chiste, de la misma
forma que tampoco lo es la diabetes.
Q
Q
Q
Impotencia, relacionada con discapacidad y deterioro de la
comunicación
Déficit del autocuidado, baño/higiene,
vestido/acicalamiento, alimentación y uso del WC,
relacionado con hemiplejía y falta de motivación
Deterioro de la interacción social, relacionado con la falta
de motivación y ausencia de oportunidad de socializar con
su familia y sus iguales
Resultados esperados. Los resultados esperados para el plan
asistencial son:
Organizaciones educativas
Finalmente, los profesionales de enfermería pueden colaborar
con una organización creada por la National Alliance for the
Mentally Ill llamada StigmaBusters. StigmaBusters trabaja para
reducir el estigma frente a la enfermedad mental y los pacientes
con enfermedad mental en nuestra sociedad. Actúa sobre los
anuncios, los medios de comunicación y las políticas públicas.
Mediante la educación del público, los legisladores, los
anunciadores y otros, trabaja para modificar actitudes y leyes.
Visite su página web y aprenda más sobre sus últimos proyectos
en www.nami.org.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con depresión
¿Recuerda usted a Pearl, del comienzo de este capítulo? Pearl G.
es una viuda afroamericana de 70 años que reside en un centro
asistencial de cuidados crónicos. Tuvo un accidente cerebrovascular hace 1 año y tiene hemiplejía en el lado derecho. Es diestra. No se alimenta de forma autónoma y tiene poco apetito.
La Sra. G. está alerta y orientada en persona y lugar. Colabora
permitiendo que se le realicen las actividades de la vida diaria,
pero no intenta ayudar. Cuando habla, sólo emite una o dos
palabras cada vez. Siempre parece estar triste. El profesional de
enfermería ha trabajado con la Sra. G. durante los 11 meses
que lleva en este centro. El profesional de enfermería piensa
que la Sra. G. está deprimida. El profesional de enfermería la
ha evaluado con la escala de depresión geriátrica. La Sra. G. ha
tenido una puntuación de 12. En la conversación que han tenido sobre la escala de depresión, la Sra. G. dijo que echaba de
menos a su familia.
Valoración. El profesional de enfermería recopiló todos los
hallazgos de la valoración del caso clínico anterior. Además, la
Q
Q
Q
La paciente debe identificar dos áreas en las que percibe
que tiene cierto control.
La paciente debe ayudar con todas las AVD, alimentándose
de forma independiente en un plazo de 2 semanas.
La paciente debe interactuar con el personal, con sus
iguales y con su familia.
Planificación y aplicación. Antes de empezar a trabajar sobre
acciones de enfermería independientes, el profesional de enfermería consultó con el médico de la Sra. G. sobre la posibilidad de
tratar su depresión. El médico estuvo de acuerdo en que la Sra. G.
está deprimida. Prescribió fluoxetina 20 mg, que se debía administrar a la Sra. G. v.o. por la mañana. El DUE (Kevin) buscó
información sobre la fluoxetina y encontró que era un fármaco
antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Se planificaron y aplicaron las siguientes intervenciones:
Q
Q
Q
Ofrecer primero opciones sencillas. Se da a la Sra. G. la
opción de elegir la ropa que quería llevar cada día. Se le
pregunta si quiere ducharse antes o después del desayuno,
y dónde quiere almorzar (hay tres comedores en este
centro). La Sra. G. tiene cierto deterioro cognitivo después
del accidente cerebrovascular. Se le pregunta qué emisora
de radio quiere escuchar.
Fomentar los autocuidados. Se pidió a los auxiliares que
supervisaban las comidas que le ayudaran a utilizar la
mano izquierda para alimentarse. Ya se había probado
varios meses antes la alimentación independiente, y
funcionó hasta que la Sra. G. se negó a seguir haciéndolo.
Fomentar el contacto social. Kevin, el profesional de
enfermería, llamó a todos los hijos de la Sra. G. y les
animó a que la visitaron. También planificó visitar a la
Sra. G. varios minutos todos los días que trabajaba. (Ya
sabemos que a Kevin le hubiera gustado tener tiempo para
hablar más con ella, pero es una historia real.) Incluyó a la
Sra. G. en la lista de residentes que asisten al grupo de
Capítulo 9
noticias (en el que el auxiliar de actividades lee partes del
periódico todas las mañanas).
Evaluación. Dos semanas después de iniciar el plan, Kevin
evaluó su eficacia. Con estímulo, la Sra. G. había empezado a
tomar decisiones sobre la ropa, la emisora de radio, las actividades sociales y los visitantes. La Sra. G ayudó a lavarse durante la ducha. Lo intentó débilmente, aunque no fue de mucha
ayuda para vestirse. Se podía alimentar a sí misma aproximadamente el 50% de las comidas, y pudo llamar para pedir ayuda para ir al baño aproximadamente el 75% de las veces.
En los 10 primeros días tras el inicio del nuevo tratamiento
sonreía, estaba más interesada en su entorno, tenía más apetito,
era más activa, estaba más habladora y disfrutaba de las visitas.
Trastornos del estado de ánimo
171
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Se cumplió el resultado 1, y por qué era esto importante
para la Sra. G.?
2. ¿Se tuvo éxito con el resultado 2 del plan de la Sra. G.?
3. Discuta por qué las diversas interacciones sociales que se
establecieron para la Sra. G. aumentaban la probabilidad de
que se pudiera cumplir el resultado 3.
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
agitación psicomotora
estado de ánimo eutímico
ideación suicida
distraibilidad
estado de ánimo irritable
retraso psicomotor
estado de ánimo
facilitación
somatización
estado de ánimo disfórico
fuga de ideas
terapia electroconvulsiva (TEC)
estado de ánimo elevado
habla apresurada
trastorno afectivo estacional (TAE)
PUNTOS clave
Q
Q
Los trastornos del estado de ánimo están producidos por la
interacción de predisposición genética, alteraciones de la
función del encéfalo y agentes estresantes ambientales
(factores biológicos y psicosociales).
La depresión es el trastorno mental más frecuente del
mundo.
Q
Los profesionales de todas las áreas especializadas trabajan
con personas que tienen trastornos del estado de ánimo,
especialmente depresión.
Q
La mayoría de las personas que se suicidan estaba
deprimida.
Q
El suicidio es más frecuente que el homicidio en EE. UU.
Q
Hay un aumento reciente del suicidio en adolescentes. Este
aumento se debe a suicidio relacionado con armas de fuego.
Q
Los trastornos del estado de ánimo se pueden tratar, y la
mayoría de las personas responde positivamente a los
fármacos.
Q
Hay un estigma contra las personas con trastornos del
estado de ánimo, igual que con otros trastornos mentales.
Q
Los resultados deseados para las personas con trastornos
del estado de ánimo se refieren a las áreas de cognición
(pensamiento), estado de ánimo, conducta y fisiología.
Q
Los pacientes con depresión pueden tener anhedonia, falta
de energía, falta de motivación, dificultad para relacionarse
con otras personas y retraso psicomotor, además de tristeza.
Q
Los antidepresivos IMAO se pueden asociar a posibles
efectos adversos graves, como crisis hipertensiva cuando los
pacientes combinan alimentos que contienen tiramina
mientras toman estos fármacos.
172
Unidad II
Q
Se puede producir síndrome serotonínico cuando se
combinan los IMAO con ISRS o hierba de San Juan. Los
síntomas incluyen agitación, espasmos musculares, temblor,
náuseas, dolor abdominal cólico y cefalea.
Q
Los pacientes con trastorno bipolar en la fase maníaca se
enfrentan a varios retos, como ausencia de introspección,
juicio inadecuado y conducta impulsiva.
Q
El litio y el valproato son fármacos de primera línea en el
trastorno bipolar.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 9» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Everett (Major Depressive Disorder)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente con trastorno bipolar
(use todos los correctos)
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad fisiológica
Estudio de un caso: John Nguyen es un varón estadounidense de origen vietnamita de 36 años de edad diagnosticado de trastorno bipolar. Ha ingresado en el hospital
para la reparación quirúrgica de una lesión en el tobillo que tuvo mientras jugaba al
baloncesto. El Sr. Nguyen es censor jurado de cuentas. Tiene un episodio maníaco que
es menos grave que los episodios no tratados, pero no ha dormido en tres noches. No
fue ayer a trabajar para jugar al baloncesto todo el día. No comió ni bebió nada en todo
el día cuando jugaba al fútbol. Toma carbonato de litio de liberación prolongada 450 mg
dos veces al día en su domicilio, y también se ha prescrito este tratamiento en el hospital. La dosis de la mañana se debe administrar ahora.
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de lesión relacionado con toxicidad
por litio
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Peso 84 kg.
PA 130/80
Puso 108, irregular
El paciente afirma: «Las manos no dejan de
moverse».
Q Ha dormido 6 horas la última noche.
Q La piel está caliente y seca.
Q La madre del paciente tenía trastorno
bipolar.
Q El paciente pregunta: «¿Me puede leer el
menú? No veo muy bien».
Q Cuando el fisioterapeuta le estaba
enseñando a utilizar las muletas, el paciente
estaba demasiado débil para soportar su
propio peso sobre la pierna no afectada.
Q El paciente es alérgico al polen de árboles.
Q Ha rechazado la cena ayer por la tarde y el
desayuno hoy.
Q La esposa del paciente afirma: «Ha estado
sometido a mucha presión en el trabajo
últimamente».
Q
Q
Q
Q
Objetivos
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Mirar en la historia del paciente los signos
vitales iniciales.
Q Llamar al médico para que prescriba un
hipnótico para ayudar al paciente a dormir
para que recupere las fuerzas.
Q Enseñar al paciente a beber 3,5 l de agua
al día.
Q Suspender la dosis de litio que está prevista
ahora.
Q Llamar al médico para notificarle la
presencia de síntomas de toxicidad por
litio.
Q Enseñar al paciente y a su esposa que el
ejercicio intenso (jugar al baloncesto todo
el día) es una buena forma de mejorar la
forma cardiovascular.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 9
Trastornos del estado de ánimo
173
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando se hace una pregunta sobre problemas psicosociales, clarifique primero qué le dice el
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA paciente, y después pida más información. Si el paciente dice: «Siento que me quiero morir»,
usted podría decir: «¿Siente que quiere morir?», y después: «Hábleme más sobre lo que siente».
1
2
3
Una mujer recién casada dice al profesional de enfermería que
intentó suicidarse en el instituto debido a una relación infeliz.
Dice que tiene miedo a quedarse embarazada debido a que
tener un hijo pudiera producirle esos mismos sentimientos. El
profesional de enfermería sabe que la paciente:
1. No tiene mayor probabilidad que ninguna otra mujer joven
de tener depresión posparto.
2. Probablemente simplemente hizo un gesto suicida en el
instituto para llamar la atención y no tiene riesgo de
episodios depresivos en el futuro.
3. Tiene mayor riesgo de otro episodio depresivo, teniendo en
cuenta su experiencia previa y el estrés añadido de un nuevo hijo.
4. Se preocupa innecesariamente y se la debería animar a que
se planteara el embarazo.
Cuando una paciente viene a revisión 6 semanas después del parto,
el profesional de enfermería de la consulta observa que la paciente
parece «agotada». La paciente dice al profesional de enfermería que
su hijo no la deja tranquila en todo el día y que no tiene tiempo para
sí misma. No tiene interés en coger al niño ni siquiera cuando está
llorando. Afirma: «No puedo soportar esto mucho más». La mejor
respuesta del profesional de enfermería sería:
1. «Le aseguro que mejorará. Todas las madres se sienten como
usted.»
2. «Ser madre primeriza es estresante. Hábleme sobre los cambios
que se han producido en su vida desde que llegó su hijo.»
3. «Coja a su hijo. Cuando le tenga cerca, eso les debería ayudar
a los dos a sentirse mejor.»
4. «Probablemente tenga una pequeña depresión posparto. Es
normal y se pasará con el tiempo.»
Una paciente cuenta al profesional de enfermería que todos los
inviernos tiene sentimientos de cansancio extremo e irritabilidad.
Le han diagnosticado de trastorno afectivo estacional. El
tratamiento más eficaz para este tipo de depresión es:
1. Terapia lumínica.
2. Suplemento de melatonina.
3. Psicoanálisis.
4. Tratamiento electroconvulsivo.
4
Cuando el psiquiatra señala que los síntomas del paciente
incluyen anhedonia, esto significaría que el paciente:
1. Tiene alucinaciones.
2. Es incapaz de formar relaciones personales.
3. Comer en exceso.
4. Es incapaz de sentir placer.
5
Los pacientes que tienen depresión con frecuencia no son
diagnosticados. El motivo más probable de esto es que:
1. Los médicos no reconocen la enfermedad.
2. Los médicos generales no se sienten cualificados para tratar
un trastorno mental.
3. Los pacientes refieren de forma insuficiente sus sentimientos,
por miedo al estigma de tener una «enfermedad mental».
4. Los médicos no dan valor a la intensidad de los sentimientos
psicológicos que refieren los pacientes.
6
Cuando el paciente pregunta al personal de enfermería cuándo
empezará a actuar el nuevo fármaco antidepresivo, la mejor
respuesta del personal de enfermería sería:
1. «Debería superar la depresión inmediatamente.»
2. «El fármaco tardará de 2 a 6 semanas en alcanzar su máximo
efecto.»
3. «El fármaco habitualmente tarda 1 semana en alcanzar su
máximo efecto.»
4. «Pueden pasar 6 meses antes de que note los efectos
completos del fármaco.»
7
Un paciente muy deprimido dice al enfermero que le van a
aplicar un tratamiento con terapia electroconvulsiva por la
mañana. Dice que está nervioso porque ha oído «historias de
terror» sobre el tratamiento. La mejor respuesta del enfermero
sería:
1. «Puede tener cierta pérdida transitoria de memoria y algo de
confusión, aunque la TEC ha sido muy eficaz en el alivio de la
depresión grave, como la suya.»
2. «La TEC es una técnica experimental en la depresión grave,
aunque el médico piensa que será útil en su situación.»
3. «La TEC se ha utilizado durante muchos años como
tratamiento de primera línea de la depresión grave. Actúa
rápidamente y es eficaz en todos los pacientes deprimidos.»
4. «La pérdida permanente de memoria es claramente un efecto
adverso en la mayoría de los pacientes que reciben TEC,
aunque es mejor que estar deprimido.»
8
Los pacientes que tienen un episodio maníaco muy
probablemente no cumplirán el tratamiento, porque:
1. No se dan cuenta de que necesitan tratamiento.
2. Están demasiado ocupados.
3. Quieren gustar a los demás.
4. Disfrutan del «subidón».
9
Un paciente con trastorno bipolar está dando zancadas
constantemente hoy; otros pacientes celebran una fiesta de
cumpleaños. Hay música, ruido y comida. El paciente se dirige a
la mesa y empieza a coger puñados de pastel para comerlo
mientras da zancadas por los pasillos. La mejor respuesta del
enfermero a esta conducta sería:
1. Dejarle que siga dando zancadas y comiendo.
2. Administrarle un ansiolítico prescrito a demanda.
3. Mantenerle sujeto en su habitación.
4. Invitarle a salir a dar un paseo con el enfermero.
10 ¿Cuáles de las siguientes intervenciones de enfermería serían
adecuadas en un paciente ingresado con un trastorno depresivo
mayor e ideación suicida? (Seleccione todas las correctas.)
1. Preguntar al paciente si actualmente piensa en
autolesionarse.
2. Asegurar al paciente que cualquier información que
comparta con usted quedará entre los dos.
3. Eliminar objetos potencialmente peligrosos del área del paciente.
4. Dar al paciente privacidad mientras se ajusta a su nuevo entorno.
5. Crear un contrato de «sin autolesiones» con el paciente.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
174
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Capítulo 10
Trastornos
de la personalidad
BREVE sinopsis
Trastornos de la personalidad
Retos para los profesionales de
enfermería
Trastornos de la personalidad
del grupo A: raros-excéntricos
Trastornos de la personalidad
del grupo B:
dramáticos-emocionales
Trastornos de la personalidad
del grupo C: ansiosostemerosos
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
OBJETIVOS del aprendizaje
Paciente con trastorno límite
de la personalidad
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
1. Describir las conductas asociadas a los trastornos de la personalidad.
2. Adaptar la relación profesional de enfermería-paciente a los problemas
especiales del paciente que tiene un trastorno de la personalidad.
3. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes con trastornos de la
personalidad.
Asistencia de un paciente con
deterioro de la comunicación
CASOS CLÍNICOS:
Trastorno paranoide
de la personalidad
Trastorno esquizoide
de la personalidad
Trastorno esquizotípico
de la personalidad
Trastorno antisocial
de la personalidad
Trastorno límite
de la personalidad
Trastorno histriónico
de la personalidad
Trastorno narcisista
de la personalidad
Trastorno de la personalidad
por evitación
Trastorno de la personalidad
por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad
176
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Como recuerda del capítulo 3, la personalidad es la forma relativamente estable en la que una persona siente, piensa y se
comporta. La personalidad incluye los rasgos y características
psicosociales (no físicos) que hacen que una persona sea un
individuo.
La personalidad comienza a desarrollarse durante la infancia, en parte en base al fondo genético, y también en respuesta
a los retos y experiencias de la vida (De Clercq y De Fruyt,
2007). De acuerdo con estas diferencias individuales de la
genética y los episodios vitales, las personas piensan, sienten y
se comportan de diversas formas. Uno de los puntos fuertes de
la raza humana es nuestra diversidad. Esos pensamientos, sentimientos y conductas se originan en la personalidad. Aunque
el patrón global de la personalidad es exclusivo de cada persona, en las personas se observan sufi cientes similitudes como
para hacer algunas generalizaciones.
CUADRO 10-1
CONSIDERACIONES CULTURALES
Personalidad y cultura
Cualquier juicio sobre la personalidad de un paciente debe
tener en consideración el origen étnico, cultural y social de esa
persona. Los inmigrantes de otras culturas tienen un riesgo
especial de ser diagnosticados de trastornos de la función
mental y de la personalidad cuando actúan o piensan de una
forma que es aceptada en su cultura de origen pero no en su
nuevo hogar. Por ejemplo, una inmigrante cubana dijo al
profesional de enfermería que su padre muerto le hablaba y le
decía que tuviera cuidado cuando hablara con extraños. En la
cultura cubana, «hablar» con los muertos puede significar lo
mismo que: «Esto es lo que mi padre hubiera querido que
hiciera» en la cultura estadounidense de origen europeo. El
profesional de enfermería puede ser más sensible desde el
punto de vista cultural hacia esta paciente hablando con otras
personas cubanas o aprendiendo más sobre la cultura de la
paciente.
Trastornos de la personalidad
Aunque la gama normal de conductas, sentimientos y pensamientos humanos es amplia, es posible que la personalidad esté
fuera de la gama normal. Un trastorno de la personalidad es un
patrón duradero de experiencia interna y conducta que tiene las
siguientes características (American Psychiatric Association,
2000):
Q
Q
Q
Q
Q
Se desvía de forma marcada de las expectativas de la
cultura del individuo.
Es permanente e inflexible.
Comienza en la adolescencia o en la edad adulta joven.
Es estable a lo largo del tiempo.
Produce sufrimiento al individuo o deterioro del
desempeño de las funciones.
La personalidad de un individuo afecta significativamente a
cómo responde este individuo a los episodios vitales, incluyendo la enfermedad. La respuesta que tiene un paciente a un
trastorno mental se verá afectada también por la personalidad
de ese paciente. La cultura del paciente también afecta a la
conducta y la personalidad del paciente. El cuadro 10-1 Q
muestra la importancia de tener en consideración el fondo cultural de un paciente cuando se interpreta la conducta.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
No se considera que los trastornos de la personalidad sean lo
mismo que los trastornos o enfermedades mentales. Los trastornos de la personalidad se codifi can como alteraciones del
eje II en el sistema de ejes del manual Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association,
2000). El eje I incluye los trastornos mentales graves como
esquizofrenia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar.
El diagnóstico de los trastornos de la personalidad exige una
evaluación de los patrones de desempeño de funciones a largo
plazo de la persona. Los patrones de la personalidad deben ser
persistentes para que sean significativos. Para que esté presente un trastorno de la personalidad, los síntomas del individuo
no deben estar producidos por un trastorno médico general ni
por abuso de sustancias. Las características de la personalidad
que se utilizan para el diagnóstico deben haber persistido desde que el individuo era adolescente o adulto joven. Finalmente, deben ser constantes en situaciones diferentes (American
Psychiatric Association, 2000).
Actualmente se está investigando si hay signos tempranos
de trastornos de la personalidad en niños. Se ha encontrado que
los rasgos de la personalidad y las experiencias ambientales en
la infancia parecen contribuir al desarrollo de los trastornos
de la personalidad en la edad adulta. No hay correlación directa, aunque los niños que tienen trastornos de conducta tienen
una probabilidad estadísticamente mayor de presentar trastorno antisocial de la personalidad de adultos. Los niños con conducta de automutilación y problemas con el control de los
impulsos tienen mayor probabilidad de presentar trastorno
límite de la personalidad. El trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad parece tener una base genética más evidente.
Los adultos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad con frecuencia tienen antecedentes de comienzo de los
síntomas en la infancia (De Clercq y De Fruyt, 2007).
La American Psychiatric Association (2000) describe 11 tipos
de trastornos de la personalidad. Estos trastornos se encuadran en
tres grupos por sus similitudes. Los grupos se basan en conductas
observadas similares. Estos grupos incluyen los siguientes:
1. Raro y excéntrico
2. Dramático y emocional
3. Trastornos de la personalidad basados en la ansiedad y el
miedo
La tabla 10-1Q muestra un resumen de las categorías.
Capítulo 10
TABLA 10-1
Trastornos de la personalidad por grupo
GRUPO
A: Raro-excéntrico
TRASTORNO
DE LA PERSONALIDAD
Trastorno paranoide de la
personalidad
Trastorno esquizoide de la
personalidad
Trastorno esquizotípico de la
personalidad
B: Dramático-emocional Trastorno antisocial de la personalidad
Trastorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la
personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
C: Ansioso-temeroso
Trastorno de la personalidad por
evitación
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad
Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., Text
Revision), copyright © 2000. American Psychiatric Association.
Los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios diagnósticos de ninguno de los trastornos anteriores se pueden diagnosticar como trastorno de la personalidad no especificado (el 11.º trastorno). En algunos pacientes habrá rasgos
pertenecientes a más de un trastorno de personalidad; en este
paciente se puede realizar un diagnóstico de trastorno «mixto»
de la personalidad.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS COMUNES
La alteración de la sensación del propio yo es un problema fundamental de los trastornos de la personalidad. La identifi cación
del propio yo es una parte del desarrollo normal de la personalidad. Comienza en la lactancia, cuando el niño comienza a
diferenciarse de la madre o del cuidador. La identidad incluye
la capacidad de diferenciar el propio yo de los demás, la integración de los roles social y laboral, los valores y conductas
elegidos, los roles de sexo, las creencias sobre la sexualidad y la
intimidad, los objetivos y las creencias políticas y religiosas. El
sentido de identidad con frecuencia no se forma adecuadamente en pacientes con trastornos de la personalidad. El sentido
del propio yo, o identidad, es necesario para una conducta dirigida a unos objetivos y para satisfacer las relaciones interpersonales (Limandri y Boyd, 2005).
Los patrones del pensamiento están distorsionados en los trastornos de la personalidad. La capacidad del individuo de descodificar los estímulos y de interpretar los acontecimientos
ambientales está alterada. Los patrones maladaptativos del pensamiento hacen que las personas interpreten erróneamente las
Trastornos de la personalidad
177
acciones de los demás. Estas interpretaciones erróneas dan lugar
a respuestas maladaptativas por parte de la persona afectada.
Las emociones parecen estar afectadas por los trastornos de la
personalidad, tanto en su intensidad como en sus características. Las personas afectadas por trastornos de la personalidad
tienen una experiencia emocional atenuada o distorsionada.
Tienden a tener más experiencias emocionales negativas. Está
afectada su capacidad de desempeñar sus funciones en la vida
diaria e incluso de aprender cosas.
La conducta es una parte de la personalidad. Primero, los
trastornos de la personalidad producen conducta impulsiva. Estos
trastornos parecen hacer que las personas tengan mayor difi cultad para prever las consecuencias de sus acciones o para controlar sus impulsos a pesar de las consecuencias negativas.
Segundo, estos trastornos producen inflexibilidad de la conducta. Las personas afectadas tienden a ser rígidas. Son incapaces de cambiar su conducta habitual cuando las circunstancias
indican que está indicado un cambio. Habitualmente las personas aprenden a modificar su conducta cuando prueban nuevas acciones y reciben refuerzo positivo con el nuevo abordaje.
La inflexibilidad de los trastornos de la personalidad hace que
los pacientes tengan dificultad para aprender nuevas formas de
comportarse o de afrontar las situaciones.
Esta inflexibilidad atrapa al paciente en un círculo vicioso
de conducta que es contraproducente. Son rígidos e inflexibles
en las funciones de rol y en las interacciones personales. La
inflexibilidad provoca apuros y problemas. Cuanto más inflexibles son, más problemas tienen. Cuantos más problemas tienen, más infl exibles son. Este círculo vicioso reduce las oportunidades de aprender y aliena a otras personas (Millon y
Davis, 1999). La figura 10-1Q ilustra este círculo vicioso.
Una persona con un trastorno de la personalidad tiene:
• Pocas estrategias para relacionarse con los demás
• Poco control de los impulsos
• Patrones de pensamiento y formas de percepción
diferentes
• Diferente gama e intensidad del afecto en relación
con los demás de su cultura
Conducta rígida
e inflexible
Estrés
Problemas
en la relación
con otras
personas
Figura 10-1. Q Círculo vicioso de los trastornos de la personalidad.
178
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Retos para los profesionales
de enfermería
Los profesionales de enfermería con frecuencia se sienten frustrados cuando tienen que trabajar con pacientes con trastornos
de la personalidad. Estos pacientes pueden ser manipuladores,
inadecuados desde el punto de vista social, y difíciles. Cuando
los profesionales de enfermería ven los patrones de conducta
rígidos e inflexibles con frecuencia piensan que estos pacientes
podrían cambiar y actuar adecuadamente si lo intentaran. Sin
embargo, la personalidad representa un patrón persistente de
pensamiento, emoción y conducta. Estos pacientes no tienen la
capacidad de modifi car su personalidad por completo. Estos
pacientes necesitan toda la paciencia y la habilidad que puedan
ofrecer los profesionales de enfermería. Recuerde que el objetivo del profesional de enfermería es prestar asistencia profesional, no ser amigo del paciente. Para tener éxito cuando trabajen con pacientes que tienen trastornos de la personalidad,
los profesionales de enfermería deben adaptar la relación profesional de enfermería-paciente a los problemas especiales del
paciente. Estas adaptaciones se analizan con más detalle en la
sección de Asistencia de enfermería de este capítulo.
Trastornos de la personalidad
del grupo A: raros-excéntricos
TRASTORNO PARANOIDE
DE LA PERSONALIDAD
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y sospecha de que otras personas están actuando de forma maliciosa hacia el individuo afectado. Los pacientes con
este trastorno asumen automáticamente que los demás les van
a hacer daño o les van a engañar, aun cuando no haya datos que
confirmen que esto es cierto. Basándose en una evidencia ima-
Figura 10-2. Q El trastorno paranoide de la personalidad se asocia
generalmente a sospecha automática sobre los motivos de los
demás. Fuente: CORBIS-NY.
ginada, pueden pensar que las personas están conspirando contra ellos o que les pueden atacar sin motivo (la fi gura 10-2Q
muestra a un varón con un afecto receloso). Pueden defenderse
luchando cuando su víctima nunca les ha atacado primero. Los
pacientes con trastorno paranoide de la personalidad con frecuencia imaginan mensajes amenazantes o despreciativos ocultos en comentarios o acciones inocentes. Tienen dificultad para
perdonar y guardan rencor. Perciben que los demás atacan a su
carácter o su reputación aun cuando no les parezca así a los
demás (American Psychiatric Association, 2000).
La dificultad con las relaciones interpersonales es un dato
fundamental de este trastorno. Las personas afectadas tienden
a sospechar tanto de las intenciones maliciosas de los demás
que no pueden formar relaciones satisfactorias mutuamente.
Pueden formar relaciones en las que detentan el poder o el
control. Evitan confiar en los demás debido a su sospecha persistente. El trastorno paranoide de la personalidad hace que las
personas interpreten las acciones de los demás como engaño y
traición. Desconfían especialmente de la lealtad o la confianza
de un compañero o amigo (Millon y Davis, 1999).
Este trastorno da lugar a una naturaleza hostil y defensiva.
Cuando la hostilidad del paciente genera una respuesta hostil
en los demás, se confirma la sospecha de que los demás están
contra la persona afectada (American Psychiatric Association,
2000).
Como este trastorno aparece en aproximadamente el
0,5-2,5% de la población general, y en el 10-30% de los
pacientes ingresados en el contexto psiquiátrico (American
Psychiatric Association, 2000), los profesionales de enfermería
entran en contacto con pacientes con trastorno paranoide de la
personalidad en diversos contextos.
Asistencia integral
Los trastornos de la personalidad son difíciles de tratar porque
la personalidad es resistente al cambio. La terapia cognitivaconductual es la psicoterapia más eficaz en pacientes con trastornos de la personalidad, aunque es necesario tiempo, compromiso e introspección por parte del paciente. Muchos
pacientes con trastornos de la personalidad carecen de introspección para darse cuenta de que tienen un problema. No hay
fármacos que afecten directamente a la personalidad. En ocasiones los fármacos son eficaces en el tratamiento de los síntomas de los trastornos de la personalidad. Los antidepresivos
pueden ser útiles en las personalidades por evitación y límite.
Los pacientes con los trastornos del grupo A pueden beneficiarse de los fármacos antipsicóticos si tienen psicosis (Nathan y
Gorman, 2002).
Como la personalidad de una persona es una parte tan integral de su identidad individual, los profesionales de enfermería
no pueden limitarse a identificar un problema, planificar una
intervención y hacer cambios en la personalidad. Los profesionales de enfermería deben identifi car resultados a corto plazo
que sean realistas para pacientes con trastornos de la personalidad. Para un paciente afectado por trastorno paranoide de la
Capítulo 10
personalidad, estos resultados se deben relacionar con cambios
pequeños de los patrones del pensamiento y la conducta, como
interpretar de forma realista los acontecimientos, tomar los
fármacos, tomar las comidas y colaborar con el tratamiento. El
objetivo terapéutico a largo plazo en el paciente con trastorno
paranoide de la personalidad es un aumento de la flexibilidad
y la confianza. Este paciente pondrá a prueba al profesional de
enfermería, que está acostumbrado a formar relaciones de confianza fácilmente con los pacientes. Está indicado un abordaje
práctico y de tipo comercial con un paciente con paranoia.
Aunque los pacientes con paranoia con frecuencia parecen
agresivos, sus sentimientos internos son con frecuencia miedo
e inseguridad. Estos sentimientos generalmente responden a la
tranquilización sobre la seguridad de la persona. Estos pacientes son muy conscientes de las relaciones de poder. Pueden
responder mejor a la información directamente del médico y
no del personal de enfermería.
Trastornos de la personalidad
179
Figura 10-3. Q Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad evitan las relaciones y el contacto con los demás. Fuente: Corbis/
Bettmann.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Peter, que ingresó en el hospital general
para cirugía abdominal. Estaba alerta y orientado. La cirujana
habló brevemente con él la noche previa a la operación. En
consecuencia, pensaba que a la cirujana le importaba tan
poco su bienestar que podría matarle durante la operación.
Dijo que los profesionales de enfermería tenían miedo de que
pudiera entablar una demanda legal, así que podrían intentar
darle los fármacos de otra persona para castigarle. El personal
de enfermería tiene dificultad para relacionarse con Peter porque
es muy receloso. ¿Qué puede hacer el profesional de enfermería
de Peter para que el personal le pueda prestar asistencia a la vez
que reduce su nivel de estrés?
TRASTORNO ESQUIZOIDE
DE LA PERSONALIDAD
Los rasgos más importantes del trastorno esquizoide de la personalidad son un patrón persistente de desapego de las relaciones sociales y una gama restringida de expresión emocional
(afecto). Las personas con este trastorno de la personalidad evitan las relaciones (fig. 10-3Q). Parecen recibir poca satisfacción
de formar parte de una familia o de un grupo. Prefi eren estar
solos e incluso eligen actividades que pueden realizar aislados
de otras personas. Tienen poco interés en las relaciones sexuales
y otras relaciones íntimas. No tienen amigos y parecen indiferentes a las opiniones de los demás. Los pacientes con trastorno
esquizoide de la personalidad tienen una gama de emociones
aplanada y reducida. Raras veces tienen emociones intensas
como ira o alegría. Pueden confi ar sólo en sus progenitores o
hermanas y hermanos (American Psychiatric Association,
2000).
El trastorno esquizoide de la personalidad puede producir
deterioro del desempeño de funciones laborales y sociales salvo
que la persona afectada pueda encontrar un trabajo adecuado
en el que trabaje sola. Los pacientes afectados encuentran placer en pocas actividades, o en ninguna.
Asistencia integral
Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad tienen pocas emociones positivas y quieren aislarse de los demás.
Los objetivos de la enfermería no pueden incluir de forma realista que el paciente sea activo desde el punto de vista social.
Desde un punto de vista realista, estos pacientes necesitan suficiente contacto interpersonal para mantenerse orientados en
relación con la realidad, pero no tanto que experimenten un
estrés indeseado. Los objetivos del tratamiento se deberían
centrar en encontrar actividades individuales que sean satisfactorias para el paciente.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Sid, que tiene trastorno esquizoide de la
personalidad. Trabaja como auditor de inventarios en el turno
de noche. Iba en autobús a trabajar cuando el autobús tuvo un
accidente. Varias personas que iban en el autobús sufrieron
lesiones graves. Sid sufrió una laceración en el brazo. En el
servicio de urgencias parecía pasivo, no muy expresivo, y no
devolvía las sonrisas ni las expresiones de preocupación de los
profesionales de enfermería. Su hermano vino al servicio de
urgencias para estar con él, y Sid parecía distante, incluso con
él. ¿Qué podría hacer el profesional de enfermería para averiguar
si Sid tiene un choque tan grave que no puede responder, o si su
conducta forma parte de su personalidad?
TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO
DE LA PERSONALIDAD
Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad
tienen un patrón constante de defectos interpersonales. Se
sienten molestos y tienen reducción de la capacidad para establecer relaciones estrechas. También tienen distorsiones cognitivas (del pensamiento) o de la percepción, y una conducta
180
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
excéntrica. El defecto cognitivo puede incluir ideas de referencia, en las que los pacientes interpretan erróneamente que
los acontecimientos diarios tienen un significado personal para
ellos. Por ejemplo, la paciente puede pensar que su pensamiento de que las plantas estaban secas ha hecho que lloviera, o que
la llegada del autobús exactamente en este momento se debe a
que pensó en que venía. Las ideas de referencia no son tan
graves como las ideas delirantes de referencia (que se han analizado en el contexto de la esquizofrenia en el capítulo 8). Las
ideas delirantes son más fi jas, a pesar de que es evidente que
son falsas (American Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad pueden ser supersticiosos o pueden estar preocupados
por actividad paranormal que queda fuera de las creencias
de su cultura, como clarividencia, telepatía o lectura de la
mente. Es probable que su pensamiento y su habla sean
extraños. Pueden tener pensamientos recelosos o paranoides. Es probable que tengan afecto restringido o inadecuado. Se produce afecto inadecuado cuando el paciente tiene
una respuesta emocional que no es adecuada desde el punto
de vista cultural para la situación, como reírse cuando muere la mascota de alguien. También es probable que la conducta y el aspecto de las personas afectadas sean excéntricos
o peculiares. El paciente que se muestra en la figura 10-4Q
tiene un aspecto y una conducta excéntricos. Estos pacientes probablemente no tendrán amigos. Tienen una ansiedad
social excesiva que no se resuelve a medida que las personas
se familiarizan más. Su ansiedad social tiene mayor probabilidad de deberse a miedos paranoides que a ideas negativas sobre ellos mismos (American Psychiatric Association,
2000).
Asistencia integral
Al igual que otros pacientes con trastornos raros o excéntricos
de la personalidad, los pacientes con trastorno esquizotípico de
la personalidad habitualmente no solicitan tratamiento por el
mismo. Si solicitan tratamiento, probablemente sea por los
síntomas asociados, como ansiedad y depresión, más que por el
propio trastorno de la personalidad.
Cuando los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad están sometidos a estrés pueden tener pensamiento
delirante o alteraciones de la percepción. Los profesionales de
enfermería deben reforzar la realidad para estos pacientes. No
es útil discutir con un paciente sobre los pensamientos delirantes, que los pacientes piensan que son verdaderos a pesar de los
datos sobre lo contrario. Es útil tener conversaciones breves y
concretas (hablar sobre las experiencias actuales del paciente
y no sobre ideas abstractas). Mantenga un abordaje práctico y
de tipo comercial con todos los pacientes con las personalidades raras y excéntricas. Esto les ayuda a respetar a los profesionales sanitarios. Pueden pensar que los chistes o la informalidad son conductas de burla o poco fi ables por parte del
profesional de enfermería.
La conducta extraña de estos pacientes les puede aislar de
los demás. La formación en habilidades sociales es una terapia útil. Esta terapia les puede ayudar a comportarse de
formas más adecuadas desde el punto de vista social, lo que
puede hacer que tengan mayor facilidad para interactuar en
la comunidad.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Sylvia, que reside en un centro asistencial
de cuidados crónicos después de haber tenido un ACV
(accidente cerebrovascular). Sylvia nunca se relaciona con los
demás residentes. Otros residentes parecen sospechar de ella
y la evitan. Siempre ha actuado de forma extraña y ha tenido
un aspecto excéntrico. Lleva collares en las orejas y lleva sus
muchos pendientes como insignias en los jerséis. Con
frecuencia acusa a los demás de robarle cosas y cree que
puede decir quién está robando por el color de los ojos.
Afirma: «Las mentiras en los ojos no se pueden ocultar». ¿Qué
puede hacer el profesional de enfermería para ayudar a esta
paciente a tener interacciones sociales más positivas y a sentirse
más cómoda en el centro?
Trastornos de la personalidad
del grupo B:
dramáticos-emocionales
Figura 10-4. Q Los pacientes con trastorno esquizotípico de la personalidad pueden parecer excéntricos en su vestido y su conducta. Fuente: Photolibrary.
TRASTORNO ANTISOCIAL
DE LA PERSONALIDAD
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón permanente de desconsideración y violación
de los derechos de los demás. Para recibir este diagnóstico los
pacientes deben tener al menos 18 años de edad. Deben haber
tenido trastorno de la conducta en la infancia antes de los 15 años.
El trastorno de la conducta incluye crueldad dirigida a personas o animales, mentiras o robo, destrucción de la propiedad y
violaciones graves de las reglas (American Psychiatric Associa-
Capítulo 10
Figura 10-5. Q Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad tienden a creer que las reglas y las leyes no se les aplican a
ellos. Fuente: PhotoEdit Inc.
tion, 2000). Véase más información sobre el trastorno de conducta en el capítulo 13.
Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad
tienden a ignorar las expectativas de la sociedad quebrantando la ley (fig. 10-5Q). De forma repetida cometen actos ilegales, independientemente de que sean o no arrestados. Por
ejemplo, pueden destruir la propiedad de los demás, acusar a
los demás, robar o participar en actividades ilegales (tráfico
de drogas, peleas de perros, venta de objetos robados). Las
personas con este trastorno son con frecuencia mentirosas.
Manipulan a los demás por su ganancia personal o por su
placer (por dinero, sexo y poder). Ignoran los derechos, sentimientos y seguridad de los demás. Mienten de forma repetida y pueden utilizar nombres falsos u otros métodos para
engañar a los demás (American Psychiatric Association,
2000).
La impulsividad es una característica fundamental del trastorno antisocial de la personalidad. Los pacientes con este trastorno toman decisiones de forma súbita, sin planificación. No
consideran cómo se verán afectados los demás, o ni siquiera
cómo se verán afectados ellos mismos. Esto lleva a cambios
frecuentes de trabajo, residencia y relaciones. Las personas con
este trastorno tienden a ser agresivas e irritables. Pueden luchar
de forma repetida o asaltar con frecuencia a los demás, incluyendo sus parejas y sus hijos. Las personas afectadas pueden ser
amistosas y agradables hasta que están frustradas. Este trastorno produce desconsideración por su propia seguridad y la de
los demás. Este aspecto del trastorno se puede ilustrar por conducción rápida y temeraria, consumo de sustancias o conducta
sexual irresponsable (American Psychiatric Association,
2000).
Trastornos de la personalidad
181
La irresponsabilidad constituye otro aspecto de este trastorno de la personalidad. Las personas afectadas son irresponsables
en la totalidad de los aspectos de sus vidas: la familia, el trabajo, las relaciones interpersonales y la economía. Son capaces de
ignorar las promesas y responsabilidades personales y económicas. Viven el momento y no tienen preocupaciones por el
pasado ni el futuro. Las reglas están hechas para los demás, no
para ellos.
Las personas con trastorno antisocial de la personalidad
tienen pocos remordimientos por las consecuencias negativas
de su conducta. Pueden creer que deben hacer todo lo que sea
necesario para asegurarse de que los demás no les van a controlar. Estos pacientes con frecuencia culpan a sus víctimas de
debilidad o estupidez, sin ninguna culpa ni pesar por su
sufrimiento o su pérdida (American Psychiatric Association,
2000).
El trastorno antisocial de la personalidad afecta a los varones
con más frecuencia que a las mujeres. Está afectado aproximadamente el 1% de las mujeres, mientras que el 3% de los varones tiene el trastorno. La diferencia en la prevalencia por sexos
se puede deber al hecho de que los síntomas son diferentes en
varones y mujeres. Los profesionales de enfermería encontrarán
pacientes con este trastorno con mucha más frecuencia en el
contexto de abuso de sustancias o en contextos forenses (legales), como las prisiones (American Psychiatric Association,
2000).
Asistencia integral
El objetivo prioritario a corto plazo es que no se produzcan
daños para los demás. El paciente con trastorno antisocial de la
personalidad puede ser manipulador y físicamente violento,
por lo que se deben abordar primero estos problemas. Otros
problemas incluyen manejo de la ira, habilidades y afrontamiento, conciencia creciente del propio yo (introspección) y
aprender a ver un acontecimiento desde el punto de vista de
otra persona. El mejor abordaje personal de un paciente con
este trastorno es el más directo. Los profesionales de enfermería
deben decir la verdad, de forma clara y concisa. El profesional
de enfermería debe compartir sus percepciones sobre las consecuencias emocionales de la conducta del paciente para los
demás.
Se deben comunicar al paciente las reglas del centro, y las
debe seguir de forma constante todo el personal. Los pacientes
antisociales son expertos en conseguir que el personal sienta
lástima y rompa las reglas «sólo esta vez». El personal debe
trabajar de forma conjunta para ayudar a este paciente a ver
que las reglas también se le aplican a él igual que a todos los
demás.
Las intervenciones de grupo pueden ser especialmente útiles en pacientes que padecen este trastorno. El grupo da la
oportunidad de retroalimentación para el paciente sobre las
percepciones de las demás personas. La empatía es el principal
reto para el paciente afectado por el trastorno antisocial de la
personalidad.
182
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Andrew. Es un paciente de una unidad
quirúrgica ortopédica. Ha tenido fracturas múltiples en un
accidente de tráfico en el que conducía bajo los efectos del
alcohol. En el accidente murió un peatón. Afirmó que la
víctima no debería haber estado en el paso de cebra cuando
pasaba él. Andrew dijo a la profesional de enfermería: «Usted
es la mejor enfermera de este hospital. Esas otras enfermeras
nunca me dan suficientes analgésicos. ¿Me puede dar un
poquito más esta vez? Realmente lo necesito». Todos los
profesionales de enfermería de la unidad están luchando con
este paciente. Algunos de los profesionales de enfermería
están enfadados con los demás por no atenderle lo suficiente.
Otros están enfadados con el paciente por manipular al
personal. ¿Cómo puede el profesional de enfermería de este
paciente afrontar la asistencia de este difícil paciente que ha
molestado a toda la unidad?
TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Un psicoanalista llamado Stern utilizó por primera vez el término trastorno límite de la personalidad en 1938. Estaba describiendo a pacientes que parecen estar en el límite entre la neurosis (un término antiguo para referirse a la ansiedad) y la
psicosis.
Marsha Linehan es una importante teórica contemporánea
sobre el trastorno límite de la personalidad. Ella y sus colaboradores piensan que el trastorno está producido por la interacción entre las influencias biológicas y las influencias del aprendizaje social (naturaleza y crianza). Su investigación se centra
en los patrones de conducta del trastorno, que incluyen los
siguientes (Linehan, 1993):
Q
Q
Q
Q
Q
Vulnerabilidad emocional. Patrón de dificultad para
manejar las emociones negativas; elevada sensibilidad a los
estímulos emocionales negativos, y vuelta más lenta de lo
normal (que la persona media) al nivel emocional inicial.
Autoinvalidación. Imposibilidad de reconocer las propias
emociones, pensamientos y conductas; establecimiento de
expectativas elevadas de forma poco realista para el propio
yo, lo que hace imposible que el propio yo tenga éxito;
intensa culpa e ira dirigida contra uno mismo, y culpar a
los demás por expectativas no realistas porque el paciente
no tiene introspección.
Crisis implacables. Experimenta acontecimientos
negativos y estresantes frecuentes, algunos producidos por
el propio paciente y otros no.
Duelo inhibido. El paciente intenta controlar en exceso los
sentimientos negativos, especialmente los que se asocian al
duelo, como culpa, tristeza, vergüenza y ansiedad.
Pasividad activa. La persona afectada deja de trabajar de
forma activa en la resolución de los problemas de su
propia vida, y busca activamente ayuda de los demás para
la resolución de problemas, lo que da lugar a indefensión y
desesperanza.
Q
Competencia aparente. Tiende a parecer que es más
competente de lo que realmente es; puede no ser capaz de
aplicar lo que ha aprendido en una situación a otras
situaciones; puede no mostrar los datos no verbales de las
primeras fases del sufrimiento emocional.
Los teóricos biosociales proponen que el trastorno límite de
la personalidad se produce cuando una persona vulnerable
interactúa con un entorno invalidante. Un entorno invalidante
es aquel en el que se niegan los sentimientos y las emociones
del individuo. Sus emociones son descartadas, no respetadas,
trivializadas y castigadas constantemente por otras personas
poderosas. El entorno invalidante es con frecuencia un entorno
de maltrato. La invalidación última es el abuso sexual, que es
una experiencia frecuente de las personas con este trastorno
(Linehan, 1993; Zanarini, 2000).
Los teóricos biológicos proponen que los pacientes predispuestos al trastorno tienen una alteración de la regulación de
los circuitos neurales que regulan la emoción. Los defectos
de la capacidad de activar algunas partes de la corteza prefrontal pueden producir imposibilidad de suprimir la emoción
negativa. La corteza prefrontal inhibe la actividad de la amígdala, que regula la emoción negativa, incluyendo el miedo y el
alertamiento (Davidson, Jackson y Kalin, 2000).
Características clínicas
El trastorno límite de la personalidad incluye un patrón de
impulsividad e inestabilidad en las relaciones personales, la
autoimagen y las emociones. Estos síntomas comienzan al
principio de la edad adulta y están presentes en diversos contextos de la vida de la persona afectada. Las personas afectadas
tienen un intenso miedo al abandono. Hacen esfuerzos frenéticos para evitar el abandono por los demás, real o imaginado.
Cuando el paciente percibe que se va a producir separación,
rechazo o pérdida de la estructura externa, el paciente puede
experimentar cambios súbitos y profundos de la autoimagen,
las emociones, el pensamiento y la conducta. Las personas afectadas son muy sensibles a las circunstancias ambientales. El
abandono por parte de los demás puede indicar a las personas
con trastorno límite de la personalidad que son malas. Experimentan miedos intensos e ira inadecuada cuando se enfrentan
a separaciones esperadas (como cuando un amigo se va de vacaciones, alguien llega tarde a una cita o su profesional de enfermería favorito tiene un día libre). No toleran estar solos. Los
pacientes pueden incluso autolesionarse en un intento de prevenir el abandono (American Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes afectados tienen un patrón de relaciones
intensas e inestables. Pueden comenzar idealizando a un posible amigo o pareja, pasando mucho tiempo con ellos y confiando sus pensamientos más íntimos en fases tempranas de la
relación. Podrían cambiar de forma rápida e inesperada a devaluar la persona, diciendo que el amigo o la pareja previamente
«perfecta» no se preocupa o no da lo suficiente. Los pacientes
con este trastorno pueden cultivar relaciones con los demás.
Capítulo 10
Sin embargo, esperan que los demás les apoyen y que estén ahí
para satisfacer sus importantes necesidades, cuando lo precisen, en cualquier momento (American Psychiatric Association,
2000).
El trastorno límite de la personalidad también se caracteriza por inestabilidad de la autoimagen o del sentimiento del
propio yo. Los objetivos vitales, los planes, los valores, la identidad sexual y los amigos pueden cambiar de forma súbita e
impulsiva. La autoimagen de las personas afectadas se basa en
el sentimiento de que son malas. También pueden tener la
sensación de que no existen en absoluto, o de que no tienen
sentimientos. Esto tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando
sienten una falta de apoyo. Los pacientes con este trastorno
responden mejor a un entorno predecible y estructurado (American Psychiatric Association, 2000).
La impulsividad es otro dato fundamental del trastorno
límite de la personalidad. El diagnóstico precisa impulsividad
en al menos dos áreas que sean potencialmente contraproducentes (como juego, gastar dinero de forma irresponsable, atracones de comida, prácticas sexuales inseguras, abuso de sustancias o conducta autolesiva) (American Psychiatric Association,
2000).
Las autolesiones son un fenómeno frecuente en este trastorno. Se produce suicidio consumado en el 8-10% de las
personas afectadas. Las autolesiones sin intención de suicidio
(también denominadas conducta parasuicida), como cortarse,
rascarse o quemarse a uno mismo (fig. 10-6Q), se producen
con mucha más frecuencia (Miller, 2006). El cuadro 10-2Q
enumera los motivos que dan los propios pacientes para
hacerse cortes.
La conducta autolesiva con frecuencia comienza cuando el
paciente está preocupado por el abandono o el rechazo, cuando
se espera que el paciente asuma más responsabilidad (como
inmediatamente antes de la graduación o de una promoción en
el trabajo). La conducta autolesiva puede producirse durante
experiencias disociativas o de despersonalización. La despersonalización (disociación) es una alteración de la percepción del propio yo en la que el paciente se siente como si se estuviera
Figura 10-6. Q Cortes autoinfligidos por una mujer joven con trastorno límite de la personalidad. Fuente: Photo Researchers, Inc.
Trastornos de la personalidad
183
CUADRO 10-2
Comprobación de la realidad sobre
las autolesiones
Cuando se les pregunta por qué se han cortado a sí mismos,
los pacientes con trastorno límite de la personalidad han
dicho:
Q «La tensión se acumula y se descontrola hasta que siento el
dolor, y después se libera.»
Q «Cuando no tengo sentimientos, cortarme o quemarme me
hace sentir vivo.»
Q «Otras personas pueden ver cuánto daño me hacen cuando
estoy sangrando.»
mirando a sí mismo desde fuera de su cuerpo y no siente dolor
por las lesiones. Algunos pacientes afirman que el dolor de los
cortes o las quemaduras les reafirma que están vivos (American
Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno límite de la personalidad también tienen emociones inestables. El estado de ánimo es muy
reactivo. Esto significa que tienen episodios intensos de estado
de ánimo bajo, irritabilidad o ansiedad que duran sólo
varias horas (o como mucho varios días) en reacción a diversos
agentes estresantes. Su estado de ánimo bajo basal está
interrumpido con frecuencia por episodios de ira, angustia o
desesperación. Raras veces tienen períodos de bienestar de
satisfacción. Estos pacientes con frecuencia expresan ira intensa o inadecuada, o tienen dificultad para controlar la ira. Pueden tener explosiones sarcásticas o amargas. Las explosiones de
ira inadecuada con frecuencia son seguidas por vergüenza y
culpa y contribuyen a los sentimientos de la persona afectada
de que es mala o malvada. Durante los episodios de estrés
extremo pueden tener episodios transitorios de paranoia o despersonalización (American Psychiatric Association, 2000).
El trastorno límite de la personalidad es mucho más frecuente en mujeres que en varones, de modo que las mujeres
suponen el 75% de los casos. Se estima que está afectado el 2%
de la población general y el 20% de los pacientes psiquiátricos
ingresados. El trastorno límite de la personalidad es cinco
veces más frecuente en los familiares en primer grado de los
pacientes afectados que en la población general. También hay
un aumento de los trastornos relacionados con el consumo de
sustancias, el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo entre los familiares (American Psychiatric Association, 2000).
La evolución del trastorno límite de la personalidad con
frecuencia supone el uso intenso de recursos sanitarios y de
salud mental. El patrón más frecuente incluye inestabilidad
crónica con incidencia elevada de intentos de suicidio al
comienzo de la edad adulta, seguido por una disminución gradual de la gravedad del trastorno con la edad (American Psychiatric Association, 2000).
184
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Asistencia integral
Aunque no hay fármacos para el trastorno límite de la personalidad de forma directa, con frecuencia se asocia a depresión.
Cuando esto ocurre, se deben dar los fármacos adecuados para
tratar la depresión.
La primera prioridad terapéutica en el tratamiento psicosocial es evitar las autolesiones. Otros aspectos del tratamiento
son el estado de ánimo disfuncional y la conducta impulsiva.
El tratamiento de este trastorno es crónico. Supone la participación de un equipo terapéutico de profesionales (profesionales
de enfermería, psiquiatra, trabajador social, psicólogo, terapeuta) y el paciente, en un trabajo conjunto.
La terapia conductual dialéctica es una terapia cognitiva y
conductual que se utiliza específicamente en el trastorno
límite de la personalidad. Se ha mostrado que la terapia conductual dialéctica (TCD) reduce la conducta suicida, los
ingresos hospitalarios y los abandonos del tratamiento, a la
vez que mejora el desempeño de funciones interpersonales y
el manejo de la ira. La teoría de la TCD comienza con una
validación del entorno terapéutico. El tratamiento se centra
en la educación del paciente y la priorización de los objetivos
del tratamiento. Las técnicas terapéuticas incluyen análisis
de la conducta, formación en habilidades y estímulo, y manejo de las respuestas a la conducta (Swenson, Sanderson, Dulit
y Linehan, 2001).
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Bárbara, una mujer estadounidense de
origen europeo de 22 años de edad que ingresó en la unidad
psiquiátrica de un hospital general después de un estallido de
cólera en una cafetería. Se llamó a la policía y encontró que
estaba gritando de forma incoherente. Tiene muchas cicatrices
en el brazo izquierdo. En el hospital inicialmente estaba
gritando y golpeando las paredes con los puños. En este
momento está tranquila y afirma que no vale nada. Se odia a sí
misma por haber hecho esa escena en la cafetería porque su
amiga llegaba tarde y se habían confundido con su pedido.
Bárbara dijo al profesional de enfermería: «Me apetece
hacerme cortes. Cuando la presión se acumula y es muy fuerte,
sólo los cortes pueden hacer que se vayan estos sentimientos».
¿Qué puede decir el personal de enfermería para ayudar a
Bárbara? ¿Qué puede hacer el profesional de enfermería para
reducir el riesgo de que Bárbara se corte a sí misma mientras esté
en el hospital o en su domicilio?
TRASTORNO HISTRIÓNICO
DE LA PERSONALIDAD
Los rasgos más importantes del trastorno histriónico de la personalidad son una emocionalidad excesiva y una conducta dirigida a llamar la atención. Los pacientes con trastorno histriónico
de la personalidad deben ser el centro de atención. Cuando no
lo son, se sienten incómodos o infelices. Con frecuencia harán
una escena para llamar la atención sobre ellos mismos (American Psychiatric Association, 2000).
Figura 10-7. Q Los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad se pueden vestir de forma llamativa y tener emociones exageradas. Fuente: Photolibrary.com.
El aspecto de las personas afectadas es inadecuadamente
provocativo desde un punto de vista sexual. Las personas
afectadas con frecuencia se comportan de forma seductora en
el contexto social, laboral y en otros. Su conducta seductora
queda más allá de lo que es socialmente adecuado para el
contexto. Su expresión emocional puede ser superficial y
mudable. Las personas afectadas utilizan el aspecto físico
para llamar la atención sobre sí mismas (fig. 10-7Q). Gastan
mucho tiempo, energía y dinero en ropas, joyas y acicalamiento. Los comentarios poco halagadores con frecuencia
molestan a las personas con este trastorno (American Psychiatric Association, 2000).
El habla de estos pacientes carece de detalle y es excesivamente impresionista (da una impresión general sin datos que
la sustenten). Los ejemplos de habla impresionista son: «Ese
profesional de enfermería es la persona menos sensible del
mundo», y «Mi perro es el mejor de su raza», sin un motivo
para llegar a estas conclusiones. Las personas afectadas tienen
opiniones sólidas y las expresan de forma dramática, aunque
raras veces hay fundamento para esa opinión. Sus emociones se
exageran de forma teatral. Pueden avergonzar a sus amigos y
conocidos al manifestar una conducta demasiado íntima, llorar
de forma incontrolable por sentimientos mínimos o tener
rabietas. Las emociones, aunque dramáticas, se activan e inactivan rápidamente y pueden parecer poco sinceras (American
Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno histriónico de la personalidad
son muy sugestionables e influenciables por los demás. Pueden
ser excesivamente confiados, especialmente en relación con
figuras de autoridad. Con frecuencia consideran que las relaciones son más íntimas de lo que realmente son. Tienen dificultad
para tener relaciones estrechas. Pueden actuar de forma dependiente, a la vez que intentan controlar a sus parejas con manipulación emocional. Las personas afectadas con frecuencia alie-
Capítulo 10
Trastornos de la personalidad
185
nan a sus amigos con sus demandas de atención. Pueden buscar
impulsivamente la novedad y la excitación. Tienen poca tolerancia a la frustración o a la gratificación tardía (American
Psychiatric Association, 2000).
Los estereotipos del rol de sexo pueden afectar a la forma
en la que las personas expresan este trastorno. Por ejemplo,
un varón con trastorno histriónico de la personalidad puede
pasar mucho tiempo haciendo culturismo, comprar un
coche deportivo que no se puede permitir y exagerar sus
logros sexuales. Una mujer afectada puede vestir con ropas
seductoras, exigir que sus amigos admiren su nueva ropa y
exagerar cómo es de «querida amiga» una persona importante.
Asistencia integral
Los pacientes con este trastorno con frecuencia no solicitan
asistencia de salud mental. Cuando lo hacen con frecuencia es
porque han experimentado rechazo, desaprobación o un período sin relaciones satisfactorias. Estos pacientes con frecuencia
han desarrollado un autoconcepto negativo. Pueden sentir que
son incapaces de manejar con éxito su vida por sí solos. Buscan
a otras personas que den plenitud a sus vidas y que les cuiden.
El objetivo del tratamiento es que los pacientes comiencen a
centrarse en sí mismos para la resolución de problemas, en
lugar de esperar que los demás satisfagan todas sus necesidades
(Limandri y Boyd, 2005).
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Hester, una mujer estadounidense de
origen europeo de 30 años de edad a la que se está
atendiendo en la consulta de enfermedades de transmisión
sexual por un caso de infección por Chlamydia. Está
llorando en voz alta y dice al profesional de enfermería:
«Esto es lo peor que me ha ocurrido. ¡No sé qué hacer! ¡Creo
que debería llamar a mi querido amigo, el ministro de
Sanidad!». El profesional de enfermería sabe que en la
consulta se atiende a pacientes con infecciones por
Chlamydia a diario y que se puede tratar con antibióticos.
¿Qué es lo mejor que puede hacer este profesional de
enfermería para ayudar a Hester a afrontar esta situación
estresante?
TRASTORNO NARCISISTA
DE LA PERSONALIDAD
El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por un
patrón permanente de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía por los demás. Las personas afectadas tienen un sentimiento exagerado de superioridad. De
forma sistemática sobreestiman sus capacidades y exageran
sus logros. Estas personas esperan que los demás tengan la
misma opinión elevada de ellos. Se pueden sorprender si no
reciben la fama y fortuna que creen que merecen. A la vez
que estos pacientes exageran sus propias capacidades, tien-
Figura 10-8. Q Una mujer con trastorno narcisista de la personalidad
se regodea con su reflejo en el espejo. Fuente: Getty Images Inc.-Stone
Allstock.
den a infraestimar las capacidades de los demás (American
Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad con
frecuencia tienen fantasías de éxito ilimitado, poder, belleza o
amor ideal y se comparan con personas famosas (fi g. 10-8Q).
Las personas afectadas se ven a sí mismas como superiores a los
demás y esperan que se les reconozca así. Prefi eren asociarse
con otras personas «especiales» como ellas mismas, y pueden
pedir ver al cirujano jefe, el profesional de enfermería jefe o el
peluquero jefe. Sólo lo mejor es sufi cientemente bueno. Los
pacientes con este trastorno exigen una admiración excesiva y
tienen la sensación de tener todos los derechos. Se sienten con
derecho a un tratamiento especialmente favorable y al cumplimiento automático de sus deseos (American Psychiatric Association, 2000).
Las personas afectadas tienden a explotar a los demás y
tienen poca empatía por los sentimientos de los demás. Asumen que los demás están preocupados por sus sentimientos y
necesidades. Presentan frialdad emocional y ausencia de interés recíproco. El trastorno narcisista de la personalidad hace
que los pacientes tengan conductas y actitudes arrogantes y
engreídas. Estas personas con frecuencia envidian a los demás,
o creen que los demás les envidian a ellos. Son rápidos para
criticar, aunque odian ser criticados. Sus relaciones interpersonales con frecuencia están alteradas debido a su insensibilidad a los sentimientos de los demás, su necesidad de admiración constante y los problemas con su derecho a todo. Su
desempeño de funciones como empleados puede estar alterado cuando son incapaces de asumir los riesgos debido al miedo
a la humillación por el fracaso. Muchas personas con este
trastorno también tienen depresión, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos relacionados con consumo de sustancias. El trastorno narcisista de la personalidad se produce
en menos del 1% de la población general, y con más frecuencia en varones que en mujeres (American Psychiatric Association, 2000),
186
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Asistencia integral
Sólo se ve a los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad en el medio interhospitalario cuando ingresan por otro
trastorno. Los profesionales de enfermería con frecuencia tienen difi cultad para relacionarse con estos pacientes debido a
sus escasas habilidades sociales y su arrogancia. Para trabajar
con pacientes con trastornos de la personalidad, los profesionales de enfermería deben conocerse a sí mismos primero. Los
profesionales de enfermería deben tener la introspección para
saber qué tipo de conducta es estresante para ellos, para que
puedan manejar su propio estrés sin devolvérselo al paciente.
En estos pacientes es importante la comunicación directa,
planteando unas expectativas claras sobre la conducta del
paciente y unos límites claros y constantes. Los objetivos
del tratamiento en este trastorno de la personalidad incluyen
el desarrollo de habilidades de afrontamiento que incluya la
resolución de problemas de forma independiente, sin explotar
a los demás.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Nate. Nate es un varón estadounidense
de origen europeo de 58 años de edad que ha ingresado en la
unidad de reanimación posquirúrgica después de una
gastrectomía parcial. Es exigente en relación con el personal.
Se niega a permitir que el auxiliar de enfermería le tome la
presión arterial, exigiendo que lo haga el cirujano o el
supervisor de enfermería. Cuando su profesional de
enfermería asignado llega para evaluar la herida quirúrgica,
dice: «¡Traiga aquí al jefe de cirugía! Quiero que me atiendan
los mejores, no gente como usted». ¿Qué puede decir el
personal de enfermería a este paciente? ¿Cómo puede
el profesional de enfermería comunicar los límites razonables
a la conducta de este paciente?
Trastornos de la personalidad
del grupo C:
ansiosos-temerosos
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR EVITACIÓN
Los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación tienen
un patrón permanente de timidez social, sentimientos de
inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
Como tienen miedo a la desaprobación o al rechazo, evitan las
actividades laborales o escolares que suponen un contacto signifi cativo con otras personas. Pueden rechazar ofertas de promoción laboral para evitar la posible crítica de los compañeros.
Evitan hacer nuevos amigos salvo que estén seguros de ser
aceptados sin críticas. Asumen que otras personas serán críticas
y les desaprobarán. Las personas afectadas quisieran tener relaciones sociales, pero dudan si participar en actividades sociales.
Están preocupadas con los pensamientos de ser criticadas o
rechazadas. Se ven a sí mismos como ineptos desde el punto de
vista social, poco atractivos o inferiores. Su autoestima es muy
baja. Se limitan a sí mismos en las relaciones íntimas debido al
miedo a la vergüenza o el ridículo. Habitualmente son reacios
a realizar nuevas actividades debido a la posibilidad de verse
avergonzados. Pueden tener unos modales temerosos y tensos
(American Psychiatric Association, 2000).
Al contrario de otros trastornos de la personalidad, en los
que las personas afectadas no tienen deseo de relacionarse
con los demás, los pacientes con trastorno de la personalidad por evitación quieren tener contacto con otras personas
pero se encuentran incapaces de asumir el riesgo de rechazo.
Este trastorno se puede asociar a otros trastornos de la personalidad. Este trastorno afecta a mujeres y varones por
igual. Aparece con una prevalencia estimada del 0,5-1% de
la población general (American Psychiatric Association,
2000).
Asistencia integral
Los objetivos del tratamiento de los pacientes con este trastorno incluyen mejorar la autoestima, desarrollar una relación de
confi anza, desarrollar habilidades de afrontamiento adaptativas y mejorar las habilidades sociales. Los síntomas de algunos
pacientes con trastorno de la personalidad por evitación se
reducen cuando toman fármacos ansiolíticos y antidepresivos.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Andrea. Andrea es una mujer latina de
28 años de edad con trastorno de la personalidad por
evitación. Nunca ha tenido novio, aunque tiene fantasías
secretas sobre ser la novia de un músico de rock. Ha ingresado
en el hospital general después de haber sufrido lesiones
mientras montaba en bicicleta. El profesional de enfermería
considera que Andrea tiene mucho dolor por el tipo de
lesiones que tiene, pero Andrea nunca ha pedido analgésicos.
De hecho, nunca ha pedido nada. ¿Cómo puede el profesional
de enfermería valorar y evaluar el nivel de dolor de Andrea?
¿Cómo se puede conseguir que Andrea se sienta cómoda en el
hospital?
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
POR DEPENDENCIA
El trastorno de la personalidad por dependencia se caracteriza por la
necesidad de ser atendido. Los pacientes con este trastorno tienen una conducta sumisa y pesada; temen la separación y el
abandono. Tienen dificultad para tomar las decisiones cotidianas sin ayuda excesiva y consejo de los demás. Son pasivos y
permiten que los demás asuman la responsabilidad de áreas
importantes de sus vidas. Tienen dificultad para expresar desacuerdo debido al miedo a la pérdida de apoyo o de aprobación.
Estos pacientes tienen dificultad para hacer cosas de forma
independiente porque tienen muy poca confi anza en sí mismos. Creen que los demás pueden hacer las cosas mejor que
Capítulo 10
ellos, por lo que no toman ninguna iniciativa y permiten que
los demás inicien los proyectos (American Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes afectados pueden temer tanto el abandono que
actuarán como si fueran incompetentes y necesitaran ayuda
simplemente para mantener el apoyo de los demás. Se someten
a la voluntad de los demás, aun cuando las demandas no sean
razonables. Hacen grandes sacrificios y se someten al maltrato,
aun cuando dispongan de otras opciones. Cuando están solos,
los pacientes afectados se sienten temerosos e indefensos porque se sienten incapaces de cuidarse a sí mismos (American
Psychiatric Association, 2000).
Cuando finaliza una relación estrecha, una persona que tiene
trastorno de la personalidad por dependencia puede buscar
urgentemente otra relación para sustituir el cuidado que necesita de forma tan desesperada. Pueden unirse de forma rápida
e indiscriminada a otra persona. El miedo a la necesidad de
autocuidados y a la responsabilidad se puede convertir en una
obsesión. Aun cuando no haya base para justifi car estos miedos, tienen miedos excesivos e irreales al abandono. Estos
pacientes tienen una perspectiva pesimista y tienden a minimizar sus propias capacidades y puntos fuertes. Su autoestima
está determinada por las reacciones de los demás (American
Psychiatric Association, 2000).
El trastorno puede afectar al desempeño de la función laboral de una persona si un trabajo precisa iniciativa o toma de
decisiones. Los pacientes con trastorno de la personalidad por
dependencia intentan evitar cargos en los que será necesaria la
toma de decisiones. Su conducta social tiende a ser cálida y
afectuosa. Las relaciones sociales habitualmente están limitadas a las pocas personas de las que depende el individuo (American Psychiatric Association, 2000).
Al igual que otros trastornos de la personalidad, es difícil
diagnosticar el trastorno de la personalidad por dependencia
en diferentes culturas. El grado de conducta dependiente que se
considera normal varía de unas edades y culturas a otras. Por tanto,
se deben tener en consideración las expectativas culturales del
paciente cuando se interpreta su conducta. Una persona debe
tener una conducta de dependencia claramente excesiva en
relación con lo que se espera por su cultura para que se la diagnostique de este trastorno (American Psychiatric Association,
2000).
Asistencia integral
Este es uno de los trastornos más frecuentes que se ven en los
centros de salud mental, aunque los pacientes habitualmente
solicitan ayuda por otros síntomas (American Psychiatric
Association, 2000). Los profesionales de enfermería probablemente entran en contacto con pacientes con trastorno de la
personalidad por evitación en diferentes contextos asistenciales. Estos pacientes probablemente esperarán que el profesional de enfermería tome decisiones por ellos. El reto para el
profesional de enfermería es apoyar al paciente para que tome
sus propias decisiones, sin darle consejos sobre cómo actuar.
Trastornos de la personalidad
187
Los profesionales de enfermería con frecuencia tienen la
oportunidad de reforzar la necesidad de una psicoterapia o un
consejo a largo plazo. Esta es la forma más eficaz en la que los
pacientes pueden modificar sus personalidades o aprender
métodos adaptativos para afrontar las personalidades que tienen. El personal de enfermería debe determinar si un paciente
tiene posibilidad de obtener psicoterapia en el medio ambulatorio cuando el paciente ingresa para recibir asistencia intrahospitalaria. Cuando los pacientes están en un contexto intrahospitalario (habitualmente por un problema distinto a su
personalidad), los profesionales de enfermería les pueden animar a continuar la terapia después del alta. Los profesionales
de enfermería también pueden consultar con médicos y trabajadores sociales sobre el equipo terapéutico en relación con la
derivación de pacientes a terapeutas o a grupos de terapia
cuando se les da de alta.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de David. David es un varón estadounidense
de origen nigeriano de 18 años de edad que ha ingresado en
el hospital por peritonitis después de una apendicectomía por
perforación apendicular. Acude a un terapeuta todas
las semanas para trabajar sobre su trastorno de la
personalidad por dependencia. El profesional de enfermería
ha preguntado a David durante la realización de la historia de
enfermería del ingreso si va al colegio o si trabaja. Afirma que
su madre quiere que asista al Portland Community College
para estudiar tecnología informática. Ha sido un paciente
ideal: bebe, come y deambula cuando se le indica, aunque no
tenga hambre o sed o tenga demasiado dolor para querer
deambular. Se muestra ansioso cuando su madre se va del
hospital para comprarle ropas escolares. David tiene un
drenaje en la herida, y cuando vaya a su domicilio se debe
realizar un sencillo cambio de la cura. Cuando el profesional de
enfermería quiere enseñarle a hacer el cambio de cura, dice:
«Lo hará mi madre. Enséñeselo a ella. Volverá en 15 minutos».
¿Cómo puede el profesional de enfermería fomentar la
independencia de David?
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
DE LA PERSONALIDAD
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza
por preocupación por el orden, perfeccionismo y el control
mental y personal. Los pacientes afectados son tan ordenados y
controladores que no pueden ser fl exibles, abiertos ni efi cientes. Los pacientes con este trastorno intentan mantener la sensación de control mediante una atención exagerada a las reglas,
detalles triviales, listas y programas, hasta que se pierde el
aspecto fundamental del proyecto. Se presta una atención
extraordinaria al detalle y a las comprobaciones repetidas para
detectar posibles errores. Los pacientes afectados olvidan el
hecho de que otras personas encuentran que los retrasos que
produce su conducta son perjudiciales. Esperan de sí mismos
la perfección. Cuando esto no es posible, les produce un estrés
188
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
y una disfunción significativos. Pueden estar tan implicados en
hacer que todos los detalles de un trabajo sean perfectos que
nunca lo acaban. Están dedicados excesivamente al trabajo,
hasta excluir por completo otras actividades como la familia,
los amigos y la diversión. Si tienen afi ciones, tratan la afi ción
como si fuera un trabajo, con unos requisitos meticulosos y
detallados. Si juegan, siempre siguen las reglas, y el juego se
convierte en un trabajo o una lección (American Psychiatric
Association, 2000).
Son excesivamente concienzudos e infl exibles en temas de
moralidad. Cumplen reglas muy estrictas de desempeño
de funciones y pueden obligar a los demás a hacerlo también.
Los pacientes con este trastorno actúan en deferencia a la autoridad e insisten en seguir las reglas sin excepción por ningún
motivo. Pueden criticarse a sí mismos sin piedad por sus propios errores (American Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden ser incapaces de tirar cosas que están gastadas o son inútiles, incluso cuando no tengan valor sentimental
(fig. 10-9Q). Son reacios a delegar tareas en los demás. Insisten
en que todo se haga a su estilo, porque sólo ellos pueden hacer
bien las cosas. De forma testaruda y poco razonable esperan
qué los demás hagan las cosas según sus instrucciones detalladas, y se sorprenden y se irritan con las alternativas creativas
de los demás.
Los pacientes afectados pueden ser avaros. Pueden acaparar
sus recursos por la actitud de que el gasto debe estar limitado
para suplir las futuras emergencias. Pueden vivir muy por
debajo de sus medios. Se les conoce por ser rígidos, indecisos y
testarudos. Planifican por adelantado con un detalle meticuloso y no se plantearán la inclusión de cambios en sus planes. Es
difícil que las personas con este trastorno tengan en consideración las perspectivas de los demás. Su expresión de la emoción
está controlada de forma estricta y con frecuencia se sienten
incómodos con personas que son expresivas emocionalmente
(American Psychiatric Association, 2000).
El acaparamiento de objetos como periódicos, revistas y
latas de comida se puede asociar al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Incluso la recogida de animales perdidos puede caer en esta categoría. Los pacientes con este síntoma compran bienes (como en la compra compulsiva) y después
no pueden tirar ninguna de sus posesiones. Sus espacios vitales
se ven comprometidos y no son utilizables debido a la acumulación de basura. Estos pacientes están sometidos a una ansiedad extraordinaria cuando se enfrentan a tener que tirar alguno
de sus objetos. Los riesgos para la salud, como el riesgo de
incendio y el riesgo para la salubridad, también pueden ser
preocupantes (Bohrer y Haynes, 2005).
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se produce en aproximadamente el 1% de la población general y en
el 3-10% de los pacientes de las consultas de salud mental. Se
diagnostica con el doble de frecuencia en varones que en mujeres (American Psychiatric Association, 2000).
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad no es lo
mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC
se caracteriza por obsesiones (deseos incontrolables de seguir
pensando en una idea o un sentimiento) y compulsiones (actos
estereotipados y repetitivos para aliviar la ansiedad que son
una respuesta a los pensamientos obsesivos) verdaderas. Otra
diferencia es que los pacientes con TOC reconocen las limitaciones que les impone su trastorno, mientras que los pacientes
con TOC no lo hacen, porque su conducta está muy engranada
en su personalidad. Se puede ver más información sobre el
TOC en el capítulo 11.
Asistencia integral
Como con los otros trastornos de la personalidad, la terapia a
largo plazo es el único tratamiento eficaz del patrón persistente del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. A corto plazo los pacientes con el trastorno pueden solicitar ayuda
médica por la ansiedad o por los síntomas relacionados. En
estas situaciones limitadas en el tiempo se pueden prescribir
ansiolíticos. El profesional de enfermería se debe centrar en
cómo el trastorno afecta al paciente en áreas como afrontamiento, sueño, nutrición y relaciones interpersonales.
CASO CLÍNICO
Figura 10-9. Q Un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad acumuló estas revistas. Cuando las estanterías se cayeron,
quedó atrapado debajo de ellas. Fuente: The Image Works.
Considere el caso de Óscar, un estadounidense de origen
mexicano de 77 años de edad que tiene trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad. Óscar es residente
de un centro de cuidados subagudos en el que se está
recuperando de una artroplastia total de cadera (sustitución).
Siempre que el profesional de enfermería deja suministros
extra para las curas en la habitación, desaparecen. Óscar pide
tazas adicionales para las medicinas y guarda platos de las
bandejas de comida en su habitación. Se agita cuando le
quitan algo. La limpiadora encontró muchos suministros
hospitalarios en el armario y montones de ropa de hospital
debajo de la cama. ¿Qué debe hacer el profesional de enfermería
sobre esta conducta?
Capítulo 10
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El médico o el psiquiatra debe hacer el diagnóstico médico de
un trastorno de la personalidad. La función del profesional
de enfermería es ayudar a los pacientes a afrontar los efectos del
trastorno. La personalidad se desarrolla a lo largo de años de
aprendizaje para afrontar los retos de la vida. Por tanto, la
propia personalidad del paciente es muy resistente al cambio.
Como parte del plan terapéutico, los profesionales de enfermería animan a los pacientes a comenzar o mantener la psicoterapia (con un profesional de enfermería practicante, un psicólogo, un psiquiatra, un trabajador social clínico u otro terapeuta,
de forma ambulatoria). Los profesionales de enfermería también evalúan las necesidades a corto plazo de los pacientes en
relación con los trastornos de la personalidad. Estas necesidades se hacen evidentes cuando el profesional de enfermería
valora la capacidad funcional, el estado mental y las relaciones
interpersonales del paciente.
El profesional de enfermería con frecuencia obtiene
información sobre la personalidad de los pacientes de otras
Trastornos de la personalidad
189
personas importantes. Como la personalidad está tan integrada en la identidad propia de la persona, los pacientes
habitualmente no ven alteraciones en su propia personalidad. Sin embargo, los trastornos de la personalidad que se
abordan en este capítulo son evidentes para los que están
cerca del paciente. Un amigo o familiar puede ser de mucha
ayuda para el profesional de enfermería para identificar
cómo se comporta un paciente o cómo afronta los problemas en su hogar.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
La tabla 10-2 Q muestra los diagnósticos de enfermería frecuentes en pacientes con trastornos de la personalidad específicos, divididos por grupos.
Autocomprobación crítica. Mire los diagnósticos de enfermería que se presentan para los trastornos de la personalidad. ¿Ve patrones de problemas?
¿Algunos problemas son comunes a la mayoría de los
trastornos?
TABLA 10-2
Diagnósticos de enfermería frecuentes en pacientes con trastornos de la personalidad
GRUPO A: TRASTORNOS
RAROS-EXCÉNTRICOS
GRUPO B: TRASTORNOS
DRAMÁTICOS-EMOCIONALES
GRUPO C: TRASTORNOS
ANSIOSOS-TEMEROSOS
Trastorno paranoide de la
personalidad
Q Afrontamiento defensivo
Q Alteración de los procesos
del pensamiento
Q Deterioro de la interacción
social
Trastorno antisocial
de la personalidad
Q Riesgo de violencia dirigida a otros
Q Afrontamiento ineficaz
Q Incumplimiento del tratamiento
(especificar)
Q Deterioro de la interacción social
Trastorno de la personalidad por evitación
Q Autoestima baja crónica
Q Aislamiento social
Q Afrontamiento ineficaz
Trastornos esquizoide y esquizotípico
de la personalidad
Q Deterioro de la interacción social
Q Autoestima baja crónica
Q Alteración de los procesos del
pensamiento
Trastorno límite
de la personalidad
Q Riesgo de automutilación
Q Riesgo de violencia dirigida a otros
Q Afrontamiento ineficaz
Q Incumplimiento del tratamiento
(especificar)
Q Autoestima baja crónica
Q Riesgo de suicidio
Q Aislamiento social
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Q Afrontamiento ineficaz
Q Autoestima baja crónica
Q Deterioro de la interacción social
Q Aislamiento social
Q Impotencia
Trastorno histriónico
de la personalidad
Q Afrontamiento ineficaz
Q Autoestima baja crónica
Q Deterioro de la interacción social
Trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad
Q Ansiedad
Q Deterioro de la interacción social
Q Afrontamiento ineficaz
Trastorno narcisista
de la personalidad
Q Deterioro de la interacción social
Q Afrontamiento ineficaz
190
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Después de cada una de las secciones sobre un trastorno de
la personalidad había un caso clínico en el que se le pedía que
considerara la situación de un paciente. Había preguntas sobre
intervenciones de enfermería para problemas relacionados con
los trastornos de la personalidad de los pacientes. En esta sección se abordan las preguntas de los casos clínicos. Aprenderá
más de esta sección si piensa en las preguntas antes de leer las
respuestas y los fundamentos. Las intervenciones que se proponen aquí se pueden utilizar en diversas situaciones, no sólo con
los trastornos de la personalidad específicos que se presentan.
Trastorno paranoide de la personalidad
Nuestro primer caso es Peter, que tiene trastorno paranoide de
la personalidad. Se le va a operar, y piensa que la cirujano podría
matarle. Piensa que el profesional de enfermería podría intentar
darle las medicinas de otro paciente. La pregunta es cómo el
profesional de enfermería puede conseguir que el personal
atienda a este paciente a la vez que reduce su nivel de estrés.
Q
Q
Q
Q
Recuerde que los pacientes con personalidad paranoide son
muy conscientes de quién tiene el poder. El profesional de
enfermería puede tener que pedir a la cirujano que tranquilice a
este paciente de que le atenderá bien.
No ignore la sospecha del paciente sobre los fármacos,
pero no dé demasiada importancia a los miedos del
paciente. Si el paciente solicita una confirmación
complicada de que los fármacos son suyos, el personal de
enfermería debe tranquilizarle con respeto y brevedad
de que son los fármacos correctos, pero no debe realizar
ningún plan innecesario y elaborado. Sus sospechas sobre los
fármacos son frecuentes en pacientes con el trastorno. Puede ser
suficiente decir al paciente de forma confiada que el personal de
enfermería ha comprobado personalmente sus fármacos y que son
exactos. El profesional de enfermería podría llevarle los fármacos
todavía envueltos en los contenedores de las dosis individuales
para tranquilizar al paciente de que son sus medicinas. Cuando
el motivo de la sospecha de un paciente es la paranoia, la
demostración excesiva y elaborada (llevar la historia del paciente
con todos los fármacos, llamar al farmacéutico, etc.) no supone
realmente ninguna ayuda.
Aborde a este paciente con una actitud práctica y
profesional. El paciente no responderá a un abordaje amistoso
por parte del personal de enfermería, e incluso puede ver la
simpatía como debilidad.
Tranquilice al paciente de que estará seguro y de que el
personal intenta por todos los medios ofrecerle una
asistencia exacta y de calidad. La confianza del profesional de
enfermería puede tranquilizar al paciente. Los pacientes con
paranoia parecen ser agresivos, aunque sus sentimientos
con frecuencia son miedo e inseguridad.
Trastorno esquizoide de la personalidad
Nuestro paciente de este caso es Sid, que tiene trastorno esquizoide de la personalidad. Está en el servicio de urgencias des-
pués de un accidente de autobús y el profesional de enfermería
se pregunta por qué tiene un afecto tan plano. ¿Está en estado
de choque, o siempre es así?
Q
Q
Cuando sea posible, obtenga la ayuda de la familia para
conocer al paciente. Es poco probable que Sid tenga suficiente
introspección sobre su propia personalidad para explicar al
profesional de enfermería por qué no expresa emociones. Su
hermano, que está en el servicio de urgencias con él, probablemente
sea la mejor fuente de información sobre su conducta habitual.
Cuando el hermano dice al profesional de enfermería que Sid
siempre ha sido así, el profesional de enfermería puede estar seguro
de que su afecto no se debe a la situación aguda, sino a su
personalidad.
Pregunte al paciente si quiere ayuda con los problemas
relacionados con el trastorno de la personalidad. Sid está en
el hospital por un corte en el brazo, no para el tratamiento de la
personalidad. El profesional de enfermería debe preguntar si
quiere ayuda con los otros problemas; en caso positivo, se puede
realizar una derivación. En caso negativo, se puede dar de alta
cuando se haya tratado la laceración.
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Sylvia vive en un centro de cuidados crónicos y tiene trastorno
esquizotípico de la personalidad. Tiene algunas conductas excéntricas que no la molestan, aunque los demás residentes la evitan.
Piensa que le están robando las cosas y que puede encontrar a los
ladrones mirándoles a los ojos. La pregunta es: «¿Qué puede
hacer el profesional de enfermería para ayudar a esta paciente a
socializarse más y a sentirse más cómoda en el centro?».
Q
Q
Q
Dé a Sylvia oportunidades con bajo nivel de estrés para
estar con otras personas, como comer en una mesa con los
demás a la hora de la comida. Esta paciente realmente no
quiere socializar con otras personas, aunque el profesional de
enfermería sabe que cierto contacto con otras personas es
importante para la salud mental. Sería poco realista que el
profesional de enfermería esperara que Sylvia alternara mucho
con otros residentes; esto no está en su naturaleza.
Ofrezca cierta formación en habilidades sociales, como
preguntarle si quiere llevar los collares alrededor del cuello
en lugar de encima de las orejas. Si se viste y se comporta de
formas aceptables para los demás residentes, puede que la acepten
mejor. Sin embargo, el profesional de enfermería no debe llevar
demasiado lejos la idea de conformidad. (Los pacientes tienen
derecho a expresarse como quieran.) Este concepto se utiliza mejor
cuando el aspecto de un paciente es aterrador o desagradable para
los demás y el paciente quiere interactuar más con la gente.
Averigüe si realmente le están robando a la paciente.
(Simplemente porque siempre tenga sospechas no significa
que sus sospechas siempre estén infundadas.) Si es una
distorsión del pensamiento, asegúrele que no se ha producido
ningún robo. Un ejemplo de un comentario útil del
profesional de enfermería podría ser: «Mire, Sylvia, aquí está
Capítulo 10
CUADRO 10-3
Q
Afirmaciones correctoras para los pensamientos
distorsionados
Pensamiento distorsionado: «Esto es lo peor que ha
ocurrido nunca».
Afirmación correctora: «Cierto, es una cosa mala, pero no es
lo peor que ha ocurrido nunca». (Dar perspectiva permite que
el paciente vea la situación real de este episodio estresante en su
relación con las prioridades vitales.)
Pensamiento distorsionado: «NUNCA podría hacer algo
como lo que me está proponiendo».
Afirmación correctora: «Ya ha hecho antes cosas como esta,
como...». (Dar ejemplos hace que la generalización implícita se
especifica.)
Pensamiento distorsionado: «Si no le hubiera hecho
enfadar, no me habría pegado».
Afirmación correctora: «Es un adulto y es responsable de su
propia conducta. Usted es responsable de su conducta, no de
la de él». (Presentar la realidad madura de la situación ayuda al
paciente a verlo desde otro punto de vista.)
Pensamiento distorsionado: «Me ha dejado mi novio. Esto
me matará. No puedo seguir».
Afirmación correctora: «Ya ha sobrevivido antes a
desengaños. Es suficientemente fuerte para superar esto.
Vamos a hablar sobre sus sentimientos». (Permitir que el
paciente discuta y examine sus sentimientos aumenta la
introspección y fomenta la capacidad de aprender de las
experiencias previas y de aplicar el conocimiento actual a
situaciones futuras.)
Pensamiento distorsionado: «Nadie me comprende».
Afirmación correctora: «Vamos a hablar sobre sus
sentimientos, para que pueda entenderle». (La propuesta de
un abordaje para la resolución de problemas favorece el
afrontamiento adaptativo.)
Q
Q
Trastorno antisocial de la personalidad
Andrew tiene trastorno antisocial de la personalidad. Se ha
visto implicado en un accidente de tráfico en el que mató a un
peatón. Tiene múltiples fracturas y se le ha prescrito un analgésico a demanda. Los profesionales de enfermería están molestos y enfadados entre ellos. Algunos simpatizan con él y piensan que precisa apoyo; otros piensan que está manipulando al
personal. ¿Qué debe hacer el profesional de enfermería?
Esta situación (en la que el paciente tiene a los miembros
del personal molestos y enfadados unos con otros) es más frecuente de lo que usted piensa. El cuadro 10-4Q ofrece algunas
ideas sobre cómo responder cuando el paciente intenta indisponer a los miembros del personal entre sí.
191
Conozca sus propias actitudes y compórtese de forma
profesional. A veces puede ser frustrante trabajar con personas
con trastornos de la personalidad. Cuando los profesionales de
enfermería se dan cuenta de que la conducta del paciente se
relaciona con un trastorno de la personalidad, y no es un intento
intencional de molestar al personal, es más fácil que el profesional
de enfermería sea objetivo.
En la historia reseñe observaciones específicas y objetivas y
evite comentarios críticos. Esta nota es clara: «El paciente
ha dicho: “Soy el rey del mundo y ustedes están todos
despedidos. Son un hatajo de vagos”». Esta nota no es clara:
«El paciente ha insultado al personal de forma grosera».
La historia de este paciente se puede utilizar en un juicio porque
ha vulnerado la ley antes de su ingreso en el hospital.
En ocasiones las valoraciones y comentarios que realizan los
profesionales de enfermería en las historias se utilizan para
ayudar al tribunal a decidir si un paciente es legalmente
competente para ser juzgado. Las historias también se pueden
utilizar para documentar la calidad de la asistencia
de un paciente.
Trastorno límite de la personalidad
Bárbara es una mujer de 22 años de edad con trastorno límite
de la personalidad. Ha tenido una reacción excesiva a una frustración pequeña. La policía la ha llevado al hospital psiquiátrico. Tiene cicatrices en el brazo izquierdo por autolesiones.
Dice al profesional de enfermería que le apetece cortarse para
liberar la presión que siente. ¿Qué puede hacer el profesional
de enfermería para reducir el riesgo de que se realice cortes
ahora y cuando vaya a su domicilio?
Q
su tiara de diamantes, nadie se la ha llevado». Un ejemplo de un
comentario no tan útil por parte del personal de enfermería sería:
«Sylvia, sospecha demasiado. Nadie le está robando las cosas».
Intente algunas afirmaciones correctoras. El cuadro 10-3Q
ofrece ejemplos de cómo ajustar las observaciones
infundadas hacia un pensamiento más realista.
Trastornos de la personalidad
Q
Q
Q
Pregunte a la paciente cómo se ha hecho las cicatrices.
Probablemente diga que las tiene porque se cortó a sí misma.
Las tiene en el brazo izquierdo, y probablemente sea diestra.
Esto indica que con frecuencia utiliza la automutilación como
mecanismo de afrontamiento.
Ayude a la paciente a identificar los datos internos
tempranos de angustia (como palpitaciones,
sensación de intranquilidad, nerviosismo) (Linehan,
1993). La identificación precoz de los síntomas de
angustia puede dar al paciente tiempo para responder de forma
adaptativa.
Escriba en una tarjeta los síntomas de angustia que ha
referido la paciente, y entréguesela a la paciente (o la
propia paciente puede escribir la lista en una tarjeta).
La paciente puede consultar posteriormente la tarjeta en un
momento de angustia.
Enseñe a la paciente habilidades para tolerar los episodios
estresantes. Recomiéndele que:
Realice actividades para distraerse del estrés
Ayude a los demás, con actividades de voluntariado o visitando a un vecino enfermo
Se compare a sí misma con personas menos afortunadas
Intente sentir emociones opuestas a las que experimenta
192
Unidad II
CUADRO 10-4
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Cómo impedir que los pacientes con trastorno
de la personalidad molesten a la unidad
Deje claras las reglas de la unidad. Los pacientes con algunos
trastornos de la personalidad (como antisocial, límite,
histriónico y narcisista) pueden no tener habilidades sociales y
de afrontamiento adaptativas. Pueden tener práctica en la
manipulación de las personas a cargo para que hagan una
excepción de las reglas con ellos. Pueden no creer que las reglas
sean para ellos.
Ejemplo: La política de la unidad es que se apague la televisión a
las 10 de la noche. Un paciente quiere ver la televisión hasta las
3 de la mañana, «sólo esta vez».
Cumpla de forma constante las reglas. Esto significa todo el
mundo. Cuando el personal responde de forma inconstante al
paciente manipulador, el paciente tiene la oportunidad de
enfrentar entre sí a los miembros del personal.
Ejemplo: Un paciente preguntó a una profesional de enfermería si le
podía dar el analgésico un poco antes. La profesional de enfermería se
lo dio 30 minutos antes de la hora programada. Pidió a la siguiente
profesional de enfermería que hiciera lo mismo, pero ella se negó. El
paciente dijo a la primera profesional de enfermería que ella era su
favorita y la única que quería atenderle, no la tacaña enfermera que
no le había ayudado con su dolor. Ahora el paciente quiere que la
profesional de enfermería le dé «una medicina adicional, sólo esta vez,
realmente lo necesita». Algunos de los profesionales de enfermería se
compadecen del aparente dolor del paciente, y otros piensan que es
manipulador y está molestando a toda la unidad.
Cuando un paciente hace que el personal se sienta molesto,
convoque una reunión. En la situación anterior, algunos
profesionales de enfermería piensan una cosa, otros piensan
otra y puede haber otros que desconozcan que hay una
controversia. El paciente recibe un tratamiento diferente en
todos los turnos. El paciente se centra en manipular al personal,
y el personal se centra en controlar la conducta del paciente.
Cuando todo el mundo trabaja de forma conjunta y recibe la
misma información (incluyendo el paciente), se está prestando
la mejor asistencia al paciente.
Ejemplo: Un abordaje sistemático a la situación incluiría una
valoración del problema del paciente (dolor) con una prescripción
Q
Se aleje durante un tiempo de la situación
Tenga pensamientos diferentes a los que tiene actualmente
Viva sensaciones intensas, como sujetar hielo en la mano
Escriba las habilidades de afrontamiento en el dorso de la
tarjeta de síntomas, para que la paciente las tenga
disponibles en todo cuando se produzca una situación
estresante. La paciente debe identificar cuándo están empezando
los síntomas indicativos de sufrimiento. Después la paciente debe
utilizar las habilidades de afrontamiento que van con el
mnemónico La mente sabia ACEPTA.
Linehan (1993) también propuso el ejercicio de los cinco
sentidos para ayudar a encontrar formas más duraderas y adap-
adecuada por parte del médico, un régimen posológico de
administración continua en lugar de dosis a demanda para que el
paciente no tenga que pedir fármacos (ya se le darán
automáticamente), el cumplimiento del régimen terapéutico por
todos los profesionales de enfermería de la misma forma, y
retroalimentación por parte del paciente sobre cómo se está
tratando el dolor.
Incluya al paciente en la resolución de problemas. Cuando la
conducta de un paciente sea problemática, el paciente tiene
la oportunidad de aprender a cambiar para tener una conducta
más adaptativa sólo si se le incluye en las discusiones de las
estrategias para la resolución de problemas. Los pacientes con
trastornos de la personalidad se pueden beneficiar de una
discusión sobre cómo su conducta afecta a los demás, porque
con frecuencia no comprenden sus perspectivas.
Ejemplo: Un paciente pide a todos los miembros del personal que
le den café. Está tomando 20 tazas de café al día. Su personal de
enfermería se da cuenta de esto y dice al resto del personal que
limiten el café. El paciente sigue pidiéndolo; en ocasiones recibe
café, y otras no. Pide café 50 veces al día. Cuando se incluye el
paciente en la discusión y se le dice que se le darán tres tazas de
café normal y tres tazas de café descafeinado al día, y que puede
elegir cuándo las toma, el paciente limita sus peticiones a las veces
propuestas.
Recuerde quién es el paciente y quién es el profesional. Es
fácil reaccionar emocionalmente cuando los pacientes actúan
de forma inadecuada o hacen comentarios personales. Cuando
los pacientes halagan o insultan a los profesionales de
enfermería, es difícil no responder de forma personal, aunque
es fundamental que los profesionales de enfermería respondan
a los pacientes de forma profesional. El objetivo no es entablar
una amistad con el paciente, sino realizar una asistencia
profesional del paciente. La conducta maladaptativa del
paciente es una oportunidad para el aprendizaje.
Ejemplo: Un paciente afirmó: «No quiero que ese gordo sea mi
enfermero. Quiero a mi enfermera favorita». Una buena respuesta
del personal de enfermería es: «Su profesional de enfermería es
Jack. Cuando usted habla así, hiere los sentimientos de las
personas. ¿Cómo podría pedir lo que quiere de una forma más
agradable?».
tativas para sentirse mejor a los pacientes que han utilizado las
autolesiones para el afrontamiento. El ejercicio de los cinco
sentidos es el siguiente:
1. Visión (p. ej., salir a mirar las estrellas o las fl ores, o las
hojas de otoño)
2. Oído (p. ej., oír música hermosa o tonificante, o los sonidos
de la naturaleza o de la ciudad)
3. Olfato (p. ej., encender una vela aromática, hervir un palo
de canela en agua)
4. Gusto (p. ej., tomar una bebida no alcohólica caliente y
reconfortante)
5. Tacto (p. ej., darse un baño caliente con burbujas, acariciar
al perro o al gato, recibir un masaje)
Capítulo 10
Q
Diga a todos los pacientes que tengan pensamientos en
relación con automutilación, autolesiones o suicidio que se
lo notifiquen al personal si les apetece lesionarse a sí
mismos mientras están en el hospital. Un acuerdo de
notificar al personal los pensamientos sobre las
autolesiones se denomina «contrato sin autolesiones».
Algunos profesionales de enfermería escriben un acuerdo
para que lo firme el paciente, que dice: «Prometo que si
me apetece herirme a mí mismo se lo diré al personal
antes de hacerlo». La idea es que el paciente está afirmando que
mantiene el control de su propia conducta y no intentará herirse a
sí mismo. Cuando el paciente habla al profesional de enfermería
de sus sentimientos, el profesional de enfermería comenzará
animando al paciente a que hable sobre los sentimientos que le
han llevado al pensamiento de autolesionarse y a examinar dichos
sentimientos. Después se deben analizar alternativas a las
autolesiones. Después de haber hablado, si el paciente sigue
queriendo autolesionarse, el profesional de enfermería debe
consultar con el equipo terapéutico. Pueden estar indicados
fármacos ansiolíticos u otras intervenciones.
Trastorno histriónico de la personalidad
Hester tiene trastorno histriónico de la personalidad. Piensa
que tener una enfermedad de transmisión sexual es «lo peor que
me ha ocurrido nunca». La pregunta se refiere a cómo puede el
profesional de enfermería ayudar a Hester a afrontar esta situación estresante.
Es cierto que tener una ETS no es bueno, pero no es realmente lo peor que haya ocurrido nunca. Se trata de una distorsión del pensamiento, que es un fenómeno frecuente en este
trastorno. Las personas tienden a exagerar la gravedad de sus
problemas y la grandiosidad de sus triunfos. Tienden a tomar
un grano de verdad y utilizarlo para pintar todo un cuadro que
no se basa en la realidad.
Q
Q
De una forma práctica y profesional, el profesional de
enfermería debe decir a Nate que el auxiliar de enfermería
es quien toma la presión arterial en este hospital. Es la
persona que tiene más experiencia en ese trabajo y obtiene
una medición exacta. Ruth, la enfermera, le atenderá y, si
tiene alguna duda, Ruth estará feliz de responderle. El
cirujano le visitará una vez al día durante aproximadamente
10 minutos. Si tiene alguna pregunta para el cirujano, la
puede plantear en ese momento. Esta comunicación es clara,
profesional, atenta y contiene la información que necesita el
paciente. Una actitud claramente amistosa con este paciente podría
ser interpretada por el paciente como debilidad. El paciente necesita
un abordaje confiado para que confíe en que el profesional de
enfermería tiene autoridad para definir qué se debe hacer.
Repita el mensaje con tranquilidad si es necesario. No
tome como algo personal la crítica de este paciente. El
profesional de enfermería está estableciendo límites razonables. La
atención de todos los caprichos de este paciente sería más que un
trabajo a jornada completa. La función del profesional de
enfermería es prestar asistencia profesional a este paciente y a
todos los demás pacientes, no ser su amigo. Su crítica se
relaciona con su trastorno, no con la competencia del
profesional de enfermería.
Trastorno de la personalidad por evitación
Nuestro paciente en este caso es Andrea, que tiene trastorno de
la personalidad por evitación. Se ha lesionado en un accidente
de bicicleta y tiene dolor. Nunca pide analgésicos ni nada más.
¿Cómo puede el profesional de enfermería valorar el dolor de
esta paciente y hacer que se sienta cómoda?
Vea en el cuadro 10-3 ejemplos de cómo presentar un
problema bajo una luz más realista.
Trastorno narcisista de la personalidad
Nuestro paciente en este caso es Nate, que tiene trastorno narcisista de la personalidad. Ha ingresado después de una operación y piensa que el mundo gira a su alrededor. Está planteando muchas exigencias poco razonables de tratamiento especial
(un rasgo de su trastorno). Exige que sólo le tome la tensión el
supervisor de enfermería o el cirujano, y quiere que el jefe de
cirugía realice la asistencia de enfermería. ¿Cómo puede el profesional de enfermería establecer de forma respetuosa los límites adecuados para este paciente?
Nate tiene una distorsión del pensamiento. Piensa que es el
paciente más importante y que el hospital debe cambiar para
atenderle a él. Sería bueno que Nate comprendiera que, aunque es importante, todos los pacientes son importantes. El jefe
de cirugía y el supervisor de enfermería tienen sus propias responsabilidades, que no incluyen realizar su asistencia de enfer-
193
mería. El jefe de cirugía probablemente no sabía cómo realizar
la asistencia de enfermería, de cualquier modo.
Q
Q
Trastornos de la personalidad
Q
Q
Establezca una relación de confianza. Cuando sea posible, se
debe asignar a esta paciente siempre el mismo profesional
de enfermería. Andrea tiene una autoestima tan baja que no
puede pedir al profesional de enfermería que la ayude. Cuando
confíe en el profesional de enfermería tendrá mayor probabilidad de
expresar sus sentimientos y necesidades de forma abierta.
Ofrezca medicación a esta paciente con frecuencia si parece
que tiene dolor. El tratamiento del dolor es una prioridad crítica.
Ayude a la paciente a practicar pedir lo que necesita,
dándole refuerzo positivo cuando pida algo. Corrija a la
paciente cuando diga que no merece ayuda. Esta paciente se
podría beneficiar de una discusión de su distorsión del pensamiento
(que no merece ayuda). La práctica de una nueva conducta (pedir
ayuda) puede animar a la paciente a continuar esta conducta.
Trastorno de la personalidad
por dependencia
David es el paciente ideal. Tenga en cuenta esto. Tiene trastorno de la personalidad por dependencia y espera que los demás
tomen todas las decisiones por él. Tiene previsto dejar que su
194
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
madre decida qué trabajo va a hacer y qué va a llevar a clase.
Siempre hace lo que le pide el profesional de enfermería sin
preguntar. Se le debe cambiar la cura a diario en su domicilio
y quiere que lo haga su madre. ¿Cómo puede el profesional de
enfermería fomentar su independencia?
Q
Q
Comience proponiendo al paciente, sin que esté presente
su madre, que sería adecuado que él mismo hiciera el
cambio de la cura. Incluso se le podría dar tiempo para
que lo pensara. Si está de acuerdo, el profesional de
enfermería le podría enseñar a hacerlo utilizando el
proceso de educación en tres pasos: el profesional de
enfermería demuestra, el profesional de enfermería ayuda
al paciente a hacerlo, y el paciente lo hace solo. Esta es una
gran oportunidad para que el paciente se desarrolle.
Si es necesario, enseñe a la madre a hacer el cambio de
cura. La prioridad es que se cambie la cura. Aunque el
profesional de enfermería quiere que este paciente modifique su
conducta dependiente, los pacientes sólo modifican su conducta
cuando ELLOS mismos quieren hacerlo.
cuándo deambular, dónde poner los objetos a la cabecera de la
cama, etc.) pueden ayudar al paciente a tener la sensación de control.
La sensación de control puede reducir la ansiedad. Si se siente mejor
teniendo un suministro de materiales de cura en el armario, el
profesional de enfermería podría utilizarlos en lugar de los que tiene
el hospital (originalmente vinieron del almacén del hospital).
EVALUACIÓN
Los resultados deseados en los pacientes con trastornos de la
personalidad se relacionan con la resolución de los efectos que
tienen estos trastornos sobre los pacientes. Los profesionales de
enfermería deben intervenir de acuerdo con las necesidades
de los pacientes individuales y deben determinar si el paciente
tiene los siguientes efectos como consecuencia de las intervenciones. El paciente debe demostrar lo siguiente:
Q
Q
Q
Q
Trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad
Nuestro último paciente es Óscar, que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Se le ha realizado una sustitución total de cadera, y a pesar de todo sigue en su habitación vigilando sus montones de cosas. ¿Qué debe hacer el
profesional de enfermería en relación con esta conducta?
Q
Q
Q
Q
Asegúrese de que Óscar tenga toda la información que
necesite para deambular de forma segura. Seguirá las reglas
si las comprende.
Ofrézcale fármacos para mantener controlado el dolor. Con
frecuencia es difícil que los pacientes se levanten de la cama después
de una operación para deambular y moverse para reducir el
riesgo de trombosis venosa profunda, neumonía y alteración de la
integridad cutánea. Óscar está levantado y reduciendo los posibles
riesgos asociados a la inmovilidad, pero es probable que tenga dolor.
Diga a Óscar que la limpiadora debe limpiar el suelo, y que
la acumulación de ropa de cama debajo de la cama puede
asociarse a riesgo de incendio y de infección. Los platos sucios
también pueden plantear riesgo de infección. El personal de
enfermería debe intentar llegar a una solución de compromiso en la
medida de lo posible, aunque la seguridad es prioritaria. Se debe
decir al paciente de forma suave pero autoritaria que se deben
eliminar los posibles focos de riesgo. Se debe insistir en que el motivo es
la seguridad. Si el paciente está muy estresado por el proceso, podría
preferir esperar fuera de la habitación mientras se retiran los objetos.
El personal de enfermería podría encontrar una solución de
compromiso, como permitirle que conserve las tazas adicionales de los
medicamentos o galletas envasadas.
Dele al paciente opciones sobre su asistencia en la medida de
lo posible. Las opciones, como las que se relacionan con las
actividades diarias (cuándo bañarse, la elección de las comidas,
Q
Q
Q
Q
Q
Conducta de afrontamiento eficaz y adaptativa
Ausencia de lesiones a sí mismo o a los demás
Sueño adecuado para sentirse descansado durante el día
Interacciones adecuadas con otras personas
Realización de afirmaciones positivas sobre el propio yo
Tomar iniciativas para resolver los problemas
Seguir las reglas de la unidad
Pedir ayuda directamente y de forma adecuada
Pensamiento basado en la realidad
La personalidad del paciente es una forma estable en la que
el paciente responde al mundo. Es difícil modificarla. Las
intervenciones de enfermería más eficaces se basarán en objetivos realistas, prácticos y alcanzables.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con trastorno límite
de la personalidad
Brenda Bacon es una paciente estadounidense de origen búlgaro de 23 años de edad ingresada en la unidad de corta estancia por laceraciones múltiples que se produjo cuando atravesó
corriendo una puerta de cristal. Parece ser una persona muy
apasionada, que expresa sus preocupaciones en voz alta y con
emoción. Dijo al profesional de enfermería que la recibió cuando ingresó que atravesó corriendo la puerta porque su novio
había pensado dejarla y no podía soportarlo. La paciente estaba
acudiendo de forma regular a la consulta de un psiquiatra y de
un terapeuta por trastorno límite de la personalidad, pero
interrumpió el tratamiento porque «no me ayudaba».
Valoración. Se han suturado las laceraciones que tiene la
Srta. Bacon en la cabeza, los hombros y la rodilla derecha, y las
curas están limpias y secas. La historia dice que en el momen-
Capítulo 10
to del ingreso hablaba en voz alta y tenía un estado emotivo.
Ahora está tranquila y expresa remordimiento por su conducta
impulsiva. Afirma que no vale nada y que su novio es demasiado bueno para merecer una persona tan terrible. Es diestra y
tiene múltiples cicatrices de laceraciones curadas en el brazo
izquierdo. Cuando el profesional de enfermería le preguntó por
ellas, Brenda afirmó: «A veces tengo que hacerme cortes para
saber que estoy viva. A veces lo hago para que pare el estrés».
Cuando llegó la hora del cambio de turno del profesional de
enfermería, Brenda lloró y pidió al profesional de enfermería
que no la dejara, como todos los demás han hecho.
Diagnóstico
Q Riesgo de violencia autodirigida
Q Afrontamiento ineficaz
Q Deterioro de la integridad cutánea
Q
Q
Q
Trastornos de la personalidad
195
enfermería pueda hablar con ella sobre el afrontamiento
adaptativo para evitar las autolesiones.
Escuchar de forma activa las preocupaciones de la paciente.
Ayudar a la paciente a enumerar mecanismos de
afrontamiento saludable alternativos que sean realistas
para ella.
Enseñar información básica sobre la curación de las heridas
(tener buena nutrición, mantener las lesiones limpias y secas).
Evaluación. Brenda estuvo ingresada en el hospital 2 días.
Durante ese tiempo tuvo varios accesos de ira hacia los miembros del personal cuando percibía que no satisfacían sus necesidades. Tuvo discusiones prolongadas con el profesional de
enfermería sobre sus sentimientos y su antecedente de maltrato. No se lesionó a sí misma mientras estaba en el hospital. Su
novio decidió quedarse con ella, porque ella le necesita mucho.
Las laceraciones curaron bien.
Resultados esperados. La paciente debe:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
No lesionarse a sí misma.
Notificar al personal de enfermería cuando note un
aumento del estrés o cuando le apetezca cortarse a sí
misma.
Expresar sus sentimientos al personal de enfermería.
Enumerar métodos de afrontamiento adaptativos que
podría utilizar durante el estrés.
Mantener las laceraciones limpias y secas.
Curar sin síntomas ni signos de infección.
Planificación y aplicación
Q Asignar siempre el mismo personal a esta paciente y tener
expectativas constantes sobre su conducta.
Q Mostrar a la paciente cómo ponerse en contacto con el
profesional de enfermería.
Q Enseñar a la paciente a llamar al profesional de enfermería
cuando se sienta estresada, para que el profesional de
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. El profesional de enfermería propuso a Brenda que intentara oír música cuando se sintiera estresada. Brenda encontró
que esto era útil. ¿Resolverá esto su problema con el afrontamiento ineficaz?
2. El profesional de enfermería cree que Brenda debería volver a
la terapia del trastorno de la personalidad. ¿Qué puede hacer el
profesional de enfermería para asegurarse de que esto ocurra?
3. Cuando Brenda dijo: «Usted no me da más fármacos, ¡le odio!
Pónganme otro profesional de enfermería», ¿qué respuesta del
profesional de enfermería es la mejor para Brenda?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
círculo vicioso de conducta
ideas de referencia
PUNTOS clave
Q
Q
Los trastornos de la personalidad hacen que las personas
tengan alteraciones de la percepción o la cognición, el
afecto, el desempeño de funciones interpersonales y
el control de los impulsos.
Los profesionales de enfermería con frecuencia ven
pacientes con trastornos de la personalidad cuando
ingresan en el hospital por motivos distintos al trastorno de
la personalidad.
Q
La personalidad se desarrolla a lo largo de los años, a partir
de la infancia, y es muy resistente al cambio.
Q
No hay fármacos para tratar los trastornos de la
personalidad. Algunos pacientes responden
a la psicoterapia a largo plazo para modificar los patrones
persistentes de la personalidad. En ocasiones se utilizan
fármacos para tratar los síntomas.
Q
La mayor parte de los pacientes con trastornos de la
personalidad no sabe que está afectada.
Q
Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los
pacientes con trastornos de la personalidad a alcanzar el
desarrollo personal.
Q
Puede ser muy difícil atender a pacientes con trastornos de
la personalidad. Los profesionales de enfermería que
trabajen con ellos deben conocerse a sí mismos y deben
conocer sus responsabilidades profesionales para tener la
máxima eficacia.
Q
Las intervenciones de enfermería más eficaces se deben
basar en objetivos realistas, prácticos y alcanzables.
196
Unidad II
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 10» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Paul (Antisocial Personality Disorder)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente con deterioro
de la comunicación
(use todos los correctos)
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Ann Lu es una paciente estadounidense de origen asiático de
36 años de edad con trastorno de la personalidad por dependencia. Ayer se le realizó
una resección intestinal parcial por diverticulitis aguda. Cumple muy bien las peticiones
que le hace el personal. Nunca ha pedido nada al personal. El médico prescribió meperidina 75 mg cada 4 horas i.m. a demanda por el dolor en la incisión.
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la comunicación verbal
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
La paciente está casada.
PA 158/90, P 110, R 24, T 37,2 °C
La paciente afirma: «Sí, lo que usted diga».
Cuando se le pregunta si necesita algún
analgésico, afirma: «No, no quiero molestarle».
Q Cuando se le pregunta si necesita algo,
afirma: «No lo sé».
Q Pesa 76,2 kg.
Q Está despierta en todas las rondas cada
dos horas durante la noche.
Q Ruidos intestinales hipoactivos.
Q Bebió el 100% de líquido claro de la
bandeja del desayuno.
Q Deambula cuando se le pide.
Q La incisión quirúrgica abdominal está seca
e intacta, sin exudado. La incisión está bien
aproximada.
Q Hace muecas y suda cuando deambula o se
mueve en la cama.
Q La paciente pregunta al profesional de
enfermería: «¿Qué cree usted que debería
hacer?».
Q
Q
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Enseñar a la paciente ahora sobre los
cambios de cura en el domicilio.
Q Llamar al médico inmediatamente para
comunicarle los SV.
Q Notificar al médico la elevación de la
temperatura.
Q Preguntar a la paciente: «¿Tiene usted dolor?».
Q Decir a la paciente: «La mayoría de los
pacientes tiene mucho dolor después de la
operación. Usted tiene signos de dolor. ¿Le
duele la incisión?».
Q Decir a la paciente: «No es ningún
problema darle algún analgésico. Estaré
encantado de darle uno si lo necesita».
Q Decir a la paciente: «A veces a las personas
no les gusta pedir ayuda. Mientras esté en
el hospital, queremos ayudarla, así que
díganos lo que necesita».
Q Decir a la paciente: «Como no parece
querer ninguna ayuda, la dejaré sola».
Q Ayudar a la paciente a practicar la
identificación de sus necesidades.
Q Documentar que la paciente es pasiva,
inadecuada y mentirosa.
Q Animar a la paciente a que tome el
analgésico prescrito.
Q Incluir en el plan asistencial ofrecer el
analgésico de forma regular (cada 4 horas).
Q Visitar a la paciente de forma regular (cada 1
a 2 horas) para determinar si necesita ayuda.
Q Discutir la derivación a una consulta
ambulatoria para realizar terapia con un
equipo terapéutico.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 10
Trastornos de la personalidad
197
Preparación del examen NCLEX-PN®
Clarifique qué plantea la pregunta. Esto parece evidente, aunque a veces las respuestas erróneas
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA son cosas correctas que se deben hacer pero no responden a la pregunta. Antes de leer las
respuestas, debe saber si la pregunta se refiere al efecto de un fármaco, un fundamento, la
conducta de un paciente, un hallazgo de la valoración o una acción de enfermería.
1
El paciente con un trastorno paranoide de la personalidad
responde mejor a un profesional de enfermería que utiliza cuál
de los siguientes abordajes:
1. Amistoso y expansivo
2. Con confianza en sí mismo y práctico
3. Tímido y dubitativo
4. Tranquilo, utilizando encuentros breves
2
Un paciente con cáncer que tiene trastorno esquizoide de la
personalidad habla poco con el personal y tiene afecto plano. No
tiene visitas ni llamadas telefónicas. El profesional de enfermería
podría concluir que:
1. Esta es la conducta habitual del paciente.
2. El paciente está avergonzado de su enfermedad.
3. El paciente está deprimido por su diagnóstico.
4. El paciente está solo.
3
Una paciente de una residencia de ancianos con trastorno
esquizotípico de la personalidad siempre se niega a comer en el
comedor con otros residentes. No asiste a las funciones sociales y
prefiere quedarse en su habitación. El mejor abordaje con esta
paciente sería:
1. Insistir en que asista a todas las funciones sociales.
2. Animar a otros residentes a que la visiten a diario.
3. Invitarla a que haga al menos una comida al día en el comedor.
4. Dejarla sola.
4
Un varón joven ingresa en la unidad de destoxificación después
de haber golpeado a su esposa mientras estaba ebrio. Quiere
salir con más frecuencia de las tres veces al día que se permite a
los pacientes. Dice al personal: «Si me deja salir una vez más u
hoy, me aseguraré de que su supervisor sepa qué buen
profesional de enfermería es usted». Se le ha diagnosticado de
trastorno antisocial de la personalidad. El personal debería:
1. Permitirle salir cuatro veces al día.
2. Negarse a dejarle salir a fumar hasta que su conducta cambie.
3. Transgredir las reglas solamente un día como recompensa a
su buena conducta.
4. Ceñirse de forma constante a las reglas.
5
6
La prioridad terapéutica en un paciente que tiene trastorno
límite de la personalidad es:
1. Enseñar las habilidades sociales adecuadas.
2. Prevenir las autolesiones.
3. Enseñar técnicas para la resolución de problemas.
4. Administrar fármacos para los trastornos del sueño.
Una paciente de una unidad psiquiátrica tiene conducta
perturbadora en las sesiones de grupo, dirigiendo toda la
atención hacia ella. Continuamente pide al grupo que le ayude a
resolver sus problemas. Se refiere de forma dramática a todos
como sus «queridísimos amigos» y habla efusivamente sobre la
ayuda que le prestarán. Esta persona probablemente tenga qué
trastorno de la personalidad:
1. Límite
3. Esquizotípico
2. Por evitación
4. Histriónico
7
Un paciente ha ingresado en la unidad medicoquirúrgica después
de cirugía de la vesícula biliar. Desprecia a los profesionales de
enfermería y quiere que llamen al cirujano a mitad de la noche para
quejarse sobre la asistencia que recibe. El profesional de enfermería
sospecha que tiene trastorno narcisista de la personalidad. El mejor
abordaje del supervisor de enfermería de la noche sería:
1. Lamentar que esté descontento con la asistencia, pero no es
adecuado llamar al cirujano. Estará encantado de que manifieste
sus quejas cuando le visite el cirujano por la mañana.
2. Decirle que se va a llamar al cirujano y no llamarle. Si
pregunta, decirle que no ha respondido.
3. Decirle que no es el único paciente de la unidad y que no hay
tiempo para atender todas y cada una de sus exigencias.
4. Pedirle sugerencias sobre cómo hacerle más feliz. Prometerle
transmitir sus quejas a sus compañeros. Asegurarle de que su
asistencia mejorará.
8
Una paciente traumatológica con trastorno de la personalidad
por evitación se niega a ir a fisioterapia. Afirma que sabe que no
va a mejorar con la terapia y decepcionará al médico. El mejor
abordaje del profesional de enfermería es:
1. Decirle que no tiene que ir. Explicar sus sentimientos al
médico. Proponer que haga ejercicios en su domicilio.
2. Tranquilizarla de que la fisioterapia es para su propio
beneficio, no para el del médico. Proponer que el terapeuta
venga a la unidad a trabajar con la paciente en su habitación
antes de animarla a ir al gimnasio de fisioterapia.
3. Decirla que el personal estará muy orgulloso de sus logros en
la terapia.
4. Llamar a un auxiliar de fisioterapia para que la ayude a subir a
la silla de ruedas. Decirle que debe ir a fisioterapia, porque se
le ha prescrito y no mejorará sin ella.
9
¿Cuál de los siguientes fármacos se podría prescribir a un
paciente con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad?
1. Ansiolítico
2. Antidepresivo
3. Antipsicótico
4. Hipnótico
10 ¿Cuáles de las siguientes intervenciones de enfermería serían las
más adecuadas en un paciente con trastorno de la personalidad
por dependencia? (Seleccione todas las correctas.)
1. Dar al paciente la oportunidad de participar en su asistencia.
2. Animar a los familiares a que participen en la toma de
decisiones del paciente para aliviar su ansiedad.
3. Apoyar al paciente en el proceso de toma de decisiones sin
dar consejo.
4. Proteger al paciente de la oportunidad de autolesiones.
5. Animar al paciente a que forme parte de un grupo de apoyo
para otros pacientes que tengan trastorno de la personalidad
por dependencia.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
198
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Capítulo 11
Trastornos
de ansiedad
BREVE sinopsis
Base biológica de la ansiedad
Afrontamiento de la ansiedad
Trastornos de ansiedad
Asistencia integral
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Analizar las necesidades especiales de los pacientes que tienen trastornos de
ansiedad.
2. Realizar educación básica de los pacientes sobre los trastornos de ansiedad.
3. Administrar de forma segura fármacos contra la ansiedad.
4. Aplicar el proceso de enfermería a la asistencia de pacientes con trastornos
de ansiedad.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con trastorno de
ansiedad generalizada
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
ansiedad
CASOS CLÍNICOS:
Afrontamiento de la ansiedad
Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno de angustia
Agorafobia
Trastorno obsesivocompulsivo
TEPT
Fobias
200
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
La ansiedad es uno de los sentimientos más habituales de la
humanidad. Todo el mundo ha experimentado ansiedad. Usted
podría sentirse ansioso ahora si estuviera preocupado por el examen del capítulo de los trastornos de ansiedad. La ansiedad es un
sentimiento de incomodidad que activa el sistema nervioso autónomo en respuesta a una amenaza vaga e inespecífica (CarpenitoMoyet, 2006). La ansiedad difiere del miedo en que el miedo es
una respuesta a una amenaza conocida. Si un cocodrilo persigue
a una persona, ese sentimiento incómodo es miedo. Si la persona
tiene la sensación de fatalidad inminente estando sentada en el
aula (sin que haya cocodrilos), ese sentimiento es ansiedad.
Base biológica de la ansiedad
La experiencia de la ansiedad parece originarse en el encéfalo
subcortical o primitivo, específicamente en el sistema límbico
(Braun y Anderson, 2007). Durante la ansiedad hay un aumento del flujo sanguíneo al sistema límbico y la corteza cerebral.
La figura 11-1Q muestra las estructuras del sistema límbico. La
tabla 11-1Q describe las funciones de estas estructuras y lo que
sucede cuando funcionan de forma anormal (disfunción). El
sistema límbico transmite estímulos al sistema nervioso autónomo. La estimulación del sistema nervioso simpático (que es
parte del sistema autónomo) produce los síntomas que reconocemos como ansiedad. Desde el sistema límbico, los mensajes
neurales también son transmitidos hasta la corteza cerebral. En
las áreas de asociación de la corteza cerebral el individuo tiene
pensamientos sobre la ansiedad. Así, los sentimientos, las respuestas fisiológicas y los pensamientos forman todos ellos parte de la experiencia de la ansiedad.
El miedo tiene utilidad para la supervivencia. Cuando una
persona ve un cocodrilo, el miedo motiva a la persona a alejarse.
Tálamo
Hipotálamo
Hipocampo
Amígdala
Figura 11-1. Q El sistema límbico. El sistema límbico está rodeado por
la corteza cerebral. Participa en la motivación, la emoción y la memoria.
Está formado por el tálamo, la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo. Fuente: Psychology 3/E by Kassin, Saul, © 2001. Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
La ansiedad no está tan centrada y con frecuencia no tiene ningún
origen realista. Aun cuando la persona que experimenta ansiedad
conozca el motivo de la misma, el sentimiento disfórico (incómodo e insatisfecho) habitualmente es desproporcionado al peligro real. Niveles bajos de ansiedad pueden estimular la atención
y la alerta del individuo, e incluso facilitar que aprenda nuevas
cosas, pero cuando la ansiedad se hace más intensa produce deterioro funcional. La ansiedad y el miedo tienen las mismas respuestas fisiológicas relacionadas con la estimulación del sistema
nervioso simpático, como se muestra en el cuadro 11-1Q.
Igual que otras emociones, pensamientos y conductas, la
ansiedad es una experiencia humana frecuente y normal en
TABLA 11-1
Funciones del sistema límbico
ESTRUCTURA
LÍMBICA
FUNCIÓN Y DISFUNCIÓN
Tálamo
Transmite las aferencias sensitivas desde la médula espinal. Regula los aspectos emocionales de las experiencias
sensitivas. Su disfunción está implicada en el TOC, los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia.
Amígdala
Coordina las acciones del sistema nervioso autónomo y del sistema endocrino. Participa en el control de las
emociones, la conducta de crianza, el condicionamiento al miedo. Controla el recuerdo de las experiencias de miedo.
Su disfunción contribuye a miedo e ira inadecuados, ansiedad y TEPT.
Hipocampo
Procesa la información entre partes del encéfalo que reciben aferencias sensitivas y las que traducen las aferencias
en acción. Regula el sistema inmunitario y el almacenamiento de memoria. Su disfunción produce trastornos de
memoria y del aprendizaje.
Hipotálamo
Formado por neuronas que producen hormonas. Centro de integración. Concentra la dopamina. Convierte
el pensamiento y los sentimientos en hormonas que producen cambios en todo el cuerpo a través del sistema
nervioso autónomo. Su disfunción puede producir sed y hambre excesivas. Puede participar en los
trastornos de la conducta alimentaria y la esquizofrenia. Está implicado en los efectos colaterales de los fármacos
psicotrópicos.
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
201
to. Las conductas de afrontamiento pueden ser adaptativas o
maladaptativas.
CUADRO 11-1
Manifestaciones de la estimulación simpática
Q Aumento de la frecuencia cardíaca
Q Aumento de la presión arterial
Q Pupilas dilatadas
Q Piel fría
Q Piloerección (pelos «de punta»)
Q Disminución de la motilidad digestiva
condiciones habituales. Sólo se hace anormal cuando su frecuencia o su intensidad interfiere con el desarrollo o la función
del individuo.
NIVELES DE ANSIEDAD
Hildegard Peplau describió cuatro grados de ansiedad (O’Toole
y Welt, 1989). La tabla 11-2Q muestra los cuatro niveles y las
conductas que podría observar el profesional de enfermería en
un paciente en cada uno de los niveles.
Afrontamiento de la ansiedad
Las personas utilizan conductas de afrontamiento para adaptarse o manejar el estrés o el cambio. Para controlar la ansiedad
las personas desarrollan patrones de conducta de afrontamien-
CASO CLÍNICO
Considere a estos dos estudiantes: Linh ha suspendido un
examen cuatrimestral. Fue al profesor, preguntó dónde
estaban los problemas y estudió más esos temas antes del
examen final. Su método de afrontamiento es la resolución
activa de problemas, que es adaptativa. Tran también
suspendió el examen cuatrimestral. No solicitó ayuda ni
consejos. Continuó su patrón habitual de estudio esperando
aprobar el examen final. Su método de afrontamiento aquí es
la evitación, que es un abordaje maladaptativo.
RESILIENCIA
Algunas personas parecen ser más resilientes, o capaces de
recuperarse del estrés (Rosenbaum y Covino, 2005). Otras no
pueden afrontar el estrés, o tienen una enfermedad física, en
circunstancias similares. Algunos niños que tienen vidas de
pobreza o estrés aparentemente intolerable se desarrollan incapaces de desempeñar sus funciones en la sociedad, y otros se
desarrollan hasta ser adultos con recursos y bien ajustados. La
diferencia es la resiliencia (la capacidad de soportar el estrés y
recuperarse del mismo). En fi gura 11-2Q se puede observar a
unos niños que son suficientemente resilientes para sobrevivir
en las condiciones más duras.
TABLA 11-2
Cuatro grados de ansiedad
GRADO DE
ANSIEDAD
EFECTOS SUBJETIVOS
CONDUCTA OBSERVABLE
Leve
El campo perceptual se amplía ligeramente. Aumento
de la capacidad de ver relaciones entre datos.
Alerta, más perceptivo, capaz de reconocer la ansiedad.
Fomenta la motivación y el desarrollo.
Moderada
El campo perceptual se estrecha ligeramente. Se
concentra en el foco inmediato, ignorando los
estímulos periféricos. Puede cambiar la atención si se
les dirige.
Capaz de mantener la atención en un punto focal. No
presta atención a estímulos fuera de este foco. Puede
hablar más rápidamente. Los signos vitales empiezan a
aumentar (excepto la temperatura). Capaz de reconocer y
expresar la ansiedad.
Intensa
Marcada reducción del campo perceptual. No se da
cuenta de los acontecimientos externos. Incapaz de
redirigir el foco incluso con dirección externa.
La atención está centrada en una parte pequeña
de un área específica. Las suposiciones realizadas pueden
ser erróneas debido a la percepción incompleta.
Puede no darse cuenta de la ansiedad.
Aumentan los signos vitales. Se utilizan medidas de
afrontamiento/alivio.
Angustia
La percepción está reducida hasta un detalle. Hay
distorsión de la percepción. Puede saltar de un
detalle a otro, como en la fuga de ideas. Se
experimenta como amenaza a la supervivencia. La
persona afectada siente miedo y terror.
Sentimientos de irrealidad, confusión, terror,
ensimismamiento. Se puede expresar con violencia hacia
uno mismo o hacia los demás. Pérdida de control. Puede
incluir caminar deprisa o correr. Se utilizan conductas
automáticas de afrontamiento/alivio. Puede producir
agotamiento si se prolonga.
202
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Figura 11-2. Q Estos dos niños sobreviven a su difícil vida en la montaña humeante de Payatas (un vertedero de basura gigante en las
Filipinas) debido a su resiliencia. Fuente: Peter Arnold, Inc.
Se hizo un estudio sobre la resiliencia en 750 soldados
que fueron capturados durante la guerra de Vietnam. Fueron prisioneros de guerra (PG) durante 6 a 8 años. Durante
este período fueron torturados y/o mantenidos en aislamiento. El estudio intenta determinar por qué algunos de
estos hombres no presentaron depresión ni trastorno de estrés
postraumático después del estrés extremo de su prueba. ¿Qué
les protegió? El estudio de Rosenbaum y Corvino (2005)
encontró 10 características fundamentales de los hombres
resilientes:
1. Optimismo. Las personas muy optimistas tienden a tener
mayor resiliencia, lo cual tiene implicaciones para las terapias cognitivas (puede ser útil potenciar el punto de vista
positivo del paciente sobre la situación).
2. Altruismo. Los pacientes resilientes con frecuencia encontraron que ayudar a los otros era una forma de manejar el
estrés extremo. Esto se puede utilizar en terapéutica como
herramienta para la recuperación.
3. Valores morales. A una persona le ayuda tener un conjunto de creencias que no se pueden destruir. Puede ser
beneficioso ayudar a los pacientes a clarificar sus valores.
4. Fe y espiritualidad. Para algunos la oración era un ritual
diario, aunque otros PG resilientes no participaban ni
tenían interés en la religión.
5. Humor. El sentido del humor permite aliviar el estrés y
es otra forma de ver la situación.
6. Tener un modelo a imitar. Muchas personas con
modelos a imitar obtienen fuerzas de esto. Para el tratamiento puede ser beneficioso utilizar un modelo a
imitar, el modelado del rol o ayudar a alguien a encontrar un modelo a imitar.
7. Apoyos sociales. Tener contacto con otras personas en las
que se pueda confiar, ya sean familiares o amigos, alguien
con quien se pueden compartir los pensamientos y sentimientos más difíciles, es importante para la recuperación.
8. Enfrentarse al miedo. La capacidad de dejar la propia
zona de comodidad, tanto para el acto de hacer lo que
se debe hacer como para el sentimiento de capacitación.
9. Tener una misión. Tener la sensación de que la propia
vida tiene sentido. Esto ayuda a los pacientes a recuperarse porque sienten que pueden ser productivos y están
capacitados.
10. Formación. Uno se puede entrenar o aprender a ser
una persona resiliente. La resiliencia se puede desarrollar mediante la experiencia en el enfrentamiento a los
retos y la superación de los mismos. Esto ayuda a
los pacientes y nos enseña a preparar a los jóvenes para
la edad adulta.
MÉTODOS CONSCIENTES
DE AFRONTAMIENTO
Las formas automáticas o inconscientes en las que las personas
afrontan el estrés se llaman mecanismos de defensa (se enumeran
en el capítulo 3, en la tabla 3-1). También hay formas conscientes de afrontar el estrés, cada una de las cuales se puede
utilizar de forma adaptativa o maladaptativa. Incluyen las
siguientes:
Q
Q
Q
Resolución activa de problemas
Conducta de retirada
Compromiso
Resolución activa de problemas
Resolución activa de problemas significa eliminar de forma
activa los obstáculos mediante resolución de problemas, a la
vez que se tienen en consideración los derechos de los demás.
Un ejemplo de conducta de resolución de problemas adaptativa es un profesional de enfermería que pide a otro profesional de enfermería que le ayude a averiguar por qué está cambiando la situación de un paciente. La resolución de problemas
maladaptativa incluye ira y hostilidad. Se podría expresar por
una conducta negativa o agresiva hacia los demás. Un ejemplo de conducta maladaptativa es un profesional de enfermería que grita a una auxiliar de enfermería que ha cometido
una falta.
Conducta de retirada
La conducta de retirada supone retirarse física o emocionalmente de una situación estresante. Los ejemplos adaptativos
de retirada incluyen una persona que se siente sobreestimulada o frustrada y sale de la habitación para reducir los estímulos negativos y evitar una discusión o una actuación
improcedente. Un ejemplo maladaptativo es alejarse de otras
personas para evitar el estrés del contacto personal y la interacción.
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
203
Compromiso
El compromiso supone la resolución cooperativa de problemas
que incluye ceder algo que una persona quiere o tomar menos
de lo que originalmente quería para conseguir un objetivo parcial que sigue siendo aceptable. El compromiso habitualmente
es adaptativo. Por ejemplo, un paciente del hospital psiquiátrico estatal está listo para volver a la comunidad, y está discutiendo un pase del hospital con el equipo terapéutico (poco
tiempo lejos del hospital para practicar habilidades de reintegración en la comunidad). Quiere tener un pase de 1 semana
para irse con su novia. El equipo terapéutico ha decidido que
un pase de 1 día con sus padres es más adecuado para sus objetivos terapéuticos. El paciente acepta el plan de compromiso.
Un abordaje maladaptativo sería que el paciente dijera que
está de acuerdo y después no cumpliese su parte del acuerdo, y
no volviera al hospital (en cuyo caso la policía probablemente
le habría llevado de regreso al hospital).
Autocomprobación crítica.
¿Qué conductas
utiliza usted para manejar su propia ansiedad? ¿Qué conductas son adaptativas y cuáles son maladaptativas?
Trastornos de ansiedad
El manual Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
enumera varios trastornos relacionados con la ansiedad. Tienen
muchas manifestaciones distintas. La característica que todos
ellos tienen en común es la ansiedad (American Psychiatric
Association, 2000).
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de angustia con o sin agorafobia
Agorafobia sin trastorno de angustia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de estrés agudo
Trastorno de estrés postraumático
Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad médica
general
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
CAUSAS
Estudios de gemelos y de familias, y estudios genéticos
humanos, confirman que los trastornos de ansiedad tienen
una base genética. Como ocurre en otros trastornos mentales,
la genética no es la única etiología (causa) de los trastornos
de ansiedad. Las experiencias vitales también tienen una
importancia muy grande (una vez más, naturaleza y crianza).
Los investigadores están analizando cómo interactúan la
genética y la experiencia en los trastornos de ansiedad. Esperan encontrar datos para la prevención y el tratamiento de
estos incapacitantes trastornos (National Institute of Mental
Health [NIMH], 2006).
Los trastornos de ansiedad tienen probabilidad de tener
comorbilidades (otros trastornos que aparecen con ellos). Los
Figura 11-3. Q Muchas personas intentan «medicar» o tratar su propia ansiedad con alcohol. Fuente: PhotoEdit Inc.
pacientes con trastorno depresivo mayor con frecuencia también tienen trastornos de ansiedad. La dependencia de sustancias también se asocia con frecuencia a ansiedad y a otros trastornos mentales. Una hipótesis es que las personas tratan ellas
mismas su sufrimiento emocional con alcohol o con drogas. La
figura 11-3Q muestra un hombre que puede estar medicando
su ansiedad con alcohol. El capítulo 12 aborda con más detalle
el consumo de sustancias.
Desde el punto de vista conductual, la experiencia puede
enseñar a las personas diferentes formas de responder a los
episodios estresantes. Las experiencias de un individuo tanto durante la infancia como durante la edad adulta son
determinantes la naturaleza de las situaciones que producen
ansiedad.
