Psicoterapia De La Crisis

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Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Año XXI – Julio/Sept. 2001 – Pgs. 35-53 Psicoterapia de la Crisis Página 1 de 13 PSICOTERAPIA DE LA CRISIS José Luis González de Rivera y Revuelta Resumen La crisis es un síndrome agudo de estrés, caracterizado por la ruptura brusca de la vivencia de continuidad psíquica y por la respuesta activa ante un proceso de cambio. El éxito en esta respuesta favorece el desarrollo e integración de la personalidad, mientras que su fracaso puede llevar a una total desestructuración. La intervención terapéutica requiere consideración del tipo y fase de la crisis, de la personalidad y experiencias criticas del sujeto, y de los condicionantes socioculturales del entorno. Palabras clave: crisis, psicoterapia estrés. Abstract Crisis is an acute stress syndrome, characterized by sudden break of the psychic continuity experience and by active response to a change process. Success in this response favors personality development and integration, whereas failure carries the risk of total desestructuration. Therapeutic intervention has to consider the type and phase of the crisis, the personality and crisis experience of the subject, and the sociocultural conditions of the environment. Key words: crisis, psychotherapy, stress "Hay un flujo y reflujo en los asuntos de los hombres, que, si se toma en la subida, lleva a la fortuna, y, si se descuida, toda la travesía de la vida queda encallada en bajíos y en miserias" Shakespeare, en Julio Cesar. I. El concepto de crisis Es frecuente asociar la idea de crisis con dificultad, riesgo y peligro. Sin embargo, la e- sencia del concepto está más próxima a la de cambio crucial, significativo o determinante. Procede de la raiz sánscrita skibh- cortar, se- parar, distinguir (1), asimilada por la voz grie- ga krisis, decidir. El término fue usado por Hi- pócrates para referirse al momento en el en el que una enfermedad cambia su curso, para bien o para mal. Corominas recoge esta rancia raigambre médica al definir la crisis como "mu- tación grave que sobreviene en una enferme- dad, para mejoría o para empeoramiento", y añade, como segunda acepción más amplia, "momento decisivo en un asunto de importan- cia" (2). La observación diacrónica de numerosos procesos naturales muestra interrupciones en su continuidad, a partir de las cuales, si el pro- ceso continúa, lo hace de manera diferente a como lo había hecho hasta entonces. Este punto de inflexión se corresponde tan bien con el concepto hipocrático de crisis, que su des- cripción puede servimos como definición. Así, entenderemos como crisis una condición ines- table, que se presenta en el curso de un pro- ceso, y cuya resolución condiciona y modula la continuidad del mismo. La crisis implica la inevitabilidad de una transformación. En si misma, es una organización inestable y transi- toria; de ahí el matiz perentorio, incluso angus- tioso, de su concepto. La incertidumbre y di- versidad de posibilidades añade, por otra par- te, la sensación de responsabilidad y de ries- go: En efecto, la crisis puede marcar el em- peoramiento o la destrucción del proceso, pe- ro también su fortalecimiento y optimización. Como dice Shakespeare por boca de Bruto, el grado de acierto de la acción en momentos de crisis marca la diferencia entre la miseria y la fortuna. La aplicación del concepto de crisis en sa- lud mental presupone un principio de continui- dad psíquica, entendido como una experiencia José Luis González de Rivera y Revuelta Página 2 de 13 básica subyacente a todas las demás. La inte- rrupción de esta vivencia de continuidad es in- tolerable, y, si ocurre, debe ser rápidamente reparada. Es evidente que los seres humanos tienden a buscar una lógica interna en sus vi- das, de tal manera que puedan entender su desarrollo y prever su curso. El sentido de la vida viene dado por esta lógica interna. La si- tuación de crisis, al romper el flujo continuo de la existencia, fuerza un replanteamiento vital, obligando, a veces, a la construcción de un nuevo sentido. En la situación óptima, la apo- sición progresiva de vivencias personales, crí- ticas o no, asegura la continuidad psíquica, la unificación de la consciencia y la constitución de una identidad autodefinitoria. Desde esta perspectiva, podemos entender la crisis como: una experiencia puntual que fuerza al indivi- duo a reconsiderar en un plazo breve de tiem- po el sentido de su vida. De ahí el riesgo y la potencialidad creativa de las crisis. Cuando el proceso de resolución de crisis fracasa, la conciencia se fragmenta, las con- tradicciones internas se acumulan y el sentido personal de identidad se vuelve frágil y provi- sional. Como primer intento de compensación, las circunstancias y condiciones que amena- zan la vivencia de continuidad son rechaza- das, negando todo cambio y dificultad. Si esta defensa fracasa, la clara experiencia de la vida sin sentido conduce a la desesperación, y, para evitarlo, puede producirse como se- gunda línea de defensa la provocación o bús- queda de situaciones de cambio, con conse- cuencias a veces desastrosas. Caplan (3), creador de la psiquiatría comu- nitaria, propone definir la crisis como "un obs- táculo que el sujeto encuentra en la consecu- ción de metas importantes y que no puede ser superado mediante sus estrategias habituales de resolución de problemas". El papel patogé- nico de las crisis viene de esta vivencia de incapacidad, de la sensación de ser superado por la situación, que puede acabar en una renuncia masiva al proyecto vital, con pérdida del futuro y desorganización de las capacida- des de adaptación y defensa. De ahí que la in- tervención en la crisis se considere como una herramienta preventiva elemental en psiquia- tría comunitaria (4). Naturalmente, las consideraciones negati- vas sobre la patogenicidad de las crisis no de- ben hacernos olvidar sus potenciales efectos beneficiosos. Toda crisis es un riesgo, pero también una oportunidad. La intervención del psiquiatra y del profesional de la salud mental debe buscar, no sólo la prevención de mayo- res males, sino también la optimización de los recursos personales (5). De ahí la importancia de los programas de formación profesional y de