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C I R E S P.
2010;88(5):292–298
˜ OLA
CIRUGI´A ESPAN
www.elsevier.es/cirugia
Artı´culo especial
Ana´lisis histo´rico del tratamiento de la hernia incisional
compleja: hacia una comprensio´n de la te´cnica de doble
reparacio´n prote´sica
Alfredo Moreno-Egea y Jose´ Luis Aguayo-Albasini
Unidad de Cirugı´a de la Pared Abdominal, Departamento de Cirugı´a, Hospital Morales Meseguer, Murcia, Espan˜a
i n f o r m a c i o´ n d e l a r t ´ı c u l o
r e s u m e n
Historia del artı´culo:
El tratamiento de las hernias incisionales complejas es, en ocasiones, un verdadero reto
Recibido el 4 de febrero de 2010
social y profesional todavı´a controvertido. Multitud de te´cnicas han sido descritas a lo largo
Aceptado el 1 de mayo de 2010
de los an˜os para intentar solucionar este problema. El contexto social y el desarrollo
tecnolo´gico de cada e´poca son esenciales para comprender los continuos cambios en la
On-line el 11 de agosto de 2010
Palabras clave:
Hernia incisional compleja
Tratamiento quiru´rgico
Doble malla
forma de realizar dichas te´cnicas.
Este trabajo tiene como objetivo realizar una revisio´n histo´rica del tratamiento prote´sico
de la eventracio´n compleja, buscando comprender y aplicar los principios ba´sicos del
tratamiento de toda eventracio´n a la reparacio´n con doble malla.
& 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Historic analysis of complex incisional hernia: To an understanding of the
double prosthetic repair technique
abs tra ct
Keywords:
The treatment of complex incisional hernias is, on occasions, a real social and professional,
Complex incisional hernia
and still controversial, challenge. A multitude of techniques have been described over the
Surgical treatment
years in an attempt to solve this problem. The social context and technological
Double mesh
development of each period are essential to understand the continuous changes in the
way of performing these techniques. This article caries out an historical review of the
prosthetic treatment of incisional hernias, trying to understand and apply the basic
principles of the treatment of all incisional hernias to the repair with a double mesh.
& 2010 AEC. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n
El tratamiento de las hernias incisionales complejas (HIC) es,
en ocasiones, un verdadero desafı´o social y profesional.
Multitud de te´cnicas han sido descritas a lo largo de los an˜os
para intentar solucionar este problema. El contexto social y el
desarrollo tecnolo´gico de cada e´poca son esenciales para
comprender los cambios en la forma de realizar dichas
Autor para correspondencia.
Correo electro´nico:
[email protected] (A. Moreno-Egea).
0009-739X/$ - see front matter & 2010 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2010.05.002
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te´cnicas. Este trabajo desarrolla un ana´lisis histo´rico en un
intento por buscar los orı´genes de la te´cnica de doble
reparacio´n (TDR) en el tratamiento de las eventraciones
complejas y poder comprender mejor los conceptos sobre
los que se justifica.
Rafias
Debemos buscar los orı´genes de la cirugı´a de la eventracio´n a
mediados del siglo XVIII, tras los descubrimientos de la
anestesia y la antisepsia. Debemos suponer que la posibilidad
de realizar con relativa seguridad un abordaje de la cavidad
abdominal para tratar multitud de enfermedades representa
el punto de partida para la aparicio´n de este problema
me´dico. Las primeras referencias encontradas ponen de
manifiesto que, en sus orı´genes, el tratamiento de las
eventraciones fue una cirugı´a de abordaje intraabdominal.
Gerdy, en 1836, tras abrir y explorar la cavidad abdominal,
corrige el defecto herniario mediante una sutura u´nica de
todos los planos1, y Maydl en 1886, mediante una sutura
individual de cada uno de los planos de la pared abdominal2.