La función cognitiva puede moderar con qué frecuencia
una persona piensa sobre los estímulos que producen ansiedad. Si una persona centra sus pensamientos en episodios
estresantes, esta persona tendrá mayor propensión a la ansiedad. La inteligencia y el rasgo de la personalidad de introspección pueden hacer que las personas tengan mayor riesgo
de ansiedad.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza
por una ansiedad y una preocupación excesivas que se producen la mayor parte de los días durante al menos 6 meses.
La ansiedad se refiere a diversos episodios o actividades
diferentes, y la persona tiene dificultad para controlar los
sentimientos. La persona afectada también tiene al menos
204
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
tres de los siguientes (American Psychiatric Association,
2000):
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Inquietud
Astenia
Dificultad para concentrarse
Irritabilidad
Tensión muscular
Alteraciones del sueño
Para realizar el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada en niños sólo sería necesario que tuvieran uno de los
síntomas anteriores además de la ansiedad persistente.
Los pacientes con TAG refieren que tienen estrés significativo, dificultad para controlar la preocupación o deterioro
del desempeño de funciones sociales o laborales relacionado
con la ansiedad. En este trastorno la intensidad, la frecuencia
y la duración de la ansiedad están desproporcionadas con la
probabilidad realista o las consecuencias del episodio temido.
Los pensamientos del episodio temido se entrometen en el
pensamiento del individuo, distrayéndole de otras tareas. El
objetivo de la preocupación puede desplazarse de un problema a otro. Algunos ejemplos de preocupaciones en estos
pacientes son llegar tarde, rendimiento personal, enfermedad, familia, responsabilidades laborales, responsabilidades
económicas y tareas del hogar (American Psychiatric Association, 2000).
Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada habitualmente reconocen que su ansiedad es más intensa de lo que
sería lógico en su situación, pero a pesar de todo pueden controlar sus preocupaciones. Su ansiedad se acompaña por síntomas físicos, especialmente astenia, cefalea, tensión muscular,
dolor muscular, irritabilidad, sudoración, náuseas, difi cultad
deglutoria, temblor y sofocos. La relajación parece imposible
(NIMH, 2006).
Al contrario que los pacientes con otros trastornos de ansiedad, los pacientes con este trastorno habitualmente no evitan
las situaciones que producen ansiedad como consecuencia de
su trastorno. Cuando el trastorno es leve las personas afectadas
pueden desempeñar sus funciones, aunque cuando está en su
peor momento tienen un deterioro funcional importante
(Antai-Orong, 2005).
El trastorno de ansiedad generalizada es el trastorno de
ansiedad más frecuente y afecta a aproximadamente el
doble de mujeres que de varones en la población general.
En los contextos asistenciales el profesional de enfermería
puede esperar ver números aproximadamente iguales de
mujeres y varones que solicitan tratamiento. En cualquier año dado aproximadamente el 3% de la población
tendrá este trastorno. A lo largo de toda la vida cualquier
individuo tiene una probabilidad de tenerla de aproximadamente el 5%. Este trastorno con frecuencia se asocia a
trastorno depresivo mayor (American Psychiatric Association, 2000).
CASO CLÍNICO
Un paciente con trastorno de ansiedad generalizada dijo:
«He tenido muchos problemas para dormir. Había veces en
que me despertaba hiperactivo a mitad de la noche. Tenía
problemas para concentrarme, incluso para leer un
periódico o una novela. A veces me sentía un poco
mareado. El corazón iba muy deprisa o latía fuerte. Y eso me
hacía preocuparme más. Siempre imaginaba las cosas peor
de lo que realmente eran: cuando tenía dolor de estómago,
pensaba que era una úlcera. Cuando los problemas estaban
en su peor momento, faltaba al trabajo y me sentía muy mal
por ello. Entonces me preocupaba que pudiera perder el
trabajo. Mi vida era terrible hasta que recibí tratamiento»
(NIMH, 2006).
TRASTORNO DE ANGUSTIA
Los pacientes con trastorno de angustia tienen crisis de
angustia recurrentes e inesperadas seguidas por al menos
1 mes de preocupación persistente por volver a tener otra.
Se pueden preocupar por las posibles complicaciones de las
crisis o pueden tener un cambio significativo de conducta
asociado a las crisis (American Psychiatric Association,
2000).
Una crisis de angustia se caracteriza por un episodio de
miedo o malestar intenso. Durante este episodio están presentes cuatro o más de los datos siguientes (American Psychiatric
Association, 2000):
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Palpitaciones, sacudidas del corazón o aumento de la
frecuencia cardíaca
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de dificultad respiratoria o falta de aliento
Sensación de atragantamiento
Dolor o malestar torácico
Náuseas o molestias abdominales
Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización
(estar separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias (entumecimiento u hormigueo)
Escalofríos o sofocos
Los pacientes con trastorno de angustia tienen crisis de
angustia sin previo aviso. A veces las crisis se asocian a un
agente estresante y a veces no. La figura 11-4Q muestra a
un profesor que está experimentando una crisis de angustia.
Puede tener dificultad para respirar, dolor torácico y sensación de que va a morir. No hay forma de predecir cuándo se
producirá una crisis, por lo que los pacientes con frecuencia
pasan la mayor parte del tiempo preocupándose por cuándo
se producirá la próxima. Las crisis de angustia se pueden
producir en cualquier momento, incluso durante el sueño.
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
205
va a morir. Se realiza una exploración física y un ECG, que no
muestran alteraciones. El episodio se está resolviendo en el
momento en que se realizan las pruebas. Se dice a la paciente
que no hay nada mal. Incluso se puede decir que ha utilizado
erróneamente el servicio de urgencias. Esta paciente está
sufriendo no sólo los efectos de la crisis de angustia, sino también la sensación devastadora de que no se la toma en serio.
Muchos pacientes con enfermedades mentales tratables evitarán el tratamiento porque temen que los profesionales sanitarios no les crean.
El trastorno de angustia con frecuencia se asocia a otros
trastornos graves como depresión, abuso de sustancias o
alcoholismo. La incidencia de suicidio está aumentada en los
pacientes afectados por este trastorno. El trastorno afecta a
tres veces más mujeres que varones y afecta al 1-2% de la
población general. Se inicia habitualmente entre el final de
la adolescencia y mediados de la cuarta década, aunque puede
comenzar a cualquier edad (American Psychiatric Association, 2000).
Figura 11-4. Q Una persona que tiene una crisis de angustia puede
tener la sensación de que se está muriendo. Fuente: Pearson Education/PH
College.
Una crisis habitualmente alcanza su máximo de intensidad
en un plazo de 10 minutos, aunque algunos síntomas duran
mucho más tiempo. Si no se trata el trastorno puede ser
muy incapacitante. Los pacientes afectados con frecuencia
temen volver al lugar en que se produjo una crisis previa o
a la situación que la desencadenó. Por supuesto, esto puede
limitar mucho la capacidad de una persona de desempeñar
sus funciones. Por ejemplo, si una persona ha tenido una
crisis de angustia en una tienda y otra crisis en el autobús,
esta persona puede no ser capaz de ir a la compra ni de ir a
trabajar.
No todas las personas que tienen una crisis de angustia llegan a tener trastorno de angustia. Algunas personas tienen una
crisis, sin recurrencias.
ALERTA clínica
Los pacientes que tienen trastornos de angustia con frecuencia
visitan el servicio de urgencias del hospital varias veces antes de
que se les diagnostique de forma exacta. Pueden pasar años
antes de que descubran que tienen una enfermedad real y
tratable (NIMH, 2006). Es crítico que los profesionales de
enfermería y médicos del servicio de urgencias conozcan el
trastorno de angustia.
Imagine una paciente que llega al hospital pidiendo ayuda
por un episodio de angustia realmente aterrador, pensando que
CASO CLÍNICO
Los pacientes con trastorno de angustia afirman lo
siguiente:
Q
«Tuve la primera crisis en el examen clínico de enfermería. Me
sentía bien, y de repente pensaba que iba a morir. No sabía qué
me pasaba. Estaba perdiendo el control. Era irreal. No es sólo que
nunca haya estado tan asustado, no sabía que era posible estar
tan asustado.»
Q
«Entre las crisis tengo este miedo y esta ansiedad de que va a
volver a ocurrir. Tengo miedo de volver a los sitios en los que he
tenido una crisis. Salvo que reciba ayuda, pronto no habrá ningún
lugar al que pueda ir y en el que pueda sentirme a salvo de la
angustia.»
AGORAFOBIA
La agorafobia se caracteriza por ansiedad por estar en lugares
o situaciones en las que puede ser difícil (o vergonzosa) la
salida, o cuando no se podría disponer de ayuda en caso de
que se produjera una crisis de angustia. Los miedos agorafóbicos típicamente incluyen situaciones que suponen estar
solo y lejos del domicilio en una multitud o guardando cola,
en un puente o viajando en avión, un tren, un autobús o un
automóvil. La persona evita las situaciones que producen
miedo, las soporta con mucha ansiedad y sufrimiento o precisa la presencia de otra persona (American Psychiatric Association, 2000).
La agorafobia se asocia con frecuencia a trastorno de angustia. Los pacientes que solicitan tratamiento por el trastorno
casi siempre tienen también trastorno de angustia. La fi gura 11-5Q muestra una mujer que tiene miedo de salir de su
domicilio. Tiene mayor probabilidad de producirse en mujeres
que en varones. Puede producir un grave deterioro del desempeño de funciones sociales y laborales cuando la persona evita
206
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Figura 11-5. Q Los pacientes con agorafobia no se sienten seguros
fuera de su propio domicilio. Fuente: The Image Works.
múltiples situaciones productoras de ansiedad (American Psychiatric Association, 2000).
Sin embargo, no todas las personas que están en casa todo el
tiempo tienen agorafobia. En algunas culturas se espera que las
mujeres se queden en casa, y sus actividades públicas están
muy limitadas. Si una mujer de una de estas culturas permanece en su domicilio, está actuando de acuerdo con las expectativas culturales y no se debe realizar un diagnóstico de agorafobia.
CASO CLÍNICO
Una persona con agorafobia dijo: «Siempre me he
preocupado mucho, aunque recientemente ha sido mucho
peor. Al principio me sentía mal cuando estaba en multitudes
de personas, como en el parque. Después me quedaba
paralizado de miedo cuando subía al autobús. Me sentía
atrapado, como si fuera a morir si no podía bajar del autobús.
Perdí el trabajo porque no podía ir a trabajar sin el autobús.
No me siento seguro salvo que esté en casa. Ya no he vuelto
a salir solo».
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Las obsesiones son pensamientos recurrentes e intrusivos
que producen un sufrimiento marcado. La persona afectada
reconoce que los pensamientos proceden de su propia mente e intentan ignorarlos o suprimirlos. Las compulsiones
son conductas o actos mentales repetitivos que la persona
afectada se siente impulsada a realizar en respuesta a los
pensamientos obsesivos. El objetivo de estas conductas es
reducir el estrés o prevenir algún episodio temido. Las conductas compulsivas no están conectadas de forma realista
con las situaciones que se supone que van a neutralizar, o
son claramente excesivas (American Psychiatric Association, 2000).
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza
por compulsiones u obsesiones que la persona afectada
reconoce como excesivas o poco razonables. Las obsesiones
y las compulsiones producen sufrimiento importante y
ocupan más de 1 hora al día, o interfieren significativamente con el desempeño de funciones laborales, académicas o personales a diario (American Psychiatric Association, 2000).
Los pensamientos obsesivos habituales incluyen suciedad y
gérmenes, números o recuentos, simetría y orden, ideas que
están en contra de las creencias religiosas del individuo, o pensamientos sexuales que son molestos para la persona afectada.
Algunos ejemplos de rituales compulsivos que se realizan para
controlar los pensamientos obsesivos son limpieza, lavarse las
manos, contar, tocar o hacer cosas en un orden determinado, o
rezar. La figura 11-6Q muestra personas en situaciones frecuentes en el TOC: lavado de manos compulsivo, miedo obsesivo a
los gérmenes con limpieza compulsiva y medición de la altura
de los libros de una repisa debido a una necesidad compulsiva de
simetría. La persona afectada no obtiene placer de la realización de los rituales compulsivos, sino tan sólo el alivio transitorio de la ansiedad que produce no realizarlos (NIMH,
2006).
Muchos pacientes sin TOC pueden identificarse con alguna conducta compulsiva, como comprobar varias veces que
el horno está realmente apagado antes de salir de casa. Esta
conducta no se convierte en TOC hasta que produce sufrimiento, consume más de 1 hora al día o interfiere con la vida
diaria.
El TOC habitualmente comienza en la adolescencia o el
principio de la edad adulta. Puede comenzar en la infancia.
Tiende a afectar a los varones a una edad más temprana que a
las mujeres. Los niños afectados con frecuencia no se dan cuenta de que su conducta no es razonable. La mayoría de las personas afectadas tiene TOC con una evolución con mejorías y
empeoramientos. El trastorno se hace más intenso cuando el
paciente tiene estrés. Se produce TOC con más frecuencia en
familiares de primer grado de pacientes con TOC y con síndrome de Tourette que en la población general. El TOC se produce en muchas culturas de todo el mundo. Afecta a aproximadamente el 1-2% de las personas en algún momento de sus
vidas (American Psychiatric Association, 2000).
Cuando se diagnostican trastornos de la personalidad o de
ansiedad, se debe tener en consideración la cultura del paciente. Algunas prácticas religiosas precisan la repetición de algunas oraciones y conductas una y otra vez, tal vez varias veces
al día. La conducta que se origina en expectativas religiosas o
culturales de otro tipo no forma parte de un TOC, aun cuando
los participantes que realizan la conducta afirmen que realmente no quieren hacerla.
Algunos pacientes con TOC también tienen depresión u
otros trastornos de ansiedad. Algunos tienen trastornos de la
conducta alimentaria además de TOC. El trastorno puede afectar con tanta gravedad a los pacientes que se modifica su
desarrollo y su capacidad de desempeñar sus funciones en sus
vidas diarias.
Capítulo 11
(1)
(2)
Trastornos de ansiedad
207
(3)
Figura 11-6. Q Estas tres fotografías muestran a personas que tienen TOC en situaciones típicas: (1) lavado de manos compulsivo, (2) miedo obsesivo a los gérmenes con limpieza compulsiva, y (3) una mujer que mide compulsivamente la altura de los libros para asegurarse de su colocación
correcta. Fuente: (1) The Image Works; (2) PhotoEdit Inc.; (3) Pearson Education/PH College.
CASO CLÍNICO
Un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo dijo: «No
podía hacer nada sin mis rituales. Invadían todos los aspectos
de mi vida. Contar realmente me dejaba atascado. Me podía
lavar el pelo tres veces al día, y no sólo una, porque tres era un
número de la buena suerte y uno no. Tardaba más en leer
porque contaba las líneas de un párrafo. Cuando ponía el
despertador por la noche, tenía que ponerlo en un número
cuya suma no fuera un número “malo”».
«Vestirme por la mañana era difícil porque tenía una rutina,
y si no seguía esa rutina tenía ansiedad y tenía que vestirme
otra vez. Siempre me preocupaba que si no hacía algo mis
padres iban a morir. Tenía estos terribles pensamientos de
hacer daño a mis padres. Esto era completamente irracional,
pero los pensamientos generaban más ansiedad y más
conducta sin sentido. Debido al tiempo que pasaba con los
rituales, era incapaz de hacer muchas cosas que eran muy
importantes para mí.»
«Sé que los rituales no eran lógicos, y me sentía muy
avergonzado por ellos, pero no pude superarlos hasta que
recibí terapia» (NIMH, 2006).
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se reconoció por
primera vez en veteranos de guerra. Es una enfermedad debilitante que se produce después de un agente estresante traumático extremo. El agente estresante traumático puede ser
un episodio que amenaza la vida del individuo, que puede
producir una lesión grave o que pone en peligro la integridad
personal. Puede ser presenciar un acontecimiento, como la
muerte o una lesión grave de otra persona. Puede ser haber
descubierto un episodio, como la muerte inesperada o violenta o una lesión grave en un familiar o en otra persona importante. La respuesta de la persona al acontecimiento debe
incluir miedo intenso, desesperanza u horror. Los niños responden con conducta agitada o desorganizada. Los síntomas
característicos del TEPT, que están presentes durante más de
1 mes, incluyen los siguientes (American Psychiatric Association, 2000):
Q
Q
Q
Q
Repetición persistente de la experiencia del
acontecimiento traumático
Evitación de los estímulos asociados al trauma
Embotamiento de la reactividad general (también llamado
«embotamiento psíquico» o «anestesia emocional»)
Aumento de la activación (dificultad para dormir,
pesadillas, respuesta de sorpresa exagerada e
hipervigilancia o alerta para detectar peligros)
Los episodios traumáticos que producen TEPT incluyen,
entre otros, agresión personal violenta (agresión sexual,
agresión física, robo), combate militar, retención como
rehén, ataque terrorista, tortura, aprisionamiento como prisionero de guerra o en un campo de concentración, desastres, accidentes de medios de transporte o diagnóstico de
enfermedad potencialmente mortal. La figura 11-7Q muestra a supervivientes de los ataques al World Trade Center.
Muchos de ellos tienen TEPT. Los niños pueden presentar
TEPT como consecuencia de abuso sexual aunque no haya
ninguna lesión real o amenaza de lesión. El trastorno tiene
mayor probabilidad de producirse y de ser más duradero
cuando el agente estresante es una acción humana intencionada, como violación o tortura (American Psychiatric Association, 2000). El cuadro 11-2Q describe un aspecto cultural del TEPT.
Los pacientes con TEPT pueden revivir el episodio traumático de diversas maneras. Con frecuencia la persona tiene
recuerdos intrusivos o sueños repetidos del acontecimiento.
Algunas personas experimentan escenas retrospectivas (flashbacks) en las que reviven el acontecimiento, pensando que realmente se está produciendo. Una escena retrospectiva puede
incluir imágenes, sonidos, olores o sentimientos del episodio
traumático.
208
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Figura 11-7. Q Muchas personas que sobrevivieron al ataque del
11 de septiembre de 2001 sobre el World Trade Center tienen
TEPT. Fuente: AP Wide World Photos.
Las personas afectadas se sienten angustiadas por situaciones que les recuerdan el episodio y evitan estas situaciones.
Por ejemplo, una persona que fue violada en un ascensor puede evitar todos los ascensores. Una persona que estuvo en un
campo de prisioneros con vigilantes militares puede evitar a
cualquier persona que lleve uniforme. Los acontecimientos
habituales pueden desencadenar recuerdos y una escena retrospectiva en personas susceptibles.
Los pacientes con TEPT pueden tener dificultad para las
relaciones interpersonales. Pueden tener dificultad para confiar o para manifestar afecto. Las cosas de las que previamente disfrutaban pueden no ofrecerles ya placer. Pueden expresar irritabilidad, agresión e incluso violencia, aun cuando
estas características no formaban parte del carácter de la persona antes del incidente. A veces se produce depresión en los
CUADRO 11-2
CONSIDERACIONES CULTURALES
pacientes con TEPT. Como en los pacientes afectados por
otros trastornos de ansiedad, los pacientes con TEPT pueden
utilizar alcohol u otras sustancias para tratar sus síntomas de
ansiedad.
Después de un trauma extremo las personas con frecuencia
tienen algunos de los mismos síntomas del ADHD. El trastorno sólo se diagnostica si los síntomas persisten durante
más de 1 mes. Si una persona va a desarrollar TEPT, habitualmente se produce en los 3 meses siguientes a la experiencia traumática.
El TEPT se puede producir a cualquier edad. Aproximadamente la mitad de las personas afectadas tiene resolución
completa de los síntomas en un plazo de 3 meses. Los factores
más importantes que afectan a la probabilidad de presentar
este trastorno son la intensidad del episodio traumático, la
duración del trauma y la proximidad de la exposición del
individuo. Aproximadamente el 8% de las personas de
EE. UU. se verá afectada en algún momento de su vida.
Actualmente no se dispone de información sobre la prevalencia en otros países.
CASO CLÍNICO
Una paciente con trastorno de estrés postraumático dijo: «Me
violaron cuando tenía 25 años. Durante mucho tiempo
hablaba sobre la violación como si hubiera sido algo que le
hubiera ocurrido a otra persona. Era muy consciente de que
me había ocurrido a mí, pero simplemente no había
sentimientos».
«Entonces empecé a tener escenas retrospectivas. Me
llegaban como salpicaduras de agua. Me sentía aterrada. De
repente estaba reviviendo la violación. Todos los instantes
eran sorprendentes. No era consciente de nada de lo que me
rodeaba; estaba en una burbuja, como si estuviera flotando. Y
era aterrador; tener una escena retrospectiva te puede dejar
“estrujado”».
«La violación se produjo la semana antes de Acción de
Gracias, y no puedo creer la ansiedad y el miedo que tengo
todos los años hacia la fecha del aniversario. Es como si viera a
un hombre lobo. No me puedo relajar, no puedo dormir, no
quiero estar con nadie. Me pregunto si alguna vez llegaré a
estar libre de este terrible problema».
Monitorización para detectar TEPT
Como profesional de enfermería usted va a atender a pacientes
de todo el mundo. Los refugiados que emigran desde áreas de
guerra e inestabilidad probablemente tengan aumento de la
incidencia de trastornos de estrés postraumático. Debido a la
naturaleza del trastorno y las circunstancias individuales, los
pacientes afectados pueden ser reacios a discutir sus
experiencias de tortura y trauma. Se debe preguntar
específicamente a los refugiados sobre experiencias
traumáticas y síntomas de TEPT. El profesional de enfermería
podría preguntar: «¿Tiene pesadillas sobre cosas que
ocurrieron en su país?», o «¿Tiene usted pensamientos
recurrentes sobre cosas malas que le hayan ocurrido?». Se debe
derivar a los pacientes para que reciban tratamiento si está
indicado.
TRAMA SEXUAL MILITAR
La Veterans Administration de EE. UU. ha identificado una
enfermedad llamada trauma sexual militar, que se refiere a
acoso sexual o agresión sexual que se produce en contextos
militares. Tanto varones como mujeres pueden ser las víctimas del trauma sexual militar, y el agresor puede ser del mismo sexo o del sexo opuesto. En 1995 el Ministerio de Defensa estadounidense realizó un extenso estudio de persecución
sexual en poblaciones en servicio activo y encontró que el
78% de las mujeres y el 38% de los varones habían sufrido
acoso sexual durante un período de 1 año. Las tasas de agresión sexual consumada o en tentativa fueron del 6% para las
Capítulo 11
mujeres y del 1% para los varones. Estudios en la Guerra del
Golfo encontraron que las tasas de agresión y acoso sexual
realmente aumentaban en tiempo de guerra (Street y Stafford,
2004).
Las víctimas del trauma sexual militar tienen aumento
del riesgo de TEPT. Los varones tienen un riesgo de presentar TEPT después del trauma sexual militar del 65%, y
las mujeres tienen un riesgo del 45,9% (fig. 11-8 Q). El
trauma sexual militar se asocia a mayor riesgo de TEPT
incluso que el combate militar, que produce TEPT con una
tasa general del 38,8%. Además, los veteranos militares
con TEPT por trauma sexual militar tienen mayor incidencia de trastorno depresivo mayor, dificultad para el ajuste
después de la licencia, peor salud psicológica y física y
aumento de la incidencia de abuso de sustancias (Street
y Stafford, 2004; Yaeger, Himmelfarb, Cammack y Mintz,
2006).
La implicación para los profesionales sanitarios es que se
debe evaluar cuidadosamente a los veteranos para detectar
trauma sexual militar debido al estigma asociado a la persecución sexual y a la reticencia de las víctimas a notificar o incluso reconocer que se ha producido. La camaradería militar y el
hecho de que los agresores con frecuencia trabajan cerca de las
víctimas difi cultan la recogida de datos exactos. En lugar de
preguntar por «violación» o «acoso sexual», los profesionales
de enfermería deben hacer preguntas como: «Mientras estuvo
en el ejército, ¿alguna vez experimentó alguna atención sexual
no deseada, como comentarios verbales, contacto físico o presión para obtener favores sexuales?», y «¿Alguna vez alguien
utilizó la fuerza o la amenaza de la fuerza para mantener relaciones sexuales con usted en contra de su voluntad?» La Veterans Administration exige el cribado universal de los veteranos
para detectar un antecedente de trauma sexual militar (Street
y Stafford, 2004).
Figura 11-8. Q Los veteranos que experimentan trauma militar sexual
tienen mayor riesgo de presentar TEPT que los que entran en combate. Fuente: Corbis/Reuters America LLC.
Trastornos de ansiedad
209
CASO CLÍNICO
Una mujer que sufrió trauma sexual militar dijo lo siguiente:
«Uno de mis superiores siempre hacía chistes o comentarios
sexuales a las mujeres reclutadas. Intentábamos ignorarlo o
sonreír para que no se enfadara. Tenía que llevar documentos
a su tienda con frecuencia. Siempre esperaba hacerlo cuando
hubiera otras personas. Cuando me violó no podía gritar,
intenté empujarle y decirle que no lo hiciera, pero ni siquiera
podía luchar con suficiente fuerza porque era mi oficial al
mando. Nunca me he sentido tan indefensa. Nunca me sentí
segura de nuevo. Después pensé: “Los dos estamos en el
ejército de EE. UU. ¿Quién está a mi lado ahora?”. Nunca se lo
dije a nadie mientras estuve desplegada. Pensé que le
creerían a él, o que me metería en problemas, o que nadie
creería que había ocurrido. Cuando salí, el profesional de
enfermería de la VA me pregunto si me había ocurrido algo
como esto. Me sentí muy agradecida porque alguien
reconociera lo que había ocurrido. Ahora estoy en un grupo
de mujeres supervivientes. Tengo problemas para dormir. He
pensado en ello todos los días desde que ocurrió. Me siento
culpable y siempre tengo miedo. Es lo peor que me ocurrió
durante la guerra».
FOBIA SOCIAL
La fobia social (también denominada trastorno de ansiedad
social) se caracteriza por miedo marcado y persistente a las
situaciones sociales o actuaciones en público en las que se
puede producir vergüenza. Una fobia es un miedo persistente e irracional. La exposición a la situación social o a la actuación (como hablar en público o hablar a un supervisor) casi
siempre produce una reacción de ansiedad inmediata. Los
adultos y adolescentes con fobia social reconocen que su miedo es excesivo. Los niños afectados pueden no reconocerlo.
Las personas habitualmente evitan las situaciones de riesgo,
aunque pueden soportarlas con miedo. La fobia social sólo
existe si el miedo, la evitación o la ansiedad sobre el encuentro con la situación social interfiere significativamente con la
rutina diaria o con la vida social, académica o profesional, o
si la persona tiene sufrimiento marcado por el trastorno. La
ansiedad anticipatoria puede comenzar semanas antes del
acontecimiento social previsto (American Psychiatric Association, 2000).
En personas menores de 18 años los síntomas deben haber
durado más de 6 meses. La ansiedad social temporal en la
infancia o la adolescencia es bastante frecuente y no constituye
fobia social. Tampoco se incluye el miedo a hablar en situaciones en las que puede estar justificado el miedo, como cuando
el profesor le llama y no ha hecho los deberes.
En la fobia social la ansiedad con frecuencia se acompaña de
síntomas físicos, como enrojecimiento, sudoración excesiva,
náuseas, molestia digestiva, temblor y difi cultad para hablar.
Aunque reconocen que sus miedos son irracionales, los pacientes con este trastorno son incapaces de controlarlo. Aunque
hayan hecho la tarea temida, los pacientes con este trastorno
siguen sintiéndose ansiosos sobre cómo lo han hecho y cómo
210
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
les han juzgado los demás. Puede ser difícil hacer o mantener
los amigos. Los pacientes que tienen fobia social pueden medicarse con alcohol o drogas para poder soportar las situaciones
sociales.
CASO CLÍNICO
«Siento miedo en todas las situaciones sociales. Tengo
ansiedad incluso antes de salir de casa, y aumenta al
acercarme al colegio, a una fiesta o a lo que sea. Noto malestar
en el estómago, casi siempre como si tuviera la gripe. El
corazón golpea fuerte, me sudan las palmas de las manos y
tengo ese sentimiento al separarme de cualquier otra
persona».
«Cuando entraba en una habitación llena de gente, me
ponía rojo y me sentía como si los ojos de todo el mundo
estuvieron fijos en mí. Me avergonzaba estar en un rincón solo,
pero no podía pensar en nada que pudiera decir a nadie. Era
humillante. Me sentía muy torpe; no podía esperar a
marcharme».
«No podía ir a ninguna cita, y durante algún tiempo ni
siquiera iba al colegio. En el segundo curso de la universidad
tuve que ir a casa durante un semestre. Me sentía un fracaso
total» (NIMH, 2006).
Figura 11-9. Q Un ascensor puede ser un lugar aterrador para un
paciente con claustrofobia. Fuente: PhotoEdit Inc.
FOBIAS ESPECÍFICAS
Una fobia específica es un miedo excesivo a un objeto o situación específico. Podría estar desencadenado por la presencia
o incluso la anticipación del objeto tenido. Los pacientes
afectados tienen una reacción de ansiedad inmediata en respuesta a la situación temida, que puede adoptar la forma de
una crisis de angustia. Algunas formas de fobias específicas
son miedo a los animales, a volar, a las alturas o a las agujas.
La figura 11-9 Q muestra a un varón con claustrofobia. La
tabla 11-3 Q presenta ejemplos de fobias específicas y sus
nombres clínicos. Los adultos con fobias reconocen que sus
miedos no son razonables. Habitualmente evitan el estímulo
fóbico, aunque lo soportan con intensa ansiedad o con miedo.
Una fobia afecta gravemente a la rutina diaria, el desempeño
de funciones laborales o académicas, la vida social o la calidad
de vida de la persona (American Psychiatric Association,
2000).
Los niños con frecuencia tienen miedo a cosas que parecen
irracionales para los adultos. No se diagnostica a un niño con
miedo de fobia específi ca salvo que el miedo sea específi co,
extremo, produzca mucho sufrimiento y haya afectado al rendimiento laboral o diario durante al menos 6 meses. Los niños
con fobias pueden no reconocer que sus miedos son irracionales. La ansiedad en niños se puede expresar por llanto, aferrarse a los padres, imposibilidad de moverse o «estar congelados
de miedo», o rabietas.
Cuando las fobias suponen situaciones u objetos que son
fáciles de evitar, los pacientes pueden no sentir la necesidad de solicitar tratamiento. Las fobias en las que están
implicadas experiencias cotidianas pueden ser muy incapa-
citantes. Los miedos a objetos y situaciones específicos son
muy frecuentes. No se diagnostica fobia específica salvo
que la fobia interfiera significativamente con el desempeño
de funciones del individuo o le produzca un sufrimiento
grave.
Las fobias específicas con frecuencia se producen en personas que también tienen otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo y trastornos relacionados con sustancias. Los pacientes que tienen fobia a la sangre, infecciones y
lesiones, tienen antecedente de desmayo por respuesta vasovagal en aproximadamente el 75% de los casos. Una respuesta vasovagal está indicada por aumento inicial de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, seguido por disminución de
la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, que con frecuencia produce desvanecimiento (American Psychiatric
Association, 2000).
Los primeros síntomas de la fobia específica habitualmente
se producen durante la infancia, aunque pueden aparecer en la
edad adulta. Los factores que predisponen a los pacientes a
presentar fobias específi cas incluyen los siguientes (American
Psychiatric Association, 2000):
Q
Q
Q
Episodios traumáticos, como quedar atrapado en un
armario o ser atacado por un animal
Crisis de angustia inesperadas en la situación
temida
Observar a otras personas en la situación temida (ver a
alguien caer desde una altura)
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
211
TABLA 11-3
CASO CLÍNICO
Fobias específicas
Una persona con aviofobia (miedo a volar) decía: «Tengo un
miedo mortal a volar, y nunca lo he vuelto a hacer. Empezaba a
temer el viaje en avión 1 mes antes de la fecha de salida. Era
una sensación terrible cuando se cerraba la puerta del avión y
me sentía atrapado. El corazón latía fuerte y sudaba a
borbotones. Cuando el avión empezaba a subir, simplemente
reforzaba la sensación de que no podía salir. Cuando pienso en
volar, me veo a mí mismo perdiendo el control, volviéndome
loco, subiendo por las paredes, pero por supuesto nunca lo
hacía. No tengo miedo a los accidentes. Simplemente es la
sensación de estar atrapado. Siempre que he pensado en
cambiar de trabajo he pensado: “¿Tendré que volar?”.
Actualmente sólo voy a sitios a los que pueda ir en coche o en
tren. Mis amigos siempre me dicen que tampoco me podría
bajar de un tren que viajara a mucha velocidad, así que ¿por
qué no me molestan los trenes? Ya les digo que no es un
miedo racional» (NIMH, 2006).
NOMBRE CLÍNICO
OBJETO O SITUACIÓN
TEMIDO
Acrofobia
Alturas
Agorafobia
Espacios abiertos
Ailurofobia
Datos
Apifobia
Abejas
Astrafobia
Rayos
Aviofobia
Volar
Claustrofobia
Espacios cerrados
Cinofobia
Perros
Entomofobia
Insectos
Gefirofobia
Fuentes
Hematofobia
Sangre
Hidrofobia
Agua
Microfobia
Gérmenes
Monofobia (o autofobia)
Estar solo
Misofobia
Suciedad
Nictofobia
Oscuridad, noche
Pirofobia
Fuego
Yatrofobia
Médicos
Xenofobia
Extranjeros
Q
Q
Observar a otras personas demostrar sentimientos de
miedo en esta situación (p. ej., la madre tiene miedo a ir al
dentista)
Transmisión informativa (cobertura por los medios de
comunicación de bombardeos, desastres naturales,
accidentes de avión o advertencias repetidas por los
progenitores sobre los riesgos implicados de alguna
situación)
La cuestión de las fobias específicas tiende a variar de
una cultura a otra. Las mujeres suelen verse afectadas con
mayor frecuencia por las fobias que los varones, con un
cociente de 2:1. La prevalencia de las fobias disminuye en
los ancianos. Algunas fobias tienden a aparecer en un
patrón familiar, especialmente aquellas como miedo a la
sangre y a las lesiones (American Psychiatric Association,
2000).
Asistencia integral
Como el síntoma de la ansiedad se asocia a muchos problemas
fisiológicos y psicosociales diferentes, se debe realizar un diagnóstico exacto antes de comenzar el tratamiento. En el cuadro 11-3Q se presentan algunos trastornos médicos generales
que con frecuencia se manifiestan con ansiedad.
Autocomprobación crítica.
¿Por qué es tan
importante realizar un diagnóstico exacto del motivo de
la ansiedad de un paciente antes de comenzar el tratamiento?
Hay tratamientos eficaces diseñados para los trastornos de
ansiedad. Cada trastorno se trata de forma específica, aunque
en general los tratamientos más eficaces son la terapia cognitiva-conductual y los fármacos (Satcher, Delgado y Masand,
2005).
CUADRO 11-3
Enfermedades médicas generales asociadas
a ansiedad
Q Hipoglucemia
Q Hipertiroidismo
Q Asma
Q Neumonía
Q Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Q Embolia pulmonar
Q Encefalitis
Q Arritmias cardíacas
Q Deficiencia de vitamina B12
Q Feocromocitoma (tumor suprarrenal)
Q Disfunción vestibular
Q Neoplasias
212
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Un objetivo importante de la terapia cognitiva-conductual
(TCC) es reducir la ansiedad mediante la eliminación de las
creencias o conductas maladaptativas que contribuyen a
mantener el trastorno de ansiedad. La TCC es eficaz en la
mayoría de los trastornos de ansiedad. Esta terapia tiene dos
partes. En la parte cognitiva se ayuda a los pacientes a
modificar los patrones de conducta que les impiden superar
sus miedos. La terapia cognitiva incluye ayudar a los pacientes a descubrir los pensamientos erróneos que inician su
ansiedad. La terapia cognitiva se basa en la idea de que los
errores de pensamiento del paciente producen creencias
negativas erróneas que continúan a pesar de los datos sobre
lo contrario.
La reestructuración cognitiva es una técnica terapéutica en la
que el paciente trabaja para modificar los patrones de pensamientos negativos que se producen de forma automática. Se
enseña al paciente a ver el proceso de pensamientos negativos
automáticos productores de ansiedad y el diálogo interno
negativo. Cuando el paciente ve la base del pensamiento
negativo erróneo, puede trabajar para ver la situación de forma realista, y se le puede ayudar a sustituir el diálogo interior negativo con un pensamiento más positivo y tranquilizante.
Los pacientes con trastornos de ansiedad tienden a atribuir
la peor interpretación posible a los síntomas físicos. Por ejemplo, una mujer con trastorno de angustia puede pensar que sus
crisis de angustia son infartos de miocardio. Se le puede ayudar
a ver que son crisis de angustia y que no son potencialmente
mortales. Se le puede enseñar a sustituir el pensamiento «¡Me
estoy muriendo!» por «Estoy bien. Esto es una crisis de angustia». Puede discutir sus experiencias, buscando los síntomas y
acontecimientos que se producen antes de las crisis de angustia
para ayudarle a identificar los desencadenantes. Finalmente se
le puede ayudar a encontrar nuevas formas de pensar sobre los
desencadenantes que inician las crisis de angustia. De forma
similar, se puede ayudar a una persona con fobia social a ver
que otras personas realmente no están juzgando que sea incompetente cuando entra en clase.
El objetivo de la parte conductual de la TCC es modificar la
reacción conductual del paciente a las situaciones que provocan ansiedad. Un abordaje conductual es enseñar al paciente
técnicas de respiración profunda o de relajación. Los pacientes pueden utilizar estas técnicas para afrontar la ansiedad
relajándose deliberadamente o respirando de forma profunda
en situaciones que esperan que provoquen ansiedad,
interrumpiendo de esta forma las respuestas automáticas de
ansiedad.
La exposición es un aspecto importante de la terapia conductual en los trastornos de ansiedad. En esta terapia los
pacientes se enfrentan a lo que tienen. Hay varios abordajes
para el uso de la exposición en la terapia conductual. Un
abordaje, llamado exposición y prevención de la respuesta, se utiliza con frecuencia en el TOC. Por ejemplo, si los pacientes
tienen miedo a la suciedad y los gérmenes, el terapeuta les
puede animar a que se ensucien las manos y que después
estén cierto tiempo antes de lavárselas. El terapeuta ayuda al
paciente a afrontar la ansiedad que se produce, y el paciente
tiene éxito en el afrontamiento. Esta técnica ayuda a la persona a poner a prueba pensamientos racionales sobre el peligro de la suciedad. Al repetir esa técnica, el paciente tendrá
una serie de experiencias con éxito de sobrevivir a la suciedad, y la ansiedad disminuirá a lo largo del tiempo (NIMH,
2006).
En otro tipo de ejercicio de exposición se puede animar a un
paciente con fobia social a que pase cierto tiempo en una situación temida mientras lucha con su deseo de huir. Se puede
pedir al paciente que recuerde un pequeño error social y que
refiera cómo respondieron los demás. El terapeuta después
puede discutir la reacción de los demás y ayudar al paciente a
ver que el miedo al juicio de los demás no es tan brutal como
temía el paciente. La práctica repetida y la discusión de los
sentimientos y las técnicas de afrontamiento con el terapeuta
pueden reducir la fobia social.
En los pacientes con trastorno de estrés postraumático, la
exposición podría suponer el recuerdo del episodio estresante
con detalle, permitiendo que el paciente lo reviviera en un
entorno seguro. Si esta exposición se realiza con el apoyo de
un terapeuta, puede ser posible reducir la ansiedad asociada a
los acuerdos traumáticos (NIMH, 2006).
Se ha utilizado con éxito la terapia conductual sola para
tratar fobias específicas. Se expone gradualmente a la persona al objeto o la situación temida. Inicialmente la exposición pueden ser sólo imágenes del objeto temido. Después,
cuando el paciente se siente listo, se enfrenta a la situación
temida real en un contexto seguro. El terapeuta habitualmente va con el paciente para ofrecerle apoyo y guía (NIMH,
2006).
La TCC habitualmente dura aproximadamente 12 semanas
y se puede realizar de forma individual o en grupo. Como en
toda psicoterapia, la TCC se debe dirigir a los problemas específicos del paciente. Lo que es un abordaje eficaz para una persona puede no ser eficaz para otra.
FÁRMACOS PSICOTRÓPICOS
Se prefiere ayudar a un paciente a superar la ansiedad o
aprender a manejarla a largo plazo sin fármacos. Como
regla general, las personas están mejor si pueden desarrollar las herramientas para resolver sus propios problemas
sin utilizar fármacos para resolver los problemas. Esto es
especialmente cierto en los pacientes que tienen ansiedad
transitoria o de bajo nivel o pocas habilidades de afrontamiento. El mejor abordaje para tratar la ansiedad en estos
pacientes es fomentar habilidades de afrontamiento adaptativas.
Sin embargo, cuando está presente un trastorno de ansiedad, los pacientes pueden tener una función anormal de los
neurotransmisores o del sistema neurohormonal, y su ansie-
Capítulo 11
dad puede no responder a la TCC ni a otras psicoterapias.
Estos pacientes obtienen la mejor respuesta terapéutica de
una combinación de TCC y tratamiento farmacológico. Fármacos de diversos grupos son eficaces en la ansiedad. Los
antidepresivos se utilizan mucho en pacientes con ansiedad
porque con frecuencia se asocia a depresión (Satcher y cols.,
2005).
La mayoría de los fármacos contra la ansiedad son depresores del sistema nervioso central (SNC). Algunas personas
abusan de los fármacos depresores del SNC tomándolos a
dosis grandes para obtener un efecto eufórico. El efecto
depresor del SNC aumenta cuando estos fármacos se combinan con alcohol. Los depresores del SNC producen depresión
del sistema respiratorio, y los pacientes que abusan de ellos o
los toman con alcohol tienen riesgo de depresión respiratoria
y muerte.
A pesar de los posibles riesgos de los fármacos contra la
ansiedad en algunos pacientes, generalmente son bastante
seguros y hay muchas situaciones en las que están indicados. Algunas formas de ansiedad, como las fobias específicas, responden mejor a la terapia conductual sola, aunque la
mayoría de los trastornos de ansiedad precisa una combinación de fármacos y psicoterapia para ofrecer un tratamiento
eficaz. Los pacientes con trastorno de angustia pueden precisar la prescripción a largo plazo de fármacos contra la
ansiedad porque no podrían desempeñar sus funciones sin
ellos.
Los profesionales de enfermería deben saber que muchos
pacientes con trastornos mentales precisan tratamientos
para poder desempeñar sus funciones. Los pacientes con
depresión necesitan antidepresivos y los que tienen psicosis necesitan antipsicóticos. De forma similar, los que tienen trastornos de ansiedad con frecuencia precisan fármacos contra la ansiedad para alcanzar sus tareas del desarrollo
(educación, responsabilidades familiares o trabajo) y para
desempeñar sus funciones. Aunque los fármacos contra la
ansiedad están contraindicados como abordaje para la resolución de problemas en un paciente por lo demás normal,
son necesarios para el bienestar de muchos pacientes con
trastornos de ansiedad graves. Los profesionales de enfermería deben apoyar a estos pacientes que necesitan fármacos, porque en nuestra cultura hay un mensaje claro que
dice «Simplemente di no a las drogas» en cualquier situación. El mensaje de los profesionales de salud mental es:
«Tome fármacos si los necesita para tratar los trastornos
mentales».
Los profesionales de enfermería deben educar a los pacientes
de que si un tratamiento no es efi caz, merece la pena probar
otras modalidades terapéuticas. Una combinación de psicoterapia y fármacos es la más eficaz en la mayoría de las personas.
Si un fármaco no es efi caz, es probable que lo sea otro. Los
pacientes con frecuencia deben probar varios fármacos antes de
encontrar el mejor para ellos. En ocasiones los pacientes tienen
que hacer esfuerzos por tener suficiente esperanza para solicitar
Trastornos de ansiedad
213
ayuda médica, y cuando el primer tratamiento no funciona el
profesional de enfermería podría tener la tarea de mantener
viva la esperanza con la tranquilización de que «seguiremos
intentándolo».
Fármacos ansiolíticos
Las benzodiacepinas (BZ) constituyen los fármacos más
prescritos en el mundo entero actualmente. Se utilizan en el
tratamiento de la ansiedad, el insomnio, la abstinencia alcohólica, para la relajación del músculo esquelético, el tratamiento agudo de las convulsiones, la agitación grave, la fobia
social, el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de
angustia. La tabla 11-4 Q ofrece mayor información sobre
estos fármacos.
Autocomprobación crítica. ¿Por qué piensa
usted que las benzodiacepinas son los fármacos más prescritos en todo el mundo?
Fármacos sedantes e hipnóticos
Los síntomas diana de los sedantes-hipnóticos son el insomnio
y los trastornos del sueño. El insomnio incluye dificultad para
dormirse, difi cultad para mantenerse dormido o despertarse
demasiado pronto y no poder volver a dormirse. El médico
puede elegir la BZ específica para adaptar su duración de
acción al problema de sueño del paciente (p. ej., un fármaco
de acción corta sería mejor en alguien que tuviera difi cultad
para quedar dormido). La tabla 11-5Q muestra su duración de
acción.
Ocasionalmente los pacientes tienen una respuesta
paradójica (contradictoria, opuesta) a las BZ (ya sean ansiolíticos o sedantes). En lugar de relajación experimentan agitación o inestabilidad emocional. Los ancianos, los niños y
los pacientes con lesión cerebral tienen mayor riesgo. Cuando
un paciente tiene una reacción paradójica se debe interrumpir la BZ.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. Las sobredosis de
benzodiacepinas solas habitualmente no suelen ser mortales. Sin embargo, las muertes debidas a la combinación de
BZ con alcohol contituyen un hecho relativamente frecuente. Se produce un efecto depresor aditivo del SNC cuando
las BZ se ingieren con alcohol, ATC, IMAO o anticonvulsivos, antihistamínicos, antipsicóticos y otros depresores
del SNC.
BARBITURATOS. Los barbituratos, como secobarbital y pentobarbital, se utilizan con poca frecuencia. Los otros fármacos
sedantes-hipnóticos que se describen más arriba son más eficaces y seguros. Los barbituratos producen dependencia y tolerancia, tienen un síndrome de abstinencia peligroso, son peligrosos en caso de sobredosis y pueden producir muertes debido
a sus interacciones con el alcohol y con otros depresores del
SNC.
214
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 11-4
Fármacos ansiolíticos
CLASIFICACIÓN
Y FÁRMACO
ACCIÓN Y USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Fármacos ansiolíticos benzodiacepínicos (BZ)
Alprazolam
Clordiacepóxido
Q Clonacepam
Q Cloracepato
Q Diacepam
Q Loracepam
Q Oxacepam
Q
Q
Se piensa que las BZ reducen la
ansiedad potenciando los efectos
inhibidores del neurotransmisor
GABA. El GABA hace que la
neurona sea menos sensible a los
neurotransmisores estimulantes
como noradrenalina, serotonina y
dopamina. Las BZ se unen al GABA
y a su punto receptor
postsináptico, probablemente en
los circuitos del miedo centrados
en la amígdala, aumentando los
efectos inhibidores del GABA y
reduciendo de esta forma la
ansiedad. Los síntomas diana de
los ansiolíticos son nerviosismo,
sudoración, aumento de la
frecuencia cardíaca, sensación de
terror, miedo, fobias, compulsiones,
náuseas, vómitos, diarrea, mareo,
irritabilidad, cefalea y sequedad de
boca. Las BZ también se utilizan
para tratar la abstinencia
alcohólica, las convulsiones, para
la relajación del músculo
esquelético y para el tratamiento
de urgencia de la agitación. Con
frecuencia se combinan con
antidepresivos para tratar la
ansiedad asociada a la depresión.
Si se toman durante un período
prolongado (⬎2 semanas), la dosis
se debe reducir progresivamente
para evitar síntomas de
abstinencia de estimulación del
SNC. Los pacientes tienden a
hacerse tolerantes a los efectos
sedantes a lo largo del tiempo,
aunque no necesariamente a los
efectos ansiolíticos (Stahl, 2005)
Evaluar la eficacia del fármaco en el
tratamiento de los síntomas diana.
Valorar para detectar efectos
colaterales: sedación, ataxia, mareo,
debilidad, pérdida de memoria y
confusión.
Los ancianos pueden tener
dificultad para metabolizar las BZ de
acción prolongada, y pueden tener
concentraciones sanguíneas elevadas.
Los fármacos de acción corta son una
mejor opción en ancianos. También
tiene mayor probabilidad de tener
efectos colaterales cognitivos
relacionados con la memoria con el
tratamiento crónico con BZ de los
adultos más jóvenes. Las dosis de BZ se
deben reducir progresivamente
cuando se interrumpa el fármaco.
La sobredosis de BZ solas casi
nunca produce la muerte. Hay un
antídoto, flumacenilo, que puede
revertir las acciones de las BZ cuando
sea necesario. Las BZ ansiolíticas se
clasifican como categoría D en la
gestación (datos positivos de riesgo
para el feto humano, los posibles
beneficios pueden seguir justificando
su uso durante la gestación). Evitar
especialmente en fases tempranas de
la gestación.
Enseñar a los pacientes a
evitar el alcohol cuando
tomen BZ. Los antiácidos y el
alimento en el estómago
hacen que las BZ se absorban
más lentamente hacia la
sangre.
Los efectos colaterales
disminuyen con el paso del
tiempo. Los pacientes deben
evitar conducir y estar en
situaciones en las que la
coordinación muscular sea un
problema de seguridad hasta
que sepan cómo les afectarán
estos fármacos.
No dejar de tomar
súbitamente las BZ. Las dosis
se deben reducir
progresivamente para evitar
los síntomas de abstinencia.
Enseñar a las pacientes
que estos fármacos están
contraindicados durante la
gestación, de modo que las
pacientes deben notificar a
los médicos por adelantado si
tienen previsto quedar
gestantes.
Evaluar para detectar la eficacia del
fármaco en la reducción de la ansiedad.
Valorar para detectar efectos
colaterales que incluyen mareo, cefalea,
náuseas, nerviosismo y excitación. Es
un fármaco seguro. Como no tiene
potencial de abuso, no es una
sustancia controlada.
Evaluar para determinar su eficacia
sobre los síntomas diana de la
ansiedad. Valorar para detectar efectos
colaterales: bradicardia, astenia,
La buspirona comienza a
tener efectos ansiolíticos en
7-10 días, aunque puede
tardar hasta 6 semanas en
producir el efecto completo.
Si este fármaco no es eficaz, se
pueden probar otros
fármacos.
Enseñar al paciente a
levantarse lentamente para
prevenir la hipertensión
ortostática. Indicar al paciente
Fármacos ansiolíticos no benzodiacepínicos
Clasificación:
Azaspirona
Q Buspirona
Clasificación:
Betabloqueantes
Q Propranolol
La buspirona probablemente
actúa como agonista
serotoninérgico, aumentando la
actividad de la serotonina. No es
sedante, no produce euforia y no
tiene tolerancia cruzada con los
sedantes ni con el alcohol. (Un
ejemplo de tolerancia cruzada es
cuando los pacientes toleran
grandes cantidades de alcohol;
también tolerarán las BZ, aunque
nunca las hayan tomado antes.)
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
215
TABLA 11-4
Fármacos ansiolíticos (cont.)
CLASIFICACIÓN
Y FÁRMACO
ACCIÓN Y USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Fármacos ansiolíticos no benzodiacepínicos (cont.)
La buspirona no produce
dependencia ni abstinencia.
Prácticamente no tiene potencial
de abuso. No es eficaz frente a las
convulsiones, el espasmo
muscular ni la abstinencia
alcohólica, ni tampoco en el
trastorno de angustia. Si un
paciente va a cambiar de una BZ
a buspirona, la dosis de la BZ se
debe reducir lentamente para
evitar la abstinencia.
El propranolol es un
bloqueante de los receptores
beta-adrenérgicos
(betabloqueante). En lugar de
actuar directamente sobre la
ansiedad, reduce algunos algunos
de sus síntomas, como el
aumento de la frecuencia
cardíaca. Se utiliza para el
tratamiento de la fobia social. El
síntoma diana es la ansiedad
escénica u otra ansiedad
relacionada con situaciones
sociales, habitualmente
administrado a demanda.
debilidad, mareo e hipotensión.
Suspender si la frecuencia cardíaca es
⬍50. El inicio de la acción es de
30 minutos, y el máximo 60 minutos
después de la toma oral.
que tome el fármaco
30-60 minutos antes de la
actividad prevista que
produce ansiedad (como
hablar en público o una
actuación musical).
Evaluar la duración y la calidad del
sueño del paciente. Valorar para
detectar efectos colaterales: sedación,
astenia, depresión, mareo, pérdida de
memoria, confusión y depresión
respiratoria (cuando se combinan con
alcohol o con otros depresores del
SNC). Los sedantes-hipnóticos BZ se
clasifican como categoría X en la
gestación (datos positivos de riesgo
para el feto humano, contraindicados
durante la gestación, pueden producir
flacidez neonatal o efectos de
abstinencia cuando se toman en fases
tardías de la gestación).
Los pacientes deben evitar
tomar alcohol con estos
fármacos. La depresión del
SNC aditiva puede producir
depresión respiratoria mortal.
Indicar a las pacientes que
se lo comuniquen al médico
por adelantado si tienen
prevista la gestación, para que
se pueda reducir
progresivamente la dosis de
estos fármacos.
Evaluar la duración y la calidad de
sueño del paciente. Los pacientes no se
deben despertar por la mañana con
sensación de «resaca» debido a la corta
duración de la acción. Efectos
colaterales: sedación, mareo, ataxia.
Enseñar al paciente a tomar
estos fármacos sólo a
acostarse. El paciente tendrá
demasiada sedación como
para desempeñar sus
funciones de forma segura si
Fármacos sedantes-hipnóticos benzodiacepínicos
Estazolam
Fluracepam
Q Temacepam
Q Triazolam
Q Quacepam
Q
Q
La acción farmacológica es la
misma que la de las BZ para la
ansiedad. El síntoma diana es el
insomnio. Se debe elegir el
fármaco específico utilizado para
adaptarse al trastorno del sueño
del paciente. Los pacientes que se
despiertan demasiado pronto y
no se pueden volver a dormir
deben recibir fármacos de acción
prolongada, y los que no se
pueden quedar dormidos deben
recibir fármacos de acción corta.
Fármacos sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos
Clasificación:
Q Ciclopirrolonas
Q Eszopiclona
Q Imidazopiridina
Q Zolpidem
Q Pirazolopirimidina
Estos fármacos no son BZ, aunque
también interactúan con los
receptores GABAérgicos,
potenciando las funciones
inhibidoras del GABA y
produciendo sedación. El síntoma
(Continúa)
216
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 11-4
Fármacos ansiolíticos (cont.)
CLASIFICACIÓN
Y FÁRMACO
ACCIÓN Y USO
RESPONSABILIDADES
DE ENFERMERÍA
EDUCACIÓN DEL PACIENTE
Fármacos sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos (cont.)
Clasificación:
Antihistamínicos
Q Difenhidramina
Q Hidroxicina
diana de estos fármacos es el
insomnio. Deben aumentar la
cantidad del sueño y reducir la
latencia (espera) hasta quedarse
dormido. También deben reducir
el número de despertares
nocturnos. Tienen un inicio de
acción más rápido que las BZ y
menor duración del efecto.
Está indicada una dosis más baja en
ancianos, que también tienen mayor
riesgo de caídas. Si se toma durante
más de varias semanas, la dosis se debe
reducir lentamente para prevenir los
efectos de abstinencia.
lo toma durante el día. El
inicio de acción es rápido.
Evitar el uso de alcohol
con estos fármacos debido a
la depresión aditiva del SNC.
Los antihistamínicos en ocasiones
se utilizan por su efecto colateral
sedante. Actúan bloqueando los
receptores histamínicos 1. Están
disponibles en formas inyectable
y oral. Los síntomas diana son
ansiedad e insomnio. Estos
fármacos se deben preferir en
pacientes con ansiedad e
insomnio relacionados con
prurito.
Evaluar la capacidad del fármaco de
conseguir los efectos previstos. Valorar
para detectar efectos colaterales:
sedación, sequedad de boca,
estreñimiento, palpitaciones, temblor.
Está indicada una dosis más baja en
ancianos. Pueden ser más sensibles a
los efectos sedantes y anticolinérgicos.
Enseñar a los pacientes,
especialmente a los ancianos,
medidas para la prevención
del estreñimiento (dieta rica
en fibra, líquidos y ejercicio).
TABLA 11-5
Duración de la acción de los fármacos ansiolíticos y sedantes-hipnóticos benzodiacepínicos
FÁRMACO
DURACIÓN DE ACCIÓN
¿DISPONIBLE EN FORMA INYECTABLE (I.M. E I.V.)?
Alprazolam
Acción inmediata
No
Clordiacepóxido
Acción prolongada
Sí
Clonacepam
Acción prolongada
No
Cloracepato
Acción prolongada
No
Diacepam
Acción prolongada
Sí
Loracepam
Acción intermedia
Sí
Oxacepam
Acción intermedia
No
Estazolam
Acción intermedia
No
Fluracepam
Acción prolongada
No
Temacepam
Acción intermedia
No
Triazolam
Acción corta
No
Quacepam
Acción prolongada
No
Ansiolíticos
Sedantes-hipnóticos
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
217
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
CUADRO 11-4
VALORACIÓN
Ejemplo de una historia narrativa de un paciente
con ansiedad
En la historia de enfermería el profesional de enfermería puede
identificar que el paciente tiene una enfermedad médica general que con frecuencia tiene la ansiedad como síntoma (v. cuadro 11-3). En estos pacientes el tratamiento del trastorno
médico general trata los síntomas de ansiedad. Por ejemplo, si
una paciente tiene síntomas de ansiedad por hipoxia por una
crisis de asma, el tratamiento es el inhalador para obtener
broncodilatación, no un ansiolítico.
Los síntomas físicos de la ansiedad habitualmente comienzan
con aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la
frecuencia respiratoria. (tabla 11-2, que resume los aspectos subjetivos y la conducta observable de un paciente que tiene ansiedad.) El profesional de enfermería debe evaluar no sólo si el
paciente tiene ansiedad, sino también el nivel de ansiedad.
Las valoraciones importantes de los profesionales de enfermería
siempre deben incluir cómo responden los pacientes a su enfermedad y cómo responden al tratamiento. Los profesionales de enfermería deben documentar sus hallazgos objetivos, como los signos
vitales del paciente y las conductas observadas, además de los síntomas subjetivos, como las afirmaciones de los pacientes sobre
cómo se sienten. La documentación también debe incluir qué factores producen o empeoran la ansiedad, si se han observado. El
profesional de enfermería debe utilizarlos en la fase de intervención del proceso de enfermería. Los profesionales de enfermería
utilizan los hallazgos de la valoración para ayudar al paciente a
reconocer los factores que aumentan y reducen la ansiedad y para
mejorar la introspección de los pacientes.
Los profesionales de enfermería responsables de la asistencia de
pacientes que reciben fármacos deben conocer los efectos deseados
y los posibles efectos adversos de estos fármacos. El profesional de
enfermería debe evaluar la respuesta del paciente a los fármacos.
El cuadro 11-4 Q ofrece un ejemplo de entrada narrativa en la
historia de una paciente con ansiedad. Incluye información sobre
la valoración objetiva y subjetiva y cómo ha respondido la paciente al tratamiento. Observe que el profesional de enfermería ha
intentado intervenciones no farmacológicas antes de administrar
a la paciente la dosis prescrita a demanda de diacepam.
Si un paciente estuviera experimentando un episodio de
ansiedad, el profesional de enfermería debería preguntar sobre
la percepción del paciente de la amenaza que representa la
situación. Esta es una valoración importante. El profesional
de enfermería también debería valorar el uso por el paciente de
alcohol o de drogas como automedicación para la ansiedad en
su domicilio. Un antecedente de insomnio o el uso habitual de
fármacos para dormir puede indicar ansiedad crónica. La información sobre los métodos de afrontamiento habituales del
paciente puede ser útil para planificar la asistencia del paciente con ansiedad. El cuadro 11-5Q presenta algunas preguntas
que permitirían obtener información sobre los métodos de
afrontamiento habituales del paciente.
La paciente es una mujer de 82 años que ha residido en un
centro de cuidados crónicos durante 1 año, desde que tuvo un
ACV. No puede deambular debido a una hemiplejía. También se
le ha diagnosticado de trastorno de ansiedad generalizada.
Historia de enfermería en las notas narrativas: Signos vitales
aumentados (FC 105, R 24, PA 154/96). La paciente estaba inquieta,
incapaz de centrarse en una actividad, moviendo cosas de forma
repetida en la mesa de la cabecera de la cama. La paciente afirma:
«¡Estoy muy nerviosa! ¡No sé qué hacer!». La paciente rechazó un masaje
en la espalda o música para reducir la ansiedad. Di a la paciente la dosis
a demanda de diacepam 2,5 mg hace 30 minutos, con los resultados
deseados. La paciente está trabajando en un rompecabezas y afirma
que se siente mejor y ya no está tan nerviosa. – Enfermera Ima, DUE
El nivel de ansiedad del profesional de enfermería es otra valoración importante. Cuando el profesional de enfermería tiene
ansiedad, es mucho más fácil que el paciente sienta ansiedad.
La ansiedad es «contagiosa» de esta forma. El profesional de enfermería necesita suficiente introspección para reconocer su propia ansiedad y las situaciones que la favorecen. Después el profesional de enfermería puede utilizar métodos de afrontamiento
adaptativos para reducir la ansiedad y tener una actitud tranquila con el paciente. Un profesional de enfermería tranquilo hace
que el paciente tenga mayor facilidad para mantenerse tranquilo.
Puede ser estresante para un paciente discutir sus sentimientos de ansiedad. En ocasiones es menos estresante para el
paciente negar la ansiedad, y se puede resistir a enfrentarse a
estos sentimientos disfóricos. El paciente reticente puede no
estar intentando conscientemente dificultar el trabajo del profesional de enfermería, sino que puede estar utilizando conductas que ha aprendido como forma de evitar el estrés. Algunas
conductas de resistencia que utilizan los pacientes para evitar
reconocer la ansiedad incluyen las siguientes (Stuart, 2005):
Q
Hostilidad. El paciente utiliza la ofensa para defenderse y
se relaciona con los demás de forma agresiva. El personal
de enfermería puede tomar esta conducta como algo
CUADRO 11-5
Valoración de los métodos de afrontamiento
de los pacientes
Q «Cuando tiene mucho estrés, ¿qué hace?»
Q «¿Qué hace usted habitualmente en situaciones como esta?»
Q «¿Qué le ayuda habitualmente cuando ocurre esto?»
Q «¿Quién le ayuda en momentos como este?»
Q «¿Alguna vez bebe alcohol para superar momentos estresantes?»
Q «¿Adónde podría acudir para recibir ayuda?»
Q «¿Qué le ayuda a superar un día realmente malo?»
218
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
personal y responder con ira, lo que refuerza la evitación
de la ansiedad del paciente.
Búsqueda de síntomas. El paciente se centra en síntomas
físicos leves para evitar reconocer sus sentimientos difíciles.
Seducción emocional. El paciente intenta manipular la
situación haciendo que el profesional de enfermería sienta
lástima o piedad.
Superficialidad. El paciente mantiene la conversación en
un nivel somero y superficial, sin profundizar nunca en los
sentimientos reales.
Intelectualización. El paciente expresa ideas sobre los
pacientes en general o analiza los sentimientos a un nivel
intelectual, sin hablar sobre sus propios sentimientos reales.
Retraimiento. El paciente habla de una forma vaga o poco
clara.
Olvido. El paciente olvida a propósito (o finge olvidar) un
incidente para evitar explorarlo con el profesional de
enfermería.
del tratamiento los pacientes deben comenzar a aprender a
manifestar verbalmente sus propios sentimientos, conocer su
propia respuesta al estrés e intentar nuevos métodos para la
reducción de la ansiedad. Finalmente, en la comunidad los pacientes deben desarrollar métodos adaptativos para afrontar el estrés,
utilizar sistemas de apoyo y demostrar un desempeño de funciones sociales y laborales adecuado (Schultz y Videbeck, 2005).
Fase aguda
Durante la fase aguda de la ansiedad, el paciente tiene máximo
riesgo.
Q
Q
Q
Estas conductas de resistencia pueden hacer que los profesionales de enfermería respondan con frustración, ira o ansiedad. Los
profesionales de enfermería deben conocer esta posibilidad para
poder responder al paciente de la forma más terapéutica. La conducta del paciente no debe determinar la conducta del personal de
enfermería. Cuando los profesionales de enfermería se sienten
enfadados o frustrados con el paciente, tienen la oportunidad de
desarrollar introspección personal sobre cómo se ven afectados por
la conducta del paciente. Esta introspección les puede liberar de la
frustración de reaccionar negativamente ante ciertos pacientes.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
La ansiedad es un diagnóstico de enfermería. Los profesionales
de enfermería pueden diagnosticar y tratar el síntoma de la
ansiedad de forma independiente. Cuando un paciente tiene ansiedad incapacitante, como en un trastorno de ansiedad, el
médico establece el diagnóstico y la asistencia es integral.
Algunos diagnósticos de enfermería frecuentes en los pacientes
que tienen ansiedad son los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Ansiedad
Miedo
Afrontamiento ineficaz
Deterioro de la interacción social
Aislamiento social
Impotencia
Síndrome postraumático
Los resultados deseados en los pacientes con ansiedad generalmente están en tres niveles. Primero, durante la fase aguda de
la ansiedad los resultados deseados son que los pacientes estén
libres de lesiones autoinfligidas y que tengan disminución de los
síntomas de ansiedad. Segundo, durante la fase de estabilización
Q
Q
Q
Q
Valore el riesgo de autolesiones. Los pacientes con algunos
trastornos de ansiedad (especialmente trastorno de angustia y
TEPT) tienen riesgo de suicidio.
Observe de cerca y ofrezca un entorno seguro. Los pacientes
con riesgo de suicidio precisan observación estrecha y apoyo y no
deben tener acceso a métodos para autolesionarse.
Tenga una actitud tranquila y no amenazante mientras atiende
al paciente. La ansiedad se transmite fácilmente de una persona a
otra. Los pacientes se sienten más seguros cuando el profesional de
enfermería está confiado y tranquilo y no es amenazante.
Tranquilice al paciente de que está seguro. No deje sola a
una persona con ansiedad aguda. Los pacientes con mucha
ansiedad pueden temer por sus vidas. La presencia del profesional
de enfermería puede transmitir protección y seguridad.
Mantenga un entorno con bajo nivel de estimulación
(evite ruidos intensos y luz brillante). Los estímulos
ambientales pueden empeorar la ansiedad, porque la ansiedad
elevada reduce la capacidad del paciente de filtrar los estímulos.
Mantenga la comunicación sencilla y directa. Los niveles
elevados de ansiedad hacen que los pacientes no puedan centrarse
en nada más que mensajes breves y concretos.
Si se ha prescrito un fármaco ansiolítico a demanda y lo
necesita, adminístreselo. Los profesionales de enfermería con
frecuencia dudan si administrar los fármacos a demanda. La
suspensión de un fármaco ansiolítico necesario puede comunicar al
paciente que hay algo mal con la toma de este fármaco. Los
fármacos ansiolíticos son seguros y eficaces y se deben administrar
cuando sea necesario.
Fase de estabilización
Después de la fase aguda, cuando ya se han resuelto los síntomas de la ansiedad, comienza la fase de estabilización.
Q
Anime al paciente a que exprese sus sentimientos. Realice el
uso terapéutico del propio yo por el profesional de
enfermería (utilización de habilidades interpersonales y de
comunicación como intervenciones de enfermería
terapéuticas). Disponga de tiempo para una interacción uno
a uno. El uso terapéutico del propio yo por el profesional de
enfermería ayuda a establecer la confianza y el fundamento de una
relación terapéutica. Las interacciones uno a uno dan tiempo a que
el paciente exprese sus sentimientos en un lugar no amenazante.
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
219
CUADRO 11-6
Enseñanza del ejercicio de relajación progresiva
Explique al paciente que la relajación progresiva es un ejercicio
que supone primero tensar y luego relajar los principales grupos
musculares, desde un extremo del cuerpo hasta el otro. Este
ejercicio se puede realizar con el paciente sentado o tumbado.
Baje la intensidad de las luces. El ejercicio se realiza mejor con los
ojos del paciente cerrados para que se pueda concentrar en la
relajación. El profesional de enfermería debe leer lo siguiente:
Q Haga una inspiración profunda y manténgala. Manténgala hasta
que acumule toda la tensión de su cuerpo, y después déjela salir
lentamente. La tensión está saliendo con el aire. Habrá otra
respiración relajante profunda y lenta. Deje salir la tensión
cuando deja salir el aire.
Q Ahora tense los músculos de los pies. Los dedos de los pies están
totalmente tensos. Ahora suéltelos. Mueva los dedos de los pies y
Q
Q
Q
Q
Utilice técnicas de comunicación terapéutica. Las técnicas
de comunicación terapéutica ayudan a los pacientes a analizar
sus propios sentimientos y acciones.
Ayude al paciente a explorar los factores que producen
ansiedad. El conocimiento de lo que ocurre antes de la ansiedad
puede comenzar el proceso de desarmar estos factores precipitantes
y aprender a responder a los mismos de forma adaptativa y sin
ansiedad.
Explore las opciones para responder de forma adaptativa a los
agentes estresantes, y póngalas en práctica cuando sea posible.
Las nuevas habilidades de afrontamiento se pueden discutir y
planificar primero, aunque será mejor incorporarlas a la vida del
paciente si se quiere tener la oportunidad de ponerlas en práctica.
Enseñe al paciente a reconocer la ansiedad a medida que se
produce y a asumir el control de evitar que aumente la
ansiedad (técnicas de relajación o respiración, ejercicio,
meditación). Si el paciente puede reconocer la ansiedad en fases
tempranas, cuando todavía se puede centrar en la resolución de
problemas, puede utilizar diversas técnicas para reducir las
respuestas de ansiedad. Las técnicas que se enumeran en el
apartado de intervenciones pueden ser todas ellas eficaces. La
preferencia del paciente indica cuál se debe utilizar.
Una intervención efi caz para el alivio de la ansiedad es la
relajación progresiva. En el cuadro 11-6 Q se presentan las
orientaciones para ayudar al paciente a realizar un ejercicio de
relajación progresiva. Observe que las orientaciones que da el
profesional de enfermería al paciente primero tensan y después
relajan todos los grupos musculares. La tensión sirve para mostrar el contraste entre tensión y relajación y hace que el paciente tenga más facilidad para determinar cómo se siente el grupo
muscular cuando está relajado. El profesional de enfermería
guía al paciente durante el ejercicio la primera vez. Después el
paciente lo practica él solo. Finalmente, el paciente aprende a
utilizar la técnica de relajación cuando se produce una situación estresante para detener la progresión de la ansiedad.
deje que se relajen. Ahora las pantorrillas y los tobillos. Ponga los
pies mirando hacia la cabeza y manténgalos tensos. Después deje
que miren hacia el suelo y manténgalos tensos. Ahora mueva los
pies y relájelos. Ahora están libres. Tense los muslos. Apriételos hacia
abajo y note la tensión. Está bien; mueva las piernas y aflójelas.
Q Contraiga el abdomen. Sujete los músculos planos hacia abajo.
Manténgalo tenso. Ahora suéltelo. Ponga los brazos cerca del
cuerpo. Más cerca, más tensos. Después libérelos. Mueva los brazos
para aflojarlos. Ahora las manos. Apriételas para formar puños.
Ténselas. Ahora aflójelas. Mueva los dedos de las manos. Deje que
bailen a medida que se relajan. Por último, la boca. Apriete los
dientes. Apriete la lengua en el techo de la boca. Ahora deje la
lengua en reposo. Abra la boca y haga una respiración profunda.
Q Todo su cuerpo está relajado ahora. Aguante la respiración y
después deje salir el aire, y con ese aire sale lo último que
quedaba de tensión. Ya está relajado.
El profesional de enfermería no debe tener el objetivo de
aliviar toda la ansiedad. Cierta ansiedad es un mecanismo protector necesario que permite que las personas estén alertas al
peligro y aprendan cosas nuevas. Los profesionales de enfermería deben ayudar a los pacientes a conocerse a sí mismos para
que puedan aprender nuevas habilidades de afrontamiento y
puedan mantener la ansiedad en un nivel manejable.
El profesional de enfermería puede ayudar a los pacientes a reconocer su propia ansiedad describiendo la conducta de los pacientes
y conectándola con sentimientos de ansiedad. Por ejemplo, el profesional de enfermería podría decir: «Le he visto paseando de un
lado a otro del pasillo (o retorciéndose las manos, o agitándose, etc.).
¿Se sentía usted nervioso o ansioso en ese momento?».
EVALUACIÓN
En la fase de evaluación del proceso de enfermería, el profesional de enfermería revisa si se han producido los resultados
deseados para el paciente. ¿Se han producido por completo, de
forma parcial o no se han producido? Si no se han producido,
¿por qué no? Tal vez los resultados eran anormalmente elevados para el paciente. Tal vez las intervenciones de enfermería
no eran adecuadas o no eran suficientemente frecuentes. Cuando se haya revisado todo el plan de enfermería, se puede volver
a aplicar para garantizar que se puedan cumplir los resultados
de la asistencia para el paciente.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con trastorno de ansiedad
generalizada
La Sra. Miedo es una latina de 70 años de edad con demencia
leve que vive en un centro asistencial de cuidados crónicos. Se
220
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
la ha trasladado a la unidad especializada cuando volvió del
hospital para recuperarse de una fractura de cadera. Se le diagnosticó de trastorno de ansiedad generalizada cuando era joven.
No ha tenido síntomas de ansiedad grave durante varios años,
hasta después de la operación de cadera. El profesional de
enfermería de la unidad especializada es Marc.
Q
Q
Valoración. La frecuencia cardíaca de la Sra. M. es 110, la
frecuencia respiratoria es 26 y la PA es 158/98. Está orientada
en cuanto a persona y lugar y está muy alerta, vigilando con
atención a todos los que entran en su habitación. Tiene la piel
pálida y fría. Tiene dolor en la zona de la operación. No duerme bien. Cuando el profesional de enfermería intenta educar a
la Sra. M. sobre su medicación, no le presta atención. Está
inquieta. Tiene siempre las manos ocupadas tirando y jugando
con la colcha. Afirma: «No sé qué hacer. Estoy muy asustada.
No me deje». Para la ansiedad de la Sra. M. el médico ha prescrito diacepam 5 mg v.o. tres veces al día y una dosis adicional
de 2,5 mg a demanda, también tres veces al día.
Diagnóstico. Se identifi caron los siguientes diagnósticos de
enfermería en la Sra. Miedo:
Q
Q
Q
Dolor, relacionado con lesión y cirugía en la cadera
Ansiedad, relacionada con una situación no familiar
Afrontamiento ineficaz, relacionado con habilidades de
afrontamiento inadecuadas en una situación nueva
Resultados esperados. Se identificaron los siguientes resultados para planificar la asistencia de la Sra. Miedo:
Q
Q
Q
Q
El dolor quirúrgico de la paciente debe permanecer en
menos de 3 en una escala de 0 a 10 durante toda la
estancia en la unidad especializada.
La paciente debe tener reducción de los síntomas de
ansiedad (los SV deben estar dentro de límites normales,
debe afirmar que se siente menos asustada y debe dormir
al menos 7 horas por noche) en un plazo de 2 días.
La paciente debe poder expresar sus sentimientos al
personal de enfermería en 1 semana.
La paciente debe desarrollar y utilizar sus propias
estrategias para relajarse en 1 semana.
Planificación y aplicación
Q Marc (el profesional de enfermería) se presentó y le
preguntó a la Sra. M. si tenía alguna pregunta sobre su
asistencia en la unidad especializada. Le dijo que sería
su profesional de enfermería y que la atendería.
Q Marc dio a la Sra. Miedo el analgésico que había prescrito
el médico cada 4 horas a demanda en un régimen regular
en lugar de esperar a que lo pidiera. Planificó el régimen
de deambulación para que deambulara cuando el
Q
Q
Q
analgésico produjera su efecto máximo (aproximadamente
1 hora después de la dosis oral).
Marc administró la dosis programada de diacepam y la
dosis a demanda 2 horas después el primer día que atendió
a la Sra. M. porque su nivel de ansiedad era muy elevado
de forma constante.
Intentó mantener al mínimo los estímulos ambientales.
Apagó la TV y encendió la radio cuando ella quería oír
música. Cerró las cortinas para evitar que entrara luz
brillante en la habitación.
Marc mantuvo una actitud tranquila y confiada con la
Sra. M. Hacía preguntas cortas y su comunicación era
concreta y sencilla.
El profesional de enfermería y el auxiliar de enfermería
visitaban a la Sra. M. con toda la frecuencia que podían.
Asignó el mismo auxiliar de enfermería para trabajar con
ella todos los días.
Marc ayudó a la paciente con ejercicios de relajación
progresiva.
Evaluación. Cuando la Sra. M. tomó el analgésico de forma
regular, el dolor se controló muy rápidamente. Necesitaba
menos fármacos a medida que pasaba el tiempo.
Llegó a confiar en el personal de la unidad especializada. Llamaba al profesional de enfermería cuando notaba ansiedad. A
veces necesitaba diacepam a demanda; otras veces respondía a la
tranquilización. Dormía 8 horas todas las noches, después de
haber controlado el dolor y de haber empezado a tomar el tratamiento ansiolítico. Tras 4 días ya no necesitaba las dosis a demanda adicionales de diacepam. Su conducta indicaba que se sentía
más relajada. Sonreía más, y desapareció la inquietud. Los signos
vitales estaban dentro de los límites normales. La ansiedad se controló con la combinación del uso regular de diacepam y las intervenciones de enfermería no farmacológicas. Sin embargo, no podía
realizar la técnica de relajación de forma independiente.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. Explique por qué la administración regular del analgésico
era mejor que la administración a demanda en la Sra. M.
para controlar tanto el dolor como la ansiedad.
2. ¿Cuál es la finalidad de asignar el mismo auxiliar de enfermería a la Sra. M. todos los días?
3. ¿Qué factores podrían impedir que la Sra. M. realizara los
ejercicios de relajación de forma independiente? ¿Era realista este resultado para la Sra. M.?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
afrontamiento
crisis de angustia
insomnio
ansiedad
disfórico
obsesiones
compulsiones
fobia
paradójica
PUNTOS clave
Q
Q
Q
La ansiedad es una experiencia humana universal. Hace que
las personas estén alerta al peligro y más abiertas a
aprender cosas nuevas. Cuando es tan intensa que afecta a
las actividades de la vida diaria, el desempeño de funciones
laborales o la calidad de vida, hay un trastorno de ansiedad.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos psiquiátricos
más frecuentes en EE. UU. y afectan al 25% de la población
cada año.
Muchas personas con trastornos de ansiedad no solicitan
ayuda porque no reconocen que tienen un problema
psiquiátrico, o tienen miedo al estigma de la enfermedad
mental.
Q
Hay fármacos y terapias eficaces para los trastornos de
ansiedad.
Q
Las respuestas de los pacientes a la ansiedad incluyen
cambios fisiológicos, conductuales y cognitivos.
Q
Un profesional tranquilo y confiado tiene mucha eficacia
terapéutica en los pacientes ansiosos.
Q
Algunas conductas de los pacientes producen frustración,
ansiedad e ira en los profesionales de enfermería. Los
profesionales de enfermería pueden prevenir estas
reacciones si desarrollan introspección sobre cómo
reaccionan a la conducta de los pacientes.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 11» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Dave (Obsessive-Compulsive Disorder)
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
221
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con ansiedad
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Kayla es una paciente estadounidense de origen europeo de
22 años que ha ingresado en la unidad quirúrgica de un hospital general con dolor
abdominal. Ayer se le ha realizado una colecistectomía. Ha dicho al profesional de enfermería de noche que piensa que podría morir. Se ha programado su alta para mañana.
Diagnóstico de enfermería: Ansiedad intensa
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
SV: T 37,2 °C, P 108, R 32, PA 130/86.
La paciente está casada.
Tiene un hijo de 10 meses de edad.
La paciente pregunta: «¿Voy a morir por
esto?».
Q Pesa 68,9 kg.
Q La piel está fría y diaforética.
Q Afirma: «Pienso que se me va a abrir la
incisión».
Q Las manos de la paciente se están
moviendo continuamente, sujetando las
sábanas.
Q El profesional de enfermería señaló en el
informe: la paciente durmió
aproximadamente 3 horas anoche.
Q La incisión abdominal está bien
aproximada, sin exudado.
Q Membranas orales secas.
Q Los ojos miran por toda la habitación,
desplazándose rápidamente de una cosa a
otra.
Q Refiere que está mareada.
Q
Q
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Animar a la paciente a que hable sobre sus
sentimientos.
Q Aceptar a la paciente como es.
Q Decir a la paciente que está bien, y que
debería dejar de preocuparse tanto.
Q Reconocer que la paciente está ansiosa.
Q Asignar un auxiliar de enfermería para que
esté con la paciente 24 horas al día.
Q Mantener la comunicación sencilla y
concreta.
Q Explicar con detalle la fisiopatología de la
colecistitis, la intervención de la
colecistectomía y el tratamiento analgésico.
Q Ofrecer medidas que fomenten el bienestar.
Q Estar tranquilo y confiado con la paciente.
Q Discutir formas saludables de hablar sobre
la ansiedad y de aliviarla.
Q Valorar las habilidades de afrontamiento
que ha utilizado con éxito la paciente en el
pasado.
Q Valorar los recursos de la paciente para
obtener apoyo.
Q Utilizar relajación progresiva para ayudar a
la paciente a relajarse.
Q Administrar a la paciente el analgésico a
demanda para tratar la ansiedad.
Q Dar a la paciente un libro para que lo lea
para distraerse de sus problemas.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
222
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Preparación del examen NCLEX-PN®
Busque palabras «absolutas». Habitualmente no es correcto responder a las preguntas utilizando
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA palabras como siempre, nunca, todos, ninguno, etc. Como los pacientes son individuos, las
respuestas correctas habitualmente son más amplias, como: «El profesional de enfermería
debería ayudar al paciente a deambular tan pronto como sus signos vitales sean estables», en
lugar de «El paciente siempre debe deambular el día de la operación».
1
Un paciente expresa su nerviosismo sobre la RM que le van a hacer
por la mañana. Está jugueteando con las sábanas. La primera
respuesta del profesional de enfermería al paciente debe ser:
1. Traerle el alprazolam a demanda.
2. Validar que está ansioso, y pedirle que diga cuál piensa que es
el origen del «nerviosismo».
3. Tranquilizarle de que la RM es una técnica segura y que no
tiene nada de qué preocuparse.
4. Encender la televisión para desviar su atención a otra cosa.
2
Una paciente ha ingresado en una unidad psiquiátrica con
trastorno de ansiedad generalizada. La paciente dice al
profesional de enfermería que sabe que se está muriendo, y que
nadie se lo va a decir. Está todo el tiempo andando y
retorciéndose las manos. Las intervenciones en esta paciente
podrían incluir:
1. Pasar el brazo del profesional de enfermería alrededor de la
paciente y tranquilizarla que está segura.
2. Llamar a su familia para que venga y camine con ella.
3. Tranquilizarla de que si se estuviera muriendo la habrían
llevado a otra unidad diferente del hospital.
4. Utilizando un abordaje tranquilo con esta paciente, describir su
conducta ansiosa tal y como la ve el profesional de enfermería.
Animarla a hablar sobre los sentimientos que tiene.
3
Una paciente acaba de tener su primera crisis de angustia.
Pregunta al profesional de enfermería si significa que tendrá
crisis el resto de su vida. La mejor respuesta del profesional de
enfermería sería:
1. «Es probable que una crisis de angustia esté seguida por una
serie de crisis.»
2. «No me preocuparía por ello si fuera usted. Probablemente se
producirá otra crisis.»
3. «Algunas personas tienen una crisis y nada más.»
4. «Usted es joven y está sana; simplemente ha sido un episodio
aislado.»
4
La agorafobia es el miedo a:
1. Volar.
2. Espacios abiertos.
3. Alturas.
4. Agua.
5
Cuando un profesional de enfermería lleva los fármacos a un
paciente nuevo de la unidad medicoquirúrgica, este pide al
profesional de enfermería que los vierta sobre una gasa estéril.
Cuenta los comprimidos tres veces antes de tomar cualquiera de
ellos. Siempre que toma un comprimido cuenta tres veces el
resto de los comprimidos antes de tomar el siguiente. Es muy
probable que el paciente tenga qué trastorno de ansiedad:
1. Trastorno de angustia
2. Trastorno obsesivo-compulsivo
3. Trastorno de ansiedad generalizada
4. Trastorno de estrés postraumático
6
Se asigna a una estudiante de enfermería al paciente de la
habitación 306. Cuando empieza a entrar en la habitación, rompe
en un llanto incontrolable. Cuando el profesional de enfermería
se acerca para averiguar qué pasa, afirma que su madre murió
súbitamente en aquella misma habitación hace 2 meses. Es
probable que esta estudiante esté experimentando:
1. Estrés postraumático.
2. Crisis de angustia.
3. Crisis fóbica.
4. Trastorno de estrés agudo.
7
Una parte significativa de la reestructuración cognitiva en el
paciente que tiene trastorno de ansiedad es ayudar al paciente a:
1. Evitar la situación u objeto que produce ansiedad.
2. Discutir sus pensamientos negativos sobre algunas
situaciones y objetos que producen ansiedad.
3. Sustituir el diálogo interior negativo por un diálogo interior
más favorable y positivo.
4. Aceptar sus pensamientos negativos sobre algunas
situaciones y objetos como parte de sus respuestas vitales
normales.
8
Los fármacos se pueden utilizar junto a las intervenciones
conductuales para tratar los trastornos de ansiedad. El
profesional de enfermería debe saber que uno de los principales
riesgos del uso de los fármacos para la ansiedad es:
1. Suicidio.
2. Aumento del riesgo de depresión.
3. Dependencia y tolerancia a los fármacos.
4. Aumento de la glucosa sanguínea a lo largo del tiempo.
9
Cuando ayuda a una paciente ansiosa a adoptar estrategias
de afrontamiento eficaces, un abordaje eficaz del profesional de
enfermería sería:
1. Enseñar a la paciente técnicas de relajación y/o respiración
profunda.
2. Dejar sola a la paciente para que desarrolle su propio plan.
3. Ofrecer material de lectura sobre estrategias de
afrontamiento.
4. Decir a la paciente lo que el profesional haría en
circunstancias similares.
10 La ansiedad se puede manifestar con diversas respuestas
fisiológicas. Seleccione cuál de las siguientes contribuiría a una
valoración global de la ansiedad.
1. Pupilas contraídas
2. Piel fría
3. Aumento de la frecuencia cardíaca
4. Disminución de la presión arterial
5. Piloerección («carne de gallina»)
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 11
Trastornos de ansiedad
223
Capítulo 12
Abuso
y dependencia
de sustancias
BREVE sinopsis
Diagnóstico tardío
Abuso y dependencia de
sustancias
Asistencia integral
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con afrontamiento
ineficaz
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
dependencia de sustancias
Diagnóstico dual
Dependencia de sustancias en
profesionales de enfermería
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Explicar el abuso de sustancias, la dependencia de sustancias, la tolerancia y
el síndrome de abstinencia.
2. Valorar a los pacientes para detectar síntomas de abuso de sustancias.
3. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes con problemas de enfermería
relacionados con abuso y dependencia de sustancias.
4. Responder adecuadamente cuando un compañero tenga deterioro de su
función laboral por abuso de sustancias.
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
225
Figura 12-1. Q Se están sirviendo bebidas alcohólicas caseras en un
restaurante de San Petersburgo, Rusia. Fuente: AGE Fotostock America,
Figura 12-2. Q Hombre vertiendo tequila en la garganta de una joven
en una celebración de las vacaciones de primavera. Fuente: AP Wide
Inc.
World Photos.
Es natural que los animales busquen un estado mental alterado. Los cerdos comen grano fermentado y los elefantes comen
fruta fermentada hasta que se emborrachan. Las personas alteran su estado mental viendo películas de terror, yendo a cabalgatas de carnaval, subiendo montañas, corriendo maratones,
meditando, relajándose, rezando y en ocasiones tomando sustancias. La figura 12-1Q nuestra cómo se sirven bebidas alcohólicas caseras en un restaurante ruso.
Las personas utilizan sustancias por diversos motivos: para
alterar sus percepciones, para elevar el estado de ánimo,
para aliviar el dolor, el miedo, la ansiedad o el aburrimiento, para mejorar la socialización con sus amigos, o como ayuda
en ceremonias religiosas. Aunque no todo consumo de sustancias es problemático, el abuso de sustancias puede destruir las
vidas de las personas. El consumo de sustancias se convierte en
un problema cuando:
les. La figura 12-3Q muestra la frecuencia con la que el alcohol
influyen en las muertes en EE. UU. Observe que el alcohol está
implicado en la mitad de todas las muertes en accidentes de
tráfi co y en la mitad de todas las muertes debidas a violencia
doméstica (figs. 12-4Q y 12-5Q).
Q
Q
Q
Interfiere con la capacidad de desempeñar las funciones en
el trabajo o en el hogar.
Hace que una persona esté en peligro.
Continúa a pesar de sus consecuencias negativas.
El abuso de sustancias es uno de los principales problemas
sanitarios en Norteamérica en el siglo xxi. Hasta el 20% de
los adultos estadounidenses cumple los criterios diagnósticos
de un trastorno relacionado con el alcohol o con otras sustancias (American Psychiatric Association, 2000). Hasta el 8,3%
de la población de 12 años o más consume drogas ilegales
actualmente (en el último mes). Entre los 12 y los 17 años de
edad el 11,6% consume drogas ilegales actualmente (Bailey,
2004). Aproximadamente la mitad del alcohol que se consume
en EE. UU. lo consumen bebedores menores de edad y adultos
que beben en exceso (Keltner, Schwecke y Bostrom, 2007). La
figura 12-2Q muestra a una joven bebiendo en exceso en una
celebración de las vacaciones de primavera. Lamentablemente,
el alcohol es un factor que influye en muchos episodios morta-
Diagnóstico tardío
La negación es el motivo por el que se desconoce el número
exacto de personas con abuso y dependencia de sustancias. La
negación es un mecanismo de afrontamiento frecuente en personas con trastornos por abuso de sustancias. Irónicamente, la
negación también es frecuente en los profesionales sanitarios
que trabajan con estos pacientes. Piense en ello: ¿dos de cada
10 pacientes de los centros en los que usted trabaja o en los que
realiza las prácticas clínicas han sido diagnosticados de abuso
o dependencia de sustancias? Los profesionales sanitarios no lo
valoran ni diagnostican, aun cuando el abuso y la dependencia
de sustancias son frecuentes y producen efectos signifi cativos
para la salud. Otro factor en los muchos casos no diagnosticados es que las personas con trastornos relacionados con sustancias no tienden a consultar con sus profesionales sanitarios. Las
personas habitualmente esperan hasta que tienen el deterioro
físico grave de la dependencia de sustancias en fases avanzadas
antes de solicitar ayuda.
Autocomprobación crítica.
¿Por qué cree usted
que los profesionales sanitarios no preguntan a los pacientes sobre el consumo y el abuso de sustancias? ¿Por qué
los pacientes no solicitan tratamiento?
El estigma sobre al abuso de sustancias es muy intenso. Los
profesionales sanitarios con frecuencia dudan si hacer las preguntas que podrían determinar quién está afectado por consumo de sustancias. A veces los profesionales sanitarios no saben
cómo pueden ayudar. Este capítulo ayuda a los profesionales de
226
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
100
80%
Porcentaje de muertes
80
64%
60
50%
50%
Accidentes
de tráfico
Violencia
doméstica
53%
40%
40
20
0
Urgencias
industriales
Caídas
Incendios
Suicidios
Figura 12-3. Q Episodios mortales en los que ha influido el alcohol. Fuente: Reproducido con autorización de Mental Health Nursing, 5/E, Fontaine and
Fletcher, 2003, Prentice Hall.
Figura 12-4. Q El alcohol está implicado en más de la mitad de todas
las muertes en accidentes de tráfico. El riesgo aumenta cuando los conductores son jóvenes. Fuente: Photo Researchers, Inc.
enfermería a identifi car a los pacientes con trastornos relacionados con sustancias y propone intervenciones para ayudarles.
Abuso y dependencia
de sustancias
Hay dos niveles diferentes de consumo de sustancias:
El abuso de sustancias es un patrón maladaptativo de consumo de sustancias a pesar de las consecuencias desfavorables
(American Psychiatric Association, 2000). El cuadro 12-1Q
muestra los criterios diagnósticos del manual escalaIV-TR. Las
Figura 12-5. Q El alcohol está implicado en la mitad de las muertes
producidas por violencia doméstica. Fuente: Photo Researchers, Inc.
personas que tienen abuso de sustancias sufren las consecuencias perjudiciales de su uso repetido. La dependencia de sustancias es más grave. Incluye tolerancia, síndrome de abstinencia y uso compulsivo (v. cuadro 12-1). Las definiciones del
manual DSM-IV-TR se aplican a todas las sustancias que pueden producir abuso y dependencia.
Las sustancias de las que se abusa con más frecuencia son las
que modifi can rápidamente el estado mental de una persona,
ya sea mediante estimulación o mediante depresión del sistema nervioso central (SNC). El manual DSM-IV-TR enumera
11 sustancias de abuso:
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
227
CUADRO 12-1
Criterios diagnósticos del manual DSM-IV-TR y
términos clave para el abuso y la dependencia de
sustancias
Abuso de sustancias:
Un patrón maladaptativo de consumo de sustancias que conlleva un
deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por
uno o más de los ítems siguientes:
1. Imposibilidad de cumplir obligaciones de rol importantes en el
trabajo, la escuela o en casa (p. ej., rendimiento bajo en el
trabajo, expulsiones de la escuela, descuido de los niños)
2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que
hacerlo es físicamente peligroso (conducir un automóvil,
accionar una máquina)
3. Problemas legales o interpersonales repetidos
4. Consumo continuado a pesar de tener problemas sociales e
interpersonales persistentes producidos por el consumo de la
sustancia (discusiones con la esposa acerca de la intoxicación,
peleas, problemas en el trabajo)
Dependencia de sustancias:
Un patrón maladaptativo de consumo de la sustancia que
conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos,
expresado por tres o más de los ítems siguientes:
1. Tolerancia a la sustancia
2. Síndrome de abstinencia
3. Se consume la sustancia en cantidades mayores o durante
períodos más prolongados de lo que inicialmente se pretendía
4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de interrumpir o
controlar el consumo de la sustancia
5. Se emplea mucho tiempo para obtener, utilizar y recuperarse
de los efectos de la sustancia
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Alcohol
Opioides
Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos (fármacos contra la
ansiedad)
Cocaína
Anfetaminas y drogas similares
Alucinógenos
Fenciclidina (PCP) y drogas similares
Inhalantes
Cannabis (marihuana)
Cafeína
Nicotina
ALCOHOL
La sustancia de la que se abusa con más frecuencia en todo el
mundo es el alcohol de beber (etanol o alcohol etílico). El alcohol
se absorbe rápidamente hacia la sangre y actúa como depresor
del SNC. Los síntomas iniciales de la intoxicación (un conjunto
reversible de síntomas físicos, psicológicos y conductuales producidos por el uso de la sustancia alcohólica) son relajación, pérdida de inhibición, euforia (sensación exagerada de bienestar) y
disminución de la concentración mental. Con dosis mayores los
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o
recreativas debido al consumo de la sustancia
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia
de problemas psicológicos o físicos persistentes, que parecen
causados por la sustancia
Palabras clave en la dependencia de sustancias
Tolerancia:
Se define por cualquiera de los siguientes:
a. Necesidad de aumentar la cantidad de la sustancia para
conseguir el mismo efecto
b. Disminución del efecto con el uso continuo de la misma
cantidad de la sustancia
Síndrome de abstinencia:
Debido a la interrupción o la reducción del consumo de una
sustancia que ha sido intenso y prolongado:
a. Se produce un síndrome de abstinencia específico de la
sustancia (v. tabla 12-2)
b. Se toma la misma sustancia u otra relacionada para aliviar o
evitar los síntomas de abstinencia
c. Se produce malestar significativo o deterioro de la actividad
social o laboral
Consumo compulsivo de sustancias:
Conducta repetitiva de consumo de sustancias con la finalidad de
reducir la angustia. El consumo compulsivo de sustancias con
frecuencia es indeseado y consume tiempo.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, 4th ed., Text Revision, copyright 2000, American
Psychiatric Association.
síntomas progresan hasta habla arrastrada, ataxia (marcha vacilante), estado de ánimo lábil (cambiante), conducta agresiva,
habla incoherente, vómitos, coma, depresión respiratoria y
muerte. En la tabla 12-1Q se muestran las concentraciones de
alcohol y los síntomas que producen.
Tolerancia y síndrome de abstinencia
Con el uso continuo el consumidor presenta tolerancia (v. cuadro 12-1). Cuando una persona bebe con frecuencia grandes
cantidades de alcohol, el SNC se deprime de forma repetida.
Para mantener el equilibrio (homeostasis) para la supervivencia, el SNC aumenta su propia estimulación para mantener a
la persona consciente y desempeñando sus funciones. Como el
SNC de esta persona se ve obligado continuamente a producir
una estimulación química excesiva, la persona necesitará más
alcohol para alcanzar la intoxicación. Finalmente, después de
varios años de dependencia alcohólica, el individuo debe beber
casi constantemente para evitar los molestos síntomas de estimulación del SNC.
Cuando un individuo dependiente del alcohol (alcohólico)
deja de beber, el mecanismo homeostático que equilibraba
los efectos depresores del alcohol tarda en volver a la norma-
228
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 12-1
Síntomas de intoxicación alcohólica por la concentración sanguínea de alcohol
CONCENTRACIÓN SANGUÍNEA
DE ALCOHOL
SÍNTOMAS
0,5-0,15 g/dl
(0,08-0,1 es la concentración que define
legalmente la intoxicación en la mayoría
de los estados)
Relajación, euforia, disminución de las inhibiciones, deterioro del juicio, estado de ánimo
cambiante, disminución de la concentración mental, disminución de la coordinación motora
fina
0,15-0,3 g/dl
Habla arrastrada, disminución de la función motora, ataxia, accesos de ira, conducta agresiva
0,3-0,4 g/dl
Habla incoherente, confusión mental, estupor, vómitos, respiración dificultosa; las
concentraciones sanguíneas de alcohol por encima de este nivel son potencialmente
mortales
0,4-0,5 g/dl
Inconsciencia, coma, muerte
⬎0,5 g/dl
Depresión respiratoria, muerte
lidad. El SNC sigue estando estimulado, y el individuo sufre
síntomas de síndrome de abstinencia. Los síntomas del síndrome de abstinencia alcohólica incluyen elevación de los
signos vitales, ansiedad, temblor, diaforesis, habla arrastrada,
trastornos digestivos (vómitos, dolor cólico, diarrea), ataxia,
nistagmo, desorientación y, en los casos más graves, alucinaciones, convulsiones y muerte. La figura 12-6Q ilustra cómo
responde el SNC al consumo crónico de alcohol con toleran-
1. Persona que bebe ocasionalmente cantidades pequeñas
1 bebida
2 bebidas
El SNC vuelve
a la homeostasis,
sin síntomas
de abstinencia
Ligera depresión
del SNC
El SNC está más deprimido
2. La persona bebe cantidades grandes con frecuencia
Los síntomas de abstinencia
duran aproximadamente 4 días
Consumo crónico
de alcohol: depresión
del SNC
La función del SNC
vuelve a la situación inicial
bajo la influencia del alcohol
El SNC se estimula
a sí mismo
para mantener
el equilibrio
de la función:
TOLERANCIA
indica que el SNC se está estimulando a sí mismo
Figura 12-6. Q Mecanismo del SNC para la aparición de abstinencia alcohólica.
Se recupera
el equilibrio
El paciente deja de beber,
pero el SNC sigue
estando estimulado:
SÍNDROME
DE ABSTINENCIA
Capítulo 12
cia y síndrome de abstinencia. Adicción se refiere a la dependencia psicológica y física y a la conducta de búsqueda de la
droga.
El trastorno confusional por abstinencia alcohólica (delirium
tremens o DT) se diagnostica cuando la abstinencia produce
síntomas cognitivos graves como confusión, ideas delirantes y
alucinaciones aterradoras. Este trastorno confusional se produce en personas con una historia prolongada (de 5 a 15 años) de
alcoholismo.
ALERTA clínica
El trastorno confusional por abstinencia alcohólica es una
urgencia médica. Cuando se acompaña de convulsiones puede
ser mortal.
Observe que los síntomas del síndrome de abstinencia
alcohólica son en general los contrarios a los de intoxicación alcohólica. El individuo toma repetidamente la sustancia
depresora del SNC; el SNC se estimula a sí mismo para mantener la homeostasis. Cuando se retira la sustancia, el SNC
sigue estando estimulado. El individuo tiene síntomas de estimulación del SNC hasta que fi nalmente el SNC recupera el
equilibrio sin alcohol, y los síntomas desaparecen. El síndrome
de abstinencia alcohólica habitualmente dura aproximadamente 4 días. La tabla 12-2Q describe los efectos, los síntomas
de la sobredosis y los síntomas de abstinencia del alcohol y
otros depresores del SNC.
Los individuos dependientes del alcohol (alcohólicos) pueden
tener muchos episodios de síntomas de abstinencia que tratan
con alcohol. La afirmación: «Me siento mal (nervioso, cansado,
enfadado, solo, etc.), necesito una bebida», puede ser un dato
de síntomas de abstinencia. Los síntomas de abstinencia de
sustancias con frecuencia subyacen al deseo de un paciente
de salir del hospital frente al consejo médico.
Autocomprobación crítica.
Un paciente dice
que quiere irse del hospital contra el consejo médico. Si el
profesional de enfermería piensa que quiere marcharse
para beber alcohol, ¿qué debe hacer el profesional de
enfermería?
Patrón de consumo
Las personas varían en su patrón de consumo de alcohol. Algunas personas empiezan a beber alcohol en la infancia o la adolescencia, y algunas en la ancianidad. Algunas beben a diario,
comenzando con «una o dos bebidas con la cena» y progresando hasta cantidades y frecuencias mayores. Algunas personas
beben muchos fines de semana o se van a una orgía de bebida
después de un prolongado período «seco».
La dependencia del alcohol (alcoholismo) es una enfermedad progresiva. Comienza con el abuso del alcohol. El
abuso del alcohol supone beber alcohol aun cuando produz-
Abuso y dependencia de sustancias
229
ca problemas. Una persona puede violar la ley conduciendo
bajo la influencia del alcohol, o perder el trabajo debido a
múltiples ausencias, o sufrir una lesión mientras estaba
intoxicado, o dañar las relaciones familiares debido a la conducta de beber y sus consecuencias (o incluso puede hacer
todas estas cosas), y a pesar de todo seguir bebiendo posteriormente. La persona que abuso del alcohol niega que el
alcohol sea un problema.
A medida que el trastorno progresa hasta dependencia
alcohólica, la persona necesita cada vez más alcohol para
sentir su influencia. Si la persona deja de beber, se producen
síntomas de abstinencia. La persona con dependencia del
alcohol puede tener episodios de amnesia transitoria (olvidar lo que ocurre cuando están bebidos), ira, agresión, aislamiento social, pérdida de interés en actividades agradables y malnutrición. Los alcohólicos pueden perder el
trabajo, la familia y la autoestima. A pesar de todo, siguen
negando que el alcohol sea un problema para ellos. Finalmente, los pacientes con dependencia alcohólica no pueden
controlar la bebida. No tienen la opción de si beben o no.
Se desintegran física y emocionalmente. Todos los sistemas
del cuerpo sufren lesiones y efectos potencialmente mortales después de años de dependencia del alcohol. La figura 12-7 Q muestra estos efectos físicos. La abstinencia del
alcohol produce la tortura de una abstinencia potencialmente mortal. En esta fase las personas con frecuencia contemplan el suicidio.
El aparato digestivo es con frecuencia el primero que muestra los efectos del alcoholismo crónico. El alcohol produce
gastritis por inflamación del revestimiento gástrico. Lesiona
la cubierta mucosa protectora del estómago, lo que permite
que el ácido clorhídrico erosione la pared gástrica. Se puede
producir hemorragia. Se pueden formar úlceras en el estómago (la figura 12-8Q muestra una úlcera gástrica). Los síntomas
incluyen molestia gástrica, náuseas, vómitos, deposiciones
negras y distensión abdominal. El alcohol produce esofagitis
(inflamación del esófago) por irritación del esófago y por la
producción de vómitos frecuentes. El síntoma principal es
dolor esofágico.
La pancreatitis, aguda o crónica, puede estar producida
también por el consumo crónico de alcohol. La pancreatitis
crónica produce malnutrición, pérdida de peso y diabetes
mellitus. La pancreatitis aguda se produce 1 o 2 días después
de un atracón de beber alcohol. Los síntomas incluyen dolor
epigástrico intenso y constante, náuseas, vómitos y distensión
abdominal.
La hepatitis alcohólica afecta a un hígado ya lesionado.
Habitualmente se produce después de un atracón prolongado
o de un consumo excesivo de alcohol. El paciente tiene dolor
en el cuadrante abdominal superior derecho, ictericia, aumento del tamaño del hígado y el bazo, vómitos, debilidad, astenia
intensa y posiblemente ascitis (acumulación de líquido en el
abdomen debido a un deterioro del retorno venoso a través del
hígado). El eritema palmar (fig. 12-9Q) está producido por la
230
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 12-2
Comparación de los depresores y estimulantes del SNC de los que se abusa habitualmente
DROGA
SÍNTOMAS
DE SOBREDOSIS
EFECTOS DE SU CONSUMO
SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA Y SU INICIO
(DESPUÉS DE LA ÚLTIMA DOSIS)
Depresores del SNC
Alcohol, cerveza,
vino, licor
Opioides
Derivados del opio
naturales (morfina)
Semisintéticos
(metadona,
meticilina,
oxicodona, codeína,
heroína)
Sedantes, hipnóticos,
ansiolíticos
(benzodiacepinas,
barbituratos)
Euforia, pérdida de inhibición, ataxia,
falta de coordinación, reducción de
la cognición, deterioro del juicio,
náuseas, tolerancia con el uso
prolongado
Depresión respiratoria,
confusión mental,
inconsciencia, muerte
6-8 horas
Analgesia, supresión de la tos,
euforia, pérdida de inhibición, falta
de coordinación, apatía, deterioro
del juicio, náuseas, estreñimiento,
pupilas contraídas, tolerancia con el
consumo prolongado
Sedación, depresión
respiratoria, confusión
mental, inconsciencia,
muerte
12-72 horas
Sedación, relajación muscular, apatía,
reducción de la cognición; los
ansiolíticos producen menos
sedación a dosis bajas, tolerancia
con el consumo prolongado
Debilidad muscular,
depresión respiratoria,
confusión mental,
inconsciencia, muerte; las
sobredosis de ansiolíticos
habitualmente sólo son
mortales cuando se
combinan con otros
depresores del SNC
El inicio depende del tipo de sedante (de
acción corta o prolongada). Irritabilidad del
SNC, aumento de los signos vitales, temblor,
habla arrastrada, diaforesis, convulsiones; la
abstinencia de barbituratos puede ser mortal
Irritabilidad del SNC, ansiedad, aumento de
los signos vitales (T, P, R, PA), temblor, ataxia,
diaforesis, habla arrastrada, trastornos
digestivos, desorientación, alucinaciones,
convulsiones, muerte
Ojos llorosos, irritabilidad del SNC, aumento
de los signos vitales, temblor, diaforesis
(similar al síndrome de abstinencia
alcohólica, aunque menor probabilidad de
producir la muerte)
Estimulantes del SNC
Cocaína
Vasoconstricción local (uso
terapéutico), acceso súbito de
euforia, alegría, energía, locuacidad,
deterioro del juicio, anorexia,
pérdida de peso, elevación de los SV,
grandiosidad, ira, agresión
Dolor torácico, habla
arrastrada, confusión
mental, vómitos,
alucinaciones, infarto de
miocardio, elevación
grave de la PA y del P,
shock, muerte
Depresión aguda, deseo incontrolable de
tomar la droga, astenia, irritabilidad,
pensamientos suicidas, pérdida de placer
(anhedonia), no es potencialmente mortal
Anfetaminas y
metanfetaminas
Las anfetaminas producen euforia,
alegría, locuacidad, anorexia, pérdida
de peso, elevación de los SV,
grandiosidad; las metanfetaminas
están muy relacionadas, aunque
producen más habito, tienen acción
más prolongada y son más tóxicas
para el SNC; el consumo de
metanfetamina puede producir
pérdida de memoria, conducta
repetitiva de forma compulsiva,
como apretar los dientes o
pellizcarse la piel (las lesiones
cutáneas se llaman «bultos de
speed»), el consumo prolongado
produce problemas dentales graves
La sobredosis puede
producir confusión
mental y agresión,
arritmias cardíacas
(potencialmente
mortales), alucinaciones,
ideas confusionales;
puede producir la muerte
por colapso
cardiovascular
Síntomas de abstinencia similares a los de la
cocaína; la gravedad de la abstinencia
depende de la magnitud del consumo de la
droga
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
231
Encefalopatía, accidente
cerebrovascular hemorrágico,
pérdidas transitorias de memoria
Esofagitis,
varices esofágicas
Miocardiopatía
Hipertensión
Gastritis,
úlceras
Cirrosis,
hepatitis
Pancreatitis
Figura 12-8. Q El alcohol lesiona la barrera mucosa protectora del
revestimiento del estómago, y puede producir o irritar las úlceras gástricas, como en esta muestra. Fuente: Photo Researchers, Inc.
Malnutrición
Infertilidad en mujeres,
impotencia en varones
Miopatía
Edema
Neuropatía
periférica
Figura 12-7. Q Efectos fisiológicos de la dependencia alcohólica.
acumulación de productos químicos que no puede metabolizar
el hígado lesionado.
La cirrosis hepática es la fase terminal de la hepatopatía
alcohólica. En la cirrosis las células hepáticas destruidas son
sustituidas por tejido cicatricial, lo que hace que esta enfermedad sea irreversible. La cirrosis produce hipertensión portal,
ascitis, varices esofágicas (venas varicosas del esófago que se pueden romper y sangrar) y encefalopatía hepática. La fi gura 12-10Q muestra una pieza de cirrosis hepática producida
por el alcoholismo.
La encefalopatía hepática está producida por la acumulación de amoníaco (debido a la incapacidad del hígado lesionado de metabolizar las proteínas). Produce alteración de la
función mental y avanza hasta la muerte. A medida que
Figura 12-9. Q El eritema palmar (en un varón de 59 años) está producido por la acumulación de productos intermediarios que el hígado
es incapaz de metabolizar en la dependencia alcohólica crónica. Fuente:
Photo Researchers, Inc.
Figura 12-10. Q Muestra de un hígado con cirrosis debida a dependencia alcohólica crónica. Fuente: Photo Researchers, Inc.
232
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
aumenta la concentración de amoníaco del paciente, tiene
inquietud y agitación y también pérdida de la capacidad de
comprender qué es una conducta adecuada. Cuando el hígado
está demasiado lesionado para eliminar el amoníaco de la sangre, se administra lactulosa. Reduce la concentración de
amoníaco aumentando su excreción a través del intestino (y
habitualmente produce diarrea). A medida que disminuye la
concentración de amoníaco, mejora la función cognitiva del
paciente.
El sistema cardiovascular también está afectado por el consumo crónico de alcohol. Se puede producir miocardiopatía
(debilitamiento y aumento del tamaño del corazón), insufi ciencia cardíaca y arritmias cardíacas. Hay aumento del riesgo
de accidente cerebrovascular hemorrágico. También se puede
producir hipertensión (especialmente elevación de la diastólica), taquicardia y edema.
El consumo crónico de alcohol produce también cambios neurológicos. Los episodios de amnesia transitoria
son un signo temprano de alcoholismo. El individuo afectado sigue estando consciente y parece estar desempeñando
normalmente sus funciones, aunque es completamente
incapaz de recordar algo que ocurrió mientras estaba
intoxicado.
Después de muchos años de abuso del alcohol, una persona
puede presentar síndrome de Wernicke y síndrome de Korsakoff, que afectan a todo el sistema nervioso. Estos síndromes
habitualmente aparecen juntos y se denominan con frecuencia
síndrome de Wernicke-Korsakoff.
migueos, debilidad muscular, dolor y quemazón musculares,
sensibilidad anormal y dolor con el movimiento. Las extremidades están afectadas, especialmente las de las piernas. Debido
al dolor extremo, se debe tener cuidado cuando se mueva a
estos pacientes.
El aparato reproductor también se ve afectado por el consumo crónico de alcohol. Los hombres pueden llegar a ser
impotentes. Las mujeres pueden dejar de tener la menstruación y llegar a ser infértiles. Además, el hijo no nacido de una
mujer gestante que abusa del alcohol se puede ver afectado
gravemente. El síndrome alcohólico fetal (SAF) produce bajo
peso al nacimiento, microcefalia (encéfalo pequeño y circunferencia de la cabeza pequeña), malformaciones faciales y
trastornos del desarrollo (retraso mental, distraibilidad y poca
coordinación). La figura 12-11 Q muestra a dos niñas con
algunos de los rasgos faciales del SAF: puente nasal plano,
labio superior fino y aberturas oculares estrechas. También
tienen retraso mental.
El abuso del alcohol puede afectar al sistema osteomuscular
por la aparición de osteoporosis. Además, se puede producir
miopatía aguda o crónica, que se caracteriza por calambres
musculares de inicio súbito y posterior aparición de dolor, sensibilidad y edema de los músculos esqueléticos, especialmente
de las piernas. En la miopatía crónica hay emaciación y debilidad de los músculos esqueléticos.
OTROS DEPRESORES DEL SNC
Otros depresores del SNC son similares al alcohol en sus efectos sobre el SNC, síntomas de intoxicación, efectos de tolerancia y síntomas de abstinencia (v. tabla 12-2).
ALERTA clínica
El tratamiento temprano de la deficiencia de vitamina B1 puede
prevenir la encefalopatía alcohólica (síndrome de Wernicke) o
detener su progresión. El profesional de enfermería debería
esperar administrar vitamina B1 (tiamina) a todos los pacientes
con dependencia alcohólica.
El síndrome de Wernicke (encefalopatía alcohólica) es la
consecuencia de una deficiencia grave de vitamina B1 producida por malnutrición. Se caracteriza por ataxia, parálisis de los
músculos oculares, nistagmo (movimiento involuntario rápido
de los globos oculares) y confusión mental. Si se trata precozmente, esta disfunción del encéfalo puede responder bien a
dosis elevadas de tiamina parenteral. Si no se trata precozmente, el síndrome de Wernicke progresa hasta una enfermedad
irreversible y mortal.
El síndrome de Korsakoff es un conjunto de síntomas producidos por una deficiencia de las vitaminas B, como tiamina,
ribofl avina y ácido fólico. Los pacientes tienen amnesia, desorientación en cuanto a tiempo y lugar, neuropatía periférica
grave y fabulación (una respuesta a la pérdida de memoria en
la que el paciente inventa información para rellenar las lagunas
de su memoria). Los síntomas de la neuropatía incluyen hor-
Figura 12-11. Q Dos niñas con síndrome alcohólico fetal tienen algunos de los rasgos faciales del trastorno (puente nasal plano, labio superior fino, aberturas oculares estrechas). También tienen retraso mental. Fuente: PhotoEdit Inc.
Capítulo 12
Opiáceos
Los opiáceos son sustancias que aparecen de forma natural
como derivados del opio (como la morfina), sustancias semisintéticas (como la heroína) y fármacos similares a dichas sustancias (como metadona, meticilina, oxicodona y codeína). Estos
fármacos han aliviado un inconmensurable dolor humano,
aunque cuando se abusa de ellos producen también un inmenso sufrimiento.
EFECTOS DE LOS OPIÁCEOS. Los fármacos opiáceos (narcóticos) se prescriben para aliviar el dolor o la diarrea y para
reducir la tos. Los opiáceos pueden producir dependencia física
(tolerancia y síndrome de abstinencia). Los síntomas de intoxicación son similares a los del alcohol. Los efectos frecuentes
incluyen mareo, analgesia, euforia, cambios del estado de ánimo, náuseas, estreñimiento y contracción pupilar. A dosis elevadas los opiáceos producen hipotensión porque reducen la
resistencia vascular.
Los profesionales de enfermería deben conocer especialmente los efectos depresores respiratorios de los opioides. Estos
fármacos, que se pueden utilizar para suprimir la tos, deprimen el centro respiratorio del bulbo raquídeo. Es poco probable que se produzca depresión respiratoria a las dosis terapéuticas. Sin embargo, dosis elevadas pueden producir
depresión respiratoria potencialmente mortal. La depresión respiratoria crónica predispone al paciente a neumonía y
otras infecciones respiratorias.
Los pacientes que toman opiáceos por dolor persistente e
intenso, como el dolor canceroso, se pueden hacer tolerantes a
las dosis terapéuticas habituales de los narcóticos. Esto precisará un aumento de las dosis para conseguir el alivio del dolor.
Se espera que se produzca esta tolerancia, y el aumento de la
dosis es adecuado. Estos pacientes tienen menor riesgo de
depresión respiratoria que los pacientes que nunca han tomado
narcóticos. Los profesionales de enfermería pueden dudar si
administrar o no fármacos opiáceos/narcóticos a los pacientes que los necesitan, por miedo a hacer que los pacientes se
hagan adictos. Este miedo no está fundado en realidad. Los
pacientes que toman opiáceos para el dolor no tienen probabilidad de presentar dependencia como consecuencia (Morrison,
2000).
Los opioides también afectan a la función sexual. Los pacientes que toman opioides con frecuencia a dosis elevadas tienen
disminución de la libido (impulso sexual) y pueden tener
ausencia de orgasmo. Los varones pueden tener alteraciones de
la eyaculación e impotencia. Las mujeres con frecuencia tienen
irregularidad menstrual e infertilidad.
La sobredosis de opiáceos es una urgencia médica. El paciente puede tener pupilas puntiformes, respiración deprimida
(lenta y superficial), convulsiones y coma. Se puede producir la
muerte por parada respiratoria. El tratamiento de la sobredosis
de opiáceos es un fármaco antagonista de los narcóticos, como
hidrocloruro de naloxona. Este fármaco compite por los receptores de los opiáceos y bloquea la acción de los narcóticos.
Abuso y dependencia de sustancias
233
PATRONES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS. Al contrario
que el alcohol, los opiáceos están disponibles sólo mediante
prescripción o son ilegales en todas las circunstancias (como la
heroína). Por tanto, la dependencia de opiáceos se asocia con
frecuencia a un antecedente de crímenes cometidos para obtener las drogas o el dinero para comprarlas. Los profesionales
sanitarios con dependencia de opiáceos pueden robar los fármacos a sus pacientes o sus empleadores, pueden escribir recetas para ellos mismos o pueden manipular a los médicos para
que les hagan recetas.
Aunque la dependencia de opioides puede comenzar a
cualquier edad, los problemas se observan la mayoría de las
veces al final de la segunda década o el comienzo de la tercera (American Psychiatric Association, 2000). La dependencia se produce en un período de varios años, con períodos de abstinencia (ausencia completa de consumo de la
droga). La recaída (vuelta al consumo de la droga después
de la abstinencia) es muy frecuente. Los varones se afectan
con más frecuencia que las mujeres. Los pacientes con
dependencia de opiáceos tienen aumento del riesgo de presentar hepatitis B o C, infección por el VIH u otras enfermedades transmitidas por la sangre por el uso de agujas. La
mortalidad en las personas dependientes de opiáceos puede
ser del 2% al año. La muerte con frecuencia se produce por
sobredosis, accidentes o lesiones (American Psychiatric
Association, 2000).
TRASTORNOS RELACIONADOS CON
SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS
En este grupo se incluyen los hipnóticos y la mayor parte de
los ansiolíticos de venta con receta. Al igual que el alcohol y
los opiáceos, estas sustancias deprimen el SNC.
Sobredosis
Es importante que los profesionales de enfermería sepan que
los fármacos depresores del SNC tienen efectos aditivos cuando
se toman juntos. Por tanto, cuando las personas consumen
alcohol y un fármaco sedante al mismo tiempo, el efecto depresor del SNC es mayor que el que produciría cualquiera de
ambas sustancias por sí sola. Aunque la cantidad del sedante
puede ser una dosis habitual y la cantidad de alcohol puede ser
lo que la persona bebe habitualmente, las dos sustancias juntas
pueden producir una depresión respiratoria mortal. No es
infrecuente que las personas mueran como consecuencia de
este efecto aditivo.
ALERTA clínica
Muchos de los fármacos psicotrópicos producen depresión del
SNC y son peligrosos cuando se toman con alcohol debido a la
depresión aditiva del SNC. Los profesionales de enfermería
deben enseñar a los pacientes a los que se recetan fármacos
psicotrópicos a que eviten por completo el alcohol.
234
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
La persona con dependencia de sustancias habitualmente
tiene una droga de elección, aunque utiliza otras diversas sustancias, incluyendo el alcohol. Esta combinación de abuso de
varias sustancias se denomina abuso de múltiples sustancias.
ESTIMULANTES DEL SNC: ANFETAMINAS,
METANFETAMINAS Y COCAÍNA
La única utilidad clínica de las anfetaminas es en el tratamiento del trastorno de hiperactividad con défi cit de atención. La
cocaína se utiliza como potente vasoconstrictor tópico en la
cirugía en las membranas mucosas de la nasofaringe.
La cocaína es una droga popular por que produce euforia
inmediata. La tabla 12-2 describe sus efectos. El ciclo del consumo de la cocaína, que también se aplica a las otras drogas
estimulantes, se muestra en la figura 12-12Q.
Actualmente hay una epidemia internacional de abuso de
metanfetamina. En 2005, 10,4 millones de estadounidenses
habían probado las metanfetaminas al menos una vez. La
metanfetamina implicada en esta epidemia es fabricada fundamentalmente en pequeños laboratorios ilegales en los que su
producción pone en peligro al personal de los laboratorios, sus
vecinos y el entorno. Es más potente, duradera y perjudicial
para el SNC que las sustancias relacionadas anfetaminas
(McGuinness, 2006). Su consumo prolongado produce lesión
de las terminales de las neuronas del encéfalo en los sistemas
serotonínicos y dopamínicos, y se producen problemas en la
memoria, la cognición y el estado de ánimo. La transmisión de
patógenos transmitidos por la sangre (como el VIH y la hepatitis) se asocia al consumo de cualquier droga que se utilice por
vía intravenosa. Las metanfetaminas se pueden utilizar por vía
oral, intranasal, intravenosa o mediante inhalación (fumar).
Los adultos jóvenes de 18 a 25 años de edad son los que mayor
probabilidad tienen de haber consumido metanfetamina en el
último año. La mejor arma de los profesionales de enfermería
para luchar contra la epidemia es dar a los pacientes el conocimiento que necesitan para tener la capacidad de resistir al consumo de metanfetamina (National Institute on Drug Abuse,
2007). La fi gura 12-13Q muestra un póster que se utilizó en
una campaña contra el abuso de drogas en el Reino Unido.
Muestra el deterioro físico de una mujer después de sólo 4 años
de abuso de metanfetamina.
Síndrome de abstinencia
De la misma forma que el encéfalo eleva su estimulación para
equilibrar el uso habitual de los depresores, también deprime
su función para equilibrar el uso habitual de un estimulante.
Cuando la persona dependiente de un estimulante se abstiene
de las drogas estimulantes, el síndrome de abstinencia incluye
depresión del SNC. La persona está letárgica y deprimida. La
abstinencia de los estimulantes es incómoda pero no es potencialmente mortal y puede durar varios días.
ALUCINÓGENOS
Los alucinógenos distorsionan la percepción de la realidad del
consumidor. Los alucinógenos más habituales son LSD (dietilamida del ácido lisérgico), mescalina y PCP (fenciclidina). Los
efectos sobre el SNC son impredecibles y pueden depender de
las expectativas del consumidor. Algunas personas tienen
experiencias psicóticas aterradoras. Cuando pacientes con
enfermedades mentales toman alucinógenos, el resultado es
Euforia,
excitabilidad
Irritabilidad,
inquietud,
ansiedad
Aumento
de la energía,
alerta, confianza
Posible psicosis
por cocaína, paranoia
con el uso crónico
o a dosis elevadas
CONSUMO
DE COCAÍNA
Depleción de neurotransmisores;
probable privación de
sueño/alimentos con uso
crónico
Automedicar
la depresión
Depresión,
disforia,
hambre de droga
Figura 12-12. Q Ciclo del consumo de cocaína. Fuente: Reproducido con autorización de Mim Landry, Danya International, Silver Spring, Maryland.
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
235
colas e incluso gasolina), son la droga de elección para
muchos jóvenes que tienen dificultades para comprar alcohol (v. tabla 12-3).
La segunda fuente de abuso de inhalantes es el grupo de los
nitritos. Se incluye el nitrito de amilo, el nitrito de butilo y el
óxido nitroso. Los nitritos se utilizan para prolongar la erección peniana y mejorar las relaciones sexuales. Pueden producir euforia y alteraciones de la percepción. Algunas personas
experimentan angustia, náuseas, confusión, cefalea e hipotensión por su consumo.
NO DEJES QUE LOS TRAFICANTES DE DROGAS
CAMBIEN LA CARA DE TU VECINDARIO.
Para luchar contra el crimen, llama anónimamente al 0800 555 111.
Figura 12-13. Q Póster utilizado en una campaña antidroga en el
Reino Unido. Muestra a una mujer antes y después de 4 años de abuso
de metanfetamina. Fuente: The Image Works.
menos predecible. La combinación de esquizofrenia y drogas
alucinógenas puede producir alucinaciones que son prolongadas y aterradoras.
Los alucinógenos no producen síndrome de abstinencia. Sin
embargo, se pueden producir escenas retrospectivas durante
varios meses después de haber consumido la última dosis.
Durante las escenas retrospectivas el individuo tiene síntomas
similares a los que se asociaron al consumo de la droga. La
tabla 12-3 Q describe los efectos del uso, los síntomas de la
sobredosis y los síntomas del síndrome de abstinencia (cuando
los tienen) de los alucinógenos y de otras categorías de sustancias de las que se abusa con frecuencia.
Las drogas sintéticas o «de diseño» son cada vez más populares. Por ejemplo, la MDMA, o éxtasis, deriva de la anfetamina y la metanfetamina, por lo que actúa como estimulante y
como alucinógeno.
INHALANTES
Habitualmente se abusa de dos tipos de inhalantes: hidrocarburos y nitritos. Los hidrocarburos (disolventes, cola y
aerosoles) producen euforia, pérdida de las inhibiciones,
alteración de la sensibilidad y alucinaciones. La fi gura 12-4Q muestra algunos de los productos domésticos que
se pueden utilizar como fuente de inhalantes hidrocarbonados. Los hidrocarburos pueden producir depresión cardíaca,
lesión renal, depresión respiratoria y muerte por arritmias
cardíacas, aspiración de vómitos o accidentes durante la
intoxicación. Como estos inhalantes están disponibles fácilmente en tiendas (en forma de pintura en aerosol, algunas
CANNABIS
Se piensa que el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) es la sustancia química responsable de los efectos psicoactivos de la
marihuana y el hachís. Los efectos del cannabis incluyen euforia, sensación de serenidad y cambios perceptuales de la visión,
el oído, el gusto, el tacto o el olfato (v. tabla 12-3).
El cannabis es la sustancia ilegal más utilizada en EE. UU.
Se ha utilizado terapéuticamente para tratar la anorexia, las
náuseas y los vómitos asociados al sida y el cáncer.
CAFEÍNA Y NICOTINA
Puede ser sorprendente encontrar la cafeína y la nicotina enumeradas como sustancias de abuso. A pesar de todo, estas sustancias se encuadran en el modelo de dependencia definido en
el manual DSM-IV-TR. Las dos sustancias producen tolerancia
y abstinencia.
La cafeína, que es la droga estimulante más utilizada, es
principalmente una sustancia que mejora el rendimiento. Prolonga el tiempo que puede seguir trabajando el consumidor (lo
que hace que sea popular en los profesionales de enfermería),
mejora la alerta mental y eleva el estado de ánimo. Sin embargo, también aumenta la ansiedad y puede producir insomnio,
irritabilidad, diuresis, temblor y taquicardia (v. tabla 12-3).
Figura 12-14. Q Se pueden utilizar productos domésticos habituales
para el abuso de inhalantes. Fuente: PhotoEdit Inc.
236
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
TABLA 12-3
Alucinógenos, inhalantes, cannabis, cafeína y nicotina
DROGA
EFECTOS DE SU CONSUMO
SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS
SÍNTOMAS
DE ABSTINENCIA
Alucinógenos
LSD, DMT, mescalina, MDMA
(éxtasis)
Alucinaciones y distorsión de
las percepciones, distorsiones
del tiempo y el espacio,
ilusiones, labilidad emocional,
temblor, náuseas y vómitos
Angustia (puede ser reacción a la
droga, no sobredosis),
convulsiones (infrecuentes)
No hay abstinencia, puede
tener escenas retrospectivas
durante varios meses después
de la última dosis
Fenciclidina (PCP)
Percepciones extrañas,
desorientación, alucinaciones,
agitación, grandiosidad,
retraído o agitado o ambos,
paranoide, pupilas dilatadas,
piel seca y roja
Convulsiones, coma, muerte
No hay abstinencia
Inhalantes y cannabis
Inhalantes
Hidrocarburos: cola, gasolina,
aerosoles, disolventes
Nitritos: nitrito de amilo, óxido
nitroso
Cannabis
Marihuana
Hachís
Hidrocarburos: euforia,
deterioro del juicio, nistagmo,
ataxia, habla arrastrada,
cambios de la percepción,
sensación de invulnerabilidad
Hidrocarburos: estupor, coma,
depresión cardíaca y arritmias,
parada respiratoria,
complicaciones renales
Nitritos: retrasa la eyaculación
o potencia las relaciones
sexuales
Nitritos: angustia, hipotensión
Euforia leve, placer, confianza,
grandiosidad, relajación, ojos
rojos, sequedad de boca,
aumento del apetito
Ninguno
Similar al alcohol
Ambos: lesión cerebral
No hay síndrome de
abstinencia físico; puede
haber deseo compulsivo de
consumir la droga
Cafeína y nicotina
Cafeína
Aumento de la alerta,
aumento del pulso, ansiedad,
insomnio
Nerviosismo (temblor)
Cefalea, astenia, irritabilidad
Nicotina
Placer, alerta, aumento de la
PA y el pulso, disminución del
flujo sanguíneo en el músculo
cardíaco
Ninguno
Ansiedad, estado de ánimo
deprimido, ira, deseo
compulsivo de consumir la
droga, aumento del apetito
La cantidad y la frecuencia del consumo de cafeína determinan sus efectos y si se produce o no tolerancia y síndrome de
abstinencia. Los síntomas de abstinencia incluyen cefalea, astenia, irritabilidad y nerviosismo. La figura 12-15Q muestra los
orígenes habituales de cafeína y sus dosis. El bebedor de café
adulto medio consume 360-450 mg de cafeína al día. Se considera que es excesiva una ingesta de más de 600 mg de cafeína al día (Kneisl, Wilson y Trigoboff, 2004).
La dependencia de la nicotina es la dependencia de sustancias más frecuente en EE. UU. (Centers for Disease Control,
2007). Los síntomas de su consumo incluyen aumento del ren-
dimiento, disminución del apetito, reducción de la ansiedad y
aumento de la alerta inicialmente, seguido por relajación. El
tabaquismo es especialmente frecuente en personas que consumen alcohol y otras sustancias.
Las consecuencias del tabaquismo también se deben a otras
sustancias del tabaco. El cáncer de pulmón, cavidad oral, esófago, páncreas y próstata está aumentado significativamente en
fumadores. El riesgo de enfermedad cardiovascular (accidente
cerebrovascular, infarto del miocardio y arteriopatía periférica)
también aumenta por el tabaco. Son preocupantes los accidentes
relacionados con el fuego (fumar en la cama o mientras se bebe
Capítulo 12
alcohol puede ser mortal). Los síntomas de abstinencia incluyen
irritabilidad, intranquilidad, somnolencia, ansiedad, deseo intenso de consumir la droga y aumento transitorio del apetito.
ALERTA clínica
Los pacientes que consumen drogas o alcohol con frecuencia
tienen riesgo de síndrome de abstinencia. Los que han consumido
drogas o alcohol recientemente tienen riesgo de los efectos
aditivos cuando se les prescriben fármacos.
Los pacientes hospitalizados con frecuencia experimentan
abstinencia de cafeína o de nicotina. Los profesionales de enfermería pueden encontrar que la cefalea que tienen los pacientes
después de una operación responde mejor a una taza de café
que a los fármacos. Algunos pacientes pueden plantearse marchase del hospital en contra del consejo médico para poder
fumar. Estas situaciones precisan las habilidades de resolución
de problemas del profesional de enfermería.
Asistencia integral
En la fase aguda de la abstinencia alcohólica el tratamiento
médico se centra en la seguridad fi siológica. Las prioridades
son el tratamiento de los síntomas, la prevención de las convulsiones, la estabilización de los signos vitales y la minimización de los efectos de la estimulación del SNC. En la fase de
rehabilitación el tratamiento es de apoyo. Profesionales
de enfermería, médicos, terapeutas, trabajadores sociales y
otros profesionales colaboran en el equipo sanitario.
Una persona que es dependiente de la heroína o del alcohol
será tolerante también a otros depresores del SNC. Este fenómeno de tolerancia a varias drogas de la misma clasificación se
Ca
f
de é hec
go ho co
5 mg
115–17
Ca teo (20 n cafetera
0 m l)
f
é
(20 hec
ho c
0
5 mg
omo in
Té ml)
80 –13
fusión
neg
ro
g
(la
70 m
d
Ca osis au
)
n
ó
i
f
m
c
enta co
ra
(1 é ins
n el tiempo de mace
cu ta
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Re charantáneo
–100
5
6
dita)
fre
s
mg
Té cos de c
ola (340 m
34 – 45
ver
l)
C a de
g
cao
35 m
5 mg
Figura 12-15. Q Fuentes frecuentes de cafeína, con dosis.
Abuso y dependencia de sustancias
237
denomina tolerancia cruzada. El anestesiólogo puede encontrar que el paciente necesita más dosis de anestésico de lo
habitual para conseguir que se duerma. Los médicos y los profesionales de enfermería pueden descubrir que el paciente
necesita una dosis de analgésicos mayor de lo habitual para
aliviar el dolor.
Hay varias teorías sobre las causas y el mejor tratamiento de
la dependencia química. Básicamente se considera que la
dependencia de sustancias es una enfermedad médica crónica y
progresiva que se caracteriza por remisiones y recurrencias
y finalmente es mortal si no se trata. Su etiología es una combinación de influencias genéticas y culturales (naturaleza y
crianza). El cuadro 12-2Q presenta alguna información cultural sobre el alcoholismo.
Los pacientes con dependencia de sustancias han aprendido
a utilizar sustancias para afrontar sus problemas. Deben tener
nuevas habilidades para incluir la función que tienen las sustancias en sus vidas. Una promesa de abstinencia sola no es
una solución a largo plazo. Los objetivos últimos del tratamiento de la dependencia de sustancias son:
1. Abstenerse del consumo de sustancias.
2. Desarrollar mecanismos eficaces de afrontamiento para sustituir a las sustancias como forma de resolver los problemas.
FASE AGUDA DEL TRATAMIENTO
El tratamiento de la dependencia de sustancias tiene dos fases
principales: aguda y rehabilitación. En la fase aguda el paciente puede estar en un hospital, un centro de desintoxicación, un
centro para el tratamiento de drogadicciones u otro entorno
intrahospitalario o ambulatorio. El paciente con frecuencia
empieza el tratamiento mientras está intoxicado. La desintoxicación, o retirada de la sustancia del cuerpo, comienza en la
fase aguda. El síndrome de abstinencia también se produce de
forma aguda. Con frecuencia son necesarios apoyos médicos y
de enfermería durante la abstinencia.
En la fase aguda del tratamiento se utilizan fármacos para
ofrecer una abstinencia segura de los fármacos depresores del
SNC y del alcohol. La abstinencia alcohólica habitualmente se
trata con un ansiolítico benzodiacepínico. Este fármaco se
administra en una dosis decreciente a lo largo de varios días
para tratar los síntomas de abstinencia del SNC. Los pacientes
que abusan del alcohol reciben vitamina B1 (tiamina) para prevenir la encefalopatía alcohólica (síndrome de Wernicke-Korsakoff).
Existe la suposición peligrosa de que permitir que los
pacientes tengan una abstinencia atroz «les enseñará una lección» sobre por qué deben dejar de beber alcohol o de utilizar
drogas. De hecho, la abstinencia hace que una persona tenga
un deseo irreprimible de la droga y esté preocupada por la
sustancia. No hay justificación ética para permitir que los
pacientes sufran innecesariamente. La abstinencia del alcohol
y de los barbituratos puede ser potencialmente mortal.