sensibilización y educación de la población en general. Sin ellos, los dispositivos sanita- rios atenderán las situaciones de crisis con ba- ja eficacia, e incluso con un posible grado de iatrogenia. Il. Estrés, Trauma y Cambio Desde que Cannon y Selye definieron, ca- da uno a su manera, el estrés fisiológico, el concepto ha sido extrapolado a las ciencias humanas, donde se le han atribuido significa- dos diversos, como los de sobrecarga, exigen- cia exagerada, respuesta normal a situaciones anormales e, incluso, contrapartida fisiológica de la ansiedad. Desde el punto de vista psico- social, podemos distinguir tres aspectos o gru- pos de factores que intervienen en esa pecu- liar interacción entre un individuo y su medio que denominamos estrés: a) Factores exter- nos de estrés, que comprenden las circunstan- cias y acontecimientos del entorno que exigen un esfuerzo inhabitual del organismo para adaptarse a ellos. b) Factores internos de es- trés, de los que depende la respuesta automá- tica del organismo ante esas exigencias exter- nas, y c) Factores moduladores, variables del individuo, como el estado afectivo, o del me- dio, como el apoyo social, que no están direc- tamente relacionadas con la respuesta de es- trés, pero que modifican la interacción entre factores externos e internos (6). La morbilidad relacionada con el estrés depende de la intensidad y duración de los factores externos, de la reactividad individual y vulnerabilidad interna, y de los condicionantes ("moduladores") que inhiben o fortalecen los mecanismos de adaptación. Básico al concep- to de estrés es el principio de homeostásis, o equilibrio interno del organismo, que se man- tiene constante frente a todas las variaciones del entorno. Cuando la influencia del ambiente supera o no alcanza las cotas en las que el organismo responde con máxima eficiencia, éste percibe la situación como peligrosa o de- sagradable, desencadenándose una reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con Psicoterapia de la Crisis Página 3 de 13 hipersecreción de catecolaminas y cortisol ( Ley General de la Homeostásis) (7) Aunque los conceptos de estrés y trauma suelen estar asociados, corresponden en reali- dad a fenómenos distintos. El estrés implica siempre una dinámica de resistencia, tensión y lucha, que persiste mientras los factores exter- nos lo exigen, o mientras dura la resistencia del organismo. El trauma indica ya una ruptu- ra, un fracaso de las capacidades de integra- ción, una discontinuidad en la vida psíquica. Lo que se llama estrés traumático no consiste en una mera sobrecarga temporal de las capacidades de adaptación, sino en una alte- ración profunda y permanente del funciona- miento mental. Por eso, las situaciones de es- trés se recuerdan muy bien, mientras que los traumas se acompañan siempre de amnesia más o menos parcial. Para que un estrés se convierta en traumático, es necesario que su intensidad o su naturaleza superen las capa- cidades de procesamiento del sistema nervio- so, dando lugar a disrupciones permanentes en la organización del mundo interno (8). El cambio es parte fundamental de la exis- tencia, verdad que constituye un elemento esencial de la antigua filosofia china. "El hom- bre sabio está siempre atento a la imperma- nencia de todas las cosas", dice Confucio en sus comentarios al I Ching, adelantándose 25 siglos a las modernas técnicas de inoculación de estrés. La investigación psicofisiológica muestra que la introducción de cambios o nue- vas variables en una actividad altera los pára- metros neurovegetativos y neuroendocrinos, incluso cuando esos cambios facilitan la activi- dad (7). Desde la más remota antigüedad es conocida la influencia de grandes estreses y traumas, pero el efecto de pequeños cambios y acontecimientos normales no ha sido com- prendido hasta los trabajos pioneros de Hol- mes y Rahe (9). Según estos autores, cada acontecimiento nuevo, por banal que sea, exi- ge un reajuste de las funciones habituales de la vida cotidiana. Un acumulo de muchos pe- queños acontecimientos, en corto tiempo, pue- de llegar a ser equivalente a una gran trage- dia. Cada cambio en nuestras vidas puede ser medido en "unidades de cambio vital", y la suma de estas unidades refleja el estado de nuestros factores externos de estrés por el pe- riodo de tiempo considerado. En el contexto de los síndromes de estrés, puede bien decirse que una crisis es una experiencia estresante, que en algunos casos llega a ser traumática, y que casi siempre pro- voca, o viene precipitada por, un cambio vital. El elemento distintivo de la crisis es la convic- ción o decisión interna de que la situación es insostenible y que es preciso hacer algo para transformarla. La motivación hacia el cambio es una respuesta apropiada a la percepción subjetiva de la naturaleza del estado de crisis. III. La evolución de una crisis El desarrollo de una crisis sigue un proceso fásico, que se completa, habitualmente, en un tiempo inferior a ocho semanas. Siguiendo a Caplan (10) podemos diferenciar las siguien- tes fases Primera fase: Shock o Impacto agudo. Algo ocurre, generalmente de manera súbita, o, por lo menos, eso le parece al sujeto, que se sien- te afectado profundamente, sin poder evitarlo ni superarlo de la manera habitual en que ha- ce frente a otros problemas. Junto al estrés propio de la situación, se añaden pronto senti- mientos de confusión e impotencia, desampa- ro y desvalimiento. Inicialmente, cada indivi- duo reacciona según sus pautas característi- cas de reactividad al estrés, entre las que pre- dominan la ansiedad, la irritabilidad y las mani- festaciones psicosomáticas, aunque algunos raros individuos experimentan entusiasmo y aumento de energía (11). Segunda fase: Desorganización critica. Cuando todas las estrategias habituales de afrontamiento y resolución de problemas fa- llan, la tensión emocional aumenta, hasta ni- veles insoportables. En este estado, diversas actividades pueden ser emprendidas, no para mejorar las cosas o resolver la situación, sino, simplemente, para escapar de ella o para des- cargar la tensión acumulada. Asi, no son infre- cuentes en esta fase conductas psicopáticas o "fuera de carácter", diversos tipos y grados de abuso de tóxicos, conductas autodestructivas y episodios emocionales