Sin embargo, a finales del siglo XVIII el miedo a las complicaciones viscerales de una cirugı´a cada vez ma´s frecuente hace
que se desaconseje la entrada en la cavidad abdominal para
corregir una hernia. Este hecho es asumido por la mayorı´a de
los cirujanos y trasmitido como una norma hasta nuestros
dı´as. Adema´s, supone el inicio de una nueva etapa caracterizada por el desarrollo de te´cnicas muy complejas para
solventar un problema cada vez ma´s frecuente (plastias,
injertos y microcirugı´a).
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que )la malla se puede situar directamente en contacto con
las vı´sceras abdominales*, y que )se debe fijar con puntos
transmurales a 5 cm de los bordes de la eventracio´n*
(fig. 1). Estas tres premisas fueron escritas casi 40 an˜os
antes de publicarse la primera reparacio´n por
laparoscopia. Las ventajas de la operacio´n de Bourgeon
son, segu´n su propio autor, la )intervencio´n simple (no
diseca planos intermedios), el riesgo de infeccio´n mı´nimo
y que los seromas drenan al interior del peritoneo*9.
De forma casi paralela, y desde 1900 con Witzel10, se
introduce el uso de las mallas en la cirugı´a de las eventraciones. En 1928, Goepel utiliza mallas de acero inoxidable en
forma de red de anillas11. En 1944 Acquaviva emplea las
mallas de nylon12. En 1947 Gon˜i Moreno describe la te´cnica de
neumoperitoneo progresivo con el fin de reducir las grandes
hernias13. En 1948 Koontz utiliza mallas de tantalio14 y Usher
desde 1959 preconiza el uso del polipropileno (PP) (Marlexs)
como material de sustitucio´n en los defectos de la pared
abdominal, adema´s de ser la primera referencia sobre el uso
de dos mallas (fig. 2)15–17. Con el desarrollo de los nuevos
materiales entramos en la de´cada de 1970 con unas pautas
ma´s o menos aceptadas por la comunidad cientı´fica: la vı´a
intraabdominal es desaconsejada, salvo excepciones, y
la colocacio´n de una malla posterior al mu´sculo recto
(Rives) o preperitoneal (Stoppa) como la solucio´n ma´s
acade´micamente aceptada18–20. De las aportaciones de
Stoppa, la que ma´s interesa a nuestro propo´sito no es el
desarrollo del espacio extraperitoneal como el lugar de
colocacio´n de la malla, sino la premisa de usar una u´nica
malla gigante para evitar el deslizamiento y la necesidad
Plastias
Las plastias llenan la imaginacio´n de muchos cirujanos de la
e´poca y el arsenal terape´utico se multiplica, de forma que
podemos decir que cada autor describe su propia opcio´n para
intentar solucionar un u´nico problema. De entre todos ellos
mencionamos los que representan los pilares de las tres
grandes opciones de abordaje actual:
1) Noble en 1893 propone la incisio´n lateral sobre la vaina del
mu´sculo recto anterior y la sutura de ambos bordes libres
sobre la eventracio´n3. Este procedimiento es recogido y
popularizado por Welti-Eudel en 1941 y supone la base
para comprender la actual te´cnica de Chevrel4,5.
2) Albanese en 1966 postula la movilizacio´n musculoaponeuro´tica de la pared abdominal mediante incisiones de
descarga sobre el mu´sculo oblicuo mayor para conseguir
un acercamiento de los tejidos y cubrir el defecto
herniario6. Este autor debe considerarse como el precedente de la actual te´cnica de Ramı´rez y sus variantes con
pro´tesis7.
3) Bourgeon en 1956 describe el abordaje intraabdominal con
una malla de nylon8. Este autor es pionero en el
tratamiento posterior de las eventraciones y su trabajo es
ba´sico para comprender la reparacio´n laparosco´pica y la
TDR. Bourgeon menciona que )la individualizacio´n de
los diferentes planos anato´micos es totalmente inu´til*,
Figura 1 – La´mina original del trabajo de Bourgeon.
Figura 2 – La´mina original del trabajo de Usher.
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de fijacio´n. Este principio del )taman˜o de la pro´tesis* es
fundamental para comprender la actual TDR.