238
Unidad II
CUADRO 12-2
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CONSIDERACIONES CULTURALES
Aspectos culturales del alcoholismo
Estadounidenses de origen asiático:
asociados a la bebida. Las personas afectadas refieren la
necesidad de tranquilización y escapar de cargas
intolerables como motivos para beber alcohol.
Estadounidenses de origen filipino: El 50% de las
Estadounidenses de origen judío: Hay una creencia
común en este grupo de que los alcohólicos son hombres
sin hogar y desaliñados. No se reconoce que el hábito de
beber de forma habitual y la conducta problemática sean
alcoholismo. Las conductas que caracterizan al alcohólico
(negación, aislamiento y culpa) son intensas en los
alcohólicos judíos debido al mito de la sobriedad judía.
Como grupo
tienen menor probabilidad de solicitar tratamiento por
alcoholismo que la población general. Los varones tienden a beber
más alcohol que las mujeres.
mujeres estadounidenses de origen filipino se abstiene
totalmente del consumo de alcohol. De los varones, el 80%
toma alcohol. El consumo importante es casi exclusivamente
una actividad masculina.
Estadounidenses de origen japonés: Menor
incidencia de consumo de alcohol que en la población
general. Las bajas tasas de alcoholismo descritas se pueden
deber a factores como los siguientes: las personas afectadas
son protegidas por su familia, sólo solicitan tratamiento en
fases tardías de la enfermedad, solicitan tratamiento de
personas distintas a los profesionales sanitarios.
Nativos de Alaska (nativos de las Aleutianas,
esquimales e indígenas): Los atracones de bebida se
han asociado al estrés de la aculturación. El alcoholismo es
frecuente, especialmente en varones. El suicidio también es
frecuente. Alcohólicos Anónimos y otros programas
establecidos por los caucásicos han tenido relativamente
poco éxito en este grupo. Son más eficaces programas
relevantes desde el punto de vista cultural.
Estadounidenses de origen europeo: El alcoholismo
es un importante problema de salud pública. La negación es
un mecanismo de afrontamiento frecuente. Este grupo
depende más que otros grupos del sistema sanitario para el
tratamiento. El 4% de las mujeres beben mucho.
Estadounidenses de origen irlandés: En Irlanda los
adolescentes beben menos alcohol que los
estadounidenses, pero los adultos tanto irlandeses
como estadounidenses de origen irlandés tienen una
elevada incidencia de alcoholismo y problemas sociales
FASE DE RECUPERACIÓN
La fase de recuperación/rehabilitación es la segunda fase del
tratamiento de la dependencia de sustancias. Comienza cuando
los pacientes se han destoxifi cado y se abstienen del consumo
de sustancias. La recuperación continúa indefinidamente.
Psicofarmacología
Los fármacos utilizados en la fase de recuperación tienen la
fi nalidad de prevenir las recaídas. Se puede prescribir disulfi ram para disuadir a los pacientes de que beban alcohol. Produce una reacción incómoda e intensa cuando el paciente bebe
(enrojecimiento, cefalea pulsátil, náuseas y vómito).
Se utiliza la metadona, un opiáceo sintético, como sustituto
de la heroína. Se prescribe una dosis oral regular, que habitualmente se dispensa en una consulta de metadona. Los pacientes
que toman metadona se hacen dependientes físicamente de la
misma (y tendrán síntomas de abstinencia si se interrumpe).
Estadounidenses de origen mexicano: El rol
masculino se puede asociar a la capacidad de beber grandes
cantidades de alcohol. Este grupo tiene aumento de la tasa
de mortalidad por enfermedades relacionadas con el
consumo crónico de alcohol en comparación con los
alcohólicos de otros grupos. Los estadounidenses de origen
mexicano tienen menores tasas de consumo de drogas que
la población general.
Estadounidenses de origen ruso: La tasa de
alcoholismo está aumentando en Rusia, especialmente en
adolescentes y mujeres. La incidencia disminuye cuando las
personas emigran desde Rusia a EE. UU.
Afroamericanos: El alcoholismo es un problema
importante. Contribuye a una reducción de la esperanza de
vida. La incidencia se relaciona con el desempleo. Se cita la
evasión de los problemas como motivo habitual para beber.
En estudios que controlaron la edad y la situación
socioeconómica, más afroamericanos se abstienen y
generalmente consumen menos alcohol que los
estadounidenses de origen europeo. Un mayor porcentaje
de mujeres de esta cultura bebe más que la población
general. Este grupo es el que menos probabilidad tiene de
solicitar tratamiento por problemas de bebida.
Este artículo se publicó en Transcultural Nursing: Assessment and
Intervention, 4/E, J. N. Giger and R. E. Davidhizar, “Transcultural Assessment
Model,” © 2004, Mosby.
El objetivo es prevenir los riesgos del consumo de drogas por
vía intravenosa y las peligrosas conductas asociadas a obtener
la heroína (prostitución, robos, asaltos, etc.). La metadona ha
salvado las vidas de muchos antiguos consumidores de heroína.
Muchos pacientes tratados con metadona llevan vidas productivas.
La naltrexona es un antagonista opioide que se utiliza para
tratar la sobredosis de opiáceos. Bloquea los efectos de cualquier opioide que haya utilizado el paciente. Se ha encontrado
que reduce los deseos compulsivos de consumir alcohol en
pacientes abstinentes (Deglin y Vallerand, 2007).
La clonidina es un fármaco antihipertensivo que a veces se
da a los pacientes con dependencia de opiáceos para prevenir
algunos de los síntomas de la abstinencia. Los profesionales de
enfermería deben tomar la presión arterial del paciente antes
de cada dosis y suspender el fármaco (y notifi carlo al médico)
si el paciente está hipotenso.
Capítulo 12
Terapia cognitiva-conductual
Otros abordajes terapéuticos incluyen la terapia cognitivaconductual, en la que se ayuda al paciente a alterar el pensamiento y las conductas asociados a la adicción. También se
utiliza terapia familiar, en la que se aconseja a toda la familia
que vea la combinación de conductas familiares poco saludables que contribuyen a la adicción identificada del paciente.
Las tareas de la rehabilitación/recuperación son:
Q
Q
Q
Q
Mantener la sobriedad (abstinencia)
Desarrollar nuevas habilidades de afrontamiento
Elaborar un plan para la prevención de las recurrencias
Vivir la vida con todas sus responsabilidades, alegrías y
frustraciones
La recurrencia es frecuente. La mejor respuesta a la recurrencia es que la persona aprenda de la experiencia y comience de
nuevo la recuperación.
Grupos de apoyo
Muchos pacientes con abuso y dependencia de sustancias responden bien al tratamiento. El programa terapéutico más
Abuso y dependencia de sustancias
239
popular es Alcohólicos Anónimos (AA). Es un programa de
autoayuda para alcohólicos que se basa en los 12 pasos, de donde recibe el nombre de «Programa de los 12 pasos». El cuadro 12-3Q muestra los 12 pasos de Alcohólicos Anónimos. La
propia organización AA es sólo para alcohólicos. Otros programas de 12 pasos se basan en sus principios. En todos estos
grupos anónimos, personas con problemas similares comparten experiencias, fuerza y esperanza. Los grupos ofrecen la sensación de comunidad y de apoyo incondicional.
Hay miles de grupos de AA. Derive a los pacientes a su listín
telefónico local o a información telefónica para encontrar Alcohólicos Anónimos. Hay reuniones de AA para grupos de interés
especial, como pacientes con diagnóstico dual, no fumadores,
mujeres, lesbianas o personas que quieren centrarse en los aspectos religiosos de la recuperación. Otros programas de 12 pasos
incluyen Comedores Compulsivos Anónimos (Overeaters
Anonymous), Narcóticos Anónimos (Narcotics Anonymous) y
Cocainómanos Anónimos (Cocaine Anonymous).
Al-anon es un grupo para los familiares, especialmente cónyuges, de los alcohólicos. Ala-teen es un grupo similar para
hijos adolescentes de alcohólicos. La dependencia de sustancias
es claramente una enfermedad familiar; estos grupos han ayudado a muchos familiares.
CUADRO 12-3
Diagnóstico dual
Los doce pasos de Alcohólicos Anónimos
El término diagnóstico dual se refiere a los pacientes que tienen tanto un trastorno por consumo de sustancias como
una enfermedad mental grave. Hasta el 51% de los pacientes con
enfermedades mentales graves también tiene trastornos por
consumo de sustancias (El-Mallakh, 1998). Estas personas tienen dos enfermedades crónicas distintas, y tienen mayor deterioro funcional que la población general de personas con independencia de sustancias. Se debe tratar de forma conjunta el
trastorno mental y el trastorno por consumo de sustancias. La
figura 12-16Q muestra la frecuencia de trastornos por consumo
de sustancias en pacientes con diversos trastornos mentales.
Muchos pacientes automedican sus síntomas psiquiátricos
con alcohol o drogas. Piense en los síntomas de los principales
trastornos mentales. Muchos pacientes con enfermedades mentales graves tienen impulsividad, juicio inadecuado y difi cultad para prever las consecuencias de su conducta. Ahora piense
en las sustancias de abuso. A corto plazo ayudan a las personas
a olvidar sus problemas y hacen que se sientan mejor. Sólo
posteriormente se harán realidad las consecuencias completas
de pérdida de trabajo, familia, amigos, salud e incluso la vida.
Para una persona que vive el momento, el abuso de sustancias
puede parecer lógico. Puede parecer que es una forma eficaz de
resolver los problemas. Para las personas que no pueden planifi car más allá del día actual, la resolución de problemas tiene
un significado diferente.
Debido al riesgo elevado de abuso y dependencia de sustancias en pacientes con enfermedades mentales, los profesionales
de enfermería deben incluir una valoración del antecedente de
1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que
nuestras vidas se habían vuelto ingobernables.
2. Llegamos al convencimiento de que un poder superior
podría devolvernos el sano juicio.
3. Decidimos poner nuestras voluntades y nuestras vidas al
cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos.
4. Sin miedo hicimos un minucioso inventario moral de
nosotros mismos.
5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos y ante otro ser
humano la naturaleza exacta de nuestros defectos.
6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos
liberase de todos estos defectos de carácter.
7. Humildemente le pedimos que nos liberase de nuestros
defectos.
8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes
habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño
que les causamos.
9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño
causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para
ellos o para otros.
10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y
cuando nos equivocábamos lo admitíamos inmediatamente.
11. Buscamos a través de la oración y la meditación mejorar nuestro
contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos,
pidiéndole solamente que nos dejase conocer su voluntad para
con nosotros y nos diese la fortaleza para cumplirla.
12. Habiendo obtenido un despertar espiritual como resultado de
estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a los alcohólicos y
de practicar estos principios en todos nuestros asuntos.
Fuente: Alcoholics Anonymous World Services (1952).
240
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
ciales de AA para pacientes con diagnóstico dual para satisfacer las necesidades de pacientes con diagnóstico dual.
100
90
Dependencia de sustancias
en profesionales de enfermería
70
60
Trastorno antisocial de la personalidad
10
Trastorno bipolar
20
Trastorno
de ansiedad
30
Esquizofrenia
40
Depresión mayor
50
Población general
Porcentaje con trastorno por abuso de sustancias
80
Puede parecer poco probable que los profesionales de enfermería tengan problemas con el consumo de sustancias porque
deberían conocerlo mejor. Sin embargo, muchos profesionales
de enfermería consumen sustancias. Algunos motivos por los
que esta profesión tiene un riesgo especialmente elevado de
trastornos por consumo de sustancias se enumeran a continuación:
Q
Q
Q
0
Grupo diagnóstico
Figura 12-16. Q Tasas de prevalencia a lo largo de toda la vida de trastorno por abuso de sustancias en pacientes con trastornos mentales. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/
Trigoboff©, Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper
Saddle River, NJ.
consumo de sustancias en todos los pacientes psiquiátricos. El
abuso y la dependencia de sustancias se deben tratar junto al
trastorno mental del paciente, en lugar de intentar tratar uno
después de haber resuelto el otro. Los trastornos mentales y la
dependencia de sustancias se afectan mutuamente.
El abuso y la dependencia de sustancias complican el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos mentales. Los diagnósticos psiquiátricos idealmente se basan en los síntomas del
paciente a lo largo del tiempo, aunque el tratamiento agudo
puede ser confuso cuando el paciente está bajo la influencia de
sustancias. Un consumo excesivo de alcohol puede producir
empeoramiento de la esquizofrenia, la depresión o el trastorno
bipolar. Las drogas y el alcohol complican el diagnóstico de
los trastornos mentales. Los trastornos mentales pueden complicar también el diagnóstico y el tratamiento del abuso de
sustancias.
Los pacientes con diagnósticos duales se pueden benefi ciar
del tratamiento de la dependencia de sustancias que se organiza especialmente para ellos. Los pacientes con trastornos del
pensamiento pueden no encajar socialmente con otros miembros de los grupos de terapia o pueden tener problemas diferentes. Por ejemplo, la esquizofrenia dificulta que los pacientes
tomen la iniciativa. Los pacientes con esquizofrenia pueden
tener más problema para rechazar las ofertas de alcohol o de
drogas que una persona media. Se han organizado grupos espe-
Q
Q
Los profesionales de enfermería ven los fármacos como
solución a los problemas.
Los profesionales de enfermería tienen acceso a fármacos
en el trabajo y a los médicos que los prescriben.
Los profesionales de enfermería con frecuencia piensan que
deberían trabajar aun cuando estén cansados o enfermos,
así que pueden utilizar drogas para mejorar su capacidad
de seguir trabajando.
Los profesionales de enfermería experimentan presión,
dolor emocional, ira y frustración, que son síntomas que
responden a las drogas a corto plazo.
Los profesionales de enfermería piensan que si tienen
conocimiento sobre las drogas y el abuso de drogas, ellos
no llegarán a tener adicción.
Cuando los profesionales de enfermería conocen la dependencia de sustancias, pueden reconocerla más pronto en sus compañeros y en ellos mismos. Los signos de deterioro del ejercicio
de la enfermería (ejercicio de la enfermería bajo la influencia de
tóxicos) incluyen cambios de la conducta del profesional
de enfermería (cambios del estado de ánimo, irritabilidad, pérdida de memoria, aislamiento de los compañeros, conducta
inadecuada). Se puede ver afectado el rendimiento laboral (múltiples errores de medicación, incumplimiento de plazos, historias clínicas descuidadas, falta de atención al detalle, absentismo,
juicio inadecuado, participación como voluntario para administrar narcóticos a los pacientes de otros profesionales de enfermería, dispendio excesivo de narcóticos, quejas de los pacientes de
que los analgésicos no son eficaces, falsificación de los envases
de fármacos, ir al baño después de la administración de narcóticos). El hecho de que el consumo de drogas produce errores en
la práctica es irónico, porque al contrario que otras personas que
abusan de drogas los profesionales de enfermería con frecuencia
empiezan a tomar drogas para seguir trabajando cuando están
cansados (fig. 12-17Q). El profesional de enfermería también
puede tener signos de consumo o síndrome de abstinencia de
drogas (alcohol en el aliento, uso intenso de pastillas de menta
para el aliento y perfume, ojos rojos, ataxia, inquietud, ansiedad,
habla arrastrada, hiperactividad, temblor, secreción nasal, problemas familiares que interfieren con el trabajo).
Capítulo 12
Figura 12-17. Q Al contrario que otras personas que abusan de drogas, los profesionales de enfermería tienden a comenzar el uso de drogas
cuando empiezan a sentirse agotados, para mejorar su capacidad de
trabajar más y más tiempo. Fuente: Phototake NYC.
La dependencia de sustancias es una enfermedad fisiológica
crónica que precisa tratamiento. Se debe diagnosticar y tratar a los
profesionales de enfermería afectados antes de que lesionen a
los pacientes o a sí mismos. Si sospecha que un compañero tiene
deterioro, notifíquelo a un director o un supervisor del hospital.
Es poco probable que el profesional de enfermería pueda manejar
el problema por sí solo. El comité estatal de enfermería probablemente tenga un programa de monitorización o tratamiento de los
profesionales de enfermería que pueda ayudar a los profesionales
de enfermería afectados a recuperarse y volver a la profesión.
En la situación aguda, su deber como profesional de enfermería es proteger a sus pacientes de un profesional de enfermería
cuya actuación está deteriorada. En el cuadro general de la asistencia de los compañeros en la profesión, su deber es ayudar a sus
compañeros a recibir tratamiento. La intervención para alcanzar
cada uno de estos resultados es la misma: dígaselo a un supervisor (no sólo al profesional de enfermería a cargo de la unidad de
ese día), para que los pacientes estén seguros y se pueda tratar al
profesional de enfermería. Un profesional de enfermería que está
tan avanzado en la dependencia de sustancias que está bajo la
influencia de sustancias del trabajo no podrá dejar de utilizarlas
simplemente porque usted le diga que debe hacerlo. Necesita
tratamiento. Este no es momento de practicar la negación.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
La negación en pacientes dependientes del alcohol se ha estudiado en un proyecto de investigación. Estos pacientes se negaron
a sí mismos que tuvieran problemas con el alcohol durante años
después de que se produjeran los problemas. Posteriormente,
durante años después de que reconocieron el problema, siguieron negando ante los demás que existía. Tendieron a posponer la
Abuso y dependencia de sustancias
241
búsqueda de tratamiento hasta que tenían problemas de salud
crónicos y graves (Simpson y Tucker, 2002). Esta investigación
tiene implicaciones para los profesionales de enfermería. Si los
profesionales de enfermería valoraran a todos los pacientes para
detectar problemas de consumo de sustancias, se puede identificar a estos pacientes antes de que soliciten ayuda por sí mismos.
Algunos de estos pacientes pueden responder positivamente al
consejo del profesional de enfermería de buscar tratamiento por
dependencia de sustancias. La confirmación del abuso de sustancias por los profesionales sanitarios puede ser una herramienta
poderosa en la batalla contra la negación.
Es importante valorar la historia de consumo de sustancias de
todos los pacientes. El profesional de enfermería puede notificar
al médico el consumo reciente o el consumo frecuente para que
se puedan tomar medidas adecuadas para ajustar las dosis de
fármacos que afectan al SNC. En el cuadro 12-4Q se enumeran
preguntas para la valoración de enfermería. Observe que la valoración del consumo de sustancias no pregunta: «¿Bebe usted?».
Como el consumo de alcohol y drogas se asocia a importantes
actitudes negativas por la sociedad y a culpa por los consumidores, es muy probable que el paciente piense que la respuesta
correcta es «No». Las personas utilizan la negación para afrontar
los problemas de abuso de sustancias, y con frecuencia mienten
o infraestiman su consumo. El profesional de enfermería debe
tener una actitud no crítica y debe aceptar a los pacientes como
personas, independientemente de que consuman o no drogas.
Un signo físico del consumo de sustancias que afectan al
SNC es el tamaño de las pupilas. En general, los depresores
del SNC tienden a contraer las pupilas y los estimulantes del
SNC tienden a dilatarlas (en la figura 12-18Q se muestra una
pupila dilatada). Sin embargo, tenga cuidado con este hallazgo. Muchos fármacos de venta con receta también pueden producir cambios pupilares, de la misma forma que la luz de la
CUADRO 12-4
Valoración para detectar consumo de sustancias
Esta es una valoración de cribado. Estaría indicada una
valoración más meticulosa en un contexto de tratamiento de
abuso de sustancias.
Q ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
Q ¿Con qué frecuencia bebe alcohol?
Q ¿Aproximadamente cuánto bebe?
Q ¿Qué tipo de drogas o fármacos utiliza que no se hayan
prescrito?
Q ¿Cuál es su método de consumo (oral, fumar, inhalación,
inyección)?
Q ¿En qué circunstancias bebe o consume sustancias?
O: ¿Qué le lleva a beber o a consumir drogas? (¿Piensa usted que
es por relajación, diversión, algo relacionado con sus amigos,
para pasar el día, cuando está triste, solo, frustrado o enfadado)?
Q ¿Ha tenido algún problema por la bebida o por el consumo de
drogas (social, laboral o legal)?
Q ¿Cuándo fue la última vez que consumió alcohol o cualquier
droga, qué era y cuánto?
242
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
CUADRO 12-5
Cinco «A» para la valoración y la intervención
en pacientes fumadores
Este plan se debe utilizar en todas las visitas a la consulta o al
hospital:
Q Preguntar (ask) al paciente sobre el consumo de tabaco.
Q Aconsejar al paciente que lo abandone.
Q Valorar (assess) la voluntad del paciente de realizar un intento
de abandono.
Q Ayudar al paciente a hacer un intento de abandono.
Q Organizar (arrange) contactos de seguimiento para prevenir
las recaídas.
Figura 12-18. Q El tamaño pupilar es un signo del consumo de drogas que afectan al SNC. La dilatación pupilar es un signo del consumo
de estimulantes del SNC. Los depresores del SNC producen contracción
pupilar. Sin embargo, tenga cuidado, porque otras cosas pueden afectar también al tamaño pupilar. Fuente: Photo Researchers, Inc.
habitación. El tamaño de las pupilas es uno de los muchos
síntomas y signos que se deben tener en consideración.
Observe la pregunta de la valoración que pregunta en qué
circunstancias bebe alcohol o consume drogas el paciente. Esta
pregunta intenta determinar la finalidad que tiene la sustancia
para esta persona. Los pacientes consumen sustancias por diversos motivos. El conocimiento de los motivos aumenta la capacidad del profesional de enfermería de ayudar al paciente a encontrar otras opciones para el afrontamiento o el entretenimiento.
Una herramienta de cribado general para determinar si un
paciente tiene o no problemas con el alcohol es el cuestionario
CAGE (Ewing, 1984). Es una herramienta sencilla que identifica qué pacientes necesitan una valoración adicional.
Es necesario un estudio adicional si el paciente responde
«sí» a una de las siguientes preguntas:
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Las intervenciones de enfermería en los pacientes con trastornos por consumo de sustancias con frecuencia se relacionan con
tres diagnósticos de enfermería: alteración de la protección,
conocimientos deficientes y afrontamiento ineficaz. Otros
diagnósticos de enfermería que se aplican con frecuencia a los
pacientes con trastornos por consumo de sustancias son:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
¿Alguna vez ha pensado que debería reducir (cut down) el
consumo de alcohol?
¿La gente le molesta (annoy) cuando le critica por beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable (guilty) por
beber?
¿Alguna vez una bebida ha sido lo primero que ha tomado
por la mañana para tranquilizar los nervios o librarse de
una resaca (eye-opener)?
De forma similar, el profesional de enfermería puede realizar preguntas directas sobre el consumo de tabaco. El cuadro 12-5Q muestran las cinco «A» para la valoración y la intervención con los pacientes que fuman (Gordon, Williams y
Lapin, 2001). Simplemente tener una conversación con el
médico o con el profesional de enfermería sobre el abandono
del tabaco o del consumo de otra sustancia ayuda a muchas
personas a empezar el proceso del abandono. Los profesionales de enfermería pueden ser una fuerza poderosa para un cambio de conducta saludable. ¡Utilice su poder!
Q
Q
Trastorno de los procesos familiares
Autoestima baja crónica
Impotencia
Miedo
Negación ineficaz
Desequilibrio nutricional: por defecto
Riesgo de lesión
Trastorno del patrón del sueño
Aislamiento social
Sufrimiento espiritual
Trastornos de la percepción sensorial
Riesgo de violencia
Alteración de la protección relacionada
con la abstinencia alcohólica
Q Tome los signos vitales con frecuencia, al menos cada
4 horas. Si están elevados (T, P, R relacionado con
abstinencia alcohólica, y la PA puede estar alterada),
administrar las benzodiacepinas prescritas según las
órdenes del médico. Las benzodiacepinas permiten tratar y
prevenir los síntomas de la abstinencia alcohólica equilibrando la
estimulación del SNC con un efecto depresor hasta que el SNC
del paciente pueda volver a la homeostasis sin alcohol.
Q Valore para detectar otros síntomas de abstinencia
(ansiedad, agitación, sudoración, náuseas, vómitos,
temblor y ataxia). Trate con benzodiacepinas a demanda como
antes. Si la abstinencia es tan intenta que el paciente tiene
alucinaciones o convulsiones, llame inmediatamente al médico.
Estos son síntomas de abstinencia potencialmente mortal.
Capítulo 12
Q
Q
Q
Q
Si el paciente tiene náuseas, no le obligue a tomar
líquidos. Ofrézcale cantidades pequeñas de líquidos con
frecuencia. Ofrezca alimentos ricos en calorías. Valore para
detectar deshidratación. Los pacientes con síndrome de abstinencia
tienen riesgo de alteraciones hídricas y electrolíticas. También
tienen riesgo de nutrición inadecuada. Es más fácil que el
paciente con náuseas tome alimentos y líquidos en cantidades
pequeñas que en comidas grandes.
Ayude al paciente con las actividades de la vida diaria. Los
pacientes con síndrome de abstinencia probablemente estén débiles
y posiblemente demasiado cansados para realizar las AVD de
forma autónoma.
Mantenga un entorno con bajo nivel de estimulación para
el paciente. Los pacientes con síndrome de abstinencia tienen
estimulación del SNC. Se sentirán más cómodos y tendrán menos
probabilidad de tener una convulsión si están en una habitación
tranquila con luces bajas.
Anime a los pacientes a que expresen sus sentimientos. Los
pacientes con dependencia alcohólica con frecuencia tienen
dificultad para comprender sus propios sentimientos. Expresarlos
puede iniciar el proceso de cambio de conducta.
Conocimientos deficientes relacionados
con falta de información sobre el abuso
de sustancias
Q Valore lo que saben los pacientes y lo que deben aprender.
Enséñeles sobre el proceso de abuso y dependencia de
drogas y cómo las personas utilizan drogas para afrontar
los problemas, por entretenimiento y por tener compañía.
Cuando las personas saben qué es el problema desde el punto de
vista fisiológico y realista, pueden empezar a hacer algo sobre ello.
Q Analice con el paciente las consecuencias del consumo de
sustancias. Como muchas personas niegan la gravedad del
problema, los profesionales de enfermería deben ser honrados sobre
las consecuencias (pérdida de trabajo, divorcio, problemas
familiares, enfermedad de todos los sistemas corporales, etc.). Las
personas tienen mayor probabilidad de cambiar de conducta
cuando comprenden las consecuencias y deciden cambiar.
Afrontamiento ineficaz relacionado
con habilidades escasas para la resolución
de problemas
Q Ayude a planificar nuevas estrategias de afrontamiento
saludable para sustituir el consumo de sustancias. El paciente
puede tener que conocer nuevas personas para hacer nuevos amigos si
todos sus viejos amigos sólo se reúnen para beber o consumir drogas.
Las personas necesitan alternativas al consumo de sustancias cuando
tienen demasiada hambre o están demasiado enfadadas, solas o
cansadas. (HALT es un acrónimo en inglés de los sentimientos que
llevan a la recaída en el consumo de sustancias; corresponde a las
palabras inglesas hungry, angry, lonely y tired.)
Q Ayude a realizar una lista de actividades recreativas
divertidas. Los pacientes pueden incluso no saber qué hacer para
divertirse. Asegúrese de que la lista es realista y de que incluya
Q
Abuso y dependencia de sustancias
243
las preferencias del paciente (algunas ideas son dar un paseo,
llamar por teléfono a un amigo, oír música, hacer deporte,
senderismo, ciclismo, trabajar en el exterior, lectura, servicio
comunitario, actividades espirituales, ballet, carpintería, pintura
y apreciar la naturaleza).
Ayude a los pacientes a identificar sus recursos para las
diversas necesidades y las situaciones estresantes (p. ej.,
quién le podría ayudar a hacer la compra en la tienda o a ir
a la consulta del médico, quién le puede ayudar a atender
al gato si el paciente está en el hospital, o quién le puede
ayudar a reponer una receta de un fármaco). Su promotor
de Alcohólicos Anónimos puede ser la persona a la que
puede llamar si le apetece volver a beber, o si quiere hablar
sobre lo difícil que es la vida. Una lista práctica como esta
puede ser a lo que acuda el paciente en lugar de beber cuando
tenga un problema y no pueda pensar en lo que puede hacer.
Las siguientes estrategias para ayudar a las personas a dejar
de fumar pueden ser útiles también en personas que consumen
otras sustancias.
Las cinco «R» para los fumadores que actualmente no quieren dejar de fumar son:
Q
Q
Q
Q
Aportar información motivacional que sea relevante
desde el punto de vista personal para el paciente.
Discutir los riesgos asociados al tabaco y las
recompensas del abandono, como las mejorías del
desempeño de funciones y la seguridad en uno mismo.
Preguntar al paciente sobre los obstáculos (roadblocks) o
barreras al abandono.
Repetir estrategias motivacionales en todas las consultas
porque la mayoría de los fumadores necesitan hacer
intentos repetidos para abandonarlo para tener éxito
(Gordon y cols., 2001).
EVALUACIÓN
Mire los resultados y evalúe si se han cumplido para evaluar si
las intervenciones de enfermería en los pacientes con trastornos
por consumo de sustancias son eficaces. Los resultados deseados
incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
El paciente debe desarrollar un plan con alternativas
saludables al consumo de sustancias para el afrontamiento.
Los pacientes deben identificar recursos para obtener
ayuda cuando la necesiten (familia, amigos, Alcohólicos
Anónimos, agencias de servicios sociales).
El paciente debe identificar los factores de riesgo de
recaída y debe hacer planes para la prevención de las
recaídas.
El paciente debe identificar y manifestar verbalmente sus
sentimientos.
El paciente debe asumir la responsabilidad por su propia
conducta.
244
Q
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
El paciente debe utilizar el apoyo de sus iguales para
mantener la sobriedad.
Resultados esperados. El paciente debe:
Q
CONSIDERACIONES AL ALTA
Cuando los pacientes con trastornos por consumo de sustancias
son dados de alta del hospital, debe haber un seguimiento de
los problemas con el consumo de sustancias. Se pueden beneficiar de una lista por escrito de números de teléfono con recursos de asesoramiento, tratamiento del abuso de drogas o
Alcohólicos Anónimos. Pueden necesitar la derivación al
departamento de servicios sociales para recibir ayuda con la
planifi cación del alta. El trabajador social puede obtener una
derivación para el tratamiento de forma ambulatoria.
Si se va a dar de alta a un paciente con antecedentes de consumo de sustancias con tratamiento psicotrópico, sedantes,
narcóticos u otros fármacos que pudieran interactuar con drogas, se deben discutir los posibles riesgos con el médico. Cuando no se espera que una persona se abstenga de consumir sustancias, el médico debe tenerlo en consideración cuando
prescriba fármacos para su uso en el domicilio.
Recuerde a los pacientes que ellos tienen control de su propia conducta. Dé a los pacientes recursos para que tengan apoyo ambulatorio. Una promesa de «nunca consumirlo de nuevo» no hará que la persona tenga éxito. Entregue también una
lista de recursos para las familias. Consulte la página web complementaria para ver una lista de recursos para los pacientes y
sus familias.
Q
Q
Q
Q
Planificación y aplicación. El profesional de enfermería
aplicará las siguientes intervenciones:
Q
Q
Q
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con afrontamiento ineficaz
La policía ha traído al hospital a un latino de 27 años de edad
con una fractura en una pierna. Tenía una intoxicación aguda
y gritaba que había una máquina en su cuerpo. Los diagnósticos médicos son fractura de tibia, abuso de alcohol y exacerbación de esquizofrenia. El paciente vive solo y no tiene trabajo.
Valoración. El profesional de enfermería realizó una valoración
para detectar consumo de sustancias y encontró que el paciente
consume alcohol la mayoría de los días. Últimamente ha bebido
más, porque tiene la televisión estropeada. No puede pensar en
nada que le guste hacer. El paciente afirma: «Únicamente no
tengo miedo cuando estoy bebido». Los signos vitales son
T 37,2 °C, P 100, R 18, PA 120/80. Se le ha prescrito risperidona. Dice: «Dejé de tomar la medicina porque no la necesito».
Colabora con la toma de los fármacos en el hospital.
Diagnóstico
Q Afrontamiento ineficaz
Cumplir la toma del fármaco antipsicótico.
Discutir sus sentimientos sobre el alcohol y la dependencia
del alcohol.
Enumerar tres recursos para obtener ayuda cuando la
necesite.
Planificar tres posibles alternativas a beber alcohol cuando
se sienta aburrido o tenga miedo.
Contactar con Alcohólicos Anónimos mientras esté en el
hospital para organizar la asistencia a una reunión el día
que le den de alta.
Q
Q
Q
Pasar tiempo hablando con el paciente en todos los turnos.
Este paciente tiene dificultad para relacionarse con otras personas
debido a su trastorno mental. Se puede beneficiar del interés
personal de los miembros del personal. También se puede beneficiar
del modelo de rol positivo de cómo establecer relaciones sociales
adecuadamente. La expresión de sus sentimientos sobre el consumo
de alcohol es el comienzo de la recuperación del abuso de alcohol.
Discutir con el paciente las consecuencias de beber
alcohol. El paciente puede tener una exacerbación de su trastorno
mental (esquizofrenia) debido al consumo de alcohol y a no tomar
los fármacos. Si comprende los efectos negativos del alcohol sobre
su vida, le ayudará a decidir dejar de beber.
Ayudar al paciente a hacer una lista de personas que le
puedan ayudar en diversas situaciones cotidianas (reponer
las recetas del tratamiento, llevarle en coche a una reunión
de AA, estar disponible para hablar por teléfono si está
solo). La lista por escrito estará disponible para ayudarle a
recordar sus recursos cuando tenga riesgo de recaída. La
utilización de los recursos de la lista (en lugar de beber por miedo
o por frustración) es un método de afrontamiento positivo.
Ayudar al paciente a hacer una lista de alternativas a la
bebida. Estas actividades deben ser cosas que el paciente
esté de acuerdo en hacer. Pueden incluir ir a dar un paseo,
ver la TV en el salón social de su edificio de apartamentos,
ir a la biblioteca, jugar a un juego, oír música, hacer
ejercicio, dibujar, darse una ducha, etc. El paciente con
dependencia del alcohol puede tener dificultad para pensar en
alternativas a la bebida. La lista será un recordatorio de
alternativas realistas.
Mostrar al paciente cómo encontrar el número de teléfono
del grupo local de Alcohólicos Anónimos en el listín
telefónico y animar al paciente a que se ponga en contacto
con ellos. Los pacientes con esquizofrenia con frecuencia tienen
dificultad con la motivación y para tomar iniciativas. Este
paciente tiene más probabilidad de participar en un grupo si se le
ayuda a unirse.
Ayudar al paciente a hacer una lista de cosas que le
gustaría hacer. El profesional de enfermería puede hacer
Capítulo 12
sugerencias, aunque el paciente debe elegir las cosas
agradables. Los pacientes con esquizofrenia pueden tener
dificultad para identificar actividades divertidas. Esta lista
hará que el paciente tenga mayor facilidad para pensar en algo
que hacer cuando de forma independiente elija sus actividades.
Estas actividades agradables también se convertirán en
alternativas a la bebida.
Evaluación. Se dio de alta al paciente después de 7 días en
el hospital. Los síntomas de la psicosis (ideas delirantes sobre
una máquina en su cuerpo) desaparecieron después de 5 días
de reiniciar el tratamiento con risperidona. Los resultados se
cumplieron parcialmente. No discutió sus sentimientos sobre
el alcohol. El trabajador social del hospital derivó al paciente
a la consulta de salud mental de su condado, donde está en
un grupo de AA para pacientes con diagnóstico dual. La consulta tiene un programa de socialización en el que el paciente puede conocer a otras personas. Ve la TV en el salón. Toma
Abuso y dependencia de sustancias
245
el fármaco y no ha vuelto a tomar alcohol desde que salió del
hospital hace 3 semanas.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cuáles son las situaciones que harían que este paciente
tuviera máximo riesgo de recurrencia para volver a beber de
nuevo?
2. ¿Qué función tenía el alcohol en la vida de este hombre?
3. ¿Cuáles son los retos adicionales para este paciente debido a
que tiene diagnóstico dual (en comparación con otros
pacientes con dependencia del alcohol)?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
abstinencia
desintoxicación
negación
abuso de sustancias
recaída
adicción
deterioro del ejercicio de la
enfermería
amnesia transitoria
diagnóstico dual
tolerancia
consumo compulsivo de sustancias
fabulación
tolerancia cruzada
dependencia de sustancias
intoxicación
PUNTOS clave
Q
El abuso de sustancias es un patrón maladaptativo de
consumo de sustancias a pesar de los resultados adversos.
La dependencia de sustancias incluye mantener el uso de la
sustancia a pesar de problemas significativos relacionados
con la sustancia, como tolerancia, síndrome de abstinencia y
consumo compulsivo.
Q
Los trastornos por consumo de sustancias afectan al 20% de
los adultos de EE. UU., aunque la mayoría de estas personas
no está diagnosticada.
Q
Los pacientes utilizan la negación sobre el consumo de
sustancias y también lo hacen los profesionales sanitarios.
Q
El manual DSM-IV-TR enumera 11 sustancias de abuso:
alcohol; opioides; sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; cocaína;
anfetaminas y drogas similares; alucinógenos; fenciclidina
(PCP) y drogas similares; inhalantes; cannabis; cafeína, y
nicotina.
Q
La combinación de fármacos psicotrópicos y alcohol o
drogas puede producir aumento de la depresión del SNC.
Q
Los profesionales de enfermería deben valorar el
antecedente de consumo de sustancias de todos los
pacientes cuando ingresen.
Q
Q
Q
síndrome de abstinencia
Q
El objetivo del tratamiento del consumo de sustancias es la
abstinencia del consumo de sustancias y el desarrollo de
habilidades para sustituir el consumo de sustancias con la
finalidad de afrontamiento, disfrute o compañía.
Q
Los pacientes con dependencia de sustancias necesitan la
derivación a servicios sociales para recibir ayuda y
seguimiento después del alta.
Q
Muchas personas responden bien al tratamiento de los
trastornos relacionados con sustancias: mantenga viva la
esperanza.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 12» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
El alcoholismo afecta a toda la familia.
Q
Matching questions
Cuando hay un diagnóstico dual (una persona tiene un
trastorno mental y un trastorno por consumo de sustancias),
se deben tratar conjuntamente los dos trastornos.
Q
Weblinks
Q
Video Case: Chris (Alcoholism)
Cuando se produce abuso y dependencia de sustancias en
otros profesionales de enfermería y profesionales sanitarios,
la primera responsabilidad del profesional de enfermería
es la seguridad del paciente y la segunda es solicitar ayuda
para el compañero.
246
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente con dependencia
de sustancias
(use todos los correctos)
Estudio de un caso: El paciente es un varón estadounidense de origen europeo de
41 años de edad con alcoholismo y trastorno depresivo mayor. Ha ingresado en una
unidad psiquiátrica general. Ingresó hace 5 días después de que su hija le visitara en su
apartamento y le encontrara tumbado en la cama e intoxicado. Dijo: «Déjame solo. Todo
el mundo estará mejor sin mí». Hacía varios días que no comía y había varias botellas de
whisky vacías al lado de su cama. Está delgado y tiene peso insuficiente para su altura.
Se le han prescrito fármacos para su depresión, pero no los ha tomado desde que se
acabó la receta hace 3 semanas. Tuvo síntomas de abstinencia alcohólica los cuatro primeros días del ingreso. Ahora se siente mejor y los signos vitales están estables.
Diagnóstico de enfermería: Afrontamiento ineficaz
RECOPILE DATOS
Subjetivos
El paciente afirma: «Beber me ayuda a
olvidar mis problemas».
Q Prefiere estar tumbado en la cama, aunque
se levanta a hacer las AVD cuando se le
anima a ello.
Q Come el 90-100% del alimento de las
bandejas de comida.
Q Ha ganado 1,8 kg desde el ingreso.
Q Toma todos los fármacos que se le dan en
el hospital.
Q Cuando le visita su hija, la responde con
frases breves.
Q Afirma: «¿Qué otra cosa puedo hacer aparte
de beber? Es lo único que sé hacer».
Q Afirma: «Puedo dejarlo cuando quiera.
Simplemente no quiero dejarlo».
Q Su afecto está embotado y triste.
Q Está orientado en cuanto a persona y lugar.
Conoce el año y el mes, pero no la fecha.
Q Afirma: «Tal vez pueda ir hoy a casa. Puedo
cuidar de mí mismo».
Q
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Objetivos
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Discutir las consecuencias del alcoholismo
del paciente cuando pueda.
Q Pasar al menos 3 horas al día explicando
todos los detalles del alcoholismo, las
teorías de la enfermedad y los posibles
tratamientos.
Q Ayudarle a elaborar una lista de los recursos
para obtener ayuda.
Q Ayudarle a elaborar una lista de cosas más
saludables que puede hacer cuando le
apetezca beber, para prevenir las recaídas.
Q Permitir que el paciente pase la mayor
parte del tiempo en la cama.
Q Animar al paciente a que pase tiempo en la
sala de estar de la unidad, en la que podrá
estar con otras personas.
Q Preguntar por qué quiere irse a casa.
Q Reforzar la educación a su nivel sobre sus
trastornos y sus fármacos.
Q Pasar tiempo con el paciente en todos los
turnos. Hablar con él o sentarse a su lado.
Q Presionar al paciente para que hable
mucho sobre sus problemas con la bebida
y la depresión.
Q Preguntar al paciente si tiene alguna
pregunta sobre sus fármacos. En caso
positivo, darle explicaciones sencillas.
Q Animar al paciente a que tome el
antidepresivo.
Q Preguntar al paciente si ha tenido algún
efecto colateral por el fármaco
antidepresivo.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
247
Preparación del examen NCLEX-PN®
Practique la conducta durante el examen como la que utilizará en el examen NCLEX-PN®. Cuando
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA responda una pregunta del examen NCLEX-PN®, no podrá volver a ninguna pregunta después de
que la haya respondido. Mientras esté en la escuela de enfermería, practique la toma de la
decisión sobre la respuesta correcta sin volver atrás. Si tiene el hábito de volver para cambiar las
respuestas más adelante, el examen NCLEX-PN® será más estresante para usted.
1
Un paciente que tiene dependencia del alcohol ingresa en el
hospital con una lesión dolorosa. ¿Qué podría esperar el
profesional de enfermería cuando planifique el tratamiento del
dolor de este paciente?
1. Necesitará más narcóticos, porque es tolerante a los
depresores del SNC.
2. Intentará manipular al personal para obtener drogas.
3. No colaborará con la asistencia de enfermería.
4. Estará mejor si se le dan las menores cantidades de narcóticos
posibles.
6
El diagnóstico de enfermería de un paciente con dependencia de
sustancias es afrontamiento ineficaz relacionado con habilidades
inadecuadas para la resolución de problemas. Seleccione la
mejor intervención de enfermería para este paciente.
1. Explicar los síntomas y signos del síndrome de abstinencia
alcohólico.
2. Ayudar al paciente a enumerar alternativas positivas al
consumo de sustancias.
3. Enseñar al paciente los efectos adversos de sus fármacos.
4. Enseñar al paciente a no beber nunca más alcohol.
2
Un paciente alcohólico ingresa en el hospital por fractura de
húmero. ¿Qué fármaco esperaría el profesional de enfermería
administrar a este paciente para prevenir la encefalopatía
alcohólica?
1. Meperidina
2. Diacepam
3. Vitamina B1
4. Fenitoína
7
Se sospecha que un paciente tiene abuso de sustancias con
metanfetaminas. ¿Cuáles de los siguientes síntomas/signos
podrían indicar un problema con estas drogas?
1. Depresión
2. Lesiones cutáneas
3. Aumento de peso
4. Incontinencia
8
3
Un paciente con esquizofrenia también está diagnosticado de
abuso del alcohol. ¿Qué hace que sea más difícil que este
paciente deje de beber alcohol que el paciente medio?
1. La esquizofrenia hace que el paciente tenga dificultad para
relacionarse con otras personas para obtener ayuda para
dejar de beber.
2. No responderá al tratamiento del alcoholismo.
3. No entenderá la educación que le pueda ofrecer el
profesional de enfermería sobre el alcoholismo.
4. Los pacientes con esquizofrenia prefieren beber alcohol a
tomar los fármacos psicotrópicos.
¿Qué pregunta ayudaría al profesional de enfermería a
determinar el significado del consumo de sustancias para el
paciente individual?
1. «¿Por qué es usted alcohólico?»
2. «¿Con qué frecuencia consume usted drogas y alcohol?»
3. «¿Qué síntomas tiene usted cuando consume drogas?»
4. «¿Qué circunstancias le llevan a beber alcohol o consumir
drogas?»
9
Un profesional de enfermería está atendiendo a un paciente con
insuficiencia hepática aguda por cirrosis alcohólica. El profesional
de enfermería sabe que debe estar alerta para detectar síntomas
y signos de:
1. Neumonía.
2. Encefalitis.
3. Hemorragia digestiva.
4. Insuficiencia cardíaca congestiva.
4
5
A un paciente ambulatorio se le acaba de prescribir un
ansiolítico. ¿Cuál de los siguientes aspectos se debe incluir en el
plan educativo?
1. Tome el fármaco cada 4 horas.
2. Evite el alcohol mientras tome el fármaco.
3. El fármaco puede producir insomnio.
4. Evite conducir mientras tome este fármaco.
El recuento de narcóticos ha sido incorrecto varias veces
últimamente. Un profesional de enfermería particular se presta
voluntario con frecuencia para administrar los analgésicos a los
pacientes de otros profesionales de enfermería. Hoy tiene habla
arrastrada cuando sale del baño. ¿Qué debe hacer el profesional
de enfermería?
1. Enfrentarse al personal de enfermería con la sospecha de que
consume narcóticos en el trabajo.
2. Esperar hasta que el profesional de enfermería tenga pupilas
puntiformes para confirmar el consumo de narcóticos.
3. Notificar al profesional de enfermería a cargo que es un
profesional de enfermería con deterioro.
4. Notificar al supervisor de enfermería las observaciones del
profesional de enfermería.
10 El profesional de enfermería está atendiendo a un paciente
ingresado a través del SU después de un accidente de tráfico. La
familia advierte al profesional de enfermería que el paciente ha
sido alcohólico durante años. ¿Qué síntomas del paciente
indicarían al profesional de enfermería que el paciente está
empezando a tener síndrome de abstinencia alcohólica?
(Seleccione todo lo que proceda.)
1. Aspecto deprimido
2. Irritabilidad
3. Hipotensión
4. Elevación del pulso y de las respiraciones
5. Confusión
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
248
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
FINAL DE LA UNIDAD II
¡Aprenda de sí mismo!
CAPÍTULO 8 Esquizofrenia
Es difícil introducirse en el mundo desorganizado del paciente
con esquizofrenia. Intente los dos ejercicios siguientes para poder
echar un vistazo a ese mundo. El primero demuestra síntomas
positivos; el segundo, síntomas organizados.
• Escriba un poema que describa lo que piensa que se
parecería a tener alucinaciones o ideas delirantes.
• Practique la asociación laxa conectando las siguientes
palabras en frases que podría utilizar un paciente
esquizofrénico: casa, flores, agua, paseo, vuelo,
movimiento, películas, oscuro, ciervo, amigo.
5. Llama a su mejor amiga y le pregunta qué puede hacer.
6. Destroza la oficina de la compañía telefónica.
7. Llama a la compañía de teléfono cada 15 minutos,
exigiendo que se corrija ahora la factura inexacta.
8. Sabe que es un error; usted no tiene teléfono.
9. Está seguro que eso significa que está a punto de
recibir una inmensa herencia.
10. Se culpa a sí mismo por tener un teléfono y permitir
que una empresa se aproveche de usted.
Preguntas al cuestionario
1.
2.
3.
4.
5.
CAPÍTULO 9 Trastornos del estado de ánimo
Todo el mundo se ha sentido feliz y triste. En ocasiones usted
probablemente se haya sentido muy feliz y muy triste. Como ha
sentido esas emociones, tiene más facilidad para ponerse en el
lugar de una persona que tiene depresión o manía que para
imaginarse el mundo de la esquizofrenia. Intente los dos
ejercicios siguientes para echar un vistazo a la depresión y la
manía clínicas.
• Recuerde cuando se sentía muy mal. Imagine lo que
sería sentirse 10 veces peor que eso. Después imagine
que no pudiera haber ningún final a la tristeza. Describa
sus sentimientos después de este ejercicio. Pensar en
este incidente probablemente reduzca su estado de
ánimo. Después de esto haga un ejercicio más alegre.
• Describa en detalle un momento en el que fue muy feliz.
Imagine a qué se parecería estar 10 veces mejor que
aquello. Imagine cómo afectaría a su vida vivir con este
«subidón» continuo. ¿Querría que acabara alguna vez?
Describa sus sentimientos después de este ejercicio.
CAPÍTULO 10 Trastornos de la personalidad
Recuerde que esto es simplemente para divertirse. Imagine la
situación siguiente, y después elija cómo podría responder a la
misma una persona con cada uno de los trastornos de la
personalidad.
Situación: Acaba de recibir una factura de teléfono que muestra
cientos de dólares de llamadas de larga distancia que no son
suyas. Mire las respuestas siguientes, y vea si puede identificar el
trastorno de la personalidad:
1. Pone la factura en una cesta con otras facturas que
nunca ha pagado.
2. Grita, llora y llama a sus amigos para hablarles de la
factura de teléfono.
3. Llama a la compañía telefónica y les dice que está
conspirando con otras compañías de servicios para
llevarle a la bancarrota.
4. Llama a la compañía telefónica y les dice que sus
empleados son «incompetentes» y exige hablar con su
«buen amigo» el director general.
Por evitación
Histriónico
Paranoide
Narcisista
Dependiente
6.
7.
8.
9.
10.
Antisocial
Obsesivo-compulsivo
Esquizoide
Esquizotípico
Límite
CAPÍTULO 11 Trastornos de ansiedad
Considere esta situación que produce ansiedad. Decida cuál de
las siguientes estrategias de afrontamiento utilizaría usted.
Elecciones de estrategia de afrontamiento
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Resolución activa de problemas, adaptativa
Resolución activa de problemas, maladaptativa
Retirada, adaptativa
Retirada, maladaptativa
Compromiso, adaptativo
Compromiso, maladaptativo
Situación
Le han pedido que participe en una presentación del grupo para
su clase de enfermería. Realizar la investigación y escribirla es
divertido para usted. Sin embargo, está muy nervioso cuando
está delante de un grupo. Tiene miedo a que los demás
estudiantes se rían de su ansiedad. Usted podría:
A. Llamar el día de la presentación para decir que está
enfermo.
B. Consultar con el asesor escolar para discutir las formas
de afrontar la ansiedad social antes de la presentación.
C. Decir al instructor que está pagando sus clases para que
le enseñen, no para enseñar usted. Niéguese a participar.
D. Decir a los demás estudiantes que está muy nervioso.
Ofrézcase a hacer el montaje, sujetar los pósteres y
limpiar.
E. Proponer que usted hará toda la investigación y escribirá
el texto y que los demás estudiantes representen lo que
usted ha escrito.
F. Está de acuerdo en formar parte del equipo realizando la
investigación y la escritura del texto si los demás
estudiantes hacen la presentación real, y después no
hacer lo que ha acordado.
Capítulo 12
Abuso y dependencia de sustancias
249
250
Unidad II
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos mentales
(Por cierto, A es retirada maladaptativa; B es resolución
activa de problemas adaptativa; C es resolución activa
de problemas maladaptativa; D es retirada adaptativa;
E es compromiso adaptativo, y F es compromiso
maladaptativo.)
CAPÍTULO 12 Abuso y dependencia de sustancias
Cuando lea la siguiente lista de palabras, rodee con un círculo
las que producen una respuesta emocional (positiva o
negativa).
Beber
Drogadicto
Porrero
Borracho
Medicamentos
Quimioterapia
Alcohólico
Consumidor
Pastillero
Yonqui
Adicto a las anfetaminas
Drogas
Bebedor
Beodo
Botellón
Camello
Cocainómano
¿Cómo ha aprendido estas respuestas? ¿Podrían sus sentimientos
sobre el consumo de sustancias afectar a la asistencia de sus
pacientes?
UNIDAD
Asistencia de
enfermería
de pacientes con
trastornos relacionados
con el desarrollo
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
Capítulo 14
Trastornos de la conducta alimentaria
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
III
Capítulo 13
Trastornos
durante la infancia
y la adolescencia
BREVE sinopsis
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con TDAH
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
incumplimiento del
tratamiento
Efecto de los trastornos
mentales sobre el desarrollo
Trastornos mentales en niños y
adolescentes
Trastornos generalizados del
desarrollo
Trastornos por déficit de
atención y conducta
perturbadora
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la eliminación
Depresión, psicosis y suicidio
Autoconcepto
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Explicar la relación entre el nivel de desarrollo y la respuesta del paciente a la
enfermedad.
2. Incluir diversas estrategias educativas para la educación sanitaria de pacientes
con trastornos del aprendizaje.
3. Proporcionar directrices a los padres de los pacientes con trastornos por
déficit de atención y conducta perturbadora.
4. Proporcionar intervenciones de enfermería para fomentar la autoestima de
los pacientes.
5. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes con trastornos diagnosticados
en la infancia y la adolescencia.
Capítulo 13
Independientemente de que estén sanos o no, los niños son diferentes de los adultos. Son inmaduros física y mentalmente. Perciben el mundo y sus experiencias de una forma diferente. Por
estos motivos, responden a los trastornos mentales de forma
diferente a los adultos. Aun cuando tengan el mismo diagnóstico, como depresión, el profesional de enfermería puede observar en niños conductas diferentes a los síntomas del adulto.
Los trastornos mentales se deben a una interacción entre la
genética con la que nace un niño y las experiencias vitales y los
agentes estresantes que experimenta el niño. Los niños que experimentan dificultades y maltrato tienen mayor probabilidad de
crecer con trastornos mentales. Por supuesto, no todos los niños
que sufren agentes estresantes psicosociales y desventajas presentan trastornos mentales. Muchos niños crecen hasta transformarse en adultos con buen nivel de ajuste a pesar de muchos
factores de riesgo en su entorno y su experiencia. ¿Qué hace que
estos niños sean inmunes a los agentes estresantes que cambian
a otras personas? No se conoce por completo el mecanismo de su
resiliencia (flexibilidad en una situación estresante mental o
físicamente y capacidad de volver a la normalidad). Tal vez una
relación de apoyo con un miembro de la comunidad protege al
niño. Tal vez un entorno positivo fomenta la resiliencia en un niño
con predisposición genética e impide el trastorno. Por ejemplo,
un niño con la predisposición genética al trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH) puede vivir en una familia
estable y predecible y puede tener síntomas mínimos de TDAH.
Otro niño con una genética similar que vive en un entorno caótico tendrá todos los síntomas de trastorno (Keltner, Schwecke
y Bostrom, 2007). La figura 13-1Q muestra un modelo interactivo de la enfermedad mental infantil.
Efecto de los trastornos
mentales sobre el desarrollo
La fase del desarrollo del paciente en el momento del inicio de
un trastorno mental determina cómo le afecta el trastorno.
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
253
Sabemos que los niños se desarrollan de acuerdo con un patrón
predecible (¿recuerda las fases del desarrollo de Erikson?). Los
trastornos médicos o mentales crónicos pueden afectar al
desarrollo de los niños.
Los trastornos mentales hacen que los niños tengan más
difi cultad para alcanzar las tareas del desarrollo. Cuando una
niña tiene depresión, si está en la fase del desarrollo de laboriosidad frente a inferioridad puede no ser capaz de participar en
actividades de grupo con sus iguales o de realizar los proyectos
escolares. Estas dos tareas forman parte de su tarea del desarrollo de laboriosidad. El profesional de enfermería que conoce el
desarrollo humano puede evaluar a los pacientes para determinar su capacidad de conseguir sus tareas de desarrollo individuales. El profesional de enfermería puede ofrecer intervenciones adecuadas para fomentar el desarrollo. En el caso del niño
en edad escolar con depresión, el profesional de enfermería
puede fomentar su participación en actividades de grupo y
crear oportunidades de proyectos sencillos y completos para
fomentar el desarrollo del niño. La fi gura 13-2Q muestra un
niño de primer curso realizando una actividad de fomento del
desarrollo adecuada para su edad en una escuela para niños
discapacitados. Está representando el papel de un pulpo a la
vez que aprende la letra «P».
Un trastorno mental que comienza en la infancia puede
afectar al desarrollo del individuo a lo largo de toda su vida.
Por ejemplo, una persona que empieza a tener trastorno depresivo mayor durante la adolescencia puede no ser capaz de
alcanzar la tarea del desarrollo de identidad frente a confusión
de roles. Sin intervención puede tener siempre confusión de
roles y puede no cumplir la tarea del desarrollo de la adolescencia. Puede tener dificultad para definir las prioridades
personales y para elegir una dirección en su vida. Como el
paciente se estaba desarrollando normalmente antes del inicio de la depresión, probablemente haya conseguido las tareas
de desarrollo anteriores de confianza, autonomía, iniciativa y
laboriosidad.
Predisposición genética
• Deficiencias metabólicas
• Alteraciones del sistema nervioso
Interacción entre
genotipo y experiencia
Enfermedad
mental infantil
Experiencia vital
• Lesión/enfermedad
• Exposición a tóxicos
• Privación/abandono
• Maltrato/rechazo
• Otros agentes estresantes importantes (p. ej., muerte de un progenitor)
Figura 13-1. Q Modelo interactivo de las enfermedades mentales
infantiles. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/
Wilson/Trigoboff,© Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, NJ.
Figura 13-2. Q Este niño está realizando una actividad que favorece
su desarrollo. Está representando el papel de un pulpo a la vez que
aprende la letra «P». Fuente: Will Hart.
254
Unidad III
CUADRO 13-1
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
LISTA DE COMPROBACIÓN DE
LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Fomento del desarrollo del paciente
Conozca las tareas del desarrollo de la infancia y la
adolescencia (confianza, autonomía, iniciativa,
laboriosidad e identidad) y dé oportunidades para que los
pacientes las alcancen.
Suministre experiencias normalizadoras.
Proporcione actividades adecuadas para la edad en el
contexto terapéutico.
Dé a los niños oportunidades de elegir sus actividades de
juego.
Refuerce una conducta adecuada para la edad.
Dé oportunidad de interacción con sus iguales.
Adapte el entorno para que sea saludable y agradable y
para que conduzca a una interacción normal con los
demás.
Fomente las habilidades de afrontamiento.
Toma de decisiones
Reducción del estrés
Resolución de problemas
Aunque los médicos se deben centrar en las enfermedades
de sus pacientes psiquiátricos pediátricos, los profesionales de
enfermería tienen mayor capacidad de centrarse en las necesidades del desarrollo de los pacientes. Esto signifi ca que los
profesionales de enfermería pueden valorar el nivel del desarrollo del paciente y fomentar su desarrollo, aun cuando esté en
tratamiento por un trastorno mental. El desarrollo continúa
durante toda la vida, por lo que el profesional de enfermería
debe fomentar el desarrollo humano de todos los pacientes en
todos los contextos terapéuticos.
Las intervenciones para el fomento del desarrollo se centran
en normalizar las experiencias, adaptar el entorno y fomentar
las habilidades de afrontamiento del paciente (Hockenberry,
2005). El cuadro 13-1Q propone algunas formas de fomentar
el desarrollo del niño mientras el niño está en tratamiento.
Trastornos mentales en niños
y adolescentes
RETRASO MENTAL
El retraso mental se caracteriza por una función intelectual
significativamente inferior a la media, que comienza antes
de que el niño tenga 18 años de edad. Se acompaña de deterioro de la actividad adaptativa, que es la capacidad del
individuo de afrontar las demandas de la vida cotidiana. Las
demandas de la vida cotidiana incluyen comunicación,
autocuidado, relaciones, vida en el hogar, uso de los recursos comunitarios, autonomía, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio y mantenimiento de la salud y la
seguridad. El retraso mental puede variar en grado desde
leve a profundo (American Psychiatric Association [APA],
2000). Los niños con retraso mental raras veces reciben tratamiento en contextos psiquiátricos salvo que también tengan trastornos psiquiátricos.
El retraso mental se puede deber a distintas causas. En
muchas personas afectadas se desconoce la etiología. Las principales causas de retraso mental se enumeran en el cuadro 13-2Q.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Si un niño tiene menor rendimiento académico de lo que cabría
esperar de acuerdo con la capacidad de aprendizaje del niño, el
niño puede tener un trastorno del aprendizaje. Se diagnostican
trastornos del aprendizaje cuando los logros del niño en lectura, matemáticas o expresión escrita están muy por debajo del
nivel esperado para su edad, nivel de escolarización y nivel de
inteligencia. Los trastornos del aprendizaje pueden persistir
hasta la edad adulta (APA, 2000).
Los niños y adolescentes con trastornos del aprendizaje
pueden sentirse desmoralizados y tener baja autoestima. Pueden tener dificultad con las habilidades sociales. La tasa de
abandono escolar de los niños afectados por trastornos del
aprendizaje es próxima al 40%. Los adultos con trastornos
del aprendizaje pueden tener dificultad con el empleo o con
el ajuste social (APA, 2000). La detección e intervención
tempranas de los niños afectados les ofrecen mejor pronóstico
en cuanto a aprendizaje, autoestima y desempeño de sus funciones de adultos.
Varios factores pueden producir trastornos del aprendizaje.
Estos factores incluyen predisposición genética, antecedente
CUADRO 13-2
Causas principales de retraso mental
Q Genéticas. Alteraciones cromosómicas, como síndrome de
Down y síndrome de X frágil; errores innatos del metabolismo,
como fenilcetonuria (FCU); alteraciones monogénicas con
expresión variable, como esclerosis tuberosa
Q Alteraciones del desarrollo embrionario. Lesión prenatal
debida a toxinas, como consumo materno de alcohol, e
infecciones
Q Problemas durante la gestación y el período perinatal,
como malnutrición, prematuridad, hipoxia, infecciones víricas
y traumatismo
Q Influencias ambientales, como crianza o estimulación
inadecuadas
Q Trastornos mentales, como trastorno autista y otros
trastornos generalizados del desarrollo
Q Enfermedades médicas generales adquiridas en la
lactancia o la infancia, como intoxicación por plomo,
traumatismo o infección
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American
Psychiatric Association.
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
255
de lesión perinatal y trastorno neurológico. En muchas personas afectadas la causa del trastorno del aprendizaje no está
clara.
Trastorno de la lectura
El más frecuente de los trastornos del aprendizaje es el trastorno de la lectura, también conocido como dislexia. La característica fundamental del trastorno de la lectura es la disminución de la exactitud, la velocidad o la comprensión de la
lectura. En este trastorno el rendimiento de la lectura es mucho
menor de lo esperado en relación con la edad, la inteligencia y
el nivel educativo del individuo. El trastorno de la lectura
interfiere significativamente con el éxito académico del individuo afectado y con todas las actividades que precisen habilidades de lectura. Si el paciente tiene un défi cit sensitivo (como
disminución de la audición o de la visión), este diagnóstico no
es adecuado, salvo que el individuo tenga una dificultad con la
lectura mayor de lo que cabría esperar debido a su déficit (APA,
2000).
Cuando las personas con este trastorno leen en voz alta, su
lectura con frecuencia contiene sustituciones, distorsiones u
omisiones. La lectura tanto oral como silenciosa es lenta y contiene errores de comprensión (APA, 2000). Se diagnostica trastorno de la lectura con más frecuencia a los varones. Sin embargo, los procedimientos para derivar a los estudiantes para el
diagnóstico de trastorno de la lectura pueden estar sesgados
para encontrar más varones. Los estudiantes varones que tienen problemas con la lectura tienen mayor probabilidad de
tener problemas de conducta que las pacientes mujeres. Observe las letras invertidas de la figura 13-3Q escritas por este niño
de cuarto curso con dislexia.
Trastorno de las matemáticas
Las personas con trastorno de las matemáticas tienen una
capacidad matemática significativamente menor de lo que
cabe esperar para su edad, inteligencia y nivel educativo. La
alteración de las matemáticas interfiere notablemente con su
rendimiento académico y con actividades de la vida diaria
que precisan habilidades de matemáticas. Si hay un defecto
sensitivo, las dificultades en matemáticas son mayores de lo
que habitualmente se asociaría al defecto sensitivo (APA,
2000). El niño que se muestra en la figura 13-4Q tiene un
nivel de capacidad matemática menor de lo esperado para su
edad, aunque tiene un desempeño normal de las funciones en
otras áreas.
En el trastorno de las matemáticas pueden estar alteradas
varias habilidades relacionadas. Las habilidades lingüísticas
(del lenguaje) incluyen el conocimiento o la denominación
de términos matemáticos, operaciones o conceptos y la descodificación de problemas escritos en símbolos matemáticos.
Las habilidades perceptuales incluyen reconocimiento o lectura de símbolos numéricos y agrupamiento de objetos en
grupos. Se pueden afectar las habilidades de atención, como
copiar correctamente números o figuras, recordar sumar
Figura 13-3. Q Observe las letras invertidas escritas por este niño que
tiene dislexia o trastorno de la escritura. Fuente: Will Hart.
números «arrastrados» y observar signos de operaciones.
Finalmente, están alteradas las habilidades matemáticas. Las
habilidades matemáticas incluyen seguir secuencias de pasos
matemáticos, contar objetos y aprender tablas de multiplicación (APA, 2000).
Se puede diagnosticar el trastorno de matemáticas ya a los
5 años. Puede no ser evidente hasta el quinto curso o incluso
después. La edad a la que las expectativas en matemáticas se
hacen inalcanzables depende de las expectativas del colegio y
de las habilidades del niño. Algunos niños con trastorno de las
matemáticas y CI (cociente intelectual) especialmente elevado
Figura 13-4. Q Este niño con trastorno de las matemáticas tiene una
actividad normal en otras áreas. Fuente: Ellen Senisi.
256
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
pueden satisfacer las expectativas de matemáticas del colegio
utilizando otras habilidades para la resolución de problemas en
los primeros cursos.
Trastorno de la expresión escrita
Los niños con este trastorno tienen habilidades de escritura
menores de las esperadas para su edad, inteligencia y nivel
educativo. El trastorno de la expresión escrita interfiere significativamente con el rendimiento académico o con las actividades de la vida diaria que precisen habilidades de lectura. Como
en los trastornos de la lectura y de las matemáticas, si las personas afectadas tienen un defecto sensitivo, su trastorno de la
escritura debe ser mayor de lo que cabría esperar debido a su
defecto sensitivo solo (APA, 2000).
El trastorno de la expresión escrita generalmente produce
errores gramaticales y de puntuación, organización inadecuada de los párrafos, múltiples errores de deletreo y mala caligrafía. Este diagnóstico no se utiliza simplemente para los
errores de deletreo y para la mala caligrafía. El diagnóstico
habitualmente ya es evidente en el segundo curso (APA,
2000).
Trastorno del desarrollo de la coordinación
En el trastorno del desarrollo de la coordinación hay un marcado deterioro del desarrollo de la coordinación motora.
Cuando los niños aprenden a correr, sujetar los cubiertos,
sujetarse la ropa o jugar a juegos, tienen una coordinación
significativamente menor que otros niños de la misma edad.
El deterioro es suficientemente significativo como para interferir con el rendimiento académico o con las actividades de
la vida diaria. El deterioro de la coordinación se expresa
de forma diferente en niños de diferentes edades. Un niño de
8 meses de edad puede tener dificultad para gatear o sentarse, mientras que un niño de 8 años puede tener problemas
para tirar una pelota o atarse los cordones de los zapatos. El
deterioro de la coordinación se puede resolver o puede per-
CUADRO 13-3
sistir hasta la adolescencia o la edad adulta. Este diagnóstico
no se realiza si el niño tiene un trastorno médico general
como parálisis cerebral o una alteración neurológica (APA,
2000).
Consideraciones de enfermería
La educación o la información de los pacientes y sus familias es
una función importante de los profesionales de enfermería. Los
profesionales de enfermería con frecuencia ignoran el diagnóstico de discapacidad del aprendizaje y pierden la oportunidad
de comunicarse claramente y de enseñar en el contexto sanitario de forma efi caz a niños que tienen necesidades especiales
(Selekman, 2002).
El tipo de trastorno de aprendizaje que tiene el niño indica
el abordaje terapéutico. El conocimiento de los puntos fuertes
y las dificultades del aprendizaje concretos del niño individual
contribuye a que la educación sea efi caz. El mejor abordaje
educativo depende del tipo de discapacidad (Hockenberry,
2005).
Los profesionales de enfermería deben adaptar la educación
para satisfacer las necesidades de aprendizaje individuales de
cada paciente. Esto es cierto cuando un paciente anciano tiene
afasia debido a un ACV o cuando un niño tiene discapacidad del
aprendizaje. En el cuadro 13-3Q se muestran orientaciones para
ofrecer información a niños con trastornos del aprendizaje.
TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
Los trastornos de la comunicación pueden afectar a la capacidad física del niño de hablar, que es el aspecto motor (muscular) del habla. Por otro lado, estos trastornos pueden afectar al lenguaje, que es la emisión y recepción de mensajes
verbales.
Trastorno del lenguaje expresivo
El trastorno del lenguaje expresivo es un deterioro de la
comunicación verbal o mediante lenguaje de signos. Las
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Niños con trastornos del aprendizaje
y la comunicación
Cuando un niño ingresa en el hospital o en la clínica, el
profesional de enfermería debe preguntar si el niño tiene
algún problema de aprendizaje o de comunicación. Si la
respuesta es sí, averigüe el tipo de defecto que tiene el niño.
Se pueden utilizar las estrategias que funcionan mejor para el
niño en la escuela y en su casa para la educación de
información relacionada con la salud (Selekman, 2002).
Entregue imágenes y diagramas a los niños con defecto de
la percepción auditiva. Estos niños parecen incapaces
de seguir las direcciones o de comprender volúmenes de
información verbal. Los diagramas, imágenes,
demostraciones y listas escritas son mejores que las
estrategias de educación verbal en niños con defecto de la
percepción auditiva.
Ofrezca demostraciones y entable discusiones con los niños
con defecto de la percepción visual. Estos niños tienen
dificultad con la lectura, poner números en el orden correcto
para los problemas matemáticos o juzgar las distancias.
Pueden percibir las letras y números fuera de su orden
previsto. Pueden aprender mejor de demostraciones,
discusiones y un abordaje verbal.
Ofrezca herramientas a los niños con poca coordinación. Los
niños con defecto de la coordinación se pueden beneficiar del
uso de un procesador de textos informático para sustituir a su
caligrafía ilegible. Se les puede incluir en actividades físicas que
no precisen una gran coordinación. Póngales en situaciones en
las que puedan participar y tener éxito.
Capítulo 13
alteraciones interfieren con el rendimiento académico o
laboral o con la comunicación social. Las alteraciones pueden incluir vocabulario escaso, disminución de la cantidad
del habla, dificultad para adquirir nuevas palabras, errores
para encontrar palabras o errores de vocabulario, frases cortas, estructura gramatical simplificada, variedades escasas
de estructura gramatical o de las frases, omisión de partes
críticas de las frases, orden anormal de las palabras y
desarrollo lento del lenguaje. La comprensión del lenguaje
habitualmente está dentro de límites normales. La mayoría
de los niños con este trastorno mejora mucho con el paso
del tiempo. Aparece con más frecuencia en niños con antecedentes familiares de trastornos de la comunicación o del
aprendizaje (APA, 2000).
Trastorno mixto del lenguaje receptivoexpresivo
Los niños con este trastorno tienen deterioro del desarrollo
del lenguaje receptivo y expresivo. Las dificultades del lenguaje interfieren con el rendimiento escolar o laboral y con
la comunicación social. Los pacientes con este trastorno tienen el deterioro del lenguaje expresivo que ya se ha descrito, y además tienen alteraciones de la recepción, como dificultad para comprender palabras, frases o algunos tipos de
palabras (p. ej., palabras espaciales, como arriba, dentro o a
la izquierda). Puede parecer que el niño afectado no oye, no
presta atención o está confundido. El niño puede seguir las
instrucciones incorrectamente, o puede no seguirlas en
absoluto, y puede dar respuestas inadecuadas a las preguntas. El niño puede tener también dificultad para procesar
otros sonidos (APA, 2000). La figura 13-5 Q muestra un
niño que tiene un trastorno de la recepción auditiva que
aprende mejor cuando se utilizan imágenes que cuando se
realiza enseñanza verbal.
Puede ser difícil ayudar a niños inmigrantes que tienen dificultades de la comunicación. El cuadro 13-4Q ofrece informa-
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
CUADRO 13-4
257
CONSIDERACIONES CULTURALES
El idioma cuando se evalúan los trastornos
de la comunicación
Se debe tener cuidado cuando se valore a niños inmigrantes
o niños que hablen inglés como idioma no nativo para
detectar trastornos de la comunicación. Se debe valorar a los
niños en su idioma nativo para asegurarse de que cualquier
alteración se debe a la recepción o emisión de mensajes
lingüísticos y no a una adquisición inadecuada de un nuevo
idioma.
ción sobre el diagnóstico de los trastornos de la comunicación
en hablantes de inglés no nativos.
Trastorno fonológico
El trastorno fonológico supone la imposibilidad de utilizar los
sonidos del habla que cabe esperar para la edad y el idioma del
niño. Puede incluir errores en la producción de sonidos o en la
organización de los sonidos para producir palabras, la omisión
de sonidos (como las consonantes fi nales de las palabras), o la
sustitución de un sonido por otro (como decir t cuando la palabra tiene una k). Para justifi car este diagnóstico, el trastorno
del habla debe ser sufi cientemente grave como para interferir
con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación
social (APA, 2000). Este trastorno puede ser leve o grave,
dependiendo de factores individuales. Con frecuencia se resuelve espontáneamente.
Tartamudeo
El tartamudeo es un trastorno de la fluidez normal y del patrón
del habla que no es adecuada para la edad de un individuo.
Incluye repeticiones frecuentes o prolongaciones de sonidos o
sílabas. También puede incluir pausas en el habla, palabras
producidas con un exceso de tensión física, palabras interrumpidas (pausas dentro de una palabra) o sustituciones de palabras para evitar una palabra problemática. La mayoría de las
personas con tartamudeo se recuperan, habitualmente antes de
los 16 años. Algunas siguen tartamudeando en la edad adulta.
Están afectados más varones que mujeres, y el trastorno se da
en familias, lo que indica una conexión genética (APA,
2000).
Trastornos generalizados
del desarrollo
Figura 13-5. Q Un niño con trastorno del lenguaje receptivo aprende
mejor cuando se utilizan imágenes que cuando se realiza enseñanza
verbal. Fuente: Will Hart.
Existen varios trastornos generalizados del desarrollo, como el
trastorno autista, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil y el trastorno de Asperger. Estos trastornos están
caracterizados por deterioro grave de varias áreas del desarrollo, como habilidades de comunicación, habilidades de interacción social o presencia de conductas, intereses y actividades
estereotipados. Estos trastornos habitualmente se manifi estan
258
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
durante la lactancia y con frecuencia están asociados a retraso
mental (APA, 2000).
Q
TRASTORNO AUTISTA
El trastorno autista es el más frecuente de los trastornos generalizados de desarrollo. Aparece antes que los demás trastornos
de este grupo y es evidente antes de los 3 años de edad. Este
trastorno supone tres áreas de alteración:
1. Deterioro de la interacción social (imposibilidad de
desarrollar relaciones con sus iguales, ausencia de contacto
ocular o de otras conductas interactivas no verbales, no busca compartir el disfrute con los demás o ausencia de respuestas sociales)
2. Deterioro de la comunicación (retraso o ausencia de lenguaje, lenguaje estereotipado, repetición de las palabras que
dicen los demás o ausencia de juego imaginativo)
3. Conducta estereotipada (inflexibilidad, preocupación por
intereses extraños, como los horarios de autobús, cumplimiento estricto de rutinas no funcionales o manierismos
repetitivos, como agitar las manos o golpearse la cabeza
(APA, 2000).
Se han encontrado múltiples factores causales para el autismo. Hay una probabilidad de recurrencia de aproximadamente el 5% en una familia que tiene un hijo autista. No se ha
identificado ningún gen único como causa.
La mayoría de los niños con autismo tiene cierto grado de
retraso mental. La mayoría es incapaz de vivir independientemente de adultos. El pronóstico depende del nivel de desempeño de las funciones intelectuales y del desarrollo de habilidades del lenguaje. Algunos niños afectados muestran mejoría
de las habilidades de socialización cuando llegan a la edad
escolar. Algunos tienen un cambio importante, para mejor o
para peor, en la pubertad. Están afectados por autismo más
niños que niñas, aunque las niñas tienden a tener una afectación más grave.
Q
Q
Los pacientes con autismo deben tener habitaciones
privadas para reducir los estímulos excesivos y el estrés.
Animar a los padres a que le visiten en el hospital y le
traigan objetos familiares. El niño puede ser capaz de
relacionarse con un objeto familiar de su casa.
Comunicarse de forma breve y concreta con estos niños.
En lugar de decir: «Haz el favor de venir aquí y siéntate
en esta bonita silla azul», pruebe: «Siéntate en esta
silla».
Mantener un programa predecible. Permitir que la familia
repita las rutinas de su domicilio cuando sea posible. Las
rutinas familiares son importantes. Podría ser útil llevar
un pijama determinado, colocar los objetos en
determinadas posiciones exactas, tomar algunos alimentos
preparados de una manera determinada o beber de una
taza específica. Si el niño desea cosas extrañas aunque
inofensivas, como colocar objetos en una disposición
extraña, el profesional de enfermería podría reducir el
estrés permitiéndole que lo hiciera.
ENTORNOS ASISTENCIALES CRÓNICOS. En el entorno psiquiátrico de rehabilitación hay más oportunidad para fomentar
el desarrollo del niño. El profesional de enfermería puede ayudar a los niños con autismo a alcanzar todo su potencial:
Q
Q
Impulsando las interacciones sociales.
Fomentando el desarrollo de habilidades del lenguaje. La
figura 13-6Q muestra a una niña comunicándose con un
niño sin expresión verbal que tiene autismo, utilizando sus
hojas de símbolos e imágenes.
Consideraciones de enfermería
Los profesionales de enfermería que atienden a niños con autismo deben conocer las principales características del trastorno
y cómo aplicar este conocimiento para individualizar su asistencia. Los pacientes con autismo tienen dificultades para relacionarse con los demás, especialmente con personas con las que
no están familiarizadas.
ASISTENCIA AGUDA A CORTO PLAZO. Cuando un niño con
autismo está grave e ingresa durante un período breve, un
objetivo de la asistencia de enfermería puede ser reducir el
nivel de estrés del paciente para que pueda colaborar con la
asistencia. Hay varias formas de realizarlo:
Q
Tocar al paciente lo menos posible, e incluso minimizar el
tiempo en la habitación del paciente cuando sea posible.
Figura 13-6. Q Una niña intenta comunicarse con un niño con autismo que no tiene expresión verbal utilizando sus hojas de símbolos e
imágenes. Fuente: Ellen Senisi.
Capítulo 13
Q
Q
Favoreciendo el desarrollo del autocontrol, incluyendo el
retraso de la gratificación y el control de los impulsos.
Ofreciendo oportunidades para el desarrollo de
las habilidades psicomotoras (mediante el juego y las
actividades de la vida diaria).
TRASTORNO DE ASPERGER
El trastorno de Asperger es otro trastorno generalizado del
desarrollo, aunque es diferente del trastorno autista. En comparación con los niños con trastorno autista, los niños con trastornos de Asperger tienen menos discapacidad. No tienen ningún retraso significativo del desarrollo cognitivo (pensamiento)
ni del lenguaje. Este trastorno habitualmente se manifiesta
entre los 3 y los 5 años de edad. Este trastorno se caracteriza
por lo siguiente:
Q
Q
Q
Deterioro grave de las interacciones sociales (deterioro
de las conductas no verbales, imposibilidad de desarrollar
relaciones con sus iguales, ausencia de disfrute compartido
o de intereses con otros, o ausencia de sentimientos
compartidos)
Conductas repetitivas y estereotipadas (cumplimiento
rígido de rutinas no funcionales, manierismos repetitivos,
como agitar las manos o balancearse, o preocupación
intensa por un área de interés, como los números o la
música, excluyendo todo lo demás)
Deterioro significativo del desempeño de funciones
sociales, escolares u ocupacionales (APA, 2000)
Los pacientes con trastorno de Asperger pueden ser capaces
de desempeñar sus funciones independientemente como adultos. Siguen teniendo deterioro de la conducta social y tienen
dificultad para comprender los sentimientos de los demás. Las
consideraciones de enfermería para los niños hospitalizados
con este trastorno son similares a las de los niños con autismo
en las áreas de socialización y conducta. Como el nuevo entorno y los agentes estresantes sociales del hospital pueden generar ansiedad, el manejo de la ansiedad puede ser un objetivo
importante en niños con trastorno de Asperger hospitalizados.
Estos niños desarrollarán más habilidades de lenguaje que los
niños con trastorno autista.
TRASTORNO DE RETT
El trastorno de Rett es un trastorno generalizado del desarrollo
que se observa sólo en niñas. La característica esencial es la
aparición de múltiples defectos funcionales después de un
período de desempeño normal de las funciones. Disminuye la
velocidad de crecimiento de la cabeza, se pierden las habilidades manuales que se habían adquirido previamente, la marcha
es lenta y descoordinada, y hay un grave deterioro del desarrollo del lenguaje. Las niñas afectadas pierden interés en la interacción social. El trastorno de Rett comienza antes de los
4 años de edad, aunque puede aparecer tan pronto como a
los 5 meses. El patrón de regresión del desarrollo es muy dis-
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
259
tintivo. El trastorno persiste durante toda la vida, y la pérdida
de habilidades es progresiva. Se asocia a retraso mental grave o
profundo (APA, 2000).
TRASTORNO DESINTEGRATIVO INFANTIL
Al igual que el trastorno autista y el trastorno de Asperger,
el trastorno desintegrativo infantil es más frecuente en
varones. En este trastorno el niño tendrá regresión de múltiples áreas del desempeño de funciones después de un
período de al menos 2 años de desarrollo normal. La mayoría de los casos se identifica entre los 2 y los 4 años de edad.
El niño afectado tendrá una pérdida significativa de las
habilidades en al menos dos de las áreas siguientes: lenguaje, habilidades sociales, control intestinal o vesical, juego y
habilidades motoras. Habitualmente se pierden habilidades
en todas las áreas. Los niños con trastorno desintegrativo
infantil tienen los mismos defectos de las habilidades sociales y de comunicación que los que tienen trastorno autista
(APA, 2000).
Autocomprobación crítica. Los niños con trastornos generalizados del desarrollo tienen mayor riesgo
de maltrato y abandono que otros niños. ¿Por qué piensa
que ocurre esto?
Trastornos por déficit
de atención y conducta
perturbadora
Hay tres trastornos de la conducta relativamente frecuentes en
este grupo: trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), trastorno negativista desafiante y trastorno disocial.
Los trastornos de conducta perturbadora aparecen en niños de
todos los niveles socioeconómicos.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD
El TDAH es un patrón persistente de falta de atención y/o
hiperactividad-impulsividad, que es sufi cientemente grave y
frecuente para producir un deterioro del rendimiento académico, laboral o social (APA, 2000). El cuadro 13-5Q ofrece los
criterios para el diagnóstico del manual DSM-IV-TR. En el
pasado se culpaba del TDAH a una mala crianza o a que los
niños no intentaban comportarse en el colegio. Actualmente se
sabe que es una alteración significativa del encéfalo.
Hay datos de que el TDAH tiene potentes infl uencias de
factores genéticos, como indican estudios de recurrencia en
familias. En familias de niños con TDAH está afectado el 25%
de los familiares próximos, mientras que la prevalencia de
TDAH de la población general es de aproximadamente el 5%
(National Institute of Mental Health [NIMH], 2006a). La
familia, la escuela y los iguales también influyen mucho en la
magnitud del deterioro de los niños afectados. Estudios actua-
260
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CUADRO 13-5
Criterios diagnósticos de trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH)
A. (1) o (2):
1. Seis (o más) de los siguientes síntomas de falta de atención
han persistido por lo menos durante 6 meses y son
maladaptativos:
a. A menudo no presta suficiente atención a los detalles o
incurre en errores por descuido en las tareas escolares u
otras actividades
b. Tiene dificultades para mantener la atención en tareas o
en actividades lúdicas
c. Parece no escuchar cuando se le habla
directamente
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas
escolares, encargos, etc.
e. Tiene dificultades para organizar tareas y actividades
f. Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse
a tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido
g. A menudo extravía objetos necesarios para tareas o
actividades
h. Se distrae fácilmente por estímulos ambientales
i. A menudo es olvidadizo
2. Seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividadimpulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses y
son maladaptativos:
les sobre TDAH se están centrando en la genética, el desarrollo
del encéfalo y alteraciones de la estructura y la función del
encéfalo, especialmente de los neurotransmisores del encéfalo
(APA, 2000; McCracken, 2000).
El diagnóstico de TDAH es cada vez más frecuente en niñas.
Este aumento se debe a un diagnóstico más exacto y no a un
aumento real de la incidencia de TDAH en niñas. Como no se
las diagnosticaba, con frecuencia no se trataba a las niñas con
TDAH. Las niñas con TDAH tienen menos probabilidad de
tener conducta perturbadora en el colegio, por lo que no tenían
tanta probabilidad de ser diagnosticadas de TDAH como los
niños.
Las tres características fundamentales del TDAH son falta
de atención, hiperactividad e impulsividad (v. cuadro 13-5). La
falta de atención puede hacer que las relaciones sociales y el
rendimiento académico sean más difíciles. Los niños afectados
pueden no ser capaces de escuchar a los demás, seguir instrucciones o jugar de forma cooperativa. Tienen difi cultad para
realizar las tareas del colegio que precisan una concentración
prolongada.
La hiperactividad hace que el colegio sea más difícil. La
mayoría de los contextos escolares precisa que los niños se sienten callados en un pupitre durante períodos prolongados. Los
niños con TDAH se pueden levantar y caminar por el aula en
momentos inadecuados. Pueden perturbar la clase golpeando
lapiceros, moviéndose en los asientos, balanceando las piernas
Hiperactividad
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve
en su asiento
b. A menudo abandona su asiento en la clase de forma
inapropiada
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en
que es inapropiado hacerlo
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio
e. A menudo habla en exceso
f. A menudo está más activo de lo esperado para su edad
Impulsividad
a. A menudo precipita respuestas antes de que se hayan
completado las preguntas
b. Tiene dificultades para esperar
c. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades
de otros
B. Los síntomas están presentes antes de los 7 años de edad.
C. Los síntomas no están presentes sólo en la escuela.
D. Debe existir un deterioro significativo de la actividad social,
académica o laboral.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association.
o haciendo otros ruidos. La figura 13-7Q muestra cómo se sentía un niño de 5 años de edad con TDAH después de sentarse
callado en clase.
Los niños impulsivos pueden interrumpir a los demás y
pueden no ser capaces de compartir ni de esperar su turno. La
impulsividad incluso puede poner al niño en peligro. El niño
impulsivo puede no considerar las consecuencias de correr
por la calle, montar en bicicleta sobre el raíl del tren o subirse a la copa de un árbol. En figura 13-8Q se puede ver a una
Figura 13-7. Q Este dibujo lo realizó un niño de 5 años de edad con
TDAH después de que se le pidiera que se sentara quieto. Fuente: Por
cortesía de Rob Perry.
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
261
ra, al final de la adolescencia o el comienzo de la edad adulta.
La mayoría sigue teniendo algunos síntomas de aumento de
actividad, falta de atención e impulsividad de adultos. La
mayoría de los adultos elaboran métodos de afrontamiento de
los síntomas.
Figura 13-8. Q Una niña de 3 años de edad con TDAH sube por el marco de la puerta sin preocuparse por su seguridad. Fuente: PhotoEdit Inc.
niña de 3 años de edad con TDAH que está trepando por el
marco de la puerta.
Los niños con TDAH con frecuencia tienen dificultad para
formar relaciones con sus iguales y para tener buen rendimiento en el colegio. Los profesores y sus iguales perciben que los
niños con TDAH son más agresivos, más mandones y menos
agradables (McCracken, 2000). Estos niños pueden ser rechazados por sus iguales, y los profesores les pueden tratar con
severidad. Los niños afectados, sus familias, sus iguales y sus
profesores se pueden sentir enfadados, frustrados o desesperanzados.
El TDAH habitualmente se diagnostica cuando el niño
comienza el colegio, aunque muchos padres refieren problemas
a una edad mucho más temprana. Las conductas asociadas al
TDAH (impulsividad, atención escasa y aumento de la actividad física) están presentes en niños normales. El trastorno sólo
se diagnostica cuando la gravedad y la frecuencia de estos
hallazgos quedan fuera del intervalo normal. Véanse los criterios diagnósticos en el cuadro 13-5.
Casi la mitad de los niños a los que se deriva a consultas para
TDAH también tienen trastorno negativista desafiante o trastorno disocial. Los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y los trastornos del aprendizaje también tienen
mayor probabilidad de aparecer en pacientes con TDAH que
en la población general (APA, 2000).
Algunas personas afectadas tienen disminución de la gravedad de los síntomas, especialmente la hiperactividad moto-
TDAH en adultos
Muchos niños que tienen TDAH seguirán teniendo síntomas
cuando sean adultos. Con frecuencia los adultos con TDAH
desconocen que tienen el trastorno. Pueden pensar que no se
pueden organizar, mantener un trabajo o mantener una cita.
Las tareas cotidianas de la vida diaria, como levantarse por la
mañana, llegar a trabajar a tiempo y ser productivo en el trabajo pueden ser retos importantes (NIMH, 2006a).
El diagnóstico de TDAH en la edad adulta precisa que el
adulto también haya estado afectado en la infancia (el TDAH
no comienza en la edad adulta, aunque se puede reconocer por
primera vez en una persona cuando es adulta). Un diagnóstico
correcto de TDAH puede aportar un sentimiento de alivio a
las personas que han tenido dificultad en el colegio y el trabajo durante años, y a las que se puede haber culpado de no haber
prestado atención o de no haberlo intentado lo sufi ciente. El
tratamiento del TDAH en adultos, como en niños, habitualmente comienza con un fármaco estimulante; los antidepresivos son un tratamiento farmacológico de segunda línea. La
educación y la psicoterapia también son importantes en adultos (NIMH, 2006a).
Asistencia integral
El TDAH es un problema crónico que no es curable de forma
específica. El tratamiento se centra en el manejo de los síntomas. El objetivo del tratamiento es manejar la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad para permitir que el
niño se desarrolle normalmente y tenga éxito en el colegio.
La figura 13-9Q muestra niños en una situación de un aula en
Figura 13-9. Q ¿Puede usted decir cuál de estos estudiantes tiene
TDAH? Fuente: Aurora & Quanta Productions Inc.
262
Unidad III
CUADRO 136
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad con fundamentos
Establezca una relación terapéutica profesional de
enfermería-paciente. La confianza facilita la comunicación
profesional de enfermería-paciente y es el fundamento de
todas las intervenciones de enfermería.
Valore la conducta problemática para detectar su
frecuencia y gravedad (rabietas, accidentes,
comportamiento impulsivo, etc.). La valoración inicial
proporciona la situación basal para que el profesional de
enfermería sepa dónde empezó el paciente y si el paciente hace
progresos.
Explique la conducta esperada. El niño con TDAH puede
tener dificultad para comprender los datos sociales y no
verbales habituales que regulan la conducta. El niño tiene más
probabilidad de cumplir las expectativas que entiende
claramente. Muchos padres tienen expectativas poco realistas
sobre la conducta de sus hijos.
Dé retroalimentación positiva de la conducta adecuada.
La terapia conductual se basa en la idea de que la conducta
con refuerzo positivo tiene mayor probabilidad de persistir. La
retroalimentación positiva (alabanza, privilegios) reforzará la
conducta deseada.
Anime a los niños con TDAH a discutir sus sentimientos,
especialmente los sentimientos asociados a la conducta
que es problemática. La discusión de los sentimientos
favorece la introspección (conocimiento de uno mismo). La
introspección puede ayudar al niño a reconocer lo que le lleva a
la conducta antes de actuar. La manifestación verbal de los
sentimientos en lugar de una conducta impulsiva es un
objetivo del tratamiento.
Ayude al niño a considerar conductas alternativas
(cuando te apetezca hablar cuando está hablando la
profesora, puedes decirte a ti mismo: «Esperaré hasta que
haya acabado»). La terapia conductual se basa en el
aprendizaje de nuevas formas de pensar sobre los problemas.
Una buena forma de desarrollar nuevos métodos de
la que se reconoce claramente a los niños que tienen TDAH.
Muchas curas mágicas descritas prometen tratar el trastorno
con cosas como vitaminas o dietas pobres en azúcar o en aditivos. El enfermero debe informar a la familia de que la mayoría
de estas promesas no son válidas (McCracken, 2000).
Muchos niños responden bien al tratamiento. Los mejores
resultados se obtienen con una combinación de detección y
tratamiento tempranos, fármacos e intervenciones psicosociales. El cuadro 13-6Q presenta intervenciones de enfermería en
niños con TDAH, incluyendo su fundamento.
FÁRMACOS.
Los fármacos han ayudado a muchos niños y
adolescentes con TDAH a aumentar su capacidad de concentrarse y reducir su hiperactividad y su impulsividad. Los fármacos ofrecen al niño la capacidad de responder a otras formas
afrontamiento es combinar abordajes cognitivos y
conductuales: planificar una nueva conducta, probarla y, si
funciona, convertirla en una costumbre.
Mantenga los objetivos y las instrucciones sencillos y
realistas. Es probable que los objetivos poco realistas
produzcan más frustración y sensación de fracaso. Los niños
con TDAH tienen dificultad para comprender instrucciones
complicadas.
Si el niño tiene dificultad para acabar las tareas,
comience ayudándole a finalizar las tareas,
después pase a animarle, y finalmente espere que el
niño finalice las tareas independientemente. Los niños
con TDAH con frecuencia no tienen la experiencia de
finalizar con éxito tareas complejas. Desempeñarán mejor su
actividad si se les dan expectativas progresivas que
aumenten a medida que aumenta su capacidad de
concentrarse.
Divida las tareas complejas en partes más pequeñas. Es
más probable que se finalicen con éxito tareas más pequeñas,
lo que fomenta la sensación de logro.
Planifique pausas en las tareas grandes en las que el
niño pueda estar activo. El niño puede ser capaz de finalizar
una tarea grande con éxito si se le dan oportunidades de
utilizar su exceso de energía. El objetivo es que el niño finalice la
tarea y experimente el éxito.
Proporcione retroalimentación y consecuencias
relacionadas con la conducta del niño lo antes posible
después de que se haya producido la conducta. El niño
tiene más probabilidad de ser capaz de conectar la conducta
con las consecuencias si se producen próximas en el tiempo. La
retroalimentación positiva es especialmente importante,
porque los niños con TDAH probablemente reciben mucha
retroalimentación negativa. Un refuerzo sincero y positivo
puede ayudar a mejorar la autoestima.
Suministre un entorno con bajo nivel de estimulación.
Los niños con TDAH se distraen fácilmente por los estímulos
ambientales. Su capacidad de concentrarse es máxima cuando
los estímulos externos están en el mínimo.
de tratamiento. El fármaco que se prescribe con más frecuencia
para los síntomas de TDAH es el metilfenidato. El mecanismo
de acción de los fármacos estimulantes en el TDAH es potenciar la acción de la dopamina y la norepinefrina del encéfalo.
El metilfenidato es eficaz en el 70-80% de los niños con TDAH
(Stahl, 2005).
Se ha planteado la preocupación de que administrar estimulantes a los niños podría aumentar su riesgo de abusar de drogas en la adolescencia. Biederman (2003) encontró que es cierto lo contrario. Se encontró que los adolescentes con TDAH a
los que no se trataba con estimulantes tenían un riesgo tres
a cuatro veces mayor de tener trastorno por consumo de sustancias que aquellos a los que se trataba con estimulantes para
el TDAH. El motivo puede ser que los niños no tratados tienen mayor probabilidad de encontrar métodos de afrontamien-
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
263
TABLA 13-1
Fármacos para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
ESTIMULANTES
EFECTOS COLATERALES
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA
Sulfato de anfetamina
Pérdida de apetito (anorexia),
pérdida de peso, insomnio, retraso
del crecimiento
Depresión si se interrumpe
súbitamente; reduce la producción
de saliva, lo que favorece la
pérdida de piezas dentales
Valorar para detectar disminución del apetito, pérdida de
peso o retraso del crecimiento; dar con las comidas; la
supresión del apetito es más intensa en las
primeras semanas de tratamiento; administrar la última
dosis antes de las 6 horas previas a acostarse para
prevenir el insomnio; no interrumpir estos fármacos
súbitamente; enseñar al paciente la importancia de una
buena higiene oral y aclararse la boca con agua con
frecuencia; no beber zumo de cítricos en la hora siguiente
a tomar estos fármacos. Valore la PA.
Pemolina
Lesión hepática; interacciones: la
cafeína y la efedrina de los
anticatarrales aumentan el efecto
estimulante; el ácido ascórbico
aumenta la eliminación de la
anfetamina y la dextroanfetamina
Se deben realizar pruebas de función hepática en
pacientes que tomen pemolina. Debido a su posible
hepatotoxicidad, no se debe utilizar la pemolina como
tratamiento de primera línea del TDAH.
Atomoxetina no estimulante
Síntomas digestivos (estreñimiento,
náuseas), disminución del apetito,
pérdida de peso, dermatitis,
sequedad de boca.
Se puede tomar con o sin alimentos. Los adultos pueden
tener disminución de la libido.
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Metilfenidato de liberación sostenida
Metilfenidato de acción prolongada
Metadato de liberación prolongada
to maladaptativos cuando no se trata eficazmente su trastorno.
Otra hipótesis es que pueden buscar las drogas como forma de
automedicación.
Los efectos adversos más frecuentes de los estimulantes son
insomnio y pérdida de apetito. El insomnio se puede prevenir
administrando el fármaco al menos 6 horas antes de acostarse
y teniendo la misma hora de acostarse todas las noches para
reforzar el ritmo circadiano (día/noche) del niño. La
tabla 13-1Q aporta información sobre los fármacos que se utilizan para tratar el TDAH.
La pérdida de apetito (anorexia) es más intensa durante
las primeras semanas de tratamiento, aunque persiste más
tiempo en muchos niños. El apetito del niño es mínimo
cuando se alcanza la máxima concentración del fármaco. El
profesional de enfermería puede enseñar a la familia a dar las
comidas cuando el fármaco esté en su concentración mínima. Un desayuno grande y un tentempié grande después de
la cena ayudarían a garantizar una nutrición adecuada. Si se
prescribe el fármaco 3 veces al día, se debe administrar con
las comidas. Los profesionales de enfermería deben valorar el
crecimiento de los niños que toman fármacos estimulantes
por TDAH. Si hay retraso de la velocidad de crecimiento, el
motivo puede ser una nutrición inadecuada por falta de apetito.
Actualmente se dispone del primer fármaco no estimulante
para el TDAH. La atomoxetina es un inhibidor del transportador de la norepinefrina (TNE). Actúa inhibiendo específicamente el transporte de la norepinefrina en el sistema nervioso
central. Se ha observado que mejora la atención y reduce la
hiperactividad. No existe la posibilidad de abuso de atomoxetina, porque no se une a los receptores asociados al abuso y no
produce refuerzo de la misma forma que los fármacos estimulantes (Gutman y Spollen, 2002).
TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL. La terapia cognitivaconductual se utiliza combinada con fármacos para tratar el
TDAH. Los aspectos de esta terapia son enseñar a los niños
habilidades de afrontamiento, formación en habilidades sociales y educación de los padres. La educación de los padres ayuda
a los padres a responder de forma productiva a su hijo con
TDAH.
Para diseñar nuevas habilidades de afrontamiento, el terapeuta se centra en el pensamiento defectuoso del niño sobre los
acontecimientos y la interpretación de la conducta de los demás.
Los niños con trastornos de conducta con frecuencia perciben
que los demás son exigentes o amenazantes, cuando no había
tal intención. En la terapia se discuten las posibles interpretaciones de la conducta de otras personas. En el desempeño de
roles el niño prueba nuevas formas de afrontar acontecimientos
estresantes. También se anima al niño a que discuta y examine
las consecuencias de su propia conducta.
La formación en habilidades sociales incluye enseñar a los
niños cómo se sienten otras personas en respuesta a su conducta. Cuando los niños actúan impulsivamente, probablemente
no tienen en consideración la reacción de los demás. Con frecuencia la conducta de los niños con TDAH provoca respues-
264
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CUADRO 13-7
Propuestas para la formación de los padres
de hijos con TDAH
Q Establezca límites claros de conducta
Q Dé refuerzo positivo por la conducta deseada
Q Pruebe el tiempo fuera como castigo por la conducta
indeseada
Q Proporcione retroalimentación tan pronto como sea posible
después de la conducta del niño (positiva o negativa)
Q Utilice un abordaje homogéneo para los progenitores
Q Mantenga instrucciones sencillas (diga: «Ponte los calcetines»
en lugar de: «Ponte los calcetines después de peinarte el pelo
y cepillarte los dientes»)
Q Pida al niño que repita las instrucciones para asegurarse de
que el niño entiende lo que debe hacer
Q Establezca objetivos realistas a corto plazo para la conducta
(«Vamos a ir a tomar helado si haces las tareas sin discusiones
durante 2 días», en lugar de «Iremos a Disneylandia si te portas
bien en la escuela todos los días de este año»)
tas negativas por parte de los demás. Cuando los niños comprenden las consecuencias de su conducta sobre los demás,
pueden estar motivados para cambiarla. Cuando prueben nuevas conductas que respetan los sentimientos de los demás, probablemente reciban refuerzo positivo. El desempeño de roles,
la discusión y el refuerzo positivo de la conducta deseada son
herramientas útiles.
Los niños con TDAH son un reto para los padres. Los
padres frustrados con frecuencia responden con castigos a la
conducta perturbadora, no centrada o impulsiva. Debido a
sus múltiples experiencias negativas en casa y en el colegio,
los niños con TDAH con frecuencia sienten que son «malos»
o «estúpidos». En la formación de los padres se enseña a los
padres la naturaleza del TDAH y se les enseñan nuevas formas para responder a la conducta de sus hijos. El cuadro 13-7Q ofrece algunas propuestas para la formación de los
padres.
Los sistemas de puntos son un abordaje conductual para
fomentar la conducta positiva. En esta técnica se identifica
y explica claramente al niño la conducta deseada (podría ser
hacer los deberes, higiene personal, guardar turno, etc.).
Podría haber una lista de conductas diana. Siempre que el
niño realice una conducta diana se le entrega una prenda o
se le dan puntos. El niño guarda estos puntos y puede intercambiarlos o «canjearlos» por pequeñas recompensas como
pegatinas, jugar a su juego favorito o ir a jugar al parque.
La elección de una recompensa que motive al niño para
modificar su conducta es un aspecto importante de este
abordaje terapéutico. También es importante establecer el
sistema de modo que posibilite que el niño tenga éxito y
recompensar al niño con frecuencia. La mejora de la autoestima y la sensación de logro acompañan a la experiencia
repetida del éxito.
TRASTORNO DISOCIAL
El trastorno disocial es un patrón repetitivo y persistente de
conducta en la que se violan los derechos básicos de los demás
o reglas sociales importantes. Hay cuatro tipos de conducta en
el trastorno disocial:
Q
Q
Q
Q
Conducta agresiva que produce lesiones físicas a otras
personas o animales, o que produce amenazas
Conducta no agresiva que produce pérdida o daños de las
propiedades
Engaño o robo
Violaciones graves de las reglas
Para aplicar el diagnóstico de trastorno disocial se deben
haber producido tres o más de estas conductas en los 12 meses
previos y la conducta debe producir un deterioro significativo
del desempeño de funciones sociales, académicas o laborales.
El patrón de la conducta habitualmente está presente en diversas situaciones, como el colegio, el hogar y la comunidad (APA,
2000).
Los niños con trastorno disocial pueden tener una conducta amenazante o intimidatoria. Pueden comenzar con frecuencia peleas físicas. Si tienen afectación grave, podrían
utilizar un arma, que puede producir daños graves. Pueden
manifestar crueldad física con personas o animales. La violencia física puede adoptar la forma de agresión o violación. La
destrucción deliberada de la propiedad ajena puede incluir
incendios y vandalismo. Los niños y adolescentes con trastorno disocial pueden romper las promesas, evitar las deudas u
obligaciones o robar cosas a los demás con o sin enfrentamiento con la víctima. Pueden quedarse hasta tarde por la
noche o pasar toda la noche fuera de casa a pesar de las reglas
parentales.
Hay dos tipos de trastorno disocial. El tipo de inicio
durante la infancia se define por la aparición de al menos una
de las conductas del trastorno disocial antes de los 10 años de
edad. Los niños con este tipo de trastorno con frecuencia son
agresivos, tienen alteración de las relaciones con sus iguales
y probablemente tengan también TDAH. Estas personas tienen mayor probabilidad de presentar trastorno antisocial de
la conducta cuando sean adultos que los niños con trastorno
de inicio en la adolescencia. Consulte el capítulo 10 si quiere
ver más información sobre el trastorno antisocial de la personalidad.
El tipo de inicio durante la adolescencia se define por la
ausencia de trastorno disocial antes de los 10 años de edad.
Estas personas tienen menor probabilidad de ser agresivas,
tienen más relaciones normales con sus iguales y tienen
menor probabilidad de tener trastorno antisocial de la personalidad cuando sean adultos. El pronóstico a largo plazo de
los pacientes con el tipo de inicio en la adolescencia es
mejor.
En ambos casos, una persona puede tener síntomas leves,
moderados o graves. En la forma leve, una persona afectada
Capítulo 13
puede tener problemas de conducta que producen unos perjuicios relativamente leves a los demás (como mentiras, absentismo escolar y quedarse fuera sin permiso después del anochecer). Una persona con afectación moderada puede robar sin
enfrentarse a la víctima o realizar actos de vandalismo. La persona con afectación grave tendrá una conducta que produce un
perjuicio considerable a los demás, como violación, uso de
armas, crueldad física o robo con enfrentamiento a la víctima
(APA, 2000).
El trastorno disocial es más frecuente en varones. También
hay diferencias de sexo en el tipo de conductas. Los varones
tienen mayor probabilidad de ser agresivos y de tener problemas de disciplina escolar. Las mujeres con el trastorno tienen
mayor propensión a las mentiras, el absentismo escolar, escapar
de casa por la noche, consumir sustancias y prostitución. En la
mayoría de los casos el trastorno disocial se resuelve en la edad
adulta (APA, 2000).
Muchas personas con trastorno disocial perciben que la conducta de otros es amenazante (aun cuando la otra persona no
pretenda ser amenazante). Perciben que su propia agresión es
una respuesta adecuada. Los niños con trastorno disocial con
frecuencia tampoco sienten empatía por los demás. La terapia
cognitiva-conductual es un buen abordaje para estos errores cognitivos y se realiza de una forma muy similar al tratamiento
que se utiliza en el TDAH.
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
La conducta negativista desafiante es frecuente y normal en
niños. Las tareas del desarrollo del niño en edad preescolar
o del adolescente pueden hacer que la conducta de los niños
durante estas fases del desarrollo parezca especialmente
contraria a los deseos de los padres. Un preescolar que con
frecuencia dice «¡No!» o una adolescente que está en desacuerdo con sus padres son ejemplos de conducta normal.
El trastorno negativista desafiante no se diagnostica salvo
que un niño tenga un patrón de conducta negativa, hostil y
desafiante que dura al menos 6 meses. Para hacer este diagnóstico deben estar presentes cuatro o más de las conductas
siguientes (APA, 2000). El niño con frecuencia hace lo siguiente:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Tiene accesos de cólera
Discute con los adultos
Desafía activamente o se niega a cumplir las peticiones o
reglas de los adultos
Molesta deliberadamente a los demás
Culpa a los demás de sus errores o su conducta inadecuada
Se siente molestado fácilmente por los demás
Está enfadado y resentido
Es rencoroso o vengativo
Las personas afectadas con frecuencia perciben que su
propia conducta está justificada por las exigencias poco
razonables de los demás o por la situación que piensan que
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
265
ha producido su conducta. Los varones tienen más conducta
de enfrentamiento que las mujeres con el trastorno. El trastorno negativista desafiante es más frecuente en varones
antes de la pubertad y aproximadamente igual en varones y
mujeres después de la pubertad. El trastorno habitualmente se hace evidente hacia los 8 años de edad y tiene un inicio
gradual. Las conductas perturbadoras en ese trastorno son
menos graves que en el trastorno disocial y habitualmente
no incluyen agresión a personas o animales, destrucción de
la propiedad ni un patrón de robo o mentiras (APA,
2000).
Trastornos de ansiedad
Se espera que haya cierta ansiedad durante la infancia y la
adolescencia. La ansiedad se convierte en un problema cuando interfiere con el desempeño de las funciones normales o
con la capacidad del niño de alcanzar los objetivos del
desarrollo. Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales que se diagnostican con más frecuencia en la infancia y
la adolescencia.
TRASTORNO DE ANSIEDAD
POR SEPARACIÓN
La ansiedad por separación es una ansiedad excesiva por la
separación del hogar o de las figuras parentales. La ansiedad es
más intensa de lo que cabría esperar para el nivel de desarrollo
del niño. Dura más de 4 semanas, comienza antes de los 18 años
de edad y produce un sufrimiento significativo o un deterioro de las funciones sociales, escolares o de otro tipo (APA,
2000).
Las características diagnósticas del manual DSM-IV-TR
incluyen las siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Estrés excesivo y recurrente cuando se produce la
separación o se prevé la separación del hogar o de las
figuras parentales
Preocupación persistente y excesiva sobre la pérdida o el
daño de las figuras parentales
Preocupación excesiva de que algo dará lugar a la
separación de las figuras parentales, como perderse o ser
secuestrado
Reticencia persistente a ir al colegio o a otros lugares
debido al miedo a la separación
Miedo o reticencia a estar solo sin una figura parental
Reticencia persistente a ir a dormir sin estar cerca de una
figura parental
Pesadillas repetidas sobre la separación
Quejas repetidas de síntomas físicos (cefalea, náuseas,
dolor de estómago) cuando se produce la separación de las
figuras parentales o se prevé que se va a producir
Se produce trastorno de ansiedad por separación en aproximadamente el 4% de los niños y adolescentes jóvenes. Puede
266
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
fuera menor de lo que realmente es. El profesional de enfermería debe aceptar la regresión y dar al niño el apoyo emocional que precisa para recuperar el progreso del desarrollo.
El personal de enfermería puede tener que satisfacer las necesidades físicas y psicosociales más básicas del niño mientras
el niño tiene ansiedad grave o pánico. Los profesionales de
enfermería también deben ayudar a los niños a tener experiencias positivas, tomar decisiones y hacer elecciones y
aumentar su sensación de competencia para mejorar su
autoestima y esperanza en el futuro.
Los niños pueden expresar sus sentimientos con dibujos o
mediante el juego. La figura 13-11Q muestra un dibujo de una
familia por una niña de 6 años de edad e interpreta sus posibles
significados.
Trastornos de la eliminación
ENURESIS
La enuresis es la emisión repetida de orina en la cama o en la
ropa (involuntaria o intencionada), que se produce al menos
dos veces a la semana durante al menos 3 meses. Produce
Figura 13-10. Q Este niño tiene ansiedad por separación. Fuente:
PhotoEdit Inc.
aparecer después de algún agente estresante vital, como la
muerte de un familiar o una mascota, una enfermedad, la inmigración o la mudanza a un nuevo vecindario. Típicamente
hay períodos de exacerbación en los que el trastorno es más
intenso, y remisiones en las que no es problemático (APA,
2000). En la fi gura 13-10Q se muestra un niño con ansiedad
por separación.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
El trastorno de estrés postraumático (STEP) afecta a los niños
de forma diferente a los adultos. Consulte el capítulo 11 para
ver una descripción más exhaustiva del STEP. Aunque los
adultos tienden a revivir el episodio extremadamente traumático, los niños tienden a reaccionar con conductas de ansiedad
interiorizada.
Los niños en edad escolar con STEP pueden tener algunas
de las siguientes conductas: ansiedad por separación, incluir de
forma repetida el acontecimiento traumático en el juego, irritabilidad, rabietas, dificultad para dormir y sensación de miedo por el futuro.
Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los niños
con ansiedad incapacitante ayudándoles a hablar o a superar
sus ansiedades mediante el juego. Muchos niños experimentan regresión con la ansiedad intensa. La regresión es la pérdida de habilidades o del desarrollo que previamente se había
alcanzado. Por ejemplo, después de sufrir un desastre natural,
un niño que utilizaba de forma autónoma el inodoro puede
empezar a orinarse en la cama. El niño puede actuar como si
Figura 13-11. Q Dibujo familiar de Emma, una niña de 6 años de
edad. El dibujo de Emma tiene varias características distintivas. Se
ha colocado alejada del resto de la familia, lo que indica sentimientos de aislamiento, rechazo o tal vez miedo. Las líneas gruesas alrededor del cuerpo de su padre pueden indicar que le ve como agresivo o enfadado. Esta interpretación se confirma por la boca del
padre, que parece estar abierta como si estuviera gritando o mostrando los dientes. Su hermano parece feliz, y la boca de su madre
dirigida hacia abajo parece un poco triste. El dibujo de Emma de sí
misma es bastante pequeño, en contraste con los otros de su familia
(especialmente su hermano, que en realidad es más joven y más
pequeño que Emma). Su pequeñez podría indicar cierta inseguridad, autoestima baja o tal vez un deseo de retirarse del mundo y de
que no se den cuenta de ella. También le faltan la boca y las manos.
Esto podría implicar una sensación de inadecuación o de impotencia para actuar o hablar. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health
Nursing by Kneis/Wilson/Trigoboff,© Reproducido con autorización de
Pearson Education, Inc.,Upper Saddle River, NJ.
Capítulo 13
malestar significativo o deterioro del desempeño de funciones
sociales, escolares o de otras áreas. La enuresis únicamente se
diagnostica en niños mayores de 5 años, cuando habitualmente ya se ha establecido el control voluntario de la vejiga (APA,
2000).
La mayoría de los niños que tienen enuresis no tienen ningún trastorno mental. Se produce en el 5-10% de los niños de
5 años de edad, el 3-5% de los niños de 10 años de edad y
aproximadamente el 1% de las personas mayores de 15 años.
Aproximadamente el 75% de los niños con enuresis tienen un
familiar biológico en primer grado (progenitor o hermano) con
el trastorno. La figura 13-12Q muestra un niño con enuresis.
Se deben descartar las causas físicas de incontinencia antes
de hacer el diagnóstico de enuresis. La diabetes no tratada, una
infección urinaria y trastornos neurológicos pueden producir
incontinencia.
Un niño debe tener un volumen vesical de 300-350 ml para
aguantar la orina por la noche. Para valorar la capacidad de la
vejiga el profesional de enfermería puede indicar al niño que
orine en un recipiente graduado después de aguantar la orina
lo más posible (Hockenberry, 2005).
Las técnicas terapéuticas en la enuresis incluyen las siguientes:
Q
Q
Q
Evitar los líquidos después de la cena
Entrenamiento de la vejiga
Despertar al niño por la noche para orinar (la enuresis
nocturna habitualmente se produce en el primer tercio de
la noche)
Q
Q
Q
Q
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
267
Administrar fármacos que inhiben la micción o la
contracción de la vejiga
Crear una respuesta condicionada para despertar al niño
con un dispositivo eléctrico cuando esté orinando
Educar al niño y a sus progenitores sobre la enuresis y el
plan terapéutico
Ofrecer apoyo y estímulo constantes al niño y a sus padres
(Hockenberry, 2005).
ENCOPRESIS
La encopresis es la eliminación voluntaria o involuntaria de
heces en lugares inadecuados. Habitualmente es involuntaria.
Se diagnostica encopresis cuando un niño de al menos 4 años
de edad ha eliminado heces en lugares inadecuados al menos
una vez al mes durante al menos 3 meses. Cuando la eliminación de heces es involuntaria, con frecuencia se debe a estreñimiento, impactación y retención de heces, seguido por desbordamiento. El estreñimiento puede deberse a motivos
psicológicos, como miedo a la defecación en un lugar particular, ansiedad o conducta negativista que lleva a evitar la defecación (APA, 2000).
La encopresis afecta al desempeño de funciones escolares y
sociales del niño. Produce mucho sufrimiento a la familia.
Debido al estigma y la vergüenza asociados a este trastorno, la
familia o los cuidadores pueden sentir que son los únicos que
tienen un problema como este.
El personal de enfermería debe educar al niño y a sus
padres o cuidadores sobre la encopresis. El primer tema que
se debe enseñar es la función intestinal. Los padres con frecuencia se sorprenden de saber que cuando un niño tiene
estreñimiento avanzado la fuga de heces no está bajo el control del niño. Puede ayudar a las familias saber que otras
familias también se enfrentan a la encopresis. El tratamiento
de la encopresis debe comenzar con el diagnóstico de la causa
del problema, seguido por un plan terapéutico. Los abordajes
terapéuticos incluyen cambios de la dieta, resolución de la
impactación fecal, prevención del estreñimiento futuro y
terapia conductual.
Depresión, psicosis y suicidio
Figura 13-12. Q Se deben investigar las causas físicas de la incontinencia antes de hacer el diagnóstico de enuresis. Fuente: Phototake NYC.
DEPRESIÓN INFANTIL
La depresión es un problema importante en niños y adolescentes. Sin embargo, como los síntomas de la depresión se pueden
superponer a la conducta normal de niños y adolescentes, es
difícil diagnosticar la depresión.
Algunos síntomas de la depresión en niños y adolescentes
son similares a los de los adultos, como tristeza, desesperanza,
sentimiento de indefensión, retraimiento social, anhedonia
(pérdida de sentimientos placenteros) y pensamientos suicidas.
Los niños con frecuencia tienen difi cultad para expresar sus
pensamientos y sentimientos con palabras, por lo que tienen
mayor probabilidad de manifestar con actos sus sentimientos
268
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
y preocupaciones. En comparación con los adultos, los niños
tienen con más frecuencia síntomas somáticos (físicos). Podrían
estar irritables y agresivos, o dependientes y «pegajosos». Su
rendimiento escolar disminuirá. El niño deprimido pasara más
tiempo en actividades solitarias.
Los adolescentes con depresión tienen más probabilidad de
tener retraso psicomotor (movimiento lento, pérdida de energía) e hipersomnio (somnolencia excesiva). También es probable que estén irritables y posiblemente incluso agresivos. Su
rendimiento escolar o laboral disminuirá. Se describe la experiencia de un adolescente en sus propias palabras en el cuadro 13-8Q.
Las complicaciones de la depresión en adolescentes y niños
incluyen fracaso escolar, abuso de sustancias, promiscuidad
sexual, fuga, conducta agresiva y suicidio. Aunque los síntomas de la depresión en pacientes jóvenes son diferentes, los
tratamientos eficaces son similares a los que se utilizan en
adultos. Los fármacos antidepresivos son muy efi caces, especialmente cuando se combinan con terapia cognitiva-conductual.
TRASTORNOS PSICÓTICOS
La psicosis (pérdida de contacto con la realidad) es un síntoma
que puede acompañar a varios trastornos mentales, como trastorno bipolar, depresión grave, angustia y esquizofrenia. Aunque el inicio de la esquizofrenia habitualmente se produce al
final de la adolescencia o al principio de la edad adulta, ocasionalmente comienza en la infancia.
Los síntomas de la esquizofrenia comienzan gradualmente y
varían según el nivel de desarrollo del niño. La alteración básica es una pérdida de contacto con la realidad. La esquizofrenia
en niños produce alteraciones de la cognición, la percepción, el
lenguaje y la vida emocional del niño. Las alteraciones más
frecuentes son alteración del lenguaje, deterioro de las frases
interpersonales y afecto (expresión no verbal de la emoción)
anormal.
CUADRO 13-8
Comprobación de la realidad sobre la depresión
de los adolescentes
Un adolescente con depresión dijo:
«Es difícil describir lo mal que me sentía. Mi madre pensaba
que estaba siendo perezoso, pero cuando miro
retrospectivamente aquel momento no podía salir de la cama
para ir a clase. Suspendí todas las asignaturas. El asesor escolar
pensaba que me aplicaba poco porque habitualmente era
buen estudiante. Estaba enfadado, pero no sé por qué. Tenía
muchas pesadillas. Ni siquiera quería ver a mis amigos. Cuando
mi madre por fin me convenció para ir al médico, era
demasiado tarde para graduarme en el instituto.
Afortunadamente el médico reconoció mi depresión, ¡y el
antidepresivo! Me gradué en el instituto comunitario y ya he
vuelto a ser yo mismo».
El tratamiento incluye fármacos antipsicóticos e intervenciones psicosociales, como formación en habilidades sociales.
Los niños con esquizofrenia con frecuencia responden bien a
los nuevos antipsicóticos atípicos. Consulte más detalles en el
capítulo 8.
SUICIDIO
El suicidio es la tercera causa principal de muerte en niños y
adolescentes de 10 a 24 años de edad. Como en la población
general, los jóvenes tienen mayor probabilidad de utilizar
armas de fuego, asfixia o intoxicación como método de suicidio
(NIMH, 2006).
ALERTA clínica
Los profesionales de enfermería deben participar en la
educación comunitaria sobre la seguridad de las armas de fuego.
Algunas familias piensan que si educan a sus hijos sobre la
seguridad de las armas de fuego, estarán seguros aunque tengan
acceso a armas cargadas en su domicilio. Se debe enseñar a la
comunidad el uso de candados para guardar las armas de fuego.
Todos sabemos que la adolescencia es una época de cambios
importantes y de emociones intensas. Los adolescentes tienen
sentimientos fuertes. Pueden no haber desarrollado todavía
habilidades maduras de resolución de problemas. La conducta
impulsiva es característica de los niños. Cuando se combina
con habilidades de afrontamiento inadecuadas, la conducta
impulsiva puede llevar al suicidio.
Muchos adolescentes piensan en el suicidio. El suicidio puede parecer un alivio del sufrimiento, un escape de la humillación, un método para ganar compasión o una forma de vengarse de quienes les han hecho daño. Los niños pueden pensar en
el suicidio como una forma de castigar a los demás. Un niño
podría decir: «Lo lamentarán cuando esté muerto».
El abordaje de enfermería del suicidio tiene tres partes:
1. Reconocer los signos de alerta
2. Responder a las necesidades del paciente
3. Prevenir el suicidio
Valore a todos los niños con síntomas de depresión para
detectar tendencias suicidas. Haga la pregunta directamente:
«¿Estás pensando en hacerte daño o matarte?» Es una pregunta difícil, pero puede establecer una gran diferencia. La mayoría de las personas responden con sinceridad. Nunca se deben
ignorar los intentos o amenazas de suicidio. Los intentos fallidos de suicidio pueden parecer «peticiones de ayuda» o «llamadas de atención». Si un niño o adolescente se siente descontrolado y necesita atención, y tiene tan pocas habilidades de
resolución de problemas que intenta suicidarse, esta persona
verdaderamente necesita ayuda inmediatamente (NIMH,
2006b).
Capítulo 13
Una persona que tiene un plan y un método para llevarlo a
cabo es la que más peligro tiene. Si un niño dice que va a saltar
de una montaña pero no hay montañas en su área, no tiene
tanta probabilidad de consumar el suicidio como una niña que
dice que se va a pegar un tiro con el arma de su padre, y el
padre sí tiene un arma. Sin embargo, está justificada una evaluación psiquiátrica de los dos niños.
Los adolescentes tienen cuatro factores de riesgo de suicidio
(Russell y Joyner, 2001):
Q
Q
Q
Q
Depresión
Desesperanza
Abuso de sustancias
Suicidio (o intento de suicidio) reciente de un familiar o
un amigo próximo
Los adolescentes de minorías sexuales tienen una probabilidad de consumar el suicidio el doble que la de otras personas
de su misma edad. Esto puede ser porque los adolescentes
homosexuales masculinos y femeninos, bisexuales y transexuales tienen mayor probabilidad de tener los cuatro factores de
riesgo.
Los profesionales de enfermería pueden ser los primeros
profesionales que discutan con los adolescentes los problemas
de la orientación sexual. En el rol de enfermería profesional, el
profesional de enfermería puede actuar como persona de apoyo
para estos adolescentes. Los profesionales de enfermería pueden ayudar a este grupo con educación en las escuelas y la
comunidad. También es importante la educación del grupo de
iguales. Los adolescentes homosexuales masculinos y femeninos podrán satisfacer mejor sus necesidades del desarrollo en
un grupo de iguales de una comunidad tolerantes y solidarios.
Los grupos de apoyo para estudiantes con problemas similares
pueden ser útiles. Los profesionales de enfermería pueden ofrecer la educación y la derivación a asesoramiento y terapia de
grupo que necesitan las familias para aceptar, criar y apoyar a
sus hijos.
El suicidio en adolescentes que toman antidepresivos ha
aparecido recientemente en las noticias. Hemos sabido que los
niños y adolescentes que toman antidepresivos ISRS para tratar la depresión tienen mayor probabilidad de suicidarse que
la población general de personas de su edad.
Esta situación da la oportunidad de que los profesionales de
enfermería y los pacientes aprendan a interpretar las estadísticas de las noticias. Antes de reaccionar a estas noticias con
miedo y antes de cambiar las noticias o hacer que la U.S. Food
and Drug Administration modifique su advertencia en los
prospectos de los ISRS para que incluyan una advertencia adicional con recuadro negro, las personas deben conocer la historia completa. Los profesionales de enfermería deben ir a fuentes fiables (la literatura de enfermería y médica) para averiguar
si se han considerado todas las variables que pudieran haber
producido el suicidio. Algunos datos importantes en este caso
incluyen los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
269
Los pacientes con depresión tienen riesgo elevado de
suicidarse.
El riesgo de suicidio es máximo desde 1 mes antes del
tratamiento hasta 1 mes después del tratamiento;
posteriormente el riesgo disminuye de forma continua.
Los patrones de intento de suicidio son los mismos en
personas jóvenes con depresión que inician el tratamiento
con fármacos o con psicoterapia (Simon y Savarino, 2007).
Las tasas de suicidio de adolescentes con depresión no
tratados con fármacos son mayores que las de los que sí
son tratados.
En los condados de EE. UU. en los que los antidepresivos
ISRS se prescriben con más frecuencia, las tasas de suicidio
son menores que en los condados en los que los ISRS se
prescriben menos (NIMH, 2006).
Un análisis de la información de la literatura profesional
fiable muestra que el suicidio se produce cuando los pacientes
jóvenes están deprimidos, independientemente de que tomen
o no fármacos, y si toman antidepresivos el riesgo de suicidio
disminuye. Una implicación importante para los profesionales
de enfermería y las familias es que se debe valorar con frecuencia a los pacientes jóvenes para detectar la ideación (pensamiento) suicida, especialmente en el primer mes después del
inicio del tratamiento, porque los fármacos tardan ese tiempo
en ser eficaces. Si el fármaco no es eficaz, se debe comunicar al
médico, para que se pueda prescribir un fármaco diferente
(Simon y Savarino, 2007).
Autoconcepto
El autoconcepto tiene tres partes (Driever, 1976):
Q
Q
Q
Imagen corporal
Identidad personal
Autoestima
La imagen corporal es la forma en la que se siente una
persona en relación con su cuerpo físico. Los rasgos físicos, la
salud o la enfermedad, la función física, la sexualidad y la forma en la que las demás personas responden al individuo afectan a la imagen corporal del individuo.
La identidad personal está formada por los valores del individuo, la lucha por la constancia y las expectativas del propio.
Las personas tienen un sentido más sólido de la identidad personal cuando han elegido valores que piensan que son importantes y cuando actúan de una forma compatible con estos
valores. La actuación de acuerdo con los propios valores es la
integridad. Las personas tienden a actuar de forma compatible
con sus expectativas de sí mismos, aun cuando tengan expectativas bajas o negativas.
La autoestima es la cantidad de consideración positiva o
respeto que tienen las personas por sí mismas. La capacidad de
una persona de adaptarse a los retos de la vida depende en
270
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CUADRO 13-9
VALORACIÓN
Síntomas y signos de la autoestima baja
Los profesionales de enfermería obtienen hallazgos de valoración sobre niños con problemas emocionales y de conducta
mediante la valoración del estado mental, la observación de la
conducta, los antecedentes familiares, los antecedentes sociales
(clase socioeconómica y situación vital) y la información de la
escuela. Los niños plantean un reto para la valoración. Los
niños pequeños con frecuencia no pueden explicar sus sentimientos con palabras. Probablemente los niños manifiesten sus
sentimientos con su conducta, lo que hace que la observación
de la conducta sea una parte importante de la valoración. Aunque las opiniones de los padres y otros familiares son importantes, los profesionales de enfermería también se deben basar
en sus propias observaciones directas de sus pacientes infantiles en relación con los hallazgos de la valoración.
Una valoración exhaustiva del estado mental no es una parte sistemática de la valoración pediátrica. Sin embargo, es una
parte importante de la valoración de enfermería en el contexto
psiquiátrico, o en un niño que tiene problemas de conducta,
del estado de ánimo o de las emociones. La tabla 13-2Q propone algunos datos que se deben recopilar para la valoración del
estado mental de niños y adolescentes con problemas emocionales y de conducta.
Q Conversación negativa sobre el propio yo
Q Le disgusta su propio cuerpo o su aspecto
Q Culpa o vergüenza persistentes
Q Sentimientos de inutilidad
Q Sentimientos de impotencia
Q Pasividad
Q Timidez
Q Escasa atención a la higiene personal
parte de tener autoestima. La autoestima también se relaciona
mucho con la forma en la que otras personas importantes responden a un individuo. El cuadro 13-9Q muestra los síntomas
de la autoestima baja.
Los padres, los profesionales de enfermería y otras personas
que trabajan con niños pueden fomentar la autoestima en las
áreas siguientes (Townsend, 2006):
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Amor incondicional. Los niños necesitan saber que su
familia y sus amigos les aman y aceptan tal y como son.
Sentido de la supervivencia. La autoestima mejora
cuando las personas aprenden de sus fracasos y cuando
reconocen que siguen sobreviviendo y son más fuertes por
la experiencia.
Sentido de la competencia. Todo el mundo necesita
sentirse capacitado para algo. Saber que uno está dando lo
mejor de sí mismo incrementa la autoestima.
Objetivos realistas. La imposibilidad de conseguir los
objetivos puede socavar la autoestima. Una persona
con objetivos poco realistas está condenada al fracaso.
Mantenga los objetivos al alcance del niño.
Sentido de la responsabilidad. Una autoestima positiva
se debe a la asignación de responsabilidades que un niño
puede alcanzar, especialmente cuando los demás valoran la
contribución del niño.
Orientación de la realidad. Hay límites sobre lo que
pueden hacer las personas. Los niños deben tener un
equilibrio saludable entre lo que pueden poseer y alcanzar
y lo que está fuera de su control.
Las intervenciones de enfermería para promover la autoestima se presentan en ell siguiente apartado, «Asistencia de
enfermería».
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Los profesionales de enfermería pueden establecer una diferencia positiva en las vidas de niños y adolescentes con trastornos
emocionales y de la conducta. Las familias de estos niños también se pueden beneficiar de las intervenciones de enfermería.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Una vez que se han identificado los diagnósticos de enfermería,
se debe planificar la asistencia para tratar todos los diagnósticos de modo que se satisfagan las necesidades individuales de
la persona. Algunos diagnósticos de enfermería que son frecuentes en niños y adolescentes con problemas emocionales y
de la conducta son:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Autoestima baja crónica
Afrontamiento ineficaz
Ansiedad
Impotencia
Deterioro de la comunicación verbal
Riesgo de violencia: autodirigida o dirigida a los demás
Deterioro de la interacción social
Autoestima baja crónica
El profesional de enfermería puede entrar en contacto con
pacientes con autoestima baja en cualquier contexto de enfermería (consulte los síntomas y signos en el cuadro 13-9). Aunque se tarda tiempo en desarrollar y modifi car la autoestima,
los profesionales de enfermería pueden ayudar a los niños y sus
familias a comenzar este proceso. Algunos resultados para los
niños con autoestima baja son que el niño:
Q
Q
Demostrará un aumento de la sensación de competencia.
Hará afirmaciones positivas sobre el propio yo.
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
271
TABLA 13-2
Valoración del estado mental de niños y adolescentes con problemas emocionales y conductuales
VALORACIÓN
PREGUNTAS/HALLAZGOS
FUNDAMENTO
Aspecto
¿El niño tiene una higiene personal adecuada?
¿Cómo está vestido? ¿Sus ropas son adecuadas
para el tiempo y adecuadas para la situación?
(Probablemente un traje de baño no sería
adecuado en el colegio.)
El aspecto puede indicar si los cuidadores adultos están dando
cuidados adecuados, o si un niño tiene autoestima baja.
Conducta
¿El nivel de actividad del niño es
aproximadamente lo que podría esperar de un
niño de su edad? ¿El niño actúa con agresividad?
¿El niño tiene conductas repetitivas extrañas?
¿Ha habido un cambio súbito de la conducta del
niño?
La hiperactividad o la conducta impulsiva persistentes pueden
indicar TDAH. La agresividad se asocia a los trastornos que cursan
con conducta perturbadora. El autismo puede producir una
conducta repetitiva poco habitual, como retorcerse las manos o
golpear la cabeza. Las enfermedades, el maltrato, el miedo, el
abuso de sustancias y el trauma pueden producir cambios
súbitos de conducta.
Socialización
¿El niño juega bien con los demás? ¿Puede
compartir y esperar su turno? ¿Se muestra tímido
con extraños y cómodo con su familia?
Los trastornos que cursan con conducta perturbadora dificultan
que un niño colabore. El TDAH puede hacer que el niño sea
demasiado impulsivo para esperar su turno. Normalmente los
niños son tímidos en relación con los extraños después de
los primeros 6 meses de edad. Los niños con trastornos de apego
no se sienten más cómodos con sus familias que con los extraños.
Pensamiento
¿Cuáles son los temas sobre los que habla el niño
y que el profesional de enfermería no haya
propuesto primero? ¿Puede el niño resolver
problemas, leer, tomar decisiones a un nivel
adecuado para su edad? ¿El niño comprende la
situación? ¿El niño oye voces (alucinaciones)?
El habla es lo más próximo que podemos llegar al conocimiento
de lo que está pensando una persona. La capacidad cognitiva
(pensamiento) afecta a la capacidad del niño de aprender,
colaborar con la asistencia y tener éxito en el colegio. Las
alucinaciones pueden estar producidas por esquizofrenia.
Habla
¿Es la velocidad del habla anormalmente lenta o
rápida? ¿Cuál es el primer idioma del niño? ¿El
habla del niño responde a lo que dicen otras
personas, o es extraño, repitiendo las palabras
que dicen los demás (ecolalia)?
El habla rápida puede estar producida por ansiedad, agitación o
hiperactividad. La depresión puede producir habla lenta. La
comunicación (la valoración del profesional de enfermería) será
menos exacta en idioma no nativo. El autismo puede producir
ecolalia.
Estado de ánimo
¿El niño parece triste, retraído y se mueve
lentamente? ¿Está irritable y se enfada con
facilidad? ¿Está excesivamente excitado? ¿Piensa
en herirse a sí mismo o a los demás?
Un niño con depresión puede estar irritable y ansioso. Si un
adolescente parece estar siempre triste y lento, perdiendo el
interés en sus aficiones habituales, puede estar deprimido. La
única forma en la que el profesional de enfermería sabe si un
paciente está pensando en herirse a sí mismo o a los demás es
preguntándoselo.
Q
Q
Demostrará un aumento de la responsabilidad.
Probará nuevas experiencias.
Q
El profesional de enfermería puede fomentar el desarrollo
de la autoestima de un niño con estas intervenciones:
Q
Q
Dar oportunidades al niño para que participe en actividades
adecuadas en relación con su desarrollo en las que pueda
tener éxito. El éxito fomenta una sensación de competencia en la
actividad. La autoestima mejora por el sentido repetido del logro.
Mantener unos objetivos realistas. El niño tiene mayor
probabilidad de alcanzar objetivos realistas y es probable que
fracase con objetivos que no sean alcanzables.
Q
Q
Si el niño no alcanza el objetivo, discutir el motivo y
aprender de la experiencia. Mostrar que sigue respetando
al niño como persona. El niño puede aprender que nadie
gana siempre, pero que siempre se puede aprender una lección
que nos hará más fuertes para el próximo reto. El respeto a las
personas se basa no sólo en el éxito, sino también en el esfuerzo
genuino.
Enseñar al niño a evitar el diálogo interior negativo (como
«no puedo hacer esto» o «soy estúpido»). El diálogo interior
negativo perpetúa la autoestima baja.
Animar al niño a que piense cosas positivas sobre sí
mismo. Estas ideas positivas («soy inteligente», «soy muy
trabajador») se pueden escribir y leer varias veces al día.
272
Q
Q
Q
Q
Q
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Las afirmaciones positivas fomentan el cambio a un diálogo
interior positivo y a una autoestima positiva.