bruscos. Característi- camente, el sujeto despliega también activida- des de búsqueda de ayuda, que pueden ser apropiadas y bien programadas, o "gritos de socorro" ineficaces y atropellados. Según em- pieza a hacerse evidente la insuficiencia de los recursos personales, y su disparidad con José Luis González de Rivera y Revuelta Página 4 de 13 las exigencias de la situación, cada vez se ha- cen más prominentes sentimientos depresivos de indefensión y fracaso. France (12), aplican- do la teoría de Séligman, distingue distintos grados de indefensión en una crisis, según que este sentimiento se adopte desde un pun- to de vista personal o universal, permanente o transitorio, y global o especifico. En el peor de los casos, el estado de indefensión es perso- nal, permanente y global, es decir, el individuo se considera incapaz de afrontar una situación que otro cualquiera podría resolver, no tiene ninguna esperanza ni perspectiva de recupe- rarse, y extrapola su convicción de incompe- tencia e ineficacia desde el evento concreto a todas las áreas de su vida. En el mejor de los casos, el individuo considera su estado de indefensión como inevitable y propio de la na- turaleza humana, afectando la situación a cualquier individuo tanto o más que a él mis- mo (universal), está convencido de que pasará (transitorio) y lo mantiene estrictamente res- tringido al evento concreto, conservado sensa- ción de eficacia en todas las demás áreas de su vida (especifico). Tercera fase: Resolución. Entre las múlti- ples actividades que el sujeto despliega ante el impacto inmediato de la situación, alguna puede tener éxito, y la crisis se resuelve casi sin llegar a plantearse. Pero en el desarrollo típico de una crisis, los primeros intentos de contraataque suelen fallar, y el individuo con- tinúa sintiendo una creciente presión interna por hallar una solución. La urgencia de la si- tuación puede estimular su creatividad, lleván- dole a descubrir nuevas estrategias de afron- tamiento; o bien, puede encontrar nuevas fuentes de ayuda, formar nuevas relaciones o trabajar con profesionales o consejeros varios. Esta fase es el núcleo central de la crisis, en la que se toma una decisión, que puede signifi- car la salida a través de la creación de nuevos recursos personales y de un crecimiento inter- no apresurado, o, por el contrario, a través de la consolidación de mecanismos maladaptati- vos de evitación y retraimiento. Lo cierto es que, en un plazo de tiempo limitado, el sujeto llega a una formulación más o menos cons- ciente de la situación y de si mismo con res- pecto a ella. Cuarta fase: Retirada final. Si la crisis no se resuelve, bien o mal, en las fases anteriores, se llega a la fase final, que parece en cierta forma análoga al estadio de agotamiento de la reacción general de adaptación de Selye. La retirada puede ser total, como a través del sui- cidio, o parcial, que puede ser interna, como a través de una desorganización psicótica o una estructuración delirante, o externa, como en un cambio radical de entorno, relaciones, acti- vidad y hasta de nombre. En cualquiera de es- tos casos, la crisis se termina, sea por la muerte, sea por la negación de si mismo que supone la psicosis, sea por la renuncia a todo lo vivido hasta el momento de la crisis y el inicio de una nueva vida. France (12) llama la atención sobre la diferente calidad de las ten- tativas de suicidio que tienen lugar en la fase dos, que representan llamadas de ayuda o in- tentos de solución, y las que tienen lugar en la fase cuatro, que buscan directamente la muer- te como manera definitiva de resolver la crisis. En todo caso, es preciso tener en cuenta que las tentativas de suicidio son frecuentes en las situaciones de crisis, sobre todo en adolecen- tes (13). IV. Clasificación clínica de las crisis. Clínicamente, podemos conceptualizar la crisis como una situación transitoria de estrés, cuya resolución requiere una decisión estruc- turante, y en la que el sujeto tiene clara con- ciencia de la disparidad entre el rendimiento habitual de sus recursos y las exigencias de la tarea critica (14). Las manifestaciones de este estado dependen de la personalidad del suje- to, de sus experiencias anteriores, incluyendo su historia critica y traumática, de su entorno socio-cultural, de la fase en que llegue a nues- tra atención, y del tipo de situación que preci- pite la crisis. 1. Personalidad del sujeto. Como es de suponer, los rasgos de perso- nalidad colorean la forma de afrontar la crisis, estableciendo, en primer lugar, un filtro sobre qué acontecimientos serán considerados co- mo críticos (es decir, bloqueantes de las me- tas importantes del sujeto) y cuáles no. Así, la aparición de arrugas en la piel puede precipi- tar una crisis en una mujer con rasgos histrió- nicos, y pasar desapercibida a otra persona que no considere la belleza física un elemento importante de su identidad. En segundo lugar, una vez inmerso en la situación de crisis, los Psicoterapia de la Crisis Página 5 de 13 rasgos de personalidad condicionan la prefe- rencia por determinadas estrategias de afron- tamiento y de resolución de problemas, tema que ha sido admirablemente tratado por Mac- Kinnon (15), y que no será repetido aquí. Los dos parámetros de personalidad que más nos interesan, tanto por su influencia pa- toplástica como por su condicionamiento de las intervenciones terapéuticas, son la madu- rez y la flexibilidad. Entendemos por madurez el nivel de estabilidad del autoconcepto e iden- tidad psicosocial. La flexibilidad es el grado o facilidad con que pueden formarse nuevas estrategias y decisiones, renunciando a otras que ya no cumplen el propósito por el que fue- ron creadas. Naturalmente, a mayor madurez de la per- sonalidad, mejor capacidad resolutoria, menor duración de la crisis y mejor salida de la mis- ma. Es posible que la mayoría de los pacien- tes que llegan a nuestra atención en la fase II o en la IV de una crisis presenten diversos grados de inmadurez, lo que es tanto como decir de vulnerabilidad a la crisis. Por eso, las mejores medidas preventivas ante las crisis son aquellas que conducen al fortalecimiento y desarrollo de la personalidad, es decir, una buena educación. Sin embargo, desde el pun- to de vista terapéutico práctico inmediato, la