Durante las de´cadas de 1970 y 1980 se desarrolla la )teorı´a
biolo´gica* de las hernias. Los estudios de Peacock, Read, etc.
sugieren que las eventraciones presentan alteraciones titulares y bioquı´micas que las caracterizan21–32. Estos avances
bioquı´micos son fundamentales para enfocar las hernias
como una enfermedad general y siste´mica, lo que supone que
para su tratamiento se necesitara una correccio´n ma´s
completa de la pared abdominal y no una cirugı´a limitada al
defecto herniario. Estos estudios se complementan con una
mejor comprensio´n del proceso de cicatrizacio´n y sientan las
bases para explicar el concepto de )plastia sin tensio´n*,
propuesto por Lichtenstein en 198933–36. De este autor es
destacable an˜adir que, en contra de las te´cnicas desarrolladas
sobre los estudios anato´micos cla´sicos, propone una operacio´n )poco acade´mica*, al situar la malla premuscular, pero
demostrando sus beneficios en cuanto a los resultados. Van
der Lei y Bleichrodt en 198937 aconsejan utilizar una )doble
hilera de puntos* para evitar la recidiva, este concepto de
doble fijacio´n es un antecedente claro de la doble sutura
empleada por los cirujanos laparoscopistas.
De´cada de 1990
La de´cada de 1990 comienza con dos hechos constatados a
nivel clı´nico y experimental: a) la HIC es una enfermedad
siste´mica y b) las mallas son necesarias para corregir los
grandes defectos herniarios sin generar tensio´n e isquemia.
Sobre esta base de conocimientos se inicia en 1991 el
desarrollo del abordaje laparosco´pico. Le Blanc en 1993
describe la reparacio´n laparosco´pica de las eventraciones
(IPOM) y otros autores relevantes, como Franklin, Heniford,
etc., la han ido dotando de contenido hasta la llegada del
siglo XX38–44, siempre de forma paralela a la aparicio´n de
nuevas generaciones de mallas y un mejor conocimiento
sobre su comportamiento parietal. En este punto es necesario
destacar las aportaciones de la escuela alemana representada
por Schumpelick y de la escuela espan˜ola representada por
Bello´n45–52. Aunque en sus inicios la laparoscopia no tuvo
en cuenta los conocimientos consolidados, realizando una
te´cnica limitada al defecto o con mallas pequen˜as, pronto fue
aceptando los conceptos de solapamiento, enfermedad siste´mica, mallas composite y las premisas aconsejadas por los
cirujanos cla´sicos53–56.
A nivel de la cirugı´a parietal, el autor ma´s destacable para
nuestro propo´sito es Condon, que recoge las ideas de Usher
para plantear una te´cnica con dos pro´tesis de PP en diferentes
planos de la pared abdominal, preperitoneal y supramuscular.
Condon utiliza las mallas como refuerzo de la reparacio´n, con
un taman˜o limitado y complementado con una plastia
musculoaponeuro´tica57. En 1994 Rubio describe tambie´n una
te´cnica con dos mallas de PTFE, una intraabdominal y otra
fijada al borde del defecto, sin solapamiento ninguno (fig. 3)58.
Finalmente, en esta de´cada, cuando la vı´a intraabdominal
continua siendo desaconsejada, salvo excepciones, es
destacable la contribucio´n de Arnaud y Utrera en 1999.
Arnaud, siguiendo la escuela francesa, utiliza una malla de
Marlexs con un solapamiendo de 10 cm y an˜ade una plastia
Figura 3 – La´mina original del trabajo de Rubio.
de tipo Welti-Eudel59,60. Utrera, en nuestro paı´s, realiza una
reparacio´n similar a la empleada en el abordaje laparosco´pico
con un solapamiendo de 5 cm y una pro´tesis de ePTFE61.
Ambos casos sirven para recoger y actualizar los trabajos
previos de Bourgeon.