Realizar modelado de rol hablando y actuar con
autoestima positiva. Los niños con frecuencia repiten la
conducta de sus modelos de rol. El modelado de rol es una forma
de aprender conductas y valores.
Dar al niño retroalimentación sincera. Evitar la adulación
y los cumplidos poco sinceros. La falta de sinceridad socava
la confianza en la relación profesional de enfermería-paciente y no
fomenta la autoestima.
Demostrar respeto por las decisiones responsables del
niño. El respeto de un adulto es un refuerzo poderoso.
Demostrar que se valora la contribución o participación
del niño («Muchas gracias por limpiar la mesa.
Ha quedado bien».). El sentimiento de ser apreciado y valorado
es un refuerzo poderoso para la conducta. El refuerzo positivo
aumenta la probabilidad de que el niño repita la conducta.
Ofrecer oportunidades de experiencias de riesgo bajo
(jugar un juego sencillo o salir a pasear con un grupo de
niños). La autoestima baja hace que los niños tengan
dificultad para intentar algo que les podría hacer sentirse
avergonzados.
Realice intervenciones individualizadas
Independientemente de cuál sea el trastorno, los niños y adolescentes tienen mayor probabilidad de conseguir resultados
positivos de las intervenciones de enfermería cuando el profesional de enfermería incluye los siguientes aspectos:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Antes de realizar las intervenciones de enfermería, saber
cuáles son los resultados hacia los que se dirige.
Hacer que los objetivos sean realistas.
Incluir al paciente y a su familia o cuidadores en la
planificación y aplicación de los objetivos.
Alterar lo menos posible el estilo de vida del paciente y de
su familia. (p. ej., no programe fármacos, citas o
tratamientos en el domicilio por la mañana si la madre
trabaja por la noche y duerme por el día.)
Centrarse en los puntos fuertes del niño, no sólo en sus
dificultades.
Ser flexible. Especialmente cuando están implicados niños,
la flexibilidad y la creatividad son los pilares de la
enfermería. Si un abordaje no funciona, pensar en otro
nuevo.
Mantener viva la esperanza para el niño y la familia.
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
¿El niño expresa afirmaciones positivas sobre su propio yo?
¿El niño es capaz de expresar sentimientos de ansiedad?
¿El niño puede afirmar y utilizar estrategias para impedir
que aumente la ansiedad?
¿Puede el niño conocer y manifestar elecciones que están
disponibles y bajo su control?
¿El niño se ha producido daños a sí mismo o a los demás?
¿Puede el niño enumerar alternativas a la conducta
violenta?
¿Está el niño estableciendo una relación de confianza con
el profesional de enfermería?
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con TDAH
Mohammed Said es un estudiante de sexto curso de 12 años
de edad que ha ingresado en el servicio de urgencias con una
crisis de asma. Hace 5 años se le diagnosticó trastorno por
déficit de atención con hiperactividad. Su respiración responde bien a salbutamol nebulizado. La madre de Mohammed le llevó al hospital. Ella y su marido han llevado a
Mohammed al servicio de urgencias por tratamiento de rescate del asma seis veces en el último año. En todos los ingresos se le ha realizado educación sobre cómo utilizar los inhaladores.
Valoración
Q La frecuencia respiratoria ha bajado de 40 a 22.
Q Frecuencia cardíaca 110.
Q La Sra. Sid dice: «¡Si utilizaras los inhaladores como tienes
que hacerlo, no estaríamos aquí ahora! Estoy harta de
esto».
Q Mohammed afirma: «Todo lo hago mal».
El profesional de enfermería encontró que ni Mohammed ni
su madre conocían la diferencia entre los dos inhaladores
(beclometasona y salbutamol). Su madre le da el inhalador de
salbutamol siempre que tiene sibilancias intensas. Para valorar
su conocimiento, el profesional de enfermería pidió a Mohammed que le demostrara cómo utiliza los inhaladores. Puso el
inhalador en los labios y lo puso dos veces sin prestar atención
a si estaba inspirando o espirando. Dijo: «Probablemente lo
estoy haciendo mal».
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería debe evaluar si se han cumplido los
objetivos establecidos en la fase de planificación. Algunas preguntas que se puede plantear el profesional de enfermería son:
Q
¿El niño está interactuando de forma apropiada para su
edad y aceptable socialmente?
Diagnóstico. Se identifican los siguientes diagnósticos de
enfermería para Mohammed:
Q
Q
Conocimiento deficiente del uso de los inhaladores,
relacionado con educación ineficaz
Autoestima baja, relacionada con comentarios parentales
negativos y falta de refuerzo positivo
Capítulo 13
Resultados esperados. Mohammed:
Q
Q
Q
Q
Demostrará el uso correcto de un inhalador antiasmático.
Describirá con palabras sencillas cuándo debe utilizar cada
uno de sus inhaladores.
Identificará al menos tres puntos positivos sobre sí mismo.
Aceptará un cumplido por el profesional de enfermería
cuando pueda demostrar la técnica correcta.
Planificación y aplicación. El profesional de enfermería sabe
por la historia de Mohammed que tiene TDAH, pero no sabe
nada sobre su capacidad de aprendizaje, excepto que está en el
curso correcto para su edad y que se le ha enseñado a utilizar un
inhalador antiasmático muchas veces sin que haya aprendido.
Planifi ca la elaboración de un plan educativo breve para
Mohammed que sea compatible con su mejor estilo de aprendizaje. Para determinar el mejor abordaje necesita más información. El profesional de enfermería pregunta a la madre (con
Mohammed delante): «¿Qué tal le va a Mohammed en el colegio? He visto que tiene TDAH». La madre responde: «Siempre se mete en problemas por no prestar atención; tiene dislexia, por lo que va a un programa de lectura especial. No le
gusta escucharme a mí ni a su profesor». El profesional de
enfermería pregunta a Mohammed: «¿Cómo quieres aprender
sobre estos inhaladores? ¿Cuál es tu forma favorita de aprender
en el colegio?» Mohammed se levanta, pasea por la habitación
y dice: «No recuerdo lo que dice el profesor. Me gustan más las
ciencias porque podemos ver las imágenes en el libro de laboratorio, y hacer los experimentos».
De acuerdo con lo anterior, el profesional de enfermería:
Q
Q
Enseñará a Mohammed a utilizar el inhalador antiasmático
mediante la demostración y la repetición de la
demostración, y le enviará un documento con el proceso
en imágenes.
Enseñará a Mohammed y a su madre, con palabras
sencillas, los usos de la beclometasona (un corticoide para
reducir la inflamación y prevenir las crisis de asma, que se
utiliza 2 veces al día) y el salbutamol (un broncodilatador
que dilata las vías aéreas y que se utiliza sólo como
Q
Q
Q
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
273
«inhalador de rescate» cuando tiene sibilancias y nota
dificultad para respirar).
Escribirá instrucciones para su madre con palabras
sencillas sobre cuándo debe utilizar los inhaladores.
Alabará a Mohammed por el éxito en su conducta.
Hablará brevemente con Mohammed sobre el cambio de
su diálogo interior de negativo a positivo.
Evaluación
Q Mohammed pudo demostrar el método correcto de uso de
los inhaladores.
Q Pudo explicar que la beclometasona (el inhalador marrón)
se debe utilizar por las mañanas y por las noches, y el
inhalador de salbutamol (azul) sólo se debe utilizar cuando
tenga sibilancias.
Q Su madre y el profesional de enfermería le alabaron por
haber aprendido con éxito sobre los inhaladores.
Q Cuando se le pidió que afirmara cosas buenas sobre sí
mismo, no quería intentarlo. Su madre dijo que se le da
bien aprender sobre el asma, y él sonrió.
Q El profesional de enfermería habló brevemente sobre el
diálogo interior, pero Mohammed no parecía estar
prestando atención.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cuál es la relación entre el conocimiento del uso de los
inhaladores de Mohammed y su uso del servicio de urgencias?
2. ¿Por qué aprendió Mohammed a utilizar los inhaladores en
esta visita al hospital cuando no lo había hecho en el pasado?
3. ¿Qué factores probablemente dificultaron que Mohammed
prestara atención a la educación del profesional de enfermería sobre el diálogo interior?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
autoestima
encopresis
imagen corporal
circadiano
enuresis
regresión
dislexia
identidad personal
resiliencia
PUNTOS clave
Q
Q
Q
Los niños y los adultos reaccionan de forma diferente a los
trastornos mentales.
Los niños con frecuencia expresan sus sentimientos a través
de la conducta.
Los trastornos mentales hacen que los niños tengan más
dificultad para alcanzar sus tareas del desarrollo.
Q
Algunas personas son más resilientes y menos propensas a
los trastornos mentales, aun cuando tengan muchos
agentes estresantes.
Q
Los niños con trastornos de conducta con frecuencia
interpretan la conducta de los demás como exigente o
amenazante cuando no había tal intención.
Q
La impulsividad puede poner en peligro al niño.
Q
El objetivo para los estudiantes con trastornos del
aprendizaje es conocer sus dificultades de aprendizaje
y aprender a afrontarlas o a compensarlas.
Q
Los fármacos han ayudado a muchos niños y adolescentes
con TDAH a aumentar su capacidad de concentrarse y
reducir su hiperactividad y su impulsividad.
Q
Q
El profesional de enfermería es responsable de la educación
del paciente y de su familia sobre los fármacos estimulantes
que se utilizan para tratar el TDAH y de la valoración de los
efectos adversos, como insomnio y pérdida de apetito.
Los niños y los adolescentes responden mejor cuando se
implica a sus familias en el plan terapéutico.
274
Unidad III
Q
Los profesionales de enfermería deben tener en
consideración el método de aprendizaje preferido del
paciente cuando realicen educación sanitaria.
Q
Se debe valorar a todos los niños con síntomas de depresión
para detectar pensamiento suicida o un plan de suicidio.
Q
Las armas de fuego son el principal método de suicidio en
EE. UU., incluso en niños.
Q
La baja autoestima es frecuente en niños con trastornos
mentales. Las intervenciones de enfermería pueden ayudar
a los niños a construir su confianza en sí mismos y su
autoestima.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 13» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Xavier (Autism)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con incumplimiento
del tratamiento
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Entorno asistencial
seguro y eficaz
Estudio de un caso: Wen Charles es un varón de 15 años de edad con TDAH. Ingresó en la unidad pediátrica del hospital con una fractura de pelvis que se produjo cuando
se cayó del tejado de su casa. Su madre afirma que ha estado especialmente impulsivo
desde que dejó el metilfenidato hace 4 días. Se acabaron los comprimidos porque tomó
demasiados la semana previa. Wen afirma que quería tener mucha energía para permanecer despierto para trabajar en un proyecto escolar. Por eso tomo comprimidos adicionales de metilfenidato. El médico ha evaluado sus necesidades de medicación y ha decidido mantener la prescripción de metilfenidato HCl.
Diagnóstico de enfermería: Incumplimiento del régimen terapéutico
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
168 cm, 68 kg
El paciente afirma: «Simplemente quería
hacer un buen trabajo en el proyecto escolar».
Q La madre del paciente afirma: «Tengo
miedo a que se esté haciendo drogadicto.
No es la primera vez que lo hace».
Q El dolor pélvico está controlado (2 en una
escala de 1-10).
Q Los pulsos periféricos de las extremidades
inferiores están presentes bilateralmente.
Q El paciente afirma: «Me siento alto
algunos días y bajo otros días».
Q El paciente afirma: «Todo el mundo me está
diciendo siempre qué debo hacer».
Q La madre del paciente afirma: «Dejo que
sea responsable de tomar las medicinas,
pero me pregunto si debo volver a asumir
la responsabilidad. No las está tomando de
forma segura».
Q El paciente afirma: «Quiere estar a cargo de
mí mismo».
Q El paciente tiene dos hermanas menores.
Q Prescripción del médico: metilfenidato
20 mg 2 veces al día v.o.
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Decir al paciente que no podrá tomar su
tratamiento cuando se le dé de alta debido
al abuso de drogas.
Q Pedir al médico que cambie la prescripción
a un fármaco sin efectos adversos.
Q Valorar el conocimiento del paciente sobre
su tratamiento, los efectos deseados, los
efectos adversos y el régimen posológico.
Q Enseñarle lo que no sepa sobre el régimen
medicamentoso (plan terapéutico).
Q Decir a la madre que debe asumir el control
del tratamiento en el domicilio.
Q Reforzar la educación sobre el uso seguro de
metilfenidato con el paciente y su madre.
Q Explicar que no es un drogadicto.
Q Decir el paciente que deje de tomar el
tratamiento si pierde el apetito.
Q Dejar que la familia decida quién se
responsabiliza de administrar el tratamiento.
Q Medir los signos vitales del paciente una
vez cada hora mientras esté en el hospital,
debido a los posibles efectos adversos del
tratamiento.
Q Decir al paciente que la lesión
probablemente se deba a no haber tomado
el tratamiento como se había prescrito.
Q Decir al paciente que es responsable de su
propia conducta.
Q Decir a la madre que es culpa suya que su
hijo no tome el tratamiento correctamente.
Q Preguntar al paciente y a su madre si tienen
alguna pregunta.
Q Enseñar al paciente a evitar los alimentos
que contengan tiramina mientras tome
metilfenidato.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 13
Trastornos durante la infancia y la adolescencia
275
Preparación del examen NCLEX-PN®
La parte más importante de la preparación para el examen de licenciatura es el éxito en la
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA escuela de enfermería. Sin embargo, ha memorizado algo de lo que aprendió en la escuela, lo que
libera de su memoria antes que el material que ha aprendido aplicándolo o pensando
críticamente sobre ello. Cuando estudie para el examen de licenciatura, vuelva a los temas de la
escuela de enfermería que le dieron problemas y a los que aprendió memorizando datos.
Estúdielos para hacer que estén accesibles en su memoria durante el examen.
1
Se dice que un niño con disminución de la exactitud, la velocidad
y/o la comprensión lectora tiene:
1. Dislexia.
2. Trastorno de las matemáticas.
3. Trastorno de la expresión escrita.
4. Trastorno de la coordinación del desarrollo.
2
Un niño de 9 años con dislexia ha ingresado en la unidad
hospitalaria con un nuevo diagnóstico de diabetes mellitus de
tipo 1. Aprendería mejor sobre su enfermedad:
1. Con folletos.
2. Dejándole que leyera en voz alta a la enfermería con
materiales educativos sobre la dislexia.
3. Con demostraciones y explicaciones verbales.
4. Con diagramas y listas por escrito.
3
4
5
La madre de un niño de 10 años de edad diagnosticado
de trastorno del lenguaje expresivo consulta con el profesional de
enfermería de la escuela para hacer preguntas sobre el futuro
de su hijo. La mejor respuesta del profesional de enfermería sería:
1. «El trastorno no empeorará, pero tampoco mejorará».
2. «Lo siento, pero el trastorno empeorará a medida que su hijo
se haga mayor».
3. «Esto es lo mejor que podrá estar nunca».
4. «Este trastorno mejorará de forma llamativa cuando su hijo se
haga mayor».
Una madre habla con el profesional de enfermería sobre su hijo
de 5 años de edad que tartamudea. Tiene una hija de 2 años y se
pregunta si también tendrá el mismo problema. La mejor
respuesta del profesional de enfermería sería:
1. «El tartamudeo tiende a aparecer en familias, aunque es más
frecuente en niños que niñas».
2. «Es claramente un trastorno genético, por lo que su hija
probablemente también tartamudeará».
3. «También tartamudeará siguiendo el ejemplo de su hermano
mayor».
4. «No tiene nada de qué preocuparse. Las niñas no
tartamudean».
Una niña de 6 años de edad con autismo ha ingresado en el
hospital con neumonía. La niña insiste en tener un orinal a la
cabecera de la cama, una mecedora y una silla normal alineada
en un orden determinado al lado de la cama. Pasa con frecuencia
de un objeto a otro. La mejor respuesta de enfermería a esta
conducta sería:
1. Insistir en que la niña utilice el cuarto de baño de su
habitación, y quitar el orinal de la cabecera de la cama.
2. Ofrecerse a mecer con frecuencia a la niña.
3. Permitir que la niña tenga los objetos de su habitación en el
orden que desea.
4. Visitar a la niña cada 15 minutos.
6
Una niña de 2 años de edad ha ingresado en la unidad pediátrica
con diarrea y vómitos graves. La madre le dice que la pequeña
parecía tener una regresión de su desarrollo. Su cabeza es menor
que la de otros niños de 2 años. Apenas puede caminar ahora y
tiene dificultad para tomar y apilar bloques. La enfermera
sospecha que la niña tiene:
1. Autismo.
3. Trastorno de Asperger.
2. Síndrome de Rett.
4. Trastorno desintegrativo infantil.
7
Debido a sus efectos adversos, los fármacos que se administran
para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con
hiperactividad se deben administrar:
1. Al acostarse.
2. Con el estómago vacío.
3. No más de 6 horas antes de acostarse.
4. Sólo los días laborables.
8
Una niña de 14 años de edad ha ingresado en la unidad
ortopédica con una fractura grave del fémur. Se le ha aplicado
tracción. La niña tiene síntomas y signos de trastorno de
ansiedad por separación. Está llamando continuamente para
preguntar cuándo irá su madre. Se niega a ir a dormir salvo que
su madre esté al lado de la cama. Se despierta con frecuencia con
pesadillas de que algo le ha ocurrido a su madre. La mejor
respuesta del profesional de enfermería a esta conducta es:
1. Establecer límites a cuándo le pueden visitar sus padres.
2. Valorar para detectar aumento de la ansiedad, y estar
accesible para la paciente en ese momento.
3. Recordar a la paciente que las horas de visita acaban a las 9
de la noche, y que su madre no puede quedarse después de
esa hora.
4. No responder a la conducta ansiosa, porque esto la reforzará.
9
Una paciente de 17 años de edad ingresó en la unidad de
ginecología con enfermedad inflamatoria pélvica después
de un antecedente de enfermedades de transmisión sexual
repetidas. Admite al personal de enfermería que es promiscua
sexualmente para «devolvérselo a su padre» por varios años de
maltrato. Dice: «Supongo que ahora tendré que matarme. No hay
otra salida». La mejor respuesta del profesional de enfermería a
esta afirmación sería:
1. «¿Tienes un plan para matarte?»
2. «No puede ser tan malo. Volverás al buen camino».
3. «¿Conoce tu madre el maltrato?»
4. «¿Has denunciado a tu padre a la policía?»
10 La mejor forma de valorar los problemas de salud mental en un
niño pequeño (de 3 a 5 años de edad) sería:
1. Aceptar la valoración por los padres de la conducta del niño.
2. Hablar con el niño.
3. Comparar al niño con las fases del desarrollo de Erikson.
4. Observar al niño durante el juego.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
276
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Capítulo 14
Trastornos
de la conducta
alimentaria
BREVE sinopsis
Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Trastorno de la conducta
alimentaria por atracón
Varones con trastornos
de la conducta alimentaria
Causas de los trastornos
de la conducta alimentaria
Asistencia integral
Obesidad
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Examinar sus propias actitudes sobre la conducta alimentaria y los trastornos
de la conducta alimentaria.
2. Describir los síntomas subjetivos y objetivos de los trastornos de la conducta
alimentaria.
3. Ayudar a las familias a planificar estrategias para prevenir los trastornos
de la conducta alimentaria en sus hijos.
4. Aplicar el proceso de enfermería a la asistencia de pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con bulimia
nerviosa
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente
con obesidad
278
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Antes de empezar a atender a pacientes diagnosticados de trastornos de la conducta alimentaria, analice sus propias actitudes
sobre la conducta alimentaria y el peso corporal. Los alimentos
y la conducta alimentaria tienen significados que van mucho
más allá de la nutrición. Contemple las preguntas siguientes.
¿Cómo se siente cuando ve una persona extremadamente delgada? ¿Cuáles son sus sentimientos sobre las personas muy
obesas? ¿Es su cuerpo comparable al de las personas que ve en
los anuncios y los medios de comunicación? ¿Cómo se siente
en relación con su propio cuerpo? ¿Cómo se siente cuando tiene una comida especial con su familia? ¿Qué come cuando está
sometido a estrés? ¿Ha tenido alguna vez problemas que
pudieran resolver el chocolate o el helado?
Estas preguntas se relacionan con actitudes personales sobre
la conducta alimentaria y el peso corporal. Nuestra cultura
transmite creencias sobre el signifi cado y la importancia de
aspectos como estos. Aprendemos nuestros criterios de belleza
y nuestras actitudes sobre el alimento a medida que aprendemos los valores y las conductas de nuestra cultura.
Cuando los profesionales de enfermería llevan sus opiniones
y sentimientos personales con ellos al trabajo, estos sentimientos
pueden afectar a su conducta en la asistencia de los pacientes. Tal
vez piense que las personas delgadas son débiles físicamente y se
las debe proteger de las demandas que se les exigen. Tal vez
piense que las personas obesas son débiles emocionalmente y se
les debe poner a prueba para fortalecer su personalidad.
Autocomprobación crítica.
Uno de sus compañeros es una enfermera a la que no le gusta atender a
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Dice:
«Ellos han producido sus propios problemas. ¿Por qué
simplemente no lo superan?» ¿Cómo debería responder
usted?
Las actitudes que hacen que el profesional de enfermería
juzgue al paciente por adelantado pueden ser perjudiciales
para la asistencia del paciente. Es importante que los profesionales de enfermería examinen sus propias actitudes para asegurarse de que no tienen sesgos sobre la conducta alimentaria y
el peso que interfieran con su capacidad de atender a los pacientes de forma objetiva y profesional.
Las personas que tienen trastornos de la alimentación sufren
mucho emocional y físicamente. Estos trastornos producen
autoestima baja, odio hacia sí mismos, miedo, desesperanza y
riesgo de diversos problemas fi siológicos (fi g. 14-1 Q). Los
pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con frecuencia también tienen otros trastornos mentales, como trastorno de ansiedad, abuso de sustancias y depresión (Spearing,
2001). Los trastornos de la conducta alimentaria pueden ser
mortales. Los cuidadores no deben infraestimar la importancia
de estos trastornos.
Hay algunos problemas que ocurren en la infancia y que hacen
que las personas tengan riesgo de trastornos de la conducta alimentaria o problemas de peso en la adolescencia y al comienzo de
Convulsiones
Aumento del tamaño
de las glándulas
salivales, erosión
del esmalte dental
Hipotiroidismo
Piel seca y agrietada,
lanugo (cabello fino)
en todo el cuerpo
Contracción del encéfalo
Cabello seco y frágil
Erosiones esofágicas
y gástricas
Bradicardia, hipotensión,
pérdida del músculo
cardíaco, arritmias cardíacas,
anemia, muerte súbita
Hipotermia
Deterioro de la función
hepática
Amenorrea,
cambios hormonales
Hipoglucemia,
hipercolesterolemia,
desequilibrios electrolíticos
Estreñimiento
Osteoporosis,
fracturas
Emaciación muscular
Edema
Neuropatía
Figura 14-1. Q Complicaciones médicas de los trastornos de la conducta alimentaria.
la edad adulta. Estas experiencias infantiles incluyen las siguientes (Johnson, Cohen, Kasen y Brook, 2002) (son factores de riesgo, no factores predictivos de casos individuales):
Q
Q
Q
Q
Q
Abandono físico
Abuso sexual
Bajo afecto o atención paternos, o poco tiempo pasado con
el hijo
Pobreza
Bajo nivel educativo de los padres
Anorexia nerviosa
Un paciente que tiene anorexia nerviosa se niega a mantener
un peso corporal mínimamente normal, tiene un miedo
intenso a ganar peso y tiene un trastorno significativo de la
percepción del tamaño y la forma de su cuerpo (la figura 14-2Q muestra a una mujer con este trastorno). Las mujeres con anorexia nerviosa tienen amenorrea (ausencia de
períodos menstruales). El criterio propuesto para determinar
el peso insuficiente es menos de 85% de lo normal para la
edad y la altura del paciente (American Psychiatric Association [APA], 2000a).
Capítulo 14
Figura 14-2. Q Anorexia nerviosa tan grave que esta mujer está cerca
de la muerte. Fuente: Custom Medical Stock Photo, Inc.
Los pacientes con anorexia nerviosa habitualmente consiguen perder peso restringiendo de forma intensa la ingesta de
alimentos. Con frecuencia comienzan excluyendo lo que piensan que son alimentos ricos en calorías y pasan a una dieta muy
limitada. Otros métodos de pérdida de peso incluyen purga
(vómitos autoinducidos) o abuso de laxantes o diuréticos (se
muestra en la figura 14-3Q). Tienen un intenso miedo a ganar
peso, aun cuando estén emaciados (excesivamente delgados,
consumidos). Caquexia es otro término que a veces se utiliza
para describir a estos pacientes con una consunción muscular
extrema. El cuadro 14-1Q ofrece los criterios diagnósticos de
la anorexia nerviosa.
Otra característica de los pacientes con anorexia nerviosa
es la distorsión de cómo perciben el tamaño y la forma de su
cuerpo (figs. 14-4Q y 14-5Q). Algunos pacientes saben que
están delgados, pero les preocupa que partes de su cuerpo,
especialmente el abdomen, los muslos y las nalgas, sean
demasiado grandes. La autoestima de los pacientes con anorexia nerviosa está estrechamente vinculada al tamaño y la forma corporales. Se considera que la pérdida de peso es una
mejoría y un signo de autocontrol extraordinario. El aumento de peso se convierte en un fracaso inaceptable del autocontrol. Algunos pacientes con el trastorno admiten que están
delgados, aunque típicamente niegan las graves implicaciones médicas de su enfermedad (APA, 2000a). La tasa de mortalidad de la anorexia nerviosa es del 5-10%. Revise las complicaciones físicas de los trastornos de la conducta alimentaria
en la figura 14-1.
Trastornos de la conducta alimentaria
279
Figura 14-3. Q Una adolescente con trastorno de la conducta alimentaria se purga tras ganar peso. Fuente: Photo Researchers, Inc.
CUADRO 14-1
Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa
A. Negativa a mantener un peso corporal mínimamente normal
para su edad y altura o mayor que el mismo. Esto significa una
pérdida de peso que da lugar al mantenimiento de un peso
corporal menor del 85% de lo esperado.
B. Miedo intenso a ganar peso o a hacerse obeso, aun cuando
tenga peso insuficiente.
C. Trastorno de la forma en la que se percibe el peso o la forma
del propio cuerpo, influencia anormal del peso o la forma
corporal sobre la autoevaluación, o negación de la gravedad
del bajo peso corporal actual.
D. Amenorrea (ausencia de al menos tres períodos menstruales
en una mujer después de la pubertad)
Hay dos tipos de anorexia nerviosa:
Q Tipo restrictivo, con pérdida de peso mediante dietas, ayuno
o ejercicio excesivo
Q Tipo de atracones/purgas, en el que el paciente
habitualmente tiene una conducta alimentaria con atracones
o purgas (o ambos) durante el episodio actual. La purga
incluye los vómitos inducidos o el abuso de laxantes,
diuréticos o enemas. Algunos pacientes con anorexia nerviosa
se dan atracones y se purgan, y otros se purgan después de
comer sólo cantidades pequeñas.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association.
280
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Figura 14-4. Q Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienen distorsión de la percepción de su tamaño corporal. Fuente:
Custom Medical Stock Photo, Inc.
El término anorexia es un nombre inexacto para esta enfermedad. Significa «pérdida de apetito». De hecho, los pacientes
con anorexia nerviosa siguen teniendo una sensación normal de
hambre y de apetito.
Habitualmente el paciente afectado es llevado a los profesionales sanitarios por sus padres. Debido a la negación del
paciente o a su falta de introspección, los padres pueden ser
mejor fuente de información sobre la historia de los síntomas
del paciente. Asegúrese de seguir la política de su institución
sobre la confidencialidad y la comunicación de la información
de los pacientes antes de discutir la enfermedad del paciente
con sus padres. Los padres pueden dar información al personal
de enfermería, aunque el profesional de enfermería debe tener
cuidado sobre la información que da a los padres sin permiso
del paciente.
El 90% de los pacientes con anorexia nerviosa son mujeres.
El inicio antes de la pubertad es infrecuente. Típicamente
comienza a mediados o fi nales de la adolescencia (14-18 años
de edad), y raras veces empieza después de los 40 años. Algunas personas se recuperan completamente después de un único
episodio. Otras tienen un patrón fluctuante que incluye
Figura 14-5. Q Valoración de la imagen corporal. Se puede utilizar un dibujo como este de varias formas. (1) Se puede preguntar a los pacientes
qué imagen les representa mejor. Esto valora la exactitud de la imagen corporal del paciente. Los pacientes anoréxicos con frecuencia piensan que
tienen más volumen de lo que realmente tienen. (2) Se puede preguntar a los pacientes qué imagen representa mejor su ideal. Esto valora si un
paciente tiene una imagen corporal positiva (la imagen es similar a la imagen del propio cuerpo del paciente) o una imagen corporal negativa
(imagen diferente). Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/Trigoboff,© Reproducido con autorización de Pearson Education,
Inc.,Upper Saddle River, NJ.
Capítulo 14
aumento de peso seguido por una recaída. Otras tienen una
evolución con deterioro crónico a lo largo de muchos años
(APA, 2000a).
Este trastorno se asocia con frecuencia a rasgos obsesivos y/o
compulsivos, relacionados o no con los alimentos. La mayoría
de los pacientes con el trastorno están preocupados por pensamientos de comida. Pueden coleccionar recetas o almacenar
alimentos. Estos síntomas, además de la depresión, se pueden
deber a los efectos fisiológicos de la malnutrición. Los pacientes con anorexia nerviosa pueden tener preocupaciones sobre
comer en público, una fuerte necesidad de controlar su entorno, pensamiento inflexible, perfeccionismo, escasa espontaneidad social, sentimientos de ineficacia, ausencia de iniciativa y
expresión emocional tensa. Muchos también tienen un trastorno de la personalidad. Los que tienen el tipo de atracones/
purga tienen mayor probabilidad de tener otros problemas del
control de los impulsos, abusar del alcohol o de drogas, tener
un estado de ánimo inestable, ser activos sexualmente, tener
mayor frecuencia de intentos de suicidio y tener trastorno
límite de la personalidad (APA, 2000a).
Bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa es más frecuente que la anorexia. Las características esenciales de este trastorno son atracones de comida
(como en la figura 14-6Q) y métodos compensadores inadecuados para evitar ganar peso. La autoevaluación de los pacientes
con bulimia nerviosa depende mucho de la forma y peso corporales. El atracón de comida, al que habitualmente siguen
vómitos inducidos, se produce al menos 2 veces a la semana
(APA, 2000a).
Se defi ne un atracón como comer en un período escaso de
tiempo (habitualmente dos horas) una cantidad de alimentos
que es claramente mayor de lo que la mayoría de las personas
comería en circunstancias similares. El picoteo durante el día
no constituye un atracón. El alimento típicamente incluye ali-
Trastornos de la conducta alimentaria
281
mentos ricos en calorías y carbohidratos, como pasteles y helados. La alimentación en atracones se caracteriza más por la
cantidad de alimento consumido que por el tipo de alimento
consumido. Un atracón puede o no estar planifi cado por adelantado, y el alimento habitualmente se come rápidamente
(APA, 2000a). Un episodio de atracón se caracteriza por sensación de pérdida de control. Las personas con frecuencia están
avergonzadas de su conducta alimentaria y habitualmente se
dan los atracones en secreto. Un atracón puede estar desencadenado por un estado de ánimo triste, un episodio estresante,
hambre por haber estado a dieta o sentimientos en relación con
la imagen corporal, el aspecto o el peso. El atracón puede aliviar temporalmente el estrés o el estado de ánimo bajo, aunque
la vergüenza y la autocrítica son recurrentes.
El método más frecuente de compensar los atracones es la
purga mediante la inducción del vómito, habitualmente estimulando el reflejo nauseoso. Los pacientes refieren que el
vómito alivia la sensación de molestia física y reduce el miedo
a ganar peso. Algunos pacientes con bulimia nerviosa abusan
de laxantes y diuréticos después de los atracones. Algunos utilizan erróneamente enemas después de los atracones.
Los pacientes con bulimia nerviosa pueden realizar ejercicio
excesivo en un intento de perder peso. El ejercicio se hace excesivo cuando interfiere significativamente con otras actividades
importantes, cuando se realiza en momentos inadecuados o en
situaciones inadecuadas, o cuando la persona sigue haciendo
ejercicio a pesar de haber tenido lesiones.
Para los pacientes con bulimia nerviosa, la forma corporal y
el peso son los factores más importantes que determinan su
autoestima. Los pacientes con bulimia habitualmente están
dentro del intervalo de peso normal, aunque pueden estar ligeramente por encima o por debajo. El cuadro 14-2Q presenta los
criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa.
Los pacientes que tienen bulimia nerviosa tienen aumento
de la prevalencia de depresión y ansiedad. Este grupo también
tiene mayor prevalencia de abuso de sustancias, especialmente
alcohol y estimulantes, y de trastorno límite de la personalidad. El 90% de los pacientes con bulimia nerviosa son mujeres. La bulimia nerviosa habitualmente comienza al final de la
adolescencia o al comienzo de la vida adulta. La evolución puede ser crónica o intermitente, y los síntomas de muchos pacientes disminuyen a lo largo del tiempo.
Trastorno de la conducta
alimentaria por atracón
Figura 14-6. Q Un ciclo de atracones seguidos por vómitos autoinducidos se asocia a la bulimia nerviosa. Fuente: Omni-Photo Communications, Inc.
Actualmente se está estudiando el diagnóstico de trastorno
de la conducta alimentaria por atracón. Se caracteriza por los
episodios de atracones y las conductas compensadoras que se
utilizan en la bulimia (vómitos, laxantes, enemas, ejercicio
excesivo).
Igual que en la bulimia nerviosa, los pacientes con trastorno
de la conducta alimentaria por atracón se sienten muy mal
durante los episodios de atracón y después de los mismos. Tie-
282
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CUADRO 14-2
Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa
A. Episodios frecuentes de atracones, que se caracterizan por los
dos datos siguientes:
1. Comer en poco tiempo (período de 2 horas) una cantidad
de alimentos que es claramente mayor de lo que la
mayoría de las personas comería durante un período de
tiempo similar en circunstancias similares.
2. Sensación de ausencia de control de la alimentación
durante el episodio.
B. Conducta compensadora inadecuada y recurrente para
prevenir el aumento de peso, como vómitos autoinducidos,
consumo inadecuado de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos, ayuno o ejercicio excesivo.
C. La alimentación en atracones y las conductas compensadoras
inadecuadas se producen en promedio al menos 2 veces a
la semana durante al menos 3 meses.
D. La autoevaluación está influida de forma inadecuada por la
forma y el peso corporales.
Hay dos tipos de bulimia nerviosa:
Q Tipo purgativo. Durante el episodio de bulimia nerviosa el
paciente se ha inducido con frecuencia vómitos o ha utilizado
erróneamente laxantes, diuréticos o enemas.
Q Tipo no purgativo. Durante el episodio el paciente ha
utilizado otras conductas compensadoras inadecuadas para
los atracones (como ayuno o ejercicio excesivo), pero no ha
inducido habitualmente vómitos ni ha utilizado erróneamente
laxantes, diuréticos o enemas.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association.
nen sentimientos de pérdida de control sobre la conducta alimentaria con atracones. También están preocupados por los
posibles efectos de los atracones. Igual que en la bulimia, se
consumen rápidamente grandes cantidades de alimentos,
cuando el paciente no tiene hambre. La persona come hasta
que se siente incómodamente llena, y come sola porque siente
vergüenza, malestar y culpa por comer en exceso. Al contrario
que los pacientes con bulimia, los pacientes con trastorno de la
conducta alimentaria por atracón no se purgan habitualmente
ni abusan de laxantes, diuréticos o enemas. Para justificar este
diagnóstico, el paciente debe darse atracones al menos 2 veces
a la semana durante 6 meses (APA, 2000a).
Los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria por
atracón tienden a tener sobrepeso, mientras que los pacientes
con bulimia con frecuencia tienen un peso normal o ligero
sobrepeso. Los pacientes con trastorno de la conducta alimentaria por atracón con frecuencia refi eren que su conducta alimentaria o su peso interfieren con sus relaciones con los demás,
con su trabajo y con su capacidad de sentirse bien consigo
mismos. Tienden a tener más odio hacia sí mismos, malestar
sobre su tamaño corporal, depresión, ansiedad y síntomas físicos que las personas del mismo peso que no tienen el trastorno.
Las mujeres tienen aproximadamente 1,5 veces más probabilidad de tener este trastorno que los varones. Típicamente
comienza al final de la adolescencia o al comienzo de la tercera
década. El primer episodio puede producirse después de un
episodio estresante (APA, 2000a).
Varones con trastornos
de la conducta alimentaria
El 10% de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria son varones. Los criterios diagnósticos de los trastornos
del tratamiento de los mismos son los mismos que en las mujeres. Una diferencia es que los varones con trastornos de la conducta alimentaria tienen más probabilidad de realizar atletismo. Los varones a veces comienzan un trastorno de la
conducta alimentaria por un intento de «ganar peso» para un
deporte como la lucha. Los varones tienen más probabilidad
que las mujeres con trastornos de la conducta alimentaria de
ser obesos antes del comienzo del trastorno de la conducta alimentaria, y tienen menos probabilidad de tener sentimientos
de culpa en relación con los episodios de atracones y purgas
(Ricciardelli, Williams y Kiernan, 1999).
Los varones con trastornos de la conducta alimentaria tienden
a tener depresión y alcoholismo con mayor incidencia que los
varones sin trastornos de la conducta alimentaria. Los problemas
psicosociales en varones y mujeres con trastornos de la conducta
alimentaria son similares (Woodside y colaboradores, 2001).
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria con
frecuencia tienen dificultad para confiar en los demás, independientemente de que sean varones o mujeres. Los varones adolescentes pueden tener dificultad para expresar sus sentimientos sobre los problemas relacionados con la conducta
alimentaria. Debido a esto, es especialmente importante que el
profesional de enfermería establezca una relación profesional
de enfermería-paciente de confianza.
Está aumentando la presión sobre los varones adolescentes
para que se comparen con un físico masculino ideal que se
presenta en los anuncios, las películas y los atletas profesionales (muchos de los cuales se ven obligados a consumir esteroides anabólicos). Si este proceso continúa, también puede
aumentar la incidencia de los trastornos de la conducta alimentaria en varones.
Causas de los trastornos
de la conducta alimentaria
¿Qué produce los trastornos de la conducta alimentaria? Es una
buena pregunta. Un aumento de la incidencia en los familiares
indica una influencia genética. Se ha descubierto una cepa de
ratas que tiene un gen recesivo para la obesidad. Este descubrimiento muestra que el tamaño corporal o el contenido de grasa
se pueden heredar. Estas ratas Zucker se muestran en la figu-
Capítulo 14
Figura 14-7. Q Esta familia de ratas tiene un gen recesivo para la obesidad. Algunos descendientes heredan el trastorno y otros no. Fuente:
Phototake NYC.
ra 14-7Q. Una influencia biológica también está indicada por el
hecho de que la reducción de la serotonina (que produce depresión) reduce la sensación de saciedad (repleción) y aumenta la
ingesta de alimentos. Los síntomas depresivos son frecuentes en
los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
Los teóricos psicológicos indican que los conflictos de separación tempranos, la sensación de indefensión, la difi cultad
para interpretar los sentimientos, la intolerancia a las emociones intensas y el miedo a la madurez pueden predisponer a una
persona a un trastorno de la conducta alimentaria. Las mujeres
que se dan atracones refieren estado de ánimo bajo, vergüenza,
culpa y mayores fluctuaciones de la autoestima (Greeno, Wing
y Shiffman, 2000).
Los factores ambientales y las experiencias también pueden
predisponer a una persona a tener un trastorno de la conducta
alimentaria. El abuso sexual aumenta la probabilidad de que
una mujer tenga vergüenza y culpa en relación con su cuerpo,
desprecie su cuerpo y tenga un trastorno de la conducta alimentaria (Petrie y Tripp, 2001).
CUADRO 14-3
Problemas de control para los profesionales
de enfermería
Las respuestas de los profesionales de enfermería a los pacientes
con trastornos de la conducta alimentaria puede interferir con la
asistencia de los pacientes cuando:
Q Al sentirse superado por los problemas del paciente, el
profesional de enfermería establece reglas demasiado rígidas
para el paciente para que tenga algún control.
Q El profesional de enfermería, sintiéndose incapaz de ayudar al
paciente, está resentido y enfadado con el paciente.
Q El profesional de enfermería ve a otros miembros del personal
frustrados con el paciente y crea una alianza oculta con el
paciente en lugar de trabajar con el personal para mejorar la
asistencia del paciente.
Trastornos de la conducta alimentaria
283
Se han propuesto los problemas del control como posible
factor que contribuye a la anorexia nerviosa. La idea es que la
persona tiene pérdida de control sobre el entorno vital (tal vez
por una familia perfeccionista con expectativas inalcanzables).
La persona busca el control y la satisfacción donde la puede
encontrar, en negarse a consumir alimentos. El control del entorno también es importante para los profesionales de enfermería.
El cuadro 14-3Q muestra algunas formas en las que los problemas de control pueden afectar a la asistencia de enfermería.
Los teóricos conductistas piensan que los niños aprenden a
relacionarse con los alimentos en fases tempranas de la vida.
Pueden aprender que cuando no pueden obtener afecto de las
personas que les rodean, el alimento puede ofrecer cierta satisfacción y sensación de tranquilidad y compostura. Aprender a
utilizar el alimento como mecanismo de afrontamiento o sustituto del afecto puede dar lugar a obesidad. Un abordaje conductual de la anorexia indica que evitar los alimentos alivia la
densidad. El tratamiento conductual incluiría practicar y
aprender nuevas formas de controlar la ansiedad.
Los padres que ponen demasiado énfasis en el rendimiento
atlético, recompensan la delgadez o expresan desaprobación de
las personas con sobrepeso hacen que sus hijos tengan riesgo.
Los padres que actúan como modelo de conductas alimentarias
poco saludables también hacen que sus hijos estén en situación
de riesgo, porque los niños aprenden la conducta que ven.
Algunos ejemplos de conducta alimentaria poco saludable son
comer en exceso en situaciones de estrés, no comer en situaciones de estrés y utilizar el alimento como recompensa.
Las expectativas de perfección y mantenimiento de una forma
corporal más delicada aumentan la incidencia de trastornos de la
conducta alimentaria en algunos grupos. Esta presión, y la competición con los demás para ser el mejor o el más delgado, puede
ser la fuerza subyacente al aumento de la incidencia de trastornos
de la conducta alimentaria en personas que participan en gimnasia y danza (especialmente ballet). Las figuras 14-8Q y 14-9Q
muestran a la gimnasta Christy Henrich en las pruebas olímpicas y varios años después, inmediatamente antes de morir por un
trastorno de la conducta alimentaria a los 22 años.
Los teóricos cognitivos proponen que los trastornos de la
conducta alimentaria se deben a distorsiones cognitivas (distorsión del pensamiento). Los pacientes con anorexia nerviosa
tienden a tener reacciones catastróficas, lo que significa que
consideran que un pequeño acontecimiento es una gran catástrofe. Por ejemplo, «Si gano medio kilo, no cabré en la ropa».
También tienden a utilizar pensamiento dicotómico, que es
similar al pensamiento en blanco y negro. Para alguien con
pensamiento dicotómico, algo es o todo de una manera o todo
de la contraria. Los ejemplos son: «Si no estoy delgado, estaré
inmensamente gordo», y: «Si como algo, perderé el control y
ganaré 50 kilos». La terapia cognitiva se centra en modificar el
pensamiento distorsionado.
Las personas aprenden sus sentimientos sobre los alimentos
y la conducta alimentaria cuando aprenden sobre su cultura. La
conducta alimentaria puede simbolizar el afecto paterno. Sim-
284
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CUADRO 14-4
CONSIDERACIONES CULTURALES
Cómo la cultura afecta a la imagen corporal
Hace 50 años la percepción de la belleza femenina todavía
incluía mamas, muslos y nalgas grandes y voluptuosos. En el
mundo no industrializado todavía se considera que las personas
bien alimentadas son saludables y hermosas. En la cultura de los
países industrializados se ha introducido recientemente una
visión de la belleza que incluye la delgadez extrema. En los
anuncios y los medios de comunicación se representa a mujeres
que tienen un estándar casi inalcanzable de forma corporal. El
3% de las mujeres de los países industrializados tendrán un
trastorno de la conducta alimentaria en algún momento de su
vida. Como consecuencia de la globalización de la cultura
occidental, la incidencia de trastornos de la conducta alimentaria
está aumentando en todos los grupos sociales y étnicos del
mundo industrializado.
Figura 14-8. Q La gimnasta Christy Henrich actúa en los Juegos Olímpicos. Fuente: AP Wide World Photos.
boliza la celebración de las fiestas. También puede simbolizar
la pérdida de control. El cuadro 14-4 Q discute la conexión
cultural con los trastornos de la conducta alimentaria según la
propuesta de Perez, Voeltz, Pettit y Joiner (2002).
Los trastornos de la conducta alimentaria suponen actitudes
y mecanismos de afrontamiento que son percibidos por los
pacientes como partes importantes de sí mismos. Por lo tanto,
es muy difícil modificar los patrones alimentarios maladaptativos. Muchas personas con trastornos de la conducta alimentaria
se sienten amenazadas por la idea de la terapia. Son incapaces de
ver alternativas a su conducta que les permitan afrontar sus
agentes estresantes. Por estos motivos, el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria es difícil. Precisa un esfuerzo
prolongado por parte de los pacientes, sus familias y el equipo
sanitario. Se debe utilizar una combinación de estrategias para
tratar los trastornos de la conducta alimentaria.
Asistencia integral
Los resultados terapéuticos deseados en los trastornos de la
conducta alimentaria son los siguientes (APA, 2000b):
Q
Q
Patrones alimentarios saludables
Función física corporal normal (valores de laboratorio,
función orgánica, peso corporal de al menos el 85% del
peso típico para la edad, IMC menor de 25)
FÁRMACOS
No se ha encontrado que los fármacos sean eficaces en el tratamiento general de los trastornos de la conducta alimentaria.
Algunos pacientes responden a los antidepresivos, especialmente TCA en dosis bajas e ISRS como fluoxetina. Estos fármacos se
han utilizado con éxito para reducir el estado de ánimo y los
síntomas obsesivos-compulsivos y prevenir las recaídas en algunos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Sin
embargo, los efectos parecen ser poco duraderos (Zhu y Walsh,
2002). Se ha utilizado la olanzapina, un antipsicótico, para tratar
la extraña distorsión de la imagen corporal de la anorexia nerviosa, y porque tiene como efecto adverso el aumento de peso.
Figura 14-9. Q En esta fotografía, Christy muestra los signos de su
enfermedad. Se obtuvo poco antes de su muerte a los 22 años por anorexia. Fuente: Getty Images Inc.—Hulton Archive Photos.
TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL
Se utilizan diversos abordajes terapéuticos en los trastornos de
la conducta alimentaria. Se ha utilizado con éxito la terapia
cognitiva-conductual en pacientes con bulimia nerviosa. Se ha
mostrado que reduce los atracones y las purgas. Debido a la
con frecuencia extensa afectación de la familia, la terapia familiar es una técnica popular para el tratamiento de la anorexia
Capítulo 14
Trastornos de la conducta alimentaria
285
nerviosa. Un importante obstáculo al tratamiento es que las
compañías de seguros con frecuencia no cubren el tratamiento
de los trastornos de la conducta alimentaria o lo fi nancian de
forma insuficiente.
Lo ideal sería que los trastornos de la conducta alimentaria
se trataran de forma ambulatoria, porque cuando son necesarios cambios del estilo de vida, los pacientes tienen más éxito
cuando pueden practicar sus nuevas conductas en su domicilio.
Los pacientes ambulatorios tienen más autonomía, que es
importante en estos trastornos. Sin embargo, en ocasiones
es necesario el ingreso hospitalario. Los pacientes que tienen
alteraciones hídricas y electrolíticas potencialmente mortales,
insuficiencia orgánica o incapacidad completa de comer deben
ingresar en el hospital. A corto plazo se ha utilizado la alimentación con sonda y la nutrición parenteral total para tratar la
malnutrición aguda.
Obesidad
No se considera que la obesidad sea un trastorno mental.
Muchas personas obesas están sanas desde el punto de vista
mental. Sin embargo, se incluye aquí la obesidad porque produce mucho sufrimiento físico y emocional, y muchas de las
personas a las que afecta son profesionales de enfermería.
El ministerio de sanidad de EE. UU. refiere que los riesgos
de sobrepeso o de la obesidad pronto pueden producir tantas
enfermedades y muertes como el tabaquismo. El sobrepeso en
un adulto se determina por el índice de masa corporal (IMC).
El IMC se defi ne como el peso en kilogramos dividido por el
cuadrado de la altura en metros. Se diagnostica sobrepeso
cuando el IMC está entre 25 y 29,9, mientras que un IMC 30
o más indica obesidad. El riesgo de muerte aumenta a medida
que el IMC supera el valor de 30. El 25% de los adultos estadounidenses tiene obesidad (Blackburn y Davies, 2003). La
figura 14-10 Q muestra la medición del grosor del pliegue
cutáneo de un varón, que es otra técnica para evaluar la grasa.
Muchas personas con sobrepeso tienen un grupo de factores
de riesgo importantes que constituyen una enfermedad llamada síndrome metabólico. El síndrome metabólico incluye:
Q
Q
Q
Q
Q
Obesidad abdominal
Lípidos séricos anormales (aumento de los triglicéridos y
disminución de las lipoproteínas de alta densidad)
Elevación de la presión arterial
Resistencia insulínica
Aumento de la coagulación de la sangre
Este síndrome está producido por una nutrición y un ejercicio inadecuados. El síndrome aumenta significativamente el
riesgo cardiovascular, como el riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular. La pérdida de peso es el principal objetivo
del tratamiento. Incluso traducciones pequeñas del peso (del
5-10% del peso corporal inicial) producen mejorías clínicas
significativas (Blackburn y Bevis, 2003).
Figura 14-10. Q Los calibres miden el grosor del pliegue cutáneo, lo
que estima el porcentaje de grasa corporal del paciente. Fuente: Dorling
Kindersley Media Library.
Es evidente que la obesidad tiene efectos perjudiciales sobre
la salud física. También afecta a la salud mental. Algunos
pacientes con obesidad tienen autoestima baja, imagen corporal inadecuada, depresión y ansiedad. Algunos sienten culpa y
se sienten molestos consigo mismos. Los pacientes con conducta alimentaria compulsiva comen en exceso por motivos emocionales y no físicos. El alimento puede ofrecer el mismo alivio
de la ansiedad y del estrés que la compañía y el afecto de los
demás. El alimento se convierte en un mecanismo para afrontar el estrés.
CAUSAS
La obesidad tiene un perfi l similar a los trastornos de la conducta alimentaria. Se da en familias. Probablemente se deba a
una combinación de factores predisponentes y conducta aprendida. Tiene aspectos conductuales (las personas aprenden a
comer en exceso porque reciben algún refuerzo de los alimentos) y componentes cognitivos (distorsión del pensamiento).
Factores culturales y sociales también llevan a la obesidad. Las
personas cada vez están pasando más a actividades de ocio
sedentarias (entretenimiento electrónico). La comida rápida
está disponible fácilmente y sí, gracias, tomaré también patatas fritas.
ASISTENCIA INTEGRAL
Para perder peso se debe consumir más energía de la que se
ingiere a diario. La probabilidad de éxito en el mantenimiento
a largo plazo de la pérdida de peso aumenta con lo siguiente
(Blackburn y Bevis, 2003):
286
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Objetivos realistas de pérdida de peso (el 5-10% del peso
corporal inicial)
Cambio de los patrones alimentarios de modo que
incluyan menos alimentos ricos en calorías y poco
nutritivos, y más alimentos con poca energía y con elevada
densidad de nutrientes, como frutas y verduras
Apoyo social
Planes alimenticios estructurados, para evitar los errores
de comprensión y los errores de medición en las cantidades
de alimentos
Registro de los alimentos, para hacer que sea consciente
Actividad física moderada la mayor parte de los días,
cuando no todos
Estos cambios del estilo de vida son muy lógicos. El problema es llevarlos a la práctica. Los cambios del estilo de vida son
claramente difíciles. Los profesionales de enfermería pueden
ayudar siendo modelos de rol de conductas saludables y reconociendo la dificultad del reto. Reconozca que nuestra cultura
valora la delgadez y el aspecto físico y no las cualidades internas y los puntos fuertes (la figura 14-11Q muestra un ejemplo
del estándar estadounidense de belleza), aunque no debe ser de
esta forma (National Eating Disorders Association, 2007).
Hay esperanza. El cambio es posible, aunque reconozca el reto
y dé al paciente mucho apoyo. Una vez que el paciente comienza un programa de ejercicio frecuente, la mayor sensación de
bienestar será muy reconfortante.
Figura 14-12. Q El estigma contra la obesidad deja a muchas personas solas. Fuente: Getty Images Inc.—Stone Allstock.
El estigma contra las personas obesas es fuerte. Se rechaza a
las personas para trabajos y para alojamientos, se les mira fijamente, se abusa de ellos, se les hace burla y se les humilla (la
figura 14-12Q muestra un niño obeso solo en la playa). Algunas personas obesas intentan formar una red social que permitirá que las personas obesas entren en contacto con otras que
comprendan sus sentimientos y les acepten como son, y para
defender el tratamiento justo de personas de todos los tamaños. Formaron la National Association to Advance Fat Acceptance (Asociación nacional para fomentar la aceptación de la
grasa). La figura 14-13Q muestra a dos miembros en una pausa de la convención de la asociación.
La colaboración entre profesionales sanitarios y padres para
ayudar a los padres a inspirar actitudes que hagan que los niños
sean resilientes frente a los trastornos de la alimentación probablemente sea la mejor forma de prevenir los trastornos de la
alimentación. La National Eating Disorders Association tiene
10 estrategias que pueden utilizar los padres para prevenir el
Figura 14-11. Q La actriz Lara Flynn Boyle, que representa un estándar de belleza, en los premios Blockbuster Awards en Los Ángeles. Fuente:
Figura 14-13. Q Dos miembros de la National Association to Advance
Fat Acceptance hacen una pausa en la convención nacional. Fuente:
AP Wide World Photos.
PhotoEdit Inc.
Capítulo 14
desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria en sus hijos
(Levine y Smolak, 2006):
1. Considere cómo sus actitudes sobre su propio cuerpo han
estado modeladas por el sexismo y el prejuicio contra las
personas obesas. Después enseñe a sus hijos que las personas vienen en diferentes formas y tamaños, y la naturaleza
y la fealdad del prejuicio. Intente mantener actitudes y
conductas positivas y saludables, porque usted es un poderoso modelo de rol para sus hijos.
2. Examine con atención sus sueños y objetivos para sus
hijos. ¿Estamos poniendo demasiado énfasis en la belleza
y la forma corporal? Evite evitar un mensaje que diga: «Te
querré más si pierdes peso, no comas mucho, tienes que ser
más parecido a los delgados modelos de los anuncios, caber
en ropa más pequeña, etc.». Decida lo que puede hacer
para reducir las bromas, críticas, culpas, miradas fijas, etc.,
que refuerzan la idea de que mayor o más gordo es «malo»
y menor o más delgado es «bueno».
3. Aprenda y discuta con sus hijos e hijas los riesgos de
intentar alterar la forma corporal con dietas, el valor del
ejercicio moderado para la salud y la importancia de tomar
alimentos variados en comidas bien equilibradas que se
deben tomar al menos 3 veces al día. Evite llamar a los
alimentos «malos, peligrosos, engordan, buenos, seguros,
con grasa buena o pobres en grasa». Sea un buen modelo
de rol de aceptación de uno mismo, conducta alimentaria
y ejercicio.
4. Comprométase a no evitar actividades (como nadar, tomar
el sol, bailar, etc.) simplemente porque llaman la atención
sobre su peso y su forma. Niéguese a llevar ropa incómoda
o que no le guste, pero que lleva simplemente porque desvía la atención de su peso o su forma.
5. Comprométase a realizar ejercicio por la alegría de sentir
que su cuerpo se mueve y ser más fuerte, no para eliminar
la grasa del cuerpo ni para compensar las calorías que ha
tomado.
6. Ponga en práctica tomar a las personas en serio por lo que
dicen, sienten y hacen, no por lo delgadas o «en buena
forma» que parezcan.
7. Ayude a los niños a apreciar y resistir las formas en la que
la televisión, las revistas y otros medios distorsionan la
verdadera diversidad de los tipos corporales humanos e
implican que un cuerpo más delgado significa poder, excitación, popularidad o perfección.
8. Eduque a niños y niñas sobre diversas formas de prejuicio,
incluyendo el perjuicio hacia las personas obesas, y ayúdeles a conocer sus responsabilidades para prevenirlas.
9. Anime a sus hijos a que sean activos y que disfruten con lo
que sus cuerpos pueden hacer y sentir. No limite la ingesta calórica salvo que un médico le indique que lo haga
debido a un problema médico.
10. Haga todo lo que pueda para fomentar la autoestima y el
respeto por sí mismos de todos sus hijos en tareas intelec-
Trastornos de la conducta alimentaria
287
tuales, atléticas y sociales. Dé a niños y niñas las mismas
oportunidades y el mismo estímulo. Tenga cuidado de no
indicar que las mujeres son menos importantes que los
varones, como no dejando que los varones hagan las tareas
del hogar o cuiden a los niños. Un sentido sólido del propio yo y una autoestima positiva sólida son los mejores
antídotos frente a las dietas y los trastornos de la conducta
alimentaria.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
La valoración de un paciente con pérdida o aumento de peso
debe comenzar con información subjetiva sobre la experiencia
del paciente. Imagine que tenemos dos adolescentes muy delgadas en la consulta. Una dice que se encuentra bien y que
podría mejorar con un poco más de pérdida de peso. La segunda paciente podría decir: «He tenido mucha hambre, y he
comido y bebido todo lo que tenía a la vista, pero sigo perdiendo peso». La primera paciente puede tener anorexia nerviosa,
y la segunda puede tener diabetes de tipo 1 no tratada. No
olvidemos que hay enfermedades médicas generales que producen aumento y pérdida de peso.
Otros datos subjetivos que se deben aportar incluyen información sobre la imagen corporal del paciente. Una imagen
como la de la fi gura 14-5 es útil para valorar si un paciente
tiene una imagen corporal realista. En la anorexia nerviosa es
muy frecuente una imagen distorsionada del propio yo delgado como obeso, aunque no aparece en la bulimia ni en el trastorno de la conducta alimentaria por atracón. La percepción
por el paciente de su cuerpo y sus actitudes sobre la conducta
alimentaria también mostrarán si el paciente tiene distorsión
cognitiva (distorsión del pensamiento) en relación con la forma
y el peso corporales.
Otra valoración subjetiva importante se refiere a cuál es la
finalidad para el paciente del trastorno de la conducta alimentaria. ¿Aleja el énfasis de una dinámica familiar poco saludable? ¿Da al paciente control en una situación caótica? ¿La purga alivia la ansiedad? ¿Los atracones dan al paciente algún
bienestar transitorio (antes de la vergüenza y la sensación
embarazosa)? Aunque esta información es importante para la
introspección del paciente, es difícil descubrirlo.
Los hallazgos objetivos incluyen los siempre populares signos vitales y el peso. Espere que el médico pida pruebas de
laboratorio que indiquen el estado nutricional del paciente, y
si un trastorno de la conducta alimentaria ha afectado a la función orgánica. Una valoración inicial bien documentada es
importante para tener un punto de comparación para evaluar
el progreso del paciente durante el tratamiento.
Pesar a los pacientes con trastornos la conducta alimentaria
puede ser problemático. Los pacientes pueden intentar por
todos los medios que parezca que han ganado o mantenido el
288
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
peso. Algunos pacientes se han despertado por la noche para
beber grandes volúmenes de agua, han llenado de monedas los
calcetines, se han puesto ropa adicional y han ocultado objetos
pesados en la ropa. Aquí serán útiles las habilidades de resolución de problemas del profesional de enfermería.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Q
Algunos diagnósticos de enfermería frecuentes en pacientes
con trastornos la conducta alimentaria incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Desequilibrio nutricional: por defecto
Desequilibrio nutricional por exceso
Afrontamiento ineficaz
Trastorno de la autoestima
Impotencia
Trastorno de la imagen corporal
Q
Q
Los resultados deseados en pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria son que el paciente podrá:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Establecer patrones alimentarios saludables (sin atracones
ni purgas).
Mantener un peso corporal de al menos el 85% del peso
deseado para su edad y su altura.
Mantener un índice de masa corporal menor de 25.
Manifestar verbalmente comentarios positivos sobre el sí
mismo distintos al aspecto físico.
Describir una imagen realista del propio cuerpo.
Demostrar la sensación de seguridad en sí mismo (poder
sobre los propios resultados) mediante el establecimiento
de objetivos personales realistas.
Afrontamiento ineficaz
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria prácticamente siempre tienen habilidades de afrontamiento ineficaces. Pueden tener conductas autodestructivas (dejarse morir de
hambre, purgas, atracones u otras autolesiones), imposibilidad
de pedir ayuda, escaso control de los impulsos, incapacidad de
satisfacer sus necesidades nutricionales básicas, incapacidad
de modificar sus conductas, negación de la enfermedad y habilidades insufi cientes de resolución de problemas. El profesional de enfermería debe elegir intervenciones adecuadas para los
pacientes individuales.
Q
Q
Anime al paciente a que exprese sus sentimientos. Los pacientes
con trastornos de la conducta alimentaria con frecuencia tienen
dificultad para expresar sus sentimientos. La expresión verbal de los
sentimientos puede reducir la ansiedad y disminuir la necesidad de
purgas. La práctica con la expresión de los sentimientos ayuda al
paciente a aprender a reconocer sus propios sentimientos.
Discuta los sentimientos que tiene el paciente antes
de los atracones o de las purgas. Mantener un diario de los
sentimientos permite tener un registro de cómo se
producen y cambian los sentimientos del paciente. Puede
ayudar al paciente a desarrollar introspección. Si el paciente
puede reconocer los sentimientos o situaciones que preceden a los
atracones o a la conducta de purga, puede ser capaz de parar
antes de realizar estas conductas.
Ayude al paciente a explorar formas alternativas de
responder a los sentimientos de frustración, la ira y la
ansiedad que no incluyan los alimentos. Si el paciente puede
identificar y planificar la utilización de conductas para aliviar
la ansiedad que no supongan alimentos ni purgas (como hablar
con un amigo), tendrá una alternativa saludable cuando
aparezcan los sentimientos desencadenantes. Es importante
separar los sentimientos del alimento.
Anime al paciente a que coma con otras personas. Comer
con otras personas quitará el secretismo a la conducta alimentaria
y ofrecerá un modelo de rol para la conducta normal. Esto es muy
estresante para los pacientes con anorexia nerviosa.
Ayude al paciente a explorar sus puntos fuertes personales
que no se relacionan con la alimentación ni con el aspecto.
El autoconcepto del paciente puede mejorar descubriendo sus
puntos fuerzas personales. Es importante que el paciente con un
trastorno de la conducta alimentaria reconozca que el aspecto no
define el carácter de una persona.
Desequilibrio nutricional por defecto
El paciente puede tener pérdida de peso, abuso de laxantes o
diuréticos, atracones de comida, purgas, comida compulsiva
o malnutrición.
Q
Q
Q
Ofrezca un entorno seguro. La seguridad es la primera
prioridad. Si el paciente está en riesgo fisiológico por la
malnutrición, el equipo terapéutico debe comenzar con el objetivo
de mantener una nutrición adecuada.
Ayude al paciente a desarrollar un plan diario de comidas
que satisfaga sus necesidades nutricionales. Consulte con
el dietista. El paciente se ha centrado en los alimentos y puede
ser experto en el contenido en calorías de los alimentos. Sin
embargo, el paciente necesitará información específica sobre la
planificación de comidas saludables. El dietista está especializado
en el área de la nutrición saludable y la planificación de las
comidas y es un recurso importante para los profesionales de
enfermería y los pacientes.
Pase tiempo con el paciente después de las comidas.
Discuta los sentimientos del paciente. Cuando el paciente ha
desarrollado el hábito de purgarse después de comer, puede tener
intensos sentimientos de ansiedad después de las comidas. La
presencia del personal de enfermería le da apoyo. El paciente que
come en exceso puede tener sentimientos intensos de culpa cuando
come. El paciente puede comentar sus sentimientos con el personal
de enfermería, lo que le ayuda desarrollar introspección. La
presencia del profesional de enfermería elimina el secretismo
asociado a la comida y a la purga, y hace que sea imposible la
purga. La presencia del personal de enfermería distrae el deseo del
Capítulo 14
Q
Q
Q
paciente de purgarse. El equipo terapéutico puede decidir
restringir el acceso al baño después de las comidas.
Implique al paciente en una actividad distraída después de
las comidas. Una actividad distraída, como pasear, hablar o
jugar a las cartas, puede ayudar al paciente a dejar de centrarse
en las purgas o en ganar peso y puede dar al paciente práctica en
la realización de actividades saludables como alternativa a las
purgas.
Ayude al paciente a identificar situaciones y
sentimientos que desencadenan los atracones y las
purgas. Anime al paciente a que avise al profesional de
enfermería cuando se produzcan estos sentimientos, y
después discuta la resolución de problemas con el
paciente. El objetivo es que el paciente comprenda sus
sentimientos e interrumpa la urgencia de realizar una
conducta poco saludable, sustituyéndola en último término por
alternativas saludables. El profesional de enfermería puede
ayudar al paciente en su paso por este proceso.
No sea crítico en sus interacciones con los pacientes, aun
cuando su conducta sea inadecuada. Los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria ya tienen sentimientos de
autoestima baja, culpa y vergüenza. La función del profesional
de enfermería es ayudar al paciente a desarrollar una conducta
saludable, no castigar al paciente por su escaso juicio.
EVALUACIÓN
La evaluación de la eficacia de las intervenciones de enfermería
es una parte continua del proceso de enfermería. Los objetivos
de peso corporal del paciente serán mantener un peso corporal de
al menos el 85% del peso típico para la edad con un índice
de masa corporal (IMC) menor de 25. El objetivo conductual
es tener patrones alimentarios saludables, incluyendo una
nutrición adecuada sin atracones ni purgas. Los objetivos cog-
CUADRO 14-5
Trastornos de la conducta alimentaria
289
nitivos son que los pacientes tengan una percepción realista
de sí mismos y una autoestima positiva distinta a su aspecto
físico.
CONSIDERACIONES AL ALTA
Los profesionales de enfermería pueden tener una función muy
importante en la educación sobre conductas alimentarias saludables. En el cuadro 14-5Q se muestran algunas estrategias
que puede utilizar el profesional de enfermería.
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con bulimia nerviosa
Katie Clark es una paciente de 18 años de edad que acude por
primera vez a la consulta de trastornos de la conducta alimentaria en la que usted trabaja como profesional de enfermería.
Katie viene acompañada por su madre, que describe los hábitos alimentarios de Katie como «vergonzosos». Edna Clark
afirma que encontró anoche a Katie en la cocina «atiborrándose de todo lo que veía». Después oyó a Katie vomitar en el
baño. Edna buscó en el dormitorio de Katie. Encontró cajas de
laxantes y varias botellas de enema. También había cajas
de diuréticos de venta sin receta y preparados herbales para
perder peso y prevenir la retención de líquidos. Katie dijo que
necesitaba los fármacos para evitar ganar peso.
Durante el arrebato de su madre, Katie está sentada callada
en una silla con la cabeza baja. Cuando pide a Katie que describa lo que le ha pasado, dice: «Todo es verdad. He intentado
por todos los medios perder peso, pero tengo esta incontrolable
necesidad de comer y comer; después tengo que librarme de
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Estrategias para la prevención de los trastornos de
la conducta alimentaria
Aborde nuestra obsesión cultural con la delgadez como un
problema físico, psicológico y moral.
Ayude a los niños a desarrollar la autoestima en diversas
áreas que trasciendan al aspecto físico.
Discuta los roles de mujeres y varones en nuestra sociedad,
más allá de su aspecto.
Pida a los padres que examinen sus propias actitudes sobre
los alimentos y que piensen en cómo estas actitudes afectan
a la forma en la que manejan el alimento con sus hijos.
Anime a los padres a aprender a identificar la conducta de
hambre de sus hijos, la conducta de soledad y la necesidad
de afecto. Insista en que deben responder a cada una de estas
necesidades (no con alimento para todas las necesidades).
Anímeles a que aprendan a diferenciar entre hambre para
obtener alimento y hambre para obtener afecto.
Permita que los niños determinen sus necesidades y
alimentación: abandonar la necesidad de «limpiar el plato».
No haga comentarios ofensivos sobre las personas con
sobrepeso.
Enseñe que los padres nunca deben insistir demasiado en el
éxito (esperando la perfección) en el atletismo.
Sea un buen modelo de rol de alimentación saludable.
Coma alimentos variados y nutritivos. Evite comer en exceso
en situación de estrés o no comer nada en absoluto en
situación de estrés.
Deje claro que la delgadez no es lo mismo
que la felicidad.
290
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
ello. Me odio a mí misma. No tengo autocontrol. Si gano peso
la gente se reirá de mí, como hacen con mi tía Charlotte».
Q
Valoración. La paciente le dice que toda su vida la han comparado con su tía Charlotte, que está bastante obesa. Siempre
que hace algo que no le gusta a su madre, su madre dice: «Oh,
eres igual que tu tía Charlotte». Se ve a sí misma convirtiéndose en otra tía Charlotte.
Cuando le pregunta qué le lleva a empezar un atracón, afirma que cuando tiene ansiedad o está enfadada se da atracones.
Su madre vigila todo lo que come Katie, así que habitualmente se da atracones por la noche, cuando su madre está dormida.
Anoche estaba despierta pensando en su cita de hoy y se puso
«nerviosa». Entonces se levantó y empezó a comer. Su madre
la encontró y dijo: «¿Quieres parecerte a tu tía Charlotte?»
Katie se sintió avergonzada por sus acciones y fue al baño para
inducir el vómito. Katie le dice que se siente incapaz de controlar su situación. Dice que utiliza habitualmente laxantes y
diuréticos para mantener un peso bajo. A veces está tan ansiosa que lo único que le ayuda es «mucha comida». Usted le
pregunta por su autoestima. Para ella se relaciona directamente con su peso y su aspecto. Katie se siente como si sus pensamientos sobre el peso estuvieran empezando a «consumirla»,
y le pide ayuda. Dice: «Quiero ir a la universidad y tener una
vida fuera de los pensamientos en la comida y el peso. Estoy
cansada de esta montaña rusa».
Sus signos vitales son PA 110/76, P 70 y R 12. Mide
162,5 cm y pesa 55,3 kg, que es un peso medio para su complexión pequeña. Si la mira en la boca observará la coloración
de algunos de los dientes, lo que se podría deber a erosión del
esmalte por los ácidos gástricos cuando se purga. Refi ere episodios frecuentes de «pirosis».
Cuando habla con la madre sola le dice que está muy preocupada por Katie. Dice que siempre ha intentado insistir en la
restricción de los alimentos con Katie. La hermana de Edna,
Charlotte, le hace sentirse «avergonzada», y ve una buena parte de la personalidad de Charlotte en Katie. Tiene miedo de
que Katie se convierta en un «hazmerreír» como Charlotte.
«No quiero eso para mi hija».
Q
Diagnóstico
Q Afrontamiento ineficaz, relacionado con ausencia de
habilidades
Q Autoestima baja crónica, relacionada con ausencia
percibida de autocontrol
Q Impotencia, relacionada con ausencia percibida de control
sobre sus pensamientos y su conducta
Resultados esperados. La paciente debe:
Q Identificar al menos cinco fuentes de estrés y ansiedad en
su vida.
Q Elaborar una lista de cinco formas adaptativas de afrontar
las fuentes identificadas de estrés y ansiedad.
Q Identificar al menos tres atributos positivos que posee.
Identificar al menos dos nuevas técnicas que intentará
cuando tenga el impulso de darse un atracón y
purgarse.
Elaborar una lista de personas de apoyo con las que pueda
hablar cuando le apetezca darse un atracón o purgarse.
Planificación y aplicación
Q Mantenga una comunicación abierta con Katie,
escuchándola de forma activa y validando sus
sentimientos.
Q Anime a Katie a que lleve un diario sobre sus
sentimientos. Esto le ayudará a identificar qué
circunstancias precipitan el estrés y la ansiedad que dan
lugar a la respuesta de atracones y purgas. Pídale que haga
una lista de estas situaciones y discútalas con ella.
Afrontar una situación antes de que aumente puede
ayudarle a cambiar la conducta.
Q Ayude a Katie a desarrollar técnicas de afrontamiento
positivas. Averigüe lo que ha sido útil para ella en el
pasado. Averigüe quién considera que forma parte de su
sistema de apoyo. ¿Tiene un profesor especial, un líder del
grupo juvenil, amigos que la pueden apoyar, un asesor
escolar en el que confía?
Q Proponga que acuda al grupo de apoyo para pacientes con
bulimia que está patrocinado por la consulta de trastornos
de la conducta alimentaria. Compartir sentimientos y
técnicas de afrontamiento con otras personas que tienen
experiencias similares le ayudará Katie a saber que no está
sola.
Q Recomiende que la madre participe en un grupo de apoyo
a familiares, además de un consejo individual y familiar.
Como evidentemente su conducta está provocando estrés a
Katie, necesita ayuda para reconocer sus conductas
negativas y los cambios que puede hacer.
Q Ayude a Katie a elaborar una lista de afirmaciones
positivas sobre ella misma que pueda poner en el espejo
del cuarto de baño. Debe leerlas cuando se levante por la
mañana y antes de acostarse por la noche. Esto le ayudará a
sustituir el diálogo interior negativo de Katie por
sentimientos más positivos sobre ella misma.
Q Anime a Katie a que coma en un entorno social, no sola y
no en secreto. Propóngale que tenga un amigo que la
acompañe durante las comidas y después de las mismas
para apoyarla en su lucha para evitar los atracones y las
purgas.
Q Pida a Katie que elabore una lista de otras cosas que puede
hacer en lugar de comer cuando el estrés y la ansiedad sean
demasiado para ella. Tal vez llamar a un amigo, ir a dar un
paseo o escribir en su diario pueden ser salidas para ella.
Debe elaborar una lista de lo que le funciona.
Q Anímela a identificar sus sentimientos cuando la
necesidad de comer le supera. ¿Tiene hambre? ¿Está
enfadada? ¿Aburrida? ¿Ansiosa? ¿Sola? ¿Triste? Invertir
tiempo en identificar sus sentimientos le permitirá
Capítulo 14
Q
considerar sus siguientes acciones y cambiar sus patrones
de respuesta.
Alabe a Katie por todos sus éxitos, y muestre su apoyo
cuando exprese sus fracasos. En ningún momento
mantenga una actitud crítica.
Evaluación. Katie acude a la consulta de trastornos de la conducta alimentaria 2 veces a la semana, una vez para reunirse con
un asesor y una vez para acudir al grupo de apoyo. Su madre
también viene a la consulta para recibir consejo familiar, y su
relación con Katie ha mejorado. Ya no compara a Katie con su
tía Charlotte ni con nadie más. Expresa su aprecio por Katie
como la persona que es. Katie nota ansiedad antes de una presentación en la clase, una cita con un chico nuevo o un examen,
aunque controla mejor sus respuestas al estrés. Cuando se despierta en mitad de la noche, abre el diario y empieza a escribir
en lugar de ir a la cocina a comer. Ocasionalmente tiene recaídas
y se da un atracón y se purga, pero en lugar de hacerlo 2 o 3 veces
Trastornos de la conducta alimentaria
291
a la semana lo hace tan sólo 1 o 2 veces al mes. El peso está estable y expresa más satisfacción con ella misma.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Se debería implicar a la tía Charlotte de Katie en el plan
asistencial de Katie?
2. ¿Por qué el profesional de enfermería debe mantener una
actitud no crítica cuando trabaje con esta paciente?
3. ¿Qué pueden hacer por Katie los miembros del grupo de
apoyo de trastornos de la conducta alimentaria que no pueda hacer el profesional de enfermería?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
amenorrea
emaciado
purga
atracón
índice de masa corporal (IMC)
reacción catastrófica
caquexia
problemas del control
PUNTOS clave
Q
Los trastornos de la conducta alimentaria son graves y
pueden ser mortales.
Q
Los trastornos de la conducta alimentaria afectan a la
función fisiológica además de a la psicológica.
Q
Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
tienen habilidades de afrontamiento ineficaces.
Q
Q
Q
A medida que la cultura occidental se extiende por todo el
mundo, los trastornos de la conducta alimentaria están
aumentando en los países industrializados.
La actitud cultural de que la delgadez extrema define la
belleza y simboliza el éxito y el autocontrol contribuye a
la aparición de los trastornos de la conducta alimentaria.
La obesidad se está haciendo más frecuente y produce un
aumento del riesgo cardiovascular, artritis, baja autoestima y
mortalidad.
Q
Hay estrategias para prevenir los trastornos de la conducta
alimentaria.
Q
Hay esperanza para los pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria. Hay terapias eficaces.
292
Unidad III
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 14» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Tamora (Anorexia Nervosa)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Datos recopilados
Asistencia de un paciente con obesidad
(use todos los correctos)
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Promoción
y mantenimiento de la salud
Estudio de un caso: Ruby Red es una mujer estadounidense de origen europeo de
38 años de edad que ha ingresado en el hospital general por una artroplastia (sustitución) total de rodilla hace 2 días. También tiene obesidad. La Sra. Red está preocupada
por su salud, su autoimagen y la recuperación de la operación. Le gustaría perder peso.
En el pasado ha probado dietas para perder peso, sin éxito a largo plazo.
Diagnóstico de enfermería: Desequilibrio nutricional por exceso
RECOPILE DATOS
Subjetivos
165 cm, 86,2 kg
La paciente afirma que come cuando se
siente nerviosa.
Q La paciente afirma que con frecuencia
come en exceso por la tarde.
Q PA 128/84
Q Los amigos le traen a la paciente caramelos
al hospital.
Q La paciente prefiere llevar ropa suelta.
Q La paciente tiene dos hijos.
Q Lleva casada con su marido actual 3 años.
Q La paciente tiene mucho dolor cuando
deambula.
Q La paciente pregunta: «¿Hay una pastilla
que me haga perder peso?»
Q La paciente afirma que su médico nunca ha
hablado con ella sobre la pérdida de peso.
Q
Q
Objetivos
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Discutir con la paciente sus motivos para
querer perder peso.
Q Trabajar con el dietista para determinar
objetivos realistas y planificar un programa
nutricional basado en la pirámide de la
guía de los alimentos.
Q Enseñar a la paciente que debe empezar a
realizar ejercicio aeróbico tan pronto como
le den de alta del hospital.
Q Enseñar a la paciente la relación entre
ingesta dietética, consumo de calorías con
el ejercicio y el metabolismo, y peso.
Q Animar a la paciente a aceptarse a sí misma
como persona, tal y como es, y a perder
peso por su salud y bienestar.
Q Discutir estrategias para afrontar los
sentimientos de formas distintas a comer
en exceso.
Q Discutir motivos para comer que no se
relacionen con el hambre.
Q Decir a la paciente que nunca debe tomar
alimentos dulces.
Q Fomentar una actividad física creciente al
nivel de capacidad de la paciente.
Q Establecer objetivos realistas para perder
peso, incluyendo una discusión de los
aumentos y disminuciones esperados del
peso debido a los cambios hormonales y
las fluctuaciones dietéticas y de la actividad
física.
Q Fomentar una ingesta adecuada de
líquidos.
Q Enseñar al marido de la paciente
a monitorizar la ingesta diaria y a
recompensarla o criticarla de acuerdo con
su progreso.
Q Discutir el uso de alimentos como medida
de bienestar.
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
Capítulo 14
Trastornos de la conducta alimentaria
293
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando una pregunta incluye los sentimientos del paciente, probablemente sean importantes.
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA Seleccione la respuesta que le muestre que conoce la importancia de reconocer los sentimientos
del paciente y de tratar al paciente con respeto.
1
Un paciente con un trastorno de la conducta alimentaria podría
consultar con cuáles de los siguientes síntomas y signos:
1. Taquicardia e hipertensión
2. Hiperglucemia e hipertiroidismo
3. Bradicardia, hipotensión y piel seca y agrietada
4. Fiebre y piel excesivamente grasa
2
La madre de una paciente que está en el hospital se acerca
al profesional de enfermería preocupada por su hija. Dice al
profesional de enfermería que su hija ha empezado a ayunar y
hacer ejercicio hasta el punto de no querer ir a clase, para poder
trabajar fuera de casa. Su hija está obsesionada con su cuerpo y
piensa que tiene sobrepeso cuando en realidad tiene un peso
insuficiente. La mejor respuesta del profesional de enfermería a
la madre sería:
1. «Su hija está pasando una fase normal de la adolescencia. No
hay nada de que preocuparse».
2. «No es grave, salvo que usted vea que también abusa de los
laxantes y vomita después de las comidas».
3. «Su hija puede tener un trastorno de la conducta alimentaria,
y necesita una valoración inmediata antes de que ponga en
peligro su salud general».
4. «Su hija puede tener un trastorno de la conducta alimentaria,
pero no creo que esté en el punto en el que necesite ninguna
intervención médica. Simplemente esté atenta a su situación».
3
4
5
¿Cuál de las siguientes respuestas a la pérdida de peso continua
en una paciente con anorexia nerviosa debería esperar el
profesional de enfermería?
1. Decepción por el fracaso de mantener el control de su cuerpo
2. Preocupación por su salud física global
3. Miedo a la muerte
4. Mejoría de sus sentimientos sobre su propio yo porque
mantiene el autocontrol
Cuando atiende a pacientes con enfermedades como anorexia y
bulimia, el personal de enfermería también debe realizar una
valoración para detectar síntomas y signos ¿de qué trastorno de
la personalidad?
1. Límite
2. Narcisista
3. Histriónico
4. Pasivo-agresivo
El profesional de enfermería está atendiendo a una paciente que
tiene anorexia nerviosa. ¿Cuál de las siguientes conductas, que
con frecuencia se asocia a este trastorno, sería más preocupante?
1. Ser provocadora sexualmente
2. Expresar ideación suicida
3. Manipular al personal
4. Conseguir que los amigos le pasen de forma clandestina
alcohol o drogas
6
Una madre se acerca al profesional de enfermería de la consulta
intrahospitalaria de trastornos de la conducta alimentaria
preocupada por la probabilidad del éxito del tratamiento de su
hija. La mejor respuesta del profesional de enfermería sería:
1. «El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria
es muy eficaz. Su hija estará fuera de aquí en esta semana».
2. «La conducta que se ve en los trastornos de la conducta
alimentaria es muy difícil de cambiar. Su hija necesitará una
terapia a largo plazo aun cuando salga de nuestro centro».
3. «Siempre que su hija siga nuestras reglas, progresará
rápidamente hacia la curación».
4. «Aquí utilizamos únicamente terapia de modificación de la
conducta, y hemos encontrado que es muy eficaz para el
tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria».
7
¿Cuál de los siguientes fármacos esperaría utilizar el profesional
de enfermería para tratar el trastorno de la imagen corporal y la
pérdida de peso asociada a la anorexia nerviosa?
1. Olanzapina
2. Fluoxetina
3. Amitriptilina
4. Loracepam
8
Una mujer de 90,8 kg de peso y 162,5 cm de altura tiene un
índice de masa corporal (IMC) de:
1. 18,2
2. 34,4
3. 22,1
4. 32,4
9
¿Cuál de las siguientes sería una buena estrategia que podrían
adoptar los padres para prevenir los trastornos de la conducta
alimentaria en sus hijos?
1. Pegar en la nevera una fotografía de un modelo de rol bien
proporcionado para fomentar una alimentación saludable.
2. Animar a los niños a que coman todo lo que hay en los platos
para insistir en los hábitos alimentarios saludables.
3. Tener golosinas especiales y utilizarlas sólo como
recompensas por la buena conducta.
4. Tomar alimentos variados y nutritivos.
10 En la valoración de un paciente con anorexia nerviosa, el
profesional de enfermería podría encontrar datos ¿de qué otras
complicaciones médicas? (Seleccione todas las correctas.)
1. Alteración de la función hepática
2. Amenorrea
3. Estreñimiento
4. Insuficiencia renal
5. Hipotermia
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
294
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Capítulo 15
Demencia
y trastornos
cognitivos
BREVE sinopsis
Trastorno confusional (delirium)
Demencia
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Explicar las diferencias entre trastorno confusional (delirium) y demencia.
2. Identificar a los pacientes con trastornos cognitivos.
3. Describir las conductas problemáticas de los pacientes con trastornos
cognitivos.
4. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes con trastornos cognitivos.
5. Discutir las consecuencias sobre las familias de los pacientes con trastornos
cognitivos
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con EA en fase
media
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente
con trastorno confusional
CASOS CLÍNICOS
Trastorno confusional
(delirium)
Enfermedad de Alzheimer
en fase temprana
Enfermedad de Alzheimer
en fase media
Enfermedad de Alzheimer
en fase tardía
Paranoia
Afasia
Terapia de validación
Consideraciones culturales
en la asistencia del paciente
con enfermedad
de Alzheimer
296
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Los trastornos cognitivos son trastornos que producen distorsión
de los procesos del pensamiento. Tradicionalmente no se considera que sean enfermedades mentales. Sin embargo, se incluyen en este libro porque muchos de los síntomas y signos de
los trastornos cognitivos son similares a los que se encuentran
en las enfermedades mentales. Los trastornos cognitivos previamente se denominaban trastornos orgánicos cerebrales. (Algunos médicos mayores siguen llamándolos así.) El manual
DSM-IV-TR modifi có esta clasifi cación porque otros trastornos mentales pueden tener también componentes orgánicos o
físicos. El manual DSM-IV-TR clasifica los trastornos cognitivos en el apartado «Delirium, demencia, trastornos amnésicos
y otros trastornos cognitivos» (American Psychiatric Association [APA], 2000).
Este capítulo va a analizar el trastorno confusional y la
demencia, especialmente la demencia de tipo Alzheimer, porque son los trastornos cognitivos más frecuentes que encontrará como estudiante y como profesional de enfermería.
Trastorno confusional
(delirium)
¿Alguna vez ha tenido confusión por fiebre elevada o después
de una conmoción cerebral? Podría haber estado inquieto y
haber farfullado palabras carentes de lógica. Podría no haber
sabido dónde estaba. En caso positivo, entonces ha tenido un
trastorno confusional. El trastorno confusional (delirium) es
una situación temporal que puede alterar el nivel de conciencia. Puede afectar a la capacidad de una persona de enfocar sus
pensamientos, recordar acontecimientos pasados, comprender
y utilizar el lenguaje o tener una percepción exacta de los estímulos ambientales (APA, 2000). El trastorno confusional puede producir otras complicaciones y, en consecuencia, aumentar
la tasa de morbilidad, por lo que es importante su reconocimiento temprano. El trastorno confusional no reconocido y no
tratado puede avanzar hasta el punto en que los pacientes necesiten asistencia de enfermería en un centro de cuidados crónicos o asistencia de enfermería domiciliaria a tiempo completo
después del alta. El cuadro 15-1Q ofrece una descripción más
detallada de los criterios diagnósticos.
El trastorno confusional se puede confundir con la demencia, porque los síntomas y los signos son similares. En consecuencia, si una persona ya está diagnosticada de demencia, se
pueden pasar por alto los síntomas del trastorno confusional y
se pueden atribuir a la demencia (Vogel, 2005). La tabla 15-1Q
enumera las diferencias entre ambos.
El trastorno confusional habitualmente aparece más rápidamente que la demencia. Se puede deber a una enfermedad
médica (APA, 2000). También se puede deber a una respuesta
psicológica o a un cambio súbito de la propia situación vital,
como el traslado desde el alojamiento habitual hasta un contexto no familiar. El personal de las residencias de ancianos con
frecuencia encuentra confusión temporal en pacientes a los que
se traslada incluso de una habitación a otra.
CUADRO 15-1
Criterios diagnósticos del trastorno confusional
debido a una enfermedad médica general
A. Alteración de la conciencia con reducción de la capacidad de
centrar, mantener o dirigir la atención.
B. Cambio de las funciones cognitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una
alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa, establecida o en desarrollo.
C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo
del día.
D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y
de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un
efecto fisiológico directo de una enfermedad médica general.
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association.
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN
TRASTORNO CONFUSIONAL
Muchas enfermedades pueden producir trastorno confusional. El
cuadro 15-2 Q enumera las causas más frecuentes. Cuando se
hace un diagnóstico de trastorno confusional, es muy importante que los médicos evalúen todos los datos de confusión en el
anciano para descartar causas reversibles. Sería triste transmitir
a los familiares la devastadora noticia de que un familiar tiene
demencia cuando el familiar realmente tiene una enfermedad
médica tratable. En esta situación, una asistencia adecuada
podría llevar a la reversión total de la pérdida cognitiva.
Además de las pruebas diagnósticas, al paciente se le debe
realizar una evaluación psicológica completa. Algunos pacientes con depresión grave han sido diagnosticados de enfermedad
de Alzheimer.
CASO CLÍNICO
Un varón anciano ingresó en la residencia de ancianos con un
diagnóstico de demencia de tipo Alzheimer. Estaba agresivo
con el personal y con otros pacientes y con frecuencia se
encerraba en el servicio y se negaba a salir. Se le trasladó a un
centro de salud mental. Allí el interno que documentó los datos
del ingreso observó que el único hijo del paciente había muerto
recientemente. Reconoció que el paciente tenía depresión
clínica y el consiguiente trastorno confusional relacionado con
el duelo. Se le trató de la depresión, y el estado emocional
mejoró y recuperó las capacidades cognitivas. Se le dio de alta a
su domicilio con tratamiento y reinició una vida normal.
Autocomprobación crítica.
¿Qué piensa usted
que habría ocurrido si no se hubiera reconocido y tratado
la depresión?
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
297
TABLA 15-1
Comparación de la demencia y el trastorno confusional
RASGOS
DEFINITORIOS
TRASTORNO CONFUSIONAL
DEMENCIA
Clasificación en el
manual DSM-IV-TR
Sí
Sí
Inicio
Aparece en un período de tiempo corto
(horas o días)
Gradual (pueden observarse durante varios años)
Etiología
Asociados a diversas enfermedades
médicas generales o cambios
psicosociales
No relacionada con enfermedades médicas generales ni cambios
psicosociales; se puede relacionar con enfermedades médicas
específicas como VIH y enfermedad de Parkinson
Cambios cognitivos
Deterioro de la memoria, desorientación,
trastornos del lenguaje y de la percepción
Deterioro de la memoria, desorientación, trastornos de lenguaje
y de la percepción
Presencia de síntomas
Los síntomas fluctúan
Los síntomas no fluctúan
Conducta
Varía desde agitación hasta retraimiento
Puede tener alteraciones de la conducta o no tenerlas
Progresión
Temporal si se trata la enfermedad
subyacente
Permanente; deterioro progresivo y continuo de las capacidades
y la cognición
Tratamiento
Garantizar la seguridad del paciente,
administrar los fármacos o la terapia
prescritos para tratar las enfermedades
subyacentes, apoyar al paciente y a su
familia
Garantizar la seguridad del paciente, responder adecuadamente
a las conductas problemáticas según sea necesario, establecer
técnicas de comunicación, apoyar al paciente y a su familia,
administrar inhibidores de la colinesterasa o memantina según
lo prescrito
MANIFESTACIONES DEL TRASTORNO
CONFUSIONAL AGUDO
Los profesionales de enfermería están en una posición óptima
para reconocer cambios significativos de la cognición y la con-
ducta del paciente. En el caso de los pacientes quirúrgicos,
usted estará en una situación mejor para evaluar los cambios
cognitivos si tiene la suerte de atender al paciente tanto antes
como después de la operación. Considere el caso de un anciano
CUADRO 15-2
Enfermedades que pueden producir trastorno
confusional
ENFERMEDADES MÉDICAS GENERALES
Trastornos metabólicos
Hipotiroidismo tratado
Hiperfunción de las glándulas suprarrenales (síndrome de
Cushing)
Trastornos nutricionales
Malnutrición
Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12)
Deficiencia de ácido fólico
Estados metabólicos
Desequilibrio acidobásico
Trastornos electrolíticos
Hipoglucemia o hiperglucemia (glucosa sanguínea baja o alta)
Deshidratación
Infecciones
Urinaria
Respiratoria
Fiebre alta
Hipoxia (concentración inadecuada de oxígeno)
Cualquier forma de traumatismo
Caídas-fracturas
Estado postoperatorio
Traumatismo craneal
Deterioro sensitivo, como pérdida de visión o de audición
Dolor
Enfermedad terminal
Ancianos (mayores de 65 años)
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON SUSTANCIAS
Reacciones o interacciones medicamentosas
Intoxicación por drogas o alcohol
Abstinencia de drogas o alcohol
SITUACIONES PSICOSOCIALES
Duelo
Mudanza a un entorno no familiar
298
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
que ingresó en el hospital varios días antes de que los médicos
determinaran que era necesaria una operación. En el preoperatorio el paciente estaba tranquilo, era colaborador y estaba
mentalmente sano. Un w después de la operación se arrancó la
vía intravenosa, la sonda nasogástrica y la sonda de Foley. Estaba agresivo con el personal, totalmente desorientado, confuso
y nada colaborador. Cuando se interrumpió la prometacina (un
fármaco antiemético), el estado mental del paciente volvió a la
situación preoperatoria. Este es un ejemplo de trastorno confusional inducido por sustancias.
Como muchos pacientes quirúrgicos ingresan en el centro
el día de la operación, los profesionales de enfermería con frecuencia no ven la conducta basal preoperatoria para poder comparar. Por lo tanto, el profesional de enfermería se debe basar en
los comentarios de la familia o los amigos del paciente sobre los
cambios de las capacidades cognitivas del paciente.
Los síntomas tempranos de trastorno confusional también
podrían incluir ansiedad, distraibilidad y trastornos del sueño.
La situación puede progresar hasta un trastorno confusional
completo en 1 a 3 días; después se puede resolver en varias horas
o puede continuar durante varias horas a varios días (APA,
2000). Un paciente ingresó en la residencia de ancianos por
confusión que apareció mientras estaba ingresado por una fractura de la pierna. La confusión no desapareció, y después de
varias semanas la familia se lo llevó a casa. En un entorno familiar, rodeado por su familia, el trastorno confusional desapareció finalmente, aunque tardó varios meses.
Los síntomas más graves de trastorno confusional podrían
simular una psicosis. Los pacientes pueden tener alucinaciones,
ideas delirantes, trastornos del lenguaje y agitación. La ansiedad y las variaciones del estado de ánimo se pueden confundir
con un trastorno psicótico. La fl uctuación de los síntomas
(v. cuadro 15-2) distingue el trastorno confusional de otros
posibles trastornos mentales (APA, 2000).
El trastorno confusional puede manifestarse en tres subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto (Vogel, 2005). La tabla 15-2Q ofrece una comparación de estos tipos. Los síntomas
varían dependiendo del tipo de trastorno confusional que presenta el paciente.
Pacientes en situación de riesgo
Los profesionales de enfermería deben saber qué pacientes tienen el máximo riesgo de presentar trastorno confusional durante su estancia en un centro sanitario. El trastorno confusional es
una experiencia asombrosamente frecuente. La incidencia de
trastorno confusional en pacientes que ingresan en el hospital
con una enfermedad médica está entre el 10 y el 30%. De los
pacientes ancianos, el 10-40% tendrá trastorno confusional
durante la estancia hospitalaria; se espera que el 60% de los
residentes en residencias de ancianos de 75 años de edad o más
tenga trastorno confusional durante su estancia (APA, 2000).
Además de los ancianos, otros pacientes a los que se considera
en situación de riesgo de presentar trastorno confusional en el
hospital son pacientes postoperatorios, como el que ya se ha
mencionado previamente, y pacientes con enfermedades del sistema nervioso central, como meningitis. La incidencia en estos
pacientes podría ser de hasta el 50% (Vogel, 2005). El 80% de
los pacientes con una enfermedad terminal presenta trastorno
confusional a medida que se acercan a la muerte (APA, 2000).
Tener múltiples enfermedades, tomar múltiples fármacos o ser
un niño también pueden ser factores de riesgo. Los pacientes
que están en la UCI son particularmente vulnerables a la apari-
TABLA 15-2
Comparación de los tres subtipos del trastorno confusional
HIPERACTIVO
HIPOACTIVO
MIXTO
Agitación
Confusión tranquila
Labilidad emocional (muestra una amplia gama
de emociones)
Desorientación
Desorientación
Fluctuación entre síntomas hiperactivos e
hipoactivos
Ideas delirantes, posiblemente relacionadas
con desorientación y deterioro de la memoria
Callado y apático
Puede haber alucinaciones visuales y auditivas
Trastorno del nivel de conciencia,
dormir por el día y estar despierto
por la noche
Se puede diagnosticar erróneamente como un
trastorno psicótico (p. ej., esquizofrenia)
o como empeoramiento de una demencia ya
presente
Se puede diagnosticar
erróneamente como depresión,
catatonía o demencia, o puede no
reconocerse en absoluto
Difícil de diagnosticar debido a los cambios de
la manifestación de los síntomas
Fuente: Adaptado de Vogel, C. (2005). Clearing up the confusion about delirium. NurseWeek, 6(12), 17–19; and Gleason, O. (2003, March 1). Delirium. American
Family Physician. Recuperado el 3 de junio de 2007, http://www.afp.org/afp/20030301/1027.html.
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
299
El estudio de la demencia incluye pruebas serológicas
para detectar sífilis, concentraciones de folato, B12
y oligoelementos.
Intervenciones para descartar infecciones, lesiones ocupantes
de espacio, efecto tóxico de fármacos y cáncer, como
radiografía de tórax, ECG, EEG y punción lumbar, PET y TC.
Análisis de laboratorio estándar, que incluyen bioquímica
hemática completa, electrólitos, glucosa, análisis de orina,
estudios tiroideos, BUN, creatinina y función hepática.
Historia y exploración física completas, incluyendo peso,
signos vitales y descripción del aspecto físico.
Figura 15-1. Q Niveles de valoración biológica en los ancianos. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/Trigoboff (p. 650), ©
Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
ción de trastorno confusional debido a la privación de sueño y
la privación sensitiva. Recibir una estimulación excesiva o
demasiado escasa en el entorno puede empeorar el trastorno
confusional una vez que se ha producido (Gleason, 2003). Los
pacientes ancianos con una enfermedad médica y demencia ya
diagnosticada tienen el máximo riesgo de presentar trastorno
confusional cuando ingresan en un hospital (Vogel, 2005). La
confusión, y no la fiebre, puede ser el signo más temprano de
una infección en un anciano que ya está inmunodeprimido.
Aunque los profesionales de enfermería deben tener la mejor
oportunidad de reconocer a los pacientes que están empezando
a tener trastorno confusional, muchos no lo hacen, especialmente si están implicados algunos factores de riesgo. Estos factores
de riesgo que con frecuencia se pasan por altos se dan en pacientes que tienen la forma hipoactiva de trastorno confusional, son
mayores de 80 años, tienen deterioro de la función visual o ya
tienen un diagnóstico de demencia (Vogel, 2005).
De acuerdo con el manual DSM-IV-TR, se pueden hacer las
siguientes comparaciones entre demencia y trastorno confusional. El deterioro de la memoria es común a ambos trastornos,
pero en el trastorno confusional se acompaña también por alteración de la conciencia. Otra diferencia es el momento de inicio. En el trastorno confusional el inicio puede ser rápido; en
la demencia el inicio es gradual. Los síntomas del trastorno
confusional pueden fluctuar durante un período de 24 horas,
aunque los síntomas de la demencia no lo hacen. También es
importante señalar que un paciente puede tener trastorno confusional añadido a una demencia ya existente (APA, 2000).
ASISTENCIA INTEGRAL
La respuesta al trastorno confusional exige verdaderamente un
abordaje en equipo. En el contexto hospitalario deben estar
implicados profesionales de enfermería, médicos y auxiliares
de enfermería; los trabajadores sociales y los directores de actividades también deben participar en el plan asistencial global
del centro de cuidados crónicos.
Pruebas diagnósticas
Cuando estudie las enfermedades que pueden producir trastorno confusional, es evidente que se pueden realizar muchas
pruebas diagnósticas para determinar si una enfermedad fisiológica o médica es realmente el problema. La fi gura 15-1 Q
muestra los niveles de valoración biológica en los ancianos.
Los análisis de sangre que se deben realizar incluyen:
Hemograma completo y recuento diferencial para identificar:
Anemia
Q Deficiencia de vitamina B
12 o de ácido fólico
Q Deshidratación
Q Infección bacteriana, algunas infecciones víricas
Panel tiroideo para identificar hipotiroidismo
ACTH plasmática y cortisol plasmático, y prueba de supresión con dexametasona, para identificar síndrome de
Cushing
Concentración de albúmina para identificar malnutrición
Gasometría arterial para identificar:
Q Trastornos acidobásicos
Q Concentración sanguínea de oxígeno
Panel de electrólitos para identificar cualquier trastorno
electrolítico
Glucosa sanguínea, para identifi car hipoglucemia o hiperglucemia
Cribado de drogas cuando sea necesario, para identificar:
Q Presencia de cualquier droga que para producir
alteración mental
Q Presencia de alcohol
Q
Los análisis de orina pueden ayudar a diagnosticar una
infección urinaria y la presencia de alcohol u otras drogas.
Una punción lumbar puede determinar la presencia de sangre o microorganismos, lo que podría indicar que la confusión está producida por enfermedades médicas. Sin embargo,
se considera que es una técnica muy invasiva y se solicita sólo
300
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
como último recurso cuando otras pruebas diagnósticas no
hayan sido concluyentes. Los estudios radiológicos podrían
incluir TC, RM y PET (cuando esté disponible) para observar
la estructura y la fisiología del encéfalo. También se podría
realizar un EEG, que generalmente mostrará aceleración
anormal o enlentecimiento generalizado de la actividad eléctrica del encéfalo (APA, 2000). Se podría encontrar enlentecimiento del ritmo de fondo en el trastorno confusional y en
la demencia salvo que el trastorno confusional se relacione
con síndrome de abstinencia alcohólica (delirium tremens), en
cuyo caso el EEG muestra actividad rápida (Gleason, 2003).
Historia clínica
Una historia exacta es importante para determinar si ha habido
una caída o una lesión craneal recientemente. Como la polifarmacia (el uso de muchos fármacos) es una práctica habitual en
los pacientes ancianos, es importante saber qué fármacos toma
el paciente y a qué dosis. La lista de fármacos debe incluir
fármacos de venta sin receta, incluyendo suplementos herbales,
que algunos pacientes pueden no mencionar en una historia de
fármacos salvo que el profesional de enfermería pregunte
de forma específica sobre ellos. La disfunción cognitiva se puede
deber a interacciones medicamentosas o al hecho de que un
fármaco específi co, como la digoxina, ha alcanzado una concentración tóxica en el paciente. Los pacientes, especialmente
ancianos, también pueden tener una reacción diferente e inesperada a un fármaco (reacción idiosincrásica).
El abuso del alcohol puede ser un problema que un paciente oculta hasta el ingreso hospitalario. Un alcohólico oculto
que deja de tener acceso al alcohol pasa de forma inevitable por
un estado de abstinencia alcohólica, que puede producir un
trastorno confusional por abstinencia de sustancias. Considere
el caso de un conductor de camiones de 50 años de edad que
ingresó en la UCI después de un accidente de tráfico muy grave. Cuando recuperó la conciencia en la UCI estaba muy agitado, tirándose de las sondas y llegando a golpear los suministros y el equipo. Intentó de forma repetida «apretar el freno»
con el pie. Su familia estaba sorprendida de que tuviera síndrome de abstinencia alcohólica, porque ni siquiera habían sospechado un problema de bebida.
Otras herramientas de cribado
Además de una exploración física meticulosa y una historia
clínica completa, se debe evaluar el estado mental del paciente. La escala Folstein Mini-Mental State Exam (exploración
abreviada del estado mental de Folstein) es una prueba que se
analizará más adelante en este capítulo. La forma óptima de
utilizarla es administrarla en varios momentos durante el
transcurso del trastorno confusional para valorar la mejora
del estado mental del paciente (Gleason, 2003). Con frecuencia es el profesional de enfermería quien administra esta
prueba. Otras herramientas de cribado incluyen las escalas
Confusion Assessment Method (CAM, método de valoración
de la confusión), Delirium Rating Scale (DRS, escala de valo-
ración del trastorno confusional) y Memorial Delirum
Assessment Scale (MDAS, escala de valoración del trastorno
confusional de la memoria). Las escalas DRS y MDAS miden la
gravedad del trastorno confusional (Gleason, 2003). La escala
CAM detecta únicamente la presencia de trastorno confusional. Hay varias versiones de la escala CAM: versión larga,
versión abreviada y una desarrollada para su uso en pacientes
que no se pueden expresar verbalmente por estar conectados
a ventiladores en la UCI. La versión larga permite realizar el
cribado de las características clínicas del trastorno confusional en la medida en que se correlacionan con los criterios
diagnósticos del manual DSM-IV; la versión abreviada analiza únicamente las cuatro áreas que se consideran más fiables
para distinguir el trastorno confusional de otras formas de
deterioro cognitivo (Waszynski, 2007).
Sujeciones físicas o químicas
Los médicos pueden prescribir sujeciones físicas o químicas
por la seguridad del paciente con confusión. Sin embargo, la
estadística indica que no siempre mejora la seguridad. Los
pacientes sometidos a sujeciones físicas tienen una probabilidad ocho veces mayor de morir que los que no lo están, y el
47% de los pacientes sometidos a sujeciones físicas sufre lesiones mientras intenta liberarse de las sujeciones (Napierkowski,
2002). La inmovilidad que se produce aumenta el riesgo de
que el paciente tenga úlceras por decúbito, estreñimiento y
neumonía. El personal de enfermería también debe recordar
que las propias sujeciones pueden producir confusión además
de producir ira, depresión y agresividad (Napierkowski, 2002).
Las sujeciones químicas también pueden aumentar la confusión debido a los efectos adversos de los fármacos.
Hay requisitos específicos para el uso de sujeciones físicas. La
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ofrecen directrices en sus normas asistenciales para
centros sanitarios para minimizar el uso de sujeciones
(Napierkowski, 2002). Las sujeciones se deben utilizar sólo si el
paciente es un peligro para sí mismo o para los demás, o si la
sujeción del paciente es la única forma de realizar la asistencia de
enfermería necesaria.
Las directrices de los CMS especifi can lo siguiente (Napierkowski, 2002):
Q
Q
Q
Q
No se deben utilizar sujeciones por comodidad del
personal ni para castigar al paciente.
Se debe incluir a la familia del paciente en la elaboración
del plan asistencial y se la debe incluir en cualquier
decisión de utilizar sujeciones. (El centro debe notificar a
los pacientes y sus familias las políticas de sujeción en el
momento del ingreso.)
Las sujeciones se deben prescribir específicamente para el
tipo y el momento, y nunca deben ser «a demanda».
Las sujeciones se pueden aplicar en caso de emergencia
después de una evaluación cuidadosa de la situación, pero
Capítulo 15
Q
Q
se debe establecer contacto con el médico y se debe recibir
la prescripción en la hora siguiente a la aplicación de la
sujeción.
Los pacientes a los que se apliquen sujeciones necesitan
una monitorización y reevaluación continuas en relación
con la necesidad continua de la sujeción. No deben
transcurrir más de 4 horas antes de que se reevalúe al
adulto.
La documentación debe ser completa en relación con las
circunstancias, el tipo, el tiempo utilizado y los datos de
monitorización del paciente durante su uso.
El centro sanitario debe tener reglas y políticas específi cas
para el tratamiento de los pacientes sometidos a sujeciones físicas. Como con todos los pacientes, el personal de enfermería
debe saber que la utilización de una sujeción debería ser el
último recurso después de haber probado otras alternativas
menos restrictivas. Habitualmente es el profesional de enfermería el que solicita una orden de sujeción del médico, aunque
la propia American Nurses Association propone un abordaje
sin sujeciones para la asistencia de los pacientes. Un profesional de enfermería puede aplicar una sujeción física en caso de
urgencia, como un ataque súbito a otro paciente o al personal,
aunque el profesional de enfermería debe comenzar inmediatamente a contactar con el médico para notificar la conducta y
obtener una prescripción.
De la misma forma, hay directrices para el uso de sujeciones
químicas. En una residencia de ancianos se deben documentar
todas las ocasiones en las que se administre un fármaco psicotrópico (un fármaco que afecte a la mente). Además, el médico debe
revisar sistemáticamente las prescripciones de fármacos psicotrópicos para determinar si se podrían interrumpir los fármacos
o se podrían reducir las dosis. Independientemente de que el
paciente esté en el hospital o en una residencia de ancianos,
el personal de enfermería debe ser consciente de que los fármacos
psicotrópicos podrían empeorar la confusión del paciente y también intensificar el riesgo de caídas al aumentar la inestabilidad
del paciente. Los fármacos que se prescriben con más frecuencia
en la forma hiperactiva del trastorno confusional son los antipsicóticos. Se ha utilizado loxapina, haloperidol, risperidona y
olanzapina. Diversos estudios muestran que los nuevos antipsicóticos, como risperidona y olanzapina, son eficaces y tienen
menos efectos adversos en pacientes ancianos (Rathier y McElhaney, 2005). Se considera que la utilización de sujeciones físicas
y sujeciones químicas en un paciente es una doble sujeción y no
se permite en la mayoría de los centros.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Primero de todo, el personal de enfermería debe conocer en
cada momento las capacidades cognitivas del paciente. Se debe
Demencia y trastornos cognitivos
301
notifi car al médico cualquier cambio respecto a la situación
normal del paciente. Recuerde, el trastorno confusional con
frecuencia aparece como un cambio súbito de la conducta del
paciente. Si un paciente que acaba de comenzar a tomar un
fármaco nuevo de repente se comporta como una persona diferente, el cambio se puede deber al fármaco. Otras cosas que
podría valorar el profesional de enfermería serían un cambio de
los informes de laboratorio del paciente, como aumento súbito
del BUN (nitrógeno ureico sanguíneo) o aumento de la concentración de amoníaco (que con frecuencia se encuentra en
pacientes con cirrosis hepática). Estos hallazgos de laboratorio
podrían dar lugar a cambios de conducta. Tampoco descarte la
posibilidad de que se pueda estar produciendo una nueva
infección. Siempre tenga en mente a los pacientes que tengan
mayor riesgo de presentar trastorno confusional.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los posibles diagnósticos de enfermería en el trastorno confusional incluyen los siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Riesgo de lesión
Trastorno del patrón del sueño
Déficit del autocuidado: baño/higiene, uso del WC,
vestido/acicalamiento, alimentación
Confusión aguda
Deterioro de la memoria
Alteración de los procesos del pensamiento
Vagabundeo esporádico
Deterioro de la comunicación verbal
Se deben identifi car resultados basados en los diagnósticos
de enfermería específi cos. Un plan asistencial debería incluir
un marco temporal adecuado para que los resultados siguientes
sean mensurables; el marco real dependerá de la situación real
del paciente. Por ejemplo:
Q
Q
Q
Q
El paciente estará libre de lesión por caída.
El paciente realizará los cuidados orales y del cabello con
ayuda.
El paciente permanecerá en la unidad.
El paciente llamará a su hija por el nombre correcto.
Fomente la seguridad del paciente
Los problemas de seguridad, comunicación y confusión aguda
deben ser prioritarios en la asistencia que se preste al paciente
con trastorno confusional. Si el paciente está muy agitado en
el hospital, se puede animar a los familiares a que se queden
con el paciente. Si esto no es posible, muchos hospitales contratan a cuidadores para que estén en la habitación observando
al paciente y solicitando ayuda cuando sea necesario. Con frecuencia se contrata para estos puestos de cuidador a estudiantes
de enfermería.
302
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Los pacientes que tienen trastorno confusional tienen numerosas conductas que hacen que tengan riesgo de lesión. Pueden
estar agitados, inquietos y desorientados. Pueden vagar. Pueden tener deterioro de la capacidad de juicio. Por ejemplo, un
paciente con trastorno confusional podría olvidar para qué está
el botón de llamada y cómo utilizarlo, e intentaría levantarse
de la cama sin pedir ayuda. Esto podría producir una caída y
una posible fractura. El paciente puede tirar de una sonda de
Foley, produciéndose un traumatismo ureteral. Podría salir
de la unidad y no recordar cómo volver.
Para prevenir las caídas, visite al paciente al menos cada hora.
Puede ser útil una alarma electrónica en la silla o en la cama,
como el sistema «RN-On-Call». Este dispositivo se puede
colocar debajo del paciente en cualquiera de ambas localizaciones. Si el paciente empieza a levantarse, suena una alarma en el
puesto de enfermería, por lo que la ayuda puede llegar al
paciente antes de que se produzca una caída. En las residencias
de ancianos muchos pacientes que tienden a vagar llevan una
pulsera «Wanderguard» que activa una alarma si el paciente se
aproxima a una salida.
Colocar los objetos personales de uso frecuente cerca del
paciente puede evitar que el paciente tenga que estirarse y se
caiga. Los pulsadores de llamada siempre deben estar al alcance del paciente y la cama en la posición más baja. En las residencias de ancianos se pueden acortar las patas de las camas
para hacer que estén más cerca del suelo; se pueden colocar
almohadillas de espuma cerca de la cama para amortiguar las
caídas, e incluso se pueden colocar los colchones directamente
en el suelo para prevenir las caídas. Se considera que las barras
laterales son una sujeción. Se deben bajar salvo que el paciente
lo solicite o le dé permiso para subirlas, o si el médico las ha
prescrito de forma específica. Revise la política del centro sanitario sobre las barras laterales.
Ofrezca distracciones
Con frecuencia distraer al paciente y redirigir su atención
puede aliviar la agitación; puede ser útil dar a los pacientes
algo que mantenga las manos ocupadas. Hemos pedido a los
pacientes que doblen la ropa de cama (con frecuencia en el
puesto de enfermería, donde los podemos monitorizar continuamente), una tarea repetitiva que no es muy cansada.
Puede ser útil la música tranquilizadora. Proponga una actividad física que pueda tolerar el paciente. Caminar puede
aliviar cierta agitación. Los familiares pueden orientar sobre
algunas actividades tranquilas favoritas (rompecabezas,
damas, jugar a las cartas) que le han gustado al paciente en
el pasado.
Controle y documente el uso de sujeciones
y la conducta del paciente
Si se utiliza una sujeción física, se debe revisar el paciente cada
15 minutos y se deben quitar las sujeciones cada 2 horas. Cuando se quita la sujeción se debe recolocar al paciente, se le debe
llevar al servicio o se le debe ofrecer un orinal, y se le deben dar
líquidos. Se debe valorar y masajear cuando sea necesario la piel
que está debajo de la sujeción. Se debe utilizar la sujeción menos
restrictiva siempre que se necesite una sujeción. El médico debe
prescribir específicamente el tipo de sujeción física.
Es muy importante documentar las sujeciones químicas. Se
debe realizar siempre que se administren fármacos psicotrópicos. El registro de la documentación debe contener una descripción exacta de la conducta del paciente y la frecuencia de
la conducta.
Autocomprobación crítica.
¿Qué significa
para usted la agitación? Si viera la documentación de
que un paciente estaba agitado, ¿qué cuadro le vendría
a la mente?
Un ejemplo de documentación mala de la conducta del
paciente sería: «El paciente estaba agitado». Una buena documentación sería: «El paciente ha estado dando zancadas por los
pasillos y tirándose de la bata durante dos horas. Afi rma que
odia a todo el mundo y ha amenazado a otro paciente con el
puño». Como el cuadro mental de la agitación variará de unas
personas a otras, la segunda descripción da al lector de la documentación un cuadro más claro de la conducta que llevó al uso
de sujeciones químicas.
La documentación también debe describir qué intervenciones conservadoras se intentaron antes de administrar el
fármaco psicotrópico. Por ejemplo, el profesional de enfermería podría haber llevado a un paciente al solario y de vuelta a la habitación, podría haber llevado al paciente al baño,
podría haber puesto música tranquila o haberle ofrecido una
bebida fría.
Oriente al paciente sobre la realidad
Para responder a la confusión aguda de un paciente con trastorno confusional, todo el personal debe utilizar de forma
constante la orientación sobre la realidad. Hay varias formas
de hacerlo:
Q
Q
Q
Q
Tenga un calendario en la habitación y marque todos
los días a medida que transcurran.
Tenga un reloj digital en la habitación.
Llame al paciente por su nombre y preséntese siempre que
entre en la habitación.
Ofrezca un tablero de orientación sobre la realidad en el
que se reseñe el día, la fecha, la estación y el tiempo
esperado para ese día.
Comuníquese con los pacientes de una forma clara y tranquila. Utilice palabras sencillas y frases cortas. Si el paciente
no parece entenderle la primera vez que dice algo, repita lo que
ha dicho al menos dos veces más utilizando las mismas palabras exactas. Podría tener que representar sus palabras cuando
las dice. Todo el personal debe tener unos abordajes de comunicación constantes.
Capítulo 15
Implique a las familias. Pídales que traigan objetos familiares del domicilio del paciente. Simplemente la presencia de la
familia puede ayudar a aumentar la sensación de seguridad del
paciente y a reducir la confusión (Gleason, 2003).
Simplifique y clarifique el entorno
Con frecuencia es útil eliminar objetos no esenciales de la habitación del paciente y permitir que haya más espacio entre las
camas de los pacientes si la habitación debe ser compartida.
Las habitaciones privadas son mucho más amigables para el
paciente que tiene trastorno confusional. Hable con el paciente con las palabras de un lego en lugar de utilizar «jerga médica» que podría interpretar de forma errónea. Ofrezca iluminación suficiente, incluyendo una luz nocturna, y controle en lo
posible el exceso de ruido. Asegúrese de que los pacientes que
lleven gafas las tengan puestas y de que los pacientes que tengan audífonos los tengan puestos (Gleason, 2003). También es
útil que las gafas estén limpias y que los audífonos tengan pilas
que funcionen. (Tuvimos una paciente que pensábamos que
estaba empezando a tener trastorno confusional, cuando lo que
realmente ocurría era que necesitaba cambiar la pila del audífono.)
EVALUACIÓN
La evaluación de un paciente con trastorno confusional precisa
unas agudas habilidades de observación y escucha. La familia
Demencia y trastornos cognitivos
303
puede ser un recurso útil en la descripción de las mejorías o el
aumento de los problemas. Es esencial la comunicación entre
los cuidadores. Las ganancias o pérdidas cognitivas específicas
se deben documentar claramente en la historia del paciente.
Demencia
La demencia habitualmente se defi ne como una pérdida progresiva e irreversible de las funciones cognitivas que produce
un deterioro de la capacidad de una persona de desempeñar sus
funciones en situaciones sociales o laborales. La demencia describe un grupo de síntomas; no es una enfermedad específi ca
en sí misma (Mace y Rabbins, 1999).
El manual DSM-IV-TR no asigna un pronóstico a la
enfermedad, sino que se centra en el patrón de los defectos
cognitivos. La American Psychiatric Association describe la
demencia como progresiva, estática o remitente. Debe ser suficientemente grave como para producir deterioro del desempeño de funciones sociales o laborales y se debe identificar
claramente como un deterioro respecto a un nivel de desempeño de funciones previo mayor (APA, 2000). El cuadro 15-3Q ofrece una descripción más específica de la demencia del tipo Alzheimer.
Todas las demencias se caracterizan por múltiples defectos
cognitivos. Al contrario que el trastorno confusional, en la
demencia hay un deterioro progresivo de la función cognitiva
a medida que empeora el trastorno. Para diagnosticar la
CUADRO 15-3
Criterios diagnósticos de la demencia tipo
Alzheimer
A. La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva información o recordar información
aprendida previamente)
2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:
a. Afasia (alteración del lenguaje)
b. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la función motora
está intacta)
c. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de
objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta)
d. Alteración de la ejecución (p. ej., planificación,
organización, secuenciación y abstracción)
B. Los déficit cognitivos anteriores producen un deterioro
significativo de la actividad social o laboral y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
C. La evolución se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro
cognitivo continuo.
D. Los déficit cognitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a
ninguno de los siguientes factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que
provocan déficit de memoria y cognitivos (p. ej., ACV,
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington,
hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor
cerebral)
2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia
(p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina
B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
3. Enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno confusional.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia)
Los criterios deben incluir la presencia o ausencia de una
alteración de la conducta clínicamente significativa:
Sin alteración de la conducta
Con alteración de la conducta
Hay dos subtipos de demencia de tipo Alzheimer:
De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 años o
antes
De inicio tardío: si el inicio se produce después de los 65 años
Fuente: Reproducido con autorización de Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Text Revision, copyright 2000. American Psychiatric
Association.
304
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
demencia debe haber deterioro de la memoria más otros datos
de disfunción cognitiva. Estas disfunciones incluyen afasia
(deterioro de la función del lenguaje), apraxia (deterioro de la
capacidad de realizar actividades motoras aun cuando las capacidades motoras y las funciones sensitivas estén intactas),
agnosia (imposibilidad de reconocer o identificar objetos
comunes familiares a pesar de tener las funciones sensitivas
intactas) o trastorno de las funciones ejecutivas (imposibilidad de pensar de forma abstracta o de utilizar el pensamiento
crítico para planificar, iniciar, establecer la secuencia, monitorizar y tener una conducta compleja) (APA, 2000).
La demencia de tipo Alzheimer afecta a las partes del
encéfalo que afectan al pensamiento, la memoria y el lenguaje,
por lo que produce los síntomas que ya se han enumerado. La
figura 15-2 Q muestra una descripción más completa de los
cambios conductuales asociados a áreas específi cas de lesión
cerebral.
TIPOS Y CAUSAS DE DEMENCIA
El manual DSM-IV-TR identifica al menos 12 tipos diferentes de demencia. La demencia de tipo Alzheimer, o enfermedad de Alzheimer, es la más frecuente y es el objetivo de este
capítulo.
La enfermedad de Alzheimer (EA) fue identificada por primera vez en 1906 por el Dr. Alois Alzheimer en una mujer
de 51 años de edad. En aquel momento pensó que la enfer-
LÓBULO FRONTAL
Perseveración, pensamiento concreto,
reducción de la capacidad de resolución
de problemas, falta de previsión y de introspección,
falta de sentido social y moral, impulsividad,
indiferencia, agresividad, insistencia, regresión
medad era una demencia que se encontraba sólo en pacientes
jóvenes, y la llamó demencia presenil. Ahora sabemos que la
enfermedad puede aparecer en cualquier grupo de edad, aunque es más frecuente en pacientes mayores de 60 años de
edad. Se estima que 4,5 millones de personas de EE. UU.
tienen EA. Se considera como de inicio tardío o de inicio
temprano, siendo el punto de separación los 65 años (Petersen, 2002).
Se han realizado muchos estudios para determinar la etiología exacta de la enfermedad de Alzheimer. Todavía no hay ninguna respuesta definitiva a la pregunta de la causa, aunque hay
muchas hipótesis. (Probablemente haya oído la vieja teoría de
que la causa es el menaje de cocina de aluminio.) Actualmente
los científicos piensan que la causa de la enfermedad no es una,
sino que son varios factores que actúan juntos para producir la
enfermedad.
Factores de riesgo
Los científicos están de acuerdo en algunos factores que
hacen que una persona tenga riesgo de presentar enfermedad de Alzheimer. El factor de riesgo definitivo más frecuente es la edad de una persona. El número de pacientes con la
enfermedad aumenta al doble cada 5 años por encima de los
65 años. A los 85 años la probabilidad de tener enfermedad
de Alzheimer aumenta hasta el 50% (Shankle y Amen,
2004).
LÓBULO PARIETAL
Desorientación, agnosia corporal
Vista
lateral
del encéfalo
TRONCO ENCEFÁLICO, TÁLAMO, HIPOTÁLAMO
Apatía, disforia, labilidad del afecto, polidipsia,
hiperfagia, anorexia, alteración de la libido, deterioro
de la conciencia, trastorno del sueño
LÓBULO TEMPORAL
Amnesia, demencia
HEMISFERIO CEREBRAL DERECHO
Dificultad para copiar diseños y realizar
rompecabezas, desorientación espacial
LÓBULO TEMPORAL DERECHO
Problemas en la secuencia espacial, atonalidad musical
Vista
frontal
del encéfalo
HEMISFERIO CEREBRAL IZQUIERDO
Bloqueo del pensamiento, incapacidad
de iniciar la acción
LÓBULO TEMPORAL IZQUIERDO
Dificultades de memoria, afasia, psicosis atípicas,
deterioro de la personalidad
Figura 15-2. Q Cambios de conducta relacionados con áreas específicas de lesión del encéfalo. La lesión de cada una de las partes del encéfalo
produce alteraciones y defectos específicos de la conducta y las habilidades del paciente. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/
Wilson/Trigoboff (p. 240), © Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
Capítulo 15
Otro factor de riesgo definitivo es el antecedente familiar,
especialmente si el familiar es un familiar en primer grado,
como un progenitor o un hermano. Los que tienen un familiar de primer grado con EA tienen una probabilidad de 1,5
a 2 veces mayor de tener la enfermedad que aquellas personas que no tienen antecedentes familiares (Kuhn, 1999). El
5% de los casos de enfermedad de Alzheimer son EA familiar de inicio temprano, un tipo infrecuente de la enfermedad
que habitualmente se produce entre los 30 y los 60 años de
edad. Hay tres mutaciones genéticas bien definidas asociadas a esta forma de inicio temprano de la enfermedad
(Gruetzner, 2001). Los estudios difieren en si hay o no un
componente genético en la EA de inicio tardío, aunque la
mayoría de los científicos está de acuerdo en que la herencia
hace que algunas personas sean más susceptibles a la enfermedad.
Otros factores de riesgo definitivos que se han propuesto
incluyen antecedente de síndrome de Down, antecedente de
traumatismo craneal y nivel educativo y nivel laboral bajos
(Kuhn, 1999). Actualmente se sabe que el diagnóstico de
deterioro cognitivo leve (DCL) aumenta mucho el riesgo
de presentar demencia. Se debe evaluar y monitorizar de
cerca a los pacientes con este diagnóstico, porque este diagnóstico aumenta la probabilidad de presentar EA en fases
posteriores (Shankle y Amen, 2004). Se estima que casi la
mitad de los pacientes diagnosticados de DCL llegará a
tener EA en un plazo de 5 años (Valeo, 2006). De acuerdo
con la Alzheimer’s Association, es difícil diagnosticar el
DCL, aunque con frecuencia es una fase intermedia entre la
función del envejecimiento normal y la demencia. Se están
realizando estudios para determinar si el donepecilo, un fármaco que se utiliza en las fases tempranas de la EA, puede
retrasar la aparición de EA en un paciente diagnosticado de
DCL (Valeo, 2006). Algunos neurólogos piensan que la dieta, el ejercicio físico, la genética y la actividad mental son
importantes también en la aparición de EA después del
diagnóstico de DCL. La Alzheimer’s Association ha desarrollado un taller de 1 hora llamado «Mantain your Brain»
(Conserva tu cerebro) para animar a las personas a seguir
realizando actividades mentales hasta una edad avanzada
(Alzheimer’s Association, 2005).
Ser mujer es un posible factor de riesgo. Aun cuando considere que las mujeres viven más que los varones y que la
edad avanzada es un factor de riesgo, las mujeres siguen
teniendo mayor probabilidad que los varones de tener la
enfermedad (Petersen, 2002). Otros posibles factores de riesgo incluyen antecedente de accidentes cerebrovasculares
pequeños, antecedente de enfermedad de Parkinson, origen
afroamericano, toxinas ambientales, dieta rica en grasas,
falta de ejercicio y estrés. Los factores de riesgo que se están
investigando incluyen el estudio de una correlación entre
EA e hipertensión, colesterol elevado y tabaquismo. El Dr.
William H. Thies, vicepresidente de la Alzheimer’s Association, indica que estos estudios demuestran que «lo que
Demencia y trastornos cognitivos
305
es bueno para su corazón es bueno para su salud» (Alzheimer’s
Association, 2005).
Una nueva teoría que se está estudiando es el vínculo
entre la EA y la diabetes. La teoría es que se producen alteraciones la función de las células del encéfalo y muerte celular por la forma en la que las células del encéfalo utilizan la
glucosa. Los pacientes con diabetes que tienen un control
muy malo de la glucosa sanguínea tienen el máximo riesgo
de presentar demencia. Por lo tanto, los científicos consideran que es necesario detectar precozmente la diabetes limítrofe para retrasar de forma proactiva su avance hasta una
diabetes de tipo 2 real y una posible demencia. Se están
realizando investigaciones para determinar el efecto del fármaco antidiabético rosiglitazona. Se espera que el fármaco
pueda prevenir la aparición de EA mediante la reducción de
las respuestas inflamatorias a la presencia de la proteína
beta-amiloide que aparece en la EA (Alzheimer’s Association, 2006a).
Etiología de la EA
Los cromosomas 21, 14, 1 y 19 contienen genes que se pueden relacionar con la aparición de la EA, especialmente la
variedad de inicio temprano (Petersen, 2002). (En el síndrome de Down también hay alteraciones del cromosoma 21.)
De ellas, la alteración más importante parece estar asociada a
un tipo determinado de gen, localizado en el cromosoma 19,
que controla la producción de apolipoproteína E (ApoE). La
ApoE es una proteína que transporta el colesterol en la sangre. Los genes responsables de la producción de ApoE son
ApoE2, ApoE3 y ApoE4. Uno de estos tipos de genes se hereda de cada uno de los progenitores biológicos. Las personas
con el gen conocido como ApoE4 tienen mayor riesgo de presentar EA que las personas con los otros tipos. Sin embargo,
no todas las personas que tienen el gen ApoE 4 presentan
enfermedad de Alzheimer (Petersen, 2002). Aunque los otros
genes producen EA de inicio temprano, heredar variantes del
gen ApoE4 aumenta la probabilidad de tener EA de inicio
tardío y también puede reducir la edad de inicio (Petersen,
2002).
Aunque los científicos no han podido descubrir la causa
última de la enfermedad de Alzheimer, sí saben lo que
encuentran en el encéfalo de los pacientes a los que se ha
realizado la autopsia después de la muerte por la enfermedad:
la presencia de placas de beta-amiloide y marañas neurofibrilares. La figura 15-3Q muestra una microfotografía de las
marañas neurofibrilares y las placas seniles.
Las placas de beta-amiloide son la acumulación de fragmentos producidos cuando determinadas enzimas del cuerpo
actúan sobre la proteína amiloide. Se podría comparar esto
con la acumulación de cera vieja sobre los suelos o sobre los
muebles. Finalmente se tiene una sustancia sucia y pegajosa
que ya no deja que brille la belleza de la madera a su través.
De forma muy similar, el encéfalo de la persona con enfermedad de Alzheimer está recubierto por placas que ya no per-
306
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
pita una producción excesiva de radicales libres, y de esta
forma continúa el ciclo (Petersen, 2002).
Algunos científicos han propuesto que la pérdida de estrógenos después de la menopausia hace que una mujer sea más
susceptible a la enfermedad a medida que envejece. Se piensa
que los estrógenos protegen al encéfalo de la EA. Otra propuesta es que la presencia de placas desencadena una entrada
excesiva de calcio en las neuronas, produciéndose la muerte
celular (Petersen, 2002).
Figura 15-3. Q En esta microfotografía se ven marañas neurofibrilares
y placas de beta-amiloide utilizando una tinción de plata de la corteza
del hipocampo en un paciente con enfermedad de Alzheimer. Fuente:
Visuals Unlimited.
miten que el encéfalo funcione normalmente, y se pierde la
capacidad de «brillar».
Las marañas neurofibrilares están formadas por otra proteína llamada tau, que forma parte del sistema de soporte
interno de las neuronas (células nerviosas). En la EA hay
cambios de la proteína tau, que se empareja con otras hebras
de tau y forma una maraña. Se interrumpe la comunicación
entre neuronas, disminuye el transporte de nutrientes hasta
las células, y las células mueren. Imagine que tuviera cables
eléctricos enmarañados con zonas fusionadas entre sí. Usted
no podría transportar una corriente desde la salida eléctrica
hasta el equipo que quisiera manejar. De la misma forma,
estas marañas eliminan las vías sin interrupciones en el encéfalo. No se pueden producir pensamientos claros cuando el
encéfalo está lleno de marañas. Las marañas y placas habitualmente aparecen en las áreas del encéfalo que son más importantes para la memoria, con placas en el exterior y marañas
en el interior de las neuronas. Los estudios siguen determinando si las marañas y las placas producen EA o si son la
consecuencia de la enfermedad.
Otro hallazgo ha sido la deficiencia del neurotransmisor
acetilcolina. Esta sustancia química es un mensajero del sistema nervioso. Cuando falta esta sustancia, no se pueden
transmitir todos los mensajes. Una vez más no está claro si la
deficiencia de acetilcolina es una causa o un efecto de la enfermedad.
Otras hipótesis que existen sobre la causa de la EA tienen
en consideración los procesos inflamatorios dentro del encéfalo
o la presencia de radicales libres. (Los radicales libres son moléculas inestables y libres que son «productos de desecho» debidos a los procesos oxidativos del cuerpo.) Se ha propuesto la
teoría de que las células inmunitarias del cuerpo consideran
que las placas o las neuronas lesionadas del cuerpo son sustancias extrañas. Cuando las células intentan eliminarlas se produce un proceso inflamatorio. Este proceso inflamatorio preci-
SÍNTOMAS Y FASES
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad con cambios
lentos. Como profesional de enfermería o estudiante de enfermería, su asistencia de estos pacientes estará determinada por
la fase de la enfermedad que tengan sus pacientes y los síntomas que tengan. La Alzheimer’s Association ha identificado los
10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer (cuadro 15-4Q).
El manual DSM-IV-TR no determina las fases de la enfermedad, sino que enumera varios deterioros cognitivos como
síntomas y signos. Aunque el deterioro de la memoria es
un síntoma de todas las fases de la EA, los otros deterioros
cognitivos no aparecen todos al mismo tiempo en este trastorno. Si quiere tener un refuerzo visual de las fases y síntomas de
la EA, podría querer ver la película The Notebook, basada en la
conmovedora novela de Nicholas Spark.
Hay diversas formas de califi car la enfermedad de Alzheimer, utilizando de tres a siete fases. Este texto presenta las fases
temprana, media y avanzada que utiliza la Alzheimer’s Association. La progresión de los síntomas en una mujer llamada
«Edith» le ofrecerá un cuadro más claro de lo que podría esperar cuando atienda a pacientes en cada una de las fases de la
enfermedad.
Fase temprana
En la fase temprana de la enfermedad, los síntomas pueden
pasar inadvertidos a los familiares o amigos, especialmente
si el paciente vive solo. Una persona próxima en el hogar
puede observar algunas cosas menores pero desecharlas
como una parte normal del envejecimiento. También se ha
sabido que los cónyuges «tapan» la confusión del cónyuge
afecto para que los demás familiares desconozcan la situación. La fase temprana habitualmente dura de 2 a 4 años.
(Los fármacos antidemencia pueden prolongar esta fase.)
Durante esta fase de la enfermedad hay pérdida gradual de
memoria, especialmente de la memoria a corto plazo. Los
pacientes pueden tener confusión sobre las orientaciones y
las decisiones. Se pueden perder si salen, por lo que se quedan más en casa. Pierden espontaneidad. No intentan
aprender nuevas cosas (Alzheimer’s Learning Institute,
2001). La persona puede ser vagamente consciente de tener
problemas de memoria y compensarlos evitando nuevas
situaciones y lugares y quedándose con cosas y rutinas familiares (Petersen, 2002).
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
307
CUADRO 15-4
Diez signos de alarma de la enfermedad
de Alzheimer
1. Pérdida de memoria. Con frecuencia olvida las citas, los
nombres de los compañeros o el número de teléfono de un
socio comercial, cualquier información aprendida
recientemente, y no recuerda posteriormente la
información.
2. Dificultad para realizar tareas familiares. Puede tener
dificultad para planificar o realizar tareas cotidianas, como
preparar una comida, se puede olvidar de servirla después de
haberla hecho, puede no recordar siquiera haber preparado la
comida. Puede olvidar cómo hacer una llamada de teléfono o
cómo jugar a un juego.
3. Problemas con el lenguaje. Puede olvidar palabras sencillas
o sustituirlas por palabras poco habituales, haciendo que las
frases sean incomprensibles. Puede describir un objeto por su
utilidad y no por su nombre.
4. Desorientación en cuanto a tiempo y espacio. Se puede
perder en su propia calle, desconociendo dónde está, cómo ha
llegado allí o cómo volver a casa.
5. Juicio inadecuado o disminuido. Se puede vestir de forma
inadecuada, llevando varias camisas o blusas en un día de
calor o poca ropa en un día frío. Puede tener juicio inadecuado,
como dar grandes cantidades de dinero a empresas de venta
telefónica.