intervención en la crisis no puede aspirar a in- fluir de manera estructurante en la personali- dad, debiendo conformarse con apoyar la frágil identidad comprometida, identificar pron- to el área en que debe concentrarse el trabajo psicoterapéutico, y confiar en que las capaci- dades creativas del paciente se avivarán ante la necesidad del momento. El repetido argumento sobre el valor curati- vo de las crisis reposa en que, si todo sale bien, no sólo ésta será superada, sino que el sujeto avanzará en su desarrollo personal, mejorando rasgos de vulnerabilidad o tenden- cias francamente patológicas. Por eso, desde el punto de vista de la teoría de la crisis, la personalidad se considera en un equilibrio di- námico, estructurado en base a decisiones y pautas de adaptación formadas en experien- cias previas, pero predispuesto a la reorgani- zación, ampliación y transformación, según sea necesario para responder a nuevas crisis. La flexibilidad de la personalidad viene dada por el grado en que el sujeto está abierto a nuevas experiencias y por su disposición al cambio interno. Aunque existe una cierta ten- sión entre madurez y flexibilidad, no son prin- cipios contradictorias, sino complementarios: Puede decirse que el desarrollo óptimo y ar- mónico de la personalidad lleva a una madu- rez flexible y a una flexibilidad madura. 2. Experiencias previas. Cada nueva crisis actúa no solamente por si misma, sino además como un recordatorio de crisis previas. En la medida en que éstas hayan sido mal resueltas, su reactivación será un estrés sobreañadido a la situación critica actual. Por el contrario, en la medida en que la resolución de crisis anteriores haya sido eficaz, el sujeto enfrentará la nueva con mayor confianza. Una historia de fracasos repetidos en la resolución de crisis es de mal pronóstico para la crisis actual, a menos que se consiga poner estos fracasos en perspectiva, elaborar las dificultades y bloqueos que impidieron re- soluciones satisfactorias en el pasado, e in- cluir entre las decisiones a formar durante la nueva crisis la de "que no vuelva a pasar lo mismo". Es por eso importante, en la evalua- ción de un paciente en situación de crisis, ob- tener una buena historia crítica, especialmente en lo que se refiere a su actitud ante situacio- nes similares anteriores. Las pautas de en- frentamiento y las consecuencias experimen- tadas anteriormente nos dan una clara pre- dicción de las probabilidades en la situación presente, y nos orientan hacia las avenidas te- rapéuticas más eficaces. A pesar de que, en teoría, una crisis se resuelve en un plazo determinado, general- mente estimado entre dos y ocho semanas, hay muchos casos en los que, si las circuns- tancias exteriores lo permiten, la crisis queda fuera de la consciencia y de las actividades in- mediatas, encapsulada, pero activa y pendien- te de resolución. Cuando una nueva situación evoca una crisis pendiente, la reacción conjun- ta puede parecer catastróficamente exagera- da. El terapeuta bien informado debe ser consciente de que está asistiendo a la resolu- ción, no sólo de la crisis actual, sino, sobre to- do, de la crisis fantasma o "asignatura pen- diente". De hecho, acontecimientos aparente- mente banales pueden desencadenar una cri- sis porque sirven de gatillo disparador de un problema largamente larvado, que ya no pue- de mantenerse por más tiempo fuera de la José Luis González de Rivera y Revuelta Página 6 de 13 consideración consciente inmediata. 3. Condicionantes socioculturales La educación, la cultura, y consideraciones similares, influyen, en primer lugar, en que una situación se considere como critica, o no. La pérdida del trabajo del cabeza de familia, por ejemplo, es una grave crisis en la mayoría de los casos, pero algunas comunidades rurales, con fuertes y amplios lazos familiares, y acce- so a otros medios de subsistencia pueden a- frontar la exigencia mejor que, por ejemplo, una familia obrera urbana. El apoyo social, en todos sus aspectos, es un importante modifi- cador de la crisis, amortiguando el estrés e in- crementando los recursos de afrontamiento, tanto por aporte directo como indirectamente por fortalecimiento auxiliar de la personalidad del sujeto. Las pautas culturales de afrontamiento y re- solución de crisis, compartidas por la comuni- dad y avaladas por una larga tradición, son su- mamente útiles, y representan un sistema or- ganizado de intervención y prevención en mu- chas crisis previsibles y normativas. No es lo mismo perder a un ser querido en un lugar que conserva sinceramente los rituales de duelo y atención a los moribundos, que en una moderna factoría de salud. Las pautas cultu- rales establecidas guían a la persona que se enfrenta a la crisis en cuanto a su correcta conducta y actitud, favorecen la adecuada ex- presión emocional, aseguran el apoyo de fami- liares, amigos y extraños, garantizan la trans- misión de los bienes y responsabilidades del muerto sin culpa, y, sobre todo, reconocen que se trata de una crisis personal importante, a la que hay que dedicar tiempo y sufrimiento. La moderna (o postmoderna) tecnología de la muerte y el duelo no permite ninguna de estas cosas, y es responsable de la masiva nega- ción de aspectos esenciales de la vida, con graves consecuencias en cuanto a la salud mental de la población. El afrontamiento y resolución de crisis tam- bién se puede aprender y compartir. La fami- lia, como organización protectora responsable inmediata de la educación del individuo, juega en ello un papel principal. Como en tantas otras cosas, es más el ejemplo viviente que la normativa verbal lo que cuenta: Las crisis aje- nas cuya resolución el niño tiene oportunidad de presenciar, son mucho más estructurantes que todos los consejos preventivos que pueda recibir. Una familia funcionante tiene capacidad pa- ra repartir entre sus miembros el peso de una crisis, tanto si es global como si afecta prin- cipalmente a uno de ellos. Entre las posibilida- des más frecuentes se incluyen: a) la distribu- ción de papeles ante la crisis a afrontar, b) la potenciación colectiva de sus recursos indivi- duales, c) el descargo del rol familiar de la per- sona más afectada en otro miembro, d) el apo- yo emocional desculpabilizante y creativo. Una familia disfuncional puede