Siglo XXI
Combinando muchos de los conocimientos acumulados
(enfermedad siste´mica, fibrosis aponeuro´tica, plastia sin
tensio´n, ma´ximo solapamiento, mallas bilaminares, incorporacio´n y retraccio´n, fijacio´n meca´nica, etc.) en el an˜o 2006 el
autor publica la TDR prote´sica62. En esta intervencio´n las
mallas se conciben como el elemento fundamental y no se
asocian a ningu´n tipo de diseccio´n intraparietal ni plastia
muscular (siguiendo el concepto original de Bourgeon).
El taman˜o de las pro´tesis no viene fijado por el defecto ni
por el principio de solapamiento, sino que son adaptadas a
toda la pared buscando una )reparacio´n global*. Al utilizar
mallas gigantes se cumplen tambie´n las premisas de Stoppa
(ley de Pascal) y de Lichtenstein (sin tensio´n), y la fijacio´n se
hace pra´cticamente innecesaria. Entonces se aprovecha la
metodologı´a de los cirujanos que emplean la laparoscopia y
se utiliza una fijacio´n meca´nica simbo´lica (4 tackers), lo que
disminuye el tiempo quiru´rgico y el dolor postoperatorio. La
malla del plano supraaponeuro´tico se beneficia de una mejor
fibrosis y aporta una gran estabilidad y seguridad, minimizando el riesgo de recidiva, concepto que ha sido desarrollado
en nuestro paı´s por Vidal-Sans et al63–66. La eleccio´n de un
material recubierto y de bajo peso permite reducir la cantidad
total de material implantado, minimizar la reaccio´n inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rı´gida, ma´s delgada y
ela´stica, lo que favorece el bienestar del paciente67–72. Al
simplificarse la operacio´n, esta te´cnica permite cumplir los
requerimientos actuales de baja agresio´n, alto confort y
rendimiento, siendo fa´cil de protocolizar con una estancia
hospitalaria corta (fig. 4)73.
Otra experiencia con dos mallas ha sido publicada por
Schug-Pass74. Este autor describe una te´cnica de reconstruccio´n de los planos de la pared abdominal mediante dos
mallas, la primera repara la lı´nea alba y la segunda repara el
defecto fascial del recto anterior, sin solapamiento alguno
(fig. 5). Esta operacio´n se situ´a entre la de Condon y la de
Chevrel, pero incumple los principios de una reparacio´n
global y de consideracio´n de enfermedad siste´mica (fig. 5).
Como visio´n de futuro podemos aventurar que tres
intervenciones van a permanecer en continuo desarrollo:
a) la te´cnica de abordaje preperitoneal retromuscular, porque
siempre ha mantenido su estatus de )acade´mica*, pero tan
solo factible con seguridad para defectos de la lı´nea media,
siendo muy compleja en casos de reintervenciones o con
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Mejor integración
p
aponeurótica
Sin tensión
Reparación global
2 Mallas
S lapamiento
t máximo
So
Enf. sistémica
S
Seguridad
id d
intraabdominal
Mínima lesión
pparietal
Figura 4 – Principios ba´sicos para la correccio´n de la hernia incisional aplicados a la te´cnica de doble reparacio´n prote´sica.
Te´cnica de doble reparacio´n actual
Figura 5 – La´mina original del trabajo de Schugg-Pass.
malla previa, y no es universalmente aplicable75–78; b) el
abordaje parietal con la te´cnica de separacio´n de componentes
con malla, difundida en nuestro paı´s por Carbonell-Bonafe´79,
que se trata de una operacio´n de elegante factura para
muchos casos, aunque puede ser difı´cil de aplicar en casos
con colostomı´as/urostomı´as y dan˜o tisular importante80, y c)
la TDR, que no es ni )acade´mica ni elegante* pero que, al igual
que ocurre con la operacio´n de Lichtenstein para la hernia
inguinal, es de muy simple ejecucio´n, beneficiosa para el
paciente y el hospital, y universal en cuanto puede ser
aplicable a todos los casos de HIC. De nuestra experiencia
personal adelantamos que las dos u´ltimas opciones son las
que ma´s proyeccio´n pueden tener, ya que se pueden adaptar
bien a los cambios tecnolo´gicos (nuevas generaciones de
mallas, pegamentos, complementos de la cicatrizacio´n, factores de crecimiento muscular, etc.) y pueden protocolizarse en
cualquier hospital81–83.