CASO CLÍNICO
Considere a nuestra paciente Edith. Edith vivía sola en un
edificio de apartamentos para ancianos en el que
previamente había sido muy autosuficiente. Iba caminando a
la tienda próxima, cogía el autobús para ir a la compra,
lavaba la ropa en las instalaciones del apartamento, escribía
cartas, cocinaba ella sola y disfrutaba de estar con personas y
hablar con ellas. Nunca rechazaba una invitación a salir.
A medida que la enfermedad empezó a adueñarse de ella, se
quedaba cada vez más en casa. Rechazaba oportunidades
sociales, diciendo que tenía que quedarse en casa para
escribir a sus hijos. Cuando sus hijos llamaban para saber por
qué no les había escrito, decía que había estado demasiado
ocupada saliendo de casa. Se encontraron muchas cartas a
medio terminar en su apartamento. Era evidente que había
perdido el tren del pensamiento y simplemente había dejado
de escribir. Dejó de ir a la lavandería del complejo del
apartamento y empezó lavar la ropa en la bañera. A veces
simplemente volvía a poner la ropa sucia en el cajón o la
colocaba otra vez en el armario. Su apartamento empezó a
estar descuidado y ya no se acordaba de cómo cocinar
excepto los chiles y un pastel de limón. Tenía a otra persona
para que manejara la chequera y pagara las facturas. Ella
simplemente firmaba con su nombre.
Fase media
La fase media, o segunda, de la enfermedad habitualmente
es la más prolongada. Puede durar desde 2 hasta 10 años
después del diagnóstico. Durante esta fase aumenta la pér-
6. Problemas con el pensamiento abstracto. Puede tener
una dificultad anormal para realizar tareas mentales
complejas, como el balance de una chequera; puede olvidar
por completo qué son los números y qué se debe hacer con
ellos.
7. Colocar las cosas en lugares erróneos. Puede poner cosas en
lugares erróneos, como una plancha en el congelador o un
reloj en el azucarero.
8. Cambios del estado de ánimo de la conducta. Puede tener
cambios rápidos del estado de ánimo, desde tranquilidad a
lágrimas hasta ira sin motivo evidente.
9. Cambios de personalidad. La personalidad puede cambiar
drásticamente, estando extremadamente confuso, suspicaz,
temeroso o dependiente de un familiar.
10. Pérdida de iniciativa. Puede estar pasivo, sentado delante de
la televisión durante horas o durmiendo más de lo habitual;
puede no querer hacer las actividades habituales y precisa
datos y estímulo para implicarse.
Fuente: Adaptado de Alzheimer’s Association. (2007). Ten warning signs of
Alzheimer’s. Disponible en: http://www.alz.org/alzheimers_disease_
symptoms_of_alzheimers.asp. Utilizado con autorización.
dida de memoria y la confusión. El paciente empieza a tener
dificultad para reconocer a los familiares y a los amigos íntimos. El paciente puede vagar, estando particularmente
inquieto al final de la tarde o al anochecer. Podría tener dificultad para organizar los pensamientos o para pensar de forma lógica. El paciente podría tener alucinaciones, ideas delirantes o ilusiones, como las que se encuentran en las
enfermedades mentales que ya se han descrito. Podría comportarse de forma inadecuada en público o podría hacer
comentarios inadecuados.
Una ilusión es una interpretación errónea de los estímulos
ambientales. Es un problema especial para el paciente con
EA debido a problemas de la percepción ya existentes. Hay
distorsión de la percepción de las distancias, lo que hace que
una bañera parezca una fosa sin fondo. El intercomunicador
o la radio parecen ser una voz sin cuerpo que el paciente con
EA no puede llegar a comprender. Por ejemplo, si los pacientes están viendo la televisión, pueden no ser capaces de distinguir entre lo que está en la televisión y lo que está en su
sala de estar. Pueden tener miedo a que extraños hayan entrado en su casa.
Los pacientes pueden fabular. Esto significa que si no
conocen la respuesta a algo, inventarán una respuesta que
parezca lógica en lugar de admitir su confusión. Pueden vestir de forma inadecuada, a veces llevando la ropa interior
encima de la ropa de calle (Alzheimer’s Learning Institute,
2001).
308
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CASO CLÍNICO
Considere a nuestra paciente, Edith, en la fase media
de la enfermedad. Cuando la hija de Edith sospechó que
algo iba mal, invitó a su madre a visitarla. La primera noche
Edith se despertó en mitad de la noche y orinó en
el cubo de la basura del dormitorio, pensando que era un
urinario. Cuando su hija la llevó desde su viejo hogar hasta
un nuevo apartamento cercano, Edith necesitaba
supervisión diaria. Cuando Edith se veía a sí misma en el
espejo de la puerta, no se reconocía. Decía a su hija que
había un niño viviendo debajo de la puerta. Edith
a veces hablaba a su hija como si su hija fuera su madre
o su hermana. Llamaba sobrina a su nieta. Cuando
esperaba su turno en la consulta del médico, entró una
mujer llevando una blusa de colores brillantes. Edith
le preguntó: «¿Acabas de volver del circo?» Cuando se le
preguntó por qué había vertido agua en un bote de
café instantáneo, respondió: «No lo hice. El café
simplemente se fundió». La hija se dio cuenta de que ya
era hora de que Edith recibiera asistencia a tiempo
completo cuando Edith cortó el cordón de la manta
eléctrica porque no podía desenchufarla.
(Afortunadamente, no estaba conectada.)
Fase tardía
La fase tardía, o tercera, de la enfermedad puede durar de 1 a
3 años. En esta fase el paciente está desorientado en cuanto al
propio yo y su familia. La comunicación se vuelve problemática, porque el habla puede carecer cada vez más de sentido.
El paciente pierde la capacidad de realizar sus autocuidados
e incluso puede no recordar cómo utilizar un cepillo de dientes o un peine. Algunos pacientes pueden tener hiperoralidad en esta fase, es decir, revierten a la conducta infantil de
llevarse todo a la boca. Se hacen totalmente incontinentes. Es
necesario alimentar a los pacientes, que incluso pueden olvidar cómo deglutir. Son susceptibles a atragantamientos, neumonías y otras infecciones. Es posible que se produzcan convulsiones. Algunos pacientes simplemente están en cama en
posición fetal. La culminación de esta fase, por supuesto, es
la muerte.
CASO CLÍNICO
Edith mantuvo un semblante agradable a lo largo de toda
la enfermedad. Se reía de forma inadecuada cuando ya no
podía pensar en las palabras que iba a decir. Había que
vestirla, alimentarla y cambiarla. Murió de un accidente
cerebrovascular menos de 10 años después del
diagnóstico.
ALTERACIONES DE LA CONDUCTA
ASOCIADAS A LA EA
Como ya se ha comentado en los párrafos previos, empieza a
observarse un patrón de conductas problemáticas a medida que
el paciente avanza en la enfermedad. En este apartado se anali-
zarán seis de esas conductas: vagabundeo, fenómeno del atardecer, negativa a bañarse, paranoia, trastornos del lenguaje y
reacciones catastróficas.
Vagabundeo
El vagabundeo es una manifestación frecuente de la confusión
debida a la EA. Puede incluir dar zancadas de arriba a abajo,
caminar sin sentido o salir de casa, la unidad hospitalaria o la
residencia de ancianos (Petersen, 2002). Las personas pueden
vagar porque empiezan a dar un paseo, olvidan a dónde van y
no pueden encontrar el camino de regreso a casa. Lo que empezó como una conducta intencional se hace aleatorio, a medida
que buscan marcas familiares. Otro motivo por el que los
pacientes pueden vagabundear es que buscan algo que creen
que han perdido. Los pacientes pueden vagar de una habitación a otra en la residencia de ancianos. Si un miembro del
personal les pregunta qué están buscando, la respuesta habitual es: «He perdido algo». Cuando se les presiona para saber
qué es el «algo», la mayoría de los pacientes dice: «No lo sé.
Sólo sé que se ha ido». Se ha propuesto que estos pacientes
saben que ahora han perdido algo signifi cativo de sus vidas y
están intentando recuperarlo. De lo que no se dan cuenta es de
que han perdido sus capacidades cognitivas. Otros motivos
para vagabundear podrían incluir molestia física (como tener
que ir al baño), buscar el hogar o la familia, o simplemente
aburrimiento por ausencia de estimulación (Schweiger y Huey,
1999).
Fenómeno del atardecer
Fenómeno del atardecer es un término que se utiliza para
describir el aumento de la confusión que se observa en
pacientes con EA a finales de la tarde o primera hora de la
noche. Esta conducta podría manifestarse como aumento de
las zancadas o irritabilidad. Un motivo propuesto para esta
conducta es que el paciente con EA tiene problemas de percepción. Cuando disminuye la iluminación esos problemas
de la percepción empeoran. El entorno está lleno de sombras, los objetos no están claros y lo que el paciente cree que
ve puede ser aterrador. Otra propuesta es que a esa hora
del día el paciente está cansado y no maneja tan bien el
estrés. Cualquier estímulo externo puede ser abrumador y
puede llevar a las zancadas y la irritabilidad que se ven con
mucha frecuencia.
Negativa a bañarse
La negativa a bañarse o la negativa a realizar cualquiera de las
actividades de la vida diaria (AVD) también se puede convertir en una conducta problemática. Probablemente usted
espera el baño o la ducha como una experiencia agradable;
para el paciente con EA puede ser amenazante. Los pacientes
con EA con frecuencia carecen de percepción de la profundidad. De la misma forma que una bañera puede parecer una
fosa sin fondo, un grifo o una ducha pueden parecer un objeto extraño y amenazante que se dirige hacia ellos. El pacien-
Capítulo 15
te puede no comprender lo que son y para qué sirven. Además, el paciente puede asociar el baño con estar húmedo, frío
e incómodo. El paciente se puede ver superado por el número
de acciones necesarias para bañarse.
Autocomprobación crítica.
Utilice unos pocos
minutos para escribir los pasos que da cuando se baña o
se ducha. Probablemente haya 30 pasos o más. Ahora imagine que no le preocupa la limpieza, tiene deterioro de las
habilidades motoras y no comprende qué le está pasando.
¿Qué le haría falta para poder entrar en la bañera?
Además de ser aterradores, considere que algunos hábitos
antiguos, como el decoro personal, pueden estar engranados en
los pacientes con EA, a pesar del hecho de que han olvidado
muchos recuerdos. Por lo tanto, que alguien les ayude a quitarse la ropa y meterse en la bañera o en la ducha puede ser el
motivo de la negativa y un episodio de agresividad.
Autocomprobación crítica.
¿Cómo reaccionaría usted si un completo desconocido se acercara a usted
y empezara a quitarle la ropa para ayudarle a entrar en la
bañera?
Aunque los cuidadores habitualmente ayudan a los pacientes con las actividades de la vida diaria, la escasa memoria a
corto plazo puede hacerles parecer extraños. Los pacientes con
EA pueden arremeter contra los cuidadores y negarse a bañarse. También se pueden producir negativas similares a vestirse
para el día o a desvestirse para acostarse.
Paranoia
La paranoia, o pensamiento suspicaz, es casi inevitablemente
una conducta problemática que tienen los pacientes con EA.
Los pacientes con EA con frecuencia acusan a sus familiares de
robarles. Por ejemplo, una paciente llamada Lois, que seguía
viviendo en su domicilio, afi rmó: «Esa chica entró aquí y me
robó las sábanas». La «chica» era su hija, que venía cada semana a cambiar la cama y llevarse la ropa sucia a su casa para
lavarla. Los pacientes con EA pueden también esconder objetos
para evitar que se los roben. Con su escasa memoria a corto
plazo, olvidan dónde los han puesto y pueden acusar a los
demás de habérselos llevado.
Demencia y trastornos cognitivos
309
Trastornos del lenguaje
Los trastornos del lenguaje comienzan en las fases tempranas
de la enfermedad de Alzheimer y progresan hasta la fase avanzada, en la que puede haber afasia completa (ausencia de
habla). En las fases tempranas se puede manifestar como imposibilidad de encontrar las palabras correctas. El paciente
empieza una frase y después lucha por encontrar la palabra
necesaria para completar el pensamiento. El paciente en ocasiones puede describir un objeto por su función. Por ejemplo,
un «vaso» podría ser «esa cosa en la que pones agua para
beber». Los pacientes pueden utilizar palabras inventadas
(neologismos) cuando no pueden pensar en la palabra correcta. Podrían utilizar «pelepillo» por cepillo, o una palabra que
ni siquiera es similar a la palabra que intentan recordar. Con
frecuencia se ríen nerviosamente cuando no pueden recordar
una palabra.
Los pacientes también pueden hacer la misma pregunta o
repetir la misma palabra una y otra vez, a la vez que repiten las
mismas acciones. Esta repetición del habla o de la conducta se
denomina perseveración. Puede ser irritante para el cuidador
que está respondiendo continuamente la misma pregunta o
escuchando la misma palabra. No vale para nada decir: «Acabo
de responder a eso. ¿No te acuerdas?» Los pacientes no lo
recuerdan, porque, si no, no estarían haciendo otra vez la pregunta.
A medida que la enfermedad avanza, los pacientes con EA
parecen perder las palabras en el orden inverso al que las aprendieron. Por ejemplo, un niño de 2 años de edad comienza a
hablar designando los objetos, o con los nombres; después se
añaden los verbos; después se forman frases cortas. Posteriormente vienen los adjetivos, adverbios y preposiciones, para
formar frases más complejas. Los pacientes con EA pierden el
lenguaje en orden inverso. Pierden los adjetivos, los adverbios
y las preposiciones primero, y los nombres lo último. Pueden
recorrer todo el camino inverso desde las frases complejas hasta palabras únicas. El paciente y el cuidador pueden sentir
frustración a medida que la comunicación se hace más difícil,
y el paciente no puede expresar sus necesidades en un lenguaje
que pueda entender el cuidador. Otras conductas problemáticas pueden empeorar cuando fi naliza la comunicación verbal.
Piense en un niño de 2 años de edad que tiene una rabieta
porque usted no entiende lo que él quiere.
En las fases finales los pacientes no pueden hablar nada en
absoluto. Sin embargo, es imposible predecir cuánto comprenden.
CASO CLÍNICO
Ruth, una residente de un centro asistencial crónico, no
encontraba su prótesis dental y acusaba a otro residente de
habérsela llevado. Cuando ayudaba a Ruth a buscar la prótesis
dental, el miembro del personal tuvo que tener en
consideración qué objeto de la habitación de la paciente
podría ser similar a un vaso para una prótesis dental.
Finalmente, encontró la prótesis dental perdida dentro de un
bote de crema limpiadora.
CASO CLÍNICO
En una ocasión, Agnes, que había tenido afasia durante
1 año, ingresó en la residencia de ancianos. Su marido Tom,
con el que llevaba casada 40 años, la había atendido en su
domicilio. Tom venía a la residencia de ancianos para darle
todas las comidas. Durante su estancia Tom tuvo un infarto
de miocardio y hubo que llevarle al hospital.
310
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Después de 2 días sin que Tom fuera a la residencia de
ancianos, Agnes miró a la auxiliar de enfermería y
preguntó: «¿Donde está Tom?» El profesional de enfermería
respondió la pregunta, y la paciente nunca volvió a hablar.
El personal no tenía ninguna explicación para esas tres
palabras.
Reacciones catastróficas
Las reacciones catastróficas pueden aparecer en cualquier
momento de la evolución de la enfermedad. Habitualmente se
describen como una respuesta explosiva totalmente desproporcionada a la situación que la causó. Las conductas que se
podrían ver incluyen gritar, llorar, blasfemar, golpear, escupir,
dar patadas, etc. (ya ve el cuadro). Los pacientes con EA tienen
dificultad para controlar la conducta emocional debido a los
cambios fisiológicos del encéfalo. La parte del encéfalo que permite el juicio y el pensamiento crítico no funciona adecuadamente, por lo que el paciente no puede controlar la conducta
inadecuada. Los pacientes con EA tienen dificultad para procesar múltiples estímulos. Tienen problemas para comunicarse.
Cuando se enfrentan a demasiadas solicitudes, demasiadas preguntas, demasiadas opciones, pueden responder de forma
catastrófica, gritando o arremetiendo contra la persona u objeto más cercano. Los pacientes también pueden tener labilidad
emocional. (El estado de ánimo puede cambiar sin motivo
aparente.) Los pacientes pueden llorar o reír en exceso por
nada, especialmente cuando se enfrentan a una situación que
no comprenden.
A veces es posible predecir qué situación o persona desencadenará la reacción catastrófica; en otras ocasiones no es posible. La revisión de todas las situaciones en las que se produce,
incluyendo los episodios o personas precipitantes, puede ayudar al cuidador a evitar la conducta problemática en el futuro.
Las intervenciones para las conductas difíciles en la EA se analizan en la sección de Asistencia de enfermería, más adelante
en este capítulo. La fi gura 15-4Q muestra a un hombre que
responde con ira catastrófi ca y al que da su apoyo su esposa,
que es su cuidadora.
ASISTENCIA INTEGRAL
La asistencia del paciente con EA incluye una multitud de
actores del equipo. Además del médico y el profesional
de enfermería, el equipo terapéutico está formado por trabajador social, director de actividades, a veces fisioterapeuta o terapeuta ocupacional, logopeda y auxiliar de enfermería. Los
familiares y el propio paciente, cuando sea posible, también
deben formar parte del equipo.
El primer paso crítico es diagnosticar la enfermedad con la
mayor exactitud posible. Como los síntomas y signos del trastorno confusional y la demencia son tan similares, el médico
debe eliminar todas las posibles causas tratables de un trastorno confusional. Se deben realizar las pruebas que se han mencionado en el trastorno confusional para descartar enfermeda-
Figura 15-4. Q Varón que tiene una reacción catastrófica y su esposa,
que es su cuidadora. Fuente: PhotoEdit Inc.
des irreversibles. El médico también debe consultar los criterios
(v. cuadro 15-3) del manual DSM-IV-TR como parte del proceso diagnóstico.
Habitualmente se realiza una exploración física completa
que puede incluir preguntas relacionadas con el proceso de la
memoria. Es importante que estén presentes los familiares para
oír las preguntas y respuestas, o que los familiares estén accesibles para validar las respuestas que dé el paciente. Con mucha
frecuencia el paciente inventará respuestas para ocultar su escasa memoria; una persona que no conozca al paciente podría
suponer que estas respuestas son exactas. Recuerde a nuestra
paciente Edith. Cuando el médico realizaba la exploración física, le preguntó donde habían nacido sus hijos. Edith respondió: «Oh, hemos vivido en muchos sitios, es difícil recordarlo». En realidad la familia había vivido sólo en dos lugares
cuando nacieron los hijos. La respuesta de Edith era plausible,
pero no era cierta.
Aunque la RM o la TC pueden mostrar cierto deterioro del
encéfalo (contracción de la estructura del encéfalo asociada a la
memoria), ninguna de las pruebas puede demostrar que la enfermedad es realmente enfermedad de Alzheimer. Otra prueba
que actualmente se está proponiendo como más definitiva es la
PET, que puede facilitar el diagnóstico y el tratamiento más
tempranos de la EA (Brindle, 2005). Las imágenes que genera
la PET pueden mostrar la presencia de proteína beta-amiloide
en el encéfalo de los pacientes con EA (Alzheimer’s Association, 2007b). La figura 15-5Q muestra un ejemplo de PET de
un paciente con enfermedad de Alzheimer.
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
311
CUADRO 15-5
Exploración abreviada del estado mental
Orientación en el tiempo
«¿Qué día es hoy?»
Registro
«Escuche atentamente. Voy a decir tres palabras. Repítalas
cuando yo acabe.
¿Preparado? Aquí están...
CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora
repítame estas palabras».
[Repetir hasta cinco veces, aunque puntuar sólo el primer
intento.]
Designación
Figura 15-5. Q PET normal a la izquierda con áreas activas rojas y
amarillas que indican tasas metabólicas normales. PET de la enfermedad de Alzheimer a la derecha con zonas anormalmente grandes de color azul que indican un metabolismo anormalmente bajo
en los lóbulos parietales y temporal. Fuente: Photo Researchers, Inc.
El genotipado de la ApoE es una prueba genética que se
puede utilizar para confirmar únicamente la EA de inicio tardío (Brindle, 2005). Además de las pruebas de laboratorio y los
estudios radiológicos, también se explora el estado mental del
paciente. Como ya se ha mencionado, el médico puede simplemente hacer al paciente preguntas aleatorias durante una
exploración física para determinar las capacidades cognitivas
del paciente y la magnitud del deterioro de la memoria. Si el
paciente ingresa en un centro sanitario, se puede realizar una
exploración estructurada y abreviada del estado mental. Se dispone de diversas herramientas. La Mini-Mental State Examination (MMSE, exploración abreviada del estado mental),
desarrollada por M. F. Folstein, es una de las herramientas más
utilizadas (cuadro 15-5Q). Estudia la orientación del paciente,
su capacidad de lenguaje (uso, comprensión, lectura y escritura),
la capacidad matemática y la memoria a corto plazo. El explorador realiza una estimación subjetiva del nivel de conciencia del
paciente. Cuando se administra esta prueba, el profesional de
enfermería debe tener en consideración también el nivel educativo del paciente (Naylor, Stephens, Bowles y Bixby, 2005). Una
puntuación perfecta en esta prueba es 30, y se considera que cualquier puntuación por encima de 24 está en el intervalo normal.
Los pacientes que superan la prueba MMSE con una puntuación limítrofe, es decir, aproximadamente 23 o 24, también pueden ser sometidos a la escala Brief Dementia Severity Rating Scale (BDSRS, escala abreviada para determinar la
gravedad de la demencia), que puede ser más definitiva para
identificar a pacientes con pérdidas cognitivas (Naylor y
cols., 2005). La herramienta Confusion Assessment Method
(CAM, método de evaluación de la confusión), a la que se ha
hecho referencia en la sección sobre el trastorno confusional,
a veces se utiliza durante la valoración del estado mental para
diagnosticar la EA. Una nueva herramienta para la explora-
«¿Qué es esto?» [Señale un lápiz o una pluma.]
Lectura
«Lea esto y haga lo que dice». [Muestre al paciente las
palabras del impreso de estímulo.]
CIERRE LOS OJOS
Fuente: Reproducido con autorización especial del editor Publisher,
Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue,
Lutz, Florida 33549, de Mini Mental State Examination, por Marshal
Folstein y Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 por Mini Mental
LLC, Inc. Publicado en 2001 por Psychological Assessment Resources,
Inc. Se prohíbe su reproducción sin autorización de PAR, Inc. La
herramienta MMSE se puede comprar a PAR, Inc., llamando al
(800)331-8378 o (813) 968-3003.
ción del estado mental se llama Mini-Cog, y está formada por
un recuerdo de tres objetos y una prueba de dibujar un reloj.
Se puede utilizar en todos los contextos sanitarios y, al contrario que la herramienta MMSE, los resultados no dependen del
nivel educativo, el idioma ni la cultura (Doerflinger, 2007).
El diagnóstico habitualmente se realiza cuando el médico
ha descartado todas las demás causas. Entonces el médico puede decir que el diagnóstico probable es enfermedad de Alzheimer. La estadística muestra que este proceso de eliminación
tiene una exactitud del 90% (Brindle, 2005). Hasta la fecha,
la única confirmación absoluta de la enfermedad es la autopsia.
Fármacos
Aunque no hay curación para la EA, los investigadores han
descubierto fármacos que pueden prolongar las fases tempranas y medias de la enfermedad. Estos fármacos pertenecen a
la familia de los inhibidores de la colinesterasa, y se les
denomina fármacos antidemencia. Como ya se ha mencionado, los pacientes con EA tienen reducción de la cantidad del
mensajero químico (neurotransmisor) llamado acetilcolina.
Los inhibidores de la colinesterasa prolongan el tiempo
durante el que el cuerpo puede utilizar la acetilcolina. Lo
hacen inhibiendo la acción de la acetilcolinesterasa, una enzima
natural que destruye la acetilcolina en el cuerpo. El 50% de los
312
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
pacientes que utilizan inhibidores de la colinesterasa tiene alguna mejoría con los fármacos (Alzheimer’s Association, 2007e).
Muchos pacientes con EA que utilizan inhibidores de la
colinesterasa tienen mejoría de la cognición, la conducta y desempeño de funciones (Gray-Vickrey, 2002). Sin embargo, el
encéfalo produce cada vez menos acetilcolina a medida que
avanza la enfermedad de Alzheimer, por lo que hay una menor
cantidad del neurotrasmisor disponible para el fármaco. La
tabla 15-3Q muestra una revisión exhaustiva de los fármacos
actuales.
El primer inhibidor de la colinesterasa que estuvo disponible fue la tacrina, en 1993. Actualmente no es comercializada
por la compañía farmacéutica y se prescribe con poca frecuencia porque se asocia a trastornos digestivos graves y toxicidad
hepática (Brindle, 2005).
Los nuevos inhibidores de la colinesterasa son donepecilo,
rivastigmina y galantamina. Los efectos adversos más frecuentes de estos fármacos son náuseas, vómitos, anorexia y
diarrea. Estos fármacos aumentan el riesgo de úlcera gástrica
y, por lo tanto, se deben administrar con precaución en
pacientes que actualmente tomen AINE. Todos ellos pueden
producir bradicardia y se deben utilizar con precaución en
pacientes que ya tomen fármacos que retrasen el corazón o
que tengan tendencia a la taquicardia. La galantamina tiene
la ventaja de facilitar la liberación de más acetilcolina y
potenciar la neurotransmisión colinérgica. El donepecilo es
el único que se administra una vez al día. Los científicos están
trabajando actualmente en un parche transdérmico de rivastigmina que se podría aplicar una vez al día y administraría
una dosis continua del fármaco. Esto podría ser particularmente útil en los pacientes que se resisten a tomar fármacos
orales. Aunque los inhibidores de la colinesterasa se han recomendado tradicionalmente en la EA leve a moderada, en
2006 la FDA señaló que el donepecilo también es eficaz en la
EA grave.
La FDA autorizó en octubre de 2003 un tipo diferente de
fármaco, memantina, que estuvo disponible con receta en enero de 2004. Es el primer fármaco antidemencia diseñado específicamente para la enfermedad de Alzheimer moderada a grave. Este fármaco protege a las células nerviosas del encéfalo de
las cantidades excesivas del neurotransmisor glutamato, que se
produce en exceso en pacientes con EA. Cuando el glutamato
se une a la superficie de las células del encéfalo permite que el
calcio fluya libremente hacia el interior de la célula, produciendo una destrucción celular adicional. La memantina impide que se produzca este fenómeno destructivo. En los estudios
TABLA 15-3
Fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
PRESENTACIÓN Y DOSIS
HABITUAL
EFECTOS ADVERSOS
CONSIDERACIONES
DE ENFERMERÍA
FÁRMACO
ACCIÓN
Tacrina
Inhibidor de la
colinesterasa
Cápsulas, 10 mg 4 veces/día; se
puede aumentar en 4 mg/día cada
4 semanas hasta un máximo de
40 mg 4 veces/día
Náuseas, diarrea, lesión
hepática, hemorragia
digestiva, bradicardia
Monitorizar la función cognitiva.
Monitorizar a diario la frecuencia
cardíaca. Monitorizar enzimas
hepáticas. Utilizar AINE con
precaución. Dar con alimentos.
Donepecilo
Inhibidor de la
colinesterasa
Comprimidos v.o. y comprimidos de
disolución oral (ODT), 5 mg al día; se
puede aumentar hasta 10 mg al día
después de 4-6 semanas
Náuseas/vómitos,
diarrea, cefalea,
bradicardia
Monitorizar la función cognitiva.
Monitorizar la frecuencia
cardíaca a diario. Utilizar AINE
con precaución. Observar las
posibles interacciones
medicamentosas. Dar al
acostarse. Permitir que el ODT
se disuelva en la lengua y
después tomar un vaso de agua.
Rivastigmina
Inhibidor de la
colinesterasa
Cápsulas y solución oral, 1,5 mg dosis
al día; se puede aumentar en
3 mg/día cada 2 semanas hasta dar
un máximo de 6 mg 2 veces al día
Náuseas/vómitos,
pérdida de peso,
molestia gástrica,
debilidad muscular
Monitorizar la función cognitiva.
Monitorizar para detectar
alteraciones digestivas.
Recordar al paciente que el
tabaco puede reducir la
concentración sanguínea del
fármaco. Utilizar con precaución
con AINE. Educar al paciente y al
cuidador sobre el uso adecuado
de la jeringuilla de la solución
oral. Dar con alimentos.
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
313
TABLA 15-3
Fármacos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (cont.)
PRESENTACIÓN Y DOSIS
HABITUAL
EFECTOS ADVERSOS
CONSIDERACIONES
DE ENFERMERÍA
FÁRMACO
ACCIÓN
Galantamina
Inhibidor de la
colinesterasa
Comprimido, cápsula de liberación
extendida, solución oral; 4 mg
2 veces al día; se puede aumentar
cada 4 semanas hasta un máximo
de 12 mg 2 veces al día. Las
cápsulas de liberación extendida
se administran en dosis de
8 mg/día en una única dosis y se
pueden aumentar cada 4 semanas
hasta un máximo de 24 mg/día.
Náuseas/vómitos,
pérdida de peso,
diarrea, bradicardia
Monitorizar la función cognitiva.
Monitorizar la frecuencia cardíaca
a diario. Monitorizar para detectar
alteraciones digestivas. Dar con
las comidas de la mañana y de la
noche. Dar las cápsulas de
liberación extendida por la
mañana con alimento. Animar al
paciente a que beba 6-8 vasos de
agua al día.
Memantina
Antagonista del
receptor N-metilD-aspartato
(NMDA)
Comprimidos y solución oral, 5 mg
al día; se puede aumentar
cada semana hasta una dosis
máxima de 20 mg/día (10 mg 2 veces
al día).
Mareo, cefalea,
estreñimiento,
confusión, anemia
Monitorizar la función cognitiva.
Monitorizar la hemoglobina y
hematocrito. Educar
al paciente y su familia sobre la
posibilidad de caídas por mareo.
Administrar la solución oral
con la jeringuilla que
se suministra.
Vitamina E
Suplemento
nutricional
400 a 800 UI 2 veces al día como
suplemento al inhibidor de la
colinesterasa
No se han descrito
problemas
significativos con dosis
bajas; náuseas y dolor
abdominal cólico con
dosis elevadas
Educar al paciente sobre los
efectos anticoagulantes de la
vitamina E. Los pacientes que
reciben warfarina, ácido
acetilsalicílico o suplementos de
Gingko biloba pueden tener un
aumento de la tendencia
hemorrágica.
Fuente: Adaptado de Brindle, J. (2005). Meeting the challenges of Alzheimer’s care. RN, 68(1), 29–34; Deglin, J., & Vallerand, A. (2007). Davis’s drug guide for nurses
(10th ed.) Philadelphia: F. A. Davis; and National Institute on Aging. (2006, December 14). Alzheimer’s disease medication fact sheet. Recuperado el 3 de junio de
2007, de http://www.nia.nih.gov/Alzheimer’s/Publications/medicationsfs.htm.
clínicos la memantina se utilizó sola o con el inhibidor de la
acetilcolinesterasa donepecilo, con resultados excelentes. La
memantina se administra 2 veces al día y tiene pocos efectos
adversos graves.
Actualmente se están estudiando 100 fármacos en estudios
clínicos para determinar su eficacia en el tratamiento de la EA.
Uno de estos fármacos, el tramiprosato, ha llegado a la fase III
del estudio clínico, lo que indica que casi ha fi nalizado con
éxito los estudios necesarios antes de su envío a la FDA para
obtener su aprobación. Está diseñado para evitar la formación
de amiloide y su depósito en el encéfalo y para reprimir la
inflamación asociada a la acumulación de la proteína del amiloide (Alzheimer Research Forum, 2007). Otros fármacos prometedores que se están estudiando son nefiracetam y CX516,
que están en la fase II de los estudios clínicos (Brindle, 2005).
Los científicos siguen buscando una vacuna que pudiera llegar
a prevenir la enfermedad.
Otros fármacos que se administran a los pacientes con EA no
mejoran las funciones cognitivas, aunque sí controlan las con-
ductas problemáticas de agresividad y agitación, depresión,
paranoia e ideas delirantes. Estos fármacos podrían ser antipsicóticos, ansiolíticos o antidepresivos. Actualmente se incluye
una advertencia seria sobre el uso de antipsicóticos. La olanzapina, la risperidona y la quetiapina se deben utilizar con precaución en pacientes ancianos con síntomas psicóticos relacionados
con la demencia. Estos fármacos aumentan el riesgo de muerte
de estos pacientes por problemas cardiovasculares. La otra dificultad con el uso de estos antipsicóticos es que bloquean los
receptores de la acetilcolina, reduciendo la cantidad de un neurotransmisor que ya está disminuido en la EA. El deterioro cognitivo puede llegar a acelerarse (Petersen, 2002). Los siguientes
son algunos de los fármacos que se utilizan con más frecuencia:
Antipsicóticos
haloperidol
olanzapina
risperidona
quetiapina
314
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Ansiolíticos (antiansiedad)
alprazolam
buspirona
loracepam
Antidepresivos
bupropión
fluoxetina
sertralina
paroxetina
citalopram
El cuadro 15-6Q analiza el uso de terapias complementarias y alternativas en pacientes con EA. Ninguno de los productos herbales está regulado por la FDA.
Se ha propuesto que los antiinflamatorios, como ibuprofeno, naproxeno e indometacina son protectores frente al
inicio temprano de la EA (Gruetzner, 2001). Los nuevos
antiinflamatorios, los inhibidores de la COX-2, como celecoxib, son más seguros para el estómago y los riñones que
los AINE y fi nalmente puede que también se recomienden
para tratar la EA temprana o para retrasar el inicio de la enfermedad.
Como se puede ver en la tabla 15-3, la Alzheimer’s Association recomienda la vitamina E después de muchos estudios que han demostrado su eficacia en el tratamiento de
pacientes con EA, sola o combinada con un inhibidor de la
colinesterasa. Los investigadores han encontrado que la muerte de las células cerebrales en pacientes con EA se puede
deber a la presencia de radicales libres (moléculas inestables
y libres que se liberan durante los procesos fisiológicos diarios del cuerpo). En estudios preliminares se ha demostrado
que la vitamina E retrasa la velocidad de deterioro en pacientes que están en las fases media y tardía de la EA. Un estudio
encontró que la vitamina E retrasaba la progresión de la EA
en casi 1 año (Shankle y Amen, 2004). La combinación con
vitamina C, otro antioxidante, a diario hace que sea incluso
más eficaz.
Tratamientos paliativos
Otros tratamientos para los pacientes con EA son principalmente paliativos. Como puede ver por la progresión de la
enfermedad, se debe proteger a los pacientes de su propia falta
de cognición y juicio. Necesitan un entorno seguro. Necesitan
ayuda con todas las actividades de la vida diaria y posteriormente necesitarán cuidados totales. Las familias pueden necesitar un descanso del trabajo de atender al paciente con EA
durante 24 horas.
Terapeutas y personal de apoyo
En las fases tempranas de la enfermedad los fisioterapeutas
podrían participar para ayudar con los problemas de motilidad. Los terapeutas ocupacionales pueden aportar propuestas
para simplificar tareas, como cocinar y limpiar. También pueden aportar sugerencias para actividades de ocio.
CUADRO 15-6
Terapias complementarias/alternativas para
pacientes con EA
Entre los tratamientos complementarios y alternativos que se están
investigando actualmente para la EA están los siguientes:
1. La deshidroepiandrosterona (DHEA) también se conoce
como prasterona. Es sintetizada por las glándulas
suprarrenales y es un precursor de las hormonas sexuales
andrógenos y estrógenos. Se utiliza en la EA para mejorar
la función cognitiva y la memoria. No se debe utilizar en
pacientes con cánceres relacionados con hormonas, como
cáncer de mama o de próstata, ni en pacientes con
diabetes.
2. El Gingko biloba es una planta con propiedades
antiinflamatorias y antioxidantes. Estudios de
investigación han encontrado que es eficaz en la mejoría
de la cognición, la capacidad de realizar las AVD y la
conducta social. El Gingko biloba tiene algunas
propiedades anticoagulantes, por lo que aumenta el
tiempo de coagulación de los pacientes. No se debe
utilizar en pacientes que tomen ácido acetilsalicílico ni
otros fármacos anticoagulantes.
3. La hupercina A, que es un extracto de un musgo chino, tiene
propiedades similares a los inhibidores de la colinesterasa
(Alzheimer’s Association, 2007e). Es tan potente como los
fármacos de venta con receta que ya se han descrito. Sin
embargo, como los otros productos herbales, se puede
vender sin receta y no está regulado por la FDA para
determinar su pureza y sus características. No se debe
utilizar con ninguno de los inhibidores de la colinesterasa
de venta con receta, porque podría producir toxicidad
medicamentosa.
4. La coenzima Q10 (ubiquinona) es un antioxidante que
aparece de forma natural en el cuerpo. También se puede
producir mediante síntesis. Todavía no se ha determinado el
régimen posológico seguro.
Los trabajadores sociales o los capellanes pueden trabajar
con las familias que luchan con el diagnóstico de EA de su ser
querido. Con frecuencia los trabajadores sociales participan en
los grupos de apoyo a los cuidadores o los dirigen. Los logopedas pueden valorar las capacidades de deglución del paciente y
proponer formas de evitar los agrandamientos. Los auxiliares
de enfermería realizan la mayor parte de la asistencia práctica
en los centros de cuidados crónicos; necesitan formación y
práctica sobre las formas más adecuadas de responder a las conductas del paciente con EA.
El director de actividades o los auxiliares de actividades
de las unidades de enfermedad de Alzheimer o de centros de
día de adultos pueden hacer que la vida de los pacientes
afectados por EA sea diferente. Las actividades ayudan a
mantener la sensación de bienestar físico y pueden distraer
a los pacientes de otras conductas inaceptables. Los miembros del personal de actividades tienen formación para ofrecer actividades que permitan que los pacientes con EA ten-
Capítulo 15
gan éxito. Una paciente puede no ser capaz de hornear una
rebanada de pan sola, aunque sí puede ser capaz de añadir
un ingrediente a la masa que se colocará en una máquina de
hacer pan para hacer el pan para la unidad. Además de dar
a los pacientes algo productivo que hacer, el olor del pan
horneándose en la unidad puede devolverle muchos recuerdos agradables de su hogar. Dar paseos, ir de excursión en
autobús con los demás, juegos sencillos y ejercicios son
actividades útiles en las vidas de los pacientes con EA.
Incluso cuando los pacientes con EA han alcanzado la fase
avanzada de la enfermedad, pueden responder al tacto
humano. Con frecuencia los miembros del personal de actividades ofrecen música suave al paciente mientras realizan
masajes de manos o de pies. Es una acción de estimulación
sensitiva sencilla que puede ser calmante para el paciente
que esencialmente no es reactivo. El uso de aromaterapia es
otro método no farmacológico que se utiliza para reducir la
agitación que a veces se encuentra en la EA; la combinación
de aceites esenciales en una base de loción y su posterior
aplicación a la cara y los brazos combina los efectos tranquilizantes del aroma con la estimulación sensitiva del tacto
(Resnick, 2003).
La American Therapeutic Recreation Association (ATRA)
ha elaborado directrices para integrar la terapia recreativa
en el tratamiento de los pacientes con EA que también tienen agresividad o pasividad. La premisa es que esta conducta se debe a las necesidades no satisfechas de los pacientes.
Los terapeutas recreativos que están formados especialmente en esa técnica pueden valorar y elaborar un plan terapéutico que satisfaga estas necesidades no satisfechas. Ofrecen
al paciente actividades significativas que le permiten tener
éxito al restaurar parte de la independencia que tenía el
paciente en otro tiempo (Buettner y Kolanowski, 2003).
Lamentablemente, los terapeutas recreativos licenciados se
encuentran sólo en hospitales y unidades de rehabilitación
especializados y no en los centros asistenciales de cuidados
crónicos habituales, en los que se encuentra la mayoría de
los pacientes con EA.
Terapia de reminiscencia
La facilitación de la reminiscencia (recuerdo) con el paciente
que está en las primeras fases de la EA puede ser útil para la
familia, el personal y el paciente. Con frecuencia la memoria
a largo plazo está mejor conservada que la memoria a corto
plazo, por lo que es probable que esta actividad produzca una
respuesta. La terapia de reminiscencia es una terapia en la
que se introducen temas en un intento de evocar recuerdos
relacionados. La sesión de reminiscencia se podría centrar en
un tema particular en el que los miembros del personal ofrecen objetos relacionados con el tema. Por ejemplo, traiga un
par de zapatos, imágenes de zapatos, un poema o una canción
sobre zapatos, y después pregunte al paciente: «Hábleme de
su par de zapatos favoritos». En otros casos los miembros del
personal simplemente preguntan al paciente por su pasado, a
Demencia y trastornos cognitivos
315
veces después de haber obtenido datos útiles de los familiares. En un estudio, los pacientes no colaboradores con trastornos cognitivos fueron más cumplidores y participaron más
si se les daba la oportunidad de recordar (Conroy y Nottoli,
1999). Los familiares pueden querer registrar en cinta algunas de estas sesiones para captar recuerdos que finalmente se
perderán. Si un paciente está en un centro asistencial crónico, con frecuencia se pide a los familiares que traigan álbumes de fotografías, fotografías familiares para la pared y
álbumes de recortes para disponer de una base para los
momentos de reminiscencia.
Terapia de validación
Naomi Feil, una trabajadora social, desarrolló la terapia de
validación en 1963. Describió la terapia como un «método
empático de comunicación» con pacientes que sufren de
EA (Feil, 1993). Es un método para afirmar, o validar, la
individualidad y las capacidades de una persona (Fazio,
Seman y Stansell, 1999). Se puede utilizar para responder
a preguntas y conductas repetitivas. En lugar de intentar
orientar sobre la realidad el paciente con EA avanzada, en
la terapia de validación el cuidado entra en la realidad del
paciente. Al orientar al paciente sobre la realidad en lugar
de obligarle a adaptarse, el profesional de enfermería puede
prevenir una reacción catastrófica. El profesional de enfermería valida (da valor) a los pacientes con EA y sus creencias.
CASO CLÍNICO
Considere el ejemplo de Clara, una anciana con EA que
continuamente acude al puesto de enfermería
preguntando a qué hora sale el autobús. Un profesional
de enfermería que no estaba familiarizado con la terapia de
validación seguía respondiéndole: «Esto es una residencia
de ancianos. No es una estación de autobuses. No va a venir
ningún autobús». La paciente se marchaba y después volvía
periódicamente con la misma pregunta, frustrándose cada
vez más siempre que venía al mostrador. El profesional de
enfermería también estaba irritado porque se le hiciera la
misma pregunta y por tener que «orientar» continuamente
hacia la realidad a la paciente. Finalmente, un auxiliar de
enfermería le dijo a la residente: «Ya sabe, Clara, es muy
tarde y esta noche ya no salen más autobuses». Clara
parecía aliviada, volvió a su habitación y pidió al personal
que le ayudara a ir a la cama. No volvió al puesto de
enfermería.
Otra técnica de terapia de validación es dar al paciente la
oportunidad de imaginar ir a casa, ver a sus hijos o ver a sus
padres. Por ejemplo, cuando un paciente se enfada por no
poder ir a casa, simplemente decir: «Debe echar mucho de
menos su casa. Hábleme sobre ello», es una forma que permite que el paciente con EA «vuelva a casa» sin siquiera salir del
centro.
316
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Terapias creativas
La terapia con mascotas, la terapia musical y la terapia artística son otras técnicas que se han utilizado con cierto éxito
en pacientes con EA. Los pacientes con EA también responden positivamente a visitas de niños si la situación no es
demasiado estimulante para ellos. Es prudente evitar que
haya muchos niños pequeños, música intensa y muchas visitas a la vez. Se deben mantener las actividades tranquilas y
sencillas.
Apoyo familiar
La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad verdaderamente devastadora para el paciente y para su familia. La
familia debe formar parte del plan asistencial de la misma
forma que el paciente. Anime a los familiares a que se apunten a un grupo de apoyo de enfermedad de Alzheimer, independientemente de que el paciente se quede en su domicilio
o entre en una residencia de ancianos. Cuanta más información tengan los familiares sobre la enfermedad, mejor podrán
aceptar los cambios de conducta que se producen y que se
producirán. En la residencia de ancianos se invita a los familiares a que participen en reuniones trimestrales de planificación de la asistencia de enfermería. El profesional de enfermería responsable habitualmente dirige estas reuniones. Los
familiares pueden oír los avances que hace el paciente, además de los problemas que tiene el personal. Con frecuencia el
familiar puede aportar información sobre el pasado del
paciente que pueda explicar la conducta actual. Los miembros de personal tenían un problema frecuente con un paciente de un centro de cuidados crónicos que con frecuencia salía
para hacer sus deposiciones. La familia informó al personal de
que el paciente había sido pastor en la juventud, y el exterior
era el único lugar en que podía hacer sus deposiciones. Esto
no alivió la consternación del personal, aunque sí les ayudó a
comprender la conducta. Los familiares también pueden
tener propuestas útiles sobre formas eficaces de manejar algunas acciones del paciente.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El primer paso para obtener datos para la valoración es determinar si el paciente tiene la capacidad de participar. Usted
debe obtener cuidadosamente datos sobre las capacidades cognitivas del paciente, y debe verifi car su exactitud. En las primeras fases algunos pacientes con EA pueden responder a preguntas sencillas. Responden mejor a preguntas cerradas de
tipo sí o no. Otros podrían estar más allá de esta fase en el
momento en que les valora. En cualquier caso, confirme la
información que reciba del paciente con la familia o los amigos
del paciente, u obtenga la información directamente de ellos.
Recuerde que en los pacientes con EA con frecuencia utilizan
fabulación para ocultar su confusión. Raras veces dirán: «No lo
sé». Lo que a usted le parece una respuesta plausible podría
estar muy alejado de la realidad.
Observe de cerca a los pacientes. Observe si están vestidos
adecuadamente y tienen una buena higiene. Observe cualquier
dificultad del lenguaje. ¿Pierden con facilidad el tren del pensamiento? ¿Utilizan palabras erróneas? ¿Observa alguna perseveración o fabulación? ¿Están orientados en cuanto a tiempo,
lugar y persona?
Si los pacientes pueden responder, pregúnteles sobre los
diagnósticos médicos que puedan tener y obtenga una lista
de los fármacos que estén tomando actualmente, incluyendo
fármacos de venta sin receta y suplementos. Es recomendable
pedir a la familia que traiga las medicinas de los pacientes,
para que las pueda ver usted mismo. Los familiares probablemente sean los que mejor pueden responder a preguntas
sobre la capacidad de los pacientes de realizar sus propias
actividades de la vida diaria, pagar las facturas, hacer la compra, etc. Los familiares también pueden describir cualquier
cambio de la personalidad o conducta poco habitual que
hayan observado. ¿Los pacientes han empezado a acumular
cosas o han acusado a los demás de robarles? ¿Han salido de
casa y se han perdido? ¿Han empezado a tener incontinencia?
¿Han tenido alguna conducta que mostraba falta de juicio?
¿Duermen más o menos? ¿Han empezado a aislarse de los
demás?
Todas estas respuestas y observaciones ayudarán a establecer diagnósticos de enfermería adecuados para el paciente.
También es importante observar a los cuidadores. Pueden
estar empezando a tener cansancio en el desempeño del rol
cuidador si han atendido al paciente durante algún tiempo
sin reposo. Los datos indicativos de cansancio en el desempeño del rol cuidador podrían incluir aspecto descuidado del
cuidador o irritabilidad con el paciente durante la entrevista. En un caso detectamos olor a alcohol en el aliento del
cuidador a las 10 de la mañana. Los cuidadores podrían mencionar su astenia extrema, insomnio o pérdida de peso, o
pueden parecer apáticos. Los cuidadores pueden precisar
también intervenciones de enfermería. Es interesante señalar
que la depresión aparece en el 20% de los pacientes con EA
y en cerca del 50% de los cuidadores de pacientes con
EA (Brindle, 2005). La figura 15-6Q muestra a un cuidador
con depresión.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Muchos diagnósticos de enfermería se aplican a los pacientes
con EA. Algunos de los más frecuentes son:
Q
Q
Confusión crónica, relacionada con deterioro orgánico
Trastorno del patrón del sueño, relacionado con
disminución de las actividades diurnas y cambio de
entorno
Capítulo 15
Q
Demencia y trastornos cognitivos
317
El paciente no saldrá del centro sin vigilancia durante mi
turno.
Estos objetivos son ejemplos de resultados sencillos, mensurables y realistas para el paciente con EA. Hablar con los
cuidadores actuales de los pacientes le ofrecerá el mejor cuadro
de lo que los pacientes pueden hacer en realidad y de lo que
podrían conseguir en este punto.
Aborde los problemas de conducta
Muchos de estos diagnósticos de enfermería se relacionan con
los problemas de conducta que ya se han analizado antes en
este capítulo. En el cuadro 15-7Q se muestran las intervenciones propuestas para cada una de estas conductas. La confusión
crónica de los pacientes con EA se puede manifestar en cualquiera de las conductas problemáticas que ya se han señalado.
Figura 15-6. Q Los cuidadores de los pacientes con EA suelen tener
depresión. Fuente: Getty Images, Inc.-Taxi.
Q
Q
Q
Q
Déficit del autocuidado: baño/higiene, relacionado con
deterioro cognitivo
Riesgo de lesión, relacionado con deterioro cognitivo, mal
equilibrio, problemas perceptuales y juicio inadecuado
Deterioro de la memoria, relacionado con cambios
orgánicos
Vagabundeo, relacionado con deterioro cognitivo
La ansiedad y el afrontamiento individual ineficaz son más
frecuentes en fases tempranas de la enfermedad, porque el
paciente sigue teniendo suficiente capacidad cognitiva para
comprender el diagnóstico y percibir lo que le deparará el
futuro. Hay confusión y deterioro de la memoria en todas las
fases de la EA. En las fases tardías de la EA aumentan los diagnósticos de enfermería relacionados con deterioro de la función
motora, incontinencia, autocuidado y comunicación.
Los objetivos o resultados del paciente con EA deben ser
realistas. Los profesionales de enfermería deben intentar ayudar al paciente a mantener contacto con la realidad en la
medida de lo posible y durante el mayor tiempo posible.
Algunos resultados para el paciente con EA incluyen los
siguientes:
Q
Q
Q
Q
Q
El paciente responderá adecuadamente en mi turno a tres
preguntas de sí o no.
El paciente habrá dormido 6 horas sin interrupción al
menos cuatro veces al final de esta semana.
El paciente se lavará la cara con una ayuda mínima al final
de esta semana.
El paciente no se caerá en mi turno.
El paciente podrá localizar su habitación al menos una vez
al día en la semana próxima.
Muestre interés
Reconozca que todas las conductas son signifi cativas para el
paciente, independientemente de que usted entienda o no su
significado. Indique al paciente que está interesado en él y que
quiere entenderle. Esto supone establecer contacto ocular con
el paciente y darse tiempo para realmente observar y escuchar.
Aquí también se puede utilizar la validación. Por ejemplo,
estar en casa para recibir a los niños después del colegio con
frecuencia es una preocupación para las pacientes mujeres.
Usted está validando los sentimientos y emociones de la
paciente cuando reconoce lo frustrada que está por no poder
estar en casa para poner a los niños la merienda. Sea creativo
para encontrar un motivo por el que los niños no volverán a
casa justo ahora, y después pida a la paciente que describa las
meriendas que solía preparar. Si hay alguna forma en la que la
paciente pueda poner una merienda sencilla para los demás
residentes, ayúdela a hacerlo.
Proteja al paciente contra las caídas
La principal causa de muerte relacionada con lesiones en
pacientes de 65 años o mayores son las caídas, y los pacientes
con EA son muy susceptibles a estos episodios. Los pacientes con EA con frecuencia tienen debilidad muscular, defectos
del equilibrio, la visión y la marcha, deterioro de la movilidad
física (presente en el 89% de los pacientes con demencia que
viven en centros de cuidados crónicos), depresión y deterioro
cognitivo. Otros factores que incrementan el riesgo incluyen
enfermedades médicas y fármacos (Alzheimer’s Association,
2007a).
Ser consciente continuamente del entorno le permitirá
avanzar mucho para proteger al paciente de las lesiones.
Siempre debe considerar que la percepción de los estímulos
podría estar alterada en los pacientes con EA. Por ejemplo,
en un centro de cuidados crónicos se pusieron nuevas losetas en
el suelo de la unidad de Alzheimer. Después de haber puesto
las losetas, los pacientes tenían miedo a salir de sus habitaciones. Si se aventuraban a salir, daban pasos inmensos para
318
Unidad III
CUADRO 15-7
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Intervenciones para las conductas problemáticas
en la EA
Vagabundeo
Intente determinar por qué el paciente está vagando:
necesidad de utilizar el servicio, hambre, sed, miedo,
estrés, buscar un objeto perdido, buscar una relación
anterior (ir a trabajar, buscar el antiguo vecindario). Si
puede determinar el motivo, intente satisfacer la
necesidad. Lleve al paciente al aseo; dele alimentos o
bebidas; valide sus sentimientos de miedo, tranquilícele y
ofrézcale un entorno en el que el paciente se sienta
seguro; mentalmente vuelva a llevar al paciente a su
trabajo o a su viejo vecindario pidiéndole que lo describa
para usted. Permita que el paciente vague si es seguro
hacerlo. Camine con el paciente. Quite los trastos de en
medio y ofrézcale pasillos despejados. En la residencia de
ancianos o en el hospital ofrezca al paciente una alarma
electrónica, como una pulsera Wanderguard o una unidad
RN-On-Call, para que suene una alarma si el paciente se
levanta o se aproxima a una salida. Ponga una señal de
stop donde no quiera que vaya el paciente. Distraiga al
paciente con otras actividades. En el hogar, instale
detectores de movimiento. Añada cerraduras de
seguridad en el interior de las puertas que dan al exterior
y póngalas altas o bajas. Disimule las puertas a zonas
peligrosas. Registre al paciente en el programa Safe
Return de la Alzheimer’s Association (Rowe, 2003).
Fenómeno del atardecer
Mantenga el hogar o la unidad de la residencia de ancianos
bien iluminada en todo momento. Reduzca los estímulos
ambientales a última hora de la tarde, por ejemplo, bajando
o apagando la televisión o la radio. Ofrezca oportunidades
de hacer ejercicio durante el día, para que el paciente esté
cansado por la noche. No ofrezca alimentos con cafeína por
la tarde. Ofrezca un tentempié ligero (Alzheimer’s
Association, 2007a).
Negativa a bañarse
Determine el motivo de la negativa: miedo por falta de
comprensión, falta de coordinación motora para realizar
las acciones necesarias, recuerdos desagradables,
incomodidad por tener a alguien en el baño, falta de
interés en la higiene personal. Tranquilice al paciente si el
motivo es el miedo. Esté tranquilo y sea práctico. Ofrezca
ayuda. Asegúrese de que haya dispositivos en el baño
que faciliten el equilibrio y la coordinación, como
asideros en la bañera y bandas antideslizantes en la
bañera. Siga la antigua rutina del paciente de baño o
ducha y la hora del día. Tenga todo preparado de
antemano, por ejemplo, tenga el agua para el baño ya
corriendo a una temperatura cómoda, tenga preparadas
las toallas, tenga la muda de ropa preparada, tenga el
baño caliente y cómodo. Diga a los pacientes que es hora
de darse un baño, no les pida si se quieren bañar o si
están preparados para bañarse. Simplifique al máximo la
rutina del baño. Intente cantar canciones favoritas como
distracción. Anime al paciente a que huela el jabón o el
champú para aumentar el gozo del baño. Si todo lo
demás falla, considere utilizar un baño con esponja o un
baño con toalla con jabón que no es necesario aclarar
(Petersen, 2002).
Paranoia
Comprenda que no es una conducta que pueda controlar
el paciente; forma parte de la confusión de la
enfermedad. No tiene otra explicación a sus pérdidas que
pensar que alguien le quita las cosas. No discuta con el
paciente sobre sus sospechas. Ofrezca ayuda al paciente
para buscar los objetos perdidos. Haga una lista de
objetos que se buscan con frecuencia y su localización.
Intente tácticas de distracción para que el paciente no
preste atención a los objetos perdidos. Responda a la
emoción del paciente, no a su conducta. Valide sus
sentimientos sobre la confusión y la desesperanza. No
tome las acusaciones como algo personal si el paciente
piensa que usted es quien le está robando. Esté tranquilo
y sea tranquilizador. Plantéese tener duplicados los
objetos que oculta frecuentemente el paciente (Petersen,
2002).
Trastornos de lenguaje
Para responder a las dificultades de lenguaje, usted debe
trabajar con sus habilidades de escucha y con sus
habilidades verbales y no verbales. Escuche con atención.
Como el paciente tiene dificultad para expresarse, es aún
más importante escuchar sin distracciones. Mantenga el
contacto ocular y muestre interés en lo que dice el
paciente. Anime y tranquilice a los pacientes que tengan
dificultades. Decida la importancia que tiene corregir al
paciente cuando comete un error. Si el paciente
habitualmente acepta bien las correcciones e incluso se
ríe de sus errores, siga adelante. Sin embargo, si las
correcciones tienden a molestar al paciente, no merecen
la pena (Petersen, 2002). Intente encontrar significado a lo
que se ha dicho. No discuta. Intente ayudar a los pacientes
presentándoles la palabra que piensa que están
buscando. Si no puede encontrar la palabra, pida al
paciente que la describa o que la señale (Mace y Rabins,
1999). Antes de comenzar una comunicación, preséntese
al paciente como proceda. Siempre aborde al paciente
desde delante. Llame al paciente por su nombre. Hable
lentamente, con tranquilidad y claramente, y utilice frases
cortas y sencillas. Dé a los pacientes tiempo para
responder. Si los pacientes no comprenden, repita
exactamente lo que ha dicho dos veces más antes de
cambiar la formulación del mensaje. Puede tener que
acompañar la comunicación verbal con datos visuales y
gestos. Conocemos a una auxiliar de enfermería que
siempre llevaba el cepillo de dientes en el bolsillo, para
poder demostrar el cepillado de los dientes a los
pacientes cuando les explicaba el proceso. A veces
describir las cosas se recibe con más facilidad que decirlas
verbalmente. Siempre trate a los pacientes con dignidad y
respeto y hábleles como a adultos, no como a niños. Los
pacientes con EA parecen captar muy rápidamente un
tono de voz despectivo y una expresión facial de
desaprobación. Utilice el humor en la medida de lo
posible, tenga paciencia y esté alegre (Alzheimer’s
Association, 2003).
Capítulo 15
Reacciones catastróficas
Comprenda que estas conductas son respuestas que no
puede evitar el paciente con EA. La mejor respuesta es
evitar que se produzca la reacción. Cuando usted esté
familiarizado con el paciente, comenzará a comprender
qué tipos de circunstancias precipitan una reacción
catastrófica. La Mayo Clinic recomienda utilizar el abordaje
ABC en la asistencia de la EA para prevenir la reaparición
de conductas problemáticas. Este método exige que el
cuidador busque la causa, o antecedente, de una conducta.
Después debe revisar la respuesta, o conducta (behavior),
que se ha precipitado. Por último, debe buscar las
consecuencias de la conducta. Con demasiada frecuencia
los cuidadores se centran en las consecuencias de la
conducta más que en el antecedente. Si sabemos qué va a
desencadenar determinadas conductas, entonces
deberíamos poder evitar que se produzcan la conducta y
sus consecuencias (Petersen, 2002). Por ejemplo, si, cuando
el paciente con EA ve las llaves que tiene usted, siempre se
desencadena una reacción catastrófica en el paciente,
porque le recuerda que está en una unidad cerrada y ha
perdido su independencia, mantenga las llaves fuera de la
vista del paciente. Será diferente con cada paciente.
Cumplir una rutina le ayudará a evitar algunas de estas
reacciones. Haga que las cosas sean sencillas. No meta prisa
al paciente. Ofrézcale actividades en las que el paciente
pueda tener éxito para evitar la frustración del fracaso.
superar las losetas. Cuando se observó el patrón del suelo, el
personal finalmente se dio cuenta de que las losetas oscuras
alrededor del borde del suelo eran el problema. Con una alteración de la percepción, las losetas oscuras parecían ser un
agujero profundo en el que los pacientes tenían miedo de
caer; por lo tanto, evitaban salir de sus habitaciones. Verá que
los pacientes con EA dan pasos gigantes para evitar tropezar
con una cuerda o un objeto pequeño del suelo. Esto es peligroso cuando se tiene en consideración que podrían tener una
función motora inadecuada y mal equilibrio. El profesional
de enfermería tiene la misión de reconocer el peligro para el
paciente con EA. Por ejemplo, los suelos mojados son un
problema importante cuando los pacientes no se dan cuenta
de que significa que deben tener cuidado. Asegúrese de que
los pacientes tengan zapatos con suelas antideslizantes; si los
pacientes se niegan, podrían ser útiles los calcetines antideslizantes. No hay nada más deslizante que calcetines normales
sobre una baldosa.
Esto puede ser más difícil si usted trabaja en un entorno
domiciliario en el que puede haber multitud de obstáculos.
Eduque a los familiares para que mantengan los pasos del
hogar sin obstáculos, como cordones eléctricos, tubos de oxígeno y alfombras pequeñas. Proponga la instalación de asideros o barras cuando proceda. Mejore la iluminación utilizando bombillas fluorescentes; mantenga luces nocturnas
encendidas en el dormitorio y el baño (Alzheimer’s Association, 2007a).
Demencia y trastornos cognitivos
319
Asegúrese de que el paciente descanse bien, porque las
reacciones catastróficas parecen producirse con más
frecuencia cuando el paciente está cansado. Si se llega a
producir una reacción catastrófica, mantenga un abordaje
tranquilo. Cuando sea posible diga al paciente que camine,
aunque esté cerca de él e intente distraerle de la conducta
descontrolada (hostilidad o ansiedad) señalándole un
entorno o unas personas familiares y reconfortantes.
Hablar de los nietos o mostrarle una foto de un nieto
puede ser útil. Colóquese de modo que esté entre el
paciente y una salida si la conducta hostil se pudiera dirigir
hacia usted. Observe los ojos del paciente para detectar
datos de hacia dónde podría llevar la conducta (Brindle,
2005). Retire al paciente del episodio, objeto o persona
precipitante lo más rápidamente posible. Podría tener que
llamar a un colaborador tranquilo y calmado para que le
ayudara. El tacto suave y las técnicas de tranquilización
pueden ser útiles para reducir la agitación después del
arrebato, aunque sea consciente de que el tacto durante la
reacción catastrófica podría hacer que el paciente se
volviera contra usted. A medida que aprenda sobre el
paciente, aprenderá las mejores técnicas para tranquilizarle
(Brindle, 2005). Por encima de todo, debe permanecer
tranquilo y debe mantener su autocontrol. El paciente se
siente fuera de control e inseguro durante estos momentos
y necesita cuidadores que le puedan dar estructura de
seguridad.
Elimine materiales poco seguros
Un carro de medicación o un carro de limpieza abierto y sin
vigilancia en la unidad de Alzheimer es una receta para el
desastre. También pueden ser desastrosos los objetos que se
dejan de forma descuidada a la cabecera del paciente. Por
ejemplo, un miembro del personal podría dejar un trapo en
la mesa de la cabecera de la cama de un paciente en las fases
terminales de la EA. Si el paciente tiene hiperoralidad, el
miembro del personal podría encontrar todo el trapo en la boca
del paciente cuando vuelva a la habitación del paciente. El
paciente se podría atragantar y morir si el miembro del personal no volviera a tiempo. Se debe evaluar la toxicidad de todas
las plantas utilizadas en una unidad de Alzheimer o un jardín.
Las poinsetias son regalos frecuentes que se hacen a los pacientes en Navidades, aunque realmente no son objetos seguros
que se puedan dejar en una unidad de Alzheimer.
Monitorice el paradero de los pacientes
También son útiles aquí las alarmas electrónicas, como las pulseras Wanderguard y los dispositivos RN-On-Call, que ya se
han mencionado en la sección sobre trastorno confusional.
Antes de la introducción de estos objetos, un paciente con EA
salió andando del centro asistencial de cuidados crónicos, se
metió en el coche sin cerrar de un miembro del personal y
soltó el freno. El coche se deslizó por la calle. Afortunadamente, otro miembro del personal tiró del freno en aquel momento y pudo prevenir un desastre. La falta de buen juicio del
320
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
paciente con EA puede hacer que el paciente esté en el camino
del peligro si el personal y los cuidadores no están atentos y
alerta en todo momento. Este es uno de los motivos por los que
los cuidadores en el hogar tienen tanto desgaste. La asistencia
de un paciente con EA es un trabajo «24/7», y se cobra su
precio en la mente y el corazón del cuidador.
Autocomprobación crítica. Imagine que
atiende a su madre con enfermedad de Alzheimer en su
domicilio. Su madre se levanta por la noche, vaga por
toda la casa, enciende las luces y enciende el gas de la
vieja cocina de gas. Una noche sale a la nieve llevando
simplemente la bata. Usted no puede dormir por miedo
a que se haga daño o que haga algo que perjudique a la
familia. No quiere encerrarla en su habitación. ¿Qué puede hacer?
Muestre respeto
En todas sus interacciones con los pacientes con EA, recuerde
a la persona detrás de la enfermedad, y trate a los pacientes
con dignidad y respeto. Pueden no estar muy dignificados
cuando caminan por un pasillo vestidos tan sólo con un abrigo y un sombrero, o cuando le escupen cuando intentaba
alimentarles con algo que no les gusta. Recuerde que tienen
una enfermedad que les roba la capacidad de controlar ese
tipo de conducta. Sin embargo, usted sí es responsable de
cómo responde.
EVALUACIÓN
Con frecuencia ocurre con los pacientes con EA que se establecen unos objetivos esperados demasiado altos y es necesario revisarlos. Tal vez las intervenciones que utilizó el personal no fueron eficaces. Si es un paciente nuevo, tal vez el
personal no ha atinado con las intervenciones que serán útiles
en ese paciente particular. Los libros de texto proponen
muchas intervenciones para las conductas de los pacientes
con EA. Sin embargo, el personal tiene la misión de determinar qué intervenciones serán eficaces en qué pacientes, y qué
miembros del personal trabajan mejor con qué pacientes, y también qué miembros del personal trabajan bien en el período de
la unidad de Alzheimer. Los pacientes con EA deben tener
éxitos. A medida que avanza la enfermedad, son cada vez
menores. Los profesionales de enfermería y el resto del personal deben reconocer los puntos fuertes de cada paciente y
establecer objetivos alcanzables.
CONSIDERACIONES AL ALTA
No se puede dejar al cuidador fuera de la planifi cación de la
asistencia del paciente con EA. Esto es especialmente importante si el cuidador decide tener al paciente en el domicilio.
(A veces los cuidadores decidirán esta opción después de haber
tenido cierto respiro con el paciente en el centro de cuidados
crónicos.) Observe a Peter, el cuidador, en el plan asistencial
que se presenta a continuación. Al igual que otros tantos cuidadores, Peter sufre el cansancio de atender a un ser querido
con EA.
Siempre que el cuidador tenga ayuda, el cansancio que
supone la asistencia del paciente con EA no parece tan
sobrecogedor. Tener ayuda en el domicilio es la clave para
evitar el cansancio en el rol cuidado. Intentar atender al
paciente solo produce síndrome de desgaste, depresión y a
veces resentimiento hacia el paciente (Alzheimer’s Association, 2007a). Un respiro es un reposo o una pausa de la
rutina habitual de atender al paciente. Puede ser por un
período breve, como una hora o dos, o puede durar
varias semanas. Los servicios auxiliares de apoyo al cuidador
pueden proceder de cuidadores pagados o de voluntarios,
familiares o amigos, un centro de cuidados crónicos o un
centro de cuidados del día. El cuidador necesita poder salir
de la casa periódicamente a la vez que siente que su ser
querido está seguro. El cuidador puede utilizar este tiempo
para ir a hacer la compra, ir al centro de ancianos para realizar actividades o hacer algo que realmente le guste hacer.
Algunos cuidadores llegan a dejar al paciente en un centro
para poder tomarse unas verdaderas vacaciones, que son
muy necesarias. Las familias que son inmigrantes en este
país, o que no proceden de la cultura estadounidense de
origen europeo dominante, pueden tener problemas psicosociales diferentes en relación con los cuidados de los ancianos. (El cuadro 15-8Q presenta información sobre los aspectos culturales en la asistencia de los ancianos.)
El profesional de enfermería podría poner en contacto al
cuidador con la asociación de Alzheimer local. Si no hay
una oficina próxima, el profesional de enfermería podría
localizar el número de teléfono del grupo de apoyo de EA
de su área. Habitualmente se puede obtener esta información en una residencia de ancianos local. Los miembros del
grupo de apoyo con frecuencia tienen los nombres de cuidadores competentes que pueden ofrecer servicios de apoyo al
cuidador.
Los centros de cuidados de día de adultos, cuando están disponibles, pueden ofrecer servicios de apoyo al cuidador a la vez
que ofrecen un entorno estructurado en el que el paciente puede socializarse y disfrutar de actividades con otros pacientes
que tienen EA.
Un profesional de enfermería de asistencia domiciliaria es
con frecuencia la persona que ve signos de desgaste en el cuidador. El personal de enfermería debe educar a los cuidadores
sobre los signos de desgaste, para que los puedan reconocer en
ellos mismos. Los signos de desgaste incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Pérdida de interés en el cuidado de uno mismo
Pérdida de interés en la asistencia del paciente
Buscar alivio en alcohol o fármacos
Gritar al paciente o tratarle de forma brusca
Aislarse de los amigos y otros familiares
Capítulo 15
CUADRO 15-8
CONSIDERACIONES CULTURALES
Aspectos culturales en la asistencia
de los ancianos
El tipo de apoyo que dan a los ancianos sus familias depende en
parte de las expectativas culturales. Mayor número de ancianos
de familias estadounidenses de origen europeo son atendidos
en residencias de ancianos que ancianos de otros orígenes
étnicos y culturales. Ancianos de diversas familias pueden ser
atendidos en el hogar por diversos motivos:
Q La asistencia en el hogar es menos costosa.
Q La asistencia del anciano en el hogar es compatible con los
valores culturales.
Q Las barreras lingüísticas hacen que las familias tengan
dificultad para conocer los servicios y que los ancianos
puedan afrontar su ubicación en un centro asistencial de
cuidados crónicos.
Q Las familias extendidas grandes pueden tener mecanismos
para compartir la asistencia.
En EE. UU. muchas familias están intentando vivir en dos
culturas. Los familiares ancianos pueden esperar ser atendidos
por los familiares jóvenes, que también se espera que trabajen
fuera de casa. Los posibles cuidadores pueden tener riesgo de
cansancio en el rol cuidador si atienden al anciano en su
domicilio, y se arriesgan a recibir críticas de su comunidad si no
lo hacen. El profesional de enfermería que preste una asistencia
sensible desde el punto de vista cultural debe ayudar a las
familias a crear un plan acordado mutuamente para la
asistencia de los ancianos.
La Alzheimer’s Association ha preparado una lista de propuestas para que un cuidador siga estando sano. En el cuadro 15-9Q se muestran 10 formas adecuadas de permanecer
sano como cuidador.
El afrontamiento familiar inefi caz también podría ser un
diagnóstico de enfermería identificado en el cuidador. Los cuidadores pueden permanecer despiertos intentando evitar que
los seres queridos se pierdan o se lesionen. Finalmente están
menos vigilantes, cuando se producen enfermedades físicas o
agotamiento mental. Un buen resultado para este diagnóstico
sería el siguiente:
Q
La familia instalará diferentes cerraduras en las puertas
que dan al exterior, para que el paciente no las pueda abrir
desde el interior.
La figura 15-7Q ilustra la asistencia completa que necesitan
los pacientes con demencia.
La Alzheimer’s Association es consciente de las consecuencias de la cultura sobre la asistencia del paciente con demencia. Ha elaborado un conjunto de 10 pasos para educar a los
cuidadores sobre la incorporación de los valores culturales al
conocimiento y la atención de los ancianos de diversos orígenes étnicos. El cuadro 15-10Q contiene estas directrices.
Demencia y trastornos cognitivos
321
CUADRO 15-9
Cómo ser un cuidador sano
1. Obtenga un diagnóstico lo antes posible si sospecha que
su ser querido tiene un problema de demencia. Tendrá
mayor capacidad de manejar el presente y planificar el
futuro.
2. Descubra qué recursos están disponibles en su
comunidad. Comience con el capítulo local de la
asociación de Alzheimer. Otros recursos podrían incluir
centros de día de adultos, voluntarios para apoyo
domiciliario, asistencia sanitaria domiciliaria, servicio de
comidas a domicilio.
3. Conviértase en un cuidador con información para poder
comprender mejor y afrontar las difíciles conductas y
cambios de personalidad que se producen en la EA.
Aprenda a desarrollar nuevas habilidades de asistencia en
cada fase de la progresión de la enfermedad.
4. Consiga ayuda y no intente hacerlo todo usted solo. Pida
ayuda si nadie la ofrece. Si el estrés se hace insuperable,
solicite ayuda profesional para usted mismo. Únase a un
grupo de apoyo.
5. Cuídese a usted mismo. Practique conductas saludables.
Tome una dieta nutritiva, haga ejercicio y descanse mucho.
Utilice servicios de apoyo domiciliario para tener tiempo
para ir de compras, comer con los amigos o incluso irse a
unas vacaciones cortas.
6. Controle su nivel de estrés. El estrés puede producir
problemas físicos y cambios de conducta. Sea consciente
de sus síntomas y consulte con un médico. Practique
técnicas de relajación que sean eficaces. Dese un masaje
al mes.
7. Acepte los cambios a medida que se produzcan. Los
pacientes con enfermedad de Alzheimer cambiarán, y
también lo hacen sus necesidades. Puede tener que
solicitar asistencia más allá de la que pueda prestar
en el domicilio. Investigue por adelantado las opciones
asistenciales disponibles para facilitar la transición.
8. Realice planificación legal y económica. Consulte con un
abogado y discuta problemas relacionados con un poder
notarial, el testamento vital y fideicomisos, asistencia
médica futura, alojamiento y otras consideraciones
fundamentales. En las primeras fases de la enfermedad el
paciente con EA debe formar parte de este proceso.
Implique también a otros familiares.
9. Sea realista. La progresión de la enfermedad de
Alzheimer es inevitable y está fuera de su control. Dese a
usted mismo permiso para elaborar el duelo por las
pérdidas que experimente. Mantenga el sentido del
humor y céntrese en los momentos positivos. Recuerde,
está bien reírse, no de la persona con EA, sino con él y con
la situación.
10. Atribúyase méritos, no culpa. Usted sólo es un ser
humano. Ocasionalmente puede perder la paciencia y en
ocasiones puede no ofrecer toda la asistencia como
quisiera. Recuerde que hace lo mejor que puede, así que
atribúyase méritos.
Fuente: Adaptado de «Be a Healthy Caregiver». Colorado Chapter
Newsletter of the Alzheimer’s Association. Winter, 2006.
322
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
CASO CLÍNICO
Figura 15-7. Q La asistencia de un paciente con demencia es una carga enorme. Los grupos de apoyo y los programas de apoyo domiciliario
ofrecen ayuda. Fuente: Mental Health Nursing by Fontaine, K. Reproducido con
autorización de Pearson Education, Saddle River, NJ.
CUADRO 15-10
Diez pasos para ofrecer una asistencia
culturalmente sensible de la demencia
Q Considere a cada persona como un individuo, además de
como un producto de su país, religión, origen étnico, idioma y
sistema familiar.
Q Conozca las barreras lingüísticas, económicas y sociales a
las que se enfrentan individuos de diferentes culturas, que
impiden su acceso a los servicios sanitarios y sociales.
Intente ofrecer los servicios en un idioma nativo de la
familia.
Q Sepa que las familias de diferentes culturas consideran y
utilizan alternativas a la filosofía y la práctica sanitarias
occidentales.
Q No encuadre a todas las personas de un grupo étnico
particular en la misma categoría, asumiendo que hay un único
abordaje para todas las personas del grupo.
Q Respete las diferencias culturales en relación con la distancia
física y el contacto, el contacto ocular adecuado y la velocidad
y el volumen de la voz.
Q Cultive las relaciones con las familias a lo largo del tiempo, no
esperando una confianza inmediata y un conocimiento de la
asociación de Alzheimer.
Q Considere los antecedentes y la experiencia de la familia para
determinar qué servicios son adecuados.
Q Considere las percepciones típicas de la cultura sobre el
envejecimiento, la asistencia de los familiares ancianos y el
deterioro de la memoria.
Q Sepa que la cultura familiar influye en sus elecciones en
relación con aspectos éticos, como nutrición artificial, soporte
vital y autopsias.
Q Considere que las comunidades de fe de diversas culturas son
un sistema de apoyo crítico.
Fuente: Reproducido con autorización de Alzheimer’s Association. (2007).
Diversity. Available: http://www.alz.org/Resources/Diversity/ downloads/
GEN_EDU_10steps.pdf. Utilizado con autorización.
Un varón estadounidense de origen chino de 75 años de edad
ha sido diagnosticado de enfermedad de Alzheimer. Tiene
confusión crónica, déficit total del autocuidado, deterioro de la
integridad cutánea e incontinencia urinaria y fecal. Ha vivido
en la casa de su hijo, su nuera y sus tres hijos pequeños.
Ninguno de los otros hermanos ha dado ningún paso para
ayudar a atenderle, porque se espera que el hijo mayor
atienda a los padres ancianos. Ha llegado a ser muy difícil
atender al anciano en el domicilio debido a que vaga por la
noche y enciende el horno de gas. Acusa a su hijo de robarle y
de ocultar sus pertenencias. La familia piensa que la demencia
y la consiguiente conducta delirante es una forma de
enfermedad mental y, por lo tanto, se lo han ocultado a otros
miembros de la comunidad. Les gustaría llevar a su padre a
una residencia de ancianos, pero piensan que ya no estarían
cumpliendo su obligación familiar y traerían a la familia
vergüenza y «pérdida de la cara». Piensan que los miembros
de la comunidad estadounidense de origen chino les
criticarían por no haber atendido adecuadamente a su padre
anciano. El hijo ha pedido al médico que les diga a su padre y a
sus otros hermanos que recomienda su traslado a una
residencia de ancianos, lo que hace. El paciente es reacio a ir,
pero el médico le tranquiliza asegurándole que tendrá
profesionales sanitarios atendiéndole 24 horas al día. El
médico también informa a los otros hermanos sobre toda la
asistencia que ha necesitado el anciano, mucha de la cual
desconocían. Se anima a toda la familia a que participe en el
plan asistencial del anciano y se les invita a que formen parte
de su vida diaria en el centro asistencial de cuidados crónicos.
El personal se ha salido del camino para incluir a la familia en
su asistencia, educarles sobre la EA y tranquilizarles sobre la
asistencia que se está prestando. La familia ya no siente culpa
ni vergüenza y tiene el alivio de que el anciano ahora recibe la
asistencia que ellos ya no pueden proporcionarle.
El cuidador debe estar tranquilo de que el paciente no camina por el exterior. Hay otras cosas para mantener al paciente
seguro en el interior. Primero de todo, el cuidador debe registrar al paciente en el programa Safe Return de la Alzheimer’s
Association. Este programa permite que las personas registren
a los pacientes que vagabundean. También tiene una línea de
ayuda durante 24 horas para facilitar el retorno de los pacientes
perdidos con demencia. El programa precisa tener en su oficina
una fotografía, la medición de la muñeca y el número de teléfono de los cuerpos de seguridad públicos. Después, la
Alzheimer’s Association enviará una pulsera de identifi cación
al paciente y etiquetas identificadoras para la ropa. Si el paciente se pierde, una llamada al número gratuito de la línea de
ayuda garantizará una respuesta rápida en el proceso de recuperación (Rowe, 2003).
También es importante garantizar la seguridad en el hogar.
La Alzheimer’s Association propone valorar el hogar para
detectar posibles riesgos y eliminarlos en la medida de lo posible. Esto podría suponer disimular la entrada a diversas áreas
del hogar que podrían ser peligrosas, como la puerta a las escaleras del sótano. La instalación de cerraduras de seguridad
demasiado altas o demasiado bajas en el interior de las puertas
Capítulo 15
que dan al exterior hará difícil vagabundear fuera de la casa.
Incluso se pueden instalar detectores de movimiento sencillos
en el interior de la casa (Rowe, 2003).
Otra acción que se debe llevar a cabo es poner dispositivos
«a prueba de niños» en armarios y puertas en las que pueda
haber sustancias peligrosas. La casa debe estar bien iluminada
en todo momento. Se deben quitar los objetos y las alfombras
pequeñas. Se deben cerrar con llave todos los electrodomésticos
que pudieran ser peligrosos para los pacientes con EA si los
utilizan solos. (Recuerde a Edith y la manta eléctrica.)
La nevera se debe revisar con frecuencia para que todos los
alimentos estén frescos y en buen estado. Se debe evaluar la
seguridad de todas las plantas de interior. Algunas plantas son
venenosas y podrían ser otra fuente de peligro si el paciente
decide probar una fl or o una hoja. Al eliminar tantos objetos
peligrosos como sea posible, el cuidador se puede relajar un
poco y disfrutar de la compañía del paciente sin preocuparse
por problemas de seguridad.
El paciente con enfermedad de Alzheimer es un reto para
cualquier cuidador, independientemente de que el paciente
esté en su hogar, en un centro de día o en un centro de cuidados
crónicos, o de si el cuidador es un familiar, un amigo o una
persona contratada. El principal objetivo de los profesionales
de enfermería es buscar la seguridad del paciente y el apoyo de
la familia. El profesional de enfermería que quiere prestar la
mejor asistencia posible a sus pacientes debe mantenerse actualizado con la última información sobre la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias.
Valoración. En el momento del ingreso Blanche está bien
vestida y limpia. Está acompañada por su esposo, Peter, que
está muy atento a sus necesidades. Ella se refiere a Peter como
su amigo y dice que ella tiene 25 años de edad y está soltera.
Dice que no tiene hijos. Blanche reconoce su propio nombre.
No sabe qué día es y no sabe dónde vive. Se distrae con frecuencia durante la entrevista. Empieza las frases y después
finaliza a la mitad y se ríe nerviosamente. Su habla es dubitativa, y a veces utiliza la palabra errónea o inventa una palabra.
Peter dice al profesional de enfermería que ha tenido que asumir las tareas del hogar. Blanche ya no puede cocinar, aunque
ayuda a Peter en la cocina. En ocasiones tiene incontinencia
urinaria, cuando a él se le pasan por alto los signos y no la
lleva al baño. Ayuda a Blanche a bañarse, pero a veces ella
lucha con él. Refiere que vaga por la casa por la noche y que se
ha perdido en el vecindario. Admite estar muy cansado.
Diagnóstico. Aunque en este caso clínico se pueden identificar muchos diagnósticos de enfermería, los siguientes tendrían
la máxima prioridad:
Q
Q
Q
Paciente con EA en fase media
323
tratar a nadie para que le ayude a cuidar a Blanche ni siquiera cuando va a hacer la compra. Los cuidados crónicos parecen ser la única solución. Quiere que Blanche esté segura, y
quiere descansar él.
Q
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Demencia y trastornos cognitivos
Q
Q
Q
Alteración del patrón del sueño
Déficit del autocuidado: baño/higiene
Déficit del autocuidado: vestido/acicalamiento
Déficit del autocuidado: uso del WC
Confusión crónica
Riesgo de lesión
Deterioro de la comunicación verbal
En el caso de Peter se aplican dos diagnósticos de enfermería:
Blanche Smith es una mujer de 70 años de edad con enfermedad de Alzheimer en fase media. Su marido de 75 años
de edad la ha atendido en su domicilio con la ayuda de su
hija de 45 años de edad. Lamentablemente, su hija se ha
mudado a otro estado. Finalmente el Sr. Smith ha tomado
la dolorosa decisión de llevar a Blanche a un centro de cuidados crónicos; irá allí el próximo mes. Blanche vaga por la
casa día y noche. Muchas veces le pregunta quién es y qué
hace en su casa. Aunque han estado casados durante 50 años,
ella cree que él está allí para hacerle daño. Ha llamado a la
policía más de una vez. Cuando ayer consiguió salir de casa,
ya había vagado por varias manzanas cuando la encontró. Se
puso tan histérica cuando él intentó llevarla a casa que los
vecinos salieron a ver qué pasaba. Blanche tiene problemas
para pensar en la palabra que quiere utilizar y puede llamar
a los objetos con nombres que ha inventado. Le hace la misma pregunta una y otra vez, y esto le irrita. Después él se
enfada consigo mismo por irritarse. El marido no duerme lo
suficiente y está cansado todo el tiempo. No ha podido con-
Q
Q
Cansancio en el rol cuidador, relacionado con la pérdida de
la ayuda de la hija y no ser capaz de encontrar ayuda
adicional para la asistencia de su esposa
Afrontamiento familiar ineficaz, relacionado con la
conducta errática de su esposa y el miedo por su seguridad
Resultados esperados. Los objetivos/resultados para Blanche incluyen que:
Q
Q
Q
La paciente no se lesionará.
La paciente responderá adecuadamente tres preguntas de sí
o no cada día.
La paciente comunicará al menos una necesidad al día, con
lenguaje verbal o no verbal.
Planificación y aplicación. Se integrarán las intervenciones
para estos tres diagnósticos de enfermería, porque todos ellos
están relacionados con el deterioro cognitivo de la paciente.
324
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
El profesional de enfermería lleva a Blanche y a Peter a la
nueva habitación de Blanche y la presenta a su compañera
de habitación. Propone a Peter que traiga algunos objetos
familiares para que Blanche los ponga en su habitación.
Tener un álbum de recortes, un álbum de fotos y algunas imágenes
para la pared ayudará al personal en la reminiscencia con Blanche.
Traer su silla favorita y un edredón con el que esté familiarizada
para la cama puede facilitar su transición a una nueva ubicación.
El profesional de enfermería también propone a Peter que
traiga un calendario grande y un reloj digital que Blanche
pueda leer con facilidad. Pide a Peter que traiga una foto
de Blanche cuando era joven. Como Blanche se identifica como
una mujer joven, esta fotografía, colocada fuera de la puerta, le
ayudará a encontrar su nueva habitación con más facilidad.
Como el color favorito de Blanche es el púrpura, el profesional de
enfermería colocará un lazo púrpura al lado de la fotografía
de Blanche para ayudarle a identificar su nueva habitación.
El profesional de enfermería se comunicará con el personal
sobre la tendencia de Blanche a vagabundear. Como la
unidad está cerrada, Blanche no tendrá que llevar una pulsera
Wanderguard. Sin embargo, el personal debe conocer la tendencia
de Blanche a vagar entrando y saliendo de las habitaciones de
otros residentes. Esto sería una fuente de reacciones catastróficas
con otros residentes si Blanche entrara en la habitación sin ser
invitada y revolviera sus pertenencias. Esto podría producir
lesiones a Blanche si el personal no estuviera vigilante.
El profesional de enfermería le pregunta por sus
actividades favoritas y descubre que a Blanche le encanta
caminar fuera de casa, le gusta la música, disfruta
ayudando a Peter a preparar la comida y le sigue gustando
jugar al bingo. Todos estos datos darán al personal ejemplos de
actividades recreativas que se pueden utilizar con Blanche cuando
su conducta moleste a los demás.
El profesional de enfermería debe estar atento cuando los
suelos estén mojados o cuando haya en el suelo objetos que
se deben recoger. Se evitará que haya desorden. La unidad se
debe mantener bien iluminada cuando empiece a oscurecer
en el exterior, para que Blanche siga viendo para poder
caminar.
El profesional de enfermería se debe comunicar con
Blanche con frases sencillas. Cuando Blanche no entienda
lo que se le ha dicho, se deben repetir las instrucciones,
utilizando las mismas palabras al menos otras dos veces.
El profesional de enfermería debe evitar utilizar negativas
cuando hable con Blanche. Es mejor decir «Venga por aquí»
que «No vaya allí». La segunda frase necesita más procesado
debido a la palabra negativa «no».
Q
Q
El profesional de enfermería debe limitar las opciones de
Blanche, para que no se vea superada. Tendrá más facilidad
para elegir entre un vestido rojo y uno azul que para decidir sobre
toda la ropa que va a llevar.
Cuando Blanche tenga dificultad para recordar una
palabra, el profesional de enfermería se la dirá, y después
utilizará la palabra en una frase para ver si eso es lo que
quería decir. El profesional de enfermería aseguró a Peter
que siempre se acercaría a Blanche desde delante y no la
tocaría hasta que le viera. Le hablará de una forma
tranquila. Estas intervenciones ayudarán a Blanche a sentirse
segura y evitarán reacciones catastróficas.
Evaluación. Después de 2 semanas Blanche se ha adaptado a
su nuevo entorno. Se alegra de ver a Peter cuando llega. Sigue
pensando que es un amigo, aunque le reconoce como alguien a
quien conoce. Puede mostrarle su habitación. Juega al bingo
todos los miércoles y pone la mesa para comer todos los días.
No ha sufrido lesiones y sigue las instrucciones razonablemente bien si se dan instrucciones paso a paso. Los miembros del
personal invierten tiempo en escucharla y ayudarla con su
comunicación. Peter oye a Blanche reírse por primera vez en
varios meses cuando un miembro del personal lo pasa mal
intentando adivinar qué objeto quiere. Es evidente que Blanche se siente más cómoda en este entorno que en su domicilio,
en el que las expectativas de su conducta eran diferentes. Aquí
puede ser ella misma, y no tiene que luchar con aquella persona que solía ser.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Qué factores influyeron en la decisión de Peter Blanche de
llevarla a una residencia de ancianos? Si hubiera decidido
mantener a Blanche en su hogar, ¿qué adaptaciones habría
tenido que hacer?
2. Discuta las opciones de los diagnósticos de enfermería que
se consideraron los más importantes. ¿Está usted de acuerdo
con estas elecciones? ¿Por qué o por qué no?
3. Si estuviera educando a Peter sobre las fases media y tardía
de la enfermedad de Alzheimer, ¿qué información piensa
usted que sería la más importante que debería saber?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
afasia
inhibidores de la colinesterasa
polifarmacia
agnosia
labilidad emocional
reacciones catastróficas
apraxia
marañas neurofibrilares
terapia de reminiscencia
demencia
neologismos
trastorno confusional
fenómeno del atardecer
orientación sobre la realidad
hiperoralidad
perseveración
trastorno confusional inducido por
sustancias
ilusión
placas de beta-amiloide
trastorno de las funciones ejecutivas
PUNTOS clave
Q
Los trastornos cognitivos distorsionan los procesos del
pensamiento. El trastorno confusional es un trastorno
cognitivo que es reversible si se trata la causa subyacente. La
demencia es un trastorno cognitivo que es progresivo e
irreversible. El deterioro de la memoria y la confusión son
síntomas de ambos trastornos.
Q
La depresión a veces se puede confundir con un trastorno
cognitivo.
Q
El trastorno confusional y la demencia precisan un abordaje
asistencial en equipo en el que estén implicados médicos,
profesionales de enfermería, terapeutas, trabajadores
sociales, directores de actividades y auxiliares de enfermería.
Q
Hay 12 tipos de demencia identificables, aunque la
demencia de tipo Alzheimer es la más frecuente, y afecta a
4,5 millones de estadounidenses.
Q
Q
Q
Q
Los científicos no han encontrado la causa definitiva de la
enfermedad de Alzheimer, aunque han descubierto factores
de riesgo definitivos y posibles. Al avanzar la edad aumenta
la susceptibilidad de presentar EA.
Se llega al diagnóstico de enfermedad de Alzheimer
descartando otros diagnósticos. Sólo se puede diagnosticar
de forma definitiva en la autopsia.
La estructura del encéfalo del paciente con EA en la
autopsia muestra placas de beta-amiloide, marañas
neurofibrilares y deficiencia del neurotransmisor
acetilcolina.
Q
No hay curación para la EA. Los inhibidores de la
colinesterasa prolongan las fases temprana y media. Los
científicos están trabajando en otros fármacos y vacunas. El
resto de los cuidados son paliativos.
Q
El objetivo de la asistencia es proteger al paciente con EA
del peligro y ayudarle con todas las actividades de la vida
diaria.
Q
La terapia de reminiscencia puede ayudar al paciente con
EA a evocar los recuerdos que le quedan; la terapia de
validación da valor a las creencias del paciente.
Q
La familia del paciente con EA también precisa apoyo y
atención.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 15» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Hay tres fases básicas de la EA: temprana, media y tardía. La
fase más prolongada es la fase media. Desde el comienzo
hasta el final, la evolución de la enfermedad puede ser de
5 a 17 años. Los signos varían y empeoran a medida que
avanza la enfermedad en cada una de las fases.
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
325
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con trastorno
confusional
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad fisiológica
Estudio de un caso: Arthur Song es un granjero jubilado de 78 años de edad que
ha ingresado por un cambio de su estado mental. Tuvo un ACV (accidente cerebrovascular) hace 5 años y recuperó la mayor parte de sus funciones. Sigue teniendo algo más
débil el lado derecho, aunque era independiente con las AVD y estaba alerta y orientado
hasta hace 2 días. Acude a un neurólogo para la rehabilitación del accidente cerebrovascular, a un urólogo por su problema prostático y al internista para sus cuidados médicos
generales. Cuando ingresa en el hospital está orientado sólo en cuanto a persona, no en
cuanto a lugar ni tiempo. Su esposa afirma que esta mañana no sabía quién era ella.
Diagnóstico de enfermería: Confusión aguda
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
El neurólogo ha prescrito varios fármacos.
El internista ha prescrito varios fármacos.
El urólogo ha prescrito varios fármacos.
El paciente ha tenido un cambio súbito del
estado mental.
Q Los síntomas son variables; a veces está
orientado y a veces no.
Q Antecedente de tabaquismo, hasta hace
30 años.
Q La esposa afirma que el paciente toma
varios fármacos de venta sin receta para la
congestión nasal, la molestia digestiva y
cefaleas ocasionales.
Q El paciente afirma: «No sé qué hacer».
Q El paciente es incapaz de bañarse, lo que sí
podía hacer antes de este episodio.
Q El paciente toma en su domicilio una dieta
rica en sal.
Q La prensión de la mano derecha es más
débil que la de la izquierda.
Q Su afición es la marquetería.
Q
Q
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Orientar al paciente sobre la realidad.
Hacer una lista de todos los fármacos que
esté tomando el paciente, con receta y de
venta sin receta.
Q Decir a su esposa que se prepare para su
traslado a una residencia de ancianos.
Q Iniciar el entrenamiento vesical para
prevenir la incontinencia.
Q Ayudar al paciente con las AVD mientras
tenga confusión aguda.
Q Enseñar al paciente estrategias para
reforzar la memoria.
Q Decir a la esposa del paciente que, como a
veces está orientado, probablemente no
esté enfermo y hace esto para llamar la
atención.
Q Colocar cerca de la cama los objetos
personales de uso habitual para que los
pueda alcanzar fácilmente.
Q Utilizar palabras y frases sencillas.
Q Sujetar al paciente en la cama para prevenir
las caídas.
Q Presentarse a usted mismo siempre que
entre en la habitación.
Q Animar a un familiar que se quede con el
paciente cuando sea posible.
Q Enseñar al paciente las políticas de la
unidad.
Q
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
326
Unidad III
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
Preparación del examen NCLEX-PN®
Preste atención a la localización a que hace referencia la pregunta. La acción de enfermería
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA correcta puede variar si el paciente está en su domicilio con una consulta, un hospital o un centro
de cuidados crónicos. Por ejemplo, las alucinaciones pueden representar una situación
potencialmente mortal si se asocian al trastorno confusional de la abstinencia alcohólica en el
hospital. Las alucinaciones en un paciente con esquizofrenia en una consulta pueden ser un
motivo para ajustar la medicación.
1
Cuando el profesional de enfermería observa un cambio de la
cognición de un nuevo paciente postoperatorio, la primera
acción del profesional de enfermería debe ser:
1. Notificarlo al médico.
2. Empezar a valorar al paciente para detectar las posibles causas.
3. Suspender los analgésicos del paciente hasta que llegue el
médico.
4. Enviar al laboratorio una muestra de orina para su cultivo.
2
Se ha diagnosticado a un paciente de trastorno confusional
relacionado con una neumonía de inicio reciente. Su esposa
pregunta al profesional de enfermería cuánto durará la
confusión. La mejor respuesta del profesional de enfermería
sería:
1. «Seguro que se habrá resuelto en el momento en que salga
del hospital».
2. «En cuanto empiece a mejorar la neumonía, también
mejorará la confusión».
3. «En cuanto se adapte a estar en el hospital, desaparecerá la
confusión».
4. «Todos los pacientes con trastorno confusional reaccionan de
forma diferente. Podrían ser desde varios días hasta
varios meses».
3
4
¿Cuál de las siguientes características diferencia el trastorno
confusional de la demencia?
1. En el trastorno confusional el inicio es gradual; en la demencia
es súbito.
2. No hay trastorno de la memoria en el trastorno confusional.
3. En el trastorno confusional los síntomas pueden fluctuar
durante un período de 24 horas; en la demencia no.
4. La afasia está presente sólo en la demencia, no en el trastorno
confusional.
Un paciente con trastorno confusional intenta continuamente
subirse a las barras laterales de la cama. La respuesta más
adecuada de profesional de enfermería sería:
1. Administrar fármaco un ansiolítico.
2. Proponer a la familia que un familiar podría querer quedarse
sentado al lado de la cama para mantenerle tranquilo.
3. Sujetar al paciente con una camisa de fuerza hasta que se
pueda avisar al médico.
4. Dejar bajar la barra lateral.
5
Se puede describir que una paciente con confusión que coge un
cepillo de dientes y empieza a cepillarse el pelo tiene:
1. Agnosia.
2. Afasia.
3. Apraxia.
4. Trastorno de las funciones ejecutivas.
6
La hija de una paciente recién diagnosticada de enfermedad de
Alzheimer pregunta al profesional de enfermería si ella también
tendrá la enfermedad. La mejor respuesta del profesional de
enfermería sería:
1. «La enfermedad de Alzheimer no tiene componente
hereditario».
2. «No tiene más probabilidad de tener la enfermedad que otras
personas».
3. «Tener un progenitor con la enfermedad aumenta el riesgo
hasta 1,5 a 2 veces el de la población general».
4. «Ser mujer es un factor de riesgo definido».
7
Un profesional de enfermería está atendiendo a un varón con
enfermedad de Alzheimer que se niega a salir de la cama de otro
paciente que está preparado para ir a la cama. El profesional de
enfermería dice: «Por favor, levántese». Cuando el paciente no se
mueve, ¿qué debe hacer a continuación el profesional de
enfermería?
1. Repetir: «Por favor, levántese».
2. Decir: «Le he pedido que se levante de esta cama. No es suya».
3. Quitarle al paciente a la colcha y ayudarle a sentarse.
4. Decir: «Si no se levanta de esta cama ahora mismo, no le daré
postre hoy con la cena».
8
Una paciente camina hacia el profesional de enfermería agitando
el puño y diciendo: «Usted me ha escondido las cosas. ¿Dónde ha
puesto mi bolso?» La mejor respuesta del profesional de
enfermería sería:
1. «Ya sabe que no escondería sus cosas».
2. «No me amenace con el puño. Trabajo aquí».
3. «Parece usted enfadada. Ayúdeme a buscar su bolso».
4. «Estoy demasiado ocupado para esconder sus cosas. He visto
a otra residente en su habitación antes. Tal vez ella se lo llevó».
9
Una paciente no se quiere bañar salvo que se pueda llevar con
ella a su muñeca. ¿Qué debe hacer el profesional de enfermería?
1. Insistir en que deje la muñeca en la cama. Tranquilizarla de
que estará bien.
2. Quitarle la muñeca a Millie y dársela a su compañera de
habitación para que la cuide hasta que vuelva Millie.
3. Abrir un cajón del vestidor y poner la muñeca en su interior
antes de salir de la habitación.
4. Dejarle que lleve la muñeca.
10 Una paciente está de pie ante la puerta cerrada de la unidad de
Alzheimer, tirando del picaporte y diciendo: «Mis hijos van a
llegar a casa del colegio en cualquier momento y tengo que ir a
casa a atenderles». La mejor respuesta del profesional de
enfermería sería:
1. «Sus hijos son todos adultos. No tiene por qué ir a casa».
2. «Esta es su casa ahora. Sus hijos viven muy lejos».
3. «Hábleme de sus hijos».
4. «Usted tiene 75 años. Sus hijos se hicieron adultos hace
mucho tiempo. ¿No lo recuerda?»
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 15
Demencia y trastornos cognitivos
327
FINAL DE LA UNIDAD III
¡Aprenda de sí mismo!
CAPÍTULO 13 Trastornos durante la infancia
y la adolescencia
Revise la teoría psicosocial de Erikson al nivel personal. En
cada una de las fases hasta su edad actual, considere cómo
las experiencias ambientales le han ayudado a conseguir el
éxito. (No olvide considerar las experiencias negativas que
haya podido tener, además de las positivas.) ¿Qué piensa que
ha contribuido a su resiliencia? Si hubiera tenido una
tendencia genética hacia un trastorno mental, ¿hay alguna
experiencia que podría haber afectado de forma adversa a su
salud mental?
Lactancia (nacimiento hasta 18 meses): confianza frente a
desconfianza
Primera infancia (18 meses-3 años): autonomía frente a
vergüenza y duda
Infancia tardía (3-6 años): iniciativa frente a culpa
Edad escolar (6-12 años): laboriosidad frente a inferioridad
Adolescencia (12-20 años): identidad frente a confusión de
roles
Edad adulta joven (20-30 años): intimidad frente al
aislamiento
Edad adulta (30-65 años): productividad frente a
estancamiento
CAPÍTULO 14 Trastornos de la conducta
alimentaria
Como señala este capítulo, el autoconcepto total de una
persona, es decir, su imagen corporal, su autoestima y su
identidad personal, están muy relacionados con la aparición
de los trastornos de la conducta alimentaria. Es importante
que los profesionales de enfermería (y los estudiantes de
enfermería) se pongan en contacto con sus propias actitudes
sobre estas áreas de la vida. Dese unos pocos minutos y
considere su propio autoconcepto. Usted debe saber qué trae
al contexto clínico.
cosas amenazan a su autoestima? ¿Cómo se protege a usted
mismo contra la amenaza? ¿Considera que usted influye en la
vida de otras personas? ¿Cómo puede usted ayudar a moldear
una autoestima positiva en los demás?
Identidad personal
Descríbase a usted mismo con palabras objetivas, por ejemplo,
edad, raza, ocupación, altura, peso. Describa sus cualidades o
rasgos, por ejemplo, sus conductas habituales, sentimientos,
estado de ánimo. ¿Hay alguna de esas cosas que quiera cambiar?
¿Tiene usted un modelo de rol? ¿Su peso o sus hábitos
alimentarios entraron en su descripción de usted mismo? ¿Cómo
cree usted que podrían describirle otras personas? ¿Cómo
reacciona ante las personas que son obesas? ¿Cómo reacciona
ante las personas que tienen un peso muy insuficiente? ¿Cómo
cree que afecta su reacción a las personas sobre sus identidades
personales?
CAPÍTULO 15 Demencia y trastornos cognitivos
Haga este sencillo cuestionario de emparejamiento para
divertirse. Un síntoma o signo de trastorno confusional o de
demencia está a un lado, y un ejemplo de la conducta resultante
está en el otro.
Síntomas/signos
Descripción/ejemplo
1. Fabulación
2. Desorientación
3. Fenómeno del
atardecer
4. Confusión
5. Perseveración
6. Ilusiones
7. Labilidad
emocional
A. Risa franca seguida por sollozos
intensos y lágrimas
B. «¿Por qué esos hombres de
uniforme están en mi salón?»
C. «¿Dónde está mi cartera?»
«¿Dónde está mi cartera?»
«¿Dónde está mi cartera?»
D. «Está oscureciendo. Hay
sombras por todas partes.
¿Quién es ese? Es mejor que
siga moviéndome, para que no
pueda atrapar».
E. «¿Cuántos años tengo? Tengo
18 años. Acabo de terminar el
instituto».
F. «¿Dónde estoy? ¿Qué día es
hoy? ¿Quién es usted?»
G. «Debo irme ahora a casa. Mis
hijos van a llegar a casa del
colegio, y tengo que estar allí».
Imagen corporal
Describa cómo ve su cuerpo. Decida qué cambiaría de su cuerpo
si pudiera. En conjunto, ¿está satisfecho o insatisfecho con su
aspecto? ¿La alimentación y el peso han aparecido en sus
respuestas?
Autoestima
¿Cuáles considera que son sus puntos fuertes? ¿Cómo describiría
sus normas éticas/morales? ¿Su aspecto afecta a su autoestima?
¿Describiría su autoestima como positiva o negativa? ¿Quién le
ha ayudado a desarrollar su autoestima? ¿Cómo? ¿Qué tipos de
328
Unidad III
Respuestas
1 (E) 2 (F) 3 (D) 4 (G) 5 (C) 6 (B) 7 (A)
Asistencia de enfermería de pacientes con trastornos relacionados con el desarrollo
UNIDAD
Temas
especiales
en enfermería
de salud mental
Capítulo 16
Violencia y maltrato
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
IV
Capítulo 16
Violencia
y maltrato
BREVE sinopsis
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Familias violentas
Maltrato infantil
Maltrato de ancianos
Aspectos legales de la violencia
familiar
Agresión sexual y violación
El lenguaje importa
Violencia en el centro sanitario
Paciente en una relación
de maltrato
OBJETIVOS del aprendizaje
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
Asistencia de un paciente
que está agitado
CASO CLÍNICO:
Atribución
1. Identificar los pacientes con riesgo de violencia familiar.
2. Aplicar el proceso de enfermería a pacientes que sufren violencia familiar.
3. Identificar los pacientes que tienen riesgo de hacerse violentos en el
contexto sanitario.
4. Aplicar el proceso de enfermería a los pacientes con riesgo de agresión.
5. Describir formas de procurar la seguridad del personal y los pacientes.
Capítulo 16
La Organización Mundial de la Salud (OMS) pasó 3 años estudiando la violencia en todo el mundo. Su informe sobre la
violencia y la salud indica que 1,6 millones de personas pierden la vida cada año por violencia. Por cada persona que muere como consecuencia de violencia, muchas más están heridas
y sufren diversos problemas sanitarios físicos, reproductivos y
mentales. De acuerdo con la revisión de seguimiento del progreso basada en este informe, la violencia en una forma u otra
afecta a casi todas las personas en algún momento de su vida
(OMS, 2007).
La OMS define la violencia como el uso intencional de fuerza física o poder, real o como tentativa, contra otra persona,
contra uno mismo o contra un grupo o comunidad, que produce o tiene una probabilidad elevada de producir lesiones,
muerte, daños psicológicos, desarrollo anormal o privación
(OMS, 2007).
La definición incluye la violencia entre individuos, además
de la conducta suicida y la violencia colectiva, como en un
conflicto armado. Además de los actos físicos, incluye intimidación y amenazas, y las diversas consecuencias psicológicas
y relacionadas con el desarrollo para los individuos, sus familias y comunidades. El informe utiliza un «modelo ecológico» para explicar la naturaleza multifactorial de la violencia
(fig. 16-1Q).
El primer nivel del modelo ecológico identifica los factores
de la historia biológica y personal que infl uyen en cómo se
comportan los individuos. Explora la probabilidad de que una
persona se convierta en víctima o perpetrador de violencia.
La persona sometida a maltrato es víctima durante el maltrato.
Después es superviviente. En la asistencia de enfermería insistimos en la capacidad de la persona de sobrevivir y superar el
maltrato. Un perpetrador es una persona que inflige violencia
a otra. Los ejemplos de factores que afectan al riesgo de violencia incluyen trastornos de personalidad, abuso de sustancias,
haber experimentado maltrato y antecedente de conducta
agresiva (OMS, 2002).
El segundo nivel analiza las relaciones, como las familias,
los amigos, los iguales y las parejas. Explora la forma en que
estas relaciones pueden aumentar el riesgo de convertirse en
una víctima o un perpetrador de violencia. Por ejemplo, si un
niño crece en una familia en la que se tolera la violencia, tiene
mayor probabilidad de ser víctima de violencia o agresor
(OMS, 2002).
Social
Comunitario
Relación
Individual
Figura 16-1. Q Modelo ecológico de la OMS para comprender la violencia. Fuente: World Health Organization. (2002). World report on
violence and health. Ginebra: Autor. Reproducido con autorización.
Violencia y maltrato
331
El tercer nivel explora los contextos comunitarios en los que
se producen las relaciones sociales, como colegios, lugares de
trabajo y vecindarios. Identifica las características de estos contextos que pueden contribuir al riesgo de violencia. Los ejemplos comunitarios incluyen densidad de población, tolerancia
de la comunidad al tráfico de drogas y niveles elevados de
desempleo (OMS, 2002).
El cuarto nivel del modelo ecológico analiza los factores
sociales generales que crean un clima en el que se fomenta o
se disuade de la violencia. Estos factores incluyen disponibilidad de armas y normas sociales y culturales. Las normas
culturales pertinentes incluyen actitudes que dan prioridad a
los derechos parentales respecto al bienestar de los hijos, actitud de que el suicidio es una elección individual en lugar de
un acto de violencia que se puede prevenir, dominio masculino sobre mujeres y niños, y apoyo del uso de una fuerza
excesiva por la policía. Los factores sociales que afectan a la
violencia también incluyen políticas económicas, educativas
y sociales que contribuyen a mantener las desigualdades económicas o sociales entre distintos grupos de la sociedad
(OMS, 2002).
Los anillos superpuestos del modelo representan cómo los
factores de cada uno de los niveles fortalecen o modifican
los factores de los otros niveles. Por ejemplo, una persona
con un antecedente de maltrato tiene mayor probabilidad de
actuar de forma violenta en una comunidad que tolera la
violencia que en un entorno más pacífico. Ningún factor
único explica por qué una persona se comporta de forma
violenta. La violencia es un problema complejo enraizado en
la interacción de factores biológicos, sociales, culturales,
económicos y políticos. El modelo económico también indica que para reducir y prevenir la violencia es necesario actuar
en varios niveles diferentes al mismo tiempo (OMS, 2002).
La primera sección de este capítulo aborda la violencia en
individuos y familias. La segunda parte aborda la violencia
en el puesto de trabajo en el centro sanitario. El cuadro 16-1Q
presenta algunos ejemplos de la OMS de cómo acciones en
los diferentes niveles del modelo ecológico pueden prevenir
la violencia.
Familias violentas
Los niños están modelados por sus experiencias infantiles.
Algunos están expuestos a experiencias positivas y a padres que
son habitualmente buenos modelos de rol. Algunos están
expuestos a modelos de crianza de maltrato, abandono, explotación y victimización. ¿Cómo aprenderá este último grupo a
criar a sus propios hijos?
La violencia familiar es la conducta violenta que se produce entre personas que son familiares o que son miembros
del mismo hogar. Incluye maltrato físico y emocional y
abandono de niños, maltrato entre parejas íntimas adultas y
maltrato de ancianos. Es una cruel ironía que el grupo social
que se supone que proporciona amor y apoyo también sea el
332
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
CUADRO 16-1
Recomendaciones de la OMS para la prevención
de la violencia en la sociedad
Q Abordar los factores de riesgo individuales y dar pasos para
modificar las conductas de riesgo individuales.
Q Influir en las relaciones personales íntimas y trabajar
para crear entornos familiares saludables, además
de ofrecer ayuda profesional y apoyo a las familias
disfuncionales.
Q Monitorizar los lugares públicos, como colegios, puestos de
trabajo y vecindarios, y tomar medidas para abordar los
problemas que pudieran producir violencia.
Q Abordar la desigualdad de sexo y las actitudes culturales y
prácticas adversas.
Q Abordar los factores culturales, sociales y económicos más
generales que contribuyen a la violencia y tomar medidas
para modificarlos, incluyendo medidas para cerrar la brecha
entre ricos y los pobres y para garantizar un acceso equitativo
a bienes, servicios y oportunidades.
Sexo
Aproximadamente 1,3 millones de mujeres y 835.000 varones en EE. UU. son asaltados cada año física o sexualmente
por un cónyuge actual o previo, una pareja íntima o alguien
con el que mantienen una cita; el 25-30% de las mujeres
será agredido por una pareja íntima durante toda la vida
(Kovach, 2004). Aunque los varones también están afectados, la inmensa mayoría de la violencia familiar es perpetrada por varones contra mujeres y niños. La figura 16-2 Q
muestra a un varón amenazando con el puño a una mujer y
a una niña.
grupo más violento al que pertenece la mayoría de las personas. Las conductas que normalmente no serían aceptadas
entre extraños, compañeros de trabajo o amigos con frecuencia se toleran en las familias (Fishwick, Parker y Campbell,
2001).
Agresión entre personas del mismo sexo
Las personas que mantienen relaciones homosexuales también pueden ser violentas. Las estadísticas muestran que la
violencia entre parejas íntimas del mismo sexo se produce
con la misma frecuencia que en las relaciones heterosexuales.
Tiene similitudes con las relaciones entre parejas íntimas
heterosexuales en que atraviesa las fronteras de edad, raza,
estilo de vida y nivel socioeconómico; aumenta con el tiempo; las víctimas con frecuencia se quedan a pesar del maltrato continuo; y la base del maltrato es el poder y el control
(American Medical Association [AMA], 2000). Debido al
estigma contra la homosexualidad, las personas implicadas
en relaciones del mismo sexo tienen menor probabilidad de
denunciar o solicitar ayuda por el maltrato (AMA, 2000).
Hay mayor prevalencia de maltrato entre varones homosexuales que entre mujeres homosexuales, y hay pocos recur-
IDENTIFICACIÓN DE LAS PERSONAS
AFECTADAS POR VIOLENCIA FAMILIAR
La violencia familiar se produce en todos los grupos socioeconómicos. La raza no indica quién tiene riesgo de violencia
familiar. Aparece en todas las razas aproximadamente con la
misma frecuencia. Los maltratadores y las víctimas pueden
tener cualquier edad. Pueden ser médicos, profesionales de
enfermería, bibliotecarios, abogados o domadores de cocodrilos.
Los profesionales de enfermería no encontrarán violencia
familiar buscando un tipo de persona. La conducta es el
indicador. La base de la conducta violenta es el establecimiento de un control poderoso sobre otra persona, habitualmente mediante la promoción de un clima de miedo.
El maltratador piensa que tiene derecho a controlar a la
otra persona por todos los medios necesarios (Berlinger,
2001).
Cuando los profesionales sanitarios intentan crear un estereotipo de una familia violenta, la tragedia es que se omiten las
personas que no encajan en el estereotipo y, por lo tanto, se les
niega tratamiento. ¿Podría haber sido realmente víctima de
una agresión la esposa del presidente del consejo con el ojo
morado que dijo que se había caído por las escaleras? Sí, y
necesita un profesional de enfermería u otro profesional sanitario para reconocerlo.
Figura 16-2. Q Hombre maltratador amenazando a una mujer y a su
hija con el puño. Fuente: PhotoEdit Inc.
Fuente: World Health Organization. (2002). World report on violence and
health. Ginebra: Autor.
Capítulo 16
sos para las víctimas masculinas (Kovach, 2004). En EE. UU.
hay aproximadamente 2000 refugios para violencia por parejas
íntimas; sólo 21 de ellos ofrecen servicios a varones (Kovach,
2004).
CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS
VIOLENTAS
Las familias violentas tienen algunas cosas en común. La
transmisión multigeneracional de la violencia significa que
los niños aprenden sus patrones de conducta en sus familias
tomando a sus progenitores como modelos de rol. Aunque
los progenitores habitualmente no actúan de formas totalmente positivas o negativas hacia sus hijos, cuanto más
estén expuestos los niños a un estilo de crianza particular
y a una calidad de experiencia, más internalizan ese estilo y
lo manifiestan en sus propias actitudes y prácticas de crianza (Bavolek, 2000).
De la misma forma que la violencia persiste de una generación a la siguiente, también lo hace una función familiar inadecuada. Cuando los padres nunca han aprendido a ser afectuosos
con sus hijos, o lo que pueden esperar razonablemente de los
hijos en diferentes niveles del desarrollo, o cómo afrontar las
frustraciones y los retos de la vida de una forma saludable,
tienen mayor probabilidad de abandonar a sus hijos o de perpetuar el legado de una función familiar inadecuada (Moss,
Lynch, Hardie y Baron, 2002).
Los niños que son testigos de violencia aprenden conductas
agresivas. También llegan a ver la violencia como una opción
para afrontar la frustración o la ira. El maltrato infantil y el
maltrato de las parejas íntimas muestran un patrón repetido en
familias.
Aislamiento social
El aislamiento social es otra característica común de las familias violentas. Como la conducta violenta tiene consecuencias
legales y sociales, la violencia en la familia se convierte en el
333
secreto familiar. Aun cuando nunca haya una regla declarada
de «mantener el secreto», se dice a los familiares de muchas
formas sutiles que no deben hablar de ello. El secretismo es un
factor que explica la insuficiente denuncia de la violencia familiar. El maltratador con frecuencia disuade a los familiares de
que tengan amigos o de que socialicen fuera de la familia. Puede que no se permita a la esposa del maltratador que trabaje
fuera de casa. Se produce aislamiento social en el maltrato
infantil, el maltrato de las parejas íntimas y el maltrato de
ancianos.
Abuso de poder
En todas las formas de violencia familiar el maltratador
tiene cierto poder o control sobre la víctima (hijo, pareja o
anciano). El maltratador puede tener control económico y
social. El maltratador habitualmente es quien tiene el control de toda la familia, toma todas las decisiones y gasta el
dinero según su criterio. El maltratador culpa a la víctima
de los problemas familiares e incluso del propio maltrato.
Si el maltratador detecta cualquier indicación de independencia o desobediencia de la víctima, la violencia habitualmente aumenta.
El abuso de poder que da lugar a la violencia doméstica
puede adoptar muchas formas, que tienden a superponerse.
Raras veces una relación violenta incluye únicamente un tipo
de abuso (Walton-Moss y Campbell, 2002). Algunos ejemplos
incluyen los siguientes (Kovach, 2004):
Q
Q
Factores de riesgo
Las estadísticas indican que hay numerosos factores de riesgo que se pueden encontrar en familias en las que hay maltrato. De acuerdo con el último informe de la OMS, el abuso de alcohol y de sustancias, la enfermedad mental y las
desigualdades económicas aumentan el riesgo de la mayor
parte de los tipos de violencia (OMS, 2007). La edad, el
estado civil y el empleo parecen tener una participación
importante en el maltrato de las parejas íntimas. Las mujeres jóvenes de entre 17 y 28 años de edad tienen la mayor
frecuencia de violencia por sus parejas íntimas. Esto se
complica si la mujer está soltera, separada o divorciada; si
está gestante; si abusa de drogas o alcohol, o si mantiene
una relación con alguien que lo hace; si fue maltratada
cuando era niña; y si tiene una pareja desempleada y los
ingresos combinados son bajos (Kovach, 2004; WaltonMoss y Campbell, 2002).
Violencia y maltrato
Q
Q
Físico. Infligir lesiones físicas, impedir el acceso a los
recursos necesarios para mantener la salud, obligar a
consumir alcohol o drogas, atar o sujetar
Emocional. Socavar la sensación de autoestima de la
víctima con críticas intensas, insultos, ridículo,
intimidación o desprecio
Sexual. Forzar contacto sexual sin consentimiento, herir
intencionalmente a alguien durante las relaciones sexuales,
obligar a alguien a mantener relaciones sexuales sin
protección de la gestación y de enfermedades de
transmisión sexual, realizar comentarios sexuales
degradantes
Psicológico. Generar una sensación de miedo mediante
amenazas de hacer daño o abandonar a la víctima,
mostrar posesividad o celos extremos, mantener el
control sobre las finanzas o a aislar a la víctima de los
demás
Abuso de alcohol y drogas
El abuso de sustancias se ha asociado a violencia familiar.
Aunque las familias con un progenitor que abusa de sustancias tienen mayor probabilidad de experimentar violencia,
la relación no es simplemente de causa y efecto. Tenga cuidado con concluir que el alcohol hace que las personas golpeen a sus familias. No todas las personas que consumen
drogas y alcohol son violentas hacia sus familias. Estar
334
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
CUADRO 16-2
Comprobación de la realidad sobre violencia
familiar
Las citas son de personas implicadas. Cada cita es de una
situación diferente:
Q «Ojalá no hubiera contestado. Papá no habría matado a mi
perro. Pobre perro. Lo siento mucho».
Q «Sólo estaba intentando asustarte. Era sólo porque estaba
bebido, ¿sabes? No te habría hecho tanto daño si hubiera
estado sobrio».
Q «Ojalá hubiera tenido la boca cerrada. No me habría pegado».
Q «Mamá me dijo: Cállate, o te volverá a pegar».
Q «No debí sonreír a mi tío la primera vez que me puso sobre su
regazo. Tal vez no me habría tocado así. Debería haber
intentado con más fuerza detenerle, y me odio a mí misma».
Q «Ella se lo buscó».
Q «Si lo cuentas, también le haré esto a tu hermana».
Q «Ahora que está muerto, nunca me perdonaré a mí mismo.
La última vez que le vimos en el SU su padre dijo
que se había caído del patinete otra vez, como le había
ocurrido otras cuatro veces. Debí haber sabido que era
maltrato».
Violencia
Acumulación de tensión
Remordimiento
Figura 16-3. Q El ciclo de la violencia.
bebido no es una excusa para la violencia. Los maltratadores
suelen excusar su conducta así: «Les herí porque estaba
borracho». Si la bebida hiciera que las personas se volvieron
violentas, ¿por qué no golpean al camarero o al oficial de
policía que les pone una multa de tráfico? Las personas han
aprendido que pueden controlar a sus parejas o sus hijos con
violencia y que en cierta medida nuestra sociedad lo disculpa. El cuadro 16-2 Q presenta algunas citas de personas
implicadas en situaciones violentas.
Ciclo de violencia
Se ha identificado un patrón en la conducta de violencia
familiar. La fase de acumulación de tensión puede
durar meses o años, comenzando con críticas verbales y
desprecios, que progresan hasta el primer incidente de violencia física, que puede durar desde 2 hasta 24 horas
(Kovach, 2004). Este primer episodio de violencia es seguido por remordimiento sincero por parte del maltratador. El
maltratador se disculpa, dice que nunca va a ocurrir de
nuevo, y hace algo agradable por la persona a la que ha
herido. Este tiempo de remordimiento también se llama
«luna de miel». La esposa maltratada cree que nunca volverá a ocurrir. Después vuelve a empezar a acumularse la
tensión. El maltratador está irritable, celoso o discutidor.
La fase de acumulación de tensión finaliza con otro episodio violento, después de lo cual el maltratador lo lamenta
de nuevo. El ciclo se vuelve a repetir. Como el problema de
la violencia familiar empeora con el tiempo, los incidentes
violentos se producen cada vez con más frecuencia. Finalmente los episodios de remordimiento desaparecen y lo
único que queda es tensión y violencia. La figura 16-3 Q
ilustra el ciclo de la violencia.
Violencia de pareja
El 95% del maltrato entre parejas íntimas es el maltrato de
hombres hacia mujeres. Se estima que una de cada tres mujeres
ha experimentado violencia por una pareja íntima en algún
momento de su vida (Hastings, 2001). La figura 16-4Q muestra a un hombre preparándose para herir a su pareja.
Como en otras formas de violencia familiar, las víctimas
del maltrato de pareja tienden a ocultar el maltrato. Más de
la mitad de todas las mujeres que consulta en servicios de urgen-
Figura 16-4. Q Varón maltratador preparándose para golpear a su
pareja. Fuente: Alamy Images.
Capítulo 16
cias sufre maltrato por su pareja, aunque la mayoría no da un
motivo sincero de sus lesiones (Hastings, 2001). Es interesante señalar que las mujeres víctimas de maltrato consultan
en el servicio de urgencias con más frecuencia por otros motivos que por las lesiones relacionadas con el maltrato. El miedo y el estrés que genera ser víctima de violencia de pareja (VP)
con frecuencia producen enfermedades crónicas, como cefalea, dolor de espalda y ansiedad. Con frecuencia estas enfermedades, y no las lesiones, son el motivo de la consulta al SU
(Kovach, 2004). Desde el punto de vista físico, las víctimas
de VP son propensas a problemas digestivos, como síndrome del
intestino irritable, infecciones urinarias y enfermedades de
transmisión sexual. Los efectos mentales suelen ser depresión
y trastornos de estrés postraumático (Kovach, 2004). La
American Medical Association y la American Nurses Association proponen realizar cribado sistemático de VP a todas
las mujeres que consulten en un centro sanitario (Kovach,
2004). Aun cuando los miembros del personal del centro
sanitario pregunten a todas las mujeres si son maltratadas, no
se detectan muchos casos.
Como las víctimas de violencia de pareja tienden a ser
reservadas, los profesionales de enfermería deben basarse en
sus capacidades de valoración para detectar la probabilidad de
maltrato de pareja. Algunos de los indicadores de maltrato
por la pareja que puede valorar un profesional de enfermería
incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Lesiones múltiples en varias fases de curación; pueden
incluir hematomas no explicados, quemaduras,
laceraciones, especialmente si están localizadas en áreas
que habitualmente están cubiertas por ropa (Kovach,
2004)
Una historia sobre la lesión que no es compatible con el
daño (como una caída por las escaleras cuando una fractura
espiral del húmero sólo se puede deber a torsión del brazo)
Vergüenza ante lesiones antiguas no explicadas; parece
evasiva, ansiosa o deprimida (Berlinger, 2001)
Ha pospuesto la consulta para recibir tratamiento por la
lesión (Berlinger, 2001)
Miedo en presencia del maltratador, intento de ocultar el
miedo
Sin amigos, relaciones distantes con la familia
Preocupaciones para evitar que la pareja se enfade
La pareja no deja a la paciente sola con nadie; la pareja
puede parecer poco colaboradora o dominante y puede
responder a todas las preguntas por la paciente; la pareja
también puede parecer demasiado preocupada por el
bienestar de la paciente (Berlinger, 2001)
Cuando están presentes estos datos que indican maltrato,
el profesional de enfermería debe profundizar en la evaluación preguntando a la paciente específicamente por el maltrato. Recuerde que la paciente es la que decide cómo va a
responder, y si puede recibir ayuda en este momento. Se ha
Violencia y maltrato
335
demostrado que la mujer es más receptiva para solicitar ayuda por su situación inmediatamente después de que se haya
producido el maltrato y antes de que el maltratador haya
entrado en la fase de luna de miel del ciclo de violencia
(McFarlane y cols., 2004). Sin embargo, el profesional de
enfermería no puede controlar la conducta de otra persona. El
profesional de enfermería no tiene la responsabilidad de rescatar a la mujer y de convencerla para que presente cargos
contra su pareja (Berlinger, 2001). Cuando sea posible, el
personal de enfermería debe evitar utilizar palabras como
maltrato o agresión o cualquier otro término que la paciente
pueda interpretar como crítico (Kovach, 2004). Si la paciente niega maltrato o la necesidad de ayuda, el profesional de
enfermería debe respetar esa decisión, aunque puede seguir
dando la información sobre refugios y otros recursos. Un
motivo por el que las mujeres mantienen relaciones de maltrato es que no saben que tienen opciones. Los profesionales
de enfermería pueden tratar este problema con información
incluso en una visita breve en el servicio de urgencias o en la
consulta. La información que usted dé a la paciente en una
tarjeta pequeña, del tamaño de una tarjeta de visita, podría
ser una semilla que se transforme en acción más adelante,
cuando esté preparada. Sin embargo, usted debe asegurarse
de que la paciente se sienta segura cuando lleve esta información a su domicilio si existe la posibilidad de que la pueda
ver el maltratador y pueda ser el origen de más violencia
(Kovach, 2004).
¿POR QUÉ LAS MUJERES SE QUEDAN TANTO
CON SUS PAREJAS MALTRATADORAS?
En apariencia parece evidente: si una mujer es maltratada
emocional o físicamente por su pareja, debería dejarlo. Sus
hijos son testigos de violencia y aprenden tanto a ser violentos
como a ser víctimas. Por eso, ¿por qué se queda? Hay muchas
razones por las que las mujeres tienen mucha dificultad para
marcharse.
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Él la amenaza con matarla si se marcha (el 30-50% de
todas las mujeres asesinadas en EE. UU. son asesinadas por
su pareja cuando intentan dejarla [Hastings, 2001]).
Ella depende económicamente de él y no tiene trabajo (el
maltratador aísla a su pareja y no la deja salir a trabajar).
Miedo a perder la custodia de los hijos (sólo recientemente
se utiliza el antecedente de maltrato por la pareja como
factor en las decisiones sobre la custodia de los hijos).
No tiene ningún lugar al que ir (él la ha aislado de sus
amigos).
Ausencia de información sobre sus opciones (no sabe
dónde obtener información, consejo o ayuda).
Probablemente tenga autoestima baja y miedo a estar sola
(no está segura de que pueda superarlo por sí sola;
durante años él le ha dicho que es inútil).
Ella piensa que no se considera que los maltratadores sean
responsables de su conducta (ha visto que esto ocurre).
336
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
CUADRO 16-3
Mitos y realidades sobre la violencia doméstica
Mito: Los perpetradores de la violencia doméstica
maltratan a sus parejas porque están sometidos a mucho
estrés o están desempleados.
Realidad: El estrés y el desempleo no hacen que las
personas maltraten a sus parejas. La violencia doméstica se
produce en todos los grupos socioeconómicos, no sólo
en los desempleados. Si el estrés produce violencia, ¿por qué
los agresores maltratan sólo a sus familias? Aprenden
que pueden conseguir lo que quieran (poder y control)
mediante el uso de fuerza, sin enfrentarse a consecuencias
graves.
Mito: Las personas abusan de sus parejas porque abusan
del alcohol o de las drogas.
Realidad: El alcohol y las drogas no hacen que las personas
maltraten a sus familiares, aunque con frecuencia lo utilizan
como excusa. El abuso de sustancias aumenta la gravedad de
los episodios violentos. Exigir a los maltratadores que acudan
únicamente a tratamiento del abuso de sustancias no impedirá
que golpeen a sus parejas o hijos.
Mito: A las víctimas de la violencia doméstica les gusta que
les golpeen.
Realidad: Se ha caracterizado a los supervivientes de la
violencia doméstica como mujeres masoquistas que
disfrutan cuando las golpean. No hay datos de esto. Los
Q
Q
Q
Q
Negación. Piensa: «Está enfermo y me necesita», o «Su
verdadero yo es cuando lo siente» (en lugar de: «Es un
criminal y debería estar en la cárcel»).
Tiene depresión que puede acompañar al maltrato; no tiene
energía para realizar ninguna acción (Berlinger, 2001).
Puede está sometida a presiones religiosas, culturales o
sociales para quedarse (Berlinger, 2001).
Ha desarrollado buenas habilidades de supervivencia,
aunque no habilidades de asertividad (sabe cómo quedarse
pero no como irse).
supervivientes al maltrato quieren desesperadamente que
finalice el maltrato. Aplican varias estrategias de
supervivencia para protegerse a sí mismas y sus hijos.
Recibir una paliza para que el maltratador no golpee a los
niños puede ser una estrategia de supervivencia, pero a la
víctima no le gusta.
Mito: Las víctimas de la violencia doméstica nunca dejan a
sus maltratadores, y si lo hacen se meten en otras
relaciones de maltrato.
Realidad: La mayoría de los supervivientes de violencia
doméstica abandona a sus maltratadores. Pueden ser
necesarios varios intentos para separarse
permanentemente porque los maltratadores utilizan
violencia, control económico o amenazas sobre los hijos
para obligar a las víctimas a volver. La falta de apoyo
comunitario puede obligar a las víctimas a volver. El riesgo
de violencia futura puede aumentar cuando la víctima se
marcha. Aunque algunas víctimas entran en otras relaciones
de maltrato, no hay datos de que esta sea la experiencia de
la mayoría.
Fuente: Center for Substance Abuse Prevention. (2004). It won’t happen to
me: Alcohol abuse and violence against women (for those who are concerned
about the issue). Substance Abuse and Mental Health Services
Administration,Washington, DC: Autor. Acceso el 28 de agosto de 2007, en
http://pathwayscourses.samhsa.gov/vawc/vawc_intro_pg1.htm.
Los profesionales de enfermería pueden introducir diferencias en la vida de las mujeres maltratadas. Empiece creyéndolas
cuando le dicen que las han maltratado, y acepte a estas pacientes como personas independientemente de lo que decidan
hacer. Reconozca la experiencia de la paciente validando que
«el maltrato es un problema muy frecuente», para que la
paciente sepa que no está sola. Establezca una relación de confianza. El uso terapéutico de su propio yo es eficaz en situaciones de crisis como esta. La figura 16-5Q muestra a una mujer
El cuadro 16-3Q compara los mitos y las realidades sobre la
violencia doméstica.
Trabajar con supervivientes de la violencia familiar es otra
área en la que los profesionales de enfermería deben analizar
sus propias actitudes. ¿Se sentiría usted enfadado con una
mujer que llegara al servicio de urgencias tras ser lesionada por
su pareja y que tuviera previsto volver a vivir con él? Algunos
profesionales de enfermería sí lo hacen, y esta actitud crítica
puede afectar al desempeño de sus funciones profesionales.
Autocomprobación crítica.
Considere la situación de una madre que tiene miedo a dejar a su pareja
maltratadora. No tiene trabajo, habilidades ni amigos.
¿A qué le parecería que vivir con el maltrato es mejor que
asumir el riesgo de estar sola en el mundo?
Figura 16-5. Q Mujer maltratada solicitando la ayuda de un asesor no
crítico. Fuente: Pearson Education/PH College.
Capítulo 16
Violencia y maltrato
337
maltratada consultando con un asesor no crítico. Otras intervenciones se analizan en el apartado «Asistencia de enfermería» de este capítulo.
Maltrato infantil
El maltrato infantil puede adoptar la forma de maltrato físico, maltrato emocional, abuso sexual o abandono físico, emocional y médico en una persona menor de 18 años de edad.
Los niños que son testigos de violencia familiar también son
víctimas.
Casi un millón de niños estadounidenses son víctimas
de maltrato infantil cada año. Las últimas estadísticas desglosan las proporciones de niños maltratados como se detalla a continuación (Anbarghalami, Yang, Van Sell y MillerAnderson, 2007):
El 62,4% sufre abandono
El 17,5% sufre maltrato físico
El 9,7% sufre abuso sexual
El 7% sufre maltrato emocional o psicológico
El 2,1% sufre abandono médico
El maltrato físico de los niños puede adoptar la forma de
castigo corporal grave. La figura 16-6Q muestra un niño al que
se castigó azotándole con un cordón eléctrico.
Figura 16-6. Q Niño con marcas producidas tras golpearle con un
cordón eléctrico. A veces el tipo de maltrato se puede determinar
por las características de las heridas en la víctima. Fuente: Robert A.
Felter, M.D.
Figura 16-7. Q Quemaduras por escaldadura en los pies de un niño
pequeño. Fuente: Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAAEM.
Este castigo con frecuencia se asocia a no saber qué se
puede esperar razonablemente de los niños en diferentes
fases del desarrollo. Por ejemplo, se puede castigar a un niño
de 1 año de edad por llorar, o a un lactante por ensuciar los
pañales. El traumatismo craneal (a veces por sacudir al niño)
es la principal causa de muerte y discapacidad en lactantes y
niños que sufren maltrato. Las lesiones intencionadas de
los niños también pueden adoptar la forma de golpes, sacudidas, cortes, quemaduras, atragantamiento, tirar del cabello u otras lesiones.
Los profesionales de enfermería deben plantearse la posibilidad de que haya maltrato cuando las lesiones de un niño no
sean compatibles con las explicaciones que se dan. El niño
pequeño que es traído al servicio de urgencias con quemaduras por escaldadura en los pies debe llevar al profesional sanitario a sospechar si los cuidadores refieren que el niño accidentalmente encendió el agua caliente cuando estaba en la
bañera a la vez que el niño grita diciendo «cazuela caliente»
(fig. 16-7Q).
La conducta del niño puede ser retraída, excesivamente
agresiva o puede mostrar retraso en alcanzar las tareas del
desarrollo. El niño maltratado puede tener múltiples lesiones
en diversas fases de curación. El niño puede tener un antecedente de múltiples visitas al servicio de urgencias o de visitas
a diversos profesionales sanitarios. El progenitor maltratador
puede hablar por el niño y puede no querer dejar al niño solo
con el profesional de enfermería por miedo a que el niño diga
lo que ha ocurrido.
En maltrato emocional incluye agresión verbal, como
despreciar al niño, culparle, gritarle e insultarle. Puede haber
conflicto constante y caos en el hogar. Los padres pueden no
darle afecto y protección, posiblemente porque desconocen
cómo dárselos. El maltrato emocional con frecuencia acompaña a otras formas de maltrato o abandono. Los padres que
maltratan a sus hijos pueden ser emocionalmente inmaduros.