fácilmente pervertir los mecanismos de la familia sana, por ejemplo a) descargando el conjunto de sus problemas individuales en un chivo expiatorio, que se convierte así en el depositario de las insuficiencias familiares; b) ventilando las ten- siones derivadas de la crisis en agresiones in- ternas y reproches culpabilizantes; c) exigien- do despiadadamente al miembro en crisis el cumplimiento de sus responsabilidades, fami- liares u otras, o, por el contrario, d) eximién- dole de manera extrema y permanente de las mismas, lo cual acaba siendo una forma de descalificación más que de ayuda. El entorno académico o laboral también juega un papel condicionante, a favor o en contra, como depositario de pautas de apoyo o de persecución en tiempos de crisis. El cre- cientemente reconocido fenómeno de acoso psicológico institucional (16) merece ser tenido en cuenta, no tanto por su importante partici- pación en la génesis de estados críticos, sino, sobre todo, por el efecto inhibidor que tiene sobre las capacidades de afrontamiento y re- solución del sujeto. El terapeuta avisado debe explorar esta posibilidad, y no asumir que toda victimización está sólo en la mente del pacien- te o ha sido causada por él mismo. La posibili- dad de verbalizar, compartir, comprender y re- accionar ante una experiencia de acoso es vi- tal para recuperar la moral y confianza ante una situación de crisis. 4. Tipos de crisis. Aunque la teoría general se aplica a todos los tipos de crisis, es importante para una in- tervención apropiada tener en cuenta las cir- cunstancias concretas en que pueden surgir, tanto en cuanto a su contenido como en cuan- to a sus aspectos formales. Con respecto a estos últimos, es útil distinguir entre: a) Crisis Psicoterapia de la Crisis Página 7 de 13 generalizadas, que afectan a todo un grupo o familia, y personales, que afectan sólo a un individuo concreto; b) Crisis inesperadas e im- previsibles, como catástrofes, accidentes de tráfico, etc., en las que no es posible una pre- paración previa, y anticipadas o previsibles, como la muerte de un familiar mayor, un divor- cio largamente anunciado, etc.; c) Crisis nor- mativas, un tipo especial de crisis previsible, relacionado con la emergencia de funciones y necesidades nuevas en edades criticas; y d) transiciones o cambios vitales importantes no incluibles en los apartados anteriores, cuya característica principal es que son, en gran medida, conscientemente autogenerados. Las crisis generalizadas son las que afec- tan a todo un grupo, comunidad u organiza- ción, y sus causas tienden a ser relativamente objetivas y externas. Son éstas las circunstan- cias que ponen a prueba la calidad del lide- razgo establecido, y permiten la emergencia del héroe, entendido como el individuo que to- ma sobre si la carga y los problemas de la co- munidad, y los resuelve. Por el contrario, las crisis personales o privadas afectan a una per- sona concreta, de manera relativamente inde- pendiente al acontecer sociocultural general. Aunque posiblemente interesantes para ella, los problemas a resolver no afectan de mane- ra central a la comunidad a la que pertenece el individuo, por lo su respuesta es variable, pudiendo llegar a no responder en absoluto. El origen de las crisis personales, más que con las circunstancias, está relacionado con una particular combinación de carácter, oportuni- dad y destino. En efecto, algunas personas a- traviesan repetidamente crisis personales que para otros son totalmente desconocidas, como si estuvieran ensayando soluciones en la vida real para aplicarlas a problemas que llevan en su interior. Aunque conceptualmente hemos incluido aquí las crisis accidentales e imprevisibles, su estudio concreto detallado pertenece al campo del estrés traumático (8). Las crisis previsibles están relacionadas con propiedades de la vida humana, las estructuras sociales en que se desarrolla, los usos y costumbres de su tiem- po y lugar, y el entorno cultural inmediato o dominante en que se integra. Las crisis normativas, descritas inicialmente por Erik Erikson (17, 18), son universales, en el sentido de que ocurren en todos los seres humanos, y, al mismo tiempo, personales, en el sentido de que, para cada individuo, es una vivencia intransferible, consubstancial a su propio desarrollo psíquico. Cada ser humano nace con un conjunto general de aptitudes, capacidades y tendencias, que conforman una constelación genética cuya actualización está modulada por las influencias de la educación y del medio ambiente. La maduración de la per- sonalidad requiere el dominio secuencial de una tarea psicosocial básica, especifica a ca- da etapa del desarrollo. Cada crisis se plantea como una oposición dinámica entre dos actitu- des extremas que han de desarrollarse en el curso de la relación interpersonal clave de esa edad. Un extremo representa la actitud corres- pondiente con la resolución óptima de la tarea crítica y el otro, su fracaso total. Según van sucediéndose las crisis normativas a lo largo de toda la vida, su dominio progresivo asegura una creciente integración y riqueza de la per- sonalidad. La superación de cada crisis nor- mativa se acompaña de la adquisición de una virtud o cualidad humana básica, que Erikson define como 'fuerza interna o cualidad activa', cuyo ejercicio da evidencia del grado de reso- lución de la tarea psicosocial correspondiente. Cada dinámica crítica debe entenderse como un continuo entre dos extremos, y no como una dicotomía exacta. Por esta razón, es difícil encontrar personas que hayan triunfado o fracasado totalmente en alguna etapa del de- sarrollo, siendo lo habitual haber alcanzado un cierto grado de maestría en casi todas ellas. La razonable superación de cada tarea crí- tica a la edad apropiada, con la adquisición de la habilidad psíquica correspondiente, sitúa al individuo en condiciones óptimas de afronta- miento para la siguiente fase de su desarrollo psicosocial. Inversamente, cada fallo relativo en una tarea dificulta el éxito en las etapas subsequentes, y va marcando al sujeto con sentimientos negativos específicamente aso- ciados con cada una de esas crisis. En el siguiente cuadro sinóptico presenta- mos las etapas correspondientes a cada edad, junto con su crisis psicosocial característica, la