La operacio´n es realizada con anestesia general o regional,
sobre la base del consejo del anestesista que colabora en la
unidad de pared abdominal. Como primer paso, la cicatriz es
resecada y se disecan dos colgajos amplios de la piel y del
tejido celular subcuta´neo, sobrepasando el defecto herniario
ampliamente mediante un bisturı´ ele´ctrico y mostrando la
aponeurosis del oblicuo mayor libre de grasa para facilitar el
posterior contacto con la malla. Ambos colgajos son protegidos de la desecacio´n con una compresa hu´meda. Como
segundo paso, la cavidad peritoneal es abierta, revisada y se
realiza una adhesiolisis completa para facilitar la movilidad
de toda la pared en bloque y evitar posibles tracciones
inadvertidas y lesiones viscerales.
Para la primera reparacio´n se utiliza una primera malla de
PP de bajo peso recubierta de titanio, de 30 30 cm (TiMeshs,
Pfm, Alemania) que es situada a nivel parietal posterior y
fijada con 4 tackers de pla´stico reabsorbible al ligamento de
Cooper, espacio retroxifoideo y fascia lumbar (AbsorbaTacks
20 Short Fixation Device, Covidien, EE. UU.) (fig. 6). La malla
empleada es una pro´tesis bilaminar totalmente cubierta de
titanio que asegura una integracio´n al plano parietal posterior
de una forma controlada (reduce la reaccio´n a cuerpo extran˜o,
la reaccio´n inflamatoria y la cantidad final de tejido cicatricial
formado con un aumento del crecimiento celular y del
implante), impide las adherencias intestinales y disminuye
el feno´meno de la retraccio´n, aportando una carga hidrofı´lica
al implante. Estudios experimentales y clı´nicos han
demostrado estas propiedades84–89. Esta primera reparacio´n
es completada utilizando los tejidos del saco para intentar
cubrir, en la medida de lo posible, la lı´nea media y aislar dicha
pro´tesis.
Como segunda reparacio´n se utiliza otra malla gigante de
30 30 cm que se situ´a a nivel supraaponeuro´tico y solo es
mantenida en posicio´n mediante unas gotas de pegamento
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reparacio´n global y dina´mica de toda la pared abdominal.
Adema´s, representa una opcio´n de tratamiento para las
eventraciones complejas de aplicacio´n casi universal y
sencilla de realizar para cualquier cirujano.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.
B I B L I O G R A F I´ A
Figura 6 – Posicio´n de la primera malla a nivel intraabdominal
con fijacio´n meca´nica (4 tackers reabsorbibles).
Figura 7 – Posicio´n de la malla supraaponeuro´tica y fijacio´n
solamente con pegamento sinte´tico.
sinte´tico quiru´rgico, cyanoacrylato (Ifabonds, Fimed, Francia)
(fig. 7). Un drenaje es situado en el tejido subcuta´neo y
retirado cuando el de´bito era menor o igual a 50 ml/dı´a. Los
colgajos cuta´neos y la piel son cerrados y un vendaje
compresivo es colocado para comprimir durante 48 h.
Las posibles indicaciones para utilizar esta te´cnica son aquellos
casos de eventraciones complejas multirrecidivadas en presencia
de mallas previas complicada con fı´stula y/o infeccio´n cro´nica
donde la diseccio´n de la pared sea difı´cil y peligrosa, en grandes
hernias lumbares difusas trauma´ticas o incisionales (tras cirugı´a
urolo´gica habitualmente), en casos de eventracio´n con hernia
paraestomal acompan˜ante (colostomı´a o urostomı´a) y tras
cirugı´a baria´trica con dermolipectomı´a asociada.
Conclusio´n
La TDR prote´sica puede explicarse desde un punto de vista
histo´rico, recoge los principios ba´sicos fisiopatolo´gicos y
quiru´rgicos en una cirugı´a poco agresiva que intenta una
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