Pueden carecer de habilidades para satisfacer sus propias
338
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
necesidades emocionales, y mucho menos las necesidades de
sus hijos. El maltrato emocional se puede manifestar en
muchas formas en el niño: retraimiento, ira, dificultades de
aprendizaje, hábitos nerviosos, como chuparse el dedo o morderse las uñas, o trastornos de conducta que podrían verse en
conductas antisociales o destructivas (Mulryan, Cathers y
Fagin, 2000).
El abuso sexual incluye actos sexuales (caricias, penetración
peniana, inserción de dedos u otros objetos, masturbación, exposición de los genitales del agresor, contacto oral y orogenital,
exposición de la víctima a pornografía) realizados por un adulto, para la gratificación del adulto, con un niño menor de
18 años. Otro tipo de abuso sexual es la explotación, que supone la utilización de un niño para producir pornografía. La
mayoría de los niños sometidos a abuso sexual conocen a su
maltratador; un progenitor o un cuidador están implicados
aproximadamente en la mitad de los casos (Mulryan y cols.,
2000).
La mayoría de los casos de abuso sexual infantil no se
detectan. Esto se debe en parte a la reserva familiar. Se influye cuidadosamente en las víctimas para que no hablen. El
agresor puede amenazar a la víctima con la muerte, golpes o
la pérdida de su amor si lo dice. Puede decirle que si se lo
dice a alguien le hará lo mismo a su hermana. El hecho de
que el maltrato infantil sea mucho más frecuente de lo que
saben los profesionales sanitarios y las fuerzas del orden se
debe en parte a la negación por los profesionales debido al
tabú del incesto. El incesto padre-hija es la forma más frecuente del abuso sexual infantil descrita. Los hermanos también pueden ser los agresores del incesto. Si se sospecha un
diagnóstico de abuso sexual, también se debe considerar
como posibles agresores a los hermanos. Cuando los datos
son ambiguos, los profesionales sanitarios pueden no querer
pensar en el problema. Otro motivo del diagnóstico insuficiente del maltrato infantil es que si se notifica y el niño no
ha sido sometido a maltrato, la familia y el niño pueden
sufrir mucho por el estigma de esta acusación y el proceso
legal implicado. Los profesionales sanitarios pueden tener
miedo a exponerse a esto.
El niño superviviente de abuso sexual que no ha hablado a
nadie del abuso puede ser llevado a un profesional sanitario
con síntomas inespecíficos, como trastornos del sueño, dolor
abdominal, enuresis (orinarse en la cama), encopresis (incontinencia fecal) o fobias (Anbarghalami y cols., 2007). El niño
puede tener los siguientes síntomas y signos: enfermedad de
transmisión sexual, hemorragia o molestia vaginal o rectal,
gestación, infección urinaria recurrente, exhibicionismo
sexual, conocimiento prematuro de la conducta sexual, retraimiento social, autoestima baja, disminución del rendimiento
escolar, insomnio y conducta agresiva. La mayoría de los
casos de abuso sexual se descubren cuando inicialmente habla
alguien del abuso (Anbarghalami y cols., 2007).
El abandono es el hecho de no satisfacer las necesidades
físicas, emocionales, médicas o del desarrollo de un niño.
A veces el abandono se debe a falta de conocimiento y de
recursos, o a problemas personales del progenitor o de otro
cuidador, como inmadurez, problemas de salud mental o
abuso de sustancias (Mulryan y cols., 2000). El abandono
médico se podría deber a creencias y ritos o culturales.
A veces el maltrato es intencional. El abandono incluye el
abandono de un niño, la supervisión inadecuada, la ausencia de suministro de asistencia sanitaria, la ausencia de
solicitud de tratamiento oportuno de lesiones o enfermedades, un tratamiento emocional de maltrato, no enviar a
un niño a la escuela o poner en riesgo la seguridad del
niño. El abandono es el tipo más frecuente de maltrato
infantil.
No es sólo la agresión física activa la que produce problemas potencialmente mortales. El abandono también puede
ser destructivo para los niños a lo largo del tiempo, incluso
más que el maltrato físico. Tanto el maltrato como el abandono aumentan la probabilidad de algunos trastornos mentales y problemas como depresión, trastorno de estrés postraumático (TEPT), otros trastornos de ansiedad, dificultad
para confiar en los demás, abuso de sustancias y conducta
antisocial. La posibilidad de delincuencia en el futuro y criminalidad en la vida adulta aumentan en un 29% de niños
que sobreviven a la violencia familiar (Widom y Maxfield,
2001).
PREVENCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL
¿Es realmente útil enseñar al público conductas preventivas
que fomenten su salud? La respuesta es «¡Sí!» Las muertes en
accidentes de tráfico relacionados con el alcohol han disminuido como consecuencia de varias campañas nacionales para
concienciar al público. ¿Ha visto los anuncios «Designated
Driver» (Conductor designado) o «Mothers Against Drunk
Driving» (Madres contra la conducción bajo los efectos del
alcohol) en la televisión o en revistas? Sus campañas ponen
una cara humana a la tragedia de los accidentes de tráfico
relacionados con alcohol. Estos programas educativos salvan
vidas. Las manifestaciones para romper el ciclo de la violencia
están ahí para educar al público sobre los peligros de que un
niño maltratado crezca hasta ser un padre maltratador
(fig. 16-8Q).
Los programas para la prevención del maltrato infantil
se basan en los puntos fuertes de la familia. Las estrategias
incluyen educación de los padres, visitas domiciliarias y
grupos de apoyo para los padres. Los programas de prevención ayudan a los padres a desarrollar habilidades de crianza de los hijos, comprender la disciplina adecuada para
cada edad, comprender los beneficios de la disciplina no
violenta y aprender a satisfacer las necesidades emocionales, físicas y del desarrollo de los niños. Los programas de
prevención también pueden ayudar a los padres a aprender
a identificar sus propias necesidades de apoyo y descanso.
El cuadro 16-4Q aporta consejos sobre cómo ser un padre
afectuoso.
Capítulo 16
Violencia y maltrato
339
CUADRO 164
Consejos para ser un progenitor afectuoso
Todos podemos dar pasos para mejorar nuestra relación con
nuestros hijos. Pruebe estos:
Q Ayude a sus hijos a sentirse amados y seguros.
Q Asegúrese de que saben que les ama, aun cuando cometan
errores.
Q Anímeles.
Q Alabe sus virtudes.
Q Pase tiempo con sus hijos haciendo cosas que les gusten
Q Solicite ayuda si la necesita:
Reciba asesoramiento.
Acuda a una clase para padres.
Q Sea un modelo de rol para la resolución de problemas sin
violencia, sin ira y sin insultos. Adopte un abordaje de resolución
de problemas con su pareja y sus hijos.
Q Sepa lo que sus niños son capaces de hacer a diferentes edades
para que sus expectativas sean razonables.
Q Haga una pausa. Busque una niñera. Si no se puede permitir
una, túrnese con otro progenitor: se puede turnar cuidando a
los suyos y después él cuida a los de usted.
Hable con alguien (amigo, vecino, familiar, clero, profesor,
profesional de enfermería, médico, asesor).
dísticas de las agencias Adult Protective Services muestran el
siguiente desglose (National Center of Elder Abuse, 2006):
Abandono: 57,6% (abandono por los cuidadores 20,4%,
abandono por uno mismo 37,2%)
Maltrato emocional/psicológico/verbal: 14,8%
Maltrato económico o explotación material: 14,7%
Maltrato físico: 10,7%
Abuso sexual: 1%
Otro: 1,2%
Figura 16-8. Q Mujeres manifestándose en una protesta, intentando
romper el ciclo de la violencia doméstica. Fuente: AP Wide World Photos.
Maltrato de ancianos
El maltrato de ancianos es el maltrato o el abandono de un
anciano. Se puede producir en el domicilio o en un centro de
cuidados crónicos. Puede ser perpetrado por un familiar o por
otro cuidador. Al igual que ocurre con los niños, el maltrato puede adoptar diferentes formas, y el anciano puede estar sometido a
más de un tipo (Gray-Vickrey, 2004). El maltrato puede ser físico o emocional; puede ser abandono o maltrato económico o
explotación material (Gray-Vickrey, 2004). Los casos de abuso de
ancianos por sus cónyuges se superponen a los problemas de maltrato de pareja. Se estima que entre uno y dos millones de estadounidenses mayores de 65 años han sido sometidos a alguna
forma de maltrato por alguien de quien dependían para sus cuidados (National Center of Elder Abuse, 2005). Las últimas esta-
El maltrato de ancianos puede incluir la aplicación de fuerza
física que produce lesiones, ausencia de satisfacción de las necesidades físicas básicas de alimento y agua, quitar las gafas o los
audífonos, confinamiento, dejar a la persona sola durante períodos prolongados, aplicación de sujeciones, acoso sexual o uso
erróneo de sustancias (utilizar de forma errónea los fármacos
prescritos u obligar a la víctima a tomar sedantes o alcohol).
Puede incluir negar al anciano su tratamiento médico, ignorar
las necesidades emocionales de la víctima o maltratar de forma
activa a la persona emocionalmente con amenazas, humillación
o insultos. También supone el uso inadecuado de la propiedad y
los recursos del anciano, robarle cosas del hogar para venderlas,
engañar al anciano para que firme cheques de la seguridad social
o «tomar prestado» dinero que nunca se devolverá.
Es importante que los profesionales de enfermería reconozcan qué ancianos tienen mayor probabilidad de ser maltratados. Se ha demostrado que la mayor parte de los maltratos se
produce en mujeres mayores de 80 años que necesitan ayuda
parcial o total con las actividades de la vida diaria tipo (GrayVickrey, 2004). Con frecuencia el agresor es un familiar con el
que vive el anciano. Los hijos adultos son los maltratadores
más frecuentes (National Center of Elder Abuse, 2006). Los
maltratadores pueden tener pocos recursos para prestar asistencia al anciano, se pueden sentir superados y pueden tener habilidades de afrontamiento inadecuadas. Esto es especialmente
cierto si el anciano tiene una discapacidad física o emocional
por accidente cerebrovascular, parálisis, enfermedad de Parkinson o Alzheimer, o tiene abuso de sustancias, especialmen-
340
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
te de alcohol. La incontinencia urinaria o fecal, o ambas, con
frecuencia produce ira o frustración en el cuidador. Los propios
cuidadores pueden tener un antecedente de otra conducta violenta o de abuso de sustancias. También pueden estar vengándose de tiempos pasados en los que fueron maltratados por una
persona mayor. Podría ser una continuación de un maltrato del
cónyuge a lo largo de toda la vida (Gray-Vickrey, 2004).
El maltrato en los centros de cuidados crónicos puede tener
desencadenantes distintos. Habitualmente se debe a unas condiciones laborales estresantes que podrían incluir tener una
dotación escasa de plantilla y ausencia de apreciación del personal por los pacientes y la administración. Una formación
inadecuada del personal en relación con las conductas de los
pacientes difíciles y las respuestas adecuadas a esas conductas
también podría formar parte de la causa. La fi gura 16-9 Q
muestra a una anciana que sufrió múltiples hematomas en los
brazos y el cuerpo mientras vivía en un centro residencial.
Los ancianos pueden tener dificultad para desvelar que se les
está maltratando. La misma dinámica familiar que se ha descrito en la violencia de pareja puede aparecer aquí. Además, los
ancianos pueden tener miedo a la institucionalización si
denuncian el maltrato por sus cuidadores.
Debido a esto, las habilidades de valoración del proceso de
enfermería son especialmente importantes. El cuadro 16-5Q
muestra algunas de las indicaciones de que un anciano puede
estar siendo sometido a maltratos. Tenga en cuenta que los
trastornos médicos generales de la ancianidad pueden producir
algunos de estos signos. La presencia de uno o varios de estos
CUADRO 16-5
Signos de maltrato y abandono en los ancianos
Q Hematomas bilaterales en los brazos
Q Múltiples lesiones en diversas fases de curación
Q Cualquier lesión alrededor de la cara, el cuello y los oídos,
incluyendo dientes rotos
Q Fracturas óseas espirales, especialmente en los brazos
Q Quemaduras, especialmente en las plantas de las manos, las
palmas de los pies o las nalgas; cualquier signo de
quemaduras por cuerdas en las extremidades
Q Lesión vaginal
Q Deshidratación
Q Malnutrición
Q Alteración de la integridad cutánea
Q Mala higiene personal: pelo enmarañado, olor intenso, ropa
sucia, uñas largas
Q Sin prótesis dentales, gafas ni audífonos, aunque el paciente
los necesite
Q Miedo al cuidador
Q Menosprecio verbal del anciano por el cuidador
signos no diagnostica definitivamente el maltrato, pero, en el
contexto adecuado, puede indicar maltrato. Si el anciano tiene
deterioro cognitivo, la valoración será más difícil y el personal
de enfermería deberá basarse más en datos objetivos.
Aspectos legales de la violencia
familiar
Las leyes que regulan la respuesta por el profesional de enfermería ante la sospecha de violencia familiar han sido aprobadas por
los cuerpos legislativos estatales. No hay ninguna ley única que
regule la responsabilidad de los profesionales de enfermería.
La mayor parte de los estados también exige que los profesionales de enfermería que sospechan maltrato de ancianos lo notifiquen a la agencia estatal que presta los servicios de protección
de los adultos. Se debe entrar en contacto con el defensor de los
residentes en centros de cuidados crónicos del condado en caso
de sospecha de maltrato en un centro de cuidados crónicos. La
decisión de denunciar el maltrato de pareja habitualmente queda a discreción de la víctima, salvo que la víctima tenga menos
de 18 años o más de 65. Los profesionales de enfermería deben
conocer las leyes de los estados en los que ejerzan.
ALERTA clínica
Figura 16-9. Q Anciana con múltiples hematomas en los brazos y el
cuerpo, infligidos cuando vivía en un centro asistencial residencial. Fuente: National Association of State Units on Aging.
Todos los estados de EE. UU. y las provincias de Canadá tienen
leyes de notificación obligatoria del maltrato infantil. El número
de teléfono para denunciar el maltrato infantil habitualmente
está en «Child Abuse» en las páginas blancas comerciales de la
guía telefónica. También puede llamar a la línea de ayuda
telefónica de urgencia nacional sobre maltrato infantil: 1- (800)422-4453 (1-800-4-A-CHILD).
Capítulo 16
En los casos de violencia familiar, la documentación del
proceso de enfermería es especialmente importante, porque es
muy probable que se utilice como evidencia judicial. La documentación del proceso de enfermería puede corroborar los
datos policiales. Se considera que es una información objetiva
y real obtenida poco después del maltrato cuando los datos y
las manifestaciones están recientes en la mente del profesional
de enfermería (Isaac y Enos, 2001). La documentación debe
incluir citas de las personas implicadas sobre lo que ha ocurrido, y una descripción objetiva de la interacción entre la víctima y el posible agresor. Describa conductas sin interpretaciones. Por ejemplo, «La paciente se encogió y se volvió hacia otro
lado cuando su marido se aproximó a la cama», no «La cliente
tiene mucho miedo a su marido». Ni que decir tiene que la
documentación debe ser legible si es manuscrita. A veces se
incluyen fotografías de las lesiones en la historia clínica, pero
sólo con el permiso del paciente. Todas las fotografías deben
estar firmadas y fechadas por el profesional sanitario responsable y el fotógrafo (Gray-Vickrey, 2004). Otra forma de documentar las lesiones es el uso de un «mapa corporal», que es un
diagrama del cuerpo que permite que el profesional de enfermería indique la localización y el tipo de las lesiones encontradas (Isaac y Enos, 2001). No es necesario que el profesional de
enfermería pida al superviviente de un maltrato una descripción detallada del maltrato. Las tareas de desvelar por completo y discutir en profundidad el maltrato se deben dejar mejor
para la psicoterapia.
Los hallazgos de la exploración física que se deben documentar incluyen (Hockenberry, 2005; Isaac y Enos, 2001):
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Localización, tamaño, forma y color de los hematomas o de
otras lesiones; el tamaño y la localización aproximados se
pueden documentar en un dibujo de la silueta corporal;
tome fotografías de las lesiones con el consentimiento
informado del paciente
Características distintivas, como un hematoma con la
forma de una mano o la hebilla de un cinturón;
quemaduras redondas que pudieran estar producidas por
un cigarrillo
Simetría de la lesión (como hematomas simétricos en los
brazos)
Grado de dolor, sensibilidad ósea
Datos de lesiones previas
Estado general de salud e higiene
Semblante/afecto del paciente (lloroso, agitado, enfadado,
tranquilo, etc.)
Además de la documentación de la exploración física, es
importante que el profesional de enfermería documente las
propias palabras del paciente y presente las frases con comillas.
Haga lo mismo para los comentarios del cuidador. Incluya lo
que se llama «declaraciones espontáneas en estado de excitación» en términos legales; son declaraciones que hace la víctima poco después del maltrato, mientras sigue teniendo un
Violencia y maltrato
341
estado mental agitado (Isaac y Enos, 2001). Registre cuánto
tiempo ha transcurrido desde que se produjo el maltrato.
PERPETRADORES DE LA VIOLENCIA
FAMILIAR
Las personas que perpetran violencia sobre sus familias con
frecuencia son adultos a los que se maltrató cuando eran niños.
A pesar de todo, si se aprende a responder a la frustración con
violencia, entonces también se puede aprender a responder de
una forma no violenta. Como otros cambios del estilo de vida,
son cambios difíciles, aunque es posible hacerlos. Una vez más,
los problemas de violencia pueden verse afectados por diferentes culturas. Las mujeres inmigrantes pueden ser especialmente vulnerables a la violencia doméstica (cuadro 16-6Q).
Muchas comunidades tienen programas terapéuticos para
los hombres maltratadores. Estos programas terapéuticos tienen su máxima eficacia cuando son ordenados por el tribunal,
con castigo por incumplimiento. Los varones maltratadores
raras veces tienen introspección para admitir y comprender su
propia conducta. El profesional de enfermería debe clarifi car
con todas las partes implicadas que la responsabilidad de la
conducta violenta está en el maltratador. Es más probable que
se produzca un cambio duradero si el tratamiento combina
CUADRO 16-6
CONSIDERACIONES CULTURALES
Violencia contra mujeres inmigrantes
Se piensa que la violencia doméstica es más frecuente en
mujeres inmigrantes que en ciudadanas estadounidenses. Hay
varios motivos: las mujeres inmigrantes pueden sufrir mayores
niveles de maltrato porque proceden de culturas que toleran la
violencia doméstica, o porque tienen menos acceso a los
servicios legales y sociales que los ciudadanos estadounidenses.
Pueden desconfiar del sistema legal, tener miedo a la
deportación o tener una barrera lingüística. Una mujer golpeada
que no es una inmigrante legal, o cuya situación de inmigración
depende de su marido, es aislada por dinámicas culturales y
legales que pueden impedir que abandone a su marido, o
incluso que solicite ayuda legal. Puede que ni siquiera se la
comprenda si llama al 911 o intenta obtener ayuda para
recibir alimento o refugio. Según Leslye Orloff, directora del
Battered Immigrant Women Program de Washington, DC, los
factores de los inmigrantes de estrés, problemas económicos y
problemas culturales no son la causa del maltrato, aunque estas
condiciones crean barreras para que las mujeres inmigrantes
tengan más dificultad para obtener ayuda (Voice of America,
2004).
Los profesionales de enfermería deben estar alerta a la
posibilidad de la violencia familiar en familias inmigrantes, y
hacer provisiones para tener intérpretes y derivaciones a
servicios sociales cuando proceda. La nueva legislación federal
ofrece la misma ayuda a las mujeres inmigrantes maltratadas
independientemente de su situación legal como a las
ciudadanas estadounidenses; sin embargo, si los varones
inmigrantes ilegales son culpables de violencia doméstica,
pueden ser deportados (Voice of America, 2004).
342
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
terapia de manejo de la ira y un programa diseñado para modificar las actitudes hacia las mujeres (Fishwick y cols., 2001).
En el caso del maltrato o abandono de ancianos, la preocupación principal del paciente anciano puede ser el miedo a la
institucionalización en una residencia de ancianos. A veces es
necesario retirar al paciente del domicilio e iniciar un procedimiento criminal contra el agresor. Cuando ingrese en una residencia de ancianos, este paciente tendrá necesidades psicosociales importantes, como duelo, ansiedad e impotencia.
Cuando el maltrato se debe a ignorancia del cuidador o cansancio en el rol cuidador, a veces es posible mantener al anciano
en su mismo domicilio, con servicios sociales para los pacientes
y sus cuidadores. El cuidador que ha perpetrado maltrato o
abandono se puede beneficiar de la educación sobre las necesidades del paciente y cómo satisfacerlas, consejo, servicios de
apoyo domiciliario o tratamiento de trastornos mentales o
dependencia de sustancias.
Agresión sexual y violación
La agresión sexual y la violación se refieren a cualquier contacto sexual forzado sin consentimiento. El consentimiento es
una cuestión fundamental. Se considera que el contacto sexual
con menores es un delito, independientemente de que hayan
dado o no su consentimiento. Los menores carecen de la capacidad legal de dar consentimiento para mantener relaciones
sexuales debido a su inmadurez y vulnerabilidad.
Las estadísticas son sorprendentes. En EE. UU. se comete
una agresión sexual cada 2,5 minutos; una de cada seis mujeres
y uno de cada 33 varones en EE. UU. son víctimas de agresión
sexual (Rape, Abuse, Incest Network, 2005).
La violación es un crimen de violencia, ira y poder, no sexo.
Las motivaciones para violar a mujeres y hombres son similares:
humillar, controlar o dominar a la víctima. Los supervivientes
de una violación con frecuencia afirman que ya nunca han vuelto a ser los mismos. Nunca pueden confiar en su seguridad ni ser
tan despreocupados como antes de este tipo de agresión.
Sólo a partir los años setenta en EE. UU. se consideró un
crimen la violación conyugal. Antes de aquel momento si
un varón atacaba y forzaba a una penetración sexual a una
mujer estaba cometiendo violación salvo que la mujer fuera su
esposa. Actualmente la violación conyugal es delito en todos
los estados. Entre el 60 y el 80% de todas las víctimas de una
violación son violadas por un cónyuge, una pareja, un familiar
o un amigo. Hasta el 70% de las violaciones no se denuncia,
aun cuando la violación sea un delito grave. Las mujeres tienen
menos probabilidad de denunciar la violación cuando conocen
al atacante (Smith y Kelly, 2001).
SÍNDROME DEL TRAUMA DE LA VIOLACIÓN
El síndrome del trauma de la violación es un diagnóstico de
enfermería para el grupo de síntomas que se producen después
de una agresión sexual violenta forzada, o un intento de ataque. Incluye una fase aguda de desorganización del estilo de
CUADRO 16-7
Síntomas del síndrome del trauma de la violación
Q Trastornos del sueño, pesadillas
Q Negación, culpa, autoinculpación
Q Desorganización
Q Miedos, ansiedad, fobias
Q Humillación, vergüenza
Q Autoestima baja, sentimientos de inutilidad
Q Cambios en las relaciones familiares y amistosas
Q Impotencia, desesperanza
Q Incapacidad de tomar decisiones
Q Disfunción sexual
Q Pérdida de apetito
Q Estado de ánimo bajo
Q Abuso de sustancias
Q Trauma físico inicialmente, después pueden persistir síntomas
físicos (específicos o inespecíficos)
vida del superviviente y un proceso de reorganización a largo
plazo. El cuadro 16-7Q presenta los síntomas del síndrome del
trauma de la violación. Los resultados deseados para los pacientes con este diagnóstico son que a corto plazo el paciente deberá resolver la crisis relacionada con el trauma y comenzar el
proceso de resolución del duelo. El resultado a largo plazo es
que el paciente reinicie sus relaciones sociales y su estilo de
vida habituales.
El lenguaje importa
Vamos a hablar sobre cómo hablamos. El lenguaje importa
porque comunica nuestras actitudes. Cuando nos referimos a
las personas que han experimentado la violencia como víctimas,
indicamos que están indefensas. Cuando utilizamos el término
superviviente, dejamos implícito que estas personas han pasado
por una situación muy difícil y lo han superado. Han sobrevivido. Cuando nos referimos a las personas que están en el sistema sanitario para recibir asistencia relacionada con violencia
familiar, utilizaremos el término superviviente, y nuestro objetivo como profesionales de enfermería será dar a estos supervivientes la capacidad de superar su duelo y su trauma, dejar
atrás el maltrato y pasar a estilos de vida nuevos y saludables.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Nuestras actitudes culturales hacen que los profesionales de
enfermería tengan dificultad para valorar la posibilidad
de maltrato y agresión sexual. Tanto los pacientes como los
profesionales sanitarios son reacios a discutir estos problemas. Como el maltrato es muy frecuente y tiene mucha carga
emocional, es importante que el profesional de enfermería no
Capítulo 16
sea amenazante y que se gane la confianza de los pacientes
para permitirles hablar sobre ello. También es importante
que el profesional de enfermería y el paciente tengan privacidad total. Si el paciente no se siente seguro y apoyado,
podría tener miedo a ser sincero (Berlinger, 2001). El profesional de enfermería debe explicar a la familia que es necesaria la privacidad para realizar una exploración. Es útil que el
centro sanitario tenga una política de privacidad que esté
expuesta en la sala de espera y a la que pueda referirse el profesional de enfermería (Berlinger, 2001).
Puede ser útil plantear preguntas generales para detectar un
antecedente de maltrato sexual, como: «¿Alguna vez alguien
le ha obligado a mantener relaciones sexuales cuando no quería?», seguido por: «¿Quiere hablarme más ello?» (Fishwick y
cols., 2001). Se debe preguntar a todas las mujeres por el maltrato. Algunas se sentirán ofendidas, pero algunas dirán: «Sí.
Gracias por preguntarlo. ¿Me puede ayudar?» Por esto preguntamos.
Para valorar la posibilidad de maltrato, el profesional de
enfermería podría decir: «Vemos muchas lesiones como las que
usted tiene. A veces se han producido porque alguien ha golpeado a la mujer. ¿Cómo le ha sucedido esto?», o «No creo que
se tropezara con el picaporte. ¿Alguien le ha golpeado en el
ojo?» En esta valoración el profesional de enfermería no debe
indicar que la respuesta «correcta» es que el paciente ha sido
sometido a maltrato, sino indicar que es creíble y aceptable
que el paciente desvele el maltrato si se ha producido.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Cuando el paciente ha desvelado que es un superviviente de
violencia familiar o una agresión sexual, la primera acción del
profesional de enfermería debe ser la escucha activa. Ahora que
el paciente esté dispuesto a revelar el maltrato, es probable
que se benefi cie de discutirlo con un interlocutor no crítico
(Fishwick y cols., 2001). Una vez más, el uso terapéutico del
propio yo es una importante intervención de enfermería.
Algunos diagnósticos de enfermería frecuentes en los supervivientes de la violencia incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Síndrome postraumático o síndrome del trauma de la
violación
Afrontamiento ineficaz
Impotencia
Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de suicidio
Autoestima baja situacional
Alteración del patrón del sueño
Sufrimiento espiritual
Los profesionales de enfermería que trabajan en cualquier
contexto pueden encontrar pacientes con síndrome postraumático, que es una respuesta maladaptativa mantenida a un epi-
Violencia y maltrato
343
sodio traumático muy intenso, como violencia familiar o agresión sexual. Puede durar poco tiempo o puede persistir
durante años.
Las valoraciones de enfermería que llevan al diagnóstico de
síndrome postraumático incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Escenas retrospectivas o revivir el episodio traumático
Pesadillas, insomnio y otros trastornos del sueño
Ira, culpa y ansiedad
Miedo, que se podría relacionar con personas o situaciones
que recuerdan el traumatismo al superviviente
Dificultad para expresar los sentimientos
Dificultad para experimentar sentimientos de amor,
empatía o felicidad
Dificultad en las relaciones
Abuso de sustancias
Síntomas físicos que pueden ser específicos del
traumatismo o inespecíficos, como dolor abdominal,
náuseas o cefalea
Los resultados deseados para el paciente que tiene síndrome
postraumático son que el paciente deberá:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Discutir el episodio traumático.
Expresar sus sentimientos directamente.
Establecer un equilibrio entre sueño y actividad.
Mostrar reducción de la densidad, el miedo, la culpa
y la ira.
Referir disminución de los síntomas físicos.
Identificar los sistemas de apoyo que le ayudarán con el
afrontamiento.
Demostrar aumento de la capacidad de afrontar el estrés.
El profesional de enfermería puede elegir entre las siguientes intervenciones, que se han diseñado para tratar el síndrome
postraumático:
Q
Q
Establecer una relación profesional de enfermería-paciente
de confianza. La confianza es la base para empezar a trabajar
en problemas personales y problemas relacionados con el duelo,
como los que se experimentan después de un trauma. Los pacientes
pueden tener dificultad adicional para mostrar confianza después
de haber sufrido un trauma. Confiar en el profesional de
enfermería es un buen paso hacia la normalización de la relación
con los demás.
Animar al paciente a que exprese sus sentimientos sobre el
episodio traumático, especialmente sentimientos
negativos, como ira. La escritura de un diario (u otro tipo
de escritura), hablar con el profesional de enfermería o con
un amigo y orar son algunas formas de expresar las
emociones. La identificación y la expresión de los sentimientos
ayudan al paciente a empezar a resolver el duelo y la vida
asociados al episodio traumático. Las personas comprenden mejor
sus propios sentimientos cuando los han expresado verbalmente.
344
Q
Q
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Adoptar un abordaje de aceptación y no crítico ante el
paciente. El paciente puede tener intensos sentimientos negativos
y de enfado y puede sentir que estos sentimientos son aterradores o
incluso inadecuados. Cuando el profesional de enfermería no es
crítico, el mensaje para el paciente es que los sentimientos del
paciente son aceptables. La aceptación del paciente también
ayudar a recibir los sentimientos de auto culpa del paciente.
Dar al paciente la oportunidad de discutir el episodio con
otras personas que han sobrevivido a la violencia. Personas
con experiencias similares comprenden mejor los sentimientos
asociados. Otras personas que han sobrevivido a la violencia,
como los miembros de un grupo de apoyo a supervivientes de una
violación, pueden ser capaces de ayudar al paciente a identificar
los problemas y planificar los mecanismos para abordarlos.
Compartir con otros que tienen una experiencia en común puede
ser una poderosa herramienta para la recuperación.
ALERTA clínica
Muchos profesionales de enfermería tienen historias personales
de violencia familiar o agresión sexual. Para mantener relaciones
profesionales objetivas con pacientes supervivientes o
perpetradores de violencia, estos profesionales de enfermería
deben resolver los problemas sobre su propio maltrato. Los
profesionales de enfermería se deben curar antes de poder
ayudar a los demás a curarse.
Q
Q
Educar al paciente y a su familia cuando esté indicado, para
temas como síndrome postraumático, recursos comunitarios,
grupos de formación de padres, grupos de supervivientes,
refugios y leyes relativas a la violencia familiar. El paciente tiene
mayor capacidad si está informado.
Discutir estrategias de afrontamiento y ayudar al paciente a
elaborar una lista de recursos que pueda utilizar de forma
realista. Después de una crisis, el paciente puede estar más abierto al
cambio de las conductas de afrontamiento. El paciente tiene mayor
probabilidad de aceptar las propuestas de personal de enfermería de
nuevas formas de afrontar o nuevos recursos que puede utilizar
cuando está abierto al cambio. El paciente puede desconocer los
servicios incluso de la ciudad en que vive. Puede ser muy útil una
lista de recursos que puede utilizar el paciente cuando esté preparado.
Las opciones realistas son las únicas que puede utilizar el paciente.
EVALUACIÓN
Después de que el profesional de enfermería haya intervenido
con un paciente que ha experimentado violencia o maltrato, el
profesional de enfermería debe evaluar si se han obtenido los
resultados deseados. El paciente que es un superviviente de la
violencia debe ser capaz de discutir el episodio traumático,
expresando sus sentimientos directamente. Los supervivientes
también deben equilibrar el sueño y la actividad. Deben ser
capaces de identifi car los recursos para obtener ayuda en el
afrontamiento, y de manifestar una reducción de la ansiedad y
un aumento de la capacidad de afrontar el estrés.
Violencia en el centro sanitario
Esta sección aborda la asistencia de los pacientes que están
enfadados, agresivos o agitados. Estos pacientes pueden estar
en un centro sanitario. Algunas situaciones se relacionan específi camente con pacientes hospitalizados en el contexto psiquiátrico.
Como analizaremos con más detalle en el siguiente capítulo, la ira es un sentimiento normal en respuesta a la frustración. Puede ser productiva y adaptativa cuando motiva a una
persona a cambiar de conducta o a luchar contra la injusticia,
aunque también puede ser destructiva o maladaptativa. Cuando la ira no tiene una base racional, o cuando el paciente está
manifestando con sus actos sentimientos de ira hacia otras personas, puede ser peligrosa. La agresión es una acción física o
verbal forzada, que puede ser peligrosa en el contexto sanitario. La peligrosidad incluye acciones que tienen un riesgo elevado de producir lesiones a uno mismo o a los demás.
La violencia en los contextos sanitarios se debe a los pacientes
y ocasionalmente a sus familias, que se sienten frustrados, vulnerables o fuera de control. Los profesionales de enfermería y sus
auxiliares, que tienen el contacto más directo con los pacientes,
son los que tienen más riesgo. La violencia se puede producir en
cualquier parte del contexto hospitalario, aunque es más frecuente en las unidades psiquiátricas, los servicios de urgencias, las
salas de espera y las unidades geriátricas. La tasa de lesiones y
enfermedades en las residencias de ancianos es mayor del doble
de la incidencia en la industria en conjunto. Las lesiones de los
empleados de residencias de ancianos incluyen exposición a patógenos transportados por la sangre, lesiones ergonómicas, caídas e
infecciones, además de violencia en el lugar de trabajo (National
Institute for Occupational Safety and Health [NIOSH], 2002).
CAUSAS DE CONDUCTA VIOLENTA
Factores biológicos
Algunos datos científicos indican que la química del encéfalo, la
lesión del encéfalo, la genética y los factores ambientales pueden
producir tendencias agresivas y acciones violentas. La predisposición a la violencia se puede deber a la genética y a la química del
encéfalo, y después se transforma en un patrón de maltrato por el
entorno psicológico de los años de la juventud. Una deficiencia
de serotonina se ha asociado a una conducta impulsiva y agresiva.
Las influencias negativas se pueden atenuar por una buena crianza y por tratamientos ecológicos (Wilkinson, 2003).
El lóbulo frontal del cerebro regula la capacidad de planificar, resolver problemas y controlar los impulsos. Si se lesiona
(como en un traumatismo craneal), el paciente puede tener
conducta impulsiva con explosiones de agresividad. Un mal
control de los impulsos es un aspecto importante de algunas
conductas violentas. Un acto impulsivo es un acto que no es
premeditado. Es una acción que se realiza sin tener en conside-
Capítulo 16
Lóbulos frontales
del cerebro
Cuerpo calloso
Hipocampo
Amígdala
(en lóbulo
temporal
lateral)
Figura 16-10. Q Estructuras del encéfalo asociadas a la conducta
agresiva. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/
Wilson/Trigoboff, © Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc.,
Upper Saddle River, NJ.
ración las consecuencias. Cuando un paciente tiene escaso control de los impulsos, puede actuar violentamente sin previo
aviso. La fi gura 16-10Q muestra las áreas del encéfalo que se
asocian a la conducta violenta.
La epilepsia del lóbulo temporal puede producir explosiones
emocionales. Los tumores del sistema límbico pueden producir
cambios de personalidad, incluyendo irritabilidad y escaso control de los impulsos. En la investigación actual se están asociando los neurotransmisores del encéfalo a la conducta agresiva.
Factores cognitivos
La teoría cognitiva explica cómo las atribuciones de una persona (el significado que una persona da a un acontecimiento),
sus expectativas y su diálogo interno conectan las experiencias
con reacciones agresivas.
Violencia y maltrato
345
La forma en la que las personas hablan consigo mismas,
llamada diálogo interior, se ve afectada por los significados que
atribuyen a sus experiencias. Este diálogo interior afecta a las
percepciones y reacciones emocionales de las personas a los
acontecimientos. Si un profesional de enfermería accidentalmente confunde la medicación de dos pacientes, un paciente
puede pensar: «Los profesionales de enfermería son estúpidos.
No les importa que me pueda matar». El otro puede pensar:
«Se producen accidentes. Probablemente el profesional de
enfermería estaba muy ocupado». El diálogo interior afecta a
cómo responderán emocionalmente estos pacientes, y si se
enfadarán o no.
Factores de aprendizaje social
Cuando las personas están expuestas a la violencia en sus familias de origen, y después se hacen adultos para maltratar a sus
propios hijos, la teoría del aprendizaje social es que su conducta ha sido aprendida. La observación de modelos de rol o el
refuerzo positivo a la conducta producen aprendizaje social.
Los niños pueden aprender en programas de televisión, películas y videojuegos que la violencia ofrece recompensas sociales
y materiales. Algunos niños están expuestos a estos medios y
sólo están estimulados ligeramente por ellos. Otros niños se ven
muy arrastrados hacia la violencia que se presenta en los medios
de comunicación. La reacción de las personas a la violencia de los
medios de comunicación y del mundo real es complicada. El
perpetuo dilema de naturaleza frente a crianza se aplica también
a la etiología de la violencia (fig. 16-11Q).
ASISTENCIA INTEGRAL
Los objetivos del equipo terapéutico en cualquier contexto
sanitario incluyen la seguridad de los pacientes y del personal.
Se puede diseñar el entorno del centro sanitario para mejorar
la seguridad. El National Institute for Occupational Safety and
Health (2002) dispone de recomendaciones para el diseño
ambiental y los controles administrativos para mejorar la seguridad de los empleados. Se resumen en la tabla 16-1Q.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Ken y Maxine. Los dos iban conduciendo a
trabajar el lunes por la mañana. Ken pensaba: «¡Estos conductores
idiotas! Harán que llegue tarde a trabajar». Maxine pensaba: «El
tráfico es denso esta mañana». Un coche se quedó parado
delante de ellos, retrasando el tráfico. Ken aceleró y adelantó
peligrosamente una línea de coches a la derecha, gritando a
medida que pasaba. Maxine esperó en la fila de coches. Encendió
la radio para oír un informe del tráfico, y después para oír música.
Ken y Maxine tuvieron diferentes atribuciones del mismo
acontecimiento. Ken pensaba que los demás conductores eran
tontos o estúpidos, o incluso querían que llegara tarde. Maxine
atribuyó el enlentecimiento al inevitable tráfico denso. La
conducta violenta de Ken y la conducta de búsqueda de
información de Maxine se debieron a su reacción cognitiva
(pensamiento) a la situación. Las atribuciones tienen una función
importante en el inicio de la ira (Rickelman, 2003).
Figura 16-11. Q Los niños pueden aprender la violencia mientras juegan con videojuegos violentos. Fuente: The Image Works.
346
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
TABLA 16-1
Entorno laboral sanitario seguro: recomendaciones del NIOSH
RECOMENDACIÓN PARA AUMENTAR LA SEGURIDAD
EN EL LUGAR DE TRABAJO
FUNDAMENTOS
Elaborar sistemas de señalización de emergencia, alarmas y
monitorización.
Permite que el personal solicite ayuda. Impide que el personal esté
aislado con pacientes violentos.
Instalar dispositivos de seguridad, como detectores de metales, para
evitar que entren en el centro personas armadas.
Se ha demostrado que los detectores de metales reducen el
número de armas de fuego, cuchillos y aerosoles con gases
irritantes que se introducen en los centros sanitarios.
Tener buena iluminación en pasillos y aparcamientos. Instalar
cámaras y espejos en áreas con visibilidad reducida.
Los ataques se reducen en áreas iluminadas y áreas con buena
visibilidad. Los posibles atacantes pueden ser visibles con una
iluminación adecuada.
Disponer de escoltas de seguridad hasta los aparcamientos por la
noche.
Es menos probable que ataquen al personal cuando están con un
guardia de seguridad.
Diseñar las áreas de espera de modo que sean cómodas para los
pacientes y los visitantes que puedan sufrir demoras en el servicio.
Las áreas de espera tienen aumento del riesgo de violencia. El
hacinamiento, el malestar y la frustración aumentan el riesgo.
Disponer de baños y salidas de emergencia para el personal.
Una salida secundaria favorece la salida segura sin enfrentarse a
una persona potencialmente violenta. El agresor se puede ocultar
en el baño para enfrentarse al personal.
Instalar mostradores anchos o recintos con cristal blindado en las
áreas de recepción y las farmacias.
Se roban las farmacias para obtener dinero y drogas. Las áreas de
recepción tienen mayor riesgo de conducta violenta.
Disponer los muebles y otros objetos para minimizar su uso como
armas.
Si los muebles son ligeros, sin bordes afilados, o están unidos al
suelo, tienen menos probabilidades de ser un arma peligrosa.
Diseñar los patrones de dotación de personal para impedir que el
personal trabaje solo y minimizar el tiempo de espera de los
pacientes.
Es más peligroso que los empleados estén solos. La espera
aumenta la frustración.
Restringir el movimiento del público en los hospitales.
El entorno está mejor controlado cuando el acceso del público está
limitado a áreas concretas.
Ofrecer a todos los trabajadores formación para reconocer y
manejar las agresiones, resolver los conflictos y mantener la alerta
ante los riesgos.
El conocimiento es poder.
Establecimiento de límites
Se produce establecimiento de límites cuando el personal
decide los límites de la conducta adecuada y deja claros estos
límites con los pacientes. La finalidad de estos límites es la
seguridad y el aprendizaje por el paciente de una conducta
adecuada, no el castigo del paciente. Otro objetivo es dar al
paciente la seguridad de los límites del conocimiento de que
no se permitirá que se dañe a sí mismo, a los demás ni a la
propiedad.
Manejo de la ira
El manejo de la ira es una terapia que procede de la teoría
cognitiva-conductual. En los grupos de manejo de la ira los
pacientes aprenden qué es la ira, cómo identifi carla en ellos
mismos, los acontecimientos o datos que se producen antes de
sus explosiones de ira, cómo pensar de forma diferente sobre
los datos que previamente producían ira, y cómo utilizar conductas no violentas alternativas.
Algunos pacientes experimentan automáticamente ira debido a diversos estímulos que para otras personas no serían amenazantes. En la terapia de manejo de la ira estos pacientes
aprenden a pensar de forma diferente en estas situaciones (a
«reencuadrar su respuesta cognitiva») para poder responder
con emociones más sinceras, como miedo o frustración. Este
reencuadre del pensamiento del paciente se denomina restructuración cognitiva. Cuando los pacientes se conocen a sí mismos
sufi cientemente bien, pueden empezar a cambiar sus atribuciones. Pueden poner fin a la ira automática y pasar a un marco
mental de resolución de problemas. El objetivo del manejo de
la ira es que el paciente utilice resolución cognitiva de los problemas en lugar de reacciones emocionales para responder a los
problemas.
Capítulo 16
CUADRO 16-8
LISTA DE COMPROBACIÓN DE
LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Asistencia del paciente con riesgo de conducta
agresiva
Hable lentamente y en un tono de voz normal. La voz alta
le puede parecer amenazante al paciente.
Dé instrucciones sencillas y concretas, como: «Sr. King,
vaya a su habitación». El paciente agitado puede estar
sobreestimulado por los estímulos internos de la psicosis, o
se puede ver superado por los acontecimientos y los
sentimientos. Las indicaciones sencillas serán más fáciles de
procesar. Las orientaciones claras reducen los
malentendidos.
Reconozca los sentimientos del paciente, como: «Parece
que lo está pasando mal», o «Debe estar decepcionado». El
paciente puede no sentirse tan aislado si el profesional de
enfermería valida sus sentimientos.
Comunique que espera que el paciente mantenga el
control, por ejemplo: «Deje el libro. Sé que puede
hacerlo». La confianza del paciente en sí mismo puede
aumentar por la confianza que tenga en él el profesional de
enfermería.
Intervenciones verbales
El principio de «intervención menos restrictiva» (v. capítulo 8) se aplica al tratamiento de la conducta del paciente.
El equipo terapéutico empieza hablando con el paciente. El
cuadro 16-8Q ofrece directrices para las intervenciones verbales en el paciente enfadado. La secuencia de intervenciones, desde la menos restrictiva hasta la más restrictiva, es
la siguiente:
Q
Q
Q
Q
Intervenciones verbales
Redirección del paciente (a su habitación o lejos del área
en la que está aumentando la conducta)
Fármacos
Aislamiento o sujeciones
Fármacos
Los pacientes aprenden más sobre el control de los impulsos o
el manejo de la conducta si se les permite que manejen su
propia conducta sólo con intervenciones verbales del personal.
A veces los pacientes están demasiado agitados y no pueden
manejar su propia ira incluso con orientaciones verbales del
personal. Después se les pide que se alejen de la situación estresante. Si no pueden hacerlo, o si la redirección no es efi caz,
pueden ser necesarios fármacos.
El médico debe elegir el fármaco en base al motivo de la
agitación del paciente. Si el paciente tiene síntomas psicóticos,
se debe utilizar un fármaco antipsicótico como haloperidol o
risperidona. Si el síntoma predominante es la ansiedad, la
mejor opción es un ansiolítico. El loracepam es con frecuencia
Violencia y maltrato
347
la benzodiacepina de elección porque actúa rápidamente. Si el
paciente tiene manía, se debe utilizar un fármaco estabilizador
del estado de ánimo, como litio o carbamacepina, además de
una benzodiacepina. Los pacientes con agresividad moderada
también han respondido a los fármacos anticonvulsivos valproato disódico y fenitoína, aun cuando no tuvieran manía
(Wilkinson, 2003). Si el paciente tiene agresividad impulsiva,
puede ser eficaz la utilización de un antidepresivo de la categoría de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como fluoxetina (Wilkinson, 2003).
Algunos profesionales de enfermería ponen en duda el uso
de benzodiazepinas para la ansiedad. Su idea es que los
pacientes deben aprender a manejar su propia conducta.
Piensan que un fármaco ansiolítico le quita al paciente la
oportunidad de aprender esta lección. Afirman que los fármacos se pueden convertir incluso en el mecanismo de afrontamiento preferido del paciente. En realidad, en una situación
aguda de ansiedad o agitación intensa, cuando el paciente es
incapaz de afrontar eficazmente la situación, están indicados
los ansiolíticos para mantener la seguridad del paciente, de
otros pacientes y del personal. El uso de fármacos es adecuado
cuando se utiliza después de que hayan fracasado otras intervenciones, dentro del principio de la intervención menos restrictiva.
Aislamiento y sujeciones
En el contexto psiquiátrico intrahospitalario se puede utilizar el aislamiento en una habitación o se pueden usar sujeciones físicas como medidas de seguridad. Estos abordajes se
utilizaban mucho en psiquiatría en el pasado. Se consideraba
que el aislamiento o la sujeción de los clientes incluso era una
forma de tratamiento. A lo largo de los años ha habido
pacientes que han resultado lesionados o incluso han muerto
mientras estaban sometidos a sujeción o aislados. Incluso
cuando no se producen lesiones físicas, el proceso produce
pérdida de dignidad. Se pueden vulnerar los derechos humanos del paciente. La opinión actual es que el aislamiento y la
sujeción no son tratamientos. Sólo se deben utilizar como
intervenciones de seguridad para proteger la seguridad del
paciente y de los demás.
La Health Care Financing Administration (Center for
Medicare and Medicaid Services) ha elaborado regulaciones
estrictas y claras sobre las circunstancias en las que se puede sujetar o aislar a un paciente. Aunque un profesional de
enfermería puede iniciar la sujeción en una urgencia conductual que pone en peligro la seguridad del paciente o de
otras personas, un médico u otro profesional independiente y autorizado debe escribir una prescripción en un plazo
de una hora. Se puede sujetar a los adultos durante un
máximo de 4 horas, a los adolescentes y niños de 0-17 años
durante 2 horas, y a los niños menores de 9 años durante
un máximo de 1 hora. Los pacientes en aislamiento o con
sujeciones deben estar sometidos a observación constante
por el personal.
348
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Q
Q
Q
Q
La historia del paciente es una parte importante de la valoración de enfermería. Varios aspectos de la historia del paciente
aumentan la probabilidad de que un paciente tenga una conducta violenta. Si el profesional de enfermería conoce la historia del paciente, se pueden hacer planes para prevenir la violencia antes de que se produzca. Estos factores predictivos de
la violencia son:
Q
Q
Q
Q
Antecedente de conducta violenta (principal factor
predictivo)
Psicosis no tratada (especialmente si se acompaña de ideas
delirantes paranoides)
Abuso de sustancias
Edad y sexo: los varones adultos jóvenes son los que mayor
probabilidad tienen de tener una conducta violenta
inadecuada, aunque la psicosis no tratada puede hacer que
tanto varones como mujeres sean violentos; se ha sabido
que varones jóvenes han llevado armas al colegio, desde la
escuela elemental hasta el instituto (fig. 16-12Q).
Q
Q
Q
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
El principal diagnóstico de enfermería es Riesgo de violencia
dirigida a otros. Los pacientes también pueden tener Ansiedad,
Afrontamiento ineficaz y Riesgo de violencia autodirigida.
Los resultados deseados para los pacientes con riesgo de conducta agresiva son que el paciente:
Q
Q
Q
Q
Cuando un paciente tiene mal control de los impulsos puede actuar de forma violenta sin previo aviso. Sin embargo, la
mayor parte del tiempo la conducta del paciente indica que
la agresividad está aumentando. Las conductas que indican
riesgo de violencia incluyen:
Q
Voz alta
Pupilas dilatadas
Q
Q
Figura 16-12. Q Se sabe que hay niños que llevan armas de fuego a
los centros educativos, desde la escuela primaria hasta el instituto. Fuente: The Stock Connection.
No se lesionará a sí mismo ni lesionará a los demás.
Manifestará verbalmente al profesional de enfermería sus
sentimientos de frustración o de pérdida de control.
Discutirá los sentimientos de miedo, ira, ansiedad y
frustración, y formas alternativas no violentas de
afrontarlos.
Reenmarcará los pensamientos que llevan a la ira o la
agresión.
El profesional de enfermería puede elegir entre las siguientes intervenciones de conducta agresiva:
Q
Q
Puños apretados
Zancadas
Suspicacia/paranoia
Amenazas de violencia
Comentarios sarcásticos
Mandíbulas apretadas
Expresión facial enfadada
Q
Colocarse de forma segura. Estar fuera del espacio personal
del paciente (longitud de los brazos), en el lado no
dominante del paciente. Utilizar una postura abierta con
las manos a la vista. Tener siempre visible al paciente.
Ponerse entre el paciente y la puerta (Pryor, 2006). En
lugar de mirar directamente al paciente, girar su cuerpo
ligeramente hacia un lado. Estas posturas minimizan la
probabilidad de que el paciente agresivo golpee al profesional de
enfermería, o de que el profesional de enfermería quede atrapado
en la habitación del paciente. Si el paciente agita los brazos, el
profesional de enfermería resultará lesionado menos por un golpe
en el costado que por un golpe en la parte delantera del cuerpo.
Animar al paciente a que exprese sus sentimientos. Con
frecuencia los pacientes con conducta agresiva no comprenden sus
propios sentimientos. La manifestación verbal de los sentimientos
puede ayudar al paciente a desarrollar introspección.
Trabajar con el paciente en la restructuración cognitiva
(cambio del diálogo interno desde temas agresivos hasta
abordajes de resolución de problemas). La restructuración
cognitiva ayuda al paciente a cambiar la conducta agresiva
automática hasta un abordaje de resolución de problemas ante los
episodios vitales.
Evitar la actitud defensiva o la conducta que pueda ser
interpretada como agresividad. Actuar con confianza, no
de forma agresiva. Si el paciente dice: «No me han traído el
Capítulo 16
Q
Q
Q
Q
desayuno y voy a pegar a todo el mundo en esta unidad», el
profesional de enfermería debe adoptar un abordaje de resolución
de problemas ante los sentimientos del paciente. El profesional de
enfermería no debe intentar justificar por qué no le han llevado el
desayuno al paciente. Si tiene hambre, llévele comida. Si se siente
olvidado, déjele saber que es importante. Mantenga la voz en el
intervalo normal, para que no parezca agresivo. Tener la
sensación de confianza, no de controlar al paciente, fomenta
la colaboración en lugar de la agresión.
Ser un modelo de rol para un abordaje de resolución de
problemas ante un conflicto. Por ejemplo, si el paciente se
niega a tomar los fármacos, escuchar primero sus motivos,
discutir todos los problemas y después decirle las
consecuencias de su elección. Animarle a tomar la medicación
sin coaccionarle. Los pacientes pueden aprender nuevas conductas de
resolución de problemas por el ejemplo del profesional de enfermería.
El cumplimiento aumenta cuando el paciente decide cumplir, en lugar
de que se le engañe o se le obligue. Es importante que el profesional de
enfermería sea fiable. Los pacientes se ponen a la defensiva cuando los
profesionales de enfermería son autoritarios.
Ayudar al paciente a identificar datos sobre la ira, o los
acontecimientos que desencadenan respuestas de ira. El
paciente puede querer trabajar en esto escribiendo un diario.
Cuando el paciente puede identificar lo que le produce ira, puede
empezar a prevenir la conducta de ira. Escribir un diario ayuda a
muchas personas que trabajan en el desarrollo de su introspección.
Si tiene miedo, conseguir ayuda. Confíe en su propia
sensación de la situación. La asistencia de los pacientes es un
trabajo en equipo. Los pacientes tienen menos probabilidad de ser
agresivos si está presente más de un miembro del personal.
Alabar al paciente por sus éxitos en el uso de alternativas a las
agresiones. Por ejemplo, el profesional de enfermería podría
decir: «Le vi salir a jugar al baloncesto cuando Charlie le
estaba gritando. Es una buena forma de evitar una pelea». El
refuerzo positivo fomenta la persistencia de las nuevas conductas.
EVALUACIÓN
Cuando el profesional de enfermería está valorando el plan
asistencial de un paciente con riesgo de conducta agresiva, se
deben considerar varios aspectos. ¿El paciente evitó lesionar a
otras personas, expresó sus sentimientos, aprendió nuevas
estrategias para evitar una conducta agresiva y realmente
intentó utilizar las nuevas estrategias? En caso positivo se han
alcanzado los objetivos para el paciente.
El más difícil e importante de estos resultados deseados es
realmente intentar la nueva conducta. El cambio de conducta
es difícil y es un objetivo a largo plazo, por lo que los profesionales de enfermería con frecuencia deben derivar a los pacientes a servicios para asesoramiento o a grupos comunitarios para
el manejo de la ira para que trabajen de forma continua en la
conducta de afrontamiento. Consulte con los departamentos
de servicios sociales de su centro para recibir información sobre
la derivación local.
Violencia y maltrato
349
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente en una relación de maltrato
Jill Donovan, una mujer blanca de 24 años de edad, ha ingresado en su unidad medicoquirúrgica con un posible cólico
biliar (colelitiasis). La acompaña su esposo, Jeff, que parece
muy preocupado y atento a sus necesidades. Raras veces la deja
sola.
Valoración. Cuando usted llega para obtener datos sobre Jill
para la valoración, Jeff no quiere salir de la habitación y discute con usted sobre la necesidad de que explore a Jill a solas. Jeff
fi nalmente sale, pero asegura a Jill que estará esperando «al
otro lado de la puerta» si necesita algo. Jill responde a sus
preguntas en voz baja utilizando las menos palabras posibles.
Dice que es ama de casa y tiene un hijo de 2 años, con poco
tiempo para actividades fuera de casa. El dolor que tiene ahora
empezó anoche, después de una comida rica en grasas. Su
médico de cabecera estaba preocupado de que pudiera ser la
vesícula y quería que ingresara para una posible operación después de una batería de pruebas. Su marido realmente no pensaba que fuera necesario, pero finalmente cedió cuando el dolor
era tan intenso que no podía estar de pie.
Cuando le pregunta por los hematomas que tiene en la piel,
se vuelve evasiva. Le dice que es «torpe» y que siempre se está
tropezando con las cosas. Dice que le salen hematomas con
facilidad. Cuando le pide que le muestre los brazos, los mantiene hacia arriba después de ajustar las mangas de la bata para
que cubran los brazos. También observa hematomas en los dos
hombros. Cuando palpa el abdomen para detectar sensibilidad,
observa más hematomas en la zona abdominal. Cuando ausculta los ruidos pulmonares posteriores, ve hematomas en el flanco derecho. Atribuye los muchos hematomas a una reciente
caída por las escaleras en casa cuando pisó un juguete de su hija
en la parte de arriba de las escaleras. Se ríe nerviosamente por
ser una «patosa», y no sabe cómo la soporta su «maravilloso
marido». «Es perfecto. Realmente no lo merezco. Toma todas
las decisiones y maneja todo nuestro dinero. Llevo una vida
muy buena. Raras veces tengo que hacer nada excepto atender
a nuestra hija». Cuando sale de la habitación después de la
valoración, entra Jeff. Va directamente a Jill y empieza a estirar
la colcha. Le oye preguntarle si el profesional de enfermería le
ha molestado de alguna forma y si todo está bien. Jill confirma
que la conversación con el profesional de enfermería no ha sido
amenazante.
Diagnóstico. Usted comunica sus datos al supervisor de
enfermería, que inicia el plan asistencial. Debido a la sospecha
de maltrato físico y psicológico, los dos deciden que el diagnóstico más pertinente sería:
Q
Síndrome postraumático
350
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Otros diagnósticos que serían adecuados serían:
Q
Q
Q
Dolor, agudo, relacionado con posible inflamación de la
vesícula biliar, como se manifiesta por la afirmación
de la paciente
Autoestima baja crónica, relacionada con vulnerabilidad
personal, como se manifiesta por los comentarios negativos
sobre el propio yo, falta de voluntad de denunciar el
maltrato y actitud pasiva
Afrontamiento ineficaz, relacionado con maltrato
conyugal, como se manifiesta por uso inadecuado de
negación como mecanismo de afrontamiento
Q
Q
Q
Identificación de los resultados. Se deberían establecer
resultados adecuados para los diagnósticos de enfermería. Los
siguientes son ejemplos de cada uno de los anteriores:
Q
Q
Q
La paciente referirá dolor de 3 en una escala de 1 a 10
30 minutos después de la administración de un analgésico.
La paciente describirá uno de sus rasgos positivos durante
el ingreso hospitalario.
La paciente admitirá antes del alta que está siendo
sometida a maltrato físico y psicológico.
Planificación y aplicación
Q Como primer paso, debe ganarse la confianza de Jill,
estableciendo una relación profesional de enfermeríapaciente terapéutica. Busque un momento en el que pueda
estar a solas con Jill, como durante un baño o cuando Jeff
se va a comer, para preguntarle directamente. Dígale que
las lesiones no parecen compatibles con su historia y
pregunte: «Quién le ha hecho esto?» Preguntarle por las
lesiones delante de su marido aumentará el miedo de Jill y puede
hacer que Jeff tenga mayor tendencia a vengarse de ella después
del alta. El profesional de enfermería intenta facilitar que la
paciente pueda revelar la verdad sin decir a la paciente lo que
debe decir.
Q Aunque Jill continúa con la negación, usted
sigue pudiendo darle información sobre refugios y otros
recursos. La información podría estar impresa en una
tarjeta pequeña para llevar en la carretera. Si tiene
miedo a que Jeff la encuentre y le pregunte por ello, se le podría
dar un solo número de teléfono a Jill, que se identificaría
como el de un grupo de apoyo de mujeres para madres
jóvenes.
Q Insista en que el maltrato es un problema frecuente para
tranquilizarla de que no está sola en su situación.
Comunique su sospecha de maltrato por el cónyuge a su
supervisor y al trabajador social del hospital. Aunque
todos los estados tienen leyes que exigen la notificación de la
sospecha de maltrato infantil, y la mayoría de los estados exige
la notificación de la sospecha de maltrato de ancianos, hay
pocas leyes que exijan la notificación del maltrato de los
cónyuges. Esta notificación queda a discreción del superviviente
Q
Q
de la violencia familiar. El trabajador social de su centro debe
conocer las leyes de su estado en relación con el maltrato.
Documente los hallazgos de las lesiones de la paciente,
incluyendo su localización, tamaño y forma. Documente
cualquier interacción que haya observado entre la paciente
y su marido que pueda ser indicativa de maltrato. No
interprete la conducta, pero descríbala de forma exacta y
objetiva. Es crucial una descripción clara sin interpretación,
porque la información se puede utilizar en un tribunal.
Valore con frecuencia el nivel de dolor e intente aliviarlo,
incluyendo analgésicos y medidas para fomentar el
bienestar.
Fomente su autoestima. Escuche de forma activa sus
preocupaciones. Enséñela a sustituir su diálogo interior
negativo por un diálogo positivo. Alabe sus éxitos. Una
relación de confianza con el profesional de enfermería fomenta la
autoestima.
Determine sus puntos fuertes y cómo ha afrontado
situaciones estresantes en el pasado. Infórmele de sus
opciones sin expresarle su opinión. Jill debe reconocer sus
opciones para poder realizar elecciones adaptativas para un
afrontamiento eficaz.
Trate a Jill con dignidad y respeto, y no haga juicios si
decide quedarse en su situación de maltrato. En promedio
son necesarios de cinco a siete intentos para que una mujer
maltratada abandone al maltratador. El apoyo directo del
personal de enfermería le puede capacitar para marcharse antes.
Evaluación. Para evaluar su éxito, revise todos los resultados
esperados para ver si se han podido conseguir. ¿Estuvo Jill a
salvo de lesiones durante el ingreso hospitalario? ¿El dolor
estuvo controlado? ¿Compartió ideas sobre los rasgos positivos
que veía en ella misma? ¿Admitió que era una superviviente
de maltrato por su cónyuge? Si no tuvo éxito en su intento de
ayudar a Jill a conseguir cualquiera de estos resultados, vuelva
a valorar el problema y el resultado, y determine si otras intervenciones podrían tener éxito.
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cómo se sentiría en relación con una paciente que evidentemente fuera maltratada y negara la situación? ¿Sus sentimientos interferirían con su tratamiento objetivo de la paciente?
2. ¿Cómo respondería usted al marido, que podría ser el perpetrador de la violencia contra su paciente?
3. Si no se hubiera resuelto nada en el momento del alta, describa sus sentimientos y si intentaría o no más acciones para
este caso.
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
abandono
atribuciones
peligrosidad
abuso sexual
maltrato de ancianos
perpetrador
agresión
maltrato emocional
violación
agresión sexual
maltrato físico
violencia
PUNTOS clave
Q
La violencia es un problema complejo que está enraizado en
la interacción de factores biológicos, sociales, culturales,
económicos y políticos.
Q
La violencia familiar se produce en familias de todos los
grupos socioeconómicos, razas y culturas.
Q
Es una cruel ironía que el grupo social que se supone que
debe dar amor y apoyo es también el grupo más violento al
que pertenece la mayoría de las personas.
Q
Los progenitores violentos con frecuencia tuvieron ellos
mismos progenitores violentos.
Q
Los maltratadores con frecuencia mantienen aisladas
socialmente a sus parejas, abusan del poder que tienen
sobre sus familias y obligan a la víctima a mantener el
maltrato en secreto.
Q
Hay un patrón repetitivo de violencia familiar llamado «ciclo
de la violencia».
Q
El abuso de sustancias realmente no produce violencia
familiar, aunque sí está relacionado. Los maltratadores bajo
la influencia de sustancias son más violentos. Con frecuencia
utilizan el abuso de sustancias como excusa.
Q
Q
Q
Los profesionales de enfermería pueden establecer una
diferencia para los supervivientes de la violencia.
Q
Los profesionales de enfermería que son ellos mismos
supervivientes de violencia deben resolver sus propios
problemas antes de intentar intervenir profesionalmente
con otros supervivientes.
Q
Las personas que trabajan en el entorno sanitario tienen
riesgo de violencia. Hay estrategias eficaces para prevenirla.
Q
Los grupos de manejo de la ira enseñan a las personas a
utilizar la reestructuración cognitiva para modificar la forma
en la que responden al estrés.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 16» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Hay estrategias eficaces para prevenir la violencia familiar y
la agresión sexual.
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Los niños, las parejas íntimas y los ancianos son los grupos
que tienen mayor probabilidad de sufrir violencia familiar.
Q
Weblinks
Q
Video Case: Sara (Posttraumatic Stress Disorder)
Q
La violación es un crimen de violencia, ira y poder, no sexo.
Las motivaciones de la violación son humillar, controlar o
dominar a la víctima.
Q
Todos los estados tienen leyes de notificación obligatoria
del maltrato infantil.
Q
En el caso del maltrato o abandono de ancianos, la
preocupación fundamental del paciente anciano puede ser
miedo a la institucionalización en una residencia
de ancianos. Si el paciente ingresa en una residencia de
ancianos, tendrá necesidades psicosociales importantes que
debe abordar el profesional de enfermería, como duelo,
ansiedad e impotencia.
Capítulo 16
Violencia y maltrato
351
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente que está agitado
Datos recopilados
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Entorno asistencial
seguro y eficaz
Q
Estudio de un caso: Edward Clay es un paciente estadounidense de origen europeo
de 55 años de edad que ingresó en el hospital para cirugía hace 2 días. También tiene
esquizofrenia. La operación fue bien, y su situación está estable. Anoche empezó a tener
ansiedad y no durmió bien. Esta mañana, cuando el profesional de enfermería entró en
su habitación, el Sr. Clay gritó: «¡Sáquenme de aquí! ¡Los demonios me persiguen!» Se ha
llamado al médico, y llegará a la unidad en aproximadamente 15 minutos.
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de violencia dirigida a otros
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
(use todos los correctos)
El paciente está inquieto, moviéndose
primero en la cama y después paseando
por la habitación.
Q Antecedente de hipertensión.
Q Tiene los puños apretados.
Q Habla en voz alta.
Q El paciente tiene un antecedente de
empujar a un cuidador del hogar del grupo
en el que vive.
Q El paciente afirma: «Intentan secarme hasta
matarme».
Q T 37,7 °C
Q El paciente afirma: «No sé qué hacer».
Q El paciente mira alrededor, como si pudiera
ver cosas que no están presentes en la
habitación.
Q El paciente mide 162,6 cm.
Q El paciente es vegetariano.
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
Pedir al paciente una descripción detallada
de sus antecedentes médicos.
Q Actuar de forma tranquila y confiada.
Q Hablar con un tono tranquilo.
Q Dejar al paciente en su habitación y cerrar
la puerta del paciente hasta que llegue el
médico.
Q Preguntar al paciente si quiere beber agua.
Q Estar cerca de la puerta en la habitación del
paciente.
Q Mantenerse fuera del alcance del paciente.
Q Decir al paciente que el médico llegará en
aproximadamente 15 minutos para ver qué
puede hacer para ayudarle.
Q Tranquilizar al paciente de que está seguro
en el hospital.
Q Decir el paciente que si intenta golpearle,
usted llamará a la policía.
Q Decir al paciente que usted es el
profesional de enfermería y está ahí para
ayudarle.
Q Preguntar al paciente si necesita algo.
Q Llamar al guardia de seguridad del hospital
para que le ayude a sujetar al paciente en
su cama.
Q Decir al paciente: «Creo que debería volver
a la cama hasta que llegue el médico».
Q Decir al paciente: «Deje de actuar de esta
forma o se meterá en problemas con el
médico».
Q
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
352
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Preparación del examen NCLEX-PN®
A veces las preguntas del examen NCLEX-PN® se refieren al ámbito de la práctica de la
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA enfermería (como preguntar si sabe qué debe notificar o qué puede delegar). Recuerde que el
examen NCLEX-PN® es una prueba nacional. Aunque se hayan ampliado las funciones de los
auxiliares de enfermería en el lugar en el que se trabaja, no podrán realizar tareas de enfermería
(como alimentación por sonda o administrar fármacos) en el examen NCLEX-PN®.
1
2
3
4
5
Una paciente afirma que su pareja con frecuencia la insulta y crítica.
Después dice: «Al menos no me maltrata, como les ocurre a otras
mujeres». La mejor respuesta del personal de enfermería sería:
1. «Evidentemente, eso es preferible a que la golpeen».
2. «Es importante que reconozcamos nuestras limitaciones para
poder mejorar nuestra situación».
3. «Aunque no haya violencia física, el maltrato emocional
puede ser igual de devastador para la propia autoestima».
4. «Es importante estar satisfecho con su situación en la vida».
¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor la violencia?
1. La violencia se puede seguir hasta un factor particular de la
vida temprana de un individuo.
2. La violencia es un problema complejo que se puede
relacionar con una interacción entre factores biológicos,
sociales, culturales, económicos y políticos.
3. La violencia se relaciona con más frecuencia con la historia
biológica y personal de una persona que con cualquier otra cosa.
4. La violencia está producida por tener armas en casa.
Un paciente sospecha que su hija está sufriendo maltrato físico.
Después afirma: «No puede ser cierto. Está casada con un
importante médico». La mejor respuesta del enfermero sería:
1. «La violencia familiar se produce en todos los grupos
socioeconómicos. Dígame por qué piensa que su hija está
siendo sometida a maltrato».
2. «El maltrato es mucho más frecuente en los grupos
socioeconómicos bajos».
3. «Los médicos tienen interés en fomentar la salud. Su yerno
(probablemente) no es un maltratador».
4. «También me resultaría difícil creerlo a mí».
Una paciente afirma que acaba de terminar una relación de
maltrato de 15 años. Pregunta si los patrones de conducta de su
hijo de 11 años, que ha sido testigo y víctima de maltrato físico,
se verán afectados en la vida posterior. La mejor respuesta del
profesional de enfermería sería:
1. «Siempre que haya salido de la relación antes de que cumpla
18 años, no debería haber ningún problema».
2. «Olvidará la situación cuanto más alejado esté de sus
circunstancias tempranas».
3. «Si no muestra ningún signo de ser él mismo un maltratador por
ahora, hay buenas probabilidades de que no se vea afectado».
4. «Los niños pueden aprender patrones de conducta del
progenitor al que elijan como modelo de rol. Ser testigo de
violencia con frecuencia puede generar una conducta
agresiva en el niño».
Una paciente golpeada afirma: «Mi marido lo siente mucho. Me
ha dicho que no va a volver a ocurrir nunca». La mejor respuesta
del profesional de enfermería es:
1. «Lamentarlo después de un episodio de violencia es
frecuente. Salvo que reciba ayuda con su ira, esto podría
ocurrir de nuevo».
2. «Me alegra que se haya dado cuenta de que su respuesta era
errónea. Espero, por el bien de usted, que esto sea el final».
3. «Una vez que el agresor admite su error, habitualmente es el
final de la violencia».
4. «Tiene usted suerte de que la conducta violenta se haya
producido sólo una vez en su matrimonio».
6
Un niño de 4 años ingresa en el hospital por una fractura. Es la
tercera vez en este año que ingresa. El enfermero sospecha
maltrato físico; su responsabilidad legal es:
1. Decir a los padres que alguien está maltratando su hijo.
2. Notificar inmediatamente sus sospechas a las autoridades
correspondientes de acuerdo con las leyes de su estado.
3. Notificar su sospecha y dejar que el supervisor se encargue.
4. Atender al niño. La notificación de las lesiones sospechosas es
competencia del médico.
7
¿Cuál de las siguientes conductas indicaría que un niño está
siendo sometido a abuso sexual?
1. Un niño de 5 años pregunta de dónde vienen los niños.
2. Un niño de 10 años pregunta si él también empezará a
sangrar como las niñas todos los meses.
3. Una lactante de 10 meses presenta lesiones herpéticas
recurrentes en la boca.
4. Una niña de 4 años quiere jugar a los médicos con el niño de
4 años que vive en la puerta de al lado.
8
El profesional de enfermería está evaluando a un varón de
80 años que va a ingresar en un centro de cuidados crónicos. Su
hogar está muy sucio. El hombre no se ha afeitado, no se ha
cepillado los dientes y tiene las uñas sucias. La respuesta del
profesional de enfermería a la situación sería:
1. Ingresar al paciente en el centro de cuidados crónicos lo
antes posible.
2. Indicar a la nuera que le bañe antes de llevarle al centro.
3. Preguntar al paciente quién le ha estado atendiendo. Derivar
el resto de las preguntas sobre su aspecto al cuidador.
4. Notificar el abandono y el maltrato a la agencia estatal
responsable de la asistencia comunitaria de los ancianos.
9
Un resultado adecuado a corto plazo de los pacientes que
experimentan síndrome del trauma de la violación sería:
1. El paciente reiniciará sus relaciones sociales y su estilo de vida
habituales.
2. El paciente identificará al agresor y testificará contra él.
3. El paciente comenzará el proceso de resolución del duelo.
4. El paciente se negará a discutir el incidente de la violación
como dato de autoprotección.
10 Un paciente de la unidad psiquiátrica camina hacia el profesional
de enfermería agitando el puño y amenazando en voz alta.
¿Cuál de las siguientes intervenciones de enfermería sería
adecuada? Selecciones todas las correctas.
1. Salir del espacio personal del paciente. Estar entre el paciente
y la puerta.
2. Obtener ayuda para sujetar al paciente mientras le administra
un fármaco psicotrópico.
3. Hablar lentamente y con un tono de voz normal.
4. Caminar hacia el paciente de forma confiada y decirle que no
le va a intimidar con amenazas.
5. Dar al paciente propuestas sencillas y concretas sobre lo que
debe hacer.
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 16
Violencia y maltrato
353
Capítulo 17
Problemas
psicosociales en la
asistencia de los
pacientes generales
BREVE sinopsis
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
Paciente con sufrimiento
espiritual
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO:
Asistencia de un paciente con
una conducta manipuladora
CASOS CLÍNICOS:
Pacientes en crisis
Pacientes enfadados
Paciente con ira no resuelta
Conducta pasiva-agresiva
Conducta manipuladora
Ansiedad
Paciente en crisis
Pacientes enfadados
Habilidades no saludables de
afrontamiento y comunicación
Manipulación
Cuando los profesionales de
enfermería fomentan la
patología de los pacientes
Enfermedad crónica
Necesidades psicosociales de
poblaciones especiales
Necesidades espirituales
OBJETIVOS del aprendizaje
Al finalizar la lectura de este capítulo, usted será capaz de:
1. Identificar las necesidades psicosociales de los pacientes en el contexto de la
medicina general.
2. Aplicar el proceso de enfermería para satisfacer las necesidades psicosociales
de los pacientes fuera del contexto psiquiátrico.
3. Aplicar el proceso de enfermería a las necesidades espirituales de los
pacientes.
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
Las enfermedades y los ingresos hospitalarios pueden ser muy
estresantes. Los pacientes pueden tener dificultad para manejar
el estrés con sus habilidades de afrontamiento habituales. En
consecuencia, los pacientes con frecuencia están en su peor
momento cuando están enfermos u hospitalizados. A veces los
pacientes dirigen sus sentimientos de ira y frustración a
los profesionales de enfermería, lo que puede ser muy difícil de
aceptar. Los profesionales de enfermería pueden no sentirse
preparados para satisfacer las difíciles necesidades psicosociales
de sus pacientes. Además, los profesionales de enfermería pueden tener interacciones más tensas con los pacientes debido a
las restricciones de personal y la reducción del tiempo que el
profesional de enfermería tiene que pasar con cada paciente
(Childers, 2003).
La práctica de la enfermería es holista, lo que significa que
tratamos al paciente como un todo, no sólo sus enfermedades.
Todas las personas tienen necesidades físicas y psicológicas.
Cuando realizamos el mejor trabajo de enfermería, abordamos
las necesidades fisiológicas y psicosociales de nuestros pacientes. Sin embargo, cuando los profesionales de enfermería están
muy atareados, es fácil centrarse únicamente en la enfermedad
médica del paciente. Recuerde que una persona con esquizofrenia puede tener una infección urinaria y una persona con
insuficiencia cardíaca congestiva puede tener ansiedad o sufrimiento espiritual. Todos tenemos las dimensiones corporal,
mental y espiritual, que componen nuestro propio yo global
(fig. 17-1Q).
A veces a los profesionales de enfermería se les da muy bien
satisfacer las necesidades fisiológicas de los pacientes, pero tienen más dificultad con las necesidades psicosociales. Este capítulo va a presentar algunas estrategias para satisfacer las necesidades psicosociales de los pacientes en el contexto de la
medicina general.
Figura 17-1. Q Dimensiones de una persona. Todas ellas se incluyen
en la asistencia de enfermería holista.
355
Autocomprobación crítica.
Tom es un estudiante de enfermería al que le gusta la ciencia y las habilidades de enfermería. No le gustan los temas psicosociales,
y piensa que hay demasiado de eso en la escuela de enfermería. Quiere trabajar donde pueda evitar los problemas
psicosociales de los pacientes. ¿Qué debería hacer Tom?
Ansiedad
En el capítulo 11 hemos analizado los trastornos de ansiedad,
que son trastornos mentales reales que se caracterizan por
ansiedad. En este capítulo abordamos el tipo de ansiedad que
se produce habitualmente en la vida diaria, especialmente en
pacientes hospitalizados.
La ansiedad leve puede realmente ser una ventaja para los
pacientes, porque hace que estén más alerta y dispuestos a
aprender. No precisa ninguna intervención específi ca por el
profesional de enfermería. El profesional de enfermería puede
utilizar la educación del paciente para prevenir un aumento
del nivel de ansiedad.
Muchas experiencias de pacientes en hospitales o de los
residentes de centros de cuidados crónicos producen ansiedad. Puede haber amenazas relacionadas con la integridad
biológica, como dolor, los síntomas físicos de la enfermedad,
preocupaciones sobre los resultados del tratamiento de las
pruebas diagnósticas e incluso cambios de la dieta. El paciente puede haber tenido una experiencia desagradable previa en
un centro sanitario o con un profesional sanitario, lo que
afecta a su conducta actual. Hay amenazas a la seguridad
emocional y la autoestima, como el cambio de los roles familiares, la separación de las personas importantes, preocupaciones económicas, inseguridad laboral, pérdida del estatus
profesional, preocupaciones sobre la desfiguración por la
lesión o por cirugía, e incluso la propia muerte. Algunos
pacientes están preocupados por el aspecto que tendrán con
una bata de hospital. No es sorprendente que los pacientes
del hospital tengan ansiedad.
La ansiedad también se puede deber a experimentar lo desconocido. Los pacientes pueden tener una sensación inespecífica de
miedo cuando no saben qué pueden esperar. Los profesionales
de enfermería pueden ayudar a los pacientes a evitar esta fuente de
ansiedad mediante la educación de los pacientes. Aunque una
intervención sea dolorosa, los pacientes tienden a tolerarla mejor
si el profesional de enfermería les ha guiado previamente sobre lo
que pueden esperar. Es importante orientar a los pacientes cuando
ingresan en sus unidades, diciéndoles lo que se espera de ellos y lo
que pueden ellos esperar del personal. Mostrar a los pacientes
cómo llamar al profesional de enfermería es una parte crítica de
esta educación. Mantener a un paciente informado sobre cuándo
se van a realizar las pruebas, cuándo estarán listos los resultados de
las pruebas y cuándo pasará visita el médico parece sencillo, pero
hará maravillas para aliviar la ansiedad de los pacientes.
El paciente que ya tiene múltiples agentes estresantes tiene
mayor probabilidad de tener un aumento de la ansiedad en el
356
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
contexto terapéutico. La ansiedad está producida no tanto por
el episodio en sí como por cómo percibe el episodio el paciente, qué otras cosas ocurren en la vida del paciente y qué habilidades y recursos tiene el paciente para afrontar todos los problemas actuales. El profesional de enfermería debe tener en
mente que en la mayoría de los denominados pacientes difíciles el trastorno subyacente es el miedo (Childers, 2003).
El profesional de enfermería puede observar conductas que
utilizan los pacientes ansiosos para manejar su ansiedad. Estas
incluyen:
Q
Q
Q
Q
Comportamiento impulsivo, que es la expresión de la ansiedad
como ira o conducta agitada
Somatización, o expresión de la ansiedad como síntomas
físicos o alteración de las funciones corporales (como
cefalea o dolor epigástrico)
Retraimiento, que es retirarse de la fuente de la ansiedad o
quedarse inmovilizado
Resolución activa de problemas
Como todo el mundo ha experimentado ansiedad, hay
diversos métodos para afrontarla. Algunos mecanismos de
afrontamiento habituales son hablar con otras personas sobre
los problemas, realizar trabajo físico o actividad física, resolución sistemática de problemas, evitar la situación estresante,
llorar o reír, expresar verbalmente emociones intensas, utilizar
el humor, orar, dormir en exceso, distraerse de la situación
estresante con otras actividades (lectura, música, técnicas de
relajación o aficiones), y obtener alivio con alimentos, cigarrillos o fármacos que producen alteración del estado mental
(incluyendo alcohol) (Goeman, Raines y Sultan, 2002; Meisenhelder y Chandler, 2000).
Se utilizan ansiolíticos para tratar la ansiedad de los pacientes mientras están en el hospital cuando los métodos terapéuticos no farmacológicos no son eficaces. Los profesionales de
enfermería de hospitales y centros de cuidados crónicos administran estos fármacos con frecuencia y deben estar familiarizados con sus indicaciones, efectos y efectos colaterales.
Si el paciente tiene ansiedad intensa o angustia, el enfermero debe actuar rápidamente para fomentar el afrontamiento del
paciente y reducir su nivel de ansiedad. El paciente con mucha
ansiedad estará muy incómodo y no podrá colaborar con el
tratamiento. En el nivel de la angustia el paciente puede tener
la sensación de que la muerte es inminente. En este punto la
seguridad del paciente es la principal preocupación.
Después de valorar el nivel de ansiedad del paciente, el profesional de enfermería debe valorar los mecanismos de afrontamiento habituales del paciente. Es difícil valorar esto mediante observación directa, por lo que el profesional de enfermería
puede preguntar: «¿Habitualmente qué le ayuda a sentirse
mejor cuando está estresado?», o «Cuando usted tiene un problema grave, ¿cómo lo resuelve?»
Para valorar los recursos que tiene el paciente para la resolución de problemas, el profesional de enfermería puede preguntar: «¿A quién puede pedir ayuda cuando tiene un problema?»,
o «Cuando necesita ayuda, ¿quién le puede ayudar?» En ocasiones los pacientes no tienen experiencia en pedir ayuda. En este
caso el profesional de enfermería podría hacer preguntas específicas para ayudar al paciente a conocer sus recursos, como: «Si
tuviera que ir en coche a la consulta del médico, ¿qué haría?»
«¿Qué ocurriría si necesitara ayuda para hacer la compra o ir a
comprar medicinas?» «¿Pertenece usted a algún grupo?» Los
clubes, las fraternidades, los sindicatos y grupos religiosos con
frecuencia tienen mecanismos para ayudar a sus miembros.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
La ansiedad es un diagnóstico de enfermería reconocido por la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).
La ansiedad es «una sensación inespecífica y desagradable de
molestia o miedo, acompañada por una respuesta autónoma» (signos vitales elevado). La ansiedad está producida
por una anticipación del peligro; alerta a un individuo para
que tome medidas para enfrentarse a una amenaza (NANDA,
2005).
Los resultados deseados para el paciente con ansiedad son
que el paciente:
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Q
VALORACIÓN
El profesional de enfermería comienza con una valoración del
aspecto y la conducta del paciente. El profesional de enfermería también pregunta al paciente por los síntomas subjetivos
de ansiedad. (Los síntomas de la ansiedad son los de la estimulación simpática. Consulte en la tabla 11-2 los diferentes niveles de ansiedad.) Si el paciente tiene ansiedad leve a moderada,
el profesional de enfermería puede actuar tanto tratando los
síntomas como impidiendo que aumenten hasta niveles mayores. A medida que aumenta el nivel de ansiedad, disminuye la
capacidad del paciente de concentrarse.
Q
Q
Q
Manifestará verbalmente sus sentimientos.
Tendrá disminución de los síntomas de ansiedad: signos
vitales dentro de los límites normales, semblante tranquilo
y pacífico, el paciente refiere que está aliviado.
Enumerará métodos alternativos para afrontar el estrés.
Pondrá en práctica técnicas de relajación para reducir su
propio nivel de ansiedad.
A continuación se presentan algunas intervenciones de enfermería para los pacientes con ansiedad, con sus fundamentos:
Q
Mantener una actitud tranquila y no amenazante
cuando interactúa con el paciente. La ansiedad es contagiosa:
Capítulo 17
Q
Q
Q
Q
Q
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
se trasmite fácilmente de una persona a otra. El paciente se
sentirá más seguro cuando el profesional de enfermería esté
tranquilo. Los profesionales de enfermería también deben valorar
su propio nivel de ansiedad. Los profesionales de enfermería
pueden estar ansiosos cuando trabajan con pacientes ansiosos. La
comunicación no verbal es en ocasiones más importante que las
palabras que dice el profesional de enfermería. Mantener una
expresión facial agradable y hablar en un tono tranquilo
ayudará a aliviar la ansiedad (Childers, 2003).
Comunicarse con el paciente de acuerdo con su valoración
del nivel de ansiedad del paciente. Los pacientes con ansiedad
leve pueden ser receptivos a la educación o a la comunicación
complicada. Los que tienen ansiedad moderada pueden aprender,
pero su capacidad de centrarse puede estar reducida. La ansiedad
intensa limita las breves respuestas del paciente a instrucciones y
preguntas concretas. En un estado de angustia la seguridad del
paciente es el problema más importante.
Ofrecerse a sí mismo, pasando tiempo con el paciente
ansioso. La presencia del profesional de enfermería puede ser
tranquilizadora para un paciente ansioso, especialmente durante
una intervención o un tratamiento, aunque también durante la
ansiedad generalizada.
Escuchar activamente los sentimientos y preocupaciones
del paciente. El cuadro 17-1Q enumera conductas
asociadas a la escucha activa. La escucha activa fomenta
la confianza. Aumenta la autoestima, la introspección y la
capacidad de afrontamiento del paciente.
Si el paciente tiene ansiedad intensa, no dejarle solo. La
ansiedad intensa puede hacer que las personas teman por su vida.
La presencia del profesional de enfermería puede transmitir
tranquilidad y seguridad.
Reconocer la ansiedad y el posible miedo del paciente;
animar al paciente a que manifieste verbalmente sus
sentimientos sobre el acontecimiento que ha producido
ansiedad y sobre otros problemas vitales. La validación de
los sentimientos del paciente puede ser el impulso para que el
paciente exprese sus frustraciones y empiece a hacer preguntas que
CUADRO 17-1
Q
En último término el objetivo es que los pacientes manejen su
propia ansiedad con habilidades de afrontamiento saludables.
Si las intervenciones tienen éxito, la evaluación del profesional
de enfermería mostrará que el paciente utiliza estrategias de
afrontamiento saludables, la ansiedad está en un nivel leve a
moderado y el paciente refiere disminución de los sentimientos
de ansiedad.
Paciente en crisis
Se produce una crisis cuando los métodos habituales de afrontamiento o de resolución de problemas de un individuo no le
permiten adaptarse de forma eficaz a un acontecimiento. Una
crisis es un estado de desequilibrio agudo y limitado en el
tiempo. Se puede afectar la capacidad de un individuo desarrollar sus funciones. Las crisis son episodios potencialmente mortales que pueden llevar a las personas a alterar el transcurso de
sus vidas (Cohan y Cole, 2002). La figura 17-2Q muestra cómo
una crisis puede progresar hasta impotencia y desintegración
de la personalidad o hasta nuevas habilidades de afrontamiento y mayor nivel de desempeño de funciones.
En general se considera que hay tres tipos de crisis. Una
crisis situacional se puede deber a:
Q
Q
La escucha activa es una importante intervención de enfermería.
Para escuchar activamente, el profesional de enfermería:
Q
cabeza, contacto ocular, prestar atención, brazos no cruzados).
Q Se centra en los sentimientos y preocupaciones del paciente,
no en la valoración de enfermería ni en otros problemas de
enfermería.
Q Anima al paciente a que explique con más detalle sus
sentimientos y acciones, sus precursores y sus
consecuencias.
puedan aliviar el miedo y la ansiedad. La manifestación verbal
de los sentimientos ayuda a los pacientes a comprenderlos.
También ayuda al profesional de enfermería a valorar la
situación del paciente. La escucha no crítica de los sentimientos
del paciente y la respuesta a las preguntas fomentan la confianza.
Ayudar al paciente a explorar las opciones de respuestas de
afrontamiento saludables, incluyendo la resolución activa
de problemas. Si el nivel de ansiedad del paciente es leve a
moderado, puede ser un momento adecuado para aprender nuevos
métodos de afrontamiento. La ansiedad puede ayudar a motivar
al paciente para intentar nuevas conductas. El alivio de la
ansiedad refuerza el uso por el paciente de la nueva habilidad de
afrontamiento.
EVALUACIÓN
Escucha activa
Q De forma ideal se sienta al nivel de los ojos del paciente.
Q Está libre de distracciones.
Q Utiliza un lenguaje corporal atento (asentimiento con la
357
Acontecimientos en el entorno (muerte de un ser querido,
desastre natural, guerra)
Acontecimientos personales o físicos (diagnóstico de
enfermedad grave, lesión, desfiguración corporal)
Acontecimientos sociales (muerte de un ser querido,
separación, divorcio)
El segundo tipo de crisis es madurativa. Una crisis madurativa
está desencadenada por las transiciones normales del desarrollo
normal. Los seres humanos se desarrollan por las fases de lactancia, infancia, adolescencia, edad adulta, mediana edad y
ancianidad. Cada una de las fases del desarrollo tiene sus propios agentes estresantes y sus propias tareas. Las crisis madurativas se producen cuando el individuo no es capaz de adap-
358
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Crisis
Ansiedad
Impotencia
Desvalimiento
Parálisis
Ansiedad
intensa
Desorganización
de la personalidad
Los métodos
de afrontamiento
habituales
son inadecuados
Desarrollo
de nuevas
habilidades de
afrontamiento
Disminución
de la ansiedad
Retorno
al
desempeño
de funciones
previo a la crisis
(o mejor)
Figura 17-2. Q Progresión de una crisis. La progresión de una crisis hacia la resolución con éxito o sin éxito depende de lo que las personas hacen
cuando sus mecanismos de afrontamiento habituales son ineficaces. Fuente: Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing by Kneisl/Wilson/Trigoboff,
© Reproducido con autorización de Pearson Education, Inc., Upper Saddle River, NJ.
tarse a los cambios necesarios para alcanzar las nuevas tareas
del desarrollo. Los ejemplos de crisis madurativas incluyen
incapacidad de adaptarse a los retos de empezar la escuela, la
transición de la escuela al trabajo o la jubilación.
El tercer tipo es la crisis como reflejo de psicopatología, o un
trastorno mental. Este tipo de crisis está producido por
el trastorno mental, o es más difícil resolverla por el trastorno
(Townsend, 2002). Un ejemplo de crisis como reflejo de psicopatología es el caso de Craig. Craig es un varón de 30 años
de edad con esquizofrenia. Tenía miedo a que los extraterrestres de televisión vinieran a matarle. Corrió aterrorizado por
una calle muy concurrida, donde la policía le recogió y le
llevó al hospital.
El número y la gravedad de los agentes estresantes de la vida
de una persona también afectan a si esta persona tendrá una
crisis. Si una persona ya tiene múltiples agentes estresantes
vitales, es probable que la adición de uno nuevo supere su
capacidad de afrontamiento.
Hay tres componentes fundamentales de la teoría de la
intervención ante una crisis que son básicos para identificar si
un paciente está en una crisis. Son el episodio desencadenante,
la percepción del episodio por el paciente y los métodos habituales de afrontamiento del paciente (Registered Nurses Association of Ontario, 2006).
Si dos personas experimentan el mismo acontecimiento,
una puede tener una crisis, mientras que la otra no. El que un
acontecimiento se convierta en una crisis o solamente en
un agente estresante para una persona determinada depende de
determinados factores de riesgo para la aparición de crisis, que
incluyen:
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Con qué intensidad ha estado expuesta la persona a la
situación. (Por ejemplo, las personas que sobrevivieron al
ataque del World Trade Center del 11 de noviembre de
2001 tenían mayor probabilidad de experimentar una
crisis que las que lo vieron en la televisión.)
Hasta qué punto el episodio amenaza la vida (diagnóstico
de tumor cerebral frente a diagnóstico de apendicitis).
Trastornos psiquiátricos previos (como depresión,
esquizofrenia o trastorno de ansiedad, que pueden reducir
la capacidad de afrontamiento).
Maltrato infantil. (Este episodio puede producir una
reacción catastrófica o habilidades de afrontamiento menos
eficaces ante los agentes estresantes vitales.)
Pobreza (hace que se disponga de menos recursos).
Expectativas culturales de que el individuo puede no
solicitar ayuda para el afrontamiento, o creencias de base
cultural de que una situación es una crisis, podrían no ser
reconocidas por los cuidadores de otra cultura.
Tres factores pueden equilibrar una posible crisis y ayudar
a una persona a tener éxito en el restablecimiento del equilibrio (Aguilera, 1998). Son las siguientes:
1. Percepción del acontecimiento. Cómo percibe el individuo el acontecimiento es crítico para determinar cómo afectará al individuo. ¿La enfermedad es un castigo de Dios? ¿Es
una molestia leve? ¿Es lo peor posible que le puede ocurrir?
¿Este acontecimiento va a cambiar el futuro?
2. Apoyo situacional. La disponibilidad de personas para ayudarle a resolver el problema es importante. Las relaciones sig-
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
nificativas dan apoyo y ayuda durante una crisis, y ayudan en
su resolución. La ausencia de relaciones de apoyo puede producir autoestima baja, lo que hace que un acontecimiento
parezca incluso más amenazante.
3. Mecanismos de afrontamiento. Es crítico que una persona tenga habilidades para afrontar los cambios vitales y los
acontecimientos estresantes. Una crisis se puede resolver
cuando la persona aprende nuevos métodos adaptativos de
afrontamiento.
La figura 17-3Q ilustra los factores de equilibrio para prevenir la crisis.
CASO CLÍNICO
Considere los casos siguientes. Mónica ingresó en un centro
de cuidados crónicos. Tiene un marido que la apoya desde el
punto de vista emocional. La acompañó cuando ingresó. Uno
de sus métodos de afrontamiento es oír música cuando se
siente estresada. El personal posibilitó que pudiera oír música
en su habitación. Le entristeció mucho dejar su casa, pero no
tuvo una crisis.
David también ingresó en el centro de cuidados crónicos por
imposibilidad de cuidarse a sí mismo después de una caída.
Recientemente finalizó una relación con su pareja de
muchos años. David siempre pensó que lo peor sería vivir en
una residencia de ancianos. Su familia no le visita. Ha perdido
el interés en comer, habla muy poco y dice que se siente
«completamente abrumado». David está experimentando una
crisis.
tenía múltiples agentes estresantes y menos factores de equilibrio, por lo que acabó en una crisis.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El profesional de enfermería comienza el proceso de valoración
de los pacientes en crisis con el conocimiento de qué situaciones pueden hacer que el paciente tenga riesgo. Las situaciones
que probablemente produzcan una crisis incluyen los episodios
ambientales, físicos y psicosociales que ya se han señalado. En
el hospital, un nuevo diagnóstico importante, una lesión súbita o la posibilidad de una cirugía que produzca desfi guración
pueden precipitar una crisis. En el centro de cuidados crónicos
dejar el hogar, la pérdida de un cónyuge o la pérdida súbita de
las capacidades funcionales pueden producir crisis en algunos
residentes.
Después de identificar a los pacientes en riesgo, el profesional de enfermería debe obtener datos sobre:
Q
Q
Q
Q
Q
En estos casos de Mónica y David, Mónica tenía varios factores de equilibrio que le ayudaron a evitar una crisis. David
Factores
de riesgo
Factores
de equilibrio
Exposición extrema
al acontecimiento estresante
Acontecimiento
potencialmente mortal
Percepción optimista
del acontecimiento
Trastorno psiquiátrico
preexistente
Sistemas de apoyo
Maltrato infantil
359
El estilo de afrontamiento habitual del paciente (lo que
hace habitualmente el paciente cuando está sometido a
estrés extremo)
El posible acontecimiento productor de la crisis
Otros agentes estresantes que experimenta actualmente el
paciente
Cómo percibe el paciente el acontecimiento actual
El sistema de apoyo del paciente
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Algunos diagnósticos de enfermería frecuentes en los pacientes
en crisis incluyen Ansiedad (se debe especifi car el nivel),
Afrontamiento ineficaz, Riesgo de violencia autodirigida y
Sufrimiento espiritual.
El humanismo asume que las personas tienen la capacidad
de crecimiento personal y de infl uir y controlar sus propias
vidas. Como los profesionales de enfermería adoptan un abordaje humanista ante la asistencia de los pacientes, los objetivos/resultados de la intervención ante una crisis son que las
personas en una situación de crisis (Kneisl, Wilson y Trigoboff, 2004):
Pobreza
Expectativa cultural de que
no puede pedir ayuda
Habilidades
de afrontamiento
Figura 17-3. Q Factores de equilibrio para prevenir las crisis. Esta persona ha experimentado un episodio estresante y está desequilibrada.
Tendrá una crisis sin algunos factores de equilibrio.
1. Recuperarán el control sobre sus vidas.
2. Conocerán qué acontecimientos han producido la crisis.
3. Trabajarán por una resolución de la crisis que fomente el
crecimiento y la fuerza del individuo y satisfaga las necesidades exclusivas del individuo.
La enfermería puede aportar las siguientes intervenciones
para alcanzar los resultados anteriores:
360
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Mantener una comunicación sencilla y breve. El paciente en
crisis probablemente se sienta superado. Las preguntas y órdenes
sencillas harán que el paciente tenga mayor facilidad para
comprender y cumplir.
Identificar la conducta de afrontamiento habitual del
paciente. La valoración de las capacidades de afrontamiento
del paciente da al profesional de enfermería información
sobre el nivel de habilidad del paciente, y ayuda al paciente a
desarrollar introspección sobre sus propias habilidades.
El paciente puede ver que ya tiene ideas que podrían ser útiles
en esta situación.
Con el paciente, identificar objetivos para resolver el
problema. Clarificar cuál percibe el paciente que es
el problema. La percepción del paciente define cuál es el
problema. Es probable que el paciente se sienta impotente.
Implicar al paciente en el establecimiento de objetivos aumenta la
sensación de control del paciente y aumenta la probabilidad de
que se alcancen los objetivos.
Animar al paciente a que discuta sus sentimientos. La
manifestación verbal de los sentimientos ayuda al paciente a
comprenderlos y las circunstancias que llevaron a estos
sentimientos.
Reconocer los sentimientos del paciente, como diciendo:
«Esto debe ser difícil para usted» o «Debe de sentirse
impotente». El reconocimiento de los sentimientos es terapéutico.
Ayuda a los clientes a darse cuenta de que sus sentimientos son
comprensibles.
Mantener sus acciones y sus planes centrados en el aquí y
ahora. El paciente en crisis es incapaz de centrarse en problemas
abstractos o planes futuros. El objetivo es recuperar el equilibrio
ahora.
Discutir posibles alternativas realistas para la acción para
resolver el problema. El paciente en crisis es incapaz de elegir
alternativas para la acción. La propuesta de alternativas, que el
paciente decidirá utilizar o rechazar, permite que el paciente
asuma el control y pueda comenzar nuevas estrategias de
afrontamiento saludables.
Ayudar al paciente a identificar los recursos
disponibles. Cuando el profesional de enfermería ayuda al
paciente a elaborar una lista de recursos, la lista
ayuda al paciente a organizar sus pensamientos sobre quién
le puede ayudar, dónde están los recursos y cómo utilizarlos
en esta situación.
Valorar la capacidad funcional y la seguridad personal.
Realizar derivaciones cuando esté indicado. Si hay un grave
deterioro de las capacidades funcionales del paciente, o el paciente
piensa en el suicidio, el profesional de enfermería debe derivar el
paciente a otros profesionales sanitarios.
Ayudar al paciente a «reenmarcar» o redefinir el
significado del acontecimiento estresante. La percepción
por el paciente del significado del acontecimiento es muy
importante para determinar si el paciente podrá afrontarlo.
Si el paciente tiene una perspectiva optimista, tiene mayor
probabilidad de poder resolver el problema.
EVALUACIÓN
Todo el mundo tiene crisis ocasionales. El mejor resultado es
que la persona aprenda de estas experiencias y, como consecuencia, crezca. El profesional de enfermería evalúa si el
paciente ha recuperado el control de su vida, conoce lo que
llevó a la crisis y está experimentando crecimiento personal
mediante la utilización de nuevas estrategias de afrontamiento
para evitar crisis similares en el futuro. Estas son las medidas
del éxito de las intervenciones de enfermería para los pacientes
en crisis.
Autocomprobación crítica.
¿Qué significa el
siguiente dicho? «La percepción es la realidad».
Pacientes enfadados
Las personas que estudian para hacerse profesionales de enfermería habitualmente imaginan que trabajarán mucho atendiendo a los pacientes, que a su vez agradecerán amablemente
sus esfuerzos. Esto sería justicia. Sería agradable que los pacientes nunca se enfadaran, pero ¿es una posibilidad realista? ¿No
sería normal que una persona a la que se le dice que tendrá que
estar con tracción esquelética durante otras 3 semanas se enfade? ¿No se enfadaría usted si tuviera que repetir un enema
opaco porque se han perdido las radiografías? A veces la ira es
una reacción lógica a los acontecimientos vitales. Esto se denomina ira racional (Gorman y cols., 2002). Durante la enfermedad y el ingreso hospitalario las personas se enfrentan a múltiples agentes estresantes, y se ponen a prueba sus habilidades de
afrontamiento. Con frecuencia los pacientes y sus familias se
sienten enfadados como consecuencia de estos agentes estresantes.
Todo el mundo se enfada en ocasiones. La ira es una respuesta natural a la frustración, la decepción o incluso el miedo. Los
sentimientos de ira pueden motivar a una persona a buscar la
resolución de un confl icto con las soluciones a los problemas.
La ira es una advertencia fi siológica y emocional que se debe
reconocer. Advierte frente al peligro o la molestia o la pérdida
de control. La ira es normal siempre que se exprese adecuadamente. El cuadro 17-2Q «Consideraciones culturales», ofrece
algunas formas diferentes de expresar la ira.
Algunas personas aprenden que, cuando ellas se enfadan,
las personas de su entorno actúan de forma diferente. Cuando
la ira de una persona lleva a que otras intenten agradar a la
persona, puede aprender que la ira ofrece la sensación de control.
Cuando los niños de familias que intentan mantener la paz
a cualquier coste se hacen profesionales de enfermería de adultos, pueden no reconocer su propia ira. El afrontamiento de la
ira de los pacientes puede ser aún más difícil. Los profesionales
de enfermería pueden tomar la ira de los pacientes como algo
personal o pueden tener respuestas no constructivas ante la ira
de los pacientes (cuadro 17-3Q).
Capítulo 17
CUADRO 17-2
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
CONSIDERACIONES CULTURALES
Diferentes formas de expresar la ira
«No estoy enfadado, simplemente estoy molesto».
Nuestra cultura, a través de nuestras familias, nos enseña
cómo expresar y responder a la ira. La ira es compleja, y sus
expresiones son variadas. En algunas familias son aceptables
las voces altas y la conducta agresiva. Muchas familias enseñan
a sus hijos, especialmente a las niñas, a negar, ignorar o
rechazar su propia ira. Se puede enseñar a las niñas a que sean
pacificadoras y tranquilicen a los demás, a que cedan en lugar
de afrontar directamente el conflicto. Aprendemos otras
palabras más aceptables para describir nuestros sentimientos,
como molesto, triste, irritado, decepcionado. Incluso se
considera que es negativo reconocer que tenemos
sentimientos de ira. Es importante que los profesionales de
enfermería reconozcan que la ira tiene muchas expresiones
diferentes.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Althea, DUE. El paciente de Althea ha
tenido un infarto de miocardio. Se siente impotente y tiene
miedo. Cuando Althea entró en su habitación para tomarle los
signos vitales, gritó: «¿Por qué tiene usted que seguir
molestándome? ¡Déjeme solo!» Althea se sintió herida, triste y
rechazada en lo personal. Salió de la habitación.
Los profesionales de enfermería a veces reaccionan de
forma defensiva ante la ira de un paciente. Bob, DUE, tiene un
paciente con una fractura de cadera. El paciente tiene dolor.
Cuando Bob llevó al paciente una jarra de agua, el paciente
dijo: «¿Por qué ha tenido que despertarme? ¡Estoy harto de
este hospital!» Bob respondió: «Debería agradecerme que le
traiga agua. ¡La siguiente vez le dejaré que se la traiga usted
solo!»
Ninguno de los dos profesionales de enfermería responde de
forma profesional o adecuada a la ira del paciente. El paciente
de Althea no la odia personalmente. Ella no es una relación
social de esta persona. La responsabilidad de Althea es prestar
la asistencia que necesita este paciente, no ser aceptada como
amiga de este paciente. En lugar de sentirse rechazada, Althea
podría haber respondido al paciente: «Estoy aquí sólo para
tomar los signos vitales. Lo hacemos cada hora durante las primeras 4 horas que esté aquí. Parece enfadado. Esto debe ser
frustrante». En este caso Althea reconoce los sentimientos del
paciente, a la vez que tranquiliza al paciente de que sus actividades son rutinarias.
El paciente de Bob le habló con ira. Este paciente hablaba
con Bob, pero su frustración real se refería a su lesión y su
dolor. Cuando Bob actúa a la defensiva, el cliente puede sentir
la necesidad de responder aún más a la defensiva. En lugar de
estar a la defensiva, Bob podría haber dicho: «Es importante
permanecer hidratado mientras esté en la cama, y por eso le he
traído agua. Parece enfadado, ¿necesita algo?» Una respuesta
361
CUADRO 17-3
Respuestas no constructivas de los profesionales
de enfermería ante la ira de los pacientes
Tomar la ira del paciente como algo personal
Ejemplo: «Mi paciente es muy irritable. No quiere hablar y es muy
poco amigable. Creo que me odia. No quiero trabajar con él
mañana».
Responder a la defensiva
Ejemplo: «Si no le gusta la forma en que le atiendo, perfecto, me
haré cargo de otro paciente mañana».
como esta, que reconoce los sentimientos del paciente y ofrece
ayuda, es útil en casos de ira racional (fig. 17-4Q).
Cuando el paciente no es capaz de afrontar de forma efi caz
los agentes estresantes y tiene una conducta impulsiva y airada, la ira adopta un significado diferente. La conducta impulsiva es un signo de afrontamiento ineficaz y puede ser un precursor de la agresión. Cuando la ira se descontrola hacia la
furia, el paciente puede tener una conducta impulsiva peligrosa. El paciente que manifiesta de forma impulsiva su ira puede
arrojar objetos, caminar de forma rápida y sin sentido por la
habitación o por los pasillos, agitar los puños, golpear el suelo
con los pies, gritar o amenazar con herir a los demás.
Si el paciente tiene ira racional, el profesional de enfermería
puede discutir el origen de la ira del paciente, reconocer los
sentimientos del paciente y discutir las soluciones si es que las
hay. Sin embargo, no todos los problemas tienen una solución,
y a veces la mejor solución es reconocerlo. Por ejemplo, un
paciente puede estar furioso por su inminente amputación de
una pierna por necrosis tisular. El personal de enfermería no
puede resolver el problema de la amputación, aunque sí puede
ayudar a este paciente a analizar la situación de una forma
diferente (o «reenmarcar el problema»). Si el paciente pensara
que no merece la pena vivir con una sola pierna, el profesional
de enfermería le podría ayudar a hacer una lista de las cosas que
le gustan y que puede hacer con una sola pierna, como jugar a
las damas con sus nietos, pintar y tocar el saxofón. Podría ser
un modelo de rol de valor para sus nietos. Visitarle con alguien
a quien ya se le hubiera realizado una amputación y que se
hubiera adaptado bien podría poner estas actividades en perspectiva para el paciente. Estas actitudes presentan el cuadro de
la amputación bajo una luz diferente.
Un abordaje importante con los pacientes enfadados es el
establecimiento de límites. El mejor abordaje es decir al
paciente con tranquilidad y firmeza cuáles son los límites
cuando la conducta es inadecuada. Cuando establezca los límites, no discuta con el paciente ni exija que se comporte mejor
(Arnold y Hallinan, 2000). El profesional de enfermería podría
decir en un tono de voz positivo: «No es correcto que eleve la
voz así. Si grita, saldré de la habitación». El lenguaje corporal
del profesional de enfermería debe reforzar las palabras.
362
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Figura 17-4. Q El dolor crónico podría dar lugar a una conducta airada. Fuente: PhotoEdit Inc.
Otro abordaje es la redirección. Si un paciente se centra
persistentemente en un problema que hace que se enfade, el
profesional de enfermería debe adoptar primero un abordaje de
resolución de problemas, y después intentar modificar el objetivo del paciente. Elimine todo lo que pueda ser un desencadenante de la ira (Arnold y Hallinan, 2000).
CASO CLÍNICO
Michelle, una adolescente, expresa ira porque su hermano
Josh no ha venido a visitarla. Primero el profesional de
enfermería anima a Michelle a que exprese su preocupación a
su hermano y sus padres. La comunicación directa es una
estrategia excelente. El profesional de enfermería también le
ayuda con la resolución de problemas sobre cómo puede ir al
hospital el hermano de Michelle. Pero incluso después de
hacer estos preparativos y hablar sobre sus sentimientos,
Michelle sigue estando centrada en su vida. Es momento
de que el profesional de enfermería intente una actividad de
distracción, como un paseo por el pasillo o una conversación
sobre otro tema, para dirigir la atención de Michelle a otra
área.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
El profesional de enfermería comienza con una valoración del
aspecto y la conducta del paciente. La cara enrojecida, las man-
díbulas tensas, las narinas dilatadas, los puños o la mandíbula
apretados, la postura rígida y los movimientos oculares rápidos
son signos de sentimientos de enfado (Arnold y Hallinan, 2000).
El tono y el volumen de la voz también son indicadores.
Algunas personas expresan su ira de forma pasiva. Abordaremos la conducta pasiva-agresiva más adelante.
Cuando el profesional de enfermería piensa que el paciente
tiene sentimientos de ira, el paso siguiente es preguntar al
paciente. Es útil tanto para el profesional de enfermería como
para el paciente que el profesional de enfermería pueda explicar qué conducta le ha llevado a la conclusión de que el paciente está enfadado. El profesional de enfermería podría decir:
«Usted tiene el ceño fruncido y parece enfadado. ¿Cómo se
siente?», o «He observado que está levantando la voz. ¿Está
usted enfadado?» Estas afi rmaciones subjetivas podrían hacer
que el paciente tuviera más facilidad para ser consciente de sí
mismo y dar una respuesta clarificadora.
La expresión de la ira en sí misma no justifica un diagnóstico de enfermería. Pero cuando el paciente enfadado no afronta
la situación de forma eficaz o no expresa la ira adecuadamente,
el profesional de enfermería puede pasar a alguna intervención
de enfermería.
La ira y la irritabilidad pueden ser manifestaciones de los
síntomas de abstinencia de alcohol o drogas. Si el paciente
tiene riesgo de abstinencia, realice una valoración para detectarlo. En el capítulo 12 puede consultarse información sobre el
abuso de sustancias.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los diagnósticos de enfermería habituales en los pacientes que
tienen ira son Ansiedad, Afrontamiento ineficaz, Deterioro de
la interacción social, y posiblemente Riesgo de violencia dirigida a los demás.
Cuando un paciente enfadado tiene una conducta impulsiva
y se comporta inadecuadamente, los resultados deseados para
la asistencia de enfermería son que el paciente:
Q
Q
Q
No se producirá ninguna lesión a sí mismo ni lesionará a
los demás.
Interrumpirá la conducta inadecuada.
Expresará sus sentimientos de ira de una forma segura y
adecuada.
Algunas intervenciones que pueden ser útiles en pacientes
que tienen sentimientos de ira son:
Q
Establecer una relación profesional de enfermería-paciente
de confianza con el paciente. Esto se podría conseguir
encontrando cosas en común con el paciente, dando al paciente
tiempo para hablar sobre temas no médicos y ofreciendo al
paciente cierto control de la situación si es posible (Childers,
2003).
Capítulo 17
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Q
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
Si el paciente tiene un motivo racional para la ira,
reconocer que estos sentimientos son adecuados y
trabaje en la resolución de problemas si está indicado.
Algunos sentimientos de ira son adecuados. Los pacientes se
pueden sentir culpables por estar enfadados debido a su
origen cultural.
Discutir con el paciente los acontecimientos que llevaron a
la ira, incluyendo experiencias previas de conducta hostil o
airada (Schultz y Videbeck, 2004). La discusión de las causas
y las consecuencias de la conducta airada y de la historia del
paciente generan introspección.
Ayudar al paciente a planificar alternativas realistas a la
conducta impulsiva cuando está enfadado. Las habilidades
saludables de manejo de la ira se pueden aprender. El paciente
debe poner en práctica el cambio de conducta antes de hablar sobre
ello. Sólo serán eficaces los planes que sean prácticos y realistas
para el individuo.
Dar refuerzo positivo cuando el paciente intente
nuevas conductas saludables. El refuerzo positivo por
utilizar nuevas conductas animará a que continúen las
nuevas conductas.
Comunicarse de forma profesional y objetiva. La ira
del paciente se puede contagiar al profesional de enfermería.
El profesional de enfermería no debe entrar en intercambios
airados con los pacientes. Cuando un paciente esté
enfadado, la comunicación tranquila, clara y objetiva es
la más eficaz.
Establecer límites a la conducta del paciente, y aplicarlos
de forma constante. Un paciente tiene más probabilidad de
cumplir reglas que comprende. Aunque los pacientes pueden poner
a prueba la voluntad del personal de aplicar las reglas, el
cumplimiento general del paciente mejorará cuando los miembros
del personal tengan expectativas homogéneas.
No tomar la conducta del paciente como algo personal. La
conducta del paciente refleja al paciente, sus habilidades, valores,
experiencias y patologías. ¡No refleja el valor del profesional de
enfermería como persona!
EVALUACIÓN
Los objetivos de enfermería se cumplen cuando el paciente es
capaz de reconocer los sentimientos de ira y de expresarlos adecuadamente, y después pasa a una conducta de resolución de
problemas. Aunque la ira es normal, persistir en ella de forma
indefi nida no es una forma efi caz de afrontar los retos de la
vida.
Habilidades no saludables
de afrontamiento
y comunicación
Es más difícil atender a algunos pacientes. A veces la dificultad
radica en la compleja tecnología terapéutica. A veces la dificul-
363
tad radica en las complejas necesidades fisiológicas de la persona. Esta sección aborda las difi cultades que encuentran los
profesionales de enfermería cuando los pacientes tienen estilos
no saludables de afrontamiento o comunicación o necesidades
psicosociales especiales.
CONDUCTA PASIVA-AGRESIVA
Los pacientes que están claramente enfadados plantean retos
a los profesionales de enfermería. Sin embargo, los que expresan la ira de formas ocultas pueden ser incluso más difíciles.
¿Recuerda el cuadro de «Consideraciones culturales» que
abordaba las influencias culturales para evitar la expresión de
la ira? Algunas personas satisfacen esta expectativa cultural
con una conducta pasiva-agresiva o negativa. Estos pacientes
están resentidos y resisten pasivamente a las exigencias que
les plantean los demás. En lugar de una negativa activa a
hacer algo, la respuesta pasiva-agresiva sería retrasarlo de forma innecesaria, olvidar hacerlo o hacer intencionadamente
mal la tarea. Estos pacientes podrían quejarse de que nadie
les comprende o culpan a los demás de sus fracasos. Las personas que utilizan una conducta pasiva-agresiva con frecuencia tienen una perspectiva negativa. Pueden ser ambivalentes
sobre las decisiones, pasando de una opción a la contraria
(American Psychiatric Association, 2000).
CASO CLÍNICO
Dan ha sido diagnosticado recientemente de diabetes de
tipo 2 y ha recibido educación sobre el tratamiento de la
diabetes. Dijo que seguiría el plan terapéutico.
Su esposa refiere que no ha cumplido ninguna de las
recomendaciones de la clase de diabetes. En el momento
del ingreso la glucosa sanguínea estaba muy elevada. Dijo
al profesional de enfermería que esto es porque su esposa
siempre le pone demasiado arroz. Afirmó: «Yo quería
cumplir la dieta».
La conducta pasiva-agresiva puede ser muy difícil para
los profesionales de enfermería. El paciente inicialmente
parece estar de acuerdo con las recomendaciones sanitarias,
aunque no las cumple. Este paciente no asume ninguna responsabilidad personal de su propia salud o conducta, culpando a los demás cuando se producen problemas. La comunicación con este paciente puede ser confusa y poco
saludable.
CUIDADO CUANDO SE JUZGUE
EL INCUMPLIMIENTO
Aunque el ejemplo de incumplimiento refleja una conducta
pasiva-agresiva, no todo el incumplimiento de las recomendaciones médicas se debe a patología o negativismo del
paciente. Hay muchos motivos de incumplimiento. Tal vez
el paciente no ha tomado el tratamiento en casa porque es
demasiado caro y no se puede permitir comprarlo. Tal vez los
364
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
cambios dietéticos recomendados no encajan en el estilo de
vida de la familia del paciente. Tal vez el paciente o sus familiares no están de acuerdo con el tratamiento recomendado
porque va contra algún aspecto de su cultura. Tal vez el
paciente no comprende cómo puede cumplir las recomendaciones médicas. Tal vez el paciente sigue en la fase de negación del diagnóstico y, por lo tanto, no sigue las recomendaciones terapéuticas necesarias.
Las intervenciones de enfermería diseñadas para tratar el
afrontamiento inefi caz, la ansiedad, el incumplimiento y la
impotencia en pacientes que utilizan conducta pasiva-agresiva
incluyen las siguientes:
Q
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Cuando un paciente no cumple el tratamiento recomendado, el profesional de enfermería debe aplicar el proceso de
enfermería. Comience con una valoración de cómo percibe
el paciente las instrucciones. Si el paciente no las comprende bien, intervenga con educación. Si el paciente comprende
las instrucciones y no las cumple, averigüe por qué. Las
razones le guiarán en la resolución de problemas. Asegúrese
de tener en consideración aspectos culturales y económicos.
Si hace recomendaciones dietéticas, comience valorando lo
que come habitualmente el paciente. Incluya alimentos que
le gusten al paciente y que tenga en casa. Recuerde que las
recomendaciones sobre cambios del estilo de vida deben ser
realistas para el paciente, o no se podrán seguir. En el caso
de un diabético recién diagnosticado que siempre «picotea», se deben incluir en su plan dietético tentempiés aceptables.
Cuando el profesional de enfermería recopila datos sobre
patrones de conducta pasiva-agresiva, está realmente valorando las habilidades de afrontamiento del paciente. La conducta
pasiva-agresiva es una forma ineficaz de afrontamiento, que
nos lleva a los diagnósticos de enfermería.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los diagnósticos de enfermería de afrontamiento ineficaz,
ansiedad, incumplimiento o impotencia se pueden aplicar a los
pacientes que utilizan una conducta de afrontamiento pasivaagresiva.
Los resultados deseados para estos pacientes son que el
paciente:
Q
Q
Q
Q
Manifestará verbalmente sus sentimientos de forma
directa.
Demostrará una conducta de afrontamiento adaptativa
(saludable).
Identificará técnicas adecuadas para la resolución de
problemas.
Cumplirá el régimen terapéutico recomendado que se
prescriba.
Q
Q
Q
Q
Animar al paciente a que discuta sus verdaderos
sentimientos y opiniones. Prestar atención especial
a ayudar al paciente a expresar de forma directa sus
sentimientos de ira o sus actitudes de desacuerdo.
El paciente que utiliza una conducta pasiva-agresiva
puede no conocer sus propios sentimientos. El paciente
habitualmente expresa estos sentimientos de forma indirecta.
La expresión de los mismos al profesional de enfermería le permite
desarrollar introspección y la nueva habilidad de comunicación
directa.
Aceptar al paciente sin juicios. El paciente puede esperar que
los sentimientos de ira sean juzgados con dureza. La aceptación
no crítica por el profesional de enfermería puede ayudar al
paciente a sentirse aceptado y más confiado.
Dar al paciente oportunidades de poner en práctica nuevas
habilidades de comunicación directa. La conducta tiene
mayor probabilidad de persistir si se practica, especialmente si se
recibe refuerzo positivo por la nueva conducta.
Incluir al paciente lo más posible en la toma de decisiones
sobre su asistencia y su plan terapéutico. Este paciente se
puede sentir una víctima de la asistencia, en lugar de un
participante.
Afirmar al paciente que la perfección no es posible. En
ocasiones la ambivalencia está producida por el miedo a que el
resultado de una decisión deba ser perfecto.
EVALUACIÓN
El profesional de enfermería evalúa a pacientes con conducta
pasiva-agresiva revisando los resultados. ¿Está el paciente
manifestando directamente sus sentimientos? ¿Se ha intentado
alguna forma saludable de afrontamiento? ¿Comprende el
paciente qué es una conducta adecuada de resolución de problemas? ¿El paciente realiza resolución de problemas? Las respuestas positivas a estas preguntas indican el éxito en los resultados, aun cuando los pasos que haya dado el paciente sean
pequeños.
Manipulación
Todo el mundo debe aprender a que se satisfagan sus necesidades personales. Habitualmente las personas aprenden a colaborar con los demás con la finalidad de satisfacer sus necesidades.
Aprenden a tener empatía y preocuparse por los demás mientras recorren su camino. Por otro lado, a veces las personas
aprenden a satisfacer sus necesidades manipulando a los demás.
La manipulación es una respuesta social maladaptativa. Algunas características de las personas que utilizan la manipulación
es que (Stuart y Laraia, 2001):
Capítulo 17
Q
Q
Q
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
Tratan a los demás como objetos
Están orientados al propio yo y orientados a los objetivos,
no orientados a los demás
Tienen relaciones que giran alrededor de problemas de
control
La interacción y la asistencia de pacientes que utilizan
manipulación pueden ser difíciles para los profesionales de
enfermería. Al igual que otras personas, los profesionales de enfermería con frecuencia muestran resentimiento cuando son
manipulados.
CASO CLÍNICO
Considere el caso de Les. Les ha ingresado en una unidad
quirúrgica hospitalaria para recuperarse de cirugía de injerto
arterial coronario. Ha pedido a Toni, su enfermera, que le dé
algunos sobres de sal adicionales porque «la comida está muy
sosa aquí». Ella le ha dicho que el médico ha prescrito una
dieta con poca sal, y que no le puede dar sal adicional. Se
enfadó y le dijo que está intentando controlarle y que es una
enfermera mala y poco atenta. Esa misma tarde Les pidió a
Susan, su enfermera de la tarde, más sal. Le dijo que Toni le
había dado más sal, y que «el médico dijo que estaba bien».
Susan estaba ocupada y dio a Les varios sobres de sal. Él se lo
agradeció con sinceridad y le dijo que era muy amable, y que
era la única que entiende lo duro que es ser paciente. Toni y el
médico reprendieron más tarde a Susan. Susan se sintió
traicionada y enfadada consigo misma por permitir que la
manipularan. También estaba enfadada con Les, Toni y el
médico, y tuvo un día muy malo como consecuencia de este
incidente.
El paciente del ejemplo anterior realizó desdoblamiento,
que signifi ca que tiende a ver a las personas o las situaciones
como totalmente buenas o totalmente malas. Las personas buenas son las que satisfacen sus necesidades. Las malas son las que
no lo hacen. También puso en práctica una conducta manipuladora llamada división del personal. Se produce división del
personal cuando el paciente indispone a unos miembros
del personal contra otros, utilizando al personal para obtener
privilegios o servicios adicionales o para evitar las responsabilidades. La única forma en la que los profesionales de enfermería y otros miembros del personal pueden prevenir y evitar la
división del personal es trabajar en equipo, mantener una
comunicación abierta, responder al paciente de forma homogénea y consultarse entre sí cuando un paciente individual
parezca ser manipulador.
Las necesidades, percepciones y conductas de los pacientes
manipuladores alimentan círculos viciosos que mantienen
patrones inútiles. Provocan reacciones negativas en los demás,
incluyendo sus cuidadores (Millon y Davies, 1999). Los profesionales de enfermería se podrían sentir utilizados y continuar
con ese sentimiento incluso después de que fi nalizara la conducta (Arnold y Hallinan, 2000). Esto puede producir resen-
365
timiento y deseo de tener poco contacto con el paciente manipulador. El profesional de enfermería debe recordar que la
conducta manipuladora, como otras conductas que se analizan
en este capítulo, generalmente no es algo personal.
Los límites claros y las expectativas homogéneas fomentan
la comunicación saludable con estos pacientes. Cuando los profesionales de enfermería pueden ofrecer estructura, con límites
claros, expectativas homogéneas y directrices para el autocontrol, aumentará la sensación de seguridad del paciente y disminuirá la necesidad de manipular (Kneisl, Wilson y Trigoboff,
2004).
Cuando los profesionales
de enfermería fomentan
la patología de los pacientes
En ocasiones las intenciones buenas pero sin fundamento de
los profesionales de enfermería se interponen en la asistencia
de los pacientes. Un buen ejemplo de este problema es el tratamiento del dolor. ¿Recuerda la jerarquía de las necesidades
de Maslow? Repase el capítulo 3 si es necesario. El nivel más
bajo de la pirámide está formado por las necesidades humanas
más básicas. Una de ellas es la ausencia de dolor. Otra es el
oxígeno.
Si un paciente tiene hipoxia y el profesional de enfermería
está de pie sobre el tubo del oxígeno, el paciente estará muy
motivado para recibir aire. Primero podría pedir al profesional de enfermería que dejara de pisar el tubo, pero si el profesional enfermería sigue pisándolo hará lo que tenga que hacer
para recibir aire. Incluso podría empujar al personal de enfermería si está desesperado. Lo mismo se aplica al dolor. Si el
profesional de enfermería no controla el dolor del paciente,
el paciente puede intentar resolver el problema de forma
madura, pero finalmente pasará a medidas poco saludables
para conseguir que se alivie el dolor. La conducta poco saludable de los pacientes en el dolor puede incluir retraimiento,
hostilidad o intento de manipular al profesional de enfermería
para recibir fármacos.
El tratamiento del dolor es un problema crítico en la asistencia de los pacientes. El profesional de enfermería debe
intervenir para aliviar el dolor del paciente y actuar como
representante del paciente ante el médico si el dolor persiste.
En ocasiones los profesionales de enfermería piensan de forma
errónea que deben minimizar la cantidad de fármacos que
toma un paciente para prevenir la adicción. La adicción no es
un problema real con los pacientes hospitalizados con dolor
agudo.
Algunos pacientes comienzan con intentos manipuladores para recibir analgésicos. Estos pacientes plantean un
reto. El equipo sanitario debe colaborar con ellos (no queremos que nos «dividan»). Se debe determinar una dosis
eficaz del fármaco, y se debe administrar al paciente el fármaco de forma regular, no a demanda, para minimizar la
366
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
motivación para la manipulación. El paciente debe recibir
el fármaco a la hora prescrita, en todas las tomas prescritas.
Si la dosis no es eficaz, el médico puede reevaluar la dosis a
diario. Este método satisface las necesidades de tratamiento
del dolor del paciente y ayuda a resolver el problema sin
manipulación del personal.
Q
Q
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
Q
La valoración de las conductas de afrontamiento es la fuente de
información para obtener datos sobre la conducta manipuladora. La manipulación de los demás es una conducta de afrontamiento ineficaz. Cuando un paciente es manipulador y divide
al personal, toda la unidad puede estar en estado de frustración, con los miembros del personal enfadados entre sí y con el
paciente.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Los diagnósticos de enfermería pertinentes para un paciente
manipulador incluyen afrontamiento inefi caz, afrontamiento
defensivo y deterioro de la interacción social. Los resultados
deseados son que el paciente:
Q
Q
Q
Expresará directamente sus sentimientos
y necesidades.
Cumplirá los límites establecidos
por el personal.
Interactuará con los demás sin racionalizar
las conductas, sin culpar a los demás y sin manipular
a los demás.
Para alcanzar estos resultados deseados, el profesional de
enfermería puede elegir entre las siguientes intervenciones:
Q
Q
Hablar con el paciente en un tono de voz normal (no
elevado). Utilizar un abordaje asertivo (no pasivo ni
agresivo). Tener confianza en sí mismo. Los pacientes
manipuladores se pueden beneficiar del modelo de rol positivo
de una comunicación asertiva adecuada. La confianza del
personal de enfermería instila confianza y respeto en los
clientes.
Establecer límites (como no proferir obscenidades ni
gritos, ni interferir con la asistencia de otros pacientes,
cumplir las órdenes del médico, comunicar todas las
solicitudes a un solo miembro del personal en cada turno,
etc.). Elegir sólo los problemas más importantes para el
individuo. Hablar al paciente sobre ellos. Notificar a todo
el personal los límites y aplicarlos de forma homogénea. El
Q
Q
Q
paciente debe comprender las reglas para seguirlas. La
homogeneidad es la clave del cumplimiento. Tener demasiadas
reglas fomenta la resistencia del paciente. Establezca prioridades.
Ser firme, pero también atento. El proceso de enfermería
establece límites como parte del tratamiento del paciente, no como
castigo.
No permitir que el paciente dé regalos al personal, y que
alabe o manipule a algunos miembros para que tengan la
sensación de que deben favores al paciente. Se debe tratar a
este paciente como a todos los demás pacientes, y se espera que sea
tan responsable como los demás pacientes.
Si el paciente se queja a un miembro del personal sobre
otro, derivarle a la persona sobre la que se queja. La
aceptación de quejas sobre otros miembros del personal es el
comienzo de la división del personal.
Animar al paciente a que exprese sus sentimientos y
necesidades de forma directa y adecuada. Reforzar los
intentos positivos de una conducta deseada. La
comunicación directa es un resultado deseado para este paciente.
La conducta se refuerza con refuerzo positivo.
Enfrentarse al paciente cuando intente poner en práctica
una comunicación o una conducta de afrontamiento poco
saludable. Nombrar verbalmente la conducta fomenta la
introspección del paciente sobre la conducta.
Asignar el personal de forma constante. La asignación del
mismo personal puede reducir la probabilidad de manipulación
y división del personal. También puede ofrecer la base para que
el paciente desarrolle confianza en otra persona, su profesional
de enfermería habitual. La confianza es difícil para esta
persona.
EVALUACIÓN
Valore continuamente el progreso del paciente. Los pacientes
que manipulan pueden afectar a todo el personal de una unidad, o incluso producir dificultades entre departamentos.
Cuando el paciente exprese sus sentimientos y necesidades de
forma directa, interactúe con los demás de forma adecuada e
intente nuevas habilidades de afrontamiento y comunicación
que tengan en consideración las necesidades de los demás, se
han cumplido los resultados deseados.
Enfermedad crónica
Habitualmente, cuando las personas piensan en alguien que
tiene una enfermedad tienen la imagen de alguien que se pone
enfermo, está mal durante algún tiempo y después se recupera
completamente. Este cuadro de enfermedad aguda es la forma
más frecuente en la que las personas conceptualizan la enfermedad. Aun cuando las personas tengan enfermedades crónicas, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
con frecuencia piensan y se comportan como si no tuvieran
problemas de salud entre las exacerbaciones (empeoramientos) de la enfermedad.
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
Este frecuente error conceptual de la enfermedad crónica
ayuda a explicar por qué algunos pacientes no cumplen el
tratamiento y las estrategias preventivas cuando disminuyen
los síntomas. Los profesionales de enfermería deben tener
esto en consideración cuando planifiquen la educación de los
pacientes sobre los cambios del estilo de vida y las formas de
prevenir las recaídas de las enfermedades crónicas. La educación debe incluir el concepto de enfermedad crónica y su evolución. Debe describir los episodios habituales de exacerbaciones y de períodos de remisión (disminución o resolución
temporal de los síntomas de la enfermedad). Se debe centrar
en el tratamiento y los cambios de estilo de vida dirigidos a
la prevención de las exacerbaciones y la prolongación de las
remisiones.
Siempre que un paciente intenta hacer cambios del estilo de
vida se produce estrés. Los profesionales de enfermería en ocasiones abordan el pedir a los pacientes que cambien su estilo
de vida como si les pidieran que tomaran un comprimido.
Autocomprobación crítica.
Vamos a analizar
esto un minuto. Usted es un estudiante de enfermería. Es
brillante, tiene conocimientos sobre la salud y la enfermedad y está motivado para ser saludable. ¿Alguna vez
ha intentado modificar alguna actividad de su estilo de
vida, como comer con poca grasa, realizar ejercicio la
mayoría de los días de la semana de forma constante,
tomar cinco raciones de verduras al día, dormir 8 horas
todas las noches, evitar el alcohol, dejar de fumar, reducir
la sal de la dieta, evitar los alérgenos, como el polvo o los
perros, perder peso, reducir el estrés (sea honrado, usted
está en la escuela de enfermería)? ¿Le resultó fácil?
367
Los profesionales de enfermería piden a los pacientes que
hagan grandes cambios del estilo de vida todo el tiempo. Desde un punto de vista realista no es fácil modificar los hábitos.
Estos hábitos son mecanismos de afrontamiento y forman parte de cómo nos vemos a nosotros mismos.
El profesional de enfermería puede facilitar el proceso reconociendo la difi cultad de la tarea cuando pide a un paciente
que haga cambios en su estilo de vida. El paciente tiene más
probabilidad de hacer cambios que mejoran su salud si los
profesionales sanitarios proponen el cambio y explican su
importancia. Los profesionales de enfermería pueden ayudar
proponiendo mecanismos alternativos de afrontamiento saludable, y derivando a los pacientes a grupos de apoyo comunitarios. ¡Mantenga viva la esperanza! Será difícil, pero es
posible modificar los hábitos.
Las enfermedades crónicas tienen varias características
que aumentan el riesgo de problemas psicosociales. Estas
características incluyen deterioro funcional, evolución degenerativa, efectos sobre el aspecto físico, necesidad de monitorización frecuente y cambios del estilo de vida, y posible amenaza
para la vida.
Especialmente cuando el paciente es un niño, la enfermedad
crónica puede afectar al desarrollo. (Los padres de un niño con
una enfermedad crónica también se ven influidos por la enfermedad, que a su vez afecta a la dinámica familiar y puede producir más problemas psicosociales al niño.)
El profesional de enfermería debe trabajar para ayudar a las
personas que tienen enfermedades crónicas a alcanzar sus tareas
del desarrollo. En la tabla 17-1Q se enumeran algunos de los
problemas psicosociales y diagnósticos de enfermería asociados
a las enfermedades crónicas.
TABLA 17-1
Problemas psicosociales relacionados con las enfermedades crónicas
POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA PSICOSOCIALES (CADA UNO
DE ELLOS SE PUEDE APLICAR A VARIAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS)
CARACTERÍSTICAS
DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA
EJEMPLOS DE ENFERMEDADES
Disminución de la capacidad funcional
Artrosis, EPOC
Riesgo de retraso en el desarrollo, Ansiedad,
Desempeño ineficaz del rol
Evolución degenerativa
Esclerosis múltiple, esclerosis lateral
amiotrófica, enfermedad de Parkinson
Impotencia, Afrontamiento familiar afectado,
Riesgo de suicidio, Cansancio en el rol
cuidador
Afecta al aspecto físico
Psoriasis, esclerodermia
Autoestima baja crónica, Trastorno de la imagen
corporal
Precisa monitorización frecuente a
largo plazo
Diabetes, insuficiencia renal crónica
Trastorno de la imagen corporal, Afrontamiento
ineficaz, Impotencia
Potencialmente mortal
Sida, cáncer
Desesperanza, Duelo anticipatorio o disfuncional,
Negación ineficaz
368
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Necesidades psicosociales
de poblaciones especiales
PACIENTES CON SIDA
Los pacientes que tienen el virus de la inmunodefi ciencia
humana (VIH) o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida), la forma avanzada del VIH, tienen múltiples problemas
psicosociales. La naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad produce cambios del estilo de vida, múltiples problemas de duelo, problemas relacionados con la muerte y el morir,
deterioro funcional, numerosos tratamientos médicos y efectos
colaterales de los fármacos. Otros problemas psicosociales
incluyen el estigma social del trastorno, problemas económicos, amenazas para el autoconcepto y posibilidad de aislamiento social.
La escucha activa, el fomento de habilidades de afrontamiento adaptativas y el uso terapéutico del propio yo por el
profesional de enfermería son intervenciones efi caces. La asistencia de enfermería también debe incluir una valoración del
estado mental, porque el 15-30% de los pacientes con sida
tiene demencia (AIDS Dementia Complex, 2005). Los primeros síntomas de la demencia del sida son deterioro de la memoria y de la concentración, descoordinación de la función motora, estado de ánimo irritable y cambios de personalidad.
El equipo sanitario debe colaborar para garantizar que los
pacientes tengan los recursos adecuados en el hospital y en la
comunidad para mantener su actividad y para satisfacer sus
complejas necesidades. La asistencia adecuada de los pacientes
con VIH o sida precisa un equipo asistencial en el hospital, en
la consulta ambulatoria y en la comunidad.