persona relacionada con la tarea crítica, su co- rrespondencia con la etapa de desarrollo psi- cosexual según la clasificación de Freud, y la cualidad moral que se adquiere con el éxito en su resolución. Las transiciones, pasajes o cambios vitales Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Año XXI – Julio/Sept. 2001 – Pgs. 35-53 Psicoterapia de la Crisis Página 8 de 13 Edad Crisis Psicosocial Persona relacionada Fase de Freud Cualidad moral 0- 2 Confianza, desconfianza. madre oral Esperanza 1- 3 Autonomía, vergüenza y duda padre anal Voluntad 3- 6 Iniciativa, culpa núcleo familiar fálica Decisión 5- 13 Industriosidad, inferioridad escuela latencia Habilidad 13-20 Identidad, difusión de la identidad Compañeros (grupo de iguales) Fidelidad 18-30 Intimidad, Aislamiento cónyuge genital Amor 20-30 Creatividad, Ensimismamiento hijos y dependientes Ternura 45- Integridad, desesperación Humanidad Sabiduría Fases de desarrollo psicosocial según ERIKSON, y su relación con las de desarrollo psicosexual de Freud y la formación de las cualidades humanas básicas. Cada crisis se plantea como una oposición dinámica entre dos puntos extremos, indicando el primero la resolución óptima de la tarea crítica, y el segundo su fracaso total (Rivera, 1979) importantes son crisis relativamente predeci- bles, relacionadas con el propio proceso de crecimiento / envejecimiento, y su ajuste en un entorno social altamente regulado. Desde un planteamiento diferente, Gail Sheehy (20) coincide con Erikson en la periódica necesidad de cambiar el marco de referencia que nos ha guiado durante una etapa de nuestra vida, pa- ra ajustarnos mejor a nuevas condiciones que, de manera bastante predecible, surgen y se establecen cada cierto tiempo. Algunos ejem- plos son la constitución de una familia, el na- cimiento de hijos, la adultez y emancipación de éstos, la jubilación, las enfermedades gra- ves o crónicas, los cambios fisiológicos rela- cionados con el climaterio ... Desde este punto de vista, es sorprendente que los sistemas e- ducativos no preparen mejor a la población para afrontar crisis que son, no sólo inevita- bles, sino, sobre todo, parte del propio proce- so vital. Muy por el contrario, algunas corrien- tes socioculturales favorecen su negación, mi- nando así la capacidad natural de adaptación y afrontamiento. Algunos ejemplos son el culto a formas de belleza poco naturales, el hedo- nismo, la huida del compromiso en favor de la conveniencia, la justificación de la injusticia y la violencia, la perversión de la democracia a través del clientelismo y el miedo... La aceptación del cambio como parte natu- ral de la existencia facilita enormemente su manejo, y por eso algunos expertos, como Bridges (21), recomiendan abiertamente pro- gramas de psicoeducación preventiva. Dentro de esta tendencia, el programa de Gestión Creativa del Cambio (Creative Change Mana- gement - CCM), estructurado en cuatro fases, enseña y desarrolla conceptos, habilidades y actitudes que facilitan el control y dirección del tránsito entre dos estados, con el objetivo, no sólo de que el segundo estado sea mejor que el primero, sino, sobre todo, de que la persona que atraviesa el proceso sea al terminarlo me- jor de lo que era al comenzarlo (5). El primer paso es la renuncia al estado anterior, proceso equivalente al de duelo, porque no es posible empezar nada nuevo mientras se siga aferra- do a lo viejo. El segundo es el reconocimiento de la inseguridad como un estado natural, en el que se puede aprender y en el que es posi- ble, y hasta interesante, vivir. El tercero es el descubrimiento y estructuración de la nueva Psicoterapia de la Crisis Página 9 de 13 realidad. El cuarto es la integración de las nuevas estructuras en un proceso de continui- dad de la vivencia, que permite aprovechar y dotar de sentido las experiencias pasadas. Es- te método va más allá de la mera adaptación o superación del estrés, potenciando las posibili- dades de desarrollo personal inherentes a la situación crítica. V. Detección y Diagnóstico de las crisis. Las manifestaciones externas o aparentes de las crisis son variadas, múltiples y difíciles de describir en términos operativos. Con fre- cuencia, cumplen criterios de trastorno adap- tativo o de trastorno posttraumático de estrés, pero no todos los cuadros con esos diagnósti- cos son crisis, ni todas las crisis llegan a ser diagnosticadas. Gran parte de lo que denomi- namos "morbilidad psiquiátrica menor", fenó- meno muy extendido en la población, corres- ponde probablemente a situaciones de crisis sin detectar (22). Después de cierto tiempo, muchas de estas situaciones acaban por cum- plir los criterios de alguna condición de corte depresivo, aunque también pueden cumplir los de algún trastorno de ansiedad o de adicción. El hecho de que las crisis sean difíciles de diagnosticar como tales en sentido desemétri- co estricto, junto con la importancia de su detección precoz, nos obliga a replantearnos la conceptualización del diagnóstico en psi- quiatría. En otro lugar, he defendido el criterio de que la actividad diagnóstica ha de estar en- focada al beneficio del enfermo, esto es, la de- tección del origen de su sufrimiento debe faci- litar su erradicación o al menos su alivio, así como la prevención de mayores males (23). Las actuales tendencias diagnósticas, `ateóri- cas', operativas y universalizantes, no facilitan grandemente esta tarea. Para evitar confusio- nes, antes de proseguir, recordaremos algunos conceptos fundamentales (22): El diagnóstico representa la decisión final del médico con respecto a la relevancia pato- lógica de una determinada agrupación de sig- nos, síntomas y conductas. Los criterios es- tandarizados aseguran una relativa constancia del diagnóstico a través de todo el mundo, particularmente en lo que se refiere a los tras- tornos más intensos y mejor definidos. El mal- estar subjetivo, por otra parte, es el sufrimien- to, descontento o sensación desagradable que un individuo experimenta en un momento de- terminado, independientemente de cómo lo exprese. La queja principal surge en la oca- sión de la consulta con un profesional de la salud, y representa una decisión del paciente sobre los motivos apropiados para solicitar asistencia clínica. Finalmente, la conducta de enfermedad es la manera personal en que el individuo interpreta su malestar subjetivo y reacciona frente a él. La validez de un sistema diagnóstico queda gravemente afectada si no tiene sensibilidad a los tres últimos factores, que a su vez están relacionados con la cultu- ra, costumbres y actitudes del sujeto. El mal- estar subjetivo no siempre es fácil de describir en los términos operativos de la escuela de Saint Louis. La queja principal puede ser re- flejo fiel del malestar subjetivo, o bien puede ocultarlo, deformarlo o tamizarlo para ajustar- se mejor a normas culturales. La conducta de enfermedad no siempre incluye el recurso a profesionales cualificados, sobre todo si no se percibe a éstos como proclives a escuchar y entender todo lo que el enfermo necesita co- municar. Por otra parte, para que un diagnóstico sea de beneficio al enfermo, es decir, cumpla sus aplicaciones éticas (23), es necesario que o- frezca indicaciones sobre los procesos subya- centes en el sufrimiento o disfunción del enfer- mo, tarea que Jimenez Diaz llamaba el "diag- nóstico patogenético". En psiquiatría, esta for- ma de diagnóstico requiere la consideración continua de los factores psicosociales y psico- dinámicos durante toda la entrevista. VI. La intervención en la crisis. Caplan y su escuela son los principales constructores de la teoría y la práctica de in- tervención en la crisis (3), pero el origen del concepto debe reconocérsela a Lindeman (24), que demostró la .importancia del trata- miento intensivo breve en reacciones de duelo subsecuentes a crisis inesperadas generaliza- das. La intervención en la crisis es un proce- dimiento especifico cuyo objetivo principal es modificar la relación de fuerzas en lucha que forman la crisis, incrementando la probabilidad de inclinar la balanza hacia el lado positivo. Una pequeña corrección de trayectoria en el momento oportuno tiene grandes efectos. Las cualidades del psicoterapeuta son cru- ciales para este tipo de trabajo, por la extrema José Luis González de Rivera y Revuelta Página 10 de 13 susceptibilidad del paciente a la calidad de la relación y su fácil influenciabilidad externa. No hay técnica que funcione con un terapeuta patoso o malévolo, e, inversamente, un buen terapeuta acierta de manera intuitiva con la acción apropiada, aún en las situaciones más complicadas. Por otra parte, gran parte del aprendizaje en el afrontamiento y resolución de crisis tiene lugar de manera incidental, esto es, por absorción progresiva de las actitudes del terapeuta con ocasión de algunas de sus intervenciones concretas. 1. La formación personal del terapeuta. La formación en psiquiatría es inherente- mente estresante, hasta el punto de que mu- chos residentes en esta especialidad mues- tran signos de estrés postraumático (25). Las causas de este sufrimiento psíquico no depen- den sólo de las dificultades y exigencias del contacto interpersonal con el enfermo, sino también de factores internos que favorecieron, en primer lugar, la elección de la especialidad. Es frecuente que, a lo largo del periodo de re- sidencia, tenga lugar una crisis, relacionada con la formación de la identidad profesional, y, más profundamente con nuevos intentos de resolución de problemas adolescentes reacti- vados (26). En la salida óptima de esta crisis se forman los rasgos de madurez que consti- tuyen las cualidades esenciales del psicotera- peuta: Empatia objetiva, Aceptación dinámica del paciente, Tolerancia de la angustia, Li- bertad de la consciencia, Ausencia de gratifi- cación a expensas del paciente y Motivación creativa (27). Al menos en cierto grado, las cualidades psicoterapéuticas deben estar constitucionalmente presentes, su desarrollo óptimo se facilita con el tratamiento personal, y el dominio de su aplicación clínica es entre- nable con la metodología docente adecuada. 2. Establecimiento de la relación terapeútica. Más que en otros contextos, la relación en si misma es importante. La actitud empática, genuina y sincera del terapeuta es esencial, evitando muestras de compasión o conmi- seración, y haciendo patente su interés por el paciente y su crisis, especialmente en sus ele- mentos subjetivos. La aceptación del paciente en toda su dimensión, tanto en su sufrimiento como en sus capacidades de autorregulación, tanto en sus tendencias más creativas como en sus afectos más negativos y destructivos, favorece la comunicación y el desbloqueo. Más que con instrucciones directas, la correc- ta actitud del terapeuta trasmite de manera incidental una sensación de cooperación y tra- bajo, desculpabilizando y favoreciendo la recu- peración progresiva de sentimientos de com- petencia y eficacia. Escuchar es esencial, dejando al paciente la guía principal, pero introduciendo cuando necesario pequeñas correcciones de trayecto- ria que faciliten la clarificación, la catarsis, el descubrimiento de los recursos personales y la exploración de nuevas posibilidades de so- lución. No se trata de contradecir, dar instruc- ciones o convencer, sino de abrir canales mentales hacia alternativas liberadoras del círculo vicioso en que tiende a encerrarse. No importa mucho acertar a la primera ni guiar hacia un terreno prefijado; el proceso de co- rrección de trayectoria es, en sí mismo, más importante que sus contenidos concretos. La experiencia de que las decisiones o conside- raciones que uno va tomando no son forzosa- mente necesarias, y que siempre existen alter- nativas, va creando insensiblemente un fondo de esperanza, a la vez de desarrolla una ha- bilidad imprescindible para la resolución de problemas. 3. Atención a preservar relaciones importan- tes. Anexo al establecimiento de una buena re- lación terapéutica está el mantenimiento y me- jora de las relaciones interpersonales clave. No sirve dé mucho nuestro esfuerzo si el pa- ciente debe enfrentarse después con actitudes disfuncionales como las descritas en el apar- tado de condicionantes socioculturales, o si la propia situación de crisis ha ido generando reacciones de rechazo, agresividad o distan- ciamiento en sus personas de apoyo. Ideal- mente, debe entrevistarse al cónyuge o per- sonas importantes para evaluar su actitud e instruirles sobre la mejor actitud para con el paciente. No es infrecuente que esa persona clave esté también sufriendo los efectos de la crisis, y que pueda necesitar tratamiento, en ocasiones con más urgencia y rendimiento que el paciente designado. En caso de colabo- ración negativa, puede ser necesario clarificar con el paciente los sentimientos que sus rela- ciones principales generan en él, ayudarle a Psicoterapia de la Crisis Página 11 de 13 entender y protegerse de las reacciones dis- funcionales, y, extremo último muy importante, prevenirle contra actitudes destructivas de re- laciones importantes que él mismo pueda de- sarrollar bajo los efectos de la tensión genera- da por la crisis. 