Cuando los pacientes con enfermedades crónicas, cirugía
desfigurante, abuso de sustancias, diagnósticos potencialmente
mortales o problemas sanitarios difíciles son dados de alta del
hospital a la comunidad, se pueden beneficiar de un grupo de
apoyo. Un grupo de apoyo incluye a pacientes que comparten
un trastorno común. Hay grupos de apoyo para pacientes con
una gran variedad de trastornos. Por ejemplo, hay grupos para
personas que viven con sida, mujeres a las que se ha realizado
una mastectomía, niños con diabetes, cónyuges de pacientes
con enfermedad de Alzheimer y pacientes que tienen esclerosis
múltiple. El grupo de apoyo más popular y famoso es Alcohólicos Anónimos. El cuadro 17-4 Q ofrece información sobre
cómo los grupos de apoyo ayudan a las personas.
Necesidades espirituales
Los misterios de la vida y la muerte, el bien y el mal y el dolor
y el sufrimiento generan preguntas espirituales. La religión es
un sistema organizado de creencias sobre la causa, la naturaleza y finalidad del universo. Las religiones del mundo ofrecen
diversas interpretaciones de estos misterios. La mayoría de las
personas busca un conocimiento personal del significado de la
existencia en algún momento de su vida. La espiritualidad es el
CUADRO 17-4
Asistencia domiciliaria: grupos de apoyo
Los grupos de apoyo están formados por personas que
comparten un reto común y que se unen para ayudarse entre sí
y a ellos mismos. Los grupos benefician a sus miembros:
Q Dándoles el apoyo y la validación de otras personas en una
situación similar
Q Reduciendo el aislamiento social que puede acompañar a las
enfermedades graves o crónicas
Q Capacitando a los miembros
Q Fomentando el afrontamiento activo
Q Reduciendo la ansiedad
Q Aumentando la confianza en uno mismo
Q Permitiendo que los participantes sientan que han ayudado a
los demás
intento personal de cada persona de encontrar la finalidad y el
signifi cado en la vida (Andrews y Boyle, 2003). De acuerdo
con la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization, o JCAHO (ahora conocida simplemente como la
Joint Commission), esta búsqueda ayuda a las personas a experimentar «esperanza, amor, paz interior, bienestar y apoyo»
(Joint Commission, 2005). El objetivo de la asistencia sanitaria se ha hecho cada vez más holista, lo que ha devuelto una
atención renovada a la espiritualidad (Hicks, 1999). La enfermería parroquial es un campo de enfermería especializado que
ha evolucionado para incorporar la espiritualidad a la asistencia sanitaria. Una enfermera judía que lleva el libro de los salmos en sus visitas domiciliarias piensa que el aspecto espiritual
de una persona es crítico para la salud (Weber, 2006).
Incluso las personas que no tienen creencias religiosas tienen una dimensión espiritual. La enfermería perspicaz exige
que los profesionales de enfermería se conozcan a sí mismos y
a sus propios valores. No es necesario que los profesionales de
enfermería sean plenamente conscientes del significado de la
vida, aunque sí deben ser conscientes de su propia orientación
espiritual. La asistencia holista sólo es posible cuando los profesionales de enfermería pueden reconocer y abordar las necesidades espirituales de sus pacientes.
Los problemas espirituales plantean retos. Los profesionales
de enfermería que no son religiosos pueden pensar que los problemas espirituales son irrelevantes para ellos y, por lo tanto,
son irrelevantes para todo el mundo. Los profesionales de
enfermería devotos pueden pensar que su trabajo como profesionales de enfermería es una extensión de sus creencias religiosas. Para ellos puede ser más fácil discutir temas espirituales con los pacientes, aunque predicar, enseñar o persuadir a los
pacientes hacia las creencias religiosas del propio profesional
de enfermería es intrusivo y no es ético.
La oración es la comunicación con un ser divino. El 57% de
los estadounidenses afi rma que ora a diario. El 96% de los
estadounidenses ancianos utiliza la oración para afrontar el
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
estrés, y la oración es la modalidad terapéutica alternativa más
frecuente que se utiliza (Dunn y Horgas, 2000). La investigación muestra que la oración puede afectar positivamente no
sólo a la ansiedad, sino también a la presión arterial, la evolución de los infartos de miocardio y las migrañas (Meisenhelder
y Chandler, 2000).
A pesar de las limitaciones temporales en la asistencia de los
pacientes, los profesionales de enfermería deben sacar tiempo
para satisfacer las necesidades espirituales de sus pacientes;
simplemente estar «presente de forma consciente» con los
pacientes durante cualquier actividad de enfermería puede ser
una experiencia espiritual (Hemmila, 2002). La Joint Commission ha reconocido esta conexión entre las creencias espirituales de un paciente y una evolución positiva de su enfermedad física, y actualmente la incluye en los criterios de calidad
que utiliza cuando estudia las instituciones sanitarias. La Joint
Commission actualmente exige que se incluya la valoración
espiritual de los pacientes con la valoración global del paciente en el centro sanitario para determinar cómo afecta la espiritualidad a la asistencia del paciente, el tratamiento y los servicios
(Joint Commission, 2005). Como mínimo, la Joint Commission
señala que el centro debe determinar la confesión religiosa, las
creencias y la importancia de las prácticas espirituales del
paciente.
La investigadora de la Joint Commission Janet Sonnenberg
ha elaborado cinco estrategias para abordar adecuadamente los
problemas espirituales (Joint Commission, 2003).
1. Romper con los prejuicios. La valoración espiritual adecuada es más que averiguar la confesión religiosa del paciente. Incluye la determinación de las creencias del paciente
sobre los aspectos no físicos, o espirituales, de la vida. Esto
podría llevar a que el cuidador ofreciera al paciente tiempo
para meditar o animar al paciente para que tuviera en la
habitación objetos personales que tuvieron un signifi cado
espiritual.
2. Preguntar por la orientación espiritual de la manera
más general posible. Las respuestas a preguntas abiertas
pueden aportar más información sobre la espiritualidad
que las preguntas cerradas. Una buena pregunta podría
ser: «¿Qué necesidades espirituales tiene que le podamos
ayudar a satisfacer durante su estancia en nuestro centro?»
3. Evaluar para detectar y valorar el sufrimiento espiritual. El sufrimiento espiritual podría manifestarse
como desesperación, culpa, desesperanza y pérdida de la
sensación de integridad, o autoestima baja. Esto es especialmente cierto en el caso de las enfermedades potencialmente mortales. En esa situación el profesional de enfermería puede proponer en nombre del paciente que se le
derive a asesoramiento por personal cualificado del propio centro.
4. Educar a los evaluadores. La educación del personal de
enfermería es crítica para que puedan utilizar técnicas ade-
369
cuadas de valoración espiritual con los pacientes. El cribado de las necesidades espirituales debe formar parte de la
valoración inicial del paciente. Los profesionales de enfermería deben conocer otras prácticas espirituales y culturales para ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades
espirituales.
5. Documentar los hallazgos de la valoración. La Joint
Commission exige que el personal documente los hallazgos
relacionados con la valoración espiritual; sin embargo, no es
necesario que la documentación forme parte de la historia
clínica. Si se han identificado las necesidades espirituales, el
personal de asistencia pastoral o el trabajador social pueden
documentarlo en sus propios registros. Tener una herramienta para la valoración espiritual en el centro confi rma
que el personal ha evaluado las necesidades espirituales en
todos los pacientes.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
VALORACIÓN
¿Cómo sabe el profesional de enfermería lo que necesita el
paciente? La valoración, por supuesto, es la respuesta. No todas
las situaciones exigen una valoración espiritual exhaustiva,
aunque se debe incluir una valoración básica de las necesidades
espirituales. Esa valoración inicial puede llevar a la necesidad
de que se realice una valoración más exhaustiva como seguimiento. Debido a las regulaciones de la Joint Commission, los
centros pueden elaborar su propia herramienta de valoración o
pueden utilizar una que ya se utilice. La escala de bienestar
espiritual de Jarel (Jarel Spiritual Well-Being Scale) es una
herramienta de valoración completa formada por 21 preguntas
sobre la salud espiritual del paciente. Según algunos autores,
la utilización del acróstico HOPE (esperanza en inglés) puede
guiar la valoración (Joint Commission, 2005):
Esperanza (hope)
Religión organizada
Espiritualidad personal
Efecto sobre la asistencia médica o los problemas de final de
la vida
Las siguientes preguntas pueden ayudar al profesional de
enfermería a hacer la valoración sobre las necesidades espirituales de los pacientes (Mohr, 2003):
1. ¿Es la religión o la espiritualidad importante para usted
mientras está aquí en el hospital?
2. ¿Le gustaría hablar con alguien sobre temas religiosos?
3. En caso positivo, ¿tiene en mente a alguien, o quiere ver a
nuestro capellán?
4. ¿Va a necesitar ayuda del personal para poder realizar alguna de sus prácticas religiosas?
370
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Esta última pregunta posibilita que el paciente hable al
profesional de enfermería sobre prácticas religiosas que puede
que el profesional de enfermería no conozca. Por ejemplo, el
paciente musulmán puede tener que orar cinco veces al día, y
puede tener que saber en qué dirección está el este (hacia la
Meca). Un paciente hindú puede tener que llevar una dieta
vegetariana. Un paciente budista o cristiano puede evitar la
cirugía en un día de fiesta. Un paciente católico puede querer
que se llame a un sacerdote para que le aplique el sacramento
de la unción de enfermos. Un nativo estadounidense podría
querer que el chamán de la tribu estuviera para realizar algunos rituales. No se espera que el profesional de enfermería prevea todas estas necesidades, pero se espera que el profesional de
enfermería sepa que los pacientes tienen necesidades espirituales y que aplique el proceso de enfermería a estas necesidades,
de la misma forma que lo hacemos con las necesidades fisiológicas y psicológicas. El personal de enfermería debe estar dispuesto a llamar al asesor espiritual que solicite el paciente y
garantizar la privacidad del paciente cuando se estén llevando
a cabo los rituales religiosos.
Las experiencias siguientes pueden producir sufrimiento
espiritual: separación de los lazos culturales, muerte de una
persona importante, sufrimiento extremo, enfermedad grave,
pérdida significativa, o puesta a prueba de las creencias o del
sistema de valores de la persona (fig. 17-5Q). El profesional
de enfermería puede observar que el paciente está cuestionando el significado de su vida, expresando desesperanza o
desvalimiento, expresando preocupación sobre la muerte y su
significado, buscando una fuente espiritual de fuerza o afirmando que tiene sentimientos de culpa intensa (Varcarolis,
2000). Ver objetos religiosos en la habitación del paciente,
oír a los pacientes hablar sobre «Dios» o ver al paciente leer
un libro sagrado pueden ser indicadores de la espiritualidad
del paciente.
DIAGNÓSTICO, PLANIFICACIÓN
Y APLICACIÓN
Cuando el profesional de enfermería determina con la valoración que un paciente tiene los síntomas mencionados, se
diagnostica sufrimiento espiritual. La NANDA define el
sufrimiento espiritual como «una alteración del principio
vital que impregna todo el ser de una persona y que integra
y trasciende a la naturaleza biológica y psicosocial» (NANDA,
2005).
Los resultados deseados para los pacientes con sufrimiento
espiritual son que los pacientes:
Q
Q
Q
Q
Q
Afirmarán que encuentran significado a sus vidas.
Manifestarán verbalmente una sensación de autoestima y
esperanza por el futuro.
Manifestarán verbalmente su aceptación de sí mismos en
el sentido de que no merecen la enfermedad
potencialmente mortal o la situación, y de que no hay que
culpar a nadie (Doenges, Moorhouse y Geissler-Murr,
2002)
Afirmarán que han alcanzado la paz o una sensación de
bienestar a través de sus prácticas espirituales/filosóficas.
Discutirán sus valores.
El profesional de enfermería puede ayudar al paciente a
alcanzar estos objetivos con las intervenciones siguientes:
Q
Q
Q
Figura 17-5. Q Los padres en situación de duelo se abrazan cuando
ven el nombre de su hijo escrito en el «edredón del sida». El duelo puede ser una fuente de sufrimiento espiritual. Fuente: Pearson Education/PH
College.
Animar al paciente a que discuta sus preocupaciones
espirituales (preocupaciones sobre el significado más
profundo del acontecimiento). En ocasiones el paciente confía
en el profesional de enfermería y está dispuesto a discutir sus
dudas y frustraciones con este profesional de enfermería. Un
paciente puede no desear la consulta con un capellán o un asesor
religioso. Si el profesional de enfermería se siente cómodo con el
tema, una conversación puede satisfacer la necesidad del paciente.
A veces la necesidad real es simplemente discutir la vida con una
persona en la que se confía.
Ayudar al paciente a enumerar sus recursos para obtener
apoyo. La elaboración de una lista de personas de apoyo
demostrará al paciente que no está solo.
Poner los medios para que el paciente hable con su
líder espiritual preferido, o con el capellán del centro,
si el paciente lo desea. Si el paciente quiere realizar
prácticas religiosas o quiere mantener una discusión
religiosa, el asesor religioso puede ser la persona que mejor
Capítulo 17
Q
Q
Q
Q
Q
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
satisfaga esta necesidad. Los capellanes de hospital tienen
información sobre cómo asesorar a personas de diversas
religiones.
Si el sufrimiento del paciente se relaciona con un
diagnóstico de una enfermedad, poner los medios para
que el paciente conozca a una persona que tenga la
misma enfermedad y que la haya afrontado de una
forma saludable, y que pueda actuar como modelo de
rol. Otra persona que ha afrontado los mismos problemas de
forma saludable es la mejor fuente de información sobre la
«experiencia vivida» de una persona afectada. El modelo de
rol sabrá lo que está experimentando el paciente y ha
elaborado estrategias de afrontamiento que pueden ayudar al
paciente.
Hablar sobre lo que ha consolado o tranquilizado al
paciente en el pasado. Es probable que el paciente responda a
estrategias que previamente han tenido éxito.
Animar al paciente a que escriba en un diario sus
pensamientos y reflexiones sobre problemas prácticos y
filosóficos. Un diario ayuda a identificar problemas personales
significativos. Expresa y permite revisar los pensamientos y los
sentimientos sobre los temas espirituales. La elaboración de un
diario es una forma excelente de desarrollar introspección y de
explorar los significados más profundos de la vida (Varcarolis,
2000).
Derivar al paciente a un grupo de apoyo adecuado de la
comunidad. Véase en el cuadro 17-4 más información sobre los
grupos de apoyo.
Ayudar al paciente con sus prácticas espirituales cuando
sea posible. Es aceptable que el profesional de enfermería ore
con un paciente o que lea del libro sagrado del paciente.
Ofrézcale artículos religiosos para que los tenga cerca si el
paciente lo desea. Los católicos pueden sentir bienestar cuando
tienen un rosario cerca; los musulmanes, una copia del Corán;
un judío, una copia de la Biblia hebrea. Ayude a los
pacientes con los baños y la higiene como preparación para
una visita de su asesor espiritual; quite los objetos
innecesarios de la habitación.
EVALUACIÓN
Después de la intervención del proceso de enfermería, si el
paciente siente un sentido renovado del significado de la
vida, expresa esperanza por el futuro, entiende que «las
cosas malas les pueden ocurrir a personas buenas» o se
siente reconfortado por sus prácticas espirituales, entonces
se han alcanzado los resultados deseados en el sufrimiento
espiritual.
Autocomprobación crítica.
Considere la pregunta siguiente: ¿Un profesional de enfermería que no
tiene creencias religiosas (como un profesional de enfermería que es ateo) puede abordar las necesidades espirituales de los pacientes?
371
PLAN ASISTENCIAL
DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Paciente con sufrimiento espiritual
Gertrude Golden es una paciente judía de 55 años de edad
de la unidad de oncología a la que ayer se realizó una mastectomía.
Valoración. La Sra. Golden está alerta y orientada y sus signos vitales están estables y dentro de los límites normales. Ha
estado llorando todo el día. Dice: «¿Por qué yo?» «¿Qué he
hecho para merecer esto?» y «Si hubiera un Dios no dejaría
que ocurriera esto».
Diagnóstico. Se establece el diagnóstico de Sufrimiento espiritual para la Sra. Golden.
Resultados esperados
Q La paciente expresará sus sentimientos sobre el diagnóstico
de cáncer de mama y la mastectomía.
Q La paciente discutirá sus valores/creencias relacionadas con
el significado de esta experiencia para ella.
Q La paciente manifestará verbalmente su aceptación de ella
misma en el sentido de que no merece esta enfermedad y
de que no hay que culpar a nadie.
Planificación y aplicación
Q Animar a la Sra. Golden a que exprese sus sentimientos y
valores y escucharla de forma activa.
Q Ayudar a la paciente a identificar sus recursos para obtener
apoyo.
Q Ofrecer a la paciente un modelo de rol. Podría ser otra
mujer a la que se haya realizado una mastectomía por
cáncer de mama y que esté afrontando su experiencia de
forma saludable.
Q Discutir la esperanza con la paciente. Ayudarla a
identificar objetivos y cosas que todavía puede esperar en
el futuro.
Q Preguntar a la paciente si necesita tener una conversación
con un asesor religioso (un rabino o el capellán del
hospital).
Evaluación. La Sra. Golden pudo establecer una relación
de confianza con el profesional de enfermería y discutió sus
sentimientos sobre el cáncer y la cirugía. Afirmó: «Intelectualmente reconozco que no es culpa de nadie. Me sentía
sola y desesperada». Respondió bien a la mujer con la mastectomía que acudió a visitarla en el hospital. Incluso bromearon y se rieron sobre sus sostenes. Esta mujer habló a
la paciente de un grupo de apoyo en la comunidad para
mujeres a las que se ha hecho una mastectomía. Decidió no
hablar con un asesor religioso. El marido de la paciente le
da apoyo.
372
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Pensamiento crítico en el proceso
de enfermería
1. ¿Cómo podría el profesional de enfermería encontrar un
modelo de rol para que viniera a visitar a una paciente como
la Sra. Golden?
2. ¿Por qué es importante reconocer que no es útil culpar a
nadie por la enfermedad de un paciente?
3. ¿Cómo podría ayudar un grupo de apoyo a la Sra. Golden?
Nota: En el apéndice I puede encontrarse un comentario sobre
las preguntas de pensamiento crítico.
Nota: La bibliografía y los recursos de este y el resto de capítulos se han reunido al final del libro.
Revisión del capítulo
TÉRMINOS CLAVE
crisis
establecimiento de límites
redirección
desdoblamiento
exacerbación
remisión
división del personal
humanismo
enfermedad crónica
manipulación
PUNTOS clave
Q
Todas las personas tienen las dimensiones fisiológica,
psicosocial y espiritual. Los profesionales de enfermería
aplican el proceso de enfermería para tratar los problemas
en estas tres áreas.
Q
La ansiedad se puede deber a experimentar lo desconocido.
Los profesionales de enfermería pueden ayudar a los
pacientes a evitar esta fuente de ansiedad mediante la
educación de los pacientes.
Q
La ansiedad es contagiosa (se transmite fácilmente de una
persona a otra). El paciente se sentirá más seguro cuando el
profesional de enfermería esté tranquilo y confiado.
Q
Q
El que un acontecimiento se convierta en una crisis para una
persona depende de la percepción del acontecimiento por
esta persona, del apoyo situacional y de los mecanismos de
afrontamiento.
La valoración del estilo de afrontamiento de un paciente
supone averiguar lo que hace habitualmente el paciente en
situaciones de estrés intenso.
Q
La ira es normal siempre que se exprese adecuadamente.
Q
Los profesionales de enfermería con frecuencia tienen
dificultad para afrontar la ira de los pacientes.
Q
Los profesionales de enfermería no deben tomar los
sentimientos o las conductas de los pacientes como algo
personal.
Capítulo 17
Q
Hay estrategias saludables y eficaces para responder a los
pacientes que utilizan una conducta manipuladora o
pasiva-agresiva.
Q
Los pacientes con enfermedades crónicas tienen riesgo de
más problemas psicosociales que los que tienen
enfermedades agudas.
Q
Incluso un profesional de enfermería que es ateo puede y
debe aprender a satisfacer las necesidades espirituales de
los pacientes.
EXPLORE MediaLink
Pueden encontrarse recursos interactivos adicionales en la
página web complementaria www.prenhall.com/eby. Haga clic
en «Chapter 17» y en «Begin» para seleccionar las actividades
de este capítulo.
Q
Audio Glossary
Q
NCLEX-PN® review
Q
Case study
Q
Study online
Q
Critical thinking questions
Q
Matching questions
Q
Weblinks
Q
Video Case: Julia (HIV)
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
373
Protocolo asistencial de pensamiento crítico
Asistencia de un paciente con una conducta
manipuladora
Área de interés del examen NCLEX-PN®: Integridad psicosocial
Estudio de un caso: Ray Daniels es un varón estadounidense de origen europeo de
27 años de edad que ingresa en el hospital para cirugía ortopédica, que se le realizó
hace 1 semana. La valoración física es normal, sin datos de infección ni de deterioro de
la circulación en la pierna operada. El cirujano prescribió meperidina 75 mg i.m. cada
4 horas a demanda por dolor. Afirma que necesita más analgésicos. Los miembros del
personal están molestos, enfadados unos con otros y en general frustrados en relación
con la asistencia del Sr. Daniels.
Diagnóstico de enfermería: Afrontamiento ineficaz
RECOPILE DATOS
Subjetivos
Objetivos
Datos recopilados
(use todos los correctos)
El paciente solicita analgésicos cada hora.
El paciente afirma: «Usted es la única
persona que realmente me comprende».
Q El paciente afirma: «Los otros profesionales
de enfermería nunca me dan suficientes
analgésicos. No parecen preocuparse».
Q El paciente afirma: «¿Me hará el favor de
dármelo pronto sólo esta vez?»
Q Divorciado
Q Tiene tres hijos
Q Responde bien a la fisioterapia, deambula
con un andador
Q Duerme 8 horas por noche en el hospital
Q Afirma: «Voy a dar una docena de rosas y
100 dólares a todos los profesionales de
enfermería que me cuiden bien»
Q PA 120/80, T 37,1 °C (timpánica), P 80, R 12
Q Tiene muchas visitas
Q Trabaja en la construcción
Q El paciente afirma: «Soy un hombre muy
religioso»
Q El paciente dijo al médico que los
profesionales de enfermería no se
preocupan por él.
Q El paciente dijo a los profesionales de
enfermería que él no le gusta al médico.
Q Pulsos periféricos palpables e intensos
bilateralmente.
Q
Q
Intervenciones de enfermería
(use todas las correctas, colóquelas en
orden de prioridad)
¿Informaría usted de estos datos? Sí/No
Si así lo hiciera, ¿a quién? _____________________
Asistencia de enfermería
¿Cómo lo verificaría?
Compare su verificación con el ejemplo proporcionado en el apéndice I.
374
Unidad IV
Temas especiales en enfermería de salud mental
Valorar el dolor del paciente.
Asignar siempre el mismo personal a este
paciente.
Q Cambiar el régimen posológico desde el
tratamiento a demanda hasta un régimen
regular de meperidina 75 mg i.m. cada
4 horas.
Q Administrar ansiolíticos al paciente.
Q Decir al paciente que se le va a dar el
analgésico de forma programada cada
4 horas. No es necesario que lo pida. El
médico le visita a diario y puede modificar
la dosis si es necesario.
Q Ofrecer intervenciones no farmacológicas
para el alivio del dolor.
Q Decir a los auxiliares de enfermería que no
notifiquen las frecuentes solicitudes de
analgésicos del paciente.
Q Animar al paciente a que exprese sus
sentimientos.
Q Decir al paciente: «Me preocupo por usted.
Le ayudaré a aprender a comunicarse con
nosotros directamente. Es una habilidad
que debe desarrollar».
Q Mantener una reunión del personal sobre el
paciente y elaborar un plan asistencial que
siga todo el mundo de forma constante.
Q Incluir al paciente en la planificación.
Q Si el paciente se queja sobre los miembros
del personal, tomar en serio sus
preocupaciones y valorar cada situación
objetivamente.
Q Dar al paciente refuerzo positivo cuando
pida ayuda de forma selectiva, sin
manipulaciones.
Q
Q
Preparación del examen NCLEX-PN®
Cuando una pregunta contiene una palabra o fármaco que usted no reconoce, intente adivinar
CONSEJO PARA PASAR LA PRUEBA su significado buscando el contexto. Por ejemplo, si se pregunta por los efectos colaterales de un
fármaco que nunca ha visto, mire el diagnóstico del paciente. Si el paciente tiene esquizofrenia,
el fármaco probablemente sea un antipsicótico. Busque una respuesta que contenga los efectos
colaterales de los antipsicóticos.
1
Un paciente que ha ingresado para cirugía diagnóstica por la
mañana dice al profesional de enfermería que tiene dificultad
para dormirse por miedo a lo que encontrará el médico. La mejor
respuesta del personal de enfermería al paciente sería:
1. «Todo el mundo está siempre un poco ansioso antes de la
operación. Miraré si le han prescrito algo para dormir».
2. «Comprendo su ansiedad. Hablemos de sus miedos».
3. «¿Qué le ayuda a dormir en casa cuando tiene problemas?»
4. «Realmente pienso que tiene poco de qué preocuparse. El
médico no parece tan preocupado».
6
¿Qué profesional de enfermería está escuchando de forma activa
a un paciente?
1. El profesional de enfermería está de pie con los brazos
cruzados delante del pecho.
2. El profesional de enfermería utiliza el tiempo con el paciente
para estirar también la colcha del paciente.
3. El profesional de enfermería se sienta a la cabecera del
paciente con la cortina de privacidad corrida.
4. El profesional de enfermería interpreta todas las afirmaciones
del paciente para validar su significado.
2
Un paciente con neumonía está caminando por la habitación.
Dice al profesional de enfermería que piensa que va a morir.
«¡Tiene que ayudarme!» Tiene buen color y la respiración no es
trabajosa. La primera responsabilidad del profesional de
enfermería es:
1. Ofrecer un entorno seguro al paciente. Permanecer tranquilo
y escuchar sus preocupaciones.
2. Asegurarse de que su saturación de oxígeno esté en un nivel
terapéutico. Valorar su estado respiratorio.
3. Ir al puesto de enfermería para comprobar si se ha prescrito
un ansiolítico.
4. Llamar al médico para que prescriba oxígeno.
7
3
¿Cuál de los siguientes pacientes tendría mayor probabilidad de
tener una crisis cuando se enfrentara a un diagnóstico de una
enfermedad crónica?
1. Un varón casado de 25 años con trabajo de oficina
2. Una mujer de 35 años que en el último año ha tenido que
adaptarse a un nuevo trabajo, un nuevo matrimonio y
mudarse a una nueva ciudad
3. Un varón jubilado de 70 años que vive con su esposa desde
hace 50 años
4. Una mujer soltera de 55 años que vio morir lentamente a su
madre de EPOC
Si una paciente está enfadada de forma racional por haber
perdido una mama por un cáncer y tiene miedo a cómo le
responderá su marido, ¿cuál de las siguientes respuestas del
profesional de enfermería sería adecuada?
1. «Puedo imaginar su ira por su pérdida. ¿Ha discutido sus
miedos con su marido?»
2. «Las mujeres con frecuencia tienen autoestima baja después
de perder una mama. Voy a buscar a otra mujer a la que se
haya hecho una mastectomía para que hable con usted».
3. «Creo que encontrará que los hombres no tienen en tanta
estima las mamas como las mujeres creen que hacen».
4. «¿Por qué está usted enfadada? El cáncer se ha ido, y
probablemente tendrá una vida larga y sana».
8
El profesional de enfermería sabrá que el paciente está
manejando adecuadamente la ira cuando el paciente:
1. Ya no manifieste una conducta enfadada.
2. Pueda reconocer sus sentimientos de enfado y después
describir cómo resolverá el problema que ha producido la ira.
3. Hable en voz alta con el profesional de enfermería pero sin
ser violento.
4. Diga a los profesionales de enfermería que ya no está
enfadado.
9
¿Cuál de los siguientes pacientes está actuando de forma pasivaagresiva en relación con la fisioterapia? El que:
1. Se niega a ir.
2. Va pero se niega a participar.
3. Lo pospone hasta que el terapeuta se haya ido a casa.
4. Acusa al fisioterapeuta de disfrutar infligiéndole dolor.
4
5
¿Qué intervención sería adecuada en pacientes con riesgo de crisis?
1. Investigar los grupos de apoyo que estén disponibles en el
área inmediata.
2. Solicitar un ansiolítico para el paciente.
3. Identificar los métodos previos de afrontamiento del paciente
ante situaciones productoras de estrés.
4. Aconsejar al paciente las mejores formas de responder a la
situación.
Cuando un paciente esté en crisis, el profesional de enfermería se
debe centrar en:
1. El futuro; recuerde al paciente que aunque las cosas no
parecen favorables hoy, el tiempo aportará una nueva
perspectiva al problema.
2. El presente; el paciente debe abordar el problema actual ahora.
3. El pasado; debe recordar al paciente los éxitos pasados.
4. El pasado y el futuro; debe evitar una discusión del problema
actual hasta que el paciente esté en mejores condiciones de
afrontamiento.
10 Un paciente se queja al profesional de enfermería de día sobre la
asistencia que ha recibido en el turno de noche. Dice que los
profesionales de enfermería del turno de día son mucho más atentos.
La respuesta más adecuada del profesional de enfermería es:
1. «Lamento que se sienta así. Déjeme hablar con el supervisor
de noche y le pediré que hable con usted sobre todas las
quejas que tenga».
2. «Gracias. Intentaremos hacerlo lo mejor que podamos».
3. «Realmente no creo que tenga causa de preocupación. Los
profesionales de enfermería del turno de noche son muy
competentes».
4. «¿Quiere que llame al supervisor de día para que hable con
usted?»
En el apéndice I pueden encontrarse las respuestas a las preguntas de revisión, así como
un comentario del plan asistencial y el protocolo asistencial de pensamiento crítico.
Capítulo 17
Problemas psicosociales en la asistencia de los pacientes generales
375
FINAL DE LA UNIDAD IV
¡Aprenda de sí mismo!
CAPÍTULO 16 Violencia y maltrato
Usted es profesional de enfermería escolar en un instituto en el
que la violencia entre un grupo de cuatro estudiantes de segundo
curso se ha convertido en un problema diario. Utilizando las
recomendaciones de la OMS para la prevención de la violencia en
la sociedad (v. cuadro 16-1), construya un marco para abordar el
problema antes de que se convierta en un problema más global.
Considere las preguntas siguientes.
1. ¿A qué otro personal y/o estudiantes del instituto
implicaría en el plan?
2. ¿Cómo valoraría a los individuos implicados y las causas
subyacentes de la violencia diaria?
3. ¿Cómo implicaría a las familias de los individuos? ¿Quién
sería la persona de contacto con las familias?
4. ¿Qué pasos se podrían dar en el colegio para disuadir de
la violencia? ¿Cómo determinaría usted si el acoso
escolar era o no un factor?
5. ¿Cómo procedería a formarse a usted mismo y a los
demás sobre los problemas culturales y de sexo que
podrían estar afectando al clima de violencia?
6. ¿Implicaría a la comunidad local relacionada con el
instituto, por ejemplo, otros padres, la organización de
padres-profesores, el clero de las iglesias locales?
7. ¿Se incorporarían a su plan las fuerzas del orden o los
servicios sociales? En caso positivo, ¿cómo?
8. Si se resolviera el problema, ¿qué planes se podrían
aplicar para garantizar que se mantenga un entorno de
seguridad?
376
Unidad IV
CAPÍTULO 17 Problemas psicosociales
en la asistencia de los pacientes generales
Determine si los pacientes siguientes están respondiendo o no a
la situación con conductas enfadadas, pasivas-agresivas,
ansiosas o manipuladoras.
Conducta
A.
B.
C.
D.
Enfadada
Ansiosa
Pasiva-agresiva
Manipuladora
Descripción de la respuesta
1. La paciente que se enfrenta a un nuevo diagnóstico
de cáncer se muestra provocativa con su profesional de
enfermería varón.
2. El paciente alcohólico que afirma: «Podría dejar de beber
si mi jefe no me invitara a beber después del trabajo
todas las noches».
3. El paciente que dice al profesional de enfermería: «Les
responsabilizo a todos ustedes de mi amputación. Ustedes
no me han cuidado bien. ¡Les voy a demandar, ya lo saben!»
4. El paciente que es fumador y al que se ha programado
cirugía para primera hora de la mañana y dice a su
profesional de enfermería: «Si me deja salir para fumar sólo
un cigarrillo antes de la operación, diré a todo el mundo
que usted es el mejor profesional de enfermería de aquí».
Respuestas
1 (B)
2 (C)
Temas especiales en enfermería de salud mental
3 (A)
4 (D)
Apéndice I
Respuestas y comentarios sobre el pensamiento crítico
Capítulo 1
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) La persona mentalmente saludable reconoce la necesidad de relacionarse con los demás. No se puede conseguir una
salud mental máxima en situación de aislamiento. Todas las
demás respuestas indican actitudes mentalmente saludables.
2. (4) Con fármacos y opciones de conducta más saludables,
la persona con una enfermedad mental crónica puede estar
mentalmente más sana. Las otras afirmaciones son todas ciertas en relación con la salud mental.
3. (1) Con un abordaje multiaxial del diagnóstico, el manual
DSM-IV-TR tiene en consideración los trastornos psiquiátricos, las enfermedades médicas generales y los problemas psicosociales y ambientales, además de la valoración global del
desempeño de funciones. Esto ofrece la base para la valoración
holista de la enfermedad mental. El manual DSM-IV-TR es
adecuado para problemas de salud mental de forma universal.
Clasifica los trastornos mentales, y no las personas.
4. (2) El paciente encaja mejor en la descripción que se da
para la categoría de síntomas moderados. El paciente sigue
buscando relaciones y trabajos, aunque no tiene éxito en estas
áreas. Está más allá de la categoría de síntomas mínimos, o
leves, y no tiene un buen desempeño de funciones en todas las
áreas. No ha alcanzado el nivel de síntomas graves, porque la
afirmación indica que tiene amigos y obtiene trabajo. Tiene
dificultad para mantenerlos ambos durante mucho tiempo.
5. (3) El trastorno depresivo mayor es el trastorno mental
más frecuente que se encuentra en todo el mundo. El abuso de
alcohol es el segundo en frecuencia, seguido por la esquizofrenia, las lesiones autoinfligidas y el trastorno bipolar.
6. (1) El experimento fallido de dar de alta a los pacientes de
las instituciones psiquiátricas, o desinstitucionalización, llevó
a la indigencia de muchas personas con trastornos mentales.
Una vez en la comunidad, estos pacientes no volvieron a las
consultas comunitarias para continuar el tratamiento y los fármacos. Sin tratamiento, los pacientes dejaron de reconocer sus
necesidades de alojamiento, fármacos y otra asistencia médica,
y no lo solicitaron.
7. (3) El profesional de enfermería debe actuar como representante de los pacientes diagnosticados de trastornos mentales graves. La prevención terciaria supone la rehabilitación
después de la resolución de la fase aguda de la enfermedad de
estos pacientes. El objetivo es prevenir una discapacidad adicional. La prevención primaria comienza evitando que las per-
sonas mentalmente sanas estén afectadas. La prevención secundaria supone identificar y tratar a las personas que ya están
afectadas por un trastorno mental para prevenir una evolución
negativa. La intervención activa no es un término de enfermería
psiquiátrica aceptable para la promoción de la salud mental.
8. (2) Las personas con enfermedades mentales con frecuencia no pueden hablar por sí mismas debido a su enfermedad.
Pueden haber perdido el contacto con la realidad, pueden estar
deprimidas o por otro motivo pueden no ser capaces de hablar
de sus necesidades. Pueden no expresarse bien, pueden no conocer sus necesidades de asistencia sanitaria o pueden tener
miedo a manifestarse, aunque estas son consecuencias de su
enfermedad y no se pueden considerar como factores causales
distintos.
9. (1) La National Alliance for the Mentally Ill es un grupo
de representación de los enfermos mentales y de sus familias.
Las otras organizaciones no se relacionan directamente con la
enfermedad mental.
10. (1, 2, 3, 5) Aunque el profesional de enfermería podría no
tener éxito en todas estas áreas, la educación sobre las opciones
terapéuticas y la necesidad de reposo y sueño adecuados serían
intervenciones de enfermería importantes en un paciente con
estos factores de riesgo. La promoción de conductas de afrontamiento saludables y el estímulo de un autoconcepto saludable son otras formas en las que el profesional de enfermería
puede ayudar a la modificación de los factores de riesgo. El
profesional de enfermería no tiene ninguna influencia sobre la
predisposición genética a la enfermedad mental
Capítulo 2
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (1) Aunque un profesional de enfermería experto puede
incorporar la intuición a una decisión ética, el profesional de
enfermería novato no tiene suficiente experiencia para hacerlo.
Las decisiones éticas siempre deben incluir el sistema de valores del paciente y cualquier otra información que pueda afectar
a los resultados de la decisión. El deber del profesional de enfermería no puede ser la única base para el proceso de toma de
decisiones éticas.
2. (4) La autonomía da al paciente derecho a elegir qué opciones terapéuticas quiere seguir. Al insistir en que el paciente
continúe con la opción terapéutica, el profesional de enfermería ha violado ese principio ético. El profesional de enfermería
377
está utilizando el principio del paternalismo, que incluye tomar decisiones por los demás. Aquí no se ha violado la beneficencia ni la justicia.
3. (1) Proteger al paciente de daños se llama no maleficencia. Seguir todas las directrices para el control de la infección
cuando se atiende a los pacientes es un buen ejemplo de esta
ética de la enfermería. La autonomía, la justicia y el paternalismo no entran en juego aquí.
4. (3) El profesional de enfermería no debe dar su opinión a un
paciente ni a su familia sobre lo que deben hacer. El profesional
de enfermería debe expresar su preocupación por la situación,
aunque no debe expresar su opinión sobre lo que se debe hacer.
Los pacientes y sus familias pueden pedir al personal de enfermería que les ayude en el proceso de pensamiento para tomar
una decisión informada. Al pedir a la familia que discuta sus
opciones, el profesional de enfermería está allanando el camino
para que la familia pase de forma meditada por el proceso de una
toma de decisiones ética.
5. (2) Un paciente que amenaza con suicidarse y ya tiene un
plan de acción es una amenaza definida e inmediata para sí
mismo y cumple los criterios de ingreso involuntario. Un paciente que no toma los fármacos o que oye voces no tiene riesgo
inmediato, aunque es evidente que está justificada una observación adicional y puede precisar un ingreso en el futuro
próximo. Ingresar en un centro de salud mental no es una opción de alojamiento adecuada para una persona sin hogar.
6. (3) El paciente de salud mental tiene derecho al uso del
abordaje menos restrictivo para detener el empeoramiento de
la conducta. En este caso, la opción menos restrictiva sería
abordar al paciente de forma cautelosa y hablar con él tranquilamente. Si esto no funciona, podría ser necesaria otra opción.
El paso siguiente sería el aislamiento. Dependiendo de la gravedad de la conducta, podrían estar indicadas las sujeciones
con los fármacos i.m.
7. (1) No se ha declarado legalmente incompetente al paciente, aunque no puede comprender el tratamiento que se le ha
prescrito debido a una psicosis grave. No sería útil explicar el
tratamiento al paciente. Como no tiene ningún tutor legal asignado, la mejor opción siguiente sería consultar al familiar más
próximo del paciente para obtener su permiso. Si no hubiera
familiares próximos, el médico de atención primaria puede pedir al tribunal que nombre un tutor para el paciente. Si el tratamiento es crítico para el bienestar del paciente, el médico no
puede esperar hasta que el paciente pueda comprender la necesidad del tratamiento. No puede proceder sin que se le dé algún
tipo de permiso.
8. (2) Tocar a un paciente sin permiso es una agresión física.
Un asalto sería la amenaza de realizar una acción a la que el
paciente no ha dado su consentimiento, y de esta forma se
provocaría miedo al paciente. La mala praxis y la negligencia
son ambas actos ilícitos civiles no intencionados. La administración del enema fue intencionada.
9. (3) En esta situación, administrar fármacos al paciente
contra su voluntad es la mejor opción, debido a la necesidad
378
Apéndice I
inmediata de proteger al personal y a otros pacientes. Ante
la gravedad de esta conducta con deterioro progresivo, dejarle solo no es una opción. Como el paciente es un ingreso
nuevo, no ha habido la oportunidad para establecer una relación de confianza profesional de enfermería-paciente. La
cárcel o las sujeciones físicas en este punto pueden agitar
aún más al paciente, aunque las sujeciones físicas o una habitación de aislamiento pueden ser necesarias también en
algún momento.
10. (3) Esta respuesta muestra respeto por la privacidad del
paciente y sigue las reglas de confidencialidad de la institución. Las otras respuestas evitan el problema.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente pregunta: «¿Por qué quiere
matarme?» El paciente afi rma: «Usted quiere que tome
veneno».
Datos objetivos El paciente expresa pensamiento delirante de
que los fármacos están envenenados. Orientado en cuanto a
persona, lugar y tiempo. Se niega a tomar el tratamiento
antipsicótico prescrito.
Informe Sí, al profesional de enfermería responsable.
Intervenciones Establezca una relación profesional de enfermería-paciente de confianza. Explique tranquilamente que
usted es el profesional de enfermería y está aquí para ayudarle. Tranquilice al paciente de que no le va a hacer daño.
Dígale que este es su tratamiento antipsicótico que le ayudará a enderezar sus pensamientos. No es un veneno. Le
gustaría que lo tomara. Actúe de forma colaboradora, no
amenazante. Agradézcale su colaboración cuando tome la
medicación.
Verificación 08/10/06 El paciente expresa pensamiento delirante de que su medicación está envenenada. Responde bien
a la comunicación no amenazante y tranquilizadora de que
su medicación le ayudará a enderezar sus pensamientos.
Toma la medicación sin incidentes. Irena Florence, DUE.
Capítulo 3
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) El ego, según la definición de Freud, es el «yo», que se
desarrolla para responder a las realidades de la vida diaria. Los
instintos e impulsos básicos forman el id (ello). La conciencia
es el superego (superyó). Todos estos elementos se combinan
para formar la persona total, u holista.
2. (3) El estudiante utiliza una rutina de ejercicios para aliviar el estrés en lugar de aferrarse a esos sentimientos que podrían ser perjudiciales física y psicológicamente. Este es un
ejemplo de sublimación, en el que se derivan sentimientos
inaceptables hacia una conducta socialmente aceptable. Este
ejemplo no representa compensación, racionalización ni represión.
3. (3) Los niños de entre 6 y 12 años pasan por la tarea de laboriosidad frente a inferioridad. Es importante que los niños de
esta edad aprendan a colaborar y competir con los demás, siguiendo las reglas. Las otras tareas y afirmaciones no se aplican
a niños de este grupo de edad. Los niños entre 3 y 6 años pasan
por las tareas de iniciativa frente a culpa y comienzan a desarrollar la conciencia. Los niños de entre 1 y 3 años pasan por la tarea
de autonomía frente a culpa y podrían desarrollar vergüenza y
duda cuando se les reprende por episodios de incontinencia. Los
niños de entre 12 y 18 años pasan por la tarea de identidad
frente a confusión de roles y están integrando sus valores personales con los de la sociedad.
4. (1) El éxito del tratamiento antipsicótico apoya la teoría
biológica del desarrollo de la personalidad. Los antipsicóticos
afectan a las cantidades de neurotransmisores en el encéfalo, lo
que minimiza algunas conductas psicóticas. Estos fármacos no
tendrían ningún efecto si las teorías de los rasgos, humanistas
o conductuales fueron las únicas válidas que explicaran la conducta.
5. (3) La desensibilización es un abordaje que con frecuencia
utilizan los conductistas para aliviar las fobias, exponiendo a los
pacientes fóbicos a dosis pequeñas de un objeto temido en un
entorno seguro. Una vez que se ha expuesto con una frecuencia
suficiente a los pacientes, pueden estar listos para enfrentarse a
sus miedos. La situación no cumple la definición de las otras
opciones que se dan. El refuerzo positivo supone la recompensa
de la conducta deseada. La asertividad precisa que el paciente
responda de forma asertiva en situaciones en las que ha actuado
pasivamente. La confrontación con la realidad no es un término
conductista aceptado.
6. (2) La administración del fármaco disulfiram es un tipo de
modificación de la conducta mediante refuerzo negativo. Es
una técnica que se utiliza para modificar la conducta de consumir alcohol. Se piensa que, si el paciente asocia el alcohol con
sentirse muy mal, la conducta finalizará. El refuerzo positivo
recompensaría al paciente por una conducta positiva. Esta no
es la base del uso de disulfiram. La asertividad y la desensibilización no son aplicables aquí. La asertividad se utiliza para
tratar conductas pasivas; la desensibilización se utiliza en el
tratamiento de las fobias.
7. (1) El profesional de enfermería está fomentando el rasgo de
seguridad en uno mismo. El proceso de enfermería está capacitando a los pacientes para que sean responsables de su propia conducta y bienestar. Los pacientes pueden llegar a ser asertivos como
consecuencia, aunque este no es el primer rasgo que aparecerá. El
determinismo y la dependencia no son importantes aquí.
8. (4) Es muy probable que el paciente de esta pregunta
tenga necesidades en el nivel de seguridad y garantía de la jerarquía. Siempre que un paciente se siente inseguro, tener presente a una persona del personal con frecuencia es tranquilizador. Encontrar tareas no esenciales para que las haga alguien
garantizará que el paciente no esté solo. No hay necesidades
fisiológicas observables, y la autoestima no está afectada. El
paciente puede no sentirse querido en este momento, aunque
la necesidad de sentirse seguro es más básica en la jerarquía, y
se debe abordar primero.
9. (1) Hildegard Peplau desarrolló la teoría interpersonal de la
enfermería. Consideraba que el profesional de enfermería era
una herramienta para ayudar a los pacientes a ver sus opciones
en los procesos de toma de decisiones de la vida. Las otras teorías
que se mencionan no fueron utilizadas por Peplau. La teoría del
desarrollo se asocia a Erikson, la modificación de la conducta a
Pavlov y Skinner, y la teoría psicoanalítica a Freud.
10. La jerarquía de las necesidades de Maslow se organiza con
las necesidades humanas más básicas, que son las más prioritarias, en la base de la pirámide. Se deben satisfacer los niveles
más básicos de necesidades antes que los niveles más altos. La
jerarquía está estructurada en este orden:
1.
2.
3.
4.
5.
Fisiológicas (más básicas)
Seguridad y garantía
Amor y pertenencia
Estima y reconocimiento
Autorrealización
Por lo tanto, los pacientes en cuestión estarían en este
orden:
1—En el paciente que necesita ser alimentado se está
satisfaciendo una necesidad fisiológica.
2—El paciente totalmente dependiente con las barras
laterales bajadas precisa asistencia debido a un problema
de seguridad y garantía.
3— El paciente que no ha tenido visitas ni llamadas telefónicas en 3 días podría tener problemas en el ámbito del
amor y la pertenencia.
4—El paciente que está desfigurado tiene riesgo de
autoestima y aceptación bajas debido a su aspecto físico.
5—El paciente que quiere leer está avanzando hacia el
ámbito de la autorrealización.
Capítulo 4
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (2) El profesional de enfermería que acepta la responsabilidad del fracaso del hijo de poner su propio despertador está
demostrando una conducta codependiente. Las otras conductas indican profesionales de enfermería que han establecido
límites adecuados y que saben que los otros deben responsabilizarse de sus propias acciones.
2. (1) El codependiente ayuda a las personas a evitar las consecuencias de sus acciones. Aunque el profesional de enfermería se puede sentir como si estuviera ayudando al profesional
de enfermería con deterioro, está posponiendo el reconocimiento del problema y la obtención de ayuda. Las otras conductas indican un uso saludable de los límites: confrontación,
ayudar a los otros a ver las opciones y aceptar la alabanza.
Apéndice I
379
3. (4) Una vez más, el codependiente está ayudando al paciente a evitar las consecuencias de una opción de salud inadecuada. El profesional de enfermería esencialmente está
dando al paciente permiso para comportarse de forma irresponsable. El profesional de enfermería que dice «no» a un
turno extra, el profesional de enfermería que se enfrenta a
un paciente en relación con unas opciones alimentarias inadecuadas y el profesional de enfermería que empatiza con un
paciente y después se ofrece a discutir opciones vitales adecuadas es un profesional de enfermería que no tiene conducta
codependiente.
4. (2) Cuando un profesional de enfermería experimenta una
situación en la que la moral y la eficiencia del personal se ven
afectadas por el bajo rendimiento de un miembro del personal
en el que no se aplica ninguna acción disciplinaria, está preparado el escenario para el síndrome de desgaste profesional. Las
otras situaciones son adecuadas y facilitan un buen entorno
laboral.
5. (3) La insatisfacción con el propio entorno laboral podría
precipitar los cotilleos y las quejas. La negatividad fomenta la
negatividad entre los miembros del personal y no tiene ninguna finalidad. Las otras situaciones muestran a profesionales
de enfermería que han establecido límites adecuados, que
muestran creatividad y a los que se recompensa por su asistencia ejemplar.
6. (2) Salir y hacer algo por diversión no relacionado con la
enfermería es una buena forma de prevenir el síndrome de desgaste profesional. El abandono no previene el desgaste profesional, sino que es la consecuencia del desgaste profesional que
ya se está produciendo. Regalarse un helado después de trabajar todos los días producirá aumento de peso, pero no permitirá prevenir el desgaste profesional. Guardarse para uno
mismo los sentimientos sobre el trabajo aumentará el riesgo
de desgaste profesional.
7. (3) Pedir ayuda cuando es necesario reconoce el hecho
de que la enfermería es una profesión de trabajo en equipo.
El síndrome de desgaste profesional claramente se producirá de forma rápida si los profesionales de enfermería olvidan que no están solos en sus intentos de atender a los pacientes. El profesional de enfermería debe pedir ayuda y
ofrecerla. Poner las necesidades de los demás por delante de
las propias y trabajar de forma independiente como fuente
de orgullo no son formas de fomentar una enfermería mentalmente saludable. Dejar notas en las tarjetas de registro horario es una técnica pasiva-agresiva y nunca es una
respuesta saludable.
8. (2) Siempre siga la cadena de mando en la resolución de
problemas. Habrá menos resentimiento y un entorno laboral
más saludable. Por supuesto, si no se resuelve nada abordando
directamente a la persona implicada en el problema, el profesional de enfermería debe subir en la cadena hasta el supervisor de la unidad y, finalmente, el director de enfermería. La
recogida de quejas anónimas y negarse a trabajar son respuestas contraproducentes a situaciones laborales problemáticas.
380
Apéndice I
9. (4) La espiritualidad es un término general que incluye el
significado que encuentra una persona en la vida. Esto se
puede fomentar diversas formas y no tiene que incluir la participación en una religión organizada, aunque puede ser un
método para hacerlo.
10. (1, 3, 5) No comer, el habla negativa y el abuso de alcohol
son signos de desgaste en los cuidadores, ya sean profesionales
de enfermería o cuidadores familiares. El profesional de enfermería debe reconocerlo en sí mismo, además de en los familiares de los pacientes. El reconocimiento de la necesidad de descanso y estar orgulloso de los logros como cuidador son datos
de actitudes positivas y saludables.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente afirma: «Ni siquiera tengo
tiempo para beber agua cuando estoy en el trabajo». La
paciente afirma: «Tengo la sensación de que he perdido el
control de mi vida». La paciente afirma que está empezando a perder la confianza en su capacidad de tratar su diabetes. La paciente pregunta: «¿Qué puedo hacer para recuperar mi vida?»
Datos objetivos La paciente ha ingresado por una urgencia diabética. Tiene dificultad para dormir desde que está en el hospital. Mide 150 cm y pesa 72,7 kg (sobrepeso para su altura)
Informe Sí, al profesional de enfermería responsable.
Intervenciones Anime a la paciente a que exprese sus sentimientos sobre la diabetes, su trabajo y los agentes estresantes de su vida. Evalúe los métodos de afrontamiento que ha
utilizado la paciente en el pasado. Anime a la paciente a
priorizar las actividades que precisan su tiempo. Discuta
formas en las que la paciente puede tratar su diabetes, en el
domicilio y en el trabajo. Discuta las estrategias de afrontamiento. Dé a la paciente retroalimentación positiva cuando
tenga ideas sobre cómo afrontar los estresantes de una forma
saludable. Apoye las actitudes positivas de la paciente sobre
su capacidad de manejar su vida (su sentido de seguridad en
sí misma).
Verificación 28/08/06 La paciente expresa sus preocupaciones
sobre su capacidad de tratar su diabetes. Afirma que siente
que ha perdido el control de su vida. Tiene difi cultad para
dormir en el hospital y afi rma que quiere «recuperar mi
vida». Se han discutido estrategias para afrontar la diabetes,
cambios del estilo de vida y manejo del tiempo. Florence
Kingstad, DUE.
Capítulo 5
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) El emisor debe validar la comprensión por el receptor
para que haya una comunicación completa. Si el receptor no ha
comprendido el mensaje, se perderá la comunicación terapéutica. Todas las demás afirmaciones son ciertas.
2. (4) La empatía es intentar mirar la situación desde el
punto de vista del paciente. Esta es la única respuesta que indica que el profesional de enfermería está intentando la empatía. Los comentarios del profesional de enfermería también
facilitan la comunicación sincera con el paciente. Las otras
afirmaciones expresan lástima, pero no son terapéuticas en su
abordaje.
3. (3) Para escuchar de forma activa y atenta debe dar su
atención completa al emisor del mensaje. Si está pensando en
lo que va a decir a continuación, no lo está haciendo. Debe dar
valor a lo que está diciendo el emisor del mensaje. Debe indicar atención con signos verbales o no verbales. Es una habilidad de enfermería que precisa práctica, igual que todas las
demás habilidades.
4. (1) Sentarse para comunicarse con un paciente indica interés y voluntad de escuchar con atención. Estar al nivel
ocular con el paciente permite que el profesional de enfermería se comunique de forma no verbal con los ojos y con
expresiones faciales. Estar de pie para comunicarse da la
impresión de que el profesional de enfermería tiene poco
tiempo que dedicar a la interacción y/o el profesional de enfermería se considera en un nivel superior al paciente.
Sentarse a 1,5 m del paciente no permite un buen contacto
ocular. Los brazos cruzados podrían comunicar de forma no
verbal que el profesional de enfermería no está abierto a ninguna discusión.
5. (3) El tacto no siempre se asocia a sensación reconfortante
y atenta por alguien que ha sido maltratado o por una persona
con una enfermedad mental o una psicosis. Utilice el tacto con
cuidado. Lo pueden interpretar de forma diferente personas
diferentes. Algunas culturas consideran que el tacto es intrusivo y que el contacto ocular es maleducado. Aunque las manos pueden ser expresivas, la cara es la parte más expresiva del
cuerpo.
6. (4) Esta respuesta indica atención a un paciente. El profesional de enfermería está deseoso de estar disponible y no tiene
prisa. El paciente no siente presión para hablar, aunque sí nota
la presencia de apoyo del profesional de enfermería. Aunque
las otras respuestas validan algunos de los sentimientos del
paciente, no validan el deseo de estar al lado del paciente y de
apoyarle sin obligar al paciente a hablar. Ofrecer al paciente un
cliché como técnica de apoyo es una barrera a la comunicación
y nunca es terapéutico.
7. (1) Siempre que el profesional de enfermería pide al
paciente que describa sus sentimientos sobre un tema, se
abre la puerta para una conversación continua. Las otras
opciones que se presentan se podrían responder con sólo
una palabra.
8. (3) La técnica de reflexión utiliza las propias palabras del
paciente para abrir la comunicación. Aunque las otras opciones ayudarán a mantener la conversación, no son ejemplos de
la técnica de reflexión.
9. (2) Esta opción devuelve el poder y el control al paciente,
que se verá afectado por las consecuencias de la decisión. In-
cluso cuando las decisiones al alta no constituyan una responsabilidad del profesional de enfermería, resulta adecuado
que el profesional de enfermería guíe al paciente para que
piense en sus opciones. Dar consejo es una barrera a la comunicación.
10. (1) Esta opción bloquearía una discusión posterior, porque el profesional de enfermería esencialmente avisó al paciente de que no quiere discutir los sentimientos del paciente
y que el paciente estaba equivocado incluso por haberlo pensado. Las otras opciones abren el camino para interacciones
terapéuticas.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. «Lo siento, Sra. Barefoot. No puedo ir a su casa, pero
puedo ayudarle a encontrar algunos recursos que le
ayuden».
2. No, porque no es el trabajo del profesional de enfermería. El profesional de enfermería podría llamar al trabajador social para poder buscar otros recursos. Imagine
que fuera al domicilio de todos los pacientes que necesitan ayuda. En pocos años su número de casos sería
bastante grande.
3. El trabajador social y el profesional de enfermería para la
planificación del alta están preparados para ayudar a los
pacientes y sus familias a planificar una asistencia alternativa, como supervisión domiciliaria.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente afi rma: «No quiero molestar a
nadie». La paciente afi rma: «Me odio a mí misma. No sé
por qué queréis atenderme». Cuando se dice que tiene una
bata bonita, pregunta: «¿Este trapo viejo?» Cuando su hija
llevó al nieto de Dorothy a visitarla, afirmó: «¿Por qué querría
verme?»
Datos objetivos Ausencia de contacto ocular.
Intervenciones Establezca una relación de confi anza profesional de enfermería-paciente. Anime a la paciente a que
exprese sus sentimientos. Pase tiempo con la paciente en
todos los turnos para mostrar aceptación. Discuta el uso del
diálogo interior positivo (cambiar los pensamientos negativos automáticos sobre el propio yo a afirmaciones positivas
de las cualidades positivas de la paciente). Ofrezca analgésicos a la paciente cada 4 horas. Ayude a la paciente a identifi car sus propios puntos fuertes. Disuada de comentarios
negativos sobre el propio yo. Ayude a la paciente a practicar
pedir lo que necesite.
Informe No.
Verificación 27/09/06 La paciente afirma que se odia a sí misma. Reacia a pedir que se satisfagan sus necesidades. No
utiliza el botón de llamada ni pide analgésicos. Trabajaré en
la construcción de la estima con la paciente. Ofreceré analgésicos cada 4 horas. Animaría llamar al personal cuando
sea necesario. Ruth Adams, DUE.
Apéndice I
381
Capítulo 6
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) Aunque todos los episodios vitales podrían ser una
fuente de estrés para el paciente, la promoción y el reconocimiento en el trabajo son agentes estresantes positivos y probablemente no influyan en su ingreso hospitalario. Una
multa por una infracción de tráfico es un agente estresante
negativo, pero probablemente no sea suficientemente grave
para producir estrés adicional. Sin embargo, un divorcio reciente es un agente estresante negativo y es muy probable
que afecte a su conducta sobre su enfermedad y su ingreso
hospitalario.
2. (2) El aumento del pulso, de la presión arterial y de las
respiraciones son respuestas fisiológicas al estrés, que se pueden deber a la aprensión del paciente por los resultados de la
prueba. Las otras situaciones que se mencionan no forman
parte de la respuesta fisiológica esperada al estrés.
3. (3) La estimulación continua del sistema nervioso simpático puede contribuir a la aparición de enfermedades cardiovasculares, que pueden producir accidente cerebrovascular,
infarto de miocardio y nefropatía. La hipoglucemia (glucosa
sanguínea baja), el glaucoma (aumento de la presión ocular) y
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no están producidos por esta estimulación continua.
4. (1) El paciente tendría más miedo a este ingreso hospitalario si su mujer hubiera muerto recientemente en el mismo
hospital. Asociaría el hospital a una pérdida profunda y un
resultado incierto de su propio ingreso hospitalario. Aunque
su primera enfermedad grave y su primer ingreso hospitalario
serían agentes estresantes definitivos para él, no tendría la
misma connotación que perder a su esposa. Haberse perdido el
primer partido de fútbol de su hijo probablemente sería la situación más fácil de aceptar.
5. (2) La anciana pobre sería la mejor elección, porque tiene
más factores de riesgo de respuesta negativa al estrés: edad
(anciana), estado de salud (dolor y enfermedad crónica), ausencia de recursos (pobre). Los otros pacientes tienen menos factores de riesgo de respuesta negativa.
6. (1) El primer paso para abordar el estrés de forma adaptativa es valorar los motivos del estrés. La evitación, la autoinculpación y las fantasías son formas maladaptativas de afrontar
el estrés. No contribuyen a la resolución de un problema.
7. (3) La respuesta más terapéutica sería validar los sentimientos de la paciente y después animarla a hablar más sobre
sus sentimientos. Disuadirla de una discusión de sus sentimientos, darle una tranquilización falsa y cambiar de tema son
formas eficaces de bloquear la comunicación posterior sobre su
estrés, sus orígenes y sus posibles soluciones.
8. (2) La paciente que decide no discutir su estrés podría negar su existencia. Buscar su sistema de apoyo, escribir un diario y solicitar la oportunidad de orar son mecanismos eficaces
de afrontamiento del estrés.
382
Apéndice I
9. (2) La práctica de relajación muscular progresiva, incluyendo ejercicios respiratorios, sería una técnica eficaz para el
manejo del estrés para alguien encamado y podría producir
beneficios a largo plazo. Algunos tés herbales podrían ser
eficaces sólo momentáneamente para el alivio del estrés. El
cuidado de un gato o un perro puede aliviar el estrés, aunque
sería difícil para un paciente encamado. La práctica de la
agresión sería un abordaje maladaptativo para manejar el estrés.
10. (1, 3, 4) El primer paso sería la valoración de la percepción
por el paciente de los orígenes inmediatos del estrés. Educarlo
sobre los tipos de diálisis disponibles sería adecuado, porque
algunas se pueden realizar en el domicilio con ayuda y no precisarían transporte. Podría ser útil ayudarle a explorar estas
opciones. Si decide someterse a hemodiálisis, que precisa
transporte, otra intervención adecuada sería investigar los recursos comunitarios para el transporte necesario. Darle siempre opciones al paciente le da la sensación de control, que es un
importante factor que alivia el estrés. Darle una tranquilidad
falsa y poner en duda la recomendación del médico sería inadecuado y podría tener consecuencias negativas. Solicitar un
fármaco para reducir la respuesta de estrés del paciente sería
adecuado en el futuro si las técnicas cognitivas/conductuales
no tuvieran éxito, aunque no debe ser la primera consideración.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Sin el abordaje de afrontamiento activo de ponerse en
contacto con los instructores, es probable que Casey
hubiera suspendido sus asignaturas. La actitud activa
ante el afrontamiento/resolución de problemas es un
método de afrontamiento adaptativo.
2. La ira ocupa el foco de los pacientes y hace que tengan
dificultad para pensar en otra cosa. Los pacientes enfadados tienen que abordar la ira antes de poder colaborar por completo con el plan terapéutico.
3. Un agente estresante súbito es más difícil de afrontar
que uno que aparece lentamente, porque el paciente no
tiene oportunidad para planificar el afrontamiento por
adelantado.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «No puedo controlar
todo este estrés. Me está matando». La esposa del paciente
afi rma: «Habitualmente no está tan ansioso», «Su padre
murió hace un mes en un hospital en México» y «Tiene
problemas en el trabajo».
Datos objetivos Elevación del pulso, la presión arterial y las
respiraciones; inclina la parte superior del cuerpo hacia
delante y hacia detrás; agarra la colcha; da un tirón cuando
alguien toca la sonda o la vía i.v.
Informe Sí. Este paciente necesita mucha ayuda. Los profesionales de enfermería pueden ayudar con problemas de
afrontamiento. Un trabajador social puede ayudarle con sus
problemas económicos y con el manejo del estrés.
Intervenciones Diga al paciente: «¿Qué quiere decir cuando
afirma “el estrés me está matando”?» Pregunte al paciente:
«Además de la fractura de pelvis, ¿qué otras cosas son estresantes para usted ahora?» Evalúe el apoyo social del paciente preguntando: «¿Quién le puede ayudar con estos problemas?» Diga al paciente: «Parece ansioso cuando toco el
catéter o la vía i.v. ¿Quiere hablar conmigo sobre esto?»
Diga al paciente: «Su esposa me ha dicho que su padre
murió recientemente. Eso debe ser duro para usted».
Verificación 20/08/06 Observo al paciente inclinándose hacia
delante y detrás en la cama, agarrando la colcha. Afi rma:
«No puedo manejar todo este estrés. Me está matando».
Cuando le pregunto, refi ere múltiples agentes estresantes
vitales, incluyendo problemas económicos, problemas en el
trabajo y la reciente muerte de su padre. La esposa le visita
y afirma que el nivel de ansiedad del paciente es anormal. Se
ha notificado al médico. Se ha solicitado derivación al trabajador social. M. Shere, DUE.
Capítulo 7
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) La investigación sobre la etiología de la esquizofrenia
indica que hay un cambio de la anatomía y la fisiología del
propio encéfalo. Debido al estigma de los trastornos mentales,
los familiares con frecuencia quieren culpar de la enfermedad
al consumo de drogas o a otros episodios específicos. Las relaciones parentales, el maltrato o el consumo de drogas pueden
contribuir a los síntomas, pero no producen la enfermedad.
2. (1) Los neurotransmisores son productos químicos que
conducen impulsos de una neurona a la siguiente a través de la
sinapsis. No nutren las neuronas, sino que ellos mismos son
nutridos cuando ingerimos alimentos. Siguen las vías nerviosas que ya se han creado. No fabrican enzimas.
3. (3) La RM precisa que el paciente esté dentro de un tubo
cerrado durante la prueba. Aunque se pueden utilizar tranquilizantes, música tranquila y tranquilización constante por el
personal, puede ser una experiencia devastadora para alguien
con claustrofobia (miedo a los lugares cerrados). La PET, la
SPECT y la TC habitualmente no precisan el mismo grado de
espacio cerrado.
4. (2) Hay un componente genético evidente en la esquizofrenia, y se ha demostrado que tienen mayor riesgo los gemelos idénticos de pacientes esquizofrénicos que otras personas
de la familia. Es evidente que el riesgo sería mayor que para el
público general. Es evidente que sería un problema preocupante para alguien que fuera un gemelo idéntico.
5. (2) La melatonina se libera en respuesta a la oscuridad. En
los meses de invierno, cuando hay más oscuridad, la melatonina se puede producir en cantidades excesivas, lo que puede
producir depresión. El cortisol no se ve afectado por la oscuri-
dad y, por lo tanto, no es una causa de trastorno afectivo estacional.
6. (3) La serotonina, la noradrenalina y la dopamina están
reducidas en la depresión. Son los neurotransmisores del estado de ánimo. Los antidepresivos incrementan la disponibilidad de una o más de estas sustancias para mejorar el estado de
ánimo del paciente y reducir la depresión. No modifican la
anatomía del encéfalo, ni aumentan la utilización de glucosa
por el encéfalo, ni alteran la genética.
7. (1) La TC utiliza rayos X y un ordenador para generar
imágenes del encéfalo como si estuviera en rodajas, para poder detectar las alteraciones, tumores y otros problemas. Las
otras opciones describen las técnicas de la RM, la PET y la
SPECT.
8. (2) Una deficiencia de algunos neurotransmisores produce los síntomas que aparecen en la mayoría de los tipos de
depresión clínica. No hay ningún defecto estructural. Dar a
la madre lugares comunes no le ayuda a comprender la enfermedad.
9. (3) Los fármacos psicotrópicos son simplemente una parte
del régimen terapéutico de los trastornos mentales. Habitualmente no son eficaces por sí solos, sino que precisan que el
paciente reciba otros tratamientos también, como asesoramiento. Con frecuencia los fármacos hacen que el paciente
acepte mejor otras terapias; así son más eficaces. No curan el
trastorno mental. Pueden tener efectos colaterales graves, especialmente los fármacos más antiguos.
10. (1, 2, 4, 5) Las responsabilidades de enfermería durante la
fase de estabilización incluyen todas ellas excepto una revisión
continua de la historia médica del paciente. Esto formaría
parte del proceso de ingreso, pero no sería una función continua en la administración inicial de los fármacos psicotrópicos
del paciente.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. El Sr. Sánchez está avergonzado debido al estigma por
tener enfermedad mental.
2. Sí. Las consecuencias de no tomar este tratamiento
pueden ser potencialmente mortales. La mayoría de los
fármacos psiquiátricos tienen efectos colaterales que
debe soportar el paciente para conseguir los efectos deseados. Este es un motivo frecuente de incumplimiento.
Se están realizando estudios para desarrollar fármacos
con menos efectos colaterales.
3. Probablemente. Este paciente no aprendió sobre su
medicación porque no estaba preparado o no era capaz
de procesar información nueva cuando estaba en una
fase maníaca. Con frecuencia se debe reforzar la educación sobre la medicación.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente pregunta: «¿Tengo que tomar
este tratamiento porque estoy loca?» La paciente afi rma:
Apéndice I
383
«Espero sentirme menos deprimida cuando me vaya a casa».
La paciente afi rma: «Podré dejar de tomar este fármaco en
pocas semanas, cuando me sienta mejor».
Datos objetivos La paciente no puede señalar los posibles efectos colaterales de la fluoxetina. La paciente no puede señalar
los efectos diana de la fluoxetina.
Informe No.
Intervenciones Enseñe a la paciente que la depresión es una
enfermedad biológica producida por concentraciones bajas
de neurotransmisores en el encéfalo. Enseñe a la paciente
que los efectos diana de la fluoxetina son más energía, mejoría del estado de ánimo y mejoría de la concentración mental. Enseñe a la paciente que los efectos adversos de la
fluoxetina son sequedad de boca, estreñimiento y aumento
de la frecuencia cardíaca. Puede hacer que algunas personas
sienten ansiedad. Programe la toma de la fl uoxetina todas
las mañanas porque puede hacer que los pacientes tengan
ansiedad y puede afectar al sueño si se toma a la hora de
acostarse. Indique a la paciente que tome la fl uoxetina por
la mañana en su domicilio. Enseñe a la paciente que el tratamiento puede tardar varias semanas en ser eficaz. Enseñe
a la paciente que debe seguir tomando el tratamiento aun
cuando se sienta mejor. Pregunte a la paciente si tiene alguna pregunta.
Verificación 19/10/07 1000 La paciente no puede señalar los
efectos diana ni los efectos colaterales de la fl uoxetina. Se
reforzará la educación sobre la medicación, incluyendo
acciones, efectos colaterales, inicio esperado y recomendación para tomar por la mañana en su casa. La paciente afirma
que comprende la información anterior. Kathy Caton,
DUE.
Capítulo 8
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (4) Esto es una idea delirante, porque es una idea fija que
está desconectada de cualquier realidad. No supone una alteración de ninguno de los sentidos, como ocurriría en una alucinación. No supone una nueva palabra, y no hay ningún episodio conectado a ella que un cliente pueda interpretar
erróneamente de forma personal.
2. (1) El afecto plano y el habla escasa son los únicos de estos
síntomas que son negativos. La postura rígida, los movimientos excesivos sin finalidad y la risa inadecuada son todos síntomas desorganizados.
3. (3) Los antipsicóticos antiguos son más eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, como
alucinaciones, ideas delirantes y pensamientos desorganizados.
La anhedonia, el afecto plano, la alogia y la avolición son todos
síntomas negativos. Los nuevos antipsicóticos atípicos son eficaces en los síntomas tanto negativos como positivos.
4. (1) La olanzapina es un antipsicótico atípico. Tarda al menos 3 semanas en comenzar a producir efecto. Puede ayudar a
384
Apéndice I
la paciente a dormir mejor o a tener menos ansiedad, porque
alivia los síntomas esquizofrénicos, aunque esta no es la finalidad del fármaco.
5. (3) La mejor respuesta del profesional de enfermería sería
animar a la paciente a que discutiera sus sentimientos de inseguridad. El profesional de enfermería debe validar que la paciente no se siente segura y después pedirle que describa esos
sentimientos. Intentar explicar de forma lógica por qué la
abuela no puede estar ahí o pasar por alto la idea delirante
bloquea la comunicación terapéutica. La última afirmación es
tranquilizadora, pero no da a la paciente la oportunidad de
discutir su miedo y su origen.
6. (2) En la terapia ambiental es necesaria la estructura por
parte del personal para ofrecer seguridad a los pacientes. Se
debe mantener un entorno sencillo y seguro, con una estimulación mínima. Los pacientes deben saber que el personal está
a cargo y que ha establecido límites para ellos.
7. (2) El paciente que se describe aquí muestra un deterioro de la conducta que fácilmente se podría transformar
en violencia, y se le debe vigilar de cerca. Sería adecuado
intervenir antes de que la conducta progresara hasta violencia. Otras opciones no son factores predictivos de violencia
inminente.
8. (3) El profesional de enfermería nunca debe tocar ni intentar tocar a un paciente potencialmente violento. Es muy fácil
interpretar erróneamente el tacto como una amenaza o como
una insinuación sexual. Intente reducir la tensión de la situación con los métodos menos invasivos posibles. El aislamiento
y las sujeciones deben ser el último recurso.
9. (3) La hipertensión ortostática es un efecto colateral frecuente de los fármacos antipsicóticos; por lo tanto, el paciente
debe cambiar de postura lentamente para evitar el mareo y las
posibles caídas. El paciente tratado con estos fármacos debe
vigilar la ingesta de grasa y de calorías. Los antiácidos prolongan la absorción. La fotosensibilidad es con frecuencia un
efecto colateral de estos fármacos, por lo que no se recomienda
la exposición prolongada al sol.
10. (2, 3, 4) El principal objetivo de la rehabilitación psicosocial es preparar al paciente para reintegrarse con éxito a la comunidad. Para hacerlo se pone énfasis en las habilidades laborales e interpersonales.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. El paciente podría haber muerto por síndrome neuroléptico maligno, tratamiento que puede producir lesión renal.
2. Casi todos los antipsicóticos pueden producir SNM,
aunque el trastorno es poco frecuente. Los nuevos antipsicóticos atípicos tienen menor probabilidad de producirlo.
3. Es probable que los síntomas de la esquizofrenia reaparezcan. Los síntomas que tienen mayor probabilidad de recurrir son las psicosis (síntomas positivos). Es probable
que la flufenacina no controle ningún síntoma negativo.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «No necesito las medicinas. Estoy bien. El médico es el que está loco». El paciente
afirma: «¡Utilizaré este tronco para luchar contra los atacantes!»
Datos objetivos Antecedente de intento de suicidio a los
18 años. Pérdida de peso de 5 kg desde el último ingreso
hospitalario hace 9 meses. El paciente está sucio y tiene un
intenso olor corporal. El paciente quita la colcha de la cama,
la enrolla como si fuera un tronco y la mueve por la habitación.
Informe Sí, al profesional de enfermería responsable.
Intervenciones Diga al paciente: «Está usted seguro aquí, en
el hospital». Mantenga un entorno con un nivel bajo de
estimulación. Diga al paciente: «Este fármaco le ayudará a
enderezar sus pensamientos. Creo que debería tomarlo».
Comuníquese de forma sencilla y tranquila con el paciente.
Diga: «No hay atacantes aquí». Anime al paciente a que se
dé una ducha.
Verificación El paciente tiene miedo y tiene pensamiento
delirante. Reacio a tomar la medicación. Le tranquilicé de
que está seguro y le animé a que tomara la medicación
para aclarar su proceso del pensamiento. El paciente enrolló la colcha y la agitó por la habitación diciendo: «Lucharé contra los atacantes». He notificado esta conducta agresiva al profesional de enfermería responsable. N. Freud,
DUE.
Capítulo 9
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) La paciente tiene una combinación de factores que la
ponen en situación de riesgo de otro episodio de depresión. Ha
tenido un episodio depresivo previo, es mujer y tiene antecedentes de intento de suicidio. Con un nuevo hijo tendría otro
episodio estresante en su vida y sería más susceptible a la depresión posparto. Debería solicitar consejo profesional antes
de decidir a quedarse embarazada. Las otras respuestas no tienen consideración los factores de riesgo de aparición de depresión posparto.
2. (2) Al afirmar que ser madre primeriza es estresante, el
profesional de enfermería ha validado los sentimientos de
la paciente. La segunda parte de la afirmación anima a la
paciente a que discuta sus sentimientos con el profesional
de enfermería y da al profesional de enfermería la oportunidad de explorar con esta paciente sus habilidades de afrontamiento. Debido al elevado riesgo de autolesión o de lesión del lactante, sería obligatorio que el profesional de
enfermería compartiera los pensamientos y conductas de la
paciente con otros profesionales sanitarios. Las otras afirmaciones minimizan o niegan los sentimientos de la paciente.
3. (1) La terapia lumínica es el tratamiento de elección del
TAE. Es la disminución de la luz lo que parece precipitar los
síntomas. Los otros tratamientos mencionados no han tenido
éxito en el tratamiento de este trastorno.
4. (4) Anhedonia es el término médico para la incapacidad
de experimentar placer y es un síntoma frecuente de la depresión. Los otros síntomas que se mencionan no se incluyen en la
definición de anhedonia.
5. (3) Los pacientes tienden a no manifestar sus sentimientos
de depresión, por lo que el médico desconoce su estado psicológico. El motivo más frecuente de esto es el estigma que la
sociedad ha atribuido a la enfermedad mental. Con frecuencia
se considera que es una debilidad por parte de la persona deprimida. Los médicos podrían reconocer y tratar la enfermedad si el paciente fuera totalmente sincero durante las visitas a
la consulta. La mayoría de los médicos son profesionales holistas y valoran la salud psicológica de sus pacientes.
6. (2) La depresión puede ser grave cuando el paciente finalmente solicita ayuda para tratar la enfermedad. Tardará de 2 a
6 semanas en alcanzarse el máximo efecto del tratamiento.
Como profesionales de enfermería debemos saber que un paciente puede tener riesgo elevado de autolesiones durante las
primeras 2 semanas de tratamiento antidepresivo, porque el
paciente recupera parte de la energía necesaria para hacer y
ejecutar los planes suicidas. Las otras respuestas dan marcos
temporales poco realistas para que se alcance un efecto terapéutico.
7. (1) La TEC se ha utilizado durante muchos años, aunque
la técnica se ha modificado y perfeccionado desde los primeros días de su uso. Con frecuencia sigue produciendo pérdida
transitoria de memoria y confusión leve, aunque tiene éxito en
pacientes que no han respondido a otras formas de tratamiento.
Se utiliza sólo cuando otros tratamientos de primera línea no
han sido eficaces. Excepto en casos infrecuentes, la pérdida de
memoria no es permanente.
8. (4) Los pacientes que están en fase maníaca disfrutan de
los sentimientos de energía alta y euforia que experimentan en
este estado. No quieren perder el «subidón» cumpliendo un
régimen terapéutico. Este sentimiento de «subidón» supera a
todos los demás motivos de incumplimiento.
9. (4) Los pacientes en fase maníaca no responden bien a los
estímulos ambientales excesivos. El profesional de enfermería
debe retirar al paciente de la estimulación llevándola al exterior como primera línea de intervención. Caminar con él le
permite continuar su movimiento y evitar que atraiga comentarios negativos de otras personas de la fiesta. Cuando el profesional de enfermería camine con el paciente, debe reducir
gradualmente la velocidad. Hablar con voz tranquila y suave
con el paciente le ayudará a reducir la conducta maníaca. Si se
deja que siga dando zancadas y comiendo en la fiesta, su conducta no se calmará y puede dar lugar a un altercado con los
demás. La administración de fármacos y las sujeciones son intervenciones que se deben utilizar si la redirección de su conducta no es eficaz.
Apéndice I
385
10. (1, 3, 5) Esas intervenciones son adecuadas cuando un paciente ingresa con ideación suicida ya identificada. La principal
tarea del profesional de enfermería debe ser proteger al paciente
de las autolesiones. Pedirle que clarifique sus pensamientos
suicidas debe formar parte de la valoración inicial. Es obligatorio quitar los objetos que se pudieran utilizar para las autolesiones. El profesional de enfermería debe iniciar un contrato de
ausencia de autolesiones. Aunque no es vinculante para el paciente, le da la sensación de control sobre su conducta. En ningún momento el profesional de enfermería debe decir a un paciente suicida que sus pensamientos y planes suicidas serán
confidenciales. Se debe comunicar dicha conducta a todo el
equipo sanitario. Dar privacidad al paciente en el momento del
ingreso le hace sentirse no supervisado y tal vez inseguro, a la
vez que le da la oportunidad de llevar a cabo sus planes.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Se cumplió el objetivo. Ofrecerle opciones le da control.
2. El resultado se cumplió sólo parcialmente, probablemente porque no era realista. Se podría desglosar en
objetivos menores y se podría dar más tiempo. Se tendría más éxito centrándose en un área de necesidades
autocuidado cada vez. Por ejemplo, trabajar en la alimentación autónoma hasta que haya alcanzado el
máximo posible con esa tarea, y después empezar a trabajar en el baño, etc.
3. Disponer de parte del tiempo de Kevin, de parte del
tiempo de otros residentes y de parte del tiempo de la
familia significa que la paciente tiene más tipos de contacto y tiene menor probabilidad de verse decepcionada
si uno no está disponible.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «Las manos no dejan de
moverse». El paciente pregunta: «¿Puede por favor leerme
el menú? No veo muy bien».
Datos objetivos Puso 108, irregular. Cuando el fisioterapeuta
le estaba enseñando a utilizar las muletas, el paciente estaba
demasiado débil para soportar su propio peso sobre la pierna no afectada. Ha rechazado la cena ayer por la tarde y el
desayuno hoy.
Informe Sí, al médico.
Intervenciones Mire en la historia del paciente los signos vitales iniciales. Suspenda la dosis de litio que está prevista ahora. Llame al médico para notificarle la presencia de síntomas
de toxicidad por litio.
Verificación 08/03/07 0900 PA 108, irregular. El paciente
tiene temblor en las manos, anorexia (se negó a cenar y
desayunar), visión borrosa y debilidad (no soporta el peso
sobre la pierna no afectada). Se ha llamado al Dr. J. Joy por
síntomas de toxicidad por litio. Se ha recibido la orden de
suspender el litio, ofrecer líquidos v.o. y extraer sangre
386
Apéndice I
para determinar la concentración sérica de litio. C. Caraher, DUE.
Capítulo 10
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (2) El paciente con trastorno paranoide de la personalidad
sospecha de los demás. Tiene más confianza en un profesional
de enfermería que muestra confianza en sí mismo y trata al
paciente de forma directa y práctica. Otras opciones terapéuticas tendrían mayor probabilidad de incrementar la suspicacia
del paciente, en lugar de reducirla.
2. (1) El paciente con trastorno esquizoide de la personalidad
típicamente evita las relaciones incluso con los cuidadores. No
tener visitas ni recibir llamadas de teléfono validaría la ausencia de relaciones sociales. El afecto plano es frecuente. El paciente no está solo, porque prefiere estar solo. La depresión y la
vergüenza serían muy poco habituales en el paciente con este
trastorno de la personalidad.
3. (3) Como paciente con trastorno esquizotípico de la personalidad, preferiría estar sola por ansiedad social intensa. El
estrés de verse sometida a interacciones con otros residentes
podría precipitar pensamientos delirantes o alteraciones de la
perfección. Invitarla a hacer una comida al día no debería ser
amenazante. Permitirle que avance a su propio ritmo y alabar
la cuando pueda llevarlo a cabo.
4. (4) Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad con frecuencia son muy encantadores y manipuladores.
Pueden causar estragos en una unidad al producir desacuerdos
entre los miembros del personal en relación con el tratamiento
especial que los pacientes creen que merecen. Los miembros del
personal deben mantener una asistencia homogénea y deben
cumplir las reglas de la unidad. Nunca se deben poner en peligro las reglas de la unidad para favorecer a un paciente específico. Negarse a dejarle salir en absoluto aumentará la conducta
antisocial y alterará aún más el entorno de la unidad.
5. (2) Aunque algunas de las otras opciones podrían ser adecuadas, su primera prioridad sería prevenir las autolesiones. Una
respuesta frecuente al estrés en los pacientes con trastorno límite de la personalidad es realizarse cortaduras o quemaduras.
6. (4) Esta paciente tiene los síntomas clásicos del trastorno
histriónico de la personalidad. Dirige toda la atención sobre sí
misma. Piensa que sus problemas son más importantes que los
de cualquier otra persona, y todas las personas presentes en el
grupo deben estar interesadas en ayudarle a organizar su vida.
El paciente con un trastorno esquizotípico de la personalidad
no estaría abierto en un grupo como este debido a su ansiedad
social intensa. La paciente con trastorno límite de la personalidad tiene una autoimagen inestable y no se presentaría a sí
misma como más importante que los demás. El paciente con
trastorno de la personalidad por evitación tiene datos de inadecuación y no participa fácilmente en actividades sociales
como esta por miedo a sentir vergüenza.
7. (1) El paciente tiene las distorsiones del pensamiento
que son frecuentes en el trastorno narcisista de la personalidad. El profesional de enfermería puede empatizar brevemente con su estrés, aunque debe establecer de forma continua los límites sobre lo que es adecuado y lo que no lo es. El
profesional de enfermería debe mantener un abordaje profesional y lógico y no responder al paciente en el mismo tono
y con la misma actitud que utiliza él. Mentir a un paciente y
responderle de manera despectiva no es adecuado. Preguntarle cómo se puede hacer más feliz pone el poder en sus
manos, porque considerará que el profesional de enfermería
es débil y se le puede manipular; las expectativas y los límites quedan borrosos.
8. (2) Los pacientes con este trastorno de la personalidad con
frecuencia se sienten inadecuados y tienen autoestima baja.
Esta paciente se podría sentir más cómoda comenzando la terapia en su habitación, mejor que delante de otras personas. Si
esto es posible y aceptable en el centro, sería una forma no
amenazante de comenzar. Alábela por todos sus éxitos. Obligarla a ir, darle explicaciones simplistas o tranquilizarla sin
motivo, o darle permiso para evitar el cumplimiento, no sería
aceptable.
9. (1) La conducta obsesiva-compulsiva que se ve en pacientes
con este trastorno de la personalidad se debe a ansiedad. Aunque el paciente también puede tener una alteración del sueño,
el ansiolítico también puede ayudar a aliviar esos síntomas. La
depresión y la ideación psicótica no acompañan con frecuencia
al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
10. (1, 3, 5) Cuando trabaja con pacientes con trastorno de la
personalidad por dependencia, el profesional de enfermería
debe ofrecer tantas experiencias como sea posible en las que el
paciente pueda tomar con éxito decisiones y participar en la
asistencia de manera no forzada. Se deben dar al paciente opciones sobre su asistencia, como la hora a la que quiere bañarse. Si pregunta qué haría el profesional de enfermería en
una situación particular, devuélvale la pregunta al paciente:
«Vamos a ver sus opciones». Después, se debe pedir al paciente que las enumere. Guíe al paciente por las distintas opciones hasta que haya tomado una decisión. Participar en un
grupo de apoyo es una terapia útil para los pacientes con este
trastorno si el paciente no ha formado ya parte de un grupo. El
profesional de enfermería puede derivar al paciente a los servicios sociales o al médico para esa recomendación. Los pacientes
con este trastorno no son propensos a las autolesiones y no
precisan supervisión por los intentos de autolesiones. La inclusión de los familiares en la toma de decisiones (salvo que el
paciente no pueda tomar en absoluto una decisión sobre la
asistencia tras el alta hospitalaria) únicamente refuerza la dependencia del paciente.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Aunque oír música es un método de afrontamiento
adaptativo y puede ayudar a Brenda a corto plazo, no
resolverá su problema de afrontamiento. Tiene afronta-
miento ineficaz debido a su trastorno de la personalidad, y son necesarios años y mucha motivación para
modificarlo.
2. El profesional de enfermería puede proponer la terapia
a Brenda o puede proponer a su médico la derivación a
la terapia, aunque nadie puede obligar a la paciente a ir
a terapia, aun cuando sea una buena idea.
3. Es mejor que Brenda aprenda que las explosiones de
ira no consiguen el resultado deseado. La enfermera
debe decir de forma tranquila y respetuosa a Brenda
que seguirá siendo la enfermera de Brenda y que le
dará la medicación como lo ha prescrito el médico.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente afirma: «Sí, lo que usted diga».
Cuando se le pregunta si necesita algún analgésico, afirma:
«No, no quiero molestarle». Cuando se le pregunta si necesita algo, afirma: «No lo sé». La paciente pregunta al profesional de enfermería: «¿Qué cree usted que debería hacer?»
Datos objetivos PA 158/90, P 110, R 24. Hace muecas y suda
cuando deambula o se mueve en la cama. Está despierta en
todas las rondas cada 2 horas durante la noche.
Intervenciones Pregunte a la paciente: «¿Tiene usted dolor?»
Diga a la paciente: «La mayoría de los pacientes tiene
mucho dolor después de la operación. Usted tiene signos de
dolor. ¿Le duele la incisión?» Diga a la paciente: «No es
ningún problema darle algún analgésico. Estaré encantado
de darle uno si lo necesita». Diga a la paciente: «A veces a
las personas no les gusta pedir ayuda. Mientras esté en el
hospital, queremos ayudarla, así que díganos lo que necesita». Ayude a la paciente a practicar la identificación de sus
necesidades. Anime a la paciente a que tome el analgésico
prescrito. Incluya en el plan asistencial ofrecer el analgésico de
forma regular (cada 4 horas). Visite a la paciente cada hora
para determinar si necesita ayuda. Discuta la derivación a
una consulta ambulatoria para realizar terapia con un equipo terapéutico.
Informe Sí, al profesional de enfermería responsable.
Verificación La paciente tiene signos de dolor (elevación de
PA, P y R, muecas con el movimiento, insomnio), pero no
pide analgésicos. Le ofreceré analgésicos cada 4 horas y animaré a que lo tome si está indicado por las conductas de
dolor observadas. Ayudaré a la paciente a identifi car cualquier otra necesidad. Mónica Arte, DUE.
Capítulo 11
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (2) Esta es una respuesta a una situación específica y puede
no ser un trastorno de ansiedad. Valide sus sentimientos, y
después evalúe para detectar el origen de la ansiedad. ¿Necesita el paciente más información sobre el proceso? ¿Tiene
Apéndice I
387
miedo a los resultados? ¿Le preocupa estar en un espacio pequeño y cerrado? Las otras opciones no dan al profesional de
enfermería la oportunidad de abordar el origen de los miedos
del paciente.
2. (4) Un paciente raras veces ingresa por trastorno de ansiedad generalizada salvo que la enfermedad se agrave o se
aproxime a la angustia. Por lo tanto, lo pasará mal para centrarse en lo que usted me diga. Anime a la paciente a que
discuta «dónde» está en este momento. El tacto puede ser
amenazante, y usted debe facilitar una relación de confianza
con la paciente para que ella se pueda abrir usted. Llamar a su
familia para que venga podría reforzar su miedo de que se está
muriendo.
3. (3) Es posible que una persona tenga una crisis de angustia aislada sin tener trastorno de angustia. No puede asegurar
a un paciente que esto sea definitivo, sino simplemente una
posibilidad. El paciente estará preocupado por ello, y se debe
validar esta preocupación.
4. (2) Esta fobia se refiere a los espacios abiertos y con frecuencia se asocia al trastorno obsesivo-compulsivo.
5. (2) Contar es con frecuencia un ritual que tiene la persona
con trastorno obsesivo-compulsivo. No es un componente de
los otros trastornos mencionados.
6. (1) La estudiante de enfermería está reviviendo el trauma
de ver a su madre morir de repente en esta habitación. El número de habitación ha desencadenado en ella el recuerdo de
este acontecimiento. Es frecuente que este episodio se produzca en los 3 meses siguientes al episodio real. Ninguna de
las otras opciones es aplicable. Una crisis de angustia puede no
tener desencadenante. Un episodio fóbico estará desencadenado por una fobia frecuente, lo que no se da aquí. Debido a su
aparición como un hecho aislado, tampoco es posible un trastorno de estrés agudo.
7. (3) Se debe animar al paciente a que reconozca las respuestas previas a las situaciones y objetos que producen ansiedad.
El objetivo aquí es que la paciente vea la situación de forma
realista y sustituya el diálogo interior negativo por pensamientos positivos que apoyen a la paciente y sean tranquilizadores. Evitar la situación no precipita la restructuración, y
tampoco lo hace centrarse en los pensamientos negativos. La
aceptación no apoyará a la paciente para que desarrolle una
respuesta más positiva, sino que le llevará a aceptar también la
situación actual.
8. (3) Como estos fármacos habitualmente son depresores
del SNC, el paciente puede presentar tolerancia rápidamente;
por lo tanto, tienen un elevado potencial de abuso. Se debe
valorar exactamente a los pacientes para garantizar que los
fármacos sean adecuados y que no se utilicen como sustitutos
de técnicas más adaptativas de resolución de problemas. La
ideación suicida y la depresión no son efectos adversos frecuentes de los ansiolíticos. Generalmente no afectan a la glucosa sanguínea.
9. (1) Las personas que se enfrentan a un trastorno de ansiedad con frecuencia necesitan guía para desarrollar mecanismos
388
Apéndice I
de afrontamiento eficaces que sean adecuados para ellos. Dejarles solos con frecuencia no es útil. Las técnicas de relajación
y respiración profunda son eficaces ante muchos acontecimientos que producen ansiedad. Con frecuencia no es eficaz dar a
un paciente material de lectura, porque el profesional de enfermería se arriesga a que no lo lea o a que lo lea y no lo comprenda. El paciente no necesita oír estrategias de afrontamiento, porque es una respuesta individual.
10. (2, 3, 5) Las personas en situación de ansiedad con frecuencia tienen las mismas respuestas que se encontrarían en la
estimulación del sistema nervioso simpático. Por lo tanto, se
encontraría piel fría, aumento de la frecuencia cardíaca y piloerección o «carne de gallina». Al contrario de las otras opciones, las pupilas perecerían dilatadas y la presión arterial
estaría aumentada.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Un régimen posológico constante garantiza que la
Sra. M. tendrá un efecto analgésico constante. No se
permitirá que el dolor aumente hasta un nivel intolerable y generador de ansiedad. Preguntarle con frecuencia sobre el nivel de dolor le tranquiliza de que los profesionales de enfermería se preocupan y de que están
monitorizando su situación.
2. El estrés de estar en el hospital en un entorno no familiar y con dolor ha agravado la ansiedad de la Sra. M.
Disponer de un personal con el que esté cada vez más
familiarizada es una forma sencilla de crear un entorno
en el que se sienta más segura.
3. El deterioro cognitivo de la Sra. M (demencia leve) puede
haber hecho que le haya sido imposible aprender a hacer
los ejercicios de relajación de forma independiente. El
objetivo se cumplió parcialmente. No era un objetivo
completamente realista para la Sra. M.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente pregunta: «¿Voy a morir por
esto?» Afirma: «Pienso que se me va a abrir la incisión». La
paciente refi ere que está mareada. El profesional de enfermería señaló en el informe: la paciente durmió aproximadamente 3 horas anoche.
Datos objetivos SV: T 37,2 °C, P 108, R 32, PA 130/86. La
piel está fría y diaforética. Las manos de la paciente se
están moviendo continuamente, sujetando las sábanas. Las
membranas orales están secas. Los ojos miran por toda la
habitación, desplazándose rápidamente de una cosa a
otra.
Intervenciones Anime a la paciente a que hable sobre sus sentimientos. Acepte a la paciente como es. Reconozca que la
paciente está ansiosa. Mantenga la comunicación sencilla y
concreta. Ofrezca medidas que fomenten el bienestar. Esté
tranquilo y confiado con la paciente. Discuta formas saludables de hablar sobre la ansiedad y de aliviarla. Valore las
habilidades de afrontamiento que ha utilizado con éxito la
paciente en el pasado. Valore los recursos de la paciente para
obtener apoyo. Utilice relajación progresiva para ayudar a
paciente a relajarse.
Informe Sí, al médico.
Verificación 13/05/07 La paciente tiene conducta ansiosa, por
ejemplo, pregunta si se está muriendo, refi ere mareo, las
manos en constantemente, agarra las sábanas. Piel fría y
diaforética; membranas mucosas secas. Elevación de P, R
y PA. Ofrezco medidas de bienestar, discuto los sentimientos y técnicas de afrontamiento de la paciente. La paciente
ha participado en ejercicios de relajación progresiva, respondiendo con disminución de la ansiedad, que se manifiesta por signos vitales dentro de los límites normales y manos
tranquilas. He notificado la ansiedad grave al médico.
Emma Charles, DUE.
Capítulo 12
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (1) Los pacientes que son tolerantes al alcohol tendrán tolerancia cruzada a otros depresores del SNC. Probablemente
necesitará una dosis mayor de opiáceos para controlar el dolor.
Puede parecer manipulador, aunque la necesidad física de más
opiáceos es real. Si tiene abstinencia alcohólica, podría no colaborar, pero la situación no da esta información. No lea en
una pregunta algo que no está en ella. La valoración del dolor
y el control del dolor son dos aspectos importantes de la asistencia de enfermería. No suspenda los analgésicos.
2. (3) La encefalopatía alcohólica está producida por una deficiencia de vitamina B1, que se puede tratar o prevenir con
una inyección de tiamina. La meperidina es un analgésico
opioide; se podría utilizar diacepam en la abstinencia alcohólica para tratar la ansiedad o prevenir las convulsiones, aunque
no trata la encefalopatía alcohólica; la fenitoína es un anticonvulsivo y se podría utilizar, pero no por la deficiencia de tiamina.
3. (1) Una de las principales características de los pacientes
con esquizofrenia es que tienen dificultad para relacionarse
con los demás. En el caso de este diagnóstico dual, tener este
trastorno hace que este paciente tenga más dificultad para relacionarse con otras personas para conseguir ayuda para dejar
de beber. Este hecho por sí solo basta para que el paciente
tenga dificultad para solicitar tratamiento o beneficiarse del
mismo. Incluso poder hablar al paciente sobre el alcoholismo
será difícil para el profesional de enfermería; podría comprenderlo si estuviera dispuesto a escuchar.
4. (2) Cuando se toma alcohol con ansiolíticos se produce
una depresión añadida del SNC, que puede ser potencialmente mortal. En la mayoría de los casos es innecesario tomar el fármaco cada 4 horas, porque es un tratamiento a demanda. Los ansiolíticos con frecuencia producen mareo
cuando un paciente empieza a tomar el fármaco, porque no
se recomienda conducir. Sin embargo, después de que el paciente se haya adaptado al fármaco, se podría permitir la conducción.
5. (4) Se debe notificar al supervisor de enfermería cuando
un profesional de enfermería pueda tener un deterioro demasiado intenso, para proteger al paciente y también al propio
profesional de enfermería. Este puede ser el impulso que necesita para buscar ayuda. Enfrentarse al profesional de enfermería en su función como igual podría no tener ninguna influencia. Aunque se podría incluir en el proceso al profesional de
enfermería responsable, es el supervisor quien tiene más autoridad aquí.
6. (2) Algunos pacientes no piensan en otras alternativas al
consumo de sustancias para afrontar el estrés o los problemas.
Un paciente puede comenzar una nueva conducta de resolución de problemas o de afrontamiento elaborando una lista de
alternativas saludables al consumo de alcohol. Explicar los síntomas y signos de la abstinencia alcohólica y educarle sobre
sus fármacos no ayuda al paciente a modificar su conducta de
afrontamiento. No se puede enseñar a un paciente a no beber.
7. (2) El paciente que abusa de las metanfetaminas probablemente tendrá lesiones cutáneas por picaduras en la cara o por
un episodio de acné. La depresión, el aumento de peso y la
incontinencia no son síntomas del consumo de metanfetaminas; por el contrario, en este paciente se observaría euforia,
pérdida de peso y retención urinaria.
8. (4) Discutir las circunstancias que han llevado al paciente
a beber indica el significado del alcohol para este paciente. Si
el paciente está en fase de negación, podría no admitir ser alcohólico o minimizaría la incidencia del abuso de sustancias.
Podría no reconocer la conducta que tiene cuando está bajo la
influencia de la sustancia.
9. (3) La cirrosis produce varices esofágicas (venas varicosas
del esófago), que se pueden romper y sangrar. Además, el paciente tiene más riesgo de úlcera de estómago, que también
podría sangrar. Es poco probable que el paciente tenga neumonía, encefalitis e ICC en relación con su insuficiencia hepática.
10. (2, 4, 5) Es muy probable que el paciente tenga irritabilidad, elevación de los signos vitales y confusión. El aspecto deprimido y la hipertensión no formarían parte del cuadro clínico.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Tendrá riesgo de recaída cuando alguien le ofrezca una
bebida, cuando se sienta solo y cuando tenga problemas que no sepa cómo afrontar. También tendrá riesgo
si deja de tomar el tratamiento antipsicótico.
2. Utilizaba el alcohol como entretenimiento y para afrontar sus problemas.
3. Tendrá más dificultad para trabajar en grupos como
AA para mantener la sobriedad debido a sus menores
habilidades sociales. Probablemente tenga dificultad
para mirar al futuro y vive el momento. Debido a esto,
Apéndice I
389
cuando le apetezca beber puede no ser capaz de pensar
en las consecuencias a largo plazo. Si esto resuelve sus
problemas en el momento, puede seguir bebiendo.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «Beber me ayuda a olvidar mis problemas»; afi rma: «¿Qué otra cosa puedo hacer
aparte de beber? Es lo único que sé hacer»; afirma: «Puedo
dejarlo cuando quiera. Simplemente no quiero dejarlo»;
afi rma: «Tal vez pueda ir hoy a casa. Puedo cuidar de mí
mismo».
Datos objetivos Ninguno relativo al diagnóstico.
Informe Sí, debido a la necesidad de derivación a servicios
sociales tras el alta.
Intervenciones Discuta las consecuencias del alcoholismo del
paciente cuando pueda. Ayúdele a elaborar una lista de los
recursos para obtener ayuda. Ayúdele a elaborar una lista de
cosas más saludables que puede hacer cuando le apetezca
beber, para prevenir las recaídas. Anime al paciente a que
pase tiempo en la sala de estar de la unidad, en la que podrá
estar con otras personas. Pregunte por qué quiere irse a casa.
Pase tiempo con el paciente en todos los turnos. Hable con
él o siéntese a su lado. Anime al paciente a que tome el
antidepresivo.
Verificación 17/07/07 El paciente afirma que beber es la única opción que tiene para resolver sus problemas. Trabajaré
con él en nuevas estrategias de afrontamiento. Le animaré a
que tome el antidepresivo para mejorar sus procesos del
pensamiento y su capacidad de resolución de problemas.
M. Wood, DUE.
Capítulo 13
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (1) La dislexia tiene todas estas características. El trastorno
matemático se relaciona con la capacidad para las matemáticas. El trastorno de la expresión escrita se relaciona con las
habilidades para escribir. El trastorno de la coordinación del
desarrollo se relaciona con la coordinación motora.
2. (3) El niño con dislexia tendrá dificultad con todas las
materias en las que tenga que leer. Puede que interprete erróneamente los diagramas y las listas. Las mejores técnicas educativas incluyen discusiones, demostraciones y explicaciones
verbales.
3. (4) El trastorno del lenguaje expresivo mejora mucho con
la edad. Sería infrecuente que permaneciera igual o que empeorara.
4. (1) Se piensa que hay un componente genético en el tartamudeo. Aunque las mujeres también pueden tartamudear, es
más frecuente en los varones.
5. (3) Los niños autistas suelen relacionarse mejor con los
objetos que con las personas. Insistir en que la niña se adapte
390
Apéndice I
a las normas de otros niños de su edad serviría para aumentar
su estrés y reducir su colaboración con el personal. Siempre
que no se produzca ningún perjuicio para la niña como consecuencia del ritual, se debe permitir. Los niños autistas no responden bien al tacto, y se debe minimizar el tiempo del personal en la habitación.
6. (2) La niña sigue la regresión que se ve en el síndrome de
Rett. Este trastorno se ve sólo en mujeres y aparece antes de los
4 años de edad. La niña tendrá una actividad normal hasta el
inicio del trastorno.
7. (3) El insomnio es uno de los efectos colaterales más frecuentes de los fármacos estimulantes que se dan en el TDAH.
Por lo tanto, se debe dar no más tarde de 6 horas antes de
acostarse y se debe administrar con alimentos. Si se recomiendan «vacaciones» del fármaco mientras el niño está en tratamiento, se deben tomar durante las vacaciones escolares y no
en los breves fines de semana.
8. (2) La prevención de la conducta ansiosa, o al menos la
minimización de su efecto, sería un buen abordaje. Para hacerlo sería obligatorio el desarrollo de una relación profesional
de enfermería-paciente de confianza. El establecimiento de límites sobre las visitas de los padres probablemente indujera
ansiedad. Ignorar la ansiedad también haría que aumentara.
Es probable que el paciente sea un buen candidato a una consulta de salud mental, y el profesional de enfermería debe proponerlo.
9. (1) Esta paciente tiene elevado riesgo de suicidio. Ha
sido víctima de maltrato y ha tenido conducta autodestructiva en forma de promiscuidad. Si no encuentra ninguna
forma de salir de la situación actual, el paso siguiente sería
matarse. Lo primero que debe hacer el profesional de enfermería consiste en valorar si la paciente tiene o no un plan de
suicidio. Aunque se debe informar a su madre del maltrato y
se debe arrestar al padre, esta no es la principal prioridad en
este momento. Dar falsa tranquilidad nunca es adecuado
en la asistencia sanitaria.
10. (4) Los niños tienen mayor tendencia a manifestar con
conductas impulsivas cualquier problema emocional que tengan, antes que discutirlo. Observar al niño durante el juego o
pedirle que haga dibujos probablemente le dirá más sobre su
salud mental. Aunque usted siempre debe escuchar la valoración de los padres, también debe observar cosas por usted
mismo. Considere las fases del desarrollo de Erikson para ver
si el niño está siguiendo las fases del desarrollo, pero esta no es
la primera y mejor forma de valorar los problemas de salud
mental.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. El uso incorrecto del inhalador por parte de Mohammed le llevó a una situación en la que no se estaban
previniendo las crisis de asma, sino que sólo se trataban
de urgencia cuando se producían. Con un uso correcto de
los fármacos podría haber evitado la necesidad de todas
estas visitas al SU.
2. En esta visita al hospital, el profesional de enfermería
utilizó un abordaje educativo que se planificó teniendo
en cuenta el estilo de aprendizaje del paciente.
3. Aparte de su TDAH evidente, el niño también está enfermo en el SU recuperándose de una crisis de asma.
Probablemente también esté cansado. Como ocurre con
frecuencia en el hospital, esta no era la situación educativa ideal, aunque a pesar de todo el profesional de enfermería probablemente pudo mejorar la asistencia sanitaria de este niño.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «Simplemente quería
hacer un buen trabajo en el proyecto escolar». La madre del
paciente afirma: «Tengo miedo a que se esté haciendo drogadicto. No es la primera vez que lo hace». El paciente
afirma: «Me siento animado algunos días y deprimido
otros días». El paciente afi rma: «Todo el mundo me está
diciendo siempre qué debo hacer». La madre del paciente
afi rma: «Dejo que sea responsable de tomar las medicinas,
pero me pregunto si debo volver a asumir la responsabilidad. No las está tomando de forma segura». El paciente
afirma: «Quiero cuidar de mí mismo».
Datos objetivos Orden del médico: metilfenidato 20 mg dos
veces al día, v.o.
Informe Sí, al profesional de enfermería cargo y al médico.
Intervenciones Valore el conocimiento del paciente sobre su
tratamiento, los efectos deseados, los efectos adversos y el
régimen posológico. Enséñele lo que no sepa sobre el régimen medicamentoso (plan terapéutico). Refuerce la educación sobre el uso seguro de metilfenidato con el paciente y
su madre. Explíquele que no es un drogadicto. Deje que la
familia decida quién se responsabiliza de administrar el tratamiento. Diga al paciente que la lesión probablemente se
deba a no haber tomado el tratamiento como se había prescrito. Diga al paciente que es responsable de su propia conducta. Pregunte al paciente y a su madre si tienen alguna
pregunta.
Verificación 20/08/07 1100 He discutido el cumplimiento
del tratamiento con el paciente y su madre. He respondido
sus preguntas sobre los efectos del fármaco y el régimen
posológico. Eran receptivos a la planifi cación de tomar el
fármaco de forma segura. Están decidiendo quién será responsable de darle el metilfenidato en casa. Brandon Samson, DUE.
Capítulo 14
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria tienen mucha probabilidad de tener bradicardia, hipotensión y piel seca y agrietada. Los otros síntomas y signos son
básicamente lo opuesto a lo que podría usted ver en los trastornos de la conducta alimentaria.
2. (3) Es muy probable que la hija tenga el tipo restrictivo de
anorexia nerviosa. Parece como si la conducta estuviera en sus
primeras fases y sería el momento adecuado para comenzar las
intervenciones. No es una fase normal de la adolescencia y sí
precisa atención. Esperar más tiempo permitirá que el patrón
de conducta maladaptativa esté más enraizado y sea más difícil de
tratar. El abuso de laxantes y purgas se podría producir más
adelante, si se permitiera que continuara esta enfermedad.
3. (4) Una paciente con anorexia nerviosa ve la pérdida de
peso como el éxito de su capacidad de mantener el control
de su cuerpo. Habitualmente está en fase de negación en relación con las complicaciones médicas que pueden producirse
por el estado de malnutrición que podría tener. No tiene
miedo a la muerte ni preocupación por su salud física general.
Lo único que importa es perder peso.
4. (1) El trastorno límite de la personalidad es más frecuente
en estos trastornos de la conducta alimentaria. Este trastorno de
la personalidad se manifiesta como conductas autodestructivas.
Los pacientes con el trastorno generalmente son impulsivos y
manipuladores. Es frecuente la ansiedad crónica. En los trastornos de la conducta alimentaria raras veces se encuentran los trastornos narcisista e histriónico de la personalidad. La tendencia
pasiva-agresiva tampoco forma parte de la enfermedad.
5. (2) Aunque todas estas conductas podrían estar presentes
en el paciente con anorexia nerviosa y se deben abordar en algún momento, se debe abordar primero la expresión de los
pensamientos suicidas. Los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria no sólo hablan sobre el suicidio, sino que
también pueden llevar a cabo sus pensamientos autodestructivos. El profesional de enfermería debe conocer este riesgo y
proteger al paciente de las lesiones.
6. (2) En el momento en el que el trastorno de la conducta
alimentaria ha llegado al punto en el que se debe ingresar al
paciente, se ha convertido en una respuesta maladaptativa constante al estrés y la ansiedad. Un hábito que ha llegado a estar tan
enraizado tardará mucho en desaprenderse. El aprendizaje de
respuestas saludables también tardará mucho tiempo en convertirse en parte del patrón de conducta del paciente. No beneficia
a la familia darle una falsa esperanza de recuperación rápida.
7. (1) La olanzapina, un antipsicótico, es un fármaco que
trata de forma eficaz la distorsión de la imagen corporal asociada a la anorexia nerviosa. También ayuda al paciente a recuperar peso. La fluoxetina y la amitriptilina son antidepresivos
y pueden mejorar la depresión asociada al trastorno, pero no
son eficaces a largo plazo. Se podría afirmar lo mismo del loracepam, que es un ansiolítico. Se debe señalar que los fármacos
por sí solos no son la respuesta a este trastorno, y el uso de
fármacos se debe acompañar de otras terapias.
8. (2) Utilizando los cálculos para determinar el IMC, este
paciente tiene un IMC 34,4, lo que hace que esté en el intervalo de obesidad. Cualquier IMC mayor de 30 indica que el
paciente tiene riesgo de las complicaciones de la obesidad.
Apéndice I
391
9. (4) Al tomar alimentos nutritivos ellos mismos, los progenitores sirven como modelo de rol saludable para sus hijos.
Pegar una fotografía en la nevera sirve para enfocar al niño en
la importancia de un cuerpo perfecto. Esto le anima a evitar
alimentos y a perder peso como método para convertirse en
una de las personas «guapas». Por otro lado, insistir en que se
dejen los platos limpios hace que el niño vea la alimentación
como una forma de ganarse la aprobación y el amor de sus
padres. Recompensar a un niño con comida es un hábito que
puede continuar hasta la adolescencia, de modo que una persona busca alimentos como medida de bienestar.
10. (1, 2, 3, 5) El deterioro de la función hepática (indicado
por los resultados anormales de los estudios de laboratorio de
las enzimas hepáticas), la amenorrea (ausencia de menstruación), el estreñimiento y la hipotermia (temperatura corporal
baja) son complicaciones médicas de la anorexia nerviosa. La
insuficiencia renal no es una complicación médica de este trastorno de la conducta alimentaria.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. No. Se menciona el nombre de la tía, pero no está implicada realmente. El problema es el mecanismo de
afrontamiento de los estresantes vitales de Katie.
2. Independientemente de que esté en lo cierto o equivocada Katie o su madre, en opinión del profesional de
enfermería no es importante. Katie debe modificar su
conducta porque quiere estar sana, no para agradar al
profesional de enfermería.
3. Pueden comprender verdaderamente sus sentimientos
y darle orientaciones sobre el afrontamiento que proceden de experiencias personales.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La paciente afirma que come cuando se siente nerviosa. La paciente afirma que con frecuencia come en
exceso por la tarde. Los amigos le traen a la paciente caramelos al hospital. La paciente pregunta: «¿Hay una pastilla
que me haga perder peso?»
Datos objetivos 165 cm de altura, 86,2 kg
Informe Sí, al médico que continuará su asistencia ambulatoria.
Intervenciones Discuta con la paciente los motivos que tiene
para querer perder peso. Trabaje con el dietista para determinar objetivos realistas y planificar un programa nutricional basado en la pirámide de la guía de los alimentos. Enseñe a la paciente la relación entre ingesta dietética, consumo
de calorías con el ejercicio y el metabolismo, y peso. Anime
a la paciente a aceptarse a sí misma como persona, tal y
como es, y a perder peso por su salud y bienestar. Discuta
estrategias para afrontar los sentimientos de formas distintas a comer en exceso. Discuta motivos para comer que no
se relacionen con el hambre. Fomente una actividad física
creciente al nivel de capacidad de la paciente. Establezca
392
Apéndice I
objetivos realistas para perder peso, incluyendo una discusión de los aumentos y disminuciones esperados del peso
debido a los cambios hormonales y las fluctuaciones dietéticas y de la actividad física. Fomente una ingestión adecuada de líquidos. Discuta el uso de alimentos como medida de
bienestar.
Verificación 20/08/07 La paciente expresa su interés en perder peso. El IMC es 31,7. Se discuten estrategias para el
cambio de conducta. Pediré que participen el dietista y el médico. D. King, DUE.
Capítulo 15
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (1) Su primera acción sería notificarlo al médico lo antes
posible. La segunda acción sería tomar los signos vitales del
paciente y valorar un origen de la confusión, incluyendo
la hora del último analgésico y resultados de laboratorio recientes, como elevación del BUN. No suspendería el analgésico, porque el dolor podría ser el origen de la confusión. Enviar una muestra de orina al laboratorio precisa la orden de un
médico.
2. (4) El trastorno confusional es impredecible y difiere en
cada paciente. Es imposible decir a la familia del paciente
cuánto durará la confusión. Algunos casos desaparecen en días
y otros tardan semanas o meses.
3. (3) Los síntomas de trastorno confusional fluctúan. Esta es
una de las diferencias cardinales entre el trastorno confusional
y la demencia. Ambos trastornos tienen problemas de deterioro de la memoria y posiblemente afasia. La demencia aparece gradualmente, y el trastorno confusional aparece de repente.
4. (2) La mejor técnica para proteger al paciente es animar
a un familiar que se quede en la habitación. Los fármacos
psicotrópicos y las sujeciones físicas con frecuencia hacen
que el paciente esté más agitado y confuso. Dejar bajadas las
barras laterales sin nadie vigilando sería una opción inadecuada esta situación y podría estar contra la política de su
centro.
5. (1) La agnosia es la imposibilidad de reconocer un objeto
común familiar, lo que lleva al paciente a utilizar inadecuadamente el objeto. La afasia indicaría un problema con el lenguaje. La apraxia es el deterioro de la capacidad de realizar una
actividad motora. El trastorno de la función ejecutiva indica
incapacidad de utilizar pensamiento abstracto.
6. (3) Tener un padre o un hermano con EA es un factor de
riesgo definido, aunque no hay ninguna forma de predecir positivamente la aparición de la enfermedad. Incluso el estudio
genético no puede predecir de forma definitiva la EA. Ser mujer es un posible factor de riesgo.
7. (1) El paciente con trastorno confusional o con demencia
tarda un tiempo en procesar lo que se le dice. Por lo tanto, es
crítico que repita lo que ha dicho al menos tres veces, utili-
zando las mismas palabras exactas. Si cambia las palabras el
paciente volverá y comenzará de nuevo todo el procesamiento.
Debe tener paciencia. Amenazar al paciente aumentará la ansiedad del paciente e incrementará el tiempo de procesamiento.
8. (3) Al reconocer la situación ansiosa de la paciente y ofrecerle ayuda para buscar el objeto perdido, está validando sus
sentimientos y, por lo tanto, su valor. Sería inútil intentar convencer a la paciente de que usted no ha ocultado nada. Su
oferta de ayudarla le hace que se siente importante. Desplazar
la sospecha a otra persona podría preparar a la paciente para
una reacción catastrófica.
9. (4) Deje que la paciente lleve la muñeca. Si el paciente con
EA quiere hacer algo que no producirá ningún perjuicio a sí
mismo y a los demás, se debe permitir. Dejar la muñeca en la
habitación o con otra persona podría aumentar la ansiedad de
la paciente. Esto podría ser también una fuente de negativa a
bañarse, tanto ahora como en el futuro.
10. (3) Pidiendo a la paciente que recordara cosas de sus hijos
está animando a la paciente a que vuelva en su mente a un
momento en el que sus hijos eran pequeños. Esto le permite
«irse a casa» mentalmente cuando es imposible volver físicamente. Intentar orientar a la paciente a su realidad aumentaría
la ansiedad y posiblemente generaría una reacción catastrófica.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Peter temía por la seguridad de Blanche. Estaba dejando de dormir y agotándose. Se dio cuenta de que
estaba perdiendo la paciencia con ella. Si Blanche hubiera tenido que seguir en casa, Peter habría tenido que
contratar a alguien para que le ayudara a atenderla, especialmente por la noche. Habría tenido que aplicar
medidas de seguridad en el domicilio para evitar que
saliera al exterior.
2. Estos diagnósticos de enfermería son prioritarios, porque se relacionan con las necesidades humanas primarias que actúan como base de la jerarquía de las necesidades de Maslow (necesidades fisiológicas, y después
necesidades de seguridad y garantía).
3. Peter debería saber que Blanche finalmente perdería la capacidad de utilizar el lenguaje y no podría
expresar sus necesidades. Tendría que aprender a
tratar la incontinencia total y a prestar la asistencia
física total, incluyendo alimentación, baño y vestido. Habría que informarle sobre métodos de comunicación y relación con Blanche y cómo reconocer el estrés del cuidador en él mismo. Debería estar
preparado para reconocer métodos para prevenir las
reacciones catastróficas y cómo responder a ellas si
se produjeran. La Asociación de Alzheimer sería
un recurso útil, y debería solicitar cuidados de
apoyo domiciliarios y formar parte de un grupo
de apoyo de Alzheimer.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos La esposa afirma que el paciente toma varios
fármacos de venta sin receta para la congestión nasal, la
molestia digestiva y cefaleas ocasionales. El paciente afirma:
«No sé qué hacer».
Datos objetivos El neurólogo ha prescrito varios fármacos. El
internista ha prescrito varios fármacos. El urólogo ha prescrito varios fármacos. El paciente ha tenido un cambio súbito del estado mental. Los síntomas son variables; a veces
está orientado y a veces no. El paciente es incapaz de bañarse, lo que sí podía hacer antes de este episodio.
Informe Sí, al médico.
Intervenciones Oriente al paciente sobre la realidad. Haga una
lista de todos los fármacos que esté tomando el paciente, con
receta y de venta sin receta. Ayude al paciente con las AVD
mientras tenga confusión aguda. Coloque cerca de la cama los
objetos personales de uso habitual para que los pueda alcanzar
fácilmente. Utilice palabras y frases sencillas. Preséntese a
usted mismo siempre que entre en la habitación. Anime a un
familiar que se quede con el paciente cuando sea posible.
Verificación 12/07/07 El paciente ha ingresado con confusión
de inicio súbito. Está orientado en cuanto a persona de forma intermitente. Desorientado continuamente en cuanto a
tiempo y lugar. Tiene recetas de tres médicos diferentes,
además de automedicarse con fármacos de venta sin receta.
Se hace una lista con todos los fármacos y se entrega al
médico de atención primaria. Ayudaré al paciente con las
AVD cuando sea necesario y ofreceré un entorno seguro.
Animo a la familia a que se quede con el paciente cuando
pueda. El hijo ha estado a la cabecera del paciente esta
mañana. Melissa Presley, DUE.
Capítulo 16
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (3) Es evidente, según los comentarios de la esposa, que su
conocimiento del maltrato es que es físico. Hasta que reconozca que el maltrato también puede ser emocional o psicológico, no se dará cuenta de que ella y su marido deben solicitar
ayuda para mejorar su relación.
2. (2) La violencia es un problema complejo relacionado con
multitud de factores. No es simplemente una cosa la que lleva
a un agresor a utilizar la violencia como respuesta a una situación actual.
3. (1) Es importante que los pacientes se den cuenta de que
el maltrato no respeta a personas, culturas y niveles socioeconómicos. Es un problema a todos los niveles. Usted puede
querer averiguar por qué el hombre sospecha que su hija está
siendo maltratada después de tranquilizarle de que incluso los
profesionales pueden ser agresores.
4. (4) Debido a la duración de la situación de maltrato, es
posible que el hijo de la paciente llegue a ser él mismo un
Apéndice I
393
maltratador cuando llegue a adulto. La madre debe ser consciente de que puede tener que recibir ayuda para su hijo para
resolver problemas debidos a haber sido testigo y haber experimentado maltrato, para que no se repita el ciclo.
5. (1) La fase de «luna de miel» después de un episodio de
maltrato es frecuente. Lo que describe esta mujer es una respuesta habitual del maltratador cuando el maltrato es una
conducta nueva. Aun cuando la esposa pueda no aceptar lo que
usted diga, usted tiene la responsabilidad de informarle de la
posibilidad de que se repita esta conducta. Cuanto más se repita el maltrato, menos períodos de remordimiento habrá y
más violenta llegará a ser la conducta.
6. (2) Todos los estados tienen leyes que exigen que notifique su sospecha de maltrato infantil a las autoridades correspondientes. En muchos casos es la unidad de protección infantil del departamento local de servicios sociales. El trabajador
social investigará y, cuando esté justificado, implicará a la policía local. El personal de enfermería también lo debe notificar
al supervisor, pero el profesional de enfermería es quien tiene
la responsabilidad de denunciar el maltrato.
7. (3) Las otras conductas que se describen aquí son conductas o preguntas perfectamente normales para esos grupos de
edad. Para un lactante, tener lesiones herpéticas recurrentes en
la boca sería indicativo de abuso sexual. Esto podría indicar
que un agresor que tenían herpes genital estaba poniendo el
pene en la boca del niño, infectando de esta manera al lactante
con una enfermedad de transmisión sexual.
8. (4) Las observaciones que ha hecho indican abandono, que
es claramente una forma de maltrato de ancianos. La mayoría
de los estados tienen leyes que obligarían al profesional de enfermería a informar de la situación a las autoridades correspondientes. Podría ser un defensor que habitualmente es contratado por una agencia local de atención a los ancianos. La oficina
local de servicios sociales puede tener una división de servicios
de protección de adultos con un asistente social asignado sólo
a pacientes ancianos. En este caso se realizaría el informe para
ese asistente social, para que realizara el seguimiento.
9. (3) Comenzar el proceso de resolución del duelo sería una
buena solución a corto plazo. El reinicio de las relaciones sociales y el estilo de vida habituales sería un resultado a más
largo plazo. La mejor respuesta aquí sería que la paciente empezara a dar los pasos que le llevarán a reconocer y comenzar el
proceso de afrontamiento del duelo. El duelo siempre se asocia
a pérdida, y la violación claramente produce sensación de pérdida en la víctima. Negarse a discutirlo sería una forma de
negación y no sería beneficioso para el proceso de duelo.
10. (1, 3, 5) El profesional de enfermería debe considerar su
propia seguridad durante esta situación. El personal de enfermería nunca debe dejar que un paciente agresivo o impredecible
bloquee la vía de salida. Entretanto, el profesional de enfermería
también podría querer hablar con el paciente tranquilamente y
en un tono de voz más bajo que el que utiliza el paciente, para
intentar quitar agresividad a su conducta. El profesional de enfermería debe permanecer fuera del espacio personal del paciente
394
Apéndice I
y no debe caminar hacia el paciente, sino que debe estar hacia un
lado, dando al paciente indicaciones concretas de lo que debe
hacer. El paciente se puede ver superado y necesita guía para
tener una conducta adecuada. Aunque posteriormente podrían
ser necesarios fármacos, se deben intentar primero otros métodos para calmar la conducta agresiva.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. Es difícil que los profesores de enfermería atiendan objetivamente a pacientes que realizan conductas que los
profesionales de enfermería no aprueban.
2. Todavía no se ha demostrado que el marido sea culpable. Sin embargo, puede ser más sencillo si un profesional de enfermería atiende a la paciente y otro está disponible para el marido.
3. El profesional de enfermería no puede iniciar legalmente una investigación criminal del marido sin el
consentimiento de la paciente.
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «Intentan secarme hasta
matarme». El paciente afirma: «No sé qué hacer».
Datos objetivos El paciente está inquieto, moviéndose primero en la cama y después paseando por la habitación. Tiene
los puños apretados. Habla en voz alta. El paciente tiene un
antecedente de empujar a un cuidador del hogar del grupo
es el que vive. El paciente mira alrededor, como si pudiera
ver cosas que no están presentes en la habitación.
Informe Sí, al profesional de enfermería responsable (el médico ya lo sabe).
Intervenciones Actúe de forma tranquila y confiada. Hablecon un tono tranquilo. Pregunte al paciente si quiere beber
agua. Esté cerca de la puerta en la habitación del paciente.
Manténgase fuera del alcance del paciente. Diga al paciente que el médico llegará en aproximadamente 15 minutos
para ver qué puede hacer para ayudarle. Tranquilice al
paciente de que está seguro en el hospital. Diga al paciente
que usted es el profesional de enfermería y está ahí para
ayudarle. Pregunte al paciente si necesita algo. Diga al
paciente: «Creo que debería volver a la cama hasta que llegue el médico».
Verificación 17/08/07 0900 El paciente está agitado, habla
en voz alta y tiene los puños apretados. Tiene pensamiento
delirante sobre demonios que vienen a por él. Se ha notificado al médico. Tranquilizaré al paciente hasta que llegue
el médico. Suma Hedge, DUE.
Capítulo 17
RESPUESTAS DEL NCLEX-PN®
1. (2) La mejor respuesta sería reconocer la ansiedad del
paciente, y después animarle a expresar sus sentimientos. La
primera respuesta no aborda el origen de su ansiedad ni permite que el paciente exprese sus preocupaciones. Si la ansiedad que suficientemente intensa, los fármacos pueden no ser
útiles. Aunque sería útil saber lo que le ayuda a dormir en
su casa, no tiene el mismo tipo de situación en su domicilio.
La última respuesta minimiza sus preocupaciones, por lo
que el profesional de enfermería no tiene que afrontarlas.
2. (1) Este paciente está alcanzando un estado de ansiedad
grave y se le debe proteger de un deterioro de la conducta en
el que se podría lesionar a sí mismo o podría lesionar a otras
personas. Aunque su situación respiratoria es muy importante,
hay datos de que es estable en este momento. Esta es una situación en la que el profesional de enfermería debe abordar primero los problemas de seguridad y garantía, siempre que no
haya síntomas ni signos de dificultad respiratoria aguda. Tranquilizarle de que no va a morir niega sus sentimientos sin
abordarlos. No se debe dejar solo al paciente con ansiedad
aguda. Los fármacos pueden ser adecuados, aunque no deben
ser su primera respuesta.
3. (4) Un diagnóstico de enfermedad crónica puede ser devastador para cualquiera de estos pacientes. Sin embargo, la
mujer soltera de 55 años de edad parece carecer de sistema de
apoyo y ha sido testigo directo de la devastación de una enfermedad crónica. A los 55 años está próxima a la jubilación y
también puede sentir ausencia de sentido de realización en su
vida. El varón de 25 años de edad tiene esposa y un trabajo
sólido. La mujer de 35 años de edad ya ha mostrado buenas
capacidades de afrontamiento. El paciente de 70 años de edad
también tiene una esposa que le apoya y puede tener la sensación de que a los 70 años cabe esperar una enfermedad crónica,
y puede tener experiencia para aceptar el diagnóstico sin demasiado estrés.
4. (3) El profesional de enfermería debe identificar métodos
de afrontamiento que hayan sido útiles para el paciente y debe
ver si alguno de estos métodos sería adecuado en la situación
actual. Los grupos de apoyo podrían ser adecuados más adelante, pero no en este momento. No le corresponde al profesional de enfermería aconsejar al paciente lo que debe hacer. El
profesional de enfermería debe dar opciones y permitir que el
paciente tome la decisión. Hacer lo contrario únicamente aumenta su sensación de impotencia.
5. (2) El profesional de enfermería se debe centrar y debe
animar al paciente a que se centre en el presente. El pasado y
el futuro no son consideraciones importantes en este momento.
6. (3) El profesional de enfermería debe tener sus ojos al
nivel de los del paciente. Sentarse indica que el profesional
de enfermería tiene tiempo para escuchar. La cortina corrida
indica la preocupación por la privacidad del paciente. Estar de pie indica que el profesional de enfermería tiene
poco tiempo, y los brazos cruzados podrían emitir el mensaje de una mente cerrada. Moverse por la unidad comunica al paciente que el profesional de enfermería tiene otras
cosas que hacer aparte de escucharle. Interpretar las afir-
maciones del paciente no da realmente tiempo al profesional de enfermería para escuchar lo que el paciente está diciendo.
7. (1) La primera respuesta valida la ira de la paciente. También da a la paciente una idea de cómo afrontar sus sentimientos. Este es el elemento más crítico en este momento. Aunque
en el futuro le podría ayudar una discusión sobre su pérdida
con alguien a quien se le hubiera realizado una intervención
similar, ahora no es el momento. Las últimas dos respuestas
minimizan la ira que siente.
8. (2) El objetivo para la ira es que el paciente reconozca sus
sentimientos y empiece a trabajar en la resolución constructiva
de problemas para aliviar el origen de la ira. Al no mostrar ira,
el paciente puede estar ocultando la ira y guardarla dentro de
sí únicamente para manifestarla en una fecha posterior. Negar
la ira no significa que ya no esté allí. Hablar en voz alta, pero
no de forma violenta, sigue sin equivaler a afrontar el problema de la ira.
9. (3) Los pacientes pasivos-agresivos no expresan sus sentimientos sobre el tratamiento prescrito. Por lo tanto, el paciente estará de acuerdo en ir, aunque lo retrasará innecesariamente hasta que sea demasiado tarde para participar.
10. (1) Siempre se debe hacer que los pacientes manipuladores
sean responsables de su conducta y sus comentarios. En lugar
de permitir que el paciente divida al personal, se debe animar
al paciente a que discuta sus quejas con la persona adecuada.
Podría ser el supervisor de noche o el profesional de enfermería
a cargo, no el supervisor de día. El profesional de enfermería
nunca debe dejar que el paciente alabe a un turno o a un profesional de enfermería y no a los demás. Negar la preocupación
de un paciente nunca es adecuado.
INDICACIONES DEL PLAN ASISTENCIAL
1. La American Cancer Society tiene voluntarios que visitan a los pacientes. Otras muchas agencias que representan a pacientes con enfermedades potencialmente mortales o difíciles de tratar también tienen
voluntarios. Son buenas fuentes de información sobre
estos recursos la guía de teléfonos y médicos especializados en el área correspondiente. Por ejemplo, un
cirujano ortopédico puede conocer a alguien que está
afrontando bien una amputación y que podría visitar
a un paciente.
2. Gastar mucho tiempo y energía culpando a los demás
por la enfermedad puede desviar al paciente de una recuperación saludable.
3. Un grupo de apoyo incluye a personas que comparten
una experiencia difícil. Los miembros pueden compartir estrategias que les han ayudado, plantear preguntas sobre cómo resolver problemas realistas y
compartir sentimientos que sólo comprenden las personas afectadas. Se puede ver más información sobre
los grupos de apoyo en el cuadro 17-4 de «Asistencia
comunitaria».
Apéndice I
395
PROTOCOLO ASISTENCIAL
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Datos subjetivos El paciente afirma: «Usted es la única persona que realmente me comprende». El paciente afirma: «Los
otros profesionales de enfermería nunca me dan suficientes
analgésicos. No parecen preocuparse». El paciente afirma:
«¿Me hará el favor de dármelo pronto sólo esta vez?» Afirma: «Voy a dar una docena de rosas y 100 dólares a todos
los profesionales de enfermería que me cuiden bien». El
paciente dijo al médico que los profesionales de enfermería
no se preocupan por él. El paciente dijo a los profesionales
de enfermería que él no le gusta al médico.
Datos objetivos El paciente solicita analgésicos cada hora; PA
120/80, T 37,1 °C (timpánica), P 80, R 12; responde bien
a la fisioterapia, deambula con un andador; duerme 8 horas
por noche en el hospital; pulsos periféricos palpables e
intensos bilateralmente.
Informe Sí, al médico y al profesional de enfermería responsable.
Intervenciones Valore el dolor del paciente. Asigne siempre el
mismo personal a este paciente. Cambie el régimen posológico desde el tratamiento a demanda hasta un régimen
regular de meperidina 75 mg i.m. cada 4 horas. Diga al
396
Apéndice I
paciente que se le va a dar el analgésico de forma programada cada 4 horas. No es necesario que lo pida. El médico le
visita a diario y puede modifi car la dosis si es necesario.
Ofrezca intervenciones no farmacológicas para el alivio del
dolor. Anime al paciente a que exprese sus sentimientos.
Diga al paciente: «Me preocupo por usted. Le ayudaré a
aprender a comunicarse con nosotros directamente. Es una
habilidad que debe desarrollar». Mantenga una reunión del
personal sobre el paciente y elabore un plan asistencial que
siga todo el mundo de forma constante. Incluya al paciente
en la planifi cación. Si el paciente se queja sobre los miembros del personal, tome en serio sus preocupaciones y valore
cada situación objetivamente. Dé al paciente refuerzo positivo cuando pida ayuda de forma asertiva, sin manipulaciones.
Verificación 22/07/07 El paciente solicita analgésicos
cada hora. Deambula sin dificultad con el andador, duerme
bien, signos vitales estables. Pulsos periféricos palpables e
intensos. Piel caliente y seca. Incisión bien aproximada, sin
exudado. Buena circulación, movimiento y sensibilidad en
los dedos de los pies. Muchas quejas sobre el personal. Ofrece regalos. Se ha programado una conferencia sobre este caso
para esta tarde. Florence Wren, DUE.
Apéndice II
Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo
de un hipotético espectro continuo de salud-enfermedad. No hay
que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas
(o ambientales).
50
Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales
obsesivos graves, robos en tiendas) O cualquier
alteración grave de la actividad social, laboral o
escolar
Código
(Nota: Se deben utilizar códigos intermedios
cuando proceda, p. ej., 45, 68, 72.)
41
(p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un
empleo).
100
Actividad satisfactoria en una amplia gama de
actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los demás a
causa de sus abundantes cualidades positivas.
40
Una alteración de la verificación de la realidad
o de la comunicación (p. ej., el lenguaje es a
veces ilógico, oscuro o irrelevante) O alteración
importante en varias áreas como el trabajo
91
Sin síntomas.
31
90
Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera
ansiedad antes de un examen), buena actividad
en todas las áreas, interesado e implicado en una
amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el
pensamiento o el estado de ánimo (p. ej., un
hombre depresivo evita a sus amigos, abandona
la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea
frecuentemente a niños más pequeños, es
desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
81
generalmente satisfecho de su vida, sin más
preocupaciones o problemas que los cotidianos
(p. ej., una discusión ocasional con miembros de la
familia).
30
80
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen
reacciones esperables ante estresantes
psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse
tras una discusión familiar);
La conducta está considerablemente influida
por ideas delirantes o alucinaciones O existe una
alteración grave de la comunicación o el juicio
(p. ej., a veces es incoherente, actúa de manera
claramente inapropiada,
21
sólo existe una ligera alteración de la actividad
social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal
del rendimiento escolar).
preocupación suicida) O incapacidad para
funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece
en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o
amigos).
20
Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo
e insomnio ligero) O alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer
novillos ocasionalmente o
Algún peligro de causar lesiones a otros o a
sí mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente
violento; excitación maníaca) U ocasionalmente
deja de mantener la higiene personal mínima
11
robar algo en casa), pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.
(p. ej., con manchas de excrementos) o alteración
importante de la comunicación (p. ej., muy
incoherente o mudo).
10
Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado
y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) O dificultades moderadas en la
actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos
amigos,
Peligro persistente de lesionar gravemente a
otros o a sí mismo (p. ej., violencia recurrente) O
incapacidad persistente
1
para mantener la higiene personal mínima o
acto suicida grave con expectativa manifiesta de
muerte.
conflictos con compañeros de trabajo o de
escuela).