4. Técnicas de gestión o resolución emocional Dar salida a respuestas emocionales conte- nidas es prioritario en el tratamiento de la cri- sis. La percepción y expresión de emociones relacionadas con la pérdida y el duelo son es- pecialmente importantes. Algunos concomitan- tes fisiológicos, como el llanto, han sido con frecuencia bloqueados por la educación, y el paciente puede necesitar aclaraciones acerca de su importancia y utilidad. La ventilación emocional puede tener lugar de manera inci- dental desde la primera entrevista, o de mane- ra deliberadamente estructurada a través de técnicas como el análisis autógeno o similares (28, 29, 30). La actitud del terapeuta debe ser simultáneamente permisiva y contenedora, desdramatizando la experiencia disfórica, y e- ducando sobre el significado y la metodología de la descarga emocional. Las emociones son tratadas como indicadores de estados internos y como la expresión de decisiones y juicios ex- traconscientes; se aceptan, por lo tanto, como fuentes de información, al mismo tiempo que se desactivan como sufrimientos indeseables. 5. Recontextualización. Una crisis significa una ruptura con los pun- tos de vista habituales, y en ella se barajan e- lementos que no pueden ser integrados en el mundo interno sin crear notable destrucción del mismo. Recontextualizar es poner las co- sas en perspectiva, redefinir las situaciones y decidir actuaciones en términos más acordes con una visión positiva de la realidad. No se trata de engañarse, edulcorar las cosas o mi- nimizar las tragedias, sino de operar desde un punto de vista que permita sacar partido de la experiencia. Así, al dar prioridad a la informa- ción disponible para resolver la crisis, se evita concentrarse en la experiencia disfórica como principal contenido de la conciencia. Priorizar tiene efectos paradójicos, por cuanto que con- centrarse en el problema y aplicarle técnicas de resolución y recontextualización es más an- siolítico que intentar pensar en otra cosa. 6. Recuperación y entrenamiento de capacida- des pro-homeostáticas. Nuestro organismo está dotado de meca- nismos automáticos de autorregulación, encar- gados de mantener el equilibrio interno frente a los cambios y agresiones del entorno. Con frecuencia, la operación de estos procesos pro-homeostáticos se confunde con la causa del sufrimiento que se quiere evitar, y, en lugar de facilitar sus funciones, se intenta inhibirlas. Así, por ejemplo, cuando en medio de una cri- sis el sujeto afecto se despierta completa- mente despejado a las cuatro de la mañana, es posible que no se trate de un insomnio a combatir con hipnóticos, sino de una sabia ar- timaña cerebral para trabajar intensamente durante unas horas en un escrito vital, en la organización y revisión de documentos, etc, o, simplemente, para meditar sosegadamente sobre la situación y sus posibles soluciones. Inversamente, cuando en periodos de intenso cambio el sujeto se nota necesitado de más horas de sueño de lo habitual, puede que eso sea lo acertado, ya que dormir facilita la re- elaboración de información contradictoria y la consolidación de nuevas memorias. Es fre- cuente observar que las técnicas de medita- ción inducen estados naturales que no sola- mente potencian la capacidad de resistir el es- trés, sino que además facilitan la reconexión y reelaboración de procesos mentales, con la consiguiente reestructuración del mundo inter- no (31). 7. Medicación psicotropa. La intervención en la crisis es fundamental- mente un procedimiento psicoterapéutico. Pe- ro ello no obsta para que, en algunos casos, pueda ser conveniente asociar tratamiento psi- cofarmacológico, ilustrado por el diagnostico patogenético, e integrado con la estrategia te- rapéutica general. Los antidepresivos de nue- va generación son útiles por su efecto incre- mentador de la resistencia al estrés, sobre to- do cuando la sintomatología depresiva está ya presente. Cuando en el curso del afrontamien- to de la crisis aparecen cuadros depresivos serios, es difícil obtener una buena respuesta a la psicoterapia antes de que se logre una cierta recuperación farmacológica de la fun- ción limbo-hipotalámica. Los ansiolíticos son menos útiles, y, en todo caso, de rendimiento inferior a un buen entrenamiento en relajación o meditación. Sin embargo, deben ser tenidos José Luis González de Rivera y Revuelta Página 12 de 13 en cuenta en las disomnias de estrés, utilizan- dolos como ayuda provisional, no como solu- ción definitiva. Naturalmente, cuando el pa- ciente presenta síntomas que desbordan la respuesta de estrés relacionada con la crisis, como en las psicosis reactivas, el tratamiento farmacológico debe ser enérgico y apropiado. Es preciso, además, tener en cuenta que pro- cesos psicóticos silentes y predisposiciones depresivas pueden ser reactivados en situa- ciones de crisis, estando indicado en este ca- so el tratamiento preventivo con estabilizado- res del humor, como litio, carbamazepina o clonazepam BIBLIOGRAFÍA 1. Roberts, EA y Pastor, B: Diccionario eti- mológico indoeuropeo de la lengua españo-la, Alianza, Madrid, 1996. 2. Corominas, J: Breve diccionario etimológi- co de la lengua castellana. Gredos, Ma- drid, 1961. 3. Caplan, G: An approach to community mental health, Grune&Stratton, New York, 1961 4. Caplan, G: Principles of preventive psychiatry. Basic Books, New York, 1964 5. Optimización de Recursos Personales. http://www.psicoter.es/ORP 6. Gonzalez de Rivera, JL: "Factores de es- trés y enfermedad. Actas Luso-Esp. Psi- quiatr. Neurol. 19: 290-297 (1991) 7. González de Rivera, JL: "Estrés, homeos- tasis y enfermedad". En: JLG de Rivera, A. Vela y J. 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