0
Información inadecuada.
71
70
61
60
51
La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health-Sickness Rating Scale (Luborsky, L., “Clinicians’
Judgment of Mental Health,” Archives of General Psychiatry, 7, 407–417, 1962). Spitzer y cols. desarrollaron una revisión de la Health-Sickness Rating Scale denominada Global
Assessment Scale (GAS) (Endicott, J., Spitzer, R.L., Fleiss, J.L., Cohen, J., “The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance.”
Archives of General Psychiatry, 33, 766–771, 1976). Una versión modificada del GAS fue incluida en el DSM-III con el nombre de Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.
[Utilizado con autorización – American Psychiatric Association.]
397
Apéndice III
Diagnósticos de enfermería aprobados por la NANDA
Abandono
Abandono unilateral
Actividades recreativas
Déficit de actividades recreativas
Aflicción
Aflicción crónica
Afrontamiento
Afrontamiento ineficaz de la comunidad
Disposición para mejorar el afrontamiento de la
comunidad
Afrontamiento defensivo
Afrontamiento familiar afectado
Afrontamiento familiar incapacitante
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
Disposición para mejorar el afrontamiento individual
Afrontamiento ineficaz
Aislamiento social
Ansiedad
Ansiedad ante la muerte
Asfixia
Riesgo de asfixia
Aspiración
Riesgo de aspiración
Autoconcepto
Disposición para mejorar el autoconcepto
Autocuidado
Disposición para mejorar el autocuidado
Autoestima
Baja autoestima crónica
Baja autoestima situacional
Riesgo de baja autoestima situacional
Automutilación
Riesgo de automutilación
Bienestar
Disposición para mejorar el bienestar
Bienestar espiritual
Disposición para mejorar el bienestar espiritual
Caídas
Riesgo de caídas
Campo de energía
Perturbación del campo de energía
398
Cansancio en el desempeño del rol cuidador
Riesgo de cansancio en el desempeño del rol cuidador
Capacidad adaptativa
Capacidad adaptativa intracraneal disminuida
Comunicación
Disposición para mejorar la comunicación
Deterioro de la comunicación verbal
Conducta del lactante
Conducta desorganizada del lactante
Riesgo de conducta desorganizada del lactante
Disposición para mejorar la organización de la conducta
del lactante
Conductas sobre la salud
Conducta que pone en riesgo la salud
Conductas generadoras de salud (especificar)
Conflicto de rol
Conflicto de rol parental
Confusión
Confusión aguda
Confusión crónica
Riesgo de confusión aguda
Conocimientos
Conocimientos deficientes (especificar)
Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
Contaminación
Riesgo de contaminación
Crecimiento
Riesgo de crecimiento desproporcionado
Crecimiento y desarrollo
Retraso en el crecimiento y desarrollo
Deambulación
Deterioro de la deambulación
Déficit del autocuidado
Déficit del autocuidado: baño/higiene
Déficit del autocuidado: vestido/escalamiento
Déficit del autocuidado: alimentación
Déficit del autocuidado: uso del WC
Deglución
Deterioro de la deglución
Dentadura
Dentadura deteriorada
Deprivación de sueño
Desarrollo
Riesgo de retraso del desarrollo
Desempeño de roles
Desempeño de rol ineficaz
Desesperanza
Diarrea
Dignidad humana
Riesgo de deterioro de la dignidad humana
Disfunción neurovascular
Riesgo de disfunción neurovascular periférica
Disfunción sexual
Disreflexia
Disreflexia autónoma
Riesgo de disreflexia autónoma
Dolor
Dolor agudo
Dolor crónico
Duelo
Duelo complicado
Riesgo de duelo complicado
Ejercicio
Intolerancia al ejercicio
Riesgo de intolerancia al ejercicio
Eliminación urinaria
Deterioro de la eliminación urinaria
Disposición para mejorar la eliminación urinaria
Envenenamiento
Riesgo de envenenamiento
Equilibrio del volumen de líquidos
Disposición para mejorar el equilibrio del volumen
de líquidos
Esperanza
Disposición para mejorar la esperanza
Estado de vacunación
Disposición a mejorar el estado de vacunación
Estilo de vida
Estilo de vida sedentario
Estreñimiento
Estreñimiento subjetivo
Riesgo de estreñimiento
Fatiga
Función hepática
Riesgo de deterioro de la función hepática
Función intestinal
Incontinencia fecal
Gasto cardíaco
Disminución del gasto cardíaco
Glucemia
Riesgo de glucemia inestable
Habilidad para la traslación
Deterioro de la habilidad para la traslación
Hipertermia
Hipotermia
Identidad
Trastorno de la identidad personal
Imagen corporal
Trastorno de la imagen corporal
Impotencia
Riesgo de impotencia
Incapacidad para mantener el desarrollo
Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo
Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria funcional
Incontinencia urinaria por rebosamiento
Incontinencia urinaria refleja
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria total
Incontinencia urinaria de urgencia
Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
Incumplimiento del tratamiento (especificar)
Infección
Riesgo de infección
Insomnio
Integridad cutánea
Deterioro de la integridad cutánea
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Integridad tisular
Deterioro de la integridad tisular
Interacción social
Deterioro de la interacción social
Intercambio gaseoso
Deterioro del intercambio gaseoso
Lactancia materna
Lactancia materna eficaz
Lactancia materna ineficaz
Interrupción de la lactancia materna
Lesión
Riesgo de lesión
Lesión perioperatoria
Riesgo de lesión perioperatoria
Limpieza de las vías aéreas
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Manejo del régimen terapéutico
Manejo ineficaz del régimen terapéutico en la comunidad
Manejo eficaz del régimen terapéutico
Apéndice III
399
Manejo del régimen terapéutico (cont.)
Manejo ineficaz del régimen terapéutico familiar
Manejo ineficaz del régimen terapéutico
Disposición para mejorar el manejo del régimen
terapéutico
Mantenimiento del hogar
Deterioro en el mantenimiento del hogar
Memoria
Deterioro de la memoria
Moral
Sufrimiento moral
Movilidad
Deterioro de la movilidad en la cama
Deterioro de la movilidad física
Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
Mucosa oral
Deterioro de la mucosa oral
Náusea
Negación
Negación ineficaz
Nutrición
Desequilibrio nutricional por defecto
Desequilibrio nutricional por exceso
Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso
Disposición para mejorar la nutrición
Patrón de alimentación del lactante
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Patrón respiratorio
Patrón respiratorio ineficaz
Patrones sexuales
Patrones sexuales ineficaces
Percepción sensorial
Trastorno de la percepción sensorial visual (especificar)
Trastorno de la percepción sensorial auditiva (especificar)
Trastorno de la percepción sensorial cinestésica
(especificar)
Trastorno de la percepción sensorial gustativa (especificar)
Trastorno de la percepción sensorial táctil (especificar)
Trastorno de la percepción sensorial olfatoria (especificar)
Perfusión tisular
Perfusión tisular renal ineficaz (especificar)
Perfusión tisular cerebral ineficaz (especificar)
Perfusión tisular cardiopulmonar ineficaz (especificar)
Perfusión tisular gastrointestinal ineficaz (especificar)
Perfusión tisular periférica ineficaz (especificar)
Poder
Disposición para mejorar el poder
400
Apéndice III
Procesos familiares
Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
Interrupción de los procesos familiares
Disposición para mejorar los procesos familiares
Procesos del pensamiento
Trastorno de los procesos del pensamiento
Protección
Protección ineficaz
Recuperación quirúrgica
Retraso en la recuperación quirúrgica
Religiosidad
Deterioro de la religiosidad
Disposición para mejorar la religiosidad
Riesgo de deterioro de la religiosidad
Respiración
Deterioro de la respiración espontánea
Respuesta alérgica
Respuesta alérgica al látex
Riesgo de respuesta alérgica al látex
Respuesta al destete del ventilador
Respuesta disfuncional al destete del ventilador
Retención urinaria
Rol parental
Deterioro parental
Disposición para mejorar el rol parental
Riesgo de deterioro parental
Síndrome de desuso
Riesgo de síndrome de desuso
Síndrome de estrés del traslado
Riesgo de síndrome de estrés del traslado
Síndrome de interpretación del entorno
Síndrome de deterioro de la interpretación del entorno
Síndrome de muerte súbita del lactante
Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
Síndrome postraumático
Riesgo de síndrome postraumático
Síndrome traumático de la violación
Síndrome traumático de la violación: reacción
compuesta
Síndrome traumático de violación: reacción silente
Sobrecarga de estrés
Soledad
Riesgo de soledad
Sueño
Disposición para mejorar el sueño
Sufrimiento espiritual
Riesgo de sufrimiento espiritual
Suicidio
Riesgo de suicidio
Temor
Temperatura corporal
Riesgo de desequilibrio de la temperatura
Termorregulación
Termorregulación ineficaz
Toma de decisiones
Disposición para mejorar la toma de decisiones
Conflicto de decisiones (especificar)
Traumatismo
Riesgo de traumatismo
Vagabundeo
Vinculación
Riesgo de deterioro de la vinculación, padres
Riesgo de deterioro de la vinculación, lactante
Riesgo de deterioro de la vinculación, hijo
Violencia
Riesgo de violencia dirigida a otros
Riesgo de violencia autodirigida
Volumen de líquidos
Déficit de volumen de líquidos
Riesgo de déficit de volumen de líquidos
Exceso de volumen de líquidos
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
Apéndice III
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Glosario
(Nota: Los números en negrita después del término del glosario
indican el capítulo en el que se define el término. Otras palabras
o términos que puede ser necesario definir están en cursiva en el texto
y se definen allí.)
A
Abandono: hecho de no satisfacer las necesidades físicas, emocionales o
del desarrollo de un niño (16)
Abstinencia: ausencia completa de consumo de una droga (12)
Abuso sexual: maltrato de otra persona por métodos sexuales
(violación, caricias, tocamiento y acoso sexual); el agresor y la víctima
pueden ser de cualquier sexo (16)
Abuso de sustancias: patrón maladaptativo de consumo de sustancias
que da lugar a un deterioro y un sufrimiento significativos (12)
Acatisia: inquietud, necesidad intensa de moverse (8)
Acetilcolina: neurotrasmisor químico que controla el ciclo de sueñovigilia, y transmite señales a los músculos para que se activen (7)
Adaptabilidad: capacidad de comprometerse, planificar y ser
flexible (1)
Adaptación: conducta que mantiene la integridad del individuo (6)
Adicción: uso compulsivo y maladaptativo de una sustancia (droga o
alcohol) como mecanismo de afrontamiento o para aliviar la
ansiedad (12)
Afasia: imposibilidad de comprender la comunicación recibida o de
comunicarse verbalmente debido a disfunción cerebral (15)
Afecto: expresión no verbal de una emoción (8)
Afrontamiento: conductas que ayudan a una persona a adaptarse o
manejar el estrés o el cambio (11)
Agente estresante: episodio que produce la respuesta al estrés (6)
Agitación psicomotora: aumento de la actividad como consecuencia
de los procesos mentales (9)
Agnosia: pérdida de comprensión de los estímulos auditivos o
verbales, aunque los órganos sensitivos permanecen intactos (15)
Agonistas: fármacos que estimulan funciones celulares (7)
Agresión: acción física o verbal forzosa, puede ser peligrosa o se puede
percibir como peligrosa (16)
Agresión sexual: cualquier contacto sexual forzado sin
consentimiento, o contacto sexual con un menor independientemente
de su consentimiento (16)
Aislamiento: confinamiento en una habitación solo (2)
Alogia: disminución de la cantidad o de la riqueza del habla. También
denominada pobreza del habla. Indica una reducción del pensamiento. Se
asocia a la esquizofrenia y la depresión (8)
Alternativa menos restrictiva: tratamiento que restringe la libertad
personal lo menos posible (2)
Alucinaciones: perfecciones sensitivas que parecen reales pero que no
se relacionan con estímulos externos (8)
Ambiente: entorno terapéutico (8)
Amenorrea: ausencia de períodos menstruales (14)
Amnesia transitoria: pérdida de memoria de los episodios que se han
producido durante la intoxicación (aparece en fases tardías de la
enfermedad del alcoholismo) (12)
Ancianos, maltrato: maltrato físico o emocional o abandono
de un anciano por su cónyuge, por un hijo adulto o por un
cuidador (16)
Anhedonia: falta de capacidad de sentir placer (8)
Ansiedad: sensación de nerviosismo y activación del sistema
nervioso autónomo en respuesta a una amenaza vaga e inespecífica (11)
Antagonistas: fármacos que impiden o inhiben las funciones
celulares (7)
Apraxia: deterioro de la capacidad de realizar un movimiento
voluntario aun cuando las habilidades motoras y las funciones sensitivas
estén intactas (15)
Atención: preocupación por el bienestar de otro (4)
Atracón: comer en un período escaso de tiempo (habitualmente
menos de 2 horas) una cantidad de alimentos que es claramente mayor
de lo que la mayoría de las personas comería en circunstancias
similares (14)
Atribuciones: significado que asigna (o atribuye) una persona a un
acontecimiento (16)
Autenticidad: honradez, sinceridad, franqueza y congruencia en los
mensajes verbales y no verbales (5)
Autoestima: punto de vista personal o concepto del propio yo (13)
Autonomía: autodeterminación y libertad personal; derecho a elegir lo
que le ocurrirá a uno mismo (2)
Autorrevelación: en el contexto de la enfermería de salud mental,
narración de los sentimientos o las experiencias personales de
profesionales de enfermería al paciente (5)
Avolición: falta de motivación (8)
B
Beneficencia: fomento del bien para los demás (2)
C
Caquexia: estado de malnutrición, enfermedad y emaciación
corporal (14)
Circadiano: que se produce en un ciclo de día/noche, como el ritmo
circadiano (13)
Círculo vicioso de conducta: conductas contraproducentes y rígidas
que perpetúan los problemas; un dato fundamental de los pacientes con
trastorno de la personalidad (10)
Clarificación: reformulación del mensaje del paciente en las palabras
del propio profesional de enfermería, o preguntar sobre el mensaje del
paciente para asegurarse de que el emisor y el receptor entienden el
mismo mensaje (5)
Clarificación de los valores: proceso de autodescubrimiento en el que
la persona identifica sus propios valores y los prioriza (2)
Codependencia: dejar que la conducta de otra persona le afecte y
obsesionarse con el control de la conducta de esa persona; también,
reforzar la conducta adictiva de otra persona permitiendo que esa
persona evite las consecuencias de la conducta (4)
Cognición: proceso mental mediante el cual se adquiere y procesa el
conocimiento; incluye razonamiento, juicio, memoria, conciencia y
percepción (3)
Compartir las observaciones: expresar la conducta del paciente con
palabras para llamar la atención sobre los significados implícitos, o las
contradicciones (5)
Compasión: acto de compartir el estado emocional de otro; incluye
empatía y aceptación (4)
Compensación: intento (consciente o inconsciente) de superar las
deficiencias percibidas (3)
Competencia: evaluación legal de que una persona es capaz de realizar
juicios y tomar decisiones razonables (2); suficiencia en el conocimiento
409
de información importante y la aplicación de este conocimiento a la
resolución de problemas y la toma de decisiones (4)
Competencia para ser juzgado: capacidad de una persona de
comprender el significado y las consecuencias de sus acciones, de saber
qué está bien y qué está mal, y de ayudar a un letrado en su defensa (2)
Comportamiento impulsivo: utilización de acciones en lugar de
pensamientos o sentimientos para responder al estrés o al sufrimiento
emocional (3)
Compromiso: promesa personal de realizar alguna acción
particular (4)
Compulsiones: conductas o actos mentales repetitivos que la persona
afectada se siente impulsada a realizar en respuesta a pensamientos
obsesivos (11)
Comunicación: acto de enviar y recibir un mensaje (5)
Comunicación terapéutica: intervención en la que el profesional de
enfermería utiliza técnicas de comunicación para ayudar al paciente a
conseguir los resultados deseados (5)
Conciencia: convicción o creencias éticas sobre lo que está bien y lo
que está mal (4)
Concreción: uso de lenguaje realista, en lugar de términos abstractos,
jerga o terminología médica (5)
Conducta adaptativa: conducta positiva que fomenta la salud y
permite la resolución de problemas (3)
Conducta catatónica: se asocia a la esquizofrenia; estupor en el que el
paciente es incapaz de moverse o hablar (8)
Conducta desorganizada: secuencia de conducta ilógica;
deshilvanada e inconexa; indica un pensamiento
desorganizado (8)
Conducta maladaptativa: conducta que es poco saludable y que no
favorece la resolución de problemas (3)
Conductas de atención: acciones que comunican la atención y el
interés del oyente (5)
Confianza: creencia en uno mismo (4)
Confidencialidad: límites al acceso a la información sobre un
paciente (2)
Congruencia: concordancia de los mensajes verbales y no verbales (5)
Consentimiento informado: conformidad de un paciente a recibir un
tratamiento después de que un médico se haya explicado en términos
comprensibles, incluyendo la posible evolución con y sin el
tratamiento (2)
Consumo compulsivo de sustancias: conducta repetitiva de uso de
sustancias con la finalidad de reducir el sufrimiento; con frecuencia es
indeseada y requiere mucho tiempo (12)
Contratransferencia: situación en la que el profesional de enfermería
tiene sentimientos hacia el paciente en base a las experiencias previas
del profesional de enfermería (5)
Controversia de naturaleza o crianza: debate sobre si la personalidad
se debe a la biología (genética) o al ambiente y las experiencias (3)
Crisis: estado de desequilibrio agudo y limitado en el tiempo (17)
Crisis de angustia: episodio de miedo o malestar intenso acompañado
por estimulación autónoma (11)
D
Demencia: pérdida progresiva e irreversible de las funciones cognitivas
que deteriora la capacidad de una persona de desempeñar sus funciones
en situaciones sociales o laborales (15)
Dependencia de sustancias: patrón maladaptativo de consumo de
sustancias a pesar de las consecuencias negativas continuas del abuso de
la sustancia; incluye la tolerancia y los síntomas de abstinencia (12)
Desdoblamiento: tendencia a ver las personas o situaciones como
totalmente buenas o totalmente malas (17)
410
Glosario
Desinstitucionalización: movimiento que propugna el alta de los
pacientes de las estaciones psiquiátricas para tratarlas y la
comunidad (1)
Desintoxicación: período de tiempo durante el cual se eliminan del
cuerpo todos los fármacos o el alcohol que haya consumido el
paciente (12)
Desplazamiento: transferencia de un sentimiento sobre una persona u
objeto a otro, habitualmente más seguro (3)
Deterioro del ejercicio de la enfermería: ejercicio de la enfermería
bajo la influencia de tóxicos (12)
Diagnóstico dual: existencia de un trastorno por uso de sustancias y
una enfermedad mental grave (12)
Dilema ético: situación en la que hay alternativas morales
contradictorias para la acción y cada una de las opciones incluye
consecuencias positivas y negativas (2)
Discinesia: movimiento involuntario anormal (8)
Discinesia tardía: inicio tardío de movimientos involuntarios
anormales; es un efecto adverso de los fármacos antipsicóticos, y puede
ser permanente (8)
Dislexia: característica central del trastorno de la lectura; incluye
disminución de la exactitud, la velocidad o la comprensión de la
lectura (13)
Disociación: alteración de las funciones habitualmente integradas de la
conciencia, de modo que la persona se siente separada de su propio yo,
como si fuera un observador externo. Es un mecanismo de
afrontamiento ante un estrés o un trauma psicológico insoportable (3)
Distonía: rigidez muscular, contracción muscular anormal (8)
Distraibilidad: incapacidad de filtrar el exceso de estímulos
sensoriales (9)
División del personal: indisponer a un miembro del personal contra
otro; utilizar al personal para obtener privilegios o para evitar
responsabilidades (17)
Dopamina: neurotransmisor químico que controla los movimientos
complejos, la cognición, la motivación, el placer y la regulación de las
respuestas emocionales (7)
E
Efectos adversos: efectos no deseados o tóxicos de un fármaco (7)
Efectos colaterales: acción de un fármaco que es distinta al efecto
deseado (7)
Efectos tóxicos: término que se utiliza habitualmente para describir
los efectos adversos de los fármacos debidos a una dosis demasiado
elevada o a la incapacidad del cuerpo de metabolizar y excretar un
fármaco con la suficiente rapidez (7)
Emaciado: excesivamente delgado, con pérdida de masa
muscular (14)
Empatía: capacidad de comprender una situación desde el punto
de vista del paciente sin perder la objetividad ni la identidad (5)
Encopresis: eliminación voluntaria o (habitualmente) involuntaria
de heces en lugares inadecuados (13)
Enfermedad crónica: enfermedad de larga duración, que
habitualmente se caracteriza por exacerbaciones y remisiones (17)
Enfoque: hace que las generalizaciones sean específicas (5)
Enuresis: eliminación repetida de orina en la cama o en la ropa
(involuntaria o intencionada) que se produce al menos dos veces a
la semana durante al menos 3 meses (13)
Escucha activa: atención cuidadosa al mensaje verbal y no verbal
completo del emisor (5)
Establecimiento de límites: establecimiento de parámetros de la
conducta y comunicación de los mismos al paciente (17)
Estado de ánimo: emoción generalizada y persistente que influye en
cómo una persona percibe el mundo (9)
Estado de ánimo disfórico: estado de ánimo incómodo, insatisfecho y
bajo, pero no tan bajo como la depresión (9)
Estado de ánimo elevado: sensación exagerada de bienestar (9)
Estado de ánimo eutímico: en el intervalo normal (9)
Estado de ánimo irritable: estado de sentirse enfadado, molesto o
llevado a la ira con facilidad (9)
Estigma: marca de vergüenza (1)
Ética: ciencia relacionada con los principios morales o las normas que
gobiernan la conducta (2)
Exacerbación: empeoramiento de una enfermedad crónica (17)
F
Fabulación: respuestas creadas (elaboradas) para ocultar que el paciente
no recuerda lo que ha ocurrido (12)
Facilitación: hipótesis que indica que una serie de estímulos
estresantes puede alterar la función de los neurotransmisores, de modo
que será necesaria una estimulación cada vez menor para producir
convulsiones o episodios maníacos en el futuro (9)
Fármacos psicotrópicos: fármacos que afectan al pensamiento y tratan
las enfermedades mentales (1)
Fase de finalización: fase final de la relación profesional de
enfermería-paciente que se produce después de haber finalizado el
trabajo de la relación; el profesional de enfermería y el paciente
resumen su progreso hacia los objetivos establecidos en la fase de
orientación (5)
Fase de orientación: primera fase de la relación profesional de
enfermería-paciente de tres fases de Peplau en la que se hacen las
presentaciones, se establecen los objetivos de la interacción y se define
el límite temporal de la interacción (5)
Fase de trabajo: segunda fase de la relación profesional de enfermeríapaciente en la que el profesional de enfermería pone en práctica
intervenciones diseñadas para alcanzar los objetivos establecidos en la
fase de orientación; el profesional de enfermería y el paciente trabajan
juntos para conseguir un nivel óptimo de desempeño de funciones del
paciente en base a los puntos fuertes y débiles del paciente (5)
Fenómeno del atardecer: aumento de la confusión que se observa en
pacientes con enfermedad de Alzheimer al final de la tarde o al
anochecer (15)
Fidelidad: lealtad; mantener las promesas (2)
Fobia: miedo persistente e irracional (11)
Formación de reacción: conducta o sentimientos sustitutivos que son
contrarios a los que realmente se siente (3)
Formalidad: conducta que es predecible, competente y que redunda en
interés del paciente (5)
Fuga de ideas: estado en el que los pensamientos se mueven tan
rápidamente que el habla del paciente salta de un tema a otro con
frecuencia (9)
Función ejecutiva: pensamiento abstracto de resolución de
problemas (8)
H
Habla apresurada: habla que es tan rápida y determinada que es
difícil de interrumpir (9)
Hiperoralidad: conducta infantil de llevarse todo a la boca (15)
Holismo: filosofía que considera que el paciente es un ser total con
necesidades psicosociales, espirituales y físicas (3)
Homeostasis: estado de equilibrio necesario para muchas funciones
fisiológicas (6)
Humanismo: abordaje existencial central de la persona. Asume que la
persona (paciente) es la prioridad y que las personas tienen autonomía y
deseo de participar en la resolución de sus propios problemas y en su
desarrollo personal (17)
I
Ideación suicida: pensamiento suicida (9)
Ideas delirantes: Creencias falsas fijas, a pesar de datos que indican
que no son verdaderas (8)
Ideas de referencia: interpretación errónea de los pacientes con
psicosis de que los episodios cotidianos tienen un significado personal
para ellos (10)
Identidad personal: percepción de las personas de sus propias
características, pensamientos, sentimientos y sentido del propio
yo (13)
Ilusión: interpretación errónea de los estímulos ambientales (15)
Imagen corporal: percepción que tienen las personas sobre sus propios
cuerpos, cómo se ven a sí mismos (13)
Incompetencia: imposibilidad de realizar juicios y de ser responsable
de las propias decisiones o acciones (2)
Índice de masa corporal (IMC): cálculo que pretende determinar
cómo está de obesa o delgada una persona; la fórmula es el peso
corporal dividido por el cuadrado de la altura; el valor normal es
18,5-25; la obesidad es un valor mayor de 30 (14)
Informe del proceso: registro escrito de una conversación terapéutica
entre un estudiante de enfermería y un paciente que es analizado por el
estudiante con la finalidad de mejorar la introspección del estudiante y
sus habilidades de comunicación (5)
Inhibidores de la colinesterasa: fármacos que prolongan el tiempo
que puede utilizar el cuerpo la acetilcolina; son útiles en las fases
tempranas y medias de la EA (15)
Insomnio: dificultad para dormirse, permanecer dormido o despertarse
demasiado pronto y no poder volver a dormir (11)
Integridad: actuar de forma congruente con los propios valores (2)
Internamiento no voluntario por trastorno psíquico: ingreso
hospitalario involuntario (2)
Intoxicación: conjunto reversible de síntomas físicos, fisiológicos y
conductuales producidos por el uso de una sustancia (12)
Introspección: conocimiento de uno mismo (1)
Inyección de depósito: forma farmacológica inyectada por vía
intramuscular con la finalidad de tener una liberación lenta del fármaco
a lo largo de varias semanas (8)
J
Justicia: tratamiento equitativo y de igualdad de las personas (2)
L
Labilidad emocional: cambio rápido del estado de ánimo sin ningún
motivo aparente (15)
Límites personales: límites que establecen las personas en sus
interacciones con los demás (4)
M
Mala praxis: falta de actuación de una persona profesional de
concordancia con las normas profesionales aceptadas, o no actuar como
actuaría un miembro razonable de la profesión (2)
Maladaptación: conducta poco saludable que interfiere con la
integridad del individuo (6)
Maltrato emocional: menosprecio, devaluación, intimidación,
instilación de miedo u otro tipo de maltrato por parte de otra persona
mediante métodos psicológicos (16)
Maltrato físico: violencia hacia otra persona o en algunos casos
sujeción física (16)
Manipulación: respuesta social maladaptativa en la que una persona
intenta satisfacer sus propias necesidades controlando la conducta de
otras (17)
Glosario
411
Marañas neurofibrilares: pares enmarañados de proteínas tau en las
células nerviosas (15)
Mecanismos de afrontamiento: respuesta típica en reacción al estrés
con la finalidad de manejar el estrés (6)
Mecanismos de defensa: pensamientos y conductas que distorsionan
la realidad para proteger al propio yo (3)
Mente inconsciente: parte de la mente que no es accesible a los
pensamientos conscientes (3)
N
Negación: rechazo a reconocer una realidad dolorosa (12)
Neurolépticos: nombre antiguo de los fármacos antipsicóticos (8)
Neurotransmisores: sustancias químicas que transmiten impulsos de
una neurona a la siguiente (3)
Niveles de calidad de la asistencia de enfermería: expectativas
éticas y legales en relación con la práctica de la enfermería;
son el nivel de calidad del trabajo que se considera adecuado para la
profesión (2)
No maleficencia: no realizar ningún daño (2)
Noradrenalina: neurotransmisor químico que afecta a la atención, el
aprendizaje, la memoria y la regulación del estado de ánimo, el sueño y
la vigilia (7)
O
Objetividad: ausencia de sesgo y de identificación personal (5)
Obsesiones: pensamientos recurrentes e intrusivos que producen
mucho sufrimiento (11)
Orientaciones generales: breve afirmación que tiene como finalidad
indicar que el profesional de enfermería está escuchando y animar al
paciente a que siga hablando sobre el mismo tema (5)
Orientación sobre la realidad: recordar al paciente la fecha y el lugar
reales y la identidad del paciente (15)
P
Paradójico: contradictorio, opuesto (11)
Paternalismo: actuación por «el mejor interés» de otras personas,
y de desempeñar las funciones; puede incluir alucinaciones y
pensamiento delirante (8)
Purga: vómitos autoinducidos o abuso de laxantes o diuréticos (14)
R
Reacción catastrófica: respuestas explosivas que son totalmente
desproporcionadas a la situación que las produjo (14, 15)
Realidad: lo que realmente es o existe (1)
Recaída: episodio recurrente de un trastorno crónico después de un
período sin síntomas (12)
Recaptación: proceso mediante el cual el neurotransmisor vuelve al
axón para su uso posterior (7)
Redirección: cambiar la atención del paciente desde una conducta
inaceptable hasta otra que sea más aceptable (17)
Reencuadre cognitivo: reestructuración de creencias irracionales o
contraproducentes (6)
Reflejo: técnica de comunicación terapéutica en la que el profesional
de enfermería repite todo lo que ha dicho el paciente o parte de lo
mismo para animar al paciente a ampliar o explicar la afirmación
original (5)
Regresión: vuelta a un nivel del desarrollo más temprano y menos
estresante (13)
Remisión: disminución o resolución de los síntomas de enfermedad en
las enfermedades crónicas (17)
Represión: eliminación de la conciencia de pensamientos o deseos
inaceptables (3)
Resiliencia: capacidad de volver a la normalidad después de una
situación traumática estresante que cambiaría a la mayoría de las
personas o que no podría afrontar la mayoría de las personas (13)
Respeto: tener en un concepto elevado; honrar (5)
Respuesta de estrés: respuesta fisiológica al estrés; estimulación del
sistema nervioso simpático (6)
Respuesta de lucha o huida: reacción fisiológica al estrés (6)
Retraso psicomotor: reducción de la actividad física como
consecuencia de los procesos mentales (9)
tomando decisiones por ellas (2)
S
Peligrosidad: acciones que tienen un riesgo elevado de lesionar a la
Seguridad en uno mismo: creencia de que una persona puede
propia persona o los demás (16)
Pensamiento desorganizado: pensamiento que no está conectado
desde el punto de vista lógico, y que se refleja en el habla y la
conducta (8)
Perpetrador: persona que infringe violencia a otra (16)
Perseveración: hablar o conducta repetitiva (15)
Personalidad: forma relativamente estable en la que piensa, se siente
y se comporta una persona (3)
Placas de beta-amiloide: acumulación de fragmentos que se produce
cuando algunas enzimas del cuerpo actúan sobre la proteína
amiloide (15)
Polidipsia: sed excesiva (7)
Polifarmacia: uso (o prescripción) de muchos fármacos (15)
Pregunta abierta: pregunta que precisa una explicación o una
respuesta ampliada por parte del paciente (5)
Problemas de control: término informal que se refiere a cómo se
comportan las personas cuando experimentan la sensación de pérdida
de su propio control (que es importante para ellos) (14)
Proyección: atribución a otra persona de los propios sentimientos o
pensamientos inaceptables (10)
Psicosis: desorganización de la personalidad y deterioro de la capacidad
de interpretar la realidad, de relacionarse con el propio y con los demás
412
Glosario
producir un resultado deseado (alcanzar un objetivo) con sus propios
esfuerzos (3)
Serotonina: neurotransmisor químico que afecta al sueño, la vigilia,
especialmente quedarse dormido, y afecta al estado de ánimo y los
procesos del pensamiento (7)
Seudoparkinsonismo: (discinesia) incluye o supone postura rígida e
inclinada, marcha vacilante, movimientos lentos, rigidez en rueda
dentada y cara similar a una máscara (8)
Sinapsis: espacio entre el axón y la célula dendrita con la que establece
contacto (7)
Síndrome de abstinencia: síntomas que se experimentan cuando una
persona con dependencia de sustancias se abstiene del uso de la
sustancia; producidos por un desequilibrio durante el cual el
mecanismo homeostático del SNC que equilibra los efectos del alcohol
o de otras sustancias no ha vuelto a la normalidad (12)
Síndrome de desgaste profesional: estado de agotamiento físico,
emocional y mental producido por la implicación a largo plazo en
situaciones que son exigentes desde el punto de vista emocional (4)
Síndrome de estrés postraumático (SEPT): enfermedad debilitante
que se produce después de un agente estresante traumático
extremo (11)
Síntomas desorganizados: conducta sin finalidad; es un dato de que
los pensamientos del paciente están desorganizados (8)
Síntomas diana: síntomas específicos que se espera que traten los
Trastorno histriónico de la personalidad: patrón persistente de
fármacos (7)
emocionalidad excesiva y conducta de búsqueda de atención (10)
Síntomas extrapiramidales: movimientos involuntarios anormales
Trastorno límite de la personalidad: patrón persistente de conducta
(discinesia, acatisia, distonía, seudoparkinsonismo, discinesia tardía)
que son efectos adversos de los fármacos antipsicóticos (8)
Síntomas negativos: síntomas de esquizofrenia que se caracterizan
por déficits o lentitud de movimientos, el habla y el pensamiento (8)
Síntomas positivos: síntomas de la esquizofrenia que se caracterizan
por procesos del pensamiento adicionales que no tienen las personas sin
el trastorno, como alucinaciones e ideas delirantes (psicosis) (8)
Somatización: experiencia de la tensión emocional como síntomas
físicos (9)
Sublimación: los sentimientos inaceptables se convierten en una
conducta socialmente aceptable (3)
Supresión: evitar de forma intencionada pensar en sentimientos
inaceptables o estresantes (3)
impredecible e impulsiva, irritabilidad, tristeza, miedo, automutilación
y dificultad para mantener las relaciones (10)
Trastorno narcisista de la personalidad: patrón persistente de
grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía por los
demás (10)
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: patrón
persistente de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental y personal (10)
Trastorno paranoide de la personalidad: patrón de desconfianza y
suspicacia de que otras personas están actuando de forma maliciosa
hacia la persona afectada (10)
Trastorno de la personalidad por dependencia: patrón persistente
de conducta sumisa y aferrada y miedos de separación y abandono (10)
Trastorno de la personalidad por evitación: patrón persistente de
timidez social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la
evaluación negativa (10)
Tratamiento ambulatorio involuntario: orden del tribunal que
precisa que la persona con una enfermedad mental tome los fármacos y
cumpla el plan terapéutico individual como condición para el alta
hospitalaria (2)
T
Tareas del desarrollo: actividades necesarias para dominar todas y
cada una de las ocho fases de la teoría del desarrollo psicosocial de
Erikson (3)
Terapia de reminiscencia: terapia en la que se anima a los pacientes
con demencia a que hablen sobre sus recuerdos de mucho tiempo
atrás (15)
Terapia electroconvulsiva (TEC): tratamiento eficaz de la depresión
en el que la estimulación eléctrica del encéfalo produce una convulsión
generalizada controlada (9)
Terapias somáticas: terapias que afectan al cuerpo, como la terapia
con electrochoque (1)
Tolerancia: necesidad de cantidades crecientes de la sustancia para
conseguir el mismo efecto; disminución del efecto con el uso continuo
de la misma cantidad de la sustancia (12)
Tolerancia cruzada: tolerancia a varios fármacos de la misma
clasificación (12)
Transferencia: situación en la que un paciente siente emociones del
pasado y las aplica (o transfiere) a la relación terapéutica (5)
Trastorno afectivo estacional (TAE): depresión que se asocia a una
menor exposición a la luz diurna (9)
Trastorno antisocial de la personalidad: patrón persistente de
desprecio y violación de los derechos de los otros, ausencia
de conciencia (10)
Trastorno de la conducta: crueldad con las personas o los animales,
engaño o robo, destrucción de la propiedad y violaciones graves de las
reglas (10)
Trastorno confusional (delirium): Estado agudo y reversible de
confusión mental (15)
Trastorno confusional inducido por sustancias: trastorno
confusional reversible producido por sustancias (drogas o alcohol) (15)
Trastorno de las funciones ejecutivas: imposibilidad de pensar de
forma abstracta o de utilizar el pensamiento crítico para planificar,
iniciar, determinar la secuencia, monitorizar y finalizar una conducta
compleja (15)
U
Uso terapéutico del propio yo: capacidad de utilizar el propio yo de
forma consciente y con conciencia plena, para estructurar las
intervenciones de enfermería (5)
Usuarios (de los servicios de salud mental): como parte del
movimiento de defensa de los pacientes con enfermedades mentales,
algunos pacientes afectados llegaron a preferir el término consumidor a
paciente (8)
V
Validación: reconocimiento verbal de los sentimientos del
paciente (5)
Valores: creencias personales sobre el valor de una idea, objeto o
conducta (2)
Veracidad: decir la verdad (2)
Violación: agresión sexual o violencia sexual realizada contra la
voluntad de la víctima o contra una víctima que es demasiado joven
para dar su consentimiento (16)
Violencia: uso intencional de fuerza física o poder, real o como
tentativa, contra otra persona, contra uno mismo o contra un grupo o
comunidad, que produce o tiene una probabilidad elevada de producir
lesiones, muerte, daños psicológicos, desarrollo anormal o
privación (16)
Glosario
413
Índice alfabético
(Nota: El material que se presenta en cuadros, figuras
y tablas se indica, respectivamente, con una c, f o t en
cursiva después del número de página.)
A
Abandono
ancianos, signos, 340c
infantil, 338
miedo, trastorno
límite de la personalidad, 182
de la personalidad por dependencia, 187
trastornos generalizados del desarrollo, niños, 259
Abordajes conductuales del estrés y el
afrontamiento, 87-88, 88t
Absorción de fármacos, 101-102
Abstinencia
definición, 233
del uso de sustancias
alcohol, 227-229, 228f
alucinógenos, inhalantes, cannabis, cafeína y
nicotina, 236t
definición, 227c
depresores y estimulantes del SNC, 230t
estimulantes del SNC, 234
riesgos con el uso habitual, 237
Abuso sexual
maltrato infantil, 338
trastorno
de la conducta alimentaria, 283
de estrés postraumático, 207
límite de la personalidad, 182
violencia familiar, 333
Acaparamiento, 188, 188f
Acatisia
aripiprazol, 129
efecto colateral, 125, 125c
Accidente cerebrovascular, 96t
Acetilcolina
enfermedad de Alzheimer, 306
neurotransmisor, 98t
Ácido gamma-aminobutírico (GABA), 98t
Aconsejar, 69-70, 70t
Acoso escolar, 264
Acrofobia, 211t
Actitud defensiva, 70t, 71
Actividad(es)
divertidas, 56-57, 57-58c, 57f
psicomotora y trastornos del estado de ánimo, 166
Actos de práctica médica, 19-20
Acuerdo con los pacientes, 70-71, 70t
Adaptabilidad y salud mental, 4
Adaptación, explicación, 85
Adicción, definición, 229
Adler, Alfred, 34
Adultos, ancianos
antidepresivos, 154c
depresión, 148
suicidio, 149-150, 149f
Afasia
anatomía y función cerebrales, 95t
definición, 304
enfermedad de Alzheimer, 309
414
Afecto
amplio, 133c
definición, 144
esquizofrenia, 119
lábil, 133c
plano, 133c
esquizofrenia, 119
valoración del estado mental, 133c
trastorno(s)
esquizoide de la personalidad, 179
esquizotípico de la personalidad, 180
del estado de ánimo, 166
valoración del estado mental, 133c
Afirmaciones correctoras, 191, 191c
Afroamericanos, pacientes
alcoholismo, aspectos culturales, 238c
depresión, síntomas y signos, 166c
relativismo cultural, 133c
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
Agitación psicomotora, 144c
Agnosia, 304
Agonistas, descripción, 102
Agorafobia, 205-206, 206f, 211t
Agrado, 39
Agranulocitosis, 129
Agresión
definición, 344
sexual
definición, 342
síndrome del trauma de la violación, 342, 342c
Ailurofobia, 211t
AIRS (antagonistas e inhibidores de la recaptación
de serotonina), 153t
Aislamiento, 179, 179f
aspectos éticos y legales, 22
violencia en el contexto sanitario, 347
Ajustes en la escuela
Asperger, trastorno, 259
TDAH, 261, 261f
Alaska, nativos, pacientes, 238c
Alcohol
abuso
trastorno(s)
confusional, 300
mentales frecuentes, 6c
violencia familiar, 333-334
concentración sanguínea, 228t
consumo
abstinencia, asistencia de enfermería, 242-243
efectos físicos, 229, 231-232, 231f
interacciones medicamentosas, 213
intoxicación, 227, 228t
patrón de abuso, 229
síndrome alcohólico fetal, 232, 232f
tolerancia y abstinencia, 227-229, 227c, 228f, 230t
trastornos de ansiedad, 203, 203f
Alcohólico(s)
Anónimos, 239, 239c
definición, 229
Alcoholismo
aspectos culturales, 238c
varones con trastornos de la conducta
alimentaria, 282
Alertas clínicas
abstinencia alcohólica, 229
agranulocitosis, 129
anticolinérgicos para síntomas extrapiramidales,
130
antidepresivos tricíclicos, sobredosis, 155
consumo de antidepresivos por pacientes con
glaucoma, 155
crisis hipertensivas con IMAO, 156
depresión en ancianos, 148
leyes sobre notificación obligatoria del maltrato
infantil, 340
percepción de los acontecimientos y respuesta de
estrés, 84
profesionales de enfermería con antecedentes de
violencia familiar o agresión sexual, 344
psicotrópicos y alcohol, 233
riesgos de abstinencia, 237
seguridad de las armas de fuego, 268
síndrome
neuroléptico maligno, 126
serotonínico, 155
trastorno de angustia, diagnóstico, 205
valproato y gestación, 163
vulnerabilidad de las personas con enfermedad
mental, 11
Wernicke, síndrome, 232
Alogia, 119
Alprazolam
demencia, 314
trastornos de ansiedad, 214t, 216t
Alta condicional después de un ingreso
involuntario, 21
Alteración(es)
de las funciones ejecutivas, definición, 304
de los procesos del pensamiento, 135-136, 136t
de la respuesta inflamatoria, 116
Alternativa menos restrictiva, definición, 21
Altruismo como mecanismo de defensa, 33t
Alucinaciones
esquizofrenia, 117, 125c, 135, 136t
valoración del estado mental, 133c
Alucinógenos, 234-235, 236t
Alzheimer, enfermedad, (EA)
alteraciones del lenguaje, 309-310, 318-319c
anatomía y función cerebrales, 95t
asistencia
de enfermería, 316-323, 318-319c, 321c,
322c, 322f, 327f
integral, 310-316, 311c, 311f, 312-313t, 314c
conductas asociadas, 308-310, 310f
criterios diagnósticos, 303c
etiología, 305-306, 306f
factores de riesgo, 304-305
fármacos, 311-314, 312-313t, 314c
fases, 306-308
de inicio precoz, 304
neurotransmisores, 98t
plan asistencial del proceso de enfermería,
323-324
signos de alarma, 306, 307c
terapias creativas en la enfermedad, 316
tratamientos y terapias paliativos, 314-316
Amenorrea, 278
American Nurses Association (ANA)
Código ético para profesionales de enfermería,
17, 174
sujeciones, físicas y químicas, 301
American Therapeutic Recreation Association, 315
Americans with Disabilities Act (1990), 24
Amígdala, 200t
Amitriptilina, 153t
Amnesia transitoria, alcohólica, 232
Amok, explicación, 5c
Amor incondicional, 270
Amoxapina, 153t
ANA. Véase American Nurses Association (ANA)
Anfetamina(s)
abuso de sustancias, 234
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
sulfato, 263t
Anhedonia, 119
Anorexia nerviosa
atracón con purga, 279c
criterios diagnósticos, 279b
rasgos obsesivos-compulsivos, 281
tipo restrictivo, 279c
trastorno de Rett, 259
trastornos de la conducta alimentaria, 278-281,
279f, 280f
Ansiedad
asistencia de enfermería, 356-357, 357c
básica, 34
bulimia nerviosa, 288
definición, 200
mensajes concretos, utilización, 68
neurotransmisores, 98t
Ansiolíticos, 233
no benzodiacepínicos, 214-215t
Antagonistas
descripción, 102
e inhibidores de la recaptación de serotonina
(AIRS), 153t
Anticipación como mecanismo de defensa, 33t
Anticolinérgicos, 126t, 130
Anticonvulsivos
interacciones medicamentosas, 213
trastorno bipolar, 162-163t, 163-164
Antidepresivos
depresión, 151-156, 152-154t, 152f, 154c, 154f,
155f, 156c
tetracíclicos (antidepresivos noradrenérgicos y
serotoninérgicos específicos), 153t
trastorno(s)
de ansiedad, 213
bipolar, 161
paranoide de la personalidad, 178
tricíclicos
depresión, 153t, 154-155
interacciones medicamentosas, 213
ISRS, interacciones, 155
Antihistamínicos
interacciones medicamentosas, 213
trastornos de ansiedad, 216t
Antipsicóticos
atípicos
esquizofrenia, 123t, 129
niños y adolescentes, 268
interacciones medicamentosas, 213
de tercera generación, 124t, 129
típicos, 122, 123t, 124-129, 124c, 125f, 126t,
127f, 128c
trastorno paranoide de la personalidad, 178
Aparato
digestivo, 229, 231f
reproductor, 232
Apifobia, 211t
Apolipoproteína E (ApoE), 304, 311
Apoyo
situacional, 358-359, 359f
social, utilización, 86
Apraxia, definición, 304
Aprendizaje observacional, 42, 42f
Aripiprazol, 124t, 129
Asertividad, formación
estrés y afrontamiento, 87, 88t
terapia conductual, 40
Asesoramiento no crítico, 336, 336f
Asistencia
atributos, 50-53, 50f, 52c, 53t
culturalmente adecuada, normas, 25-26, 264
definición, 50
de enfermería
abuso de sustancias, 241-224, 241c, 242c,
242f
ansiedad, 356-357, 357c
comunicación y relación profesional de
enfermería-paciente, 72-77, 73-74t,
75-76t
enfermedad de Alzheimer, 316-323, 317f,
318-319c, 321c, 322c, 322f
esquizofrenia, 130-138, 131f, 132c, 133c,
135c, 136t, 138c
estrés y afrontamiento, 86-88, 88t
habilidades no saludables de afrontamiento y
comunicación, 364
holística, 355, 355f
manipulación, 366
necesidades espirituales, 369-371, 370f
normas de calidad, 17-18
externas, 18
paciente(s)
en crisis, 359-360
enfadados, 362-363
psicobiología y psicofarmacología, 104-106,
105f
síndrome de desgaste profesional, 54-58, 54c,
55f, 56c, 57-58c, 57f, 58f
trastorno(s)
de ansiedad, 217-219, 217c, 219c
de la conducta alimentaria, 287-289, 289c
confusional, 301-303
del estado de ánimo, 154, 164-169, 165t,
166c, 167f, 174
infantiles y de la adolescencia, 270-272,
274, 271t
de la personalidad, 189-194, 189t, 191c,
192c
valoración
abuso de sustancias, 241-242, 241c, 282c,
242f
ansiedad, 356
comunicación y relación profesional de
enfermería-paciente, 72-73
enfermedad de Alzheimer, 316, 317f
esquizofrenia, 130-134, 131f, 132c, 133c
estrés y afrontamiento, 86-87
habilidades poco saludables de
afrontamiento y comunicación, 364
manipulación, 366
necesidades espirituales, 369-370, 370f
paciente(s)
en crisis, 359
enfadados, 362
psicobiología y psicofarmacología, 104
síndrome de desgaste profesional, 54
trastorno(s)
de ansiedad, 217-218, 217c
de la conducta alimentaria, 287-288
confusional, 301
del estado de ánimo, 154, 164-167,
165t, 166c
infantiles y de la adolescencia, 270, 271t
de la personalidad, 189
violencia
en el entorno sanitario, 348, 348f
familiar y agresión sexual, 343
violencia
en el contexto sanitario, 348-349, 348f
familiar y agresión sexual, 342-344
integral
abuso de sustancias, 237-239, 238c, 239c
conducta violenta, 345-347, 346t, 347c
enfermedad de Alzheimer, 310-316, 311c,
311f, 312-313t, 314c
esquizofrenia
espectro continuo de la asistencia, 121
psicofarmacología, 122-130, 123-124t,
124c, 125f, 126t, 127f, 128c
rehabilitación psicosocial, 122
terapia ambiental, 121-122
TDAH, 261-264, 261f, 262c, 263t, 264c
trastorno(s)
de ansiedad, 211-213, 211c, 214-216t
bipolar, 161-164, 162-163t
de la conducta alimentaria, 284-285
confusional, 299-301, 299f
relación profesional de enfermería-paciente, 65c
Asma, 211c
Asociación laxa, 133c
Aspecto(s)
culturales
agorafobia, 206
enfermedad de Alzheimer, 320, 321c, 322c
personalidad y cultura, 10 176, 176c
respuesta de estrés, 84-85, 85c
trastorno de personalidad dependiente, 187
éticos y legales, 14-29
actos de la práctica de enfermería, 19-20
Americans with Disabilities Act (1990), 24
asistencia culturalmente adecuada, niveles de
calidad, 25-26, 26c
aspectos legales de la enfermería de salud
mental, 19-26, 20f, 21c, 22f, 24f, 26c
Código ético para los profesionales de
enfermería, 17, 17c
competencia, 22-24, 24f, 28
derecho(s)
legales de los pacientes con enfermedad
mental, 21-22, 21c, 22f
tipos, 19, 20f
dilemas éticos, definición, 18
documentación, responsabilidad del
profesional de enfermería, 24-25
Índice alfabético
415
Aspecto(s) (cont.)
efectos adversos de la medicación, 126
ética
definición, 15
en enfermería, 15-16f, 15-19, 174
final de la unidad, 111
ingreso hospitalario psiquiátrico, 20-21
mala praxis, 25
NCLEX-PN®, preparación del examen, 29
niveles de calidad asistencial, 17-18
principios éticos, 18-19
protocolo asistencial de pensamiento
crítico, 28
revisión del capítulo, 27
valores personales, 15-16f, 15-17
voluntades anticipadas, 24
legales. Véanse también Aspectos éticos y legales;
Ética y legalidad, aspectos
psicosociales en la asistencia de pacientes
generales, 354-375
ansiedad, 355-357, 357c
asistencia de enfermería holística, 355, 355f
enfermedad crónica, 366-367, 367t
final de la unidad, 376
fomento de la patología del paciente por
nuevos profesionales de enfermería,
365-366
habilidades no saludables de afrontamiento y
comunicación, 363-364
manipulación, 364-365, 366, 374
NCLEX-PN®, preparación del examen, 375
necesidades espirituales, 368-372, 370f
paciente(s)
en crisis, 356-360, 358f, 359f
enfadados, 360-363, 361c, 362f
plan asistencial del proceso de enfermería,
371-372
poblaciones especiales, necesidades
psicosociales, 368, 368c
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
374
revisión del capítulo, 373
restringido, 133c
Asperger, trastorno, 259
Astrafobia, 211t
Ataxia, 96t
Atomoxetina, 263, 263t
Atracón, definición, 281
Atribuciones, definición, 345
Aumento de peso, 128
Autenticidad en la relación profesional de
enfermería-paciente, 65c
Autocomprobaciones críticas
abuso y dependencia de sustancias, 225
agitación, documentación, 302
alcohólicos, 229
Alzheimer, baño de pacientes con enfermedad,
309
asistencia
atributos, 50
significado, 51
cambios del estilo de vida, 367
codependencia, 53
conducta(s)
de afrontamiento para la ansiedad, 203
de autocuidado, 58
enfermedad mental, tratamiento, 4
416
Índice alfabético
fármacos
antipsicóticos
de acción prolongada, desventajas, 130
forma líquida oral, 130
efectos adversos, ética, 126
habilidades psicosociales, importancia para los
profesionales de enfermería, 355
inteligencias múltiples, teoría, 42
mecanismos de defensa, 34
mujer que se queda con una pareja maltratadora,
336
necesidades espirituales, satisfacción, 371
paciente
anciano, escucha, 38
con manía, 160
paradero de los pacientes, control, 319-320
pensamientos suicidas, respuesta, 151
percepción como realidad, 360
recato, personal, 309
relación terapéutica profesional de enfermeríapaciente, 64
respuesta(s)
de estrés, no farmacológicas, 88
de los pacientes a la enfermedad física y mental, 7
síntomas de esquizofrenia, 119
sistema sanitario estadounidense y principio de
justicia, 18
tacto como comunicación no verbal, 67
toma de decisiones éticas, 19
trastorno(s)
de ansiedad, 211
de la conducta alimentaria, actitudes, 278
confusional y depresión, 296
generalizados del desarrollo, riesgo de
maltrato y abandono, 259
violencia en televisión, efectos sobre niños, 42
Autoconcepto
niños y adolescentes, 269-270, 270c
teorías del yo, 37
saludable, 3, 3f
Autoestima
asistencia de enfermería, 270-272, 270c
trastorno(s)
del aprendizaje, 254, 255
de la personalidad por evitación, 186
niños y adolescentes, 269-270, 270c
Autoevaluación por el paciente, 166
Autofobia, 211t
Autoinculpación, 86
Autolesiones
ejercicio de los cinco sentidos, 192
trastorno(s)
límite de la personalidad
mentales frecuentes, 6c
Autonomía como principio ético, 18
Autorrevelación
límites, fomento, profesionales saludables, 76
proceso de comunicación, 68, 69t
Aviofobia, 211, 211t
Avolición, definición, 119
Axones, 98
Azaspironas, 214-215t
B
Bandura, Albert, 42
Baño, negativa, 308-309, 318c
Barbituratos
efectos, sobredosis de abstinencia, 230t
trastornos de ansiedad, 213
Battered Immigrant Women Program, 341c
Beattie, Melody, 52
Beck, cuestionario de depresión, abreviado, 164, 165t
Bellevue Training School, 8
Beneficencia, 18
Benzodiacepinas
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
interacciones medicamentosas, 213
trastornos de ansiedad, 213, 214t, 215t, 216t
Benztropina, 126t
Betabloqueantes, 214t, 215t
Beyond Codependency (Beattie), 52
Bilis, explicación, 5c
Biperideno, 126t
Bloqueo, definición, 133c
Bulimia nerviosa, 281, 281f, 282c, 289-291
purga, 282c
sin purga, 282c
Bupropión
demencia, 314
depresión, 152t
Buspirona
demencia, 314
trastornos de ansiedad, 214-215t
C
Cafeína, 235-236, 236t, 237f
Caídas, protección, 317, 319
Cambio(s)
del estilo de vida y obesidad, 286
neuroquímicos en la esquizofrenia, 116
de paradigma en el modelo de enfermería, 46
de tema como barrera a la comunicación, 70t, 71
Canal iónico de las dendritas, 98
Cannabis, 235, 236t
Capacitación de los pacientes, 104-105, 105f
Caquexia, 279
Cara en máscara, 125
Carbamacepina
trastorno bipolar, 162-163t, 163-164
violencia en el entorno sanitario, 347
Caribe, origen, pacientes, 133c
Catastrofizar, definición, 283
Causalidad de las lesiones, 25
Causas biológicas de conducta violenta, 344-345,
345f
Ceguera, 95t
Celecoxib, 314
Centers for Medicare and Medicaid Services,
300-301, 347
Centro(s)
asistenciales a largo plazo
aspectos legales, 340
maltrato de ancianos, 340, 340f
sanitario, violencia, 344-347, 345f, 346t, 347c
Cerebelo, 96t
Ciclo de violencia
maltrato infantil, 338, 339f
violencia familiar, 334, 334f
Ciclopirrolonas, 215t
Cinco
C de la asistencia, 50, 50f
rasgos de la personalidad principales (Big Five), 39
Cinofobia, 211t
Círculo(s)
«de confidencialidad», 23, 24f
viciosos de conducta, 177, 177f
Cirrosis, 231, 231f
Citalopram
demencia, 314
depresión, 152t
Clarificación, 73t
del significado, 66c
de los valores, definición, 15-16, 15-16f
Claustrofobia, 210, 210f, 211t
Clichés, 70t, 71
Clomipramina, 153t
Clonacepam, 214t, 216t
Clonidina, 238
Cloracepato, 214t, 216t
Clordiacepóxido, 214t, 216t
Clorpromacina
descubrimiento, 8
esquizofrenia, 123t
Clozapina
agranulocitosis, 129
esquizofrenia, 123t
Cocaína
abuso de sustancias, 234, 234f
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
Codeína, 230t
Codependencia
características, 524
profesionales de enfermería y asistencia,
52-53
superación, 53, 53t
Codependent no more (Beattie), 52
Código ético para profesionales de enfermería de la
ANA, 17, 17c
Coenzima Q10 (ubiquinona), 314c
Cognición, definición, 40
Cognitivo, definición, 212
Cólera, explicación, 5c
Compasión, 50
Compensación como mecanismo de defensa, 63t
Competencia
autoestima, 270
cinco C de la asistencia, 50
de los pacientes, 22-24, 24f, 28
para ser juzgado, 23
Complejo de inferioridad, 34
Compromiso, 203
asistencial, 50
Compulsiones, definición, 207
Comunicación
autorrevelación, 68, 69t
barreras, 69-72, 70t, 72c
reconocimiento, 77
congruencia, 68
empatía, 69
por escrito, 66
escucha activa, 68
espacio personal, 67-68, 67f
explicación, 65, 65f
mensajes concretos, 68
no saludable, 363
no verbal, 66-67, 66f
profesional, 55-56, 56c
terapéutica, 73-74, 73-74t, 77
apertura con preguntas abiertas, 73t
comunicación y relación profesional de
enfermería-paciente, 73-74, 73-74t
habilidades, utilización, 77
tipos, 66-67, 66c, 66f, 67f
trastorno autista, 258, 258f
verbal, 66, 66c, 66f
Conciencia, 50
Concreción en la relación profesional de enfermeríapaciente, 65c
Condicionamiento
clásico, 40
operativo, 40
Condiciones psicosociales y trastorno confusional
agudo, 297c
Conducta(s)
adaptativa, 34
agresiva
paciente con riesgo, 346-347, 347c
teoría del aprendizaje social, 42, 42f
ansiedad, 356
Asperger, trastorno, 259
de atención, 68
de búsqueda de asistencia, 184
catatónica
esquizofrenia, 118
valoración del estado mental, 133c
conducta pasiva-agresiva, 363
demencia, 304, 304f
desorganizada, 118
documentación, 25
enfermedad de Alzheimer, 308-310, 310f, 317,
318-319c
impulsiva
afecto inadecuado, 180
conducta de ansiedad, 356
ira del paciente, 361
como mecanismo de defensa, 33t
suicidio, 268
TDAH, 260, 264, 261f
trastorno(s)
antisocial de la personalidad, 181
límite de la personalidad, 183
de la personalidad, 177
inflexibilidad, 177
maladaptativa como mecanismo de defensa, 34
motivación, 32
pasiva-agresiva, 363
personas sanas mentalmente, 4
responsabilidad personal, 38
de retirada (emocional), 202, 218, 356
trastorno(s)
autista, 258
confusional y demencia, comparación, 297t
esquizotípico de la personalidad, 179, 180, 180f
de la infancia y la adolescencia, valoración, 271t
límite de la personalidad, 182
de la personalidad, 177
violenta, 344-345, 345f
Confianza
en uno mismo, 187
y asistencia, 50
Confidencialidad, 23-24, 24f
Congruencia en la comunicación, 68
Connecticut Training School, 8
Conocimiento de uno mismo, 54-55, 55f
Consciencia, 39
Consentimiento informado, 23
Consideraciones
al alta en la asistencia de enfermería
abuso de sustancias, 243-244
enfermedad de Alzheimer, 320-323, 321c,
322c, 322f
esquizofrenia, 137-138, 138c
trastornos
de la conducta alimentaria, 289, 289c
del estado de ánimo, 169, 174
culturales
alcoholismo, 238c
asistencia de los ancianos, 321c
cultura de la enfermería, 56c
datos paralingüísticos, 66c
depresión, síntomas y signos, 166c
estrés, efecto de la cultura sobre los síntomas
y signos, 85c
imagen corporal, 284c
ira, expresión, 361c
lenguaje en la valoración de los trastornos de
la comunicación, 257c
modelo de evaluación transcultural, 45cf
normas para los servicios sanitarios adecuados
desde los puntos de vista cultural y
lingüístico, 26c
personalidad y cultura, 176c
relativismo cultural, 133c
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
trastorno de estrés postraumático, 208c
valoración de la cultura y síndromes ligados a
la cultura, 54
violencia contra mujeres inmigrantes, 341c
de enfermería
fármacos para el TDAH, 263t
trastorno(s)
del aprendizaje, 256, 256c
autista, 258-259, 258f
Consumo compulsivo de sustancias, 227c
«Contar monedas», 133c
Contratransferencia, 72, 72c
Controversia de naturaleza o crianza, 38
Convulsiones, 128-129
Corteza cerebral, 95t
Creatividad y salud mental, 3-4
Crisis
de angustia, 204
definición, 357
factores de riesgo para su aparición, 358-359
hipertensivas con IMAO, 156, 156c
madurativa, 357
oculógira, 125
prevención, 359, 359f
progresión, 357, 358f
como reflejo de psicopatología, 358
situacional, 357-358
tipos, 357-358
Criterios de calidad internacionales de la asistencia
de enfermería, 18
Cuerpos emaciados, 279
Cuidadores
asistencia, 54c
enfermedad de Alzheimer, 320-323, 321c, 322c,
322f
maltrato de ancianos, 340
Cumplimiento terapéutico
fármacos, 122
litio, 163
Índice alfabético
417
«Cunas» para pacientes con trastornos mentales, 8f
CX516, 313
D
Datos paralingüísticos, 66c
Deber, 25
Decanoato, formas farmacéuticas, 129
Declaración universal de derechos de los pacientes
con enfermedad mental, 21, 21c
«Declaraciones espontáneas en estado de
excitación», 341
Defensa de los pacientes
esquizofrenia, 139
trastornos del estado de ánimo, 170c
vulnerabilidad de personas con enfermedad
mental, 11
Defensor del pueblo, 340
Déficit de los autocuidados
enfermedad de Alzheimer, 308-309, 318c
esquizofrenia, 137
Delirio(s)
de difusión del pensamiento, 118t
de inserción del pensamiento, 118t
de persecución, 118t
de referencia, 118t
somáticos, 118t
Demencia
comparación con trastorno confusional, 296,
297t
definición, 303
estática, 303
progresiva, 303
remitente, 303
y trastornos cognitivos, 295-327
asistencia
de enfermería, 316-323, 317f, 318-319c,
321c, 322c, 322f
integral, 310-316, 311c, 311f, 312-313t,
314c
clasificación del DSM-IV-TR, 296, 296c
conductas asociadas a la EA, 308-310, 310f
diagnóstico, 297t, 303-304, 303c, 304f
etiología de la EA, 305-306, 306f
factores de riesgo de EA, 304-305
fármacos, 311-314, 312-313t, 314c
fases de la EA, 306-308
final de la unidad, 328
NCLEX-PN®, preparación del examen, 327
plan asistencial del proceso de enfermería,
323-324
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
326
pruebas diagnósticas y de cribado, 310-311,
311c, 311f
revisión del capítulo, 325
signos de alarma de EA, 306, 307c
tipos y causas de EA, 304-306, 306f
trastorno confusional
asistencia
de enfermería, 301-303
integral, 299-301, 299f
causas, 296, 297c
criterios diagnósticos, 296, 296c, 297t
herramientas de cribado, 300
historia clínica, 300
manifestaciones, 297-299, 298t
418
Índice alfabético
pruebas diagnósticas, 299-399f
sujeciones, 300-301
tratamientos y terapias paliativos, 314-316
Dendritas, 97
Department of Health and Human Services, 9, 9c
Depresión. Véase también Trastorno depresivo mayor
en el adolescente, 267-268, 268c. Véase también
Infancia y adolescencia, trastornos
anatomía y función del encéfalo, 96t
anorexia nerviosa, 281
asistencia integral, 151, 152f
bulimia nerviosa, 281
características clínicas, 147, 147c, 148f
causas, 145-146, 146f
estigma asociado, 148-149
evolución de la enfermedad, 146
factores de riesgo, 146c
neurotransmisores, 98t
niños y adolescentes, 267-268, 268c
posparto, 146-147
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
respiratoria, 230t, 233
suicidio en adolescentes, 269
trastorno(s)
afectivo estacional, 147, 147f
de la conducta alimentaria, 282
depresivo mayor, 144-149, 145f, 146c, 146f,
147c, 147f, 148f
límite de la personalidad, 184
varones con trastornos de la conducta
alimentaria, 282
Derecho(s)
civil, 19
consuetudinario, 19
legislado, 19
de los pacientes, 21-22, 21c, 22f
civiles, 21-22, 22f
penal, 19
Desarrollo
embrionario, y retraso mental, 254c
psicosexual, teoría de Freud, 31-32
psicosocial, 35-37, 35f, 36-37t, 36f, 37-38
tareas
desarrollo psicosocial, 35-37, 35f, 36-37t,
36f, 37-38
trastornos mentales, efectos, 253-254, 253f,
254c
Desconexión temporal, explicación, 5c
Desdoblamiento, definición, 365
Desensibilización, 40
Desesperanza
suicidio en adolescentes, 269
trastornos del estado de ánimo, 169
Deshidratación
consumo de antidepresivos por ancianos, 154c
litio, 163
Deshidroepiandrosterona (DHEA), 314c
Desinstitucionalización de los pacientes, 8-9
Desipramina, 153t
Despersonalización, trastorno
de angustia, 204
límite de la personalidad, 183
Desplazamiento como mecanismo de defensa, 33t
Despolarización de las células nerviosas, 98
Desrealización, 204
Desintoxicación, definición, 237. Véase también
Abstinencia del uso de sustancias
Deterioro cognitivo leve, 304
Dextroanfetamina, 263t
DHEA (deshidroepiandrosterona), 314c
Diabetes
efectos adversos de los fármacos antipsicóticos,
128
enfermedad de Alzheimer, 304
fármacos antipsicóticos atípicos, 129
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision, (DSM-IV-TR,
Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, cuarta edición, texto
revisado)
abuso de sustancias y dependencia, 226-227, 227c
anorexia nerviosa, 279c
base cultural, 5c
bulimia nerviosa, 282c
criterios diagnósticos, 4, 6
demencia y trastornos vivos, 296, 296c, 297t,
303-304
enfermedad de Alzheimer, 303c
episodios
depresivos mayores, 144c
maníacos, 159c
esquizofrenia, 116
TDAH, 259, 260c
trastorno(s)
de ansiedad, 203
por separación, 265
mentales, 94
de la personalidad, 176-177, 177t
Diacepam, 214t, 216t
Diagnóstico(s)
duales, 120, 239-240, 240f
en los planes asistenciales del proceso de
enfermería
comunicación eficaz con el paciente, 78
paciente
con afrontamiento ineficaz, 89, 244
con bulimia nerviosa, 290
con depresión, 170
con disposición a mejorar los
conocimientos, 106
con EA en fase media, 323
en una relación de maltrato, 349-350
con síndrome neuroléptico maligno, 138
con sufrimiento espiritual, 371
con TDAH, 272
con trastorno
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 195
planificación y aplicación en la asistencia de
enfermería
abuso de sustancias, 242-243
afrontamiento, 364
ansiedad, 356-357, 357c
enfermedad de Alzheimer, 316-320,
318-319c
esquizofrenia, 134-137, 135c, 136t
estrés y afrontamiento, 87-88, 88t
manipulación, 366
necesidades espirituales, 370-371
paciente(s)
en crisis, 359-360
enfadados, 362-363
psicobiología y psicofarmacología, 104-106,
105f
relación profesional de enfermería-paciente y
comunicación, 73-74t, 73-77, 75-76t
síndrome de desgaste profesional, 54-58, 54c,
55f, 56c, 57-58c, 57f, 58f
trastorno(s)
de ansiedad, 218-219, 219c
de la conducta alimentaria, 288-289
confusional, 301-303
del estado de ánimo, 67-169, 167f
infantiles y de la adolescencia, 270-272
de la personalidad, 189-194, 189t, 191c,
192c
violencia
en el contexto sanitario, 348-349
familiar y agresión sexual, 343-394
Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), 234, 236t
Difenhidramina
en los síntomas extrapiramidales, 126t
trastornos de ansiedad, 216t
Dimensiones de la persona, 355, 355f
Discinesia, 124c, 125, 126, 127f
tardía, 125
Disfunción vestibular, 211c
Dislexia (trastorno de lectura), 255, 255f
Disociación como mecanismo de defensa, 33t
Distonía, 124-125, 124c
Distorsiones cognitivas, trastorno(s)
de la conducta alimentaria, 283
esquizotípico de la personalidad, 179-180
Distraibilidad, 159-160, 159c
Distribución de la medicación, 102
Disulfiram, 238
Diversiones, suministro, 302
División del personal, definición, 361
Dix, Dorothea, 7
Documentación
aspectos legales en la violencia familiar, 341
historia de pacientes con trastornos de ansiedad,
217c
pacientes con trastorno(s)
de ansiedad, 217c
confusional, 302
responsabilidad del profesional de enfermería,
24-25
valoración de los trastornos del estado de ánimo,
166
Dolor, reacción del paciente, 365-366
Donepecilo, 312-313, 312t
Dopamina, 98t
Doxepina, 153t
Drogas ilícitas, y trastornos de ansiedad, 203
DSM. Véase Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, Fourth Edition, Text
Revision, (DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales, cuarta
edición, texto revisado)
Duloxetina, 152t
E
EA (enfermedad de Alzheimer). Véase Alzheimer,
enfermedad, (EA)
Ecolalia, 115, 133c
Ecopraxia, 115
Educación parental
crianza afectuosa de los hijos, 338, 339c
TDAH, 264, 264c
Efectos
adictivos de las drogas, 237
adversos de fármacos, 102
descripción, 102
fármacos para el TDAH, 262-263, 263t
colaterales anticolinérgicos
antidepresivos, 155
efectos colaterales de los fármacos
antipsicóticos, 128, 128c
tóxicos, 155, 155f
de los fármacos, 102
Eje HHS (hipotalámico-hipofisario-suprarrenal), 145
Ejercicio(s)
bulimia nerviosa, 281
de los cinco sentidos, 192
de relajación
terapia conductual, 40
trastornos de ansiedad, 219, 219c
trastorno depresivo mayor, 157
Ello (id), 31
Embolia de pulmón, 211c
Emocionalidad, 184
Emociones, trastorno(s)
límite de la personalidad, 182-183
de la personalidad, 177
Empatía
atención, 50
comunicación eficaz, 69
relación profesional de enfermería-paciente, 65c
trastorno
antisocial de la personalidad, 181
disocial, 265
narcisista de la personalidad, 185
Encefalitis, 211c
Encéfalo/cerebro
anatomía y funciones, 94-100, 94f, 95-96t, 96t,
97f, 98t, 99t, 100f
cambios conductuales relacionados con la lesión
de áreas específicas, 304f
causas biológicas de la conducta violenta,
344-345, 345f
esquizofrenia, 116
estudios de imagen, 98-100, 99t, 100f
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
Encefalopatía
alcohólica (síndrome de Wernicke), 232
hepática, 231-232
Encopresis, 267
Enfermedad(es). Véase Trastornos y enfermedades
médicas
crónicas, 366-367, 367t
mental
diagnóstico dual con abuso de sustancias,
120, 239-240, 240f
EE. UU., datos sobre incidencia, 64
entorno y genética, interacción, 253, 253f
estigma, 7
genética, 100
perspectivas históricas, 7-9, 8f, 9c
recuperación, 120, 121f
vulnerabilidad de los pacientes, 11, 12f
pulmonar obstructiva crónica, 211c
Enfermería
asistencia. Véase Asistencia de enfermería
consideraciones. Véase Consideraciones de
enfermería
cultura, 56c
deterioro, definición, 240
implicaciones. Véase Implicaciones de
enfermería, teorías
mentalmente saludable, 49-61
asistencia
atributos, 50-53, 50f, 52c, 53t
de enfermería, 54-58, 54c, 55f, 56c,
57-58c, 55f, 58f
final de la unidad, 111-112
NCLEX-PN®, preparación del examen, 61
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
60
revisión del capítulo, 59
síndrome de desgaste profesional, 53-58, 54c,
55f, 56c, 57-58c, 56f, 58f
Enfoque como técnica de comunicación, 74t
Engaño, 181
Entomofobia, 211t
Entorno
factores culturales relacionados, 5c
resiliencia, 253
retraso mental, 254c
simplificación para los pacientes con trastorno
confusional, 303
trastorno(s)
de la conducta alimentaria, 283
límite de la personalidad, 182
Enuresis, 266-267, 267f
Epilepsia del lóbulo temporal, 344-345
Equilibrio hídrico y electrolítico, 163
Erikson, Erik, 35-37, 35f, 36-37t, 36f, 37-38
Eritema palmar, 229, 231f
Escala
abreviada para determinar la gravedad de la
demencia, 311
de depresión geriátrica, 148, 150, 154, 164
de movimientos involuntarios anormales, 126,
127f
de valoración del trastorno confusional, 300
Escitalopram, 152t
Escucha activa
ansiedad, 357, 357c
estrategia de comunicación, 68
Espacio
personal, 66-68, 67f
íntimo, 67f, 68
público, 67, 67f
social, 67, 67f
Espectro continuo de la asistencia, 121
Espiritualidad
definición, 368
enfermería mentalmente saludable, 58, 58f
Esquizofrenia, 114-142
anatomía y función del encéfalo, 95t, 96t
asistencia
de enfermería, 130-138, 131f, 132c, 133c,
135c, 136t, 138c
integral
espectro continuo de la asistencia, 121
psicofarmacología, 122-130, 123-124t,
124c, 125f, 126t, 127f, 128c
rehabilitación psicosocial, 122
terapia ambiental, 121-122
causas, 115-116
criterios diagnósticos, 117c
defensa de los pacientes, 139
descripción, 115
Índice alfabético
419
Esquizofrenia (cont.)
deterioro, 116
conducta violenta, 345
valoración de la esquizofrenia, 130-131, 133
diagnóstico y características clínicas, 116-119,
117c, 118t
evolución de la enfermedad, 119-120, 119f
final de la unidad, 249
NCLEX-PN®, preparación del examen, 142
neurotransmisores, 98t
niños y adolescentes, 268
plan asistencial del proceso de enfermería,
138-139
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 141
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
rechazo del tratamiento por el paciente, 28
recuperación, 120, 121f
revisión del capítulo, 140
tipo
catatónico, 115
desorganizado, 115
indiferenciado, 115
paranoide, 115
trastornos mentales frecuentes, 6c
Estabilidad emocional, 39
Estabilizadores del estado de ánimo, 161
Estación de nacimiento, y esquizofrenia, 116
Estado
de ánimo
definición, 144
disfórico, 144
elevado, 144
eufórico, 133c
eutímico, 144
irritable, 144
trastornos infantiles y de la adolescencia,
valoración, 271t
mental
grandiosidad y valoración, 133c
valoración
esquizofrenia, 130, 131f, 132c, 133c
trastornos del estado de ánimo, 166-167
Estadounidenses de origen
asiático
alcoholismo, aspectos culturales, 238c
depresión, síntomas y signos, 166c
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
europeo
alcoholismo, aspectos culturales, 238c
depresión, síntomas y signos, 166c
relativismo cultural, 133c
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
latino
depresión, síntomas y signos, 166c
relativismo cultural, 133c
nativo, 133c
Estazolam, 215t, 216t
Estigmas
abuso y dependencia de sustancias, 225
depresión, 148-149
enfermedad mental, 7
obesidad, 286, 286f
Estimulación magnética transcraneal, 158, 158f
Estrés
adaptación, 85-86, 86t
y afrontamiento, 82-92
asistencia de enfermería, 86-88, 88t
420
Índice alfabético
estrés, adaptación, 85-86, 86t
final de la unidad, 112
homeostasis, 83, 83f
NCLEX-PN®, preparación del examen, 92
plan asistencial del proceso de enfermería,
88-89
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 91
respuesta de estrés, 83-85, 83f, 85c, 84f, 85f
revisión del capítulo, 90
asistencia, atributos, 50-51, 50f
reacciones fisiológicas al estrés crónico, 84
Estresantes
definición, 83, 83f
posibles, 84, 85f
Eszopiclona, 215t
Ética y legalidad, aspectos. Véase también Aspectos
éticos y legales
actos prácticos de profesional de enfermería,
19-20
Americans with Disabilities Act (1990), 24
asistencia culturalmente adecuada, criterios de
calidad, 25-26, 26c
competencia, 22-24, 24f, 28
derecho(s)
mentales de los pacientes de salud mental,
21-22, 21c, 22f
tipos, 19, 20f
documentación, responsabilidad del profesional
de enfermería, 24-25
ingreso hospitalario psiquiátrico, 20-21
mala praxis, 25
violencia familiar, 340-342, 331c
voluntades anticipadas, 24
Evaluación
en la asistencia de enfermería
abuso de sustancias, 243
afrontamiento y habilidades de comunicación
no saludables, 364
ansiedad, 357
comunicación y relación profesional de
enfermería-paciente, 77
enfermedad de Alzheimer, 320
esquizofrenia, 137
estrés y afrontamiento, 88
necesidades espirituales, 371
pacientes
en crisis, 360
enfadados, 363
psicobiología y psicofarmacología, 106
síndrome de desgaste profesional, 58
trastorno(s)
de ansiedad, 219
de la conducta alimentaria, 289
confusional, 303
del estado de ánimo, 169
infantiles y de la adolescencia, 272
de la personalidad, 194
violencia
en el contexto sanitario, 349
familiar y agresión sexual, 344
protocolos asistenciales del proceso de enfermería
comunicación eficaz con el paciente, 78
paciente(s)
con afrontamiento ineficaz, 89
individual, 245
con bulimia nerviosa, 295
con depresión, 171
con disposición a mejorar los
conocimientos, 107
con EA en fase media, 324
en una relación de maltrato, 350
con síndrome neuroléptico maligno,
139
con sufrimiento espiritual, 372
con TDAH, 273
con trastorno
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 195
como técnica de comunicación, 74t
Evitación como respuesta de estrés, 86
Exacerbación
de enfermedades crónicas, 366
de la esquizofrenia, 119
Excreción de fármacos, 102
Expectativas
del propio yo, 56
de la sociedad, 181, 181f
Exploración
abreviada del estado mental (Mini-Mental State
Examination), 311, 311c
de Folstein (Folstein Mini-Mental State Exam),
300
física
aspectos legales en la violencia familiar, 341
contexto psiquiátrico, 133-134
Exposición y prevención de la respuesta, 212
Éxtasis (MDMA), 235, 236t
Extinción de una conducta aprendida, 40
Extroversión
cinco rasgos de personalidad principales (Big
Five), 39
teoría biológica de la personalidad, 38
Eysenck, Hans, 38
F
Fabulación
enfermedad de Alzheimer, 307
Korsakoff, síndrome, 232
Facilitación, descripción, 145
Factores
del aprendizaje social, 345, 345f
protectores frente al suicidio, 149c
de riesgo
depresión, 146c
enfermedad mental, 10f
suicidio, 149f
trastorno confusional, 298-299
violencia familiar, 333
Fallo, explicación, 5c
Falta
de atención, 260, 260c
de respeto como barrera a la comunicación,
70t, 71
Familias
aportaciones, para la valoración, 134
enfermedad de Alzheimer, 316
violencia, 331-337, 332f, 334c, 334f, 336c
agresores, 341-342, 331c
Farmacocinética, 101-102, 102f
Farmacodinámica
fases del tratamiento farmacológico, 102-103
psicofarmacología, 102-103, 102c, 103f
síntomas diana, 103, 103f
Fármacos
abuso
neurotransmisores, 98t
violencia familiar, 333-334
contra la ansiedad
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
trastornos de ansiedad, 213, 214-216t
cumplimiento, 122
enfermedad de Alzheimer, 311-314, 312-313t,
314c
interacciones medicamentosas, 213
pronóstico de la esquizofrenia, 120
psicotrópicos, en los trastornos mentales, 94
sedantes y hemipléjicos no benzodiacepínicos,
215-216t
sedantes-hipnóticos, 213, 215-216t
benzodiacepínicos, 215t, 216t
síntomas depresivos, 146
TDAH, 262-263, 263t
trastornos
de ansiedad, 212-213, 214-216t
de la conducta alimentaria, 284
violencia en el contexto sanitario, 347
Fase(s)
de autonomía frente a vergüenza y duda del
desarrollo psicosocial, 36t
de confianza frente a desconfianza del desarrollo
psicosocial, 36t
de estabilización del tratamiento farmacológico,
102-103
de identidad frente a confusión de roles del
desarrollo psicosocial, 36f, 36t
de iniciativa frente a culpa del desarrollo
psicosocial, 36t
de intimidad frente a aislamiento del desarrollo
psicosocial, 36t
de laboriosidad frente a inferioridad del
desarrollo psicosocial, 36t
de mantenimiento del tratamiento
farmacológico, 103
de las operaciones
concretas del desarrollo cognitivo, 41
formales del desarrollo cognitivo, 41
de orientación de la relación profesional de
enfermería-pacientes, 64
preoperacional del desarrollo cognitivo, 41
prodrómica de la esquizofrenia, 119
de productividad frente a estancamiento del
desarrollo psicosocial, 37t
sensitivomotora del desarrollo cognitivo, 41
de terminación de la relación profesional de
enfermería-paciente, 64
de trabajo de la relación profesional de
enfermería-paciente, 64
Fe judía, 238c
Fenciclidina (PCP), 234, 236t
Fenelcina, 154t
Fenitoína, 347
Fenómeno del atardecer, 308, 318c
Fenomenología, 43
Feocromocitoma, 211c
Fidelidad como principio ético, 18
Final de unidad
asistencia de enfermería de pacientes con
trastornos
mentales, 249-250
relacionados con el desarrollo, 328
fundamentos de la enfermería de salud mental,
111-112
temas especiales en enfermería de salud mental,
376
Flufenacina
esquizofrenia, 123t
inyección de depósito, 129
Fluoxetina
demencia, 314
depresión, 152t
con olanzapina en el trastorno bipolar, 164
trastornos de alimentación, 284
violencia en el contexto sanitario, 347
Fluracepam, 215t, 216
Fluvoxamina, 152t
Fobia(s), 211t
definición, 209
desensibilización, 40
específicas, 210-211, 210f, 211t, 212
social (trastorno de ansiedad social), 209-210,
212
Formación de reacción como mecanismo de
defensa, 33t
Formalidad en la relación profesional de
enfermería-paciente, 65c
Formas orales líquidas de la medicación, 130
Fotosensibilidad, 129
Frankl, Victor, 43
Freud, Sigmund, 31, 32, 34
Fuga de ideas
estado mental, valoración, 133c
trastornos del estado de ánimo, valoración,
166-167
Función
ejecutiva, definición, 116
renal, 161
sexual, 233
social
esquizofrenia, 137
trastorno(s)
Asperger, 259
autista, 258
del estado de ánimo, 168
de la infancia y la adolescencia, valoración,
271t
tiroidea, 161
G
GABA (ácido gamma-aminobutírico), 98t
Galactorrea, 128
Galantamina, 312-313, 312t
Gardner, Howard, 41-42
Gefirofobia, 211t
Generalizaciones como barrera a la comunicación,
70t, 71
Genética
Alzheimer, 304, 311
depresión, 145
enfermedad mental, 100
esquizofrenia, 115-116
resiliencia, 253
retraso mental, 254c
TDAH, 259-260
trastorno(s)
bipolar, 160
de la conducta alimentaria, 282, 283f
Gestación, 163
Ginecomastia, 128
Gingko biloba, 314c
Glándula suprarrenal, 145
Glaucoma, 155
Glutamato, 98t
Grupos de apoyo
abuso de sustancias, 239, 239c
necesidades psicosociales de poblaciones
especiales, 368, 368c
trastorno bipolar, 164
H
Habla
apresurada, 158
circunstancial, 133c
impresionista, 184
en la valoración del estado mental, 271t
Haloperidol
demencia, 313
esquizofrenia, 123t
inyección de depósito, 129
trastorno confusional, 301
violencia en el contexto sanitario, 347
Harrell, Tom, 119, 119f
Healthy People 2010, iniciativa, 9c
Hematofobia, 211t
Hepatitis, 229, 231f
Heroína, 230t
Hidrocloruro de naloxona, 233
Hidrofobia, 211t
Hidroxicina, 216t
Hierba de San Juan (hipérico), 155, 155f
Hiperactividad con TDAH, 260, 264, 260f
Hiperoralidad, 308
Hipertiroidismo, 211c
Hipnóticos
abuso de sustancias, 233
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
Hipocampo, 200t
Hipócrates, 7
Hipocresía, definición, 16
Hipófisis, 145
Hipoglucemia, 211c
Hipotálamo
depresión, 145
trastornos de ansiedad, 200t
Hipotensión ortostática
consumo de antidepresivos por ancianos, 154c
efectos adversos de los fármacos antipsicóticos,
128, 128c
Historia clínica. Véase Documentación
y trastorno confusional, 300
Holismo, definición, 31
Homeostasis, emocional, 83, 83f
Homosexuales masculinos, homosexuales
femeninos, bisexuales y transexuales, 269
HOPE (esperanza [hope], religión organizada,
espiritualidad personal, efectos sobre la
asistencia médica o aspectos relacionados con
el final de la vida) acróstico para valorar la
salud espiritual, 369
Hormonas, 101t
Horney, Kaern, 34-35, 35f
Hospitales psiquiátricos, establecimiento de los
primeros, 7
Índice alfabético
421
Hostilidad, 217
Humanismo, definición, 359
Humor(es)
corporales como causa de enfermedad, 7
como mecanismo de defensa, 33t
Huntington, enfermedad, 98t
Hupercina A, 314c
I
Ibuprofeno, 314
Ideación suicida
descripción, 150
valoración, 166
Ideas
delirantes
esquizofrenia, 117, 118t, 136t
extrañas, 118t
de grandeza, 118t
tipos, 118t
valoración del estado mental, 133c
de referencia
trastorno esquizotípico de la personalidad,
180
valoración del estado mental, 133c
Identidad personal, definición, 269
Idioma extranjero
asistencia adecuada culturalmente, 26, 264
trastornos de la comunicación, valoración, 257c
Ilusiones, 307
Imagen
corporal
anorexia nerviosa, 279, 280f
definición, 269
influencias culturales, 283, 284c
de uno mismo, 183
IMAO. Véase Inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO)
Imidazopiridinas, 215-216t
Imipramina, 153t
Implicaciones de enfermería, teoría(s)
biológica de la personalidad, 39
cognitivas de la personalidad, 43
conductistas y del aprendizaje, 40
humanistas de la personalidad, 45-46, 45cf
interpersonales, 46
psicoanalítica, 34
de los rasgos, 39
del yo, 37-38
Incompetencia legal, 23
Inconsciente colectivo, 34
Incumplimiento del deber, 25
Independencia, 187
Índice de masa corporal, definición, 285
Indigencia, 115, 120
Individuos, identidad cultural, 5c
Indometacina, 314
Inestabilidad autónoma, 126
Infancia y adolescencia, trastornos, 252-276
Infecciones víricas, 116
Ingreso
hospitalario psiquiátrico, aspectos legales, 20-21
involuntario (orden de ingreso), 20-21
psiquiátrico voluntario, 20
Inhalantes, 235, 235f, 236t
Inhibidores
de la colinesterasa, 311-313, 312t
422
Índice alfabético
de la monoaminooxidasa (IMAO)
antidepresivos, 154
efectos tóxicos, 156, 156c
interacciones medicamentosas, 213
ISRS, interacciones, 155
de la recaptación
noradrenalina y dopamina (IRND), 152t
de serotonina y noradrenalina (IRSN), 152t
selectivos
de la MAO-A, 154t, 156
de la MAO-B, 154t, 156
de la recaptación
de noradrenalina, 153t
de serotonina (ISRS)
antidepresivos, 152t
suicidio en adolescentes, 269
Inmigrantes, 341, 341c
Insomnio, 213
Integridad, definición, 16
Intelectualización
como mecanismo de defensa, 33t
trastornos de ansiedad, 218
Inteligencia(s), 41-42
múltiples, teoría, 41-42
Internamiento no voluntario por causa psíquica, 20-21
Intervenciones
de grupo, 181t
para mejorar la seguridad en el lugar de trabajo,
346-347, 347c
verbales y seguridad en el lugar de trabajo, 347,
347c
Intoxicación, definición, 227
Introspección, definición, 3
Introversión, 38
Inyección de depósito, 129-130
Ira
manejo, 346
racional, 360, 361, 362f
IRND (inhibidores de la recaptación de
noradrenalina y dopamina), 152t
Irresponsabilidad, 181
IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina), 152t
Isocarboxacida, 154t
ISRS. Véase Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS)
J
Johns Hopkins Medical School, 8
Joint Commission (anteriormente Joint
Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations o JCAHO), 300, 368, 369
Jung, Carl, 34
Justicia, 18
K
Klein, Melanie, 37
Korsakoff, síndrome, 95t, 232
L
Lactulosa, 236
Lamotrigina, 163t, 164
Lenguaje, utilización, con supervivientes de
violencia, 342
Lesión(es)
y mala praxis, 25
previsibilidad, 25
Libido, 128
Límites
establecimiento
paciente enfadado, 361
seguridad en el lugar de trabajo, 346
personales, 50, 51
profesionales, 76-77
Listas de comprobación de la asistencia de
enfermería
Alzheimer, conductas de la enfermedad,
intervenciones, 318-319c
hipotensión ortostática, 128c
interacción con un paciente que tiene
alucinaciones, 135c
paciente(s)
con desesperanza, 151c
con riesgo de conducta agresiva, 347c
con trastorno de la personalidad, prevención
de molestias en la unidad, 192c
promoción del desarrollo del paciente, 254c
propio yo, cuidados, 54c
TDAH, 262c
trastornos de la conducta alimentaria,
prevención, 289c
Litio
concentración de litio, 161
descubrimiento de su uso como fármaco
psicotrópico, 8
ISRS, interacción, 155
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
toxicidad, 161, 162t, 163
trastorno bipolar, 161, 162t, 163
violencia en el contexto sanitario, 347
Logoterapia, 43
Loracepam
demencia, 314
trastornos de ansiedad, 214t, 216t
violencia en el contexto sanitario, 347
Loxapina
esquizofrenia, 123t
trastorno confusional, 301
LSD (dietilamida del ácido lisérgico), 234,
236t
Lunático, descripción, 7
M
Mahler, Margaret, 37
Mal de ojo, 5c
Mala praxis, 25
Maladaptación, explicación, 85-86
Malnutrición, 281
Maltrato. Véase también Abuso sexual
de ancianos, 339-340, 340c, 340f, 342
aspectos legales, 342
signos, 340c
violencia y maltrato, 339-340, 340f
emocional
maltrato infantil, 337-338
violencia familiar, 333
fármacos antipsicóticos, potencial, 130
físico
maltrato infantil, 337, 337f
violencia familiar, 333
infantil, 337-338, 337f, 339c, 339f
abandono, 338
abuso sexual, 338
emocional, 337-338
físico, 337, 337f
notificación obligatoria, 340
prevención, 338, 339c, 339f
psicológico, 333
trastornos generalizados del desarrollo, 259
Manía
neurotransmisores, 98t
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
Manipulación
asistencia
de enfermería, 366
de pacientes generales, 364-365
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 374
trastorno antisocial de la personalidad, 181
Maprotilina, 153t
Marañas neurofibrilares, 305-306, 306f
Maslow, Abraham, 44-45, 44f
Matemáticas, trastorno, 255-256, 255f
McLean Asylum, 8
MDMA (éxtasis), 235, 236t
Mecanismos de defensa, 32, 33t
Mecanismos/estrategias de afrontamiento. Véase
también Estrés y afrontamiento
abuso de sustancias, 237, 243, 244-245
comunicación terapéutica, 74t
crisis, 359, 359f
esquizofrenia, 136-137
estrés, adaptación, 85
no saludables en la asistencia de pacientes
generales, 363-364
trastornos de ansiedad, 201-203, 202f, 217, 217c
Memantadina, 313, 313t
Mensajes concretos (habla)
comunicación eficaz, 68
esquizofrenia, 119
Mental Health Systems Act (1980), 21, 22c
Meperidina, 230t
Mescalina, 234, 236t
Metabolismo
farmacocinética, 102
variaciones étnicas de la velocidad, 102c
Metadona
abuso de sustancias, 238
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
Metanfetaminas
abuso de sustancias, 234, 235f
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
Metilfenidato, 262, 263t
Método(s)
de afrontamiento conscientes, 202-203
de evaluación de la confusión
enfermedad de Alzheimer, 311
trastorno confusional, 300
Microfobia, 211t
Miedo, 200
Mini-Cog, exploración, 311
Mirtazapina, 153t
Misofobia, 211t
Mitos y realidades sobre la violencia doméstica, 336c
Modelo de evaluación transcultural, 45cf
Molindona, 123t
Monólogo interior, 345
Morfina, 230t
Motivación
conducta, 32
esquizofrenia, 119
teorías del yo, 37
Muerte(s)
y abuso de sustancias, 225, 226f
en accidentes de tráfico, 225, 226f
Muina, explicación, 5c
Mujeres con parejas maltratadoras, 335-337, 336c, 336f
N
Naltrexona, 238
Naproxeno, 314
National Alliance for the Mentally Ill, 11
National Federation of Licensed Practical Nurses
(NFLPN), 17, 17b
National Institute of Mental Health, 8
National Institute of Occupational Safety and
Health, 345, 346t
National Mental Health Act (1946), 8
NCLEX-PN®
áreas de interés del examen
entorno asistencial seguro y eficaz, 275, 352
integridad
fisiológica, 28, 173, 326
psicosocial, 60, 80, 91, 140, 127, 222,
247, 374
promoción
y mantenimiento de la salud, 109, 293
de la salud, 293
preparación del examen
abuso de sustancias y dependencia, 248
aspectos
éticos y legales, 29
psicosociales de la asistencia de pacientes
generales, 375
comunicación y relación profesional de
enfermería-paciente, 81
demencia y trastornos cognitivos, 327
enfermería mentalmente saludable, 61
esquizofrenia, 142
estrés y afrontamiento, 92
infancia y adolescencia, trastornos, 276
psicobiología psicofarmacología, 110
salud mental y enfermedad mental,
comprensión, 13
teoría de la personalidad, 48
trastornos
de ansiedad, 223
de la conducta alimentaria, 294
del estado de ánimo, 174
de la personalidad, 198
violencia y maltrato, 353
Necesidades espirituales
asistencia
de enfermería, 369-371, 370f
de pacientes generales, 368-369
plan asistencial del proceso de enfermería, 371-372
Nefazodona, 153t
Nefiracetam, 313
Negación
abuso de sustancias y dependencia, 225
mecanismo de defensa, 33t
Neologismos
enfermedad de Alzheimer, 309
valoración del estado mental, 133c
Neoplasias, 211c
Nervios, explicación, 5c
Neumonía, 211c
Neurolépticos, 122
Neuronas, 94, 96f
Neurotransmisores
anatomía y función del encéfalo, 96-98, 97f, 98t
antidepresivos, 154, 154f
depresión, 145
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
teoría biológica de la personalidad, 39
trastorno bipolar, 160
NFLPN (National Federation of Licensed Practical
Nurses), 17, 17b
Nicotina y tabaquismo
abuso de sustancias, 235, 236-237, 236t
valoración de pacientes fumadores, 242, 242c
Nictofobia, 211t
Nistagmo, 96t
No maleficencia, 18
Noradrenalina, 98t
Nortriptilina, 153t
Nursing Practice Standards for the Licenced
Practical/Vocational Nurse (NFLPN), 18, 18b
Nutrición y dieta. Véase también Trastornos de la
conducta alimentaria
nutrición desequilibrada, 168-169
tiramina, alimentos que contienen, 156, 156c
O
Obesidad
asistencia integral, 285-287, 286f
causas, 285
descripción, 285, 285f
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
293
Objetivos realistas, autoestima, 270
Objetos personales de los pacientes, 24
Observaciones, compartir, 73t
Obsesiones, definición, 206
Olanzapina
combinación con fluoxetina en el trastorno
bipolar, 164
demencia, 313
esquizofrenia, 123t
inyección de depósito, 129
trastorno(s)
de la conducta alimentaria, 284
confusional, 301
Olvido, 218
OMS. Véase Organización Mundial de la Salud
(OMS)
Opiáceos y opioides, efectos
y abuso, 230t, 233
sobredosis y abstinencia, 230t
Opistótonos, 125
Oración, 369
Orden
de ingreso hospitalario para asistencia
psiquiátrica (ingreso involuntario), 20-21
de nacimiento, efectos, 34
obsesivo, 187-188
Organización Mundial de la Salud (OMS)
modelo ecológico para comprender la violencia,
331, 331f
prevención de la violencia, 332c
Índice alfabético
423
Orientaciones generales como técnica de
comunicación, 74t
Oxicodona, 230t
P
Paciente(s)
aspecto(s), trastornos
del estado de ánimo, 166
infantiles y de la adolescencia, valoración,
271t
contacto fuera del trabajo, 76, 77
en crisis, 357-360, 358f, 359f
defensa. Véase Defensa de los pacientes
emocionalmente lábiles, 310
enfadados, 360-363, 361c, 362f
de origen
filipino, 238c
irlandés, 238c
japonés, 238c
mexicano, 238c
navajo, 133c
ruso, 238c
del sudeste asiático, 133c
patología, 365-366
Pancreatitis, 229, 231f
Paranoia, 309, 318c
Parkinson, enfermedad
anatomía y función del encéfalo, 95t
neurotransmisores, 98t
Paroxetina
demencia, 314
depresión, 152t
Paternalismo como principio ético, 18
Pavlov, Ivan, 40
PCP (fenciclidina), 234, 236t
Peligrosidad, definición, 344
Pemolina, 263t
Pensamiento
abstracto, 131
cognitivo
ansiedad, 68
desarrollo cognitivo, frases, 41
trastorno confusional y demencia, 297t
concreto
explicación, 3
valoración de la esquizofrenia, 131
crítico en el proceso de enfermería, paciente
con afrontamiento
individual ineficaz, 245
ineficaz, 89
con bulimia nerviosa, 291
comunicación eficaz, 78
con depresión, 171
con disposición a mejorar los conocimientos, 107
con EA en fase media, 324
en una relación de maltrato, 350
con síndrome neuroléptico maligno, 139
con sufrimiento espiritual, 372
con TDAH, 273
con trastorno
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 195
delirante, 180
desorganizado, 118
distorsiones en los trastornos de la personalidad,
191, 191c
424
Índice alfabético
fantasear como respuesta maladaptativa al estrés,
86
patrones
pensamiento positivo, 56-58, 57-58c, 57f, 58f
trastornos de la personalidad, 177
positivo, 56-58, 57-58c, 57f, 58f
trastornos infantiles y de la adolescencia,
valoración, 271t
Peplau, Hildegard, 46, 63
Percepción
crisis, 358, 359f
realidad, 360
respuesta de estrés, variaciones individuales,
84, 85f
trastorno esquizotípico de la personalidad, 179,
180
Perfeccionismo, trastorno(s)
de la conducta alimentaria, 283
obsesivo-compulsivo de la personalidad,
187-188
Período perinatal y retraso mental, 254c
Perseveración, 309
Personalidad
desarrollo, 31, 32f
descripción, 31
teoría, 30-48
final de la unidad, 111
NCLEX-PN®, preparación del examen, 48
personalidad, desarrollo, 31, 32f
revisión del capítulo, 47
teoría(s)
biológicas, 38-39
cognitivas de la personalidad, 40-43, 42f
conductistas y el aprendizaje, 39-40
existenciales y humanistas, 43-46, 44f, 45cf
interpersonales, 46
psicoanalítica, 31-34, 32f, 33t
de los rasgos, 39
del yo, 34-38, 35f, 36-37t, 36f
trastornos, 175-198
anorexia nerviosa, 281
asistencia de enfermería, 189-194, 189t,
191c, 192c
características clínicas comunes, 177, 177f
criterios diagnósticos, 176-177, 177t
final de la unidad, 249
fondo cultural, 176, 176c
grupo
ansioso-temeroso, trastorno
por dependencia, 177t, 186-187, 189t,
193-194
por evitación, 177t, 186, 169t, 193
obsesivo-compulsivo, 176, 177t,
187-189, 188f, 189t, 194
dramático-emocional, trastorno
antisocial, 176, 177t, 180-182, 181f,
189t, 191, 192c
histriónico, 177t, 184-185, 184f, 189t,
191c, 193
límite, 176, 177t, 182-184, 183c, 183f,
189t, 191-193, 194-195
narcisista, 177t, 185-186, 185f, 189t, 193
extraño-excéntrico, trastorno
esquizoide, 177t, 179, 179f, 189t, 190
esquizotípico, 177t, 179-180, 180f,
189t, 190-191, 191c
paranoide, 177t, 178-179, 178f, 189t, 190
NCLEX-PN®, preparación del examen, 198
no especificado, 177
plan asistencial del proceso de enfermería,
194-195
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
197
retos para los profesionales de enfermería, 178
revisión del capítulo, 196
signos tempranos, 176
Perspectiva terapéutica de la teoría biológica de la
personalidad, 38-39
PET. Véase Tomografía por emisión de positrones
(PET)
Piaget, Jean, 41
Pinel, Phillippe, 7
Pirazolopirimidina, 215t
Pirofobia, 211t
Placas de beta-amiloide, 305-306, 306f, 311
Planes asistenciales del proceso de enfermería
paciente
con afrontamiento
individual ineficaz, 244-245
ineficaz, 88-89
con bulimia nerviosa, 289-291
comunicación eficaz, 77-78
con depresión, 170-171
con disposición a mejorar los conocimientos,
106-107
con EA en fase media, 323-324
en una relación de maltrato, 349-350
con síndrome neuroléptico maligno,
138-139
con sufrimiento espiritual, 371-372
con TDAH, 272-273
con trastorno
de ansiedad generalizada, 219-220
límite de la personalidad, 194-195
valoración. Véase Valoración de planes
asistenciales del proceso de enfermería,
pacientes
Planificación y aplicación en los protocolos
asistenciales del proceso de enfermería,
paciente
con afrontamiento ineficaz, 89, 244-245
con bulimia nerviosa, 290-291
comunicación eficaz, 78
con depresión, 170-171
con disposición a mejorar los conocimientos, 107
con EA en fase media, 324
en una relación de maltrato, 350
con síndrome neuroléptico maligno, 139
con sufrimiento espiritual, 371
con TDAH, 273
con trastorno
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 195
Pliegue cutáneo, grosor, medición, 285, 285f
Poblaciones especiales, necesidades psicosociales,
368, 368c
Poder y violencia familiar, 333
Polidipsia, 95t
Polifarmacia, 300
Postparto, depresión, 146-147
Prácticas de educación de los hijos y desarrollo de
la personalidad, 34-35, 35f
Prasterona (deshidroepiandrosterona), 314c
Preguntas abiertas, 74t
Prepotencia, 185
Prevención
de la enfermedad mental, función de los
profesionales de enfermería, 9c, 10, 10f, 11f
primaria de las enfermedades mentales, 10, 11f
secundaria de las enfermedades mentales, 10
terciaria de las enfermedades mentales, 10
Problemas de control, trastornos
de la conducta alimentaria, 283, 283c
obsesivo-compulsivo de la personalidad,
187-188
Procesos del pensamiento
alterados, 169
valoración de los trastornos del estado de ánimo,
166-167
Prociclidina, 126t
Profesionales de enfermería
antecedente personal de violencia familiar o
agresión sexual, 344
dependencia de sustancias, 240-241, 241f
función en la promoción de la salud mental,
9-11, 9c, 10f, 11f
respuestas a la ira de los pacientes, 361c
trastornos de personalidad, pacientes, 178
Propio yo
deterioro del sentido, 177
ofrecimiento, comunicación terapéutica, 74t
Propranolol, 214t, 215t
Proteína tau, 306
Protocolos asistenciales de pensamiento crítico,
paciente
con afrontamiento ineficaz, 60
agitado, 352
con ansiedad, 222
con autoestima baja, 80
con conducta manipuladora, 374
con dependencia de sustancias, 247
con deterioro de la comunicación, 197
con dificultad de afrontamiento, 91
con incumplimiento terapéutico, 275
con obesidad, 293
con psicosis, 141
que rechaza la medicación, 28
que toma fármacos psicotrópicos, 109
con trastorno
bipolar, 173
confusional, 326
Protriptilina, 153t
Proyección como mecanismo de defensa, 33
Proyecto del Genoma Humano, 100
Pruebas diagnósticas en el trastorno confusional,
299-300, 299f
Pseudoparkinsonismo, 124c, 125
Psicobiología y psicofarmacología, 93-110
anatomía y función del encéfalo, 94-100, 94f,
95-96t, 96f, 97f, 98t, 99t, 100f
asistencia de enfermería, 104-106, 105f
enfermedad mental, genética, 100
estudio de imagen cerebral, 98-100, 99t, 100f
farmacocinética, 101-102, 102f
farmacodinámica, 102-103, 102c, 103f
final de la unidad, 112
NCLEX-PN®, preparación del examen, 110
neurotransmisores, 96-98, 97f, 98t
plan asistencial del proceso de enfermería, 106-107
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 109
psicofarmacología, 101-103, 102c, 102f, 103f
revisión del capítulo, 108
sistema neuroendocrino, 100-101, 101t
trastornos mentales, 94
Psicofarmacología. Véase también Psicobiología y
psicofarmacología
abuso de sustancias, 238
esquizofrenia
antipsicóticos
atípicos, 123t, 129
de primera generación, 122, 123t,
124-129, 124c, 125f, 126t, 127f, 128c
de tercera generación, 124t, 129
inyección de depósito y otras formas
medicamentosas, 129-130
potencial de abuso, 130
farmacodinámica, 102-103, 102c, 103f
farmacocinética, 101-102, 102f
Psicología analítica, 34
Psicosis
definición, 8
esquizofrenia, 115
niños y adolescentes, 268
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 141
Psicoterapia
humanista, 45
interpersonal, 157
teoría(s)
cognitivas de la personalidad, 42-43
interpersonales, 46
psicoanalítica, 34
de los rasgos, 39
terapias del yo, 37
trastorno
bipolar, 164
depresivo mayor, 156-157
Psicotrópicos
descubrimiento, 8
trastornos
de ansiedad, 212-213, 214-216t
bipolar, 161-164, 162-163t
mentales, 94
Purga, 279
Q
Quacepam, 215t, 316t
Quetiapina
demencia, 313
esquizofrenia, 123t
R
Racionalización como mecanismo de defensa, 33t
Radicales libres, 306
Rasgos de la personalidad
cinco rasgos principales (Big Five), 39
descripción, 31
Reacción(es)
catastróficas, 310, 310f, 319c
cutáneas, 164
fisiológicas al estrés, 83-84, 84f
idiosincrásica a fármacos, 300
Realidad
comprobaciones
autolesiones, 183c
depresión, 147c
del adolescente, 268c
pacientes con esquizofrenia, 117c
trastorno bipolar, 159c
violencia familiar, 334c
definición, 3
orientación
autoestima, 270
trastorno confusional, 302
Reboxetina, 153t
Recaída
consumo de drogas, 233
estrategias preventivas, en la esquizofrenia,
137-138, 138c
Recaptación de neurotransmisores, 98
Recato personal, 309
Redirección de pacientes enfadados, 362
Reencuadre
cognitivo, 87
respuestas adaptativas al estrés, 86
Reestructuración cognitiva
manejo de la ira, 346
trastornos de ansiedad, 212
Reflejo, comunicación terapéutica, 74t
Refuerzo
abordaje conductista, 40
patrón intermitente, 40
Regalos de los pacientes, aceptación, 76-77
Registros del proceso, 74-76, 75-76t
Regresión
definición, 266
mecanismo de defensa, 33t
Rehabilitación psicosocial, 122
Relación(es)
y comunicación profesional de enfermeríapaciente, 62-81
asistencia de enfermería, 72-77, 73-74t,
75-76t
barreras a la comunicación, 69-72, 70t, 72c
estrategias para una comunicación eficaz,
68-69
final de la unidad, 112
NCLEX-PN®, preparación del examen, 81
plan asistencial del proceso de enfermería,
77-78
proceso de comunicación, 65-68, 65f, 66c,
66f, 67f, 69t
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
80
relación profesional de enfermería-paciente,
63-65, 64c, 65c
revisión del capítulo, 79
uso terapéutico del propio yo, 63, 63f
con los demás y salud mental, 3
interpersonales, 178
objetales, 37
profesional de enfermería-paciente
características, 63
elementos, 64-65, 65c
fases, 64
relación social, diferencias, 64, 64c
sociales, 64, 64c
TDAH, 261
terapéuticas
dirigidas a los objetivos, 63
objetividad, 63
profesionales
características, 63
elementos, 64-65, 65c
Índice alfabético
425
Relación(es) (cont.)
fases, 64
limitadas en el tiempo, 63
límites profesionales, 76-77
relaciones sociales, 64, 64c
trastorno
histriónico de la personalidad, 184-185
límite de la personalidad, 182-183
de la personalidad por dependencia, 187
Relativismo cultural, 133c
Religión, definición, 368
Remisión de las enfermedades crónicas, 367
Remordimiento, 181
Represión como mecanismo de defensa, 33t
Resiliencia
conductas de afrontamiento para los trastornos
de ansiedad, 201-202, 202f
definición, 253
Resolución de problemas
activa
conducta de ansiedad, 356
respuesta adaptativa al estrés, 86
trastornos de ansiedad, 202
adaptativa, 202, 203
maladaptativa, 202, 203
Resonancia magnética (RM), 99, 99t, 100, 100f
Respeto
enfermedad de Alzheimer, 320
relación profesional de enfermería-paciente, 65c
Responsabilidad, sentido, 270
Respuesta(s)
adaptativas (positivas) al estrés, 86
al estrés
cultura, efecto, 84-85, 84b
descripción, 83-85, 83f, 84f
variaciones individuales, 84, 85f
de lucha o huida, 83-84, 84f
maladaptativas (negativas) al estrés, 86
negativas (maladaptativas) al estrés, 86
paradójica, definición, 213
positivas (adaptativas) al estrés, 86
Resultados esperados en los protocolos asistenciales
del proceso de enfermería, paciente
con afrontamiento ineficaz, 89, 234
con bulimia nerviosa, 290
comunicación eficaz, 78
con depresión, 170
con disposición a mejorar los conocimientos,
106-107
con EA en fase media, 323-324
en una relación de maltrato, 350
con síndrome neuroléptico maligno, 139
con sufrimiento espiritual, 371
con trastorno, 273
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 195
Retraso
mental, 254, 254c
psicomotor, 144c
Retroalimentación, 65
Rigidez en rueda dentada, 125
Risperidona
demencia, 313
dirección de depósito, 129
esquizofrenia, 123t
trastorno confusional, 301
violencia en el contexto sanitario, 347
426
Índice alfabético
Ritmo circadiano
depresión, 145-146
fármacos para el TDAH, 263
Rivastigmina, 312-313, 312t
RM (resonancia magnética), 99, 99t, 100, 100f
Rogers, Carl, 43-44, 45
Rosiglitazona, 304
S
Salud
física de los profesionales de enfermería, 57-58, 57f
mental
características, 3-4, 3f, 4f
y enfermedad mental, conocimiento, 2-13
enfermedad mental, estigma, 7
final de la unidad, 111
función de los profesionales de enfermería
en la promoción de la salud mental,
9-11, 94, 10f, 11f
NCLEX-PN®, preparación del examen,
13
personas con enfermedad mental,
vulnerabilidad, 11, 11f
perspectivas históricas, 7-9, 8f, 9c
revisión del capítulo, 12
salud mental, características, 3-4, 3f, 4f
trastornos mentales, 4-7, 5c, 6c
promoción, función de los profesionales de
enfermería, 9-11, 9c, 10f, 11f
Sedantes
abuso de substancias, 233
efectos, sobredosis y abstinencia, 230t
Seducción emocional, 218
Seguridad
enfermedad de Alzheimer, 319
en el lugar de trabajo, 345-346, 346t
trastorno confusional agudo, 301-302
en uno mismo
comunicación profesional, 55
teoría del aprendizaje social, 42
Selegilina, 154t, 156
Selye, Hans, 83
Sentimientos disfóricos, trastornos
de ansiedad, 200
bipolar con abuso de sustancias, 161
Separación-individuación, 37
Serotonina
neurotransmisor, 98t
síndrome serotonínico, 155
Sertralina
demencia, 314
depresión, 152t
Sexo, diferencias
anorexia nerviosa, 280
bulimia nerviosa, 281
depresión, 146
fobias específicas, 211
trastorno
de ansiedad generalizada, 204
desintegrativo infantil, 259
disocial, 265
límite de la personalidad, 183
de Rett, 259
violencia familiar, 332
Sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), 368
Significado de la vida y salud mental, 3, 4f
Silencio como comunicación terapéutica, 74t
Sillas tranquilizantes, 8f
Sinapsis, 97
Sinceridad como rasgo de la personalidad, 39
Síndrome
alcohólico fetal, 232, 232f
de desgaste profesional
asistencia de enfermería, 54-58, 54c, 55f, 56c,
57-58c, 57f, 58f
descripción, 53-54
de inmunodeficiencia adquirida (sida), 368
metabólico, 285
neuroléptico maligno, 126, 138-139
traumático de la violación, 342, 342c
Síntomas
desorganizados, 115, 118
diana de los fármacos psicotrópicos, 103, 103f
extrapiramidales
anatomía y función del encéfalo, 95t
efectos adversos de los antipsicóticos, 123t,
124-126, 124c, 125f, 127f
tasa metabólica, variaciones étnicas, 102c
tratamiento, 126t, 130
negativos de la esquizofrenia, 115, 119
positivos de esquizofrenia, 115, 117, 118t
Sistema
cardiovascular
arritmias cardíacas, 211c
consumo de alcohol, 231f, 232
efectos adversos de los fármacos
antipsicóticos, 128
miocardiopatía, 231f, 232
diagnóstico de cinco ejes, 6
endocrino
depresión, 145-146
efectos adversos de los fármacos
antipsicóticos, 126, 128
inmunitario, 116
límbico
anatomía y función del encéfalo, 95t
trastornos de ansiedad, 200, 200f, 200t
nervioso
central (SNC), 230t, 232-234
simpático, 201, 201c
neuroendocrino, 100-101, 101t
neurológico, 116
osteomuscular, 232
Skinner, B.F., 31, 40
SNC (sistema nervioso central), 230t, 232-234
Sobredosis
alucinógenos, inhalantes, cannabis, cafeína y
nicotina, 236t
antidepresivos, 155
depresores y estimulantes del SNC, 230t
opiáceos, 230t, 233
Somatización
conducta de ansiedad, 356
depresión, 148
Sonidos, asociación
trastorno bipolar, 158-159
valoración del estado mental, 133c
SPECT (tomografía computarizada de emisión
monofotónica), 99, 99t, 100
Stevens-Johnson, síndrome, 164
Sublimación como mecanismo de defensa, 33t
Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, 120
Sueño, falta, 96t
Suicidio
documentación del riesgo, 25
factores
protectores, 149c
de riesgo, 149c, 269
familiares y amigos, 269
niños y adolescentes, 268-269
trastorno depresivo mayor, 149-151, 149c, 149f,
150c, 151f
Sujeciones
aspectos éticos y legales, 21-22, 22f
dispositivos del siglo xix, 7, 8f
físicas y químicas, en el trastorno confusional
agudo, 300-301
violencia en el contexto sanitario, 347
Sulfato de anfetamina, 263t
Sullivan, Harry Stack, 46
Superficialidad, 218
Supervivencia, sentido, 270
Supervivientes de violencia, 342
Superyó (superego), 31
Supresión como mecanismo de defensa, 33t
Sustancias
abuso
bulimia nerviosa, 281
criterios diagnósticos, 227c
definición, 226
y dependencia, 224-249
alcohol, 227-229, 228f, 228t, 230t,
231-232, 231f, 232f
alucinógenos, 234-235, 236t
asistencia
de enfermería, 241-244, 241c, 242c, 242f
integral, 237, 238c, 239c
cafeína, 235-236, 236t, 237f
cannabis, 235, 236t
criterios diagnósticos, 227c
depresores del sistema nervioso central,
230t, 232-234
diagnóstico
global, 239-240, 240f
tardío, 225
estimulantes del sistema nervioso central,
230t, 234
final de la unidad, 250
inhalantes, 235, 235f, 236t
NCLEX-PN®, preparación del examen,
248
nicotina, 235, 236-237, 236t
niveles, 226
plan asistencial del proceso de enfermería,
244-245
como problema sanitario, 225, 225f, 226f
profesionales de enfermería, 240-241, 241f
protocolo asistencial de pensamiento
crítico, 247
revisión del capítulo, 246
sustancias de uso habitual, 226-327
esquizofrenia, 120
como problema sanitario, 225, 225f, 226f
suicidio en adolescentes, 269
trastorno bipolar, asociado, 161
dependencia. Véase también Sustancias, abuso y
dependencia
definición, 226
criterios diagnósticos, 227c
T
Tabaquismo. Véase Nicotina y tabaquismo
TAC (tomografía computarizada, TC), 99, 99t, 100
Tacrina, 312, 312t
Tacto
comunicación no verbal, 66-67
límites, fomento, profesional saludable, 76
Tálamo, 200t
Tarasoff, regla, 23-24
Tartamudeo, 257
Taylor, Effie J., 8
TC (TAC, tomografía computarizada), 99, 99t, 100
TDAH, 259-264, 260c, 260f, 261f, 262c, 263t,
264c, 272-273
en adultos, 261
asistencia de enfermería, 270-272, 271t
Asperger, trastorno, 259
autoconcepto, 269-270, 270c
depresión, 267-268, 268c
desarrollo, efecto de los trastornos mentales,
253-254, 253f, 254c
enfermedad mental infantil, modelo interactivo,
253, 253f
final de la unidad, 328
plan asistencial del proceso de enfermería,
272-273
preparación del examen NCELX-PN®, 276
protocolo asistencial de pensamiento crítico, 275
psicosis, 268
retraso mental, 254, 254c
Rett, trastorno, 259
revisión del capítulo, 274
suicidio, 268-269
trastorno(s)
autista, 258-259, 259f
de ansiedad, 265-266, 266f
por separación, 265-266, 266f
del aprendizaje, 254-256, 255f, 256c
de la comunicación, 256-257, 256c, 257c, 257f
del desarrollo generalizados, 257-259, 258f
desintegrativo infantil, 259
disocial, 264-265
de la eliminación, 266-267, 267f
de estrés postraumático, 266, 266f
negativista desafiante, 265
Temacepam, 215t, 216t
Temblor intencional, 96t
Teoría(s)
del aprendizaje
de la personalidad, 39-40
social, 42, 43f
biológicas de la personalidad, 38-39
cognitivas de la personalidad, 40-43, 42f
conductistas de la personalidad, 39-40
existenciales y humanistas, 43-46, 44f, 45cf
de la gestalt, 40-41
humanistas de la personalidad, 43-46, 44f, 45cf
interpersonales de la personalidad, 46
de la jerarquía de las necesidades, 44-45, 44f
personalidad
predisposiciones, 38
de los rasgos, 39
psicoanalítica, 31-34, 32f, 33t
Terapia(s)
ambiental
esquizofrenia, 121-122
filosofía cuáquera, 7
centrada en el paciente, 43-44, 45, 63
cognitiva
estrés y afrontamiento, 87
de la personalidad, 43
trastorno depresivo mayor, 156-157
cognitiva-conductual
abuso de sustancias, 239
TDAH, 263-264, 264c
trastorno(s)
de ansiedad, 212
de conducta, 265
alimentaria, 284-285
paranoide de la personalidad, 178
complementarias y alternativas, 314c
conductual
dialéctica, 184
teoría conductista, 40
trastorno depresivo mayor, 157
electroconvulsiva, 157-158, 157f
de exposición en los trastornos de ansiedad, 212
de la gestalt, 42-43
de grupo
abuso de sustancias, 239, 239c
poblaciones especiales, 368, 368c
trastorno bipolar, 164
mediante el juego, 37
de reminiscencia, 315
somáticas, 8
Tioridacina, 123t
Tiotixina, 123t
Tiramina de la dieta, 156, 156c
Tolerancia
alcohol, 227, 228f
cruzada, definición, 237
definición, 227c
opiáceos, 233
Toma de decisiones, ética, 18-19
Tomografía
computarizada (TC), 99, 99t, 100
computarizada de emisión monofotónica
(SPECT), 99, 99t, 100
por emisión de positrones (PET)
depresión, 145, 146f
enfermedad de Alzheimer, 310-311, 311f
estudio cerebral, 99, 99t, 100, 100f
Tortícolis, 125
Trabajo en equipo, 55
Tramiprosato, 313
Tranilcipromina, 154t
Transferencia como barrera a la comunicación,
71-72, 72c
Trastorno(s)
afectivo estacional, 147, 147f
de angustia
agorafobia, 205
terapia cognitiva-conductual, 212
trastorno de ansiedad, 204-205, 205f
de ansiedad, 199-223
afrontamiento de la ansiedad, 201-203, 202f
agorafobia, 205-206, 206f
asistencia
de enfermería, 217-219, 217c, 219c
integral, 211-213, 211c, 214-216t
base biológica, 200-201, 200f, 200t, 201c,
201t
causas, 203, 203f
fármacos psicotrópicos, 212-213, 214-216t
Índice alfabético
427
Trastorno(s) (cont.)
final de la unidad, 249-250
fobia(s)
específicas, 210-211, 210f, 211t
social, 209-210
generalizada, 203-204, 219-220
infancia y adolescencia, 265-266, 266f
NCLEX-PN®, preparación del examen, 223
plan asistencial del proceso de enfermería,
219-220
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
222
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
revisión del capítulo, 221
por separación, 265-266, 266f
social (fobia social), 209-210, 212
TDAH, 261
terapia cognitiva-conductual, 212
trastorno
de angustia, 204-205, 205f
de ansiedad generalizada, 203-204, 219-220
por estrés postraumático, 207-208, 200
84, 208f
obsesivo-compulsivo, 206-207, 207f
trauma sexual militar, 208-209, 209f
antisocial de la personalidad
asistencia de enfermería, 189t, 191, 192c
de conducta, 264
de la personalidad, 177t, 180-182, 181f
signos tempranos, 176
del aprendizaje
TDAH, 261
trastornos del desarrollo, 254-266, 255f, 256c
autista, 258-259, 258f
bipolar
asistencia integral, 161-164, 162-163t
características clínicas, 158-160, 159c, 159f,
160f
causas, 160-161
criterios diagnósticos, 158, 159c
evolución del trastorno, 161
fármacos, 161-164, 162-163t
psicoterapia, 164
terapia de grupo, 164
trastornos
mentales frecuentes, 6c
simultáneos, 161
cerebrales orgánicos, 296
cognitivos, definición, 296. Véase también
Demencia y trastornos cognitivos
de la comunicación, 256-257, 256c, 257c, 257f
de la conducta alimentaria
actitudes sobre la alimentación y el peso
corporal, 278
anorexia nerviosa, 278-281, 279c, 279f, 280f
asistencia
de enfermería, 287-289, 289c
integral, 284-285
por atracones, 281-282
bulimia nerviosa, 281, 281f, 282c, 289-291
causas, 282-284, 283c, 283f, 284c, 284f
efectos fisiológicos, 278, 278f
final de la unidad, 328
NCLEX-PN®, preparación del examen, 294
obesidad, 285-287, 285f, 286f, 293
plan asistencial del proceso de enfermería,
289-291
428
Índice alfabético
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
293
revisión del capítulo, 292
varones con trastornos de la conducta
alimentaria, 282
confusional (delirium). Véase también Demencia y
trastornos cognitivos
alcohólico, 229
criterios diagnósticos, 296, 296c
definición, 296
demencia, comparación, 296, 297t
escala de valoración, 300
hiperreactivo, 298t
hipoactivo, 298t
inducido por sustancias, 297c, 298
pruebas diagnósticas, 299-300, 299f
subtipos, 298, 298t
tipo mixto, 298t
de la coordinación del desarrollo, 256
por déficit
de atención, 96t
de atención/hiperactividad (TDAH)
asistencia integral, 261-264, 261f, 262c,
263t, 264c
diagnóstico, 259, 260-261, 260c, 260f,
261f
fármacos, 262-263, 263t
genética, 259-260
plan asistencial del proceso de enfermería,
272-273
TDAH del adulto, 261
terapia cognitiva-conductual, 263-264,
264c
trastorno disocial, 264
por dependencia, 177t, 186-187, 189t, 193-194
depresivo mayor
criterios diagnósticos, 144c
depresión, 144-149, 145f, 146c, 146f, 147c,
147f, 148f
ejercicio, 157
estimulación magnética transcraneal, 158,
158f
fármacos, 151-156, 152-154t, 152f, 154c,
154f, 155f, 156c
psicoterapia, 156-157
suicidio, 149-151, 149c, 149f, 154, 151f
terapia electroconvulsiva, 157-158, 157f
trama sexual militar, 209
trastornos
de ansiedad, 203
mentales frecuentes, 6c
desintegrativo infantil, 259
disocial
infancia y adolescencia, 264-265
TDAH, 261
trastorno antisocial de la personalidad, 180,
264
de la eliminación, 266-267, 267f
y enfermedades médicas
ansiedad, asociados, 211c
como causa de retraso mental, 254c
enfermedad crónica, 366-367, 367t
explicaciones culturales, 5c
trastorno
de la conducta alimentaria, complicaciones,
278, 278f
confusional, 296, 296c, 297c
esquizoafectivo, 115
esquizoide de la personalidad, 177t, 179, 179f,
189t, 190
esquizotípico de la personalidad, 177t, 179-180,
180f, 189t, 190-191, 191c
del estado de ánimo, 143-174
asistencia de enfermería, 150c, 164-169,
165t, 166c, 167f, 174
bipolar, 158-164, 159c, 159f, 160f,
162-163t, 173
depresivos mayores
criterios diagnósticos, 144c
depresión, 54-149, 145f, 146c, 146f, 147c,
147f, 148f, 170-171
ejercicio, 157
estimulación magnética transcraneal, 158,
158f
fármacos, 151-156, 152-154t, 152f, 154c,
154f, 155f, 156c
psicoterapia, 156-157
suicidio, 149-151, 549c, 149f, 154, 151f
terapia electroconvulsiva, 157-158, 157f
estado de ánimo, descripción, 144
final
del capítulo, 172
de la unidad, 249
NCLEX-PN®, preparación del examen, 174
plan asistencial del proceso de enfermería,
170-171
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
173
psicobiología de los trastornos mentales, 101t
TDAH, 261
de estrés postraumático
niños, 266, 266f
terapia cognitiva-conductual en los trastornos
de ansiedad, 212
trastorno de ansiedad, 207-208, 208c, 208f
por evitación, 177t, 186-189, 189t, 193
de la expresión escrita, 256
familiares, 115-116, 304. Véase también Genética
fonológico, 257
generalizados del desarrollo, 257-259, 258f
histriónico de la personalidad, 177t, 184-185,
184f, 189t, 191c, 193
de la lectura (dislexia), 255, 255f
del lenguaje
expresivo, 256-257
receptivo, 257, 257f
límite de la personalidad
anorexia nerviosa, 281
asistencia de enfermería, 189t, 191-193
bulimia nerviosa, 281
plan asistencial del proceso de enfermería,
194-195
signos tempranos, 176
trastorno de la personalidad dramáticoemocional, 177t, 182-184, 183c, 183f
maníaco-depresivo, 158. Véase también Trastorno
bipolar
mentales
como causa de retraso mental, 254c
descripción, 4-7, 5c, 6c
más frecuentes, 6c
psicobiología, 94
mixto del lenguaje receptivo-expresivo, 257,
257c, 257f
narcisista de la personalidad, 177t, 185-186,
185f, 189t, 193
negativista desafiante, 261, 265
obsesivo-compulsivo
de ansiedad, 206-207, 207f
de la personalidad
desempeño de la función ocupacional, 259
diferenciación, 188
signos tempranos, 176
trastornos de la personalidad, 177t,
187-189, 188f, 189t, 194
paranoide de la personalidad, 177t, 178f, 189t,
190
de la personalidad
ansiosos-temerosos
por dependencia, 177t, 186-187, 189t,
193-194
por evitación, 177t, 186, 189t, 196
obsesivo-compulsivo, 177t, 187-189, 188f,
189, 194
dramáticos-emocionales
antisocial, 177t, 180-182, 181f, 189t,
191, 192c
histriónico, 177t, 184-185, 184f, 189t,
191c, 193
límite, 177t, 182-184, 183c, 183f, 189t,
191-193, 194-195
narcisista, 177t, 185-186, 185f, 189t, 193
raros-excéntricos
esquizoide, 177t, 179, 179f, 189t, 190
esquizotípico, 177t, 179-180, 180f, 189t,
190-191, 191c
paranoides, 177t, 178-179, 178f, 189t,
190
Tratamiento
ambulatorio involuntario, 21
incumplimiento
actitud crítica
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
275
rechazo, 23, 28
trastorno confusional y demencia, comparación,
297t
Trauma sexual militar, 208-209, 209f
Trazodona, 153t
Triazolam, 215t, 216t
Trifluoperacina, 123t
Trihexifenidilo, 126t
Trimipramina, 153t
Tronco encefálico, 95-96t
Tukes, William, 7
U
Ubiquinona (coenzima Q10), 314c
Uso terapéutico del propio yo, 63, 63f
Usuarios de servicios de salud mental, 11
V
Vagabundeo, 308, 310, 318c, 320, 322
Validación
Alzheimer, terapia para la enfermedad, 315-316
comunicación terapéutica, 74t
Valoración de planes asistenciales del proceso de
enfermería, paciente(s)
con afrontamiento ineficaz, 89, 244
con bulimia nerviosa, 290
comunicación eficaz, 78
con depresión, 170
con disposición a mejorar los conocimientos, 106
con EA en fase media, 323
en una relación con maltrato, 349
con síndrome neuroléptico maligno, 138
con sufrimiento espiritual, 371
con TDAH, 272
con trastorno
de ansiedad generalizada, 220
límite de la personalidad, 194-195
Valores
definición, 15
personales, y ética en la enfermería, 15-16f, 15-17
Valproato, 162t, 163
disódico, 347
Varices esofágicas, 231
Varones y trastornos de la conducta alimentaria, 282
Venlafaxina, 152t
Veracidad como principio ético, 18
VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), 368
Violación, definición, 342
Violencia
ciclo
maltrato infantil, 338, 339f
violencia familiar, 334, 334f
doméstica, mitos y realidades, 336c. Véase
también Violencia y maltrato
esquizofrenia, 134-135
y maltrato, 330-353
agresión sexual y violación, 342, 342c
asistencia de enfermería, 342-344, 338-349, 348f
aspectos legales en la violencia familiar,
340-342, 331c
centro sanitario, violencia, 344-337, 325f,
346t, 347c
familias violentas, 331-337, 332f, 334c, 334f,
336c
final de la unidad, 376
lenguaje y actitudes, 342
maltrato
de ancianos, 339-340, 344, 340f
infantil, 337-338, 337f, 339c, 339f
modelo de violencia de la OMS, 331, 331f
NCLEX-PN®, preparación del examen, 353
plan asistencial del proceso de enfermería,
349-350
prevención de la violencia, 332c
protocolo asistencial de pensamiento crítico,
352
revisión del capítulo, 351
muertes, y abuso de sustancias, 225, 226f
de pareja, 334-335, 334f
en relaciones homosexuales, 332-333
teoría del aprendizaje social, 42, 42f
trastorno
antisocial de la personalidad, 181
disocial, 264
del estado de ánimo, 168
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 368
Vitamina B1, 237
Vitamina B12, 211c
Vitamina E, 313t, 314
Vitaminas del grupo B, 232
Vivir en un entorno urbano, 116
Voluntades anticipadas, 24
W
Wernicke, síndrome, (encefalopatía alcohólica), 232
X
Xenofobia, 211t
Y
Yatrofobia, 211t
Yo (ego), 31
integridad, frente a la fase de desesperanza del
desarrollo psicosocial, 37t
teorías de la personalidad, 34-38, 35f, 36-37t, 36f
Z
Ziprasidona, 123t
Zolpidem, 215t
Índice alfabético
429
Guía de elementos especiales
¡APRENDA DE SÍ MISMO!
Analice su propio desarrollo 328
Conviértase en un profesional de enfermería mentalmente
sano 111
Planifique las necesidades de salud mental especiales de los
demás 376
Responda al mundo de la enfermedad mental 249
CASOS CLÍNICOS
Afasia 309
Afrontamiento de la ansiedad 201
Agorafobia 206
Atribución 345
Conducta pasiva-agresiva 363
Consideraciones culturales en la asistencia del paciente
con enfermedad de Alzheimer 322
Enfermedad de Alzheimer en fase media 308
Enfermedad de Alzheimer en fase tardía 308
Enfermedad de Alzheimer en fase temprana 307
Fobia específica 211
Fobia social 210
Mala praxis 25
Manipulación 365
Paciente en crisis 359
Pacientes enfadados 361
Paciente con ira no resuelta 362
Paranoia 309
TEPT 208
Terapia de validación 315
Trastorno de angustia 205
Trastorno de ansiedad generalizada 204
Trastorno antisocial de la personalidad 182
Trastorno confusional 296
Trastorno depresivo mayor 6
Trastorno esquizoide de la personalidad 179
Trastorno esquizotípico de la personalidad 180
Trastorno histriónico de la personalidad 185
Trastorno límite de la personalidad 184
Trastorno narcisista de la personalidad 186
Trastorno obsesivo-compulsivo 207
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad 188
Trastorno paranoide de la personalidad 179
Trastorno de la personalidad por dependencia 187
Trastorno de la personalidad por evitación 186
Trauma sexual militar 209
CONSIDERACIONES CULTURALES
Aspectos culturales del alcoholismo 238
Aspectos culturales en la asistencia de los ancianos
Cómo la cultura afecta a la imagen corporal 284
La cultura de la enfermería 56
Datos paralingüísticos 66
¿La depresión es igual en todas partes? 166
321
Diferentes formas de expresar la ira 361
Efectos de la cultura sobre los síntomas y signos de estrés 85
El idioma cuando se evalúan los trastornos de la
comunicación 257
Modelo de evaluación transcultural 45
Monitorización para detectar TEPT 208
Normas nacionales para servicios adecuados desde los puntos
de vista cultural y lingüístico en la asistencia sanitaria 26
Personalidad y cultura 176
Relativismo cultural 133
Valoración cultural y síndromes dependientes de la cultura 5
Variaciones de la tasa metabólica 102
Violencia contra mujeres inmigrantes 341
LISTA DE COMPROBACIÓN
DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA
Asistencia del paciente con riesgo de conducta agresiva 347
Cómo impedir que los pacientes con trastorno de la
personalidad molesten a la unidad 192
Estrategias para la prevención de los trastornos de la conducta
alimentaria 289
Fomento del desarrollo del paciente 254
Formas de cuidar al cuidador (usted mismo) 54
Hablar con un paciente con desesperanza 151
Interacción con una persona con alucinaciones 135
Intervenciones para las conductas problemáticas en la EA 318
Medición de la presión arterial ortostática 128
Niños con trastornos del aprendizaje y la comunicación 256
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad con
fundamentos 262
PLANES ASISTENCIALES DEL PROCESO
DE ENFERMERÍA
Comunicación eficaz con el paciente 77
Paciente con afrontamiento ineficaz 88, 244
Paciente con bulimia nerviosa 289
Paciente con depresión 170
Paciente con disposición para mejorar los conocimientos
Paciente con EA en fase media 323
Paciente en una relación de maltrato 349
Paciente con síndrome neuroléptico maligno 138
Paciente con sufrimiento espiritual 371
Paciente con TDAH 272
Paciente con trastorno de ansiedad generalizada 219
Paciente con trastorno límite de la personalidad 194
106
PROTOCOLOS ASISTENCIALES
DE PENSAMIENTO CRÍTICO
Asistencia de un paciente con afrontamiento ineficaz 60
Asistencia de un paciente con ansiedad 222
Asistencia de un paciente con autoestima baja crónica 80
Asistencia de un paciente con una conducta
manipuladora 374
Asistencia de un paciente con dependencia de sustancias 247
Guía de elementos especiales
Asistencia de un paciente con deterioro de la
comunicación 197
Asistencia de un paciente con dificultad para el afrontamiento 91
Asistencia de un paciente que está agitado 352
Asistencia de un paciente con incumplimiento del
tratamiento 275
Asistencia de un paciente con obesidad 293
Asistencia de un paciente con psicosis 141
Asistencia de un paciente que rechaza la medicación 28
Asistencia de un paciente que tiene trastorno bipolar 173
Asistencia de un paciente que toma fármacos psicotrópicos 109
Asistencia de un paciente con trastorno confusional 326